Sunteți pe pagina 1din 98

CUPRTNS

I. Exarninareafuncfieivizuale...........
- acuitatea
vizuald
- cArnpulvizual
- s i m { ul u m i n o s
- simfulcromatic

...............
I
............
I
................
5
...............8
..............9

I[. Examinarearefracfieioculare.Corecfiaoptici.....
- determinarea
subiectivd
a refractiei...............
- determinarea
obiectivia refracliei..............
- corecfia
opticd...
- lentile

...12
...........12
.............
13
........16
........18

III. Examinareapolului anterior al globului ocular..


- metodede examinare...........
- semiologia
pcluluianterior..............

....22
.....22
.........27

IV.Examinareapoluluiposterioralglobuluiocular
- rnetode
de examinare
................37
- elementele
funduluide ochi........
.............
38
- semiologia
funduluide ochi........
.............
40
- aspecte
patologice
alefunduluide ochi....
................44
V. Examinareaanexeloroculare
.....52
- orbitd* exoftalmometrie...
..........52
- regiunea
sprdncenoas5..........
.......53
- pleoape- evaluareaptozei
palpebrale
..,......53
- aparatlacrimal- testSchimer
.....56
- l a v a jc [ i l a c r i m a l e . . . . . . . . . .
..................57
- examinareaconjunctivei- examinareasecrefieiconjunctivale..58

VI. Examinarea
echilibruluioculomotor.........
examinarea
staticiioculare
- mdsurarea
devialiei
strabice.............
- examinarea
vederiibinoculare..........

...............60
......60
........
61
$ X

VII. Examinarea
tensiuniiintraoculare(TIO) ..............................55
Vttt. Gonioscopia..........

................

....68

IX. Electroretinograma(ERG).
Poten{ialulevocatvizual(PEV)..70

t
I
I

t
t
t
t

r|
T
||

t
t
t
I
I
I
II

X. Angicfluaorografla
{.{FG)

...."."...".T2

oculoonbitari.Bionretria
XI. F-,cognatle

XII.
-

..........73

76
Examinareaimagisticiocu1oorbit4n5,............,,.......................
.............76
T C o c u i o o r b i t a. .r. . . . . . . .
.....77
magneticd...........
Rezonan{i
...............
78
Radiografia
de orbitl Comberg..............
(HRD.....
retiniand
Heidelberg
.............79
Tomografia
......79
Tomografia?ncoerenfiopticd(OCT)

XI[[. Medicatiain oftalmologie

................

.......80

CAP{TOLUL {

EXAIVIINAREAFUr.{CTIEMZUALE n w

rf/

AO
1. ExaminareaAV (vedereacentrali)
Acuitatea vizuald reprezinti capacitateaochiului de a distinge forma,
dimensiunea,
conturulqi detaliileelementelor
din spaliu.
AglomerareamaximEde celulecu conuri la nivelul maculei,d5 vedereacentralE
(vederemaculard)Eireprezintivedereaceamai clar6.
AcuitateavizualS(la nivel retinian)scadedinsprecentru(macula)spreperiferie,
determindndzone concentricecu acuitatevizuald identicd(zonede izoacuitate)
= izoptere.
Pentrua recunoaqte
formaobiectelor,estenecesarca:
- imagineasd aibd un minim de dimensiunecare sd poatd fi vdzuti cu
ochiul liber = m-inimvizibil
- sd se poatd face deosebireaminimd spafia.liintre doud puncte : rninim
separabil
- si se poat[ recunoagte
minirnumde varia{iein traiectulunei linii : ldltiit
de afiniere
Toate acesteelementecontribuie la oblinereaunei acuitdli vizuale maxime.
Pentruaprecierea
clinicd a acuitSliivizualese folosesctestespeciale,conlinAnd
semne,litere saudesene,numiteoptotipi(distoptipgi proxoptip)
Optotipii standardizafiau opt rdnduride litere,rdndurilecorespunzdnd
crescdtor
de la acuitatevizua160,1 (5/50)la 1 (5/5).

riO

hJ

HM

AL
Thtc

2n

OLHA

iu

SUlH
mrnES

,, ECTNO

lzLtlSmUE

; CLOHNA

33EU,ulmg

IAELOHCT

6urE3nUnE

: H ' N L A C O
<tEcoF{tL

Figura 1: Optotip
in tipul cel mai frecventde optotip rdncluicel mai mare esteconstruitastfel inc6t
si fie vdnfi de ochiul ernetropde la o.distan!6de 50 m, apoi urmdtoarele(in

t
T
I
I

T
I
I
I

t
t
T

t
t
I
!

I
I
I

t
t

a m[rimii literelor)de la 40 m, 30 m, 20m, 15 m, 10 m,


ordinedescrescbtoare
7 . 5m , 5 r n .
in oftaimologie distan{ade 5 m este consid,eratdinfinitul oftahnologic, adicl,
distanlala carenu mai estesoiicitatdacomodarea.
De aceea,din considerentepractice,examinareapacientuluiin cabinetelede
oftalmologiese face de la distanfade 5 m, detenninareacantitativ[ a acuitilii
vizualefXc6ndu-se
dupdfonnula ,q, = *
D
d : distanlala careesteagezatpacientul
D : distanfade la careochiul emetropperceperdndulcitit de pacient
Spreexemplu:
- dacdpacientulcitegteultimul r6nd al optoptipului(cel vdzut de emetrop
de la o distan![de 5 m), are o acuitateviruall
-

n =1: l"
)

dacdpacientulciteqtedoar primul rdnd al optotipului ( vdntt de ochiul


emetrop de la o distanfd de 50 m ), acuitatea sa vizuald este:
.51
s0 l0
Dacdpacientulnu vedeprimui rdnd al optotipului( adica A, .
se apropie
Xo),
pacientulde optotip, pan6cdndvedecel mai marerdnd,notAndu-se
distanfa.
Spreexemplu:lv =

%o

sauAv= %o
Dach vedereasa este mai slabddu
(adic6nu vede sd citeascdde la I m
/ro
primul rAnd ai optotipului) atunci pacientuluii se aratl degetelela diferite
distanfe(ex: 50 cm,20 cm) in fap ochiuluiexaminatnot6ndu-se:
Av: n.d. la 50 cm (numdrddegetelela 50 cm)
sau Av: n.d.la 20 cm.
Dac6.pacientulnu poatenumdradegetele,dar vedemiqcareamdinii, acuitateasa
vizualdeste:
.
' I
Av : P...T.(percepe miqcarea
mdinii).
Dacdnu percepemigcareamdinii, dar vedelurnina:
Av: p.l. (percepelumina),iar lipsa de percepfiea luminii senoteaz6:
Av : f.p.l. (ftr6 percepfieluminoas6).
Examenulacuitdlii vizuale se efectueazd
practice
monoculargi din considerente
s-a convenit ca primul s[ fie examinatochiul drept, apoi ochiul st6ng,acuitatea
v izualdnotdndu-se corespunzitor:
AvOD
AvOS
Ca variant6a optotipului de 5 m, mai estefolositpi optotipulde 3 m.

4
,t/

vl

Pentrua determina
sclderii de acuitatevizuald se pune in fala ochiului
examinatpuirctul
(o lentil5.cpacdcu c gaur[ centralScu diametrul cie
1,5mm sau3 mm).
hnbunatilirea acuitdlii vizuale ne duce cu gdndul Ia un viciu de refracfie ce
necesitdcofeclie,in timp ce diminuareaacuitelii vizualeprin punctul stenopeic
ne indreapti spreo leziuneorganicd(ex: cataractd,degenerescenld
maculard)

Examinainea
functiilor vizuale
"/

\
//

/'/
2. Examinareacimpului vizual (vedereaperiferici)
,o o
CAmpul viztal reprezintd totaiitatea punctelor din spaliJ pe care le poate
cuprinde un ochi imobil ( ,,o insuld luminoasd inconjuratd de o mare
intunecatd").
Cdrnpul vizual poate fi monocular (pentru fiecare ochi in parte) sau binocular
(oblinut prin suprapunerea
celor doud cdmpurimonoculare).Limitele periferice
ale cdmpuluivizual diferi de la un subiectla altul qi sedatoreazdproeminenfelor
regiuniIor periorbitare:
- superior:45-500
- nazal:50-600
- inferior:60-700
- temporal:80-900
Absenla celulelor fotoreceptoarela nivelul papilei detemind in reprezentarea
grafic6 a c6mpuluivizual un scotomfiziologic (patalui Mariotte saupataoarbi)
situat la 12-150temporal fal6 de punctulde fixafie u$orsub meridianulorizontal
gi avdndfonnd ovalari cu diametrulverticalde 70-80gi
cel orizontalde 50-50
Cele mai folositetehnicide examinarea cdmpuluivimal.sunt:
examinareprin suprapunere
examinareprin perimetrie
Aceste doud tehnici dau informalii asupralimitelor periferice ale c6mpului
vintal gi asupradeficitelorvizualesituatein aria cdrnpuluivizual (mai ales cele
situatein ceade-adouacategorie)

a)

Este o metoddde examinaresumardgi grosieri folositi mai ales in condifii de


urgenld in secliile de oftalmologie gi neurologie gi constd in compararea
cdmpului vintal al pacientului cu c6mpul vimal al examinatorului(cunoscut a
avea limite normale) prin suprapunerea
acestora.Mai precis, examinatul qi
examinatorulse glsesc fa!6 in f4E, la distanlEde un metru av6ndochii situali la
aceeagiin6lfime.
Se exarnineazd(din considerentepractice) la inceput ochiul drept, ochiul stdng
al pacientuluifiind acoperit.Examinatoruliqi acaperdochiul drept,iar cu ochiul

r|
r|
t
T

r
t

I
T
I

st6ngal s5u fixeazdochiul dreptal pacientului,pentruconfruntareacelor doud


c6mpurivizuale.Cu brafulst6ngintins la jurnitateadistanlerdintre el gi pacient,
examinatoruldeseneazi confirrulcdmpuluivizual in regiuneaternporal6iar cu
brafui drept limitele cdmpului din regiunea nazald,.Exarninarease face pe
meridianeleorizontal,verticalgi mai multemeridianeobiice.
Pacientului i se cere sb semnalezemomentul in care zdreqte ciegetui
examinatorului(fird a modifica direclia privirii). Daci degetuleste sesizatin
acelaqitimp, c6mpurilevintale suntidentice;dacSapareo perioadi de latenldin
sesizareadegetului,atunci inseamndc[ existdo ingustarea cdmpuluivizual al
examinatului.
Infbrmafiile primite prin aceastlexaminaresunt sumare,dar rapidegi deceleazi
defectealtitudinale,
modificdri evidenteale cdmpuluivizual (ex:hemianopsie,
$.a.).

l|

t
I

t
t
t
t
t
I

Figura2: Examinareaprin suprapunere


a) Examinarearrrin perirretrie
Existd mai multe tipuri gi generafiide perimetre,dar in momentul actual cele
mai folositesuntperimetrulGoldmanqi perimetrulautomatHumphrey.
o PerimetrulGoldman esteun perimetrucu cupoid av6ndfundal a$-rnat gi o
razd de 30 cm. Posedi un sistemde luminarea fondului gi un proiectorde test
proiectorul
c5ruiaii pot varia suprafalaqi intensitatealuminoas6.De asemenea,
de testpoatefi luminatro;u sauverde.
Principiul metodei consti in prezentareaunui stimul luminos dintr-o zond de
nonpercepliein zona de percepfie.Stimulul esteprezentatcu vitezd constantd
de-a lungul diferitelor meridiarE (a6ezateca orele pe cadranul ceasului)
notdndu-sepe o hart6momentulperceplieiacestuia.
Sensibilitatearetiniandnu este aceea$ipe toatd suprafalaretinei; este maxirnd
pentru fovee (centru) gi scade spre periferia retinei. Zonele concentrice cu

aceea$isensibilitateretiniand(punctecu izoacuitate)au ca reprezentaregratic1


cube concentrice,ce pcrtSdenurnireade izoptere.
Foiosind stimulul cu intensitali diferite se poate obline o ,,hart6" a cdmpului
vizualpe caresunttrasateizopterediferite.

Ro
/

',r

?'l
RL
"i

n+

<rE
lil

Figura3: Cdmpvizual
o Perimetria automatdare ca reniltat irnprimareacomputenzatda unei hirfi a
cAmpuluivizual intr-o scar6de gri gi cu rezultatenumerice.
Stimulul poatesd variezede asemenea
in suprafaldqi intensitate.
Inainte de incepereatestirii propriu zise se stabileqtemdrimea stimulului, pe
durata examenului variind doar luminozitatealui, putdndu-seastfel determina
nivelul de sensibilitateal fiec5ruipunctincadratin cdmpulvizual.
Programulpoatefi presetatpentruexaminiri diferite(24',30u) in jurul punctului
de fixa1ie.
In ambeletipuri de investigare,pe parcursulexamin6rii,ochiul testattrebuie sd
frxeze pennanent un punct central ( punctul de fixafie), celilalt ochi fiind
acoperit.
Rezultate
In interpretareacdmpului vizual pot apare dou6 mari categorii de rezultate:
str6mtorSrigi scotoame.
a) StrAmtoriri
Acestea se referd la deficienle care altereazdlirnitele periferice norrnale ale
cdmpuluivizual. Strdmtor[rilepot fi regulatsauneregulatconcentrice,tubulare
(ex: retinopatiapi gmentard,cvadranopsii,hemianopsiiga).

r|
t
I

t
I
I

T
r|
r|

F
t
T
L

r
r
I

b) Scotoarne
Ele repreztntdzonecu sensibilitate
diminuati ?nraportcu zoneleinvecinate.Nu
ating niciodatdlimiteleperifericeale cAmpuluivizual.
Pot fi - negative(nesesizate
de pacient)
- absolute(absenfasensibilitilii retiniene)
- relative(doardiminuareasensibiiitdfiiretiniene).
Cea mai sensibildarie in patologieestearia Bjerrum. Aceastaesteconcentric6
punctuluide fixafie,intins6intre 100-180,
inglobdndgi pataoarb6.
Se poate extinde spre periferie sau spre centru (cdnd intereseazdpunctul de
fixatie).

Misurarea cf,mpului vizual s-a ndscut din nevoia standardizdriitestdrii


cdmpului vizual, deoarecer[spunsurilepacienlilor au o variabilitatecrescut[,
incercAndu-se
astfel sd fie eliminatecdt mai multe variabile posibile. Totugi,
existdincd sursede erori in mdsurarea
cAmpuluivizual:
1) Lomplianla gacientului care se obline prin expunereain detaliu a
procedurii cdtre pacient; dupd testdri succesivese poate obline de fapt
maximumde performanlddin-parteaacestuia.
2) mioza poate scddeasensibilitateacdmpuluivizual periferic; de aceea,Ia
pacienfiicu pupild cu diametrulmai mic de 3 mm, serecomandddilatarea
pupilari inainteaexamin[rii.
3) opacitdfilecristaliniene
4) vicii de refraclie(necorectate
saucu corecfie).
Ex: la un pacientcare estetestatde obicei purtdndlentile de contact,cAnd
estetestatcu ochelarise produceo idrgirea scotoamelorexistente(printr-un
efectde magnificare).
Ochelarii pot sI produci de asemeneafalse ingustdri ale cdmpului vizual
dac6lentila are o suprafaldpreamicd.
5) ptozadetermin[modificiri ale c6mpuluivizual superior.
6) adaptarearetiniand necorespunzitoarepoate fi o surs6 de erori, daci
perimetria este efectuatl la un interval de timp prea scurt dupd
oftalmoscopie.
.'t

3. Sxarninarea
giproiec{ia
simiuluiluminos(percep{ia
luminii) -/''
Sim,tullurninosLbsolutreprezintiproprietatearetinei de a percepeun minimurn
de luminA. El este influenlat de stareade adaptarea retinei gi de aceeaeste
determinatdup[ o perioaddde adaptarelaobscuritate.
Simlul luminos diferential corespundeperceperiide cdtreretinSa unei diferenfe
de lumini intre doudpuncte.
Adaptareaesteproprietatearetinei de a-gi modifica sensibilitateain funclie de
excitalialuminoasSla careestesupusd.

Alterarea simlului iuminos este expresiadeficiruiui calitativ gi cantitativ al


ceiulelorfotoreceptoare
(articolulexternal celulelorcu bastonase).
Incapacitateaochiuiui de a se adapta la intuneric poart[ denurnirea de
hemeralopiegi poatesd aparl in:
- distrugereaelementelorfotoreceptoare
(miopiedegenerativb,
coroiditeg.a.)
- leziunea neuronilor de conducere(glaucom, dezlipire de retin6, papilita,
nevriti opticS,g.a.)
- alterarea mecanismului biochimic al fotopigmenfilor (deficit enzimatic
transmisgenetic).
In afardde timpul necesaradaptdriila intuneric(dela lumind la intuneric) se mai
poateexaminaadaptarca
la lumind( de la intunericla lumini).
I

in practicd,pentrutestareasim{ului luminos se folosegteexaminareaperceptiei


giproiectieiluminii, efectuatdcu o sursi mobili de lumind(lantern[).
*;

' /

-_:d

o Perceplialuminoasl se examineazl,intr-ocamer6obscuri aqez6ndpacientulla


o distan!6de 4 m fafS de examinator.Exarninarease face monocular (rnai intdi
practice),cerAndu-ipacientuluisd
ochiul drept gi apoi cel st6ng,din considerente
ftxeze cu ochiul examinatsursade lumin[, care este acoperitS/descoperitd
in
mod succesiv.Pacientuluii se ceresd semnalizezelipsalprezenlaluminii. Lipsa
senzafieiluminoase(atuncicAndar trebui sd existein mod normal),ne ghideazlt
spreafecliuniretinienesauale nervuluioptic.
Dacd rdspunsurilesunt neconcludente,
serepetdmanevrade la distanledin ce in
ce mai mici (pAnala I m).
. Proiectia luminoasd se examineazdde la distanta de lm. monocular.
prezentd.nd
aceeagisurs6de lumind din cele patru cadraneprincipale (superior,
inferior, nazal,temporal).Pacientuluii se cere s6 priveas'Clfix drept inainte, fere
s6-gi podiflgg _4itg.]ia privirii. Sursa de lumini este acoperitdldescoperitd
succesiv,cerdndu-i-sepacientului direclia din care i se proiecteazdlumina.
Proiecfialuminii poate fi nonnald din toate cadranele;ea poate fi de asemenea
incertdsauabsentddin unelecadrane,ghiddndu-necdtreafecliuniretiniene.
#

Examinareaare valoare mai ales cAnd rnediile transparentesunt opace qi da


informalii relativeasuprafuncliilor retiniene.
4. -Simtul cromatic
Ochiul are capacitateade a percepestimulii colorafi din spectrul vizibil, cu o
Iungimede unddsituati intre 750 nm (rogu)gi 370 nm (violet).
Anomaliile simfului cromaticse intAlnescpredorninantla sexul masculincu un
raportde aproximativ10:1.
Acesteanomaliipot fi congenitalesaudobdndite.

t
I
I
I

Anornaliiiecongenitale
pot fi:
arromaliila limitb (tulburarecromaticdarcnuatd)
tricromazia anormal5 (tuiburare in percepereaunei culorj principaie:
protanomalie,-rogu,deuteranomali
e,-verde,tritanomalia - albastru)
- dicromazia(pacienliiprezintdcecitatepentruuna din culoriie principaleprotanopie,deuteranopie,
tritanopie)
- acromatopsie
(subiecfiinu percepnici o culoaregi vid lumeaalb-negru)

t
I
I
I
I

Discromatopsiiledobdndite:
- discromatopsiipropriu-zise,secundare
unor leziunioculare
o tulburSrile cromatice in ax rosu-verde sunt
caracteristice
pentruleziunilecdilor optice
r tulburirile in ax albastru-galben
corespundleziunilor
pur retiniene
- cromatopsii(vedereacoloratda unor suprafelepe caresubiec{iinormali le
percepca fiind albe): cataractd,,
hemoragievitreand,afakieg.a.
- agnozii cromatice in leziuni occipitale, cand pacienlii sunt in
imposibilitateade a recunoagte
o culoaredegicelulelefotoreceptoare
sunt
indemne.

I
I
I

Tcstarcaltmfului cromatic se rsalizeazdatdtcaiitativ c6t gi cantitativ,procedeele


mai frecventutilizatefiind:
1. metodade denumire
2. metodade egalizare
3. rnetodade discriminare
4. metodade asortare(comparare)
i. Probelede denurnireconstauin prezentareaunui subiecta unor stimuli
colorafi de diferiternbrimigi tonalitSli( cu ajutoruiunor lanternecolorate)
de la o distanfdde 5 m.
Metoda are valoarepractici pentru evaluareaaptitudinilorprofesionale(la cei
care necesitdvederecromatic[ bund la distan!6).Nu poate diagnosticatipul qi
gravitateauneidiscromatopsiici doara discromaziet.
2. Testelede egalizare
Se folosegte,spectroscop
care dd posibilitateaamesteculuiculorilor spectrale
pentru a seputea egalizacu o culoaredati cunoscutd.

t
T
T
I
T
IlI

tI

T
I

3. Testelede discriminare
(confuzie,
pseudo-izocromatice)
Sunttestelecelemai folositedatoritdtehniciinecomplicate.
Se folosesctabele careprezinti cifre, litere,deseneformatedin plaje coloratede
aceeagitonalitate,^{arde
at din

glte&galitili, dar_de
aceeagi
saturalffii luminozitatecu cifrele$fiierele.

/^

-\r-/r'-\-/-

Astt'el,flscrofrafii, care identificddupd luminozitatetonurile pe care nu le vdd


cu celecu carele vdd.,nu distingcifrelesaudesenele.

tonalitdlilor
Testelese numescde coniuziepentruci se bazeazdpe confundarea
la strdluciriidenticede c5.trepacienfiicu vederecromaticddeficitard.
Deqi sunt extrem de utile in practica (pentru cd detecteazdtaate tipurile de
discrornagiqi tricromafi anomali),rezultatelepot fi eronatedac6nu se respectd
condiflilede iiuminare.
calitSlilestandardale culorilor gi
In plus, expunerearepetati la lumin[ altereazd,
litereide fond.
4. Metoda de.asortareconstdin recunoagterea
unor egantioanecolorate cu
tonalitdli diferite gi ciasificarealor in ordineatonaiitdlilor.
Cea mai cunoscutimetodi estea linurilor lui Hoimgreen(utilizeaz1egantioane
de l6n5 diferit colorate).Se izoleazSun egantionde o culoareoarecaregi se cere
pacientuluisdtriezetoateeqantioanele
de aceeapiculoare.
Cutia conline:
- culori rnartor(verde,rogu,roz)
- culori cu aceea$itonalitatesautonaiitdliasem6ndtoare
( lungimeade undd
dorninantdfiind aceeacaredd numeleculorii)
- culori de confuzie(galben-brun,gri-brun,albastrudeschis)
Exempiu:pacientuluii se prezintdun egantionde culoareverde gi i se cere sE
Dlcd asofieazdgri, gri verzui, brun (deci
asortezetoate culorile asemdndtoare.
culori mai deschise)pacientul este deuteranop.Dac6 i se prezintd egantionul
culori mai inchise(maro,verdeinchis)pacientulesteprotanop.
rogugi asorteazd
Metoda areputerede discriminaremicd (inclusiv a simulanfilor).
5. Se mai poatefolosi cdmpulnormai cromatic.Cimpul vintal colorat este
mai ingustdec6tcel pentruluminaalbA(cel albastrucu 10ufale de cel alb,
cel rogu cu 100mai mic decdtcel albastrugi cel verde cu 100rnai mic
decAtcel roqu).

IT

CAFTTOLULXX
EXAMTNAREAREF'R.ACTTET
OCULAR,E
COIdECTIAOPTICA
,.

F
F
T
t
I
I

I
I
I
I
t

Reflacfia oculari
Refraclia ocular[ este putereade refringenfdtotald a ochiuiui, consideratca
sistemoptic in dioptrii.
In ochiul normal gi in starede repausrazeleparalelevenite de la infinit cad pe
comee gi converg spre retin6, astfel retina aflAndu-sein focarul principal al
ochiului.
Refracliaglobului ocularsepoatedefini prin patruparametri:
a. lungimeaaxiali a globului
b. razade curburda corneei
c. refracliacristalinului
d. profunzimeacamereianterioare
Un ochi este emetrop cAnd focarul razelorcare vin paralele de la infinit se
formeazl pe retin6.in ochiul miop focarul razelorse formeazdinaintearetinei,
iar in ochiul hipermetropin spateleretinei.

Metode subiectivede deterrninarea refrac{iei


Metoda Donders
Pentruaceastdexaminareestenecesarun optotip pentru distan!6(distoptip),o
cutie cu lentile qi o ram6 de probi. Pentrusimplificare,toate lentilele din cutie
pot fi montatein acelaqiaparat,pe unul saumai multe discuri= foropter.
Este agezatpacientul in fafa optotipului la o distanfdde 5m examindndu-se
fiecareoclii in parte.
Sedetermin6mai intAi acuitateavizuale(Av). Sepot intAlnimai multe situafii
a) pacientulcitegtecorectultimul rdnd al optotipului(.lv=%=r). in acest
cazpoatefi vorta de un emetrop,
(E) sauun hipermetropmic (*I).'Agezdm
in fala ochiuiui +0,5 dpt (convex).
- dacd este emetrop- vederease tulburi (va fi transformat in miop de 0,5dpt)
- dacdeste hipermetrop- vedereava fi in continuareclard (se va relaxa
acomodafia).
Se pun in continuarelentile convexein fap ochiului (+ldpt, *l,Sdpt, +2dpt...)
p6nd la cea mai puternici lentilS convex[ cu care pacientulvede clar ultimul
rdnd,aceastdlentild reprezent0nd
valoareahipermetropieimanifeste.

FT

b) pacientulnu citeqtecaracterele
ceiemai mici ale optotipului.in acestcaz
avemde-a foce cu o miople, c hipermetropieffiaresauo hipernietropieIa
o persoandv6rstnici.
Se va pune in fala ochiului o lentili de +ldpt gi de -trdptpentrua constatacu
caredin ele vedemai bine.
Miopul va vedea mai bine cu -ldpt, iar hipermetropulva vedea mai bine
cu+l dpt.
Dupa determinaieafelului ametropieimiopul va fi corectatcu cea mai micd
lentili concavdcu care vede clar ultimul rAnd,aceastareprezentAnd
valoarea
miopiei.
Hipermetropulva fi corectatcu ceamai mare lentil5 convexdcu care vede clar
ultimul rAndal optotipului.
c) pacientul citegte toate rdndurile dar confundd literele sau pe unele le
observi qi altele nu (de pe acelagir6nd).in acesteaz avem de-a face cu un
astiematism.
' , Acest viciu de refractieva fi corectatcu lentile cilindrice.
In acestcaz se va a$ezapacientulin fala unui cadranorar, care are meridianele
notateca oreleunui ceas(la cadranulParentunghiul dintrerazeestede 300).
Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai qterse.Direclia
meridianuluivizut mai intensreprezintddirecliaineridianuluiastigmat.

