Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie:
Distrofiile sunt procese patologice determinate de tulburri ale metabolismului general sau local (cu
interesarea anumitor substane sau grupuri de substane) care afecteaz troficitatea celular i tisular.
Distrofiile sunt leziuni patologice elementare care reprezint expresia morfopatologic a alterrilor
metabolice survenite la nivel celular i/sau tisular.
Pot apare practic n orice afeciune, fie congenital, fie dobndit, datorit perturbrilor metabolice
care apar indiferent de cauza procesului patologic.
Leziunile distrofice pe care le pune n eviden examenul histopatologic (coloraii uzuale i coloraii
histochimice) reprezint stadii tardive ale alterrilor metabolice; n faza lor iniial alterrile metabolice sunt
prea fine pentru a fi evideniate n mocroscopia optic. De aceea, studiul amnunit al distrofiilor este n
general dificil, necesitnd nu numai metode histopatologice curente ci i metode imunohistochimice i mai
ales de microscopie electronic; microscopia electronic evideniaz alterri ale oragnitelor celulare;
membran, matrix-ul citoplasmatic, mitocondrii, reticul endoplasmic, ribozomi, complex Golgi etc.
Clasificare:
Distrofiile se clasific dup natura substanei chimice al crei metabolism este alterat:
- distrofii proteice
- distrofii lipidice
- distrofii glucidice
- distrofii ale substanelor minerale
- distrofii ale pigmenilor
1. Distrofiile proteice
Definiie:
Distrofiile proteice sunt leziuni celulare sau interstiiale determinate de alterarea metabolismului
proteic.
Clasificare:
Distrofiile proteice se clasific dup sediul alterrii metabolice:
distrofii proteice celulare (parenchimatoase)
distrofii hidroprotidice
distrofia hialin intracelular
degenerescena Zencker
distrofii proteice ale substanei intercelulare (ale stromei)
distrofia (degenerescena) hialin (hialinoza)
distrofia (degenerescena) fibrinoid
amiloidoza
1.1. distrofii proteice celulare (parenchimatoase)
1.1.1.distrofii hidroprotidice
Distrofiile hidroprotidice sunt distrofii proteice n care se produce modificarea strii coloide a
proteinelor citoplasmatice precum i alterri ale organitelor celulare datorit tulburrii metabolismului celular
al apei i ionilor.
Tulburrile metabolismului celular al apei i ionilor apar n diferite stri patologice care altereaz
funcia de permeabilitate selectiv i de transport activ al membranei plasmatice, ducnd astfel la variaii ale
hidratrii celulare.
Cele mai importante modificri implicate n tulburrile metabolismului celular al apei i ionilor sunt:
scderea cantitii de ATP (transportul ionilor de Na + i K+ prin membran este un proces activ care
necesit consum de ATP),
pierderea pemeabilitii selective membranare (alterarea structurii membranei celulare),
creterea Na+ extracelular i modificrile de pH ale mediului extracelular.
Consecinele acestor tulburri sunt diferite n fucie de intensitatea metabolismului celular i funcia
celulelor. Cele mai afectate sunt celulele care n mod normal ndeplinesc o funcie de transport ionic, cum ar
fi celulele tubulare renale, celulele musculare cardiace, hepatocitele etc (n general celule cu un metabolism
foarte activ).
Cel mai frecvent ntlnit n practic este scderea ATP (hipoxie, insuficiena aportului de factori
nutritivi, unele toxice de natur biologic sau chimic, hiperfuncia celular etc). In celul ptrund sodiu i
calciu, n timp ce potasiul i magneziul prsesc celula. Modificarea concentraiei ionice intra i extracelulare
este urmat de modificarea presiunilor osmotice i, corespunztor, o ptrundere masiv de ap intracelular -
gonflare celular. De asemenea, alterrile sistemului intracelular de membrane i pompe ionice vor duce la
modificri de volum ale compartimentelor celulare (de exemplu condensarea mitocondriilor i creterea
volumului ergastoplasmei). Dac procesul continu, apar tulburri majore ale permeabilitii membranare;
moleculele mari, inclusiv enzimele, vor difuza din celul spre mediul extracelular. Acest proces are loc i
ntre compartimentele intracelulare.
Modificrile structurale, evideniate cu ajutorul microscopului electronic, constau n condensarea
cromatinei nucleare, dilatarea reticulului endoplasmatic i condensarea compartimentului intern al
mitocondriilor. n scurt timp mitocondriile se balonizeaz. Pn n acest stadiu modificrile sunt reversibile.
-
Mecanismul apariiei leziunilor distrofice hidroprotidice n aceste circumstane nu este bine elucidat;
se apreciaz c un rol important l-ar avea anoxia care nsoete starea de oc din aceste afeciuni sau o
deviere a utilizrii ATP-ului de la transportul activ transmembranar ctre procesele interne de sintez
proteic care au loc n strile patologice respective.
n funcie de gradul afectrii se descriu mai multe tipuri de distrofii hidroprotidice citoplasmatice:
intumescena clar
degenerescena granular
distrofia vacuolar
Toate aceste modificri sunt reversibile.
1.1.1.1. Intumescena clar (hidrops, edem celular)
Exemplul tipic de intumescen clar este cazul nefrozei osmotice; celulele sunt mrite de volum iar
citoplasmele sunt transparente, clare; nucleii sunt de asemenea mrii de volum cu cromatina dezorganizat.
1.1.1.2. Intumescena tulbure
Intumescena tulbure a fost descris n special la organele parenchimatoase (cord, ficat, rinichi).
Modificrile vizibile la examenul cu ochiul liber permit diagnosticul de probabilitate: organele sunt
mrite de volum i greutate, capsula este subiat, sub tensiune, consisten sczut i friabilitate mrit;
caracteristic este aspectul opac i umed, parenchimul prnd s se omogenizeze (aspect de carne fiart
vizibil prin transparena capsulei sau pe suprafaa de seciune).
Examenul microscopic permite diagnosticul de certitudine: celulele sunt mrite de volum, rotunjite,
cu citoplasm fin sau grosolan granular; tinctorialitatea (colorabilitatea) citoplasmei este mai intens
datorit aglomerrii de granulaii. Granulaiile din citoplasm nu au caractere histochimice speciale; se
dizolv sub aciunea unor soluii slab acide sau alcaline.
La examenul cu microscopul optic se observ alterri structurale, cea mai important fiind
balonizarea mitocondrial. Mitocondriile sunt organite a cror funcie principal este aceea de a transforma
energia legturilor covalente dintr-o mare varietate de substraturi n energia de legare a gruprilor fosfat din
ATP; electronomicroscopic, mitocondriile prezint o membran dubl (ntre foiele creia se delimiteaz
compartimentul mitocondrial extern); membrana intern delimiteaz matricea mitocondrial (compartimentul
mitocondrial intern) i se invagineaz spre interior, formnd numeroase cute (criste mitocondriale).
Balonizarea mitocondrial este o modificare structural care const n tergerea pn la dispariie a cristelor
mitocondriale; matricea devine transparent, mitocondria transformndu-se ntr-o vezicul delimitat de o
membran; fiziopatologic, modificrile corespund blocrii totale sau pariale a respiraiei, consecina imediat
fiind privarea membranei celulare de energia necesar trasportului activ al ionilor i meninerii integritii
structurale.
n acest stadiu, leziunea este reversibil dac dispare factorul care a indus modificrile, celulele
revin la normal.
