Inovaiasocialnserviciiledesntate

Socialinnovationinthepublichealthservices

byCristinaTomescu

Source:
QualityofLife(Calitateavieii),issue:12/2009,pages:100109,onwww.ceeol.com.

The following ad supports maintaining our C.E.E.O.L. service

INOVAIA SOCIAL N SERVICIILE DE SNTATE

CRISTINA TOMESCU

rticolul de fa analizeaz modul de implicare al inovaiei

sociale n serviciile de sntate. Inovaia a fost folosit n
deceniile postbelice n creterea calitii serviciilor medicale
prin inovarea managementului serviciilor i filosofiei de politic public
sanitar. nsi apariia statului bunstrii a reprezentat o inovaie social cu
implicaii profunde n oferirea de servicii sociale cetenilor europeni, incluznd
i serviciile de sntate public. Pe de alt parte, conceptul de sntate
public a evoluat n timp la o abordare mai larg, care include elemente psihosociale i de standard de via, luarea n considerare a stilului de via, avnd la
baz o nou viziune asupra strii de sntate a populaiei. Aceste noi filosofii de
a privi problemele au generat moduri noi de inovare. Inovarea a fost implicat
inclusiv n definirea tipurilor de sisteme de sntate, care i-au dovedit n timp
viabilitatea. Inovarea sistemului romnesc s-a remarcat prin combinarea ntre
vechiul sistem dinainte de 1989 i elemente noi care au iniiat sisteme hibride,
inovative, caracteristice rilor din fostul bloc sovietic.
Cuvinte-cheie: inovaie social, servicii de sntate, sisteme europene
de sntate public, conceptul de sntate public, sistemul public de
sntate romnesc.

INTRODUCERE
Inovaia a fost implicat masiv, n deceniile postbelice, n statele dezvoltate,
att n ce privete cercetarea medical i descoperirea de noi tehnologii i
medicamente n domeniul sanitar, ct i n creterea calitii serviciilor medicale,
prin inovarea managementului serviciilor i filosofiei de politic public sanitar.
Omenirea a fcut remarcabile progrese n secolul al XX-lea, foarte evidente
pentru rile dezvoltate, n privina dezvoltrii economice i a dezvoltrii
tehnologiei (inclusiv medicale), a descoperirii fr precedent de noi medicamente,
a eradicrii unor boli, nainte, mortale, a informrii populaiei cu privire la
prevenie/tratament, fapt ce a dus, pe parcursul deceniilor postbelice, la o cretere
spectaculoas a speranei de via i a calitii vieii n rile dezvoltate, ct i la
creterea accesului la servicii medicale, a echitii sociale.
Apariia statului bunstrii n perioada postebelic a reprezentat o inovaie
social cu implicaii profunde n oferirea de servicii sociale cetenilor europeni,
Adresa de contact a autorului: Cristina Tomescu, Institutul de Cercetare a Calitii Vieii,
Calea 13 Septembrie, nr. 13, sector 5, 050711, Bucureti, Romnia, e-mail: crisdobos@yahoo.com.
CALITATEA VIEII, XX, nr. 12, 2009, p. 100109

Access via CEEOL NL Germany

INOVAIA SOCIAL N SERVICIILE DE SNTATE

101

incluznd i serviciile de sntate public. Implicarea statului, masiv, ca principal

furnizor de servicii de sntate n rile europene a nsemnat adoptarea unei noi
filosofii asupra bunstrii sociale i a strii de sntate a ceteanului. Accesul la
serviciile de educaie i de sntate a nceput s fie considerat un drept fundamental
al individului. Accesul la serviciile de sntate este statuat, n prezent, la nivel
legislativ i garantat n Carta drepturilor fundamentale ale Uniunii Europene,
articolul 33: oricine are dreptul la accesul la serviciile medicale preventive i
dreptul de a beneficia de tratament medical.
n materialul de fa mi propun o ncercare de analiz a modului n care
inovarea social a fost implicat n serviciile de sntate i definirea sntii n
general, fr a epuiza subiectul, ns. Preocuprile mele referitoare la implicaiile
inovaiei n sfera serviciilor de sntate sunt incipiente, astfel c dezbaterea
problematicii cu colegii sociologi, i nu numai, implicai n definirea i descrierea
conceptului de inovaie social am sperana c mi va cristaliza ideile.

