Capitolul XII

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulmonar primar

Cancerul bronhopulmonar este denumit i carcinom bronic (cancer
bronic, neoplasm bronic), deoarece se dezvolt, de regul, din epiteliul glan dular bronic i numai n 2% cazuri din epiteliul alveolar.
Cancerul bronhopulmonar este cel mai frecvent cancer la brbai. Se
consider c extensia la femei a obiceiului de a fuma va spori mult incidena
acestui cancer la femei n deceniile urmtoare.
Incidena este n funcie de vrst: conform datelor Institutului Onco logic
din Cluj-Napoca la brbai incidena este maxim (374% ww ) la vrsta 75-79 ani (n
aceast categorie de vrst Ia femei ea constituie 61,0% ooo ). La vrsta sub 40 ani incidena variaz de la 6 la 9% ooo . Conform aceleeai instituii mortalitatea prin
cancer pulmonar a crescut de la 2,9% M n 1949, la 23,6% ooo n 1984.
n Republica Moldova mortalitatea prin cancer bronhopulmonar constituie
17,8% ooo (1999, ambele sexe).
Cancerul bronic este o tumor de extrem gravitate: semnele clinice apar
extrem de tardiv (perioada ocult, preclinic depete, de regul, 3 ani) astfel
c majoritatea cazurilor depistate se afl deja n stadiul avansat al bolii, cnd
posibilitile terapeutice snt foarte limitate. Peste 80% din pacieni decedeaz n
primul an de la depistare i doar 8-14% din ei au ansa de a supravieui 5 ani.
Etiologie
A

Cancerul pulmonar 1

Fumatul este principala cauz dovedit a cancerului bronic. In studii

epidemiologice a fost stabilit c la fumtorii pasionai riscul apariiei cancerului
este de 20 ori mai mare fa de nefumtori. Acest risc coreleaz cu doza
cumulativ de igarete (numrul pachete/an), cu coninutul de nicotin n igarete,
cu folosirea igaretelor far filtru. Numai peste 15 ani de la stoparea fumatului
riscul se apropie de cel al nefumtorilor.
Aciunea carcinogen a fumului de igar se datorete substanelor
coninute n el (benzopirena, arsenicul, dibenzoantracenul, nicotin, kaliul
radioactiv etc).
Un loc important n etiologia cancerului pulmonar l ocup factorii
profesionali i industriali. Afeciunea se depisteaz mai frecvent la muncitorii din
minele de uraniu, radiu, beri 1 iu, crom, fier, nichel, la persoanele expuse la
azbest sau la radiaie. Proprieti carcinogene au i hidrocarburile aromatice
rezultate din arderile incomplete ale carburanilor solizi sau lichizi, ce explic
frecvena mai marc a cancerului pulmonar n orae comparativ cu localitile
rurale.
Factorii de teren, de asemenea, snt implicai. Carcinomul bronic se
ntlnete mai des la bolnavii cu bronit cronic, broniectazii, pe zonele
cicatriciale i granulomatoase vechi (dup tuberculoz, supuraii pulmonare,
infarcte). De asemenea, se asociaz cu fibrozele pulmonare (plmnul
sclerodermic, fibrozele pulmonare difuze, azbestoza).
Dovada factorului genetic n etiologia cancerului pulmonar este n
frecvena ridicat a antecedentelor familiale canceroase (20-30% cazuri),
probabil, prin alterarea ADN-ului.
Morfopatologie
Dou elemente snt eseniale:
- localizarea de debut a tumorii (central sau periferic);
- tipul histologic.

I. Locul de debut al tumorii se poate preciza numai n stadiile iniiale.

Cancerul central (proximal) ia natere n bronhiile mari, de rangul 1,11 i
111 (bronhiile principale, lobare i segmentare). Se ntlnete n 80% cazuri de
cancer bronic (n majoritatea absolut a cazurilor de cancer epidermoid i de
cancer cu celule mici).
Lxpansiunea este predominant endobronica. Cu timpul leziunea poate
deveni obstructiv, conducnd la atelectazie, pneumonie sau abces pulmonar n
2 Bolile aparatului respirator

aria afiliat a parenchimului pulmonar. Penetrnd peretele bronic (invazie

exobronic), se extinde n esutul pulmonar adiaccnt. Uneori (sub 10%) se
dezvolt necroze intratumorale cu formarea de caviti i hemoragii.
Metastazarea este n funcie de tipul histologic i, de obicei, se face rapid
spre ganglionii limfatici hilari i mediastinali; metastazarea la distan are loc
mai trziu.
Datorit localizrii pe o bronhie proximal, se diagnostichcaz prin
bronhoscopie i prin citologia sputei. Modificrile radiologice apar tardiv, dup
instalarea atelectaziei sau dup invazia extrabronic.
Cancerul periferic ia natere n bronhiile mici, care se afl mai aproape de
periferie. Se ntlnete n 20% cazuri, mai ales n adenocarcinom i n cancerul cu
celule mici.
Se prezint ca o tumor discret, cu dimensiuni variabile, dispus periferie
n parenchimul pulmonar. Afectarea pleurei este mai frecvent, iar atclectazia i
abcedarea nu snt caracteristice, deoarece bronhiile principale snt permeabile.
Metastazarea spre ganglionii limfatici hilari i mediastinali apare tardiv, iar
metastazarea pe calea hematogen este n raport cu tipul histologic (n special,
cancerul cu celule mici).
Depistarea se face radiologie. Bronhoscopia este, de regul, negativ, iar
examenul eitologic al sputei apare pozitiv n mai puin de 50% cazuri.
Cancerul mixt. Adeseori invazia esutului pulmonar este att de avansat la
momentul depistrii, net identificarea leziunii de debut devine imposibil.