1.1.1.3. Degenerescena granular
n stadii mai avansate degenerescen granular leziunile nu mai sunt reversibile. Se produce
comasarea i contopirea granulelor protidice (granulaiile intracitoplasmatice sunt vizibile ncrcare
hipergranular); granulaiile sunt persistente la aciunea soluiilor slab acide sau alcaline (diagnostic
diferenial cu distrofia granular), evoluia leziunii este ctre citopicnoz. Distrofia granular trebuie
difereniat de modificrile care se produc n celule n cazul alterrilor cadaverice incipiente.
substana fundamental ocup spaiul dintre fibre, este amorf i din punct de vedere chimic este
format din substane care, dup originea lor, se mpart n:
constitueni chimici de origine tisular (din esutul conjunctiv)
constitueni chimici de origine plasmatic
constitueni chimici cu origine dubl, plasmatic i tisular
heparitin-sulfat
(mucopolizaharidele
acide)
mucoproteine
proteine (colagen solubil)
vitamine
hormoni
ioni
metabolii
ap
Proporiile dintre aceti compui variaz cu esutul, starea funcional i cu condiiile patologice.
Substana intercelular reprezint unul dintre principalii intermediari ai schimburilor intercelulare ca i a
schimburilor dintre celul i mediul celular, factorii agresivi ai mediului acionnd asupra funciei celulei prin
intermediul substanei intercelulare.
Substana intercelular
1
Componenta
fibrilar
2
Substana
fundamental
acid hialuronic
condroitin sulfai A, B, C
condroitin
keratosulfai
heparitin-sulfat (mucopolizaharidele
acide)
mucoproteine
proteine (colagen solubil)
albumine
globuline
fibrinogen
vitamine
hormoni
ioni
imunoglobuline
enzime
metabolii
ap
formarea fibrinoidului particip fibrina a fost ntlnit n purpura trombocitopenic; degenerescena fibrinoid
n care la formarea fibrinoidului particip gama-globulinele este ntlnit n febra reumatismal, lupusul
eritematos diseminat, panarterita nodoas, glomerulonefrite.
Alte circumstane n care apare degenerescen fibrinoid sunt reprezentate de afeciuni vasculare:
n pertele arterelor musculare n hipertensiunea arterial malign sau n placent n cazul hipertensiunii
arteriale de sarcin.
Degenerescena fibrinoid poate apare i n planeul ulcerelor gastrice, reprezentnd semn de
activitate al procesului ulceros.
Examen microscopic:
Degenerescena fibrinoid a fost intens studiat n cazul reumatismului poliarticular acut. n esutul
conjunctiv al valvelor cardiace sau al miocardului, precum i n tesuturile periarticulare apar leziuni de
distrofie fibrinoid constnd n modificri la nivelul substanei fundamentale i al fibrelor colagene; n cazuri
deosebit de severe, cnd esuturile n care i are sediul leziunea sufer o distrucie complet, se poate vorbi
de necroz fibrinoid. Teritoriile cu degenerescen fibrinoid se prezint ca zone nestructurate cu aspect
omogen, fin granular, colorate n rou att n coloraii H-E, ct i PAS.
Leziunile sunt ireversibile; teritoriile de necroz fibrinoid evolueaz pn la scleroz rezultnd
leziuni cicatriciale restrnse sau ntinse; afectarea funciei organului afectat este variabil, n funcie de
gradul de ntindere al teritoriilor de fibroz cicatricial.
1.2.3. amiloidoza
Definiie:
Amiloidoza (distrofia amiloid) este o distrofie de tip proteic caracterizat prin acumulare i
depozitare n interstiiile esutului conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale endoteliilor i epiteliilor a unor
proteine anormale cu caractere tinctoriale particulare, denumite generic amiloid.
Depunerile pot fi att de mari nct s duc la impietarea major a funciei organului respectiv deces prin insuficiena renal, de exemplu.
Structura amiloidului:
Amiloidul este o substan de natur glicoproteic. Histochimic este metacromatic cu violetul metil
sau violetul de genian, se coloreaz cu Rou de Congo i polarizeaz lumina dup aceast colorare;
devine fluorescent dup tratarea cu tioflavin T. Microscopia electronic relev faptul c amiloidul este
alctuit din fibrile dispersate, dispuse neregulat. Structura fibrilar permite persistena schimburilor nutritive
n organele afectate i, n plus, permite absorbia a diferite substane, fapt care i confer o mare variabilitate
chimica. Din punct de vedere chimic, amiloidul este alctuit din fibrile proteice (95%) i o glicoprotein
(componenta P 5%). Sunt descrise 15 forme distincte de amiloid din punct de vedere al componentei
biochimice, cele mai frecvente fiind tipul care conine lanuri de tip kappa i lambda din imunoglobuline (tipul
AL - amyloid light chain) i tipul care conine o protein sintetizat de ficat, fr structur imunoglobulinic
(tipul AA - amyloid asociated). Alte forme mai rare de amiloidoz presupun depunerea de
beta2microglobulin, beta2amiloid protein, transtiretin, procalcitonin, keratine. Componenta P are
structur similar cu proteina C reactiv; datorit prezenei sale amiloidul se coloreaz cu PAS.
Structura electrono-microscopic este similar, indiferent de tipul de amiloidoz: structuri fibrilare de
lungime variat, neramificate, bifilamentoase, de aproximativ 7.5-15 nm diametru.
Clasificare:
Dup localizare amiloidozele se pot clasifica n amiloidoze sistemice i amiloidoze localizate
(afecteaz un singur organ).
n cadrul amiloidozelor sistemice se disting amiloidoze ereditare, amiloidoze primare i amiloidoze
secundare.
1.2.3.1. Amiloidozele ereditare
Amiloidozele ereditare (familiale) sunt rare; transmiterea lor se face autozomal dominant sau recesiv.
Febra mediteranean familial este o maladie transmis autosomal recesiv i se caracterizeaz prin
episoade febrile i poliserozite. Fibrilele de amiloid sunt de tip AA. Polineuropatia amiloidozic familial se
transmite autozomal dominant; n cadrul acestei maladii se descriu depuneri de amiloid alctuit dintr-o
variant de transtiretin la nivelul nervilor periferici.
1.2.3.2. Amiloidozele primare
Amiloidozele primare sunt la ora actual cele mai frecvente forme de amiloidoz i sunt datorate n
principal gamapatiilor monoclonale. Asfel 5 pn la 15% din pacienii cu mielom multiplu dezvolt
amiloidoz. Amiloidoza primar este caracterizat prin depunerea de amiloid AL, cel mai frecvent lanuri
uoare lambda VI. Majoritatea pacientilor cu mielom multiplu i amiloidoz au proteine Bence-Jones n urin
sau n ser, dar prezena acestora NU nseamn obligatoriu c pacientul respectiv va dezvolta amiloidoz.
