Sunteți pe pagina 1din 3

ATREZIA DE ESOFAG

ntreruperea congenital a continuitii esofagului este tipul de malformaie


incompatibil cu viaa, dar la care vindecarea se poate obine fr sechele n cazurile
favorabile. Frecvena malformaiei este estimat a fi 1 caz la 5000 de nateri, dar din
pcate exist zone n ara noastr n care afeciunea este necunoscut sau tardiv
diagnosticat. Prognosticul afeciunii este condiionat de:
- prematuritate
- malformaii asociate
- ntrzierea de diagnostic.
GENERALITI
ntreruperea continuitii esofagului se acompaniaz de formarea a dou funduri de
sac esofagiene, unul superior i altul inferior i a unei fistule eso-traheale n 90% din
cazuri. Existena acestei fistule i sediul ei permite a clasa atrezia de esofag n 4 tipuri.
Atrezia cu fistul eso-traheal inferioar reprezint tipul III i reprezint aproximativ 85%
din cazuri.
Un hidramnios este adesea prezent la sfritul sarcinii. El este dat de absena
deglutiiei lichidului amniotic de ctre ft. Prezena acestuia este i cauza posibil a
prematurilii.
Anomaliile asociate sunt frecvente (20%) i sunt reprezentate de malformaii
cardiace, vertebrale i intestinale.
FIZIOPATOLOGIE
Dominant este inundaia traheo-bronic produs prin dou mecanisme:
- inundaia prin saliv: fundul de sac superior se umple cu saliv sau lapte n caz de
tentativ de alimentaie i se revars n arborele traheo-bronic. Aceast inundaie este
respunsabil de accesele de tuse, sufocare, cianoz i ncrcarea pulmonar.
- refluxul de lichid gastric n sistemul bronic prin fistula eso-traheal inferioar este i mai
nociv, realiznd echivalentul sindromului Mendelsohn; la fiecare micare respiratorie
lichidul gastric, extrem de coroziv, este aspirat pn la nivelul broniolelor.
nundaia cu saliv i refluxul acid produc i ntrein atelectazia i distrucia
alveolar. Suprainfectarea constant conduce la o bronho-pneumonie, la nceput
localizat, apoi difuz, cu prognostic fatal n cteva zile. Anoxia este agravat de
importana fistulei eso-traheale care sustrage o parte de aerul inspirat, care ca destinde
abdomenul, jennd excursiile diafragmului i astfel ventilaia. Se poate afirma c nounscutul nghite n trahee i respir n abdomen.
Din datele de fiziopatologie reies trei noiuni importante:
- necesitatea unui diagnostic precoce, nainte de orice tentativ de alimentaie i nainte de
apariia leziunilor pulmonare;
- necesitatea unei aspiraii permanente a fundului de sac superior din momentul stabilirii
diagnosticului;
- poziionarea nou-nscutului n semidecubit pentru a diminua astfel refluxul prin scderea
presiunii asupra fistulei eso-traheale inferioare.
DIAGNOSTIC
Circumstane de diagnostic
1. Diagnosticul de atrezie de esofag trebuie stabilit la natere, nc din sala de nateri, prin
verificarea permeabilitii esofagiene prin trecerea unei sonde naso-gastrice. Posibilitatea

prezenei unei atrezii de esofag trebuie suspicionat n faa sarcinilor complicate cu


