Sunteți pe pagina 1din 22

BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosa (TB) adalah suatu penyakit menular yang dapat berakibat fatal. Penyakit
ini disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberculosa atau Tubercle bacillus. Tuberkulosis,
terutama TB paru merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang, tetapi
juga di negara maju. Setiap tahun diperkirakan 9 juta kasus TB baru dan 2 juta di antaranya
meninggal. Dari 9 juta kasus baru TB di seluruh dunia, 1 juta adalah anak usia <15 tahun.
Dilaporkan dari berbagai negara presentase semua kasus TB pada anak berkisar antara 3%
sampai >25%. Laporan mengenai TB anak di Indonesia jarang didapatkan, diperkirakan
jumlah kasus TB anak adalah 5%-6% dari total kasus TB. Berdasarkan laporan tahun 1985,
dari 1261 kasus TB anak berusia <15 tahun, 63% di antaranya berusia <5 tahun.
TBC pada anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang
dewasa. Pada TBC anak, permasalahan yang sering dihadapi adalah masalah diagnosis,
pengobatan, pencegahan, serta komplikasi TBC pada penderita infeksi HIV. Berbeda dengan
TBC dewasa, gejala TBC pada anak seringkali tidak khas. Diagnosis pasti pada penderita
dewasa dapat ditegakkan dengan menemukan kuman TBC pada pemeriksaan putum.
Sedangkan pada anak sulit didapatkan spesimen diagnostik yang dapat dipercaya. Karena
sulitnya mendiagnosis TBC pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti
overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment. Hal
tersebut terjadi karena sumber penyebaran TBC umumnya adalah orang dewasa dengan
sputum BTA positif, sehingga penanggulangan TBC lebih ditekankan pada pengobatan TBC
dewasa. Akibatnya, penanganan TB anak kurang diperhatikan. Peningkatan insidens infeksi
HIV dan AIDS di berbagai negara turut menambah permasalahan TBC anak. Saat ini, telah
terjadi peningkatan interaksi antara tuberkulosis dan infeksi HIV dan AIDS pada anak.
Seperti halnya di negara-negara lain, besarnya kasus TBC pada anak di Indonesia masih
relatif sulit diperkirakan.
Tuberkulosis tulang punggung merupakan salah satu tuberkulosis ekstra paru yang
dapat menimbulkan cacat fisik yang berat. Hampir 10% dari seluruh pendertita TB memiliki
keterlibatan dengan muskulo-skeletal. Setengahnya mempunyai lesi di tulang belakang
dengan disertai defisit neurologik 10% - 45% dari penderita.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis
yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi
terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.1
Tuberkulosis sistem skeletal merupakan suatu bentuk penyakit TB ekstrapulmonal
yang mengenai tulang dan/atau sendi. Insidens TB sendi berkisar 1-7% dari seluruh TB, yang
mana TB sendi tulang belakang meruapakan kejadian tertinggi, diikuti dengan TB sendi
panggul dan sendi lutut. Umumnya TB sistem skeletal menganai satu tulang atau sendi.
Tuberkulosis pada tulang belakang dikenal sebagai spondilitis TB.2
Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan sponditis tuberkulosa
merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium
tuberkulosa. Tuberculosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus dari
tempat lain dalam tubuh. Pervical Pott (1793) yang pertama kali menulis tentang penyakit
dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang
belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.3,7

2.2 Epidemiologi
Menurut WHO sepertiga penduduk dunia telah tertular TB, tahun 2000 lebih dari 8
juta penduduk dunia menderita TB aktif. Penyakit TB bertanggung jawab terhadap kematian
hampir 2 juta penduduk setiap tahun, sebagian besar terjadi di negara berkembang. World
Health Organization memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang paling
banyak menyebabkan kematian pada anak dan orang dewasa.
Di negara berkembang,TB pada anak berusia <15 tahun adalah 15% dari seluruh
kasus TB, sedangkan di negara maju, lebih rendah yaitu 5%-7%. Pada survei nasional di
Inggris dan Wales yang berlangsung selama setahun pada tahun 1983, didapatkan bahwa 452
anak berusia <15 tahun menderita TB. Laporan mengenai TB anak di Indonesia jarang
didapatkan, diperkirakan jumlah kasus TB anak adalah 5%-6% dari total kasus TB. Data
seluruh kasus TB anak dari tujuh rumah sakit Pusat Pendidikan Indonesia selama 5 tahun
2

