Sunteți pe pagina 1din 29

Endourologie

CURS 1
Introducere
Urologia reprezint una dintre specialitile n care progresele
tehnice din ultimii ani au permis o dezvoltare extraordinar,
aproximativ 70% din patologia urologic putnd fi abordat
modern, endoscopic. Endourologia reprezint ramura cu evoluia
cea mai dinamic.
n mod tradiional, chirurgia transuretrala a fost piatra de temelie
a Endourologiei.
Prin uretra, se ajunge la nivelul tractului urinar. Aceasta permite o
interventie chirurgicala de prostata, chirurgie a tumorilor de
uroteliu, litiaz i proceduri simple de chirurgie uretral i
ureteral.
Termenul de endourologie a fost propus pentru prima dat de
A.D. Smith n 1979,ca urmare a utilizrii n practica urologic a
nefrostomiei percutane, precum i a ntregii game de intervenii
percutanate endoscopice
Dac iniial procedeele endoscopice aveau n principal scop
diagnostic, astzi manevrele terapeutice endoscopice s-au
nmulit, numrul pacienilor rezolvai pe aceast cale fiind din ce
n ce mai mare.
n funcie de segmentul aparatului urinar cruia i se adreseaz,
instrumentul endoscopic a primit diverse denumiri:
uretroscop
cistoscop
ureteroscop
nefroscop.

Primele explorri endoscopice se realizau cu ajutorul unei


surse de lumin situate n exterior, ea fiind proiectat n
interior folosind un sistem de oglinzi reflectorizante
La sfritul sec. XIX, Max Nitze creeaz primul cistoscop cu
surs de lumin cald, plasat imediat lng obiectiv.
In 1960 Hopkins descopera fibrele optice i perfectioneaza
sistemului de lentile cilindrice.
I.Instrumentarul pentru endourologie
Instrumentarul endoscopic poate fi mprit n dou mari
categorii, n funcie de segmentul aparatului urinar cruia i se
adreseaz:
1. Instrumentar de explorare i tratament pentru aparatul
urinar inferior (uretr, vezic urinar)
2. Instrumentar pentru aparatul urinar superior (ureter, bazinet,
calice).
n general, un instrument endoscopic este constituit din
urmtoarele pri componente:
teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru i
telescopul
telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul
cruia se transmite imaginea
sursa de lumin i sistemul de cabluri ce permit transmiterea
luminii
sistemul de irigaie ce permite introducerea i evacuarea
continu a unui lichid transparent, incolor, steril i izoton
elementul de lucru (pentru biopsie, rezecie, cateterism etc.)
Sisteme optice

Pot fi:
1. Sisteme optice rigide:
Sistemul optic include un obiectiv care se afla la captul distal
al telescopului,un sistem de lentile care intoarce imaginea si
un ocular prevazut cu o lentila.
2. Sisteme optice flexibile
transmisia luminoas se face pe baza reflexiei totale interne
n cadrul fasciculelor optice.
Instrumentele flexibile au o fiabilitate mai mic datorit
ruperii mai frecvente a fibrelor de sticl, imaginea slab fiind
direct proporional cu numrul de fibre optice rupte
Unghiul de vizualizare se calculeaz prin diferena dintre axa de
00 a instrumentului i gradul de flexie a ocularului fa de aceast
ax .

Avantaje si dezavantaje ale endoscopului flexibil fata de cel rigid.


Avantaje:
este mai bine suportat de pacient, avnd o aplicabilitate
larg n ambulator;
are design ergonomic
are o aplicabilitate larg (cistoscop, nefroscop etc.)
permite vizualizarea cmpurilor endoscopice situate astfel
nct sunt inaccesibile instrumentarului rigid (colul vezical,
grupele caliceale principale sau secundare etc.).
Dezavantaje:

fiabilitate mai mic comparativ cu instrumentarul rigid


mai scump
mai greu de ntreinut

INSTRUMENTAR PT EXPLORAREA SI TRATAMENTUL


PATOLOGIEI AP. URINAR INF
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea i tratamentul
patologiei tractului urinar inferior sunt reprezentate de:
1. meatotom
2. uretrotom Otis
3. uretroscop i uretrotom optic Sachse
4. uretrocistoscop rigid i flexibil
5. litotritor pentru litiaza vezical
6. rezectoscop
1.Meatotomul
Este asemntor cu o pens care are la extremitatea distal un
segment tietor lung de aproximativ 2,5 cm. Se introduce n
uretra proximal nchis i se deschide printr-o micare
asemntoare nchiderii unei pense, determinnd ridicarea
segmentului tietor plasat distal.
La extragerea din uretr va efectua o seciune care va lrgi
meatul uretral.
2. Uretrotomul Otis
Este utilizat pentru efectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru
uniformizarea calibrului uretral naintea unei intervenii
transuretrale (TURP sau TURV).

