Pneumonii

Definiie
Boli inflamatorii pulmonare cu etiologie variat, caracterizate histo-patologic prin
alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator peribronhovascular
Etiologie:
infecioas
neinfecioas:
de aspiraie (suc gastric acid),
toxice (gaze toxice, hidrocarburi volatile, metale),
lipoidic (aspirare de uleiuri minerale sau vegetale folosite ca laxative, inhalarea
de uleiuri minerale sau vegetale),
de iradiere
Evoluie de obicei acut, dar i cronic (Nocardia, Actinomyces, Blastomyces
dermatitidis. Coccidioides immitis, Mycobacterii atipice, pneumonia lipoidic)
Vindecare cu restitutio ad integrum, dar uneori cu fibroz
Pneumoniile infecioase
Clasificare:
- comunitar:
apare n ambulatoriu
- nosocomial
- de spital : apare la > 48 h de la internare
ageni patogeni
multirezisteni la
antibiotice (MDR)
i pronostic diferit
- asociat cu ventilaia asistata
Noua clasificare: 1. pneumona comunitar
2. pneumonia asociat cu ngrijiri medicale:
pneumonii comunitare cu
germeni de spital, selectai din cauza abuzului
de antibiotice n
ambulatoriu
3. pneumonii nosocomiale: pneumonia dobndit
n spital sau n
alte aezminte medicale, ce apar la peste 48
ore de la internare
dar care nu erau n incubaie la momentul
internrii
-debut precoce: n primele 4 zile de la
internare-pronostic mai bun
-debut tardiv:
dup 5 zile de la internaremortalitate crescut, MDR
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologie
Agresiune bacterian
Mijloace de aprare ale
plamnilor
Ci de invazie
mecanice
aspiraia orofaringian
activitatea
cililor

inhalarea picturilor infectate

imunologice
calea hematogen
componentele surfactantului
contiguitate
Mecanisme
dimensiunea picturilor infectate
factorii de agresivitate ai
agenilor patogeni
aciune citotoxic direct a agenilor patogeni
aciunea mediatorilor inflamaiei
Fiziopatologie
Balan ntre proliferarea agenilor patogeni (AP) la nivelul alveolelor i
rspunsul antiinfecios al gazdei
Ci de acces al AP n tractul rrespirator inferior:
Aspiraia n orofaringe (frecvent n somn mai ales la vrstnici i
la la cei cu pierderea constienei)
Inhalarea picturilor contaminate
Calea hematogen (de la endocardita pe tricuspid, de ex)
Extensia prin contiguitate de la spaiul pleural sau mediastinal
Mijloacele de aprare ale gazdei:
Particule >10 microm: mari, depozitate n cile mari (nas, ci ariene
mari)
3-10 microm: medii: depozitate n trahee i bronhii prin
impact
1-5 microm: mici, depozitate n bronhiolele terminale i
alveole
< 1 microm: rmn suspendate n aer i sunt expirate
Mecanice: cilii din mucoasa nazal ndeprteaz particulele mari
ramificaiile bronice mpiedic progresia particulelor mari
- Clearence-ul mucociliare
- Factori antibacterieni locali
- Reflexul de tuse i de vom protejeaz de aspiraia
secreiilor
- Flora normal care ader la celulele mucoasei
orofaringelui previne aderara bacteriilor patogene de
mucoas i infecia
- Macrofagele alveolare fagociteaz particulele suficient
de mici care au ajuns n alveole sau care au depit
mijloacele de aprare
- Proteinele A i D ale surfactantului au proprieti
opsonizante contra bacteriilor i virusurilor
- Macrofagele alveolare care au ngurgitat bacteriilor le elimin
prin: liz
clearance muco-ciliar
drenaj limfatic

