Sunteți pe pagina 1din 12

Senzitivism i interpretativitate- ntre tulburarea schizoafectiv i

schizofrenia paranoid
Masteranzi: Constantin Cristina
Stoian Alexandra
Psihologie Clinic, an 2
Motivaia alegerii temei de cercetare: Realizarea unui diagnostic diferenial ntre
tulburarea schizoafectiv i schizofrenia paranoid este dificil de realizat n cazul
de fa, pacienta prezentnd elemente specifice ambelor tulburri, fiind necesar o
evaluare bazat att pe informaiile din istoricul de via i istoricul tulburrii, ct
i pe rezonana emoional i prezena afectiv a pacientei n relaia din cadrul
interviului clinic.
Obiectiv: Lucrarea de fa i propune att o analiz comparativ cu literatura de
specialitate, ct i evaluarea unui profil al tulburrii schizoafective marcate de
senzitivism i interpretativitate n raport cu ideile obsesive legate de aspectul fizic.
Ipotez: Reliefarea diagnosticului de tulburare schizoafectiv este dificil, cazul
pacientei oscilnd ntre elementele de natur paranoid (schizofrenia paranoid) i
elementele de natur afectiv (tulburarea schizoafectiv). Aceste oscilaii au la
baz o structur fragil a Eului, marcat de senzitivism accentuat i
interpretativitate, din care a rezultat o rigiditate cognitiv.
Rezultate: Studiul contureaz un profil marcat de interpretativitate, senzitivism,
fragilitatea Eului i a granielor personale, dependen fa de oglindirea Eului prin
prisma celor din jur, funcionare psihotic prin intensitatea tririlor n prezent i
prin elementele psihotice evidente manifestate n trecut- halucinaii auditive sub
forma vocilor comentative, ideaie delirant erotoman. De asemenea, n baza

elementelor de transfer i contratransfer identificate, rezonana afectiv este una


sczut.
Concluzii: Este dificil de realizat un diagnostic diferenial exact ntre tulburarea
schizoafectiv i schizofrenia paranoid din cauza dinamicii incerte a elementelor
sferei afective n raport cu cele ale sferei cognitive, n condiiile n care exteriorul
reprezin o permanent ameninare pentru structura i coerena Eului fragil.
Cuvinte-cheie: Tulburare schizoafectiv, schizofrenie paranoid, senzitivism,
interpretativitate, fragilitatea Eului
Descrierea general a cazului: R. este o femeie n vrst de 36 de ani, care
provine dintr-o familie de oameni cu o condiie modest, avnd un frate. Locuiete
n Bucureti, este necstorit, a absolvit Facultatea de Drept i profeseaz n
domeniu, lucrnd pe un post foarte bun, care implic mult responsabilitate.
Locuiete cu mama, tatl a decedat n urm cu cinci ani din cauza cancerului
pulmonar. Este ntr-o relaie de cteva luni cu un brbat n care afirm ca are mult
ncredere, pe care l descrie ca avnd un optimism contagios i care i ofer sprijin
i confirmri n momentele n care se manifest temerile sale. Acuzele principale
din prezent includ sensibilitatea amplificat la comentariile, criticile, glumele
persoanelor din jur la adresa pacientei, precum i o tendin ctre interpretativitate
centrat pe o anumit tem- temerea pacientei c este urt, pentru care gsete
confirmri chiar i n situaii fr legtur.
Condiii de via i munc: Locuiete mpreun cu mama sa ntr-un apartament
din Bucureti, condiii de via bune, ns n relaie cu mama exist o
supraresponsabilizare i un nivel de stres ridicat: Trebuie s le fac pe toate
singur, mama vine ca la hotel s le gseasc pe toate gata.. Acelai factor stresor
este reprezentat i de locul de munc, din cauza colectivului format din 10 femei, a
criticii constante i a ambianei marcat de competitivitate social.