Instrumentul este format din dou ine metalice, unite de nite


traverse mobile ce fac posibil apropierea sau deprtarea celor
dou ine, rezultnd o pies unic, fixat la vrf, care poate fi
introdus n uretr
3. Uretroscopul i uretrotomul optic Sachse
Uretroscopul - instrument pentru examinarea uretrei, este
format dintr-o teac i un obturator detaabil, cu un telescop cu
vedere rectilinie de 00. Cu acest instrument, sub control optic, se
examineaz uretra de la nivelul meatului uretral extern pn n
regiunea colului vezical
Leziunile care pot fi diagnosticate prin uretroscopie sunt:
valvele uretrale congenitale
diverticulele i stricturile uretrale
hipertrofia prostatei
calculii i tumorile uretrale.
Uretrotomul optic Sachse a fost creat pentru a putea inciza la
vedere stricturile ure-trale .
Este format dintr-o:
teac extern de 18 sau 20 Ch ce cuprinde i un canal de
lucru de 5 Ch prin care se poate introduce un ghid.
elementul de lucru poate fi activ sau pasiv i permite
adaptarea lamei uretroto-mului care, la vedere, va inciza
strictura
4. Cistoscopul
Este intrumentul pentru explorarea vezicii urinare
Este primul endoscop aparut in urologie.

Teaca extern poate fi ntre 16 i 23 Ch, n cazul cistoscoapelor


pentru aduli
Este format din: Teaca, Obturator , Telescop .

Cistoscopul operator
Este folosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau dou
canale de lucru (prin care se pot introduce sonde ureterale, pense
rigide sau flexibile pentru biopsii vezicale etc.) i o scri
Albaran, piesa distal a tecii care, manevrat printr-un sistem de
prghii, conduce sonda ureteral, uurnd accesul n ureter.
Telescoapele folosite au unghiuri de vedere variabile: 0 0, 50, 150,
300, 700 sau 1200, ultimul fiind folosit pentru vizualizarea
retrograd, deasupra colului vezical.
Cistoscopia
Examinarea cistoscopic reprezint una dintre cele mai valoroase
metode de diagnostic din medicin .ntr-o singur situaie
cistoscopia va fi executat de urgen, ca prim metod de
investigaie: hematuria total n desfurare, izolat, ca unic
simptom .
Indicatiile cistoscopiei:
determinarea sediului i cauzei (cnd este vezical) unei
hematurii macroscopice
determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot fi
explicate altfel
cateterizarea ureteral n vederea realizrii pielografiei,
ureteropielografiei retro-grade, precum i a altor studii funcionale
renale

examinri ulterioare n scopul evalurii rezultatelor unei


intervenii prealabile pentru o patologie uretral, prostatic
sau vezical
Biopsie
Contraindicatiile cistoscopiei:
la bolnavii cu uretrite, prostatite i cistite acute
la bolnavii cu traumatisme abdominale, cu rupturi de uretr
sau vezic urinar
la bolnavii cu cistite cronice, cu vezic mic,
la bolnavii necooperani sau care refuz investigaia
n cazurile cnd diagnosticul i tratamentul pot fi precizate
fr ajutorul acesteia
strile febrile ale patologiei urologice joase.

Tehnica cistoscopiei
dezinfecia organelor genitale externe i la delimitarea
cmpului operator.
lubrifiere atent a uretrei i a instrumentului
se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fixat la
nivelul uretrei anterioare
progreseaz fr dificultate, alunecnd singur prin propria
greutate pn n regiunea uretrei bulbare. n acest moment
mna stng nclin progresiv penisul ntre coapsele
bolnavului, iar mna dreapt mpinge lent instrumentul spre
vezica urinar

Introducerea cistoscopului in vezica urinara se poate face si la


vedere .
Examinarea endovezical
Se realizeaza sistematic, urmarind cateva repere anatomice:
orificiile ureterale
orificiul colului vezical
bara interureteral
bula cu aer
Accidentele cistoscopiei sunt cele ale oricrui cateterism uretral:
leziuni traumatice i infecioase (accidente de amploare i
gravitate variabile).
febra i frisoanele dup cistoscopie indic apariia unei
complicaii infecioase i impun nceperea unui tratament
antibiotic.
Cistoscopie cu NBI (narrow band imaging)
Cistoscopia n modul NBI s-a dovedit a oferi o vizualizare
superioar a arhitecturii vasculare a leziunilor neoplazice fata de
cistoscopia in lumina alba, subliniind contrastul cu uroteliul
normal.
Folosirea unei surse speciale de lumin polarizat cu un cablu i
un telescop adecvat .
Tumorile papilare plate sau de mici dimensiuni, omise la
cistoscopia standard au fost descoperite i rezecate numai
datorit tehnologiei NBI.

