SEMIOLOGIA AFECIUNILOR

CHIRURGICALE ALE
STOMACULUI
ef lucrri doctor
Gica Rumina Chebac

NOIUNI DE ANATOMIE
CHIRURGICAL
stomacul = poriunea dilatat
a tubului digestiv;
continu esofagul i se
continu cu duodenul;
se afl n loja gastric din
etajul supramezocolic;

 delimitarea lojei gastrice:

- peretele superior, posterior i lateral diafragmul;
- peretele anterior - peretele abdominal
anterior;
- peretele inferior - colonul i mezocolonul
transvers;
- medial comunic larg cu loja hepatic;
proiecia pe peretele abdominal
anterior:
- cranial - spaiul V intercostal;
- caudal - orizontala ce trece prin ombilic;
- medial - planul mediosagital;
- lateral - verticala ce trece tangent la
peretele toracic stng;

 are forma literei J majuscul;

are o poriune mai lung vertical
i o poriune mai scurt orizontal;
are doi perei: anterior i posterior;
dou margini:
- marginea dreapt = mica curbur
cu o poriune:
- vertical;
- una orizontal;
- unite prin incizura unghiular;

- marginea stng = marea curbur;

- pornete de la unghiul pe care-l face
cu esofagul = unghiul His;
- contureaz fornixul gastric;
- se ntinde pn la incizura duodenopiloric;
are dou sfinctere:
- cardia - la unirea cu esofagul;
- pilorul - delimiteaz stomacul de
duoden;

 stomacul se subdivide n:
- fundul sau fornixul gastric
delimitat de orizontala care
trece prin unghiul His;
- corpul gastric delimitat
inferior de orizontala care
trece prin incizura unghiular;
- antrul piloric i canalul piloric
delimitate imprecis de incizura
piloric;

STOMACUL

STOMACUL

EXPLORRILE PARACLINICE
examenul radiologic baritat:
- pune diagnosticul n 80% din cazuri;
- nu poate evidenia leziunile superficiale;
- evideniaz greu ulcerul esofagian inferior;
- exist dou tipuri de semne:
semne directe:
- nia = retenia substanei baritate la nivelul
ulceraiei;
- vzut din profil n afara conturului gastric
sub mai multe forme:
- ni mic triunghiular;
- ni de talie medie;
- ni pediculat (pseudodiverticul al micii
curburi);

- ni Haudek cu trei nivele:

- bariu;
- lichid;
- aer;
- ni gigant de peste 5 cm.;
- n incidena de fa
realizeaz aspectul de ni n
cocard;

NIA HAUDEK

semne indirecte:
mai puin relevante n ulcerul
gastric;
n dreptul leziunii localizate pe mica
curbur => incizura spastic a marii
curburi = degetul care arat ulcerul;
convergena pliurilor mucoasei
gastrice ctre ulcer;
aspect de trefl a bulbului ;
deformarea bulbului (n ulcerul
duodenal);
*** Rx. poate s fac diagnosticul
diferenial ntre ulcer gastric tumor gastric ulcerat;

 endoscopia gastric:
- examen modern;
- completeaz examenul radiologic;
- permite biopsia;
- evideniaz leziunea n 97% din cazuri;
studiul secreiei gastrice:
- mai important n ulcerul duodenal
dect n cel gastric;
infecia cu Helicobacter pylori:
- Helicobacter pylori (bacil spiralat gram
negativ);
- recunoscut ca o cauz major de
apariie a bolii ulceroase;
- este i factor de risc n apariia unei
leziuni gastrice maligne;

- asociat cu:
- gastrita atrofic;
- ulcerul gastric;
- ulcerul duodenal;
- cancerul gastric;
- este prezent la 90% din bolnavii cu ulcer
duodenal;
- terapia antimicrobian un procent mai
mare de vindecri > dect prin
administrarea de antagoniti de receptori
H2;
- este eradicat prin tratamentul cu bismut;
- bolnavii tratai cu bismut au un procent
mai mic de recidiv a bolii;
- infecia cu Helicobacter este contractat n
copilrie, din ap i alimente;

