Sunteți pe pagina 1din 805

E

....In:s
:s

Cuprins

Partea I

Noiuni

de fizic, fiziologie
farmacologi e

1. N0liuni de fizic penlTU anesteze


3
Tudor Cristea, Cristian Alexa

2. Fiziologia sistemului nervos

23

lurie Acalov$chi
3. Fiziologia ce rebral

Clalldiu

39
57

5. Fi ziologia cardiovascular
87
Dumitru Zdrenghea. Elena Gligor
6. Fiziologia sistemului renal
ConstOlllill Bada/ea

101

7. Fiziologie ma t em i neona l al
Adriana Mic/eseu

113

8. I)rincipii de farmacologie
Brio" J. Pol/ard

127

Partea II Anestezic

209

13. Relaxantele musculare

241

Lea H,D.J. Boaij


14. Medicaia sistemu lui nervos

263

vegetativ

Zdrellll

4. Fiziologia resp ira iei


Tudor Cristea

12.0pioidele
lurie Acalov$chi

general

Leonard Azamjirei
15. Aparatul de anestezic
Radu Simionescu

283

16. Sistemele respiratorii anestezice

297

Radll SimionesclI

319

17. Ventilatoare anestezice


Radu Simionescu
18. Eva luarea preoperalorie
prcmcdicatia
Aurel Mogoeo nu ,
Darei S/ldesc

329

19. Anestezia in raport cu afectiunilc


coexistente
345
Mircea Chiorean/l,
Sanda Copoloil/. Ioana Ghifescu

9. Mecanismul i dinamica anesteziei

147

20. Abordarea cii respiratorii


Stanca As:a(os

389

10. Aneslez icel e inhalalorii


Ladisfal/ 5=egedi

161

21. Tehnici de anestezic ge neral


George Litarczek

403

Il . Anestezice le intra venoase


Daniela IOl/escli

183

22 . Monitorizarea int raa n este zic


Cot/slamin Bodo/ea

427

genera le
lurie Aco/al/schi

23. Comp1icaliil e anesteziei generale


erban Marinescli

457

24. Unitatea de ingrij ire postoperatorie


AIIa Maria Munteanu

479

32. Anestezia in ofta lmologie

SOlIda Negrl/ill.
IlIrie Acalov.~chi

33. Anestezia in chirurgia Dlo-rino-

691

laringea n

Partea III Anestezia

677

Claudi"

l oco rcg i o nal

Zdrell//

25. Anestezicelc locale


Tudol' Crisfea

505

34. Anestezia in ortopedie-traumato logie 705


Victor CII/man

26. Anestezia

523

35. Anestezia in chiru rgia oralo. i

re g i onal

stomatologic
RIlXQ/ulra

Florin Coslandache.
Cristina Be/teallii
27. Tratamentul durerii postoperatorii
Marcel Verca l/[erell

I)artca I V Anestezia n
chirurgicale

30. Anestezia in chirurgia

Natalia

727

38. Anestezia i analgezia in obstetric


Adriana MiclesclI.
lurie Acalovschi

737

609

39. Anestezia in pediatrie


Clin Mi/re

767

649

40. Anestezia cu hipotensiune co n t rolot 795


F/orea PurcOI'll

663

41. Anestezia in chirurgia ambulatorie


Joll/I Lytle

807

Index

8 15

587

ZdreJlI/

29. Anestezia in chirurgia ca rd iac


Nalalia f/agII
vascula r

J-Iagu

3 1. Anestezia n chiru rgia toracic


IlIrie Aca/ovschi,
Adl'ia" SemellesclI

36. Anestezia in chirurgia maxilo-facial 721


Ruxalldra Cioac
37. Anestezia n ehirurgia urologic
IlIrie Acalm'schi

specialitile

28. Anestezia in neurochirurgie

Claudiu

573

7 15
Cioac

PARTEA 1
Noiuni

de

fizic,

fiziologie

farmacologie

1. Noiuni de

fizic

pentru anestezie
Tudor Cristea, Cristian Alexa

Anestezia i terapia intensiva. sunt domenii ale


medicale care nu pot fi practicate eficient
thr o aparatur corespunztoare. La baza constructiei
i funclionlirii aparaturii medicale se afl principii ale
fizicii. fnle\egerea funclionrii diferitelor aparate i
instrumente utilizate presupune cunoaterea unor
nOfiuni elementare de fizic. in acest capitol prezentm
pe scutt bazele fizice ale constructiei. funqionrii i
exploatrii aparaturii folosite in ATI.

Ta bel!'1 M!l.nmilqi unitAlile fundamentale

aClivitJii

DEFINIREA M RI M ILOR I
UN IT ILOR N FIZI C
Fizica opereaz cu diferite mrimi: lungime. masA,
timp, vitez. accelera tie. for, energie ele. Pe parcursul
dezvoltrii fizicii s-au Introdus diferite sisteme de
unitti pen[IU exprimarea mrimilor fizice. n prezent se
folosete i in practica medical Sistemullmemational
(S I) de uniti, cu cxccPlia unitii pentru presiunea
arteria l , care se exprim n "mm Hg" i a presiunilor
mici de gaze. Presiunea venoas central se msoar
de regul in cmH 20 . La baza SI se afl apte marimi i
unilifondamentole. Celelalte mrimi fizice, i unitile
lor de msur, se numesc derh'ate i pot fi exprimate,
pe baza fonnulelor, prin intennediul celor fundamentale.
in tabelul LI prezentm mri mile i unitAtile fundamentale.
Mrimi le i unitlile fundamentale se definesc dup
cum urmeaz:
Lungimea este distanla intre dou puncte. Metrul
este lungimea egal cu 1.650.763,73 lungimi de undA
ale radia1iei rou-orange em i s de atomul 86Kr. r.,_ 'v ~
Masa este proprietatea carnurilor de a se opune
schimbrii strii lorde micare. Ki/Qgramul este masa
unui cilindru de platin-iridiat pstrat la S~vres, in
Frana.

MArim~a

NOlal1lI

Umlall"l.

masa
Iim pul

e
, ,"

lcmp~ralurD

lungim~a

intcn5itatca curentului
eleclric
in lensmuea luminii
eanlllDlea de sub51anl1l

mm

K('C)
A
,d
Kmol

D~numlrea
m~tru

kilogram
secunda
Kelvin
Amp~r

Candcl.
kltomol

TimplIl este interva lul dintre dou evenimente


succesive. Secunda reprezint iluervalul de timp
ne..:csar pcnuu a avea loc 9.192_63 1,77 oscila]ii n atomul
I:!JCs.
Temperomra este m1'lrimea fizic ce camcterizeaz
~rea_ .!!.ejnclzire a unui c()rp aOat n ecl1ilihr.u
Icrmodinamic. Ke/vinu/ repr ezi nt intervalul de
temperatur dintre temperarurile nonnale de topire a
ghelii (273.15 K) i fi erbere a apei (373.1 5 K), impl'lit in
100 prli egale. Ca valoare lOC (grad Celsius) = I K.
Totu i temperatura unui corp exprimat n 0c nu este
egala cu cea exprimat in K. pentru c originea este
diferit. Originea scalei pentru K este zero absolut, in
este temperatura de
timp ce originea scalei pentru
topire a ghetii, adic TO= 273, 15 K;;; 273 K. Se poate
trlXe de la o unitate la alta cu ajutorul relatiei T (K) - 273

+ t (0C).
Intensitatea curentului electric

reprezint

sarcina

electric ce trece in unitatea de timp pnn sec\unea

transversal! a unui conductor. Ampe rul este


intensitatea curentu lui care trebuie s treac prin doi
conductori rectilinii, paraleli, infinit de lungi, anati in
vid, la un metru distant unul de altul, pentru ca fOrja
magnetic de imeraC\iune dintre ei s fie egal cu 2 x
107 N pe unitatea de lungime.

A IIestezie clin ic

ImeI/sita/ea luminii emise de o surs reprezinta


fluxul luminos emis n unitatea de unghi solid. Cal/dela
este intensitatea luminoas emis in direclia nonnalei
de suprafal cu aria de 1/60cm 2 a unui corp negru aflat
[a tempcratura de solidificare a platinei la presiunea de
1,013:<I OS newtoni/m 2
Pentru definirea celei de-a aptea mrimi i unitAli
fundamentale trebuie s precizm urmtoarele: atomii
i moleculele fiind foarte mici masele lor nu pot fi
msurate prin cntrire, iar kilogramu[ este o unitate
prea mare pentru a exprima masa lor. De aceea, s-a
introdus unitatea ato mic de mas (II). Unitatea
atomic de masa este egal cu 1/ 12 din masa atomului
izotopului 12e al earbonului: I 1/ = 1,67.10-27 Kg
Se numete mas otQmic relolil' a unui element
masa atomului elementului rcspectiv exprimal in II.
Masa atomic se noteaz cu A.
Se num ete mas molec/llarii relaril' a unei
substante ma sa moleculei substanlei respective
exprimat n II.
Tabel 1.2

Mrimi i

Mrimea

vhC:ZI

acceleralla
foqa
lucrul mecanic
enerit.
puterea
presiunea
densitatea

kilomolari (molar), se noteaz cu M i are unitatea de


msur KglKmol (glmol).
Dup Avogadro numrul de molecule cuprinse
ntr-un Kmol eSle acelai, indiferent de natura substanlei. Acesta este numrul Avogadro: N A=6,023.10 26 /
Kmol (6,023.10 23 /mol). n tabelul 2 prezentm cteva
din mrimile derivate ntlnite pe parcursul expunerii.
Observm, din tabelul 1.2, c unit\i[e de msur
ale mrimilor derivate pot fi exprimate prin cele ale
mrimi lor fundamentale. Unele din aceste unit1i au
cptat ns denumiri noi. Astfel, unitatea forlei,
Kg.m.s- 2 se numete newton i se not eaz cu N.
Unitatea lucrului i a energiei, N.m = Kg.m.s-2.m se
numete Jou le i se noteaz eu J etc.
Cum am specificat dcja, in practica medical se
men1ine pentru exprimarea presiunii (tensiunii) Arteriale
unitatea mmHg, ddiniti'i pc baza inliimii (h = 760mm =
0,76 m) la care se ridic mereurul dintr-un vas deschis,
aflat in atmosferA, in tubullui Torieelli vidat. Deoarece
pe suprafaa S a secliunii bazei tubului acioneaz

unitAli derivate

Fonnula de definitie

V" It
a- v/t
F- m.1
L~F f

W- F.i
P- W/ I

,..FIS

p=m/V

Untate de:

Definilia

m.s'
m.s)
Kg.m.s 1(N)

dIstanta parcursA in unitatea de timp


varlll\ia vhuei In URllalel de tnnp
cauu vanapel vile zel unUl eorp
produsul dintre f0'1a aplicati corpului i dIstanta
pc care ute deplasat corpul
Clpacitatea unuI corp de a efectUl lucru
lucrul efcctult in URllatea de ump
fO'1a care aellonenl norma] pc unitate de 5up~flli
masa uRltltn de \'olum I unei substante

De exemplu, masa atomic relativ a hidrogenului


este 1. Molecula de hidrogen fiind compus din doi
atomi (H2l are masa molecular relntivli 2. Analog,
oxigenul (02) are masa atomic relativ 16 i masa
molecular relativ 32. PrOloxidul de azot (N20) are masa
molecular relat iv egal cu 2 x 14+ 16 = 44.
Kilomol/ll este cantitalea de substa nl a crei mas,
exprimat n kilograme, este numeric egal cu masa
molecular relat iv a substanei respecti ve. (1 Kmol =
10] moi). Deci. I Kmol de hidrogen reprezinta 2 Kgde
hidrogen. I Kmol de oxigen reprezint 32 Kg de oxigen.
l Kmol de protoxid de azot reprezint 44 Kg protoxid de
azot etc. Masa unui K.mol (moi) se numete mas

msuri

N.m " J{jou!e)

W{wall)
N.m"-Pa (Pasca])
KIm)

fOrJa de greutate G a coloanei de mercur de deasupra,


eonfonn definiliei, presiunea este

G
m.g
p.Vg
p= - - - - - = - -

p.h.S.g

' p.g.h,

unde g:.9.8\ m.s 2 este acceleralia gravitalional.


Folosind valoarea densitlii mercwului. p = \3 .600 KgI
mJ , oblinem valoarea presiunii atmosferice (la nivelul
mrii):

p= 13.600 K&,m3lt9,8 1m.s"2ltO.76m = I,Ol3x IOS Pa


(1 Pascal'" N/m2 Intm).

No iu"i
Dac in experinln lui Toricelh se folosete ap in
loc dc mercur, a crei densitate (p. 1000 Kg.m J ) este
mai mic de 13,6 ori decl a mercurului. coloana de ap
din lubul vidal. care echilibreaz presiunea almosferic,
este de 13,6 ori mai inalt, atingnd 10,336 mH20:
1033,6 cmH 20. Unitatea S I pentru presiune este prea
mic pentru a fi folosil3 in practica medical ( i mp l ic
numere prea mari) i de aceea se fo l osete kPa, care
este mai mare de o Illie de ori dect Pa sau bar-ul care
este mai mare de o sut de ori dect kPn: l bar = lOOkPa.
Relatia intre unitplc de msur ale presiunii sunt:
I atm =- 760mml-lg = O. 76mHg:z IO,336mH 20 ;o
760top (\top = 111unllg)
I ,OI3.IOSPa:ll: 1.01 3.1oJ-kPa
1.013 bari =: I bar

r j-r..

SU BSTA NT E I
st ri de agregare:
de agregare difer
intre ele prin tiiria foqelor de interactiune ce se
manifest intre atomi sau molecule, forte care detcnnin
amplo.1rca i caracterul micrii atomilor sau moleculelor
componente. in solide. unde interaCiunea interatomic
e!>le mare, atomii cxcclII doar o micare oscilatorie in
jUl'\ll pozi1ii1or lorde echilibru - nodurile relelei cristaline.
n gaze, unde fortele interatomice sau intennoleculare
sunt foarte slabe. particulele componente execut o
micare complet haotic. necorelat i pe distan1e
macroscopice, in lichide. moleculele se deplaseaz mai
liber dect n solide. pstrnd insfi o anumit corelare.
o anumit ordine local. care dureaz pulin in timp i se
extinde doar pe cteva distan1e interalomiee.
Proprietatea de curgere confer gazelor i lichidelor
numele comun dcjluide. Lichide1csunt incompresibilc
i la tempcratur constant ocupa un volum fix lund
fonna recipientului in care se aflfi. Gal'cle nu au volum
fix. sunt puternic compresibile i ocuP:J intregul volum
al reeipienrului in care se afla.
substan oarecare poate trece dllllr-o stare de
agregare in alta prin inclzire sau rcire . nClZIrea unui
lichid delemlin creterea energiei eineticc a molcculelor
lui pcrmilnd unora. cu energic cinetic mare. s
prseasc suprnfa13 lichidului i s treac n faza de
vapori. Acest proces se numete rapori=are. Prin

Substanla poate exista in trei

/ichid i

gazoasti.

Strile

vaporizare scade temperatura lichidului rmas n vas,


deoarece moleculele ce ies din lichid au energic mai
mare dect media. Rci rea unui lichid poate duce. in
anumite cond1ii, la solidificarea lui. Co liziunea
mo[eculelorgaze1or, aflate in micare aleatorie, cu pereii
recipientu lui n care se an de t ermin p res iunea
exercita t dc gaz asupra pere1i lor recipientului.
Gazul id eal
Gazul ideal este un model al gazelor reale, a crui
comportare descrie destul de exact comportarea gazelor
reale anate la presiune sczut i tempera t ur ri d icat .
Ecua1ia fundamental ca re desc rie transfo rmarea
general a gazului ideal este ecuatia ClapeyronMendeleev:

pV

ST RI LE DE AGREGA RE ALE

solidr/.

de fizic pentru anestezie

-- =

II

R =constant,

'1'
unde n este numrul de Kmoli de gaz, M este masa
unui kilomol din gazul dat, iar R = 8,31. lol J.KmoIt.K' l
1, este constanta gazelor perfecte. Pentru un kilomol
de gaz (n o = 1), anat n condili i standard de presiune i
temperatur (TPS): Po - 1 atm i T 0= 273,15 K, avem

PoVo..
'1'0

= R ,

unde VO}l = 22,41 mJ/Kmol = 22,41 litri/moI. este


volumul unui Kmol (moI). din orice gaz, aflat n conditii
T PS. Avogadro a stabili t c volume egale de ga=e

diferite aflate la

aceeai temperatur i

COli/in acela i numr

de molecule -

presiune

n umrul

lui
Avogad ro.
Din ecuatia C1apeyron-Mendeleev rC"LUlt ecuatiile
transfonnri l or particulare.
Transformarea izoterm (T = constan t) este
descris de legea Boyle-Mariolle:

in tr:msfonnarea izotenn, presiunea gazului variaz


invers proportional cu volumul su.
Trrmsformarea zobarii (p : constant) este descris
de legea Gay-Lussac:
V = k 2T

(k 2 =1IR1p)

Anestezie c:lillic

n transfOOllarea izobar, volumul gazului variaz


direct proporional cu temperatura sa.
Transfonnarea izocor (V = constant) este descris
de legea lui Charles:
P = k 3T

Temperatura critie:i
n general, gazele pot fi lichefiate prin ri'icire i
presare simultan. Totui, exist o temperatur. numit
temperatur critic , caracteristic fiecrui gaz,
deasupra creia gazul nu poate fi lichefiat. orict de
mare ar fi presiunea la care este supus. Presiunea minim
necesar lichefierii unui gaz la temperatura sa critic se
numete presiulle critic. in tabelul 1.3 prezentm
temperatura critic i presiunea crit ic pentru cteva
gaze uzuale. La temperatur critic i presiune mai mare
dect cea critic in container coexist strile gazoas i
lichid ale gazului.
Tabel 1.3
G~ul

I.. (OC I

p..(bar)

Oxigen

IlS
-14 7
-239.8
-141
31
]6.4

50,8

Hidrogen
Aer

Diox,d de clirbon
ProloAid de alot

Aplicaii

'. / 11-,

VO= II.V OI.! = (3000/44).22.41 litri: [528 litri TPS

(k]=nR/V)

n transfonnarca izocor, presiunea gazului variaz


direct proporional cu temperatura.
Comportamentul unui amestec de gaze nchis intrun recipient este descris de legea lui Dalton, a
presiunilor pariale, care stabilete c~ intr-un amestec
de gaze presiunea exercitat de fiecare gaz n parte este
aceea i cu presiunea pe care ar exercita-o gazul, dac
ar ocupa singur ntreg recpienrul.

Azot

exist Il = miM = 3000/44 mo[i de N 0. Cum un 0101 (din


2
orice gaz n condi1ii TPS) ocup volumul V0j.I = 22,41
litri, prin vaporizarea celor /1 moli rezult volumul de .
g~
u~

33,9
12.94
37.2
73,8
72.4

Presiunea intr-un cilindru p[incu oxigen comprimat,


folosit in anestezie, este de regu l 137 bari, fal de
presiunea atmosferic. (Trebuie specificat, in mod
expres, dac presiunea este absolut sau raportat la
presiunea atmosferi c. Presiunea absolut, care include
i presiunea atmosferic, este mai mare cu I bar decit
cea relativ). Dac cilindrul se golete la temperatur 4 '
constant, presiunea in cilindru scade liniar cu masa ~
gazului rmas in cilindru. n practic, nu este respectat
. ~
riguros aceast relalie, pentru c [a golirea cj[indrului
gazul se destinde mai mult adiabatic (fr schimb de
cldur cu mediul exterior) dect izotenn, proces n care
temperatura scade. Spre deosebire de aceasta, la golirea 'J
unui cilindru cu protoxid de azot lichid presiunea in
cilindru rmne relativ cons tant atta timp ct in
cilindru coexist fazele lichid i gazoas ale gazului.
Numai dup ce tot proloxidul de azot lichid s-a vaporizat
arc loc o scde re liniar a presiunii din cili ndru,
propol1ional cu masa gazului r.1mas in cilindru.