Cistoscopul flexibil
Are ca avantaj pasajul uretral mult mai facil i mai uor de
suportat de ctre pacient, explorarea cistoscopic putnd fi astfel
realizat n ambulator doar sub anestezie local.
Permite vizualizarea cu uurin a peretelui vezical anterior
deoarece captul instrumentului poate fi flectat pn la un unghi
de 1800.
Orientarea endovezical poate constitui o problem pentru un
urolog obinuit s lucreze cu instrumentarul rigid.
Canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot fi introduse
instrumente accesorii foarte utile pentru diagnosticul i
tratamentul afeciunilor aparatului urinar inferior:
pense de biopsie rigide i flexibile
foarfece rigide i flexibile
canule pentru injectri de material antiincontinen sau
antireflux
electrozi pentru coagularea unor leziuni sngernde
probe pentru litotriia calculilor vezicali
fibre laser.
5. Litotritorul pentru litiaza vezical
Permite sfrmarea endoscopic a calculilor vezicali de mrime
mijlocie (maximum 2,5-3 cm).
Prile componente ale litotritorului sunt:
teaca metalic extern cu un calibru de 24 Ch. Extremitatea
distal este foarte rezistent. La extremitatea opus se afl
canalul pentru admisia i evacuarea lichidului de irigaie

elementul de lucru const dintr-un cilindru de oel cu o


ghear din material special. Are seciunea elipsoidal sau
circular i se introduce n teac mbinndu-se etan printrun inel special.
Litotritorul este acionat manual de la exterior prin retragerea
elementului de lucru n interiorul tecii. Calculul sau fragmentele
de calculi se prind cu gheara elementului de lucru i sunt strivite
ntre aceasta i marginea tecii.

Cele mai utilizate litotritoare vezicale sunt:


a) Litotritorul Hendrickson - are la extremitatea proximal
dou gheare curbate, puternice, una fix i alta mobil,
manevrate cu ajutorul mnerelor de la captul extern al
litotritorului.Permite sfaramarea calculilor mai mari si rotunzi.
b) Litotritorul Mauermayer-Punch - a fost conceput i realizat
n 1976 de Mauermayer
Elementul lucrativ este prevzut cu un orificiu care permite
examinarea vezicii i identificarea calculului. Elementul lucrativ,
mpreun cu teaca extern, realizeaz o fant cu deschidere
maxim de 2,5 cm n care este prins i sfrmat calculul vezical.
6. Rezectoscopul
Se utilizeaz n scop diagnostic pentru prelevare de material
bioptic, precum i pentru tratamentul endoscopic prin rezecie
transuretral pentru diferite patologii:
Hipertrofie benigna de prostata
Adenocarcinom de prostata
Tumori vezicale superficiale
Este format din:

Teaca ( de diferite dimensiuni )


Obturator
Element lucrativ
Telescopul ( frecvent este de 30 grade)
Ansa de rezectie
Elementul de lucru permite ataarea ansei de rezecie i a
cablului de transmitere a curentului de nalt frecven. Prin teaca
elementului de lucru se cupleaz telescopul nsoit de cablul de
lumin. n acest fel, la elementul lucrativ vor fi conectate cablul
de lumin i cel pentru curentul de nalt frecven, iar la teac se
va conecta sistemul de irigaie.
In funcie de modul de circulare al lichidului de irigaie se
difereniaz dou tipuri de rezectoscoape:
rezectoscop cu irigare simpl, monoflux , la care evacuarea
lichidului se face prin extragerea elementului lucrativ,
realiznd rezecie n hiperpresiune (necesar n unele
cazuri). Pentru a nltura neajunsurile acestei hiperpresiuni,
se poate monta un drenaj vezical suprapubian (trocar
Reuter)
rezectoscopul Iglesias, dubluflux, prezint un mecanism de
irigare i evacuare continu (in i out-flow) prin teac. Astfel
se asigur o presiune intravezical permanent sczut.
Electrozii utilizai pentru rezecia endoscopic sunt:
ansa de rezecie perpendicular pe axul longitudinal
ansa n continuarea axului longitudinal
ansa tietoare pentru rezecia transuretral a colului vezical
(ansa Collins)

ansa cu bil pentru coagulare sau cauterizare.


