Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Exarninareafuncfieivizuale...........
- acuitatea
vizuald
- cArnpulvizual
- s i m { ul u m i n o s
- simfulcromatic
...............
I
............
I
................
5
...............8
..............9
I[. Examinarearefracfieioculare.Corecfiaoptici.....
- determinarea
subiectivd
a refractiei...............
- determinarea
obiectivia refracliei..............
- corecfia
opticd...
- lentile
...12
...........12
.............
13
........16
........18
....22
.....22
.........27
IV.Examinareapoluluiposterioralglobuluiocular
- rnetode
de examinare
................37
- elementele
funduluide ochi........
.............
38
- semiologia
funduluide ochi........
.............
40
- aspecte
patologice
alefunduluide ochi....
................44
V. Examinareaanexeloroculare
.....52
- orbitd* exoftalmometrie...
..........52
- regiunea
sprdncenoas5..........
.......53
- pleoape- evaluareaptozei
palpebrale
..,......53
- aparatlacrimal- testSchimer
.....56
- l a v a jc [ i l a c r i m a l e . . . . . . . . . .
..................57
- examinareaconjunctivei- examinareasecrefieiconjunctivale..58
VI. Examinarea
echilibruluioculomotor.........
examinarea
staticiioculare
- mdsurarea
devialiei
strabice.............
- examinarea
vederiibinoculare..........
...............60
......60
........
61
$ X
VII. Examinarea
tensiuniiintraoculare(TIO) ..............................55
Vttt. Gonioscopia..........
................
....68
IX. Electroretinograma(ERG).
Poten{ialulevocatvizual(PEV)..70
t
I
I
t
t
t
t
r|
T
||
t
t
t
I
I
I
II
X. Angicfluaorografla
{.{FG)
...."."...".T2
oculoonbitari.Bionretria
XI. F-,cognatle
XII.
-
..........73
76
Examinareaimagisticiocu1oorbit4n5,............,,.......................
.............76
T C o c u i o o r b i t a. .r. . . . . . . .
.....77
magneticd...........
Rezonan{i
...............
78
Radiografia
de orbitl Comberg..............
(HRD.....
retiniand
Heidelberg
.............79
Tomografia
......79
Tomografia?ncoerenfiopticd(OCT)
................
.......80
CAP{TOLUL {
EXAIVIINAREAFUr.{CTIEMZUALE n w
rf/
AO
1. ExaminareaAV (vedereacentrali)
Acuitatea vizuald reprezinti capacitateaochiului de a distinge forma,
dimensiunea,
conturulqi detaliileelementelor
din spaliu.
AglomerareamaximEde celulecu conuri la nivelul maculei,d5 vedereacentralE
(vederemaculard)Eireprezintivedereaceamai clar6.
AcuitateavizualS(la nivel retinian)scadedinsprecentru(macula)spreperiferie,
determindndzone concentricecu acuitatevizuald identicd(zonede izoacuitate)
= izoptere.
Pentrua recunoaqte
formaobiectelor,estenecesarca:
- imagineasd aibd un minim de dimensiunecare sd poatd fi vdzuti cu
ochiul liber = m-inimvizibil
- sd se poatd face deosebireaminimd spafia.liintre doud puncte : rninim
separabil
- si se poat[ recunoagte
minirnumde varia{iein traiectulunei linii : ldltiit
de afiniere
Toate acesteelementecontribuie la oblinereaunei acuitdli vizuale maxime.
Pentruaprecierea
clinicd a acuitSliivizualese folosesctestespeciale,conlinAnd
semne,litere saudesene,numiteoptotipi(distoptipgi proxoptip)
Optotipii standardizafiau opt rdnduride litere,rdndurilecorespunzdnd
crescdtor
de la acuitatevizua160,1 (5/50)la 1 (5/5).
riO
hJ
HM
AL
Thtc
2n
OLHA
iu
SUlH
mrnES
,, ECTNO
lzLtlSmUE
; CLOHNA
33EU,ulmg
IAELOHCT
6urE3nUnE
: H ' N L A C O
<tEcoF{tL
Figura 1: Optotip
in tipul cel mai frecventde optotip rdncluicel mai mare esteconstruitastfel inc6t
si fie vdnfi de ochiul ernetropde la o.distan!6de 50 m, apoi urmdtoarele(in
t
T
I
I
T
I
I
I
t
t
T
t
t
I
!
I
I
I
t
t
n =1: l"
)
%o
sauAv= %o
Dach vedereasa este mai slabddu
(adic6nu vede sd citeascdde la I m
/ro
primul rAnd ai optotipului) atunci pacientuluii se aratl degetelela diferite
distanfe(ex: 50 cm,20 cm) in fap ochiuluiexaminatnot6ndu-se:
Av: n.d. la 50 cm (numdrddegetelela 50 cm)
sau Av: n.d.la 20 cm.
Dac6.pacientulnu poatenumdradegetele,dar vedemiqcareamdinii, acuitateasa
vizualdeste:
.
' I
Av : P...T.(percepe miqcarea
mdinii).
Dacdnu percepemigcareamdinii, dar vedelurnina:
Av: p.l. (percepelumina),iar lipsa de percepfiea luminii senoteaz6:
Av : f.p.l. (ftr6 percepfieluminoas6).
Examenulacuitdlii vizuale se efectueazd
practice
monoculargi din considerente
s-a convenit ca primul s[ fie examinatochiul drept, apoi ochiul st6ng,acuitatea
v izualdnotdndu-se corespunzitor:
AvOD
AvOS
Ca variant6a optotipului de 5 m, mai estefolositpi optotipulde 3 m.
4
,t/
vl
Pentrua determina
sclderii de acuitatevizuald se pune in fala ochiului
examinatpuirctul
(o lentil5.cpacdcu c gaur[ centralScu diametrul cie
1,5mm sau3 mm).
hnbunatilirea acuitdlii vizuale ne duce cu gdndul Ia un viciu de refracfie ce
necesitdcofeclie,in timp ce diminuareaacuitelii vizualeprin punctul stenopeic
ne indreapti spreo leziuneorganicd(ex: cataractd,degenerescenld
maculard)
Examinainea
functiilor vizuale
"/
\
//
/'/
2. Examinareacimpului vizual (vedereaperiferici)
,o o
CAmpul viztal reprezintd totaiitatea punctelor din spaliJ pe care le poate
cuprinde un ochi imobil ( ,,o insuld luminoasd inconjuratd de o mare
intunecatd").
Cdrnpul vizual poate fi monocular (pentru fiecare ochi in parte) sau binocular
(oblinut prin suprapunerea
celor doud cdmpurimonoculare).Limitele periferice
ale cdmpuluivizual diferi de la un subiectla altul qi sedatoreazdproeminenfelor
regiuniIor periorbitare:
- superior:45-500
- nazal:50-600
- inferior:60-700
- temporal:80-900
Absenla celulelor fotoreceptoarela nivelul papilei detemind in reprezentarea
grafic6 a c6mpuluivizual un scotomfiziologic (patalui Mariotte saupataoarbi)
situat la 12-150temporal fal6 de punctulde fixafie u$orsub meridianulorizontal
gi avdndfonnd ovalari cu diametrulverticalde 70-80gi
cel orizontalde 50-50
Cele mai folositetehnicide examinarea cdmpuluivimal.sunt:
examinareprin suprapunere
examinareprin perimetrie
Aceste doud tehnici dau informalii asupralimitelor periferice ale c6mpului
vintal gi asupradeficitelorvizualesituatein aria cdrnpuluivizual (mai ales cele
situatein ceade-adouacategorie)
a)
r|
r|
t
T
r
t
I
T
I
l|
t
I
t
t
t
t
t
I
Ro
/
',r
?'l
RL
"i
n+
<rE
lil
Figura3: Cdmpvizual
o Perimetria automatdare ca reniltat irnprimareacomputenzatda unei hirfi a
cAmpuluivizual intr-o scar6de gri gi cu rezultatenumerice.
Stimulul poatesd variezede asemenea
in suprafaldqi intensitate.
Inainte de incepereatestirii propriu zise se stabileqtemdrimea stimulului, pe
durata examenului variind doar luminozitatealui, putdndu-seastfel determina
nivelul de sensibilitateal fiec5ruipunctincadratin cdmpulvizual.
Programulpoatefi presetatpentruexaminiri diferite(24',30u) in jurul punctului
de fixa1ie.
In ambeletipuri de investigare,pe parcursulexamin6rii,ochiul testattrebuie sd
frxeze pennanent un punct central ( punctul de fixafie), celilalt ochi fiind
acoperit.
Rezultate
In interpretareacdmpului vizual pot apare dou6 mari categorii de rezultate:
str6mtorSrigi scotoame.
a) StrAmtoriri
Acestea se referd la deficienle care altereazdlirnitele periferice norrnale ale
cdmpuluivizual. Strdmtor[rilepot fi regulatsauneregulatconcentrice,tubulare
(ex: retinopatiapi gmentard,cvadranopsii,hemianopsiiga).
r|
t
I
t
I
I
T
r|
r|
F
t
T
L
r
r
I
b) Scotoarne
Ele repreztntdzonecu sensibilitate
diminuati ?nraportcu zoneleinvecinate.Nu
ating niciodatdlimiteleperifericeale cAmpuluivizual.
Pot fi - negative(nesesizate
de pacient)
- absolute(absenfasensibilitilii retiniene)
- relative(doardiminuareasensibiiitdfiiretiniene).
Cea mai sensibildarie in patologieestearia Bjerrum. Aceastaesteconcentric6
punctuluide fixafie,intins6intre 100-180,
inglobdndgi pataoarb6.
Se poate extinde spre periferie sau spre centru (cdnd intereseazdpunctul de
fixatie).
3. Sxarninarea
giproiec{ia
simiuluiluminos(percep{ia
luminii) -/''
Sim,tullurninosLbsolutreprezintiproprietatearetinei de a percepeun minimurn
de luminA. El este influenlat de stareade adaptarea retinei gi de aceeaeste
determinatdup[ o perioaddde adaptarelaobscuritate.
Simlul luminos diferential corespundeperceperiide cdtreretinSa unei diferenfe
de lumini intre doudpuncte.
Adaptareaesteproprietatearetinei de a-gi modifica sensibilitateain funclie de
excitalialuminoasSla careestesupusd.
' /
-_:d
t
I
I
I
Anornaliiiecongenitale
pot fi:
arromaliila limitb (tulburarecromaticdarcnuatd)
tricromazia anormal5 (tuiburare in percepereaunei culorj principaie:
protanomalie,-rogu,deuteranomali
e,-verde,tritanomalia - albastru)
- dicromazia(pacienliiprezintdcecitatepentruuna din culoriie principaleprotanopie,deuteranopie,
tritanopie)
- acromatopsie
(subiecfiinu percepnici o culoaregi vid lumeaalb-negru)
t
I
I
I
I
Discromatopsiiledobdndite:
- discromatopsiipropriu-zise,secundare
unor leziunioculare
o tulburSrile cromatice in ax rosu-verde sunt
caracteristice
pentruleziunilecdilor optice
r tulburirile in ax albastru-galben
corespundleziunilor
pur retiniene
- cromatopsii(vedereacoloratda unor suprafelepe caresubiec{iinormali le
percepca fiind albe): cataractd,,
hemoragievitreand,afakieg.a.
- agnozii cromatice in leziuni occipitale, cand pacienlii sunt in
imposibilitateade a recunoagte
o culoaredegicelulelefotoreceptoare
sunt
indemne.
I
I
I
t
T
T
I
T
IlI
tI
T
I
3. Testelede discriminare
(confuzie,
pseudo-izocromatice)
Sunttestelecelemai folositedatoritdtehniciinecomplicate.
Se folosesctabele careprezinti cifre, litere,deseneformatedin plaje coloratede
aceeagitonalitate,^{arde
at din
glte&galitili, dar_de
aceeagi
saturalffii luminozitatecu cifrele$fiierele.
/^
-\r-/r'-\-/-
tonalitdlilor
Testelese numescde coniuziepentruci se bazeazdpe confundarea
la strdluciriidenticede c5.trepacienfiicu vederecromaticddeficitard.
Deqi sunt extrem de utile in practica (pentru cd detecteazdtaate tipurile de
discrornagiqi tricromafi anomali),rezultatelepot fi eronatedac6nu se respectd
condiflilede iiuminare.
calitSlilestandardale culorilor gi
In plus, expunerearepetati la lumin[ altereazd,
litereide fond.
4. Metoda de.asortareconstdin recunoagterea
unor egantioanecolorate cu
tonalitdli diferite gi ciasificarealor in ordineatonaiitdlilor.
Cea mai cunoscutimetodi estea linurilor lui Hoimgreen(utilizeaz1egantioane
de l6n5 diferit colorate).Se izoleazSun egantionde o culoareoarecaregi se cere
pacientuluisdtriezetoateeqantioanele
de aceeapiculoare.
Cutia conline:
- culori rnartor(verde,rogu,roz)
- culori cu aceea$itonalitatesautonaiitdliasem6ndtoare
( lungimeade undd
dorninantdfiind aceeacaredd numeleculorii)
- culori de confuzie(galben-brun,gri-brun,albastrudeschis)
Exempiu:pacientuluii se prezintdun egantionde culoareverde gi i se cere sE
Dlcd asofieazdgri, gri verzui, brun (deci
asortezetoate culorile asemdndtoare.
culori mai deschise)pacientul este deuteranop.Dac6 i se prezintd egantionul
culori mai inchise(maro,verdeinchis)pacientulesteprotanop.
rogugi asorteazd
Metoda areputerede discriminaremicd (inclusiv a simulanfilor).
5. Se mai poatefolosi cdmpulnormai cromatic.Cimpul vintal colorat este
mai ingustdec6tcel pentruluminaalbA(cel albastrucu 10ufale de cel alb,
cel rogu cu 100mai mic decdtcel albastrugi cel verde cu 100rnai mic
decAtcel roqu).
IT
CAFTTOLULXX
EXAMTNAREAREF'R.ACTTET
OCULAR,E
COIdECTIAOPTICA
,.
F
F
T
t
I
I
I
I
I
I
t
Reflacfia oculari
Refraclia ocular[ este putereade refringenfdtotald a ochiuiui, consideratca
sistemoptic in dioptrii.
In ochiul normal gi in starede repausrazeleparalelevenite de la infinit cad pe
comee gi converg spre retin6, astfel retina aflAndu-sein focarul principal al
ochiului.
Refracliaglobului ocularsepoatedefini prin patruparametri:
a. lungimeaaxiali a globului
b. razade curburda corneei
c. refracliacristalinului
d. profunzimeacamereianterioare
Un ochi este emetrop cAnd focarul razelorcare vin paralele de la infinit se
formeazl pe retin6.in ochiul miop focarul razelorse formeazdinaintearetinei,
iar in ochiul hipermetropin spateleretinei.
FT
b) pacientulnu citeqtecaracterele
ceiemai mici ale optotipului.in acestcaz
avemde-a foce cu o miople, c hipermetropieffiaresauo hipernietropieIa
o persoandv6rstnici.
Se va pune in fala ochiului o lentili de +ldpt gi de -trdptpentrua constatacu
caredin ele vedemai bine.
Miopul va vedea mai bine cu -ldpt, iar hipermetropulva vedea mai bine
cu+l dpt.
Dupa determinaieafelului ametropieimiopul va fi corectatcu cea mai micd
lentili concavdcu care vede clar ultimul rAnd,aceastareprezentAnd
valoarea
miopiei.
Hipermetropulva fi corectatcu ceamai mare lentil5 convexdcu care vede clar
ultimul rAndal optotipului.
c) pacientul citegte toate rdndurile dar confundd literele sau pe unele le
observi qi altele nu (de pe acelagir6nd).in acesteaz avem de-a face cu un
astiematism.