Metode obieetivede determinarea ref,ractiei


1. Oftelmoscopia
Se practic[ cu ajutorul oftalmoscopuluidirect qi dA reia{ii aproximativeasupra
refracliei oculareprin examinarearegiunii papiIo-maculare.
Pentrua vedeadetalii ale fundului de ochi, se vor plasasuccesivdiferite lentile
in spateleorificiului de exarninareaI oftalmoscopuluip6ni la oblinereacelei mai
clareimagini.
Valoarea ametropiei este datd de lentila convexl sau concavd care perrnite
vizualizareaclari a fundului de ochi in regiuneamaculari.
in cazul unui astigmatism,refracfia ar trebui corectatdpe doud meridiane
principale(orizontalgi vertical).
Daci examinatdrul este ametrop, din valoarea lentilei corectoarese scade
algebricgradularnetropieisale.
Aceastdmetodi nu esteprecisddeoareceintri in joc atdtacomodafiapacientului,
c6t qi a examinatorului.
2. Refractometria
Optometrul sau refractometru este un aparat care permite determinarea
ametropieiprin examenuloftalmoscopical retinei sau al unui test proiectat la
nivelulacesteia.
Cele mai multe aparateconstruitepe acest principiu $ilizeazd,jumdtate de
lui.
pupildpentruproiectareatestuluiiar cealaltdjurn6tatepentruobservarea

t
t
t

t
I

t
H
I

h
I

h
t
I

h
T

fr

t
I

t
I|

I
I
I

!t
I

t
I
I

I
I
I
I
t

Determinareaesterapidd,dar ea devinedificil sauchiar imposibil cieinteqpreiat


in cazde tulburdriale mediilorsaude astismatisinneresulat.
De asemenea,alte aavzede erori pot fi deftctul de fixare gl acornodafia
?
pacientului.trn
cel de-aldoiieacaz incovenienti:lesteinl5turatprin instilareade
coliruricicloplegice.

Reffactometriaautomati
in prezent cele mai utiiizate sunt refractometreieelectronicecare determind
automatrefractia oculard.
Pentru a rninimaliza riscurile de acomodafierefractometreleautomatizate
folosescun sistemde iluminarea retineiin lumind infraroqie.
Utllizareaaparatuluieste simpla gi rapidd: se executd3 mdsurdtoripe fiecare
ochi de cdtevasecundefiecare.Rezultatulmdsuritorii estecitit pe un panoude
afigaj numeric $i pe o imprimanti corespunzdnd
corecfieiprin lentile aeriene
-plasate
la o distanfdefectiv6de l2mm. Aparatulnecesit[medii transparentegi
pacienficapabilis[ fixezepeisajul(cooperanli).
Refractometriaautomatizatdpermite o mare economie de timp pi o mai mare
exactitatedecdtskiascopiamanual6.Ea nu sepoatesubstituirefricliei subiective
tradifionale,mai ales in caz de tulburdri ale mediilor, miozd.,ametropii mari,
astigmatismeneregulate,care altereazdimaginea pe retin[ forrnatd de un
fasciculinfraroguincident..
Skiascopiaeste indispensabilila copilul mic, care nu coopereazd.pentru
examinareaprin refractometrie automatizatd.
Rezultatultrebuiecontrolatprintr-orefracfiesubiectivdclasicd.

Skiascopia
Skiascopiase efectueazdintr-o camerdobscurS.Metoda constI in detennlnarea

rsla_q1i-ejasulaJ-e*prinstudierg.a_dep_leqqdrg$blgrinn@o
oglind6plandde skiasCopie
prev6zutlin centrucu un orificiu cu un diametrude
pentru a nu form4 imagini
3-4 mm, avAndmarginiie glefuitegi nereflectante,
parczite.
Skiascopulelectric cu sursdluminoas[ incorporatdin mAnercu spot rectiliniu,
orientabil gi focalizat permite examenul chiar intr-o cameri luminoasd gi
uggreazd
determinarea
in diferitemeridiane.
Examinatorulse aqeazdla un metru in fafa pacientului.Estepreferabil ca pupila
si fie in prealabildilatatd,acomodaliaconstituindo sursdde eroare.Pacientul
esteplasatin penumbr6qi privegtela distanlE(pentrua nu acomoda),deasupra
urechiidreptea observatoruluipentruexaminareaochiului drept gi inverspentru
regiuneainterpapilomacularS.
ochiul stflng,pentruca iluminareasd intersecteze

I
:
I

ochi in parte.
Se examineazd.frecare
Sursaiuminoasd(lampi ugorde diafiagniat)estepiasat6lateralqi ugor in spate
fald de capul pacientuluiqi trimite un fa,sciculde luminb ingust spre oglinda
finutd in faya ochiului examinatorului.Examinatorul privegte prin orificiul
centralal oglinzii qi lumineazdretinapacientuiui.Fascicululreflectatde oglinda
plairdlumineazdpupila pacientuiui,dAndu-io liclrire roqiaticS.
,. Dacd se deplaseazdoglinda in jurul axului orizontal sau vertical, in pupiii se
vede o umbri care se deplaseazdfie in acelaqisenscu miqcareaoglinzii qi a
fascicululuiluminos.fie in senscontrar.
a) dac[ mersulumbrei estedirect(adicddaci se depiaseaz[in acelaqisenscu
deplasarea
luminii) meridianulexploratesteE, H sauM mai mic se lD.
b) dacamersulumbrei esteinvers(adicadacd'sedeplaseazdinsensinvers
fap de deplasarea
luminii), meridianulexploratesteM mai marede lD.
-dacd
umbrasaulumina invadeazdbruscpupila fbrd sd sepoatdspunein ce
c)
senssemigcdochiul este-Mde 1D *_.
Pentru determinareagradului ametiopieiin raport cu direclia umbrei, in fap
ochiului examinatse interpunlentile convexesau concave,in ordine crescdndi
(din 0,5 in 0,5D),pini ce sensulde deplasareal umbrei se inverseazd.
Astfel, dacl urnbraestedirectdse utilizeazdlentile convexede valori crescdnde
plasate succesivin fap ochiului examirratgi frcAnd migcdri cu oglinda se
observbrnigcdrileumbrei.
migcdriiumbrei.
valoareadioptriei la cares-aoblinut-inversarea
Senoteazd.
Examinatorulfiind asezatla distantade im, a examinatun ochi M de 1D ceeace
inseamnd,cd va trebui sd se adune algebric -lD la valoarea lentilei care a
inversatumbra.
Ex: umbra direct[ este inversatdde o lentilS convexdde +4,5D; sclzAnd lD,
valoareaametropieipe ileridianul respectivestede +3,5D

+4,5D+
P
l-1Dl=+3,5

Dacd direclia umbrei este invers5.,se recurgela lentile concave,crescdndu-le


valoareaprogresiv,pdndcdndumbradevinedirect6.
Conform ralionamentuiuianterior,la valoarealentilei carea inversatunrbra se
adundalgebric-lD.

Ex: -2,5D+l-1Dl=-3,5D

Miqcirile ogLinzii se executl pe dor-l[ meridianeperpendiculare,orizontal gi


vertical.
Dac6 umbra nu esteneutralizatdde aceeagilentild in plan orizontal gi vertical,
aceasta semnificd existen{a unui astigmatism.Diferenla dintre cele doud
meridianeexploratedd gradul astigmatismului,iar axul acestuiase va determina
prin tatonare.
Skiascopiaeste o metodd simp16,rapidd gi fiabili (preciziaeste de 0,25dpt),
fiind independent[de rdspunsulpacientului Ei singurapracticabilI la copilul
mrc.
La copii esteobligatoriecicloplegia'

h
I
I

h
I

t
I

h
I

F
I

fr
I

ft
ft

I
I
l fl
I w

,'Kmetropwle

il1

I
I

F
T
F
I
I
I
I

I
I

r
t

F{ipermelropia(Hl esteun viciu de refracfiein care razeleparcIelevenite de la


infinit (5 m in practicE)se intAlnescin ochiul in repausacomodativintr-un
focar-imaginesituat la distanfdvariabii6in spateleretinei, datoritdunui deficit
de refringenfd.
Imagineapoa!.pfi adusdpe retind printr-un efort acomodativ(prin contracfia
muqchiuluiciliar).
Dupd gradul siu, H poatefi micl (pAnain +3 dpt), medie (+3-+6 dpt) qi mare
(peste+6 dpt).
Coreclia H se face cu ajutorul lentilelor convergenteconvexe.In general se
prescrieceamai puternicdcu carepacientulvedecel mai clar.
La copii corectia se face sub cicloplegie. in caz de tulbur[ri de vedere
binoculari,corecfiava fi total6.in celelalte cazurisepot ldsa 1,5D necorectate.
Corecfia_este
foarteimportanti in primii 4-5 ani de viala pentru a preveniastfel
tulburiri ale echilibruluioculo-motorgi consecinlele
acestora.
Dacd existd un grad de strabism,este necesardcercetareaexisten{ei unei
eventuale.ambliopii. H diminueazd cu vdrsta, de aceea este impqrtantb
supravegherea
pentrua se evitaapariliaunei M artificiale.
anual5/bianualS
La adulfi se va corectain intregimeH manifest5;corecliaH latentepoatedajena
in vedereala distanfe.O modalitatede prescripfieestede a se incercao lentild
cu 2 D mai puternicddecAtcea determinatS
prin refractometribgi se'va scddea
treptatpAndse obfne lentilanecesarb
corecliei.
Corecliase face rnonocular,in vedereabinoculardvedereaestemai buni.,deci
esteposibildajustarea
cu 0,25-0,5D a corecfieirnonoculare.
H micd compensatd
regulat.Dacd apare
nu va fi corectatici doarsupravegheatd
jeni la vedereade aproapesau cefalee,tensiuneoculard9.a.,se va recurgela
corecfie.
Miopia (M) esteun viciu de refracliein care razeleparalelevenite de la infinit
(5 rn in practich)sereunescintr-un focarimagineinaintearetinei.
In funcfie de valoareasa M poatefi micb (pdn[ la 3 dpt), medie (3-6 dpt), mare
{ r
(peste6 dpQgi forte (peste8 dp0.
'
Clinic existddou6tipuri de miopie:M simpldqi M boald.
M sirnpld(M bqgiend)reprezrntdo simpld abaterestatisticdin raport cu media qi
nu prezintdalteriri ale fundului de ociri.
M boal6 M malien6) prezintd un defect genetic, ereditar, de dezvotrtarea
segmentuluiposterioral ochiului gi semanifestdcu alter[ri ale funcfieivizualegi
leziuniorganice(subliereasclerei,atrofiacoroidei,atrofiaretinei $.a.).
CorecliaM se facecu lentiledivergente(concave).
Determinarearefraclieise facecu cicloplegiela tofi pacienlii sub 40 ani ( la care
stareade acomodaliepermanentd
o M aparentlsauo H real6).
riscds[ exagereze

La copii si tineri se prescriuaceleagilentile (coreclietotal6)at6t pentrudistanli


cAt qi pentruaproape.PArrIia sf6rgituicregteriiM se poateagrava,de aceeaeste
necesarcontrolul periodic al corecliei. ln generalse prescrieientila cea mai
slabdcaredd vedereclar[.
La adulli sepreferi corecfiaparfial[.
Pentrudistanldse prescriecorecliatotal6,iar pentruaproapeo lentil5 mai slabd
pentruoapacientuls[ poati lucra fErbintervenfiaacomodaliei.
M boalabeneficibzdde coreclieopticdfie pa(ial6 (adicdtotaldpentrudistan!6gi
corespunzdtorvdrsteipentru aproape)sau subtotald(l6sdnd1-3 D necorectate,
atAtpentrudistanfdcAtqi pentru aproape).
Astigmatismul (Ast)esteo ametropiede curburdin care razeleparalelevenite
de la infinit (5 m in practicd),dup[ ce au strdbdtutrnediiieocularenu se reunesc
intr-un focarunic datoriti faptului cd ochiul nu are in toatemeridianeleaceiaqi
refracfie,ci formeazddoui imagini liniare numite tbcale (cea anterioardeste
datl de meridianulcel mai refringent,iar ceaposterioarddatdde meridianuicel
unape alta).
mai pufin refringent,ele fiind perpendiculare
azd celedoui linii focalein raport cu retina,
in astigmatism,acomodaliadeplase
ins6nu gi unain raportcu cealaltS.
Dupi refracfa meridianelorprincipale( in raport cu pozilia celor doui focare
fa15de retin6),astigmatismulse impartein Ast simplu,Ast compuspi Ast mixt.
a) Ast simplu esteacelain care unul din meridianeleprincipale este E, iar
celSlaltM sauH.
b) Ast compusesteacelain careambelemeridianeprincipalesunt M sau'H,

. r) 111t,*Jlrl*Jit, in careunutdinmeridianele
esteh4,iar
principale
celdlal,
". ,
Un'eori cele dou6 meridianeprincipale ale ochiului astigmatsunt oblice (Ast
oblic).
.

CorecliaAst
Fentru a corectaAst, trebuiesd suprimdmdiferenfade refracliedintre cele doud
meridianeprincipale
. in caz de Ast simplu (M sauH), trebuies5 facemE meridianulametrop.
Pentru aceastase plaseazlin fala ochiului o lentild cilindricSde vaioare
cu axul perpendicularpe meridianul ametrop,pe care-l
corespunzdtoare
cdrecteazi,lSsdndulnemodificatpe cel E.
. in Ast compus(M sauH) estenevoie de o corecliedubl6: se transformd
intAi, printr-o lentila cilindric[, . sistemul optic astigmat intr-un sistem
stigmi- (adici se fac ambele meridiane principale mioape sau
hipermetroape de acelaqi grad). Ametropia sferic6 astfel apdrutd se
(convexesauconcave).
corecteazdcu lentile sfericecorespunzdtoare

f
I
I

t
t

T
I
;

I
I
I
t
I
l
I
I
t

e In Ast mixt ambele meridiane trebuie transfbrmate ?n mendiane


emetroape,Iucru carepaate{t realizaiin irei feluri:
a) cu doudlentilecilindricepeqpendiculate
unape alta
b) prin aducereape retin[, cu o lentili sferic6,a uneiadin cele 2linii focale
pi corectareaapoi a Ast simpiu rezultat
c) prin egalizarea
mai intAi a refracfieiunui meridiancu refrac{iaceluilalt cu
o lentil5 cilindricd qi corectareaapoi a refracliei obflnute cu o ientilS
sfericd.
in concluzie corec[iaastigmatismuluise face cu lentile cilindrice pentru Ast
simplugi sfero-cilindricesautoricepentruAst cornpusesaumixte.
Presbiopiaeste un proces fiziologic care se manifesti printr-o diminuare
progresivd, cu vArsta, a elasticitalii cristalinului, ceea ce are ca urrnare
indep6rtareaPP (punct proxim) de ochi pentru lucrul de aproape,o datb cu
diminuarea4mplitudiniide acomodafie.
Scddereaamplitudinii de acornodafie(ce are ca efect indepdrtareaPP de ochi)
estepropor,tionalE
cu v6rsta.La aproximativ65 de ani, presbiopiaestetotali, dar
acornodafianu devineniciodatdnul5, ci persistdo rezewdacomodativdde 0,5
dpt.
Sciderea amplitudinii acomodativedevine rnanifest[ la o vArstdvariabila in
funcliede refraclia,profesiagi obiqnuinlafiecirei persoane.
La E aparein jurul vdrsteide 45 de ani.
Tratamentulpresbiopieiconstdin intdriieaacomoda{ieicu lentile convexeegale
adaptatela lentilelepentruvedereala distanfd(lentileadilionale).
Seva prescrielentilaceamai puternicbcu carepacientulvedebine gi se va mdri
cu aproximativlD Ia fiecare5 - l0 ani.
La E se va prescrie+1D la 45 ani,+2Dla 50 ani, +2,5D la 55 ani g.a.m.d.pAna
la +J5-49 la 65 ani.
De fapt mirirea progresivi gi continud a lentilelor corectoare urmeazd
micaorareacontinu[ gi progresivda acornodafiei.

Lentile
Lentile dg cgntact (LC)
Comeease prezintd la nivelul felei sale anterioareca o elipsd cu axul rnare
orizontal(12 mm) gi cel mic vertical(11,6mm).
Suprafalasaestede 1,3 cm2.
Grosimeasa variaz6de la 0,53 mm la centrupdna b A,7 mm la lirnbul sclerocorneean.
Esteun organavascular.

Aportr"ll de oxigen se face pe patru cdi: pe calea lacrimilor, prin releaua


orin refeauaperilin:bicI gi prin
i'asculai:da conjunctiveipalpebralesuperioai'e,
umoareaapoas5..
Coreclia viciilor de refraclie se poate obline gi printr-un sistemoptic aplicat
directpe fa[aanterioar6a corneei- lentile de contact.Acest sistemesteinterpus
direct intre cornee gi pleoape qi menfinut in aceastdpozilie de c6tre filmul
gi de cdtrepresiuneapleoapelor.
lacrimalprcorneean
un num[r de
Interpunereaunei LC intre pleoapasuperioarigi corneeantreneazd
modificiri ale fiziologiei acesteiadeoarecein acestmod corneeaesteseparatdde
aerul ambiant,de pleoapa superioardgi de clipiri. De aceeacoreclia cu LC
produsede purtatullor.
trebuiesdpunSin balan!6avantajelegi dezavantajele
O clasificarea lentilelorde contactpoatefi f[cuti astfel:
l) Dupd rolul lor:
a) optic (pentrucorecliaviciilor de refracfie)
ex: - M,H, Ast
i
presbiopia
afakia,anizometropia
b) estetic:- de necesitate,
avAndgi rol funclional:aniridie,policorie
- de circumstantd
c) tectonic:keratoconsau alte ectaziicorneene
d) terapeutic:- pansament
- depozitde rnedicamente.
2) Dupd materialul din care sunt confecfionate:
a) dure
b) moi
c) combinate
3) Dupd caracteristicile optice: sferice, torice (cilindrice, sferocilindrice),
monofocale,multifocale (progresive).
4) Dupd moduldefolosire:
a) pentru port discontinuu (zilnic sau intermitent: lentilele sunt purtate
zilnic maxim 8-12 ore.Nu se pdstreazl,peochi in timpul somnului.
b) pentru port prelungit: lentilele sunt purlate 3-6 zlle continuu, inclusiv
noaptea,cu o pauz6,de %-l zi la sbpt6mAn[,c6ndse facegi toaletalentilei.
c) pentruport permanent:lentilelesunt purtatecontinuu,zi qi noapte,mai
multe sdptimini (3-4 septemani).
5) Dupd felul poziliondrii Ia nivelul polului arzteriorsunt'. corneene(dure),
(moi).
corneosclerale
Avantaje:
- coreclieconstantdin toatedirecliileprivirii
- vdz aproapede cel normal,fbrd limitareadatdde rameleochelarilor
- echilibrareaaberafiiloropticeale corectieiaeriene
- vederebinoculari superioard

t
I
T

F
t
l

F
F
T
I

t
I

estetice
comodeq.a.rn.d.
Dezavantaje:
- cornplica[iiocularegi lenticulare
- durata portului este limitatd de tolerangaindividualE
si de caiitatea
lentilelor
intre{inereriguroasdnecesitimanualitatebund
viafa scurtd(I-2 ani)
costridicat
consultaliimai fi'ecventela mediculoftalmolog

Lentile aefiene(LA)
Lentilelefolosite in montajulochelarilorsunt confecfionatefie din sticld.(sticld
mineral6),fie din plistic (sticlaorganicd);ambelematerialeau densitatemai
maredecdtaerul.
Lentilele au proprietaleade a forrna imagini prin capacitatealor de a devia qi
foc alizar azeleluminoase.
Lentilelepot fi sferice,astigmicegi prismatice.
I-entilelesfericepot fi convergentesaudivergente.Acestelentile au puteri egale
in toateaxele.
Lentilele convergentg_(convexe)
sunt notate cu (+); au centrul mai gros gi
margrnrle
marginilesubliri.
subfrri.
Sunt lentile pozitive deoareceformeazdimagini reale, razeleluminoasefiind
deviatespre interior prin centrul lentilei. Cdnd un obiect apropiat este vdzut
printr-olentilSconvergentd,
obiectulparemai mare.Dacdse imprimd o rnigcare
lentilei, obiectul vdntt prin acestapare sd se rniqtein direcfie oprlsl deplasarii
lentilei.
Acest tip de lentiie este folosit pentru corecfiahipermetropiei,presbiopieiqi
afakiei.
Le{rtilelediverqente(concave)sunt notatecu (-) deoarecenu formeazdrimagine
real6. Razele luminoase care intri in lentild diverg in afari priri margini,
fonndndimagini virhrale.
Acestelentile au marginilemai groasegi centrulsub$re.
La o migcareugoar[ a.lentilei, un obiect privit prin lentild se va deplasain
aceiagidirec{iecu ceaa lentilei.
Acesttip de lentile estefolosit pentrucorecfiarniopiei.
Irentilqleastigmicenu focalizeaz|.razeleluminoaseintr-un punct, ci in una sau
doui linii focale.
Suntreprezentate
de lentilelecilindrice,bicilindriceqi torice.

cilindrice sunt acelelentile care fac partedintr-o suprafaldcilindricd


L,entiiC:le
(convex5sau concavd)gi au puterede refrac{ie'doarin pianui perpendicularpe
axul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planui axului
cilindruluinu suferdnici o deviafie.
Se distingmai multe tipuri:
- lentile plan-cilindrice:prin intersecliaunui cilindru cu un plan paralel cu
AXA SA

lentilebiciliridrice:celedoudfele ale lentiiei sunt suprafelecilindrice.

Lentile prismaticereprezintdun mediu transparentlimitat de doud fep plane


neparalele,intersectiaacestordoud fele reprezent6nd
vArlul sauunghiul prismei.
Dacdun fasciculde razeluminoaseincoloretreceprintr-o prismd,fascicoluleste
descompusin culorile componente(dispersie),fiind in acelagitimp deviat spre
fala prismei(efectprismatic).-inacestcazimagineaeste real6..
Efectulprismaticsemisoardin dioptrii prismatice.
O prismdare putereade I dioptrie prismatici dac6 imprimd o deviafiede I cm
imaginii unui obiectsituatla distanlade I m.
Cdndpri'r'imprintr-o prismdimaginile sunt totdeaunavirtuale gi deplasatecd.tre
vdrful ei.

ftM/,.6

ftq/e

tl

i\
/-\

t
t
t
T

T
T
;

T
T
T
t
l

t
t
t
t
I

CAFITOLULXHX
EXAMINARE,&FOI,ULUI ANTEF{TOR
l@
cu anexele(pleoape,conjunctivd,
Polul anteriorocular se examineazdimpreun5
aparatlacrimal) prin inspecfiegi p?.lpare.Inspectiaeste cea mai importantd
metoddde examinareqi sepoatefacela lumina zilei, prin luminatlateralsau,cei
mai adeseaintr-un serviciu de oftalmologie,prin biomicroscopie.Datoritd
multitudinii de aspectece pot fi observateprin inspectie,aceastava fi descrisd
pe larg in secgiunile
unndtoare.
Palparea se face la nivelul pleoapelor,put6nd decela eventualeformaliuni
tumoralesaula nivelul globului ocular,permilAndapreciereadigital5a tonusului
ocuiar.Acesta manevr[ se realizeaz[pundndpacientul s5 priveascdin jos gi
apdsAnddelicat globul ocular deasupracorneei, prin intermediul pleoapei
superioare,cu indexul de la cele_doudrndini,la fel cum se palpeazdo zond de
fluctuenfd.Consistenlanonnalda globuluiocularesterenitentl. Dacd la palpare
se obline senza[iade duritate,tensiuneaintraoculardestecrescutS.Manevraeste
contraindicatdatunci c6nd existi suspiciuneade plaga oculari perforantd,
datoritdriscului de evacuarea conlinutuluiocular.
1.I Inspegiala luminazilei
Cea mai simpla metodSde inspecfieocular[, examinareala lumina zilei nu
necesitdo aparaturbspecialS,dar informafiile oblinute sunt gi ele limitate.
Adesea.inspeclia la Iumina zilei este realizatdinci din timpul anatnnezei,
notdndu-seaspectul tegurnentelor,pozilia pleoapelor,migcarea lor, pozilia
giobilor oculari in orbite, rnotilitateaoculardgi stabilindu-sezonelede interes,
undesepot observaprocesepatologice.
Pentruexarninarea
conjunctiveipacientulprivegtein sus,iar examinatorulapasd
jos
pleoapa inferioard. Acesta manevr6 simpld permite vintalizarea
in
conjunctiveibulbare inferioare, a fundului de sac inferior gi a conjunctivei
tarsale inferioare, notAndu-seeventualemodificlri de culoare, de relief sau
prezen[asecrelieisaua corpilor strdini.
Examinareaconjunctiveisuperioarese faceprin intoarcereapleoapeiSupbrioare.
Aceasti rnanevrdsercalizeaziin modulurmdtor:
l.pacientulprivegtemult in jos qi estecdtmai relaxat
2.examinatorulapucdcilii (genele)din treirneamedie a pleoapeisuperioarecu
douddegeteqi exerciti o tracfiuneugoariin jos qi in afar[
3. cu un degetde la cealalt[ mdn6(saucu o baghetdde sticl6) se apas6in jos la
margineasuperioar[a tarsului(aproximativI cm deasupramarginii libere palpebrale),in treimeainternda pleoapeisuperioare.
astfelpleoapa
4. concornitentse ridicd marginealiberdpalpebrald,intorc6ndu-se
cu fafatarsali in afard.

Exalninareacorneeise fuce otrserv6ndfoma, dimensiuneagi transparenfasa. In


niod iioimal, corneeaacoperitdde filmul iacrimal este perfect transparenndgi
lucioasd,reflectdndpe suprafalasa anterioari surselede lumini inconjur6tour".
Dacd imagineacorneean6a surselor:de lurnind este deformati sau intrerupt5,
existd modificd,ri patologice ale suprafelei corneene.Edemul corleean se
observdprin incelo$areacorneei, care capdti un aspectde "geam mat". Alte
detaliinu suntaccesibileexamenuluila luminazilei.
1.2 Luminarullateral
AceastEmetoddpermite observaliimai detaliatedec6texamenulIa lumina zilei.
Se realizeazdincalneraobscurS,cu o surs[ de lumind agezatdlateral de ochiul
examinat,astfel incAt lumina sd se indreptespre ochi sub un unghi de 45o-60o.
Examinatorulfocalizeazd,luminaspre ochi cu ajutorul unei lentile de +l 0 - +20
D, p. careo interpunein caleafascicululuiluminos.
Principaleleavantajeale concentrdriiluminii prin lentild sunt:
. luminareamai buni azonei examinate
o menfinereain intuneric a structurilor adiacente
Tehnica descrisdreprezintd luminatul lateral simplu. Exist[ gi o variantd de
luminat lateralcombinat,in .careexaminatorulprivegteochiul examinatprintr-o
a doua lentii6, pentru mdrirea imaginii. Aceastapoate fi o lentild binocular6
atagatdpe capulexaminatorului.

r.3

Examenulbiornicroscopic
Metoda standardde examinarea polului anterior intr-o unitate oftalmologicd
este biomicroscopia.Se utilizeazd"aparatul numit biomicroscop,agezatpe o
rndsu!6de exarninarecu inbllime reglabildgi compusdin:
- suportpentrupacient
- microscop.binocular
- sursdde lumind.
- accesorii(lurnin6 de fixafe, aplanotonometru,
lentilepentruexaminareaFO)
Exarninarease face in cameraobscur6.Pacientuleste agezatpe scaun,in fala
biomicroscopului qi se sprijini cu birbia gi fruntea in suporturile special
prevdzute,astfel inc6t focalizareaasupra ochiului sd fie CAtrnai bund. Dacd
microscopul este prev5.zutcu lumini de fixafie, pacientul este instruit sE
priveascdspre aceastacu ochiul neexarninat,pentru a obline fixarea globului
ocularin pozilia doriti.
ExaminatorulpotrivegteocularelEpentru a vedeastereoscopic
Ai alegeobiectilul
dorit. trnilialseutilizeazdun obiectivmai mic, pentruo privire de ansamblu,apoi
sepoatecreqtemrrirea imaginii pentru observarea
detaliilor.