Sisteme de evacuare a fragmentelor taiate
Acestea sunt:
evacuatorul de fragmente sau seringa Guyon cu adaptor
pentru teaca rezectoscopului.
Evacuatorul Ellik
INSTRUMENTAR PT EXPLORAREA SI TRATAMENTUL
PATOLOGIEI AP.URINAR SUP.
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea i tratamentul
patologiei tractului urinar superior sunt reprezentate de:
ureteroscopul rigid i flexibil
nefroscopul rigid i flexibil.
1. Ureteroscopul
Ureteroscopul rigid este un instrument folosit pentru
explorarea i tratarea patologiei cu localizare ureteral i
bazinetal.
Ureteroscopul are, la extremitatea sa proximal, un calibru redus,
adaptat lumenului ureteral. Cele mai subiri ureteroscoape au
6/7,5 Ch, fiind prevzute cu telescop cu vedere direct (0 0), canal
de irigare i canal de lucru de 3 Ch. Ureteroscoapele rigide i
semirigide prezint un diametru progresiv (construcie
telescopic) uurnd accesul prin orificiul urete-ral i fcnd
posibil introducerea pe canalul de lucru (3,5 sau 5 Ch) a sondelor
Dormia sau Zeiss, a sonotrodului, a ghidurilor de orientare ori a
tijei lithoclast-ului.
Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce
pense de biopsie, de fragmentare mecanic a calculilor, sonde
extractoare tip Dormia, fibre laser, litotritor balistic.

Ureteroscopul flexibil
fiabilitate redus, comparativ cu instrumentarul rigid
un pre de cost ridicat
Lungimea util a acestora (aproximativ 70 cm) permite o angulare
a captului distal de 1600, iar optica are un unghi de 750.
Ureteroscoapele flexibile pot depi cudurile ureterale i pot
ptrunde n cavitile renale ce nu sunt situate pe direcia
instrumentului i care sunt inaccesibile intrumentelor rigide.
Dificultati:
introducerea instrumentului prin orificiul ureteral
meninerea unei irigaii eficiente i de existena unui canal
de lucru foarte ngust.
2. Nefroscopul
Nefroscopul rigid este un instrument optic cu lumin rece care
permite explorarea sistemului cavitar renal i efectuarea
diverselor acte terapeutice (litotria i extragerea calculilor, incizia
unei jonciuni pieloureterale stenozate, biopsii etc.)
Exist dou modele de nefroscop:
modelul Wickham al crui telescop este n unghi de 130 0 cu
teaca de lucru i
modelul Amplatz la care telescopul este n unghi de 90 0 fa
de teaca de lucru
Fiind un endoscop cu flux continuu al lichidului de irigare este
prevzut cu dou teci:
teaca extern are un diametru extern de 26 Ch i este
prevzut cu dou robinete (de intrare i evacuare a
lichidului de irigare)

teaca intern mpreun cu teaca extern delimiteaz un


spaiu, permind realizarea circuitului lichidului de irigare.
Cele dou teci sunt ansamblate etan printr-un sistem de
nchidere prin nfiletare.
Central se gsete canalul operator al nefroscopului care permite
introducerea sonotrodului sau a diferitelor elemente de lucru
(pense de calcul, endopielotom, ureterotom, sonda Dormia, ace
de puncie, fire ghid etc.).
Pentru a putea introduce n rinichi nefroscopul este necesar i
setul de dilatatoare din plastic, semirigide sau cele telescopice
metalice Alken.
Alturi de acestea, foarte utile sunt: teaca Amplatz (ce permite
extragerea unor fragmente mai mari de calcul), precum i
lombotomul care faciliteaz dilataia traiectului de puncie
Nefroscopul flexibil
Permite vizualizarea ntregului sistem pielocaliceal.
Instrumentul se introduce n rinichi pe teaca Amplatz, pe teaca
rezectoscopului sau pe un traiect maturat de nefrostomie
preexistent.
Diametrul de aproximativ 15 Ch permite, ca i n cazul
ureteroscopului, existena unui canal de lucru de 5 Ch, care poate
fi folosit alternativ la irigaie sau la introducerea diverselor
instrumente flexibile .
Nefroscopia permite explorarea anterograd a aparatului urinar.
Spre deosebire de explorarea instrumental retrograd, care
folosete o cale natural de acces, explorarea anterograd
necesit abordul percutanat al rinichiului. Acest abord se
realizeaz prin puncie ghidat ecografic sau fluoroscopic.
Principalele etape ale nefroscopiei sunt:

puncia percutanat a rinichiului ghidat ecografic sau


fluoroscopic. Cel mai frecvent se puncioneaz calicele
inferior, dar pentru abordul jonciunii pieloureterale se
puncioneaz grupul caliceal mijlociu sau chiar superior
dilatarea progresiv a traiectului presupune inseria unui
ghid, urmat de utilizarea dilatatoarelor (de plastic i
telescopice). Pentru inseria anterograd a unui cateter
ureteral tip Cook ori a tubului de nefrostomie este suficient
dilatarea pn la 6-12 Ch. Pentru nefroscopie este necesar
dilatarea pn la 24 Ch
introducerea tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmat
de explorarea diagnostic i terapeutic.

CURS 2
1. Patologia endoscopica a uretrei

Anatomie
Uretra masculin are o dispoziie i un traiect ce vor putea fi pe
deplin nelese doar dup studiul penisului i al perineului.
Ea ncepe la orificiul uretral al vezicii (orificium urethrae
internum) i se termin prin orificiul extern sau meatul urinar
(orificium urethrae externum), situat n extremitatea liber a
penisului, la vrful glandului.

Uretra are un traiect de forma unui S italic si descrie dou


curburi.
Curbura posterioar este relativ fix i are concavitatea orientat
n sus i nainte. Cretetul ei constituie unghiul subpubian.
Curbura anterioar e pasager, ea dispare la penisul n erecie
sau atunci cnd medicul l ridic naintea peretelui abdominal
pentru a efectua cateterismul uretrei.
Cretetul acestei curburi se numete unghiul prepubian.
Anatomic, uretra este mprit n trei poriuni, dup organele pe
care le strbate:
poriunea prostatic
poriunea membranoas sau diafragmatic (strbate
diafragma urogenital) i

poriunea spongioas.

Corpul spongios al penisului este o formaiune erectil unic,


situat n anul subcavernos de pe faa uretral a corpului
cavernos formata din:
Bulbul
Corpul spongios
Glandul

Sfincterul striat corespunde localizrii punctului de maxim


presiune pentru nchiderea uretral. Sfincterul striat este de
form inelar, mai larg la baza sa i mai ngust pe msur ce
trece prin hiatusul urogenital al ridictorilor anali pentru a ntlni
apexul prostatei.
In utero acest muchi are aspectul unui tub orientat vertical ce se
extinde de la membrana perineal la colul vezical.Pe msur ce
prostata crete n dimensiuni, poriunile posterioare i laterale ale
acestui muchi se atrofiaz.
Sfincterul conine numai fibre subiri de tip I (cu aciune lent)
bogate n ATP-az miozin acid stabilizatoare (acid-stable myosin
ATPase), ce par s fie construite pentru contracii tonice.
Inervaia sfincterului striat este asigurat de nervul ruinos.
Anatomie endoscopica
Identificarea diferitelor segmente uretrale in cursul uretroscopiei
se face pe baza unor repere anatomice si a modificarilor de
calibru si traiect specifice fiecaruia dintre aceste segmente.

Primul reper este fosa naviculara, o postiune dilatata situata


la nivelul glandului penian si evidentiata imediat dupa
depasirea meatului uretral.
Al 2-lea reper este uretra peniana care are un aspect al
mucoasei relativ neted,colorat uniform in roz, fara modificari
bruste de calibru.
Reper 3 uretra bulbara se identifica endoscopic prin
trecerea de la calibru uniform si caracterul relativ rectiliniu al
zonei spongioase la diametru crescut si traiectul oblic al
urmatorului segment uretral
Pasajul prin zona bulbara este dificil, necesitand combinarea
miscarii de avansare cu inclinarea progresiva a cistoscopului.
Uretra bulbara reprezinta sediul cel mai frecvent al
stricturilor de uretra iatrogene !!
Reperul 4 este reprezentat de uretra membranoasa care
descrie acelasi traiect oblic ca si uretra bulbara.Are o
lungime si un calibru redus si este putin distensibila.Aici se
gaseste sfincterul uretral extern care apare endoscopic ca o
ingustare circulara a lumenului, cu falduri de mucoasa
dispusa radiar.In dinamica , acesta se deschide si se inchide
avand aspectul unei diafragme
Reperul 5 apare dupa depasirea sfincterului extern si este
reprezentat de uretra prostatica portiunea cea mai larga a
uretrei masculine.
Limite:
Veru montanum - limita caudala
Uretra prostatica limita laterala, delimitata de cei 2 lobi ai
prostatei
Forma si dimensiunile uretrei prostatice difera in functie de varsta
si de eventualele modificari patologice ale prostatei.

