nregistrat sub nr..... din... / .../ 20...

La organul fiscal local din raza administrativ-teritorial

unde se afl situate terenurile.

Anexa nr. 3
Model 2016 ITL 003

Funcionarul Public

.............................
S.S.
Rol Nominal Unic nr. ...................

DECLARAIE FISCAL
pentru stabilirea impozitului/taxei pe teren in cazul persoanelor fizice
Subsemnatul ......................................................................, identificat prin actul de identitate ............, seria.........., nr. ................................. i codul numeric personal
.............................................................,domiciliat n ROMANIA / ............................, judeul ............................, codul potal ....................., municipiul/oraul/comuna ..............................
satul/sectorul .............................., str. ........................................., nr......., bl. ......., sc....., et....., ap......., adresa de pot electronic , tel.. declar c:
mputernicit .., legitimat prin B.I./C.I./A.I. serie nr. .., CNP , jude .................. loc. ........................... cod potal
....................... sector ...., str. ....................................................... nr. ....., bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel. ............................ fax ............................., adres de e-mail ........ , declar c:
1. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:
2. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRU L AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:
3. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:
4. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:
5. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRU L AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR.................., cota de proprietate ., coproprietari:

Intravilan ( I )
extravilan ( E )

Fnea

Terenuri
cu
construcii

Pune

Parcela / adresa
unde este situat
terenul

Arabil

Nr. Crt.

Suprafaa terenului, pe categorii de folosin, in m2

Vie
Intrat
pe rod

Neintrat
pe rod

Livad
Intrat pe
rod

Neintrat
pe rod

Terenuri cu
ape

Pdure
Pn n 20 de
ani/cu rol de
protecie

Peste 20
de ani

Cu
amenajare
piscicol

Fr
amenajare
piscicol

Drumuri i
ci ferate
Liber

Terenuri
neproduct.

Rang
localit

Ocup

1
2
3
4
5

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe teren n cot de ........., n calitate de ................................ conform documentelor anexate ...............................................................
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie comunicate exclusiv la adresa de pot electronic.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6..
9..

Prin semnarea prezentei am luat la cunotin ca declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale, cele declarate fiind corecte i complete.
Data ............................................

Prenumele i numele.................................................................

Semntura olograf..........................................

Z
O
N
A