ANTIASTMATICE

CUPRINS:
MOTIVAIE .... 3
Cap. I

INTRODUCERE, SCURT ISTORIC 6

Cap. II

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

A APARATULUI RESPIRATOR... 8

II.1 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR 8

II.2 FIZIOLOGIA RESPIRAIEI..11
Cap III ASTMUL BRONIC.14
III.1 GENERALITI14
III.2 DEFINIIA ASTMULUI BRONIC .15
III.3 EPIDEMIOLOGIA ASTMULUI BRONIC..16
III.4 ETIOLOGIA I ETIOPATOGENIA ASTMULUI BRONIC
III.5 SIMPTOMATOLOGIA ASTMULUI BRONIC..20
III.6 DIAGNOSTICUL POZITIV22
III.7

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT.25

III.8 PROGNOSTIC I EVOLUIA CLINIC..27

Cap IV TRATAMENTUL ASTMULUI BRONIC28
IV.1 CONCLUZIE .48
BIBLIOGRAFIE 49

Cap.I INTRODUCERE
Astmul bronic are o entitate clinic cunoscut de aproximativ 1000 de ani
i.e.n.,el deriv de la un cuvnt grecesc care nseamn greutate respiratorie
i este considerat un brevet de via lung. Indienii vechi socoteau c
astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care mpiedicat n
trecere, cauzeaz greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura
Strammonium n igri antiastmatice. Se ntlnesc referiri despre astm n
Exod, Homer i Herodot. Hipocrate menioneaz astmul n patru din
aforismele lui. Este primul autor care i recunoate natura spasmodic (l
compar cu epilepsia) i include ntre cauze : frigul i excitanii de mediu. Sa crezut mult vreme c astmul este o boal exclusiv alergic; mai trziu s-a
revenit la ideea c astmul reprezint un sindrom de etiopatogenie complex.
Se pare c att n antichitate, ct i n evul mediu, sub numele de astm au
fost clasate tulburri cu cauze diferite i fr rezultate terapeutice
satisfcatoare. Hipocrate recunoate totui rolul mediului.
Astmul bronic este una dintre cele mai importante i rspndite afec iuni
respiratorii cu o prevalent de 3-6% n populaia general. Lucrurile vor
continua s se nruteasc, pn cnd lumea va folosi mai bine mijloacele
de care dispune, pentru a putea lupta n prevenirea acestei afeciuni. Astmul
bronic este o boal inflamatorie a cilor respiratorii destul de frecvent
ntlnit, n care un rol important l au multe celule (mastocitele,
eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neurotrofilele i celule epiteliale).
Aceast afeciune se manifest prin episoade repetate de wheezing, sete de
3

aer, dureri toracice i tuse, n special noaptea sau dimineaa la trezire. Pentru
a trata aceast boal, medicul trebuie s cunoasc manifestrile clinice ale
crizei de astm bronic (pacientul st la marginea patului i se chinuie s
expire).
n cadrul social, aceast boal poate fi activat de diferii factori fizici i
chimici, aa cum sunt praful, fumul i substane iritante. Raportul
femei/brbai pare s fie egal. n SUA, n fiecare an sunt internate
aproximativ 470.000 de cazuri i se nregistreaz 5000 de decese datorate
astmului. Frecvena internrilor este mai mare la negri i la copii, iar
mortalitatea este semnificativ crescut (comparativ cu populaia general) la
negrii ntre 15-24 de ani.

Cap.II
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
A APARATULUI RESPIRATOR

II.1 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

II.1.1 Structura aparatului respirator
Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor
gazoase,dintre aerul atmosferic i organism,constituie aparatul
respirator.Sistemul respirator ndeplinete un rol esenial n
asigurarea unei rezerve constante de oxigen din aer pentru corp.
Aparatul Respirator este format din:
1.Ciile respiratorii
Alctuite din :-cavitatea nazal-faringele-laringele-trahee-bronhii
2.Plmnii :
Rol principal n respiraie,format din 2 componente structurale i
funcionale.
A.Arborele bronic:format din ci respiratorii extra i
intrapulmonare(tuburi de trecere a aerului)
Bronhia principal mprit :La dreapta :- 3 bronhii lobare (superioar,
mijlocie,inferioar).La stnga :- 2 bronhii lobare(superioar i inferioar).

Bronhiile lobare se divid n :-bronhii segmentare (10 segmente dreptul,9

segmente stngul).
Bronhii interlobulare din care se formeaz :
-bronhiolele terminale cu :bronhiolele respiratorii
continuate cu :-canalele alveolare ,cu pereii dilatai sub forma de :-saci
alveolari deschise n alveole pulmonare.
Traheea i bronhiile extralobulare au n pereii lor inele cartilaginoase,cu
rolul de a menine deschis cile respiratorii n condiiile variaiilor de
presiune din inspiraie si expiraie.Bronhiolele terminale i respiratorii,lipsite
de inelul cartilaginos,conin un strat muscular dezvoltat,reglnd astfel
circulaia aerului n cile respiratorii intrapulmonare.
B.Plmnul,acoperit de pleure,este constituit din urmtoarele uniti
anatomice i funcionale :- lobi,segmente,lobuli i acini pulmonari.
a.Lobii

sunt

uniti

morfologice

mari,delimitate

prin

scizuri

;-independeni structural,funcional,patologic ;
b.Segmente delimitate imperfect de septuri conjunctive ;
c.Lobulul - ramificaii ale bronhioleleor ;este o mas piramidal cu baza
ctre

suprafaa

extern a

plmnului,constituit

din

ramificaii

ale

bronhiolelor i vase de snge,nconjurate de esut conjunctiv.

d.Accinii

pulmonari

formai

din

:bronhiola

respiratorie,canale

alveolare,alveole pulmonare.Acinul pulmonar constituie unitatea structural

i funcional a lobului pulmonar.
Alveolele pulmonare-suprafaa de schimb a plmnului.-peretele alveolar
format dintr-un epiteliu alveolar,unistratificat aezat pe o membran bazal
6

i esut conjunctiv bogat in fibre elastice,in care se gsete o reea de

capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare.
Epiteliul alveolar i menbrana bazal a alveolei,mpreun cu membrana
bazal a capilarului i endoteliul capilar,constituie membrana

alveolo-

capilar,prin care se face schimbul de gaze.

Vascularizaia dubl:1.func ional-mica

circula ie-asigur

schimburile gazoase ;2.nutritiv- marea circulaie,asigurat de arterele i

venele bronice ;
Pleura este alctuit din doua foie :1.visceral-acoper plmnii
ptrunznd i n scizuri,2.parietel-cptuete pereii cutiei toracice.
Plmnii stau pe diafragm,un muchi in form de cupol care separ
toracele de abdomen,i sunt nconjurai de o "camer"format din
coaste,stern i coloan vertebral.Sunt organe moi,spongioase,care conin
cam 300 milioane de saci de aer numii alveole,n care are loc schimbul de
gaze.

II.2 FIZIOLOGIA RESPIRAIEI

Prin respiraie se nelege schimbul de oxigen i bioxid de carbon ntre
organism i aerul atmosferic.Consumul de oxigen i eliberarea de bioxid de

carbon au loc n cadrul proceselor oxido-reductoare de la nivel celular. ntre

celule i mediul extern se interpun dou sisteme:
-Sngele din aparatul cardio-vascular, care transport gazele respiratorii
spre i de la plmni;Membrana alveo-capilar din structura plmnului,
prin care are loc schimbul acestor gaze ntre snge i aerul atmosferic.
Aerul din apropierea membranei alveo capilare este permanent preschimbat
prin procesul ventilaiei, iar sngele este pompat de ventriculul drept i este
adus pe calea circulaiei pulmonare.Studierea respiraiei se face n trei etape:

II.2.1Respiraia intern reprezentat de totalitatea proceselor

oxidativede la nivel celular. Ele sunt studiate la biochimie.

II.2.2Transportul oxigenului i bioxidului de carbon prin sange.

II.2.3.Respiraia extern sau pulmonra n cadrul creia se face
schimbul celor dou gaze ntre snge i aer.Respiraia pulmonar are loc la
nivelul celor doi plmni, situai n cutia toracic i formai din lobi: 3 n
plmnul drept i doi n plmnul stng. Plmnii sunt nvelii de o seroas
(pleur) format din doua foie:
a)parietal ce acoper i ader de suprafaa intern a cutiei toracice;
b)visceral, ce acoper i ader de plmn, ptrunznd n scizurile dintre
lobi.ntre cele doua foie exist un strat subire de lichid (cca 10 ml),secretat
de vasele foiei parietale. El permite lunecarea plmnilor in timpul actului
respiraiei, dar realizeaz i aderarea dintre cele doua foie, deci
a plmnului de cutia toracic. Toracele si
plmanul, sunt doua structuri elastice cu tendine opuse:
9

Plmnul-de a se retracta, el fiind tracionat de cutia toracica

(deschiderea cutiei toracice determin colabarea plmnului dar i mrirea
de volum a cutiei toracice;
Cutia toracic de a-i mri volumul fiind tracionate de plmn
(inemfizem cnd elasticitatea plmnului scade, cutia toracic i mrete
volumul).

