Sunteți pe pagina 1din 44

CHIRURGIE PLASTICA

SI

RECONSTRUCTIVA

Universitatea de Medicina si Farmacie "Grigore T. Popa"


Dr. Dragos PIEPTU

dpieptu@iasi.mednet.ro

CHIRURGIE PLASTICA , MICROCHIRURGIE RECON STRUCTIVA, ARSURI, CHIRURGIA MAINII,


CHIRURGIE ESTETICA

ARSURILE, PRINCIPII DE DIAGNOSTIC I TRATAMENTi


cursii pentru studenii anului III i V Mediciniii i rezidenii de chirurgie plastic
I. Generaliti
I.1. Definiie
Arsura este o boal chirurgical cu caracter local i general, actual sau potenial grav, cu evoluie
stadial i prognostic dependent de amploarea leziunii locale, calitatea tratamentului i de tarele
pacientului (definiie adaptat dup Agrippa Ionescu iv,1).
Arsura necesit un tratament de lung durat (uneori ani) n echip multidisciplinar.
Tratamentul arsurilor mari presupune existena unor centre de ari cu infrastructur adecvat i cu
personal adecvat numeric i ca pregtire. Echipa minimal cuprinde chirurg plastician, anestezistreanimator, nutriionist, kinetoterapeut, psiholog, microbiolog, toi specializai n tratamentul
pacienilor ari. Factorii eseniali pentru un tratament de calitate sunt: standardizarea actului medical
i organizarea serviciului n condiii de finanare adecvat. Cel mai nalt nivel de competen este
oferit de centrul de ari 2. Acesta reprezint un sistem medical organizat i centrat pentru
tratamentul total (complex i continuu) al pacientului ars care are urmtoarele caracteristici:
este situat ntr-un spital;
are organizarea adecvat a spaiilor i fluxurilor;
este echipat adecvat pentru toate aspectele tratamentului pacientului ars;
trateaz aduli i copii, cu toate tipurile de arsuri ca etiologie i suprafa;
are echipa medical i administrativ dedicat tratamentului arilor;
susine un nivel foarte nalt de expertiz n tratamentul arilor;
efectueaz un numr minim de proceduri pentru cazuri acute i cronice pe an.
n Romnia nu exist nici la ora actual nici o structur care s ndeplineasc condiiile
minime necesare unui centru modern de ari, la nivelul mediu UE echip multidisciplinar
(complet format, cu specialitiv dedicai, educai i antrenti i personal mediu adecvat calificat),
infrastructura adecvat (cldire, circuite i aparatur), prim ajutor i transport de calitate (rapid,
competent, eficient).
i

1998-2015 DrPi - Acest curs, n ntregime, reprezint proprietatea intelectual a autorilor. Nu poate fi folosit (integral
sau n parte) n nici un fel de publicaie, comunicare sau activitate fr aprobarea scris prealabil a autorilor. A stat la
baza redactrii capitolelor Arsurile, principii de diagnostic i tratament i Substituienii cutanai din Tratatul national de
chirurgie, Chirurgie general (vol. 2), sub redacia Popescu I, Ciuce C, Editura Academiei, Bucureti 2015. De
asemenea, fragmente diferite au fost utilizatate n crile Chirurgie General, vol I, Plea C (ed), Ed. Timpul, Iasi, 2002
(Arsurile, Stamate T, Pieptu D, p:341-386 ) i Arsurile - clinic i tratament (Stamate T, Budurc R, Lazr A, Pieptu D,
Tama C, Ed. Apollonia, Iai, 2002), fr cedarea drepturilor de autor.
ii
Materialul este redactat pe baza unui schelet conceput de Drago Pieptu n 1998 pentru cursul de arsuri dedicat
studenilor i rezidenilor Universitaii de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai. Coninutul a fost actualizat anual.
Incepand cu anul 2007, dezvoltarea i actualizarea materialului s-a fcut n echipa, mpreuna cu: Nicolae Gheu, Codrin
Nicolae Dobreanu, Vlad Pieptu. La realizarea lui au mai contribuit: Mihaela Lefter, Maria Popa, Oana Grosu, Sidonia
Susanu. Versiunea de fa este actualizat la data de 15.08.2015. Sugestiile pentru mbuntirea acestui material
(omisiuni, greeli, neclariti, contradicii, repetiii, critici, etc) sunt binevenite, din partea tuturor. V rog sa utilizai
adresele dragos.pieptu@umfiasi.ro sau dpieptu@iasi.mednet.ro .
iii
Textul scris cu font de culoare albastr constituie lectur facultativ pentru studeni, fiind informaie dedicat
rezidenilor de an 1 la intrarea n specialitate. Pentru rezidenii mai mari, materialul este insuficient..
iv
Prof. Dr. Agrippa Ionescu (1925-2000) este creatorul colii de Chirurgie Plastic i Recontructiv n Romnia. Dup ce
a participat n calitate de medic la rzboiul din Coreea, n anul 1958 a nfiinat prima unitate de profil cu primul Centru
dedicat tratamentului marelui ars.
v
Specialiti calificai exist (puini), dar nu sunt corect utilizai. Problema ine, n principal, de resurse i de management.

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Note generale:
- Arsura nu este o boal de piele.
- Arsul poate fi asimilat cu un politraumatizatvi. Totui, nu este definit ca atare n literatur.
- Pentru apariia unei arsuri este obligatorie degajarea de energie termic la locul de contact
cu agentul cauzal.
Not particular
- Medicul de familievii are rol esenial n urmtoarele etape:
Prevenia arsurii;
Primul ajutor la locul accidentului;
Diagnosticul arsurii;
Tratamentul ambulator al arsurilor superficiale pe arii restrnse;
Tratamentul prespitalicesc al arsurilor pe arii extinse i / sau profunde ;
Dispensarizarea postspitalizare imediat;
Prevenia sechelelor postcombustionale (somatice i psihologice);
Tratamentul sechelelor postcombustionale;
Reinseria familial, social i profesional.
I.2. Caracterele arsurii
Tratamentul actual al arsurilor mari este mult mai activ i agresiv dect cel preconizat de tradiia
chirurgical din ara noastr i porneste de la o premis simpl: transformarea plgii arse n plag
chirurgical i acoperirea ct mai rapid a defectelor create. Puine elemente dintre cele care aveau
caracter de dogm n Romnia pn acum 5-15-25 de ani au mai rmas valabile. Dintre acestea
menionez doar Caracterele arsurii . Ele favorizeaz ntelegerea unor principii de baz ale
tratamentului arsurilor care, dei sunt vechi, continu s fie valabile i astzi:
Boala general grav
Necesit terapie general
Leziune local grav
Necesit tratament local adecvat
Boala chirurgical
Vindecarea poate necesita acoperirea cu grefe de piele
Deci, se trateaz n mediu chirurgical
Evoluie de lung durat
Implic un rsunet somatic i psihic proporional
Evoluie cu stadii
Tratamentul este n stadii
Stadiile au momente critice
Complicaiile / decesul pot surveni n orice etap
Determin sechele
Prevenire la nivel organic, funcional i estetic
II. Diagnosticul
Arsura este aparent una dintre cele mai uor de diagnosticat afeciuni, dac se ine cont c trebuie
parcurse cteva etape eseniale.
Diagnosticul de agent etiologic i mecanism de aciune
Diagnosticul leziunii de arsur
Diagnosticul leziunilor asociate fracturi, abdomen acut, etc.
Diagnosticul bolilor concomitente ulcer duodenal, BPOC, etc.
Diagnosticul strilor agravante sarcina, lehuzie, etc.
Diagnosticul de agent etiologic i mecanism de aciune este important deoarece un anume agent
cauzal sau o anume combinaie agent cauzal mecanism, determin o anume evoluie clinic i cere
o anume conduit. Exemple concludente: flacra explozie, abur oala de presiune, imersie ap
fierbinte, smoala contact.
vi

Politraumatizat = Pacient care a suferit un traumatism si are cel puin dou leziuni care, fiecare n parte, i pot pune
viaa n pericol (de exemplu, abdomen acut + fractur de femur)
vii
Studenii sunt pregtii n universitile de medicin pentru a deveni GP (General Practitioner).
2

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Diagnosticul leziunii de arsur cuprinde trei etape consecutive aprecierea suprafeei afectate, a
profunzimii arsurii i a indicelui prognostic.
II.1. Suprafaa arsurii
Aprecierea suprafeei arse se face n procente fa de suprafaa corporal. La adult, cea mai utilizat
este regula lui 9 (Wallace). Extremitatea cefalic reprezint 9%, fiecare membru superior cte 9%,
fiecare membru inferior cte 18%, faa anterioar i cea posterioar a trunchiului cte 18%, iar
perineul 1%. Ca regul general 1% din suprafaa corporal a pacientului este reprezentat de faa
palmar a minii sale, cu tot cu degete. Rezultatul final se exprim ca procent de piele ars din
suprafaa corporal a pacientului: Total Burn Surface Area (TBSA). Echivalentul romnesc ar fi
Suprafaa Corporal Ars Total (SCAT).
La copii aceast regul nu este aplicabil. Se utilizeaz hrile Lund i Browder care tin cont
de schimbrile generate de cretere. Trebuie s inem cont c la natere suprafaa capului este
aproape jumtate din suprafaa corpului. Dac aceste hri nu sunt disponibile se consider arbitrar ca
Pentru un copil sub 1 an : capul = 18 %, un membrul pelvin = 14 %.
Pentru copii peste un an : pentru fiecare an, se adaug 0,5 % la un membru pelvin i se scade 1 %
de la extremitatea cefalic pn se ating valorile de la adult.
II.2. Profunzimea arsurii
Profunzimii arsurii se exprim n grade. Clasificarea romneasc recunoate 4 (patru) grade, iar cea
anglo-saxon (internaional) 3 (trei). Corespondena dintre cele dou clasificri este data de
echivalena gradelor II i III din clasificarea romneasc cu gradele 2a (superficial) i respectiv 2b
(profund) din cea anglo-saxon3. Acest text face referire numai la clasificarea anglo-saxon
Diagnosticul de profunzime al arsurii are n continuare o covritoare componen clinic.
Singurul diagnostic cert de profunzime (dar fr valoare clinic practic) este cel anatomo-patologic.
S-au ncercat, fr a se reui nc adaptare ca standard n clinic, ultrasunetele, laser doppler4,
tehnologii non-contact precum optical coherence tomography (OCT)5 i pulse speckle imaging
(PSI)6. n acest moment, aprecierea clinic este cea care prevaleaz n dirijarea deciziei medicale.
Gradul 1 (arsura epidermic)
Morfopatologic - apare afectarea plexurilor intraepiteliale, cu declanarea fenomenelor reflexe
ce au ca rezultat vasodilataie i hiperpermeabilizare; majoritatea anexelor pielii sunt intacte.
Clinic - eritem, edem, cldura local, usturime.
Evoluie - restitutio ad integrum, n cteva zile.
Gradul 2a (arsura dermic de grosime parial, superficial)
Morfopatologic - se distrug toate straturile epidermului, inclusiv cel germinativ i parte din
treimea superioar a dermului, dar nu i toat membrana bazal; rezervele epiteliale sunt
decapitate, dar nu distruse; majoritatea anexelor pielii sunt intacte ; acumulare de lichid (flictena)
ntre straturile moarte i cele viabile datorit aciunii directe asupra plexurilor subepidermice;
Clinic - flictena de gradul 2a cu lichid serocitrin al crei planeu e alctuit din resturi de strat
germinativ i membrana bazal; durere vie dup ndeprtarea flictenei; tegument restant dup
ndeprtarea flictenei - roz, umed cu puls capilar prezent; tegumentul se albete la presiune ;
eritem, edem, cldura local, usturime;
Evoluie - restitutio ad integrum, n aproximativ dou sptmni fr cicatrici vicioase, dar cu
posibile modificri de culoare de amploare variabil; risc sczut de cicatrici hipertrofice.
Gradul 2b (arsur dermic de grosime parial, profund)
Morfopatologic - leziunea ajunge la nivelul dermului, rezervele epiteliale sunt distruse; rmn
prile profunde ale anexelor pielii ; distrugere direct a capilarelor sanguine; deci, acumularea de
lichid (flictena) ntre starturile moarte i cele viabile va conine i elemente sanguine; coagularea
terminaiilor nervoase.
3

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Clinic - flictena cu lichid sero-sanguinolent; escar intradermic, subire, alb; aspect marmorat,
mai ales dup ndeprtarea flictenei; tegument restant umed / uscat de culoare alb / roie vineie,
fr puls capilar; cu sensibilitate diminuat ; tegumentul nu se albete la presiune; nedureroas,
comparativ cu leziunile de grad 1 i 2a.
Evoluie - vindecare spontan posibil n 2-4 sptmni sau mai mult (din rarele resurse epiteliale
restante prin granulare, contracia plgii i din margini), dar ineficient i grevat de grave
sechele locale sau generale sau, la suprafee semnificative, de mortalitate mare; vindecarea
optim este cea de dup tratamentul chirugical prin excizia esuturilor moarte i acoperirea cu
grefe de piele autolog; risc crescut de cicatrici hipertrofice.
Gradul 3 (arsur toat grosimea)
Morfopatologic - distrugerea dermului n ntregime; structurile profunde sunt afectate n
proporie variabil; coagularea terminaiilor nervoase.
Clinic - escar de gradul 3, uscat, neagr; nedureroas compartiv cu leziunile de grad 1 i 2a.
Evoluie - vindecare exclusiv chirurgical prin excizia esuturilor moarte i acoperirea cu grefe de
piele autolog; vindecare spontan posibil prelungit (prin granulare, contracia plgii din
marginile plgii), dar ineficient i grevat de vindecare cu cicatrici hipertrofice, cu deficit estetic
i funcional important.
Gradul 4
Nu este un grad recunoscut de toi autorii. Reprezint situaia particular n care toate barierele
pielii au fost depite i arsura a ajuns n muchi, os, viscere. Dei pot fi cazuri foarte grave, nu
modific tiparul de abordare general a pacientului ars grav cu arsuri profunde.
GRADUL

Gradul
1(arsura
epidermic)

Gradul 2a
(arsura
dermic de
grosime
parial,
superficial)

MORFOLOGIC
apare afectarea plexurilor
intraepiteliale cu
declanarea fenomenelor
reflexe ce au ca rezultat
vasodilataie i
hiperpermeabilizare;
majoritatea anexelor pielii
sunt intacte
se distrug toate straturile
epidermului i 1/3
superioar a dermului,
inclusiv cel germinativ dar
nu i toat membrana
bazal; rezervele epiteliale
sunt decapitate, dar nu
distruse; majoritatea
anexelor pielii sunt intacte,
acumulare de lichid
(flictena) intre starturile
moarte i cele viabile
datorit aciunii directe
asupra plexurilor
subepidermice;

CLINIC
eritem, edem, cldura
local, usturime;

EVOLUIE
restitutio ad integrum, n
cteva zile

flictena de gradul 2a cu
lichid serocitrin; planeul
e alctuit din resturi de
strat germinativ i
membrana bazal;

restitutio ad integrum, n
aproximativ dou
sptmni fr cicatrici
vicioase, dar cu posibile
modificri de culoare de
amploare variabil; risc
sczut de cicatrici
hipertrofice

durere vie dup


ndeprtarea flictenei;
tegument restant dup
ndeprtarea flictenei roz, umed cu puls capilar
prezent; tegumentul se
albete la presiune.
eritem, edem, cldur
local, usturime;

Drago PIEPTU & colaboratorii

Gradul 2b
(arsura
dermic de
grosime
parial,
profund)

leziunea ajunge la nivelul


dermului, rezervele
epiteliale sunt distruse,
rmn prile profunde ale
anexelor pielii
distrugere direct a
capilarelor sanguine; deci
acumularea de lichid
(flictena) ntre starturile
moarte i cele viabile va
conine i elemente
sanguine
coagularea terminaiilor
nervoase

distrugerea dermului n
ntregime;
Gradul 3
(arsura toat structurile profunde sunt
afectate n proporie
grosimea)
variabil;
coagularea terminaiilor
nervoase.

CURS ARSURI 2015

flicten cu lichid serosanguinolent;


escar intradermic,
subire, alb;

vindecare spontan
posibil n 2-4 sptmni
sau mai mult (din rarele
resurse epiteliale restante
prin granulare, contracia
plgii i din margini), dar
ineficient i grevat de
grave sechele locale sau
generale sau, la suprafee
semnificative, de
mortalitate mare;

aspect marmorat, mai


ales dup ndeprtarea
flictenei; tegument
restant umed / uscat de
culoare alb / roie
vinetie, fr puls capilar;
cu sensibilitate
risc crescut de cicatrici
diminuata; tegumentul nu hipertrofice
se albete la presiune
vindecare optim este cea
nedureroas, comparativ dup tratamentul
cu leziunile de grad 1 i
chirugical prin excizia
2a
esuturilor moarte i
acoperirea cu grefe de
piele autolog;
escar de gradul 3,
vindecare exclusiv
uscat, neagr;
chirurgical prin excizia
esuturilor moarte i
nedureroas compartiv
acoperirea cu grefe de
cu leziunile de grad 1 i
piele autolog.
2a.
vindecare spontan
posibil prelungit (prin
granulare, contracia plgii
din marginile plgii), dar
ineficient i grevat de
vindecare cu cicatrici
hipertrofice, cu deficit
estetic i funcional
important

Concluzie important
Cunoaterea i intelegerea aspectului anatomo-patologic al leziunii de arsur determin i adoptarea
soluiei terapeutic logice:
n arsurile superficiale (grad 1 i 2a) - favorizarea vindecrii spontane din rezervele epiteliale;
n arsurile profunde (grad 2b, 3 i 4) - transformarea plgii arse n plag chirurgical prin
excizarea zonelor arse i acoperirea cu grefe de piele liber despicat.
Consecine importante
Medicul de familie sau cel de ambulator are doar obligaia de a stabili dac o arsur este
profund sau superficial. Arsurile superficiale, n funcie de suprafa, pot fi tratate i ambulator.
Arsurile profunde, indiferent de suprafa, necesit internare.
Pentru pregtirea i expunerea actual la arsuri a medicilor de familie cred c evaluarea primar a
arsurilor trebuie fcut de medicul specialist de chirurgie plastic.