' , Acest viciu de refractieva fi corectatcu lentile cilindrice.
In acestcaz se va a$ezapacientulin fala unui cadranorar, care are meridianele
notateca oreleunui ceas(la cadranulParentunghiul dintrerazeestede 300).
Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai qterse.Direclia
meridianuluivizut mai intensreprezintddirecliaineridianuluiastigmat.
t
t
t
t
I
t
H
I
h
I
h
t
I
h
T
fr
t
I
t
I|
I
I
I
!t
I
t
I
I
I
I
I
I
t
Reffactometriaautomati
in prezent cele mai utiiizate sunt refractometreieelectronicecare determind
automatrefractia oculard.
Pentru a rninimaliza riscurile de acomodafierefractometreleautomatizate
folosescun sistemde iluminarea retineiin lumind infraroqie.
Utllizareaaparatuluieste simpla gi rapidd: se executd3 mdsurdtoripe fiecare
ochi de cdtevasecundefiecare.Rezultatulmdsuritorii estecitit pe un panoude
afigaj numeric $i pe o imprimanti corespunzdnd
corecfieiprin lentile aeriene
-plasate
la o distanfdefectiv6de l2mm. Aparatulnecesit[medii transparentegi
pacienficapabilis[ fixezepeisajul(cooperanli).
Refractometriaautomatizatdpermite o mare economie de timp pi o mai mare
exactitatedecdtskiascopiamanual6.Ea nu sepoatesubstituirefricliei subiective
tradifionale,mai ales in caz de tulburdri ale mediilor, miozd.,ametropii mari,
astigmatismeneregulate,care altereazdimaginea pe retin[ forrnatd de un
fasciculinfraroguincident..
Skiascopiaeste indispensabilila copilul mic, care nu coopereazd.pentru
examinareaprin refractometrie automatizatd.
Rezultatultrebuiecontrolatprintr-orefracfiesubiectivdclasicd.
Skiascopia
Skiascopiase efectueazdintr-o camerdobscurS.Metoda constI in detennlnarea
rsla_q1i-ejasulaJ-e*prinstudierg.a_dep_leqqdrg$blgrinn@o
oglind6plandde skiasCopie
prev6zutlin centrucu un orificiu cu un diametrude
pentru a nu form4 imagini
3-4 mm, avAndmarginiie glefuitegi nereflectante,
parczite.
Skiascopulelectric cu sursdluminoas[ incorporatdin mAnercu spot rectiliniu,
orientabil gi focalizat permite examenul chiar intr-o cameri luminoasd gi
uggreazd
determinarea
in diferitemeridiane.
Examinatorulse aqeazdla un metru in fafa pacientului.Estepreferabil ca pupila
si fie in prealabildilatatd,acomodaliaconstituindo sursdde eroare.Pacientul
esteplasatin penumbr6qi privegtela distanlE(pentrua nu acomoda),deasupra
urechiidreptea observatoruluipentruexaminareaochiului drept gi inverspentru
regiuneainterpapilomacularS.
ochiul stflng,pentruca iluminareasd intersecteze
I
:
I
ochi in parte.
Se examineazd.frecare
Sursaiuminoasd(lampi ugorde diafiagniat)estepiasat6lateralqi ugor in spate
fald de capul pacientuluiqi trimite un fa,sciculde luminb ingust spre oglinda
finutd in faya ochiului examinatorului.Examinatorul privegte prin orificiul
centralal oglinzii qi lumineazdretinapacientuiui.Fascicululreflectatde oglinda
plairdlumineazdpupila pacientuiui,dAndu-io liclrire roqiaticS.
,. Dacd se deplaseazdoglinda in jurul axului orizontal sau vertical, in pupiii se
vede o umbri care se deplaseazdfie in acelaqisenscu miqcareaoglinzii qi a
fascicululuiluminos.fie in senscontrar.
a) dac[ mersulumbrei estedirect(adicddaci se depiaseaz[in acelaqisenscu
deplasarea
luminii) meridianulexploratesteE, H sauM mai mic se lD.
b) dacamersulumbrei esteinvers(adicadacd'sedeplaseazdinsensinvers
fap de deplasarea
luminii), meridianulexploratesteM mai marede lD.
-dacd
umbrasaulumina invadeazdbruscpupila fbrd sd sepoatdspunein ce
c)
senssemigcdochiul este-Mde 1D *_.
Pentru determinareagradului ametiopieiin raport cu direclia umbrei, in fap
ochiului examinatse interpunlentile convexesau concave,in ordine crescdndi
(din 0,5 in 0,5D),pini ce sensulde deplasareal umbrei se inverseazd.
Astfel, dacl urnbraestedirectdse utilizeazdlentile convexede valori crescdnde
plasate succesivin fap ochiului examirratgi frcAnd migcdri cu oglinda se
observbrnigcdrileumbrei.
migcdriiumbrei.
valoareadioptriei la cares-aoblinut-inversarea
Senoteazd.
Examinatorulfiind asezatla distantade im, a examinatun ochi M de 1D ceeace
inseamnd,cd va trebui sd se adune algebric -lD la valoarea lentilei care a
inversatumbra.
Ex: umbra direct[ este inversatdde o lentilS convexdde +4,5D; sclzAnd lD,
valoareaametropieipe ileridianul respectivestede +3,5D
+4,5D+
P
l-1Dl=+3,5
Ex: -2,5D+l-1Dl=-3,5D
h
I
I
h
I
t
I
h
I
F
I
fr
I
ft
ft
I
I
l fl
I w
,'Kmetropwle
il1
I
I
F
T
F
I
I
I
I
I
I
r
t
. r) 111t,*Jlrl*Jit, in careunutdinmeridianele
esteh4,iar
principale
celdlal,
". ,
Un'eori cele dou6 meridianeprincipale ale ochiului astigmatsunt oblice (Ast
oblic).
.
CorecliaAst
Fentru a corectaAst, trebuiesd suprimdmdiferenfade refracliedintre cele doud
meridianeprincipale
. in caz de Ast simplu (M sauH), trebuies5 facemE meridianulametrop.
Pentru aceastase plaseazlin fala ochiului o lentild cilindricSde vaioare
cu axul perpendicularpe meridianul ametrop,pe care-l
corespunzdtoare
cdrecteazi,lSsdndulnemodificatpe cel E.
. in Ast compus(M sauH) estenevoie de o corecliedubl6: se transformd
intAi, printr-o lentila cilindric[, . sistemul optic astigmat intr-un sistem
stigmi- (adici se fac ambele meridiane principale mioape sau
hipermetroape de acelaqi grad). Ametropia sferic6 astfel apdrutd se
(convexesauconcave).
corecteazdcu lentile sfericecorespunzdtoare
f
I
I
t
t
T
I
;
I
I
I
t
I
l
I
I
t
Lentile
Lentile dg cgntact (LC)
Comeease prezintd la nivelul felei sale anterioareca o elipsd cu axul rnare
orizontal(12 mm) gi cel mic vertical(11,6mm).
Suprafalasaestede 1,3 cm2.
Grosimeasa variaz6de la 0,53 mm la centrupdna b A,7 mm la lirnbul sclerocorneean.
Esteun organavascular.
t
I
T
F
t
l
F
F
T
I
t
I
estetice
comodeq.a.rn.d.
Dezavantaje:
- cornplica[iiocularegi lenticulare
- durata portului este limitatd de tolerangaindividualE
si de caiitatea
lentilelor
intre{inereriguroasdnecesitimanualitatebund
viafa scurtd(I-2 ani)
costridicat
consultaliimai fi'ecventela mediculoftalmolog
Lentile aefiene(LA)
Lentilelefolosite in montajulochelarilorsunt confecfionatefie din sticld.(sticld
mineral6),fie din plistic (sticlaorganicd);ambelematerialeau densitatemai
maredecdtaerul.
Lentilele au proprietaleade a forrna imagini prin capacitatealor de a devia qi
foc alizar azeleluminoase.
Lentilelepot fi sferice,astigmicegi prismatice.
I-entilelesfericepot fi convergentesaudivergente.Acestelentile au puteri egale
in toateaxele.
Lentilele convergentg_(convexe)
sunt notate cu (+); au centrul mai gros gi
margrnrle
marginilesubliri.
subfrri.
Sunt lentile pozitive deoareceformeazdimagini reale, razeleluminoasefiind
deviatespre interior prin centrul lentilei. Cdnd un obiect apropiat este vdzut
printr-olentilSconvergentd,
obiectulparemai mare.Dacdse imprimd o rnigcare
lentilei, obiectul vdntt prin acestapare sd se rniqtein direcfie oprlsl deplasarii
lentilei.
Acest tip de lentiie este folosit pentru corecfiahipermetropiei,presbiopieiqi
afakiei.
Le{rtilelediverqente(concave)sunt notatecu (-) deoarecenu formeazdrimagine
real6. Razele luminoase care intri in lentild diverg in afari priri margini,
fonndndimagini virhrale.
Acestelentile au marginilemai groasegi centrulsub$re.
La o migcareugoar[ a.lentilei, un obiect privit prin lentild se va deplasain
aceiagidirec{iecu ceaa lentilei.
Acesttip de lentile estefolosit pentrucorecfiarniopiei.
Irentilqleastigmicenu focalizeaz|.razeleluminoaseintr-un punct, ci in una sau
doui linii focale.
Suntreprezentate
de lentilelecilindrice,bicilindriceqi torice.
ftM/,.6
ftq/e
tl
i\
/-\
t
t
t
T
T
T
;
T
T
T
t
l
t
t
t
t
I
CAFITOLULXHX
EXAMINARE,&FOI,ULUI ANTEF{TOR
l@
cu anexele(pleoape,conjunctivd,
Polul anteriorocular se examineazdimpreun5
aparatlacrimal) prin inspecfiegi p?.lpare.Inspectiaeste cea mai importantd
metoddde examinareqi sepoatefacela lumina zilei, prin luminatlateralsau,cei
mai adeseaintr-un serviciu de oftalmologie,prin biomicroscopie.Datoritd
multitudinii de aspectece pot fi observateprin inspectie,aceastava fi descrisd
pe larg in secgiunile
unndtoare.
Palparea se face la nivelul pleoapelor,put6nd decela eventualeformaliuni
tumoralesaula nivelul globului ocular,permilAndapreciereadigital5a tonusului
ocuiar.Acesta manevr[ se realizeaz[pundndpacientul s5 priveascdin jos gi
apdsAnddelicat globul ocular deasupracorneei, prin intermediul pleoapei
superioare,cu indexul de la cele_doudrndini,la fel cum se palpeazdo zond de
fluctuenfd.Consistenlanonnalda globuluiocularesterenitentl. Dacd la palpare
se obline senza[iade duritate,tensiuneaintraoculardestecrescutS.Manevraeste
contraindicatdatunci c6nd existi suspiciuneade plaga oculari perforantd,
datoritdriscului de evacuarea conlinutuluiocular.
1.I Inspegiala luminazilei
Cea mai simpla metodSde inspecfieocular[, examinareala lumina zilei nu
necesitdo aparaturbspecialS,dar informafiile oblinute sunt gi ele limitate.
Adesea.inspeclia la Iumina zilei este realizatdinci din timpul anatnnezei,
notdndu-seaspectul tegurnentelor,pozilia pleoapelor,migcarea lor, pozilia
giobilor oculari in orbite, rnotilitateaoculardgi stabilindu-sezonelede interes,
undesepot observaprocesepatologice.
Pentruexarninarea
conjunctiveipacientulprivegtein sus,iar examinatorulapasd
jos
pleoapa inferioard. Acesta manevr6 simpld permite vintalizarea
in
conjunctiveibulbare inferioare, a fundului de sac inferior gi a conjunctivei
tarsale inferioare, notAndu-seeventualemodificlri de culoare, de relief sau
prezen[asecrelieisaua corpilor strdini.
Examinareaconjunctiveisuperioarese faceprin intoarcereapleoapeiSupbrioare.
Aceasti rnanevrdsercalizeaziin modulurmdtor:
l.pacientulprivegtemult in jos qi estecdtmai relaxat
2.examinatorulapucdcilii (genele)din treirneamedie a pleoapeisuperioarecu
douddegeteqi exerciti o tracfiuneugoariin jos qi in afar[
3. cu un degetde la cealalt[ mdn6(saucu o baghetdde sticl6) se apas6in jos la
margineasuperioar[a tarsului(aproximativI cm deasupramarginii libere palpebrale),in treimeainternda pleoapeisuperioare.
astfelpleoapa
4. concornitentse ridicd marginealiberdpalpebrald,intorc6ndu-se
cu fafatarsali in afard.
r.3
Examenulbiornicroscopic
Metoda standardde examinarea polului anterior intr-o unitate oftalmologicd
este biomicroscopia.Se utilizeazd"aparatul numit biomicroscop,agezatpe o
rndsu!6de exarninarecu inbllime reglabildgi compusdin:
- suportpentrupacient
- microscop.binocular
- sursdde lumind.
- accesorii(lurnin6 de fixafe, aplanotonometru,
lentilepentruexaminareaFO)
Exarninarease face in cameraobscur6.Pacientuleste agezatpe scaun,in fala
biomicroscopului qi se sprijini cu birbia gi fruntea in suporturile special
prevdzute,astfel inc6t focalizareaasupra ochiului sd fie CAtrnai bund. Dacd
microscopul este prev5.zutcu lumini de fixafie, pacientul este instruit sE
priveascdspre aceastacu ochiul neexarninat,pentru a obline fixarea globului
ocularin pozilia doriti.
ExaminatorulpotrivegteocularelEpentru a vedeastereoscopic
Ai alegeobiectilul
dorit. trnilialseutilizeazdun obiectivmai mic, pentruo privire de ansamblu,apoi
sepoatecreqtemrrirea imaginii pentru observarea
detaliilor.
It
t
T
I
h
:
T
h
F
F
T
I
t
F
r
la biomicroscop.
Figura4: Examinarea
1.3.1 Tehnicide iluminare
Sursa de lurnin[ a biomicroscopuluipoate fi manipulatSin diverse'moduri,
pentruo examinarecdt mai completd.Se poatetrimite cdtreochi un fasciculde
lumind larg, sau o fantd lurninoasdcu diversedimensiunigi orientdri.Se poate
examinacu lumind albb sau albastru-violet(pentrucolorareacu Fluoresceind)
sau aneritri. Unghiul sub care se face examinareapoate fi de asemenea
rnodificatprin deptrasarea
surseide lumin6.
dintre structurileluminategi cele examinate,existS
In funclie de coresponden{a
doudtehnici importantede iluminare:directi sauindirectd.
pe
Iluminarea directd constd in pozili-o.n3re13.:tgqlUlq!-Lqmip"-o"-l-iirect
examinate.Din aceastdcategoriefac parte:
structurile
llim,iiinreq:-difuzd_:se utilizeazd un spot larg gi un obiectiv mic, pentru o
vedere de ansamblua suprafeleide examinat.Nu se pot observarLeziuni
fine sau situate in profunzime.Este de obicei modul in care se incepe
examinarea
la biomicroscop.
luminos este foarte ingust pi concentrat,iar
fanta.Jutninaasd:,.-,fasciculul
zonele adiacentesunt relativ umbrite,astfel cd se poate observareflexia
luminii de la toate interfelele intre medii transparentecu indice de
refraclie diferit. Se creeazdastfel o "secfiuneoptic6" prin strueturile
polului anterior, care permite observarea profunzimii leziunilor.
Examinareacu fantd luminoasdeste cea mai importanti dintre toate
tehnicile de biomicroscopie.
Figura5: Fantaluminoasa
Iluminarea indirecti consti in direcfionareafasciculului luminos c[tre altlt
structurl dec6t cea examinati. Observareazonei_
de interesse face in lumina
reflectatd,.
