LP 11 Nervii cranieni

- Perechea I (nervii olfactivi)

Manifestri clinice:
I)
II)
III)
IV)

V)

Anosmia = pierderea simului mirosului;apare n leziuni ale mucoasei sau cilor olfactive; are o
mare semnificaie neurologic dac este unilateral.
Hipoosmia = cantitativ a simului mirosului;poate preceda anosmia.
Hiperosmia = exagerarea simului olfactiv;poate apare fiziologic (primele luni de sarcin,
menstruaie etc.); apare patologic n stri alergice, migrene etc.
Parosmia = perceperea greit a unui miros sub forma altuia,de regul dezagreabil (iluzie
olfactiv)
Cacosmia este percepia ca neplcut a oricrui miros.
Halucinaiile olfactive = percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare. Apar n boli psihice,
n epilepsie (ca aur sau criz propriu-zis, senzorial; criza uncinat: halucinaii olfactive
neplcute,halucinaii vizuale i gustative, nsoite de senzaie de irealitate; apare n leziunile
uncusului hipocampic).
- Perechea II (nervii optici)

Explorare clinic:
I)
Acuitatea vizual (AV):
A) Ambliopie: scderea acuitii vizuale.
B) Amauroz: pierderea vederii, prin lezarea poriunii periferice a analizatorului.
C) Nictalopie: scderea acuitii vizuale ziua
D) Hemeralopie: scderea acuitii vizuale seara,pe lumin sczut
Apar in
1. Afectiuni inflamatorii: TBC, sifilis - leziunea in mod cronic a nervului optic prin extinderea procesului
inflamator de la invelisurile meningene. Virozele acute pot da nevrita optica Meningoencefalite, rujeola,
rubeola, gripa
Procesul se poate localiza de-a lungul intregului traiect al nervului sau poate interesa fie numai portiunea
juxtabulbara ( leziune papilara) si primii 5 10mm ai nervului papilita (papilonevrita), fie numai portiune
aposterioara a nervului nevrita optica retrobulbara
2. Intoxicatii: cronice alcool etilic, accidente cu alcool metilic, Pb, xilina, barbiturice, salicilati, endogene DZ
3. Boli demielinizante cu interesarea mai ales sub forma de neuropatie optica retrobulbara. Procesul de
demielinizare fiind determinat, foarte probabil, prin mecanisme autoimune mutiple sclerosis care
rarreori nu da neuropatie optica
Chiar daca bolnavul nu prezinta tulburari clinice de vaz, localizarea placilor de demielinizare pe nervul optic
poate fi pusa in evidenta prin PEV
4. Neuropatia optica paraneoplazica survine in contextul unei polineuropatii in cancer bronhopulmonar,
digestiv, mamar si se datoreaza fie unei toxine secretate de celulele neoplazice, fie carentei de vitamine ( b2,
b6), fie printr-o viroza neurotropa a carei instalare va fi favorizata de scaderea mecanismelor de aparare
5. Neuropatii optice tumorale determina leziunea nervului intraorbital. Exista tumori primitive de nerv optic
meningeom, sarcom, gliom sau metastazice ( CBP, mamar, digestiv)
6. Traumatisme craniene prin fracturarea bazei craniului cu interesarea canalului optic, care pot da o
sectiune totala sau aprtiala a nervului optic sau traumatizari ale nervului situatii in care se pot obtine
ameliorari substatiale

7. Neuropatie optica vasculara ateroscleroza, care poate da o ocluzie tranzitorie sau definitiva a a centrale a
retinei
8. Avitaminoze (pelagra, Beri Beri) - fenomene de malabsorbtie digestive
II)

Cmpul vizual: este spaiul perceput de un ochi meninut n poziie intermediar (privire nainte);
se msoar exact cu campimetrul.
Tulburri :
A) ngustarea concentric-> CV de la periferie spre centru n toate direciile
B) Vederea tubular: ngustarea concentric a cmpului vizual, caracteristic arahnoiditelor bazale care
afecteaz chiasma.
C) Scotoame: zone mici, insulare, unde vzul lipsete. Exist scotomul fiziologic corespunztor papilei
optice, care e mic i nu interfer cu vederea.
D) Hemianopsii: modificri de cmp vizual care constau n pierderea a din cmpul vizual (sau a , n
hemianopsiile n cadran):
-hemiretin temporal->stimuli din hemicmpul nazal
-hemiretin nazal->stimuli din hemicmpul temporal
-denumirea hemianopsiei se face dup hemicmpul n care pacientul nu vede
1. Omonime: pierderea vederii din stngi sau drepte ale ambelor cmpuri vizuale.
- leziuni ale cii optice napoia chiasmei->bandeleta optic,corp geniculat lateral,radiaii
Gratiolet,scizura calcarin
- apar de partea opus leziunii
2. Heteronime: pierderea vederii n ambele hemicmpuri temporale sau n ambele hemicmpuri
nazale;apar n leziuni ale chiasmei optice.
- bitemporale: leziune pe poriunea median a chiasmei ( pe unde trec fibrele din jumtile
nazale ale retinei, care rspund de vederea n cmpurile temporale)
- binazale: leziuni n poriunile laterale ale chiasmei, bilateral
3. n cadran: leziuni occipitale,leziuni la nivelul radiaiilor optice,corpilor geniculai,chiar la nivelul
chiasmei
E) Crize focale de epilepsie: fosfene sau halucinaii complexe, scotoame, hemianopsii paroxistice. Au
mare valoare localizatoare pentru scoara cerebral.
F) Metamorfopsii: tulburri ale percepiei spaiale.
G) Discromatopsia: tulburri n percepia culorilor.
H) Agnozie vizual->perturbarea integrrii senzaiilor vizuale n percepii
-alexia->agnozia semnelor grafice ale scrisului
-agnozia spaial->imposibilitatea recunoaterii obiectelor n spaiu n raport cu corpul
I) Cecitatea cortical: numai dac sunt lezate ambele scizuri calcarine i ambii poli occipitali. Bolnavul
are anosognozia orbirii sale (nu vede, dar susine c vede); apare in : traumatism occipital,
meningioame occipitale de linie mediana, tromboza trunchiului bazilar, tromboza bilaterala ACP
(bolnavul nu vede, dar sustine ca vede; reflex fotomotor pastrat).
III)
-