(1998-2002) dijumpai 1086 kasus TB dengan angka kematian bervariasi dari 0%-14,1%.
Kelompok usia terbanyak 12-60 bulan (42,9%), sedangkan bayi <12 bulan didapatkan 16,5
%. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, didapatkan prevalensi 12
bulan TB paru klinis di Indonesia 1% dengan kisaran 0,3% (Lampung) sampai 2,5% (Papua).
Berdasarkan kelompok umur dijumpai prevalensi TB, kurang dari 1 tahun 0,47%, 14 tahun
0,76% dan antara 514 tahun 0,53%.4
Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi
yang terjadi. Di Ujung Pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70%
dan Sanmugasundarm juga menemukan persentase yang sama dari tuberkulosis tulang dan
sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2 -10 tahun dengan
perbandingan yang hamper sama antara wanita dan pria.3
2.3 Etiologi
Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang
dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan
terhadap asam pada pewarnaan . MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri
atas

lipid,

kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat

kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis.
Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan
bertahun-tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat
ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif
lagi.5
Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalam
jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak
mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa
kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini
tekanan oksigen pada bagian apikal paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian
apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis .5
2.4 Faktor Resiko
Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun timbulnya
penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor resiko infeksi dan faktor
resiko progresi infeksi menjadi penyakit (resiko penyakit).2,5
3

1.

Resiko infeksi TB
Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan
orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan
yang tidak sehat (higiene dan sanitasi yang tidak membaik), tempat penampungan umum
(panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain) yang banyak terdapat pasien TB dewasa
aktif. 2,5
Sumber infeksi TB anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang
infeksius, terutama dengan BTA positif. Berarti, bayi dari seorang ibu BTA positif memiliki
resiko tinggi terinfeksi TB. Semakin erat bayi tersebut dengan ibunya, semakin besar pula
kemungkinan bayi tersebut terpajan droplet nuclei yang infeksius. 2,5
Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika
pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum positif, infiltrat luas atau kavitas pada lobus
atas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor
lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi udara yang kurang baik. 2,5
Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di
sekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret
endobronkial pasien anak. Ada beberapa hal yang dapat menjelaskan hal tersebut. Pertama,
jumlah kuman pada TB anak biasanya sedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas anak
masih lemah jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan sakit. Kedua, lokasi
infeksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer biasanya terjadi di
daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi produksi sputum. Dan yang
ketiga adalah sedikitnya atau tidak ada produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor batuk
di daerah parenkim menyebabkan jarangnya gejala batuk pada TB anak.2,5

2.

Resiko sakit TB
Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini
adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB.
Faktor resiko yang pertama adalah usia. Anak yang berusia 5 tahun mempunyai risiko lebih
besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selulernya belum
berkembang sempurna (imatur). Akan tetapi, risiko sakit TB ini akan berkurang secara
bertahap seiring dengan pertambahan usia. Anak berusia < 5 tahun memiliki risiko lebih
4

tinggi mengalami TB diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB). Resiko tertinggi
terjadinya progresivitas dari infeksi menjadi sakit TB adalah selama 1 tahun pertama setelah
infeksi, terutama selama 6 bulan pertama. Pada bayi, rentang waktu antara terjadinya infeksi
dan timbulnya sakit TB singkat (kurang dari 1 tahun) dan biasanya timbul gejala yang akut. 2,5
Faktor resiko lain adalah infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji
tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam 1 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan
imunokompromais (misalnya pada infeksi HIV AIDS, keganasan, transplantasi organ, dan
pengobatan imunosupresi), diabetes melitus, dan gagal ginjal kronik. Faktor yang tidak kalah
penting adalah sosial ekonomi yang rendah, kepadatan hunian, penghasilan yang kurang,
pengangguran, pendidikan yang rendah dan kurangnya dana untuk pelayanan kesehatan
masyarakat. Faktor lain yang mempunyai resiko terjadinya penyakit TB adalah virulensi dari
M. Tuberculosis dan dosis infeksinya. Akan tetapi secara klinis hal ini sulit dibuktikan. 2,5
2.5 Patogenesis
Paru merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya
yang sangat kecil, kuman TB dalam droplet nuclei yang terhirup setelah melewati barier
mukosa basil TB akan mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan
seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis
spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada
individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan
memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman
TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan
akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di tempat
tersebut yang dinamakan fokus ghon (fokus primer).2,5
Melalui saluran limfe kuman akan menyebar menuju kelenjar limfe regional, yaitu
kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini
menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
(limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di bawah atau tengah, kelenjar limfe
yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahiler, sedangkan jika fokus primer terletak di
apeks paru, yang akan terlibat adalah kelnjar para trakeal. Gabungan antara fokus primer,
limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer.2,5

