Ulcerul gastric si duodenal

Definitie
Pierderea de substan de la nivelul mucoasei gastroduodenale care rezult prin distrugerea celulelor
epiteliale datorit injuriei acido-peptice
Histologic, ulcerele afecteaz mucoasa gastric sau duodenal trecnd dincolo de muscularis mucosae
pn la nivelul submucoasei sau chiar n straturile mai profunde <> eroziune
Tind s apar lng jonciunea mucoaselor: duodeno-pilorica (UD), oxintico-antrala, antro-pilorica sau
esofago-gastrica (UG)
Clasificarea Johnson a UG
Tipul I
cel mai comun, apare n 60-70% dintre cazuri;
tipic este localizat pe mica curbur sau proximal de incizur, lng jonciunea mucoasei
oxintice cu cea antral.
majoritatea se asociaz cu gastrit antral sau gastrit atrofic multifocal.
secreia acid este redus, hemoragia apare mai rar dect n celelalte tipuri
prognosticul este relativ bun.
Tipul II
prezint aceeai localizare ca tipul I i se ntlnete la aproximativ 15-20% din cazuri.
se asociaz cu ulcer duodenal sau piloric activ sau vindecat.
secreia acid este crescut sau normal.
asociaz frecvent istoric de UD, uneori complicat cu perforaie sau obstrucie piloric;
rezistente la terapie i au risc crescut de sngerare;
au de obicei un prognostic prost.
Tipul III
sunt localizate de obicei la 2 cm de pilor (prepiloric);
reprezint aproximativ 20% din UG.
se asociaz de obicei cu hipersecreie acid;
sngerarea i perforaia sunt complicaii frecvente.
Tipul IV
este localizat la nivelul curburii mici lng jonciunea gastroesofagian;
este rar n Statele Unite i Europa, dar frecvent n America Latina;
reprezint <10% dintre UG.
Se asociaz cu secreie redus de acid, iar sngerarea este complicaia frecvent.
Tipul V
este legat de ingestia de AINS.
poate avea orice localizare la nivel gastric;
risc crescut de sngerare i perforaie
Epidemiologie
Una dintre cele mai prevalente i costisitoare boli gastrointestinale
UG - boal a femeilor tinere n anii 1830, urmat la 20-30 ani interval de o cretere brusc a UD afectnd
predominant brbaii
Incidena ambelor tipuri de ulcere a crescut n secolul XIX i a atins proporii epidemice n prima
jumtate a secolului XX
Incidena i prevalena ulcerelor gastric i duodenal au sczut ulterior datorita eradicarii HP
Incidena anual a ulcerului: 0.1-0.3%
Este de 6-10 ori mai mare n populaia HP+ vs. HP-

Prevalenta intre 5-20%

UG apare mai frecvent la vrstnici, iar rata spitalizrii pentru UG hemoragice a crescut prin creterea
utilizrii AINS
Rata interveniilor chirurgicale elective i n urgen pentru ulcer a sczut semnificativ
mbuntirea terapiei endoscopice
introducerea terapiei antiacide eficiente
recunoaterea i terapia infeciei HP
Complicaiile ulcerului - 20% din cazuri
nu a scazut hemoragia, perforatia,
a scazut obstructia
Rata mortalitii prin ulcer a rmas relativ stabil din anii 1980, fiind de aproximativ 1/105 pentru UG
respectiv UD
Mortalitatea maxim prin UG: la subiecii nscui ntre 1870 i 1890
Mortalitatea maxima prin UD la subiectii nscui ntre 1880 i 1900
Etiopatogenia
Factorii majori implicai n etiopatogenia ulcerului
secreia acido-peptic
infecia cu Helicobacter pylori (HP) (90% UD si 70% UG)
consumul cronic de AINS
Ulcerele HP (-):
ulcerele asociate consumului de AINS
ulcerul asociat statusului hipersecretor din Sindromul Zollinger Ellison
cauze rare de ulcer gastric i duodenal: ulcerele radice, ulcerele din boala Crohn
Mecanismele de aprare i reparare ale mucoasei
rol important n pstrarea integritaii mucoasei gastro-duodenale i n prevenia apariiei
ulcerului
etiopatogenia ulcerului n special la pacienii cu hiposecreie acid
Factorii de agresiune (HP sau AINS)
afecteaz mecanismele de aprare ale mucoasei gastroduodenale
cresc susceptibilitatea la agresiunea clorhidropeptic
Mecanismele de aprare i reparare ale mucoasei gastroduodenale
(1). Stratul muco-bicarbonic
barier mecanic a membranei apicale a celulei epiteliale prin secreia de mucus i
bicarbonat
ntre 0.2 si 0.6 mm
Rolul:
de a menine pH-ul alcalin la nivelul suprafeei epiteliului gastric,
reduce retrodifuzia ionilor de H+,
inhib difuzia pepsinei la suprafaa mucoasei
diminu agresiunea mecanic asupra mucoasei gastrice
Secretia de bicarbonat este asigurat de celulele epiteliale gastrice si este diminuata la
aproximativ 70% dintre pacienii cu ulcer duodenal.
Ea este inhibat de consumul de AINS i de fumat

