Sunteți pe pagina 1din 1

Judeul

Bucuresti
timbru
fiscal

Localitatea Sector

Unitatea sanitar de

psihiatrie
L. S.

CERTIFICAT MEDICAL
17.5
CERTIFICAT MEDICAL Nr 666
anul 2015 luna noiembrie ziua 27

Servete la atestarea strii de sntate a


solicitantului.
Se elibereaz ntr-un exemplar, la cerere, de ctre
medicii din oricare
unitate sanitar n evidena creia
se afl persoana care solicit acest act.

n baza referatului Dr. Naum

Ciomu
numele i prenumele

n calitate de

medic psihiatru

Se certific de noi c:

dl. Popescu Marius Constantin


numele i prenumele

Codul numeric personal

1 9 3 1 1 1 5 1 0 4 2 7 1 n vrsta de 22 ani; sexul M,


Domiciliat n: jud. /sect
str.

Sat Nemertea.

B.I./C.I. seria

la

XZ

nr.

Buzau

loc

Gura Teghii

nr. 92 cu

524597

avnd ocupaia de: student

Facultatea de Teologie

Este suferind de:

SCHIZOFRENIE PARANOIDA

......................................................................
......................................................................
......................................................................

S-a eliberat prezentul spre a-i servi la: domnisoarei

(momentan )

Petre Daniela
Medic director,
L.S.

Ciomu

17.5; A5; t1