Sunteți pe pagina 1din 65

TOLOGIE FARINCIANA

, A CAVITII BUCALE
Ass. Univ. Dr. Sonia Patricia VONICA
PATOLOGIE FAR1NGIAN ANATOMIA
FARINGELU1
Faringele reprezint al 2-lea segment al tubului digestiv i se
ntinde de la baza craniului pn n dreptul marginii inferioare a
cartilajului cricoid situat anterior, repectiv pn la nivelul discului
dintre vertebrele cervicale C6 - C7 situat posterior lui(18), nivel la
care se continu cu esofagul. La adult poate atinge o lungime de 12
14 cm(6,18). Anterior comunic de sus n jos cu: fosele nazale prin orificiile choanale, cavitatea bucal - prin istmul gtului,
laringele - la nivelul orificiului superior al acestuia. Posterior vine
n raport cu aponevroza prevertebral i muchii prevertebrali
care l separ de coloana vertebral cervical.
Endofaringele poate fi mprit de sus n jos n 3 etaje:
rinofaringe, orofaringe i hipofaringe.(18)

243

Rinofaringele (nazofarmgele, epifaringele sau cavumul) se ntinde de la baza


craniului pn la nivelul unui plan ce trece prin vlul palatin.(6) La nivelul
peretelui |uperior(bolta sau plafonul rinofaringelui) se gsete la copil armgdala|
fcringian a lui Luschka care prin inflamaii repetate se poate hipertrofia dnd
natere vegetaiilor adenoide (vezi Adenoidita cronic).(12) n mod normal, n
absena acestora, ea involuiaz la pubertate, fiind absent la adult La nivelul
pereilor laterali se gsesc orificiile frompelor |ustache, iar posterior de ele
fsetele Rosenrauller i amigdalee tubareGodaci

Anterior se gsesc
choanele prin intermediul crora rinofaringele comunic cu fosele
nazale. Inferior, rinofaringele comunic cu orofaringele de cae este
separat n timpul deglutiiei prin ridicarea vlului palatin.
2. Orofaringele se ntinde de la un plan orizontal dus prin marginea
inferioar a vlului palatin pn la un plan trasat la nivelul bazei limbii,
respectiv a osului hioid. Superior comunic cu rinofaringele, inferior cu hipofaringele, iar anterior - cu cavitatea bucal prin istmul gtului(istmul
bucofaringian) care este delimitat de luet, marginea inferioar a vlului
palatin, pilierii anteriori ai acestuia i baza limbii. La nivelul pereilor laterali
ai orofaringelui se gsesc lojele amigdaliene delimitate de pilierii anteriori i
posteriori ai vlului palatin, loje care conin amigdalele palatine. Orofaringele
cuprinde: vlul palatin, lojele amigdaliene, baza limbii(l/3 posterioar a
limbii) i peretele faringian posterior corespunztor corpilor vertebrali C2 i
C3.(6)

Fig

* 98. Seciune sagitaprin cavitatea bucal i faringe

plafonul
rinofarlngeiui 2
-orificiul trompei
iui Eu&tachio s
-vdlul palatin 4
-loja amigdalian
9 -voleculo i
-epiglota 7 -osul
hioid t
-hipofaringeleVeg
P/f

V
V)V Cl/ >fea
Fig. 99. Etajele

faringelui

i'Rinofaring
Hipofari
e Orofdnng
i sou
covum
enge

Se/e

'1/3

Jgsi*
1 ai

Ul

Se '%

tor

3. Hipofaringele se ntinde de la planul corespunznd osului hioid, respectiv


marginii superioare a epiglotei, pn la planul corespunznd marginii inferioare a
cricoidului unde se continu cu esofagul (la 5 cm de arcada dentar).(18,32)
Anterior comunic cu larmgele la nivelul orificiului superior al acestuia i vine n

pecetea cricoidului. De o parte i de alta a peceii se


gsesc sinusurile piriforme ai cror perei laterali se
continu posterior cu pereii laterali ai hipofaringelui,(18)
Structura faringelui cuprinde, dinuntru n afar;
mucoasa, aponevroza faringian. stratul muscular i
adventicea.
Mucoasa este de tip digestiv cu un epiteliu
pavimentos stratificatO^y
Aponevroza faringian se inser superior pe baza
craniului, iar inferior se continu cu cea a esofagului.
raport cu

Stratul muscular cuprinde muchi intrinseci - muchii constrictori


faringieni(superior, mijlociu i inferior) cu rol de a ngusta lumenul

faringelui, i muchi extrinseci(m. faringo-stafilin i


m.stilO'faringian) sau ridictori, cu dispoziie logitudina, care au
rol de a scurta faringek prin ridicarea poriunii inferioare a acestuia.
(18)

t apoizo stiloidd 2
-muchiul
stiiohioidian a
'muchiul
sfcUoglos 4
'muchiul
digastnc s
-muchiul
geniogios
muchiul
hiogios T muchiul
geniohioid

8
9

-osul
hioid
-

muchiul cricoHroidian 'triunghiul Kilian 11


-partea inferioar a

muchiului cricofaringian ii -esofagul

Fig. 100
Si

Muchii limbii i ai faringelui

a - constrictorul
m
superior b constrictorul mijlociu
c -constrictorul
interior 4 - muchiul
M
digastric fi -muchiul
stUohioidian
3
-muchiul
Fig. 101. Musculatura faringian
stUofaringian
-triunghiul
Adventicea sau fascia bucofaringian face legtura ntre 4peretele
posterior al faringelui i fascia
KHlian
prevertebral, ntre cele dou fascii delimitndu-se ||&tiul^^^Mngian care
se continu inferior cu spaiul
3 -portta conine
Interioard
o
retroesofagian. La copil, n dreptul orofaringelui, spaiul retrofaringian
ganglionii
limfatici ai lui
Gilette. (18,32)
muchiului cricofaringian
In afara pereilor laterali at faringelui se gsesc spaiile gar^aringiene care se ntind de la baza craniului pn la
6 -esofagul

baza gtului unde se continu cu mediastinuL Spaiul joarafaringian este mprit n spaiul prestilian - care
cuprinde prelungirea intern a glandei parotide, i n spaiul retrostilian - care cuprinde pachetul vasculo- nervos
al gtului (artera carotid, vena jugular intem,nervul X), nervii cranieni IX, XI, XII, simpaticul cervical i
ganglioni iimfatici.(12,18,32

r'S
MS*

Eustache pn la baza limbii i cuprinde esut limfatic difi^ f 0j.


dift

K, foii
omgdai&
faringian

amgdala
polaiin

omigdol f

lingua
16Fig. 102. esutul limfatic alfaringelui (inelul Waldeyer)

lui
C
oli

)Inelul

limfatic
Waldeyer se
ntinde de la
limfatici
i
amigdalele
fanngian, tubare,
palatine i jing^jg
reprezint
prima
linie de aprare
imunologic.

ep-epiglota et trompa Machio $p vlui palatin t *


Umba

Vascularizaia
Arterial - provine din ramurile

colaterale ale A. carotide externe. (12)


Venoas - venele care provin din plexurile faringiene superficiale i profunde se
vars n vena jugular intern (18)
Limfaticele(18):
- Rinofaringelui - merg la ganglionii retrofaringieni i la cei jugulari interni
- Orofaringelui - merg la ganglionii cervicali profunzi
- Hipofaringelui - merg la ganglionii jugulari superiori i mijlocii.

lnervaia senzitiv i motorie este asigurat de ramuri din nerviiIXiX.


(18)I g g g S f ! - "
^WftOLOGlA I FIZIOPATOLOGIA FARIN GELUI
Faringelc are urmtoarele funcii: de deglutiie, respiratorie,

fofltorie, auditiv i de aprare.


1

1. Funcia de deglutiie. Deglutiia are 3 timpi: bucal,

fttiagian i esofagian. Timpul bucal este un act voluntar (vezi


fiziologia cavitii bucale), n timp ce timpul faringian i cel esofagian
sunt acte reLexe.(13)

Dup prepararea bolului alimentar la nivelul cavitii bucale, acesta


este mpins de micrile limbii ctre baza ei unde se declaneaz reflexul de
nghiire: faringele se ridic(scurtndu-se i lrgindu-se), ferinofaringele se
nchide prin ridicarea vlului palatin, orificiul superior al laringelui este
acoperit de epiglot dup ridicarea laringelui, nchiderea glotei i deplasarea
posterioar a bazei limbii, iar bolul alimentar alunec spre sinusurile
piriforme.(6,12) La nivelul hipofaringelui, princontracia constrictorului
inferior, bolul alimentar ajunge n esofag unde, prin peristaltica acestuia i
datorit gravitaiei, este mpins n stomac. (6, 19)Cile aferente ale
reflexului sunt reprezentate de nervii cranieni V, IX i X, iar cele eferente
de nervii IX, X i XI, centrul fiind n bulb.(19)
La nou-nscut i sugar, particularitile anatomice determin un
mecanism diferit al deglutiiei. n timpul bucal se produce actul suptului, iar
n timpul faringian vlul palatin rmne vertical i se lipete de epiglot,
ntruct laringele este mai sus situat dect la adult, jar laptele se scurge prin
sinusurile piriforme n esofag. Aceast particularitate permite respiraia
concomitent cu suptul.(19)

2. Funcia respiratorie. Faringelc reprezint intersecia cilor aeriene


cu cele digestive superioare. n cursul inspirului aerul trece prin fosele nazale
n rinofaringe i apoi n >rofarmge, vlul palatin fiind n poziie vertical, de
unde ajunge n laringe i invers n cursul expirului. (19)

Expirul bucal forat , prin ridicarea vlului, permite actul suflatului


i al uieratului.(24)Mucoasa faringian bogat vascularizat, contribuie
la nclzirea, umidifierea i purificarea aerului, n special la nivelul

rinofaringeluL
Faringele ia parte la actul cscatului i la cel al sforituiui.(19))
3. Funcia fonatorie* Cavitatea bucal i faringele sunt caviti de
rezonan care contribuie la realizarea timbrului vocal. Un rol important l
joac micrile vlului palatin; n insuficiena velar apare rinolalia
deschis.(6,12,19,24)
4. Funcia auditiv. Contracia muchilor tensori i ridictori ai vlului
palatin n timpul deglutiiei determin deschiderea trompei lui Eustache i
egalizarea presiunii din urechea medie cu cea atmosferic permind o audiie
normal. (19)
5. Funcia de aprare. Faringele ia parte la reflexele de vom, strnut,
tuse, apnee. Mucusul secretat de mucoasa faringian are un rol bactericid.

Inelul limfatic Waldeyer ndeplinete o funcie imun specific.


Organele limfoepiteliale care intr n constituia acestuia produc limfocite
B(predominenf) i T care vin n contact direct(topic) cu antigenee din aer.
Cnd acestea sunt n concentraii mari are loc o proliferare a limfocitelor B i
producere de anticorpi. Amigdala faringian i cele palatine sunt cel mai active

imunologic n perioada copilriei (4 - lOani) cnd se produce o hipeiplaze a


acestora. n absena inflamaiiior cronice, acestea involueaz dup pubertate,
avnd loc i o scdere a populaiei de limfocite B, crescnd astfel raportul
limfocite T/B.(13)TRAUMATISMELE FARIN CELUI
Etiologie
a. Traumatismele externe. Datorit poziiei anatomice a faringelui n centrul gtului,
acesta este foarte rar lezat n cursul traumatismelor cervicale externe, cu
excepia plgijor,penetrante.(30)
b.

Traumatismele endogene

- ptrunderea accidental sau voluntar prin cavitatea bucal a unor corpi strini
duri, ascuii sau tietori(mai frecvent la copii)
- iatrogen in cursul unor manevre exploratorii sau terapeutice (endoscopii,
laringoscopii directe, intubaii oro- sau nazo-traheale)
-

ageni terraici(lichide sau vapori fierbini) sau corozivi (ingestie de substane acide
sau bazice).

Manifestri clinice Disfagie, mai mult sau mai puin intens, uneori cu odinofagie,
emfizem cutanat, kematemez sau striuri sanguinolente n saliv sunt principalele
semne

simptome.

Simptomatologia

traumatismelor

hipofaringelui

asociate

traumatismelor laringiene sau traheale poate fi mai puin zgomotoas ca a acestora din
urm i numai explorrile endoscopice, imagistice sau chirurgicale s descopere
leziunile faringiene.Prin suprainfecie apare

febra(semn de gravitate), iar n

cazuT^^^^^ infecios prin soluia de continuitate la spaiile

perifaringiene

* mediastin, se produc complicaii grave(celulite

sau supurai! cervicale, mdiastinite), cu risc vital.

Diagnostic.

Traumatismele rinofaringelui sunt rare, de obicei asociate


cu leziuni ale bazei craniului, vasculare, ale masivului facial,
investigaiile pentru acestea din urm fiind utile i pentru leziunile
nazofaringiene,

Leziunile traumatice ale orofaringelui sunt accesibile


examenului clinic direct, care este de cele mai multe ori suficient
pentru diagnostic i evaluare.
Leziunile hipofaringelui pot fi diagnosticate prin endoscopie
flexibil sau rigid, respectiv prin tranzit cu substan de contrast(bariu,
Gastrografin) sau CT. n prezena unor simptome majorefdeterminate
deobicei de leziunile de vecintate asociate), insuficien respiratorie,
ieirea aerului prin plaga cervicala, hemoptizii masive, se trece direct Ia
explorarea chirurgical a leziunior.(30)
Tratament
uperiorfpn n dreptul aritenoizior) vor fi tratate conservator cu
antibiotice cu spectru larg(inclusiv pe flora anaerob), repaus alimentar i
supraveghere atent.(30)
Arsurile....vor fi tratate cu antibiotice, antiinflamatoare
steroidiene, alimentaie parentera pn la diminuarea disfagiei, iar n
cazul stenozelor cicatriciale ulterioare ale hipofaringelui se va recurge la
dilataii sau intervenii chirurgicale reconstructive (faringoplastii) n
funcie de severitatea stenozei.

Iraumaismeie. hipofaringejui. inferior .(sub nivelul aritenoi- zilor) cu perforaii ale


pereilor se vor trata chirurgical - explorare, sutur sau reconstrucie, drenaj, sub
protecie antibiotic.(30)CORPII STRINI FARINGIENI

Sunt mai frecvent ntlnii la copii. Pot fi de natur organic sau


anorganic.
! Corpii strini ascuii i mici(oase de pete, ace, fregmente de sticl sau
lemn) se localizeaz adesea la nivelul orofaringelui (amigdale, baza limbii),
valeculelor.
ir Corpii strini mai mari(fragmente alimentare mai mari, inclusiv osoase,
proteze dentare, monezi, fragmente de jucrii, etc.) se localizeaz n
hipofaringe, la nivelul sinusurilor piriforme sau la jonciunea cu esofagul.(6)
BfeManifestri clinice Disfagip nalt, uneori complet(afagie), alteori cu
odinofagie predominent la nivelul la care corpul strin este inclavat. La
copilul mic cu disfagie complet este prezent sialoreea. n cazul corpilor
strini voluminoi care determin compresiune laringian sau traheal, se
nregistreaz dispnee i tuse iritativ* Apariia epfizemului subcutanat este un
semn de gravitate semnificnd perforaia peretelui faringian.
^Bfegnostic si tratament

Corpii strini de la nivelul orofaringelui pot fi vizualizai prin examen


clinic direct sau prin laringoscopie indirect n cazul celor de la nivelul bazei
Jimbii, valecule, sinusuri piriforme i vor fi extrai sub control vizual cu
ajutorul unor pense adecvate localizrii.(16)
Corpii strini din hipofaringe vor fi identificai radiologie prin
radiografii simple n cazul celor radioopaci, sau prin tranzit cu substan de
contrast, precum i prin endoscopii prin intermediul crora se i extrag.(6,16)
Corpii strini voluminoi, anclavai n pereii hipofaringelui, care
nu pot fi extrai endoscopio, vor fi ndeprtai pe cale
chirurgical - cervicotomie exploratoria..... er........y vwrimu Ducale

INFLAMAIILE FARINGELUI

"

ANGINELE ACUTE
Angina acut reprezint inflamaia acut a elementelor
limfoide ale orofaringelui, prdominent a amigdalelorpalatine(7,14).

Noiunea de angin acut este prezent n terminologia romn


i francez. Termenii de amigdalit(inflamaie localizat doar la
nivelul amigdalelor palatine), faringit(inflamaia difuz a mucoasei

faringiene), faringo-amigdalit(inflamaia mucoasei faringiene i a

r
<

amigdalelor palatine, noiune oarecum similar anginci acute)


prezeni att n literatura medical romn, ct i a altor ri, nu sunt n
realitate bine definii i delimitai, avnd accepiuni uor diferite n
funcie de autor i de ar.

Etiologie, Este frecvent viral i mai rar bacterian.

Principalele virusuri implicate sunt reprezentate de rinovirusuri,


adcnovirusuri, virusurile influnzae i parainfluenzae, corona virusuri,
virusul sinciial respirator, virusul Coxackie, i, mai rar virusul
herpetic, virusul Epstein Bar, HIV.(13,35)

Dintre bacterii cel mai frecvent ntlnit este streptococul beta-

hemolitic grup A(mai ales la copii i tineri). Infeciile virale scad


aprarea local faringian favoriznd infeciile bacteriene i cu ali
germeni, inclusiv cu cei condiionat patogeni:

streptococi ai

celorlalte grupe, Haemophilus influenzae, stafilococu! auriu, klebsiella,


moraxella, anaerobi, fusospirili, bacilul difteric(mai rar ntlnit n
prezent) sau asocieri bacteriene(ntlmte mai ales la aduli n
reacutizrile amigdalitelor cronice).(13)
Clasificare.
Etiologic:

> Angine virale


> Angine bacteriene
> Angine din afeciunile hematologice

> Angine

Anatomo-

clinic:eritematoase

y
Angine eritemato-pultacee y
Angine cu false membrane
> Angine cu ulceraii superficiale (angine veziculare)
> Angine cu ulceraii profunde (angine ulcero- Ig/'
necrotice)
Manifestri clinice.

L Rebutul, este brusc n anginele bacteriene prin disfagie nalt intens


i dureroas(odinofagie), febr 38 - 39 C, frisoane, otalgii reflexe,
astenie, iar la copii se pot nsoi i de manifestri digestive: vrsturi,
dureri abdominale.
n cazul anginelor virale debutul poate fi insidios cu subfebriliti,
disfagia uoar sau moderat, nsoit de obstrucie nazal, rinoree
seroas sau sero-mucoas, tuse iritativ, disfonie.
La examenul bucofaringoscopic se constat congestia amigdalelor
palatine care sunt mrite de volum(anginele eritematoase -angine virale
sau bacteriene la debut) i prezena unui exudat pultaceu n cripte i/sau
pe suprafaa amigdalelor palatine (anginele eritemato-pultacee; supt
ntotdeauna bacteriene). Aspecte particulare se pot observa n funcie de
forma clinie.La palparea regiunilor cervicale se pot constata adenopatii
subangulo-mandibulare cu caracter inflamator acut (adenite).(26)
Forme clinice.
1.

Anginele eritematoase sunt frecvent angine virale, dar pot fi i

angine bacteriene la debut sau rezultate prin suprainfecia bacterian a


celor virale,(vezi manifestri clinice)
2. Anginele eritemato-pultacee sunt angine bacteriene, mai
frecvent cu streptococ beta-hemolitic.(vezi manifestri clinice)

Patologie faringian i a cavitii bucale

Anginele cu false membrane sunt reprezentate de angina difteric


produs de Corynebacterium IMeriae, rar |ntlnit n prezent datorit
vaccinrii obligatorii n primul an de via.(P) Amigdalele sunt mrite de
volum, acoperite de false membrane cenuii, aderente, a cror ndeprtare
duce la sngerare local. n evoluie leziunile se extind la mucoasa foselor
nazale(rinit) i la cea laringian (laingita sau crupul difleric) determinlnd
dispnee inspiratorie sever care necesit efectuarea unei traheotomii. Toxina
bacterian conduce la apariia miocarditei, a tulburrilor neurologice i a
tulburrilor de vedere(diplopie) prin afectarea nevilor oculomotori.
4. Anginele veziculare sau anginele cu ulceraii superfciale sunt angine
virale manifestate prin apariia de mici vezicule la nivelul amigdalelor
palatine i eventual i la nivelul pilierilor i al vlului palatin care n 2<-3 zile
de evoluie se sparg lsnd ulceraii superficiale.
Herpangina sau angina cu virusul coxackie se ntlnete mai
frecvent la copii, n sezonul de var. Pe lng veziculele cu un
coninut albicios, nconjurate de un halou eritematos, localizate
pe amigdale, pilieri i vl, pacienii prezint conjuctivit i
manifestri digesti ve( vrsturi, diaree). Evoluia este de scurt
durat(cteva zile), nsoit de subfebriliti.

Angina herpetic este determinat de virusul herpes simplex tip 1 i mai


rar de tipul 2. Se ntlnete mai frecvent Ia copii, tineri i
imunodeprimai, transmiterea fcndu-se pe cale oral.(13)Se
manifest prin disfagie, astenie, adenopatii laterocervicale i febr (39
40 C). Leziunile veziculare localizate pe amigdale, pilieri, vl
palatin, sunt identice cu cele din stomatita herpetic cu care se poate
asocia. n absena acestei asocieri, hipertrofia amigdalelor care sunt
congestionate i cu exudat alb-glbui dup dispariia veziculelor,
precum i prezena febrei fac dificil diagnosticul diferenia] cu
anginele bacteriene.Zona zoster ianngiana, Leziunile veziouuuc

mu* uanmnmm
# pe traiectul nervului maxilar superior(ram din V) dureroase
sau cu senzaie de arsur orienteaz diagnosticul
uecrotice

5 Anginele cu ulceraii profunde sau anginele ulcero-

Angina cu fusospirili sau angina Plaut V incent


Este determinat de o asociere de fusospirili - Spirochaeta

denticulata i Borelia vincentii. Apare mai ales mai ales n

comuniti aglomerate.
Se manifest prin disfagie, febr, cefalee, adenopatii Btngulomandibulare sensibile, iar local amigdalele sunt pngesUonate, mrite de

volum i acoperite de o fals membran care se detaeaz uor lsnd o


ulceraie profund, crateriform, care se cicatrizeaz n 7 - 10 zile.(13)
De obicei falsa membran i ulceraia sunt unilaterale.
Mononucleoza infecioasa. Este determinat de infecia cu virusul
Epstein Barr. Transmiterea se face pe cale oral(boala I srutului).
Se manifest prin disfagie, febr, adenopatii laterocervicale,
hepato-spjenomegalie.

Amigdalele

sunt

mrite

de

volum,

congestionate, acoperite de depozite cenuii, nsoite de peteii la


nivelul vlului palatin. Evoluia este de lung durat 3-4 saptmni.(13)
20

Este prezent leucocitoza i un numr crescut de monocite n


formula leucocitar. Testul Paul Buneii Davidsohn de detectare a
anticorpilor anti virus Epstein Barr este poziiv dup 10 -14 zile de la
debutul bolii.

21

Administrarea

cutanatemanifestare

de

gmpicilin

patognomonic.

duce
n

la

absena

apariia
unei

unei

alergii

erupii
la

acest

medicament). Anginele din bolile de sngd Se ntlnesc n leucemii,


agramilocitoze. Se manifest prin disfagie, adenopatii cervicale. Amigdalele
sunt hipertrofiate, cu ulceraii profunde acoperite de un exudat cenuiunegricios. Modificrile hematologice sunt caracteristice afeciunii pe care o
nsoesc.
Diagnosticul este mai ales clinic (dei n realitate diferenierea
anginelor bacteriene de cele virale nu este ntotdeauna uor de fcut, avnd n
vedere

posibilitatea

suprainfeciei

bacteriene

anginelor

virale).

Hemoleucograma poate obiectiva leucocitoz cu neutrofibe n anginele


bacteriene, iar VSH prezint valori crescute.
Examenul bacteriologic al exudatului fanngian este util pentru
evidenierea germenului implicat, iar andbiograma poate preciza sensibilitatea
acestuia la diverse antibiotice. Rezultatul acestora este ns tardiv(minim 48
ore) i realizarea acestor investigaii nu este posibil n orice cabinet, la orice
orice or. Testul de identificare rapid a streptococului beta-hemolitic se
bazeaz pe identificarea antigenului streptococic, rezultatul obinndu-se rapid,
n circa 5 10 minute, avnd o specificitate mare (peste 95%), dar o
sensibilitate mai redus(circa 10% din rezultate sunt fals negative), iar n plus
n Romnia este disponibil n puine uniti medicale.

Tratament.

Anginele virale se vor trata simptomatic j^ antipiretice,


antiinflamatorii nesteroidiene, antiseptice bucofaringiene sub
form de tablete(Strepsils, Septolete, Tantum verde, etc.) sau
soluii pentru gargarisme(Citrolin, Hexoral, Tantum verde),
hidratare. Evoluia este uoar, spre vindecare n 5 - 7 zile n
absena |aupra infeci ei bacteriene. n zona zoster faringian
zile.

aele bacteriene se vor trata ou antibiotice timp de 10


ea mai frecvent este angina streptococic, tratamentul sel
penicilin(dup frce

nuci cnd aceasta este disponibil. Pot fi necesare antibiotice


active

wm.

poate fi util tratamentul antiviral (aciclovir) dac este


administrat n primele zile de la debut, i vitaminoterapie
grup B.Atig
diverse scheme) sau macrolide iZitiotnicin) la pacienii alergici,
respectiv conform antibiogramei
[germeni secretori de beta-lactamaz: amoxicilinH- acid
clavulanic ^pugmentio, Amoxiklav), cefalosporine de generaia H-a sau
a III- m. gfZiiMO, umi autori recomandnd clindamicina(35).
Angina difteric se trateaz cu penicilin n doze mari i ser
^Kgdifleric(antitoxin), care trebuie administrat de urgen n primele 48
ore. fn cazul instalrii crupului cu insuficien respiratorie este jfjiecesar
efectuarea trabeotomiei. (13)
^B^ngina cu fusospirili se trateaz de asemenea cu Hpjciliii.(13)
Angina din mononucleoz se va trata simptomatic, pntibioticele
fiind necesare doar n cazul apariiei suprainfeciilor. Apariia dispneei
datorit hipertrofiei amigdaliene marcate, face necesar Iprticoterapia, iar
dac insuficiena respiratorie nu se amelioreaz, se recurge la traheotomie.
(13)
COMPLICAIILE ANGINELOR ? Complicaiile apar mai ales n

cazul angineor acute recidivate sau recurente i al reacutizrilor


amigdalitelor cronice. Complicaiile pot fi imediate sau supuraive i
secundare sau nesupurative (4,13). A. Complicaiile supuraive sunt:
H^jbmplicaii locale:

L Flegmonul pqriamigdalian :
b. Complicaii loco-regionale:

1 Flegmoanee spaii parafaringiene m* , anterior sau


prestilian fes posterior sau retrostilian 1 cuviarmgian

3. Adenoflegmonul laterocervical (vezi inflamaiile acute cervicale)

4. Celulita cervical sau fasciita necrozant(vezi inflamaiile acute


cervicale)

5. Angina Ludwig

c. Complicaii sistemice

1. Septicemia

B. Complicaiile nesupurative
a. reumatismul articular acut( cardita reumatismal)
b. glomerulonefrita acut

A.aJ. Flegmonul periamigdalian este o colecie purulent care se


formeaz unilateral n spaiu! periamigdalian n dreptul polului superior al
amigdalei palatine.(13)
Spaiul periamigdalian este delimitat ntre capsula amigdalei,
25
peretele lateral a faringelui, bureietul tubar i sinusul piriform.(20)

Etiologie. Este determinat deobicei de o infecie plurimicrobian, asociere


de germeni aerobi - cel mai frecvent, streptococul i stafilococul - i
anaerobi - Bacteroides i peptostreptococi .(23,35) Se ntlnete mai ales
la copiii mari, adolescenp i tineri, (20)

26

* rtnlo$le oto-rino-tarlnxologlc i chirurgie cervlcofaclal


|)(fffr

Manifestrile clinice cuprind disfagia imens cu odinofagie unilateral,


nsoit de febr, otalgie reflex i trismus, sialoree, balen fetid, timbrul vocal
modificat, cefalee, astenie, uneori chiar alterarea strii generale. La examenul
local se constat o adenopatie subangulomandibular ipsilatera dureroas sau
o mpstare a regiunii, iar la examenul bucofaringoscopic se poate observa o
congestie i tumefacie unilateral a vlului palatin i pilierului care mpinge

inferior i medial amigdala palatin. Aceasta ^te congestiv i cu exudat pc


suprafa. Lueta este edemaiat i mpins spre partea opus. (6,13,35)
forme clinice.

Forma antero-superioar - cea descris anterior, este cea mai


frecvent. J

Forma

posterioar

mai

rar;

colecia

se

formeaz

retroamigdalian, ntre amigdal i pilierul posterior. Simptomatologia este


similar formei antero-superioarc, dar trismusul este discret. La examenul
bucofaringoscopic pilierul posterior este tumefiat, edemaiat, iar amigdala
mpins anterior.

* rtnlo$le oto-rino-tarlnxologlc i chirurgie cervlcofaclal


|)(fffr

Abcesul intraamigdalian este o form rar. Se formeaz prin


retenia exudamlui purulent ntr-o cript amigdalian la un pacient cu
amigdalit cronic reacutizat. Simptomatologia este moderat gomparativ
cu forma antero-superioar. Trismusul este absent. Amigdala palatin este
mult mrit de volum congestionat, n timp ce vlul palatin i pilierii
anterior i posterior sunt de aspect normal. !(19).

Forma bilateral este foarte rar . Disfagia i odinofagia sunt


intense. Amigdalele i coleciile supramigdaliene se pot uni pe linia
median i mpreun cu lueta edemaiat reduc semnificativ istmul
faringian. Cnd edemul prinde i laringele, se produce dispnee care poate
necesita traheotomie.(19)

Patologie faringian i a cavitii bucale

Diagnosticul este clinic simptomatologia i aspectele locale fiind


sugestive* Examenele paraclinice obiectiveaz leucocitoz cu neutrofilie n
formula leucocitar, VSH crescut.(20) Puncia- aspiraie extrage puroi din

care se poate efectua un examen bacteriologic n vederea identificrii


germenilor implicai.(35) Puncia poziiv confirm diagnosticul permind
diferenierea de o celulitl pcrianugdalianCperiamigdaiit) (33), stadiu
premergtor flegmonului n care puncia este negativ.(35) Cnd se
suspicioneaz o supuraie laterocervical profund(flegmon parafaringian,
adenofegmon laterocer\rical) asociat sau se dorete diferenierea de
acestea este necesar CT.(35)

Tratament. Flegmonul periamigdalian reprezint o urgent.

Tratamentul chirurgical cuprinde incizia(cu pensa Lubet Barbon) i drenajul flegmonului n urgen, pe cale intraoral,
sub o bun anestezie local precedat de sedare. (13,35)) La
copii se face sub anestezie general. Amigdalectomia se va
efectua dup 4-6 pn la 12 sptmni.( 13,35) Foarte rar,
cnd din diverse cauze flegmonul nu poate fi drenat eficient, se
recurge la amigdalectomia la cald, n cursul episodului acut.
(13).

Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice 10 zile:


Penicilin i.v. n doze mari sau antibiotice cu spectru larg,
conform antibiogramei, eventual active i pe anaerobi sau
asociate cu metronidazol (23). Se pot utiliza amoxicilin+acid
clavulanic, cefaosporine sau clindamicin(35). n plus, se va

29

Patologie faringian i a cavitii bucale

asigura o hidratare parenteral i se vor administra analgezice


i antipiretice.
n cazul celuliiei periamigdaliene tratamentul se va face cu
Penicilin n doze mari i.v. ( 1 0 - 1 2 milUI) sau antibiotice cu spectru
larg - cefaosporine generaia I, II, amoxicilin+acid clavulanic,
clindamicin.(35)
A.b.l Flegmoanele spaiilor parafaringiene. Sunt colecii
purulente

formate

n spaiile

parafaringiene,

constrictor superior al faringelui i aponevroza


(13)

30

ntre

muchiul

cervical profund.

Reprezint complicaii
ale oto-rmo-laringologic
anginelor acute, respectiv
A* patolosie
i ale unui flegmon
periamigdalian,
chirurgie
dar pot fi i
infectri clinice. Pacieni cu manifestri re
consecina unor

supuraii
dentare(35).cerv
ico-facial

cente de angin
ttfdisfagie, odinofagie, febr) se prezint pentru meninerea i i^fltuarea
simptomatologiei,

cu

apariia

unei

tumefacii

iaterocer\'icale

superioare(pn n dreptul hioidului)ferm, sensibil spontan i la palpare,


alterarea strii generale.
n cazul flegmonului spaiului prcstilian este prezent trismusul i o
mpstare subangulomandibular, iar la examenul bucofaringoscopic se
observ mpingerea intern a peretelui lateral al faringelui, iar amigdala
palatin este mpins antero-intem.(35) n cazul flegmonului retrostilian
trismusul este absent sau minor, tumefacia laterocervical poate fi mai
important, intraoral peretele faringian este mpins medial ndrrtul
pilierului posterior, pot fi prezente deficite neurologice ale nervilor IX, X i
XII care traverseaz acest spaiu, iar procesul infecios poate fuza de-a
lungul tecii carotidei externe n mediastin, conducnd la medistinit. Este
posibil ruptura arterei carotide exteme.(35) Extensia la vena jugular
intern determin tromboflebit i sepsis.(5)
Diagnostic. Este prezent ieucocitoza, iar n cazul apariiei sepsisului
este prezent bacteriemia, hemoculturile cu snge recoltat n timpul
frisonului pun n eviden germenii implicaifinfecie polimicrobian, cu
flor oral, inclusiv anaerobi). Pentru diagnostic este necesar CT care pune
n eviden localizarea coleciei, extensia ia spaiile cervicale profunde i
mediastin,

un

adenoflegmon

asociat

sau

difereniaz

colecie

parafaringian de o adenopatie.
Tratament.
Medicamentos. Va cuprinde antibiotice cu spectru larg, active inclusiv pe
anaerobi(cefalosporine, metronidazol, clindamicin), administrate
parenteral, hidratare parenteral, analgezice i antipiretice. Chirurgical.
Cuprinde incizia i drenajul coleciei. Dei unii autori(35) recomand abordul pe cale
intraoral in cazul flegmonului prestilian,
abordul pe cale extern permite o hemostaz eficient n caz de hemoragie

sever la acestA*
nivel.
Prin urmare,
n ambele localiz!ri(prepatolosie
oto-rmo-laringologic
i i retrostilian) este
recomandabilchirurgie
calea extern la nivelul lojei submandibulare,(13)
Ulterior, la 4 - (r sptmni, se recomand ndeprtarea focarului infecios
amigdalian sau dentar.
A.b.2. Flegmonul spaiului retrofaringian. Este o colecie purulent localizat
n spaiul retrofaringian.

Etiopatogenie. Este mai frecvent la copii pn la vrsta de 6 - 8 ani,


(35)ca o complicaie a unei angine acute sau a unei alte infecii a cilor
aeriene superioare (adenoidit, sinuzit) care* determin iniial o
limfadenit a ganglionilor lui Gilette(care regreseaz dup vrsta de 4 - 5
ani), urmat de o celulit a acestui spaiu i ulterior de formarea
flegmonului. Acesta se poate forma i prin inoculare microbian direct ca
urmare a unor traumatisme faringiene accidentale, corpi strini sau
traumatisme iatrogene(manevTe instrumentale - endoscopie, laringoscopie
direct, intubaie, manevre anestezice stomatologice) situaii mai frecvente
la aduli. Germenii implicai sunt att aerobi(streptococi, stafilococi), ct i
anaerobi (bacteroides, fusobacterium).(2,35)

Manifestrile clinice cuprind disfagie, odinofagie,


febril, dispnee, stridor (prezent mai ales la copil), adenopatii
laterocervicale, torticolis sau rigiditate a cefei. (35) La examenul
bucofaringoscopic se constata o tumefacie paramedian a peretelui
posterior al orofaringelui(ntmct fascia bucofaringian este aderent pe
linia median la cea prevertebral).(13)se bazeaz pe aspectele clinice

menionate la cieni cu antecedente recente de traumatism faringian sau


infecie a Joilor aeriene superioare la copii, precum i pe cele paraclinice.
Radiografia cranio-cervical simpl n inciden de profil obiectiveaz o
lrgire a esuturilor moi prevertebrale i eventual prezena de aer la acest
nivel.(35) CT cu substan de contrast pune n eviden colecia permind
diferenierea acesteia de o celulit, (13) extensia inferioar spre mediastin
sau lateral spre spaiul parafaringian, respectiv contribuie la diferenierea
de un abces rece(morb Pott) prin evidenierea eroziunilor corpilor
vertebrali.(35) ^Complicaii. Poate evolua ctre insuficien respiratorie, i
giediastinit. tromboflebita venei jugulare interne i septicemie, ruptura
arterei carotide externe, ruptura coleciei cu aspiraie n cile aeriene i
pneumonie sau asfixie.(35)
Tratamentul este n primul rnd chirurgical - incizia i drenajul coleciei.
Abordul se poate face pe cale transoral, sub
anestezie general cu intubaie orotraheal i pacientul n poziie
Trendelenburg pentru a evita aspiraia n cile aeriene. n cazul extensiei
laterale, la spaiul parafaringian, sau inferioare sub nivelul osului
hioid(kientificat pe CT), abordul se va face pe cale extem.(13)
Este necesar i un tratament cu antibiotice cu spectru
larg(cefalosporine, jjmetronidazol, clindamicin, etc.) (2)care se va
coninu^ conform aetibiogramei realizat din secreia recoltat prin incizia
coieciei.(13)
A.b~3. Angina Ludwig - flegmonul planeului bucal(6) sau

infecia spaiului submandibular(35) reprezint inflamaia esuturilor


moi de la nivelul planeului bucal i spaiilor submandibulare.
F.tiologie.

Este o infecie polimicrobian cu anaerobi n special, dar i cu

germeni aerobi att gram poziivi, ct i gramnegativi. Poate fi de origine


dentar(igien dentar precar, extracii dentare), amigdalian(angine
acute,

flegmon

periamigdalian,

amigdalit

lingual)

sau

traumatic(fracturi de mandibul, plgi ale planeului bucal). Este mai


frecvent la organismele tarate, imunodeprimatefdiabet zaharat).
Manifestri clinice.
La debut pacientul poate prezenta dureri dentare ale dinilor
implicai (de obicei molarii inferiori)(35) sau disfagie dureroas n cazul
unei angine i tumefacia dureroas a planeului bucal i regiunii
submentoniere. n evoluie, tumefacia se extinde la ntreaga regiune
suprahioidian i devine indurat i eritematoas. Sunt prezente febra,
frisoanele, disfagia intens, sialoreea, tumefacia limbii care are
mobilitate redus , tulburri ale vorbirii articulate, trismusul i, rapid, se
poate instala insuficiena respiratorie sever care s necesite traheotomie.
Diagnosticul este mai ales clinic. CT poate fi uneori necesar
pentru diagnosticul diferenial.
Complicaii. Poate evolua ctre insuficien respiratorie sever,
pneumonie de aspiraie, mediastinit i septicemie cu potenial letal.
Tratament.
Medicamentos - se va ncepe de la primele simptome, cu
antibiotice cu spectru larg n doze mari, pe cale i.v.: Penicilin G n
asociere cu Metronidazol, ampicilin+sulbactam; Ia pacieni alergici la
penicilin se va administra clindamicin. Se va recurge la hidratare i
alimentaie parenteral.
Chirurgical
La apariia dispneeii, chiar uoar, se va recurge la ft^eotomie
(8)ntruct insuficiena respiratorie se poate agrava rapid, iar intubaia
orotraheal este dificil de efectuat, fiind necesar fie

azotraheal sub control fibroscopie, fie traheotomie cu

^ Drenajul.se va face printr-o incizie larg care s cuprind bele


spaii submandibulare, evacundu-se de multe ori o secreie eenuie,
fetid, mai curnd dect una purulent, angina Ludwig fiind

ecelulit.
A.c.l. Septicemla(sepsisul) reprezint o diseminare generalizat a unui
proces infecios. Ea poate apare n evoluia unei angine bacteriane
nsoit de complicaii locale i/sau loco-regionale. Acestea se pot
extinde la vena jugular intern determinnd o tromboflebit septic ,
iar prin trombuii septici infecia poate disemina la nivelul altor
esuturi i organe.(6,36) Clinic, septicemia se traduce prin febr de tip
septic sau hipotermie, frisoane, alterarea marcat a strii generale,
astenie, somnolen sau obnubilare pn la confuzie i delir, polipnee,
tahicardie,anurie, convulsii, erupie cutanat. Paraclinic: hemocultura
poate identifica germenul; poate fi prezent leucocitoz sau leucopenie,
trombocitopenie, acidoz, afectarea funciei renale cu valori crescute
ale ureeii i creatininei, alterarea funciei hepatice - valori crescute ale
transaminazelor i bilirubinei, valori crescute ale PDF(produii de
degradare ai fibrinogenului)..; Septicemia este o complicaie deosebit
de grav, care necesit tratament complex ntr-o secie de terapie
intensiv. Acesta cuprinde antibiotice cu spectru larg n doze mari
administrate intravenos, identificarea i ndeprtarea cauzei(drenajul
supuraiilor), hidratare parentera, administrare de oxigen, susinerea
funciilor vitale: TA, renal - dializ n caz de anurie, respiratorie ventilaie mecanic n caz de|nsuficien$l respiratorie. Cu tot
tratamentul corect efectuat, sepsisul evolueaz adesea spre instalarea
insuficienei multiple de organ(renal, hepatic, respiratorie, cardiac),
respectiv a ocului toxico-septic i a coagulriitintravasculare
diseminate cuprognostic deosebit de grav i sfrit letal n peste 6070 % ^
cazuri.(36)
6. Complicaiile nesupurative se ntlnesc doar n cazul
anginelor acute streptococice. Aceste complicaii sunt mai rare n
prezent att datorit profilaxiei cu antibiotice (Moldamin), ct i

reducerii frecvenei tulpinilor nefritogene sau cu potenial reumatoid


ale streptococului beta hemolitic.
RAA apare la 2 - 4 sptmni de la infecia acut cu streptococ(29)
ns dup acest interval de timp cultura din exudatul faringian nu mai este
poziiv.(22). RAA se ntlnete deobicei la pacieni cu angine acute
recidivante. Netratat, evolueaz spre cardita reumatismal, n funcie de
structurile afectate instalndu-se endocardita, miocardita i pericardita.
Glomerulonefrita acut poststreptococic apare la circa 1-2 sptmni
dup o infecie acut streptococic faringian sau cutanat( 13,29), iar
tratamentul antibiotic al infeciei pare s nu influeneze frecvena apariiei
glomerulonefritei.( 13,22)
Apariia acestor complicaii impune, pe lng tratamentul specific
fiecreia, i amigdalectomia.

AMIGDAUTA CRONIC
Amigdalita cronic este inflamaia cronic a

amigdaleloT palatine

ca urmare a inflamaiilor acute recidivante sau a unei inflamaii subacute.


(28)

Se ntlnete mai ales la aduli, dar poate aprea i la alte vrste.


(28) Germenii implicai sunt aceeai ca n cazul anginelor acute, dar
deobicei este o infecie polimicrobian.(29)
Starea de purttor de streptococ beta-hemolitic se
definete prin prezena streptococului beta-hemolitic n

exudatul

faringian,

titrai

ASLO

fiind

normal.

(29)ft^ipdalita recidivant sau recurent presupune 7

episoade/an gau 5 episoade n 2 ani consecutivi sau 3


episoade/an 3 ani

consecutivi.^)

Manifestri clinice. Pacientul prezint disfagie


uoar sau moderat, halitoz, astenie, inapeten.(22)
La

examenul

local

sunt

prezente

adenopatiile

subangulomandibulare i eritem la nivelul pilierilor


anteriori. La nivelul criptelor amigdaliene se gsesc
dopuri de cazeum(tonsilolii) care se elimin spontan
sau la presiunea amigdalei i determin caracter fetid
halenei(halitoz),

Amigdalele

palatine

pot

fi

hipertrofiate la copii i tineri sau sclero-atrofice la


aduli. Hipertrofia amigdalian voluminoas poate
determina

disfagie

respiratorie sever.

important

i/sau

obstrucie

Tratamentul antibiotic se recomand doar n


cursul episoadelor acute similar celui din angina acut
bacterian.(28)Tratamentul definitiv este chirurgical amiedalectomia. Aceasta se realizeaz sub ^anestezie
general cu intubaie traheal; la adult se poate efectua
i cu anestezie local. Tehnica adoptata poate fi cea
clasic cu bisturiul i ansa sau diverse alte tehnici: cu
electrocauteml

monopolar

sau

bipolar,

cu

radiofrecven(ablaie sau coblaie) n funcie de dotare,


de abilitile operatorului i de leziuni(inflamatorii sau

tumorale)(35)

^B&catiile amigdalectomiei (13,17)


a. absolute:

Jj- * complicaiile&upuraive sau nesupurative ale anginelor acute

? - angine acute recidivante la pacieni cu afeciuni


valvulare cardiace sau convulsii febrile

- hipertrofia

amigdalian

care

determin

obstrucie respiratorie sever, sleep-apneea, disfagie


sever sau tulburri cardio-pulmonare

- n scop biopsie n hipertrofia amigdalian tumoral

b. relative:

- anginele acute recidivante - peste 6 episoade n ultimul an sau 4


-5episoade/an n ultimii 2 aniamigdalita cronic cu halitoz, tonsiloiii i
adenopatij
a1
laterocervicale
- amigdalita cronic sau recidivant la purttorul cronic
de streptococ beta-hemolitic care nu rspunde la tratament cu
antibiotice active pe germeni secretori de beta -1 actamaze
Contraindicatiile amigdalectomieif 101
a. absolute: cogulopatn(hemofilie, etc.), insuficiena cardiac
decompensat, insuficiena hepatic sau renal, neoplasm cu alt
localizare
b. relative: anginele acute, bolile infecto-contagioase, tbc, sifilis
florid, statusul menstrual, sarcina(trimestrul I i III), faringe larg,
insuficiena velopalatin, 30 zile de la diverse vaccinrifin specia]
antipolio, BCG), diabet, HTA, tratamentul cu anticoagulante sau
antiagregante plachetare.

ADENOIDITA
Adenoidita este inflamaia acut sau cronic a arnigdalei faringiene a
lui Luschka.
Se ntlnete la copii, 1amgdala faringiana involund treptat ncepnd de
la pubertate.

ADENOIDITA ACUTA

Etiologia este asemntoare celei a anginei acute, dintre bacterii


predominnd:

streptococii, Haemophilus influenzae,

stafilococul

Manifestri clinice. Sunt asemntoare unei infecii respiratorii


acute: obstrucie nazal bilateral, rinoree> muco-puruient anterioar,
rinoree posterioar (sugereaz diagnosticul), febr i otit medie acut la un
copil mic. Starea general poate fi alterat, iar sforitul dispare dup remisia
inflamaiei acute.

Adenoidita acut este considerat recidivant(recurent) dac se


nregistreaz cel puin 4 episoade ntr-un interval de 6 luni.(5)
Pentru diferenierea de o rinosinuzit acut poate fi necesar o radiografie a
sinusurilor(SAF).
Tratamentul antibiotic este similar celui din angina acut(26) cu penicilin
sau

antibiotice

din

aceeai

clas(amoxicilin,

amoxicilin-clavulanat),

cefalosporine, iar la pacienii alergici ia penicilin macn>lide(claritromicin,


azitromicin). Se vor mai administra antitermice, vasoconstrictoare nazale .
In cazul adenoiditelor acute recurente se recomand adenoi- dectomia. la cel
puin 4 sptmni de la remisia episodului acut.

ADENOIDITA CRONIC
Etiologie. Este o infecie plurimicrobian n special cu germeni gram poziivi.
Boala de reflux gastro-esofagian ar favoriza feronicizarea adenoiditei(26).
MMani fes tari clinice. Rinoree anterioar i posterioar mucoas sau muco-

purulent persistent, halitoza, congestia nazal i faringian persistent,


coexistena unei otite medii i eventual a unei ,rmo-sinuzite|^racterizeaz
adenoidita cronic. Dac se asociaz obstrucia nazal bilateral persistent,
respiraia oral, sforitul i rinolalia nchis, atunci adenoidita cronic este
Wpertrpfic. Aceasta se nsoete de faciesul adenoidian, paloare, somnolen,
deficit staturo-ponderal.

Patologie faringian i a cavitii bucale

Diagnosticul este clinic, bazat pe simptomatologie i examinare.


Rinoscopia posterioar permite vizualizarea amigdalei faringiene, dar este
dificil de efectuat la copii, mai ales la precolari, situaie n care se poate
recurge la fibroscopie nazofaringian. Tueul rinofaringelui permite
diagnosticul diferenial cu angiofibromul rinofaringelui care este dur i
snger foarte uor la atingere.Tratamentul este chirurgical reprezentat de
adenoidectomie Aceasta se execut sub anestezie general cu intubaie traheal, dup
diverse tehnici clasic cu ajutorul chiuretei, cu radiofrecvens (coblaie).
Indicaiile adenoidectomiei(26) a. Absolute:
- Obstrucia nazal sever nsoit de tulburri respiratorii, sleep apnea,

cordpulmonar cronic, tulburri de somn


-

Faciesul adenoidian b.

Relative:
- Complicaii banale de vecintate - otite medii, sinuzite, faringite cronice
-

Adenoidita cronic cu adenopatii cervicale persistente, halitoz

- Adenoidite acute recidivante(dup aceleai criterii ca n cazul


angineior acute recidivante)
- Tulburri de deglutiie fr alte cauze
Contraindicaii aAbsolute:
- Tulburri de coagulare(coagulopatii) b.
Relative:

- Episoadele acute
- Bolile infecto-contagioase
- 30 zile de la administrarea diverselor vaccinuri
- Despictura palatin
- Insuficiena *ve!o-palatin

Patologie faringian i a cavitii bucale

FARINGITMJE

Faringita reprezint inflamaia difuz a mucoasei faringiene (adesea asociat


unei angine sau amigdalite, de care uneori este dificil de delimitat).Ptiologie

a.infegioa

viral: adenovirusuri, rinovirusuri, coronavirusuri, virusuri influenzae i parainfluenzae, virusul


herpes tipurile 1 i 2,

E cytomegalovirus, HIV(1,13)
bacterian

Patologie faringian i a cavitii bucale

Hi nespccific(similar anginelor acute bacteriene): streptococul I beta-hemolitic grup A,


streptococi din grupele C, G i F, germeni [ patogeni atipici - mycoplasma i Chlamidia pneumoniae,
francisella I tularensis, yersinia enterocolitica, yersinia pestis

- specific(determin mai ales faringite cronice, ntlnite n I special la aduli): mycoplasma tuberculosis, treponema
pallidum,

neisseria gonorrhoeae, trichomonas vaginalis B micotic: candida * protozoare:


toxoplasma gondii
b. alte..cauze: reflux gastro-esofagian, alergie i/sau rinoree I posterioar, traumatisme, arsuri

termice sau cu substane corozive, factori mtativi(fumat, aer uscat sau poluat), afeciuni autoimuiie(boala
Behcet, sarcoidoza, pemfigus)
I. FAREVGITELE ACUTE
Sunt de etiologie viral sau bacterian nespecific.
Manifestri clinice

* Farineitele virale: disfagie uoar nsoit sau precedat de obstrucie nazal i rinoree(le
difereniaz de cele bacteriene) subfebriliti, tuse iritativ.

> Faringita. cu.. j?i tome&do yira are o simptomatologie


asemanatoare cu mononucleoza infecioas, dar se ntlnete mai ales la aduli,
se nsoete de febr i alterarea strii generale.(l)> Farmgita cu HIV tip 1
prezint manifestri nespecifice, dar trenante sau repetate, febr, mialgii,
adenopatii cervicale- aspectele locale variaz de la congestie difuz, la ulceraii
persistente ale mucoasei faringiene determinate de virusul heipes, micobacterii
citomegalovirus, candida.(13)
Faringitele bacteriene: disfagie mai intens insoit de odinofagie, febr(nu
este ntotdeauna un criteriu de difereniere de o faringit viral farmgita herpetic se
poate nsoi de febr) (1), alterarea strii generale, cefalee, adenopatii laterocervicale
nalte, absena tusei i rinoreii.
Tratament.
n faringitele virale tratamentul este
simptomatic:
antiiaflaxnatorii nesteroidiene, antipiretice, antiseptice orale(gargarisme sau
drajeuri), vasoconstrictoare nazale.

n faringitele bacteriene tratamentul este similar anginelor bacteriene,


II. FARINGITELE CRONICE
Pot fi bacteriene nespecifice sau specifice, micotice, cu protozoare sau
datorate

altor cauze(reflux

gastro-esofagian, rinoree posterioar, boli

autoimune, etc.)
1. Tuberculoza faringiana se poate nsoi sau nu de afectare pulmonar.

Manifestrile clinice sunt disfagia nalt, adenopatiile cervicale,


subfebriliti persistente, astenie. La examenul local mucoasa farmgian este
congestionat, cu ulceraii acoperite de un exudat albicios - cazeos, amigdalele
palatine hipertrofiate. (13)

Diagnosticul - identificarea BK prin examen direct i cultur din


secreiile faringiene i sput(cnd coexist cu o localizare pulmonar sau

laringian), i.d.r. Ia tuberculin intens poziiv, radiografia toracic cu leziuni


pulmonare caracteristice unei

tuberculoze pulmonare active sau sechelelor acesteia, examen histopatologic, testul la


quantiferon.
Tratamentul se face cu tuberculostatice i este condus de pneumoftiziolog.
2. Sifilisul faringian este determinat de treponema pallidum. Manifestrile
de faringit apar mai ales n sifilisul secundar. Sifilisul primar se ntilnete mai ales
In cazurile de contact orogenital (13) manifestndu-se printr-o ulceraie persistent
(ancrul sifilitic) nedureroas ia nivelul buzelor, limbii sau a unei amigdale.(vezi i
afeciunile cavitii bucale). Sifilisul secundar se manifest dup circa 6 l u n i p r i n
disfagie, subfebriliti, rinoree, adenopatii subangulomandibulare, astenie, rash,
simptomatologie care dureaz 3 - 12 sptmni. Amigdaleie palatine sunt mrite de
volum uni- sau bilateral, iar la nivelul mucoasei faringiene se observ leziuni maculopapulare roietice care conin spirochete. Sifilisul teriar se manifest prin apariia
gomei sifilitice.
BiDiagnosticul se stabilete prin teste serologice i examen histopatologic.
* Tratamentul se face cu antibiotice i este condus de medicul dermatolog:
benzatin-penicilin (Moldamin) ntr-o singur
administrare sau doxicilin sau aeeftriaxon n administrare de durat.
3. Faringita gonococic este rar i se poate asocia cu leziuni de stomatit,

glosit sau gingivit. Transmiterea se face prin contact oro-genital sau prin
autoinoculare la persoane cu leziuni genitale concomitente.
Manifestri clinice Pacienii prezint disfagie i foarte rar febr i adenopatii
laterocervicale. La examenul local amigdaleie sunt mrite de volum i cu secreii albglbui n cripte din care se poate izola agentul etiologic confimat pe medii de cultur
speciale. Diseminarea din focarul faringian poate determina artrit septic sau
dermatit.Tratamentul se face cu ceftriaxon sau cefotaxim n doz unic

intramuscular, ciprofloxacin, ofloxacin sau cefixime n doz unic pe cale


oral. Se va asocia i tratament antibiotic pentru chlamidia trahomatis care
coexist n majoritatea cazurilor, dei nu poate fi identificat ntotdeauna
bacteriologic. Acesta se face cu doxicilin, ofloxacin sau o macrolid
administrate o dat pe zi, 7 zile.(13)
4. Candidoza faringian (vezi i afeciunile cavitii bucale)
Agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit este candida albicans, dar pot
fi implicai i ali iungi din aceeai clas. Este asociat frecvent cu infecia HIV
simptomatic, dar i cu alte stri de imunodepresie a organismului.
Manifestri clinice: disfagie, senzaie de arsur, parestezii faringiene.
Aspectele locale - depozite albicioase pseudomembra- noase, dup ndeprtarea
crora se observ mucoasa congestiv - se pot ntlni att la nivelul
orofaringelui, cavitii bucale, dar i la nivelul hipofaringelui, laringelui i
esofagului.
Diagnosticul se stabilete prin identificarea fungilor prin cultur din
exudatul faringian.

Tratamentul se face cu antimicotice administrate topic(Nistatin cu giicerin


boraxat) n infeciile cu manifestri locale. Pacienii cu candidoze
recidivante, rezistente la tratamentul local sau cu risc de micoze sistemiee
vor fi tratai pe cale general. Tratamentul de electie este cu fuconazol, iar
n caz de rezisten la acesta cu itraconazol. Dozele i durata tratamentului
sunt mai mari atunci cnd apar manifestrile sistemice.(13) TUMORILE
FARINGELUI I,TUMORILE RINOFARINGELUI A. TUMORILE BENIGNE

Sunt . rare. Formele histopatologice ntlnite sunt: angiofibromul (cea mai


frecvent), cordomul, craniofaringiomul, teratoamele, lipoame. fibroame, chisturi
de retenie.(6).

1. Angiofibromul
Apare mai ales la copii i tineri, prdominent la sexul masculin.
Manifestri clinice: obstrucie nazal i epistaxisuri anterioare
sau| posterioare Irepetate, uneori severe. Se mai pot ntlni: rinolalie nchis,
rinoree muco-purulent, otite medii prin compresiune tubar (simptomatologie
care preteaz la confuzii cu adenoidita cronic 1 hipertrofic), precum i
cefalee.
|L Dei esteb tumor benign, are o evoluie lent expansiv spre fosele

nazale, i fosa pterigo-maxilar, endocraniu, determinnd deformri ale


masivului facial, exoftalmie, iar sngerarea poate fi uneori masiv.(13)
La rinoscopia posterioar se observ tumora de culoare roie- violacee sau
cenuie, cu suprafaa neted, alteori lobat asemntoare vegetaiilor adenoide.
La palpare prin tueu rinofaringian consistena este dur i snger foarte uor.
Diagnosticul

Clinic - ei bazeaz pe f simptomatologie, rinoscopia posterioar i


tueul rinofaringelui (6), rar practicat n prezent,
ParacJinic - CT este util pentru evaluarea extensiei tumorii, inclusiv
endocranian, iar angiografia supraselectiv a ramurilor arterei carotide
evideniaz un aspect caracteristic suficient pentru diagnostic( biopsia fiind de
evitat datorit riscului de hemoragie important).

Tratamentul este chirurgical - ablaia tumorii pe diverse ci de


abord. Ligatura arterei carotide externe este necesar, mai ales n tumorile
mari i medii, pentru a preveni hemoragia intraoperatorie important.

Embolizarea supraselectiv este util preoperator n tumorile


voluminoase pentru a le reduce volumul.
1, Craniofaringiomul este o tumor benign care apare prin anomalii
n involuia duetului craniofaringian(din care ia natere hipofiza) i a pungii
lui Rathke, localizat mai ales n regiunea selar, dar cu extensie uneori n
rinofaringe. Este prezent mai ales la copii, dar se ntlnete i la
aduli.Simptomatolgia este reprezentat de cefalee, tulburri endocrine i ale
vederii. Descoperirea tumorii la rinoscopia posterioar face necesar
diagnosticul diferenial cu tumorile rinofaringiene. Pentru diagnostic este
necesar CT i IRM. Tratamentul este neurochirurgical.(9)
3, Cordomul este o tumor embriogenic dezvoltat din notocordul
primitiv.
Este localizat endocranian, dar se poate extinde la nivelul
plafonului rinofaringelui. Se manifest prin cefalee i tulburri de vedere,
cu* paralizia nervilor cranieni Vl(diplopie) i V. Pentru diagnostic^ este
necesar CT i IRM, Tratamentul este neurochirurgical.(25)
B. TUMORILE MALIGNE

Sunt rare comparativ cu alte localizri faringiene.