Istoric tulburare: Debut n jurul vrstei de 18 ani, cnd nva pentru examenul
de admitere la facultate. Prezint nc din copilrie senzitivitate exacerbat i
interpretativitate n legtur cu criticile celorlali. A avut dou episoade psihotice
floride cu internri, diagnosticul fiind cel de schizofrenie cu prognostic bun
datorit complianei i structurii de personalitate premorbid.
Primul episod apare n contextul meditaiilor la istorie pentru admiterea la
Facultatea de Drept, dezvoltnd un delir erotic fa de profesorul cu care fcea
meditaii, delir cu interpretativitate i hiperanalitism. Pacienta a refulat pulsiunile
erotomane pn n punctul n care acestea au scpat controlului i cenzurii, ducnd
la o confruntare prin care a revendicat mrturisirea sentimentelor, iar refuzul
profesorului a condus la o decompensare manifestat prin agresivitate verbal.
Acest episod s-a ncheiat cu internarea acesteia pentru o lun, timp n care a
manifestat o complian foarte bun la tratament, care a meninut-o structurat
timp de 5 ani. n anul urmtor debutului tulburrii a intrat la facultate, ns odat cu
pregtirea licenei, pacienta a ncercat i ntreruperea tratamentului i ca urmare a
fcut al doilea episod cu internare. Din acel moment nu a mai ntrerupt tratamentul
niciodat, ncercnd micorarea dozelor, fapt ce a dus de fiecare dat la
accentuarea simptomelor i mrirea dozelor.
Episod actual: n prezent se afl n remisiune inter-episodic incomplet, fiind
pstrate caracteristicile de interpretativitate i senzitivism la rejecie.
Percepie:

n prezent nu are tulburri de percepie de tip productiv, nsa n

istoricul tulburrii au aprut halucinaii auditive cu voci comentative pe fond de


oboseal.
Atenie: Hiperprosexie voluntar care funcioneaz ca mecanism de adaptare la
situaiile sociale insecurizante i ca modalitate de obinere a validrii sociale.

Memorie:

Fond mnezic bun, nsa prezint n cadrul discursului lapsusuri

temporare i reactualizarea unor amnunte nesemnificative.


Gndire:

ritm i flux ideo-verbal

monotone, lente ce induc sentimentul de

mecanicizare ideativ i aplatizare emoional. Latena n discurs i blocajele


verbale pot fi explicate prin funcionarea simultan pe dou planuri: cel concret,
situaional (conversaia ca atare) i cel interior, prin care ncearc o structurare a
Eului i o cenzur verbal, fiind prezent fenomenul de fading. Fadingul mintal se
manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un
scurt interval, de ceea ce spune. (Tudose, 2011, p.176). Prezint fixaii cognitive
n raport cu temerea legat de aspectul fizic i o rigidizare a gndirii ce se
manifest i prin perseverarea n detalii abundente , nesemnificative.
Interpretativitate: Mod de structurare a personalitii bazat pe interpretativitate,
avnd ca nucleu fixaia pe form (indiferent c este vorba de forma cuvintelor sau
de aspectul fizic). Rigidizarea cognitiv implic o orbitare a interpretrilor i
intereselor sale n jurul temei obsesionale a formei (insist mult pe pronunarea
anumitor cuvinte, denumiri, pe descrierea cu amnunte a unor situaii, ca i cum
conturarea formei acestora ar fi cea care i-ar aduce chiar Eului ei structura de care
are nevoie).
Interpretativitatea legat de aspectul su exterior:
Dei nu este frumoas, mcar s-i dea seama c o plac.
Nu se uit la ea ct e de urt, cum poate s zmbeasc?
Prietenii poate ncearc s m susin, dar nu sunt nici eu att de fraier sau poate
caut alt rspuns de la ei....
Senzitivism: Nivel crescut de senzitivism la critic, glume i respingere, precum i
la nevoile celor din jur. n timpul excursiei la munte se simte rnit de comentariile
partenerului i ale prietenilor lui legate de faptul c familia sa ar fi trimis-o pe ea s
caute singur informaii atunci cnd nu tia ceva, fr s-i explice, aspect pe care l-

ar fi preluat i ea i l-ar fi sugerat fiicei prietenilor la munte. Tot n aceast direcie