Pneumonia devine manifest cnd funcia macrofagelor este depit

Macrofagele alveolare iniiaz un rspuns inflamator la nivelul cilor
aeriene mici i al alveolelor.
Acest rspuns inflamator al gazdei, mai degrab dect nmulirea
microorganismelor iniiaz sindromul clinic al pneumoniei
Fiziopatologie
Mediatorii inflamaiei: IL-1 i TNF febr
Chimokinele ca IL-8 i granulocyt colony-stimulating factor stimuleaz
eliberarea neutrofilelor i atracia n plmn,producnd Leucocitoz ->
Secreii purulente
Mediatorii inflamaiei eliberai de macrofagele alveolare i
neutrofilele recrutate permeabilizeaz membrana alveo-capilara i
produc exsudat inflamator alveolar, ca n sindromul de detresa
respiratorie al adultului (ARDS). n pneumonie acest exsudat este
limitat, cel puin la nceputul bolii. Chiar i hematiile pot trece prin
membrana alveolo-capilar ducnd la hemoptizie
Clinic: raluri, hipoxemie, infiltrat radiologic
Unii germeni interfer cu vasoconstricia hipoxic care apare normal n
zonele cu exsudat alveolar i duc la hipoxemie sever
Poate apare sindrom inflamator sistemic; acesta induce creterea
stimulului respirator i alcaloz respiratorie
Scade compliana pulmonar
Hipoxemie arterial
Crete stimulul respirator
dispnee
Cresc secreiile bronsice
Uneori bronhospasm i sunt intrapulmonar
Anatomie patologic
Pneumonia lobar pneumococic:
1. Congestie: dilatare vascular +edem + exsudat proteinaceu+ bacterii
n alveole
2. Hepatizaie roie: exsudat alveolar cu eritrocite+ leucocite +/bacterii
3. Hepatizaie cenuie: neutrofile+ fibrin; nu mai sunt hematii integre
i nici bacterii; ameliorarea hipoxemiei
4. Rezoluie: reapar macrofagele care ndeprteaz resturile de
neutrofile, hematii, bacterii
Pneumonia viral: proces alveolar
Pneumonia cu Pneumocystis canini: proces alveolar
Pneumonia de aspiraie asociat cu ventilaia mecanic: broniolita
precede infiltratele alveolare
Bronhopneumonia: arii de consolidare (inflamaie acut supurativ)
dispersate n plmn; pot apare prin evoluia bronitei i a broniolitei.
Apar la persoane imunodeprimate. Zonele de consolidare pot fi
dispersate ntr-un lob dar adesea este multilobar, bilateral i bazal
(secreiile se acumuloeaz decliv). HP: leziuni denivelate, 3-4 cm, prost
delimitate, granulare, gri-roii,
exsudat bogat n neutrofile n bronhii, bronhiole, alveole adiacente

Uneori consolidarea parenchimului sarecundar unei obstrucii

bronice (obstrucie, inhalarea de uleiuri minerale): macrofage
ncrcate cu lipide: pneumonie lipidic
Reacia inflamatorie fibrinoas a pleurei prezent n stadiile
precoce ale infeciei; poate evolua ctre empiem pleural
Pneumoniile atipice primare
Boli febrile acute + modificri inflamatorii diseminate n plmni,
limitate de septurile alveolare i de interstiiul pulmonar
Nu exist exsudat alveolar
Mycoplasma pneumoniae, virusuri (gripal tip A i B, respirstor sinciial,
adfenovirisuri, rinovirusuri, rubeolla, varicella, Chlamidia (psittacosa),
Coxiella burnetti (febra Q)
Aceti ageni produc adesea numai o infecie respiratorie superioar; n
anumite cazuri (imunodeprimai) se extind la plmni.
HP: modificri HP parcelare sau care pot cuprinde un lob ntreg sau mai
muli lobi n ambii plmni
Ariile atinse sunt roii,congestionate, cu crepitaii
Pleurita i pleurezia sunt rare
HP depinde de severitatea bolii.
Domin inflamaia interstiiului, cantonat ntre pereii alveolelor:
septurile interalveolare sunt lrgite, cu infiltrat inflamator cu limfocite,
histiocite, rar plasmocite
Alveolele pot fi fr exsudat dar pot avea un material proteinaceu,
exsudat celular, membrane hialine roz, ataate de pereii alveolelor.
Aceste modificri reflect leziunile alveolare similare celor din ARDS
Rezoluia este cu restitutio ad integrum a arhitecturii parrenchimatoase
Cnd se suprapune infecia alveolar: bronit ulcerativ, broniolit,
modificri anatomice descrise n infecia bacterian
Virusul herpetic, varicella, adenovirusurile:necroza epiteliului bronic i
alveolar i inflamaie acut
Alte virusuri: modificri citopatice: leziuni celulare induse de virusuri
fr rspuns inflamator al gazdei.
Replicarea viral n celule, agregate virale vizibile ca incluziuni
intracelulare (citomegalovirus, adenovirus)
Celulele fuzioneaz i formeaz polikarioni (rujeola, herpesvirusuri)
Celulele i pierd adezivitatea
Epidemiologie pneumoniilor comunitare
SUA: 4 milioane CAP; 80% tratate ambulatoriu; 20% internate
12 cazuri noi/1000 locuitori/an:
12-18 cazuri noi/1000 locuitori/an la
copiii sub 4 ani
20 cazuri noi/1000 locuitori/an la
persoanele peste 60 ani
Factori de risc pentru CAP: alcoolism, astm, imunosupresie,
institutionalizare,
vrsta peste 70 ani, demen, convulsii, insuficien
cardiac, boli
cerebro-vasculare, alcoolism, imunosuprresie, BPCO

