Abilitati 1

Editori
CAMELIA TAMA
NICOLAE GHEU
Autori:
NICOLAE GHEU, IONU HUANU, MIHAELA PEREA,
OVIDIU PETRI, VLADIMIR POROCH, PAUL-DAN SRBU,
CAMELIA TAMA, DANA MIHAELA TURLIUC,
ADRIAN BODESCU, CORNELIU-GEORGE COMAN, GABRIEL-VLAD NECULA,
ALEXANDRU MIHAI, DAN-CRISTIAN MORARU, TEFAN MORRAU,
VLAD PIEPTU, VICTORIA STREINU, RARE OVA, ATENA FLORINA TRIPA,
RZVAN TUDOR
Abiliti chirurgicale
fundamentale
Ghid de studiu, protocoale, evaluri
Editura Gr. T. Popa Iai

2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

TAMA, CAMELIA
Abiliti chirurgicale fundamentale / Camelia Tama,
Nicolae Gheu. - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2014.
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-272-6
I. Gheu, Nicolae
616-089
Refereni tiinifici:
Drago Pieptu, Profesor Univ. Dr., specialitatea Chirurgie Plastic, U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Doina Azoici, Profesor Univ. Dr., specialitatea Epidemiologie, U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat: Pericle Docan
Coperta: Marius Atanasiu
Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Str. Universitii nr. 16,
RO 700115, Iai
Editura Gr. T. Popa este acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice
din nvmntul Superior.
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin Universitii de Medicin i Farmacie Grigore
T. Popa Iai i Editurii Grigore T. Popa" Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi
copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr
permisiunea scris din partea universitii. Indicaii suplimentare complete privind dreptul de
proprietate intelectual se rezum la pagina iii.
Copyright 2013 2014, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Toate drepturile rezervate. Publicat pentru UMF Iai de ctre Editura Gr. T. Popa
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Reorganizarea activitii practice n chirurgie pe patru niveluri (de baz, avansat, specific i de
cercetare) a fost aprobat de Consiliul de Administraie al Universitatea de Medicin i Farmacie
Grigore T. Popa Iai (decizia 589/15.05.2012), la propunerea Asist. univ. dr. Nicolae Gheu,
medic specialist Chirurgie plastic.
Curriculum de studiu i structura manualului de Abiliti chirurgicale fundamentale,
corespunztoare nivelului de training de baz pentru studeni a fost conceput de Dr. Nicolae
Gheu, fiind analizat de Comisia Curricular a Facultii de Medicin, pe parcursul anului
universitar 2013-2014 i aprobat n forma final de Decanatul Facultii de Medicin
(1898/10.05.2014).
Seria Ghid de studiu, protocoale, evaluri este realizat conform ideii originale a d-lui ef lucr.
Dr. Ovidiu Petri, medic primar Medicin intern.
Detaliile de organizare a stagiilor practice i organizarea spaiului destinat nvrii Abilitilor
chirurgicale fundamentale este concepia D-lui Dr. Nicolae Gheu mpreuna cu o echipa de
studeni, membri ai Centrului de Simulare i Training n Chirurgie (CSTC) al UMF Iai: CorneliuGeorge Coman, Gabriel-Vlad Necula i tefan Morrau. Staiile 4.6, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 capitolul 6
integral i staiile 7.6, 7.7, 7.8 au fost realizate n cadrul CSTC, de ctre membrii centrului.
Dreptul de proprietate intelectual asupra modelelor didactice de la staiile 4.6, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 i
capitolul 6 integral aparin UMF Grigore T. Popa Iai i d-lui Dr. Nicolae Gheu. Modelele nu
pot fi utilizate de coautori sau de teri (persoane fizice sau juridice) n prezentri orale sau n
documente (scrise, audio, video sau sub orice alt forma) fr acordul explicit, n scris, al ambilor
deintori. Nerespectarea acestei prevederi va fi sancionat conform legilor n vigoare privind
dreptul de proprietate intelectual.
Design-ul, formatarea capitolelor i iconografia pentru copert i titlurile capitolelor au fost
realizate dup un standard propus de studentul Corneliu-George Coman i dr. Nicolae Gheu.
Fiecare dintre autorii care au contribuit la acest manual i asum personal rspunderea pentru
coninutul statiei sau al capitolului conceput, att din punct de vedere tiinific ct i al
originalitii. Deasemeni, fiecare autor i asum rspunderea c materialul su nu a fost publicat
anterior sub nici o alt form (electronic / tiprit), n nici o alt editur, din ar sau strintate.
Iconografia utilizat este responsabilitatea autorilor.
ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore. T. Popa Iai
List autori (n ordine alfabetic):
ADRIAN BODESCU
Medic rezident Ortopedie-Traumatologie
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai
CORNELIU-GEORGE COMAN
Student anul V Facultatea de Medicin
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie
NICOLAE GHEU
Asistent universitar dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Medic specialist Chirurgie plastic si reconstructiv
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Chirurgie Oncologic 2
Coordonator al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie
IONU HUANU
Asistent universitar dr. Chirurgie
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Chirurgie Oncologic 1
iv
Varianta 1
Ediia I

Lista de autori
ALEXANDRU MIHAI
Medic rezident Chirurgie plastic
Institutul Regional de Oncologie Iai
DAN CRISTIAN MORARU

TEFAN MORRAU
GABRIEL - VLAD NECULA

Ediia I
Varianta 1

MIHAELA PEREA
Asistent universitar dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Medic primar Chirurgie plastic si reconstructiv
Clinca de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
OVIDIU PETRI
ef lucrri dr. Medicin intern
Medic primar Medicin intern
Clinica Medical II
VLAD PIEPTU
VLADIMIR POROCH
ef lucrri dr. Chirurgie
Medic primar Chirurgie
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Ingrijiri Paleative
vi
Varianta 1
Ediia I

Lista de autori
PAUL-DAN SRBU
Confereniar dr. Ortopedie-Traumatologie
Medic primar Ortopedie-Traumatologie
Clinica de Ortopedie Traumatologie
VICTORIA STREINU
Membr a Centrului de Simulare i Training n Chirurgie
RARE OVA
CAMELIA TAMA
ef lucrri dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Medic primar Chirurgie plastic si reconstructiv
Clinca de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
vii
Ediia I
Varianta 1

ATENA FLORINA TRIPA

Medic rezident anul IV Chirugie plastic i reconstructiv
Membr a Centrului de Simulare i Training n Chirurgie
RZVAN TUDOR
DANA MIHAELA TURLIUC

ef lucrri dr. Neurochirurgie
Medic primar Neurochirurgie
Clinica de Neurochirurgie
Spitalul de Urgene Nicolae Oblu Iai
Mulumiri pentru colaborarea la elaborarea materialelor iconografice

- Marius Hricu - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Bogdan Iosip - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Diana Cheaito - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Ovidiu Rusu - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Florin Olaru - medic rezident anul III chirurgie plastic
- tefan Luchian - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Andreea Corduneanu - medic rezident anul IV chirurgie plastic
- Iulia Dabija - medic rezident anul III chirurgie plastic
- Teodora Vesel - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Ioana Munteanu - anul V Medicin general-U.M.F. Iai
viii
Varianta 1
Ediia I

Prefaa
Prefaa
n anul universitar 2011 - 2012 Consiliul de Administraie al Universitii de Medicin i Farmacie
Grigore T. Popa Iai a luat decizia reorganizrii activitii practice specifice anilor I i II de la
studiile de licen ale Facultii de Medicin. Necesitatea acestor modificri a fost determinat, pe
de o parte, de schimbrile care au avut loc n ultimii 10 - 15 ani n medicin, care condiioneaz ca
oricine desfoar o activitate practic la pacient s aib un antrenament prealabil, iar pe cealalt
parte, de faptul c nu s-a descoperit nc formula ideal pentru desfurarea practicii de var a
studenilor.
Considerente de ordin etic au determinat transferul perioadei de ucenicie n chirurgie din sala de
operaie i de la patul bolnavului ctre laboratorul de chirurgie experimental. Mai mult, prin
creterea exigenelor privind abilitatea de a practica chirurgia experimental pe animal i scderea
perioadei acceptabile de training pe model animal, are loc o deplasare continu spre modele non
vii, pe diverse tipuri de simulatoare, de grade i complexiti diferite. Totul trebuie nvat, exersat
i perfecionat pe orice poate nlocui modelul animal viu i, n mod evident, pacientul. Se utilizeaz
diverse materiale, de la vegetale, alimente, mulaje, manechine, pn la programe sofisticate de
computer.
Practica la patul bolnavului, att de necesar studentului n formare, trebuie fcut cu mult
dragoste, multa munc i printr-un exerciiu continuu. Nu de puine ori, fie din lips de timp, fie
prin lipsa mijloacelor, muli dintre studenii notri nu reuesc s duc, n condiii optime, la bun
sfrit, acest proces de formare. Numai studenii extrem de dedicai, dispui s stea mult peste
program i s lucreze n regim de voluntariat pe perioade mari de timp sunt capabili s acumuleze
un volum mare de cunotine i mai ales abiliti la care aspiram n vederea unei pregtiri la nivelul
cel mai nalt.
Pentru a depi aceast problem, Comisia de curriculum a Facultii de Medicin a alocat ore, pe
parcursul anilor de studiu 1 i 2, pentru liniile de studiu nou nfiinate: Abiliti Clinice
Fundamentale i Abiliti Chirurgicale Fundamentale.
Independent de aceste discuii, Dl. Dr. Nicolae Gheu, proaspt numit a rspunde de dezvoltarea
Centrului de Simulare i Training n Chirurgie (CSTC) al UMF Iai, avnd o bogat experien de
organizare i participare la workshopuri chirurgicale (microchirurgie, disecie de lambouri,
chirurgie endoscopic) n Romnia sau n alte ri, i, intrnd n contact cu studeni care ncercau
s acumuleze n cadru semiorganizat sau neorganizat abiliti chirurgicale, a remarcat pericolele
poteniale generate de mbinarea entuziasmului cu lipsa de ghidare corect n procesul de
nvare. n consecin, a naintat ctre Consiliul de Administratie a Universitatii o propunere de
nvare prin simulare pentru rezidenii din chirurgie. Propunerea sa era structurat pe toate cele
patru niveluri de training (de baz, avansat, specific i de cercetare).
n final, structura manualului de Abiliti chirurgicale fundamentale, corespunztoare nivelului
de training de baz pentru studeni, conceput de Dr. Nicolae Gheu, rspunde strategiei de
reorganizare a Consiliul de Administratie a Universitatii i ntrunete exigenele Comisiei de
curriculum a Facultii de Medicin, care a analizat-o pe parcursul anului universitar 2013-2014
ix
Ediia I
Varianta 1

La elaborarea manualului, Decanatul a hotrt ca entuziasmului grupului de tineri de la CSTC
condui de Dr. Nicolae Gheu, s i se alture experiena de peste 20 de ani n nvmnt a d-nei
ef lucr. Dr. Camelia Tama. Astfel s-a coagulat un colectiv de autori din diverse discipline, cu
preocupri aparent diferite, dar cu acelai el final: un nvmnt de calitate pentru studenii de la
medicin.
Rezultatul este cel care se vede i nu necesit multe comentarii. Cartea Abiliti chirurgicale
Fundamentale, sub redacia Dr. Camelia Tama i Dr. Nicolae Gheu, parte din Seria Ghid de
studiu, protocoale, evaluri iniiat de ef lucr. Dr. Ovidiu Petri, se remarc din mai multe
motive i anume: este prima dat cnd un material didactic este conceput integral la cererea
Universitii, conform unui curriculum aprobat cu teme de la nceput prevzute, cu o structur
analizat i validat; este o carte conceput de un colectiv divers, alctuit din studeni de anul IV i
pn la cadre didactice cu peste 20 de ani de experien; apare concomitent n format tiprit i
electronic, n cele trei limbi de predare n UMF Iai; este realizat n condiii grafice deosebite
(concepie a aceluiai colectiv tnr al CSTC) i este structurat n fascicule corespunztoare
fiecrui stagiu practic.
Ca orice manual n medicin, orict de mult s-a lucrat la elaborarea si finalizarea sa, nu reprezint
perfeciunea i adevrul imuabil. Este o structur vie, cu puncte tari i puncte slabe. Totusi, fiind
gndit ca o structur n permanent schimbare i ameliorare, permite nnoirea progresiv, astfel
nct pe msur ce diverse colective de lucru concep materiale mai atractive i propun modele de
studiu mai eficiente, fascicolele se modific i se nlocuiesc.
Felicitm autorii pentru efortul depus pe parcursul unui an de zile, pentru realizarea acestui manual
i pentru perseverena n direcia transmiterii cunotinelor lor. Sperm ca studenii s se bucure de
acest manual, s-i nsueasc toate abilitile corespunztoare celor 7 stagii i s neleag c
acestea sunt doar un prim pas, de acomodare, pentru a putea pi cu ncredere n activitatea din
spital.
Drago Pieptu, EBOPRAS Fellow
Profesor Univ. Dr. Chirurgie Plastic i reconstructiv
Doina Azoici
Profesor Univ. Dr. Epidemiologie
x
Varianta 1
Ediia I

Cuprins
Cuprins
Fascicula 1 - Stagiul 1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical
Staia 1.1.................................................................................................................................................5
Primirea pacientului chirurgical Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.2.................................................................................................................................................9
Schimbarea lenjeriei de pat Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.3...............................................................................................................................................11
Transferul pacientului pe masa de operaie Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.4...............................................................................................................................................17
Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.5...............................................................................................................................................21
Poziionarea pacientului n decubit ventral Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.6...............................................................................................................................................25
Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.7...............................................................................................................................................31
Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.8...............................................................................................................................................35
Reglarea mesei operatorii Dana Mihaela Turliuc
Fie de evaluare a performanelor studenilor .................................................................................39
Fascicula 2 - Stagiul 2. Pregtirea pentru operaie: asepsia i antisepsia, anestezia local,

nodurile chirurgicale
Staia 2.1...............................................................................................................................................51
Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile Mihaela Perea
Staia 2.2...............................................................................................................................................63
Pregtirea tegumentelor pentru operaie Camelia Tama
Staia 2.3...............................................................................................................................................75
Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic Camelia Tama
Staia 2.4...............................................................................................................................................81
Injecia subcutanat pentru anestezie local Camelia Tama
xi
Ediia I
Varianta 1

Staia 2.5...............................................................................................................................................85
Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini Camelia Tama
Staia 2.6...............................................................................................................................................97
Noduri chirurgicale efectuate cu o mn Camelia Tama
Fie de evaluare a performanelor studenilor ...............................................................................111
Fascicula 3 - Stagiul 3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Staia 3.1.............................................................................................................................................125
Clisma evacuatoare Vladimir Poroch
Staia 3.2.............................................................................................................................................135
Montarea sondei urinare la brbat Ovidiu Petri
Staia 3.3.............................................................................................................................................145
Montarea sondei urinare la femeie Ovidiu Petri
Staia 3.4.............................................................................................................................................155
Montarea sondei nazo-gastrice Vladimir Poroch
Staia 3.5.............................................................................................................................................163
Dispozitivul operator pentru operaii la cap si gt Dana Mihaela Turliuc
Staia 3.6.............................................................................................................................................171
Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale Mihaela Perea
Staia 3.7.............................................................................................................................................183
Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice Mihaela Perea
Staia 3.8.............................................................................................................................................185
Dispozitivul operator pentru operaii pe membre Camelia Tama
Fascicula 4 - Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Staia 4.1.............................................................................................................................................225
Organizarea mesei operatorii Mihaela Perea
Staia 4.2.............................................................................................................................................229
Incizia tegumentar Mihaela Perea
Staia 4.3.............................................................................................................................................235
Mnuirea esuturilor Mihaela Perea
xii
Varianta 1
Ediia I

Cuprins
Staia 4.4.............................................................................................................................................241
Excizia cutanat Mihaela Perea
Staia 4.5.............................................................................................................................................245
Excizia suprafascial Mihaela Perea
Staia 4.6.............................................................................................................................................251
Principii de securitate Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Fascicula 5 - Stagiul 5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Staia 5.1.............................................................................................................................................287
Biopsia cu lam circular (punch biopsy) Gabriel-Vlad Necula, Nicolae Gheu
Staia 5.2.............................................................................................................................................303
Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula,
Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 5.3.............................................................................................................................................317
Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat Mihaela Perea
Staia 5.4.............................................................................................................................................323
Hemostaza Camelia Tama
Staia 5.5.............................................................................................................................................339
Mearea i drenajul Nicolae Gheu, Ionu Huanu
Staia 5.6.............................................................................................................................................361
Drenajul tubular Ionu Huanu, Nicolae Gheu
Fascicula 6 - Stagiul 6. Sutura tegumentar i pansamentul

Staia 6.0.............................................................................................................................................389
Sutura cutanat Nicolae Gheu
Staia 6.1.............................................................................................................................................407
Sutura percutanat cu fire separate Nicolae Gheu
Staia 6.2.............................................................................................................................................425
Sutura percutanat continu tefan Morrau, Nicolae Gheu
Staia 6.3.............................................................................................................................................451
Sutura dermic profund Nicolae Gheu, Corneliu-George Coman
xiii
Ediia I
Varianta 1

Staia 6.4.............................................................................................................................................465
Sutura intradermic Victoria Streinu, Nicolae Gheu
Staia 6.5.............................................................................................................................................485
Sutura de tip saltea Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 6.6.............................................................................................................................................515
Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate Atena Florina Tripa, Nicolae Gheu
Fascicula 7 - Stagiul 7. Metode de fixare i imobilizare: bandajul i atela

Staia 7.1.............................................................................................................................................553
Bandajul capului i al gtului Dana Turliuc
Staia 7.2.............................................................................................................................................559
Bandajul umrului i al cotului Paul-Dan Srbu, Rare ova, Rzvan Tudor
Staia 7.3.............................................................................................................................................569
Atela antebrahi-digital, atela digital PaulDan Srbu, Rare ova, Adrian Bodescu
Staia 7.4.............................................................................................................................................581
Bandajarea pumnului, minii i degetelor Camelia Tama
Staia 7.5.............................................................................................................................................595
Imobilizarea genunchiului cu orteza Paul-Dan Srbu, Rare ova,
Rzvan Tudor
Staia 7.6.............................................................................................................................................601
Bandajarea n spic a oldului Atena Florina Tripa, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 7.7.............................................................................................................................................619
Imobilizarea articulaiei talocrurale cu atela cruro-podal Alexandru Mihai, Vlad Pieptu, Nicolae
Gheu
Staia 7.8.............................................................................................................................................631
Montarea corsetului abdominal i a ortezei cervico-toracice - Dan Cristian Moraru, Nicolae Gheu
xiv
Varianta 1
Ediia I
Stagiul 1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical
Staia 1.1
Primirea pacientului chirurgical
Staia 1.2
Schimbarea lenjeriei de pat
Staia 1.3
Transferul pacientului pe masa de operaie
11
Staia 1.4
Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral
17
Staia 1.5
Poziionarea pacientului n decubit ventral
21
Staia 1.6
Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic
25
Staia 1.7
Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic
31
Staia 1.8.
Reglarea mesei operatorii
35
Fie de evaluare a performanelor studenilor
39
1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.1 Primirea pacientului chirurgical

Dana Mihaela Turliuc
n anul 2006 Association of Surgical Technologists (AST) a stabilit standardele pentru
transportul n siguran a pacientului chirurgical. Aceste standarde constau n:
Standard I
Transferul pacientului din pat n dispozitivele cu care se efectueaz transportul ( fotoliu
rulant, targ, etc.) este responsabilitatea persoanelor care efectueaz transferul
a. Selectarea metodei de transport se face n funcie de necesitile pacientului
(necesitatea unei cai de abord venos, nevoia de oxigen, mobilitatea pacientului, starea
de cunotin a pacientului, nlimea i greutatea pacientului, vrsta pacientului,
abilitile fizice i psihice.
b. Selectarea metodei de transport se face avnd n vedere parametrii care s asigure
sigurana pacientului dar i a personalului care efectueaz transportul (rotile
mijlocului de transport s se poat bloca, mijlocul de transport s aib curele de
siguran,marginile laterale ale mijlocului de transport s fie suficient de nalte pentru
a preveni cderea pacientului, manevrarea dispozitivelor care asigura calea venoas s
se fac cu uurin, existena rafturilor speciale pentru transportul buteliilor de oxigen
i a monitoarelor, mijlocul de transport s aib dimensiuni corespunztoare
dimensiunilor pacientului de transportat, s se poat ajusta funcie de necesitile
pacientului, verificarea funcionalitii dispozitivului de transport nainte de a ncepe
efectuarea transportului).
c. Sigurana pacientului i a persoanelor care efectueaza transportul este asigurat de
respectarea urmtoarelor reguli: transportul pacienilor trebuie efectuat de ctre un
numr adecvat de persoane (2 persoane pentru pacientul contient i care se poate
mobiliza i patru persoane pentru pacientul cu modificri ale strii de cunotin i
care nu se poate mobiliza), utilizarea elementelor ajuttoare pentru translarea
pacienilor care nu se pot mobiliza (aleze, benzi de cauciuc), aranjarea mobilierului i
a echipamentelor n saloane astfel nct s fie suficient spaiu pentru transferul i
transportul pacientului, utilizarea centurilor de siguran pe timpul transportului,
securizrea dispozitivelor care asigura liniile intravenoase i drenajul i verificarea
funcionalitii acestora la sfritul transportului.
d. Personalul care efectueaz transportul se va prezenta, va identifica corect pacientul
pentru a nu se face erori chirurgicale, la pacienii contieni li se vor explica etapele
transferului i transportului. Pe durata transportului pacientul va fi acoperit cu un
cearaf pn la nivelul brbiei.
Ediia I
Varianta 1

Standard II
Transportul pacientului spre blocul operator este responsabilitatea personalului care
efectueaz transportul
a. n timpul transportului trebuie implementate msuri de siguran reprezentate
de:ridicarea barelor de siguran ale trgii, fixarea centurilor de siguran cu care sunt
prevzute trgile sau crucioarele, verificarea i securizarea liniilor intravenoase,
recipientele ataate la liniile intravenoase vor fi aezate departe de capul
pacientului,capul i membrele pacientului vor fi protejate, de preferat transportul cu
picioarele n fa, se vor evita micrile brute atunci cnd se fac schimbri de
direcie, mai ales la pacienii la care s-a administrat medicaie nainte de transport.
Persoana care dirijeaz transportul se va aeza la capul pacientului pentru a sesiza
orice modificare i a aplica imediat manevrele necesare. Nu se vor deschide uile cu
ajutorul mijlocului de transport iar n cazul utilizrii lifturilor mijlocul de transport al
pacientului se va introduce cu extremitatea la care este aezat capul
pacientului.Pacientul nu se va lsa nesupravegheat pe perioada transportului i se vor
urmri modificrile fizice sau emoionale ale acestuia.
b. n timpul transportului se vor respecta regulile de ngrijire ale pacientului: se va
discuta cu pacientul, pacientul va fi rugat s-i menin membrele n interiorul
mijlocului de transport, extremitatea cefalic va fi uor ridicat i pacientul va fi
acoperit cu un cearaf pna la nivelul extremitii cefalice.
Standard III
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii sau pe masa
unui dispozitiv pentru investigaii este responsabilitatea echipei de transport i a
persoanei care este responsabil de sectorul unde se face transportul (asistent ef bloc
operator, asistent ef explorri, etc.)
a. Pentru sigurana pacientului i a echipei chirurgicale se impun unele msuri la
transferul pacientului din mijlocul de transport pe masa de operaii: poziionarea trgii
lng masa de operaii se va face n funcie de nlimea pacientului, se vor bloca
roile att la mijlocul de transport ct i la masa de operaii, liniile intravenoase i
sistemele de drenaj se vor securiza i nu se vor traciona. Pentru pacienii contieni
sunt necesare dou persoane pentru efectuarea transportului iar pentru pacienii
necooperani sau care nu se pot mobiliza vor fi necesare 4 persoane pentru efectuarea
transferului. Momentul transferului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii va
fi supravegheat i dirijat de ctre anestezist. De asemenea, anestezistul este
responsabil de protecia capului gtului i cilor respiratorii n momentul transferului.
Transferul pacientului se va efectua cu micri blnde, tragerea brusc sau mpingerea
pacientului fiind contraindicate. Pacientul va fi poziionat pe centrul mesei de operaii
iar centura de siguran se va fixa la aproximativ 4 cm deasupra articulaiei
genunchilor, centura s nu fie prea strns prin lsarea unui spaiu de 2 degete ntre
centur i coapse. Se va verifica ca zonele de contact cu planurile osoase s nu fie pe
suprafeele metalice ale mesei de operaii. Aceste zone vor fi protejate cu pernue de
silicon.
b. n timpul transferului pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii
pacientul se va menine acoperit cu un cearaf, la pacienii contieni se vor explica
manevrele care se vor efectua. Se va desemna un membru al echipei de transfer (ex.
anestezist) care va da comenzile de transfer iar pacienii contieni vor fi instruii s se
mite numai la comand.
Varianta 1
Ediia I


Fotoliile rulante sunt dispozitive n care pacienii pot fi transportai n poziie eznd (Fig.1).
Pentru susinerea picioarelor, fotoliile rulante sunt prevzute cu suporturi speciale iar
manevrarea se face cu ajutorul unor mnere situate n spatele fotoliului rulant.
Fig. 1 Fotoliul rulant

Fotoliul rulant se utilizeaz pentru transportul intraspitalicesc al pacientului ctre slile de
diagnostic i tratament, ctre blocul operator. Fotoliul rulant se utilizeaz la toi pacienii care
pot menine poziia eznd dar autonomia mersului nu este pstrat. Aezarea pacientului n
fotoliul rulant se poate face de ctre o singur persoan, atunci cnd pacientul poate menine
poziia eznd si ortostatismul i de ctre dou persoane atunci cnd pacientul nu poate
menine poziia eznd i ortostatismul.
Aezarea pacientului pe scaunul rulant de ctre o singur persoan se face n felul urmtor
(Fig.2):
Fig.2 Transferul pacientului de pe pat pe scaunul rulant.

Ediia I
Varianta 1

Pacientul ridicat n poziie eznd. Persoana care efectueaz manevra va fixa cu o mn
spatele pacientului iar cu cealalt mn ridic pacientul din regiunea poplitee i va roti
pacientul pn ce acesta ajunge transversal pe pat/targ. Persoana care execut manevra se va
ntoarce cu faa la pacient, introduce minile sub axilele pacientului iar pacientul se sprijin
cu minile pe braele sau umerii persoanei din fa. La comanda persoanei care efectueaz
manevra pacientul este ridicat n ortostatism i ntors imediat cu spatele la fotoliul rulant,
lsnd apoi pacientul s se aeze uor n fotoliul rulant.
Aezarea pacientului pe scaunul rulant de ctre dou persoane se face n situaia n care
pacientul nu poate menine ortostatismul (Fig 3.).
Manevra se executa n felul urmator:
Pacientul este ridicat n poziie eznd i apoi rotat n jurul unui ax de 90 pentru a ajunge n
poziie transversal pe pat. n timpul efecturii acestei manevre pacientul va fi susinut
permanent de ctre cele dou persoane. Prima persoan se aeaz n spatele bolnavului i l
sprijin de axile iar cealalt persoan aranjeaz picioarele i apoi le ridic aducnd pacientul
cu spatele pn la marginea patului. Persoana de la picioarele pacientului nconjur patul i
aeaz fotoliul rulant la marginea patului la nivelul spatelui pacientului. Cele dou persoane
se aeaz de o parte i de alta a fotoliului rulant i l sprijin cu picioarele. n acelai timp cele
dou persoane se aeaz oblic fa n fa i cu minile dinspre fotoliu prind pacientul sub
axile iar cealalt mn o introduc sub genunchii pacientului, l ridic i l aeaz pe fotoliu
rulant. Fotoliul rulant este imediat tras napoi iar picioarele pacientului se aeaz pe
suporturile de susinere n poziie adecvat.
Fig. 3 Transferul pacientului de pe pat pe fotoliul rulant de ctre dou

persoane.
Transferul pacientului din fotoliu rulant n pat se face prin manevre inverse dect cele
descrise anterior.
Varianta 1
Ediia I

Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF,. Dows P,
eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.
Ediia I
Varianta 1

Varianta 1
Ediia I

1.2 Schimbarea lenjeriei de pat
1.2 Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea lenjeriei de pat se face n funcie de starea pacientului: pentru pacientul cu
modificri ale strii de cunotin sau care nu se poate mobiliza i pentru pacientul care se
poate mobiliza.
a. Schimbarea lenjeriei pacientului care nu se poate mobiliza. Manevra se execut de
ctre dou persoane. Pacientul se aeaz n decubit dorsal, se orizontalizeaz patul i
se scoate perna de sub capul pacientului. Cele dou persoane se aeaz de partea
dreapt a patului i la o comand ferm pacientul este ntors n decubit lateral drept cu
meninerea coloanei vertebrale n ax. O persoana va susine pacientul iar cea de a
doua persoan va trece n spatele pacientului, va rula lenjeria murdar de la marginea
patului spre pacient i va fixa lenjeria curate prin rulare de la marginea patului ctre
pacient. Aceeai persoan va susine pacientul iar persoana aflat n faa pacientului
va trece n spatele pacientului i imediat cele dou persoane vor aseza pacientul n
decubit dorsal i imediat n decubit lateral stng astfel nct capetele lenjeriei murdare
i a celei curate s se plaseze n spatele pacientului. O persoan va rmne n faa
pacientului iar cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului i va rula spre
marginea stng a patului lenjeria murdar apoi va rula lenjeria curat. Pacientul va fi
aezat n decubit dorsal, marginile lenjeriei curate vor fi tracionate astfel nct
lenjeria s fie perfect ntins i s nu fac cute sub pacient. Marginile lenjeriei vor fi
introduse sub saltea, se va aeza perna sub capul pacientului i apoi se va ridica
extremitatea cefalic a patului, n poziia de maxim confort pentru pacient. Pe tot
parcursul manevrei pacientul va fi acoperit. Dac manevra de rulare-derulare a
lenjeriei este dificil se va utiliza tehnica adunrii lenjeriei sub form de armonic.
b. Pentru pacientul care se poate mobiliza manevra se efectueaz de perferat de ctre
dou persoane. Pacientul este invitat s se ridice n ezut i se susine singur sau ajutat
de ctre o persoan. Dup ridicarea pacientului n ezut patul se orizontalizeaz se ia
perna i se ruleaz lenjeria murdar de la extremitatea cefalic a patului ctre pacient.
Imediat se deruleaz lenjeria curat pn la nivelul unde s-a rulat lenjeria murdar iar
pacientul este invitat s-i ridice ezutul fie prin sprijin pe mini sau pe coate fie ajutat
de ctre o persoan. n timp ct pacientul i ridic ezutul o persoan va rula lenjeria
murdar pn la nivelul genunchilor care rmn flectai i apoi va derula lenjeria
curate pn la acelai nivel. Pacientul va fi reaezat pe ezut sau n decubit dorsal dar
cu genunchii flectai. Lenjeria murdar va fi rulat pn la marginea patului iar cea
curate va fi derulat pn la marginea patului. Marginile lenjeriei vor fi ntise pentru a
evita formarea cutelor sub pacient apoi vor fi introduce sub saltea. Perna va fi
introdus sub capul pacientului i extremitatea cefalic a patului va fi ridicat n
poziie de maxim confort pentru pacient.
Ediia I
Varianta 1

Bibliografie
1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.
MJA 2005; 183(7):362-5.
2. Tintinalli J. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, Behavioral
Disorders.
3. Bradshaw Bunney E. The Agitated Patient in the Emergency Department.
4. Hill S, Petit J. The violent patient. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:301-15.
5. Rice MM, Moore GP. Management of the violent patient. Therapeutic and legal
considerations. Emerg Med Clin North Am 1991; 9:13-30.
6. Hill S. Management of the violent patient in the Emergency Departament.
7. American Psychiatric Association Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion
and Restraint: Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. 1985. Washington DC:
American Psychiatric Association.
8. Annas GJ. The last resort - the use of physical restraints in medical emergencies. N
Engl J Med 1999; 341(18): 1408-12.
9. Zun LS. A prospective study of the complication rate of use of patient restraint in the
emergency department. J Emerg Med 2003; 24(2):119-24.
10. Allen MH, et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
emergencies. Postgrad Med Spec 2001; 1:1-88.
11. Clinton JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann
Emerg Med 1987; 3 (16):319-22.
12. Battaglia J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A
multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg
Med 1997; 4 (15):335-40.
13. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in
emergency settings. Emerg Med J 2003; 20:339-46.
14. Dartford D, Gravesham D. Short Term Clinical Guidelines on the Management of
Disturbed/Violent Behaviour of Patients in A&E and Emergency Situations
(including the use of Rapid Tranquilisation).
15. Alina Petrica, Mihai Grecu Ghid de abordare a pacientului agresiv si violent in urgent.
Timisoara 2008
Varianta 1
10
Ediia I

1.3 Transferul pacientului pe masa de operaie

Transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectueaz prin tehnici diferite funcie
de starea pacientului.
Pacienii cu autonomie de micare se vor aeza singuri pe targ dup ce targa a fost
aezat paralel cu patul iar nlimea patului a fost adus la nlimea trgii.
n cazul n care pacientul nu are autonomie de micare manevra de transfer a
pacientului din pat pe targ se va efectua de ctre trei persoane.
Pentru pacienii n stare de com sau pacienii obezi sunt necesare patru sau cinci
persoane.
Pentru pacienii obezi se pot utilza dispozitive hidraulice de transfer.
La transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectueaz urmtorii pai:
a. Personalul care efectueaz manevra va mbrca echipamentul de protecie.
b. Se coboar capul pacientului n poziie orizontal (excepie fac pacienii care nu
tolereaz aceast poziie). Se acoper pacientul pn la niveul extremitii cefalice cu
o ptur sau un cearaf. Se explic pacientului manevra care se va efectua n funcie
de starea de contien i gradul de nelegere. Se evalueaz gradul de participare a
pacientului la efectuarea manevrei. Se ridic patul pn la civa centimetri deasupra
nivelului trgii de transport i se verific blocarea frnelor att la pat ct i la targ
(Fig. 4).
Fig. 4.
c. Se pune perna pe targa de transport. Pacientul este rugat, dac este capabil s se
apropie de marginea patului poziionnd minile deasupra toracelui. Dac pacientul
nu poate efectua micarea de rulare ctre marginea patului, va fi ajutat utiliznd o
alez sau band de cauciuc care se va aeza sub pacient prin manevra de rotire a
Ediia I
11
Varianta 1

pacientului (Fig. 5): se poziioneaz pacientul din decubit dorsal n decubit lateral
drept, se aduce aleza/banda de cauciuc la spatele pacientului, se repune pacientul n
decubit dorsal i apoi n decubit lateral stng, se trage aleza/banda de cauciuc i se
repoziioneaz pacientul n decubit dorsal dup care se aduce la marginea patului (Fig.
6).
Fig. 5.
Fig. 6.
d. Pentru transferul efectiv al pacientului din pat pe targa de transport dou persoane se
vor aeza de o parte a trgii i o persoan se va aeza de partea opus a patului.
Persoanele care efectueaz transferul se vor aeza cu picioarele unul n faa celuilalt,
cu coatele i oldurile flectate i spatele drept. Cele dou persoane plasate la marginea
trgii vor trage pacientul pe targ (Fig. 7).
Fig. 7.
e. Pacientul se poziioneaz pe centrul trgii (fig. 8) cu pstrarea aliniamentului coloanei
vertebrale, se ridic barele de protecie ale trgii, se repoziioneaz perna sau se ridic
extremitatea cefalic a trgii (Fig. 9).
Fig. 8
Varianta 1
Fig. 9
12
Ediia I

Transferul pacientului de pe targ pe masa de operaii se face sub coordonarea unei singure
persoane i n momentul cnd ntreg personalul rspunztor de transfer este pregtit. Targa se
aduce lng masa de operaii i se coboar marginea de siguran dinspre masa de operaii.
Masa de operaii i targa sunt aduse i blocate la aceeai nlime, se verific liniile
intravenoase i se aeaz n poziii vizibile. n acest moment toi membrii echipei care
efectueaz transferul de pe targ pe masa de operaii trebuie s fie pregtii. Dac pacientul
este contient un membru al echipei de transfer se plaseaz de partea opus a mesei de
operaii pentru a prelua pacientul iar un alt membru al echipei de transfer rmne lg targ
pentru a preveni micrile acesteia. Pacientul este invitat s se deplaseze de pe targ pe masa
de operaii.
n situaia n care pacientul nu se poate mobiliza singur sau starea de cunotin a pacientului
este modificat pacientul va fi ridicat de pe targ pe masa de operaii cu manevre identice cu
cele descrise la transferul pacientului din pat pe targa de transport. Pacienii vor fi ridicai i
nu mpini sau trai de pe targ pe masa de operaii deoarece aceaste manevre pot determina
obstrucii ale fluxului sanguin i induce apariiia ulcerelor de decubit.La efectuarea manevrei
de transfer de pe targ pe masa de operaii anestezistul va dirija toate mobilizrile pacientului
i va fi responsabil direct de funcionalitatea liniilor venoase.pacientul se poziioneaz pe
masa de operaii n decubit dorsal cu segmentele corpului aliniate, picioarele sunt fixate cu
ajutorul centurilor de siguran.
Centurile de siguran se plaseaz la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,
suficient de relaxate (distana de dou degete ntre centura de siguran i coaps) pentru a
preveni staza venoas. De asemenea, pentru a preveni compresiunile vasculare sau nervoase,
centurile de siguran nu se vor plasa la nivelul gleznelor. Pacientul va fi permanent
supravegheat dup ce este aezat pe masa de operaii i pn la nceperea manevrelor de
anesteziere. Dac pacientul este contient i se vor explica toate manevrele i i se va asigura
maximul de confort. Deoarece temperatura n slile de operaii este n general sczut,
pacientul va fi acoperit cu un cearceaf, meninerea unei temperaturi corporale n limite
normale va preveni apariia infeciilor. Dac pacienii nu suport poziia de decubit dorsal,
pn la nceperea manevrelor de anesteziere se vor fixa sub cap, umeri i genunchi pernue de
silicon pentru a asigura un plus de confort pacientului. Pentru a reduce compresiunile la nivel
cutanat i a preveni arsurile se va avea n vedere ca nici un segment al pacientului s nu fie n
contact cu suprafee metalice.
Imobilizarea pacienilor agitai
Imobilizarea pacientului agitat se poate realiza n trei etape : incercarea de control verbal a
pacientului, imobilizarea fizic i imobilizarea medicamentoas. Agitaia pacienilor se poate
datora unor cauze organice, psihiatrice, abuzului de alcool sau droguri, etc. Agitaia
pacienilor poate fi precedat de alternarea episoadelor de cooperare i agresivitate, pacientul
este necooperant, pacientul se afl n stare de etilism acut, sub influena drogurilor sau n
stare de sevraj.
Pentru a preveni instalarea agitaiei permanente la aceti pacieni se va practica:
a. Controlul verbal al pacientului prin adoptarea unei atitudini pasive, ton calm, evitarea
contactului vizual prelungit cu pacientul, meninerea distanei de un bra fa de
Ediia I
13
Varianta 1

pacient, nu se st niciodat cu spatele la pacient i nu se va aborda niciodat pacientul
din spate. Dac controlul verbal nu este eficient, situaie frecvent ntlnit la pacienii
cu intoxicaii etanolice i psihoze, se va recurge la imobilizarea fizic.
b. Imobilizarea fizic, este o masur extrem. Imobilizarea pacientului se realizeaz cu
cearaf, chingi sau se practic imobilizarea manual. Imobilizarea fizic se recomand
a fi asigurat de 5 persoane iar dac pacientul este de sex feminin la imobilizare
trebuie s participe cel puin o femeie. La imobilizarea cu cearaful patru persoane
imobilizeaz pacientul n patru puncte diferite, de preferat la nivelul articulaiilor. A
cincea persoan va trece cearceaful transversal pe spatele pacientului extremitaile
cearceafului sunt trecute peste membrele superioare iar capetele libere se rsucesc, se
ncrucieaz pe toracele bolnavului i se leag la spate. Cu un al doilea cearceaf se
imobilizeaz membrele inferioare. La imobilizarea n chingi se utilizeaz garnitura
de chingi format din patru manete cptuite cu material moale i dou benzi late.
Patru persoane imobilizeaz pacientul n patru puncte diferite iar a cincea persoan
fixeaz manetele la nivelul gleznelor i deasupra articulaiilor radio-carpiene. Imediat
se aplic o band lat la nivelul toracelui sub membrele superioare i o a doua band
lat deasupra genunchilor. ntre tegumente i chingi se las un spaiu de 1 cm pentru a
preveni compresiunea la nivelul tegumentelor i structurilor vasculo-nervoase.
Imobilizarea se menine maxim 2 ore iar la fiecare 15 minute se verific perfuzia
periferic, mobilitatea, postura i starea de cunotin. Capul pacientului se menine
uor ridicat pentru a preveni aspiraia. Imobilizarea manual a pacientului necesit
for muscular i rapiditate. La manevr particip de preferat 5 persoane. Pacientul
este culcat pe pat sau targ blocate n prealabil, o persoan fizeaz umerii bolnavului
prin apsarea acestora pe planul patului, se imobilizeaz membrele superioare
inndu-se la nivelul articulaiilor radio-carpiene de ctre dou persoane iar membrele
inferioare se imobilizeaz prin presiune la nivelul genunchilor de ctre a patra
persoan. A cincea persoan va aplica sistemul de chingi descris anterior. Dac
aceast metod nu este eficient se va recurge la imobilizarea medicamentoas.
c. Imobilizarea medicamentoas este de preferat oricrei metode dar are dezavantajul c
altereaz starea de cunotin a pacientului, poate determina depresie respiratorie sau
paradoxal accentuarea agitaiei. Imobilizarea medicamentoas se realizeaz cu
opiacee, barbiturice, neuroleptice i rare ori blocante neuromusculare.
Bibliografie
1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.
MJA 2005; 183(7):362-5.
2. Tintinalli J. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, Behavioral
Disorders.
3. Bradshaw Bunney E. The Agitated Patient in the Emergency Department.
4. Hill S, Petit J. The violent patient. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:301-15.
5. Rice MM, Moore GP. Management of the violent patient. Therapeutic and legal
considerations. Emerg Med Clin North Am 1991; 9:13-30.
6. Hill S. Management of the violent patient in the Emergency Departament.
7. American Psychiatric Association Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion
and Restraint: Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. 1985. Washington DC:
American Psychiatric Association.
Varianta 1
14
Ediia I

8. Annas GJ. The last resort - the use of physical restraints in medical emergencies. N
Engl J Med 1999; 341(18): 1408-12.
9. Zun LS. A prospective study of the complication rate of use of patient restraint in the
emergency department. J Emerg Med 2003; 24(2):119-24.
10. Allen MH, et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
emergencies. Postgrad Med Spec 2001; 1:1-88.
11. Clinton JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann
Emerg Med 1987; 3 (16):319-22.
12. Battaglia J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A
multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg
Med 1997; 4 (15):335-40.
13. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in
emergency settings. Emerg Med J 2003; 20:339-46.
14. Dartford D, Gravesham D. Short Term Clinical Guidelines on the Management of
Disturbed/Violent Behaviour of Patients in A&E and Emergency Situations
(including the use of Rapid Tranquilisation).
15. Alina Petrica, Mihai Grecu Ghid de abordare a pacientului agresiv si violent in urgent.
Timisoara 2008
Ediia I
15
Varianta 1

Varianta 1
16
Ediia I

1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral

n practica chirurgical exist patru poziii chirurgicale fundamentale: decubit dorsal
(supinaie), decubit ventral (pronaie), decubit lateral, poziia pentru litotomie (genupectoral, ginecologic). La aceste patru poziii chirurgicale se adaug cteva variante:
Trendelenburg, Trendelenburg inversat, poziia seznd (Fowler), jackknife, litotomie nalt
(genu-pectoral) i litotomie joas (ginecologic).
a. Poziia de decubit dorsal (supinaie) (Fig. 10.)
Fig. 10 Decubit dorsal (supinaie)

Supinaia este cea mai frecvent poziie chirurgical.Poziia decubit dorsal (supinaie) este
utilizat pentru chirurgia abdomenului, chirurgia capului i gtului, chirurgia extremitilor.
Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu capul i coloana orizontale, paralele cu podeaua
slii de operaie, oldurile paralele i picioarele aezate n linie dreapt fr s se ating unul
cu altul. Capul se sprijin pe un suport special pentru cap. Braele sunt sprijinite pe suporturi
speciale pentru brae aezate paralel cu corpul pacientului sau perpendicular pe corpul
pacientului pentru a preveni compresiunea nervului radial sau cubital. Cnd braele se
poziioneaz perpendicular pe corpul pacientului palmele se orienteaz n sus, coatele sunt
poziionate n extensie i braele se fixeaz cu centuri speciale. Centurile sunt fixate astfel
nct s nu exercite presiune asupra braelor i s permit funcionalitatea normal a
perfuziilor i a celorlate dispositive care sunt fixate la nivelul braelor (ex. maneta
tensiometrului). La nivelul regiunii lombare se pot fixa pernue de silicon care s previn
compresiunea musculaturii lombare pe planurile dure ale mesei operatorii.
Benzile de fixare a pacientului se poziioneaz la aproximativ patru centimetri deasupra
genunchilor, lejer, fr a face compresiune la nivelul coapselor. Punctele de maxim presiune
Ediia I
17
Varianta 1

asupra tegumentelor vor fi protejate cu ajutorul unor pernue de silicon. Punctele de maxim
presiune la nivelul tegumentelor, n poziia de decubit dorsal sunt situate la nivelul
occiputului, apofizelor spinoase ale scapulei, apofiza stiloid a radiusului, olecran, sacru i
calcaneu. Principalele trunchiuri nervoase interesate n aceast poziie chirurgical sunt
reprezentate de plexul brahial i nervii radial, cubital, median, peronier comun i nervul
tibial. n ceea ce privete funcia respiratorie capacitatea vital poate fi interesat prin
reducerea expansiunii posterioare a pulmonului dat fiind poziia de decubit dorsal. n cazul
pacientelor nsrcinate de partea dreapta a pacientei se va introduce o pern de silicon pentru
a preveni hiopotensiunea care se poate datora compresiunii exercitate de uter asupra aortei i
venei cave.
n cazul pacienilor obezi, n aceast poziie fluxul sangvine normal poate fi perturbat prin
compresiunea venei cave i a aortei abdominale datorit coninutului abdominal i de
asemenea poate fi influenat funcia respiratorie prin modificarea micrilor diafragmatice
datorit coninutului abdominal.
b. Poziia de decubitul lateral (Fig. 11)
Fig. 11. Decubit lateral

Poziia de decubit lateral se adreseaz interveniilor pentru afeciunile de la nivel renal sau
toracic.
Pacientul este anesteziat pe masa de operaie i ramne n poziie de supinaie. Echipa pentru
poziionarea pacientului este format din patru persoane. O persoan va asigura protecia
capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de operaii, una din aceste
persoane va prinde toracele iar cealalt persoan va prinde i susine partea inferioar a
bazinului i membrele inferioare. A patra persoan se va aeza de cealalt parte a mesei de
operaie pentru a prelua pacientul. La comanda persoanei care asigur protecia capului i
gtului cele dou persoane aezate de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n
decubit lateral drept/stng timp n care persoana de partea opus a mesei va aeza
echipamentul necesar pentru susinerea pacientului. Umerii i oldurile vor fi mobolizate n
acelai timp, membrul inferior situat dedesubt va fi flectat la nivelul oldului i genunchiului
iar membrul inferior situat deasupra va rmne n extensie. La nivelul genunchilor, ntre cele
dou membere inferioare se va aeza un rulou de silicon sau o pern. De asemenea, se va
Varianta 1
18
Ediia I

aeza o pern ntre membrele superioare ale pacientului, dac nu se utilizeaz ambele
dispozitive pentru fixarea antebraului i un rulou de silicon la nivelul axilei pentru a proteja
plexul brahial. Se va menine aliniamentul ntre cap i coloana cervical i se va verifica ca
snii i organele genital masculine s nu fie torsionate. Dezavantajele acestei poziii
chirurgicale sunt reprezentate de interferarea funciei respiratorii, compresiunea nervilor
brachial, radial, median, cubital i peroneal, compresiunile osoase (os temporal, acromion,
cubital, cresta iliac i marele trochanter.Vasele care pot fi interesate prin utilizarea acestei
poziii chirurgicale sunt reprezente de a. carotid, a. axilar, a. brahial, aorta, vena cav i
nervul safen.
Pacienii obezi tolereaz foarte bine aceast poziie cu precizarea c roloul de silicon care se
aeaz la nivelul axilei pacientului s fie de dimensiuni corespunztoare.
Bibliografie
1965: 2409.
Ediia I
19
Varianta 1

Varianta 1
20
Ediia I

1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral

Poziia de decubit ventral (pronaie) se utilizeaz pentru afeciunile spinale, rectale i feei
posterioare a membrelor inferioare. Poziia const n aezarea pacientului cu faa n jos pe
masa de operaie (Fig. 12).
Fig. 12. Decubit ventral (pronaie)

Pacientul se poziioneaz iniial n supinaie pe targa cu care a fost transportat. Targa se
aeaz paralel cu masa de operaie, se coboar bara de protecie de partea mesei de operaie i
se blocheaz targa. Se coboar bara de protecie de partea opus mesei de operaie i se ncep
manevrele de anestezie pe targa de transport. Dup intubaia orotraheal i protejarea ochilor
pacientului medicul anestezist va anuna momentul cnd pacientul poate fi poziionat pe masa
de operaie n pronaie.
nainte de nceperea manevrei de aezare a pacientului n pronaie se va verifica existena
echipamentului pentru poziionare pe masa de operaie:suporturile pentru antebrae, suportul
pentru cap, suportul pentru torace, pernuele de silicon necesare pentru protecia zonelor de
maxim compresiune. Zonele de maxim compresiune care este necesar a fi protejate n
pronaie sunt reprezentate de: frunte, ochi, nas, torace, creste iliace, sni, organe genitale
masculine, genunchi i faa dorsal a picioarelor. Protejarea acestor regiuni se face prin
Ediia I
21
Varianta 1

meninerea aliniamentului cervical, utilizarea de pernue de silicon la nivelul feei, rulouri de
silicon la nivelul toracelui pentru a permite micrile cutiei toracice i a reduce presiunea
abdominal, verificarea ca snii i organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Pentru realizarea manevrei de poziionare a pacientului de pe targ pe masa de operaie n
poziia de pronaie sunt necesare minim patru persoane. O persoana (anestezistul) va ine
capul i gtul fiind responsabil de meninere sondei de intubaie orotraheal, o persoana va
ine trunchiul, o persoana va ine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare iar o
persoan se va plasa de partea opus a mesei pentru a prelua pacientul care este ntors pe
masa de operaii.
n timpul poziionarii se va menine aliniamentul coloanei vertebrale, braele se vor ine pe
lng corp, toat echipa se va mobiliza n acelai timp la comanda persoanei care asigur
protecia capului i gtului. Odat ntors pacientul n decubit ventral cu toracele dispus pe
rulouri de silicon, se va poziiona capul astfel nct s nu existe compresiuni la nivelul feei,
ochilor, nasului, iar cile aeriene s fie libere. Imediat dup poziionarea capului se
poziioneaz membrele superioare prin fixarea suporturilor pentru brae, acestea fiind flectate
uor la nivelul coatelor i palmele poziionate n jos. Sub coate se introduc pernue de silicon
pentru a preveni compresiunea la nivelul olecranului. Urmeaz poziionarea genunchilor i a
picioarelor prin fixarea unor pernue de silicon sub genunchi, pernue care vor preveni
compresiunea la nivelul rotulei i a unei pernue sub articulaia tibio - tarsian la nivelul feei
dorsale a piciorului care va preveni compresiunea nervului tibial anterior dar i a degetelor
picioarelor.
Pacientul va fi fixat pe masa de operaie cu o centur de siguran plasat la aproximativ
patru cm deasupra spaiului poplietu.
n situaia n care pacientul este contient, la pacient se practic anestezia pe masa de operaie
dup intubaia orotraheal, pacientul va fi ntors pe masa de operaie de ctre o echip
format din minim 4 persoane. O persoan va asigura protecia capului i gtului, dou
persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de operaii, una din aceste persoane va prinde
toracele iar cealalt persoan va prinde i susine partea inferioar a bazinului i membrele
inferioare. A patra persoan se va aeza de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua
pacientul.
La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane aezate de
o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept timp n care persoana
de partea opus a mesei va aeza pe masa rulourile de silicon pentru torace dup care
pacientul va fi rotit n decubit ventral. n cazul n care capul pacientului este fixat n
dispositive metalice special pacientul nu se va mai mobiliza dup fixarea capului n
dispozitivul respective (Mayfield).
n cazul pacienilor obezi se va utiliza o targ care se bocheaz lng masa de operaii.
Pacientul este transferat de pe masa de operaii pe targ n poziie de supinaie i apoi ntors
n poziie ventral de pe targ pe masa de operaii. La pacienii obezi poziia de pronaie este
problematic acetia necesitnd perne speciale cu orificiu central, perne care se introduc ntre
abdomen i masa de operaie i care permit reducerea presiunii abominale i mpiedic staza
venoas. n acelai timp ventilaia va fi dificil datorit coninutului mare abdominal.
Varianta 1
22
Ediia I

Bibliografie
5. Gauer O.H., Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows
P, eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
Ediia I
23
Varianta 1