Masa inkubasi (waktu antara masuknya kuman dengan terbentuknya komplek primer
secara lengkap) bervariasi antara 4-8 minggu. Pada saat terbentuknya komplek primer inilah,
infeksi TB primer terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein yaitu timbulnya respon positif terhadap uji tuberkulin.2,5
Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru dapat mengalami
salah satu hal sebagai berikut, mengalami resolusi secara sempurna, atau membentuk fibrosis
atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis pengkejuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe
regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya
tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap
selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.2,5
Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas seluler dapat terjadi
penyebaran secara hematogen dan limfogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke
kelenjar limfe regional membentuk komplek primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen,
kuman TB masuk kedalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh dan disebut
penyakit sistemik. Penyebaran hematogen sering tersamar (occult hematogenic spread)
sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai
organ di seluruh tubuh dan biasanya yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi
baik terutama apek paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut kuman TB akan
bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan
membatasi pertumbuhannya, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman dan bisa terjadi
reaktivasi jika daya tahan tubuh pejamu turun.2,5

Gambar 2.1. Alur Patogenesis Perjalanan Tuberkulosis2

Catatan:
1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic spread). Kuman TB kemudian
membuat focus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi yang baik. Fokus ini berpotensi mengalami
reaktivasi di kemudian hari.
2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis regional.
3. TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran hematogen, terbentuknya kompleks
primer dan imunitas selular spesifik, hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer.
4 Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya bisa melalui proses reaktivasi
fokus lama TB (endogen) atau reinfeksi (infeksi sekunder dan seterusnya) oleh kuman TB dari luar (eksogen).

Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga
dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai
organ.2

Gambar 2.2. Kalender perjalanan penyakit TB primer2


Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada
tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun
setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun
pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada tahun
pertama setelah diagnosis TB.2
Pada spondilitis TB umumnya mengenai lebih dari satu vertebrata. Infeksi berawal
dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial kortus vertebra. Kemudian terjadi
8

hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya
terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya.
Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan meyebabkan terjadinya kifosis.3,8
Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis
serta basil tuberkulosa) meyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior.
Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis
ligamen yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia
paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus.
Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal
sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea,
esophagus atau kavum pleura.3,8
Abses pada vertebrata torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat
menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada
daerah ini dapat menekan mendula spinalis sehingga timbul paraplegia.3,8
Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan
muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat
menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh daerah femoralis
pada trigonum skarpei atau region glutea.3,8
Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu3 :
1. Stadium implantasi.
Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun,
bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan
ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah
sentral vertebra.
2. Stadium destruksi awal
Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi desktruksi korpus vertebra serta
penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.
3. Stadium desktruksi lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa
kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang terjadi 23 bulan setelah
stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus

invertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang taji terutama di sebelah depan (wedging anterior)
akibat kerusakan korpus vertebrata, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus.
4. Stadium gangguan neurologis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama
ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh
komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih
kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.
5. Stadium deformitas residual
Stadium ini terjadi kurang lebih 35 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis
dan gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan.