Infectia cu MRSA n comunitate: colonizarea cutanat

Infecia cu enterobacteriacee: pacieni spitalizai recent, tratai cu
antibiotice, cu comorbiditi: alcoolism, insuficien renal, insuficien
cardiac
Pseudomonas aeruginosa: BPCO, bronsiectazii, fibroz chistic
Legionella: diabet, hemopatii maligne, cancer, boli renale severe,
infecie HIV,
fumat, brbai, cazare ecent la hotel sau croazier
recent
Etiologia pneumoniilor comunitare
Tipic:
S.pneumoniae, tip 2,
Haemiphilus influenzae
Staphilococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Atipica: nu se cultiv pe mediile obinuite, nu se coloreaz gram, nu
rspund la antibiotice betalactamine, rspund la macrolide,
fluorochinolone,
tetracicline
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae (pacieni neinstituionalizai)
Legionnella sputum (pacieni instituionalizai)
Virusuri:18%cazuri spitalizate
Polimicrobiene: 10-15% cazuri (tipic+atipic)
Anaerobi: n pneumoniile precedate de un episod de aspiraie cu zilesptmni nainte. Tipic: pacieni consumatori de alcool, droguri sau cu
convulsii + gingivit important. Se complic cu abcese pulmonare,
pleurezii parapneumonice, empieme pleurale.
Cauze pneumonii comunitare
Pneumonia comunitar
La domiciliu
Spitalizai
In afara terapiei intensive
intensiv
S. pneumoniae
S pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Chlamydia pneumoniae
sputum
Chlamidia pneumoniae
Haemophilus influenzae
negativi
Virusuri respiratorii
Legionella sputum
influenzae
(gripale A i B, adenovirusuri, virusuri respiratorii
virusul respirator sinciial,

In terapie
S pneumoniae
M. pneumoniae
Legionella
Bacili gram
Haemophilus

v. parainfluentae)
Clinica
Pneumonia franc lobar:
Simptome: febr, frison solemn, tuse cu expectoraie purulent, uneori
hemoptoic, junghi toracic, grea, vom, (20% cazuri au simptome
gastro-intestinale) , cefalee mialgii; durere pleural
Semne: pulmonare: polipnee, folosirea musculaturii respiratorii
accesorii
sindrom de condensare: vibraii vocale
accentuate; matitate la percuie; murmur
vezicular diminuat; raluri crepitante-n primele
2-3 zile
suflu tubar- urmtorele 45zile
crepitante de ntoarcereurmtoarele 5-7 zile
sistemice: hipotensiune, transpiraii
Simptomatologia este tears la vrstnici; confuzie
Pneumonii repetate cu aceeai localizare: exist factori
locali favorizani: broniectazii, neoplasm pulmonar, corpi
strini intrabronici,
oc septic
2% dintre pacieni necesit internare n terapie intensiv
Sensibilitatea dg+ este de 58%; specificitatea dg+: 67%
Nu se poate preciza agentul patogen dup sinptomatologie.
Totui, exist unele particulariti:
Pneumonia pneumococica
Simptomatologie: debut brusc, n plin sntate
frison unic, solemn, junghi toracic, febr, tuse
iritativ, apoi productiv cu
sput ruginie, dispnee, herpes nazo-labial, facies
vultos sau roeaa
pometului de partea bolnav (semn Jaccoud)
Clinic: sindrom de condensare parenchimatoas
Rg pulmonar: opacitate triunghiular neretractil, cu vrful la hil, lob
inferior, omogen
Evoluie: in crisis: dup 7 zile: febra scade brusc, transpiraii profuze,
hipotensiune
in lisis, lent favorabil sub tratament
Pneumonia streptococic
Debut mai puin brutal, frisoane repetate, tuse productiv, cu sput
purulent,
Rx: opaciti rotunde, diseminate, de dimensiuni variabile; reacie
pleural
Pneumonia stafilococic
Debut brusc, cu tuse, sput purulent cu striuri sanguinolente, junghi
toracic, afectarea strii generale

