Sunteți pe pagina 1din 52

1.

ANATOMIA I HISTOLOGIA PIELII


1.1. Embriologie
Tegumentul ia natere din cele dou componente embrionare:
-foia ectodermic din care se dezvolt epidermul i anexele;
-foia mezodermic precursoare a dermului.
Epidermul se dezvolt din luna a 2-a de via intrauterin, structura sa devenind
complet n lunile 7 i 8 ale sarcinii. Melanocitele iau natere din melanoblatii crestei
neurale, migreaz n derm i apoi ajung n epiderm dup 11-12 sptmni. Ajunse n
epiderm dobndesc proprieti melanogene cu dezvoltarea unui aparat enzimatic specific n
jurul lunii 5.
n derm sunt prezente la nceput celule mezenchimale nedifereniate, structurate pe de
o parte n sistemul fibrilar, iar pe de alt parte n elemente celulare, n ordinea apariiei fiind
histiociii i fibrociii iar ulterior mastocitele.
Anexele pielii se dezvolt ntre lunile 3 i 5, aparatul pilo-sebaceu fiind reprezentat la
nceput de germenele folicular care conine un strat germinativ, ulterior aprnd papila
folicular i bulbul, iar n final firul de pr care devine aparent n luna 5.
Glandele sudoripare i sebacee apar cu ncepere din luna 4, primele dintr-un mugure
epidermic care se nfund n derm, celelalte din poriunea lateral a mugurelui folicular.

1.2. Anatomia pielii


Pielea este un nveli membranos conjunctivo-vascular care acoper corpul n
ntregime i care se continu cu semimucoasele i mucoasele cavitilor naturale.
Grosimea pielii variaz n funcie de regiunea cutanat: 4 mm la palme i plante, i
ntre 0,2-0,5 mm la pleoape, prepu i gland. De asemenea grosimea pielii variaz cu sexul i
vrsta, fiind mai subire la femei, copii i btrni. Pielea este foarte elastic avnd o
rezisten mare, o fie de 2-3 mm lime suportnd o greutate de 2 kg. Culoarea pielii este
n funcie de bogia n pigment melanic i de vascularizaie, variind dup regiune i vrst.
Suprafaa pielii, evaluat la aproximativ 1,5-2 m2, este catifelat, onctuoas i umed.
Suprafaa este brzdat de depresiuni, unele aparente denumite pliuri sau cute, altele
minuscule denumite depresiuni infundibuliforme.
Pliurile pot fi grosolane (ex: pliul submamar, interfesier, inghinogenital), mai discrete
(ex: faa de flexie a articulaiilor) i anuri fine i scurte, cele mai numeroase, prezente pe
toat suprafaa corpului i vizibile cu ochiul liber. Aceste anuri prin intersectare
delimiteaz suprafee romboidale, constituind cadrilajul normal al pielii. Pe suprafaa
palmar i plantar se pot observa o serie de anuri curbe, juxtapuse, care delimiteaz mici
proeminene regulate denumite creste papilare.
Depresiunile infundibulare, cunoscute popular sub numele de pori, corespund
orificiilor glandelor sudoripare (greu distinse cu ochiul liber) i foliculilor pilo-sebacei (mult
mai aparente).
Suprafaa pielii (cu excepia palmelor i plantelor) este acoperit de peri, unii
voluminoi, iar alii foarte fini, abia vizibili.

1.3. Histologia pielii


Structura pielii este complex. Ea este compus din patru regiuni suprapuse care
dinspre suprafa spre profunzime sunt urmtoarele: epidermul, jonciunea
dermoepidermic, dermul i hipodermul. Epidermul este situat la suprafa fiind un epiteliu
nevascularizat. Jonciunea dermo-epidermic, dup cum indic i numele, separ epidermul
de derm. Urmeaz dermul care se continu n profunzime cu hipodermul ntre cele dou
neexistnd o limit net. Anexele pielii care sunt de origine epidermic sunt localizate n
derm i hipoderm.

1.3.1. Epidermul
Epidermul este un epiteliu pavimentos stratificat i ortokeratozic, constituit din patru
tipuri celulare. Keratinocitele reprezint 80% din totalul celulelor epidermului. Restul de
20% de celule sunt dispersate printre keratinocite fiind formate din melanocite, celule
Langerhans i celule Merkel greu de observat n preparatele histologice standard.
La coloraia cu hematoxilin-eozin epidermul apare ca o band sinuoas, neregulat,
avnd la suprafa o serie de anuri (care corespund depresiunilor vzute cu ochiul liber),
iar la partea profund prelungiri denumite creste interpapilare care ptrund n derm
delimitnd formaiuni conice denumite papile dermice.
1. Keratinocitul
Keratinocitele, principalele celule ale epidermului, sunt de origine ectodermic, fiind
dispuse n straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca form i structur:

Stratul bazal, denumit i stratul germinativ (pentru c d natere celulelor


stratului supraiacent), este cel mai profund. El este format dintr-un singur rnd de celule de
form cilindric dispuse unele lng altele ca ulucile unui gard (dispoziie n palisad).
Celulele sunt situate perpendicular pe membrana bazal de care sunt fixate prin dinturile
lui Henle. Nucleul celulelor bazale este situat apical, iar mitozele sunt rare. Printre
keratinocitele bazale se gsesc intercalate melanocite care apar ca celule clare.

Stratul mucos al lui Malpighi este format din 6-20 rnduri de celule
poligonale, voluminoase, avnd nucleul rotund sau ovalar, cu 1-2 nucleoli. Celulele
malpighiene au un aspect mai plat i o dispoziie orizontal spre partea superioar, fiind
unite prin tonofilamente sau puni intercelulare care prezint o umfltur central (nodulul
Bizzorero); alte tonofilamente pleac de la o celul, trec prin interiorul celulei vecine sau o
ocolesc, mergnd pn la a treia celul. Aspectul fibrilar face ca stratul malpighian s poarte
i numele de strat filamentos. ntre celulele malpighiene exist un spaiu lacunar plin cu
limf ce conine substane nutritive.

Stratul granulos (Langhans) este situat deasupra stratului malpighian. Acest


strat este format din 3-4 rnduri de celule cu aspect romboidal avnd axul mare orizontal.
Aceste celule nu prezint puni intercelulare dar prezint un aparat fibrilar, tonofilamentele
fiind dispuse mai ales la periferia celulei. Nucleul este mai mic iar protoplasma este plin cu
granulaii de keratohialin vizibile prin coloraiile uzuale. n cursul keratinizrii aceste
granulaii de keratohialin produc substana interfibrilar (matricea) care sudeaz
tonofilamentele.

Stratul lucidum este situat deasupra stratului granulos. Acesta este un strat clar
i refringent (evideniat prin diverse tehnici de fixare cu bicromai alcalini) format din celule
cu nucleu picnotic sau anucleate. Stratul lucid, denumit i strat barier sau zona barier, este
mai evident la palme i plante.
Stratul lucidum i granulos formeaz mpreun stratul precornos.

Stratul cornos este constituit din celule plate, anucleate, care se intric unele
n altele formnd lamele care se suprapun. Partea cu totul superficial a stratului cornos,
format din elemente izolate care se desprind la cel mai mic traumatism, poart numele de
stratul disjunct.
Timpul necesar de rennoire a epidermului, evaluat dup administrarea de glicin
marcat cu C14, este de 26-28 de zile.

Microscopia electronic a keratinocitului


Keratinocitul reprezint celula de baz a epidermului. El prezint la fel ca i celelalte
celule somatice organite citoplasmatice: aparatul Golgi, reticulul endoplasmatic neted i
rugos, mitocondriile, lizozomii i ribozomii.
Microscopia electronic evideniaz markerii ultrastructurali citoplasmatici i
membranari caracteristici keratinocitelor din piele: melanozomii IV, tonofilamentele,
desmozomii, hemidesmozomii i, mai ales n stratul granulos, granulele de keratohialin i
keratinozomii, iar n stratul cornos nveliul cornos.
Melanozomii de stadiul IV sunt fagocitai n numr mare de keratinocitele bazale, dar
treptat dispar n citoplasma keratinocitelor suprabazale.
Tonofilamentele sunt filamente intermediare cu diametrul de 10 nm dispuse n
mnunchiuri. Ele sunt slab reprezentate n stratul bazal i mult mai dense n stratul spinos i
granulos, disprnd n stratul cornos. Filamentele intermediare alctuiesc alturi de
microfilamente i microtubuli citoscheletul celulelor.
Desmozomii realizeaz legtura keratinocitelor ntre ele. Ei sunt puin numeroi la
nivelul stratului bazal dar foarte numeroi la nivelul stratului spinos.
Desmozomul se prezint ca o structur simetric constituit din dou poriuni
intracelulare dense denumite plci desmozomale sau plci citoplasmatice, i o poriune
intercelular clar, median, numit core sau desmoglee. Plcile desmozomale au o structur
trilamelar msurnd 10-40 nm n grosime. Ele sunt separate de foia intern a membranei
citoplasmatice printr-o regiune clar. Pe versantul citoplasmatic exist o alt zon clar
lipit de placa desmozomal dens numit zona satelit pe care se leag filamentele
intermediare. Spaiul intercelular sau core msoar 25-35 nm. Ansamblul structurii
desmozomale are forma unui disc, msurnd n medie 300 nm lungime i 70-80 nm
grosime.
Macula adherens reprezint alt sistem de jonciune diferit de desmozomi. Descris
iniial n enterocite, se prezint ca o ngroare neregulat a membranei citoplasmatice pe
care se fixeaz grmezi de microfilamente. Aceasta este greu de evideniat n microscopia
electronic standard, dar poate fi evideniat prin tehnici de imunohistochimie.
Grunii de keratohialin i keratinozomii sunt caracteristici i specifici
keratinocitelor stratului granulos al epidermului disprnd n stratul cornos.

nveliul cornos este caracteristic corneocitelor. Acesta apare cnd nucleul


keratinocitelor i toate organitele citoplasmatice dispar, aprnd sub forma unei ngrori de
15-20 nm a feei interne a membranei citoplasmatice. n final citoplasma corneocitelor
devine floconoas n timp ce cimentul intercelular i corneodesmozomii dispar sfrind prin
descuamarea celor mai superficiale corneocite.
Imunohistochimia keratinocitului
n prezent moleculele componente structurilor caracteristice keratinocitelor cutanate
sunt din ce n ce mai bine cunoscute.
Moleculele tonofilamentelor, care sunt filamente intermediare, sunt ca n toate
epiteliile citokeratine asociate aproape ntotdeauna n perechi. Astfel n stratul bazal se
gsesc perechile K5-K14 i K5-K15, n stratul spinos pe lng perechea K5-K14 se adaug n
mod egal perechile K1-K10 i K2-K11, iar n stratul granulos K1,K2,K10 i K11 sunt majoritare,
K5 i K14 practic disprnd. Perechile K1-K10 i K2-K11 apar ca markeri ai diferenierii
keratinocitului n epiderm.
n zonele de presiune apar K5, K6, K14 i K16. K6 i K16 sunt considerate ca markeri
keratinocitari ai proliferrii epidermului.
n glandele sudoripare ecrine n poriunea excretorie sunt prezente K 19, K7 i K8 i mai
puin K18. De altfel ansamblul K7-8-18-19 este cel gsit clasic n structurile glandulare. La
nivelul canalului excretor sudoral sunt prezente citokeratine n funcie de stratul celular.
Astfel K1,K10,K11sunt prezente n celulele luminale ale poriunii intradermice a canalului
excretor, celulele bazale prezint K5, iar celulele periluminale prezint K1,K10iK11.
n glandele sudoripare apocrine sunt prezente K 7-8-18-19dar i K5 i n msur mai mic
K13 i K17i chiar K4.
n glandele sebacee canalul excretor prezint K 1-5-10-11identice cu cele ale
infundibulului pilar (K1-5-10-11), iar poriunea secretorie prezint citokeratinele tecii foliculare
externe (K5-6-14-15-16-17) i n plus K4. Expresia citokeratinelor variaz cu maturarea sebocitelor.
Foliculul pilo-sebaceu prezint la nivelul celulelor tecii foliculare externe
citokeratinele epidermice 5, 6, 14i mai puin K 15 i K16. La nivelul infundibulului profilul
citokeratinelor este comparativ cu cel al epidermului interfolicular K 1-5-10-11care este acelai
cu al canalului excreto-sebaceu. n poriunea inferioar peribulbar a tecii foliculare interne
sunt prezente K8,18,19. La nivelul tijei pilare sunt evideniate citokeratinele tricocitice Ha 1-4i
Hb1-4precum i citokeratinele epiteliale K5, 7, 14.
Tableta unghial conine citocheratinele tricocitice Ha i Hb la fel ca i Hax i Hbx,
dar i citokeratinele epiteliale (K5,6,14,16,17). La nivelul matricei sunt prezente citokeratinele
epiteliale (K14 i K19) i toate citokeratinele tricocitice (dure) (KHa i KHb).
Moleculele desmozomului sunt repartizate n molecule ale plcii desmozomale i ale
desmogleei (coreei).

Placa desmozomal prezint cel puin apte constitueni. Compoziia plcii


desmozomale difer dup cum desmozomii provin dintr-un epiteliu stratificat sau nu.
Proteinele desmozomale ale plcii sunt proteine neglicozilate. Principalele molecule ale
plcii sunt desmoplakinele DP1 i DP2, plakoglobulina, envoplakina, periplakina i

plakofilinele PP1 i PP2. n desmozomi plakoglobulina este legat de filamentele


intermediare i de desmogleina 1 (DG1).

Moleculele transmembranare ale desmogleei, poriunea intercelular a


desmozomului, sunt glicoproteine repartizate n dou familii aparinnd superfamiliei
caderinelor: desmocolinele (DC2, DC3, DC4, DC5) i desmogleinele (DG1, DG2, DG3). DG1
reprezint antigenul pemfigusului superficial cu GM de 160 kDa, iar DG 3 este antigenul
pemfigusului vulgar cu GM de 130 kDa.
DP I, DP II i plakoglobulina sunt prezente pe toat suprafaa epidermului cu excepia
stratului superficial. DG2 i DC2 sunt prezente doar n stratul bazal. DG3 i DC3 sunt
prezente n keratinocitele bazale i imediat suprabazale ale epidermului, ele dispar apoi
progresiv aprnd treptat DG1 i DC1 a cror expresie este maxim la nivelul stratului
granulos al epidermului.

A fost evideniat un al treilea tip de molecul corneodesmozina, situat n


citoplasma celulelor din partea superioar a stratului spinos, apoi la nivelul stratului
granulos persistnd n corneodesmozomi.
Moleculele maculei adherens sunt diferite de moleculele desmozomilor. Ca i n
cazul desmozomilor se disting molecule de aderare transmembranare i molecule de plac
care leag moleculele de aderare de microfilamentele de actin.
Molecula grunilor de keratohialin din stratul granulos este profilagrina. n stratul
cornos profilagrina se transform n filagrin pentru a forma matricea citoplasmatic a
corneocitelor.
Moleculele keratinozomilor sunt de dou tipuri:
- banda clar coninnd lipide polare care sunt fosfolipide, colesterol i
glucosilceramide care se vor transforma n ceramide, colesterol, sulfat de colesterol
i acizi grai liberi.
- benzi proteice ntunecate posibil precursoare ale corneodesmozinei, enzimelor
implicate n metabolismul lipidelor, proteazelor i antiproteazelor.
Moleculele nveliului cornos al corneocitelor sunt foarte numeroase, cele mai
cunoscute fiind loricrina i involucrina.
2. Melanocitul
Melanocitele reprezint a doua mare categorie de celule ale epidermului. Provin din
crestele neurale fiind localizate exclusiv n stratul bazal al epidermului. Melanocitul are rol
n sinteza melaninei (feomelanine i eumelanine) care este nglobat n melanozomi care vor
fi transferai n keratinocite. Eumelaninele au rol fotoprotector pe cnd feomelaninele sub
aciunea radiaiilor solare sunt cancerigene. n funcie de repartiia ntre feomelanine i
eumelanine este determinat fototipul cutanat. Exist ase fototipuri cutanate (tabelul I).
n microscopia optic la coloraia standard melanocitele apar ca celule rotunde, clare,
cu nucleul rotund, situate ntre keratinocitele bazale ale epidermului. La reacia DOPA
melanocitele apar ca celule dendritice.
S-au realizat reacii imunohistochimice pentru diagnosticarea tumorilor melanice:
- anticorpul anti-protein S100 este foarte sensibil dar puin specific,

- anticorpul HMB45 este specific dar puin sensibil,


- anticorpii A103 i T311 sunt foarte specifici i mai sensibili dect anticorpul HMB 45.
Tabelul I - Fototipurile cutanate
-

piele alb
Tipul I
se ard ntotdeauna
nu se bronzeaz niciodat
piele alb
se ard uor
Tipul II
se bronzez puin i cu
dificultate
piele alb
se ard puin
Tipul III
se bronzeaz progresiv