INOVAREA MODULUI DE A PRIVI STAREA DE SNTATE

Conceptul de sntate public a evoluat, n timp, de la o preocupare,
iniial, de control strict al bolilor la o abordare mai larg, care include i prevenia
i luarea n considerare a stilului de via, avnd la baz o nou viziune asupra
strii de sntate a populaiei.
Organizaia Mondial a Sntii a definit sntatea, n urm cu 50 de ani, ca
pe o situaie de bunstare complet: fizic, psihic i social i nu doar ca absena
bolii sau a handicapului. Aceast definire a fost un prim pas n schimbarea viziunii
asupra sntii populaiei. Prin urmare, sntatea unui om nu ar trebui s se
rezume doar la o lips a bolii, ci la o stare de prosperitate att fizic, ct i mental
i social. Dezavantajul unei asemenea definiii este, n primul rnd, c se terge
limita clar dintre politicile adresate sntii i politicile sociale ale statului
bunstrii. Pe de alt parte, definiia pune i probleme din punctul de vedere al
aplicrii practice. Aspectele negative ale sntii, chiar i n rile bogate, rmn
obiectul principal al interveniei serviciilor de sntate (Vldescu, 2004b).
Definirea complex a conceptului de sntate a fost nsuit, totui, de toate
sistemele medicale europene, ca filosofie, i a fost urmat de pasul doi,
recunoaterea multiplilor factori care sunt implicai n asigurarea strii de sntate
a populaiei, i nu doar a serviciilor medicale. Din acest ultim punct de vedere, o
examinare critic a influenei serviciilor medicale asupra sntii a aprut, n
cursul anilor 70 ca reacie la incapacitatea medicinii tiinifice de a elimina
epidemia bolilor netransmisibile, cronice, de genul bolilor cardio-vasculare i
cancerului.
Astfel, n 1974, Lalonde a artat c o serie ntreag de factori influeneaz
starea de sntate a populaiei, iar nu numai serviciile de sntate sunt responsabile
de aceasta. Astfel, dezvoltarea economic a societii, (standardul de via al

102

CRISTINA TOMESCU

individului) are cea mai mare influen, de peste 50%, asupra sntii acestuia;
urmeaz materialul genetic motenit, stilul de via adoptat i factorii de mediu
(obiceiuri de alimentaie, exerciiu fizic, stres, condiii de munc, comportament de
prevenire i tratare a problemelor de sntate, consumul de tutun, alcool, droguri
etc.), nivelul de educaie al individului i, n cele din urm, serviciile medicale
intervin doar cu o pondere de 1520%. Aceast viziune asupra sntii a fost
adoptat de rile europene i a stat la baza politicilor ulterioare, astfel nct poate
fi considerat o inovare social. O analiz pertinent, fcut de factorii de decizie, a
dimensiunilor sociale care coreleaz n modelul Lalonde ce este necesar acestora
pentru a face previziuni pe termen lung de politic social i pentru a ti n ce punct
trebuie acionat pentru a se obine rezultatele dorite n domeniul sanitar.
Pe de alt parte, s-a contientizat, treptat, impactul sntii unei comuniti
asupra sntii globale, odat cu accelerarea transportului n spaiu. n epoca
modern, sntatea unei comuniti, a devenit mult mai vulnerabil i dependent
de sntatea altor comuniti datorit deschiderii granielor i posibilitilor de
transport rapide ctre oricare col al lumii. Transportul oamenilor i mrfurilor, ct
i migrarea intensificat reprezint un risc care poate fi doar parial controlat de
ctre autoritile sanitare, n ciuda eficienei politicilor naionale adoptate n
domeniu. Prin urmare, problemele de dezvoltare i sntate ale unor societi mai
puin dezvoltate pot afecta, indirect, i societile dezvoltate. Poluarea n cretere a
mediului este, de exemplu, un astfel de tip de problem cu impact global asupra
sntii i dificil de rezolvat pe termen scurt.
Aceste fapte au fost, treptat, definite ca tipuri de probleme i s-a trecut la
ncercarea de rezolvare a lor, prin inovaie. Au fost adoptate strategii comune de
cooperare regional, ntre ri, cu sprijinul unor organizaii globale, precum
Organizaia Mondial a Sntii, sau regionale, precum foruri ale Uniunii
Europene, cu obiectivul de a gsi soluii pentru ameliorarea problemelor globale
sau comunitare de sntate i standard de via. Apariia n perioada postbelic a
acestor instituii precum Organizaia Mondial a sntii, instituii care lupt
pentru sntatea comunitilor globale, a fost o inovaie social cu impact larg.
Naiunile Unite au stabilit, spre exemplu, pentru perioada 19902015 un plan
de aciune pe plan mondial, pentru a mbunti indicatorii globali implicai n
dezvoltarea social. Printre obiective enumerm:
Obiectivul nr. 4: se refer la reducerea mortalitii infantile la nivel global (inta
este reducerea cu dou treimi ntre 1990 i 2015 a numrului de decese sub 5 ani).
Obiectivul nr. 5: mbuntirea sntii mamelor (reducerea cu trei ptrimi
ntre 1990 i 2015 a ratei mortalitii materne).
Obiectivul nr. 6: combaterea HIV, a malariei i a altor boli, precum
tuberculoza, spre exemplu.
Principalele cauze ale problemelor legate de starea de sntate rezid i n
problemele sistemelor sanitare. Se menioneaz:
resursele limitate investite de unele guverne n asistena medical i
insuficiena resurselor pentru asistena primar;

