Sunteți pe pagina 1din 81

UMF-IASI CLINICA I OBSTETRICA-GINECOLOGIE.

SUBIECTE EXAMEN

1. Ovogeneza si ovulatia
Ovulul este celula sexuala feminina. Ovogeneza se desfasoara pornind de la nivelul
epiteliului germinativ.
In perioada embrionara si fetal, epiteliul germinativ, dispus in cordoane, se fragmenteaza in
mici aglomerari celulare, foliculi primordiali, formati din ovogonie,celule granuloase si membrana
bazala. In timpul vietii fetale, ovogoniile se divid prin mitoza si ajung la stadiul de ovocit de ordinul
1. Pana la pubertate, foliculiiprimordiali nu se modifica. Ovocitul ramane blocat in profaza primei
diviziuni mitotice. La pubertate, ovarul contine aprox 300.000 de foliculi.
Procesul maturatiei foliculare(foliculogeneza) incepe prin transformarea foliculilor
primordiali in foliculi primari. Acestia sunt formati din: ovocit de ordinul 1, celule foliculare cubice
si zona pellucida. Foliculul secundar contine: ovocitul de ordin 1,membrana granuloasa si mb
Slavjanski. Foliculul tertiar:ovocit de ordin 1, masivul celulelor granuloase,cavitati cu lichid
folicular,celulele stromei corticale(teaca interna si externa). Foliculul cavitar: zona pellucida
ingrosata, ovocit cu diam de 90 microni,coroana radiata(cu celule foliculare), cavitate foliculara cu
lichid folicular.
Celulele cumulus-ului si ovocitul au contacte anatomice si metabolice. La niv jonctiunilor
permeabile se face transferul de molecule mici. Aceste comunicari au o importanta functionala
maxima in desfasurarea miozei. Procesul meiozei este corelat cu cantitatile intraovocitare de AMPc.
AMPc este transferat ovocitului de la nivelul celulelor foliculare.Blocarea meiozei are loc prin prin
intreruperea comunicarii ovocit-celule cumulus si anuleaza efectele inhibitorii ale AMPc.
Foliculul matur(De Graaf) este singular pentru fiecare ciclu, alternativ pentru fiecare ovar.
Ovocitul este situat foarte excentric.Prezinta teaca externa, teaca interna, mb.Slavjanski,celulele
granuloasei.
Foliculul care ajunge la maturare este un folicul dominant si exercita o inhibitie asupra
restului parenchimului ovarian caruia ii apartine cat si asupra ovarului controlateral.Ceilalti foliculi
stagneaza si sufera procese de atrazie.
Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la nivelul ovarului intr-un
mediu unde poate fi fertilizat. Ponta ovulara duce la expulzia ovocitului de ordinul 2, cu celule din
cumulus,granuloasa si lichid folicular, elemente ce vor fi captate de pavilionul tubar.
2. Spermatogeneza
Spermatozoidul este celula sexuala masculina. Se formeaza in epiteliul tubilor seminiferi,in
testicul,ca urmare a unor transformari ce poarta numele de spermatogeneza.
Spermatogeneza este rezultatul unor procese complexe de diviziune i maturare a celulelor
geminale primitive - spermatogonii - care se gasesc pe membrana bazala a tubilor seminiferi.
Procesul ncepe la pubertate i continua apoi nentrerupt tot timpul vieii, diminundu-se progresiv la
batrnee. Spermatogoniile se divid de mai multe ori prin mitoza, rezultnd spermatocite de ordinul
I, care conin un numar complet de cromozom( 44 de cromozomi stomatici i 2 cromozomi
sexuali).Dupa ce cresc, spermatocitele primare se divid meiotic, formnd spermatocite de gradul II care au jumatate din numarul de cromozomi. Spermatocitele II se divid rapid rezultnd spermatidele
care au tot jumatate din numarul de cromozomi i acestea se transforma direct, fara diviziuni, n
spermatozoizi.
Spermatozoidul - gamet masculin - determina sexul produsului de concepie. Este o celula de
lungime 50-70 microni, constituita din cap, piesa intermediara i flagel. La partea anterioara prezinta
un corpuscul ascuit - acrozomul - care conine o enzima ce faciliteaza patrunderea spermatozoidului
n ovul n timpul fecundaiei. Piesa intermediara conine o mare cantitate de glicogen, necesar ca
material energetic pentru micarile spermatozoidului. Coada, prin micari helicoiadale, asigura
mobilitatea spermatozoidului.
3. Inseminarea, fecundatia si segmentarea
1

Fecundatia(fertilizarea)
Este un proces realizat prin patrunderea spermatozoidului in ovulul matur, fuzionarea
elementelor nucleare si citoplasmatice cu constituirea unui ou diploid(zigot). In mediul vaginal, acid,
mobilitatea spermatozoizilor este accelerata, dupa cateva minute ajungand in treimea externa a
trompei, unde are loc fecundatia. Momentul este greu de stabilit(la scurt timp dupa ovulatie).
Penetrarea oului poate fi realizata de mai multi spermatozoizi, dar unul singur este fecundat.
Segmentarea
Continua in timpul migrarii prin trompa, trecand prin fazele de 4 si 8 blastomere.Din acest
stadiu pot fi observate micromere(cel mici si clare) si macromere(cel mari si inchise- din care deriva
embrionul propriu zis). In acest stadiu celulele sunt grupate, formand o sfera numita morula(12-16
blastomere).Urmatoarele evenimente sunt: formarea cavitatii blastocistului, macromerele formeaza
butonul embrionar,oul ajunge in uter(transport ce dureaza 3-4 zile)
Inseminarea
In cavitatea uterina, oul ramane liber circa 3 zile.De la fecundare la nidare, trec aproximativ
7 zile. Inseminarea oului este perioada in cursul careia acesta se fixeaza pe peretele uterin si
stabileste legaturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Implantarea se realizeaza in 4
faze: preimplantarea, atasarea, nidatia,placentatia.
4. Dezvoltarea zigotului uman
Mai intai are loc fecundatia, apoi segmentarea si migrarea, iar in final are loc procesul
nidatiei(implantarii), prin care oul se fixeaza pe peretele uterin, stabilind legaturi vasculare, ce se vor
finaliza cu formarea placentei.
In cursul saptamanii a 2-a, blastocistul este supus unor transformari. In interiorul ST apar
spatii izolate(lacune), in care se deschid vasele uterine. Acesta este debutul circulatiei uteroplacentare(ziua 9). In ziua 10 oul este inclus complet in endometru. La sfarsitul saptamanii a 2-a,
prin proliferarea CT in interiorul ST se constituie viluozitatile corionice primare.
La inceputul sapt a 3-a se produce gastrulatia, cu aparitia mezoblastului. Embrionul devine
tridermin.
In sapt a4-a lecitocelul se imparte in vezicula ombilicala si intestinul primitiv.
In sapt 4-8(perioada embrionara), fiecare din cele 3 foite se diferentiaza in tesuturi si
organe:ectoblast(tesut nervos, tegumente),mezoblast(schelet, muschi, aparat renal, tesut conjunctiv,
aparat circulator),tendoblast(aparat digestiv si anexele sale, aparat respirator). Oul constituit cuprinde
fatul si anexele fetale:placenta, membranele oului,cordonul ombilical si lichidul amniotic.
In sapt a 8-a: debutul stadiului fetal,ficat dezvoltat,aspect pulm glandular,primele elem ale
osificarii,gonadele pot fi identificate.
In sapt a12-a: hematopoieza medulara, creier in forma definitiva,urina prezenta in lich
amniotic.
In sapt a16-a: fata umana, par, activitate musculara spontana, meconiu,pulmon
definitiv,aparat genital, cea mai mare parte a organelor fetale pot fi vizualizate ecografic
In sapt a 20-a: piele formata, activitatea cordului decelabila,perceperea miscarilor, limita sup
a uterului sub ombilic
In sapt a 24-a: debutul secretiei surfactantului
In sapt a28-a:pulmonul poate respira, continut redus de surfactant, supravietuire posibila
In sapt a 32-a:5 din 6 feti supravietuiesc
In sapt a 36-a: sanse bune de adaptare
5. Placentatia
Este un proces esential ce se deruleaza in cursul primelor 4 luni de sarcina. Realizarea sa
impune existenta a 3 conditii: prezenta unui trofoblast de calitate, dezvoltarea vascularizatiei uteroplacentare adaptate si punerea in funtie a unei circulatii embrio-feto-placentare normale.
Placenta este organul schimburilor dintre mama si fat. Este un organ fetal care se formeaza
concomitent cu embrionul. Placenta umana este de tip hemocorial(corionul este scaldat de sangele
matern). Cele doua circulatii, materna si fetala, vor comunica prin intermediul epiteliului vilozitar.
Trofoblastul, stratul superficial al blastocistului, este format din 2 tipuri celulare: CT in profunzime,
ST superficial.
2

In evolutie, din stadiul prelacunar se trece la cel lacunar si la formarea vilozitatilor primare
in ziua a 14-a, dispuse in travee radiare. Etapele urmatoare sunt cele ale vilozitatilor secundare si
tertiare in sapt a 3-a. Prin vasele vilozitatilor tertiare si vasele alantoidiene se face legatura cu cordul
embrionar, in ziua a 21-a.. Dupa saptamana a8-a, decidua(caduca), in functie de topografie, va fi
diferentiata in: decidua bazala(caduca profunda, interutero-placentara sauserotina), parietala(caduca
uterina, adevarata) si capsulara(caduca reflectata).La inceputul lunii a2-a se formeaza corionul neted
avascular din caduca reflectata.La sfarsitul lunii a2-a caduca parietala fuzioneaza cu cea parietala.
Adaptarea fluxului sanguin placentar cresterii fetale este o caracteristica a sarcinii normale.Placenta
este un organ lipsit de inervatie. Reglarea circulatiei materno-placentare este realizata prin
mecanisme locale si umorale: estrogenii determina cresterea fluxului, catecolaminele scaderea
acestuia.
6. Hormonii placentari
Placenta umana produce in prezent peste 30 de hormoni si poseda receptori pentru aproape toti
factorii de reglare. Placenta este organul endocrin major in timpul sarcinii. ST si CT vilositar sunt
principalele sedii ale productiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri difera. Placenta
produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum si citokine si factori de crestere.
Hormoni steroizi:
O conditie esentiala pentru mentinerea sarcinii este ca functionalitatea corpului gestativ, in
special secretia progesteronului, sa fie prelungita pana cand steroizii placentari pot sustine, autonom,
gestatia. In perioadele de mijloc si tardiva ale gestatiei, steroidogeneza completa se realizeaza in
colaborare cu sectorul fetal.
Estrogenii si progesteronul sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru
initierea si mentinerea sarcinii.
Principalele actiuni biologice ale estrogenilor sunt: reglarea sintezei si secretiei unor proteine in
trim 1, dezvoltare ductala la nivelul glandei mamare, maturatie cervicala, factori adjuvanti in
declansarea travaliului.
Placenta are calitatea realizarii transformarii colesterolului in progesteron, prin pregnenolom.
Prin urmare, producerea progesteronului depinde in primul rand de colesterolul asociat LDL si de un
flux sangvin adecvat. Progesteronul este esential pentru mentinerea sarcinii, cu rol in protectia locala
a produsului de conceptie impotriva rejectiei imunologice, dezvoltarea tesutului placentar si
cresterea vascularizatiei placentare, inhibitia contractibilitatii miometriale.
Hormoni proteici: hormonul corionic gonadotrop(stimularea steroidogenezei in diferite
tesuturi), hormonul lactogen placentar(reglarea cresterii fetale, metabolismele glucidic si
lipidic materne, efect proliferativ la niv glandei mamare)
Peptide hipotalamice si hipofizare: hormonul de eliberare a gonadotropilor, hormonul de
stimulare corticotropa,hormonul somatotrop(transferul placentar al glucozei)
Peptide derivate din proopiomelanocortina:beta LPH, ACTH, hormonul de stimulare a
melanocitelor
Neuropeptide neurohipofizare: oxitocina, argininvasopresina
Factori de crestere polipeptidici: insulina(factor major de crestere fetala; intervine in reglarea
unor functii placentare, precum: transferul glucozei, stimularea activitatii 3 beta HSD,
procese anabolice de fosforilare.), relaxina(diminua contractibilitatea miometriala,intervine
in maturatia colului,poseda calitati de factori de crestere pentru uter si glanda mamara,iar
prin stimularea colagenezei favorizeaza ruperea spontana a membranelor)
Sistemul renina-angiotensina utero-placentar: este un principal regulator al tensiunii
arteriale, avand importanta majora in patologia hipertansiva in sarcina.
7. Funciile placentei
Placenta este organul care realizeaza legaturile intre organismul matern si fat in cadrul
unitatii materno-placento-fetale.
Functia de transport
Este o functie esentiala pentru dezvoltarea fetala. Membrana apicala detine specializarea
morfologica a transportului transcelular, dar a fost obiectivata si prezenta cailor de transport
extracelular.
La nivelul placentei sunt descrise urmatoarele tipuri de transfer:difuziunea simpla(O2, gaze
anestezice), difuziunea restrictiva prin canale transmembranare, difuziunea facilitata(glucoza),
3

transportul activ(aminoacizi, calciu), endocitoza mediata de receptori(IgG), efractia in circulatia


fetala.
Functia endocrina
Placenta umana produce in prezent peste 30 de hormoni si poseda receptori pentru aproape
toti factorii de reglare. Placenta este organul endocrin major in timpul sarcinii. ST si CT vilositar
sunt principalele sedii ale productiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri difera.
Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum si citokine si factori de crestere.
Estrogenii si progesteronul sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru
initierea si mentinerea sarcinii.
Functia imunologica
Trofoblastul extraembrionar formeaza o interfata cu sangele matern si celulele uterine.
Aceasta interfata exista la nivelul tuturor zonelor de posibil contact anatomic: placenta, corioamnios,
artere spiralate, placa bazala, tesuturi interstitiale. Membranele trofoblastului nu sunt inerte dpv
imunologic. Se manifesta o coexistenta alogenica trofoblast-tesuturi materne,desi organismul matern
declanseaza raspunsuri imune orientate spre antigenele trofoblastice.. Sistemul imun matern accepta
grefa fetala si ii sustine dezvoltarea.
8. Membranele, cordonul ombilical si lichidul amniotic.
Membranele:
Sunt constituite, din afara, inauntru, de 2 structuri: corion si amnios.
Corionul este o membrana fibroasa si transparenta. Este format dintr-un strat fibroelastic lax
si un strat reticular. Are grosimea de 0,2 mm.
Amniosul este o membrana subtire, transparenta, foarte rezistenta, care tapeteaza fata fetala a
placentei si cordonul ombilical. Este format dintr-un strat intern epitelial, care secreta celule
amniotice si un strat extern si unul conjunctiv lax extern.
Membranele fetale prezinta depozite de acid arahidonic(AA) esterificat. Eliberarea
enzimatica a acestuia din stocurile respective reprezinta un pas important in initierea nasterii.
Instilarea intraamniotica de solutii hipertone si AA poate induce declansarea contractiilor.
Membranele sunt sediul unor sinteze hormonale,asigura conditia de cavitate ovulara inchisa,
protejand fatul in cazul unei infectii ascendente.
Cordonul ombilical:
Este anexa fetala, conjunctivo-vasculara,invelita in amnios, care face legatura cu
placenta.Deriva din canalul vitelin, apoi din pediculul alantoidian cu vasele sale.Prezinta doua artere
ombilicale si vena ombilicala, care aduce fatului sange placentar.
Are forma tubulara, torsionata, culoare albicioasa, lucioasa, cu neregularitati. Lungimea
medie este de 50 cm, iar diametrul de 1,5 cm. Insertia fetala se afla la nivelul ombilicului, iar cealalta
extremitate se fixeaza la nivelul fetei fetale a placentei.
Vena ombilicala contine sange oxigenat, ca si cel arterial, avand calibrul mare. Arterele au un
calibru mai mic si conduc sangele fetal sarac in O2 spre placenta.Sunt infasurate in jurul venei, cu
inegalitati de calibru. Cordonul
Prezinta si o zona de secretie si absorbtie a lichidului amniotic.
Lichidul amniotic:
Volumul sau poate fi apreciat ecografic sau prin metode de dilutie (600-1000ml normal, la
termen). Aspectul este opalescent, cu mici flocoane. PH usor alcalin(6,9-7,2).
Compozitia: apa(98%), saruri minerale(Na, Cl K, Ca, P), substante organice(glucoza, uree,
creatinina,lipide, bilirubina, imunoglobuline).
Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale,sexului si
cariotipului.
Originea lichidului amniotic este tripla: fetala(7ml/kg/ora, prin mictiune si secretii
pulmonare si ombilicale), amniotica(prin epiteliul amniosului) si materna(prin transsudare la niv
membranelor).
Rezorbtia l.a. se face prin 2 mecanisme: deglutitia fetala(500 ml/24h) si prin epiteliul
amniotic (pentru apa si glucide). In prima perioada, pana la sapt.22, se face si prin tegumentul
fatului. Relatiile producere-resorbtie de l.a. mentin volumul sau constant.
Functiile l.a. sunt: hidratare fetala(aport de apa si saruri minerale),permite dezvoltarea fatului
4

si miscarile sale, acomodarea prezentatiei si izolare dpv germic. Fatul este protejat de traumatisme
externe, infectii (cavitate amniotica inchisa), insa are rol protector si pentru gravida, ameliorand
perceptia miscarilor fetale.
9. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 (pozitiv si diferenial)
Modificarile multiple si profunde ale organismului matern, ce se manifesta extern printr-o serie de
semne generale si locale, permit stabilirea diagnosticului de sarcina.
Acesta se bazeaza pe:
Interogatoriul, care furnizeaza date importante despre amenoree, datele primei si ultimei
menstruatii.Cu ajutorul acestora vom putea calcula varsta sarcinii si data probabila a nasterii. Alte date
pot fi: senzatie de tensiune si intepaturi la nivelul sanilor, greata si varsaturi, polakiurie, disurie,
modificari ale gustului si mirosului.
Inspectia incepe la nivelul sanilor, unde se observa marirea discreta in volum,pigmentarea areolei,
reteaua venoasa Haller mai evidenta. Linia mediana cu hiperpigmentare, vergeturi pe flancuri si coapse
in sarcina avansata.
Palparea la nivelul sanilor ne ofera date despre consistenta lor glandulara,iar la exprimarea
mamelonului apare colostrul.. Palparea abdomenului evidentiaza o formatiune globuloasa in reg
hipogastrica, pastoasa, contractila, mobila, nedureroasa.Cu ajutorul panglicii metrice se masoara
dimensiunea uterului.
Examenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, cu
leucoree abundenta. Se examineaza si orificiul colului, care poate fi inchis sau deschis.
Examenul vaginal digital cu palpare abdominala evidentiaza modificarile survenite la nivelul celor 3
segmente ale uterului gravid: colul capata o consistenta moale, istmul se ramoleste, corpul uterin devine
de o consistenta moale, pastoasa.
Diagnosticul diferential se impune in primele saptamani de evolutie a sarcinii, cand uterul este un
organ pelvin: amenoreea hiperhormonala(uter cu consistenta ferma, fara alte semne de
sarcina),hematometria(retentia sangelui menstrual in cav uterina prin obstructia colului), metrita
parenchimatoasa(afectiune inflamatorie la niv corpului uterin), fibromul corpului uterin,
chorioepiteliomul(tumora maligna-dozarea gonadotrofinelor valori mari), chistul ovarian(formatiune
benigna parauterina) si globul vezical.
10. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 2
In aceasta perioada se bazeaza mai putin pe constatarea modificarilor organismului matern si mai
mult pe elementele furnizate de prezenta fatului in cav uterina.
Interogatoriul: amenoree de peste 20 de saptamani, cresterea progresiva in vol a abd si perceptia
miscarilor fetale
Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola secundara., abdomen
marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si
coapse, la niv org gen ext se obs o imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea
tegumentelor vulvare
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara, la exprimarea mamelonului apare colostrul, la
niv abd se palpeaza o formatiune globular-ovoida, contractila, remitenta, pastoasa. Se pot percepe si
miscarile active ale fatului.. Palparea profunda evidentiaza semnul balotarii abdominale
Ascultatia BCF este posibila din sapt a21-a de sarcina. Se realiz cu ajut stetoscopului obstetrical
monoauricular. Focarul este variabil, avand sediul periombilical. Frecventa de 120-140 BPM.
Examenul vaginal cu valvele va evidentia mucoasa de coloratie violacee, cu col inchis cu dop
gelatinos.
Examenul vaginal digital, combinat cu palpare abd evid col de consistenta moale deplasat in sus, iar
prin fundurile de sac laterale se pune in evid semnul balotarii
11. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 3
Diagnosticul clinic pozitiv se bazeaza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului
in cavitatea uterina, fiind in marea majoritate a cazurilor, de certitudine.
Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamani, prezenta misc fetale, marire
progresiva in vol a abd
Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola secundara., abdomen
marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si
coapse, la niv org gen ext se obs o imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea
5

tegumentelor vulvare, la niv mb inf putem constata prezenta edemelor sau a varicelor.
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara si aparitia colostrului la exprimarea mamelonului,
la niv abd evidentiaza caracterul uterului vid si ale fatului din interiorul sau. Formatiune ovoidala,
pastoasa, cu axul mare longitudinal de obicei. Cu ajutorul panglicii metrice vom aprecia
dimensiunea(35-36cm in medie).
Palparea profunda incepe din reg hipogastrica si are scop evidentierea polilor fetali. In 96% din
cazuri in hipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda,regulata, mobila- polul cefalic al fatului, iar la
fundul uterului o formatiune neregulata, inegala in consistenta- polul pelvin.In unul din flancuri se
palpeaza un plan dur, convex-spatele fatului.
Ascultatia se efectueaza cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate maxima a BCF
are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero superioara si ombilic, de aceeasi parte cu
spatele fetal.
Examenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, cu
leucoree abundenta. Se examineaza si orificiul colului, care poate fi inchis sau deschis.
Examenul vaginal digital combinat cu palpare abd pune in evidenta colul de consistenta moale in
totalitate,iar prin fundurile de sac laterale se evidentiaza prezentatia.
12. Diagnosticul paraclinic de sarcina
Investigatiile utilizate sunt teste biologice, imunologice si ultrasonografice.
Reactiile biologice pot fi calitative si cantitative. Acestea se bazeaza pe prezenta unor cantitati mari
de gonadotrofine choriale in serul si urina femeii gravide. Cea mai utilizata practica curenta este reactia
Galli Mainini. Se executa pe broscoi. Se injecteaza in sacul dorsal limfatic 3 ml de urina recoltata
dimineata, se lasa la intuneric 2-3 ore, apoi se extrage lichid din cloaca. Daca provine de la o femeie
gravida, va contine spermatozoizi.
Reactii imunologice: principiul se bazeaza pe faptul ca HCG umana injectata la animalul de
laborator, determina o reactie de imunizare, care duce la aparitia anticorpilor antigonadotrofina in ser.
Reactiile imunologice sunt superioare celor biologice prin precizie, sensibilitate si tehnica usoara si sunt
in nr de 2: reactia de inhibitie a aglutinarii hematiilor incarcate cu HCG si reactia de inhibitie a
aglutinarii particulelor de latex incarcate cu HCG. Constatarea aglutinarii inseamna reactie negativa.
Diagnosticul echografic:
Monitorizarea ecografica in sarcina are obiective diferite, in functie de varsta sarcinii, conditionate
de morfologia specifica si evolutiva a fatului.In primul trimestru, scopul este confirmarea viabilitatii
sarcinii, prin depistarea embrionului cu activitate cardiaca, evaluarea numarului de embrioni si
caracterizarea etiologica a hemoragiilor la nivel placentar si cu prognostic variabil in fct de aceasta. In
trimestrul 2 se pot depista anumite anomalii morfologice care afecteaza prognosticul perinatal.In
trimestrul 3 evaluarea echografica are ca scop principal depistarea insuficientei in cresterea intrauterina.
De asemenea poate fi confirmata localizarea placentei la nivelul corpului uterin, sau identificata drept
cauza placentei previa. Se pot depista formele distocice prin evaluarea capului si a coloanei vertebrale,
greutatea fetala, dimensiunile craniului si femurului. Este utila monitorizarea doppler pentru a stabili
conduita in cazul suferintei fetale antepartum.
13. Modificarile colului si corpului uterin in sarcina
Uter :
- modificari anatomice functionale, biochimice , metabolice
- la sfarsitul sarcinii exista trei regiuni disticte : corp, segment inf, col
Corpul uterin
Situatia si pozitia ( organ pelvin -> organ abdominal )
Pozitia - anteversie, laterodeviat drept
Forma : piriform, sferic, cilindric, ovoidal;
-trecerea de la cilindric -> ovoid - conversie ce are loc dupa luna V
Greutate : 40 5 g -> 900 1200 g
Capacitate : 2-3 cm3 -> 4-5 l
Grosime pereti : 0,6 cm -> 2,5 cm
Functional : hiperplazie endometru;
- hipertrofie musculara ( fibrele musculare cresc de la 50 -200 microni
Sistemul vascular se hipertrofiaza si hiperplaziaza -fluxul uterin ajunge la 500 700 ml / min
Tesutul conjunctiv se hipertrofiaza si hiperplaziaza.
6

Hemodinamica utero-placentara creste ( prin efect Doppler )


Endometrul creste progresiv pana la 1 cm
Contractilitatea uterului gravid -contractii Braxton-Hicks
Segmentul inferior:
Formatiune anatomica proprie sarcinii
Apare in trim III din istm
Este situat intre col si corp
- Forma -> calota
- Grosimea redusa
- limite inf -> sup
Structura : - fibre conjunctive si elastic
- fibre musculare 10-15 %
Rol : - in acomodarea prezentatiei
- in mecanismul de nastere
- insertia placentei praevia
- aici au loc rupturile uterin
- aici se efectueaza cezariana
Colul uterin:
Creste in volum, orientat posterior
Ramolire din trim II
Structura : - conjunctiva 85 %
- musculara 15 %
Peritoneul -> hiperplazie
Trompele -> alungire, verticalizare
Ovare -> ramane corpul galben de sarcina care va involua dupa luna III
Ligamentele uterului -> hiperplazie, alungire

14. Modificrile ap. cardio-vascular. sanguine, metabolice si ale aparatului urinar in sarcina
Modificari metabolice:
-cresc necesitatile nutritionale in sarcina
-in T3- metabolism bazal crescut cu 10-20%
-modificari structurale: crestere in greutate, modificarea formei corpului
-modificari metabolice: proteic, lipidic, carbohidrati, electroliti si minerale
Metabolismul proteic:
-necesar crescut proteic, pana la 1000g, pentru: fat, placenta, uter, sani, sange
-aminoacizi:
Scade concentratia serica materna
Transport intens, activ placentar la fat
Sinteza placentara de aminoacizi
-retentie azotata semnificativa pentru necesitatile materne si fetale:
Cresterea absorbtiei intestinale
Masa musculara materna este protejata
Metabolismul lipidic:
-creste nivelul plasmatic de:
Trigliceride, colesterol, acizi grasi
Lipoproteine, apolipoproteine
-depozitarea grasimilor:
In principal in mijlocul sarcinii
Mai mult central decat periferic
Depozite disponibile pentru transferul placentar in T3 (rata de crestere fetala este maxima, cererea de
acizi grasi esentiali este maxima)
7

Mecanism controlat de progesteron


Lipidele serice sunt utilizate de mama ca alternativa energetica la glucoza (variatie metabolica
indusa de sarcina, stare de infometare accelerata)
Post prelungit la gravida (modificari metabolice exagerate, apare rapid cetonemia)
Gravida are tendinta crescuta la cetoza
Frecvent apar corpii cetonici si in urina

Metabolismul carbohidratilor:
Sarcina normala: hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandiala, hiperinsulinemie
In cursul sarcinii apare o stare de rezistenta la insulina, similara diabetului,la femeile non-diabtice
si care dispare complet dupa nastere
Rol: faciliteaza transferul placentar, minimalizeaza utilizarea materna a glucozei pentru necesitati
metabolice
Scaderea rezistentei la insulina in ultimele luni ale unei sarcini normale cu 45-70% spre deosebire de
femeile neinsarcinate (mecanism incomplet inteles)
Deficit de insulina sau rezistenta materna la insuina anterioara glicemia materna creste patologic=
diabet gestational

Aparatul cardio-vascular
-variatii ale principalilor parametri cardiovasculari:
creste debitul sistolic
sensibil la pozitia gravidei: sensibilitatea se accentueaza o data cu cresterea varstei
gestationale
sarcina avansata: uter mare-> in decubit dorsal determina compresiune pe VCI, scade
intoarcerea venoasa-> scade umplerea cardiaca ->scade debitul sistolic-> hipotensiune
creste frecventa cardiaca cu aprox. 15%
Scade rezistenta vasculara periferica
Scade tensiunea arteriala
Minim la 24-28 sapt
Reducerea mai mare pt TA diastolica
TA revine la val normale anterior sarcinii la 36 apt
Modificari anatomice-modificari ECG
Distributia fluxului sanguin
-debitul cardiac creste cu aprox. 40%, de la 3.5l/min la 6l/min
DC= debit sistolic X frecventa cardiaca
Modificari complete la inceputul T2
In cursul travaliului creste cu inca 2l/min
-presiunea venoasa
Creste progresiv la membrele inferioare
Determina edeme, varice
Compresiune exercitata de: uterul gravid pe VCI; prezentatia craniana pe venele iliace comune
Decubitul lateral reduce cresterea presiunii venoase
-modificari anatomice cardio-vasculare:
Cresterea uterului determina ascensionarea diafragmului
Corsul este deplasat in sus si la stanga, cu o rotatie in axa lunga
Astfel, varful cordului se deplaseaza lateral
Debitul bataie creste cu 70-80 ml- cresterea volumului prin hipertrofia miocardului
Inima creste cu aprox. 12% in volum
Modificari ECG
8

-vasodilatatia periferica:
Senzatie de caldura: creste toleranta la frig a gravidei
Eritem palmar
Nevi vasculari in sarcina
Modificari benigne, dispar rapid dupa nastere (estrogeni)
-modificari hematologice:
Creste vol sanguin
Creste vol plasmatic
Creste lichidul extracelular
Modificari hematologice: scad Hb, Ht; creste necesarul de Fe si folati
Modificari ale hemostazei in sarcina
-volumul sanguin creste cu 40-50% rapid, incepand cu T1
Hipervolemia compenseaza pierderea fiziologica la nastere
-volumul plasmatic:
Creste cu aprox 40% de la 2600 la 3700 ml
Creste masa eritrocitara cu aprox 25-33%, de la 1300 ml la 1700 ml
Anemie in sarcina: 10.5g/dl
-lichidul extracelular
Scade osmolaritatea plasmatica
Retentie considerabila a apei in compartimesntul extravascular: edem
Actiune progesteron: femei negravide, edeme post-ovulatorii
-hemostaza in sarcina:
Stare de hipercoagulabilitate
Se presupune ca reducere pierderea de sange la nastere
Riscul de tromboembolism venos X 6 in sarcina si lehuzie, comparativ cu femeile negravide
Cresc factorii de coagulare
Scade activitatea anticoagulanta
Creste activitatea fibrinolitica- creste turnoverul factorilor de coagulare
Aparatul renal
-modificari anatomice
-creste lungimea renala
-hidronefroza usoara
-dilatarea ureterelor (hidroureter)
-predispune la staza urinara infectii ascendente
-vezica urinara- polakiurie
-creste rata de filtrare glomerulara (secundar cresterii fluxului sanguin renal) cu cca 50% la sfarsitul T1,
ramane relativ constanta pana la termen
-diureza si excretia de Na:
Influentate in T3 de pozitia materna
Creste X2 in decubit lateral
Colectarea urinei pe 12-24 h
-cresterea RFG determina:
Scaderea ureei si creatininei plasmatice (0.5-0.7mg/dl)
Neasociata cu cresterea reabsorbtiei tubulare: pierdere de Na; creste activitatea SRAA compensator
Proteinurie: normal <300mg/24h

15. Modificrile aparatului digestiv si respirator a sistemului cutanat si glandelor mamare in


sarcina.
Aparatul gastro-intestinal:
-reducerea generala a motilitatii intestinale si cresterea timpului de tranzit
-cavitatea bucala:
Salivatie crescuta: sialoree
Sarcina nu predispune la carii sau mobilizare de calciu osos
Gingii hipertrofiate, hiperemice: sangerare usoara-efect estrogeni
-stomac:
Impins superior
Creste sinteza de mucus gastric
Scade secretia de acid gastric (ulcerul gastric se amelioreaza)
Timpul de golire a stomacului: nemodificat la gravide in toate trimestrele
In travaliu: analgezicele scad motilitatea gastrica (golire mai lenta, in special pt alimente solide);
gravida vulnerabila la regurgitatie (sdr Mendelson)
-esofag:
RGE (pirozis): 30-80% din gravide scade presiunea sfincterului esofagian inferior
Risc de agravare a esofagitei de reflux
-intestin:
Tranzit intestinal prelungit (T2 si T3) determinat de progesteron si estrogeni
Creste absorbtia de apa ->constipatie
-apendicele: deplasat superior, in flancul drept
Aparatul respirator:
-creste necesarul de oxigen cu 15-20%:
Necesar matern: creste functia cardio-vasc, renala, respiratorie, metabolica, Dezvoltare a uterului,
sanilor
necesar unitatii feto-placentare
-modificari adaptative:
creste ventilatia pe minut cu 40%
creste frecventa respiratorie materna
creste captarea oxigenului

Modificari cutanate:
-pigmentare: areole mamare, linia mediana a abdomenului, vergeturi (asociate cu valori mari ale estrogenilor,
pe zone predispuse la intindere: sani, abdomen), telangiectazii
-vasodilatatie tegumentara: parte a cresterii generalizate a fluxului sanguin in sarcina; cu rol in termoreglare
-alterarea ciclului de crestere a parului:
95-85% in faza de crestere activa
La sfarsitul sarcinii, majoritatea foliculilor sunt supra-maturati: cadere a parului accentuata postnatal
16. Fiziologia naterii - dinamica uterina (fiziologia miometrului gravid)
Factorii implicati in declansarea nasterii:
- formarea jonctiunilor permeabile
- jonctiuni de aderenta: desmozomi, hemidesmozomi
10

- jonctiuni impermeabile: etanse si septate, jonctiuni comunicante


-jonctiuni permeabile si comunicante. Dezvolatarea lor este in legatura cu dilatatia coului uterin si
contractilitatea uterului.
- sistemul nervos: inervatia adrenergica a miometrului se modifica in cursul gestatiei. Rolul catecolaminelor
in adaptarile hemodinamice, endocrine si metabolice.
- factorii endocrini: actiunea estrogenilor si progesteronului in timpul sarcinii permite realizarea
modificarilor fiziologice, astfel apar modificarile structurale si functionale la nivelul uterului. estrogenii
intervin in controlul sintezei proteice, , sinteza de prostaglandine, reglarea permeabilitatii membranei
celulare si excitabilitatea miometriala. Progesteronul este un agent tocolitic.
Travaliul este initiat de hormoni ce au actiune de stimulare asupra contractiei uterine: vasopresina,
oxitocina, prostaglandinele, in special interactiunea oxitocina-prostaglandina.
- factorii mecanici: alungirea mecanica a fibrelor miometrului este un element ce influenteaza activitatea
uterina, cresterea volumului detemina cresterea tensiunii favorizand contractia.
- facotii imunologici: imunitatea materna activa determinata de sarcina, face ca odata cu maturizarea fatului,
sa apara un sistem antigen fetal- anticorp matern ce participa la declansarea nasterii.
- factorii genetici:
17. Perioada I a naterii - fenomene active si pasive
Fenomenele active ale nasterii sunt reprezentate de contractiile musculaturii uterine. In timpul
sarcinii, musculatura uterina prezinta contractii neregulate, de intensitate redusa, nedureroase. Contractiile
uterine care marcheaza debutul travaliului au unele caractere particulare: sunt involuntare si sunt intermitente
si ritmice, separate intre ele de un interval mai mare la inceput, apoi din ce in ce mai scurt. La inceputul
perioadei de dilatatie, contractiile survin la interval de 5-10 minute, pentru ca la sfarsitul acestei perioade,
intervalul sa se scurteze la 1-2 min.
Intensitatea se mareste progresiv
Determina fenomene pasive
Sunt insotite de durere (intermitenta; sediul durerii este initial hipogastric si lombar inferior)
Fenomenele pasive reprezinta consecinta fenomenelor active asupra ceorlalte segmente ale
aparatului genital, asupra mobilului fetal si a intregului organism matern. Sunt reprezentate de:
Completarea formarii segmentului inferior (istmul uterin se transforma in segm inf)
Dilatarea colului: stergerea si dilatarea colului sunt fenomene caracteristice travaliului
Formarea si ruperea pungii amniotice
Mecanismul de nastere (in functie de situatia prezentatiei fata de segmentele bazinului,
mecanismul de nastere comporta trei timpi: angajarea, coborarea si degajarea)

18. Mecanismul de natere si asistenta in perioada I a naterii


Perioada de dilatatie a colului se considera a fi perioada de col sters dilatat 2 cm, si cel putin 2
contractii intr-un interval de 10 minute.
In aceasta perioada, asistenta la nastere urmareste:
-starea mamei, monitorizare TA, puls, stare generala, respiratia, coloratia tegumentelor,
comportament psihic, reactia fata de durere.
In aceasta perioada pacienta:
sta in sala de petravaliu, in decubit lateral stang pt ca favorizeaza fluxul utero placentar, si
nu determina compresiune pe vasele mari
ii se va combate durerea prin administrarea de analgezice: sedative: Diazepam, hipnotice:
barbiturice, opiacee: Mialgin cu cel putin 3 ore inainte de naster, 150 mg IM, IV, PO,
spasmolitice, musculotrope. Cel mai frecvent se recurge la anestezie peridurala, realizata de
catre anestezist.
Pe langa controlul durerii se va face si controlul psihic al mamei, prin psihoprofilaxie prin
administrarea de sedative, antispastice, ocitocice.
11

- starea fatului se va evalua in permanenta din 30 in 30 de minute, ascultarea batailor cordului fetal,
inregistrarea ritmului cardiac fetal, care in mod normal nu este influentat de contractiile uterine si are o
valoare de 120-150 b/min si un ritm regulat. Scaderea valorilor sub limita inferioara semnifica o suferinta
fetala, care, corelata cu aspectul anormal al lichidului amniotic, culoare verde poate pune diagnosticul de
suferinta fetala. De asemeni se va face supraveghere biochimica prin masurarea pH-ului din scalp, care
trebuie sa fie mai mare de 7,20 si dozarea glucozei si acidului lactic.
- progresul nasterii care urmareste:
dinamica uterina, contractiile trebuie sa fie involunatre, ritmice, regulate, progresive ca
durata, intensitate si frecventa, ele sunt totale si dureroase Aceste carecteristici sunt
evidentiate paraclinic prin inregistrarea mecanica sau electrica a contractiilor.
Dilatarea colului, apreciata prin examen digital. Se face in doua faze: latenta care dureaza de
la inceputul contractiilor pana la o dilatare de 4 cm, si faza activa care dureaza pana la
dilatatia completa.
Un alt parametru al progresului o reprezinta formarea si ruperea pungii amniotice, apreciata
prin EVD si EVV, are loc concomitent cu dilatarea colului, sub forma unui sac membranos
aflat intre prezentatie si orificiul colului.
Ultimul parametru al progresiei nasterii: mecanismul de nastere, se face pe baza evolutiei
capului fetal, care in prima faza evolueaza progresiv si lent, si care va face orientarea,
angajarea coborarea partiala si rotatia. Pozitia capului fetal se va face prin palparea
fontanelei posterioare, iar rotatia se va aprecia atunci cand sutura sagitala este pe diametrul
antero-posterior, iar mica fontanela se palpeaza subpubian
19. Asistenta naterii in perioada a 2-a
Asistenta in perioada a 2-a incepe din momentul cand colul este complet dilatat, membranele sunt
rupte, prezentatia este partial coborata sau coborata pe planseul pelvin. Durata este de cca 45 minute, timp in
care se va monitoriza starea mamei, prin TA, puls, intensitatea durerii, comportament, pt combaterea durerii
se vor continua medicamentele din prima perioada: peridurala sau inhalatorie. La nevoie se pot face infiltratii
perineale cu procaina sau xilina. Monitorizarea starii fatului prin batai cord fetal si ritm cardiac fetal.
Pogresul nasterii:
- eforturile expulzive declansate de contactul capului fetal cu muschii ridicatori anali si de
contractiile uterine, contractiile de expulzie sunt involuntare insa pot fi dirijate de medic sau pacienta. Pentru
a fi eficiente la fiecare contractie gravida va face o manevra Walsalva.
- modificarile perineului: dilatarea perineului posterior prin cresterea distantei ano-vulvare si
producerea eversariisfincterului anal, si dilatarea orificiului vulvar.
Mecanismul de nastere se va face prin completarea coborarii, degajarea din canalul dur, moment in
care capul fetal nu se mai retrage. Din acest moment incepe asistenta la nastere care presupune toaleta
vulvoperineala, aseazarea campurilor, pregatire personal, pregatire instrumentar. Pt a ajuta degajarea capului
se va face presiune asupra capului la nivel subsimfizar , in momentul cand bosele imping in orificiul vulvar,
se va decorona craniul, se sterg mucozitatile din gura fatului, se degaja umerii se aseaja in decubit lateral pe
masa ajutatoare.
20. Asistenta naterii in perioada a 3-a
Asistenta in perioada a 3-a urmareste starea gravidei, echilibrul cardio-vascular, cantitatea de sange
pierduta, se urmareste involutia uterului. In ceea ce priveste fatul se va calcula scorul APGAR, pe baza activ
cardiace, reflexelor, coloratie tegumentare, respiratiei si tonusului muscular.
Mecanismul nasterii in aceasta perioada presupune repaus fizilogic, apoi decolarea placentei in
decurs de 15-20 minute, prin reaparitia contractiilor uterin, sub influenta carora se produce migratia
placentei, uterul ascensioneaza. Dupa delivrarea placentei, aceasta se examineaza amanuntit, urmarind
distanta dintre marginea membranelor si inserita placentei, care trebuie sa aibe cca 10 cm.
21. Lehuzia fiziologica - clasificare, modificri uterine
Durata:
- de obicei: 6 saptamani
12

- la femeile ce nu alapteaza: sfarsitul perioadei a IV a a nasterii (expulzia placentei) pana la primul ciclu
- la femeile ce alapteaza: prima menstruatie poate sa apara la 6-7 luni (amenoree de alaptare)
Clasificare in functie de modificarile imediate sau tardive:
- lehuzia imediata: corespunde perioadei immediate de expulzie a placentei de la nivelul uterului si dureaza
aproximativ 4 ore
- lehuzia propriu-zisa: cu durata de 10 pana la 12 zile dupa nastere
- lehuzia tardiva: dureaza pana la 30 de zile dupa nastere
In lehuzie au loc 2 fenomene:
1. Involutia genitalelor; incepe imediat cu involutia uterului, reducerea volumului sau a greutatii
de la 1500g la 80 g, cu finalizarea involutiei uterine in urmatoarele 4-6 saptamani. Dispare segmentul
inferior, are loc reconstituirea colului uterin, dispare edemul, fibrele musculare revin la lungimea initiala,
fibrele musculare neoformate degenereaza.
2. Incepe refacerea mucoasei uterine:
-regresie: in primele 24 h se acopera cu un strat fibrinos
-cicatrizare 6-25 zile, are loc regenerarea ednometrului fara a fi sub control hormonal
-hormonala 25-45 zile: in care mucoasa endometriala incepe sa fie iarasi sub control hormonal
- de reluare a Cm: cand dupa 45 de zile in absenta lactatiei, lehuza incepe sa aibe iarasi ciclu menstrual,
primele 2 cicluri sunt anovulatorii fiind denumite cicluri de privatie.
Fenomene Hormonale: scad estrogenii placentari, scade progesteronul, fsh lh se normalizeaza,
creste prolactina, revenirea ciclului menstrual dupa ziua 45 in absenta lactatiei.
Supravegherea lehuzei: imediata TA, puls, retractie uterina, propiu-zisa: curba termina, stre psihica,
evolutia lohiilor, involutie uterina, secretie lactata.
22. Lehuzia fiziologica lactaia
Urmareste 4 faze: mamogeneza, lactogeneza, galactopoieza, faza de automatism mamar.
-lactatia dureaza 2-12 luni, cu o medie de 6-8 luni
-Cca 800-1800 l lapte pe zi
-secretia initiala: colostrul fluid alcalin galbui, cu un continut bogat in proteine, vit A, Ig, Na si Cl, actiune
laxativa
-instalarea secretiei lactate: a 3-a sau a 4-a zi postpartum
Secretia lactata este precedata de colostru, datorata modificarilor la care este supusa glanda mamara
in cursul sarcinii. Expulzia fatului si a placentei determina modificari hormonale importante ale organismului
matern, cu scaderea titrului estrogenilor si progesteronului. Astfel, prolactina nu va mai fi inhibata, actionand
asupra glandei mamare va determina lactatia. Intretinerea ulterioara a lactatiei va fi determinata de reflexul
de supt al copilului, care antreneaza eliberarea de ocitocina, hormon care stimuleaza ejectia laptelui prin
proprietatile sale galacto-kinetice. Ulterior, golirea periodica a acinilor va suscita activitatea secretorie a
acestora, glanda mamara castigandu-se un veritabil automatism.
23. Consultaia prenatala-obiective
- este o activitate profilactica care are ca scop:
1. identificarea si inlaturarea riscului obstetrical prin prevenirea, depistarea, combaterea oricariu
conflict intre cele 2 organisme coexistente;
2. pregatirea cuplului pt a oferi ingrijirile adecvate n-n;
3. pregatirea psihologica a gravidei pt nastere.
- trebuie sa cuprinda toate cele 3 etape ale profilaxiei:
1. primara- evitarea aparitiei imbolnavirii;
2. sec- de dg si tratam. Precoce si corect ;
3. tertiara- evitarea complicatiilor si agravarii.
- prima consultatie prenatala: momentul cand gravida este luata in evidenta, in primele 10 sapt. (se
efectueaza anamneza, ex clinic general si obstetrical, explorari paraclinice de rutina).
- consultatiile ulterioare: lunar pana la 28 sapr, apoi bilunar pana la 36 sapt si saptamanal pana la nastere;
- continutul consultatiilor: - aprecierea starii de sanatate, ex clinic, det curbei ponderale, TA, ex obstetricalinaltimea uterului, BCF, prezentatia si poz dupa 36 de sapt, pelvimetria externa si interna;
13

- obiective:
Depistarea precoce a sarcinii, inca din primele sapt prin anamneza si ex clinic general si ginecologic
Investigatii paraclinice
Imaginea de ansamblu asupra starii de sanatate a mamei, inca de la luarea in evidenta
Depistarea factorilor de risc si incadrarea gravidei in categoria cu risc obstetrical crescut
Supravegherea evolutiei sarcinii, masuri de igiena generale, a sarcinii, dietetice
Prevenirea unor stari patologice cu incidenta crescuta in sarcina: anemia hipocroma, modificari
ponderale, patologia vasculara, infectiile urinare
Depistarea precoce a patologiei sarcinii: iminenta de avort, iminenta de nastere prematura, patologia
LA, izoimunizarea, disgravidia; adoptarea masurilor care se impun pt prevenirea agravarii bolii,
aparitia complicatiilor fetale si/sau materne
Pregatirea fizica si psihica a femeii pentru nastere, lehuzie, cresterea copilului
24. Cardiopatiile si sarcina

Notiunea de GROC
Frecventa : 2-4 % din care 90 % reumatismale, 5-10 % HTA, 4-6 % congenitale
Dpv clinic : decompensarile sunt de tip pulmonar
Dpv prognostic : toleranta buna
Dpv terapeutic : tratamentul medical este baza
Prognostic matern:
Sarcina agraveaza cardiopatia in 30 % datorita : - creste DC, creste volemia, creste PV,
crestere ponderala, crestere consum de O2, scade viteza de circulatie
- modificarilor anatomice ale cordului
Prognosticul depinde de importanta leziunilor
Factori agravanti : efort fizic, stres, HTA, infectii
Riscul decompensarii este dupa :
Rezerva functionala
Varsta, regim de viarta
Complicatii materne:
Ht pulmonara, embolie, IC, tulburari de ritm, infectia
Perioadele critice : - 28-32 sapt ( dat partic solicitarilor)
- expulzia
- primele 3-4 zile post partum prin cresterea DC
Prognostic fetal = bun ( avort, NP )
Dg : - semne cardiace, pulmonare
Clasificarea cardiopatiilor NYHA: 4 clase:
Clasa I fara nici o limitare a activitatii fizice
Clasa II-III-IV cu reducerea progresiva a capacitatii de effort
Conduita : fixata si suprevegheata de cardiolog
Forme anatomo-clinice
Leziuni valvulare: stenoza mitrala -> HT pulm
- insuficienta mitrala, lez Ao
Leziuni congenitale cu sunt stg->drp: comunicari / persistenta canala atrterial, transpozitia
marilor vase
Cu sunt drp-> stg: tri/tetralogia Fallot
Prognostic: dupa :
Natura leziunii, antecedente, stare de compensare, proba terapeutica
Principii de conduita obstetricala
Profilactic :
Tratamentul chirurgical inainte de sarcina
Contraceptie
Rolul consultatie prenatale
14

In timpul sarcinii :
Avort terapeutic ( NYHA IV)
Tratamentul chirurgical este formal contraindicat
In travaliu:
Nastere fara proba de nastere, asistata de cardiolog
Asociere antibiotic, nu se face declansarea artificiala
Forceps, ventuza-sub analgezie
Nasterea naturala este regula ( cezariana doar la indicatii speciale )
Expulzie lenta cu ajutor
In post partum: compresiune pe vase mari, interzisa alaptarea, antibiotice,
contraceptie ( DIU )
25. Afectiunile aparatului respirator si sarcina
Pneumoniile determina o proasta ventilatie
Diagnostic si conduita: asemanatoare cu cele din afara sarcinii
Prognostic: prin febra, hipoxie si starea toxica pe care o creeaza pot determina contractii uterine cu
intreruperea sarcinii sau pot induce moartea embrionului si a fatului
Brositele acute si cronice
Determina intreruperea sarcinii prin presiunea intraabdominala creata ( prin tuse).
Tratamentul este simptomatic in bronsita cronica iar in cea acuta antibiotice si expectorante. In timpul
travaliului se indica oxigenoterapie, evitarea opiaceelor si utilizarea forcepsului.
Astmul bronsic
Exista la femeia gravida unele particularitati ale tratamentului: epinefrina, aminofilina, teofilina, efedrina,
fenobarbital in doze mici.
In criza grava- corticosteroizi, in infectii antibiotice
Este de preferat nasterea naturala in absenta altor complicatii obstetricale
Prognostic benign. Descendentii din mame cu astm alergic prezinta aceeasi afectiune dupa varsta de 10 ani.
Tuberculoza pulmonara 0.2-0.3 % din totalul gravidelor
Diagnostic:subfebrilitati, transpiratii nocturne, inapetenta, scadere ponderala. Radiografia pulmonara releva
leziunie parenchimatoase. Se realizarea examenul sputei
Conduita: sarcina se intrerupe in primele 12 sapt numai in cazuri grave
Tratament: la fel ca in afara sarcinii, evitand streptomicina.
Nastere naturala, cezariana doar in cazuri speciale
Prognosticul matern nu este agravat de existenta sarcinii. In anumite situatii sarcina poate redestepta un focar
stins, poate agrava o forma evolutiva, poate produce o diseminare sau sa determian complicatii(hemoptizie,
hemotorax). Prognosticul ovular este bun, bacilul trecand foarte rar prin placenta.
26. Diabetul zaharat si sarcina
Definitia include o herogenitate de contexte fiziopatologice
DZ gestational = intoleranta la glucide dg prima data in cursul sarcinii
Frecventa = 2-7 %
Modificarile echilibrului glicemic in sarcina :
Cresterea hormonilor hipoglicemianti materni ( E, P, STH, HPL)
Cresterea secretiei de insulina
Un nou echilibru : hiperinsulinism (prin hipertrofia insulelor Langerhans) , insulinorezistenta
( dupa 28 s) datorita HPL
Aceste doua fenomene determina modificarile metabolice din sarcina: in primele 20 s ->
fenomene anabolice ( stocare -> hipoglicemie ) , dupa 20 s- per catabolica ( sub actiunea
HPL )
Glicozuria de sarcina : normal se elimina 350 mg/zi, datorita insuficientei reabsorbtiei tubulare
Evolutia stadiala a DZ gestational :
Prediabet: anomalii bioch minime, ce nu pot fi detectate ( antecedente de DZ, feti macrosomi, decese
antepartum, obezitate)
DZ latent : teste alterate dupa administrare de cortizon
DZ chimic : modificari a curbei de hiperglicemie provocata
15

DZ clinic : cu semne clinice si manifestari paraclinice specifice


Clasificarea Dz din sarcina ( Whyte)
DZ gestational
Clasa A-> B,C (1-2), D ( 1-4), E, F,R; de la B in sus sunt insulinodependente
Influenta DZ asupra sarcinii
Complicatii ale tratamentului cu insulina= hipoglicemie
Complicatii gravidice : inf urinara, HTA, polihidramnios ( prin cresterea diurezei fetale)
Complicatii fetale : avort ( 40 %), NP, malformatii ( 7-10 % ), macrosomia fetala (prin
macrosplahnie), hipotrofie, deces fetal
Complicatii la nastere : tulburari dinamica,
NN: macrosom, detresa respiratorie, hipoglicemie, hipocalcemie, pologlobulie, mortalitate 10 15
%
Dg DZ gestational :
Antecedente
Glicemie dupa incarcare cu glucoza
Greutate, TA, functie renala
Pt fat : eco, RCF, profilul biofizic
Conduita :
DZ insulinoindependent : regim, control glicemie, tocoliza ( CI betamimetice) cezariana(feti mari )
DZ insulinodependent : planificare sarcina, pompa insulina, tratamnet diabetolog
27. Infectiile urinare si sarcina
Frecventa 2-10 %
In 80-90 % = E. Colli ( Klebsiella, Proteus, Staf., Streptococ )
Fact fav :
Explorari endoscopice
Staza bazinetala, ureter, vezica ( datorita act P )
Staza intestinala ( P)
Infectia este ascendenta ( rar sanguin, limfatic)
Forma simptomatica = pielita (pielonefrita, pielocistita )
- Clinic : semne clasice , HTA
- Ex urina : albuminurie, piurie, hematurie
- Urocultura pozitiva
- Proba Addis
- Dg diferential
- Forma asimptomatica (lipsa semnelor de inf urinara acuta )
- Localizarea inf se face prin analiza Ac urinari ( cu ser anti Ig G markat)
- Prognostic matern bun
- Prognostic fetal : avort, Np ( 25 % )
- Tratament :
- Profilactic: regim igieno-dietetic (igiena locala, evitare sondaj )
- Curativ : pt 7-21 zile dupa urocultura conform antibiogramei asociat cu antipiretice,
antispastice, antalgice
28. Afectiuni chirurgicale si sarcina
Apendicita si sarcina
Asocierea = 1
Modificarea topografiei apendicului in sarcina
Posibilitatea naturala de a se limita inf e redusa, datorita impingerii anselor si a epiplonului de catre
uter
In trim I-II dg diferential: IA, inf anexiale, torsiuni anexa, pancreatita,
In trim III prognoastic sever , contrast intre gravitatea evolutiei locale si caracterul frust al
simptomelor
Eroarea principala este temporizarea
16

Tratamentul -> chirurgical


Ulcerul gastric si duodenal- nu este de obicei diagnosticat in cursul sarcinii. Gravidele care se stiau
ulceroase sufera o ameliorare
Diagnosticul si tratamentul este acelasi ca in afara sarcinii. Complicatiile impun tratament chirurgical
Colecistita si litiaza biliaraDiagnostic: dureri colicative epigastrice sau hipocondrul drept cu iradieri in umar, icter, febra
Tratament: antispastice, sedative, antibiotice, tratamentul chirurgical nu este indicat in sarcina( rezervat
cazurilor cu evolutie grava)
Ocluzia intestinala- poate fi data in sarcina de compresiunea, torsiunea sau incarcerarea uterului gravid.
Ocluzia apare de obicei in trimestru 2 de sarcina, la termen sau imediat dupa nastere
Diagnostic la fel cu cel in afara sarcinii
Tratamentul este intotdeauna chirurgical si se instituie dupa reechilibrarea gravidei. Este de multe ori
necesara cezariana la sfarsitul sarcinii sau histerectomia.
29. Fibromul uterin si sarcina
Frecventa : 1 %
Prognosticul de evolutie a sarcinii -> bun; NP 25-35 %, prezentatii anormale, PP, tulburari dinamica
In travaliu : tumora praevia,
In lehuzie : plac accreta, hipotonie, decolare incompleta, complicatii fibrom (torsiune, tromboflebita,
necrobioza septica prin ischemie, ruptura vaselor peritumorale)
Dg diferential:
Sarc gemelara
Chisti ovarieni
Tratament : abstinenta chirurgicala
- tratament simptomastic
- tratamentul tromboflebitei
30. Cancerele genitale si sarcina
Se va face o sinteza a fiecarui tip de cancer genital...detaliate in subiectele urmatoare
31. Boli cu transmitere sexuala si sarcina
Sifilisul
Se manifesta asupra produsului de conceptie prin diferite leziuni care duc la : avort, moarte in uter, nastere cu
stigmatele luesului congenital.
Germenele se transmite la fat dupa lunile 4 5 de sarcina.
Diagnostic: aspecte clinice asemanatoare cu luesul din afara sarcinii, leziuni insa mai intinse, ulceratii
vulvare. Se fac investigatii serologice in caz de suspiciune( RBW, VDRI)
Conduita: tratamentul instituit inainte de 18 sapt previne sifilisul congenital: Penicilina V- tableta in prima
zi, o tableta in a2a zi, si 2 tablete in ziua a3a. din a5a zi se incepe moldamin(12 mil de unitati) apoi pauza 2
luni), apoi se reia Moldamin.
Prognostic : sarcina se poate intrerupei in trimestrul 1 sau mai tarziu. Nou nascutii pot prezenta: pemfigus
palmo-plantar, leziuni mucoase, coriza purulenta, hepato-splenomegalie, ascita.
32. Boli infectioase si sarcina
In functie de agentul cauzator se pot constata efecte nefavorabile ale bolii asupra evolutiei sarcinii si
produsului de conceptie. Accidentele intalnite sunt:avortul, nasterea prematura, moartea fatului, malformatii
fetale.
Rubeola- benign la mama, poate induce malformatii la nivelul produsului de conceptie
Dignostic : eruptie, micropoliadenopatie retro auriculara si retromastoidiana. Viremia este maxima in a2a
saptamana
Conduita: daca boala s-a produs in primele 3 luni de sarcina, se indica avortul. Dupa 4 luni, se poate continua
sarcina.
Tratament: gamaglobuline in doze mari.
Prognostic : contaminarea in prima luna produce malformatii in 50-100% din cazuri
In luna a2a 25% din cazuri
In luna a3a 15% din cazuri
Malformatii: oculare, cardiace, auditive,SNC, hematologice, hepatice.
17

Gripa- pot surveni accidente sau moartea fatului in uter, nasteri premature, avorturi
Conduita: aceea ca pentru o gripa obisnuita. Antibioticele se folosesc pentru a reduce riscul de infectii.
Rujeola riscuri de accidente pulmonare, mai ales in lehuzie
Prognostic grav, mortalitatea peste 50%. Formele usoare, din primele luni de nastere au fost incriminate in
aparitia unor malformatii.
Hepatita virala frecventa de 0.2 20 %. Este mai grava la femeia gravida: moralitate 15 %
Conduita :gamaglobulina, acelasi tratament ca la femeia fara sarcina.
Prognostic: avorturi, nasteri premature, malformatii fetale
Scarlatina imbraca la gravida o forma grava, sarcina mica se intrerupe prin avort
Tratament : penicilina
Toxoplasmoza
Diagnostic : la mama asimptomatic sau necaracteristic: febra, diaree, adenopatii, purpura, icter
Tratament : spiramicina
Prognostic: rezervat daca infectia se produce in timpul sarcinii: avort sau diferite malformatii(hidrocefalie,
microcefalie, leziuni miocardice,pulmonare, digestive, convulsii)
Listerioza- copilul se poate infecta fie transplacentar, fie in timpul nasterii.
Diagnostic: evidentierea germenului in sange, urina, secretii vaginale sau prin reactii serologice. La fat se
detecteaza in rect sau in rinofaringe.
Tratament: ampicilina sau eritromicina
Prognostic: moarte in uter, meningita, hepatita, septicemie.
33.Tromboflebita si sarcina
1. tromboflebita membrelor inferioare
a) forma usoara
diagnostic: febra 38 grade,puls accelerat a carui frecventa creste de la o zi la alta, edem maleolar, impastare
dureroasa a moletului, dilatatie venoasa superficiala, durere la palparea venei trombozate, durere in molet la
flexia dorsala a piciorului
b)forma severa intereseaza venele poplitee, iliaca externa sau femurala
diagnostic: febra 38-39 grade , frison unic sau repetat, puls accelerat disociat, durere intensa locala cu
impotenta functionala a membrului, edem ce cuprinde tot membrul inferior si care poate fi alb(piele neteda,
lucioasa, alb) sau albastru(tegumente marmorate, violacee), cordoane varicoase dureroase, semne de
ischemie periferica, vsh >30 la 1 ora, hipercoagulabilitate
2. tromboflebita pelvina
Diagnostic: febra oscilanta, frisoane repetate, puls disociat, rapid, dureri pelvine,difuze,examenul genital
releva sensibilitatea fundurilor de sac vaginale si prezenta la acest nivel a unor cordoane dure, ce merg de la
uter la peretele escavatiei, uter sensibil la nivelul coarnelor.
Prognostic: evolutie lunga, vindecarile totale fiind rare. Prognosticul la formele usoare este bun, in celelalte
cazuri pot aparea complicatii cum este embolia pulmonara. Sechelele tardive sunt: edem intermitent,
pigmentare cutanata, ulcere trofice.
Tratament : profilactic se evita traumatismul obstetrical, travaliul prelungit, interventiile laborioase, se va
evita staza venoasa prin mobilizarea pacientei, tratamentul oricarei infectii din sfera genitala.
Curativ: in forme usoare: mobilizare, spasmolitice, compresii calde, unguente cu heparina.
In forme grave: anticoagulante, tratament antispastic si vasodilatator( papaverine, novocaina)
antibiotice, antiinflamatoare, tratament trombolitic( streptokinaza si urokinaza)
34. Afectiuni tiroidiene si sarcina
Hipertiroidismul se accentueaza in cursul sarcinii sau in lehuzie. Sarcina este influentata negativ de
hipertiroidism ducand la avort sau nastere prematura.
Disgravidiile de prim trimestru sau ultim trimestru sunt mai frecvente. Nou-nascutul poate prezenta o atrofie
a tiroidei datorita traversarii placentei de catre tiroxina sintetizata in exces, sau poate prezenta gusa si
cretinism daca s-a facut tratament in cursul sarcinii cu antitiroidiene de sinteza.
Hipotiroidismul se asociaza cu sterilitatea. De remarcat faptul ca fenomenele clinice se amelioreaza in
graviditate. Fatul poate fi atins de mixedem sau malformatii. Pentru acest motiv sarcina se intrerupe in
primul trimestru prin avort terapeutic.
Tratament: extract de tiroida sau tiroxina.
35. Epilepsia si sarcina
Modificarile fiziologice din sarcina ca : edemele, alcaloza, dezechilibrul hidroelectrolitic, hipoxie cerebrala,
18

hipoglicemia sau hipocalcemia pot favoriza crizele convulsive.epilepsia nu are un efect demonstrat asupra
evolutiei sarcinii. Desi o femeie cu epilepsie are 1/40 sanse sa aiba un copil epileptic, nu exista certitudinea
transmiterii ereditara a epilepsiei. Efectul sarcinii asupra epilepsiei nu poate fi revazut.
Formele severe asociate cu tulburari psihice beneficiaza de avort terapeutic. Alaptarea este contraindicata
36. incompatibilitatea Rh fiziopatologie

Substratul fiziopatologic e hemoliza care va determina : - anemie


- icter
Ac anti Rh trecuti la fat , formeaza un cuplu cu Ag ( Rh ) pe suprafata hematiei
Ac sunt evidentiati prin testul Coombs indirect ( cel direct se face din sangele nounascutului )
Testul Kkleihauer = evidentiaza hematiile fetale in circ materna
Hemoliza : datorata actiunii Ac asupra hematiilor Rh dar hematiile sunt distruse de fagocite ,
precoce (8-10 s )
Anemia datorata hemolizei- dar in circulatie apar elemente tinere ( reticulocite
eritroblastoza ). Sistemul hematopoetic e sustinut de insule hematopoetice din ficat, splina,
ggl -> hepato-splenomegalie
Icterul : Hb sufera transformari -> bilirubina
La fat -> nu se acumuleaza bilirubina (trece la mama) dar la nn e o tulburare metabolica ( absenta glucuronoconjugazei hepatice ) -> se acumuleaza => icter
Bilirubina fetala e eliminata in :
LA ( culoare galbena )
Circ materna ( prin placenta )
Acumularea de BI in sg nn ->afecteaza celula nervoasa ( 180-200 ) -> nuclei bazali ->
icter nuclear cu necroza neuronala

37. Incompatibilitatea Rh - diagnostic


Identificarea timpurie a mamei cu Rh negativ este foarte importanta. Riscurile in sarcina pot fi
determinate prin teste de snge de la ambii prini (mama Rh negativ, tatal Rh pozitiv).
n plus, fa de un istoric medical complet procedurile de diagnostic pentru boala Rh pot include:
testarea prezenei anticorpilor Rh pozitiv n sngele mamei;
ecografie pentru a detecta marirea organelor (ex: inima) sau acumularea de lichid n tesuturi la
fat. - amniocenteza pentru a masura cantitatea de bilirubina din lichidul amniotic. Amniocenteza
este un test efectuat pentru a determina tulburri cromozomiale i genetice i anumite defecte de
nastere. Testul consta in introducerea unui ac prin peretele abdominal i uterin n sacul amniotic
pentru a prelua o mostr de lichid amniotic.
- prelevarea de probe (snge) din cordonul ombilical n timpul sarcinii pentru a verifica anticorpii,
bilirubina, i anemia la ft.
De mentionat, faptul ca, fiecare sarcina poate avea simptome diferite; cele mai comune simptome
ale bolii Rh la ft pot include:
cu amniocenteza, lichidul amniotic poate avea coloraie galben i coninut ridicat de bilirubina;
- ecografia ftului arat mrirea ficatului, splina, sau inim i acumularea de fluid n abdomen
ftului ;
- ecografia mai poate arata o scadere a cresterii fetale si o scadere in miscarea fatului;
- scaderea numarului de anticorpi.
Sistemul imunitar al mamei pstreaz anticorpii n cazul n care celulele straine apar din nou, chiar
i ntr-o sarcin viitoare. Astfel, mama este sensibilizata Rh.Sensibilizarea Rh nu apare in prima
sarcina; ea apare si devine o problema pe viitor daca mama a facut intreruperi de sarcina, a pierdut
sarcini si nu a fost izoimunizata.Izoimunizarea se face si dupa prima nastere, daca copilul este Rh
pozitiv.
La un copilul nou-nascut , simptomele de incompatibilitate Rh includ:
- icterul consta in inglbenirea pielii i a albului ochilor din cauza nivelului ridicat al bilirubinei;
- paloarea pielii bebelusului, datorate anemiei;
- pete de culoare roie-viinie, de dimensiuni reduse (petesii) care arata ca niste vanatai mici;
19

umflarea esuturilor prin retentie de apa;


- dificulti de respiraie; mrirea ficatului i splinei;
leziuni neurologice, cum ar fi scderea capacitii de a auzi, a vedea, i simti; convulsii;
tonus muscular sczut, micare i reflexe srace;
probleme cu inima, inclusiv murmure la inima i umflturi ale inimii;
capacitate scazuta de a suge la san (anemia se manifesta si prin epuizare fizica).
38.Incompatibilitatea Rh conduita
Tratamentul in cazul incompatibilitatii Rh va fi stabilit de catre medicul obstetrician pe baza:
- starii generale de sanatate;
- istoric medical;
- toleranta dvs. pentru medicamente, proceduri sau terapii;
- opinii , preferinte etc.
Principalul tratament pentru incompatibilitate Rh este vaccinul anti-D imunoglobulina. Acest vaccin
se administreaz prin injectarea viitoarei mame la 28 de sptmni i la 72 de ore dup nasterea
copilului cu Rh negativ. Aceast injecie poate fi, de asemenea, facuta dup avorturi sau alte
intreruperi de sarcina, avand ca scop prevenirea formarii de anticorpi care ar putea afecta
urmatoarele sarcini.
Pacienta trebuie s fie tinuta sub observatie timp de douzeci de minute dup injectarea
vaccinului anti-D (imunoglobulina) pentru a exclude dezvoltarea unei reacii anafilactice. Numele i
numrul de lot trebuie s fie ntotdeauna nregistrate. n cazul, in care exista probleme cu produsul
(vaccinul anti-D) sa se poata face o identificare a lotului respectiv.
Contraindicatii la vaccinul anti-D hipersensibilitate la oricare dintre componente. Se recomanda
citirea prospectului cu mare atentie, inainte de administrare.
Efecte adverse poate sa apara o durere local i o sensibilitate in zona respectiva; aceste probleme
pot fi diminuate prin mprirea dozei; dureri de cap, febr, stare general de ru, frisoane i reacii
cutanate; rar- grea, vrsturi, hipotensiune arterial i tahicardie ;alergii sau reactii anafilactice.
Nu exista antecedente de hipersensibilitate la un vaccin facut anterior. Exista situatii cand aceste
simptome, nu se manifesta.Mentionam ca aceste informatii sunt extrase din rezumatul
caracteristicilor produselor care privesc izoimunizarea.
Exista si alte proceduri care pot fi recomandate de medicul obstetrician, in sarcina, astfel:
- transfuzie de schimb, ne referim la transfuzarea fatului prin cordonul ombilical;
- perfuzie cu albumin, o protein, pentru a reduce nivelurile de bilirubina;
- administrarea de fenobarbital, cu mai multe sptmni nainte de nastere duce la scderea
nivelului bilirubinei din sngele nou-nscutului;
Atunci cnd incompatibilitatea este diagnosticat i tratat rapid, copilul poate recupera rapid, fr
alte probleme.Sugarii care au dezvoltat reacii mai severe i sunt netratati pot suferi leziuni ale
creierului, fapt care necesita un tratament de lunga durata. Un copil care a suferit de
incompatibilitate Rh trebuie urmarit cu mare atentie o perioada de sase luni de la nastere, anticorpii
mamei se elimina treptat in aceasta perioada. Medicul pediatru ar trebui s fie contactat n cazul n
care un copil care a fost expus la incompatibilitatea Rh face febr, sau culoarea pielii are o nuanta
galbuie, are un apetit scazut, nu creste in greutate ,etc. n funcie de gradul de incompatibilitate Rh,
copilul poate avea nevoie de terapie fizica si un ventilator sau un aparat de respiraie artificial,
pentru dificulti de respiraie.
39.Etiologia avortului spontan
Avorturile spontane au loc relativ frecvent, 1 din 4 femei gravide pierd sarcina. Pierderea produsului
de conceptie in primul trimestru si inceputul celui de-al doilea trimestru, reprezinta 15- 25% din
totalul sarcinilor diagnosticate clinic. De asemenea, avortul spontan in stadiul mic de dezvoltare
este frecvent la femeile care nu stiu ca sunt insarcinate.
Factorii etiologici pot fi grupati in 6 categorii : mecanici, infectiosi,
genetici,endocrini,imunologici,generali. In general , factorii mecanici determina declansarea
20

intempestiva a contractiilor uterine si expulzia tardiva a unui produs de conceptie viu. In etiologia
infectioasa au fost incriminate mai multe categorii de agenti patogeni : germeni banali, Treponema
pallidum, listeria monocytogenes. Aberatiile cromosomiale detin un loc de prima importanta in
etiologia avortului spontan. Au fost incriminate anomalii numerice (trisomii , monosomii D sau G)
si anomalii de structura. Interventia tulburarilor de ordin endocrin poate fi primitiva (insuficienta
corpului gestativ) secundara (leziuni placentare) sau martor in cadrul anomaliilor genetice. Intre
cauzele de ordin general pot fi citate : hipertensiunea arteriala, nefritele cronice, cardiopatiile
decompensate, diabetul zaharat, incompatibilitatea sanquina materno-fetala in sistemul Rh.
40.Diagnosticul avortului (iminent, in evoluie si incomplet)
Iminenta de avort se caracterizeaza prin : dureri de intensitate redusa sau moderata , de regula fara
ritmicitate, mici metroragii, la examenul cu valve colul este inchis.
Avortul in evolutie : dureri la etajul inferior al abdomenului, mai intense in hipogastru, cu iradieri
lombo-sacrate, ritmice, de intensitate si frecventa crescute, metroragii mai importante, la examenul
cu valve col deschis.
In avortul imcomplet se constata metroragii reduse sau moderate, intermitente, dureri de intensitate
redusa, uter cu volum mai mic fata de durata amenoreei.
Dificultatile de diagnostic in avortul spontan sunt legate de realizarea diagnosticului etiologic. In
acest scop se utilizeaza o serie de investigatii paraclinice si de laborator
Histerografia si histeroscopia, calibrul colului, listerioza, analiza cariotipului, biopsia placentara,
dozari hormonale, teste imunologice, examen ecografic.
41.Conduita in iminenta de avort
Profilactica consta in identificarea starilor patologice inscrise in grupele de factori etiologici :
stabilirea profilului genetic al cuplului, examene bacteriologice, corectarea anomaliilor corpului
uterin, tratamente hormonale, corectarea incompetentei cervicale, corectarea deficitelor hormonale
sau hiperandrogeniilor.
Curativa in iminenta de avort repaus, sedative, atispastice, testarea viabilitatii oului, realizarea
diagn etiologic. In avortul in evolutie trim I chiuretaj uterin, trim II dupa expulzia fatului si
placentei se controleaza cavitatea uterina. In avortul incomplet se executa chiuretajul uterin sub
protectia antibioticelor.
42.Etiologia naterii premature
Cauze uterine malformatii simple, , hipoplaziile, sinechiile, insuficienta cervico-istmica,
fibromatoza, infectiile cervico-vaginale.
-ovulare- sarcina multipla, insuficienta placentara, placenta praevia.
-antecendente obstretricale semnificative : numeroase intreruperi voluntare de sarcina
Cauze generale infectiile materne, afectiuni cardio-vasculare, diabetul zaharat, disgravidiile
tardive, carente nutritionale, anomalii morfologice
Cauze socio-economice sarcina nelegitima, conditii socio-economice total nefavorabile,
malformatii uterine, sarcina gemelara, avorturi spontane in trim III
43.Naterea prematura - diagnostic si prognostic materno-fetal
Iminenta de nastere se caracat prin : contactii uterine dureroase, de intensitate si frecventa
variabile, scurgeri sanguinolente , colul uterin poate fi de lungime normala si inchis .
NP declansata poate fi urmare a unor manifestari descrise ca iminenta de NP : contactii uterine
dureroase, dilatatia colului uterin se face rapid sau treaneaza, prezentatiile de volum redus se
acomodeaza dificil iar degajarile se pot produce in pozitii nefavorabile, perineul este insufficient
solicitat si se poate rupe datorita expulziilor precipitate.
Conduita profilactica consultatie prenatala, repaus, tratarea infectiilor cervico-vaginale, tratarea
disgravidiilor, corectarea deficitelor nutritionale. Iminenta de NP inhibarea contractilitatii :
21

substante adrenergice beta mimetice : salbutamol, progesteron si progestative de sinteza,


antagonistii calcici, antagonistii oxitocinei. In travaliu operatie cezariana. Dupa expulzie
combaterea deficientelor in ventilatie pulmonara, combaterea tulburarilor metabolice, administrare
de vitamine, aport caloric, administrare de surfactant. Lehuzie imediata frecventa hemoragiilor ,
prin retentie de fragmente placentare este mai mare.
44.Conduita in iminenta de natere prematura
Conduita naterilor premature
depinde de:
Integritatea pungii amniotice
Starea intrauterin a ftului
Starea general a mamei
Vrsta de gestaie
Prezena sau absena semnelor de infecie
Prezena hemoragiei si caracterul ei.
Conduita n iminena de natere prematur
Repaus la pat
Hidratarea venoasa si sedarea
Ageni tocolitici:
- -adrenomimetice (Partusisten, Terbutalin, Gynipral)
- sulfat de magneziu
- inhibitori de prostaglandin-sintetaz (Indometacin)
Progesteron natural sau progestative (Utrogestan, Duphaston.)
Antispastice (Papaverina fiole sau comprimate de 3-4 ori\zi 3-4 f\zi. )
Blocante a canalelor de Ca (Nifedipina)
Metilxantine (Aminofilina)
Terapia antibacterian (Ampicilina, Penicilina G .a)
Conduita n NP declanat
Alegerea cii de natere
Indicaii pentru operaia cezarian n NP
Prezentaii distocice:craniene deflectate, transvers
Prezentaia pelvian
Suferina fetal documentat CTG.
Nedeclanarea medicamentoas a travaliului.
Condiii obstetricale - placenta praevia, vicieri de bazin.
Conduita n travaliu i expulsie :
1. Conducerea travaliului i asistena la natere vor fi asigurate doar de ctre medicul obstetrician.
2. Prezena neonatologului la natere este obligatorie.
3. Supravegherea cardiotocografic continu: apariia alterrilor BCF indic operaia cezarian.
4. Decubitul lateral stng pe tot timpul travaliului.
5. Reanimarea intrauterin (perfuzie glucoz, vitamine), oxigenoterapia matern
6. Supraveghere acido-bazic fetal prin microanalize ale sngelui recoltat din scalpul
7. Analgezie (anestezia peridural).
8. Antibiotice (n cazul membranelor rupte). Ampicilina 2gr i/v la fiecare 6 ore.
9. Membranele vor fi meninute intacte ct mai mult posibil.
11. Se prefer naterea spontan aplicaiei de forceps n expulsie.
12. Epiziotomia profilactic sub anestezie pudendal.
14. Pensarea cordonului se efectueaz dup un interval de 45-60 sec. dup expulsie, permind
astfel trecerea unei cantiti suplimentare de snge dinspre placent spre ft.
22

15. Acordarea primelor ngrijiri i practicarea corect a msurilor de reanimare a nou-nscutului de


ctre echipa de medici obstetrician-neonatolog-reanimatolog.
45.Ruptura prematura a membranelor - cauze si diagnostic
Ruptura prematura a membranelor este o importanta problema obstetricala si considerata de
majoritatea autorilor ca fiind orice ruptura a membranelor care apare inainte de debutul nasterii. Din
punct de vedere anatomic aceasta ruptura consta inruperea amniosului si a corionului.
Frecventa acestui fenomen este de 10% din totalitatea sarcinilor.
Etiopatogenia
Exista o serie de factori mecanici si infectiosi, materni si fetali care pot determina ruptura prematura
a membranelor.
Factorii mecanici determinanti
- presiune excesiva exercitat de lichidul amniotic cum se intampla in cursul sarcinilor gemelare
sau in prezenta polihidramniosului. Tensiunea ruperii membranelor trebuie sa fie superioara
tensiunii create prin presiune intraamniotica.
- membrane cu fragilitate anormala datorata fie anumitor tipuri de placenta praevia, fie datorita
incompetentei cervico-istmice.
- peretele uterin detine un rol protector incontestabil. Protectia este afectata in cazul multiparitatii,
colului dehiscent sau incompetentei cervico-istmice.
Factorii infectiosi:
- infectia exogena: infectie cervico-vaginala.
- infectia endogena: infectie materna primara, urmata secundar de ruperea membranelor.
Factori favorizanti materni
- varsta inaintata.
- igiena precara, carente alimentare severe, eforturile fizice excesive.
- infectii ale aparatului excretor determina ruperea membranelor prin efect direct bacterian sau
prin stimularea contractiilor uterine.
- infectiile cervico-vaginale.
- col incompetent prin afectarea rolului protector al peretelui uterin.
- traumatismele.
Factori favorizanti ovulari
- sarcina gemelara.
- prezentatii patologice.
- anomaliile placentatiei.
- polihidramniosul.
- afectarea directa a proprietatilor membranelor. Se stie ca elasticitatea membranelor difera in
functie de etapa sarcinii, astfel ca in cazul membranelor rupte prematur, elasticitatea acestora este
mai scazuta, pe cand elasticitatea acestora la termen este mai mare. Infectia pe cale ascendenta este
un alt factor ce modifica propritatea membranelor, modifica rezistenta acestora prin edemul, fibroza
si hialinizarea pe care o produc, putand fi un factor trigger si pentru stimularea contractilitatii
uterului gravid. Toxinele bacteriene stimuleaza producerea de prostaglandine si contractilitatea
uterina, actionand asupra celulelor deciduale si asupra celulelor miometriale. Proprietatile
membranelor pot fi alterate si intrinsec prin deficit de vitamina C, ducand la fragilitate ridicata a
acestora.

23

Diagnostic
Din anamneza gravidei retinem faptul ca a existat un episod de scurgere cu caracter apos la nivelul
cailor genitale externe. In alte cazuri diagnosticul este evident in prezenta hidroreei continue.
Examenul vaginal cu valve: prezenta lichidului amniotic la nivel vaginal, prezenta sau nu a
complicatiilor: procidenta membranelor sau a cordonului.
La examenul vaginal direct, prin mobilizarea prezentatiei se observa accentuarea scurgerii lichidului
amniotic.
In prezenta tuturor acestor simptome anamnestice sau semne clinice, diagnosticul de ruptura
prematura de membrane este evident.
Totusi, exista unele cazuri cand elementele clinice nu sunt suficiente sau nu pot pune diagnosticul,
iar in acest caz se recurge la o serie de metode paraclinice de diagnostic. Dintre aceste metode
paraclinice amintim:
- cercetarea pH-ului vaginal: normal acesta este acid. Lichidul amniotic antreneaza alcalinizarea
acestuia. Deci, prin folosirea diferitilor reactivi sau indicatori coloranti se poate identifica aceasta
schimbare. Acest test este ineficace daca ruptura membranelor este veche, daca gravida a inceput
tratamentul antibiotic in cadrul unei infectii sau profilactic.
- testul cristalizarii pe lama: foarte bun atunci cand cantitatea de lichid amniotic este mare si nu este
contaminat. Lichidul amniotic uscat, cristalizeasa pe lama sub forma unor arborizatii.
- testul de evaporare: colorarea in gri sau alb dupa etalarea pe lama 30 de secunde a lichidului
amniotic prelevat din col.
- dozarea histaminazei.
- studiul citologiei fetale: eficace dupa 32 de saptamani. Pe o lama se pune o picatura de lichid
amniotic, se usuca, se coloreaza cu sulfat albastru de Nil, dupa metoda Zeiweng, se vizualizeaza la
miroscop unde se evidentiaza celulele cutanate fetale care raman colorate in orange.
Diagnosticul diferential
- incontienta urinara la efort (miros caracteristic).
- leucoree abundenta dar cu vascozitatea mica (aspectul este spumos, purulent).
- endometrita deciduala (scurgeri sero-sanguinolente intermitente).
- ruptura unei pungi amniocoriale (diagnostic dificil scurgerea lichidului amniotic este unica si se
opreste dupa golirea pungii.
46.Prognosticul si conduita in ruptura prematura a membranelor
Conduita profilactica- efectuarea corecta a consultatiei prenatale, respectarea igienei sarcinii,
tratarea infectiilor cervico-genitale, executarea cerclajului colului uterin, profilaxia infectiei
amniotice, studiul bacteriologic al l.a., evacuarea cavitatii uterine in timp util, administrarea
profilactica a antibioticelor.
Conduita curativa- spitalizarea, inainte de sapt 37 riscul fetal poate fi reprezentat de infectie.
Prevenirea infectiei amniotice, in cazul in care infectia amniotica manifesta se administreaza
antibiotice, de preferat ampicilina. In cazul in care este necesara o prelungire a evolutiei sarcinii vor
fi indicate : repaus, beta mimetice, progestative, sedative, glucocorticoizi.
47.Sarcina gemelara - definiie, descriere, diagnostic
Sarcina gemelara este definita ca fiind sarcina in care, in cavitatea uterina, apar, se dezvolta si cresc
simultan doi feti. Sarcina gemelara prezinta caracter recesiv datorita caracterului mono-ovular al
ciclului. Datorita complicatiilor la care este supusa atat mama, cat si fetii, sarcina gemelara este
incadrata la sarcina cu risc obstetrical crescut.
Frecventa: este de 1-1,5%, dar poate creste dupa fecundatia in vitro.
Clasificare
24

Diferentierea intre o sarcina monozigota si o sarcina dizigota se realizeaza dificil in prima jumatate
a sarcinii, examenul ecografic permite determinarea tipului amniotic in a doua jumatate a sarcinii.
1. Monozigotica (uniovulara, monovitelina, uniplacentara)
Rezulta in urma scindarii unui ou in mai multe mase embrionare. Identici ca genotip si fenotip, fetii
au intodeauna acelasi sex si seamana perfect fizic.
Placenta este unica dar cu numeroase anastomoze, iar schimburile intre cei doi feti se realizeaza in
acelasi sens, ducand la crestere diferentiata a fetilor: unul prezinta anasarca si hidramnios, iar
celalalt oligoamnios si hipotrofie.
Sarcina monozigota se caracterizeaza prin:
- ou unic.
- placenta unica, prezenta anastomozelor vasculare.
- cavitate amniotica unica sau dubla.
- identitate fenotipica si genotipica.
- sindromul transfuzional.
- polihidramnios.
- malformatii.
2. Sarcina dizigota (biovulara, bivitelina)
Reprezinta un procent de 80% din sarcinile gemelare si rezulta din ovulatie multipla, de obicei
plurifocala. Principala caracteristica este prezenta unor invelisuri trofoblastice diferite pentru fiecare
ou. In cavitatea uterina se gasesc doua oua, separate, cu placente distincte si circulatie independenta,
fara anastomoze vasculare. In acest mod, fetii au o dezvoltare egala din punct de vedere ponderal si
al taliei, putand avea acelasi sex sau nu.
Sarcina dizigota se caracterizeaza prin:
- oua net separate.
- lipsa anastomozelor vasculare.
- lichid amniotic normal.
- feti lipsiti de identitate fenotipica si genotipica.
- feti de acelasi sex sau nu.
Etiologie
Factorii implicati in sarcina gemelara sunt:
- varsta si paritatea: numarul de sarcini monozigotice creste usor cu varsta, numarul sarcinilor
dizigotice creste usor cu paritatea.
- rasa: nu influenteaza sarcinile monozigotice, dar frecventa sarcinilor dizigotice variaza la diferite
grupuri etnice.
- starea de nutritie precara determina o scadere a frecventei sarcinilor dizigotice.
- factorul genetic: sansele de a avea o sarcina gemelara cresc de trei ori daca in familie au fost
sarcini gemelare.
- tratamentul cu agenti stimulatori ai ovulatiei.
- zonele geografice: mai frecvente in tarile nordice.
Patogenie
In cazul sarcinilor dizigotice exista doua oua independente, iar sarcinile sunt intotdeauna bicoriale si
biamniotice, lipsite de anastomoze vasculare.
In cazul sarcinilor monocoriale-biamniotice se produc anastomoze vasculare in aproximativ 90%
din cazuri, in timp ce in sarcinile monocoriale-monamniotice, frecventa malformatiilor este
crescuta.
Diagnosticul clinic pozitiv
Anamneza: releva existenta in familie de gemeni, tratamentul parturientei cu stimulatori ai
ovulatiei, varsta gravidei peste 35 de ani, multiparitatea, fenomene de disgravidie precoce in
primele luni de sarcina, cresterea ponderala marcata, perceperea miscarilor fetale, dispnee prin
25

compresiunea diafragmului, edeme, varice la nivelul membrelor inferioare inca din primul
trimestru.
Manifestarile subiective reprezinta exacerbarea celor prezente la o sarcina unica. Greata si
varsaturile sunt mult mai accentuate in primul trimestrul de sarcina. Specific sarcinilor gemelare
este aparitia hipertensiunii induse gestational la varste mai mici decat sarcinile unice, ducand uneori
la evolutie rapida spre aparitia complicatiilor. Cresterea in greutate este mai mare decat la o gravida
cu sarcina unica.
Examenul general sau obstetrical
La inspectie: prezenta circulatiei colaterale abdominale, accentuarea vergeturilor, aplatizarea
ombilicului, edematierea regiunii suprapubiene, accentuarea varicelor la nivelul membrelor
inferioare. Abdomen mult marit comparativ cu varsta gestationala.
La palpare: inaltimea fundului uterin este crescut, disproportie intre dimensiunile uterului si varsta
sarcinii la termen, iar decelarea a doi poli fetali de acelasi fel, pune diagnosticul de sacina
gemelara.
Ascultatia: doua focare diferite a batailor cordului fetal cu topografie si frecventa diferita separate
printr-o portiune de liniste ascultatorie.
La examenul local:
Examenul vaginal cu valve si examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala: colul este
dehiscent, deschis, uneori in ultimele saptamani de sarcina, segment inferior rau format, iar
prezentatia este acomodata in segmentul inferior in cele mai multe cazuri.
Diagnostic paraclinic pozitiv
1. Electrocardiograma (ECG): poate fi efectuata din semestrul II de sarcina si evidentiaza doua
focare distincte.
2. Ecografia abdominala este cea mai utila si cea mai folosita metoda de diagnostic. Inca din
saptamana 11 se pot evidentia doi saci gestationali, se pune diagnosticul prezentatiei, a localizarii
placentei, facandu-se in acelasi timp si diagnosticul diferential.
Ecografia permite estimarea cu aproximatie a greutatii fetale si dirijarea conduitei in cazul unei
iminente de nastere prematura.
Datorita examenului ecografic se pot diagnostica eventualele malformatii care apar mai ales in
cazul sarcinior monozigotice, permitand diagnosticarea sarcinilor cu gemeni siamezi cu prognostic
nefavorabil atat la nastere cat si ulterior.
3. Explorarea echilibrului acido-bazic permite diagnosticarea evolutiei unei disgravidii emetizante.
4. Masurarea tensiunii arteriale, evaluarea functiei renale, hepatice si statusul hematologic
monitorizeaza aparitia unei hipertensiuni indusa gestational.
Diagnosticul diferential
1. Fat unic, macrosom la o mama cu diabet zaharat: se palpeaza un singur pol fetal si exista un focar
unic de ascultatie a batailor cordului fetal.
2. Polihidramniosul: diagnosticul diferential se realizeaza cu dificultate, datorita posibilitatii
coexistentei sarcinii gemelare cu polihidramniosul. Totusi, in prezenta polihidramniosului, exista o
balotare excesiva, iar palparea polilor fetali este dificila.
3. Mola hidatiforma (in primele luni): uterul are dimensiuni mari, consistenta moale, iar anamneza
si examenul clinic releva prezenta metroragiilor.
4. Feti cu malformatii congenitale: hidrocefalie.
5. Tumori genitale: chist ovarian, fibrom uterin, in prezenta sarcinii. Chistul ovarian poate fi
diferentiat datorita prezentei santului de delimitare fata de uter, iar fibromul, poate fi diferentiat prin
26

lipsa contractilitatii.
6. Anasarca feto-placentara: coexista in cele mai multe cazuri cu o sarcina Rh negativa, cu titrul
crescut de anticopi anti D.
Pe langa examenul clinic, diferentierea acestor entitati de sarcina gemelara, poate fi realizata corect
prin examen ecografic, ce aduce un aport esential in diagnostic.
Diagnosticul tipului de zigotism: se va realiza dupa nastere cand este posibil prin examen
macroscopc si microscopic al placentei, mebranelor si al caracterelor fetilor (sexul, grupul sanguin,
Rh-ul, amprenta papilara).
48.Prognosticul materno-fetal i conduita n sarcin i naterea gemelar
Nasterea in sarcina gemelara
Nasterea se va desfasura numai in mediul specializat, in prezenta medicului obstetrician, anestezist
si neonatolog. Supravegherea cardio-tocografica este obligatorie.
Poate fi utilizata anestezia peridurala, iar cezariana este indicata in urmatoarele situatii:
- profilactic: la sarcini sub 36 de saptamani cu feti cu greutatea sub 1.500 gr.
- dupa 38 de saptamani, in caz de prezentatie necefalica a primului fat.
- placenta praevia.
- prezentatie transversa a primului fat.
- uter cicatricial.
- suferinta fetala.
- procidenta de cordon.
- disgravidie tardiva.
- prezentatie pelvina sau transversa a celui de al doilea fat.
- exceptional: pe uter retractat dupa ruperea membranelor, se poate face cezariana pentru fatul al
doilea.
Nasterea pe cale naturala este permisa doar pentru gravidele la care primul fat este in prezentatie
craniana si nu prezinta factori de risc suplimentari, avand loc in patru timpi:
1. Nasterea primului fat: in prezentati craniana.
2. Interval liber: se verifica prezenta celei de a doua pungi amniotice, precum si prezentatia fatului
al doilea.
3. Nasterea fatului doi: se produce spontan in prezentatia longitudinala, dar se poate folosi la nevoie
o perfuzie cu ocitocina.
4. Delivrarea: artificiala, urmata de controlul uterin.
Travaliul va fi monitorizat atent, iar dupa nasterea primului fat se evalueaza atent prezentatia celui
de al doilea intr-un interval de maxim 20 de minute. Daca acesta este in prezentatie pelvina se
acorda asistenta, iar daca se afla in prezentatie transversa se procedeaza la versiunea interna, care
transforma prezentatia in pelvina, urmata mai apoi de marea extractie a fatului.
Perioada lehuziei necesita monitorizare atenta, cu echilibrare volemica agesiva, datorita riscului
mare de hemoragii.
Elemente ce tin de nasterea naturala:
- se administreaza oxigen, glucoza, antispastice.
- se va evita pe cat posibil procidenta de cordon si ruperea vaselor praevia.
- intervalul dintre expulzia primului fat si a celui de al doilea nu trebuie sa depaseasca 20 de minute
- se iau masuri pentru profilaxia hemoragiilor din perioada a III a nasterii sau lehuzia imediata.
Indicatiile operatiei cezariene la rece:
- uterul cicatricial.
- placenta praevia.
27

- patologie de cordon.
- proba de nastere negativa pentru primul fat.
Conduita la nastere in sarcina gemelara depinde de anumiti factori:
1. Varsta sarcinii:
- sub 32 de saptamani: indicatia de cezariana se va face diferentiat.
- intre 32-36 de saptamani de gestatie: daca feti nu sunt in prezentatie craniana, se indica cezariana.
- dupa 38 de saptamani: se supravegheaza atent fetii.
2. Patologia sarcinii: HTA impune cezariana.
3. Patologia fetilor:
- hipotrofia fetala, sindromul transfuzor-transfuzat: necesita cezariana.
Moartea unuia dintre cei doi feti, poate induce fenomene ischemice pentru celalalt fat.
Deoarece prematuritatea este frecvent intalnita se impune o asistenta neonatala in centre
specializate.

49. Disgravidia emetizant

Definiie:
* Clinic: manifestri emetizante i sialoree;
* Etiologic: dereglare funcional complex legat de prezena sarcinii n evoluie (disgravidie) i
guvernat de perturbri ale activitii nervoase superioare.
* Evolutiv: poate merge pn la tulburri metabolice i denutriie.
Ptialismul (hipersialoreea):
- nsoete frecvent vrsturile dar poate fi manifest i izolat.
- Apare dup spt a 6-a, de cele mai multe ori n forme minore (formele severe se
caracterizeaz prin salivare permanent pn la 1 l/24 h).
- Nu influeneaz starea general dar poate produce un discomfort psihologic.
- Evoluia sa se poate prelungi spre trimestrul III i chiar pn la termen.
- Dpdv patogenic, punctual de plecare este ovular, transmisia pe ci de conducere la centri
dezechilibrai (persoane cu labilitate psihic).
- Tratament dificil: atropin 0,5 mg de 4 ori pe zi, sedative.
Vrsturile:
- Se instaleaz n primele luni ale evoluiei sarcinii; de regul dispar n luna a 4-a; n forma
minor nu au semnificaie patologic.
- Forma simpl este frecvent.
Diagnostic- forma simpla:
Vrstur precedat de greuri;
Survin dimineaa sau cu ocazia meselor (pot fi induse de anumite mirosuri);
Au coninut mucos, bilios, alimentar (dup mese);
Caracteristici: apar imediat dup prize alimentelor, se produc fr efort, sunt precedate sau
nu de greuri; se pot nsoi de sialoree, palpitaii, apnee, tahicardie, spasme.
Starea general nu se modific.
Diagnostic-forma grav:
Obinuit, apare dup o form simpl (se poate instala brusc)
Evolueaz n 2 faze:
a) Emetizant(de dominan funcional): vrsturi abundente i repetate, ptialism
28

accentuat, constipaie, scdere n greutate, durat variabil, se poate remite sponta


b) Afectarea strii generale: intoleran alimentar, inaniie, tulburri metabolice.
Diagnosticul pozitiv: uor de realizat; se urmresc: TA, puls, temperature, diureza, numarul de
vrsturi, greutatea.
Examene paraclinice: Hb sczut, Ht i VSH crescute, Cl, Na sczute, urea, K crescute,
hipoproteinemie, hipoglicemie, hiperbilirubinemie, probe hepatice alterate; examenul de urin poate
decela corpi cetonici, albuminurie, cilindrurie.
Diagnostic diferenial: se face cu vrsturile de cauz organic:
- Apendicita, gastrita, colecistita, intoxicaiile alimentare;
- Meningita, tumorile cerebrale;
- Pielonefrita, uremia;
- Sarcina molar, sarcina gemelar.
Patogenie:
- Teoria neuro-psihogen (reflex): hiperexcitabilitate simpatico, dezechilibre corticosubcorticale, histeroreflexul favorizat de uterul hipoplazic, deviaii uterine, uter
supradestins, alterri neuro-psihice (stress, dorin excesiv de a avea sarcina, teama de
accidente), dificulti sociale, economice, familial.
- Teoria hormonal: creterea HCG, scderea progesteronului i activitii CSR.
- Ali factori incriminai: prezena unei toxine specific sarcinii, leziuni digestive preexistente
(apendiculare, biliare, gastrice), carene alimentare (vit C, B1, B6), factorul alergic.
- La nivelul pereilor laterali ai ventriculului IV, n hipotalamus i n sistemul limbic exist
cellule cu sensibilitate mare la modificrile biochimice i hormonale, zone trigger pentru
declanarea vrsturilor.
Prognostic: vindecare spontan n forma simpl; n trecut, forma grav putea afecta prognosticul
vital (slbire, tahicardie, tahipnee, oligurie, icter, acidoz, uremie, delir, com).In forma grav poate
fi afectat i prognosticul ovular (avort).
Tratament
n prima faz se pot indica msurile igieno-dietetice: scderea consumului de lipide, creterea
consumului de carbohidrai, mese n cantiti mici i dese, pentru a evita supradistensia brusc a
stomacului (fapt ce duce la declanarea reflexului de vom); evitarea consumului de alimente
fierbini; suplimente multivitaminice pentru corectarea deficitelor nutritive; produse pe baz de
ghimbir; sunt citate ca metode adjuvante acupunctura i reflexoterapia.
n faza a doua sunt indicate tratamentele antiemetice i antispastice, reechilibrarea hidroelectrolitic
i vitaminic pe cale venoas, combaterea acidozei metabolice, a deficitului de proteine. Aceast
etap se impune a fi tratat sub monitorizare medical. Se recurge la repaus alimentar, cu reluarea
treptat a alimentaiei. Se pot utiliza sedative (pe baz de prescripie medical, din cauza posibilelor
efecte adverse asupra ftului), psihoterapie.
Dac aceste msuri nu pot atenua simptomele disgravidiei i starea pacientei continu s se
agraveze, se recomand ntreruperea terapeutic a sarcinii.
50. Clasificarea hipertensiunii indusa de sarcina
Clasificarea HTA:
- HTA gestationala tranzitorie simptom unic prezent in sarcina sau in primele 24 ore postpartum.
La o normotensiva anterior sarcinii, valorile tensionale revin la normal dupa evolutia sarcinii
- Preeclampsia include triada HTA, edeme, proteinurie, HTA >= 140/90 mmHg la doua sau mai
multe masuratori dupa varsta de sarcina de 20 saptamani. Edemele sunt patologice la cresteri in
greutate ce depasesc 2 kg/saptamana; proteinurie semnificativa la val mai mari de 0.3 g /l/24 h
- Eclampsia este forma clinica manifesta prin convulsii tonico-clonice.
29

De mentionat -> alte doua forme de hipertensiune -> preexistente sarcinii:


- Hta cronica simpla
- Hta cronica complicate cu preeclampsia sau eclampsie
- Apoplexia utero-placentara (forma a decolarii premature de placenta normal inserata)
51. hipertensiunea indusa de sarcina fiziopatologie
Fenomenul central este vasoconstrictia
Fenomene fiziopat:
- Invazia trofoblastica anormala
- Afectarea endotelului vascular
- Anomalii ale coagularii si incriminarea eicosanoizilor
- Patologia cardiovasculara
- Procese imunologice
- Predispozitia genetic
Invazia trofoblastica endovasculara
Primu trimestru al sarcinii normale -> trofoblastul nevilozitar invadeaza segmente deciduale ale
arterelor spiralate -> inlocuieste endoteliul si distruge tesuturile elastic si muscular ale peretelui
arterial (inlocuit cu material fibrinoid)
Al doilea val de invazie (inceputul trimestrului II) -> la nivelul arterelor spiralate in miometru->
favorizeaza cresterea fluxului utero-placentar
In preeclampsie -> primul val de invazie este incomplet iar al doilea lipseste. Vasele isi pastreaza
structurile musculoelastice si capacitatea de a raspunde la actiunea agentilor vasoconstrictori.
Vasele miometriale sufera degenerescente de tip aterosclerotic, obstructii si infarctizari.
Cauza invaziei anormale este neclarificata. Este posibila interventia unor procese de tip
imunologic.
Afectarea endoteliului vascular
Rol central
Injurierea endoteliului duce la scaderea productiei de endoteliale de PGI2(prostaglandina->
prostaciclyn), vasodilatator si inhibitor al agregarii plachetare
Agregarea plachetara stimuleaza producerea de tromboxan TXA2(lipidic eicosanoizi). Aceste
modif determina schimbarea raportului PGI2/TXA2 si vasoconstrictie
Cresterea presiunii intravasculare si afectarea endoteliului vascular determina deplasarea
fluidului din spatial intravascular in sectorul extravascular, edem cerebral, retina, pulmon, ficat,
proteinurie, hemoconcentratie, trombocitopenie, coagulare intravasculara diseminata (CID)
hemoliza.
Edemul cerebral, vasoconstrictia si afectarea endoteliilor capilare pot duce la hiperreflexie,
clonus, hemoragii
Edemul hepatic si ischemia duc la injurii hepatocelulare, cresteri ale transaminazelor serice si
lactatdehidrogenazei. Durerile in hipocondrul drept sau epigastru sunt explicate de distensia
capsulei Glisson(membrana ce acopera ficatul) prin edem si hemoragie
Se pot produce edem pulmonar, tulburari vizuale, decolari de retina, cecitate.
Afectarea endoteliilor determina o cascada de fenomene si disfunctii multiorganice.
Anomalii ale coagularii. Incriminarea eicosanoizilor
Preeclampsia se asociaza cu vasospasm, activare a coagularii si anomalii ale hemostazei.
Principalul inhibitor al trombinei, antitrombina III este scazuta, creste formarea trombinei si
conversia fribrinogenului in fibrina
Fribrinogenul si trombocitele scad prin cresterea cantitatii de trombina, intensificarea agregarii si
coagularii, leziuni vasculare.
Rolul eicosanoizilor este important -> actiune paracrina :
1 asupra musculaturii netede vasculare
2 asupra functiilor renala, hepatica si cardiovasculara
Eicosanoizii implicati in toate etapele dezvoltarii HTA in sarcina:
30

1 dereglarea tolerantei imunologice din perioada implantarii


2 reducerea perfuziei placentare
3 manifestari patologice organe materne (cord ficat rinichi)
4 reglarea tonusului vascular si fluxului sanguine
In preeclampsie , raportul factori vasodilatatori/ factori vasoconstrictori este inversat. Productia
placentara de TxA2 este de 3 ori mai mare comparative cu sarcina normal iar cea de PGI2 este
redusa la jumatate. Raportul TXA2/PGI2 este de 7 ori mai mare.
Patologia cardiovasculara
In preeclampsia la actiunea AII si catecolamine este crescuta
Travaliul ventriculului stang este crescut
Se produc leziuni placentare
Leziunile renale glomerulare sunt specifice: hipertrofia celulelor endoteliale si mezangiale,
diminuarea lumenului capilar, edem si depuneri de fibrinoid, scleroza tubulara localizata
Reducerea fluxului renal, a fractiunii de filtrare si filtratiei glomerulare
Retentie de apa si sodiu; proteinurie
Diminuarea volumului plasmatic, accentuarea vasoconstrictiei, afectare tisulara.
Leziuni hepatice -> se pot desfasura de la procese minore la sindromul HELLPm hemoragii
subcapsulare sau rupturi.
Leziuni cerebrale : vasospasm, ischemie, tromboza, rupturi vasculare.
Procese imunologice
PE asociata primiparitatii si absentei expunerii materne si sensibilizarii la antigenele
trofoblastice paterne intr-o sarcina anterioara
Femeile ce folosesc contraceptive de bariera sunt mai expuse la PE
Expunerea femeilor la antigenele paterne protejeaza fata de PE
Predispozitia genetica
Interferente intre imunologie si genetica
PE mai comuna in sarcinile in care tatal este produsul unei sarcini cu PE.
Unele din antigenele paterne det genetic sunt mai putin antigenice decat altele si mai putin
capabile sa provoace un raspuns prin anticorpi <<blocanti>> si cresterea posibilitatii unei invazii
placentare anormale si PE.
Genele mostenite patern pot codifica o productie fetala alterata de factor insulinic 2 (homolog
insulininc in relatie cu invazia trofoblastica)
Alte gene mostenite patern -> rol in dezvoltarea PE -> codificarea angiotensinogenului, unui tip
de reductaza si factorului mutagen V Leiden (ce-o mai fi insemnand si asta)
Tyrosine kinase I crescuta in placenta si serul gravidelor cu PE -> proteina ce adera la factorul de
crestere placentar si factorul de crestere endotelial vascular prevenind interactiunea cu receptorii
endoteliali si determinand disfunctii endoteliale.
Interceptarea angiogenezei -> afecteaza invazia trofoblastului si riscul ulterior de ischemie,
hipoxie placentara si PE
Factori genetici imunologici si de alta natura -> guverneaza interactiunile intre tesuturile materne
si invazia trofoblastica.
52. Diagnosticul diferential al hipertensiunii induse de sarcina
Contexte patologice in care sunt manifeste cresterile tensionale:
HTA esentiala
Feocromocitom
Glomerulonefrita (acuta sau cronica)
Pielonefrita
hiperaldosteronism
53. Tratamentul preeclampsiei
Conduita curativa
31

Obiective
ameliorarea prognosticului matern
reduce spasmul vascular
previne accidentele cardiovasculare si eclampsia
nasterea unui fat in conditii cat mai bune
Forme usoare si medii
spitalizare, repaus la pat (ameliorarea fluxurilor sanguine)
evaluarea starilor materna si fetala
regim normo- sau hiperproteic, normo- sau hiposodat
in formele usoare nu se utilizeaza diuretice si hipopresoare
daca TA se normalizeaza, iar proteinuria este nesemnificativa, cazul se poate externa si se poate
tine sub observatie.

Forme severe
spitalizare obligatorie
evaluarea starilor materna si fetala
regim hipocaloric, hiposodat
lichide in functie de toleranta hidrica
Tratamentul se aplica in functie de reactivitate. Decizia evacuarii cavitatii uterine sau temporizarea
depind de severitatea afectiunii, starea gravidei, starea fatului, varsta sarcinii:
HTA persistenta sau crescuta
Proteinuria semnificativa
Cefalee, scotoame, dureri epigastrice
Toate acestea pun indicatia operatiei cezariene
Terapia farmacologica in PE

Sedative si tranchilizante repaus , calmeaza agitatia psihica se utilizeaza diazepam si


fenobarbital
Anticonvulsivante sulfatul de magneziu poseda efectele anticonvulsivante, tocolitice, diuretice
si hipotensoare. Inhiba cresterea calciului si relaxeaza musculatura neteda. Favorizeaza cresterea
fluxuruilor sanguine regionale, diminua activarea si agregarea placehtara, scade reactivitatea
vasculara, inhiba sinteza plachetara a TXA2 si stimuleaza productia vasculara de PG vasodilatatoare.
Semnele supradozarii: somnolenta, pareze, deficit respirator, disparitia reflexului rotulian -> se
corecteaza prin administrare lenta iv de calciu gluconic
Hipotensoare
Se adreseaza vasospasmului
TA nu trebuie coborata brusc -> poate compromite prognosticul fetal
TA diastolica : 90-100 mmHg
Hidralazina -> vasodilatator periferic admin iv. Actiunea apare dupa 10-20 min si poate fi
repetata in 20-30 min. Efecte sec posibile: tahicardie, cefalee, eruptii
Labetalol (betablocant) -> nu da efecte secundare
Alte hipotensoare -> propranolol, nifedipina
Diureticele
Indicate in edeme generalizate, oligurie, manitol, prevenire edem pulmonar acut(furosemid),
HTA cronica
Anticoagulante
Aspirina dipiridamol heparina

Tratamentul complicatiilor
Edemul pulmonar
32

Varsta mare
Multiparitate
HTA cronica
Semne clinice: dispnee, tahicardie raluri
Se administreaza: oxigen hidralazina, furosemid
Oliguria
Perfuzii cu ser fiziologic sau solutie Ringer lactat
Sindrom HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets)
Transfuzii cu sange sau masa eritrocitara, plasma, fibrinogen, concentratie trombocitara
Se indica nasterea prin cezariana

Conduita obstetricala
Controversat inainte de 34 saptamani : nastere sau temporizare in vederea ameliorarii maturitatii
fetale. Durata determinata de : optiunea materna, varsta sarcinii, starea materna si starea fetala.
Indicatia principala a operatiei cezariene -> forma severa a PE, mai ales dupa 34 saptamani. ->
anestezie generala cu precautii privind tahicardia si HTA ce insotesc intubatia oro-traheala.
Nastere pe cale naturala -> corticoizi pentru stimularea maturitatii pulmonare fetale, sulfat de
magneziu, se controleaza balanta hidrica, se recomanda control instrumental al cavitatii uterine.
54. Eclampsia diagnostic pozitiv si diferential
PP semne clinice : val tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcata, reflexe exagerate
Semne ce anticipeaza criza : cefalee, tulburari vizuale, durerile hipogastrice
Criza eclamptica -> 4 perioade:
1. Perioada de invazie (8-10 sec)
Contractii musculare la niv fetei (misc ritmice pleoape, misc dezordonate globi oculari,
imobilizare lat, frunte plisata)
Cap animat de miscari laterale
Gura se deschide ritmic
Limba este proiectata intre arcadele dentare
2. Perioada contractiilor tonico-clonice (10-20 sec)
hipertonie generalizata (toti muschii sunt contractati)
respiratie suprimata, cianoza
bolnava mobila
capul este deplasat lateral, globi oculari ficsi, privire in sus
maxilarele stranse (limba poate fi ranita)
membrele superioare flectate aproape de corp
3. perioada contractiilor clonice (durata 40-60 sec)
inspir profund si expir zgomotos
miscari dezordonate -> capul se misca lateral, maxilarele se apropie si se departeaza (limba
poate fi ranita), membrele inf au miscari de rotatie, cele superioare fac miscari de tobosar
4. Coma
Superficiala (cateva min, obnubilare) sau profunda (dureaza 10-20 min, inconstienta reflexe
abolite, ochi deschisi, pupile dilatate, congestie faciala)
Forme clinice
Usoara -> crize la cateva ore, coma superf, diureza puls si temperatura normale
Medie -> crize la interval de 1-2 ore, coma profunda, perioade de constienta, oligurie puls
>100bpm, temperatura <=38 grade celsius
Grava -> crize frecvente, subintrante, coma profunda, anurie, puls > 120bpm, temp >38
Forme atipice
Forma cu debut inainte de 20 de saptamani de sarcina
in cazurile cu HTA preexistenta, mola hidatiforma, incompatibilitate in sistemul Rh
33

forma cu debut in lehuzie cefalee intensa, tulburari vizuale, hiperreflexie, TA diastolica pana
la 140 mmHg, proteinurie, edem.

Diagnostic de laborator
ionograma uree , K valori crescute, Na valori scazute
probe renale- clearence-uri scazute, hiperuricemie
examene de urina hematurie cilindrurie, pigmenti biliari, corpi cetonici proteinurie
probe hepatice teste de coagulare modificate
lcr- hematii (semn de prognostic grav)
CT detectare hemoragii intracerebrale sau intraventriculare
RMN fiabila in detectarea edemului cerebral
Diagnostic diferential
A. Al crizei
Epilepsia
Meningita
Unele intoxicatii
Tumori sau tromboze cerebrale
B. Al comei
Coma hipoglicemica
Coma uremica
Coma din tumorile cerebrale
Coma alcoolica
55. Tratamentul eclampsiei
Obiective
Controlul TA
Controlul convulsiilor
Corectarea dezechilibrelor metabolice
Realizarea nasterii in bune conditii
Internare in ATI in camera intunecoasa
Vor fi asigurate:
Degajarea cailor resipiratorii superioare(secretii produs de varsatura)
Departator de maxilar
Plasarea in decubit lateral stang
Administrarea de oxigen
Monitorizare materna
TA puls
Respiratii, ascultatea ariilor pulmonare
Analize de sange
Teste hepatice, ionograma, coagulograma
Diureza
Examen neurologic
Monitorizare fetala
Tratamentul farmacologic
MgSO4
Diazepam
Hidralazina
Diuretice (insuf cardiaca edem oligurie) -> furosemid, manitol
Hemiscuccinat de hidrocortizon (edem cerebral, stimularea reactivitatii, protectie fata de
infectii)
Antibiotice
34

Digitalice
Vitamine
Plasma sau hidrolizat de proteine, dextran, ser glucozat
Conduita obstetricala
Inducerea artificiala a contractiilor
Operatia cezariana in functie de raspunsul la tratamentul medical(scaderea TA disparitia
crizelor, relgarea diurezei)
Operatie executata sub anestezie generala
Transportul in unitati specializate dupa adiministrare de MgSO4
56. Diagnosticul pozitiv i tratamentul al apoplexiei utero-placentare

Apoplexia utero-placentar = stare patologic determinat de decolarea accidental(parial sau


total) a placentei inserate normal, n orice moment al sarcinii (naintea naterii); abruptio
placentae; hematom retroplacentar.
Factori de risc:
HTA matern (cronic sau indus de sarcin)- 50 % din cazuri; femeile cu HTA cronic
au risc de 9 ori mai mare dect cele normotensive.
Traumatismele materne n special accidentele auto dar i cderile- monitorizarea fetal
trebuie efectuat 24 de ore dupa accident
Consumul de droguri mai ales cocaina, dar si alcoolul i tutunul.
Decompresiunea uterina brusca (dupa nasterea primului fat din gemelar,
polihidramnios)
Vrsta materna risc crescut pentru gravidele sub 20 de ani si peste 30 ani
Carentele alimentare: acid folic, vitamine, proteine
Cordon ombilical scurt
Antecedente de decolare prematur de placent
Afeciuni medicale asociate sarcinii care determina afectarea deciduei si a vaselor
uteroplacentare (diabet zaharat).
Clasificare:
Grad I: decolare de civa cm2, hematom de 30-40 ml, uter fr modificari
Grad II: decolare pn la 1/3 din suprafata placentei, hematom de 300-500 ml, uter afectat n zona
de decolare (200-300 ml snge nglobat n grosimea miometrului)
Grad III: decolarea depeste 1/3 din suprafata placentei, hematom mai mare de 1 l, uter afectat pe
suprafete ntinse (> 500 ml snge nglobat ntre fibrele miometriale dilacerate).
Diagnostic clinic:

Forma uoar: dureri abdominale de intensitate redus, tonus uterin usor crescut,
starea fatului nemodificata;
Forma medie: debut brutal, dureri abd intense, anxietate, dispnee, puls accelerat,
TA, initial crescuta, apoi n scadere progresiva, tonus uterin crescut pana la
duritate lemnoasa, BCF alterate sau absente, hemoragie extern.
Forma grava: dureri abd violente, stare sincopala, soc, paloare, duritate
lemnoasa, absenta contractilitatii, hemoragie externa redusa, oligurie, hematurie,
BCF absente.

Paraclinic: HLG, grup sanguin, Rh, electroliti, fct renala si hepatica, trombocite, ecografia,
monitorizare fetala clinica sau electronica (cardiotocografia), pH-ul sanguin fetal;testul Kleihauer35

Betke util pt cuantificarea transfuziei materno-fetale pentru administrarea corecta a Ig anti D


Diagnostic diferential:
- Placenta praevia
- Vase praevia
- Ruptura uterina
- Nasterea prematura
- Corioamniotita
- Traumatisme cervicale si vaginale
- Peritonita de cauza apendiculara
- Ocluzia intestinala
- Pancreatita hemoragic
- Chist ovarian torsionat
- Pielonefita acuta
Conduita:

Reanimare hidro-electrolitica materna


Administrarea de corticoizi- reduce incidenta BMH i hemoragiile periventriculare
Administrarea de oxitocin in formele usoare
Administrarea de Ig anti-D

Tratament n situaii special


Forme medii: fat viu, fat mort
Forme grave:
-tratam socului, coagulopatiei, atingerii organice multiple;
-operatie cezariana i in functie de leziunile uterine, histerectomie totala +/- anexectomie bilateral +/ligature arterelor hipogastrice
Complicaii:

Soc hemoragic cu hipoperfuzie tisulara


CID
IRA
Intarzierea de crestere intrauterine si malformatii congenital
Creste incidenta nasterii premature
Afectarea neurologica a copiilor la 2 ani se intalneste frecvent

Prognostic:
Matern: in formele medii si grave este rezervat; mortalitatea atinge 5% i se produce prin: anemie acuta
grava, insuficiente renale acute si hepatice, IC.
Fetal: grav; mortalitate ridicata.
Prevenia primar
Portul correct al centurii de siguran de catre gravid
Renuntare la fumat, alcool
Regim alimentar adecvat
Tratam dependentei de cocaina
Preventia secundara:
Monitorizarea corecta a sarcinii si controlul correct al HTA, DZ
Conduit corecta in assist la nastere
Screening pentru trombofilie congenital sau dobndit
Orice suspiciune necesit spitalizare de urgent si monitorizare atenta materno-fetal.
36

! HTA cel mai frecv fact predispozant, trebuie luata in considerare dupa 20 sapt de gestatie, sngerarea in
trim III cu dureri este asociata cu abruption placentae, iar cea fara dureri cu placenta praevia.
57. Placenta praevia etiopatogenie, clasificare, diagnostic
Clasificare - in raport cu zona pe care o ocupa placenta pe segmentul inferior-> 4 varietati:
1. Laterala marginea inferioara a placentei situata la distanta de orificiul intern cervical
2. Marginala marginea placentei atinge orificiul intern al colului
3. Partial centrala acopera orificiul intern inaintea dilatatiei colului dar nu si cand acesta se dilata
4. Totala sau centrala cand placenta ocupa complet orificiul intern al colului chiar si in perioada de
dilatatie a colului
Etiologie- factori favorizanti
Multiparitatea
Sarcina multipla -> intinderea masei placentare
Afectarea endometrului prin diverse procese patologice -> inflamatie, hipoplazie fibroame
submucoase de natura iatrogena
Antecedente de placenta praevia
Utere cicatriciale
Patogenie
2 aspecte :

1.

2.

patogenia implantarii anormale


Patogenia sangerarii
Implantarea anormala poate fi
Primitiva (istm -> perioada de placentatie)
Secundara migrarii plancentei constituite intr-o zona normal topografic
Hemoragia
Decolarii placentei

In timpul sarcinii
Ritm de dezvoltare a segm inf este rapid si nu poate fi urmat de placenta lipsita de
elasticitate
In timpul travaliului
A alunecarii -> contractiile uterine din perioada de dilatatie a colului det pe o parte tractiunea in
sus a segm inf iar pe de alta parte propulsia prezentatiei spre excavatie. Din acest joc de forte
rezulta o alunecare si un clivaj, decolarea placentei si consecutiv hemoragia
Tractiunea membranelor -> contractiile uterine det tractiunea placenteleor praevia laterale si
consecutiv decolarea lor de catre membranele supradestinse si putin elastice. Se indica ruperea
artificiala a membranelor pentru oprirea hemoragiei. Hemoragia mai este intretinuta de fisuri
produse in peretele segmentului inferior prin disocitatia fibrelor musculare de catre vilozitatile
coriale care strabat o mucoasa insuficient irigata si patrund in miometru care are o vascularizatie
mai bogata. Hemoragie in pp materna cu pierderi de sangeri fetal in cantitati mici.
in lehuzia imediata hemoragia este frecv dat:
Lipsa de retractie musc -> impiedica ligatura fiziologica a sinusurilor venoase materne
Retentia de fragmente placentare
Aderente anormale ale placentei
Dilacerari secundare ale SI subtire
Alte consecinte fiziopat. ale PP
Prezentatii patologice -> apar in varietatile post
Cresterea morbiditatii si mortalitatii prenatale
Diagn clinic
37

1.

2.

In timul sarcinii -> hemoragia


Spontana brusca
Apare in repaus
Tendinta repetarii
Indolora -> sangerare neinsotita de dureri
Sange rosu rar amestecat cu cheaguri
Sangereaza mai frecvent varietatile laterale
In timpul travaliului -> hemoragia
Paloare vertij puls accelerat hipotensiune
Soc hipovolemic
Tonus uterin normal
Prezentatie sus situata neacomodata la stramtoarea superioara
EVV -> cantitate sange pierdut origine intrauterina
Pozitia si dilatarea colului deviat de partea placentei
EVD -> accentueaza hemoragia, nu este recomandat

Diagnostic paraclinic
Ecografia transabdominala
Localizarea placentei si varietatea topografica de placenta praevia prin analizarea
raportului marginii sale inferioare pe orif int al colului.
Usoara pentru varietatile ant si grea pt cele post
Ecografia transvaginala
Apropierea de col si de insertia placentara reduce atenuarea semnalului
Se evita obstacolele : obezitate, vezica interpozitia craniului fetal, insertiile posterioare (mam plictisit de scris)
Relatia orificiu cervical intern margine placentara este direct vizualizata
Da imagini caracteristice placentei acreta
Placenta acreta -> impantare placentara in care exista aderenta anromala a
placentei data de penetrarea vilozitatilor placentare in portiunea superficiala a
miometrului
Placenta increta -> invadarea miometrului in toata grosimea sa
Placenta percreta -> invadarea miometrului si depasirea sa ajungand la seroasa
58. Placenta praevia conduita
Profilactica
Educatia sanitara, evitarea chiuretajelor, a infectiilor genitale care pregatesc o mucoasa
patologica capabila sa favorizeze placenta praevia.
Curativa
1. In timpul sarcinii
Hemoragii reduse-> antispastice (scobutil, papaverina)
Iminineta de nastere prematura si placenta praevia -> MgSO4 pt a opri contractiile
dureroasece pot favoriza decolarea placentei si hemoragie
Betamimetice nu se admin in conditii de hipovolemie -> agraveaza hipotensiunea sau
tahicardia
Corticoizi pentru maturare pulmonara fetala
Examene laborator pt grup sangvin si Rh -> in vederea unei transfuzii ulterioare.
34 saptamani -> spitalizare pana la nastere
Operatie cezariana -> urgenta sarcina prematura cu hemoragie abundenta paloare
tahicardie hipotensiune si valori ale eritrocitelor sub 3.000.000 si ale hematocritului sub 35
%
2. In timpul travaliului
38

Rupere artificiala a membranelor in varietatile marginala sau laterala , dilatatia colului


minim 4 cm, prezentatie craniana fixata iar nastere -> naturala
Cezariana
Varietati centrale
Varietati marginale sau laterale cu hemoragie abundenta
Cezariana urmata de histerectomei de hemostaza
59. Ruptura uterina : definite, clasificare, etiologie
Definitie solutie de continuitate nechirurgicala situata in portiunea de deasupra insertiei vaginului
Din aceasta categorie sunt excluse rupturile de la niv colului uiterin sau perforatiile accidentale (manevre
abortive)
Etiopatogenie
a. In cursul sarcinii
Spontane -> consecutiv unor cicatrici la niv peretelui uterin (post cezariana ) miomectomie
histeroplastie
Provocate -> traumatisme violente inchise sau deschise
b. In timpul travaliului
Provocate -> consecinta unor manevre obstetricale -> aplicatie de forceps, versiune interna ,
mare extragere, utilizare intempestiva a oxitocinei
Spontane :
a. Materni -> bazin stramptat, cicatrici ale colului uterin, insertii vicioase ale placentei la
sarcinile ant, cicatrici uterine, multiparitatea si varsta, uterul gravi, chiuretaje uterine
multiple in antecedente.
b. Fetali -> prezentatii patologice , hidrocefalia, exces de volum total
60. Diagnosticul pozitiv si diferential al rupturii uterine
Tablou clinic
1. Perioada prodormala
Travaliul treneaza
Hiperkinezie si heipertonie uterina
Col uterin gros edematiat
Parturienta este anxioasa, agitata
2. Sindrom de preruptura uterina
Uter dur hiperton
Ascensionarea inelului de contractie
Tensionarea ligamentelor rotunde care se percep la palpare ca foua cordoane dure,
dureroase
Dureri intense
Disurie distensia vezii urinare
Modificare BCF
3. Ruptura uterina propriu-zisa
Durere brutala sincopala in lovitura de pumnal, paloare, tahicardie, sincopa
Abdomen meteorizat dureros la palpare
Palparea a doua formatiuni disctincte -> uterul si fatul
BDF absente
EV hemoragie la niv organelor genit externe cu sange inchis la culoare
EVD(examinare vaginala digitala) -> traiectul rupturii segmentare daca s-a propagat la col sau de la col
Rupturile incomplete aparute pe utere cicatriciale au o simptomatologie particulara:
Simptomatologie saraca
Dureri variabile ca intensitate
Stare gen nealterata
Hemoragie minima

39

Etiologia rupturilor uterine pe un uter cicatricial


Sediul inciziei incizie transversala segmentara are prognostiv favorabil spre deosebire de cea
corporeala
Prezenta infectiei
Antecedente obstetricale
Insertia placentei
Conditii generale : diabet anemie subnutritie timp scurs de la cezariana
Rupturi subperitoneale -> stare de soc variabila in functie de formarea hematomului care se
propaga de la niv parametrului catre fosa iliaca sau regiunea lombara
Hematurie -> cand este implicata si vezica urinara
Prolabare epiplon sau anse intestinale -> in mod exceptional in rupturile complete prin bresa
uterina
Diagnostic diferential
Se face cu :
Placenta praevia absenta durerii, sangele este proaspat, rosu in cantitate mare, fatul se afla in
cavitatea uterina BCF prezente.
Decolare prematura de placenta nromal inserata -> uter contur regulat hiperton (de lemn)
Fibrom uterin complicat , sarcina bdominala, apendicita, peritonita

61.Sarcina supramaturat conduita


In functie de starea fatului; daca nu exista semne de suferinta fetala se asteapta declansarea spontana a
nasterii, cu supravegherea travaliului. Daca necesita declansarea nasterii, se obtine acordul pacientei. 15-20%
ai nevoie de cezariana, datorita fatului macrosom.
Conditii de declansarea artificiala a nasterii:
a. Fetale stare de nastere, prezentatie
b. Materne consistenta, pozitia, stergerea, dilatatia colului, solicitarea sa de catre prezentatie,
scor Bishop > 9.
Maturare col stimulata cu gel (local) cu PGE2
Declansarea prin:
a. Oxitocina piv, eventual dupa estrogen. 5Uoxi in 500ml ser glucozat izotonic, cu 0,5mU
oxi/picatura plus supraveghere clinica si instrumentala a ritmului, intensitatii si duratei
contractiilor, a tonusului uterin intre contractii. Evaluare pentru doua ore, oprire piv dupa
delivrare.
b. PGE2 sau PGF2 piv, im sau intravaginal
c. Mecanic (bujii dilatatoare, baloane, decolarea membranelor)
d. Metode asociate (dilatare col + amniotomie + oxi piv), electrostim, acupunctura.
Supraveghere atenta a fatului in travaliu, la aparitia suferintei sarcina trebuie terminata rapid (forceps sau
cezariana); complicatii intrapartum date de meconiu, hipoxie, macrosomie. Eliminarea de meconiu in amnios
e de 4 ori mai frecventa prin activare sistem vagal si hipoxie.
Cezariana se indica pentru
a. Absenta cond declansare artificiala (prezentatie patologica, disproportii, uter cicatricial, test
la oxitocina pozitiv, col nematurat)
b. Suferinta fetala in travaliu
c. Esecul declansarii artificiale
d. Antecedente de suferinta fetala sau moarte intrauterina
e. Primipare in varsta
f. Tulburari de contractilitate uterina necontrolate
62.Suferina fetal n cursul sarcinii - cauze si diagnostic
SF de cauza materna:
a. HTA (scad schimburile feto-materne, complicate cu acc parox (eclamsie, AUP)
b. DZ cu leziuni vasculare, tulb metab caract
c. Insuf C-Resp, anemii dau hipoxie, reducerea campului de hematoza, scadera Hb
40

d. Sarcina prelungita are scadere a supraf de schimb prin senescenta placentara


e. Infectii cr cu leziuni vasculare placentare si ombilicale
f. Incompatibilitate sangvina materno-fetala prin imunohemoliza si citotoxicitate
SF de cauze ovulare
a. Placenta cu insertie patologica, DPPNI (sau dppn-unu, nu imi dau seama, pag 354) insuf
placentara reduc supraf de schimb
b. CO insertie velamentoasa, circulara, procidenta hipoxie, anemie, hipovolemie mai frecv
in cursul nasterii
c. Lichid amniotic in exces sau insuficient
d. RSPM creste tonus uterin si risc infectie
e. Gemelaritate prematuritate, hipotrofie, malformatii, dezenchilibre circulatorii cu sd
transfuzional ssau hidramnios,
f. Prematuritate, hipotrofie, malformatii
Dx: clinic este discreta. APP de risc fetal (f biologici, socio-econ, af gineco, obst) sau anomalii in cursul
sarcinii (contractii dureroase, hemoragii, nefropatii, RSPM etc)
BCF uneori cu modificari de frecventa ritm sau intensitate. Frecv normala 120-140; tahicardie usoara 140180, severa 160-180, grava >180; bradi usoara 100-120, grava <100. + aritmii, diminuarea intensitatii. Lichid
amniotic la ruperea mb verzui poate traduce SF, fara momentul debutului. Modificarea miscarilor fetale
(lente, exagerate)
Paraclinic Eco (IUGR- SF cronica; scade intai G, in raport cu scaderea diam transvers abd, apoi diam parietal
scade (normal 9,1cm la 36 sapt 9,3 la 38, 9,5 la 40s). se face profil biofizic in functie de activitate cord fetal,
miscari resp si ale corpului, tonus si volum LA)
Amnioscopie transcervicala aspect si cantitate LA. Lichid verde = sf prezenta sau anterioara, galben =
incompatibilitate Rh, brun = oprit in evolutie
Supramaturul are lichid clar, lipsit de flocoane de vernix, redus cantitativ
Amniocenteza transabdominala. Coloratie eventual spectrofotometrie (dx incomp Rh); dozare raport
lecitina/sfingomielina pentru maturatie pulm (N>2) sau fosfatidilglicerol (sintetizat doar de plamanul matur);
creatinina pt maturatie rinichi, citologie, titru E3, concentratie alfa fetoprot (cresc in trim2=malf tub neural)
Dozari hormonale
E3 in urina 24h repetat (activitatea UMPF in legatura cu SR feral, >20mg/24h normal, <12mg supraveghere
stricta) proba dinamica cu injectare DHEAS
E4, estrogen in metab caruia intervine doar fatul, normal la termen 1,5-2mg/24h
Dozare RIA a HPL functionalitatea placentei
*anomalii de ritm in perioadele de hipoxie din SF cr, ce necesita teste functionale:
Test la oxitocina prin adm piv sub control (bate campii) cardiotocografie, apare bradicardie.
63.Suferina fetal n cursul naterii - cauze si diagnostic
Orice moment al primei perioade, mai ales dupa rupere mb, cel mai frecvent in expulzie.
a. Contractiile uterine (hiperkinezie sau frecventa crescuta, hipertonie, contractilitate normala
pe suferinta anterioara) determina hipoxie in spatiul intervilos si drenaj incomplet spre si
dinspre acest spatiu
b. Orice distocie, mai ales dinamica, prelungind travaliul; travaliul lung creste riscul de infectii
c. CO compresiuni, tractiuni hipoxigene
d. Prematur, hipotrof, postmatur
e. Pat materna insuf CR, anemii, sd vasculo-renale
f. Medicamente adm intempestiv (prost): oxitoxina iv necontrolat sau im dau hiperkinezie,
hipertonie; antispastice si analgezice in perioada I dau depresia centrilor resp fetali;
declansarea artificiala prin contractilitatea uterina prelungita; interventii obst nerespectand
indicatii si tehnici.
Dx clinic 1-modificarea culorii LA (verde=sf recenta, dar fara relevanta in prez pelvina dupa debutul
nasterii) 2- modificare BCF 3- midficarea miscarilor fetale (tardiv convulsii)
Paraclinic amnioscopie, ritm cardiac fetal
- Bradicardii precoce de la inceputul contractiei la finalul ei = compresiuni craniene, cu hipoxie
localizata, mai ales in timpul angajarii
- Bradicardii tardive, dupa inceputul contractiei, hipoxie generalizata cu hipercapnie prin insuf
particulara, determina stim vagala si acidoza, apar prin contractilitate anormala sau insuf placentara
anterioara
41

Bradicardii variabile prin compresiune variabila sau totala pe vasele cordonale


Bradicardii prelungite pana la 10min, debut brutal si scaderii sub 100/min prin scadere brusca debit
uteroplacentar prin hiperkinezie sau hTA materna. Efect Poseiro-compresiunea uterului pe vasele
mari materne in decubit dorsal
- Bradicardii independente de contractii, scurte- influente extracadriace ale stimulilor centrali pe nodul
sinusal
pH sanguin capilar: perioada I 7,4 iar la finalul expulziei 7,3 7,2. Mai mic =acidoza. Prelevare din pielea
prezentatiei, daca mb sunt tupre si colul suficient dilatat
acidoza resp cu exces de CO2, labila si corectabila prin restabilirea schimburilor maternofetale
acidoza metabolica cu exces ac lactic prin hipoxie grava/prelungita si sau acidoza materna in travaliu
prelungit. Rp/ bicarbonat
acidoza mixta
pronostic matern bun, depinde de etio SF; fetal SF in sine e nefavorabil, mai ales acuta, in travaliu, pana la
deces. Leziuni cerebro-meningeala cu deces in cateva ore; SF cr da IUGR sau chiar moarte in utero.
Prognostic tardiv poate fi rezervat.
64.Conduita n suferina fetal
Profilaxie in sarcina cu consultatie prenatala corecta si la timp. Pentru SF cr:
a. Examen clinic la 2 saptamani, eco tot la 2s, din sapt 28
b. Inregistrare ritm cardiac la 2s intre sapt 32-37 si saptamanal dupa
c. Dozari horm E3 si HPL
d. Amnioscopie, amniocenteza (ev maturitate, eventuala extragere inainte de termen)
e. Probe terapeutice in disgravidii medii
f. Cezariana in placentra praevia, AUP (functie de caract hemoragii, gradul atingerii fetale),
incomp Rh cu titru Ac peste 1/32 peste 36 sapt
g. Declansare artificiala sau cezariana in supramaturata
Profilaxie in travaliu
a. Stabilire pronostic de nastere si cezariana daca px e nefavorabil (disproportii evidente, prez
transversa, pelvina sau deflectate cu disproportii limita)
b. Dirijare trav si proba nastere (cardiotoco), nastere imediat terminata daca bradi <100
depaseste 10min sub tratament sau pH <7,2
c. Med ocitocica, antispastica, analgezice cu discernamant
d. Manevre obstr indicate si executate corect
Curativa in sarcina
a. Repaus, tratament cauza, intrerupere sarcina in functie de maturitate fetala (eval risc
prematuritate-agravare suferinta)
Curativa in nastere
a. Decubit lateral stang pentru a preveni compresiune vase mare, hTA si pt a creste debitul
uteroplacentar
b. Oxigen, inhibare contractilitate excesiva
c. Piv cu glucoza 10% 30-40pic/min si vitamine (!?) discutabil cu subst tampon ca bicarbonat
(agraveaza acidoza resp), se prefera THAM in acidoza materna
d. Asociere THAM salbutamol (salbutamol in ser glucozat 5% si tham, 250ml in 30min)
e. Terminare nastere prin forceps, extragere pelvine sau cezariana
f. Reanimare NN
65.Moartea intrauterina a produsului de concepie - definiie, etiologie, clasificare i diagnostic
Definitie de nota 3: Moartea IU este moartea produsului de conceptie in cursul sarcinii sau nasterii.
In functie de incidenta poate fi accidentala sau repetata (1 sau mai multe sarcini cu miu)
Dupa moment sub 12s ou mort, intre 12s si degajare fat mort; antepartum sau intrapartum. OMS ofera 3
grupe I per fetala precoce <20s, II intermediara 21-27s, III tardiva 27s+
Criterii de viabilitate RO 28s/196 zile, 35cm, 1000g, separa moartea fetala tardiva de avort.
Etiologie similara SF
a. Materni
i. HTA sarcina cu lez placentare sau acc acute (eclampsie, AUP)
ii. ITU
iii. HTA esentiala
iv. Inf cr sau ac (listeria, lues, toxopl, rujeoa, CMV)
42

v.
vi.
vii.
viii.
b. Ovular
i.
ii.

Intox ac sau cr Pb, Hg, CO


DZ clinic sau inaparent
Anasarca fetoplacentara in incompatibilitatea Rh
Sarcina supramaturata
Fetali genetice (crs, gene letale, malf grave) s gemelara cu sd transfuzional
Anexe fetale placenta cu insuf, praevia, DPPNI, cordon cu insertie velamentoasa,
noduri, circulare, procidenta, LA cu poli/oligohidramnios

Diagnostic <20s
Disparitia simptomelor de sarcina, secretie de colostru/lapte, disparitie angorjare mamara, absenta
concordantei volum uterin-durata amenoree (uter mai mic, moale, necontractil). Paraclinic cu reactii de
sarcina negative, titruri CPg, EST,HCS scazute, testul ferigii in mucusul cervical pozitic, eco absenta
ecourilor cardiace
Diagnostic>20s
fara simptome de sarcina, absenta perceperii miscarilor fetale, volum uterin mic, balotare fetala neevidenta,
poli fetali greu de identificat, uneori creptiatii ale oaselor craniului. Paraclinic eco, ecg si fcg arata abs
activitatii cordului; amnioscopie cu LA putin, verde sau brun, E3 urinar <3-4mg/24h. Rx dislocare si
incalecare oase craniene, halou pericranian transparent (edem de maceratie) bule gazoase in corp fetal
(putrefactie), absenta ingestiei substantei de contrast.
Diagnostic etiologic simplu sau imposibil
66.Prognosticul matern i conduita n moartea intrauterin a produsului de concepie
Pronostic matern in general bun, influentat negativ prin infectii (vezi timp de la rupere mb la evacuare uter;
oul mort e mediu de cultura bun pt anaerobi), coagulopatie de consum 1-3% in retentii>2-3sapt, in raport cu
varsta sarcinii si durata retentiei (creste tromboplastina materna, din fatul macerat si placenta); psihoze
reactionale, anomalii la nasterea fatului (dinamica uterina slaba, dilatatie col insuficienta, acolodare anormala
a unei prezentatii deformate, frecv crescuta a hemoragiilor in perioada III si lehuzia imediata).
Profilaxie detectare si combatere factori etiologici in consultatie prenatala corecta si spitalizarea cazurilor
cu risc
Curativa trim I chiuretaj sau evacuare prin aspiratie. trimII piv oxitocina si contrul instrumental sub
antibiotice; trim III 80% declanseaza spontan in primele 15 zile, altfel declansam noi
c. Med estrogenizare si ocitocice oral sau piv, PG po, piv sau intraamnio
d. Sol salina hiperT 20%, 2L, uree, glucoza, sbst iodate inj in amnio
e. Mb rupte = antibiotice
f. Hemoragii tratare hipotonie sau retentie fragmente placentare
g. Inf severe histerectomie in bloc sau de hemostaza
67.Hemoragiile din lehuzia imediata - diagnostic, etiologie
Dx tulb de dinamica uter marit de vol, moale, fara glob de siguranta, sangerare OGE cu sange rosu
proaspat si cheaguri, EVV cu vagin ocupat de sange cheaguri, exclude leziuni de parti moi
Etiologie, tulb de dinamica
a. Supradistensie uterina (macrosom, gemeni, multipla, polihidramnios) cu dezagregarea
filamentelor contractile
b. Mare multipare inlocuire miocite cu benzi de fibroza
c. Epuizare materna (travaliu prelungit sau f rapid hipoxie si acidoza miometriala)
d. Ocitocice pt inductie sau sustinere in exces
e. Corioamniotita
f. Anestezie generala cu halogenati in exces, anestezie de conductie (hipoperfuzie)
g. Anomalii uterine (fibromiom, cicatrici, malformatii)
h. Evacuare rapida (cezariana, forceps, marea extragere)
i. APP de hipotonie
Dx retentie de fragmente placentare sau mb nu formeaza globul de siguranta, alterneaza perioade scurte de
contractie si retractie cu perioade de accentuare in care hemoragia creste semnificativ. Pt dx se examineaza
integritatea placentei si mb.
Etiologie retentie
a. Aderente anormale ale vilozitatilor in cazul placentei accreta, endometrite cr, scleroza
endometru, sinechii, hipoplazie uterina
b. Insertie anormala placenta praevia
43

c. Exces de volum placentar


d. Lobi aberanti sau placenta succenturiata
e. Manevre intempestive de delivrare in per III
f. Hipocontractilitate uterina
Dx leziuni de canal moale obstretical inspectie OGE pentru leziuni de suprafata, examen cu valve pt vagin
si col;
Rupturi grad I comisura vulvara post, teg perineale, mucoasa perineala
Grad II teg perineale, mucoasa vag, aponevroza perineala superg, plan musc, nucleu perineu
Grad III se extind cranial spre unul/ambii pereti vaginali laterali, lez triunghiulara neregulata, cu teg
perineala, mc vag, corp perineal, sfincter anal
Grad IV III+mucoasa rectala cu exteriorizare rect, uneori uretra (hemo++)
Etio matern cu tesuturi hipoplazice, cicatriciale, rigide, infiltrative; fetal macrosom, prez deflectata sau
craniana rotita post, pelvina la extragerea capului; obstreticale aplicatii de foreceps sau vidextractor, extr in
prez pelvina, exces de ocitocice, compresiuni transabdominale cu nastere precipitata.
Dx tulb fluido-coagulant
Hemo continua, sg fluid rosu incoagulabil, pierde pe oriunde, echimoze, soc hipovolemic. Paraclinic
TS, TCoag cresc, PLT scad, fib<150mg/dl, PDF+, DDimeri, scad f coag.
Cauze de coagulopatii preexistente sarcinii
a. IH
b. Denutrit
c. Rp anticoag, defecte factori de coag, purpura trombocitopenica idiopatica
Cauze de CID
a. Apoplexie uteroplacentara
b. Retentie de fat mort
c. Embolie amniotica
d. Preeclampsie severa (HELLP)
e. Corioamiotita
f. Mola hidatiforma
g. Soc septic
h. Hemo masiva de alte cauze, cu soc hemoragic
68.Hemoragiile din lehuzia imediata conduita
Tulb de dinamica uterina profilaxie in primele 3 perioade nastere atentie la oxitocina, antispastice
puternice, ansestezii; respectare timp decolare placenta. Curativ reanimare piv cu ser, plasma, sange,
vitamine (like that helps..), hemostaza cu oxitocina 10-20UI/24h piv, in sol 1UI/100ml sf/glu, uterotoniceergomet 1-2fiole im/24h, prostaglandine, histerectomie de hemostaza
Masaj transabdominal, punga de gheata, masaj bimanual (una pe abd, alta prin vagin), apoi control manual si
instrumental, coborarea cu 2 pense a uterului inpre col (tractiune, det cudarea art uterine) mesare stransa 4-6h
cu atb, histerecto.
Fragmente profilaxie tratare endometrite, sinechii, respectarea decolarii normale. Curativ reechilibrare
volemica, electrolitica, oxitocina, ergomet, control manual sau instrumental cu extragere resturi. Placenta
accreta-histerecto
Leziuni de canal moale profilaxie in per 1 si 2 nebagand prea multa oxi, manevre brutale de extragere,
epiziotomie. Curativ reconstructie cu fire resorbabile, anestezie locala.
Tulb de coag profilaxie conduita corecta in travaliu si lehuzia imediata; curativa ATI sang izogrup izorh,
macromoleculare, fibrinogen, antienzime (antifibrinolitice), hemisuccinat de HC, Ca, vitamine, o2, atb;
histerecto cu sau fara ligaruta a hipogastrice
69.Infeciile puerperale joase (vulvare i vaginale)
Infeciile puerperale sunt infeciile care se instaleaz n timpul naterii i lehuziei, cu poarta de intrare
genital, localizate sau diseminate extragenital (inclusiv glanda mamar). Din punct de vedere clinic sunt
stri patologice caracterizate prin temperatur peste 38C, msurat la 6 ore, cel puin 2 zile, n prima
sptmn a lehuziei (excluznd primele 24 ore). Strepto, staf, e coli, pseudomonas, bacteroides, proteus,
gonococ, mycoplasma, chlamydia, candida, trichomonas, virusuri
Favorizate de ruptura prematur a membranelor;
-hemoragiile din timpul sarcinii, naterii, lehuziei;
-travaliu prelungit;
-examenul vaginal digital repetat;
44

-resturi placentare, membranare;


-manevre obstetricale;
-delabrri tisulare incorect suturate.
La acestea se adaug starea de anergie indus de sarcin, anemia, malnutriia, bolile infecioase, diabetul,
cardiopatiile, profilaxia antibiotic nejustificata.
Poarta de intrare: plaga placentara, alte solutii de continuitate; propagare pe cale mucoasa (gono, e coli), sau
venoasa si limfatica.
Vulvogaginale: fisuri nesuturate, episiotomii, rupturi perineale, suturi incorecte, favorizate de schurgerea de
lohii si urina. Clinic durere, arsura, tensiune locala, febra. Clinic cu congestie, false membrane, secretie
purulenta, sfaceluri, necroze.
Examen direct, lohioculura, cultura secretii, toaleta riguroasa cu antiseptice, debridare cu drenaj al plagii
perineale, sutura secundara la interval de cel putin trei luni
70.Endometrita puerperal
Cea mai frecventa si comuna infectie puerperala dupa manevre obstreticale intrauterine, retentie de resturi
placentare si membrane. Clinic, din a treia sau a patra zi apare febra 38,5-39, frisoane, cefalee, tahicardie. La
examenul genital uterul este marit, dureros, lohii abundente, fetide, purulente. Clinica depinde de virulenta,
rezistenta organismului, drenajul lohiilor. Forma particulara endometrita hemoragica data de strepto
hemolitic, asociata sd infectios local, general si hemoragie. Se face lohiocultura, urocultura, leucograma;
perfuzie cu oxitocina 4-20ui/1000ml sf, ergomet, atb cu spectru larg si doze mari pentru G+ G- si anaerobi;
se contraindica chiuretajul in cazul oricarui semn de infectie, local sau general
71.Pelvi peritonita i peritonita puerperal
Inf secundara a peritoneului, punct de plecare genital, dupa nastere naturala sau cezariana. Evolutie lenta cu
diagnostic intarziat. Supraacut, acut sau torpid. Debut tardiv la 5-7zile cu tablou sumar. Apare durere difuza
sau colicativa ce nu reflecta gravitatea (peritoneu desensibilizat), varsaturi. Perioada de stare cu febra in
blatou sau oscilanta, frisoane, astenie marcata, facies peritoneal, tahipnee, dispnee, tahicardie, hTA, varsaturi
bilioase, brune, diureza scazuta.
Abdomen destins, sensibil mai ales in hipogastru, fara aparare musculara, fara peristaltism, hipersonoritate
(rar matitate deplasabila decliv), examen vafinal digital confirma uter subinvoluat, dureros la palpare si
mobilizare, sensibilate accentuata a fundurilor de sac; lohii fetide, purulente.
In formele torpide predomina tulb hemodinamice si respiratorii, nu exista aparare muscualara, abd este
balonat, cu tendinta la distensie continua.
Tratament medical antiinfectios, antisoc, reechilibrare hidroelectrolitica, acidobazica fluidocoagulanta,
metabolica. Daca se stabilizeaza se poate intra chirurgical, in functie de leziunile gasite se face drenaj larg
sau exereza organelor afectate. Continuare medicamentos intra si postoperator
72. MASTITA PUERPERALA
-face parte din complicatiile infectioase ale lehuziei;
- 2 tipuri: -1. Mastita acuta
-2. Mastita supurata
1. Mastita acuta: -

apare la 7-10 zile de la nastere;


debut brusc cu febra, frisoane, cefalee;
senzatie de arsura si dureri la nivelul sanului
zona rosie, foarte sensibila la palpare, dura in externa a sanului
adenopatie axilara;
tratament: suprimarea alaptarii, comprese reci, antipiretice, antibiotic;

2. Mastita supurata- consecinta masitei acute netratate sau incorrect tratate;


- Durere mai intensa, pulsatila;
- Febra cu character oscilant;
- Zona fluctuenta;
- Tratament:chirurgical, incizie si drenaj;

45

73. TROMBOFLEBITA PUERPERALA


1. Tromboflebita mb. inferioare:
a. Forma usoara: procesul trombotic este localizat la nivelul venelor gambei;
- Stare generala discret influentata;
- Febra 38, incepand cu ziua 7-8 dupa nastere;
- Pulsul catarator al lui Mahler ( frecventa crescanda de la o zi la alta)
- Edem maleolar;
- Impastare dureroasa a maleolei;
- Dilatatia retelei venoase superficial
- Durere la palparea venei trombozate;
- Semnul lui Homans: durere in molet la flexia dorsala a piciorului;
b. Forma severa: tromboza intinsa, cu interesare venelor poplitee, femurala sau iliaca externa;
-stare generala alterata;
- febra, frisoane, puls accelerat, durere intense cu impotenta functionala;
- edem al intregului mb., care poate fi alb ( flegmatia dolens-piele neteda, lucioasa, alba,
dat. spasmului capilarelor superficiale) sau albastru, asociat cu semen de ischemie periferica;
- cordoane varicoase dure si dureroase;
- paraclinic: sdr. Inflamator cu VSH crescut, hipercoagulabilitate;
2. Tromboflebita pelvina- stare generala influentata, dureri pelvine, difuze, febra, frisoane, puls
disociat, rapid;
- Examenul vaginal: sensibilitatea fundurilor de sac vaginale si prezenta unor
cordoane dure ce merg de la uter la peretele excavatiei;
-

Evolutie lunga, cu vindecare totala rara; pot apare complcatii de tipul emboliei
pulmonare, ulcere trofice;

Tratament:
Profilatic se evita travaliul prelungit, traumatismele obstetricale, staza venoasa(se
recomanda mobilizarea precoce a lehuzei), tratarea precoce a infectiilor genitale,
adm medicatiei anticoagulante la lehuzele cu teren varicose;

Curativ: - in fm. usoare: mobilizare, spasmolitice(papaverina), comprese calde


local si unguent cu heparina;

In fm. complicate : anticoagulante, heparina derivati cumarinici, trombostop;


Infiltratii in a. femurala cu novocaina , trat antinflamator, antibiotic,
streptokinaza si urokinaza;

74. AMENOREEA- CLASIFICARE


Lipsa mensturatiei la femeia intre 16 si 50 de ani.
Clasificare:
Reala - fiziologica: in cursul copilariei, sarcinii, lacatiei si climacteriului.
- patologica: - primara
- secundara
Falsa- criptomenoreea (impreforatie)
46

A. Amenoreea primara
-absenta M la varsta pubertatii ( normal 13 ani 3 luni )
-dupa caracterele sexuale asociate , poate fi :
- cu caractere sexuale secundare normale
- ------------------------------------------ absente sau insuficiente
-------------------------------------------- disociate (anormale)
Amenoree cu caractere sexuale normale
- axa H-H-ov = normala
- malformatii vulvo-vaginale : imperforatie himen, diafragme vaginale, aplazie
vaginala care asoc cu malf uterine = Sdr Rokitansky- Kuster- Hauser ( ovare
trompe normale, uter malformat ), aplaziile colului, sinechie, TBC
-

cauze supra hipotalamice : anomalii ale pulsatilitatii GnRH. Malformatii


congenitale ale hipotalamusului = Sdr Laurence-Moon-Biedl, displazie olfactogenitala, Sdr adipozo-genital

Amenoree asociata cu caractere sexuale secundare absente sau dezvoltare pubertara feminina
incompleta
- cauze gonadice = hipogonadisme hipergonadotrope ( FSH, LH crescute)
-

disgenezii gonadale ( sdr Turner 45 x0 )

cauze hipotalamo-hipofizare = hipogonadisme hipogonadotrope ( FSH, LH


scazut)

tumori hipofizare ( adenom la Pr )

tumori supraselare , craniofaringiom, tumori diencefalice

Amonereea cu caractere sexuale secundare disociate sau anormale (ambiguitati sexuale )


- pseudohermafroditismul feminin : semne de virilizare fetala la o fetita cu cariotip
normal (XX) -> organele genitale externe sunt virilizate si semne de
hiperandrogenie
-

pseudohermafroditismul masculin : lipsa /insuficienta virilizare a unui fat


masculin ( XY) prin tulburarea secretiei de Tau a receptivitatii la A ( deficit de 5
alfa-reductaza

B. Amenoreea secundara
-

absenta menstruatiei ( 45 zile , 4-6 luni )

Dg : antecedente obstetricale, metode contraceptive, tulburari de ciclu, semne


climax, galactoree, medicatie , endocrinopatii, hiperandrogenie

Etiologie :

Amenoreea secundara uterina :


- atrofia endometrului dupa E-P orale
- sinechia uterina : post- traumatica, decolare manuala, mesaj, cezariana
Sinechiile pot fi totale, partiale, corporeale , istmice sub forma fibroasa sau scleroasa.
Endometrul e normal, sufera transformari ciclice ( apare amenoreea dismenoreica
normohormonala)
Complicatii : sterilitate secundara, avort , nastere prematura
Dg : anamnestic, HSG, histeroscopia
47

Tratament : histeroscopic
Amenoreea secundara ovariana =menopauza precoce ( sub 35-40 ani ), castrare
Rx, chimioterapie ,virusuri
- disgenezii gonadale partiale : hipoplazii ovariene
- sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine
- ovarite autoimune ( autoanticorpi antiovarieni )
- distrofii ovariene : tip I , II
Tip I = sdr Stein-Leventhal : amenoree, sterilitate, obezitate, hipertricoza
Tip II = disovulatie ( hiperandrogenie si rezistenta la insulina )
Amenoreea secundara hipofizara
-

netumorala = panhipopituitarism = sdr Sheehan = necroza hipofizara dupa


hemoragie masiva

tumorala : adenoame la prolactina

Amenoreea secundara de origine hipotalamica si suprahipotalamica


-

endocrinopatii neovariene -> hipercorticism ( tu de SR )


patologie iatrogena : rezerpina, antiemetice
obezitate
regin de slabire ( este influentat metabolismul E 2 care induce formarea de
catecol-E -> disovulatie )
anorexia mentala

75.AMENOREEA PRIMARA- DIAGNOSTIC


Anamneza
Ex clinic : talie, greutate, stadii Tanner(stadii care evalueaza pubertatea)
Ex genital: aprecierea dezvoltarii receptorilor hormonali ( pilozitate, mucoasa vaginala,
uter , san , labii mici/mari, clitoris )
Ecografie
Teste :
- testul la Progesteron ->daca apare sangerare, inseamna ca e hemoragie de
privatie=cai genitale libere, pregatire estrogenica a endometrului ( atesta
functionalitate ovar, hipofiza, SNC )
-> sangerare absenta = hipoestrogenemie si se face :
- testul la E dupa 2-4 sapt cand endometrul e receptiv -> hemoragie privatie . Test
negativ -> cauza uterina acum se vor doza FSH, LH
- GUT mari: cauza ovariana , se face cariotip
- GUT scazute: cauza hipotalamica/hipofizara
Alte teste :
- R-grafie craniana, FO, tomografie
- dozari E, P, Pr , A
- curba menotermica, eco , celioscopie
- ex endocrin tiroida, suprarenala
- ex citogenetic
48

76. AMENOREEA SECUNDARA DE CAUZA OVARIANA SI UTERINA: DIAGNOSTIC SI


TRATAMENT
SUB. 75
TRATAMENT:
Amenoree gonoforica ( absenta congenital a vaginului, sinechii) -> tratament chirurgical
Tratamentul hiperPr : chirurgical, medical ( bromocriptina )
Tratamentul ano-disovulatiilor : antiestrogeni ( Clomid stimuleaza hipotalamusul ) sau
pompa GnRH, agonisti GnRH, HMG / HCG
77. HEMORAGIA UTERINA DISFUNCTIONALA- DG. POZITIV
Metroragiile disfuncionale sunt sngerri excesive, prelungite sau frecvente de origine uterin i
care nu sunt datorate sarcinii sau unei boli pelvine sau sistemice reconoscibile. Sunt ncadrate n
categoria de sngerri uterine anormale.
Diagnostic pozitiv:
Anamneza: sangerarea anormala, fie ca interval, fie drept cantitate; se intreaba de statutul ovulator si
de cauzele posibile ale sangerarii, cum sunt patologiile uterine sau bolile sistemice;
- semne de anemie;
-examen clinic local normal;
Paraclinic:
-Hb;
-test de sarcina;
-daca sngerrile debuteaz la adolescen la primul ciclu sunt recomandate teste de coagulare;
-culturi cervicale; frotiu cito-diagnostic;
-ecografie vaginala- cea mai folosita metoda de investigatie; identifica atrofia endometrial,
hiperplazia, cancerul, fibroamele i polipii;
-histeroscopia urmata sau nu de biopsie;
-sonografia cu infuzie salin reprezint o ecografie efectuat dup injectarea n cavitatea uterin a
unei soluii saline pentru a evidenia mai bine reliefurile mucoasei endometriale;
-RMN este o metoda puternica de diagnostic, poate localiza fibroamele submucoase, difereniaz
adenomioza de fibroame, deceleaza invazia miometrial precoce n caz de adenocarcinom
endometrial;

78. HEMORAGIA UTERINA DISFUNCTIONALA-DIAGN. DIFERENTIAL SI


TRATAMENT
Diagnostic diferential: -sangerare la nivelul tractului urinar sau digestiv;
-

Sangerari de la nivelul etajelor inferioare uterului;

Sangerarea apare sau nu in timpul unor cicluri ovulatorii;

complicatii ale sarcinii (iminen de avort, avort n evoluie sau incomplet, ou


mort reinut, sarcin ectopic, boal trofoblastic, polip placentar);

49

Tumori maligne (endometriale, cervicale, vaginale, vulvare, tubare sau tumori


ovariene granuloase), infecii (endometrit, salpingit)

Boli benigne (leziuni traumatice ale vaginului, infecii vaginale grave, corpi
strini, polipi cervicali, eroziuni cervicale, cervicite, fibroame uterine
submucoase, adenomioz, endometrioz i polipi endometriali);

Cauzele iatrogene: administrare de: steroizi sexuali, depresani hipotalamici,


digital, fenitoin, anticoagulante i dispozitive intrauterine;
boli sistemice: hipotiroidismul, ciroza, hiperprolactinemia, boala Cushing i
tulburrile de coagulare (boala Willebrand, purpura trombocitopenic idiopatic,
thalasemia major, anemia Fanconi, deficiena de protrombin, boala Glanzmann
i mai rar, hipersplenism, infecii grave sau leucemie);

este un diagnostic de excludere!

Tratament: scopuri:
-

de a opri sngerarea acut,


de a preveni sngerri ulterioare,
de a trata anemia
de a minimaliza riscul de apariie a unui cancer endometrial dup o perioad
lung de anovulaie;

la adolescenta: contraceptive orale (trei comprimate pe zi timp de 7 zile,


pstrarea unei pauze de 5 zile pentru sngerare i apoi dou luni administrarea
obinuit de contraceptive);

femeia adulta: -compuii mariali, antifibrinoliticele, inhibitorii de


ciclooxigenaz, progestativele, estroprogestativele combinate, estrogenii
parenteral, androgenii, agonitii sau antagonitii de GnRH i agenii
antiprogestativi; tratarea anemiilor cu Fe ( 60- 180 mg/zi);
-AINS: ac. Tranexamic- reduce fluxul in a. uterine
-andorgeni: Danazol (200-400 mg/zi)
-Estrogenii intravenos: Premarin fiole de 25mg o fiol la 4 ore, 3-

6 doze;
- progestative;
- contraceptive orale;
-Agonitii de GnRH: reduc dramatic cantitatea de
gonadotropine sintetizat de hipofiz i induc o menopauz medical, cu atrofia
endometrului
- metode chirurgicale: chiuretaj uterin hemostatic i biopsic; histerectomia; metode
endocavitare histeroscopice; metode endocavitare nehisteroscopice
79. VULVO-VAGINITA SI CERVICITA NEPUERPERALA
A. Vulvo-vaginita: inflamatia vaginului si a vulve
Dg:- vulva edematiata, mucoasa congestionata, acoperita cu secretie purulenta; dupa aspectul
puroiului suspicionam urm. etiologii: gonococ ( puroi galben-verzui);E. coli (galben cu miros fetid),
50

Trichomonas (spumos, aerat, cu miros de mucegai), Monillia albicans (gros, branzos);


-leucoree abundenta, purulenta, iritanta, fetida;
-senzatie de arsura, dispareunie, sdr. cystic(polakiurie si disurie)
-EVV:- mucoasa vaginala congestionata si edematiata( fm. eritematoasa) sau acoperita cu
placarde superficial pierderi de subst.( fm. ulceroasa) sau prezenta unor mici nodule de culoare rosu intens
( fm. granuloasa)
- deposit purulent intre pliurile mucoasei;
Tipuri: -vaginita cronica;
- emfizematoasa (rara, se intalneste la gravid, exist ape mucoasa vaginala mici bule cu continut
gazos);
- vaginita senile (dat lipsei h. estrogeni, are loc atrofia mucoasei);
Diagnostic: examen bacteriologic si citologic
Tratament: -antibiotice pe cale sistemica
-local: ovule
B. Cervicita: inflamatia de natura microbiana, virala sau parazitara a colului uterin;
Etiologie:
- in principal Chlamidia trachomatis,Neissaeria gonorrhoeae si Virusul Herpes Simplex tip 2 (de
retinut VHS tip 1 afecteaza predominant orofaringele, in comparative cu VHS tip 2 genitourinar) de
regula cu transmitere sexuala.
- La acestia se mai adauga Trichomonas vaginalis si Candida albicans.
- Deasemenea Papilomavirusul (HPV tip 6 si 11), agentul etiolog.al condiloamelor acuminate
vulvare, vaginale sau perineale, desi nu produce direct cervicita, poate determina si infectia colului,
jucand un rol in patogenia neo de col uterin.
- Rareori colul poate fi afectat de sifilis, tuberculoza,granulomul inghinal,actinomicoza.
- Enterococul, stafilococul si streptococul sunt microorganisme care se gasesc in flora vaginala
saprofita si pot fi responsabile de aparitia infectiilor pelviene postpartum
.
Factori favorizanti:
-raportul sexual prin traumatismul local lezeaza mucoasa cervicala,
-dispozitivele intrauterine DIU
-menstruatia si torsoanele endovaginale folosite necorespunzator,
-manevre diagnostice si terapeutice:chiuretajul,histeroscopia,
-leziuni traumatice secundare nasterii,
-hipertrofia colului
Tablou clinic:
Cervicita acut asociaz: - leucoreea, durere locala, discomfort pelviperineal (datorat usturimi si
pruritului vulvar), dispareunie (contact sexual dureros), infertilitate uneori.
Cervicita cronica - simptomul principal este leucoreea mucopurulenta sau purulenta determin irita ie
vulvovaginal.
Paraclinic:
1.colposcopia evidentiaza cresterea vascularizatiei, Col edematos, hiperemic, eritem periorificial, zone
de granulatie
2.Examenul citologic Babes-Papamicolau reflect modificrile patologice celulare din infec iile
cervicale, cu multiple leucocite pe frotiu
51

3. Examenul bacteriologic al secretiei identific agentul etiologic responsabil de apari ia cervicitei.


Complicatiile cervicitei:
-stenoza cervicala urmata de infertilitate
-salpingita (inflamatia trompei uterine)
-infectii tract urinar ITU
-cancerul de col uterin
Tratament:
- in cervicita acuta cu Trichomonas - Metronidazol tablete.Se vor aplica intravaginal ovule Tricomicon
sau Clotrimazol seara inainte de culcare.
- in cervicita candidozica - Miconazol sau Clotrimazol ovule, -Nistatin(Stamicin) ovule
-in cervicita cu Gardnerella - Metronidazol sau Augmentin sau Cefalex
- in cervicita cu Chlamidia se administreaza Doxicilina. Tratamentul partenerilor este indicat.
-in cervicita cu Micoplasma trat. cu Eritromicina sau Tetraciclina
- in cervicita herpetica - Aciclovirul (Zovirax) unguent sau oral tablete.
- in cervicita cu Papilomavirus - unguent cu 5- fluorouracil, electrocauterizarea sau crioterapia
Cervicita cronica, in absenta identificarii gonococului sau a altui agent etiologic, tratamentul se face
pentru Chlamidia tr. Cu Doxicilina. Daca dupa doua luni de tratament medicamentos nu se constata
disparitia simptomelor, atunci este indicat tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical nu trebuie
efectuat premenstrual din cauza pericolului de infectii ascendente. Consta in electrocauterizare,
crioterapie. Cicatrizarea completa se incheie dupa 5-6 sapt.

80. PELVI-PERITONITA SI PERITONITA NEPUERPERALA


PELIVPERITONITA
Infectie localizata a seroasei peritoneale
Poate fi:
-Exudativa
-Fibrinoasa ( plastica )
Dg :

Durere, febra , aparare , tenesme vezico-rectale, scaune diareice, tahicardie;


EVV EVD -> bloc infiltrativ
Eco, culturi -> celioscopia
Leucocitoza cu polinucleoza si VSH accelerat;

Evolutia :
resorbtie -> sechele
abcedare
fistulizare
peritonita generalizata
Dg. Diferential: -plastron apendicular;
-hematocel infectat;
-tumori ovariene;
- flegmon;
Tratament: - urgent terapeutica;
-repaus la pat, regim alimentar,;
- antibiotic cu spectru larg, cortizon;
-antipiretice, antispastice, vitamine si calciu;
-drenarea colectiilor purulente in eventualitatea formarii lor;
81. CANCERUL DE COL UTERIN-ETIOPATOGENIE, FACTORI DE RISC, ANATOMIE
PATOLOGICA
52

Etiologie:
-HPV ( 1973 Papiloma virus )
AND HPV s-a gasit in 96% din lez precanceroase si in 92% din cc invazive
Sunt aprox 100 tipuri HPV
Primele infectate = cel bazale, prin microtraumatismul actului sexual -> nucleul este
penetrat de genomul viral -> replicarea AND-ului viral
Pentru cancerul de col, mai frecv fenotipurile 16, 18 ( 6 si 11 determina condiloame ) . HPV
16 p> neoplazie scuamoasa, iar HPV 18 adenocc.
Factori de risc:
-Rolul comportamentului sexual : varsta precoce, parteneri multipli
-Stari imune deficitare ( SIDA, sarcina )
-Alti agenti : virus herpetic, E Barr, HIV, Chlamydia
-Reproductivi : varsta pubertatii, menopauza, paritate, avorturi
-Fumatul ( X2) ce determina o imunosupresie cervicala si o alterare a microvascularizatiei
stromei cervicale
-Contraceptia ( controversat )
-Factori nutritionali ( scaderea vit A, C, E )
-Rasa negra ( cu 50% > )
-Modificari genetie ( in 60 % ) a cs 1, 3 , 5 11, 17( 40 % = aici e gena supresoare P53 )
Anatomie patologica:
Forme: -ulcerata( pierdere de substanta sit. Pe exo/endocol cu margini precise si fundul
acoperit de burjoni)
-vegetanta( sub fm unui mugure dur, baza larga de implantare)
-indurata( zona dura usor reliefata)
Dpdv microscopic: - pt ca exocervical: - ca pavimentos( spinocelular, cu cheratinizare si ca
nediferentiat) si adenocarcinomul
-pt ca endocervical: adenomul malign, adenocarcinomul si
adenoacantomul;

82. CANCERUL DE COL UTERIN- DIAGNOSTIC POZITIV, STADIALIZARE


Test Lham-Schiller :
afinitate tinctoriala a glicogenului din epiteliu stratificat fata de solutia iod-iodurata
Evidentiaza glicopexia ( normal epiteliu fixeaza iodul ) ; in cc zona iod negativa

Colposcopia :

Analizeaza CD anormale , fiind evaluate aspectul retelei vasculare, calibrul vaselor,


zona de jonctiune, conturul leziunii
Leziuni patologice = leucoplazie , baza, mozaic
Nu vizualizeaza endocolul

Biopsia :
Dg definitiv, tintita colposcopic, in leziune, la limita , in 4 cadrane

Alte metode :
HPV screening
Determinarea imuno histochimica a pr nucleare Ki-67 si P-63
Sistemul Bethesda ( 1998) e un frotiu descriptiv ( frotiu inflamator, proces de
reparatie, anomalii a celulelor epiteliale de grad jos sau inalt)
STADIALIZARE
Clasificarea TNM ( Figo 1994 )
53

Stad 0 = CIN = cc in situ ( preinvaziv -> lez nu depaseste MB )


Stad 1 A = cc microinvaziv ( profunzime max 5 mm, extensie max 7 mm )
AI = invazie maxima a stromei de 3 mm, si 7 mm suprafata
AII = invazie stroma intre 3-5 mm, 7 mm suprafata
Stad 1 B = lez limitata la col
BI = pana in 4 cm
BII - peste 4 cm
Stad 2
2A = invazia 1/3 sup vagin
2B = invazie parametre
Stad 3
A = invazie 1/3 inf vagin
B= extensie la peretele pelvin, hidronefroza
Stad 4
A diseminare organe vecine
B diseminare la distanta
N -> N1 ( ggl regionali )
N2 ( ggl la distanta )
M -> M0 fara meta
M1 cu meta
83. Cancerul de col uterin: diagnostic diferential
1. Cancerul exocolului
a. forma ulcerata
- exocervicita
- sancrul luetic
- ulceratie TBC
- herpes
- endometrioza
- leziuni ulcero-membranoase cauzate de asociatii fuzo-spirilare (inconj de edem , acop de false membr)
b. forma vegetanta
-polip fibros endocavitar, pe cale de exteriorizare prin col, sfacelat;
- polip cervical
- polip placentar
- cervicita polipoida
c. forma infiltrativa
- fibromul colului
- chist de retentive
2. Cancerul endocolului
- hemoragii disfunctionale
- metrita colului
- tum ale corpului uterin
84. Cancerul de col uterin - conduita
Tratament :
Chirurgical :

Chirurgie de teritoriu limfatic

Pt stad precoce ( 1B, II A ) histerectomie radicala, Wertheim Meigs : col, corp,


anexe , 1/3 sup vagin, pediculii supra/subureterali, 2/3 ant ligamete utero-sacrate la
care se asociaza linfadenectomia ggl iliaci , statia I ( nu face parte din tehnica W )

54

Tehnica = 5 clase- clasa 3-a ( operatia Meigs = histerectomia radicala standard in


stad IA si II B )

Radioterapia :

Se poate aplica in toate stadiile , ca iradiere externa , intracavitara . Se face cu


radium-cesium

Chimioterapia :

Tratament initial in stadii avansate

Face posibila terapia chirurgicala

Aplicata neoadjuvant in tumori mari

Cu cisplatinium, methotrexat, vincristin

Utila in invazia ggl pelvini sau a stromei

Tratamentul CIN

Ablativ : laser cu CO2 , coagularea ( DTC ) , histerectomia

Excizional : electroincizia zonei jonctionale, conizatia , trachelectomia = 1/3 sup a


vaginului, col, parametre sui limfadenectormia celioscopica.

Conserva functia menstruala si gestativa ( fertilitate = 70 % ) ; se face pe cale vaginala sau abdominala
85. Fibromatoza uterina - etiopatogenie, anatomie patologica
Se dezvolta din elementele histologice ale muschiului uterin ( t musc neted si t conjunctiv)
Frecv : 1 din 5 femei ( mai ales dupa 35 ani ) = 4-10 % ; intre 40 49 ani : 90 %
Etiopatogenie :
-

T hormonala : apare in perioada genitala activa ( frecvent in premenopauza ) -> hiper E


Hiper E locala ( argumente ) :
Apare in perioada de activitate genitala
Isi creste vol in sarcina
Creste sub influenta E
Ar fi o tulburare locala a E sau a unor anti E
In t fibros s-a gasit o activitate mare a citocromului P450 ( complex enzimatic ce
intervine in sinteza anumitor h steroizi)
Rolul unor factori de crestere locali : EGF, IGF
Rolul factorilor ereditari : in 13-17 % au caracter familial
HTA obezitate
Fact rasial ( creste de 3-5 ori la negrese )

Anatomie patologica
- Numar
- Volum (variabil cu graviditatea, menopauza)
- Localizare : corp , istm, col
- Topografie : subseros, intramural, submucos sesil, pediculate
55

Macroscopic microscopic (cel musc netede grupate in fascicule vartejuri si o


pseudocapsula )
Modificari - miometrice hipetrofie
- endometrice hiperplazie ( simpla complexa cu/fara atipii )
- cav uterina deformata
- anexe ovare chistice, salpingita catarala
- mastoze

86. Fibromul uterin - diagnostic clinic pozitiv, paraclinic si diferential


Diagn. + clinic - 10% asimptomatice
- Hemoragia : necroza metroragie polimenoree , mai accentuat in premenopauza
Hemoragia din endometrul hiperplazic
- Leucoree
- Durere ( necarcateristic ) dismenoree
Ex local : EVV EVD
Fibromul cu dezvoltare abdominala
Simptome la complicatii
- Durere ( degenerare / torsiune )
- Febra, fenomene vezicale, flebita )
Diagn. + paraclinic:
- Ecografia
- Histeroscopia celoscopia
- Chiuretaj biopsic
- RIS
- Urografia, RMN
Diagn. diferential:
- Sarcina
- metrite, anexite, chist ovarian, SEU
87. Fibromul uterin - evolutie, complicatii
Evolutia : lenta -> moment critic : 40-50 ani , la climax involueaza
Complicatii :
- Hemoragia -> anemie
-

Infectioase - anexita, endometrita


- necrobioze aseptice in sarcina
Degenerescenta benigna (edematoasa, fibroasa, calcara, chistica, cancer)
Compresia vezica, rect, sciatic, ureter
In sarcina creste in volum + necrobioza aseptica
In travaliu hipotonie, RU
Delivrare hemoragie , necroza

88. Fibromul uterin - conduita


Abstinenta terapeutica
Trat. hemoragiei - chiuretal , P/PS
Anti P = Mifepriston - reduce vol
Agonisti GnRH preoperator -> reduce vol tumoral ( trat cu analogi det o
desensibilizare hipofizara cu inhibiti gonadotropa )
Antagonisti scad FSH/LH
Contraceptie cu P
56

Embolizare preoperatorie sau definitiva


Chirurgical
Pt fibromul submucos rezectie cu rezector , histeroscopic cu laser,
miomectomia vaginala ( acusat col ), miomectomie abdominala
Conservator miomectomia celioscopica sau prin laparotomie / mioliza
( foraj cu laser )
Radical -> HT vaginala / abdominala
89. Cancerul corpului uterin - etiopatogenie???????, diagnostic
Dg. precoce , screening

nu exista nici o metoda de screenig

Cel mai imp factor de risc = hiper E

Biopsia nu este recomandata ca screening

Eco vaginala : grosimea endometrului ( sub 4 mm = atrofie , peste 10 mm =cc in 10-20 % )

Histeroscopia = costisitoare

CD nu e fidel
Dg : metroragie
- hidroree, leucoree, piometrie
- ex local : uter mic , normal sau marit
Paraclinic :

Biopsia = metoda de electie pt dg. ( acuratete 90-98 % )

Histeroscopia specificitate 100 %

Eco vaginala apreciaza si invazia miometrului in 80 %

CT , RMN, CA 125, CA 12 3

90. Cancerul corpului uterin - conduita


Tratament :

Chirurgical : HT + AB

- sectiune uter
+/- adenectomia
Radioterapia : metoda adjuvanta sau alternativa

- iradiere externa / intracavitara


- tratament unic in stadiile III si IV
- tratament complementar in stadiile incipiente
Hormonoterapia : trat cu PS -> raspuns in 30-35 % , legat de prezenta PR, grading-ul
histologic. Determina inhibarea proliferarii endometriale
- MDP -> inhiba angiogeneza = 400 mg /sapt 1-5 ani; util in cc recurent sau cu meta
- interferon, agonisti GnRH
57

Chimioterapia : in stadiile III si IV, recurente si risc mare


Tratament recurente

Apare in 25 % ( peste 50 % apar in primi 2-3 ani )

1/3 sunt vaginale , 1/3 pelvine, 1/3 asimptomatice

91. Chistul ovarian - forme anatomo-clinice, diagnostic clinic pozitiv


Sunt foliculi sau CG ce au fuferit o transformare chistica

De regula regreseaza

Apare dupa o stimulare indelungata de gonadotrofine sau iatrogen ( inductori, tratament cu micro P )

Sunt leziuni benigne, cu structura histologica similara cu folicului sau CG , au o activitate


hormonala reziduala

Apar in perioada de activitate genitala ( dureri, tulburari de ciclu ) , de 5-10 cm ( eco caracter
benign
Forme anatomo-clinice:
Chistul seros simplu : cea mai frecventa tumora chistica benigna;
formatiune neteda alb-sidefie, ce peretii in tens (lich sero-citrin), unilocular,
supraf int fara vegetatii, poate inlocui partial sau total tesutul ovarian
normal; de obicei este unilateral
Chistul mucinos: este multilocular, poate atinge dimensiuni mari, continut
gelatinos, vascos, galben-maroniu; prin ruperea chistului ->mucina ->
peritonita gelatinoasa
Chistul dermoid (teratomul chistic): se dezv frecv in copilarie si reprezinta
1/3 din tum benignede ovar; unilateral, pediculat, fm din tes cu origine in
cele 3 foite embrionare (sebum, par, dinti, tes tir, oase)
Dg clinic +

In fct de marime, exista 2 stadii:


Stadiul pelvin
Stadiul abdominal (mai rar)
Tumorile active dpdv endocrin pot induce sdr endocrine de tip masculinizant sau
feminizant.
Tum masculinizante:
o Amenoree
o Atrofia sanilor
o Hirsutism
o Hipertrofie clitoridiana
Tum. feminizante:
o Pubertate precoce
o Tulburari sexuale
o La fem. In postmenopauza: metroragii, troficitatea mucoaselor, glera cervicala,
proc. Neoplazice
58

92. Chistul ovarian - diagnostic diferential, conduita


A. Stadiul pelvin (tum. necompl.)
- sarcina uterina, normala, T1
- sarcina ectopica tubara, hidrosalpinx, piosalpinx
- fibromiom uterin pediculat subseros
- fibrom de lig larg
- form. ovariene pseudotumorale (distrofii, endometrioza, chist fct.)
- uter duble
- chist de mezenter
- chist hidatic
- ptoza splenica
- rinichi ectopic
- peritonita inchistata
B. Stadiul abdominal
- sarcina uterina
- ascita
- fibromiomul uterin voluminos
- tum de mezenter, mare epiplon
- tum. de ficat, splina, rinichi, SR
- peritonita incapsulata
93. Chistul ovarian: complicatii
1. Torsiunea pediculului
Acc frecv in tum de dim mici sau mijl, poate fi incompl sau compl, cu un asp clinic acut: paloare, tahicardie,
durere sincopala, greturi, varsaturi, febra, ap. musculara;
Smn absominale sunt pseudoocluzive, pseudohemoragice, pseudoperitonitice.
La EVD, se constata ca tum este sub tensiune, crescuta in vol, dureroasa, ulterior tabloul clinic devenind
subacut.
Se impune interv., altfel pot aparea: infarctizare, ruptura, hemorag. intrachistica, gangrena, peritonita.
Dg. dif: hemoperitoneu, ocl int, peritonita, apend acuta.
2. Compresiunea
Poate det tulb dig pana la ocl int sau urinara.
3. Ruptura
Compl rara, urmare a torsiunii, hemorag intrachistice sau traumatismului. Compl poate evolua, conducand la
aderente.
4. Hemoragia
Poate fi intrachistica sau cu revarsat peritoneal, secundara torsiunii, traumatismelor sau punctiei.
Smn clinice: crestere in vol tumoral, consist dura, tabloul hem int. Pt. diagn poz este utila si punct in fundul
de sac Douglas.
5. Infectia
Compl rara, cel mai frecv calea hematogena, de obicei punct de plecare intestinul.
Tablou clinic: febra, frison, durere vie, aparare musc, formatiune parauterina f dureroasa inconj de o zoa de
impastare.
6. Edemul acut
Se int mai frecv in paralel cu tum solide (fibroame), se remarca cresterea rapida in vol a tumorii.
7. Transformarea maligna
94.Cancerul de ovar - diagnostic clinic pozitiv i diferenial
Diagnosticul precoce este greu de realizat. In momentul diagnosticului aprox. 60% din cazuri sunt in stadiul
III sau IV. Cancerul ovarian este cea mai putin simptomatica neoplazie pana la interesarea altor organe.
Examenul clinic ramane principal metoda de depistare. Se tine cont de:
posibilitatea prezentei acestei afectiuni la o femeie de peste 40 de ani cu simptomatologie
nespecifica in care predomina acuzele digestive
59

recunoasterea factorilor de risc: varsta (frecventa creste peste 60 ani), status marital (risc de 3 ori mai
crescut la femei necasatorite), paritatea (risc crescut la nulipare), istoric familial, administrare
prelungita de estrogeni, interventii pe uter sau anexe in antecedente, HTA, obezitate
recunoasterea si evaluarea cat mai exacta a oricarei formatiuni tumorale pelvine, mai ales a
formatiunilor cu mobilitate redusa, neregulate, bilaterale, cu consistenta inegala, ascita,
hepatomegalia, pleurezia, tulburari de tranzit;

Simptome locale si generale initiale: distensie abdominala, dureri in etajul inf abdominal, formatiune
pelvina descoperita la un examen de rutina, formatiune abdominala, sangerari vaginale, tulburari
vezicale, greturi varsaturi, scadere ponderala, dispnee sau dureri toracice.
Examenul clinic permite doar un diagnostic prezumtiv. Se continua cu laparoscopie cu preluare de
biopsie, aspirarea lichidului de ascita sau lavaj pentru examen citologic. Laparotomia este
considerate ca ultim mijloc de investigatie.
Examenul paraclinic testeaza:
functia hepatica, renala, pulmonara
examene de sange si urina
probe necesare aprecierii gradului de extensie: cistoscopie, rectoscopie, UIV, irigoscopie, Rx
thoracic, scintigrafie hepatica
examen US permite localizarea formatiunii, volumul, consistenta si diferentierea bening-malign,
vizualizarea ggl pelvini, cercetarea metastazelor hepatice
tomografia axiala computerizata pt evidentierea tumorilor metastatice parietale sau adenopatiilor
marker tumorali CA 125, Ag carcinoembrionic, alfa feto protein, OCAA =ovarian cancer associated
Ag.
Limfografia
Analiza lichid peritoneal: citologie sau biochimie

Diagnostic diferential
Tumori gastrice maligne
Tumori anexiale
Anovulatia
Apendicita acuta
Ascita
Tumori benigne ale corpului uterin
Distensie vezicala/ retentive urinara
Cancer ovarian borderline
Cervicita
Cancer colon/ cancer pancreatic
Adeziuni omentale
Sarcina ectopica
Endometrioza
Remaniente embrionare
Hidro/piosalpinx
Chist ovarian
Torsiune de ovar
Chist peritoneal/ Masa retroperitoneala
Fibrom uterin
Leiomiom uterin

95.Cancer ovarian- conduita


60

Profilaxia : educatia femeilor in sensul realizarii controalelor de specialitate , programe de screening,


ovariectomia in cazurile de histerectomizate in postmenopauza, folosirea contraceptivelor orale.
Tratamentul chirurgical este principalul mijloc therapeutic capabil sa realizeze prin el insusi
vindecari definitive. Tehnica standard este histerectomia totala cu anexectomie bilaterala si
omentectomie. Chirurgia practicata initial este cea mai oportuna metoda in stabilirea si localizarea
tumorala primara si in delimitarea ariilor de metastazare.
Interventiile mai restranse ( anexectomia unilaterala) sunt rezervate numai la femeile tinere, cu
leziuni incapsulate, cu forme histologice mai putin agresive. In aceste cazuri se practica biopsia de
endometru si de ovar opus.
Reinterventii de control pt verificarea gestului chirurgical initial, la 6 luni.
Chimioterapia prognosticul cancerlor chimiosensibile este net mai bun. Se recomanda
polichimioterapia. Deoarece prima etapa a diseminarii este cavitatea peritoneala, chimioterapia poate
fi practicata si intraperitoneal.
Radioterapia indicate ca tratament adjuvant doar in tumori isolate, de dimensiuni mici. Eficacitatea
e invers proportional cu dimensiunile leziunii.

96.Patologia snului - substrat anatomic, semiologie clinic, paraclinic


La nivelul tegumentelor, glandele sebacee mamelonare se transforma, in cursul sarcinii, in tuberculi
Montgomery. Tesutul adipos se afla dispus pre si retromamelonar. Glanda mamara este constituita dintr-o
capsula fibroasa, lobi, lobuli, acini. O serie de travee conjunctive realizeaza aspectul lobulat al glandei,
fiecare din cei aprox 20 de lobuli fiind drenat de un canal galactofor. Exista deci 20 canele galactofore
inconjurate de cellule mioepiteliale si tesut conjunctiv. Leziunea canceroasa se dezvolta cel mai frecvent
pornind de la arborele galactoforic.
Regiunea mamara este delimitata:-- de spatiile III -- V intercostale-- de stern-- linia axilara anterioara
Hormonodependenta tesutului glandular mamar se afla sub controlul: estradiolului, progesteronului,
prolactinei.
Semiologie clinica
Durere, tumefactie, hiperemie, febra si frison
Zone de infiltratie dura, scleroasa
Sensibilitate la palpare
Adenopatie axilara
Zone de fluctuenta
Formatiuni tumorale
Inflamatie locala
Secretii mamelonare
Mastodinie mai ales premenstruala
Subtierea pielii supraiacente
Circulatie colaterala
Ombilicarea mameloanelor
Modificari de volum, de structura
Modificari tegumentare
Paraclinic :
Ex citologice ( punctie ac fin )
Ex biochimice , , Ig G, Ig A
Ex Rx
Eco = cea mai eficienta =mamografia
Biopsia
Galactorafia
explorari hormonale
autoexaminare

61

97.Patologia tumorala benigna a snului


Sunt mastopatii care apar mai ales in per activa genital
Au simptome functionale
Sunt leziuni benigne unice / multimple
Sunt dificil de interpretat clinic / histologic
Clasificare histologica :
PMB neproliferativa :
Ectopia ductala
Fibroadenom
Chisturi
Hiperplazia simpla
Mastite
PMb proliferativa :
Fara atipie -> hiperplazia ductala lobulara
Cu atipii
Mastoza fibrochistica = un ansamblu lezional distrofic, neinflamator si netumoral
Asociaza - lez neproliferative = chisti
- lez proliferative fara atipii
- hiperplazia atipica
Fregv = cea mai frecv
In 50 % - bilateral
In 20 % apar formatiuni macrochistice
Asociaza fibroza si chisturi ( 2-3 mm -> cm ) mai ales la nulipare , cicluri neregulate , anovulatorii.
Etiopatogenie :
Sunt leziuni dependente hormonal ( bilateralitate, raspunsul la tr endocrin, relatia cu menopauza )
In secretiile chistice sunt cant mari de h steroizi
E un hiperE ( cresterea sensibilitatii la E prin cresterea concentratiei ER )
Implicatia metilxantinelor ( grup de alcaloizi din care face parte si cafeina ) care creste AMPc ->
creste proliferarea epiteliala
Chisti cu semnificatie patologica sunt cei peste 5 mmm
Clinic :
Femei 35-45 ani
Dureri premenstruale
Palpare -> chisti + ggl inflamati
- in 1/3 secretii mamelonare
Paraclinic :
Ex citologice ( punctie ac fin )
Ex biochimice , , Ig G, Ig A
Ex Rx
Eco = cea mai eficienta
Biopsia
Tratament :
Medical nehormonal : dieta , antalgice, sedative , diuretice, antinflam, vitamine
Hormonal : CO, PS ( dau cresterea G ), agonisti GnRH, anti E = Tamoxifen ( 10 mg zi, z 525 ) asoc cu PS
Chirurgical : - exereza
- mastectomie partiala
Fibroadenom 2-3 % din femei cu incidenta max sub 30 ani
Clinic : - 2-4 cm
- In 20% - multimple
- Dupa menopauza regreseaza
Diagnostic : - punctie cu ac fin = 86 %
- eco
62

- mamografia
- biopsia
Tratament chirurgical

Tumora filoida este o tumora fibro-epiteliala benigna recidivanta


0,5-5 % din tumorile sanului
Incidenta max 40-50 ani
E cea mai frecv in menopauza
Anatomo-clinic -mimeaza un cancer : dura, fixa, boselata, limite imprecise
Mamografic : opacitate densa cu calcificari
Eco : idem
Histologic : cel epiteliale si fibroblasti
Se malignizeaza , da recidive, metastazeaza
Trat : mastectomie
Leziuni papilare cuprind : - papilomul intraductal solitar
- papilomul periferic multiplu
- papilomatoza
Papilomul solitar :
35-55 ani ( 70-80 % ) ca scurgeri sg mamelonare + tumora de 0,5 cm
E cea mai frecv cauza de sangerare mamelonara
Paraclinic : galactografia, ex citologic
Tratam : excizia ductala
Papilom multimplu :
Lez bilaterala
Trat : excizia
Ectazii ductale reprezinta dilatarea canalelor galactofore
30-40 % peste 50 ani
Clinic :
Scurgere mamelonara in post M
Ombilicarea ameloanelor - prin retractia galactoforelor datorita fibrozei
Paraclinic -> radiologic clacificari
Tratament - excizia
Scurgeri mamelonare anormale Pot fi seroase, sangvine, colorate : verde , drun , negre
Frecv : 1-1,5 % ( apar in 10-50 % din tumotile benigne)
Etiologie :
Pliriorificiale : - Multipare
- Se asoc cu tulburari ciclu
- Citologic, mamografic = normal
- Iatrogen
Se exploreaza complex : R-fie craniana, ex neurologic, oftalmologic adenom hipofizar
Uniorificial : examen histopatologic ce releva o leziune benigna, frontiera, maligna
Clinic : ex local
Paraclinic : ex citologic, mamografic (uneori normal), galactorafia, ex histopatologic, explorari
hormonale ( Pr )
Tratam : dupa etilogie
98. Cancerul snului- etiopatogenie, factori de risc, prognostic, diagnostic pozitiv clinic
Diagnostic clinic pozitiv
Anamneza corect efectuata ce analizeaza :
Factorii de risc: caracteristici ciclu menstrual, antecedente obstetricale, antecedente familiale
Antecedentele ginecologice: tratamente hormonale, tumori benigne, interventii chirurgicale
Motivele internarii: descoperirea unei formatiuni la nivelul sanului, de formare cutanata,
mamelonara, cu scurgeri mamelonare, dureri si fenomene inflamatorii
63

Evolutia leziunii: modificarea in timp a leziunii

Factori de risc
Varsta 45-50, 55-65
Mastopatia chistica, hiperplaziile galactofore si lobulare, mastoza fibrochistica in antecedente
Legati de reproducere: nuliparitatea si primul copil nascut dupa 35 ani cresc riscul de 4 ori,
sterilitatea prin anovulatie are un risc de 5 ori mai mare decat sterilitatea tubara, folosirea
contraceptivelor timp indelungat, absenta alaptarii
Antecedente familiale: mama cu cancer de san dubleaza riscul
Functia menstruala: menarha precoce, menopauza tardiva sau artificiala
Hiperprolactinemia
Hipotiroidia
Obezitatea
Interventii chirurgicale anterioare pe san
Traumatisme locale mici si repetate
Expuneri prelungite la razele solare
Stress-ul psihologic
Anumite caracteristici ale regimului alimentar
Dupa trat conservator al unui cancer de san exista riscul recidivei locale si riscul unui nou cancer
primitiv la distanta
Pronostic
Cancerul glandei mamare prezinta in aprox 10% din cazuri metastaze de la inceput. In general 80% din
paciente manifesta recaderi in primii 20 de ani de la tratament.
In tumorile mici, supravietuirea fara recadere 20 de ani atinge 69% si 86%
La 5 ani supravietuirea in stadiul II scade la aprox 45% iar in stadiul III la 25%
Etiopatogenie
Cancerul de san debuteaza in celulele din zonele terminale canaliculare unde se dezvolta unele leziuni
precanceroase
Mecanisme :
Prin actiunea virusuri, rediatii subst chimice
Transcriere eronata a ADN original
anomalii ale ADN
etapele acestui proces sunt reprezentate de:
Initiere= rezultatul acestui proces : celula initiala cu material genetic alterat din care se va dezvolta o
clona de celule neoplazice

Promotia : e o proliferare a cel initiale alterate sub influenta factorilor hormonali sau a unor elemente
de nutritie
Progresia : sunt modificari ale numarului si aranjametului genelor
In oncogeneza apar modificari a expresiei unei gene sau a fenotipului cel maligne
Genele cunoscute ( 30.000 ) sunt de 3 categorii :
Modulatoare ( implicate in rasp imun )
Oncogee ( faciliteaza dezv maligna )
Antioncogene = gene supresoare
Oncogenele (protooncogene ) sunt mutante a unor gene normale ce regleaza profiferarea celulara.
Ele functioneaza normal numai in per embrionara , apoi regreseaza , dar uneori se produce
reactivarea lor
- analiza lor analiza ADN, ARN ( met imunohistoch , ELISA)
Antioncogene : gene ce se opun cresterii celulare
Cancerul se dezv cand aceste gene sunt absente ca in anomalii cs : 1, 3, 7, 1, 13, 16, 17
64

99.Cancerul snului- conduita


Detectare precoce prin examen clinic + mamografie + autoexaminare
Ex clinic = annual
CT, RMN
Examen citologic
Examen extemporaneu
Tratament : exista cazuri care pot fi operate de la inceput T1-T3, N0 sau N1b, M0 si cazuri
inoperabile

Chirurgical mastectomia , care poate fi :

Radicala ( cu pectoralii ) in tumori mari cu adenopatii axilare voluminoase sau interpectorale


si in cazul tumorilor diagnosticate la persoanele in varsta

Radicala modificata Patey pastreaza marele pectoral

- Madden pastreaza ambii pectorali


Simpla ( glanda + fascia m pectoral ) in cazul carcinomului in situ, asa numita mastectomie
profilactica (san contralateral)

Partiala + tumorectomie , rezectie limitata

Disectia axilei

Radioterapie: cancerul de san este moderat sensibil la aceasta metoda. Iradierea se face asupra
sanului si ariilor ggl regionale. Se foloseste terapia fotonica cu megavoltaj, cu electroni de mare
voltaj si iradierea interstitiala. Indicatii: leziuni in cadrane interne sau central, tumori cu diametru
mai mare de 5cm, evidente ale invaziei toracice, boala reziduala.

Radioterapia preoperatorie se adreseaza sanului tumoral si ariilor ggl, pe cand cea postoperatorie
ariilor ggl.
Chimioterapie: este indicate in formele de boala cu metastaze la distanta, stadiilor precoce,
operabile. Monochimioterapia este indicate cazurilor in varsta, in forme progressive si
hormonorezistente. Polichimioterapia are o rata de raspuns de doua ori mai mare.

Hormonoterapie cu P, anti E ( Tamoxifen ), agonisti GnRH, ovarectomie

Ovariectomia bilaterala in cazurile de premenopauza.


Antiestrogenii indicati in postmenopauza, estrogen-receptor positivi, cu invazie ggl.
Progestativele de sinteza indicate in formele avansate.
Inhibitorii aromatazei.

100.Sarcina extrauterin clasificare, etiologie i evoluie


Clasificare
Tubara 90%
Uterina cornuala (uter malformat)
- diverticul uterin
- saculatie uterina
- angulara ( jonctiunea cavitatii uterine- regiunea interstitiala a trompei)
- intramurala
Cervicala
65

Intraligamentara
Ovariana intrafoliculara

- extrafoliculara
Abdominala- primara

- secundara
Concomitenta (intra- extrauterina)

Etiologie

Anomaliile oului : ou mare (cariotip anormal)


Intarzierea pontei ovulare : explica SEU ovariana primitiva ( fecun-deaza ovocitul
intrafolicular)
Intarzierea in captarea oului : nidatia se produce inainte de ajunge in uter.

Tulburari in migratia ovulara

frecvent determinata de:


-

inflamatii cronice tubare : salpingita, MST (Chlamidia ), endometrioza, compresii externe, operatii
plastice tubare.

anomalii morfologice tubare: salpin- gita nodoasa (endosalpingita) sau trompa lunga, spiralata,
mezou ingust, pozitie inalta, cuduri, bride, tumori, sechele peritonita

tulburari functionale a trompei, tulburari de dinamica tubara ( dere-glari hormonale,factori


psihologici)

Terapia cu inductori ai ovulatiei


FIV si transferul embrionar 5-10% (refluxul embrionului)

Complicatii in 98% in primele 10-12s.


Initial = SEU in evolutie ( clinic, anamnestic )- durere , hemoragie , echografie,celioscopie.
Complicatii dezlipirea-disolutia oului

Evolutie

- avort tubar
- ruperea trompei
Complicatii hematosalpinx

- hematocel supurat
- inundatie peritoneala
- clinic, echo, hCG
- Complicatii tardive moartea fatului
- ruptura chistului fetal
- infectia
101.Sarcina extrauterin tubar necomplicat
Diagnostic clinic
Clasica triada simptomatica : durere, metroragie, masa latero-uterina apare in aprox 45% din cazuri. Absenta
66

menstruatiei este uneori neta, alteori de doar cateva zile insotita sau nu de simptome neurovegetative de
sarcina.
Durerea pelvina se manifesta de la senzatia de apasare pana la colica sau durere paroxistica insotita de
lipotimii, durerea poate iradia spre lombe, coapse, epigastru, umar.
Metroragiile apar dupa o perioada de amenoree (care poate lipsi), au aspect inchis la culoare, sunt in cantitati
reduse si neregulate.
Palparea abdomenului poate decela o zona sensibila in una din fosele iliace. Examenul vaginal digital
combinat cu palparea abdominala poate releva uter usor marit de volum, col nemodificat iar semnul capital
este perceperea unei formatiuni latero-uterine, la inceput de volum redus, greu de identificat, formatiunea
este dureroasa, santul de delimitare de uter este inconstant, fund de sac Douglas nedureros.

Diagnostic diferential
Avort spontan
Anexita
Distrofii chistice ovariene
Sarcina angulara
Apendicita
Fibrom uterin pediculate, latero-uterin complicat

Paraclinic
Testul de sarcina pozitiv (negativitatea nu exclude diagnosticul), testarea RIA a subunitatii beta a
hCG-ului.
Ecografie : transabdominala dupa 7 sapt
Sonografia transvaginala si abdominala
Celioscopia
Chiuretaj uterin cu extragere de tesut endometrial
Conduita

Medicala

Methotrexat inhiba ac. folic , ideal sub 6 s ( masa SEU sub 3,5 cm)

MTX sistemic ( 1mg/kg corp) si local (injectare in sac)

Progestativ local (percelioscopic)

Celioscopic salpingectomia
Chirurgical salpingectomia totala , anexectomia

- salpingotomia
- rezectii segmentare
- reimplantari

102.Sarcina extrauterina tubar hematosalpinxul


Hematosalpinxul este un hematomintratubar care se evidentiaza la examenul vaginal digital ca o
formatiune parauterina.
Debutul afectiunii este imprecis, progresiv, cu metroragii si dureri abdomino-pelvine, uneori cu
greturi si varsaturi si alterari ale starii generale. Apararea musculara, in etajul subombilical existenta
uneori poate fi confundata cu cea din pelviperitonita.
In unele situatii tabloul clinic este cel al unei inundatii care, treptat se amendeaza. Examenul vaginal
digital este f important si pune in evidenta formatiunea pelvina, imprecis delimitata, facand sa
proemine fundul de sac vaginal posterior, etalandu-se si lateral, corpul uterin este deplasat spre
67

simfiza. Examenul rectal poate decela deplasarea peretelui anterior al rectului. Ambele examinari
sunt dureroase.
Punctia fundului de sac Douglas poate extrage sange. Cand hematocelul este inchistat, bolnava
prezinta tenesme vezicale si rectale, polakiurie, tahicardie, febra, fatigabilitate. La examenul digital
vaginal se constata o formatiune mai putin dureroasa, de consistenta crescuta, ocupand micul bazin,
uterul este greu de identificat, deplasat in sus si anterior.
Hematocelul infectat se manifesta prin febra, alterare stare generala, intensificarea durerilor,
diminuarea consistentei formatiunii.
Diagnosticul diferential se face cu pelviperitonita, retroversia uterina, abcesul pelvin.
Tratamentul chirurgical=de elecie
Laparoscopie/laparotomie
Intervenii conservatoare:
evacuare fimbrial
salpingostomie/salpingotomie cu evacuarea sarcinii
rezecie tubar parial cu anastomoz termino-terminal/utero-tubar
Intervenii radicale:
salpingectomia
Inundaia peritoneal:laparotomie, evacuarea sngelui, salpingectomie, drenaj
103.Sarcina extrauterina tubar - inundaia peritoneal
Inundatia peritoneala este o complicatie a SEU care debuteaza brutal, cu dureri abdominale ce
iradiaza in lombe, epigastru, umar, determina alterarea starii generale, anemie acuta si colaps
( paloare, tahicardie, dispnee, agitatie, extremitati reci, hTA).
Abdomenul este destins, dureros, renitetnt, uneori cu un grad de aparare musculara, matitate pe
flancuri.
La examenul vaginal digital se constata ca fundul de sac Douglas posterior este foarte dureros si
uterul nu poate fi identificat.
In formele subacute, debutul este mai putin brutal, durerea e insotita de greturi sau varsaturi, aparare
parietala.
Diagnostic diferential:
Colica hepatica, colica nefretica
Pancreatita
Apendicita acuta
Torsiune anexiala
Ruptura unui corp progestativ, chist folicular, chist endometriozic sau a unei vene de pe
suprafata unui fibrom subseros.
Tratamentul chirurgical=de elecie
Laparoscopie/laparotomie
Intervenii conservatoare:
evacuare fimbrial
salpingostomie/salpingotomie cu evacuarea sarcinii
rezecie tubar parial cu anastomoz termino-terminal/utero-tubar
Intervenii radicale:
salpingectomia
Inundaia peritoneal:laparotomie, evacuarea sngelui, salpingectomie, drenaj
104.Sarcina molar - etiopatogenie, diagnostic pozitiv i diferenial
Etiopatogenie
Mai mult necunoscut
Vrst: nainte de 20 ani i dup 40 ani
Factorul principal: mbtrnirea ovocitelor
68

sarcin molar n antecedente (pn la 10 sarcini molare la aceeai pacient)


Rolul numrului de sarcini, de copii, ali factori ai reproducerii, statutul estrogenic,
contraceptivele orale i factorii care in de diet n ceea ce privete riscul de boal
trofoblastic gestaional este necunoscut

Mola hidatiforma completa apare atunci cnd un ovul fr nucleu este fertilizat de ctre doi
spermatozoizi (fertilizare heterozigotic, dispermic, diandrogenic) sau de ctre un spermatozoid
diploid (ferti-lizare homozigotic, mono-spermic, diandrogenic)
Acest fenomen se numete androgenez.
Kariotipul poate fi 46 XX sau XY.
MH complet este descris clasic ca o mas de vezicule ca boabele de struguri.
Structura histologic se caracterizeaz prin:
1. (1) degenerare hidropic i edem al stromei vilare
2. (2) absena vaselor de snge vilozitile edemaiate
3. (3) proliferarea epiteliului trofoblastic n grade variabile
4. (4) absena ftului i a amniosului
Poate s existe o atipie nuclear marcat dar acest aspect nu are o semnificaie prognostic.
Riscul persistenei bolii i transformarea n coriocarcinom este estimat ntre 10 i 20%
Mola hidatiforma partiala apare atunci cnd modificrile molare sunt focale i mai puin avansate,
i dac se vede un ft sau mcar un sac amniotic, situaia este consi-derat o mol hidatiform
parial.
Hiperplazia trofoblastic este mai mult focal dect generalizat.
De obicei cariotipul este o triploidie 69,XXX, 69,XXY, sau 69,XYY un set haploid matern i dou
ale tatlui
Proliferarea sinciiotrofoblastic variabil reprezint cheia pentru diagnostic.
Ftul unei mole pariale are de obicei stigmatele triploidiei
Riscul ca dintr-o mol parial s se dezvolte un coriocarcinom este redus; cu toate acestea tumorile
trofoblastice nemetastatice pot surveni n 4-8% din cazuri.
60 % dintre fei pot ajunge la 28 sptmni i rata de supravieuire este de 70%.
Diagnostic diferential
Include avortul hidropic la sarcinile normale sau anormale cromozomial.
Degenerarea hidropic sau molar, care poate fi confundat cu o mol ade-vrat, nu este clasificat
ca o boal trofoblastic.
Trofoblastul este atrofic
Chisturi luteinice : n multe cazuri de mol hidatiform, ovarele conin multiple chisturi luteinice.
Acestea pot avea dimensiuni ntre cele microscopice i mai mult de 10 cm n diametru.
Suprafaa chisturilor este neted, adesea glbuie iar chisturile sunt tapetate cu celule luteinice.
Incidena unor chisturi evidente n asociere cu o mol se situeaz ntre 25 i 60%.
Chisturile luteinice se pare c se datoreaz unei hiper-stimulri ovariene datorit cantitilor mari de
hormon corionic gonadotrop secretat de ctre trofoblastul proliferativ.
Modificrile chistice extensive sunt asociate de obicei cu mole hidatiforme mai mari i o perioad
mai lung de stimulare.
Boala trofoblastic persistent este mai frecvent posibil la femei cu chisturi luteinice, mai ales dac
sunt bilaterale.
Chisturile foarte mari pot uneori s prezinte torsiune, infarctizare i hemoragie.
Ovariectomia nu trebuie efectuat dect n cazuri de infarcte ntinse; altfel, chisturile regreseaz
dup evacuarea sarcinii.
Diagnostic pozitiv
Diagnostic clinic
Sngerare 90%
Contracii uterine 60%
69

Vrsturi anormale 35%


Anemie feripriv
Uterul crete de multe ori mai repede dect de obicei.
Uneori ovarele sunt mult mrite datorit multiplelor chisturi luteinice
Clasic, nu se evideniaz nici o micare a cordului fetal
Foarte rar pot s existe modificri de mol incomplet la o placent care nsoete un ft viu.

Diagnostic de laborator
HCG aproape ntotdeauna cu valori peste 500.000
Cel mai fidel diagnostic se obine cu ecografia, mola avnd aspecte specifice. Sigurana i
precizia ecografiei o fac metod de elecie.
Furtun de zpad, nici o micare fetal
Spaii lichidiene
Chisturi luteinice
Niveluri nalte de Vascular Endothelial Growth Factor

n concluzie, semnele clinice pentru diagnostic a unei mole hidatiforme sunt urmtoarele::
1. Sngerri continue sau intermitente mai evidente de la 12 spt-mni, de obicei nu foarte
abundente i cu snge mai curnd brun dect rou.
2. Cretere uterin mai mare dect durata sarcinii n aproape jumtate din cazuri.
3. Absena unor pri fetale la palpare i a zgomotelor fetale chiar dac uterul poate fi mrit de
volum pn la ombilic sau chiar mai mult.
4. Imagini ecografice caracteristice.
5. Un nivel seric de gonadotrofin corionice mult mai mare dect cel ateptat pentru durata
respectiv a sarcinii.
6. Preeclampsie-eclampsie care apare la 24 sptmni.
7. Hyperemesis gravidarum.

105. Sarcina molar conduita


Mola hidatiform (vezicular) este o afeciune rar i se caracterizeaz prin proliferare trofoblastic i
degenerescena chistic a vilozitilor choriale.
De regul, la orice sarcin confirmat care prezint sngerare mare, se procedeaz la mearea
vaginului i instalarea unei perfuzii pentru corectarea volemiei. Gravida se dirijeaz de urgen ctre spital.
a) Conduita nainte i n timpul expulziei molei.
Mola diagnosticat trebuie evacuat. Modalitatea evacurii nu influeneaz potenialul malign ulterior.
Metode de evacuare: chiuretaj uterin, evacuare prin aspiraie, histerectomia (n cazul hemoragiilor mari),
histerectomia n bloc la multipare sau la femei n vrst.
Tratament adjuvant: corectarea anemiei, ocitocice, chimioterapie profilactic, metod controversat;
atunci cnd se execut cel mai frecvent se folosete metotrexatul, antibetabolit, antagonist al acidului folic,
administrat per os, 10-30 mg/zi, 5 zile, 4 cure la intervale de 7-14 zile.
b) Conduita dup evacuare
Evoluia este favorabil n 80-95% din cazuri:
-starea general se amelioreaz;
-hemoragia dispare complet n 7-10 zile;
-involuia uterin se produce n 1-2 sptmni;
-involuia chitilor luteinici este mai lent;
-titrul HCG se normalizeaz ntro lun; cazurile cu titruri crescute 5-8 sptmni dup evacuarea unei
mole fac n 25-50% din cazuri o mol invaziv sau coriocarcinom.
Urmrirea evoluiei cazurilor dup evacuare se realizeaz prin:
dozarea sptmnal a HCG (diagnosticul de remisie se pune doar dup 3 dozri succesive cu
70

rezultate normale);
examen pelvin;
radiografie pulmonar ( pulmon - sediu cel mai frecvent de metastazare);
contracepie oral indicat pentru evitarea unei sarcini ce ar pune probleme de diagnostic diferenial
cu o eventual recidiv, i pentru suprimarea secreiei gonadotrope hipofizare.

106. Coriocarcinomul diagnostic i tratament


Corioepiteliomul (coriocarcinom) = tumor malign, constituit exclusiv din trofoblast, fr viloziti,
tumor unic ce se poate dezvolta dup orice fel de sarcin: molar, avort, sarcin ectopic, sarcin la
termen. Trofoblastul poate metastaza n afara oricrei maligniti, prin circulaia venoas, blocndu-se la
nivelul pulmonului. Trofoblastul malign trece n circulaia arterial.
Diagnostic:
Simptom de debut hemoragia- manifest postabortum sau dup reluarea menstruaiilor, variabil
cantitativ, fr dureri sau dureri cu intensitate redus, persistent, neregulat. Poate induce anemii. n unele
cazuri, primele manifestri sunt pulmonare sau caracteristice altor sedii de metastazare.
La EV se constat prezena sngerrii i colul ntredeschis.
EVD poate evidenia o uoar mrire de volum a uterului, consitena sa moale, prezena sau nu a unor
formaiuni chistice parauterine.
Examen paraclinic: dozri n urin sau plasm ale beta HCG (indicator pentru aprecierea activitii tumorale;
sinciiotrofoblastul de la nivelul corioepiteliomului produce mari cantiti de HCG); histerografia (imagini
lacunare); arteriografia pelvin (imagini de fistule arterio-venoase); radiografia pulmonar,tomografia axial
computerizat; RMN; scintigrafia hepatic, cerebral; ecografia; examen neurologic; EEG; examen histologic
(proliferrile masive de celule trofoblastice intermediare i atipiile din periferia tumorii sunt elemente
nefavorabile pentru prognostic ).
Stadializarea propus de FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics):
Stadiul I : tumor localizat la corpul uterin;
Stadiul II: tumor extins n afara uterului dar limitat la structurile genital;
Stadiul III : metastaze pulmonare;
Stadiul IV: alte metastaze la distan.
Diagnostic diferenial: avort spontan, sarcin ectopic necomplicat, endometrioza, uterul fibromatos,
cancerul endometrial, tumora trofoblastic a patului placentar (constituit dintrun singur tip celular; puin
sensibil la chimioterapie).
Factorii de prognostic: prezena metastazelor, titrurile HCG, intervalul crescut ntre antecedentul molar i
depistarea procesului malign, mase tumorale voluminoase, vrsta, grupul sanguin, chimioterapie fr
rezultat.
Tratament:
chimioterapia: poate fi indicat profilactic, la evacuarea molei sau la cazurile la care dup 5-6 sptmni
de la evacuare, titrurile HCG nu revin la normal (fr a fi pus diagnosticul de corioepiteliom).
- terapia curativ: methrotrexat, antimetabolit, antagonist al acidului folic care distruge celula
tumoral n faza mitotic. Administrare: p.o. (10-30 mg/zi, 5 zile, 4 cure la interval de 7-14 zile), i.m sau
i.v.
- efecte secundare: hematopoietice (trombopenie, leucopenie), digestive (ulceraii, diaree,
vrsturi), hepato-renale, infecioase.
- tratamentul se continu pn cnd valorile HCG sunt egale cu cele hipofizare.
71

- Alte chimioterapice:
adriamicina, etoposide.

actinomicina

D,

ciclofosfamida,

mercaptopurina,

vincristina,

chirurgical: aplicat de urgen, n cazul perforaiilor efectundu-se histerectomia.


Histrectomia cu anexectomie bilateral: tumoare localizat n uter, absena metastazelor la distan,
chimioterapie ineficient, vrst naintat.
radioterapia : metastaze hepatice sau cerebrale.
imunoterapia: vaccin BCG, antiser HLA.

107. Tulburri de static pelvin - definiie, clasificare,factori favorizani


Definiie: hernierea organelor i structurilor pelvine prin hiatusul urogenital, deci coborrea de diferite grade
a pereilor vaginali, antrennd i organele cavitare vecine (vezic urinar, rect). n mod fiziologic, uterul i
menine situaia normal, cu toate c presiunea intraabdominal, n condiiile staiunii bipede, precum i
starea de plenitudine sau vacuitate a organelor vecine tind s modifice statica normal.
Apariia prolapsului este legat de existena unei hiperpresiuni abdominale i se nsoete de cele mai
multe ori de un traumatism al planeului pelvi-perineal.
Clasificare:
deviaii uterine: -antedeviaii (anteflexia i anteversia)
-retrodeviaii (retroversia i retroflexia)
-laterodeviaii
deplasri uterine: prolaps uterin nsoit de descensul pereilor vaginali
prolapsul vaginal: colpocelul anterior i posterior, antrennd de cele mai multe ori peretele posterior
al vezicii (colpocistocel) sau rectul (colporectocel).
O entitate aparte o constituie prolapsul vaginal dup histerectomie total sau subtotal, care poate fi
parial (prolabarea bolii vaginului) sau total, prin inversiunea vaginului.
Factori favorizani:
factorul gestaional: naterea, n special multiparitatea, determin slbirea mijloacelor de suspensie i
susinere, scad elasticitatea esuturilor, favoriznd lrgirea hiatusului urogenital; nateri prelungite cu fei
mari, rupturile de perineu sau suturile necorespunztoare determin apariia tulburrilor de static.
factorul constituional se refer la deficiena congenital a esutului conjunctiv, explicnd apariia
deviaiilor uterine i a prolapsului la nulipare i virgine.
factorul endocrin: deficienele hormonale din postmenopauz, carena de estrogeni, determin
modificarea troficitii normale, de aceea prolapsul se agraveaz la multipare, n postmenopauz.
factori mecanici: favorizeaz apariia prolapsului printro patogenie tumoral sau infecioas a
aparatului genital feminin.

108. Prolapsul genital: diagnostic clinic i paraclinic


Definiie: entitatea clinic ce exprim hernierea asociat i concomitent a organelor i a structurilor pelvine
prin hiatul urogenital.
Prolapsul vaginal se manifest clinic prin:
- prolapsul peretelui anterior (colpocel anterior, izolat sau asociat cu cistocel sau/ i ureterocel)
- prolapsul peretelui posterior (colpocel posterior izolat sau asociat cu rectocel)
- clitrocel: prolabarea fundului de sac Douglas
- prolapsul vaginal dup histerecomie (prolaps parial al vaginului sau inversia vaginului).
Prolapsul uterin este clasificat n 3 grade:
grad I: prolaps uterin incipient: colul uterin este situat deasupra inelului vulvar
72

grad II: prolaps parial: colul se vizualizeaz n orificiul vulvar sau se exteriorizeaz la efort
grad III: prolaps total: uterul este exteriorizat permanent sau se exteriorizeaz n ntregime n
ortostatism sau la efort, mpreun cu pereii vaginali, vezica i/sau rectul.
! prolapsul uterin este ntotdeauna nsoit de prolaps vaginal, ns prolapsul vaginal nu este n mod
obligatoriu nsoit de prolaps uterin.
Diagnostic clinic:
Anamneza evideniaz factori de risc: multiparitatea, efortul fizic prelungit, antecedente obstetricale
semnificative (nateri laborioase, manevre obstetricale); simptome: dureri de intensitate variabil, fenomene
urinare (incontinena de efort, polakiurie, disurie), leucoree, perceperea unei formaiuni ce se exteriorizeaz
prin orificiul vulvar.
Examen clinic: n poziie ginecologic i n ortostatism (cu solicitarea presei abdominale, prin
recomandarea unui efort de tip expulziv)
Inspecia: cu i fr valve; evideniaz: dilatarea orificiului vulvar, exteriorizarea unei formaiuni ce ine
de pereii vaginali, de dimensiuni variabile; exteriorizarea colului uterin, hipertrofiat, integru sau cu diverse
leziuni.
Palparea: arat consistena moale, elastic, reductibilitatea i revenirea lor n ortostatism.
Tueul rectal: pentru aprecierea strii nucleului central al perineului.
Diagnostic diferenial: tumori vulvare solide sau chistice; inversiunea uterin; chisturi endometriozice;
burelet hemoroidal sau prolaps rectal; chisturi de retenie dup epizotomie; hernia perineal median.
Explorri complementare:
- citologia cervico-vaginal (efectuat sistematic pentru explorarea colului)
- exam urin cu/fr urocultur
- ureterocistoscopia
- urografia intravenoas
- teste pentru evaluarea funciei renale
- ecografia pelvin (patologie uterin sau anexial asociat)
- colpocistograma
- explorrile urodinamice (debitmetria, cistomanometria, uretrometria)

109. Tratmentul prolapsului genital (profilactic, nechirurgical, chirurgical)


Tratamentul profilactic se refer la evitarea i prevenirea cauzelor prolapsului genital:
- la tinere i nulipare se va redresa terenul neurodistrofic prin terapie endocrin, tonic general,
educaie fizic.
- la femeile adulte, profilaxia va fi nceput nc din cursul sarcinii, cutnd s se menin un tonus
muscular corespunztor, prin gimnastica medical la natere se va acorda asistena corect, se vor
sutura rupturile perineale n planuri anatomice i se vor acorda ngrijirile corespunztoare; postparum
se indic mobilizare precoce i gimnastic medical.
Tratamentul medical (nechirurgical) se face n scop paliativ pentru ameliorarea simptomatologiei
generale i locale.
- se face n forme incipiente sau n cazul unei contraindicaii operatorii ferme;
- const n kinetoterapie, balneoterapie, aplicarea de pesare
Tratamentul chirurgical: const n refacerea aparatului de susinere i a celui de suspensie. Este cel mai
eficient.
procedurile abdominale sunt ligamentopexii (istmice sau corporeale) sau histeropexii (istmice sau
73

corporeale).
Ligamentopexii:
- ligamentopexia parietal(procedeu Doleris): fixeaz ligamentele rotunde de peretele abdominal;
- ligamentopexia retrouterin (procedeu Baldy) fixeaz ligamentele rotunde posterior uterului;
- scurtarea intraperitoneal a ligamentelor rotunde (ligamentopexia Stanca).
Histeropexiile au drept scop redresarea i fixarea uterului folosind ligamentele uterine, peritoneul pelvin sau
plastiile musculo-aponevrotice.
- Histeropiramidalopexia (procedeu Aburel): fixeaz uterul la un lambou musculo-aponevrotic creat din
muchii piramidali.
- Histeropexia corporeal (Lawson-Tate): fixeaz faa anterioar a uterului la peretele abdominal.
- Histeropexia istmic (Delbet): fixeaz istmul uterin la peretele abdominal.

procedurile vaginale sunt reprezentate de: colporafia anterioar, colpoperineorafia posterioar,


tripla operaie de la Manchaster (asociaz la colporafia anterioar amputaia de col i
colpoperineorafia posterioar).

Complicaii:
- secionarea vezicii, ureterelor, a rectului.
- dureri determinate de comprimarea organelor de vecintate, alungirea colului uterin.
- hemoragie precoce sau tardiv (dup 7-8 zile de la intervenie) => se oprete cu o me sterilizat.

110. IUE - definiie i diagnostic


Definiie: Incontinena urinar la efort = pierderea involuntar de urin, cauzat de modificri brute ale
presiunii intraabdominale, n timpul efortului de tuse, strnut, rs sau chiar prin modificarea poziiei corpului
(n cazuri mai avansate), vezica i uretra fiind intacte.
Frecven : 50% femei au pierderi mici, involuntare de urin; la femeile multipare (cu nateri distocice) sunt
frecvente pierderile ce necesit tratament medico-chirurgical; 80% din interveniile chirurgicale ginecologice
se fac pentru corectarea acestei afeciuni.
Etiologie: traumatism obstetrical (nateri distocice, aplicare incorect de forceps); intervenii chirurgicale;
tulburri endocrine din menopauz (diminuarea tonusului structurilor musculoaponevrotice ale planeului
pelviperineal); leziuni ale sistemului nervos ( tabes, scleroza multipl, tumori sau traume medulare);
malformaii congenitale(hipospadias, epispadias).
Simptomatologie: unicul simptom: pierderea involuntar i nedureroas de urin cu ocazia creterii brute a
presiunii intraabdominale (tuse, strnutm rs etc.); majoritatea pacientelor sunt multipare, cu grade variabile
de cistouretrocel i prolaps uterin.
Diagnostic pozitiv:
Anamneza detaliat: momentul de debut al afeciunii (vrsta, mprejurimi de manifestare);
Examen ginecologic: evidenierea gradului de prolaps genital, mrimea i poziia uterului, fora
muchilor pubococcigieni (indicnd bolnavei s-i contracte sfincterul anal ct mai puternic n timpul
tueului vaginal);
Examen urologic: uretroscopia i cistoscopia (evideniaz anomalii de dezvoltare sau traumatice ale
vezicii i colului ), cistometria (determin presiunea intravezical i funcionalitatea muchiului vezical).
Examen neurologic: pentru excluderea afeciunilor ca tabes, scleroza multipl, mielite, tumori meduare
i vertebrale, tulburri psihice.
Examen de laborator: sumar de urin, urocultura, RPR (excluderea sifilisului cu localizare la nivel
74

SNC).
Examen radiologic: uretrocistografia lateral, anteroposterioar, cinefluorografia.
Teste clinice: pentru aprecierea gradului de incontinen urinar: testul Narik i testul Bonney ( test
pronostic preoperator, se aplic pacientelor cu test Narik pozitiv cu ocazia tueului vaginal se ridic colul
vezical cu mediusul i indexul, plasate de o parte i de alta a uretrei la nivelul jonciunii uretrovezicale),
absena pierderii de urin la creterea brusc a presiunii abdominale arat necesitatea interveniei
chirurgicale.
Aceste examinri evideniaz cauza IUE: pierderea unghiului uretrovezical posterior prin coborrea bazei
vezicii i a colului vezical, concomitent cu relaxarea planeului pelvin.

111. IUE - conduit profilactic, conservatoare, chirurgical


Profilaxia:
gimanastica musculaturii pelviperineale n sarcin i imediat postpartum
evitarea naterilor distocice
asistena calificat a expulziei: aprarea corect a perineului, scurtarea expulziei prin epiziotomie sau
perineotomie profilactic
Tratament conservator:
are ca obiectiv nlturarea hipotoniei musculaturii planeului pelviperineal, intact anatomic;
gimnastica planeului pelviperineal (Kegel): contracia voluntar a musculaturii pelviperineale de 23 ori/zi (30-50 contracii)
hormonoterapia: se recomand pe lng gimnastica planeului n menopauz (ovule cu estrogeni)
Tratament chirurgical:
se aplic n cazul insuccesului tratamentului conservativ;
se urmrete corectarea unghiului uretrovezical posterior prin fixarea colului vezical n poziie
fiziologic, ntrindu-se structurile musculofaciale de la nivelul jonciunii uretrovezicale.
sunt 3 ci de abordare: vaginal (uretroplastia i colporafia posterioar), abdominal
(cistouretropexia Marshall-Marchetti), combinat (abdominovaginal).

112.Prolapsul genital - etiopatogenie i clasificare


Etiopatogenie:
factorul gestaional: naterea, n special multiparitatea, determin slbirea mijloacelor de suspensie i
susinere, scad elasticitatea esuturilor, favoriznd lrgirea hiatusului urogenital; nateri prelungite cu fei
mari, rupturile de perineu sau suturile necorespunztoare determin apariia tulburrilor de static.
factorul constituional se refer la deficiena congenital a esutului conjunctiv, explicnd apariia
deviaiilor uterine i a prolapsului la nulipare i virgine.
factorul endocrin: deficienele hormonale din postmenopauz, carena de estrogeni, determin
modificarea troficitii normale, de aceea prolapsul se agraveaz la multipare, n postmenopauz.
factori mecanici: favorizeaz apariia prolapsului printro patogenie tumoral sau infecioas a
aparatului genital feminin.
Prolapsul vaginal se manifest clinic prin:
- prolapsul peretelui anterior (colpocel anterior, izolat sau asociat cu cistocel sau/ i ureterocel)
- prolapsul peretelui posterior (colpocel posterior izolat sau asociat cu rectocel)
75

clitrocel: prolabarea fundului de sac Douglas


prolapsul vaginal dup histerecomie (prolaps parial al vaginului sau inversia vaginului).

Prolapsul uterin este clasificat n 3 grade:


grad I: prolaps uterin incipient: colul uterin este situat deasupra inelului vulvar
grad II: prolaps parial: colul se vizualizeaz n orificiul vulvar sau se exteriorizeaz la efort
grad III: prolaps total: uterul este exteriorizat permanent sau se exteriorizeaz n ntregime n
ortostatism sau la efort, mpreun cu pereii vaginali, vezica i/sau rectul.
! prolapsul uterin este ntotdeauna nsoit de prolaps vaginal, ns prolapsul vaginal nu este n mod
obligatoriu nsoit de prolaps uterin.

113.Prolapsul genital tratament


> vezi 109.
114.Incontinena urinar de efort-diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnostic pozitiv:
Anamneza detaliat: momentul de debut al afeciunii (vrsta, mprejurimi de manifestare);
Examen ginecologic: evidenierea gradului de prolaps genital, mrimea i poziia uterului, fora
muchilor pubococcigieni (indicnd bolnavei s-i contracte sfincterul anal ct mai puternic n timpul
tueului vaginal);
Examen urologic: uretroscopia i cistoscopia (evideniaz anomalii de dezvoltare sau traumatice ale
vezicii i colului ), cistometria (determin presiunea intravezical i funcionalitatea muchiului vezical).
Examen neurologic: pentru excluderea afeciunilor ca tabes, scleroza multipl, mielite, tumori meduare
i vertebrale, tulburri psihice.
Examen de laborator: sumar de urin, urocultura, RPR (excluderea sifilisului cu localizare la nivel
SNC).
Examen radiologic: uretrocistografia lateral, anteroposterioar, cinefluorografia.
Teste clinice: pentru aprecierea gradului de incontinen urinar: testul Narik i testul Bonney ( test
pronostic preoperator, se aplic pacientelor cu test Narik pozitiv cu ocazia tueului vaginal se ridic colul
vezical cu mediusul i indexul, plasate de o parte i de alta a uretrei la nivelul jonciunii uretrovezicale),
absena pierderii de urin la creterea brusc a presiunii abdominale arat necesitatea interveniei
chirurgicale.
Aceste examinri evideniaz cauza IUE: pierderea unghiului uretrovezical posterior prin coborrea bazei
vezicii i a colului vezical, concomitent cu relaxarea planeului pelvin.
Diagnostic diferenial:
pierderea continu de urin prin fistula urogenital;
polakiurie cu disurie, simptom major n infeciile urinare cu incontinen;
incontinen urinar de supraplin: cistocel gigant, atonie vezical, retenie urinar prin stricturi
uretrale.
pierderea postmicional de urin (diverticul uretral)

115. Endometrioza - etiopatogenie i clasificare


Definiie: prezena esutului endometrial n afara sediului normal (cavitatea uterin).
Clasificarea se poate face din punct de vedere al localizrii i ca forme de manifestare clinic.
localizare: genital i extragenital.
76

Endometrioza genital:
poate fi intern (uterin, tubar, ovarian) i extern (intraperitoneal i extraperitoneal);
cea extraperitoneal poate avea localizare cervical, vaginal, perineal i n spaiul rectovaginal.
Endometrioza extragenital: implantele de esut endometrial se pot fix ape intestin, tract urinar, ombilical,pe
cicatricile postoperatorii, regiunea inghinal, hepatic sau pleura-pulmonar.
manifestare clinic: forme uoare, medii i grave.
Etiopatogenie:
Au fost propuse mai multe teorii care ncearc s explice apariia endometriozei i diferitele sale localizri.
Teoria refluxului tubar i a implantrii directe (Sampson): constatarea unui reflux tubar menstrual;
sngele menstrual coninnd fragmente de endometru, se grefeaz pe organele pelvine.
Teoria metaplaziei epiteliului celomic (R. Meyer): implantele endometriozice apar din celulele
embrionare celomice din zonele ectopice, cu potenial multiplu de difereniere.
Teoria diseminrii limfatice (Halban): endometrul normal poate metastaza pe ci limfatice.
Teoria diseminrii vasculare (Navratil): apariia endometriozei prin emboli venoase.
Teoria diverticular (Cullen): celulele endometriale bazale se afund n miometru, determinnd
adenomioza, sub influena unei probabile hiperestrogenii.
Teoria resturilor de cellule mulleriene (Russel): apariia endometriozei din resturi celulare isolate ale
epiteliului mullerian, odat cu instalarea menstruaiei.
Teoria induciei a lui Levander: acceptnd refluxul tubar, endometrul ajuns n peritoneu
degenereaz, producnd anumite substane care induc transformarea unui blastom omnipotent;
metaplazia peritoneului n endometru.
Factori predispozani:
- Vrsta: 35-50 ani;
- Antecedente ginecologice: intervenii chirurgicale, explorri genital.
- Infertilitatea
- Predispoziia genetic
- Mecanisme autoimune: esutul ectopic apare ca un rspuns la antigenele eliberate prin degradarea
endometrului.
Anatomie patologic: mas tumoral de volum variabil, bine individualizat, fr capsul proprie care s o
delimiteze de esuturile sntoase. Prezena sngelui menstrual n interiorul formaiunilor tumorale a
glandelor endometriale i a stromei, precizeaz diagnosticul.

116. Endometrioza - diagnostic pozitiv, diferenial i tratament:


(prezenta tesutului endometrial in afara sediului normal)
Diagnostic pozitiv :
-durere pelvina
-dismenoree
-sangerari menstruale anormale
-disuria
-rectalgia
-paraclinic: colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia, celioscopia, echo, dozarea CA125, ex
histopatologic
Dg diferential:
77

-afectiuni inflamatorii pelvine


-cancer de colon sau rect
-congestii pelvine
Tratament:
-hormonal: pentru inducerea anovulatiei si amenoreei.
-chirurgical: chrurgia celioscopica,histerectomie,radioterapie.
117. Sterilitatea masculina - diagnostic, tratament
Diagnostic: - 2 etape:
1. Explorari initiale: - obiective: ejaculatul(mod de producere); depunere adecvata in tractul genital
feminin; capacitatea de a penetra mucusul cervical
- realizarea: istoric; ex fizic; test postcoital patrundere migrare supravietuire a
spermatozoizilor
2. Investigati extensive: factor endocrin, spermograma, volumul ejaculatului, conc/dens motilitatea
morfologia spermetozoizilor, leucocite, biochimie, seminografia(echo cu subst de contrast) , biopsie,
SPA (sperm penetration assay)
Tratament:
- Terapia rebound cu testosteron inhiba secr hipofizara de FSH
- HCG -36% cresterea prod de spermatozoizi
- Clomifen citrat si tamoxifen - antiestrogeni
- Testolactona - prev conversia testo - > estradiol
- Mesterolone andogen sintetic
118. Sterilitatea de cauza cervical i uterin - diagnostic i tratament:
Diagnostic:
Cauza cervicala ex clinic general; ex vaginal cu valve(aspect exocol, formatiuni, scurgeri, cicatrici), frotiu
citologic, ex glerei, testul de penetrare in vivo -> agenezii/hipoplazii; septuri; inflamatii(cervicita); fibrom ;
sinechii; modif imunologice ale glerei
Cauza uterina anamneza, ex clinic, ex local, histerosalpingografia, echo, biopsia de endometru,
histeroscopia -> anomalii de forma si volum; hipoplazii, fibroame; sinechii; polipi; permeabilitatea tubara.
Tratament:
Cervicala trat infectiilor(chlamidia,neisseria,gardnerella,micoplasme); refacerea calitatii glerei adm
gonadotrofine; chir septuri, sinechii, stenoze; tehinici de inseminare artificiala
Uterina chir(histeroscopic, dilatatie, chiuretaj) corectarea malformatiilor, sinechiilor, fibroame; - med:
trat hormonal (local), antibiotice.
119. Sterilitatea de cauza tubar - diagnostic i tratament:
Dg: antecedente(infectii,avorturi,nasteri complicate cu inf, manevre intrauterine, intreventii chir,contraceptie
intrauterina); ex clinic; paraclinic(insuflarea utero tubara kimografica- co2, histerosalpingografia,
celioscopia, test speek- instilare intrauterina cu ser fiz+fenilsulsoftaleina-> coloratia urinii, alcalinizate
anterior, in roz-rosu, salpingoscopia - fibroscop)
Trat: - med (general/local) corticoizi, fenilbutazona, alfa chimiotripsina, danazol, irigatii vaginale, instilatii
uterotubare cu hidrocortizon, antib, fermenti litici, novocaina; - chir: salpingoliza, codonoliza,
salpingostomia, anastomoze tubo uterine, plastie tubara - > chir per celioscop
120. Sterilitatea de cauza ovarian - diagnostic i tratament:
Dg: anamneza(caract ciclu, antec gestationale, modif endocrine, metab, nervoase); ex fizic(talie caractere
sexuale sec, malformatii; sdr turner, disgenezie gonadala pura/mixta, sdr ovarelor paupare stroma fibroasa,
sdr hipotalamo hipofizare, af tiroida, obezitate; paraclinic(explorarea folicului dozare fsh, raport fsh/lh,
estrogeni; teste de ovulatie- det peak lh, curba temp bazala, receptarea actiunii progesteronului; expl
78

hipotalamao-hipofizara rx de sa, fund de ochi; factori endocrini asociati- CSR; celioscopia +/- biopsie; ex
citogenetice, echo
Trat: hormonal
clomid- Clonifen max 200mg/zi cand axa h-h este intacta-> stimularea ovariana;
bromocriptin- Parlodel max 15mg/zi in hiperprolactemii si sdr amenoree- galactoree;
glucocorticoizi hiperandrogeniile suprarenale;
gonadotrofine Humegon/FSH -> matutare fliculara, Pregnyl/HCG -> fav ovulatia ambele in insuf
hipozifara;
progesteron- insuficienta luteala
121. Menopauza - definiie, simptomatologie clinic:
Def: oprirea definitiva fiziologica a menstruatiilor si fertilitatii femeii,ce se instaleaza in jurul varstei de 4555 ani prin incetarea secretiei hormonale ovariene (estrogeni si progesteron).
Simptomatologie clinica:
Premenopuaza - tulburari ale ciclicitatii menstruale: menstr cu durata anormala, hipomenoree, menoragii,
metroragii premenstruale, scurtarea intervalelor intre menstruatii, spaniomenoree, hipermenoree; insotite de:
migrene, insomnii fatigabiltate, simpt vasomotorii(valuri de caldura, palpitaii), acroparestezii, cresteri in
greutate.
Menopauza absenta menstruatiilor, valuri de caldura, cresteri in greutate, oboseala, stari depresive,
insomnii, vertij, instabilitate emotionala, iritabilitate, anxietate, tulburari de memorie, oboseala, cefalee;
prurit vulvar, dispareumia, disuria, polakiuria, incontineta urinare- toate dupa per mare de insuf estrogenica;
osteoporaza, hta, pat cardiaca, atrofie vaginala, alzhheimer semne lehate de complicatiile menopauzei;
manifestrile sunt imprevizibile si difera individual; ex plevin, senologic, hepatic, renal, cardiac - obligatorii;
menopauza confirmata la val de <150pmol/l ptr E2 si >30UI/l ptr FSH.
122. Tratamentul menopauzei:
Premenopauza: progestative hemoragii de privatie(semn ca exista estrogeni endogeni)
Menopauza confirmata: NU NECESITA TRATAMENT; simptomatologic cand este solicitat (valurile de
caldura), in scopul prevenirii complicatiilor (osteoporoza) , forme de patologie cronica unde menopuaza este
factor de risc, se apeleaza la -> trat estroprogestativ substitutiv : naturali/sintetici; intervale de admn
ciclic/continuu; adm oral/ inj/ implant subcutan/ transdermic/ aplicare vaginala.Tratamentul se incepe in
primi 3 ani de la inceperea menopauzei si se continua cel putin 10 ani. Trat complicatii menopuaza - valuri
de caldura(estrogen cutan - Estroderm + progesteron Urogestan; Climen prep bifazic); modif trofice
vaginale(estrogeni cu tropism vaginal- Colpormon 3 cpr/zi 20zile/luna, Synapuase 1-2 cpr/zi 21 zile,
Colpotrophine 1cp/crema vaginal); osteoporoza(ca +d3). Contraindicatii: risc crescut de cancer, tulburari
metabolice, de coagulare.
123. Contracepia de barier:
Avantaje: abesneta efectelor sistemice si adeverse insemnate; nu intrefereaza ciclurile menstruale si lactatia;
reversibilitate comleta; ofera un grad de protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala(hpv, herpetic,
hiv); nu necesita prescriptii medicale
Dezavantaje: rata crescuta a esecurilor; pretul relativ mare;intererenta cu activitatea sexuala, necesitand o
motivatie puternica pentru utilizarea corecta;acceptabilitate limitata de factorii culturali educationali, care pot
duce la o utilizare incorecta si neregulata.
Actiune: 2 componente bariera mecanica: diafragme, cupole cervicale, prezervative; bariera
chimica( spermicide distrug sau inactiveaza spermatozoizii prin contact): creme, geluri, spume, filme,
ovule; - protejeaza impotriva BTS , distrug HIV, v hepatitic unele bacterii.
Contraceptivele de bariera moderne sunt: prezervativele, spemicidele, diafragmele, cupolele cervicale,
buretii vaginali.
124. Contracepia hormonal:
Utilizarea in scop contraceptiv a hormonilor steroidieni sexuali
79

Forme:
-contraceptie orala prin:
--pilula combinata estro-progesttinica(coc) intre 15 35 microg de estrogeni; 150 microg levonorgestrogel
sau desogestrel inducerea anovulatiei prin inhibarea hormonului hipofizar FSH, esecuri intre 0,2-1 la 100
femei/an; efecte benefice: eficacitate inalta , neintererenta cu activ sexuala, buna acceptabilitate,
reversibiliatea, disparitia tulb de ciclu menstrual, reducerea riscurilor de af infl pelvine, scade incidenta de
sarcini ectopice, reduce riscul si incidenta cancerului ovarian si de endometru; ef adverse: tromboze venoase,
avc, embolie pulm, hta, coronaropatii, adenom hepatic, carcinom hepatocelular, reduce toleranta la glucoza,
creste apetitul, depresie, scadere de libidou, greturi varsaturi, cefalell, inf urinare, acnes vulgaris
--pilula progestiva(pop) fara estrogeni , microdoza de progestina, se ia regulat, zilnic indiferent de
sangerare ingroasa mucusul cervical care devine impenetrabil, eficacitate putin mai scazuta decat a COC
--preparate lunare-30 mg quinestrol(estrogen stocat in tesutul adipos) in prima zi a cicluluisi o tableta de
progestatina in ziua 22; variante injectabile: Cyclofen, Mesigina injectatae odata la 28-35 zile
-contraceptia injectabila de lunga durata: medroxiprogesteron acetat depot, norethisteron enatat inhibarea
ovulatiei la nivel hipotalamic, eficacitate foarte inalta
-contraceptie prin implant hormonal: capsule sau mini tije inserate subcutan la brat care elibereaza treptat
levonorgestrel, eficacitatea ce dureaza pana la 24 luni
-contraceptia transdermala: plasture Ortho Eva ce elibereaza zilnic progestina si etinildistrol, aplicat in
primele 5 zile de la debutul menstruatiei in regiunea fesiera abdomen inferior
-contrac prin inel vaginal ce elib hormoni: elib progestina intravaginal timp de 3 sapt pana la 12 luni
125. Contracepia cu dispozitiv intrauterin:
Se clasifica in: inerte din polietilena impregnata cu bariu sau otel; sau active eliberatoare de cupru, argint,
aur sau subst hormonale ; actioneaza prin alterarea capacitatii de fertilizare a spematozoidului si ovului dar si
prin inhibarea trasportului tubar al ovului, impiedica implantarea prin distrugerea ovulului. Contraind :
sarcina, sangerari genitale, inflamatii pelvine active, patologie cu transmitere sexuala in ultimele 12 luni ,
sarcina ectopica in antecedente; eficatictate intre1,5-2 la 100 de femei; se monteaza in timpul sau imediat
dupa menstrautie. Complicatii: sarcina intrauterina; sarcina ectopica; durere; sangerare; expluzie spontana;
infectii pelvine.
126.Contracepia de urgent:
-implantarea oului se face a 6 a zi dupa fecundare perioada ce ofera posib de a impiedica intreruperea
sarcinii
- eso progestive: 2 prize la 12h distanta etinilestradiol + levonorgestrogel; se respecta intrevalul de 72h din
momentul fecundatiei
- progestina: levonorgestrogel in 2 prize sau unica
- estrogeni: alterarea motilitatii tubare; etinilestradiol 5mg/zi, 5 zile, rata esec 0,15%
- dispozitiv intrauterin cu cupru: in primele 5 zile de la contact, in cazurile in care estrogenii sunt
contraindicati, risc de boala inflamatorie pelvina
- antigonadotrofine: danazol 600mg, 2 doze, 12h, ef sec specifice
- antiprogesteronice: mifepristone, epostone; foarte eficiente, pot induce si avortul deoarece det aparitia
menstruatiei in 72 h de la adm

80

81