Reperul 6 este si ultimul reper endoscopic si in acelasi timp


limita distala a uretrei prostatice si este reprezentat de colul
vezical.
Stricturile de uretra
Stricturile uretrale reprezint ngustarea intrinsec i permanent
a lumenului uretral cu efecte urodinamice i complicaii
genitourinare, consecutive obstruciei n calea eliminrii urinii i
lichidului seminal.
Clasic, termenul de strictur uretral se refer la micorarea
calibrului uretrei anterioare datorat unui proces cicatriceal ce
implic corpul spongios (spongiofibroz)
Prin retracia acestei cicatrici se reduce lumenul uretra.
Stricturile uretrale congenitale au un coninut important de fibre
musculare netede i sunt consecina unui defect de tubularizare a
uretrei, i nu spongiofibrozei.
Stricturile uretrale posterioare post fractura de bazin au
mecanism patogenic diferit, fiind reprezentate de fibroza ce apare
ntre cele dou capete uretrale rupte, terminologia folosit fiind
PFUDD (pelvic fracture urethral distraction defect) defect uretral
post fractur de bazin.

Uretrotomia optica interna


Procedur ce deschide strictura prin incizie sau ablaie
transuretral.
Procedeul const n incizia stricturii din esut sntos pn n
esut sntos pentru a permite relaxarea contraciei peretelui
uretral dat de cicatricea fibroas i a realiza vindecarea
lumenului astfel lrgit prin epitelizarea inciziei.

-Indicatii:
Prim gest terapeutic la un caz nou diagnosticat
In regim de urgenta la cazurile cu suspiciune clinica si
paraclinica de strictura de uretra.
Stricturile uretrale vechi care au fost tratate prin dilatatii
uretrale.
Stricturi recidivate dupa uretroplastii
-Contraindicatii:
Stare febrila
Uretrite de orice etiologie
Uretroragie abundenta, secundara tentativelor de dilatatie
Stricturi multiple, filiforme, lungi
Contraindicatii ce tin de comorbiditati ( insuf. resp grava,
stari precomatoase, dezechilibre metabolice)
-Instrumentar
1. Uretotomul Otis
Este un dispozitiv pentru efectuarea inciziilor uretrale in orb,
fara control vizual.
Instrumentul este compus din 2 tije metalice unite prin traverse
multiple, articulate.
Distanta dintre cele doua tije este variabila, reglata cu ajutorul
unei piese rotative si verificata pe o scala marcata in F.
Tija superioara prezinta un sant median extern prin care culiseaza
o lama prelungita cu un ax metalic. Prin deplasarea inainte-inapoi
a acestui ax, lama este complet ingropata in santul median/
exteriorizata 2 mm.

2. Uretrotomul Sachse
Are o configuratie externa asemanatoare cu a unui
uretrocistoscop standard, compus dintr-un sistem optic rigid, o
piesa de lucru culisanta si o teaca externa .
La nivelul elementului de lucru culisant se adapteaza o lama rece
de diferite forme ce poate fi exteriorizata sau retrasa in interiorul
tecii.In pozitia pasiva a piesei culisante, lama este complet
mascata in interiorul tecii.
-Tehnica operatorie
Anestezia
In mod obisnuit uretrotomia optica interna se realizeaza sub
rahianestezie sau sedoanalgezie, in unele situatii anestezia locala
fiind suficienta, prin instilarea intrauretrala a unui gel cu lidocaina.
Pozitia pacientului pe masa
Uretrotomia se realizeaza cu pacientul in pozitie clasica de
litotomie, cu zona genito-perineala si abdominala inferioara
aseptizata.Acesta va fi drapat cu campuri sterile ce vor acoperi
membrele inferioare, perineul si abdomenul, permitant accesul la
nivelul penisului.

