FEBRA

Sindromul febril

Este definita ca o modificare a temperaturii corpului la valori de cel putin 38C, care
dureaza de cel putin trei saptamani in mod constant, sau cu mici variatii.
Temperatura corpului este reglata in permanent de centrii hipotalamici, in functie de
conditiile de mediu si de necesitati. Termostatul hipotalamic isi poate modifica functionalitatea
sub influenta substantelor piretogene exogene(microbiene, virale, tisulare). Cresterea
temperaturii corpului peste 38C este considerate febra si etiologia acesteia ascunde o boala ce
trebuie precizata si amendata terapeutic. Nu intotdeauna determinarea etiologiei febrei este usor
de rezolvat. De aceea in fata unui bolnav cu febra de peste 38C, care dureaza de cel putin trei
saptamani si este constanta sau prezinta mici variatii diurne sau de la o zi la alta, trebuie sa
incercam sa punem un diagnostic cat mai precis si sa instituim cat mai precoce o terapie
etiologica.
Modul de instalare a febrei si aspectul curbei termice pot aduce elemente pretioase in
vederea elucidarii etiologiei. Debutul poate fi acut, progresiv sau insidious. Debutu acut al febrei
cu atingerea unor valori mari in cateva ore orienteaza de obicei spre o infectie virala sau
bacteriana. Debutul progresiv in cateva zile pune in discutie o salmoneloza sau o tuberculoza.
Debutul insidious adesea greu de precizat de catre bolnav, trebuie sa orienteze spre o neoplazie,
endocardita bacteriana sau tuberculoza.
Aspectul curbei febrile poate fi extreme de variat:
-

Febra in platou:
o Este o febra inalta in jur de 39C care se mentine toata ziua si mai multe zile,
este cvasipermanenta, oscilatiile sunt mi mici de 1 intre diverse masuratori;

Febra remitenta:

o Hectica, prezinta variatii mari peste 1C intre valorile de dimineata si de seara

dar niciodata temperatura minima nu ajunge la normal, acest gen de curba
febrile evoca o infectie biliara sau renala, o septicemia sau o supuratie;

Febra intermitenta:
o Prezinta perioade de apirexie alternand cu perioade febrile, ce se succeda in
mod regulat sau nu.
o In cazul unei febre intermitente regulate se profileaza suspiciunea unui
paludism
o In cazul nei febre intermitente neregulate se orienteaza spre o infectie
cateriana colecistica sau urinara

Febra de tip invers

o In cazul unei febre de tip invers temperature este crescuta dimineara si seara
scade(malaria, inf. urinare, supuratii)

Febra hectica
o Variatiile de temperatura sunt cuprinse intre3-5C intre temperatura minima si
temperatura maxima in decursul a 24h si temperature minima poate sa scada
sub valoarea normala(tuberculoza, septicimie)

Febra recurenta
o Este caracterizata printr-un numar de zile cu temperatura normal alternand cu
acelasi numar de zile cu temperatura crescuta

Febra ondulanta
o Temperatura creste si scade de tip ondulator

Febra neregulata
o Nu poate fi incadrata in cele de mai sus

Anamneza este o etapa decisive in elucidarea unei stari febrile. Prin anamneza trebuie
precizata varsta, profesie, conditiile de viata si igiena ale bolnavului, obiceiurile alimentare, etc.
Nu este inutil a insista asupra antecedentelor familial si personale patologice, precum si modului
in care a debutat si evoluat febra.
Este de mare importanta precizarea semnelor si simptomelor generale ce insotesc
cresterea temperaturii: astenie, anorexie, scaderea ponderala, alterarea starii generale; si a

semnelor si simptomelor specific unor afectiuni organice: pulmonare, digestive, renale,