Varianta 1
24
Ediia I

1.6 Poziii speciale n ortopedie, neuro chirurgie i n chirurgia plastic
1.6 Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic

a. Poziia pentru litotomie (Fig. 13).
Fig. 13. Poziia pentru litotomie

Poziia de litotomie se utilizeaz pentru expunerea regiunii perineale. Aceast poziie deriv
din poziia de supinaie. Dup procedura de anestezie general, din poziia de supinaie
membrele inferioare ale pacientului se ridic i se abduct pentru a expune regiunea perineal
iar fesele se ridic de pe marginea distal a mesei de operaii, perineul fiind aezat n axul
longitudinal al mesei de operaie. Acest lucru se obine prin fixarea picioarelor n suporturi
speciale pentru membrele inferioare, dispozitive diferite n funcie de greutatea fiecrui
pacient. Membrele inferioare se ridic simultan i progresiv cu colaborarea echipei de
anestezie. Dispozitivele care susin picioarele sunt prevzute cu pernue de silicon pentru a
preveni compresiunile vasculo-nervoase. n final pelvisul va fi ridicat iar trunchiul i
Ediia I
25
Varianta 1

extremitatea cefalic vor fi n acelai ax, extremitatea cefalic fiind uor ridicat. Membrele
superioare se vor plasa n extensie cu palmele orientate n jos i fixate n suporturile pentru
membrele superioare cu care este prevazut masa de operaie.
Riscurile acestei poziii sunt reprezentate de traumatisme la nivelul articulaiei
oldului/genunchiului, compresiuni la nivelul nervilor obturator, femoral, peronierul comun i
nervului cubital i restricionarea micrilor diafragmatice. Aceste riscuri pot fi reduse prin
utilizarea dispozitivelor de susinere a picioarelor adecvate greutii fiecrui pacient, ridicarea
picioarelor lent i simultan, rotaia extern minim a articulaiei oldului, protejarea
lateral/posterioar a genunchilor i gleznelor pentru a evita compresiunea i contactul cu
suprafeele metalice, braele se vor fixa la distan de torace pentru a nu mpiedica respiraia
dar nu la un unghi mai mare de 90.
Ca variante la aceste poziii fundamentale exist i alte posibiliti de poziionare
chirurgical:
b. Poziia Trendelenburg (Fig. 14)
Fig. 14. Poziia Trendelenburg

Poziia chirurgical Tredelenburg este o poziie de decubit dorsal n care capul pacientului
este mai jos dect membrele inferioare ale acestuia. Aceast poziie este utilizat pentru
interveniile care se adreseaz leziunilor situate n poriunea inferioar a abdomenului sau la
nivelul micului bazin. De asemenea, acest poziie chirurgical se utilizeaz pentru pacienii
aflai n oc hipovolemic. Masa chirurgical se poziioneaz astfel nct genunchii s fie
situai n cel mai nalt punct iar gambele s fie paralele cu podeaua. Umerii pacientului se vor
fixa cu centuri care vor avea susinerea la nivelul acromionului i apofizei spinoase a
scapulei. Plasarea incoret a acestor centuri, respectiv la nivelul axilei va determina
compresiunea i lezarea plexului brachial.
nainte de fixarea mesei n poziie Trendelenburg se va verifica ca braele i degetele
pacientului s nu fie la nivelul dispozitivelor metalice de la nivelul mesei operatorii.
Varianta 1
26
Ediia I

Manevrele de poziionare a mesei operatorii n poziie Tredelenburg se vor efectua foarte lent
astfel nct organismal s se poat adapta la modificrile presiunii arteriale, respiratorii i
deplasrile coninutului abdominal. Modificrile circulatorii i respiratorii se datoreaz
redistribuirii masei corporale. Coninutul abdominal va comprima diafragmul i va limita
expansiunea pulmonar reducnd rata ventilaie perfuzie. Poziia Trendelenburg va crete
presiunea intratoracic i intracranian i din aceste motive este recomandat ca pacientul s
fie meninut n acest poziie ct mai puin posibil.
Pacienii obezi tolereaz cel mai greu aceast poziie datorit coninutului mare abdominal
care va comprima diafragmul i va duce la interferarea funciei respiratorii cu riscul apariiei
atelectaziilor i hipoxemiei.
c. Poziia Jackknife (Fig. 15)
Fig. 15 Poziia Jackknife

Poziia Jackknife este recomandat pentru interveniile la nivelul regiunii fesiere i la nivelul
regiunii ano-rectale.
Aceast poziie deriv din poziia de pronaie. Dup efectuarea anesteziei generale pacientul
se poziioneaz n pronaie prin manevrele descrise anterior. Poziia Jackknife se obine prin
manevrarea mesei de operaie. Extremitatea proximal i distal a mesei de operaie se
coboar astfel nct ntre linia coapselor i linia trunchiului s se formeze un unghi de 90,
oldurile fiind plasate n cel mai nalt punct pe masa de operaii. Membrele superioare vor fi
aezate n extensie, flectate de la nivelul coatelor i cu palmele orientate n jos. Pentru
uurarea respiraiei se fixeaz rulouri de silicon sub torace. Pentru a preveni compresiunea la
nivelul feei dorsale a piciorului i a degetelor de la membrele inferioare se utilizeaz o pern
de burete care se fixeaz sub glezne. O alt poziie care deriv din poziia de pronaie este
poziia genupectoral. Poziia genu-pectoral const n poziia de pronaie n care ambele
membere inferioare sunt abduse i flectate n unghi drept, genunchii sunt flectai iar oldurile
sunt ridicate n cel mai nalt punct al cmpului operator. Capul, umerii i toracele se aeaz pe
masa iar membrele superioare se poziioneaz deasupra capului (Fig. 15 bis). Poziia este
recomandat pentru sigmoidoscopie i abordul posterior al colanei lombare.Punctele de
compresiune maxim care este necesar a fi protejate sunt reprezentate de: obraz, pavilion
Ediia I
27
Varianta 1

ureche, grilaj costal anterior i sn, creasta iliac i organele genitale la brbat, genunchi, faa
dorsal a piciorului i haluce.
Fig. 15 bis. Poziia genu pectoral.

d. Poziia litotomie nalt (Fig. 16)
Fig. 16 Litotomie nalt

Poziia litotomie nalt este recomandat pentru abordul regiunii vaginale / perineale.
Pacientul se va poziiona n poziia de litotomie unghiul dintre coapse i abdomen fiind un
unghi mai mic de 90.
Varianta 1
28
Ediia I

e. Poziia litotomie joas (poziia ginecologic) (Fig. 17)
Fig. 17 Litotomie joas (poziia ginecologic)

Poziia pentru litotomia joas este recomandat pentru procedurile vaginale. Procedura este
similar poziiei litotomie nalt cu excepia unghiului dintre coapse i trunchi care este un
unghi obtuz i nu un unghi ascuit ca n poziia pentru litotomia nalt.
Bibliografie
1965: 2409.
Ediia I
29
Varianta 1

Varianta 1
30
Ediia I

1.7 Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie

i n chirurgia plastic
a. Poziia Trendelenburg inversat (Fig. 18)
Fig. 18 Poziia Trendelenburg inversat

Poziia Trendelenburg inversat const n poziionarea mesei operatorii atfel nct picioarele s
fie situate mai jos dect extremitatea cefalic. Aceast poziie se utilizeaz pentru
interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului dar i pentru interveniile laparoscopice
pentru poriunea superioar a abdomenului. n aceast poziie trebuie susinute tlpile
pacientului astfel nct pacientul s nu alunece de pe mas. Pentru interveniile de lung
durat i pentru a preveni alunecarea pacientului acesta se va poziiona cu genunchii n flexie.
Pentru a preveni trombembolismul se vor efectua secvenial manevre de compresiune la
nivelul gambelor. Micarea mesei chirurgicale n poziie Trendelenburg inversat se va efectua
lent pentru a permite cordului s se acomodeze cu modificrile de volum sangvine.
Pacienii obezi tolereaz uor acest poziie deoarece coninutul abdominal nu mai
interfereaz micrile diafragmatice.
Ediia I
31
Varianta 1

b. Poziia Fowler (poziia seznd) (Fig. 19)
Fig. 19. Poziia eznd (poziia Fowler)

Poziia eznd se utilizeaz pentru interveniile neurochirurgicale (leziunile situate la nivelul
fosei posterioare), intervenii la nivelul umrului i interveniile pentru reconstrucia snilor.
Poziia eznd (Fowler) se obine prin modificarea poziiei de supinaie. Dup plasarea
pacientului de pe targ pe masa de operaie prin procedurile descrise anterior i efectuarea
anesteziei generale pacientul rmne in poziia de supinaie. Poziia eznd se obine numai
din manevrarea mesei operatorii. Partea distal a mesei operatorii se coboar astfel nct s se
obin flectarea genunchilor i unghiul format ntre linia coapselor i podeaua slii de operaii
s fie de 35 - 45. Poriunea proximal a mesei operatorii se ridic astfel nct s se obin un
unghi de 90 ntre linia coapselor i masa de operaii apoi masa se nclin posterior pentru a
obine o uoar extensie a extremitaii cefalice. Excepie fac interveniile neurochirurgicale
pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare n care capul se fixeaz cu
dispozitive speciale (cadrul Mayfield). Pentru prevenirea alunecrii pacientului se utilizeaz
dispozitive verticale care susin tlpile i centura de siguran care se fixeaz deasupra
genunchilor. Pentru a preveni compresiunea se utilizeaz pernue de silicon la nivelul tlpilor
i sub genunchi. Prevenirea stazei venoase la nivelul membrelor superioare se face prin
fixarea membrelor superioare peste abdomen.
Varianta 1
32
Ediia I

Bibliografie
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows P,
1965: 2409.
Ediia I
33
Varianta 1

Varianta 1
34
Ediia I

1.8 Reglarea mesei operatorii

Aezarea pacientului pe masa de operaii se face n funcie de afeciunea pacientului i
tehnica chirurgical care va fi abordat. Desfurarea fr evenimente a interveniei
chirurgicale depinde de chirurg care va alege tehnica chirurgical, anestezist care va asigura
condiiile de anestezie i va coordona transferul i poziionarea pacientului i de personalul
mediu din blocul operator care va asigura transferul pacientului i poziionarea pacientului.
Aezarea pacientului pe masa de operaii se va face respectnd urmtoarele criterii:
- asigurarea permeabilitii cilor aeriene i evitarea compresiunii cutiei toracice
- asigurarea circulaiei sangvine
- prevenirea compresiunilor nervoase
- prevenirea compresiunii cutanate
- asigurarea unei expuneri adecvate a regiunii interesate n tehnica chirurgical
- asigurarea confortului pacientului i chirurgului
- securizarea corect a pacientului pe masa de operaie
- asigurarea accesibilitii anestezistului.
La aezarea pacientului pe masa de operaii se va avea n vedere:
- durata interveniei chirurgicale
- poziia chirurgului
- tipul de anestezie care se va utiliza
- factorii de risc la pacient: vrst, greutate, aspect piele, mobilitate.
- targa/patul i masa de operaie vor fi meninute n poziie blocat la momentul
transferului i poziionrii pacientului
- greutatea maxim suportat de masa de operaie care va fi utilizat
Poziionarea corect a pacientului se realizeaz prin evaluarea corect a pacientului
preoperator i prevenirea echipei chirurgicale asupra tuturor riscurilor care pot aprea la
pacient. Suporturile de sprijin pentru braele pacientului vor fi poziionate la aceeai nlime
cu masa pe care este aezat pacientul. Toate punctele de presiune maxim de la nivelul pielii
vor fi protejate cu pernue de silicon. Pentru procedurile mai lungi de 3 ore se vor ajusta
componentele mesei de operaie astfel nct s se reduc la maxim presiunea care se exercit
asupra esutului cutanat (Fig.20 bis). Personalul mediu din sala de operaii va controla la
inervale regulate de timp zonele de maxim compresiune la nivelul tegumentelor pentru a
sesiza apriia modificrilor circulatorii i a lua msurile necesare pentru a preveni apriia
leziunilor trofice.
Ediia I
35
Varianta 1

Fig 20.
Fig. 20 bis Masa de operaii cu accesorii.
Varianta 1
36
Ediia I

Bibliografie
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows P,
1965: 2409.
Ediia I
37
Varianta 1

Varianta 1
38
Ediia I


Protocolul 1.1 Primirea pacientului chirurgical: aezarea pe scaunul rulant
0
1.
2.
Pacientul ridicat in pozitie sezanda.

Persoana care efectueaza manevra va fixa cu o mana spatele pacientului.
3.
Cu cealalta mana ridica pacientul din regiunea poplitee si va roti pacientul panace acesta
ajunge transversal pe pat/targa.
Persoana care executa manevra se va intoarce cu fata la pacient.
4.
5.
6.
7.
Va introduce mainile sub axilele pacientului iar pacientul se sprijina cu mainile pe bratele
sau umerii persoanei din fata.
Pacientul este ridicat in ortostatism si intors imediat cu spatele la fotoliul rulant.
9.
Persoana care efectueaza manevra va lasa apoi pacientul sa se aseze usor in fotoliul
rulant.
Asezarea pacientului pe scaunul rulant de catre doua persoane se face in situatia in care
pacientul nu poate mentine ortostatismul si se desfasoara in felul urmator:
Pacientul este ridicat in pozitie sezanda.
10.
Apoi este rotat in jurul unui ax de 90 pentru a ajunge in pozitie transversala pe pat.
11.
12.
In timpul efectuarii acestei manevre pacientul va fi sustinut permanent de catre cele doua
persoane.
Prima persoana se aseaza in spatele bolnavului si il sprijina de axile.
13.
Cealalta persoana aranjeaza picioarele pacientului.
14.
Ridicand picioarele pacientului, acesta este adus cu spatele la marginea patului.
15.
16.
Persoana de la picioarele pacientului nconjur patul.

Persoana de la picioarele pacientului aseaza fotoliul rulant la marginea patului la nivelul
spatelui pacientului.
Cele doua persoane se aseaza de o parte si de alta a fotoliului rulant si il sprijina cu
picioarele.
In acelasi timp cele doua persoane se aeaz oblic fa n fa i cu minile dinspre fotoliu
prind pacientul sub axile iar cealalt mn o introduc sub genunchii pacientului.
Apoi il ridic i l aeaz pe fotoliul rulant.
Fotoliul rulant este imediat tras napoi iar picioarele pacientului se aeaz pe suporturile
de susinere n poziie adecvat.
Transferul pacientului din fotoliu rulant n pat se face prin manevre inverse dect cele
descrise anterior.
8.
17.
18.
19.
20.
Ediia I
39
Varianta 1

Punctaj total: 100
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform coloanei
P)
Protocolul 1.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul n pat, n poziie eznd
a. pentru pacientul care nu se poate mobiliza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Manevra se exect de ctre dou persoane. Pacientul se aeaz n decubit dorsal.

Se orizontalizeaz patul i se scoate perna de sub capul pacientului.
Cele dou persoane se aeaz de partea dreapt a patului.
La o comand ferm pacientul este ntors n decubit lateral drept cu meninerea coloanei
vertebrale n ax.
O persoana va susine pacientul iar cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului.
Persoana aflata in spatele pacientului va rula lenjeria murdar de la marginea patului spre
pacient i va fixa lenjeria curate prin rulare de la marginea patului ctre pacient.
Aceeai persoan va susine pacientul iar persoana aflat n faa pacientului va trece n
spatele pacientului.
Imediat cele dou persoane vor aseza pacientul n decubit dorsal i apoi n decubit lateral
stng astfel nct capetele lenjeriei murdare i a celei curate s se plaseze n spatele
pacientului.
O persoan va rmne n faa pacientului.
Cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului i va rula spre marginea stng a
patului lenjeria murdar apoi va rula lenjeria curat.
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal.
Marginile lenjeriei curate vor fi tracionate astfel nct lenjeria s fie perfect ntins i s
nu fac cute sub pacient.
Marginile lenjeriei vor fi introduse sub saltea.
Se va aseza perna sub capul pacientului si apoi se va ridica extremitatea cefalic a patului,
n poziia de maxim confort pentru pacient.
Pe tot parcursul manevrei pacientul va fi acoperit.
Dac manevra de rulare/derulare a lenjeriei este dificil se va utiliza tehnica adunrii
lenjeriei sub form de armonic.
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

(conform coloanei P)
b. pentru pacientul care se poate mobiliza
1.
2.
Manevra se execut de ctre dou persoane.

Pacientul este invitat s se ridice n ezut i se susine singur sau ajutat de ctre o
persoan.
Varianta 1
40
Ediia I

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dup ridicarea pacientului n ezut patul se orizontalizeaz.

Se ia perna i se ruleaz lenjeria murdar de la extremitatea cefalic a patului ctre
pacient.
Imediat se deruleaz lenjeria curat pn la nivelul unde s-a rulat lenjeria murdar.
Pacientul este invitat s-i ridice ezutul fie prin sprijin pe mini sau pe coate fie ajutat de
ctre o persoan.
n timp ce pacientul i ridic ezutul o persoan va rula lenjeria murdar pn la nivelul
genunchilor care rmn flectai.
Apoi va derula lenjeria curata pn la acelai nivel.
Pacientul va fi reaezat pe ezut sau n decubit dorsal dar cu genunchii flectai.
Lenjeria murdar va fi rulat pn la marginea patului.
Lejeria curata va fi derulat pn la marginea patului.
Marginile lenjeriei vor fi ntise pentru a evita formarea cutelor sub pacient apoi vor fi
introduse sub saltea.
Perna va fi introdus sub capul pacientului.
Extremitatea cefalic a patului va fi ridicat n poziie de maxim confort pentru pacient.
Punctaj total: 70
1
2
3
%
%
%

Protocolul 1.3 Transferul pacientului din pat pe targ i de pe targ pe masa de operatie
a. transferul pacientului din pat pe targa de transport.
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Se coboara capul pacientului n poziie orizontal (excepie fac pacienii care nu tolereaz
aceast poziie).
Se acopera pacientul pn la niveul extremitii cefalice cu o ptur sau un cearceaf.
Se explic pacientului manevra care se va efectua n funcie de starea de contien i
gradul de nelegere.
Se evalueaz gradul de participare a pacientului la efectuarea manevrei.
Se ridic patul pn la civa centimetri deasupra nivelului trgii de transport i se verific
blocarea frnelor att la pat ct i la targ.
Se aseaza perna pe targa de transport.
Pacientul este rugat, dac este capabil s se apropie de marginea patului poziionnd
minile deasupra toracelui. Dac pacientul nu poate efectua miscarea de rulare ctre
marginea patului va fi ajutat utiliznd o alez sau band de cauciuc care se va aeza sub
pacient prin manevra de rotire a pacientului.
Se poziioneaz pacientul din decubit dorsal n decubit lateral drept.
Se aduce aleza/banda de cauciuc la spatele pacientului.
Se repune pacientul n decubit dorsal i apoi n decubit lateral stng, se trage aleza/banda
de cauciuc i se repoziioneaz pacientul n decubit dorsal dup care se aduce la marginea
patului.
Pentru transferul efectiv al pacientului din pat pe targa de transport dou persoane se vor
aeza de o parte a trgii i o persoan se va aeza de partea opus a patului.
Persoanele care efectueaz transferul se vor aeza cu picioarele unul n faa celuilalt, cu
coatele i oldurile flectate i spatele drept.
Cele dou persoane plasate la marginea trgii vor trage pacientul pe targ.
Pacientul se poziioneaz pe centrul trgii cu pstrarea aliniamentului coloanei vertebrale.
Se ridic barele de protecie ale trgii.
Ediia I
41
Varianta 1

16.
Se repoziioneaz perna sau se ridic extremitatea cefalic a trgii.
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
b. transferul pacientului de pe targ pe masa de operaie.

0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Transferul pacientului de pe targ pe masa de operaii se face sub coordonarea unei

singure persoane i n momentul cnd ntreg personalul rspunztor de transfer este
pregtit.Targa se aduce lng masa de operaii i se coboar marginea de siguran
dinspre masa de operaii.
Masa de operaii i targa sunt aduse i blocate la aceeai nlime.
Se verific liniile intravenoase i se aeaz n poziii vizibile.
Dac pacientul este contient un membru al echipei de transfer se plaseaz de partea
opus a mesei de operaii pentru a prelua pacientul iar un alt membru al echipei de
transfer rmne lg targ pentru a preveni micrile acesteia.
Pacientul este invitat s se deplaseze de pe targ pe masa de operaii.
n situaia n care pacientul nu se poate mobiliza singur sau starea de cunotin a
pacientului este modificat pacientul va fi ridicat de pe targ pe masa de operaii cu
manevre identice cu cele descrise la transferul pacientului din pat pe targa de transport.
Pacienii vor fi ridicai i nu mpini sau trai de pe targ pe masa de operaii deoarece
aceaste manevre pot determina obstrucii ale fluxului sanguin i induce apariiia ulcerelor
de decubit.
La efectuarea manevrei de transfer de pe targ pe masa de operaii anestezistul va dirija
toate mobilizrile pacientului i va fi responsabil direct de funcionalitatea liniilor
venoase.pacientul se poziioneaz pe masa de operaii n decubit dorsal cu segmentele
corpului aliniate, picioarele sunt fixate cu ajutorul centurilor de siguran.
Centurile de siguran se plaseaz la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,
suficient de relaxate ( distanta de dou degete ntre centura de siguran i coaps) pentru
a preveni staza venoas. De asemenea, pentru a preveni compresiunile vasculare sau
nervoase, centurile de siguran nu se vor plasa la nivelul gleznelor.
. Pacientul va fi permanent supravegheat dup ce este aezat pe masa de operaii i pn la
nceperea manevrelor de anesteziere. Dac pacientul este contient i se vor explica toate
manevrele i i se va asigura maximul de confort.
Deoarece temperatura n slile de operaii este n general sczut, pacientul va fi acoperit
cu un cearceaf, meninerea unei temperaturi corporeale n limite normale va preveni
apariia infeciilor.
Dac pacienii nu suport poziia de decubit dorsal, pn la nceperea manevrelor de
anesteziere se vor fixa sup cap, umeri i genunchi pernue de silicon pentru a asigura un
plus de confort pacientului. Pentru a reduce compresiunile la nivel cutanat i a preveni
arsurile se va avea n vedere ca nici un segment al pacientului s nu fie n contact cu
suprafee metalice.
Punctaj total: 60
1
Varianta 1
42
Ediia I

Protocolul 1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral
a. Poziia de decubit dorsal (supinaie).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu capul i coloana orizontale, paralele cu

podeaua slii de operaie, oldurile paralele i picioarele aezate n linie dreapt fr s se
ating unul cu altul.
Capul se sprijin pe un suport special pentru cap.
Braele sunt sprijinite pe suporturi speciale pentru brae aezate paralel cu corpul
pacientului sau perpendicular pe corpul pacientului pentru a preveni compresiunea
nervului radial sau cubital.
Cnd braele se poziioneaz perpendicular pe corpul pacientului palmele se orienteaz n
sus, coatele sunt poziionate n extensie i braele se fixeaz cu centuri speciale.
Centurile sunt fixate astfel nct s nu exercite presiune asupra braelor i s permit
funcionalitatea normal a perfuziilor i a celorlate dispositive care sunt fixate la nivelul
braelor (ex. maneta tensiometrului).
La nivelul regiunii lombare se pot fixa pernue de silicon care s previn compresiunea
musculaturii lombare pe planurile dure ale mesei operatorii.
Benzile de fixare a pacientului se poziioneaz la aproximativ patru centimetri deasupra
genunchilor, lejer, fr a face compresiune la nivelul coapselor.
Punctele de maxim presiune asupra tegumentelor vor fi protejate cu ajutorul unor
pernue de silicon. Punctele de maxim presiune la nivelul tegumentelor, n poziia de
decubit dorsal sunt situate la nivelul occiputului, apofizelor spinoase alescapulei, apofiza
stiloid aradiusului, olecran, sacru i calcaneu.
Principalele trunchiuri nervoase interesate n aceast poziie chirurgical sunt reprezentate
de plexul brahiali nervii radial, cubital, median, peronier comun i nervul tibial.
n cee ace privete funcia respiratorie capacitatea vital poate fi interesat prin reducerea
expansiunii posterioare a pulmonului dat fiind poziia de decubit dorsal.
In cazul pacientelor nsrcinate de partea dreapta a pacientei se va introduce o pern de
silicon pentru a preveni hiopotensiunea care se poate datora compresiunii exercitate de
uter asupra aortei i venei cave.
n cazul pacienilor obezi, n aceast poziie fluxul sanguine normal poate fi perturbat prin
compresiunea venei cave i a aortei abdominale datorit coninutului abdominal i de
asemenea poate fi influenat funcia respiratorie prin modificarea micrilor
diafragmatice datorit coninutului abdominal.
Punctaj total: 60
1
2
3
%
%
%
b. Poziia de decubitul lateral.
1.
2.
Pacientul este anesteziat pe masa de operaie i ramne n poziie de supinaie.

Echipa pentru poziionarea pacientului este format din patru persoane. O persoan va
asigura protecia capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de
operaii, una din aceste persoane va prinde toracele iar cealalt persoan va prinde i
susine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare. A patra persoan se va aeza
de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua pacientului.
3.
La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane
aezate de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept / stng
timp n care persoana de partea opus a mesei va aeza echipamentul necesar pentru
susinerea pacientulu.
Ediia I
43
Varianta 1

Umerii i oldurile vor fi mobolizate n acelai timp, membrul inferior situat dedesubt va
fi flectat la nivelul oldului i genunchiului iar membrul inferior situate deasupra va
rmne n extensie.
La nivelul genunchilor, ntre cele dou membere inferioare se va aeza un rulou de
silicon sau o pern.
De asemenea, se va aeza o pern ntre membrele superioare ale pacientului, dac nu se
utilizeaz ambele dispozitive pentru fixarea antebraului i un rulou de silicon la nivelul
axilei pentru a proteja plexul brahial.
Se va menine aliniamentul ntre cap i coloana cervical i se va verifica ca snii i
organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Dezavantajele acestei poziii chirurgicale sunt reprezentate de interferarea funciei
respiratorii, compresiunea nervilor brachial, radial, median, cubital i peroneal,
compresiunile osoase (os temporal, acromion, cubital, cresta iliac i marele trochanter.
4.
5.
6.
7.
8.
Punctaj total: 40
1
2
3
%
%
%
Protocolul 1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral

0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pacientul se poziioneaz iniial n supinaie pe targa cu care a fost transportat. Targa se

aeaz paralel cu masa de operaie, se coboar bara de protecie de partea mesei de
operaie i se blocheaz targa.
Se coboar bara de protecie de partea opus mesei de operaie i se ncep manevrele de
anestezie pe targa de transport. Dup intubaia orotraheal i protejarea ochilor
pacientului medicul anestezist va anuna momentul cnd pacientul poate fi poziionat pe
masa de operaie n pronaie.
nainte de nceperea manevrei de aezare a pacientului n pronaie se va verifica existena
echipamentului pentru poziionare pe masa de operaie:suporturile pentru antebrae,
suportul pentru cap, suportul pentru torace, pernuele de silicon necesare pentru protecia
zonelor de maxim compresiune.
Zonele de maxim compresiune care este necesar a fi protejate n pronaie sunt
reprezentate de: frunte, ochi, nas, torace, creste iliace, sni, organe genital masculine,
genunchi i faa dorsal a picioarelor. Protejarea acestor regiuni se face prin meninerea
aliniamentului cervical, utilizarea de pernue de silicon la nivelul feei, rulouri de silicon
la nivelul toracelui pentru a permite micrile cutiei toracice i a reduce presiunea
abdominal verificarea ca snii i organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Pentru realizarea manevrei de poziionare a pacientului de pe targ pe masa de operaie n
poziia de pronaie sunt necesare minim patru persoane. O persoana (anestezistul) va ine
capul i gtul fiind responsabil de meninere sondei de intubaie orotraheal, o persoana
va ine trunchiul, o persoana va ine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare
iar o persoan se va plasa de partea opus a mesei pentru a prelua pacientul care este
ntors pe masa de operaii.
n timpul poziionarii se va menine aliniamentul coloanei vertebrale, braele se vor ine
pe lng corp, toat echipa se va mobiliza n acelai timp la comanda persoanei care
asigur protecia capului i gtului.
Odat ntors pacientul n decubit ventral cu toracele dispus pe rulouri de silicon, se va
poziiona capul astfel nct s nu existe compresiuni la nivelul feei, ochilor, nasului iar
cile aeriene s fie libere.
Imediat dup poziionarea capului se poziioneaz membrele superioare prin fixarea
suporturilor pentru braelor, acestea fiind flectate uor la nivelul coatelor i palmele
poziionate n jos.
Sub coate se introduc pernue de silicon pentru a preveni compresiunea la nivelul
olecranului.
Varianta 1
44
Ediia I

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Urmeaz poziionarea genunchilor i a picioarelor prin fixarea unor pernue de silicon sub
genunchi, pernue care vor preveni compresiunea la nivelul rotulei i a unei pernue sub
articulaia tibio - tarsian la nivelul feei dorsale a piciorului care va preveni
compresiunea nervului tibial anterior dar i a degetelor picioarelor.
Pacientul va fi fixat pe masa de operaie cu o centur de siguran plasat la aproximativ
patru cm deasupra spaiului poplietu.
n situaia n care pacientul este constient la pacient se practic anestezia pe masa de
operaie dup intubaia orotraheal pacientul va fi ntors pe masa de operaie de ctre o
echip format din minim 4 persoane.
O persoan va asigura protecia capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai
parte a mesei de operaii, una din aceste persoane va prinde toracele iar cealalt persoan
va prine i susine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare. A patra persoan
se va aeza de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua pacientului
La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane aezate
de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept timp n care
persoana de partea opus a mesei va aeza pe masa rulourile de silicon pentru torace dup
care pacientul va fi rotit n decubit ventral.
n cazul pacienilor obezi se va utiliza o targ care se bocheaz lng masa de operaii.
Pacientul este transferat de pe masa de operaii pe targ n poziie de supinaie i apoi
ntors n poziie ventral de pe targ pe masa de operaii.
La pacienii obezi poziia de pronaie este problematic acetia necesitnd perne speciale
cu orificiu central, perne care se introduc ntre abdomen i masa de operaie i care permit
reducerea presiunii abominale i mpiedic staza venoas. n acelai timp ventilaia va fi
dificil datorit coninutului mare abdominal.
n acelai timp ventilaia va fi dificil datorit coninutului mare abdominal.
Punctaj total: 90
1
2
3
%
%
%
Protocolul 1.6 Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic

a. Poziia pentru litotomie
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Poziia de litotomie se utilizeaz pentru expunerea regiunii perineale.

Aceast poziie derive din poziia de supinaie.
Dup procedura de anestezie general, din poziia de supinaie membrele inferioare ale
pacientului se ridic i se abduc pentru a expune regiunea perineal.
Fesele se ridic de pe marginea distal a mesei de operaii, perineul fiind aezat n axul
longitudinal al mesei de operaie.
Acest lucru se obine prin fixarea picioarelor n suporturi speciale pentru membrele
inferioare, dispositive diferite funcie de greutatea fiecrui pacient.
Membrele inferioare se ridic simultan i progresiv cu colaborarea echipei de anestezie.
Dispozitivele care susin picioarele sunt prevzute cu pernue de silicon pentru a preveni
compresiunile vasculo-nervoase
n final pelvisul va fi ridicat iar trunchiul i extremitatea cefalic vor fi n acelai ax,
extremitatea cefalic fiind uor ridicat.
Membrele superioare se vor plasa n extensie cu palmele orientate n jos i fixate n
suporturile pentru membrele superioare cu care este prevazut masa de operaie.
Poziia chirurgical Tredelenburg este o poziie de decubit dorsal n care capul pacientului
este mai jos dect membrele inferioare ale acestuia. Aceast poziie este utilizat pentru
interveniile care se adreseaz leziunilor situate n poriunea inferioar a abdomenului sau
la nivelul micului bazin.
Ediia I
45
Varianta 1

De asemenea, acest poziie chirurgical se utilizeaz pentru pacienii aflai n oc
hipovolemic. Masa chirurgical se poziioneaz astfel nct genunchii s fie situai n cel
mai nalt punct iar gambele s fie paralele cu podeaua.
Umerii pacientului se vor fixa cu centuri care vor avea susinerea la nivelul acromionului
i apofizei spinoase a scapulei. Plasarea incoret a acestor centuri, respectiv la nivelul
axilei va determina compresiunea i lezarea plexului brachial.
nainte de fixarea mesei n poziie Trendelenburg se va verifica ca braele i degetele
pacientului s nu fie la nivelul dispozitivelor metalice de la nivelul mesei operatorii.
Manevrele de poziionare a mesei operatorii n poziie Tredelenburg se vor efectua foarte
lent astfel nct organismal s se poat adapta la modificrile presiunii arteriale,
respiratorii i deplasrile coninutului abdominal. Modificrile circulatorii i respiratorii
se datoreaz redistribuirii masei corporeale. Connutul abdominal va comprima diaframul
i va limita expansiunea pulmonar reducnd rata ventilaie perfuzie.
Poziia Trendelenburg va crete presiunea intratoracic i intracranian i din aceste
motive este recomandat ca pacientul s fie meninut n acest poziie ct mai puin posibil.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Pacienii obezi tolereaz cel mai greu aceast poziie datorit coninutului mare
abdominal care va comprima diafragmul i va duce la interferarea funciei respiratorii cu
riscul apariiei atelectaziilor i hipoxemiei.
16.
Poziia Jackknife este recomandat pentru interveniile la nivelul regiunii fesiere i la

nivelul regiunii ano-rectale.
Aceast poziie deriv din poziia de pronaie. Dup efectuarea anesteziei generale
pacientul se poziioneaz n pronaie prin manevrele descrise anterior.
17.
Poziia Jackknife se obine prin manevrarea mesei de operaie. Extremitatea proximal i

distal a mesei de operaie se coboar astfel nct ntre linia coapselor i linia trunchiului
s se formeze un unghi de 90, oldurile fiind plasate n cel mai nalt punct pe masa de
operaii.
Membrele superioare vor fi aezate n extensie, flectate de la nivelul coatelor i cu
palmele orientate n jos. Pentru uurarea respiraiei se fixeaz rulouri de silicon sub
torace. Pentru a preveni compresiunea la nivelul feei dorsale a piciorului i a degetelor de
la membrele inferioare se utilizeaz o pern de burete care se fixeaz sub glezne.
18.
Punctaj total: 90
1
2
3
%
%
%
Protocolul 1.7 Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic

0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Poziia Trendelenburg inversat const n poziionarea mesei operatorii atfel nct

picioarele s fie situate mai jos dect extremitatea cefalic.
Aceast poziie se utilizeaz pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
dar i pentru interveniile laparoscopice pentru poriunea superioar a abdomenului.
n aceast poziie trebuie susinute tlpile pacientului atfel nct pacientul s nu alunece
de pe masa.
Pentru interveniile de lung durat i pentru a preveni alunecarea pacientului acesta se va
poziiona cu genunchii n flexie.
Pentru a preveni trombembolismul se vor efectua secvenial manevre de compresiune la
nivelul gambelor.
Micarea mesei chirurgicale n poziie Trendelenburg inversat se va efectua lent pentru a
permite cordului s se acomodeze cu modificrile de volum sanguine.
Pacienii obezi tolereaz uor acest poziie deoarece coninutul abdominal nu mai
interfereaz micrile diafragmatice.
Varianta 1
46
Ediia I

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Poziia eznd se utilizeaz pentru interveniile neurochirurgicale (leziunile situate la

nivelul fosei posterioare), interventii la nivelul umrului i interveniile pentru
reconstrucia snilor.
Poziia eznd (Fowler) se obine prin modificarea poziiei de supinaie. Dup plasarea
pacientului de pe targ pe masa de operaie prin procedurile descries anterior i efectuarea
anesteziei generale pacientul rmne in poziia de supinaie.
Poziia eznd se obine numai din manevrarea mesei operatorii. Partea distal a mesei
operatorii se coboar astefel nct s se obin flectarea genunchilor i unghiul format
ntre linia coapselor i podeaua slii de operaii s fie de 35 - 45.
Poriunea proximal a mesei operatorii se ridic astfel nct s se obin un unghi de 90
ntre linia coapselor i masa de operaii apoi masa se nclin posterior pentru a obine o
uoar extensie a extremitaii cefalice.
Excepie fac interveniile neurochirurgicale pentru abordul leziunilor situate la nivelul
fosei posterioare n care capul se fixeaz cu dispozitive speciale (cadrul Mayfield).
Pentru prevenirea alunecrii pacientului se utilizeaz dispositive vertical care susin
tlpile i century de siguran care se fixeaz deasupra genunchilor.
Pentru a preveni compresiunea se utilizeaz perne de silicon la nivelul tlpilor i sub
genunchi. Prevenirea stazei venoase la nivelul membrelor superioare se face prin fixarea
membrelor superioare peste abdomen.
Punctaj total: 70
1
2
3
Ediia I
%
%
%
47
Varianta 1

Varianta 1
48
Ediia I
Stagiul 2. Pregtirea pentru operaie: asepsia i antisepsia, anestezia

local, nodurile chirurgicale
Staia 2.1
Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile
51
Staia 2.2
Pregtirea tegumentelor pentru operaie
63
Staia 2.3
Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic
75
Staia 2.4
Injecia subcutanat pentru anestezie local
81
Staia 2.5
Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
85
Staia 2.6
Noduri chirurgicale efectuate cu o mn
97
111
2. Pregtirea pentru operaie

2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i a mnuilor sterile
2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului

i a mnuilor sterile
Mihaela Perea
Orice intervenie chirurgical trebuie s se desfoare n condiii speciale, care s respecte regulile
asepsiei i antisepsiei, n sala de operaie. Pregtirea chirurgilor i a pacienilor n vederea operaiei
se face ntr-un loc special amenajat, n vecintatea slii de operaie. Tot acest spaiu destinat
pregtirii preoperatorii, a interveniei chirurgicale propriu-zise i a supravegherii postoperatorii
imediate se numete bloc operator.
Chirurgul i schimb mbrcmintea n filtru, i pune boneta, masca (astfel nct s acopere att
gura ct i nasul) i uneori ochelari de protecie, mergnd apoi s-i spele minile. nainte de
mbrcarea halatului i a mnuilor sterile, chirurgul operator i ajutorul su, ct i ntregul personal
prezent n sala de operaie trebuie s poarte masc i bonet.
Boneta de uz medical
Boneta de uz medical este fabricat dintr-un material subire, care nu las s treac apa, avnd un
elastic circular care d i un volum mare. Prul trebuie strns i trebuie evitat expunerea vreunui fir
de pr.
Masca chirurgical
Masca chirurgical i necesitatea purtrii ei a fost pus n discuie nc de la 1897, cnd Mikulicz
face primele studii n ceea ce privete utilitatea purtrii unei mti de ctre personalul medical.
Obiectivele purtrii mtii:
- protecia personalului
- protecia vizitatorilor
- protecie pacientului
Tipuri de mti:
- Tip I cele purtate de pacienii contagioi, de ctre personal sau vizitatori
- Tip II cele purtate n timpul ngrijirilor sau manevrelor chirurgicale care nu au risc de
protecie pentru lichidele biologice.
Tehnica mbrcrii:
- se respect sensul (faa alb spre interior)
- se aplic pe figur inndu-se de bretele
- trebuie s acopere nasul gura i mentonul
- nu se manipuleaz dect atunci cnd se pun sau se dau jos.
1. Deplierea
2. Faa absorbant (mai alb) pe gur
3. Poziionarea pe nas, gur, menton
Ediia I
51
Varianta 1

4. Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i aproape de vertex
pentru a evita alunecarea lor.
5. Modelarea mtii la nivelul nasului
6. Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat etaneitatea
Splarea chirurgical a minilor

nc de la Hipocrate (sec V-IV .e.n.) pregtirea actului chirurgical includea, din partea chirurgului,
splarea minilor (la momentul acela numai cu ap). Astzi, pentru a respecta regulile de asepsie i
antisepsie, se utilizeaz o serie ntreag de etape pe care le urmeaz chirurgul n vederea pregtirii
actului operator.
Dezinfecia minilor n domeniul chirurgical face parte din msurile validate de prevenire a
infeciilor nosocomiale.
Definiie dezinfecia cu eficien maxim a minilor realizat cu spunuri antiseptice, a cror
eficien este validat prin norme europene.
Recomandri :
Scoaterea bijuteriilor, unghii scurte i curate, fr lacuri, mbrcminte cu mnec scurt (deasupra
cotului). Dup cum am amintit n debutul capitolului orice intervenie chirurgical se desfoar n
sala de operaie care este inclus n blocul operator. Blocul operator include:
- filtru - prima ncpere a blocului operator. Aici chirurgul i schimb mbrcmintea cu o alta
curat.
- spltorul locul unde chirurgul i spal minile
- sala de operaie locul n care se desfoar intervenia chirurgical
- sala de pre i postanestezie
Chirurgul i schimb mbrcmintea n filtru, i pune boneta, masca (conform recomandrilor
anterioare) i uneori ochelari de protecie, mergnd apoi s-i spele minile.
Minile se spal folosind nite dispozitive tip chiuvet de unde curge ap steril, care pot fi deschise
i nchise cu ajutorul cotului, piciorului (cu pedal) sau care au fotocelul. De cele mai multe ori se
Varianta 1
52
Ediia I

folosete betadin. Aceast soluie, la rndul ei, este depozitat ntr-un recipient acionat deasemenea
cu cotul sau prin fotocelul. Toate aceste dispozitive sunt concepute astfel nct s nu fie necesar
utilizarea minilor i implicit contaminarea lor n timpul splrii. Vor fi folosite periue i burei
pentru o mai bun splare a degetelor i unghiilor. Splarea propriu-zis are mai multe etape:
- Splarea minilor i a antebraelor (pn la cot) timp de 2-3 minute
- Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului
- Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a antebraului
(insistnd de fiecare dat la degete utiliznd periua i buretele)
- Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului
- Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal
- Cltirea pentru ndeprtarea spunului
n timpul splrii chirurgul va aciona att dispozitivul pentru ap ct i cel pentru spun cu ajutorul
cotului, piciorului sau fotocelulei. n timpul splrii nu se va atinge de nici unul dintre obiectele care
l nconjoar. Dac acest lucru se ntmpl va relua splarea de la nceput. Numrul splrilor i
durata acestora va depinde i se substana utilizat. Astzi exist o multitudine de substane utilizate
pentru splatul minilor, care trebuie foarte bine cunoscute.
Dup terminarea procesului de splare mnile nu vor mai fi lsate n jos, pentru a se evita scurgerea
apei restante pe mini, acesta trebuind s se scurg ctre cot (evitnd contaminarea zonelor deja
dezinfectate). Dup splare, minile vor fi dezinfectate i cu alcool sanitar.
mbrcarea halatului steril
Doar dup ce toate etapele expuse mai sus au fost parcurse chirurgul poate mbrca halatul i
mnuile sterile n vederea interveniei chirurgicale. nainte de a mbrca halatul chirurgul se terge
pe mini cu seveelele sterile care se afl n pachetele cu halate (cele de unic utilizare). Poate fi
folosit i o compres steril pe care o preia de la ajutor fr a-l atinge.
Halatul se desface fr a se atinge de haine i se mbrac mnecile, dup care un ajutor va trage
complet halatul i -l va lega la spate. Acest mod de mbrcare se utilizeaz n cazul folosirii halatelor
de pnz care se sterilizeaz dup orice utilizare. n cazul folosirii halatelor de unic utilizare
mbrcarea se face de ctre un ajutor, iar legarea halatului se face de ctre cel care se mbrac.
mbrcarea mnuilor sterile
Utilizarea mnuilor n practica medical a fost introdus de ctre obstetricianul Plenck n secolul al
16-lea, care amintea recomanda utilizarea mnuilor n cazul femeilor cu sifilis. William Halsted, n
1889, impune purtarea mnuilor n timpul actului chirurgical. n anul 1975 s-a nceput folosirea
mnuilor sterile de unic utilizare. Pn atunci, acestea erau sterilizate prin splare i fierbere.
Principalul scop al utilizrii mnuilor este acela de protecie a pacientului, i n acelai timp al
operatorului. nainte de mbrcarea mnuilor trebuie respectate norme de igien personal a
personalului medical: minile s fie proaspt splate, unghii scurte, fr lac i scoaterea eventualelor
bijuterii. Dup utilizarea mnuilor i scoaterea acestora, minile se vor spla. Mnuile pot fi sterile
sau nesterile.
Indicaii de utilizare a mnuilor sterile:
- intervenii chirurgicale
- diferite tehnici invazive (amplasare cateter central, dren toracic, ...)
Ediia I
53
Varianta 1

Scopuri: protecia pacientului mpotriva contaminrii cu germeni de la personalul medical i
protecia personalului medical fa de contaminarea cu snge sau produse biologice de la pacient.
Proprieti: sterile, izolatoare electrice, barier bacteriologic, etaneitate la diveri colorani, las
s se pstreze o bun sensibilitate tactil, au form anatomic.
Durata de utilizare: n funcie de durata interveniei chirurgicale, trebuie schimbate pe parcursul
operaiei pentru a menine asepsia fiecrui timp operator, evitnd astfel apariia oricrei bree la
nivelul acestora.
Riscurile purtrii mnuilor sterile: alergie la latex, risc de microleziuni, contaminare datorit unei
manipulri defectuoase.
Avantaje: asigur protecie prin etaneitate la aer i lichide, elasticitate, pstrarea sensibilitii
tactile, rezisten la perforare, adaptare la forma minilor. Dup ca chirurgul este mbrcat steril se
mbrac mnuile. Acest timp poate fi parcurs n dou moduri: fr ajutor sau cu ajutor.
Fr ajutor:
- se ncepe cu manevrarea mnuii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i se mbrac
mna stng.
- se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa sa extern (pe sub manet) i se trage
pe mn dup care se ridic peste maneta halatului.
- se ridic apoi i maneta mnuii drepte peste halat
Cu ajutor:
- ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct
- operatorul introduce mna direct n mnua pregtit n prealabil,
- o va ridica, n continuare, peste maneta halatului
- acelai procedeu se utilizeaz pentru mna stng.
- dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor.
n cele mai multe cazuri este utilizat prima variant.
Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor.
1.
Elementele componente ale blocului operator sunt: filtru, spltor, sal de

operaie, sal de pre i post anestezie
2.
nainte de mbrcarea halatului i a mnuilor sterile, chirurgul operator i

ajutorul su, ct i ntregul personal prezent n sala de operaie trebuie s poarte
masc i bonet
0
1
5
3.
Boneta de uz medical este fabricat dintr-un material subire, care nu las s

treac apa, avnd un elastic circular care d i un volum mare (Fig. 2-3). Prul
trebuie strns i trebuie evitat expunerea vreunui fir de pr.
0
1
5
Varianta 1
54
Ediia I
P
0
1
5

4.
0
1
5
5.
0
1
5
6.
Masca chirurgical
Masca chirurgical i necesitatea purtrii ei a fost pus n discuie nc de la
1897, cnd Mikulicz face primele studii n ceea ce privete utilitatea purtrii
unei mti de ctre personalul medical.
Ediia I
55
Varianta 1
0
1
5

7.
Obiectivele purtrii mtii:

- protecia personalului
- protecia vizitatorilor
- protecie pacientului
0
1
5
8.
Tipuri de mti:
- Tip I cele purtate de pacienii contagioi, de ctre personal sau
vizitatori
- Tip II cele purtate n timpul ngrijirilor sau manevrelor chirurgicale
care nu au risc de protecie pentru lichidele biologice.
0
1
5
9.
Deplierea
0
1
5
10.
Faa absorbant (mai alb) pe gur
0
1
5
11.
Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i

aproape de vertex pentru a evita alunecarea lor.
0
1
5
12.
Modelarea mtii la nivelul nasului
0
1
5
Varianta 1
56
Ediia I

13.
Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat

etaneitatea
14.
15.
16.
0
1
5
0
1
5
Chirurgul poate s nceap splarea minilor, dup ce la filtru i-a schimbat

mbrcmintea i i-a acoperit capul cu o bonet, i-a pus masca, care i va
acoperi gura i nasul. Uneori i va pune ochelari de protecie, lamp frontal,
lupe, etc
Acionarea robinetului pentru ap steril i a dispozitivului cu spun de betadin se va face cu cotul, piciorul sau prin intermediul fotocelulei
Ediia I
57
Varianta 1
0
1
5
0
1
5

17.
n timpul splrii chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur
0
1
5
18.
Splarea are loc n trei pai: mai nti splarea minilor i a antebraelor pn la
cot timp de 2-3 min., urmat de cltirea cu ap steril.
0
1
5
Varianta 1
58
Ediia I

19.
Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a

antebraului (insistnd de fiecare dat la degete utiliznd periua i buretele)
Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului
0
1
5
20.
Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal

Cltirea pentru ndeprtarea spunului
21.
Pentru o bun splare a degetelor i unghiilor se vor utiliza periue i burei
22.
Timpul fiecrei etape de splare i numrul acestora va varia n funcie de

substana utilizat pentru splare
23.
Dup splare minile nu vor mai lsate n jos, evitndu-se scurgerea apei
restante i contaminerea zonelor deja splate. Apa se va scurge ctre cot
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
24.
Splarea va fi urmat de dezinfecia cu alcool sanitar
25.
Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
0
1
5
0
1
5
26.
Doar dup ce urmeaz etapele splrii mnilor chirurgul va putea mbrca

halatul i mnuile sterile (se poate i terge pe mini cu un erveel sau
compres steril nainte de a lua halatul)
0
1
5
Ediia I
59
Varianta 1

27.
Halatul se va desface fr a fi atins de hainele personale sau de oricare alt

obiect sau persoan existente n vecintatea sa
0
1
5
Se vor mbrca mnecile dup care un ajutor va completa mbrcarea i -l va

lega la spate (pentru halatele din material textil care sunt splate i sterilizate
dup fiecare utilizare)
0
1
5
28.
29.
30.
Varianta 1
60
Ediia I

31.
n cazul halatelor de unic utilizare chirurgul se va mbrca singur doar cu un

minim ajutor la legatul halatului
0
1
5
32.
mbrcarea mnuilor poate fi fcut fr ajutor (metoda cea mai utilizat la

noi) sau cu ajutor
33.
Se ncepe prin prinderea mnuii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i

se mbrac mna stng. Se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa
sa extern (pe sub manet) i se trage pe mn dup care se ridic peste
maneta halatului. Se ridic apoi i maneta mnuii drepte peste halat
(ordinea mbrcrii mnuilor poate fi i n funcie de obinuina chirurgului)
0
1
5
0
1
5
34.
n cel de-al doilea caz ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct
operatorul s poat introduce direct n ea, ridicnd-o n continuare peste
maneta halatului. Apoi acelai procedeu se utilizeaz pentru mna stng.
Ediia I
61
Varianta 1
0
1
5

35.
36.
Dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la

nivelul degetelor.
0
1
5
37.
Dup ce urmeaz toatele etapele splrii minilor, a mbrcrii halatului i

mnuilor sterile, chirurgul poate ncepe interveia chirurgical
0
1
5
Punctaj total: 185

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).
Bibliografie
1. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002,
51(RR-16): 45 pages. (NosoBase n11025).
2. C.CLIN SUD-EST. Objectif mains : Guide technique pour lhygine et la protection des
mains. CCLIN Sud-Est, 1999, 162 pages. (NosoBase n5910).
3. SFHH. Recommandations pour la dsinfection des mains. Health & Co, Collection Hygines,
2002, 22 pages. (NosoBase n11151).
4. Katherine Simian, Franck Magnin, Dr Batrice Grisi. Un autre regard sur les Gants ., CH
Villefranche S/S34 mes Journes Rgionales en Hygine Hospitalire BRON 2011
5. Cline Zeegers-Jourdain.Les gants et les masques. Anne acadmique 2010-2011 4me
pdiatrie
Varianta 1
62
Ediia I

2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie

Camelia Tama
Pregtirea tegumentelor pacientului n vederea realizrii unor intervenii chirurgicale simple, de mic
amploare sau n vederea instalrii unui cateter venos central, trebuie s respecte protocolul i regulile
de baz ale asepsiei i antisepsiei. Pentru a nelege protocolul de preparare a unei suprafee
tegumentare n scop chirurgical este necesar s definim dezinfecia, proces care cuprinde cele dou
segmente-asepsia i antisepsia.
Definiii
Dezinfecia reprezint totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice care au ca
scop ndeprtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu, excluznd sporii
bacterieni1. n funcie de momentul realizrii, dezinfecia poate fi profilactic, curent (la patul
bolnavului) sau terminal (dup externarea pacientului).
Asepsia (termen care provine din limba greac:a = fr, sepsis = putrefacie) denumete toate
msurile prin care se mpiedic contactul dintre germeni i plaga operatorie sau accidental2.
Antisepsia (din grecescul anti = mpotriva i sepsis = putrefacie) grupeaz toate mijloacele care au
ca scop distrugerea, eliminarea sau inactivarea germenilor prezeni la nivelul esuturilor vii, ntr-o
plag, pe tegumente sau n mediu3. Aceast metod are caracter temporar,avnd n vedere c
bacteriile regenereaz i repopuleaz suprafaa tegumentelor/mucoaselor n intervale de timp
variabile, n raport cu localizarea anatomic i caracteristicele regiunii interesate.
Decontaminarea este operaia fizic / chimic de ndeprtare, inactivare sau distrugere,
parial/total a germenilor patogeni de pe suprafee sau obiecte, care permite realizarea actului
medical n siguran1.
Curarea precede obligatoriu operaiile de dezinfecie i sterilizare, avnd ca scop ndeprtarea de
pe suprafee i tegumente a impuritilor, materii organice i anorganice, cu ajutorul mijloacelor
fizice i chimice.
Sterilizarea realizeaz eliminarea / distrugerea complet a oricrei forme de via a
microorganismelor, inclusiv a sporilor bacterieni la nivelul obiectelor/suprafeelor inerte. Se realizeaz prin mijloace fizice i chimice. Metoda are ca rezultat distrugerea complet a germenilor
patogeni i saprofii. Este forma cea mai complet de dezinfecie, care utilizeaz simultan metodele
de asepsie i antisepsie.
Ediia I
63
Varianta 1
Pregtirea pentru operaie