Examenul fundului de ochi (FO):

Se face cu oftalmoscopul, cercetndu-se centrul i periferia retinei.
Elemente care se pot observa :
1. papila nervului optic: rotund-ovalar, net delimitat, roz,suprafa uniform
2. pata galben (macula lutea)
3. vase sanguine->artere subiri,vene groase
FO oglindete fidel fenomenele din circulaia sanguin i a LCR la nivelul extremitii cefalice

Modificri:
A) Edemul i staza papilar: denot prezena hipertensiunii intracraniene
- papil tumefiat, proeminent, cu margini terse
- posibile hemoragii, care pot fi i peripapilare; vene dilatate, vasele intrerupte de edem
- vederea este iniial conservat, dar dac staza persist se produce atrofie optic ireversibil
(papila capata o culoare alb cenusie)
B) Papilita: inflamaii acute ale poriunii anterioare a nervului optic; se prezint cu mari tulburri de
vedere de la nceput ce se pot accentua->amauroz; diferentierea de modificarile papilei din HIC se
face prin faptul ca modificarea este unilaterala (in HIC este bilaterala), pacientul are la inceput mari
tulburari de vedere, pacientul are dureri oculare spontane sau la modificarea pozitiei globilor oculari;
poate aparea si in: infectii virale, de vecinatate (sinuzite, amigdalite, dentare), generalizate (gripa,
scarlatina), meningoencefalite
C) Atrofia optic primitiv: papila apare alb-strlucitoare (papila cretacee, de protelan),cu margini net
delimitate, cu vase subiri, atrofice. Apar tulburri grave de vedere.
-apare n leziunile poriunii posterioare a nervului optic, in SM, nevrita tabetica.

Perechea III (nervii oculomotori comuni)

Date anatomo-funcionale:
Nucleul Edinger-Westphall: rspunde de funcia parasimpatic a nervilor III.
Muchii enervai:
Musculatura extrinsec a globilor oculari, 5 muchi:
1. ridictorul pleoapei superioare
2. drept superior
3. drept inferior
4. drept intern
5. oblic intern (mic)
Musculatura intrinsec (inervaie parasimpatic din nucleul Edinger-Westphall):
1. muchiul ciliar
2. sfincterul irian (fibrele circulare ale muchiului irian)
Semiologia leziunilor:
I)
II)
III)

IV)

V)

Ptoz palpebral: cderea pleoapei superioare iar globul ocular este acoperit total sau parial.
Strabism divergent: din cauza deficitului motor al muchiului drept intern,globul ocular este deviat
spre unghiul extern al fantei palpebrale,sub influena muchiului drept extern,dac acesta este indemn
Diplopie: acuzat numai dac ptoza e incomplet. Se datoreaz strabismului, care face ca axele
oculare s nu mai fie paralele; obiectele se vor proiecta pe puncte retiniene asimetrice, deci imaginile
corticale nu se mai suprapun. Apar astfel dou imagini, una real, obinut de ctre ochiul normal, i
una fals, transmis de retina ochiului afectat, care apare lateral de imaginea real, de partea opus
ochiului lezat.
Midriaz paralitic: dilatarea accentuat i permanent a pupilei datorit lezrii fibrelor
parasimpatice cu paralizia consecutiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului,care este indemn i
realizeaz activarea fibrelor radiare ale irisului
-reflexul fotomotor este paralizat
Paralizia micrilor de ridicare i coborre a globului ocular->la invitaia de a urmri degetul
examinatorului n sus i n jos,de partea bolnav ochiul rmne imobil n unghiul extern al fantei
palpebrale

Lezarea unilateral poate fi:

parial->deficitul motor intereseaz doar o parte din muchii inervai ,n grad de parez
total->deficitul motor intereseaz att musculatura intrinsec,ct i musculatura
extrinsec;apare rar izolat;usu.apare concomitent cu leziuni ale altor nervi cranieni:
- sdr.de fant sfenoidal->afectarea n.III,IV,VI i a ramurii oftalmice a n.V
- sdr.de apex orbitar->afectarea n.II,III,IV,V,VI
- sdr.de loj cavernoas->aspecte clinice diferite n funcie de localizarea procesului
patologic n sinusul cavernos
- sdr.Garcin->lezarea tuturor nervilor cranieni dintr-o de baz de craniu
- n afeciunile intranevraxiale lezarea n.III se asociaz usu.cu afectarea altor structuri
cerebrale,constituindu-se entiti clinice tip altern cu mare valoare localizatoare
- sdr.Weber->paralizie homolateral n.III + hemiparez contralateral
- sdr.Benedikt->paralizie homolateral n.III + hemisindrom extrapiramidal
- sdr.Claude
Lezarea bilateral apare usu.n afeciuni pedunculare
1. Polioencefalita acut hemoragic Gayet-Wernicke:
- procese infecioase cu germeni sau virusuri neurotrope, care determin apariia de focare
hemoragice n nucleii oculomotori
- rol favorizant au etilismul cronic,strile de denutriie i carenele vitaminice (mai ales de
tiamin)
- este foarte grav
2. Oftalmoplegia cronic progresiv: instalarea insidioas,progresiv a unei oftalmoplegii
bilaterale simetrice,ce duce n final la o paralizie total a globilor oculari

- Perechea IV (nervii trohleari sau patetici)

Date anatomo-funcionale:

Nervi motori somatici.