orofaringiene, care orienteaza spre o posibila etiologie. Trebuie precizat daca au existat in
antecedentele recente interventii chirurgicale(dentare, cardiovasculare, urogenitale) care ar putea
favoriza o grefa infectioasa. Antecedentele patologice reumatismale, tuberculoase, prezenta unor
valvulopatii cunoscute, litiaza biliara sau renala evidentiaza posibilitatea unor terenuri
predispozante pentru infectii bacteriene sau recidive ale bolii de fond.
Cautarea unei porti de intrare a unui focar infectios dentar, amigdalian, cutanat sau
genitourinar, reprezinta tot atatea tentative in gasirea cauzei unui sindrom febril.
Anamneza trebuie sa fie cat mai completa, insistent, repetata, eventual sa se revina asupra
unor date pe cae bolnavul nu le exprima cu suficienta precizie. Unele elemente foarte importante
pentru diagnostic pot fi de data mai putin recenta, sau ignorata de bolnv. Nu trebuie omis de a
intreba pe bolnav asupra unor eventuale contacte infectioase: calatorii in zone endemic, in tari
tropicale, contact cu animale infectate, obiceiul de a avea un animal in locuinta. Unele tratamente
urmate de bolnav ne pot releva deseori medicamente ce scad rezistenta organismului la impactul
cu agentii patogeni, medicamente ce pot induce o stare de hipertermine ca reactie de
sensibilitate, automedicatie antibiotic sau antipiretica.
Examenul clinic este foarte important deoarece alaturi de o anamneza minutioasa si
repetata pentru a nu ignora nici-un element de diagnostic, examenul complet si riguros efectuat
aduce cele mai multe date valoroase in precizarea etiologiei unui sindrom febril. Deasemenea
orienteaza spre setul de investigatii ce vor fi afectuate pentru a nu trece cu vederea pe cele mai
utile in punerea diagnosticului. Prin examenul obiectiv trebuie sa se precizeze o eventuala poarta
de intrare pentru o infectie, sa se deceleze afectarea vreunui organ si sa se determine rasunetul
starii febrile sau a bolii asupra organismului. Nu trebuie neglijat nici-un aparat, nici-un organ
accesibil examinarii directe.
Simpla examinare a tegumentelor si a pulsului ne poate preciza daca ne gasim in fata
unui bolnv febril sau stimulant. Tegumentele unui bolnav febril sunt calde sau chiar fierbinti, iar
pulsul este tahicardic(pentru fiecare grad de temperatura in plus, pulsul creste cu 15batai/minut).
Examen paraclinic:
In toate cazurile trebuie facute o serie de teste uzuale, simple, dar care ofera doua
posibilitati:
- Orientarea spre un diagnostic
- Orientarea spre alte investigatii mai complexe, mai dificile, dar inutile de efectuat din
primul moment
Printre testele uzuale, efectuate in laborator se numara: hemoleucograma, VSH,
examenul de urina, dozarea fibrinogenului, urocultura, exudat faringian. Acestea pot aduce date
pretioase revelatoare pentru diagnostic.
Hemoleucograma poate evidentia o anemie, o leucoza, o modificare a formulei
leucocitare evocatoare pentru mononucleoza infectioasa. O leucocitoza cu polinucleare
neutrofile sugereaza o supuratie, o septicemia sau chiar un cancer latent. Eozinofilia ne
orienteaza spre o parazitroza sau o colagenoza. In caz de leucopenie putem suspecta o febra
tifoida, o bruceloza, o afectiune virala, o boala Hodgkin sau un lupus eritematos sistemic.
Viteza de sedimentare a hematiilor(VSH) este un element pretios pentru sustinerea
diagnosticului. Cresterea VSH-ului este regula, indiferent de etiologia sindromului febril.
Exceptie fac bruceloza si tularemia, in care VSH-ul este normal. Este posibil ca valorile VSH sa

fie normale si in infectii severe, septicemia sau in DZ dezechilibrat, eventualitati in care

