Sunteți pe pagina 1din 1

Verificat identitatea solicitantului

Ofier de stare civil delegat,


______________
L.S.

nregistrat la nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
din _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DOMNULE PRIMAR,
Subsemnatul(a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, fiul/fiica lui
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i al/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
domiciliat() n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , strada/satul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(comuna, oraul, municipiul)
nr. _ _ _ , bloc _ _ _ _ , scara _ _ _ , et._ _ , ap._ _ _ _ , judeul /sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular() al/a actului de identitate seria _ _ _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, eliberat
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, v rog s binevoii a-mi elibera certificatul de natere,
pentru fiul / fiica mea, sens n care fac urmtoarele precizri : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________________________________
(nume prenume fiu / fiic)
- nscut() la data de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, n localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
judeul/sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _avnd ca prini pe _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
Vechiul(vechile) certificat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e) / distrus(e) / pierdut(e) n urmtoarele
mprejurri : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prin mputernicit _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, fiul/fiica lui
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i al/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
domiciliat() n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, strada/satul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(comuna, oraul, municipiul)
nr. _ _ _ , bloc _ _ _ _ , scara _ _ _ , et._ _ , ap._ _ _ _ , judeul /sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular() al/a actului de identitate seria _ _ _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, eliberat
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numrul de telefon/mobil la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresa de e-mail la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Semntura

______________
Eliberat certificat de :
Natere seria _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofierul de stare civil delegat,
____________

Am primit certificatul solicitat


Semntura
_____________

Domnului Primar al Sectorului 1

Evaluare