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

II.3. Estimarea anselor de supravieuire


Pentru a estima ansa de supravieuire a unui pacient ars se utilizeaz scorul de supravieuire Baux
Modificat (BMI)7. Valori peste 140 la acest scor arat, n mod tradiional, lipsa anselor de
supravieuire. Acesta, la ora actual, se calculeaz dup formula:
BMI = suprafaa total din corp afectat (n %) + vrsta pacientului (ani)
+ 17 (adugat numai n arsurile de ci respiratorii).
BMI este foarte fidel n ceea ce privete standardul de tratament al arsului ntr-un anumit
serviciu. Studii statistice fcute pe loturi mari de pacieni i pe perioade ndelungate de timp n ri
civilizate, arat c LD100 (punctul la care nu mai exist anse de supravieuire, mortalitatea fiind
100 %) se situeaz la un BMI de 160. LD50 (punctul de la care se ateapt ca 50% dintre pacienii
ari s moar) este de 109,6. n centrele de ari perfomana LD50 a sczut la 130-140, ceea ce
nseamn c, la ora actual, orice copil ars (excepie 100%) ar trebui s supravieuiasc. Cert este c,
la ora actual, n rile care finaneaz medicina, supravieuirea arilor cu peste 90% SCAT nu mai
este o raritate i s-au nregistrat cazuri de supravieuire la pacieni cu 100% SCAT. Acest index nu se
utilizeaz n Romnia. Este preferat unul cu caracter istoric indicele prognostic (IP), pe baza
clasificrii romneti a profunzimi arsurilor, la calcularea cruia se utilizeaz formula:
IP = A% x grad I + B% x grad II + C% x grad III + D% x grad IV.
Practic, cunoscnd suprafaa i profunzimea arsurii se poate calcula volumul. Valorile
obinute pot varia ntre 0 i 400. Anumite stri fiziologice / patologice (graviditatea, fiecare 5 ani
peste 55 i fiecare an peste 75, arsurile de ci respiratorii, etc) duc, fiecare n parte, la dublarea IP. Se
obine astfel indicele prognostic corectat (IPC) care poate ajunge la cifre mari 800, 1200 sau
chiar mai mult. Studii statistice pe cazuistici mari permit ca, nc de la internarea pacientului, n
funcie de IPC, s se poat calcula un procentaj al anselor de supravieuire. Nivelul IPC letal arat
calitatea ngrijirii arsului n serviciul respectiv. Cu ct resursele sunt mai limitate cu att IPC letal
este mai sczut. Datorit lipsei centrelor specializate, a echipelor multidisciplinare special dedicate i
a subfinanrii cronice, n arsurile profunde peste 45% SCAT mortalitatea crete vertiginosviii,
depind 90 %. Din pcate, nu sunt rare cazurile n care chiar i pacieni cu 25 % SCAT decedeaz
datorit infrastructurii complet inadecvate.
II.4. Formularea diagnosticuluiix
Formularea corect i complet a unui diagnostic de arsur presupune enuntarea mecanismului,
agentului etiologic, regiunilor afectate, existena arsurilor circulare, profunzimei, suprafeei, indicelui
prognostic. La acestea se adaug orice alte leziuni asociate care pot influena evoluia bolii. Exemplu
de diagnostic corect (formulare ideal) stabilit la trimiterea unui pacient ars grav ctre centrul de ari:
Agresiune ;
Stare de soc postcombustional;
Arsura prin flacr-explozie n spaiu nchis (benzina) cu interesarea cilor respiratorii;
Arsuri la nivelul feei, trunchiului anterior, ambelor membre toracice (circular la nivelul
antebraelor), grad II (10 %) III (10 %) i IV (10 %), n suprafaa total de 30 %. IP = 120;
Fractura deschis de femur;
Sarcina n evoluie 36 de sptmni;
Stare de ebrietate;
Ulcer duodenal operat.
viii

Mortalitatea la copii este mult mai sczut; una dintre explicaii este faptul ca n Romnia, n lipsa bncilor de piele
funcionale, prinii pot juca rolul de donatori de piele pentru acoperirea temporar (vide infra).
ix
Un principu important n medicin, chiar i n urgene este: Diagnosticul precede terapia. A rezolva o urgen nu
nseamn a rezolva repede cu orice pre; nseamn repede i obligatoriu bine. Chiar i atunci cnd n anumite urgene nu
acioneaz medici ci paramedici cu pregtire medical limitat, nainte de a aciona, ei diagnosticheaz o stare
6

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

III. Principii de fiziopatologie a arsuriix


n literatura romn de specialitate fiziopatologia evoluiei arsului este imprita n patru perioade
distincte: n realitate, mprirea aceasta are un caracter istoric, iar evenimentele sunt extrem de
complexe i depesc cu mult scopul acestui curs.
Perioada de oc postcombustional (zilele 0-3) este caracterizat prin anoxie, pierderi i
dislocri electrolitice, insuficien respiratorie, sindrom anemic, tulburri de coagulare,
insuficien digestiv, renal, etc. Tratamentul corect dirijat duce la sfritul perioadei la pacient afebril, cu diureza restabilit, cu toleran digestiv, fr hemoconcentraie.
Perioada metaagresional-dismetabolic (zilele 4-21) are drept centru catabolismul pe un
organism cu rezervele funcionale consumate. Pot interveni complicaii pulmonare, renale
(IRA), hepatice, cardiace, tromboembolice, digestive (HDS), septicemii, psihice, etc.
Tratamentul corect dirijat permite ca, la sfritul perioadei, leziunile de grad I i II s fie
vindecate spontan, iar cele de grad III i IV s fie gata de grefare.
Perioada anabolic-catabolic (zilele 22 60) are drept caracteristici grade variate de anemie,
disproteinemie, afectare hepatorenal, etc. Ideal ar fi ca la sfritul acestei perioade pacientul
s fie vindecat (epitelizat sau grefat) pe ntreaga suprafa; altfel intervine decesul sau ocul
cronic.
Perioada ocului cronic (dup dou luni) este opional, fiind parcurs doar de pacienii cu
arsuri pe arii mari (cu IP mare) sau incorect tratai. De remarcat sunt: anemia sever,
proteinemie 3g%, plgi granulare atone, stare septic, anorexie i evoluie rapid spre oc la
cea mai mic agresiune. Tratamentul corect este reanimarea asidu urmat de grefare. Reuita
e o excepie.
IV. Principii de imunologie la arsxi
n esen, n plan imunologic, imediat dup producerea arsurii apare o activare a derivailor acidului
arahidonic i a cascadei citokinelor cu translocare masiv de bacterii i endotoxine. Modificrile
metabolice, hormonale i celulare apar dup 24 de ore. Imunitatea mediat celular este afectat prin
alterarea funciilor limfocitelor, macrofagelor i neutrofilelor. Un al doilea val de endotoxine apare
dup 3-4 zile. Acesta activeaz un cerc vicios n care sunt implicate citokinele i compuii acidului
arahidonic. Ca rezultat final apare incapacitatea pacientului ars de a lupta mpotriva agentului
patogen la care se asociaz o distrucie tisular datorat att aciunii agenilor patogeni ct i
rspunsului inflamator al gazdei. Consecina acestui ansamblu de modificri este transformarea
pacientului ars ntr-un imunodeprimat.
Pe de alt parte este important de neles ca statusul imunologic, care este determinat de
starea de nutriie i suprafaa arsurii, are impact asupra duratei de vindecare i a mortalitii. Factorul
esenial il constituie plaga ars ca sursa major de ageni supresori ai imunitii. n consecin,
excizia primar precoce este parte obligatorie i esenial a tratamentului imunologic a marelui ars.
n afectarea sistemului imunitar al marelui ars sunt implicate trei sisteme care
interrelationeaz complexul citokinelor mpreun cu complexul acidului arahidonic, imunitatea
(mediat celular i umoral) i axul neuroendocrin.
Activarea complexului acidului arahidonic duce la creterea prostaglandinelor (PGE2),
tromboxanilor (TxB2) i a leucotrienelor (LtB4). PGE2 are efect imunosupresiv, TxB2 produce
x

Acest paragraf, scris i tiat, este meninut doar pentru a arta ca este o etap demult depit n tratamentul arilor dar
care se mai menine n literatura romn de specialitate. Principiile moderne de tratament fac ca aceste etape s nu mai
existe (ultimele dou) sau s fie mult schimbate. Ele ar trebui menionate mai curnd la evoluia natural a bolii, n
lipsa tratamentului. n acest moment, aceast mprire, util acum 30-40 de ani, arat neputina sistemului medical
romnesc actual n faa unui ars mare.
xi
Inserarea subcapitolului are doar rol informativ, spre a ilustra importana unor gesturi chirurgicale eseniale care nu pot
fi efectuate n lipsa unui suport n infractructura de terapie intensiv care are un substart mult mai profund. Informaia n
domeniul imunologiei arsului trebuie actualizat la maxim 6 luni.
7

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

vasoconstricie, agregare plachetar i destabilizare membranar, iar LtB4 sunt un factor chemotactic
pentru neutrofile. Activarea cascadei citokinelor dup arsur duce la creterea TNF (factor de
necroza tumorala), i a interleukinelor IL-1 IL-6. Cele mai cunoscute sunt efectele date de creterea
TNF care sunt asemntoare celor induse de endotoxin.
Imunitatea mediat celular este alterat prin afectare celule T, celule B, macrofage i
neutrofile.
Celule T - are loc o scdere a numrului total de limfocite i activarea celullelor Th. n final,
celulele T nu mai rspund la stimulii fiziologici. Exist date experimentale care arat c excizia
primar poate ameliora supresia de limfocite.
Celulele B - sufer o activare nespecific.
Macrofagele - complexul macrofage-monocite este activat. Citokinele proinflamarorii au o
cretere scurt i brusc. Apoi se pare ca devin inhibate printr-un mecanism feedback. Activarea
are loc n toate organele int. La nivelul plmnului aceast activare constituie substratul ARDS.
Neutrofilele - sufer modificri majore de metabolism, disfuncii de receptori i scdere a
capacitii de distrugere intracelular.
Imunitate umoral - Dup arsur apare scderea IgG cu valoare de prognostic i afectarea
metabolismului complementului. Concomitent s-a constatat o scdere a produciei GCSF (factorul de
stimulare a colonizrii granulocitelor) i GM-CSF. Un factor cu semnificaie clinic i terapeutic
esenial este faptul ca s-au identificat factori imunosupresivi n lichidul de sub escar i n serul
pacientului ars.
Fenomene autoimune - Pacientul ars produce anticorpi autoimuni n diverse esuturi ceea ce
pare a indica o inducere de fenomene autoimunosupresive.
Axul neuro-endocrin - Interrelaia dintre sistemul neuroendocrin i sitemul
imunitar moduleaz reacia la arsur. Opioizii i endorfinele par a determina o inducere a supresiei
imunitare. Nu se tie cum se poate influena la acest nivel.
Endotoxina are ca efecte eliberarea de PGE2, TxB2, limfopenie i neutrofilie, inducerea
cascadei citokinelor i declanarea cascadei de producere a opiaceelor endogene. n cazul pacienilor
ari, endotoxina provine din dou surse: din plaga ars (n special escara) i din translocaie
intestinal. n consecin, mrimea plgii arse determin cantitatea de endotoxine. Prezena
endotoxinei deschide un cerc vicios prin creterea permeabilitii intestinale. S-a stabilit c nivelul de
endotoxina seric determin prognosticul. Este de notat c anumite antibiotice duc la eliberarea de
endotoxin din bacterii G negativ. Astfel, antibioterapia corect este o necesitate deoarece face parte
i din tratamentul imunologic al arsului.
Consecina important
Tratamentul imunologic la ari presupune msuri generale i msuri complementare.
Msurile generale (eseniale!) au, pe lng alte implicaii, i un impact major asupra
statusului imunologic. Acestea sunt:
excizie primar a zonelor arse urmat de grefare precoce ;
antibioterapie corect dirijat;
nutriie enteral i parenteral la timp i n cantiti i compoziie adecvat ;
oxigenoterapie;
resuscitare-reanimare adecvat;
plasmaferez (la nevoie)xii.
Msurile complementarexiii
Vaccinarea - Pacientul ars sufer o degradare complex a proceselor imune cu defecte la nivel de
facocitoz, distrugere intracelular, prezentare i recunoatere antigenic, chemotactism i
migratie. n acest context, vaccinarea activ este inutil deoarece este imposibil ca o cretere
xii

n acest curs se repet de mai multe ori o idee: cheia tratamentului modern la ari este preluarea controlului, prin
transformarea plgii arse ntr-o plag chirurgical. De aceea, excizia grefare precoce este esenial. Celelalte manevre
au scopul de a pregti pacientul pentru sau a-l susine dup operaii. Spre clarificare plasmafereza, fcut la un pacient
la care plgile arse sunt infectate din cauza ca excizia nu s-a fcut la timp, este inutil.
8

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

concentraiei de anticorpi s poat ameliora procese imune complexe i intricate. Vaccinrile


antipiocianic, la moda pn n anii 80, se bazau pe faptul ca agentul patogen predominant era
Pseudomonas. Acum nu se mai administreaz. Vaccinarea pasiv prin administrare de Ig pe
cale iv nu s-a dovedit nici ea eficient n clinic.
Antagoniti antiendotoxin - Polimixina B este singurul agent din multitudinea celor ncercai
care ar avea i rol clinic prin scderea concentraiei de endotoxin. Sunt nc incerte
rezultatele clinice cu hormon de cretere sau antagoniti de bradikinin.
Terapie combinat - Se pare ca asocierea indometacin cu IL-1 duce la ameliorarea supravieuirii.
V. Tratament
Arsura reprezint o mare urgen medico-chirurgical, la fel cu abdomenul acut chirurgicalxiv. Gradul
de urgen crete proporional cu suprafaa i profunzimea leziunii. Tratamentul corect ncepe cu
acordarea primului ajutor i modul de dirijare a pacientului ctre centrul specializat. Msurile eludate
n aceast etap pot fi determinante pentru supravieuirea pacientului sau pentru calitatea vieii sale
ulterioare.
Note:
Un pacient ars nu este un pacient politraumatizatxv, dar
Un ars mare poate fi asimilat cu un politraumatizat, deoarece arsura are impact general
grav i concomitent n mai multe aparate i / sau sisteme, fiecare cu potenial de risc vital.
Consecina echipa medical trebuie s abordeze arsul mare cu aceeai seriozitate ca i n
cazul politraumatizailor.
V.1. Tratament n urgen
Evaluarea i tratamentul iniial al pacientului ars8
Primul ajutor
- Oprirea procesului care cauzeaz arsura
ndeprtarea victimei de la surs.
Stingerea victimei prin nvelirea cu paturi, cearafuri, etc.
- Rcirea zonelor arse (util n primele 3 ore de la accident)
Evaluarea primar - ABCDEF-ul resuscitrii cardio-respiratorii precede orice alt msur
terapeutic
- Airway = Meninerea permeabilitii cilor aeriene cu controlul (imobilizarea) coloanei
cervicale;
Se verific libertatea cilor aeriene fr a face hiperflexie sau hiperxtenire a capului
Contorul coloanei cervicale se face cel mai eficient cu guler rigid
Evaluai existena unei arsuri de ci respiratorii
- Breathing = Respiraie i ventilatie
Expunei toracele i asigurai-v ca expansiunea este complet i simetric
Specific pentru arsuri administrarea pe masc de oxigen umidificat 100% sau IOT pe
loc dac arsul prezint insuficien respiratorie acut / arsuri de ci respiratorii /
disfonie progresiv
Atenie, verificai dac rata de respiraii este <10 / >30 pe minut
verificai dac sunt arsuri circulare la torace (3/4 sau mai mult din circumferin)
xiii

Msurile complementare, dei secundare ca importan, sunt populare n rndul medicilor. De multe ori, sunt
aplicate numai msurile complementare, n detrimentul celor generale. Consecinele sunt nefaste.
xiv
Niciodat dou urgene nu sunt egale. Exemplul are doar rol ilustrativ; este dat deoarece n anul III studiai la
abdomenul acut la Chirurgie General
xv
Repetarea analogiei arsura politrauma are doar rol de fixare a cunotinelor
9

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Circulation = meninerea circulaiei i controlul hemoragiei


Verificai pulsul central i cel periferic
Verficati tensiunea arterial
Opriti eventalele hemoragii
n caz de semne de oc la distana scurt de la un accident soldat cu arsuri
resuscitare rapid (ex Hartmaan sau Ringer lactat) i cautati o alt cauza dect arsura
Verificai reumplerea capilar (normal 2 secunde) la membrele arse i la cele aparent
indemne
Asigurai dou ci venoase periferice sigure i de calibru mare; dac nu sunt zone
nearse, se poate trece i prin zona ars cu msurile antiseptice adecvate
Nu uitai celelalte metode de evaluare a circulaiei: ECG, frecvena respiraiei, puls
oximetrie, etc.
- Disability = evaluare neurologic
Stabiliti nivelul de contien (alert / rspunde la stimuli vocali / rspunde la stimuli
dureroi / nu rspunde)
Examinai reflexul pupilar (trebuie s fie prompt i simetric)
- Exposure & Environment Control
Scoaterea imediat i rapid a tuturor hainelor arse sau mbibate cu lichid fierbinte;
ndeprtarea corpilor strini, resturi de haine arse (nu facei acum curirea minuioas
a plgilor);
ndeprtarea inelelor, bijuteriilor, ceasurilor de mn, curelelor ce pot reine cldura
sau produce efect de garou
Meninei pacientul cald
ntoarcei pacientul pentru evaluare i pe partea dorsala
Evaluai suprafaa arsurii ( regula lui 9 ) i profunzimea
- Fluids = ora accidentului este momentul de la care se ncepe calcularea necesarului de
lichide
iniial se administreaz cristaloide (Hartmaan sau Ringer lactat ideal)
utilizai o formul standard; de exemplu Parkland; lichide administrate (ml) = 3-4 x
greutate (Kg) x % arsura
jumtate din fluidele necesare pentru primele 24 de ore, se dau n primele 8 ore de la
accident
punei sonda urinar pentru monitorizarea aportului lichidian; se urmrete diureza
orar
dac este hemoragie sau ocul nu este cauzat de arsur se urmresc ghidurile adecvate
cauzei
- Nu neglijai
Analgezia tratai durerea generata de arsur (este intens !) ; n rile civilizate se
administreaz morfina 0,05 0,1 mg/kg, fracionat n doze mici i repetate; la noi,
datorit suspiciunilor stupide de trafic de droguri, suntem nevoii s folosim alte
antalgice gen algocalmin sau tramadol care nu au aceeai eficien
Facei testele diagnostice adecvate radiologie (coloan cervical lateral, torace,
pelvis) precum i orice alt explorare adecvat cazului
Introducei tuburile necesare sonda de intubaie, 2 cateter i.v. periferice / 1 cateter
i.v. central, sonda urinar, sonda de aspiraie nasogastric
Evaluarea secundar = examinarea pacientului pentru un inventar lezional complet ce
trebuie s aib loc imediat ce cauzele care amenin viaa au fost excluse sau tratate
- Reluarea rapid a pailor evalurii primare pentru a vedea dac este vreo etap lips sau
insuficient efectuat
- Anamnez antecedente fiziologice i patologice, medicaie curent i alergii, ultima
ingestie de alimente,
-

10

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Anamnez mecanismul accidentului ; convingei-v c nelegei perfect tipul de arsur,


spaiul n care a avut loc (nchis / deschis), temperatura agentului cauzal, durata de
aciune, tipul de substane implicate, aciunea lor, etc.
- examen general amnunit pe aparate i sisteme (nu uitai, arsura este o boal cu caracter
general!)
- documentaie scriptic i fotografic amnunit i comprehensiv a tuturor celor
constatate i fcute (Nu uitai ! Nu este scris n documente, nu exist!)
Tratamentul n urgen al plgilor arse
- Du cu apa rece 20 minute; efect antalgic i de scdere a profunzimii arsurii prin scderea
duratei de contact i a temperaturii; are efect n primele 3 ore de la accident ; la arii mari
(peste 30 % SCAT) atenie la hipotermie
- Dac se prevede c pacientul va fi transferat la un centru specializat de ari nainte de 8
ore de la accident, nu pierdei vremea cu pansamente complexe
- Toaleta simpl i riguroas, sub anestezie general adecvat, cu soluii antiseptice este
suficient
- Decelarea arsurilor circulare. Se consider arsur circular atunci cnd sunt interesate mai
mult de 3/4 din circumferina unui membru, gtului, toracelui, trunchiului sau penisului.
Dac arsurile sunt profunde se efectueaz incizii de degajare-decompresiune (vide infra).
- Aplicarea topicului adecvat, cele mai frecvent utilizate fiind cele pe baz de sulfadiazin
argentic (Dermazine , Flammazine ).
- Pansament steril simplu, cearafuri curate, paturi.
- nvelirea n folie termoizolant. n caz de protecie mpotriva frigului utilizai cu faa
argintie spre corp; n caz de protecie mpotriva razelor solare utilizai cu faa aurie spre
corp.
- Terapie antitetanic (vaccin i / sau ser) conform recomandrilor n vigoare
Evacuare ctre cel mai apropiat centru care poate da ajutor specific (de ari).
- nsoire de ctre personal calificat.
- Anunarea centrului de ari vrsta, tip arsur, suprafa, profunzime, starea pacientului,
eventuale date anamnestice luate de la familie, msuri efectuate, durata estimat pn la
sosire, modul de transport (mijloc de transport i eventual nsoire).
Note:
- Ideal, n arsurile profunde peste 30%, nc de la locul accidentului primul ajutor medical
calificat trebuie s cuprind intubaie naso/oro-traheal, sonda de aspiraie gastric,
sonda urinar, cateter venos periferic cu un debit eficient.
- Atenie n economisirea patului venos periferic; ncepei ct mai distal posibil.
Ce NU se face la locul accidentului
Stingere cu jet puternic de ap sau stingtoare ;
Aplicare local de unguente / remediii miraculoase ;
Perfuzii n jet;
Antibioterapie;
Prevenirea / combaterea ocului postcombustional cu preparate de cortizon;
Ingestia de alimente;
ncurajarea cu buturi alcoolice;
Neglijarea arsurilor respiratorii;
Trimiterea ctre primul ealon ierarhicxvi;
ntrzierea transportului;
Trimiterea aparintorilor cu aceeai salvarexvii.
xvi
xvii

Acesta poate s nu aib competena sau posibilitatea s rezolve cazul.


Pot ncurca echipajul medical n aplicarea tratamentului corect.
11

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Important ! - Suspectai arsura respiratorie pe baza urmtoarelor elemente:


- Arsura n spaiu nchis;
- Arsura prin flacr care afecteaz extremitatea cefalic;
- Arsura profund 2b i 3 la nivelul torcelui superior, gtului i extremitii cefalice;
- Arsura firelor de pr din nas;
- Cenua n orofaringe sau n sputa;
- Voce rguita sau bitonal.

