Sunteți pe pagina 1din 39

SNGELE

Sngele constituie mpreun cu limfa i lichidul intercelular, mediul intern al


organismului. Sngele este lichidul care circul prin interiorul arborelui
cardio-vascular, reprezentnd partea circulant a mediului intern.
ntre mediul intern i celule exist un schimb permanent de substane i
energie.
Substanele necesare meninerii activitii celulare (O 2, glucide, acizi grai,
aminoacizi, vitamine etc.) trec din snge n celule iar produii nefolositori sau
toxici, rezultai din procesele catabolice (CO 2, acizii nevolatili, uree, acid uric,
amoniac) sunt eliminai n lichidul extracelular i de aici sunt preluai de
snge.
Coninutul mediului intern, datorit circulaiei permanente a sngelui, se
menine constant (homeostazia mediului intern). Aceasta nseamn c
sngele aduce substanele utile pn n apropierea celulelor, refcndu-le
rezervele energetice i metabolice, iar de aici transport produii de
catabolism ctre organele excretoare.

Cantitatea total de snge din organism (volemia) reprezint 7% din


greutatea corpului care este echivalentul a 5 litri de snge pentru o persoan
de 70 kg.
Volemia este mai mare la brbai dect la femei, scade cu vrsta, este mai
mare la locuitorii podiurilor nalte.
n condiii de repaus, o parte din masa sanguin a corpului stagneaz (nu st
propriu-zis ci doar circul mai ncet), n teritorii venoase i capilare din ficat,
splin i esutul subcutanat. Acesta este volumul stagnant sau de rezerv
care conine aproximativ 2 litri de snge. Restul de 3 litri reprezint volumul
sanguin circulant.
n timpul unui efort fizic sau a unuia termoreglator, are loc mobilizarea
sngelui de rezerv iar volumul sanguin circulant crete.
Mobilizarea depozitelor de snge se realizeaz sub aciunea sistemului
nervos simpatic, care determin contracia musculaturii netede din pereii
vaselor.
Aceasta este metoda folosit de organism pentru alimentarea optim cu
oxigen i substane energetice a tuturor organelor active.

Proprietile fizico-chimice ale sngelui.

Culoarea. Sngele are culoare roie care este dat de hemoglobina din
eritrocite (numit i pigmentul rou respirator). Sngele arterial (recoltat din
artere) este de culoare rou deschis, dat de oxihemoglobin iar sngele
venos (recoltat din vene) are o culoare rou nchis dat, de hemoglobina
redus. Cnd cantitatea de hemoglobin din snge scade (anemie) culoarea
sngelui devine rou palid.

Densitatea. Greutatea specific relativ a sngelui este de 1055 raportat


la cea a apei distilate. Plasma are o densitate de 1025. Deci sngele este mai
greu dect apa iar aceast proprietate depinde de componentele sale, n
special de hematii i proteine.

Vscozitatea. Sngele, fiind asimilat unui esut, este privit ca fiind format
din mai multe straturi celulare care se freac ntre ele. Curgerea sngelui
este, din acest motiv, laminar. Vscozitatea sngelui este rezultatul forelor
de frecare dintre straturile sale dar depinde i de densitatea sa. Creterea
vscozitii peste o anumit valoare este un factor de ngreunare a circulaiei
sngelui.

Presiunea osmotic. Moleculele dizolvate n plasm produc o presiune


osmotic de peste 5000 mm Hg. Proteinele plasmei produc o presiune coloidosmotic sau oncotic de 25 mmHg. Presiunea osmotic a plasmei este egal

Reacia sngelui. Este exprimat n uniti pH. pH-ul este logaritmul cu


semn schimbat al concentraiei ionilor de hidrogen dintr-o soluie apoas.
Cnd concentraia ionilor de hidrogen dintr-o soluie este egal cu a ionilor
hidroxil, soluia este neutr, iar pH-ul are valoarea de 7. Toate valorile mai
mari de 7 semnific o reacie alcalin iar cele mai mici de 7 semnific o
reacie acid. PH-ul sanguin se menine constant n jurul valorii de 7,35,
deci sngele are o reacie slab alcalin. Constana acestei valori de pH
este asigurat prin funcionarea unor mecanisme fizico-chimice i
biologice de reglare. Mecanismele fizico-chimice de echilibrare a pH-ului
aparin sistemelor tampon iar mecanismele biologice sunt reprezentate de
plmni, rinichi, ficat i hematie. Sistemele tampon plasmatice
intervin prompt i se consum n timpul tamponrii spe deosebire de
mecanismele biologice care intervin tardiv dar nu se consum.
Acestea din urm duc att la ndeprtarea acizilor i bazelor ct i la
refacerea sistemelor tampon chimice.