Istoric
Primele indicii cu privire la principiile dezinfeciei sunt prezente n izvoare care dateaz nainte de
Hipocrate, cnd medicii recomandau splarea plgilor cu ap cald i pansarea acestora cu fii de
pnz alb4. La aceste reguli se adaug, pe vremea lui Hipocrate, obligativitatea splrii minilor
chirurgului nainte de efectuarea actului operator. Ambroise Pare, n perioada evului mediu,definete
noiunea de infecie i fenomenul de contagiune, dar cel care utilizeaz primele metode de antisepsie
(tratarea plgilor cu acid carbolic) este Lister (1827-1912). Louis Pasteur este considerat a fi
printele asepsiei. El descoper diferite familii de germeni i relaia de cauzalitate dintre acetia i
dezvoltarea bolii. n Romnia, Victor Babe a contribuit la dezvol-tarea tehnicilor de antisepsie.
Materiale utilizate pentru dezinfecie i sterilizare
Antisepticele sunt substane, netoxice pentru organismul viu, capabile s distrug microorganismele1. Prin urmare pot fi utilizate pentru lavajul plgilor, precum i n aplicaii pe mucoase i
tegumente.
Dezinfectantele sunt substane bactericide, mai agresive dect antisepticele, iritante pentru tegumente i mucoase. Din aceast cauz dezinfectantele se utilizeaz doar pentru prepararea i sterilizarea obiectelor inerte i suprafeelor2.
Cele mai utilizate antiseptice se pot clasifica, n funcie de compoziia chimic astfel: compui pe
baz de iod, alcooli, substane care conin clor, care degaj oxigen, derivai de mercur, colorani i
detergeni2.
Substanele pe baz de iod distrug majoritatea bacteriilor i fungilor, inclusiv formele sporulate1.
Iodul penetreaz i n canalele glandelor din piele distrugnd bacteriile. Mai utilizate pentru tegumente sunt soluiile alcoolice (alcool 2%+iod-care pot ns genera, n aplicaii succesive sau pentru
intervale mari de timp,dermite de contact) i iodoforii. Acestea din urm sunt compui ai iodului cu
detergeni-polivinilpirolidon-cu activitate antiseptic puternic. n soluii slabe, iodoforii pot fi
utilizai i pentru lavajul plgilor. Unul dintre iodoforii cei mai cunoscui este betadina. Un mare
avantaj al betadinei i compuilor pe baz de iod este culoarea. De aceea, pentru pacienii care nu
dezvolt reacii alergice la iod, betadina este preferat n protocolul de pregtire a cmpului operator,
realizndu-se un marcaj persistent n timp i vizibil al limitelor acestuia.
Alcoolul etilic n concentraie de 70-100% este un antiseptic cu rol bactericid dar care nu omoar
sporii.
Compuii pe baz de clor au aciune bactericid i elibereaz clor activ, cu efect n mod particular
asupra bacililor Gram negativi i bacilului Koch (cloraminaB). Clorhexidina este un derivat al
clorului cu acidul acetic care, n soluie 0,05% , este bine tolerat local i poate fi utilizat pentru plgi
i arsuri2.
Substanele care degaj oxigen acioneaz mai ales asupra plgilor infectate cu germeni anaerobi1.
Ele sunt utile pentru lavajul plgilor complexe, cu distrugeri importante de pri moi. Cele mai
utilizate sunt apa oxigenat (peroxid de hidrogen 3%-cu aciune efervescent i uor hemostatic) i
acidul boric.
Srurile de mercur mai des utilizate sunt mercurocromul (soluii 2-4%, cu rol bactericid pentru
stafilococ) i fenoseptul (borat fenil mercuric sol.0,2% )cu aciune bacteriostatic i fungistatic2.
Varianta 1
64
Ediia I

Detergenii sunt substane care emulsioneaz grsimile i uleiurile, inactiveaz enzimele i
dezorganizeaz membranele celulare. Au rol bactericid i bacteriostatic pentru diferite clase de
bacterii. Dintre cei mai utilizai amintim compuii surfanios (2%, util pentru tratarea suprafeelor
inerte de tipul pardoseli, perei, etc) i hexanios (0,5% utilizat pentru sterilizarea, la rece, a instrumentarului chirurgical care nu rezist la temperaturi nalte i pentru curarea/dezinfecia nainte de
sterilizarea la cald a instrumentelor chirurgicale obinuite). Aceti detergeni au rol bactericid
important, inclusiv pentru bK i distrug virusurile hepatitei B i C1. Pentru piele, inclusiv minile
chirurgilor, amintim doi compui frecvent utilizai n prezent (derivai ai D-gluconic acid 4clorophenyl) dexyn i hydrex5.
Principii
Membrii echipei care va realiza intervenia (operaie, cateterizare, etc) vor pregti aria tegumentar
destinat a fi inclus n cmpul operator conform procedurilor standard prevzute n raport cu tipul
interveniei, regiunea anatomic i clasele de microorganisme care ar putea contamina suprafaa
respectiv6. (Menionm c definirea noiunii de cmp operator,ct i materialele i tehnica de
delimitare/izolare a acestuia au fost descrise n capitolul 3.8)
Este extrem de util, n acest context,realizarea preoperator a unei anamneze amnunite i, de cte
ori este posibil, a examinrii bacteriologice a secreiilor nazale, rinofarigiene, vaginale sau urinii
pacientului. Vom examina cu atenie,preoperator, aria care va fi inclus n cmpul operator pentru a
depista eventuale leziuni (soluii de continuitate, chisturi, leziuni de grataj, etc) cu sau fr semne de
inflamaie. Vom chestiona pacientul cu privire la alergii (alimentare, medicamentoase, dermite de
contact, intolerane la contactul cu anumite tipuri de materiale sau detergeni, etc), spitalizri
anterioare sau intervenii chirurgicale. Nu trebuie neglijat faptul c, pacienii cu comorbiditi
numeroase i spitalizri multiple n antecedente, pot fi purttori sntoi ai unor germeni extrem de
agresivi i rezisteni la tratament.
Vom informa pacientul cu privire la procedur i i vom solicita acordul n scris. i vom aduce la
cunotin necesitatea ndeprtrii bijuteriilor, lacului de pe unghii i prului din aria ce urmeaz a fi
operat, explicnd pe scurt importana acestor msuri. Aceste manevre se vor parcurge n etapa
premergtoare introducerii pacientului n blocul operator2. Fac excepie cazurile n care plgile ce
urmeaz a fi abordate sunt complexe (plgi vasculare, expunere osoas, arsuri cu localizri pe arii
extinse alternnd cu tegumente indemne) i acest gest trebuie executat intraoperator, de ctre chirurg.
Paii pe care trebuie s-i parcurgem obligatoriu pentru o pregtire corect a tegumentelor pacientului
n vederea unei intervenii chirurgicale sunt prezentai mai jos:
1. Persoana care va realiza pregtirea cmpului operator va ncepe prin splarea chirurgical a
minilor proprii i mbrcarea mnuilor sterile, conform protocoalelor prezentate ntr-un
capitol anterior6.
2. Se vor ndeprta de la nivelul pielii indemne toate resturile organice/anorganice (praf, resturi
vestimentare, pmnt, resturi vegetale, uleiuri, snge, etc) utiliznd detergeni sterili pentru
tegumente (de tipul dexyn) i ap steril. Timpul necesar curarii tegumentelor-minim 5
minute. Pe parcursul procedurii se evit atingerea cu mnuile sterile sau compresele/bureii
sterili folosii pentru splarea regiunii a obiectelor sau suprafeelor nesterile7.
Ediia I
65
Varianta 1

3. Limitele teritoriului cutanat pregtit ca i cmp operator trebuie s depeasc pe cele ale
plgii deja existente sau operatorii8.Vom lua n considerare,n funcie de tipul interveniei i
tehnica chirurgical, eventualitatea unei extinderi a ariei de aciune a operatorului n vederea
descoperirii de noi structuri, instalrii tuburilor de dren, etc.
4. Se va evita acumularea de soluii utilizate pentru decontaminare sau marcarea cmpului

operator sub sau lng pacient. n caz contrar se pot produce leziuni cutanate (arsuri, dermite de contact) provocate prin persistena pe tegumentele indemne, timp ndelungat, a acestor
substane sau, chiar, prin flacr, n cazul soluiilor inflamabile (alcoolice) n contextul
utilizrii bisturiului electric7. Vom folosi cmpuri sterile absorbante la marginea teritoriilor
care urmeaz a fi antiseptizate i marcate preoperator. Acestea vor fi ndeprtate la sfritul
procedurii i nlocuite cu altele. Vom evita acumularea de antiseptice sub electrozii
monitorului cardiac, maneta benzii tourniquet, electrodul indiferent (al aparatului monopolar-bisturiu electric) prin aplicarea unor folii autocolante impermeabile sau, dac acest
incident se produce, le vom nlocui nainte de nceperea operaiei.
5. Principiul esenial al procedurii:antiseptizarea i marcarea tegumentelor se face progresnd
de la zona curat ctre cea contaminat.
Mai precis vom antiseptiza utiliznd micri circulare care pornesc din centrul viitorului cmp
operator, n cazul operaiilor programate sau plgilor recente, curate i merg spre periferia acestuia7.
Varianta 1
66
Ediia I

Vom proceda n sens contrar - de la periferie spre centru - n cazul plgilor intens contaminate, a
coleciilor purulente sau tumorilor ulcerate i suprainfectate.
Vom arunca bureii / compresele utilizate pentru aceast manevr oridecteori am venit n contact
sau imediata vecintate a zonelor contaminate,evitnd atingerea ariilor sterile i vom relua manevra
utiliznd noi materiale sterile9.
6. Nu vom folosi ageni iritani pentru mucoase (alcool sau soluii alcoolice-clorhexidin
gluconat).
7. Vom aplica soluiile cu blndee i, n cazul pacientului aflat sub anestezie local, vom
informa permanent pacientului asupra gesturilor noastre.
8. Ariile contaminate necesit atenie special i vor fi pregtite la sfritul manevrei6. Este
vorba despre axil, regiunea inghinal, perineu, anus, vagin. Bureii folosii vor fi aruncai i
nlocuii de fiecare dat. Face excepie regiunea ombilical8. n cazul interveniilor pe
peretele abdominal, se ncepe antiseptizarea cu ombilicul, utiliznd tampoane cu vat pentru a
mpiedica ptrunderea scuamelor pe tegumentele nvecinate (scuamele vor adera la materialul
tamponului i vor fi eliminate odat cu acesta).
Ediia I
67
Varianta 1

Nu utilizm vat pentru restul procedurii deoarece fragmente din aceasta pot adera la
tegumente/plag i se ndeprteaz cu dificultate. Vom considera ca i arii intens contaminate
stomele (gastrostom, colostom, traheostom), ulcerele cutanate i fistulele care dreneaz colecii
sau caviti cu ncrctur bacterian.
9. Cu privire la plgile recente (sub 6 ore de la producere) este necesar irigarea abundent cu
soluii antiseptice,n cantitate mare (litri) nainte de a ncepe manevrele de antiseptizare i
marcare a viitorului cmp operator6. Aceast manevr va fi executat de ctre chirurg, iar sub
pacient/regiunea irigat vom amplasa materiale sterile absorbante care ulterior vor fi
eliminate, nainte de nceperea interveniei.
10. Pentru pregtirea preoperatorie a feei i regiunii orbitare vom folosi soluii fr caracter
iritant,diluate pentru a evita leziuni ale structurilor sensibile8. Ageni de tipul clorhexidin
gluconat, soluii alcoolice sau iodoforii vor fi evitai datorit riscului mare de producere a
leziunilor corneene.
Antiseptizarea, pregtirea tegumentelor pentru mici intervenii sau instalare de cateter venos
central
Am ales pentru prezentare protocolul de pregtire a tegumentelor pentru instalarea unui cateter venos
central n vena jugular intern. Considerm c s-au parcurs etapele preliminare obligatorii (informarea pacientului i obinerea consimmntului scris, ndeprtarea bijuteriilor i a prului din aria
cmpului operator, nlocuirea hainelor pacientului cu inuta obligatorie de spital i cu prul acoperit
de bonet, igienizarea tegumentelor-du).
Materiale necesare
- bonete, mti, mnui sterile
- cmp steril cu fant i 2 cmpuri sterile mici/6 cmpuri sterile mici (dac nu avem cmp cu
fant)
- 2 vase / boluri sterile
- pens steril pentru manevrarea compreselor sterile
- burei sterili pentru curarea suprafeei cutanate
- soluii antiseptice-dexyn, betadin
- comprese sterile (n pachete de unic utilizare)
- pense speciale pentru fixarea cmpurilor sterile
Varianta 1
68
Ediia I

Desigur exist kituri speciale, de unic utilizare,pentru fiecare etap din pregtirea cmpului operator
sau a instalrii unui cateter venos central.Acestea conin cmpuri de hrtie autocolante uor de
instalat. Nu n toate serviciile exist acest tip de kituri, de aceea este util s se nvee modul de
instalare clasic utiliznd cmpuri textile.
1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare ne

steril (pacientul este mbrcat n halat cu deshidere la spate, are prul acoperit
cu o bonet de unic utilizare).
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu care este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru pe unghia policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n periferie.
5.
ndeprtm halatul de pe umrul drept al pacientului (scoatem membrul toracic

drept nafara halatului). Mna i antebraul drept ntinse pe lng corp, capul
flectat ctre umrul stng.
6.
Operatorul principal, purtnd bonet i masc,se spal pe mini conform protocolului descris ntr-un capitol anterior i mbrac mnui sterile.
7.
Operatorul solicit asistentului (care este echipat cu masc i bonet) o mas

pentru a-i aeza materialele, amplasat lng masa de operaie.
8.
Operatorul solicit un cmp steril, pe care l va prelua, l va desface meninndu-l de capete i fr a-l atinge de suprafee sau obiecte nesterile, l va
aeza pe mas, acoperind-o (asistentul va furniza cmpul steril prelundu-l din
casoleta cu materiale sterile, cu o pens steril pentru servit i fr a atinge
marginile casoletei sau alte obiecte nesterile).
Ediia I
69
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

9.
Operatorul va cere un alt cmp mic steril pentru a-l plasa sub umrul
pacientului (necesar pentru absorbia lichidelor care se scurg de pe piele n
timpul antiseptizrii tegumentelor).
10. Operatorul va solicita un bol steril, burei sterili sau comprese sterile, pe care
le va aeza pe masa steril (va urmri permanent gesturile asistentului i
corectitudinea execuiei manevrelor).
0
5
10
0
5
10
11. La cererea operatorului, asistentul va turna n bol, fr a-l atinge,dexyn.
0
5
10
0
5
10
12. Operatorul va toaleta tegumentele viitorului cmp operator (limitat superior de

linia de inserie a prului la ceaf i marginea inferioar a mandibulei, inferior
de un plan care trece le 4-5 cm sub clavicul,lateral de relieful deltoidului iar
medial de linia mediosternal). Va utiliza buretele steril sau dou comprese
medii mbibate cu dexyn, va ncepe din centru progresnd ctre periferie, dup
care va arunca (de la distan,fr a cobor minile sub nivelul taliei) buretele
sau compresele utilizate. nainte de a ncepe toaleta tegumentelor va informa
pacientul despre manevra pe care urmeaz s o fac.
13. Operatorul va solicita ap steril pentru a clti, folosind tot un burete steril sau
comprese sterile. Va urmri atent micrile asistentului care va turna pe burete,
fr a atinge cu marginile nesterile ale recipientului nici mnuile operatorului
nici buretele sau cmpul de pe mas.
14. Operatorul va arunca buretele utilizat pentru cltire i va usca tegumentele
splate cu un alt burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca
15. Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze materialele utilizate pentru
decontaminare.Asistentul va prelua cmpul de pe mas apucnd de coluri i
apropiindu-le astfel nct s nu se piard nimic i s nu ating pacientul sau pe
operator.
16. Operatorul va ndeprta mnuile i va mbrca alte mnui sterile.
17. Operatorul va solicita un nou cmp mic steril pe care l va desfura i l va etala pe mas
Varianta 1
70
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

18. Apoi, va solicita un nou bol steril,o pens steril i comprese sterile, pe care le
va primi de la asistent dup protocolul descris anterior
19. Operatorul va solicita asistentului betadin, pentru antiseptizarea tegumentelor
i marcarea cmpului operator. Asistentul va turna betadin n bolul steril de
pe mas, dup protocolul deja descris, fr a turna i pe cmp.
0
5
10
0
5
10
20. Operatorul va prelua pensa steril n care va fixa o compres (pe care o va
mpturi n prealabil).
0
5
10
21. Operatorul va introduce compresa n bol,o va mbiba cu betadin i, sus

innd-o cu pensa, va ncepe antiseptizarea tegumentelor pacientului n aria
cmpului descris anterior.
0
5
10
Ediia I
71
Varianta 1

Va ncepe marcarea cmpului operator din centru (zona de proiecie cutanat a
venei jugulare interne) continund, cu micri concentrice, ctre margini.
22. Va arunca compresele utilizate i va repeta manevra anterioar folosind alte

comprese sterile, dup acelai protocol.
23. Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze cmpul plasat la nceputul
protocolului sub umrul pacientului i care s-a mbibat cu lichidele scurse de
pe cmpul operator, i va urmri corectitudinea gesturilor acestuia.
24. Operatorul va solicita asistentului un cmp steril cu fant sau 4 cmpuri mici
( fr fant) sterile, pe care le va prelua dup protocolul deja enunat.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
25. Operatorul va desfura cmpul/cmpurile (pe rnd) dup regula cunoscut

(fr a le desteriliza). Cmpul cu fant va fi aezat astfel nct fanta s lase
expus aria proieciei cutanate a venei jugulare interne i pe cea corespunztoare venei subclaviculare (se las n cmp i aceast arie cutanat pentru
situia n care nu se reuete cateterizarea jugularei interne i este necesar
abordarea altei vene centrale). Dac se folosesc 4 cmpuri mici, acestea se vor
dispune pe cele 4 laturi ale cmpului operator (superioar, inferioar, lateral i
medial) i vor fi fixate cu pense pentru cmpuri.
0
5
10
26. Operatorul solicit asistentului eliberarea mesei de materialele folosite i

urmrete modul n care acesta din urm realizeaz manevra. Apoi solicit un
nou cmp steril pe care l etaleaz pe mas n vederea pregtirii kitului special
pentru cateterizare.
0
5
10
Varianta 1
72
Ediia I

Total punctaj: 260
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 nici un criteriu ndeplinit; 5 jumtate din criterii ndeplinite; 10 toate criteriile
ndeplinite
(coloana L)
Bibliografie
1. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
section I, chap. 5, p. 101 120
2. Centers for Disease Control and Prevention (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site
Infection (1999).
3. Guidelines for Hand Hygiene in Healthcare Settings (2002). Morbidity and Mortality Weakly
Report, 51RR16.
4. Newsom BD. Surgical Wound Infections: A Historical Review. Int. J. Infect. Control. 2008;
4:1
5. Registrul Naional al Produselor Biocide (actualizare 25.02.2014). http//www.ms.ro /
documente/Registrul%2520National%2520al%2520Prod%2520Biocide
6. AST Standards of Practice for Skin Preparation of the Surgical Patient/Association for
Surgical Technologists Education and Proffesional Standards Committee October 20, 2008,
p: 6 8
7. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: KB Frey, T Ross,
eds. Surgical Technology for Surgical Technologists: A Positive Care Approach. 3rd ed.
Clifton Park, NY: Delmar Cengage Learning; 2008: 304 376.
8. Care Curriculum for Surgical Asisting. 3rd ed. Littleton, Co: Association of Surgical
Assistants; 2014
9. Gruedemann BJ, Mangum SS. Infection Prevention in Surgical Settings. Philadelphia, PA:
WB Saunders Company; 2001.
Ediia I
73
Varianta 1

Varianta 1
74
Ediia I

2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic

Camelia Tama
Anestezia (gr. an fr, aisthesis simire) este definit ca suprimarea temporar, complet sau parial, a sensibilitii corpului, provocat cu ajutorul unor substane medicinale sau de un agent patogen1. Manevra obligatorie pentru efectuarea unei intervenii chirurgicale simple, anestezia local presupune injectarea unei soluii anestezice n aria plgii ce urmeaz a fi prelucrate chirurgical i n vecintatea acesteia.
Istoric
Cele mai vechi informaii cu privire la anestezia local dateaz din antichitate i se refer la utilizarea
ca anestezic local, de ctre incai (Peru) a frunzelor de coca2. Cocaina a fost izolat n 1860 de ctre
farmacistul german Albert Niemann3 i utilizat pentru prima dat ca anestezic n 1859 de Karl
Koller, la sugestia lui Sigmund Freud, n chirurgia oftalmologic4. Prima utilizare a cocainei pentru
anestezie rahidian aparine chirurgului german August Bier n anul 18985.
n paralel cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, cercettorii au ncercat s descopere substane cu
toxicitate ct mai redus pentru organism, ceea ce a condus la identificarea aminoesterilor (stovaina
1903 i procaina - 1904)6. Acest eveniment a deschis drumul sintezei de anestezice locale de tipul
lidocainei, bupivacainei i prilocainei. Totodat, tehnicile de administrare s-au diversificat, au
devenit mai performante, permind realizarea unor intervenii chirurgicale complexe. Astfel, s-a
dezvoltat anestezia loco-regional, au fost descrise blocurile (la nivelul plexului brahial, pe nervul
sciatic, etc) ct i anestezia spinal7.
Principii i tehnic
Anestezicele locale reprezint substane cu efect analgezic local, care induc absena senzaiei
dureroase, cu caracter reversibil. Utilizate pentru blocarea transmisiei nervoase (injectarea n jurul
plexurilor sau trucnhiurilor nervoase), ele determin deasemeni paralizia temporar (pierderea forei
musculare) n teritoriul respectiv. Anestezicele locale pot bloca att terminaiile nervoase ct i
trunchiurile principale. Injectarea anestezicelor locale este dureroas.
n funcie de tehnica de administrare, anestezia local cunoate mai multe forme:
1. anestezia de suprafa (aplicaii locale de anestezic sub form de spray/crem, cu efecte de
scurt durat i limitate la aria de administrare).
2. infiltraie anestezic (presupune injectarea subcutanat a unui anestezic local)
3. blocarea anestezic a unui nerv periferic (injectarea unui anestezic n vecintatea nervului
cu scopul de a anestezia aria n care nervul se distribuie)
4. blocarea anestezic a unui plex nervos
5. anestezia epidural (blocarea transmisiei pe rdcinile nervilor spinali prin injectarea
substanei anestezice n spaiul epidural; n raport cu nivelul injectrii i volumul injectat, aria
anesteziat poate cuprinde abdomenul, trunchiul sau regiuni extinse ale corpului)
6. rahianestezia (injectarea anestezicului n lichidul rahidian, rezultnd anestezierea membrelor
pelvine i a abdomenului)
Ediia I
75
Varianta 1

7. anestezia regional intravenoas (bloc Bier care presupune injectarea anestezicului ntr-o
ven superficial a unui segment de membru toracic/pelvin, sub band tip tourniquet)
8. administrarea de anestezic prin cateterism (presupune inserarea unui cateter n aria care
urmeaz a fi anesteziat i injectarea anestezicului pe aceast cale, lucru care permite
repetarea administrrii de mai multe ori pe parcursul interveniei chirurgicale, atunci cnd
efectul anestezic diminu)
Majoritatea anestezicelor locale au efect vasodilatator, favorabil penetrrii n esuturi i instalrii
rapide a efectului anestezic, dar cu efect negativ asupra hemoragiei intraoperatorii8. Vasodilataia
secundar administrrii anestezicului local este favorabil procesului de vindecare postoperatorie.
Substanele utilizate ca anestezice locale prezint efecte adverse i toxicitate pentru organism n
anumite condiii. Ca i efecte negative generale amintim hipotensiunea, modificare ritmului cardiac
i colapsul cardiovascular (cu precdere n cazul administrrii rapide intravenos sau a supradozrii).
Cu privire la reaciile alergice, acestea pot varia de la reacii locale pn la cele mai complexe i
grave manifestri generale (oc anafilactic). De aceea, pentru a preveni asemenea evenimente,
utilizarea anestezicului va fi precedat obligatoriu de testarea sensibilitii la substana anestezic9.
Aceasta se realizeaz prin injectarea intradermic pe faa anterioar a unui antebra a dou substane:
substan martor (de obicei ser fiziologic) i substana utilizat ca anestezic (xilin, bupivacain, etc).
Principalele reguli care trebuie respectate n testarea sensibilitii pacientului la anestezic sunt
urmtoarele:
a. realizarea unei anamneze ct mai corecte i complete (intervenii chirurgicale anterioare,
reacii alergice la medicamente sau alimente, comorbiditi, medicaie curent)
b. evaluarea strii prezente (TA, frecven cardiac, saturaia oxigenului periferic)
c. instalarea unui cateter venos periferic, ca i cale de administrare a medicaiei n cazul unor
efecte adverse
d. prepararea corect a soluiilor pentru testare: se recomand a se utiliza anestezicul de testat n
diluii de 1/10 i 1/100. Aceste diluii se prepar astfel: 1/10 prin adugarea de 9 ml ser
fiziologic la 1 ml anestezic; 1/100 prin adugarea de 9 ml ser fizilogic la 1 ml din soluia 1/10
e. testarea se va realiza prin injectarea intradermic a soluiei martor (ser fiziologic) i soluiei
anestezice la o distan de 3 cm, pe faa anterioar a antebraului
f. pacientul nu trebuie s cunoasc topografia injectrilor
g. secvena injectrilor va fi urmtoarea: vom administra prima dat diluia 1/100 cu un interval
de 10 min ntre injectri; n cazul n care nu exist reacii locale semnificative vom administra
diluiile 1/10
h. n cazul unor reacii adverse locale vom aplica rapid, proximal de nivelul injectrii (la bra) o
band tourniquet i vom aministra intravenos medicaia care s combat efectele
anestezicului10.
Evaluarea rspunsului la testare
1. Timp de laten: 15-20 minute
2. Se va msura diametrul modificrilor cutanate (macul) dac acestea sunt prezente, i acestea
vor fi interpretate conform scalei urmtoare: (-) nicio diferen ntre martor i subsatana
anestezic; (+) diferen de 1-2 cm diametru fa de substana martor, edem, eritem; (++)
diferen de 2-3 cm diametru, edem, eritem; (+++) diferen de 3 sau mai muli cm fa de
substana martor.
Varianta 1
76
Ediia I

Dup efectuarea testului, dac nu exist semne de alergie la injectare putem continua administrarea
anesteziei locale. Pacientul va fi urmrit cel puin 1-2 ore dup ultima administrare de anestezic
pentru a observa orice reacie advers i pentru a ne asigura de evoluia favorabil post-operatorie.
Dac se produc reacii adverse, pacientul va fi monitorizat 6-12 ore i se va administra medicaia
necesar pentru reechilibrare.
Injecia intradermic pentru testarea reaciei la anestezic (protocol)
Materiale necesare: mnui sterile, masc, bonet, seringi i ace sterile, anestezic (lidocain),
comprese sterile, alcool sanitar, doua cmpuri sterile,bol metalic steril,pens steril pentru realizarea
decontaminrii tegumentelor.
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea anesteziei
locale vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, 0 1 5 P

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
0
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina
1
astzi.
5
2.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................

i data naterii............................Mulumesc.
3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de

operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde
urmeaz s realizm...................... ( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
4.
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce

intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii
paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei
concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru
determinarea riscului de sngerare prelungit.
Evaluarea terenului pacientului:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat
vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut
vreo reacie particular la anestezic ?
0
1
5
6.
Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face
dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
0
1
5
7.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit

dorsal, cu antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn.
0
1
5
5.
Ediia I
77
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5

8.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n
periferie.
0
1
5
9.

Prepararea diluiilor: se preia de la asistent, n mod steril, o sering de 10 ml n
care se aspir 1 ml de lidocain (operatorul principal va citi datele substanei pe
fiol substana activ, concentraie, data expirrii) i 9 ml de ser. Se transfer
soluia 1/10 din sering n bolul steril. Se aspir 2 ml de soluie 1/10 ntr-o
sering de 5 ml, i se eticheteaz cu o band de leucoplast L 1/10 (X 1/10). Se
aspir 2 ml de ser ntr-o sering de 5 ml i se eticheteaz SF (M 1/10-soluia
martor).
0
1
5
10. Pregtirea diluiei 1/100: se monteaz acele roz la dou seringi de 2 ml. ntr-o sering de 10 ml se aspir 1 ml de substana anestezic n diluie 1/10 din bol.
Apoi, peste acest ml se aspir 9 ml de ser fiziologic (se obine diluia 1/100). Se
arunc din bol soluia precedent ntr-o tvi renal si se transfera cei 10 ml.
solutie 1/100 in bol. Se aspir n seringile de 2 ml cte 1 ml de soluie anestezic
1/100 i respec-tiv SF. Se aplic cte o band de leucoplast pe fiecare sering i
se noteaz L1/100, respectiv SF (ca i soluie martor).
0
1
5
Varianta 1
78
Ediia I

11. Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontamineaz

tegumentul de pe faa anterioar a antebraului pe care se face testarea; vom
nlocui acele cu care am aspirat substanele din fiole cu ace noi, sterile, pentru
injectare.
12. Injectarea: se injecteaz intradermic dou diviziuni din seringa L 1/100, iar la
distan de 3 cm se injecteaz 2 diviziuni din seringa SF. Se ateapt timp de 10
minute.
13. Se noteaz cu un marker punctele respective (de ex. xilin, SF).
0
1
5
14. Vom atepta 10 minute pentru a urmri efectul local. Dac reaciile sunt identice
(papule de 0,5 1 cm, cu eritem minim sau absent) rezult c putem continua
procedura. (n caz contrar - papul de civa cm, eritem cu tendin de extensie la
zonele vecine - vom testa sensibilitatea la o alt substan sau vom solicita o alt
form de anestezie de la medicul anestezist).
15. Injectarea diluiei 1/10: se repet testarea de aceeai manier ca mai sus utiliznd
soluia L 1/10 i serul fiziologic, vom realiza dou injectri intradermice la
distan de 3 cm una fa de cealalt, notnd cu un marker punctele respective.
16. Vom atepta 20 de minute dup care vom evalua comparativ cele dou reacii
locale. n cazul reaciei alergice vom solicita o alt substan pentru testare, sau
alt form de anestezie.
17. Informarea pacientului cu privire la reacia sa la substana testat:
Nu suntei alergic la........................deci putem efectua anestezia local sau
Suntei alergic la...............................deci este necesar s repetm testarea
pentru alt substan.
0
1
5
Ediia I
79
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

18. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
(comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora.
Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul
special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de
proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre
medicul de familie i pe reet.
Splarea minilor cu ap i spun.
0
1
5
Punctaj total: 180

1
2
3
%
%
%
Legend: 0criteriu nendeplinit; 1criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit(conform

coloanei P)
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
http://dexonline.ro/definitie/anestezie
"Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.
Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.
Koller, K (1884). "ber die verwendung des kokains zur ansthesierung am auge" [On the
use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in German)
34: 12761309.
5. Bier, A (1899). "Versuche ber cocainisirung des rckenmarkes" [Experiments on the
cocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie (in German) 51 (34):
3619.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia
7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local
analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 6829.
8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (34): 116
20.
9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,
34: 157 -163
Varianta 1
80
Ediia I

2.4 Injecia subcutanat pentru anestezie local

Camelia Tama
Realizarea anesteziei loale pentru o leziune superficial/plag simpl suprafascial presupune injectarea anestezicului n esut subcutanat. Putem utiliza anestezicul n diluia deja existent (ex.lidocaina
1%) sau putem realiza diluii (0,5% sau 0,25%).
Materiale necesare: mnui sterile, masc, bonet, seringi i ace sterile, anestezic (lidocain),
comprese sterile, alcool sanitar, doua cmpuri sterile, bol metalic steril, pens steril pentru realizarea decontaminrii tegumentelor.
Anestezia local prn injectare subcutanat
Menionm c vom informa permanent pacientul cu privire la manevrele efectuate.
Protocolul urmeaz etapele enumerate n tabel.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pregtirea zonei de anesteziat:

V voi spla tegumentele n jurul plgii, apoi vom utiliza un spun care
conine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeai zon. Ai
mai utilizat vreodat compui pe baz de iod ? Suntei alergic la iod ?
(dac rspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o alt
substan). Este posibil s v usture puin la nivelul marginilor plgii.
Pregtirea cmpului operator/zonei n care urmeaz s facem anestezia local:
se realizeaz toaleta tegumentelor din vecintatea plgii cu ap steril i spun
lichid, urmat de degresare cu alcool. Dup caz, vom ndeprta firele de pr pe
o arie de civa cm n jurul plgii, utiliznd o lam steril (lam de bisturiu).
Decontaminarea cu betadin i marcarea cmpului n care se va face anestezia:
cu o pens steril vom manevra o compres mbibat n betadin i vom
badijona tegumentele din jurul plgii, fr a atinge marginile sau aria plgii
(ntruct pacientul nu este nc anesteziat) i vom asigura un cmp steril ct
mai larg, proporional cu amploarea interveniei pe care estimm c o vom
realiza.
Vom mbrca mnui sterile. Vom instala pe masa de operaie un cmp steril,
n timp ce pacientul menine antebraul n aer (pentru a nu desteriliza regiunea
proaspt marcat cu betadin) sau un ajutor va menine n aceast poziie
antebraul, susinnd de la nivelul braului.
Aezarea pe mas a antebraului (aria marcat cu betadin). Vom izola aceast
arie de restul corpului utiliznd un al doilea cmp steril.
Pregtirea materialelor necesare pe cmpul steril: ajutorul va desface i ne va
prezenta, fr a atinge, o sering i dou ace sterile, va aeza comprese sterile
pe cmpul operator (utiliznd pensa de servit steril).
Ediia I
81
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

7.
Ajutorul va desface fiola de anestezic i o va prezenta operatorului (fr a-i

atinge marginile) pentru a aspira substana utilizat ca anestezic.
8..
Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei acestor manevre. Va

solicita asistentului s prezinte fiola n poziie adecvat citirii urmtoarelor
elemente: numele complet al substanei active, concentraia, termen de valabilitate.
Operatorul va monta la sering acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea
de substan anestezic.
9.
10.
Introducerea acului de aspirat, fr a atinge marginile fiolei, i aspirarea

substanei.
11.
Operatorul va nlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu cellalt ac steril,

aflat pe cmpul operator, destinat injectrii. Va elimina bulele de aer din
sering naintea injectrii.
Informarea pacientului:
Urmeaz o neptur n vecintatea plgii (Atenie: nu se neap n marginile plgii, ntruct aceasta se consider contaminat, i putem dispersa eventualele bacterii ctre esuturile sntoase). Vei simi o uoar usturime la
injectare, care va disprea progresiv, instalndu-se anestezia.
Injectarea: cu mna stng operatorul realizeaz un pliu cutanat n vecintatea
plgii, iar cu mna dreapt, utiliznd seringa cu anestezic, va nepa tegumentele la baza pliului, orientnd acul seringii paralel cu acestea.
12.
13.
14.
Se aspir uor, pentru a identifica o eventual puncie a unui vas superficial.

Dac la aspirare obinem snge retragem uor acul i aspirm din nou.
15.
Se injecteaz lent substana n stratul profund pe toat aria paralel cu

marginea plgii i apoi superficial.
16.
Se aspir din nou nainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea

manevrei, apoi se scoate acul din esuturi, i cu mna stng vom aplica o
compres steril peste locul punciei i vom apsa uor. Se acoper acul
seringii cu protecia din plastic.
Vom atepta cteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevalueaz:
TA, puls, sat O2.
17.
Varianta 1
82
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

18.
Acum vom verifica dac s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o

compres cu ser fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziat i va ntreba
pacientul: Ce simii acum ? Cald sau rece ? (dac anestezia s-a instalat,
pacientul nu poate preciza cu certitudine).
0
1
5
19.
Operatorul va atinge cu acul sau vrful bisturiului zona anesteziat i va

ntreba: Ce simii acum ? Durere, neptur, usturime ? (dac anestezia sa instalat, pacientul nu trebuie s simt dect atingere sau presiune).
0
1
5
20.
Pe tot parcursul testrii modului de instalare a anesteziei operatorul va urmri

pe monitor sau pulsoximetru valoarea frecvenei cardiace care se coreleaz cu
senzaia de durere: durerea se asociaz cu tahicardie.
Este normal s simii: atingere, presiune, traciune, vibraii, n timp ce
lucrm. Nu trebuie s simii: durere, neptur, arsur. n acest caz v
rugm s ne anunai i vom completa anestezia.
Aceast anestezie va mai dura nc 30 60 de minute dup terminarea
interveniei (n raport cu substana anestezic utilizat). Dup ce efectul
anesteziei va trece putei utiliza un antalgic pentru calmarea durerii.
(dac intervenia chirurgical s-a efectuat pe membrul toracic, pacientul va
menine membrul n poziie elevat i va aplica local pung cu ghea).
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat
progresiv. mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA,
puls, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? (dac
pacientul se simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi
reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n
cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml
SF).
0
1
5
0
1
5
0
1
5
21.
22.
23.
Ediia I
83
Varianta 1
0
1
5

Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie,
etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon sau n sala pentru
supravegherea pacientului postoperator.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul
special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia
de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
ctre medicul de familie i pe reet.
24.
25.
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 250

1
2
3
%
%
%

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
http://dexonline.ro/definitie/anestezie
"Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.
Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.
Koller, K (1884). "ber die verwendung des kokains zur ansthesierung am auge" [On the
use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in
German) 34: 12761309.
5. Bier, A (1899). "Versuche ber cocainisirung des rckenmarkes" [Experiments on the
cocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie (in German) 51 (34):
3619.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia
7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local
analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 6829.
8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (34): 116
20.
9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,
34: 157 -163
Varianta 1
84
Ediia I

2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini

Camelia Tama
(placa de antrenament EthiconR)
Chirurgia este o component a activitilor medicale care solicit talent i dexteritate n manevrarea
instrumentelor specifice dar i a esuturilor. Evoluia tehnicilor chirurgicale i a materialelor de sutur, a permis realizarea de intervenii chirurgicale din ce n ce mai complexe i obinerea unor cicatrici
postoperatorii de calitate superioar, din punct de vedere estetic i funcional. Viteza i acurateea de
execuie a suturilor i nodurilor chirurgicale depind de antrenamentul i de manualitatea operatorului. Realizarea nodurilor, activitate cunoscut i practicat de om din antichitate1, util pe uscat i
pe mare, reprezint o art, chiar i atunci cnd artistul este chirurg. n prezent sunt descrise cel puin
1400 de noduri2 dintre care doar cteva sunt utilizate curent n practica chirurgical.
Definiie: nodul reprezint locul n care se leag dou fire/dou capete ale unui fir pentru a le menine mpreun; presupune realizarea unei bucle, cu unul dintre fire/capete prin care se trece apoi firul
sau captul cellalt i se strnge3. Nodul chirurgical reprezint modalitatea practic de a fixa fiecare
punct de sutur, n cazul suturii cu fire separate, sau nceputul i finalul unei suturi n cazul suturilor
continue.
Componente: nodul chirurgical are dou segmente - segmentul pacientului, reprezentat de bucla
care trece prin esuturi, i segmentul doctorului, cel care este vizibil la suprafaa suturii i asupra
cruia se aplic tensiunea n timpul fixrii punctului de sutur. Putem realiza un nod simplu, n cazul
n care trecem firul prin bucl o singur dat (unghiul dintre fire va fi de 360 grade) sau un nod dublu, atunci cnd trecem firul prin bucl de dou ori (vom obine un unghi de 720 grade). n acest
ultim caz stabilitatea nodului este mai mare4.
Ediia I
85
Varianta 1

Principii generale:
1. nodul trebuie s fie ferm iar tensiunea din fir trebuie s mpiedice laxarea sau alunecarea nodului; acest lucru ar determina afrontarea incorect a marginilor plgii sau,
dup caz, ar face ca ligatura vasului de snge s fie nesigur, existnd astfel riscul
hemoragiei.
2. sigurana nodului chirurgical nu este direct proporional cu dimensiunile sale, prin
urmare nodul va fi ct mai mic pentru a reduce riscul reaciilor de corp strin.
3. chirurgul va evita traumatizarea i diminuarea rezistenei firelor de sutur prin frecare
excesiv ntre capetele firului, pe parcursul realizrii nodurilor, sau prin manevrarea
incorect, cu instrumentele chirurgicale (prinderea/strivirea firelor cu pensele sau
portacul).
4. vom evita traciunea excesiv asupra esuturilor ct i nodurile prea tensionate, care
pot determina leziuni ale marginilor plgii i, prin urmare, suturi incorecte i cicatrici
inestetice.
5. vom realiza o bucl suficient de larg care s ne permit verificarea, pn la ultimele
gesturi care fixeaz nodul, a afrontrii corecte a marginilor plgii.
6. poziia corect a minilor chirurgului pe parcursul realizrii nodului chirurgical
trebuie s fie paralel cu firul de sutur, de o parte i de alta a acestuia. n caz contrar,
minile chirurgului se vor ncrucia, ncurcndu-se una pe cealalt.
7. n timpul fixrii nodului vom aplica fore egale de o parte i de alta a firului, dispuse
n plan paralel cu linia plgii.
8. vom ncerca meninerea aceluiai nivel de tensiune n fir pe tot parcursul realizrii
nodului de sutur.
Materiale necesare: trusa pentru noduri i suturi-fire de sutur, pense, portac, foarfece, placa de
sutur. Materialele de sutur pot fi variate, iar multitudinea de fire de sutur existente la acest
moment reprezint dovada faptului c un material de sutur perfect nu a fost nc descoperit.
Alegerea firului de sutur adecvat plgii presupune, la modul ideal, cunoaterea interaciunilor
biologice dintre materialele puse n contact, a configuraiei acestor esuturi i a proprietilor
biomecanice ale plgii4. n raport cu viteza de degradare a firelor de sutur in vivoacestea pot fi;
rezorbabile sau nerezorbabile5.
Materialele de sutur rezorbabile sufer un proces rapid de degradare n contact cu enzimele tisulare
i i pierd rezistena ntr-un interval de pn la 60 de zile. Aceste materiale se pot obine fie din colagen, extras din seroasa intestinului subire de animal (gut) fie prin sintez (polimeri sintetici).
Varianta 1
86
Ediia I

Datorit numeroaselor dezavantaje ale materialelor de sutur organice (friabile, frecvena reaciilor
de corp strin, etc.) s-a ncercat nlocuirea cu materiale sintetice de tipul acid poliglicolic6.
Materialele de sutur nerezorbabile pot fi deasemeni naturale (mtase, bumbac) sau sintetice (nylon,
poliesteri, polietilen, polipropilen sau fire metalice). Chirurgul va selecta materialul de sutur care
s ofere condiii de siguran procesului de cicatrizare la nivelul plgii. Va ine cont de structura dar
i de funcia esutului suturat (localizare superficial sau profund, n mediu uscat sau umed,
mobilitate, expunerea la tensiuni sau traume repetate-de exemplu peretele vascular sau cel intestinal,
ncrctura bacterian a mediului n care se plaseaz sutura, etc). Punctul de sutur trebuie s asigure
afrontarea marginilor plgii pentru o perioad optim desfurrii tuturor etapelor de evoluie a
procesului normal de vindecare. Durata de timp necesar vindecrii variaz n raport cu
caracterisicile plgii i a esuturilor suturate: cteva zile, pentru muchi, esutul celular subcutanat i
piele; sptmni sau luni pentru fascie sau tendon; intervale mai lungi pentru protezele vasculare. La
aceste intervale specifice unui proces normal de vindecare, vom aduga i factorii individuali legai
de comorbiditi (insuficiene organice, obezitate, infecii, etc.)
Nu vom uita, desigur, c indiferent de structur i dimensiuni, materialul de sutur reprezint un corp
strin pentru organism care va genera o reacie de respingere, de amploare mai mare sau mai mic,
din partea esuturilor. n raport cu originea lor, materialele de sutur rezorbabile biologice (catgut)
vor suferi un proces de liz enzimatic, iar cele sintetice (polimeri) vor fi distruse de esuturi prin
hidroliza realizat de fluidele tisulare7. Materialele nerezorbabile vor fi ncapsulate de fibroblaste i
vor rmne definitiv n esuturi, de aceea atunci cnd sunt utilizate pentru sutura tegumentelor
acestea trebuie ndeprtate la un interval de timp postoperator. Acest interval variaz n funcie de
viteza de cicatrizare a pielii, lucru care depinde de regiunea anatomic (vindecare mai rapid n cazul
pielii capului, datorit vascularizaiei bogate), grosimea stratului cutanat (pielea dorsal, palmar,
plantar vindec mai lent), tensiunile sau traciunile la care este supus regiunea pe parcursul
procesului de vindecare (cicatrizare mai lent n cazul segmentelor mobile-articulaii).
Materialele de sutur au evoluat nu numai ca structur, dar i ca form. S-a nceput de la ace i fire
separate de sutur, caracterizate prin nivel mare de traumatizare a esuturilor i s-a progresat ctre
materialele de tip ac-fir atraumatic, sau de la firele rsucite la cele monofilament. Firele de sutur
de tip monofilament au o suprafa mai neted dect cele tip multifilament, ceea ce permite
alunecarea prin esuturi cu minim de traumatism asupra acestora. Desigur, pe msur ce tehnicile
chirurgicale s-au diversificat i au devenit mai complexe, precise i sigure, dimensiunile materialelor
de sutur au suferit modificri pentru a le adapta la noile cerine i performane, inclusiv la realizarea
interveniilor chirurgicale sub lupe i microscop.
n paralel, acele au suferit acelei tipuri de transformri pentru a se adapta complexitii actului
operator i noilor performane ale chirurgiei. Aceste performane au devenit posibile odat cu
Ediia I
87
Varianta 1

dezvoltarea tehnicilor chirurgicale realizate pe structuri din ce n ce mai fine (tehnici
microchirurgicale), a chirurgiei minim-invazive i a chirurgiei reconstructive care utilizeaz proteze
i biomateriale8.
Dimensiunile materialelor de sutur sunt standardizate i nscrise pe plicul care conine firul
respectiv. Deasemeni, pe acelai plic, este redactat i data de expirare a termenului de
garanie/sterilitate. Date importante, cum ar fi: forma, dimensiunea i aspectul pe seciune al acului,
compoziia materialului din care este alctuit firul sunt reprezentate pe eticheta care acoper plicul
conintor. Nivelul de mrime nscris pe ambalajul materialului de sutur, care reprezint diametrul
firului, trebuie interpretat astfel: numrul mai mare de zerouri (ex.7.0) corespunde unui diametru mai
mic, adic unui fir mai fin. Astfel, materialul de sutur cu dimensiunea 5.0 va fi mai gros dect cel
8.0, i mai subire dect unul 2.0. n mod logic, firele mai fine sunt i mai puin rezistente. Chirurgul
va selecta materialul de sutur innd cont i de tensiunea estimat la nivelul tranei de sutur, att la
momentul realizrii interveniei chirurgicale, ct i pe parcursul procesului de vindecare. Durata
vindecrii reprezint un alt factor determinant n selectarea tipului de material de sutur utilizat.
Fascia i tendonul, esuturi care vindec lent, vor fi suturate cu materiale nerezorbabile, n timp ce
pentru structuri cu vindecare rapid se prefer fire rezorbabile (stomac, colon). Firele tip multifilament determin o reacie tisular mai important, datorit cantitii mari de material. Prin urmare
vor fi evitate n cazul esuturilor potenial contaminate deoarece pot converti i amplifica reacia de
tip inflamator ctre infecie patent.
Nodurile efectuate manual utiliznd ambele mini sunt cele mai simple i suficient de rezistente,
utile n cazul majoritii tipurilor de fire.
Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor. Pentru o nelegere
rapid am utilizat ca material un iret care are dou segmente de culori diferite.
1.
Prelum firul alb cu mna stng i pe cel rou cu mna dreapt.
Varianta 1
88
0 1
Ediia I
P
0
5
10

2.
Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n

punte,pe marginea radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i
policele stng.
0
5
10
3.
Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
4.
Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, ntre policele i
indexul minii stngi.
0
5
10
0
5
10
5.
Rsucind mna stng n pronaie, vom transfer bucla format anterior, de pe

index pe policele stng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel rou, pe marginea
ulnar a policelui. Pe parcursul acestor micri, captul firului rou va fi
meninut permanent cu mna dreapt.
Ediia I
89
Varianta 1
0
5
10

6.
Cu mna dreapt, aezm captul firului rou ntre policele i indexul minii
stngi, ncrucind firul alb.
0
5
10
7.
Mna dreapt elibereaz firul rou.
0
5
10
8.
Rotm mna stng n supinaie i, cu indexul stng, introducem firul rou prin
bucla realizat anterior (pe sub firul alb).
0
5
10
Varianta 1
90
Ediia I

9.
Prelum captul firului rou cu mna dreapt.
0
5
10
10. Aplicnd tensiune orizontal asupra celor dou fire, cu mna stng ctre
operator i cea dreapt ctre planul opus, realizm prima parte a nodului.
0
5
10
11. Ridicm indexul stng de pe firul alb.
0
5
10
Ediia I
91
Varianta 1

12. Cu mna stng n pronaie, formm o nou bucl cu firul alb, trecnd-ul pe sub
marginea radial a policelui, peste faa posterioar a falangei distale a acestuia, i
apoi pe marginea ulnar. Captul firului este meninut permanent n tensiune cu
ajutorul ultimelor trei degete de la mna stng.
0
5
10
13. Meninem captul firului rou ntre policele i indexul minii drepte.
0
5
10
14. Aducem firul rou peste cel alb, ncrucindu-le pe marginea ulnar a policelui
drept.
0
5
10
Varianta 1
92
Ediia I

15. Fixm punctul de ncruciare al celor dou fire cu indexul stng. Rotm mna
stng n supinaie.
0
5
10
16. n acest mod, firul alb se va suprapune peste cel rou i vom transfera bucla
peste indexul stng. Permanent meninem n tensiune captul firului rou cu
mna dreapt, iar captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5 ale minii stngi.
0
5
10
17. Cu mna dreapt plasm firul rou ntre policele i indexul minii stngi.
0
5
10
Ediia I
93
Varianta 1

18. Rotm mna stng n pronaie .
0
5
10
19. Mna dreapt elibereaz captul firului rou.
0
5
10
20. Cu policele stng mpingem captul firului rou n bucl, pe sub firul alb.
0
5
10
Varianta 1
94
Ediia I

21. Mna dreapt preia din nou extremitatea firului rou, care a trecut prin cea de-a
doua bucl.
0
5
10
22. Finalizm cel de-al doilea segment al nodului prin aplicarea unei tensiuni
orizontale, cu mna dreapt orientat ctre operator i cea stng opus acestuia.
0
5
10
Total punctaj: 220

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)
Ediia I
95
Varianta 1

Bibliografie
1. Graumont R, Hensel J: Encyclopedia of Knots and Fancy Rope Work. Kornell Maritime
Press, N.Y., 1943 pp 3 10.
2. http://www.academia.edu/1735913/Encyclopedia_of_Surgical_Knots
3. http://dexonline.ro/definitie/nod
4. Edlich RF, Long WB: Surgical Knot Tying Manual 3rd ed. 2005, p. 23
5. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, Turbnull VG, Kurts LD, Edgerton MT: Physical and
Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection. Ann. Surg.
1973 Jun; 177 (6): 679 688
6. Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF: Mechanical Performance of Polyglycolic Acid and
Polyglactin 910 Synthetic Absorbable Sutures. Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 153: 835 841
7. Postlethwait RW: Long-turn Comparative Studey of Non-absorbable Sutures. Ann. Surg.
1970; 171: 892 898
8. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM, Bellian KT, Becker DG, Rodeheaver GT, Edlich RF:
Influence of Knot Configuration and Tying Technique of the Mechanical Performane of
Sutures. J Emerg Med 1991; 9: 107 - 113
Varianta 1
96
Ediia I

2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn

Camelia Tama
Nodurile chirurgicale pot fi efectuate i cu o singur mn. Tehnica realizrii acestui tip de noduri
utiliznd doar mna stng urmrete paii urmtori:
1. Prelum firul alb cu mna stng i pe cel rou cu mna dreapt.
2. Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n

punte, pe marginea radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i
policele stng
Ediia I
97
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10

3. Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
0
5
10
4. Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, pe indexul
minii stngi.
0
5
10
5. Meninnd captul firului rou, n tensiune, cu mna dreapt, flectm ultima

falang a indexului stng n jurul acestuia i pe sub firul alb.
0
5
10
Varianta 1
98
Ediia I

Firul alb va ajunge pe faa dorsal a vrfului indexului stng. Indexul stng va
forma, n acest fel, prima bucl constituit din firul rou.
6. Relaxm uor captul firului alb din mna stng, astfel nct indexul s l poat
mpinge, utiliznd faa dorsal a unghiei, n bucla format anterior.
Firul alb va intra n bucla format pe index pe sub firul rou.
Ediia I
99
Varianta 1
0
5
10

7. Eliberm complet din mna stng captul firului alb. Extinznd ultima falang
a indexului stng, vom scoate captul firului alb din bucl, pe sub firul rou.
0
5
10
8. Finalizm primul nod meninnd captul firului alb cu mna stng orientat
ctre operator, ntre police i index. n acelai timp, cu mna dreapt orientat n
partea opus operatorului, aplicm o tensiune egal pe captul firului rou.
0
5
10
9. Prelum captul firului alb cu mna stng, ntre police i index iar pe cel al
firului rou l meninem n continuare cu mna dreapt.
0
5
10
Varianta 1
100
Ediia I

10. Rsucim mna stng cu palma n sus (n supinaie).
0
5
10
n acest mod, firul alb va fi etalat pe pulpa degetelor 3, 4 i 5.
11. Cu mna dreapt, aducem firul rou peste firul alb, ncrucindu-le pe pulpa
degetelor 3, 4, 5.
Ediia I
101
Varianta 1
0
5
10

12. Flectm vrful mediusului stng n jurul firului rou, introducndu-l ntre cele
dou fire.
0
5
10
n acest mod vom plasa firul alb pe unghia mediusului stng.
13. Relaxm uor captul firului alb.
Varianta 1
0
5
10
102
Ediia I

Astfel vom permite mediusului stng ca, extinzndu-se, s l preia i s-l
introduc prin bucla format.
14. Eliberm complet firul alb i, utiliznd mediusul stng, l scoatem din bucl, pe
sub firul rou.
0
5
10
15. Definitivm cel de-al doilea nod, aplicnd tensiune pe captul firului alb cu
mna stng, n opoziie cu operatorul, iar pe captul firului rou cu mna
dreapt, de aceeai parte cu operatorul.
0
5
10
Ediia I
103
Varianta 1

Total punctaj: 150

1
2
3
%
%
%
(n coloana L)
Nodul efectuat pe portac / pens
1.
Nodul pe instrument se realizeaz innd portacul n mna dreapt. n mod

corect, instrumentele care au mnere cu cremalier (portac, pense de hemostaz) i foarfecele se menin cu policele i degetul patru/inelar.
Astfel, cu mediusul plasat la punctul de ntlnire dintre segmentul rectiliniu al

mnerului (ramura dreapt) i cel circular, vom aduga for i stabilitate
micrilor de deschidere/nchidere ale portacului, iar cu indexul vom manevra
partea mobil a acestuia, orientndu-l spre punctul dorit.
Varianta 1
104
Ediia I
0
5
10

Mna stng va ine captul alb al firului, ntre police i index.Vom aeza
portacul cu vrful nchis n faa firului alb, perpendicular pe acesta i paralel
cu direcia plgii. Firul alb se afl de aceeai parte cu operatorul.
2.
3.
4.
Captul firului rou rmne liber, n partea opus operatorului. Pentru uurina
micrilor i rapiditate, vom lsa captul liber al firului rou ct mai scurt (sub
2 cm.). n acest mod vom economisi i material de sutur.
Formm prima bucl cu ajutorul minii stngi,care va aduce firul alb peste
portac, n jurul vrfului nchis al acestuia i apoi sub portac. n tot acest timp
portacul va rmne n poziia stabilit anterior. Dac dorim ca sutura s fie
rezistent i nodul s nu alunece este de preferat s realizm dou bucle n
jurul portacului, utiliznd captul firului alb.
0
5
10
0
5
10
Vom mica portacul ctre captul liber al firului rou, relaxnd uor n acelai
timp captul firului alb din mna stng. n acest mod vom permite deplasarea
vrfului instrumentului mpreun cu bucla deja format.
0
5
10
Ediia I
105
Varianta 1

5.
Cnd portacul ajunge n dreptul captului firului rou, vom deschide vrful
instrumentului acionnd cremaliera. Cu vrful portacului vom prinde captul
firului rou ntre cele dou brae ale instrumentului. Apoi vom nchide
portacul, fixnd n acest mod firul rou.
0
5
10
6.
Vom trec firul rou, meninut cu vrful portacului,prin bucla alb, realiznd
astfel primul nod. Acesta va avea forma cifrei 8 .
0
5
10
7.
Vom fixa primul nod schimbnd direcia minilor. Vom plasa minile
perpendicular pe direcia suturii i paralel cu nodul astfel: mna dreapt (cea
care menine portacul) va fi orientat spre operator,iar mna stng (cea care
ine captul firului alb) va fi plasat n opoziie cu operatorul.
0
5
10
Varianta 1
106
Ediia I

8.
Aplicm tensiune pe capetele firelor meninnd minile n poziia enunat

anterior. Cu aceast manevr vom strnge primul nod. Astfel nodul care avea
forma cifrei 8 va cpta forma clasic a nodului chirurgical (un patrulater). n
acest moment se realizeaz afrontarea corect a marginilor plgii.
0
5
10
9.
Vrful portacului va elibera captul firului rou (deschidem portacul).