Depunerile de amiloid sunt localizate la nivelul miocardului, limbii, tubului digestiv, pereii arterelor. Splina,
ficatul i rinichii, dei considerai sediul de elecie al amiloidozei secundare, sunt de asemenea foarte
frecvent afectate. Mai rar sunt semnalate depozite n pereii arborelui traheo-bronsic sau parenchimul
pulmonar. Masele de amiloid sunt uneori nconjurate de celule gigante de corp strin i limfocite.
1.2.3.3. Amiloidozele secundare
Amiloidozele secundare sunt caracterizate de depuneri de tipul AA mai ales la nivelul splinei, ficatului
i rinichilor. n trecut, datorit frecvenei foarte mari a tuberculozei i a infeciilor cronice, frecvena acesteia
era extrem de crescut; de fapt amiloidoza secundar era de departe cea mai frecvent form de
amiloidoz. n prezent, datorit tratamentului antituberculos i introducerii antibioterapiei n tratamentul
osteomielitei cronice i al broniectaziilor, incidena amiloidozei secundare a sczut considerabil. Amiloidoza
secundar poate apare i n cadrul periarteritei nodoase, lupusului eritematos diseminat, dermatomiozitei,
rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Hodgkin, tumorilor maligne (n special cele digestive), etc.
Depunerea de amiloid la nivel hepatic determin creterea volumului i consistenei organului.
Ficatul devine cenuiu, uor translucid. Amiloidul se depune la nceput ntre endoteliul sinusoidelor i celulele
hepatice. Datorit ngreunrii aportului de substane nutritive i oxigen, hepatocitele degenereaz.
La nivel renal amiloidul se depune la nivelul pereilor arteriolelor mici, n special ai arteriolelor
aferente, precum i la nivelul glomerulilor, ntre endoteliu i membrana bazal a capilarelor. Dac procesul
este suficient de extins funcia renala este grav afectat, n final putndu-se ajunge la insuficien renal.
Uneori se poate instala un sindrom nefrotic.
Splina amiloidozic este voluminoas, dur, elastic. La nivel splenic amiloidul se depune sub form
nodular, mai ales la nivelul arterelor penicilate din corpusculii Malpighi (splina sagu) sau difuz, la nivelul
pulpei roii (splina unc).
1.2.3.4. Amiloidozele localizate
Amiloidozele localizate pot afecta diverse organe (faringe, pulmoni, vezic urinar, salpinge, tiroid,
cord, sistem nervos etc) unde formeaz noduli circumscrii care, uneori, pot simula veritabile tumori.
Depunerea de amiloid n cordul vrstnicilor (amiloidoza cardiac senil), la nivelul ventriculilor (depunere de
transtiretin) sau la nivelul atriilor (depozite de hormon natriuretic atrial) poate avea manifestri clinice
variate, de la manifestri minime, chiar asimptomatice, pn la insuficien cardiac. De asemenea, unele
tumori depun amiloid; este cazul carcinoamelor medulare tiroidiene, feocromocitoamelor, tumorilor insulelor
pancreatice etc.
2. Distrofii lipidice (grase)
Definiie:
Distrofiile lipidice (grase) sunt leziuni celulare i tisulare determinate de tulburri ale metabolismului
lipidelor.
Tipuri de lipide din organism:
Lipidele sunt substane organice, insolubile n ap i solubile n solveni organici de tipul eterului,
benzenului, cloroformului (solveni nemiscibili cu apa). Dup structura lor, lipidele sunt clasificate dup cum
urmeaz:
- lipide nesaponificabile:
- terpene
- sterine (colesterol i esteri de colesterol)
- prostaglandine
- lipide saponificabile:
- acilgliceroli (includ trigliceridele = grsimi neutre)
- lipide complexe:
fosfatide (dublu esteri ai acidului fosforic: acizi fosfatidici, lecitine, cefaline, inositofosfatine,
actilfosfatide i sfingomieline)
cerebrozide (esteri n care componenta alcoolic este alctuit din N-acilsfingozin,
galactoz, glucoz)
gangliozide (esteri n care componenta alcoolic este alctuit din N-acilsfingozin, hexoze,
hexozamin, acid neuramic)
Toate lipidele, att cele simple ct i cele complexe, pot forma macromolecule de tipul lipoproteinelor
i glicolipidelor cu proprieti fizice i chimice speciale (rezultate prin asocierea proprietilor fizice i chimice
ale componentelor lor), fapt care le permite desfurarea unor funcii biologice speciale.
consistena este redus, friabilitatea mrit; consistena ficatului poate fi mrit n cazuri de ciroz gras
Microscopic, steatoza apare n reticulul endoplasmatic prin formarea de incluzii denumite lipozomi.
La microscopul optic se constat prezena intracitoplasmatic, n jurul nucleului, de vacuole de diferite
dimensiuni; dac acumulrile citoplasmatice sunt apreciabile, vacuolele se unesc i apar vezicule mari care
deplaseaz nucleul la periferia celulei hepatocitul seamn cu o celul din esutul adipos. Histopatologic,
acumularea de trigliceride pe preparatele prelucrate uzual (fixare cu formol, deshidratare i includere n
parafin) se evideniaz indirect prin prezena unor vacuole optic vide, cu limite precis trasate, datorit
dizolvrii trigliceridelor n solvenii folosii n cursul prelucrrii. Dac se efectueaz seciuni la ghea,
trigliceridele pot fi evideniate prin folosirea de colorani liposolubili (Sudan III grsimile se coloreaz n
galben - portocaliu, Scharlach portocaliu, negru Sudan negru, rou ulei O rou).
Steatoza poate afecta zona din jurul venulei centrolobulare (zona acinar 3), zona periportal (zona
acinar 1) sau zona intermediar (zona acinar 2). n funcie de tipul i gradul afectrii, steatoza poate
cuprinde ntreg lobulul (steatoz panacinar). n funcie de dimesiunile vacuolelor lipidice, steatoza poate fi
macrovacuolar, mediovacuolar sau microvacuolar.
Prototipul steatozei hepatice este reprezentat de steatoza hepatic alcoolic, de regul
macrovacuolar, n care afectarea debuteaz pericentrolobular i se extinde, de obicei nglobnd zonele
acinare 2 i 1. Lipidele sunt uor de mobilizat, ntreruperea consumului de alcool putnd fi urmat de
dispariia vacuolelor n ordinea apariiei lor (mai nti din zona acinar trei i ulterior din zona intermediar 2
sau periportal 1 - dac procesul a fost extins panacinar). Trebuie remarcat asocierea cu fibroz n jurul
venulei centrolobulare i perihepatocitar datorat iritrii celulelor Ito care ncep s depun colagen. De
asemenea, n afectarea hepatic alcoolic pot apare modificri intrahepatocitare de tipul megamitocondriilor
(incluzii intracitoplasmatice intens eozinofile de 2-10 microni diametru) sau al corpilor Mallory (distrofii de tip
protidic).
n steatoza hepatic din staza sangvin se realizeaz aspectul caracteristic de ficat n cocard,
rezultat din asocierea leziunilor de steatoz anoxic cu staza sangvin; se produce lezarea inegal i diferit
a celor trei zone principale ale lobulului hepatic (centrolobular, mediolobular i periportal). Macroscopic,
se observ alternana a trei zone diferit colorate: cianotice (zona central a lobulului), glbui (zona
mediolobular), brune (zona periportal, periferic).