povestete despre bancuri din partea prietenilor, fa de care manifest respingere
i lipsa conectrii la coninutul lor ludic. Sensibilitatea amplificat n raport cu cei
din jur este cea care i permite s se conecteze foarte uor, n mod incontient, la
nevoile i preferinele persoanelor din jur: de exemplu, ea este cea care vine cu o
propunere foarte potrivit pentru cadoul pe care urmau s-l fac prietenului a crui
zi o srbtoreau la munte, reuind s gseasc un cadou care s in cont de
gusturile i preocuprile acestuia, ntocmai cum simte nevoia s in ceilali cont de
nevoile ei: Aa a fi vrut s-mi cumpere i mie cineva cadou, o carte de
astrologie.
Rigidizarea gndirii se transpune printr-o capacitate redus de a rspunde afectiv i
cognitiv la mesaje conotative n diferite contexte sociale (bancuri, glume). Practic
pacienta nu reuete s neleag diferena dintre un mesaj direct i unul conotativ
(glume) i de aceea preia mesajele conotative fixndu-le rigid n sistemul su de
raportare obsesional, n jurul temerii sale principale legate de imaginea de sine.
Ideaie Pacienta manifest n prezent ideaie obsesiv cu autoagresivitate
(simbolic) n sfera imaginii de sine, avnd critic asupra faptului c realitatea ar
putea fi diferit de interpretrile ei, ns neputnd s modifice aceste interpretri. n
episoade din trecut, ideaia a fost una delirant erotoman i de persecuie, n
timpul primului episod i n timpul episodului petrecut n autocar.
Intelect- Nivel intelectual peste medie, ce a favorizat att compliana la tratament,
ct i critica bolii, fiind un factor de prognostic pozitiv.
Afectivitate- n prezent manifest aplatizare afectiv, cu o uoar rezonan n
discursul legat de partenerul su. Prezint de asemenea momente n care fluctueaz
minimal ntre starea de tristee pe fondul oboselii i cea de veselie, ns aceste
fluctuaii ale dispoziiei nu modific sensul interpretativitii ei.

Dac la primul episod ideile delirante au corelat cu o heretoagresivitate i o


exprimare exploziv a tririlor afective, n prezent aceast agresivitate a fost
introiectat i adus simbolic n sfera propriului Eu. Acesta este i argumentul care
pledeaz pentru schizofrenia afectiv n detrimentul schizofreniei paranoide.
Viaa instinctual: Prezint o cenzur puternic a impulsurilor agresive, pentru
care gsete o motivaie aflat n interiorul Eului, fr a o proiecta n exterior.
Critica bolii: Exist critic a bolii, pacienta admind de mai multe ori faptul c e
posibil ca acele idei s-i aparin n totalitate, sau ca sensibilitatea sa excesiv s
duc la suferina ei, nu evalurile sau inteniile negative ale celor din jur.
Nu se uit la ea ct de urt e, cum de-i permite s zmbeasc cnd e att de
urt? - n contextul interpretativitii legate de aspectul exterior, nelege c
mesajul pe care l-a auzit este posibil s fie o parte a imaginaiei sale, existnd astfel
critica bolii, ns spune c important este ceea ce crede ea: Nu tiu dac au zis,
dar eu asta cred i asta e important pentru mine, ceea ce cred eu.
Personalitate: Prezint un fond structural vulnerabil, cu o sensibilitate amplificat
la rejecie i evaluare negativ; cu toate acestea, nu solicit din partea celor din jur
atenie, confirmare, afeciune, ns i face bine s le primeasc. n copilrie,
pacienta era marcat de frici multiple, precum i de dorina de a fi premiant, de a
fi plcut de cei din jur. n prezent este caracterizat de contiinciozitate,
complian, cooperare, precum i de teama de nou, nevoia de stabilitate, de
structur, de organizare (care reiese i din modul n care i organizeaz viaa, din
atenia pe care o acord detaliilor): Neprevzutul sta aa pe mine m sperie
puin. Mie mi place stabilitatea i tot ce m scoate din ritmul meu i cum gndesc
eu c e bine i corect, m ntristeaz. (n condiiile n care urma s ntrzie la
terapie din cauza ceasurilor care rmseser n urm i despre care si-a dat seama
trziu)