Meninem n continuare cu mna stng captul firului alb.
0
5
10
10. Plasm portacul din nou n faa firului alb, paralel cu direcia plgii i
perpendicular pe fir, cu vrful instrumentului nchis. De aceast dat portacul
se afl de cealalt parte a plgii, adic n opoziie cu operatorul.
11. Realizm o nou bucl cu firul alb, adus de mna stng, n jurul vrfului
portacului, pe deasupra acestuia. Firul care formeaz bucla este adus dinspre
partea opus operatorului spre operator. n mod similar cu primul nod efectuat
la nceputul manevrei, pe tot parcursul formrii buclei vom menine vrful
portacului nchis.
0
5
10
0
5
10
Ediia I
107
Varianta 1

12. Relaxam uor captul firului alb pentru a permite portacului s se deplseze
cter captul liber al firului rou, aflat de partea operatorului.
13. Cnd vrful portacului ajunge n dreptul firului rou, deschidem instrumentul
i prelum firul. Apoi, nchidem portacul,fixnd astfel captul firului.
14. Trecem captul firului rou prin noua bucl format i definitivm cel de-al
doilea nod.
De aceeai manier descris anterior, fixm nodul, plasnd minile

perpendicular pe direcia plgii i paralel cu firele, de aceast dat portacul,
care menine firul rou, aflndu-se de partea opus operatorului.
Varianta 1
108
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Total punctaj: 140
1
2
3
%
%
%
Legend:0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)
Nodul efectuat cu ajutorul portacului (sau pe portac) este util atunci cnd unul dintre capetele firului
sau ambele sunt scurte. Deasemeni, acest tip de nod ne permite s realizm suturile cu vitez mai
mare, ntruct meninem portacul permanent n mn n timp ce, pentru celelalte noduri, suntem
nevoii s lsm minile libere pentru a executa nodul i apoi s relum instrumentele, gesturi care
dureaz, sau ne folosim de asistent astfel: unul dintre operatori trece firul prin esuturi i cellalt
realizeaz nodul. n cazul nodurilor executate pe portac/pens, ambii operatori pot realiza sutur n
paralel (iar un asistent va tia capetele firelor pentru cei doi operatori) lucru care, n cazul plgilor
multiple sau pe distane mari, va permite scurtarea timpului operator.
Bibliografie
1. Graumont R, Hensel J: Encyclopedia of Knots and Fancy Rope Work. Kornell Maritime
Press, N.Y., 1943 pp 3 10.
2. http://www.academia.edu/1735913/Encyclopedia_of_Surgical_Knots
3. http://dexonline.ro/definitie/nod
4. Edlich RF, Long WB: Surgical Knot Tying Manual 3rd ed. 2005, p. 23
5. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, Turbnull VG, Kurts LD, Edgerton MT: Physical and
Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection. Ann. Surg.
1973 Jun; 177 (6): 679 688
6. Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF: Mechanical Performance of Polyglycolic Acid and
Polyglactin 910 Synthetic Absorbable Sutures. Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 153: 835 841
7. Postlethwait RW: Long-turn Comparative Studey of Non-absorbable Sutures. Ann. Surg.
1970; 171: 892 898
8. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM, Bellian KT, Becker DG, Rodeheaver GT, Edlich RF:
Influence of Knot Configuration and Tying Technique of the Mechanical Performane of
Sutures. J Emerg Med 1991; 9: 107 - 113
Ediia I
109
Varianta 1

Varianta 1
110
Ediia I

Fie de evaluare a performanelor studenilore
evaluare

Protocolul 2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile
1.
Elementele componente ale blocului operator.
2.
mbrcarea halatului i a mnuilor sterile.
3.
Boneta de uz medical
4.
Masca chirurgical
5.
Obiectivele purtrii mtii.
6.
Tipuri de mti.
7.
Deplierea.
8.
Faa absorbant (mai alb) pe gur.
9.
Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i aproape de vertex
pentru a evita alunecarea lor.
10.
Modelarea mtii la nivelul nasului.
11.
Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat etaneitatea.
12.
Chirurgul poate s nceap splarea minilor.
13.
Acionarea robinetului pentru ap steril i a dispozitivului cu spun.
14.
n timpul splrii chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur.
15.
Splarea va fi n trei pai.
Ediia I
111
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

16.
Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a antebraului.
17.
Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal.
18.
Pentru o bun splare a degetelor i unghiilor se vor utiliza periue i burei.
19.
Timpul fiecrei etape de splare i numrul acestora va varia n funcie de substana utilizat
pentru splare.
20.
Dup splare minile nu vor mai lsate n jos, evitndu-se scurgerea apei restante i
contaminerea zonelor deja splate. Apa se va scurge ctre cot.
21.
Splarea va fi urmat de dezinfecia cu alcool sanitar.
22.
23.
Doar dup ce urmeaz etapele splrii mnilor chirurgul va putea mbrca halatul i mnuile
sterile
24.
Halatul se va desface fr a fi atins de hainele personale sau de oricare alt obiect sau persoan
existente n vecintatea sa.
25.
Se vor mbrca mnecile dup care un ajutor va completa mbrcarea i -l va lega la spate.
26.
n cazul halatelor de unic utilizare chirurgul se va mbrca singur doar cu un minim ajutor la
legatul halatului.
27.
mbrcarea mnuilor poate fi fcut fr ajutor (metoda cea mai utilizat la noi) sau cu ajutor.
28.
Se ncepe prin prinderea muii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i se mbrac mna
stng. Se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa sa extern (pe sub manet) i se
trage pe mn dup care se ridic peste maneta halatului. Se ridic apoi i maneta mnuii
drepte peste halat (ordinea mbrcrii mnuilor poate fi i n funcie de obinuina
chirurgului).
n cel de-al doilea caz ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct operatorul s poat
introduce direct n ea, ridicnd-o n continuare peste maneta halatului. Apoi acelai procedeu
se utilizeaz pentru mna stng.
Dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor.
29.
30.
31.
Dup ce urmeaz toatele etapele splrii minilor, a mbrcrii halatului i mnuilor sterile,
chirurgul poate ncepe interveia chirurgical.
Punctaj total: 155

1
Varianta 1
112
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

evaluare
Protocolul 2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril (pacientul
este mbrcat n halat cu deshidere la spate, are prul acoperit cu o bonet de unic utilizare).
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu
care este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoxime-tru pe unghia

policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenu-lui n periferie.
5.
ndeprtm halatul de pe umrul drept al pacientului (scoatem membrul toracic drept nafara
halatului). Mna i antebraul drept ntinse pe lng corp, capul flectat ctre umrul stng.
6.
Operatorul principal, purtnd bonet i masc, se spal pe mini conform protocolului descris
ntr-un capitol anterior i mbrac mnui sterile.
7.
Operatorul solicit asistentului (care este echipat cu masc i bonet) o mas pentru a-i aeza
materialele, amplasat lng masa de operaie
8.
Operatorul solicit un cmp steril, pe care l va prelua, l va desface meninndu-l de capete i

fr a-l atinge de suprafee sau obiecte nesterile, l va aeza pe mas, acoperind-o (asistentul va
furniza cmpul steril prelundu-l din casoleta cu materiale sterile, cu o pens steril pentru
servit i fr a atinge marginile casoletei sau alte obiecte nesterile).
Operatorul va cere un alt cmp mic steril pentru a-l plasa sub umrul pacien-tului (necesar
pentru absorbia lichidelor care se scurg de pe piele n timpul antiseptizrii tegumentelor).
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Operatorul va solicita un bol steril, burei sterili sau comprese sterile ,pe care le va aeza pe
masa steril (va urmri permanent gesturile asistentului i corectitudinea execuiei
manevrelor).
La cererea operatorului, asistentul va turna n bol,fr a-l atinge, dexyn.
Operatorul va toaleta tegumentele viitorului cmp operator (limitat superior de linia de inserie
a prului la ceaf i marginea inferioar a mandibulei, inferior de un plan care trece le 4-5 cm
sub clavicul, lateral de relieful deltoidului iar medial de linia mediosternal). Va utiliza
buretele steril sau dou comprese medii mbibate cu dexyn, va ncepe din centru progresnd
ctre periferie, dup care va arunca (de la distan, fr a cobor minile sub nivelul taliei)
buretele sau compresele utilizate. nainte de a ncepe toaleta tegumentelor va informa pacientul
despre manevra pe care urmeaz s o fac.
Operatorul va solicita ap steril pentru a clti,folosind tot un burete steril sau comprese
sterile. Va urmri atent micrile asistentului care va turna pe burete, fr a atinge cu marginile
nesterile ale recipientului nici mnuile operatorului nici buretele sau cmpul de pe mas.
Operatorul va arunca buretele utilizat pentru cltire i va usca tegumentele splate cu un alt
burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca.
15.
Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze materialele utilizate pentru decontaminare.

Asistentul va prelua cmpul de pe mas apucnd de coluri i apropiindu-le astfel nct s nu
se piard nimic i s nu ating pacientul sau pe operator.
16.
Operatorul va ndeprta mnuile i va mbrca alte mnui sterile.
Ediia I
113
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Varianta 1

17.
Operatorul va solicita un nou cmp mic steril pe care l va desfura i l va etala pe mas.
18.
Apoi, va solicita un nou bol steril, o pens steril i comprese sterile, pe care le va primi de la
asistent dup protocolul descris anterior.
19.
Operatorul va solicita asistentului betadin,pentru antiseptizarea tegumentelor i marcarea

cmpului operator. Asistentul va turna betadin n bolul steril de pe mas, dup protocolul deja
descris, fr a turna i pe cmp.
Operatorul va prelua pensa steril n care va fixa o compres (pe care o va mpturi n
prealabil).
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Operatorul va introduce compresa n bol, o va mbiba cu betadin i, susi-nnd-o cu pensa, va

ncepe antiseptizarea tegumentelor pacientului n aria cmpului descris anterior.
Va ncepe marcarea cmpului operator din centru (zona de proiecie cutanat a venei jugulare
interne) continund, cu micri concentrice, ctre margini.
Va arunca compresele utilizate i va repeta manevra anterioar folosind alte comprese sterile,
dup acelai protocol.
Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze cmpul plasat la nceputul protocolului sub
umrul pacientului i care s-a mbibat cu lichidele scurse de pe cmpul operator, i va urmri
corectitudinea gesturilor acestuia.
Operatorul va solicita asistentului un cmp steril cu fant sau 4 cmpuri mici (fr fant)
sterile, pe care le va prelua dup protocolul deja enunat.
Operatorul va desfura cmpul/cmpurile (pe rnd) dup regula cunoscut (fr a le

desteriliza). Cmpul cu fant va fi aezat astfel nct fanta s lase ex-pus aria proieciei
cutanate a venei jugulare interne i pe cea corespunztoare venei subclaviculare (se las n
cmp i aceast arie cutanat pentru situia n care nu se reuete cateterizarea jugularei interne
i este necesar abordarea al-tei vene centrale). Dac se folosesc 4 cmpuri mici,acestea se vor
dispune pe cele 4 laturi ale cmpului operator (superioar, inferioar, lateral i medial) i vor fi
fixate cu pense pentru cmpuri.
Operatorul solicit asistentului eliberarea mesei de materialele folosite i urmrete modul n
care acesta din urm realizeaz manevra.Apoi solicit un nou cmp steril pe care l etaleaz pe
mas n vederea pregtirii kitului special pentru cateterizare
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Total punctaj: 260

1
2
3
%
%
%
Protocolul 2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic

1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi.
2.

3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s
realizm.......................( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
Varianta 1
114
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5

evaluare
4.
5.
6.
7.
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce intervenie, cnd,
sub ce fel de anestezie).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex.
trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei concomitente (ex. Sintrom,
Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru determi-narea riscului de sngerare prelungit.
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament)? Vi s-a efectuat vreodat anestezie
local? Cnd? n ce context? Cu ce substan? Ai avut vreo reacie particular la
anestezic?
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la
nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10
minute pentru a urmri efectul local.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit dorsal, cu
antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn.
8.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie.
9.

Prepararea diluiilor: se preia de la asistent, n mod steril, o sering de 10 ml n care se aspir 1 ml
de lidocain (operatorul principal va citi datele substanei pe fiol substana activ, concentraie,
data expirrii) i 9 ml de ser. Se transfer soluia 1/10 din sering n bolul steril. Se aspir 2 ml de
soluie 1/10 ntr-o sering de 5 ml, i se eticheteaz cu o band de leocoplast L 1/10 (X 1/10). Se
aspir 2 ml de ser ntr-o sering de 5 ml i se eticheteaz SF (M 1/10-soluia martor).
Pregtirea diluiei 1/100: se monteaz acele roz la dou seringi de 2 ml. ntr-o sering de 10 ml se
aspir 1 ml de substana anestezic n diluie 1/10 din bol. Apoi, peste acest ml se aspir 9 ml de
ser fiziologic (se obine diluia 1/100). Se arunc din bol soluia precedent ntr-o tvi renal si se
transfera cei 10 ml. solu-tie 1/100 in bol. Se aspir n seringile de 2 ml cte 1 ml de soluie
anestezic 1/100 i respectiv SF. Se aplic cte o band de leocoplast pe fiecare sering i se
noteaz L 1/100, respectiv SF (ca i soluie martor).
Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontamineaz tegumentul de pe faa
anterioar a antebraului pe care se face testarea; vom nlocui acele cu care am aspirat substanele
din fiole cu ace noi, sterile, pentru injectare.
Injectarea: se injecteaz intradermic dou diviziuni din seringa L 1/100, iar la distan de 3 cm se
injecteaz 2 diviziuni din seringa SF. Se ateapt timp de 10 minute.
10.
11.
12.
13.
Se noteaz cu un marker punctele respective (de ex. xilin, SF).
14.
Vom atepta 10 minute pentru a urmri efectul local. Dac reaciile sunt identice (papule de 0,5 1
cm, cu eritem minim sau absent) rezult c putem continua procedura. (n caz contrar - papul de
civa cm, eritem cu tendin de extensie la zonele vecine-vom testa sensibilitatea la o alt
substan sau vom solicita o alt form de anestezie de la medicul anestezist).
Injectarea diluiei 1/10: se repet testarea de aceeai manier ca mai sus utiliznd soluia L 1/10 i
serul fiziologic, vom realiza dou injectri intradermice la distan de 3 cm una fa de cealalt,
notnd cu un marker punctele respective.
Vom atepta 20 de minute dup care vom evalua comparativ cele dou reacii locale. n cazul
reaciei alergice vom solicita o alt substan pentru testare, sau alt form de anestezie.
15.
16.
17.
18.
Informarea pacientului cu privire la reacia sa la substana testat:

Nu suntei alergic la........................deci putem efectua anestezia local sau
Suntei alergic la...............................deci este necesar s repetm testarea pentru alt
substan.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i se
depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se
depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea
materialului moale.
Ediia I
115
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau
registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recoman-drile i indicaiile pentru
pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.
Punctaj total: 180
1
2
3
%
%
%
Protocolul 2.4 Injecia subcutanat pentru anestezie local

Pregtirea zonei de anesteziat:
V voi spla tegumentele n jurul plgii, apoi vom utiliza un spun care conine iod, de
culoare maro, cu care vom decontamina aceeai zon. Ai mai utilizat vreodat compui
pe baz de iod ? Suntei alergic la iod ? (dac rspunsul este afirmativ vom utiliza pentru
decontaminare o alt substan). Este posibil s v usture puin la nivelul marginilor
plgii.
Pregtirea cmpului operator / zonei n care urmeaz s facem anestezia local: se realizeaz
toaleta tegumentelor din vecintatea plgii cu ap steril i spun lichid, urmat de degresare
cu alcool. Dup caz, vom ndeprta firele de pr pe o arie de civa cm n jurul plgii, utiliznd
o lam steril (lam de bisturiu).
Decontaminarea cu betadin i marcarea cmpului n care se va face anestezia:
cu o pens steril vom manevra o compres mbibat n betadin i vom badijona tegumentele
din jurul plgii, fr a atinge marginile sau aria plgii (ntruct pacientul nu este nc
anesteziat) i vom asigura un cmp steril ct mai larg, proporional cu amploarea interveniei
pe care estimm c o vom realiza.
Vom mbrca mnui sterile. Vom instala pe masa de operaie un cmp steril, n timp ce
pacientul menine antebraul n aer (pentru a nu desteriliza regiunea proaspt marcat cu
betadin) sau un ajutor va menine n aceast poziie antebraul, susinnd de la nivelul
braului.
0
1
5
5.
Aezarea pe mas a antebraului (aria marcat cu betadin). Vom izola aceast arie de restul
corpului utiliznd un al doilea cmp steril.
6.
Pregtirea materialelor necesare pe cmpul steril: ajutorul va desface i ne va prezenta, fr a

atinge, o sering i dou ace sterile, va aeza comprese sterile pe cmpul operator (utiliznd
pensa de servit steril).
Ajutorul va desface fiola de anestezic i o va prezenta operatorului (fr a-i atinge marginile)
pentru a aspira substana utilizat ca anestezic.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
1.
2.
3.
4.
7.
8.
9.
Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei acestor manevre. Va solicita

asistentului s prezinte fiola n poziie adecvat citirii urmtoarelor elemente: numele complet
al substanei active, concentraia, termen de valabilitate.
Operatorul va monta la sering acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea de substan
anestezic.
10.
Introducerea acului de aspirat, fr a atinge marginile fiolei, i aspirarea substanei.
11.
Operatorul va nlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu cellalt ac steril, aflat pe cmpul
operator, destinat injectrii. Va elimina bulele de aer din sering naintea injectrii.
12.
Informarea pacientului:
Urmeaz o neptur n vecintatea plgii (Atenie: nu se neap n marginile plgii,
ntruct aceasta se consider contaminat, i putem dispersa eventualele bacterii ctre
Varianta 1
116
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5

evaluare
13.
14.
esuturile sntoase). Vei simi o uoar usturime la injectare, care va disprea

progresiv, instalndu-se anestezia.
Injectarea: cu mna stng operatorul realizeaz un pliu cutanat n vecintatea plgii, iar cu
mna dreapt, utiliznd seringa cu anestezic, va nepa tegumentele la baza pliului, orientnd
acul seringii paralel cu acestea.
Se aspir uor, pentru a identifica o eventual puncie a unui vas superficial. Dac la aspirare
obinem snge retragem uor acul i aspirm din nou.
15.
Se injecteaz lent substana n stratul profund pe toat aria paralel cu marginea plgii i apoi
superficial.
16.
Se aspir din nou nainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea manevrei, apoi se
scoate acul din esuturi, i cu mna stng vom aplica o compres steril peste locul punciei i
vom apsa uor. Se acoper acul serin-gii cu protecia din plastic.
Vom atepta cteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevalueaz: TA, puls, sat O2.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Acum vom verifica dac s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o com-pres cu ser
fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziat i va ntreba pa-cientul: Ce simii acum?
Cald sau rece? (dac anestezia s-a instalat, paci-entul nu poate preciza cu certitudine).
Operatorul va atinge cu acul sau vrful bisturiului zona anesteziat i va ntre-ba: Ce simii
acum? Durere, neptur, usturime? (dac anestezia s-a instalat, pacientul nu trebuie s
simt dect atingere sau presiune).
Pe tot parcursul testrii modului de instalare a anesteziei operatorul va urmri pe monitor sau
pulsoximetru valoarea frecvenei cardiace care se coreleaz cu senzaia de durere: durerea se
asociaz cu tahicardie.
Este normal s simii: atingere, presiune, traciune, vibraii, n timp ce lucrm. Nu
trebuie s simii: durere, neptur, arsur. n acest caz v rugm s ne anunai i vom
completa anestezia.
Aceast anestezie va mai dura nc 30 60 de minute dup terminarea interveniei (n
raport cu substana anestezic utilizat). Dup ce efectul anesteziei va trece putei utiliza un
antalgic pentru calmarea durerii. (dac intervenia chirurgical s-a efectuat pe membrul
toracic, pacientul va menine membrul n poziie elevat i va aplica local pung cu ghea).
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai
nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, puls, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte
bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reae-zat n poziie de decubit dorsal, se
va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o
cantitate de 200 -300 ml SF).
Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc. Pacientul va
fi transportat cu scaunul mobil la salon sau n sala pentru supravegherea pacientului
postoperator.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i
se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu)
se depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea
materialului moale.
registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru
pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.
Punctaj total: 250

1
Ediia I
117
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Protocolul 2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
1.
2.
Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului,n punte,pe marginea
radial a indexului stng,aflat n extensie, ntre index i policele stng.
3.
Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
4.
Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, ntre policele i indexul minii
stngi.
5.
Rsucind mna stng n pronaie, vom transfer bucla format anterior, de pe index pe policele
stng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel rou, pe marginea ulnar a policelui. Pe parcursul
acestor micri, captul firului rou va fi meninut permanent cu mna dreapt.
Cu mna dreapt, aezm captul firului rou ntre policele i indexul minii stngi, ncrucind
firul alb.
6.
7.
Mna dreapt elibereaz firul rou.
8.
Rotm mna stng n supinaie i, cu indexul stng, introducem firul rou prin bucla realizat
anterior (pe sub firul alb).
9.
Prelum captul firului rou cu mna dreapt.
10. Aplicnd tensiune orizontal asupra celor dou fire, cu mna stng ctre operator i cea dreapt
ctre planul opus, realizm prima parte a nodului.
11. Ridicm indexul stng de pe firul alb.
12. Cu mna stng n pronaie, formm o nou bucl cu firul alb, trecnd-ul pe sub marginea radial
a policelui, peste faa posterioar a falangei distale a acestuia, i apoi pe marginea ulnar. Captul
firului este meninut permanent n tensiune cu ajutorul ultimelor trei degete de la mna stng.
13. Meninem captul firului rou ntre policele i indexul minii drepte.
14. Aducem firul rou peste cel alb, ncrucindu-le pe marginea ulnar a policelui drept.
15. Fixm punctul de ncruciare al celor dou fire cu indexul stng. Rotm mna stng n supinaie.
16. n acest mod, firul alb se va suprapune peste cel rou i vom transfera bucla peste indexul stng.
Permanent meninem n tensiune captul firului rou cu mna dreapt, iar captul firului alb cu
degetele 3, 4 i 5 ale minii stngi.
17. Cu mna dreapt plasm firul rou ntre policele i indexul minii stngi.
18. Rotm mna stng n pronaie .
Varianta 1
118
Ediia I
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

evaluare
19. Mna dreapt elibereaz captul firului rou.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20. Cu policele stng mpingem captul firului rou n bucl, pe sub firul alb.
21. Mna dreapt preia din nou extremitatea firului rou, care a trecut prin cea de-a doua bucl.
22. Finalizm cel de-al doilea segment al nodului prin aplicarea unei tensiuni orizontale, cu mna
dreapt orientat ctre operator i cea stng opus acestuia.
Total punctaj: 220

1
2
3
%
%
%
Protocolul 2.6.1 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn

1.
2. Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n punte, pe marginea
radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i policele stng.
3. Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
4. Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, pe indexul minii stngi.
5. Meninnd captul firului rou, n tensiune, cu mna dreapt, flectm ultima falang a indexului
stng n jurul acestuia i pe sub firul alb.
Firul alb va ajunge pe faa dorsal a vrfului indexului stng. Indexul stng va forma, n acest fel,
prima bucl constituit din firul rou.
6. Relaxm uor captul firului alb din mna stng, astfel nct indexul s l poat mpinge,
utiliznd faa dorsal a unghiei, n bucla format anterior.
Firul alb va intra n bucla format pe index pe sub firul rou.
7. Eliberm complet din mna stng captul firului alb. Extinznd ultima falang a indexului
stng, vom scoate captul firului alb din bucl, pe sub firul rou.
8. Finalizm primul nod meninnd captul firului alb cu mna stng orientat ctre operator, ntre
police i index. n acelai timp, cu mna dreapt orientat n partea opus operatorului, aplicm o
tensiune egal pe captul firului rou.
9. Prelum captul firului alb cu mna stng, ntre police i index iar pe cel al firului rou l
meninem n continuare cu mna dreapt.
10. Rsucim mna stng cu palma n sus (n supinaie).
n acest mod, firul alb va fi etalat pe pulpa degetelor 3, 4 i 5.
11. Cu mna dreapt, aducem firul rou peste firul alb, ncrucindu-le pe pulpa degetelor 3, 4, 5.
Ediia I
119
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

12. Flectm vrful mediusului stng n jurul firului rou, introducndu-l ntre cele dou fire.
n acest mod vom plasa firul alb pe unghia mediusului stng.
13. Relaxm uor captul firului alb.
Astfel vom permite mediusului stng ca, extinzndu-se, s l preia i s-l introduc prin bucla
format.
14. Eliberm complet firul alb i, utiliznd mediusul stng, l scoatem din bucl, pe sub firul rou.
15. Definitivm cel de-al doilea nod, aplicnd tensiune pe captul firului alb cu mna stng, n
opoziie cu operatorul, iar pe captul firului rou cu mna dreapt, de aceeai parte cu operatorul
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Total punctaj: 150

1
2
3
%
%
%
Protocolul 2.6.2 Nodul efectuat pe portac/pens

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nodul pe instrument se realizeaz innd portacul n mna dreapt. n mod corect,

instrumentele care au mnere cu cremalier (portac, pense de hemos-taz) i foarfecele se
menin cu policele i degetul patru/inelar. Astfel, cu mediusul plasat la punctul de ntlnire
dintre segmentul rectiliniu al mnerului (ramura dreapt) i cel circular, vom aduga for i
stabilitate mi-crilor de deschidere/nchidere ale portacului, iar cu indexul vom manevra partea mobil a acestuia, orientndu-l spre punctul dorit.
Mna stng va ine captul alb al firului, ntre police i index. Vom aeza por-tacul cu vrful
nchis n faa firului alb, perpendicular pe acesta i paralel cu direcia plgii. Firul alb se afl
de aceeai parte cu operatorul.
Captul firului rou rmne liber, n partea opus operatorului. Pentru uurina micrilor i
rapiditate, vom lsa captul liber al firului rou ct mai scurt (sub 2 cm.). n acest mod vom
economisi i material de sutur.
Formm prima bucl cu ajutorul minii stngi,care va aduce firul alb peste portac, n jurul
vrfului nchis al acestuia i apoi sub portac. n tot acest timp portacul va rmne n poziia
stabilit anterior. Dac dorim ca sutura s fie rezistent i nodul s nu alunece este de preferat
s realizm dou bucle n jurul portacului, utiliznd captul firului alb.
Vom mica portacul ctre captul liber al firului rou, relaxnd uor n acelai timp captul
firului alb din mna stng. n acest mod vom permite deplasarea vrfului instrumentului
mpreun cu bucla deja format.
0
5
10
Cnd portacul ajunge n dreptul captului firului rou, vom deschide vrful instrumentului
acionnd cremaliera. Cu vrful portacului vom prinde captul firului rou ntre cele dou
brae ale instrumentului. Apoi vom nchide portacul, fixnd n acest mod firul rou.
Vom trec firul rou, meninut cu vrful portacului, prin bucla alb, realiznd astfel primul
nod.Acesta va avea forma cifrei 8 .
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Vom fixa primul nod schimbnd direcia minilor. Vom plasa minile perpen-dicular pe
direcia suturii i paralel cu nodul astfel: mna dreapt (cea care menine portacul) va fi
orientat spre operator,iar mna stng (cea care ine captul firului alb) va fi plasat n
opoziie cu operatorul.
Aplicm tensiune pe capetele firelor meninnd minile n poziia enunat anterior. Cu aceast
manevr vom strnge primul nod. Astfel nodul care avea forma cifrei 8 va cpta forma
clasic a nodului chirurgical (un patrulater). n acest moment se realizeaz afrontarea corect a
marginilor plgii.
Vrful portacului va elibera captul firului rou (deschidem portacul). Meninem n continuare
cu mna stng captul firului alb.
Varianta 1
120
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

evaluare
10.
11.
12.
Plasm portacul din nou n faa firului alb, paralel cu direcia plgii i perpendicular pe fir, cu
vrful instrumentului nchis. De aceast dat portacul se afl de cealalt parte a plgii, adic n
opoziie cu operatorul.
Realizm o nou bucl cu firul alb, adus de mna stng, n jurul vrfului portacului, pe
deasupra acestuia. Firul care formeaz bucla este adus dinspre partea opus operatorului spre
operator. n mod similar cu primul nod efectuat la nceputul manevrei, pe tot parcursul
formrii buclei vom menine vrful portacului nchis.
Relaxam uor captul firului alb pentru a permite portacului s se deplseze cter captul liber
al firului rou, aflat de partea operatorului.
13.
Cnd vrful portacului ajunge n dreptul firului rou, deschidem instrumentul i prelum firul.
Apoi, nchidem portacul, fixnd astfel captul firului.
14.
Trecem captul firului rou prin noua bucl format i definitivm cel de-al doilea nod.
De aceeai manier descris anterior, fixm nodul, plasnd minile perpendi-cular pe direcia
plgii i paralel cu firele, de aceast dat portacul, care menine firul rou, aflndu-se de partea
opus operatorului.
Total punctaj: 140

1
2
3
%
%
%
Ediia I
121
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Varianta 1
122
Ediia I
Stagiul 3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Staia 3.1
Clisma evacuatoare
125
Staia 3.2............................................................................................................................ 135

Montarea sondei urinare la brbat
Staia 3.3
Montarea sondei urinare la femeie
145
Staia 3.4
Montarea sondei nazo-gastrice
.155
Staia 3.5
Dispozitivul operator pentru operaii la cap si gt
163
Staia 3.6.
Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale
171
Staia 3.7.
Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice
183
Staia 3.8.
Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
185
203
3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

3.1 Clisma evacuatoare

Vladimir Poroch
1. Definiie
Clisma reprezint introducerea unui lichid prin anus n rect (lavement, irrigation intestinale / enema;
gr. klysma) sau lichidul destinat acestei ntrebuinri1. n cazul de fa ne referim la clism n sensul
manevrei medicale (o form special a tubajului) prin care se introduc diferite lichide n intestinul
terminal (prin anus n rect i colon), n scop evacuator (clisme simple/nalte, prin sifonaj, uleioase,
purgative), explorator sau terapeutic. Aciunea unei clisme se bazeaz pe funciile intestinului gros,
reprezentate de motilitate i absorbie.
2. Istoric
Exist n literatur doi termeni utilizai, de provenien greac: enema de la (nema) care
nsemn (eu) injectez i clyster (numit glister n sec. XVII lea) avnd etimologie
(klystr) tradus prin (eu) spl, cuvnt arhaic pentru clism n special cea efectuat cu ajutorul unei
seringi avnd o duz rectal i un piston. Acest tip de seringi pentru clism au fost utilizate n sec. al
XVII lea (sau chiar nainte) pn n sec. al XIX lea cnd au fost nlocuite cu seringi de tip par.
Primele metode de curire a colonului au aprut n Antichitate, civilizaiile din Egipt, Mesopotamia,
China, Grecia, India acordnd importan deosebit sntii colonului. Prima dovad care
evideniaz terapia colonului este un document medical egiptean (datnd din secolul al XV-lea
naintea erei noastre) descoperit de Ebers n 1862, n care se gsesc primele descrieri ale
hidroterapiei colonului, dar i reete cu amestecuri de ierburi recomandate pentru ameliorarea
problemelor instestinale.
n 1906 Dicionarul de Medicin Larousse a inclus numeroase informaii n legatur cu clisma i
hidrocolonoterapia.
n anumite ri, cum ar fi Statele Unite, procedura a fost folosit frecvent n secolul 20 pentru
curarea intestinelor n caz de infecii, febr, dar i de ctre femeile nsrcinate pentru reducerea
riscului eliminrii fecalelor n timpul contraciilor i pentru inducerea contraciilor. Aceast din urm
utilizare a fost ns abandonat, ntruct beneficiile pentru sntate nu sunt clare.
3. Materiale necesare:
-
de protecie (paravan, muama, alez, nvelitoare, mnui),

sterile (canul rectal, comprese, par de cauciuc pentru copii),
Ediia I
125
Varianta 1

-
nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime i 10 mm

diametru, tvi renal, bazinet)
substanele de introdus: ap cald la 35-37 0C, sare, ulei/glicerin/spun, medicamente/soluii
medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de medic, substan lubrifiant - n
diverse combinaii.
Actualmente exist spre comercializare seturi pentru clism sub forma unui pachet care conine
materialele necesare (Fig. 1).
Fig. 1- Set clism

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Irigator (pung)
Canul rectal
Tvi renal
Mnui
Spun lichid
Lubrifiant
Prosop hartie
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea clismei

vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul acestuia
(etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
4. Clasificare
n funncie de scopul pe care l urmrim clismele pot fi clasificate n:
- Clisma evacuatoare este indicat n: constipaia cronic; pregtirea preoperatorie a
bolnavului naintea oricrei intervenii chirurgicale i mai ales n intervenii pe colon, rect;
reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avut scaun spontan dup 48 72
Varianta 1
126
Ediia I

ore (ileus dinamic postoperator); evacuarea colonului n vederea administrrii unor clisme
terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergtor unei explorri endoscopice.
Clisma terapeutic este indicat n: afeciuni inflamatorii rectocolice, rectocolit
ulcerohemoragic, dizenterii, volvulus sau invaginare, sedare. Are scopul de a introduce n
organism anumite substane medicamentoase cnd alte ci de administrare (ex. oral) nu sunt
disponibile (se bazeaz pe capacitatea de absorbie a mucoasei) sau de a determina un efect
direct local la nivelul mucoasei colonului.
Clisma exploratorie (clisma baritat, irigoscopia, irigografia) este indicat n: sindroame
ocluzive sau subocluzive, tulburri de tranzit, constipaie progresiv recent aprut,
modificri ale scaunului rectoragii, scaune gleroase, n precizarea localizrii unor
formaiuni tumorale abdominale i a raporturilor acestora cu traiectul digestiv. Clisma
baritat reprezint introducerea pe cale rectal de sulfat de bariu, n vederea explorrii
radiologice a intestinului gros.1
5. Riscuri / contraindicaii
-
Utilizarea inadevcat a clismei poate provoca dezechilibre hidro-electrolitice (clisme

repetate) sau, n cazuri rare, leziuni (perforaii ale rectului sau colonului cu sngerri sau
infecii consecutive). Clisma devine inadecvat pacienilor cu patologii ano-rectale sau
colonice care ar putea crete riscul de perforaie intestinal.
Nu se recomand efectuarea clismei la pacienii cu greuri i vrsturi deoarece poate
determina tulburri hidro-electrolitice.
Instilarea soluiei poate genera aritmii (bradicardie) prin stimularea vagal.
Nu se recomand clisma dup intervenii chirurgicale pe intestin (ci doar prin excepie, la
indicaia medicului).
Ar trebui evitate clismele repetate la pacienii cu boli cardiace sau insuficien renal.
Este contrainicat la pacienii cu afeciuni acute: apendicit acut, hernie strangulat, infarct
enteromezenteric, perforaii rectocolice.
Clisma nu este recomandat femeilor nsrcinate.
Exist argumente pro si contra efecturii clismei n cazul pacienilor cu: diverticulit, colit
ulceroas, boal Crohn, hemoroizi interni sau tumori la nivelul rectului sau colonului.2
6. Incidente, accidente
n efectuarea unei clisme pot aprea o serie de incidente i accidente care pot ine att de substana
introdus, ct i de tehnica sau materialele folosite:
-
Tenesme rectale, datorit introducerii n mod brusc a unei cantiti mari de lichid, a unei
soluii hipertone ce irit mucoasa sau a unei soluii reci;
Dureri abdominale produse de introducerea unei cantiti prea mari de lichid n colon sau la o
temperatur mult sczut fa de cea a corpului;
Sngerri produse prin efracii ale mucoasei anale;
Perforaii ale peretelui rectal
Ediia I
127
Varianta 1

7. Tehnic
n cele ce urmeaz este descris protocolul efecturii clismei
0 5 10
1.
2.
3.
4.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va
examina astzi.
mi
putei
confirma,
v
rog,
numele
dumneavoastr..........................................
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal
de tratamente.
V voi efectua o clism...................................... n scop.......................
Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de
clism, cnd, din ce motiv, rezultatul).
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat clism terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la substana respectiv ?
6.
Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face
dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
0
5
10
7.
Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru

realizarea manevrei:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat;
- poziie genupectoral.
0
5
10
Poziia decubit dorsal (stnga), genupectoral (dreapta)
Varianta 1
128
Ediia I

Poziia decubit lateral stng
8.
Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrat (dac pacientul este n decubit
dorsal)
0
5
10
9.
Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf
0
5
10
10. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
0
5
10
11. Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism. Aceasta trebuie s

fie la de 22-30C pentru o clism evacuatoare simpl sau de 15-16C pentru o clism nalt, iar n cazul administrrii unei soluii medicamentoase
temperatura va fi apropiat de cea a corpului ( 37 38C).
0
5
10
Ediia I
129
Varianta 1

12. Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia.
0
5
10
Robinetul irigatorului - n poziie nchis (clema clampeaz tubul de

legtur dintre irigator i canul)
13. Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. Cantitatea de
lichid utilizat este de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simpl,
respectiv de 2-3 litri pentru clisma nalt
0
5
10
14. Se fixeaz irigatorul pe stativ.
0
5
10
15. Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin

canul prima coloan de ap (care de obicei este mai rece), dup care robinetul sau clema se nchide. Ptrunderea aerului n rect ar putea determina
o puternic sezaie de defecare impiedicnd pacientul s rein lichidul.
0
5
10
Varianta 1
130
Ediia I

16. Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de
tifon.
0
5
10
17. Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.
0
5
10
18. Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat
nainte (n direcia vezicii urinare).
0
5
10
Ediia I
131
Varianta 1

19. Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia
canulei ridicnd extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei
rectale, apoi aceasta se introduce pe o distan de aproximativ 10-12 cm.
0
5
10
20. Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul

apei din irigator, manevr care poate permite naintarea canulei att prin
ntinderea i lrgirea rectului, ct i prin dizolvarea i dislocarea materiilor
fecale.
0
5
10
21. Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din
irigator i se regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la
aproximativ 50 -100 cm deasupra pacientului (n cazul clismei simple,
nlimea poate varia n funcie de debitul cu care dorim introducerea
lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma nalt).
0
5
10
Se observ poziia deschis a clemei- permite ptrunderea lichidului

22. n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc
i i relaxeaz musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia
aproximativ 10-15 minute.
Se observ poziionarea irigatorului (pungii) n stativ i cantitatea de lichid

ramas pentru administrare
Varianta 1
132
Ediia I
0
5
10

23. Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii
fecale ntrite), se va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de
scurgere, restabilind curgerea normal.
0
5
10
24. Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva

minute pn ce musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
25. Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului

de scurgere, pentru a evita ptrunderea aerului n intestin.
26. Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau
n rezervorul irigatorului.
27. Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i

schimb poziia din decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit
dorsal.
28. Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul
se capteaz la pat.
29.
Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.
30. n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism

evacuatoare.
31. Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de
orificiul anal (la 25-30 cm).
32. Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30
40 ml) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.
33. Se poate administra pictur cu picatur ( la 1-1,5h dup clisma
evacuatoare), cu un ritm de 60 picturi/minut.
34. Pentru meninerea constant a temperaturii soluiei se vor folosi rezervoare
termostat sau se nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern
electric.
Ediia I
133
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

35. n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o
clism evacuatoare.
36. Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept.
37. Se introduce lent substana baritat i se examineaz rectul din profil.
38. Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal.
39. Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn
la valva ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia
pereilor, peristaltica, existena eventualelor formaiuni sau ulceraii).
40. Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii.
41. Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea
colonului urmrind lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului
reine bariu pe toat suprafaa sa), supleea i calibrul peretelui recto-colic.
Punctaj total maxim: 400
1
2
3
%
%
%

Bibliografie
1. V.Rusu. Dicionar Medical. Ed.Medical, Bucureti 2004; p.337
2. Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Enema#Precautions. accesat 06.07.2014
3. C.Mzes. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed.Medical, Bucureti 2002; p.546-56
Varianta 1
134
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

3.2 Montarea sondei urinare la brbat

Ovidiu Petri
Definiia manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar,
prin interiorul uretrei i ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorit riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implic, aceast instrumentare este
rezervat cazurilor n care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puin invazive.
- Necesitatea evitrii contaminarii infecioase a tractului urinar instrumentat;
- Necesitatea evitrii traumatizrii mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi in-corect sau fortnd stricturi prexistente);
- Necesitatea evitrii traumatizrii psihice, emoionale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, n scop terapeutic
- n diagnosticul unor afeciuni ale vezicii urinare
Importan
Permite controlul eliminarilor urinare (n cazul n care acest proces nu se mai poate desfura n limite normale risc de patologie, complicaii, afectare a calitii vietii, nevoia de cunoatere exact,
n timp real a producerii i eliminrii de urin) doar cand e neaparat nevoie, datorit riscului
nsmnrii cu microbi.
Indicaii
- Retenia urinar (incapacitatea de a goli vezica urinar atunci cnd acumularea de urin, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinena urinar (incapacitatea de a controla miciunea, ce rezid n eliminri involuntare
de urin).
- Situaii chirurgicale (ex. operaii n sfera genital, prostatic)
- Situaii medicale (ex. scleroz multipl, leziuni medulare spinale, demen)
Complicaii
- infecioase (frecvent infecii de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului spasm, sediment vscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
Ediia I
135
Varianta 1

-
litiaz vezical;
hematurie;
neoplasm de vezic urinar;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)
- aparat urogenital masculin -
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare

(coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar
prin interiorul i ghidat de uretr.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator .
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v
va examina astzi.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
i data naterii .............. Multumesc
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii,
paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct
urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei
prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu
nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce
const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul
realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v
rugm s rmnei nemicat, pentru a putea introduce sonda urinar fr s
o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest
lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s
contribuie la realizarea determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii
dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care
o s vi le recomandm. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o
efectum)
7.
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale
de sntate i a interesului pentru sntate)
8.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii

anterioare, poate?
9.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei

alergii la latexul mnuilor sau a sondei urinare)
Varianta 1
136
Ediia I
P
0 1 max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

10. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice)
11. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu
efectum cateterismul uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie
clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale
pacientului.
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vrstei i sexului pacientului:
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal al sondei, ce conine
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai
complet a acesteia), lungime 40 44 cm
13. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia
uro-genital existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica
urinar) se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la
aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf
vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85%
pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml
pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul
datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza
microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei
transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap.
Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie.
- n incontinena urinar (pacientul scap urina) se poate utiliza aplicarea unui
dispozitiv urinar extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea
uretro-vezical
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezical)
- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid
(permite un pasaj mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei prostatice a uretrei, ngustate aici prin patologia asociat)
- n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum
balon de 30 ml, (preferat pentru un efect hemostatic superior);
Ediia I
137
Varianta 1
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9

14. duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu
consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie descurajat n
multe uniti medicale)
- pn la 4 sptmni - utilizare sond Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint
etc.)
15. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000,
INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin,
Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit
16. Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro-vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui
oricnd sonda n cazul contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
17. Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit): Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, o durat de 15 30 minute?
18. innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai
important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei sau din brbai?
19. Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor
standard.
20. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
se interacioneaz n cursul manevrei.
21. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de
mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea
pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt
explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona
curat spre cea murdar, respectiv se spal circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final v rog s lsai penisul decalotat,
pielea lui strns spre baz, pentru a-i lsa capul dezvelit.
23. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos i s ni le dai
s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
24. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului
necesar.
Varianta 1
138
Ediia I
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3

25. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
26. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra
este stngaci)
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior
acesteia, ntre coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub
pacient udat, murdrit n cursul manevrei)
28. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa
de crligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la
ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley
29. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se
plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul
30. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri
infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui
medicale sterile cu pstrarea ambalajului steril al acestora poziionat desfurat,
ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea zonei
meatului urinar).
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering
steril, de volum corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la
nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui
volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i
a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de difuncionaliti la
nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce
va conine astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului
sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretrovezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include
balonul, pe o distan de 15 17,5 cm. Plasarea sa n caserola steril din kitul de
cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a
trei comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat
urinar. Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce
conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
33. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind
susinut chiar sub gland, ntre degetele III i respectiv IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la meninerea decalotrii penisului pe toat durata manevrei, acesta nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite
pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru
susinerea tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu
seringa cu ap distilat steril, la finele procedurii)
34. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant,
se manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu-se prin tergere apsat de la meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre
exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv cele trei comprese cu anti-
Ediia I
139
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9

septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce genereaz cel mai
frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediul medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre
picioarele pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de
mic pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea
coninutului acesteia (pentru a putea msura volumul de urin eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printr-un efect anestezic local al
xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
37. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar
captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
0
1
3
0
1
9
0
1
9
38. Cu mna nedominant, se fixeaz zona de cateterizat ridicnd ntre degete glandul, pentru a menine penisul pacientului ntr-o uoar traciune (prin aceast
manevr traiectul distal al uretrei devine rectiliniu, se ndreapt, facilitnd pasajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fr a atinge structuri nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat)
0
1
3
40. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei
aer ..... i dai-l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului)....
lent ... pe tot. Aa, din nou acum
0
1
6
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului.
0
1
6
Varianta 1
140
Ediia I
0
1
9

42. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora. (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o parte
cnd n alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea
momentului de debut a scurgerii urinei.
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a
urinei de la nivelul vezicii urinare n interiorul caserolei
45. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5
cm a acesteia (sau chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de
tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona
sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie
vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul
urinar antrennd complicaii nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei
Foley, cu mna dominat la nivelul prizei degetelor
conservate n acest sens, ale minii nedominante.
Meninerea n tot acest timp a decalotrii penisului
(prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap

distilat steril anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura
corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complet a
balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n
urma studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din
vezic pe lng sond).
48. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a
sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de
simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri
50. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare
balonului
infecioasedin priza digital anterioar, cu meninerea
nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile
nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a
sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se
percepe un stop generat de plasarea balonului sondei la
nivelul vezical al orificiului uretral.
Ediia I
141
Varianta 1
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

51. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul
manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna
dominant se conecteaz tubulatura pungii de colectare urinar cu sonda Foley
(etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona
abdominal astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea
balonului n interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral i
permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul uretrei;. pe lng
neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un
circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului
contaminrii) dar nu n tensiune ci moale, pentru a permite pacientului
posibilitatea efecturii micrilor uzuale (securizarea se recomand a se realiza
utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului de contaminare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul
superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
54. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta
betadina utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri
iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele)
55. Se msoar volumul de urin eliminat i se evalueaz aspectul acesteia.
56. Vrsarea urinii la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu deeuri infecioase.
57. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase. Splarea minilor cu ap i spun.
58. Putei s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar. Strngerea acesteia, cu plasarea
ntr-un sac de deeuri infecioase.
s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate
cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea
minilor.
61. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea
limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex.
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a
sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1
%
2
%
3
%
Varianta 1
142
Ediia I
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total
ndeplinit
Bibliografie selectiv
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
Ediia I
143
Varianta 1

Varianta 1
144
Ediia I

3.3 Montarea sondei urinare la femeie

Ovidiu Petri
Definiia manevrei
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar,
prin interiorul uretrei i ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorit riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implic, aceast instrumentare este
rezervat cazurilor n care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puin invazive.
- Necesitatea evitrii contaminarii infecioase a tractului urinar instrumentat.
- Necesitatea evitrii traumatizrii mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi incorect sau fortnd stricturi prexistente);
- Necesitatea evitrii traumatizrii psihice, emoionale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare.
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, n scop terapeutic.
- n diagnosticul unor afeciuni ale vezicii urinare.
Importan
Permite controlul eliminarilor urinare (n cazul n care acest proces nu se mai poate desfura n limite normale risc de patologie, complicaii, afectare a calitii vietii, nevoia de cunoatere exact,
n timp real a producerii i eliminrii de urin) doar cand e neaparat nevoie, datorit riscului nsmnrii cu microbi.
Indicaii
- Retenia urinar (incapacitatea de a goli vezica urinar atunci cnd acumularea de urin, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinena urinar (incapacitatea de a controla miciunea, ce rezid n eliminri involuntare
de urin).
- Situaii chirurgicale (ex. operaii n sfera genital, prostatic).
- Situaii medicale (ex. scleroz multipl, leziuni medulare spinale, demen).
Complicaii
- infecioase (frecvent infecii de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului spasm, sediment vscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
- litiaz vezical;
Ediia I
145
Varianta 1

-
hematurie;
neoplasm de vezic urinar;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

- aparat urogenital feminin Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare
(coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar
prin interiorul i ghidat de uretr.
62. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v
va examina astzi.
63. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
64. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii,
paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct
urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce i facem)
65. Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei
prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu
nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce
const manevra)
66. Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul
realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v
rugm s meninei nemicate corpul i picioarele dumneavoastr aa cum o
s vi le poziionm noi, pentru a putea introduce sonda urinar fr s o
atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest lucru,
v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar s
respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie
la realizarea determinrii)
67. Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii
dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care
o s vi le recomandm. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o
efectum)
68. tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale
de sntate i a interesului pentru sntate)
69. Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii
anterioare, poate?
70. V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei
alergii la latexul mnuilor sau a sondei urinare)
Varianta 1
146
Ediia I
P
0 1 max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

71. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice)
72. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu
efectum cateterismul uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
73. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie
clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale
pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal a sondei, ce conine
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai
complet a acesteia), lungime de 23 26 cm;
74. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia
uro-genital existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica
urinar) se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la
aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf
vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85%
pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml
pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul
datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza
microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei
transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap.
Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie.
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezical)
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu
consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura
corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie
ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a
fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie
descurajat n multe uniti medicale)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect
Ediia I
147
Varianta 1
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3

76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel,

argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor
asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000,
INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspiri-n,
Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro-vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui
oricnd sonda n cazul contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit)
sau flexia genunchilor / rotaia extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumatologice)
Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i deprtai (rotaia extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util pentru a permite o vizualizare optim a zonei perineale; aceast zon conine meatul urinar
necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o durat de 15 30 minute? mi
putei arta, v rog. ndoii genunchii. Aa. i deprtai i rotai coapsa n
exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n care
pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul unui coleg pentru a
susine genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor
pe o parte sau n semi-decubit ventral - Sims)
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai
important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n
manevr s fie format numai din femei sau din brbai?
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor
standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
se interacioneaz n cursul manevrei.

infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de
mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
84. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea
pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt
explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona
curat spre cea murdar, respectiv dinspre anterior spre posterior (n
posterior fiind poziionat zona anal, cu risc microbian ridicat).
85. Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii
de de baie plasat n aspect de romb, cu colurile spre: cap, picioare i respectiv
laterale.
86. V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia
dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea
nainte. Fr a dezveli pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a
Varianta 1
148
Ediia I
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3

pturii cu care era acesta nvelit spre picioare. Depozitarea acestei lenjerii n
spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului.
87. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura
de baie i s ni le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
88. V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de
alta. Aa. Foarte bine, acum coapsele uor rotate extern.
89. Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe
sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia
dinspre picioare s mascheze, ca un cort, zona
perineal (expunerea minim a acestei zone intime
a pacientului reduce sentimentul de jen pe care
acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort
termic pe durata realizrii cateterizrii uretrovezicale)
90. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului
necesar.
91. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
92. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra
este stngaci)
93. Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste
cap pentru a crea un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop
absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior acesteia, ntre coapse (se
previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat,
murdrit n cursul manevrei)
94. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa
de crligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la
ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley
95. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se
plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul
infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui
medicale sterile cu pstrarea ambalajului steril al acestora poziionat desfurat,
ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea zonei
meatului urinar).
97. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering steril, de volum corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i
verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de difuncionaliti la nivelul
acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va coni-
Ediia I
149
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9

98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
ne astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea
aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include balonul, pe o distan
de 2,5 5 cm. Plasarea sa n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical.
Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a
cinci comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat
urinar. Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce
conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar - deprtarea labiilor mari
una de cealalt prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd
palma orientat n sus. Atenie la meninerea labiilor mari deprtate, pe toat
durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar.
Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite pstrarea
posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap
distilat steril, la finele procedurii
Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant,
se manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare
decontaminndu-se prin tergere apsat, cu o micare ntr-o singur direcie, n
ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar (din fa n spate);
interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero-posterioar; labia mic, n
direcie antero-posterioar; cealalt labie mic, n direcie antero-posterioar;
direct meatul urinar, n direcie antero-posterioar, folosind succesiv cte cinci
comprese cu antiseptic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce
genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediu
medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast
manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase
i apoi i a pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei
perineale i se precizeaz poziia meatului urinar (uneori dificil la pacienta de
sex feminin).
Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre
picioarele pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de
mic pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea
coninutului acesteia (pentru a putea msura volumul de urin eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat
pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printr-un efect anestezic local al
xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o perioad suplimentar de
ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup utilizare,
aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de
tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar
captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf,
poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat meninnd deprtate labiile
mari (prin aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt
facilitnd pasajul sondei la nivelul acestuia)
Varianta 1
150
Ediia I
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
3

105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri
nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit
fiind considerat contaminat; n cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda
se menine acolo pe durata efecturii cateterismului uretro-vezical servind ca
reper pentru introducerea subsecvent corect, prin meatul urinar, a unei noi
sonde, sterile)
0
1
9
106. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei
aer ..... i dai-l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent
... pe tot. Aa, din nou acum
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul
pacientului.
0
1
6
0
1
3
0
1
6
108. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul

pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de
avansare a sondei, fr a fora (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va
permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o
parte cnd n alta, pentru a avansa).
109. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea
momentului de debut a scurgerii urinei.
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul
caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a
urinei de la nivelul vezicii urinare n interiorul caserolei
111. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5
cm a acesteia (sau chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de
tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona
sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie
vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul
urinar antrennd complicaii nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la
nivelul prizei degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante.
Meninerea n tot acest timp a labiilor mari deprtate (prin poziionrile anterior
menionate, ale acestora)
Ediia I
151
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3

113. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei,
apucarea seringii cu ap distilat steril anterior plasat la
ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii
nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complet a balonului.
(utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma studiilor ce au relevat precipitarea n timp
a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a volumului
de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe
lng sond).
114. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului
impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar
a sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de
simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri
infecioase
116. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare
balonului din priza digital anterioar, cu meninerea nc
a zonei meatului urinar fr contact cu structurile
nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a sondei
Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop
generat de plasarea balonului sondei la nivelul vezical al
orificiului uretral.
117. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul
manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna
dominant se conecteaz tubulatura pungii de colectare urinar cu sonda Foley
(etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul
coapsei) astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea
balonului n interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un circuit nchis,
controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efecturii micrilor
uzuale (securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care,
fa de ataarea tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului de contaminare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul
superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din
pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
120. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta
betadina utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri
iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele).
Varianta 1
152
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

122. Vrsarea urinei la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la
procedur n coul cu deeuri infecioase.
123. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri
infecioase. Splarea minilor cu ap i spun.
124. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra.
Felicitri.
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. /
Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de deeuri infecioase.
s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate
cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea
minilor.
127. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea
limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex.
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a
sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1
%
2
%
3
%
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
Bibliografie selective
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
Ediia I
153
Varianta 1

Varianta 1
154
Ediia I

3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

Vladimir Poroch
1. Definiie
Sondajul reprezint introducerea unei sonde ntr-un conduct sau ntr-o cavitate n scopul evacurii
coninutului acestora sau pentru administrarea pe aceast cale a unui medicament1. Sondajul
nasogastric reprezint introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda
Einhorn) prin una din narine, apoi n faringe, esofag ajungnd n stomac. Sondajul nasogastric se
poate efectua pentru: evacuarea stomacului de gaze i fluide, diagnosticarea unor afeciuni (ex.
explorarea activitii secretorii gastrice), n scop terapeutic (ex. tratamentul intoxicaiilor acute
ingestionale), sau furnizarea unor substane nutritive (alimentaie artificial) i medicamente.
2. Istoric
Termenul sond, de provenien francez (sonde) desemneaz un instrument chirurgical n
form de tub cilindric de metal, de cauciuc etc. care servete la explorarea sau la evacuarea unor
canale sau caviti din organism ori la drenarea plgilor.
Termenul naso provine din latinescul nasus i face referire la nas, iar gastric provine din
francez (gastrique) i se refer la stomac
3. Materiale necesare
-
de protecie: paravan, muama, masc, bonet, alez, mnui;
sterile: sond tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm), sering special cu piston de 50-60 ml
(Guyon); eventual seringi de 20 ml; eprubete (n funcie de scopul sondajului)
nesterile: recipient de colectare, tub intermediar de conectare, tvi renal, pahar cu ap sau
ceai, recipiente de colectare, comprese, leucoplast, pens pentru clampat, prosop, stetoscop;
substanele de introdus: lubrifiant hidrosolubil, anestezic, soluie normal salin, ap cald la

35-370 C, medicamente / soluii medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de
medic.
Ediia I
155
Varianta 1

Fig. 1- Materiale necesare

1. Sond de aspiraie
2. Masc de protecie
3. Halat de unic folosin
4. Bonet
5. Tavi renal
6. Comprese sterile
7. Leucoplast
8. Pens pentru clampajul sodei de aspiraie
9. Recipient steril pentru colectare prob biologic
10. Cmpuri de protecie
11. Vas colector
12. Gel anestezic
13. Pahar cu ap
14. Manui sterile
15. Stetoscop
16. Sering tip Guyon
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea sondajului
nasogastric vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente / accidente posibile).
4. Clasificare
n funcie de scopul pe care l urmrim sondajul nasogastric pot fi clasificat n:
Sondaj nasogastric diagnostic:
- hemoragie digestiv superioar (confirmarea i monitorizarea pierderilor de snge);
- recoltarea coninutului gastric n vederea evalurii funciei chimice i secretorii (chimismul
gastric);
- pentru studierea funciei evacuatorii a stomacului;
- intoxicaii medicamentoase (prelevare probe pentru examen toxicologic);
Varianta 1
156
Ediia I

Sondaj nasogastric terapeutic:

- evacuare de toxice, lichid de staz (dilataie acut a stomacului, ocluzie intestinal);
- administrare de medicamente;
- curirea mucoasei de exsudate i substane strine depuse;
- nutriie artificial (enteral).
5. Riscuri / contraindicaii
- Sondajul nasogastric se efectueaz n condiii aseptice (mna celui care l face, instrumentele
utilizate, soluiile introduse etc.).
- Nu se efectueaz n caz de patologie a sferei ORL (polipi, deviaie de sept, hipertrofia
cornetelor).
- Sonda nasogastric nu se unge cu ulei sau alte substane grase deoarece poate provoca grea.
- Sondajul nasogastric este contraindicat n ingestia de produi caustici, spumante,
hidrocarburi.
- Nu se recomand utilizarea cii nazale n traumatismele faciale i cranio-cerebrale (in special
n cazul fracturilor de baz de craniu).
- Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru verificarea cii de
ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia bulelor
de aer n pahar confirm ptrunderea n caile respiratorii. n aceast situaie sonda se scoate
imediat.
- Nu se recomand meninerea n poziie a unei sonde gastrice introdus doar n scop de lavaj
gastric.
- Este contraindicat flexia capului n traumatismul cervical.
- Cnd apar grea, vrsturi se nltur sonda, recomandndu-se respiraie profund. Pentru
a introduce sonda nasogastric la bolnavii care o resping din cauza senzaiei de grea se
poate efectua anestezia faringelui prin badijonarea lui cu soluie anestezic.
- Sondajul nasogastric poate determina epistaxis, bradicardie (la trecerea prin hipofaringe),
perforaii esofagiene/gastrice, necroza peretelui gastric, hemoragii digestive (prin ruptur de
varice esofagiene).
- Sonda poate ptrunde n laringe cu apariia reflexului de tuse, bolnavul se nroete apoi se
cianozeaz n aceast situaie sonda se ndeparteaz imediat din cile respiratorii.
- Sonda se poate nfunda cu resturi alimentare desfundarea ei se va face prin insuflare de aer.
- Se pot produce bronhopneumonii de aspiraie.
6. Principii de respectat:
Instrumentele folosite pentru sondaje trebuie s corespund unor criterii generale:
- suprafaa instumentelor s fie neted, pentru a nu leza mucoasele;
- materialul din care sunt confecionate s fie rezistent pentru a nu se rupe n cursul manoperei;
- vrful sondelor s fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care
sunt introduse i pentru a nu forma ci false;
- respectarea regulilor de asepsie;
- n cazul splturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie ntotdeauna mai mic dect capacitatea
stomacului;
- este interzis introducerea lichidului de splat sub presiune;
- coninutul evacuat prin sondaje i splturi se inspecteaz i se noteaz n foaia de observaie.
Ediia I
157
Varianta 1

7. Tehnic
n cele ce urmeaz este descris protocolul efecturii sondajului nasogastric:
1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, 0 1

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va
examina astzi.
P
0
5
10
2.
mi
putei
confirma,
v
dumneavoastr..........................................
numele
0
5
10
3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal

de operaii/ de tratamente.
V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul
unei afeciuni, n scop terapeutic etc. )
0
5
10
4.
Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ? (scurt anamnez:

motivul, cnd, rezultatul).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviaie de sept, polipi
nazali, obstrucii nazale, traumatisme nazale, epistaxis etc.
0
5
10
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic

intranazal:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a
efectuat vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce
substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic
0
5
10
6.
Testarea sensibilitii / reaciei la anestezic:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi
face dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar
usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri
efectul local.
0
5
10
7.
Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea

pacientului de a tui i a respira adnc.
8.
Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun

la ndemn.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
rog,
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semiFowler (decubit dorsal cu capul ridicat la 30) - permite control vizual
optim al pacientului pe timpul introducerii sondei, previne refluxul
coninutului gastric, evit sucionarea mucoasei gastrice.
10. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
9.
Varianta 1
158
Ediia I
0
5
10

11. Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i
cardie, prin nsumarea distanei gur-tragus cu distana tragus-fornix
(marcat cu liniile roii).
0
5
10
12. Se va ndoi vrful sondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul

proximal .
0
5
10
13. Se lubrifiaz sonda. Se vor evita substanele uleioase/grase deoarece pot

provoca grea pacientului.
0
5
10
14. Poziionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se

ine cu mna stng ntre mna i toracele operatorului. Sonda se prinde
de extremitatea rotunjit cu mna dreapt precum un creion.
Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr-una din
nri.
0
5
10
15. Se avanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s

nghit dac este posibil.
0
5
10
Ediia I
159
Varianta 1

16. Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n
timp ce nghite, sonda va fi uor avansat.
0
5
10
17. Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i
poate respira fr dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea
estimat. (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentar, dac sonda
prezint marcaje).
0
5
10
Se observ marcajul de 40-50 cm, ceea ce confirm plasarea sondei n

stomac
Varianta 1
160
Ediia I

18. Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectarea a
aproximativ 20 ml de aer cu seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul
stetoscopului zona epigastric. Revenirea pe sond a unui volum mare de
lichid confirm plasarea acesteia n stomac.
0
5
10
Se confirm plasarea sondei n stomac prin prezena sucului gastric n

seringa de aspiraie
19. Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru
verificarea cii de ptrundere a sondei, se introduce captul liber al
sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia bulelor de aer n pahar confirm
ptrunderea n cile respiratorii. n aceast situaie sonda se scoate
imediat.
20. Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub
intermediar).
21. Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c
nu determin presiune asupra nrilor.
22. Sonda trebuie meinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii.
23. Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul
pacientului. Se spal sonda cu 30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La
nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore pentru a menine
funcionarea corespunztoare a sondei.
24. Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru
alimentarea enteral.
25. Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a
sondei nainte de utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral.
26. Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi
mobilizat progresiv, mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute;
vom reevalua TA, pulsul, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se
Ediia I
161
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

27.
28.
29.
30.
simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n

poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul
hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml
SF, iar n caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
Se reevalueaz TA, puls, saturaia O2, culoarea tegumentelor faciale,
transpiraie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru
supravegherea postintervenie.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n recipientul special pentru ele
iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n
foaia de proceduri sau registrul de protocoale operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
ctre medicul de familie i pe reet.
Extragerea sondei se efectueaz cu mna dreapt. Se comprim cu
degetele captul extern al sondei i printr-o singur micare, rapid, dar cu
precauie, se extrage sonda. Cnd captul intern a sondei ajunge n
cavitatea bucal, acesta se clampeaz cu mna stng, iar captul extern
comprimat se va cobor ct mai mult sub nivelul captului intern.
Astfel se previne aspirarea coninutului sondei, care se va evacua dup
scoaterea complet a acesteia.
Imediat dup scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu ap caldu
pentru cltirea gurii; se va efectua toaleta local (n special la nivelul feei
i a cavitii bucale).
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Punctaj total: 300

1
2
3
%
%
%

Manevrele subliniate cu rou sunt obligatorii pentru promovare.
Bibliografie
1. V.Rusu. Dicionar Medical. Ed.Medical, Bucureti 2004; p.978
2. C.Mzes. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed.Medical, Bucureti 2002; p.527-31 3.
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Nasogastric_intubation
Varianta 1
162
Ediia I

3.5 Dispozitivul operator pentru operaii la cap i gt
3.5 Dispozitivul operator pentru operatii la cap si gt

Instalarea pacienilor care sunt supui interveniilor neurochirurgicale este atribuia comun a
medicului neurochirurg i a neuroanestezistului.
Instalarea pacienilor care sunt supui interveniilor chirurgicale la nivelul capului i gtului urmeaz
dou etape:
I.
Poziionarea capului
II.
Poziionarea corpului
I. Poziionarea capului ideal capul se poziioneaz astfel nct zona de maxim interes s fie
plasat n cel mai nalt punct al cmpului operator n aa fel nct distana dintre craniu i zona de
interes cerebral s fie minima. Plecnd de la cele spuse anterior se va trasa perimetrul craniotomiei
care perimetru se va poziiona paralel cu planeul slii de operaie.
n neurochirurgie exist ase tipuri standard de craniotomie din care deriv i alte diverse tipuri de
craniotomii. Cele ase craniotomii standard sunt: craniotomia parasagital anterioar (Fig. 20 A),
craniotomia frontosfenotemporal (pterional) (Fig. 20 B), craniotomia subtemporal, (Fig. 20 C)
craniotomia parasagital posterioar (Fig. 20 D) craniotomia suboccipital median (Fig. 20 E) i
craniotomia suboccipital lateral (Fig. 20 F).
A.
B.
D.
C.
E.
F.
Fig. 20 Craniotomii standard. A. Parasagital anterior, B. Frontosfenotemporal, C. Subtemporal,

D. Parasagital posterioar, E. Suboccipital median. F. Ssuboccipital lateral (Youmans
Neurological Surgery, Fifth Edition)
Ediia I
163
Varianta 1

Indiferent de tipul de craniotomie capul se va fixa ntr-un cadru metalic cu trei sau patru uruburi cu
vrf ascuit care se fixeaz transcutan la nivelul craniului. Dispozitivul de fixare se numete cadrul
Mayfield. (Fig. 21). Acest dispozitiv permite imobilizarea capului i asigur confortul chirurgical.
Fig. 21 Cadrul Mayfield

Dup fixarea n cadrul Mayfield se va face poziionarea capului prin rotaie, hiperflexie,
hiperextensie i flexie lateral. Rotaia capului se face la un unghi cuprins ntre 0-45 fa de axul
coloanei cervicale. Rotaia capului peste aceast limit va necesita ridicarea umrului de parte opus
cu ajutorul unor pernue de silicon. Flectarea capului se va face astfel nct mentonul s se menin la
2-3 degete de regiunea tiroidian. Toate aceste restricii sunt necesare pentru a pstra un flux sanguin
corespunztor la nivelul arterelor vertebrale i carotide pentru a menine o perfuzie cerebral i spinal
eficient.
II. Poziionarea corpului.
Pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului exist ase poziii standard: decubit
dorsal (supinaie), decubit lateral, decubit ventral (pronaie), poziia Concorde, seznd i rotaie
lateral .
Decubitul dorsal (supinaia)
Aceast poziie se recomand n interveniile procedurile craniene, endarterectomii carotidiene,
abordul anterior al coloanei cervicale, proceduri ORL i proceduri de chirurgie oral i maxilofacial.
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaie se face conform procedurilor
descrise la capitolul 1.3.
n funcie de procedura chirurgical care urmeaz a fi efectuat exist trei tipuri de poziionare a
pacientului n decubit dorsal: orizontal (poziie tolerate greu de pacieni, se utilizeaz pentru
intervenii de durat scurt), ezlong (pacientul din poziie orizontal se anguleaz la nivelul
trunchiului i genunchilor cu 150 obinndu-se o poziie fiziologic pentru coloana lombar, olduri
i genunchi i o uoar ridicare a capului ceea ce va crete drenajul venos de la creier spre periferie),
Trendelenburg inversat (corpul pacientului se ridic cu 150 de la orizontal ceea ce va permite un
drenaj venos optim) (Fig. 22).
Varianta 1
164
Ediia I

Fig. 22. Tipuri de poziionare a pacientului n decubit dorsal (supinaie). A. orizontal, B. ezlong,
C. Trendelenburg inversat.
Decubitul lateral
Decubitul lateral este recomandat pentru interveniile care abordeaz lobul temporal, baza craniului
i fosa posterioar (Fig. 23).
Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.4 i 1.6.
Fig. 23. Decubit lateral
Ediia I
165
Varianta 1

n poziia de decubit lateral trebuie acordat mare atenie compresiunii la nivelul umrului poziionat
inferior pentru a preveni compresiunea arterei axilare i a plexului brachial i de asemenea asupra
angulaiei excesive a coloanei cervicale. Pentru a preveni aceste complicaii braul inferior va fi
abdus, cotul flectat i fixate pe suportul de bra al mesei de operaie iar n axil se va introduce o
pern de silicon. Pentru prevenirea angulrii excesive a coloanei cervicale capul va fi susinut cu o
pern de silicon. Membrul superior care este situat deasupra se va fixa pe un suport n abducie i cu
flectarea cotului.
Pentru abordul fosei posterioare se utilizeaz o poziie de decubit lateral modificat care poart
denumirea de poziie Park-bench (Fig. 24)
Fig. 24. Poziia Park-bench

n poziia Park-bench fa de poziia de decubit lateral membrul superior situat deasupra va fi
plasat paralel cu trunchiul i tracionat inferior pentru a degaja spaiul ctre regiunea cervicooccipital.
Decubitul ventral (pronaia)
Decubitul ventral (pronaia) este recomandat pentru abordul leziunilor fosei posterioare i abordul
posterior al coloanei cervicale.
Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.5 i 1.6.
O poziie derivat din poziia de decubit ventral i recomandat pentru abordul occipital
transtentorial i supracerebelos infratentorial este poziia Concorde. n aceast poziie capul se
flecteaz sau/i se rotete lateral, trunchiul se ridic la 150 iar gambele se ridic la 150 (Fig. 25).
Fig. 25 Poziia Concorde
Varianta 1
166
Ediia I

Poziia seznd
Poziia eznd este recomandat pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare i
abordul chirurgical al lamelor vertebrale cervicale (Fig. 26).
Fig. 26. Poziia eznd

Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.6.
Aceast poziie permite o expunere optim a fosei posterioare, faciliteaz retracia gravitaional
asigurnd un minim traumatism la nivelul structurilor vasculo-nervoase. Dezavantajul acestei poziii
este reprezentat de riscul trombembolismului pulmonar.
Poziia de rotaie lateral (poziia oblic lateral)
Poziia de rotaie lateral deriv din poziia de decubit lateral i se recomand pentru interveniile
care abordeaz leziunile la nivelul fosei posterioare sau n regiunea parieto-occipital, (Fig. 27). n
aceast poziie capul poate fi plasat pe masa de operaii iar braul situat superior poate fi plasat i n
spatele corpului.
Fig. 27. Poziia de rotaie lateral sau oblic lateral.

Pregtirea tegumentelor pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
Pregtirea tegumentelor pacientului pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
constau n amponarea prului n seara premergtoare interveniei chirurgicale urmat de
ndeprtarea prului prin radere n dimineaa interveniei chirurgicale.
Dup ndeprtarea prului se traseaz cu ajutorul unui marker perimetrul cranian care urmeaz a fi
abordat n scopul uurrii poziionrii pacientului.
Ediia I
167
Varianta 1

Pacientul se poziioneaz pentru procedura propus cu fixarea att a capului ct i a corpului dup
care ncepe procedura de aseptizare a tegumentelor. Materialele necesare pentru aseptizare sunt
reprezentate de comprese sterile, soluii pentru aseptizare i trei pense special pentru dezinfecia
tegumentelor.
Manevra se face de ctre unul dintre operatori dup dezinfecia minilor, mbrcarea halatului steril
i a mnuilor sterile. Manevra const n aplicarea soluiilor dezinfectante la nivelul tegumentelor
unde se va efectua procedura chirurgical. Manevra se efectueaz n trei timpi, la fiecare timp se
utilizeaz o pens sterile i comprese sterile, altele dect la manevra anterioar. Procedura const n
dezinfectarea tegumentelor pornind din centrul perimetrului de interes cu micri circulare, n sensul
acelor de ceasornic, de la centru spre periferie. Manevra se repet de trei ori. n cazul interveniilor
care se efectueaz cu pacientul n pronaie i n poziiile derivate din aceasta se va avea grij ca
soluiile dezinfectante s nu ptrund la nivelul ochilor sau a zonelor de compresiune la nivelul
tegumentelor deoarece pot produce arsuri chimice n zonele menionate.
Manevra de dezinfecie a tegumentelor poate fi efectuat i de ctre o ter persoan care nu este
inclus n echipa operatorie propriu-zis.
Dup realizarea dezinfeciei tegumentelor pacientului se va izola cmpul operator de interes cu
ajutorul cmpurile sterile, cmpuri care pot fi de unic utilizare sau resterilizabile.
n cazul cmpurilor de unic utilizare se utilizeaz kiturile formate din patru cmpuri mici
dreptunghiulare cu dimensiuni de 90 / 70 cm i margini autocolante i un alt cmp cu dimensiuni de
240 / 200 cm cu fereastr transparent circular autocolant care se fixeaz la nivelul cmpului
operator propriu-zis. Acest cmp mai este prevzut cu o pung colectoare cu deschiderea ctre
chirurg care va permite colectarea sngelui i a materialelor care se utilizeaz n timpul interveniei.
Aceste cmpuri se fixeaz dup cum urmeaz: primul camp mic se fixeaz pe latura dinspre operator
(vertexul pacientului), al doilea camp se fixeaz de parte opus spre membrele inferioare ale
pacientului iar urmtoarele dou cmpuri se fixeaz lateral. Cmpul de dimensiuni mari se fixeaz
prin urmrirea orientrii sgeilor care indic direcia spre care trebuie deschis cmpul. Fereastra
transparent cu care este prevzut acest cmp se fixeaz la nivelul cmpului operator propriu-zis.
n situaia n care se utilizeaz cmpuri resterilizabile se vor folosi 8-9 cmpuri de bumbac cu
dimensiuni de 150 / 100 cm. Pentru fixarea acestor cmpuri se utilizeaz dispozitive special numite
pense pentru cmpuri sau a chirurgical. Aceste cmpuri se fixeaz n urmtoarea ordine: primul
cmp se fixeaz spre operatorul principal i dou ajutoare din afara echipei operatorii vor fixa
extremitile distale ale cmpului la suporturi cu care este prevzut masa de operaii. Urmtoarele
dou cmpuri se fixeaz lateral, al patrulea camp se fixeaz la marginea inferioar a cmpului
operator, spre membrele inferioare, cmpurile cinci i ase se fixeaz lateral, cmpul apte se fixeaz
la marginea inferioar a cmpului operator similar cu cmpul patru, cmpul opt se fixeaz la
marginea superioar a cmpului operator similar cu primul cmp. Acest camp se fixeaz de ctre
membrii echipei operatorii cu ajutorul a dou pense pentru cmpuri. Cmpul operator propriu-zis se
fixeaz cu patru pense pentru cmpuri sau cu ajutorul aei chirurgicale.
Bibliografie
1. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative
Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies. Anesthesiology. 2000; 92:11681182. [PubMed]
Varianta 1
168
Ediia I

2. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc.; 1994. pp. 18971946.
3. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In:
Winn H, editor. Youmans Neurological Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders
Elsevier Inc; 2004. pp. 623645.
4. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor.
Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595621.
5. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position
on cephalic circulation; pp. 307311. [PubMed]
6. Vandam L. Positioning of Patients for Operation. In: Rogers M, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. Mosby-Year Book, Inc.;
1993.
7. Todd M, Warner D. Neuroanesthesia: A Critical Review. In: Rogers MC, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. St Luis Missouri: MosbyYear Book, Inc.; 1993.
8. Cirovic S, Walsh C, Fraser WD, Gulino A. The effect of posture and positive pressure
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125131. [PubMed]
9. Epstein HM, Linde HW, Crampton AR, et al. The vertebral venous plexus as a major cerebral
venous outflow tract. Anesthesiology. 1970; 32:332337. [PubMed]
10. Enderby GE. Postural ischaemia and blood-pressure. Lancet. 1954; 266:185187. [PubMed]
11. Cucchiara R, Faust R. Patient Positioning. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1994. pp. 10571074.
12. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of Blood Flow in Isolated Lung; Relation to
Vascular and Alveolar Pressures. J Appl Physiol. 1964; 19:713724. [PubMed]
13. Kaneko K, Milic-Emili J, Dolovich MB, et al. Regional distribution of ventilation and
perfusion as a function of body position. J Appl Physiol. 1966; 21:767777. [PubMed]
14. Della Valle AG, Salonia-Ruzo P, Peterson MGE, Salvati EA, Sharrock NE. Inflatable Pillows
as Axillary Support Devices During Surgery Performed in the Lateral Decubitus Position
Under Epidural Anesthesia. Anesth. Analg. 2001; 93:13381343. [PubMed]
15. Toyota S, Amaki Y. Hemodynamic evaluation of the prone position by transesophageal
echocardiography. J Clin Anesth. 1998; 10:3235. [PubMed]
16. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H. Hemodynamic effect of the prone
position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35:741744. [PubMed]
17. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al. The effects of prone positioning on intraabdominal
pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth
Analg. 2001; 92:12261231. [PubMed]
18. Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, Hall JE. Haemodynamic effects of the prone position: a
comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia. Anaesthesia. 2006;
61:138141. [PubMed]
19. Wadsworth R, Anderton JM, Vohra A. The effect of four different surgical prone positions
on cardiovascular parameters in healthy volunteers. Anesthesia. 1996; 51:819822. [PubMed]
20. Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, Toung TJK. The effect of the prone position on
pulmonary mechanics is frame dependent. Anesth Analg. 1998; 87:11751180. [PubMed]
21. Dharmavaram S, Jellish WS, Nockels RP, Shea J, Mehmod R, Ghanayem A, Kleinman B,
Jacobs W. Effect of prone positioning systems on hemodynamic and cardiac function during
lumbar spine surgery: an echocardiographic study. Spine. 2006; 31:13881393. [PubMed]
Ediia I
169
Varianta 1

22. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness.
Anesthesiology. 2006; 104:13191328. [PubMed]
23. Ellis SC, Bryan-Brown CW, Hyderally H. Massive swelling of the head and neck.
Anesthesiology. 1975; 42:102103. [PubMed]
24. Di Lorenzo N, Caruso R, Floris R, et al. Pneumocephalus and tension pneumocephalus after
posterior fossa surgery in the sitting position: a prospective study. Acta Neurochir (Wien)
1986; 83:112115. [PubMed]
25. Hitselberger WE, House WF. A warning regarding the sitting position for acoustic tumor
surgery. Arch Otolaryngol. 1980:106169. [PubMed]
26. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P. Anesthesia and surgery in the seated position:
analysis of 554 cases. Neurosurgery. 1985; 17:695702. [PubMed]
27. Young ML, Smith DS, Murtagh F, et al. Comparison of surgical and anesthetic complications
in neurosurgical patients experiencing venous air embolism in the sitting position.
Neurosurgery. 1986; 18:157161. [PubMed]
28. Duke DA, Lynch JJ, Harner SG, et al. Venous air embolism in sitting and supine patients
undergoing vestibular schwannoma resection. Neurosurgery. 1998; 42:12821286. discussion
67. [PubMed]
29. Black S, Cucchiara R. Tumor Surgery. In: RF Cucchiara SB, Michenfelder JD, editors.
Clinical Neuroanesthesia. Second ed. NY, New York 10011: 1998. pp. 334366.
30. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ. The sitting position in neurosurgery: a critical
appraisal. Br J Anaesth. 1999; 82:117128. [PubMed]
31. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock M, et al. Venous and paradoxical air embolism in the sitting
position. A prospective study with transoesophageal echocardiography. Acta Neurochir
(Wien) 1994; 126:140143. [PubMed]
32. Standefer M, Bay JW, Trusso R. The sitting position in neurosurgery: a retrospective analysis
of 488 cases. Neurosurgery. 1984; 14:649658. [PubMed]
Varianta 1
170
Ediia I

3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale

Mihaela Perea
Posibilitatea apariiei unor infecii intraoperator este msurat cu ajutorul unui indice de risc (NNIS)
care include trei elemente:
- Clasele chirurgicale cu 4 categorii (definite de American College of Surgeons - ACS): curate,
curate-contaminate, contaminate i murdare sau infectate.
- Riscul anestezic ASA
- Durata interveniei
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta este indicat n toate
tipurile de chirurgii: programat sau de urgen, endoscopic, laser, etc... .
Flora microbian existant la nivelul tegumentelor poate fi:
- Patogen sau potenial patogen
- Flor ubiquitar
Flora patogen sau poteniel patogen este prezent la nivelul tegumentelor ca urmare a activitilor
zilnice, contactului cu diferite persoane n cursul relaiilor interumane, a contactului cu obiecte,
suprafee sau a activitilor zilnice. Aceasta poate deveni patogen atunci cnd contactul se face cu o
soluie de continuitate de la nivelul tegumentelor (enterobacter, pseudomonas spp.).
Fiecare regiune anatomic este contaminat n mod diferit:
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000bacterii / cm2
- Stern i abdomen 100 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative i deasemenea cu
anaerobi.
n pregtirea tegumentelor se ine seama de trei elemente importante:
1. Igiena corporal: du sau toalet
2. Depilarea zonei operatorii
3. Pregtirea cmpurilor operatorii
Orice unitate spitaliceasc i implicit fiecare serviciu cu profil chirurgical trebuie s aib un protocol
bine stabilit n ceea ce privete pregtirea preoperatorie. Putem merge i mai departe spunnd c
fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic de pregtire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone anatomic operat, de amplasarea
inciziei i modul ncare este necesar a se monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom sau pariel dependent sau
total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a scdea colonizarea cutanat prin ndeprtarea
scuamelor de pe piele. Duul trebuie fcut seara i dimineaa nainte de orice intevenie chirurgical
Ediia I
171
Varianta 1

sau orice manevr invaziv. Toaleta se face cu spun antiseptic cu spectru larg pe baz de produi
iodai sau de clorhexidin. Pot exista alergii la aceti produi i ca urmare se va folosi un spun slab
sau un antiseptic clorurat. Duul sau toaleta local cu ap i spun trebuie fcute dup depilare. Se va
acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor, spaiilor interdigitale.
Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu bijuterii sau lac pe unghii. Splarea tegumentelor se
va face ncepnd de la nivelul feei, gtului, continund cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
Splarea se va realiza fcnd micri circulare apsate pentru a putea ndeprta toate scuamele
existente la nivelul tegumentelor. Se va clti cu ap curat i se va usca cu un prosop curat. Pacientul
va fi mbrcat ntr-o pijama curat i pe pat va fi lenjerie proaspt schimbat.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i scoat bijuteriile, s-i
ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste lucruri nu s-au fcut n sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla pe dini. Dac este
dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca apoi cu halat sau pijama curate i va
atepta momentul operator ntr-un pat cu lenjerie curat.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de gravitatea leziunilor
va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod asemntor , dar mult mai restrns. n cazul n
care urgena este maxim pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete, dezinfecia
tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
Trebuie menionat faptul c depilarea care se va face nainte de du trebuie executat n condiii bune
cu instrumente speciale pentru aa ceva, care s fie de unic utilizare i cu mare atenie astfel nct s
nu fie lezat pielea.
Pentru pregtirea tegumentelor vor fi utilizate produse antiseptice cu spectru larg pe baz de produi
de polivinilpirolidon iodat sau clorhexidin.
n ceea ce privete chirurgia toracic, sala de operaie pentru astfel de intervenii trebuie s
ndeplineasc urmtoarele condiii pe lng cele obinuite:
- surs abundent de O2
- 1-2 transformatoare electrice
- bisturiu electric care poate fi reglat cu uurin
- defibrilator intern i extern
- instalaie de monitorizare cu canale multiple fiind posibil controlul echilibrului cardiovascular a pacientului
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n decubit lateral avnd n
vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
Mai exist i intervenii la care poziia pacientului pe masa de operaie este n decubit dorsal sau
intermediar, n funcie de cale de abord aleas.
n ultimii ani s-a renunat la poziionarea pacientului n decubit ventral cu faa n jos. Poziia
pacientului pe mas va fi fcut astfel nct s asigure un abord i o expunere ct mai bune a regiunii
anatomice ce urmeaz a fi operat.
Varianta 1
172
Ediia I

Trebuie evitate:
- compresiunile pe marile trunchiuri nervoase de la nivelul membrelor (radial, cubital, sciatic
popliteu extern, etc) sau a plexului brahial.
- necrozele cutanate prin poziii inadecvate pentru operaii de lung durat.
- instalarea plcii bisturiului electric trebuie fcut corect pentru a nu se produce arsuri n
timpul utilizrii acestuia.
Cmp operator definiie
Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care este delimitat de
materiale sterile (cmpuri), care o marcheaz i protejeaz meninnd-o steril pe tot parcursul
operaiei.
Cmpul operator este delimitat de dou sau trei straturi succesive de cmpuri. n jurul cmpului
operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil mobilizarea i plasarea mesei de
instrumente ct mai aprope de baza toracelui, precum i mobilizarea personalului mediu implicat n
realizarea interveniei chirurgicale, dar i pentru ca operatorii s-i poat shimba poziia sau locul.
Pregtirea tegumentelor n vederea interveniilor de chirurgie toracic se face la fel ca la orice
intervenie de alt natur.
Dup poziionarea pacientului pe masa de operaie i dup ce se stabilete c poziia aleas este cea
mai bun i favorabil se ncepe pregtirea cmpului operator.
Pregtirea cmpului operator ncepe prin badijonarea cu betadin a ntregii regiuni anatomice
conform procolului prestabilit pentru tipul de intervenie chirurgical care urmeaz a avea loc.
Badijonarea cu betadin se face n trei etape:
1. badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist colecii purulente badijonajul
se face din centru ctre periferie. Dac aceasta exist badijonarea cu betadin a zonei
infectate va fi ultima astfel nct contaminarea s fie evitat.
2. badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
Ediia I
173
Varianta 1

n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu soluie
alcoolic de 700.
n cazul n care tegumentele au leziuni de tip acnee sau foliculit (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile preoperator sau prin electrocoagulare
sau izolate cu cte o compres cu alcool sanitar.
Cmpul operator trebuie delimitat destul de larg astfel nct s permit o eventual mrire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil instalarea drenurilor, care de obicei se face la
distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
1. pentru toracotomia standard:
- posterior - coloana vertebral
- anterior jonciunea condro-costal
- cranial umrul i fosa supraspinoas
- caudal coasta 11
2. pentru toracotomiile anteroare, laterale sau antero-laterale:
- anterior linia median
- posterior bordul extern al marelui dorsal
- cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
- caudal rebordul costal submamelon
Cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie, limitele cranial i caudal sunt
ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile vor fi fixate ntre linia axilar anterioar i marginile
marilor dorsali.
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri asigur protecie prin
acoperirea larg a capului, de o parte, masa de instrumente i membrele inferioare de alta. Marginile
laterale ale cmpului operator sunt protejate cu cmpuri mari plasate la limitele anterioar i
posterioar conform protocolului. Astfel, se delimiteaz o suprafa larg denumit cvadrilater iniial.
Pentru siguran se va aeza un alt cmp mare care va acoperi bazinul i membrele inferioare pn la
limita inferioar a cmpului operator. n acelai mod se va proceda i pentru protecia capului,
utiliznd tot un cmp mare.
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense de fixare a
cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa cmpurilor sterile. Toate aceste
cmpuri reprezint o acoperire de baz i ar trebui s rmn n aceeai poziie pn la sfritul
interveniei. Peste aceste cmpuri de baz vor fi plasate altele care le vor acoperi pe primele pentru a
asigura o izolare ct mai bun a cmpului operator.
La fiecare unghi al inciziei va trebui plasat o compres sau un cmp mic pentru a evita scurgerea
sngelui i umezirea zonei ducnd astfel la contaminarea acesteia. Cmpurile utilizate n continuare
pot fi de dimensiuni medii, vor asigura o nou protecie i vor fi dispuse oblic, reducnd astfel
patrulaterul iniial. La fel ca i pentru operaiile la nivelul toracelui, interveniile chirurgicale la
nivelul abdomenului sunt pregtite cu o zi nainte, ncepnd cu pregtirea tegumentelor prin du i
toalet local, care va repetat n ziua operaiei. Deasemenea se va face i depilarea conform
protocoalelor prestabilite
Varianta 1
174
Ediia I

Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea cazurilor se face n
decubit dorsal.
Sunt cazuri de intervenii care se defoar n doi timpi: pentru primul este necesar decubitul dorsal,
iar pentru timpul doi este necesar ca pacientul s fie poziionat n poziie ginecologic (interveii la
nivelul rectului). Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul corect al
regiunii anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu betadin.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre periferie, dinspre zona
curat spre cea mai puin curat ca i n cazul interveniilor la nivelul toracelui. n cazul n care sunt
leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea vor fi centrate de ctre cmpuri, dar
badijonajul se va face de la periferie ctre centru, lsndu-le ultimile, sau se va ncepe cu ele, dar se
va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleai principii prezentate mai
sus).
Compresa cu care se badijoneaz nu trebuie s fie foarte mbibat cu betadin, astfel nct s se evite
scurgerea pe tegumentele care vor rmne sub cmpuri (fr a fi operate). Contactul de lung durat
cu antisepticul poate produce macerarea tegumentelor sau chiar arsuri.
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de produse de la
nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi din punct de vedere chimic, pe baz de iod sau
de clorhexidin. Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid. Iodul este bactericid inclusiv pentru bacilul
tuberculozei, sporicid, fungicid, cu activitate antiviral.
Cmpurile utilizate pentru interveiile chirurgicale toraco-abdominale sunt fabricate din materiale
impermeabile pentru lichide i bacterii, cu margini aderente. Pot exista i cmpuri fabricate din
materile textile. Acestea nu au benzi aderente, putnd fi fixate ntre ele cu raci.
Cmpurile asigur:
- barier pentru germeni
- sterilitate pe tot parcursul operaiei
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului, intrumentar, comprese.
Cmpurile pot fi confecionate din material textil sau speciale care au trei straturi dintre care primul
(extern-verde) are capacitate mare de absorbie. Poiunea medie este din plastic mpiedicnd
penetrarea lichidian i a bacteriilor, rednd practic impermeabilitatea acestora. Al treilea strat care
vine n contact cu pacientul, ofer o protecie moale i confortabil.
naintea utilizrii cmpurilor sterile trebuie verificat integritatea pachetului i data sterilizrii..
Personalul slii trebuie s respecte sterilitatea cmpurilor:
- cei mbrcai steril trebuie s stea ct mai aproape de cmpul operator
- operatorii (chirurgul principal i ajutorul acestuia) trebuie s menin minile la nivelul
cmpurilor sterile
Ediia I
175
Varianta 1

-
personalul care nu este mbrcat steril trebuie s menin o distan de 30 40 cm fa de

cmpurile sterile.
Montarea se va face conform protocoalelor pentru fiecare zon anatomic operat sau pentru fiecare
tip de intervenie chirurgical.
1.
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta

este indicat n toate tipurile de chirurgii: programat sau de urgen,
endoscopic, laser, etc... .
2.

- Flor ubiquitar
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau
negative i deasemenea cu anaerobi.
Fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic
de pregtire preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone
anatomic operat, de amplasarea inciziei i modul ncare este necesar a se
monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom,
parial dependent sau total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a
scdea colonizarea cutanat prin ndeprtarea scuamelor de pe piele.
Se va acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor,
spaiilor interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu
bijuterii sau lac pe unghii. Splarea tegumentelor se va face ncepnd de la
nivelul feei, gtului, continund cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
3.
4.
5.
6.
7.
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
8.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i

scoat bijuteriile, s-i ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste
lucruri nu s-au fcut n sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla
pe dini. Dac este dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca
apoi cu halat sau pijama curate i va atepta momantul operator ntr-un pat cu
lenjerie curat.
0
1
5
9.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de

gravitatea leziunilor va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod
asemntor, dar mult mai restrns. n cazul n care urgena este maxim
pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete, dezinfecia
tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
0
1
5
Varianta 1
176
Ediia I

Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care delimitat de materiale sterile (cmpuri), care o limiteaz i protezeaz meninndo steril pe tot percursul operaiei.
n jurul cmpului operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil
mobilizarea i plasarea mesei de instrumente ct mai aprope de baza toracelui,
precum i mobilizarea personalului mediu implicat n realizarea interveniei
chirurgcale., dar i a avea loc chirurgii s-i shimbe poziia sau locul.
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n
decubit lateral avnd n vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
0
1
5
13.

1. badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist leziuni
purulente badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist
infecie badijonarea cu betadin a acesteia va fi ultima astfel nct
contaminarea s fie evitat ct mai mult posibil.
2. Badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. Suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
0
1
5
14.
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie

se va face cu soluie alcoolic de 70 de grade.
15.
n cazul n care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculit (fiind prezente de

abicei pe pielea dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile
preoperator sau prin electrocoagulare sau izolate cu cte o compres cu alcool
sanitar.
Cmpul operator trebuie fcut destul de larg astfel nct s permit o eventual
mrire a inciziei sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil
instalarea drenurilor, care de obicei se face la distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul
toracelui sunt:
- posterior coloana vertebral
- caudal coasta 11
0
1
5
0
1
5
10.
11.
12.
16.
17.
Ediia I
177
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

18.
19.
20.
21.
22.
2.
-
pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale:

posterior linia median
anterior bordul extern al marelui dorsal
cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
caudal rebordul costal submamelon
0
1
5
Atunci cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie,

limitele cranial i caudal sunt ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile
vor fi fixate ntre linia axilar anterioar i marginile marilor dorsali.
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri
asigur protecie prin acoperirea larg a capului, de o parte, masa de
instrumente i membrele inferioare de alta.
0
1
5
0
1
5
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense
de fixare a cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa
cmpurilor sterile.
La fiecare unghi al inciziei va trebui lasat o compres sau un cmp mic pentru
a evita scurgerea sngelui i umezirea zonei punnd astfel ca acesta s fie
contaminat.
0
1
5
0
1
5
Varianta 1
178
Ediia I

23.
Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea

cazurilor este n decubit dorsal.
24.
Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul
corect al regiunii anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu
betadin.
25.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre

periferie, dinspre zona curat spre cea mai puin curat ca i n cazul
interveniilor la nivelul toracelui. Se sterge cu o compresa sterila si se repeta
manevra.
0
1
5
26.
n cazul n care sunt leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea
for fi centrate de ctre cmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie ctre
centru, lsndu-le ultimile, sau se va ncepe cu ele, dar se va schimba compresa
pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleai principii prezentate mai
sus).
0
1
5
27.
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul

electric.
Pacientul va fi incalzit cu o patura
0
1
5
Ediia I
179
Varianta 1
0
1
5
0
1
5

28.
29.
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de

produse de la nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi pe baz de iod sau de
clorhexidin.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid.
Cmpurile asigur:
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului,
intrumentar, comprese
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 145

1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:11681182. [PubMed]
Varianta 1
180
Ediia I

1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125131. [PubMed]
Ediia I
181
Varianta 1

Varianta 1
182
Ediia I

3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice
3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice

Mihaela Perea
Pregtirea preoperatorie, n cazul interveniilor ginecologice, se face la fel ca la cele toracoabdominale. Particular va fi pregtirea local preoperatorie, poziia n care va sta pacienta pe masa de
operaie i modul de montare a cmpurilor. In interveniile ginecologice, pacienta este aezat n
decubit dorsal. Masa de operaie trebuie sa fie prevzut cu dispozitiv prin care pacienta poate fi
poziionat n poziie Trendelenburg.
Badijonajul cu antiseptice i montarea cmpurilor este asemntoare, cu precizarea c atunci cnd
este preconiozat att un abord abdominal ct i unul perineal se vor monta dou cnpuri operatorii,
evitndu-se astfel contamirea abdominal cu flor rectal sau vaginal.
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea mesei, coapsele flectate pe
abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe suporturi speciale, cu un anumit grad de micare
i care asigur o poziie confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
1.
Interveniilor ginecologice
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea
mesei, coapsele flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe
suporturi speciale, cu un anumit grad de micare i care asigur o poziie
confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
Ediia I
183
Varianta 1
0
1
5

Bibliografie
Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:11681182. [PubMed]
1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med.
2003;74:125131. [PubMed]
Varianta 1
184
Ediia I

3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

Camelia Tama
Pregtirea preoperatorie a pacientului i a segmentului care urmeaz a fi abordat chirurgical
reprezint o etap obligatorie i extrem de important pentru evoluia ulterioar a plgii
postoperatorii. n cazul interveniilor chirurgicale realizate pe membre, exist numeroase modaliti
de a parcurge acest timp obligatoriu, fiecare chirurg avnd propriul su mod de a prepara cmpul
operator conform exigenelor proprii. Totui, o abordare standardizat i respectarea unui protocol
preoperator sunt absolut necesare1.
Principii generale
Instalarea pacienilor
Pacientul care urmeaz a fi operat va urma un protocol obinuit pentru orice intervenie chirurgical,
n ceea ce privete igiena general (splarea tegumentelor-du-n dimineaa interveniei chirurgicale).
Cu aceast ocazie, va fi examinat suplimentar pentru a descoperi eventuale leziuni tegumentare
localizate n vecintatea cmpului operator care ar putea contraindica sau amna realizarea operaiei.
Un exemplu de astfel de leziuni l constituie plgile, chiar i cele superficiale, neglijate i acoperite
cu secreii / resturi tisulare devitalizate, sau formaiunile cutanate preexistente i inflamate (chisturi,
nevi, etc). Vom examina cu atenie segmentul care urmeaz a fi inclus n aria cmpului operator
(zona pe care se va efectua incizia sau cea care conine leziunea, n cazul plgilor, dar i tegumentele
nvecinate). Nu vom neglija, atunci cnd este necesar, examinarea zonelor donatoare de grefe
(cutanate, de os, cartilagiu sau tendon) i care, de obicei, sunt situate ntr-o alt regiune dect cea
receptoare.
n cadrul pregtirii preoperatorii, n afara slii de operaie pentru majoritatea cazurilor, se va realiza
i ndeprtarea pilozitii din vecintatea plgii i din aria cmpului operator. Fac excepie de la
regul plgile complexe, cu decolri extinse i etajate ale prilor moi sau asociate cu fracturi i
expunerea n plag a capetelor osoase, precum i leziunile de arsur, unde nu exist o delimitare
precis a leziunii fa de tegumentele indemne. n aceste cazuri eliminarea firelor de pr de pe ariile
ce urmeaz a fi operate se va efectua n sala de operaie, intraoperator, cu lame sterile, chiar de ctre
chirurg2 i n mediu umed, pentru a evita antrenarea firelor de pr de ctre curenii de aer i
contaminarea instrumentarului steril.
n sala de operaie pacientul va fi aezat pe masa de operaie n decubit dorsal, cu un membru toracic
extins i n abducie, pe suportul pentru mn. Este segmentul pe care se va instala o manet de
tensiometru/monitor, o flexul periferic pentru accesul intravenos, pulsoximetru. n acest scop se
prefer, de obicei, membrul opus celui care urmeaz a fi operat, n cazul interveniilor chirurgicale la
nivelul membrului toracic. Pentru interveniile pe membrul pelvin, n funcie de poziia
intraoperatorie a echipei chirurgicale, monitorizarea tensiunii arteriale i accesul intravenos se vor
Ediia I
185
Varianta 1

realiza la acel membru toracic care, prin poziionarea pe suportul de mn, nu blocheaz accesul la
cmpul operator. La acelai nivel se pot efectua i testrile pentru tolerana la substanele
administrate pe parcursul interveniei chirurgicale (anestezice locale, antibiotice).
n cazul interveniilor chirurgicale pe membrul toracic, la masa de operaie se ataeaz masa special
pentru mn. Aceasta este prevzut cu un picior lateral cu nlime reglabil i are un profil
particular ce permite operatorilor s adopte poziia specific interveniilor chirurgicale realizate sub
microscop: poziie eznd pe scaune mobile, cu coatele i marginile ulnare ale antebraelor i
minilor sprijinite pe planul orizontal. Pe aceast mas lateral se va aeza membrul toracic inclus n
cmpul operator, n abducie la 900 fa de axul corpului, extensie complet a antebraului pe bra i
supinaie sau pronaie, n raport cu localizarea anterioar sau posterioar a leziunii.
Pentru intervenii care se desfoar pe membrul pelvin poziionarea pe masa de operaie poate
mbrca aspecte diferite n funcie de localizarea leziunilor i tehnica chirurgical. Pentru leziuni cu
localizare anterioar accesul chirurgului la plag este asigurat de poziia n decubit dorsal a
pacientului, cu meniunea c masa de operaie (masa ortopedic) permite separarea complet a
cmpului operator de la nivelul unui singur membru pelvin. Aceast poziionare este posibil
datorit segmentelor i funciilor particulare ale mesei operatorii, descrise ntr-un alt capitol.
Reamintim c masa de operaie este prevzut, n segmentul su caudal (de la mijloc ctre
extremitatea distal), cu articulaii care permit poziionarea unui membru pelvin flectat din genunchi
i sprijinit cu planta pe un suport, cu scopul lrgirii cmpului operator i favorizrii accesului echipei
operatorii la plaga situat la nivelul celuilalt membru pelvin.
Varianta 1
186
Ediia I