Microscopic, zona centrolobular prezint staz sanguin intens, celulele hepatice din aceast
zon fiind atrofiate prin compresiune; modificri distrofice de tipul steatozei sunt reduse deoarece celulele
hepatice de la acest nivel sunt acomodate la un oarecare grad de hipoxie (datorat stagnrii sngelui); n
zona mediolobular celulele hepatice prezint steatoz important (aceasta se explic prin activitatea lor
metabolic i oxidativ mare care le face deosebit de sensibile la hipoxie); n zona periportal celulele
hepatice nu prezint modificri deoarece aportul de oxigen, la acest nivel, este normal.
Steatoza hepatic din infeciile cu virus hepatitic C este de regul minim, macrovacuolar sau
macro-mediovacuolar, cu distribuie caracteristic n ploaie repartiie neuniform dar difuz n toate cele
trei zone ale lobulului.
Sindromul Reye este o maladie rar caracterizat prin steatoz hepatic i encefalopatie.
Majoritatea pacienilor afectai sunt copii sub patru ani, foarte rar afecteaz adulii. Sindromul apare n urma
unei infecii virale a cilor aeriene superioare cauzate de virusul gripal B, virusuri paragripale, varicel sau
infecii virale digestive. Microscopic, la nivel hepatic, se constat steatoz microvezicular, marcat, difuz;
la nivelul encefalului se constat edem. De asemenea, la nivel renal, miocardic i la nivelul musculaturii
scheletice apare steatoz microvezicular. Prognosticul este rezervat, maladia putnd fi fatal pacienii
prezint insuficien hepatic acut.
Steatoza degenerativ
Steatoza degenerativ este faza ireversibil a procesului paologic n care se produce necroza
celulelor hepatice.
Prin ruptura hepatocitelor cu depozite lipidice apar mici focare de lipogranulom prin acumulare focal
de limfocite i macrofage centrate de o pictur lipidic (steatohepatit). n cazul steatohepatitei alcoolice,
dac aportul de alcool continu, procesul patologic poate continua pn la apariia cirozei hepatice;
dezvoltarea cirozei nu este neaprat precedat de steatoz i/sau steatohepatit - prezena cirozei poate fi
semnalat ca prim semn al afectrii hepatice. De asemenea, pe lng cantitatea de alcool ingurgitat zilnic,
o alt serie de factori cum ar fi sexul, capacitatea de metabolizare gastric !?! a etanolului, predispoziia
genetic influeneaz ansele de dezvoltare a cirozei la persoanele consumatoare de alcool n mod regulat
(nu face ciroz [alcoolic] cine vrea, ci cine poate).
2.1.1.2. steatoza (infiltrarea gras) miocardic
Mai rar, steatoza poate fi observat la nivel renal sau cardiac.
Steatoza miocardic propriu-zis reprezint infiltrarea gras a celulelor musculare cardiace.
Cauze:
- hipoxiile prelungite (de exemplu n anemiile grave),
- difteria (sub aciunea toxinei difterice, unde leziunile intereseaz tot miocardul).
Macroscopic, miocardul are aspect tigrat care rezult din alternana zonelor de infiltrare gras cu
zonele de fibre miocardice rmase normale.
Microscopic, n fibrele miocardice (care n mod normal nu au grsime vizibil), se observ vacuole
mici de grsime (steatoz microvacuolar). La nivel miocardic, steatoza se asociaz frecvent cu distrofiile
hidroprotidice.
2.1.1.3. steatoza renal
Steatoza renal este de regul asociat celei hepatcie, fiind determinat de aceleai cauze.
Macroscopic:
- rinichii sunt mrii de volum, cu capsula destins i culoarea galben;
- se decapsuleaz uor, lsnd o suprafa neted i lucioas;
- pe seciune, contrastul dintre cortical i medular este mai evident.
Microscopic leziunile de steatoz afecteaz mai frecvent celulele epiteliului contort proximal; cnd
infiltrarea gras este mai intens, sunt interesate i epiteliile poriunilor distale ale nefronilor precum i tubii
colectori. Infiltrarea gras apare sub form de vacuole mici situate n centrul celulelor epiteliale, la nceput
ntre nucleu i poriunea bazal a celulei, ulterior ocupnd toat celula.
2.1.2. steatozele regionale
Steatozele regionale reprezint creterea cantitii de grsime de la nivelul unui organ sau esut sau
regiune a corpului; se mai numete i lipomatoz.
Lipomatoze de organ: lipomatoza cordului, psuedohipertrofia lipomatoas a muchilor scheletici etc.
Lipomatoza cardiac este o infiltraie gras care ncepe la nivelul epicardului i poate continua n
grosimea miocardului dar fr interesarea propriu-zis a fibrelor miocardice. Acestea sunt dislocate de
grsimea infiltrat interstiial fapt care duce la apriia de tulburri de irigaie, precum i o jen n activitatea de
contraie a inimii.
Lipomatoze regionale: a regiunii gtului i cefei (boala Madelung), a toracelui.
2.1.3. steatoza generalizat
Steatoza generalizat este denumit i obezitate i reprezint creterea cantitii de grsime la
nivelul ntrgului corp: crete greutatea corporal, diametrele i circumferina corpului i a prilor sale.
Att n steatozele regionale ct i n cea generalizat, grsimile se acumuleaz n cantitate mare n
celulele adipoase; acestea au n mod normal funcia de depozit pentru trigliceride, ns n aceste tipuri de
steatoze, cantitatea de grsimi depozitat este excedentar.
Cauzele lipomatozei i obezitii:
- ingestia excesiv de grsimi i hidrocarbonate;
- modificarea factorilor care condiioneaz utilizarea grsimilor proprii: disfuncii endocrine (hipotiroidie).
2.1.4 Steatoza din hiperlipidemiile plasmatice
Majoritatea lipidelor provenite din alimentaie sunt trigliceride (din clasa acilglicerolilor). Sunt
hidrolizate sub actiunea lipazelor pancreatic i intestinal pn la nivelul de glicerol i acizi grasi. Glicerolul
este foarte rapid absorbit. Acizii grai cu caten scurt traverseaz ca atare mucoasa intestinal i ajung n
sngele portal. Acizii grai cu caten lung sunt emulsionai de ctre srurile biliare, mpreun cu care
10
formeaz complexe absorbite la polul apical al enterocitelor. La polul bazal al celulelor complexele sunt
disociate, srurile biliare trec n capilarele sangvine ale vilozitilor ajungnd apoi n ficat, iar acizii grai sunt
combinai cu glicerol sintetizat local. Trigliceridele formate sunt eliberate n spaiile interstiiale unde intr n
componena chilomicronilor. Chilomicronii difuzeaz ctre lumenul limfaticelor, ajung n canalul toracic i, de
aici, n snge. Din snge, chilomicronii trec n esuturi fie prin hidroliz sub aciunea unei lipoprotein-lipaze
tisulare, fie prin intermediul celulelor sistemului reticulo-histiocitar.
Odat ajuni n celule, acizii grai fie sunt degradai (substrat energetic), fie sunt utilizai pentru
sinteza de noi lipide. n acelai timp, prin hidroliza lipidelor de depozit, sunt eliberai de asemenea acizi grai.