- persist toat viaa dac nu este

tratat;
- evidenierea prezenei bacilului se
face prin:
- identificare pe esut prelevat din
biopsia de mucoas gastric prin
coloraie Giemsa, cultivare din
materialul bioptic;
- testul ureazei;
- test serologic (anticorpi IgG);
- identificarea ADN-ului din saliv
sau scaun;

ULCERUL GASTRIC
Etiopatogenie
hipersecreia acidopeptic
conturat < dect n ulcerul
duodenal;
scderea mijloacelor de aprare a
mucoasei gastrice;
tulburri de motilitate gastric;
reflux duodenogastric gastrit
cronic de reflux;

 infecia cu Helicobacter Pylori mai important n ulcerul

duodenal;
factori exogeni:
- medicamente
antiinflamatoare;
- tratament chimioterapic;
- fumatul;
- alcoolul;

ULCERUL GASTRIC

Anatomie patologic
Ulcer acut cu dou variante:
- eroziunea gastric (exulceratio simplex):
- nu depete muscularis mucosae;
- cauz frecvent de gastrit acut
hemoragic;
- ulcerul acut profund:
- intereseaz aproape toate straturile
peretelui gastric;
- are un diametru de cca. 1 cm.;
- este nconjurat de edem i hiperemie;
- se vindec constituind o cicatrice vizibil;
- se complic genernd:
- hemoragie;
- perforaie;

ULCERUL ACUT PROFUND

ASPECT MACROSCOPIC

 Ulcerul cronic:
- are mai mare de 2-5 cm.;
- este nconjurat de un proces
inflamator cronic;
Clinica
durerea:
- epigastric, retrosternal,
paramedian stng sau chiar n
hipocondrul stng;
- n funcie de localizarea ulceraiei
la nivelul stomacului;

- caracter de arsur sau lancinant;

- provocat de ingestia alimentelor i
apare postprandial precoce;
- calmat de evacuarea alimentelor din
stomac n duoden, de vrstur i mai
puin dup administrarea
medicamentelor alcaline;
vrsturile i greaa:
- mai frecvent n localizrile nalte ale
ulcerului gastric;
- nu sunt un simptom constant;
pirozisul:
- aprut postprandial precoce este mai
degrab semnul unei asocieri: ulcer
nalt situat cu o hernie hiatal;

 caracteristicile simptomelor:
- periodicitate mai puin net dect
n ulcerul duodenal;
- n formele acute cedeaz uneori
spontan dup 1-4 sptmni;
- n ulcerul cronic simptomatologia:
- revine perioade ndelungate;
- uneori asociind dureri
transfixiante (durerile n bar
sugernd caracterul penetrant);

Paraclinic
examenul radiologic:
- util n 80% din cazuri;
- semne directe ni cu aspecte
multiple:
form triunghiular;
form pseudodiverticular;
nia Haudec cu trei nivele (aer, lichid
de secreie, bariu);
nia n cocard (imaginea de fa a
unei nie);

- semnele indirecte pot fi reprezentate de:

scurtarea micii curburi gastrice;
incizur spastic la nivelul marii
curburi, vis--vis de ulcerul situat pe
mica curbur (degetul care arat
ulcerul);
convergena pliurilor;
endoscopia gastric:
- completeaz explorarea radiologic;
- permite:
vizualizarea leziunii;
recoltarea unei biopsii;

ASPECTE ENDOSCOPICE

 secreia gastric:
mai puin important ca metod;
este mai util pentru
diferenierea leziunilor benigne, de
cele maligne;
ultimele asociindu-se cu hiposau anaciditate histaminorezistent;
infecia cu Helicobacter pylori:
este ntotdeauna prezent;