De asemeni, prin poziionarea componentelor mesei ortopedice, se pot realiza dou cmpuri
operatorii paralele simultan, n cazul leziunilor localizate la ambele membre pelvine. Masa de
operaie permite, prin flectarea segmentelor de sprijin pentru membrele pelvine de la articularea cu
jumtatea cranial, micarea operatorilor n jurul fiecrui membru separat i abordul chirurgical al
tuturor regiunilor acestuia, meninnd poziia de decubit dorsal a bolnavului.
n acest caz, fiecare membru pelvin este imobilizat la nivelul piciorului pe un suport vertical,
prevzut cranial cu o gheat din piele n care este introdus i fixat3. Prin abducerea membrelor
pelvine i poziionarea lor la un unghi de 300 se creeaz condiiile necesare desfurrii,n paralel, a
procedurilor chirurgicale pe ambele membre. Masa de operaie special pentru intervenii ortopedice
este prevzut cu un suport care se plaseaz anterior fa de organele genitale externe. Aceast
regiune va fi protejat cu ajutorul unor pernue din burete care se interpun ntre suportul metalic i
prile moi3.
Dac este necesar abordarea regiunilor laterale sau posterioare ale membrului pelvin, masa de
operaie permite poziionarea corect i imobilizarea pacientului fie n decubit lateral, fie n decubit
ventral.
Pregtirea tegumentelor. Instalarea benzii hemostatice
Primul pas important n prepararea preoperatorie a tegumentelor regiunii care urmeaz a face parte
din cmpul operator se realizeaz prin igienizarea i ndeprtarea pilozitii, manevre descrise
anterior i care au loc, de regul, n afara slii de operaie.
Ediia I
187
Varianta 1

Dup poziionarea corect pe masa de operaie i dup instalarea anesteziei loco-regionale sau
generale se va ndeprta pansamentul care acoper plgile, n cazul n care acestea exist. Apoi se va
realiza eliminarea resturilor vestimentare, vegetale sau de esuturi din aria vecin plgii prin splare
cu ap steril i spun lichid steril. ntruct bacteriile reziduale i rezistente la decontaminare sunt
ntlnite, cel mai frecvent, la nivel peri- i subungveal4, se va acorda atenie maxim acestui teritoriu
(scurtarea unghiilor, splare abundent i insistent). Se va ndeprta lacul de pe unghii, att la
membrul care trebuie operat ct i la cel pe care am plasat monitorul pentru puls i saturaia
oxigenului n sngele periferic4. n cazul interveniilor programate, deci nu n urgen, precum i
atunci cnd nu exist leziuni ale prilor moi n aria viitorului cmp operator, etapele amintite mai
sus i premergtoare operaiei se desfoar n dimineaa interveniei chirurgicale i n afara blocului
operator. Dup splare, uscarea tegumentelor indemne se va realiza prin tergerea cu comprese /
ervete de hrtie sterile. Pe parcursul realizrii acestui timp preoperator important, membrul respectiv
va fi susinut de ctre asistent / infirmier n poziie elevat (cu extremitatea distal n sus). Scopul
meninerii n aceast poziie este dublu: diminuarea hemoragiei la nivelul plgii (prin amplificarea
ntoarcerii venoase a sngelui ctre inim) i, special pentru plgile cu localizare distal, evitarea
ptrunderii n plag a lichidelor care rezult n urma igienizrii ariilor nvecinate acesteia.
Apoi se va instala, ct mai aproape de rdcina membrului de operat, maneta benzii hemostatice.
Aceast band este indispensabil actului chirurgical realizat pe membre ntruct asigur limitarea
considerabil a hemoragiei/pierderilor la nivelul plgii operatorii i vizibilitate crescut n cmpul
operator.
Banda hemostatic
Definiie: bandaj compresiv utilizat cu scopul de a controla aportul sanguin arterial i ntoarcerea
venoas ntr-un segment de membru, pentru o perioad de timp determinat6. Practic, prin
intermediul acestui bandaj aplicm, circumferenial, o presiune asupra prilor moi ale segmentului
de membru, presiune care se va transfera pereilor vasculari i va mpiedica, temporar, curgerea
sngelui. Reprezint o modalitate simpl i rapid de oprire a hemoragiei la nivelul unui membru
toracic sau pelvin, aplicabil n urgen, att la locul accidentului ct i pe timpul transportului
pacientului ctre spital i sala de operaie.
Scop
a. realizarea de intervenii chirurgicale n cmp exsang, ceea ce ne asigur limitarea
hemoragiei inraoperatorii i o mai buna vizibilitate, mai ales n cazul abordrii chirurgicale
a structurilor fine, sub lupe sau microscop chirurgical;
b. obinerea hemostazei temporare n cazul traumatismelor membrelor, asigurat pe timpul
transportului ctre spital.
Istoric
La nceput banda a mbrcat forma unor simple fii7, din materiale textile sau piele, rsucite n jurul
unui suport metalic sau din lemn, utilizate n timpul campaniilor militare, descrise nc de pe vremea
lui Alexandru cel Mare (secolul IV .c). Ulterior, tehnica a evoluat astfel nct, n anul 1718 Jean
Louis Petit a descris un sistem tip urub (tourner = a rsuci) cu aceeai utilizare8. Primul chirurg
care a folosit o band hemostatic pentru a crea un cmp chirurgical exsang i a diminua, n acest fel,
pierderile la nivelul plgii operatorii este considerat Joseph Lister 18648. Tot Lister a recomandat
ca instalarea benzii s fie precedat de exsanguinare, adic ndeprtarea sngelui din teritoriul
distal acesteia prin meninerea membrului respectiv n poziie elevat.
Varianta 1
188
Ediia I

Banda Esmarch a fost descris n anul 1873 de Friederich von Esmarch8 i era format dintr-un
bandaj elastic, din cauciuc, care servea att pentru oprirea temporar a hemoragiei, ct i pentru
exsanguinarea care precede instalarea benzii. Limitele i dezavantajele acestei tehnici au fost
semnalate de Richard von Volkmann n 18818, motiv pentru care, n 1904, Harvey Cushing a descris
banda pneumatic. Sistemul era format dintr-o manet cilindric, n care se introducea aer sub
presiune controlat, cu ajutorul creia se comprimau vasele din segmentul de membru dorit.
Avantajele constau n rapiditatea instalrii acestei benzi i reducerea riscului complicaiilor de tipul
parezelor sau paraliziilor secundare comprimrii nervilor periferici, complicaii descrise de
Volkmann.
Un progres real nregistrat n utilizarea benzii hemostatice se datoreaz specialistului n bioinginerie

medical James McEwan din Canada. Acesta a inventat, n anul 1982, banda tourniquet controlat de
un microprocesor9. Sistemul band hemostatic electronic este mult mai uor de instalat i utilizat
dect cele anterioare, fiind deasemeni mai eficient i mai sigur10. Utilizndu-l, beneficiem de
monitorizarea permanent a valorii presiunii din maneta pneumatic i a intervalului de timp scurs
de la momentul instalrii benzii, precum i de modalitile vizuale i sonore de avetizare cu care este
prevzut.
Ediia I
189
Varianta 1

Principii de utilizare
Vom instala maneta benzii hemostatice ct mai proximal (aproape de rdcina membrului
respectiv). Pentru a evita leziunile tegumentare la nivelul contactului prelungit cu maneta benzii
(pliuri cutanate care prin compresiune prelungit pot dezvolta flictene sau ulceraii; soluii de
decontaminat cu component alcoolic sau chimic agresiv care se pot scurge ntre manet i
tegumente, genernd mici arii de arsur, etc) vom mbrca segmentul care urmeaz a fi acoperit de
aceasta cu mai multe straturi de fa steril11. Vom preveni penetrarea soluiilor folosite pentru
decontaminare sub manet aplicnd o folie sterila autocolant (sau un cmp steril) pe marginea
distal a manetei, pe parcursul realizrii manevrelor de asptizare / decontaminare a regiunii. Atunci
cnd abordul chirurgical impune izolarea unui cmp mai larg, putem utiliza o manet steril care va
fi inclus n cmpul operator.
Exsanguinarea (ndeprtarea sngelui din segmentul de membru distal manetei pneumatice) poate fi
realizat utiliznd o band elastic pe care o nfurm pornind de la nivelul degetelor, cu membrul
meninut n poziie elevat, ctre rdcina membrului.
Nu este permis aceast manevr n cazul leziunilor tumorale sau coleciilor purulente, deoarece vom
antrena bacteriile din segmentul distal ctre vasele mari de la rdcina membrului respectiv i,
implicit, ctre circulaia sistemic5. Desigur, n cazul traumatismelor nsoite de strivire important i
fracturi cu numeroase fragmente prezente n aria cmpului operator, vom evita exsanguinarea
utiliznd banda elastic i vom prefera metoda meninerii segmentului n poziie elevat pentru 5-10
minute nainte de introducerea aerului n manet. n cazurile amintite, utiliznd pentru exsanguinare
banda elastic, exist riscul agravrii leziunilor.
Varianta 1
190
Ediia I

Att maneta benzii hemostatice ct i banda elastic folosit pentru exsanguinare pot fi sterile, fapt
care presupune c instalarea se realizeaz de ctre chirurgul operator, dup ncheierea pregtirilor
preoperatorii (pregtirea mesei cu instrumentar steril i izolarea cmpului operator, planificarea
inciziei i abordului chirurgical, desen preoperator, etc). Durata timpului de utilizare a benzii
hemostatice este limitat de riscul producerii leziunilor tisulare datorate ischemiei12 i depinde de
condiiile n care folosim banda. n afara anesteziei (pacieni cu hemoragie, la care folosim banda
pentru a obine hemostaz temporar) durerea determinat de hipoxia tisular limiteaz timpul de
utilizare la 20-30 de minute. n cazul pacienilor cu anestezie loco-regional (bloc brahial, sciatic,
rahianestezie) sau general putem beneficia de banda hemostatic pentru maxim 2 ore. Ora instalrii
benzii hemostatice se va nregistra n fia care nsoete pacientul pe durata transportului ctre spital,
n cazul utilizrii pentru hemostaz temporar. Respectnd limita de maximum 2 ore de meninere a
benzii hemostatice ca timp intraoperator, deci sub anestezie, riscul de paralizie n teritoriul subiacent
este minim5. Pentru hemostaza temporar, pe timpul transportului pacientului ctre spital, deci
nafara anesteziei, se va menine banda tourniquet timp de maximum 20 de minute, dup care, prin
compresiune la nivelul plgii i respectnd poziia elevat a extremitii respective,vom elimina aerul
din manet i vom face o pauz de 10-15 minute. Apoi banda poate fi din nou utilizat pentru alte
20 de minute1.
Un element important l reprezint valoarea presiunii aerului introdus n maneta benzii hemostatice.
Aceasta depinde de urmtorii factori: vrsta pacientului, statusul vascular (strivire, insuficien
venoas, malformaii vasculare, fistule/comunicri arterio-venoase care schimb regimul circulator la
nivelul reelei venoase i favorizeaz staza, reducnd ansele de a realiza o exsanguinare eficient
premergtor instalrii benzii), tensiunea arterial i dimensiunea extremitii. Menionm c existe
manete create pentru copil (diverse dimensiuni adaptabile vrstelor diferite), pentru membrul toracic
i, respectiv pentru membrul pelvin. Se recomand utilizarea unei presiuni superioare celei sistolice
cu 50-75 mm Hg pentru membrul toracic, i cu 100-150 mm Hg pentru membrul pelvin13. Exista mai
multe opinii cu privire la valoarea presiunii de inflatie a benzii hemostatice pentru ca aceasta sa fie
eficienta. Intrucat aceasta presiune depinde de mai multi factori (grosimea membrului, tonicitatea si
troficitatea masei musculare, rigiditatea peretelui arterial, valoarea tensiunii arteriale sistolice) exista
situatii n care valorile propuse mai sus nu reuesc s determine oprirea complet a fluxului sanguin
ctre segmentul care prezint interes chirurgical. De aceea, cele mai multe publicaii referitoare la
protocolul de instalare al benzii hemostatice indic, ca i valoare eficient a presiunii n band, cea
egal cu dublul tensiunii arteriale sistolice (n cazul membrului toracic), i respectiv, triplul tensiunii
arteriale sistolice (n cazul membrului pelvin). Eliberarea aerului din banda hemostatic se va realiza
nainte de sutura plgii postoperatorii14 pentru a verifica hemostaza i a evita sngerarea
postoperatorie sau hematoamele cu efect compresiv.
La sfritul interveniei chirurgicale, dup ndeprtarea manetei benzii, vom examina cu atenie
tegumentele pe care a fost aplicat banda pentru depistarea eventualelor leziuni (congestie, flictene)
n vederea tratrii acestora1. Important de reinut: banda este dificil de suportat de ctre pacientul
care nu se afl sub anestezie loco-regional sau general, datorit durerii pe care o genereaz
compresiunea exercitat asupra prilor moi i ischemiei ce determin modificarea ph-ului1, cu
tendin la diminuare n sngele venos (putei experimenta senzaia meninnd o manet de
tensiometru instalat pe braul dumneavoastr, la presiunea de 250 mmHg, timp de 10 min).
Izolarea cmpului operator (instalarea cmpurilor chirurgicale sterile)
Definiie: Cmpul operator reprezint suprafaa sau regiunea anatomic aparinnd corpului
pacientului pe care se execut intervenia chirurgical.
Ediia I
191
Varianta 1

Aceast zon trebuie pregtit i izolat ntr-un mod special nainte de a ncepe intervenia
chirurgical. Dup instalarea pacientului pe masa de operaie i realizarea anesteziei, acesta va fi
poziionat (manevr care revine de obicei medicului anestezist, cu excepia interveniilor efectuate
sub anestezie local), adic aezat i imobilizat astfel nct aria ce va fi abordat de chirurg s capete
expunerea cea mai accesibil.
Chirurgul stabilete limitele regiunii care trebuie inclus n cmpul operator, iar asistentul sau, n
unele specialiti, chiar operatorul, realizeaz decontaminarea i antiseptizarea acestei zone, conform
unui protocol descris ntr-un alt capitol. Aceast manevr se realizeaz utiliznd substane colorate,
de regul cele care conin iod-betadina-pentru a delimita i marca foarte clar i pentru toat durata
interveniei chirurgicale, grania ntre cmpul operator i restul tegumentelor nesterile.
Apoi, operatorul va izola aceast suprafa cu ajutorul cmpurilor chirurgicale sterile. Cmpurile
chirurgicale sunt cearafuri de dimensiuni i forme diferite, din material textil (bumbac, in) sau hrtie
(de unic utilizare), de obicei colorate n verde sau albastru, tocmai pentru a identifica mai uor, prin
contrast, aria care este steril. Reamintim c, pentru orice manevr invaziv (care trece de barierele
naturale de protecie ale organismului fa de mediul ncojurtor: injecii, puncii, intervenii
chirurgicale, etc) operatorul trebuie s izoleze aria cutanat / mucoas n care intervine i pe care o
va steriliza temporar prin aplicarea local de antiseptice. Aceste cmpuri, sterilizate n prealabil, se
fixeaz ntre ele cu ajutorul unor pense speciale, iar imobilizarea la piele se realizeaz cu fire de
sutur. Cmpurile de unic utilizare sunt prevzute cu benzi adezive sau margini autocolante care
ader de pielea pacientului fixndu-le ntr-o anumit poziie.
Scop
Pe tot parcursul efecturii manevrei respective, att operatorul ct i asistenii si vor respecta
protocolul obligatoriu care are ca regul general meninerea sterilitii cmpului operator. Aceasta
presupune c toate elementele care vin n contact cu aria respectiv trebuie meninute sterile
(mnuile, instrumentele, etc).
Dac unul dintre membrii echipei constat sau suspicioneaz atingerea cu un obiect nesteril /
desterilizarea mesei pe care se afl instrumentarul steril, a cmpului operator sau operatorilor, este
obligat s anune. Se va relua ntreg protocolul de instalare descris anterior, se vor schimba
cmpurile, halatele sterile, mnuile operatorilor i instrumentele.
Mod de lucru i materiale necesare
Izolarea cmpului operator n cazul operaiilor efectuate pe membre, parcurge protocoale diferite n
funcie de: segmentul abordat chirurgical, tipul i complexitatea leziunii, specialitate chirurgical.
Desigur, n mod logic, manevrele de pregtire a cmpului operator vor fi mult mai complexe n cazul
interveniilor chirurgicale realizate pe structurile osoase i vasculare datorit particularitilor
anatomo-funcionale ale acestora.
Pentru izolarea corect a unui segment de membru toracic sau pelvin n vederea realizrii interveniei
chirurgicale este nevoie de trei persoane. La un pacient adult, aflat sub anestezie, oricare dintre
membre este dificil de manevrat de ctre un singur operator, mai ales n cazul fracturilor care
determin apariia mobilitii anormale n focar5. De aceea, n timpul aseptizrii tegumentelor i
izolrii ariei incluse n cmpul operator vom amplasa segmentul de membru pe o suprafa acoperit
cu un cmp steril sau acesta va fi susinut de un asistent care poart mnui sterile, cu ajutorul unor
cmpuri sterile (lucru util pentru a mpiedica alunecarea tegumentelor umede, acoperite cu soluie
antiseptic).
Varianta 1
192
Ediia I

Aseptizarea tegumentelor, manevr descris ntr-un alt capitol, se va realiza utiliznd o substan
antiseptic la care pacientul nu este alergic. Este de preferat ca aceasta s fie colorat pentru a
delimita clar aria sterilizat, pe tot parcursul interveniei (ex. soluiile non-alcoolice care conin iodbetadina).
Vom acorda atenie mai ales instalrii cmpurilor sterile localizate la rdcina membrului, unde
exist riscul s atingem ariile nesterile. Vom ncepe izolarea cmpului operator numai dup ce echipa
operatorie (medici i asistente) s-au mbrcat cu halate sterile i poart mnui sterile. Vom utiliza, n
timpul instalrii cmpurilor sterile, dou perechi de mnui, iar dup izolare vom nlocui mnuile
superficiale cu o nou pereche5. Acest gest suplimentar de siguran este obligatoriu pentru c, n
timpul instalrii cmpurilor, exist riscul ca, atingnd zone nesterile, s desterilizm mnuile.
n funcie de materialul din care sunt realizate, exist cel puin dou tipuri de cmpuri utilizate pentru
izolarea ariei n care se opereaz. Putem folosi cmpuri din material textil (pnz) sau din hrtie (de
unic folosin).
Cmpurile textile pot fi resterilizate i reutilizate, ceea ce reprezint un avantaj economic; cele de
hrtie nu se pot refolosi (dezavantaj economic) protocol mult mai corect din punctul de vedere al
riscului de transmitere al virusurilor hepatitei i SIDA.
Fixarea cmpurilor textile la nivelul plgii operatorii se realizeaz utiliznd fie pense speciale pentru
cmp (raci), fie fire de sutur (fixate de piele cu puncte de sutur). Cmpurile de unic folosin se
ataeaz la pielea pacientului cu ajutorul unor benzi autocolante. n cazul pacienilor operai sub
anestezie local, ndeprtarea cmpurilor de acest tip este dureroas.
Pacienii nu dezvolt reacii cutanate de tip alergic la contactul cu cmpurile din pnz, dar pot
dezvolta leziuni locale la contactul cu materialul cmpului sau cu adezivul benzii autocolante.
Forma i dimensiunile cmpurilor chirurgicale variaz de la o specialitate la alta, n raport cu tehnica
chirurgical, segmentul operat i dimensiunile pacientului. Uzual, cmpurile au form
dreptunghiular sau ptrat i pot fi prevzute cu un orificiu circular sau cu o fant. Folosim
denumirea generic de cmpuri mari (cele ale cror dimensiuni permit acoperirea pacientului n
ntregime) i de cmpuri mici (ca i dimensiuni-o jumtate sau un sfert dintr-un cmp mare).
n cazul membrelor, izolarea cmpului operator difer pentru segmentul liber fa de rdcin (umr,
old). n continuare am ales pentru prezentare un protocol mai simplu util n cazul interveniilor
chirurgicale desfurate pe mn i antebra, utiliznd band hemostatic nesteril i cmpuri din
material textil. Pregtirea preoperatorie igienizarea tegumentelor i ndeprtarea firelor de pr din
segmentul care va fi operat sau realizat nainte ca pacientul s ajung n sala de operaie.
Considerm, deasemeni, c este vorba de o intervenie efectuat sub anestezie loco-regional. n
acest caz informarea pacientului cu privire la tehnica chirurgical i pregtirile preoperatorii s-au
realizat nainte de intrarea n sala de operaie, la momentul obinerii consimmntului informat.
Instalarea pacientului i pregtirea cmpului operator n cazul unei intervenii pe segmentul
liber al membrului toracic (mn i antebra), utiliznd banda hemostatic.
Materiale necesare
1. masa de operaie cu suport lateral pentru mn i suport cranial pentru cmpuri
2. monitor al funciilor vitale / tensiometru i pulsoximetru
Ediia I
193
Varianta 1

flexul, perfuzor, stativ, soluie de perfuzat
masa special pentru operaii efectuate pe mn/antebra
banda hemostatic sub presiune controlat (tourniquet) acionat manual
material moale: 2 cmpuri textile mari (unul cu fant central) sterile, 4 cmpuri sterile mici,
un ciorap steril pentru membrul toracic, 6 perechi de mnui sterile, dou cmpuri nesterile
mici (pentru suportul de mn i pentru masa de mn), un cmp mare nesteril pentru masa
de operaie, o band elastic (din cauciuc sau material textil), o fa de tifon, 2 halate sterile
din material textil, 3 mti i 3 bonete de unic utilizare, comprese, leucoplast
7. instrumente: 4 pense pentru cmpuri, o pens de dimensiuni mari pentru manevrarea
compreselor i una pentru preluarea compreselor sterile din casolet, un foarfece de fire, steril
8. soluii pentru decontaminare i marcarea cmpului operator (betadine)
3.
4.
5.
6.

1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril
(pacientul este dezbrcat de tricou)
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu

ajutorul curelei cu care este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru

pe unghia policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n

periferie.
Varianta 1
194
Ediia I
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

5.
Mna i antebraul drept ntinse pe masa special pentru mn,n extensie din
cot,la un unghi de 900 din umr,pe un cmp nesteril.
0
5
10
6.
n treimea proximal a braului drept aplicm o fa de tifon (cteva straturi) cu

rol protector i lipim la final cu leucoplast.
0
5
10
7.
Aplicm peste faa protectoare maneta benzii hemostatice i o stabilizm cu

ajutorul sistemului de fixare (autocolant sau cataram).
0
5
10
Ediia I
195
Varianta 1

8.
Operatorul principal i ajutorul (al doilea operator) mbrac halat i dou perechi
de mnui sterile (conform protocolului descris n unul din capitolele anterioare).
9.
Asistentul care rmne nafara cmpului operator steril mbrac mnui sterile i
deschide casoleta din care ajutorul va prelua un cmp mic.
0
5
10
0
5
10
10. Ajutorul preia segmentul de membru i l menine n poziie elevat susinnd de

la nivelul braului prin intermediul unui cmp mic steril,pliat n mai multe straturi
pe latura lung, ca un hamac trecut pe sub banda hemostatic.
0
5
10
11. Asistentul va ndeprta masa de mn lateral,n asemenea manier nct s poat

fi drapat cu un cmp steril, fr a-l atinge i desteriliza din greeal
0
5
10
12. Operatorul va prelua un cmp mare (fr fant central) steril din casolet sau
dintr-un plic cu un perete transparent, dup ce a verificat valabilitatea sterilitii
(va cere asistentului s i prezinte marginea superioar sigilat a plicului spre a
citi datele nscrise acolo-data la care s-a efectuat sterilizarea i data expirrii
calitii de steril, sau va citi datele nscrise pe capacul sigilat al casoletei cu
material moale)
0
5
10
13. Va desface cmpul i, pliat n dou pe latura scurt, va acoperi masa de mn,
fr a atinge obiecte sau zone nesterile cu partea din cmp care va rmne
deasupra sau cu mnuile.
0
5
10
14. Operatorul va prelua din casolet un cmp steril mare, cu fant, trei cmpuri
mici, comprese sterile, pensele pentru cmpuri, un bol metalic, o pens i le va
aeza pe masa de mn. Asistentul va turna betadin n bolul metalic steril (fr a
atinge marginea bolului cu recipientul din plastic care este nesteril i fr a uda
cmpul care acoper masa)
0
5
10
Varianta 1
196
Ediia I

15. Asistentul va prelua banda elastic pentru exsanguinare i o va rula peste
membrul de operat, ncepnd de la degete spre rdcin.
0
5
10
Se va opri la marginea benzii hemostatice.
16. Folosind pompa manual, asistentul va insufla aer n maneta benzii pn la

valoarea care rezult din calculul: TA sistolic x2 i l va bloca
17. Se deruleaz banda elastic de pe membru i se pstreaz rulat pentru o alt
intervenie.
18. Se verific eficiena benzii urmrind, comparativ cu mna indemn, culoarea i
temperatura, pulsul periferic la artera radial (tegumentele trebuie s fie palide,
reci, reeaua venoas superficial golit de snge, puls absent la artera radial n
anul pulsului.
Ediia I
197
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10

19. Fr a desteriliza ajutorul, asistentul l va nlocui i va susine braul n acelai
mod.
20. Ajutorul va prelua de pe masa steril bolul cu betadin, pensa n care va monta o
compres i va iniia pregtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadin.
0
5
10
0
5
10
Va ncepe de la vrfurile degetelor spre bra, circular, fr a lsa zone neacoperite

i fra a atinge maneta benzii.
21. Operatorul principal va pregti un cmp steril mic pe care l va desface fr a-l
desteriliza i l va aeza (meninndu-l doar de dou capete ale laturii lungi), pe
deasupra braului, circumferenial acestuia, dup care l va fixa cu o pens pentru
cmp, distal fa de marginea inferioar a benzii, acoperind complet maneta
benzii tourniquet.
Varianta 1
198
Ediia I
0
5
10

22. Va repeta micarea anterioar folosind acelai tip de cmp dar, de aceast dat,
dispus pe sub marginea inferioar a braului i fixat superior.
0
5
10
23. n acest moment,ajutorul poate prelua braul susinndu-l de la nivelul benzii

hemostatice dar prin intermediul cmpurilor sterile. n acest mod l va elibera pe
asistent.
0
5
10
24. Operatorul va aduce masa de mn, acoperit cu cmp steril, aproape de masa de
operaie, pentru a aeza membrul toracic al pacientului.
0
5
10
0
5
10
25. Operatorul i ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril.
Acesta va fi derulat pn la cmpul care marcheaz banda.
Ediia I
199
Varianta 1

26. Operatorul va prelua cmpul steril cu fant i l va desface complet, meninnd
capetele marginii lungi cu ambele mini i fr a-l atinge de obiecte nesterile.
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fant.
0
5
10
28. Operatorul principal va etala restul cmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul

amplasat cranial i l va fixa cu dou pense de cmp, reducnd astfel dimensiunile
fantei i limitnd clar cmpul operator.
(pe parcursul realizrii acestei manevre operatorul i ajutorul su nu trebuie s

ating nici un obiect sau segment nesteril din sala de operaie;prin urmare
atenia sa va fi concentrat cu precdere asupra centrului cmpului cu
fant,lsnd ca de fixarea marginilor aflate sub nivelul mesei operatorii sau la
distan de cmpul operator s se ocupe asistentul)
Varianta 1
200
0
5
10
Ediia I
0
5
10

29. Operatorul va tia cu foarfecele captul distal al ciorapului.
0
5
10
l va rula apoi ctre rdcina braului,peste cmpul care acoper banda.
Este o msur de prevedere suplimentar pentru a nu permite expunerea n

cmpul operator al manetei benzii hemostatice.
Total punctaj: 290

1
2
3
%
%
%
Ediia I
201
Varianta 1

(n coloana L)
Bibliografie
1. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH: Greens Operative Hand Surgery, 6th
ed, part 1, vol. 1, ch. 1, p. 10 18
2. Shapiro DB: Postoperative Infection in Hand Surgery: Cause Prevention and Treatment,
Hand Clin 14: 669 681 1998
3. Mars M: The Effect of Post-Operative Bleeding on Compartment Pressure, J Hand Surg, 19:
149 153, 1994
4. Hann JB: The Source of the Resident Flora, Hand 5: 247 252, 1973
5. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
section I, chap. 5, p. 97 107
6. http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/objects/display.aspx?id=4304
7. http://www.nytimes.com/2014/01/21/science/reviving-a-life-saver.html?_r=0
8. http://www.tourniquets.org/tourniquet_overview.php
9. McEwen JA: US Patent 4469099 Pneumatic Tourniquet
10. McEwen JA: How Are Advances Improving Safety and Reliability, June 2009,
http://www.tourniquets.org/tourniquet_technology.php
11. Dickinson JC, Bailey BN: Chemical Burns Beneath Tourniquets, BMJ 297: 1513, 1988
12. Lee YF, Gould RN, Hargens AR, et all: The effects of tourniquets ischemia on nerve and
skeletal muscle, Orthop Trans 5: 91 92, 1981
13. Reid HS, Camp RA, Jacob WH: Tourniquets hemostasis: a clinical study. Clin Orthop 1983;
177: 230
14. McEwen JA, Gropper PT, McGraw RW: New finger cuffs for use with digital tourniquets, J
Hand Surg 13: 888 892, 1988
Varianta 1
202
Ediia I


Protocolul 3.1 Clisma evacuatoare
0
1.
2.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri,

vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de tratamente.
V voi efectua o clism...................................... n scop.......................
4.
Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de clism, cnd,
din ce motiv, rezultatul).
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat
clism terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie
particular la substana respectiv ?
Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face dou nepturi
la nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar usturime la injectare. Apoi vom
atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru realizarea manevrei:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat;
- poziie genupectoral.
6.
7.
8.
Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrat ( dac pacientul este n decubit dorsal)
9.
Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf.
10.
11.
Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism. Aceasta trebuie s fie la de 2230C pentru o clism evacuatoare simpl sau de 15-16C pentru o clism nalt, iar n
cazul administrrii unei soluii medicamentoase temperatura va fi apropiat de cea a
corpului (37 38C).
Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia.
12.
13.
Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. Cantitatea de lichid utilizat este

de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simpl, respectiv de 2-3 litri pentru clisma nalt
Ediia I
203
Varianta 1
10
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

14.
Se fixeaz irigatorul pe stativ.
15.
16.
Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin canul prima
coloan de ap (care de obicei este mai rece), dup care robinetul sau clema se nchide.
Ptrunderea aerului n rect ar putea determina o puternic sezaie de defecare impiedicnd
pacientul s rein lichidul.
Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de tifon.
17.
Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.
18.
Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat nainte (n direcia
vezicii urinare).
19.
Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia canulei ridicnd
extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce
pe o distan de aproximativ 10-12 cm.
Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul apei din irigator,
manevr care poate permite naintarea canulei att prin ntinderea i lrgirea rectului, ct i
prin dizolvarea i dislocarea materiilor fecale.
Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din irigator i se
regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 -100 cm deasupra
pacientului (n cazul clismei simple, nlimea poate varia n funcie de debitul cu care
dorim introducerea lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma nalt).
n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc i i relaxeaz
musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia aproximativ 10-15 minute.
20.
21.
22.
23.
24.
Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii fecale ntrite),
se va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea
normal.
Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva minute pn ce
musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile.
25.
Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere,

pentru a evita ptrunderea aerului n intestin.
26.
Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau n rezervorul
irigatorului.
27.
Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i schimb poziia din
decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit dorsal.
28.
Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul se capteaz la
pat.
29.
Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.
30.
n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism evacuatoare.
31.
Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de orificiul anal
(la 25-30 cm).
32.
Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30 40 ml) cu
ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.
Varianta 1
204
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

33.
Se poate administra pictur cu picatur ( la 1-1,5h dup clisma evacuatoare), cu un ritm

de 60 picturi/minut.
34.
Pentru meninerea constant a temperaturii soluiei se vor folosi rezervoare termostat sau
se nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern electric.
35.
n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o clism

evacuatoare.
36.
Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept.
37.
Se introduce lent substana baritat i se examineaz rectul din profil.
38.
Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal.
39.
Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn la valva

ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia pereilor, peristaltica,
existena eventualelor formaiuni sau ulceraii).
40.
Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii.
41.
Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea colonului

urmrind lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului reine bariu pe toat suprafaa
sa), supleea i calibrul peretelui recto-colic.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Punctaj total maxim: 410

1
2
3
%
%
%
Protocolul 3.2 Montarea sondei urinare la brbat

tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar prin 0
interiorul i ghidat de uretr.
1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina
astzi.
2. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
3.
4.
5.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina
dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai.
Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei,
nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul realizrii procedurii.
Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s rmnei nemicat, pentru a
putea introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s
v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
Ediia I
205
Varianta 1
P
1
max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3

6.
7.
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la realizarea
determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr
medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)
8.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate?
9.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la latexul
mnuilor sau a sondei urinare)
10. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale

privitor la recoltarea produselor biologice)
11. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu efectum cateterismul
uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac
acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal al sondei, ce conine orificiile de drenaj
ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii
urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), lungime 40 44 cm
13. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia uro-genital
existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica urinar) se temporizeaz cateterismul
uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar
utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de
85% pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a
declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul datorit riscului infecios pe care acesta l
asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a
uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei,
apare senzaia de a merge la baie.
- n incontinena urinar (pacientul scap urina) se poate utiliza aplicarea unui dispozitiv urinar
extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea uretro-vezical
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei i al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezical)
- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid (permite un pasaj
mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei pros-tatice a uretrei, ngustate aici prin
patologia asociat)
- n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum balon de 30 ml,
(preferat pentru un efect hemostatic superior);
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura cor-pului, mulndu-se pe
conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdea-una evaluat n prealabil; frecvena
ridicat n mediul medical a fenomenelor a-lergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea
Varianta 1
206
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3

15.
16.
17.
18.
19.
20.
acestuia s fie descurajat n multe uniti medicale)

- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect ante-rioarele)
eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor aso-ciate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) i a
medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspi-rin, Plavix etc.) pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de cate-tere uretrovezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul
contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii pro-cedurii.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce con-traindic decubitul
dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decu-bit): Putei rezista ntins n pat,
culcat pe spate, o durat de 15 30 minute?
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru
intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n ma-nevr s fie format numai din
femei sau din brbai?
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:
........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se
interacioneaz n cursul manevrei.
21. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de dee-uri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a
precauiilor standard.
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i
efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale)
reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se
terge din zona curat spre cea murdar, respectiv se spal circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final v rog s lsai penisul decalotat, pielea lui strns
spre baz, pentru a-i lsa capul dezvelit.
23. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos i s ni le dai s le depozitm
pn terminm manevra. Mulumesc
24. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar.
25. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
26. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra este stngaci)
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior acesteia, ntre coapse
(se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat, murdrit n cursul
manevrei)
28. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa de crligul special
proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la ndemn a captului tubului de
conectare cu sonda Foley
29. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plaseaz la
ndemn fr a desteriliza coninutul
30. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile cu pstrarea
ambalajului steril al acestora poziionat desfurat, ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea
zonei meatului urinar).
Ediia I
207
Varianta 1
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6

31. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering steril, de volum
corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a
depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor,
pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de
difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a
cate-terismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conine
astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n
caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul
captului sondei ce include balonul, pe o distan de 15 17,5 cm. Plasarea sa n caserola steril
din kitul de cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a trei comprese
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. Dup golirea lor, aruncarea
la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
33. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind susinut chiar sub
gland, ntre degetele III i respectiv IV (! care astfel se des-terilizeaz !), avnd palma orientat n
sus. Atenie la meninerea decalotrii pe-nisului pe toat durata manevrei, acesta nu trebuie s
reajung n contact cu me-atul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre
permite pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril,
la finele procedurii)
34. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se manipuleaz
cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontamin-ndu-se prin tergere apsat de la
meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv
cele trei comprese cu anti-septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce genereaz
cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediul medical; de aceea re-gulile de
antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper). Dup utiliza-re. aruncarea compreselor
la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre picioarele
pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de mic pentru a permite
scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea coninutului acesteia (pentru a putea
msura volumul de urin eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel lubrifiant se poate
utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul aso-ciat pasajului sondei la nivelul cilor
urinare i printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o
perioad suplimentar de atep-tare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup
utilizare, arun-carea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
37. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tu-bulaturile de
conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul
meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, pozi-ionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
38. Cu mna nedominant, se fixeaz zona de cateterizat ridicnd ntre degete glan-dul, pentru a
menine penisul pacientului ntr-o uoar traciune (prin aceast manevr traiectul distal al
uretrei devine rectiliniu, se ndreapt, facilitnd pas-ajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fr a atinge structuri nve-cinate (n cazul
cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fi-ind considerat contaminat)
40. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai-l
afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Aa, din nou acum
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul paci-entului.
42. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pa-sajului la nivelul
sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avan-sare a sondei, fr a fora. (se
ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate
nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea momentului de
debut a scurgerii urinei.
Varianta 1
208
Ediia I
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
6
0
1
6
0
1
3

44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul ca-serolei sterile din
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a urinei de la nivelul vezicii urinare n
interiorul caserolei
45. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau
chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga
urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul
uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral
traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la nivelul prizei
degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a
decalotrii penisului (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril
anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd
susinut valva prin degetele minii nedomi-nante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i in-jectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea
complet a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma
studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu redu-cerea subsecvent a
volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe lng sond).
48. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului im-pune oprirea
injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i
apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase
50. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu
meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant,
retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
51. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna dominant se conecteaz tubulatura
pungii de colectare urinar cu sonda Foley (etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona abdominal astfel
nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii
urinare cu eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a
lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel
un circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientului posibilitatea efecturii micrilor uzuale
(securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea
tubulaturii prin band ade-ziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului
de conta-minare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de
colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii
(pentru a nu crea condiii ca urina din pun-g s reflueze spre cile urinare risc de
contaminare)
54. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina
utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri iritative locale n caz de
contact prelungit cu tegumentul / mucoasele)
56. Vrsarea urinii la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedu-r n coul cu
deeuri infecioase.
57. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infec-ioase. Splarea
minilor cu ap i spun.
58. Putei s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
Ediia I
209
Varianta 1
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar. Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de
deeuri infecioase.
0
1
3
0
1
3
0
1
3
60. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat
n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de
deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor.
61. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor
laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a
paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra
programului medical ulterior i asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300
1
%
2
%
3
%
Protocolul 3.3 Montarea sondei urinare la femeie

Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui tub
medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar prin 0 1
interiorul i ghidat de uretr.
62. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina
astzi.
63.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................

64.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina
dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai.
Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei,
nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul realizrii
procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s meninei
nemicate corpul i picioarele dumneavoastr aa cum o s vi le poziionm noi, pentru a
putea introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s
v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la realizarea
determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr
medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)
65.
66.
67.
68.
69.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate?
70.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la
latexul mnuilor sau a sondei urinare)
71.
Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale

privitor la recoltarea produselor biologice)
72.
Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu efectum cateterismul
uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
Varianta 1
210
Ediia I
P
max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6

73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac
acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o dimensiune mai
mic a balonului permite captului distal a sondei, ce conine orificiile de drenaj ale acesteia, o
poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd
prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), lungime de 23 26 cm;
diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia uro-genital
existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica urinar) se temporizeaz cateterismul
uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar
utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de
85% pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a
declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul datorit riscului infecios pe care acesta l
asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a
uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei,
apare senzaia de a merge la baie.
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei i al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezical)
duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul
uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n
mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie
descurajat n multe uniti medicale)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele)
eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000, INR > 1,5 etc.) i a
medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.) pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de cate-tere uretrovezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul
contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii pro-cedurii.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contra-indic decubitul
dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit) sau flexia genunchilor / rotaia
extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumat-ologice)
Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i de-prtai (rotaia
extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util pentru a per-mite o vizualizare optim a zonei
perineale; aceast zon conine meatul urinar necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o
durat de 15 30 minute? mi putei arta, v rog. ndoii genunchii. Aa. i deprtai i
rotai coapsa n exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n
care pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul unui coleg pentru a susine
genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor pe o parte sau n semidecubit ventral - Sims)
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru
intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei
sau din brbai?
Ediia I
211
Varianta 1
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
9

81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:

........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se
interacioneaz n cursul manevrei.
Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a
precauiilor standard.
Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i
efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale)
reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se
terge din zona curat spre cea murdar, respectiv dinspre anterior spre posterior (n
posterior fiind poziionat zona anal, cu risc microbian ridicat).
Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii de de baie
plasat n aspect de romb, cu colurile spre: cap, picioare i respectiv laterale.
V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia
dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea nainte. Fr a dezveli
pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a pturii cu care era acesta nvelit spre
picioare. Depozitarea acestei lenjerii n spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului.
Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura de baie i s ni
le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
88.
V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de alta. Aa. Foarte
bine, acum coapsele uor rotate extern.
89.
Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia
dinspre picioare s mascheze, ca un cort, zona perineal (expunerea minim a acestei zone intime a
pacientului reduce sentimentul de jen pe care acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort
termic pe durata realizrii cateterizrii uretro-vezicale)
Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar.
90.
91.
Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
92.
Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra este stngaci)
93.
Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste cap pentru a crea
un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a
pacientului i anterior acesteia, ntre coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat
aflat sub pacient udat, murdrit n cursul manevrei)
Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa de crligul special
proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la ndemn a captului tubului de
conectare cu sonda Foley
Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plaseaz la
ndemn fr a desteriliza coninutul
94.
95.
96.
97.
Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase

neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile cu pstrarea
ambalajului steril al acestora poziionat desfurat, ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea
zonei meatului urinar).
Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering ste-ril, de volum
corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nive-lul valvei sondei Foley pentru
a depi supapa existent la acest nivel) unui vo-lum de ap distilat steril conform
specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea
Varianta 1
212
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9

98.
99.
de difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a

cateterismul-ui). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va coni-ne
astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i pla-sarea acesteia n
caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul
captului sondei ce include balonul, pe o distan de 2,5 5 cm. Plasarea sa n caserola steril din
kitul de cateterism uretro-vezical.
Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a cinci comprese
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. Dup golirea lor, aruncarea
la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar - deprtarea labiilor mari una de cealalt
prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la
meninerea labiilor mari deprtate, pe toat durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n
contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite
pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril,
la finele procedurii
0
1
6
0
1
9
100. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se manipuleaz
cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu-se prin tergere apsat, cu o
micare ntr-o singur direcie, n ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar
(din fa n spate); interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero-posterioar; labia mic, n
direcie antero-posterioar; cealalt labie mic, n direcie antero-posterioar; direct meatul urinar,
n direcie antero-posterioar, folosind succesiv cte cinci comprese cu antiseptic (cateterismul
uretro-vezical este manevra medical ce genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii
dobndite n mediu medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast
manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a
pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei perineale i se precizeaz poziia
meatului urinar (uneori dificil la pacienta de sex feminin).
101. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre picioarele
pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de mic pentru a permite
scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea coninutului acesteia (pentru a putea
msura volumul de urin eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
102. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel lubrifiant se poate
utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor
urinare i printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o
perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup
utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
103. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de
conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul
meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
0
1
9
104. Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat meninnd deprtate labiile mari (prin
aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt facilitnd pasajul sondei la
nivelul acestuia)
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri nvecinate (n cazul
cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat; n
cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda se menine acolo pe durata efecturii cateterismului
uretro-vezical servind ca reper pentru introducerea subsecvent corect, prin meatul urinar, a unei
noi sonde, sterile)
106. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai-l
afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Aa, din nou acum
0
1
3
0
1
9
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului.
108. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pasajului la nivelul
sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora (se
ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate
nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa).
Ediia I
213
Varianta 1
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
6

109. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea momentului de
debut a scurgerii urinei.
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul caserolei sterile din
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a urinei de la nivelul vezicii urinare n
interiorul caserolei
111. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau
chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga
urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul
uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral
traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la nivelul prizei
degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a labiilor
mari deprtate (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
113. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril
anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunz-toare a sondei. Avnd
susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i injectarea volumului corespunz-tor de ap distilat, pentru umflarea
complet a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost aban-donat n urma
studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a
volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe lng sond).
114. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea
injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i
apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase
116. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu
meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant,
retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
117. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna dominant se conecteaz tubulatura
pungii de colectare urinar cu sonda Foley (etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul coapsei) astfel nct
tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii urinare cu
eliberarea orificiului ureteral i permi-terea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul
uretrei;. pe lng neplce-rile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un
circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efecturii micrilor uzuale (securizarea
se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea tubulaturii prin
band adeziv obligator de tip elastic, asoci-az dovezi de reducere a riscului de contaminare
infecioas corelat cateteris-mului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de
colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii
(pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
120. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina utilizat
anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri iritative locale n caz de contact
prelungit cu tegumentul / mucoasele)
122. Vrsarea urinei la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu
deeuri infecioase.
123. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase. Splarea
minilor cu ap i spun.
Varianta 1
214
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

124. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. /
Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de deeuri infecioase.
126. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat
n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de
deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor.
127. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor
laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a
paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra
programului medical ulterior i asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300
1
%
2
%
3
%
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
Protocolul 3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
2.

3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii/ de
tratamente.
V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul unei afeciuni, n
scop terapeutic etc. )
Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ? (scurt anamnez: motivul, cnd,
rezultatul).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviaie de sept, polipi nazali, obstrucii nazale,
traumatisme nazale, epistaxis etc.
Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic intranazal:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat
anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie
particular la anestezic ?
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi
la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 510 minute pentru a urmri efectul local.
Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea pacientului de a tui i a
respira adnc.
4.
5.
6.
7.
8.
Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun la ndemn.
9.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semi-Fowler (decubit

dorsal cu capul ridicat la 30) - permite control vizual optim al pacientului pe timpul
introducerii sondei, previne refluxul coninutului gastric, evit sucionarea mucoasei gastrice.
10.
11.
Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i cardie, prin
nsumarea distanei gur-tragus cu distana tragus-fornix (marcat cu liniile roii).
Ediia I
215
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

12.
Se va ndoi vrful sondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul proximal .
13.
Se lubrifiaz sonda. Se vor evita substanele uleioase/grase deoarece pot provoca grea
pacientului.
14.
Poziionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se ine cu mna stng
ntre mna i toracele operatorului. Sonda se prinde de extremitatea rotunjit cu mna
dreapt precum un creion.
Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr-una din nri.
Se avanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s nghit dac este
posibil.
15.
16.
Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n timp ce nghite, sonda
va fi uor avansat.
17.
Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i poate respira fr
dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea estimat. (la marcajul 40-50 cm citit la
arcada dentar, dac sonda prezint marcaje)
Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectarea a aproximativ 20 ml de aer cu
seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul stetoscopului zona epigastric. Revenirea pe sond a
unui volum mare de lichid confirm plasarea acesteia n stomac.
Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru verificarea cii de
ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia
bulelor de aer n pahar confirm ptrunderea n cile respiratorii. n aceast situaie sonda se
scoate imediat.
Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar).
18.
19.
20.
21.
Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c nu determin

presiune asupra nrilor.
22.
Sonda trebuie meinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii.
23.
Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul pacientului.Se spal sonda cu

30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore
pentru a menine funcionarea corespunztoare a sondei.
Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru alimentarea enteral.
24.
25.
Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a sondei nainte de

utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral.
26.
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv, mai

nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, pulsul, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte bine continum
mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza
tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200
-300 ml SF, iar n caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
Se reevalueaz TA, puls, saturaia O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc.
Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru supravegherea postintervenie.
27.
28.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i

se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n
recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
registrul de protocoale operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe
Varianta 1
216
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

29.
30.
biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.

Extragerea sondei se efectueaz cu mna dreapt. Se comprim cu degetele captul extern
al sondei i printr-o singur micare, rapid, dar cu precauie, se extrage sonda. Cnd captul
intern a sondei ajunge n cavitatea bucal, acesta se clampeaz cu mna stng, iar captul
extern comprimat se va cobor ct mai mult sub nivelul captului intern. Astfel se previne
aspirarea coninutului sondei, care se va evacua dup scoaterea complet a acesteia.
Imediat dup scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu ap caldu pentru cltirea gurii;
se va efectua toaleta local (n special la nivelul feei i a cavitii bucale).
0
5
10
0
5
10
Punctaj total: 300

1
Protocolul 3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale

1.
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta este indicat n
toate tipurile de chirurgii: programat sau de urgen, endoscopic, laser, etc... .
2.