(2) Suprafaa apical a epiteliului gastro-duodenal

rol important n clearence-ului ionilor de H+, datorit proprietilor ei specifice i a
prezenei jonciunilor intercelulare strnse.
la nivelul suprafeei celulare exist mecanisme active de transport ce susin crearence-ul
ionilor de H+ si menin pH-ul intracelular: transportorul Na+/H+ si Cl-/HCO3(3) Fluxul sangvin mucozal
reprezint a treia linie de aprare a mucoasei
asigura aportul energetic
indeprteaza ionii de H+ retrodifuzai
Liniile de reparare ale mucoasei sunt reprezentate de:
restituie si replicarea celular
formarea esutului de granulaie
angiogeneza
remodelarea membranei bazale
Regenerarea epiteliului gastrointestinal
Regenerarea epiteliala in urma injuriei (chimica, infectioasa, inflamatie, iradiere) este un proces cu mai
multi pasi:

Regenerarea epiteliului gastrointestinal rolul celulelor stem intestinale LGR5+

Factori de agresiune
(1) Hipersecretia acida
predictive pentru apariia ulcerului:
debitului acid bazal > 10 mEq/h
debitul acid maximal >12-15 mEq/h.
Creterea debitului acid bazal nocturn i a debitului acid maximal n urma diferiilor
stimuli secretori - caracteristice pacienilor ce dezvolt UD.
Reflect creterea masei celulelor parietale secretoare de acid i rspunsul secretor
exagerat la gastrin.
Mecanismul prin care aceste fenomene apar:
hipersecreia de gastrin HP-dependent,
tonusul vagal crescut la nivelul mucoasei oxintice (rol secundar)

(2). Secretia de pepsina

Activitate proteolitica
Pepsinogenul I: secretat de celulele principale i celulele mucin-secretoare ale istmului glandelor din aria
oxintic
Pepsinogenul II: secretat de celulele principale din aria oxintic i celulele mucosecretante antrale i
pilorice.
Pepsinogenul este convertit la pepsin activ - pH sub 4
Hiperpepsinogenemia I - rezultat al creterii numrului celulelor secretorii
>130 mg/l pepsinogen I - risc de 3 ori mai mare UD.
Cresterea pepsinogenului II i scderea valorilor pepsinogenului I cu scderea raportului
pepsinogen I/pepsinogen II - risc de 3 ori mai mare de apariie a ulcerului gastric
(3) Helicobacter Pylori
Warren i Marshall au identificat i izolat microorganismul i au pus n eviden relaia dintre HP i
gastrit - premiul Nobel n 2005
Bacterie gram negativ, microaerofil, cu 4-6 flageli, ce colonizeaz epiteliul de tip gastric la nivelul
stratului de mucus
Una dintre cele mai potente productoare de ureaz fiind capabil s scindeze ureea n amoniu i
bicarbonat - micromediu alcalin protector
80% din cauzele de gastrit cronic
Gastrita antrala
Pangastrita
Efect patogen:
modificarea statusului secretor gastric
alterarea mecanismelor de protecie ale epiteliului gastric i duodenal
Factori de virulenta:
formarea piedestalelor de aderare
frecvena crescut a tulpinilor vacA/cagA
producerea crescut de fosfolipaze A2 i C - determin scderea proprietilor hidrofobice
ale stratului de mucus,
producerea unei citotoxine (128kDa) ce se asociaz cu severitatea procesului inflamator i
degenerarea epiteliului de suprafa i activarea PMN n urma eliberrii de chemokine
bacteriene
Infecia cu HP determin:
gastrit cronic antral
aria oxintic de la nivelul corpului gastric - indemn.
hipersecretie de gastrin HP-dependent, prin inhibiia eliberrii de somatostatin antral,
n contextul meninerii capacittii secretorii a mucoasei oxintice permite un rspuns acid
exagerat la gastrin.
Rezult hipersecreia acid gastric caracteristic pacienilor cu ulcer duodenal i ulcer gastric proximal.
Eliberarea masiv de acid n duoden - metaplazie gastric a mucoasei duodenale ca mecanism adaptativ.
Ariile de metaplazie gastric reprezint o ni ecologic optim pentru colonizarea HP a duodenului iar
infecia HP duodenal genereaz inflamaie local (duodenit), injurie epitelial i n final ulcer duodenal.
(4). Consumul de AINS
A doua cauz major de apariie a ulcerului
Riscul crescut de ulcer complicat cu hemoragie digestiv este proporional cu doza zilnic de AINS
1 din 10 pacieni care consum cronic AINS vor dezvolta ulcer
ntre 2 i 4% vor dezvolta anual complicaii gastrointestinale

riscul complicaiilor gastrointestinale la consumatorii cronici de AINS este de 2-10 ori mai
mare.
Injurie acut ct i injurie cronic la nivelul mucoasei gastrointestinale
Leziunile gastroduodenale acute apar dup 1-2 sptmni de consum AINS
hiperemie mucozal
eroziuni superficiale
ulceratii mucozale la 1 luna
Ierarhie a compuilor AINS in ceea ce privete ulcerogenicitatea
risc redus: ibuprofenul i diclofenacul
risc mediu: indometacinul, piroxicamul, naproxenul iar
risc crescut: ketoprofenul
Mecanismele prin care AINS i exercit efectele adverse gastrointestinale:
dependente de inhibiia ciclooxigenazei (COX)
Mecanismele de aprare care sunt afectate de consumul de AINS prin inhibarea COX sunt:
secreia de mucus i bicarbonat
fluxul sangvin mucozal
refacerea barierei epiteliale
proliferarea celular
procesele de transport ionic
stabilizarea membranelor celulare i lizozomale.
independente de inhibiia COX
efectul toxic local: AINS sunt acizi organici slabi, care la pH acid sunt neionizai,
liposolubili i pot penetra membrana tisular n interiorul celulei epiteliale (n condiiile de
pH crescut, AINS ionizeaz, devin hidrosolubile i citotoxice).
Drept factori de risc asociai cu dezvoltarea complicaiilor ulcerului produs de AINS:
vrsta peste 65 ani
istoricul de ulcer sau complicaii ale acestuia
dozele crescute de AINS
asocieri de AINS
corticoterapia concomitent
durata de peste 3 luni a tratamentului.
Trstura