Evoluia
grevat de complicaii care n ordinea
frecvenei sunt:
I. hemoragia:
mai abundent dect n ulcerul
duodenal;
cu tendin redus la oprire spontan;
cu mortalitate relativ mare;
II. perforaia:
cea mai frecvent complicaie a
ulcerelor aezate pe:
- mica curbur;
- faa anterioar a stomacului;

III. stenoza:
complic ulcerele prepilorice;
determin o simptomatologie
identic cu a stenozei pilorice din
ulcerul duodenal;
poate complica ulcerul micii
curburi gastrice din vecintatea
unghiului gastric = stenoza mediogastric;
d aspectul radiologic de stomac
n clepsidr;

IV. penetraia:
- apare n cazul ulcerelor vechi,
cronice;
- este specific ulcerelor situate
posterior;
- poate fi n:
- pancreas;
- colonul transvers;
V. malignizarea:
- orice ulcer gastric cronic trebuie
suspectat de leziune malign;
- impune biopsierea lui endoscopic;

FORME CLINICE DE ULCER

Ulcerul de stress

ntlnit n:
- politrumatisme;
- arsuri ntinse (peste 35% din suprafa = ulcer
Curling);
- insuficiena renal form oliguric;
- intervenii chirurgicale de mare amploare;
- leziuni cerebrale (ulcer Cushing);
este oligosimptomatic;
- manifestarea sa cea mai frecvent fiind printro hemoragie digestiv superioar nedureroas;
- este de regul superficial;
- nu poate fi pus n eviden prin examen
radiologic;
- examenul de elecie n precizarea acestui
diagnostic este examenul endoscopic;

ULCERUL DUODENAL
fondul patogenic este acelai n ulcerul
gastric i duodenal, alterarea
echilibrului dintre factorii de agresiune
i cei de aprare ai mucoasei gastroduodenale, dar modalitatea de iniiere
i antrenare a mecanismului patogenic
este diferit n raport cu localizarea
ulcerului i particu-laritile sale
individuale; n mod normal acest
echilibru nclin n favoarea factorilor
de aprare, producerea ulcerului
realizndu-se prin creterea agresiunii
acidopeptice, prin scderea rezistenei
parietale sau, situaie mai probabil i
mai frecvent, prin asocierea lor;

 descoperirea germenului Helicobacter

pylori de ctre Warren i Marshall, n
1983, i datele certe privind implicarea
acestuia n geneza gastritei i ulcerului
au adus noi date n nelegerea
fiziopatologiei i patologiei maladiei
ulceroase;
studiile epidemiologice randomizate
efectuate n Romnia (Iai, Bucureti,
Cluj-Napoca, Timioara, Rmnicu V lcea,
imleul Silvaniei, Arad) indic o inciden
a Helicobacter pylori de 72 - 93% n
ulcerul duodenal, n timp ce datele din
literatura de specialitate indic 95 -100%;

Clinica:
pacient tnr, de sex masculin (mai
frecvent), fumtor, supraponderal
(consumul de alimente are efect
calmant al durerii);
durerea:
- arsur, cramp, torsiune;
- jen sau durere foarte intens;
- ritmat de ingestia de alimente (la 12 ore dup mese);
- matinal, senzaia de foame
dureroas sau nocturn care trezete
bolnavul din somn;

- se amelioreaz prin ingestia de

alimente (lapte) sau de
medicamente alcaline;
- marea periodicitate sezonier, cu
puseuri de acutizare a suferinei
primvara i toamna;
- dup mai muli ani suferina
devine cvasipermanent;
- apariia complicaiilor modific
caracterul durerii: transfixiant,
iradiat n spate = ulcerul
penetrant n pancreas; abdominal
generalizat = ulcerul perforat;

vrsturile:
- nu sunt obinuite n ulcerul
necomplicat;
- frecvent apare senzaia de grea;
- hiperaciditatea mare vrstura
abundent de staz = semn de
instalare a stenozei;
tulburrile de tranzit:
- constipaie, tulburri ale apetitului,
slbire prin tulburarea
metabolismului;
- tablou clinic mult mai grav n
debutul ulcerului duodenal prin
complicaii: hemoragie, penetraie,
stenoz;