2.6 Diagnosis
2.6.1 Manifestasi Klinis
Karena patogenesis TB sangat kompleks, manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan
bergantung pada faktor kuman TB, penjamu serta interaksi diantara keduanya.Faktor kuman
bergantung pada jumlah kuman dan virulensinya, sedangkan faktor penjamu bergantung pada
usia dan kompetensi imun serta kerentanan penjamu pada awal terjadinya infeksi.2,5
Manifestasi sistemik adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat
disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Beberapa manifestasi sistemik yang
dapat dialami anak yaitu:2
1. Demam lama (>2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas, yang dapat disertai
keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi. Temuan demam pada pasien TB
berkisar antara 40-80% kasus.
2. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan
penanganan gizi atau naik tetapi tidak sesuai dengan grafik pertumbuhan.
3. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik
dengan adekuat (failure to thrive).
4. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel.
5. Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan, tetapi pada anak
10

bukan merupakan gejala utama.


6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.
7. Malaise (letih, lesu, lemah, lelah).
Secara klinis gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan dengan gejala
tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan
menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada
punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries).
Akan tetapi gejala sistemik seperti ini biasanya tidak nyata. Pada bayi dan anak yang sedang
dalam masa pertumbuhan, epifisis tulang merupakan daerah dengan vaskularisasi yang tinggi
yang disukai oleh kuman TB. Oleh karena itu TB skeletal lebih sering terjadi pada anak
dibandingkan orang dewasa.2,3
Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala,
gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofiring. Kadangkala
penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal,
popliteal atau bokong, adanya sinus pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan
gejala-gejala paraparesis, gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang
akibat spasme atau gibbus. Manifestasi klinis dapat muncul pascatrauma, yang berperan
sebagai pencetus. Tidak jarang pasien datang pada tahap lanjut dengan kelainan tulang yang
sudah lanjut dan irreversible. Gejalanya dapat berupa pembengkakan sendi, gibbus, pincang,
lumpuh dan sulit membungkuk.2,3
Manifestasi klinis yang ditimbulkan bersifat lambat dan tidak khas, sehingga
umumnya didiagnosis sudah dalam keadaan lanjut. Selain dijumpai gejala umum TB pada
anak, dapat pula dijumpai gejala spesifik berupa bengkak, kaku, kemerahan dan nyeri pada
pergerakan. Tidak jarang hanaya gejala pembengkakan sendi saja yang dikeluhkan.
Manisfetasi klinis TB tulang seringkali ditemukan atau disadari setelah terjadi trauma, jangan
lupa untuk mengeksplorasi kemungkingan TB tulang. 2
Gejala atau tanda pada TB sistem skeletal bergantung pada lokasi kelainan. Kelainan
pada tulang belakang disebut gibbus, menampakan gejala benjolan pada tulang belakang
yang umumnya seperti abses tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan. Warna
benjolan sama dengan sekitarnya, tidak nyeri tekan, dan menimbulkan asbes dingin. Apabila
dijumpai kelainan pada sendi panggul biasanya pasien berjalan pincang dan kesulitan berdiri.
11

Kelainan pada sendi lutut dapat berupa pembengkakan di daerah lutut, anak sulit berdiri dan
berjalan, dan kadang-kadang ditemukan atrofi otot paha dan betis. 2
2.6.2 Pemeriksaan Penunjang
Pada TB skleletal, pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah pemeriksaaan
penunjang untuk TB pada anak secara umum dan pemeriksaan radiologis pada lokasi yang
dicurigai seperti tulang belakang, sendi panggul dan sendi lutut. Pada tahap awal biasanya
terdapat gambaran osteoporosis regional periartikuler dan pembengkakan jaringan lunak
sekitar sendi, destruksi tulang rawan sendi, dan lesi osteolitik pada daerah epifisis. Untuk
infeksi TB sendi, gambaran yang khas adalah osteoporosis periartikuler, destruksi tulang
rawan sekitar sendi, dan penyempitan celah. 2
Pada kelainan TB tulang belakang, terjadi destruksi tulang pada daerah korpus, serta
penyempitan diskus intervertebralis. Pemeriksaan lain yang dianjurkan adalah aspirasi cairan
sendi dengan bantuan ulatrasonografi (USG). Gambaran yang terlihat berupa peningkatan sel,
penurunan glukosa, dan peningkatan protein, atau bahkan dapat ditemukan BTA positif
(sekitar 15-20% kasus). Pemeriksaan biakan M. tuberculosis dapat dilakukan, sedangkan
pada pemeriksaan hispatologis dapat dijumpai gambaran perkijuan (granuloma TB). 2