Identitate de sine: Un Eu fragil cu o imagine de sine deficitar i dependent de


evalurile celorlali, venit pe o structur autocritic ce favorizeaz lipsa granielor
i preluarea nediscriminativ a prerilor celorlali.
Particularitatea cazului : Senzitivism n raport cu imaginea de sine.
Medicaie: 3-4 mg Risperidon (dei ncearc se reduc la 2 mg, nu reuete,
intervenind destructurarea)
Interpretarea cazului: Venite pe un Eu fragil, senzitivismul i interpretativitatea
pacientei se structureaz ntr-o personalitate rigid, asemntoare din anumite
puncte de vedere cu rigiditatea obsesiv-compulsivului, cu fixaie obsesional pe
imaginea de sine. Fixaia obsesiv pe form, fie c este vorba despre frumusee,
aspect fizic, fie c este vorba despre forma cuvintelor alese, ori despre fixaia pe
corectitudinea detaliilor nesemnificative ale vieii, putem vorbi despre lipsa de
form i parial i de coninut ale Eului. Aceast lips de structurare a Eului implic
o incapacitate de delimitare, att n plan concret, referitor la incapacitatea de a
delimita sensul de baz de cel conotativ, ludic al cuvintelor, ct i n plan
emoional, prin incapacitatea de separare fa de coninuturile ideative i valorice
ale celor din jur. Astfel, fora centripet a Eului este att de mic, nct nu reuete
s formeze o imagine coerent i structurat a propriei identiti. Dac am
metaforiza imaginea Eului su, este ca o structur dezbinat, fr form, fr
granie, ale crei elemente graviteaz unele n jurul celorlalte fr a da un coninut
coerent. Tocmai aceast rigidizare cognitiv a ei ncearc s compenseze lipsa de
form a Eului.
i ntruct pacienta nu i poate construi singur o structur a Eului, se raporteaz
la persoanele din jur pentru a-i oglindi Eul ca ntreg, n sperana de a obine
ansamblul coerent, ns oglindirea se produce fragmentar, dnd o incoeren i mai
mare sistemului su de auto-valorizare i identitii personale. Aa c din acest
punct intervine ideaia de auto-devalorizare a pacientei, care interpreteaz

imposibilitatea celorlali de a-i oglindi o imagine unitar, pozitiv, ca avnd o


motivaie interioar, personal- i anume faptul c nu poate fi oglinit unitar pentru
c este urt(adic nu este unitar, armonioas). Urmnd o evoluie a traiectoriei
sale emoionale i cognitive, amintim un episod relatat de pacient n care tatl i
oglindea atributele fizice doar fragmentar (spunndu-i c are un pr frumos, c are
ochi frumoi), ns necuprinznd niciodata ntregul. Tocmai elementele amintite n
discursul despre tat se regsesc i n alte episoade n care afirm c i-au fost
complimentai ochii (de ctre partenerul su) i prul (de ctre o coleg de
serviciu).
Fenomenul interpretativitii ii face simit prezena nc din copilrie, pacienta
amintindu-i un episod n care a fost profund tulburat de remarcile (reale sau nu)
ale unor copii: Nu dm cu bulgre n ea c e urt!.
De asemenea evideniaz importana evalurilor din partea strinilor, considernd
c persoanele apropiate o pot amgi cu privire la adevrata sa imagine: Poate c
astea sunt cele mai sincere preri, astea aruncate aa, spuse n glum, de strini, la
prima impresie.
Un alt aspect ce ine de interpretativitatea pacientei se refer la ideea c zodia
gemenilor este cea din care fac parte persoanele superficiale, care o judec i o
jignesc: Ele ncearc s ajung la mine spunnd aceste lucruri.
Pacienta pare s se simt n siguran n lumea copiilor, care rezoneaz cu tendina
ei ctre infantilitate i imaturitate. Plecnd de la aceast trstur de infantilism,
putem evalua mai departe tendina pacientei de a prelua nediscriminatoriu nu
numai evalurile din partea celorlali, ci i strile acestora, ducnd spre o labilitate
emoional contextual i limitat. Astfel, dup o perioad relaxant petrecut la
munte cu partenerul i prietenii si i pe fondul unei stri dispoziionale pozitive,
remarca unei colege de munc asupra strii ei emoionale Nu m simt att de bine
ca tine., o destabilizeaz pe pacient, inducndu-i obligaia de a-i modifica