Tipul IV

Tipul V

Tipul VI

- piele mat
- se ard puin
- se bronzeaz ntotdeauna
piele brun
se ard rar
se bronzeaz intens
piele brun nchis spre
negru -nu se ard niciodat
se bronzez intens i
profund

n microscopia electronic melanocitele prezint filamente intermediare de


vimentin, un reticul endoplasmatic abundent, aparat Golgi bine dezvoltat i mai ales
melanozomi n diferite stadii de maturare.
Melanocitele nu prezint desmozomi sau hemidesmozomi n schimb apar contacte
focale cu aspect de densificri ale membranei citoplasmatice bazale.
3. Celulele Langerhans
Celulele Langerhans reprezint 3-8% din celulele epidermice. Aparin grupului de
celule dendritice prezentatoare de antigen limfocitelor T. Celulele Langerhans sunt produse
la nivelul organelor hematopoietice de unde migreaz spre epiderm unde se localizeaz i
dobndesc aspectul dendritic i un fenotip specific.
n epiderm celulele Langerhans capteaz exoantigene pe care le prelucreaz i le
prezint la suprafa cu moleculele de clasa II a CMH (complex major de
histocompatibilitate). Celulele Langerhans traverseaz epidermul i dermul i, prin sistemul
limfatic, ajung la nivelul ganglionilor limfatici unde iau numele de celule interdigitate. Aici
ele prezint antigenul sub form de peptide, asociat moleculelor de clas II a CMH,
limfocitelor T CD4+de tip Th1. Ele sunt astfel celulele prezentatoare de antigen capabile s
prezinte un antigen limfocitului T naiv, adic limfocitelor T care pn atunci nu au venit
niciodat n contact cu antigenul lor specific.
n microscopia optic celulele Langerhans apar ca celule clare, cu nucleul crestat,
situate cel mai adesea n stratul granulos al epidermului.
n microscopia electronic celulele Langerhans prezint un reticul endoplasmatic, un
aparat Golgi foarte dezvoltat i totodat granulele Birbeck n rachet patognomonice.
Granulele Birbeck dispar cnd celulele Langerhans migreaz n derm.
Imunohistochimia evideniaz markeri specifici celulelor Langerhans i abseni n
alte celule dendritice: skin homing antigen CLA, E-caderina, langerhina i antigenul Lag
(asociat granulelor lui Birbeck). De asemenea prezint i ali markeri: moleculele clasei II

(i I) a CMH, CD1a, proteina S100, utilizai de rutin pentru identificarea celulelor


Langerhans. Ali markeri sunt CD1c, CD4, CD33, CD40, etc.
4. Celulele Merkel
Celulele Merkel sunt celule neuroepiteliale avnd ca origine celulele su ale
epidermului fetal. Celulele Merkel sunt mai bine reprezentate la buze, palme, pulpa
degetelor, faa dorsal a labei piciorului. Uneori celulele Merkel se pot grupa n grmezi de
10-80 celule formnd un disc (discul lui Pinkus numit i corpusculul tactil sau corpusculul
Merkel) ndeosebi la nivelul buzelor i al pulpei degetelor.
n microscopia optic celulele Merkel nu sunt vizibile. Microscopia electronic
evideniaz celulele Merkel ca celule izolate, situate ntre keratinocitele bazale n contact cu
o terminaie nervoas. Ele sunt celule ovalare cu axul mare paralel cu jonciunea
dermoepidermic, avnd un nucleu dens. n citoplasma celulelor Merkel se evideniaz
vezicule cu centrul dens i aparatul Golgi. Celulele Merkel sunt legate de keratinocitele
vecine prin desmozomi foarte scuri pe care se inser filamentele intermediare.
Histo- i imunohistochimia evideniaz c celulele Merkel prezint markeri identici
cu celulele nervoase (chromogranin A, neuropeptide: VIP (vasoactive intestinal
polypeptide), CGRP (calcitonine gene-related proteine), bombesin, pancreastatin, etc) i cu
celulele epiteliale (filamentele intermediare ale celulelor Merkel conin o asociere de
citokeratine K8, K18, K19, K20). Detectarea K20 permite diagnosticul anatomo-patologic al
tumorii Merkel, tumor cu o gravitate deosebit.

1.3.2. Jonciunea dermo-epidermic


Papilele dermice primare sunt prezente din a 3-a lun de via intrauterin. n final
aspectul este al unei creste epidermice cuprins ntre dou papile dermice secundare.
n microscopia optic jonciunea dermo-epidermic nu este vizualizat dect prin
coloraii speciale: PAS, coloraia argentic i Giemsa. Jonciunea dermo-epidermic apare
ntre keratinocitele bazale i dermul papilar ca o linie ondulat, fin i omogen avnd
grosimea de 0,5-1 , cu alternana crestelor epidermice i papilelor dermice.
Jonciunea dermo-epidermic se prelungete fr soluie de continuitate n jurul
anexelor cutanate: foliculii pilosebacei i glandele sudoripare.
Microscopia electronic evideniaz o structur complex care cuprinde de la
epiderm spre derm: 1) membrana citoplasmatic a celulelor bazale ale epidermului; 2)
lamina lucida; 3) lamina densa; 4) regiunea subbazal.
Jonciunea dermo-epidermic prezint la nivelul keratinocitelor bazale complexul de
ancorare al epidermului pe derm constituit dintr-un hemidesmozom, filamentele de ancorare,
o ngroare a laminei densa, fibrilele de ancorare i plcile de ancorare dermic.
Hemidesmozomii au o lungime de 200 nm fiind constituii dintr-o plac dens
intracitoplasmatic, numit placa de ancorare, avnd grosimea de 15-25 nm. Pe faa intern
a acestei plci se fixeaz tonofilamentele, iar partea extern este lipit de membrana
citoplasmatic a keratinocitului. n faa acestei plci, extracelular n lamina lucida, se
gsete o plac dens cu grosimea de 9 nm. Microfilamentele, numite filamente de
ancorare, leag prima plac de a doua i o parte din ele ajung la lamina densa.

Restul celulelor bazale ale epidermului: melanocitele i celulele Merkel nu prezint


hemidesmozomi.
Membrana bazal propriu-zis este format din lamina lucida i lamina densa.
Lamina lucida are o grosime de 20-40 nm i este traversat de filamentele de
ancorare care au diametrul de 5-7 nm. Lamina densa are o grosime de 30-60 nm.
Fibrilele de ancorare iau natere perpendicular pe lamina densa i ptrund n derm pe
o distan de 340 nm, terminndu-se pe structuri dermice denumite plci de ancorare.
n concluzie dou structuri funcionale apar rspunztoare de coeziunea
epidermderm:
- complexul hemidesmozomi-filamente de ancorare care leag polul bazal al
keratinocitului de lamina densa,
- fibrilele de ancorare care leag lamina densa de derm.
Imunohistochimia jonciunii dermo-epidermice
a)
Hemidesmozomul. Cel mai cunoscut antigen al acestuia este antigenul
pemfigoidului bulos (BPAg). Acesta are o GM de 230 kDa, fiind prezent n epiteliul
malpighian stratificat (piele, mucoasa bucal, esofagian, ocular, vaginal i anal). BPAg
1 este o protein transmembranar avnd o regiune intracitoplasmatic, o regiune
transmembranar i o regiune extracelular (80% din molecul). Ulterior s-a demonstrat c
serul anumitor pacieni cu pemfigoid bulos recunosc un alt antigen cu GM de 180 kDa
denumit BPAg 2.
64 este o molecul glicoproteic care face parte din familia integrinelor, fiind
exprimat la nivelul polului bazal al keratinocitelor bazale unde se gsete alturi de BPAg
n hemidesmozomi. 64 i BPAg ar servi ca molecule de legtur ntre filamentele
intermediare i matricea extracelular.
Compoziia extracelular a structurilor asociate hemidesmozomului este mai puin
cunoscut. Niceina este o protein asociat filamentelor de ancorare.
a)
Membrana bazal epidermic este compus din mai multe macromolecule:
laminina, entactina-nidogen, colagenul tip IV, proteoglicanul i colagenul tip VII constituent
al fibrelor de ancorare.
Laminina este o glicoprotein multifuncional sintetizat n piele de keratinocite i
fibroblastele dermice. Foarte bine reprezentat n lamina lucida este deasemenea detectat i
n lamina densa asociat cu ali constitueni precum integrinele 11, 21, 31, 64i 61.
Niceina este o protein asemntoare lamininei. Aceast protein asociat
hemidesmozomilor este localizat la nivelul jonciunii lamina lucida-lamina densa.
Epiligrina ar fi constituit dintr-un complex nicein-K-laminin.
Colagenul de tip IV se gsete n lamina densa, fiind sintetizat de keratinocite i
fibroblastele dermice. Are rol n ataarea i migrarea celular, legnd de asemenea laminina,
heparan-sulfat proteoglicanul, entactin-nidogen i fibronectina.
Colagenul de tip VII reprezint constituentul principal al fibrelor de ancorare, fiind
auto-antigenul epidermolizei buloase. Colagenul de tip VII are o GM de 1.000 kDa fiind
sintetizat de keratinocite i de fibroblastele dermice. Fibrele de ancorare, constituite practic

din colagen de tip VII, sunt legate prin extremitatea amino-terminal la lamina densa i la
plcile de ancorare care sunt structuri ale dermului papilar. Fibrilele de ancorare formeaz
de asemenea o reea care leag lamina densa de dermul superficial.

1.3.3. Dermul
Grosimea medie a dermului este de 1-2 mm. Este subire la nivelul pleoapelor i
prepuului (0,6 mm), n schimb este gros la nivelul palmelor i plantelor (3 mm).
Dermul este format din dou poriuni: o poriune superficial situat ntre crestele
epidermice denumit dermul papilar, corespunznd n cea mai mare parte papilei dermice,
i alta profund sau dermul reticular, numit i corion. Dermul papilar cuprinde 1/5, iar
corionul 4/5 din grosimea dermului.
Att dermul papilar, ct i cel reticular sunt formate din aceleai componente
histologice i anume:
1)Scheletul fibrilar format dintr-o reea de fibre:
a)
fibrele de colagen sunt cele mai numeroase reprezentnd principalul
component
fibrilar al dermului, fiind singurele care se evideniaz prin coloraia de rutin
hematoxilineozin aprnd colorate n roz. n coloraie Van Gieson fibrele de colagen apar
colorate n rou, iar n coloraia tricom Masson apar albastre.
Fibrele de colagen sunt grupate n fascicule formnd benzi ondulate, alungite i
ntretiate n toate direciile. Fibrele sunt constituite din fibrile care la rndul lor sunt
formate din protofibrile.
a)
fibrele elastice produse de fibroblati reprezint un conglomerat de fibre
separate printr-o substan amorf lipomucoproteic. Aceste fibre sunt subiri, sinuoase, mai
mult sau mai puin anastomozate. Se colorez doar prin tehnici speciale n brun cu orcein i
n negru cu fuxin rezorcinat (coloraia Weigert).
b)
fibrele de reticulin numite i fibre argentofile sunt fibre fine a cror structur
macromolecular se aseamn cu cea a colagenului. Fibrele de reticulin sunt dispuse n
form de grilaj, colorndu-se electiv n negru cu azotat de argint (metoda Gmry).
2)
Elementele celulare sunt reprezentate de: fibroblaste cu aspect alungit,
elemente histiocitare dintre care unele sunt fixe (sinonime cu celulele reticulare) iar altele
mobile, rotunde, de mrimea unui mononuclear (sinonime cu monociii), mastocitele (celule
cu granulaii bazofile metacromatice care se coloreaz n rou cu albastru de toluidin). n
numr mic n derm se pot ntlni i limfocite, monocite, plasmocite cu dispoziie n special
perivascular, i celule cromafine (palide i de form alungit).
2)
Substana fundamental ocup spaiile dintre fibre i celule fiind format din
mucopolizaharide (acidul hialuronic, acidul condroitin sulfuric, etc) i o substan proteic,
coninnd ap, substane minerale i metabolii. La coloraiile obinuite substana
fundamental nu este vizibil, colorndu-se electiv n roz cu acid periodic Schiff (PAS) dup
tehnica Mac Manus-Hotchis.

Dermul conine i o bogat reea vascular i terminaii nervoase. Prin derm trec i
canalele excretorii ale glandelor sudoripare precum i firul de pr la care este anexat glanda
sebacee.

1.3.4. Hipodermul
Hipodermul se gsete n continuarea dermului de care nu este net delimitat. Se
ntinde n profunzime pn la aponevroze sau periost, cu excepia pleoapelor, urechilor i
organelor genitale masculine care nu prezint hipoderm.
Hipodermul este constituit din lobuli adipoi delimitai de tractusuri fibroase care vin
din derm.

1.3.5. Anexele cutanate


Anexele cutanate cuprind glandele cutanate i fanerele. Glandele cutanate cuprind
glandele sudoripare ecrine, glandele sudoripare apocrine i glandele sebacee. Fanerele
cutanate cuprind prul i unghiile.
Glandele sebacee sunt anexate firelor de pr, ansamblul constituind foliculul
pilosebaceu. Glandele sudoripare apocrine sunt anexe ale foliculilor pilo-sebacei, pe cnd
glandele sudoripare ecrine nu sunt legate de firele de pr.
Suprafaa epidermului este presrat de o multitudine de mici orificii corespunznd
ostiumului pilar i porilor glandelor sudoripare.
Anexele cutanate sunt de origine ectoblastic.
Foliculul pilo-sebaceu
Foliculul pilo-sebaceu cuprinde: 1) prul i tecile sale, 2) muchiul erector al firului
de pr i 3) glanda sebacee.
Prul este o formaiune epitelial, cornoas, filiform care ia natere n corionul
profund dintr-o expansiune cupuliform de natur conjunctivo-vascular numit papil care
reprezint organul vital al firului de pr. Poriunea mai umflat a prului care coafeaz
papila se numete bulb. n partea inferioar a bulbului se afl matricea sau centrul
germinativ care produce prul i teaca epitelial intern. Firul de pr traverseaz grosimea
pielii ieind la suprafa i prezint astfel dou poriuni: -rdcina poriunea din grosimea
pielii, -tija sau tulpina poriunea aerian.
Rdcina firului de pr este constituit histologic din mai multe straturi dispuse
concentric. Dinspre centru spre periferie acestea sunt:
a)mduva puin dezvoltat la om este format din celule clare, formnd axul
prului;
a)corticala (cortexul) reprezint cea mai mare parte din structura prului fiind
format din celule fuziforme, nucleate i bogate n pigment. Aceste celule conin
keratohialin. n cursul diferenierii celulele corticale pierd nucleul i se
keratinizeaz complet.
b)epidermiculul este format dintr-un singur rnd de celule plate, anucleate, lipsite de
melanin.

n zona inferioar a rdcinii, n vecintatea imediat a papilei, se gsesc


melanocitele generatoare ale pigmentului melanic care coloreaz prul.
Rdcina firului de pr se gsete inclus ntr-un sac, numit folicul pilos, care este
constituit dintr-o:
- teac epitelial intern care ia natere din matricea bulbului, ader intim la firul de
pr i se oprete la nivelul orificiului glandei sebacee,
- teac epitelial extern care provine din invaginarea epidermului. Aceasta, pe
msur ce coboar, i pierde stratul cornos i precornos, rmnnd doar cu stratul
malpighian i bazal care se pierd i ele n centrul germinativ al bulbului.
- teaca fibroas la periferie.
Partea superioar a foliculului pilos, n form de plnie, se numete ostium sau
infundibul folicular, n el deschizndu-se i glandele sebacee astfel nct foliculul pilos se
numete i foliculul pilo-sebaceu.
La nivelul tijei, firul de pr i modific structura: tecile epiteliale sunt disprute,
mduva dispare i ea, prul fiind format numai din celule keratinizate anucleate.
Ciclul pilar
Formarea prului nu este continu. Periodic foliculii terminali trec printr-o perioad
de repaus n timpul creia vechea tij pilar se elimin pentru a lsa loc prului care crete.
Acest ciclu evolutiv comport trei faze cu durat inegal:
- faza anagen (de cretere), foliculul este profund i are o activitate keratogen
permanent care dureaz 2-3 ani la brbat i 6-8 ani la femeie. n timpul acestei
faze firul de pr crete n lungime (0,2-0,5 mm/zi);
- faza catagen are o durat scurt, n medie 3 sptmni; activitatea mitotic a
matricei nceteaz i partea profund a foliculului pare s se resoarb pn la
nlimea bulbului lsnd o mic urm a celulelor matriciale i a fibroblatilor
papilei;
- faza telogen (de repaus) dureaz 3-6 luni. Firul de pr nu prezint nici o zon
keratogen i rmne lipit prin extremitatea sa n mciuc de sacul folicular atrofic,
redus la restul tecii externe. Apoi un nou folicul anagen se reface i prul telogen
cade definitiv.
Ciclul pilar este studiat prin examenul prului prelevat prin smulgere fiind vorba de
trichogram. Normal 80-90% din pr este n faza anagen i 0-10% n faza telogen.
Glandele sebacee
Glandele sebacee sunt n general anexe ale firului de pr, dar exist o serie de zone
unde acestea sunt singure: buze, gland, faa intern a prepuului, labiile mici, areola mamar
i pleoape. Glandele sebacee sunt glande exocrine tubulo-alveolare situate n triunghiul
format de epiderm, firul de pr i muchiul erector al firului de pr. Talia lor este invers
proporional cu cea a firului de pr.
Celulele poriunii secretorii a glandelor sebacee, denumite sebocite, iniial de form
cubic sufer o difereniere de la periferia glandei spre centru, sfrind prin a se distruge i
elimina n infundibulul folicular secreie holocrin.