INOVAIA SOCIAL N SERVICIILE DE SNTATE

103

inechitatea n oferta de servicii medicale (insuficiena resurselor dedicate

mamelor i copiilor n mediul rural);
ineficiena de organizare i financiar n domeniul sanitar (programele
specifice pentru diverse boli nu sunt integrate n sistemul general, ntr-un mod eficient).
Principalele puncte nevralgice n care trebuie acionat sunt alese n funcie de
obiectivele propuse. n cazul mortalitii infantile: malnutriia (starea de sntate i
nutriie a mamei nainte, i n timpul sarcinii), boli parazitare sau infecioase ale
nou nscutului, imunizarea, nevoia de vitamina A, fier, zinc, iod a copilului mic).
n cazul mortalitii materne se poate aciona prin creterea numrului de
servicii de obstetric de urgen, n regiunile unde nu exist, rspndirea mai bun
a informaiilor de planning familial i sntatea reproducerii, creterea numrului
de nateri asistate de o persoan cu pregtire medical (medic, moa).
n ceea ce privete stoparea rspndirii unor boli, precum TBC-ul care
reprezint o problem pentru Romnia, se recomand strategia DOTS, ceea ce
nseamn, n traducere, urmarea tratamentului medicamentos sub strict
supraveghere (a medicului sau a unei persoane abilitate).

INOVAREA MODULUI DE A NGRIJI STAREA DE SNTATE

Problema direciei de dezvoltare a serviciilor de sntate ntr-un mod
profitabil, eficient pentru o naiune i n sensul unei dezvoltri sociale durabile, este
o tem dezbtut la nivelul tuturor sistemelor europene de sntate. Fiecare sistem
sanitar adoptat n Europa se dovedete a avea avantajele i punctele sale slabe, o
acoperire 100% a populaiei cu servicii sanitare la un nalt nivel calitativ nefiind
nc posibil.
Resursele necesare sntii au nceput s cear, pe parcursul timpului, un
efort considerabil chiar i n rile dezvoltate, ngrijirea de calitate a sntii fiind
un consumator important de resurse al comunitii. Sperana de via a crescut n
Uniunea European, deci i ponderea populaiei mbtrnite (principalul
consumator de servicii n totalul populaiei), de asemenea, medicamentele i
tehnicile, interveniile de ultim generaie sunt costisitoare. Toate aceste presiuni
fiscale fac ca i rile dezvoltate s i pun probleme asupra unor noi surse
financiare, asupra unui management ct mai eficient al resurselor existente sau a
unor modaliti alternative de organizare a serviciilor (un mix ntre privat i
public). Fiecare dintre modelele europene a inovat ntr-o anumit direcie, pentru a
menine sistemul funcional.
Contientizarea impactului social al intercorelrii politicilor publice a adus o
nou viziune asupra investirii resurselor i a inovat politica n domeniul sanitar.
Dezvoltarea economic rezolv multe dintre problemele societilor srace: aduce
o mbuntire a sntii populaiei i a calitii serviciilor de sntate oferite.
Pe de alt parte, experiene de succes ale unor ri au demonstrat c i unele
tipuri de politic social, precum o strategie de investiie n educaie, n general, i