Etiopatogenie.
Factprii.Javorizani sunt reprezentai de infecia cu virus Epstein Barr
(asociat cu formele slab difereniate i nedifereniate de carcinoame),
predispoziia genetic, repartiia geografic(formele cu difereniere redus
sunt mai frecvente n sud- estul Asiei, unde au caracter endemic).(
1,26).Yjrtel _ _ .L. sex ul. Sunt mai frecvente la tineri i aduli, predominent la

sexul masculin(ll)
ttffiistoaatologie. Cea mai frecvent form histopatologic o
reprezint carcinoamele(clasificate in funcie de gradul de difereniere
In 3 tipuri OMS, I-III). Se mai pot ntlni limfoame,
cilindroame sau adenocarcinoame, carcinom adenoidochistic, plasmocitoame(mielom
multiplu), mei ano ame, sarcoame.
Bfjanifestri clinice. Debutul este mult timp insidios,
K asimptomatic. In momentul debutului aparent clinic tumora poate fi
deja ntr-un stadiu avansat.
Debutul aparent cline poate fi:
Adenopatic: adenopatie laterocervical nalt, subdigastric sau
spinalBuperioar(grupele 11, V )dur, lemnoas, nedureroas
Otic r(datorat obstruciei tubare determinat de tumor): hipoacuzie
de transmisie unilateral, otite medii unilaterale trenante(seroase, catarale,
supurate), vertij
Rinologic: obstrucie nazal, epistaxisuri recidivante, rinoree mucopurulent unilateral uneori cu striuri sanguinolente
Neurologic: cefalee tenace, paralizii de nervi cranieni - oculomotorii

VI i apoi III i IV{manifestate prin diplopie). ramul motor al nervului V sau


nervii ce ies prin gaura rupt posterioar - IX, X, XI, precum i XII.
Pe msur ce tumora evolueaz se asociaz simptome din diversele
categorii menionate.
Diagnosticul

Clinic

Rinoscopia posterioar permite observarea tumorii cu aspect vegetant,


ulcerat sau infiltrativ, uneori cu dezvoltare submucoas , localizat la
debut supra -tubar sau pe marginea latero-superioar a
Patologie
farlnglan l a cavlti bucale

cadrului choanal. Restul examenului clinic deceleaz


manifestrii menionate anterior.

ParacUll?
'f Bj.QRja.. prelevat n prezent sub control

endoscopio permite diagnosticul de certitudine S


Pujepdo^c.Qpia. deceleaz o a 2-a localizare ia
nivelul cilor aero-digestive superioare S |
RXjSigalijlj?.jU9fii?.Uce
- T permite
aprecierea extensiei
locale
i
regionale(extensia endocranian, In spaiile parafaringiene,
prezena adenopatiilor mfraclinice)
- Radiografa toracic ,obiectiveaz prezena
metastazelor pulmonare(cele mai frecvente)
- .Ecografa abdominal util pentru depistarea
metastazelor hepatice
-

Scintigrafia; osoas cu techneiu - depisteaz metastazele

osoase

S Dozarea anticorpilor virusului Epstein Bair reprezint


markeri evolutivi tumorali(titru lor scade pe msur ce
tumora involueaz sub tratament i poate crete din nou n
caz 'de recidiv)
Stadializarea TNM( 34)

Tj-tumor localizat ||g|jpfaringe Ti - tumor extins la esuturile


moi T;a - tumor extins la orofaringe i/sau fosele nazale fr extensie
parafaringian(far depirea^ fasciei faringo-bazilare)

T2I,- orice tumor extins parafaringian T3 - tumora invadeaz structurile ^osoase i/sau sinusurile paranazale
4 - tumor cu extensie endocranian i/sau invazia nervilor cranieni, fosei infratemporale,
hipofariugelui, orbitei sau spaiului masti ctor
Stadiile N i M sunt identice cu cele ale altor localizri la nivelul cilor
aero-digestive superioare.
Tratamentul este reprezentat_de radioterapie i chimioterapie, n timp
ce tratamentul chirurgical este rezervat recidivelor | ganglionare.
t n stadiul 1 se recurge la radioterapie extern.
I n stadiile II - IV tratamentul este combinat chimio- radioterapie.
B Prognosticul este mai bun n formele cu difereniere redus care simt radio- i chimiosensibile.

II. TUMORILE OROFARINGELU1


A. TUMORILE BENIGNE
1. PapHomul__este localizat deobicei la nivelul amigdalei palatine, vlului sau
luetei. Este asimptojrnatic la dimensiuni reduse, fiind o .descoperire accidental sau la un
control de rutin. Tratamentul este chirurgical.
2. Hemangiomul_este localizat mai frecvent la nivelul limbii sau al vlului palatin,
Poate dispare spontan n primii 2 ani de via|(6), de aceea se recurge la tratament dup
vrsta de 3 - 4 ani. Tratamentul poate fi chirurgical sau prin embolizarea ramurilor din
artera carotid extern.

Tumori ale organelor de vecintate. Sunt tumori ale spaiului parafaringian sau
retrofaringian, respectiv prevertebral care dezvoltndu-se mping peretele faringelui
nuntru: tumori ale prelungirii faringiene a glandei parotide(adenom pleomorf), tumori
vasculare jugulare sau caiotidiene(tumori glorifice, anevrisme), etc
.B. TUMORILE MALIGNE
EactQrij. favonzanji
- Consumul de alcool i fumatul asociate i poteneaz
aciunea carcinogenic
- Leziunile preneoplazice - plcile de leucoplazie
- Infecia cu virusul papiloma(HPV)(35)
Epidemiologie sunt mai frecvente la grupa de vrst 50 -60
ani, respectiv la sexul masculin.
Localizare. Cea mai frecvent localizare este la nivelul

amigdalei palatine i a pilierului anterior. Se mai poate localiza la nivelul bazei limbii(are o evoluie
mai agresiv), vlului palatin(mai rar, dar cu un prognostic mai bun) sau peretelui posterior al
faringelui(prognostic nefavorabil).(26)
Histopatologie. Cea mai frecvent form o reprezint carcinomul ^cuamocelular bine difereniat i
cel moderat difereniat, mai rar ntlnindu-se forme slab difereniate. Se mai pot dezvolta Iimfoame,
adenocarcinoame(cu punct de plecare glandele salivare minore de Ia nivelul vlului), sarcoame, metastaze
ale unor carcioame situate la distan(de ex. renale).
Manifestri clinice. Debutul este insidios, mult timp asimpto- matic, ceea ce face ca prezentarea la medic
sa se fac adesea n stadii avansate. Alteori poate fi o descoperire ntmpltoare la un examen de rutin sau
stomatologic.
Indiferent de localizarea iniial primele simptome pot fi:
Disfagia nalta de la simpla senzaie de corp strin, parestezii faringiene, pn la disfagia moderat sau

intens
Adenopatia submandibular sau jugular superioar dur, nedureroas

Ulterior apare odinofagia(prin suprainfecia tumoral mai ales n formele ulcerate) i


otalgia reflex, halena fetid, trismus, tulburri ale vorbirii - modificarea timbrului
vocal, disartrie prin limitareamobilitii limbii n cazul localizrii linguale, adenopatii multiple
bilaterale.

Stadializarea TNM(34)

I T| tumora primar cu diametrul sub 2 cm L Ti - tumora primar cu


diametrul de 2 - 4 cm I T3 - tumora primar cu diametrul peste 4 cm T4 tumora primar depete orofaringele invadnd w structurile de vecintate mandibula, spaiul parafaringian, bolta | palatin, etc.

it N
N0- fr ganglioni regionali palpabili N| - ganglioni cervicali
homolaterali cu diametrul sub 3 cm N2 ^ganglioni cervicali cu
diametrul 3 - 6 cm k, Nja~ un singur ganglion homolateral cu
diametrul 3 - 6 cm ,v N2b- ganglioni cervicali homolaterali multipli cu
diametrul 3 - 6 cm
N2c - ganglioni cervicali bilaterali sau controlaterali cu
diametru] 3 - 6 cm
N3 - cel puin un ganglion cervical cu diametrul peste 6 cm
M
Mo - absena metastazelor la distan Mj - prezena metastazelor la

distan Diagnostic

Clinic..- cu excepia localizrii la baza limbii, toate celelalte localizri sunt accesibile
examenului direct bucofaringoscopic. Laringoscopia indirect permite vizualizarea
tumorilor de la bazalimbii i evaluarea extensiei inferioare a tumorilor orofaringiene hipofaringe,
valecule, vestibul laringian.

.E&aclimc

' Biopsia - stabilete diagnosticul de certitudine; pentru unele


forme histopatologice(limfoame) este necesari
amigdalectomia in scop biopsie, v' Panendoscopia j
evalueaz extensia tumoral , superioar i inferioar,
respectiv descoper o a 2-a localizare la nivelul cilor
aerodigestive superioare S Investigaiile imagistice

I Radiografia mandibulei evideniaz osteonecroza produs de


invazia tumoral
- CT cranio-cervical i IRM permite evaluarea extensiei
(umorale local m loco-regional
- Aprecierea extensiei la distan se face prin aceleai
investigaii ca n cazai cancerului rinofaringelui(utile pentru
oricare localizare tumoral la nivelul cilor aero-digestive
superioare), respectiv radiografia toracic, echografia
abdominal, scintigrama osoas, precum i PET.
Tratamentul se alege n funcie de stadiul tumorii n

momentul diagnosticului i de forma feistopatologic(formele slab


difereniate sunt radiosensibile).
n stadiile 1 i II este unimodal: fie chirurgical, fie
radioterapie extern, supravieuirea fiind similar.
n stadiile III i IV tratamentul este multimodal, combinat - chirurgical i radioterapie
extern, eventual radiochimioterapie. Tratamentul chirurgical presupune

rezecii largi,

adesea cu consecine fimcionale importante(mai ales n cazul localizrii la baza limbii), i


reconstrucii cu lambouri de

vecintate sau musculo- cutanate (pectoral).Radioterapia

local(brahiterapia) i hipcrtermia reprezint modaliti opionale de tratament


asociate celui standard, rezervate
recidivelor.
, Prognosticul este rezervat n stadiile III i IV(majoritatea), recidivele fiind
frecvente, iar supravieuirea redus.

III. TUMORILE HIPOFARINGELUI

A.

TUMORILE BENIGNE

Sunt rar ntlnite, observate mai ales la nivelul sinusurilor piriforme sau al
peretelui posterior. (19) Acestea din urm sunt tumori dezvoltate din esuturile
spaiului retrofaringian sau ale celui prevertebral i care proemin la nivelul

peretelui posterior, fiind reprezentate de lipoame, condroame, osteoame,


neurinoame. La nivelul fenusurilor piriforme se ntlnesc papiloame, fibroame,

fibromioame, condroame. Diagnosticul este stabilit de examenul histopatologic.


Tratamentul este chirurgical. . In funcie de localizarea i mrimea tumorii se
poate recurge la ablaia pe cale endoscopic cu laser sau microchirurgical,
respectiv pe cale extern prin tehnici chirurgicale clasice.(6,12)

B. TUMORILE MALIGNE

Sunt mult mai frecvente ca cele benigne.

Factori favorizant 15.26)

Asocierea fumat i consum de alcool

Mestecatul tutunului

Plcile de leucoplazie

- Sindromul Pummer-Vinson

- Consumul repetat de alimente fierbini

Epidemiologie. Se ntlnesc mai frecvent la sexul masculin la


grupa de vrst 55-60 ani.
Localizare
Sinusul piriforra - este cea mai frecvent i cu prognosticul cel mai
redus ntruct se nsoete frecvent de metastaze ganglionare cervicale. Extensia
se poate face retrocricoidian, la cartilajul tiroid sau la spaiul subglotic
Peretele posterior - extensia se face retrofaringian, retrocricoidian sau la
orofaringe

Retrocricoidian - cea mai rar, cu metastaze ganglionare mai rare; se


poate extinde la cartilajul cricoid sau la esofag.
Histopatologie.

Formele

cele

mai

frecvente

sunt

carcinoamele

scuamocelulare i cele slab difereniate. Se mai pot ntlni adenocarcinoame,


limfoame sarcoame, metastaze ale unor tumori maligne cu alte localizri .(26)
Manifestri clinice
Evolueaz mult timp asimptomatic. Devin manifeste n stadii avansate,
ceea ce agraveaz prognosticul. Simptomatologia este reprezentat de disfagie
nalt progresiv cu diverse intensiti(de la senzaia de nod n gt pn la
disfagia sever nsoit de odinofagie), otalgie reflex, adenopatie jugular
superioar dur, nedureroas, adesea ca unic manifestare, scdere ponderal,
disfonie i/sau dispnee inspiratorie cnd s-a produs extensia laringian.(n aceast
ultim situaie este uneori dificil de apreciat punctul de plecare iniial - laringian
sau faringian).
Stadalizare TNM(34)
T| - tumora primar este limitat la o regiune a hipofaringelui i are
diametrul sub 2 cm (regiunile hipofaringelui sunt: regiunea retrocricoidian,
sinusul piriform, peretele posterior)

T2 - tumora afecteaz mai mult de o regiune a hipofaringelui sau invadeaz o


regiune nvecinat, fr a fixa coarda vocal, i are diametrul de 2 - 4 cmTj tumora fixeaz o coard vocal(hemilaringe) i/sau are diametrul peste 4 cm
Tv, tumora se extinde la cartilajul tiroid, cricoid, osul faioid, glanda
tiroid, esofag, esuturile moi prelaringiene,
T4b - tumora se extinde la artera carotid, fascia prevertebral sau
structurile mediastinale
Criteriile pentru N i M sunt aceleai ca pentru celelalte etaje ale
faringelui fc? Diagnostic
Clinic.. Laringoscopia indirect poate evidenia tumora, dar localizrile
situate la nivelul apexului sinusului piriform sau n poriunea inferioar a
hipofaringelui nu sunt vizibile la aceast < examinare. De aceea n prezena disfagiei
nalte i/sau a unei adenopatii metastatice laterocervicale fr obiectivarea leziunii I
cauzale^ este necesar examinarea endoscopic hipofaringo- L esofagian pentru
vizualizarea tumorii i aprecierea extensiei ^inferioare.
ly Para cl inie.
S Biopsia ; prelevat pe cale endoscopic permite stabilirea
diagnosticului de certitudine.
S panendoscopia - este util pentru depistarea unei a 2-a localizri Ia
nivelul cilor aero-digestive superioare
S Investigaiile imagistice
- Tranzitul baritat hipofaringo-esofagian din ce n ce mai rar folosit, era util
localizrilor inaccesibile

vizualizrii

prin

Iaringoscopie

indirect,

precednd

endoscopia
- CT cervical permite -aprecierea extensiei locale i regionale a tumorii
- RMN - poate fi util pentru aprecierea extensiei tumorale n spaiul

retrofaringian
Patologie faringian i a cavitii bucale
-Aprecierea extensiei la distan se face cu ajuto^ radiografiei
toracice, echografiei abdominale, scintigrafiei osoase
Tratament (26)
n stadiile I i II se recurge la o singur modalitate de tratament:
fie chirurgical, rezervat unor cazuri bine selectate(tumoii mici ale
peretelui medial al sinusului piriform. situate la peste 1,5 cm mai sus de
apex), fie radioterapie extem(mai frecvent aleas).

n stadiile III i IV tratamentul este combinat(multimodal)


chimioradioterapie i exereze largi faringo-laringiene cu diverse tipuri
de reconstrucie faringian(pull-up gastric, transfer liber de ansa
jejunala) (34)
Prognosticul este redus datorit diagnosticrii tardive, n stadii
avansate, a majoritii cazurilor, rspunsului insuficient la chimioradioterapie, recidivelor frecvente sau strii generale i nutriionale
alterate care nu permite un tratament agresiv util unei tumori tn stadiu
avansat. Cancerul hipofaringelui are supravieuirea cea mai redus
dintre neoplasmele sferei ORL.(34)
IV, TUMORILE SPAIULUI PARAFARINGIAN
Sunt mmori rare, majoritatea fiind benigne.(21,26) Cele mai
frecvente sunt tumorile cu origine salivar sau neurogenic.

1. Tumorile glandelor salivare


Se dezvolt mai ales n spaiul prestilian, din lobul profund al
glandei parotide sau din glandele salivare minore ale peretelui lateral al
faringelui.
Tumorije. benigne.,sunt reprezentate de: adenomul pleomorf (cea
mai frecvent), adenomul ^monomorf (tumora Warthin), oncocitomul.
2. Tumori je .maligne ntlnite sunt:^denocarcinoame, carcinoame
mucoepidermoide, carcinoame adenoid chistice, carcinoame cu celule
acinoase.Tumori neurogene
Sunt cele mai frecvente tumori ale spaiului retrostilian, dar mai rare ca cele ale
spaiului prestilian.
Turn o ri le _ _ b en i gnej......schwanoame(cele mai frecvente),
neurofibroame, paraganglioame, ganglioneurinoame.
Tumori
te
maligne:
paraganglioame
i
schwanoame
maligne,
neurofibrosarcoame, simpaticoblastoame.
3. Tumori limforeticulare : limfoame(cele mai frecvente); metastaze de:
cancer tiroidian, sarcoame osteogene, carcinom scuamocelular, carcinom renal,
meningioame, hipemefroame.
4. Tumori diverse: anevrisme, malformaii arterio-venoase, chisturi de arcuri
branhiale, sarcoame,teratoame, liposarcoame, rabdomiosarcoame, etc.

Manifestri clinice
- Tumefacie laterocervical(tumori retrostiliene) sau orofaringian(tumori
prestiliene)
^ - Otit seroas unilateral trenant
- Disfagie, dispnee, sleep apneea n cazul tumorilor voluminoase care mping
medial peretele lateral al faringelui
* - Compresiunea nervilor cranieni IX, X, XI i XII soldat cu disfonie, disfagie,
disartrie i compresiunea simpaticului cervical care determin jhsindromul Claude
Bemard Homer se ntlnesc deobicei n cazul tumorilor maligne;( 19,21) la fel
trismusul, durerea local i paralizia nervului VII.
- HTA i congestie facial prin exces de catecolamine n cazul
paraganglioamelor
- Tumorile laterocervicale pulsatile la palpare sau cu sufluri la ascultaie simt
tumori vasculare
Investigaii oaraclinice

Dozarea catecolaminelor urinare, acidului vanii mandelic,


metanefrmei pentru diagnosticul paraganglioamelor - Jnyestigaiik
snagistice sunt utile ntruct pot stabili uneori diagnosticul iar a fi
necesar biopsia preoperatorie.(21)
CT permite localizarea tumorii pre- sau retrostilian, la nivelul
lobului profund al parotidei sau nu, prezena calcificrilor sau invazia
osoas, raportul cu marile vase
IRM va completa examinarea CT permind delimitarea
tumorii de marile vase, musculatur, extensia endocranian,

Angiografia convenional, angiografia CT sau RMN -

este util atunci cnd se presupune necesar rezecia carotidei, respectiv pentru

diferenierea tumorilor vasculare de cele neurogene. Angiografia Convenional


permite realizare embolizrilor preoperatorii.
Bippja. esterezervat doar cazurilor inoperabile, ntruct m rest
diagnosticul poate fi stabilit imagistic, iar tratamentul const n excizia
chirurgical complet a tumorii al crei examen histopatologic postoperator
certific diagnosticul.
Tratamentul de elecie este chirurgical. (12,19,2l)Calea de abord
depinde de localizare, mrimea tumorii, raportul cu marile vase. Ea poate fi
oral sau extern -Bjterocervical, transparotidian, transmandibuar sau
infratemporal.(21,26} Embolizarea preoperarorie poate fi necesar.