Principalele modalitdli sunt:
retroiluminarea: fasciculul luminos este indreptat Ia nivelul irisului gi se
observdcorneeain lumina reflectati (retroiluminareiriand) sau fasciculul
luminos este micgorat qi indreptat prin pupild iar exarninarease face in
lumina rogiereflectatdde la nivelul funduluide ochi.
iluminarea speculard: se utlhze,azd.
pentru examinarealeziunilor comeene
fine. Spotul luminos intens este indeptat spre limbul sclerocorneeangi
corneease examineazd,in zonele aldfurate.in lumina care difuzeazd,
printre straturilecomeene.
La acestease mai adaugdtehnici speciale,cum ar fi luminatul oscilatoriu,in
care se irnprimdoscilalii ale fantei luminoasegi mici schimbdride direclie care
permit vizualizareacelor mai fine detalii.
1.3.2 Colorareacu Fluoresceind
o/
Fluoresceinasodicdesteo substanfifluorescenld.,
careatuncic6ndesteluminati
cu culoareaalbastru-violet,emite lumind verde-strdlucitoare.
Fluoresceinaare gi
proprietateade a aderala zonelede pe corneegi conjunctivdin care integritatea
epiteliului a fost compromisi. Astfel, ea este foarte utilS in clinic[ pentru
delimitareaeroziunilorsauulceraliilorcorneenegi conjunctivale.
Metoda colordrii cu Fluoresceindestefoartesimpl6. Se instileaz6,o pic6tur6de
Fluoresceini sodicd2o/o,iar pacientulclipegtede cdtevaori pentru rdspAndirea
uniformd a colorantuluiin filmul lacrirnal.Apoi se instileazl ser fiziologic, eare
spal[ excesulde FluoresceinS,
aceastarimdndnd ftxatddoar in zonelede defect
epitelial.
Se examineazdochiul astfel pregdtit la biomicroscopcu filtrul albastru-violet,
iar zonele de eroziune apar verzi strdlucitoare,foarte bine delirnitate fap de
epiteliulintactdin jur.
Fluoresceinaeste util6 qi pentru apreciereaetanqeitdliiunei pl6gi corneene
coaptatesau suturate.Astfel, se acoperdzonaplegii cu colorantgi se urm[regte
timp de cdtevasecundela biomicroscop.Dacd plaga nu este etangl, ulnoarea
t
I
gi spai6Fluoresceiira
intraoculare
apoasdse exteriorizeazd
sub acliuneapresiunii
din zona respectlvS, ap6rdnclsub forma unei pete iilcoiore in m;jlociil zonei
coloratein verde. Acest fenomen a fost descrisde Seidel gi ii poamdnumele.
I
I
I
rl
I
r
r
I
t
I
I
I
I
I
1.3.3Aite utilizlri
Biornicroscopulesteun instrurnentflexibil carese utllizeazdin clinicd gi pentru
altescopuridec0texaminareapolului anterior.Principalelernetodede examinare
./
caresebazeazdpeutilizareabiomicroscopuiui
sunt:
aplanotonometria
saumdsurareatensiuniioculareprin apianaliacorneei
gonioscopiasauexaminareastructurilordin unghiul irido-corneean
biomicroscopiafundului de ochi sau examinarea retinei cu ajutorul
gi a unorlentilespeciale
biomicroscopului
1.4 Alte metodede examinarea corneei
Datoriti importanfeisalein fiziologia vederiigi a impactuluiridi-catal celor mai
mici leziuni corneeneasupraacuitdlii vizuale,s-au imaginato serie de metode
de examinaresuplimentarda corneei.
I.4.I Examinareaformei corneery:
Keratoscopiase reaiizeazdcu discul Placido, un disc pe care sunt desenate
cercuri concentricealbe qi negre. Discul are un orificiu central prin care se
observireflectareacercuriiorla nivelul comeei.Astfel se pot deceiamodificiri
subtileale formei sausuprafeleicorneene.
Keratometriaeste o mdsurarea razei de curburi a comeei pe meridianele
principale.Se realizeazdcu un aparatdenumitkeratometruqi permiteaprecierea
refracliei comeene.Keratometria este o componentdde bazd a biometriei
oculare (calculul puterii cristalinului artificial) gi este necesardqi pentru
prescrierea
de lentilede contact.
A asistatd de calculator, reprezint1,mdsurareacurburii
comeenepe toatemeridianele,oblindndu-seo harti tridimensionald,acurburilor
corneene.Topografiacomeeandesteo etapdesenlialdin planificareachirurgiei
A refractive.
(l
pi se poate real\zapr_inmetode
\f Pahimetriareprezintl,m@
preCorneeaestesubliati in uneleafecliunidegenerati.ve
ror u optlcesauultrasonice.
cum keratoconul,keratoglobul,in afecliuni inflamatorii (ulcer corneean)sau
dupd intervenlii chirurgicale.Edemul corneeanqi unele afecliuni degenerative
(ca de exemplu keratopatiain bandd,distrofia endo-epitelial6Fuchs) produc
ingrogarea
corneei.
Microscopiaspeculardpermite numbrareacelulelor efidoteliale,care in mod
normal sunt aproximativ 2500/mm2 la adult. Numdrul variazd cu vdrsta qi
antecedentele
patologiceoculare.Cu cAtnumdrulde celuleestemai mic, cu atdt
creqte riscul de edem corneean cronic (keratopatie edematoasd)dup[
intervenliilechirurgicalela nivelul polului anterior.
1-\
/\t
i,l
\J
comeeand
tl l,.q.Z Esteziometria
fl M;rurur.. *"tbtlttAi.tt t".ttl- comeeise realizeazdcu ajutorulcapitului efilat
" aparatspecialderurmitesteziometru.
t al unui tamponde -vatdsaucu un
Pacientul
privegtedrept inainte iar examinatorulatingesuprafalacorneeicu firul de vatE,
reflexului de clipire. In mod normal reflexui de clipire
unndrind declangarea
apareprompt la cea mai find atingerea comeei. Mdsurarease face bilateral,
pentru a putea compara rezultatele.Dacd reflexul este intArziat sau absent
corneea este hipo. sau anestezic5..Uneori se poate constata hiperestezie
corneean[, in acest caz atingereacorneei declanqdndsenzafia de durere sau
arsur6"
Anestezia comeean5.apare in keratita herpetic[, keratita neurotroficd, dupd
arsuri comeenegi in maladii ale vArfului orbitei sau sinusului cavernos,care
afectezl.nervul oftalmic (Vr). Hipoesteziacorneeandpoate aparein uveite sau
glaucom.Hiperesteziaseintdlnegtein keratitesauiridociclite.
2. Semiologiapolului anterior
2.1 Conjunctiva
In rnod normal conjunctiva este rpz.,transtuc-i{ag! stribdtutd de vase fine, mai
numeroase la nivelul fundurilor de sac ai pe conjunctiva tarsal6. Prin
transparenfasa se poatevedeao lamd find de lesut conjunctiv sub care se afl6
sclera.
Proceselepatologiceproducmodificlri de colorafie,de relief saude secrefie.
2.1.1 Modificiri de culoare
Principalelemodificdri de culoaresunt:
hiperemia produsdprin dilatareavaselorconjunctivalepoate fr super'ficiald
sauprofundd. Hiperemiasuperficialdaparein conjunctivite,are culoare
rogu aprinsqi estemai accentuatdla nivelul fundurilor de sac.Hiperemia
profundd aparein inflamalii intraoculare(keratite,iridociclite), este rnai
accentuatila limb (congestieperikeraticb)gi are o culoareviolacee,fiind
datl de vase mai profunde, radiare, tributare ale circulafiei ciliare.Instilarea unei picbturi de adrenalini l/1000 produce vasoconstricfia
vaselor superficiale fEcdnd sd dispari hiperemia superficiali, dar nu
modific6 hiperemiaprofundl.
hemoragiasubconjunctivalS
apareca o inrogireuniform6.,cateinglobeazdqi
acoper6 vasele de sdnge, de obicei limitatE la un singur sector. In
traumatisme perforante, hemoragia subconjunctival5 poate deveni
impresionanti,reliefatS,violacee,inconjurAndoorneeaca un burelet.
pigmentarea conjunctiveieste cel mai adeseabenign[ (nevi conjunctivali)
saumalignd(melanom)
albirea conjunctiveiaparein arsuride gradulIII gi esteconsecinlaischemiei
nnnirrnctirrale
t
t
t
t
t
I
t
t
t
I
t
I
t
I
I
I
7,.2 Setrera
Sclera,tunica fibroasa,de iezistenlda globului ocular, se poate observaprin
Scieraestealb6,mati gi neted6.
transparenfaconjunctiveibulbaresupra.lacente.
La copii gi miopi, .la care sclera este mai subfire, ea poate c6pdta o nuan!6
limbului, in ariade proiecliea corpuluiciliar.
alb6struiein vecinStatea
Proceselepatologiceproducmodificiri de culoareqi de formda sclerei.
Cuioareasclereipoatefi afectatdde:
noduli de episcteriti sau scleritd,proeminenleroqii-violacee,circumscrise,
produse prin dilatarea vaselor episclerale sau scleraie profunde.
bpisclerita poate fi gi difuzd, in acest caz producAndo hiperemie
sectorial6.
pigmentareu sclereipoatefi benignd(melanozasclerali, cu pete negre bine
deiimitate,-plane, rard vascularizafie)sau malign6- (rar6, de obicei
consecinlaunui melanomuveal careperforeazdpereteleocular).
icterul produceingdlbenireasclerei.Colorareagalben6pasagerdse produce
sistemicSde Fluoreseeind'
gi dupdadministrarea
sclerelealbastre nu reprezinti o coloralie propriu-zisl, aspectulfiind dat de
subliereapereteluiscleralcu vizibilitateapigmentuluicoroidian.Sclerele
albastreaparin boli de colagenprecumsiudromulLobstein(osteogeneza
imperfecta)sausindromulEhlers-Danlos'
Principalelemodificdride fonnd ale sclereisunt:
buftatmia, dilatalia genera\izat| a sclerei in urrna creqterii presiunii
intraocularela nou-ndscutsaucopilul mic'
stafilomul scleral,reprezintdo dilatalie localizatda sclerei'Cel mai adeseea
seintdlneqtestafilomulposteriorin rniopie'
scleromalacia,consecin!6anecrozeisclerale,consti in sublierealocalizatda
peretelui scleral cu vizibilitatea coroidei subjacentegi risc crescut de
perforaliea globului ocular.
2.3 Corneea
perfect transparenti qi
Corneea are forma unei calote sferice, este neted6,
Estesinguraparte
lucioas6,reflect6ndsurselede lumini din mediul?nconjur[tor.
a organismuluitotal accesibilSunui examendirect.
corneei'
ProJeseiepatologicepot afectaat|t forma cdt 9i transparenta
2.3.1 Modificiri de formi
la adult sunt i2 mm'pe meridianulorizontal qi
Diametrelenot ffi**eei
la lumina zilei sau
l l mm pe cel vertical.Masurarealor se poateface cu rigla,
Modificiri patologice ale
odatd cu misurarea refracliei la autoref,ractometru.
diametrelorcorneeneseintdlnescin:
poateapare
wicrocornee,undediametrule mai mic de t0 mm. Microcorneea
(microftalmie)'
izolat,sauintreg globul ocular poatefi mai mic
T
I
t
l
T
t
t
;
lt
rl
L
ii
;
;
l
t
t
t
l
r
I
treegs,[.oornee,
in carediametrulesterlai rnarcde 13 mm. h4egalocoireea
nnafe
lJvqlv
f^ ri
irynlqld
ravrqlq
c4rr
Jgq
onara
4}J4rv
f a
trl
,.6111a1'l ,rl
vvrrivr!'
^^hi,tlnri
uvrrtsrgr
hr tRolt-i^
uqjlqltll:v.
formi conicd.
keratoglobul este o ectaziecorneeandmai accentuati spre periferie decAt
central.
degenerescentamarginald pellucida, caracterizatdprin ectazia periferiei
inferioarea corneei.
Forma suprafefeiinterne a corneeigi structurileunghiului irido-corneean-sunt
afectategi in sindromulde disgeneziea camereianterioare,care include mai
multeanomalii.
tln capitol important in patologia corneei este reprezentatde pierderile de
substanldcorneene.
A. Eroz,iuneacorneeundesteo pierderede substanldlimitata la epiteliu.Pentru
evidenfiereasa esteutild colorareacorneeicu Fluoresceindsodicl qi examinarea
la biomicroscop
cu lurnindalbastru-violetd.
B. Ulcerul corneearzconsti in pierdereaepiteliului gi a unei grosimi variabile
din stromacorneeand,
carein celemai multe cazurinu ajungepAndla membrana
Descemet.
C. Descemetocelulse pr:ociucein cantl unui ulcer care a cuprins intreaga
grosime a stromei. Prin cavitateaastfel creatd se invagineazdmernbrana
Descemet,vizibil5 sub forma unei proeminen{eclarein mijlocul zonei infiltrate
qi ulcerate.
2.3.2 ModificIri de transparenti
Transparenfacorneei,esenfialdpentru funclia vizuald,,este datoratdordondrii
stricte a fibrelor de colagen din stroma corneeandgi deshidratirii relative a
corneei, menfinutd activ de pornpeleionice ale celulelor endoteliale.
t Exista
"
numeroaseprocesepatologicecarepotafectatransparenla
corneei:
edemul corneeanreprezintdcregtereaconlinutuluis[u de ap6.La examinare
se constati ingrogareagi ince{oqarea
corneei.Edemul poate fi total sau
limitat la anumite straturi. De exemplu, in cazul creqterii presiunii
intraocularese produce edem epitelial, iar in inflarnaliile intraoculare
(iridociclite)estemai intdlnit edemulendotelial.
irufiltratul ceiular se produce in inflamafiile corneene (keratite) prin
pdtrunderea intracomeeanda leucocitelor. Aspectul clinic este de
opacitatealb-cenugie
matd,cu marginiimprecisdelimitate,prin carenu se
Figura7: Vascularizattecorneanaprofunda
precipitatele endotelialesunt depuneride leucocite,fibrind gi detritus celular
pe endoteliul comeean.Apar in uveitele anterioaregi se observd sub
formaunor petemici, alb-cenugii,situatede obiceiin jumdtateainferioar6
a endoteliuluicorneean.
t
I
2,4 Carngraanterioar{
t
t
I
CameraanterioardestedeXimitat[anteriorde endoteiiulcomeean.periferic A o
trabeculgi posteriorde suprafafaanterioarda irisului iar in dreptul orificiuiui
lui
pupilar de cdtre cristaloidaanterioard.Cameraanterioarbestemai profundl la
miopi gi niai mic6 la hipermetropi.Confineumoareaapoas6,care este perfect
transparentd
in condifi normale.
In cursul maladiilor intraoculare,camera anterioar[ sufer6 modificdri de
profunzimesaude confinut.
T
T
t
f
r
f
t
II
t
Il
t
t
I
t
{l
Fizura9: Hifema
2.5 Irisul
Irisul, por{iunea cea mai anterioari a uveei, suferi numeroasemodificiri
patologicein cursulbolilor oculare.
2.5.1,ModificIri de culoare
Diferenlanuanfeiirisului de la cei doi ochi se numegteheterocromie,Aceasta
poatefi congenitaldsau poate surveni in urma unui traumatism(cu hifemi sau
retenfie de corp striin activ chimic), in ur{na unei inflama}ii (exemplul clasic
fiind iridociclitaheterocromicS
Fuchs)sauin procesedegenerative
sautumorale.
Culoareairisului poate fi modificati gi de aparilia vaselor de neoformalie.