10

Cap.III ASTMUL BRONIC

III.1.GENERALITI.
Astmul (de la grecescul , sthma, "sufocare") este
o afeciune inflamatorie cronic comun a cilor respiratorii caracterizat de
simptome fluctuante i recurente, obstrucie reversibil a fluxului de aer i
bronhospasm.Printre simptomele comune se ntlnesc respiraie
uiertoare (stridor), tuse, senzaie de apsare n piept i dispnee.
Se crede c astmul este cauzat de o combinaie de factori genetici i de
mediu.Diagnosticul de bazeaz de regul pe tiparul simptomelor, reacia la
tratament n timp i spirometrie.Este clasificat din punct de vedere clinic n
funcie de frecvena simptomelor, volumul expirator forat ntr-o
secund,i debitul expirator maxim.Astmul poate fi clasificat i
n atopic (extrinsec) sau non-atopic (intrinsec),unde atopia se refer la o
predispoziie n dezvoltarea unor reacii de hipersensibilitare tip1.

11

Cnd astmul se nrutaete cile aeriene se inflameaz i se ngusteaz i

mai tare, ngreunnd respiraia.

III.2 DEFINIIA ASTMULUI BRONIC

Astmul este o afeciune caracterizat de obstrucia broniilor, cauzat de
inflamaia mucoasei bronice, cu producerea unui mucus vscos, i de
spasmul musculaturii bronice.Factorii care contribuie la apariia acestor
efecte asupra broniilor cuprind:sensibilitate la alergeni: polen, praf,
gndaci, fungi, pr de animale, etc.iritarea cilor aeriene de ctre factori,
precum: fum de igar, poluare, rceal, infecii sinusale, aer rece i exerciii
fizice.
Exista 4 tipuri de astm:astm intermitent,astm persistent uor,astm
persistent moderat,astm persistent sever.
Astmul intermitent este prezent atunci cnd:manifestrile clinice apar o
dat sau de doua ori pe sptmn, iar simptomele nocturne - de doua ori pe
lun sau mai rar;simptomele sunt uoare i dureaz de la cteva ore la cteva
zile;ntre atacurile mai severe nu sunt prezente alte manifestri.
Astmul persistent uor este prezent atunci cnd: simtomele apar mai des de
dou ori pe sptmn, dar nu mai mai frecvent de o dat pe zi, iar
simpomele nocturne apar mai des de dou ori pe lun;se ntlnesc atacuri
severe, care afecteaz activitatea zilnic.
12

Astmul persistent moderat este prezent atunci cnd:simptomele apar zilnic

sau manifestrile nocturne se ntlnesc mai des de o dat pe
sptmn;simptomele afecteaz activitatea zilnic;sunt prezente atacuri
severe mai des de dou ori pe sptmn i care dureaz mai multe
zile;folosii medicamente care reduc simptomele.
Astmul persistent sever este prezent atunci cnd:se ntlnesc frecvent atacuri
severe;simptomele apar foarte frecvent, att ziua ct i noaptea;simptomele
limiteaza activitile zilnice.

III.3 EPIDEMIOLOGIA ASTMULUI

BRONIC
n rile occidentale, prevalena astmului bronic este cuprins ntre 612% la copil i 6-8% la adult.Se nregistreaz variaii mari n funcie de
caracteristicile populaiei: sex, vrst, etnie, naionalitate, nivel social, mediu
de via.La noi n ar, studii recente, puine la numr, indic o prevalen
cuprins ntre 5-7%.Astmul este cea mai frecvent boal cronic la copilul
de vrst colar, fiind responsabil de un grad ridicat de absenteism colar
i de o afectare serioas a dezvoltrii fizice i intelectuale a copilului.
Studiul ISAAC - International Study of Allergy and Asthma to Children este un studiu multicentric i multinaional, destinat msurrii prevalenei
astmului, rinitei si eczemei la copil.Intr-o prima etap, s-a efectuat pe dou
grupe de vrst: 6-7 ani (n 91 de centre din 38 ri) i 13-14 ani (n 155
centre din 56 ri).
La copil, se menioneaz o predominan a prevalenei la biei, raportul
fiind cuprins ntre 1,5 - 3,3, n timp ce, la adult, prevalena pare s fie egal
pentru cele dou sexe.
13

Aproximativ 2/3 dintre pacienii cu astm au avut prima criz naintea

vrstei de 20 ani.Al doilea vrf al debutului se nregistreaz n jurul vrstei
de 50 ani - astmul cu debut tardiv.Astmul care debuteaz tardiv este, de
obicei, nonalergic (neatopic) i are o evoluie nefavorabil.
Astmul este o boal cu inciden n cretere alarmant n toat lumea, att
n rile dezvoltate, ct i n celelalte ri.Cauzele nu se cunosc n totalitate,
dar una dintre ele ar fi intensificarea practicii fumatului i a polurii
atmosferice .

III.4 ETIOLOGIA I ETIOPATOGENIA

ASTMULUI BRONIC
III.4.1 Etiologie
Astmul este cauzat de o combinaie de interaciuni de mediu i genetice,
complexe i incomplet nelese.Aceti factori influeneaz att gravitatea sa,
ct i reacia la tratament.Se crede c incidena crescut a cazurilor de astm
este cauzat de factori epigenetici (factori ereditari ali dect cei legai
de secvena ADN) schimbtori i un mediu de via schimbtor.
De mediu-Muli factori de mediu au fost asociai cu dezvoltarea i
agravarea astmului, incluznd: alergeni, poluarea aerului i alte substane
chimice din mediu.Fumatul n timpul sarcinii i n perioada de dup natere
sunt asociate cu un risc mai mare de apariie a simptomelor de astm.Calitatea
aerului sczut, poluarea cauzat de trafic sau nivelurile ridicate de ozon au
fost asociate att cu apariia astmului, ct i cu gravitatea crescut a
acestuia.Expunerea la compui organici volatili de interior poate fi un

14

declanator al astmului; expunerea la formaldehid, de exemplu, reprezint o

asociere pozitiv. Astmul este asociat cu expunerea la alergeni de
interior.Alergenii comuni de interior includ: acarienii, gndacii, mtreaa
animalelor i mucegaiul.S-a descoperit c eforturile de a diminua acarienii
nu au fost eficiente.Anumite infecii respiratorii virale pot crete riscul
apariiei astmului, atunci cnd apar la copii, cum ar fi:virusul sinciial
respirator i rinovirusul.Cu toate acestea, anumite alte infecii pot scdea
riscul.
Ipoteza igienei este o teorie ce ncearc s explice incidena crescut a
cazurilor de astm la nivel mondial ca fiind un rezultat direct i neinten ionat
al expunerii reduse, n timpul copilriei, la bacterii i virusuri
neinfecioase.S-a sugerat c expunerea redus la bacterii i virusuri se
datoreaz, n parte, cureniei crescute i familiilor cu mai puini membri din
societatea modern.Dovezile ce susin ipoteza igienei includ incidena mai
sczut a cazurilor de astm la ferme i n case n care exist animale.
Utilizarea antibioticelor n copilrie a fost legat de apariia astmului.De
asemenea, naterea prin cezarian este asociat cu un risc crescut
(aproximativ 2080%) de astm acest risc crescut este cauzat de lipsa
coloniilor de bacterii sntoase, pe care nou-nscutul le-ar fi luat la trecerea
prin filiera genital.Exist o legtur ntre astm i gradul de bunstare
financiar.
Genetica-Antecedentele familiale reprezint un factor de risc pentru
astm, fiind implicate multe gene.Dac un geamn identic este afectat,
probabilitatea ca cel de-al doilea s sufere de aceeai boal este de
aproximativ 25%.Pn la sfritul anului 2005, 25 de gene au fost asociate
cu astmul, la ase sau mai multe populaii separate, incluznd:

15

GSTM1, IL10,CTLA-4 , SPINK5,i ADAM33 printre altele.Multe dintre

aceste gene sunt legate de sistemul imunitar sau moduleaz inflama ia. Chiar
i printre genele din aceast list, susinut de studii reproduse pe scar
larg, rezultatele nu au fost consecvente la toate populaiile testate.n 2006
peste 100 de gene erau asociate cu astmul ntr-un singur studiu de asociere
genetic;mai multe sunt descoperite constant.
Afeciuni medicale- O triad format din eczem atopic, rinit
alergic i astm este numit atopie.Cel mai puternic factor de risc n apari ia
astmului l reprezint antecedentele de boal atopic;astmul are o inciden
mult mai mare la cei care sufer fie de eczem,fie de febra fnului.Astmul a
fost

asociat

cu sindromul

Churg-Strauss,o

afeciune

autoimun,

cu vasculit. Persoanele cu anumite tipuri de urticarie pot avea, de

asemenea, simptome de astm.
Exist o corelaie ntre obezitate i riscul apariiei astmului, ambele avnd
o inciden crescut n ultimii ani.Anumii factori pot fi luai n considerare,
inclusiv deficiena respiratorie cauzat de acumularea de grsime i faptul c
esutul adipos duce la o stare predispus la inflamaii.
Medicamentele beta-blocante, ca de exemplu propanololul, pot declana
astmul

la

persoanele

predispuse.Cu

toate

acestea, beta-bloncatele

cardioselective par a fi sigure la cei cu afeciuni uoare sau moderate.Alte

medicamente

ce

pot

cauza

probleme

includ acidul

acetisalicilic, AINS i inhibitorii enzimelor de conversie angiotensinei.