Temperatura. Sngele circul prin organism transportnd pe lng multe


alte substane i cldura. La aceast funcie important contribuie i
cldura specific mare a sngelui (cldura specific este cantitatea de
cldur pe care o poate transporta un fluid pe unitatea de volum), datorat n
mare msur cantitii mari de ap din snge. Astfel, sngele circul de la
organele profunde, energogene sau generatoare de cldur metabolic, unde
se ncarc cu cldur, pn la piele unde transfer cea mai mare parte din

Componentele sngelui

Dac se recolteaz ntr-o eprubet gradat i este tratat cu un anticoagulant


(oxalat sau citrat de sodiu 1%), sngele poate fi supus ultracentrifugrii.
Prin aceast operaiune se obine separarea sngelui n dou pri : la fundul
eprubetei se depun elementele figurate sau celulele din snge iar la
suprafaa aprubetei se strnge plasma, componenta lichid a acestuia.
Elementele figurate se prezint ca un lichid foarte vscos, de culoare roienchis, care reprezint 45% din volumul sanguin (acesta se numete
hematocrit sau volum globular procentual).
Plasma sanguin este un lichid mai puin vscos, transparent, de culoare
galben-citrin i care ocup 55% din volumul sanguin. Hematocritul cunoate
variaii mici, normale de la o persoan la alta : este mai mic la femei, scade
cu vrsta, crete odat cu creterea temperaturii n urma pierderii apei prin
transpiraie.

Examenul microscopic al sngelui arat c exist trei categorii de elemente


figurate (celulare) n snge: globulele roii (eritrocite sau hematii), globulele
albe (leucocitele) i plachetele sanguine (trombocitele).
Elementele figurate ale sngelui se pot studia cu ajutorul unui frotiu de
snge proaspt. Pentru aceasta, se recolteaz snge din pulpa degetului de
la mn. Mai nti, zona recoltrii se dezinfecteaz cu alcool dup care se
neap cu un ac sterilizat. Cnd apare o pictur de snge, acesta se aplic
pe o lam de frotiu i se ntinde cu ajutorul unei lamele, ntr-un strat subire.
Dup uscare se poate examina la microscop.
Frotiul poate fi conservat prin
fixare cu un amestec de alcool-eter, n pri egale.
Examinarea atent a frotiului de
snge bine efectuat este o
parte important a evalurii
bolilor hematologice.

Plasma sanguin

Dup ndeprtarea elementelor figurate ale sngelui rmne un lichid vscos,


glbui, care este plasma.
Plasma reprezint 55% din volumul total de snge.
Ea este format din 90% ap i 10% reziduu uscat. Reziduul uscat are 9%
substane organice i 1% substane anorganice.
Substanele organice sunt :
- 8% proteine (albumine, globuline, fibrinogen)
- 0,7% lipide (colesterol, fosfolipide, trigliceride, acizi grai,
lipoproteine)
- 0,1% glucoz.
Substanele anorganice sunt :
- anioni 155 mEq (clor, bicarbonic, sulfat, fosfat)
- cationi 155 mEq (sodiu, potasiu, calciu, magneziu).

Proteinele plasmatice
Albuminele : - rol de transport a unor substane minerale (Cu, Fe, Ca),
hormoni, pigmeni biliari.
- proteinele i n special albuminele sunt
eseniale n determinarea presiunii
coloid-osmotice a sngelui. Scderea
albuminelor compromite schimburile
de substane de la nivelul
capilarelor.
Globulinele: - transport i ele substane prin snge
- contribuie i la coagularea acestuia
- alturi de albumine, particip la determinarea presiunii coloidosmotice.
- gamaglobulinele formeaz cinci clase de proteine care
reprezint tot attea tipuri
de imunoglobuline(Ig) ce funcioneaz ca
suport chimic pentru anticorpi.
Fibrinogenul este o protein cheie a coagulrii; prin trecerea sa din starea
solubil ntr-o reea insolubil numit cheag de fibrin asigur formarea
dopului de fibrin insolubil.
Proteinele plasmatice ndeplinesc multiple alte roluri :
- determin densitatea i vscozitatea plasmei
- particip la reglarea echilibrului acido-bazic deoarece pot funciona ca
substane
amfotere comportndu-se att ca baze ct i ca acizi n
funcie de pH-ul
mediului i avnd rol de sistem tampon.
- au roluri de reglare a unor funcii : hematopoieza, tensiunea arterial,
glicemia,
activitatea glandelor endocrine i altele.
Substanele anorganice: - srurile minerale care circul n snge n dou
forme : legate de proteinele plasmei (nedifuzibile) i dizolvate n plasm
(difuzibile). Concentraia anionilor este egal cu concentraia cationilor din

Eritrocitele (hematiile)

Eritrocitele sunt celule fr nucleu, n numr de 4,5 milione ntr-un mm3 de


snge la femeie i 5 milioane la brbat.
La nou-nscut numrul lor este mai mare, 5,5 pn la 6 milioane ntr-un mm 3
de snge.
La locuitorii podiurilor nalte numrul eritrocitelor poate crete pn la 8
milioane ntr-un mm3 de snge.
Numrul hematiilor poate crete temporar prin golirea rezervelor de snge
(ficat, splin, teritoriul capilar subcutanat) care conin mai multe hematii
dect sngele circulant.
Uneori, creterile numrului eritrocitelor sunt de lung durat, n
situaiile urmtoare :
- poliglobulia de altitudine
- poliglobulia bolnavilor de plmni sau cu defecte congenitale ale inimii.
Scderea numrului eritrocitelor apare i n urma unei distrugeri exagerate
sau a unei eritropoieze deficitare.