Acesteadau stromei iriene un aspectrogcat(rubeoz6iriand) gi apar in afecliuni
graveale polului posteriorcu ischemiecronici retinian6(retinopatieiliabeticd,
obstrucliivenoase,sindromocularischemic).
t
I
t
I
I
Il
I
I
I
T
rl
I
F
I
r
t
I
Figura10:Rupturide sfincteririan
Inflamaliilemodificdformairisului prin:
edemla nivelul stromeiiriene care duce la ingrogareairisului gi gtergerea
reliefuluisdunormal.
sinechii sau aderenleinflamatorii cu structurile vecine. Existd sinechii
anterioare,intre iris gi periferiacorneeanigi sinechiiposterioare,intre iris
qi fafa anterioarS,
a cristalinului.Sinechiileposterioaremodificd forrna
pupilei,impiedicdnddilatareaacesteiaqi dac6sunt pe toatdcircumferinla
acesteia,poarti numele de secluziepupilard. Secluziapupilard este in
generalurmatdde creqterea
tensiuniiintraocularegi de deformareairisului
"in tomatd"subpresiuneaumorii apoasedin cameraposterioard.
gi sunt de doui tipuri:
noduli irieni, care apar in uveitelegranulomatoase
Koeppe,la margineapupilardgi Busacca,lanivelul stromeiiriene.
Evident,tumorile sunt o altd cauzdde modificdri de formi ale irisului. Existd
tumori benigne qi maligne. Pentru malignitate pledeazd volumui crescut,
prezenlavascularizafiei,'caracterul
infiltrativ gi rigiditateairisului in vecindtatea
tumorii.
Atrofia iriand poate fi sectorialEsau generalizatdqi se caracterizeazdprin
subliereapi depigmentarea
stromei,carepoatedevenichiar translucidd;Atrofia
aparedupd unele inflamafii, in glaucomsau dup6 traumatismesau intervenlii
chirurgicale.
t
I
T
I
I
t
I
T
T
I
t
I
rt
I
I
I
I
iffii
\/
\,'
\
\,t
'\*-*--
q'ltWrff"a,
la,
f,
-r.
'\ F
'4l
Figura12:Cataracta
Figura13:Cataracta
subcapsulard
posterioard
cortical6
Figura14: Cataracta
nuclearb
2,4
CAPITOLUL ry
EXAMINAREA POLULU POSTERIORAL
GLOBULUI OCULAR
I Metodede examinarb
Examinarearetineia fost realizatdpentruprima dati in 1851,de citre Hermann
von Helmholtz.Acestaa descoperitproprietateaochiului de a reflecta o parte
din razeleluminoasece ajung la retini pe aceea$icale cu razeleincidentegi a
imaginatun aparatcaresd permitd captarealor - Oftalmoscopul.
In prezentexisti 3 metodeimportantede vizualizarea fundului de ochi:
4
Oftalmoscopiaindirectd
t
I
t
t
rl
I
I
I
t
|l
r|
rl
t
t
lq
t\
I
directa
Figura15:Oftalmoscopia
1.2 Oftalmoscopiaindirecti
Oftalmoscopui indirect este un instrument care se atageazdpe capul
examinatoruluicu ajutorulunor curelede fixalie gi confineo sursdde lumind qi
doud oculare.Examinatorulobline imagineafundului de ochi cu ajutorul unei
lentile pozifionatdmanual la 5-10 cm de ochiul examinat.Degi tehnicade
examinareestemai dificild iar imagineaestemiritd numai de 2-4 ori, avantajele
oftalmoscopieiindirectesunt numeroase:oblinereaunei imagini stereoscopice
(binoculare) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibilitatea
examindrii intregii suprafele a retinei, examinareapacienlilor cu vicii de
intraoculare.
refracfiemari sautulburSriale mediilortransparente
1.3 Biomicrosconiafundului de ochi
Aceastdtehnicdpresupuneutilizareabiomicroscopuluigi a unor lentile carg sl
p.mita
hi. Acestelentilepot fi agglre, menfinutede
"i^aiirare.
eiaminalor la l-2 cm de ochiul examinat,sau de contact,fixate la suprafala
corneeidup6 anestezietopicl. Imagineaoblinutd este binoculard,;de,m6rime
variabild(datoritdsistemuluioptic performantal biomicroscopului)gi poate fi
directi sauinversat[, in funcfie de tipul de lentild utilizat.
Tehnicapoate fi utilizat5 qi pentru aplicareatratamentuluiLASER la nivelul
polului posteriorocular.
Elementele
fundului de ochi
-Suprafap retinei este neledl gi are o culoareroz-portocalie datb de ptgmenlii
i
vizuali,epite]i$-p:gmlar ti ri
de:
elemente
alefunduluideochisuntreprezentate
l .
L v
e. etffiail
Macula
I\4acula
esteo regiuneimprecisdeli
td, cu diametrulde aproximativ2_3Dp
situatd aproxrmqly2,5 DP ternporalti pgtinjn rlor fufldilgglgplic. Se
fa
remarci
ptintulouG*ui in.ffif.niu-ffiiltn
centmlmidl#.flt;
micg-deP!esie,foveea
centralis,
careestesediulacuit6(ii
vizualemaxime.Aici
seafl6 doarcgulg.sg-colg{iiar straturileinterneati@e
radiar,
o vederecdt mai fin[.
iaza
ar pgncflfonrn,prezentin special la persoanele
tinere. Adesease poateobserva un reflex luminos circular,de aproximativ
$i
lDP, numit reflex foveal.
.^.
2.3 Vaseleretinieqg
Artera st vena centralda r
i au emergenfain centrulpapilei. Ele se divid
dichotomic,astfelci la margineapapilei &isia de obicei 4 ramuri arterialegi 4
ramuri venoase,denumitedupi cadraneleretinienepe care le irigS: artera gi
vena supero-temporal[,infeio-temporald, infero-nazal6 qi supero-nazal5.
I
I
I
I
I
I
t
I
I
I
I
I
I
t
I
t
I
t
I
Arterelesedeosebesc
deveneprin@glntl malmrc(A/V :213), c,uloarearo$u
de;chil (fa!6 de rogu inchis pentruvene) gi prezenfaunui rEflg1_luminos
longitudinalceulral la examinareacu oftaimosccpul,reflex care nu existd sau
estefoartediscretIa vene.
Vaseleretinienealcdtuiesco circulaliede tip terminal,neexistindanastomoze.
T;6Al lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin diviziuni
le de la centru spre periferie. Vasele retiniene asigurd
celulele fotorec,eptoare
hrinindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriului
vascularcorio-capilar.
in 20%din cazuripoateexistao arterScilio-retiniani,ramurddirectda cercului
arterialciliar, carestrdbatedisculoptic separatde afteracentralda retinei qi irigd
de obiceiregiuneainter-maculo-papilar6.
3. Semiologiafundului de ochi ( FO )
Examinareafunduluide ochi se facesistematic,observAnd
mai int6i papila,apoi
vaseleretinienein traiectullor de la papilacitre periferie,apoi suprafafaretinei
gi la sfErgitregiuneamacularl.
Pacientulesteinstruit sd priveascdintr-unpunctfix, adeseadreptinainte,sauin
diversedireclii pentrua facilita examinarea
periferieiretiniene.Se poate utlhza
gi indentafiasclerei(dupi anestezie
local6)pentrua examinaperiferiaextrem6.
Fiecareelementobservattrebuiedescriscdt mai complet,notdndu-seculoarea,
conturul(gterssaunet),mdrimea,localizarea
(in suprafa[ddar gi in profunzime),
relieful (proeminentsau excavat)gi prezenlasau absenfaelementelorasociate
(vascularizalie,edem).
Reflexele
: na. f l .3.1
"@in
z o n e I e luminoase
demodificareareliefu1uiretinian.Potfi
fiziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) sau
patologice
Cunoagterea
modului de apariliea reflexelorretinieneest util6 in delimitarea
leziunilor retiniene.In generallu pggglglgJiroe, cu retind bine hidratati
ein
cdrorretind prezintdun aspectmai "uscat"
iol
mai
Cele
frecvente sunt
Existdexsudatedure (propriu-zise)gi
nervoase
sunt mal
un aspectde "nori$ori".Fiind situatefoate superfici
Figrlp 17:Exsudatedure
Exsudatemoi
I
rl
avdndaspectde "flacdr6".Hemoragrilqj$ra&l4lgnepggfu4glesunt
insinueazE,
pot fi intinse,
subretiniene
deobiceimici, '!n punct"sau"in pati" . Hemoragiile
prin coloraliiTi6astruie
gi prin faptulcd sunt acoperitede
dar se de6Tebesc
vasele
retiniene.
|l
t
I
l
Figura19:Hemoragie
preretiniana
Figura20:Hemoragie Figura21:Hemoragii,,in
punct"si ,,inpata"
,,inflacara':
Wr#t
|l
|t
r
|l
l
||
vitrosul.
EFil6 retinienepot fi consecinla
unuitraumatism,
a uneitracfiuniexercitate
t
t
t
ll
I
rr,
-)
3.4 Elementesemiologicepiementate
Aceste leziuni apar in procesepatologicecare afecteazi celulele pigmentare
retiniene,avAnddreptconsecin![fie proliferarea1or,fie distrugereacu eiiberarea
consecutiv6a granulelorde pigment.
Melanomul malign coroidianap6reaca o I
fie (se
Figura24:Retinopatiapigmentari
Cicatricele dupd proceseleinflamatorii uveale sunt adeseazg9--de-:Jrofi.e
pe suprafalalor saula periferie.Un
cu pigmentdispersat
retiniang-si-gqroidianE
c#-
t
t
I
I
r
r
4,1 Hipertensiuneaarteriali
Existd4 stadiide evoluliea retinopatieihipertensive.
4.1.1 StadiulI
este caracterizatprin micgorareaneuniformd a calibrului arterial (constriclie
focal6) gi cregtereareflexului luminos parietal arterial, artereleapdrAndmai
deschisela culoare.Venelesuntmai dilatategi prezintdtraiecttortuos.
T
I
l
4.1.2 StadiulII
Se constatd sc6derea generalizatda calibrului arterial (AN=U3), iar la
-arteriale
gi venoasese observScomprimareavenei
incrucigiriledintre traiectele
de cdtre arterd"(semnul Salus-Gunn,datoratrigiditigii pereteluiarterial gi tecii
adventicialecomund pentru arterd gi vend). Primele doui stadii sunt de
angiopatie
hipertensivd.
|I
I
t
I
I
t
I
I
.t
4.1.3 StadiulIII
La modific[rile din stadiul II se adaugdhemoragiiintraretini
",
eJxdatqgqi (ulb-.gl!Dl,
asryI_J@it), care repl%.rntd mici zone de
"u
infarctizare in stratul fibrelor nervoase pi exudate durq (alb*ahui, bine
delimitate)adeseacu dispozilieradiardla nivelui maculeiformdndaga-zisa"stea
gutulat6" . Aceststadiuestede retinopatiehipertensivi.
4,1.4 StadiulIV
Estestadiulde neuroretinopatie
in care la modificdriledin stadiulIII, caresunt
mai accentuate, se adaugd ed@Uljgpilin
diSslrl__gpligestg hiperemic,
jjgs
qi
he
lare.
P94ulent,cqg
4.2 Retinopatiadiabeticd
Retinopatiadiabetice (RD) reprezintbo complicalie redutabilSa diabetului
zaharatcare in lipsa tratamentului(gi uneori in pofida sa) poate duce la orbire.
Existd trei stadii ale retinopatieidiabetice:neproliferativ,preproliferativ gi
proliferativ.
Retinopatiadiabetici
Neproliferativd
- microanevrisme
- hemoragiiintraretiniene
- exsudateduregi moi
- dilatalii venoase
- edemretinian
Preproiiferativ- la'stadiul precedentcare estemai accentuatgi adaugi IRMA
(anomaliimicrovasculare
intraretiniene).
Preproliferativ
- hemoragii
- exsudateduregi moi
- microanevrisme
- anomaliimicrovasculareintraretiniene
Proliferativd
- vasede neoforma{ie
- proliferarefibroasd
- " hemoragiipreretiniene
Complicagii
- hemoragievitreeand
- glaucomneovascular
- dezlipirede retini traclionald
4.2.1 RD neproliferativi
prin lipsa vaselor de neoformafie. Modificdrile includ
se caracterizeazd"
microanevrisme(dilatafii saculareale perefilorcapilari vizibile sub forma unor
puncte rogii), hemoragii intraretiniene(cu aspectpunctiforn sau in "patd"),
dilatareavenelorgi prezenlade "mdrgele"sau"bucle" venoass,exsudatedure qi
moi gi un gradvariabil de edemretinian.Modificdrileaparin vecindtateavaselor
retinienegi sunt mai frecventela niveiul polului posterior.RD neproliferativd
poatefi incipienti, moderatdsausever6.
preproliferativ{
!.2.2 RD
In care se constati accentuarea
modificSrilordin stadiulprecedent(hemoragii,
exudate moi gi dure, microanevrism)gi aparilia anomaliilor microvasculare
intraretiniene(IRMA).
t
t
t
t
I
t
I
I
I
r
t
t
I
Figura25:RD neproliferativb
4.2.3 RD proliferativi
este caracter\zatdprin aparilia vaselor de neoformalie(consecinlaischemiei
retinieneprelungite).Acestevaseinvadeazdcavitateavitreeandqi sunt insotite
de proliferarefibroasbgi hemoragiipreretinienesauvitreene.in timp pot apare
complicalii ca; hemoragia vitreeanS.masivS, glaucomul neovasciilar sau
dezlipirea
de retin6.
Vaselede neoformafiesunt subfri, se anastomozeazdintre
ele gi aparsub formd
de "mdnunchiuri"sau de "refea " vasculard.Pot fi situate at6t pe suprafafa
papilei(prognosticnefavorabil)cdt gi extradiscal.
t
I
I
I
Fi gura 26 : RD proliferativl,neovascularizatie
preretiniand
T
I
T
I
T
I
t
T
r|
t
t
t
t
r
t
t
I
r
Figura30: Ocluziaramuriisuperioare
a veneicentralea retinei
4.5 Retinopatiapismentari
Retinopatiapigmentar[,este o afecliuneereditardcu transmitereattosomalrecesivd,cu evolufie lent progresivd,caracterizatd
prin hemeralopie(scdderea
vederiinocturne)gi pierdereaprogresivba cdmpuluivizual.
La examenulfundului de ochi se constatipapila palid6, cu margini nete,vase
subliri, retind cu reflex luminostapetoidgi leziuni pigmentatepatognomonice,
cu aspectosteoblastic,situatein periferiamedie.
Retinopatiapigmentari nu beneficiazdde tratamentin prezent,
Figura31: Retinopatiapigmentara
4.6 Retigopatiaeravidici
Nu existdmodific[ri oftalmoscopicespecificesarcinii,dar unelecomplicalii ale
gestafieiseinsolescgi de leziuni oculare.
4"6.1 Preeclalqpsia/ Eclamnsia
cu cele din retinopatiahipertensiva,
In acestcaz aparmodificdri asemdndtoare
rnergAndpAnS la aparilia edemului papilar gi chiar a dezlipirii de retind
exudativ[.
Severitatealeziunilorretinienese coreleazdcu riscul de mortalitatefetalasaude
insuficienldrenal[ a mamei. Retinopatiaeclampticdsever[ este o indicaliede
intreruperede sarcin6.
4.6,2 Corioretinonatiesergaslcentrali
Aspectul oftalmoscopicestetipic, cu decolarealocalizatda retinei in regiunea
Margineazoneidecolatesepoate
maculardsub carese afl6 un fluid transparent.
observaprin existenlarmui reflex luminoscircumferenfial.