2.7 Diagnosis Differensial


Hal yang perlu digarisbawahi pada spondilitis TB adalah nyeri punggung nonspesifik,
deformitas kifotik, kompresi medula spinalis yang sering menjadi alasan penderita untuk
datang berobat. Karena itu, pemikirian kemungkinan diagnosis banding harus didasarkan
pada hal ini. Sangat penting untuk membedakan spondilitis TB dari penyakit lainnya, karena
terapi dini yang tepat dan akurat dapat mengurangi angka disabilitas dan morbiditas pasien.
Spondilitis piogenik adalah salah satu penyakit dengan presentasi gejala yang serupa
dengan spondilitis TB dan tidak mudah untuk membedakan keduanya tanpa pemeriksaan
penunjang yang adekuat. Spondilitis piogenik umumnya disebabkan oleh Staphylococcus
aureus, Streptococcus, dan Pneumococcus. Secara epidemiologi, spondilitis piogenik lebih
sering menyerang usia produktif, sekitar usia 3050 tahun. Hingga saat ini, prevalensi
spondilitis piogenik dilaporkan meningkat diakibatkan banyaknya penyalahgunaan antibiotik,
tindakan invasif spinal, pembedahan spinal. Di lain pihak, jumlah kasus baru spondilitis TB
12

semakin berkurang dengan penggunaan OAT. Spondilitis piogenik memiliki perjalanan yang
lebih akut dengan gejala yang hampir sama dengan spondilitis TB. Vertebra servikal dan
lumbal lebih sering terlibat, dibandingkan dengan spondilitis TB yang lebih sering
menyerang vertebra torakolumbal lebih dari satu vertebra.
Dari segi hematologis, CRP, laju endap darah (LED), jumlah leukosit, dan hitung jenis
dapat membantu diagnosis. Pada spondilitis piogenik, peningkatan CRP lebih bermakna
dibandingkan peningkatan LED, meskipun pada beberapa kasus dapat normal. Telah
dilakukan studi untuk membedakan kedua penyakit melalui MRI. Jung dkk34 menjabarkan
beberapa perbedaan temuan MRI secara rinci yang mengarahkan pada infeksi TB:
1) sinyal abnormal paraspinal berbatas tegas.
2) dinding abses tipis dan halus.
3) adanya abses paraspinal dan intraoseus.
4) penyebaran subligamen lebih dari 2 vertebra.
5) keterlibatan vertebra torakal.
6) lesi multipel.
Bila ada temuan radiologis selain yang disebutkan di atas, tampaknya diagnosis
infeksi piogenik lebih mungkin. Penelitian oleh Harada dkk menambahkan bahwa adanya
sinyal abnormal pada sendi faset merupakan karakteristik infeksi piogenik. Kultur dan
pewarnaan Gram spesimen tulang yang diambil melalui biopsi perkutan/terbuka dapat
memastikan diagnosis, namun tindakan ini termasuk tindakan invasif.
Tumor metastatik spinal mencakup 85 persen bagian dari semua tumor tulang
belakang yang mengakibatkan kompresi medula spinalis. Insiden tertinggi kasus tumor
metastasik spinal pada usia di atas 50 tahun. Urutan segmen yang sering terlibat yaitu torakal,
lumbar dan servikal. Neoplasma dengan kecenderungan bermetastasis ke medula spinalis
meliputi tumor payudara, prostat, paru, limfoma, sarkoma, dan mieloma multipel. Metastasis
keganasan saluran cerna dan rongga pelvis relatif melibatkan vertebra lumbosakral,
sedangkan keganasan paru dan mamae lebih sering melibatkan vertebra torakal.

13

Keganasan primer pada pasien anak-anak yang cukup sering menyebabkan kompresi
medula spinalis meliputi neuroblastoma, Sarkoma Ewing, dan hemangioma. Formasi abses
dan adanya fragmen tulang adalah temuan MRI yang dapat membedakan spondilitis TB dari
neoplasma.