Rolurile eritrocitelor :
- transportul O2 i CO2
- meninerea echilibrului acido-bazic.
Ele conin cantiti apreciabile de hemoglobin sau pigmentul rou respirator, cu rol n transportul O2 i CO2.
De altfel, eritrocitele prezint unele adaptri morfologice la funcia de transport a gazelor respiratorii. Privite din fa, apar
ca discuri rotunde, mai intens colorate la periferie dect la centru deoarece ele sunt mai subiri n centru ca la periferie.
Din acest motiv, privite din profil au aspectul unui picot sau halter (disc biconcav). Aceast form permite eritrocitului s
aib o suprafa maxim pentru un volum dat adic o arie mare de contact cu gazele respiratorii (suprafaa nsumat a
tuturor eritrocitelor este de 2 000 de ori mai mare dect suprafaa corpului). Mai mult, lipsa nucleului permite s aib o
ncrcare maxim cu hemoglobin pentru a transporta o cantitate mare de gaze respiratorii. De asemenea, forma lor le
asigur o rezisten mare la deformare.
Diametrul mediu al eritrocitelor este de 7,5 dar dac este mai mare de 8 se numesc macrocite iar dac este mai mic de 7
se numesc microcite.
Eritrocitul are o membran celular lipoprotreic cu ncrctura la exterior electronegativ i cu o permeabiliate selectiv.
Membrana este foarte permeabil pentru ap i anionii Cl -, HCO3-, i slab permeabil fa de cationii Na+, K+ (i alii).
De asemenea, n membrana eritrocitului se gsesc sisteme enzimatice care favorizeaz transportul
activ al substanelor.
Citoplasma eritrocitului este ocupat n cea mai mare parte cu hemoglobin i de aceea nu
conine organite celulare i nu este capabil de sintez proteic. n concluzie, el consum
foarte puin oxigen dei transport oxigen.
Introducerea eritrocitelor ntr-un mediu apos hipoton (cu o presiune osmotic mai mic dect a
plasmei) produce umflarea acestora i ieirea hemoglobinei nafara celulelor, fenomen numit
hemoliz osmotic.

Hemoglobina este o cromoprotein alctuit din dou componente :


globina, o protein i o grupare neproteic numit hem.
Globina este format din nlnuirea a patru lanuri polipeptidice(,, i
) iar de fiecare din acestea se leag cte o molecul de hem.
Hemul are fier, deci poate lega labil oxigenul.
Reacia de fixare a O2 la hemoglobin nu este o reacie de oxidare (deoarece
nu duce la creterea valenei Fe) ci este o reacie de oxigenare, de legare
reversibil a unei molecule de oxigen la fierul bivalent i n urma creia
rezult oxihemoglobina (HbO2).

Oxihemoglobina(HbO), reprezint forma principal de transport a


oxigenului prin snge.
Atunci cnd este saturat complet o molecul de Hb poate transporta 4
molecule de O2, deci este oxigenat complet.
Un eritrocit poate conine 300 de milioane de molecule de hemoglobin (Hb).
Hb reprezint 16 g la suta de ml de snge. Fiecare gram de Hb poate
transporta 1,34 ml de O2, iar fiecare 100 ml de snge poate transporta 20 ml
de O2.
Dac nu exist suficient Hb, capacitatea sngelui de a transporta oxigenul
scade foarte mult, deoarece fiecare 100 ml de plasm nu pot transporta mai
mult de 0,2 ml de O2 dizolvat fizic. Dup ce oxihemoglobina pierde oxigenul
ea devine hemoglobin redus(HHb) i este capabil de a fixa cantiti noi
de oxigen.
Hemoglobina
poate
realiza
compui
stabili
cu
CO,
formnd
carboxihemoglobina(HbCO), iar sub influena unor oxidani poate apare
combinaia Hb cu Fe trivalent, denumit methemoglobin (HbFe).
Acetia doi din urm sunt derivai patologici ai hemoglobinei care nu mai
ndeplinesc funcia de transport a gazelor respiratorii i, dac cresc peste
anumite limite, pot produce asfixie, adic oxigenarea insuficient a
esuturilor prin blocarea capacitii hemoglobonei de a fixa O 2.
Hemoglobina

se

poate

combina

cu

dioxidul

de

carbon

dnd

Transformrile n trepte ale


bilirubinei, declanate de
eritroliz.

Hematopoieza
n timpul dezvoltrii embrionului iau natere i celulele sanguine. Toate
celulele sngelui au o origine comun : celula stem pluripotenial din
mduva osoas sau celula hematopoietic primitiv. Hematopoieza este
procesul de rennoire permanent a elementelor figurate ale sngelui. Pentru
fiecare linie celular a sngelui exist un tip de celul cap de serie i o
cale separat de dezvoltare i difereniere. Astfel, pentru eritrocite
exist eritropoieza, pentru leucocite exist leucopoieza i pentru
trombocite exist trombocitopoieza. La leucocite se descriu n plus ci
separate pentru granulocite (granulocitopoieza) i pentru limfocite
(limfopoieza).
Trombocitopoi
ez
Granulocitopo
iez