Clinic: matitate, raluri crepitante

Rg pulmonar: opaciti rotunde, mari, prost delimitate, predominent
ntr-un lob sau disseminate, confluente, cu tendina la escavare
(pneumatocele); empiem pleural,
complica pneumonia cu virusurile gripale
MRSA poate fi agent etiologic primar n CAP (MRSA au ajuns n
comunitate, n afara spitalelor din cauza abuzului de antibiotice;
acestea sunt responsabile de pneumoniile asociate cu ngrijirile
medicale (HCAP); pe de alt parte au aprut n comunitate sue de
MRSA diferite de cele de spital, care infectaz persoane anterior
sntoase, fr spitalizri in intecedente)
Pneumonia cu Klebsiella
Debut brusc, frison, sput hemoptoic, alterarea strii generale,
revrsat pleural
Rg pulmonar: opaciti cu localizare lob superior, limitate de scizur
Lecocite variabile; cnd apare leucopenie: pronostic grav
n 50% cazuri nu se identific etiologia pneumoniilor
Pneumoniile atipice
Debut progresiv, dominat de semne generale-astenie, febr-, tuse
iritativ, expectoraie redus
Clinic: examen clinic pulmonar fr elemente patologice caracteristice,
srac
Rg: opaciti interstiiale sau alveolare, hilifuge; revarsate pleurale
reduse
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Clinic: febra, tuse, expectoraie, astenie, mialgii, adenopatii, rash
HP: broniolit acut celular, cu leziuni edematoase i ulcerative ale
pereilor bronici i prin infiltrat peribronic i perivascular cu limfocite,
poasmocite i macrofage. Alveolele ce nconjur bronhiolele afectte
conin infiltrat celular cu mononucleare. Se realizeaz o
bronhopneumonie cu distribuie lobular. Procesul inflamator respect
de obicei septurile, afectnd unii lobuli pulmonari secundari i lsnd
indemni pe alii. n cazurile severe se produc leziuni difuze alveoalre cu
exsudate fibrinoase i membrane hialine.
Rx: opaciti uni sau bilaterale, cu aspect de geam mat cel mai
frecvent; opaciti reticulare sau nodulare
ngroarea pereilor bronhiilor; mici revrsate pleurale
CT: noduli centrolobulari; opaciti cu distribuie lobular, uni sau
bilaterale, ngroarea septurilor peribronice i
perivasculareLocalizarea este predominant n lobii inferiori, dar poate
fi i n lobii superiori
Reacia PCR pt Mycoplasme n sput, aspirat bronic sau exsudat
faringian
Reacia de fixare a complementului pt Mycoplasme- interpretare
prudent ; reacii fals pozitive i fals
negative;

titrul s
creasc de 4 ori la 2-3 spt distan sau un
titru de
peste 1.32
reacia
rmne pozitiv pn la 1 an dup infecie

Pneumonia cu Mycoplasme
Metoda ELISA: determinarea IgM i IgG antimzcoplasma
Ex bacteriologic: M pneuminiae poate fi cultivat n sput (cretere
dificil, pe medii mbogoite n cystein) daqr nuneste util pentru
diagnostic pentru c persist mult timp dup vindecare
Aglutinine la rece: IgM anti antigen I de pe hematii; apar la 70% dintre
pacienii cu boal sever
Apar n a 2-a sptmn de boal, vrf n a 4-a
sptmn, dispar n 2 luni
Pot produce hemoliz
nespecifice, apsar i n grip, mononucleoz,
psittacoz, rubeol, adenovirusuri, rujeol
Leucocitoz uoar (sub 15000/mm3) sau formul normal
Pneumonia poate dura 4-6 sptmni
Complicaii extrapulmonare, predominent neurologice (encefalite)
Bronhopneumonia
Streptococi
Stafilococi
Gram negativi
virusuri
Paraclinic
Leucocitoz cu neutrofilie
Leucopenie: imunodeprimai; vrstnici; gram negativi
Sindrom inflamator: VSH crescut, fibrinogen crescut; CRP crescut
Hb normal sau anemie
Citoliz hepatic: TGO, TGP crescut
Insuficien renal: cratinin crescut
Hemoculturi: 5-14% dintre culturi sunt pozitive, chiar recoltate naintea
iniierii tratamentului antibiotic; culturile pozitive sunt cu pneumococ;
nu se indic de rutin, ci numai la pacienii neutropenici, cu asplenie, cu
deficite de complement seric, boli cronice de ficat, pneumonii
comunitare severe
Examenul de sput: examinare rapid dup recoltare; CAP moderat
sever sau care nu rspunde la tratament
Coloraie Ziehl Nielsen pentru BK (acido-alcoolo rezisteni)
Examenul ntre lam i lamel: saliv: celule epiteliale peste 10/cmp
sput: neutrofile peste 25/cmp;
celule epiteliale sub 10/cmp