Muchiul erector al prului


Muchiul erector al prului este un muchi neted, oblic, localizat pe faa extern a
glandei sebacee. Contracia muchiului erector provoac ridicarea firului de pr care se
verticalizeaz.
Glandele sudoripare apocrine
Glandele sudoripare apocrine sunt prezente doar n anumite regiuni ale organismului:
axile, scrot, labiile mici, regiunea perianal, conductul auditiv extern, pleoape i sunt
totdeauna anexate foliculului pilo-sebaceu. Sunt constituite dintr-o poriune secretorie i un
canal excretor:
- poriunea secretorie a glandelor sudoripare apocrine este localizat n hipoderm,
mai profund dect poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine. Aceasta
prezint un singur tip de celule glandulare cilindrice sau cubo-cilindrice situate n
jurul unui lumen larg. ntre membrana bazal i celulele glandulare se gsete un
strat discontinuu de celule mioepiteliale.
- canalul excretor este format din dou straturi de celule cubice. El se deschide n
conductul pilo-sebaceu mai jos de glandele sebacee.
Produsul de secreie este opac, gras i alcalin. El este secretat n mod apocrin:
eliminarea polului apical al celulelor, dar partea bazal i medie rmne pe loc pentru
regenerarea elementelor pierdute.
Glandele sudoripare ecrine
Glandele sudoripare ecrine sunt repartizate pe toat suprafaa pielii, cu excepia
regiunilor axilare, perimamelonare, pubiene. Sunt foarte numeroase la nivelul palmelor i
plantelor i numeroase la nivelul dosului minilor i pielii capului.
Sunt glande exocrine tubuloase simple avnd o poriune secretorie i un canal
excretor:
- poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine este localizat n dermul profund
sau hipodermul superficial. Sunt formate dintr-un singur strat de celule glandulare
cilindrice (sau cubo-cilindrice) situate n jurul unui lumen ngust. Celulele
mioepiteliale sunt prezente la periferie avnd rolul de a elimina coninutul celulelor
glandulare n lumenul tubular.
- canalul excretor al glandelor sudoripare ecrine strbate dermul perpendicular pe
suprafaa cutanat, apoi traverseaz epidermul pentru a se deschide la suprafa
printr-un por. n poriunea sa intradermic este mrginit de un epiteliu cubic,
bistratificat, pe cnd n poriunea intraepidermic, denumit acrosyringium, nu are
perete propriu.
Secreia lor apoas, incolor i srat constituie sudoarea. Sunt glande merocrine
vrsndu-i coninutul n afara foliculului pilos.
Unghia
Unghia este o lam cornoas localizat pe faa cutanat dorsal a fiecrui deget de la
mini i picioare.

Macroscopic unghia prezint dou pri: o parte vizibil - corpul unghiei sau limbul i
o parte ascuns sub repliul unghial rdcina. Lunula este poriunea alb a corpului situat
n vecintatea rdcinii. Pielea care acoper rdcina constituie bureletul unghial a crui
extremitate liber, foarte keratinizat, se numete epionichium sau cuticula, pe cnd
regiunea situat sub marginea liber a unghiei se numete hiponichium.
Pe o seciune longitudinal se disting de la suprafa spre profunzime:
- platoul unghial care este echivalentul stratului cornos al epidermului interfolicular
este format din celule cornoase,
- patul unghial este un epiteliu pavimentos stratificat,
- urmeaz dermul care n dreptul lunulei i la nivelul zonei de coloraie roz, este
ataat periostului falangei distale.
n spate, rdcina unghiei se nfund profund n derm atingnd articulaia
interfalangian distal. n fa, epidermul patului unghial se continu cu extremitatea
degetului.
Creterea unghiei se face prin proliferarea i diferenierea epiteliului rdcinii i
lunulei unghiei, numit matricea unghial. Matricea produce platoul unghial cu viteza de 1
mm/sptmn la mini i de 0,25 mm/sptmn la picioare.
Melanocitele sunt prezente nu numai n stratul bazal ca n epidermul interfolicular
dar, de asemenea, pe toat nlimea epiteliului. Celulele Langerhans sunt de asemenea
prezente.

1.4. Vascularizaia pielii


Epidermul ca orice epiteliu nu este vascularizat el fiind hrnit prin osmoz. n schimb
dermul i hipodermul sunt bogat vascularizate printr-o reea foarte sistematizat de arteriole
de calibru mediu apoi mic, capilare i venule.
Reeaua arterial
n partea profund a hipodermului arterele formeaz o prim reea paralel cu
suprafaa cutanat. De la aceasta pleac perpendicular ramuri care traverseaz hipodermul
dnd colaterale care vascularizeaz lobulii adipoi i anexele: glandele sudoripare i foliculii
piloi.
Aceste ramuri se reunesc n partea profund a dermului reticular pentru a forma a
doua reea a crei ramificaii sunt paralele cu suprafaa cutanat. Din aceast a doua reea
pornesc perpendicular arteriole, numite arteriole n candelabru, care dau ramuri pentru
anexele cutanate i dermul reticular i sfresc prin a se anastomoza ntr-o a treia reea
reeaua subpapilar, situat dedesubtul papilei dermice. Din aceast ultim reea pleac
arteriolele terminale care se ndreapt vertical spre papile n vrful crora se ramific n
numeroase capilare dispuse n ans. O asemenea arteriol vascularizeaz 2-4 papile dermice.
Capilarele arteriale se continu mai departe cu capilarele venoase.
Reeaua venoas i limfatic

Reeaua venoas urmeaz n sens invers acelai traiect ca i reeaua arterial.


Limfaticele sunt reprezentate prin vasul central al papilei, apoi prin plexul subpapilar i, n
sfrit, prin trunchiuri mai mari care se deschid n limfaticele din esutul celular subcutanat.
Lipsete reeaua subepidermic.
Anastomozele arterio-venoase
Anastomozele arterio-venoase, cu sau fr glomus, se gsesc la nivelul patului
unghial i regiunilor palmo-plantare (mini, picioare, degete). Acestea joac un rol
important n termoreglare.

1.5. Inervaia pielii


Dermul i hipodermul sunt puternic inervate:
pe de o parte terminaiile nervoase amielinice ale sistemului nervos vegetativ
destinate vaselor i anexelor epidermice,
pe de alt parte terminaiile nervoase ale nervilor senzitivi cerebro-spinali, mielinice
sau amielinice, reprezentate prin:
- terminaii nervoase libere,
- terminaii nervoase ale complexului Merkel,
- terminaii nervoase ale corpusculilor Meissner, Vater-Pacini, Krause i
Ruffini.
Aceste fibre se grupeaz pentru a forma nervi de calibru tot mai mare de la dermul
papilar spre hipoderm.
Terminaiile nervoase libere sunt abundente n anumite regiuni ale pielii. Fibrele
nervoase iau natere din plexul subepidermic, pierd celulele Schwan i ptrund n epiderm.
Dup ce traverseaz stratul bazal i spinos, terminaiile libere se termin n stratul granulos.
Terminaiile libere conin mecanoreceptorii C, termoreceptorii i receptorii de durere.
Formaiunile corpusculare nencapsulate cuprind complexele Merkel i discurile
Pinkus.
Complexele Merkel cuprind celulele Merkel ale stratului bazal al epidermului i ale
tecii epiteliale externe a firului de pr i fibrele nervoase n contact cu ele.
Discurile lui Pinkus sunt mici proeminene epidermice cu diametrul de 0,3-0,5 mm,
vizibile cu lupa i caracterizate morfologic de un epiderm foarte gros, de o jonciune
dermoepidermic foarte deformat, de prezena a numeroi corpusculi Merkel n stratul
bazal al epidermului i numeroase vase sanguine n dermul subiacent.
Formaiuni corpusculare ncapsulate
Corpusculii Meissner sunt localizai la nivelul papilelor dermice n pielea ngroat
fr peri. Sunt corpusculi ovalari, ncapsulai, formai din celule aplatizate ntre care se
gsete o ramificaie nervoas mielinic cu traiect helicoidal. Corpusculii Meissner sunt
mecanoreceptori cu rol n atingere.
Corpusculii Vater-Pacini i corpusculii Krause sunt localizai n dermul pielii glabre
groase i a pielii fine cu peri. Sunt nconjurai de o capsul i constituii din celule aplatizate
i mulate una peste alta concentric, n form de bulb de ceap, n jurul unei mase centrale
care conine fibra nervoas terminal. Acetia sunt mecanoreceptori implicai n percepia

vibraiilor. Corpusculii Krause pot fi considerai ca mici receptori Pacini cu rol n percepia
senzaiilor de frig.
Corpusculii Ruffini sunt situai n dermul pielii glabre groase i a pielii fine cu peri.
Sunt corpusculi ncapsulai coninnd numeroase fibre nervoase, implicate n percepia
presiunilor, traciunilor i senzaiilor de cald.

Funciile pielii

2. FUNCIILE PIELII
1. Funcia de barier cutanat
Funcia de barier cutanat este realizat de epiderm care este un epiteliu de nveli.
El realizeaz o barier care protejeaz eficient mediul intern de mediul nconjurtor. Stratul
cornos joac un rol de barier n difuzarea apei evitnd deshidratarea organismului. Bariera
realizat de stratul cornos nu este absolut existnd o pierdere transepidermic a apei sau o
pierdere insensibil care ns poate crete n situaii patologice.
1. Flora cutanat
Flora cutanat este compus din numeroi germeni din mediu care colonizeaz pielea.
Aceasta este reprezentat de:
O flor cutanat stabil pe piele, cel mai ades localizat la nivelul stratului cornos sau
la nivelul foliculului pilos i care nu este patogen n condiii fiziologice. Din aceast flor
fac parte bacterii (corynebacterii, propionibacterii, stafilococi coagulazo-negativi
(ndeosebi epidermidis) i micrococi), levuri lipofile (din genul Malassezia), parazii din
familia acarienilor (Demodex) i posibil anumite virusuri.
O flor cutanat tranzitorie care poate contamina temporar pielea sau poate s se
instaleze timp ndelungat pe anumite zone topografice propice prin condiii de umiditate, de
pH (perineu, fose nazale, conduct auditiv extern) sau de afectare a barierei cutanate. n
aceste cazuri este vorba n special de bacterii (Stafilococul aureu, Streptococul, Neisseria,
bacili gram negativ (exemplu Pseudomonas)) sau levuri (Candida albicans i parapsilosis).
3. Pigmentarea pielii
Pigmentarea pielii este realizat prin funcia de melanogenez a acesteia.
Melanocitele reprezint 5% din populaia celular total a pielii. Acestea sunt localizate n
epiderm i sunt n contact prin prelungirile dendritice cu keratinocitele nconjurtoare (36 de
keratinocite corespund unui melanocit constituind unitatea epidermic de melanizare).
Melanogeneza este un proces care permite transformarea tirozinei n melanin
datorit unei cascade enzimatice cu intervenia a trei enzime: tirozinaza, tyrosinase related
protein I i dopachromatautomeraza. Formarea pigmentului melanic are loc n melanozomi,
organite care iau natere n melanocite i care migreaz prin dendritele melanocitare n
keratinocitelor din jur. Sub aciunea ultravioletelor, mai precis UVB, melanogeneza este
stimulat i transferul melanozomilor spre keratinocite este accelerat. Melaninele sunt
obinute prin amestecul unei cantiti variabile a dou feluri de pigment: feomelaninele i
eumelaninele. Cele dou tipuri de pigment sintetizate au roluri diferite. Eumelaninele sunt
pigmeni de culoare neagr sau brun care absorb lumina i au rol fotoprotector. n cursul
unei iradieri prelungite eumelaninele se regrupeaz deasupra nucleului keratinocitelor
protejnd astfel materialul genetic al celulei. Feomelaninele sunt pigmeni galben-oranj care
nu au rol fotoprotector putnd genera radicali liberi cu potenial mutagen pentru ADN.
Astfel se explic riscul mai mare de apariie a cancerelor cutanate la persoanele rocate la

care feomelaninele sunt preponderente n comparaie cu subiecii cu piele neagr mai bine
protejai de cantitatea mare de eumelanine.
Funciile pielii

Radiaiile solare sunt indispensabile vieii. Acestea au efecte pozitive precum sinteza
vitaminei D sau efectul antidepresor. Ca i efecte negative sunt citate fenomenele de
fotosensibilizare, mbtrnirea pielii i mai ales inducerea de cancere cutanate, dar i
scderea imunitii.
Ultravioletele care ajung pe piele sunt ultravioletele A i B. Aceste radiaii sunt
absorbite de chromophori care sunt activai inducnd diverse alterri celulare. UVA
(320400 nm) reprezint 98% din radiaiile ultraviolete. Ele ptrund n epiderm i derm fiind
responsabile de diverse reacii fotooxidante cu efect mutagen asupra ADN. Ptrunderea lor
n derm le face responsabile n mare parte de mbtrnirea fotoindus a pielii, dar sunt
responsabile i de riscul apariiei cancerelor cutanate prin efect mutagen indirect i
imunosupresor. UVB (290-320 nm) reprezint 2% din ultraviolete dar sunt mult mai
energice. Ele ptrund ndeosebi n epiderm i acioneaz direct pe ADN conducnd la
apariia de mutaii. Dac aceste mutaii sunt situate pe gene-cheie de funcionare celular,
pot conduce la apariia unor transformri maligne ale celulelor. Exist ns sisteme de
reparaie care permit meninerea integritii genomului celulelor.
4. Funcia sebacee
Glandele sebacee sunt rspndite pe ntreaga suprafa tegumentar (cu excepia
palmelor i plantelor), fiind mai numeroase pe pielea proas a capului i zonele
mediofaciale. Sunt glande cu secreie holocrin, produsul de secreie fiind compus din celule
sebacee care se degradeaz elibernd coninutul lor lipidic ntr-un scurt canal excretor care
se deschide n canalul pilo-sebaceu. Sebumul se dispune pe tija pilar la suprafaa stratului
cornos, amestecndu-se cu alte lipide (de origine epidermic), ap i sudoare, formnd
filmul hidro-lipidic de la suprafaa pielii (pielea este gras dac exist un exces de sebum i
uscat dac exist un deficit de ap).
Activitatea glandelor sebacee se gsete sub aciunea hormonilor sexuali. Hormonii
androgeni, produi de testicule, ovare i corticosuprarenale sunt: testosteronul, 4androstendionul (4A), dehidroepiandrosteronul (DHEA) i sulfatul su (sDHEA), acetia
stimulnd activitatea glandelor sebacee. n schimb estrogenii au la nivelul glandelor sebacee
un efect antagonist.
Rolul esenial al seboreei este n constituirea filmului hidro-lipidic de suprafa. De
asemenea seboreea particip la mpiedicarea deshidratrii stratului cornos, opunndu-se
pierderii insensibile de ap i totodat nereinnd apa de suprafa, a echilibrrii
ecosistemului bacterian cutanat (flora bacterian) i a unui confort la atingerea epidermului.
n schimb hiperseboreea d feei i prului un aspect gras i strlucitor.
4. Funcia de termoreglare
Temperatura intern constant a organismului este de 37C. Fiziologic temperatura
intern este puin mai crescut seara dect dimineaa, variind n jur de 37C0,5C. O serie
de mecanisme reglatorii intervin pentru meninerea homeostaziei.

Se poate distinge un compartiment intern format din encefal i principalele viscere, i


un compartiment periferic constituit din piele i muchi. Compartimentul periferic produce
sau elibereaz cldura meninnd constant temperatura compartimentului intern.
Temperatura cutanat variaz ntre 20C i 40C, cel mai adesea situndu-se ntre 28C i
Funciile pielii

32C la o valoare intermediar ntre temperatura intern i mediu. Metabolismul celular


reprezint principala surs de cldur a organismului.
Schimburile termice ntre organism i mediul nconjurtor se fac prin patru
mecanisme fizice principale:
- prin radiaie, adic schimbul de cldur se face prin fotoni infraroii;
- prin conducie transferul cldurii se efectueaz ntre dou obiecte aflate n contact
direct;
- convecie adic creterea aerului cald i scderea aerului rece;
- evaporare transferul energiei termice prin moleculele de ap. Pielea elimin ap
ntr-un mod insensibil, fenomen numit perspiraie.
Hipotalamusul reprezint principalul centru al termoreglrii. Pe cale nervoas el
primete informaii asupra temperaturii cerebrale, cutanate i a sngelui prin termoreceptorii
situai n piele, creier i vasele sanguine. Pe baza acestor informaii hipotalamusul
echilibreaz balana ntre termogenez i termoliz.
Protecia mpotriva frigului se realizeaz prin creterea metabolismului, producerea
de cldur prin muchi i vasoconstricie cutanat arteriolar. n schimb protecia mpotriva
cldurii se realizeaz prin vasodilataie cutanat activ i sudoraie.
6. Funcia sudoral
Funcia sudoral este un fenomen care n esen const n pierderea cldurii
(termoliz) prin fenomenul de evaporare a apei la suprafaa pielii.
Sudoarea secretat de glandele sudoripare este o soluie salin hipoton, fiind n
principal compus din ap i electrolii dintre care principalii sunt clorura de sodiu, potasiu
i bicarbonai. Sudoarea conine de asemenea i substane organice precum acidul lactic,
ureea i amoniacul.
Glandele sudoripare ecrine secret sudoarea continuu. Perspiraia insensibil a unui
organism n repaus este n jur de 200 ml de sudoare pe or la o temperatur a mediului
ambiant de 18C. Fluxul sudoral este n funcie de necesitile de termoreglare. Sudoarea
fiind hipoosmotic conduce la o pierdere de ap relativ mult mai important dect pierderea
clorurii de sodiu sfrind prin a declana senzaia de sete.
n caz de cretere a temperaturii interne hipotalamusul stimuleaz producerea i
evacuarea sudorii prin intermediul sistemului nervos simpatic. Stimularea glandelor ecrine
poate fi de asemenea declanat de stimuli emoionali avnd originea n cortexul cerebral.
7. Rolul pielii n procesele imunologice i hematologice
Sistemul imunitar este constituit n principal din celulele prezentatoare de antigen
(CPA) care n piele sunt reprezentate de celulele Langerhans din epiderm i celulele

dendritice din derm. Aceste CPA interacioneaz cu limfocitul T dup o faz de migrare i
apoi de maturare.
Mastocitele din derm joac de asemenea un rol important n procesele imunologice i
strile alergice. Dermul prin sistemul reticulo-endotelial are i funcie hematopoietic, iar
unele celule din seria mieloblastic i limfoblastic pot fi prezente n stri patologice.
Funciile pielii

7. Funcia de cicatrizare a pielii


Pielea izoleaz i protejeaz organismul fa de mediul exterior. Atunci cnd apare o
soluie de continuitate sau o alterare a pielii intervine procesul de cicatrizare cu implicarea
unui numr mare de tipuri celulare.
n procesul de cicatrizare cutanat al plgilor acute intervin trei mari etape. n cursul
primei faze vasculare i inflamatorii n plag ia natere un dop de fibrin. A doua faz const
n reparaia tisular dermic i epidermic conducnd la epitelizarea plgii. Ultima faz mai
puin cunoscut este cea de remodelare a matricei extracelulare i de maturare a cicatricei.
Aceste etape se intric n timp.