Este singurul nerv cranian care emerge pe partea posterioar a trunchiului i care prezint o
decusaie integral a fibrelor radiculare.
Inerveaz: muchiul oblic extern (mare) - ndreapt globul ocular n jos i nafar.

Semiologia leziunilor:
Diplopia: mai ales la privirea n jos i nafar, de partea nervului bolnav (e.g. la coborrea scrilor).
Imaginea fals se formeaz dedesubtul imaginii reale
Lezarea nervului IV poate fi singular (mononevrit->diabetic) sau n contextul lezrii n.III
Poziia globului ocular nu se modific, dac ceilali nervi oculomotori sunt integri. Explorarea motilitii
globilor oculari d foarte puine date n leziunile exclusive de IV (chiar deloc), micrile comandate prin nervul
trohlear (patetic) fiind foarte bine compensate de micrile comandate prin III (muchiul drept inferior) i VI
(muchiul drept extern). Diagnosticul de leziune este deci mai mult de excludere, dup eliminarea posibilitii
lezrii nervilor III i VI. Este relevant examenul diplopic efectuat la oftalmologie.

- Perechea VI (nervii oculomotori externi sau abducens)

Date anatomo-funcionale:

Nervi motori somatici.

Inerveaz: muchiul drept extern > mobilizarea globului ocular spre unghiul extern al fantei
palpebrale.

Semiologia leziunilor:
I)

Strabism convergent->globul deviat spre unghiul intern al fantei palpebrale,sub influena

muchiului drept intern indemn
II)
Diplopie: omonim (imaginea fals apare de aceeai parte cu ochiul bolnav, medial de imaginea
real). Poate fi prezent o atitudine particular: nclinarea capului n direcia n care nu se poate
face micarea globului ocular. Leziunea poate fi uni- sau bilateral, asociat sau nu cu leziuni ale
altor nervi cranieni.
-leziunea poate fi pe traiectul:
1. extracerebral ->mai frecvent cu lezarea concomitent a n.III i IV
sdr.Gradengo->paralizia n.VI,nevralgia n.V (afectarea osteitic a vrfului stncii)
sdr.paratrigeminal Raeder->nevralgia n.V,paralizia n.VI,sdr.Claude Bernard-Horner

-apare n procese vasculare i tumorale din zona fosetei ganglionului Gasser de pe faa antero-superioar a stncii

2. intracerebral (intrapontin)
sdr.Millard-Gubler->homolateral paralizia n.VI i a n.VII de tip periferic;heterolateral
hemiparez/hemiplegie
boala Little
oftalmoplegie nuclear izolat->rar

- Micrile conjugate ale globilor oculari

I)

II)

Paralizia micrilor de verticalitate:

A) Sdr. Parinaud: n leziunile calotei pedunculare i n cele diencefalo-mezencefalice, cu imposibilitatea
efecturii acestor micri;se nsoete adeseori de paralizia micrilor conjugate de convergen
B) Sdr.periapeductal Kestenbaum: apare n leziunile substanei cenuii din jurul apeductului Sylvius.
- paralizia verticalitii
- nistagmus retractor i disjunctiv convergent
- pareze pariale de n.III
Paralizia micrilor de lateralitate: lezarea centrilor sau cilor care rspund de realizarea acestor micri
determin imposibilitatea privirii cu ambii ochi spre dreapta sau spre stnga. Leziunea se afl de partea
opus celei spre care bolnavul nu poate privi. Cnd devierea ochilor e nsoit i de cea a capului, spre
aceeai parte, vorbim despre devierea conjugat a capului i globilor oculari sau deviere oculocefalogir,
caracteristic sindroamelor Foville:
1. de tip peduncular->leziune situat deasupra decusaiei pontine
-bolnavul i privete leziunea->hemiplegie de partea opus leziunii
2. de tip protuberanial->leziune situat dedesubtul decusaiei pontine
-bolnavul i privete hemiplegia
superior->leziune deasupra nucleului n.VII i paralizie VII de tip central
inferior->leziune la nivelul nucleului n.VII i paralizie VII periferic de aceeai parte cu
leziunea

Crizele oculogire (pot fi oculocefalogire): constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari (eventual
i a capului), n sus (mai ales) sau lateral. Bolnavul e incapabil s influeneze aceast poziie pe o durat de
minim 20-30 minute. Crizele sunt dureroase i insuportabile. Semnific descrcri extrapiramidale asupra
centrilor oculogiri supranucleari (subcorticali), cu prognostic de gravitate.
Miocloniile oculare ritmice: sunt mioclonii continue, cu frecvena de 60-90/minut, care apar n leziunile
triunghiului olivodentorubric. Apar frecvent n cadrul sdr.mioclonic velo-palato-faringo-laringo-oculodiafragmatic

- Motilitatea intrinsec pupilar

Definiii:
-

Midriaz: diametrul pupilar peste 4-5 mm.

Mioz: diametrul pupilar sub 2 mm.
Anizocorie: diametrele pupilare sunt inegale; are ntotdeauna o explicaie (nu trebuie
neglijat) dac apare brusc!

Examenul motilitii pupilare:

I)
II)
III)

Reflexul fotomotor: bolnavul este aezat cu faa la lumin, acoperindu-i-se ochii; dup 10-15
secunde se descoper fiecare ochi pe rnd, urmrindu-se mioza.
Reflexul de acomodare (convergen): bolnavul, aezat cu faa la lumin, urmrete degetul
examinatorului care se apropie i se deprteaz de rdcina nasului.
Reflexul consensual: se acoper un ochi i se urmrete pupila celuilalt, care va face mioz la
descoperirea ochiului acoperit, respectiv midriaz la acoperirea lui.