Paraclinic:
examinarea radiologic:
- vizualizarea leziunii:
- nia = pat opac de bariu
nconjurat de un inel
radiotransparent (edemul
perilezional);
- semnele indirecte = convergena
pliurilor de mucoas ngroat,
deformarea i rigiditatea
segmentar, aspect de trefl sau
ciocan a bulbului, hipermobilitate;

 endoscopia:
- elimin iradierea;
- permite biopsia i
diagnosticul infeciei cu
Helicobacter pylori;
studiul secreiei gastrice:
- msurarea debitului acid
bazal i a secreiei acide dup
stimularea cu histamin;
testele de evideniere a
infeciei cu Helicobacter pylori;

TUMURILE BENIGNE GASTRICE

sunt relativ rare;
au originea n diversele esuturi:
- elementele epiteliale,
- elementele mezenchimale;

mai frecvent spre jumtatea a II-a a

vieii;
reprezint ntre 5-7% din totalul
tumorilor gastrice;
40% din cazuri = polipi;
40% din cazuri = tumori de origine
muscular;

CLASIFICARE
dup originea lor se clasific n:
- epiteliale:
polipi adenomatoi;
polipi hiperplazici;
- mezenchimale:
leiomiomioame;
fibromiomioame;
lipoame;
tumori neurogene;
tumori vasculare;
osteoame;
osteochondroame;

- diverse:
pseudotumori inflamatorii;
tumori pancreatice heterotopice;
hamartoame;
tumori chistice;
dup numr:
unice;
multiple;
n raport cu baza de implantare:
pediculate;
sesile;

Clinica:
simptomatologia tumorilor gastrice
benigne
este tears;
necaracteristic;
asimptomatic pn la apariia
complicaiilor:
- hemoragii oculte anemie secundar;
- hemoragii digestive evidente
macroscopic- urmarea ulcerrii
tumorale;
disconfort abdominal postprandial;
vrsturi rebele, intermitente, datorit
obstruciei pilorului n tumorile
pediculate antro-pilorice;

 examenul obiectiv ofer date

incomplete;
inspecia = bombarea epigastrului;
palparea = mpstarea epigastric;
prezena unei tumori epigastrice;
percuia = matitate n tumorile mari;
starea general rmne mult timp
nealterat;
uneori s-au descris:
- scdere ponderal;
- anemie;
- astenie;

Paraclinica:
radioscopia gastro-duodenal cu
substana de contrast:
este util n tumorile cu diametrul
de peste 1 cm.;
evideniaz imagini lacunare;
fibrogastroscopia:
examenul de elecie i complet;
ofer date asupra:
- localizrii;
- numrului;
- volumului;
- aspectul lor macroscopic;

 chimismul gastric:
- arat hiperaciditate sau
anaciditate n peste 75% din
cazuri;
- din sucul gastric se pot face
examene citologice care din
sedimentul aspiratului gastric
orienteaz diagnosticul spre
benignitate sau malignitate;

TUMORILE MALIGNE
au origine:
epitelial = cancere;
mezenchimal = sarcoame;
SARCOAMELE GASTRICE
de origine mezenchimal;
au o frecven de 1-3 % din
totalitatea tumorilor
stomacului;

Clasificarea:
dup originea esutului din care provin:
- limfoame maligne:
primitive (non-Hodgkiniene);
secundare cu originea n celulele limfoide
i reticulare;
- leiomiosarcoamele cu punct de plecare:
n musculatura neted a stomacului;
n muscularis mucosae;
- fibrosarcoame:
se dezvolt din esutul fibros cu puine
elemente
celulare;
- angiosarcoame:
provin din elementele tesutului vascular;
neurosarcoamele (dei au origine
ectodermic);