Ulcer AINS-asociat

Ulcer HP-asociat

Topografie

UG de dou ori mai frecvent dect UD

UD mai frecvent dect UG

Modificri histologice
asociate

50% din pacieni prezint gastrit

cronic HP-pozitiv

Toi pacienii prezint gastrit cronic

HP-pozitiv

Recidive

Nu recidiveaz dac consumul de

AINS este ntrerupt

Aprox. 80% din ulcere recidiveaz

dac HP persist

Manifestri dispeptice

Majoritatea asimptomatice

Manifestri ulcer-like frecvent

ntlnite

Complicaii i
prognosticul acestora

Frecvente, cel mai adesea HD i

perforaie. Proporie important de
decese mai ales la vrstnici

Comune

Ulcerul asociat cu statusul hipersecretor din sindromul Zollinger-Ellison

Existena unei tumori endocrine pancreatice gastrin-secretante - hipersecreie acid prin suprastimularea
celulelor parietale gastrice acid-secretoare i creterea masei acestor celule
Debitul acid bazal este mult crescut (peste 15 mEq/h)
Sindrom diareic
Caracteristicile ulcerelor din sd. ZE:
ulcere multiple
localizri atipice, distal de unghiul duodenal superior (postbulbar i n jejunul proximal)
ulcere gigante
ulcere refractare la terapia standard
tendina de a recidiva postoperator
frecven crescut a complicaiilor
pacienii asociaza esofagita sever i diaree cronic cu sau fr steatoree
Peste 25% din pacieni prezint gastrinomul n contextul unei neoplazii multiple neuroendocrine de tip
MEN I, afeciune genetic transmis autozomal dominant, caracterizat prin prezena a multiple tumori
endocrine la nivelul glandelor paratiroide, a pancreasului, hipofizei i mai rar la nivelul
corticosuprarenalei i a tiroidei
Ulcerele asociate altor sindroame caracterizate de hipersecretie acid
Mastocitoza sistemic
forma sporadic sau cu agregare familial
caracterizat de prezena infiltratului celular mastocitar la nivelul mai multor esuturi
simptomatologie precum flush, rash maculo-papular, prurit, dureri abdominale, diaree.
dispepsia i ulcerul duodenal, precum i duodenitele severe se ntlnesc la 30-50% dintre pacieni
asociate unor stri hipersecretorii similare gastrinoamelor.
nivelul seric al histaminei poate fi crescut, mai ales la debutul afeciunii, contribuind la
hipersecreia acid bazal.
tratamentul cu H2-blocani conduce la ameliorarea simptomatologiei digestive.
Sindroamele mieloproliferative ce asociaz bazofilie.
leucemie bazofilic sau leucemie mioloid cronic cu bazofilie marcat
Hipersecreia acid apare atunci cnd bazofilia atinge un anumit prag sau odat cu
distrucia celular din cursul chimioterapiei.
Policitemia vera
mecanismul fiziopatologic - alterarea fluxului sangvin mucozal datorita microtrombozelor
induse de sindromul de hipervscozitate.
Alte cauze de ulcer:
Etiologia virala - HSV1, CMV
Anomalii duodenale
diafragme duodenale congenitale
stenoza piloric hipertrofic
pancreas inelar
vena porta preduodenal.
ulcerele duodenale se ntalnesc cel mai adesea n copilrie dar pot aprea i la adolescenti
i aduli.
ulcerele asociate pancreasului inelar sunt frecvent localizate postbulbar i asociaza
hipersecreie acid bazal.
Radioterapia abdominal
determin ulcerul radic, cel mai frecvent localizat la nivelul duodenului 2
Chimioterapie continu intraarterial n artera hepatic cu 5FU