3. LEZIUNILE ELEMENTARE CUTANATE


Leziunile elementare se mpart n mod obinuit n primare i secundare. Exist ns i
alte clasificri descriptive n funcie de caracterul palpabil i/sau vizibil al modificrii
suprafeei sau consistenei pielii.
Leziunile elementare cutanate primare sunt leziuni care apar pe pielea sntoas fr
a fi precedate de existena unui stadiu intermediar. Se disting urmtoarele leziuni primare:
macula, papula, tuberculul, vezicula, bula i pustula. Leziunile elementare cutanate
secundare sunt precedate de existena altor leziuni. Ele sunt reprezentate de: scuama, crusta,
lichenificarea, eroziunea, ulceraia, cicatricea.

I. Maculele sau petele


Maculele sau petele sunt leziuni circumscrise de culoare diferit de cea a
tegumentului normal, fr modificarea reliefului sau consistenei pielii.
1.Petele pigmentare sunt modificri de coloraie ale pielii cauzate de acumularea de
pigment n epiderm i derm fiind reprezentate de leziuni circumscrise, difuze sau
generalizate care nu dispar la presiune. Ele pot fi:
a)
Pete cauzate de tulburri ale melanogenezei apar prin:
- acumularea anormal de melanin care poate fi congenital (ex: nevi pigmentari)
sau dobndit (ex: nevi nevocelulari, efelide), localizat (ex: nevi nevocelulari,
efelide, cloasm, pata cafea cu lapte) sau generalizat cnd se vorbete de
melanodermie (ex: boala Addison), primar (ex: nevi nevocelulari, efelide) sau
secundar altor leziuni (ex: pemfigus, lichen plan). n cazul pigmentaiilor date de
melanin acestea sunt mai accentuate la examinarea cu lampa Wood.
- pierderea parial (hipocromie) sau total (acromie) a melaninei care poate fi
congenital (ex: nev acromic, albinism) sau dobndit (ex: vitiligo), localizat
(ex: piebaldism) sau generalizat (ex: albinism), primar (ex: vitiligo) sau
secundar altor leziuni (ex: pitiriazis versicolor, eczematide, psoriazis vulgar). La
nivelul pielii proase a capului pierderea pigmentului melanic se traduce printr-o
me de pr alb (polioza) sau albirea total a prului (caniie).
Leucomelanodermia reprezint o asociere a hipocromiei cu hipercromia melanic.
b)
Pete produse prin acumularea altui pigment dect melanina - apar de
obicei n dermatozele cronice ale membrelor inferioare fiind produse n urma
fenomenelor de capilarit cu hemoragii repetate i depunerea hemosiderinei (pigment
derivat din hemoglobin) care va conduce la pigmentarea brun a tegumentului (ex:
dermatita purpuric i pigmentat a gambelor la persoanele cu staz venoas, purpura
pigmentar progresiv Schamberg, purpura Majochi). Pigmentaii pot s apar n
argiroze, arsenicism sau tatuaje (cu tu chinezesc).
2.Petele vasculo-sanguine sunt datorate alterrii vaselor i sngelui circulant sau
extravazrii hematiilor. Ele sunt foarte frecvente i sunt clasificate n trei categorii n funcie
de comportamentul la vitropresiune:

- eritemul care dispare la vitropresiune,


- maculele vasculare dispar parial la vitropresiune,
-purpura nu dispare la vitropresiune.
a) Eritemul este o roea a pielii de durat n general scurt, mai rar persistent, cu
nuane variabile de la rou aprins la roz palid, care dispare la presiune avnd temperatura
local crescut. Histopatologic se constat lrgirea evident a lumenului arteriolelor din
plexul subpapilar. Eritemul simptom se regsete n toate strile inflamatorii cutanate
fcnd parte din aspectul clinic al multor afeciuni dermatologice. Eritemul poate fi asociat
cu alte leziuni precum vezicule, bule, pustule.
Dup configuraie i ntindere se disting urmtoarele tipuri de eritem:
a)
eritemul localizat ex: haloul (mic zon eritematoas n jurul unei leziuni
circumscrise: vezicul, bul, pustul), eritemul n plci sau n placarde.
b)
eritemul regional ex: al zonelor descoperite sau fotoexpuse (faa, decolteul i
dosul minilor), al marilor pliuri (inghinal, axilar, submamar, interfesier).
c)
eritemul generalizat, denumit i exantem, intereseaz suprafee extinse sau chiar
tegumentul n totalitate. Se descriu trei tipuri de eritem generalizat:
- de tip scarlatiniform (exantem scarlatiniform) n care erupia este difuz, avnd
un aspect rou-viu cu puncte hiperemice, fr spaii de piele sntoas (ex:
scarlatina, erupii alergice).
- de tip rozeoliform (exantem rozeoliform) n care erupia se prezint ca pete roii
de mici dimensiuni, slab delimitate, separate ntre ele prin piele sntoas, pe
alocuri petele putnd conflua (ex: rozeola sifilitic, erupii medicamentoase).
- de tip morbiliform (exantem rubeoliform) n care erupia se prezint ca pete roii,
congestive, uor proeminente, cu diametrul sub 1 cm, cu zone de piele sntoas.
b)
Eritrodermia se caracterizeaz printr-un eritem al ntregului tegument,
caracterizat prin culoarea roie vie i asocierea cu alte semne cutanate: infiltraie vizibil i
palpabil dat de un edem cutanat profund, descuamaie mai mult sau mai puin intens,
modificri ale fanerelor (ngroarea unghiilor), durata erupiei care depete cteva
sptmni, semne generale asociate (febr, alterarea strii generale), adenopatii superficiale.
Eritrodermia este un sindrom grav care poate aprea n mai multe afeciuni precum
psoriazis, limfom cutanat, eczem, toxidermie.
b)
Cianoza este o pat vascular persistent, de nuan roie-violacee, fr
caracter inflamator i care dispare la presiune. Pielea este rece la palpare. Cauza este o staz
a sngelui n capilare i vene datorat unui spasm arterial. Cianoza este localizat mai ales la
extremiti (ex: acrocianoza, boala Raynaud, degerturi) sau realizeaz aspectul de livedo
(ex: livedo reticular, livedo racemosa).
c)
Purpura este o modificare de culoare a pielii, de obicei circumscris, datorat
extravazrii hematiilor n derm cauzat fie de o inflamaie a peretelui vascular nsoit
uneori de necroz fibrinoid (vascularit), fie de o anomalie a sngelui, n mod particular a
trombocitelor (trombocitopenie, trombocitopatie). Purpura prin inflamaie vascular este de

obicei infiltrat la palpare, difereniindu-se clinic de purpurele date de alte mecanisme care
sunt totdeauna plane i neinfiltrate.
Clinic, purpura se manifest iniial ca o pat de coloraie rou nchis care nu dispare
la presiune, schimbndu-i apoi aspectul datorit modificrilor hemoglobinei, trecnd prin
diverse nuane: albastru, glben, pentru ca n final s rmn o pat brun, trectoare sau
durabil (ex: purpurele cronice din hemosideroze). Localizarea de elecie este la nivelul
membrelor inferioare unde presiunea venoas este maxim. Cnd leziunile cutanate sunt
nsoite de hemoragii mucoase este vorba de purpur hemoragic (ex: eritem polimorf).
Dup forma i dimensiunea petelor purpurice se individualizeaz mai multe forme
semiologice:
- peteiile sunt mici pete hemoragice cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple,
izolate sau confluate;
- vibices sunt pete hemoragice liniare aprute pe zonele cutanate supuse
traumatismelor;
- echimozele sunt placarde cu dimensiuni diferite, avnd margini mai mult sau mai
puin regulate, cu sediul subcutanat i aprnd mai ales dup traumatisme i mai
rar prin tulburri de hemostaz;
- purpura necrotic n care elementele eruptive hemoragice sufer un proces de
necroz, avnd ca i cauz tromboza vascular cu mecanisme diferite;
- purpura eczematid (purpura pruriginoas) n care este vorba de asocierea purpurei
cu eczematide.
Histopatologic n purpurele acute apar hematii extravazate n spaiile interfasciculare
ale dermului i alteraii n grade variabile ale pereilor vaselor capilare. n purpurele cronice
din hemosideroze apar histiocii ncrcai cu granulaii de hemosiderin alturi de procese de
capilarit care conduc la tromboza vasului.
e) Petele vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise aprute datorit unei dilataii
vasculare anormale sau unui proces de neoformaie a capilarelor dermice. Ele dispar la
presiune dar sunt permanente. Sunt de dou feluri:
- congenitale reprezentate prin angioame (ex: angiomul plan care este o plac
roie-violacee, bine delimitat, remarcabil prin fixitate i cronicitate n tot
decursul vieii);
- dobndite reprezentate prin telangiectazii caracterizate prin arborizaii vasculare
fine nepulsatile localizate n mod particular la nivelul feei (ex: rozacee).

II. Leziunile elementare cutanate infiltrate


1. Papula este o proeminen a pielii solid, neindurat, bine circumscris, de mici
dimensiuni cu diametrul de obicei sub 1 cm, care se vindec fr cicatrice.
Dup aspect papula poate fi rotund, oval, poligonal, ombilicat, acuminat (sau
conic de obicei n jurul unui orificiu pilo-sebaceu, ex: keratoza folicular).
Culoarea papulelor poate fi roie (ex: eritemul polimorf), roie-violacee (liliachie)
(ex: lichen plan), roie-brun (ex: sifilis).

Dup aspectul anatomo-clinic se disting:


- papula epidermic care ia natere prin ngroarea epidermului corespunznd
histologic unei acantoze (proliferarea celulelor malpighiene). Aceasta este de
obicei uscat i keratozic avnd diferite dimensiuni (ex: verucile plane juvenile).
- papula dermic se caracterizeaz histologic prin modificri la nivelul dermului
care pot fi edematoase dnd papule roz-palide, de consisten elastic, parial i
temporar reductibile la presiune, tranzitorii, migratorii i adesea asociate unui
prurit local (ex: urticarie), sau datorate unor infiltrate celulare care cel mai adesea
sunt limfocite, celule macrofagice (histiocii) i polimorfonucleare neutrofile.
Papulele care iau natere prin infiltrate celulare au o durat variabil, totdeauna de
cteva sptmni, uneori foarte lung (ex: lichen scrofulosorum, sifilis). Tot la
nivelul dermului se pot depune lipide, amiloid sau mucin dnd natere la papule
dermice ferme, adesea asimptomatice, glbui sau de culoarea pielii normale cu
evoluie cronic (ex: xantoame, lichen amiloid, mucinoze cutanate).
- papula mixt dermo-epidermic care ia natere att prin ngroarea epidermului
(acantoz), ct i prin infiltrat dermic local (ex: lichenul plan) sau prin ngroarea
epidermului i edemul dermului superficial (ex: papula de prurigo).
2.
Lichenificarea const n ngroarea pielii cu adncirea anurilor normale care
prin ntretierea lor determin suprafee poligonale. Lichenificarea este o leziune cutanat
secundar produs prin scrpinat repetat i ntlnit n neurodermite, eczeme, prurigo cronic.
2.
Nodulii sunt leziuni primitive, circumscrise, rotunde, mai mult sau mai puin
proeminente, cu dimensiuni de peste 1 cm, solide, ferme i infiltrate la palpare. Culoarea
nodulilor este de cele mai multe ori mai puin pronunat putnd ns uneori s fie rou viu.
Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat n dermul reticular sau hipoderm.
Uneori sunt folosite sinonime precum: nodozitile care sunt induraii subcutanate avnd
dimensiuni mari de civa centimetri i evoluie acut (ex: eritemul nodos) sau gomele care
sunt noduli cu evoluie progresiv trecnd prin patru stadii: cruditate, ramolire, ulcerare i
reparaie (ex: sifilis, tuberculoza cutanat, lepra).
Durata de evoluie clinic a nodulilor este diferit: acut (6-8 sptmni), subacut
(3-6 luni) sau cronic (peste 6 luni).
3.
Vegetaiile sunt date de proliferarea exofitic a epidermului adesea asociat cu
un infiltrat celular al dermului ndeosebi al papilelor dermice. Clinic se prezint ca i
excrescene moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaa neregulat, mamelonat, avnd
uneori aspect conopidiform. Suprafaa poate fi crnoas, fragil (aspect de smeur) i mai
rar keratozic, uscat (ex: tuberculoza verucoas).
Vegetaiile pot fi primitive (ex: vegetaiile veneriene) sau secundare unor procese
inflamatorii (ex: piodermita vegetant, pemfigus vegetant). Ele pot fi localizate oriunde dar
de obicei sunt mai frecvente pe mucoase i n jurul orificiilor naturale.
4.
Tumora este o formaiune circumscris a pielii, neinflamatorie, de obicei
solid, de dimensiuni i consisten variabile, reliefat sau inclavat n piele, cu tendina s
persiste sau s creasc. Tumorile cutanate nu corespund unei leziuni elementare.

Tumorile cutanate pot avea ca punct de plecare: epidermul (ex: carcinoamele,


melanoamele), elementele constitutive ale dermului (ex: fibroblaste, vase, nervi, anexe) sau
din celulele prezente n piele (ex: metastaze, limfoame). Pe plan evolutiv tumorile benigne
sunt fie staionare, fie prezint o cretere rapid spre deosebire de cele maligne care cel mai
ades se extind lent.

III. Leziuni elementare cutanate cu coninut lichid


1. Veziculele sunt mici ridicturi circumscrise, translucide, de mici dimensiuni
(diametrul de 1-2 mm), coninnd o serozitate clar i avnd forme hemisferice, conice sau
prezentnd o depresiune central (ombilicat). Veziculele sunt situate fie pe piele sntoas
(ex: varicela) sau pe eritem cutanat (ex: eczema).
Veziculele iau natere prin dou mecanisme principale:
- fie prin spongioz care const n formarea unui edem intercelular prin exoseroz
care se insinueaz treptat printre celulele malpighiene pentru ca n final s se
ajung la ruperea filamentelor de unire intercelulare cu formarea veziculei (ex:
eczema).
- fie prin procesul de degenerescen balonizant tradus prin umflarea celulelor i
edemaierea citoplasmei (necroza keratinocitar) ntlnit n virozele cutanate (ex:
variola, varicela, herpes, vaccina, herpes zoster).
n evoluie veziculele se pot rezorbi lsnd la suprafa o scuam fin sau s se rup
spontan sau prin scrpinat situaie n care serozitatea se usuc dnd natere unei cruste sub
care se gsete o mic eroziune, s conflueze formnd bule sau s se infecteze cu formarea
de pustule.
2. Bulele sau flictenele sunt ridicturi ale epidermului de form rotund sau ovalar,
cu dimensiuni cuprinse ntre 5 mm i mai muli centimetri, avnd un coninut lichid care
poate fi clar, tulbure sau hemoragic. n raport cu cantitatea de lichid colectat n interiorul lor
bulele pot fi bombate, hemisferice sau din contr turtite, flasce cnd serozitatea este mai
puin abundent. Bulele pot fi situate pe o piele aparent sntoas sau pe o zon
eritematoas a pielii. Pot fi localizate pe piele dar i pe mucoasele externe (bucal,
conjunctival, nazal, anogenital).
Evoluia lor este diferit astfel nct cele rezistente se pot rezorbi, pe cnd cele fragile
se rup spontan sau sub aciunea unui mic traumatism, serozitatea eliberat uscndu-se i
dnd natere unei cruste mai subiri sau mai groase. Dup cicatrizare se poate observa o
mic pat pigmentat rezidual. n alte situaii coninutul bulelor se poate tulbura devenind
purulent i dnd natere unei pustule.
Mecanismul care st la baza formrii bulei este congestia vaselor papilare i
exoseroza, sediul bulei fiind condiionat de presiunea curentului exoserotic i rezistena
elementelor celulare. Astfel dup sediul lor bulele pot fi:
- superficiale sau subcornoase (ex: impetigo streptococic, erizipelul bulos, arsurile de
gradul II) cnd exoseroza sub o mic presiune trece de stratul malpighian i ajunge
la stratul cornos care fiind format din lame rezistente se desprinde dnd natere unei
bule superficiale;

- mijlocii cnd serozitatea traverseaz membrana bazal, apoi stratul bazal


acumulndu-se n spaiul intercelular al stratului malpighian. La acest nivel ruperea
desmozomilor va conduce la pierderea coeziunii keratinocitelor epidermului, proces
cunoscut sub numele de acantoliz, i formarea n interiorul stratului malpighian a
unei despicturi n care se adun serozitatea cu formarea bulei acantolitice.
Acantoliza poate fi produs prin mecanism autoimun (ex: pemfigus) sau prin
necroz keratinocitar prin mecanism imunoalergic (ex: sindromul Lyell);
- profunde prin clivaj dermo-epidermic date de o alterare a proteinelor constitutive ale
jonciunii dermo-epidermice conducnd la ruperea acesteia prin mecanisme
autoimune (ex. pemfigoidul bulos) sau prin mutaie genetic (ex: epidermolizele
buloase ereditare).
3. Pustulele sunt leziuni primare care se prezint ca ridicturi circumscrise, mai rar
plane, cu dimensiuni diferite (adesea sub 1 cm), de culoare alb sau galben i avnd un
coninut purulent. n evoluie prin uscarea coninutului sau dup ruperea lor se formeaz
cruste galben-brune care se elimin lsnd n urma lor o pigmentaie mai mult sau mai puin
persistent.
Pustulizarea este de obicei un proces histopatologic de origine microbian
caracterizat printr-o exocitoz format exclusiv din polinucleare cu formarea de colecii
purulente intraepidermice sau intradermice, fie primitiv ca n foliculitele stafilococice (ex:
impetigo, sicozis), fie secundar cum este cazul veziculelor i bulelor infectate.
Pustulele primitive pot fi superficiale atunci cnd ocup ostiumul folicular aprnd ca
mici formaiuni purulente, rotunde, centrate de un fir de pr, iar periferic prezentnd un
halou eritematos (ex: foliculita stafilococic, acnee). n schimb pustulele primitive profunde
afecteaz poriunea profund a foliculului pilos prezentndu-se ca mici noduli inflamatori i
dureroi cu evoluie acut (ex: orjelet) sau subacut (ex: sicozis).
n practic se ntlnesc i pustule primitive nefoliculare intraepidermice, destul de
plane, superficiale, cu aspect lptos, coalescente i sterile (amicrobiene). Ele dau o imagine
histologic special de pustul spongiform multilocular Kogoj-Lapire caracterizat prin
aceeea c protoplasma celulelor malpighiene este ocupat de polinucleare, din celul
rmnnd doar membranele care dau aspectul unei reele cu ochiuri mici coninnd
polinucleare (ex: psoriazis pustulos, boala Behet).

