Nomor : Istimewa Paya Cut, 08 Maret 2010

Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Bapak Gubernur Aceh
Rumah Dhua'fa dan Tidak layak huni Di_
Banda Aceh

Assalamu'alaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAZALI BUDIMAN
Tempat/Tgl Lahir : Paya Cut, 18 - 08 -1965
No. KTP : 1111051808650001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Duson Al - Muslim, Gampong Paya Cut
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak, agar sudi kiranya memberikan 1
(satu) unit Rumah Layak Huni (Rumah Dhu'afa), mengingat keadaan rumah saya
sekarang sudah tidak layak huni lagi, maka oleh sebab itulah bantuan dari Bapak
sangat saya harapkan, demi untuk kesejahteraan hidup saya dalam menata kehidupan
keluarga.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Miskin dari Geuchik
2. Rekomendasi Camat
3. Rekomendasi Bupati
4. Foto Copy KTP
5. Foto Copy KK
6. Foto Rumah Hunian
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan dengan harapan terkabul hendaknya,
atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Mengetahui, Hormat Saya,

Geuchik Gampong Paya Cut Pemohon

SAIMUDDIN HASAN RAZALI BUDIMAN

Tembusan :
1. Bapak Ketua BAPPEDA Aceh
2. Bapak Buapti Bireuen Di Bireuen
3. Bapak Ketua DPRD Kab Bireuen
4. Bapak Camat Peusangan
5. Pertingal