104

CRISTINA TOMESCU

n educaie pentru prevenie i comportament sntos, n particular, duce pe termen

lung la un impact pozitiv asupra sntii populaiei. ri care au fcut investiii
crescute n educaie, aa numiii tigrii asiatici (Malaezia, Singapore etc.) au
demonstrat, deja, prin indicatorii obinui n decurs de 20 de ani de progrese n
starea de sntate a populaiei, influena educaiei asupra mortalitii infantile i
materne, asupra mbuntirii cunotinelor legate de igien i prevenie.
Se poate spune c, n cazul societilor mai srace, exist un cerc vicios ntre
starea de sntate i resursele disponibile pentru investirea n sntate, cerc care
poate fi rupt printr-un efort bugetar accentuat de a investi n sntate pe termen
lung. O societate srac este mai bolnav dect una bogat i ar avea nevoie de o
investiie n servicii medicale mai accentuat. Pe de alt parte, o societate srac nu
are resurse suficiente de a investi n sntatea populaiei ei, iar mprirea puinelor
resurse o face s le centreze pe ceea ce decidenii consider urgent. n acelai timp,
o societate bolnav este mai puin productiv, ceea ce este o stavil n dezvoltarea
economic i impune costuri ridicate pentru tratare, costuri suportate tot de
beneficiari, finalmente. O societate bolnav poate costa bugetul mai mult, prin
consecinele pe termen lung, dect rezolvarea unor probleme de sntate n
punctele-int, n prezent. ri cu o dezvoltare economic asemntoare aloc,
totui, sntii sau educaiei un procent diferit din buget sau PIB. O astfel de
investiie n sntatea populaiei este amnat de unele state srace, pentru c ea
aduce roade pe termen lung i nu rezultate pe termen scurt, cu impact electoral.
Inovaia social n cadrul sistemelor de sntate s-a concretizat, printre altele,
n inovarea managementului serviciilor, n curgerea fluxului de resurse n sistem, n
modul de plat al serviciilor, n relaionarea beneficiar furnizor de servicii
manager al resurselor n sistem. Dezvoltarea sistemelor sanitare a evideniat dou
tipuri mari de sisteme de sntate europene, care au fot puse n practic, n ultimele
decenii n Uniunea European i s-au dovedit viabile: sistemul naional de sntate,
cunoscut i sub denumirea de Beveridge model i sistemul de asigurri de sntate
(Bismark model).
Sistemul naional de sntate, cunoscut i sub denumirea de Beveridge model,
este folosit n Marea Britanie, Italia, Grecia, Finlanda, Spania, Norvegia, Suedia.
Principalele caracteristici legate de aspectul financiar al acestui model sunt:
populaia are acces liber la serviciile de sntate bazate pe taxele obligatorii
din venituri, deci exist un grad ridicat de echitate social;
resursele financiare provin din colectarea de taxe pe venituri, iar sistemul
este gestionat de ctre stat;
cei care ofer servicii medicale n ambulatoriu sunt angajai ai statului;
plile ctre prestatori sunt fcute prin salarii i n funcie de numrul
pacienilor;
prestatorii de servicii medicale secundare au la dispoziie un buget general.
Sistemul de asigurri de sntate (Bismark model) este un sistem inspirat de
legislaia german. Este folosit n multe ri membre ale UE, cum ar fi Frana,
Germania, Austria, Belgia, Olanda i Romnia. Caracteristicile acestui model sunt:

INOVAIA SOCIAL N SERVICIILE DE SNTATE

105

resursele financiare sunt, n principal, reprezentate de contribuiile obligatorii

pltite de angajai i angajatori;
de asemenea, exist resurse care provin din subvenii de la bugetul de stat
(local sau naional) sau alte tipuri de subvenii;
instituiile care administreaz fondurile de asigurri sunt nonprofit;
gestionarea i folosirea fondurilor de asigurri sunt fcute la nivel naional
i prin direcii locale.
n Romnia, funcioneaz sistemul Bismarck i fluxul plilor are urmtoarele
componente:
1. contribuii ale angajailor i angajatorilor la fondul de asigurri de sntate;
2. pli ctre cei care ofer servicii medicale, fcute de Casele Judeene de
Asigurri de Sntate;
3. contribuiile Caselor Judeene de Asigurri Sntate la fondul de redistribuire;
4. transferuri de la Casa Naional de Asigurri de Sntate ctre Casele Judeene;
5. transferuri de la bugetul de stat ctre prestatorii de servicii medicale,
pentru susinerea programelor naionale de sntate;
6. pli directe pentru servicii i medicamente.
rile europene acord, pentru serviciile lor sanitare, prioritate unuia sau altuia
dintre obiectivele urmtoare, n funcie de strategia abordat, sacrificnd alte caliti
ale sistemului. Fie acord un acces universal i echitabil la un pachet de servicii mai
mare, fie libertatea opiunilor pentru consumatori i furnizori este mai ridicat, fie
utilizarea eficient a resurselor disponibile este primordial. Rmne la latitudinea
fiecrei ri s stabileasc ponderea i prioritatea unuia sau altuia dintre aceste
obiective, n funcie de factorii economici, ideologici, sociali existeni la nivelul
acesteia. O libertate ridicat de alegere din partea beneficiarilor dar i a furnizorilor
determin costuri crescute i o ngrdire a accesibilitii, fiindc pacienii trebuie s
suporte costuri ridicate. SUA au un astfel de sistem care accentueaz libertatea
opiunilor. Acest tip de sistem sanitar face ca, n ciuda investirii nalte de ctre stat n
sntate (cheltuieli de 14% din PIB pentru sntate), s existe 35 de milioane de
ceteni care nu au asigurare i nu beneficiaz de servicii. Un alt tip de model este cel
britanic, n care exist acces crescut la asistena sanitar, echitate, dar nsoit de o
limitare a opiunilor, a libertii de alegere. Sistemul britanic este dintre sistemele cel
mai puin costisitoare din UE, dar opiunile sunt limitate i exist lungi liste de
ateptate. Peste un milion de pacieni sunt pe listele de ateptare pentru diferite
intervenii (Vldescu [coord.], 2004a).
Un rspuns comun de inovare pentru a reduce presiunea financiar este
raionalizarea sistemelor de sntate. n cazul Marii Britanii, de exemplu, medicii
generaliti acioneaz ca portari fa de asistena secundar, trimind doar anumii
pacieni ctre asistena secundar, iar n cazul asistenei de specialitate,
raionalizarea se face prin intermediul listelor de ateptare. n urma reformelor din
sistemele de sntate, aceste practici au devenit din implicite, explicite, adic se
stabilete prin contractul ntre furnizori i cei ce le pltesc numrul pacienilor care

106

CRISTINA TOMESCU

vor fi tratai i calitatea, volumul serviciilor, astfel c raionalizarea devine legal.

n cazul Romniei, politica de raionalizare este implicit, neexistnd o politic
oficial care s reglementeze c anumite servicii nu sunt gratuite (Vldescu
[coord.], 2004b).
Raionalizarea apare, n cazul sistemului romnesc, prin terminarea
plafoanelor financiare, spre exemplu. Pacienii, dei au dreptul prin lege la serviciul
sau medicamentul respectiv, de fapt trebuie s l plteasc din buzunar, pentru c
plafonul financiar alocat s-a epuizat. Un alt tip de raionalizare implicit este
accesul restrns al pacienilor din rural la un medic sau la medicamente.