Boala Crohn
localizarea gastric sau duodenal - 0.5-4% din cazuri.
caracteristic ulceraiile sunt multiple se pot complica frecvent cu stenoz digestiv nalt
biopsiile sunt rareori diagnostice.
Este important:
evidenierea istoricului de boal Crohn.
Manifestrile clinice sugestive pentru localizarea bolii la nivel intestinal sau colonic
coexist
examenul histopatologic chirurgical gold-standard diagnostic (atunci cand are indicatie).
Manifestari clinice
Durerea abdominal reprezint simptomul principal i se poate prezenta sub mai multe forme.
Durerea in UG:
caracter de arsur sau foame dureroas n epigastru fr a o putea distinge de durerea
din UD
apare mai repede postprandial comparativ cu cea din UD; uneori chiar imediat
30-40% dintre pacieni au durere care i trezete din somn
nu se amelioreaz prin ingestia de alimente i antiacide.
Durerea in UD:
localizare de obicei epigastric; este prezent i la palpare la aproximativ 50% dintre
pacieni
caracter de arsur sau foame dureroas
apare la 2-3 ore dup mas ; 50-80% dintre pacieni descriu durere ce i trezete n cursul
nopii ; este neobinuit apariia durerii dimineaa la trezire
apare pe perioade de zile sau sptmni urmate de perioade de acalmie ; este recurent
se amelioreaz prin ingestia de mncare sau antiacide (20-60% dintre pacieni)
Diagnostic paraclinic
Radiologia
necesit demonstrarea prezenei bariului la nivelul craterului ulceros care este de obicei
rotund sau ovalar cu sau fr edem nconjurtor.
aproximativ 50% dintre UD nu se pot diagnostica prin tehnici radiologice cu contrast unic,
n timp ce tehnicile radiologice cu dublu contrast pot decela pn la 80-90% dintre ulcere
Criteriile de diagnostic radiologic care indic caracterul benign al niei gastrice:
pliurile mucoasei sunt simetrice, convergente, vizibile pn la marginile niei sau pn la
zona de edem periulceros
prezena unui colet radiotransparent regulat care nconjoar craterul ulceros datorat
edemului
linia Hampton prezent o linie radiotransparent de aproximativ 1mm grosime care
nconjoar craterul, a crei semnificaie este tranziia abrupt dintre mucoasa normal i
craterul ulceros
incizura spastic este situat pe peretele opus niei
proiecia niei este n afara lumenului gastric.
Criteriile de diagnostic radiologic care indic caracterul malign al niei gastrice sunt urmtoarele:
nia ncastrat ntr-o mas tumoral
pliurile mucoasei rigide, nodulare, fuzionate, ntrerupte la distan de marginile craterului
marginile niei cu aspect neregulat.
Endoscopia digestiva superioara

Cea mai bun metod de diagnostic al ulcerului, avnd o acuratee >97%.

Prelevarea de biopsii multiple i citologie prin periaj
Ulcerele gastrice maligne pot avea criterii radiologice benigne in 3-5% din cazuri
Biopsiile trebuie prelevate din mucoasa de la marginea craterului ulceros
Numrul optim de probe prelevate este considerat a fi de 6 n majoritatea studiilor, 4 din marginile niei i
2 din baza craterului
Nia gastric parcurge 3 stadii endoscopice:
stadiul de activitate (A=activity)
stadiul de vindecare (H=healing)
stadiul de cicatrice (S=scar)
Indicaiile efecturii EDS n UD:
Pacienii cu dispepsie ulceroas i examen radiologic care evideniaz deformarea bulbului
duodenal, fr aspect tipic de ni
pacienii cu dispepsie ulceroas i examen radiologic negativ
pacienii cu contraindicaii ale examenului radiologic
pacienii cu dispepsie ulceroas care asociaz manifestri clinice sugestive pentru
complicaii (hemoragie digestiv, stenoz piloric).
Criterii endoscopice de benignitate:
marginile ulcerelor benigne sunt netede i regulate
craterul este rotund sau oval, cu baza neted
pliuri mucozale ngroate (inflamatorii) simetrice care radiaz tipic ctre baza ulcerului,
terminndu-se la marginea acestuia,
biopsia din marginea niei aceasta este supl, elastic.
Criterii endoscopice pentru malignitate:
marginile neregulate, mamelonate
baza craterului este neregulat
pliuri nconjurtoare asimetrice, care nu radiaz spre baza ulcerului, ci se opresc brusc la
distan de ni,
la prelevarea de biopsii, marginile niei sunt rigide.
adesea, exist o mas evident care nconjur ulcerul malign
Teste de diagnostic pentru H. Pylori
(A)Teste non-invazive
(1) Testul respirator sau sanguin de uree
sensibilitatea i specificitatea cea mai mare (>95%):
o pentru diagnosticul primar al infeciei
o pentru monitorizarea rspunsului la tratament
o pentru stabilirea diagnosticului reinfeciei deoarece este pozitiv doar n cazul infeciei active.
Pacientul inger un substrat marcat cu uree radioactiv (13C sau 14C), care n prezena ureazei
produs de H. Pylori elibereaz amoniac i dioxid de carbon marcat, care se absoarbe sanguin sau
se expir.
Dioxidul de carbon marcat este cuantificat n respiraie sau n probele de snge.
(2) Serologia
Anticorpii de tip IgA i IgG ndreptai mpotriva diferitelor antigene bacteriene pot fi detectai prin teste
ELISA.
Metodele serologice detecteaz infecia primar cu H. Pylori la persoanele netratate cu o sensibilitate i
specificitate >90%.

