PG CURS 6

Fiziopatologia metabolismului lipidelor

Ateroscleroza
Lipidele nu sunt solubile in plasma.
Ele circula sub forma de lipoproteine,care sunt particule sferice formate din:
-un miez hidrofob,care contine trigliceride si colesterol esterificat
-le exterior o pelicula hidrofila,formata din apoproteine,fosfolipide si colesterol
neesterificat.Ea asigura solubilitatea lipoproteinelor in plasma.
Lipoproteinele,dupa metoda ultracentrifugarii,se impart in 4 clase principale:
-chilomicronii,care nu migreaza electroforetic si sunt alcatuiti din trigliceride
exogene,apoproteinele din structura sunt A,B,C,E.
-VLDL,care migreaza electroforetic ca pre--lipoproteine. Ele transporta trigliceridele
endogene si au drept apoproteine B,C,E.
-LDL,care migreaza electroforetic ca -lipoproteine,iar compozitia lipidica este alcatuita
din fosfolipide si colesterol. Apoproteinele sunt B si C.
-HDL,care migreaza electroforetic ca -lipoproteine. Compozitia lipidica:
cholesterol,fosfolipide sio apoproteina A.
Chilomicronii au in compozitie peste 90% trigliceride si 10% proteine.
Acestia se formeaza la nivelul enterocitelor din trigliceridele alimentare si au functie de
transport a trigliceridelor alimentare de la intestin la ficat.
In prima etapa,chilomicronii sunt captati de celulele endoteliale vasculare care au
receptori pt proteina E.
Pe celulele endoteliale se gaseste o enzima-lipoproteinlipaza,care hidrolizeaza
trigliceridele,eliberand acizi grasi,ce sunt metabolizati in celule.
Resturile de chilomicroni ajung in hepatocite,unde sunt metabolizate mai departe.
Chilomicronii sunt prezenti in ser dupa ingerarea alimentelor cu continut ridicat de
grasimi. In mod fiziologic,chilomicronii nu mai sunt prezenti in ser la 8-10 ore de la
ultima masa.
VLDL sunt alcatuite din trigliceridele endogene sintetizate in ficat. Functia lor este de a
transporta trigliceridele endogene spre tesuturile extrahepatice.
Ficatul sintetizeaza VLDL,care ajung in circulatie si de aici trec pe celulele endoteliului
vascular,unde,sub actiunea enzimei lipoproteinlipaza se vor hidroliza trigliceridele
continute in VLDL.
Acizii grasi rezultati vor fi folositi in tesuturi,iar resturile din VLDL vor forma
IDL(lipoproteine cu densitate intermediara).
O parte din aceste IDL se transforma in plasma in LDL,iar cealalta parte din IDL ajung la
hepatocite,care le catabolizeaza si transforma tot in LDL. Cand productia de trigliceride
este f.mare si este depasita capacitatea ficatului de a transforma VLDL,se acumuleaza
grasimi in ficat si se realizeaza steatoza hepatica (infiltrarea grasoasa a ficatului).

LDL contin colesterol esterificat in proportie foarte mare. Functia lor este de a transporta
colesterolul de la ficat la tesuturile extrahepatice.
LDL ajung pe suprafata celulelor si se fixeaza prin receptorii pt apoproteinele B si E,intra
in celule,unde sunt catabolizate de lipazele lizozomale.
Colesterolul esterificat este transformat in colesterol liber,care la nivelul hepatocitelor se
transforma in acizi biliari secundari,care sunt eliminati prin bila.
Valoarea normala a LDL este < 130 mg%. Valori crescute de LDL determina aterogeneza
HDL are miezul format din colesterol si sunt sintetizate la nivel hepatic.
Rolul lor este de a transporta colesterolul in exces de la nivelul membranelor celulare la
ficat. Aici,este transformat in acizi biliari si este eliminat prin bila.
Valori normale: la femei > 45-65 mg%
la barbati >35-45 mg%
HDL are rol antiaterogen.
Hiperlipemiile se caracterizeaza prin cresterea valorilor lipidelor din plasma si
depunerea in exces la nivelul tesuturilor.
Hiperlipemiile sunt congenitale(mostenite) si secundare.
Cele primare sunt de 5 tipuri.
Hiperlipemia din diabetul zaharat: in diabetul zaharat,dpdv biochimic,sunt urmatoarele
modificari:
-lipemie crescuta (valori normale 600-800 mg%)
-colesterol total crescut
-LDL colesterol crescut
-trigliceride crescute
Mecanismele hiperlipemiei din diabetul zaharat:
-deficitul de insulina din diabetul zaharat stimuleaza lipoproteinlipaza,care va hidroliza
trigliceridele si va determina aparitia in plasma a unor cantitati crescute de acizi grasi
liberi.
La nivelul tesutului adipos,este inhibata esterificarea acestor acizi grasi liberi in
trigliceride.
Acizii grasi liberi in exces nu pot fi utilizati de tesuturi din cauza carentei de insulina.
Atunci,acest exces de acizi grasi liberi va fi -oxidat in hepatocit,rezultand cantitati mari
de acetil CoA,din care rezulta corpii cetonici,care sunt acidul acetoacetic,acidul hidroxibutiric si acetona.
Hipercolesterolemia favorizeaza aparitia aterosclerozei la acesti pacienti.
Ateroscleroza este o boala generala metabolica,ce se caracterizeaza prin acumularea de
lipide in tesutul conjunctiv din peretii arteriali.
In ordinea frecventei,sunt interesate arterele coronare,cerebrale,ale membrelor inferioare,
renale,etc.

Localizarea leziunilor aterosclerotice este la nivelul arterelor mari si mijlocii,pe primul

loc fiind aorta,apoi coronarele,apoi arterele cerebrale.
Boala odata instalata are evolutie lunga,in decenii.
Simptomatologia clinica este data de gradul de obstructie arteriala,care prin deficitul de
irigatie duce la suferinta organului respectiv.
Factorii favorizanti ai aterosclerozei sunt:
-supraalimentatia,in special cu alimente bogate in grasimi de origine animala
-stress psihic
-sedentarism
Factorii care stau la baza modificarilor patologice din ateroscleroza au la baza alterari in
metabolismul lipidic si al lipoproteinelor.
Ateroscleroza se caracterizeaza prin:
-ingrosarea si intarirea peretilor arteriali,in special la nivelul endoteliului vascular
-scaderea elasticitatii vasculare
-depozitarea de lipide si calciu in peretii arteriali
-cresterea diametrului exterior al vaselor
-scaderea lumenului vascular
Patogenia aterosclerozei
Factorii implicati in patogenia aterosclerozei sunt:
-factorii plasmatici aterogeni
Acestia sunt reprezentati de aportul plasmatic de lipide in exces,care poate depasi
capacitatea de epurare (metabolizare) a lipoproteinelor in peretii arteriali.
Rolul aterogen important este detinut de excesul de LDL.
-factorii vasculari aterogeni
Fiziologic,LDL se fixeaza pe receptorii celulari pt apoproteinele B si E.
LDL patrund in celule,sunt internalizate,iar colesterolul esterificat se descompune in
colesterol liber si este utilizat de celule.
Fiziopatologic,daca exista un deficit cantitativ sau calitativ al receptorilor pt
apoproteine,pt LDL, LDL vor persista mai mult timp in circulatie,patrund in spatiul
subendotelial,unde sunt oxidate sau acetilate.
Efectele daunatoare ale LDL oxidate:
*LDL oxidate se fixeaza pe niste receptori specifici ai macrofagelor,numiti scavangers.
LDL patrund in celule,unde elibereaza colesterolul,care se transforma in colesterol
esterificat.
Acumularea de colesterol in exces transforma macrofagele in celule spumoase (celule
incercate cu picaturi de grasime,care contin mult colesterol esterificat).
Celulele spumoase secreta citokine IL-1 si TNF-,care au rolul de a atrage monocitele
circulante in spatiul subendotelial.
*LDL oxidate inhiba mobilitatea celulelor spumoase,pe care le retine in intima vaselor.
*LDL oxidate din spatiul subendotelial au actiune toxica asupra celulelor din jurul lor,
mai ales asupra celulelor endoteliului vascular,producand astfel leziuni endoteliale de
care vor adera trombocitele circulante.

Leziunile vasculare
Celulele spumoase acumulate in intima formeaza prima leziune aterosclerotica ,care este
limitata la nivelul intimei vasculare si realizeaza striurile lipidice.
Aceste striuri lipidice vor determina proliferarea fibrelor musculare netede din structura
peretelui vascular,ducand la aparitia plagilor fibro-lipidice,care vor denivela peretele
vascular si vor produce fenomene ischemice.
Plagile fibro-lipidice devin dure odata cu trecerea timpului si se vor calcifia.
In centrul plagilor fibrelor-lipidice se gaseste un centru galben si moale,care se poate
elimina in sange.
Aceste plagi se pot ulcera,formandu-se niste cratere cu margini neregulate,unde se pot
forma trombi.
-factorii mecanici care determina aparitia de leziuni endoteliale in care se produce
curgerea turbulenta a sangelui,ca zonele de curbura,de bifurcatie sau ramificatie arteriala.
Interventia factorilor mecanici in aterogeneza este sugerata de asocierea aterosclerozei cu
hipertensiunea arteriala.
Mecanismele obstructiei vasculare:
-ingrosarea progresiva a peretilor vasculari determina scaderea proportionala a lumenului
arterial
-straturile superficiale ale placilor de aterom si endoteliul vecin se ulcereaza,iar aici se
formeaza trombii
-un fragment din aterom se poate desprinde de pe intima vasculara si poate patrunde in
circulatie,producand embolie arteriala,cu aparitia infarctului si necrozei regiunii
respective.