It

t
T
I

h
:

T
h

F
F
T
I
t

F
r

la biomicroscop.
Figura4: Examinarea
1.3.1 Tehnicide iluminare
Sursa de lurnin[ a biomicroscopuluipoate fi manipulatSin diverse'moduri,
pentruo examinarecdt mai completd.Se poatetrimite cdtreochi un fasciculde
lumind larg, sau o fantd lurninoasdcu diversedimensiunigi orientdri.Se poate
examinacu lumind albb sau albastru-violet(pentrucolorareacu Fluoresceind)
sau aneritri. Unghiul sub care se face examinareapoate fi de asemenea
rnodificatprin deptrasarea
surseide lumin6.
dintre structurileluminategi cele examinate,existS
In funclie de coresponden{a
doudtehnici importantede iluminare:directi sauindirectd.
pe
Iluminarea directd constd in pozili-o.n3re13.:tgqlUlq!-Lqmip"-o"-l-iirect
examinate.Din aceastdcategoriefac parte:
structurile
llim,iiinreq:-difuzd_:se utilizeazd un spot larg gi un obiectiv mic, pentru o
vedere de ansamblua suprafeleide examinat.Nu se pot observarLeziuni
fine sau situate in profunzime.Este de obicei modul in care se incepe
examinarea
la biomicroscop.
luminos este foarte ingust pi concentrat,iar
fanta.Jutninaasd:,.-,fasciculul
zonele adiacentesunt relativ umbrite,astfel cd se poate observareflexia
luminii de la toate interfelele intre medii transparentecu indice de
refraclie diferit. Se creeazdastfel o "secfiuneoptic6" prin strueturile
polului anterior, care permite observarea profunzimii leziunilor.
Examinareacu fantd luminoasdeste cea mai importanti dintre toate
tehnicile de biomicroscopie.

Figura5: Fantaluminoasa
Iluminarea indirecti consti in direcfionareafasciculului luminos c[tre altlt
structurl dec6t cea examinati. Observareazonei_
de interesse face in lumina
reflectatd,.
Principalele modalitdli sunt:
retroiluminarea: fasciculul luminos este indreptat Ia nivelul irisului gi se
observdcorneeain lumina reflectati (retroiluminareiriand) sau fasciculul
luminos este micgorat qi indreptat prin pupild iar exarninarease face in
lumina rogiereflectatdde la nivelul funduluide ochi.
iluminarea speculard: se utlhze,azd.
pentru examinarealeziunilor comeene
fine. Spotul luminos intens este indeptat spre limbul sclerocorneeangi
corneease examineazd,in zonele aldfurate.in lumina care difuzeazd,
printre straturilecomeene.
La acestease mai adaugdtehnici speciale,cum ar fi luminatul oscilatoriu,in
care se irnprimdoscilalii ale fantei luminoasegi mici schimbdride direclie care
permit vizualizareacelor mai fine detalii.
1.3.2 Colorareacu Fluoresceind
o/
Fluoresceinasodicdesteo substanfifluorescenld.,
careatuncic6ndesteluminati
cu culoareaalbastru-violet,emite lumind verde-strdlucitoare.
Fluoresceinaare gi
proprietateade a aderala zonelede pe corneegi conjunctivdin care integritatea
epiteliului a fost compromisi. Astfel, ea este foarte utilS in clinic[ pentru
delimitareaeroziunilorsauulceraliilorcorneenegi conjunctivale.
Metoda colordrii cu Fluoresceindestefoartesimpl6. Se instileaz6,o pic6tur6de
Fluoresceini sodicd2o/o,iar pacientulclipegtede cdtevaori pentru rdspAndirea
uniformd a colorantuluiin filmul lacrirnal.Apoi se instileazl ser fiziologic, eare
spal[ excesulde FluoresceinS,
aceastarimdndnd ftxatddoar in zonelede defect
epitelial.
Se examineazdochiul astfel pregdtit la biomicroscopcu filtrul albastru-violet,
iar zonele de eroziune apar verzi strdlucitoare,foarte bine delirnitate fap de
epiteliulintactdin jur.
Fluoresceinaeste util6 qi pentru apreciereaetanqeitdliiunei pl6gi corneene
coaptatesau suturate.Astfel, se acoperdzonaplegii cu colorantgi se urm[regte
timp de cdtevasecundela biomicroscop.Dacd plaga nu este etangl, ulnoarea

t
I

gi spai6Fluoresceiira
intraoculare
apoasdse exteriorizeazd
sub acliuneapresiunii

din zona respectlvS, ap6rdnclsub forma unei pete iilcoiore in m;jlociil zonei
coloratein verde. Acest fenomen a fost descrisde Seidel gi ii poamdnumele.

I
I
I

rl
I

r
r
I

t
I

I
I

I
I

1.3.3Aite utilizlri
Biornicroscopulesteun instrurnentflexibil carese utllizeazdin clinicd gi pentru
altescopuridec0texaminareapolului anterior.Principalelernetodede examinare
./
caresebazeazdpeutilizareabiomicroscopuiui
sunt:
aplanotonometria
saumdsurareatensiuniioculareprin apianaliacorneei
gonioscopiasauexaminareastructurilordin unghiul irido-corneean
biomicroscopiafundului de ochi sau examinarea retinei cu ajutorul
gi a unorlentilespeciale
biomicroscopului
1.4 Alte metodede examinarea corneei
Datoriti importanfeisalein fiziologia vederiigi a impactuluiridi-catal celor mai
mici leziuni corneeneasupraacuitdlii vizuale,s-au imaginato serie de metode
de examinaresuplimentarda corneei.
I.4.I Examinareaformei corneery:
Keratoscopiase reaiizeazdcu discul Placido, un disc pe care sunt desenate
cercuri concentricealbe qi negre. Discul are un orificiu central prin care se
observireflectareacercuriiorla nivelul comeei.Astfel se pot deceiamodificiri
subtileale formei sausuprafeleicorneene.
Keratometriaeste o mdsurarea razei de curburi a comeei pe meridianele
principale.Se realizeazdcu un aparatdenumitkeratometruqi permiteaprecierea
refracliei comeene.Keratometria este o componentdde bazd a biometriei
oculare (calculul puterii cristalinului artificial) gi este necesardqi pentru
prescrierea
de lentilede contact.
A asistatd de calculator, reprezint1,mdsurareacurburii
comeenepe toatemeridianele,oblindndu-seo harti tridimensionald,acurburilor
corneene.Topografiacomeeandesteo etapdesenlialdin planificareachirurgiei
A refractive.
(l
pi se poate real\zapr_inmetode
\f Pahimetriareprezintl,m@
preCorneeaestesubliati in uneleafecliunidegenerati.ve
ror u optlcesauultrasonice.
cum keratoconul,keratoglobul,in afecliuni inflamatorii (ulcer corneean)sau
dupd intervenlii chirurgicale.Edemul corneeanqi unele afecliuni degenerative
(ca de exemplu keratopatiain bandd,distrofia endo-epitelial6Fuchs) produc
ingrogarea
corneei.
Microscopiaspeculardpermite numbrareacelulelor efidoteliale,care in mod
normal sunt aproximativ 2500/mm2 la adult. Numdrul variazd cu vdrsta qi
antecedentele
patologiceoculare.Cu cAtnumdrulde celuleestemai mic, cu atdt
creqte riscul de edem corneean cronic (keratopatie edematoasd)dup[
intervenliilechirurgicalela nivelul polului anterior.

1-\

/\t
i,l

\J

comeeand
tl l,.q.Z Esteziometria
fl M;rurur.. *"tbtlttAi.tt t".ttl- comeeise realizeazdcu ajutorulcapitului efilat
" aparatspecialderurmitesteziometru.
t al unui tamponde -vatdsaucu un
Pacientul
privegtedrept inainte iar examinatorulatingesuprafalacorneeicu firul de vatE,
reflexului de clipire. In mod normal reflexui de clipire
unndrind declangarea
apareprompt la cea mai find atingerea comeei. Mdsurarease face bilateral,
pentru a putea compara rezultatele.Dacd reflexul este intArziat sau absent
corneea este hipo. sau anestezic5..Uneori se poate constata hiperestezie
corneean[, in acest caz atingereacorneei declanqdndsenzafia de durere sau
arsur6"
Anestezia comeean5.apare in keratita herpetic[, keratita neurotroficd, dupd
arsuri comeenegi in maladii ale vArfului orbitei sau sinusului cavernos,care
afectezl.nervul oftalmic (Vr). Hipoesteziacorneeandpoate aparein uveite sau
glaucom.Hiperesteziaseintdlnegtein keratitesauiridociclite.
2. Semiologiapolului anterior
2.1 Conjunctiva
In rnod normal conjunctiva este rpz.,transtuc-i{ag! stribdtutd de vase fine, mai
numeroase la nivelul fundurilor de sac ai pe conjunctiva tarsal6. Prin
transparenfasa se poatevedeao lamd find de lesut conjunctiv sub care se afl6
sclera.
Proceselepatologiceproducmodificlri de colorafie,de relief saude secrefie.
2.1.1 Modificiri de culoare
Principalelemodificdri de culoaresunt:
hiperemia produsdprin dilatareavaselorconjunctivalepoate fr super'ficiald
sauprofundd. Hiperemiasuperficialdaparein conjunctivite,are culoare
rogu aprinsqi estemai accentuatdla nivelul fundurilor de sac.Hiperemia
profundd aparein inflamalii intraoculare(keratite,iridociclite), este rnai
accentuatila limb (congestieperikeraticb)gi are o culoareviolacee,fiind
datl de vase mai profunde, radiare, tributare ale circulafiei ciliare.Instilarea unei picbturi de adrenalini l/1000 produce vasoconstricfia
vaselor superficiale fEcdnd sd dispari hiperemia superficiali, dar nu
modific6 hiperemiaprofundl.
hemoragiasubconjunctivalS
apareca o inrogireuniform6.,cateinglobeazdqi
acoper6 vasele de sdnge, de obicei limitatE la un singur sector. In
traumatisme perforante, hemoragia subconjunctival5 poate deveni
impresionanti,reliefatS,violacee,inconjurAndoorneeaca un burelet.
pigmentarea conjunctiveieste cel mai adeseabenign[ (nevi conjunctivali)
saumalignd(melanom)
albirea conjunctiveiaparein arsuride gradulIII gi esteconsecinlaischemiei
nnnirrnctirrale

t
t
t
t

t
I

t
t
t
I
t
I

t
I
I
I

2.n.2 Mgdi$c5nide reiief


Celemai irnportantenicdificdri de relief conjunctivalsunt:
Edernal conjunctiveibulbarese numegtechemozis.Apare cei mai adeseain
conjunctivitelede naturl alergicdpi se prezint6sub forma unui burelet
roz-violaceutranslucidce indeplrteazdconjunctivade sclerd.
Fotriculiisunt colecfiide limfocite careaparca nigteproeminenletranslucide,
mici, multiple, situate la nivelul fundurilor de sac $i pe conjunctiva
tarsald.Foarte rar pot apdreala limb. Foliculii sunsinconjurali de vase,
dar acestea nu p6trund in interiorul lor. Cel rnai frecvent apar in
conjunctivitelevirale saucu Chlamidia.
Papilele existd in mod normal in conjunctivd, dar nu sunt vizibile dec6t
atuncicAndsunt hipertrofiate.Apar sub forma unor proeminenferotunde,
rogiatice,mai mici dec6tfolicuiii qi au un ax centralconjunctivo-vascular.
Pot da un aspect-"catifelat"
conjunctivei.Uneori,la purtitorii de lentile de
contact,pot apare papile gigante,patognomonicepentru conjunctivita
giganto-papilar[.
Flictena conjunctivald,aparein cursulunor reaclii de hipersensibilitate,
sub
forma unei proeminen{eizolate,de culoarecenuqiemat6, care se poate
uicera.
Bridele conjunctivale sunt aderenfe intre conjunctiva bulbard gi ca
palpebrali.Apar in urma arsuriiorconjunctivalesau a unor conjunctivite
grave.
2.1.3Modificiri de secretie
Secre{ialacrirnaldeste un lichid transparentprodus in condilii de repausde
glandelelacrirnaleaccesoriisituatein mucoasaconjunctivald.Glandalacrimal5
principalSproducesecrefialacrirnaldreflexE.Filmul lacrimalce acoper[corneea
qi conjunctivaesteesenfialpentruintegritateamorfo-funclionalda ochiului.
In conjunctivitesecre{iase rnodific[, putAnddeveni albd (mucoasd),galbenverzuie(purulentd)sau roz (sero-hemoragicd).
Ea devine abundenfd,ducAndla
aglutinareacililor. Uneori se pot forma false membraneconjunctivale,care se
detageazdcu un tampon de vatd sau o pensi frri a produce s6ngerarea
conjunctiveitarsalesubjacente(spredeosebirede membranelepropriu-zisedin
conjunctivitadiftericdundese producesdngerarea
la deta$are).
Caracteristicile secreliei conjunctivale au valoare diagnosticd. Astfel,
conjunctivitelealergice se prezintd adeseacu secreliemoderatd,seroasdsau
sero-mucoasdin conjunctivitele bacterienesecrefia este foarte abundentb,
purulentE,iar in conjunctivitelevirale secrefiaestede obicei mucoas6,mai pulin
abundentdgi uneorisero-hemoragicd.
Evident,pentrustabilireaunui diagnosticetiologicprecis,estenecesarexamenul
de laboratoral secrefieiconjunctivale(frotiu, culturdqi antibiogramd).

7,.2 Setrera
Sclera,tunica fibroasa,de iezistenlda globului ocular, se poate observaprin
Scieraestealb6,mati gi neted6.
transparenfaconjunctiveibulbaresupra.lacente.
La copii gi miopi, .la care sclera este mai subfire, ea poate c6pdta o nuan!6
limbului, in ariade proiecliea corpuluiciliar.
alb6struiein vecinStatea
Proceselepatologiceproducmodificiri de culoareqi de formda sclerei.
Cuioareasclereipoatefi afectatdde:
noduli de episcteriti sau scleritd,proeminenleroqii-violacee,circumscrise,
produse prin dilatarea vaselor episclerale sau scleraie profunde.
bpisclerita poate fi gi difuzd, in acest caz producAndo hiperemie
sectorial6.
pigmentareu sclereipoatefi benignd(melanozasclerali, cu pete negre bine
deiimitate,-plane, rard vascularizafie)sau malign6- (rar6, de obicei
consecinlaunui melanomuveal careperforeazdpereteleocular).
icterul produceingdlbenireasclerei.Colorareagalben6pasagerdse produce
sistemicSde Fluoreseeind'
gi dupdadministrarea
sclerelealbastre nu reprezinti o coloralie propriu-zisl, aspectulfiind dat de
subliereapereteluiscleralcu vizibilitateapigmentuluicoroidian.Sclerele
albastreaparin boli de colagenprecumsiudromulLobstein(osteogeneza
imperfecta)sausindromulEhlers-Danlos'
Principalelemodificdride fonnd ale sclereisunt:
buftatmia, dilatalia genera\izat| a sclerei in urrna creqterii presiunii
intraocularela nou-ndscutsaucopilul mic'
stafilomul scleral,reprezintdo dilatalie localizatda sclerei'Cel mai adeseea
seintdlneqtestafilomulposteriorin rniopie'
scleromalacia,consecin!6anecrozeisclerale,consti in sublierealocalizatda
peretelui scleral cu vizibilitatea coroidei subjacentegi risc crescut de
perforaliea globului ocular.
2.3 Corneea
perfect transparenti qi
Corneea are forma unei calote sferice, este neted6,
Estesinguraparte
lucioas6,reflect6ndsurselede lumini din mediul?nconjur[tor.
a organismuluitotal accesibilSunui examendirect.
corneei'
ProJeseiepatologicepot afectaat|t forma cdt 9i transparenta
2.3.1 Modificiri de formi
la adult sunt i2 mm'pe meridianulorizontal qi
Diametrelenot ffi**eei
la lumina zilei sau
l l mm pe cel vertical.Masurarealor se poateface cu rigla,
Modificiri patologice ale
odatd cu misurarea refracliei la autoref,ractometru.
diametrelorcorneeneseintdlnescin:
poateapare
wicrocornee,undediametrule mai mic de t0 mm. Microcorneea
(microftalmie)'
izolat,sauintreg globul ocular poatefi mai mic

T
I

t
l

T
t

t
;

lt

rl
L

ii

;
;
l

t
t
t
l

r
I

treegs,[.oornee,
in carediametrulesterlai rnarcde 13 mm. h4egalocoireea
nnafe
lJvqlv

f^ ri

irynlqld

ravrqlq

c4rr

Jgq

onara
4}J4rv

f a
trl

,.6111a1'l ,rl

vvrrivr!'

^^hi,tlnri
uvrrtsrgr

hr tRolt-i^
uqjlqltll:v.

Putereade refracfiea corneei,dari de curburasuprafbfeisaleestein rnediede 43


D. La hipermetropicorneeaestemai aplatizat6.,
iar la miopi estemai bombat6.
Modificarilepatologiceale curburiiinclud:
plond, anomahe
corneea plsn&,
corneea
anomalie congerutald
congenitalain
ln eare taza de curburd
curburS.este mult
mult
crescute.
?_
keratoconul, reprezinth o distrofie in care partea centrald a corneei capitd o

formi conicd.
keratoglobul este o ectaziecorneeandmai accentuati spre periferie decAt
central.
degenerescentamarginald pellucida, caracterizatdprin ectazia periferiei
inferioarea corneei.
Forma suprafefeiinterne a corneeigi structurileunghiului irido-corneean-sunt
afectategi in sindromulde disgeneziea camereianterioare,care include mai
multeanomalii.
tln capitol important in patologia corneei este reprezentatde pierderile de
substanldcorneene.
A. Eroz,iuneacorneeundesteo pierderede substanldlimitata la epiteliu.Pentru
evidenfiereasa esteutild colorareacorneeicu Fluoresceindsodicl qi examinarea
la biomicroscop
cu lurnindalbastru-violetd.
B. Ulcerul corneearzconsti in pierdereaepiteliului gi a unei grosimi variabile
din stromacorneeand,
carein celemai multe cazurinu ajungepAndla membrana
Descemet.
C. Descemetocelulse pr:ociucein cantl unui ulcer care a cuprins intreaga
grosime a stromei. Prin cavitateaastfel creatd se invagineazdmernbrana
Descemet,vizibil5 sub forma unei proeminen{eclarein mijlocul zonei infiltrate
qi ulcerate.
2.3.2 ModificIri de transparenti
Transparenfacorneei,esenfialdpentru funclia vizuald,,este datoratdordondrii
stricte a fibrelor de colagen din stroma corneeandgi deshidratirii relative a
corneei, menfinutd activ de pornpeleionice ale celulelor endoteliale.
t Exista
"
numeroaseprocesepatologicecarepotafectatransparenla
corneei:
edemul corneeanreprezintdcregtereaconlinutuluis[u de ap6.La examinare
se constati ingrogareagi ince{oqarea
corneei.Edemul poate fi total sau
limitat la anumite straturi. De exemplu, in cazul creqterii presiunii
intraocularese produce edem epitelial, iar in inflarnaliile intraoculare
(iridociclite)estemai intdlnit edemulendotelial.
irufiltratul ceiular se produce in inflamafiile corneene (keratite) prin
pdtrunderea intracomeeanda leucocitelor. Aspectul clinic este de
opacitatealb-cenugie
matd,cu marginiimprecisdelimitate,prin carenu se

poate vedea irisul. Dilnensiunile gi densitateainfiltratului corneeanse


rno<iifici in timp, in func{iede evolufiaprocesuluipatologicdecianqator.

Fisura 6: Infiltrate corneenemarsinale


cicatricile corneei sunt rezultatul final al unor procesepatologice (arsuri,
traumatisme,inflamalii). Cicatricelesunt opacitdli dense,albe, de obicei
cu margini nete gi acoperitede epiteliu.Pot fi insolite de vascul4riza\ie,
dar nu prezintd,
semneinflamatorii(edemde vecindtate,cute Descemetice,
precipitateendoteliale,congestieperikeratici) gi dimensiunilelor nu se
modifica odat[ cu trecereatirnpului.In funclie de dirnensiunigi densitate,
cicatricilesenulnesc:nubeculd,macul6,leucom,stafilom.
intpregnafiile comeei se datareazdprezenleiunor corpi strdini intraoculari
(Fe - siderozd, Cu - calcoz6.,Ag - argirozi) sau apar in urmd unor
traumatisme(impregnafiahematicd)sau in afecliuni degenerative,ca de
exemplukeratopatiain bandelet6(cu depunericalcare)sau gerontoxonul
(inel perifericintratstromalformatprin depunereade lipide).
vssculsrizalia comeei poate fi superficiald sau profundd gi apare in urma
unor inflamafii prelungite,in careischemiacronicddetermindproducerea
unui factor vasoformatorde c6tre keratocite.VascularizaliasuperficialS
estesituati intra- sausubepitelial,are aspectarborescentgi se continudcu
arcadele vascularelirnbice. Vasculariza\raprofundd, intnastromall,are
aspectde "snop"de vasedivizatedichotomic.Fanusul corneeanesteun
tip aparte de vascularizaliesuperficialS,cu anse vasculareinsolite de
proiiferarefibroasdcare inainteazddinsprelimb spre centrul comeei ca o
"cottin6".

Figura7: Vascularizattecorneanaprofunda
precipitatele endotelialesunt depuneride leucocite,fibrind gi detritus celular
pe endoteliul comeean.Apar in uveitele anterioaregi se observd sub
formaunor petemici, alb-cenugii,situatede obiceiin jumdtateainferioar6
a endoteliuluicorneean.

t
I

2,4 Carngraanterioar{

t
t
I

CameraanterioardestedeXimitat[anteriorde endoteiiulcomeean.periferic A o
trabeculgi posteriorde suprafafaanterioarda irisului iar in dreptul orificiuiui
lui
pupilar de cdtre cristaloidaanterioard.Cameraanterioarbestemai profundl la
miopi gi niai mic6 la hipermetropi.Confineumoareaapoas6,care este perfect
transparentd
in condifi normale.
In cursul maladiilor intraoculare,camera anterioar[ sufer6 modificdri de
profunzimesaude confinut.

T
T

2.4.1 Modificiri de profunzime


Atalamia, sau lipsa camereianterioare,in care irisul ajunge in contact cu
corneea este consecinta unei perforafii corneene (posttraumatic6,,
postoperatoriesau ?n cazul unui ulcer corneeanperforat). La examenul
biomicroscopicse constatdo continuitateintre reflexia fantei luminoase
de la nivelul endoteliului comeean si de la nivelul irisului. Dacir
localizareaperforaliei este incerti Olegi punctiforme sau pl6gi suturate
incompletsau incorect)testul Seidel cu Fluoresceindpoate identifica
sediulsolufieide continuitate.
Cumers micd se produce prin deplasarea anterioari a diafragmului
iridocristalinian.Se poate evidenfiagi in absenp biomicroscopuluiprin
luminarea cu lanterna a polului anterior, sub un unghi de 90'.Dacb
profunzimeacamereianterioareestenonnal6,irisul se lumineazd,
uniform.
Dacd,profunzimeaestemicd, in parteaopusd.surseide lumini apareun
con de urnbrddatoritSbombdriianterioarea irisului.Calrrera
micd aparein
glaucomul cu unghi inchis, in glaucomulmalign (postoperator)sau in
cataructaintumescenti.Postoperatorpoatesemnalaprezentaunei decolSri
de coroidi.
Cameraprofundd aparein afakiesauin luxafii de cristalin saupoatesemnala
o plagdscleraldposterioarS.
Camers ineguld apare in tumori iriene sau de corp ciliar, in subluxalii de
cristalinsauin cantl unui leucomcorneeanaderentla rns.

t
f

r
f

t
II

t
Il

t
t

I
t

2.4.2 Modificiri de continut


In inflamafiile intraoculare umoarea apoasd devine opalescentd datoritd
confinutuluiridicat de proteinegi celule imunocompetente
(fenomenulTyndall
+). La examinareacu fantd luminoasdse remarcdfenomenulde "far in ceatd",
drumul razelorluminoaseprin camefaanterioaridevenindvizibil.
Dacd exsudalia gi populalia celuiard sunt abundente, apare hipopion'ul,
depunereadeclivd de material inflamator, cu linie orizontald de nivel la
contactul cu umoareaapoasd.Uneori fibrina se poate organizasub forma unei
membranein cAmpulpupilar. In stadii avansateaceastapoateintrerupe circuialia
umorii apoasedin cameraposterioar[in cameraanterioard(ocluziepupilar[).
^

{l

Figura8: Ulcer corneancu hipopion


In cazul traumatismelorse poate constataprezenp in camerdde corpi strlini,
s6nge,masecristalinienesauvitros.
PrezenfasAngeluiin cameraanterioar6se numegtehifem5. Sdngelese adunb
decliv qi existao linie orizontalSde nivel intre coleclia hematici qi umoarea
apoasS.

Fizura9: Hifema
2.5 Irisul
Irisul, por{iunea cea mai anterioari a uveei, suferi numeroasemodificiri
patologicein cursulbolilor oculare.
2.5.1,ModificIri de culoare
Diferenlanuanfeiirisului de la cei doi ochi se numegteheterocromie,Aceasta
poatefi congenitaldsau poate surveni in urma unui traumatism(cu hifemi sau
retenfie de corp striin activ chimic), in ur{na unei inflama}ii (exemplul clasic
fiind iridociclitaheterocromicS
Fuchs)sauin procesedegenerative
sautumorale.
Culoareairisului poate fi modificati gi de aparilia vaselor de neoformalie.
Acesteadau stromei iriene un aspectrogcat(rubeoz6iriand) gi apar in afecliuni
graveale polului posteriorcu ischemiecronici retinian6(retinopatieiliabeticd,
obstrucliivenoase,sindromocularischemic).

t
I

t
I
I
Il

2.5.2 Modificiri de formd


O seriede afecliuni congenitalepot afectaformairisului gi implicit a orificiului
pupilar. Astfel, in colobomul irian se observalipsa irisului pe un anumit
meridian,de obicei doar periferic,infero-nazal.Incorectopie,orificiul pupilar
estesituatexcenhic,iar in policorie existdmai multe orificii pupilare.Adesease
observi Ia examenulbiomicroscopicresturi de membrandpupilari, ca niqte
benzi fibroase foarte fine gi foarte flexibile care traverceazdorificiul pupilar,
fiind ancoratein apropierea
marginiipupilarein doudsaumai multe locuri.
pot producerupturi iriene(cdndsuntmici acestease observdmai
Traumatismele
bine prin retroiluminare) sau dezinserlii periferice numite iridodialize. O
modificare aparte care apareatunci c6nd se pierde suportul cristalinian (de
de
exemplula ochiul afak sauin cazde luxalii ale cristalinului)estereprezentatd
iridodonezr,s,
tremorulirian in urmamicilor mipciri ale globului ocular.