Dei titrul anticorpilor poate scdea dup eradicarea H. Pylori, acetia persist crescui n ser nc circa 3
ani.
Acest test nu este util pentru evaluarea eficacittii terapiei sau diagnosticul reinfeciei
Este util n cazurile n care alte teste pot avea rezultate fals negative precum n cazul ulcerelor
hemoragice, atrofiei gastrice, limfomului MALT, n cazul folosirii curente de inhibitori de pompa de
protoni sau antibiotice.
Valoarea predictiv pozitiv a testului depinde de prevalena infeciei HP.
(3) Testarea fecal a antigenelor H. Pylori
sensibilitate de 90% i o specificitate de 98%
este ieftin i uor de folosit n populaia pediatric.
este folosit pentru diagnosticul primar al infeciei i confirmarea eradicrii dup tratamentul
antibiotic.
testul este cel mai util pentru diagnosticul infeciei HP dup tratamentul antibiotic.
testarea eradicrii HP are acurateea diagnostic cea mai mare dac se realizeaz la cel puin 4
sptmni dup terminarea tratamentului antibiotic.
(B) Teste de diagnostic invaziv (endoscopic)
(1) Examinarea histologic
sensibilitate i specificitate >95%, dar poate fi influentata de erorile de eantionaj, de numrul
organismelor prezente, de administrarea inhibitorilor de pomp de protoni i de experiena
anatomopatologului.
H.pylori se deceleaz cu coloraia standard hemalaun-eozin sau cu coloraii speciale precum
Giemsa sau Warthin-Starry.
(2) Testul rapid la ureaz
sensibilitate de 90% i o specificitate de 93-98%;
se bazeaz de asemenea pe abilitatea H. Pylori de a hidroliza ureea.
se folosete la pacienii care nu au fost tratai cu inhibitori ai pompei de protoni cu 1-2 sptmni
anterior realizrii endoscopiei sau cu 4 sptmni anterior cu antibiotice sau preparate cu bismut
datorit ratei mari de rezultate fals negative n acest caz.
(3) Cultura din fragment biopsic
sensibilitate de 77-92% i o specificitate de 100%
se realizeaz rar n cazurile rezistente la tratament n care este necesar testarea sensibilitaii la
antibiotice
nu are utilitate clinic pentru diagnostic.
(4) Reacia polimerazic n lan (PCR)
reprezint o tehnic de amplificare ADN ce utilizeaz producerea rapid de copii multiple a unei
secvene ADN int pentru identificarea HP.
sensibilitate i o specificitate excelent;
ntr-un studiu recent s-a identificat HP n proporie de 20% n biopsiile gastrice de la pacieni cu
gastrit cronic la care histologic nu s-a evideniat HP.
Reacia polimerazic n lan poate identifica mutaiile asociate cu rezistena antimicrobian i
poate testa virulena microorganismului.
(5) Endomicroscopia LASER confocal
permite identificarea in vivo, n timpul endoscopiei a bacteriei vii n stomac dup aplicarea topic
de acriflavin i conduce la indicarea terapiei anti-HP imediat dup endoscopie
este nevoie de studii controlate pentru a determina sensibilitatea i specificitatea endomicroscopiei
confocale pentru diagnosticul HP, datele preliminare sunt ns promiatoare.

 dezavantajele metodei constau n necesitatea disponibilitii unui echipament scump precum

endomicroscopul confocal i necesitatea utilizrii tehnicilor speciale de contrast pentru
endomicroscopie.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al UG peptic:
colecistit
boala Crohn
cancer gastric
pancreatita acuta/cronic
ulcer duodenal
Diagnosticul diferential al UD:
ischemie mezenteric acut
angin pectoral
colic biliar
spasm esofagian
gastrit acut i cronic
boala de reflux gastro-esofagian
dispepsia funcional
pancreatita acut i cronic
cancer gastric
ulcer gastric
Tratament
A. Tratamentul medical
(1) Antagonitii receptorilor de histamin H2
cimetidina, ranitidina, famotidina i nizatidina
inhibitori competitivi ai secreiei acide stimulate de histamin; blocheaz receptorii H2 de
histamin din celula parietal gastric
se elimin prin excreie renal i metabolizare hepatic
Dozele recomandate:
800 mg/zi - cimetidin
300 mg/zi ranitidin/nizatidin
40 mg/zi - famotidin
Administrare n priz unic seara pentru 4-6 sptmni
Ratele de vindecare pentru UD - 70-80%/UG - 55-65%
inciden a reaciilor adverse <4%
Tolerana la efectele antisecretorii se dezvolt rapid i frecvent
Rebound al hipersecreiei acide gastrice dup ntreruperea tratamentului
(2) Inhibitori ai pompei de protoni
cei mai eficieni inhibitori ai secreiei acide gastrice
omeprazol (20 mg), esomeprazol (40 mg, izomerul S al omeprazolului), lansoprazol (30 mg),
pantoprazol (40 mg) i rabeprazol (20 mg)
inhibiia ATPazei H+,K+ - pompa de protoni din celula parietal
prodroguri ce trebuie activate de acid
administrare ntr-o singur priz dimineaa nainte de micul dejun
IPP inhib secreia bazal i stimulat de pentagastrin cu mai mult de 98%

Ratele de vindecare pentru UD dup 4-8 sptmni de terapie 80-100%/ UG 70-85%

Cele mai frecvente reacii adverse: cefaleea i diareea (10%)
Folosirea timp ndelungat a IPP
efecte adverse datorate hipergastrinemiei IPP induse
accelereaz procesul de atrofie gastric la pacienii infectai cu HP
probleme asociate cu suprapopularea bacterian a stomacului
creterea riscului de infecii enterice
efecte asupra absorbiei nutrienilor.
(3) Sucralfat
sare complex a sucrozei sulfatate
Efecte terapeutice:
ader de craterul ulcerului, formnd o barier protectoare
crete nivelul de prostaglandine la nivelul mucoasei
stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat
leag srurile biliare
leag factorul de cretere fibroblastic
promoveaz angiogeneza
Administrarea sa timp de 4-6 sptmni la pacienii cu UD determin o rat de vindecare similar
antagonitilor de receptori H2
(4) Antiacidele
terapia principal a ulcerului peptic pentru multe decenii anterior apariiei agenilor antisecretorii
promoveaz vindecarea ulcerului prin:
neutralizarea acidului gastric
creterea nivelului de prostaglandine la nivelul mucoasei
stimularea secreiei de mucus i bicarbonat
inhibiia activitii pepsinei
legarea de srurile biliare
promovarea angiogenezei
Reaciile adverse mai frecvente - la pacienii cu insuficien renal cronic:
Hipermagneziemie
Hipercalcemie
alcaloza (sindromul lapte-alcali)
neurotoxicitate indus de aluminiu
Rata de vindecare a UD este comparabil cu cea observat pentru blocanii receptorilor H2
(5) Tratamentul infeciei HP
a modificat istoria natural a bolii ulceroase prin vindecarea definitiv a ulcerului, ratele de
recurena fiind cuprinse ntre 0 i 5% vs 60-70%
rata vindecarii UG la 12 luni - 97%/ UD - 98% la pacienii la care s-a obinut eradicarea HP vs.
61% - UG i respectiv 65% - UD la cei cu persistena infeciei HP
Scade riscul de complicatii (HDS)
Tratamentul de ntreinere pentru meninerea inhibiiei aciditii gastrice la pacienii cu ulcer hemoragic
nu este necesar pentru prevenirea recurenei ulcerului dup eradicarea HP i vindecarea ulcerului