hidramnios.
2. Cel mai adesea diagnosticul este invocat n maternitate n faa unui nou-nscut
prezentnd n primele ore de via:
- ncrcare buco-faringian i hipersalivaie care se traduce prin umezirea buzelor;
- asocierea foarte repede a crizelor de tuse i cianoz;
- constituirea meteorismului abdominal.
Aceste semne traduc incapacitatea de a nghii saliva i impun cutarea atreziei
naintea oricrei tentative de alimentaie.
3. Diagnosticul este nc prea des stabilit dup mai multe tentative de alimentaie marcate
de accese de sufocare cu ciagnoz, regurgitaie i semne de detres respiratorie. La acest
stadiu, la auscultaie apar raluri difuze, martori ai bronho-pneumopatiei cu prognostic grav.
METODE DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul de atrezie de esofag se sprijin pe dou examene simple: cateterismul
esofagian i radiografia simpl.
Cateterismul esofagian
O sond gastric, nici prea moale, nici prea fin, dac este posibil radio-opac,
introdus printr-o narin se va opri n fundul de sac superior la 10 cm de arcadele dentare.
Adesea sonda se ncolcete, dnd impresia de ptrundere n stomac, n care caz
aspiraia cu seringa cu aduce lichid gastric, eventual injectarea de aer nu este perceput
la auscultaia abdomenului.
Examenul radiologic
Radiografia toraco-abdominal de fa:
- obiectiveaz prezena sondei plasat n fundul de sac superior, fr a fi ncolcit;
- deseneaz fundul de sac superior, graie injectrii a 20-30 cm 3 de aer; injectarea de
substan de contrast, indiferent de calitate, este periculoas datorit riscului de obstrucie
alveolar, uneori fatal.
- relev prezena fistulei eso-traheale inferioare i deci tipul III de atrezie, datorit
prezenei aerului la nivelul abdomenului; absena sa afirm tipul I sau II.;
- precizeaz starea pulmonar, cutnd focarele de atelectazie sau bronho-pneumopatie
difuz.
n concluzie, cateterismul esofagian i radiografia toraco-abdominal stabilesc
diagnosticul de atrezie esofagian, precizeaz statusul pulmonar, opacifierea fundului de
sac superior cu substane de contrast fiind periculoas, preferndu-se opacifierea acestuia
prin injectarea de aer.
Odat diagnosticul de atrezie esofagian stabilit, nou-nscutul trebuie transferat
ntr-un serviciu specializat, nou-nscutul fiind perfuzat, meninut n poziie semieznd,
cu o sond esofagian ce va permite aspiraia permanent cu seringa.
BILANUL ATREZIEI
Acesta are ca scop stabilirea atitudinii terapeutice. Acest bilan trebuie s
aprecieze:
- prematuritatea, judecat dup greutatea la natere (peste sau sub 2500g);
- starea pulmonului, apreciat clinic, radiologic i prin determinarea concentraiei gazelor
sangvine. Astfel se poate constata absena semnelor pulmonare n cazul diagnosticului
precoce sau leziuni mai mult sau mai puin grave (atelectazie, opacifieri difuze) n caz de
diagnostic tardiv;

- starea neurologic, pareciat dup tonus, reflexe arhaice i strigt;


- infecia neonatal este cutat prin prelevri de la nivelul ombilicului, naso-faringelui i
prin hemogram (leucopenie, trombocitopenie);
- malformaiile asociate trebuie cutate sistematic, n special cele digestive (atrezii
duodenale, malformaii ano-rectale) i cardiace.
Acest bilan permite definirea cazurilor cu prognostic bun i a celor cu prognostic
nefavorabil:
- cazuri cu prognostic favorabil:
- greutate peste 2500g
- pulmon sntos sau cu leziuni limitate
- absena malformaiilor asociate severe
- cazuri cu prognostic nefavorabil:
- greutate mic la natere
- leziuni pulmonare grave
- prezena malformaiilor asociate severe
TRATAMENT
Tratamentul are ca scop sup[rimarea fistulei eso-traheale i restabilirea continuitii
esofagiene prin diferite procedee care variaz n funcie de distana dintre fundurile de sac
esofagiene. Indiferen de tehnica utilizat, chirurgia atreziei se face ntr-un serviciu de
chirurgie pediatric cu suportul unei uniti de terapie intensiv pediatric. Aceast
chirurgie perfect codificat expune la complicaii imediate, adesea redutabile:
- complicaii respiratorii: detres respiratorie prin atelectazie i infecie
- complicaii infecioase: septicemie neonatal cu prognostic sumbru
- complicaii locale: dezunirea anastomozei, repermeabilizarea fistulei, stenoza
anastomozei.
Indicaia chirurgical depinde de tipul de atrezie, starea pulmonar i bilanul
malformativ.
CONCLUZII
Indicele de vindecare al atreziei de esofag este de 80 90% n rile occidentale.
Dac n cazurile defavorabile tratamentul este dificil, necesitnd mijloace terapeutice
grele, cazurile favorabile trebuie s se vindece fr sechele. De aici necesitatea unui
diagnostic precoce, naintea instalrii leziunilor pulmonare. Acest diagnostic este posibil n
ara noastr n maternitate sau n sala de nateri.
DE REINUT
Verificarea permeabilitii esofagului, examenul perineului i depistarea luxaiei
congenitale de old trebuie s fac parte din examenul iniial de bilan al tuturor nounscuilor.