.i

Raportul de umplere

Gradul de umplere al unui cilindru cu prolOxid de


azol lichefiat (sau alI g~ lichefiabil) se exprim prin ~
raportul dintre masa de proloxid din cil~ndru i masa de a).
ap pe care o poate contine cilindrul. In ntod nonnal. ...",
un cilindru cu protoxid de ~ot este umplut la un raport
dc umplere de 0,67. U. oastfel de umplere, la temperatura
ca.merei, cilindrul cu protoxid de ~ot conline aproximativ
90% N20 lichid, restul de 10% fiind gazos. Umplcrea
incomplet a cilindru lui este necesar pentru a evita o
posibil explozie. Dac acest cilindru ar fi complet plin,
dilatarea tcnnic a lichidului ar putea produce explozie.

clinice ale legilor gazelor

Cu ajutorul acestor date se poate calcula, de exemplu, volumul de gaz rezultat dintr-o anumit mas:i de
protoxidde azot lichid disponibil ntr-un container. Ne
intereseaz cli litri de protoxid de azot in condilii TP$
se ob1in dintr-un container ce conline masa m = 3 Kg
de protoxid de azot. Deoarecc masa molcculari'i a
protoxidului de azot este M = 44 glmol, in container

Entonox

II

rO! O~O .1:1 1-'-al., 'J'<!{'


lr 'iTI!

Entonox-ul este numele sub care se comercializeaz


un amestec gazos format din 50% oxigen i 50%
protoxid de azot. comprimat la 137 bari. Protoxidul de
azot din entonox rmane nelichefiat la aceast presiune,
pcntru c.lla presiune ridicat cele dou gaze din amestec
se dizolv unul n celalalt. Cu alte cuvinte. prezena

Noiulli

oxigenului reduce tempemtura critic il protoxidului de


azot. TemperatUf'd critic a acestui amestec este de-7
0e. R:'icirea eilindmlui cu cntonox la o telllper.lturi'i sub
-7 c detennin Iichcfierea i separarea din amestec a
proloxidului de azot. La utilizarea unui cilindm cu
entonox la inceput iese din cilindm un amestec bogat
n oxigen, unnat apoi de un amcslcc hipoxie, mai bogat
in prolOxid de aZOL De aceea, se recomand:l ca atunci
cnd cilindrul cu entonox a fost piistrat timp indelungat
la temperaturi sc:lzute sii fie llllut in pozitic orizontal,
timp de cel putin 24 il, 1u o Icmpcratur.i de 5 0e sau mai
mult, nainte de-a fi folosit. De asemenea, cilindrul
trebuie riistumat de cteva ori nainte de utilizare.

V:11\'ele de supr:lJlrcsiunc
Yalvele de suprapresiune sunt destinate 1l1~~ntinerii,
la o anumit \'aloare prestabilit a presiunii dintr-o
incilll. Valva Heidbrink, comun multor sisteme
respiratorii utilizate n anestezie, func\ioneaz astfel:
presiunea P din in terio rul sistemului anestezic
aqioncaz:i asupra suprafelei diafr.tgmci a cu Oanumit

fOr F = p. a . Dac aceast for, de jos in sus, este


mai mare dect fora prestabilit/, exercitatfl de sus in
jos de arcul care menine diafragma in poziia inchis,
diafragma se ridic i din sistem iese gaz (Fig.J.I). La
sistemul Magill anestezistul pome modifica fora J a
arcului , controlnd n acest fel presiunea din sistem.

de fizic pelltru llllestezie

aceast valoarc, evitndu-sc detcriorarea pqilor


eomponentc ale aparatului. Vcntilatoarelc moderne
conin o valv de suprapresiune similar, regln t la
7kPa.

Vnlvcle redu ctoul'e de presiun c


Yalvele reductoare de presiune au doua funqii
importante::
reduc presiunea nalt a gaze!orcomprimate, de
la presiunea din cilindrul in care sunt pstrme, pn la
presiunea la care pot fi utilizate:
(1) reduc fluctuaiile presiunii gazelor pe durata
utilizrii, pentm a nu necesita intervenlia frecvent a
medicului la debitmetm pentm a regla debitul de gaz.
Aparatelc de anestezic moderne opereaz la o
presiune de 3-4 bari. De regul, spitalele au sla\ii de
distribuie a oxigcnului care furnizeaz n sala de
anestezie oxigen la o presiune de 4 bari. deci nu este
nevoie de reductor ntre sistemul de distribUie i
aparatul de 1ll1estezie. Pc de alt parte. gazele medicale
(oxigen, protoxid de azot etc) comprimate n butelii se
aflii la presiuni mult mai mari i este necesar ca ntre
cilindru i debitTl1etm s:i existe o valv rcductoare de
presiune.
Aceste valve reductoare functioneaz prin
contmbalansarea fortei pe care o exercit un arc asupra
unei diafragme, de ctre fora presiunii P2 din aparatul
de anestezie. ndat ce scade presiunea redus P.,
scade i forta de jos in sus asupra diafragmei i arcui
mpinge diafragma in jos (Fig, 1.2). Coborrea diafragmei
antreneaz o tij care deschide o valv mic prin care
ptmnde sub diafragm gaz din cilindm, la presiunea
mare Pl' Fora presiunii P I mpinge in sus diafragma, i
tija legat solidar cu ea.lllchiz<nd valva ndat ce presiunea sub diafragm capt valoarea prestabilit P2'

..,..
Fig.I.1 Valv:l de cvacu~re Hcidbrink.

.,..

==
...
--,.

Aparatele moderne de anestezie folosesc o mare


varietate de valve de suprapresiune. care asigur
eVaCuarea gazului cand presiunea ntinge nivelul
prestabilit. i'.Q?fatul de anestezie lucrcazii de obicei la
O presiune aeJS (Pa. Valva de suprapresiune este
reglat in aa fel nct presiunea s nu creasc peste

Ic~.,.. ~ .

~,~....., - ."... ~I:

..

'"

.. " '. ""

p' .....Nl!'",::.l"l'

Fig, I,2 Valva rcdUC10are de presiune.

Anestezie clinic

in mod similar funcioneaz dispozitive le de


avertizare ataate alimentrii cu oxigen a aparatului de
anestezic. Cnd presiunea de alimentare cu oxigen se
reduce s ub nivelul de siguran. un arc impinge in jos o
diafragm micii prin care iese oxigenul producnd un
semnal acustic, ca un fluier.
Msurarea presiunii n fluide

exercitat

de stratul de aer de deasupra suprafe]ci


presiunii atmosferice, tOI aa
actiunea forei de gravitatie asupra unui strat lichid d
natere unei presiuni a c rei valoare depinde de
i nltimca coloanei lichidului deasupra punctului de
msurare . Pe acest principiu se bazeaz uti lizarea
manometrclorcu mercur i cu ap. I kPa= IO,2cmH 20
=.7,5 mmHg (Fig. 1.4).
pmntului d natere

Prin definiie, se numete fl uid o substan l care


poate curge i care ia fonnn vasului in care se afl.
Gazele i lichidele curg i iau fonna vasului in care se
afl. deci sunt fluide.

\--1

Gazele
Cea mai simpl me t od pentru msurarea presiunii
in gaze este utilizarea unui manometru. Manometrul
poate fi umplut cu mercur pentru msurarea presiunilor
mai mari (pn la I bar) sau cu ap pentru a msura
presiuni joase (mercurul este de 13,6 ori mai dens dect
apa). in practica clinic. unde trebuie msurate presiuni
peste I bar, manometre\e cu lichid nu sunt adecvate. n
practica anestezic se utilizeaz un dispozitiv de tip
Bourdon, in care gazul a n at la presiune ridicat
ptrunde intr-un tub metalic elastic, in fomta unui arc
de cerc. FOrl de presiune dctcnnin indreptarea parlial
a tubului, lransmiind micarea tubului unui ac indicator
al crui vrf gliseaz pe un cadran gradal (Fig.1.3).
Dispozitivul Bourdon este un manometru aneroid (a..
neros " fr lichid).

Fig. l .4 :v!:mometrol cu apa

manometrul cu mercur.

Pentru msurararea presiunii arteriale se uti l izeaz :


1. Sjigmomanomelria. Se aplic un manon gonflabil
pe membrul s uperior i se ridic presiunea in el, suflnd
cu o p:ml", pn cnd nceteaz scurgerea sngelui
prin arter<l bmhial. Presiunea di n m anet este
msurat fie cu un manometru cu mercur, fi e cu un
manometru aneroid. Deschiznd lent rob inetul
manonului se monitorize:az3 rcapariia fluidului sangvin
mai jos de manon. Monitorizarea poate fi realizat
prin:
a) palparea arterei radiale:
b) auseultarea arterei brah iale:
e) aplicarea unui debitmetru Doppler peste artem
bmhial:

d) folosirea plctismografului digital:


e) utilizarea unui manon special dublu incorporat intr- un dispoz itiv de numit oscilotonometm.
2. M surarea direct a presiunii cu un traduclor
electronic conectat la canula situat n sistemul arterial
prin intemtediul unei coloane de lichid.
Fig. l.J Manometrul Bourdon.

U cltidele
Pentru moni lori7..area c i rculaiei n anestezie eSle
presiunii in lichide. Presiunile mici,
cum este presiunea venoas central, se msoar cu
manometrul cu ap. La fel cum forta de gravitaie
necesar msurarea

Curgerea fluid elor


in anumite condi]ii, fluidele curg. Curgerea fl uidclor
poate fi lamillllr (Ia viteze ale moleculelor nu prea
mari) sau lurblllent (cnd viteza moleculelordcpetc
o anumit vitez). Linia din fluid pe care se dep l aseaz
o molecul de fluid se numete linie de curent.

Noiu"i

Curgerea

fa miliar

n curgerea laminarn., liniile curentului sunt paralele


(nu se intersecteaz). La curgerea nuidelor prin
conducte. viteza moleculelor este maxim pe axul
conductei i ega l cu zcro pe peretele ei. Lichidul in
curgere se poate imagina ca fiind fomlal din straturi
cili ndrice care alunec unul fa1 de cel lalt. n Fig.I.5
prezent.lhn tabloul vitezelor moleculelor unuI fluid care
curge laminar printr-o conduct cilindrici!i.

rl. .... - .

Fi!;. 1.5 Curgere Jamin:ml.

Raportul dintre diferen]:! vitczelor moleculelor din


dou straruri de fluid i distanta dintre cele dou slraruri,
(V 1-V z)/x, reprezint gradientul vitezei pe direc1ia

perpendicu lar curgerii. Curgerca laminam a fluidelor


depinde de vscozitatea lor. Vsco::italea este
proprietatea fluidelor de-a se opune curgerii. Datorit
vscozi t1ii straturile de lichid aC]ioneaz unul asupra
celuilalt cu o forl F opus vitezei. analoag fonei de
frecare, numitforde vscozilate. Rapomll F/A, unde
A este aria suprafelei de contact intre st raturi. se
numete tensiune l'scoas i are dimensiunea
presiunii. Tensiunea vscoas este dircct propol1\Onal
cu gradicntul vitezei. adic:

F
VI - V~
A =~.
X

de fizic pemrtl a"estezie

lichidelor scade cu creterea temperarurii, in timp ce


vscozitatea gazelor crete cu creterea temperaturii.
Confonn fomlUlei Hagen-Poiseuille. debtul Q de
fluid printr-o conduct cil i ndric cu diametrul interior d
este direct propor]ional cu gradientu[ presiunii in lungul
conductci. (PI-P2)1L. cu puterea a patra a diamclrului
conductei i invers propoqional cu vscozitatea
fluidului:

Q = n(p, - p,) d '


128~L

Fonnula Hagen-Poiscuille se aplic numai la fluidcle


newtoniene .

Curgerea

IlIrbulclt/

Da c

viteza de curgere a fluidului prin conduct


peste o anumit limit , curgerea laminnrfi se
transfonm'i in curgere turbulent . n curgerea turbulcnt,
fluidu l nu sc deplaseaz in straturi ordonate. ci intr-o
manier dezordonat. producnd vrtejuri in care viteza
moleculelor fluidului poate fi perpcndicularn. sau chiar
opus direc1iei de curgere. De aceea, pentru unul i
acel~i fluid fOr]a de rezistcn'i la curgere este mai mare
in curgerea turbulem dect in cea laminar . Reynolds
a stabilit c in tuburi trecerea de la curgerea l aminaT la
cea turbulent (sau invcrs)depinde nu numai de vitel.1
medie de curgcre. ci i de natura fluidului (prin
vscozitate i dcns itate) i de diametrul tubului.
Curgerea rurbulcnt este influentat, de fapt. mai mult
de densitatea fluidului dccat de vlscozit8lea lui. Dup
Reynolds trecerea de la curgerea laminari la cea turbulent, sau invers. are loc cnd raponul adimcnsiona l.
numit numrul lui Reyno lds.
crete

vpd
unde constanta de propor]ionalitatc, '1. dependent
de natura flu idului se numete coeficient de \,asco::itme.
Unitatea de msur $ [ pentru vscoztate se numetc
decapoise: I dccapoise = I Pascal x I secund. Fluidele
care respect aceast formul sunt numite nuide
newtoniene i Il este o constant pentru fiecare fluid.
Unele fluide biologice se comport ns diferit. De
exemplu, vscoztatea sngelui se modific cu debitul
(ca rezultat al modificrii distribu\ici vitezclorcclulclor).
iar sngele conselVat se ingroa (crete vscozitntea)
propor]ional cu timpul de depozitare. Vscozitatca

Re = - - =:2000.
~

unde veste viteza, d - diametrul tubului, p _


densitatea. iar ll- vscozitatea fluidului .

Curgerea fluidelor prill orijicii


La nivelul unui orificiu diametrul cii fluidului
lungimea tubului i curgerea depinde de:

depete

10

A llestezieciillict;

1) riidcina ptrat a difere"iei de presiune din interiorul i exteriorul orificiului;


2) ptratul diametrului orificiului:
3) densitatea fluidului (curgere prin orificii presupune un grad de turbulen).

Debirul
Prin debit sc imelege cantitatea de nuid care !reCt'
prin seCJiunea transyersal a unei conducle in l!!l!t~1
d"CiTillp. Distingem debiwl masic, exprimat in Kgf01inut,
care reprezint masa fluidului care trece in unitatea de
timp prin secliunea conductei i debillll mlumic.
exprimat in litrilminut, care reprezint,i volumul fluiduiui
care trece in unitatea de timp prin seCJiunca conductei.
n cazul gazelor, trebuie precizat starea ga7ului
(prcsiuliclI i temperatura), d\!oarece volulllui gazdor
este in functie de presiune i tcmperarur:l. De n.:guI.
se are in vedere debitul volum!c in conditii TPS.

Aplicatii ale curgerii in pracli ca


aneslczic

Tubulrl\"ura folosi t in anestezie pentru :1limcntarea


bolnavului cu oxigen, sange ~i solUli! perfu;.wbile,
precum i cile respiratorii sunt conducte prin care curg
fl uide. Cum am artat. trecerea de la curgerea laminar.1
la cea turbulent depinde de viteza gazului care. Ia
r.ndul ei. depinde de mrimea debitului. dc diamctrul
tubulaturii i a cilor aeriene. Obstruciile, orict dc mici,
in tractul respinllor superior conduc inevitabll la
curgere turbu l en t, in care rezistenln In curgere este
mai mare. n consccin\, pentru acelai efon respirator,
volumul fluxului i refluxului de aer este mai mic dec:'Lt
in cazul curgerii laminare. Turbulen\a curgerii poate fi
redus prin micorarea densitlii gazului folosit .. De
.obicei, clinicienii admi n ist reaz un amestec de heliu i
oxi 'eli in loede oxigen ur(densitatea oxi 'enului este
l,3,iara C IU uiO.16).
Valoarea Ilmwlui la care se produce trallZllia laI11111.1rturbulent d\!pime de gazele prezente. La 200C debitul
volumic Crllll: al unui amestec de N10 60% in 0 1 , la
care fluxul devine turbulent. are -aceeai va loare
numeric ca i diametrul cii aeriene exprimat in mm. Cu
alte cuvinte, curgerea gazului anestezic intrun tub cu
diametrul interior de 9 mm devine IUrbulentii cnd
debitul depete 9 litri/min. in cile respiratorii ale
pacientului, gazele anestezicc sunt umede, comin dioxid

de carbon i au tempcnllura intre 34 i 37oC; efectul


glob:!l este crcH!rea cu p~n la 10% a debi tului critic,
mai ales datorit scdem densn\I! gazului la nclzire.
Modificarea brusc a diametrului tuburilor
si\temelor ancSK-zice respiratorii snu curbarea putcmic
a acestora, poate detcnnina trecerea de la curgerea
laminaT la cea turbulcnt. Tuburile Iraheale i alte
tuburi utilizate pentru \cntilalic trebuie s aib o
supmfal:\ in t cm neted. curburile lor s fie line, s nu
aib constrclii i s fie ct mai scunc. Rezistenta la
vC!ltilatie este mult mai mare cnd sc utilizeaz un tub
traheal de diametru mic.

~I ;\SURAR EA VOLUMELO R DE

GAZ
SIJirollH' lrele
Spiromt:trelc. sunt de dou:1 tipuTl: "uscatc"
(spirometrul Vitalogr3ph) (Fig.I.6) sau "umede"
(spirometrul Benedict Roth) (Fig. 1.7). Ambele msoar:'!.
volume de gaz de ordinul litrlor. Volume mai mari dc gaz
pot fi msur.llc cu ajutorul gazmctrului uscat. folosit
uzual la msurare3 volumului gazelor consumate in
locuime. O modalitate convenabil pentru msurarea
volumelor de gaze in anestezie este respirometrul
(volumetrul) Wright (Fig.I.8). Momal, de regul. pc
ramura expirntorie a circuitului anestezic elimin
mnucnla asupra debitului volumic expirat a pierderilor
de gaz din mmura lIlspiratorie. EI trebuie plasat cat O13i
aproape de tubul trahcal pentru a reduce efectele
"ccd:Lrilor" sistemului asupra corcctitudinii funcioniinl
lUI.
Principiul de IUncLonnrc a respiromelrului Wright
cste urmtonl l : se urmrete micarea pliletei dm
interiorul unui ci lindru prevzut cu fante. Rolul fantelor
tangenliale cste de-a imprima gazului in intcriorul
cilindrulUl o micare circularJ astfel inct curentul de
aer s<i mllreneze paleta in Illlcare de rotalie dctenninand
rotalia paletei.
Rotaia palctei se transmite prin intcmlediul roilor
dinlate acului indicator. Devia i a aculu i indicator este
proponional cu volumul gazului ce trece prin
respirometru. Din cauUl inertiei palctei, apara~e
s:'l dea erori in plus la volume mari de gaz i erori in
minus la volume mici.