I
I

I
T
rl
I

F
I

r
t
I

Figura10:Rupturide sfincteririan

Figura 11: Iridodializa

Inflamaliilemodificdformairisului prin:
edemla nivelul stromeiiriene care duce la ingrogareairisului gi gtergerea
reliefuluisdunormal.
sinechii sau aderenleinflamatorii cu structurile vecine. Existd sinechii
anterioare,intre iris gi periferiacorneeanigi sinechiiposterioare,intre iris
qi fafa anterioarS,
a cristalinului.Sinechiileposterioaremodificd forrna
pupilei,impiedicdnddilatareaacesteiaqi dac6sunt pe toatdcircumferinla
acesteia,poarti numele de secluziepupilard. Secluziapupilard este in
generalurmatdde creqterea
tensiuniiintraocularegi de deformareairisului
"in tomatd"subpresiuneaumorii apoasedin cameraposterioard.
gi sunt de doui tipuri:
noduli irieni, care apar in uveitelegranulomatoase
Koeppe,la margineapupilardgi Busacca,lanivelul stromeiiriene.
Evident,tumorile sunt o altd cauzdde modificdri de formi ale irisului. Existd
tumori benigne qi maligne. Pentru malignitate pledeazd volumui crescut,
prezenlavascularizafiei,'caracterul
infiltrativ gi rigiditateairisului in vecindtatea
tumorii.
Atrofia iriand poate fi sectorialEsau generalizatdqi se caracterizeazdprin
subliereapi depigmentarea
stromei,carepoatedevenichiar translucidd;Atrofia
aparedupd unele inflamafii, in glaucomsau dup6 traumatismesau intervenlii
chirurgicale.

2.5.3 Modificiri de staticdsi dinamici pupilarl


Acesteaaparin afec{iuniocuiaresauneurologice.Modificdrile de naturdoculard
unilaterale,provocdndanizocorie(inegalitatea diametrelorpupilare)
suntadesea
pe cAndceleneurologicesuntmai frecventbilaterale.
Modificdriie de staticdsunt midriaza qi mioza.Midriaza de naturdoculard apare
in ataculde glaucom, dupd traumatismesau in afecfiuni ale nervului optic.
Mioza este caracteristicduveitelor sau sindromului Claude-Bernard-Horner
(paraliziasimpaticului cervical).
Modificdrialereflexdlorpupilaremai desintdlnitein practicdsunt:
papila Marcus-Gunn sau defectul pupilar aferent relativ (DPAR), apare ?n
intreruperea
ciii aferentela un ochi gi constdin absenlareflexului pupilar
fotomotordirect gi a celui consensuai,
cu pistrareareflexului consensual
al ochiului congener(ceeace demonstreazd
cd nu exist6 leziuni ale cdii
eferente).
pupila Argyl-Robertsonde obicei aparebilateralqi constdin pupile miotice,
neregulate,cu reflex fotomotor direct abolit gi cu pistrareareflexului demiozd la apropiere.Apare in neurosifilisdar qi in alte afecliuni (de ex.
diabetul zaharat).
pupila Adie unilaterald,const6in pupila midriatici, ce r[spunde greu sau
delocla luminb gi constricliepupilardtonicdla privirea aproape.Apare in
leziunialeganglionuiuiciliar.
2.6 Cristalinul
Fiind relativ izolat gi avascular,cristaiinulpoatefi afectatin patologiedoarprin
(cataractS)
tulbur[ri de transparenf6
gi modificdride pozilie
2.6.1 Modificiri dJpozitie
Subluxafia este o deplasarepa(iali a cristalinului,care mai rdmdneatagatin
unelepunctede fibrele zonulare.Subluxaliapoatefi consecinlaunui traumatism
ocularsau poate fi congenitald,apdrdndin cadrul unor sindroarnegenetice(ca
de exemplu sindromul Marfan, Weil-Marchesanisau homocistinuria).In al
doileacaz deplasarea
cristalinuluiestebilateralS,simetricdgi poartEnumelede
ectopie.
Aspectul clinic al subluxaliei este caracteristic,cu vizualizareaecuatorului
cristalinianin cdmpulpupilar.Uneori se pot vedeagi fibre zonularein tensiune
ata$atede ecuator. Cristalinul subluxat este relativ fix la miqcareaglobuiui
ocular.
Luxafia cristalinului reprezintddeplasareacristalinului din loja patelari, cu
ruptura tuturor fibrelor zonulare.Luxalia este consecinlaunor traumatisme
oculare puternice qi poate n asociatdcu alte modificiri patologice @legi
corneenesau sclerale,hifem6, hemoragievitreand, iridodializd, dezlipire de
retind).

t
I

T
I
I

t
I

T
T
I

t
I

rt
I

I
I
I

Luxafia se producecel mai adeseaposterior,in vitros, cristalinulocupdndo


pozilie declivdin parteainferoarda cavitegiivitreene.Cristalinulluxat posterior
poziliacu migcareaochiului sau
estemobil in cavitateavitreand,schimbdndu-gi
in decubit. Existd gi luxafii anterioare,in camera anterioard sau chiar
subconjunctival.Luxalia anterioari se poate produce rar in absenla unui
traumaiism, la pacienii cu cataractd,
hiiennaturd neglijatd, prin lichefierea
cortexuluiqi deplasarea
anterioar6a nucleuluiprin pupil6.
2,6.2 Mgdificiri de transparenfi
Opacifierea cristalinului care produce scddereavederii poarti denumirea de
catarcctil.La examenulbiomicroscopic,
cristalinulopacifiatdevinealb-cenugiu.
La examinareain retroiluminareopaciEfileaparnegrepe fond ro$u.Opacitalile
pot fi situate atat la nivelul cortexuluianteriorsau posterior,c6t qi la nivelul
nucleului cristalinian gi sunt frecvent neuniforme, detenninind aparilia a
numeroase
formeclinicede cataractS.
a) Cataractanucleari
b) Cataractacortical6
c) Cataractazonulard
d) Cataractasubcapsulard
posterioard
e) Cataractafusiformd
f) Cataractatotalil
g) CataractapolarSanterioarS
gi posterioari.
Examinareacu fantdluminoasddupdoblinereamidriazeipoate precizacaredin
strafurilecristalinuluiesteopacifiat.
.nt-*

iffii
\/
\,'
\

\,t

'\*-*--

q'ltWrff"a,

la,

f,
-r.

'\ F

'4l

Figura12:Cataracta
Figura13:Cataracta
subcapsulard
posterioard
cortical6

Uneori, in urma unei pl6gi perforantecorneenese poate constataprezenfaunui


corp strdin intracristalinian. Corpii strdini activi chimic (Fe, Cu) determind
aparilia unor forme particulare de cataraetd,de exemplu cataractasideroticd,
rogie-gilbuie, cu opacitdli in "raze de soare" sau cataractacalcozicd, verdealbistruieprin depunerea
sdrurilorde cupru,cu aspectde "floarea-soarelui".

Figura14: Cataracta
nuclearb

2,4

CAPITOLUL ry
EXAMINAREA POLULU POSTERIORAL
GLOBULUI OCULAR
I Metodede examinarb
Examinarearetineia fost realizatdpentruprima dati in 1851,de citre Hermann
von Helmholtz.Acestaa descoperitproprietateaochiului de a reflecta o parte
din razeleluminoasece ajung la retini pe aceea$icale cu razeleincidentegi a
imaginatun aparatcaresd permitd captarealor - Oftalmoscopul.
In prezentexisti 3 metodeimportantede vizualizarea fundului de ochi:
4

Oftalmoscopiaindirectd

La acestease adaugdmetode obiective ca fotografia retiniand, care permite


pe film saudigitali a imaginilorretinei sautomografiatn coerenld
inregistrarea
opticd,in urmacireia seobfin veritabilesecfiuniopticeale straturilorretiniene.
In mod obignuit ochiul este pregdtit pentru examinareprin dilatareapupilei
(midriazi) carese oblineprin instilafii de simpatomimetice(Phenylephrine)sau
parasimpatolitice(Tropicamid6, Ciclopentolat, Homatropini), Excep{ie fac
cantile de glaucomcu unghi inchis la care administrareade midriatice este
contraindicatl,, putAnd duce la instalarea unui atac de glaucom. Efectul
midriaticelorse instaleazd
in aproximativ25 de minute.
1.1 Oftalmoscopiadilecti
portabil,
Oftalmoscopul
direct
este
care
un
instrument
permitee
hi. Avantajelesalesunt datede
i-ggtn* 9UggL6,mdritd de aproximativ_ll g{_gi de ugurinla relativd a tehnicii
de examinare.Oftalmoscopuldirect nu
lca
(in relisf; a leziunilor gi nici examinarea retinei anterior de ecuator.
Oftalmoscopuleste compusdintr-un m6ner care conline bateriile gi un
cap, in care se afld sursade lumind gi un sistemoptic format din prisme qi
Ientile, care permite focalizareaimaginii examinate.Examinatorul privegte
printr-un mic orificiu situatin parteasuperioar6a capului oftalmoscopului.

t
I

t
t

rl
I

I
I

t
|l

r|
rl

t
t
lq

t\
I

directa
Figura15:Oftalmoscopia
1.2 Oftalmoscopiaindirecti
Oftalmoscopui indirect este un instrument care se atageazdpe capul
examinatoruluicu ajutorulunor curelede fixalie gi confineo sursdde lumind qi
doud oculare.Examinatorulobline imagineafundului de ochi cu ajutorul unei
lentile pozifionatdmanual la 5-10 cm de ochiul examinat.Degi tehnicade
examinareestemai dificild iar imagineaestemiritd numai de 2-4 ori, avantajele
oftalmoscopieiindirectesunt numeroase:oblinereaunei imagini stereoscopice
(binoculare) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibilitatea
examindrii intregii suprafele a retinei, examinareapacienlilor cu vicii de
intraoculare.
refracfiemari sautulburSriale mediilortransparente
1.3 Biomicrosconiafundului de ochi
Aceastdtehnicdpresupuneutilizareabiomicroscopuluigi a unor lentile carg sl
p.mita
hi. Acestelentilepot fi agglre, menfinutede
"i^aiirare.
eiaminalor la l-2 cm de ochiul examinat,sau de contact,fixate la suprafala
corneeidup6 anestezietopicl. Imagineaoblinutd este binoculard,;de,m6rime
variabild(datoritdsistemuluioptic performantal biomicroscopului)gi poate fi
directi sauinversat[, in funcfie de tipul de lentild utilizat.
Tehnicapoate fi utilizat5 qi pentru aplicareatratamentuluiLASER la nivelul
polului posteriorocular.
Elementele
fundului de ochi
-Suprafap retinei este neledl gi are o culoareroz-portocalie datb de ptgmenlii
i

vizuali,epite]i$-p:gmlar ti ri

de:
elemente
alefunduluideochisuntreprezentate

l .

L v

e. etffiail

Figura16:Aspectnormalal miculeiri pupiiei;i*up"pila-'r.observE


o ariede

culoaredeschisdin carevaselecoroidien!suntvag vizibile datoritdsciderii


relativea pigmentuluiin epiteliulpigmentarretinian
2.1 Papila
Papila sau @c
este locul pe unde fibrele nervoase(axonii
celulelor ganglionareretiniene) pglSs$gletina, strdbitAnd lama cribroasd a
sclereili forqaUs!_uervulop(i
c.
Discul optic esterotund,cu un diametrude I - i,5 cm gi are culoareagalben-roz.
in centrul sdu existdo micd depresiune,de culoare mai deschisa,GffiiiE
e@.
Excavalia fiziologicd este celtr4l6, nu foarte addncd,
inconjurati de un ilet-pe.dfuic-xniform-dE-tesulnervor ut. diilrirul d.-1l3
,ti
din diametrulpapilei(Dp).
2.2

Macula

I\4acula
esteo regiuneimprecisdeli
td, cu diametrulde aproximativ2_3Dp
situatd aproxrmqly2,5 DP ternporalti pgtinjn rlor fufldilgglgplic. Se
fa

remarci
ptintulouG*ui in.ffif.niu-ffiiltn

centmlmidl#.flt;

micg-deP!esie,foveea
centralis,
careestesediulacuit6(ii
vizualemaxime.Aici
seafl6 doarcgulg.sg-colg{iiar straturileinterneati@e
radiar,
o vederecdt mai fin[.
iaza
ar pgncflfonrn,prezentin special la persoanele
tinere. Adesease poateobserva un reflex luminos circular,de aproximativ
$i
lDP, numit reflex foveal.
.^.
2.3 Vaseleretinieqg
Artera st vena centralda r
i au emergenfain centrulpapilei. Ele se divid
dichotomic,astfelci la margineapapilei &isia de obicei 4 ramuri arterialegi 4
ramuri venoase,denumitedupi cadraneleretinienepe care le irigS: artera gi
vena supero-temporal[,infeio-temporald, infero-nazal6 qi supero-nazal5.

I
I
I
I
I
I

t
I
I
I
I
I
I

t
I

t
I

t
I

Arterelesedeosebesc
deveneprin@glntl malmrc(A/V :213), c,uloarearo$u
de;chil (fa!6 de rogu inchis pentruvene) gi prezenfaunui rEflg1_luminos
longitudinalceulral la examinareacu oftaimosccpul,reflex care nu existd sau
estefoartediscretIa vene.
Vaseleretinienealcdtuiesco circulaliede tip terminal,neexistindanastomoze.
T;6Al lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin diviziuni
le de la centru spre periferie. Vasele retiniene asigurd

hrinireaa 213internedin straturileretinei,celuleleepiteliuluipigmentargi

celulele fotorec,eptoare
hrinindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriului
vascularcorio-capilar.
in 20%din cazuripoateexistao arterScilio-retiniani,ramurddirectda cercului
arterialciliar, carestrdbatedisculoptic separatde afteracentralda retinei qi irigd
de obiceiregiuneainter-maculo-papilar6.
3. Semiologiafundului de ochi ( FO )
Examinareafunduluide ochi se facesistematic,observAnd
mai int6i papila,apoi
vaseleretinienein traiectullor de la papilacitre periferie,apoi suprafafaretinei
gi la sfErgitregiuneamacularl.
Pacientulesteinstruit sd priveascdintr-unpunctfix, adeseadreptinainte,sauin
diversedireclii pentrua facilita examinarea
periferieiretiniene.Se poate utlhza
gi indentafiasclerei(dupi anestezie
local6)pentrua examinaperiferiaextrem6.
Fiecareelementobservattrebuiedescriscdt mai complet,notdndu-seculoarea,
conturul(gterssaunet),mdrimea,localizarea
(in suprafa[ddar gi in profunzime),
relieful (proeminentsau excavat)gi prezenlasau absenfaelementelorasociate
(vascularizalie,edem).
Reflexele
: na. f l .3.1
"@in
z o n e I e luminoase
demodificareareliefu1uiretinian.Potfi
fiziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) sau
patologice
Cunoagterea
modului de apariliea reflexelorretinieneest util6 in delimitarea
leziunilor retiniene.In generallu pggglglgJiroe, cu retind bine hidratati
ein
cdrorretind prezintdun aspectmai "uscat"
iol
mai
Cele
frecvente sunt

Existdexsudatedure (propriu-zise)gi

t-tp9ppf9 formate prin extravazare.


Au culoareaelb-Salbuie,sunLbiqe
q4$!!at!5:gi de obiceide dimensiunimi.cigi pot fi grupate"in coroand"in jurul
uneileziunivasculare
in acestcazfiindmaiintinse.In regiunea
sau"in placard",
maculard"

nervoase
sunt mal
un aspectde "nori$ori".Fiind situatefoate superfici

Figrlp 17:Exsudatedure

Exsudatemoi

Drusenii sau verucozitl4ilehialine surrtmodifiaad


enerativeprofunde(intre
retind gi membranaBruch a coroidei)vizibile sub forma unor pete mici albgdlbui, adeseala nivelul polului posteriorqi cu distributieasemdndtoare
la cei
doi ochi.
Focarele inflamatorii retinienesau coroidieneapar sub fonna unor pete albcenugii respectiv alb-gilbui, proeminentegi mai mult sau mai pulin bine
delirnitate.Atunci cdnd existd o participarevitreanl importantd la procesul
inflamatorretinian,focarul capdtdaspect
de "far in cea!6".
In unele afecfiuni inflamatorii generale(sifilis, sarcoidozi, TBC, sclerozd
multipli) pot apareteci de periflebiti ce inconjoardin anurnite zoneperetele
venosca niqtemangoane
albe.
Existdli lSglutklbe mult rnai ?ntinsein srrprnfalS
cum ar fi dezlipirea de retini
(in. care retina decolat5.apare alL-cenuFi.,plo@qtttd, mobilel rgU__gd"m"t
rglilian ah:lggfgs (din obstrucliade arteracenirall a retinei).
3.3 Elementesemiolosicerosii
Sunt reprezentatede hemoragii, modificdri vasculareqi rupturi (sau g6uri)
retiniene.

..2 Hemoragiileau aspecte


diferitein func
lor. Celepreretiniene,
sitqate-jqtgjeligali@d,
surf mali u.op.@i
adeseas6ngelese depunedecliv form6ndo linie ori"o.tffi
aspectulde,!uib._dg.-rAndunic6''.CelesuperffirelornerVoaSe
sunt relativ mici, alungitegi urmeazi topografiafibrelor nervoaseintre care se

I
rl

avdndaspectde "flacdr6".Hemoragrilqj$ra&l4lgnepggfu4glesunt
insinueazE,
pot fi intinse,
subretiniene
deobiceimici, '!n punct"sau"in pati" . Hemoragiile
prin coloraliiTi6astruie
gi prin faptulcd sunt acoperitede
dar se de6Tebesc
vasele
retiniene.

|l

t
I
l

Figura19:Hemoragie
preretiniana

Figura20:Hemoragie Figura21:Hemoragii,,in
punct"si ,,inpata"
,,inflacara':

Wr#t

PeteleRoth sunt hemoragiiin straturilesuperficialeale retinei, cu centrul alb.


Aparin leucemii,SIDA, corioretinitesepticesauanemii.
Microanevrismelesunt dilatalii saculareale capilarelorretiniene,vizibile sub
forma unor puncteroqii cu margini foartenete. Apar adeseala granigadintre
retinasdnitoasdqi ceaischemicd.
IRMA sau anomalii microvasculareintraretinienesunt considerateleziuni
precursoareale neovasculariza[iei,
constdnddin vase fine tortuoase,uneori
anastomozate,
dar situatestrict intraretiniangi fErSedemretiniansaupqoliferare
fibroasi adiacent[.
te qi
nt6ai
9> Vaselede neoformafieaparca o
au un aspectcaracteristic,fiind
ZQ,
form6ndadeseao membran6vascularunsofitAgi de proliferare broas6.Vasele
de neofonnatienu
retinei ci invadeazdsi
ifereazd

|l

|t

r
|l

l
||

vitrosul.
EFil6 retinienepot fi consecinla
unuitraumatism,
a uneitracfiuniexercitate

de o bridd vitreeanl saupot fi atroficesauasociatecu degenerescente


retiniene
periferice.Lipsa de substanlaretinianaaparerogie datoritdvizibilitdgiicoroidei
subjacentebogatvascularizati.

t
t
t
ll
I

rr,

-)

3.4 Elementesemiologicepiementate
Aceste leziuni apar in procesepatologicecare afecteazi celulele pigmentare
retiniene,avAnddreptconsecin![fie proliferarea1or,fie distrugereacu eiiberarea
consecutiv6a granulelorde pigment.
Melanomul malign coroidianap6reaca o I

R{gsni@lp, acoperiti de vssgle-1g[giqe 9i


observEastfelun dublu plan vascular).

fie (se

Figura 22: Melanommalign coroidian

.? Nevul coroidian esteo Fati frigmenfatiaplrti-rti, situatdprofund,acoperildde

carese difered[iazdde melano-mprin lipsa caracteruluievolutiv,


v3lelg-LgUldgne,
lipsa vascularizafiei
$i a fenomenelorde vecin5tate(hemoragii,decoiarede
retind).

Figura23: . Nev coroidian

Figura24:Retinopatiapigmentari
Cicatricele dupd proceseleinflamatorii uveale sunt adeseazg9--de-:Jrofi.e
pe suprafalalor saula periferie.Un
cu pigmentdispersat
retiniang-si-gqroidianE

c#-

se int6lneqtegi dupi uneleprocedeeterapeutice(crioaplicafii,


aspectasemdndtor
diatermietransscleral[sauaplicaliiLASER vechi).
Pata Fuchs macuiardesteo teziunepiementa e aproximativlDP gareapare
dului de ochi.
ilggry_fo-x% aldturi de alte

t
t

4 Aspectepatologiceale fundului de ochi


inflamatorii,vasculare,
Patologiafundului de ochi includeafecliunicongenitale,
gi tumoraleale retinei,coroideigi nerwrluioptic, fiind extrem de
degenerative
variati.. Vom prezentain continuareciteva aspecteale fundului de ochi in
afecliuniocularesaugeneralefrecvente.
Pentru stabilirea unui diagnostic corect, semnele observate la examenul
oftalmoscopictrebuiecorelatecu manifestirileclinice qi cu testelefuncgionale
sauexploririle imagistice.

I
I

r
r

4,1 Hipertensiuneaarteriali
Existd4 stadiide evoluliea retinopatieihipertensive.
4.1.1 StadiulI
este caracterizatprin micgorareaneuniformd a calibrului arterial (constriclie
focal6) gi cregtereareflexului luminos parietal arterial, artereleapdrAndmai
deschisela culoare.Venelesuntmai dilatategi prezintdtraiecttortuos.

T
I
l

4.1.2 StadiulII
Se constatd sc6derea generalizatda calibrului arterial (AN=U3), iar la
-arteriale
gi venoasese observScomprimareavenei
incrucigiriledintre traiectele
de cdtre arterd"(semnul Salus-Gunn,datoratrigiditigii pereteluiarterial gi tecii
adventicialecomund pentru arterd gi vend). Primele doui stadii sunt de
angiopatie
hipertensivd.

|I
I

t
I
I
t
I
I

.t

4.1.3 StadiulIII
La modific[rile din stadiul II se adaugdhemoragiiintraretini
",
eJxdatqgqi (ulb-.gl!Dl,
asryI_J@it), care repl%.rntd mici zone de
"u
infarctizare in stratul fibrelor nervoase pi exudate durq (alb*ahui, bine
delimitate)adeseacu dispozilieradiardla nivelui maculeiformdndaga-zisa"stea
gutulat6" . Aceststadiuestede retinopatiehipertensivi.
4,1.4 StadiulIV
Estestadiulde neuroretinopatie
in care la modificdriledin stadiulIII, caresunt
mai accentuate, se adaugd ed@Uljgpilin
diSslrl__gpligestg hiperemic,
jjgs
qi
he
lare.
P94ulent,cqg
4.2 Retinopatiadiabeticd
Retinopatiadiabetice (RD) reprezintbo complicalie redutabilSa diabetului
zaharatcare in lipsa tratamentului(gi uneori in pofida sa) poate duce la orbire.
Existd trei stadii ale retinopatieidiabetice:neproliferativ,preproliferativ gi
proliferativ.

Retinopatiadiabetici
Neproliferativd
- microanevrisme
- hemoragiiintraretiniene
- exsudateduregi moi
- dilatalii venoase
- edemretinian
Preproiiferativ- la'stadiul precedentcare estemai accentuatgi adaugi IRMA
(anomaliimicrovasculare
intraretiniene).
Preproliferativ
- hemoragii
- exsudateduregi moi
- microanevrisme
- anomaliimicrovasculareintraretiniene
Proliferativd
- vasede neoforma{ie
- proliferarefibroasd
- " hemoragiipreretiniene
Complicagii
- hemoragievitreeand
- glaucomneovascular
- dezlipirede retini traclionald
4.2.1 RD neproliferativi
prin lipsa vaselor de neoformafie. Modificdrile includ
se caracterizeazd"
microanevrisme(dilatafii saculareale perefilorcapilari vizibile sub forma unor
puncte rogii), hemoragii intraretiniene(cu aspectpunctiforn sau in "patd"),
dilatareavenelorgi prezenlade "mdrgele"sau"bucle" venoass,exsudatedure qi
moi gi un gradvariabil de edemretinian.Modificdrileaparin vecindtateavaselor
retinienegi sunt mai frecventela niveiul polului posterior.RD neproliferativd
poatefi incipienti, moderatdsausever6.
preproliferativ{
!.2.2 RD
In care se constati accentuarea
modificSrilordin stadiulprecedent(hemoragii,
exudate moi gi dure, microanevrism)gi aparilia anomaliilor microvasculare
intraretiniene(IRMA).

t
t
t
t
I

t
I
I
I

r
t
t
I

Figura25:RD neproliferativb
4.2.3 RD proliferativi
este caracter\zatdprin aparilia vaselor de neoformalie(consecinlaischemiei
retinieneprelungite).Acestevaseinvadeazdcavitateavitreeandqi sunt insotite
de proliferarefibroasbgi hemoragiipreretinienesauvitreene.in timp pot apare
complicalii ca; hemoragia vitreeanS.masivS, glaucomul neovasciilar sau
dezlipirea
de retin6.
Vaselede neoformafiesunt subfri, se anastomozeazdintre
ele gi aparsub formd
de "mdnunchiuri"sau de "refea " vasculard.Pot fi situate at6t pe suprafafa
papilei(prognosticnefavorabil)cdt gi extradiscal.

t
I
I
I
Fi gura 26 : RD proliferativl,neovascularizatie
preretiniand

4.3 Ocluzia arterei centralea retinei


Aspectuloftalmoscopicestefoartecaracteristicin aceastdafecliune.Se constatd
retind palidi, edemaliatd,cu un aspect"16ptos",arlereretiniene foarte subtiri,
chiar filiforme, cu incetinireamarcatha circulalieisangvinegi uneori se poate
observaun curentsanguingranular.Macula esterogiatici, contrastind putemic
cu retinainvecinatS,aspectdenumit"cireag[maculari".
Dacd obstrucfiaesteprezentddoar la un ram arterial,modificirile sunt limitate
la teritoriul retinian' irigat de vasul respectiv qi uneori se poate observa
embolusulaflatla locul ocluziei.

Figura27: Ocluziaartereicentralea retinei


4.4 Ocluziaveneicentralea retinei
In aceastdafecfiuneretina apare"incdrcat6",de culoareinchisd prin stagnarea
sAngeluivenos,cu multiple hernoragiiin flac6rddiseminatep6nd spre periferie
qi exsudatemoi. Veneie sunt mult dilatate, cu traiect tortuos. Papila este
cu hemoragiij uxtapapilare).
edemaliatd(hiperemicS,proeminentS,
in faza tardiv6,hemoragiilese resorbtreptat,edemulretinian gi papilar dispare,
dar existi pericolul aparilieivaselorde neoformafiedatorit6ischernieiretiniene
prelungite.

Figura28: Ocluziaveneicentralea retinei

T
I
T
I

T
I

t
T

Figura 29: Ocluziavenei centralea retinei (fazatardiv6)


in ocluziade ram venos,modificdrilesuntlimitate la teritoriul retinian deservit
de vasulrespectiv.

r|
t

t
t
t

r
t
t
I
r

Figura30: Ocluziaramuriisuperioare
a veneicentralea retinei
4.5 Retinopatiapismentari
Retinopatiapigmentar[,este o afecliuneereditardcu transmitereattosomalrecesivd,cu evolufie lent progresivd,caracterizatd
prin hemeralopie(scdderea
vederiinocturne)gi pierdereaprogresivba cdmpuluivizual.
La examenulfundului de ochi se constatipapila palid6, cu margini nete,vase
subliri, retind cu reflex luminostapetoidgi leziuni pigmentatepatognomonice,
cu aspectosteoblastic,situatein periferiamedie.
Retinopatiapigmentari nu beneficiazdde tratamentin prezent,

Figura31: Retinopatiapigmentara
4.6 Retigopatiaeravidici
Nu existdmodific[ri oftalmoscopicespecificesarcinii,dar unelecomplicalii ale
gestafieiseinsolescgi de leziuni oculare.
4"6.1 Preeclalqpsia/ Eclamnsia
cu cele din retinopatiahipertensiva,
In acestcaz aparmodificdri asemdndtoare
rnergAndpAnS la aparilia edemului papilar gi chiar a dezlipirii de retind
exudativ[.
Severitatealeziunilorretinienese coreleazdcu riscul de mortalitatefetalasaude
insuficienldrenal[ a mamei. Retinopatiaeclampticdsever[ este o indicaliede
intreruperede sarcin6.
4.6,2 Corioretinonatiesergaslcentrali
Aspectul oftalmoscopicestetipic, cu decolarealocalizatda retinei in regiunea
Margineazoneidecolatesepoate
maculardsub carese afl6 un fluid transparent.
observaprin existenlarmui reflex luminoscircumferenfial.
Afecliunease remitespontanpost-partumin majoritateacazurilor.
4.6.3 Retinopajiediabetici
La gravidele cu diabet zaharal preexistent se poate constata tendinla la
progresiunea retinopatieiin timpul sarcinii,in acesteca tn se fac controalemai
frecvente(la o luni interval) qi dacdretinopatiaestepreproliferativ[ se instituie
prin
tratamentLASER. Retinopatiaproliferativi esteo indicafiepentrunaqterea
datorit[ riscului crescutde hemoragievitreeand.
cezarian6.,
Diabetul gestalionalnu esteinsolit de apariliaretinopatieidiabetice.