Eritropoieza
Eritropoieza ncepe de la celula stem unipotent sau celula cap de serie
pentru linia eritropoietic.
Eritrocitele stau n circulaie cca 120 de zile dup care dunt distruse prin
eritroliz.
Numrul lor sanguin rmne constant pentru c pe msur ce unele mor n
splin altele noi se formeaz n mduva roie a oaselor i prin procesul de
diapedez trec n circulaie. Cu alte cuvinte, exist un echilibru ntre
procesele de distrugere i cel de formare de noi eritrocite.
Cantitatea de mduv roie(1,5 kg la adult), variaz n funcie de nevoia
de oxigen a organismului. Cnd nevoile de oxigen sunt reduse, o parte din
mduva roie intr n repaos, celulele sale se ncarc cu lipide i se
transform n mduv galben. La nevoie (efort fizic repetat, viaa la
altitudine), o parte din mduva galben redevine activ, se transform iar n
mduv roie iar celulele stem se reactiveaz dnd natere unor populaii noi
de eritrocite. ntre mduva roie i cea galben exist pe tot parcursul vieii
un echilibru dinamic, controlat de sistemul reglator neuro-endocrin. La
btrnee, mduva galben sufer un proces de transformare fibroas i
devine mduv cenuie (i-a pierdut definitiv capacitatea eritropoietic).

Mecanismul neuro-endocrin de reglare a eritropoiezei.


Centrul = n diencefal
Excitantul principal = scderea aprovizionrii cu oxigen a acestui centru
(hipoxia).
Hipoxia acioneaz i asupra rinichilor care secret un factor eritropoietic
care determin n organism, n special n plmni, formarea unui hormon
eritropoietic numit eritropoietin.
Eritropoietina acioneaz asupra celulei stem eritropoietice, determinnd
creterea numrului de eritrocite. Pe lng aceasta, desfurarea normal a
eritropoiezei necesit i o aprovizionare corespunztoare cu substane
nutritive, vitamine (C, B6, B12, acid folic) i Fe.
n situaia existenei unor deficite de aprovizionare poate apare anemia chiar
i n situaiile n care sistemul de aprovizionare funcioneaz normal. Astfel,
deficitul de maturaie eritropoietic prin scderea absorbiei de vitamina B 12
(atrofia mucoasei gastrice), produce anemia pernicioas.

Circuitul fierului
Cantitatea total de fier din organism = cca 4 g din care :
- 65% este prezent n hemoglobin
- 4% n mioglobin
- 15 30% stocat, mai ales n ficat
- 1% sub form de ali compui hemici
- 0,1% este combinat cu apotransferina din plasm.
Absorbit din intestin, circul prin plasm sub form de transferin (o
combinaie cu apotransferina) dup care ajunge n celule unde se
combin cu apoferitina i formeaz feritina, forma de depozitare
intracelular a Fe (rezerva de Fe a organismului).
Cnd cantitatea de fier scade n organism, Fe este eliberat din feritin i este
transportat de transferina plasmatic oriunde este nevoie de el. Transferina
are o afinitate puternic pentru receptorii de pe suprafaa eritroblatilor.
Ajuns n eritroblati, transferina elibereaz Fe
direct mitocondriilor unde se sintetizeaz hemul.
La persoanele care nu au suficient Fe n snge sau
n depozite, transportul Fe ctre eritroblati este
deficitar i apare anemia hipocrom. n anemia
hipocrom un numr mic de eritrocite conin
cantiti mici de hemoglobin.

Hemoliza(Eritroliza)
Eritrocitele uzate sau btrne sunt distruse prin hemoliz n splin
(cimitirul eritrocitelor), ficat (celulele Kupffer), ganglionii limfatici
sau mduva oaselor. Fe eliberat de macrofagele care au fagocitat
eritrocitele este transportat de ctre transferina plasmatic fie n mduva
hematogen pentru producia de eritrocite noi fie n ficat i alte esuturi
pentru stocare sub form de feritin.
Poriunea porfirinic a moleculei de hemoglobin este convertit de ctre
macrofage, prin mai multe stadii n pigmentul biliar, bilirubina. Bilirubina
ajunge n snge i de aici n rinichi sau este secretat de ficat n bil i ajunge
n intestin.
ICTER= cantitate mai mare de bilirubin n
snge i esuturi.

Anemiile
Anemia = afectarea echilibrului eritrocitar (pierderea prea rapid de
eritrocite sau producia prea lent a lor).
Anemia posthemoragic = dup o hemoragie rapid (volumul plasmatic se
reface ntr-un interval de 1 pn la 3 zile iar concentraia normal de
eritrocite doar dup 3 4 sptmni).
Anemia aplastic = dup expunerea mduvei hematogene la : raze X, raze
gamma, substane chimice industriale, medicamente (aceti factori scad
capacitatea funcional medular).
Anemia megaloblastic = dup deficitul unuia sau a mai multor din factorii
urmtori: vitamina B12, factorul intrinsec i acidul folic (scade semnificativ
reproducerea eritroblatilor din mduva osoas). Eritoblatii oprii n evoluie
devin prea mari i capt forme anormale, numindu-se megaloblati. Uneori,
anemia megaloblastic apare dup atrofierea mucoasei gastrice, ca n
anemia pernicioas sau dup ndeprtarea stomacului prin gastrectomie
total (n ulcer, cancer gastric).
Anemiile hemolitice = o clas mai cuprinztoare de anemii datorate unor
anomalii eritrocitare, cele mai multe ereditare care determin o cretere a
fragilitii eritrocitelor. Ruperea lor uoar la trecerea prin capilare, mai ales
n cele splenice, duce la eritroliz (scade durata de via a eritrocitelor,
chiar dac numrul lor circulant este normal sau chiar crescut).
De exemplu, anemia falciform (cu hematii n form de secer) apare le
negrii africani i americani. n eritrocitele acestora este o hemoglobin
anormal(hemoglobina S), cu lanuri anormale de globin care precipit