Studiile izotopice relev un timp de njumtire al acizilor grai circulani de 2-3 minute i un timpul de
njumtire al lipidelelor de depozit de 8 zile. Mobilizarea lipidelor de depozit este favorizat de factori foarte
diferii: STH, ACTH, adrenalina, alcoolul, etc.
La nivelul ficatului are loc sinteza de lipoproteine, forme complexe de transport a lipidelor n plasm;
lipoproteinele excretate de ficat conin fosfolipide sintetizate n hepatocite plecnd de la acizii grai liberi sau
esterificai care ajung aici adui de sngele portal, cu intervenia unor factori lipotropi de tipul colinei i
metioninei. Lipoproteinele sunt compuse din proteine, fosfolipide, colesterol i trigliceride. n funcie de
densitate, lipoproteinele plasmatice sunt clasificate n patru categorii: chilomicroni, lipoproteine cu densitate
foarte mic - very low density lipoproteins VLDL, lipoproteine cu densitate mic - low density lipoproteins
LDL, lipoproteine cu densitate mare - high density lipoproteins HDL.
Cele mai voluminoase sunt chilomicronii care se formeaz n enterocite n urma absorbiei grsimilor
plasmatice; n esen conin trigliceride. VLDL, urmtoarele n ordinea mrimii, conin n principal
(aproximativ jumtate din coninutul lor) trigliceride; conin cel mai mare procent de colesterol liber dintre
toate lipoproteinele plasmatice. LDL conin mult colesterol esterificat i de asemenea o mare cantitate de
fosfolipide. HDL sunt cele mai mici lipoproteine, jumtate din coninutul lor este reprezentat de proteine.
Hiperlipemiile sunt clasificate dup schema lui Fredrikson n cinci categorii.
Creterea trigliceridelor plasmatice apare la tipurile I, IV, V. Tipul I este foarte rar i se
caracterizeaz prin creterea chilomicronilor datorit absenei congenitale a lipoprotein-lipazei necesare
scindrii acestora. Tipul IV corespunde creterii de VLDL datorit sintezei crescute la nivel hepatic. Se
descriu dou forme, una primitiv i una, mai frecvent, secundar unor tulburri ca diabetul zaharat,
alimentaia hiperglucidic, alcoolismul, insuficiena renal cronic, administrarea de corticosteroizi, estrogeni
i contraceptive orale. Mecanismul patogenic are la baz creterea aportului de acizi grai la nivel hepatic.
Tipul V este, ca i tipul I, legat de un deficit de lipoprotein-lipaz, deficitul fiind ns dobndit. Nivelurile
chilomicronilor i VLDL sunt crescute. Deficitul enzimatic este secundar unui diabet moderat ca severitate,
hipotiroidiei, administrrii de contraceptive orale sau apare n unele disglobulinemii.
2.1.
distrofii ale colesterolului:
n aceast categorie sunt incluse:
- ateromatoza
- hipercolesterolemia esenial
- depozitrile localizate de colesterol
2.2.1. ateromatoza
Ateroscleroza este o afeciune degenerativ a arterelor mari i mijlocii caracterizat prin alterarea
structurii peretelui vascular prin apariia plcilor de aterom.
2.2.2. hipercolesterolemia esenial
Colesterolul provine din dou surse principale: aportul alimentar i sinteza endogen. Colesterolul
ingerat sau obinut prin hidroliza colesteridelor este absorbit la nivel intestinal cu ajutorul srurilor biliare, este
esterificat n enterocite i apoi excretat intrnd n componena chilomicronilor. Sinteza endogen are loc n
principal la nivelul ficatului dar i al pielii i al unor glande endocrine (suprarenale, testicule, ovare). Cele
dou surse de colesterol sunt interdependente n oarecare msur - reducerea aportului alimentar duce la
creterea sintezei endogene. Ficatul excret o parte din colesterol n snge sub forma de lipoproteine, iar
cealalt parte n bil sub form de colesterol liber i acizi biliari. Din lumenul intestinal o parte a colesterolului
i acizilor biliari adui de bil este resorbit (ciclu enterohepatic).
Colesterolul plasmatic crete n tipul IIa de hiperlipidemie, n care LDL este crescut. Sunt descrise
dou forme congenitale (una transmis autozomal dominant, cealalt poligenic manifestat doar n
condiiile unei diete bogate n colesterol i acizi grai saturai) i una dobndit, n hipotiroidie, icter mecanic
i sindromul nefrotic.
Hiperlipidemiile mixte sunt reprezentate de tipul IIb (cresc VLDL i LDL) sau tipul III ( LDL
anormale).
2.2.3.depozitrile localizate de colesterol
2.2.3.1. xantoamele
11
12
13
distrofiile glicogenului
Distrofiile glicogenului se clasific n dou grupe:
- distrofii prin minus de glicogen
- distrofii prin exces de glicogen (n care se produce suprancrcarea celular cu glicogen) =
glicogenoze.
distrofiile prin minus de glicogen
Distrofiile prin minus de glicogen se observ n ficat n cazul strilor hipoxice sau n denutriiile
grave. n miocard, n condiii de hipoxie, cantitatea de glicogen crete.
distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele)
n glicogenoze are loc o suprancrcare a celulelor cu glicogen. Dup origine, ele se clasific n dou
categorii:
- glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza diabetic)
- glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke i boala Pompe).
Glicogenoza diabetic
Apare n diabetul zaharat n care secreia pancreatic de insulin este insuficient ca urmare a unor
leziuni glandulare care restrng esutul insular secretant de insulin. n consecin, crete nivelul glucozei
sangvine (hiperglicemie) i a cantitii de glucoz eliminat prin urin (glicozurie). Insulina influeneaz att
activitatea fosfokinazei ct i a sistemelor membranare de transport al glucozei, secreia sa insuficient
avnd un rol deosebit n apariia hiperglicemiei i glicozuriei. Acest defect de metabolizare a glucozei are
drept consecin acumularea n celule a unor cantiti mrite de glicogen.
Organele cele mai afectate de depozitrile excesive de glicogen sunt ficatul i rinichiul.
n ficat, glicogenul se acumuleaz n cantiti imense n hepatocite.
n rinichi, glicogenul se depoziteaz preferenial n celulele tubilor contori i excretori.
Suprancrcarea cu glicogen se mai produce i n celulele beta-insulare pancreatice care au mai
rmas n structura insulelor Langerhans.
-
Glicogenozele enzimatice
Au fost descrise zece entiti de la I la X, manifestrile lor depinznd de organele afectate.
Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)
Este o glicogenoz determinat de o anomalie biochimic de origine genetic (cu transmitere
autozomal recesiv). Este provocat de absena din celule a glucozo-6-fosfatazei care defosforileaz
glucoza-6-fosfat elibernd glucoz. Lipsa posibilitii mobilizrii glicogenului duce la apariia hipoglicemiei i
la acumularea de glicogen n cantiti foarte mari n ficat i rinichi. Volumul ficatului crete foarte mult,
glicogenul acumulndu-se att n hepatocite (n citoplasm i n nucleu), ct i n celulele Kupffer. Rinichii
cresc de asemenea n volum, dar ntr-o msur mai mic, pe seama aceleiai suprancrcri glicogenice a
nefrocitelor i a celulelor epiteliale ale tubilor colectori. Prezena glicogenului n celule se pune n eviden
prin coloraia Best.