Afecliunease remitespontanpost-partumin majoritateacazurilor.
4.6.3 Retinopajiediabetici
La gravidele cu diabet zaharal preexistent se poate constata tendinla la
progresiunea retinopatieiin timpul sarcinii,in acesteca tn se fac controalemai
frecvente(la o luni interval) qi dacdretinopatiaestepreproliferativ[ se instituie
prin
tratamentLASER. Retinopatiaproliferativi esteo indicafiepentrunaqterea
datorit[ riscului crescutde hemoragievitreeand.
cezarian6.,
Diabetul gestalionalnu esteinsolit de apariliaretinopatieidiabetice.
[I
I
I
I
I
ll
4.8
T
I
r
I
Figura32: Edempapilarinoipient
I
I
lt
ilI
I
I
II
papilara
Figura33: Stazapapilara
4.8.2 Excavaflaslaucomatoasi
estemdritd in suprafa{d(> 0,5-0,6DP) gi in ad0ncime(permildndvizualizarea
larneicribroase)gi esteadeseaneregulati(ovalard)gi asimetricd(diferitd la cei
doi ochi). Emergenlavasculardestedeviati pe versantulnazalal excavafieiiar
vaselefac "cot" la margineaexcavaliei.Evolueazdprogresiv
pdni la"stadiulde
atrofie opticd glaucomatoasd
in car6 aproapetoate fibrele nervoaseau fost
distruse.
Figura34: Excavatieglaucomatoasa
Figura36: Aspectnormal
I
I
I
CAPITOLULV
r
r
I
I
EXAMINAREA ANEXELOROCULARE
1. Orbita
gi protejeazdtotodata
globul ocular.
Orbitaesteo cavitateovaldcareaddpostegte
fue forma piramidal6,, prezent6nd4 pere[i qi un v6rf. VArful este orientat
posteriorqi este strdbdtutde canaluloptic, prin acestaorbita comunic6ndcu
etajulmijlociul al craniului.Prin acestcanaltrec nervul optic Ai arteraoftaimici.
Interesantesteci por,tiunea
intraorbitarda nervuluioptic estemai mare(25 mm)
decdtdistanfadintrepolul posterioral globuluioculargi canaluloptic (18 mm).
Acesta are o semnificafieclinicd deosebitSdeoarecedeplasareainainte a
globului ocular (exoftalmie,proptozd)se realizeazl,fEri alungireaexcesivda
nervuluioptic.
1.1Examinareaorbitei
Inspecfiapunein eviden!6modificirilede pozilieaie globiloroculari,asimetrii
facialeq.a.
Palparease face la nivelul reborduluiorbitar,descoperindeventualeformatiuni
tumorale;seapreciazireductibilitatea,duritatea.
Auscultafia punein evidenlSsuflurile
r
r
I
Proptoza(exoftalmia)/ Exoftalmometria
Acestareprezint6protru@obuluicarepoateftcauzat5cel
frecventde o patologielocalizatdretrobulbar.
*ffi {ffi-
ri#SN'
.;.*r*\
t|
.t,
:l
r
r
:b
*t
gjl'.:.i'"S
...*:t{
\f-*
y'{
+r,
Figura38:Proptozaochi
stang
I
I
Figura39:Exoftalmiebilaterala
il
mai
a
lU
vl
liri
i;rl
',lii
lri!
rt,ir
2. Regiunea sprffncenoasi
Inspectia
3. Pleoapele
,trl,
Sunt formaliuni musclo-cutanate,
mobile care inchid orbita anterior,protejdnd
astfel partea anterioari a globului ocular. Pleoapelesuperioardgi inferioar6
delimiteazdfantapalpebrald.
Deschidereafanteipalpebralevariaz6,ca mdrimecu vArsta.
La adult, in privirea inainte pleoapasuperioardacoperi aproximativ 2 mm din
margineasuperioarda corneei,pe cdnd cea inferioari se opregtela marginea
inferioarda comeei.
'l
riJi
tLli
t
t
I
T
|l
I
l
lI
lI
lI
l|
r
I
r
I
I
I
I
I
Figura40:PtozaochistAng
4. Aparatul lacrimal
Aparatul lacrimal .asigurd producerea,rdsp6ndireacorneoconjunctivald9i
drenajulsprecavitateanazald
a lacrimilor.
Esteformatdintr-unaparatsecretorgi unul excretor,necuplateanatomicunul cu
celalalt.
glanada lacrimala si ducte
laoimalesugerioaresi inferioare
oanaliculeloi
Figura41: Aparafullacrimal
Aparatul secretor este format din glanda lacrimald principald (situatd in
unghiul superior extern al orbitei, in loja lacrimali) gi glandele lacrimale
accesorii(situatein structurapleoapeigi a conjunctivei).
Aparatul excretor este alcituit din punctele gi canaliculele lacrimale
(superioareqi inferioare), situate in structuramarginii libere a pleoapei, in
treimea internd, pentru fiecare pleoapd existAndun punct gi un canalicul
lacrimal.
Cele doud canaliculese unescintr-o porliunecomundsau se deschidseparatin
sacul lacrimal, care se continudcu canalullacrimo-nazal,care se deschidein
meaful nazalinferior.
Evacuarealacrimilor se face predominantprintr-un mecanismactiv, de pompfl,
ca uffnare a contactului dintre punctele lacrimale prin clipit gi contracliei
mugchiuiuiorbicular.
Examinareaaparatului lacrimal
Inspecfia atdt aI glandei lacrimale principale (porfiunea palpebrald) prin
risfringerea pleoapeisuperioare,
cAtgi a aparatuluiexcretor(in specialpunctele
lacrimale gi regiunea sacului lacrimal). De asemenease urmireqte pozilia
pleoapelorqi a punctelorlacrimale,o eventualdhiperldcrimare(epiforl).
t
t
lt
I
riit
ilil
ilii
rl
T
I
ll
I
I
i
T
I
I
I
I
I
r
I
l"
IT
I,.
I-
Determinareacantitativea secretiei
lacrimale
,
Testul Schimer se efectueazdmai alescdndsuspectdmo deficienfi a secrefiei
lacrimale(componenta
apoasd).
Acesttestse face cu hArtiede filtru special6(Whatmannr. 4l), de 5 mm l61ime
gi 35 mm lungime.
Testulsepoaterealizacu saufdrd anestezie.
Se indoaieh6rtiade filtru 3-5 mm gi se introduceacestcapdtscurt in fundul de
sacconjunctivalinferior,pentrua absorbilacrimile.In apreciereatestuluinu se
fine seamade aceastdlungime.HArtiade filtru trebuieintrodusdcu grijd pentrua
nu atingecomeea.
Pacientulesteindemnatsd lin6 ochii deschigigi sd clipeascdnormal. Dupd 5
minutese scot bandeletelegi se citeqtelungimeade banddumezitd(linia fiind
gradatd).
Testul Schimer I se face flrd anestezieqi mdsoardsecrefiabazald gi reflexd
(secrefiatotald),iar testulSchimer2 (cu anestezie)
mdsoaridoar secreliabazald.
In practicE,anestezia
topicdreducesecrefiareflexd,dar nu o abolegtecomplet.
Un re'zultatnormal este de peste 15 mm fdrd anestezieqi ugor mai mic cu
- intre 6 si 10 mm valorile sunt la limit6. iar sub 6 mm indica
anestezie
hiposecrelie.
Timpul de rupere al filmului lacrimal este un indicator pentru stabilitatea
qi se mdsoariastfel:se instileazdfluoresceindin fundul de
filmului precorneean
saclacrimal,dupdcarepacientulesterugatsd clipeascide cdtevaori, apoi sd se
opreascS.
Filmul lacrimalesteexaminatcu filtru albastru-cobalt,
cu fant6larg6.
Timpul de rupereal filmului lacrimal(TRIL) esteintervaluldintreultima clipire
gi aparilia primei pete intunecate.Aparilia acestorpete uscatetotdeaunain
acelagiloc pe supiafala comeei trebuie ignorate-deoarece
pot fi-tauiate de
neregularitdliale corneei.
Un TRFL mai mic de 10 secundeesteanormal.
I
I
*
T
T
r
ll
||
T
I
I
I
I
I
I
l-
t
I
I
I
I
I
.i
,'1
l''
til
1,1
ilI
ilf
il
{
illr
il/
I
I
l
l|
I
l|
I
I
I
I
t
I
I
CAPITOLULVI
EXAMINAREA ECHILIBRULUI OCULO- MOTOR
1. Examinareastaticii oculare
Stabilireaochiului dominant poatg sd pund uneori probleme, mai ales in
strabismelealternantesau in straliismeleintermitente,de aceeauneori este
efectuarea
unor testesuplimentare.
necesard
1.1 Testul giurii. Pacientulestepus sd priveascdun obiectlint6 (aproapegi la
distan!6)printr-o hdrtie care areo gaurdin mijloc. El va fixa obiectul finta
(prin orficiu) cu ochiul dominantintotdeauna.
1.2 Testul creionului. Pacientulprivegtecu ambii ochi un obiect situat la o
distanf6de 2-3 m. Esteapoi rugatsd suprapunipesteimagineaobiectuluiun
creion finut in mAnd.Este rugat si inchidd alternativcdte un ochi. Cend
obiectulprivit este fixat cu ochiul dominant,creionul va rim6ne suprapus
pesteobiectulprivit. Cdndobiectulesteprivit cu ochiul congener, creionul
va aphreadeplasatlateralfald de obiect.
1.3Cover/uncovertest. Acesttestesteutil mai alesin situaliilein caredevialia
nu este foarte evidenti sau cAnC existi suspiciuneaunei heteroforii.
Cover/uncover
test-ulconstdin doui etape:
a) Cover test-ul detecteazl,bpterol@trri-a.
Trebuie efectuat atdt la vedereade
aproape,c6t gi la distanfdastfel:
- pacientulf:xeazdun obiect!int[ situatdreptin fald
- dacdse suspecteazd
o devialie a OD, examinatorulacoper[ OS qi noteazd
oricemigcarea OD.
nici o migcarea globuluiindic6ortoforiesauheterotrop
ie stdngd
<ruD>
t
I
T
I
t
r\[
-..'
. ':'
:'
lfltlIWt#lkffiigl;ft''tli:,itj
@Wffi
:'
:i:,r:i,
.t
.'
lt,
mt...
t.
,
Figura42:CovertestOS
o adducliaOD pentrua preluafixafiaindic[ exotropie,
iar abduclia- esotropie.
in jos indici hipertropie,
Miqcarea
iarin sushipotropie.
- testulserepetlgi pentruochiulcongener.
efecfuatatAtin
heteroforia,Trebuiede asemenea
b) Uncover test-ul detecteazd.
vedereaaproape,cAtgi in ceala distanfd.
- pacientul fixeazd,un obiectlintd situatla distan!6
- examinatorulacoperdOD gi se descoperd
dupi cdtevasecunde
- nici o mipcareindicd ortoforie (un ochi experimentatpoate detectatotugi o
foarte fini fixatie chiar si la indivizii normali.deoarecerar existd orloforie
perfectd)
- daci OD a deviat sub acoperire,el se va redresapentru a ftxa cAnd e
descoperit.
{=a
@
Figura43: CovertestOD
AdducfiaOD indici exoforie,iar abducfiaesoforie.MiqcSrilein sus/injos indicd
o forie verticald. in contextul unui strabism latent nu se poate spune cu
certitudinedacdun ochi estehipo "sau celdlalthiper", ci doar intr-un strabism
manifest.
in concluzie,in cadrul cover test-uluise acoperbunul din ochi pentru a
acestuiaconfrrm6ndprezenla
observacomportamentulcongenerului,redresarea
pentru
unei tropii (strabismmanifest)deoareceochiul fiind deviat se redreseazd
preluareafixafiei.
In a doua etapd se descoperdochiul acoperit iniflal gi se noteaz6,
comportamentulsiu. O redresarea acestuiainseamn[ prezen[aunei heteroforii
(ochiul a deviat sub ocluzor din pricina ruperii fuziunii, iar cAnde descoperit
pentureluareafuziunii).
ochiul seredreseaz6
Celedou6etapeserepetdapoi pentruochiul congener.
2. Misurarea deviafieistrabice
2.1 Covertest-ul prismatic estemetodacea mai fiabild gi nu necesitdo
cooperaredeosebitddin parteapacientului.in fala unuia dintre ochi se plaseazd
prisme cu valoarecrescdtoarecu baza in sensinvers devialiei, efectudndu-se
simuitancovertest-ul.
Ex: intr-un strabismconvergentprisma asezatdcu baza temporal va deplasa
imagineade la nivelul retinei nazalein directietemporalE,deci spre macul[.
I
I
I
I
t
l
t
I
ll
Il
I
ll
I
I
I|I
il
(in dioptriiprismatice).
strabismului
2.4Sinoptoforul
Pacientulfrxeaz6,
mirele de gradulI (ex: leul intr6 in cugcd).Gradaliain dreptul
cireia pacientulcombinSacestemire reprezinthunghiulsubiectiv,
Sinoptoforulreprezinti un instrumentde bazd in diagnosticulgi tratamenful
strabismului.Este de preferat ca sinoptoforuls6 confirme diagnosticulunei
devialiiocularedupdun examencompletoftaimologicgi strabologic.
Cu ajutorulsinoptoforuluisepot efectuaurmitoareledetermindri:
m5.surarea
unghiuiuide deviereobiectiv
mdsurarea
unghiului de devieresubiectiv(in gradegi dioptrii prismatice)gi
calcululunehiuluide anornalie
- misurareaunghiuluiKappa
- apreciereacalitilii vederii binoculareprin examenul vederii simultane,
examenulfuziunii gi a vederiistereoscopice
- determinarea
anomaliilorsenzoriale
La sinoptoforimaginilesunttransmise
la ochiisubiectului
prin oglinziirlclinate
prisme
gi
sau
se pot citi unghiurilesubcareimaginileajungla ochi.Imaginea
estesituat6in centrulretineipentru carazeleluminoasecareajung la ochi si fie
paraleleexcluzAndu-se
orice stimul acomodativla un subiectemetrop.
CeIe2 imagini monocularepot fi mobilizateindependentuna fai6 de alta
cu prezentarea
imaginilor sub unghiuridiferite (pentrua putea compensa
devialiileobiectiveale axelorvizuale).
Pentruexamenulfuncliilor binocularesefolosesc3 tipuri de figuri.
I Figuri pentru examenul vederii simultane.Sunt imagini care se prezintd
ochilor separat,cu motive total diferite (pasdrelcolivie;leu/cugc6,$.a.).
Aceste figuri vizute simultan qi fixate centralde fiecare ochi dau insd o
unitatec6ndvedereabinocular6estenormali (ex: pasirein colivie, etc),
r Figuri de fuziune. Suntperechide figuri, perfectidentice,dar cu mici detalii
carediferdnumaiprin controlmonocular.
gi estefbrdcodi16,
Ex: ia unadin figuriun iepureareun buchetde flori in l6bu1a
iar la cealaltdiepureleare codi16,dar nu are flori. Dacd se produce fuziunea
iepureleare flori gi codild.
+
r Figuri pentru vederea stereoscopici. Sunt figuri identice dar introduc o
disparititetransversald
intr-o partea figurii pentrua producestereopsia.Prin
fuziunesezorialiseproduceun efectde profunzime.
Examenulla sinoptoforurmeazi o serie de etape cu determinareaunghiului
subiectivpentruvedereasimultani, fuziunegi stereopsie.
Examinareavederii binoculare(VB)
Testul Worth poate si pund in evidenla fenomene patologice ca:
neutralizarea,CRN (corespondenfaretiniand normal6), CRA (corespondenta
retinian[ anonnal6),diplopia.