[I

I
I
I
I

4.7 RetinoJatiadin SIDA


Modificdrile retiniene sunt nespecifice:apar exsudatemoi, hemoragii "in
f7acdr6" sau "in punct sau pat6", uneori apar pete Roth. Pot exista
microanevrisme sau IRMA (anornalii microvasculare).Macula poate fi
edemafiati sau ischemici sau pot apareexsudatedure in fonn6 de "stea
maculard".

4.7.1 Retinita CMV


Infecfia oculardcu citomegalovirusaparela 25% din pacienlii cu SIDA qi se
caracteizeazdprin aparilia de leziuni albe, necrotice retiniene sub formd de
placardeamestecate
cu hemoragiiin flacdrdde obicei in vecindtateatraiectelor
vasculare,cu intinderedin aproapein aproape.Vitrosul estede obiceiclar.

ll

4.8

4.8.1 Edemul papilar inflamator.Stazapapilari


prin papilE hiperemicd(rogiaticd),proeminent6,cu contur
Se caracterizeazd
qters,cu hemoragii in flacdrdjuxta- gi peripapilar,vene dilatate, pe alocuri
inslobatein edem.

T
I

Modificiri natologiceale papilei

r
I

Figura32: Edempapilarinoipient

I
I
lt

ilI
I

I
II

papilara
Figura33: Stazapapilara

4.8.2 Excavaflaslaucomatoasi
estemdritd in suprafa{d(> 0,5-0,6DP) gi in ad0ncime(permildndvizualizarea
larneicribroase)gi esteadeseaneregulati(ovalard)gi asimetricd(diferitd la cei
doi ochi). Emergenlavasculardestedeviati pe versantulnazalal excavafieiiar
vaselefac "cot" la margineaexcavaliei.Evolueazdprogresiv
pdni la"stadiulde
atrofie opticd glaucomatoasd
in car6 aproapetoate fibrele nervoaseau fost
distruse.

Figura34: Excavatieglaucomatoasa

Figura35: Atrofie optica


slaucomatoasa

4.8.3 Atrofia -optici


esteconsecinladistrugeriifibrelor neruoase.Papila ?pAIgi]bl[, 4ec9]9lat4,cu
conturfoartenet delimitat, cu sau fErSexcavatielirgiti, iar vaselesunt foarte
suhfiri.Existdgi atrofieopticSparfiali, atuncicAndsunt distrusedoar o partedin
fibrele gangiionare(de exemplu atrofia temporalSa papilei in afecfiunile
maculare).

Figura36: Aspectnormal

Figura37: Atrofie optica

I
I
I

CAPITOLULV

r
r
I
I

EXAMINAREA ANEXELOROCULARE
1. Orbita
gi protejeazdtotodata
globul ocular.
Orbitaesteo cavitateovaldcareaddpostegte
fue forma piramidal6,, prezent6nd4 pere[i qi un v6rf. VArful este orientat
posteriorqi este strdbdtutde canaluloptic, prin acestaorbita comunic6ndcu
etajulmijlociul al craniului.Prin acestcanaltrec nervul optic Ai arteraoftaimici.
Interesantesteci por,tiunea
intraorbitarda nervuluioptic estemai mare(25 mm)
decdtdistanfadintrepolul posterioral globuluioculargi canaluloptic (18 mm).
Acesta are o semnificafieclinicd deosebitSdeoarecedeplasareainainte a
globului ocular (exoftalmie,proptozd)se realizeazl,fEri alungireaexcesivda
nervuluioptic.
1.1Examinareaorbitei
Inspecfiapunein eviden!6modificirilede pozilieaie globiloroculari,asimetrii
facialeq.a.
Palparease face la nivelul reborduluiorbitar,descoperindeventualeformatiuni
tumorale;seapreciazireductibilitatea,duritatea.
Auscultafia punein evidenlSsuflurile

r
r
I

Proptoza(exoftalmia)/ Exoftalmometria
Acestareprezint6protru@obuluicarepoateftcauzat5cel
frecventde o patologielocalizatdretrobulbar.

*ffi {ffi-

ri#SN'
.;.*r*\

t|

.t,
:l

r
r

:b
*t

gjl'.:.i'"S

...*:t{

\f-*

y'{

+r,

Figura38:Proptozaochi
stang

I
I

Figura39:Exoftalmiebilaterala

Qaci estede dimensiuniimportante,devineevidentdclinic.


Pentru determinareaexactda exoftalmiei, au fost imaginatediferite modelede
exoftalmometre.
- Cel mai simplu, severitateaproptozeise poate apreciamisurAnd cu o ngla
transparentddin piastic, care se sprijini pe marginea orbitard lateralS qi
evidenliindastfel(in milimetri) distanfapdn6lavdrful corneei.
I t

il

mai

a
lU
vl

- O altd metodd consti in folosirea exoftalmometruluiHertel care Dennite o


examinaremaiexacti.PrinaceastemffisuntvizuaIizate
simultanprintr-unsistemcieoglinzi, iar gradulproptozeiestecitit pe o scald.
Normal, proeminenfaglobului ocular (mdsuratdla nivelul apexului corneean)
mai mare de 20 mm indicd existenlaproptozei,iar o diferenldmai mare de 2
mm intre cei doi ochi areo valoarediagnostica.
Proptozaestemici dacd,arevaloarecuprinsdintre 2l-23 mm, moderatd(24-27
mm) gi severi(28mmsauchiarmai mare).
Ideal, misurltoaredar trebui efectuat6in trei pozilii ale globului ocular:prima drept inainte,apoi in sus gi in jos. in plus, trebuienotati gi valoareadeschiderii
fanteipalpebralein pozilie de repaus.
Preciziaunui diagnosticpresupunemetodecomplementarede diagnostic.care
examineazdpere[ii orbitari, gdurile optice, fanta sfenoidal[, structurile de
vecinitateqi conlinutulorbitei.
Dintre acesteasunt de refinut: radiografii simple (fa16gi profil), tomografia
computerizatL,
orbitografia(cu aer, compugiiodali, heliu), gamma-orbitografia,
arteriografia orbitard, flebografia orbitard, ecografia, termografia,
tomodens
itometria gi rezonantamagneticd nucleard.

liri

i;rl
',lii
lri!
rt,ir

2. Regiunea sprffncenoasi
Inspectia

Prin inspeclieapreciemforma,culoarea,relieful regiunii,urm6rindu-seexistenla


unor echimoze,edemului,formafiunitumorale,pligi, ulceralii,cicatrici.
se pot insoli
Unele leziuni inflamatoriisau infeclioaseale regiunii sprdncenoase
(ex: erizipel,furunculozd,iradiereetc).
de alopeciasprdncenei
AlopeciabilateralSaparecel mai frecventin lepri gi sifilis.
Palparea poatepune in evidenfdmodifi cdri ale pS4ilor moi sau ale structurii
osoase:excrescenfe,
formafiunitumorale,zonefluctuente, g.a.m.d.
Percufiapoatedeceladureresauhipoestezie.

3. Pleoapele

,trl,
Sunt formaliuni musclo-cutanate,
mobile care inchid orbita anterior,protejdnd
astfel partea anterioari a globului ocular. Pleoapelesuperioardgi inferioar6
delimiteazdfantapalpebrald.
Deschidereafanteipalpebralevariaz6,ca mdrimecu vArsta.
La adult, in privirea inainte pleoapasuperioardacoperi aproximativ 2 mm din
margineasuperioarda corneei,pe cdnd cea inferioari se opregtela marginea
inferioarda comeei.

'l

riJi
tLli

t
t
I
T

lnspectia pleoapelorpune in evidenlbmodificiri de culoare,de pozitie, de


mobilitate,de relief, de aspect,de contur,depoziliea cililor.
Palpareapoatedecelaneregularitdlialereliefului,durere,cdldur6.
Auscultaliapoateevidenliasufluri (careprovindin orbitd).
a pleoapeisuperioare,care poate fi
Ptoza reprezintdpozilia anormald,cdzutd.,
congenital[saudob6ndita.

|l

I
l
lI
lI
lI
l|

r
I

r
I
I
I

I
I

Figura40:PtozaochistAng

VArsta la care debuteazS,


diferenfiazdcele doud forme. Dacd anamnezaeste
esteimportant
ambigui, fotografii mai vechi ne pot fi de ajutor.De asemenea,
de aflat dacdptozase asociazd,cu
diplopie,obosealSexcesivdsau dac[ existdo
varialieaptozeipe parcursulzilei.
Mdsurafeaptozeisepoatefaceastfel:
1) Misurarea distanfei dintre marginea pleoapei superioareqi reflexul
corneean(oblinut prin proiectarcade cdtreexaminatora unui fusciculde
lurnind spre ochii pacientului,care il fixeazd).Normal aceastd.distan!5
estede 4-4,5mm.
2) Mdsurarea?nblfimiifanteipalpebrale,respectivdistanfadintre marginile
pl eoapeisuperioarigi inferioari.
in mod normal margineapleoapeisuperioarese glsegtela aproximativ2 mm
sublimbul sclero-corneean,
iar a pleoapeiinferioarela 1 mm deasupralimbului
inferior.
Aceastiinallimeestemai mici la birbali (7-10mm) decit la femei($-tZ mm).
PtozaunilateralSpoatefi cuantificatdprin comparaliecu regiuneacontralateralE
gi estegradatdca: mici bene la 2 mm), medie(3mm) gi severi (4 mm saumai
mare).
3) Funcfia mugchiului ridicator la pleoapeisuperioare(excursi4pleoapei
superioare)se realizeazdplasAndpolicele ferm p-esprdnceandpentru a
inactivaacliuneamuqchiuluifrontal,pacientuiavdndprivirea in jos. Apoi
pacientul priveqtein sus cAt mai mult posibil, mdsurdndu-seexcursia
pleoapeisuperioare,
cu rigla, ?nmilimetri.
Funcfia muqchiuluiridicitor este consideratinormalddacd excursiaestemai
marede 15 mm, bun6(12-14mm), satisf[cStoare
(5-11mm) qi slabd(4 mm sau
mai pu!in).
4) m6surareapliului pleoapeisuperioare(distanfaverticalSdintre marginea
palpebral6gi pliul palpebralin privireain jos).

La femei estede aproximativ10 mm, iar la b6rbalide aprox.8 mm.


Absenla pliului la persoandcu ptozd congenitaldeste o dovadi indirecti
funcfiei slabea mugchiuluiridicbtoral pleoapeisuperioare.

4. Aparatul lacrimal
Aparatul lacrimal .asigurd producerea,rdsp6ndireacorneoconjunctivald9i
drenajulsprecavitateanazald
a lacrimilor.
Esteformatdintr-unaparatsecretorgi unul excretor,necuplateanatomicunul cu
celalalt.
glanada lacrimala si ducte

laoimalesugerioaresi inferioare
oanaliculeloi

Figura41: Aparafullacrimal
Aparatul secretor este format din glanda lacrimald principald (situatd in
unghiul superior extern al orbitei, in loja lacrimali) gi glandele lacrimale
accesorii(situatein structurapleoapeigi a conjunctivei).
Aparatul excretor este alcituit din punctele gi canaliculele lacrimale
(superioareqi inferioare), situate in structuramarginii libere a pleoapei, in
treimea internd, pentru fiecare pleoapd existAndun punct gi un canalicul
lacrimal.
Cele doud canaliculese unescintr-o porliunecomundsau se deschidseparatin
sacul lacrimal, care se continudcu canalullacrimo-nazal,care se deschidein
meaful nazalinferior.
Evacuarealacrimilor se face predominantprintr-un mecanismactiv, de pompfl,
ca uffnare a contactului dintre punctele lacrimale prin clipit gi contracliei
mugchiuiuiorbicular.
Examinareaaparatului lacrimal
Inspecfia atdt aI glandei lacrimale principale (porfiunea palpebrald) prin
risfringerea pleoapeisuperioare,
cAtgi a aparatuluiexcretor(in specialpunctele
lacrimale gi regiunea sacului lacrimal). De asemenease urmireqte pozilia
pleoapelorqi a punctelorlacrimale,o eventualdhiperldcrimare(epiforl).

t
t
lt

I
riit
ilil
ilii

rl
T
I
ll

I
I
i

T
I

I
I
I
I

r
I
l"

IT

I,.
I-

Determinareacantitativea secretiei
lacrimale
,
Testul Schimer se efectueazdmai alescdndsuspectdmo deficienfi a secrefiei
lacrimale(componenta
apoasd).
Acesttestse face cu hArtiede filtru special6(Whatmannr. 4l), de 5 mm l61ime
gi 35 mm lungime.
Testulsepoaterealizacu saufdrd anestezie.
Se indoaieh6rtiade filtru 3-5 mm gi se introduceacestcapdtscurt in fundul de
sacconjunctivalinferior,pentrua absorbilacrimile.In apreciereatestuluinu se
fine seamade aceastdlungime.HArtiade filtru trebuieintrodusdcu grijd pentrua
nu atingecomeea.
Pacientulesteindemnatsd lin6 ochii deschigigi sd clipeascdnormal. Dupd 5
minutese scot bandeletelegi se citeqtelungimeade banddumezitd(linia fiind
gradatd).
Testul Schimer I se face flrd anestezieqi mdsoardsecrefiabazald gi reflexd
(secrefiatotald),iar testulSchimer2 (cu anestezie)
mdsoaridoar secreliabazald.
In practicE,anestezia
topicdreducesecrefiareflexd,dar nu o abolegtecomplet.
Un re'zultatnormal este de peste 15 mm fdrd anestezieqi ugor mai mic cu
- intre 6 si 10 mm valorile sunt la limit6. iar sub 6 mm indica
anestezie
hiposecrelie.
Timpul de rupere al filmului lacrimal este un indicator pentru stabilitatea
qi se mdsoariastfel:se instileazdfluoresceindin fundul de
filmului precorneean
saclacrimal,dupdcarepacientulesterugatsd clipeascide cdtevaori, apoi sd se
opreascS.
Filmul lacrimalesteexaminatcu filtru albastru-cobalt,
cu fant6larg6.
Timpul de rupereal filmului lacrimal(TRIL) esteintervaluldintreultima clipire
gi aparilia primei pete intunecate.Aparilia acestorpete uscatetotdeaunain
acelagiloc pe supiafala comeei trebuie ignorate-deoarece
pot fi-tauiate de
neregularitdliale corneei.
Un TRFL mai mic de 10 secundeesteanormal.

I
I
*

Se mai urmiregtemodificareade volum, culoare,temperaturda tegumentelor


diferitelorporliuni ale aparatuluilacrimal,precumgi existentaunor
supraiacente
eventualefistule.
Palparea se face atdt asupraaparatuluisecretor(glandalacrimalSprincipald),
c6t gi asupraaparatuluiexcretor(mai alesasuprasaculuilacrimal).
Ex: existenlaunei colecfii purulentela nivelul saculuilacrimal, face ca aceasta
si seexprimeprin punctelelacrimale.

Investigareapermeabilitifii ciilor lacrimale


l) Instilarea de solulii coloratetnfundul de sac lacrimal
Se instileaz[ 1-2 picdturi de solulie colorati (fluoresceind2o/o,albastru de
metilen lo/o,colargol5%) in fundul de sacconjunctivalde cAtevaori in cAteva
minute.

Pacientul este rugat sd ciipeasci mai des. Dacd evacuarealacrimilor este


normali, dupi 5-10 minute secrelianazal6,estecoloratE.Secreliase rccolteazd.
cu un tampondin meatulnazalinferior sauprin suflareanasului.
(caredi un gust
O varianti a acesteitehnici esteinstilareaunei solulii zaharute
dulcedupd5-10minute)saua uneisoluliiamare.
Lavajul ciilor lacfimale
Se instileazdi picdturdde anestezic(xilind I-2%) in fundul de sac conjunctival
inferior. Se identificd punctul lacrimal inferior (mai rar se practici prin cel
superior).
Se dilat6punctullacrimal inferior cu un stilet conic Bowman.Stiletul conic S E
introducela inceputin porfiuneaverticall a canalicululuiinferior, iar apoi in
porliuneasaorizontali.
Sescoatestiletul,iar prin punctullacrimaldilatatseintroducecanulaadaptatd,Ia
o seringdde 2 ml in carese gdsegteser fiziologic steril. Apis6nd ugorpistonul
seringii,confirmtulacesteiaeste injectat in c6ile lacrimale.Pacientulapleaci
ugorbirbia in piept,iar conlinutulse scurgerepedegi ugorin nas,ceeace denoti
permeabil
izareac6ilorlacrimale.
Dacd lichidul se scurgecu greutategi intdmpin6 presiune,acestainseamnd
obstruclieincompletia canaluluilacrimal.
Dacd lichidul reflueazEpe l6ng6 ac, esteprezenti obstrucliade canal lacrimal
inferior.
Cdnd lichidul reflueazdprin punctul lacrimal superior,esteprezentdobstruclia
canalicululuicomun.
Sondajulclilor lacrimale
Acestase face atdtin scopdiagnostic(stabilegtesediulunor eventualeobstruclii
saustr6mtor6ri)cdt gi terapeutic(stripungereasaul5rgireaacestora).
Trebuie efectuatcu delicatelepentru a nu se produce ruptura punctului sau
canalicululuilacrimal,a saculuilacrimal sau pentru a nu se produceeventuale
cdi false.
(Ex: xilind l-2%) in fundul de sacconjunctival.Se dilatd
Se instileazdanestezic
PLI (punctul lacrimal inferior) qi CLI (canaliculullacrimal inferior) cu stiletul
conic.Dupd o ugoardtracfiunein jos gi in afarda comisuriipalpebraleinterne,se
pe margineainferioari. Dupb
introduceo sonddBowmanbutonatdperpendicular
spre nas gi se impinge
un parcursde I rnm se apleacd90u,direcfiondndu-se
orizontalde-a lungul canaliculului,paralelcu marginealiber6 a pleoapei,pdn6
intAlnegterezistenlaosoasba peretelui nazal Se retragefoarte pufin sondagi se
readucein pozilie verticald,direcfionAnd-oin jos gi pulin inapoi gi iniuntru
pentrua strSbateSL (saclacrimal)gi CLN (canalicullacrimonazal).
Dacd nu se poate efectua manevra prin PLI, se realizeazd prin PLS (punct
lacrimalsuperior).

T
T

r
ll

Examinarearadiologicda ciilor lacrimale


Se executdin mod aseminbtorlavajului clilor lacrimale,dar in
locul serului
fiziologic seintroducesubstangd
de contrastradioopacd.
se radiografiazdin incidenfeantero-posterioard
gi profil.
Aceste
permit
apreciereavolumului, formei cdilor lacrimale,
-contrastografil
num5rul,sediulgi graduleventualelor
stricfuri,obstruc[iilesaufistule]e.
5. Conjunctiva

||

T
I
I

I
I
I
I

l-

Conjunctivaesteo membrandfin[ ce tapeteazd,


fafa posterioarda pleoapelor,se
reflectblabaza pleoapelorpe globul ocular,pe fap sa anterioard
gi se termindla
nivelullimbului.
Are trei porfiuni:
l) palpebrald:.incepe la joncfiunea cutaneo-mucoas6
la nivelul marginii
palpebralegi esteferm aderentila tars
2) afornixurilor: Ostelaxi gi facepliuri
3) bulbard: acoperi fa[a anterioarda sclerei. Doar la
nivelul limbului
conjunctivaader6,
ferm la glob,
Inspecfiaanalizeaz|culoarea,luciul, stareasuprafeleiconjunctivei.
Conjunctivapalpebraldinferioardse inspecteaz6,
cu ugurinfa,risfrAng6ndugor
margineapleoapeicu policerein timp ce pacientulprivegtein
sus.
Pentrua evidenfiafundul de sac inferior se impinge u$or
globul, expun6nd
fundulde saccomplet.
Conjunctivabulbardse examineazd.prinindep[rtarea
pleoapelor,fie manual,fie
cu doudintorcdtoare
Desmares,pacientulprivind in toatediiecliiie.
Conjunctivapleoapeisuperioat,,, ,ru- ineazddupdintoarcerea
pleoapeiastfel:
pacientulprive$tein jos; se prind cilii centraliintre
policele gi indexul m6inii
dreptetrdgandde pleoapdin jos gi indepdrtAnd-o
de glob. in acesttimp se aseazd
indexulstAng(sau o sond6sau o baghetn)orizontal,pe
margineasuperioarda
tarsului,pestecare.s-:rdsfrdngepleoapa.Pleoapaintoars[
se susfinecu policele,
celelaltedegetesprijinindu-r.p. frunieapacientului.
Examinareafundului de sac superiorse face prin
into-arcerea
dubla a pleoapei
superioare
pe un intorcitor Desmares
Examenul secrefieiconjunctivale
In mod normalin secrefia.conjunctival[
seintAlnescgermeni,leucocitegi celule
epiteliale.
Fiind expusdunor numeroaseagresiuni,iar manifestirile
clinice fiind destulde
omogene (hiperemie, edem, secrefie), este necesard
examinarea secrefiei
conjunctivalepentrudiagnosticuletiological unei conjunctivite.
Secrefiase recolteazdde pe suprafalaconjunctiveicu o ansd
flambati sau cu un

t
I
I
I
I
I

tamponsteril, de Ia nivelul conjunctiveitarsalesau a fundului de sac inferior,


frrd a se atingetegumentele.
Secrefiase intinde intr-un stratsublirepe o lam5.,frcdndu-seexaminareadirecti
dupddiferitecolorafiiprealabile(Gram,cu albastrude metilen).
Examinarea pe medii de culturd se fbce pentru evidenfiereagi izolarea
germenilorpatogeni.Mediile de culturi sunt de asemeneadiferite: agar solid,
agarlichid,buliong.a.
Ulterior seefectueaziantibiograma.
Examenulmicroscopical epiteliului conjunctivalse face dupi raclareaacestuia
pe de suprafalaconjunctiveicu o spatulSsau cu margineaunei lame de sticl6;
ulteriorsecoloreaz[Giemsa.
Se poate de asemeneaefectua examenul anatomo-patological unei piese
prelevatdprin biopsiesauamprentdconjunctivali.

.i

,'1
l''

til

1,1

ilI
ilf
il
{

illr

il/

I
I
l
l|

I
l|

I
I
I
I

t
I
I

CAPITOLULVI
EXAMINAREA ECHILIBRULUI OCULO- MOTOR
1. Examinareastaticii oculare
Stabilireaochiului dominant poatg sd pund uneori probleme, mai ales in
strabismelealternantesau in straliismeleintermitente,de aceeauneori este
efectuarea
unor testesuplimentare.
necesard
1.1 Testul giurii. Pacientulestepus sd priveascdun obiectlint6 (aproapegi la
distan!6)printr-o hdrtie care areo gaurdin mijloc. El va fixa obiectul finta
(prin orficiu) cu ochiul dominantintotdeauna.
1.2 Testul creionului. Pacientulprivegtecu ambii ochi un obiect situat la o
distanf6de 2-3 m. Esteapoi rugatsd suprapunipesteimagineaobiectuluiun
creion finut in mAnd.Este rugat si inchidd alternativcdte un ochi. Cend
obiectulprivit este fixat cu ochiul dominant,creionul va rim6ne suprapus
pesteobiectulprivit. Cdndobiectulesteprivit cu ochiul congener, creionul
va aphreadeplasatlateralfald de obiect.
1.3Cover/uncovertest. Acesttestesteutil mai alesin situaliilein caredevialia
nu este foarte evidenti sau cAnC existi suspiciuneaunei heteroforii.
Cover/uncover
test-ulconstdin doui etape:
a) Cover test-ul detecteazl,bpterol@trri-a.
Trebuie efectuat atdt la vedereade
aproape,c6t gi la distanfdastfel:
- pacientulf:xeazdun obiect!int[ situatdreptin fald
- dacdse suspecteazd
o devialie a OD, examinatorulacoper[ OS qi noteazd
oricemigcarea OD.
nici o migcarea globuluiindic6ortoforiesauheterotrop
ie stdngd

<ruD>

t
I
T
I

t
r\[

-..'

. ':'
:'

lfltlIWt#lkffiigl;ft''tli:,itj

@Wffi
:'
:i:,r:i,

.t

.'

lt,

mt...

t.
,

Figura42:CovertestOS
o adducliaOD pentrua preluafixafiaindic[ exotropie,
iar abduclia- esotropie.
in jos indici hipertropie,
Miqcarea
iarin sushipotropie.
- testulserepetlgi pentruochiulcongener.

efecfuatatAtin
heteroforia,Trebuiede asemenea
b) Uncover test-ul detecteazd.
vedereaaproape,cAtgi in ceala distanfd.
- pacientul fixeazd,un obiectlintd situatla distan!6
- examinatorulacoperdOD gi se descoperd
dupi cdtevasecunde
- nici o mipcareindicd ortoforie (un ochi experimentatpoate detectatotugi o
foarte fini fixatie chiar si la indivizii normali.deoarecerar existd orloforie
perfectd)
- daci OD a deviat sub acoperire,el se va redresapentru a ftxa cAnd e
descoperit.

{=a

@
Figura43: CovertestOD
AdducfiaOD indici exoforie,iar abducfiaesoforie.MiqcSrilein sus/injos indicd
o forie verticald. in contextul unui strabism latent nu se poate spune cu
certitudinedacdun ochi estehipo "sau celdlalthiper", ci doar intr-un strabism
manifest.
in concluzie,in cadrul cover test-uluise acoperbunul din ochi pentru a
acestuiaconfrrm6ndprezenla
observacomportamentulcongenerului,redresarea
pentru
unei tropii (strabismmanifest)deoareceochiul fiind deviat se redreseazd
preluareafixafiei.
In a doua etapd se descoperdochiul acoperit iniflal gi se noteaz6,
comportamentulsiu. O redresarea acestuiainseamn[ prezen[aunei heteroforii
(ochiul a deviat sub ocluzor din pricina ruperii fuziunii, iar cAnde descoperit
pentureluareafuziunii).
ochiul seredreseaz6
Celedou6etapeserepetdapoi pentruochiul congener.
2. Misurarea deviafieistrabice
2.1 Covertest-ul prismatic estemetodacea mai fiabild gi nu necesitdo
cooperaredeosebitddin parteapacientului.in fala unuia dintre ochi se plaseazd
prisme cu valoarecrescdtoarecu baza in sensinvers devialiei, efectudndu-se
simuitancovertest-ul.
Ex: intr-un strabismconvergentprisma asezatdcu baza temporal va deplasa
imagineade la nivelul retinei nazalein directietemporalE,deci spre macul[.