III.4.2 Etiopatogenie

16

Programul GINA ( Global initiative for asthma)-1995 propus de National

Institute of Health i OMS definesc astmul : ca " o anomalie cronic
inflamatorie a cilor aeriene,n care numeroase celule joac un anumit
rol, n special: mastocitele, eozinofilele, silimfocitele T. La indivizii
predispui, aceast inflamaie determin episoade recurente de dispnee
expiratorie cu: wheezing, emfizem obstructiv i tuse.Manifestrile sunt de
obicei asociate cu obstrucie bronic difuz, variabil, care este cel pu in
n parte reversibil spontan sau sub tratament. Inflama ia determin
de asemenea o hiperreactivitate bron ic, asociat la o
varietate de stimuli. Astmul bronic este o boal multifactorial, realizat
prin interaciunea a dou categorii de factori etiologici:-Atopia component
determinat poligenic reprezint principalul factor de risc n dezvoltarea
bolii;
- hiperreactivitatea bronica-condiionat n parte genetic , rolul esenial
revenind inflamaiei alergice;-asociai (contributing factors)-reprezint
factori "de risc"; exemple de astfel de factorisunt: - tabagismul (activ sau
pasiv);-poluarea atmosferic;- infeciile virale respiratorii;- dieta;- greutatea
mic la natere; b)Factori etiologici declanani ai manifestrilor acute
(Factori" trigger")ATOPIA=predispoziia individual de a produce un
rspuns imun exagerat, mediat prin IgE fa de alergenii comuni de mediu.
Criteriile de definire a atopiei:- creterea IgE totale n ser;- rspuns IgE
antigen-specific;- pozitivitatea testelor cutanate alergologice.Astmul bronic
este aproape ntotdeauna asociat unei reacii atopice mediate prin IgE.

III.5 SIMPTOMATOLOGIA

17

ASTMULUI BRONIC

III.5.1 Simtomatologie
Crizele de astm bronic sunt definite de crize paroxistice de dispnee
bradipneic expiratorie, nsoite de wheezing, mai mult sau mai puin severe,
care cedez spontan sau medicamentos. Tusea este chinuitoare, cu
expectoraie aderent, perlat, greu de exprimat.
Criza de astm bronic alergic tipic:
- apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i
anxietate marcat;
- alteori este anunat de prodroame (strnut, rinoree, lcrimare, prurit al
pleoapelor, cefalee).
Dispneea este bradipneic expiratorie, cu expir prelungit, respitraie
uiertoare (wheezig). Criza se termin n cteva minute sau ore, spontan sau
sub influena tratamentului.

III.5.2 Tablou Clinic

Din punct de vedere clinic, boala se manifest prin atacuri de dispnee
expiratorie, wheezing, constricie toracic si/sau tuse spastic. n formele
uoare i medii, pacientul este asimptomatic ntre crize, n timp ce n astmul
sever, cronicizat, exist un fond de dispnee cvasicontinu, cu exacerbri
periodice

Debut

18

Astmul alergic apare nainte de vrsta de 20 de ani. Aproximativ 2/3 dintre

pacienii cu astm au avut prima criz naintea vrstei de 20 ani.
Al doilea vrf al debutului se nregistreaz n jurul vrstei de 50 ani - astmul
cu debut tardiv. Astmul cu debut tardiv (peste 50 ani) este, de obicei,
nonalergic (neatopic) dar are o evoluie nefavorabil. n ultimele decenii este
mai frecvent dect se credea cu ani n urm, prevalena sa fiind n cretere,
ca i pentru celelalte forme de astm.

III.6 DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv de astm bronic alergic presupune:
Existena n familie a unui teren atopic sau chiar prini cu astm (ambii sau
doar unul, de obicei mama);
Manifestri alergice din copilrie: urticarii, eczema atopic, rinite a.
Aceti copii vor face o form de astm grav) ;
Debut n copilrie, dup 6-8 ani.
Caracterul reversibil al episodului de dispnee paroxistic expiratorie cu sau
fr bronhodilatatoare.

III.6.1 Examenul Clinic

Simptomele astmului constau din triada: dispnee, tuse i wheezing, ultima
fiind adesea considerat sine qua non. In formele cele mai tipice, astmul este

19

o afeciune episodic si toate cele trei simptome coexist. La nceputul

atacului, pacientul are o senzaie de constricie toracic, de obicei nsoit de
tuse neproductiv. Respiraia devine audibil-hritoare, iar wheezing-ul
devine proeminent n ambele faze ale respiraiei, expirul se alungete i
pacienii au frecvent tahipnee, tahicardie si o uoar hipertensiune sistolic.
Plmnii devin rapid hiperinflai, iar diametrul anteroposterior al toracelui
crete. Dac criza este sever sau prelungit, zgomotele respiratorii
(murmurul vezicular) pot disprea, iar wheezing-ul capt o tonalitate foarte
nalt. Apoi, muchii accesori respiratori intr n aciune si treptat apare
pulsul paradoxal. Aceste dou semne s-au dovedit extrem de valoroase
pentru a indica severitatea obstruciei. Atunci cnd oricare dintre aceste
semne este prezent, funcia pulmonar are tendina s fie mult mai afectat
dect n absena lor. Este important de notat apariia pulsului paradoxal n
condiiile generrii unor presiuni negative intratoracice crescute. Astfel, dac
respiraia pacientului este superficial, acest semn i/sau folosirea muchilor
accesori pot fi absente, chiar dac obstrucia este foarte sever. Celelalte
semne si simptome din astm reflect mai puin exact alterrile fiziologice
care sunt prezente, ntr-adevr, dac dispariia acuzelor subiective sau chiar a
wheezing-ului este folosit ca punctul final n care terapia crizei de astm
trebuie terminat, se va pierde un rezervor imens de boal rezidual.
Terminarea unui episod este frecvent marcat de tuse cu expectoraie
groas, filant, care adesea ia forma cilor aeriene distale (spiralele
Curschmann) i care la examenul microscopic are frecvent eozinofile si
cristale Charcot-Leyden. In situaiile extreme, wheezing-ul se poate ameliora
semnificativ sau chiar poate disprea complet, tusea poate deveni total
ineficient i pacientul ncepe s aib un tip particular de respiraie

20

ntretiat. Aceste semne implic o cretere a cantitii de mucus n cile

respiratorii i anun iminena sufocrii. Poate fi necesar asistarea mecanic
a ventilaiei. Uneori, n accesele astmatice pot aprea atelectazii, prin
uscarea i ngroarea secreiilor din cile respiratorii. Alte complicaii,
precum pneumotoraxul spontan i/ sau pneumomediastinul, sunt rare.
Mai puin caracteristic, un pacient astmatic poate acuza episoade
intermitente de tuse seac, neproductiv sau de dispnee la efort. Cnd sunt
examinai n timpul perioadei simptomatice, spre deosebire de ceilali
astmatici, aceti pacieni au stetacustic respiratorie normal, dar dup
cteva respiraii forate poate aprea wheezing-ul i/sau probele ventilatorii
dinamice se pot modifica, n absena ambelor semne, sunt necesare pentru
diagnostic testele de provocare bronic.

21

III.6.2Examene paraclinice
Examenul bacteriologic al sputei este rareori necesar, deoarece sputa cu
aspect purulent a astmaticilor este de cele mai multe ori generat de
inflamaia bronic intens, i nu de o suprainfecie bacterian.Cu excepia
exacerbrilor uoare, msurarea saturaiei transcutane a oxihemoglobinei
(SaO2) este indispensabil, n funcie de aceasta se recomand ini ierea.
Msurarea parametrilor ventilatori (VEMS) n exacerbare este recomandat
de toate ghidurile naionale sau internaionale de astm.n Romnia,
msurarea PEF (debitul expirator de vrf) este posibil prin disponibilitatea
pe pia a peak-flowmetrelor, la preuri accesibile.
Radiografia