Pe suprafalaunui ecran sunt proiectatepatru lumini colorate dispuse
astfel:unarogie-sus,
doudverzi-lateralgi unaalb6-jos.
Pacientulprivegteecranulprintr-o perechede ochelari care au montatd
lentilarogiela OD (filtreazdtoateculorile,cu excepfiarogului)qi lentiia verdela
OS (care filtreazd toate culorile, cu exceplia celei verzi). Se pot obline
urmdtoarelerezuitate:
- sunt vdzutetoate luminile (roqu gi verde sunt vdzute alternativjos) - VB
normalS
- se vdd doui lumini rogii (unasusgi unajos) - neutralizare
OS
- se vdd trei lumini verzi (doudlateralgi unajot) - neutralizareOD
- trei lumini verzigi doudrogii* esteprezentidiplopia
3.1 Testul de sticli rogie reprezinti cea mai simpld metod[ pentru
evidentiereadiplopiei gi pentru stabilireamugchiuluicare provoacdstrabismul
paraliticAidiplopia.
Pacientulline o sticldroqiein fala ochiuluidrept qi privegtecu ambii ochi
o lanternd-stiloupe care examinatorulo fine la distanlade 5 m gi o va orienta
ulterior in cele8 direcfiidiagnosticealeprivirii.
Dezavantajulacesteiexamindri este c6 este un test subiectiv, in care
interpretareadatelorse face pe seamarelatirilor pacientuluigi ca urrnare nu
poatefi efectuatla copii saula pacien{inecooperanli.
Pacientul {tplopi. uede2lumini: unaalbi qi unaroqie.
"u
I
I
I
rr
I
I
I
I
l
I
I
ll
I
t
iil
t
I
I
\
\l
', I
it
n-/
ri
(r
CAPITOLUL WI
'!
oO
l. Tonometriaprid aplanafie)
.f,-\
Aplanometriffi6azaprincipiul(rhuert-r4[carestipuleaz5cd
presiunea
din interiorulunei sfere(P) cu pffiSiiri
esteegal6cu fo4a
necesardaplatizdriisuprafeleisale (F) imp6(itd la aria obfinutdprin aplatizare
(A). P: F/A
Ochiulumannu reprezintdo sferbperfectS;totugi Tio esteproporfionald
cu presiunea
aplicati pe glob (pe cornee)gi cu grosimeacorneei (care este
variabilS).
Practic,tonometrulGoldmann(care,onrra intr-o prismSdubl6)determind
cu multdacurateteTio.
ii
il'
iil
,r
jil
li
Figura44: masurarea
TIO cu aplanotonometrul
Tehnica
seinstileazS,
anestezic
in fundulde sacconjunctivalinferior
seinstileazd
fluoresceind2o/o
inferior
in funduldesaccojunctival
sefixeazdfiltrul albastrucobaltla biomicroscop
prismaGoldmann(montatlpetonometru)
seaplicdaxialpe suprafalacomeei
sevor observadou[ semicercuri,
unul superiorqi unul inferior,carese vor
aliniapdnila contactul
marginilorlor inteme
T
I
t
I
I
I
t
t
t
t
I
I
lI
I
*
Figura45: TonometrulSchiotz
{
Tehnica
- se instileazl anestezicin fundulde sacconjunctivalinferior
- pacientulstbin pozilie culcat[
. i
- r. stabilegteun punct de fixafie la aproximativ40 cm deasupraochiului liber,
pentrua asiguraimobilitateaglobilorocularigi o buni expunerea corneei
- se pozilioneazl perfect tonometrulin centrul comeei (dup[ indepdrtarea
pleoapelor)
- tot timpul misurdrii acul indicatortrebuiesd prezinteoscilalii fine (pulsul
tonometric)
Uneori, pentru a obiqnui pacientulcu manevra,tonometrultrebuie |inut timp de
10-20 secunde la l-2 cm deasupracorneei astfel incAt pacientul sd se
momentulcontactuluicu tonometrul.
cu pozilia qi s[ nu sesizeze
obignuiascd
AIte tonometre
l. Tonometrul non-contact, care funcfioneazdtot pe principiul
aplanafiei,dar in loc s[ fie folositi o prismdce intri in contactcu corneea,se
folosegteun jet de aer careva aplatizaparteacentralda corneei.Timpul necesar
aplatizdriicorneeiestedirectpropo4ionalcu nivelul Tio.
Instrumentul este ugor de mAnuit gi nu necesitd anestezie local6.
Acuratefeamisurdtorilorestemai micd dec6tcele efectuatecu,Bplanotonometrul
Goldmann,dar esteidealde folosit pentruscreening,
CAPITOLUL VilI
ei
I
I
l
I
_-)
GONIOSCOPTA
Unghiulcamerularestesituatintre fafaposterioard
a corneeigi fala anterioari
a irisului. Configurafiasaare importanfi in patogeneza
glaucomuluiastfel:
- existenfacontactuluiintre periferia irisului qi cornee semnificd.un unghi
ingusVinchis,
careingreuneazd
accesulumorii apoasela refeauatrabeculard.
- existenfaunui spafiularg intre periferiairisului gi corneesemnificdun unghi
deschis,ceeace inseamndcd obstacolulin scurgerea
umorii apoasese gdsegte
la nivelul saudup6releauatrabecular6.
Astfel, gonioscopia are ca scop examinarea gi analizareaunghiului
camerular
Unghiul camerularnu poate fr vimalizat in mod direct, ci prin intermediul
uneilentilede gonioscopie.
In funclie de tipul de lentilSutilizat, se poateefectuagonioscopiedirecti (cu
lentilaKoeppe)saugonioscopieindirectd(cu lentilaGoldmannsauZeiss).
Gonioscopiadirectl (cu gonioprisma)permiteo vintalizaredirectda unghiului.
+H.
ln afaraacestellbflioprisme,examinareamai necesiti doar o surs6de 1umin6,
pacientulfiind examinatin clinostatism.
t
t
I
I
Gonioscopia
indirecti (cu goniooglinda)permite vintahzareaunei imagini in
oglindaa porliunii de unghi exarninatdgi sepoatefolosi doarla biomicroscop.
Existi lentilScu o oglind6,cu trei oglinzi saucu patruoglinzi,prin aceasta
din urmi fiind examinatdtoatdcircumferinjaunghiului.
in ceeace priveqtecaredin tehniciestemai bun[, nu existi unanimitatede
pireri.
Gonioscopiadirectd permite o vimalizare mai in profunzime a unghiurilor
ingustegi se poatepracticaqi la pacienliisub anestezie,
in timp ce ceaindirect[
asigurdo iluminareqi vizualizaremai bun6a detaliilor.
I
I
l
{t
il
--._*r.,-"",
I
Figura
{
a
gonioscopiei
indirecte
Aspectulnormal al unghiuluiirido-corneean:
1. Linia lui Schwalbe:reprezinti porfiuneadintre structurileanterioareale
unghiului qi cornee.Apareca o linie opac[,lucioasi.
t
I
I
I
I
t
I
,t
,l
;f
if
I
iin
ii
i,f
I
if
l
rt
,\i
I
L-_
l,l
,'ri
CAPTTSLUT,TX
ELECTR.ORETINOGR.AMA
(ERG).
POTEI{TLALULEVOCATVIUUAL (FEV)
1. Electroretinograma (ERG) reprezintdinregistrareapoten{ialului de
ac{iunea retinei, atunci cAnd aceastaeste stimulati de lumind de o anurnitd
intensitate.
lnregistrarease face intre un electrodactiv incorporatink-o lentil6 de
contactplasatdpe corneeapacientului(sauo plac6de aur plasatdpe pleoapd)qi
un electrodde referinli plasatpe fiunteapacientului.
Potentialulprodusintre cei doi electroziesteapoi amplificatpi inregistrat.
ERG este inregistrat in fotopic (adaptatia lumin6) gi scotopic (adaptat la
intuneric).TraseulERG normalestebifazic.
I.
Unda ,,?"
este o deflexiune negativ[, proveniti de la nivelul
fotoreceptorilor
ii.
Unda ,,b" - esteo deflexiunepozitivd,generat[de celuleleMuller,
reprezentAnd
de fapt activitateain stratulneuronilorbipolari.
Amplitudineaundei ,,b" estemdsuratdde la nivelul deflexiunii maxime a undei
,,a"pdndla vdrful undei,,b".
Unda ,,b" prezintd doud subcomponente(bl qi b2) prima reprezentdnd
activitateaceluielor cu conuri gi a ceior cu bastonage,iar cea de-a doua doar
activitatea
celulelorcu conuri.
Prin tehnici adaptatese poate misura separatactirritateacelulelor cu
conuride ceaa celulelorcu bastona$e.
Dintre factorii de fluctualiefiziologicda ERG amintim: stareade adaptare
a retinei la intuneric sau lumind (care este de fapt cel mai important factor
ocular), caracteristicilestimulului (intensitate,duratS, compozilie spectrald,
frecvenfd,suprafafdretiniandstirnulatd),virsta, diferili parametriocularig.a.
La un subiectnormal traseul (pentrustimul alb) este inilial aproapede
izopolaritategi devinenet pozitiv la sfdrgituladaptdrii.
ERG poatefi:
- supranonnal(de tip i): NORB (neuropatieopticSretrobulbard),atrofie
r r'
opticS,edempapilar
- subnormal(de tip -):
- Ja, Jb: DR.(dezlipirede retini), degenerescenld
senild
- Jb
: miopie forte,retinopatiediabeticd
- la, tb latenfele:degenerescenfe
pigmentare
- absent:RP (retinopatiepigmentari), glaucom absolut, DR
totalS,veche.
inregistrareaactivit6fii electricea
2. Potenfialul evocat vizual reprezrntd
contextuluivizual deterninat6de stimularearetinei. Stirnululpoate fi un flash
t
I
I
I
I
I
I
t
t
ra
t
I
it
t
t
CAPITOLUL X
ANGIOFLUOROGRAF'IA
A.ngiofluorografiareprezintSfotografiereapasajului fluoresceineiprin
re{eaua
vascular6retiniandgi coroidianb.
Fluoresceina reprezintd o substanfd colorati ce poate fi injectatd
intravenosEi are o remanenldcrescutdin circulalie gi in plus are proprietateade
fluorescenfd(dac6 este stimulatl cu o lumind cu lungime de undd mai mici,
emiteenergieluminoasdcu lungime de unddmai mare- din porliuneaverde a
spectruluiluminos).
Imagini bune angiofluorograficese oblin dacd existd o bund dilatare a
pupileigi medii ocularetransparente.
in mod normal se injecteazdintravenos5
ml de soluliede fluorescein6l|yo,rapid, efectudndu-sefotografii dupi 5-25 sec
de la injectare,laI sec- intervalse fac fotografii gi ale ochiului congener.
Fotografiilede fazdtardiv6se fac dupd l0 gi respectiv20 de minute.
O angiogram[normaldcuprindernai multe faze:
I. Faza prearteriali (coroidiani) aparela 8-12 secundedupd injectaregi este
caraclenzatd
de un aspect"pdtat" al coroidei
2. Fazaarteriali - prezintdtraiectularterial
3. Faza arterio-venoasi (capilard)prezintdumplereacompletda arterelorgi
capilarelor,in timp ce la nivelul venelorcolorantulse vede doar de-alungul
perelilorvenogi
4. Fazavenoasi, cu 3 subfaze(precoce,medie,tardivd)prezintdde la umplerea
mai marcatda venelorpAndla umplereacornpletda acestora(cu diminuarea
colorantuluiin artere)
Faza
5.
tardivi (d. eliminare) arata recirculareacontinui, cu diluarea gi
eliminarea colorantului, cu fiecare etap6 succesivd.Dupd 5-10 minute
^ colorantuldisparegi seelimindcompletdupdcdtevaore.
In modpatologicpot sd aparS:
- Hiperfluorescenti(anornalii de vase retiniene gi coroidiene, transmitere
anormalda fluorescenfe.i
coroidiene,difuziuni de colorant)
- Hipofluorescenfi (mascare
interpunerea unui depozit opacr intre
fluorescen!5
gi retinograf diminua.rea
sauabsen[aperfuzieivasculare).
;I
C.A.FITOLUT.,
X[
ECOGRAFXAOCULOORBXTARA.
BI OMETzuA
F,cografraesteun examenbazatpe proprietateaultrasunetelorde a p5trunde
prin structurilebiologice,de a fi parlial absorbitede fiecarestructuri in parte gi
de a sereflectapar,tialla joncfiuneadintredoud{esutruicu densitili diferite.
Apiicatd in oftalmologie, are avantajul de a permite examinarea unor
structurigreu accesibilevizual\zdriisau chiar inaccesibilevizualizSridirecte(la
pacienlii cu medii opacifiate),precumgi examinareaorbitard.
Esteo tehnicdneinvaziva,lipsitade risc, repetabild,carenu necesitdfolosirea
de substanlede contrastsaureperede contact.
lJnda ultrasonicdeste emisd printr-un fenomen piezoelectricde citre un
transductorcu un cristal de cuar!,situatin interiorul sondeiexploratoare,emisia
estediscontinud,pulsantd,astfelincAttransductorulse comportdatdtca emilStor
cAtgi ca receptor.
Putereade rezolulie a ecografieireprezintdposibilitateade a obline ecouri
separatefurnizatede punctefoarteapropiate.
Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face mdsurdtori foarte exacte ale
dimensiunilorocularecu o preciziede 0,1-0,3mm ceeace a statlabaza apariliei
unei subramuria ecografiei- biometriaocular6.
Tehnici ecografice(celemai utilizate):
1. Modul A (unidimensional)
Ecourile sunt vizualizatesub formi de accidenteliniare de amplitudinediferiti,
exprimatein decibeli(dB).
Este folosit gi pentrudetermindrilebiometriceoculare.
2. Modul B (bidimensional)
Prin baleiajul sondei se permite "mdturarea"ecranului de c6tre fascicolul de
ultrasunete,realizdndu-seastfel o sec{iunebidimensionalSprin globul ocular
care se vizualizeazdpe ecranca o multitudine de punctecu striiuciri diferite.
3. Modul D ( de deflexiune)
Esteo explorareecbtomograficl,(precumceadin modul B), dar ecourilediferite
nu se traduc in gradede strilucire, ci printr-o variafie a amplitudinii. Se oblin
astfelcurbecareunescpunctecu aceea$iamplitudine,ca pe o harti (dAndaspect
de relief).
In ceeace prive;te exarninareaorbitei, exist6pdrericare sus{incd aceasta
poate fi examinatddoar in modul B sau doar modul A ar permite o examinare
facll| qi fiabil[.
Fiecaredintre acestemoduri de explorareprez\ntdavantaje,ideali fiind
folosireaambelormoduri (A qi B).
FI
il
I
il
il
t
t
Il
t
H
t
t
I
r|
t- t
tsionnetria
Eliometria(echometria)este folositd cel mai f,recventpentru mdsurarea
lungirnii axului antero-posterior
al globului,dar prin aceast6metoddse pot face
mEsuritoriale diferitelorporliuni colxponenteale acestuiax.
Biometria se realizemdcel mai adeseafoiosindecografulmodul A, dar qi cu
pleoapei.
ecografulmodulB prin intermediul
Metode
corneea,
I . Metodade contactestecel mai frecventfolositd. Se anesteziazd
iar extremitatea transductorului este aplicatd direct pe cornee,
perpendicular.
2. Metoda de imersie este rnai de duratd gi mai dificil de executat, dar
fumizeazdrezultatemai precise.
Datele biornetrice ale subiectului variazd in funclie de vfrrstd, sex,
acomodaliegi administrarea
unor medicamente.
Principalulparametrucarc pr?zintdintereseste lungimeaaxiald a globului:
mm).