1.Se armeaz uretrotomul i se conecteaz la sursa de lumin i


la cea de lichid de lucru.
2.Se lubrifiaz uretra cu un gel steril (cathejell, instilagell,
aquagel).
3.Uretrotomul este angajat la nivelul uretrei anterioare, cu lama
uretrotomului retras n teac pentru a nu provoca leziuni
suplimentare i inutile.
Lichidul de splare are rolul de a destinde lumenul uretral

4. Se progreseaz la vedere pn la nivelul stricturii, zon n care


calibrul uretral se reduce devenind chiar punctiform.
5.Se cateterizeaza stictura cu ghid metalic sau sond ureteral,
pentru a orienta uretrotomia.
6.Se introduce lama uretrotomului n orificiul strictural i vom
bascula vrful uretrotomului de jos n sus, retrgdu-l n acelai
timp, cu incizia stricturii pn n esut sntos. (la ora 12)
Uretrotomia intern nu asigur o vindecare epitelizat, ci mai
degrab scopul su este de a separa cicatricea fibroas, astfel
vindecarea survenind n timp secundar.
Dac procesul de reepitelizare se ncheie complet nainte ca
retracia plgii s ngusteze semnificativ lumenul uretral,
uretrotomia intern poate fi un succes terapeutic.
-Complicatii:
Uretrotomia poate fi grevata de o serie de incidente si complicatii,
rata acestora variind intre 11 si 18%.
Rata de esec a realizarii tehnice a uretrotomiei ( inclusiv datorita
complicatiilor) poate ajunge la 13%.
Caracteristici par s se coreleze cu o rat mai mare a recurenei
stricturale dup uretrotomie:
istoric de rezecie transuretral
etiologie inflamatorie
stricturile lungi i multiple.
!! Cea mai frecvent complicaie a uretrotomiei interne
este recurena stricturii.

sngerarea (aproape ntotdeauna asociat cu erecii imediat


dup uretrotomie) i extravazarea fluidului la nivelul
esuturilor perispongioase
Infeciile constituie o complicaie relativ frecvent (uretrite,
periuretrite, infiltraii perineale), poate merge pana la soc
septic
Edemul peno-scrotal
Cai false si perforatia uretrala
Hematomul perineal
Uretroragia
Incontinenta urinara
Fistulele uretrale
Disfunctia erectila
Uretrotomia Laser
Laserul ideal utilizat n tratamentul stricturii uretrale ar trebui s
ndeplineasc urm-toarele condiii:

s realizeze vaporizarea complet a esutului fibros

s nu distrug esuturile periferice adiacente zonei de lucru

s nu fie absorbit de ap

s se propage uor de-a lungul esuturilor.

Tipurile de laseri utilizate n tratamentul stricturii de uretr


include pe cel cu dioxid de carbon, argon, KTP, Nd:YAG (Ho:YAG),
precum i laserul excimer. Laserul cu dioxid de carbon pare s se
preteze cel mai bine n aceast patologie, dar utilizarea sa implic
folosirea unui cistoscop pe baz de gaz ce implic riscul de
embolie cu CO2.

Laserele cu argon i Nd:YAG au ca modalitate principal de


aciune necroza termic mai degrab dect vaporizarea, ceea ce
duce la leziuni tisulare importante adiacente stricturii.
Uretrotomia laser nu s-au dovedit a avea valoare superioar unei
uretrotomii cu cuitul rece.

2. Litiaza vezicala
-Istoric
-Generalitati
Litiaza vezical poate fi primar sau secundar.
In 75% din cazuri litiaza secundara apare ca urmare a afectiuniilor
obstructive subvezicale.
Forma primitiv are o inciden redus, survenind n special la
copii
Litiaza vezical secundar se datoreaz disfunciilor vezicii
urinare sau diferitor cauze de obstrucie subvezical, asociate cu
staz i infecie.
n cazul prezenei factorilor obstructivi (fimoz, stenoz de meat,
adenom de prostat, adenocarcinom de prostat, stricturi
uretrale, valv de uretr posterioar etc.) se realizeaz staz n
vezica urinar, urmat de apariia calculilor:

uratici, radiotranspareni, dac urina este neinfectat

a calculilor radioopaci n prezena factorilor septici

Calculii migrai din cile urinare superioare se pot elimina de la


nivelul vezicii urinare. Obstrucia organic sau cea funcional,
secundar unui spasm muscular, pot reine calculul la acest nivel,
urmat de apoziia de sruri i creterea sa n dimensiuni

-Indicatiile tratamentului endoscopic in litiaza vezicala


Actualmente, tratamentul endoscopic reprezinta prima linie
terapeutica a litiaze vezicale, fiind preferat de catre majoritatea
urologiilor deoarece este:

minim-invaziv,

are o eficienta ridicata si o morbiditate scazuta,

necesitand o perioada scurta de spitalizare.