Trombocitele = se numesc i plachete sanguine deoarece ele nu sunt


celule cu citoplasm i nucleu ci numai fragmente celulare (elemente figurate
necelulare ale sngelui).
Numrul normal = 150.000 300.000/mm3.
Cnd depesc > 500 000/mm3 = trombocitemie/ < 100.000/mm3 =
trombocitopenie (trombopenie).
Forma trombocitelor este variabil iar diametrul mediu este de 3.
Au puine organite i incluziuni pentru c trombocitele sunt fragmente
citoplasmatice i nu celule propriu-zise.
Trombocitopoieza = procesul prin care numrul circulant al trombocitelor
este meninut constant. Acest proces are loc n mduva hematogen a
oaselor unde ntlnim celula de origine a trombocitelor, megacariocitul.
Aceasta este o celul mare, cu nucleu polilobat care d natere trombocitelor
circulante. Acestea din urm triesc circa 10 zile dup care sunt distruse n
splin. Reglarea trombopoiezei se face prin intermediul trombopoietinelor,
substane care se elibereaz numai atunci cnd numrul trombocitelor scade.
Splina joac un rol semnificativ n pstrarea echilibrului ntre formarea i
distrugerea trombocitelor. Splina secret o serie de substane stimulante
precum i altele inhibitorii ai megacariopoiezei i trombocitopoiezei.

Rolurile fiziologice ale trombocitelor sunt foarte importante. Ele intervin n


toi timpii hemostazei, favoriznd mecanismele de oprire a sngerrii.
Trombocitele au o serie de proprieti funcionale specifice :
- adezivitatea : este proprietatea trombocitelor de a adera de
suprafeele lezate
- aglutinarea : este proprietatea trombocitelor de a forma conglomerate
ntre ele.
- metamoforza vscoas: este proprietatea trombocitelor de a se
autoliza.
- eliberarea de substane active (histamin, serotonin, ADP).
n urma acestor activiti, trombocitele sunt capabile s adere la suprafaa
lezat a endoteliului vascular i s formeze cheagul alb trombocitar.
Astfel, ele intervin semnificativ n timpul vasculo-plachetar al hemostazei
(hemostaza primar).
Trombocitele particip i la desfurarea
timpului 2 al hemostazei (coagularea
propriu-zis) prin eliberarea mai multor
factori trombocitari ai coagulrii dintre
care cel mai important este factorul 3
plachetar fosfolipidic.
n timpul 3 al hemostazei (timpul trombodinamic) trombocitele intervin

Hemostaza

Toate mecanismele fiziologice care intervin n oprirea unei sngerri


constituie hemostaza fiziologic.
Hemostaza se desfoar n trei timpi :
- Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primar).
- Timpul plasmatic (coagularea sngelui).
- Timpul trombodinamic (retracia cheagului i fibrinoliza).
Timpul vasculo-plachetar sau hemostaza primar const dintr-o serie
de procese declanate la locul leziunii unui vas de snge. Acest timp se
ncheie cu formarea unui cheag alb trombocitar care astup temporar vasul
lezat i duce la oprirea sngerrii. Durata acestui timp este de 2-4 minute.
Prima reacie const n vasoconstricia peretelui vascular lezat (reflex
local + aciunea serotoninei circulante). Odat cu ncetinirea circulaiei
sngelui n aceast zon, are loc aderarea unui numr mai mare din
trombocitele circulante i metamorfoza vscoas a acestora.
Consecina acestor fenomene este formarea trombului alb trombocitar
care constituie dopul ce astup leziunea vascular.
Tot n acest timp, are loc eliberarea de ctre trombocite a unor factori de
coagulare trombocitari i activarea factorilor plasmatici ai coagulrii,
ca aciuni premergtoare fenomenelor ce se vor desfura n timpul urmtor.

Timpul plasmatic sau coagularea propriu-zis.

Coagularea sngelui este un proces complex format dintr-o succesiune


precis de recii fizico-chimice care au drept scop transformarea sngelui din
starea lichid n stare semilichid i care se termin cu transformarea
fibrinogenului plasmatic solubil ntr-o reea de fibrin insolubil.
Factorii coagulrii sunt :
- factori plasmatici
- factori plachetari
- factori tisulari.