Colegiul American de Gastroenterologie recomand urmtoarele scheme terapeutice de prim linie pentru
eradicarea HP:
(a) Doza standard de IPP de 2 ori/zi (doar esomeprazol se administreaza o data/zi) + Claritromicin 500
mg x 2/zi + Amoxicilin 1000 mg x2/zi -10-14 zile
rat de eradicare 70-85%
se administreaz la pacienii nonalergici la penicilin i care nu au primit tratament cu
macrolide anterior
(b) Doza standard de IPP de 2 ori/zi + Claritromicin 500 mg x 2/zi + Metronidazol 500 mg x2/zi - 10-14
zile
rat de eradicare 70-85%
se administreaz la pacienii alergici la penicilin i care nu au primit tratament cu
macrolide anterior sau care nu pot tolera terapia cvadrupl cu bismut
(c) Bismut subsalicilat 525 mg x 4/zi + Metronidazol 250 mg x 4/zi + Tetraciclin 500 mg x 4/zi +
ranitidin 150 mg x 2/zi sau doz standard de IPP odata sau de 2 ori/zi -10-14 zile
rat de eradicare 75-90%
se administreaz la pacienii alergici la penicilin
(d) IPP + amoxicilin 1000 mg x 2/zi timp de 5 zile, urmat de IPP + Claritromicin 500 mg x 2/zi +
Tinidazol 500 mg x 2/zi, nc 5 zile
rat de eradicare >90%.
Predictori ai lipsei eradicarii HP
compliana proast
rezistena la antibiotice
statusul CagA al HP (tulpinile CagA-negative sunt mai rezistente la terapia antibiotic)
statusul citocromului P450 (polimorfismul CYP2C19)
fumatul
consumul de alcool
Reacii adverse datorate antibioticelor implicate n tratamentul HP:
claritromicina: disconfort gastrointestinal, diaree i alterarea gustului
amoxicilina: disconfort gastrointestinal, cefalee i diaree
tetraciclina: disconfort gastrointestinal i fotosensibilitate
metronidazol: gust metalic, dispepsie i reacie disulfiram-like n cazul consumului de
alcool.
Terapia de salvare la pacienii cu infecie HP persistent
Terapia cvadrupl cu bismut: IPP o data/zi + tetraciclin, Pepto Bismol i metronidazol x
4/zi - 7 zile
rata de eradicare 68% (95%CI 62-74%)
Terapia tripl cu levofloxacin: IPP + amoxicilin 1000 mg x 2/zi + levofloxacin 500 mg/zi
- 10 zile
rata de eradicare 87%
Consensul European privind tratamentul de eradicare a infeciei HP (Maastricht III)
Pragul rezistenei la claritromicin la care utilizarea acestui antibiotic trebuie abandonat sau la care
trebuie efectuat testarea pretratament a susceptibilitii la tratament este de 15-20%
Testarea susceptibilitii la metronidazol nu este necesar de rutin n managementul infeciei HP;
Exist un mic avantaj n folosirea combinaiei IPP-claritromicin-metronidazol comparativ cu folosirea
combinaiei IPP-claritromicin-amoxicilin ca prim alegere de tratament

Combinaia IPP-claritromicin-amoxicilin sau metronidazol reprezint prima alegere de tratament n

cazul populaiilor cu o prevalen a rezistenei la claritromicin de 15-20%.
n cazul populaiei cu o prevalen a rezistenei la metronidazol <40% asocierea IPP-claritromicinmetronidazol este de preferat
Terapiile cvadruple reprezint strategii terapeutice de prim linie alternative
Terapiile cvadruple cu bismut reprezint terapia de linia a doua de ales, n cazul n care acest preparat este
disponibil; dac nu se indic folosirea combinaiei IPP + metronidazol + amoxicilin sau tetraciclin
Terapia de salvare trebuie s se bazeze pe testarea susceptibilitii antimicrobiene.