Patologia pupilei:
I)

II)

III)

IV)

Sdr. Claude Bernard-Horner: apare n lez. cilor simpatico-pupilodilatatoare esp.la nivel cervical
- anizocorie prin mioz homolateral
- enoftalmie
- ptoz palpebral parial
Sdr. Parfour-du Petit: este un sindrom de excitaie a simpaticului cervical
- midriaz unilateral
- exoftalmie
- lrgirea fantei palpebrale
Sdr. Argyll-Robertson:
- anizocorie
- neregularitatea conturului pupilar
- abolirea reflexului fotomotor, dar conservarea celui de acomodare-convergen
- caracteristic tabesului, dar apare i posttraumatic, n scleroza multipl etc.
Sdr. Addie:
- pupilotonie (lentoarea reaciilor pupilare la lumin i convergen)
- abolirea ROT la m.i.

- Perechea V (nervii trigemeni)

Date anatomo-funcionale:

Trigemenul senzitiv:
- protoneuron n ganglionul Gasser (dispus n foseta Meckel de pe faa antero-superioar a stncii
temporalului)
- dendritele protoneuronilor formeaz trei ramuri, care sunt de fapt nervi de sine stttori:
1. nervul oftalmic (ramura I)
2. nervul maxilar superior (ramura II)
3. nervul mandibular, componenta senzitiv (ramura III)

Ariile inervate senzitiv i traiectul ramurilor:

1. nervul oftalmic:
- scalp, de la nivelul frunii pn la vertex
- pleoap superioar
- rdcina nasului
- conjunctiv i cornee
- bolta foselor nazale
- meninge frontale
- sinus frontal i sfenoidal
- celule etmoidale
-iese din orbit prin fanta sfenoidal i trece prin peretele extern al sinusului cavernos.
-are ataat ganglionul ciliar (vegetativ), care conine fibre simpatice i parasimpatice pupilare.
2. nervul maxilar superior:
- pleoapa inferioar
- aripa nazal
- regiunea malar
- regiunea temporal anterioar
- buza superioar
- mucoasa gingiilor superioare
- palatul dur
- dinii superiori
-intr n craniu prin gaura rotund mare. Are ataat ganglionul sfenopalatin (vegetativ), care
conine fibre parasimpatice destinate glandelor lacrimale.
3. nervul mandibular:
- buza inferioar
- partea posterioar i inferioar a obrazului
- tegumentele tmplei
- brbia
- gingii i dini inferiori
- planeul bucal
- limba n cele 2/3 anterioare (sensibilitate termic,tactil i dureroas) (inervaie
senzitiv, nu senzorial!)
-intr n craniu prin gaura oval. Are ataat ganglionul otic (vegetativ), cu fibre parasimpatice
pentru parotid.
-este nerv mixt,coninnd i fibre motorii

Trigemenul motor:
- originea real n nucleul masticator din punte
- ieind din punte se altur nervului V senzitiv, ajunge n ganglionul Gasser, de unde intr n
constituia ramurii inferioare (nervul mandibular), prin care se distribuie la muchii masticatori.

Examenul clinic:
I)

Funcia senzitiv: sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas) pe teritoriile

tegumentare i mucoase inervate.
II)
Funcia motorie:
- inspecia regiunii masticatorii
- urmrirea ridicrii, coborrii, proiectrii nainte i retraciei mandibulei poate decela o eventual
scdere a forei musculare a ridictorilor mandibulei (pacientul strnge o spatul ntre dini la
nivelul premolarilor, iar examinatorul ncearc s o scoat)
- se pot evidenia uneori spasme, mai ales pe ridictorii mandibulei trismus, care poate semnifica
descrcri extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori n context infecios (bruxismul const
n apariia unor crize de trismus n somn, care pot fi expresia unui context epileptic)
Reflexe:
1. Corneean, conjunctival: trigeminofaciale,mucoase
2. Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic.
Nevralgia trigeminal esenial (maladia Trousseau, ticul dureros al feei, nevralgia trigeminal
idiopatic):
Se refer la algiile trigeminale care ntrunesc 6 criterii, astfel nct sunt:
1. Paroxistice
2. Provocabile
3. Unilaterale
4. Strict localizate pe teritoriul nervului V
5. Fr semne de suferin organic la nivelul structurilor nervoase
6. Fragmentate de perioade libere nu exist dureri reziduale intercritice.
Etiopatogenez:

Apar n a doua jumtate a vieii, cel mai frecvent dup 50 de ani.

Debutul sub 20 de ani este excepional.
:=3:2.
Caracterul familial nu este dovedit.
Factori etiologici ipotetici, a cror aciune pare a avea loc intra- i extranervos:
- degenerativi
- modificri vasculare i hormonale
- chiste arahnoide la nivelul rdcinilor trigeminale sau al ganglionului Gasser (vacuole, umbre
celulare n ganglionul Gasser)
Mecanisme patogenetice:
- intranevraxial
- extranevraxial
Manifestri clinice:

1. Durere paroxistic, fulgurant, cu durata de secunde pn la 2-3 minute, n crize, de intensitate

foarte mare (descris ca lovituri de cuit,oc electric,arsur cu fierul rou), uneori insuportabil,
survenind la intervale de timp neregulate. Numrul crizelor variaz de la 1-2 pe zi pn la zeci de
crize zilnic; crizele pot surveni oricnd, ziua sau noaptea. Violena durerii determin un rictus al feei
(spasm palpebral sau labial ipsilateral durerii->tic dureros al feei).
2. Dureri provocabile: declanate de un stimul minim, pe care bolnavul l poate sesiza sau nu. Stimulii
declanatori pot fi tactili, vibratori, de distorsiune (micri de masticaie i vorbire). Ariile n care
trebuie s acioneze aceti stimuli pentru a provoca durerea se numesc zone trigger i pot fi unice
sau multiple la acelai pacient (pielea feei, mucoasa labial, bucal, gingival, dantura; zone care pot
fi stimulate de micrile limbii, tuse,strnut etc.). Prezena zonelor trigger imprim pacientului o
atitudine i un comportament caracteristic: el devine obsedat de reapariia crizelor i evit orice
stimul declanator cunoscut (evit alimentaia, igiena bucal, vorbirea, nu iese la aer,ia antialgice
preventiv->toxicomanie->suicid);intensitatea durerii este comparabil cu cea din infarctul miocardic
sau colica renal
3. Durerile sunt unilaterale; nu depesc niciodat linia median a feei. Tind s predomine n aria
trigemenului drept.
4. Localizare strict la nivelul teritoriului inervat de trigemen, n aria uneia sau mai multor ramuri. Cel
mai frecvent e afectat ramura II (maxilar superioar), apoi III (mandibular) i n cele din urm
ramura I (oftalmic), rar.
5. Lipsesc modificrile obiective la nivelul trigemenului, cu excepia cazurilor n care s-au fcut
intervenii chirurgicale pentru dureri. Apar ns manifestri vegetative n teritoriul inervat, numai n
criz: lcrimare, salivaie, congestia pielii,congestie nazal,hipersudoraie.
6. Lipsesc acuzele intercritic.
Evoluia: discontinu, perioadele dureroase alterneaz cu cele de acalmie. Perioadele dureroase au un impact
profund asupra strii psihice, pn la automutilri sau suicid.
Diagnostic pozitiv: este mai mult un diagnostic de excludere, dup ce se respinge posibilitatea unei nevralgii
trigeminale secundare simptomatice prin examinri complementare (EEG,examen stomatologic,
CT,RMN,examen de LCR,examen ORL). Se bazeaz pe simptomatologia caracteristic descris i lipsa oricror
modificri organice obiective ale structurilor nervoase asociabile cu patologia nervului V.
Diagnostic diferenial: cu toate celelalte afeciuni care merg cu suferin trigeminal de tip nevralgic
(nevralgiile trigeminale secundare).
Tratament: ine cont de stadiul de evoluie, tratamentele anterioare, topografierea ct mai precis a durerii i
a zonei (zonelor) declanatoare, starea fizic i psihic a pacientului. Este:
A. Medicamentos: se face de prim intenie n orice nevralgie trigeminal esenial. Clase de
medicamente utilizate:
1. Antiepileptice:
- carbamazepin 600-800 mg / zi
- clonazepam->0.5-2 mg
Eficiena este bun, cu diminuarea progresiv a episoadelor algice, chiar perioade de acalmie> progresiv n timp a dozelor sau chiar suprimarea lor pt.perioade variabile
2. Miorelaxante centrale: Baclofen, Lioresal 60 mg/zi
3. Neuroleptice fenotiazidice: Clorpromazina 60 mg/zi, Levomepromazina 25-100 mg/zi

4. Analgetice obinuite.
5. Antidepresive.
6. Neurotonice->vit.B
B. Chirurgical: numai n cazul eecului terapiei medicamentoase. Poate consta n:
1. Blocajul chimic al ramurilor trigeminale periferice cu alcool,procain
2. Alcoolizarea, electrocoagularea, termocoagularea sau ganglioliza ganglionului Gasser.
3. Secionarea parial a rdcinilor trigeminale->rizotomie retrogasserian/juxtapontin
4. Tractotomia trigeminal->bulbar,pontin,mezenchimal
5. Decompresiunea gasserian i retrogasserian.
-complicaii->anestezie dureroas,hiperestezie de denervare
C.
D.
E.
F.

Fizioterapeutic: ionizri cu nitrat de aconitin n scop antialgic, antiinflamator

Rntgen terapia: antialgic.
Acupunctur.
Mezoterapie (trigger point injection): injectare intradermic cu ace foarte fine a unor doze minime de
preparate medicamentoase (e.g. clorpromazin) la locul care declaneaz apariia simptomatologiei

- Perechea VII (nervii faciali)

Explorare clinic (modificri caracteristice paraliziei de tip periferic):
I)

Funcii motorii:
A) Examenul static:
- lagoftalmie (fanta palpebral lrgit)
- lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muchiului Horner), ci se adun n colul
intern al ochiului de unde se scurg pe obraz, realiznd aspectul de epifor.
- ochiul pare deplasat n sus (semnul lui Negro)
- pliurile hemifrunii sunt terse
- anul nazogenian este ters
- comisura bucal e cobort
- clipitul absent de aceeai parte
B) Examenul dinamic:
- pleoapa de aceeai parte nu se nchide i se observ semnul Charles-Bell (sincinezia fiziologic de
ndreptare a globului ocular n sus i n afar n momentul nchiderii pleoapelor)
- la ncreirea frunii nu apar cute de partea afectat
- la micarea de artare a dinilor gura deviaz de partea sntoas
- bolnavul nu poate sufla drept n fa, nu poate fluiera
- nu pot fi pronunate corect consoanele B, P, M
- la masticaie alimentele scap de partea afectat
- dac ochiul poate fi nchis i pacientul este invitat s o fac, genele ochiului de partea cu deficit se
ascund mai puin printre pliurile pleoapei strnse,par mai lungi (semnul Souques)
- bolnavul nu poate nchide ochiul bolnav n mod izolat (semnul Revillod), chiar dac ar putea
totui s-l nchid, mcar parial, odat cu cel sntos
C) Reflexe:
- nazopalpebral: percutarea rdcinii nasului determin n mod normal clipit bilateral; n cazul
leziunilor de VII, aceast reacie nu se produce de partea ochiului bolnav
- opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos provoac clipit bilateral,
reacia fiind absent de partea afectat