INOVAREA SISTEMULUI DE SNTATE N ROMNIA

Romnia a ales, n reformarea sistemului medical public, trecerea de la
modelul Beveridge la cel bazat pe asigurrile de sntate. Modificrile ultimilor ani
din sistemul medical nu au rezolvat problemele serviciilor oferite, sistemul din
momentul de fa fiind unul hibrid, inovativ din acest punct de vedere, punnd ns
sub semnul ntrebrii unele decizii de politic sanitar cu privire la eficiena lor pe
termen lung.
Urmrind funcionarea acestui sistem hibrid, unii specialiti n domeniu
consider c nu era necesar o trecere a Romniei la sistemul de asigurri de
sntate. Una dintre raiunile schimbrii invocate de ctre decideni a fost faptul c
structura dinainte de 1989 era asociat cu regimul centralizat comunist.
Nemulumirile i ateptrile populaiei erau ns difuze i ele nu erau legate de un
mod sau altul de funcionare, ci de calitatea evident proast a serviciilor medicale,
iar nemulumirile medicilor erau legate de salariile reduse i condiiile dificile de
munc, n condiiile lipsei de materiale sanitare, dotri i utiliti. Trecerea la noua
schem financiar a creat, n opinia mea, un nou mamut administrativ, consumator
anual de resurse financiare suplimentare importante; m refer la Casa Naional de
Asigurri de Sntate (incluznd aici i ramurile sale judeene) a crei eficien
administrativ raportat la costuri este discutabil.
De ce s-a ales sistemul bazat pe asigurri? Analiznd modelele europene, cele
dou opiuni de schimbare ar fi fost: modelul actual de tip Bismark, prezent azi n
Germania, Austria, Frana, bazat pe asigurri i modelul de tip Beveridge din
Marea Britanie, Italia, Suedia, bazat pe impozite generale. Dup opinia mea,
trecerea la noul sistem s-a fcut fr o analiz foarte clar a implicaiilor diverselor
modele europene n contextul romnesc i a presupus, mai degrab, unele
preferine ale funcionarilor i oficialilor din guvernul de atunci pentru sistemul de
tip german al asigurrilor. De fapt, Romnia nici nu avea pregtii, n perioada
imediat momentului 89, prea muli specialiti n domeniul managmentului sanitar
sau al politicilor sanitare.
ntrebarea este dac ateptrile iniiale ale populaiei i profesionitilor din
sistem au fost ndeplinite: creterea calitii serviciilor i creterea salariilor

INOVAIA SOCIAL N SERVICIILE DE SNTATE

107

personalului medical, creterea resurselor financiare ale sistemului i transparena