IV. Deeuri cutanate


Acestea sunt leziuni cutanate rezultate din acumularea la suprafaa pielii a celulelor
cornoase hipeplaziate, a secreiilor patologice i a esuturilor necrozate. Din acest grup fac
parte: scuamele i crustele.
1. Scuamele sunt depozite cornoase vizibile spontan sau dup gratajul slab efectuat
cu chiureta, ndeprtndu-se mai mult sau mai puin uor de pe piele. De cele mai multe ori
sunt primare fiind adesea asociate cu alte leziuni primare ndeosebi cu eritemul realiznd
leziuni eritemato-scuamoase.
Dup grosime i aspect se disting mai multe aspecte de scuame:

a) scuamele foliculare sunt de mici dimensiuni, fiind localizate la emergena unui fir

de pr (ex: pitiriazis rubra pilar);


a) scuamele pitiriaziforme sunt fine, albicioase, cu aspect finos, puin aderente i de
talie mic (ex: pitiriazis versicolor);
b) scuamele psoriaziforme sunt albe, strlucitoare, groase cu dimensiuni de obicei
mari i aderente, fiind caracteristice psoriazisului;
c) scuamele n lambouri, omogene i subiri, sunt ntlnite n scarlatin, anumite
toxidermii medicamentoase;
d) scuamele ihtioziforme sunt poligonale cu aspect de solzi de pete i foarte uscate
(ex: ihtiozele ereditare).
2. Crustele sunt leziuni secundare rezultate din uscarea la suprafaa pielii a secreiilor
patologice, corespunznd unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare: bule,
vezicule, pustule, eroziuni, ulceraii. Forma i dimensiunea crustelor sunt cele ale leziunilor
din care provin. Crusta trebuie ridicat pentru a vedea leziunea subiacent i pentru a efectua
dezinfecia. Culoarea crustelor poate fi glbuie (ex: eczema), galben ca mierea (ex:
impetigo streptococic), hematic (ex: ectima, epitelioame).

V. Leziuni elementare cutanate prin soluii de continuitate


Dup profunzimea lor se disting:
a)
Eroziunea sau exulceraia este o pierdere de substan superficial cu fundul
neted, bine delimitat i care se vindec fr cicatrice lsnd doar o macul pigmentat
rezidual. Eroziunea afecteaz doar epidermul i vrful papilelor dermice survenind n
evoluia veziculelor, bulelor i pustulelor. Rar eroziunea este primitiv (ex: sifilomul
primar).
a)
Ulceraia este o pierdere de substan mai profund dect eroziunea
interesnd dermul i chiar hipodermul i care se vindec printr-o cicatrice sechelar.
Ulceraia poate fi superficial (ex: ectima) sau ntins i profund (ex: epitelioame, TBC
cutanat, lepra). Forma ulceraiei poate fi rotund, oval sau neregulat, fundul poate fi neted,
anfractuos sau proeminent, marginile pot fi tiate drept (ex: goma sifilitic), alteori decolate
(ex: goma TBC) sau ridicate n burelet (ex: epitelioame). Baza ulceraiei poate fi moale,
infiltrat sau dur.
b)
Escoriaia este o pierdere de substan superficial sau profund produs de
un traumatism. Poate fi accidental consecutiv unei zgrieturi printr-un corp strin sau
simptomatic n urma scrpinatului (ex: eczem, prurigo, pediculoza).
c)
Fisura este o eroziune sau o ulceraie de form liniar, dureroas, localizat n
regiuni inflamate i supuse micrilor de extensie (ex: pliuri, palme, plante). Ragada este o
fisur liniar situat n jurul orificiului bucal.
d)
Gangrena este o necroz tisular de coloraie neagr avnd origine vascular
sau
infecioas i care se ulcereaz secundar prin eliminarea esutului necrotic.

e)

Escara este o necroz ulcerat secundar i localizat n zone de presiune. Ea

se
poate extinde la muchi, tendoane, oase i articulaii.

VI. Sechele cutanate


Acestea sunt leziuni secundare evoluiei anumitor dermatoze, ele fiind mai rar
primitive. Sunt reprezentate de cicatrice, atrofie i scleroz:
a) Cicatricea este o leziune circumscris sau mai ntins aprut n urma unui proces
de reparare cu formarea de esut de neoformaie implicnd mai ales dermul, aprut dup
pierderea de substan sau dup o inflamaie cutanat. Histologic n derm se observ
fascicule conjunctive condensate dispuse orizontal cu dispariia esutului elastic, glandelor i
perilor.
Cicatricea propriu-zis ia natere prin inlocuirea cu esut de neoformaie a oricrei
pierderi de substan mai profund, pe cnd cicatricea interstiial apare pe unele leziuni
neulcerate (ex: lupus eritematos, lupus tuberculos, sifilis teriar neulcerat) n care infiltratul
patologic din derm este nlocuit cu esut conjunctiv. Culoarea cicatricei poate fi acromic
(de nuan alb-sidefie), hiperpigmentat n totalitate sau depigmentat n centru i
hiperpigmentat la periferie.
Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile i palpabile. Se
disting dou tipuri:
- cicatricea hipertrofic este bombat deasupra tegumentului, bine delimitat,
regulat, de culoarea pielii normale i cu evoluie n general spontan regresiv n
1218 luni;
- cicatricea cheloidian are un aspect asemntor, dar cu prelungiri n forma cletilor
de rac i mai ales cu o evoluie extensiv pe o perioad de mai muli ani. Ea este mai
frecvent la negrii i pe anumite zone (partea superioar a trunchiului).
b)
Atrofia este o alterare care const ntr-o subiere a pielii prin diminuarea sau
dispariia tuturor sau numai a unei pri a componentelor constitutive. Histologic epidermul
este subiat i lipsit de crestele interpapilare, dermul papilar dispare i corionul vine n
contact direct cu epidermul. esutul elastic poate disprea i el.
Pielea atrofic are o coloraie ceroas sau alb, este subire prin ea putndu-se vedea
uneori cu ochiul liber vasele i tendoanele. Suprafaa se rideaz la presiune tangenial sau
din contr s apar n relief prin hernierea elementelor subiacente. La palpare se evideniaz
o depresiune corespunznd zonei atrofice.
Poikilodermia asociaz atrofie, telangiectazie i pigmentaie reticulat.
c)
Scleroza este o leziune caracterizat printr-o ngroare i pierdere a
elasticitii cutanate. Histologic se constat condensarea elementelor constitutive ale
dermului. Pielea este dur, pierzndu-i supleea i fiind puin mobil pe planurile profunde.
Astfel de modificri se ntlnesc n sclerodermie sau dermo-hipodermitele sclerodermiforme
din insuficiena venoas a membrelor inferioare.

Dispunerea leziunilor elementare

Alturi de prezentarea leziunilor elementare pentru diagnosticul afeciunilor cutanate


sunt deosebit de importante urmtoarele criterii: numrul, distribuia, dispoziia,
configuraia, limitarea i localizarea leziunilor.
n funcie de numr leziunile elementare cutanate pot fi:
- unice, semn pentru o neoplazie sau pentru o infecie localizat (ex: veruc,
erizipel);
- multiple, demonstrative pentru bolile inflamatorii (ex: exantem viral, eritem
medicamentos).
Distribuia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- simetric (ex: exantem viral, exantem medicamentos);
- asimetric datorat unei aciuni locale (ex: dermatita de contact) sau corelaiei cu
un dermatom (ex: herpes zoster).
Dispoziia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- diseminat, cnd leziunile sunt dispuse neregulat (ex: exantem medicamentos,
exantem viral);
- difuz, cnd sunt afectate suprafee mari sau chiar ntregul tegument (ex:
eritrodermie);
- grupat (ex: herpes simplex, herpes zoster, dermatita herpetiform
DuhringBrocq).
Configuraia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- circular sau inelar, cnd extinderea este centrifug cu plire central (ex: tinea,
granulomul inelar);
- cocard, cnd aspectul este de mai multe cercuri dispuse concentric (ex: eritemul
polimorf);
- policiclic, aspectul fiind de mai multe arcuri de cerc tangente (ex: sifilis teriar);
- serpiginoas, aspectul este de linii sinuoase (ex: sifilis, psoriazis);
- liniar (ex: morfee, lichen striat);
- corimbiform, cnd o leziune este central i alte leziuni sunt grupate mprejur
(ex: sifilis secundar).
Delimitarea leziunilor elementare cutanate poate fi:
- bine delimitat (ex: psoriazis vulgar);
- slab delimitat (ex: dermatita de contact alergic);
- regulat (ex: nevul nevocelular); -neregulat (ex: melanom).
Localizarea leziunilor elementare cutanate poate fi pe:
- pielea proas a capului (ex: psoriazis);
- fa (ex: afeciuni datorate luminii: tumori epiteliale, dermatite fotoalergice;
hiperproducie de sebum: acnee);
- mini (ex: fotodermatoze, expuneri la substane toxice: dermatita de contact,
pernioze, tulburri ale circulaiei sanguine: sindrom Raynaud);

- pliuri (ex: candidoze, eritrasma);


- gambe (ex: staza venoas: ulcer venos, vascularite alergice).
Simptomatologia cutanat include:
- pruritul, ce reprezint senzaia de mncrime (ex: dermatoze alergice);
- durerea (ex: herpesul zoster),
- parestezii reprezentate de furnicturi, amoreli (ex: acrocianoza, sindromul
Raynaud);
- artralgii (ex: eritem nodos, eritem polimorf).

4. NOIUNI DE IMUNOLOGIE CUTANAT


Citokinele reprezint un vast ansamblu de polipeptide descrise iniial ca activiti
funcionale prezente n supernatantul culturilor celulare. Progresele biologiei moleculare au
artat c aceste activiti sunt datorate unor molecule ce prezint n comun anumite
caracteristici care le disting de hormoni i de derivaii de metabolism ai acidului arahidonic
(prostaglandinele i leucotrienele).
Caracteristici comune citokinelor
- polipeptide cu greutate molecular mic (GM<80 kD), deseori glicozilate;
-acioneaz la concentraii picomolare;
- modul de aciune este de obicei autocrin sau paracrin;
- rol n reglarea rspunsului imun, n controlul inflamaiei, a mecanismelor de
reparare tisular i de reglare a hematopoiezei;
- acioneaz prin intermediul unui receptor specific a crui form solubil constituie
unul din mecanismele reglatoare;
- acioneaz asupra sintezei proteice la nivel celular;
- rol n modificarea comportamentului celulelor;
- pleiotropism cu suprapunerea activitii biologice.
Aceti mediatori solubili sunt produi n special de celulele imunocompetente, dar n
mod egal i de numeroase alte celule. Citokinele sunt implicate n comunicarea i
cooperarea celular i trebuie de asemenea considerate ca modificatori ai rspunsului
biologic mai degrab dect simplii ageni imunostimulani. Actualmente sunt individualizate
6 grupe de citokine:
- interleukinele cuprind astzi 18 produse clonale (IL-1, IL-1, IL-2, ... IL-18);
- factori stimulani ai hematopoiezei sau Colony Stimulating Factor (G-CSF,
GMCSF, M-CSF);
- interferonii (IFN, IFN, IFN);
- citotoxine sau Tumor Necrosis Factor (TNF); -factori chimiotactici sau
chemokine; -anti-citokine sau Supressor Factor.
Subpopulaii de limfocite T CD4+
Prezentarea epitopului antigenic unui limfocit T CD4+ specific acestui antigen
conduce la activarea limfocitului cu producerea de ctre acesta a citokinelor. Limfocitul T
CD4+ produce puine citokine, dintre care unele i sunt specifice. Exist posibilitatea
separrii limfocitelor T CD4+ n subpopulaii n funcie de citokinele produse n cursul
activrii lor. Au fost individualizate dou subpopulaii Th 1 i Th2. Limfocitele Th1 produc n
principal IL-2 i interferon (IFN). Limfocitele Th2 sintetizeaz mai ales IL-4, IL-5 i IL-10.
Limfocitele Th1 i Th2au funcii opuse. Astfel limfocitele Th 1 sunt cauza
hipersensibilitii ntrziate (HSR) inhibnd funcia limfocitelor Th 2. De asemenea
limfocitele Th1 au capacitatea de a omor celulele prezentatoare de antigen care le-au activat,

eliminnd astfel posibilitatea stimulrii prelungite i conducnd la un fenomen inflamator


limitat n timp.
Limfocitele Th2 au rol n activarea imunitii umorale i stimuleaz prin citokinele
produse diferenierea limfocitelor B, comutarea izotopic i producerea de imunoglobuline
specifice. Limfocitele Th2 inhib funcia limfocitelor Th1. Limfocitele Th2 intervin n
fenomenele de hipersensibilitate imediat prin producerea de IL-4 care stimuleaz
producerea de Ig E i exprimarea receptorului membranar pentru Ig E pe suprafaa mai
multor tipuri celulare. IL-5 produs de ctre limfocitele Th2 reprezint molecula activatoare
a eozinofilelor. IFN produs de ctre limfocitele Th1 inhib efectele IL-4. Exist un echilibru
ntre activitatea limfocitelor Th1 i Th2 n privina rspunsului la un stimul antigenic. n
cazul unui rspuns anormal al unei subpopulaii de limfocite CD4+ s-ar produce un
dezechilibru cu hiperproducia unui tip de citokine, cu apariia de efecte patogene.
Limfocitul Th0 ar fi precursorul limfocitelor Th1 i Th2, producnd un ansamblu de
citokine comun celor dou subpopulaii.
Limfokine produse de
subpopulaiile limfocitare Th1 i
Th2
Th1
Th2
IL-2
+
IFN
+
TNF
+
IL-3
+
+
GM-CSF
+
+
TNF
+
+
IL-4
+
IL-5
+
IL-6
+
IL-10
+
Prezena n derm i epiderm a tuturor elementelor celulare i umorale necesare
iniierii unui rspuns imun a condus la apariia noiunii de sistem imunitar cutanat. n cadrul
acestui ansamblu keratinocitele reprezint principala surs de citokine epidermice,
participnd activ n reaciile imunitare cutanate. Conceptul de keratinocit activat se bazeaz
pe trei factori principali:
- producerea de citokine (n particulat IL-1 care particip n toate etapele reaciei
inflamatorii);
- exprimarea antigenului HLA-DR;
- exprimarea moleculei de adeziune ICAM-1.