I
I

I
I

t
l

t
I
ll
Il

I
ll

I
I

I|I

il

Valoareaprismei care deviazi imaginearetiniandchiar la nivelul maculei VA


determinanegativareacovertest-uluigi va exprima mdrimea strabismuluiin
dioptrii prisrnatice.
2.2 CruceaMaddox
Pacientulesteagezatla I m in fala crucii gi rugat sd fixeze becul din mijlocul
siu. Lumina becului se va reflecta excentric pe comeea ochiului deviat.
Examinatorul,carestd cu spatelela cruce,sub bec,va indica cifrele mici de pe
bazaorizontalda crucii. Ochii se vor deplasalateral,iar reflexul lurninosse va
deplasaspre centrul corneei ochiului deviat. Cifra micd in dreptul cdreia se
centreazdreflexul
luminosindicdvaloareastrabismuluiin grade.
2.3 BaghetaMaddox
Pacientuiesteagezatla 5 m in fala crucii Maddox gi esterugat s5 fixeze becul
din centrul acestuia.Bagheta Maddox se aSeazdcu dungiie vertical (in
strabismele-orizontale) in fafa unuia dintre ochi. Dunga rogie verticald
strilucitoareva fi perceputdlateralfa{6 de bec. in fala celuilalt ochi se ageazd
A- prisme cu vaioare crescdtoare,orientatecu baza in direclie opusd devialiei.
Valoareaprismei careaducedungarogiestrdlucitoarepestebec indici valoarea

(in dioptriiprismatice).
strabismului
2.4Sinoptoforul
Pacientulfrxeaz6,
mirele de gradulI (ex: leul intr6 in cugcd).Gradaliain dreptul
cireia pacientulcombinSacestemire reprezinthunghiulsubiectiv,
Sinoptoforulreprezinti un instrumentde bazd in diagnosticulgi tratamenful
strabismului.Este de preferat ca sinoptoforuls6 confirme diagnosticulunei
devialiiocularedupdun examencompletoftaimologicgi strabologic.
Cu ajutorulsinoptoforuluisepot efectuaurmitoareledetermindri:
m5.surarea
unghiuiuide deviereobiectiv
mdsurarea
unghiului de devieresubiectiv(in gradegi dioptrii prismatice)gi
calcululunehiuluide anornalie
- misurareaunghiuluiKappa
- apreciereacalitilii vederii binoculareprin examenul vederii simultane,
examenulfuziunii gi a vederiistereoscopice
- determinarea
anomaliilorsenzoriale

La sinoptoforimaginilesunttransmise
la ochiisubiectului
prin oglinziirlclinate
prisme
gi
sau
se pot citi unghiurilesubcareimaginileajungla ochi.Imaginea
estesituat6in centrulretineipentru carazeleluminoasecareajung la ochi si fie
paraleleexcluzAndu-se
orice stimul acomodativla un subiectemetrop.
CeIe2 imagini monocularepot fi mobilizateindependentuna fai6 de alta

cu prezentarea
imaginilor sub unghiuridiferite (pentrua putea compensa
devialiileobiectiveale axelorvizuale).
Pentruexamenulfuncliilor binocularesefolosesc3 tipuri de figuri.
I Figuri pentru examenul vederii simultane.Sunt imagini care se prezintd
ochilor separat,cu motive total diferite (pasdrelcolivie;leu/cugc6,$.a.).

Aceste figuri vizute simultan qi fixate centralde fiecare ochi dau insd o
unitatec6ndvedereabinocular6estenormali (ex: pasirein colivie, etc),
r Figuri de fuziune. Suntperechide figuri, perfectidentice,dar cu mici detalii
carediferdnumaiprin controlmonocular.

gi estefbrdcodi16,
Ex: ia unadin figuriun iepureareun buchetde flori in l6bu1a
iar la cealaltdiepureleare codi16,dar nu are flori. Dacd se produce fuziunea
iepureleare flori gi codild.
+
r Figuri pentru vederea stereoscopici. Sunt figuri identice dar introduc o
disparititetransversald
intr-o partea figurii pentrua producestereopsia.Prin
fuziunesezorialiseproduceun efectde profunzime.
Examenulla sinoptoforurmeazi o serie de etape cu determinareaunghiului
subiectivpentruvedereasimultani, fuziunegi stereopsie.
Examinareavederii binoculare(VB)
Testul Worth poate si pund in evidenla fenomene patologice ca:
neutralizarea,CRN (corespondenfaretiniand normal6), CRA (corespondenta
retinian[ anonnal6),diplopia.
Pe suprafalaunui ecran sunt proiectatepatru lumini colorate dispuse
astfel:unarogie-sus,
doudverzi-lateralgi unaalb6-jos.
Pacientulprivegteecranulprintr-o perechede ochelari care au montatd
lentilarogiela OD (filtreazdtoateculorile,cu excepfiarogului)qi lentiia verdela
OS (care filtreazd toate culorile, cu exceplia celei verzi). Se pot obline
urmdtoarelerezuitate:
- sunt vdzutetoate luminile (roqu gi verde sunt vdzute alternativjos) - VB
normalS
- se vdd doui lumini rogii (unasusgi unajos) - neutralizare
OS
- se vdd trei lumini verzi (doudlateralgi unajot) - neutralizareOD
- trei lumini verzigi doudrogii* esteprezentidiplopia

3.1 Testul de sticli rogie reprezinti cea mai simpld metod[ pentru
evidentiereadiplopiei gi pentru stabilireamugchiuluicare provoacdstrabismul
paraliticAidiplopia.
Pacientulline o sticldroqiein fala ochiuluidrept qi privegtecu ambii ochi
o lanternd-stiloupe care examinatorulo fine la distanlade 5 m gi o va orienta
ulterior in cele8 direcfiidiagnosticealeprivirii.
Dezavantajulacesteiexamindri este c6 este un test subiectiv, in care
interpretareadatelorse face pe seamarelatirilor pacientuluigi ca urrnare nu
poatefi efectuatla copii saula pacien{inecooperanli.
Pacientul {tplopi. uede2lumini: unaalbi qi unaroqie.
"u

I
I
I
rr

I
I
I
I
l

I
I
ll

C6nd lumina rogie esteperceputi la dreaptacelei albe (deci de aceeagi


partecu sticla roqie),diplopiaestehomonim5,iar cdndesteperceputdla st6nga,
diplopiaesteheteronimd.
Examinatorulva deplasaluminain cele8 direclii ale privirii, cerAndu-i-se
pacientuluisdprecizezedirecfiain caresem6regtedistanladintrelumini.
Distanfaestemaximi in direcfia cAmpuluide acfiunea muschiului
paralizat.
r Diplopia heteronimf aparein strabisrnelediverggnteparalitice, ceea ce
inseamndci deviafia cauzat6,
de paraliziaunuia din mugchiiadductori(drepfii
internigi drepfii verticali).
- in paraliziamugchiuluidrept intem distanfadintre luminile albd gi rogie se
miregtein adduclie
- pentrumugchiuldreptsuperior:in susgi in abducfie
- pentrumugchiuldreptinferior:in jos gi in abduclie
. Diplopia homonimd apare in strabismeleparalitice convergente,deci
cauzatlde paraliziaabductorilor(dreptexterngi oblici).
- in paraliziamugchiuluidreptextemdiplopiase accentueazdin
abductie
- pentrumugchiuloblic mare:in jos gi in adducfie
- pentrumugchiuloblic mic: in susgi in adduclie
Oricaredin cele 8 pozilii diagnosticereprezint[ c6mpul de acliune a cdte2
mugchiconjugali.Pentrua stabili care din cei 2 mugchie paralizatse inchide
alternativcdteun ochi. Ochiul carepercepeimagineaceamai distalSeqteochiul
cu naraliziaoculomotorie.

I
t

iil

t
I

I
\

\l

', I

it

n-/
ri

(r

CAPITOLUL WI

'!

EXAMINAREA TIO _ TENSIUNEAINTRAOCULARA

oO

MdsurareaTio se face cu aparatenumite tonometre,al c6rui principiu de


funclionare constl fie in determinareafo4ei necesareaplatizdrii comeei fie in
graduluiindentalieicorneeneprodusddeo for!6 fixi.
mdsurarea
. r--':-...-=--:\

l. Tonometriaprid aplanafie)

.f,-\

Aplanometriffi6azaprincipiul(rhuert-r4[carestipuleaz5cd
presiunea
din interiorulunei sfere(P) cu pffiSiiri
esteegal6cu fo4a
necesardaplatizdriisuprafeleisale (F) imp6(itd la aria obfinutdprin aplatizare
(A). P: F/A
Ochiulumannu reprezintdo sferbperfectS;totugi Tio esteproporfionald
cu presiunea
aplicati pe glob (pe cornee)gi cu grosimeacorneei (care este

variabilS).
Practic,tonometrulGoldmann(care,onrra intr-o prismSdubl6)determind
cu multdacurateteTio.

ii

il'
iil

,r
jil

li

Figura44: masurarea
TIO cu aplanotonometrul

Tehnica
seinstileazS,
anestezic
in fundulde sacconjunctivalinferior
seinstileazd
fluoresceind2o/o
inferior
in funduldesaccojunctival
sefixeazdfiltrul albastrucobaltla biomicroscop
prismaGoldmann(montatlpetonometru)
seaplicdaxialpe suprafalacomeei
sevor observadou[ semicercuri,
unul superiorqi unul inferior,carese vor
aliniapdnila contactul
marginilorlor inteme

T
I

t
I
I
I

t
t

- se citegtevaloareaoblinutagi seinmullegtecu 10(seexprimdinmm-Hg)


pe globul ocularsau dacd
Dacdse face de cdtreexaminatorpresiunecu Cegetele
pacientulstrdngepleoapele,rezultafulcitit estein mod fals mai mare.Patologia
care se insolegtede edem corneansau neregularit6liale suprafeleicomeene
ingreuneazdsaufaceimposibilacitirearezultatului'
2. Tonometriapri
Tonometrul lui Schiotz mdsoard indl{imea deprimirii corneei prin
aplicareape aceasta,prin intermediulunui piston a unei greutili fixe (cel mai
frecvent5,59).
Gradul indentdrii se misoarSpe o scal[ gi cifra cititi se poate converti
(dupdo tabelSspeciald)in mm Hg.
Sepot folosigi altegreutdli7,5,10g9i 15g.

t
t
I
I
lI

I
*

Figura45: TonometrulSchiotz
{
Tehnica
- se instileazl anestezicin fundulde sacconjunctivalinferior
- pacientulstbin pozilie culcat[
. i
- r. stabilegteun punct de fixafie la aproximativ40 cm deasupraochiului liber,
pentrua asiguraimobilitateaglobilorocularigi o buni expunerea corneei
- se pozilioneazl perfect tonometrulin centrul comeei (dup[ indepdrtarea
pleoapelor)
- tot timpul misurdrii acul indicatortrebuiesd prezinteoscilalii fine (pulsul
tonometric)
Uneori, pentru a obiqnui pacientulcu manevra,tonometrultrebuie |inut timp de
10-20 secunde la l-2 cm deasupracorneei astfel incAt pacientul sd se
momentulcontactuluicu tonometrul.
cu pozilia qi s[ nu sesizeze
obignuiascd

AIte tonometre
l. Tonometrul non-contact, care funcfioneazdtot pe principiul
aplanafiei,dar in loc s[ fie folositi o prismdce intri in contactcu corneea,se
folosegteun jet de aer careva aplatizaparteacentralda corneei.Timpul necesar
aplatizdriicorneeiestedirectpropo4ionalcu nivelul Tio.
Instrumentul este ugor de mAnuit gi nu necesitd anestezie local6.
Acuratefeamisurdtorilorestemai micd dec6tcele efectuatecu,Bplanotonometrul
Goldmann,dar esteidealde folosit pentruscreening,

CAPITOLUL VilI

ei

I
I
l
I

_-)

GONIOSCOPTA

Unghiulcamerularestesituatintre fafaposterioard
a corneeigi fala anterioari
a irisului. Configurafiasaare importanfi in patogeneza
glaucomuluiastfel:
- existenfacontactuluiintre periferia irisului qi cornee semnificd.un unghi
ingusVinchis,
careingreuneazd
accesulumorii apoasela refeauatrabeculard.
- existenfaunui spafiularg intre periferiairisului gi corneesemnificdun unghi
deschis,ceeace inseamndcd obstacolulin scurgerea
umorii apoasese gdsegte
la nivelul saudup6releauatrabecular6.
Astfel, gonioscopia are ca scop examinarea gi analizareaunghiului
camerular
Unghiul camerularnu poate fr vimalizat in mod direct, ci prin intermediul
uneilentilede gonioscopie.
In funclie de tipul de lentilSutilizat, se poateefectuagonioscopiedirecti (cu
lentilaKoeppe)saugonioscopieindirectd(cu lentilaGoldmannsauZeiss).
Gonioscopiadirectl (cu gonioprisma)permiteo vintalizaredirectda unghiului.
+H.
ln afaraacestellbflioprisme,examinareamai necesiti doar o surs6de 1umin6,
pacientulfiind examinatin clinostatism.

t
t
I
I

Gonioscopia
indirecti (cu goniooglinda)permite vintahzareaunei imagini in
oglindaa porliunii de unghi exarninatdgi sepoatefolosi doarla biomicroscop.
Existi lentilScu o oglind6,cu trei oglinzi saucu patruoglinzi,prin aceasta
din urmi fiind examinatdtoatdcircumferinjaunghiului.
in ceeace priveqtecaredin tehniciestemai bun[, nu existi unanimitatede
pireri.
Gonioscopiadirectd permite o vimalizare mai in profunzime a unghiurilor
ingustegi se poatepracticaqi la pacienliisub anestezie,
in timp ce ceaindirect[
asigurdo iluminareqi vizualizaremai bun6a detaliilor.

I
I
l

{t

il

--._*r.,-"",
I

Figura
{
a

gonioscopiei
indirecte

Aspectulnormal al unghiuluiirido-corneean:
1. Linia lui Schwalbe:reprezinti porfiuneadintre structurileanterioareale
unghiului qi cornee.Apareca o linie opac[,lucioasi.

2. Trabecuiulse intrnde Ce la linia Schwalbela pintenul scleral gi are


aspechrluneibenzipigmentate.
Are o porliune anterioarE- nefuncfionalbqi una posterioard- funcfionaiX,al
cdrei aspectvariazdin func{iede cantitateagi distribuliapigmentului.Nu conline
pigmentul la naqtere.Canalul lui Schlemmpoate fi depistatdoar in unghiurile
nepigmentategi are aspectulunei linii ugorintunecate,profund f1[d,d,etrabeculul
posterior.
3. Pintenul scleral este proiectia cea rnai anterioarda sclerei qi locul de
inserfie a mugchilor longitudinali ai corpului ciliar. Este situat imediat
posteriorde trabeculgi apareca o banddalbicioas6.
4. Banda ciliard reprezintd,partea din corpul ciliar vizibila in camera
anterioarS.
Estemai ingusti la hipermetropigi mai larg6 la miopi, avAndo
culoareroz-maro-gri.
Existd5 gradede deschidere
a unghiului(de la 4la0), cel de gradul4 fiind cel
mai deschis(undese vede gi corpul ciliar), iar cel de grad 0 fiind inchis, prin
contactulirido-comeean.
Gonioscopiamai este utilizati pentru cercetareaanomaliilor congenitale
ale segrnentuluianterior, modifichrilor datorate traumatismelor, tumorilor,
proceselorinflamatoriig.a.
Ca modificSrisecundareale unghiului se pot detectadepozitede pigment
exudate,lesutconjunctiv organizat,corpi striini, goniosinechii.
Absenfa leziunilor decelabile gonioscopic nu presupune integritatea
ultrastructurilor. De asemenea,examinareatrebuie sd se facd pe intreaga
circumferinti.,examinarealateral[ fiind mai dificilb decAta cadranelorsuperior
gi inferior.

t
I
I
I
I

t
I

,t

,l
;f
if
I

iin
ii

i,f
I
if
l

rt
,\i
I

L-_

l,l

,'ri

CAPTTSLUT,TX
ELECTR.ORETINOGR.AMA
(ERG).
POTEI{TLALULEVOCATVIUUAL (FEV)
1. Electroretinograma (ERG) reprezintdinregistrareapoten{ialului de
ac{iunea retinei, atunci cAnd aceastaeste stimulati de lumind de o anurnitd
intensitate.
lnregistrarease face intre un electrodactiv incorporatink-o lentil6 de
contactplasatdpe corneeapacientului(sauo plac6de aur plasatdpe pleoapd)qi
un electrodde referinli plasatpe fiunteapacientului.
Potentialulprodusintre cei doi electroziesteapoi amplificatpi inregistrat.
ERG este inregistrat in fotopic (adaptatia lumin6) gi scotopic (adaptat la
intuneric).TraseulERG normalestebifazic.
I.
Unda ,,?"
este o deflexiune negativ[, proveniti de la nivelul
fotoreceptorilor
ii.
Unda ,,b" - esteo deflexiunepozitivd,generat[de celuleleMuller,
reprezentAnd
de fapt activitateain stratulneuronilorbipolari.
Amplitudineaundei ,,b" estemdsuratdde la nivelul deflexiunii maxime a undei
,,a"pdndla vdrful undei,,b".
Unda ,,b" prezintd doud subcomponente(bl qi b2) prima reprezentdnd
activitateaceluielor cu conuri gi a ceior cu bastonage,iar cea de-a doua doar
activitatea
celulelorcu conuri.
Prin tehnici adaptatese poate misura separatactirritateacelulelor cu
conuride ceaa celulelorcu bastona$e.
Dintre factorii de fluctualiefiziologicda ERG amintim: stareade adaptare
a retinei la intuneric sau lumind (care este de fapt cel mai important factor
ocular), caracteristicilestimulului (intensitate,duratS, compozilie spectrald,
frecvenfd,suprafafdretiniandstirnulatd),virsta, diferili parametriocularig.a.
La un subiectnormal traseul (pentrustimul alb) este inilial aproapede
izopolaritategi devinenet pozitiv la sfdrgituladaptdrii.
ERG poatefi:
- supranonnal(de tip i): NORB (neuropatieopticSretrobulbard),atrofie
r r'
opticS,edempapilar
- subnormal(de tip -):
- Ja, Jb: DR.(dezlipirede retini), degenerescenld
senild
- Jb
: miopie forte,retinopatiediabeticd
- la, tb latenfele:degenerescenfe
pigmentare
- absent:RP (retinopatiepigmentari), glaucom absolut, DR
totalS,veche.
inregistrareaactivit6fii electricea
2. Potenfialul evocat vizual reprezrntd
contextuluivizual deterninat6de stimularearetinei. Stirnululpoate fi un flash

iurninos(flash PEV) sau o imaginein ,,tabii de gah" (PEV patern).Se executd


inai multe testdri qi poten{ialul rnediu este calculat de cdtre un computer.
Polaritatea deflexiunilor in PEV este inversatd fal6 de ERG deoarece
pozitivitatease exprim[ printr-o deflexiunesub linia de baz6,iar negativitateadeasupraliniei izoelectrice.Sevor urm6ri a$rt"latenlacAtgi amplitudineaFEV.
PEV qi ERG pot fi efectuateseparatsau asociate,in funclie de suspiciunea
diagnosticS.
Ex: in cecitateabilateralda copilului ERG qi PEV stinsarat[ cecitateretiniand.
- ERG normal cu PEV stins arat[ o leziuneaa ciilor optice sau a centrilor
supenori.
- ERG stinscu PEV normal aratdo leziuneretiniandimportantd.

t
I
I
I
I
I
I

t
t
ra
t
I

it

t
t

CAPITOLUL X
ANGIOFLUOROGRAF'IA
A.ngiofluorografiareprezintSfotografiereapasajului fluoresceineiprin
re{eaua
vascular6retiniandgi coroidianb.
Fluoresceina reprezintd o substanfd colorati ce poate fi injectatd
intravenosEi are o remanenldcrescutdin circulalie gi in plus are proprietateade
fluorescenfd(dac6 este stimulatl cu o lumind cu lungime de undd mai mici,
emiteenergieluminoasdcu lungime de unddmai mare- din porliuneaverde a
spectruluiluminos).
Imagini bune angiofluorograficese oblin dacd existd o bund dilatare a
pupileigi medii ocularetransparente.
in mod normal se injecteazdintravenos5
ml de soluliede fluorescein6l|yo,rapid, efectudndu-sefotografii dupi 5-25 sec
de la injectare,laI sec- intervalse fac fotografii gi ale ochiului congener.
Fotografiilede fazdtardiv6se fac dupd l0 gi respectiv20 de minute.
O angiogram[normaldcuprindernai multe faze:
I. Faza prearteriali (coroidiani) aparela 8-12 secundedupd injectaregi este
caraclenzatd
de un aspect"pdtat" al coroidei
2. Fazaarteriali - prezintdtraiectularterial
3. Faza arterio-venoasi (capilard)prezintdumplereacompletda arterelorgi
capilarelor,in timp ce la nivelul venelorcolorantulse vede doar de-alungul
perelilorvenogi
4. Fazavenoasi, cu 3 subfaze(precoce,medie,tardivd)prezintdde la umplerea
mai marcatda venelorpAndla umplereacornpletda acestora(cu diminuarea
colorantuluiin artere)
Faza
5.
tardivi (d. eliminare) arata recirculareacontinui, cu diluarea gi
eliminarea colorantului, cu fiecare etap6 succesivd.Dupd 5-10 minute
^ colorantuldisparegi seelimindcompletdupdcdtevaore.
In modpatologicpot sd aparS:
- Hiperfluorescenti(anornalii de vase retiniene gi coroidiene, transmitere
anormalda fluorescenfe.i
coroidiene,difuziuni de colorant)
- Hipofluorescenfi (mascare
interpunerea unui depozit opacr intre
fluorescen!5
gi retinograf diminua.rea
sauabsen[aperfuzieivasculare).

;I

C.A.FITOLUT.,
X[
ECOGRAFXAOCULOORBXTARA.
BI OMETzuA
F,cografraesteun examenbazatpe proprietateaultrasunetelorde a p5trunde
prin structurilebiologice,de a fi parlial absorbitede fiecarestructuri in parte gi
de a sereflectapar,tialla joncfiuneadintredoud{esutruicu densitili diferite.
Apiicatd in oftalmologie, are avantajul de a permite examinarea unor
structurigreu accesibilevizual\zdriisau chiar inaccesibilevizualizSridirecte(la
pacienlii cu medii opacifiate),precumgi examinareaorbitard.
Esteo tehnicdneinvaziva,lipsitade risc, repetabild,carenu necesitdfolosirea
de substanlede contrastsaureperede contact.
lJnda ultrasonicdeste emisd printr-un fenomen piezoelectricde citre un
transductorcu un cristal de cuar!,situatin interiorul sondeiexploratoare,emisia
estediscontinud,pulsantd,astfelincAttransductorulse comportdatdtca emilStor
cAtgi ca receptor.
Putereade rezolulie a ecografieireprezintdposibilitateade a obline ecouri
separatefurnizatede punctefoarteapropiate.
Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face mdsurdtori foarte exacte ale
dimensiunilorocularecu o preciziede 0,1-0,3mm ceeace a statlabaza apariliei
unei subramuria ecografiei- biometriaocular6.
Tehnici ecografice(celemai utilizate):
1. Modul A (unidimensional)
Ecourile sunt vizualizatesub formi de accidenteliniare de amplitudinediferiti,
exprimatein decibeli(dB).
Este folosit gi pentrudetermindrilebiometriceoculare.
2. Modul B (bidimensional)
Prin baleiajul sondei se permite "mdturarea"ecranului de c6tre fascicolul de
ultrasunete,realizdndu-seastfel o sec{iunebidimensionalSprin globul ocular
care se vizualizeazdpe ecranca o multitudine de punctecu striiuciri diferite.
3. Modul D ( de deflexiune)
Esteo explorareecbtomograficl,(precumceadin modul B), dar ecourilediferite
nu se traduc in gradede strilucire, ci printr-o variafie a amplitudinii. Se oblin
astfelcurbecareunescpunctecu aceea$iamplitudine,ca pe o harti (dAndaspect
de relief).
In ceeace prive;te exarninareaorbitei, exist6pdrericare sus{incd aceasta
poate fi examinatddoar in modul B sau doar modul A ar permite o examinare
facll| qi fiabil[.
Fiecaredintre acestemoduri de explorareprez\ntdavantaje,ideali fiind
folosireaambelormoduri (A qi B).

FI
il
I

il
il

t
t

Il

t
H

t
t
I

r|
t- t

o Examinareaoculan5se poateface prin contact(instildnd anestezicEi


aplecdndsondape pleoapd,conjunclivdsau coinee) sau prin in:ersie
(prin interpunerea
unui meciiuiichid).
c Examinareaonhitari se poateiace prin teimicdtransoculard(apiicand
-vizualizate:
sondaA sau B in spatelecristalinului)putdnd astfel fi
conul musculargi rnugchiioculomotori,nen'ul optic pi zona conicd
retroecuatoriald.
Globul ocuiartransrniteultrasunetelemai bine decdt
grisimea orbitard, astfel, prin aceastSmetodd putAndu-seextinde
pAndla vdrful orbitei.
examinarea
Calea paraoculardpermite numai explorareastructurilor foarte anterioare,
grdsimeaorbitar5absoarbefoarteputemicultrasunetele.
deoarece
Aspectulecograficnormal al ochiuluigi orbitei
1. In modul A, in incidenldaxiald(cu transductorulperpendicularpe centrul
corneei)
- ecouinilial determinatde vdrful sondei;
CAndsondaseaplicddirectpe cornee,ecoulinilial se sumeazdcu cel furnizatde
cornee;grosimeacomeeie greude determinat.
- - zonaizoeiectricd(cameraanterioard- urnoareaapoasS)
- ecouinalt (fa!aanterioar6a cristalinului)
- zondizoelectricd(grosimeacristalinului)
- ecouinalt, identiccu cel anterior(fafaposterioarda cristalinului)
- linie izoelectricS,
mai lungd(vitrosultransparent)
ecouinalt, compact(pereteleposterioral globului ocular, frrd a fi distinse
retina,coroida,sclera)
- coloandde ecouriinalte,cu amplitudinedescresc6ndl
(lesutulretroocular)
Inresistrareain incidenti axiaid este corecti atunci cdnd cele 2 ecouri
coresilunzitoare
felelor cristalinului au amplitudineegal6,iar pantele lor sunt
slmetnce.
Examinarease poate face gi in incidenld transscleraid,existqnd o altd
secvenlialitate
a ecourilorgi triniilorizoelectrice.
2. in modul B, ecourile apar sub formd de benzi strS.lucitoare(imaginea
secfiunilorprin cornee,cristalin,sclerd)separateprin zone intunecate(pmoarea
apoasS,
centrulcristalinuiuitransparentgi vitrosului)
In incidenlaaxialdsedescriu:
- ecou(corespunzitorcorneei)
- zondclar[ (cameraanterioari,irisul, corpulciliar)
- cele2 fe[e ale crisf-alinuluicaredetrimiteazd
un spafiuultrasonotransparent
- zondlargS,neutr6ecografic(vitrosul)
- ecouconcav(dat de polul posterior)
- ecouridin ce in ce rnai slabe(fesuturilemoi orbitare)

in incidenfatransscleraliimagineapolului anteriore inlocuitd de un ecolr cu


corrcavitatea posterior', corespu-nz6toarepereteiui scleral pe eare e aplicat
transductorui.

tsionnetria
Eliometria(echometria)este folositd cel mai f,recventpentru mdsurarea
lungirnii axului antero-posterior
al globului,dar prin aceast6metoddse pot face
mEsuritoriale diferitelorporliuni colxponenteale acestuiax.
Biometria se realizemdcel mai adeseafoiosindecografulmodul A, dar qi cu

pleoapei.
ecografulmodulB prin intermediul
Metode
corneea,
I . Metodade contactestecel mai frecventfolositd. Se anesteziazd
iar extremitatea transductorului este aplicatd direct pe cornee,
perpendicular.
2. Metoda de imersie este rnai de duratd gi mai dificil de executat, dar
fumizeazdrezultatemai precise.
Datele biornetrice ale subiectului variazd in funclie de vfrrstd, sex,
acomodaliegi administrarea
unor medicamente.
Principalulparametrucarc pr?zintdintereseste lungimeaaxiald a globului:
mm).
23-23,5mm (valorilimitb 20,12-25,95
Keratornetria trebuie corect efectuati, deoareceerori de mdsuritoaredau
erori in calcululputerii implantului.
De-a lungul tirnpului s-au folosit numeroaseformule de calcul a puterii
cristalinuluiartificialce urmeazd.
sh fie implantatin locul cristalinuluicataractat.
Cea mai popularhestecea a lui SandersRetzlaff gi Kraff (SRK) I qi II, care
necesitdca biornetreles[ aib[ incorporatdin unitateaproprie formulelede calcul
(carese aleg in func1iede lungimeaaxialda globului ocular).
Formula SRK originalSeste:
P:A-2,5L-0,9K
P - putereadioptrici a cristalinuluiartificial
A - constantaspecificdfiecSruitip de cristalinartificial
L - lungirneaaxialda globului (in mm)
K - datelede keratometrie(in dpt)
Aceast6formuld estefoarte corectl pentru ochii cu h.urgimeintre 22 qi 24,5
mm, pentruvalori mai mici saumai mari sevor face aji-lst[ri.