Coloraia Gram: flor polimorf: nu se poate preciza

agentul patogen
flor polimorf dar cu un anumit germen
dominant i intracelular: este agentul patogen
flor monomorf, mai ales dac este
germenele intracelular (n neutrofile): sagentul responsabil
antibiogram: evoluie clinic favorabil: rezultatul nu
influeneaz tratamentul
evoluie clinic nefavorabil: sse schimb
antibioticul conform antibiogramei
- Rezultate pozitive ale examenului de sput sub 50% chiar i
la cazurile de penumonie pneumococic dovedite prin alte
mijloace
- Culturi de sput pt Legionella la toi pacienii la care se
deceleaz Ag Legionella n urin
Bronhoscopie i examenul bacteriologic al secreiilor recoltate: la
cazurile grave, care nu evolueaz bine, dac pacienii nu pot expectora
Imunologie
Detectare Ag n urin: pneumococ: sensibilitate 80%; specificitate peste 90%
legionella pneumophila serogrupul 1 (este principalul
serogrup responsabil
de infeciile respiratorii); sensibilitate i specificitate :
90%-99%, respectiv
Trebuie cutai Ag Legionella n urin n toate cazurile
CAP severe
Ambele teste pot evidenia antigenele chiar i dup iniierea
tratamentului
Detectarea Ag : fluorescen direct
virusurilor gripale
virusul resirator sinciial (sensibilitate mic)
Polymerase chain reaction amplific ADN-ul i ARN-ul microorganismelor.
Disponibile pentru:
Legionella ppneumophila, mycobacterii, mycoplasma
pneumoniae, chlamidia
pneumoniae. Se fac cu scop de cercetare
Serologie: Cresterea de 4 ori a IgM ntre faza acut i convalewscen
Coxiella burnetti
Aglutinine: Mycoplasma pneumoniae
Radiografie pulmonar
Proces de condensare lobar/segmentar cu bronhogram aeric
Bazal: pneumococ, Mycoplasme, majoritatea germenilor
Apical-limitat de scizur: Klebsiella, Mycoplasme
Semnul siluetei: procesele de condensare situate anterior terg silueta cordului
Procese multiple de condensare uni/bilaterale (bronhopneumonie)
Caviti: stafilococ (pneumatocele)
Accentuarea desenului intrstiial, reticular sau reticulo-nodular
Sindrom pleural