pulmonar este

util

doar

pentru

evidenierea

unui pneutomotorax,complicaie a exacerbrii astmatice. Pneumoniile

evideniabile radiologic sunt foarte rar cauze de exacerbare a astmului.
22

III.7 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Deosebirea astmului de alte boli care asociaz dispnee i wheezing nu
este greu de fcut, mai ales dac pacientul este examinat n plin criz.
Semnele clinice descrise mai sus, simptomatologia si istoricul de crize
periodice sunt foarte caracteristice. O dovad n plus o constituie,
antecedentele personale sau familiale de boli alergice, precum eczeme, rinite
sau urticarii. Un element extrem de caracteristic pentru astm este apariia
crizelor nocturne de dispnee cu wheezing, care trezesc bolnavul din somn.
De fapt, acest fenomen este att de frecvent, nct absena lui ridic
suspiciuni asupra diagnosticului. Obstrucia cilor aeriene superioare prin
tumori sau edem laringean poate fi uneori confundat cu astmul, n mod
caracteristic, un pacient cu astfel de probleme va prezenta stridor i
zgomotele respiratorii rugoase pot fi localizate n aria traheii. De obicei, este
absent wheezing-ul difuz pe ambele cmpuri pulmonare. Totui, diagnosticul
diferenial poate fi uneori dificil, fiind necesar laringoscopia indirect sau
bronhoscopia. Au fost descrise simptome asemntoare celor din astm la
pacienii cu disfuncii glotice. La aceti indivizi, glota se ngusteaz n
timpul inspirului i expirului, ceea ce produce crize episodice de obstrucie
sever a cilor aeriene. Uneori, poate aprea retenia de CO 2. Totui, spre
deosebire de astm, presiunea oxigenului n sngele arterial este bine pstrat
i gradientul alveolo-arterial pentru oxigen se micoreaz n timpul crizei, i
nu crete, aa cum se ntmpl n obstruciile cilor aeriene mici. Pentru a
stabili diagnosticul de disfuncie glotic, glota trebuie examinat cnd
pacientul este simptomatic. Un examen normal n acest moment exclude
23

diagnosticul; nu ns i atunci cnd examenul este efectuat n afara perioadei

simptomatice.
Wheezing-ul persistent localizat ntr-o singur arie pulmonar, asociat
cu paroxisme de tuse, denot o afeciune endobronic, precum aspiraia de
corp strin, neoplasmul sau stenoza bronic.
Semnele i simptomele insuficienei ventriculare stngi acute pot mima
uneori astmul, dar prezena ralurilor umede la baze, ritmul de galop, sputa cu
striuri de snge i alte semne de insuficien cardiac permit un diagnostic
corect.
Episoade recurente de bronhospasm pot aprea n cursul
evoluiei tumorilor

carcinoide,

n emboliile

pulmonare

recurente si

n bronitele cronice. n ultima situaie, nu exist practic perioade pur

asimptomatice i putem obine cu uurin o anamnez din care fac parte
tuea cronic cu expectoraie, ca elemente de baz peste care se suprapun
episoadele acute de wheezing. Embolia recurent poate fi foarte dificil de
separat de astm. Frecvent, pacienii cu aceast problem vor prezenta
episoade de dispnee, mai ales la efort i cu wheezing sporadic. Probele
funcionale pulmonare pot aduce dovada obstruciei cilor aeriene periferice;
cnd aceste modificri sunt prezente, imaginea pulmonar poate fi anormal.
Rspunsul terapeutic la bronhodilatatoare si la instituirea tratamentului
anticoagulant pot fi satisfctoare, dar angiografia pulmonar poate fi
necesar

pentru

stabilirea

unui

diagnostic

corect.Pneumoniile

cu

eozinofile sunt adesea asociate cu simptomatologia astmatic, la fel ca

diversele pneumonii chimice i expunerea la insecticide i medicamente
colinergice. Bronhospasmul este uneori o manifestare a vasculitelor
sistemice cu interesare pulmonar.
24

III.8 PROGNOSTIC I EVOLUIA CLINIC

Mortalitatea n astm este mic. Estimrile cele mai recente indic mai
puin de 5000 de decese pe an la o populaie de 10 milioane de pacieni cu
risc. Rata mortalitii totui are tendina s creasc n zonele urbane cu o
accesibilitate mic la ngrijirea medical.. Informaiile legate de evoluia
clinic a astmului sugereaz un prognostic bun la 50 pn la 80% din
pacieni, n special la cei la care boala nu este foarte sever i la care a
debutat n copilrie. Numrul copiilor care mai au astm la 7 sau 10 ani de la
diagnosticul iniial variaz ntre 26 i 78 de procente, cu o medie de 46%;
totui, proporia celor care continu s aib manifestri severe este mic (6
pn la 19%).
Spre deosebire de alte afeciuni ale cilor respiratorii, precum bronita
cronic, astmul nu progreseaz. Dei sunt raportate cazuri la care astmul
dezvolt modificri ireversibile ale funciei pulmonare, la aceti indivizi se
asociaz ali factori de comorbiditate, precum fumatul, care pot fi
responsabili de aceste modificri. Chiar i netratai, astmaticii nu evolueaz
de la o form uoar spre una mai sever n timp. Mai degrab evoluia lor
clinic este caracterizat de excerbri i remisiuni. Cteva studii sugereaz
c remisiunile spontane apar la aproximativ 20% din cei la care boala apare
la vrsta adult, iar n jur de 40% se pot atepta la o ameliorare, cu scderea
frecvenei i severitii crizelor, odat cu naintarea n vrst.

III.9 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONIC

25

n grupa terapeutic antiasmatic sunt cuprinse substane utile n

tratamentul profilactic sau curativ al crizelor de astm bronic fiind utile, n
masur diferit,pentru controlul variatelor forme clinice de astm bronic
(astm intrinsec, astm extrinsec, astm mixt, sindroame astmatice)
Indiferent de tipul clinic astmul bronic se caracterizeaz printr-o scdere
permanent a diametrului bronic cu exacerbri n perioadele de criz ca
urmare a unui proces inflamator la nivelul cilor aeriene pulmonare.
Fenomenul patogenic primar este reprezentat de o hiperreactivitate a
musculaturii netede bronice manifestat printr-o reacie acut (apare in
primele 1-2 ore i se caracterizeaz prin bronhoconstricie) i una tardiv
(survine dupa 2-3 ore, se menine timp ndelungat, se caracterizeaz prin
exacerbarea inflamaiei) i care detrmin un rspuns bronhospastic important
la stimuli tolerai de persoanele normale (alergeni, aer rece, efort, etc.).
n producerea i meninerea la nivel respirator a inflamaiei,
bronhospasmului precum i a hipersecreiei bronice vscoase (componente
ncriminate n astmul bronic) intervin factori patogeni multipli: aglomerare
de celule inflamatorii diverse i chimicale produse de acestea, leziuni
epiteliale

permeabilitate

crescut

capilarelor,

dezechilibre

neurovegetative. Printre autacoizii formai sau eliberai din diferite celule

inflamatorii la nivel bronic care au un rol important n meninerea
inflamaiei i producerea branho-spasmului se pot enumera: histamina,
prostanoizii (prostaciclina prostaglandi-nele E, tromboxanul), leucotrienele
(LTB4, LTC4, LTD4, LTE4),factorul de agregare plachetar (PAF).n ceea ce
privete dezechilibrele vegetative ncriminate in fiziopatologia astmului,
musculatura neted bronic este influenat att colinergic ct i adrenergic.
Influenele adrenergice sunt datorate predominant adrenalinei circulante

26

(musculatura bronic este slab inervat simpatic) care prin intermediul

receptorilor se produce bronhodilataie. Influenele colinergice care sunt
predominant vagale prin intermediul receptorilor colinergici de tip
M,determin bronhoconstriie i hipersecreie bronic i presupun, n
principal,reflexe locale cu punct de plecare traheobronic. Reflexele
parasimpatice sunt importante mai ales la astmaticii cu hipertonie vagal. Pe
lng mecanismele adrenergice i colinergice, mecanisme nervoase
peptidergice care folosesc ca neurotransmitori peptida intestinal
vasoactiv, substana P, i poate i alte neuropeptide, intervin n controlul
activitii musculaturii netede i al activitii secretorii la nivel bronic.
Importana unor astfel de circuite de control este ns incert n
etiopatogenia astmului bronic.
La bolnavii cu astm bronic au fost descrise un deficit al receptorilor
adrenergici la nivelul bronhiilor, o eliberare inadecvat a adrenalinei, o
hipertonie vagal precum i o modificare a raporturilor ntre diferi i
mesageri secunzi, mai ales n ceea ce privete nucleotizii ciclici (raportul
AMP /GMP este deviat in favoarea GMP J.Actual in tratamentul astmului
bronic se folosesc mai ales substane cu aciune bronhodilatatoare i
substane cu aciune antiinflamatoare la nivel bronic. Pe lng astfel de
substane n astmul bronic, n funcie de situaia clinica, mai pot fi utile
diferite msuri terapeutice: evitarea expunerii la stimuli declanatori,
desensibilizarea specific, administrarea de antibiotice,administrarea de
expectorante, oxigenoterapia, combaterea

dezechilibrelor acidobazice

(acidozei).
Substanele cu aciune bronhodilatatoare folosite actual pot fi mparite,
dupa mecanismul de aciune, n: bronhodilatatoare simpatomimetice,
bronhodilatatoare parasimpatolitice i bronhodilatatoare musculotrope. Cu
27

aciune antiinflamatoare n tratamentul astmului bronic se folosesc in

principal glucocorticoizii. n profilaxia crizelor de astm bronic se folosesc
inhibitori ai degranulrii mastocitelor. La aceste grupe terapeutice se mai
adaug antagonitii receptorilor pentru leucotriene i inhibitorii de
lipooxigenaza.
Blocantele canalelor calciului, compui care elibereaza oxid nitric sau
compui care deshid canalele de potasiu sunt actual in studiu privind
posibile efecte bronhodilatatoare.
Simpatomimeticele bronhodilatatoare
Simpatomimeticele sunt printre cele mai active substane in tratamentul
i pentru profilaxia crizelor de astm bronic. Asemenea compui sunt inclui
n majoritatea schemelor de tratament antiastmatic.Beneficiul terapeutic n
astmul bronic este datorat n principal stimulrii receptorilor adrenergici
care provoac bronhodilataie. Tot la nivel pulmonar stimularea adrenergic
mai produce: creterea clearance-ului mucociliar,inhibarea neurotransmisiei
colinergice, meninerea integritii vaselor mici precum i inhibarea
degranulrii mastocitelor. Este mpiedicat formarea i/sau eliberarea de
histamin, leucotriene, prostaglandine din mastocite, bazofile i posibil din
alte celule pulmonare. Aceste aciuni nu influeneaz ns semnificativ
inflamaia cronica de fond.Efectele betaz-adrenergice sunt produse ca
urmare a stimulrii adenilat-ciclazei i creterii consecutive a APMc
intracelular. Adenilatul ciclie prin intermediul unei proteine kinaze crete
activitatea Na+, K+ - ATP-azei membranare i se arde nivelul de Na+
eitoplasmatic. Consecutiv este activat schimbul Na+/Caz+, cu mic orarea
disponibilului de Ca2+ intracelular. Scaderea Caz+intracelular ducnd la
relaxarea musculaturii netede bronice i la inhibarea degranulrii
mastocitelor.
28