Factorii plasmatici ai coagulrii se noteaz cu cifre romane, sunt n


numr de 13 iar cei mai muli sunt sintetizai n ficat :
Factorul I - fibrinogenul, protein plasmatic sintetizat n ficat, circul n plasm ntr-o form
solubil i, n procesul coagulrii, se transform ntr-o form insolubil, aglomerat sub forma
cheagului de fibrin, la nivelul leziunii endoteliale vasculare.
Factorul II protrombina, o globulin plasmatic fabricat de ficat, n prezena vitaminei K.
Rolul ei n procesul coagulrii este de a se transforma n trombin.
Factorul III tromboplastina, complex lipoproteic ce apare n procesul coagulrii. Exist o
tromboplastin tisular sau extrinsec i o tromboplastin plasmatic sau intrinsec, fiecare avnd
roluri diferite n procesul coagulrii dar cu aceeai finalitate.
Factorul IV ionii de calciu(Ca++) care sunt indispensabili coagulrii. Ei intervin n toate fazele
coagulrii n mod esenial, n sensul c lipsa sau blocarea lor cu oxalat sau citrat de sodiu
blocheaz coagularea sngelui iar adugarea lor conduce la reluarea procesului ntrerupt al
coagulrii.
Factorul V, VI i VII reprezint proaccelerina, accelerina i, respectiv, convertina, sunt factori
care accelereaz formarea tromboplastinelor.
Factorul VIII factorul antihemofilic A, este o globulin plasmatic ce intr n compoziia
factorului III intrinsec. n lipsa acestui factor, de cele mai multe ori de cauze genetice, se produce o
boal grav numit hemofilia A.
Factorul IX - factorul antihemofilic B are acelai rol cu F VIII. Lipsa lui provoac hemofilia B.
Factorul X (Stuart-Prower) este considerat placa turnant a mecanismului coagulrii
deoarece cele dou ci a coagulrii, intrinsec i extrinsec, se ntlnesc la nivelul activrii acestui
F X. n plus, el este componentul principal al celor dou tromboplastine.
Factorul XI factorul antihemofilic C, este alt precursor al tromboplastinei intrinseci.
Factorul XII sau factorul de contact (Hageman) acesta este considerat factorul care iniiaz
coagularea sngelui. El este o protein plasmatic inactiv care se activeaz la orice contact cu o
suprafa endotelial lezat sau cu fibrele de colagen.
Factorul XIII acesta este factorul stabilizator al reelei de fibrin, adic o protein
circulant care intervine n stabilizarea reelei de fibrin fcnd-o insolubil n uree.

Factorii trombocitari ai coagulrii se noteaz cu cifre arabe.


Cei mai importani sunt :
- Factorul 3 tromboplastic, este component al tromboplastinei intrinseci.
- Factorul 4 este antiheparina plachetar care se opune aciunii
anticoagulante a
heparinei.
- Factorul 6 sau trombostenina este o protein cu proprieti enzimatice i
contractile
avnd rol semnificativ n retracia cheagului.
Factorii trombocitari sunt eliberai de trombocite la nceputul hemostazei
atunci cnd elibereaz i serotonina.
Factorii tisulari ai coagulrii sunt reprezentai de ctre tromboplastina
extrinsec, substan lipoproteic tisular inactiv. Sub influena F VII i
Ca++, ea se activeaz i declaneaz procesele fizico-chimice ale cii
extrinseci a coagulrii.

Coagularea sngelui se desfoar n trei faze :


- Faza I este formarea tromboplastinei i are loc pe dou ci, extrinsec
i intrinsec.
Aceasta este faza cea mai complicat i dureaz cel
mai mult, 4 8 minute.
Calea extrinsec a coagulrii pleac de la
o leziune a peretelui vascular
nsoit de extravazarea sngelui i
este declanat de activarea
tromboplastinei tisulare care, pe o
cale scurt , duce la formarea
complexului activator al
protrombinei.
Calea intrinsec, mai lung, este declanat n urma pierderii soluiei
de continuitate a endoteliului vascular i la contactul factorului XII(factorul
de contact
sau Hageman) cu celulele endoteliale lezate. Activarea FXII
declaneaz lanul de
reacii care duce la formarea complexului
activator al protrombinei.
- Faza a II-a este formarea trombinei prin activarea protrombinei. Activarea
protrombinei se
desfoar sub aciunea catalitic a complexului
activator al protrombinei. Aceast faz dureaz 10 secunde.
- Faza a III-a este formarea fibrinei i dureaz 1-2 secunde. Trombina
activ desface moleculele fibrinogenului n monomeri de fibrin care se
polimerizeaz spontan i
formeaz reeaua de fibrin. La rndul ei,
aceasta devine insolubil sub aciunea F XIII.
n ochiurile reelei de
fibrin se fixeaz elementele figurate ale sngelui i hemoragia
se

Timpul trombodinamic al hemostazei. Dup coagulare are loc retracia


cheagului. Acest proces este ndeplinit de ctre trombostenina plachetar.
Trombocitele circulante se fixeaz n ochiurile reelei de fibrin, elibereaz
proteina contractil, trombostenina, iar aceasta, prin contracie, strnge
ramurile reelei, micoreaz ochiurile reelei i expulzeaz un lichid glbui
numit ser. Serul este plasma fr fibrinogen i protrombin ce s-au consumat
n procesul de coagulare. Acest timp dureaz ntre 2-24 de ore. Dup
retracia cheagului, acesta sufer un proces de topire numit fibrinoliz.
Acesta se datorete unei enzime
proteolitice, plasmina
(fibrinolizina). Plasmina circul
n snge sub o form inactiv
(plasminogen) i este activat
n timpul coagulri de ctre
activatori ai plasminogenului.
Fibrinoliza are drept efect
ndeprtarea cheagului i
dezobstruarea vasului prin care
se poate relua circulaia fiind
nlturate toate consecinele
lezrii vasului. Tulburrile
hemostazei pot apare n oricare
din timpii acesteia i se numesc
sindroame hemoragipare.