Hidropneumotorax (stafilococ)
Patologia adiacent: neoplasm pulmonar, bronsiectaii
Evaluarea severitii pneumoniei comunitare
Pneumonia Severity Index : 20 variabile 5 clase: 1-0,1 %; clasa 2-0,6%;
clasa 3: 2,8%; clasa 4-8,2%;
clasa 5: 29,2%. Se interneaz clasele 4 i 5; clasa a 3-a trebie
supravegheat ntr-un serviciu ambulatoriu
CURB-65: C: confuzie;
U uree mare (peste 7 mmoli/l);
R: rata respiraiilor (peste 30-min)
B: Blood pression (TA) (TAS sub 90mmHg sau TAd sub
60 mmHg);
Vrsta peste 65 ani
Scor 0: ambulatoriu: mortalitate la 30 zile 1,5%
Scor 2: internare; mortalitate la 30 zile 9,2%
Pneumonii nosocomiale
Ci de transmitere a infeciei:
inhalaia,
Aspiraie secreiilor din tractul respirator superior colonizate
calea hematogen
Stomacul este un rezervor de bacili gram negativi care pot ascensiona i coloniza
tractul respirator, mai ales la pacienii tratai cu medicamente antiacide blocante
ale pompei de protoni (omeprazol)
Bacilii aerobi gram negativi produc 2 tipuri de leziuni HP la nivelul parenchimului
pulmonar:
Leziuni necrotizante, cu microabcese, caviti ce se dezvolt rapid, hemoragii n
parenchimuol pulmonar, invazie vascular (Pseudomonas aeruginosa)
Leziuni non necrotizante: infiltrat polimorfonuclear, dar fr necroze i
microabcese
Epidemiologia pneumoniilor nosocomiale
SUA: a doua infecie nosocomial din spitale, de obicei de origine
bacterian
Mai frecvente la vrstnici, dar pot afecta orice vrst
Frecvent la pacienii intubai i ventilai artificial
Mortalitate mare, legat de
Agenii patogeni viruleni i rezisteni la antibiotice
Severitatea i multitudinea comorbiditilor pacienilor
Etiologia pneumoniilor nosocomiale
Ageni etiologici frecveni
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella
Escherichia coli
Acinetobacter:colonizeaz frecvent secreiile respiratorii la pacienii din terapie
intensiv; cuolturile pozitive pot s reflecte colonizarea nu implicarea lor n
pneumonie
Staphylococcus aureus MRSA
Streptococcus pneumoniae-mai ales la cazurile cu debut precoce

Haemophilus influenzae-frecvent la cazurile cu debut precoce

Ageni etiologici mai rari
Serratia
Legionella
Virusul gripal A
Virusul respirator sinciial
Virusul parainfluenzae
Adenovirusuri
Ageni etiologici f rar ntlnii; responsabili de pneuminiile nosocomiale
la pacienii ventilai mecanic
Enterobacter
Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia); colonizeaz cile
respiratorii la cei intubai dar nu dau pneumonii nosocomiale
dect la cei cu fibroz chistic sau
broniectazii
Burkholderia cepacia (Pseudomonas cepacia); colonizeaz cile respiratorii la cei
intubai dar nu dau pneumonii nosocomiale dect la cei
cu fibroz chistic sau
broniectazii
Candida (f rar produc pneumonii nosocomiale; culturile pozitive pt candida
reflect colonizarea)
Anaerobi orofaringieni (non Bacteriodes fragilis). Anaerobii nu se izoleaz, de
obicei n pneumoniile nosocomiale
Etiologia n funcie de factorii favorizani
Factor
Agent patogen
Alcoolism
Pneumococ, anaerobi orali, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter sputum, M. tuberculosis
BPCO i/sau fumat
H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella spp., Pneumococ, Moraxella
catharalis, Chlamidia pneumoniae
Boli structurale
P.aeruginosa, Burkholderia cepacia,
Staphylococcus aureus
pulmonare
(broniectazii)
Demen, AVC, com anaerobi oral, bacterii enterice gram negative
Abcese pulmonare
MRSA, anaerobi orali, fungi endemici, M.
tuberculosis, mycobacgterii atipice
cltorii Asia
Burkholderia pseudomallei, virusul gripei
aviare
Cltorii n SUA
Histoplasma capsulatum, Hantavvirusuri,
Coccidoides spp.
Cazare la hotel
Legionella spp
sau croazier
n ultimile 2 sptmni
Epidemie gripal
Virus gripal, pneumococ, stafilococ auriu
Contact cu lilieci
Histoplasma capsulatum
sau psri

Contact cu psri
Contact cu iepuri
Contact cu oi, capre,
pisici care nasc
Cauze penumonii asociate cu

Chlamidia psittaci
Francisella tularensis
Coxiella burnetii

ngrijiri medicale
Agent patogen
MRSA
Pseudomonas Acinetobacter sputum
aeruginosa

Condiie
enterobacteriaceae
Spitalizare 48 h
x
x
Spitalizare2 zile
x
x
n ultimile 2 luni
Camine spital
x
x
Trat antibiotic
x
in ultimile 3 luni
Dializ cronic
x
Trat iv la domiciuliu x
ngrijiri ale plgilor
x
la domiciliu
Membrii ai familiei
cu MRSA

MDR

x
x

Diagnostic diferenial
Boli pulmonare /pleurale Infecii ale tractului respirator superior
BPCO acutizat
Bronit acut
Broniectazii suprainfectate
Abces pulmonar
Pleurezie
Embolie pulmonar
Infarct pulmonar
Boli extrapulmonare:
Pericardita
Endocardit
Mediastinit