--

IJ

NOfiu lli tie ji;,ic(; pellfru (lIIesle;,ie


Lmezeala afe c teaz functionar ea corect a
aparatului. deoarece face ca acul indica lo r s se
"lIpeasc" de discul inregistralor. n "arianla
inregislr:'irii declronicc, unghiul de rOlalle a paletel esle
msuriI! eleclronic. ceea ce elimina eroarea cauzata de
condensarea apei.

n~SURAREA DEBITULU I
Msurarea

drbitului gaze lor

Instrumentele dl!'stinatl!' msurm debltclor se


numesc dehitmctrc. Exist dou ti puri de debitmctrc:
Cll orificiu ,,:ariabil (presiune constant) I cu orificiu fix
(presiune vari a bil) .

Debilmelre CII orificiu fix


Debi tmetrul de acest lip, util izat n practica
o sond de presiune de tip
Bourdon care msoar prc:.iunca intr-un orificiu mic. n
spatele cruia presiunea nu variaz mult. in acest caz
dcbitul este propol1 ional cu presiunea din proximitatea
orificiului fix. deci sonda de presiune este ctolona t in
uniti de debit.
ancstCZlc, incorporeaz

Fig.I.6 Principiul aparatului Vil ulograrh.

Debitmelre (flllxmelre) CII orijiciu l'lIrilibil

,,,,,.!.!

~IO~".

Clr.1lot:~

Fig.! .7 Spiromelrul Bencdicl Roth.

Dcbitmctrcle cu orificiu variabi l pol fi cu bil sau cu


mosor. La debitl1lctrele cu bilii citirea debitului se face
la mijlocul bilci , iar la cele cu mosor la extrem itatea
superioar a mosorului . Dcbitmetrele cu mosor sunt
cunoscute sub numele de rotametre i sunt cel mai
utilizate (Fig. 1.9). Bobina rOlametrulul prezint mici
fante care fac ca aerul s o antrencze in micare dc
rotalic. Rotalia reduce erorile cauzate de frecarea dintre
PCrclii tubului i bobin. Pentru a reduce nciircarea
eleclrost:nicll i "lipirea" mosorului de tub, tuburile
debilmctrclor moderne sunt acoperite in interior cu un
strat sub\Jre de oxid de staniu.

..-

k
,

'-;,

r' ",

t,-~---~,

o_/,I

,,

l i t ri

~,

'. \::<-<1 :
, \., I

,, V

,.
,,

r"nt"

,
,,
,

"C':
,.
,
,
,

'-..
A

C I' .. r

-)
8

~1=_Fant.

Flg.J .9 Fluxmeuc cu orificiu variabil.

Presiunea de JOs in sus pe mosor a aerului, relativ


unei forle egale cu greutatea
mosorului, carc-l menlinesuspendat in gaz. intrc mosor
i pere1ii tubului exis t un spaliu inelar. Cnd dcbltul
constant. d natere

Fig.l.8 Respiromclrul Wright

/2

Anestezie clinic

de gaz crete mosorul u rc in tub i grosimea spatiului


inelflr crete, devenind mare comparativ cu nltimca
mosorului. n acest caz. spatiul inelar se comport ca
un orificiu i curgerea este turbulent:i. La valori mici ale
debitului mosorul coboar in tub, grosimea spatiului
inelar scade. Sp31 iul inelar se comport ca un tub i
curgerea este lam i nar. Deci la v310ri mici ale debitului,
pozilia mosorul ui este determinat de vscozitatea
gazului in limpce la valori mari ale debirului devine mai
important efectul dell5 i t ! ii gazului. n consecill!.
debitmetrele trebuie calibrate pentru fiecare gaz in parte.
Ma i mult, este de dorit a se fo losi debitmetre diferite
pentru msurarea debiteJo r mici, respec ti v mari. Pentru
a indica debirul corect rubul debitm etrului trebuie
mentinut in pozitie vert ical.
Un alt debitmetru care fun clioncaz pe principiul
orific iulu i variabil este debitmetrul de vrf, Wright,
destinat msurrii debirului expirator maxim. n acesta,
gazul expirat de pacient este direqionat spre o paiet
Totitoare. [n urma rut irii paletei, se deschide o fant
circular, la baza flparatului, prin care gazul iese afam.
Rotaiei paletei i se opune un arc spimlat fixat pe axul
palete i. La cellalt c a pt al axului este prins acul
indicator care de\liaz proporional cu debirul aerului
expirat. Dimensiunea orificiului crete pn la valoarea
cerut de debit, iar la debitul de vrfpaleta ajunge la
rotatia maxim. unde este re\inut de o p i edic . Paleta
se e l ibereaz dup citirea debitului de \lrf, prin apsare<i
unui buton. Debitul de \lrfal unui adult este ntre 400
i 500 litri/minut. dar la un p..1cient cu emfizem poate
scdea pn la 100 litri/minut.

Pnelimolachogra!1I1
Pneumotachograful este un instrument dest inat
continue a \lolumului respirator i debirului
de aer. Capul de mAsur al acestui instrument conine
un obstacol sub fo nna unui ghem de tifon, cudiametrul
destul de mare pentru ca prin el curgerea s fie l<llnioar
(Fig.!.! O). Ghemui de tifon aefionea2.l1 ca o rezistent! la
curgere pecare se creeaz o cdere de presiune. Cderea
de presiune este m surat de un traductor i convertit
in semnal electric, iar semnalul electric se nregistreaz
continuu pe un inregistrator.
Pneumotachograful poate inregistra variaiile rapide
n respirai a pacientilor, eliminnd, n acelai timp, orice
rezistenta la respiratie. Deoarece curgerea laminar
de pinde de vscozitatea gazului, iar cea turbu lent! de
msurri i

F'ig. l . IO Pncumotachograful.

densitatea lui, schimbarea tipului de gaz este insotit


de erori n msu rare. De asemenea, variaiile de
temperatur sau adugarea gazelor anestezice pot afecta
calibrarea aparatului. Pentru nlturarea influentei
tempcraturii, c3pul de ms u r al pneumotaehograrului
se mentine la tempe ratur con stan t cu ajutorul unor
elemente de n c l zire. Pri n aceas ta se evi t i
coodensarca vapo rlor de a p in capul de msur.
M s urarea

debirului lichidelor

Ex isti] mai multe ci de msurare a debirului sngelui


in circula,ia sanguin.
Aceast tehnic s imp l dc
a debirului sanguin n membre presupune
ocluzia tem orar a fluxului venos din membrul
respectiv. Creterea rezu tal a volumului membrului
corespunde debitului an erial i poate fi e\laluat fie din
volumul de ap dislocuit ntrun vas cu ap (n care
este introdus membrul), fie din creterea circumferintei
membrului, msura t cu un dispoziti v special.
2. Principiul lui Fick. Acest pri ncipiu poate fi
utilizat pentru msumrea debitului sanguin prin diferite
viscere incluznd inima, creieru l, fi catul i rinichiu1.
Dcbitul cardiac poate fi msu ra t pri n aplicarea
principiului lui Fick la pliilllil. Confonn acestui princi
piu, ~ea de substant sau trasoT captat sau
e li ~rat de un organ in unitatea de timp este e al cu
produsu mtre e l s3ngulfi pnn organul respectiv
i direrenta de conccntra tie a subslanlci la intrarea i
Iei rea din aces~:

1. Pletismograjia.

msurare

(;anlil.1lCa

timp

<=

debitul X dife renta de conlinut (A V),

unde A semni fi c anerial. iar V se m nific venos.

Noiuni

Debitul cardiac (Q,) poate fi calculat prin msumrea


consumului de oxigen (V02) cu ajmorul unui spirometru
i a confinutului in oxigen din sngele arterial (Ca02) i
ven~ (Cv ) recoltat simultan din artera mdialii i artern
02
pu l monar:

Q, =

Va;
(Cam - CV02)

sau cu valori tipice


Sl"triI .

mm=

250 mUmin
(200 - 150) IlllllilllJ

E Flu.x:metrul electromagn.etic. Acest instrument


f"uOClloneaz dup principiul

induqiei electromagneTice.
Micarea sngelui (care este conductor electric) imrun cmp magnetic induce o umsiune electric proporiona l cu debitul sngelui.
"illFllLn netre ullrasonice. Aceste dispozitive ofer
informalii cal itative i nu cantitative despre debit.
Teh nica dilu(iei i rcrmodi/uiei. Aceste telulic;
sunt utilizate clinic pcntru msurarea debitului cardiac.

"f!I

Jnjeclorul
Jnjectorul este numit i tub Venturi, dei principiul
care st..i la baza lui a fost fomlUlatde Bemoul1i in 1778.
La curgerea prin conducte. debitul flu idului trebu ie s
fie acelai prin orice sec\iune a conductei. In conseci n.
(I"iiCiCOnducta are gtulturl, viteza de curgere trebuie
s fie mai mare unde diametrul conductei este mai mic.
Curgerea lam in:lr a nuidclorprin conducte orizont:llc
este descris dc ~uaJia lu i Bcmoulli:

de fizic pentru anestezie

J3

~iF--

Vi ., r fu- -'~-v
=k

.R

'7 -,

t+

Fig. 1.11 . Principiul dispozitivului Vcnturi.


n practica anestezi c injcctoru l poate fi ntlnii in
unntoare l e situatii :

1. Oxigelloterapia
Exist

mai Illulte tipuri de m.ti Vcnturi care asigur


pacientului un debit d~ aerimbogJit in o:'Iigen. La un
debit de oxigen de peste 4 litri/min efectul de antrenare
a aeru lui devine important, astfel nc t debitul total
rezu lt at depe te deb itul ins pi rator maxim al
pacientului. in acest fe l, concentratia inspiratorie a
oxigenului rmne constan t i se previne c reterea
s paliului mort care pO:lte apa re la ut ili za rea
dispozitivelor cu debit redus. (Fig. 1.12)

r" + P "" constant ,


__
2
unde p este densitatea nuidului, ... - viteza lui. iarp
presiunea stat ic n nuid.
Din ecuaJia lui Bemoull i, rezult c in poriunile
conductei cu diametru mic, unde viteza nuidului este
mai mare, presiunea static n nuid este mai m i c. Pentru
un diametru sufic ient de mic presiunea static poate
sc dea sub cea atmosferic. in aceas t situale, dac
pcretele tubului este gu r it in domeniul ngustat, :lerul
(sau alt gaz) la presiunC:l aU"llosferic intr.i n tub i este
antrenat n curentul de fluid din tub. Pentru c in tubul
Venturi poate fi injectat, in modul descris, un gaz
oarecare, acesta se mai numete injector (Fig. l.ll).

Fig. 1,12. M:lsca de oxigen Venturi.


2. Pulverizatoarele

Acestea su nt utilizate pent ru antrenarea ape i


dintr-un rezervor; apa antre nll l este dispers:lt in
panicule tine de viteza mare a gazului.
3. Aspiraloarele portabile

4. Corturi le de oxigen
5. Ca fOr de drenare in vcntilatoare

14

Anestezie clinic
Preli,une reo"s;'j

Fig.1.I 3 Efectul

Coand .
.. ,,:; ~C> , " ~

;;.,.. ... ~< I>o

E fectul Coa nd
Efecrul Coand const in fenomenu l de divizare in
prJimegal e a debitului de gaz rintr-un tub revzut
cu ou tuburi Venturi n Y(Fig.l.13). Gazul tinde s fie
deviat numai spre una dm ramuri. Acest efect este utilizat
la vcntilatoarc1c " nuidice"'. AplicareaWlci mici presiuni,
la distan.'i de o zon cu diametru redus, pcnnite dirijarea
debi tului printr-o ramur sau alta a tubulu i.

CLD U RA I TEMPERATURA
Tempcrntura msoar energia cinetic a moleculelor
unui corp i tendin\3 corpului dc-a ceda sau de-a primi
cldur. Cldura rep rezintri energia care poate fi
transfernt de un corp cu temperaturj mai mare unui
corp cu temperatur mai mic.

Termom ctric

,Ir'
~\...

Cum am arJ,tat deja. unitatea SI pentru temperatur


este Kelvin (K). Punctul zero al scalei Kelvin este numit
zero absolut. O a lt scal de temperatur util i zat este
scala Celsius. Intervalele de temperatur pe eele dou
scale sunt identice (l.K = lOC), da r temperatura unui
corp exprimat in cele dou scale esle diferi t. Relalia
dintre cele dou scale de temperatur este umllitoarea:
Temperatura (K) = 273. 15 + Temperatura ("C)
in practic, pentru m surarea temperat urii se
uti lizeazil unniitoarele tehnici:
J. Termometrul CII mercur (de sticl) se bazeaz pc
modificarea volumului mercunllui in funqie de
temperatur i este uti lizat cu succes in laboratoare i
la patul bolnavului. Termometrul cu mercur arc avantajul
c inregistreaz temperatura maxim a corpului, datorit
unei garnituri in por i unea inferioar!i a coloanei de
mercur, care impiedic revenirea mcrcurului in bulb, ct
vreme tenno metrul nu este scuturnt (Fig.l.14).

Fi ~ .1 . 1 4 T",rmome1ru l cu mercur care tnregistrcazii.


temperatura maximl.

Dezavantajele tcnnometrului cu mercur sunt timpul


relativ lung. (2-3 minutc). necesar pentru realizarea
echilibrului tennic ntre mercur i nli..'<liul incol~urntor i
rigiditatea acestuia care face dific i l introducerea lui n
di verse oriticii. n plus, exist riscul de spargerc a
tennomerrului i producerea de leziuni la pacient.
2. Term;storul este un "grunte" semiconductor a
crui rcz istcnl electric scade exponenlial cu creterea
tempemturii. Avantajul princ ipal al temlistoru lui este
dimensiunea sa foarte mic i faptul c temperatura
poate fi transfonnat[t intr-un semnal electric ce poate fi
inregistrat.
3. Termocup/ul se bazeaz pe efecrul Seebeck.
Efecrul Seebeck este fenomenul de apariJie a unei
tensiuni electrice intre cape-tele a doi conductori de
natur diferit atunc i cnd sudura este nciUzit . in
practic, eonduclOrii se su deaz in dou locuri. una
din suduri menliniindu-se la temperatur cons t ant (in
amestec de a p cu ghclIl care are temperatura egal
cu Q0C). Tensiunea electric generat de tcmlOcuplu
este p ropo'1ional Cll difere nta de tempcmtur ntre
cele dou suduri. Timpul de rs puns al termometrelor
electrice depinde de masa acestora i cste cuprins illtre
O,lsiI5s.

Ca pacilalea

caloric

j /k .

Capacitatea ca l o ri c a un u i corp repre zin t


cantitatea de c ldur necesar cret erii temperaturii
corpului respectiv cu I K; in SI capacitatea caloric se
msoar in jouli/Kelvin (J.K- l ).

Cldura specific

;;

1,.

Noiuni

k.

Cldura specific a unei subSlan!c reprezint


cantitatea de cldur necesar ridicri i temper.llurii
unui kg din substanta respec t iv cu 1 K; in SI
cldura spec i fi c se m3 soar n joulifKclvin Kg (l K-

' .Kg- 1).


Capacitateacaloric = masa x cldura specific.
C ldura

latcnl:i.

Penlru lr.lnsfOnlwrea unei subslanle din Caz;! de

lichid n faz de vapori sau din faza so l id n faza lichid


eSle ncccsan1 o cam itaI\! de cldur.i.. chiar dac aceasta
lransfommrc arc loc la temperat ur cons tant . Cldura
necesar transfonm'irii se numete c ldur latenta de

vaporizarc, dac transformarea este din lichid in vapori,


sau cldurillolentil de topire, dac un solid se transfonll
n lichid . La transformarea invers , din \'lIpori n lichid
prin condellS<lrc, sau din lichid in solid prin solidifiearc
se e1iberea7ii cldum la tent.
C(llelllra Iti/elltii specifi ca a unei subs tante
reprezint cantitatea de cldurii necesar transfoml3rii
unui kilogram din substanta respec tiv dintr-o f;!z n
alta la temperatura de transfomlare. Avcm, deci. cldur
l atcnt specific3 de topirc (egal cu cea de solidificarc),
de v3porizare (egal cu cea de condensare) sau de
sublmare (desublimare) pentru transfo nnarea direct a
~olidului n vapori sau invers. Unitatea SI pentru
cldura lalent s pecific este J Kg- t

Aplica \ii clinice alc tcmpc raturii

c l durii

Temperutura pacientului este in legtur direct:i cu


starea de s ntate a acestuia. Tempcratura pacien1ilor
poate fi msurm n cavitatea bucal , axi l sau r~ct eu
ajutoru l unui tcrmometru cu mercur. M sura rc[\
Icmpcraturii rectale la copii se fa ce mai nlr dato ri t
riscului de perfora1 e a recrului i timpu lui indelungat
de echilibrare eu temperatura corpului. Senzoru l
temlOmetrc!or electrice poate fi introdus in cavitatea
naza l . ureche sau esofagul inferior sau poate fi aplicat
pe tegument La bolnavii in stare c riti c scderea
temperalUri i CUlanate la nivelul extremit1ilor se
coreleaz;i cu gravitatea ocu lui.
Capac it atea caloric a corpului pacientului i
cldura specific a lcsuturilor este de interes pentru c

de fizic pentru anestezie

J5

in anestezie sun tem preocupali d e me nline rea


tcmperaturii optime a corpului pacienlilor in slare de
incontienl .

Pacientii pot pierde c l dur prin:


1. conductie
2. conveclie
3. radialic
4 . cvapomre
Cldura specific a gazc\oreste de aproapc 1000 de
ori mai mic dcct cea a lichidelor. n consecinl, pentru
mentinerea tempcraturii pacienrului estc mai eficient ca
bolnavul s in s pire gaze umidificate decat gaze
neumidificate nclzite: n plus. uti lizarea gazclor
umidificate reduce substantial pierderea de clduriI
datoril evaporrii fluidului din cile respiratorii.
Pierderile de cldur prin radiaie pot fi reduse prin
utilizarea fol ici de aluminiu reflectante. Deoa rece
valoarea medie a c,i lduri i speci fice a Icsul'urilor umane
poate fi aproximat 13 3,5 kll kgK'], capacitatea ca loric
a unu i pacient cu o greutate de 70 kg este de aproximativ
245kJ K 1.
in procesul vaporizrii. 3llestezicc1c volatile i iau
cldur latent de la lichidul rmas in vapori zor i de la
pereii vaporizorului, detenl1in5nd scderea temperaturii
acestora i reducerea pl'L-siunii vapori lor ~atu mnli ai
anestezicu lui volatil. Consec i na d i rect a sc derii
temperaturii este rt::dllcerea cantitii de ancstezic
vaporizal. Pentru evitarea acestui fenomen vapo rizoare le moderne su nt prevzute cu dis pozitiv de
tennostatare. Dac;! O butelie umplut cu protoxid de
azot lichid este Isatli s sc go l easc rapid poate fi
observat un ali efect al cldurii latente de vaporiz.uc.
in acest caz, transfonnarea N 1 0 lichid din butelie n
gaz necesit cldur:i Intcnt pe care o ia de la protoxidul
rmas in butelie i de la perclii bUleliei . Temper..llUra
butelie; scade detCmlinfmd condensarea sau nghclarea
\'apori lor de ap din acI' pe suprafaa buteliei. Datorit
scderii tcmperaturii scade presiunea vaporilor din
butelie. indicat de ma nometru; dup inchiderea
robinetului buteliei presiunea i ndi cat de manometru
revine la valoarea precedent.