V.2. Transferul la un centru specializat de ari


n Romniaxviii, transferul arilor ctre centrele specializate este reglementat de ctre Ministerul
Sntii conform Ghidului pentru transferul imediat al pacienilor ari 9.
La aduli se recomand transfer imediat n centre specializate pentru ari a pacienilor care ntrunesc
urmtoarele criterii:
Arsuri de profunzime intermediar (Gr. 2a 2b) cu suprafaa arsurii mai mare de 30% din
suprafaa corporal la pacienii cu vrsta intre 14-50 de ani ;
Arsuri de profunzime intermediar (Gr. 2a 2b) cu suprafaa arsurii mai mare de 20% din
suprafaa corporal la pacienii cu vrsta peste 50 de ani;
Arsuri profunde (Gr. 3) peste 15% din suprafaa corporal la orice vrst;
Pacieni electrocutati, inclusiv n cazul leziunilor prin fulgere;
Pacieni cu arsuri chimice peste 5% din suprafaa corporal;
Pacieni ari care au suferit i leziuni inhalatorii.
La copii se recomand transfer imediat n centre specializate pentru ari a pacienilor care ntrunesc
urmtoarele criterii:
arsuri de profunzime parial (2a 2b) care depesc 10% SCT;
arsuri de profunzime parial (2a 2b) care depesc 5% SCAT la copilul sub 2 ani;
arsuri localizate la fa, palme, plante, perineu;
arsurile cu distributie circumferenial;
arsuri grad 3, ce depesc 5% SCAT ;
arsuri grad 3, ce depesc 2% SCAT la copilul sub 2 ani);
toate arsurile prin electrocutie, substane chimice, cu leziuni inhalatorii sau traumatisme
asociate;
arsurile produse n condiii suspecte (posibil abuz);
arsurile vechi, neglijate sau complicate;
arsurile cu necesar chirurgical evident sau potenial.
Pe plan european, criteriile de transfer la un centru de ari sunt uor diferite 10[1,4]:
Pacienii cu arsuri 2a (arsuri dermice pariale superficiale) cu suprafee mai mari de
- 5% SCAT la copii mai mici de 2 ani
- 10% SCAT la copii intre 3-10 ani
- 15% SCAT la copii intre 10-15 ani
- 20% SCAT la aduli
- 10% SCAT la persoanle peste 65 de ani
- Pacieni aflai n oc postcombustional i care necesit resuscitare.
Pacienii cu arsuri pe regiuni speciale fa, mn, picior, perineu, articulatii mari indiferent
de suprafaa;
xviii

Remintesc faptul ca la ora actual (martie 2015) NU exist un centru de ari n adevratul sens al termenului. Se
trateaz ari de complexitate medie, aduli i copii, n diverse spitale din ar, dar NU se pot trata arii mari. n cel mai
fericit caz, n aceste centre pacientul aflat deasupra resurselor medicale din Romnia are un sfrit decent.
12

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Pacienii cu arsuri 2b (arsuri dermice pariale profunde), indiferent de suprafa i vrst


Arsurile circumferentiale (3/4 sau mai mult din circumerinta), indiferent de suprafa i vrst
Arsuri asociate cu alte traume sau boli concomitente care ar putea complica tratamentul,
prelungi perioda de refacere sau crete ansele de mortalitate, indiferent de suprafa i vrst
Pacieni ari la care se suspicioneaz i leziuni inhalatorii
Orice tip de arsur, dac este un dubiu n ceea ce privete tratamentul
Pacienii ari care necesit ngrijiri speciale sociale, emoionale sau suport de recuperare pe
termen lung
Arsurile electrice
Arsurile chimice
Bolile asociate cu arsurile (Burn Like Sindromes) precum
- fasceita necrozant,
- necroliza epidermic toxic (Sindromul Lyell)
- sindromul pielii oprite de etiologie stafilococic (sinonime Boala Ritter / Pemphigus
neonatorum, Sindromul Lyell) dac suprafaa afectat este mai mare de 10 % SCAT la
copil sau 15% SCAT la adult

- idiosincrazie la anumite medicamente (ex: Co-trimoxazole +/- & Fansidar )


- Sindrom Steven Johnson
- Pemphigus Vulgaris.
V.3. Msuri la pacienii neinternai
Msuri efectuate n urgen
Splare sub jet de ap rece (robinet, ap potabil), minim 10 minute, pentru fiecare segment
n parte;
Toaleta local cu ap i spun a zonelor adiacente;
ndeprtare flictene (dei neplcut pentru pacient, este mai sigur cci ferete de complicaii)
Aplicarea unui topic din cele mai jos descrise;
Pansament steril;
Instruciuni de ngrijire: meninere a membrului afectat n poziie ridicat, repaus,
pansamente regulate.
Discuia despre ndeprtarea sau nu a flictenelor depete cadrul acestui curs. n principiu, esuturile
ridicate de flicten sunt moarte, iar lichidul de flicten este un bun mediu de cultur. n consecin,
deorece urmrim transformarea plgii arse n plaga chirurgical, orice esut mort se ndeprteaz. Nu
este mai puin adevrat c un medic cu experien n astfel de leziuni poate trata o arsura de grad 2a
i fr ndeprtarea flictenelor. Cei care practic aceast metod conteaz pe rolul de pansament
biologic al epiteliului ars. Avantajul cert este ca pansamentele sunt mai puin dureroase pentru
pacient. Dezavantajul major este pericolul de suprainfectare, pornind de la lichidul de flicten.
Tratamentul n ambulator
Tratamentul arsurilor superficiale poate fi efectuat n bune condiii de ctre un medic de familie cu
principii solide pe linia asepsiei chirurgicale. Pansamentele zilnice presupun toaleta local la fel de
riguroas ca i prima dat.
Obiective ndeprtarea complet a restului de esuturi moarte, dar i a topicului utilizat la
pansamentul precedent. Principii de urmrit:
Asigurai-v c arsura este superficial.
Asigurai-v de colaborarea pacientului.
Asigurai-v de colaborarea unui specialist n arsuri care poate superviza sptmnal
tratamentul.
13

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Prevenii declanarea infeciei cu msuri locale (poziie, toaleta, asepsie).


Nu neglijai tratamentul general.
Nu neglijai amnuntele nesemnificative (ex: fumatul!)xix.
Nu propunei soluii miraculoase.
Nu garantai vindecarea fr semne.
Nu combatei reaciile inflamatorii locale normale cu antibiotic.
Atenie la tratamentul dureriixx.
Note:
- Revin - Diagnosticul precede terapia.
- Arsurile superficiale se vor vindeca indiferent de topicul utilizat; importante sunt msurile
adiacente (repaus, imobilizare, poziie procliv, bi periodice, etc.).
- Nu perturbati evoluia natural a plgii arse.
V.4.Tratamentul in spital
V.4.1. Tratamentul la internare
Medicul are datoria s evalueze i, eventual, s corecteze toate msurile luate sau eludate anterior
sosirii n centrul de ari.
Msuri generale
Se evideniaz i corecteaz toate greelile i omisiunile survenite pn la momentul admiterii n
Centrul de Ari. Se reiau i se verific toate etapele descrise anterior la subcapitolul Evaluarea i
tratamentul iniial al pacientului ars . n cele ce urmeaz, accentum doar anumite aspecte
Evaluarea primar
- Exclude arsura de ci respiratorii (n caz de dubiu, se consider c arsura a avut loc).
- Intubaie pe cale nazal, bucal sau prin traheostom.
Evaluarea secundar
- examinarea pacientului pentru un inventar lezional complet
- anamnez mecanismul accidentului, antecedente patologice, medicaie curent, alergii,
ora ultimei ingestii de alimente i lichide
- Antalgic
- tratamentul plgilor
dup evaluarea profunzimii i ntinderii arsurilor
evaluarea pulsurilor periferice i a necesitii escarotomiilor
- iniierea reechilibrrii hidroelectrolitice:
Abord venos periferic n zon nears distal (minimal) cu un debit eficient; la nevoie,
dar de evitat, se poate efectua descoperirea venei sau trece cu acul de punctionare
chiar i prin zona ars; nu se fac descoperiri de vene periferice la membrele pelvine
dect in cazuri excepionale.
Abord venos central (optimal) n scop terapeutic, dar i de monitorizare eficient.
- Sonda de aspiraie naso-gastric pentru a evacua i pune n repaus tubul digestiv.
- Sonda urinar pentru monitorizarea diurezei i ghidare n reechilibrare.
- Verific / ncepe profilaxia antitetanic.
xix

Fumatul este interzis cu desvrire pn la vindecarea complet a arsurii deoarece produce vasoconstricie n
microcirculaie; se nchid capilarele periferice prin intermediul crora are loc procesul de vindecare.
xx
Durerea la ari se trateaz general. Tratamentul local nu are eficien. Gelurile cu xilin sau alte anestezice aplicate
n plag nu-i fac efectul dect (eventual) dac stau sub folie ermetic timp de 1-2 ore; deci, aplicarea la pansament nu
ndeprteaz durerea nici pe durata scoaterii pansamentului i nici imediat dup; n schimb, n funcie de compoziie,
poate s mpiedice aciunea topicului util tratamentului arsurii.
14

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Msuri locale
Splare (sub anestezie adecvat!) prin du cu ap i spun (ideal, ph neutru)
Toaleta chirurgical primar (sub anestezie adecvat i n condiii de asepsie chirurgical
sal, personal i material) a zonelor arse cu eliminarea tuturor flictenelor;
Decelarea i tratarea arsurilor circulare. Se consider arsura circular cnd sunt interesate
mai mult de 2/3 din circumferina unui membru, gtului, toracelui, trunchiuluixxi sau
penisului. Dac arsura este de grad 1 sau 2a, atitudinea este bazat pe poziionare procliv,
pansamente umede i monitorizare atent a evoluiei. Dac arsura este de grad 2b, 3 sau 4, se
efectueaz incizii de degajare-decompresiunexxii. Pentru a fi eficient, incizia trebuie s
respecte urmtoarele reguli:
- ncepe i se termin n esut sntos;
- se efectueaz n lungul liniilor neutre ale membrelor sau lateral la torace i gt; poate ar
trebuie o poz cu aceste linii ;
- n profunzime se oprete la nivelul fasciei regiuniixxiii.
Aplicarea topicului adecvat, cel mai frecvent utilizate fiind cele pe baz de sulfadiazin
argentic.
Pansamentul este un gest facultativ, dependent de experiena echipei i de politica centrului
de ari. Tendina actual este de a menine pacientul pansat deoarece s-a demonstrat c
regenerarea i vindecarea au loc mai bine n mediu umed.
Note:
- Toaleta chirurgical primar a arsului trebuie fcut n condiii de anestezie adecvat. n
afar de faptul c durerea la un ars poate fi cumplit, trebuie tiut c durerea este
socogen. n plus, multe manevre nu pot fi fcute n condiii tehnice adecvate pe un
pacient cu anestezie suboptimal.
- Inciziile de degajare-decompresiune pot fi fcute chiar i n lipsa anesteziei adecvate; unii
autori recomand chiar ca aceste incizii s fie fcute de rutina fr anestezie.
- Atenie la arsurile circulare grad II (2a). Acestea pot s nu necesite inciziile de degajaredecompresiune. Dac totui trebuie fcute, la aceti pacieni trebuie anestezie adecvat.
- Arsurile circulare la membre pot duce la efecte grave. Mecanism de autointretinere
edem compresiv staza venoas staza arterial periferic stimulare edem cretere
staz blocare artere de calibru mijlociu. Practic, dei se simte pulsul muchii nu sunt
vascularizai. Consecina ischemiei poate avea efecte pe termen lung (fibrozarea maselor
musculare - Sindrom Volkman) sau efecte de tip acut (necroz aseptic a maselor
musculare).
- Arsurile circulare la torace / gt duc la insuficiena respiratorie grav (acut sau subacut)
care are impact major asupra tratamentului general al arsului mare.
- ATENIE diagnosticul i decomprimarea unui sindrom de compresiune sunt manevre
obligatorii la toate ealoanele care preiau un pacient; neefectuarea lor la timp poate
constitui culp medical.

xxi

Nu uitati ! Poate exist i sdr compartimental la organele intr-abdomniale prin compresiunea lor de cauz extern.
n caz de dubiu, dac nu se poate face msurarea presiunii intracompartimentale i dac nu se poate observa pacientul
la intervale de cel mult 30 minute sau ori de cte ori este nevoie, se opteaz pentru efectuarea inciziilor.
xxiii
Fascia NU este o grani tabu. Mai ales dac se suspecteaz un sindrom de compartiment sau sunt leziuni asociate
care pot duce la un sindrom de compartiment (fracturi nchise), se face i incizia fasciei (fasciotomie de decompresiune);
xxii

15

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

V.4.2. Principii ale tratamentului general la ari


In acest moment, in functie de infrasturctura si gradul de competenta a echiplor multidisciplinare, la
nivel mondial sunt trei tipuri de strategii in abordarea tratamentului la arsi :
1. Tratamentul tradiional (arhaic), bazat pe principul ateptm i reacionm, presupune :
reechilibrare de rspuns, asistarea detersrii plgilor, dirijarea granulrii i grefare secundar.
Are ca rezultat supravieuirea aleatorie (rat mare de mortalitate), asociat cu rat mare de
complicaii cicatriceale complexe cu impact funcional i estetic major.
2. Tratamentul actual, promovat din 1970 de ctre Dr. Zora Janzekovic de la Maribor, a
schimbat paradigma prin introducerea principiului excizie precoce i grefare imediat11.
Astfel, transformnd plaga ars ntr-o plag de tip chirurgical, din element pasiv, medicul
devine elementul activ care ncearc s conduc evoluia bolii. Asociat cu utilizarea pe scar
larg a substituienilor cutanai, face ca supravieuirea arilor gravi s fie predictibil i
chestiunile legate de calitatea vieii de dup traum s devin preponderente. Rezultatele
acestei atitudini sunt demult dovedite inclusiv prim metodele Evidence Based Medicine12.
3. Tratamentul modern (n curs de descoperire i dezvoltare) are ca scop trei deziderate no
death, no scar, no pain 13. Nu este nc standardizat i este departe de posibilitile
centrelor din Romnia care au dificulti n a promova ca regul, cu rezultate predictibile,
tratamentul actual. Principiile sunt ns recunoscute: resuscitare lichidian activ i precoce,
controlul infeciei, suportul rspunsului hipermatabolic la trauma i nchiderea rapid a
plgilor arse.
Important !
Prognosticul final al unui pacient ars depinde de trei factori care la rndul lor depind de o
serie de componene variabile :
- Amploarea leziunii locale ;
- Calitatea tratamentului;
- Datele preexistente ale pacientului.
Calitatea tratamentului depinde de tratamentul general (efectuat, n general, sub coordonarea
medicului de terapie intensiv) i cel al leziunii locale (efectuat, n general, sub coordonarea
chirurgul plastician) care sunt ntr-o strns interdependen. Dac una dintre cele dou verigi
nu funcioneaz la parametrii optimi, rezultatul final nu poate fi bun.
Important !
Din punct de vedere anatomo-patologic, arsura are structura concentric cu urmtoarele
zone :
- zona central de coagulare necroza ce trebuie ndeprtatxxiv (mecanisme proprii,
enzimatic sau chirurgical) i nlocuit (mecanisme de regenerare i reparare sau
chirurgical); ); aici se concentreaza tratamentului local, topice si chirurgical
- zone intermediare de staz ce trebuie tratat pentru a nu se transforma n zon de
coagulare; aici se concentreaza eforturile tratmentului general, reanimator;
- zona periferic de hiperemie.
Factorii determinani ai succesului n tratamentul unei arsuri sunt:
- Reactia rapid i resuscitarea lichidian;
- Controlul infeciei;
- Suportul rspunsului hipermetabolic al organismului la trauma;
- nchiderea precoce a plgilor.

xxiv

Ce e mort, nu poate fi nviat.


16

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Important !
n abordarea general a terapiei arsului trebuie avut n vedere c pacientul ars mare este:
hipovolemic (ocul postcombustional este ntotdeauna hipovolemicxxv), mare imunodeprimat,
mare anemic, supus riscului de ulcer de stres, actual / potenial insuficient cardiac, respirator,
renal, hepatic, aflat sub un intens i continuu stres psihic.
La arsul mare prevenirea oricrei complicaii este mai important dect tratarea ei.
Arsura este o boal aparte, iar tratamentul ei prezint aspecte ce nu in ntotdeauna cont de
experiena acumulat n specialiti conexe.
Fizipoatologia arsurii este un capitol dificil, insuficient stpnit n Romnia de nici una dintre
specialitile interesate sau potenial interesate (chirurgi plasticieni, reanimatori, nefrologi,
microbiologi, etc).
Tratamentul arsurii trebuie efectuat de echipe dedicate acestui domeniu care neleg i accept
fiziopatologia particular a arsului (vezi definitie centru de arsi ).

V.4.2.1. Reechilibrarea hidroelectrolitica.


Sunt diverse teorii asupra modului de efectuare a reechilibrrii la ari14. Formulele cunoscute (Evans,
Parkland, etc) concureaz cu formule valabile n diverse centre. Important nu e att modul de calcul
ct nelegerea existenei ocului hipovolemic i tratarea acestuia n mod agresiv, cu monitorizarea
atent, n dinamica (uneori orar sau chiar n timp real) parametrilor clinici i paraclinici. Un ars
mare cu valori ale Hb i Ht n limite normale n primele zile este hemoconcentrat, deci prost
reanimat. n primele 24 de ore se folosesc soluii cristaloide Ser fiziologic sau Ringer Lactat (ultimul
este preferat).
Formula Evans

Greutatea x suprafaa ars (%) x 3 = cantitatea de perfuzat pe zi in ml


din cantitate se administreaz n primele 8 ore
urmtoarea pn la ncheierea intervalului de 24 de ore.

Formula Parkland

4 ml / kg / ( %) suprafa ars

Note
- Intervalul de 24 ore se calculeaz de la accident i nu de la internare; se coreleaz lichidele de
administrat n funcie de cantitatea primit sau nu de la accident la internare.
- Sunt discuii privind raportul cristaloide / coloide. Dac unii autori prefer numai cristaloide
n primele 24 ore, alii consider necesare cantiti mari de substane coloide (n special
albumina), pn la 2/3 din ntreaga cantitate de perfuzat. Sunt trei coli de gndire15:
Albumina nu trebuie dat n primele 24 de ore pentru a menine volumul intravascular
deoarece nu este mai eficient dect serul fiziologic i favorizeaz acumularea de
lichid n plmni prin absorbia lichidului de edem din plag.
Albumina trebuie dat de la nceput n asociere cu serul fiziologic.
Albumina trebuie dat dup 8-12 ore, period n care are loc un mare transfer de
lichide, dup ce n primele 8-12 ore s-au dat cristaloide.
- O reanimare corect condus de diureza minim de 50 ml/h (100 ml n caz de electrocuii sau
arsuri electrice). Totui, nu diureza orar este cea care ghideaz reanimarea arsului. Presiunea
Venoasa Central (PVC) pare a fi parametrul cel mai fiabil.
- ocul postcombustional nu se previne sau trateaz cu preparate cortizonice.
Contraindicaia nu se explic prin ncetinirea proceselor de cicatrizare sau regenerare a pielii,
ci prin faptul c arsul este un mare imunodeprimat. Imunodepresia este att de important
nct uneori homogrefele dezepidermizate au fost integrate, n lipsa oricrui tratament
antirejet. Cortizonicele grbesc decesul prin accentuarea scderii puterii de aparare deja
afectat.
xxv

Afirmaia este valabil chiar dac (sau mai ales dac!) gsim Hb 16 si Ht 50.
17

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

n dirijarea tratamentului marelui ars se urmresc n mod obligatoriu o serie de parametri


ncepnd cu banalele diurez, aspiraia gastric, TA, puls, respiraie, hemoleucogram,
ionogram sanguin i urinar i terminnd cu dozarea nivelului seric al antibioticelor.

V.4.2.2. Antibioterapia este abordat conform dou curente de opinie:


Primul curent consider c trebuie administrat imediat de la internarea unui mare ars. Se
administreaz antibiotice n asociere, n doze bactericide, i se ine cont att de condiiile
particulare ale pacientului ct i de flora centrului de ari. Dup primele 48 ore antibioterapia
este ghidat pe baza antibiogramelor calitative i cantitative recoltate din fiecare zon ars,
dar i din cavitatea bucal, anus, orificiile nazale, aspiratul bronic, etc. Concomitent se face
profilaxia invadrilor fungice localizate sau sistemice.
Al doilea curent nu accept antibioterapia de la sosire. Consider c arsul nu poate fi protejat
total fa de infecie i ca antibioterapia cu rol profilactic nu trebuie adoptat de sistem.
Efectueaz toalete repetate cu ndeprtarea esuturilor moarte i prefer o contaminare cu
germeni banali dect selectarea prin antibioterapie a celor multipli rezisteni. n consecin,
nu administreaz antibiotice dect la nevoie.
V4.2.3. Protecia gastric cuprinde trei aspecte sonda de aspiraie, regimul alimentar, medicaie
Sonda de aspiraie pune n repaus tubul digestiv, previne ulcerul de stress, monitorizeaz
calitatea i cantitatea secreiei gastrice.
Alimentaia este suprimat la pacienii intubai la care se instituie nutriie parenteral total,
greu de meninut n condiii adecvate cantitativ i calitativ n Romnia. La ceilali se prefer
reluarea precoce a alimentaiei cu prnzuri mici i repetate, alimente bogate n coninut
energetic, proteic, caloric i vitamine, iniial sub forma de lichide i apoi semilichide i chiar
solide. n permanen se urmrete evoluia aspiratului gastric i tranzitul intestinal cu
sistarea alimentaiei la orice semn de intoleran (greuri, vrsturi, discomfort).
O alternativa eficient (dac este corect abordat) este alimentaia parenteral cu soluii
adecvate pe sonda naso duodenal
Clisme evacuatorii repetate n caz de tranzit incetinitxxvi.
Medicaie Omeprazol, Anthistaminice (Ranitidina / Famotidina), Metocloparmid,
V.4.2.4. Profilaxia complicaiilor respiratorii ncepe de la internarea pacientului i nu se ateapt
semnele clinice ale unei obstrucii clare prin edem sau infecioase (ex. bronhopneumonii cu
piocianic). La pacienii nentubai, concomitent cu antibioterapia general ce are i rol profilactic
pentru infecii respiratorii, se aplic oxigenoterapie intermitent, aerosoli cu mucolitice, gimnastic
repiratorie, tapotaj. Aceste msuri larg cunoscute, dar adesea uitate se efectueaz n mod asiduu i pe
termen lung.
V.4.2.5. Profilaxia i tratamentul complicaiilor renale. n cazul arilor mari apar fie imediat dup
accident, fie dup dezvoltarea fenomenelor septice. Insuficiena Renal Acut (IRA) aprut dup
accident este rezultatul pierderilor mari lichidiene. Factori etiologici la ari sunt:
Hipovolemia ce duce la scderea volumului circulant i centralizarea circulaiei;
Depresie micocardului, posibil prin radicali liberi;
Eliberare de catecolamine (reacie de stres) ce duce la vasoconstricie;
Factori mediatori ai inflamaiei eliberai dup accident (prostglandine, tromboxani,
leucotriene) care cresc permeabilitate vascular i pot duce la coagulare intravascular
diseminat;
Hemoglobina liber apruta dup arsurile profunde pe suprafee mari blocheaz tubii renali;
Nefrotoxicitate aminogligozide, barbiturice etc.
xxvi

Stagnarea tranzitului duce la colonizri i dezvoltri de specii puternic patogene.


