Sunteți pe pagina 1din 44

Urgene respiratorii

Drago Bumbcea, MD, PhD, MPH, FCCP


Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Urgene respiratorii

Hemoptizia masiv

Insuficiena respiratorie (dispnee sever)

Hemoptizia

Hemoptizia = eliminare de snge din tractul respirator (prin tuse)

Origine: alveole glot

Diagnostic diferenial:

Epistaxis (sngerare din nazofaringe)

Hematemez (sngerare din tubul digestiv superior)

Ambele sngele poate fi aspirat si eliminat ulterior prin tuse

Volum variabil

Spute hemoptoice

Hemoptizie masiv (= amenintoare de via), definit prin:

Volum: > 500 ml/24 h


Consecine: schimburi gazoase anormale SAU instabilitate hemodinamic

Cauze de hemoptizie

Bolile cilor aeriene

Boli vasculare pulmonare

Bronit acut sau cronic

Embolie pulmonar

Traumatism al cilor aeriene

Broniectazii

Corpi strini

Hipertensiune atrial stng


(stenoz mitral, insuficien
cardiac stng)

Neoplasme

Boli parenhimatoase

Infecii: tuberculoz,
pneumonie, abces pulmonar,
micetom
Boli inflamatorii: vasculit, lupus

Alte

Hemoptizie catamenial

Coagulopatii

Consum de cocain

Criptogenic

Iatrogenic (proceduri bioptice)

Cauze de hemoptizie

Bolile cilor aeriene

Boli vasculare pulmonare

Bronit acut sau cronic

Embolie pulmonar

Traumatism al cilor aeriene

Broniectazii

Corpi strini

Hipertensiune atrial stng


(stenoz mitral, insuficien
cardiac stng)

Neoplasme

Boli parenhimatoase

Infecii: tuberculoz,
pneumonie, abces pulmonar,
micetom
Boli inflamatorii: vasculit, lupus

Alte

Hemoptizie catamenial

Coagulopatii

Consum de cocain

Criptogenic

Iatrogenic (proceduri bioptice)

Hemoptizie masiv

Atitudine imediat n hemoptizia


masiv

Poziionarea pacientului cu plmnul presupus a sngera n poziie


decliv
Asigurarea unei ci aeriene patente deseori prin intubaie orotraheal
Asigurarea unor schimburi gazoase adecvate (ventilaie mecanic) i
a funciei cardiovasculare (resuscitare volumic)
Controlul sngerrii

Non-chirurgical

Produse sanguine
Bronhoscopie rigid + ser fiziologic rece / medicaie topic (adrenalin 1:20.000)
Arteriografie + embolizare bronic

Chirurgical

Evaluare

Anamnez + examen fizic

Radiografie toracic

Teste de laborator

Hematocrit

Sumar de urin i funcia renal

Teste de coagulare

Pulsoximetrie / Gazometrie arterial

Fibroscopie bronic

Tomografie computerizat toracic cu rezoluie nalt

Fibroscopie bronic

Rol:

Identificarea sediului hemoragiei (lob / segment)

Identificarea unei leziuni endobronice ce provoac


hemoragia

Context:

Radiografie toracic anormal investigarea anomaliei

Radiografie toracic normal 5% tumor localizat


endobronic, mai ales la brbai SAU > 50 ani SAU > 40 PA
OR durata > 1spt

Moment imediat mai eficient dect ntrziat

Insuficiena respiratorie

Definitii

Mecanisme

Tipuri

Diagnostic

Management:

Oxigenoterapie

Ventilatie asistat

Insuficiena respiratorie

sindrom definit prin insuficiena aparatului


respirator de a realiza una sau ambele din
funciile sale de schimb gazos (i.e. oxigenarea
sau eliminarea dioxidului de carbon din sangele
venos)
Acut anomalii severe ale gazelor sanguine i
echilibrului acido-bazic
Cronic anomalii mai modeste, uneori
asimptomatice

Clasificare

Hipoxemic
PaO2 < 55 mmHg la
FiO2 > 0.6

Hipercapnic

PaCO2 > 45 mmHg

Acut modificri
brute ale statusului
mental
Cronic markeri:
poliglobulia, cordul
pulmonar cronic

Acut acidoz
respiratorie (pH <
7,30)
Cronic bicarbonat
seric crescut
(compensare renal)

Mecanisme

Dezechilibru ventilaie-perfuzie

zone cu raport mic V/Q (unt) i raport mare V/Q


(ventilaie pierdut)

unt
Afectarea difuziunii prin membrana alveolocapilar
Hipoventilaie alveolar

Mecanisme

Dezechilibru ventilaie-perfuzie

zone cu raport mic V/Q (unt) i raport mare V/Q


(ventilaie pierdut)

unt

PaO2

Afectarea difuziunii prin membrana alveolocapilar


Hipoventilaie alveolar

Mecanisme

Dezechilibru ventilaie-perfuzie

zone cu raport mic V/Q (unt) i raport mare V/Q


(ventilaie pierdut)

unt

PaO2

Afectarea difuziunii prin membrana alveolocapilar


Hipoventilaie alveolar
PaCO2

Categorii

Anomalii ale sistemului nervos central


(farmacologice, structurale, metabolice)
Anomalii ale sistemului nervos periferic sau
peretelui toracic
Anomalii ale cilor aeriene (obstrucii de ci
aeriene centrale sau periferice)
Anomalii alveolare (edem pulmonar, pneumonie
extensiv, aspiraie de coninut gastric, pre-nec)