(6)Tratamentul ulcerului gastric/duodenal indus de AINS

Intreruperea tratamentului cu AINS
Rata de cicatrizare a UG/UD la 8 sptmni de tratament cu IPP este >80%
Misoprostol 200mg x 3/zi sau un IPP n doz standard - profilaxia ulcerului indus de AINS
Abordare a pacientului cu ulcer peptic i care necesit terapie analgezic sau antiinflamatorie
Trebuie luat n considerare folosirea analgezicelor non-AINS precum acetaminofenul
In cazul n care este necesar folosirea unui AINS, trebuie folosit doza cea mai mic dar
care este eficient
In cazul n care se folosete un AINS neselectiv, trebuie luat n considerare folosirea AINS
cu potenialul ulcerogen cel mai mic
Trebuie luat n considerare folosirea agenilor COX-2 selectivi
Trebuie luat n considerare folosirea terapiei combinate cu misoprostol i IPP (profilaxie).
B. Tratamentul chirurgical
Principalele indicaii ale tratamentului chirurgical pentru ulcerul peptic
ulcerul complicat cu hemoragie, perforaie sau stenoz
ulcerul refractar la tratamentul medical
imposibilitatea de eradicare a HP
imposibilitatea ntreruperii AINS cu persistena patologiei
Scdere a indicaiei chirurgicale pentru ulcere necomplicate

incidena indicaiei operatorii pentru ulcere complicate - constant

2/3 din interveniile chirurgicale pentru ulcer gastric i duodenal complicat - ulcer perforat i peritonit;
1/3 - ulcer peptic hemoragic la care tratamentul endoscopic eueaz
1-2% din pacieni sunt operai pentru ulcer peptic complicat cu stenoz
n cazuri rare, intervenia chirurgical - ulcer penetrant n organele adiacente
a. Vagotomia:
se poate practica la 3 nivele
scade secreia acid gastric cu 50% sau cu pn la 85% atunci cnd asociaz antrectomia, prin
excluderea poriunii gastrin secretante
Vagotomia troncular
diviziunea nervilor vagi drept i stng deasupra ramurilor hepatice i celiace,
imediat superior de jonciunea gastroesofagian
Vagotomia selectiv
sectionarea trunchiurilor nervoase vagale sub ramurile hepatice i celiace
Vagotomia supraselectiv (denervarea vagal a celulelor parietale gastrice sau vagotomia
gastric proximal)
implic doar ramurile ce inerveaz poriunea acid-secretoare gastric, pstnd
inervaia zonei antro-pilorice
b. Rezeciile gastrice se clasific n funcie de extensia interventiei chirurgicale asupra stomacului:
antrectomie sau gastrectomie distal (se excizeaz 1/3 din stomac)
hemigastrectomie ( din stomac)
gastrectomie parial (2/3 din stomac)
gastrectomie subtotal (3/4 din stomac)
gastrectomie total
Tratamentul chirurgical
Ulcerul duodenal refractar
indicaie chirurgical atunci cnd tratamentul medical euez dup 12 saptamni sau ulcerul
reapare dup ntreruperea tratamentului
Ulcerului gastric tip I refractar la tratament
trebuie exclus etiologia malign
gastrectomie distal, de obicei fr practicarea vagotomiei
Ulcerele gastrice refractare tip II i III
gastrectomie distal i vagotomie troncular
Ulcerele gastrice refractare tip IV
Excizia ulcerului
gastrectomia distal impreun cu excizia unei mici poriuni a peretelui esofagian i a ulcerului,
urmate de esogastrojejunostomie
Ulcerele gastrice gigante sunt ulcerele cu dimensiuni de peste 3 cm diametru, ce au o rata mare de
complicaii sau sunt maligne n 6-30% din cazuri.
Intervenia chirurgical de elecie este rezecia ulcerului cu vagotomie n cazul ulcerelor
gastrice gigante tip II sau III i piloroplastie mai ales n cazul prezenei de comorbiditi

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

(1)Ulcerul complicat cu hemoragie digestiv superioar (HDS)
Incidena sngerrii gastroduodenale secundare ulcerului nu s-a schimbat semnificativ n
ultimii 25 de ani -15%
Scdere a HDS prin UD i o cretere uoar pentru HDS prin UG
UD reprezint cauza cea mai frecvent de HDS (30%), urmat de eroziunile gastrice
(27%) i UG (22%)
Rata interveniilor chirurgicale pentru ulcerul peptic hemoragic a rmas relativ constant
(10-20% dintre pacieni)
Mortalitatea global prin HDS a rmas 10%
Prezentare clinica:
20% - melen
30% - hematemez
50% au la debut hematemez i melen.
5% dintre - hematochezie
80% dintre HDS prin ulcer sunt autolimitate
Factorii de risc asociai cu resngerarea
vrsta > 60 ani
amploarea episodului hemoragic iniial
instabilitatea hemodinamic la prezentare cu oc hemoragic
hemoragia manifestat ca hematemez repetata cu snge rosu
hematochezia
imposibilitatea de a limpezi aspiratul gastric prin spltur
afeciuni comorbide severe asociate
boli cardiovasculare
coagulopatie documentat
insuficien renal
boli hepatice
neoplazii
boli pulmonare
boli ale sistemului nervos central.
Clasificarea Forrest a ulcerului hemoragic
clasa Ia sngerare n jet, rata de resngerare 80-90%
clasa Ib sngerare n pnz, rata de resngerare 10-30%
clasa IIa vas vizibil non-hemoragic, rata de resngerare 50-60%
clasa IIb cheag aderent, rata de resngerare 25-35%
clasa IIc cheag negru la baza ulcerului, rata de resngerare 0-8%
clasa III baza ulcerului curat, rata de resngerare 0-12%
Endoscopia digestiv superioar
metoda diagnostic cea mai eficient pentru ulcerul peptic
metoda terapeutic de ales pentru controlul ulcerului hemoragic activ.
tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic este indicat in stadiile Forrest: Ia, Ib, IIa, IIb
cu scopul de opri sangerarea si de a preveni resangerarea
Tehnicile de hemostaz endoscopic au o eficient de >90% i cuprind urmtoarele proceduri
Injectarea endoscopic de ageni sclerozani:
este cea mai folosit, ieftin, eficient i larg disponibil tehnic