- Flor ubiquitar
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative i
deasemenea cu anaerobi.
Fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic de pregtire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone anatomic operat, de amplasarea
inciziei i modul ncare este necesar a se monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom, parial dependent
sau total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a scdea colonizarea cutanat prin
ndeprtarea scuamelor de pe piele.
Se va acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor, spaiilor
interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu bijuterii sau lac pe unghii.
Splarea tegumentelor se va face ncepnd de la nivelul feei, gtului, continund cu toracele
anterior, posterior, membre, picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i scoat bijuteriile,
s-i ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste lucruri nu s-au fcut n sera zilei
precedente). Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla pe
dini. Dac este dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca apoi cu halat sau
pijama curate i va atepta momantul operator ntr-un pat cu lenjerie curat
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de gravitatea

leziunilor va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod asemntor, dar mult mai restrns.
n cazul n care urgena este maxim pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete,
dezinfecia tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
Ediia I
217
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care delimitat de
materiale sterile (cmpuri), care o limiteaz i protezeaz meninnd-o steril pe tot percursul
operaiei
n jurul cmpului operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil mobilizarea i
plasarea mesei de instrumente ct mai aprope de baza toracelui, precum i mobilizarea
personalului mediu implicat n realizarea interveniei chirurgcale., dar i a avea loc chirurgii si shimbe poziia sau locul.
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n decubit lateral avnd
n vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
1. Badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist leziuni purulente
badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist infecie badijonarea cu
betadin a acesteia va fi ultima astfel nct contaminarea s fie evitat ct mai mult
posibil.
2. Badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. Suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu
soluie alcoolic de 700.
n cazul n care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculit (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile preoperator sau prin
electrocoagulare sau izolate cu cte o compres cu alcool sanitar.
Cmpul operator trebuie fcut destul de larg astfel nct s permit o eventual mrire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil instalarea drenurilor, care de obicei se
face la distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
- posterior-coloana vertebral
- caudal coasta 11
2.. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale:
- anterior linia median
- posterior bordul extern al marelui dorsal
- cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
- caudal rebordul costal submamelon
Atunci cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie, limitele cranial i
caudal sunt ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile vor fi fixate ntre linia axilar
anterioar i marginile marilor dorsali.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri asigur
protecie prin acoperirea larg a capului, de o parte, masa de instrumente i membrele inferioare
de alta.
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense de fixare a
cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa cmpurilor sterile.
0
1
5
0
1
5
22.
La fiecare unghi al inciziei va trebui lasat o compres sau un cmp mic pentru a evita
scurgerea sngelui i umezirea zonei punnd astfel ca acesta s fie contaminat.
0
1
5
23.
Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea cazurilor este n

decubit dorsal.
24.
Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul corect al regiunii
anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu betadin.
0
1
5
0
1
5
20.
21.
Varianta 1
218
Ediia I

25.
26.
27.
28.
29.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre periferie, dinspre
zona curat spre cea mai puin curat ca i n cazul interveniilor la nivelul toracelui. Se sterge
cu o compresa sterila si se repeta manevra.
n cazul n care sunt leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea for fi centrate
de ctre cmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie ctre centru, lsndu-le ultimile, sau
se va ncepe cu ele, dar se va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate
(aceleai principii prezentate mai sus).
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pacientul va fi incalzit cu o patura
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de produse de la
nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi pe baz de iod sau de clohexidin.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ, fungistatic,
tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid.
Cmpurile asigur:
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului, intrumentar, compres
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 145

1
2
3
%
%
%
Protocolul 3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice

1.
Interveniilor ginecologice
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea mesei, coapsele
flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe suporturi speciale, cu un anumit
grad de micare i care asigur o poziie confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul
nervului sciatic popliteu extern.
Punctaj total: 5
1
2
3
0
1
5
%
%
%
Protocolul 3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril (pacientul este
dezbrcat de tricou)
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu care
este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru pe unghia

policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial ,urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n periferie.
Ediia I
219
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

5.
Mna i antebraul drept ntinse pe masa special pentru mn,n extensie din cot,la un unghi de
90 de grade din umr,pe un cmp nesteril.
6.
n treimea proximal a braului drept aplicm o fa de tifon (cteva straturi) cu rol protector i
lipim la final cu leucoplast.
7.
Aplicm peste faa protectoare maneta benzii tourniquet i o stabilizm cu ajutorul sistemului de
fixare (autocolant sau cataram).
8.
Operatorul principal i ajutorul (al doilea operator) mbrac halat i dou perechi de mnui
sterile (conform protocolului descris n unul din capitolele anterioare).
9.
Asistentul care rmne nafara cmpului operator steril mbrac mnui sterile i deschide
casoleta din care ajutorul va prelua un cmp mic.
10.
Ajutorul preia segmentul de membru i l menine n poziie elevat susinnd de la nivelul

braului prin intermediul unui cmp mic steril,pliat n mai multe straturi pe latura lung, ca un
hamac trecut pe sub banda hemostatic.
Asistentul va ndeprta masa de mn lateral,n asemenea manier nct s poat fi drapat cu un
cmp steril, fr a-l atinge i desteriliza din greeal
11.
12.
13.
14.
15.
Operatorul va prelua un cmp mare (fr fant central) steril din casolet sau dintr-un plic cu un
perete transparent, dup ce a verificat valabilitatea sterilitii (va cere asistentului s i prezinte
marginea superioar sigilat a plicului spre a citi datele nscrise acolo-data la care s-a efectuat
sterilizarea i data expirrii calitii de steril, sau va citi datele nscrise pe capacul sigilat al
casoletei cu material moale)
Va desface cmpul i,pliat n dou pe latura scurt, va acoperi masa de mn ,fr a atinge obiecte
sau zone nesterile cu partea din cmp care va rmne deasupra sau cu mnuile.
Operatorul va prelua din casolet un cmp steril mare, cu fant, trei cmpuri mici, comprese
sterile, pensele pentru cmpuri, un bol metalic, o pens i le va aeza pe masa de mn. Asistentul
va turna betadin n bolul metalic steril (fr a atinge marginea bolului cu recipientul din plastic
care este nesteril i fr a uda cmpul care acoper masa)
Asistentul va prelua banda elastic pentru exsanguinare i o va rula peste membrul de operat,
ncepnd de la degete spre rdcin.
16.
Folosind pompa manual, asistentul va insufla aer n maneta benzii pn la valoarea care rezult
din calculul: TA sistolic x2 i l va bloca
17.
Se deruleaz banda elastic de pe membru i se pstreaz rulat pentru o alt intervenie.
18.
Se verific eficiena benzii urmrind, comparativ cu mna indemn, culoarea i temperatura,

pulsul periferic la artera radial (tegumentele trebuie s fie palide, reci, reeaua venoas
superficial golit de snge, puls absent la artera radial n anul pulsului.
19.
Fr a desteriliza ajutorul, asistentul l va nlocui i va susine braul n acelai mod.
20.
Ajutorul va prelua de pe masa steril bolul cu betadin, pensa n care va monta o compres i va
iniia pregtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadin.
21.
Operatorul principal va pregti un cmp steril mic pe care l va desface fr a-l desteriliza i l va
aeza (meninndu-l doar de dou capete ale laturii lungi), pe deasupra braului, circumferenial
acestuia, dup care l va fixa cu o pens pentru cmp, distal fa de marginea inferioar a benzii,
acoperind complet maneta benzii hemostatice
Varianta 1
220
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

22.
Va repeta micarea anterioar folosind acelai tip de cmp dar, de aceast dat, dispus pe sub
marginea inferioar a braului i fixat superior.
23.
n acest moment,ajutorul poate prelua braul susinndu-l de la nivelul benzii hemostatice dar prin
intermediul cmpurilor sterile. n acest mod l va elibera pe asistent.
24.
Operatorul va aduce masa de mn, acoperit cu cmp steril, aproape de masa de operaie, pentru
a aeza membrul toracic al pacientului.
25.
Operatorul i ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril.
26.
Operatorul va prelua cmpul steril cu fant i l va desface complet, meninnd capetele marginii
lungi cu ambele mini i fr a-l atinge de obiecte nesterile.
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fant.
28.
29.
Operatorul principal va etala restul cmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul amplasat cranial
i l va fixa cu dou pense de cmp, reducnd astfel dimensiunile fantei i limitnd clar cmpul
operator.
Operatorul va tia cu foarfecele captul distal al ciorapului.
Total punctaj: 290

1
2
3
%
%
%
Ediia I
221
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Varianta 1
222
Ediia I
Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Staia 4.1
Organizarea mesei operatorii
225
Staia 4.2.
Incizia tegumentar
229
Staia 4.3
Mnuirea esuturilor
235
Staia 4.4
Excizia cutanat
241
Staia 4.5
Excizia suprafascial
.245
Staia 4.6
Principii de securitate
.251
269
4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.1 Organizarea mesei operatorii
Mihaela Perea
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas special, numit mas
de instrumente.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s ndeplinesc
nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori alctuit dintr-un
picior i o suprafaa orizontal. Dispozitivul este prevzut cu un sistem care face posibil
modificarea nlimii acestuia.
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de aceea este prevzut cu
roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de necesitile chirurgului. Aceasta masa va fi
acoperit cu un cmp steril astfel ca, ulterior, vor fi asezate pe ea instrumentele necesare interveniei
chirurgicale care va avea loc.
Pe mas se vor aeza, n ordine, diferitele tipuri de instrumente, aa fel nct n timpul operaiei
acestea s fie gsite cu uurin pentru a putea fi oferite rapid operatorului. Pe mas vor fi
instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i prezentarea esuturilor, pentru hemostaz,
instrumente pentru sutur, deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie renale, pensa bipolar,
tuburi de dren, material moale (comprese), etc. Masa de instrumente va fi pregtit nainte de
pregtirea cmpului operator. Se vor aeza pe ea (uneori) cmpurile necesare pentru izolarea
pacientului.
n funcie de intervenia chirurgical, pe masa de instrumente se vor mai putea gsi instrumentele
necesare interveniilor laparoscopice, truse de microchirurgie, etc.
Cmpul pe masa pentru instrumentar va fi instalat n condiii de sterilitate maxim, dup ce chirurgul
asistent s-a mbrcat cu masc i bonet i i-a splat minile dup normele explicate la capitolul
destinat acestei manevre.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul care va acoperi att
masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se sterilitatea.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru instrumentar pn cnd
sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
Pe mas vor fi aezate n ordine instrumentele necesare tipului de intervenie chirurgical care
urmeaz a avea loc. Instrumentele vor fi ordonate, respectndu-se grupa din care fac parte. De cele
mai multe ori sunt necesare numeroase instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au dimensiuni,
forme diferite.
Ediia I
225
Varianta 1

De exemplu putem avea mnere pentru bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme
i dimensiuni diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau doar la tierea materilelor de
sutur, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale, asistenta de sal va
aeza instrumente i materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutur, drenuri, etc).
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist, va terge i va aeza
la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit pentru o nou utilizare fiind gsit cu
uurin n acelai loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai steril, nu va fi atins de
nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind meninut steril pe tot parcursul interveniei
chirurgicale.
1.
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas

special, numit mas de instrumente
2.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s ndeplinesc nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori alctuit dintr-un picior i o suprafaa orizontal.
Dispozitivul este prevzut cu un sistem care face posibil modificarea nlimii
acestuia
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de
aceea este prevzut cu roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de
necesitile chirurgului.
Pe mas vor fi aezate instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i
prezentarea esuturilor, pentru hemostaz, instrumente pentru sutur,
deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie renale, pensa bipolar, tuburi de
dren, material moale (comprsese), etc.
3.
4.
Varianta 1
226
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul
care va acoperi att masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se
sterilitatea.
0
1
5
6.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru
instrumentar pn cnd sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
0
1
5
7.
De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi
utilitate, dar care au dimensiuni, forme diferite. De exemplu mnere pentru
bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme i dimensiuni
diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau doar la tierea materilelor
de sutur, etc.
0
1
5
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale,

asistenta de sal va aeza instrumente i materiale necesare la un anumit
moment operator (fire de sutur, drenuri, etc).
9. Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist,
va terge i va aeza la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit
pentru o nou utilizare fiind gsit cu uurin n acelai loc.
10. Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai
steril, nu va fi atins de nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind
meninut steril pe tot parcursul interveniei chirurgicale.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
8.
Punctaj total: 50
Ediia I
227
Varianta 1

1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011,
pg. 308-319.
Varianta 1
228
Ediia I

4.2 Incizia tegumentar

Mihaela Perea
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie. Cuvntul provine din limba
greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care este realizat cu mna.
Instrumentul a fost descris initial de ctre Hipocrate, avnd forma unei mici sbii cu vrf foarte
ascuit, numindu-l macairion. n secolul al II-lea d.H. Galen menioneaz termenul de scalpelus,
acest instrument nefiind n totalitate similar unui bisturiu. Cel care a introdus noiunea de bisturiu, n
sens chirurgical, a fost Ambroise Pare n 1564.
Bisturiul este cel mai atraumatic instrument chirurgical, acesta trasnd incizii cu margini nete,
neproducnd nici o contuzie, strivire, etc.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama.
- Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala alunecare din mna chirurgului,
crend o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un marcaj, asemntor unei rigle,
putnd fi folosit intraoperator n acest sens.
- Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte, late, nguste,
convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. n
funcie de carecteristicele menionate.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam metalic) sau cu mner
sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice). Lama ntotdeauna este de unic utilizare .
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se folosete o pens Pean i nu
se manipuleaz cu mna pentru a se evita accidentarea chirurgului. Se prinde partea lat a lamei cu
pensa i se alunec pe lcaul de la captul mnerului. Pentru a scoate lama se procedeaz
asemntor, dar n sens invers .
Acest instrument, ca i celelalte utilizate n chirurgie, sunt fabricate din oel clit, oel inoxidabil, oel
carbon, etc.
Manipularea bisturiului se face prin prinderea sa ntre primele trei degete, asemntor unui
instrument de scris.
Bisturiul poate fi inut n trei moduri:
1. Precum un creion
2. Cu priz pe vrful degetelor
3. Cu priz palmar
Ediia I
229
Varianta 1

Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des utilizat,
avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai puin cei ai antebraului. Toate acestea fac s
poat fi executate incizii mici i foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu indexul pe marginea
lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos atunci cnd trebuie fcute incizii a cror
lungime este mare. Nu poate fi utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic, plastic... .
Cel mai rar utilizat este priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este utilizat atunci cnd
este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca urmare a densitii crescute de la nivelul
acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului este ntlnit numai la efectuarea necropsiilor i uneori n
chirurgia veterinar.
Exist i bisturie acionate electric, numindu-se bisturie electrice. Este folosit i la disecia
esuturilor, producnd concomitent cu tierea i o arsur, coagulnd astfel vasele de snge (fcnd
hemostaz).
Bisturiul este utilizat pentru realizarea unei incizii. Conform dicionarului medical incizia este
definit ca fiind secionarea chirurgical a esuturilor, cu ajutorul bisturiului sau a altui instrument
tietor, cu scopul de a crea o cale de acces ctre o colecie patologic, organ afectat sau alte leziuni.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie respectate normele de
asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator conform regulilor menionate la capitolul care
abordeaz acest subiect. Chirurgul va purta masc i bonet i va fi mbrcat steril. Se va desena (cu
un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasat astfel nct abordul regiunii
anatomice avute n vedere s fie ct mai facil. Incizia va fi plasat paralel cu liniile fiziologice ale
pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului. Respectnd aceste linii, viitoarea
cicatrice va fi de o bun calitate i nu va determina influene negative n funcionalitatea segmentului
anatomic respectiv. Fiecrea regiuni anatomice i fiecrei tehnici chirurgicale i corespund incizii
specifice. Va fi aleas lama de bisturiu dup regiunea anatomic, mrimea inciziei, etc.
Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit accesul facil la structurile dorite
- s poat fi prelungit att ntr-un capt ct i n cellalt dac este nevoie
- s se vindece rapid i cu cicatrici minime
- cicatricea restant s fie estetic
Locul, forma, dimensiunile unei incizii vor fi stabilite de ctre chirurg la nceputul interveniei
chirurgicale.
Incizia se ncepe innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu planul orizontal. Mna
operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmeaz a fi incizat este meninut
stabil cu policele i indexul minii nondominante sau de ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s nceap
s taie trebuie exercitat o oarecare presiune asupra lui. Acesta nu trebuie s fie prea mare pentru a
evita incizii profunde i implicit leziuni ale structurilor subiacente. Dup ce ncepe s taie bisturiul
trebuie poziionat la 900 cu orizontala. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea
bisturiului pe tegument.
Varianta 1
230
Ediia I

Dup ce incizia a fost fcut bisturiul i va recpta locul su pe masa de operaie, fiind n prealabil
ters i curat de ctre ajutor sau asistenta instrumentist.
1.
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie.

Cuvntul provine din limba greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care
este realizat cu mna.
2.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama
3.
Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de
cele mai multe ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala alunecare
din mna chirurgului, crend o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un
marcaj, asemntor unei rigle, putnd fi folosit intraoperator n acest sens
0
1
5
4.
Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte,
late, nguste, convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat,
scopul pentru care se face incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin
numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc., n funcie de carecteristicele menionate
0
1
5
Ediia I
231
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5

5.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam
metalic) sau cu mner sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice).
Lama ntotdeauna este de unic utilizare
0
1
5
6.
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se

folosete o pens Pean i nu se manipuleaz cu mna pentru a se evita
accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lat a lamei cu pensa i se alunec
pe lcaul de la captul mnerului. Pentru a scoate lama se procedeaz
asemntor dar n sens invers
0
1
5
7.

1. Precum un creion
3. Cu priz palmar
0
1
5
Varianta 1
232
Ediia I

8.
9.
10.
Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta

cel mai des utilizat, avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai
puin cei ai antebraului. Toate acestea fac s poat fi executate incizii mici i
foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu
indexul pe marginea lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos
atunci cnd trebuie fcute incizii a cror lungime este mare. Nu poate fi
utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic, plastic... .
Cel mai rar se utilizeaz priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este
utilizat atunci cnd este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca
urmare a densitii crescute de la nivelul acestora. Acest mod de utilizare a
bisturiului nu este ntlnit n chirurgie ci numai la efectuarea necropsiilor i
uneori n chirurgia veterinar.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa, UMF
Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011, pg.
308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441443
Ediia I
233
Varianta 1

Varianta 1
234
Ediia I

4.3 Mnuirea esuturilor

Mihaela Perea
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesai de aceasta au
trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal de tipul deprttoarelor provenind din Roma
antic. n descrierea tonsilectomiei, Paul din Aegina, sec. 7 e.n. descrie spatula pentru limb. Cu
acest instrument, chirurgul imobiliza sau mai corect ndeprta limba pentru a avea cale de acces ctre
amigdale. n anul 1000 e.n. Abu-al-Qasim-al Zahrawi, cunoscut sub numele de Albucasis sau
Abucasis, descrie o multitudine de instrumente, inclusiv deprttoare. Vesalius descrie, la rndul su,
instrumente de tipul crligelor i deprttoarelor (sec. 16-lea). Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca
modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, n anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul
actualului deprttor.
Pensele hemostatice, aa cum le spune i numele sunt utilizate cu scopul opririi sngerrii prin
priderea vasului i pregtirea acestuia pentru ligaturare. Pot fi drepte sau curbe, lungi sau scurte. Au
denumiri diferite, dup numele celui care le-a conceput sau dup utilizarea pe care o au. Sunt
Mosquito, Kelly, Crile, etc.... .
Pensele hemostatice au mai multe segmente:
- braele,
- zona de mbinare,
- mnere prevzute cu cremalier cu trei nivele de prindere.
Aceste instrumente sunt denumite autostatice deoarece nu este nevoie a aplica o presiune extern
pentru a le menine nchise. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele
fiind dat de dinii prezeni la vrful braelor n cazul penselor Kocher. Unele dintre aceste pense
hemostatice sunt destinate i diseciei. Un exemplu cunoscut este pensa Overholt. Aceasta are bratele
fine i mnere lungi.
Ediia I
235
Varianta 1

n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i cele chirurgicale. Acestea sunt
prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Ele nu pot fi meninute nchise dect
aplicnd o presiune pe braele lor.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute cu dini (chirurgicale)
sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate pentru susinerea i manipularea esuturilor n timpul
diseciei, la apropierea marginilor i susinerea acestora n timpul suturii.
Deprttoarele sunt instrumente chirurgicale utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se obine o
mai bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i non-autostatice, acestea fiind
susinute de ctre chirurgul asistent. Cele mai cunoscute sunt cele de tip Farabeuf, Langenbeck,
Volkmann (Fig. 1, 2).
Dimensiunile deprttoarelor variaz n funcie de destinaie. Exist deprttoare fine, de dimensiuni
mici, cu mner lung i subire pentru chirurgia oftalmologic, sau plastic. Exist deprttoare mari,
cu mnere puternice cu lam lat i lung pentru chirurgia abdominal, toracic.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic deprteaz, esutul fie sub
forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea un dinte
(croet), ascuit sau bont.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri care nu necesit
protecie special (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci cnd se are n vedere
ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi, a cror traumatizare conduce la leziuni importante.
Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve, deprttoare autostatice,
deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
Fig. 1
Fig. 2
Lamele deprttoarelor pot fi rigide sau flexibile.

Aceste instrumente sunt indispensabile n orice ramur chirurgical, alturi de bisturiu, pense,
foarfeci, fiind de un real folos n buna desfuare a unei intervenii chirurgicale.
Varianta 1
236
Ediia I

1.
2.
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei
interesai de aceasta au trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s
realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia
deprttoarelor provenind din Roma antic.
Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi,
n anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul actualului deprttor.
3.

- braele,
- zona de mbinare,
4.
Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele fiind dat
de dinii prezeni la vrful braelor n cazul penselor Kocher.
Ediia I
237
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5.
n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale.

Acestea sunt prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Braele
nu pot fi meninute nchise dect aplicnd o presiune asupra lor.
0
1
5
6.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute

cu dini (chirurgicale) sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate la
susinere i manipularea esuturilor n timpul diseciei, la apropierea marginilor,
plgii i susinerea acestora n timpul suturii.
0
1
5
7.
Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se

obine o mai bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i nonautostatice, acestea fiind susinute de ctre chirurgul asistent.
0
1
5
Varianta 1
238
Ediia I

8.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic
deprteaz, i poate fi sub forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu
dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea un dinte (croet), ascuit sau bont.
0
1
5
9.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri
ce nu necesit protecie (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate
azunci cnd se are n vedere ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi,... .
0
1
5
10. Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve,

deprttoare autostatice, deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
0
1
5
Ediia I
239
Varianta 1

Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. www.justmed.eu/files/semio/instrumentarul%20chirurgical.doc
3. http://en.wikipedia.org/wiki/History_of_surgery
Varianta 1
240
Ediia I

4.4 Excizia cutanat
4.4 Excizia cutanat

Mihaela Perea
Orice tip de excizie ncepe prin dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele capete i
circumscriu zona de excizat. Acestea se realizez dup un desen iniial. Distana la care aceste incizii
sunt amplasate fa de leziunea de excizat va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se cont de mai
multe aspecte: natura, caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice ale regiunii, etc.
Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii. Ordinea n
care vor fi relizate va fi stabilit de ctre chirurg. Profuzimea inciziei va fi stabilit n funcie de
patologia pentru care este indicat.
Incizia tegumentar fiind prima etap n orice interveie chirurgical are o deosebit importan,
deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunztoare, vor facilita
corecta execuie a urmtorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
1. Exist bisturie acionate elecric, numindu-se bisturie electrice. Acestea sunt
utilizate i la disecia esuturilor, producnd concomitent cu tierea o arsur,
coagulnd astfel vasele de snge (realiznd hemostaz).
2. Bisturiul este utilizat pentru execuia unei incizii sau excizii tegumentare.
3. Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie
respectate normele de asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator
conform regulilor menionate la capitolul care abordeaz acest subiect.
Chirurgul va purta masc bonet i va fi mbrcat steril.
4. Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi
amplasat astfel nct abordul regiunii anatomice avute n vedere s fie ct mai
facil. Incizia va fi plasat paralel cu liniile fiziologice ale pielii, linii ce
corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului
Ediia I
241
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5. Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit vindecarea rapid i cu cicatrici minime
0
1
5
6. Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu

planul orizontal. Mna operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia.
Pielea care urmeaz a fi incizat este meninut stabil cu policele i indexul
minii nondominante a operatorului sau de ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s
nceap incizia trebuie exercitat o oarecare presiune asupra lui. Aceasta nu
trebuie s fie prea mare pentru a evita incizii profunde i implicit leziuni ale
structurilor subiacente. Dup ce ncepe s taie bisturiul trebuie poziionat la 900
cu orizontala.
0
1
5
7. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe

tegument.
0
1
5
0
1
5
8. Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele

capete i circumscriu zona de excizat. Acestea vor fi realizate dup un desen
inial. Distana la care aceste incizii sunt amplasate fa de leziunea de excizat
va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se cont de mai multe aspecte: natura,
caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice ale regiunii, etc.
9. Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice
ale pielii. Ordinea n care vor fi executate este stabilit de ctre chirurg.
Profuzimea inciziei va fi decis n funcie de patologia pentru care acesta se
realizeaz.
Varianta 1
242
Ediia I
0
1
5

4.4 Excizia cutanat
10. Incizia tegumentar ca prim etap n orice interveie chirurgical are o
deosebit importan, deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate,
profunzimea corespunztoare, vor facilita corecta execuie a urmtorelor etape
ale tehnicii chirurgicale alese.
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441443
Ediia I
243
Varianta 1

Varianta 1
244
Ediia I

4.5 Excizia suprafascial

Mihaela Perea
Forfecele este un instrument util n toate specialitile medicinei. Ele pot fi medicale i chirurgicale,
fiind instrumente indispensabile.
Primele descrieri ale acestui instrument de tiat aparin lui Arhimede i dateaz din anul 260 .Hr.
Arheologii au demonstrat prezena foarfecelui nc din Egiptul antic, la 1500 .Hr. La nceput,
foarfecele era un instrument alctuit din dou lame, mai nti din bronz, legate la capete (formnd
mnerele) prin diferite materiale subiri i flexibile. Apoi, cele dou lame din bronz (ulterior din fier),
au fost concepute pentru a pivota ntr-un punct fix situat ntre lame i mnere.
Foarfecele a fost utilizat nc de la nceput pentru diferite intervenii chirurgicale, pentru extracia
corpilor strini, care la acel moment erau reprezentai de sgei, vrfuri de lance, etc. Deasemenea,
foarfecele erau folosite la amputaiile membrelor. n timp, forma acestor instrumente s-a modificat n
funcie de destinaia lor.
n chirurgie, foarfece este utilizat la:
- disecia esuturilor
- excizia diferitelor formaiuni
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleai brae cu portacul)
- tierea materialelor de sutur, etc.
Foarfecele este alctuit din dou pri:
- braele
- mnerele (terminate cu dou inele de susinere) (Fig. 1, 2)
Fig. 1
Ediia I
Fig. 2
245
Varianta 1

De cele mai multe ori mnerele, au aceeai form. n ceea ce privete braele, acestea au forme
diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei acestuia. n funcie de forma braelor,
foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
Fiecare dintre acestea, n funcie de forma vrfurilor pot fi:
- ascuite
- boante
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea i inerea corect a feoarfecelui se face cu policele i degetul IV trecute prin inelele
braelor, iar degetele II i III (indexul i mediusul) se spijin pe unghiul format de inel i bra,
asigurnd astfel un bun control al acestuia n timpul manipulrii. Actualmente sunt descrise o
multitudine de foarfeci, cu forma i dimensiuni diferite, cu nume proprii. Dintre cele mai cunoscute
amintim cteva:
- foarfecele Iris pot fi drepte, curbe sau angulate utilizate la interveniile oftalmologice
- foarfecele Stevens (utilizate n chirurgia minii, oftalmologice, etc.) sunt de dimensiuni
relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea asigura o manipulare precis.
- foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari, utilizare n marea chirurgie abdominal
- foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo
sunt mai uoare, cu mnere mai lungi, utile n manevre i intervenii de finee
Excizia suprafascial dup incizia eliptic
Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o leziune cutanat, n
form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va ncepe excizia.
Aceasta debuteaz la unul din unghiurile (capetele) elipsei susinnd i ridicnd tegumentul cu
ajutorul unei pense chirurgicale (de care ne vom ajuta pe tot parcursul interveniei). Cu ajutorul
foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost excizate de bisturiu. Se va
completa incizia tegumentului, apoi a esutului celular subcutanat pn se ajunge la nivelul fasciei.
Excizia fiind suprafascial, aceasta din urm va rmne intact. Odat creat planul de disecie, se va
continua cu ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneo-grsoas
Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul controlateral celui de nceput,
astfel nct ntrega nsul cutanat care circumscrie formaiunea de excizat, mpreun cu esutul
celular subcutanat va rmne n pensa chirurgical, susinut cu mna nondominant i de care neam ajutat pe tot parcursul interveniei.
Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Aceasta va fi realizat cu ajutorul pensei
bipolare sau, n cazul unei sngerarri importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un singur plan, dup caz.
Varianta 1
246
Ediia I

1.
2.
3.
4.
5.
n chirurgie, foarfecele este utilizat la:

- braele
- mnerele (terminare cu dou inele de susinere)
P
0
1
5
Mnere, de cele mai multe ori, au aceeai form. n ceea ce privete braele,
acestea au forme diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei
instrumentului.
n funcie de forma braelor, foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
0
1
5
0
1
5

- ascuite
- boante
0
1
5
Ediia I
247
Varianta 1
0
1
5

6.
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din

materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
0
1
5
7.
Mod de utilizare:
Prinderea i men inerea corect a foarfecelui se realizeaz cu policele i
degetul IV trecute prin inelele braelor, iar degetele II i III (indexul i
mediusul) se spijin pe unghiul format de inel i bra, asigurnd astfel un bun
control al instrumentului n timpul manipulrii acestuia.
0
1
5
8.
- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.

sunt de dimensiuni relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea
asigura o manipulare precis.
0
1
5
9.
10.
foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe

sunt de dimensiuni relativ mari
utilizare n marea chirurgie abdominal
foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo
sunt mai uoare
cu mnere mai lungi
utile n manevre i intervenii de finee
Varianta 1
248
0
1
5
0
1
5
Ediia I

11. Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o
leziune cutanat, n form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va
ncepe excizia.
0
1
5
12. Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost

excizate de bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a esutul celular
subcutanat pn se ajunge la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascial, aceasta
din urm va rmne intact. Odat creat planul de disecie, se va continua cu
ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneo-grsoas.
0
1
5
13. Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul

controlateral celui de nceput, astfel nct ntrega insul cutanat care
circumscrie formaiunea de excizat, mpreun cu esutul celular subcutanat va
rmne n pensa chirurgical, inut n mn nondominant de care ne-am
ajutat pe tot parcursul interveniei.
0
1
5
Ediia I
249
Varianta 1

14. Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Acesta va fi realizat
cu ajutorul pensei bipolare sau n cazul unei sngerarri importante de la
nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
0
1
5
15. Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
0
1
5
0
1
5
16. Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un
singur plan, dup caz.
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.
Varianta 1
250
Ediia I

4.6 Principii de securitate

Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Obiective
n urma studierii acestui capitol, studenii vor cunoate:
- Noiuni de baz de securitate chirurgical a personalului medical i a pacientului;
- Sursele de erori din cadrul actului chirurgical;
- Care sunt cele mai frecvente incidente chirurgicale i cum pot fi prevenite i soluionate;
- Personalul implicat n realizarea i n prevenirea erorilor;
- Ce este un protocol de securitate;
- Principii pe care le pot aplica n grzi, stagii, practica de var.
n cadrul stagiului practic, studenii efectueaz simulri n care aplic un protocol de securitate
pentru cazul unei operaii. Fiecare student parcurge, pe rnd, cte unul din cele trei roluri (operator OPE, anestezist - ANE, asistent - ASI) i completeaz formularul de raportare a unui incident
chirurgical. Pentru c... Errare humanum est!
Generaliti
Consecinele nedorite ale actului chirurgical sunt legate de evoluia medicinei i sunt documentate
din antichitate. Primul document care atest eecuri chirurgicale este codul lui Hammurabii
(Mesopotamia, cca. 1795-1750 .e.n). Timp de secole, erorile au devenit o parte integrat i general
acceptat a actului medico-chirurgical. ncepnd cu secolul al XX-lea, ngrijirea pacienilor a devenit
complex i astfel mai predispus la erori. Datorit evoluiei cunotinelor medicale i progresului
tehnologic pn n prezent, societatea pretinde perfeciunea actului medical. Cu toate acestea, n
sistemul actual exist numeroase oportuniti de mbuntire a rezultatelor n ceea ce privete
sigurana pacientului i a personalului medical.1
De ce este important introducerea unor protocoale de securitate n chirurgie?
Dac faci o greeal i nu o corectezi, rmne o greeal Confucius
ntre 8 i 12 % dintre pacienii internai n spitalele din teritoriul UE sunt afectai n mod negativ n
urma actului medical. Cele mai frecvente cauze sunt:
- infecii asociate mediului sanitar (cca. 25 % din situaii);
- cauze legate de tratamentul medicamentos;
- cauze chirurgicale;
- funcionarea aparaturii medicale;
- cauze de diagnostic;
- interpretarea incorect a unor analize pentru formularea unui tratament corespunztor.
Ediia I
251
Varianta 1

Cele mai multe dintre aceste situaii sunt potenial evitabile.2-4 Departamentul Sntii din Marea
Britanie a raportat aproximativ 850.000 de cazuri de eec al tratamentului, ce reprezint procentual
cca. 10% din internri, n An organisation with a memory din anul 2000. Rezultate similare au fost
nregistrate n Spania n 2005, Frana i Danemarca. Acelai raport arat c 50-70 % din aceste
situaii pot fi prevenite printr-o abordare sistematic unificat, ceea ce s-ar concretiza prin:
- reducerea a 750.000 erori medicale/an;
- 3,2 milioane mai puine zile de spitalizare;
- eliminarea a 260.000 de incidente ce provoac handicap permanent;
- prevenirea a 95.000 de decese.5
ntr-un studiu retrospectiv, 38 chirurgi intervievai au raportat 146 incidente:
- 33 % din acestea au avut ca i consecin handicap permanent;
- 13 % au provocat moartea pacienilor;
- 77 % au reprezentat leziuni intraoperatorii (perforaii ale viscerelor, hemoragii, contaminri);
- 13 % au constat n proceduri inutile sau inadecvate;
- 10 % agravare a bolii ce putea fi prevenit;
- 66 % din incidente au avut loc n faza intraoperatorie a tratamentului chirurgical;
- 2 sau mai muli clinicieni au fost implicai n peste 70 % din erori;
- 53 % din complicaii s-au datorat incompetenei / lipsei de experien; 43 % au fost datorate
erorilor de comunicare;
- 33 % s-au ntmplat din cauza strilor de oboseal i epuizare;
- au fost nregistrate semnificativ mai multe erori n operaiile realizate n urgen dect n cele
programate. 6
Implicaii medico-legale
Legea 95/2006 actualizat privind reforma n domeniul sntii, publicat n Monitorul Oficial nr.
372 din 28 aprilie 2006, art. 642-643), n vigoare n momentul scrierii acestui capitol, stipuleaz:
- Malpraxisul este eroarea profesional svrit n exercitarea actului medical sau medicofarmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicnd rspunderea civil a
personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice.
- Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ i
neglijena, imprudena sau cunotine medicale insuficiente n exercitarea profesiunii, prin acte
individuale n cadrul procedurilor de prevenie, diagnostic sau tratament. Personalul medical
rspunde civil i pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementrilor prezentului titlu
privind confidenialitatea, consimmntul informat i obligativitatea acordrii asistenei
medicale. Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse n exercitarea profesiei i
atunci cnd i depete limitele competenei, cu excepia cazurilor de urgen n care nu este
disponibil personal medical ce are competena necesar.
- Personalul medical nu este rspunztor pentru daunele i prejudiciile produse n exercitarea
profesiunii:
a. cnd acestea se datoreaz condiiilor de lucru, dotrii insuficiente cu echipament de
diagnostic i tratament, infeciilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaiilor i riscurilor
n general acceptate ale metodelor de investigaie i tratament, viciilor ascunse ale
Varianta 1
252
Ediia I

materialelor sanitare, echipamentelor i dispozitivelor medicale, substanelor medicale i
sanitare folosite;
b. cnd acioneaz cu bun-credin n situaii de urgen, cu respectarea competenei
acordate.7
Definiii
Securitatea chirurgical este ansamblul de msuri luate pre-, intra- i post-operator care asigur
reducerea riscurilor i erorilor, precum i crearea unei conduite preventive n comportamentul
personalului medical.
Protocolul medical reprezint un plan pentru un tratament medical, alctuit dintr-un set standardizat
de proceduri, ce are ca scop ghidarea deciziilor de diagnostic i de tratament. 9
Abrevieri: OPE (operator), ANE (anestezist), ASI (asistent), PAC (pacient), OMS (Organizaia
Mondial a Snatii).
Scop
Pregtirea conduitei corecte n sala de operaie prin instruirea unor reguli simple i uor de aplicat,
care previn greelile n gesturile operatorii, conform studiilor realizate de OMS.2
Principii
Tipurile de erori ce intervin n actul medical sunt:
1. Erori de diagnostic
a. eroare sau ntrziere n diagnosticare;
b. utilizarea investigaiilor neadecvate;
c. utilizarea unor investigaii i tratamente ieite din vigoare;
d. lipsa adaptrii tratamentului conform evoluiei strii pacientului;
2. Erori de tratament
a. erori n realizarea unui gest terapeutic;
b. erori n administrarea tratamentului;
c. erori de dozaj, moment de administrare, ritm, durat;
d. ntarzierea tratamentului n urma primirii rezultatelor investigaiilor;
e. ngrijire necorespunzatoare sau nenecesar a pacientului;
3. Erori de prevenie i monitorizare
a. neacordarea tratamentului profilactic;
b. monitorizare neadecvat a evoluiei pacientului;
4. Alte tipuri de erori
a. erori de comunicare;
b. erori ale echipamentului medical;
c. alte erori ale sistemului.8
S-a demonstrat c cele mai multe dintre aceste erori pot fi prevenite prin introducerea unui protocol
care verific paii eseniali n cele mai frecvente etape terapeutice. n 2009, OMS a publicat un
protocol standardizat pentru interveniile chirurgicale (Fig. 4.6.1):
Ediia I
253
Varianta 1

Fig. 4.6.1. Protocolul standard de securitate propus de OMS n 2009 (orientativ i adaptabil
pentru situaii i proceduri concrete).9
Costul implementrii acestor protocoale reprezint investirea a mai puin de 1 minut pentru
verificarea etapelor cheie n 3 momente ale actului chirurgical. Progresul rezultat n urma
implementrii protocolului propus de OMS este tangibil, fiind nregistrat n numeroase studii.
Haynes et al. au analizat 3955 de operaii realizate cu implementarea protocolului comparativ cu
3733 operaii realizate fr implementare i a demonstrat reducerea complicaiilor post-operatorii de
la 11% la 7% i a mortalitii intra-spitaliceti de la 1.5% la 0.8%.10
Materiale necesare
Protocoalele 1.1-1.3, Anexa 1, Protocoalele 3.1-3.3.
Tehnica de completare a protocoalelor de securitate chirurgical i anestezic i de raportare a
incidentelor intraoperatorii
n cadrul staiei 4.6, studenii vor efectua simulri ale protocoalelor de securitate folosite att n
blocul operator, ct i n etapele pre- i post-operatorii.
Simularea 1: Protocolul standard OMS de securitate chirurgical.
Studenii au rolurile: OPE, ASI, ANE. OPE l va interpreta i pe PAC (pe durata pailor 1-5).
Protocolul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel nct fiecare student va parcurge succesiv toate
cele 3 roluri. ASI citete ntrebrile, OPE, PAC i ANE rspund conform protocolului. Rolurile
studenilor sunt stabilite n urmtorul tabel:
Varianta 1
254
Ediia I

Student 1
Student 2
Student 3
Protocolul 1.1 (3 min)

OPE (PAC)
ASI
ANE

ANE
OPE (PAC)
ASI

ASI
ANE
OPE (PAC)
Protocolul 4.6.1.1
Nr.
Protocolul standard OMS de securitate chirurgical
I.
Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu

PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.
1.
ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!

PAC: (Numele studentului 1, Data naterii studentului 1).
2.
ANE: Ce operaie se va efectua?

PAC: (Apendicectomie laparoscopic)
3.
ANE: Care este locul precis al operaiei?

PAC: Apendice localizat n fosa iliac dreapt
4.
ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?

PAC: Da
5.
ANE: Avei alergii cunoscute?

PAC: Sunt alergic la penicilin
ANE realizeaz anestezierea pacientului.
ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.
OPE i reia rolul, pn la sfritul acestei simulri.
6.
ASI: Pacientul este anesteziat?

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregtit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.
ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?

ANE i OPE: Da
9.
ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500mL?

ANE i OPE: Nu
II.
Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)

Ediia I
255
Varianta 1

11.
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt anestezist.
12.
ASI: Care este numele pacientului?

OPE: ( Numele studentului 1 )
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Apendicectomie laparoscopic
13.
ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?

OPE: Perforaie intestinal la instalarea pneumoperitoneu
14.
ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?

ANE: Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.
15.
ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?

OPE: Nu este cazul
III.
Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)

ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.
16.
ASI: Ce operaie s-a realizat?

ANE: Apendicectomie laparoscopic
17.
ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?

OPE: Infecia plgii, formare bride
18.
ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.
19.
ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?

OPE: Apendice excizat
20.
ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?

OPE: O pens laparoscopic nefuncional
ANE: Nimic altceva
Protocolul 4.6.1.2
Nr.
I.

1.

2.

PAC: Amigdalectomie faringian
Varianta 1
256
Ediia I

3.

PAC: Nu este cazul
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregatit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: Amigdalectomie faringian
13.

OPE: Hemoragie n loja retrostilian
14.

ANE: Da, Augmentin
15.

OPE: Nu este cazul
III.

Ediia I
257
Varianta 1

16.

ANE i OPE: Amigdalectomie faringian
17.

OPE: Sngerri postoperatorii (7-14 zile), asfixiere
18.
19.

OPE: Amigdala faringian
20.

OPE: Nu
ANE: Nu
Protocolul 4.6.1.3
Nr.
I.

1.

2.

PAC: Puncie nodul mamar
3.

PAC: Snul stng
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Da, zona din snul stng n care s-a palpat nodulul
8.

ANE i OPE: Da
Varianta 1
258
Ediia I

9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 3).
OPE: Puncie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stngi
13.

OPE: Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului
14.

ANE: Da
15.

OPE: Este pregtit ecograful pentru ghidarea punciei
III.

16.

17.

OPE: Nicio complicaie specific
18.
19.

OPE: Puncie-biopsie din nodul gland mamar stng
20.

OPE i ANE: Nu
Simularea 2: Raportarea unui incident intraoperator.

Pentru simularea acestui protocol, studenii nu trebuie s i aleag sau s i schimbe rolurile.
Fiecare dintre studeni este OPE i a realizat una din erorile chirurgicale de mai jos ntr-o operaie
fictiv realizat mpreun cu ceilali 2 colegi. Fiecare student completeaz, individual, formularul de
raportare din Anexa 1. Nu se schimb scenariile.
Ediia I
259
Varianta 1

Student 1
Student 2
Student 3
Incident
M-am nepat n timpul unei operaii la un pacient cu serologie necunoscut
M-am contaminat cu sngele pacientului, am picaturi de sange in sacul
conjunctival
Am efectuat intervenia pe un alt pacient.
Protocol 4.6.2
Nr. Raportarea unui incident intraoperator.
1.
Datele persoanei care raporteaz incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completeaz)
Specialitate: Chirurgie
2.
Informaii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului operat la simularea protocolului 1, cnd studentul a fost
OPE)
Operaie: (se scrie operaia realizat pacientului de la simularea protocolului 1, cnd
studentul a fost OPE)
3.
Incidentul produs: (fiecare dintre studeni noteaz incidentul, conform tabelului)
4.
Locul producerii incidentului: Sala de operaie nr.1
5.
Ali martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echip)
6.
Data i semntura
Anexa 1
FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI INCIDENT INTRAOPERATOR
1. Datele persoanei care raporteaz incidentul
a. Nume: _________________________________________________________
b.Specialitate: _____________________________________________________
2. Informaii pacient
a. Nume: _________________________________________________________
b.Operaie: _______________________________________________________
3. Incidentul produs: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Locul producerii incidentului: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Ali martori la incident: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nume i semntura OPE

_____________________________________
Varianta 1
Data
___________
260
Ediia I

Simularea 3: Protocolul propriu de securitate chirurgical
Propunem pentru studeni un protocol de securitate universal, ce poate fi amintit i aplicat n
situaiile n care un alt protocol nu este disponibil. Acesta condenseaz etapele principale, ordonate
logic, ntr-o formul mnemotehnic. Este recomandat existena unui protocol standard scris, iar
verificarea lui s se fac prin bifarea fiecrei msuri de securitate, pentru ca echipa s fie sigur c
toi paii au fost parcuri. Totui, n lipsa disponibilitii unui protocol scris, studenii pot folosi
formula urmtoare pentru a-i aminti etapele cele mai predispuse la erori dintr-o intervenie
chirurgical:
Pacientul ne ndeamn s ne amintim: Domnule (Doamna) Doctor, cnd intrai n sala de operaie,
amintii-v c suntei responsabil() de SECURITATEA MEA.
Studenii i aleg aleg rolurile: OPE, ANE, ASI. Scenariul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel
nct fiecare student s interpreteze fiecare rol. ASI va realiza protocolul de securitate ntrebnd
conform protocolului 3. Pentru fiecare repetiie a protocolului, OPE i ANE vor folosi, consecutiv,
protocoalele 3.1, 3.2, 3.3 pentru a rspunde, aa cum este indicat n urmtorul tabel:
Student 1 OPE (PAC)
ANE
ASI
Student 2 ASI
OPE (PAC)
ANE
Student 3 ANE
ASI
OPE (PAC)
Numele pacientului va fi considerat numele studentului OPE, ca n protocoalele 1.1-1.3.
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.
S
Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da
Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt ANE
Consimmnt
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE: (numele studentului 1, data naterii studentului 1)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da
Ediia I
261
Varianta 1

U
Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua o colecistectomie laparoscopic. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Nu este cazul
Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secionarea ductului cistic.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500mL?
OPE: Este posibil
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Infecia plgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilical)
Imagistic
ASI: Ce investigaii trebuie s afim?
OPE: Nicio investigaie
Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 120 de minute, dac exist
complicaii.
Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate?
OPE: Da, pacientul este alergic la penicilin
ANE: Da, pacientul este alergic la penicilin
Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili
gram-negativi.
Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetat corespunztor?
ASI: Da
Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu
Varianta 1
262
Ediia I

M
Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatur?
OPE i ANE: n timpul operaiei, nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi..
Protocolul 4.6.3.2
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE i OPE: (numele studentului 2, data naterii studentului 2)
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua cura chirurgical a herniei inghinale stngi. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Da
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
Ediia I
263
Varianta 1

posibil sutura intestinal.
OPE: Nu
OPE: Recidiv, eventraie, peritonit
I
Imagistic
ASI: Ce investigaii sunt necesare?
OPE: Niciuna
Timp
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 90 de minute dac exist
complicaii.
Alergii
administrate?
OPE: Nu
ANE: Nu
Tratament
OPE: Postoperator, i se va administra Augmentin.
Etichetare
OPE: n aceasta operaie nu se vor recolta probe biologice
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite?
OPE: Da
OPE i ANE: n timpul operaiei nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin.
Varianta 1
264
Ediia I

Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimtamant
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua o natere prin cezarian. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secionare cordon ombilical.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500 ml?
OPE: Da
OPE: Infecii, hemoragie, tromboz, lezare vezic urinar
Imagistic
OPE: Ecografie pelvin
Timp
complicaii.
Ediia I
265
Varianta 1

A
Alergii
administrate?
OPE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin
Accidente i incidente
Cauze generale sunt cele psihologice. Un numr crescut de greeli se produc datorit unui
dezechilibru emoional: oboseal, neatenie, exces sau lips de siguran pe sine, evenimente din
viaa personal. Este prioritar ca atenia personalului medical s fie concentrat asupra gesturilor
chirurgicale i nu asupra emoiilor, dialogului interior, problemelor din afara slii de operaie.
Complicaii i soluionarea lor
Scopul protocolului de securitate este de a limita erorile de natur uman. Este recomandabil s fie
evitate urmtoarele greeli frecvente:
- Nu presupune! Protocolul se realizeaz prin confirmare.
- Nu bifa nainte s obii confirmarea!
- Nu confirma nainte s rezolvi problema!
- Nu l realiza n tcere. Atrage atenia tuturor celor implicai n actul operator asupra pailor!
- Nu verifica retrospectiv protocolul (dup terminarea interveniei chirurgicale)! Poate fi prea
trziu!
Varianta 1
266
Ediia I

Concluzii
Interveniile chirurgicale sunt gesturi terapeutice cu grad crescut de risc pentru pacient i implic
responsabilitate din partea personalului medical implicat. Peste 10% din operaii se soldeaz cu erori
ce ar putea fi prevenite. Studii la nivel mondial au demonstrat eficiena introducerii protocoalelor de
securitate, iar urmtorul pas este un demers general de implementare a acestora n practica medical
zilnic. Pentru a obine acest rezultat, este necesar predarea principiilor de prevenie studenilor,
rezidenilor i tinerilor doctori i antrenarea acestora n aplicarea constant a protocoalelor de
securitate.
Lectur recomandat
Atul Gawande Pe muchie de cuit (titlu original: Complications: A Surgeon's Notes on an
Imperfect Science, 2002)
Bibliografie
1. Townsend CM et al, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
2. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/data-and-statistics
3. http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors
_review.pdf
4. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm
5. http://www.aagbi.org/sites/default/files/An%20organisation%20with%20a%20memory.pdf
6. http://www.atulgawande.com/documents/Analysisoferrorsreportedbysurgeonsatthreeteaching
hospitals.pdf
7. http://legeaz.net/legea-95-2006/
8. Leape L, Lawthers AG, Brennan TA, et al: Preventing medical injury. Qual Rev Bull
19(5):144-149, 1993.
9. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
10. Haynes et al, N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009 DOI: 10.1056/NEJM
sa0810119
Ediia I
267
Varianta 1

Varianta 1
268
Ediia I


Protocolul 4.1 Organizarea mesei operatorii
1.
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas special, numit

mas de instrumente
2.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s
ndeplinesc nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori
alctuit dintr-un picior i o suprafaa orizontal. Dispozitivul este prevzut cu un sistem care
face posibil modificarea nlimii acestuia
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de aceea este
prevzut cu roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de necesitile chirurgului.
3.
4.
5.
Pe mas vor fi aezate instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i prezentarea esuturilor,
pentru hemostaz, instrumente pentru sutur, deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie
renale, pensa bipolar, tuburi de dren, material moale (comprsese), etc.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul care va acoperi
att masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se sterilitatea.
6.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru instrumentar pn
cnd sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
7.
De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au
dimensiuni, forme diferite. De exemplu mnere pentru bisturiu care corespund unor lame
diferite, foarfeci de forme i dimensiuni diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau
doar la tierea materilelor de sutur, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale, asistenta de
sal va aeza instrumente i materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutur,
drenuri, etc).
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist, va terge i va
aeza la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit pentru o nou utilizare fiind
gsit cu uurin n acelai loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai steril, nu va fi atins
de nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind meninut steril pe tot parcursul interveniei
chirurgicale.
8.
9.
10.
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Ediia I
269
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Protocolul 4.2 Incizia tegumentar
1.
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie. Cuvntul provine din
limba greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care este realizat cu mna.
2.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama
3.
Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala aluneca-re din mna chirurgului, crend
o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un marcaj, asemntor unei rigle, putnd fi
folosit intraoperator n acest sens.
Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte, la-te, nguste,
convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. n
funcie de carecteristicele menionate.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam metalic) sau cu
mner sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice). Lama ntotdeauna este de unic
utilizare
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se folosete o pens Pean
i nu se manipuleaz cu mna pentru a se evita accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lat a
lamei cu pensa i se alunec pe lcaul de la ca-ptul mnerului. Pentru a scoate lama se
procedeaz asemntor dar n sens invers
1. Precum un creion
3. Cu priz palmar
Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des
utilizat, avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai puin cei ai antebraului. Toate
acestea fac s poat fi executate incizii mici i foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu indexul pe
marginea lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos atunci cnd trebuie fcute
incizii a cror lungime este mare. Nu poate fi utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic,
plastic... .
Cel mai rar se utilizeaz priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este utilizat atunci
cnd este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca urmare a densitii crescute de la
nivelul acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului nu este ntlnit n chirurgie ci numai la
efectuarea necropsiilor i uneori n chirurgia veterinar.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.3 Mnuirea esuturilor

1.
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesai de
aceasta au trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia deprttoarelor provenind
din Roma antic.
P
0
1
5
2.
Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, n anul 1936,
Enrique Finochietto descrie modelul actualului deprttor.
0
1
5
Varianta 1
270
Ediia I

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

- braele,
- zona de mbinare,
Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele fiind dat de dinii prezeni
la vrful braelor n cazul penselor Kocher.
0
1
5
n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale. Acestea sunt

prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Braele nu pot fi meninute nchise
dect aplicnd o presiune asupra lor.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute cu dini
(chirurgicale) sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate la susinere i manipularea
esuturilor n timpul diseciei, la apropierea marginilor plgii i la susinerea acestora n timpul
suturii.
Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se obine o mai
bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i non-autostatice, acestea fiind
susinute de ctre chirurgul asistent.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic deprteaz, i poate fi
sub forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea
un dinte (croet), ascuit sau bont.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri ce nu necesit
protecie (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci cnd se are n vedere
ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi.
Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve, deprttoare autostatice,
deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.4 Excizia cutanat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Exist bisturie acionate elecric, numindu-se bisturie elecrice. Acestea sunt utilizate i la
disecia esuturilor, producnd concomitent cu tierea o arsur, coagulnd astfel vasele de snge
(realiznd hemostaz).
Bisturiul este utilizat pentru execuia unei incizii sau excizii tegumentare.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie respectate normele
de asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator conform regulilor menionate la
capitolul care abordeaz acest subiect. Chirurgul va purta masc, bonet i va fi mbrcat steril.
Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasat astfel nct
abordul regiunii anatomice avute n vedere s fie ct mai facil. Incizia va fi plasat paralel cu
liniile fiziologice ale pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului
Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit vindecarea rapid i cu cicatrici minime
Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 45 grade cu planul
orizontal. Mna operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmeaz a fi
incizat este meninut stabil cu policele i indexul minii nondominante a operatorului sau de
ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s nceap incizia trebuie exercitat o oarecare presiune asupra
lui. Aceasta nu trebuie s fie prea mare pentru a evita incizii profunde i implicit leziuni ale
Ediia I
271
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

7.
structurilor subiacente. dup ce ncepe s taie bisturiul trebuie poziionat la 90 de grade cu

orizontala.
Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe tegument.
Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele capete i
circumscriu zona de excizat. Acestea vor realizate dup un desen inial. Distana la care aceste
incizii sunt amplasate fa de leziunea de excizat va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se
cont de mai multe aspecte: natura, caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice
ale regiunii, etc.
9. Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii.
Ordinea n care vor fi executate este stabilit de ctre chirurg. Profuzimea inciziei va fi decis
n funcie de patologia pentru care acesta se realizeaz.
10. Incizia tegumentar ca prim etap n orice interveie chirurgical are o deosebit importan,
deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunztoare, vor
facilita corecta execuie a urmtorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
8.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.5 Excizia suprafascial

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
n chirurgie, foarfecele este utilizat la:

- braele
- mnerele (terminare cu dou inele de susinere)
Mnere, de cele mai multe ori, au aceeai form. n ceea ce privete braele, acestea au forme
diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei instrumentului.
n funcie de forma braelor, foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
- ascuite
- boante
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea i meninerea corect a foarfecelui se realizeaz cu policele i degetul IV trecute prin
inelele braelor, iar degetele II i III (indexul i mediusul) se spijin pe unghiul format de inel
i bra, asigurnd astfel un bun control al instrumentului n timpul manipulrii acestuia.
- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.
sunt de dimensiuni relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea asigura o
manipulare precis.
- foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari
utilizare n marea chirurgie abdominal
Varianta 1
272
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

10.
11.
12.
13.
14.
foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo

sunt mai uoare
cu mnere mai lungi
utile n manevre i intervenii de finee
Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o leziune cutanat,
n form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va ncepe excizia.
-
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost excizate de

bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a esutul celular subcutanat pn se ajunge
la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascial, aceasta din urm va rmne intact. Odat creat
planul de disecie, se va continua cu ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneogrsoas.
Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul controlateral celui de
nceput, astfel nct ntrega nsul cutanat care circumscrie formaiunea de excizat, mpreun
cu esutul celular subcutanat va rmne n pensa chirurgical, inut n mn nondominant de
care ne-am ajutat pe tot parcursul interveniei.
Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Acesta va fi realizat cu ajutorul
pensei bipolare sau n cazul unei sngerarri importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea
acestuia.
15.
Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
16.
Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un singur plan,
dup caz.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.6 Principii de securitate

Protocolul 4.6.1.1
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: (Apendicectomie laparoscopic)
3.

PAC: Apendice localizat n fosa iliac dreapt
4.

PAC: Da
Ediia I
273
Varianta 1
S2
S3

5.

PAC: Sunt alergic la penicilin
6.

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregtit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500 ml?

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: Numele studentului 1
13.

OPE: Perforaie intestinal la instalarea pneumoperitoneu
14.

ANE: Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.
15.

OPE: Nu este cazul
III.

16.

ANE: Apendicectomie laparoscopic
17.

OPE: Infecia plgii, formare bride
18.
19.

OPE: Apendice excizat
20.

OPE: O pens laparoscopic nefuncional
ANE: Nimic altceva
Varianta 1
274
Ediia I

TOTAL
Punctaj total = 20
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.1.2
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: Amigdalectomie faringian
3.