cohleopalpebral: aceeai reacie, cu aceleai modificri patologice, n ce privete aplicarea unui

excitant sonor
- reflexul corneean: abolit
II)
Funcii senzitive:
Modificri de gust n cele 2/3 anterioare ale limbii, determinate prin aplicarea pe mucoasa hemibucal a unor
tampoane mbibate cu substane avnd toate gusturile:dulce,srat,acru
Hipoguezie, aguezie: scderea intensitii sau pierderea senzaiei de gust.
Disguezie: confundarea gusturilor.
Entiti clinice:
I.

Paralizia facial de tip periferic:

Deficitul motor intereseaz musculatura ntregii hemifee (afectarea att a ramurii temporo-faciale ct i
a ramurii cervico-faciale)
Etiologie:
- necunoscut, de cele mai multe ori.
- dac se poate preciza, paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia Bell): probabil se
datoreaz unei infecii virotice, care iniiaz un proces inflamator la nivelul nervului, ceea ce
determin o cretere n volum a acestuia, comprimndu-se astfel de stnca temporalului. Consecina
este o nevrit segmentar periaxial, cu degenerescen valerian dac nu se iau msuri.
- exist i cazuri cu cauze clare (mai rar), n context traumatic, tumoral, infecios (infecii demonstrate,
precizate).
Clinic: apar modificrile descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial i vegetativ) pe
ntreaga hemifa de aceeai parte cu leziunea.
Investigaii:
- examen electric: relev hiperexcitabilitate neuromuscular i degenerescena total sau parial a
nervului sau a muchilor
- examen electromiografic (detecie i stimulodetecie): important pentru prognostic
Forme particulare:
Sdr. Foville protuberanial inferior

-homolateral->paralizie VII periferic,paralizie de lateralitate a privirii

-heterolateral->hemiplegie

Sdr. Millard-Gubler->leziuni vasculare ale nucleului facialului

-homolateral->paralizie VII periferic

-heterolateral->hemiparez
Sdr. Mebus: paralizie facial simpl sau dubl, asociat cu paralizii de oculomotori. Este o entitate
congenital.
Diplegia facial (dubla paralizie facial): apare n encefalite, poliradiculonevrite, meningite
bazale,procese infiltrative ale bazei craniului
Sdr. Melkerson-Rosenthal: paralizie facial periferic recidivant, edem facial, limb plicaturat cu
marginea estompat.Etiologia este neprecizat.
Evoluie (valabil mai ales pentru cea a frigore):
- foarte variabil, de la caz la caz
- vindecarea are loc n 6-8 sptmni, n medie
- exist adesea recidive
Complicaii (valabile mai ales pentru cea a frigore):
1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeei paralizate, fond pe care apar micri
involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii.

2. Ulceraii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecie din partea pleoapei.
3. Sdr. lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaie homolateral declanat de actul alimentaiei. Se pare c e
datorat unei regenerri aberante a unor fibre salivare care ajung la ganglionul sfenopalatin i la
glanda lacrimal.
Tratament:
- etiologic, dac este posibil
- pentru cea a frigore:
1. tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de ctre bolnav (corticoizi>prednison 1 mg/kgc/zi dac nu exist contraindicaii: HTA, DZ, ulcer; dac aceste contraindicaii
sunt prezente se dau AINS)
2. neurotonice: milgama, vitaminele grupului B
3. fizioterapie: ar trebui s fie obligatorie; are scop antiinflamator i de stimulare nervoas-> raze
ultrascurte,ionizri,cureni delta
II.
Paralizia facial de tip central:
Leziunile intereseaz cile motorii descendente, ntre scoar i nucleii facialului.
Manifestrile apar numai n teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaa inferioar), fiind practic
inaparente n cadranul superior al hemifeei (teritoriul de inervaie motorie al ramurii temporofaciale
care are o inervaie dubl homo- i heterolateral)
De regul se nsoete de o hemiparez sau hemiplegie contralateral de origine vascular, tumoral,
traumatic,inflamatorie, datorat raporturilor cii corticonucleare cu fasciculul corticospinal.
De regul este unilateral; este bilateral n cazul lezrii ambelor emisfere (sindroame pseudobulbare),
care survine n timp.
Cauze: traumatice, tumorale, inflamatorii, vasculare.
III.
Hemispasmul facial primitiv:
Corect este: spasmul primitiv al hemifeei, fiind vorba de un spasm complet.
Este o entitate rar, caracterizat de secuse tonice i clonice ale musculaturii inervate de nervul facial.
Debutul se face de regul cu blefarospasm.
Spasmul este favorizat de micrile automatice voluntare ale feei.
Dac nu se poate identifica o cauz, se cheam spasm esenial.
Uneori se raporteaz cauze definite, cnd vorbim de un spasm secundar: tumori de trunchi, malformaii
vasculare, compresiuni n unghiul pontocerebelos, malformaii ale armierei osoase, anevrisme,trunchi
mega-dolico-bazilar
Tratament->decompresiuni sau alcoolizri pariale ale nervului
-carbamazepina

- Perechea VIII (nervii vestibulocohleari)