18

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Prevenirea IRA presupune tratamentul corect al arsului, att general ct i local. Pe plan general se
urmrete o perfuzie tisular periferic adecvat (administrare de cantiti suficiente de lichide,
alcalinizarea urinei pentru a preveni precipitarea hemoglobinei n tubuli, corectarea hipoxiemiei i
acidozei, combaterea hipercoagulabilitii i monitorizarea funciei renale. Pe plan local factorul
esenial este excizia primar precoce a arsurilor de grad 3 i 4. ntrzierea actului chirurgical nu are
nici un beneficiu. Din contr, constituie pasul esenial spre declanarea avalanei complicaiilor
printre care IRA reprezint doar o pies.
Principiile tratamentului IRA la ari nu difer esenial. Punctele importante sunt:
Administrare de lichide n cantitatea i ritmul corect;
Administrarea diureticelor (furosemid), eficient numai n oligurie de cauza prerenal;
Tratamentul hiperpotasemiei (peste 6 mEq/l) prin administrare de dextroza 10% cu insulin,
combaterea efectelor potasiului prin administrare de calciu i combaterea acidozei metabolice
cu bicarbonat de sodiu iv;
Hemodaliza este indicat chiar dac pericolul de sngerare este mai mare la arii mari, se
efectueaz dup administrarea de snge n cantiti adecvate.
V.4.2.6. Profilaxia i tratamentul catabolismului
Pacientul ars este n hipercatabolism, rata lui metabolic putnd atinge dublul celei normale. Pentru a
avea o evoluie favorabil susinerea metabolic este foarte important i se face lund n considerare
urmtoarele aspecte: necesitile calorice, compoziia alimentaiei i modul de administrare a
nutrienilor
Calcularea necesitilor calorice:
o Formula Curreri
25 kcal / kg / zi + 40 kcal / % SCAT / zi
Compoziia alimentaiei
o Macronutrieni
Proteine
20 25 % din necesarul caloric zilnic (1,5 2 g / kg / zi)
- Aminoacizi eseniali pentru ars Glutamin, Arginin
Glucide
55 60 % din necesarul caloric zilnic
Lipide
20 25 % din necesarul caloric zilnic
o Micronutrienti - Vitaminele A,C, E, acidul folic i mineralele Zn, Fe
Calea de administrare - Se prefer calea enteral. Avantaje: fiziologic i mai ieftin, menine
structura i funcia tubului digestiv prevenind translocaia bacteriilor / toxinelor, reduce
rspunsul hipermetabolic i scade incidena sepsisului.
V.4.2.7. Profilaxia tromboembolismului
Pacienii ari prezint un risc mare de tromoembolism venos, att sub forma de tromboz venoas
profund ct i sub forma de embolism pulmonar. Factorii de risc sunt: suprafaa ars, arsuri la
membrele inferioare, perioada mare petrecut n terapie intensiv, imobilizare de lung durat,
infecia, transfuzii repetate, accesul venos profund i periferic repetat.
Studiile16 arat c pacienii cu arsuri termice cu 40-59% au cel mai mare risc de
trombembolism (2.4%). n consecin, acest grup de pacieni trebuie s beneficieze de profilaxia
trombembolismului pulmonar i periferic, att prin metode mecanice ct i prin metode
farmacologice. Medicaia este de tip Low-Dose Unfractionated Heparin (LDUH) sau LowMolecular-Weight Heparin (LMWH) enoxaparin (Lovenox / Clexane), dalteparin (Fragmin),
reviparin (Clivarin) i nadroparin (Fraxiparin).

19

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

V.4.3. Principii ale tratamentului local la ari


Problema esenial a leziunii locale n arsuri este generat de originea diferit a celor dou starturi
ale pielii. Epidermul are origine ectodermic (cu incluziuni din creasta neural) i prezint
capacitatea de regenerare. Dermul este de origine mezodermic i prezint capacitatea de reparare /
cicatrizare, prin fomare de tesut conjunctiv. Inelegerea modului de conlucrare a acestor dou
procese regenerare i reparare, cu avantajele si dezavantajele lor, este esential pentru nelegerea
proceselor de vindecare a arsurilor n acest moment.
V.4.3.1. Arsurile superficiale, adic cele de grad I (1) i II (2a), se vindec prin resurse proprii.
Rolul medicului trebuie s se rezume n a asista refacerea natural a stratului epidermic. Anual se
cheltuie milioane de dolari pentru gsirea i introducerea n practic a unor substane minune care s
stimuleze regenerarea epiteliului i fenomenul de cicatrizare. Din pcate, pn la ora actual, nu s-au
gsit aceste substane, indiferent dac s-a apelat la medicina naturist sau medicamentele de sintez.
n cel mai bun caz se reuete meninerea condiiilor naturale desfurrii acestor fenomene. Rolul
medicului nu rezid att n a alege topicul, care n ultima instan poate fi oricare dac se respect
anumite norme, ct de a urmri evoluia local i de a decela din vreme potenialii factori locali ce ar
putea ncetini fenomenul.
Topice
S-au dezvolatat o suma de topice care se utilizeaza pe scara larga la ari, de la produi de sinteza la
mierea manuka17 sau plante precum aloe vera18. Descrierea lor exhaustiv nu prezinta interes.
Important este ca cele traditionale gen Cloramina, Rivanol sau ap oxigenat nu se mai folosesc,
fiind proscrise, deoarece efectele nocive depesc avantajele. Dintre cele mai utilizate mentionez :
Nitratul de argint 5% (sic volo !)xxvii - metoda originala romneascxxviii cu un principiu simplu.
Aplicarea substanei duce la coagularea proteinelor din plag i la sigilarea efectiv a plgii care nu
mai permite schimburile cu exteriorul, deci nici pierderea de lichide sau contaminarea
microbian19,20. Practic, la cteva minute apare o crust de culoare maro-negru ce duce la sigilarea
plgii i permite ca sub crusta format epitelizarea spontan s aib loc n condiii protejate.
Concentraia de 5% face ca substana s nu fie absorbit pe cale sanguin i nu apare pericolul
intoxicaiei. Deoarece nitratul de argint reacioneaz cu compuii de Na i Cl i se descompune
trebuie de avut grij ca la curirea plgii s nu fie utilizai produi ce conin astfel de ioni (serul
fiziologic, cloramin, soluia Dakin, anumite spunuri, etc). n lipsa acestei precauii crusta nu se
formeazxxix.
Unguentele pe baz de liofilizate de extracte de plante (glbenele, patlagina, etc) (Armon) pot avea
rol uor bacteriostatic i detersant i reprezint o alternativ real ntre topicele utilizate.
Sulfadiazina argentic 1% (Flammazine, Dermazin, Cicatrol), substana de baz a celor mai
rspndite i eficiente topice cunoscute. Avantajul major il constituie eficiena n protejarea fa de
nfecia cu stafilococ, streptococ, coli, proteus i piocianic, unul dintre cei mai frecventi i periculoi
microbi din plgile arse. Datorit acestui efect topicele din aceast gam sunt indicate i pentru
arsurile profunde dar numai pn n momentul efecturii exciziei sau pn la detaarea escarelor.
Efectul secundar cel mai cunoscut este leucopenia tranzitorie.

xxvii

Concentraia de 0,5% este responsabil de complicaiile cunoscute citate n literatur. Administrarea n doze mari de
argint duce la intoxicaii.
xxviii
Dr. Valentin Aburel, iniiatorul metodei, a fost eful seciei de Chirurgie Plastic, Spitalul Judeean Braov 19741994.
xxix
Metoda nu se mai utilizeaz deoarece s-a dovedit c vindecarea se face mai bine n mediu umed.
20

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Sulfadiazina de cerium (Flammacerium) prezint aceleai caracteristici, dar efectul asupra


piocianicului este mult sporit, concomitent cu o anumit capacitate de detersare a escarelor.
Sulfadiazina argentic 1% + digluconat de chlorhexidin 0,2% (SilvazineTM) este utilizat numai n
Australasia. Ar avea, in vitro, efecte bactericide superioare fiecrui compus n parte ct i fa de
ActicoatTM. Acesta pare c are aceleai efecte bactericide cu excepia E. faecalis i Staphylococcus
aureus methicillin-resistent.
Mafenide (Sulfamylon) este un topic asemntor sulfamidelor, activ contra anaerobilor, cu putere
mare de penetrare n escare. Administrat n cantiti mari poate determina acidoza metabolic
hipercloremic prin inhibarea anhidrazei carbonice. Se urmrete pH-ul sanguin.
Cloramina, Rivanolul, ap oxigenat nu se mai folosesc la arsuri deoarece efectele nocive depesc
avantajele.
Debridarea enzimatica (excizie nonchirurgicala selectiva)
Bromelaina este o enzim proteolitic extras din structura de tip peiol de la fructele proaspete de
ananas. Este utilizat n industrie la frgezirea crnii. Constituie substana activ din preparatele
Debridase, Debrase, NexoBrid. Toate au ca efect scontat debridarea enzimatic, unul dintre
dezideratele de tradiie n tratamentul asurilor, avnd o vechime de aprope 80 de ani. Scopul
debridrii este ndeprtarea escarei (cu evitarea complicaiilor poteniale, pn la sdr de
compartiment) i iniierea precoce a procesului de regenerare. ntr-o anumita msur, debridarea
enzimatic constituie prima ncercare de ndeprtare e esuturilor moarte i de transformare a plgii
arse ntr-o plag chirurgical. Ideal, debridarea enzimatic ar trebui s aib urmtoarele
caracteristici21 :
Sigurana nu d efecte secundare sistemice sau sngerare
Selectivitate nu afecteaz esuturile sntoase adiacente
Eficacitate debridare complet la o singura utilizare
Viteza de aciune debridare n cteva ore de la administrare
Simplu de utilizat nu necesit infrastructur special, personal nalt calificat i nu e
dependent de un diagnostic corect
Raport cost-eficien acceptabil.
V.4.3.2. Arsurile profunde, adic cele de grad III (2b) i IV (3) au un singur tratament ce permite
salvarea pacientului ars mare excizia integral a zonelor arse i acoperirea cu grefe de piele
autolog22. n caz contrar, mai devreme sau mai trziu, pacientul moare sau, n cea mai fericit
situaie, rmne cu grave sechele funcionale.
Excizia este de dou tipuri: tangenial i suprafascial. Este un act chirurgical n a crui abordare
primordial este capacitatea centrului de ari de a acorda susinerea postoperatorie a pacientului. De
exemplu, la Shriners Burns Institute (Galveston, Texas), unde se trateaz copii i adolesceni, se
excizeaz n primele 24-48 ore de la accident ntreaga suprafaa ars, chair dac reprezint 99% din
suprafaa corporal. Explicaia logic este c un esut mort trebuie ndeprtat ct mai repede posibil
pentru a maximiza ansele pacientului. La centrul de ari al Spitalului Edouard Herriot din Lyon
zona de maxim excizie ntr-o singura etap chirurgical nu poate depi 30%. Dar se poate
reinterveni la 24 - 48 maxim pentru continuare. Diferenele sunt date de posibilitile centrelor de
ari de a susine reanimarea pacientului i de protezare a practic tuturor aparatelor i sistemelor
pentru timpul necesar refacerii organismuluixxx. Un al doilea factor determinant il reprezint
capacitatea de a acoperi zonele excizate fie cu grefe de piele autolog (ideal), fie cu ajutorul a diveri
xxx

Excizia a suprafee mari de arii arse este mai greu tolerat de urmtoarele categorii de pacieni: n vrst, cu leziuni
asociate (arsuri ci respiratorii sau traumatisme prin strivire) sau cu afeciuni preexistente (diabet, afeciuni cardiace sau
vasculare periferice)
21

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

substituieni cutanai (ex - piele de cadavru din bnci). n condiiile din centrul nostru de ari,
favorizez excizia seriat (15 - 20% pe sedinta, sedinte seriate la 2-3 zile) urmat de acoperirea cu
grefe de piele autolog. Ocazional, cu rezultate bune, am utilizat grefe homologe de la donatori vii
voluntari sau EZ-Derm.
Excizia tangenial (indicata n arsurile de gradul 2b arsuri de grosime parial profund) const n
tierea de straturi succesive (ca o brbierire) din plaga ars pn n momentul n care se ajunge n
esut sntos. Metoda are avantajul ca economisete straturile profunde ale dermului, atunci cnd nu
sunt afectate, i permite vindecarea cu sechele funcionale minime. Rezultatele estetice sunt mai
bune. Dezavantajele sunt multiple: sngerare important23 (la membre poate fi diminuat prin
aplicarea de benzi hemostatice), laborioas, necesit un chirurg experimentat care s fac distincia
ntre esutul ars i cel normalxxxi.
Excizia suprafascial (indicat n arsurile de grad 3 profunde) const n ndeprtarea tuturor
esuturilor pn la fascia regional. Metoda este rapid, uor de aplicat de orice chirurg, eficient, cu
sngerare minim i furnizeaz un pat excelent pentru grefare. Dezavantajul esenial const n
lezarea sau chiar excizarea tuturor elementelor anatomice suprafasciale (nervi senzitivi subcutanai,
vene superficiale) la care se adaug rezultatele cosmetice mai puin fericite i eliminarea complet a
patului dermic, esenial pentru o buna integrare a pacientului.
Note
- n cazul n care diagnosticul de profunzime este incert, se poate atepta un interval de 714 zile. Dac dup acest interval, semnele de epitelizare nu sunt evidente, intervenia
chirurgical este indicat aformal.
- Nu uitai n arsurile de gradul III (2b) mai sunt resurse epiteliale. Acestea sunt
insuficiente i pot produce doar o epitelizare lent i de proast calitate. Consecina =
sechele cicatriceale postcombustionale funcionale i estetice grave.
- Practic Orice zon care nu este complet epitelizat la 21 de zile trebuie operat.
Adoptarea atitudinii excizie primar grefare precoce include urmtoarele 7 componenete
intraoperatii obligatorii24:
1. Decizia iniial care se poate modifica pe durata ntregii intervenii i care se bazeaz pe
starea fiziologic a pacientului, capacitatea acestuia de a tolera pierderea de snge xxxii care
depinde de :
- Suprafaa estimat a fi excizat
- Profunzimea exciziei estimate
- Suprafaa i localizarea ariilor donatoare de grefe de pielexxxiii
2. Excizia plgii arsexxxiv cu monitorizarea exact a parametrilor vitali i mai ales a pierderii de
snge (i compensarea lor xxxv)
3. Hemostaza riguroas prin electrocoagulare, asociat cu aplicarea local de soluii cu
vasoconstrictoare (adrenalina) i / sau procoagulanete (trombina)

xxxi

ATENIE excizia tangenial se face pn ce dermul are culoare alb (mai evident sub banda hemostatic). Dac
ne oprim n derm de culoare roie, suntem n esut mort.
xxxii
Se consider c se pierd 0,75 ml snge la 1 cm2 de arsura excizat n condiii tehnice bune. Acesta nseamn c n
cazul exciziei a 15 % SCAT se pierd cca 2.000 ml de snge. Dac se adaug i pierderile din zonele donatoare se poate
ajunge la pierderi care ating jumtate din masa circulant total. Alt estimare pentru 1 % SCAT excizat, se pierd 3,55% din volumul total de snge normal (NU existent al pacientului la momentul operaiei!)
xxxiii
ATENIE dup recoltarea grefelor, pn la priza lor, SCAT se mrete. SCAT postopertor = SCAT preoperator +
suprafaa zonelor donatoare (ZD)
xxxiv
Sunt autori care recomand injectarea acelorai soluii ca i la ZD
xxxv
De aceea la un pacient ars care aparent are Hb si Ht n parametri normali, n cazul n care se preconizeaz excizie
primar grefare precoce este nevoie s se fac rezerve importante de snge
22

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

4. Recoltarea grefei de piele de pe zonele donatoarexxxvi (dup infiltrarea cu soluie de ser


fiziologic asociat cu anestezic + vasoconstrictor)
5. Expandarea grefelor la dimensiunea dorit, cu aparate de expandare dedicate xxxvii
6. Aplicarea grefelor expandate pe plgile excizate i fixarea lor cu fie, capse, lipici de fibrin,
adezivi sinteticixxxviii
7. Pansamentul zonelor arse, pansamentul zonelor donatoare i imobilizarea pentru a asigura
stabilitatea grefei i poziia corect a segmentelor i articulaiilor.
Nota
- Pe durata precesului de priz a grefelor de piele (cca 5 zile) grefele triesc exclusiv pe
baza a ceea ce vine din patul pe care au fost amplasate (oxigen i nutrieni din lichidului
de imbibiie);
- De aceea, trebuie acordat o atenie deosebit pregtirii patului grefei la ari : nu trebuie
s aib nimic restant din escara de arsur;
- Evident, ca n orice alte grefe de piele tebuie s avem n vedere prevenia hematoamelor,
a infeciilor, a alunecrii grefelor (metode cunoscute imobilizare, poziie procliv, etc.);
- Priza grefei la arsul mare este dependena de muli factori printre care i suprafaa arsurii ;
cu ct aceasta crete, cu att priza scade25.
Important !
Excizie primar grefare precoce, chiar pe arii limitate, efectuat n urgen (n perioada
de oc postcombustional) este, de cele mai mult ori, o opiune nefavorabil pacientului.
Trebuie fcut numai n condiii de reanimare adecvat (pregtire properatorie, introperator i
postoperator). Riscul este ca grefele recoltate s nu prind i, prin creterea suprafeei
afectate, pacientul s devin un ars cu un risc mai mare.
Dac nu poate avea loc n primele 48 de ore, procesul de excizie etapizat trebuie s se
ncheie n maxim 5-7 zile; depirea acestei limite prezint multiple riscuri printre care
creterea riscului de infecie i creterea pierderilor de snge26.
Excizia n etape permite:
- Aplicarea principului excizie gref i la pacieni ceva mai puin stabili ;
- Oprirea interveniilor la orice moment i acoperirea cu soluii temporare ;
- Acordare atenie deosebit zonelor cu importan funcional i estetic mare (fa,
mini);
- Scderea ZD prin asocierea grefelor de piele autolog cu substituieni cutanai temporari;
xxxix
- Amnarea grefrii definitive pentru un moment secundar a ariilor cu aspect incert
;
- Acord timp ZD pentru vindecare sau, mcar, pentru sigilare.
V.4.3.3 Grefa de piele autolog
Grefa de piele este un substituient cutanat permanent biologic compus din epiderm i derm. Poate fi
gref de piele toat grosimea (GPLTG) i grefa de piele liber despicat (GPLD). n primul caz,
locul din care se recolteaz (zona donatoare - ZD) se poate nchide fie prin sutur direct, fie prin
acoperirea cu o GPLD. Grefa de piele liber despicat poate avea grosimi variabile: subire (0,2 0,3
mm), medie (0,35 0,45 mm, echivalent cu o lama 15) i groas (0,45 0,75 mm). Dup
recoltarea GPLD, deoarece la nivelul ZD rmn resurse epiteliale, are loc regenerarea epidermului.
Regenerarea i re-epitelizarea ZD au loc mai repede dac reechilbrarea pacientului este eficient (n
condiiile unui tratament general corect). n cazul arilor mari, este util s poata fi prelevate mai
xxxvi

Cu ct grefele recoltate sunt mai subiri, cu att refacerea ZD este mai rapid i scade intervalul de vindecare; deci,
cu grefe subiri, pe de o parte se obine ameliorarea rapid a strii pacientului, pe de alt parte se poate face mai rapid o
noua recoltare
xxxvii
NICIODATA la grefele puse la fa i la mini
xxxviii
Durata interveniei la ari este important. Dac la hemostaz nu trebuie fcut economie de timp, la expandarea i
fixarea grefelor se poate face o mare economie de timp prin utilizarea aparaturii i consumabilelor adecvate.
xxxix
Excizie n plan neclar, hemostaz insuficient
23