starea: N-am dreptul s fiu vesel cnd alii sunt triti.. Aceast sintagm are
rolul unei reguli de conduit social pe care pacienta o folosete ca pe o modalitate
de definire a Eului prin raportare la ceilali i de integrare social.
Tot n sfera interpretativitii i rigiditii cognitive, pacienta amintete de un
episod petrecut la munte n compania partenerului su i a unor prieteni de-ai
acestuia, episod n care povestete c i-a surprins vorbind despre frumuseea ei:
Dei nu e frumoas, mcar s-i dea seama ca o plac.. Mai mult dect att,
rigiditatea sa cognitiv se manifest ca o incapacitate de rezonan afectiv i
nelegere a conotaiilor cognitive n raport cu glumele i remarcile celorlali.
Pe fondul lipsei de form a Eului, se structureaz o nevoie pregnant a pacientei
pentru stabilitate i organizare. Orice interferen n programul su i n ritmul su
de via o destabilizeaz, un exemplu n acest sens fiind perceperea excursiei de la
munte ca fiind o perioad relaxant i placut, dar n acelai timp fiind un factor
perturbator al echilibrului su : A fost relaxant plecarea, dar totui au fost lucruri
noi i oameni noi i am ncercat s fac fa.
Pacienta acuz voci comentative, care apar n condiii de suprasolicitare, de
oboseal, fcnd referire la urenia ei. Pe parcursul vieii pacientei au existat dou
episoade psihotice floride sigure: cel de la debutul tulburrii, cu delir erotoman, i
cel din autocarul cu care s-a ntors dintr-o excursie din Grecia, mpreun cu o
prieten de-a ei i cu fiica acesteia. Pe fondul oboselii acumulate, drumul durnd
12 ore, pacienta a auzit tot drumul vocea unui brbat care vorbea despre ct de
urt este, ceilali pasageri contrazicndu-l sau solicitndu-i s se opreasc: Mai
schimb subiectul, c ne-am plictisit, asta e infraciune.. Pacienta a solicitat
confirmarea acestor cuvinte de la prietena sa, care i-a infirmat, ulterior fiica
acesteia spunndu-i mamei Dac tu i spui c n-a auzit, cnd de fapt toat lumea a
auzit, o s cread c e nebun. n aceast situaie, elementele psihotice clare au

fost vocile comentative, precum i interpretativitatea pacientei n raport cu


rspunsul fetiei.
Plansul facil i sensibilitatea amplificat la desprirea, chiar i pentru perioade
scurte, de partener sunt un alt argument n favoarea imaturitii: Numai la gndul
c o s plece m apuc plnsul.
Cel puin n prezent, relaia cu partenerul constituie un punct de sprijin pentru
pacient, acesta reuind s o conin emoional i s-i valideze calitile, fiind
disponibil s i ofere explicaii i reasigurri n legtur cu temerile sale. Dei
gesturile de tandree, afeciune i de valorizare din partea partenerului nu i
demonteaz sistemul convingerilor obsesive, totui, pacienta i atribuie acestuia
intenii pozitive, ajungnd chiar pn la a se ndoi de autenticitatea temerilor sale,
n urma unor valorizri din partea lui. Astfel, n timpul excursiei la munte, cnd
partenerul su i-a manifestat entuziasmul legat de fotografiile n care cei doi
ieiser foarte bine, pacienta afirm: Mi se pare c nu sunt o fat frumoas, sunt
chiar uric aa. Iar din poza aia mi se pare c nu se vede dect c ne iubim, att.
Dei pacienta nu i-a mprtit partenerului diagnosticul su, spunndu-i c este
vorba doar de o cdere psihic pe fond de stres, suprasolicitare i eec n dragoste,
pentru care ia medicaie, acest aspect constituie totui un element pozitiv referitor
la critica asupra bolii i la protejarea unei pri vulnerabile. i dorete s i spun i
consider c ar putea s-o ajute, ns nu este nc sigur c va face fa.
Cu toate c mai exist momente n care se simte neneleas i chiar ridiculizat de
partenerul su din cauza sensibilitii sale excesive, acesta reuete s-i
recunoasc greelile i s fac fa temerilor pacientei: Poate sunt doar simple
glume i nu sunt aa de luat n serios i de plns din cauza lor.
n concluzie, pacienta prezint un Eu fragil, destructurat minim n sfera
interpretativitii i senzitivismului, cu ideaie obsesiv pe imaginea de sine, avnd
ns o destructurare limitat datorit factorilor de prognostic pozitiv ca nivelul