Dup stimulare keratinocitele pot produce un numr mare de factori i s exprime


molecule de suprafa implicate n reaciile imune.
n pielea normal keratinocitul poate fi considerat o celul silenioas sau n
repaus, exprimnd doar LFA-3. Activarea keratinocitului poate fi indus printr-o
multitudine de ageni fizico-chimici sau biologici ca de exemplu: radiaiile ultraviolete,
endotoxinele, alergenii, mediatorii inflamaiei.
Keratinocitul activat are proprieti legate de producerea de citokine i de exprimarea
ICAM-1 i HLA-DR. Keratinocitul activat este implicat n diverse procese:
- reglarea i migrarea celulelor inflamatorii (IL-1, IL-13);
- angiogenez (TGF, PDGF);
- cicatrizare cu reepitelizare (IL-1, IL-6, TNF, PDGF);
- sinteza proteinelor matricei extracelulare (IL-1, TGF, PDGF).
n afeciunile inflamatorii interaciunea keratinocit-limfocit este important.
Keratinocitul activat exprimnd ICAM-1 i uneori HLA este prezent n numeroase
dermatoze: lichen plan, psoriazis, reacie gref contra gazd, micozis fungoid, lupus
eritematos, limfom cutanat. Aceste keratinocite activate sunt situate cel mai frecvent n
vecintatea unui infiltrat cu limfocite T active capabile s secrete IFN.
Molecula ICAM-1 (CD54) este o molecul de adeziune reprezentnd legtura cu
antigenul leucocitar LFA-1 (CD11a). Keratinocitul ICAM-1 exercit o atracie preferenial
pentru limfocitele T (CD4+ i CD8+) i monocitele LFA-1 cu care interacioneaz.
Exprimarea ICAM-1 de ctre keratinocite ar permite aderarea celulelor mononucleare la
acestea, permind de exemplu liza keratinocitelor de ctre limfocitele T citotoxice n
diverse dermatoze: lichen plan, reacia gref contra gazd, lupus eritematos.
Prezena keratinocitelor HLA-DR n pielea patologic este o mrturie a producerii
IFN de ctre celulele T ale infiltratului inflamator.
n concluzie keratinocitele activate prin secreia de citokine, de chimioreactani, prin
exprimarea antigenelor de suprafa, pot iniia sau favoriza o acumulare de leucocite n piele
antrennd sau exacerbnd o reacie inflamatorie.
Moleculele de aderen ale celulelor endoteliale i inflamatorii
De capacitatea celulelor Langerhans de a prsi epidermul i a limfocitelor T activate
de a ptrunde n derm depinde obinerea unui rspuns imun cutanat eficace. Contactul cu o
hapten reprezint un semnal suficient de important pentru a stimula migrarea celulelor
Langerhans, iar deplasarea acestor celule implic cel puin integrinele 51i 61, migrarea
putnd fi blocat prin anticorpi antiintegrine 1,5i 6. n ganglioni celulele Langerhans
prezint antigenele exogene limfocitelor T punnd n joc diferite molecule ale superfamiliei
imunoglobulinelor (CD4/HLA-DR, ICAM-1 i ICAM-3/LFA-1, B7-1 i B72/CD28,
CD2/LFA-3, etc).
Limfocitele T activate care nu se rentorc n piele exprim molecula CLA (Cutaneous
Limphocyte-associated Antigen) care permite extravazarea limfocitelor, exprimarea fiind
indus i reglat de micromediul local. Pentru limfocitele T specifice unui antigen asociat la
piele, reexpunerile repetate la acest antigen n micromediul cutanat stimuleaz exprimarea

CLA i crete migrarea celulelor T n piele. Exprimarea CLA poate fi stimulat de TGF i
mai puin de IL-6.
Reacia imun este nsoit de o reacie inflamatorie. Aceast reacie este rezultatul
migrrii celulelor mononucleare i polinucleare care traverseaz capilarele dermice
superficiale pn la locul inflamaiei. Are loc o interaciune ntre celulele infiltrante pe de o
parte i celulele endoteliale pe de alt parte. n aceast migrare sunt necesare patru etape
succesive:
vasodilataia venulelor postcapilare care permite o ncetinire a fluxului
sanguin i marginalizarea leucocitelor din centru la periferia vaselor;
neutrofilele (exprim molecula sialyl-Lewis (SLe, CD15s)) i
limfocitele (exprim CLA) alunec de-a lungul endoteliului capilar datorit
interaciunii cu selectinele P i E exprimate de celulele endoteliale. Are loc activarea
neutrofilelor i limfocitelor cu modificarea conformaional a integrinei 22(LFA-1)
adernd astfel de molecula ICAM-1 a celulelor endoteliale;
interaciunea LFA-1/ICAM-1 va opri leucocitele;
n final leucocitele vor trece prin spaiile care se gsesc ntre celulele
endoteliale alturate.
Citokinele (IL-8, IL-1, TNF) i mediatorii inflamaiei (leucotrienele B4, C5a)
uureaz acest fenomen, inducnd un clivaj al E-selectinelor i reglarea proprietilor de
aderen ale integrinelor 1i2.
n cazul exprimrii moleculei de aderen ICAM-1 de ctre keratinocitele din
leziunile inflamatorii, modificare moderat de limfocitul T productor de IFN,
keratinocitele activate se pot conjuga cu limfocitele T prin intermediul legturii
ICAM1/LFA-1. Consecinele posibile ale acestei interaciuni pot fi:
liza keratinocitelor de ctre limfocitele T citotoxice;
activarea limfocitelor T specifice de ctre superantigenele prezentate de
keratinocite ICAM-1 i HLA DR.
Dermatozele inflamatorii cronice i rspunsul limfocitului T specific
Limfocitele T sunt capabile s recunoasc antigenul n patru moduri diferite, n
funcie de modul de prezentare a acestor antigene celulelor T. Aceste patru tipuri de antigene
sunt antigenele proteice exogene, haptenele, antigenele din mediu i superantigenele.
1. Dermatoze specifice date de antigene proteice
Rspunsul limfocitelor T la antigenele proteice exogene este rspunsul limfocitar
clasic. n plan dermatologic exemplul cel mai tipic este reacia inflamatorie a
intradermoreaciei la tuberculin. Rspunsul inflamator se caracterizeaz prin induraie i
eritem. Este modelul cel mai cunoscut al hipersensibilitii ntrziate care pune n joc
limfocitele T cu memorie specific pentru bacilul Koch care produc citokine inflamatorii de
tip Th1 dup activare prin antigen.
Forma tuberculoid de lepr se caracterizeaz prin prezena de bacili n numr redus,
imunitate antibacilar bun i complicaii secundare de tip hipersensibilitate ntrziat fa

de nervi i piele. n forma lepromatoas portajul de bacili este crescut, imunitatea


antibacilar este slab, iar complicaiile de tip hipersensibilitate ntrziat din forma
tuberculoid nu se ntlnesc. n lepr inflamaia leziunilor cutanate este datorat n ambele
cazuri activrii celulelor T specifice, dar tipul limfocitelor T este diferit: n forma
tuberculoid predomin limfocitul Th1, iar n forma lepromatoas limfocitul Th2. Se
sugereaz astfel c profilul citokinelor produse de limfocitul T ar condiiona forma clinic
de lepr.
1. Dermatoze specifice date de haptene
Este manifestarea de reacie de hipersensibilitate la haptene aprut la indivizi
sensibilizai. O substan nu poate fi alergic dect dac posed o minim activitate iritant
(de obicei infraclinic). Aceast toxicitate este necesar pentru activarea keratinocitelor care
astfel activate produc numeroase citokine: IL-6, GM-CSF i mai ales IL-1 i TNF.
Ultimele ar activa celulele Langerhans epidermice. Haptenele vor fi preluate de limfocitele
T care vor migra n direcia ganglionilor limfatici unde vor sensibiliza limfocitele Th 1 (cu
memorie). IL-1 i IL-6 secretate de celulele Langerhans contribuie la activarea i migrarea
limfocitelor T. Acestea vor migra la locul de contact cu alergenul n urma exprimrii
moleculelor de aderen de ctre celulele endoteliale i chimiotactismul exercitat de
citokinele epidermice.
n cazul unui al doilea contact i a contactelor ulterioare, haptena este preluat de
celulele epidermice i prezentat limfocitelor T cu memorie de la nivelul dermului. Studiile
s-au referit ndeosebi la eczema de contact la nichel.
n hipersensibilitatea imediat ar exista dou faze. ntr-o prim faz fixarea unui
alergen pe Ig E situat pe suprafaa mastocitului va conduce la eliberarea de histamin,
serotonin i leucotriene. Aceste substane, prin creterea debitului sanguin i vasodilataie,
vor conduce la constituirea triadei Lewis (eritem, edem, prurit). Aceast reacie se instaleaz
n cteva minute i rmne relativ limitat n timp (1-2 ore). Facultativ aceast prim faz
poate s genereze o a doua faz, numit reacie tardiv (late phase reaction). Dup fixarea Ig
E pe receptorii mastocitului, n anumite condiii particulare, mastocitul poate elibera
numeroase citokine: IL-2, IL-3, Il-4, Il-5, IL-6, GM-CSF i mai ales citokinele
proinflamatorii TNF. Acest tip de reacie este incriminat n fiziopatologia astmului precum
i n cursul testelor cutanate de tip prick-test sau teste intradermice.
3. Dermatoze specifice cu alergeni din mediu
Dermatita atopic este o dermatoz cronic prin excelen, reprezentnd o
manifestare de hipersensibilitate fa de antigenele din mediu mediat de limfocite T
specifice. Alergenele ptrund prin mucoasa respiratorie i ajung la piele prin curentul
sanguin. De asemenea alergenele n ciuda greutii moleculare ridicate sunt capabile s
ptrund n epiderm. Prezentarea alergenelor va conduce la intervenia celulelor clasice de
prezentare a antigenelor i a moleculelor de Ig E. Alergenele din mediu sunt molecule cu
GM foarte mare care par incapabile de a fi preluate i prelucrate de celula prezentatoare de
antigen. Moleculele de Ig E specifice pentru aceste alergene sunt prezente n cantiti mari
n serul pacienilor cu dermatit atopic, fixndu-se pe receptorii de slab i puternic

afinitate localizai pe celulele Langerhans din pielea afectat a pacienilor cu dermatit


atopic i ntr-un grad mai mic din pielea sntoas.
Celulele Langerhans fixeaz antigenul prin intermediul moleculelor de Ig E specifice
putnd s apreteze acest antigen i s activeze limfocitul Th 2 care va secreta n special IL-4
i IL-5. IL-4 stimuleaz producerea de Ig E de ctre limfocitul B transformat n plasmocit,
explicndu-se astfel hiper-Ig E din dermatita atopic. Interferonul i , precum i
prostaglandinele E2, inhib activitatea limfocitului B. IL-4 ntrete de asemenea exprimarea
receptorilor CD23 pentru Ig E localizai pe celulele Langerhans, limfocite i mastocite. IL-5
stimuleaz producerea de eozinofile care pot fi responsabile de producerea leziunilor
inflamatorii prin eliberarea unei proteine bazice majore.
Rezult deci c n dermatita atopic pneumalergenele pot s se comporte ca un
alergen de contact activnd limfocitul T. Alergenul ptrunde n epiderm, se fixeaz pe celula
prezentatoare de antigen i activeaz limfocitul T ca n eczema de contact banal.
4. Dermatoze specifice cu superantigene
Sunt denumite superantigene anumite molecule polipeptidice care au capacitatea de a
stimula anumite subpopulaii de limfocite T. Superantigenele sunt n principal molecule de
origine infecioas de dou tipuri:
molecule retrovirale integrate n genom;
molecule exogene avnd ca prim reprezentant toxinele bacteriene.
Superantigenele au anumite caracteristici ce le deosebesc de alte antigene:
fixarea superantigenelor are loc pe unul din lanurile moleculare CMH
de clasa a IIa;
nu exist fenomenul de memorie pentru superantigene, din contr ele
sunt responsabile n vivo de un fenomen particular: deleie clonal sau anergie;
limfocitele T stimulate de un superantigen sunt imediat activate i
prolifereaz. Aceast activare poate fi urmat de un fenomen de moarte celular
(apoptoz) a limfocitelor T pe care se fixeaz superantigenul sau de un fenomen de
anergie, adic de imposibilitatea de a rspunde la un stimul ulterior al aceluiai
superantigen.
Superantigenele sunt incriminate i n producerea dermatitei de contact i a
psoriazisului gutat. n primul caz sunt incriminate toxinele produse local de stafilococii aurii
care colonizeaz pielea atopicilor. n al doilea caz antigenele streptococice sunt capabile s
stimuleze anumite subpopulaii limfocitare care pe anumite terenuri genetice predispuse ar
conduce la apariia de erupii.

Metode de diagnostic n dermatologie

5. METODE DE DIAGNOSTIC N DERMATOLOGIE


I. Diagnosticul dermatologic
1. Antecedentele familiale
Dintre antecedentele familiale au importan bolile alergice (ex. urticarie, eczeme,
rinit alergic, astm bronic), bolile cu transmitere genetic (ex. psoriazis, eczem) sau bolile
infecioase (ex. tuberculoza, lepra).
2. Anamneza personal
Anamneza trebuie s releveze:
- expunerea la noxe externe (ex. profesia, mijloace de ngrijire, cosmetice,
mbrcminte) sau la ali factori (animale, frig, cldur), medicamente, obinuine
alimentare, afeciuni nedermatologice (sarcina);
- agravarea sezonier a simptomelor afeciunilor cutanate;
- istoricul bolii: data debutului afeciunii, modul de apariie i evoluie acut sau cronic
al bolii, tratamentul efectuat pn n momentul consultului; -simptomele prezente:
prurit, arsuri, dureri.
3. Examenul obiectiv
Inspecia se face la lumin natural, minuios, cu examinarea ntregului tegument i a
mucoaselor, ncepndu-se de la cap i terminndu-se la degetele picioarelor. Atenia trebuie
atras de:
- pielea proas a capului: scuame, cderea prului, cicatrici;
- fa: status seboreic;
- ochi: anomalii pupilare;
- mucoasa bucal: examinarea acesteia trebuie fcut n urmtoarea ordine: buze,
mucoasa jugal, gingia, palatul dur, palatul moale, amigdale;
- regiunea cervical: adenopatii;
- trunchi: axile, mamele, organe genitale, dispunerea prului pe torace i abdomen;
- extremiti: zonele de flexie i extensie, spaiile interdigitale, palme, plante, unghii.
4. Precizri importante pentru stabilirea diagnosticului
- cnd au aprut primele leziuni?, mrimea lor?, forma?, culoarea?, consistena?
- existena unei eventuale relaii ntre leziunile elementare?
- existena pruritului? (escoriaiile postgrataj indic existena pruritului), -localizri
de elecie?
- faa: acneea vulgar, rozaceea, lupusul tuberculos,
- zonele de flexie: lichenul plan, eczema, neurodermita,
- zonele de extensie: psoriazisul, prurigo, exantemele medicamentoase, boala
Duhring-Brocq,

- trunchi: pitiriazisul rozat.


5. Date utile pentru diagnosticul diferenial al bolilor de piele a) vrsta:
Metode de diagnostic n dermatologie

- lupusul tuberculos apare de obicei n primii 20 de ani de via,


- lupusul eritematos apare ntre 30 i 40 de ani,
- ulcerul varicos este o afeciune ndeosebi a vrstelor peste 40 de ani, -pemfigusul
vulgar apare dup 50 de ani.
b) sexul:
- la brbai sunt mai frecvente rinofima, acneea cheloidian, acneea conglobata,
- la femei sunt mai des ntlnite reaciile alergice dup cosmetice i prurigoul
nodular.
c) ocupaia:
- la pacienii din mediul rural se ntlnesc mai frecvent erizipeloidul, ectima
contagiosum, nodulii mulgtorilor,
- la mineri i sportivi sunt mai frecvente micozele,
- la cei care lucreaz n industria chimic, fabrici de ciment: eczemele
profesionale.

II. Examenele de laborator


Eventuala recoltare de snge se face n funcie de afeciunea cutanat: ex. VSH, numr
leucocite i ASLO n erizipel.

III. Examenul histopatologic


Biopsia excizional sau incizional se efectueaz n cazul tumorilor cutanate sau
dermatozelor inflamatorii neprecizate.

IV. Diagnosticul alergologic


Rezultatul testrilor alergologice au o valoare real doar n strns corelaie cu o
anamnez corespunztoare. Reaciile pozitive ale testelor cutanate nu nseamn ntotdeauna i
alergie.
Clasificarea reaciilor imunopatologice dup Coombs i Gell

Reacia de tip I

mediat de Ig E

Reacia de tip II

citotoxic

urticarie, rinita alergic, alergii medicamentoase,


oc anafilactic
anemie hemolitic autoimun, trombocitopenie
autoimun, pemfigus vulgar

mediat de
boala serului, reacie Arthus, urticarie vasculitic
complexe imune
alergia la tuberculin, dermatita alergic de contact
Reacia de tip IV mediat celular
Reacia de tip III

1. Prick-testul i testul intradermic

Prick testul i testul intradermic i gsesc indicaia n suspicionarea unei reacii de tip
I (ex. alergia la praf de cas, rinit alergic). Seturile de substane standard utilizate n testri,
compoziia de baz a unguentelor, precum i alergenii profesionali pot fi obinui din comer.
Contraindicaia utilizrii lor const n existena n anamnez a unei reacii anafilactice.
Metode de diagnostic n dermatologie

Prick-testul const n aplicarea unei picturi din soluia de alergen pe suprafaa


anterioar a antebraului i practicarea la acest nivel a unei scarificri sau nepturi
superficiale (cutireacie) prin stratul cornos (pe ct posibil evitarea sngerrii). Citire se face
dup 20 de minute. n caz de sensibilitate apare eritem i edem. Aprecierea aspectului se face
n comparaie cu un martor pozitiv (fosfatul de codein care apreciaz calitatea funcional a
mastocitelor sau clorhidratul de histamin care exploreaz rspunsul vascular la mediatori) i
un martor negativ (soluie glicero-salino-fenolat).
Terapiile anterioare cu corticosteroizi sau sedative pot influena rezultatul testrilor,
fiind necesar ntreruperea acestor terapii cu 1-2 sptmni naintea efecturii testrilor.
Testul intradermic sau intradermoreacia const n injectarea n dermul superficial a
unei cantiti reduse de alergen (0,02-0,04 ml) n soluie steril pn la obinerea unei papule
cu diametrul de 3 mm. Datorit riscului declanrii unor reacii severe nu se practic dect n
cazul unui test de scarificare negativ, folosindu-se o diluie de 100-1000 de ori mai mare
dect n cutireacie. Citirea reaciei se face dup 20 de minute i se consider pozitiv dac
diametrul papulei este de minim 7 mm i dac aceasta este nconjurat de un halou
eritematos. Reacia se nsoete de prurit.
Pericolul apariiei ocului anafilactic n cursul intradermoreaciei necesit existena
trusei de urgen. n cazul unei sensibilizri cunoscute (anamnestic existena unui oc
anafilactic) testul trebuie practicat ntr-o secie de dermatologie.
2. Testul epicutan
Indicaia testului epicutan este suspicionarea unei reacii de tip IV (ex. dermatita de
contact alergic). Testul se efectueaz prin aplicarea pe faa anterioar a antebraului sau pe
spate a unei mici cantiti din substana de testat, sau, n cazul n care este vorba de un lichid,
a unei mici buci de tifon impregnat n antigen. Aceasta se acoper cu leucoplast pe durata
necesar testrii. Dup 48 de ore se ndeprteaz leucoplastul i se face prima citire cu
marcarea rezultatelor. A doua citire se efectueaz dup 72 de ore.
n caz de reacie pozitiv (sensibilizare) apare o nroire cu infiltraie, vezicule i
prurit. Reacia pozitiv se poate cuantifica astfel:
gradul 1 eritem cu not urticarian,
gradul 2 ca i gradul 1 la care se adaug papule izolate sau papulovezicule, -gradul 3 eritem cu numeroase vezicule sau chiar bule.
Dac reacia este n cretere (intensificarea reaciei ntre prima i a doua citire) indic
alergia. Dac reacia este n descretere (ameliorarea reaciei ntre prima i a doua citire)
indic un efect toxic.
Alergenele de contact frecvent ntlnite sunt: nichelul (brri, inele), cromul (ciment),
cobaltul (ciment), formaldehida (dezinfectante), materialele sintetice, antibioticele, cauciucul,
excipientele unguentelor.