Stimularea adrenergic, produs de simpatomimeticele neselective, cu

vasoconstricie i descongestionarea mucoasei, de asemenea poate fi util n
astm, contribuind la dezobstruarea bronhiilor. Efectul bronhoconstrictor a
adrenergic al simpatomimeticelor neselective este nesemnificativ (la nivelul
bronhiilor receptorii P2 sunt predominani).
n condiii clinice Pz stimularea poate nltura criza astmatic, poate
mpiedica producerea crizelor previzibile i realizeaz profilaxia de durat a
crizelor de astm bronic, micornd intensitatea i frecvena acestora.
Probele spirometrice i ventilaia sunt ameliorate, presiunea CO2 n sngele
arterial scade.
Simpatomimeticele folosite ca antiastmatice prezint afiniti diferite
pentru receptorii adrenergici. Sunt folosite simpatomimetice cu aciuni a i P
adrenergice - de felul adrenalinei -, cu aciuni beta, dar lipsite de aciuni alfade exemplu izoprenalina - sau agoniti pz selectivi - de exemplu salbutamol,
fenoterol, etc. - acestea din urm au avantajul unui risc redus de reac ii
adverse.Un alt aspect cu repercusiuni importante n utilizarea terapeutic a
bronhodilatatoarelor simpatomimetice este durata de aciune a compusului.
Adrenalina i izoprenalina, cu durat scurt de aciune, sunt folosite numai
pentru tratamentul curativ al crizei astmatice, n timp ce salbutamolul,
terbutalina i fenoterolul, cu durat medie de aciune, sunt avantajoase att
pentru tratamentul crizelor ct i pentru profilaxia acestora. Salmeterolul,
care are durata lung de aciune, este folosit exclusiv profilactic.
Bronhodilatatoarele simpatomimetice sunt condiionate n forme pentru
administrare inhalatorie, intema sau injectabil.Administrarea inhalatorie
poate fi util att curativ ct i profilactic,contribuie la bronhoselectivitate i
micoreaz importana reaciilor adverse sistemice. Acesta reprezint modul
cel mai frecvent de administrare a P2 simpatomimeticelor. Se pot folosi:
29

aerosoli presurizai dozai, dispozitive cu pulbere uscat sau dispozitive de

aerosolizare (nebulizare). Cele mai larg utilizate sunt flacoanele presutizate
dozate coninnd substana activ micronizat n particule de 1 - 5
11m(particulele mai mari se depun la nivelul orofaringelui i sunt nghiite
iar cele mai mici nu se depun la nive1 bronic i sunt expirate). Pentru un
beneficiu terapeutic maxim, pentru evitarea supradozrii acute i dezvoltarea
toleranei n condiii cronice, folosirea flacoanelor presurizate dozate trebuie
luate corect (se agit energic flaconul nainte de ntrebuinare; se scoate
capacul de protecie a piesei bucale; se ine piesa bucal a inhalatorului la 4
cm n faa gurii deschise; se expir lent i complet, apoi se inspir lent i, la
mijlocul inspirului, se descarc inhalatorul, continund inspirul; la sfritu1
inspiraiei se oprete respiraia timp de 8-10 secunde, dup care se expir
lent pe nas; se pune capacul de protecie a piesei bucale).
Principalul dezavantaj al utilizrii flacoanelor presurizate dozate este
reprezentat de importana sincronizrii respiraiei cu momentul administrrii.
Acest inconvenient este nlturat prin utilizarea unui dispozitiv de
expansiune ("spacer"), un cilindru sau un rezervor (de circa 750 ml) interpus
ntre flacon i gur, care crete disponibilitatea substanei active pentru
broniile

mici

micoreaz

cantitatea

depus

gur

faringe.Administrarea interna poate fi util n cazul unui tratament

profilactic de durat al crizelor de astm, mai ales la copii mici sau cnd
aerosolii nu pot fi utilizai. n acest caz,efectul se instaleaz mai lent dar este
de durat mai lung. Dezavantajul principal este reprezentat de riscul mai
mare de reacii adverse comparativ cu aerosolii (concentraiile plasmatice
realizate sunt mult mai mari ceea ce poate duce la pierderea P2
selectivitii).

30

Injectarea, subcutanat sau intramuscular, este folosit preponderent

pentru oprirea crizei astmatice. De asemenea, poate fi util n astmul sever,
n scopul realizrii bronhodilataiei maxime posibile. Reaciile adverse sunt
frecvente i pot fi severe.
Folosirea simpatomimeticelor n tratamentul astmului poate duce la
apariia unor reacii adverse. Numrul, frecvena i intensitatea acestora este
cu att mai mare cu ct substana folosit are un grad mai mic de
selectivitate pentru receptorii P2 adrenergici. Dup cum s-a mai artat, calea
de administrare a compusului are i ea importan n ceea ce privete
producerea reaciilor adverse.
Simpatomimeticele pot produce: vasoconstricie i hipertensiune arterial
(efecte adrenergice), stimulare cardiac cu tahiaritmii, palpitaii i crize
anginoase (efecte PI adrenergice), vasodilataie, relaxarea uterului,
stimularea muchilor striai, creterea glicemiei (efecte P2 adrenergice). De
asemenea, simpatomimeticele pot produce stimulare psihomotorie cu
anxietate i nervozitate de natur P adrenergic. Cefaleea, ameelile sau
tremorul fin al degetelor minii sunt alte reacii adverse ce pot fi produse de
simpatomimetice care uneori pot fi suprtoare.
Simpatomimeticele P2 selective sunt mult mai bine suportate prin lipsa
reaciilor adverse caracteristice simpatomimeticelor neselective i mediate
prin receptori PI adrenergici. Totui, i simpatomimeticele P2 selective pot
produce un grad de stimulare cardiac, probabil datorit creterii reflexe a
tonusului simpatoadrenergic ca urmare a vasodilataiei sistemice pz
adrenergice.
Aceste reacii adverse sistemice sunt mult mai slabe n cazul administrrii
pe cale inhalatorie, situaie n care nivelele sistemice de simpatomimetic
sunt foarte joase. Practic cele mai frecvente reacii adverse ale
31

simpatomimeticelor P7 selective administrate sitemic sau administrate

inhalator n doze mari sunt tremorul extremitatilor i creterea excitabilitii
sistemului nervos central. O problem a tratamentului cronic cu P2
stimulante este reprezentat de diminuarea duratei efectului bronhodilatator
n timp, mai puin micorarea intensitii acestuia. Tolerana se datorete, n
principal, micorrii cantitii de receptori adrenergici prin inhibarea sintezei
acestora (fenomen de "down regulation"). Cortizonii refac cu repeziciune
( 6-8 ore) aceasta reactivitate.
La unii bolnavi cu astm administrarea de simpatomimetice, mai ales cele
selective, poate determina iniial micorarea saturrii n oxigen a sngelui
arterial. Acest efect nedorit este consecina dezechilibrului ntre ventilaie i
perfuzie - arteriolele, dilatate prin aciunea beta2-adrenergic, furnizeaz o
cantitate sporit de snge alveolelor, I:nea insuficient ventilate, dac
bronhodilataia nu este suficient de operant (crize severe).Prezena
tahiaritmiilor, anginei pectorale, infarctului miocardic, hipertensiunii
arteriale, a hipertiroidismului, a diabetului zaharat la bolnavii astmatici
necesit

pruden

administrare

sau

contraindic

administrarea

simpatomimeticelor. Vrstnicii reprezint, de asemenea, o categorie social

la

care

aceste

substane

trebuiesc

administrate

cu

precauie.Simpatomimeticele antiastmatice folosite actual fac parte n

principal

din

trei

grupe

structurale:

catecolamine,

rezorcinoli

saligenine.De asemenea mrimea substituenilor de la gruparea amino sunt

importani pentru aciunea asupra diferiilor receptori adrenergici. Creterea
dimensiunii

substituentului

determin

creterea

selectivitii

pentru

receptorii P sau P2 adrenergici.