U. Clasificarea histologic a tumorilor pulmonare

1. Carcinomulcu celulescuamoase (carcinomul epidermoid) se ntlnete la fumtori
(dependent de tutun). Reprezint tipul cel mai frecvent de can cer bronic (3040 %).
Este constituit din celule dispuse n form de cuiburi asemntoare
celulelor scuamoase din epidenm, cu diferite grade de keratinizare. Deriv din
celulele ciliate ale epitcliului bronic.
Este situat mai des central (n 80% cazuri), crete relativ lent, n 50%
cazuri nu se extinde extratoracic, uor descuameaz (citologie pozitiv), pro duce
iritaie bronic (tuse, hemoptizie) i obstrucie bronic. Manifestrile
paraneoplazice snt mai puin frecvente (osteoartropatie hipertrofic sau
hipercalciemie).
Este relativ radiorezistenti chimiorezistent.
Tratamentul chirurgical radical poate fi eficient datorit creterii lente.
Cancerul pulmonar 3

2. Carcinomul cu celule mici atinge 25% din cazurile de cancer pulmonar i la fel se
ntlnete mai des la fumtori.
Deriv din celulele Kulehitzky, care posed activitate neuroendocrin i
snt situate printre celulele exocrine ale glandelor submucoase bronice. Are mai
multe subtipuri histologice, tipul cu celule n boabe de ovz (oat cell) fiind cel
mai frecvent.
Este situat mai des central i se deosebete de celelalte tipuri prin
agresivitatea tumorii, ritm de cretere progresiv i diseminare rapid pe cale
hematogen i limfatic. Metastazele apar precoce, mai ales cele extratoracice
(creier, ficat, oase).
Manifestrile paraneoplazice snt frecvente.
Este de obicei nerezectabil la momentul depistrii, n schimb este sensibil
la chimioterapie i la radioterapie.
3. Adenocarcinomul se ntlnete n 20-30% cazuri, mai frecvent la femei, nu este
dependent de tutun.
Are structur aciuar sau papilar, cu producere de mucus (deriv tiin
glandele mucoase bronice).
Apare n majoritatea cazurilor (peste 70%) la periferia parenchimului
pulmonar (adesea pe cicatrice sau pe tbroz interstiial) ceea ce explic
depistarea aproape n exclusivitate prin examen radiologie.
Produce metastaze precoce i este slab sensibil la chimioterapie i la
radioterapie.
Are mai multe tipuri:
- adenocarcinom acinar;
- adenocarcinom papilar;
- carcinom solid eu formare de mucus;
- adenocarcinom
(carcinom)
bronhoalveolar
(sinonime:
carcinom
bronhioloalveolar, adenocarcinom cilindrocubic, adenomatoz pulmonar
malign).
Adenocarcinomul bronhoalveolar (carcinomul bronhioloalveolar) poate
debuta multicentric i. de obicei, produce o leziune infiltrativ pulmonar rapid
progresiv. Produce cantiti mari de sput crend astfel posibilitatea diseminrii
bronhogene.
4. Carcinomul cu celule mari se nate din glandele mucoase bronice periferice
(cancer periferic). Se ntlnete n 10% cazuri i are o agresivitate medie.
Din punct de vedere practic ( tabelul 12.5) este foarte important divizarea
cancerului bronic n dou grupuri morfologice mari: 1) cancerul cu celule mici

4 Bolile aparatului respirator

(anaplazic) i 2) cancerul tar celule mici. care va cuprinde toate celelalte tipuri
de carcinom bronic.
Metastaza rea
Carcinomul bronic este agresiv cu tendin de mctastazare rapid.
Metastazarea limfogen este caracteristic pentru toate tipurile histologice,
mai frecvent n ganglionii limfatici peribronhiali. hilari, mediastinali sau n alte
stmcturi ale toracelui: pleur, nervii intercostali, plexul brahial, nervul frcnic,
nervul laringeal recurent.
Metastazarea hematogen arc localizare hepatic (35%), osoas (40%),
cerebral (30%), n suprarenale (20%) i n piele (sub 5%).
A

In cancerul cu celule mici, de regul, metastazele deja snt prezente la

momentul depistrii.
Tablou clinic
Tabloul clinic este foarte variat n funcie de localizarea tumorii i de tipul
histologic, ns simptomele i semnele mai provin din extinderea mediastinal,
din metastazarea la distan i, mai rar, n calitate de manifestri paraneoplazice.
Primele semne clinice apar la civa ani de boal.