V. Diagnosticul micologic

Examenul micologic i gsete indicaie n cazul suspicionrii unei micoze


(eflorescene inelare cu centrul palid i marginea activ, unghii ngroate i galbene).
1. Examenul direct
n cazul afectrii pielii, dup curirea i dezinfectarea pielii cu alcool 70%, recoltarea
se face prin raclarea scuamelor din periferia leziunilor eritemato-scuamoase i depunerea lor
Metode de diagnostic n dermatologie

pe o lam de sticl bine degresat. Se adaug 2-3 picturi din soluia disociant i se acoper
cu o lamel de sticl. Cu o hrtie de filtru se va absorbi excesul de substan care depete
marginile lamelei.
n cazul afectrii unghiilor se va recolta material cornos de la nivelul feei inferioare a
plcii unghiale din mai multe locuri n cantitate suficient.
n cazul afectrii prului se extrag cu pensa 5-10 fire de pr suspecte de a fi parazitate
(decolorate, cu luciul pierdut, ncurbate).
Pentru disocierea materialului examinat se pot folosi urmtoarele soluii: sulfura de
sodiu (disociere la rece), hidroxidul de potasiu 40% (preparatele vor fi nclzite la flacra
becului evitndu-se fierberea), cloralacetofenolul.
Materialul de examinat va fi lsat s se disocieze 20-30 de minute sau chiar o or
nainte de a fi examinat la microscop. Parazitul poate fi evideniat la microscop sub form de
filamente i/sau spori.
2. Culturile
nsmnarea materialului patologic se face pe mediul Sabouraud pus n tuburi
nclinate sau flacoane Erlenmayer. Culturile se dezvolt la temperatura camerei atingnd un
diametru de 1-2 cm dup 3-10 (14) zile. Aspectul coloniilor de pe mediul de cultur indic
specia de ciuperc.
3. Examenul la lampa Wood
Se bazeaz pe proprietile unor materiale patologice de a prezenta fluorescen la
razele ultraviolete trecute prin filtre speciale. Lampa Wood este o lamp de cuar cu filtru de
cobalt ce emite raze ultraviolete proiectate ntr-o camer obscur.
n microscopia pielii capului apare o fluorescen verzuie, n eritrasm o fluorescen
de culoare rou-coral iar n pitiriazisul versicolor o fluorescen portocalie.

6. NOIUNI GENERALE DE TERAPIE


Un principiu de baz al terapiei este ca aceasta s nu duneze. Medicul trebuie s
cntreasc relativitatea dintre eficiena i riscul utilizrii unei anumite terapii.

I. Medicaia extern
n terapia extern trebuie s facem deosebirea ntre excipient i substana activ.
Substana activ se prescrie n concentraii mici, fiind nglobat ntr-un excipient. Este
foarte important ca pentru un anumit pacient i pentru o anumit afeciune dermatologic
s fie ales excipientul potrivit. Creterea coninutului n grsime a unui excipient va
conduce la creterea posibilitii ptrunderii n profunzime a substanei active, pe cnd
evaporarea este mpiedicat (efect ocluziv).
n ngrijirea pielii grase sunt utilizate creme cu coninut crescut n ap, pe cnd n
cazul pielii uscate sunt utilizate emulsii de tipul celor ap n ulei (A/U) sau unguente.
Excipienii pot fi:
a) excipieni grai:
- grsimi de origine animal: lanolina, ceara de albine, untura de pete (oleum
jecoris), glicerina,
- grsimi de origine vegetal: uleiul helianti, uleiul de msline, uleiul de
migdale, untul de cacao,
- grsimi de origine mineral: vaselina, uleiul de vaselin, -grsimi sintetice:
polietilenglicoli.
b) excipieni pulveruleni (pudre inerte):
- pudre minerale: talcul, oxidul de zinc, carbonatul de magneziu, carbonatul de
bismut,
- pudre vegetale: amidonul de gru, amidonul de orez.
c) excipieni lichizi: apa fiart i rcit, apa distilat, alcoolul, diferite substane
antiseptice (borax i acid boric 2-4%).
Forme ale medicaiei externe
Pudrele sunt amestecuri de pulberi care aplicate pe piele au o aciune sicativ i
calmant n procesele inflamatorii fr exsudaie. Cele mai utilizate pulberi sunt talcul i
oxidul de zinc.
Pomezile (unguentele) sunt topice formate din excipieni grai care favorizeaz
ptrunderea n profunzime a medicamentului activ. Sunt utilizate n procesele morbide cu
evoluie subacut sau cronic n care pielea este uscat i ngroat (eczeme cronice,
neurodermita). Grsimile cel mai des utilizate sunt lanolina i vaselina.
Emulsiile constau din adugarea n unguente a unor substane tensioactive
denumite emulgatori ce permit o mai bun resorbie n piele. Emulsiile pot fi amestecuri

de ap n ulei (A/U) avnd indicaie ca i pomezile, sau amestecuri de ulei n ap (U/A)


utilizate n procesele subacute ale pielii sau n cazul pielii grase.
Cremele sunt amestecuri de grsimi i lichide n proporii variabile. Cremele
acioneaz mai superficial i au un efect calmant i rcoritor.
Pastele sunt amestecuri de pomezi i pudre (ex. pasta de zinc). Ele acioneaz
superficial, nu se absorb, folosindu-se pentru protejarea pielii fa de aciunea secreiilor
iritante.
Gelurile sunt amestecuri moleculare sau coloidale de ap cu excipieni hidrofili.
Mixturile sunt suspensii de pudre i lichide. Ca i lichide sunt utilizate apa,
glicerina, alcoolul, iar dintre pulberi talcul i oxidul de zinc. Au aciune rcoritoare i de
calmare asupra pielii (ex. eriteme i exanteme).
Compresele umede sunt utilizate n procesele exsudative ale pielii.
Tincturile sunt loiuni alcoolice.
Indicaii ale medicaiei externe dup tipul de piele
Pe pielea gras (seboreic) se utilizeaz excipieni fr sau cu puin grsime:
emulsii U/A, geluri, soluii alcoolice, mixturi.
n cazul unei pieli uscate se utilizeaz excipieni grai: emulsii A/U, pomezi grase
(vaselina), spunuri cu pH neutru.
n inflamaii acute ale pielii se utilizeaz excipieni umezi, rcoritori: emulsii U/A,
pudre sau mixturi n caz de piele intact, netraumatizat. Pe pielea inflamat, zemuind,
se utilizeaz comprese umede (cu ap sau ser fiziologic).
Pentru pielea copilului sunt valabile aceleai principii ca i la adult. Nu se
utilizeaz excipieni grai. n cazul iritaiei aprute n zona scutecelor (dermatite de
scutece) se utilizeaz paste (past zincat moale) pentru protejarea pielii de iritaia
produs de urin.

Substane active utilizate mai frecvent n medicaia local


1. Medicaia antiinfecioas local
Antibioticele
Cele mai frecvente antibiotice utilizate n tratamentele locale sunt: kanamicina
(unguent oftalmic cu kanamicin), gentamicina (unguent cu gentamicin), neomicina i
bacitracina (unguent i pudr Baneocin), eritromicina (unguent Eritroacnol, soluie
Eryfluid), tetraciclina (unguent tetraciclin), mupirocin (unguent Bactroban), acid
fucidinic (unguent Fucidin), sulfadiazina argentic (Dermazine). Antibioticele topice
sunt indicate n tratamentul infeciilor bacteriene cutanate. Ca efect secundar poate aprea
sensibilizarea la antibioticul folosit sau dezvoltarea rapid a rezistenei microbiene fa de
acesta.

Antimicoticele
Preparatele imidazolice (clotrimazol Canesten crem, soluie, pudr;
ketoconazol Nizoral crem; fenticonazol Lomexin crem; izoconazol Travogen
crem; econazol Pevaryl crem, soluie, pudr; sulconazol; miconazol - Medacter
crem, bifonazol Mycospor crem, onycoset) sunt cele mai utilizate n tratamentul
dermatofiiilor, candidozelor cutaneo-mucoase, pitiriazisului versicolor i eritrasmei.
Dintre antimicoticele din alte clase amintim: alilaminele - naftifina (Exoderil crem 1%)
i terbinafina (Lamisil crem 1%), ciclopiroxolamina (Batrafen crem 1%, soluie, lac
unghii 8%), nistatina (Stamicin), natamicina (Pimafucin crem 2%). Rar pot aprea
efecte secundare de tipul sensibilizrilor locale.
Virustatice
Dintre virustatice cel mai utilizat este aciclovirul (Zovirax) sub form de crem i
este indicat n herpesul simplex.
2. Medicaia antiinflamatorie local (dermocorticoizii)
n funcie de nivelul aciunii lor antiinflamatorii glucocorticoizii se clasific n:
a)
glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie foarte puternic:
propionat de clobetasol (Dermovate unguent, crem, loiune), dipropionatul de
betametazon (Diprolene).
a)
glucocorticoizi
cu
activitate
antiinflamatorie
puternic:

metilprednisolon aceponat (Advantan unguent i crem), hidrocortizon 17-butirat


(Locoid unguent, crem, lipocrem, crelo-emulsie, loiune), furoatul de
mometazon (Elocom unguent, crem, loiune), fluocinolon acetonid (unguent i
crem), diflucortolon valerat.
b)
glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie moderat: pivalat de
flumetazon
(crem i unguent),
c)
glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie modest sau slab:
hidrocortizon
acetat (unguent), dexametazon.
Dermocorticoizii i gsesc largi utilizri n dermatitele de contact ortoergice i
alergice, eczema atopic, lichenul plan, psoriazis. Dermocorticoizii cu poten ridicat
sunt indicai doar pe perioade scurte de timp, trecndu-se apoi la spaierea progresiv a
aplicaiilor sau la nlocuirea lor cu corticoizi cu poten mai sczut.
n cazul aplicrii dermocorticoizilor pe zone restrnse nu apar efecte secundare
sistemice. n schimb pot s apa dup utilizri ndelungate o serie de efecte secundare
locale: atrofie cutanat, vergeturi, purpur, alungirea timpului de cicatrizare a plgilor,
modificri ale rspunsului imun. Afeciunile cutanate care pot aprea secundar utilizrii

topice a corticoizilor sunt: acneea steroidian, rozaceea, dermatita perioral, hipertricoza,


granulomul gluteal infantil, tulburrile de pigmentare, hipersensibilizarea local.
3. Medicaia antiseptic local
Coloranii de tipul soluiei Castelani (de culoare roie cu fucsin i incolor fr
fucsin) i soluiei de pioctanin sau violetul de genian n concentraie 0,5-1% (de
culoare violacee) pot fi indicai n piodermite, dermatite suprainfectate, dermatofiiile
plurilor, candidozele cutaneo-mucoase. Dup aplicare colorantul este lsat s se usuce.
Concentraiile ridicate i aplicaiile prea frecvente pot constitui un risc de apariie al
necrozei.
Polyvidona (Betadine) este utilizat n pregtirea preoperatorie i n dermatozele
infectate. Nu se utilizeaz pe suprafee ntinse, n timpul sarcinii, perioadei de lactaie, la
copii i n hipertiroidism.
3. Medicaia antipruriginoas local
Mentolul i fenolul n concentraie de 0,5-1%, anestezina 2% i camforul
pulverizat sunt substane care se pot ncorpora n pulberi, pomezi, paste, loiuni sau
mixturi i sunt utilizate n urticarie, prurigo, lichen plan.
Anestezicele locale precum polidocanol (Optiderm) pot fi utilizate n nepturile
de insecte sau n pruritul senil.
Antihistaminicele n aplicaii locale (Tavegyl gel, Fenistil gel) i au utilitate n
nepturile de insecte. Ca efect secundar exist potenialul de sensibilizare.
4. Medicaia antiparazitar local
Sulful reprezint cel mai vechi tratament utilizat n scabie. Se utilizeaz n
concentraie de 10% la aduli i 3-5% la copii n unguente i mixturi. Sulful este iritant
putnd cauza dermatite de contact.
Piretrinele i piretridinele au aciune pediculicid i scabicid. Sunt cele mai
recomandate n pediculoze datorit efectelor secundare minime.
Benzoatul de benzil (Benzocide) are o aciune neurotoxic pe sistemul nervos al
paraziilor fiind utilizat n tratamentul scabiei. Produsul este prescris n aplicaie unic
dup o baie cldu pe pielea nc umed.
Crotamitonul (Eurax) este utilizat n aplicaii cu durata de 24 de ore timp de 2 zile
consecutiv. Este utilizat mai ales n scabia nodular.
Hexaclorciclohexanul 1% (Lindanul) este scabicid i pediculicid dar actualmente
datorit neurotoxicitii sale i apariiei rezistenei este considerat un tratament de a doua
intenie.
6. Medicaia keratolitic
Ureea n concentraii sczute de 5-10% (Eucerin) este indicat pentru ngrijirea
pielii uscate, aspre, iar n concentraii de 20-40% este utilizat n ndeprtarea unghiilor.

Acidul salicilic n concentraii de 5-10% n vaselin este folosit pentru


ndeprtarea scuamelor din psoriazisul vulgar.
Aplicaiile de rezorcin n concentraie de 1-3% au ca scop ramolirea i nlturarea
comedoanelor din acneea vulgar printr-un proces de dizolvare a keratinei.
6. Medicaia reductoare
Gudroanele sunt utilizate pentru efectul lor reductor. Se pot utiliza trei tipuri de
gudroane: de huil, de roci bituminoase i vegetale. Cele mai des utilizate sunt
gudroanele de origine vegetal cignolinul (antralinul) cu indicaie n psoriazisul vulgar.
Ca efect secundar poate aprea iritaia local caz n care se pot utiliza mixturi sau creme
cu dermocorticoizi. Se va evita contactul cignolinului cu ochii i mucoasele, iar pe
tegument se vor utiliza doar concentraii mici. Cignolinul d o pigmentare brun a pielii
cu caracter temporar i o ptare a lenjeriei.
7. Medicaia distructiv local
O serie de substane chimice se utilizeaz n acest scop: podofilina n concentraie
de
25-40%, podofilotoxina (Condyline soluie 0,25%, Wartec crem 0,15%), acidul
tricloracetic 33%, azotul lichid, citostaticele (5-fluorouracilul 5% - Efudix), avnd
indicaie n condiloamele acuminate, keratozele senile, verucile seboreice, carcinomul
bazocelular, keratoacantomul.
9. Medicaia local cu derivai de vitamina A acid
Tretinoinul (Airol, Retin A) n concentraii de 0,01-0,1%, izotretinoinul i
adapalenul n concentraie de 0,1% acioneaz n principal ca i keratolitice, adapalenul
avnd i o aciune antiinflamatorie, fiind indicate n acneea vulgar sau n tulburri ale
keratinizrii. Efectele secundare sunt reprezentate n principal de iritaie local i
fotosensibilizare.
9. Medicaia imunomodulatoare local
Imiquimodul (Aldara crem 5%) reprezint o terapie cu rol imunomodulator
utilizat n tratamentul condiloamelor acuminate, ndeosebi a celor rezistente la alte
tratamente. Acioneaz prin creterea producerii de IFN i TNF i prin inducerea unui
rspuns Th1 cu stimularea eliberrii de IL-2 i IFN . Are de asemenea un efect
antiangiogenetic.
Pimecrolimus este un macrolid cu efect antiinflamator prin inhibarea eliberrii de
citokine inflamatorii de ctre limfocitele T i mastocitele din esutul cutanat. Crema cu
pimecrolimus (Elidel) este indicat n dermatita atopic.
Dinitroclorbenzenul (DNCB) este o substan iritant nespecific cu rol
imunomodulator care induce o dermatit de contact. Este indicat n tratamentul alopeciei
areata i n verucile multiple.