Catecolaminele - adrenalina, izoprenalina, - datorit caracterului polar al
substituenilor, trec greu prin membrane (absorbia intestinal este slab, trec
32

puin bariera hematoencefalic). Administrate intern catecolaminele sunt n

mare parte inactivate prin sulfatare n intestin, iar cantitatea mica absorbit
este practic n totalitate degradat prin metilare la gruparea oxidril din
poziia 3. Aceasta explic ineficacitatea cii orale. Durata de aciune este
scurt att pentru adrenalina injectat ct i pentru preparatele introduse prin
inhalaie, datorit inactivrii n organism prin captare tisular i metabolizare
de ctre COMT i MAO.Rezorcinolii - orciprenalina, terbutalina,
fenoterolul; prezint 2 grupri oxidril substituite n poziia 3 i 5 a nucleului
benzenic - au selectivitate mai mare pentru receptorii p2. Molecula este mai
stabil ceea ce face ca disponibilitatea dup administrare oral s fie mai
buna i prelungete durata efectului.
Saligeninele - salbutamol, prezint un substituent -CH20H n poziia 3 i
o grupare -OH n poziia 4. Au aciuni P2 adrenergice intense. Molecula este
stabil, ceea ce confer posibilitatea administrrii orale i prelungete
efectul. Compuii catecolaminici sunt actual puin folosii n astmul bronic,
deoarece spectrul farmacodinamic este prea larg, efectul este de scurt
durat i riscul reaciilor adverse este mare.Stimulantele P2 adrenergice sunt
larg utilizate, mai ales n administrare prin inhalaie. Compuii cu efect de
durat medie sunt avantajoase n astmul uor sau moderat ca tratament
curativ al crizelor i profilaxia crizelor previzibile. Cei cu efect de lung
durat (salmetercl) sunt recomandai la bolnavii cu astm moderat sau sever,
n administrare zilnic, completnd la nevoie (pentru oprirea crizei) cu un P2
stimulant cu efect de durat medie.
Adrenalina (epinefrina) se folosete pentru tratamentul de urgen al
crizei astmatice injectabil subcutanat, 0,2-0,3 ml din soluia 1%. Se poate
administra i n aerosoli (soluie 1%). n ambele situaii efectul se instaleaz
rapid i este de durat scurt. Izoprenalina - catecolamina de sintez cu
33

aciuni predominant beta-adrenergice - administrat inhalator (0,1 mg/doza 3 - 4 doze/zi) sau sublingual (10 mg o dat) poate fi folosit ca tratament
simptomatic al crizei astmatice sau al altor situaii de bronhospasm (n
bronite, broniectazie cu emfizem). Efectul survine rapid n cazul
administrrii inhalatorii, ceva mai lent pentru administrarea sublingual, i
dureaza 112-2 ore. Administrat sublingual se absoarbe inegal i limitat.
Orciprenalina (analogul rezorcinol al izoprenalinei) are un efect mai durabil.
Este folosit pentru profilaxia crizelor, administrat inhalator (1-2 pufuri de
3 ori/zi). Beneficiul terapeutic survine rapid i se menine 3-4 ore. Se poate
administra i intern (efectul apare dup 15-30 minute i dureaz circa 4 ore).
Terbutalina (analog teriar al orciprenalinei) are o P2 selectivitate mai mare
i efect ceva mai durabil. Se poate administra inhalator (1 - 2 pufuri de 3 - 4
ori -zi), efectul se instaleaz dup 5-30 minute i dureaz 3-6 ore. n cazul
administrrii orale (2,5 mg de 3-4 ori-zi) efectul apare dup 1-12 or i
dureaz 4-8 ore. Administrat injectabil subcutanat (0,24 mg/doz) efectul se
evideniaz dup 6-15 minute i se menine 1,5-4 ore. Administrat inhalator
este indicat pentru tratamentul i profilaxia crizelor n astmul de intensitate
medie. Administrarea oral este adecvat atunci cnd crizele sunt frecvente
sau dispneea este continu. Administrarea injectabil este recomand pentru
tratamentul de urgen al crizei astmatice. Fenoterolul (derivat de rezorcinol)
are un efect bronhodilatator mai durabil. Se administreaz inhalator (un puf
a 0,2 mg n criz sau 1-2 pufuri de 2-3 ori/zi, pentru profilaxia crizelor) sau
intern (2,5-5 mg de 3 ori-zi).
Salbutamolul (derivat de saligenina) are aciune P2 selectiva i efect
relativ durabil. Se poate administra inhalator sau intern. n cazul
administrrii inhalatorii bronhodilataia este evident dup 15 minute i se

34

menine 3-4 ore; dup administrarea intern efectul ncepe n 30 minute i

dureaz 3-4 ore.
Aerosolii sunt utili n astmul de intensitate medie (un puf a 0, Img n
criz, repetnd, la nevoie, dup 1-2 minute sau, pentru profilaxia crizelor,
cte un puf la fiecare 4-6 ore). n astmul cu dispnee continu se recomand
administrarea intern (1 comprimat a 2 mg de 3 ori-zi). Salmeterolul
(compus asemntor salbutamolului) are efect relativ lent i de lung durat.
Efectul apare dupa 10-20 minute de la inhalare i dureaz circa 12 ore. Este
avantajos pentru profilaxia de duraii a crizelor de astm, dar nu pentru
nlturarea crizelor odat produse. Durata lung a efectului se datoreaz
fixrii stabile a catenei laterale la nivelul unui situs de pe receptorul P2
adrenergic apropiat de sediul activ al acestuia. Se administreaz inhalator (2
pufuri de 1 - 2 ori/zi).
Parasimpatoliticele bronhodilatatoare
Parasimpatoliticele inhib bronhoconstricia direct i cea reflex
mediat vagal, avnd predominant efect asupra bronhiilor mari. De
asemenea, inhib degranularea mastocitelor atunci cnd este produs de
acetilcolinii. Efectele sunt datorate antagonizrii receptorilor colinergici
muscarinici cu modificarea echilibrului nucleotizilor cielici intracelulari n
favoarea AMPE.
Atropina este puin avantajoas ca antiastmatic deoarece, n condiii
clinice, efectul bronhodilatator apare la doze mari, greu suportabile.
Ipratropiul (un anticolinergic de sintez) administrat n aerosoli are efect
bronhodilatator de intensitate moderat, care se instaleaz ceva mai lent
dect pentru simpatomimetice i este relativ durabil; clearance-ul mucociliar,
volumul i vscozitatea secreiilor traheobronice nu sunt modificate
semnificativ. Efectele sunt datorate blocrii receptorilor muscarinici la nivel
35

respirator. Beneficiul terapeutic este evident la astmaticii la care

bronhospasmul are o componen vagal. Bolnavii cu rspuns slab la
stimulantele P2 adrenergice i cei cu contraindicaii la acestea precum i
broniticii cronici reprezint indicaii ale compusului. Ipratropiul are o
molecul polar i se absoarbe puin prin mucoasa traheobronic. Este
preluat de escalatorul mucociliar iar la nivelul faringelui este nghi it. Nu se
absoarbe din tubl digestiv i se elimin prin scaun.Absorbia redus explic
limitarea efectu1ui la bronhii i lipsa efectelor adverse sistemice de tip
atropinic.Se administreaz inhalator sub form de aerosoli presurizai dozai
(1-2 pufuri de 3 ori/zi maxim 12 pufuri/zi). Se poate folosi i n solu ie
aerosolizat. Ipratropiul este n general bine suportat. Uscciunea gurii i
senzaie de gust amar sunt printre reaciile adverse mai frecvente. La
bolnavii cu glaucom cu unghi ngust sau cu adenom de prostat este totui
necesar pruden. Asocierea fenoterol-ipratropiu este avantajoas datorit
aciunii bronhodilatatoare sinergice a celor 2 componente. In aceast situaie
efectul bronhodilatator intereseaz att bronhiile mici (prin agonistul P2
adrenergic) ct i bronhiile mari (prin ipratropiu). Preparatele coninnd
asemenea asociere se administreaz n aerosoli i sunt indicate mai ales
pentru nlturarea crizelor de dispnee n perioadele de exacerbare a astmului.
Oxitropiul are proprieti asemntoare celor ale ipratropiului. Se
administreaza inhalator (2 pufuri de 2-3 ori/zi).
Bronhodilatatoarele musculotrope
Teofilina (alcaloid xantinic asemntor cafeinei), relaxeaz musculatura
bronhiilor i ali muchi netezi, stimuleaz miocardul, stimuleaz secreia
gastric acid, crete diureza i excit sistemul nervos central. Poate fi
folosit n tratamentul astmului bronic administrat ca atare sau sub form
de aminofilin (un complex de teofilin cu etilendiamin) care este mai
36