Complicaiile pneumoniei
Extensia infeciei
Abcese distrucie tisular i necroz: abcese (Klebsiella, pneumococ tip
3)
Empiem pleural: reacie fibrosupurativ pleural
Diseminarea bacteriilor la distan (valve cardiace, pericard, mediastin,
creier, rinichi splin, meninge, articulaii)

septicemii
Imunologice
Glomerulonefrita acuta membranoas
Organizarea exsudatului care transform o parte din parenchim ntr-un
esut solid
Tratamentul pneumoniilor comunitare
Ambulator:
Pacieni anterior sntoi i fr tratament antibiotic n ultimile 3 luni:
Claritromicin 500 mg po de 2 ori/zi sau Azitromicin 500 mg po priz unic, apoi
250 mg po o dat pe zi sau doxiciclin 100 mg po de 2 ori/zi
Comorbiditi sau tratament antibiotic n ultimile 3 luni: se alege ntre:
Fluorochinolone: Moxifloxacine 400 mg po o dat/zi; gemifloxacin 320 mg po o
dat/zi, levofloxacin 750 mg po o dat /zi
Beta lactamin: amoxicilina 1 gde 3 ori/zi; amoxicilin+ acid clavulanic 2 g de 2
ori/zi; ceftriaxon 1-2 g iv o dat/zi; cefpodoxime 200 mg po de 2 ori/zi; cefuroxim
500 mg po de 3 ori/zi plus un macrolid
Internai, nu n terapie intensiv
Fluochinolone: Moxifloxacine 400 mg po sau iv o dat/zi gemifloxacin 320 mg po
o dat/zi, levofloxacin 750 mg po sau iv o dat /zi
Betalactamine: cefotaxime 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 1-2 g iv o dat
/ziampicilina 1-2 g la 4-6 ore iv; ertapenem 1g o dat pe zi la pacieni selectai
plus macrolide: claritromicin sau azitromicin orale sau azitromicin iv, 1 g o
dat, apoi 500 mg/zi
Internai n terapie intensiv:
Beta lactam: cefotaxim 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 2 g iv o dat pe zi;
ampicilin-sulbactam 2 g iv la 8 ore
plus Azitromicin sau fluochinolone n dozele de mai sus
Pseudomonas posibil:
piperacilin/tazobactam 4,5g iv la 6 ore; imipenem 500 mg iv la 6 ore;
meropenem 1 g iv la 8 ore
plus ciprofloxacin 400 mg iv la 12 ore sau levofloxacine 750 mg iv o
dat/zi
beta lactamii menionai anterior plus aminoglicozide (amikacine 15
mg/kcopr o dat pe zi) sau tobramicin 1,7 mg o dat/zi plus azitromicin
- betalactaminele anterioare plus aminoglicozidele anterioare plus
fluochinolone antipneumococ
CA-MRSA: se adaug linezolid 600 mg iv la 12 ore sau vancomicin 1 g iv la 12
ore
DURATA TRATAMENTULUI CAP 10-14 ZILE; CU FLUOCHINOLONE SUNT
SUFICIENTE 5 ZILE
DURTA MAI MARE LA PACIENTII CU BACTERIEMIE, METASTAZE SEPTICE,
PSEUDOMONAS AERUGINOSA, CA-MRSA
ALTE MSURI TERAPEUTICE
Hidratare
Oxigen
Ventilaie asistat dac persist hipoxemia