VAPOR1ZARE rVAPORlZOARE

ntr-un lichid moleculele se afl In micare haotic


co ntinu, datorit temperarurii i fortel or Van dcr Wa3ls,

16

Altestezie clinic

de 3TmCjie rI!ciproc. Unele molecule pot avea ins


viteze mul t mai mari dect viteza medic. Dac astfclde
molecule ajung in apropierea suprafejei lichidului ele
pot invinge fortele de atracie din partea molcculelor
lichidului i trec in faza de vapori. Cu cre t erea
tcmperaturii lichidului crete numrul molecu lc!or cu
energic cineti c mare care prsesc lichidul. Pe msun1
ce moleculele cele mai rapide prsesc lichidul i trec in
faza de vapori viteza medie a moleculelor r m ase in
lichid se reduce, deci scade energia i temperamra fazei
lichide.
ntr-un recipiem inchis care con ine lichid i gaz se
stab i l~te un echi libru dinamic, situalie in care n umrul
de molecule care prsesc lichidul este egal cu numrul
de molecu le care re i ntr n lich id. La echi li bru
conccnlralia vapori lor din recipiem este saturnt la
tempemtura respec t iv. Presiunea vapori lor sa tu rani
de deasupra lichide lor este indepe n dent de presiunea
mediului ambiant, dar c re te cu creterea temperalUrii.
Tem~rarura de fierbere (punctul de fierbere) al unui
ticflid este temperatura la care presiunea va rilor
SiiT'ur:miiifevme ega a cu presIUnea medi ulu i ambiant.
Vaporizoare le
Vaporizoarele sunt de dou tipuri:
1. Vaporizoarc "drawover". in acest tip, pacientul
inspinl gazul prin vaporizor crcnd in vapori zor O
presiune sub cea atmosferic. Rezi stena la curgere il
vaporizorului "drnwover" trebuie sti fie deci foane mic.
2. Vaponzoare "plenum". n acest tip, gazul este
impins fOrat prin vaporizor de ctre presiunea gazului
proasp t furnizat.
Ambele vaporizoare fu n C i oneaz pc baza acel uiai
principiu, iar concentraia C a ancslezicului n alT\CStecul
gazos care iese din vapor:izor depinde de:
1. Presiunea vapori/or satural/li ai anestezicului
lichid din vapodzor. Concenrratia unui agent rTnestezic
fmlne volatil, cu presiune mare a vaporilor saluran i ,
cum este eterul, va fi mult mai mare dect 3 unui agent
mai pUlin volati l, cum este halotanul.
1. Temperatura agentu lui anestezic lich id, care
determin presiunea vapori lor s81ura n i ai acestuia.
J. "Raportl/l de divizare ", adic raportul dintre dcbitul de gaz care trece prin camera de vllporizare i debirul de gaz care trece prin unt (by pass). Manieraobinu
it prin care ancstezistul co n troleaz concen1Talia

agenttllui anestezic la ieirea din vaporizor este


modificarea raponului de divizare.
4. SlIprafalo agenlului anestezic lichid din vaporizor. Dac suprafaa este relativ mid curgerea gazului
prin camera de vapori zare poate fi prea rap id pentru a
realiza saturareacomplct agazului de deasupra lich idulul cu mo lecule de anestezic.
5. Durala Iltilizrii. Pe msur ce lichidul dia camera dc vaporizare se evapor temperatura i presiunea
vaparilor s i saturanli scad, ceea ce reduce cOllcemratia
de anestezic la ieirea din vaporizor.
6. CaJ"acferiSficile cul"gerij gazului pri n camera de
vaporizarc. Este posibil ca amestecul gazului ee trece
prin camer.! de vaporizare cu vaporii agcntului anestezic
s nu fie complet din cauza caractcristicilorcurgerii.
AmeSTecul este dependent de debit.

SOLUBILITATEA
Gazele se dizolv, mai mult sau mai PU\in, in lichide.
oxigenul dizolvat in ap nu ar fi posib il viaa
sub a(;va t c. Cantitatea de gaz d izolvat intr-un lidlid
depinde de mai mulli faclori: natura gazului ~i a
lichidului, temperntur.'i,prcsiunea pafl ial a gazului aflat
in echilibru cu lichidul.
Conform legii lu i Henry ,cantitatea di!]J[-un anumi t
gaz dizo l vat intr-un anu mit lichid...Ia o tempcraturd
co n s t an t , este di rec t propo q io n al cu presiunea
parial agazului afbl nechilibrucu lichidul. De exemplu.
azoru l i alte gaze inspirnle la presiune mare de ctre
scafandrii care se scufund la mare adncime se d izo l v
in Icsutl1ri, iar d ac revenirea la presiunea atmosfcric
se face prea rapid. azotul din tesururi este eliberat in
articulalii i n restul organismului sub fonna unor bule
mci producnd "boala de decompresiune". Legea lui
Henry se aplic numai la temperatur constan t. Dac
temperatura lichidului crete cantitutea de gaz dizol vat
n unu l i acela i volum de lichid scade.
Pe de alt. pune. solubilitatea depinde de natura
gazului i a lichidului luate in discutie. De exemplu, la
3-,oC i presiunea pltrtia l de echilibru de 1bar (IOOkPa),
un litm de apdizolvl1 0,39 litri de protoxid de azot, dar
numai 0,014 li tri de azOI. n a ce l eai conditii. ntr-un
litru de snge se d izolv 0,47 litri de protoxid de azot.
Pentru descrierea solubilitlii diverselor substante
n altele s-au introdus nite coe fi cien i de solubi litate.
Fr

Noiuni

de fizic pentru anestezie

17

D ac solubilitatea so lidelor n lichide se exprim


convenabil prin numrul de moli (sau milimoli) de solvat
dizolvat ntr-un litru de solvent, pentru caracterizarea
solubilitii gazelor este mai convenabil s se exprime
cantitatea de gaz dizolvat prin vo lumul su. Tot1li,
volumul gazelor are semni rka ie exact numai dac sunt
preciz:l1e temperatura i presiunea gazului. hl activitatea
de cercetare, secons i det" volumul gazului n condiiile
standard (TPS).

snge. Cel mai solubil n ulei este halotanul, 224, urmat


de eter, 65 , i apoi de N 20, 1,4. Cu ct este mai mure
solubilitatea n ulei a ullui a nestezic cu att anestezicul
respectiv este mai po te nt. Aceast relaie ntrc
solubilitatea in ulei i potent fomleaz baza teo riei
Meyer-Oven o n a anesteziei .

reprezint

Prin difuzie Intelegem procesul prin care moleculele


une i substane ptrund printre moleculele altei
~ubstante sau trec printrun strat sau suprafa\5 cum ar
fi suprafaa unei soluii . inp l mni, gazele difuzeaz n
acest mod printro barier gaz-lichid. Gazul din alveolele
pulmonare difuzeaz prin membrana alveolo-ca pilar.1
de unde ajunge n snge. Fenomenul de difuzie are loc
numai dad n substant ex i st un gradi enl de
concentratiea moleculelor.
Conform legii lui Fick, apl i cabi l numai difuziei
intr-o singur faz omogen, fluxu l de particu le prin
unitatea de supra fat, datorat difuziei unei substane ,
este pro porional cu gradientul de concentra tie. Pentru
difuzia gazelor prin suprafaa de separare gaz - lichid
fluxul de difuzie prin unita tea de suprafat este
propOrional cu gradielltul de tensiulle. Tensiunea unui
gaz dizolva! ntr-un lich id reprez i nt presiunea parial
a gazului respec tiv deasupm lichidului, aflat in cchilibru
cu acesta. Vom fo losi deci termenul de tensiune in locul
temlemdui de presiu ne paTlial . Forma modifi cat a legii
lui Fick este mai relevant n a nestezie, deoarece se
aplic n toate cazurile cnd intre dou gaze, intre dou
lichide sau ntre un gaz i un lichid exist o membran
s au o i nterfa.
in cazul difuziei, prin mem brana alveolo-capilarJ
gazul trece in faza l ichid. Ajuns n faza lichid, fluxu l
d ifu7.iei gazu lui prin lichi d depinde de gradientul
tensiunii sau concentratiei gazului in lichid. Cu ct este
mai mare solubilitateagazului in lichid, cu att este mai
m are gradientul conce ntra i ei ntre s tra turi le de la
supra fala lichidului i cele mai adnci in lichid. Cu alte
cuvinte, cu ct gazul este mai solubil, cu att el di fuzeaz
mai repede n interiorul lichidului. Difuzia gazelor prin
membrane spre i dinspre lichid este deci proporional
cu solubil itatea acestora in lichid: nsi solubilitatea
mare mcntine un grad ient de tensiune ntre gaz i
suprafala lichidului. De exemplu, bioxidu l de carbon

Coeficientul de solllbilitate BUlIsen

volumul de ga7. corectat la TP$ care se d izolv in


unitatea de volum de lichid la temperatura dat, end
presiunea parial a gazului de deasupra lichidului este
egal cu I atmosfer.
n practica anestezie i se prefer coefic ientu l de
solubil itate Ostwald, care nu se definete in condi tii
TPS.

Coeficiellflll de solubilitate Os/wold

reprez i nt

volumul de gaz care se dizolv in unitatea de volum de


lich id la o temperatur dat . Coeficientul de solubi litate
Ostwald este independent de presiune.
Coejicientul de par/ilie cste defi nit ca rapo rtul
dintre cantitatea dintr-o subs tan prezent ntr-o faz
comparativ cu cea prezent n cea la l i faz, cele dou
faze fiind de volume egale i n echilibru. De exemply,
coeficientul de partilie snge- az cmru N
la 37C
este 0,47 hlr I litru = 047, identic c u coefi cientul de
sOiubilit3te Ostwald. S obsc.viim c este i mportant
0rdmea In care preCI zm faze le. ntr-adev5r, coeficientul
de panilie gazsinge pentru N 20 este 1 IitrulO,47litri =

2,1.
La 37 0C eterul are coeficientul de solubilitate
Ostwald n snge 12, mult mai mare dect halothanul
(2,3) ori protoxidul de azot (0,47). Datorit solubili t ii
mari in snge, cterul cSle extras din plmn i (de ctre
snge) mai rapid dect halothanul i protoxidul de azot.
De aceea, concentratia Clerului n aerul alveolar crete
mai lent dect concentmlia halotanului sau protoxidului
de azot.
Grsimea reprezint o component i mportant a
multor !esuturi fiind prezent n membranele celulare i
i'n neuron i. Cum grsimi l e se aseamn mult cu uleiul,
iar solubilitatea gazelor in ulei se msoar mult mai uor,
acesta este fo losit in mod obinuit pentru msurdtori .
So lu bil i tile n ulei ale ctcrulu i, halotanului i
protoxidu lui de azot nu descresc in aceeai ordine ca n

DU"UZIA I OSMOZA

-J:J.i:."{'

>-<.:

~<

e > r e,/"
~ CI;

Anestezie clinic

/8

d i fuzeaz mai rapid n lichidele tisulare de dt oxigenul


deoarece este mai solubil n acestea. Sngele are nevoie
de 0,75 s pentru a traversa capilarul pulmonar in timp
ce bioxidul de carbon se echilibreaz:i in mai pUlin de O, I
s. iar echilibrul oxigenului este complet cnd sngele a
traversat ju m tate din capilarul pulmonar. in cazul
limitrii capacit.:'i\ii de difuzie, ~poxia este mai probabil
decftt hipercapnia. Exist totuI su fl clent."i rezerv de
timp pentru ca oxigenul s ating echi li brul, nainte ca
sngele s prsca<;c capilarele, astfel c limitareI!
moderat a difuziei nu produce simptome in mod nonnal.
Rcla1ia dintre greutatea molecular a moleculclor i
fluxu l de difuzie este precizat de legea difuzei a lui
Graham, care stab i lete c fluxul de difuzie este invers
proporional cu rdc i na ptrat a grcut]i i moleculare
a gazului.

Osmoza
S

presupunem c intre o solulie i solvcntu l pur


o membran semipcmleabn care permitc trecc~
molcculelor mai mici a le so lventului d intr-un
compartiment in cellalt, dar nu permite trecerea
molecul e lor mai mari a le solvatului (substant ei
dizolvalt:), aflat in comp.1nimenru[ din dreapta (Fig. 1.15).
in compartimentul cu solu
exist

20

Aneste;Je clinic

saturani

(este dat in tabele) se poate calcula att


umiditatea relat i v ct i cea absolut la temperatura
mediului.
Umid itatea abso l ut poate fi msurat i de
traduc toare bazate pe variaia rezistenei electrice a unui
material cnd acesta absoarbe ap din atmosfer.
Aplicai i

clinice ale

umidi ti i

Aerul inspirat de pacient prin nas este nclzit i


saturat cu vapori de ap, nainte dea pmmde in trahee.
Dac se ocolete nasul cu aj utorul unui tub traheal sau
a unei traheostomi i, in trahec ptrunde aer uscat i rece
care usuc secreii le prezente in trahee, favoriznd
fo nnarea dopurilor de mucus i inhibnd activitatea
ciliar . Efectul de rcire al gazelor uscate se datoreaz
cldurii latente cedate de mucoas in procesul de
evaporarc a apei necesare u midificrii gazelor inspirate.
In mod nomlal, aerul care intr n Iraheea superioar
conine vapori de ap pn la 34 glm 3, fiind aproape
complet saturat la temperatura de 34C. Cea mai simpl
metod de umidificarea a gazelor inspirate ar fi
introducerea de picturi de ap direct n trahee, dar
este cea mai puin satisfctoare i nu se recomand a
se folosi de rutin.
Schimbtoru l de cldur i umidi tate (nas artificial
sau suedez) (Fig.I.18) este un mijloc mai eficient de
inclzire i umidificare. Acesta are o intrare i o ie ire
care se cupleaz mpreun prin fil ctare, strngnd intre
ele o plas metal ic sau alt material potrivit (hrtie,
burete sau s pum impreg n at cu o substan
higroscopic cum este clorurade calciu, clorura de litiu
sau gel de silic). Cnd trec prin plas, gazele calde i
umede expirate sunt rcite i apa din ele conden seaz,
n ti mp ce plasa este inclzita de cl dura latent

. ........

... .. 1

. . ....-- \ .. .."
!

eedat de apa ce condenseaz i de gazele expirate. Pe


durata inspiraiei are loc un proces invers: umezeala se
evapor, umidificnd aerul inspirat, iar plasa inclzi t
n timpu l expira i ei nclzete aerul inspirat. Acest
dispozitiv poate asigura o umiditate a aerului inspirat
de pn la 25 glm 3.

- -'.,

."':.;:.- ._- -

.,-1,. -r.. ; . /

Fig.1.I8 Schimblorul de caldurii


artificial").

umiditate ("Nas

ELECTRICITATEA
Medicu l anestczist vine in contact cu numeroase
echipamente acionate de cureni i tensiuni electrice
ntre care monitoarele, aparatele de ventilalie mecanic.
aspiratoareJe, defibrilatoarele, dispozitive de diatermie
etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o
tensiune de 220 V, fiind un potenlial pericol dac trece
prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este
conductor relativ b un. Conform leg ii lu i Ghm
intensitatea curentului care traverseaz un corp cu
rezistena electri c R, la capetele creia exist tensiunea
electric U, este

1= U
R
n cazul cup 1 Tf0.4

Fiziolog;a sistemull nervos


latem!. in girusul postcemral din lobu l parietal (aria
1) se afl zona n care se proiecteaz fibrelc
tulumicc care conduc impulsurile sensibilitii cutunate
i proprioceptivc contiente, fiecare zon a corpului
avnd o proieC\ie cortical (homunculus senzitiv). in
peretele superior al anului laterul s-a descris o arie
some stezic secundar ( II) unde se face, probabil,
proicC\ia sensibili t l ii protopatice.
Afcrel1!cle senzoriale au arii de proiecie diferiTe:
vi zua l n lobul occipital. auditiv in lobul temporal ,
gustat i v I1 :lpropicrea zonei de p roiec i e somest cz i c
a fCei, o lfactiv pc faa medial a emisferelor cerebrale.
so mes t ezic

SISTEMUL MOTOR
Impulsurile motorii pleac de la neuronii motori
inferior reprezcntnli de celulele din substana cenu i e
a eoamelor anterioare ale mduvei (motoneuroni) i de
nucleii unor nervi cranieni.
Controlul micrilor este realiz.'1t de neuronii mOI ori
superiori si tua i la nivelul con exului sau a trnnehiului
cerebra l, de unde pleacl'l tmclurile piramidal i extrapimrnida! COJ1<:ctatc la neuronii motori inferiori .
Motilitatea v o luntar este d ee hm a tii pe ci le
piram idale, iar cea involuntar.1, s tereoti p-automil.t , pe
ci l e extrapiralllid:lle.
Troctul piramidal i i arc originea in girusul
prccentr.:ll al cortex ului cerebral , de unde are un traseu
descendent prin trunchiul cerebral. Cile piramidale
ajung la moloneuronii din coarnele anterioare dup
incruciarea la ni velmedular(fasciculul piramid'll direct)
sau dup ncruciarea la nivelu l bulbului (fasciculul
piramidal im:ruci at ) . O parte din fibrele traetului
piramidal traverseaz trunchiul cerebra pentru a se
ten nina in nucleii mOlOri ai netVlor cranieni In-VII, IX
i X (fibrele eoniconucleare).
Impulsuri!e conduse prin cile piramidale iniiaz
micrile fin e, voluntare. SeCi o narea lor deasupra
llC lud ~rii produce paralizia contra lateral a mu chilor
voluntari, cu lipsa de ndcmnare i d ifi cultate in
efectuarea micri lor voluntarc.
Sis/emlll e.nrapiromidal arc neuronii de origine in
dilc rite regiuni ale scoartei cerebrale i n diferiti nuclei
subcorticali i din trunchiul cerebral. in rJport cu nucleii
de origine din trunc hiul cerebral s-au descris fasciculele:
tcclospinal (din coliculii c\udrigcmeni), mbrospinal (din

33

penduneulii cercbrali). oli ....ospinal, vestibulospinal (din


bulb) i retic ulospina l (din substana rc ticulat a
trunchiului cerebral).
Toate sunt ci motorii secundare care conduc
impulsuri care controlea7.. tonusul postural, micri lc
automate i stereotipe asociate cu mersul, vorbirea,
scrisu l, mbrdcarca, alimentalia i unele stri afectivoemolionalc.
Cilc extrapiramidale aeompaniaz c il e piramidale
n parcursu l lor medu!ar spre neuronii mOlOri inferiori
care mai sunt influena,i pc cale rcflex3 i de impulsurile
senzitivc.
in esen . activitatea extrapira m idal este de tip
inhibitor, de aceea lezunilc de la nivelul l1ucleilordin
trunch iul cerebral produc o c retere a tonusului
postural i o tendint la spasticitate cu apar i ia de
tremurmri i micri necomrolatc.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM


Sistemul nervos auto nom (SNA) co nt rolea z
aCfivitatea v i sceral , incontien t . Exercit un control
asupra TA sistem ice, motiiiti i i secreiei gastrointesti nale, golirii vezic ii urinare, transpiraliei i
tempcruturi i corpului.
Dei SNA este individualizat periferic, la nivelul
fonnaliun ilor nervoase superioare exist o s t rns
mbinare intre funcli il e vegetative i cele somatice.
Centrii care a c t i veaz raspunsul viscera l sunt
local iz..'1{i n hipotalamus. considerat centrul de integrare
al stimulilor viscerali, in tnmchiul cerebral i n mduva
s pinrii. De aici, impu lsurile sunt conduse pe ca lea
sistcmului nervos simpatic i parasimpatic. Acetia
funcionea z ca antagonit i fiziologiei, fiecare viscer
primind o inervatie vegetativ dubl i alltagon i c. n
realitate, cele dou componente vegelat ive aClioneazli
complementar, n sensul c stimularea unui component
vegctativ este nsoit de diminuarea act i v ittii celuilalt.