II. Medicaia sistemic


Cele mai utilizate tratamente sistemice n dermatologie sunt:
1. Antibioticele
- peniciline: penicilina G potasic n erizipel, benzatinpenicilina (Moldamin) i
procainpenicilina (Efitard) n sifilis, oxacilina n piodermite stafilococice.
- cefalosporine:
- de generaia I: cefalexina, cefalotina, cefradina, cefazolina au aciune mpotriva
stafilococului i streptococului fiind indicate n impetigo, foliculite, ectima
streptococic, erizipel.
- de generaia a II-a: cefuroxima-axetil (Zinnat), cefaclorul, cefamandol,
cefoxitina, cefotetan au activitate crescut asupra germenilor Gram negativ i
sunt indicai n celulite cauzate de Haemophilus influenzae i
Enterobacteriacee.
- de generaia a III-a: ceftazidima (Fortum), cefoperazona (Cefobid), ceftriaxona
(Rocephin), cefotaxima, cefixima au un spectru mai larg acionnd asupra
bacteriilor Gram negative fiind indicate n infeciile cu Pseudomonas
aeruginosa: ectima gangrenosum, ulcerul de decubit, ulcerul diabetic, infeciile
la ari.
- de generaia a IV-a: cefpiroma, cefepima sunt mai rezistente la aciunea
betalactamazelor i au o activitate bun pe piocianic i stafilococi.
- aminoglicozidele: gentamicina, amikacina n ulcerele de gamb suprainfectate,
kanamicina i spectinomicina (Kirin) n gonoree.
- macrolide: eritromicina, roxitromicina (Rulid), josamicina n piodermite
streptostafilococice, azitromicina (Summamed, Azitrox) n uretrita cu
Chlamydia.
- cicline: tetraciclina, doxiciclina, minociclina indicate n acneea vulgar, rozacee.
- fluoroquinolone: ciprofloxacina (Ciprinol, Euciprin), ofloxacina (Zanocin),
pefloxacina (Peflacine) sunt indicate n stafilocociile cutanate, infeciile
cutanate cu Pseudomonas aeruginosa, gonoree.
- rifampicina (Sinerdol) este indicat n tuberculozele cutanate, stafilocociile
cutanate.
2. Antimicoticele
Griseofulvina acioneaz prin inhibarea diviziunii celulare interfernd cu structura
i funcia microtubulilor fiind indicat n tratamentul dermatofiiilor cutanate i n special
la copiii cu tinea capitis. Griseofulvina este fotosensibilizant i este contraindicat n caz
de insuficien hepatic, porfirii, alergii specifice.

Ketoconazolul (Nizoral) are un spectru mai larg de aciune cuprinznd


dermatofiiile, candidozele, pitiriazisul versicolor, micozele profunde. Efectele secundare
(hepatotoxicitate, ginecomastie) apar datorit blocajului selectiv incomplet al
citocromului
P450.
Itraconazolul (Orungal) are o aciune antifungic pe dermatofii, Candida i
Aspergillus. Este indicat n tinea pedis, tinea cruris, onicomicoze, candidoze, pitiriazis
versicolor. Efectele secundare sunt rare: digestive (grea, vom), neurologice, erupii
cutanate.
Fluconazolul (Diflucan) acioneaz pe levuri de tip Candida, dermatofii, dar este
indicat i n micozele profunde (histoplasmoz, coccidiodomicoz, criptococoz).
Terbinafina (Lamisil, Terbisil) este un antimicotic din grupul alilaminelor cu un
puternic efect fungicid pe dermatofii. Este indicat n dermatomicoze, onicomicoze
dermatofitice.
3. Virustaticele
Virustaticele de tipul analogilor nucleotidici: aciclovir (Zovirax), valaciclovir
(Valtrex), famciclovir (Famvir) sunt indicate n infeciile cu virusul herpes simplex i
virusul varicelo-zosterian. Sunt medicamente bine tolerate rareori aprnd ca efecte
secundare creterea creatinemiei i a enzimelor hepatice.
3. Antihistaminicele
Sunt utilizate ndeosebi blocante ale receptorilor H 1. Antihistaminicele clasice de
generaia I aparin la ase familii: alchilamine (clorfeniramina), etanolamine (clemastina
Tavegyl), etilendiamine (pirilamina), fenotiazine (prometazina - Romergan),
piperidine (ciproheptadina - Peritol), piperazine (hidroxizin). Aciunea lor ncepe la 30
minute dup administrare, au o durat de aciune scurt (3-6 ore) i au efecte secundare
sedative i anticolinergice (lipotimie, tulburri de miciune). Introducerea n practica
medical a antihistaminicelor de generaia a doua au adus avantajul lipsei efectelor
sedative i a unei durate mai lungi de aciune: astemizolul (Hismanal), fexofenadina
(Telfast), cetirizina (Zyrtec), levocetirizina (Xyzal), loratadina (Claritine),
desloratadina (Aerius). Antihistaminicele sunt indicate n urticarie, eczema atopic,
dermatite de contact, ocul anafilactic. Sunt contraindicate pe perioada sarcinii.
4. Antidegranulante mastocitare
Ketotifenul este utilizat n asociere cu antihistaminicele H 1 n anumite forme de
urticarie colinergic ntr-o singur priz seara n doz de 1-2 mg/zi. Efectele secundare
sunt reprezentate de sedaie i creterea poftei de mncare.
Cromoglicatul de sodiu este un antialergic care stabilizeaz membranele. Utilizat
pe cale oral aciunea sa este limitat doar n urticariile alimentare.

5. Antipaludicele de sintez
Sunt derivai de sintez sau semisintez ai chininei: cloroquina (Nivaquine),
hidroxicloroquina (Plaquenil), mepacrine (atebrina), amiodarona. Antimalaricele de
sintez sunt indicate n lupusul eritematos ndeosebi n cel cronic discoid, erupiile
polimorfe la lumin, sarcoidoz.
Efectele lor adverse sunt numeroase: tulburri gastrointestinale (grea, vom,
anorexie), pigmentri cutanate i mucoase precum i ale prului i unghiilor, erupii
cutanate, tulburri musculare (crampe, neuromiopatie), hematologice (leuconeutropenie,
anemie aregenerativ). Cea mai grav complicaie este retinopatia cu evoluie spre
cecitate, impunnd controlul oftalmologic la nceputul tratamentului apoi la 3-6 luni.
Datorit pericolului acestei retinopatii tratamentul se poate efectua intermitent numai n
perioadele nsorite. Sunt contraindicate n bolile hepatice, sarcina, psoriazis, deficit de
glucozo-6fosfat-dehidrogenaza.
6. Glucocorticoizii
Glucocorticoizii pe cale sistemic sunt indicai n dermatozele inflamatorii grave:
pemfigus vulgar, pemfigus seboreic, pemfigoid bulos, psoriazis eritrodermic, colagenoze,
eczeme, urticarii severe.
Pot avea numeroase efecte adverse: cutanate (vergeturi, hirsutism, acnee), tulburri
endocrine (diabet steroid, sindrom Cushing iatrogen), afectri renale, hematologice,
tulburri metabolice, tulburri digestive, cardiovasculare, neuropsihice, complicaii
infecioase.
7. Retinoizii aromatici
Etretinatul (Tigason) i acitretinul (Neotigason) sunt utilizai n tratamentul
psoriazisului pustulos, psoriazisului artropatic, psoriazisului eritrodermic, lichenului plan,
ihtiozei, bolii Darier. Isotretinoinul (Roaccutane) este indicat n formele grave de acnee.
Retinoizii aromatici prezint o serie de efecte secundare: uscciunea
cutaneomucoas doz-dependent cu cheilit, conjunctivit, rinit uscat, epistaxis prin
fragilizarea mucoasei nazale, osteoporoz, creterea transaminazelor i hiperlipidemie
(colesterol total i trigliceride). Contraindicaia major este sarcina, retinoizii aromatici
fiind teratogeni. Contracepia trebuie efectuat n timpul tratamentului i nc 2 ani dup
terminarea acestuia.
8. Sulfonele
Dapsona (diaminodifenilsulfona) este indicat n lepr, dermatita Duhring-Brocq
i vascularitele cutanate. Efectele secundare sunt: hemoliza, fenomene alergice (rash
cutanat, prurit, urticarie, eritem generalizat), digestive, cefalee.
9. Talidomida

Talidomida are ca indicaie reaciile leproase de tip eritem nodos, lupusul


eritematos cronic, aftoza bipolar. Efectele secundare sunt somnolena, halucinaiile,
vertijul, cefaleea.
10. Imunosupresoarele i citostaticele
Agenii alchilani
Ciclofosfamida (Endoxan) este indicat n pemfigusul vulgar. Efectele secundare
posibile sunt: teratogenitatea, greaa, vrsturile, ulceraii ale mucoaselor.
Clorambucilul (Leukeran) i are ca indicaie terapeutic limfoamele cutanate.
Atingerile hematologice i fenomenele digestive sunt efectele lui adverse.
Agenii antimetabolici
Metotrexatul (Antifolan) este utilizat n psoriazisul vulgar i sclerodermia
sistemic. Este necesar o supraveghere biologic strict datorit efectelor secundare
hematologice (citopenie, monocitoz, anemie, trombocitopenie), pulmonare
(fibroz), hepatice. n cazul unor tratamente ndelungate cu metotrexat se indic
efectuarea biopsiei hepatice datorit riscului de apariie a fibrozei hepatice. Alte reacii
adverse sunt cefaleea, oboseala general, manifestrile cutanate (prurit, urticarie,
fototoxicitate) sau tulburrile digestive (grea, vrsturi, stomatite ulcerative).
Metotrexatul, ca i celelalte citostatice, este contraindicat pe durata sarcinii sau lactaiei.
Ciclosporina este utilizat n psoriazisul vulgar sau n dermatita atopic grav. La
fel ca i metotrexatul, ciclosporina trebuie adminsitrat doar n cazurile selecionate i pe
perioade limitate datorit efectelor adverse: nefrotoxicitate, hipertensiune arterial,
infecii cronice.
12. Terapia imunostimulatoare
Imunostimularea nespecific prin vaccinare BCG, administrare de
Corynebacterium parvum, levamisol poate fi indicat postoperator n melanomul malign.
Interferonii sunt citokine naturale cu aciune antiviral, antimitotic i
imunomodulatoare. Interferonii de sintez IFN 2a (Roferon A), IFN 2b (Intron A) sunt
utilizai n boala Kaposi, SIDA, tratamentul postoperator al melanomului malign.
Isoprinosinul este un imunomodulator utilizat n infeciile virale la imunodepresai
(herpes simplex recidivant, herpes zoster extins).
12. Terapia biologic
Terapia biologic se bazeaz pe utilizarea unor modulatori ai rspunsului biologic
care interfereaz cu activarea i funcionarea limfocitelor T. Aceti modulatori sunt
proteine rezultate prin tehnici de recombinare ADN, nalt selective, care pot fi: anticorpi
monoclonali (infliximab, efalizumab, adalimumab), proteine de fuziune (alefacept,
etanercept, onercept) i citokine sau factori umani de cretere recombinai.

Efalizumab (Raptiva) este un anticorp monoclonal Ig G1 recombinat i umanizat


ndreptat mpotriva subunitii CD11a a LFA-1 indicat n formele moderate i severe de
psoriazis care nu au rspuns la alte opiuni terapeutice. n tratamentul artritei psoriazice
sunt utilizai adalimumabul (Humira) i etanerceptul (Enbrel).

III. Tratamentul fizioterapic


Tratamentul fizioterapic const n electroterapie, roentgenoterapie, aplicaii de
izotopi radioactivi, aplicaii cu azot lichid, laserterapie, fototerapie, ultrasunete.
1. Electroterapia
Electrochirurgia provoac distrugerea esuturilor cu ajutorul curentului electric.
Exist mai multe procedee de electrochirurgie:
- Electroliza se folosete n hipertricoz prin distrugerea foliculilor piloi sau n
telangiectaziile fine n urma eliberrii unor electrolii n jurul electrodului.
- Electrocauterizarea folosete cldura obinut prin conversia curentului electric
pentru tratamentul verucilor, tumorilor benigne cutanate, granulomului piogen.
- Electrocoagularea (diatermocoagularea) folosete cldura degajat de un curent
bipolar producnd coagularea proteinelor tisulare pentru distrugerea unor tumori
benigne, veruci, condiloame. Alte tipuri de electrocoagulare care folosesc un
curent monopolar sunt electrodesicaia i fulguraia.
2. Crioterapia
Folosete substane refrigerante (azot lichid, zpad carbonic, protoxid de azot)
care se aplic cu ajutorul unui tampon de vat mbibat n azot lichid sau cu dispozitive
speciale (criocauter) pe leziune pn la albirea acesteia cu depirea marginii sale cu 2-3
mm. n urma ngherii se produce o bul hemoragic dermo-epidermic, lsnd o leziune
ulcerativ care se va vindeca n 10-14 zile.
Este indicat n verucile vulgare, veruci plane, veruci seboreice, keratoze solare,
lupus eritematos discoid, carcinom bazocelular superficial i a celor de mici dimensiuni.
n cazul verucilor plane se aplic 10-15 secunde intermitent, fr presiune. n cazul
verucilor vulgare i condiloame acuminate se aplic repetat 30-60 secunde cu presiune
variabil.
2. Radioterapia
Roentgenoterapia este cea mai veche metod de iradiere folosit i n prezent.
Radioterapia cuprinde mai multe procedee:
a)
radioterapia superficial clasic folosete raze de 50-120 kV avnd
o putere de penetraie de pn la 2 cm. Radioterapia superficial se mparte la
rndul ei n trei categorii: radioterapie antiinflamatorie utilizat n furuncule,
hidrosadenit, prurigo, radioterapia epilatorie indicat n trecut pentru sicozisul

tricofitic i tinea capitis, i radioterapia distructiv recomandat n tumorile


maligne (carcinoame bazocelulare i spinocelulare).
a)
bucky-terapia utilizeaz raze moi de 8-12 kV cu putere mic de
penetraie (sub 2
cm). Este recomandat n eczem i angioame plane.
b)
radioterapia cu fereastr de beriliu este recomandat n eczeme,
neurodermit,
tumori maligne mici, eritrodermii, hematodermii.
c)
radioterapia de contact (Chaoul terapia) cu distan focal mic
(1,5-5 cm) este
indicat n carcinoamele bazocelulare i spinocelulare.
Tratamentul cu izotopi radioactivi permite iradierea att a tumorilor ct i a
adenopatiilor metastatice (melanomul malign, sarcoame, carcinom spinocelular al
mucoaselor). Se utilizeaz cobaltul, cesiul i radiumul care emit raze gama cu putere
mare de penetraie.
4. Laserterapia
Laserterapia constituie una dintre cele mai noi tehnici introduse n medicin.
Laserele cu CO2 i gsesc indicaie n tratamentul malformaiilor vasculare,
condinoamelor acuminate, verucilor vulgare, papiloamelor virale, moluscum
contagiosum, tumorilor benigne de mici dimensiuni, rinofima. Laserele vasculare (cu
argon, YAG:Nd, cu colorant pulsat) sunt indicate n afeciuni vasculare: angioame plane,
angioame tuberoase, angioame stelate, cuperoz. Laserele pigmentare pot fi utilizate n
tratamentul petelor pigmentare postinflamatorii, melasmei, efelidelor, lentiginozei,
nevilor Becker i Otta, tatuajelor.
Rezultatele terapeutice i cosmetice sunt asemntoare metodelor clasice n
schimb cu costuri mult mai ridicate.
4. Fototerapia
Terapia cu radiaii UVA (320-400 nm) i UVB (280-320 nm) are aciune
antiinflamatorie prin interaciunea cu celulele Langerhans fiind folosit n dermatita
atopic, psoriazis, micozis fungoides.
PUVA const n asocierea unui psoralen fotosensibilizant la UVA. Este utilizat n
psoriazis i vitiligo. naintea nceperii terapiei fotosensibilizante trebuie ntrerupt
eventuala medicaie cu tiazide, cicline, antiinflamatorii nesteroidiene. Doza total de
PUVA primit de un pacient n decursul vieii poate fi de 1500 J/cm 2 cu un numr maxim
de 150-200 edine locale.
Ca efecte secundare ale fototerapiei pe termen scurt poate aprea un eritem cutanat
mai mult sau mai puin intens (supradozare, administrarea concomitent de medicamente

fotosensibilizante), iar pe termen lung ultravioletele produc mbtrnirea prematur a


pielii i favorizeaz apariia cancerelor cutanate (carcinoame, melanoame).
5. Ultrasunetele
Ultrasunetele sunt folosite pentru tratarea cheloizilor, sclerodermie, fibromatoze.
6. Balneoclimatoterapia
Cura heliomarin se poate folosi ca tratament adjuvant n psoriazis datorit aciunii
favorabile a apei mrii, compoziiei chimice a aerului i radiaiilor ultraviolete. n
dermatita atopic se pot alterna curele heliomarine cu cele montane.

IV. Terapia naturist utilizat n boli dermatologice


O serie de afeciuni dermatologice pot fi influenate prin diet.
n psoriazis un regim alimentar bazat pe pete, bogat n acizi grai omega 3 ar
reduce aciunea factorilor chemotactici precum leucotrienele B4.
n dermatita atopic se indic o diet cu un procent crescut de acid linoleic sau
administrarea sub form de tablete (Epogam) iar n urticarie un regim srac n salicilai
(evitarea consumului de citrice) i de excludere a lactatelor, oulor, preparatelor
conservate i condimentate, nucilor, alunelor, cpunelor, fragilor, zmeurei, bananelor,
ciocolatei, cafelei, alcoolului.