2.7 Tatalaksana
Obat TB utama (first line, lini utama) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H),
pirazinamid (Z), etambutol (E), dan Streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan
obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. 2
Isoniazid
Isoniazid (isokotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat efektif
saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif
(kuman yang sedang berkembang), bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif
pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh
termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi
simpang (adverse reaction) yang sangat rendah.2,
Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 10-15
mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid
yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100
mg/5cc. sedian dalam bentuk sirup biasanya tidak stabi, sehingga tidak dianjurkan
penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan CSS dapat dicapai dalam
1-2 jam dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid dimetabolisme melalui asetilasi
di hati. Anak-anak mengeliminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa, sehingga
memerlukan dosis mg/KgBB yang lebih tinggi dari pada dewasa. Isoniazid pada air susu ibu
(ASI) yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat
yang mmencapai janin/bayi tidak membahayakan.2,
Rifampisin
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua
jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.
Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1
14

jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin
diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari,
dengan satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid , dosis
rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari.
Distribusinya sama dengan isoniazid.2
Efek samping rifampisin lebih sering terjadi dari isoniazid. Efek yang kurang
menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, sputum, dan air mata,
menjadi warna oranye kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan
gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya
ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin
diberikan bersamaan isoniazid, terjadi peningkatan risiko hepatotosisitas, dapat diperkecil
dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. 2
Pirazinamid
Pirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan
tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diabsorbsi baik pada
saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 30-40 mg/kgBB/hari. Kadar
serum puncak 45 g/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena
pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam., yang timbul akibat jumlah kuman
yang masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid aman pada anak. Kira-kira 10 % orang
dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami efek samping berupa atralgia, artritis, atau
gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak manifestasi klinis hiperurisemia sangat jarang
terjadi. Efek samping lainnya adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna.
Reaksi hipersensitivitas jarang timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet
500 mg, tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersamaan makanan.2,
Etambutol
Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat
ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika diberikan dengan
dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat
mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-25
mg/kgBB/hari. Kadar serum puncak 5 g dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam
bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak15

anak pada pemberian oral dengan dosis satu tau dua kali sehari , tetapi tidak berpenetrasi baik
pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis.2
Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada
keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraseluler. Saat
ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting
penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan
secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gr/hari dan kadar
puncak 40-50 g/ml dalam waktu 1-2 jam.2
Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat
melewati selaput otak yang tidak meradang.streptomisin berdifusi baik pada jaringan dan
cairan pleura dan di eksresikan melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika
terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita TB berat.2

Tabel. Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya2,5,9


Nama Obat

Dosis

harian Dosis maksimal Efek Samping

(mg/kgBB/hari) (mg/hari)
Isoniazid

10-15*

300

Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampisin**

10-20

600

Gastrointestinal,

reaksi

trombositopenia,

peningkatan

kulit,

hepatitis,

enzim

hati,

cairan tubuh berwarna oranye kemerahan


Pirazinamid

30-40

2000

Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal

Etambutol

15-25

1250

Neuritis

optik,

berkurang,
penyempitan

ketajaman

penglihatan

warna

merah-hijau,

buta

lapang

hipersensitivitas, gastrointestinal
Streptomisin

15-40

1000

Ototoksis, nefrotoksik

16

pandang,

Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10


mg/kgBB/hari.

**

Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu
bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistemgastrointestinal
pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan.

Tatalaksana Spondilitis TB
Tatalaksana TB sistem skeletal adalah dengan empat atau lebih OAT, yaitu rifampisin,
isoniazid, prazinamid dan etambutol. Rifampisin dan isoniazid diberikan selama 12 bulan,
sedangkan pirazinamid dan etambutol selama 2 bulan pertama. Selain medikamentosa,
pemberian terapi suportif juga diperlukan.2,5,6
Pada TB tulang belakang harus diperhatikan adalah kelainan neurologis atau tidak.
Apabila ditemukan kelainan neurologis misalnya berupa kelumpuhan atau neuritis perifer,
maka tindakan bedah segera dilakukan, sedangkan apabila tidak dijumpai kelainan neurologis
maka tindakan bedah dilakukan secara elektif. Indikasi tindakan bedah umumnya adalah
adanya kelainan neurologis, instabilitas spinal, dan tidak respons terhadap OAT.2,5,6
Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita
tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting
dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia,
dan kifosis.3

Abses dingin (Cold Abses)


Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi
resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik. Pasa abses yang besar dilakukan
drainase bedah.3
Ada tiga cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu3:
a. Debrideman fokal
b. Kosto-transveresektomi
c. Debrideman fokal radikal yang disertai bone bone graft di bagian depan
Paraplegia
Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu3:
17

a.
b.
c.
d.
e.