Examenul nervului acustic:
A) Acumetria fonic: examen de audiie cu voce tare sau optit (teoretic oaptele trebuie s fie auzite de
la distana de 6 metri).
B) Acumetria instrumental: ticitul ceasului, diapazon etc.
C) Probele Rinn, Weber, Schwabach, Fowler
D) Audiometria->metod cantitativ de determinare a auzului
-se testeaz pragul de recepionare a 10-12 sunete diferite
-se nregistreaz curbe pt.fiecare ureche ce se compar cu pragul de recepionare pt.frecvene specifice
-pragul ridicat pt.sunete cu frecven joas->hipoacuzie de transmisie
-pragul ridicat pt.sunete cu frecven ridicat->hipoacuzie de percepie

Lezarea analizatorului auditiv:

A) Manifestri de iritaie:
- hiperacuzia->percepie auditiv exagerat
- acufene (tinitus): sunt senzaii auditive percepute n lipsa unor excitani auditivi de la surse
exterioare organismului; apar n afeciuni otologice, nevrite acustice, malformaii vasculare
- halucinaii auditive->percepii fr obiect aprute mai ales n epilepsie, dar i n boli psihice
B) Manifestri de deficit:
- hipoacuzia-> n intensitate a percepiei
- anacuzia (surditatea)
Semiologia leziunilor vestibulare:
A) Vertij: simptom subiectiv, caracterizat prin senzaia de rotire a spaiului din jur (vertij subiectiv) sau prin
senzaia de deplasare a propriului corp (vertij obiectiv). Poate surveni n crize paroxistice sau poate fi
permanent. Se poate nsoi de grea i fenomene vegetative (paloare, transpiraii reci, lipotimie
(posibil datorit conexiunilor vestibulare cu substana reticulat))
B) Tulburri de echilibru static i dinamic: n formele severe nu se poate pstra echilibrul static, iar
bolnavul evit micrile capului, care i pot provoca vertij. n formele moderate, cnd mobilizarea este
posibil, se fac urmtoarele probe:
Romberg, Romberg sensibilizat: n prezena leziunilor vestibulare se produce devierea corpului (dup
cteva secunde) la nchiderea globilor oculari
Proba braelor ntinse (Barany): bolnavul este aezat pe scaun cu spatele sprijinit; i se comand
ntinderea braelor nainte, cu indexurile n extensie; examinatorul marcheaz poziia degetelor
ntinse cu propriile sale degete, fr s ating bolnavul. La nchiderea ochilor se produce o deviere
tonic a braelor, de obicei spre partea lezat. Se poate sensibiliza invitnd bolnavul s penduleze
braele n plan vertical.
Proba Babinski-Weil (proba mersului n stea): la mersul nainte devierea se produce spre partea lezat,
iar la mersul napoi spre partea opus. O deviere de cel puin 90 se consider patologic
C) Nistagmus: const n micri involuntare, ritmice, sincrone i n aceeai direcie ale globilor oculari. Are o
component lent (tonic), care demasc de fapt elementul vestibular al nistagmusului, i o component
rapid (clonic), care este reacia de readucere a globului ocular n poziia normal; fiind mai uor de
observat (btaia nistagmusului), componenta rapid este cea care d sensul nistagmusului.
Nistagmusul poate fi orizontal, vertical, rotator, disjunctiv (are direcii contrare la cei doi ochi). Trebuie
difereniat de nistagmusul paralitic din lezrile nervilor oculomotori, care are excursiuni mari, este
neregulat i are aspect pendular. De asemenea, se impune diferenierea de nistagmusul de fixaie care
apare fiziologic la privirea lateral extrem i care se epuizeaz dup cteva secuse, precum i de
nistagmusul optokinetic, care apare n tulburrile de refracie ale globilor oculari.
Sindroamele vestibulare:
Se mpart, dup localizarea leziunii, n:
A) Sdr. vestibular de tip periferic (armonios): n leziunile de labirint sau de nerv vestibular. Apare n
procese inflamatorii ale urechii interne sau medii, nevrite vestibulare, sindrom de unghi
pontocerebelos, fracturi de stnc de temporal, tulburri circulatorii pe traseul arterei auditive interne.
Caractere:
1. Vertij intens, chiar paroxistic, care poate fi generat de micrile capului.
2. Deviaii tonice ale capului, trunchiului, braelor spre partea lezat.

3. Nistagmus orizontal cu btaie contralateral devierilor.

4. Se pot asocia acuze auditive.
5. Tulburri vegetative accentuate.
1.labirintic
- vertij intens, rotator i paroxistic, exacerbat de poziia capului
- deviaii tonice
}
- proba Romberg
}
de partea leziunii
- nistagmus orizontal - de partea sntoas
- fenomene auditive asociate (acufene, hipoacuzie)
- fenomene vegetative accentuate
- hipo- sau inexcitabilitate vestibular provocat de partea lezat
N.B. - n leziuni iritative (faze initiale ale afeciunilor) nistagmusul este de partea bolnav, iar proba Romberg i
deviaiile tonice sunt de partea secusei lente (caracterul armonic). Semne auditive i vegetative sunt de mai
mic intensitate, cu hiperexcitabilitatea vestibular provocat de partea leziunii.
2. retrolabirintic
- vertij de mai mic intensitate
- deviaii tonice
}
- proba Romberg
}
de partea leziunii
- nistagmus orizontal-rotator - de partea sntoas
- fen.auditive minore
- fen.vegetative minore
- hipoexcitabilitatea vestibular provocat
- semne de nv.cranieni (V, VI, VII)
B) Sdr. vestibular tip central (dizarmonic): apare n scleroza multipl, afeciuni vasculare, tumorale,
toxice, infecioase etc.
Caractere:
1.
2.
3.
4.

Vertij de intensitate mic, uneori continuu.