Sistemul nervos simpatic


Este constituit din doi neuroni. Primul neuron, situat
n coarnele laterale ale mduvei , segmentele T l-L2,
trimite fibre la periferie pe calea rdficinil or anterioare
ale nervilor rahidieni. ntruct fac sinaps cu neuronul
al2-lea in lan{ul ganglionarsimpatic, poan denumirea
de fibre preganglionare. Pentru a ptrunde intr-una din

34

A Ilesl eue c1iIlC{j

cele 22 de perechi de gangl ioni ce compun lan luI


paravettebml simpatic, cle prsesc rdcinile anterioare fonnnd ramurile comunicante albe. Axonii ncuronilor preganglionan sunt fibre de tip 8 slab mielini7.atc.
AI 2-lea neuron trimite fibre (post-ganglionare) spre
organele periferice pe calea nervilorspinali. Fibre1c postgnngl ionarc sunt nemielinizate, de tip C, care reintr in
nervii s pinali, constituind comunicanta cenuie. Dis uibUfia nu este ns segmentarii corespunz.'toare nervilor spinaJ, ntruct fibrele si mpatice urc sau coboar
in lanul paravettebral simpatic. Unele fibre preganglionarc nu se opresc in lan\1J1 paravertebml simpatic, ci
doar il traverseaz, pentru a realiza s inaps n alli ganglioni paravenebrali (ex. ganglionul cc1iac). O parte din
neuronii posiganglionari i trimit axon ii spre viscere.
Cealalt pane, care re i ntr n constitujia nelVilor spinali,
va influena tonusul muchilor nete-Li vasculari i activit:ltea muchilor pilocrectori i a glandelor sudori pare.
n prin cipal, neurotraltsm i ttorul el iberat de
te rminatiile fibrelor post-ganglionare este noradrenalin(l. Sintetizatii la acest nivel i depozitat in veziculele
sinnptice, nOffldrcnal ina este el iberat de pOlenlialul
de aCliune i ionii de calciu. Totu i . fibre lc postganglionare care inerveaz g landcle sudoripare i unele
vase sanguine elibereaz aceti\colina ca neurouansmiIlHor. Acetilcolina este neurotransmitiitorul eliberat la
nivelul temlill:J.tiilor preganglionare (Fig.2.6).

...,,..,.'........,..
Fig. 2.6 Prczcnl:lrea comparativ~ a cilor afereme simputiee
pnrasimpatice.

pamsimpatice sacrate se distribuie prin rdiicinilc rahidiene Sllcrate 1-4 la colonul inferior. rect, vezica urinar,
portiunea inferioar a uterului i organele genitale.
Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in
imediata vecintate a organ ului inervat sau chiar n
peretele organu lui. Din acest motiv, axonii n~'uronilor
postganglionari sunt foarte scu.,i, in conlmst cu axonii
neuronilo r post ganglion ari s impatici (Fig2.6).
Ncurotransmiltorul prcganglionar i postganglionar
este acc/ilcofina. Aceasta este: sintetiza t la nivelul
tenninaliei nervoase din colin i acctilcoenzima A sub
aciunea colinacetiltransferazei. Pentru a se produce
eliberarea tlcetilcolinei ca rspuns la un poten!ial de
ac;iune este nevoie de prezenta ionilor de calciu. Pentnt
aceasta. inainte de aparitia potenialului de utliune are
loc odcpolarizare inilial, care pennite inf1uxul Ca''+.

Receptorii

ad re lleq~ici i

co lin ergici

Noradrenalina i acctilcolina acioneaz asu pra


receplorilor specifi ci localiza]i in membranele lipidice
celulare.
Receptorii adrencrgici se mpart in receplOri alfa i
bela, cu subdiviziunile lor (Tabel 2.4). Receptorii dopaminergici se impm1, de asemenea, in dopamincrgic l i
dopaminergic2. Rcceptorii pres inaptic i a lfa2 si
dopaminergic2 exercit un cfec,t de tip "fced-back"
negativ. Astfel, stimularea acestora inhib eliberarea
neuro-tran s miltorulu i din tcrminatia pres inapt ic
(Fig.2.7). Receptorii alfal localizati postsinaptic sum
dispui pe trombocite i n SNC. Stimularea lor produce
agregare trombocitard, iar in SNC, sub aCliunea unor
medicamente de tipul c10nidinei i dexmedetomidinei
crete conductanla pentru K +, cu hiperpolarizarea
membranei neuronale , aviind ca efect scderea
necesaru lui de anestezice .
Tabtlul 2.4 Clasificarea receptori lor adrcnergici
dopaminergici
Rec qHorut

Loca li7.arc

A!fa-adrcllcrgic

Sistemul ner vos paras impati c


Are o dubl origine: in mduva sacrat i n SNC,
fibrete preganglionare intrnd in componcnta nervilor
cranieni Ul, V, VI I,IX, X. NervuJ vag conTine aproximativ
75% din totalitatea fibrelor parasimpaticc i ine rveaz
majoritatea organelor toracice i abdominale. Fibrele

POM~ ;lIaplic

alf3 1
- 311'32

]>rcsir.aptlc

- aJ fa 2

POSlsinapli c

Oera-adrcll crglc

- betat
- bela2
Dopamillergic
- DAI

- D,\ 2

Pos is iaplic (car.:lilic)


PoslSinaptic (noncard iae)
POSlsi naplic
PrCsi llill'l;e

24

A n esteziecli"ic:

nismelor membranare. Aceste mecanisme expulzeaz


pennanent Na+ ptruns in celule i reintroduc K+ . care
iese lent i pasiv din celu l datorit gmdientului de
concentraJie dintre mediul celular i cel extracelular.
Deoarece rnem brana ncuronal este impcrmeabil
pentru cei mai mulli anioni din celuUi, iareiluxul K+ din
ce lul eSle superior influxului de Nn+, membrana se
mentine n stare polarizat, cu fala extern pozitiv,j fap
de cea intern, negat i v.
Aplicarea unui stimul cu intensitate prag crete
brusc permeabilitatea membranei neuronale in special
pentru Na+, determinflnd depolariZ4lrea ei i micorarea
diferenlei de poten\ial cu -20 mV; ca unnare aaccenturii
innuxu lui de Na +. polaritatea membr.tnei se inverseaz.
devenind negativ pe faa extern i pozitiv pc cea
intern (+40 mV) i se declaneaz un potetlial de
ac/illtll! care se au t opropag de-a lungul membranei
neuronale. Repolarjzarea se declaneaz prin sc derea
pernleab ilit\i i membranei i a influxului pentru Na+,
concomitent crete rii efluxului de K+, restabi lindu-se
astfel echilibrul ionic iniial.
PotenJialu l de aCliune reprezin t deci schimbarea
rap i d a potcnlialului transmembranar, unnat de o
Intoarcere la potenJ ia lul membraMr de re paus.
Propagarea polenlialului de aCiune de-a lungul intregii
lungimi

36

A nestezie clinic

reducerea in timp a percepiei dureroase. n cazul durerii


produscdc ischemie, debutul acesteia este condi\ionat
d e intensitatea metabol ismului din esutul supus
ischemiei. Durerea dat de ischcmia rnuchiuJui apare
mult mai rapid. in compara\ie cu durerea provocat de
ischernia tegumentulu i.
Stimulii nociceplivi se transmit la coarnele
poslcrioare ale mduvei prin fibrele A-delta, care fac
s i naps n laminele 1 i V (nuc\eus proprius) i prin
f,breJe C, cu sinaps in lamineJe II i 111 (substanta
gclati noas) . Fascicolele spino!alamice i alte ci
ascendente sunt responsabile pentru transmisia impulsuri lor nociceptive la talamus i la aria somatosenziti v
a cortcxului cerebral.
n raport cu calea de transmisie, se descriu dou
tipuri de durere: durerea rapid i durerea lent . Durerea
rapid este circ umsc ris, de scurt du rat, cu caracter
de n\eptur i se transmite prin fi brele A-delta cu o
vitez de 12 30 m/ sec. Durerea lent se transmite pri n
fibre1c C (O,5-2 m/sec), are carac ter de a rsur i este
prost de l imita t.

-;.;. .. .

..

,~. -

" . ~',~=':'~
~~ I.'t'ir.

".0:,'",

',.----

'1 . ';';'(
'~ - j\"-A~'H

II,

IIi

Fig. 1.R Mecanismul controlului de poart. Afercn elc


Ilociccptivc pc calca fibre10r ~ubliri excit! neuronii
transmilfitori (T) din lamina 1. Aceleai aferenle exeit
intemcuronii cxcitatori ( A) i inhibitori (8) din lamina Uc,
Stimularea intcrncuronului c:>;citator transmite impulsul la
neuronul T ldcsehidc poarta). Stimularea intemeuronului
inhibitor gcnerc37,ii un control inhibitor(feed-forward) asupra
neuronului T (nchide poana). Cile inhibitorii descenden te
ac[ioncad direct asupra neuronului T sau indirect, prin
e:>;citarea unor intemruroni inr. ibitori (D) (dup \VaII PD.
Mclzack P, 1994.

fibrelor g roase o nchide, deprimnd transmisia


a stimulului nociceptiv. Prin teoria mecanismului controlului de poart se explic atenuarea dureri i
prin frecarea zonei dureroa~c.
n prezent, se apreciaz c mecanismul controlului
de poart este muJt Ulai complex. Exist posibilitatea ca
stimularea fibrdor subtiri prin excita rea ullor neuroni
intercalari inhibitori s inchid poarta. De asemenea,
interneuronii inhib itori pot fi excitai i de c i le
descendente de modulare a durerii (Fig.2.8) .
Efectul inhibitor al cilor descendente se ma n i fest
prin blocarea eliberarii de substanta P i de alli
neurotrans m ito r i excitatori la nivelul sinapsci cu
neuronul T.
Cel mai important sistem inhibitor pare s porneasc
de la nivelul substantei cenuii periapeductale i
sinaptic

MODULAREA DURERII LA NIVE L


SPINAL
in coarnele posterioare, fibrele aferente A-delta ~i
C fac sinaps cu neuronii multireceplivi din laminele 1
i V, cu neuronii specific-nociceplivi din substanj3
ge!atinoasii i cu colateralele axonilor groi, micliniz31i
din co nstitu i a cordoanelor posterioare . Transmisia
durerii se realizeaz cu ajutorul neu ro t ransm i ltorilor
excitatori de tipul L-glutamatului i substanlei P, el iberati
la n ivelultenn i nai i lor aferente.
La tra nsmiterea dureri i cont ri bu ie fibreJe d in
constituia cordoane lor postcrioare, ca re trimit
colateralcce fac sinaps i n lamina IV. Acestea exercit
o i n fluen inhibitorie asupra transmisiei irnpulsurilor
din substa n a gela t inoas. contribuind la realizarea
mecanismului controlului de poan. Conform tco riei
lui Me\zack i Wall, stimularea llociceptiv a receptorilor
periferici activeaz alfituri de fibrele sub i ri A-delta i C
i fibre groase A-beta i garnma. La nivelul cornului
posterior al mduvei ar exista o poart (s i naps) care n
anu mite c ircu mstante se deschide pentru a permi te
trecerea stimul il or dureroi spre centrii superiori. Stimularea fibrelor su bi ri deschide poarta, iar stimularea

eJiberea7. serotonin i lloradrena l in .

Alli neurotransmitori inhibitori i mp li ca i sunt


glicina i GABA. Eliberarea subs t a nci Peste impiedicat i de endorfinele endogene care se fixeaz pe
receptorii opioizi de la nivelul tenninaliilor ce conin
substana P. Recepto rii pentru opioide. precum i
endorfine se gsesc i in s ubstanta cenuie periapeducta l a tru nchi ului cerebra l. Analgezia i ndus de
stimularea e l ec tri c (T ENS) produce eliberarea endorfinelor la aces t nivel.

Fiziologia sistemului Ilen/os


DUREREA VISCERAL
Se descriu dou fomle clinice de durere: nociceptiv
Durerea nocicepti v este produs de
stimularea rcc"plorilor periferici somatiei i viscerali i
rspunde la analgeticele opioide i nonopioide. Durerea
ncuropatic estc cauzat de afectarea cilor nervoase
aferente, la nivel periferic sau cenlral i nu este
in fluenat de analgeticele opioidc.
Durereu visc:eraf surv ine n urma st im u l rii
i neu ropat c.

receptori lor din viscere, dar numai dac stimularea esle


suficenl de mens5 i speci fic. De exemplu, miocardul
este sensibil la ischemie, dar nu la stimularea mecanic.
Intestinul poate li taiat snu ars fr s provQ.1ce durere.
dar trac\iunca, distensia i controeliile n fala UliU ;
obstacol produc durere sever. n general, seroasa este
scnsibil;i la tracliune. distensie i irita\ie chimic, iar
mucoasa este sensibil la inflamaie. La ni velu l
vi sce relor c:\Vitare, cauza dureri i este distcns ia
visccrului prin ntinderea esuturilor i. posibil. ischcmia
produs de compresiunea vaselor consecutiv hiperdistcnsici. Cauzele durerii la nivelul viscerelorp.mnchimatoase includ isc hemia. intinderea ligamente lor,
spasmul muscularurii netede.
Dllrerea visceral este difuza., greu de localizat,
perceput ea o durere surd, spre deosebire de durerea
somati c, care este ascuit, sfredelitoare i bine
localizat . Fibrdc nociccptive viscerale inelVeaz o zon
mult mai ex tins dect afcren)ele somatice i suprafc)ele
receptive se suprapun in mare parte. O ah.1I. exp li ca i e
este raponul diferit ntre fibrele A i C de 1: 10 pentru
aferen)ele viscerale i 1:2 pemru cele cutanate.
O caracteristic a durerii viscerale este asocierea
cu manifestri din partea SNA, cu transpiralii, greruri,
vrstu ri, hipotensiune i bradicardie.
Durerea viscera l produce durere re/eralii. Este
durerea care iradiaz i poate fi refl!mt la o zon de pe
suprafa)a corpului aflat la distanJ de visccrul dureros.
Astfel, ini)ial. durerea din apcndicit;1 este periombical .
Aceasta deoarece aferc nele viscerale de la seroasa
intestinulu i s ubire trec prin ganglionul cel iac i nervii
spbnhnici la lantul ganglionar simpatic i comunicanta
ccnuic ca s intre in mduv aproximativ la nivelul
TI O. Ca urma re, durerea este pC fCl:!put la nivelul
dennalomului TI O. Pe msur ce apendicita evolueaz,
durerea se localizeaz..'i. in fosa iliac dreapt, deoarece
inflamalia prinde peritoneul parietal. Acesta are aceeai

37

inervalie CI!. i stnJcluri lc somatice adiacente i durerea


este pe rceput in dermatomul i miotomul inervat de
neNul corespunztor.
Durerea referat poate fi explicatA prin con"ergenJa
fibrclor nociceptive viscerale i somatice la nivelul
coome\or posterioare, il talamusului i a cortexului senzitiv. O altli explicalic ar fi prczen,a n ganglionul spinal
a unor neuroni cu axon bifurcat, cu o ramur spre piele
alta spre viscere i muchi .
Cnd procesul inflamator s-a ex tins la peritoneu,
durerea visceral iniiaz contrdci a rcflexa muchilor
invecinali. responsabil pentru contracrura peretelui
abdominal.
Durerea referat se poate asocia de hiperalgezie
s e cu nd a r , o sensibili tate crescut la nivelu l
dcnnatomului cOl\vergent. Sc produc mod ificliri in
neurochimia cornului posterior al m duve i , care
d eclane:lz o stare de exc itabilitatr;: crescut i
prelungit, in special a neuronilor multi receptivi.
DI/I'erea somalic provine de la nivelul
legumentului, muchi l o r scheletici i peritoneului
parictal . Se ncadreaz ilic i durerea p rodus de incizia
chi rurgica l, de iritaJia peritoneal i durerea din stadiul
al doilea al naterii. Incizia chirurgical a peritoneulu i
parietal este dureroas, in timp ce incizia peritoneului
visceral nu este nso J it de durere.

BffiLiOGRAFIE
1. Guyton AC. Hali J E. Textbook of Medical Physiology.
W. S. Saundel"ll, Philadelphia, 1998.
2. Lawron NW, Meyer DJ Jr. Anatomic nt:TVOllS sySlcm:
physiology and pharmacology. in: CliniclIl Ancsthcsi::a.
Barash PC, Culten BF, Stoelting RK (red.). Lippineon.
Raven, Philadelphia, ! 996.
3. Marshnll SE. Clinical impliearions ofmembrnne receptor
ftUletion in IIncslhcsia. Anestllcsiology 1981; .55: 160168.
4. Maze M, Tranquilli W. Alpha.2 adrenoceptoragonislS.
Ddining the rale in clinical anesthesi3. Ancsthcsiology
1991; 74: 581605.
5. Schwimm DA . Adrenoceptors:lS modcls forGprolein
- coupled rcceplors: strucruTe. function aud regul3lion.
Sr J Ancsthesiil 1993; 71: 77-85.

3. Fiziologia

cerebral

Claudiu

in ultimii zeec ani s-au realizat progrese mari in


tratmnentul pacien1ilor cu afeC\iuni neurochirurgicalc.
succes a aces tor pacien]i rezult din
intelegerea mecanismelortlziologicc i
fiziopatologice cerebrale, a efectelor anestezici i a

Tra taren

ClI

cunoaterea i

posi bili tlilorde comral ale tensiunii arteriale. presiW1ii

partialc n COl (PnC0 2) i a presiunii paqiale a 0 2


(Pa0 2). O tehnic aneSl ezic dcficitar:'i insoli lll de
hipotensi une, h ipertensiune exagerata. hipoxic.
hipercarbie i tuse suslinut, poate cauza Iezi uni

cerebrale grave. Rezullatc mai bune se pot obline printro monitorizare riguroas i atenie la detalii le simple
dect prin di verse interven ii fammcol ogice.

Creierul, spre deosebire de rinichi, ficat suu muc.hi ,


este roarte pUlin rezistent la ischemie. De :Jceea, fluxul
sanguin cerebr::ll (FSC) trebuie mentinut in penn anenl
pentru a asigura un apon conSL:l.nt de oKigl!n i g lucoz
la celula nerv oas i eliminarea produi lo r de
metabol ism. MeTllinerea fluxului sanguin cerebral
depinde de echilibrul dintre presi unile din interiontl
cutiei craniene, pres iunea intnlcranian (P IC) i
,; lensiunea anerial medic (TAM), Este foarte important
ea FSC s se mcn] i n constant. Chiar dac tensiunea
arte r ial scade, exi s t mecanisme fizio logice care
previn ischem ia prin menlinerea FSC. Acest proces
fiziologic de menti nere n FSC se numet e autorcglare
i este explicat in deta liu mai dcp<lOe. De asemenea,
atunci cnd TA cre te excesiv, a ce l ea i mecanisme
impiedic creterea FSC peste anumite limite. Dac FSC
crete exagerat apare edemul cerebral, creierul c ret e
in volum pe sean13 cre terii volumului sanguin din
artcrcle cerebralc.