intelectual ridicat, compliana la tratament i suportul emoional din relaia cu


partenerul, fiind integrat social i profesional. De asemenea, factori de prognostic
pozitiv sunt i cele dou hobby-uri ale pacientei: Dup tot stresul sta, dup ce mi
se ntmpl mie, mi se tot pare mie c toat lumea...singurul lucru care m
relaxeaz este s citesc o carte de astrologie i s m mai pun la punct aa cu
tematica asta a relaiilor interumane.
Dei diagnosticul prezent este cel de schizofrenie paranoid cu remisiune
incomplet inter-episodic, noi considerm c se structureaz mai mult n sfera
schizofreniei afective, avnd ca argumente fluctuaia emoional, chiar i limitat,
ntre stri de tristee i stri de veselie, mai ales n raport cu partenerul su. De
asemenea, un alt argument este reprezentat de faptul c un pacient cu schizofrenie
paranoid ar proiecta impulsurile agresive n exterior i tot acolo ar plasa i
motivaia acestora, n timp ce pacienta triete dureros motivaia agresiunilor
suferite ca fiind propria inadecvare: Mi se pare c nu sunt o fat frumoas, sunt
chiar uric aa.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiv sunt:
A. O perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, exist fie
un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu
simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie. Episodul depresiv major
trebuie s includ criteriul A1: dispoziie depresiv.
B. n cursul aceleiai perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucinaii
timp de cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective proeminente.
C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o
poriune substanial din durata total a perioadelor activ i rezidual ale maladiei.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale.
Criteriile de diagnostic pentru schizofrenia paranoid sunt:

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:


A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive
frecvente.
B. Nici unul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorganizat,
comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat.
Argumentele pentru un diagnostic de schizofrenie paranoid includ: prezena
vocilor comentative, discursul bine nchegat la nivel general i destructurarea la
scderea dozei de antipsihotic.
Argumentele care susin diagnosticul de tulburare schizoafectiv cuprind: prezena
strilor emoionale i a oboselii anterior manifestrilor psihotice i gsirea
explicaiilor i a motivaiilor agresivitii n sine (nu proiectarea lor n ceilali). De
asemenea, conform teoriei lui Freud, schizofrenia se caracterizeaz prin
dezinvestirea obiectelor. (Gabbard, 2007, p.185), fie c ea face referire la
retragerea investirii emoionale sau pulsionale din reprezentrile de la nivelul
psihicului ale obiectului vizat, fie c vizeaz retragere social, aspecte care, n
cazul pacientei nu sunt valabile. Dimpotriv, aceasta investete excesiv n cei din
jurul su pentru a-i structura imaginea de sine.
Bibliografie:
DSM-IV-TR 2000. Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale.
(2003). Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia.
Tudose, F., Tudose, C., Dobranici, L. (2011). Tratat de psihopatologie i psihiatrie
pentru psihologi. Editura Trei: Bucureti
Gabbard, G., O (2007). Tratat de psihiatrie psihodinamic. Editura Trei: Bucureti