Manifestrile respiratorii snt nespecifice. Ele pot fi considerate

manifestri ale unei pneumonii, tbc, bronhopneumopatii obstructive. In cancerul
central semnele bolii apar mai precoce fa de localizarea periferic.
Tuea este rebel, rezistent la antitusive, la nceput uscat i nsoit de
wheezing localizat. Apoi, n urma asocierii inflamaiei bronice sau dezintegrrii
formaiunii tumorale, ncepe eliminarea de sput purulent. La fumtorii
nveterai se va atrage atenie la modificarea caracterului tusei obinuite din
bronita tabagic.
Obstrucia bronic prin hipoventilaie poate provoca pneumonie cu
evoluie trenant sau abces pulmonar. Pneumoniile repetate pe acccai zon sau
cele cu evoluie trenant la brbaii peste 40 ani care fumeaz impun suspecia de
cancer bronhopulmonar.
Hemoptizia se observ des n cancerul central i este mult mai rar n
cancenil periferic. n caz de necroz a tumorii apare sputa n jeleu de coacze.
Cantitatea hemoptiziei depinde de mrimea vasului lezat (pot aprea hemoragii
fatale la invadarea vaselor de calibru mare).
Cancerul pulmonar 5

Dispneea n stadiile precoce apare numai la efort fizic. Ea se manifest

odal cu dezvoltarea obstruciei bronhiale, atclcctazici, asocierii proceselor
inflamatorii, apariiei sindromului compresiei mediastinale sau instalrii
sindromului pleural (colecie pleural masiv, junghi toracic). Stridorul apare la
extinderea tumorii spre ganglionii limfatici subcarinali sau paratraheali, care
realizeaz compresia bronhiilor principale sau a poriunii inferioare a traheii.
Durerea pleuretic este frecvent i traduce extinderea procesului
neoplazic la pleur. Frecvent bolnavii acuz numai o jen toracic sau o senzaie
de greutate n plmni pe partea afectat, care apare prin prinderea fibrelor
nervoase locale i intercostale, ale traheii, organelor mediastinale. Aceste dureri
snt permanente, n puncte fixe.
A

In manifestrile metastatice se includ manifestrile de extensie

intratoracic i extratoracic. Cele intratoracicc apar ca urmare a cretcrii i
extensiei directe sau metastazrii limfatice.
Cancerul apical invadeaz uneori prin pleur cu lezarea vertebrelor
cervicale inferioare, a coastelor I-III, a ramificaiilor plexului brahial. Apar
dureri acute n articulaia umrului, la bra, degete, atrofia muchilor din
poriunea distal a extremitii superioare i schimbri senzitive - sindromul
Pancoast-Tobias.
Excitaia nervului simpatic n partea lezat poate provoca mioza, ptoza i
ngustarea fantei palpebrale: n aceast jumtate a feei i gtului lipsete secreia
sudoral - aa zisul sindrom Cloude Bemard-Homer.
A

In cancenil central cu localizare n lobul superior se determin leziuni ale

n. recurens cu apariia disfoaiei; compresia mediastinal cu apariia disfagiei i
turgescenei venelor jugulare; prinderea pericardului i inimii cu apariia
tulburrilor de ritm i adenopatii supraelaviculare stngi.
Extratoracie sunt afcctate ficatul, oasele, creierul, suprarenalele i pielea.
Metastazele hepatice cel mai frecvent produc hepatomegalie nodular cu
icter obstructiv, sindrom de colestaz intrahepatic i slbire.
Metastazele osoase au localizare la nivelul coastelor, vertebrelor,
bazinului, dnd natere Ia dureri progresive, persistente, la fracturi, semne de
compresie nervoas sau medular. Hipercalciemia poate fi o manifestare a
metastazrii osoase. Diagnosticul este stabilit prin radiografie i scintigrafie
osoas.
Tulburrile psihice, de memorie, de comportament, apatia, tulburri le
motrice, modificrile de personalitate, accesele convulsive, cefaleea snt

6 Bolile aparatului respirator

manifestrile metastazelor
tomografia computerizat.

cerebrale.

Diagnosticul

pozitivestc

stabilit

de

Manifestrile paraneoplazice snt produse prin secreia de hormoni ectopici

i de alte substane de ctre esutul tumoral.
Febra lipsete frecvent. Subfebrilitatea scara apare n complicaiile
inflamatorii i supurative, n caz de sindroamc paraneoplazice.
Greutatea corporal scade n perioadele tardive.
Anorexia apare ca urmare a secreiei de hormon antidiuretic cu alterarea
metabolismului sodic.
Astenia crete treptat, fiind un semn de valoare al intoxicaiei cancerogene
a organismului ntreg. Ia apare ca urmare a alterrii metabolismului calcic, drept
consecin a secreiei neoplazice de substane asemntoare hormonului
paratiroidian.
Tabelul 12,1
MANIFESTRILE EXTRAPULMONARE NEMETASTATICE
ALE CANCERULUI BRONIC

Endocrine
Producie inadecvat de hormon antidiuretic (ADH)
Secreie ectopic de hormon adenocorticotrop (ACTH)
Hipercalciemie
Sindrom carcinoid
Ginecomastie
Neurologice
Neuropatii periferice Mielopatie
Degenerescent cerebelar Altele
Osteoartropatie hipertrofic Sindrom nefrotic
Sindrom miastenic (Eaton-Lambert)
Polimiozit i dermatomiozit Tromboflebite migratoare
Endocardit trombotic nebacterian

Deoarece examenulJizic este srac sau negativ, diagnosticul pornete

uneori de la descoperirea ntmpltoare radiologic a imaginii toracice suspecte.
Obiectiv se pot depista:
- matitate localizat la percuie cu murmur vezicular diminuat/abolit (atelectazie);
- raluri uscate uiertoare n expir (obstrucie bronic din bronhospasm);

Cancerul pulmonar 7

- raluri crepitante sau subcrepitante (inflamaie perifocal, dezintegrarea tumorii,

bronit);
- n obstrucia bronic parial cu expir ngreuiat se poate depista o zon de
dilatare emfizematoas (foarte rar);
- mrirea ganglionilor limfatici (mai nti se mresc cei din hil i mediastinali, ns
tardiv devin palpabili ganglionii supraclaviculari i axilari);
- turgescena venelor regiunii superioare a toracelui i ale gtului.
Investigaii paraclinice

Hemograma denot leucocitoz, accelerarea VSH, mai des, tar anemie.

