ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

FECHA:

HORA:

RESPONSABLE:

LUGAR:
CLIENTE:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

PERMISO DE TRABAJO:
ESPACIO CONFINADO:
ENERGIAS PELIGROSAS:

TRABAJO EN CALIENTE:
OTRO, CUAL?

PASO A PASO DE LA ACTIVIDAD:

1.

4.

2.

5.

3.

6.

PELIGROS IDENTIFICADOS:
1.

4.

2.

5.

3.

6.

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR:

1.

4.

2.

5.

3.

6.

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS:

1.

4.

2.

5.

3.

6.

CONTROLES A IMPLEMENTAR:
1.

4.

2.

5.

3.

6.

NOMBRE Y FIRMA DE LOS EJECUTANTES DEL TRABAJO:

1.

1. FIRMA:

2.

2. FIRMA:

3.

3. FIRMA:

4.

4. FIRMA:

5.

5. FIRMA:

RESPONSABLE DE LA EJECUCION DEL TRABAJO

INSPECTOR HSE

RESPONSABLE D

VERSION: 001
Fecha de actualizacin:
01 julio de 2015

TRABAJO EN ALTURA:

RESPONSABLE DEL AREA DE TRABAJO