Anticoagulantele intravasculare

Sngele i pstreaz fluiditatea i, n acelai timp este capabil s


formeze cheaguri insolubile prin care s repare leziunile endoteliale
vasculare, datorit unor mecanisme complexe coagulante i a unora
anticoagulante. Acestea funcioneaz permanent i se completeaz de aa
natur nct asigur echilibrul fluido-coagulant al sngelui n orice
moment.
Dac coagularea sngelui este att de important pentru repararea tuturor
leziunilor endoteliale i anticoagularea este esenial pentru meninerea
fluiditii sngelui care s-i permit acestuia s traverseze reelele capilare
de dimensiuni ct mai mici.

Factorii mai importani de prevenire a coagulrii sngelui n sistemul vascular normal


sunt :
- Netezimea suprafeei endoteliului vascular (dispare atunci cnd apare o
soluie de continuitate ceea ce activeaz FXII i trombocitele).
- Proteine legate de suprafaa endoteliului care previn activarea coagulrii pe
calea intrinsec (dispar odat cu apariia leziunilor endoteliale ceea ce activeaz att
FXII ct i trombocitele).
- Aciunea antitrombinic a fibrinei (filamentele de fibrin, pe msur ce se
formeaz absorb 85-90% din trombina format din protrombin).
- Antitrombina III sau cofactorul heparinic antitrombinic (adsoarbe fizic
trombina care nu a apucat s fie atras n reeaua de fibrin).
- Heparina = este un polizaharid conjugat care se combin cu antitrombina III i
crete enorm capacitatea acesteia de a ndeprta trombina din circulaie. Este utilizat

Sindroamele hemoragipare
Sngerarea excesiv poate aprea n urma deficienei a mai multor factori ai
coagulrii. Mai frecvente sunt :
- Sngerarea prin deficit de vitamin K.
- Hemofilia.
- Trombocitopenia (deficiena plachetar).
Marea majoritate a factorilor coagulrii sunt sintetizai n ficat. Boli ale ficatului
precum : hepatite, ciroze, atrofii hepatice, afecteaz semnificativ sistemul
coagulrii, fiiind urmate de tendin sever la sngerare. De asemenea, deficitul
de vitamin K duce la deprimarea coagulrii prin scderea sintezei de factori ai
coagulrii (protrombina, F VI, F IX, F X). Vitamina K este sintetizat continuu de ctre
bacteriile din tractul intestinal. Deficitul acestei vitamine apare mai frecvent n urma
malabsorbiei lipidelor din tractul gastro-intestinal, vitamina K fiind liposolubil i
absorbit n snge mpreun cu acestea.
Hemofilia este o tendin la sngerare, care apare aproape exclusiv la brbai.
Hemofilia de tip A (deficitul de F VIII), este cea mai frecvent, reprezentnd cca 85%
din cazuri. Deficitul de F IX (hemofilia B) cuprinde cca 15% din populaie. Ambele au
transmitere genetic recesiv, pe calea cromozomului sexual feminin, motiv pentru
care femeile nu fac niciodat aceast boal. n general, sngerrile din hemofilie sunt
mici dar pot apare sngerri mai mari i ndelungate la traumatisme minore sau
sngerare sever, prelungit, ca n hemofilia clasic, cnd singurul tratament este
administrarea de factor VIII purificat.
Trombocitopenia se definete prin prezena unui numr foarte mic de trombocite
circulante. Bolnavii cu trombocitopenie sngereaz din vasele mici, venule i capilare
(spre deosebire de hemofilici care sngereaz din vasele mari). Din acest motiv, apar
hemoragii mici, punctiforme, n toate esuturile iar pe piele se observ pete mici,

Strile tromboembolice
Trombusul este un cheag anormal care apare ntr-un vas de snge.
Circulaia sngelui, mai ales cnd are ruperi de ritm (pusee hipertensive,
tahicardie, fibrilaie), poate duce la ruperea sau dezlipirea unui tromb sau
fragmente din acestea, rezultnd un cheag liber n circulaie, numit
embolus. Aceste fragmente pot bloca un vas: o arter coronar, un vas
cerebral sau altele.