LIMFOAMELE MALIGNE
reprezint:
- 4,5% din neoplaziile gastrice;
- 60% din sarcoamele
stomacului;
se pot manifesta ca:
- tumori primitive;
- secundare unor boli limfatice
generale (Hodgkin);

Clinica:
este asemntoare cu cancerul gastric;
de care se difereniaz cu dificultate;
s-au descris:
- dureri epigastrice (80%) ulcerului gastric:
- intense;
- diminuate de ingestia de alimente i
antiacide;
- anorexie;
- greuri;
- vrsturi;
- disfagia - n localizrile cardio-tuberozitare;
- hemoragii exteriorizate sub forma:
- pierderi oculte (aproximativ 50%);
- hematemeze i melene;
- perforaii n marea cavitate;
- penetraii n organele vecine;

Examenul obiectiv constat:

prezena tumorii epigastrice
(50%) greu delimitabil i
nedureroas;
scderea ponderal este
frecvent i precoce, ca i n
cancerul gastric;
hepatomegalia i splenomegalia
sunt prezente;

Explorrile paraclinice:
tranzitul baritat:
- aspect infiltrativ asemntor linitei
plastice;
endoscopia arat:
- ngroarea pliurilor gastrice i ulceraiile
mucoasei;
- biopsia trebuie facut profund din
submucoas;
- este singura care precizeaz
diagnosticul;
ecoendoscopia relev ngroarea peretelui
gastric i prezena formaiunilor nodulare;
examenele de laborator evideniaz:
- anemia;
- prezena hemoragiilor oculte;
- anaciditatea gastric;

SARCOAMELE
mult mai rare ca frecven:
- fibrosarcomul;
- fibroliposarcomul;
- hemangiopericitomul;
- sarcomul Kaposi;
- schwanomul malign
(neurofibrosarcomul);

CANCERUL GASTRIC
este cea mai frecvent tumor malign a
stomacului;
dezvoltat din epiteliul mucoasei sau al
glandelor gastrice;
cancerul gastric are o distribuie neuniform
pe glob;
exist zone n care frecvena leziunii este
crescut (Japonia, China, Rusia) i zone cu
frecven sczut a leziunii (SUA, Suedia,
Frana, Polonia, Romnia);
cancerul gastric ocup:
- locul 6 n ansamblul cancerelor n general;
- locul 3 n cadrul cancerelor tubului digestiv;
vrsta medie afectat este de 60 de ani (5070 ani);
sexul cel mai des afectat este sexul masculin
(B/F = 2/1);

 nu sunt cunoscute cauzele declanrii

acestei afeciuni;
sunt presupui ca fiind implicai mai
muli factori, cum ar fi:
- factorii genetici (cu rol important
factorul familial);
- factorii infecioi (este discutat
infecia cu Helicobacter Pylori);
- afeciunile gastrice predispozante:
- gastrit atrofic;
- ulcerul gastric;
- polipoza gastric;
- displazia mucoasei gastrice;
- gastrita hipertrofic Mntrier;

- factorii alimentari:
- factorii alimentari protectori ai
mucoasei gastrice (laptele,
legumele, fructele, alimentele
conservate prin frig);
- factorii alimentari favorizani ai
apariiei leziunii (cafeaua, alcoolul,
alimentele afumate, nitrosaminele);
- condiiile de munc - profesiile
care predispun la aceast leziune:
tipografi, pictori, minieri e.t.c.;

Clinica:
perioada de debut:
- sindrom dispeptic nesistematizat;
- anorexie;
- flatulen;
- saietate postprandial precoce;
perioada de stare:
- apetit diminuat;
- anorexie selectiv pentru carne;
- dureri epigastrice rebele la tratament;
- vrsturi;
- hematemez i melen;
- disfagie n cancerele jonciunii
esogastrice;

 semnele generale:
- la debut sunt terse;
- prezente doar n perioada de stare:
- astenia;
- scderea ponderal,
- paloarea (ca paiul);
examenul obiectiv poate evidenia :
- la palpare tumora epigastric;
- mpstare epigastric i periombilical,
- adenopatie supraclavicular stng
(Virchow-Troisier);
- ascita;
- flebite migratorii e.t.c.;