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

multe grefe de piele de pe aceeai ZD la intervale ct mai mici (minim 7-10 zile). De aceea se
recolteaza GPLD subiri pentru ca stratul dermic restant s fie ct mai gros i s aib ct mai multe
resurse epiteliale. n funcie de grosimea dermului, numai trei pn la patru recoltri se pot face de pe
aceeai ZD. Fiecare recoltare duce la o cretere a timpului de vindecare (reepitelizare) 27.
GPLD poate fi recoltat cu lama de ras, lama de bisturiu, dermatoame manuale (fie cu lame
de ras obinuite, fie cu lame special dedicate) sau cu dermatoame electrice (cu sau fr acumulatori)
sau pneumatice care pot fi perfect reglate din punct de vedere al grosmii 28. Pielea recoltat poate fi
grefat ca atare sau dup expandare (meare). Expandarea are dou scopuri: mrirea ariei de
acoperire i crearea de orificii care s permit drenarea fluidelor din plaga excizat. i se poate face
n proporii precise, de la x1,5 pn la x6 sau chiar x9. Elementele importante estetic i expuse n
general n viaa social (faa, gtul i minile) se acoper numai cu grefe de piele neexpandate.
n acoperirea plgilor arse GPLD reprezint standardul de aur actual, dar cantitatea
disponibil limitat i durata de refacere a zonei donatoare continu s reprezinte nc probleme n
tratamentul arsului mare. n utilizarea GPL trebuie avute n vedere dou aspecte cu importan
practic:
Cu ct grosimea dermului GPL este mai mare, cu att crete calitatea pielii refcute pe termen
lung.
Cu ct grosimea dermului GPL este mai mare, cu att ansele de a prinde grefa sunt mai
sczute deoarece calitatea patului pe care se aplic grefa devine mai important; deci la
pacienii ari grav se prefer GPLD subiri sau intermediare care se integreaz rapid.
Neajunsurile grefei de piele autolog sunt: disponibilitate limitat, retracie dependent de grosimea
stratului dermic prelevat, discromie, aport limitat de derm n cazul grefelor subiri, dependent de
calitatea patului granular i a vascularizaiei din zona receptoare, aspect uscat i strlucitor, aspect
tigrat ce apare atunci cnd se face expandarea. Pe de alt parte, nu trebuie uitat avantajul major:
orice pacient ars profund pe 40% SCAT posed resursele cutanate proprii pentru acoperire complet
i vindecare rapid n condiii de reanimare corect. Este importat de reinut: pentru primele 10 -12
zile dup recoltare i grefare, n funcie de suprafaa de piele prelevat de la un pacient ars, acestuia ii
crete deficitul de acoperire. De exemplu, un pacient ars profund pe 40 % SCAT, dup grefare, este
transformat ntr-un pacient cu un defect cutanat de cca 60 %; deci, reanimarea trebuie s se adreseze
unui pacient cu 60 % SCAT.
Odat aplicat pe patul receptor, orice gref de piele sufer procesul de contracie. ncercarea
de a rspunde la ntrebarea ce se contract mai mult, patul sau grefa, excede scopul acestui capitol.
Important este de tiut c exist dou faze:
Contracie primar, aprut imediat dup recoltarea grefei, dependent de grosimea dermului
i a fibrelor elastice coninute n gref; GPLD intermediar se contract 20% iar cea subire
doar 10%; GPLTG se contract 40%.
Contracia secundar, aprut dup procesul de vindecare al grefei: GPLD se contract
progresiv, lent, n urmtoarele 6 - 18 luni aparent invers proporional cu grosimea startului de
derm iniial; GPLTG se contract foarte puin, probabil datorit componentelor dermice
importate care ar suprima activitatea miofibroblastelor.
Desi este un gest chirurgical simplu, acoperirea unui ars cu piele autologa presupune cunoasterea
etapelor prizei unei grefe de piele:
Aderena prin formarea unei reele fibrine (8h)
Imbibiie plasmatic (zi 0-3)
- Absorbie pasiv prin difuzie din patul plgii (fluidele de la nivelul zonei receptoare
transport oxigen i nutrieni)
- Volumul grefei crete cu 40% (cretere i n greutate 30-50 %); apoi scade la 5% la 1
sptmn
Inosculaie (zi 3-5)
24

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Aliniere a capilarelor din gref cu cele din zona receptoare urmate de conexiuni capilare
ntre cele din dermul grefei i cele din plag prin anastomoze
- Proliferarea celulelor endoteliale de la nivelul patului receptor utiliznd canale preformate
- Proliferare fibroblastic ntr-o reea fibroas duce la ancorarea grefei
- Grefa ncepe s i schimbe culoarea spre roz
Angiogeneza (zi 5)
- Neovase sanguine sosesc din patul plgii i grefa devine vascularizat
Remodelare (sptmni - ani)
- Arhitectura dermicse modific cu remodelarea reelei de colagen
- Remodelarea reelei vasculare
- Drenajul limfatic ncepe s se restabileasc din ziua 5 - 6
- Anexele pielii se refac n funcie de grosimea grefei recoltate la aproximativ 2-3 luni
- Reinervare ncepe la 4 sapt i se finalizeaz la 2 ani
Trebuiesc cunoscute deasemeni si mecanismele prin care un gest chirurgical efectat corect esueaza.
Pieredera unor arii mare de GPLD este un eveniment nedorit deoarece pune viata pacientului in
pericol. Grefele de piele nu se integreaz prin aciunea unuia sau mai multe din urmtoarele
mecanisme:
Calitatea proast a vascularizaiei patului pe care au fost amplasate (datorit faptului c n
primele zile GPL triesc exclusiv pe baza nutrienilor ce vin prin imbibiie plasmatic);
Existena forelor de forfecare care mpiedica contactul ntre gref i pat i formarea
legturilor de inosculaie i apoi angiogenez;
Coleciile formate ntre pat i gref (hematom / serom) care impiedic proliferarea
fibroblastilor i angiogeneza trebuie eliminate pn n ziua 3;
Infecia deoarece bacteriile produc enzime proteolitice care lizeaz legturile proteice
necesare penru revascularizarea grefei.
V.5. Substituienii cutanai
Substituienii cutanai sunt un grup heterogen de materiale care ajut n acoperirea plgilor i
preluarea funciilor pielii, fie temporar sau permanent, n funcie de caracteristicile plgii i ale
produsului (adaptat dup JT Shores29 i AS Halim30).
Cunoasterea i ntelegerea dualismului morfo-funcional bilaminar al pielii sunt eseniale n
tratamentul arsurilor i pentru utilizarea corect a substituienilor cutanai31. Sintetizndxl, se poate
spune ca epidermul ce previne pierderea de ap i electrolii i invazia microbian este viaa, iar
dermul ce asigur suportul integritii mecanice, reprezint calitatea vieii. Din pcate, dei s-au fcut
progrese majore n ingineria de esuturi, nu s-a gsit nc soluia pentru a crea n laborator
substituientul care s simuleze integral forma i funcia ambelor straturi ale pielii concomitent32. Dei
muli dintre substituienii realizai nu au reuit s se impun n tratamentul arsurilor aa cum a fost
preconizat, muli dintre ei se utilizeaz n tratamentul altor afeciuni (ulcerele diabetice, herniile,
reconstruciile mamare, etc.)
n practic, gradul arsurii indic tipul de substituient cutanat adecvat. n arsurile superficiale
se vizeaz un substituient care protejeaz fa de infecie i desicare, accelereaz cicatrizarea prin
aport, stimuleaz proliferarea fibroblastilor i vascularizaia, favorizeaz reepitelizarea progresiv,
scade durerea, scade frecvena pansamentului, scade costul tratamentului medical. n arsurile
profunde, substituienii care permit simpla protejare nainte de grefare sunt considerai utili, dar
insuficieni. Se urmrete gsirea acelora care pot nlocui, temporar sau chiar definitiv, autogrefa de
piele.
Substituienii cutanai pot fi clasificai dup mai multe criterii:
Dup alctuire: dermici, epidermici, compui.
xl

Odile Damour, coordonator Centrul de Substituieni cutanai, Spitalul Edouard Herriot, Lyon
25

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Dup durata de mentinere: temporari sau permaneni;


Dup modul de obinere: sintetici, biosintetici, biologici;
- Substituienii cutanai biologici sunt similari pielii (sau chiar piele, n cazul allogrefelor), cu o
matrice extracelular nativ intact, permind refacerea unui neoderm mai apropiat de cel
natural. Cei mai utilizai substituieni cutanai biologici n ntreaga lume sunt: autogref,
allogref (de la donatori vii sau n moarte clinic), pielea porcin i membrana amniotic
- Substituienii cutanai sintetici sunt produsi de inginerie tisular alctuii dintr-o micromatrice
de polimeri biocompatibili. n combinaie cu elemente celulare sau extracelulare cum ar fi
colagenul, rezultatul este un produs biosintetic. Produsele sintetice i biosintetitice sunt fcute
pentru a fi stabile, biodegradabile i pentru a crea un mediu propice regenerrii tisulare.
Aceste produse sunt concepute s i menin structura tridimensional minim 3 sptmni,
pentru a permite creterea vaselor de snge, fibroblastilor i acoperirea de ctre celule
epiteliale. Ulterior are loc biodegradarea substituienilor cutanai, proces care, cnd decurge
fr o reacie imun extensiv, conduce la obinerea de cicatrici acceptabile din punct de
vedere estetic.
- Substituienii cutanai biosintetici sunt o combinatie in diverse prportii
Tabel 1 Clasificari substituieni cutanai

sintetici

biologici

Substituienti

Epidermici

Dermici

Compusi

temporari

Membrana amniotic;
Epiteliu allogenic
cultur

Allogref; Xenogref

definitivi

Celaderm; Epicel;
Epidex; ReCell;
Lyphoderm; Epiteliul de
cultur

Alloderm; Glyderm;
Oasis; Matriderm;
Permacol; ICX-SKN;
TissueMend; PriMatrix

Autogref de Piele

temporari

Suprathel; Omiderm;
OpSite; Acticoat;
Tegaderm

definitivi

StrataGraft; Biobrane;
TransCyte
Cultured Skin Substitute;
Apligraf; OrCel;
Hyalomatrix; Terudermis;
Pelnac; RenoSkin;
PermaDerm; Integra

biosintetici

temporari

definitivi

Promogran; EZDerm
Laserskin; MySkin;
BioSeed

Dermagraft

Acest curs descrie substituienii cutanai conform destinatiei lor : pentru acoperire temporar
sau pentru acoperire definitiv.
Materialele de acoperire temporar nu sunt obligatoriu biodegradabile, putnd rmne inerte
i nereactive. Au rolul de barier antimicrobian i de scdere a durerii prin scderea frecvenei
pansamentului i limitarea contactului direct cu aerul. Funcie de profunzimea arsurii, organismul
epitelizeaz sau formeaz esut de granulaie pentru adeziune. n acest ultim caz, ele trebuie nlocuite
cu materiale de acoperire definitiv.
Materialele de acoperire definitiv trebuie s fie acceptabile biologic pentru gazda cu care s
interacioneze i s coopereze biologic pentru a fi ncorporate i chiar s participe la procesul natural
de nnoire celular. Elementul critic este structura bilaminar ce mimeaz caracteristicile pielii 26

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

analog epidermic cu rol de barier i un analog dermic pentru a permite ataarea de gazd prin
invazia de ctre fibroblastii proprii. Viabilitatea pare a nu fi o caracteristic esenial.
Tabel 2 - Substituienii cutanai:
TIPUL
GRUPA
Temporari Biologici

PRINCIPIUL
Allogrefe
Membrane amniotice
Xenogrefe

Semisintetici
Sintetici
Definitivi

Epiderm de cultur
Derm artificial

Foie autologe
Suspensie celular
Chimera (autolog + xenogenic)
derm omorat desepidermisat
matrice extracelular de derm
echivaleni de derm, vii

Piele Reconstruit

PRODUSE COMERCIALE
EZ-Derm ; Permacol
Inerpan, Beschitin,
Biobrane, Suprathel
Acticoat, Tegaderm,
Biofilm, Omiderm,
EpiCell
AlloDerm
Integra
Demagraft, Transcyte
Apligraft

V.5.1. Substituienii cutanai temporari33


V.5.1.1. Substituienii cutanai temporari biolologici
Homogrefele (allogrefele) sunt considerate nc standardul de referin a oricrui material de
acoperire nou. Calitile lor rezid n capacitatea de a forma legturi vasculare prin inosculaie cu
gazda la fel ca i autogrefa de piele liber despicat. Dac la autogrefa sunt permanente la allogrefa
sunt temporare. Este folosit n general ca o grefa de piele liber despicat (GPLD), de la donatori de
organe. Cnd este folosit n stare viabil proaspt sau crioprezervat, se vascularizeaz temporar
prin inosculaie i rmne gold standard n acoperirea temporar a plgilor. Poate fi refrigerat
timp de maxim 7 zile, dar poate fi depozitat perioade mai lungi de timp dac este crioprezervat.
Allogrefa de piele liber despicat produce o acoperire biologic satisfctoare pn cnd este
respins de ctre gazd, de obicei dup 3 sau 4 sptmni. Perioada poate fi prelungit prin
administrarea de medicamente anti-rejet, dar metoda nu este folosit din cauza c aceste
medicamente ar putea crete riscul apariiei infeciei (risc important la pacientul ars, imunodeprimat).
Pe langa revascularizare temporar, allogrefa ofer factori de cretere, citokine i promoveaz
chemotactismul i proliferarea n zona patului plgii. Deoarece allogrefa mrete vascularizaia i
promoveaz angiogeneza local, este folosit pentru prepararea i optimizarea plgii pentru
autogrefare.
Utilizarea ridic probleme legate de aprovizionare, securizare biologic, bacteriologic i
serologic. Au fost raportate cazuri de transmisie a infeciei cu citomegalovirus34 i HIV-135 (caz
unic, discutabil). Beneficiile allogrefelor sunt: constituie bariera mecanic i fiziologic; scad
pierderea apei i electroliilor prin evaporare; scad pierderile de proteine i elemente sanguine; scad
pierderea de cldur i reduc necesarul energetic; scad proliferarea microbian; stimuleaz
neovascularizaia i promoveaz granularea; previn desicarea suprafeei plgii; scad durerea,
favorizeaz mobilizarea; protejeaz pn la autogrefare elementele nobile; stimuleaz vindecarea
arsurilor superficiale; conserv autogrefele. Principalele indicaii: acoperire temporar n arsuri
intermediare; pansament de protecie a grefelor autologe larg expandate; pansament temporar dup
excizie precoce; soluie definitiv - dup priz homogrefele se dezepidermizeaz i se acoper cu
epiderm de cultur autolog.
27

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Dei allogrefele posed multe din calitile unui substituent cutanat ideal, ele conin celule
Langerhans (ce exprim antigene de clasa II pe suprafaa lor) n epiderm i sunt respinse ca rezultat
al unui rspuns imunologic (manifestndu-se prin reacie inflamatorie acut care poate duce la
infecie).
Membranele amniotice umane sunt folosite n variate pri ale lumii drept pansament temporar
pentru plgi superficiale curate care au resurse de epitelizare spontan, cum ar fi arsurile n grosime
parial, zone donatoare, zone de arsuri proaspat excizate ce asteapta zone donatoare disponibile.
Aplicarea pe plgi fr resurse de reepitelizare este ineficient. Situndu-se undeva ntre allogrefe i
xenogrefe, membranele amniotice preiau proprieti de la fiecare, cum ar fi: potenial de transmitere
al bolilor (similar allogrefelor) i revascularizarea nu se face prin inosculaie (similar xenogrefelor).
Membrana amniotic este prelevat imediat dup cezarian, n condiii sterile i poate fi
depozitat o perioad scurt de timp ntr-un mediu refrigerant. Astfel, procurarea acestui tip de
substituent cutanat temporar este relativ economic i simpl.
Dup ce membrana amniotic se aplic pe zona ce necesit acoperire, se elimin eventualele
pungi de aer i se las uscat 1-2 ore, dup care se aplic un pansament. Urmrirea zilnic este uoar,
permind observarea apariiei coleciilor purulente sau hematice. Epitelizarea ncepe la 7-10 zile,
cnd marginile membranei ncep s se detaeze singure. n cazul n care detaarea nu se produce
spontan, dup 10 zile se poate ncerca decolarea (manevra ce genereaz durere i necesit anestezie).
Dei cu o amploare restrns de utilizare, metoda are avantaje recunoscute: aderena bun la
plag; permite evaporarea fluidelor; permite relativ uor urmrirea evoluiei; scade sau chiar nltur
durerea provocat de schimbarea pansamentelor; scade durerea local; estrogenii par a stimula
cicatrizarea; economic prin disponibilitatea n cantitate nelimitat i prin scderea cantitii de
ngrijire zilnic.
Din raiuni economice, ri n curs de dezvoltare (Indiaxli) au dezvoltat bnci de membrane
amniotice. Acestea sunt pstrate n glicerol 85% timp de mai bine de 2 ani i sunt utilizate ca
pansament biologic n arsurile superficiale (II /2a).
Xenogrefa cea mai frecvent utilizat este dermul de porc, mai mult sau mai puin prelucrat. n
varianta minimal a fost pstrat prin ngheare. Nu este rejetat ca allogrefa ci se elimin prin necroz
avascular. Avantajele xenogrefelor sunt n primul rnd legate de disponibilitate, de pre sczut i de
posibilitatea unui aport de factori de cretere36. Mai puin eficiente dect allogrefele, xenogrefele
prezint dezavantajul rezult de a nu stabili conexiunlor vasculare cu patul gazdei i dintr-o mai mare
posibilitate de a se dezvolta culturi microbiene la interfaa cu gazda care pot fi controlate prin
combinare cu argint37. Se folosesc ca pansament biologic peste plagi superficiale acute (arsuri,
dermabraziuni) cat si cronice (ulcere venoase, dabetice, de presiune) sau peste autogrefe expandate
larg, in tehnica sandwich.
Ez-Derm (Brennen Medical Inc, Saint Paul, USA) este o matrice acelular de colagen xenogenic
de origine porcin, n care colagenul a fost legat de o aldehid. Prin procesul de modificare chimic
necesar spre a ctiga n durabilitate i stabilitate la depozitare, elementele dermului original sunt
inactivate. Spre deosebire de pielea de porc ngheat se pare ca ar aciona ca un schelet de colagen.
E-Z Derm se folosete pentru: defecte cutanate n grosime parial, zone donatoare, ulceraii i
abraziuni tratate n regim ambulator. Avantajele sunt urmtoarele: este fabricat n o varietate de
dimensiuni, reduce durerea, gata preparat, menine umiditatea optim pentru a obine vindecarea,
aderena, flexibilitate, rol de barier anti-microbian, reduce pierderile de proteine i ap, poate fi
depozitat timp ndelungat (18 luni) la temperatura camerei, cost relativ mic. Un studiu extensiv arat
calitile sale de substituient temporar cu rezultate bune n arsurile pariale pentru vindecare sau
pregatirea patului de grefare38.
xli

India are 2 milioane de arsuri anual, majoritatea superficiale. n acelai timp are o mare natalitate, cu o populaie de cca
1 miliard de locuitori.
28

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Xe-Derma (Medicem Technology, Kamenn ehrovice, Republica Ceha), este o matrice biologic,
creata prin eliminarea epidermului i celulelor dermice din piele porcin. Astfel, xenodermul acelular
rmas joac rolul unui suport biologic temporar care promoveaz vindecarea. Se poate folosi att n
plgi superficiale acute (arsuri, dermabraziuni), ct i cronice (ulcere diabetice, venoase). Stimularea
vindecrii se realizeaz prin favorizarea migrrii i proliferrii keratinocitelor i prin crearea unui
mediu favorabil creterii esutului de granulaie.
V.5.1.2. Substituienii cutanai temporari semisintetici
Lista produselor disponibile este lung (Promogran Inerpan, Beschitin, Biobrane, Suprathel
etc). Nu este scopul acestui curs de a trece n revist toate produsele existente pe pia.
Promogran (Johnson & Johnson Medical) este un substituient cutanat temporar dermic alctuit din
o matrice steril compus din colagen i celuloz (ORC-oxidised regenerated cellulose), sub form
de hexagoane de aproximativ 3 mm grosime.
Pe plag, n prezenta exudatului, matricea absoarbe lichidul i formeaz un gel biodegradabil
care leag fizic i inactiveaz metaloproteinazele (MMP), care au un rol negativ n vindecarea
plgilor dac sunt prezente n cantiti excesive39. Acest gel leag factori de cretere naturali din
plag i ii protejeaz de degradarea proteazelor, eliberndu-i n plag n forma activ, pe msur ce
matricea este dizolvat.
Promogran este indicat pentru tratamentul tuturor tipurilor de plgi cronice ce nu conin esut
necrotic sau semne de infecie. Acest produs este contraindicat pacienilor cu hipersensibilitate la
componentele matricei (colagen / celuloz).
Biobrane (Dow-Hickham, Sugarland, TX, USA) este un substituient cutanat temporar bilaminar
alctuit dintr-un analog dermic acoperit de un analog epidermic. Analogul dermic este reprezentat de
o reea neregulat trimensional de nylon, impregnat cu colagen porcin de tip I, cu rolul de a
permite creterea fibrovascular. Analogul epidermic este alctuit dintr-o foi transparent de
silicon, semi-permeabil, cu rol de barier antibacterian i antievaporare. Prezena unor pori cu
dimensiuni reduse, pe suprafaa foiei siliconice, faciliteaz evacuarea exudatului. Fibroblastii i
capilarele invadeaz reeaua de nylon i repar defectul dermic, iar reepitelizarea are loc din
marginile plgii i keratinocitele anexelelor. Pe msur ce plaga se vindec, foia siliconic se
detaeaz, permind o separare uoar.
Este considerat un excelent nveli temporar pentru arsuri profunde i superficiale, pentru
zone donatoare, avnd caliti asemntoare dermului porcin: buna aderen la plag, permite
transmiterea vaporilor i lichidelor, controleaz infecia n plgi curate, nu prezint caracter
inflamator, nu se fragmenteaz la ridicare i las n urm esut granular de calitate. Indicaiile
Biobrane sunt arsurile curate superficiale, de grosime parial, non-chimice, pansament de
mentinere a grefelor sau suspensiilor celulare 40 i pentru acoperirea temporar a plgilor curate de
grosime parial profund sau grosime total, proaspat excizate 41,42.
Printre avantajele sale se numr: structura bilaminar, scderea durerii, meninerea flexibilitii,
uor de depozitat cu o durat lung de via, relativ ieftin. Dezavantajele sunt: bioactivitate foarte
redus, dificil de eliminat de pe plag dac este lsat mai mult de 2 sptmni, asociat cu cicatrici
inestetice.
Suprathel (PolyMedics Innovations GmbH, Denkendorf, Germania) este un material biodegradabil
care stimuleaz proliferarea celular la fel de bine ca i Biobrane, dar poate aciona ca i carrier
pentru celule ctre plag (keratinocite, fibroblasti). Este o membran microporoas elastic
absorbabil alctuita din acid polilactic i lacto-capromer, ce se autodegradeaz hidrolitic n 4
sptmni. n aceasta perioad, pH-ul scade de la valoarea de 5,5 la 4, inhibnd astfel eventuala
proliferare a microorganismelor.Dup aplicare pe plaga curaat i dezinfectat, folia rmne pe loc
pn la vindecare. Aspectul transparent permite inspecia constant a procesului de vindecare i
depistrii la timp a eventualelor colecii aprute.
29