!!! Cea mai buna metoda de diagnostic a litiazei vezicale


este cistoscopia
Alegerea tipului de tratament este influentata de particularitatiile
anatomice si comorbiditatiile pacientului, de dimensiunile,
localizarea si compozitia calcului, eventuale tratamente
anterioare, precum si riscurile si complicatiile fiecarei proceduri.
Un alt criteriu foarte important in alegerea metodei terapeutice
este reprezentat de necesitatea rezolvarii concomitente a cauzei
favorizante sau patologiei asociate.
- Contraindicatiile abordului transuretral:
Litiaza foarte voluminoasa
Litiaza foarte dura
Litiaza multipla

Dificultatea accesului transuretral


Vezici urinare cu capacitate si complianta redusa
Cistolapaxia transuretrala
Evaluarea preoperatorie
Are ca si scop evidentierea calculilor si demonstrarea
caracteristicilor acestora, precum si decelarea eventualelor
patologii asociate care pot necesita o rezolvare concomitenta.
Ca manifestare clinica principala este hematuria
micro/macroscopica, de obicei cu caracter terminal.

Diagnostic clinic
Tabloul clinic al litiazei vezicale poate include:
durere provocat de micare, localizat n hipogastru sau
perineal, care cedeaz la repaus
hematurie micro sau macroscopic, provocat de micare i
care cedeaz la repaus
simptomatologie secundar infeciei urinare
ntreruperea brusc a jetului urinar n cursul miciunii, cu
reluarea sa dup modifi-carea poziiei (miciune n doi
timpi).
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul paraclinic urmrete, pe lng evidenierea
calculului, identificarea cauzei obstructive generatoare.
Protocolul de investigaie poate include:

Radiografia renovezical simpl obiectiveaz calculii


radioopaci proiectai pe aria vezical
Ecografia evideniaz imagini hiperecogene la nivelul
vezicii, mobile, de obicei cu un con de umbr posterior,
precum i o serie de modificri carecteristice uneia sau alteia
dintre posibilele cauze obstructive
Cistografia urografic evideniaz calculii radiotranspareni
Cistouretrografia retrograd evideniaz att calculii ct i
potenialele cauze obstructive subvezicale
Cistoscopia permite diagnosticul de certitudine al calculilor
i permite diagnosticul diferenial cu alte patologii vezicale,
ca de exemplu tumori calcificate
- Instrumentar
Cele mai utilizate litotritoare vezicale sunt:
Litotritorul Hendrickson - are la extremitatea proximal dou
gheare curbate, puternice, una fix i alta mobil, manevrate cu
ajutorul mnerelor de la captul extern al litotritorului.Permite
sfaramarea calculilor mai mari si rotunzi.

Litotritorul Mauermayer-Punch - a fost conceput i realizat n


1976 de Mauermayer
Elementul lucrativ este prevzut cu un orificiu care permite
examinarea vezicii i identificarea calculului. Elementul lucrativ,
mpreun cu teaca extern, realizeaz o fant cu deschidere
maxim de 2,5 cm n care este prins i sfrmat calculul vezical.
Litotritorul - fragmentarea calculilor se poate realiza prin
diferite modalitati:

Balistic - Reprezinta o metoda de distructie a calculilor prin


care compresiunea pulsatila produsa de aer sau forte
electromecanice este transmisa printr-o tija metalica

Ultrasonic

Electrohidraulic

Laser.

-Tehnica operatorie
Pacientul este asezat in pozitie de litotomie dupa care se practica
dezinfectia atenta a tegumentelor abdomenului inferior si
perineului si delimitarea campului operator.
Introducerea sub control vizual direct a uretrocistoscopului
permite aprecierea calibrului uretral precum si a aspectului lobilor
prostatici si al colului vezical.
Dupa patrunderea in vezica urinara se evaluaza numarul si
dimensiunile calculilor, precum si eventualele patologii asociate
care pot avea implicatii asupra tehnicii operatorii.
In cazul litiazei de mici dimensiuni aceasta poate fi evacuata, prin
lavaj, pe teaca cistoscopului sau poate fi extrasa cu pensa
Litiaza vezicala de dimensiuni crescute necesita fragmentare,
dupa umplerea prealabila a vezicii cu 200 ml de ser fiziologic.
Se practica cistolapaxia Punch sau Hendrikson.
-Complicatii
In majoritatea cazurilor cistolitolapaxia este o procedura sigura.
-Incidente:
Defectiuni ale instrumentarului
Leziuni mecanice ale mucoase vezicale

Perforatii vezicale
Hiponatremia si hemoragia intraoperatorie
-Complicatii postoperatorii:
Infectii urinare ( 11% )
Febra (9 %)
Hiponatremie (2%)
Hematurie macroscopica
Fragmente restante, neevacuate