solubil i are o disponibilitate mai mare. Teofilina are efect bronhodilatator

(de intensitate mai mic dect pentru simpatomimetice) putnd fi eficace la
bolnavii la care simpatomimeticele au devenit inactive. Relaxarea bronhiilor
se datorez unei aciuni directe asupra musculaturii netede. n afara
bronhodilataiei intervine favorabil stimularea clearance-ului mucociliar. Pe
lang aceste efecte teofilina intervine favorabil n astmul bronic i printr-un
efect antiinflamator i imunomodulator (atribuit mijorrii aciunii LTD4
asupra receptorilor specifici i blocrii eliberrii de substane proinflamatorii
din mastocite de ctre adenozina) i printr-un efect stimulant central care
poate avea consecine favorabile n astmul bronic nocturn (crete minut
volumul respirator i reactivitatea centrilor respiratori la bioxidul de carbon).
nlturarea oboselii i creterea contractilitii diafragmului pot fi de
asemenea avantajoase. Efecte hemodinamice ale compusului (mrete fora
contractil a miocardului, scade presarcina i micoreaz presiunea venoas
de umplere, dilat arterele pulmonare) pot fi de asemenea favorabile la
bolnavii astmatici.
Mecanismul de aciune al teofilinei este incomplet elucidat, dar, un rol
important par a avea inhibarea nespecific a fosfodiesterazelor i aciunea
antagonist fa de adenozina la nivelul receptorilor membranri ai acesteia.
Efectul bronhodilatator, dilatarea arterelor pulmonare, efectul antiinflamator
simunomodulator, stimularea central a respiraiei sunt atribuite inhibrii
unor diferite tipuri de fosfodiesteraze. Antagonismul fa de adenozina este,
probabil, responsabil de creterea ventilaiei n timpul hipoxiei, nlturarea
oboselii musculaturii diafragmului i mpiedicarea eliberrii autacoizilor
proinflamatori din mastocite. Proprietile farmacocinetice ale teofilinei, n
contextul unui indice terapeutic mic i a unei variabiliti individuale mari,
sunt cu att mai importante. Dup administrare oral, teofilina i
37

aminofilina, se absorb repede i complet din tubul digestiv. Concentraia

plasmatic maxim se atinge dup aproximativ 2 ore. Efectul terapeutic este
evident la concentraii plasmatice de teofilin de 10-15 lg/ml. La concentraii
mai mari de 20 lg/ml reaciile adverse devin frecvente i pot fi severe.
Teofilina se leag moderat de proteinele plasmatice. Epurarea se face
predominant prin metabolizare hepatic cu intervenia izoenzimelor
citocrom P450. Capacitatea de metabolizare a ficatului este limitat, ceea ce
face ca cinetica epurrii s fie dependent de doz.Timpul de njumat ire
mediu este de 8-9 ore. Unii din metaboliii rezultai pstreaz parte din
activitatea farmacodinamic. Metaboliii se elimin urinar.Ciroza avansat,
insuficiena cardiac i hipotiroidismul cresc timpul de njumtire.
Antibioticele macrolidice (eritromicina) i cimetidina inhib metabolizarea
teofilinei. Fumatul, buturile alcoolice, fenobarbitalul i fenilbutazona cresc
metabolizarea compusului. Utilizarea teofilinei ca antiastmatic este actual
controversat. n principiu,se consider c eficacitatea teofilinei este similar
simpatomimeticelor dar teofilina prezint mai multe i mai frecvente reacii
adverse, cel puin prin comparaie cu simpatomimeticele administrate pe
cale inhalatorie. Teofilina poate fi ns util la bolnavii care nu rspund la
stimulantele p adrenergice. De asemenea, poate fi avantajoas asociat
glucocorticoizilor inhalatori, n cazurile de astm care nu rspund la ace tia
sau la persoanele care nu pot folosi. n general, teofilina reprezint o
alternativ valabil n toate situaiile n care medicaia oral este de preferat
celei inhalatorii. Administrat injectabil intravenos teofilina este un
medicament eficace n oprirea crizei de astm bronic precum i la bolnavii n
stare de ru astmatic.
Teofilina este folosit predominant administrat intern sau injectabil. n
cazul administrrii interne se ncepe cu doze de 10 mg/kg ~i zi care pot fi
38

crescute treptat pan la maxim 1 g/zi, in funcie de nivelul concentraiei

plasmatice. Administrarea injectabil intravenoasa poate fi util n crizele
astmatice care nu cedeaz lasimpatomimice i la bolnavii n stare de ru
astmatic. Administrarea intravenoas trebuie fcut lent (n 10 - 20 minute),
se folosesc uzual doze de 5 mg/kg. Dozarea teofilinei, respectiv a
aminofilinei, trebuie individualizat i fcut cu atenie, pentru a evita
accidentele grave; injectarea intravenoas se face lent i impune multa grij.
Toxicitatea este favorizat de anoxie i acidoz. Reaciile adverse sunt
frecvente: anorexie, grea, palpitaii, cefalee, nervozitate, insomnii. La
dozele excesive pot aparea tahicardie, aritmii, convulsii. Injectarea
intravenoas rapid poate fi cauza de congestie a pielii, hipotensiune, aritmii
severe, dureri precordiale, grea i vrsturi, nelinite marcat, convulsii.
Au fost semnalate cazuri de moarte subit. Teofilina este considerat
contraindicat la bolnavii cu epilepsie, infarct miocardic acut i la cei cu
alergie la teofilina. Ulcerul gastroduodenal reprezint o contraindicaie
relativ. Folosirea la cardiaci, hipertensivi, hipertiroidieni, hepatici, la
btrni i la nou-nascui impune pruden.
Nu se administreaz concomitent cu alte preparate xantinice. Asocierea
efedrinei sau altor simpatomimetice crete riscul reaciilor toxice.
Administrarea de halotan sub tratament cu aminofilin poate fi cauza de
aritmii ventriculare, iar ketamina crete riscul convulsiilor. Teofilina scade
efectul sedativ al deprimantelor nervos centrale i se comport antagonist
fa de curarizantele antidepolarizante. Dozele de teofilin sau aminofilin
trebuie micorate sub tratamentul cu eritromicin, troleandomicin,
clindamicin sau cimetidin. La fumtori sunt necesare, de obicei, doze mai
mari. Teofilina mrete eliminarea preparatelor de litiu i antagonizeaz
efectele propranololului.Diprofilina este un derivat de teofilina cu
39

solubilitate mare n ap, ceva mai puin iritant dect aminofilina. Se

administreaz oral i parenteral.
Inhibitorii degranulrii mastocitare
Aceast grup terapeutic include substane capabile s impiedice
eliberarea i/sau producerea de mediatori chimici ai procesului inflamator de
ctre mastocite i alte celule implicate n inflamaia mucoasei bronice i
care sunt eficace profilactic n astmul bronic, ndeosebi n cel alergic,
situaie n care determin scderea frecvenei crizelor. Inhibitorii
degranulrii mastocitelor nu sunt utili ca tratament curativ al crizei de astm
bronic odat declanat i nu au efect bronhodilatator.
Acidul cromoglicic este folosit ca medicament sub form de cromoglicat
sodic (sare disodic), un derivat biscromonic nrudit cu kelina (compus
vegetal cu proprieti antispastice slabe). Acioneaz ca antiastmatic datorit
proprietilor

antialergice

antiinflamatorii.

Administrat

naintea

contactului antigenic, mpiedic declanarea crizei de astm alergic.

mpiedic, de asemenea, crizele produse de efort, frig i substane iritante.
Administrarea cronic la bolnavii cu astm uor sau moderat amelioreaz
funcia pulmonar i evit crizele de dispnee provocate de expunerea la
antigen i crizele la efort. Frecvena i intensitatea crizelor scade, necesarul
de bronhodilatatoare simpatomimetice sau de glucocorticoizi poate fi redus.
Beneficiile terapeutice se obin la majoritatea bolnavilor cu astm alergic,
ndeosebi la copii. Eficacitatea deplin se manifest dup 3-4 sptmni de
tratament. La bolnavii cu astm intrinsec sau cu bronita astmatiforma
eficacitatea este mai mic. Acidul cromoglicic este de asemenea util n rinita
alergic i n conjunctivita alergic, administrat topic. Administrat intern
poate fi util n diferite alergii alimentare, ct i la bolnavii cu mastocitoz
sistemic i tulburri gastro- intestinale.
40