Din contra, se poate observa o eritrocitoz secundar (compensatorie) din
insuficien respiratorie i hipoxemie.

Examenul radiologie
Modificrile radiologicc depind de stadiul maladiei, de localizare (central
sau periferic), de gradul obstruciei bronice (atelectazie), de implicarea n
proces a pleurei i de asocierea infeciei.
In cancerul central se depisteaz lrgirea hilului pulmonar (tabelul 12.2),
opacitate neuniform cu contururi terse Ia hil, contururi radiale" ale opacitii
patologice. Putem depista atelectazie - n caz de obstrucie total a lumenului
bronic (figura 12.1). In caz de obstrucie parial - se dezvolt emfizemul
obstructiv. Diafragmul se poate deplasa n sus, iar mediastinul se poate deplasa
lateral n timpul inspirului profund.
A

In cancerul periferic se depisteaz o opacitate cu contururi neregulate,

structur neuniform, de intensitate diferit i cu dimensiuni variate.
Caracteristic pentru cancerul periferic este dinamismul modificrilor patologice.
Cancerul pulmonar periferic se poate uni cu hilul pulmonar printr-o
opacitate n form de cordon, crare, din scleroza peribronic i perivascular
ori din infiltrare a tumorii, din limfangit.
A

In descompunerea cancerului apare o transparen pe fundalul opacitii

sferice cu conturul intern neregulat, festonat.
Izolat sau prin asociere pot fi prezente: pleurezia, opacitatea omogen a
apexului pulmonar, care se asociaz cu eroziunea unei vertebre sau coaste
(sindromul Pancoast-Tobias), schimbri radiologice ale esofagului (compresie,
infiltraie); mrirea umbrei cardiace, din revrsat pericardic i hi 1 asimetric;
opacitate masiv a mcdiastinului.

8 Bolile aparatului respirator

Bronhoscopia permite depistarea tumorii centrale n 60-80% cazuri. Se

poate ajunge pn la bronhiile segmentare i se poate vizualiza leziunea cu
aprecierea caractcrului i rspndirii procesului. Este posibil biopsia tumorii
(inclusiv prin periaj) cu examenul histologic al fragmentelor de biopsie sau al
aspiratului bronic.
Tabelul 12,2

PREZENTAREA RADIOLOGIC A CANCERULUI BRONIC

Lrgirea unilateral a hilului pulmonar
Cancer central. Expansiunea n ganglionii hilari. Cancerul periferic
al segmentului superior al lobului inferior pe radiografia de fa se
va prezenta ca o lrgire a hilului.
Opacitate pulmonar periferic
De obicei, cu conturul neregulat, ns destul de bine delimitat. Poate
prezenta semne de excavare.
Atelectazie segmentar, lobar sau a ntregului plmin
De regul, este cauzat de tumoarea endobronic. Atelectazia ntregului
plmn poate aprea i prin compresia bronhiei principale de ctre
ganglionii limfatici mrii.
Colecie lichidian pleural
De obicei, indic invazia metastatic a pleurei. Excepional de rar
poate fi cauzat de infecia parenchimului pulmonar (pneumonie)
distal de locul obstruciei bronice.
Lrgirea mediastinului, lrgirea siluietei cardiace, ridicarea
hemidiafragmului
Manifestri ale invaziei mediastinale. Dac ridicarea hemidiafragmului este
cauzat de paralizia nervului frenic, atunci radioscopic se observ
micarea lui paradoxal n sus n timpul inspirului.
Distructie costal
Leziuni osteolitice costale apar prin invazie direct sau pe cale
hematogen.
9

Cancerul pulmonar 9

LOBUL SUPERIOR STING

Imaginea de fa - opacitate cu margini neclare.
Hil stng uor elevat. Profilul sting. Margine
posterioar bine delimitat datorit mpingerii
anterioare a
fisurii oblice.

LINGULA
Imaginea de fa - marginea stng a cordului
este indistinct.

LOBUL INFERIOR STNG

Imaginea de fa - opacitate triunghiular vizibil
prin umbra cordului Profil stng - fisura oblic i
hilul snt deplasate posterior.

LOBUL SUPERIOR DREPT

Imaginea de fa - fisura orizontal i hilul drept
snt deplasate cranial. Profil drept - opacitate
triunghiular cu margini bine delimitate.

LOBUL MEDIU DREPT

Imaginea de fa - fisura orizontal este
deplasat n sus. Opacitate slab delimitat n
vecintatea conturului drept al cordului. Lipsa
conturului drept al cordului. Profil drept opacitate triungiular bine delimitat
cu vrful n hil.

LOBUL INFERIOR DREPT

Imaginea de fa - opacitate bine delimitat n
apropierea marginii drepte a cordului (marginea
dreapt este bine conturat). Profil drept opacitate posterioar bine delimitat. Fisura
orizontal deplasat caudal.