Pengobatan dengan kemotrapi semata-mata


Laminektomi
Kosto-transveresektomi
Operasi radikal
Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang

Indikasi operasi
Indikasi operasi yaitu3:
a. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin
berat. Biasanya tiga minggu sebelum tidakan operasi dilakukan, setiap spondilitis
tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik.
b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan
sekaligus debrideman serta bone graft.
c. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT
dan MRI ditemukan adanya penekan langsung pada medula spinalis.
Operasi Kifosis
Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai
tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi
posterior atau melalui operasi radikal3.
Imobilisasi Pasca-operasi Imobilisasi yang singkat akan mengurangi morbiditas
pasien. Dengan instrumentasi, kebutuhan imobilisasi semakin berkurang sehingga pasien
dapat cepat mencapai status ambulatorik. Jenis imobilisasi spinal tergantung pada tingkat lesi.
Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada daerah vertebra torakal,
torakolumbal dan lumbal bagian atas dapat diimobilisasi menggunakan body cast jacket.
Sedangkan pada lumbal bawah, lumbosakral, dan sakral dilakukan imobilisasi dengan body
jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fi ksasi salah satu sisi panggul.
a. Tirah baring, Imobilisasi, dan Fisioterapi Terapi pada penderita spondilitis TB
dapat pula berupa tirah baring disertai dengan pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa
imobilisasi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah lanjut atau bila tidak
tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup untuk melakukan operasi tulang belakang, atau
bila terdapat permasalahan teknik operasi yang dianggap terlalu berbahaya. Jenis imobilisasi
yang dilakukan sama dengan imobilisasi pasca-operasi yang telah dijelaskan sebelumnya.
Imobilisasi dilakukan setidaknya selama enam bulan.

18

Tirah baring diikuti dengan pemakaian gips untuk melindungi tulang belakang pada
posisi ekstensi, terutama pada keadaan akut atau fase aktif. Pemasangan gips ini ditujukan
untuk imobilisasi spinal, mengurangi kompresi medula spinalis dan progresi deformitas lebih
lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung hingga empat minggu. Alwali dkk
melaporkan bahwa imobilisasi dengan custom-made spinal jacket bersamaan dengan
kemoterapi dapat menjadi alternatif jika tindakan bedah tidak bisa dilakukan.
Fisioterapi diperlukan sepanjang ditemukan adanya gangguan fungsional. Dalam hal
ini gangguan fungsional dikaitkan dengan cedera medula spinalis yang menimbulkan
kelumpuhan motorik, sensorik, dan autonom. Intervensi fi sioterapi yang diberikan
disesuaikan dengan modalitas yang terganggu.
Paraplegia yang mengharuskan pasien untuk terus duduk atau tidur berpotensi
menyebabkan ulkus dekubitus. Maka dari itu, posisi baring harus sering diganti. Selain itu,
pemeriksaan kulit secara menyeluruh harus rutin dilakukan. Pasien dengan gangguan
defekasi dan berkemih dapat dibantu dengan kateterisasi intermiten dan evakuasi feses setiap
hari. Mobilisasi dengan kursi roda (wheelchair) dianjurkan setidaknya 10 hari setelah dimulai
pengobatan. Jika pasien sudah stabil, dapat rencanakan untuk pelatihan kemandirian,
kemampuan sosial dan melakukan aktivitas sehari-hari dan berikutnya dapat diberikan
pelatihan vokasional.
Studi prospektif pada pasien spodilitis TB yang diterapi secara medikamentosa atau
bedah, direhabilitasi mulai dari masa pre-operasi hingga 6 bulan pasca-operasi dekompresi
dan fusi spinal, membuktikan bahwa fi sioterapi mampu meningkatkan kualitas hidup pasien
spondilitis TB, terlebih jika dikombinasi dengan terapi kuratif yang adekuat. Terapi motorik
yang dilakukan antara lain difokuskan pada otot dada, perut, tungkai bawah, batang tubuh,
dan ekstensor sakrospinal. Skor Modifi ed Barthel Index (MBI) meningkat secara bermakna
dimana pada saat permulaan hanya 10,6 persen pasien termasuk dalam kategori mandiri, dan
pada akhir studi 70,2 persen pasien termasuk dalam kategori mandiri.