23-23,5mm (valorilimitb 20,12-25,95
Keratornetria trebuie corect efectuati, deoareceerori de mdsuritoaredau
erori in calcululputerii implantului.
De-a lungul tirnpului s-au folosit numeroaseformule de calcul a puterii
cristalinuluiartificialce urmeazd.
sh fie implantatin locul cristalinuluicataractat.
Cea mai popularhestecea a lui SandersRetzlaff gi Kraff (SRK) I qi II, care
necesitdca biornetreles[ aib[ incorporatdin unitateaproprie formulelede calcul
(carese aleg in func1iede lungimeaaxialda globului ocular).
Formula SRK originalSeste:
P:A-2,5L-0,9K
P - putereadioptrici a cristalinuluiartificial
A - constantaspecificdfiecSruitip de cristalinartificial
L - lungirneaaxialda globului (in mm)
K - datelede keratometrie(in dpt)
Aceast6formuld estefoarte corectl pentru ochii cu h.urgimeintre 22 qi 24,5
mm, pentruvalori mai mici saumai mari sevor face aji-lst[ri.
I
I
I
CAFXTOLULX{T
r
,r
il
tt
lI
,l
,l
t
l
il
t
\
Iil
EXAMINAREA IMAGTSTTCA
SCULOORBITARA
Tomografi a cornp u terizatra
Tomografiacomputerizatd(TC) foloseqtefasciculesubliri de raze X pentru a
obline inforrnalii despredensitatealesutuluipe care il traverseazd,sectiunile
oblinutefiind transformate?nimaginide cdtreun computer(in nuan{ede gri).
Secliuniiepot fi doarcoronalegi axiale,nu Ei sagitale
Leziunile care implica vascularizaliesunt mai bine vintalizate dupa
administrarea
de substanlede contrastiodate,deqi densitateajoasda grdsimii
orbitareproduceun contrastinalt inerent?nmajoritateastudiilorTC orbitare.
Imaginile coronaledirecte sunt preferatedatoritd rezoluliei mai bune
8 mm. imaginile
Grosimeascand"rilor
coronaledirectenu trebuiesd depSgeascd
coronale pot necesita reformarea din scanare axiali dacd pacientul are
dispozitivedentaresau nu poateintinde gAtulsuficientpentruscanarecoronali
direct6.Rezolutiaacestorimagini poatefi imbundtifitddacddatelesunt adunate
de la secliuniaxialecontinuide 1,5mm.
Indicafii (compar:ativ
cu RMN):
Tonrografiacomputerizatdestemai ugor gi mai rapid de efectuatdecAtRN4NI,
expunepacientulia radialii ionizante.
-dar
- avantajulmajor asupraRMN constdin detectarealeziunilor osoase(fracturi,
eroziuni) gi se expune in amdnuntanatomiacraniului. De aceeaTC este
foarteutil6 in evaluareapacienlilorcu traumatismeorbitare,putAnddetecta
fracturile, corpii strdini, hemoragii, traiectul mugchilor extraoculari gi
emfizemul
- TC poatedetectacalcific[ri intraoculare(drusenpapilar,retinoblastom)
- TC estepreferabilin hemoragiacerebrallacutdgi hemoragiasubarahnoidialS
(peRMN leziunileapardup6cdtevaore)
- TC este la fel de fiabild sau chiar mai bund decAtRMN in demonstrarea
ingrogariimuqchilorextraoculariin hipertiroidism(saualte rnaladiitiroidiene
cu implicareoculard)
- TC poate fi folosit6 cAnd existd contraindicaliepentru RMN (paciehfii cu
corpi str6inimetalici,pacemakercardiac,g.a).
De obicei se administreazi substanli de contrast (dac6 nu existi
contraindica{iiabsolute).Totuqi,la pacienfiidiagnosticalicu orbitopatieGraves,
incdrcareaiodatd poate interfera cu tratamentulafecfiunii endocrine gi nu este
indispensabiln
in stabilireadimensiunilormusculaturiiextraoculare.
R,ezonanfimagnetieinuclear5
Rezonanlamagneticdnucleard(RN,fig arela bu.d rearanjareanucleilor de
hidrogen (protoni incbrcafi pozitiv) dupd ce fesutul este expus unui scurt puls
electromagnetic.CAnd pulsul scade,nucleii se intorc la pozigialor normal5,
degajind o parte din energiape care au absorbit-o,receptori foarte sensibili
culegdndacesteecourielechomagnetice.
(TC), pacienfulnu esteexpus
Spredeosebirede tomografiacomputerizatd
radiafiilor ionizante.
fesuturile expuseproduc radiafii cu un pattern caracteristicdin punct de
vedereal timpului gi intensitefii,semnalelefiind analizate,compusegi afigate.
Secliunilepracticatesunt:axiale,coronalegi sagitale.
Timpii de relaxare. Imaginile ponderateT1 gi T2 se referd la doui
metodede mdsurarea timpilor de relaxarea protonilor excitali dupa ce cdmpul
magnetica fost schimbat.
Diferite fesuturi au timpi de relaxarediferili, ceea ce inseamnl cd un
anumit lesut poate fi virualirat mai bine in imagine ponderatdTl sau T2. De
obicei in practicdse realizeazlambeletipuri de imagini.
mai bine structurile anatomice
f . in imaginea ponderati T1 se vizualizeazd,
normale
- structurilehipointense(intunecate)includ apaqi vitrosul
- structurilehiperintense(luminoase)includ grdsineeaqi substanlade contrast
bine modificdrilepatologice
2. In imagineaponderatdT2 se vizualizeazd,mai
- structurilehipointenseinclud grisimea gi substanlelede contrast
- strucflrile hiperintenseinclud vitrosul gi apa
Oaselegi calcificirile nu se vizualizeazdprinrezonanfimagneticdnucleard.
Ca rnetodede intensificarese folosesc:
a) gadolinium: administrareaintravenoas[ a acestei substanlemagnetic activd
(mai siguri decAtiodul) esteextrem de util6 in detectareatumorilor gi leziunilor
inflamatorii careaparstrdlucitoarein imaginileponderateT1.
in mod ideal RMN se executd at6t inainte cdt gi dupd administrarea
gadoliniumului.
b) tehnica de supresiea grisimii se aplicd deoarecesemnalulstrdlucitordat de
grdsimea intraorbitard in imaginea ponderat[ Tl convenlionali acoperd alte
elementeale confinutului orbitar. Astfel, se delimitearA mai clar atAt str-ucturile
normale (nervul optic, muqchii extraoculari) precum gi tumorile, leziunile
infl amatorii gi malformaliile vasculare.
Este ideal ca gi aceast5tehnic[ s[ se asociezecu imagini standard.
Limitele RMN:
- nu vtnnlizeazd oasele(acesteaapdrind negre)
- nu detecteazdhemoragiirecente
- nu poatefi folosit la pacien{icu dispozitivemetalice(pacemakercardiac)sau
corpi str[ini metalici intraoculari
t
I
I
I
I
I
T
I
I
I
I
I
I
l
I
I
I
I
I
'l
Se efectueazdin acest caz ghidajul ochiului sdndtos,adaugdndcatrculede
^ rranf
UVI
VV
io
ll!
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
T
I
I
I
I
I
I
I
T
t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
CAPITOI-UL
XruI
MEDTcATTA
iN orrALMoLoGIE
1. MedicafiaSNV (sisternulnervosvegetativ)
lnervafia rregetativd a ochiului, simpatica pi parasimpatica, este
pentru modificdrile diametruluipupilar, realizareaacomodaliei
responsabild
qi intr-o mai micd misuri de controlulpresiuniiintraoculare.
Medicamentelecare acfioneazlasuprasistemuluinervos vegetativ sunt
grupatein patrucategorii:
MedicafiaSNV
Simpatomimetice
Simpatolitice
Parasimpatomimetice
Parasimpatolitice
Sjrnpetgmr1ne!!Se
Simpatomimeticelepot fi neselective(aclioneazdatdt pe receptorii alfa
adrenergicicAt $i pe cei beta - adrenergici)sau selective(al, u2, sau B ).
a
Simpatominieticelenu produc _cic_lgpJgg9
@9r{wa-*gp$-ieament-oa$4.
$yryhlylyi:tliu.), de aceeanu se utilizeazdpentru m6surarearefracliei oculare.
CuglauComiu unghi
balbtita ef*Trilui.rnidrieliic.suntcontraindi
"it"lupacienlii
inchis.
Adrenalina @pinefrina) este un simpatomimetic neselectiv care dupd
administraretopicd produce midnazd (dilatareapupilei) prin contracfia fibrelor
gi sc6dereapresiunii
muscularenetedeiriene cu traiect-iadiar,'vaSoConstficlie
intraoculare(in principalprin creqterea
elirnindriiumorii apoasedin ochi).
Totuqi, administrareaadrenalineiprezintdnumeroaseefecteadverselocale
(iritalie local5.,pigmentareaconjunctivei,conjunctiviteaiergice,edemmacular,
reactivarea keratitelor heqpetice) sau generale (tahicardie, hipertensiune
arter\all.,anxietate,cefalee).De aceeaadrenalinaeste destul de rar utilizath in
practicl in prezent.in unele iridociclite,injeclia subconjunctivalide Adrenalind
1/200000poateajutala rupereasinechiilorposterioare.
Fenilefrina (Nilefrin) este un simpatomimetic o, - selectiv utilizat foarte
frecvent pentru oblinerea unei midriaze bune (in scop diagnostic sau
preoperator). Fenilefrina este bine tolerat[, dar poate prezenta toxicitate
sistemicd(manifestatlprin hipertensiune
arterialdgi rareorihalucinafii)in unna
administrhriiprelungite.
Simpatolitice
I
I
I
I
gfauiomufuief..tuf hlpfrllzdfaular
I
I
I
t
I
I
I
I
t
t
I
I
I
I
I
I
t
t
I
I
I
I
I
I
I
Parasirnpatolitice
Acestemedicamenteproduc rnidriazd(prin relaxareasfincteruluiirian) qi
.igttl&glg (relaxareamupchiuluiciliaifi-deci a mecanismuluiacomodativ).
Se utilizeaz6,inscopdiagnostic(pentruvizualizareafundului de ochi sau
pentrumdsurarearefraclieiocularein condilii de cicloplegie)sau terapeutic(in
iridociclite,hifema,postoperator).
Midriazaqi cicloplegiaau un efectde scddere
moderatda acuitdliivintale, ce sepoateutiliza in terapiastrabismului.
Existi numeroasesubstanfeparasimpatolitice,diferenfiatein funclie de
duratade actiune,dupdcurnreiesedin tabelulunnStor:
Medicament
Atropina
Scopolamina
Homatropina
Ciclopentolat
Tropicamida
Durata de actiune
7 - 12 zlle
3 - 7 2 le
| - 3 z le
Izi
4-6ore
Toate parasirnpatoiiticele
se administreaz6,
topic in concentraliide 0,5-1o/oiar
efectulmidriatic se instaleazdin 20-40de minute.
Atropina se utrlizeazd pentru cicloplegie mai ales la copii,,,unde
,
acornodafiaeste-putemicd, sau in situalii in care midriaza prelurigitd este
beneficd (iridociclite, penalizarea ochiului dominant in strabism, etc).
Tropicamida se utllizeazd pentru cicioplegie la adult, sau pentru realizarca
jocului pupilar (alternanfa zilnicd de midriazi qi revenirea la normal a
diametruluipupilar) beneficin uneleinflamaliioculare.
Parasimpatoiiticelesunt in generaibine tolerate,dar ingestiaaccidentald
poate provoca toxicitate sistemicdmanifestatbprin eritem cutanat,tahicardie,
uscdciuneagurii, febra.
Parasimpatoliticele
suntcontraindicate
?nglaucomulcu unghi inchis.
I
I
I
T
2. Efipotonizanteocs]lare
Terapiamedicamentoasd
a glaucomuiuia cunoscutprogreseinsemnaiein ultimii
ani. Existd numeroaseclasede meciicamente
cr-laciiunede scdderea presiunii
qi
intraoculare,fiecareavAndavantajele dezavantajele
sale.
Hipotoni zanteoculare:
I
I
Miotice
0-blocante
Adrenergice
Inhibitori de anhidrazdcarbonicd
Prostaslandine
Miotice
Principala substanli din aceasti categorie este Pilocarpina, prezentatl,in
Introdusdin 1877 in terapia
secliuneamedicamentelorparasimpatomimetice.
glaucomului,Filocarpinaa reprezentatvrernede 50 de ani singurasperant[ de
Pilocl?ina aclioneaziprin
evitarea orbirii pentru mulfl pacienliglaucomatogi.
imbundtltireaevacudriiumorii apoasela nivel trabecular.In prezentPilocarpina
estedin ce in ce mai rar utilizatdfiind surclasatd
de produsemai noi.
p-blocante
in prezentmedicamentede elecfie in terapia
B;blocantelesunt considerate
t
I
I
I
t
t
t
I
I
I
I
I
I
)
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
,l
lr
Adrenerglce
Din aceast[' categorie, prezentatd in sec{iunea medicainenteior
sirnpatomimetice,
se utilizeazdmaialessubstan{ele
a2 * adrenergice,care scad
presiuneaintraoculardprin reducereaformdriiumorii apoase.
Apraclonidina l% qi Bnlmonidina 0,2Yo,sunt principaleleu2 - adrenergice
utilizate in terapiagiaucornului.Sunt indicatepunt* pirioade scurte(deoaiece
existd o reducere a eficacitdlii lor in timp) pentru prevenirea hipertoniei
consecutivd intenrenfiilor LASER sau ca tratament adjuvant inaintea
intervenfiilorchirurgicale.
Toleranfa oculard este relativ bund, tratamentulprelungit putand provoca o
reacfie alergici. Efectele adversegeneralesunt rare, constind mai aies in
senzaliede uscdciunea gurii, somnolenfdgi foarterar aritmiecardiacd.
Inhibitorii de anhi drazdcarbonici
Acestemedicamentescadpresiuneaintraoculardprin inhibifla producerii
umorii apoasela nivelul proceselorciliare.
Acetazolamida (Ederen) este un inhibitor de anhidrazd carbonica cu
administrareorald.Se utilizeazd,intoatefonnelede glaucom,in dozd,
d.e250mg
de 2-4 ori pe zi. Reacliile adversesistemiceapar dupd utilizareaprelungit6qi
sunt numeroase (tulburdri digestive, parestezii, astenie, hipopotasemie,
hipergli cemie, litiaza renal6).
In practici, Ederenulse utilizeazdpentru perioadescurtede timp, atunci c6nd
terapiatopicdnu permitecontrolultensiuniioculare.
Acetazolamidaestecontraindicat[in sarcin6,insuficienfdhepaticd,renaldgi Ia
pacienliicu alergiela sulfamide.
Dorzolarnida (Trusopt) gi tsrinzolamida (Azopt) sunt inhibitori de anhidrazd
carbonicdcu administraretopic6. Se utilizeazd,-ininstilafii de 2-3 qri pe zi qi
scad presiuneaintraoculardcu aproximativ 20%. Sunt relativ bine tolerate
(ocazional pot produce hiperemie conjunctivald,, selu:afiede infepdtur6, gust
amar)gi nu prezintdefecteleadversesistemiceale Acetazolamidei.
Se pot utiliza in monoterapie(mai ales la pacienfii cu contraindicalii,lu
Fblocante)sauin asocierecu alte clasede iripotonizanteoculare.
Prostaglandine
Analogii de prostaglandineau fost introdugi recent in terapia glaucomului.
Acfioneazdprin imbundtSlireaevacudriiumorii apoasepe cale uveoscleral[.
Scddereapresiunii intraoculare oblinuti dupd o singurd instilalie este de
aproxirnativ3A%.