alocrii resurselor.
Cristian Vldescu susinea, n 2004 (Vldescu [coord.], 2004a), c
problemele actuale din sistem in de faptul c funcionarea i legislaia curent s-au
ndeprtat de scopurile i filosofia iniial a Legii Asigurrilor, analizele efectuate
de autorul menionat indicnd o diferen important ntre politica afirmat i
realitatea implementat. Legea asigurrilor de sntate a intrat complet n vigoare
abia n 1999. Ea a suferit o serie de amendamente consecutive n decursul anilor
care au trecut de la implementare (una dintre tradiiile romneti postrevoluionare,
cci s-a ntmplat n cazul a nenumrate legi), astfel c filosofia ei iniial a fost
schimbat serios. Aa cum arat unele studii, noua lege a introdus, nc de la
nceput, doar schimbri pariale, prin reglementrile ei.
Precaritatea resurselor financiare alocate sectorului sanitar, n perioada 1990
2007, a continuat tendina investirii deficitare n sistemul de sntate al ultimelor
decenii din Romnia. Aceasta a generat meninerea dotrii unitilor sanitare
publice cu aparatura medical modern i utiliti performante la un nivel slab i
acordarea unor salarii mici personalului din sistem, comparativ cu statutul acestora.
Acest fapt s-a rsfrnt direct asupra calitii serviciilor medicale de care a
beneficiat populaia. Percepia personalului medical asupra condiiilor de munc pe
care le ofer sistemul i asupra statutului su social, cumulat cu insatisfacia fa
de salarizarea de nivel redus legitimeaz, n opinia personalului medical,
pretinderea unor extra-pli pentru prestarea actului medical. Aceasta limiteaz
accesul la servicii al populaiei srace, care percepe, la rndul ei, drept
necesar/ncetenit plata suplimentar.
Cheltuielile publice pentru sntate ca procent din PIB au fost doar de 2,8%,
n 1997 i de 3,8%, n 2000. Cheltuielile au crescut la 4,2% din PIB, n 2007 i sunt
estimate la 5,4% din PIB-ul pentru 2012, dar vor rmne sub media din Uniunea
European, de 9,4% (sursa: CNAS).
Sistemul asigurrilor de sntate este un hibrid inovativ, pentru c, n ciuda
trecerii la sistemul bazat pe asigurri, sistemul are n continuare un puternic
caracter social, motiv pentru care largi pturi ale populaiei sunt incluse n sistemul
de asigurri, fr contribuie financiar din partea persoanei sau a altui organism al
statului. De asemenea, serviciile de sntate sunt acoperite de ctre asigurri pentru
soia casnic a unui brbat care pltete asigurarea, pentru gravide i pentru alte
categorii mai restrnse de beneficiari.
Pe de alt parte, asigurrile sociale de sntate au schimbat sistemul de
finanare, dar au fcut modificri minore n ceea ce privete pachetul de servicii ce
sunt oferite asigurailor. Exceptnd serviciile medicale de chirurgie estetic i/sau
solicitarea unor condiii de spitalizare cu confort crescut, precum i serviciile
medicale efectuate la cererea pacientului fr a avea o recomandare medical n
acest sens, accesul este, teoretic, permis la orice serviciu medical recomandat.
Limitarea accesului numai la anumite servicii considerate eseniale i care ar
conduce la un control al costurilor a constituit o preocupare a tuturor rilor ce

108

CRISTINA TOMESCU

utilizeaz sistemul de asigurri sociale de sntate, pn n prezent nici un sistem

negsind calea convenabil s introduc aceast msur. Din acest punct de vedere
populaia nu a resimit o modificare importanta n noua lege.
Politica CNAS din Romnia este ns populist: se afirm gratuiti peste tot,
dar limitarea financiar a acestor gratuiti cade n sarcina furnizorilor de servicii
medicale (cabinete medicale, spitale, farmacii .a.). Perversiunea nedefinirii
pachetului minim de servicii de sntate este c CNAS impune limite financiare:
prin plafon pentru medic pentru reetele compensate; plafon pentru numrul de
internri i externri; plafon pentru reetele compensate; plafon pentru numrul de
analize medicale (Pduraru, Radu, Pereianu, 2000).
Resursele financiare fiind limitate au fost gsite, prin urmare, alte ci de
limitare a numrului de servicii i, implicit, al costurilor: accesul la servicii de
specialitate, n general mai costisitoare, este permis numai cu recomandare de la
medicul de familie; investigaiile paraclinice i de laborator sunt permise numai n
raport cu diagnosticul i pot fi prescrise numai de anumii medici; prescripiile de
medicamente compensate i gratuite sunt limitate ca numr de medicamente i ca
suma prescris per prescripie (Vldescu i Stnescu, 2004).

