Anexa nr.

3
Model 2016 ITL 003

nregistrat sub nr..... din... / .../ 20...

La organul fiscal local din raza administrativ-teritorial
unde se afl situate terenurile.
Funcionarul Public

.............................
S.S.
Rol Nominal Unic nr. ...................

DECLARAIE FISCAL
pentru stabilirea impozitului/taxei pe teren in cazul persoanelor fizice

( E )extravilan Intravilan ( I )

Fnea

Terenuri
cu
construcii

Pune

Parcela / adresa
unde este situat
terenul

Suprafaa terenului, pe categorii de folosin, in m2

Arabil

Nr. Crt.

Subsemnatul
......................................................................, identificat prin actul de identitate
............, seria.........., nr. .................................
i codul numeric
personal .............................................................,domiciliat n ROMANIA / ............................, judeul ............................, codul potal ....................., municipiul/oraul/comuna ..............................
satul/sectorul .............................., str. ........................................., nr......., bl. ......., sc....., et....., ap......., adresa de po t electronic , tel.. declar c:
mputernicit .., legitimat prin B.I./C.I./A.I. serie nr. .., CNP , jude .................. loc. ........................... cod
potal ....................... sector ...., str. ....................................................... nr. ....., bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel. ............................ fax ............................., adres de e-mail ........ ,
declar c:
1. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ...,
TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:
2. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ...,
TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:
3. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ...,
TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:
4. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ...,
TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:
5. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ...,
TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:

Vie
Intrat
pe rod

Neintrat
pe rod

Livad
Intrat pe
rod

Neintrat
pe rod

Terenuri cu
ape

Pdure
Pn n 20 de
ani/cu rol de
protecie

Peste 20
de ani

Cu
amenajare
piscicol

Fr
amenajare
piscicol

Drumuri i
ci ferate
Liber

Terenuri
neproduct.

Rang
localit

Ocup

1
2
3
4
5

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe teren n cot de ........., n calitate de ................................ conform documentelor anexate ...............................................................
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie comunicate exclusiv la adresa de po t electronic.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6..
9..

Prin semnarea prezentei am luat la cunotin ca declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale, cele declarate fiind corecte i complete.

Z
O
N
A

Data ............................................

Prenumele i numele.................................................................

Semntura olograf..........................................