Boala Pompe (glicogenoza de tip II)
Este o maladie genetic determinat de un defect biochimic care const n absena alfa-1,4glucozidazei lizozomale (maltaza acid), enzim care n mod normal hidrolizeaz i mobilizeaz glicogenul.
Acumularea excesiv a glicogenului se produce mai ales n celulele musculare striate de tip scleletic i
cardiac (glicogenoz cardio-muscular); celulele acumuleaz excesiv i mucopolizaharide.
Boala este grav; debuteaz la natere, manifestndu-se nc din primele luni de via prin hipotonie
muscular, cardiomegalie i tulburri respiratorii; supravieuirea este de cteva luni, decesul survenind rapid
consecutiv decompensrii cardiopulmonare.
Boala McArdle (glicogenoza de tip V)
Se manifest insidios la adolesceni sau la adulii tineri prin crampe i slbiciune muscular
tranzitorie n condiiile unui efort fizic prelungit. Se datoreaz absenei fosforilazei musculare necesare
14
15
Vitamina D exist n natur sub mai multe forme, cele care prezint importan pentru om fiind
vitamina D2 (calciferol) i vitamina D3 (7-D hidrocolesterolul activat). Ambele forme deriv din precursori
activai prin reacii fotochimice. Cea mai important aciune a vitaminei D se manifest la nivelul intestinului,
favoriznd absorbia calciului i fosfailor.
-
16
Steatoreea este o form de diaree n care se produce o pierdere mare de electrolii i calciu din
cauza absorbiei deficitare a acizilor grai. Apar modificri caracteristice absorbiei deficitare a calciului,
corespunztoare vrstei bolnavului.
Osteoporoza
Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o demineralizare a scheletului n care
procesele de mobilizare a calciului din depozitele ososase i remanierea consecutiv a matricii osoase NU
sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricii osoase). Se presupune c, pe msura
naintrii n vrst, fibrele colagenice ale osului pierd capacitatea de a reine calciul.
Sindromul Cushing
Sindromul Cushing se nsoete de o demineralizare a scheletului fr existena concomitent a unei
hipocalcemii.
tulburri de metabolism cu hipercalcemie
Apar n urmtoarele stri patologice:
hiperparatiroidism
Se manifest prin demineralizarea scheletului urmat de fracturi spontane i deformri. n funcie de
origine hiperparatiroidia poate fi primitiv i secundar.
Hiperparatiroidia primitiv
Exemplul caracteristic de hiperparatiroidie primitiv este maladia von Recklinghausen (osteita
fibrochistic generalizat). Hipersecreia se datoreaz prezenei unui adenom paratiroidian, ablaia acestuia
fiind urmat de vindecarea afeciunii. Alt circumstan n care poate apare hiperparatiroidie primitiv poate fi
cancerul paratiroidian. La nivel scheletic, se constat prezena de leziuni de decalcifiere cu deformri osoase
i uneori fracturi spontane. Osul compact se transform n os de tip spongios, a crui activitate osteoclazic
este considerabil stimulat, iar spaiile medulare sunt fibrozate. Alturi de plajele de resorbie i de scleroz
se constat frecvent formarea de os nou, ca rezultat al eforturilor de refacere ale organismului. Eforturile
osteoblastice eueaz deoarece duc la elaborarea unei substane osteoide puin i neregulat calcifiate. De
asemenea la nivel osos se constat prezena de chisturi care conin un material brun hemoragic. Creterea
calcemiei are drept consecin precipitarea srurilor de calciu la nivelul a diferite esuturi cum ar fi pulmonii,
rinichii, stomacul, pereii arterelor (calcificri metastatice). Calcificrile la nivel renal pot avea drept
consecin tulburri urinare grave, analoage celor din nefropatiile cronice.
Hiperparatiroidia secundar
Hiperparatiroidia secundar se caracterizeaz prin hiperplazia paratiroidelor, cu secreie excesiv de
parathormon, ca rspuns la tulburri ale metabolismului mineral. Aceste situatii survin prin scderea
calcemiei ca n hipovitaminoza D (scade absorbia intestinal a calciului, scade calciul sangvin, crete
secreia de parathormon, n consecin calcemia se normalizeaz pe seama demineralizrii oaselor) i unele
tulburri renale (crete excreia de calciu i consecutiv scade calcemia), Mult mai frecvente sunt tulburrile
renale care induc hiperparatiroidie secundar prin scderea eliminrii de fosfai ntre care sunt incluse
pielonefrita cronic, glomerulonefritele cronice, polichistoza renal, hipoplazia renal, cistinuria. Scderea
nivelului de fosfat din urin are drept consecin creterea fosfatemiei i scderea calcemiei; n final secreia
paratiroidian este stimulat. Leziunile osoase care apar se pot suprapune peste cele din hiperparatiroidia
primitiv dac afeciunea evolueaz suficient de mult timp. Dac afeciunea survine n copilrie apar
anomalii ale osificrii encondrale, cu hipertrofia cartilajului de cretere i ntrzieri ale creterii care pot
ajunge pn la nanism (nanism renal).
intoxicaia cu vitamina D se produce prin supradozaj sau din cauza unei sensibiliti particulare a copilului
neoplasme neoplasmele cu metastaze osoase produc mobilizarea calciului din oase i hipercalcemie
sindromul lapte alcalii la bolanvii tratai pentru ulcer cu medicaie antiacid se produce hipercalcemie prin
aport crescut de calciu alimentar (dieta antiacid) ct i prin alcaloza medicamentoas.
Consecinele hipercalcemiei:
n toate strile patologice menionate se produc calcificri metastatice (depozite de calciu n esuturi
indemne de leziuni preexistente).
Cele mai afectate structuri (datorit gradului mai mare de alcalinitate pe care l au aceste esuturi)
sunt :
- epiteliul tubular al rinichiului
- septurile alveolare pulmonare
- mucoasa gastric
Alte organe care pot fi afectate sunt miocardul, ficatul, glanda tiroid, sistemului nervos central i
vasele.
17
Macroscopic calcificarea metastatic se poate identifica la palapare sub forma unor induraii
grunjoase, uneori este vizibil sub forma unor granulaii albicioase.
Microscopic n coloraiile uzuale, depozitele calcare au aspect amorf i sunt puternic bazofile.
tulburri de metabolism cu hipocalcemie
Apar n urmtoarele stri patologice:
hipoparatiroidism
boli renale cu retenie de fosfai
forme grave de rahitism
steatoree cu evoluie ndelungat.
Clinic, hipocalcemia se manifest prin fenomene de tetanie. Morfologic nu exist alterri tipice.
depozitarea tisular de calciu fr hipercalcemie (calcificrile distrofice)
n funcie de tipul de esut n care are loc depozitarea de calciu i de extensia procesului discutm
de :
calcificare
calcinoz
Calcificarea poate apare sub dou forme:
calcificarea metastatic (apare ntotdeauna drept consecin a unei hipercalcemii vezi 4.1.2)
calcificarea distrofic (apare n circumstanele unui nivel plasmatic normal al calciului calcemie
normal; de asemenea metabolismul calciului n organism este normal).