Semne i simptome de insuficien


respiratorie acut

Respiratorii: polipnee, dispnee, cianoz, folosirea paradoxal


muchilor inspiratori accesori, respiraie abdominal paradoxal
Cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, aritmii, hipotensiune,
angin, transpiraii, oc
Central nervoase: cefalee, dificulti de raionament,
comportament inadecvat, confuzie, euforie, delir, agitaie,
convulsii, obnubilare, com
Neuromusculare: slbiciune, tremor, asterixis, hiper-reflexie,
incoordonare
Metabolice: retenie hidrosalin

Atitudine

Diagnostic: gazometrie arterial

Management:

Alegerea locului de ngrijire

Asigurarea cii aeriene

Corecia hipoxemiei, hipercapniei i acidozei


respiratorii

Diagnosticul cauzei subiacente i tratamentul


specific

Alegerea locului de ngrijire

Decizie la UPU:

domiciliu

secie / terapie intermediar

terapie intensiv

criterii:

rapiditatea instalrii insuficienei respiratorii

severitatea hipoxemiei, hipercapniei i acidozei

prezena comorbiditilor: cardiovasculare, insuficien renal

evoluia clinic n primele minute / ore

Exemple

BPOC + insuficien respiratorie hipoxemic


cronic fr hipercapnie, fr agravare
semnificativ a dispneei
Pneumonie comunitar + insuficien
respiratorie hipoxemic, fr semne de sepsis
BPOC + insuficien respiratorie hipercapnic
acut cu acidoz respiratorie (pH = 7,3) +
agravare semnificativ a dispneei, folosirea
muchilor accesori
Pneumonie comunitar + insuficien
respiratorie hipercapnic acut (pH = 7,1) +
insuficien renal + confuzie sever

Exemple

BPOC + insuficien respiratorie hipoxemic


cronic fr hipercapnie, fr agravare
semnificativ a dispneei
Pneumonie comunitar + insuficien
respiratorie hipoxemic, fr semne de sepsis
BPOC + insuficien respiratorie hipercapnic
acut cu acidoz respiratorie (pH = 7,3) +
agravare semnificativ a dispneei, folosirea
muchilor accesori
Pneumonie comunitar + insuficien
respiratorie hipercapnic acut (pH = 7,1) +
insuficien renal + confuzie sever

Domiciliu

Secie

Terapie
intermediar
Terapie
intensiv

Asigurarea cii aeriene

Aspiraia secreiilor faringiene / traheobronice

Intubaia orotraheal

Asigurarea unei ventilaii mecanice

(Risc de) Aspiraie de secreii gastrice

Imposibilitatea clearance-ului secreiilor


traheobronice

Terapie intensiv

Corecia anomaliilor gazometrice

Corecia hipoxemiei oxigenoterapie


Corecia hipercapniei i a acidozei respiratorii
ventilaie mecanic

Ventilaie non-invaziv

Ventilaie invaziv

Intubaie orotraheal
Intubaie nasotraheal
Traheostom

Hipoxia tisular

Hipoxemie arterial (insuficien respiratorie)


4 mecanisme
Transport ineficient:

Debit cardiac sczut: hipovolemie, insuficien


cardiac

Distribuie ineficient: sepsis, insuficien arterial

Transport sanguin deficient: anemie, intoxicaie cu


CO, anomalii ale Hb

Oxigenoterapie acut - indicaii

Hipoxemie arterial

PaO2 < 60 mmHg

SaO2 < 90%

Alte indicaii (fr hipoxemie arterial)

Stop cardiac / n cursul resuscitrii

Insuficien cardiac cu debit cardiac sczut

oc hemoragic sau traumatic

Intoxicaie cu CO

Oxigenoterapie int

Indiferent de SaO2 debite mari

stop cardiac, oc septic / traumatic, pre-nec, anafilaxie,


intoxicaie cu CO

SaO2 = 94-98%
SaO2 = 88-92% la pacieni cu hipercapnie / risc de
hipercapnie

BPOC, exacerbri ale fibrozei chistice, boli


neuromusculare, cifoscolioz sever, obezitate morbid,
supradozaj medicamente depresoare respiratorii (opioide,
benzodiazepine)

Administrare sisteme cu debit mic

Canul nazal

1-6 L/min

FiO2 = 0.24-0.44

Mti

5-8 L/min

FiO2 = 0.40-0.60

Mti cu rezervor

6-10 L/min

FiO2 = 0.60-0.99

Administrare sisteme cu debit mare

Mti Venturi:

3-15 L/min

FiO2 = 0.24-0.50

Oxigenoterapie cronic indicaii

Continuu (min 16/24 ore):

PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88%

PaO2 = 55-59 mmHg i una din:

Cord pulmonar cronic


Poliglobulie secundar (Ht > 56%)

Non-continuu

n cursul efortului PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88% la efort
mic

n cursul somnului PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88% n


cursul somnului asociat cu complicaii (hipertensiune pulmonar,
somnolen diurn, aritmii cardiace)

Ventilatie mecanic

Sond endotraheal cu balona

Principiu:

optimizarea oxigenrii

evitarea injuriei pulmonare induse de ventilator prin


supradistensie sau colaps / re-recrutare

Moduri ventilatorii parametrii ai


ciclului respirator

Trigger (declanare inspir):

efort inspirator presiune sau flux (declanat de pacient)

timp scurs de la ultimul ciclu (declanat de ventilator)

Cycle (terminare inspir):

volum curent atins

presiune ci aeriene

timp de inspir

Factori limitani

presiunea n cile aeriene

Moduri ventilatorii

Ventilaie controlat

Trigger frecven prestabilit

Cycled volum curent (n volum) sau presiune


maxim i timp (n presiune)

Ventilaie asistat-controlat

Trigger efort inspirator sau dup un anumit interval

Cycled volum curent atins

Suport n presiune variabil n funcie de efortul


pacientului

Moduri ventilatorii

Ventilaie intermitent mandatorie

Trigger - efort inspirator + un numr presetat de cicluri


mandatorii

Cycled volum curent atins

Suport n presiune doar n ciclurile mandatorii

Ventilaie n suport presional

Trigger - efort inspirator +/- frecven minim

Cycled scderea fluxului inspirator

Suport presional fix

Indicaiile VNI

Exacerbri BPOC

PaCO2 > 50 mmHg I pH < 7.35

Edem pulmonar cardiogenic

Sindrom obezitate hipoventilaie

Insuficien respiratorie hipoxemic la pacieni


imunodeprimai
? pneumonie, ARDS, astm?

Contraindicaiile VNI

Stop cardiac sau respirator


Incapacitatea de a coopera, proteja calea aerian sau
elimina secreiile

Alterarea sever a strii de contien

Insuficien de organ non-respiratorie

Chirurgie sau traumatism sau deformare facial

Risc nalt de aspiraie

Durat prelungit anticipat a ventilaiei mecanice

Anastomoz esofagian recent

Parametrii VNI

Ciclurile respiratorii sunt declanate de pacient

Presiunea expiratorie (EPAP)

Presiunea inspiratorie (IPAP)

Frecven respiratorie de siguran (back-up)

ex: 12/min ventilatorul declaneaz un ciclu


respirator dup o pauz de 5 secunde (60 sec / 12)

Uneori volum curent minim (IPAP variabil)

Ventilaie non-invaziv - interfa

Monitorizare

Parametrii clinici (pre-ventilaie sau n modurile


spontane): frecvena respiratorie, volumul
curent, folosirea muchilor accesori, respiraie
paradoxal
Gaze sanguine:

pulsoximetrie continu

gazometrie arterial repetat

Monitorizare pentru identificarea complicaiilor

Complicaii n IRA

Pulmonare

Cardiovasculare

Gastrointestinale

Renale

Infecioase

Nutriionale

Alte

Cauze

Insuficiena respiratorie ca atare


Cauza insuficienei respiratorii (e.g. pneumonie
cu oc septic)
Intubaia orotraheal i ventilaia mecanic
Alte manevre invazive: cateter venos sau
arterial, sond nasogastric (cu nutriie
enteral), traheostomie

Complicaii pulmonare

Pneumonia nosocomial (de ventilator)

Embolia pulmonar

Barotrauma pulmonar: emfizem interstiial,


pneumotorax, pneumomediastin, emfizem
subcutanat, pneumoperitoneu
Fibroza pulmonar (post-ARDS / debit mare de O2)
Leziuni laringiene sau traheale (fistula traheal,
stenoz traheal post-intubaie)

Alte

Cardiovasculare

Hipotensiune sistemic

Aritmii

Debit cardiac sczut

Infarct miocardic

Hipertensiune pulmonar

Gastrointestinale

Hemoragie digestiv superioar (inclusiv ulcer de stress)

Ileus dinamic

Diaree

Alte

Renale

Insuficien renal acut

Retenie hidrosalin

Infecioase

Pneumonie nosocomial

Sinuzit

Bacteriemie, sepsis

Alte: malnutriie, anomalii psihiatrice, anemie,


trombocitopenie

Prognostic

Insuficiena respiratorie hipoxemic depinde de cauz

ARDS: supravieuire 60%

sepsis medical < sepsis traumatic

Insuficien respiratorie hipercapnic

BPOC: supravieuire 90%

Factori de prognostic rezervat:

comorbiditi, vrst naintat


cauza deteriorrii acute
severitatea (pH, PaCO2)
dezvoltarea complicaiilor ulterior (sepsis, pneumonie, insuficien renal,
hemoragie digestiv)