Fig. 12.1
Semnele radiologice de atelectazie lobar
prin obstrucia bronhiei. Linia punctat
inferioar reprezint nivelul diafragmului.

Rnlilt ? nrtnr-nliilui rovrtirntnv

Fig. 12.2
Neoplasm central al lobului superior pe stnga - opacitate neuniform cu contururi terse
la hil cu prelungiri n parenchim Pneumofibroz difuz. Emfizem pulmonar.
(Colecia doctor n medicin Solomatov S.)

Fig. 12.3
Neoplasm central cu atelectazie a lobului superior pe dreapta
Opacitate cu caractere retractile n interiorul creia se
observa o zon intens opac - tumora primar.

Fig. 12.4
Radiografie de fa i tomogram (secia 7cm).
Neoplasm periferic excavat pe dreapta. (Colecia
doctor Natalia Nastas)

Fig. 12.5
Neoplasm periferic al lobului superior pe stnga.
Ascensionarea hemidiafragmului. dilatarea hilului.
(Colecia doctor n medicin Solomatov

12 Bolile aparatului respirator

Fig. 12.6
Neoplasm periferic n lobul superior drept cu multiple metastaze n pulmoni.
(Colecia doctor n medicin Solomatov S.)

Fig. 12.7
Radiografie de fa, de profil drept i tomografia convenional (seciunea 11 cm).
Neoplasm central cu atelectazia S 9 pe dreapta. (Colecia doctor n medicin Solomatov S.)

Canceml pulmonar 13

Fig. 12.8
Radiografie toracic de fa.
Cancer bronhopulmonar n S, 2 pe stnga. focare de osteoliz n coasta I pe stnga - sindrom
Pancoast-Tobias. Adenopatie hilar satelit (Colecia doctor Elena Cepoida)

Fig. 12.9
Scolioz toracic dreapt, gradul III. Hemitoracele stng micorat n dimensiuni, aria pulmonar
sting apare opacifiat; hemidiafragmul stng delimitat imprecis. Mediastinul deplasat spre stnga
(deviaia traheii). Amputare de bronhie principal stng din proces extrinsec (cancer pulmonar
exobronic)
(Colecia doctor n medicin Cebotari A.)

Fig. 12.10
Tomografie computerizat. Cancer central pe dreapta.
(Colecia doctor n medicin Condrea S.)

Fig. 12.11 Tomografie computerizat. Cancer central pe stnga cu compresia bronhului principal

Tx

Numai citologie pozitiv

stng.
(Colecia doctor n medicin Condrea S.)

T1
12
T3

sub 3 cm
peste 3 cm

T4

Rspndirea la peretele toracic, diafragm, pericard, mediastin,

pleur efc., atelectazia ntregului plmn
Rspndirea la mediastin, inim, vasele mari, trahee, esofag etc.,
pleurezie canceromatoas

N1

Peribronhiali, ipsilaterali hilari

N2
N3

Ipsilaterali mediastinali
Controlaterali mediastinali, scaleni sau supraclaviculari

MO

Metastazele la distan absente

M1

Metastazele Ia distan prezente

Metoda rmne neinfonnativ n cancerul periferic. Contraindicaiile

pentru bronhoscopie snt starea de hipoxeinie, insuficiena cardiac i aritmiile
majore.
Un loc important l ocup i examenul citologic al sputei, pcriajului sau
splaturilor bronice.
Citologia sputei sau a splturilor bronice este pozitiv la 90% dintre
pacienii cu cancer central i n 50% cazuri de cancer periferic. Este necesar
respectarea regulilor generale: recoltarea sputei (nu a salivei), interpretarea
microscopic de ctre un specialist competent.
Rezultatul poate fi fals negativ n caz de lips a descuamrii celulare i n
caz de obstrucie a lumcnului bronic. Rezultatul fals pozitiv poate fi ntlnit n
bronita cronic la fumtori din metaplazie celular, n pneumonita lipoid .a.
Tomografia computerizat permite depistarea tumorii n 95%. Ea permite
determinarea rspfndirii tumorii la pleur, la mediastin, precizarea caracterului
opacitilor nodulare, unice sau multiple.
Mediastinoscopia evalueaz rspndirea mediastinal.
Pentru diagnosticarea i stadializarea procesului se mai folosesc: biopsia
din ganglionii periferici suspeci, puncia sau biopsia medular, examenul ra diologie al esofagului bariat, radiografia osoas, scintigrafia oaselor,
ultrasonografia i scintigrafia hepatic, tomografia computerizat cerebral,
investigaii endocrine, examinri respiratorii i cardiace (spirografia, EcoCG).
Stadiul

Carcinom ocult

Tx

NO

MO

Tis

NO

MO

T1

NO

MO

T2

NO

MO

T1

N1

MO

12

N1

MO

T1

N2

MO

T2
T3

N2
NO, N1, N2

MO
MO

Orice T

N3

MO

T4

Orice N

MO

Orice T

Orice N

M1

II

IHA

IIIB

IV

Toracolomici exploratorie stabilete diagnosticul i rezectabilitatea

tumorii; este practicat rar (sub 10% cazuri). Este contraindicat n caz de
metastaze mediastinale confirmate, de insuficien respiratorie sau insuficien
cardiac. Dc aceea, de regul, este precedat de mediastinoscopie sau de
mediastinotomie parasternal.
Stadializarea canccrului bronic se face pe baza clasificrii TNM (tumornodul-metastaz) adoptat n 1974 de ctre Comitetul American pentru
Stadializarea Cancerului i revizuit ulterior ( tabelele 12.3 i 12.4).
Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al cancerului bronhopulmonar se efectueaz cu

bronhopneumopatia cronic obstructiv. cu pneumonii, pleurezii. corpi strini
bronici, cu abcesul pulmonar, cu tuberculoza pulmonar sau bronic, cu
micozele generalizate i cu bolile de sistem etc.
Fig. 12.12

Radiografie toracic de fa.