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Suprathel are utilizri multiple, variind de la arsuri 2a i 2b, zone donatoare de grefe de
piele, ulcere venoase cronice, ulcere diabetice, corectie de cicatrici, pn la necroza toxic
epidermolitic.
Avantaje principale ale acestui substituient cutanat temporar sintetic sunt: scderea
semnificativ a durerii (rezultnd n reducerea necesitii de administrare de antalgice i de anestezie
pentru pansament), aplicarea pe zone dificile, urmrirea i eliminarea uoar (nu necesit suturi, este
transparent) i nu transmite boli. Printre dezavantaje se numr: nu posed componena dermic,
este temporar, nu poate fi aplicat pe plgi cu potenial de infectare.
Transcyte (Advanced Tissue Sciences Inc, La Jolla, CA, USA vandut anterior ca DermagraftTransitional Covering, acum este la Smith & Nephew) este un substituient cutanat temporar
semisintetic bilaminar. Analogul epidermic este alctuit dintr-un film siliconic ce posed funcii
similare pielii umane, iar analogul dermic este alctuit dintr-o ntr-o reea de nylon (impregnat cu
colagen porcin, similar cu cea din Biobrane) n care se gsesc straturi de fibrobasti umani neonatali
ce produc colagen de tip I, fibronectin i glicozaminoglicani. Pe msur ce fibroblastii umani
prolifereaz n timpul procesului de fabricare, ei produc colagen, proteine ale matricei i factori de
cretere. Prin ngheare, fibroblastii pierd activitatea metabolic dar factorii de cretere i proteinele
de structur rmn intacte. Trebuie pstrat la temperaturi ntre -20 i -70 C pentru a menine
bioactivitatea produilor matricei dermice intact.
La interfaa ntre suprafaa plgii i Transcyte se produce revascularizarea i migrarea
celular. Reeaua de nylon din care este alctuit analogul dermic genereaz flexibilitatea produsului
i adezivitatea la suprafaa plgii. Aceste proprieti contribuie la scderea semnificativ a durerii n
arsurile grosime parial. Dup reepitelizarea plgii, foia siliconic epidermic se elimin.
Indicaiile primare ale Transcyte sunt: arsurile superficiale i grosime parial, n special la
copii, nchiderea temporar a plgii pre-grefare. Transcyte a fost folosit cu succes n unele centre de
ari ca adjuvant n managementul arsurilor grad 2b i 3 43. Contraindicaiile sunt sensibilitile la
elementele componente de natur porcin i la serul bovin.
Avantajele Transcyte sunt: analog bilaminar, imit structura pielii, aderena excelent pe
arsuri superficiale i grosime parial, scade durerea, conine componeni dermici bioactivi, menine
funcia de barier. Dezavantajele sunt de ordin tehnic: necesitatea de a fi meninut la temperaturi
sczute, preul relativ scump.
V.5.1.3. Substituieni cutanai temporari sintetici (Op-Site, Tegaderm, Biofilm, Omiderm,
etc) sunt copolimeri de silicon, poliuretan, clorur de polivinil preparai sub form de gel, burete,
membran sau pelicul semipermeabil ce nu ader la plag. Pot controla pierderea de lichide i
vapori, dar nu pot controla infecia.
Acticoat se vinde sub mai multe forme de prezentare. Cel de baz const n trei straturi: unul
absorbant central din rayon i polyester plasat, ntre dou straturi de plas polietilenic cu aderen
sczut acoperit cu nanocristale de argint. Acestea ar avea rol, de protecie a plgii fa de
contaminarea microbian i menin umiditatea necesar vindecrii. Argintul este eliberat timp de mai
multe zile
Opsite Flexigrid (Smith & Nephew Healthcare Limited, London, United Kingdom) este un
pansament sintetic ce acioneaz ca un substituient epidermic temporar alctuit dintr-o membran
poliuretanic acoperit cu un strat de adeziv acrilic, permeabil la vapori de ap i oxigen dar
impermeabil pentru microorganisme. Filmul poliuretanic este lipit pe o membran flexibil pe care
este imprimat o scar gradat, pentru a facilita calcularea suprafeei pe care s-a aplicat pansamentul.
Odat plasat, pansamentul creeaz o barier antimicrobian eficient mpotriva contaminrii cu
microorganisme, totodat susinnd un mediu de vindecare umed prin reducerea pierderii de ap sub
forma de vapori de la nivelul esutului. Astfel, vindecarea are loc mai rapid dect dac ar fi fost
aplicat un pansament uscat.
30

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Opsite Flexigrid este indicat n tratamentul arsurilor de grad 1 i 2a, zonelor donatoare,
cicatricilor post-operatorii, abraziuni, tieturi minore i pentru prevenia i tratamentul ulcerelor de
presiune. Dei nu exist contraindicaii absolute cu privire la folosirea Opsite, nu este recomandat
folosirea pentru acoperirea arsurilor de gradul 3 i n cavitati. Se gsete gata preparat, ambalat i
sterilizat ntr-o varietate de dimensiuni i poate fi depozitat o perioad lung de timp.
Din aceeai categorie fac parte i pansamentele hidrocoloide precum Cutinova Thin (BeiersdorfJobst), DuoDerm CGF Border Sterile Dressing (ConvaTec), RepliCare Hydrocolloid Dressing
(Smith & Nephew, Inc.), Restore Wound Care Dressing (Hollister),
Ali substituieni din aceeai grupa: OrCell, MySkin-allo.
V.5.2. Substituienii cutanai definitivi44
V.5.2.1. Epidermul de cultur ca metod de acoperire definitiv a reprezentat unul dintre punctele
de cotitur n tratamentul arsurilor 45,46. Pornind de la dimensiunea de 1cm se poate ajunge n circa
21 de zile la 1 m de epiderm autolog. O biopsie prelevat din pielea neafectat de arsur, de preferat
dintr-o zona mai puin expus razelor solare, este degresat i supus procesului de digestie
enzimatic cu tripsin pentru separare dermo-epidermic. Keratinocitele separate se cultiv i, dup
proliferarea i dezvoltarea primoculturii la 7-10 zile, se face o nou separare a celor multiplicate.
Celulele obinute urmeaz aceleai etape ca i la prima cultivare. La circa 21 de zile filmul de
keratinocite e detaat de pe suportul de fibroblasti, transferat pe o suprafa textil i trimis n sala de
operaie. n momentul grefrii epiteliul nu este difereniat. n caz de priz, la 6 zile apar toate
straturile normale, iar la 3 sptmni se formeaz membrana bazal i hemidesmosomii maturi.
Dezvoltarea unei jonciuni dermo-epidermice normale este necesar pentru obinerea unor rezultate
funcionale calitative de lung durat. Pe termen lung se produce regenerarea unui epiderm normal i
stabil. Din esutul conjunctiv al patului se induce diferenierea dermului cu organizare stromal i
vasculara normal (1 an) i apariie de elastin (4-5 ani). Dezavantajele aplicrii culturii de epiderm
decurg din fragilitatea sa i din durata necesar producerii. Perioada de ateptare de 3-4 sptmni
duce la: colonizarea plgii i tararea pacientului; rata sczut de priz; fragilitatea epidermului primar
integrat; probabilitatea pierderilor secundare; prelungirea imobilizrii pentru a favoriza priza foielor
epidermice.
La nceputurile folosirii culturilor epiteliale la pacienii cu arsuri masive, se sper ca aceast
metod va fi rspunsul definitiv n tratamentul arsurilor. Odat cu folosirea tot mai frecvent a
grefelor epiteliale, unele probleme au nceput s se contureze: rate de grefare suboptime i
durabilitate nesatisfctoare pe termen lung. La peste 30 de ani de la prima utilizare clinic, analiza
atent a rezultatelor i o mai bun nelegere a biologiei substituienilor cutanai au permis moderarea
entuziasmului iniial i adaptarea indicaiilor. Totui, n faa unei plgi de dimensiuni mari i zone
donatoare minime, folosirea epidermului de cultur mpreun cu autogrefarea de piele liber
despicat reprezint o soluie excelent (cu ct defectul este mai mare, cu att mai mult se justific
costurile i riscurile acestei metode).
Multe dintre insuccesele i imperfeciunile asociate acestei tehnici pot fi atribuite absenei
componenei dermice. n ciuda unor cazuri izolate, nu s-a dovedit eficient aplicarea de epiderm de
cultur peste analogi dermici. Prezena dermului indemn este foarte important pentru priza foielor
epiteliale. n lipsa acestuia acoperirea plgii e fragil, priza e suboptimal cu eliminarea zonelor
iniial integrate i cu rezultate funcionale i estetice proaste.
Epidermul de cultur posed o fragilitate deosebit, iar perioada de ateptare pn la
producerea lui are la o serie de dezavantaje precum colonizarea plgii, prelungirea imobilizrii
pacientului, creterea costurilor, rata sczut de priz. n ciuda acestor dezavantaje, epiteliile de
cultur sunt larg utilizate i au rol important n terapia arsurilor.
Autogrefele epiteliale de cultur pot fi folosite: ca unic soluie de acoperire, n combinaie
cu allogrefe expandate (tehnica sandwich), aplicate peste allogrefe dezepidermizate, sau folosind
31

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

tehnica combinat (plasarea foielor de epiteliu de cultur peste autogrefe expandate larg 1x6 sau
1x9).
O alt alternativ ar fi banca de keratinocite allogenice. Foiele produse pot fi utilizate n
urgen la orice pacient. Dei aceste keratinocite sunt iniial acceptate celulele donatoare grefate sunt
nlocuite treptat de ctre celule gazd.
La nivel de testare experimental cu rezultate bune (ca priz a grefei) sunt foiele chimerice.
Acestea sunt foie de epiderm (syngenic + xenogenic) realizate in vitro organizat n straturi de celule
bazale i suprabazale. Fenotiparea celular dup vindecare a artat c n final au rmas numai
celulele syngenice, cele xenogenice fiind ndeprtate.
Epicel CEA (Genzyme, Cambridge, MA) care este obinut din celulele pacientului cultivate
mpreun cu celule de oarece. Foiele sunt gata n 16 zile i pot ajunge n orice col al lumii n 24 de
ore, durata lor garantat de via. Sunt utilizate n SUA, Franta i Grecia. Se pare ca a fost folosit pe
mai mult de 1500 de pacieni n ultimii 25 de ani. Deoarece la momentul utilizrii poate avea urme
reziduale de celule de oarece FDA il consider xenogref.
Este folosit n special pentru arsuri extinse, fiind compus din celule epiteliale provenite de la
pacient i face parte din categoria epiteliului de cultur. Produsul este generat dintr-o biopsie de piele
normal (2x2cm). Celulele epiteliate sunt extrase i cultivate. Utilizarea tehnicilor de cultur celular
permite o cretere a keratinocitelor n strat subire n numr de 10 000 de ori mai mare dect biopsia
iniial, proces care necesit 2-3 sptmni. Deseori, arsura este excizat i acoperit cu homogref /
allogref pn celulele sunt pregtite pentru transplant. Epicel se aplic pe plaga curat excizat.
Forma de prezentare a Epicel este n foi groase de 2-6 celule pe buci mici de tifon (50
cm2), mbiate n mediu de cultur. Aplicarea imediat este necesar. Aceste grefe sunt foarte fragile.
Pe msur ce Epicel ader i se ngroa, tifonul este eliminat. Rata de prindere variaz ntre 3075% din totalul epiteliului aplicat. Acesta se ngroa treptat, dar o vreme ndelungat are o
rezisten slab la fore de rupere. O metod de a mbunti calitatea pielii este aplicarea de allogrefe
de derm n prealabil. n acest caz se creeaz o piele cu structur bilaminar, existnd un analog
dermic.
Indicaia primar a Epicel este reprezentat de arsurile ntinse. Avantaje: keratinocitele provin
de la pacient, este necesar doar o biopsie cutanat de dimensiuni reduce, poate acoperi suprafee
mari cu rata de prindere rezonabil, este folosit n arsuri extinse. Dezavantaje: producerea dureaz 23 sptmni, produce doar strat epidermic, poate fi destul de fragil o perioad, trebuie folosit imediat
dup livrare, foarte scump (dei firma il vinde ca Humanitarian Use Device, deci nu for profit).
ReCell (Avita Medical, Cambridge, United Kingdom) este un substituient cutanat permanent
epidermic sub forma unui kit rapid de prelevare, procesare i livrare ce permite tratamentul
defectelor cutanate folosind celule autologe.
Dintr-o biopsie de epiderm, dup o procesare ce dureaz aproximativ 30 de minute, rezult o
suspensie celular ce conine keratinocite, melanocite, fibroblasti i celule Langerhans de la
jonciunea dermo-epidermic care poate acoperi o suprafa de 80 de ori mai mare dect cea
biopsiat i promoveaz o vindecare rapid i eficient. Desi este unanim acceptata in randul
substituientilor cutananti, aceasta metoda nu este o cultura celulara propriu-zisa ci, mai degraba, o
tehnica de expansiune celulara.
Indicaiile ReCell sunt variate: arsuri superficiale, zone donatoare, cicactrici
hipopigmentare, vitiligo sau hipopigmentare iatrogena, proceduri cosmetice i de chirurgie estetic.
ntrucat tehnologia kitului ReCell permite procesarea celulelor la locul tratamentului fr utilizarea
de personal de laborator specializat, se economiseste att timp, ct i pe plan economic.
Avantajele unei asemenea soluii tehologice sunt: mrimea mic a zonei donatoare (suprafa
i adncime) cu reducerea concomitent a complicaiilor, morbiditii i timpului de vindecare; timp
mai mic de vindecare a plgii pe care se aplic i o cicatrizare de calitate, repopulare cu melanocite
pentru a reduce hipopigmentarea, procesare pe loc pentru o aplicare imediat pe plag, procesat de
clinician, nu necesit personal specializat.
32

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

CE allogenince sunt mereu n actualitate, dei este recunoscut caracterul puternic antigenic al
keratinocitelor. De peste 20 de ani sunt n lucru strategii de creare a unor culturi de epitelii himerice
n care sa fie combinate ketarinocite allogenice 47,48 (sau chiar xenogenice) mpreun cu proporii
sczute de keratinocite autologe (minim 5 % 49) pentru a induce n eroare sistemul imunitar al
pacentului i a mpiedica rejetul. Deocamdat, metoda nu este standardizat i utilizat pe scar
larg.
V.5.2.2. Produse de tip derm artificial (Dermal regeneration template)
V.5.2.2.1. Derm dezepidermizat omorat
Se poate crea un substituient dermic eliminnd din piele uman toate celulele epidermice i dermice
dar meninnd structura i integritatea biochimic a matricei dermice extracelulare i complexul
membranei bazale. Astfel se exclude posibilitatea oricrei reacii imune sau inflamatorii. Odat
grefat produsul nu este eliminat ci colonizat de fibroblastii gazdei, apoi e incorporat n plag prin
revascularizare i repopulare celular. Dup integrare, se aplic o gref subire autolog.
Alloderm (LifeCell Corp) este un substituient dermic conceput pe baza experimentelor lui
Reginier i Prunieras 50,51,52 cu scopul de a elimina toate celulele epidermice i dermice, dar de a
menine structura i integritatea biochimic a matricei dermice extracelulare i complexul membranei
bazale, inclusiv fibrilele de ancorare. Astfel se exclude posibilitatea oricrei reacii imune sau
inflamatorii. n realizarea lui s-a pornit de la faptul c, dei epidermul este principalul responsabil de
efectul de rejet al allogrefei de piele, i n derm sunt celule antigenice (dendrite, endoteliale). Acestea
sunt primele ce intr n contact cu celulele imun competente ale gazdei i constituie deci primul situs
al rspunsului imun specific de rejet al allogrefei.
AlloDerm este produs din piele uman provenit de la donatori la care se respect aceleai
condiii de securizare bacteriologic i serologic (hepatita B i C, HIV 1 i 2, HTLV) ca i n cazul
oricror allogrefe de piele. Dup recoltare, pielea este transportat la laborator n medii de cultur cu
antibiotice. Se desepidermizeaz prin incubare n sare. Decelularizarea dermului se obine prin
incubare cu detergent tamponat . Rezult o matrice acelular dar care prezint colagen integru i
elastin. Aceasta se aeaz pe poliester steril, se mpacheteaz i liofilizeaz. Odat grefat produsul
nu este eliminat ci colonizat de fibroblastii gazdei. Cu timpul devine un schelet pentru regenerarea
dermului autolog i e incorporat n plag prin revascularizare i repopulare celular, fr semne de
rejet, resorbie sau nlocuire53. Complexele membranei bazale allogene suport migrarea i ataarea
keratinocitelor autologe din grefa suprajacent care devine o surs de keratinocite pentru matricea
dermic allogrefat.
Este folosit ca implant dermic, astfel nct acoperirea cu autogrefe epiteliale subiri este
necesar. Poate constitui substrat pentru foiele de keratinocite de cultur (n curs de cercetare).
Indicatia primar este reprezentat de defectele de pri moi. AlloDerm nu este folosit n arsuri
extinse. O perioad de incorporare este necesar nainte ca grefa epitelial s poat fi aplicat.
AlloDerm are o durat de via lung n forma sa liofilizat i necesit rehidratare pre-folosire.
Avantajele AlloDerm sunt: uor de depozitat i transportat, nu necesit banc de piele,
disponibil n dimensiuni variate. Dezavantajele sunt legate doar de cost i de faptul c necesit grefa
de piele pentru a genera epiderm (deci mai multe proceduri chirurgicale).
Glyaderm (Euro Skin Bank)
Este un substituient dermic alctuit dintr-o matrice acelular de colagen i elastin obinut din piele
uman. Structura de reea rmne prezent i constituie o schel pe care se dezvolt fibroblastii
gazdei i structurile antigenice sunt ndeprtate cu hidroxid de sodiu (NaOH) de concentraie mic se
pstreaz n glicerol 85 % care inactiveaz microorganismele i viruii. Se acoper cu o gref subire
de piele liber despicat.
33

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

V.5.2.2.2. Matrice dermic extracelular


Pornind de la constituienii extracelulari ai dermului normal, n laborator se poate crea o matrice
asemntoare. Plasat n plag, aceast matrice este vascularizat. Impregnat cu celulele
pacientului, poate constitui suport pentru grefa de piele sau foiele epidermice ale epiteliului de
cultur.
Integra (Integra LifeSciences Holdings Corporation) are o structur bilaminar alctuit dintr-un
analog dermic - matrice acelular de derm liofilizat i un analog epidermic - membrana de silicon
54,55,56,57
. Acest substituent cutanat este bazat pe modelul bilaminar de piele artificial propus de
Yannas i Burke n urma cu 35 de ani i pus n aplicare pentru prima dat n 1981 la Massachusetts
General Hospital i Shriners Burns Institute Hospital din Boston pe un lot de 10 pacieni cu arsuri
variind ntre 50 95% TBSA58, 59, 60.
Componena dermic este o matrice acelular tridimensional cu arhitectur structural
asemntoare dermului normal, obinut prin reticularea dintre colagenul bovin de tip I i III i a
condroitin-6-sulfatului extras din cartilaj de rechin. Matricea dermic se degradeaz n 30 de zile,
timp n care servete drept fundaie pentru migrarea fibroblastilor gazd i a celulelor endoteliale,
facilitnd formarea unui neoderm aparinnd organismului-gazd, asemntor funcional i histologic
unui derm normal. Diametrul porilor este atent controlat la o dimensiune de 30 - 120m, deoarece un
diametru mai mic de aceast valoare ar mpiedica migrarea celular i ntrzia integrarea grefei, iar
un diametru mai mare ar limita aderena.
Componena epidermic este alctuit dintr-un silicon medical cu grosimea de 100 m. Prin
aceasta membran, fluxul apei este de 0,5ml/cm2/h, similar cu al epidermului uman. Astfel, aceast
foia siliconic ndeplinete rolul de barier, att mpotriva pierderii de lichide, ct i mpotriva
invaziei bacteriene 5.
Produsul se grefeaz imediat dup excizie, fiind astfel adecvat metodei excizie-grefare
precoce. Integra este vascularizat i colonizat de fibroblastii pacientului care produc esut
conjunctiv (neoderm autolog) pe baz structurii tridimensionale la care ader i induc remodelarea
scheletului iniial. Ulterior, cnd prin pelicula de silicon se observ o vascularizare bun a
substratului dermic, stratul superficial se ndeprteaz i zona se grefeaz cu piele autolog foarte
subire, larg meshat. Au fost raportate cazuri de pacieni cu arsuri pe 93% SCAT (60% profunde,
33% superficiale) salvai prin acoperire preponderent cu Integra 61. Totui, metoda nu este utilizat
pe scar larg n arsurile recente, fiind preferat n tratarea sechelelor postcombustionale. S-a
demonstrat practic c epitelizarea se poate face i numai cu epiteliu de cultur62.
Proprieti clinice ce i se atribuie: permite nchiderea fiziologic imediat a plgii; faciliteaz rapida
mobilizare i reabilitare a pacientului; ndeprtarea stratului de silicon poate fi amnat pn cnd
exista zone donatoare suficiente pentru piele; relativ atraumatic, comparativ cu excizia xeno- i
allogrefelor; necesit grefe de piele foarte subiri; deci permite rapid vindecare a zonelor donatoare,
scade intervalul ntre dou recoltri i scade apariia cicatricilor hipertrofice; permite pstrarea de
autogrefe pentru zone cu importan estetic i funcional; pielea regenerat se dezvolt n suprafa
proporional cu dezvoltarea pacientului; permite folosirea rezervelor autologe pentru zone importante
funcional i cosmetic; necesit autogrefe subiri; rezultatele estetice i funcionale pe termen lung
sunt mai bune dect dac ar fi fost acoperite cu GPLD. n plus, este uor disponibil (dar la un cost
ridicat), uor de depozitat, are un termen lung de valabilitate, nu prezint risc de rejet sau toxicitate.
Dezavantajele recunoscute: n caz de pierdere prematur a pturii de silicon duce la afectarea
neodermului i apariia esutului de granulaie; autogrefele prind mai bine datorit mulrii i
drenajului superioare; formare de hematom sub substituent; formare de colecii seroase ce modific
forma substituentului i necesit evacuare; infecia subjacent e mai greu de depistat precoce.