Paraclinica:
examenul radiologic cu substan de contrast:
- este explorarea de baz;
- poate arta:
- imagine lacunar (forme vegetante);
- ni ieit din contur (formele ulcerate);
- aspectul scndurii pe valuri (formele infiltrative)
care anuleaz peristaltica n zona interesat;
endoscopia:
- este examenul cel mai performant pentru
diagnosticul acestei leziuni;
- poate depista chiar formele incipiente (early
cancer);
- permite prelevarea de fragmente pentru examen
histopatologic;

RADIOLOGIE I
ENDOSCOPIA

 ecografia are valoare doar n formele

avansate;
ecoendoscopia poate aprecia att ntinderea
n suprafa a tumorii ct i n profunzime;
tomografia computerizat este util dar nu
indispensabil evideniind:
- ngroarea peretelui gastric;
- extensia n oganele vecine;
- metastazele hepatice;
markerii tumorali sunt:
- imunologici;
- tumorali (rol prognostic mult mai important)
reprezentai de:
- antigenul carcinoembrionar;
- antigenul carbohidrat;
- antigenul polipeptidic tisular;

Evoluia i complicaiile:
fr tratament:
*** de aproximativ 6-24 de luni
pn la instalarea
complicaiilor care pot fi:
- sngerri;
- stenoz piloric;
- perforaie;
- flebite migratorii;
- metastaze;

 extensia cancerului gastric:

- prin peretele gastric (axial i
longitudinal);
- limfatic (de elecie se face n
ganglionii regionali); se mai adaug
ganglionii supraclaviculari Virchow
-Troisier;
- pe cale sanguin (venoas determin
metastaze hepatice, pulmonare,
suprarenale, osoase);
- diseminarea peritoneal (determin
carcinomatoza peritoneal sau/i tumora
ovarian Krckenberg);

STADIALIZAREA UICC
T - tumora primar:
Tx - tumora primar nu poate fi apreciat;
T0 - nu se evideniaz tumora primar;
Tis (carcinom in situ) - tumor intraepitelial
fr invazia laminei propria;
T1 - tumor ce invadeaz lamina propria sau
submucoasa;
T2 - tumor ce invadeaz musculara proprie
sau
subseroasa, fr invazia organelor din
jur;
T3 - tumor ce depete seroasa dar fr
invazia organelor adiacente;
T4 - invadeaz viscerele adiacente;

N - noduli limfatici regionali:

Nx - nu se pot evalua nodulii regionali;
N0 - fr metastaze ganglionare
regionale;
N1 - metastaze n 1-6 ganglioni regionali;
N2 - metastaze n 7-15 ganglioni
regionali;
N3 - metastaze n peste15 ganglioni
regionali;
M - metastaze la distan:
Mx - un pot fi evaluate;
M0 - fr metastaze la distan;
M1 - prezena metastazelor la distan;

Stadiul O:
Stadiul IA:
Stadiul IB:
Stadiul

Stadiul
Stadiul
Stadiul

Tis N0 M0
T 1 N 0 M0
T 1 N1 M0
T2 N 0 M 0
II:
T 1 N2 M0
T2 N 1 M 0
T3 N 0 M 0
IIIA: T2 N2 M0
T3 N 1 M 0
IIIB: T3 N2 M0
T4 N 1 M 0
IV:
T 4 N 2 M0
Tx N x M 1

 important este i gradul

histologic al tumorii:
Gx - nu poate fi precizat;
G1 - bine difereniat;
G2 - moderat difereniat;
G3 - slab difereniat;
G4 - nedifereniat;