Cromoglicatul stabilizeaz membrana mastocitelor pulmonare i inhib

eliberarea de histamin din acestea precum i formarea excesiv de
leucotriene de ctre leucocite, mastocite i epiteliul traheal, declanate de
IgE n astmul alergic sau de diferii stimuli n astmul de aWi patogenie.
Aceste efecte sunt puse pe seama scderii disponibilului de ioni de calciu n
mastocitele sensibilizate, fosforilarii unei proteine specifice i inhibrii
fosfodiesterazei cu creterea cantitii de adenilat ciclic. Unele aciuni ale
factorului de agregare a plachetelor - PAF - (acumularea eozinofilelor la
nivel pulmonar i bronhospasmul) sunt de asemenea mpiedicate sub
aciunea cromoglicatului. Pentru tratamentul astmului bronic cromoglicatul
se administreaz inhalator sub form de aerosoli presurizai dozai (2-5 mg
de 4 ori/zi) sau sub form de pulbere inhalat cu ajutorul unui turboinhalator
(20 mg de 4 maxim 8 ori/zi).
n rinita alergic se folosete soluia pentru instilaii (2,5-5 mg de 4-6
ori/zi), sau se fac insuflaii cu pulbere (10 mg de 4 ori/zi). Exist i solu ii
oftalmice utilizate n afeciuni alergice ale ochiului. La bolnavii cu alergie
alimentar sau mastocitoza se administreaz oral (200 mg de 4 orilzi).
Cromoglicatul trece puin prin membranele biologice. Dup administrare
intern se absoarbe nesemnificativ. Dup administrare inhalatorie se
absoarbe de asemenea puin. Medicamentul absorbit se elimin neschimbat
prin bil i urin. Timpul de njumtire este scurt. Ca reac ii adverse au
fost raportate: grea, gust neplcut, artralgii, urti- carie, infiltraie
pulmonar cu eozinofile, disurie. Administrat inhalator poate produce:
bronhospasm trector, tuse, wheezing (datorate iritatiei locale) care cedeaza
la administrarea unui bronhodilatator parasimpatolitic sau simpato- mimetic.
Foarte rar se pot produce reactii anafilactice sau anafilactoide severe.
Nedocromilul (un derivat de acid cromoglicic), are proprietati asemanatoare
41

acidului cromoglicic dar 0 potenta mai mare. Este indicat, asociat, in formele
u~oare ~i moderate de astm, de asemenea ca 0 alternativa a stimulantelor
beta-adrenergice sau a teofilinei administrate oral. La astmatici se
administreaza in inhalatii (4 mg de 4 ori/zi). Ulterior pentru intretinerea
efectului poate fi suficienta 0 singura doza/zi. Se folose~te ~i in rinitele ~i
conjunctivitele alergice, administrat local. Ca reac!ii adverse au fost
raportate: cefalee, gust amar, greata, disconfort abdominal, de regula minore
~i trecatoare. Ketotifenul (un derivat de benzocicloheptatiofen) are
proprietati antianafilactice ~i antihistaminice. La nivel respirator prezinta
proprietati similare cu acidul cromoglicic la care se adauga blocarea
prelungita a receptorilor histaminergici de tip HI care poate contribui la
efectul antiastmatic. Ketotifenul se absoarbe aproape complet din intestin.
Aproximativ jumatate din cantitatea absorbita este inactivata la primul pasaj
hepatic. Este metabolizat in majoritate. Are un timp de njumataire, mediu.
Ketotifenul se administreaz intern (l mg dimineaa i- sau 2 mg seara,
pentru capsulele retard). Beneficiul terapeutic deplin necesit 4 sptmni de
tratament.
Medicamentul nu s-a dovedit eficace n astmul intrinsec i n astmul la
efort. Printre reaciile adverse raportate se pot enumera: sedare i
somnolen, uscciunea gurii, grea, anorexie, epigastralgii, constipaie,
rareori ameeli. A fost semnalat, ocazional, o cretere n greutate. Asocierea
cu sedative i hipnotice nu este recomandat (potenarea deprimrii
centrale). Administrarea simultant de ketotifen i antidiabetice orale poate
fi cauza de trombocitopenie.
Glucocorticoizii n astmul bronic
Glucocorticoizii sunt foarte eficace n astmul bronic, dar reprezint un
mijloc terapeutic de rezerv, considernd riscul mare al reaciilor adverse.
42

Provoac, de regul, o ameliorare spectaculoas clinic i a funciei

pulmonare, refac reactivitatea la simpatomimetice. Efectul este evident la
bolnavii care nu rspund la bronhodilatatoare i n cazurile grave de astm
bronic.
Beneficiul terapeutic se datoreaz, n principal, aciunii antiinflamatorii
precum i capacitii acestor compui de a inhiba forma rea a numeroaselor
chimicale importante n patogenia astmului bronic . Preparatele cortizonice
pentru inhalaie, sub form de aerosoli, de felul beclometazonei dipropionat,
au aciune, n mare parte, limitat la bronii.Sunt utile pentru profilaxia
crizelor de astm i evitarea exacerbrilor n astmul cronic, permit i evitarea
cortizonilor pe cale sistemic. Sunt, de regul, bine suportai; favorizeaz
uneori dezvoltarea candidozei orofaringiene i pot produce disfonii.
Preparatele administrate pe cale oral sunt oportune n astmul cronic
refractar la bronhodilatatoare. Se folosete obinuit prednisonul, iniial 20-60
mg/zi, reducnd apoi cte 5 mg n fiecare sptmn, pn la 10 mg. Se
ncearc ntreruperea medicaiei prin reducerea, n continuare, cu 1 - 2 mg la
fiecare 10 zile. Dac ntreruperea nu este posibil, se administreaz doza de
ntretinere, 5-10 mg/zi, ntr-o singur priz, dimineaa la sculare; se ncearc,
eventual, introducerea schemei alternative - o zi doza dubl, o zi pauz.
Reaciile adverse i contraindicaiile sunt cele obinuite cortizonilor.
Problema principal a tratamentului de durata o reprezint deprimarea
funciei corticosuprarenalelor, care face ca muli bolnavi, crora li se
recomand glucocorticoizi cu intenia unei cure limitate, s devin
corticodependeni. De aceea, folosirea acestei medicaii n astmul cronic
impune mult discernamnt i supraveghere medical. Preparatele injectabile
intravenos, cu aciune relativ rapid, sunt indicate n crizele de astm severe,
n starea de au astmatic. Probele respiratorii ncep s se amelioreze dup
43

cca. 2 ore de la injectare i efectul este evident clinic dupa 6-12 ore. Se
recomand doze mari, administrate precoce i pentru scurt timp. Se folosesc
preparate hidrosolubile, de felul hemisuccinatului de hidrocortizoll (100 500 mg injectate lent, la fiecare 2-8 ore, timp de 1 - 2 zile ). Preparatele
injectabile intramuscular, cu aciune lent i prelungit, sunt avantajoase
pentru cure de cteva sptmni, atunci cnd boala se agraveaz sau la
bolnavii care necesit un tratament oral, dar nu coopereaz. Se pot utiliza
metilprednisolonul acetat sau triamcinolona acetonid, n suspensie apoas,
cte 40-80 mg la fiecare 1- 4 sptmni. Aceti glucocorticoizi provoac
reaciile adverse obinuite medicaiei cortizonice . Deoarece realizeaza
concentraii sanguine active timp ndelungat, pericolul deprimrii funciei
hipofizocorticosuprarenalei este mare, de aceea curele de acest fel trebuie s
ai M un caracter ocazional (fac excepie bolnavii deja corticodependeni).
Antagonitii leucotrienelor i inhibitorii lipooxigenazei
Leucotrienele, mai ales LTD4 i LTE4 (peptidiloleucotriene cunoscute ca
SRS-A, substana lent reactiv a anafilaxiei) sunt autacoide importantre n
patogenia

astmului

bronic,

avnd

efecte

proinflamatorii

bronhoconstrictoare.
mpiedicarea sintezei sau a aciunii unor asemenea substane apare ca o
posibilitate important n controlul medicamentos al astmului bronic.
Montelukastul

Zafirlukastul

sunt

antagoniti

competitivi

ai

peptidiloleucotrienelor, blocnd receptorii acestora. Sunt recomandate,

administrate intern, pentru profilaxia de durat a crizelor de astm u or sau
moderat. Eficacitatea i riscul reaciilor adverse nu sunt complet evaluate.
Zileutonul inhiM 5-lipooxigenaza, enzim ce intervine n sinteza
leucotrienelor. Substana inhibii producerea leucotrienelor implicate n
apariia bronhospasmului (LTC4 i LTD4) precum i a LTB4, autacoid cu
44

aciune chemotaxic1i i de activare a leucocitelor la nivelul mucoasei

bronice. Este indicat ca tratament profilactic de durat n astmul uormoderat. Se administreaz intern.

IV.1 CONCLUZIE
45

Astmul bronic are o entitate clinic cunoscut de aproximativ 1000 de

ani i.e.n, este una dintre cele mai importante i rspndite afeciuni
respiratorii cu o prevalent de 3-6% n populaia general. Lucrurile vor
continua s se nruteasc, pn cnd lumea va folosi mai bine mijloacele
de care dispune, pentru a putea lupta n prevenirea acestei afeciuni.
n concluzie,cu toate c astmul nu ucide, eecul ncercrii de a folosi
medicamente adecvate, cuplat cu o slab evaluare a severitii bolii, pot
determina decese inutile, cele mai multe dintre ele n afara spitalului.nvai
fiind s-i cunoasc boala, s-i monitorizeze simptomele , s-i modifice
condiiile de via i s respecte tratamentul adecvat cei mai muli pacieni
pot obine un bun control al bolii.

46

BIBLIOGRAFIE
1.Tinca Laura ,,Curs de tehnic Farmaceutic''
2.Produse Farmaceutice folosite n tehnica farmaceutic
3. Agenda medicala 2013;
4. G. Bouvenot, B Devulder, L. Guillevin si colab, Pneumologie 1998, pag
117-122
5.Http://www.scribd.com/doc/202329157/Curs-13-MedicatiaAparatului- Respirator
6.Http://www.scribd.com/doc/129452433/Farmacologie-Curs-13
7.Http://www.pharmacie.maroc.to/custom3_6.html

47