4.1.4.1. calcificarea distrofic
Depozitarea tisular de calciu fr existena unei hipercalcemii care s o determine este posibil
atunci cnd local exist modificri care ofer suportul pentru acumularea srurilor de calciu.
Calcificrile distrofice survin n esuturi n prealabil devitalizate sau necrozate calcificrile de la
nivelul epiteliului renal necrozat n cursul nefritelor toxice mercurice, calcificrile ganglionilor mezenterici sau
mediastinali cu necroze cazeoase tuberculoase, calcificrile plcilor aterosclerotice, calcificrile
intratumorale (n zonele centrale, anoxice ale tumorilor de exemplu leiomiomul), calcificrile de la nivelul
paraziilor ajuni n esuturi i omori de sistemul imun al organismului.
Factorii care favorizeaz precipitarea srurilor de calciu n esuturile necrozate sunt reprezentai de
alcalinitatea relativ a esutului respectiv i de coninutul ridicat n lipide; ar mai putea fi implicat i nivelul
crescut al fosfatului datorit eliberrii de fosfataze din celulele afectate.
Macroscopic depozitele de calciu sunt albicioase sau cenuii, de consisten dur.
Microscopic se observ depozite amorfe, granulare, intens bazofile. Uneori n focarele de
calcificare apare esut osos, procesul avnd la baz transformarea fibroblatilor din esutul respectiv n
osteoblati.
4.1.4.2. Calcinoza
Calcinoza este o afeciune foarte rar n care are loc depozitarea srurilor de calciu predominant n
piele i esuturile subcutanate (n contexul unei calcemii i fosfatemii normale). Este descris o form
circumscris i una difuz, n aceasta din urm aprnd depozite i la nivelul muchilor, tendoanelor i
nervilor. Afeciunea este uneori asociat cu sclerodermia.
tulburrile metabolismului cuprului
Cea mai important dereglare a metabolismului cuprului se produce n cadrul degenerecenei
hepato-lenticulare. Degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson) este o maladie ereditar cu
transmitere autozomal recesiv n care, datorit unei anomalii genetice localizate la nivelul cromozomului 13,
este afectat mobilizarea cuprului din lizozomii hepatocitari (n mod normal, cuprul absorbit de la nivelul
stomacului i duodenului este captat de hepatocite, nglobat n ceruloplasmin i resecretat n plasm; de
aici, dup un timp, ceruloplasmina este din nou captat de hepatocite, degradat lizozomal iar cuprul este
eliminat n principal biliar, i ntr-o mai mic msur, urinar). Acumularea de cupru n hepatocite duce la
inhibarea enzimelor hepatocitare i alterarea citoscheletului - formare de corpi Mallory. Concomitent, scade
sinteza alfa2 globulinei din componena ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic de ceruloplasmin).
Clinic se caracterizeaz prin ciroz hepatic n care se evideniaz cantiti crescute de cupru i
tulburri neurologice grave datorate afectrii ganglionilor bazali i cortexului cerebral. La nivelul limbului
cornean se remarc prezena unui inel cenuiu-verzui (inelul Kayser- Fleischer) datorat depunerii de cupru n
membrana Descemet. Rareori maladia asociaz insuficien hepatic fulminant.
Microscopic, la nivel hepatic, se evideniaz mai multe tipuri de leziuni, n funcie de stadiul
afeciunii:
18
19
hematoidina
hematoporfirina
hematina
Aceste distrofii sunt legate de activitatea lizozomal a celulelor sistemului reticulohistiocitar.
5.2.1.1. Hemosiderina
Hemosiderina este un pigment brun-glbui, insolubil n ap i n solvenii organici obinuii. Conine
fier greu mobilizabil sub form de feritin asociat unui suport organic format din proteine. Conine ioni ferici
activi chimic care dau reacia albastrului de Prusia dup tratare cu ferocianur de potasiu i acid clorhidric
(reacia Perls). La microscopul optic, n coloraii uzuale pigmentul hemosiderinic apare sub form de granule
brun-glbui-aurii; la coloraia Perls, granulele de hemosiderin sunt albastre.
Hemosiderina se formeaz prin scindarea hemoglobinei n celulele sistemului reticuloendotelial.
Creterea cantitii de hemosiderin apare n situaii diverse: hemoragii intratisulare sau extravazare de
hematii (hemoglobina eliberat este degradat pn la hematoidin, iar fierul eliberat este inclus n
hemosiderin), staza pulmonar prelungit cu hemosideroza pulmonar consecutiv (n alveole se gsesc
macrofage ncrcate cu hemosiderin - "celule cardiace"), anemii hemolitice (se suprancarc histiocitele din
mduva osoas, splin, ficat), la pacienii cu transfuzii repetate care nu primesc chelatori de fier, etc. Este
descris i suprancrcarea cu fier idiopatic.
n condiii patologice hemosiderina se acumuleaz att intracelular ct i extracelular. Creterea
cantitii de hemosiderin peste limitele normale poart numele de hemosideroz. Hemosiderozele pot fi:
- localizate (apar n urma hematoamelor, n staza prelungit hemosideroza pulmonar la cardiaci, n
infarctele hemoragice)
- generalizate (apar n urma creterii absorbiei fierului din alimente, n utilizri defectuoase a fierului, n
anemii hemolitice, n transfuzii)
Hemosiderina care rezult n exces se acumuleaz mai ales n organele n care activitatea
fagocitar este maxim:
- splin pigmentul este fagocitat de celulele reticulohistiocitare ale sinusurilor din pulpa roie
- ficat pigmentul este fagocitat de celulele Kupffer i hepatocite
- pulmon n hemosideroza idiopatic (afeciune care apare la copii i tineri, apare dup hemoragii
pulmonare repetate)
Macroscopic, n hemosideroz, indiferent de form, organele afectate au culoare ruginie.
Microscopic, hemosiderina apare sub form de granule de pigment intracitoplasmatic (brun-glbui
n coloraii uzuale, albastru n coloraia Perls). Celulele care l conin se numesc siderofage. Cnd stocajul
este masiv are loc dezintegrarea celulelor cu depozitarea extracelular a pigmentului.
Hemosiderina prezent n celule sau n spaiile interstiiale are aciune iritant: declaneaz
proliferarea esutului conjunctiv i formarea de noduli fibroi care nglobeaz depozitele de pigment (noduli
siderotici). Astfel de noduli fibroi se pot gsi n splina afectat de hemosideroz.
Hemocromatoza reprezint afeciunea care asociaz hemosideroza generalizat cu ciroza
hepatic. Din acest grup de afeciuni fac parte:
- hemocromatoza familial
- ciroza hepatic cu exces de fier
- boli hepatice asociate anemiilor hemolitice (talasemie, siclemie anemie cu hematii n secer,
sferocitoz)
- boli hepatice asociate cu transfuzii
Hemocromatoza poate fi primar sau secundar.
Hemocromatoza primar
Hemocromatoza primar, idiopatic este probabil de origine genetic; pacienii prezint o absorbie
crescut de fier la nivel intestinal. Se caracterizeaz prin ciroz pigmentar, diabet i pigmentare cutanat
(asocierea acestor leziuni justific denumirea de diabet bronzat care mai este conferit hemocromatozei
primare).