Presiunea intrac ranian:l


Volumul total al cutiei cranicne estc de 1600ml.
Da cA volumul cutie i cran iene c re t e, din caUZ;1
complianei roarte sczute, presiunea din interiorul s:lu

ZdreJm

va crete considcmbi1. Dac volumul creierului crete ,


pentru II evita creterea presiunii intracraniene volumul
snnguin sau al LCR trebuie s sead:\. Dac aceasta nu
se poate realiza, apare o c re tere rapid a PIC fal de
valorile normale de 513nllnJjg, in cazul c reterii
volumului cerebral sau sanguin, menlinerea PIC se
realizcaz.'\ prin drcnajul LCR spre spaiul subarahnoidian
spina l.

DinamiCII presiullilor ilJtracrolJiene


Continutul cut ici craniene este impnnit in trei
companimcnte reprezent:Uc de materia cerebral i apa
imracelularll: (8085%). volum~ngu m ~
0r1-U6%) i lichidul ceralomhidian - LCR (5-15%1
Deoarece ac este compan in1elIe Stlnt practic
nccomprimabi le, orice modificare de volum a unuia
dintre ele are ca rezultat i modificarea volumulu i
celorlalte dou, astfel inciit presiunea i ntracranill n
(PIC) s rmn constan t. Cauzele de cre l e re a
volumului intracrania n sun t reprezentate de edemul
cerebral, hemoragia cerebral, c re terea volumului
LCR s..1U a volumului sanguin cerebral i de tumorile
cerebrale. (Tabelul 3. 1).
Tabel 3, 1 Compartimentel e iU!rllcranienc

manipulare a volumului lor


CompRr lil1l ~ nl

Celular (include neuronii.

M~tode

de ronl rol al

tehni,ilc de

\'olu,"ullli

EVlIcuurt, chiT\llllical&

nevro glia, lulnur


i

s5nve1e extrav:Qal)

Lichitlian ilma
~i extncelulal

Oiu,""lK:e

Lichidul

I)rcnQj

,e r~ lonhidi:1n

SI~roiz;

(edemul peritumor.d)

V~scular

Polul arterial
Polut venos

Sdtkrea

'luxului s.anf>'Uin ceretlnd


drroajului \'enos

imbunlitlili~

ccn' brol

A n estezie cliflic

40

Dinamica lichidului cejalomlJidiall


Productia de LCR este rela!"iv i ndependent fal
de PIC i eSte pUlin peste O,Jmllmi n, ceea ce duce la
schimbarea acestuia apro.'limativ de trei ori/zi. Lot ad ult
cantitatea de ~estede aproximativ ..!.2..Qml. din care
ju mtate in cu ti a cranian i cealalt jumta t e in
canalul vertebral. LCR este produsdeplexuri lecoroide
... i di fuzeaz transcpcndimar din inte rsti i ul cerebral
] n sistemul ventricular. Are rol de prolcc\ic a SNC i
rol cxcretor.
Trecerea LCR din craniu la nivel spi nal. care este
un spaiu m.ai compLiant, i reabsorb i n sa la ni velul ar,ihnoidei reprezi nt mecanismul i ni i a l major de compensare a creterii volumului intracranian (Fig.3.1).
PIC l0-1SmmHg
,....
"

ca apoi s se pro du c un co laps capilar rezuhiind


ischemia ce r e b ral. Colapsul venelor tr ibulare
sinusului sagital arc drept consecin l c reterea presiunii
in patul capilar. unnat de cret erea PIC (prin creterea
vo lumului sanguin cerebral) i de agravarea edcmu lui
cerebral .
Loc alizarea i rata de expansiune a leziunii
iruracran iene sunt de asemenea importante pentru
capacitatea de compensare prin mecanism dependent
de LCR. in cazu l leziun ilor intrac ra niene ra pid
expansive sau cu localizarea de asemenea manie r
inciit s obtureze ci l e de drenaj ale LCR. presiunea
intracra nian crete rapid.
Anestezicele i nfluenteaz att secrel ia. Clt i
absorbtia LCR.(Tabe lul 3.2).
Ta bel 3.2 Efeclele anestczi1:c;lor asupra secreliei i absorbjici

LeR

Ilalotan

VFNA

ARTFRA

Secretie

RA

Absorbtie

J.
J.

Enflurl n Izofl uran FenuJ.ny1 Etomidat

t
!

!
t

Aceste efecte se instaleaz lent. in cazu l in care se


o craniotomie sau o ventriculostomie aceste
modifi c ri sunt rclevnnte. Devin importante atunci
cnd se practic o in1ervcntie cu craniul inchis la un
pacient a crui com plialll cranian este redus. Efectul
cel mai noci v estc cel de cretere a sccreliei i de
scdere a absorbtiei LCR. Singurul care produce acest
efect este enfluranul i de aceea nu se administreaz la
pacienti cu hipcrtensiune i ll lrncranian .
practic

Fig.J. 1 Rcps-eztntarea schematic acon!inutuJui cutiei cnmiene.


Sgcli l e indic di rcclia l1uxulu i LCR. SSAS spaliul
suharahooiditln spinal; FM = foramen magnum; PC " plexurilc
coroide; RA . reabsorblia arahnoidianA.

n condit ii patologice, expansiunea compa rtimcntelor intracraniene, celular i vascular, este


urmat de trecerea unei cantitti de LCR prin fo ramen
magnum in s pa i ul subarahnoidian spinnl care este
mai distcnsibi1. O compensare aditional este realizat
de crete r ea reabsorbtei LCR la nivelul arahnoidei.
Acest mecanism de compensare este dependent de
va loarea PIC aC1 ionnd pn la limita de 30m1llHg. n
cazul in care crete PIC. reabsorbfia LCR poate s se
produ c i la nivelul vemriculilor transependimar.
Atunci cnd mecanismele de compensare dependente
de LCR sunt depite, apare un mecani sm patologic
de compensare. Acesta co nst in red ucerea volumului
sanguin cerebral, manifestndu-sc iniia l prin com primarea sistemului venos (presiunea venons scade),

Co mplia nta in tracraniani\


n cursul corn pens ri i iniiale, c reterea volumului
intracranian (prin tumo ri sau hemoragie) detennin3
creterea uoa rA Il PIC. Creterea iniial a PIC cste
compensa t prin rcducerea unuia dintre celclal te
compartimente intracraniene, de obicei prin scde rea
volumului LCR intracranian. Nivelul PIC i rata sa de
mod ificare sunt determinate de: gradu l i rala de
ex pansi une a leziun ii intracraniene, complianp:t
spatiului Le R intracranian i rala de absorblie a LCR.
n absenta unei palologii intracraniene, o mic cretere
a volumu lui intracranian nu detennin3 creterea PIC.

Fiziologia
Atunci cnd complianja spaiului LCR intracranian
este depit , creterea n continuare a volumulu i
intracranian duce la creterea progresiv a PIC. Dac
PIC este deja crescut, cea mai mic crete re a volu~
mului intracranian duce la c reterea marcat a PIC. n
aceste situa ii , medicamentele anestezice i tehnica
anestczic utilizate pot influena semnificativ PIC prin
modificrile pc care le detcnnin asupra vo lumului
sanguin cerebral. Curba complian\ei intracraniene
(relapa volum-presiune intracranian) variaz de la
ind ivid la indiv id fiind dependent de vo lumul,
localizarea i rata de expansiune a Jcziunii intracranienc.
Curba complianci intracranicnc este influenat i de
m rimea deschiderii cutiei c ran iene i a hemierii
esutului cerebral, valoarea tensiunii arteria le i
presiunea parial a CO 2 din sngele arterial (PaC0 2).

PRESIUNEA DE PERFUZIE
CEREBRAL
Presiunea de perfuzie cerebral (PPC) este definit
ca fiin d diferenta dintre tensiunea arterial medie
(TAM) i presiunea intracranian (PIC). Tensiunea
arteria l medie este presiunea diastolic plus 1/3 din
diferena dintre tensiunea arterial sistolic i
tensiunea al1erial diastolic.
PPC=TAM-PIC
Valoarea normal a presiunii de perfuzie cerebral
este de 80 mmH g. iar ahmci cnd valoarea sa scade
sub 50 mmHg apare o ischemie cerebra l evident i o
activitate electric cerebral redus. Studiile efectuate
pe loturi mari de pacienli cu traumatisme craniene
severe au artat c o scdere a PPC sub 70 mmHg are
ca rezultat cre terea monalillii. O alt metod de a
monitoriza starea PPC la pacien1ii cu risc este
monitorizarea co n t i nu a saturaliei oxigenului din
s ngel e venos la nivelul bulbului j ugular, ce se gsete
la baza craniului. Valoarea nonnalestede 65%-75%.
Dac fluxul sanguin cerebral scade substanial, apare
o scde re a saturaiei venoase a oxigenului . Pentru c
nuxul sangui n cerebral i aportul de oxigen sunt
reduse, creieru l, pentru a-i menine oxigenarea,
extrage ma i mult oxigen din snge i , astfel, scade
saturalia n oxigen a sngelui venos.

cerebral

41

De aceea in cursul anesteziei la un bolnav cu PIC


orice s cdere a tensiunii arteriale trebuie
evitat , iar dac aceasta apare trebuie tratat de urgenl
prin apan volemic sau catecolamine. Este de asemenea
imponant ca la un pacient cu traumatism craruo-cerebral
PPC s nu scad sub 70 mmHg. Ideal este ca PI C s fie
monitorizat, dar de cele mai multe ori acest lucru nu
este posibil. Se poate lotui est ima valoarea PIC la
pacicnliicu traumalisme craniene astfel : pacient amelit
i confuz (scor Glasgow 13 -1 5) PIC=20mm Hg;
traumatism scvcr(~cor Gla.<;gow <8) PIC=30mmHg.
cresc ut,

BARIERA HIlMATOENCIlFALlC
La majoritatea capi larelordin organism intre celulele
endotcliului capilar e.''1isl fencstralii de 65A0. Endotc1iul
capilarelorcercbralc arc spatii intcrcelulare doar de 8Ao,
cu excepia plexurilorcoroide, capilarc10rdin hipofiz
i a ariei postrema. Datorit acestui fapt, moleculele
mari i majoritatea ionilor nu ptrund in interstiiul
cerebral,aceasta constituind bariera hematoencefalica
(BHE). Anestezicele nu altereaz n mod direct
integritatea BHE, dar o hipertensiune brusc poate
detemlina ruperea BHE i anestezicele pot fac ilita acest
fenomen.

EPILEPTOGENEZA
Vnele ancstezice utilizate n mod eurent au un efect
epileptogen, mai ales la pacientii predispui
comilialitlii. Periculos este faptul c o activitate
convulsivantA poate aprea fr a fi recunoscut la
pacienii anestezia\i i paralizai. Ca urmare, pot aprea
leziuni neuronale extinse dac cererea de substmt
cncrgclic (RMC>400%) depete aportul pentru o
perimld mai lungii de timp. Un alt pericol l constituie
aparitia crizelor epileptice imediat postopcrator, n
perioada n care pacientul este mai putin supraveghea!.
Crizele cpi lepticc spontane n timpul sau dup
anestezic sunt extrem de rare. Totui, la pacienlii cu
risc comifial este bine s evitm anc stezicele
proconvulsivantc. Ancstczicele contraindicate in
aceste c i rcums tane sunt enfluranul, mctohexitalul,
ketamjna. etomidatul i atracurium. Administrarea de
opioide nu are efecte neu rotoxice sau proconvulsivante.

:/2

Anestezie clillic
FLUXUL SANGUIN CE REBRAL

reprezint aproximal~

Volumul 5Mbruin cerebral


din debitul cardiac, iar vascularizatia creierului este
reprezentat in principal de anera carotid intemli (ce
asigur 2/3 din volumul sanguin) i de arterele
vencbra le (ce as igur 1/3 din volumul sangui n
cerebral). Anem bazilar, fonnat prin anastomozarea
celor dou artere vertebralc, mpr~un cu cele dou
artere carolide interne formeaz poligonul lui Will!s
situat la baza crani ul ui. Anerelc cerebrale e1l1erg din
poligonul lui Willis,
Venele cerebrale au pereii foarle suhtiri i sunt
lipsite de val ve. Ele dreneaz sngele in sinusuri le
venoase cerebrale care. fiind invclite de dura mater,
sunt protejate n oarecare msur de schimbrile
presiunii intracraniene. De la <lCC!;t nivel, sngele trece
in wne le jugulare inlcrne sau in plexul venos
vertebra!.
Fluxul sanguin cerebral (FSC) normal este de 4550 ml/ lOO glmin, cu valori cuprinse intre 20 mIIJOOg/
mm In subst:1Il13 alb i 70ml/ 100glmin in su6stanJa
cenuie. circumstante nonnale. cnd FSC scade sub
ls.20mI/100glmin, activitatea electric fiziologic a
celulelor incepe s devin in s uficient. De asemenea,
o cretere sau o scde re a FSC va determina O cretere
sau o scdere a volumului anerial cerebral dat o rit dilatrii sau cOllst ricliei Olneriale. n felul acesta, in cazul
unei suferinle intraeranienc. creterea sau sc5dcrea FSC
va dctcmlina o semnificativ crete re S.1U scde rea presiunii ntTacraniene. De asemenea, ex i st medicamente care pot induce o vasodjlatalie arterialfi i ce!
mai adesea este vorba
concentra\ iile mari de
anestezice volatile.

Ll

de

REGLAREA FLUXULUI SANGU IN


CE REBRAL
Anestezicele detcrmin alteratii reve rs ibile i
dependente de doz :lle funcliei SNC, avnd ca rezultat
dispariia s t rii de contient i :lnalgezia. Alterrile
funClie i creierului induse de anest ezi e sunt
acomp:lniate de modificri ale fluxului s:lnguln
cerebral. a rate; metabolismului cerebral i a funcTiei
electrofiziologice (electroencefalograma i rspun
surile evocate). Modificril e fluxului sanguin cerebral

(FSC) i a ratei metabolismului ecrcbral (RMC) pot fi


clinic foane importante la pecien!!i cu boli neurochirurgiea!e. Anumitc mediCllmente i tehnici anestezice
pot afecta negativ creierul suferind i pot impieta asupra
tehnicii neurochirurgicale. Totui , efectele anestezici
generale asupra FSC i RMC pot fi astfel ajustate nct
s obinem o i mbunatAire il evoluiei intra i post
operatorii a pacientilor cu afeciuni neurochirurgicale.
Creierul uman cnt rete la adult~oxi111ativ 1350
de grame i reprezint aproxim<lti~ di n greu tatea
corporal.. Totui , creierul prime te intre 12 i 15% din
debitul cardiac . Acest debit s<lnguin cerebral m<lrc
reflect o ral de metabolism ridicat. In repaus creierul
areun consum mediu de 3.5 mi 02 / 1OOg lesutcercbral
f minut. intregul consum cerebral de oxigen (13,5 x
3,5 :: 4 7mlhnin) reprezint5 aproxim<ltiv 20% din
consumul total de oxigen al corpului . V<llorile nonnnle
ale FSC, RMC i al altor variabile fi ziologice sunt
prezentate n Tabelul 3.) .
Ta bel ),) V:llorile normale ale pal1lmetrilor- fiziologiei ccrebr-lli
.~

Gtobal
Materia cenusie
(corlicJ I)

Sub) l~nla

45-55 mtflOOghnin
7080 mt/ t00!Vmin
20 lOt

:ilh:I

IlGOg/min

(5ubcor1lc ~l )

,RM
~ (1T7islcnla ' 3~cu.l ur3
ccre br3lii)
~ in sangele venus
cerebr31

_~( salUratb

PIC

in

01

3-3,5 mI OjlO0l!:/m'n
t.5-2, t u1nillgll OO giminfml
32-44 mrnHg

55-70%

v~na jugu l ur)

812 ",mII,

~- b VlII\.i{/i\

O mare proporlie din energia consum<lt de creier,


aproximativ 60%, este u ti liz :H pentru as igurarea
funCiei elcctrofiziologicc. Activitatea de depolarizarc
i de repolariz;lre, ren(,.'etat de EEG, necesit energic
pentru meniinerea i restaurarell gradientelor ion ice,
c t i pentru si nt ez a, tran sportul i resinteza
ncurotransmi\torilo r. Ce mai rmne din energia
consumat ii de c reier este utilizat in a c ti vit\ile
homeostllziei neuronale, ce include mentinerea
integ r itii membranei ne uronale. Valorile FSC i
RMC in diferte zone ale creierului nu sunt aceleas i,
amanrlou fiind de aproximatv 4 ori mai mari in
subslan,a ce nu i e dect in substana HIba. De aseme-

Fiziologia cerebra l
nea. populatia celular a creierului este helerogen in
ceea ce privelc nevoile de oxigen. Celulele gHale. cllre
reprez i nt ml mult de jumtate din volumul creierului,
cOnsum mai putimi energie decl neuronii.
Cererea mare de energie a creierului trebuie s tie
s uplinit de un aport adecvat de oxigen i glucoz
prin fluxul sanguin. Totu~i, spaiul inchi s delimitat de
craniu i meninge. cu complian1a extrem de sczul ,
nu permitz crelerea in exces a n uxu lui sanguin
Cerebral. De aceea. cxisr multiple mecanisme ce
particip la reglarea FSC . Dei se cunosc multe din
efectele asupra FSC. meclmismele prin care diferi Iii
factori influenteaza FSC sunt mai pUIin cunoscule.
Ce re(.'trile recente sugereaz rolul central pe cl;lre1
detine sistemul argininoxid ni lrie2,3 uanozin
monofosfatul cie le In se Imbarea tonusului vascular
cerebral. Oxidul nitric (rsj?unz tor de vasodilataJia
produsa de nitroprusiotul de sodiu i de llitro ' licerinl'l.
es e neta or a vas I a(apei cerebr<lle det cnn i nat
de hipercapllle. agenti vohllili i de stimularea unor
nuclei implicati n controlul neu[Q~enic al tonusulyj
vascular cerebral. Deocamdat5., pentru clinicieni aceasta
r('prezin t doar o pro bkm3 inte resant de fiziologic ,
deoarCt"e nu avem nc pos ibililatea de a interveni n
modularea efectelor mediate de ox.dul nilrlc ale agenlilor
faflllacologici adminstrai. Totui, aceast arie de
cercetare ne duce tot lIlai ap roape de in1 elegerea
mecanismelor ce influenteaz circulalia cerebral.

Uegla rC:l

mi ogc n

- A uto r egla r ea

Autoreglarea r efle ct capacitatea intrinsec a


circulalici cerebrale dc ai ajusta rezisten!lI. astfel
nct s menlin!l un FSC constant in limitele unor
largi variaii ale tensiunii :t rteriak medii. La subieqii
normali , limit ele aUloreglarii FSC sunt cuprinse
intre va lor ile tensiunii a rteriale medii de 50 i
150mmHjl.. Peste i sub aceste valori ale TAM,f SC
eSte dependent de presiunea sanguin i variaz
di rect proportional cu presiunea de perfuzie cereb ral
(PPC). ehi3r intrc limitele intre care aUloreglarea
FSC este p reze nt n mod nonnal, o schimbare rapid a
TA poate duce la alterr i tranzitorii de 3-4 minute ale
FSC.
Meca nismul prin care se reali ze:tzU aceast i
autoreglare este nc insuficient l"unoscut. Pare ti fi o
caracteristic intrnsec3 a mw.cularurii netede a vaselor

43

cerebralc. Autore!larea este afectat in cazul suferin


telor cerebrale din tumorile intraer:tnielle, tT3um:ltismele
Ct"rebralc i hemor:lgia subamhnoidian. dar i de
vasodilatalOarcle cerebrale i de anestezicele \'olatile .
R cg larea

c himi c

Mai mulli fact ori pot delermina modificri ale


mediului biochimie cerebral avnd ca re7.\lltat aj ustri
ale FSC. Printre ace l iu se includ modificri l e
metabolismului ccrebq l. ale !luCO, i Pa01 .