Cancer bronhopulmonar excavat pe stnga. Bordura lat, limfangit radial, adenopatie hilar
satelit.
(Colecia doctor n medicin confereniar Zlepca V.)

*ig. 12.13
romografie convenional (secia 5 cm) a lobului superior stng. Cancer excavat. Colecia doctor n
medicin confereniar Zlepca V.)

Fig. 12.14
Radiografe toracica de fa. Cancer periferic n cmpul mediu pe dreapta, forma infiltrativpneumonic. Pleurezie ncarcerat. Focare de osteoliz cu fracturi patologice
n coastele VI. VII. VIII.

Fig. 12.15
Radiogram n poziia lateral dreapt. Cancer bronhopulmonar cu atelectazia S. i
hipoventilaie n S r Pleurezie interlobar.
(Colecia doctor Evelina Zlepca.)

C'nnrmil nulmnnnr 333

Tabelul 12.5

TRATAMENTUL CARCINOMULUI BRONIC

I. Cancerul fr celule mici (epidermoid, adenocarcinom)

Forme curabile (stadiul I, II, IHA i selectiv T3. N2)

chirurgie
radioterapie (pentru pacienii "inoperabili")
radioterapie toracic postoperatorie (pentru N2) Forme
incurabile (N2 i M1)
radioterapie toracic (dac este posibil'
radioterapie extratoracic (metastaze)
chimioterapie

II. Cancerul cu celule mici (anaplazic)

Stadiul limitat
chimioterapie combinat + radioterapie toracic Stadiul
extins
chimioterapie combinat
eventual radioterapie paliativ

Diagnosticul diferenial este deosebit de dificil n nodului pulmonar

solitar
- opacitate solitar cu diametrul variabil (mai des 3-4 c /z/) relativ bine
circumscris i nconjurat de plmn aerat pe cel puin 2/3 din perimetru; prin
definiie formaiunea nu ader la hil sau la mediastin i nu este acompaniat de
atelectazie sau de epanament pleural. Nodului pulmonar solitar, de regul, este
o descoperire radiologic la o persoan asimplomatic.
Etiologia nodulului pulmonar solitar este foarte variat, dar n special
dominat de leziuni tumorale, infecioase sau sistemice (eolagenoze). Mai
frecvent nodului pulmonar solitar este malign (n peste 40% cazuri) cu
predominana clar (peste 90% din maligniti) a cancerului bronhogen. Cauzele
infecioase cele mai frecvente snt afeciunile prin Histoplasma capsulatum sau
Mycohacterium tuberculosis (n unele regiuni ale SUA predomin Coc- cidioides
immitis). Dintre eolagenoze opaciti pulmonare solitare mai frecvent se observ
n poliartrita reumatoid i n granulomatoza Wegener.
n evaluarea nodulului pulmonar solitar este necesar contrapunerca
radiogramelor cu cele precedente: diametrul opacitii neschimbat timp de
minimum 2 ani pledeaz pentru o leziune benign. n favoarea caracterului
benign este i depistarea calcificrii intranodulare la examenul tomografie.
Se indic variate explorri biologice (pentru histoplasmoz, tuberculoz,
poliartrit reumatoid etc.), ns de cele mai multe ori precizarea etiologiei
nodulului pulmonar solitar necesit examen histologic (biopsie pcrcutan
transtoracic, biopsie transbronhial sau toracotomie exploratorie).
Evoluia cancerului bronhopulmonar este de cele mai multe ori nefast:
dup stabilirea diagnosticului bolnavii supravieuiesc 1-3 ani. Nu este
caracteristic caexia. Moartea survine din intoxicaie canceroas, metastaze
tumorale, din alte complicaii n corelaie cu tumoarea canceroas.
Tratament
Alegerea tratamentului depinde de tipul histologic al tumorii i de stadiul
depistrii bolii. Metodele folosite n terapeutica cancerului snt chirurgia
radical, radioterapia, chimioterapia i terapia simptomatic.

Tratamentul chirurgical este singura metod care poate realiza vindecri

pe termen lung. Se aplic n cancenil far celule mici. Din pcate, sub 20% din
pacieni se prezint n stadiul rezecabil, i doar 25-30% dintre cei operai

supravieuiesc la 5 ani, astfel c supravieuirea general la 5 ani constituie doar

8-10%.
Cea mai folosit este lobectomia cu rezccia de ganglioni hilari ipsilaterali
i mediastinali. Unii chirurgi lrgesc intervenia la pulmonectomie. alii
efectueaz segmentectomia.
Examinarea preoperatorie include neaprat tomografia computerizat,
care dovedete absena expansiunii mediastinale. Scintigrafia ficatului i a
oaselor rareori este pozitiv pentm metastaze n absena simptomclor i a
modificrilor enzimatice (majorarea fosfatazei alcaline) i de aceea nu se
efectueaz.
Datorit etiologiei comune cu cancerul, bronita cronic i emfizemul
pulmonar snt prezente n majoritatea cazurilor. VEMS sub 1.5 / este
incompatibil cu o via activ dup pulmonectomie (chiar dac pacientul
suport operaia). Din aceleai considerente i scdcrea capacitii de difuziune a
gazelor sub 50% face contraindicat intervenia chirurgical.