Patogenia afeciunii implic urmtoarele fenomene:
- modificri ale secreiei gastrice i pancreatice care duc la creterea absorbiei de fier
- modificri ale absorbiei celulare
- acumularea crescut a fierului n ficat
- transportul anormal al fierului n plasm (permind trecerea n cantitate crescut a acestuia n celule)
Anatomopatologic, leziunile cele mai importante se gsesc n ficat, pancreas, splin, ganglioni
limfatici, glande endocrine.
Macroscopic, ficatul prezint noduli bruni cu diametrul de civa milimetri pn la 1 cm, nconjurai
de benzi de fibroz, realiznd aspectul de ciroz pigmentar. Pancreasul este de culoare brun, splina i
20
21
etc).
Sindromul Gilbert este o form de icter congenital n care sunt afectate etapele de captare i
conjugare hepatocitar a bilirubinei neconjugate; activitatea bilirubin UDP-glucuroniltransferazei. Se
transmite autozomal dominant cu penetraie incomplet. Diagnosticul este de obicei stabilit ca sechel a unui
proces hepatitic care s-a vindecat, sau n urma administrrii de medicamente care impieteaz ntr-o
oarecare msur metabolismul bilirubinei. Se manifest prin icter, nu apare prurit, hiperbilirubinemia este de
tip indirect, nu atinge valori mari (maximum 3 mg/dl). La administrarea de fenobarbital icterul diminu.
Histopatologic se evideniaz cantiti reduse de depozite de lipofuscin i hemosiderin; diagnosticul de
certitudine este obinut prin dozarea activitii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei n esutul hepatic.
Sindromul Crigler-Najjar se caracterizeaz de asemenea prin creteri ale bilirubinei indirecte; au fost
descrise dou forme, n funcie de gradul de afectare al bilirubin UDP-glucuroniltransferazei absena
complet a enzimei definete tipul I de boal, reducerea activitii ei apare n tipul II. Examenul microscopic
relev discret colestaz; diagnosticul implic, la fel ca n sindromul Gilbert, dozarea activitii bilirubin UDPglucuroniltransferazei n esutul hepatic.
Sindromul Dubin-Johnson (afeciune genetic cu transmitere autozomal recesiv) presupune un
deficit al excreiei bilirubinei conjugate n snge asociat unui defect al metabolismului coproporfirinelor;
biochimic, nivelurile de bilirubin total i direct sunt crescute iar n urin se constat creterea
coproporfirinei I (90% din totalul coproporfirinelor urinare) n contextul unei cantiti normale de
coproporfirine totale. Excreia de bromsulfatftalein (BSP) este caracteristic (creterea secundar a BSP la
o or). Fragmentele hepatice extrase la puncie sunt negre. Histopatologic se evideniaz prezena unui
pigment negru n hepatocitele din zona acinar trei; structura acestui pigment este necunoscut are
caracteristici de colorabilitate comune cu melanina i lipofuscina dar nu are aceeai structur. n rest, poate
fi prezent un proces inflamator portal de intensitate mininm i discret fibroz.
Sindromul Rotor se transmite autozomal recesiv i este similar sindromului Dubin-Johnson. Spre
deosebire de acesta, ficatul are culoare normal iar testul la BSP este normal.
5.2.1.3.3 Icterele obstructive
Icterele obstructive sunt datorate impedimentului de evacuare al bilei n urma unui obstacol pe cile
biliare intra- sau extrahepatice. Se asociaz cu prurit. n snge crete mult nivelul bilirubinei conjugate.
Microscopic, n ficat, n funcie de tipul i durata obstruciei, se remarc prezena de proliferare
neocanalicular periportal, pigment biliar intrahepatocitar, cu leziuni distrofice variate mergnd pn la
degenerescen balonizant reticular (feathery degeneration), prezena n hepatocite de depozite fine de
cupru i creterea proteinei asociate cuprului, trombi n canaliculele biliare; prezena de trombi biliari n
canalele Hering i eventual n ductele biliare portale NU este caracteristic unui sindrom colestatic
necomplicat - prezena lor, dei nepatognomonic, este ntlnit n sepsis, oc toxic i deshidratare. Evoluia
n timp a unui icter obstructiv poate ajunge pn la ciroza biliar.
Dei diagnosticul etiologic al unei afeciuni hepatice de natur biliar NU este unul histopatologic, ar
trebui totui amintite anumite elemente sugestive pentru o etiologie sau alta:
leziuni ductale floride n ciroza biliar primitiv (anticorpi antimitocondriali serici prezeni)
fibroz concentric dens n foi de ceap n jurul ductelor biliare din spaiile porte i/sau prezena de
pastile fibroase cicatriciale care marcheaz locul fostelor ducte biliare (pietrele funerare ale ductelor bilare)
n colangita sclerozant primitiv (diagnosticul se pune n principal colangiografic).
fals proliferare ductal la periferia spaiilor porte (ductele biliare se alungesc, devin tortuoase, iar la
secionare se observ mai multe lumene, de diferite dimensiuni aparen proliferativ) n obstrucia
ductelor biliare mari (litiazic, compresiv etc)
prezena de infiltrat inflamator polimorf, bogat n neutrofile localizate n jurul, n peretele i n lumenul
ductelor biliare.
malformaii ale plcii ductale n anomaliile congenitale ale arborelui biliar intra sau extrahepatic.
5.2.1.4. Porfiria
Porfiria cuprinde un grup de boli metabolice caracterizate prin acumularea de hematoporfirin,
pigment care este prezent n mod normal n organism i se elimin prin urin n cantitate mic.
O manifestare particular important n cadrul porfiriei este porfiria hepatic. Manifestrile clinice ale
porfiriilor sunt nervoase cu interesare att motorie ct i senzorial.
6. Distrofiile purinice
Din acest grup de distrofii face parte guta (gutta = pictur).
Acidul uric reprezint produsul final al metabolismului purinic; acidul uric se elimin prin urin. Creterea
acidului uric (hiperuricemia) reprezint trstura caracteristic a acestui grup de boli denumit gut.
n acest grup sunt descrise:
- guta primar idiopatic
22
guta secundar.
23
6.1.
Guta primar
Guta primar reprezint 90-95% din cazurile de gut; este o boal familial cu predominan
masculin. Patogenia hiperuricemiei este neclar. Se atribuie un rol important modificrii activitii
aminotransferazei, enzim implicat n sinteza acidului uric.
6.2.
Guta secundar
Guta secundar reprezint o complicaie a unor boli (exemplu leucemii, limfoame) caracterizate
printr-un catabolism mrit al acizilor nucleici, mai ales dup distrugeri celulare prin medicamente citotoxice
antineoplazice care duc la hiperuricemie.
Morfopatologic, hiperuricemia determin precipitarea urailor n esuturi. Depozitele uratice se
gsesc n special la nivelul cartilajelor articulare (genunchi, degete), n cartilajul urechii, tendoane, ligamente.
Aceste depozite uratice pot apare sub forma unor noduli denumii tofi gutoi.
Microscopic, toful gutos este format dintr-o mas nodular central de necroz, bogat n lipide, n
jurul creia se dispun cristalele de acid uric. n jurul acestor cristale se observ o reacie inflamatorie cronic
cu macrofage, limfocite, fibroblaste i celule gigante de corp strin.
24