34

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Experiena personalxlii arat rezultatele excelente, att din punct de vedere estetic ct i
funcional63, n sechelele postcombustionale64. Utilizarea pe scar larg la pacienii cu arsuri grave
este limitat de costxliii. Au aprut i variante fr foia de silicon, Integra Single Layer, sau lichide
Integra Flowable Wound Matrix, dar ultima nu este indicat n arsuri.
MatriDerm (MedSkin Solutions Dr. Suwelack AG) este un substituent dermic acelular, o
matrice, alctuit de un schelet de colagen nativ de tip I, III i V care incorporeaz un hidrolizat
de elastin, care se transform n colagenul propriu al gazdei n cteva sptmni. Matricea de
colagen ar suporta regenerarea ghidat, promovnd migrarea celular, proliferarea i
revascularizarea, iar elastina ar ncuraja neoangioneza precoce i sinteza de elastin. Produsul
este livrat n foie de 1 i 2 mm care pot fi depozitate la temperatura camerei. Se aplic pe plaga
excizat, dup hemostaza perfect. Se rehidrateaz n plag cu ser fiziologic. MatriDerm se
poate utiliza n intervenii ntr-un singur timp (matrice + grefe de piele liber despicat) sau n
doi timpi, cnd se pot utiliza dou straturi de MatriDerm . Rata de priz a grefei de piele pare a
fi la fel cu cea normal, iar calitatea pielii obinute pare a fi superioar fa de grefa de piele
singur. Exista studii pe animal care arat c priza grefei de piele este identic ntre Integra i
Matriderm65. La obolan, s-a reuit aplicarea de Matriderm n care au fost cultivate keratinocite i
fibroblasti66.
Permacol este un alt produs de natur porcin, fie ca o foi de colagen acelular i fibre de elastin,
fie ca past. Se ncearc utilizarea, fr rezultate concludente67, ca matrice dermic care prin
nsmnare cu fibroblasti i kerationocite devine un echivalent de piele.
V.5.2.2.3. Echivaleni dermici vii
Dermagraft (Advanced Tissue Sciences Inc, La Jolla, CA, USA) este un derm uman obinut prin
nsmnare de fibroblasti umani neonatali allogenici ntr-o reea de polimeri sintetici biodegradabili
(de tipul firelor Vicryl sau Dexon) acoperit cu o ptur subire, semitransparent, siliconic. Dup
adeziune i proliferare, fibroblasti umani sintetizeaz in situ timp de 17 zile proteinele constituiente
ale matricei extracelulare (fibronectina, collagen tip 1, proteoglycani) i factori de cretere 68, 69, 70.
Produsul rezultat este ngheat la 70 C ceea ce nu menine activitatea biologic a fibroblastilor.
Materialul odat produs este pstrat liofilizat la 20 C71.
Se creeaz o structur dermic a crei viabilitate e pstrat i dup crioprezervare. Dup
grefarea echivalentului dermic, fibroblastii continu sinteza i elaborarea acestori factori de cretere
ceea ce are un efect bioactiv - creterea vascularizaiei, sinteza de proteine ale matricei extracelulare,
dezvoltarea keratinocitelor nsmnate, reepitelizarea pornind de la marginile plgii. n arsurile
profunde, se aplic imediat dup excizie (suprafascial, n grsime, tangenial intradermic). Nu
exist semne de reacie contra esutului allogen i nici reacie inflamatorie notabil. Vicrylul este
hidrolizat n circa 4 sptmni. Se poate menine pe loc pn la 2 luni. Ulterior se ndeprteaz
relativ mai uor dect allogrefa, iar patul restant este apt pentru o grefare cu piele autolog despicat
foarte subire. Este uor de folosit i pe arsurile superficiale cu urmtoarele avantaje: transparent,
permite observarea plgii i prevenirea acumulrii de lichid sau a apariiei infeciei; ader rapid;
scade cantitatea de ngrijire local ulterioar; scade disconfortul prin reducerea numrului de
pansamente; uor de separat pe msur ce apare epitelizarea; scade durata epitelizrii; ndeprtare
uoar cu sngerare diminuat la decolare; nu se separ laminar; nu transmite boli72. Dezavantajul ar
fi creterea nesemnificativ a exudatului subjacent comparativ cu allogrefa73. Este n curs de testare
clinic multicentric dup procedeul descris, dar se preconizeaz i alte modaliti de utilizare:
dermul grefat dup maturare se poate acoperi cu grefe autologe subiri sau cu epiteliu de cultur.
xlii

Cazuistica - 10 pacieni, cea mai mare din ar (dec 2010). Afirmaia are scopul de a clarifica ct de puini pacieni
beneficiaz de un astfel de tratament.
xliii
n Romnia produsul se gsete din 2007. Preul variaz ntre 540 Euro (folie de 5x5 cm) si 3670 Euro (folie de 20x25
cm). Nu este suportat de CNAS.
35

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

V.5.2.2. Produse de tip pielea reconstruit (Living Skin Equivalent / Human Skin Equivalent)
Realizarea a numeroase variante de substraturi i echivaleni de derm nu a eliminat cercetarea n
direcia descoperirii "pielii artificiale" integrale, gata de a fi fabricat / aplicat n orice moment.
Reamintindu-ne structura bilaminar a pielii, chiar dac avem cazul fericit al pacientului acoperit cu
"derm artificial", rmne necesitatea acoperirii acestuia cu epiderm. Din punct de vedere practic, sunt
3 modaliti de a epidermiza un derm artificial:
in vivo - acoperit cu grefe autologe subiri de piele liber despicat, larg expandate;
in vivo - acoperit cu foie de keratinocite de cultur autologe;
in vitro - acesta este utilizat ca suport pentru cultur de kertinocite; asa s-a deschis calea
cercetrilor de laborator n direcia realizrii pielii reconstruite pe baz echivalenilor dermici
descrii74.
Cincinnati CSS (Cultured Skin Substitute, Cincinnati Shriners Burn Hospital) este un substituient
cutanat permanent biologic compus, dezvoltat de Steven Boyce, alctuit din celule autologe
(keratinocite i fibroblasti) la un substrat de colagen i glicoz-aminoglicani 75,76 ce se dizolva dup
grefarea pe plag.
Dup prelevarea unei bipsii cutanate de 10 cm2, separare dermo-epidermic, diviziunea
exponenial a keratinocitelor i fibroblastilor obinuti prin separare, culturile sunt pstrate n azot
lichid. Din aceast populaie de celule, se pot crete populaii mari de celule care se vor combina cu o
estur medical alctuit din colagen. Dup combinarea culturii celulare cu estura de colagen,
suprafaa extern este expus la aer, fapt ce stimuleaz dezvoltarea barierei epidermice. Dup aceast
etap, CSS este pregtit pentru a fi plasat pe plgile pacientului. Plgile se vindec n 8-14 zile de la
grefare.
CSS este indicat n mod special pacienilor cu arsuri grad 2b i 3 peste mai mult de 50%77 din
suprafaa corporal, fapt ce limiteaza zonele donatoare pentru grefarea convenional. n arsurile ce
depesc 80% SCTA, zonele donatoare sunt foarte limitate, ca i frecventa prelevrilor din aceeai
zona donatoare. n plus, grefele de piele liber despicat pot fi expandate de maxim 4 ori, pe cnd n
cazul CSS se poate ajunge la o suprafa de 100 ori mai mare dect cea a biopsiei. Teoretic, asta
nseamn c ntreaga suprafaa corporal poate fi acoperit pornind de la o zon reprezentnd 1%
SCTA, cum ar fi palma. La dou luni de la provocarea arsurii, se poate produce piele suficient
pentru a putea fi acoperit ntreg corpul.
n medie, n fiecare an, 15 pacieni sunt tratai la Cincinnati Shriners Burn Hospital doar n
scop investigational (Investigational Device Exemption) folosind CSS. Pe cei mai mult de 150 de
pacieni tratati pn n prezent, s-au demonstrat dou dintre marile avantaje ale acestui substituent
cutanat: reducerea numrului de proceduri chirurgicale de prelevare a pielii donatoare (rezultand n
cicatrizare minima) i creterea ratei de vindecare a zonelor donatoare, ct i a zonelor receptoare.
Deci, deoarece CSS a redus necesarul de gref de piele autolog, iar calitatea acoperirii este
comporabil cu autogref de piele expandat, se pare c reduce timpul de nchidere a plgii,
morbiditatea i mortalitatea pacietului. Singura problem important este creat de problemele de
pigmentare pe termen lung.
PermaDerm (probabil Amarantus BioScience, de la Regenicin, Inc.) este denumirea actual a CSS
ce are FDA orphan status din 2012 ceea ce nu permite nc vanzarea lui 78.
Apligraft = Graftskin (Organogenesis Inc., Canton, MA) definit ca Living Skin Equivalent sau
human skin equivalent, pornind de la tehnica originala a lui Bell 79,80,81, este realizat pe baz unui
echivalent de derm viu i const din dou straturi de natur allogenic: un echivalent dermic din gel
de colagen bovin de tip I i fibroblasti umani vii i un strat superficial epidermizat secundar prin
nsmnare de keratinocite n suprafa. Dup 3 - 4 sptmni se obine o piele reconstruit ce ar
putea fi grefat. Practic apar probleme legate de durata de fabricaie (20 - 26 zile necesare pentru ca
din 1 cm de biopsie s se fac 100 cm de piele). Spre deosebire de pielea uman, Apligraf nu
conine melanocite, celule Langerhans, macrofage, limfocite, vase de snge, glande sebacee sau
36

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

foliculi pilosi82. Produsul este cel mai complex i mai scump aflat pe pia n acest moment, fiind
disponibil, gata de utilizat cu o durat de via on the shelf de 5 zile. Are ca indicaie primar
ulcere cronice. Se pare c acelereaz vindecarea plgilor cronice adnci. Nu sunt date privind
utilizarea n arsuri. Este utilizat n zone donatoare i ulcere.
ICX-SKN83 este un produs allogen, definit i el drept Living Skin Equivalent (LSE), compus din
fibroblasti dermici umani aflai ntr-o matrice de colagen produs chiar de ei nii. Se poate adaug
o ptur adiional de keratinocite (epiderm). Este conceput pentru a fi utilizat ca nlocuitor al grefei
tradiionale de piele n plgile acute, arsuri i n chirurgia cosmetic. Produsul ICX-SKN este n a
dou faz de testare clinic la om. Nu a fost folosit la ari.
Terudermis (Olympus Terumo Biomaterials Corp., Tokyo, Japonia) este un substituient cutanat
permanent biosintetic alctuit din atelocolagen cu antigenicitate sczut i este produs din colagen
dermic bovin tratat. Biocompatibilitatea colagenului este meninut prin procese termice, iar
reconstruirea stratului dermic se face prin infiltrarea celulelor gazd, cnd materialul este ataat de un
defect dermic sau de mucoas.
Structura colagenului din Terudermis este modificat de condiiile de fabricare i
schimbrile structurale afecteaz proprietile sale biologice. Sunt dou tipuri de colagen n
compoziia sa Atelocolagen fibrilar (FAC) ce are rol de matrice pentru reconstrucie i colagen
denaturat termic (Heat-Denaturated Collagen, HAC) ce permite infiltraia celular i a capilarelor din
esutul conjunctiv. Terudermis ofer o bun adeziune i reduce durerea, fiind aplicabil pe plgi
profunde (os, muchi, tendon expus).
Alte produse clasabile n grupele menionate, existente pe pia, dar care nu sunt utilizate pe scar
larg: BioSeed, Hyalograft, Tissue Tech Autograft System (Fidia Advanced Biopolymers S.r.l.,
Padua, Italy); Hyaff-NW (Fidia Advanced Biopolymers S.r.l.); LaserSkin (Fidia Advanced
Biopolymers S.r.l.); Pelnac (Kowa Company, Tokyo, Japan), MySkin-auto (CellTran).

VI. Arsuri particulare


VI.1. Arsura de ci respiratorii
Constituie o mare urgen. Recunoaterea ei este obligatorie pentru medic ca i pentru orice cadru
specializat n acordarea primului ajutor (poliist, pompier, etc). Expectativa este rareori o soluie.
Atunci cnd coexist arsura cervical, cauza de obstrucie respiratorie este dubl intern i extern.
Diagnostic
Clinic cert vizualizare la intubare / fibroscopie a leziunilor caracteristice ale mucoasei
Prin supoziie:
- arsur produs n spaiu nchis;
- inhalare de fum sau numai aer cald;
- arsura peri-oral sau peri-nazal cu afectarea cililor narinari sau a mucoasei bucale;
- funingine in cavitatea bucal;
- modificri de voce;
- hematocrit peste 60.
n caz de dubiu se consider c arsura de ci respiratorii s-a produs.
Indicele prognostic se dubleaz atunci cnd coexist cu arsur de ci respiratorii.
Se suspecteaz o intoxicaie concomitent cu monoxid de carbon sau cianizi.
Principii de tratament
Intubarea n urgen i protezarea respiratorie devin obligatorii la arsuri profunde peste 20-30
% SCAT.
37

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Atunci cnd necesitatea traheostomiei nu este cert (edem absent la internare), pacientul este
observat activ. Dar nu se ateapt retrocedarea edemului sub diverse medicaii deoarece
fiziopatologia arsurii presupune o cretere masiv i progresiv a edemului cu varful la 24-48
de ore. Este mai uor de ngrijit o traheostom fcut la recexliv dect una n urgen n plin
edem.
Pe durata expectativei sau cnd nu este necesar traheostoma se administreaz oxigen
umidificat, aerosoli, aspiraie bronic, tapotaj.
Prevenirea edemului cu preparate cortizonice este iluzorie. Acestea nu aduc beneficiul
presupus al prevenirii Adult Respiratory Distress Sindrome (ARDS) i agraveaz
incapacitatea de aprare.
Aportul lichidian de resuscitare trebuie ajustat (poate necesit chiar dublarea).
n caz de arsuri circulare (torace / gt) inciziile de degajare-decompresiune se fac n urgen.
VI.2. Arsura chimica
Dei la nivelul pielii se degaj cldur i n cazul arsurilor chimice, efectul negativ nu este dat att de
cldur ct de agenii degajai la contact: oxidani, reductivi, corozivi, desicani, vezicani, etc. n
general, arsurile chimice sunt mai profunde i mai periculoase dect par la prima vedere. Tratamentul
de baz const n splarea ct mai rapid a zonei arse cu cantiti ct mai mare de ap (n cazul
afectrii pielii) sau de soluie izoton salin (n cazul afectrii mucoaselor / ochilor). Durata irigrii
poate ajunge pn la 24 de ore pentru arsurile profunde cu substane alcaline. Scopul tratamentului
este diluia i NU neutralizarea agentului chimic.
Particulariti generale
Arsurile chimice trebuie tratate n centre naionale nalt specializate, aflate n colaborare
direct cu centre de toxicologie.
Agenii chimici ce nu produc efect termic nu determin arsura, ci efecte toxice locale sau
generale. n consecin, pacienii cu astfel de afeciuni nu sunt tratati n centrele de ari.
n cazul arsurii chimice tratamentul trebuie s in cont i de eventualele efecte toxice.
Gestul de urgen il constituie splarea cu ap (jet) timp de minim o or. Gestul are dublu rol
previne agravarea leziunii prin ndeprtare agent cauzal i calmeaz durerea.
Nu aplicai antidoturi. Sunt lipsite de eficien i pot chiar agrava leziunea.
Acizii tari au efecte mai puin dramatice dect bazele deoarece, la contact cu pielea,
determina apariia rapid a unei cruste impermeabile i leziunea nu avanseaz n profunzime.
Bazele au tendina de a aciona lent i de a agrava arsura att n suprafaa ct i n
profunzime. Aciunea lor poate continua multe zile dup contactul iniial.
Tratamentul corect (excizie gref) este o urgen n cazul arsurilor chimice profunde.
Grefarea poate fi amnat pn la momentul n care tim cu certitudine ca patul este viabil.
Note

Excepii de la regula splrii abundente sunt: varul nestins, soda i potasa caustic, fenolii,
acidul sulfuric concentrat, sodiul metallic, acidul muriatric.
Unele arsuri beneficiaz de antidot;
- Acidul hidrofluroic - se badijoneaz plgile cu unguent (baza solubil n ap) cu soluie
de gluconat de calciu 10%. Uneori necesit administrarea antidotului prin injectare local
sau intraarterial. Eficiena este confirmat de ncetarea imediat a durerii.
- Fenoli irigare local cu soluie de polietilenglicol
- Fosfor alb imersie n ap pn cnd zonele afectate pot fi extrase chirurgical. Pielea
trebuie splat cu o soluie de bicarbonat de sodiu 5%, sulfat de cupru 3% i
hidroxiceluloza 1%. Expunerea prelungit la sulfatul de cupru crete riscul de
coagulopatii.

xliv

Discuiile privind riscurile i dificultatea ngrijirii unei traheostome nu i au locul n acest curs. Conduita menionat
este cea uzual n majoritatea centrelor de ari din lume care au rezultate remarcabile n terapia arsului (copil / adult)
38

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

VI.3. Arsura electric


Definitii
Arsura electric este cea produs datorit efectelor termice ale trecerii curentului prin
esuturi.
Arsura prin flacr electric (flama) este cea produs prin flacra rezultat n urma arcului
electric.
Electrocuia este rezultatul aciunii curentului electric asupra strii electrice a celulelor,
esuturilor sau organelor.
Note:

Arsura electric, indiferent de amploarea aparent, este o urgen major.


Starea general bun iniial este neltoare i periculoas.
Este important gsirea mrcilor de intrare i ieire ale curentului electric.
Curentul alternativ este periculos prin fenomenul de tetanizare (spasm pe surs).
Mrimea voltajului determin amploarea efectelor termice.
Mrimea amperajului determin amploarea efectelor electrice.
Curentul circul prin corp de-a lungul magistralelor vasculo-nervoase, elementele cele
mai afectate fiind vasele sanguine. Pacientul poate prezenta iniial doar parestezii
(datorate trecerii curentului prin nervi), poate efectua micrile cu scdere relativ a
forei, dar n vase pot fi zone ntinse de microtromboze. Astfel poate apare fenomenul
de necroz muscular aseptic a maselor musculare din regiuni i chiar segmente.
Tratamentul presupune excizia n ntregime, seriat, a structurilor anatomice
neviabile. nchiderea plgilor se efectueaz secundar.
Infeciile cu anaerobi sunt frecvente i extrem de periculoase.
Diureza orar trebuia pstrat la minim 100 ml pentru a mpiedica blocajul renal prin
mioglobinurie (trebuie dozat).

Tratament n urgen
Decuplarea sursei de curent.
ndeprtarea victimei de la surs. Atenie la msurile de protecie ale salvatorului nu intrai
n contact direct cu pielea accidentatului.
Culcarea pe un plan dur dup care se urmrete ABC-ul resuscitrii cardio-respiratorii.
Perfuzie n ritm adecvat cu ser fiziologic.
Oxigenoterapie 100%, 6 l/min, 20 min/h.
Tratamentul leziunilor asociate (ex - imobilizare fracturi).
Profilaxie antitetanic.
Transport de urgen n cel mai apropiat centru ce poate acorda ajutor calificat.
Anuntarea centrului vrsta, sexul, tip leziune, locul, ora i circumstanele accidentului,
suprafa, profunzime, zone anatomice interesate, contextul accidentului, tare organice,
afeciuni asociate, antecedente semnificative, primele msuri luate de salvator, terapia
administrat.
Ce NU se face
ngroparea accidentatului pentru scurgerea curentului.
Minimalizare riscuri n caz de stare de bine aparent.
Oprirea masajului cardiac extern nainte de o or n caz de stop cardiac
Transport neadecvat (mijloc i nsoitor)
ndrumare spre un centru medical neadecvat ce-l va dirija mai departe.