organismul tarat cu reactivitate deprimata, cu dezechilibrul functional al centrilor hipotalamici,
nu mai raspunde adecvat. Cresterea VSH-ului obliga la cautarea altor elemente paraclinice ale
sindromului inflamator. Nici hemograma, nici VSH-ul nu sunt considerate elemente
fundamentale in diagnostic pentru ca nu pot preciza clar etiologia febrei. Totusi nu li se poate
contesta aportul orientativ.
Testele hepatice sunt perturbate in mod nespecific. Testele mai sensibile de afectare
hepatica testele de citoliza, electroforeza, imunoelectroforeza, timpul si indicele de
protrombina, decelarea diverselor tipuri de anticorpi, antigenul HBs, dozarea alfa-fetoproteinei
apreciaza mai exact afectarea hepatica si orienteaza mai precis diagnosticul.
Ionograma efectuata, daca este cazul, poate preciza o afectare a echilibrului ionic in
cadrul unei boli renale, hepatice sau tuberculoza(sindromul de antidiureza din meningita
tuberculoasa).
Examenul urinal poate evidential proteinuri, hematurie, leucociturie. Acesta poate fi
completat prin efectuarea unei uroculturi si a insamantarilor pe medii special pentru bacil Koch.
Hemocultura se recolteaza in mod sistematic, inainte instituirii vreunei terapii antibiotic.
Recoltarile se fac de cel putin doua ori pe zi, 2-3 zile consecutive, mai ales in timpul unui puseu
fibril sa a frisonului, care insoteste o descarcare masiva de germeni in sange antibiograma
efectuata poate fi utila terapiei specifice, tintite daca antibioticul administrat in timp nu a dat
rezultate.
Examinarile serologice sunt probe de mare complexitate, ele trebuie efectuate dupa
epuizarea testarilor uzuale sau mai accesibile. Sunt indicate in toate cazurile in care este necesara
precizarea diagnosticului de rickettsioza, bilharzioza, bruceloza, tularemia, leptospiroza.
Examenele radiologice au un aport imens in diagnosticul unui nr foarte mare de afectiuni
nu numai rezultatele positive, faptul ca observam o modificare pe ecranul radioscopic sau pe
cliseul radiografic, dar chiar rezultatele negative, lipsa oricarui element patologic poate fi de
mare ajutor in orientarea clinicianului catre un diagnostic sau altul, catre excluderea unei
afectiuni de temut(spre exe. Cancerul) in favoarea uneia perfect curabile. Examinarea radiologica
poate fi orientate inspre diferite investigatii, in functie de bilantul simptomatic, clinic si de
laborator.
In primele zile de boala este indicat, dupa caz, o radioscoie cord-plaman(deceleaza o
pneumonie, o tuberculoza), radiografii ale sinusurilor(sinuzita), radiografii osoase(metastaze), o
radiografie abdominala pe gol. Alteori sunt necesare tomografii.
Explorarile endoscopice sunt explorari la care se recurge tot mai des cu tot mai multa
usurinta pentru ajutorul deosebit adus in diagnosticul unor afectiuni. De multe ori un examen
edoscopic poate inlocui o interventie chirurgicala, ce ar fi fost efectuata in scop diagnostic.
Febra de origine infectioasa este cel mai frecvent intalnita si prima cauza la care ne
gandim in fata unui bolnav cu sindrom febril prelungit. Exista unele particularitati in fuctie de
varsta: la copii cele mai frecvente sunt infectiile banale, virale, precum si cele din sfera ORL sau
urinale; la adolescent predomina afectiunile acute reumatismale si boli inflamatorii digestive; la
adult afectiunile infectioase sunt pe primul plan, ocupand 20-45% dintre bolile febrile posibile,
infectiile putand fi de foarte multe etiologii; pe plan secundar se afla colagenozele si neoplaziile.
Sindromul febril care se prelungeste peste 3-5 zile este cel mai adesea de cauza
bacteriana. Nu sunt total excluse afectiunile virale dar de regula acestea prezinta febra cel mult 5