II.8 Prognosis

19

Pada TB tulang belakang harus diperhatikan adalah kelainan neurologis atau tidak.
Apabila ditemukan kelainan neurologis misalnya berupa kelumpuhan atau neuritis perifer,
maka tindakan bedah segera dilakukan, sedangkan apabila tidak dijumpai kelainan neurologis
maka tindakan bedah dilakukan secara elektif. Indikasi tindakan bedah umumnya adalah
adanya kelainan neurologis, instabilitas spinal, dan tidak respons terhadap OAT.2
Prognosis TB skeletal sangat bergantung pada derajat kerusakan sendi atau tulang.
Pada kelainan lain yang minimal umumnya dapat kembali normal, tetapi pada kelainan yang
sudah lanjut dapat menimbulkan sekuele (cacat) sehingga mengganggu mobilitas pasien.2

KESIMPULAN
20

Infeksi spinal oleh tuberkulosis diperkirakan sekitar satu hingga lima persen penderita
tuberkulosis. Spondilitis TB berpotensi menyebabkan morbiditas serius yaitu kelumpuhan
dan deformitas tulang belakang yang hebat. Diagnosis dini spondilitis TB masih terbatas.
Keterlambatan diagnosis masih sering ditemukan dan mampu menyebabkan perburukan
kualitas hidup penderita. MRI sampai saat ini merupakan sarana pembantu penegakan
diagnosis yang paling baik sekaligus menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Namun, jika
fasilitas tidak memadai, CT scan, sinar-X, dan pencitraan lainnya dapat membantu.
Baku emas untuk diagnosis pasti tetap menggunakan pemeriksaan histologis dan
mikrobiologis dari spesimen biopsi lesi TB. Namun pemeriksaan terbaru seperti PCR dapat
membantu, tentunya harus dikorelasikan dengan klinis dan pemeriksaan lainnya.
Kemoterapi OAT adalah pilihan pengobatan awal yang terbaik, terbukti paling efektif
hingga saat ini. Terapi pembedahan relatif ditinggalkan sebagai pilihan pengobatan yang
utama. Pembedahan dilakukan hanya dengan indikasi-indikasi tertentu. Namun karena
diagnosis dini spondilitis TB yang sulit, maka pembedahan tetap masih merupakan
penatalaksanaan yang umum. Variasi teknik pembedahan sangat banyak dan belum ada
teknik yang baku yang dianggap paling efektif mengoreksi defi sit neurologis dan deformitas.
Penatalaksanaan secara holistik harus dinilai setiap pasien secara individual dan kembali lagi
disesuaikan dengan kemampuan tim medis yang ada.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Pudjiadi, dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid
1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
2. Rahajoe, dkk. 2008. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Edisi Ke-2 dengan revisi.
Jakarta : UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia.
3. Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta : PT Yarsif
Watampone.
4. Kartasasmita, Cissy. 2009. Epidemiologi Tuberkulosis. Sari Pediatri, Vol. 11, No. 2,
Agustus 2009.
5. Rahajoe, dkk. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Jakarta : Badan
Penerbit IDAI.
6. Tim Adaptasi Indonesia. 2008. Buku Saku Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di
Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta : WHO Indonesia
dan Depkes RI.
7. Sharivi
dan

Alavi.

2010.

Tuberculous

spondylitis:

Risk

factors

andclinical/paraclinical aspects in the south west of Iran. Journal of Infection and


Public Health (2010) 3, 196200.
8. Moesbar, Nazar. 2006. Infeksi Tuberculosa Pada Tulang Belakang. Majalah
Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3 September 2006.
9. WHO. 2010. Rapid Advice Treatment Of Tuberculosis In Children. Switzerland :
WHO Press. Available from : http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/ (Accessed
28th Dec 2012)

22