PAC: Nu este cazul
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: Amigdalectomie faringian
Ediia I
275
Varianta 1
S2
S3

13.

OPE: Hemoragie n loja retrostilian
14.

ANE: Da, Augmentin
15.

OPE: Nu este cazul
III.

16.

ANE i OPE: Amigdalectomie faringian
17.

OPE: Sngerri postoperatorii (7-14 zile), asfixiere
18.
19.

OPE: Amigdala faringian
20.

OPE: Nu
ANE: Nu
TOTAL
Punctaj total = 20
S1
S2
S3
Punctaj student
Protocolul 4.6.1.3
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: Puncie nodul mamar
3.

PAC: Snul stng
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
Varianta 1
276
Ediia I
S2
S3

6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Da, zona din snul stng n care s-a palpat nodulul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500 ml?

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 3).
13.

OPE: Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului
14.

ANE: Da
15.

OPE: Este pregtit ecograful pentru ghidarea punciei
III.

16.

17.

OPE: Nicio complicaie specific
18.
19.

OPE: Puncie-biopsie din nodul gland mamar stng
20.

OPE i ANE: Nu
TOTAL
Punctaj maxim = 20
S1
Punctaj studeni
Ediia I
277
Varianta 1
S2
S3

Protocolul 4.6.2
Nr.
Punctaj
Raportarea unui incident intraoperator.
1.
Datele persoanei care raporteaz incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completeaz)
Specialitate: Chirurgie
2.
Informaii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului operat la simularea protocolului 1, cnd studentul a fost
OPE)
Operaie: (se scrie operaia realizat pacientului de la simularea protocolului 1, cnd
studentul a fost OPE)
3.
Incidentul produs: (fiecare dintre studeni noteaz incidentul, conform tabelului)
4.
Locul producerii incidentului: Sala de operaie nr.1
5.
Ali martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echip)
6.
Data i semntura
TOTAL
Punctaj maxim = 6
S1
S2
S3
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE: (numele studentului 1, data naterii studentului 1)
ANE: Da
Varianta 1
278
Ediia I
Punctaj
S1
S2
S3

U
Unde?
OPE: Vom efectua o colecistectomie laparoscopic. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secionarea ductului cistic.
OPE: Este posibil
OPE: Infecia plgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilical)
Imagistic
ASI: Ce investigaii trebuie s afim?
OPE: Nicio investigaie
Timp
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 120 de minute, dac exist
complicaii.
Alergii
administrate?
OPE: Da, pacientul este alergic la penicilin
ANE: Da, pacientul este alergic la penicilin
Tratament
OPE: Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili gramnegativi.
Etichetare
OPE: n aceasta operaie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetat corespunztor?
ASI: Da
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatur?
OPE i ANE: n timpul operaiei, nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ANE: Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi..
Ediia I
279
Varianta 1

TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.2
.
SECURITATEA MEA
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua cura chirurgical a herniei inghinale stngi. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Da
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
posibil sutura intestinal.
OPE: Nu
OPE: Recidiv, eventraie, peritonit
Imagistic
OPE: Niciuna
Timp
complicaii.
Varianta 1
280
Ediia I
Notare
S1
S2
S3

A
Alergii
administrate?
OPE: Nu
ANE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin.
TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Ediia I
281
Varianta 1
Notare
S1
S2
S3

C
Consimtamant
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua o natere prin cezarian. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secionare cordon ombilical.
OPE: Da
OPE: Infecii, hemoragie, tromboz, lezare vezic urinar
Imagistic
OPE: Ecografie pelvin
Timp
complicaii.
Alergii
administrate? OPE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Varianta 1
282
Ediia I

A
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin
TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
Punctaj studeni
Punctaj total: 108
1
2
3
%
%
%
Ediia I
283
Varianta 1
S2
S3

Varianta 1
284
Ediia I
Stagiul 5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Staia 5.1
Biopsia cu lam circular (punch biopsy)
287
Staia 5.2
Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
303
Staia 5.3
Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
317
Staia 5.4
Hemostaza
323
Staia 5.5
Mearea i drenajul
339
Staia 5.6
Drenajul tubular
361
377
5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

Gabriel - Vlad Necula, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile biopsiei incizionale cu lam circular. Studenii vor fi capabili s realizeze n mod
corect i n condiii de siguran biopsia incizional cu lam circular pe model porcin non-viu i vor
cunoate modul corect de completare a datelor de identificare ale produsului bioptic.
Generaliti
Termenul de biopsie provine din limba greac, bios nsemnnd via iar opsis reprezentnd
vedere, aspect. Biopsia reprezint prelevarea unui fragment de esut sau a unui organ n scopul
efecturii unui examen histologic, histochimic, genetic, microbiologic sau imunologic pentru
punerea n eviden a unor antigeni.1 n 1887 Eduard L. Keyes a aplicat pentru prima oar tehnica
biopsiei incizionale cu lam circular folosind preducele cutanate cu diametrul ntre 2 i 8mm.2
Preducelul este un instrument din metal, cu o lam ascuit la unul din capete, folosit pentru a croi
guri n diverse materiale. Preducelul adaptat pentru uz medical este prevzut cu o lam ascuit
circular din oel inoxidabil, ncastrat ntr-un mner nervurat ce uureaz manevrarea. n funcie de
diametrul lamei sunt 9 mrimi, marcate reliefat pe tij, variind de la 1,5-8 mm, uneori identificate
printr-un cod de culori specifice pentru fiecare dimensiune.3,4 Biopsia incizional cu lam circular
este indicat pentru uz dermatologic, ginecologic, cosmetic. Un tip particular de preducel este dotat
cu un piston i este folosit pentru zonele greu accesibile avnd o precizie mult mai mare care scade
nivelul de lezare a tegumentului. Prin apsarea pistonului lama perforeaz esutul iar dup prelevare
acelai piston detaeaz automat proba.
Definiie
Biopsia incizional cu lama circular reprezint prelevarea unui fragment de esut cilindric cu
ajutorul unui preducel care fie traverseaz direct esutul, fie intr prin piele printr-o incizie.4
Termenul consacrat din limba englez este de punch-biopsy i pentru uurin l vom folosi ca atare
n cursul acestui capitol.
Scop
Prelevarea parial sau total a unei formaiuni tegumentare n vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine sau diferenial prin examene complementare.
Principii
Se recomand realizarea biopsiei incizionale cu lama circular sub anestezie local, mai ales pentru
leziunile care sunt profunde sau de dimensiuni mai mari.5 Principiile biopsiei excizionale cutanate i
a interveniilor de mic chirurgie se aplic i la punch-biopsy. Incizia se face innd cont de liniile de
minim tensiune pentru a produce o cicatrice estetic. Practic, pielea este ntins la 90 de grade
perpendicular pe liniile Langer, folosind mna non-dominant. Instrumentul pentru biopsie este
poziionat perpendicular pe suprafaa leziunii i este apsat discret spre leziune n timp ce este rotit
alternativ la stnga i la dreapta pentru a realiza incizia.
Ediia I
287
Varianta 1

O astfel de biopsie va recolta un fragment tisular care include toate straturile pielii (derm, hipoderm
i poate ajunge chiar pn la fascie - de aici necesitatea anesteziei locale).6 Manevra chirurgical
poate produce hemoragie, motiv pentru care se recomand evaluarea pacienilor cu tulburri de
coagulare native sau induse terapeutic.
Indicaii
- Diagnosticul pozitiv i diferenial al formaiunilor cutanate (erupii cutanate), dac sunt
considerate mai multe etiologii.
- Evaluarea tumorilor cutanate extinse cnd se suspecteaz malignitatea sau pentru a confirma
tipul unei tumori maligne (carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, etc.) nainte de
a apela la o procedur chirurgical invaziv.
- Evaluarea eficienei terapiei locale sau sistemice prin biopsii repetate la pacienii aflai sub
tratament.7-9
Contraindicaii
- Reacii alergice n antecedente la anestezicul local, antiseptice, antibiotice topice sau la
benzile adezive. n acest caz trebuie luate n calcul alte opiuni de anestezie sau pansament.
- Formaiuni tumorale infectate care prin traumatismul manevrei de prelevare pot induce
diseminarea infeciei. Se temporizeaz biopsia pn la vindecarea infeciei.10
- Tumori suprajacente vaselor sau nervilor superficiali care ar putea fi lezai n cazul unei
manevre incorect efectuate. Se recomand biopsie incizional sub magnificaia lupelor
operatorii.11,12
Materiale necesare
Materialele necesare efecturii biopsiei sunt detaliate n fig. 5.1.2, de la stnga la dreapta i de jos n
sus: comprese, recipient / tvi renal, ac cu fir 3.0, recipient steril, pensa pentru material moale,
preducel mrimea 8, pensa Adson, portac, fiola cu anestezic local (xilin), foarfece, seringa i ace
sterile, marker steril.13
Incidente, accidente
- Datorit instrumentarului tietor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorect i
lezarea operatorului sau a pacientului.
- Chiar cnd se efectueaz n ambulatoriu sau n cabinete de dermatologie, ncperea trebuie s
respecte normele unei sli de mici intervenii: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii
pentru evitarea operaiunilor riscante, poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru
medic.
- Pacientul n stare de anxietate / agitaie este predispus la pusee de hipertensiune arterial care
se pot complica prin sngerare, hematom, oc vagal, etc.
- ocul anafilactic la administrarea anestezicului - recomandm testarea intradermic la
anestezic (staia 2.3).
- Biopsie cu rezultat negativ prin prelevarea probei dintr-o arie neafectat. Recomandm
marcarea leziunii nainte de efectuarea tehnicii i consultarea cu medicul referent pentru
indicarea leziunii care are ansele cele mai mari s furnizeze un diagnostic pozitiv.
Complicaii i soluionarea lor
- Lezarea elementelor vasculare i nervoase situate sub fragmentul biopsiat. Hemostaza se va
efectua imediat aplicnd o compres n uoar apsare, 5-10 minute asupra plgii, sau prin
sutur n scop hemostatic. 14,15
Varianta 1
288
Ediia I

-
n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este

recomandat aplicarea unor pansamente compresive peste zona unde a fost efectuat sutura
pentru a preveni eventualele hemoragii. n cazul n care manevrele de hemostaz amintite
sunt ineficiente, se recomand adresarea pacientului ctre secia de chirurgie care poate
soluiona problema.
Concluzii: executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de biopsiere incizional cu lama

circular este sigur, simpl i uor de reprodus.
Legenda tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni (S)
S1
1.
S2 S3
Denumire etap 1 punct

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.
Tehnica biopsiei incizionale cu lama circular (punch-biopsy), este prezentat n tabelul de mai jos.
Nr.
5.1 Biopsia incizional cu lam circular
1.
Pregtirea pacientului i obinerea consimmntului informat

1. Anamneza amnunit a pacientului - consemneaz episoade hemoragice, alergii la diferite
soluii anestezice sau materiale.
Atenie! Pacienii anticoagulai cu INR>2,5 reprezint o contraindicaie pentru efectuarea
biopsiei incizionale. Este indicat nlocuirea preoperatorie a medicaiei cu heparin cu greutate
molecular mic injectabil (HMMM) nainte de biopsiere.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele i necesitatea acesteia, avantajele dar i
posibilele complicaii, reaciile adverse i riscurile.
4. Pacientul semneaz formularul de consimmnt informat.
2.
Pregtirea echipei, instrumentarului i tegumentelor

1. Echipa se aeaz n poziia demonstrat n fig. 5.1.1, cu OPE i ASI fa n fa i INS de
partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii instrumentelor.
Ediia I
289
Varianta 1

Fig. 5.1.1. Poziia echipei la masa de lucru.

2. INS pregtete cmpul steril i kitul de biopsie. Poziionarea instrumentarului trebuie s fie
n ordinea folosirii ntr-o spaiere ergonomic (Fig. 5.1.2).
Fig. 5.1.2. Setul de instrumente folosit pe ntru punch-biopsy: de la stnga la dreapta i de jos n
sus: comprese, recipient / tvi, ac cu fir 3.0, recipient prob steril, pensa pentru material
moale, preducel mrimea 8, pens Adson, portac, fiol anestezic cu xilin, foarfece, sering i
ace sterile, marker steril.
3.ASI efectueaz curirea mecanic a tegumentelor, ndeprteaz pilozitatea cu ajutorul unui
aparat de ras. INS aplic betadin pe compresele de tifon din tav. ASI antiseptizeaz
tegumetul prin badijonare folosind comprese mbibate cu betadin (Fig. 5.1.3, 5.1.4).
Fig. 5.1.3. Pregtirea compreselor cu betadin pentru tegumente.
Varianta 1
290
Ediia I

Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului n sens circular i centrifug.

4. OPE delimiteaz cu markerul suprafaa sau formaiunea ce urmeaz a fi biopsiat n situaia
n care prezint o vizibilitate redus sau este uor de confundat (Fig. 5.1.5).
Fig. 5.1.5. Desenul preoperator de form circular pentru formaiunile cutanate care se
biopsiaz n ntregime cele de dimensiuni mai mici dect diametrul preducelului. (1) Se
evideniaz formaiunea de biopsiat; (2) Se folosete markerul steril pentru a marca zona
respectiv; (3) Se ncercuiete zona din jurul formaiunii cu ajutorul markerului.
3.
Pregtirea cmpului operator i anestezia local

1. Se pregtete zona de biopsiat prin plasarea unui cmp steril (Fig. 5.1.6).
Fig. 5.1.6. Delimitarea cmpului operator prin plasarea unui cmp steril n jurul formaiunii de
biopsiat.
Ediia I
291
Varianta 1

2. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig. 5.1.7).
Fig. 5.1.7. Efectuarea anesteziei locale prin injectarea anestezicului circumferenial la 2-3 cm
de marginile aparente ale tumorii de biopsiat.
3. Fixarea tegumentelor: OPE ntinde tegumentul din jurul zonei unde se efectueaz biopsia
folosind indexul i policele de la mna nondominant perpendicular pe liniile de minim
tensiune (Langer) ale regiunii anatomice (Fig. 5.1.8, 5.1.9). Scopul este obinerea unui defect
postexcizional de form oval, mai uor de suturat. Forma oval se nchide uor prin sutur
asigurnd o afrontare mai eficient i o cicatrice estetic.
Fig. 5.1.8. Leziunea care urmeaz s fie biopsiat. Liniile punctate sunt liniile Langer de
minim tensiune.
Fig. 5.1.9. ntinderea tegumentului perpendicular pe liniile de minim tensiune (sugerate prin
liniile punctate din imagine). Leziunea este ntins prin fora aplicat tangenial tegumentului
cu ajutorul policelui i indexului minii non-dominante a OPE.
Varianta 1
292
Ediia I

4. INS nmneaz OPE preducelul mrimea 4/6/8 necesar biopsiei, n funcie de dimensiunea
leziunii de biopsiat i de cantitatea de esut necesar examenului anatomopatologic. OPE, cu
indexul i policele de la mna dominant, prinde preducelul de partea nervurat (striat) (Fig.
5.1.10).
Fig. 5.1.10. Priza preducelului ntre police i index, n mna dominant a OPE.
4.
Efectuarea inciziei cu lama circular punch-biopsy

1. OPE aplic lama cilindric perpendicular pe tegumentul fixat cu mna nondominant (Fig.
5.1.11).
Fig. 5.1.11. Poziionarea corect a preducelului pe formaiunea patologic i ntinderea

tegumentului perpendicular pe liniile de minim tensiune.
2. OPE aplic o uoar presiune asupra preducelului perpendicular pe tegument, efectund
micarea de rotaie index-police, pn cnd lama strpunge epidermul i dermul. (fig. 5.1.12).
Cteva precizri i detalii tehnice sunt necesare nainte de a aplica aceast tehnic la
pacieni: este normal ca n timpul biopsiei, dei sub anestezie local, pacientul s simt
presiune dar nu i durere. n timpul efecturii manevrei este indicat comunicarea cu
pacientul V simii bine? sau Ce simii acum? Oprim prelevarea i completm anestezia
dac pacientul acuz durere.
Ediia I
293
Varianta 1

Fig. 5.1.12. Preducelul este perpendicular pe zona de biopsiat, ntre police i index. (1) OPE
realizeaz o micare alternativ de rulare a mnerului, deci i a lamei, ntre degetele police i
index, concomitent cu o micare uoar de apsare. (2) Se remarc vizual (lama penetreaz
tegumentul), dar dup cteva cazuri operatorul recunoate senzaia depirii unei rezistene cu
lama i ptrunderea ntr-un esut cu rezisten minim (trecerea lamei de stratul dermic i
ptrunderea n esutul celular subcutanat). (3) n acest moment micrile se opresc, lama este n
ntregime n piele.
3. OPE ridic preducelul i se observ un fragment circular de esut separat de esutul din jur
care se retract datorit tensiunii elastice normale a pielii (Fig. 5.1.13). n practica obinuit
este posibil ca din plaga circular s apar sngerare care de obicei este uor de controlat prin
pansament compresiv timp de 5 minute. Dac sngerarea persist dup aceast perioad, n
funcie de nivelul sngerrii, se trateaz prin electrocoagulare (n cazul unei surse evidente de
sngerare) sau plasarea unui fir de sutur n X n cazul sngerrii dermice (vezi tehnica mai
jos - Fig. 5.1.26.).
Fig. 5.1.13. Fragmentul secionat circular, ataat nc de piesa anatomic prin baza de
implantare.
4. ASI efectueaz hemostaz temporar (mecanic) aplicnd presiune cu ajutorul compreselor

sterile pe zona hemoragic. Dac hemoragia continu, se repet compresiunea.
Varianta 1
294
Ediia I

5.
Excizia probei i hemostaza temporar

1. OPE susine cu mna nondominant zona subdermic a fragmentului de esut cu pensa
Adson fr, s aplice o for care s comprime esutul (fig. 5.1.14).
Fig. 5.1.14. Manipularea corect a probei. OPE susine fragmentul secionat prin prindere
delicat i ridicare cu pensa Adson, fr s l striveasc.
2. Cu mna dominant se introduce foarfecele sub pensa ce conine proba, meninnd partea
tietoare a foarfecelui ct mai aproape de baza de implantare a pediculului (fig. 5.1.15).
Fig. 5.1.15. Poziionarea corect a foarfecelui la baza de implantare a probei, cu braele

foarfecelui ntredeschise, sprijinite delicat pe tegument.
3. OPE secioneaz pediculul printr-o micare unic fr a modifica poziia foarfecelui (se
recomand folosirea vrfului foarfecelui pentru o mai bun precizie). Nota bene: foarfecele
care nu este de calitate poate strivi proba i predispune la rezultate incorecte, de aceea unii
autori recomand secionarea cu lama de bisturiu care nu produce strivire ci o seciune net a
pediculului. (Fig. 5.1.16).
Fig. 5.1.16. Secionarea corect a fragmentului de esut, printr-o micare de nchidere a braelor
foarfecelui razant la tegumente.
Ediia I
295
Varianta 1

4. ASI aplic o compres n scop hemostatic pe plaga postexcizional ct timp OPE se ocup
de timpul urmtor. Dac hemoragia persist, se poate aplica hemostaza definitiv folosind
electrocauterul sau ligatura vaselor (vezi stagiul 5.4).16
6.
Colectarea biopsiei i etichetarea recipientului

1. INS pregtete recipientul n care se introduce proba, cu o cantitate optim de fixator
(formaldehid) suficient pentru a ngloba n totalitate esutul excizat - raportul minim
acceptat volum lichid: volum pies este de 20:1.
2. ASI completeaz pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic: datele de
identificare ale pacientului (nume, prenume, CNP / numr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observaie, data, diagnostic, tipul materialului bioptic), investigaia solicitat i va
ataa buletinul ce conine datele necesare (Anexa 1): numele i prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vrsta, data, numrul probei, zona anatomic, organ, prob, descrierea probei plus
desen / poz, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semntur
medic i paraf (Fig. 5.1.17).
Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.

3. ASI susine recipientul ntr-o manier ce permite OPE accesul pentru a introduce proba (Fig.
5.1.18).
4. OPE poziioneaz cu pensa proba deasupra recipientului i deschide braele pensei
favoriznd cderea probei n recipient (Fig. 5.1.18). 17-19
Fig. 5.1.18. Plasarea probei n recipientul steril.
Varianta 1
296
Ediia I

Nota bene. Este interzis:

a. ncercarea de detaare a probei din pens prin efectuarea unei micri brute; o astfel de
manevr poate determina pierderea sau deteriorarea probei.
b. presarea probei de pereii recipientului n ncercarea detarii de pens, deoarece proba
va fi deteriorat prin strivire.
7.
Sutura defectului postexcizional

1. INS nmneaz operatorului instrumentele pentru efectuarea suturii. Defectul este ovalar
datorit retraciei tegumentelor dup liniile de minim tensiune demonstrate n figura 5.1.19
.
Fig. 5.1.19. Aspectul ovalar al defectului postexcizional, cu diametrul mare paralel cu liniile de
minim tensiune.
2. OPE efectueaz nchiderea defectului folosind sutura n X care are i rol hemostatic.
Sutura ncepe din partea opus operatorului. Se ptrunde cu acul toat grosimea pielii i se
extrage n punctul diametral opus, reproducnd micarea invers, din profunzime spre exterior
(Fig. 5.1.20, 5.1.21.).
Fig. 5.1.20. Sutura se ncepe din partea opus operatorului (dreapta sus). Acul ptrunde prin
grosimea pielii din exterior spre interior
Ediia I
297
Varianta 1

Fig. 5.1.21. Trecerea firului din profunzimea plgii spre exterior i exteriorizarea acului n
marginea dinspre OPE.
3. Acul este reintrodus n grosimea pielii n dreapta jos i se repet pasajul firului din
profunzime spre exterior n colul din stnga sus. n acest moment, n interiorul plgii, firele se
intersecteaz formnd un aspect de litera X (Fig. 5.1.22, 5.1.23, 5.1.24).
Fig. 5.1.22. Completarea suturii prin reproducerea literei X prin pasaje similare n punctele
dreapta jos i stnga sus.
Fig. 5.1.23. Aspectul literei X realizat dup pasajul n cele 4 puncte.
Varianta 1
298
Ediia I

Fig. 5.1.24. n profunzimea plgii aspectul n X al firului dup pasajul prin esut.
4. Firele sunt tensionate pentru realizarea afrontrii marginilor plgii (Fig. 5.1.25). OPE
realizeaz 3 noduri pe portac apoi tracioneaz firele iar ASI secioneaz capetele rezultate, la 5
mm de nod (Fig. 5.1.26). n funcie de localizare, firele de sutur vor fi ndeprtate dup 1-2
sptmni de la intervenie.
Fig. 5.1.25. Tensionarea firelor cu ajutorul portacului pentru afrontarea marginilor plgii.
Fig. 5.1.26. Finalizarea suturii dup realizarea a trei noduri ptrate pe portac.
n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este
recomandat aplicarea de pansament compresiv peste zona unde a fost efectuat sutura, pentru
a preveni hemoragia. Dup 24 de ore, pansamentul compresiv poate fi nlturat de ctre pacient
i nlocuit cu un pansament obinuit.20-23
Ediia I
299
Varianta 1

8.
Completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic. Anexa 1

1.Date de identificare ale pacientului.
2.Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert / observaie.
3.Date despre proba bioptic i examenele solicitate: localizare, organ, descriere macroscopic,
metoda de prelevare, data recoltrii, teste diagnostice.
4.Date despre medic: semntura i parafa.
9.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).

1.Pansamentul plgii.
2.Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii.
3.Transportul pacientului din sala de operaie.
4.Reorganizarea locului de munc.
ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului bioptic.

Ataai acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimitei la laborator!
BULETIN DE NSOIRE A PROBEI BIOLOGICE
Nr.
1
Nume complet pacient
CNP
Nr. fi observaie/numr unic de

nregistrare
Diagnostic prezumptiv
Alte date relevante (antecedente, operaii,

tratamente)
Descrierea operaiei efectuate pentru
prelevarea materialului bioptic (nr.
protocol operator)
Descrierea probei (tip de produs patologic)
Zona anatomic / Organ
Desen ncercuii zona de recoltare
5
6
Varianta 1
300
Ediia I

13
Data i ora recoltrii

Marcaje de identificare a piesei bioptice
Modificrile piesei bioptice (conservare,
fixare)
Examene solicitate
14
Semntura i parafa
10
11
12
Bibliografie:
1. Rusu V. Dicionar medical. Ediia a IV-a revzut. Bucureti. Editura Medical. 2010
2. Parish LC. Historical aspects of cutaneous surgery. Wheeland Cutaneous Surgery, 1st
Edition; 1994;3-11.
3. http://www.vetlab.com/Biopunch.htm
4. Paver RD. Practical procedures in dermatology. Austr Fam Physician. 1990;19:699701.
5. Swanson NA. Lee KK, Gorman A. Lee HN. Biopsy techniques. Diagnosis of melanoma.
Dermatol Clin. 2002;20(4):677680
6. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ. Phillips LG; Langer's lines: to use or not to use. Plast Reconstr
Surg. 1999 Jul.104(1):208-14.
7. Fitzpatrick TB, Bernhard JD. The structure of skin lesions and fundamental of diagnosis.
In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedburg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987. p. 47. In. eds.
8. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis.
1977;20:60914.
9. Jones TP. Boiko PE, Piepkorn MW; Skin biopsy indications in primary care practice: a
population-based study. J Am Board Fam Pract. 1996 Nov-Dec;9(6):397-404.
10. Pariser RJ. Skin biopsy: lesion selection and optimal technique. Mod Med. 1989;57:82-90.
11. Su SY, Giorlando F, Ek EW, et al. Incomplete excision of basal cell carcinoma: a
prospective trial. Plast Reconstr Surg. 2007 Oct;120(5):1240-8.
12. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory
surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled
trial. JAMA. 1996;276(12):972977.
13. Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesionwhen and how. J Am
Acad Dermatol. 2008;59(5):852871.
14. Dinehart SM, Hanke CW. Geronemus RG. Dermatologic Surgery for Medical Students.
Schaumburg: Association of Academic Dermatologic Surgeons; 1993.
15. Telfer NR. Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol.
1993;19:72231.
16. .http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849
17. American Cancer Society. (2010, March 24). Testing Biopsy and Cytology Specimens for
Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society.
18. Fischbach F. & Dunning MB. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. (8th
Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.
19. Vogel WH. Diagnostic evaluation, classification and staging. Yarbro. CH. Wujcki D. &
Holmes Gobel B. (eds.). (2011). Cancer Nursing: Principles and Practice. (7th Edition).
Sudbury. MA: Jones and Bartlett. 8: pp. 166-197
20. Christenson LJ. Phillips PK. Weaver AL. Otley CC: Primary closure vs second-intention
treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 2005;141:10931099.
Ediia I
301
Varianta 1

21. Zuber TJ, DeWitt DE. The fusiform excision. Am Fam Physician. 1994;49:371-376.
22. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing technique. J Dermatol
Surg Oncol. 1992;18:78595
23. Lo SJ. Khoo C: Improving the cosmetic acceptability of punch biopsies: a simple method
to reduce dog-ear formation. Plast Reconstr Surg 2006; 118:295-296.
Varianta 1
302
Ediia I

5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile puncia evacuatoare pentru coleciile lichidiene. Studenii vor fi capabili s realizeze
n condiii de siguran tehnica punciei evacuatoare pe modelul propus i vor cunoate modul corect
de completare a datelor de identificare ale pacientului i ale produsului biologic prelevat.
Generaliti
Pentru prima dat, n timpul lui Hippocrate, drenajul a fost utilizat n tratamentul empiemelor, pentru
evacuarea coleciilor purulente. n 1898, Keaton descrie drenajul aspirativ, utiliznd o sering cu ac.
Definiie
Puncia evacuatoare este gestul chirurgical de drenaj activ al unei colecii lichidiene prin aspiraia cu
ajutorul unui ac montat la un dispoziiv care produce o presiune negativ (sering sau aspirator).
Coleciile sunt superficiale (subcutanate) sau situate profunde (intratoracic, intraabdominal), n
caviti naturale sau neoformate ale organismului, aprute spontan, posttraumatic sau iatrogen.
Aspiraia permite identificarea coninutului cavitii, ndeprtarea parial sau total, reglarea
presiunilor intracavitare i prevenirea complicaiilor datorate coleciilor lichidiene.1
Scop
Diagnostic:
- Se evalueaz aspectul macroscopic, culoarea, consistena, mirosul, cantitatea. Se trimite la
laborator n vederea examenelor de citologie, biochimie i / sau microbiologie. Pentru
identificarea microorganismelor aerobe i anaerobe, se recolteaz minim 10 mL, iar pentru
izolare viral, se pot trimite 3 mL de lichid ntr-un flacon steril cu capac filetat (ex:
urocultor).
- n cazul n care se suspecteaz tuberculoz sau infecii fungice, sunt necesare volume mai
mari.
- Pentru cultivarea germenilor anaerobi, lichidul recoltat trebuie s fie transportat n laborator
n maxim 30 minute, fr a folosi recipiente speciale i far refrigerare. Nu se recolteaza
lichide de puncie sau aspiraie pe tampoane, vacutainere de biochimie sau hematologie.
Terapeutic:
- evacuarea coleciilor lichidiene (seroame, hematoame, revrsate lichidiene pericardice,
pleurale, ascit, care acumulate n cantitate mare pot induce complicaii)
- introducerea de soluii active n cavitile restante - lavajul cavitii restante cu ser fiziologic,
soluii antiseptice sau antibiotice, chimioterapice, hemostatice.2
Indicaii
- evacuarea, caracterizarea i identificarea coleciei lichidiene (din punct de vedere citologic,
microbiologic i a compoziiei chimice) pentru a elucida etiologia;
- evitarea acumulrii excesive a coleciei de fluide n caviti naturale sau neoformate;
Ediia I
303
Varianta 1

-
lavajul cu ser fiziologic, soluii antiseptice sau antibiotice;

favorizarea obliterrii cavitii restante dup evacuarea coleciei.1
Contraindicaii
Contraindicaii relative
- pacieni cu trombocitopenii sau tratai cronic cu anticoagulante;
- pacieni cu afeciuni dermatologice infecioase adiacente (abces, celulit, infecii cu virus
varicela-zoster), care pot fi diseminate n momentul realizrii punciei.
Contraindicaii absolute:
- refuzul pacientului.
Materiale necesare:
Materialele necesare sunt detaliate n Fig. 5.2.2. de la stnga la dreapta i de jos n sus: marker
chirurgical, sering de 50mL, 2 seringi de 10mL, ac 18G, balon, bisturiu, minge de tenis de cmp,
recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 ci (denumite conventional A-aspiration, Bbathe, C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid pentru lavaj (n scop didactic cu culoare albastr)
i al doilea colecia lichidiana (culoare roie). Robinetul cu 3 ci (Fig 5.2.4) este un port de conectare
de unic folosina, steril i non-pirogenic ce se adapteaz ntre ac i seringile pentru aspiratie i
pentru lavaj. Folosirea robinetului se face respectnd sensul sgeilor care indic direcia de curgere. 2
Incidente, accidente, complicaii
- Datorit instrumentarului neptor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorect
i lezarea operatorului sau a pacientului.
- ncperea n care se realizeaz puncia trebuie s respecte normele unei sli de mici
intervenii: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii pentru evitarea operaiunilor riscante,
poziia confortabil att pentru pacient ct i pentru medic, trusa de prim-ajutor pentru
rezolvarea complicaiilor.
- Pacientul anxios sau agitat este predispus la pusee de hipertensiune arterial care se pot
complica prin sngerare, hematom, oc vagal, sincop.
- ocul anafilactic sau reacii de hipersensibilitate (alergii) cauzate de administrarea soluiei de
lavaj, soluiei antibiotice sau contactul cu mnuile din latex - recomandm testarea
intradermic la antibiotic i o anamneza atent a pacientului.
- Montarea defectuoas a robinetului, a seringilor i a acului la cile robinetului.
- Blocarea robinetului cu secreii vscoase.
- Ieirea accidental a acului din cavitatea care conine colecie lichidian.
- Lezarea vaselor sanguine sau a nervilor din vecintatea coleciilor, cu diseminarea coleciei n
esuturile adiacente.
- Crearea de hematoame sau de seroame.
- Infectarea secundar, exogen a cavitii prin contaminare.
- Fistulizarea i abcese reziduale n caviti, ca urmare a aspiraiei i lavajului ineficient.3
Concluzii
Executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de aspiratie a coleciilor lichidiene este sigur,
simpl i uor de reprodus.
Tehnica aspiraiei coleciei lichidiene pe modelul de lucru folosind robinetul cu 3 ci, identificarea
probei biologice, depozitarea n recipient i trimiterea la laborator sunt prezentate n tabelul urmtor.
Varianta 1
304
Ediia I

Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni
S1
1.
S2
S3
Denumire etap 1 punct

Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.
Nr. 5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

1.
Pregtirea echipei i a instrumentarului

1. Echipa se aaz n poziia demonstrat n Fig. 5.2.1, cu OPE i ASI fa n fa i INS de
partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii instrumentelor.
Fig. 5.2.1. Poziia echipei la masa de lucru.
Ediia I
305
Varianta 1

2. INS pregtete cmpul steril i kitul de aspiratie i lavaj. Poziionarea instrumentarului
trebuie s fie n ordinea folosirii, ntr-o spaiere ergonomic (Fig. 5.2.2).
Fig. 5.2.2. Setul de instrumente folosit pentru aspiratie i lavaj: de la stnga la dreapta i de jos
n sus: marker chirurgical, sering de 50 mL, 2 seringi de 10 mL, ac 18G, balon, bisturiu,
minge de tenis de cmp, recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 ci (denumite
convenional A-aspiration, B-bathe, respectiv C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid
pentru lavaj (n scop didactic de culoare albastr) i al doilea reprezint colecia lichidian (de
culoare roie).
3. Pregtirea modelului de lucru pe minge de tenis de cmp (Fig. 5.2.3, 5.2.4).
Fig. 5.2.3. Marcarea inciziei mingii de tenis prin trasarea unui semicerc cu markerul.
Fig. 5.2.4. OPE practic incizia cu bisturiul pe linia marcat a mingii de tenis.
Varianta 1
306
Ediia I

4. Stabilirea celor 3 ci ale robinetului A, B, C (Fig. 5.2.5 5.2.8).
Fig. 5.2.5. Robinetul cu 3 ci, calea A i B sunt pentru adaptarea seringilor prin introducerea
ferm, iar calea C este pentru montarea acului prin infiletare, ac pe care l introducem n
colecia lichidian. Sgeile robinetului indic direcia de curgere. Cile A i B pot fi folosite
deopotriv pentru aspirare i pentru injectare, concomitent sau separat.
Fig. 5.2.6. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia pentru circulaia lichidelor pe direcia A-C,
sgeata roie indicnd sensul de curgere ntre colecie i sering. Sunt posibile att injectarea,
ct i aspirarea.
Fig. 5.2.7. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia pentru lavajul cavitii coleciei lichidiene,
sgeata roie indicnd sensul de curgere ntre colecie i portul B.
Ediia I
307
Varianta 1

Fig. 5.2.8. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia n care accesul la cavitatea ce conine colecia
lichidian este blocat. Sensul de curgere este, n acest caz, ntre sering pentru aspiraie i cea
pentru lavaj. Este o opiune valabil pentru descrcarea unei seringi fr a o detaa.
2.
Pregtirea modelului de lucru

1. INS i ofer lui OPE materialele necesare prezentate n figura 5.2.2. Folosind mna
dominant, OPE menine gtul balonului, iar cu mna non-dominant introduce seringa de
50mL n balon, plin cu lichidul rosu i apas pistonul seringii (Fig. 5.2.9). OPE repet acest
pas pn cnd n interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid rou. Se menine gtul balonului
nchis ferm pentru a nu elibera lichidul aflat sub presiune n interiorul balonului.
Fig. 5.2.9. Folosind pensa index-police a minii stngi, OPE menine ferm gtul balonului pe
seringa de 50mL cu colecie lichidian roie i apas pistonul seringii. Se repet acest pas pn
cnd n interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid rou.
2. OPE menine ferm gtul balonului, fr s l elibereze i nnoad etan balonul (Fig. 5.2.10).
Fig. 5.2.10. OPE nnoad etan gtul balonului, fr a elibera lichidul din interiorul balonului.
Varianta 1
308
Ediia I

3. OPE introduce balonul cu 100 mL de colecie lichidian roie n interiorul mingii, prin fanta
incizat n prealabil (Fig. 5.2.11).
Fig. 5.2.11. ASI i nmneaz lui OPE mingea de tenis marcat i incizat n prealabil, iar OPE
introduce balonul n interiorul mingii, cu evitarea spargerii acestuia.
4. OPE verific aspectul final al mingii (Fig. 5.2.12).
Fig.5.2.12. Aspectul final al mingii dup introducerea balonului cu lichid. Balonul umplut cu
100 mL de colecie lichidian roie trebuie s ocupe toat cavitatea mingii de tenis.
3.
Montarea ansamblului format din robinet cu 3 ci, seringi de 10 mL, ac i puncionarea

coleciei lichidiene
1. OPE blocheaz robinetul cu meninerea deschis a cii A i C (Fig. 5.2.13).
Fig. 5.2.13. OPE pregtete robinetului cu 3 ci pentru a punciona colecia lichidian i pentru
a aspira cu seringa 10 mL. Pentru aceast poziie, sensul de curgere se afl ntre A i C, sens
indicat cu sgeata bidirecional (vezi i la Fig. 5.2.6).
Ediia I
309
Varianta 1

2. Montarea acului pentru puncionarea coleciei lichidiene (Fig. 5.2.14, 5.2.15).
Fig. 5.2.14. OPE nfileteaz acul 18G printr-o micare de rotaie realizat cu indexul i cu
policele minii dominante. La acest pas, nu se detaeaz protecia care acoper acul.
Fig. 5.2.15 OPE continu nfiletarea acului 18G printr-o micare de rotaie realizat cu indexul
i cu policele minii dominante, pn la oprirea acului. La acest pas, nu se detaeaz protecia
care acoper acul.
3. OPE conecteaz seringa steril pentru aspiraie la calea A i seringa pentru lavaj la calea B
(Fig. 5.2.16 5.2.18).
Fig 5.2.16. OPE conecteaz seringa steril pentru aspiraie la calea A.
Varianta 1
310
Ediia I

Fig 5.2.17. OPE conecteaz seringa steril pentru lavaj, ce conine 10mL de ser fiziologic.
Fig 5.2.18. OPE conecteaz seringa steril pentru lavaj, ce conine 10 mL de substan activ
antibiotic, hemostatic (n scop didactic, de culoare albastr).
4. OPE puncioneaza colecia lichidian intrnd cu acul de 18 G perpendicular pe punctul
marcat (Fig. 5.2.19).
Fig 5.2.19. OPE menine ferm n mna non-dominant mingea de tenis ce conine balonul
umplut cu colecia lichidian. Cu mna dominant, OPE introduce acul prin punctul marcat pe
minge pn n colecia lichidian.
Ediia I
311
Varianta 1

4.
Aspiraia i lavajul coleciei lichidiene

1. OPE aspir 10 mL folosind seringa steril conectat la calea A (Fig. 5.2.20).
Fig. 5.2.20. ASI menine ferm mingea de tenis, iar OPE fixeaz acul cu mna non-dominant
pentru a evita ieirea sau ptrunderea n profunzime a acului. Cu mna dominant, OPE retrage
pistonul seringii pentru aspiraie, montat la calea A, astfel aspirnd colecia lichidian roie din
interiorul balonului. Sensul de curgere este de la calea C la A, indicat de ctre sgeata roie.
2. OPE blocheaz robinetul pentru a efectua lavajul prin nchiderea cii A i prin meninerea
deschisa a cilor B i C (Fig. 5.2.21, 5.2.22).
Fig. 5.2.21. OPE rotete piesa robinetului cu 90 de grade n sensul acelor de ceasornic pentru a
nchide calea A i a menine deschise cile B i C.
Fig. 5.2.22. OPE ndeprteaz seringa cu colecia lichidian conectat la calea A. Colecia
aspirat n aceast sering va fi depus n recipientul steril cu capac pentru a fi trimis la
laborator.
Varianta 1
312
Ediia I

3. OPE efectueaz lavajul cavitii coleciei lichidiene aspirate (Fig. 5.2.23, 5.2.24).
Fig 5.2.23. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu mna dominant apas pistonul
seringii cu antibiotic pn la introducerea complet a acestuia. Sensul de curgere este de la
calea B la C, indicat prin sgeata albastr.
Fig 5.2.24. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu mna dominant introduce
seringa pentru aspiraie. OPE rotete robinetul, cu 90 de grade n sensul invers al acelor de
ceasornic, pentru a nchide calea B i a menine deschise cile A i C.
4. OPE aspir lichidul de lavaj din cavitatea coleciei lichidiene (Fig. 5.2.25). Calea B nchis,
A i C deschise
Fig. 5.2.25. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu cea dominant retrage pistonul
seringii i aspir lichidul de lavaj din cavitatea coleciei.
Ediia I
313
Varianta 1

5.
Pregtirea i etichetarea recipientului

1. ASI prezint recipientul steril deschis (Fig. 5.2.26).
Fig. 5.2.26. OPE pregtete seringa cu lichidul de aspiraie prezentat la fig. 5.2.22. ASI
deschide capacul recipientului steril i l prezint lui OPE. ASI aaz capacul cu faa extern pe
mas pentru a evita contaminarea interiorului capacului.
2. OPE evacueaz coninutul seringii de aspiraie n recipientul steril (Fig. 5.2.27, 5.2.28).
Fig. 5.2.27. Cu mna dominant, OPE introduce cei 10mL de lichid de aspiraie din sering n
interiorul recipientului, fr a atinge pereii acestuia.
Fig. 5.2.28. Aspectul final al recipientului steril ce conine 10mL din colecia lichidian
aspirat.
Varianta 1
314
Ediia I

3. ASI completeaz pe recipient datele de identificare ale coleciei lichidiene: datele de
identificare ale pacientului [Nume, prenume, CNP / Numr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observaie (FO), data, diagnostic, tipul coleciei], investigaiile solicitate. OPE va
ataa buletinul ce conine datele necesare (Anexa 1): numele i prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vrsta, data, numrul probei, zona anatomic, prob, descrierea probei plus desen /
poz, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semntur medic i
paraf. (Fig. 5.2.29)
Fig 5.2.29. Datele de identificare ale coleciei lichidiene i ale pacientului, notate pe recipient.
4. ASI trimite recipientul la laborator nsoit de buletinul ataat (Anexa 1).
6.
Completarea buletinului de nsoire a materialului biologic. Anexa 1.

1. Date de identificare ale pacientului.
2. Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert/observaie.
3. Date despre colecia lichidian i examenele solicitate: localizare, descriere macroscopic,
data recoltrii, teste diagnostice.
4. Date despre medic: semntura i parafa.
7.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).

1. Pansamentul plgii.
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii.
3. Transportul pacientului din sala de operaie.
4. Reorganizarea locului de munc.
ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului biologic.

Ataai acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimitei la laborator!
Nr.
1.
BULETIN DE NSOIRE A PROBEI BIOLOGICE

Nume complet pacient
2.
CNP
3.
Nr. fi observaie/numr unic de nregistrare
4.
Diagnostic prezumptiv
5.
Alte date relevante (antecedente, operaii, tratamente)
Ediia I
315
Varianta 1

7.
Descrierea operaiei efectuate pentru prelevarea lichidului (nr.

protocol operator)
Descrierea probei (tip de produs patologic)
8.
Zona anatomic
9.
Desen ncercuii zona de recoltare
10.
Data i ora recoltrii
11.
Marcaje de identificare a punciei
12.
Examene solicitate
13.
Semntura i parafa
6.
Bibliografie:
1. Demiraran Y, Yucel I, Erdogmus B, Subcutaneous effusion resulting from an epidural
catheter fragment. Br J Anaesth 2006; 96:5089.
2. Gauderer MWL, A simple technique to enhance the safety of abscess aspirations Journal of
Pediatric Surgery Volume 45, Issue 2, February 2010, Pages 457458
3. Wallace MJ, Chin KW, Fletcher TB, Bakal CW, Cardella JF, Grassi CJ, Grizzard JD, Kaye
AD, Kushner DC, Larson PA, Liebscher LA, Luers PR, Mauro MA, and Kundu S, Quality
Improvement Guidelines for Percutaneous Drainage/Aspiration of Abscess and Fluid
Collections
Varianta 1
316
Ediia I

5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

Mihaela Perea
Infeciile localizate la nivelul pielii i esutului celular subcutanat sunt frecvente i reprezint o
urgen chirurgical. Abcesul poate fi localizat oriunde pe suprafaa corpului, fiind mai des ntlnit la
nivelul axilei, membre, fese.
Ce este un abces?
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon central
fluctuent cu tegumente vecine inflamate, calde de culoare roie.
Cauzele apariiei unui abces:
- existena unei soluii de continuitate
- suprainfectarea unei formaiuni chistice
- maladiile asociate de tipul diabetului sau a altor boli care determin scderea imunitii
favorizeaz apariia infeciilor
Diagnosticul, de cele mai multe ori, se stabilete clinic.
Simptomatologie:
- prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine delimitat
- cldur local
- edem perilezional
- fluctuen la palpare
- uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale.
Cnd diagnosticul clinic este nesigur se poate tenta puncionarea leziunii.
Paraclinic:
- ecografia confirm diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizeaz localizarea i profunzimea
Localizare:
- oriunde pe suprafaa corpului
Tratament:
- incizie
- drenaj
Indicaia de incizie i drenaj este stabilit atunci cnd leziunea are un diametru de peste 5 cm. Atunci
cnd dimensiunile leziunii sunt foarte mari intervenia chirurgical se va face sub anestezie general.
Ediia I
317
Varianta 1

Intervenia chirurgical trebuie precedat i urmat de tratament antibiotic. Incizia unui abces are
scopul de a evacua coninutul acestuia i de a a sigura drenajul cavitii restante.
Pregtirea pacientului n vederea operaiei:
- o scurt anamnez
- precizarea contextului n care a aprut leziunea
- precizarea duratei de evoluie a leziunii
- modul i momentul de debut al simptomatologiei generale (febr, frisoane)
- evaluarea simptomatologiei locale
- decelarea eventualelor tare asociate
- identificarea unor tratamente cronice (citostatice, ...)
- declararea unor alergii la medicamente
Pacientul va fi informat despre diagnosticul su i va primi detalii n ceea ce privete tratamentul. I
se vor aduce la cunotin etapele interveniei chirurgicale: pregtirea preoperatorie, anestezia,
incizia, ngrijirea postoperatorie.
Pregtirea preoperatorie va consta n:
-
toaleta pacientului cu ap i spun

ndeprtarea pilozitii din zona de operat, dac aceasta exist
poziionarea pacientului pe masa de operaie astfel nct s se obin o expunere ct mai bun a zonei de operat
badijonarea cu o soluie antiseptic (betadin) a zonei de operat
pregtirea cmpului operator prin amplasarea cmpurilor sterile
Instrumentar i materiale necesare:

- masc
- bonet
- mnui sterile
- cmpuri i comprese sterile
- sering i anestezic
- bisturiu
- chiuret
- irigator cu pomp
- tvi renal
- pens
- foarfece
- porttampon steril pentru recoltare de secreii din plag n vederea obinerii examenului bacteriologic
(antibiogramei) i stabilirii antibioterapiei.
Chirurgul, avnd masc i bonet, eventual ochelari de protecie, i va spla minile i se va mbrca
cu halat steril sau numai cu mnui sterile (dup caz).
Pacientul va fi informat cu privire la anestezie, la senzaiile pe care le va avea pe parcursul
interveniei, astfel nct eventualele emoii s fie ndeprtate. Anestezia (vezi capitolul rezervat
acestui subiect). Dup instalarea anesteziei se va practica:
- incizia abcesului (dup o eventual repetare a badijonrii cu betadin). Atunci cnd leziunea
are dimensiuni mari i putem presupune c acesta conine o cantitate relativ mare de secreie
purulent, trebuie pregtit o tvi renal n care se va colecta ntregul coninut al abcesului,
evitndu-se astfel contaminarea tuturor cmpurilor.
- incizia va fi plasat n zona de maxim fluctuen, n axul lung al coleciei
- se exteriorizeaze coninutul purulent, exprimndu-se, apoi, cu ajutorul unor comprese,
secreiile restante.
- incizia trebuie s fie suficient de mare, astfel nct s se evite nchiderea spontan
Varianta 1
318
Ediia I

-
se va recolta secreie din plag

se evacueaz coninutul abcesului
pentru a evacua toate secreiile restante se va exprima coninutul rezidual, apsnd esuturile
vecine
cu o chiuret se poate completa evacuarea reziduurilor
se va realiza lavaj abundent cu ap oxiget i betadin, urmat de lavaj cu ser
procedeul anterior va fi repetat pn cnd avem certitudinea c n cavitatea restant nu mai
exist nici un fel de secreie i c aceasta este curat.
se va realiza hemostaz atent prin ligaturare sau elecrocoagulare (vezi capitolul hemostaza)
se va drena cavitatea restant
uneori, cavitatea restant, dac este de mari dimensiuni, se meeaz
tratamentul local va fi asociat cu unul general (antibiotice, antalgice, antiinflamatorii).
ngrijirea postoperatorie
- monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului
- pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin
- eventual se va pstra o me (care a fi schimbat la fiecare pansament), pentru a evita
nchiderea plgii
- se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine
- lavajul zilnic se va continua pn cnd nu se mai constat nici un semn de infecie, iar
cavitatea restant este curat.
- plaga poate fi suturat ulterior cu puncte separate sau poate fi lasat s se nchid spontan
Complicaii :
n cazul n care tratamentul aplicat este incorect (pacientul nu s-a adresat medicului), sau semnele
inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot apare semnele de
celulit sau limfangit. Aceste semne i simptome pot apare i n cazul nchiderii precoce a plgii
postoperatorii. Trebuie determinate cauzele care au dus la apariia abcesului, a factorilor de risc sau
favorizani, se va investiga statusul imunologic al pacientului, pentru a evita o repetare a procesului
infecios.
1.
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile

vecine. Are o zon central, fluctuent cu tegumentele vecine edemaiate,
calde, de culoare roie.
0
1
5
2.
Cauzele apariiei unui abces

- existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n
piele i esutul celular subcutanat
- suprainfectarea unei formaiuni chistice
- sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea
imunitii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc.
0
1
5
Ediia I
319
Varianta 1

3.
4.
5.
6.
Simptomatologie
- prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare,
relativ bine delimitat
- cldur local
- edem perilezional
- fluctuen la palpare
- uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale
Localizare
- oriunde pe suprafaa corpului
Paraclinic:
- ecografia confirm diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizeaz localizarea i profunzimea
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic al pacientului
7.
Tratament
- incizie
- drenaj
Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura
drenajul cavitii restante.
8.
Pregtirea pacientului
9.
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi.

Se va motiva indicaia operaiei i eventual consecinele refuzului pacientului
de a fi operat
10.

11.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de

operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde
urmeaz s realizm.......................(drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
12.
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce

intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).
Varianta 1
320
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

13.
14.
15.

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat
vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut
vreo reacie particular la anestezic ?
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou
nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i eventual
pulsoximetru
16.
Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n

periferie.
17.
Se instaleaz pacientul pe masa de operaie ntr-o poziie care s permit cel

mai bun abord al zonei de operat
18.
Se pregtete cmpul prin badijonare cu betadin innd cont de faptul c

zona de operat este una infectat. Badijonrile cu betadin se vor face de la
periferie ctre centru
Se aeaz cmpuri sterile pentru izolarea cmpului operator
19.
20.
Masa de operaie se organizeaz urmnd etapele menionate la capitolul

corespunztor.
21.
Dup instalarea anesteziei se practic o incizie n zona de maxim fluctuen.

Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea
precoce a plgii
Se va recolta secreie din plag pentru examenul bacteriologic i
antibiogram, culturi aerobe, anaerobe i fungi
22.
23.
Se va utiliza o tvi renal n care se va colecta tot coninutul purulent care se

evacueaz de la nivelul abcesului .
24.
Se va exprima coninutul restant
25.
Se spal abundent cu ap oxigenat i betadin, dup care se limpezete cu ser

fiziologic
Ediia I
321
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Abilitati 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Abilitati 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Editori

Editura Gr. T. Popa Iai

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tehnoredactare computerizat: Pericle Docan

Coperta: Marius Atanasiu

Editura Gr. T. Popa

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

DAN CRISTIAN MORARU

GABRIEL - VLAD NECULA

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

ATENA FLORINA TRIPA

DANA MIHAELA TURLIUC

Mulumiri pentru colaborarea la elaborarea materialelor iconografice

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

Fascicula 2 - Stagiul 2. Pregtirea pentru operaie: asepsia i antisepsia, anestezia local,

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fascicula 3 - Stagiul 3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Fascicula 4 - Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

Fascicula 5 - Stagiul 5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Fascicula 6 - Stagiul 6. Sutura tegumentar i pansamentul

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fascicula 7 - Stagiul 7. Metode de fixare i imobilizare: bandajul i atela

Stagiul 1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

Fie de evaluare a performanelor studenilor

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.1 Primirea pacientului chirurgical

Fig. 1 Fotoliul rulant

Fig.2 Transferul pacientului de pe pat pe scaunul rulant.

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fig. 3 Transferul pacientului de pe pat pe fotoliul rulant de ctre dou

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.2 Schimbarea lenjeriei de pat

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.3 Transferul pacientului pe masa de operaie

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral

Fig. 10 Decubit dorsal (supinaie)

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fig. 11. Decubit lateral

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral

Fig. 12. Decubit ventral (pronaie)

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical