Parodontitele apicale cronice

Definitie
Sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic si distructiv,
cu intindere variata, rezultate in urma resorbtiei parodontiului
apical sub influenta diversilor factori.
Etiologie. Totdeauna sunt de natura specifica, fiind
incriminati germeni microbieni aerobi si anaerobi, care
actioneaza atat prin multiplicarea lor in tesutul parodontal
apical, cat si prin endo si exotoxinele lor.
Exemple:
-streptococii viridans,
-enterococii,
-stafilococul aureu,
-bacili gram + si - ,
-Escherichia coli, lactobacili,
-difteroizi,
-treponeme,
-ciuperci ( Candida albic 616d36g ans).
Streptococii, sunt in proportie mare,
echipament enzimatic bogat, reprezentat de:
-hialuronidaza,
-streptochinaza,
-streptodornaza,

avand

un

-dezoxiribonucleaza,
-hemolizine,
-leucocidine.
Ei actioneaza pe 2 cai prin :
-distrugerea tesutului parodontal apical
-inhibarea mecanismelor de aparare ale parodontiului.
Caile de imbolnavire ale parodontiului apical sunt :
1.Calea odontala cea mai frecventa, care porneste
de la:
-gangrena simpla,
-pulpita acuta purulenta,
-obturatii incomplete de canal,
-alti factori pe
microbiana.

care

se

grefeaza

ulterior

Acesti factori pot fi:

a.)-fizici:
-acele de largit canalele trecute dincolo de apex,
-acele rupte dincolo de apex,
-conuri de gutaperca dincolo de apex, etc.
b.)-chimici:
-medicamente in exces,

infectia

-arsenicul,
-obturatii de canal cu depasire, etc.
2.Calea
parodontala
parodontale profunde.
3.Calea
Ascoli.

hematogena

marginala
fenomenul

de

pungile
anacoreza

4.Infectii de vecinatate precum:

-osteoperiostite,
-parodontite apicale a dintilor vecini,
-osteomielite,
-foliculitele dintilor inclusi,
-infectii specifice ale oaselor
actinomicoza, TBC, teluroza, etc.

maxilare

precum:

Patogenie
Mecanismele de producere a parodontitelor apicale
cronice variaza in functie de calitatea tesutului osos:
1.-parodontitele ce se constituie pe un tesut parodontal
indemn.
2.-parodontitele
lezat anterior.

ce

apar

pe

un

tesut

parodontal

1. In primul caz, procesul inflamator ramane

concentrat initial in spatiul parodontal, sub influenta factorilor
cauzali incepe un proces lent de resorbire a ligamentelor
alveolare si a corticalei alveolare interne prin actiunea

macrofagelor histocite si a osteoclastelor diferentiate din

celulele mezenchimale tinere.
In functie de patogenitatea microbiana si de calitatea
reactivitatii locale, spatiile create sunt umplute de tesutul
conjunctiv fibros sau de tesutul de granulatie, ca semn
al unei metaplazii regresive. . 153, . 154,

. 153. Imagine histopatologica a tesutului

conjunctiv fibros periapical (STOCK C.J.R.)

. 154. Proliferarea tesutului epitelial adiacent

foramenului apical (STOCK C.J.R.)
Daca tesutul fibros actioneaza ca un tesut cicatricial
care stopeaza
evolutia
osteitei in
spatiul
periodontal, tesutul de granulatie este stiut ca actioneaza

ca un tesut reactiv, invadant care continua resorbtia osoasa

initiata de osteoclaste si difuzeaza in zonele invecinate.
Astfel:
a.).Cand osul prezinta o mineralizare puternica, cu
spatii medulare mici si trabecule numeroase, iar reactivitatea
pacientului
este
buna, difuziunea
tesutului
de
granulatie in osul inconjurator se face greu.
Acesta are tendinta de a se cantona intr-o forma
circumscrisa,
bine
delimitata,
in
jurul
apexului, formand granulomul dentar. . 155,

. 155. Granulom periapical la 12 (STOCK C.J.R.)

b.).Daca osul are o slaba mineralizare cu spatii
medulare largi si trabecule putine, iar reactivitatea
pacientului este slaba, resorbtia osoasa este rapida, tesutul
de
granulatie invadeaza spatiile
medulare in
diferite
directii,
osteita
capatand
un contur
neregulat si
determinand parodontitele apicale cronice difuze. . 156,

. 156. Parodontia apicala cronica difuza la 25

(STOCK C.J.R.)
2. In al doilea caz, cand inflamatia cronica se dezvolta
pe un parodontiu epuizat de existenta unor procese
inflamatoare
acute
anterioare, procesul
inflamator cuprinde de la inceput zone mai largi ale
parodontiului si difuzeaza cu rapiditate in spatiile osoase.
Aspectul leziunii este difuz, neregulat, extensiv.
Peste
aceste
procese
cronice
se
suprapun subacutizari sau procese de tip osteomielitic.
Clasificare
Dupa criteriul radiologic parodontitele
impart in doua grupe mari:

cronice

1.-leziuni
apicale
cu
conturata din care fac parte :

radiologica

imagine

se

a.)-parodontita apicala cronica fibroasa

b.)-granulomul simplu conjunctiv
c.)-granulomul epitelial cu 2 forme: fungoasa si chistica
d.)-granulomul chistic
e.)-abcesul cronic periapical

f.)-osteita paradentara (Melchior)

g.)-parodontitele
actinomicoze)

apicale

cronice

specifice

(TBC,

h.)-parodontita apicala cronica cu hipercimentoza

2.-leziuni
apicale
cu
imagine
neconturata (difuza), din care fac parte:

radiologica

a.)-parodontita apicala difuza progresiva (Partsch)

b.)-parodontita apicala cronica condensata
Studiile statistice releva ca 80-85 % din parodontitele
apicale cronice au imagine radiologica conturata si doar 1520% au imagine radiologica neconturata.
1. Parodontitele apicale cronice cu imagine
radiologica conturata
Conform clasificarii de mai sus acestea sunt abordate
dupa cum urmeaza:
1.1. Parodontita apicala cronica fibroasa

Etiologie

Factorii ei determinati pot fi:

-gangrena simpla pulpara,
-parodotita
apicala
hiperemica
medicamentoasa (pe baza de formol , As),

de

cauza

-substantele chimice
incorect folosite,

de

permeabilizarea

canalelor

-obturatii de canal incomplete,

-traumatizarea parodontiului apical cu acele in timpul
tratamentului mecanic de canal.
Morfopatologie

Microscopic in spatiul periodontal gasim o retea

fibrilara formata din fibroblaste si fibrocite si cu un infiltrat
celular format din:
- histiocite,
- limfocite si
-

plasmocite.

Cand predomina fibrele, tendinta procesului este

de oprire in evolutie si cicatrizare, iar cand predomina
celulele, procesul inflamator are tendinta de evolutie spre
o forma granulomatoasa.
Modificarile vasculare evidentiaza
vasele
spatiului
periodontal apical cu peretii ingrosati si strangulati pe
traiectul lor.

Modificarile fibrilare atesta

ligamentele
Scharpey
subtiate si comprimate prin depolimerizarea fibrelor de
colagen, iar fibrelenervoase sunt fragmentate, pierzandu-si
conductibilitatea.

Semnele clinice
Se remarca urmatoarele:

a.)

Semnele subiective:

-afectiunea este nedureroasa,

-rareori pacientul acuza dureri de tip nevralgiform si
senzatie de agresiune a dintelui,
-in special dimineata,
-care dispar dupa cateva presiuni exercitate pe dinte.
b.) Semnele obiective:
-dintele este modificat de culoare,
-cu proces carios profund,
-camera pulpara deschisa,
-insensibila si nedureroasa la palpare cu sonda, chiar si
in profunzimea canalele radiculare,
-percutia in ax este negativa,
-probele de vitalitate sunt negative.
Diagnostic de certitudine se face radiologic, caz
in care se poate constata:
-largirea spatiului periapical,
-lipsa oricarui tratament endodontic sau,
-obturatie de canal incompleta,

-ace rupte pe canal sau,

-chiar obturatie de canal corecta dupa tratamentul unor
parodontite apicale acute hiperemice de cauza arsenicala.
Diagnostic pozitiv se face pe baza semnelor clinice
si radiologice enuntate.
Diagnostic diferential - se face cu:

1-gangrena simpla in care:

-Rx nu se evidentiaza largirea spatiului periapical,
-si nu se inregistreaza modificari periapicale patologice.
2-parodontitele apicale cronice granulomatoase
si cele difuze in care:
-Rx evidentiaza zone de osteita extinsa,
-de forme multiple,
-si marimi diferite.
3-pulpita cronica deschisa ulceroasa surprinsa in
stadii avansate de evolutie, in care:
-Rx poate evidentia largirea spatiului periapical,
-dar la inspectie si palpare pe canalele radiculare se
constata sensibilitate dureroasa si hemoragie.
Evolutie si complicatii
Afectiunea poate ramane ca atare vreme indelungata
sau poate evolua spre formele granulomatoase, constituind
focar de infectie ce determina infectii la distanta.

Tratament
Acesta este diferit in functie de situatia clinica:
1-in obturatia de canal corecta, se face Rx periodic si
dispensarizare
2-in obturatia de canal incompleta se des-obtureaza, se
reia tratamentul mecanic si medicamentos cu re-obturare
corecta a canalului
3-in gangrena simpla se face tratamentul corect al
acesteia
4-in situatia existentei de corpi straini, acestia se
indeparteaza, se instituie tratamentul gangrenei corect, sau
se face tratamentul chirurgical conservator (rezectie apicala)
5-doar in ultima instanta se va face extractia
6-in caz de asocieri cu boli generale, se incearca
tratamentul conservativ sub protectie de antibiotice sau se
decide extractia.
1.2. Granulomul conjunctiv
Este o osteita cronica a osului alveolar reprezentata
de o formatiune granulomatoasa delimitata si cu contur
regulat. Se produce prin insamantarea parodontiului cu
germeni microbieni proveniti de la o gangrena simpla sau
prin evolutia unei parodontite apicale cronice fibroase.
Morfopatologie - tesutul osos este inlocuit cu tesut de
granulatie.
Microscopic - tesutul de granulatie are 3 componente :
a.)-retea de fibre conjunctive formate din:

-fibrocite,
-fibroblaste.
b.)-in
ochiurile
celular format din:

acesteia

se

observa infiltrat

-limfocite,
-histocite,
-plasmocite,
-rare leucocite,
-rari poliblasti.
c.)-capilare de neoformatie.
La periferia granulomului este o densitate mai mare
de fibre de colagen si o aglomerare de celule care
delimiteaza granulomul de osul invecinat, fara a constitui o
adevarata membrana conjunctiva.
Uneori se poate produce reacutizarea prin scaderea
reactivitatii
organismului
si
cresterea
patogenitatii
microbiene, caz in care, in structura granulomului apar
infiltrate leucocitare, dilatare a capilarelor atat in centru cat si
la periferie.
Macroscopic orice granulomul conjunctiv are volum
variabil pana la marimea unui sambure de cireasa.
Semnele clinice
Semne subiective

1.Dentar pacientul relateaza ca:

-fectiunea este nedureroasa,

-insa reclama eventual o jena dureroasa,
-si senzatia de alungire a dintelui.
2.Pacientul, poate relata uneori si un puseu dureros
acut in antecedente sau un tratament efectuat anterior, dupa
care a observat modificarea de culoare a dintelui.
Semne obiective

1.La inspectie medicul descopera un dinte cu:

-proces carios profund,
-modificat de culoare,

-camera pulpara deschisa, nedureroasa la palpare,

-pe canale insensibilitate si lipsa hemoragiei.

2.La examenul mucoasei, in dreptul apexului, se

poate gasi:
-o usoara sensibilitate dureroasa la palpare,
-prezenta unei fistule sau
-a unei cicatrici dupa o fistula.

3.Percutia in ax este negativa.

Testele de vitalitate sunt negative.

Examenul radiologic
Pune diagnosticul de certitudine, evidentiind:

-o zona de radiotransparenta caracteristica,

-bine conturata,
-cu forma ovalara,
-rotunda,
-sau de caciula tuguiata,
-centrata pe axul dintelui sau usor excentrica in functie
de locul unde se deschide orificiul apical,
-de marime variabila,
-dar maxim cat un sambure de cireasa,
-conturul formatiunii se continua cu spatiul periodontal.
Tot radiologic se mai pot evidentia:
-ace rupte pe canal,
-obturatii incomplete,
-lipsa oricarui tratament endodontic anterior, etc. . 157,

. 157. Granulom conjunctiv la 22 (STOCK C.J.R.)

Diagnosticul diferential radiologic se face cu leziuni

cu care s-ar putea confunda :

a.)-sinusul maxilar in care:

-convexitatea acestuia este orientata spre coroana
dintelui,
-si nu se continua cu spatiul periodontal.
La granulom situatia este inversa.
b.)-gaura mentoniera in care:
-printr-o incidenta gresita se poate suprapune imaginea
ei pe regiunea apicala a unuia din cei 2 premolari inferiori,
-dar aceasta nu se continua cu spatiul periodontal.
Se repeta Rx pentru clarificarea diagnosticului.
c.)-gaura incisiva in care imaginea:

-are o forma alungita,

-si nu se continua cu spatiul periodontal. . 158,

. 158. Gaura interincisiva de forma alungita,

proiectata defectuos in regiunea periapicala a
incisivului central superior, dar fara a se continua cu
spatiul periodontal (STOCK C.J.R.)
Diagnosticul clinic pozitiv
Se face pe baza:
1.-semnelor de gangrena,
2.-a semnelor mucoasei vestibulare din dreptul apexului
dintelui afectat,
3.-examenului radiologic, cu imaginea caracteristica.
Diagnostic diferential se face cu :

1.-Parodontita apicala cronica fibroasa in care:

-Rx arata numai o largire a spatiului periodontal,

-conturul radiotransparentei este discret.
2.-Granulomul chistic in care sunt prezente:
-semnele mingii de celuloid,
-cu crepitatii la palparea in dreptul apexului dintelui
respectiv,
-iar la Rx radiotransparenta este:
-clara ,
-rotunda ,
-bine delimitata.
3.-Abcesul apical cronic aspectul Rx este
asemanator granulomului, dar in timpul tratamentului
mecanic pe canal apare secretie purulenta persistenta, greu
de oprit.
Evolutie si complicatii
Ne tratat granulomul conjunctiv evolueaza spre:
1.-granulom chistic apical cronic,
2.-parodontita apicala cronica difuza progresiva.
Cand
granulomul
se acutizeaza poate
provoca supuratii ale osului alveolar si ale partilor moi
invecinate.
Exemplul: - acelasi caz, clinic si radiologic in .159, . 160,

. 159. Granulom supurat la 46 cu tendinta de

fistulizare, prin orificiul careia s-a introdus
un con de gutaperca pentru evidentierea
traectului fistulos (STOCK C.J.R.)

. 160. Imaginea radiologica a aceluisi granulom

supurat de pe radacina distala
a lui 46, datorat obturatiei de canal
necorespunzatoare (STOCK C.J.R.)
Tratamentul granulomului conjunctiv

Se indica tratament endodontic ca in gangrena, dar

cu repetate controale Rx din 6 in 6 luni pentru urmarirea
evolutiei formatiunii periapicale.

Cand imaginea Rx a conturului granulomului se

micsoreaza este semn de reusita a tratamentului, iar cand
aceasta se mareste necesita interventie chirurgicala prin
rezectie periapicala.

In extremis doar, se indica extractia , in cazuri de:

-radacini impermeabile,
-corpi straini,
-boala de focar grava.
1.3. Granulomul epitelial
Din punct de vedere morfopatologic se descriu doua
forme de granulom epitelial:
-fungoasa,
-chistica.
A.-Granulomul epitelial forma fungoasa.
Este alcatuit din :
1.-retea de fibre conjunctive tinere
2.-retea formata din benzi de celule epiteliale
3.-in ochiurile acestor retele se gaseste infiltrat
celular cu histocite, limfocite, poliblasti, rare leucocite si
corpusculii lui Roussel, care ar fi dupa unii plasmocite
degenerate, iar dupa altii plasmocite incarcate cu granulatii
provenite din procesele de resorbtie
4.-capilare de neoformatie.

Celulele epiteliale din interiorul granulomului isi au

originea fie in resturile epiteliale ale lui Malassez, provenite
din teaca lui Hertwig, fie din epiteliul sinusului maxilar.
Cand exista o fistula intre formatiunea granulomatoasa
si mucoasa bucala, celulele epiteliale pot proveni din epiteliul
gingival.
B.-Granulomul epitelial forma chistica.
Reprezinta o varianta a evolutiei granulomului epitelial
datorita degenerescentei lipidice suferite de celulele
epiteliale, aflate intr-un mediu neobisnuit dezvoltarii si
multiplicarii lor.
Ele isi pierd nucleul si organitele celulare, locul lor fiind
luat de catre un lichid limpede, galben, in care apar
cristale de colesterol.
Membranele celulare se rup si mai multe celule
degenerate se contopesc, formand o vacuola.
Vacuolele se raspandesc in ochiurile retelei conjunctiv
epiteliale, iar in interiorul lor se observa lichid si cristale de
colesterol.
La
periferie
formatiunea
granulomatoasa
este
inconjurata de o membrana formata din celule epiteliale si
fibre de oxytalan.
Semnele clinice
Subiectiv
Pacientul acuza:
-dureri a dintelui in cauza, rareori,
-episoade dureroase destul de frecvente, dar care
cedeaza spontan,

-senzatia de agresiune a dintelui,

-modificarea de culoare a dintelui,
-halena fetida.
Obiectiv
Medicul deceleaza:
-proces carios profund,
-cu camera pulpara deschisa,
-semnele gangrenei pulpare, sau
-uneori
se
observa
coronara, modificat de culoare,

un dinte cu

obturatie

-percutia in ax este negativa,

-probele de vitalitate sunt negative.
Rx evidentiaza in regiunea periapicala:
-o zona de radiotransparenta bine delimitata,
-de forma rotunda,
-sau ovalara,
-cu un diametru de 2-3 mm asemanatoare cu a
granulomului conjunctiv,
-dar cu deosebirea ca in centrul imaginii se constata o
mai mare radiotransparenta.
Diagnosticul pozitiv se elaboreaza
semnelor de gangrena + Rx-ul caracteristic.

pe

baza

Diagnostic diferential - se face cu :

1.-parodontita apicala cronica fibroasa in care:

-Rx arata o largire a spatiului periodontal,
-conturul leziunii este discret.
2.-granulomul conjunctiv in care:
-apar semnele gangrenei,
-si ale mucoasei vestibulare in dreptul apexului,
-Rx se evidentiaza o zona de radiotransparenta
periapicala cu o claritate in centrul imaginii, mai scazuta.
3.-granulomul chistic in care:
-dintele are semnele de gangrena,
-Rx evidentiaza o radiotransparenta bine conturata si
delimitata de osul inconjurator,
-cu o dimensiune pana la marimea unei cirese.
Evolutie si complicatii
Ne tratat granulomul epitelial poate evolua spre:

-granulomul chistic,
-infectare cu producere de supuratii la nivel osos, al
lojilor fetei sau a sinusului maxilar,

-prin compresie pe formatiuni nervoase, poate provoca

o nevralgie de trigemen.
Totdeauna constituie
dentara.

un focar

cronic de

infectie

Tratament
Acesta este numai chirurgical conservator prin:

-rezectie apicala,
-radiculotomie,
-radiculectomie,
-retare,
-tratament chirurgical radical extractie, atunci
cand cel conservator este contraindicat.

1.4. Granulomul chistic

Acesta este stadiul final al unui granulom epitelial
chistic ne tratat.

Morfopatologie
Microscopic - se observa o cavitate mica plina
cu lichid
galben
citrin,
in
care
plutesc
cristale
de colesterol, inconjurata la periferie de o membrana dubla
alcatuita la interior din celule epiteliale, iar la exterior dintr-un
tesut conjuctiv fibros in care se gasesc si fibre de oxytalan.

.161, . 162, .163,

. 161. Formarea chistului prin confluarea

vacuolelor si preurarea la periferie a memranei
chistice
iar in interiorul acesteia aparitia lichidului
chistic: A-apexul radicular, B-canalul radicular,
C-tesutul granulomatos impins periferic, D-chistul
cu lichid (STOCK C.J.R.)

. 162. Modalitatea de formare a chistului din

granulomul epitelial chistic: A si B-vacuole
ale granulomului in formare, C-masa
granulomului epitelial chistic, D-epiteliul
granulomului,

E-os alveolar, F-dentina, G-canal radicular, Hcementul radicular, I-ligamentul radicular

(STOCK C.J.R.)

. 163. Sectiune histologica cu formarea vacuolei

chistului: A-vacuola chistica, B-granulomul
(STOCK C.J.R.)
El
se
formeaza prin
confluarea
treptata
a vacuolelor din granulomul epitelial forma chistica, care
prin
proliferarea
celulelor
epiteliale,
paralel
cu
degenerescenta lor, imping la periferie componentele
conjunctive ale acestuia.
Prin presiunea exercitata de granulom se produce
demineralizarea osului.
Cand se infecteaza, lichidul din interiorul chistului se
tulbura, devine rosiatic sau galben verzui, in functie de
natura germenilor microbieni care produc infectia.

Semnele clinice
Subiectiv
Ca la celelalte forme de parodontite apicale cronice de
tip granulomatos.

Obiectiv
Mediul deceleaza:

1.Dentar apar semnele gangrenei pulpare.

2.Examenul mucoasei bucale - in dreptul apexului
dintelui in cauza se constata:
-o bombare fara modificare de culoare,
-care la palpare se percepe ca o infundare a tabliei
osoase cu revenirea la normal semnul mingiei de
celuloid,
-crepitatii ca semn al erodarii tabliei osoase externe
de catre formatiunea chistica in expansiune.
3.Punctia chistului evidentiaza un lichid galben citrin.
Examenul radiologic reda:
-o radiotransparenta bine delimitata,
-rotunda uneori cat o cireasa,

-avand conturul care se continua cu spatiul parodontal,

-osul
peri-lezional
prezinta
o
banda
de
transparenta semiopaca, intermediara intre cea a osului
normal si radiotransparenta chistului.
Diagnostic pozitiv se elaboreaza pe baza:
-semnelor de gangrena,
-mucoasa vestibulara in dreptul apexului este bombata,
-tabla ososasa externa este depresibila la palpare si
prezinta crepitatii,
-Rx reda imaginea caracteristica chistului. . 164, 165,

. 164. Conturul extins al granulomului chistic

pornit de la incisivul lateral inferior, cu zona de
osteotransparenta corespunzatoare lichidului chistic,
bine evidentiata (STOCK C.J.R.)

. 165. Chist radicular la un molar inferior (NICA I.)

Diagnostic diferential se face cu :
1.-granulomul conjunctiv in care Rx reda o imagine
de radiotransparenta bine delimitata, care nu depaseste
dimensiunea unui sambure de cireasa.
2.-chistul
de
maxilar are dimensiuni mai mari, cu sau fara prezenta dintelui a
fectat
( chistul rezidual).
3.-formatiuni anatomice de vecinatate:
-sinusul maxilar, - care are:
-la Rx conexitatea spre coroana dintelui,
-nu se continua cu spatiul periodontal,
-fosele nazale, care la Rx:
-au dimensiuni mari,
-de forma ovalara,
-nu se continua cu spatiul periodontal,
-gaura mentoniera, care are la Rx:
-contur perfect rotund,
-bine delimitat,
-nu se continua cu spatiul periodontal apical,
-gaura incisiva, care:

-este situata pe linia inter-incisiva,

-de forma usor alungita,
-nu se continua cu spatiul periodontal.
Evolutie si complicatii
Ne tratat granulomul chistic poate deveni chist de
maxilar care poate produce fractura patologica a maxilarului.
Prin infectare granulomul
chistic
poate
produce osteite si osteomielite de maxilar sau abcese ale
spatiilor si lojelor perimaxilare cervico-faciale.
Granulomul chistic poate produce,
localizare chiar si sinuzite maxilare.

in

functie

de

Tratament numai chirurgical:

-rezectie apicala cu chistectomie, sau
-extractia dintelui cu chistectomie.

1.5. Abcesul apical cronic

Morfopatologie

Microscopic se evidentiaza un focar osteitic cronic,

delimitat la periferie de o membrana conjunctiva groasa si
aderenta de osul inconjurator.
In interior sunt leucocite vii si moarte, limfocite, resturi
celulare, germeni microbieni, lichid bogat in colesterol.

Semnele clinice
Subiectiv - ca la orice granulom.

Obiectiv - evidentiaza:
-dinte cu semnele gangrenei,
-la permeabilizarea canalelor se scurge o abundenta
secretie purulenta,
-aceasta se poate exterioriza
dintele fistulizeaza. . 166,

in

vestibul,

daca

. 166. Abces apical cronic (NICA I.)

Rareori, datorita neglijari acestor afectiuni, in cazul
dintilor arcadei inferioare, traiectul fistulos se poate
deschide cutanat la nivelul obrazului, determinand
formarea
unei cicatrici ombilicale retractile, inestetice, prin care se
scurge puroi. . 167,

. 167. Abces apical cronic cu fistula cutanata in

zona mentoniera (NICA I.)
Radiologic in general radiotransparenta este
asemanatoare celei din granulomul conjunctiv sau din cel
epitelial. . 168,

. 168. Imaginea radiologica in abcesul apical

cronic (NICA I.)

Diagnosticul pozitiv se elaboreaza pe baza de:

-semnele gangrenei,
-secretia
radiculare,

purulenta

abundenta

de

pe

canalele

-dintelui asimptomatic,
-Rx cu imaginea caracteristica granulomului.
Diagnostic diferential se face cu:

-granulomul conjunctiv,
-granulomul epitelial, in care
purulenta din canalele radiculare.

nu

gasim

Evolutie si complicatii
-prin acutizare provoaca osteite,
-infectii ale lojelor fetei,
-constituie focar activ de infectie dentara.
Tratament
Numai chirurgical:
-rezectie,
-extractie.

secretia

1.6. Osteita paradentara a lui Melchior

Morfopatologie

Microscopic
- focarul
osteitic
prezinta geode
osoase care intereseaza spongioasa si corticala externa a
osului alveolar.
In geode se gaseste un tesut de granulatie care are
tendinta spre metaplazie fibroasa.
Procesul de osteita nu are tendinta invadanta.
Semnele clinice
Subiectiv
-afectiunea este nedureroasa,
-cu cel mult senzatia de alungire a dintelui.
Obiectiv
-semnele gangrenei,
-hiperemia mucoasei vestibulare in dreptul apexului,
-usor dureroasa la palpare,
-prezenta uneori a unei fistule.
-Rx in regiunea apicala se evidentiaza o zona
albicioasa de forma ovalara, care depaseste spatiul
periodontal.

Diagnosticul pozitiv se elaboreaza pe baza:

-semnelor gangrenei pulpare,
-hiperemiei mucoasei vestibulare in dreptul apexului,
-prezentei fistulei,
-Rx caracteristic.
Diagnosticul diferential - se face cu parodontita
apicala cronica difuza progresiva (Partsch) care are
caracter invadant, prin fistula burjonand tesutul de
granulatie, iar Rx evidentiaza o osteita difuza ce depaseste
regiunea apicala a dintelui afectat.
Tratament : corectitudinea tratamentului gangrenei
pulpare duce la vindecare.

1.7. Parodontitele apicale cronice specifice

Aceste afectiuni apar in cadrul unor imbolnaviri
generale cu formarea unor granuloame apicale produse
de germeni specifici afectiunii generale, care pot fi:
-TBC,
-actinomicoza,
-bruceloza,
-teluroza, etc.
Semnele clinice sunt:
-locale, - asemanatoare oricarui granulom,

-generale,
respective.

- sunt

specifice

afectiunii

generale

Tratamentul este numai chirurgical:

-rezectie,
-extractie,
-insotit obligatoriu de
bolii respective.

tratamentul specific

1.8. Parodontita apicala cronica cu

hipercementoza
Aceasta se caracterizeaza prin depunerea execesiva
de cement
in
zona
apicala,
datorita
hiperfunctiei cementoblastilor.

Morfopatologic se constata un proces de formare in

exces a cementului in jurul regiunii apicale a radacinilor, cu
prezenta a numeroase cementoblaste.
Cementul celular este inconjurat la periferie de cement
acelular.
Semnele clinice
Subiectiv elementele sunt neconcludente:
-fara jena dureroasa,
-pacientul relateaza, eventual un tratament efectuat cu
mult timp inainte.
Obiectiv se constata:

-proces carios profund,

-semnele gangrenei sau obturatie coronara masiva,
-modificarea de culoare a dintelui,
-percutie in ax negativa,
-probele de vitalitate negative.

-Radiologic
forma radacinii este
modificata,
cu volum marit prin ingrosare pe toata lungimea sau numai
in treimea apicala.
Aspectul radacinii pe imaginea radiologica poate fi:
-de limba de clopot,
-de maciuca sau baston de tobosar,

-apare radiopac,
-cu spatiul periodontal ingustat,
-dar bine conturat,
-lamina isi pastreaza integritatea. . 169,

. 169. Radioopacitatea periapicala sub forma de

maciuca in parodontita apicala cronica cu
hipercimentoza la molarul I inferior (STOCK C.J.R.)
Cand
se asociaza cu
leziuni granulomatoase
periapicale, aspectul radiologic se modifica, opacitatea
omogena in forma de limba de clopot fiind inconjurata de o
zona de hipertransparenta partiala sau totala, datorita
distructiei osoase.

2. Parodontitele apicale cronice cu imagine

radiologica neconturata ( difuza)
2.1. Parodontita apicala cronica difuza progresiva
(PARTSCH)
Provine din evolutia unei parodontite apicale cronice
granulomatoase.
Morfopatologie

Microscopic tesutul de granulatie capata un

caracter invaziv cuprinzand portiuni de os ce depasesc
regiunea apicala a dintelui afectat.
Acest fapt se datoreste:
-multiplicarii celulare,
-resorbtiei osoase prin presiunea exercitata de
tesutul de granulatie asupra osului,
-demineralizarii de tip vascular.
In interiorul tesutului de granulatie se observa
numeroase leucocite, celule necrozate si spatii lacunare pline
cu puroi, care dreneaza pe calea unei fistule deschise la
nivelul mucoasei, tegumentului sau chiar pe cale
endodontica.
Traiectul fistulei este tapetat cu tesut conjunctiv
ulcerat, iar in interiorul ei se gaseste:
-tesut de granulatie cu histiocite,
-limfocite,
-plasmocite,
-eozinofile.

Fistula se poate deschide in dreptul apexului dintelui

afectat sau la distanta de acesta, strabatand tesuturile moi
ale
cavitatii
orale
pana
in
regiunea geniana sau mentoniera.
Dupa
indepartarea
dintelui
cauzal,
fistula
se
epitelizeaza lasand pe tegumente o cicatrice retractila sau

un papilom, daca a fost localizata la nivelul mucoasei

bucale.
Semnele clinice

Subiectiv
Afectiunea este nedureroasa, evidentiindu-se doar la
aparitia fistulei de la nivelul mucoasei sau al tegumentelor.
Poate exista un episod dureros al dintelui respectiv in
antecedente, relatat de catre pacient, dar care in timp a
cedat spontan.
Obiectiv
Medicul deceleaza:
-dentar se evidentiaza un proces carios profund cu
camera pulpara deschisa,
-semnele de gangrena mai ales la nivelul frontalilor,
molarilor,
-in stadiile avansate apare o jena dureroasa,
-testele de vitalitate sunt negative
-percutia in ax este pozitiva.

Semnele loco-regionale

Pe mucoasa bucala pot apare ca modificari :

1.-o hiperemie, nedureroasa

apexului dintelui

la

palpare

in

dreptul

2.-un nodul care deformeaza mucoasa, nedureros la

palpare si cu o consistenta renitenta
3.-ulterior mucoasa din centrul nodulului devine rosieviolacee, iar la palpare se simte fluctuenta
4.-in
ultima
faza
de
evolutie,
mucoasa
este perforata, formandu-se
o fistula prin
care
burjoneaza tesutul de granulatie de culoare rosie-vie care
sangereaza usor.
La palpare mucoasa este dureroasa, iar la presiunea
digitala apare o picatura de puroi prin orificiul fistulei
In unele situatii clinice, nodulul poate apare la
nivelul tegumentelor in regiunea geniana, atunci cand
dintele
cauzal
este
un
molar,
sau
in
regiunea mentoniera atunci cand dintele afectat este un
frontal inferior.
Ganglionii submandibulari totdeauna sunt:
-mariti de volum,
-mobili,
-nedurerosi.
Examenul radiologic evidentiaza in jurul apexului:
-o zona de radiotransparenta,
-de forma neregulata,
-mai intensa in apropierea apexului,

-si din ce in ce mai redusa spre periferie. .170,

. 170. Radiotransparenta neregulata cu contur tot

mai redus si difuz spre periferie, in
parodontita apicala cronica difuza progresiva
Partsch, la un incisiv lateral superior
cu tratament endodontic in antecedente (STOCK
C.J.R.)
La examenul radiologic se mai pot observa:
-obturatii de canal incomplete,
-corpi straini in canal,
-cai false, etc.
Diagnostic pozitiv se bazeaza pe:
-semnele gangrenei,
-prezenta nodulilor

-prezenta fistulei mucozale sau tegumentare

-Rx cu imaginea caracteristica.
Diagnosticul diferential de localizarea nodulului :

este

diferit

in

functie

1.-cand
nodulul sau
fistula se
gasesc la
nivelul mucoasei vestibulare diagnosticul diferential se
face cu :
a.)-granulomul chistic in care:
-pe langa semnele de gangrena nu gasim

fistula,
delimitata,

-la

Rx

radiotransparenta

este

bine

-cu contur regulat.

b.)-osteomielita de maxilar in care:
-la Rx imaginea este neconturata,
-cuprinzand zone intinse de maxilar,
-zonele de radiotransparenta alterand cu
zonele de radioopacitate,
-starea generala este alterata.
2.-cand
nodulul sau
fistula sunt
localizate la
nivel tegumentar diagnosticul diferential se face cu :
a.)-adenita geniana unde gasim:
congestionate,

-un

nodul

acoperit

de

tegumente

-de culoare rosu intens,

-dureros la palpare.
b.)-actinomicoza in care tegumentele au:
-o coloratie rosie violacee,
-cu mai multe orificii fistuloase,
-prin care se scurge o secretie galbuiefilanta.
c.)-granulomul tuberculos ulcerat in care
tegumentele sunt:
-rosii violacei,
-inconjurand o ulceratie,
-care are fundul murdar,
submandibulara.

-la

care

se

adauga

adenopatia

d.)-epiteliomul spino-celular in care:

-ulceratia are marginile neregulate,
-iar fundul este neted,
-polimicroadenopatia

submandibulara

este specifica.
Evolutie si complicatii
Ne diagnosticata si ne tratata aceasta afectiune se
complica cu osteomielita de maxilar si supuratii ale
lojilor fetei.

Nodulul sau fistula cutanata dupa tratarea cauzei da

o cicatrice retractila, inestetica.
Totdeauna
cand
apare,
afectiunea
este
considerata focar de infectie cronica dentara, care poate
produce in cadrul bolii de focar, complicatii la distanta
precum:
-miocardite,
-poliartrite,
-glomerulo-nefrite, etc., cu repercursiuni
asupra sanatatii intregului organism.

serioase

Tratamentul
Este
numai chirurgical cuprinzand
doua alternative:

cele

-conservatoare prin rezectie apicala

-radicala prin extractie, mai ales la molari
-obligatoriu, se impune un chiuretaj sever pana in
tesutul osos sanatos.
2.2. Parodontita apicala cronica condensata
Se caracterizeaza prin reducerea spatiului periodontal
apical.
Morfopatologic
Osul spongios are trabecule reduse si spatiile medulare
marite de volum, in care se gaseste un infiltrat celular limfohistio-plasmocitar.
Semnele clinice

Evolueaza asimptomatic, dintele manifestand:

-semnele gangrenei sau
-un tratament endodontic vechi in antecedente. . 171,

. 171. Osteita condensata la molarul I inferior cu

tratament endodontic
efectuat in antecedente (STOCK C.J.R.)
Examenul radiologic
Evidentiaza
cresterea opacitatii tesutului
spongios periapical ca urmare a hipermineralizarii.
Zona opaca
periapical. . 172,

are

caracter difuz si

reduce

osos
spatiul

. 172. Parodontita apicala cronica condensata cu

zona opaca difuza si ingustarea
spatiului periodontal la premolarul II inferior (STOCK
C.J.R.)