--=

R a t a meta bolis mului ce r eb ral


Crcterea acti vi t{ii

ncuronale are ca rezlI[tat o


a metaboli smului local cerebral. Aceast
cretere a ratei mewbolismului cerebral (RMC) cSle
asociatii de o crete re propol1ional a fluxu lui san!,,'\lin
ccrebral. 1n cursul activiirii Ullor regiuni specifice din
creier, msuriitoril e regionale ale FSC i RMC la om au
demon strat o "cuplare" strict local a FSC i RMC.
M icrile minilor. de exemplu. determ i n c re terea
rapid i simultan a FSC regional. cat i a ratei
metabolismului cerebral al 02 (RM C0 2) regionala in
aria conicula cont mlateral corespunz;itoare. Aj ust3rile
FSC local se crede c apar in unna deschiderii sau
inchiderii sficterulu i capilar ca rspuns la altcr.3rile
locale ale metabolismului cerebral. De i se cunoa t e
ca factorii metaboliei locali joac un rol major in
ajustarca FSC i de asemenea c ox.idul nltric (NO)
este med iatorul vasodilatatiei care apa re, t o tui,
mecanismul precis al cuplrii debit sanguin - met:lbo
lism rmne necunoscut. Se cons i de r ca o Yarietate
larg de p r odui de metaboli sm aetion ea z ca
imennediari. Aceasta include: concentra\a ionilor de
hidrogen, potasi ul cxtraeelu lar sau/ i coneemrajia
ionilor de cakiu. produse ale mcmbranei fosfolipi dice
(tromboxan, unele prostaglandine),adenozina.
La un bolnav neurochirurgical, OIta metabolismului
cercbml poate fi influenat de starea funcionalli a SNC,
de mcd icamente le anestczce i de temperatura
creter e

corporal .

St il rea fun ct i o n a l a SNC


Ra ta metaboli smulu i cerebral scade in cursul
somnului i crete n cazul unor stimu l ri senzoriale.
activitate mental sau stare de ex.citaie de orice natur.

44

Anestezie clinic
Anestczicele

n general, ancstezicelc deprim RMC, cu o Sillgur


exccPlic i anume ketamina. Componenta metabolismului cerebra l asupra careia aC l ioncaz este cea
responsab il de funcia electro!iziologic:L. Creterea
conccntratiei plasmalice a unor medicamente anestezice
(barbiturice, izofluran. etomidat) detenn i n o deprimare progres i v a act iv i t, i i EEG i concomitent o
reducere a RMe. Cre terea in continuare a concentraliei plasmaticc a substante anestezice peste nivclulla
care apare linia izoelectricli pe EEG nu urc ca rezultat
reducerea n continuare a RMe. Proporia din RMC
necesar1\. menlinerii homeostaziei celulare este, aparen\.
nealtcr.tt de ancstczice. Exceplie face xilina administmt
in doze mari la cine (l60mgfkg). Aceasta s-ar putea
datom faptului c efectul stabilizator de membran al
xil inci reduce necesitl i l e energetice pentru menlincrea
homeostaziei cclulllrc.
Cnd se administreazA barbiturice piin la atingerea
punctului izoelectric se obline o scdere unifonn!!. a
FSC i RMC in creier. Cnd administrm izofluran
p n la punctul izoelcctric oblinem o scdere a FSC i
RMC mai mare in neoconcx dect in ahe regiuni ale
creierului. Ex i st, aadHr, dife rene intre diferitele
medicamente ancstezice n privinta pOlell\ialului
protect iv asupra SNC,

Temperatura
RMC scade cu 6-7 procente la reducerea cu I grad
celsius a tcmperaturii corpor.lle. EEG dcvine izoclectric
la aproximativ 20e. Dar, spre deosebire de ancstezice,
sc dcrea temperaturii sub valorile ce produc EEG
izoclectric duce la scd erea n continuare a RMC. Deci
hipotennia determin scderea proportiona l ti ratci dc
utilizare a energiei att pentru funclia electrofiziologic,
cat i pentnl menlincrca in tcgri tti i celulare. RMC0 2 1a
ISoC este mai m i c cu 10% fat de val oarea sa din
normotennic. Aceasta explic tolerana creierului la
perioade scurtc de oprirI! circulatorie la temperaturi
joase.
Hipertcrmia are in flue n ! cont r ar asupra
parametrilor fiziologici cerebrnli. intr(' 37C i 42C FSC
i RMC cresc. Totu i peste 42C apare o reducere
dramatic!!. ti RMC0 2, ceea ce indic un efect toxic al
hipertenniei datoratdcgradi'lrii protcice i enzimatice.

Pres iun ea

parial

a CO 2

FSC vari az direct propori o na l cu paC02 , FSC se


cu 1-2 mVlOOg/rnin la modificri cu 1 oml
Hg a PaCO~, fa dc valoarea norma l . Acest rspuns
este mult di;ninuat la valori ale PaCOl sub 25 mm Hg.
Modificfirile FSC cauzate de variaiile r aC0 2 sunt
aparent dl!pendente de a1terrile pH-ului sP81iuiui
interstitia! al creierului i are drept mediatori NO i
AMP-ul ciclic. PH-ul spaliului inlcrstilial i consecutiv
FSC se modific. rapid la vari a ia PaC0 2 pentru c
CO, difuzcaz liber prin endoteli ul capilarului
cer;bral. n contrast cu acidoza respiratorie. acidoZ3
metabolic arc un efect mai mic asupra FSC pentru c
bariera hematoenccfalic nu permite ptrund e rea
ionilOf de hidrogen n spaliul pcrivascular. Variatiile
FSC nu sunt de d urat pcntru c modificarea pH-ului
lichidu lui interstilia l este com p e nsat renal (prin
eliminarea de bicarbonat). Astfe l se expl i c posibilitatell ca dup hiperventilalic nomlalizarea bru Sc a
PaC0 2 sfi aib ca rezultat o acidoz semn i ficati v a
LCR ( posth ipocapnicfi) sau alca l oz ( dup
bipcrcapnie). Ca unnare se poate produce o cretcrc
brusc a FSC i creterea concomitent a PlC, ceea ce
duce la risc de ischemie cerebra l .
La subiec i i normal i, ischemia ce rebral nu apare la
valori mai mari de 20mm Hg ale PaC02. Dareste prudent
s lim itm reducerea PaC0 la maximum 25mmHg la
2
persoanele care au fost anterior nonnocapnice. Un
crciernonlllll nu va fi afectat de asemenea valori sczute
ale raC0 2, dar efectul asupra unui creicr suferind poatc
s fie nociv. Dup traumatisme cnloenc i dup
hemoragie subarahnoidian, foarte des, apaTe o scdere
precoce a FSC la limita de sigura n, de aceea scderea
n continuare a FSC prin hipocarbie poate detennina
Icziuni ischemice. Hiperventilal ia. ca orice alt fonn
de interventie terapeuti c, trebuie indicat numai n
anumite cazuri (hipertensiune intrncmnian, necesitatea
de a asigu ra confort n cmpul opemlor) i trebui e
evitat cnd nu mai este indicatll; nu trebu ie s
constitu ie o co mponent auto matll a unei neuroanestezii.
modific

Presiunea

parial

a 02

Mod i ficrile Pa0 2 intre valorile de 60mm Hg i


300mmHg nu influeneaz decit foarte pUlin FSC, dar
valori ale Pa0 2 sub 60mmHg dc t ennin creterea

Fiziolog;a sistemull nervos


latem!. in girusul postcemral din lobu l parietal (aria
1) se afl zona n care se proiecteaz fibrelc
tulumicc care conduc impulsurile sensibilitii cutunate
i proprioceptivc contiente, fiecare zon a corpului
avnd o proieC\ie cortical (homunculus senzitiv). in
peretele superior al anului laterul s-a descris o arie
some stezic secundar ( II) unde se face, probabil,
proicC\ia sensibili t l ii protopatice.
Afcrel1!cle senzoriale au arii de proiecie diferiTe:
vi zua l n lobul occipital. auditiv in lobul temporal ,
gustat i v I1 :lpropicrea zonei de p roiec i e somest cz i c
a fCei, o lfactiv pc faa medial a emisferelor cerebrale.
so mes t ezic

SISTEMUL MOTOR
Impulsurile motorii pleac de la neuronii motori
inferior reprezcntnli de celulele din substana cenu i e
a eoamelor anterioare ale mduvei (motoneuroni) i de
nucleii unor nervi cranieni.
Controlul micrilor este realiz.'1t de neuronii mOI ori
superiori si tua i la nivelul con exului sau a trnnehiului
cerebra l, de unde pleacl'l tmclurile piramidal i extrapimrnida! COJ1<:ctatc la neuronii motori inferiori .
Motilitatea v o luntar este d ee hm a tii pe ci le
piram idale, iar cea involuntar.1, s tereoti p-automil.t , pe
ci l e extrapiralllid:lle.
Troctul piramidal i i arc originea in girusul
prccentr.:ll al cortex ului cerebral , de unde are un traseu
descendent prin trunchiul cerebral. Cile piramidale
ajung la moloneuronii din coarnele anterioare dup
incruciarea la ni velmedular(fasciculul piramid'll direct)
sau dup ncruciarea la nivelu l bulbului (fasciculul
piramidal im:ruci at ) . O parte din fibrele traetului
piramidal traverseaz trunchiul cerebra pentru a se
ten nina in nucleii mOlOri ai netVlor cranieni In-VII, IX
i X (fibrele eoniconucleare).
Impulsuri!e conduse prin cile piramidale iniiaz
micrile fin e, voluntare. SeCi o narea lor deasupra
llC lud ~rii produce paralizia contra lateral a mu chilor
voluntari, cu lipsa de ndcmnare i d ifi cultate in
efectuarea micri lor voluntarc.
Sis/emlll e.nrapiromidal arc neuronii de origine in
dilc rite regiuni ale scoartei cerebrale i n diferiti nuclei
subcorticali i din trunchiul cerebral. in rJport cu nucleii
de origine din trunc hiul cerebral s-au descris fasciculele:
tcclospinal (din coliculii c\udrigcmeni), mbrospinal (din

33

penduneulii cercbrali). oli ....ospinal, vestibulospinal (din


bulb) i retic ulospina l (din substana rc ticulat a
trunchiului cerebral).
Toate sunt ci motorii secundare care conduc
impulsuri care controlea7.. tonusul postural, micri lc
automate i stereotipe asociate cu mersul, vorbirea,
scrisu l, mbrdcarca, alimentalia i unele stri afectivoemolionalc.
Cilc extrapiramidale aeompaniaz c il e piramidale
n parcursu l lor medu!ar spre neuronii mOlOri inferiori
care mai sunt influena,i pc cale rcflex3 i de impulsurile
senzitivc.
in esen . activitatea extrapira m idal este de tip
inhibitor, de aceea lezunilc de la nivelul l1ucleilordin
trunch iul cerebral produc o c retere a tonusului
postural i o tendint la spasticitate cu apar i ia de
tremurmri i micri necomrolatc.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM


Sistemul nervos auto nom (SNA) co nt rolea z
aCfivitatea v i sceral , incontien t . Exercit un control
asupra TA sistem ice, motiiiti i i secreiei gastrointesti nale, golirii vezic ii urinare, transpiraliei i
tempcruturi i corpului.
Dei SNA este individualizat periferic, la nivelul
fonnaliun ilor nervoase superioare exist o s t rns
mbinare intre funcli il e vegetative i cele somatice.
Centrii care a c t i veaz raspunsul viscera l sunt
local iz..'1{i n hipotalamus. considerat centrul de integrare
al stimulilor viscerali, in tnmchiul cerebral i n mduva
s pinrii. De aici, impu lsurile sunt conduse pe ca lea
sistcmului nervos simpatic i parasimpatic. Acetia
funcionea z ca antagonit i fiziologiei, fiecare viscer
primind o inervatie vegetativ dubl i alltagon i c. n
realitate, cele dou componente vegelat ive aClioneazli
complementar, n sensul c stimularea unui component
vegctativ este nsoit de diminuarea act i v ittii celuilalt.

Sistemul nervos simpatic


Este constituit din doi neuroni. Primul neuron, situat
n coarnele laterale ale mduvei , segmentele T l-L2,
trimite fibre la periferie pe calea rdficinil or anterioare
ale nervilor rahidieni. ntruct fac sinaps cu neuronul
al2-lea in lan{ul ganglionarsimpatic, poan denumirea
de fibre preganglionare. Pentru a ptrunde intr-una din

34

A Ilesl eue c1iIlC{j

cele 22 de perechi de gangl ioni ce compun lan luI


paravettebml simpatic, cle prsesc rdcinile anterioare fonnnd ramurile comunicante albe. Axonii ncuronilor preganglionan sunt fibre de tip 8 slab mielini7.atc.
AI 2-lea neuron trimite fibre (post-ganglionare) spre
organele periferice pe calea nervilorspinali. Fibre1c postgnngl ionarc sunt nemielinizate, de tip C, care reintr in
nervii s pinali, constituind comunicanta cenuie. Dis uibUfia nu este ns segmentarii corespunz.'toare nervilor spinaJ, ntruct fibrele si mpatice urc sau coboar
in lanul paravettebral simpatic. Unele fibre preganglionarc nu se opresc in lan\1J1 paravertebml simpatic, ci
doar il traverseaz, pentru a realiza s inaps n alli ganglioni paravenebrali (ex. ganglionul cc1iac). O parte din
neuronii posiganglionari i trimit axon ii spre viscere.
Cealalt pane, care re i ntr n constitujia nelVilor spinali,
va influena tonusul muchilor nete-Li vasculari i activit:ltea muchilor pilocrectori i a glandelor sudori pare.
n prin cipal, neurotraltsm i ttorul el iberat de
te rminatiile fibrelor post-ganglionare este noradrenalin(l. Sintetizatii la acest nivel i depozitat in veziculele
sinnptice, nOffldrcnal ina este el iberat de pOlenlialul
de aCliune i ionii de calciu. Totu i . fibre lc postganglionare care inerveaz g landcle sudoripare i unele
vase sanguine elibereaz aceti\colina ca neurouansmiIlHor. Acetilcolina este neurotransmitiitorul eliberat la
nivelul temlill:J.tiilor preganglionare (Fig.2.6).

...,,..,.'........,..
Fig. 2.6 Prczcnl:lrea comparativ~ a cilor afereme simputiee
pnrasimpatice.

pamsimpatice sacrate se distribuie prin rdiicinilc rahidiene Sllcrate 1-4 la colonul inferior. rect, vezica urinar,
portiunea inferioar a uterului i organele genitale.
Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in
imediata vecintate a organ ului inervat sau chiar n
peretele organu lui. Din acest motiv, axonii n~'uronilor
postganglionari sunt foarte scu.,i, in conlmst cu axonii
neuronilo r post ganglion ari s impatici (Fig2.6).
Ncurotransmiltorul prcganglionar i postganglionar
este acc/ilcofina. Aceasta este: sintetiza t la nivelul
tenninaliei nervoase din colin i acctilcoenzima A sub
aciunea colinacetiltransferazei. Pentru a se produce
eliberarea tlcetilcolinei ca rspuns la un poten!ial de
ac;iune este nevoie de prezenta ionilor de calciu. Pentnt
aceasta. inainte de aparitia potenialului de utliune are
loc odcpolarizare inilial, care pennite inf1uxul Ca''+.

Receptorii

ad re lleq~ici i

co lin ergici

Noradrenalina i acctilcolina acioneaz asu pra


receplorilor specifi ci localiza]i in membranele lipidice
celulare.
Receptorii adrencrgici se mpart in receplOri alfa i
bela, cu subdiviziunile lor (Tabel 2.4). Receptorii dopaminergici se impm1, de asemenea, in dopamincrgic l i
dopaminergic2. Rcceptorii pres inaptic i a lfa2 si
dopaminergic2 exercit un cfec,t de tip "fced-back"
negativ. Astfel, stimularea acestora inhib eliberarea
neuro-tran s miltorulu i din tcrminatia pres inapt ic
(Fig.2.7). Receptorii alfal localizati postsinaptic sum
dispui pe trombocite i n SNC. Stimularea lor produce
agregare trombocitard, iar in SNC, sub aCliunea unor
medicamente de tipul c10nidinei i dexmedetomidinei
crete conductanla pentru K +, cu hiperpolarizarea
membranei neuronale , aviind ca efect scderea
necesaru lui de anestezice .
Tabtlul 2.4 Clasificarea receptori lor adrcnergici
dopaminergici
Rec qHorut

Loca li7.arc

A!fa-adrcllcrgic

Sistemul ner vos paras impati c


Are o dubl origine: in mduva sacrat i n SNC,
fibrete preganglionare intrnd in componcnta nervilor
cranieni Ul, V, VI I,IX, X. NervuJ vag conTine aproximativ
75% din totalitatea fibrelor parasimpaticc i ine rveaz
majoritatea organelor toracice i abdominale. Fibrele

POM~ ;lIaplic

alf3 1
- 311'32

]>rcsir.aptlc

- aJ fa 2

POSlsinapli c

Oera-adrcll crglc

- betat
- bela2
Dopamillergic
- DAI

- D,\ 2

Pos is iaplic (car.:lilic)


PoslSinaptic (noncard iae)
POSlsi naplic
PrCsi llill'l;e

Fiziologia sistemului nervos


Terminatia nervului
( libni p<Jstg;lnKliollaT~)

Organul efec[or
(tibni mu~culaT nc!cda)

35

nea cu receptorul M2 crete conduc la na pentru K",


se produce hiperpolarizarca membranei celulare i
efectul este inhibitor.

MEDULOSUPRARENALA

Fig. 2.1 Localizarea prc- i postsinaptie a receptorilor


adrenergici i dopaminergici. NA=noradr<!nalina.

Interactiunea neurotransm ittorulu i cu receptorul


produce activarea sau inhibilia unor etlzime efectoare,
ca aJeni1ciclaza sau a ll ereaz fluxul ioni lor de sodiu i
potasiu prin c3l1alde ionicc membranare. Efectul acestor
modificri eSlc transformarea stirnu lilor externi n
semnale intracelulare.
Astfe l, act ivarea receplorilor bela 1, bela2 i
dopaminergicl stimuleaz adenilciclaza i producerea
de cAMP. care in calitate de mesager de ordin 2 ini!iaz
o serie de reacii intmcelulare (cascada reaciei de
fosforilarc p roteic i stimularea poml)l! j de sodiupotasiu). Stimularea receptorilor alfa l faciliteaz
H
ptrunderea Ca
in ce l ul i h idroliza polifosfoinozitolului. Receptorii alful i dOI)aminergic2 inhib
adenilciclaza. Pentru activarea sau nhibarea
adeni1cic1azei este nevoie i de prezenta proteinelorG
stimulatoare sau inhibitoare.
Receptorii colinergici se impart in nicotinici i muscarinici, fiecare cu cte dou subgrupe {Tabelul 2.5).
Tabelul 2.5 Clasificarca reeeptorilor colincrgici
R~~cplOru l

Colinergic

Localiz~r~
ni~otink

- NI
- Nl
Cotinergic mUIKarinic
- MI
- Ml

lanlul ganglionar simpatic

joncliunea neuro muKubrJ


lanlul gangtionar simpatic
cord

SNC

glandele salivare

n contact cu receptorul coli nergic, acctilcolina


produce modificri in penncabilitatea canalelor ionice
proteice care traverseaza membrana celu l ar. Interac,iunea cu recep torul MI reduce conductan1ft pentru
K t i rezu lt un efcct excitator. Dimpotriva, interac]iu-

Este parte component din sislemu l andrenergic.