agenii utilizai sunt: epinefrina 1: 10 000, polidocanol 1%, epinefrina plus polidocanol
combinate n aceeai sering, alcool absolut, soluie salina hipertona, soluie dextroza
hipertona 50%, fibrin glue
injectarea se face cu ajutorul unui ac de scleroterapie cu introducerea substanei
submucosal n jurul niei i foarte aproape de vasul care sngereaz, determinnd
compresie prin edem, reacie inflamatorie i tromboza
Metode de hemostaz prin termocoagulare (laser, electrocoagulare, coagulare n plasm de argon,
utilizarea probei calde - heat probe)
Montarea de hemoclipuri.
Tratamentul medical asociat terapiei endoscopice
IPP scad ratele de resngerare la pacienii cu ulcere hemoragice asociate cu cheag aderent sau cu vas
vizibil nonsngernd la baza ulcerului.
omeprazol (80 mg bolus urmat de perfuzie continu cu 8 mg/ora timp de 72 ore),
urmata de administrarea a 20 mg omeprazol/zi timp de 8 sptmni
a sczut semnificativ rata resngerrilor, necesitatea transfuziilor i a zilelor de
spitalizare.
Testarea pentru infecia cu HP i tratamentul adecvat.
Indicaiile tratamentului chirurgical la pacienii cu ulcere hemoragice sunt urmtoarele:
Hemoragia sever non-responsiv la eforturile de resuscitare
Esecul terapiei medicale i a hemostazei endoscopice cu sngerare recurent persistent
Prezena unei cauze coexistente precum perforaia, obstrucia sau neoplazia
Sngerarea prelungit cu pierderea 50% din volumul sanguin al pacientului
A doua spitalizare pentru ulcer peptic hemoragic.
(2)Ulcerul complicat cu perforaie sau penetraie
Perforaia ulcerului peptic se produce, n ordinea frecvenei: ulcerelor duodenale, antrale sau ale corpului
gastric
Consumul de AINS - 50% din cazuri
La vrstnici, perforaia ulceroas poate fi frecvent asimptomatic, mai ales n contextul consumului de
AINS
50% din ulcerele perforate se pot nchide spontan
tratamentul conservator poate fi practicat n sigurant la aproximativ dou treimi din
pacieni
Factori de care cresc riscul de deces la pacienii cu ulcer peptic perforat:
prezena comorbiditilor severe asociate
hipotensiunea la momentul prezentrii (Tas < 100 mmHg)
perforaia mai veche de 24 ore
(3)Ulcerul complicat cu stenoz piloric
complicaia ulcerului peptic cel mai rar intlnit
indicaia inteveniei chirurgicale la 10-30% din pacienii operai
n majoritatea cazurilor cauza stenozei pilorice peptice este ulcerul piloric sau duodenal
Gradul de reversibilitate al stenozei depinde de cauzele ce predomin:
spasmul
edemul periulceros inflamator
dismotilitatea piloric
fibroza i deformarea cicatricial - impune tratamentul chirurgical

Simptomatologia stenozei pilorice

corelat cu staza gastric

durata medie a prezenei simptomelor este de 1 lun.
se ntalnesc n ordinea frecvenei:
vrsturi (80-90%), cu coninut alimentar alimente ingerate cu >4 ore n urm;
vrsturile apar nocturn i n jet
durere abdominal (87%); unii pacieni cu hiposensibilitate visceral i ulcere
peptice vechi, cronice, pot dezvolta stenoze severe nedureroase sau cu
simptomatologie algic minim
scdere ponderal (65%)
saietate precoce (60%)
grea (40%)
Etiologia malign - documentat bioptic prin biopsii multiple de talie mare
cauz neoplazic este responsabil de 50% din cazurile de stenoz piloric
Diagnosticul diferenial al stenozei pilorice peptice:
Neoplazie (cancer gastric, cancer pancreatic, limfom)
Polipi adenomatoi benigni
Stenoza de cauz inflamatorie: colecistit, pancreatit acut, boala Crohn, gastroenterit
eozinofilic
Alte cauze de stenoz piloric:
stenoza piloric hipertrofic a adultului
stenoza postchirurgical
diafragme duodenale
pancreas ectopic
stricturi caustice.
Diagnosticul diferenial al dismotilitii gastrice:
Dismotilitatea gastric idiopatic
Medicamentoas: atropin, opioide, antidepresive triciclice n doze mari etc.
Gastropareza diabetic
Post chirurgical: vagotomie, antrectomie
Boli de colagen: sclerodermie
Pseudo-obstrucia
Cauza inflamatorie : inflamaie trenant, afeciuni peritoneale
Anorexia nervosa
Managementul terapeutic al pacienilor cu stenoz piloric:
echilibrarea hidroelectrolitic, volemic
decompresia i lavajul gastric
endoscopia digestiva de obicei dup 3-5 zile.
tratamentul etiologic, eradicarea HP, tratamentul antisecretor gastric cu IPP sau H2blocani (nceput pe cale intravenoas nc din etapa de reechilibrare).
dilatarea endoscopic cu balon
indicaie chirurgical au pacienii care nu rspund la tratamentul medical i endoscopic
grevate de morbiditi perioperatorii i de dismotilitatea gastric postchirurgical
care poate surveni n 10 pna la 50% din cazuri
proceduri chirurgicale care s minimizeze intervenia anatomic i denervarea
gastric