Sunteți pe pagina 1din 21

LP7 - Autopsia medico-legal

Ce trebuie reinut din acest topic:


- modul n care se realizeaz constatarea i declararea decesului
- diferena ntre constatare, certificare i declarare a decesului
- situaii n care autopsia medico-legal este obligatorie

Constatarea decesului
Definit drept stabilirea cu certitudine a diagnosticului de deces.
Constatarea decesului poate fi realizat prin trei metode:

realizarea protocolului de resuscitare fr instalarea semnelor vitale.


instalarea cu certitudine a morii cerebrale
o

realizarea n ntregime a protocolului de moarte cerebral (L95/2006 Anexa 3)

arteriografie cerebral ce constat absena injectrii vaselor cerebrale deasupra


poligonului Willis.

identificarea a cel puin un semn de moarte real (semne cadaverice)


o

precoce[1]:

lividiti. Produse prin acumularea decliv a sngelui, sub aciunea


gravitaiei, datorit ncetrii circulaiei. Prezint trei etape: (1) hipostaz
(30 min-12h, n care lividitile dispar la digitopresiune), (2)difuziune (818h, n care lividitile plesc dar nu dispar complet la digitopresiune i
(3)imbibiie (>18h, n care lividitile nu dispar la digitopresiune.

rigiditate. Determinat de acumularea de lactat secundar blocrii lanului


respirator, cu generarea unei stri de gel a miofilamentelor de miozin i
actin, fapt ce determin apariia unei contracii plastice. Aceasta, odat
nfrnt, permite micarea liber n articulaiile fixate de muchii
respectivi (diagnostic diferenial cu spasmul muscular). Debuteaz la toi
muchii odat dar este mai evident iniial la muchii mai mici. Etape:
instalare cu generalizare treptat (2-12h), stare (6-36h) i rezoluie
(dispariia treptat determinat de neutralizarea acidului lactic de produii
bazici generai de putrefacie) dup 36h de la deces.

rcirea cadavrului (dac mediul este mai rece dect corpul, n caz contrar
fiind vorba de nclzire). Rata medie de rcire n climatul temperat este de
cca 0.044 grade/h n primele 12 ore, apoi 0.029 grade n urmtoarele 1218.
1

deshidratare, generat de pierderea de ap, prin evaporare, asociat pierderii


de cldur. E mai evident n esuturile cu un tegument mai subire (buze,
scrot, labii) sau n zonele lezate recent.

autoliza - proces de distrugere celular enzimatic, non-bacterian

tardive

distructive:

putrefacie (degradare bacterian a materiilor biologice): pata


verde abdominal (difuzarea unor compui sulfurai precum
sulfHb, FeS, etc, ce apare la cca 36-48h), circulaia postum (dre
cafenii-verzui ce imit circulaia, generat de reacia Hb cu H2S
generat de enzimele bacteriene, evident la 2-3 zile de la deces),
aspect umflat cu exteriorizarea de fluide la nivelul orificiilor
anatomice, edem masiv scrotal sau labial, deformarea faciesului,
aspect pseudoascitic, expulzie fetal, expulzie de materii fecale,
urin sau sperm - apar de la 5-7z)

distrugerea cadavrului prin insecte necrofage i necrofile, alte


arahnide sau animale omnivore.

conservatoare: naturale (mumificare, adipocear, lignifiere, ngheare


natural) sau artificiale (nghearea artificial, mblsmarea)

ATENIE!!! Semnele negative de via (oprirea pulsului, tonus abolit, oprirea respira iei,
circulaiei, reflexelor, suspendarea activitii cerebrale n absena efecturii protocolului de
moarte cerebral) NU permit punerea diagnosticului de deces. Dei pot fi, ele nu sunt cu
certitudine ireversibile.
Constatarea decesului n ambulator se face pe baza urmtorului algoritm:
1. Verificarea semnelor vitale (puls, respiraie, reflexe, tonus)
1. Dac exist ->persoana este n via - se ncep msuri de resuscitare i se sun la
112
2. Dac nu exist -> se caut semne ale morii reale ->2
3. Semnele morii reale
1. Prezente -> persoana se consider decedat. Se ateapt lng persoana
decedat venirea ambulaei sau a echipei de cercetare la faa locului
(poliie)
2. Incerte ->se face resuscitare pn semnele cadaverice devin evidente. Nu
se las niciodat bolnavul nesupravegheat. Se pred pacientul medicului
de pe ambulan sau se nsoete la spital.
2

3. Absente ->se sun la 112, se ncepe resuscitarea cardiopulmonar i


(atunci cnd este posibil), se duce pacientul la cel mai apropiat spital30
Constatarea decesului n spital se face pe baza urmtorului algoritm:
1. Verificarea semnelor vitale (puls, respiraie, reflexe, tonus)
1. Dac exist ->persoana este n via - se iniiaz protocolul de resuscitare
2. Dac nu exist -> se caut semne ale morii reale ->2
3. Semnele morii reale
1. Prezente -> persoana se consider a fi decedat
2. Incerte sau absente -> funcie de specific poate fi (1) anunat UPU, ATI),
(2) realizat protocolul de resuscitare cardiopulmonar, sau (3) degajat
pacientul spre ATI. Diagnosticul de deces poate fi pus pe baza oricrei
metode mai sus menionate.30

Declararea decesului:
Modalitatea de declarare este detaliat n Legea 119/2006.
Actul de deces eliberat de primrie se obine pe baza CMCD i a declara iei verbale fcute de
membrii familiei decedatului (dac aceasta nu este cunoscut, se face pe baza declaraiei verbale
a medicului sau a altui cadru medical din unitatea sanitar unde s-a produs decesul sau a oricrei
alte persoane care are cunotin despre deces). Pentru obinerea actului de deces declarantul
trebuie s depun CMCD, documentul de identitate i, dup caz, documentul de eviden
militar.
Declararea decesului se face la maxim 3 zile de la data ncetrii din via a persoanei respective
(deci n maxim 2 zile de la obinerea CMCD, care legal se primete la minim 24h de la deces).
Dac decesul se datoreaz unei sinucideri, accident sau altor cauze violente, sau dac cadavrul a
fost gsit la o perioad mai lung de timp de la deces, declararea se face la 48 de ore de la gsirea
acestuia, fiind necesar suplimentar o dovad eliberat de poliie sau de parchet referitoare la
faptul c una dintre autoriti a fost sesizat despre deces. Aceast dovad se numete proces
verbal de constatare la faa locului, este dat de echipa de cercetare la faa locului alctuit dintrun poliist, un criminalist i un medic legist i trebuie s conin o declaraie referitoare la
inexistena unor suspiciuni asupra morii i o cauz probabil a morii, sugerat de medicul
legist. Pentru a fi valid, acest proces verbal trebuie s conin semntura ofierului de poliie,
semntura i parafa medicului legist i tampila n original a serviciului medico-legal de care
aparine medicul legist.
Ofierul de stare civil, dup ntocmirea actului de deces, elibereaz declarantului o adeverin de
nhumare sau de incinerare a cadavrului. (vezi pe site exemplu act de deces!)

Clasificarea autopsiilor
Autopsiile pot fi clasificate n:

anatomice - realizate n cadrul catedrelor de anatomie, al cror scop primar este


educaional
3

anatomo-patologice - sunt realizate de medicii anatomo-patologi. Pot fi totale


(deschiderea tuturor celor trei caviti principale ale corpului (cutie cranian, torace,
abdomen), sau pariale. Nu pot fi realizate dect pe cadavre complete (nu se fac pe piese
scheletice sau pri ale corpului). n cazul n care exist suspiciuni referitoare la existena
unei cauze de moarte violent, suspect sau de cauz necunoscut se cere obligatoriu
realizarea autopsiei medico-legale chiar dac a fost nceput una anatomo-patologic.
Familia poate cere scutire de autopsie, ce poate fi aprobat doar dac (1) cauza morii este
o patologie cronic, cunoscut i (2) nu exist suspiciuni cu privire la cauza decesului sau
posibila ncadrare ntr-una din situaiile n care AML este obligatorie.

medico-legale - sunt realizare de ctre medici legiti, doar la cererea OUP/IJ (nu se fac
niciodat la cererea familiei). Sunt ntotdeauna complete i se pot face att pe cadavre
complete ct i pe fragmente. Familia nu poate refuza realizarea autopsiei medico-legale2.

Situaii n care autopsia medico-legal este obligatorie


n conformitate cu Art 185 CPP, constatarea medico-legal este obligatorie n caz de moarte
violent, suspect a fi violent, a crei cauz nu se cunoate sau dac exist o suspiciune
rezonabil c decesul a fost cauzat direct sau indirect printr-o infraciune ori n legtur cu
comiterea unei infraciuni.
Adiional, CPP prevede o serie de situaii particulare n care AML este obligatorie, dup cum
urmeaz:

decesul s-a produs n perioada n care persoana se afl n custodia poliiei, a


Administraiei Naionale a Penitenciarelor, n timpul internrii medicale nevoluntare sau
n cazul oricrui deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, a aplicrii
torturii sau a oricrui tratament inuman (Art 185)
n cazul fetuilor, situaie n care AML trebuie s rspund obligatoriu la urmtoarele
obiective: stabilirea vrstei intrauterine, capacitatea de supravieuire extrauterin, felul i
cauza morii, precum i pentru stabilirea filiaiei, cnd este cazul (Art 187).

n cazul nou-nscuilor - se dispune AML pentru a se stabili dac copilul a fost nscut
viu, viabilitatea, durata supravieuirii extrauterine, felul i cauza medical a morii, data
morii, dac i s-au acordat ngrijiri medicale dup natere, precum i pentru stabilirea
filiaiei, cnd este cazul (Art 187).

n scop de identificare

Legislaia medico-legal (OMJ 1134/2000, Art 34) include n categoria de moarte suspect
urmtoarele situaii:
1. moarte subit;
2. decesul unei persoane a crei sntate, prin natura serviciului, este verificat periodic din
punct de vedere medical;
3. deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei ntreprinderi sau
instituii;
4

4. deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detenie sau private
de libertate, decesele n spitalele psihiatrice, decesele n spitale penitenciare, n inchisoare
sau n arestul politiei, moartea asociata cu activitatile politiei sau ale armatei in cazul n
care decesul survine n cursul manifestatiilor publice sau orice deces care ridica
suspiciunea nerespectarii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortura sau oricare
alta forma de tratament violent sau inuman;
5. multiple decese repetate n serie sau concomitent;
6.

cadavre neindentificate sau scheletizate;

7.

decese survenite n locuri publice sau izolate;

8.

moartea este pus n legatura cu o deficien n acordarea asistenei medicale sau n


aplicarea msurilor de profilaxie ori de protecie a muncii;

9.

decesul pacientului a survenit n timpul sau la scurt timp dup o interven ie diagnostic
sau terapeutic medico-chirurgical6

1. Moartea violent
CDC definete moartea violent drept decesul rezultat ca urmare a utilizrii intenionate a forei
sau puterii fizice, sau a ameninrii, mpotriva propriei persoane, altei persoanei sau unui grup
sau comunti. Persoana ce utilizeaz fora sau puterea fizic trebuie doar s aib n inten ie
utilizarea acesteia nu i consecina generat. Fora fizic trebuie interpretat n sens general,
incluznd i utilizarea de otrvuri sau medicamente. Cuvntul putere include acte de neglijen
sau omisiune a unei persoane n raport cu alta fa de care se afl n control (vezi
http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/nvdrs-coding/Fullmanual.pdf). n sistemul juridic este definit
drept moartea care se produce ca urmare a nerespectrii dreptului la via a unei persoane 2. n
sistemul medical o definiie mai util ar fi decesul n care lanul tanatologic (lanul fiziopatologic
care duce de la cauza iniial a decesului la deces) este iniiat de un agent traumatic. Agentul
traumatic poate aciona pe un fond indemn sau asupra unei persoane cu alte comorbiditi dar n
absena agentului traumatic respectiv persoana ar fi trit.
Textele legislative romneti precizeaz c autopsia medico-legal se face n situaiile n care
moartea este violent sau suspect a fi violent. Pe de alt parte, singura metod prin care s se
dovedeasc obiectiv c o moarte este violent (i s aib valoare probatorie n justiie) este
autopsia medico-legal.
Diferenierea ntre o moarte violent i una suspect a fi violent, care se face strict anterior
AML se bazeaz pe urmtoarele:

Moartea violent este considerat cea n care o cauz neviolent este considerat puin
probabil. AML se face obligatoriu n aceast situaie pentru a stabili cu certitudine c
felul morii este violent. De exemplu s presupunem c un ofer este gsit decedat la
volan, dup ce maina a suferit un accident rutier. n prim instan, dac leziunile
externe i interne sunt suficient de severe pentru a explica decesul, moartea este
considerat violent. AML poate ns s identifice faptul c oferul respectiv a murit
5

secundar unei disecii de aort sau a unui IMA n timp ce conducea, patologie ce l-a fcut
s i piard cunotina i s genereze accidentul rutier. Certitudinea este necesar
deoarece, dac moartea este violent, nseamn c cineva este responsabil direct sau
indirect de producerea ei i prin urmare ar trebui s rspund juridic. Singura excepie
este reprezentat de sinucidere, situaie care trebuie i ea dovedit (sunt citate n literatur
numeroase cazuri n care omoruri au fost disimulate sub forma unor sinucideri)
Moartea suspect a fi violent este cea n care decedatul prezint pe corpul su urmele
aciunii unui agent traumatic sau istoricul/investigarea de la faa locului sugereaz
posibilitatea ca n tanatogenez s fie implicat un eveniment traumatic. De exemplu, s
presupunem c decedatul prezint o puncie de circa 2 zile la nivelul antebraului, fr ca
el s fi fost la medic n ultimelel luni. ntr-o asemenea situaie exist suspiciunea ca
decesul s fi fost provocat de o supradoz, deci moartea s fie violent. Din nou, singura
metod de a identifica cu certitudine felul morii este AML.

n practic se recomand urmtorul algoritm:

existena oricrei leziuni traumatice sugereaz posibilitatea unei mori violente.


singura metod pentru a exclude o moarte neviolent atunci cnd sunt semne de violen
este autopsia medico-legal

dup autopsie se confirm (sau infirm) felul morii ca fiind violent.

Prin urmare, oricnd exist o suspiciune de moarte violent, AML este obligatorie, chiar dac
suspiciunea este minor (ex. cteva echimoze care s sugereze un mecanism activ sau o
degertur).
Agenii traumatici pot duce la deces:

direct, de obicei dac intereseaz sever unul sau mai multe organe de pe trepiedul vieii
(creier, cord, plmni) dar pot exista i alte mecanisme precum hemoragia masiv
indirect, prin generarea de complicaii care duc ele la deces (bronhopneumonie secundar
unui TCC n urm cu 3 luni)

Moartea violent poate fi cauzat de:

aciune: lovire, oprire cu lichid fierbinte, cdere, accident rutier, sugrumare


o inaciune (omisiune), atunci cnd cineva (persoana decedat sau un ter) ar fi trebuit s
acioneze i nu a acionat. Ex: ntrzierea nejustificat a interveniei operatorii cu
afectarea parametrilor biologici urmat de intervenie pe un organism mai tarat dect a
fost la internare, cu deces consecutiv, nembrcarea urmat de deces prin hipotermie, etc.

Din punct de vedere juridic, moartea violent poate fi:

accidental (aciunea vtmtoare nu a fost intenionat, decesul producndu-se


ntmpltor, fr ca cineva s fi dorit producerea deznodmntului infaust). Funcie de
persoana ce genereaz aciunea vtmtoare moartea accidental poate fi aplicat:
6

asupra siei: cdere de la alt nivel, nec, accident de munc datorit nerespectrii
de ctre angajat a normelor de protecie a muncii), accident rutier (ofer)

asupra unui/unor teri: accidente de munc (datorate nerespectrii de ctre


angajator a normelor de protecie a muncii), accidente rutiere (altul dect oferul),
feroviare, aviatice

sinucidere (aciune vtmtoare ndreptat ctre sine). Pot fi la rndul lor:


o

intenionate (majoritatea cazurilor, n care victima urmrete rezultatul infaust):


spnzurare, precipitare, ingestie substane toxice

accidentale (victima nu urmrete rezultatul infaust dar el se produce datorit


minimizrii de ctre aceasta a efectelor negative ale actului): spnzurare
autoerotic, administrare accidental a unei supradoze2

omucidere (aciune vtmtoare ndreptat ctre un ter). Aici este inclus i eutanasia.

execuie capital. n Europa are doar un interes istoric, fiind abolit.

Agenii traumatici pot fi clasificai n:

mecanici - leziunile sunt determinate de aciunea asupra corpului a diferite fore mecanice
dintre care amintim: fora cinetic (accident rutier), gravitaia (precipitare), fora de
frecare (trre, accidente rutiere sau feroviare), etc. Principalii cauze traumatice mecanice
de deces sunt:
o cdere (de la acelai nivel). Izolat, cderea duce mai frecvent n cazul
persoanelor n vrst. Exemplul tipic este fractura de femur pe fond osteoporotic
ce genereaz la cteva zile/sptmni tromboz venoas, TEP i final insuficien
respiratorie acut.
o

cdere de la alt nivel (fie de la un nivel superior la nivelul solului - precipitare, fie
de la nivelul solului la un nivel inferior - ex cdere n canal). Duce la leziuni care
tipic sunt unipolare (pe o singur parte a corpului)

accidente rutiere/motociclet/tren: de obicei leziunile sunt multifocale cu


interesarea a mai multe pri ale corpului, pe planuri diferite

arme albe (cuit, ist, briceag, sabie, topor)

arme de foc (pistol, carabin)

asfixii mecanice: spnzurare (la de spnzurare), strangulare (la de strangulare),


sugrumare (mna agresorului), sufocare (mna agresorului, pung, pern, nisip,
pmnt), nec n ap dulce/srat, nec cu bol alimentar, compresie extrinsec
asupra toracelui, etc.

fizici:
7

hipotermie - aciunea generalizat a temperaturii sczute asupra corpului.


Frecvent asociat cu etilismul cronic sau boli respiratorii (TBC)

degerturi - aciunea localizat a temperaturii sczute asupra unei pri a corpului.


Duce de obicei la deces prin complicaii secundare (sepsis, MSOF), la persoane
tarate (diabetici, ICC, IRC)

hipertermie - aciunea generalizat a temperaturii crescute asupra corpului. Poate


fi exogen (cldur extrem asociat cu deshidratare) sau endogen (afeciuni
ereditare, caz n care moartea este neviolent sau secundar consumului de
amfetamine, cocain, etc, situaie n care moartea este violent)

arsuri - aciunea localizat a temperaturii asupra corpului. Poate fi generat de


contactul cu o suprafa solid fierbinte, foc, lichid fierbinte, etc.

electrocuie - aciunea curentului electric asupra corpului

barotraum - efectele modificrilor de presiune asupra corpului

explozii

iradiere (mine de Uraniu, bombe atomice)

chimici
o

doze letale de droguri sau otrvuri

supradoze medicamentoase intenionate sau neintenionate

substane industriale (benzen, toluen)

gaze (CO, CO2, O2, fosgen)

reacii idiosincrazice la medicamente n doze terapeutice

biologici
o

intoxicaii cu ciuperci, plante, veninuri

alegeni

administrare de snge heterolog

bacterii/virusuri introduse prin mecanism activ n organism (deci nu secundar unei


rute uzuale de acces). Aici sunt incluse infecia cu Cl.botulinum (intruducerea
bacteriei fiind realizat prin consumul de alimente alterate), infecia cu Cl.tetanii
(introducerea bacteriei printr-o soluie de continuitate tegumentar), anthrax (luat
de pe plic), etc.

consum de alimente alterate sau contaminate (botulism, salmonelloz, molute


sau peti toxici)
8

lovire/clcare/mucare de animale mari (rechini, cai, cini)1, 14, 15, 21, 26, 28, 29

2. Referitor la moartea suspect a fi violent, n acest capitol vor fi prezentate situaiile de


moarte suspect conforme cu legislaia medico-legal n vigoare, respectiv:
A. Moartea subit
Este cea mai frecvent cauz de moarte de cauz necunoscut n practica medico-legal din
Romnia. Ea este definit, n cadrul medicinei legale, drept decesul brusc, neateptat, la o
persoan aflat ntr-o aparent stare de sntate. Decesul este considerat a fi brusc dac ntre
debutul simptomelor i deces exist un interval mai mic de 24h.
Moartea subit este exclus dac:
exist APP semnificative ce ar putea explica decesul. Dac o persoan are dureri
precodriale recurente de civa ani decesul nu este considerat a fi subit, chiar dac ntre
debutul episodului anginos n spe i deces au trecut sub 24h.
cauz violent este generatoare a lanului fiziopatologic ce duce la deces.
Principalele cauze de moarte subit n Romnia sunt:
cardiovasculare - ateroscleroza i complicaiile ei (cu precdere tromboza coronarian
acut i IMA), cardiomiopatia dilatativ, anomalii cardiovasculare congenitale (bridging
miocardic, anomalii de origine a arterelor coronare), CMH
pulmonare - TBC, pneumonii la persoane n vrst, pneumopatii la copii mici i persoane
n vrst

digestive: HDS, afeciuni hepatice, pancreatit acut, ulcer perforat

SNC - AVC ischemic sau hemoragic, epilepsie, ruptur de anevrisme subarahnoidiene

endocrine: crize tireotoxice, complicaii ale diabetului zaharat

infecioase: TBC, miocardit, leptospiroz, pneumonii, meningite/encefalite30

B. Decesul pacientului a survenit n timpul sau la scurt timp dup o intervenie diagnostic sau
terapeutic medico-chirurgical.
Dac decesul s-a produs la scurt timp dup o intevenie medical exist mai multe posibiliti:
1. decesul a fost cauzat de severitatea mare a afeciunii iniiale. n acest caz, AML exclude
antrenarea rspunderii penale a medicului
2. decesul a fost cauzat de o eroare diagnostic sau terapeutic, situaie n care AML
confirm legtura de cauzalitate ntre eroare i deces, fapt ce genereaz rspunderea
penal a medicului (cu unele excepii precum fora major)
3. decesul a fost cauzat de afeciunea iniial, dar un tratament corect efectuat ar fi asigurat
anse suplimentare de supravieuire. n acest caz putem vorbi n anumite situaii despre
antrenarea rspunderii civile sau penale a medicului.
9

4. a existat o eroare medical, dar ea nu a influenat prognosticul. n acest caz nu este


antrenat rspunderea penal a medicului pentru ucidere din culp dar poate rspunde
civil sau chiar penal pentru alte fapte.
C. Decesul unei persoane a crei sntate, prin natura serviciului, este verificat periodic din
punct de vedere medical
Verificarea periodic a strii de sntate scade ansa ca respectiva persoan s fi decedat de o
cauz non-violent (majoritatea deceselor subite sunt datorate unor patologii obiectivabile
necroptic). Aici sunt inclui sportivii, a cror funcie cardiac este bine controlat, aviatorii,
militarii, oferii profesionti. Teoretic n aceste situaii AML se poate face fie pe cauz
necunoscut fie pe suspiciune rezonabil de asociere cu o infraciune. De exemplu, e posibil ca
sportivul care a murit pe teren s fi primit substane anabolizante, sau s fi fost lovit i lovitura s
fi cauzat decesul.
D. Deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei ntreprinderi sau
instituii, sau care poate fi asociat cu aplicarea incorect a msurilor de profilaxie ori de
protecie a muncii
Este necesar a dovedi dac decesul poate fi pus n legtur cu o activitate de serviciu sau
determinat de neluarea msurilor de siguran la locul de munc.
Exemple:
Decesul unui poliist n misiune chiar dac era un cardiac cunoscut
Decesul unui paznic n gheret
Decesul unei persoane ce lucreaz cu substane toxice

Muncitor n construcii, czut de pe schel

Contabil, deces la birou

Dac se dovedete c moartea este violent i cauza aciunii vtmtoare se poate pune n
legtur de cauzalitate (dpdv juridic) cu o aciune sau inaciune a unei alte persoane, aceasta
poate fi acuzat de ucidere din culp. Uciderea din culp este definit drept uciderea unei
persoane ca urmare a nerespectrii dispoziiilor legale ori a msurilor de prevedere pentru
exerciiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activiti(Cod Penal, Art
192)
E. Multiple decese repetate in serie sau concomitent
Se face AML deoarece exist posibilitatea ca decesele s aib o cauz comun. Identificarea
acesteia scade ansele ca o alt persoan s moar n aceleai circumstane.
Exemple:

Decesul n aceeai camer a dou persoane la interval de cteva zile posibil intoxicaie
CO
10

Decese multiple n afara unui cmin studenesc posibil crime n serie

Decesul a doi fraila vrste tinere, fr simptomatologie premonitorie. Cauza posibil canalopatie

F. Decese survenite n locuri publice sau izolate


Dac decesul s-a produs n locuri publice sau izolate, cel mai probabil (1) moartea s-a produs
brusc (n caz contrar persoana respectiv putnd s caute ajutor) sau (2) moartea a fost violent,
cadavrul fiind lsat ntr-un loc izolat.
Exemple:
Aurolac gsit ntr-o main prsit
Persoan gsit n autobuz fr acte
Cardiac cunoscut, n timp ce se ntorcea de la spital

Agricultor, decedat n cru pe cmp

G. Moartea este pus n legtur cu o deficien n acordarea asistenei medicale


AML este obligatorie dac se suspicioneaz o posibil eroare medical:
Eroarea nu este identificat -> moarte patologic/violent de alte cauze
Eroarea este identificat, dar nu este implicat n tanatogenez -> moarte
patologic/violent de alte cauze
Eroarea este identificat i implicat n tanatogenez -> ucidere din culp
2. Moartea de cauz necunoscut
Include doar acele situaii n care nu exist nici o suspiciune rezonabil cu privire la cauza de
deces. n cazul n care aceasta exist (i este netraumatic), decesul este considerat a fi unul
patologic. De exemplu, dac o persoan este cunoscut cu boal coronarian ischemic, moartea
este considerat patologic chiar n lipsa unei dovezi obiective c aceasta a fost cauza iniial de
deces.30 Dei Noul Cod Penal nu prevede explicit ce nseamn moartea de cauz necunoscut, n
aceast categorie pot fi incluse moartea subit,moartea la scurt timp dup o manoper
diagnostic sau terapeutic (dac nu a fost pus un diagnostic), dar i alte situaii n care o cauz
de deces nu a putut fi stabilit (legal medicul legist este singurul care poate scrie un certificat n
care se trece la cauza iniial de deces cauza morii necunoscut)
3. Moartea n care exist o suspiciune rezonabil c decesul a fost cauzat direct sau indirect
printr-o infraciune ori n legtur cu comiterea unei infraciuni
Include situaii variabile n care exist o supiciune rezonabil c moartea poate fi pus direct sau
indirect n asociere cu o infraciune. Ea nu include n mod neaprat acele situaii n care exist
mrci traumatice ci cele n care ansele ca moartea s fie neviolent sunt mai mici dect n
populaia general. i aceast categorie include unele situaii anterior incluse n categoria de
moarte suspect.
11

4. Dac decesul s-a produs n perioada n care persoana se afl n custodia poliiei, a
Administraiei Naionale a Penitenciarelor, n timpul internrii medicale nevoluntare sau n
cazul oricrui deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, a aplicrii
torturii sau a oricrui tratament inuman
Principalul motiv pentru care se face AML n aceste cazuri este pentru a exclude posibilitatea ca
decesul s fie cauzat, direct sau indirect de condiiile de detenie/cazare sau de rele tratamente
(lovirea prizonierilor sau a pacienilor, privarea de hran, de condiii igienice elementare, etc).
Exemple:
Decesul unui pucria de TBC
Decesul prin IMA n timpul unei anchete penale
Decesul unui pacient aflat ntr-un spital de pshiatrie
5. n vederea stabilrii identitii, inclusiv prelevarea de probe biologice pentru stabilirea
profilului genetic judiciar.
n cazul cadavrelor neidentificate AML poate aduce date obiective pentru identificare
(dactiloscopie, serologie, genetic, antropologie, etc). De asemenea determin cauza de deces
(care, innd de inexistena datelor de anchet este de regul de cauz necunoscut sau violent).
Cadavru cu identitate necunoscut este orice cadavru asupra cruia nu se gsesc acte oficiale de
identificare (CI, BI, Paaport)
n cazul cadavrelor scheletizate ele sunt necunoscute, examenul antropologic putnd permite
identificarea cu un grad anume de probabilitate. De asemenea expertiza antropologic poate
identifica n unele cazuri cauza morii.
Exemple:
Aurolac gsit ntr-o main prsit
Persoan gsit n autobuz fr acte
Persoan gsit decedat la gazda lui, fr s aib nici un act de identitate

Bucat femur gsit n spturile de pe Lipscani

6. Fetui
AML a ftului se efectueaz atunci cnd exist o suspiciune rezonabil c decesul s-a datorat
unei infraciuni sau e pus n legtur cu o infraciune sau atunci cnd moartea sa este suspect a
fi sau este violent.
Putem vorbi de o suspiciune rezomabil c decesul unui ft s-a datorat unei infraciuni atunci
cnd:
avortul nu a fost realizat ntr-o instituie medical sau cabinet medical autorizat n acest
scop (Art 201(1) Cod Penal)

12

avortul nu a fost realizat de un medic cu specialitatea Obstetric-Ginecologie cu drept de


liber practic (deci inclusiv dac a fost efectuat de ctre un medic rezident OG) (Art
201(1)b Cod Penal)

dac produsul de concepie are mai mult de 14S (Art 201(1)b Cod Penal)

dac avortul s-a produs fr CI femeii (Art 202(2) Cod Penal). Ca i excep ie, nu
constituie infraciune avortul svrit n interesul mamei sau al ftului (Art 201(6) Cod
Penal)

dac prin realizarea avortului s-a produs femeii nsrcinate o vtmare corporal sau a
produs decesul acesteia (Art 201(3) Cod Penal)

dac a fost vtmat ftul n cursul naterii, fapt ce a mpiedicat instalarea vieii
extrauterine (Art 202(1) Cod Penal)

7. Nou nscui - AML se face n orice situaie aplicabil la adult. Suplimentar, este necesar dac
se gsete un nou nscut despre care nu se tie: dac s-a nscut viu, dac a fost viabil, pentru
identificare, sau dac nu i se cunoate felul sau cauza morii.

Etapele procedurale ale autopsiei medico-legale


1. Obinerea de date preliminare

1.1. De la faa locului


1.2. Din documente medicale
3. Obinerea ordonanei de efectuare a autopsiei
4. Stabilirea identitii decedatului
4.1. Act identitate prezent (BI, CI, Paaport, Act de Identitate temporar)
4.2. cadavre cu identitate necunoscut se face un profil cu ajutorul markerilor de identificare
5. Examen extern
5.1. Identificarea intervalului postmortem
5.2. Leziuni traumatice
5.3. Aspecte fiziologice, patologice i tanatologice particulare
5.4. Urme de tratament medical
6. Examen intern
6.1. Cutie cranian->torace>abdomen
7. Recoltare probe de laborator
1. Obinerea de date preliminare
Date preliminare pot fi obinute fie din ancheta ce se efectueaz la faa locului, fie din actele i
documentele medicale ale decedatului.
Cercetarea de la faa locului poate aduce date despre:
13

Circumstanele decesului (locaie, martori oculari, elemente particulare sob,


paraphernalia)
Elemente ce ar putea modifica patternul leziunilor traumatice externe rutiere,
precipitare

Posibili factori implicai n tanatogenez

Date medicale din acte/de la aparintori

Dac decesul s-a produs n spital este obligatorie obinerea Foii de Observa ie (cu excep ia
deceselor produse nainte de deschiderea ei, situaie n care este ns obligatorie foaia UPU).
ntotdeauna foaia de observaie trimis trebuie s fie complet, inclusiv:
consulturi interdisciplinare (semntur, paraf, dat, numr - dac este cazul)
intervenii chirurgicale(semntur, paraf, dat, numr - dac este cazul)
explorri imagistice - interpretare (cu semntur, paraf, dat, numr) i documentul
original (radiografie, CD cu CT/RMN, etc(

examene de laborator - n original sau copii conforme cu originalul

fie de evoluie i tratament

consimminte informate

2. Obinerea ordonanei de efectuare a autopsiei


Autopsia medico-legal nu se poate efectua dect la cererea OUP/IJ, cerere realizat prin
intermediul unui act numit ordonan. Aceasta (1) prezint aspectele cazului care sugereaz
necesitatea autopsiei medico-legale, (2) autorizeaz efectuarea autopsiei i (3) pune o serie de
ntrebri referitoare la caz la care medicul legist are obligaia legal s rspund (dac ine de
competena lui). Vezi mai jos.
3. Stabilirea identitii decedatului
Se face prin realizarea unei fie separate sau completarea unor rubrici suplimentare din raportul
de autopsie, care trebuie s includ urmtoarele date i elemente:

notarea caracterelor individuale (talie, vrst aproximativ, sex, greutate aproximativ)


notarea aspectelor cutanate particulare:
o

fiziologice: pr - culoare, form, lungime, tip calviie; barb i musta: culoare,


form, lungime

patologice: afeciuni dermatologice (vitiligo), intervenii medicale vechi sau


recente

diverse: cercei, alte podoabe, tatuaje (localizare, descriere, fotografiere)

14

examen odontologic: formula dentar, carii implanturi, puni, etc. Se recomand i


efectuarea unei odontograme

amprentare

fotografiere

caracteristici ale examenului intern:

aspecte fiziologice sau patologice unice (situs inversus, neoplazii,


pacemakere, implanturi, valve protetice, etc). Majoritatea dispozitivelor
medicale au serii de identificare, permind identificarea facil a
decedatului

examene radiologice (sinusurile paranazale au un grad discriminativ


echivalent cu al dactiloscopiei)

grup, Rh

profil genetic1

4. Examenul extern al cadavrului


Estimarea intervalului postmortem
Cele mai utile n practic sunt rcirea cadavrului, pentru care exist nite grafice (nomograme)
pe baza cruia se poate estima cu un grad rezonabil de probabilitate ora decesului i valorile
potasiului din umoarea vitroas, pentru care exist o serie de ecuaii de regresie ce permit acela i
lucru. n practica medical curent o aproximare la nivelul orelor nu este necesar (ea este ns
necesar n medicina legal), n acest scop fiind utilizat temperatura corpului (cald/rece), gradul
lividitilor i rigiditii.26
Leziuni traumatice externe - pot fi:
specifice (nalt sugestive pentru o anumit tanatogenez)
o an de spnzurare sau de strangulare
o urme de degete n zona gurii (sufocare) sau a gtului (sugrumare)

ciuperca necatului, mna de spltoreas (nec)

marc electric - electrocuie

arsuri

plgi tiate, mpucate

urme de cauciuc (accident rutier)

nespecifice: echimoze, hematoame, excoriaii, plgi, fracturi deschise, amputaii


15

Descrierea leziunilor traumatice - se face dup algoritmul prezentat mai sus


Identificarea semnelor de tratament medical
Se noteaz:
Puncii venoase se noteaz locaia, dac sunt nsoite de hematoame/echimoze (cu
descrierea complet a acestora)
Plgi chirurgicale se noteaz localizarea, forma tieturii, dimensiunea, modul de sutura

Sonde, tuburi de dren se analizeaz dac poziionarea este corespunztoare, daca sunt
blocate, etc.

Implanturi, pacemakere, proteze se noteaz seria, tipul.

5. Examenul intern al cadavrului


Este obligatoriu complet (se deschid cutia cranian, cavitatea toracic i abdominal). Ori de cte
ori este necesar se realizeaz i alte incizii - de exemplu, pentru obiectivarea unei fracturi de
femur se poate realiza o incizie la nivelul coapsiei. n Romnia deschiderea celor trei caviti se
face n sens craniocaudal, cu rare excepii, determinate de specificul patologiilor suspecte a fi
implicate n tanatogenez. De exemplu, dac se suspicioneaz drept cauz de deces un
pneumotorax compresiv, examenul intern al cadavrului ncepe cu cavitatea toracic (ce se
deschide sub ap).
Extremitatea cefalic

Se ncepe cu o incizie bimastoidian prin vertex cu rsfrangerea lambourilor rezultate


spre anterior/posterior - se pot vizualiza edem, peteii (sugestive pentru o asfixie
mecanic), hemoragii, infecii, etc.
Incizia mm. temporali bilateral (hemoragii, fracturi subiacente)

Ferestruirea calotei craniene - se msoar grosimea, se descriu suturile, se pot identifica


fracturi, HED

Inciziea durei mater tromboze sinusuri, HSD, HAS, infecii

Extragerea creierului prin secionarea chiasmei optice, a coasei creierului, cortului


cerebel, nervilor cranieni i bulbului (ct mai aproape de mduva spinrii):colecii
hematice, inflamatorii, malformaii

Analiza sistemului vascular cerebral MAV, rupturi, ATS

Separarea cerebelului, seciuni prin cerebel i TC contuzii, hemoragii, AVC,


tumoricauze

Analiza extern i secionarea creierului edem, staz, infecii, tumori, hemoragii, etc.

Examenul toracelui i regiunii cervicale


16

Deschiderea cavitii toraco-abdominale prin incizie median submentosuprapubian


ndeprtarea prilor moi ale toracelui i abdomenului spre lateral - se pot identifica
malformai congenitale, infiltrate hematice, fracturi

Ferestruirea coastelor

Extragerea plastronului sterno-costal

Deschiderea cavitii pericardice, recoltare de lichid pericardic: se poate identifica


pericardit, hemopericard

Extragerea piesei bucocervicotoracice

Examinarea organelor buco-cervicale (limb, tiroid, paratiroide, hioid, esofag, faringe,


laringe, trahee)

Secionarea aortei

Secionarea parahilar a plmnilor, docimazie hidrostatic

Disecia coronarelor i a cordului

Examenul abdomenului, pelvisului i membrelor

Ligaturarea stomacului la cardia i pilor


Scoatera i secionarea ficatului, splinei, pancreasului, suprarenalelor

Decapsularea rinichilor, urmat de secionare longitudinal

Disecia aortei abdominale, venei cave inferioare, a vaselor pelvine

Deschiderea vezicii urinare

Disecia organelor genitale interne

Secionarea mm ileopsoas

Examinarea manual a bazinului

Examenul scheletului i a esuturilor moi ale membrelor.

6. Obinerea de probe biologice pentru examene de laborator


Se iau n cursul autopsiei (mai rar nainte), fiind ghidate de standardele sau normele medicolegale naionale sau instituionale, necesitile particulare ale cazului, obiective specifice ale
ordonanei.
n marea majoritate a cazurilor se realizeaz urmtoarele explorri paraclinice:

17

Anatomie patologic. Chiar dac la autopsie se identific cu certitudine cauza de deces


se prelev standard o serie de fragmente de organe (creier, cord, plmni, ficat, rinichi);
dac examinarea anatomopatologic nu este necesar ele se conserv deoarece exist
oricnd posibilitatea ca cel ce cere autopsia s cear lmuriri suplimentare.
Toxicologie. Alcool se prelev n majoritatea cazurilor n care decedatul nu a murit n
spital (sau a murit n spital la sub 24h), chiar dac nu exist suspiciuni c ar fi fost
implicat n tanatogenez, deoarece ordonanele cer acest lucru. Alte toxice se caut de la
caz la caz

Serologie - grup i Rh. Obligatorie n cazul tuturor cadavrelor cu identitate necunoscut;


de asemenea , n marea lor majoritate, ordonanele cer explicit aceste analize.

Tanatochimie (umoare vitroas, lichid pericardic, snge, urin) - mai frecvent n morile
subite

nchiderea cadavrului
Include urmtoarele etape:

introducerea tuturor organelor n cavitatea toracoabdominal (inclusiv creierul care, dac


se introduce n cutia cranian se poate lichefia i scurge zona de fierstruire). Cutia
cranian se umple cu materiale textile.
coaserea cadavrului

proceduri de tanatoconservare (formolizare)

tehnici de tanatocosmetic, mbrcarea cadavrului

Raportul de autopsie
Este un act medico-legal care se realizeaz doar la cererea OUP/IJ i se elibereaz n principiu
doar instanei care a solicitat efectuarea autopsiei.
Ordonana pe baza creia se face AML trebuie s conin urmtoarele:

antetul i stampila unitii emitente;


numr de nregistrare/de dosar;

data emiterii;

semntura persoanei care a solicitat autopsia, cu menionarea numelui, gradului i a


funciei n mod lizibil;

elemente de identificare a cadavrului;

locul i data unde a fost gsit;


18

meniuni cu privire la circumstanele n care s-a produs decesul; cnd nu se cunosc cu


certitudine mprejurrile n care s-a produs decesul, acestea vor fi menionate cu titlul de
probabilitate: din datele preliminare de anchet rezult c moartea lui... s-a produs n
urma unui conflict avut cu un vecin etc;

obiectivele la care trebuie s se rspund n concluziile raportului de autopsie.

Elemente constitutive ale raportului de autopsie


I.

Partea introductiv

date referitoare la identitatea cadavrului (nume, dat i locul naterii, sexul, data i locul
decesului, adresa etc.);

cauzele de deces

identitatea i calitatea celor care efectueaz autopsia (medic/medici, autopsier)

documentul n baza cruia se execut autopsia;

istoricul faptelor - circumstanele n care s-a produs decesul, rezultate din ordonana de
efectuare a autopsiei i/sau din actele medicale puse la dispoziie; de cele mai multe ori
ordonana are ataat i procesul verbal ncheiat la faa locului;

II.

Partea descriptiv:
examinarea extern:
o

leziuni traumatice elementare (descriere, localizare, dimensiuni, caracteristici etc)

urme de tratament

semnele morii reale

semne diverse sau particulare (tatuaje, cicatrici, etc.);

examinarea intern, cu descrierea formaiunile anatomice aa cum se prezint la


examenul macroscopic fr a se face aprecieri de tipul: organul... este normal. Nu se
pun diagnostice n aceast seciune. De exemplu, n cazul n care pacientul are un infarct
miocardic cicatriceal la nivelul VS anterolateral (diagnostic) n partea descriptiv se va
scrie: miocard brun-rocat ce prezint la nivelul ventricolului stng anterolateral o arie
albicios-sidefie de consisten crescut, relativ piramidal, cu nlimea bazei de cca 1.3
cm i nlimea de 1.8 (sau se dau trei dimensiuni, dintre care dou de pe sec iunea cu
aria cea mai mare i a treia ce msoar ntinderea pe toate suprafeele de seciune
afectate). Nu se fac niciodat aprecieri de tipul organul este normal. Nicieri n raportul
de autopsie nu se accept scrierea de prescurtri, chiar dac sunt clasice (IMA, HTA, sg,
dg. etc) deoarece raportul este remis organelor de anchet, care nu au cunotine medicale
19

III.

Partea de sintez contine:

diagnosticele macroscopice. n cazul de mai sus aici vom scrie diagnosticul de infarct
miocardic cicatriceal. Se scriu toate diagnosticele, inclusiv cele neasociate n
tanatogenez. Se ncepe cu diagnosticele traumatice, urmate de cele netraumatice iar
includerea lor n list se face n sens craniocaudal.

rezultatele investigaiilor de laborator - complet, cu date de identificare, numr, dat,


persoana care a realizat analiza. Fiecare analiz trebuie s conin metode, parte
descriptiv i diagnostice.

concluziile raportului de autopsie. Acestea trebuie s includ:

FELUL MORTII: Daca moartea este sau nu violenta. Moartea nu poate fi dect violent
sau neviolent dup ncheierea autopsiei. In concluzii nu se poate trece moarte suspecta
sau de cauza necunoscuta

Cauza medicala a mortii.


o

Aici sunt incluse:

cauza tanatoiniial (Ic) cea care a declanat lanul tanatogenerator

Cauza(cauzele) tanatointermediare (Ib) verigi in lanul tanatologic ntre cauza


iniial i cea direct de deces

Cauza tanatofinala (direct, Ia) complicaia final care a dus la deces

Sunt prezentate inlantuit (lanul tanatogenerator), ce poate fi scris

Pornind de la cauza iniial (ex TCC care a dus la contuzii cerebrale complicate ce
au determinat edem masiv cu angajare prin foramen magnum a amigdalelor
cerebeloase i stop cardiorespirator central)

Pornind de la cauza final (ex. stop cardiorespirator central determinat de un


edem masiv cu angajarea amigdalelor cerebeloase prin foramen magnum, cauzate
de un TCC cu contuzii cerebrale)

leziunile traumatice identificate. Se noteaz obligatoriu, chiar dac nu au fost implicate n


tanatogenez. n cazul n care exist leziuni multiple acestea pot fi grupate. n cazul n
care moartea este neviolent sau cauzat de un alt mecanism traumatic dect cel mecanic,
pentru leziunile traumatice externe identificate se dau zile de ngrijiri medicale, se
precizeaz vechimea i mecanismul de producere

mecanismul de producere a leziunilor traumatice: lovire activ (cu corp dur), pasiv (de
corp dur), comprimare (accidente rutiere), proiectare (accidente rutiere), etc.

legtura de cauzalitate ntre cauza iniial i deces

20

rezultatele examenelor de laborator cerute de ordonan sau utile pentru explicarea


tanatogenezei

data decesului, care poate fi probabil sau cert (doar dac ora decesului a fost pronunat
de un cadru medical)1, 6, 12

21