zile, exceptional 7 zile. Bolile infectioase responsabile de sindromu febril pot fi generalizate sau
localizate.
Febra de colagenoze este a treia mare a sindromului febril(dupa boli infectioase si cancer)
reuneste afectiunile tesutului conjuctiv. Acestea mai pot fi grupate si sub titlul de boli autoimune,
prin hipersensibilitate sau boli cu caracter inflamator nebacterian. Indiferent cum definim grupul
acestor boli ele reprezinta intre 10-20% din cazurie febrile. Simptomatologia generala este total
nespecifica, atingerile visceral sunt clinic asimptomatice pentru multa vreme, astfel ca simpla
suspiciune a medicului trebuie sa incite la utilizarea celor mai complexe probe de laborator,
uneori singurele car pot elucida problema. Determinarile necesare: celule lupice, factorul
reumatoid, anticorpi antimuschi neted, antiDNA, dozarea complementului seric, nu sunt probe
uzuale si accesibile dar laboratoarele special utilate.
Emboliile pulmonare repetate trebuie suspicionate la fiecare bolnav cu febra
prelungita, cunoscut cardiac sau cu semen de tromboflebita a membrelor inferioare, cu
interventii chirurgicale abdominal sau pelviene. Teste de fibrinoliza, radiografie pulmonara.
Febrile medicamentoase apar cu precadere la personae ce prezinta un teren predispus la
alergii, dar si in contextul unei infectii severe, ce a modificat reactivitatea organismului.
Mecanismul este de tip alergic. Forma cea mai severa este boala serului, iar fenomene mai putin
severe se manifesta sub forma de eruptii urticariene, prurit localizat sau generalizat, intolerant
digestive, rinoree, accese de tuse sau crize de astm. Uneori simpla reactie febrila este
manifestarea intolerantei medicamentoase. Produsele care pot produce aceste fenomene sunt, in
primul rand, antibioticele dar si sulfamidele, unele antiinflamatorii. Testarea faptului ca un
anumit medicament a produs sindromul febril pare a fi foarte simpla- oprirea tratamentului cu
acel produs- dar acesta poate reprezenta un adevarat pericol daca este vorba despre un antibiotic
administrat pentru o infectie severa.
Febra la un bolnav de peste 60 de ani poate ascunde numeroase diagnostice-surpriza, dar
ca frecventa, cel mai mare procent revine neoplaziilor. Nu sunt excluse cauzele infectioase:
viroze adesea suprainfectate, septicemia, afectiuni bronhopulmonare, tuberculoza, endocardita
bacteriana, tromboflebite periferice, embolie pumonara, infectii renale, postatice, urinare, infectii
colecistice. Cu mare insistent trebuie cautate semnele clinice ale unei hemopatii maligne sau a
unui cancer visceral(gastric, colic, pulmonar, hepatic, de prostata). Bolnavii varstnici au o
reactivitate particulara afeciuni severe, de obicei febrile, pot evolua fara acest simptom, cu
precadere la cei tarati(diabetic, cirotici, hipoanabolici).
Febra la femei gravid este o problema deosebita. Unele afectiuni febrile pot provoca
avorturi sau malformatii fetale. Riscul in aceste cazuri consta in faptul ca febra poate fi unicul
simptom, motiv pentru care impune o serie de teste paraclinice, sereologice si hematologice.
Sunt mai putin indicate examinarile radiologice. Nu sunt excluse in timpul sarcinii infectiile
urinare, bliare, apendiculare sau hepatita virala acuta.

Bibliografie
Paun R. Terapeutica medicala, vol.1, Edit. Medicala, Bucuresti 1982
Voiculescu M. Medicina generala, vol., Edit. Medicala, Bucuresti 1990

 Mark H. Beers, M.D. Robert Berkow, M.D. Coord. Trad. Rodica Chirculescu Manualul
Merck de diagnosticare si tratament ed.17, ed. Cantenara, Bucuresti BIC ALL 2002