Radioterapia se aplic n cazurile nerezecabile. atunci cnd bolnavul

refuz operaia sau cnd metoda chirurgical este contraindicat din alte cauze
(ventilaia pulmonar compromis etc).
Se indic iradierea fracionat n cmpuri multiple i iradierea rotatoare.
Dozele obinuite de iradiere sunt n medie 5500 - 6000 rad, ele pot fi reduse sau
fracionatc n funcie de starea clinic a pacientului pn la doze paliative cu
ameliorarea tusei, dispneei. durerilor toracice.
Pneumonita prin iradiere (definit ca o infiltraie acut aprut pe zona
iradiat a esutului pulmonar n primele 3 luni dup radioterapie) se dezvolt n
10-15% cazuri, iar fibroza postradiere este cvaziconstant. Semnificaia acestor
complicaii este, de regul, mic.
La bolnavii cu carcinom epidennoid radioterapia poate da rezultate la fel
de bune cu cele din grupurile tratate chirurgical.

Chimioterapia este ineficient n tratamentul cancerului fr celule mici.

i din contra, este eficient pentru cancerul cu celule mici, la care poate ma jora
media de supravieuire de la 3 luni pn la aproximativ 1 an.
Se folosesc diferite combinaii ale preparatelor chimioterapice
(vincristin, ciclofosfamid, adriamicin, cis-platin, etoposide etc.) n cure de
5-7 zile cu pauz de cteva sptmni.

Efecte secundare ale terapiei pot fi granulocitopenia, trombocitopenia,

anemia, cardiotoxicitatea, neurotoxicitatea, insuficiena renal acut, tulburri

Fig. 12.16
Nodul pulmonar solitar metastatic pe dreapta din cancer uterin. (Colecia doctor n medicin
Solomatov S.)
A

digestive. In grupul bolnavilor cu vrsta sub 70 ani, cu natriemie i albuminemie

normale, scdere ponderal sub 10% i cu afeciunea limitat pe un hemitorace
efectele toxice snt relativ rare, iar eficiena terapiei pe termen scurt depete
75%.
Tratamentul chimioterapie se aplic doar n serviciile specializate de ctre
specialiti cu experien n domeniu.

Tratamentul simptomatic se administreaz n caz de complicaii ale

neoplasmului. Antibioticele se folosesc la asocierea infeciei. Un rol impor tant n
tratament este acordat contracarrii tulburrilor psihice.
Tratamentul neoplasmului bronic rmne descurajant la ora actual. ns
i n stadiile terminale bolnavul nu trebuie lsat far ngrijiri, care ar putea s-i
uureze suferina. Prednisolonul (pn la 15 mg/zi) poate diminua anorexia.
Opiaceele se administreaz permanent per os sau parenteral. La muli bolnavi
opiaceele produc constipaii ceea ce necesit administrarea laxativelor. Curele
scurte de radioterapie paliativ pot fi eficiente pentru durerile din metastazele
osoase, pentru tuea rebel sau pentru hemoptizie.

Fig. 12.17 Tomografie computerizat. Nodul pulmonar solitar metastatic n S 6 pe

dreapta din cancer mamar (se poate vedea proteza de gland mamar). Pleurezie
ncarcerat pe stnga
(Colecia doctor n medicin Condrea S.)

Fig. 12,18
Cancer pulmonar metastatic din cancer de colon.
A - Radiografie de fa. Nodul (noduli?) n clmpul pulmonar mediu pe dreapta.
B - Tomografia computerizat demonstreaz multiple formaiuni nodulare pe dreapta, precum i
parahilar pe sting; colecie lichidian minor pe stnga;
Examenul tomografie prin RMN la dou luni dup tomografia computerizat n seciune coronar
(C) i n seciune transversal (D). Pe dreapta se atest o zon focalizat (3 cm n diametru) cu
contururi nete i acumulare de lichid n spaiul interlobar. Pe stnga modificarea semnalitii traduce
inflamaia parenchimului i acumularea de lichid. (Colecia doctor Elisaveta Gorobe)

Fig. 12.19
Metastaze multiple nodulare din cancer rectal.
(Colecia doctor Natalia Nastas)

Fig. 12.20
Metastazare pulmonar i osoas din cancer renal. Focare de osteoliz n coastele II, III, IV
pe dreapta, II, III, V, VI pe stnga cu fracturi patologice n coasta II pe dreapta, coastele III i
VI pe stnga. Opaciti multiple de dimensiuni variate pe fond de limfangit n ambele
cmpuri pulmonare. Limfadenopatie hilar i mediastinal.
Silueta cardiac lrgit (revrsat pericardiac?).
Colecia doctor Liuba Pisov

Metastazele pulmonare se ntlnesc n aproape toate tumorile maligne,

fenomen explicabil prin vascularizarea bogat i prin funcia specific de
filtru, pe care o exercit plmnul. Apar pe cale hematogen sau limfatic n
toate tipurile histologice de tumori maligne (carcinoame, sarcoame, limfoame)
cu pornire din aproape toate organele.
Dintre localizrile tumorale primare cel mai frecvent metastazeaz n
pulmoni carcinomul uterin, tumorile renale, osoase, testiculare, mamare,
ovariene, digestive, precum i melanoamele. La brbai cel mai adesea
metastazele snt provenite din tumorile urogenitale (prostat, testicul, rinichi) i
digestive, iar la femei - din cancer mamar i din tumori ale tubului digestiv.
Cancerul pulmonar mctastatic se prezint sub trei forme anatomoclinicc:
- metastaze nodulare multiple;
- nodul pulmonar solitar;
- limlngit carc inomatoas.