I
I
I

CAFXTOLULX{T

r
,r
il

tt
lI

,l

,l

t
l
il

t
\

Iil

EXAMINAREA IMAGTSTTCA
SCULOORBITARA
Tomografi a cornp u terizatra
Tomografiacomputerizatd(TC) foloseqtefasciculesubliri de raze X pentru a
obline inforrnalii despredensitatealesutuluipe care il traverseazd,sectiunile
oblinutefiind transformate?nimaginide cdtreun computer(in nuan{ede gri).
Secliuniiepot fi doarcoronalegi axiale,nu Ei sagitale
Leziunile care implica vascularizaliesunt mai bine vintalizate dupa
administrarea
de substanlede contrastiodate,deqi densitateajoasda grdsimii
orbitareproduceun contrastinalt inerent?nmajoritateastudiilorTC orbitare.
Imaginile coronaledirecte sunt preferatedatoritd rezoluliei mai bune
8 mm. imaginile
Grosimeascand"rilor
coronaledirectenu trebuiesd depSgeascd
coronale pot necesita reformarea din scanare axiali dacd pacientul are
dispozitivedentaresau nu poateintinde gAtulsuficientpentruscanarecoronali
direct6.Rezolutiaacestorimagini poatefi imbundtifitddacddatelesunt adunate
de la secliuniaxialecontinuide 1,5mm.
Indicafii (compar:ativ
cu RMN):
Tonrografiacomputerizatdestemai ugor gi mai rapid de efectuatdecAtRN4NI,
expunepacientulia radialii ionizante.
-dar
- avantajulmajor asupraRMN constdin detectarealeziunilor osoase(fracturi,
eroziuni) gi se expune in amdnuntanatomiacraniului. De aceeaTC este
foarteutil6 in evaluareapacienlilorcu traumatismeorbitare,putAnddetecta
fracturile, corpii strdini, hemoragii, traiectul mugchilor extraoculari gi
emfizemul
- TC poatedetectacalcific[ri intraoculare(drusenpapilar,retinoblastom)
- TC estepreferabilin hemoragiacerebrallacutdgi hemoragiasubarahnoidialS
(peRMN leziunileapardup6cdtevaore)
- TC este la fel de fiabild sau chiar mai bund decAtRMN in demonstrarea
ingrogariimuqchilorextraoculariin hipertiroidism(saualte rnaladiitiroidiene
cu implicareoculard)
- TC poate fi folosit6 cAnd existd contraindicaliepentru RMN (paciehfii cu
corpi str6inimetalici,pacemakercardiac,g.a).
De obicei se administreazi substanli de contrast (dac6 nu existi
contraindica{iiabsolute).Totuqi,la pacienfiidiagnosticalicu orbitopatieGraves,
incdrcareaiodatd poate interfera cu tratamentulafecfiunii endocrine gi nu este
indispensabiln
in stabilireadimensiunilormusculaturiiextraoculare.

R,ezonanfimagnetieinuclear5
Rezonanlamagneticdnucleard(RN,fig arela bu.d rearanjareanucleilor de
hidrogen (protoni incbrcafi pozitiv) dupd ce fesutul este expus unui scurt puls
electromagnetic.CAnd pulsul scade,nucleii se intorc la pozigialor normal5,
degajind o parte din energiape care au absorbit-o,receptori foarte sensibili
culegdndacesteecourielechomagnetice.
(TC), pacienfulnu esteexpus
Spredeosebirede tomografiacomputerizatd
radiafiilor ionizante.
fesuturile expuseproduc radiafii cu un pattern caracteristicdin punct de
vedereal timpului gi intensitefii,semnalelefiind analizate,compusegi afigate.
Secliunilepracticatesunt:axiale,coronalegi sagitale.
Timpii de relaxare. Imaginile ponderateT1 gi T2 se referd la doui
metodede mdsurarea timpilor de relaxarea protonilor excitali dupa ce cdmpul
magnetica fost schimbat.
Diferite fesuturi au timpi de relaxarediferili, ceea ce inseamnl cd un
anumit lesut poate fi virualirat mai bine in imagine ponderatdTl sau T2. De
obicei in practicdse realizeazlambeletipuri de imagini.
mai bine structurile anatomice
f . in imaginea ponderati T1 se vizualizeazd,
normale
- structurilehipointense(intunecate)includ apaqi vitrosul
- structurilehiperintense(luminoase)includ grdsineeaqi substanlade contrast
bine modificdrilepatologice
2. In imagineaponderatdT2 se vizualizeazd,mai
- structurilehipointenseinclud grisimea gi substanlelede contrast
- strucflrile hiperintenseinclud vitrosul gi apa
Oaselegi calcificirile nu se vizualizeazdprinrezonanfimagneticdnucleard.
Ca rnetodede intensificarese folosesc:
a) gadolinium: administrareaintravenoas[ a acestei substanlemagnetic activd
(mai siguri decAtiodul) esteextrem de util6 in detectareatumorilor gi leziunilor
inflamatorii careaparstrdlucitoarein imaginileponderateT1.
in mod ideal RMN se executd at6t inainte cdt gi dupd administrarea
gadoliniumului.
b) tehnica de supresiea grisimii se aplicd deoarecesemnalulstrdlucitordat de
grdsimea intraorbitard in imaginea ponderat[ Tl convenlionali acoperd alte
elementeale confinutului orbitar. Astfel, se delimitearA mai clar atAt str-ucturile
normale (nervul optic, muqchii extraoculari) precum gi tumorile, leziunile
infl amatorii gi malformaliile vasculare.
Este ideal ca gi aceast5tehnic[ s[ se asociezecu imagini standard.
Limitele RMN:
- nu vtnnlizeazd oasele(acesteaapdrind negre)
- nu detecteazdhemoragiirecente
- nu poatefi folosit la pacien{icu dispozitivemetalice(pacemakercardiac)sau
corpi str[ini metalici intraoculari

t
I
I
I
I
I
T
I
I
I
I
I

I
l

I
I
I
I
I

- necesitdo bund coiaboraredin parteapacienfuluigi posibtlitateade a sta


nemigcat
- nu poatefi efectuatla pacienliiciaustrofobi
Metode radiologicede localizarea CSIO (corpi strdini intraocular)
Reprezintdmetode simple gi preciseprin care este materializatglobul
ocular.Globul estemarcatprintr-un indicatorradioopacia lirnb sau la distanfi
de giob, marcAndcentrulcorneeipi axul globului.
Metoda Combergintrebuinleazd,
a scoici de contactdin sticlEsau plastic
pe care sunt dispusein cruce 4 puncte de plumb care indicd circumferinla
iimbului. Se efectueazf,
o radiografiede fo16gi una de profil.
Pe radiografiade fali axul globului trebuie si coinciddcu axa centrald,
ochiul urmdrindun punctluminos aSezat
in fala meseiradiografice.
Radiografiade profil estecentratdpe limb, pacientulfinAndochiul deschis
gi privirea dreptinainte.
La interpretareafiimului se fine cont de unghiul de decalaredintre axul privirii
qi cel anatomical globului.
Interpretaria radiografiei
Pe radiografia de fafi se duce o linie orizontalS ce unegte suturile
frontozigomaticddreaptl gi st6nga.Se unesccele4 puncteale scoicii cu 2 linii
in- cruce. Intersecfialiniilor materializeazlaxul artero-posterioral globului
ocularproiectatortoroentgenografi
c.
Prin acest punct se duce paralelaorizontaldce trece prin cele doui suturi,
materializAnd
planul orizontalal globului ocular,caretreceprin orele 3 qi f . in
raport cu ea se apreciazdrneridianulde localizareal corpului strdinin ore (unei
ore ii corespund30 de grade). Se misoard in milimetri distanla dintre axul
longitudinalal globului qi centrulgeometrical corpuluistrbin.
Pe irnagineade profil se determindaddncirneacorpului strdin fa!5 de
nivelul limbuiui. Pe un profil perfectsemneleradioopaceale scoicii se suprapun
2 cdte 2 sau se proiecteazdtoate 4 in linie dreapt6.Unind acestepuncte se
contureazdnivelul limbului. Perpendiculara
pe linia limbuiui vizibil gi caretrece
prin centrul geometric al corpului striin reprezintddistanla corpului strlin fala
de planul limbului (exprimat[ in milimetri), iar peqpendiculara
pe centrul liniei
ce nraterializeaza
limbul reprezintdaxul antero-posterior
al globului.
Fiecare rezultat se trece pe o schemdreprezentdndsecliuneade fa![ gi
secfiuneade profil intr-un ochi standardde 24 mm diametru.
Executatdcorect,aceastd.
metodl exact6",
dar existd gi erori, determinatein
principal de:
- imposibilitatea de a ghida privirea unui ochi traumatizat(care nu poate
unndri reperulluminos)

'l
Se efectueazdin acest caz ghidajul ochiului sdndtos,adaugdndcatrculede
^ rranf

UVI

VV

io

ll!

scoica de contact alunec6 uneori ciin pricina cliferenlei dintre raze\e de


curbur[ale scoiciigi corneei.
Cdnrl este corect aplicatd eroriie de localizarevariazi intre 1-3 mm sau 2-6
grade.
AXtemetode de localizare a CSIO se bazeazdin principiu pe aceea$i
metod6,dar s-aincercatinldturareaposibilitbtilorde eroare.
Ex: - cele4 punctede reperr*dio"puoes-auinlocuitcu 2 ineleconcentrice
metalice,unul la nivelul limbului qi altul la nivelul cristalinului (metoda
AtiranasiuI).
De-a lungul timpului s-au dezvoltatmetodecare sd ofere o imagine obiectivd
cantitativd specificd gi reproductibild a discului optic mai ale_spentru
glaucomuluigi monitorizareaevolufieisalein timp.
diagnosticarea
HRT
Heidelbergretinal tomograf esteun microscoplaserconfocalproiectatpentru
a realiza imagini tridimensionaleale segmentuluiposterior ocular. Astfel se
paateface o evaluarea polului posterior(la nivelul nervului optic gi regiunii
inconjur[toare)cu o acuratelefoartemareqi perfectreproductibile.
OCT
Tomografiain coerenti opticd determin[imaginiale secliunilorretinienecu o
rezolufie foarte inalti (asemdnStoare
ecografieimod B), dar nefiind folosite
ultrasunetele,
ci un fasciculde lumini ernisde o diod[ super-lurniniscentd.
Tornografia in coerenll opticd poate sd realizeze secliuni la nivelul foveei
discului optic, straturilorretiniene,dar pentruca mdsurilesd fie precisee nevoie
gi o pupila bine dilatatd.
de rnedii transparente

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
T
I
I
I
I

I
I
I
T

t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

CAPITOI-UL
XruI
MEDTcATTA
iN orrALMoLoGIE
1. MedicafiaSNV (sisternulnervosvegetativ)
lnervafia rregetativd a ochiului, simpatica pi parasimpatica, este
pentru modificdrile diametruluipupilar, realizareaacomodaliei
responsabild
qi intr-o mai micd misuri de controlulpresiuniiintraoculare.
Medicamentelecare acfioneazlasuprasistemuluinervos vegetativ sunt
grupatein patrucategorii:
MedicafiaSNV
Simpatomimetice
Simpatolitice
Parasimpatomimetice
Parasimpatolitice

Sjrnpetgmr1ne!!Se
Simpatomimeticelepot fi neselective(aclioneazdatdt pe receptorii alfa
adrenergicicAt $i pe cei beta - adrenergici)sau selective(al, u2, sau B ).
a
Simpatominieticelenu produc _cic_lgpJgg9
@9r{wa-*gp$-ieament-oa$4.
$yryhlylyi:tliu.), de aceeanu se utilizeazdpentru m6surarearefracliei oculare.
CuglauComiu unghi
balbtita ef*Trilui.rnidrieliic.suntcontraindi
"it"lupacienlii
inchis.
Adrenalina @pinefrina) este un simpatomimetic neselectiv care dupd
administraretopicd produce midnazd (dilatareapupilei) prin contracfia fibrelor
gi sc6dereapresiunii
muscularenetedeiriene cu traiect-iadiar,'vaSoConstficlie
intraoculare(in principalprin creqterea
elirnindriiumorii apoasedin ochi).
Totuqi, administrareaadrenalineiprezintdnumeroaseefecteadverselocale
(iritalie local5.,pigmentareaconjunctivei,conjunctiviteaiergice,edemmacular,
reactivarea keratitelor heqpetice) sau generale (tahicardie, hipertensiune
arter\all.,anxietate,cefalee).De aceeaadrenalinaeste destul de rar utilizath in
practicl in prezent.in unele iridociclite,injeclia subconjunctivalide Adrenalind
1/200000poateajutala rupereasinechiilorposterioare.
Fenilefrina (Nilefrin) este un simpatomimetic o, - selectiv utilizat foarte
frecvent pentru oblinerea unei midriaze bune (in scop diagnostic sau
preoperator). Fenilefrina este bine tolerat[, dar poate prezenta toxicitate
sistemicd(manifestatlprin hipertensiune
arterialdgi rareorihalucinafii)in unna
administrhriiprelungite.

Apracionidina acfioneaz[.numai asuprareceptorilor s. 2 gi reduce formarea


umorii apoase.Se utilizeazdmai ales pentru prevenireacreqteriiorteilsiunii
intraocularedupl proceduriLASER (iridotomie,trabeculoplastie)

Simpatolitice

Antagonigtiiadrenergicipot acfionadirect fie asuprareceptorilora fie a


celor B adrenergici.O altl grupdde simpatoliticecu acfiuneindirectdla nivelul
terminagiilornervoasesimpaticenu areaplicaliipracticein oftalmologie.

I
I

Tolazolinul este un o - blocant cu efect vasodilatator,utiiizat in injeclii


retrobulbarein afecliunivascnlare( neuropatieopticdischemicX,ocuzii arteriale
sauvenoaseretiniene)

I
I

B - blocantele scad secrefiade umoare apoasScu efect hipotonizantocular


important.Vor fi discutatepe larg in secliunea2.
Farasimpatomimetice
Farasimpatomimeticeie
produc mioza (prin contracfia fibrelor musculare cu
traiec-tradiar ale sfincterului irian):T contracfia muqchiului ciliar (cu efect
acomodativgi de deplasarecdtre anteriora diafragmuluiirido-ciliar). Pot avea
acliune direct pe receptorii colinergici sau indirectd, prin inactivarea
colinesterazei.
Bilqq?JplqUgi_otic cu actiune directl, a fost nul! !lmp-*i[!?-ata in tratamentul

gfauiomufuief..tuf hlpfrllzdfaular

este-"r.^iC ;Sggdti? mugChiului

ciliar gi miqzr produ5f-&.cilitind, s,culgere,aum-o-fji ?poase pe la nivelul


tr?b-egulului.
Pilocarpinase utilizeazd"inconcentraliide l-4 oA,fiind instilatdde
4-6 ori pe zi. Pentruplstrareaefectuluipe timp de noapte,existdgi unguentcu
Pilocaqpina1-2%.
Pilocarpina prezintd numeroase reacfii adverse locale (hiperemie
conjunctival[, formareade chiste ale marginii pupilare, spasmacomodativ)gi
grea!6,vdrsdturi,tulburiri psihice).
chiar generale(bronhoconstricte,siatroree,
De aceea,in ultimii ani Pilocarpinaa fost treptat inlocuitd de medicamente
hipotonizantemai bine tolerate.
Pilocarpina este contraindicatdin glaucomul asociat cu inflarnafii oculare,
precum 9i in glaucomulneovascularsau malign. AdministrareaPilocarpineila
miopi se poatecomplicacu dezlipireade retin6.

I
I
I
t
I
I
I
I

t
t

I
I

I
I
I
I

t
t
I
I
I
I
I
I
I

'4cetilcoiin a (ltr4iochol)gi Carbamiicolina (M!CIsta


t) suretparasimpatoini
metice
utilizate in specialpentru efeciul lor miotic irnpof"ant,in timpul interuen{iiior
chirurgicale asupra polului antericr. Injectareaicr intracameraldproduce o
miozdpromptd gi putemicd,,utiiS in numeroasesitualii (la sfhrgituloperafieide
eataract6",
pentru extragereaunui corp strSin din camera anterioard sau aa
pregitire a intervenfiilorasllpraperiferieiiriene).
Parasimpatomirneticeleindirecte (anticolinesterazice) ca de exemplu
Frostigrnina sau Tensilon, sunt utilizate pentru diagnosticareamiasteniei
gravis. Injectareaintravenoasd,
a 2 ml de Tensilon poate produce diminuarea
evident5a ptozeipalpebralela pacienliicu rniastenie"

Parasirnpatolitice
Acestemedicamenteproduc rnidriazd(prin relaxareasfincteruluiirian) qi
.igttl&glg (relaxareamupchiuluiciliaifi-deci a mecanismuluiacomodativ).
Se utilizeaz6,inscopdiagnostic(pentruvizualizareafundului de ochi sau
pentrumdsurarearefraclieiocularein condilii de cicloplegie)sau terapeutic(in
iridociclite,hifema,postoperator).
Midriazaqi cicloplegiaau un efectde scddere
moderatda acuitdliivintale, ce sepoateutiliza in terapiastrabismului.
Existi numeroasesubstanfeparasimpatolitice,diferenfiatein funclie de
duratade actiune,dupdcurnreiesedin tabelulunnStor:
Medicament
Atropina
Scopolamina
Homatropina
Ciclopentolat
Tropicamida

Durata de actiune
7 - 12 zlle
3 - 7 2 le

| - 3 z le
Izi

4-6ore

Toate parasirnpatoiiticele
se administreaz6,
topic in concentraliide 0,5-1o/oiar
efectulmidriatic se instaleazdin 20-40de minute.
Atropina se utrlizeazd pentru cicloplegie mai ales la copii,,,unde
,
acornodafiaeste-putemicd, sau in situalii in care midriaza prelurigitd este
beneficd (iridociclite, penalizarea ochiului dominant in strabism, etc).
Tropicamida se utllizeazd pentru cicioplegie la adult, sau pentru realizarca
jocului pupilar (alternanfa zilnicd de midriazi qi revenirea la normal a
diametruluipupilar) beneficin uneleinflamaliioculare.
Parasimpatoiiticelesunt in generaibine tolerate,dar ingestiaaccidentald
poate provoca toxicitate sistemicdmanifestatbprin eritem cutanat,tahicardie,
uscdciuneagurii, febra.
Parasimpatoliticele
suntcontraindicate
?nglaucomulcu unghi inchis.

I
I
I
T

2. Efipotonizanteocs]lare
Terapiamedicamentoasd
a glaucomuiuia cunoscutprogreseinsemnaiein ultimii
ani. Existd numeroaseclasede meciicamente
cr-laciiunede scdderea presiunii
qi
intraoculare,fiecareavAndavantajele dezavantajele
sale.

Hipotoni zanteoculare:

I
I

Miotice
0-blocante
Adrenergice
Inhibitori de anhidrazdcarbonicd
Prostaslandine
Miotice
Principala substanli din aceasti categorie este Pilocarpina, prezentatl,in
Introdusdin 1877 in terapia
secliuneamedicamentelorparasimpatomimetice.
glaucomului,Filocarpinaa reprezentatvrernede 50 de ani singurasperant[ de
Pilocl?ina aclioneaziprin
evitarea orbirii pentru mulfl pacienliglaucomatogi.
imbundtltireaevacudriiumorii apoasela nivel trabecular.In prezentPilocarpina
estedin ce in ce mai rar utilizatdfiind surclasatd
de produsemai noi.

p-blocante
in prezentmedicamentede elecfie in terapia
B;blocantelesunt considerate

glaucomului cu unghi deschis. Existd p-blocante neselective (Timolol,


selective (Betaxolol).
Carteolol, Levobunolol, Metipranolol) sau p1
Mecanismul de acliune este reprezentatde scSdereaproducerii de umoare
apoasd la nivelul proceselorciliare, cu scddereaconsecutivd a presiunii
intraoculare.
Se utllizeazdin concentraliede 0,25Timololul estecel mai pop_ular-,0-blprant.
0,5o , in instilalii de doudori pe zi. Are o bun6toleran{docular6,dar poateavea
vasoconstricitegi
efecte adverse sistemice (bradicardie,bronhoconstricfie,hipertensiunearterialS).Ca urmare, administrareasa este contraindicatdla
pacienlii cu astm bronpic, bradicardie,bloc atrioventricularsau de ramurd,
insuficien{5cardiacd.
Betaxololul (0.25-0,5oA,de doudori pe zi) areo ac{iunede scdderea presiunii
intraoculare cu 20o/omai pulin puternic[ decAta Timololului, dar are arrantajul
lipsei de reaclii adversesistemice.in plus, existd studii care aratdun oarecare
efectneuroprotectorpentruBetaxolol,beneficmai alesin glaucomulcu tensiune
normal6.

t
I
I
I

t
t
t
I
I

I
I
I
I
)

I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I
I
,l

lr

Adrenerglce
Din aceast[' categorie, prezentatd in sec{iunea medicainenteior
sirnpatomimetice,
se utilizeazdmaialessubstan{ele
a2 * adrenergice,care scad
presiuneaintraoculardprin reducereaformdriiumorii apoase.
Apraclonidina l% qi Bnlmonidina 0,2Yo,sunt principaleleu2 - adrenergice
utilizate in terapiagiaucornului.Sunt indicatepunt* pirioade scurte(deoaiece
existd o reducere a eficacitdlii lor in timp) pentru prevenirea hipertoniei
consecutivd intenrenfiilor LASER sau ca tratament adjuvant inaintea
intervenfiilorchirurgicale.
Toleranfa oculard este relativ bund, tratamentulprelungit putand provoca o
reacfie alergici. Efectele adversegeneralesunt rare, constind mai aies in
senzaliede uscdciunea gurii, somnolenfdgi foarterar aritmiecardiacd.
Inhibitorii de anhi drazdcarbonici
Acestemedicamentescadpresiuneaintraoculardprin inhibifla producerii
umorii apoasela nivelul proceselorciliare.
Acetazolamida (Ederen) este un inhibitor de anhidrazd carbonica cu
administrareorald.Se utilizeazd,intoatefonnelede glaucom,in dozd,
d.e250mg
de 2-4 ori pe zi. Reacliile adversesistemiceapar dupd utilizareaprelungit6qi
sunt numeroase (tulburdri digestive, parestezii, astenie, hipopotasemie,
hipergli cemie, litiaza renal6).
In practici, Ederenulse utilizeazdpentru perioadescurtede timp, atunci c6nd
terapiatopicdnu permitecontrolultensiuniioculare.
Acetazolamidaestecontraindicat[in sarcin6,insuficienfdhepaticd,renaldgi Ia
pacienliicu alergiela sulfamide.
Dorzolarnida (Trusopt) gi tsrinzolamida (Azopt) sunt inhibitori de anhidrazd
carbonicdcu administraretopic6. Se utilizeazd,-ininstilafii de 2-3 qri pe zi qi
scad presiuneaintraoculardcu aproximativ 20%. Sunt relativ bine tolerate
(ocazional pot produce hiperemie conjunctivald,, selu:afiede infepdtur6, gust
amar)gi nu prezintdefecteleadversesistemiceale Acetazolamidei.
Se pot utiliza in monoterapie(mai ales la pacienfii cu contraindicalii,lu
Fblocante)sauin asocierecu alte clasede iripotonizanteoculare.
Prostaglandine
Analogii de prostaglandineau fost introdugi recent in terapia glaucomului.
Acfioneazdprin imbundtSlireaevacudriiumorii apoasepe cale uveoscleral[.
Scddereapresiunii intraoculare oblinuti dupd o singurd instilalie este de
aproxirnativ3A%.

I
I
I

Cele mai utilizate produse in prezent sunt Latanoprost (Xalatan) gi


Travoprost (Travatan). Ambele se administreazitopic o datdpe zi, de obicei
seara. Toleranfa oculard este foarte bun5.,iar efectele adverse constau in
iriani (prin cregterea
gi cregterea
hiperpigmentare
melanogenezei)
genelor.
se pot utiliza in monoterapie,ca medicamentde primd alegere
Prostaglandinele
sauin asocierecu orice alt6 clasdde hipotonizanteoculare.Se evitdutiiizarealor
in glaucomulasociatcu inflamalieintraoculari.

t
t
t
t

Diureticeosmotice
presiuniiosmoticeplasmatice,cu atragerea
Manitolul ac{ioneazdprin cregterea
apei din fesuturi.Se administreazdsub formd de perfuzie endovenoasi,doza
pentru adult fiind de l-2 elke (500 ml de solufie 20%). Efectul se instaleazd
rapid (in aproximativ30 minute) gi dureazd6 ore, pAndla evacuarearenalda
manitolului.
in practicdadministrareade manitol este rezewatdpentru situaliile in care se
constat6o cregterebrusci gi importantda presiuniiintraoculare(atacde glaucom
postoperator,in uveite hipertensive,etc). Se recomanddprecaufieIa utilizarea
Manitolului la persoanecu afecliunicardiovasculare.
Manitolul estecontraindicatla oacienticu insuficienti cardiac6sau insuficientd
renaldacut6.

3. Anestezice
Marea majoritate a manevrelordiagnosticegi terapeuticeoculare se fac sub
anestezie local6. Termenul de anestezie local6 include administrarea
anesteziculuipe rnai multe c5i:
Cale
Topici
Intracamerald
Perioculard
Periorbitar6

t
T
I
I

Utilizare

Manevre diagnostice (tonometrie,


gonioscopie,
FO)
biomicroscopia
Operatiade cataractd
Majoritateaintervenliilor
chirurgicale
Intervenlii chirurgicale pe anexele
oculare (pleoap6,glanda lacrimalE,
saclacrimal)

t
I
I

Anesteziageneraidesterezervatdpacienlilornecooperanli(copii) sau cazurilor


specialein care anesteziaretrobulbardestecontraindicatd(traumatismeoculare
perforante).