Glucocorticoizi dac rmn hipotensivi n ciuda hidratrii; au insuficien

suprarenal
Terapii imunomodulatorii: drotrecogin alfa, la pacienii cu oc septic persistent i
scor APACHE ll peste 25, mai ales n infeciile cu S. pneumoniae
Rspunsul la tratament
Febra si leucocitoza se reduc n 2-4 zile; recuperare complet la tineri n 2 spt;
la vrstici, mai greu
Semnele fizice persist mai mult
VSH-ul crescut poate persista, CRP-ul se reduce n cteva ore-zile de tratament
eficient
Modificrile Rx dispar n 4-12 sptmni, n funcie de vrst i afeciunile
pulmonare preexistente; se repet Rx dup 4-6 sptmni
Lipsa de rspuns la tratament
Reevaluare dup 3 zile de tratament sau mai repede, dac starea bolnavului se
nrutete
Alt boal: edem pulmonar, embolie pulmonar, neoplasm pulmonar, pneumonie
dde hipersensibilizare, colagenoze cu afectare pulmonar
Agent patogen rezistent la antibiotic sau sechestrat ntr-un abces pulmonar,
empiem pleural unde nu ptrund antibioticele
Alt agent patogen dect cel pentru care primete tratament
Doze sau ritm de administrare inadecvate
Suprainfecii nosocomiale pulmonare sau extrapulmonare
Metastaze septice extrapulmonare
REEVALUARE CLINIC; DE LABORATOR;
RADIOLOGIC, CUTAREA ALTOR SEDII INFECIOASE
BRONHOSCOPIE ASPIRAIA SECREIILOR,
EXAMEN BACTERIOLOGIC
CT PULMONAR
Tratament HCAP
Pacieni fr risc de infecie cu MDR (multi drug resistent patogens)
Ceftriaxone 2 g iv/zi sau
Moxifloxacine 400 mg iv la 24 ore; ciprofloxacine 400 mg iv la 8 ore; levofloxacin
750 mg iv la 24 ore sau
Ampicilin/sulbactam 3 g iv la 6 ore
Ertapenem 1 g iv /zi la 24 ore
Pacieni cu risc MDR
1. Beta lactami: Ceftazidime 2 g iv la 8 ore sau Cefepime 2 g iv la 8-12 ore sau
Piperacilin/tazobactam 4,5 g iv la 6 ore, Imipenem 500 mg iv la 6 ore sau 1 g iv
la 8 ore sau Meropenem 1 g iv la 8 ore
plus
Un al doilea agent anti bacterii gram negative: gentamicin
sau tobramicina (7 mg/kcorp iv la 24 ore) sau Amikacina 20
mg/kcopr iv la 24 ore sau Ciprofloxacin 400 mg iv la 8 ore
sau levofloxacine 750 mg iv la 24 ore
plus
Agent contra bacteriilo gram pozitive
Linezolid 600 mg iv la 12 ore

Vancomycin 15 mg/kcorp, pn la 1 g iv, la 12 ore

Tratamentul antibiotic al pneumonilor nosocomiale
Trat empiric trebuie s acopere pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E
coli i MRSA
Monoterapie empiric: pneumonia nosocomial cu debut precoce
ceftriaxon sau ertapenem sau levofloxacin sau moxifloxacine. Nu
ciprofloxacine sau imipenem sau ceftazidim sau gentamicin induc
repede rezisten bacterian, chiar i n combinaii
Terapia combinat empiric: pneumonia nosocomial cu debut tardiv, la
pacienii intubai i asociat cu instituiile de ngrijiri medicale:
Pseudomonas + MRSA
Pseudomonas aeruginosa: Meropenem sau doripenem + levofloxacin
sau
aztreonam
sau
peniciline antipseudomonas
(piperacilline)+
levofloxacin sau meropenem sau
aminoglicozide
(amikacin) sau aztreonam
+ MRSA:
Linezolid sau Vancomycine
Pseudomonas aeruginosa dovedit: piperacilin/tazobactam + amikacine
sau
meropenem + levofloxacine
sau aztreonam sau
amikacin
Tratamentul pneumoniilor nosocomiale
Durata tratamentului 14 zile
Dac n 14 zile infiltratele pulmonare nu au tendina s regreseze:
Reevaluare bacteriologic, recoltarea secreiilor bronice prin
bronhoscopie; hemoculturi
Complicaii septice la distan
Infecie viral: virusul herpetic tip 1, responsabil de pneumonie la
pacienii intubai; stare subfebril, leucocitoz; se izoleaz virusul n
secreiile traheobronice. Acicolvir
Alt boal (neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, afectare pulmonar n
colagenoze)
Pneumonia necrotizant
stafilococ, gram negativi, anaerobi
Pneumonie segmentar
postobstructiv, aspiraie (pacient cu abces pulmonar)
Pneumonie rotund
fungi, tuberculoz (pneumonie cu Aspergillus, la un pacient cu tratament cu
steroizi)
Pneumonie difuz alveolar (pneumoczstis carini, citomegalovirus)
Pacient cu pneumocystis carinii
Pneumonie de lob superior drept confirmat CT

Pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae

Pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae
Semnul coloanei vertebrale: vertebrele toracale inferioare nu mai apar
transparente, prin suprapunerea procesului de condensare