Fig. 12.21
Radiografie toracic de fa. Limfangit carcinomatoas din cancer gastric. Limfadenopatie hilar.
Pleurezie sting.
(Colecia doctor n medicin Cebotari A.).

Nodului solitar pulmonar metastatic constituie aproximativ 10% din toate

cazurile de nodul pulmonar solitar i peste 70% din opacitile pulmonare
circumscrise la pacieni cu antecedente de neoplazii cu sediu extrapulmonar. De
regul, este descoperit ntmpltor prin examen radiologie la un pacient
asimptomatic. Leziunea de pornire este mai des cancerul colorectal.
Important este s se precizeze dac nodului pulmonar este realmente
solitar i nu exist alte leziuni nodulare neidentificate. Sub acest aspect
tomografia computerizat este extrem de util.
Diferenierea de leziunile benigne i de canccrul bronhopulmonar periferic
este extrem de dificil.
A

In funcie de caracterul i gradul de avansare al tumorii primare, de

prezena altor metastazri se poate decide rezecia metastazei unice, capabil
uneori s prelungeasc supravieuirea.

Metastazele multiple nodulare provin mai des din tumorile maligne renale,
mamare, uterine, bronhopulmonare, de colon i din sarcoame. Radio logie apar ca
opaciti multiple, omogene, rotunde, cu contur relativ bine delimitat, de
dimensiuni extrem de variate (de la imagini miliare pn la 3-4 cm n diametru),
situate n ambele cmpuri pulmonare. Macronodulii nu excaveaz i nu prezint
calcificri. Se pot nsoi de adenopatii mediastinale (unilaterale sau bilaterale),
imagini de revrsat pleural i de metastaze osoase.
Bolnavii rareori snt asimptomatici, de obicei, prezentnd dispnee i
manifestri generale de neoplazie, de rnd cu semnele eventualei afectri
pleurale, osoase, mediastinale, cardiace etc.
Diagnosticul se face pe baza datelor clinice i radiologice, ns rolul
decisiv i revine examenului citologic sau histologic (de regul, materialul se
obine din plmn, pleur sau ganglioni limfatici, i doar uneori este suficient
citologia expectoraiei sau a sputei induse). Se insist pentru a recunoate
tumorile sensibile la chimioterapie (choriocarcinom, tumori testiculare) sau
hormonoterapie (cancerul mamar).
Diagnosticul diferenial se face cu sarcoidoza, limfoamelc maligne i cu
sar- coma Kaposi, care este caracteristic pentru SIDA i poate afecta pleura i
bronhiile de rnd cu pulmonii.
Tratamentul, de regul, este simptomatic i pe lng cele menionate mai
poate include iradierea paliativ pentru extensia mediastinal cu leziuni ob-

structive (de vena cav superioar, de bronhie etc.) sau pentru hemoptizii
importante.
Limfangita carcinomatoas apare prin extensia limfatic a
cclulclortumorale sau prin microembolizri ale arteriolelor pulmonare cu celule
tumorale, care genereaz o leziune interstiial infiltrativ. Cel mai frecvent se
observ n cancerul mamar, gastric sau intestinal, cancerul pulmonar primar.
Mai rar pacienii snt puin simptomatici la momentul cnd radiografie se
observ ntrirea desenului pulmonar acompaniat de liniile Kerley B, adenopatie
hilar sau colecie lichidian pleural. (Se mai poate manifesta ra diologie prin
opaciti micronodulare diseminate n ambele cmpuri pulmonare, cu extensie
caudo-apical, asemntoare cu miliara tuberculoas).
Cel mai frecvent ns pacienii manifest dispnee sever cu polipnee,
cianoz, tahicardie i alte semne de hipoxeinie, care nu se corecteaz prin
administrare de oxigen (leziunile interstiiale extinse de origine carcinomatoas
perturbeaz compliana pulmonar i capacitatea dc difuziune a gazelor).
Diagnosticul este mai uor n cazul existenei unei tumori primare.
Confirmarea se face prin examenul citologic al sputei sau lichidului pleural, dar
poate necesita i bronhoscopie cu biopsie sau biopsie pulmonar transbronhial.
Lista de diagnostic diferenial includc edemul pulmonar interstiial
(hemodinamic sau nehcmodinamic), leziunile inflamatorii interstiiale din bolile
de colagen, miliara tuberculoas, toxicitatea 0 0 sau prin droguri.
Tratamentul este simptomatic.
O form mai rar ntlnit de metastazare pulmonar este cea cu afectarea
preponderent a bronhiilor. Bolnavii prezint hemoptizii repetate i nu au
modificri pe radiograma de ansamblu. Aceast form se ntlnete mai des n
carcinomul renal i n melanom. Diagnosticul se face prin bronhoscopie. Con trolul hemoptiziei se face prin radioterapie.