Nistagmus, adesea n dou direcii,vertical,girator,disjunct
Deviere tonic nesistematizat a corpului.
n principiu nsoit de alte simptome de leziuni ale trunchiului cerebral

Boala Mniere: este un sindrom vestibular armonios cu determinism labirintic, dominat de triada:
1. Vertij
2. Tinitus
3. Surditate
Se manifest sub form de crize care survin brusc, n plin sntate, brutal i cu manifestri vegetative foarte
accentuate. Tulburrile sunt determinate de suferine acute ale canalelor semicirculare, elementul de baz fiind
hidropizia labirintului, care poate fi determinat de tulburri circulatorii, mai frecvent ischemice.
Sdr. mnieriform: crize vertiginoase fr severitatea i brutalitatea celor din boala Mniere, fr tinitus
sau hipoacuzie. Apar n traumatisme, afeciuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ, distiroidii,
HTA),afeciuni infecioase,hemoragii i tromboze ale arterei labirintice,insuficien vertebro-bazilar.

- Perechea IX (nervii glosofaringieni)

Semiologia lezrii:
I)
1.
2.
3.
4.
II)
1.
2.
3.

Leziune unilateral:
Paralizia constrictorului superior al faringelui: apare jen la deglutiia solidelor.
Hipo- sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, palat moale posterior, faringe i aguezie, mai ales
pentru gustul amar.
Reflexul faringian este diminuat sau abolit.
La pronunia vocalei A sau E se evideniaz semnul cortinei (Vernet): deplasarea peretelui
posterior al faringelui i a vlului palatin spre partea indemn.
Leziune bilateral:
Tulburri grave de deglutiie, n special pentru solide.
Tulburri de fonaie (voce nazonat, vorbire dificil).
Se asociaz frecvent cu leziuni ale vagului (X), ceea ce face ca vlul palatin s fie czut, flasc, cu
lueta atrnnd la baza limbii. Vlul nu se mai ridic la pronunarea vocalei A. Reflexele faringiene
sunt abolite. Apar tulburri de deglutiie pronunate i pentru lichide.

Nevralgia glosofaringian:
1. Dureri la baza limbii i la nivelul istmului bucofaringian, cu iradiere spre unghiul mandibulei i
urechea homolateral, cu durat scurt, intensitate mare, cu o frecven a crizelor posibil foarte
mare.
2. Entitatea este rar, cu semnificaie sever (de regul demasc prezena unui neurinom al
glosofaringianului sau al nervilor cu care are raporturi n gaura rupt posterioar X, XI; mai apare n
tumori de baz de craniu, angioame, anevrisme, afectri ale meningelui la nivelul sinusului lateral).

- Perechea X (nervii vagi sau pneumogastrici)

Semiologia leziunilor:
I)

Leziuni unilaterale:
1. Devierea vlului i luetei spre partea indemn.
2. Voce bitonal.
3. Tulburri de sensibilitate obiectiv.
4. Abolirea reflexelor faringian i velopalatin unilateral.
II)
Leziuni bilaterale:
1. Cderea vlului palatin i luetei.
2. Voce nazonat.
3. Tulburri de deglutiie, mai ales pentru lichide.
4. Tulburri respiratorii grave.
5. Manifestri cardioinhibitorii i tensiodepresive, care pot atinge intensiti sincopale.
Leziunile apar n:
- scleroza lateral amiotrofic
- poliradiculonevrite
- patologie vascular bulbar
- anevrisme ale arterei carotide interne
- tumori mediastinale

boala Roskam->simptomatologia apare prin hiperexcitabilitatea sinusului carotidian

- Perechea XI (nervii accesori sau spinali)

Semiologia leziunilor:
Se urmresc:
- respiraia
- vocea
- deglutiia
- micrile realizate de sternocleidomastoidian i trapez.
I)
Leziunile unilaterale:
1. Tulburri de fonaie: vocea bitonal; se poate observa laringoscopic pareza corzii vocale
homolaterale.
2. Umr czut, omoplat deplasat inferior i nafar->paralizia muchiului trapez
3. Conturul trapezului este ters, muchiul este hipoton, este limitat micarea de ridicare a
umrului.
4. Paralizia sternocleidomastoidianului produce modificri n statica i dinamica cefalic. La rotirea
capului spre partea opus leziunii, muchiul apare hipoton, mai puin reliefat. Funcia normal a
omonimului contralateral determin o uoar rotaie a capului spre partea afectat i o nclinare
lateral spre partea sntoas (torticolis).
II)
Leziunile bilaterale:
1. Afonie
2. Tulburri respiratorii grave
3. Leziunile apar n cancere de faringe, laringe, esofag, tiroid, precum i n anevrisme aortice,
sarcoame,limfosarcoame cervicale, intervenii chirurgicale cervicale (mai ales cele pe tiroid) sau
mediastinale.

- Perechea XII (nervii hipogloi)

Semiologia leziunilor:
Se urmresc, la nivelul limbii: motilitatea + troficitatea.

I)

Leziunile unilaterale:
1. Hemilimba homolateral este paralizat sau paretic, producndu-se devierea limbii spre partea
sntoas. La protruzia limbii, devierea se face spre partea lezat, datorit interveniei
genioglosului din partea sntoas. Micrile de lateralitate i verticalitate sunt deficitare.
2. Atrofia hemilimbii, care apare n timp. Dac nervul V e indemn, suprafaa nu sufer modificri,
dar trebuie s acopere un volum muscular diminuat, rezultnd aspectul de limb
zbrcit,mototolit.
3. Fasciculaii.
II)
Leziunile bilaterale:
1. Paralizie complet a limbii, cu imposibilitatea protruziei.
2. Atrofie global cu fasciculaii difuze
3. Tulburri de masticaie, fonaie,deglutiie
Leziunile apar n : tulburri vasculare bulbare , tumori de fos posterioar , fracturi de baz,
scleroz lateral amiotrofic,siringobulbie.