I
I
I
I
I

t
I
I
I
I
I

t
I
I

t
I

t
I
I
I

Anestezicelelocale aclioneazdasuprafibrelor nervoasesenzitive gi motorii,


bloc6nd canalele transmembranarepentru sodiu gi impiedicdnd astfel
potenlialelorelectricede-alungul axonilor.Blocajul estereversibil,
transmiterea
duratade acliune fiind cel mai importantcriteriu de diferenlierea diferitelor
anestezice
locale:
Medicament
Procaina
Lidocaina
Tetracaina
Bupivacaina

Instalare

Durata de actiune

7-8min
4-6 min
5-9min
5-30min

30min
45 min

2 ore
5 ore

Pentruanestezietopica se preferb Proparacaina,deoarecenu influenleazd flora


din saculconjunctivalqi estebine tolerati. Pentruanestezieretrobulbard(cel mai
des utilizatd in chirurgia oculard) se utilizeazd frecvent un "cocktail" de
Lidocain[ l-2% gi Bupivacaind 0,75oh, care asigurd instaiarea rapidi a
gi persistenfasaindelungati.
anesteziei

4. Antiinflamatoare
Medicamentelecu acfiune antiinflamatoare utilizate in oftalmologie sunt
grupate in trei categorii: corticosteroizi,antiinflamatoarenesteroidienegi
imunosupresoare.
Corticosteroizi
Efectul antiinflamatoral corticosteroizilorestenespecificAi putemic, uffnarea
blocdrii activitetii enzimatice a fosfolipazei A2. Este inhibatd astfel
transformareafosfolipidelor membranarein acid arahidonic,ceea ce duce la
tromboxan
scdderea
form[rii de mediatorichimici ai inflarnaliei(prostaglandine,
42, leucotriene).Consecinlaeste scddereavasodilatalieigi a permeabilitelii
vascularela locul inflamafiei, reducereaedemului gi scddereasenzaliei de
durere.
Corticosteroiziiinhibeproliferareafibroblastelor,scdzdndastfelatdt formaleade
neovasecdt gi tendinla Ia cicatrizareatisulard. Aceste doui fenomene,parte a
rispunsului inflamator al organismului,pot fi diundtoarein cazul unor structuri
delicatecum suntlesuturileoculare.
ia locul
Corticosteroiziiinhib[ activareagi migrareacelulelorimunocompetente
inflama{iei, favorizAndastfel resorblia infiltrateior gi stabilizeazdmernbranele
lizozomaleimpiedicdnddesc6rcarea
enzimelorlitice gi deci flecrazatisulard.

t
Corticosteroid
Hidrocortizon
Prednison
Metilprednisolon
Dexametazon
Betametazon

Putereantiinflamatoarerelativi
I
4

5
5

25

Corticosteroiziisunt indicali in terapiaafecfiunilorinflamatorii sauimunologice


ale ochiului gi anexelor, in caz de arsuri chimice sau termice, in unele
traumatismeocularegi in controlulinflamalieipostoperatorii.Procesulpatologic
tratat determin6in multe cazurigi caleade administrare.
Administrare
Topica

Procespatologic

Blefarite, Conjunctivite, Keratite


interstiliale, Iridocicliclite, Arsuri,
Hifema,PostoPerator

Inj eclii perioculare(subconjunctival, Uveite intermediare gi posterioare,


Sclerite, Vasculite retiniene, Edem
intratenonian,retrobulbar)
macular,Newite optice
Endoftalmita
Iniectie intravitreeani
Uveite posterioare severe sau
Sistemicd(oral sauinjectabil)
simpaticd,
bilaterale, Oftalmie
Afectiuni orbitare
Corticosteroizii prezint[ numeroasereaclii adverse locale (cataracta,
glaucom, favor\zarea infecliiior virale gi fungice, intdtzierea in cicatrizarea
retenliehidrosalin[,
pldgilor, ochi uscat)qi generale(ulceralii gastroduodenale,
osreoporoza,creqtereain severitatea hipertensiuniiarterialesau a diabetului
zaharat,sindrom Cushing, tulburdri psihice). Aceste complicafii se instaleazd,
numai in urma unui tratarnentprelungit cu doze mari, de aceeaesteimportanti
monitorizarea frecvent6 a pacientului qi calibrarea terapiei in funclie de
infl amaliei.
severitatea
Deoarecbscadcapacitateade apdrarea organismului,corticosteroiziisunt
contraindicaliin boli infeclioasevirale saufungice.Afec{iunilebacterienesepot
trata cu corticosteroizinumai sub proteclieantibioticd.
Antiinfl amatoare nesteroidiene
Antiinflamatoarelenesteriodienesunt un grup heterogende medicamente
cu acliune variatd antiinflamatoare, analgezicd,antipiretici 9i de inhibilie a
agregdrii plachetare. Efectul antiinflamator este datorat inhibiliei
ciclooxigenazei, enzima ce catalizeazdtransfofinarea acidului arahidonic in

I
T
I
I

t
t
t
I
I
I
I

t
I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
l.
I

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

I
I

I
I

prostaglandinegi tromboxan A2. O clasi mai nouS de antiinflamatoare


nesteroidiene
inhibd gi lipooxigenaza,scdzdnd
formareade leucocite.
Indicaliile antiinflamatoarelor nesteroidiene in oftaimologie sunt
numeroase:conjunctivitealergice,episclerite,sclerite(mai ales in cazurile in
care riscul de perfora{ienu permite utilizareacorticosteroizilor),keratouveite
virale, edem macular cistoid, controlul inflamafiei postoperatorii.Efectul
antiagregantplachetar este util in afecfuni vasculareale polului posterior
(retinopatiehipertensivi, trombozi de veni centrald a retinei, vasculite).
Antiinflamatoarelenesteroidiene
pot fi utilizatein tratamentulde intre{inereal
infl amafiilor oculare,permilAndintreruperea
corticoterapiei.
Principaleleantiinflamatoare
nesteroidiene
utilizatein oftalmologiesunt:
Medicament

Denumirecomerciali

Piroxicam
Acid acetilsalicilic

Piroxicam

Indometacin

Indocid,cp
Indocollwe.sol
Voltaren,cp
Naclof,sol

Diclofenac

Aspirina

Administrare

20 ms./ zi
500 mg X
3lzi
(antiinflamator)
300 mg X 2l zile
(antiagregant)
25 mgX3 I zi
1 p i c .X 4 l z i
50mg X3l zi
lpicX4lzi

Reacfiile adverse dupS administrarea oral6 prelungitd a


antiinflamatoarelornesteroidienesunt: tulburdri gastrointestinale(pirozis,
eroziuni ale mucoasei gastrice, ulceralii, hemoragii), hiperpotasemie,
insuficienfdrenai6.
Antiinflamatoarele nestereoidiene cu administrare oral6 sunt
contraindicate
in caz de alergie,la pacienliicu ulcer gastroduodenal
saula cei in
tratamentcu anticoazulante.
5. Antibiotice
Alegereaantibioticuluipotrivit in terapiaunei boii infeclioaseo.uiurr se face
in funcfie de rezultateleexamenelormicrobiologicegi de particularitelile
pacientului (alergii, vArsta,sex, graviditate,etc.) Calea de administrarese
stabileqtein funcfie de sediul qi severitateainfecfiei. De exemplu, o
conjunctivitd se trateazl,doar cu antibioticeadministratetopic, pe cdnd o
ulcerafie cornean[ necesitb adesea tratament injectabil, Principiile
antibioterapieivor fi detaliatein secfiunea9.

Antibacteriene
Principaleleclasede antibacterieneutilizatein oftalmologiesunt prezentate
in tabelulurmitor grupatein funclie de mecanismulde acliune:
Alterareapereteluicelular
Inhibipiasintezeide proteoglicani
Peniciline
Cefalosporine
Vancomicina
Bacitracina
Alterareabariereiosmoticeparietale
Aminoglicozide
Tetracicline
Cloramfenicol
Eritromicina
Clindamicina
Inhibifia sintezeide acizi nucleici
Quinolone
Sulfamide
Trimetoprim
Rifampicina
Dozele utilizate variaz6,in funclie de caleade administrare,varstagi greutatea
pacientului.Cu titlu orientativ in tabelul urm6tor sunt prezentate
catevadoze
zilniceale celormai utilizateantibacteriene:
Antibiotic

Topic

Cefazolin
Vancomicina
Amrkacrna

SubconjunctivalIntravitrean

Sistematic

3-6 %

100ms

2,25mg

0,50h

25mg

l-5 g.i.m.i.v

lmg

t-s%

50mg

400pg

Gentamicina- 2%

20 mg

200pg

Tobramicina

2%

20 mg

200pg

Ciprofloxacin

03a

Clindamicina

t%

0,5-2gp.a,2g
i.v
15 m/ kg i.m,
i.v
3-5mg/kg i.m,
i.v
3-5m{ kg i.m,
i.v
0,5- 1,5
g p.o
g
0,5- 3 i.m .i.v

100pe
40 mg

lmg

Administrareasubconjunctival5
se facein 0,5-l ml de ser fiziologic, iar oea
intravitreeand
in 0.1 ml.

I
I
I

Antivirale
Acestemedicamenteimpiedicdsintezaacizilorviraii fie prin substituirea
nucleotidelorfie prin inhibareaenzimelorimplicatein sintezaAND sau ARN
viral.
Principaleleindicafii ale antiviralelorsunt keratitele sau keratouveitele
herpetice (cu Herpes Simplex sau Herpes Zoster), keratoconjunctivitele
adenoviralegi corioretinitelevirale (necrozaretiniandacut6,retinita CMV). in
afecliunilepolului anterior se utilizeazi tratamentultopic iar in infecliile virale
retinienese administreaziantiviralesistemicsauintravitrean.
Celemai utilizateantiviraleimpreuni cu metodade administraregi dozele
uzualesuntprezentatein tabelul urmdtor:

I
I
I
I

Antiviral
Idoxuridina

Topic
S o l 0 , l%

Trifluorotimidina

I
I

Aciclovir

S ol1%
Ung.3%

I
I

t
I
I
I

t
I

t
I

Ganciclovir
-Zidovidina
6ZT\

Intravitrean

Sistemic

200-400pg

600mg X S/zip.o
1500me/m2lzii.v
5 mg/kgXZlzii.v
500-1500
ms.hip.o
l-2 mdkeX 4lzi i.v

Medicamenteleantiviralenu suntlipsite de reacfii adverse.Administrarea


topicd prelungitb poate produce hiperemie conjunctivald, keratitd punctatd
superficialdgi chiar cicattizareaconjunctiveisau stenozapunctelor lacrimare.
Cei mai bine toierat locai este Aciclovirul. Administrarea sistemicd a
antiviralelorpoateproduceleucopeni
e, anemie,tulburdridigestive.
Tratamentulcu antiviraleestecontraindicatin caz de alergie,graviditate
saula pacienficu anemie,neutropenie.
Antifungice

Existdtrei clasedeantifungice:
r poliene (AmfotericinaB, Nistatin, Netamicin) care aclioneazd asupra
membranei
celularefuneice
rr,

imidazoli (Clotrimazol, Ketoconazol, Tiabendazol) care inhibd sinteza

fungicddeergosterol
r pirimidinefluorinate(Flucitozina)caresunttransformate
in interiorulcelulei
in
fluorouracil
inhibindsintezaAND micotic.
{ngice
Antifungicelesunt indicatein terapiaulcerelorcorneenede naturdmicoticd
saua uveitelorgi endoftalmiei
micotice.Caleapreferatide administrare
este
ceatopic[, deoarecese oblin concentrafii
crescutela nivelul comeeigi se
evitdtoxicitateasistemicd.

I
I

t
I
t

Dozeletopice uzualeale celor mai utilizate antimicoticesunt prezentatein


tabelulurmitor:
Medicament
AmfotericinaB
Netamicin

Administrare topici

Nistatin
Flucitozin

Ung. 100000
u./g

Sol0
. , 1 5%

Susp.
!7e

In caz de endoftalmitdse pot utiliza injec{ii intravitreenede antimicotice in


asociere.AdministrareasistemicS,in caz de uveite posterioaremicotice este
grevatd,de toxicitatea majoritdlii antifungicelor,care pot produce tulbur6ri
digestive(grea[d,virsdturi, diaree),leziuni hepatice,anemie,urticarie,etc. De
aceeatratamentulsistemicse face numaiin condilii de spitalizarea bolnavului.

I
I
I

6. Medicafia coagulirii

S o l1 %

Anticoagulantele pot fi antitrombotice (impiedici formarea cheagului de


fibrin6), antiagreganteplachetare (impiedic6 aglutinareatrombocitelor) sau
fibrinolitice (enzimecarepot lezatrombusul).Celemai utilizatesunt:
Heparina inhibe formareatromboplastineigi agregareaplachetard.Acliunea se
instaleazi rapid dupd administrareai.v gi dureazd proporlional cu doza
administratd.
De obiceise utilizeazl5000u.i la 4 ore sau 10000u.i. la 6 ore inj.
i.v.
Calciparina aclioneazdla fel ca Heparina, dar are avantajul cd poate fi
administrat6subcutanat,de unde se elibereazi treptat in circulafie. Dozele
u.i la 12 oreinj. s.c.
uzualesuntde 5000-10000
gi
(Clexane)
Enoxaparina
lYandroparina (Fraxiparine) suntheparinecu masa
molecularl micd administratesubcutanat,dozeleuzualezilnice fiind de 0,1 ml/
10 Kg.
Acenocumarolul (Trombostop) esteun antagonistal vitamineiK, cel mai activ
gi mai pulin toxic dintre derivalii de cumarinS.Trombostopulinhiba sinteza
hepaticda factorilorII, VII, IX gi X. Acliuneasa aparela I-2 zile dupdinceperea
adrninistririi gi persist6aproximativ 48 de ore dupdoprireatratamentului.
Sulodexidul (VesselDue) esteun glicozaminoglicancu acliuneantitromboticd
gi fibrinoliticd. Vessel Due are gi un efect hipoiipemiant gi de scdderea
fibrinogenuluiplasmatic.Terapiacu Sulodexideste inilial injectabill I fio\ilzi
i.m saui.v. tinrp de 15 zile, ulterior utilizindu-setratamentoral (2 cps./zi)
plachetardin doze de
Acid acetilsalicilic (Aspirina) are acliuneantiagregantd
500mg Ia2-3 zile.

I
I

t
t

t
I

I
I
I

I
I
I
I
I
I
T
I
I

t
t
I
I
I
I
I

plachetarcareinhibe selectiv gi
Clopidogrelul (Plavix) este un antiagregant
ireversibilreceptoriitrombocitaride ADP. Se utilizeazdin dozd zilnicd de 75
mg (1 cp)
in oftalmologiesunt
Principaleleindicalii ale tratamentuluianticoagulant
prevenirea accidentelor trombotice postoperatorii la pacienfii cu risc
crescut,terapia
ocluziei de vena centralda retinei sau a ocluziei de ram venos,
retinopatiadiabeticd,tromboflebitavenelororbitaresaua sinusuluicavernos,
Tratamentulanticoagulanteste contraindicatin timpul sarcinii au la
pacienlii cu diateze hemoragice,HTA severS, ulcer gastroduodenal.Se
prudenldla ajustareadozelorla pacienfiicu insuficienfdhepaticdsau
recomandd
renal6.
Tratamentulantitrombotictrebuiemonitorizatprin examinarearepetatda
timpilor de coagulare(timpul Howell pentruheparindgi derivafi,timpul Quick
pentruTrombostop).
Hemostatice
Acidul e-aminocaproicai acidul traxenamic suntagenliantifibrinolitici,
care acfioneazdprin inhibareaactivbrii plasminogenului.In oftalmologiesunt
prin Lizacheagunilor
in caz de hifem6.Sepot
utilizali pentrua evita respingerea
administraoral (dar in cazul acidului e-aminocaproicexisti efecte adverse
digestiveimportante)sautopic.
Acestemedicamentesuntcontraindicatelapacienlii cu risc tromboticsau
in cazde alergie.
Vitamina K intervinein sintezaprotrombineigi esteesenfialdin procesul
normal de coagulare.Utilizarea sa in oftalmologieesterestrdnsSin prezentla
cumarinicesau hipovitaminozaK.
cazunlede supradozarede anticoagulante
Dozauzual| estede o fiold/zi i.v.
Etamsilatul(Dicynone)reducesdngeririlecapilareprin ameliorareaadezivitXlii
trombocitare.Doza untal| estede I-3 frolelzi inj. i.m. sau i.v. Este indicat in
tratamentulhifemei, al hemoragiilorvitreene sau retiniene. Se poate utiliza
profilactic inaintea intervenliilor chirurgicale( I fiol6 cu o or5 inaipte de
trombotice.
operafie).Serecomandiprecauliela paciehliicu antecedente

7. Vitamine
VitaminaA
Vitamina A (Retinol) este o componentdesenfialdin mecanismulde
captarea energiei luminoasede c[tre celulele fotoreceptoareretiniene.Este

importantdgi in menlinereaintegritilii structuralegi funclionalea corneei gi


conjunctivei.
VitaminaA se gdsegtein carotenoiziiaiimentari(in legume,lapte,pegte,
frcat, unt). Dupd absorbliaintestinalSvitamina A este stocati in ficat gi in
epiteliulpigmentarretinian.
Deficienlade vitamina A (fie prin lipsa aportului fie prin malabsorblie)
gi xeroftalmie.
provo4p6hesperanopie
Necesarulzilnic de vitamina A este de 1200 UI. Terapeuticse poate
administratopic (solu{iede 1000 {.Illml) sau sistemic(2000-20000UI/zi la
000IJJ1
copii,25000-50
zi la adulli).
Excesul de vitamina A este de asemeneadiundtor, putAnd duce la
hipertensiuneintracraniani,exoflamie,alopecie,eritem cutanat,stare de riu.
HipervitaminozaA poateproducegi leziuniretiniene.
Vitamina 81
Tiamina este o vitamind hidrosolubildg6sitdin cereale,came, legume.
Deficienlade vitamina Bl produceo neuropatieopticd bilateraldcaracteristicS,
cu scotomcecocentral.EncefalopatiaWernicke,ce include manifestIri oculare
cum ar fi nistagmusgi oftalmoplegie,esteasociatdcu deficienlade tiamina.
Necesarulzilnic de tiamina estede 0,3-0,5mg la copii gi 1-1,5 mg la
adulli. Terapeuticse administreazl,
sistemicin dozede 10-20mglzi.
Vitamina 82
Riboflavina are un rol importantin menlinereaintegritalii epiteliilor" Se
gisegte in legume, cereale, carne. Terapeutic se utilizeazd in conjunctive
cronice,keratiteneinfecfioase,
nevriteoptice,in dozede 5-10mglzi.
Vitamina 86
Piridoxinaestenecesardpentrumetaboiismuiaminoacizilor.Deficienlade
vitamina86 produoecongestievascularS,hiperkeratoza,polioza gi se pare cd
esteimplicatdin patologiaatrofiei-girateretiniene.
"
Vitamina 86 se gdseqtein legume,cereale,carne,pegte.Necesarulzllnic
estede 2 mg.Dozele terapeuticesunt de 250-50Am{zi la adulli gi 100-250
mglzi la copii, cu administrareoral6sauinjectabilbi.m saui.v.
Vitamina B12
Numitd qi Ciancobalaminaaceasti vitamini este esen{iald pentru
dezvoltarea sistemului nervos central, formarea tecilor de mielini gi a

t
I
I

I
I
I
I
I
I
I
I

t
t
T
I
I
I
T
I
I
I
I
t

eritrocitelor.Se gdsegtein ou5, Iapte,came.Deficienfade vitamina B 12 poate


provocao neuropatieopticdretrobulbard
cu scotomcentralbilateral.
Necesarulzilnic de vitamina 812 estede 3 pg la adult. Terapeuticse
administreazdinnevriteopticein dozdde 1000pg (fiola inj. i.m., prizdunicd)
Vitaminele din grupul B se pot administraqi topic, sub forma unui
"cocktail vitaminic" cu rol antiinflamatorqi cicatrizant,indicat in unele forme de
conjunctivitl sau keratitS, arsuri chimice sau termice corneo-conjunctivale,
eroziunicorneene.

Vitamina C
Acidul ascorbic este o- vitamind hidrosolubild cu rol important in
vindecareapldgilor (este un cofactor in sinteza colagenului) gi capacitate
antioxidanti.Segiseqtein fructe(citrice)rogii,varz6,,cartofi,cdpguni.
Necesarul z/rnic este de aproximativ 60 mg. Terapeutic se poate
administraoral (3 cp a 200 mglzi) sau topic (solulie l0%) in tratamentul
hemoragiilor subconjunctivale,al arsurilor corneoconjunctivale(mai ales
alcaline)saual conjunctiviteloralergice.
Vitamina E
Tocoferoluleste o vitamind liposolubil5cu rol antioxidant.erotejeaza
membranelecelulelorfotoreceptoare
de acliuneaoxidantda luminii. Se gaseqte
in cerealegi uleiuri vegetale.
Deficienla de vitamina E poate produce sc[derea vederii, nistagmus,
paralizii oculomotorii, retinopatie hemor agicil
Terapeuticse administreazdin doze de 10 mglrig la copii sau 50-200
mglzi la adult gi este util6 in terapia retinopatiei prematurului gi a
degenerescenfei
macularesenile.

8. Alte medicamente
uzuale
Lacrimi artificiale
Existdnumeroage
preparate
comerciale
de suplinirea secrelieilacrimale
(Lacryvisc,Lacrisifi, TearsNaturale,Oculotect,etc). Acesteaau un efect
mecanic,lubrifiant,importantin menlinerea
integriteliistructuralegi functionale
a comeeiin condiliide hiposecreliei
lacrimalS.
topic,de 3-4
Seadministreazd
orilzi, indicalia principaldfi ind keratoconj
unctivitasicca.

t
Cicatrizante oculare
Cele mai reprezentativeproduse din clasa medicamentelorcu rol de
favorizare a cicatnzbrii leziunilor gi de refacere a epiteliului corneean sunt
Keratyl (I.trandrolona)
gi Actovegin (hemodializatpeptidicdin sdngede vilel).
Acestea se administeazdtopic, de 4-5 ori pe zi, in tratamentuleroziunilor
corneene,a ulcerelorcorneene,arsurilorcorneo-coniunctivale.
',

9. Principii de tratament
Administrarea topici
Numeroasemedicamente
utilizatein oftalmologiese administre
azd topic,
sub formi de instilalii sau-aplicafiiin saculconjunctivalinferior. Aceasti cale de
administrareareuneleavantajeimportante:estesimpl6,permiteoblinereaunor
concentraliiocularemult mai mari decdtadministrareasistemicdgi estelipsitd
de reacfii ad-versedatoriti absorbliei limitate a medicamentuluiin circulatia
general6.
'
Pentruo administraretopici corect[ trebuierespectate
cdtevaprincipii simple:
o Nu trebuieatinsi suprafalaochiului cu flaconul de picdturi sau unguent.Se
evitl astfel leziuni superficialeprin abraziunesau transmitereaunei infec{ii
de la un pacientla altul
r Pacientulesteinstruit sd priveasc6in sus,deoarecepicurareape corneeeste
dureroas5..
Nu se utilizeazdmai mult de I-2 picdturila o instilalie
o Ocluzia punctelor lacrimale (p.in compresiuneacu degetul la nivelul
comisurii palpebrale interne) cAteva secunde dupd instiiare este foarte
importantbpentrua preveniabsorbliasistemicda surplusuiuide medicament,
mai alesla sugariqi copii
o Dacd,se instileazdmai multe medicamente,trebuie sd existe o pauzd de
minim 5 minuteintre doudpicur6ri,altfel al doileamedicamentil "spald" pe
primul, neldsdndu-itimp si se absoarb6.
Unguentulse aplicdla sfhrgit.
. in caz de plagi oculardperforantdnu se administreazd topic nici un fel de
medicament, pacientul fiind indrumat _de urgen![ citre o seclie de
oftalmologie.
Picituri sau unguent?
Decizia de a utiiiza colirului sau unguentetrebuiesi lind seamade cdteva
aspectepractice:
o Picdturilesunt absorbiterapid gi nu influenleazdcalitateavederii, fiind ideale
pentruutilizareape timpul zilei

I
I
I

t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

Unguentulinceloqeazdvedereadupd administrareqi persistdun timp mai


indelungatin saculconjunctival,substanla
activdfiind eliberatd.treptat,fiind
astfel preferabil pentru utilizareanoctumdsau la persoanecu complianlFt
scdnttd(copii mici)
r In conjunctivite,unguentulpoateingreunaevacuarea
secrefiiloroculareqi de
aceeasepreferdtratamentulcu picituri
In arsuri corneoconjunctivale
sau eroziuni corneene,efectul mecanic de
Iubrifi ere al unguentuIui favorizeazbvindecarea
(de ex. Lacryvisc) sunt
In cazurilede ochi uscatgelurilemacromoleculare
preferabiledeoareceimbini avantajeleunguentelor(acfiune lungd, efect
mecanicde lubrifiere)cu lipsainceloqiriivederii.

Antibioterapia
Principiile tratamentuluiantibiotic al bolilor infeclioase oculare sunt
aceleagica pentruafecliunilesistemice.Estepreferabil5utilizareamonoterapiei
lintitedupdexamenulmicrobiological produsuluipatologicqi antibiograma.
Recoltareaproduselorpatologiceesteprimul gest in managementulunei
infeclii oculare.Se realizeazddupdcaz prin colectareasecretieiconjunctivale,
raclajcorneeanal zonelorulcerate,puncfiegi aspiraliedin cameraanterioarisau
vitros.
Dacdacestemanevrenu suntposibileterapiase ghideazddupdanamneza
gi aspectulclinic Ai se pot utiliza antibioticecu spectrularg in monoterapiesau
asociere.
in generalesterecomandabilS
asocierea
cu antibiotice carese potenteazl,
reciproc(de exemplupenicilinesaucefalosporine
gi se evit6
cu aminogiicozide)
asocierea
unui bactericidcu un bacteriostatic.
Administrareanejustificatda antibioticelorpoate duce la selectareade
tulpini rezistentefoartegreu de tratatsaupoaternodificaflora saprofitdoculard
favorizitndinfeclii cu gennenioportuniqti.
Durata tratamentului trebuie stabilite in funcfie de aspectul clinic al
infecliei, rezultatele examenelor microbiologice repetate 9i de* toleranla
pacientului.
Pansamenteoculare
Pansamentele
ocularesuntiiecesarepentru:
r Protejarea ochiului dupi un traumatism (eroziune corneeand, plagd
comeosclerald,
arsurSchimic[ sautermicd)
a Postoperator
a in uneleboli oculare(ulcercomeean,
keratite,dezlipirede retini)

o in strabism,tratamentulpleioptic se realizeaz| prin pansareaochiului


dominantpentrua fofia utilizareaochiului strabic
Rolul pansamentuluieste multiplu: de proteclie (mecanicapi biologic6) de
punere in repausa ochiului (limitAnd migclrile oculare gi favorizdnd astfel
vindecarea leziunilor epiteliale), compresiv (in hemoragii palpebrale sau
orbitare)
Pansamentelepot fi monoculare sau binoculare, fixate cu leucoplast la
tegumenteleperiorbitaresaucu fagain jurul capului.
Pansamentele
pot fi uscate(compresesterilede tifon cu sau f6rd vat[), umede
(compreseimbibatecu solulie antiseptici 'oRivanol"- acoperitede o folie de
plastic care si ?mpiediceevaporarea,realizilndu-se
un .,priqni1")sau grase(cu
vaselin6sauvitaminaA uleioasd).
Pansamenteleumede se folosesc in inflamalii (celulita preseptald,celulita
orbitard,dacriocistitaacut6,etc) iar pansamentele
graserunt util. in arsuri gi
dupE operalii de plastie palpebrali. in toate celelalte cantri se recurge la
pansamente
uscate.Existd 9i afecfiuni oculare in care pansamentuleste contraindicat,cel mai
importantexemplufiind conjunctivitaacut6.