Cauzele trombemboliei :
- existena unei suprafee rugoase endoteliale (n ateroscleroz,
infecie sau traumatisme), care poate iniia procesul coagulrii.
- deplasarea foarte lent a sngelui prin vasele mici, care
favorizeaz coagularea acestuia, deoarece n snge se formeaz permanent
cantiti mici de trombin i substane procoagulante. n clinic se poate
produce tromboza venoas profund la pacienii imobilizai la pat, mai mult
timp. Staza venoas i curgerea lent a sngelui favorizeaz formarea unor
trombi masivi care se pot deplasa n vasele pulmonare pe care le astup.
n afeciunile tromboembolice (tromboza coronarian, embolia pulmonar)
este foarte util ntrzierea procesului de coagulare.
Aplicarea anticoagulantelor este necesar iar dintre cele mai eficace sunt
heparina i cumarinicele. Injectarea intravenoas a heparinei produce
imediat alungirea semnificativ a timpului de coagulare i mpiedic
dezvoltarea trombilor. Aciunea ei poate dura doar cteva ore cci este
inactivat de o heparinaz din snge. Din acest motiv este necesar un
tratament continuu cu monitorizarea timpului de coagulare.
Anticoagulantele cumarinice sunt de fapt antivitamine K. Warfarina, un
derivat de cumarin, competiioneaz cu vitamina K n procesele enzimatice
hepatice de sintez a factorilor coagulrii: protrombina, F VIII, F IX i F X.
Anticoagulantele cumarinice nu blocheaz imediat coagularea dar aciunea
lor poate dura 2 zile dup ntreruperea tratamentului.

Grupele sanguine. Transfuzia.

n perioada de nceput a practicrii transfuziilor a fost observat fenomenul


respingerii care aprea n anumite situaii ntre sngele donatorului i
sngele primitorului. Uneori, acestea se finalizau cu decesul persoanei.
Cercetrile ulterioare au artat c membrana hematiilor conine unele
substane
mucopolizaharidice,
cu
activitate
antigenic,
numite
aglutinogene.
Aceste antigene ajungeau odat cu hematiile transfuzate n sngele
primitorului unde determinau apariia unor anticorpi specifici, numii
aglutinine, care produceau o reacie de aglutinare i hemoliz
puternic (de aici i reacia de incompatibilitate de grup sanguin).
n sngele indivizilor au fost puse n eviden mai multe feluri de
aglutinogene pe hematii i aglutinine n plasm. Acestea formeaz mai multe
sisteme antigenice dintre care cele mai importante pentru practica medical
sunt : sistemul OAB i sistemul Rh.
Sistemul OAB este format din dou aglutinogene A i B iar aglutininele
corespunztoare sunt alfa i beta.
Legea incompatibilitii de grup sanguin spune c aglutinogenul nu
poate coexista n acelai snge mpreun cu aglutinina omoloag.

n funcie de prezena aglutinogenelor pe hematiile indivizilor, se descriu


patru grupe sanguine :
- Grupa I(O) = cuprinde persoanele ce nu au aglutinogene pe hematii. n
plasma
acestora se gsesc ambele aglutinine, alfa i beta.
- Grupa II(A) = persoanele cu aceast grup au pe hematii aglutinogene
A iar n plasm
au aglutinine beta.
- Grupa III(B) = au aglutinogen B pe hematii i aglutinina alfa n plasm.
- Grupa IV(AB) = au pe hematii ambele aglutinogene iar n plasm
lipsesc aglutininele.
Cnd se ntlnete aglutinogenul cu aglutinina corespunztoare se formeaz
pe suprafaa hematiei un complex antigen anticorp care, n prezena
complementului
produce
distrugerea
hematiilor
(hemoliza
intravascular). Aceast reacie antigen anticorp duce la aglomerarea
hematiilor n grmezi mari. Acest fenomen se numete aglutinare. De altfel,
reacia de aglutinare este folosit i n diagnosticul grupelor sanguine.

n practica transfuziei trebuie avut n vedere


regula de baz : reacia de aglutinare se produce
ntre aglutininele din plasma primitorului i
aglutinogenele de pe hematiile donatorului.
Conform acestei reguli, persoanele care au grupa sanguin O sunt
donatori universali iar cei care au grupa sanguin AB sunt primitori
universali.
Totui, aceast regul este valabil numai n transfuzii mici, de pn la 500
ml de snge, situaii n care amestecul aglutinelor cu aglutinogenele nu este
semnificativ cantitativ i nu creeaz o reacie de aglutinare att de
periculoas.
Transfuziile n cantiti mai mari de snge (12 litri) trebuie efectuate numai
ntre persoane cu acelai grup sanguin (transfuzii izogrup).

Sistemul Rh

n afar de antigenele A i B, pe membrana hematiilor a fost descoperit i un


alt antigen, mai nti la maimuele din specia Maccacus Rhesus apoi i la om,
numit factorul Rh (sau antigen D). Acest antigen este prezent pe
hematiile a 85% din populaia globului, acetia fiind considerai Rh pozitivi
i lipsete la 15%, care sunt Rh negativi.
De asemenea, s-a observat c persoanele Rh negative nu conin aglutinine
anti Rh dar acestea pot aprea n situaia transfuziei repetate de snge Rh
pozitiv la o persoan Rh negativ.
Aceast situaie este ntlnit mai frecvent la
femeile Rh negative care au sarcini repetate
Rh pozitive.
De exemplu, la o femeie Rh
negativ care are un so Rh pozitiv, copilul
poate fi Rh pozitiv. La natere, hematiile ftului
trec n sngele mamei (prin ruperea placentei)
i declaneaz sinteza, la mam, de anticorpi
anti-Rh.
La a doua sarcin Rh pozitiv,
aglutininele antiRh pot trece prin placent
de la mam la ft unde are loc reacia
antigen anticorp i aglutinarea, care pun
n pericol viaa acestuia.