39

Drago PIEPTU & colaboratorii

Note:

CURS ARSURI 2015

ngroparea accidentatului pentru scurgerea curentului este un act lipsit de logic


deoarece omul nu este un dispozitiv de stocare a energiei electrice, iar aciunea
curentului electric nceteaz imediat ce s-a ntrerupt contactul cu sursa. Mai mult,
aceast ngropare duce la pierderea timpului i la creterea anselor de contaminare cu
microbii existeni n pmnt.

VII. Dispensarizarea pacientului ars


La ieirea din centrul de ari pacientul poate fi acoperit n totalitate prin epitelizare spontan sau cu
grefe de piele, dar asta nu nseamn c evoluia bolii s-a ncheiat. El trebuie internat ntr-un centru de
reabilitare motorie unde renva s se adapteze la viaa social (cu noul su aspect fizic i cicatricile
care ii vor marca ntreaga viaa), la activitile zilnice de autontreinere i la locul su de munc (fie
cel vechi, fie unul nou, adaptat incapacitilor sale fizice). La noi n ar nu exist centre specializate
pentru tratamentul, supravegherea i reinserarea pacientului ars dup externarea din centrul de ari.
De cele mai multe ori responsabilitatea dispensarizrii revine exclusiv chirurgului plastician.
Responsabilitatea reintegrrii socio-profesionale revine aproape exclusiv familiei.
Din punct de vedere medical, arsul trebuie evaluat la intervale precise sau ori de cte ori este nevoie
i se urmresc:
adaptarea psihologic i somatic;
readaptarea psihologic la mediu;
evoluia mobilitii osteoarticulare pasive i active (kinetoterapie, terapie ocupaional);
reintegrarea social i profesional;
prevenirea / tratamentul cicatricilor hipertrofice i a celor keloide.
Principii
Evoluia normal a cicatricilor presupune stabilizarea lor dup un an la aduli i chiar doi ani la
copii. n acest interval interveniile chirurgicale de corectare a cicatricilor vicioase au ca indicatie
exclusiv criteriul funcional.
Paradoxal, criteriul estetic trebuie s aib un rol secundar. Abdicarea de la acest principiu poate
duce la catastrofe, att estetice ct i funcionale.
n primele 3 luni pacientul are dificulti importante datorit pruritului, edemului, eritemului i a
retraciilor progresive. Acestea NU se trateaz prin intervenii chirurgicale.
Singurele msuri eficiente sunt dusuri repetate cu ap cldu de intensitate variabil (rol de
masaj), masaje cu creme hidratante, antihistaminice (ocazional), presoterapia continu cu ciorapi
elastici i folie siliconic autoadeziv (23 ore din 24, 7 zile din 7). Acestea trebuie s fie efectuate
asiduu timp de 6-12-24 de luni (timpul de maturare al cicatricilor).
n perioada de maturare a cicatricilor, interveniile chirurgicale sunt indicate numai pentru
eliberarea articulaiilor a cror micare este blocat / frnat de bride retractile i refacerea
funcionalitii orificiilor naturale (palpebral, n special, dar i bucal, anal, vaginal), etc.
La copii, n perioadele de cretere, chirurgul plastician trebuie s intervin ori de cte ori este
nevoie pentru ca evoluia cicatricilor s nu interfereze cu abilitatea funcional sau cu dezvoltarea
somatic normal. Cicatricile sunt puin sau deloc capabile de cretere odat cu organismul i
prin aciunea lor continu pot apare deformri severe ale scheletului, absena sau malformaii ale
snilor, contracii ale orificiilor naturale (palpebral, bucal, anal, vaginal), etc.
Ca si in cazul preventiei, tratamentul cel mai acceptat pentru cicatricile hipertrofice i cheloide
presupune trei direcii mbrcminte elastic, folie siliconic autoadeziv asociate uneori cu
injectarea de preparate cortizonice. Interveniile chirurgicale seriate (excizie intralezional) se fac
numai dup maturarea cicatricilor.
40

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

Injectarea local de preparate cortizonice n scopul modelrii cicatricilor trebuie efectuat numai
de specialiti cu experien n tratamentul cicatricilor postcombustionale i numai la cazuri
selecionate. n caz contrar se poate ajunge la situaii fr ieire.
Cicatricile postcombustionale se urmresc i pe termen lung (zeci de ani), pentru a preveni
apariia tumorilor maligne. Cea mai de temut dintre acestea este ulceraia Marjolin, care de cele
mai multe ori este un carcinom spinocelular, dar nu este exclusa dezvoltarea si a altor tipuri de
tumori (bazocelular, melanom, etc). Aceste cancere apar la distane mari de la vindecarea
cicatriceal (10-50 de ani) i intereseaz zonele care au prezentat o vindecare mai lent, ulceraii
repetate vindecate spontan sau zonele intens depigmentate 84,85.
Cea mai bun profilaxie a ulcerului Marjolin este tratamentul primar corect al arsurilor
profunde (grad III/2b, n special) i anume excizie-grefare precoce. Orice zon de arsur care
nu se vindec n 14-21 de zile (maxim) trebuie operat. De asemenea, se impune excizia
chirurgical a zonelor care, n urma dispensarizrii periodice, sunt depistate ca avnd
potenial de transformare.

BIBLIOGRAFIE
1

Ionescu A: Arsurile, in E. Proca (red), Tratat de patologie chirurgicala, Vol 1, Ed. Medical,
Bucureti, 1989, p 611-669.
2
Beerthuizen G, Magnette A, EBA, European Practice Guidelines for Burn Care (Minimum Level of
Burn Care Provision in Europe), Viena 2013
3
Stamate T, Budurca R, Lazar A, Pieptu D, Tamas C, Arsurile - clinica si tratament, Editura
Apollonia, Iasi, 2002, p 21-38
4
Gill P, The critical evaluation of laser Doppler imaging in determining burn depth, Int J Burns
Trauma. 2013; 3(2): 7277.
5
Iftimia N, Ferguson RD, Mujat M, et all, Combined reflectance confocal microscopy/optical
coherence tomography imaging for skin burn assessment, Biomed Opt Express. 2013 May 1; 4(5):
680695
6
Ganapathy P, Tamminedi T, Qin Y et all, Dual-imaging system for burn depth diagnosis.
Burns. 2014 Feb;40(1):67-81.
7
Roberts G, Lloyd M, Parker M, Martin R, Philp B, Shelley O, Dziewulski P., The Baux score is
dead. Long live the Baux score: a 27-year retrospective cohort study of mortality at a regional burns
service, J Trauma Acute Care Surg. 2012 Jan;72(1):251-6
8
Luchian S: Arsurile, in Datcu M (red) Urgene pentru medicul practician, Ed Synposion, Iasi 1995,
p 387-395.
9
Ministerul Sntii din Romnia, Ghidul pentru transferul imediat al pacienilor ari,
http://www.ms.gov.ro/?pag=129&id=9104
10
Brychta P, Magnette A, EBA, European Practice Guidelines for Burn Care (Minimum Level of
Burn Care Provision in Europe), The Hague 2011
11
Janzekovic Z, A new concept in early excision and immediate grafting of burns. J Trauma
1970;10:11038
12
Ong YS, Samuel M, Song C, Meta-analysis of early excision of burns, Burns 32 (2006) 145150
13
Herndon D, Wolf S, State of the art in burn trauma, 2013 EBA Congress, Wien
14
Demling RH, LaLonde C: Burn Trauma, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1989
15
Warden GD, Fluid resuscitation and early management, in Herndon D (ed), Total Burn Care, 4-th
Ed, Saunders, 2012
16
Pannucci CJ, Osborne NH, Wahl WL,Venous Thromboembolism in Thermally Injured Patients:
Analysis of the National Burn Repository, J Burn Care Res. 2011, 32(1): 612.
17
Nakajima Y, Mukai K, Nasruddin et all, Evaluation of the effects of honey on acute-phase
deep burn wounds. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:784959.

41

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

18

Akhoondinasab MR, Akhoondinasab M, Saberi M. Comparison of healing effect of aloe


vera extract and silver sulfadiazine in burn injuries in experimental rat model. World J Plast
Surg. 2014 Jan;3(1):29-34.
19
Aburel V, Visa I, Drgan M, Malene G., Original method for primary local treatment of burns with
silver nitrate in selective coagulating concentration. Histopathologic and clinical arguments,
Chirurgia (Bucur). 1992;41 (2):38-43.
20
Aburel V, Visa I, Drgan M, Malene G., An original method of primary local treatment of burns
by silver nitrate in a selective coagulating concentration, Europ J Plast Surg 1993, 16(3):139-142
21
Rosenberg L, Enzymatic debridement of burn wounds, in Herndon D (ed), Total Burn Care, 4-th
Ed, Saunders, 2012
22
Oddou L, Pieptu D, Spitalier L, Petit L, Braye F: Les brulures du deuxieme degree profond: place
de tritment chirurgical, Journal des Plaies et Cicatrisations, 1998.
23
Sheridan, R. L. Comprehensive treatment of burns. Curr.Probl. Surg. 38: 657, 2001.
24
Kagan RJ at all., American Burn Association White Paper - Surgical Management of the Burn
Wound and Use of Skin Substitutes, 2009
25
Heimbach D, Luterman A, Burke J, Cram A, Herndon D, Hunt J, Jordan M, McManus W, Solem
L, Warden G, Zawacki B. Artificial dermis for major burns. A multi-center randomized clinical trial.
Ann Surg 1988; 208:313-320
26
Desai M, Herndon DN, Broemeling L, Barrow RE, Nichols RJ, Rutan RL. Early burn wound
excision significantly reduces blood loss. Ann Surg 1990; 211: 753-760
27
Atiyeh, B. S. & Costagliola, M. 2007 Cultured epithelial autograft (CEA) in burn treatment: three
decades later. Burns 33, 405413. (doi:10.1016/j.burns.2006.11.002)
28
Bouchard CL, Petit P, Robert A: Brulures, conduite a tenir, traitment local, CD-ROM, Media Disc,
Lyon, 1998.
29
Shores JT, Gabriel A, Gupta S. Skin substitutes and alternatives: a review. Adv Skin Wound Care.
2007 Sep; 20(9 Pt 1):493-508; quiz 509-10.
30
Halim AS, Khoo TL, Shah JM. Biologic and synthetic skin substitutes: An overview. Indian J
Plast Surg 2010;43:23-8
31
Stamate T, Budurca R, Lazar A, Pieptu D, Tamas C, Arsurile - clinica si tratament, Editura
Apollonia, Iasi, 2002, p 179-192.
32
Damanhuri M, Boyle J, Enoch S. Advances in tissue-engineered skin substitutes. Wounds
International, 2011, Vol II, Issue I, 27-34
33
Pieptu D, Braye F, Luchian S, Damour O, Skin substitutes for the temporary coverage of the
burned patient, The Romanian Journal of Plastic Surgery, VI (2):72 - 81, 1998
34
Kealey GP, Aguiar J, Lewis RW, et al.Cadaver skin allografts and transmission of human
cytomegalovirus to burn patients. J Am Coll Surg 1996; 182:201-205
35
Clarke JA. HIV transmission and skin grafts. Lancet 1987; 1:983
36
Pruitt BA: The evolutionary devlopement of biologic dressing and skin substitutes. J Burn Care
Rehabil, 18:S2-S5, 1997.
37
Ersek RA, Navarro JA. Maximizing wound healing with silver-impregnated porcine xenograft.
Todays OR Nurse 1990; 12:4-9
38
Troy J, Karlnoski R, Downes K, et al. The Use of EZ Derm in Partial-Thickness Burns: An
Institutional Review of 157 Patients. Eplasty 2013;13:e14.
39
Wysocki A.B., Staniano-Coico L., Grinnell F., Wound fluid from chronic leg ulcers contains
elevated levels of metalloproteinases MMP-2 and MMP-9. J. invest. Dermatol. 1993; 101: 64-8.
40
Greenwood JE, Clausen J, Kavanaugh S. Experience with Biobrane: Uses and Caveats for
Success. ePlasty 2009: 9 e25. PMCID: PMC2704145
41
Banes AJ, Compton DW, Bornhoeft J, et al. Biologic, biosynthetic, and synthetic dressings as
temporary wound covers: a biochemical comparison. J Burn Care Rehabil 1986;7:96-104
42
McHugh TP, Robson MC, Heggers JP, Phillips LG, Smith DJ Jr, McCollum MC. Therapeutic
efficacy of Biobrane in partial- and full-thickness thermal injury. Surgery 1986;100:661-4.
42

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

43

Lukish JR, Eichelberger MR, Newman KD, et al. The use of a bioactive skin substitute decreases
length of stay for pediatric burn patients. J Pediatrs Surg 2001; 36(8):1118-1121;
44
Pieptu D, Braye F, Luchian S, Damour O: Skin substitutes for the temporary coverage of the
burned patient, The Romanian Journal of Plastic Surgery, VII (3) 1999
45
Rheinwald J, Green H: Serial cultivation of strains of human epidermal keratinocytes: the
formation of keratinizing colonies from single cell. Cell, 6:331 -344, 1975.
46
Green H, Kehinde O, Thomas J: Growth of cultured human epidermal cells into multiple epithelia
suitable for grafting. Proc Natl Acad Sci USA, 76:5665-5668, 1979.
47
Suzuki T, Ui K, Shioya N, Ihara S. Mixed cultures comprising syngeneic and allogeneic mouse
keratinocytes as a graftable skin substitute. Transplant 1995; 59:123641
48
Lee W, Debasitis JC, Lee VK, et al. Multi-layered culture of human skin fibroblasts and
keratinocytes through three-dimensional freeform fabrication. Biomaterials 2009; 30: 158795.
49
Larochelle F, Ross G, Rouabhia M. Permanent skin replacement using engineered epidermis
containing fewer than 5% syngeneic keratinocytes. Lab Invest 1998; 78: 10891099.
50
Pruniras M, Rgnier M, Woodley D: Methods for cultivations of keratinocytes with an air-liquid
interface. J Invest Dermatol, 81:28s-33s, 1983
51
Rgnier M, Pruniras M, Woodley D: Growth and differentiation of adult human epidermal cells
on dermal substrates. Front Matrix Biol, 9:4-35, 1981
52
Rgnier M, Schweizer J, Michel S, Bailly C, Pruniras M: Expression of high molecular weight
(67 kD) keratin in human keratinocytes cultured on dead de-epidermised dermis. Exp Cell Res,
165:63-72, 1986
53
Wainwright D, Madden M, Lutherman A, Hunt J, Monafo W, Heimbach D, Kagan R, and all:
Clinical evaluation of an acellular allograft dermal matrix in full-thickness burns. J Burn Care
Rehabil, 17:124-136, 1996
54
Burke JF: Observations on the devlopement and clinical use of artificial skin an attempt to employ
regeneration rather than scar formation in wound healing. Jpn J Surg, 6:431 - 438, 1987.
55
Yannas IV, Burke JF: Design of an artificial skin: I. Basic design principles. J Biomed Mat Res
14:65-81, 1980
56
Yannas IV, Burke JF, Gordon P, Huang C, Rubenstein R: Design of an artificial skin: II. Control
of chemical composition. J Biomed Mat Res, 14:107-131, 1980
57
Yannas IV, Lee E, Orgil D, Skrabut E, Murphy G: Synthesis and characterization of a model
extracellular matrix that induces partial regeneration of adult mammalian skin. Proc Natl Acad Sci
USA 86:933-937, 1989.
58
Yannas IV, Burke JF: Design of an artificial skin: I. Basic design principles. J Biomed Mat Res
14:65-81, 1980.
59
Burke JF, Yannas LV, Quinb W, Jung W: Successful use of a physiologically acceptable skin in
the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 194:413-428, 1981.
60
Sheridan RL, Hegarty M, Tompkins RG and Burke JF. Artificial skin in massive burns - results to
ten years. Eur J Plast Surg, 1994, 17:91-93
61
Loss M, Wedler V, Kunzi W, Meuli-Simmen C, Meyer VE; Artifcial skin, split-thickness
autograft and cultured autologous keratinocytes combined to treat a severe burn injury of 93% of
TBSA; Burns 2000;26:644-652
62
Boyce ST, Kagan RJ, Meyer NA, Yakuboff KP, Warden GD. The 1999 clinical research award.
Cultured skin substitutes combined with Integra Artificial Skin to replace native skin autograft and
allograft for the closure of excised full-thickness burns. J Burn Care Rehabil. 1999 NovDec;20(6):453-61.
63
Pieptu V, Mihai A, Ghetu N, Integra for penile coverage after traumatic degloving case report,
Arch Clin Cases, 2014; 1(3):98-101
64
Popescu S, Gheu N, Grosu O, Nastasa M, Pieptu D, Integra a therapeutic alternative in
reconstructive surgery. Our first experience, Chirurgia (Bucur), 2007 Mar-Apr;102(2):197-204
65
Schneider J, Biedermann T, Widmer D, Montao I, Meuli M, Reichmann E, Schiest C, Matriderm
versus Integra: a comparative experimental study. Burns, 2009, 35(1):51-57
43

Drago PIEPTU & colaboratorii

CURS ARSURI 2015

66

Killat J, Reimers K, Choi CY, Jahn S, Vogt PM, Radtke C, Cultivation of Keratinocytes and
Fibroblasts in a Three-Dimensional Bovine Collagen-Elastin Matrix (Matriderm) and Application
for Full Thickness Wound Coverage in Vivo, Int. J. Mol. Sci. 2013, 14, 14460-14474;
67
MacLeod TM, Cambrey A, Williams G, Sanders R, Green CJ. Evaluation of Permacol as a
cultured skin equivalent, Burns 2008, 34(8):11691175
68
Bell E, Parenteau N, Gay R, Nolte C, Kemp P, Ekstein B, Johnson E: The living skin equivalent:
its manufacture, its organotypic properties and its responses to irritants. Toxic In Vitro 5:591-596,
1993.
69
Damour O: Devlopement des substituts cutans vise thrapeutique. Curs DEA de gnie
biologique et medical, option 5, biocomptabilit 1. Lab Substituts Cutans, Hop Edourd Herriot,
Lyon, 1997
70
Tompkins RG, Burke JF: Alternative wound covering, in Herndon D (ed): Total Burn Care WB
Saunders Company, Londra 1996, p 164 172
71
Dermagraft [Directions for Use]. La Jolla, CA: Advanced BioHealing; 2007
72
Hansborough J, Cooper M, Cohen R: Evaluation of a biodegradabile matrix containing cultured
human fibroblasts as a dermal replacement beneath meshed skin grafts on athymic mice. Surgery,
111:438-446, 1992
73
Hansborough J: Dermagraft-TC for partial-thickness burns: a clinical evaluation. J Burn Care
Rehabil, 18:S25-S28, 1997
74
Braye F, Stefani A, Venet E, Pieptu D, Tissot E, Damour O, Grafting of large pieces of human
reconstructed skin in a porcine model, Brit J Plastic Surgery, 2001, 54:532-538,
75
Supp DM, Karpinski AC, Boyce ST. Expression of human betadefensins HBD-1, HBD-2, and
HBD-3 in cultured keratinocytes and skin substitutes. Burns. 2004;30:643 648.
76
Boyce ST, Warden GD. Principles and practices for treatment of cutaneous wounds with cultured
skin substitutes. Am J Surg. 2002;183:445 456.
77
Boyce ST, Kagan RJ, Greenhalgh DG et al. Cultured skin substitutes reduce requirements for
harvesting of skin autograft for closure of excised, full-thickness burns. J Trauma 2006; 60:821-829.
78
Boyce ST, Rieman M, Kagan RJ, Reduced mortality in pediatric burn patients treated with
autologous cultured skin substitutes during a FDA integrity hold
79
Bell E, Ehrlich H, Sher S, Merril C, Sarber R, Hull B, Nakatsuji T, and all: Devlopment and use of
a living skin equivalent. Plast Reconstr Surg, 67:386-392, 1981
80
Bell E, Sher S, Hull B, Merril C, Rosen S, Chamson A, Asselineau D and all: The reconstruction
of living skin. J Invest Dermatol, 81:2s-10s, 1983
81
Bell E, Parenteau N, Gay R, Nolte C, Kemp P, Ekstein B, Johnson E: The living skin equivalent:
its manufacture, its organotypic properties and its responses to irritants. Toxic In Vitro 5:591-596,
1993
82
Wilkins LM, Watson SR, Prosky SJ, et al. Development of a bilayered living skin construct for
clinical applications. Biotechnol Bioeng. 1994;43747-756.
83
Boyd M, Flasza M, Johnson PA, St Clair Roberts J, Kemp P: Integration and persistence of an
investigational human living skin equivalent (ICN-SKN) in human surgical wound. Regen Med
2007;2(4):363-370
84
Pieptu D, Luchian S, Copaceanu M, Popa M, Hriscu M, Statescu C., [Marjolin's ulcer on burn
scar, a curable but neglected disease], Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2000 Oct-Dec;104(4):95-9.
85
Copcu E, Marjolins Ulcer: A Preventable Complication of Burns ?, Plastic and Reconstructive
Surgery, July 2009, Volume 124, Number 1, 156e-164e

44