I
I
I
t
t
t
t
Diureticeosmotice
presiuniiosmoticeplasmatice,cu atragerea
Manitolul ac{ioneazdprin cregterea
apei din fesuturi.Se administreazdsub formd de perfuzie endovenoasi,doza
pentru adult fiind de l-2 elke (500 ml de solufie 20%). Efectul se instaleazd
rapid (in aproximativ30 minute) gi dureazd6 ore, pAndla evacuarearenalda
manitolului.
in practicdadministrareade manitol este rezewatdpentru situaliile in care se
constat6o cregterebrusci gi importantda presiuniiintraoculare(atacde glaucom
postoperator,in uveite hipertensive,etc). Se recomanddprecaufieIa utilizarea
Manitolului la persoanecu afecliunicardiovasculare.
Manitolul estecontraindicatla oacienticu insuficienti cardiac6sau insuficientd
renaldacut6.
3. Anestezice
Marea majoritate a manevrelordiagnosticegi terapeuticeoculare se fac sub
anestezie local6. Termenul de anestezie local6 include administrarea
anesteziculuipe rnai multe c5i:
Cale
Topici
Intracamerald
Perioculard
Periorbitar6
t
T
I
I
Utilizare
t
I
I
I
I
I
I
I
t
I
I
I
I
I
t
I
I
t
I
t
I
I
I
Instalare
Durata de actiune
7-8min
4-6 min
5-9min
5-30min
30min
45 min
2 ore
5 ore
4. Antiinflamatoare
Medicamentelecu acfiune antiinflamatoare utilizate in oftalmologie sunt
grupate in trei categorii: corticosteroizi,antiinflamatoarenesteroidienegi
imunosupresoare.
Corticosteroizi
Efectul antiinflamatoral corticosteroizilorestenespecificAi putemic, uffnarea
blocdrii activitetii enzimatice a fosfolipazei A2. Este inhibatd astfel
transformareafosfolipidelor membranarein acid arahidonic,ceea ce duce la
tromboxan
scdderea
form[rii de mediatorichimici ai inflarnaliei(prostaglandine,
42, leucotriene).Consecinlaeste scddereavasodilatalieigi a permeabilitelii
vascularela locul inflamafiei, reducereaedemului gi scddereasenzaliei de
durere.
Corticosteroiziiinhibeproliferareafibroblastelor,scdzdndastfelatdt formaleade
neovasecdt gi tendinla Ia cicatrizareatisulard. Aceste doui fenomene,parte a
rispunsului inflamator al organismului,pot fi diundtoarein cazul unor structuri
delicatecum suntlesuturileoculare.
ia locul
Corticosteroiziiinhib[ activareagi migrareacelulelorimunocompetente
inflama{iei, favorizAndastfel resorblia infiltrateior gi stabilizeazdmernbranele
lizozomaleimpiedicdnddesc6rcarea
enzimelorlitice gi deci flecrazatisulard.
t
Corticosteroid
Hidrocortizon
Prednison
Metilprednisolon
Dexametazon
Betametazon
Putereantiinflamatoarerelativi
I
4
5
5
25
Procespatologic
I
T
I
I
t
t
t
I
I
I
I
t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
l.
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Denumirecomerciali
Piroxicam
Acid acetilsalicilic
Piroxicam
Indometacin
Indocid,cp
Indocollwe.sol
Voltaren,cp
Naclof,sol
Diclofenac
Aspirina
Administrare
20 ms./ zi
500 mg X
3lzi
(antiinflamator)
300 mg X 2l zile
(antiagregant)
25 mgX3 I zi
1 p i c .X 4 l z i
50mg X3l zi
lpicX4lzi
Antibacteriene
Principaleleclasede antibacterieneutilizatein oftalmologiesunt prezentate
in tabelulurmitor grupatein funclie de mecanismulde acliune:
Alterareapereteluicelular
Inhibipiasintezeide proteoglicani
Peniciline
Cefalosporine
Vancomicina
Bacitracina
Alterareabariereiosmoticeparietale
Aminoglicozide
Tetracicline
Cloramfenicol
Eritromicina
Clindamicina
Inhibifia sintezeide acizi nucleici
Quinolone
Sulfamide
Trimetoprim
Rifampicina
Dozele utilizate variaz6,in funclie de caleade administrare,varstagi greutatea
pacientului.Cu titlu orientativ in tabelul urm6tor sunt prezentate
catevadoze
zilniceale celormai utilizateantibacteriene:
Antibiotic
Topic
Cefazolin
Vancomicina
Amrkacrna
SubconjunctivalIntravitrean
Sistematic
3-6 %
100ms
2,25mg
0,50h
25mg
l-5 g.i.m.i.v
lmg
t-s%
50mg
400pg
Gentamicina- 2%
20 mg
200pg
Tobramicina
2%
20 mg
200pg
Ciprofloxacin
03a
Clindamicina
t%
0,5-2gp.a,2g
i.v
15 m/ kg i.m,
i.v
3-5mg/kg i.m,
i.v
3-5m{ kg i.m,
i.v
0,5- 1,5
g p.o
g
0,5- 3 i.m .i.v
100pe
40 mg
lmg
Administrareasubconjunctival5
se facein 0,5-l ml de ser fiziologic, iar oea
intravitreeand
in 0.1 ml.
I
I
I
Antivirale
Acestemedicamenteimpiedicdsintezaacizilorviraii fie prin substituirea
nucleotidelorfie prin inhibareaenzimelorimplicatein sintezaAND sau ARN
viral.
Principaleleindicafii ale antiviralelorsunt keratitele sau keratouveitele
herpetice (cu Herpes Simplex sau Herpes Zoster), keratoconjunctivitele
adenoviralegi corioretinitelevirale (necrozaretiniandacut6,retinita CMV). in
afecliunilepolului anterior se utilizeazi tratamentultopic iar in infecliile virale
retinienese administreaziantiviralesistemicsauintravitrean.
Celemai utilizateantiviraleimpreuni cu metodade administraregi dozele
uzualesuntprezentatein tabelul urmdtor:
I
I
I
I
Antiviral
Idoxuridina
Topic
S o l 0 , l%
Trifluorotimidina
I
I
Aciclovir
S ol1%
Ung.3%
I
I
t
I
I
I
t
I
t
I
Ganciclovir
-Zidovidina
6ZT\
Intravitrean
Sistemic
200-400pg
600mg X S/zip.o
1500me/m2lzii.v
5 mg/kgXZlzii.v
500-1500
ms.hip.o
l-2 mdkeX 4lzi i.v
Existdtrei clasedeantifungice:
r poliene (AmfotericinaB, Nistatin, Netamicin) care aclioneazd asupra
membranei
celularefuneice
rr,
fungicddeergosterol
r pirimidinefluorinate(Flucitozina)caresunttransformate
in interiorulcelulei
in
fluorouracil
inhibindsintezaAND micotic.
{ngice
Antifungicelesunt indicatein terapiaulcerelorcorneenede naturdmicoticd
saua uveitelorgi endoftalmiei
micotice.Caleapreferatide administrare
este
ceatopic[, deoarecese oblin concentrafii
crescutela nivelul comeeigi se
evitdtoxicitateasistemicd.
I
I
t
I
t
Administrare topici
Nistatin
Flucitozin
Ung. 100000
u./g
Sol0
. , 1 5%
Susp.
!7e
I
I
I
6. Medicafia coagulirii
S o l1 %
I
I
t
t
t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
T
I
I
t
t
I
I
I
I
I
plachetarcareinhibe selectiv gi
Clopidogrelul (Plavix) este un antiagregant
ireversibilreceptoriitrombocitaride ADP. Se utilizeazdin dozd zilnicd de 75
mg (1 cp)
in oftalmologiesunt
Principaleleindicalii ale tratamentuluianticoagulant
prevenirea accidentelor trombotice postoperatorii la pacienfii cu risc
crescut,terapia
ocluziei de vena centralda retinei sau a ocluziei de ram venos,
retinopatiadiabeticd,tromboflebitavenelororbitaresaua sinusuluicavernos,
Tratamentulanticoagulanteste contraindicatin timpul sarcinii au la
pacienlii cu diateze hemoragice,HTA severS, ulcer gastroduodenal.Se
prudenldla ajustareadozelorla pacienfiicu insuficienfdhepaticdsau
recomandd
renal6.
Tratamentulantitrombotictrebuiemonitorizatprin examinarearepetatda
timpilor de coagulare(timpul Howell pentruheparindgi derivafi,timpul Quick
pentruTrombostop).
Hemostatice
Acidul e-aminocaproicai acidul traxenamic suntagenliantifibrinolitici,
care acfioneazdprin inhibareaactivbrii plasminogenului.In oftalmologiesunt
prin Lizacheagunilor
in caz de hifem6.Sepot
utilizali pentrua evita respingerea
administraoral (dar in cazul acidului e-aminocaproicexisti efecte adverse
digestiveimportante)sautopic.
Acestemedicamentesuntcontraindicatelapacienlii cu risc tromboticsau
in cazde alergie.
Vitamina K intervinein sintezaprotrombineigi esteesenfialdin procesul
normal de coagulare.Utilizarea sa in oftalmologieesterestrdnsSin prezentla
cumarinicesau hipovitaminozaK.
cazunlede supradozarede anticoagulante
Dozauzual| estede o fiold/zi i.v.
Etamsilatul(Dicynone)reducesdngeririlecapilareprin ameliorareaadezivitXlii
trombocitare.Doza untal| estede I-3 frolelzi inj. i.m. sau i.v. Este indicat in
tratamentulhifemei, al hemoragiilorvitreene sau retiniene. Se poate utiliza
profilactic inaintea intervenliilor chirurgicale( I fiol6 cu o or5 inaipte de
trombotice.
operafie).Serecomandiprecauliela paciehliicu antecedente
7. Vitamine
VitaminaA
Vitamina A (Retinol) este o componentdesenfialdin mecanismulde
captarea energiei luminoasede c[tre celulele fotoreceptoareretiniene.Este
t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
t
t
T
I
I
I
T
I
I
I
I
t
Vitamina C
Acidul ascorbic este o- vitamind hidrosolubild cu rol important in
vindecareapldgilor (este un cofactor in sinteza colagenului) gi capacitate
antioxidanti.Segiseqtein fructe(citrice)rogii,varz6,,cartofi,cdpguni.
Necesarul z/rnic este de aproximativ 60 mg. Terapeutic se poate
administraoral (3 cp a 200 mglzi) sau topic (solulie l0%) in tratamentul
hemoragiilor subconjunctivale,al arsurilor corneoconjunctivale(mai ales
alcaline)saual conjunctiviteloralergice.
Vitamina E
Tocoferoluleste o vitamind liposolubil5cu rol antioxidant.erotejeaza
membranelecelulelorfotoreceptoare
de acliuneaoxidantda luminii. Se gaseqte
in cerealegi uleiuri vegetale.
Deficienla de vitamina E poate produce sc[derea vederii, nistagmus,
paralizii oculomotorii, retinopatie hemor agicil
Terapeuticse administreazdin doze de 10 mglrig la copii sau 50-200
mglzi la adult gi este util6 in terapia retinopatiei prematurului gi a
degenerescenfei
macularesenile.
8. Alte medicamente
uzuale
Lacrimi artificiale
Existdnumeroage
preparate
comerciale
de suplinirea secrelieilacrimale
(Lacryvisc,Lacrisifi, TearsNaturale,Oculotect,etc). Acesteaau un efect
mecanic,lubrifiant,importantin menlinerea
integriteliistructuralegi functionale
a comeeiin condiliide hiposecreliei
lacrimalS.
topic,de 3-4
Seadministreazd
orilzi, indicalia principaldfi ind keratoconj
unctivitasicca.
t
Cicatrizante oculare
Cele mai reprezentativeproduse din clasa medicamentelorcu rol de
favorizare a cicatnzbrii leziunilor gi de refacere a epiteliului corneean sunt
Keratyl (I.trandrolona)
gi Actovegin (hemodializatpeptidicdin sdngede vilel).
Acestea se administeazdtopic, de 4-5 ori pe zi, in tratamentuleroziunilor
corneene,a ulcerelorcorneene,arsurilorcorneo-coniunctivale.
',
9. Principii de tratament
Administrarea topici
Numeroasemedicamente
utilizatein oftalmologiese administre
azd topic,
sub formi de instilalii sau-aplicafiiin saculconjunctivalinferior. Aceasti cale de
administrareareuneleavantajeimportante:estesimpl6,permiteoblinereaunor
concentraliiocularemult mai mari decdtadministrareasistemicdgi estelipsitd
de reacfii ad-versedatoriti absorbliei limitate a medicamentuluiin circulatia
general6.
'
Pentruo administraretopici corect[ trebuierespectate
cdtevaprincipii simple:
o Nu trebuieatinsi suprafalaochiului cu flaconul de picdturi sau unguent.Se
evitl astfel leziuni superficialeprin abraziunesau transmitereaunei infec{ii
de la un pacientla altul
r Pacientulesteinstruit sd priveasc6in sus,deoarecepicurareape corneeeste
dureroas5..
Nu se utilizeazdmai mult de I-2 picdturila o instilalie
o Ocluzia punctelor lacrimale (p.in compresiuneacu degetul la nivelul
comisurii palpebrale interne) cAteva secunde dupd instiiare este foarte
importantbpentrua preveniabsorbliasistemicda surplusuiuide medicament,
mai alesla sugariqi copii
o Dacd,se instileazdmai multe medicamente,trebuie sd existe o pauzd de
minim 5 minuteintre doudpicur6ri,altfel al doileamedicamentil "spald" pe
primul, neldsdndu-itimp si se absoarb6.
Unguentulse aplicdla sfhrgit.
. in caz de plagi oculardperforantdnu se administreazd topic nici un fel de
medicament, pacientul fiind indrumat _de urgen![ citre o seclie de
oftalmologie.
Picituri sau unguent?
Decizia de a utiiiza colirului sau unguentetrebuiesi lind seamade cdteva
aspectepractice:
o Picdturilesunt absorbiterapid gi nu influenleazdcalitateavederii, fiind ideale
pentruutilizareape timpul zilei
I
I
I
t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Antibioterapia
Principiile tratamentuluiantibiotic al bolilor infeclioase oculare sunt
aceleagica pentruafecliunilesistemice.Estepreferabil5utilizareamonoterapiei
lintitedupdexamenulmicrobiological produsuluipatologicqi antibiograma.
Recoltareaproduselorpatologiceesteprimul gest in managementulunei
infeclii oculare.Se realizeazddupdcaz prin colectareasecretieiconjunctivale,
raclajcorneeanal zonelorulcerate,puncfiegi aspiraliedin cameraanterioarisau
vitros.
Dacdacestemanevrenu suntposibileterapiase ghideazddupdanamneza
gi aspectulclinic Ai se pot utiliza antibioticecu spectrularg in monoterapiesau
asociere.
in generalesterecomandabilS
asocierea
cu antibiotice carese potenteazl,
reciproc(de exemplupenicilinesaucefalosporine
gi se evit6
cu aminogiicozide)
asocierea
unui bactericidcu un bacteriostatic.
Administrareanejustificatda antibioticelorpoate duce la selectareade
tulpini rezistentefoartegreu de tratatsaupoaternodificaflora saprofitdoculard
favorizitndinfeclii cu gennenioportuniqti.
Durata tratamentului trebuie stabilite in funcfie de aspectul clinic al
infecliei, rezultatele examenelor microbiologice repetate 9i de* toleranla
pacientului.
Pansamenteoculare
Pansamentele
ocularesuntiiecesarepentru:
r Protejarea ochiului dupi un traumatism (eroziune corneeand, plagd
comeosclerald,
arsurSchimic[ sautermicd)
a Postoperator
a in uneleboli oculare(ulcercomeean,
keratite,dezlipirede retini)