FISA MEDICALA SINTETICA TIP I

In atentia medicului de familie

UNITATEA SANITARA
NUMELE MEDICULUI
NUMELE SI PRENUMELE COPILULUI..
DATA NASTERII .
ANAMNEZA ..................................................................................................................

.
.
..
..
DIAGNOSTICUL MEDICAL(si cu nr. cod ICD 10) conform certificatelor
medicale actuale ( se specifica nr. data,institutia emitenta )
.
.
.
.............................

Evolutia clinica sub tratamentul urmat ( per ansamblu )

..
.

.
In absenta oricarui tratament, enumerati motivele pe care le invoca familia:

Nr.
Crt.

TIPUL
TRATAMENTELOR

Medicamentoase

Recuperare
neuromotorie

TRATAMENTE URMATE
( scurta descriere )

3
Chirurgicale
4

Ortopedice

Protezare
Psihoterapie

6
Logopedie
7
Oftalmologie
8
9

Nutritie si
metabolism
ORL

10
Cardiologie
11
Endocrinologie
12
Gastroenterologie
13
14

Altele
( cu specificatie )

Semnatura si parafa medicului .

Data si numarul de inregistrare al fisei.

TRATAMENTE
RECOMANDATE
( se bifeaza )