CONCLUZII
Inovaia a fost implicat, n deceniile postbelice, n creterea calitii
serviciilor medicale, prin inovarea managementului serviciilor i filosofiei de
politic public sanitar. nsi apariia statului bunstrii a reprezentat o inovaie
social cu implicaii profunde n oferirea de servicii sociale cetenilor europeni,
incluznd i serviciile de sntate public. Ceteanul are dreptul, prin taxele pe
care le pltete, la anumite servicii, la un anumit standard, iar statul devine garantul
acestui contract social.
Conceptul de sntate public a evoluat, n timp, la o abordare mai larg,
care include elemente psihosociale i de standard de via, de luare n considerare a
stilului de via, avnd la baz o nou viziune asupra strii de sntate a populaiei.
Aceste noi filosofii de a privi problemele au generat moduri noi de inovare.
Au fost adoptate strategii comune de cooperare regional, ntre ri, cu sprijinul
unor organizaii globale, precum Organizaia Mondial a Sntii, sau regionale,
precum foruri ale Uniunii Europene, cu obiectivul de a gsi soluii pentru
ameliorarea problemelor globale sau comunitare de sntate i standard de via.
Apariia n perioada postbelic a acestor instituii, precum Organizaia Mondial a
sntii, instituii care lupt pentru sntatea comunitilor globale a fost o
inovaie social cu impact larg.
Inovarea a fost implicat inclusiv n definirea tipurilor de sisteme de sntate,
care i-au dovedit, n timp, viabilitatea. Inovarea sistemului romnesc s-a remarcat
prin combinarea ntre vechiul sistem, ante 89, i elemente noi, care au iniiat
sisteme hibride, inovative, caracteristice rilor din fostul bloc sovietic. Din pcate,

10

INOVAIA SOCIAL N SERVICIILE DE SNTATE

109

srcirea populaiei (grupuri sociale care nu i permit costuri adiionale ale

serviciilor primare sau secundare, a ajunge pn la prima unitate medical, a plti
medicamente, a plti costurile adiionale ale colarizrii copilului, nu i permit
rechizite, cri, haine, cazare n afara localitii atunci cnd este cazul) sau
infrastructura primar deficitar n mediul rural (absena colilor, a dispensarelor, a
personalului specializat), dar i neclariti i schimbri legislative repetate n
ambele sisteme au creat forme de limitare a serviciilor de sntate n Romnia i o
scdere, din acest punct de vedere, a incluziunii sociale.

BIBLIOGRAFIE
1. Minc, D., Marcu, M., Sntate public i management sanitar, Bucureti, Editura
Universitar Carol Davila, 2004.
2. Pduraru, D., Radu, L. V., Pereianu, D., Definirea pachetului minim de servicii medicale i
Drepturile fundamentale ale pacienilor, prezentat la Conferina Anual a Asociaiei Romne de
Sntate Public i Management Sanitar, Climneti, 2000.
3. Preda, M. (coord), Aspecte privind dezvoltarea, populaia i sntatea reproducerii la nivel
naional i studii de caz, UNFPA, 2003.
4. Scambler, G., Health and social change. A critical theory, Buckingham, Open University
Press, 2002.
5. Stnculescu, M. (coord), Srac lipit, caut alt via!, Bucureti, Editura Nemira, 2004.
6. Vldescu, C., Dragomireteanu, A., Enchescu, D., Politici de alocare a resurselor i de
planificare a personalului medical n sistemele de sntate. Romnia n context internaional,
Bucureti, Editura CPSS, 2001.
7. Vldescu, C. (coord.), Sntate public i management sanitar. Sisteme de sntate,
Bucureti, Editura CPSS (Centrul pentru politici i servicii de sntate), 2004a.
8. Vldescu, C. (coord.), Sntate public i management sanitar, Bucureti, Editura Cartea
Universitar, 2004b.
9. Vldescu, C., Stnescu, A., Asigurarea accesului nediscriminatoriu la servicii de sntate,
material (nepublicat) pentru raportul de cercetare cu tema Polarizarea accesului la serviciile de
sntate i de educaie ca surs a srcirii n viitor, ICCV i Universitatea Bucureti, 2004.
10. Zarcovic, G., Enchescu, D., Probleme privind politicile de sntate n rile Europei
centrale i de rsrit. Evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia, Bucureti,
Editura Infomedica, 1998.

his article analyses the way social innovation is implicated in

health services. Innovation was largely used in the postwar
era in increasing the quality of medical services by innovating
service management and adopting a new philosophy of sanitary policies.
Welfare state itself has represented a social innovation, with profound
implications upon citizens social rights to health services. Additionally, the
concept of public health evolved to a larger approach which includes
psychosocial elements and the concept of lifestyle.
Keywords: social innovation, health services, European public health
systems, public health concept, Romanian public health system.