Embriologic este derivatii din esut nervos, fiind
analoag cu un neuron postganglionar. Este inervat
de fibre sinapticc pregallglionare care traverseaz lantul
ganglionarsimpatic fr sinaps.'i la acel nivel. Stimularea
sistemului nervos simpatic declaneaz eliberarea de
c t re medulosuprarcna! de adrenalin (80%) i
noradrenaJin, care au funqia de honnoni i nu de
neurotransmi1tori. El iberarea de adrenalin i
noradrenalin este produs dc activarea acetikolinei.
mcdiatorul fibrei smaptice preganglionare carc incrveaz.:l
medulosupraren ~l la. n comparatie cu noradrenalina
produsa de tcrminalii le simpatice postgangl ionare,
c:ltccolaminc1e eliberate din medulosuprarcnalli au o
duml de aciune mult mai lung . De asemenea, adrenalina i noradrenalina provenit~ din mcdulosuprarenal
pot stimula zone ale corpului care nu s unt direct
inervate de sistemul nervos simpatic.

DUREREA
Durerea (nocicepiia) este un mecanism de protectie,
care survine CInd esuturile sunt pe cale de a fi lezate.
in acelai timp, durerea poate s favorizeze vindecarea,
impicdicnd efectuarea micrilor n regiunea lezat.
Durerea este produs de stimularea receptorilor
pentru durere (nociceptorilor) situai in tegument,
esutul musculoschcJctic i vi scere. Noeiceptori i sunt
tenninalii libere 1Ile fibrelor aferente A-delIa i C, care
transform stimul ii mecanici, termici sau chimiei in
poteniale de ac\iune care se propag spre mduva .
in tegument au fost descrise tre i categorii de
receptori pentru durere: mecallosenZtivi i meca1I0Jermici, care transmit impulsuri prin fibrele A -delta
i polinadali car~ rspund la stimu li mecanici, termici
i chimici i tmnsmit impulsu rile prin fibre le C. Stimulii
chimiei sunt reprezentai de acet iJc oli n, bradik inin ,
prostagland ine, histam i n i leucotriene. Spre
deosebire de a lli receptori senzitivi, receptorii pentru
durere nu sufer un proces de adaptare la stimulare cu

36

A nestezie clinic

reducerea in timp a percepiei dureroase. n cazul durerii


produscdc ischemie, debutul acesteia este condi\ionat
d e intensitatea metabol ismului din esutul supus
ischemiei. Durerea dat de ischcmia rnuchiuJui apare
mult mai rapid. in compara\ie cu durerea provocat de
ischernia tegumentulu i.
Stimulii nociceplivi se transmit la coarnele
poslcrioare ale mduvei prin fibrele A-delta, care fac
s i naps n laminele 1 i V (nuc\eus proprius) i prin
f,breJe C, cu sinaps in lamineJe II i 111 (substanta
gclati noas) . Fascicolele spino!alamice i alte ci
ascendente sunt responsabile pentru transmisia impulsuri lor nociceptive la talamus i la aria somatosenziti v
a cortcxului cerebral.
n raport cu calea de transmisie, se descriu dou
tipuri de durere: durerea rapid i durerea lent . Durerea
rapid este circ umsc ris, de scurt du rat, cu caracter
de n\eptur i se transmite prin fi brele A-delta cu o
vitez de 12 30 m/ sec. Durerea lent se transmite pri n
fibre1c C (O,5-2 m/sec), are carac ter de a rsur i este
prost de l imita t.

-;.;. .. .

..

,~. -

" . ~',~=':'~
~~ I.'t'ir.

".0:,'",

',.----

'1 . ';';'(
'~ - j\"-A~'H

II,

IIi

Fig. 1.R Mecanismul controlului de poart. Afercn elc


Ilociccptivc pc calca fibre10r ~ubliri excit! neuronii
transmilfitori (T) din lamina 1. Aceleai aferenle exeit
intemcuronii cxcitatori ( A) i inhibitori (8) din lamina Uc,
Stimularea intcrncuronului c:>;citator transmite impulsul la
neuronul T ldcsehidc poarta). Stimularea intemeuronului
inhibitor gcnerc37,ii un control inhibitor(feed-forward) asupra
neuronului T (nchide poana). Cile inhibitorii descenden te
ac[ioncad direct asupra neuronului T sau indirect, prin
e:>;citarea unor intemruroni inr. ibitori (D) (dup \VaII PD.
Mclzack P, 1994.

fibrelor g roase o nchide, deprimnd transmisia


a stimulului nociceptiv. Prin teoria mecanismului controlului de poart se explic atenuarea dureri i
prin frecarea zonei dureroa~c.
n prezent, se apreciaz c mecanismul controlului
de poart este muJt Ulai complex. Exist posibilitatea ca
stimularea fibrdor subtiri prin excita rea ullor neuroni
intercalari inhibitori s inchid poarta. De asemenea,
interneuronii inhib itori pot fi excitai i de c i le
descendente de modulare a durerii (Fig.2.8) .
Efectul inhibitor al cilor descendente se ma n i fest
prin blocarea eliberarii de substanta P i de alli
neurotrans m ito r i excitatori la nivelul sinapsci cu
neuronul T.
Cel mai important sistem inhibitor pare s porneasc
de la nivelul substantei cenuii periapeductale i
sinaptic

MODULAREA DURERII LA NIVE L


SPINAL
in coarnele posterioare, fibrele aferente A-delta ~i
C fac sinaps cu neuronii multireceplivi din laminele 1
i V, cu neuronii specific-nociceplivi din substanj3
ge!atinoasii i cu colateralele axonilor groi, micliniz31i
din co nstitu i a cordoanelor posterioare . Transmisia
durerii se realizeaz cu ajutorul neu ro t ransm i ltorilor
excitatori de tipul L-glutamatului i substanlei P, el iberati
la n ivelultenn i nai i lor aferente.
La tra nsmiterea dureri i cont ri bu ie fibreJe d in
constituia cordoane lor postcrioare, ca re trimit
colateralcce fac sinaps i n lamina IV. Acestea exercit
o i n fluen inhibitorie asupra transmisiei irnpulsurilor
din substa n a gela t inoas. contribuind la realizarea
mecanismului controlului de poan. Conform tco riei
lui Me\zack i Wall, stimularea llociceptiv a receptorilor
periferici activeaz alfituri de fibrele sub i ri A-delta i C
i fibre groase A-beta i garnma. La nivelul cornului
posterior al mduvei ar exista o poart (s i naps) care n
anu mite c ircu mstante se deschide pentru a permi te
trecerea stimul il or dureroi spre centrii superiori. Stimularea fibrelor su bi ri deschide poarta, iar stimularea

eJiberea7. serotonin i lloradrena l in .

Alli neurotransmitori inhibitori i mp li ca i sunt


glicina i GABA. Eliberarea subs t a nci Peste impiedicat i de endorfinele endogene care se fixeaz pe
receptorii opioizi de la nivelul tenninaliilor ce conin
substana P. Recepto rii pentru opioide. precum i
endorfine se gsesc i in s ubstanta cenuie periapeducta l a tru nchi ului cerebra l. Analgezia i ndus de
stimularea e l ec tri c (T ENS) produce eliberarea endorfinelor la aces t nivel.

Fiziologia sistemului Ilen/os


DUREREA VISCERAL
Se descriu dou fomle clinice de durere: nociceptiv
Durerea nocicepti v este produs de
stimularea rcc"plorilor periferici somatiei i viscerali i
rspunde la analgeticele opioide i nonopioide. Durerea
ncuropatic estc cauzat de afectarea cilor nervoase
aferente, la nivel periferic sau cenlral i nu este
in fluenat de analgeticele opioidc.
Durereu visc:eraf surv ine n urma st im u l rii
i neu ropat c.

receptori lor din viscere, dar numai dac stimularea esle


suficenl de mens5 i speci fic. De exemplu, miocardul
este sensibil la ischemie, dar nu la stimularea mecanic.
Intestinul poate li taiat snu ars fr s provQ.1ce durere.
dar trac\iunca, distensia i controeliile n fala UliU ;
obstacol produc durere sever. n general, seroasa este
scnsibil;i la tracliune. distensie i irita\ie chimic, iar
mucoasa este sensibil la inflamaie. La ni velu l
vi sce relor c:\Vitare, cauza dureri i este distcns ia
visccrului prin ntinderea esuturilor i. posibil. ischcmia
produs de compresiunea vaselor consecutiv hiperdistcnsici. Cauzele durerii la nivelul viscerelorp.mnchimatoase includ isc hemia. intinderea ligamente lor,
spasmul muscularurii netede.
Dllrerea visceral este difuza., greu de localizat,
perceput ea o durere surd, spre deosebire de durerea
somati c, care este ascuit, sfredelitoare i bine
localizat . Fibrdc nociccptive viscerale inelVeaz o zon
mult mai ex tins dect afcren)ele somatice i suprafc)ele
receptive se suprapun in mare parte. O ah.1I. exp li ca i e
este raponul diferit ntre fibrele A i C de 1: 10 pentru
aferen)ele viscerale i 1:2 pemru cele cutanate.
O caracteristic a durerii viscerale este asocierea
cu manifestri din partea SNA, cu transpiralii, greruri,
vrstu ri, hipotensiune i bradicardie.
Durerea viscera l produce durere re/eralii. Este
durerea care iradiaz i poate fi refl!mt la o zon de pe
suprafa)a corpului aflat la distanJ de visccrul dureros.
Astfel, ini)ial. durerea din apcndicit;1 este periombical .
Aceasta deoarece aferc nele viscerale de la seroasa
intestinulu i s ubire trec prin ganglionul cel iac i nervii
spbnhnici la lantul ganglionar simpatic i comunicanta
ccnuic ca s intre in mduv aproximativ la nivelul
TI O. Ca urma re, durerea este pC fCl:!put la nivelul
dennalomului TI O. Pe msur ce apendicita evolueaz,
durerea se localizeaz..'i. in fosa iliac dreapt, deoarece
inflamalia prinde peritoneul parietal. Acesta are aceeai

37

inervalie CI!. i stnJcluri lc somatice adiacente i durerea


este pe rceput in dermatomul i miotomul inervat de
neNul corespunztor.
Durerea referat poate fi explicatA prin con"ergenJa
fibrclor nociceptive viscerale i somatice la nivelul
coome\or posterioare, il talamusului i a cortexului senzitiv. O altli explicalic ar fi prczen,a n ganglionul spinal
a unor neuroni cu axon bifurcat, cu o ramur spre piele
alta spre viscere i muchi .
Cnd procesul inflamator s-a ex tins la peritoneu,
durerea visceral iniiaz contrdci a rcflexa muchilor
invecinali. responsabil pentru contracrura peretelui
abdominal.
Durerea referat se poate asocia de hiperalgezie
s e cu nd a r , o sensibili tate crescut la nivelu l
dcnnatomului cOl\vergent. Sc produc mod ificliri in
neurochimia cornului posterior al m duve i , care
d eclane:lz o stare de exc itabilitatr;: crescut i
prelungit, in special a neuronilor multi receptivi.
DI/I'erea somalic provine de la nivelul
legumentului, muchi l o r scheletici i peritoneului
parictal . Se ncadreaz ilic i durerea p rodus de incizia
chi rurgica l, de iritaJia peritoneal i durerea din stadiul
al doilea al naterii. Incizia chirurgical a peritoneulu i
parietal este dureroas, in timp ce incizia peritoneului
visceral nu este nso J it de durere.

BffiLiOGRAFIE
1. Guyton AC. Hali J E. Textbook of Medical Physiology.
W. S. Saundel"ll, Philadelphia, 1998.
2. Lawron NW, Meyer DJ Jr. Anatomic nt:TVOllS sySlcm:
physiology and pharmacology. in: CliniclIl Ancsthcsi::a.
Barash PC, Culten BF, Stoelting RK (red.). Lippineon.
Raven, Philadelphia, ! 996.
3. Marshnll SE. Clinical impliearions ofmembrnne receptor
ftUletion in IIncslhcsia. Anestllcsiology 1981; .55: 160168.
4. Maze M, Tranquilli W. Alpha.2 adrenoceptoragonislS.
Ddining the rale in clinical anesthesi3. Ancsthcsiology
1991; 74: 581605.
5. Schwimm DA . Adrenoceptors:lS modcls forGprolein
- coupled rcceplors: strucruTe. function aud regul3lion.
Sr J Ancsthesiil 1993; 71: 77-85.

3. Fiziologia

cerebral

Claudiu

in ultimii zeec ani s-au realizat progrese mari in


tratmnentul pacien1ilor cu afeC\iuni neurochirurgicalc.
succes a aces tor pacien]i rezult din
intelegerea mecanismelortlziologicc i
fiziopatologice cerebrale, a efectelor anestezici i a

Tra taren

ClI

cunoaterea i

posi bili tlilorde comral ale tensiunii arteriale. presiW1ii

partialc n COl (PnC0 2) i a presiunii paqiale a 0 2


(Pa0 2). O tehnic aneSl ezic dcficitar:'i insoli lll de
hipotensi une, h ipertensiune exagerata. hipoxic.
hipercarbie i tuse suslinut, poate cauza Iezi uni

cerebrale grave. Rezullatc mai bune se pot obline printro monitorizare riguroas i atenie la detalii le simple
dect prin di verse interven ii fammcol ogice.

Creierul, spre deosebire de rinichi, ficat suu muc.hi ,


este roarte pUlin rezistent la ischemie. De :Jceea, fluxul
sanguin cerebr::ll (FSC) trebuie mentinut in penn anenl
pentru a asigura un apon conSL:l.nt de oKigl!n i g lucoz
la celula nerv oas i eliminarea produi lo r de
metabol ism. MeTllinerea fluxului sanguin cerebral
depinde de echilibrul dintre presi unile din interiontl
cutiei craniene, pres iunea intnlcranian (P IC) i
,; lensiunea anerial medic (TAM), Este foarte important
ea FSC s se mcn] i n constant. Chiar dac tensiunea
arte r ial scade, exi s t mecanisme fizio logice care
previn ischem ia prin menlinerea FSC. Acest proces
fiziologic de menti nere n FSC se numet e autorcglare
i este explicat in deta liu mai dcp<lOe. De asemenea,
atunci cnd TA cre te excesiv, a ce l ea i mecanisme
impiedic creterea FSC peste anumite limite. Dac FSC
crete exagerat apare edemul cerebral, creierul c ret e
in volum pe sean13 cre terii volumului sanguin din
artcrcle cerebralc.

Presiunea intrac ranian:l


Volumul total al cutiei cranicne estc de 1600ml.
Da cA volumul cutie i cran iene c re t e, din caUZ;1
complianei roarte sczute, presiunea din interiorul s:lu

ZdreJm

va crete considcmbi1. Dac volumul creierului crete ,


pentru II evita creterea presiunii intracraniene volumul
snnguin sau al LCR trebuie s sead:\. Dac aceasta nu
se poate realiza, apare o c re tere rapid a PIC fal de
valorile normale de 513nllnJjg, in cazul c reterii
volumului cerebral sau sanguin, menlinerea PIC se
realizcaz.'\ prin drcnajul LCR spre spaiul subarahnoidian
spina l.

DinamiCII presiullilor ilJtracrolJiene


Continutul cut ici craniene este impnnit in trei
companimcnte reprezent:Uc de materia cerebral i apa
imracelularll: (8085%). volum~ngu m ~
0r1-U6%) i lichidul ceralomhidian - LCR (5-15%1
Deoarece ac este compan in1elIe Stlnt practic
nccomprimabi le, orice modificare de volum a unuia
dintre ele are ca rezultat i modificarea volumulu i
celorlalte dou, astfel inciit presiunea i ntracranill n
(PIC) s rmn constan t. Cauzele de cre l e re a
volumului intracrania n sun t reprezentate de edemul
cerebral, hemoragia cerebral, c re terea volumului
LCR s..1U a volumului sanguin cerebral i de tumorile
cerebrale. (Tabelul 3. 1).
Tabel 3, 1 Compartimentel e iU!rllcranienc

manipulare a volumului lor


CompRr lil1l ~ nl

Celular (include neuronii.

M~tode

de ronl rol al

tehni,ilc de

\'olu,"ullli

EVlIcuurt, chiT\llllical&

nevro glia, lulnur


i

s5nve1e extrav:Qal)

Lichitlian ilma
~i extncelulal

Oiu,""lK:e

Lichidul

I)rcnQj

,e r~ lonhidi:1n

SI~roiz;

(edemul peritumor.d)

V~scular

Polul arterial
Polut venos

Sdtkrea

'luxului s.anf>'Uin ceretlnd


drroajului \'enos

imbunlitlili~

ccn' brol

A n estezie cliflic

40

Dinamica lichidului cejalomlJidiall


Productia de LCR este rela!"iv i ndependent fal
de PIC i eSte pUlin peste O,Jmllmi n, ceea ce duce la
schimbarea acestuia apro.'limativ de trei ori/zi. Lot ad ult
cantitatea de ~estede aproximativ ..!.2..Qml. din care
ju mtate in cu ti a cranian i cealalt jumta t e in
canalul vertebral. LCR este produsdeplexuri lecoroide
... i di fuzeaz transcpcndimar din inte rsti i ul cerebral
] n sistemul ventricular. Are rol de prolcc\ic a SNC i
rol cxcretor.
Trecerea LCR din craniu la nivel spi nal. care este
un spaiu m.ai compLiant, i reabsorb i n sa la ni velul ar,ihnoidei reprezi nt mecanismul i ni i a l major de compensare a creterii volumului intracranian (Fig.3.1).
PIC l0-1SmmHg
,....
"

ca apoi s se pro du c un co laps capilar rezuhiind


ischemia ce r e b ral. Colapsul venelor tr ibulare
sinusului sagital arc drept consecin l c reterea presiunii
in patul capilar. unnat de cret erea PIC (prin creterea
vo lumului sanguin cerebral) i de agravarea edcmu lui
cerebral .
Loc alizarea i rata de expansiune a leziunii
iruracran iene sunt de asemenea importante pentru
capacitatea de compensare prin mecanism dependent
de LCR. in cazu l leziun ilor intrac ra niene ra pid
expansive sau cu localizarea de asemenea manie r
inciit s obtureze ci l e de drenaj ale LCR. presiunea
intracra nian crete rapid.
Anestezicele i nfluenteaz att secrel ia. Clt i
absorbtia LCR.(Tabe lul 3.2).
Ta bel 3.2 Efeclele anestczi1:c;lor asupra secreliei i absorbjici

LeR

Ilalotan

VFNA

ARTFRA

Secretie

RA

Absorbtie

J.
J.

Enflurl n Izofl uran FenuJ.ny1 Etomidat

t
!

!
t

Aceste efecte se instaleaz lent. in cazu l in care se


o craniotomie sau o ventriculostomie aceste
modifi c ri sunt rclevnnte. Devin importante atunci
cnd se practic o in1ervcntie cu craniul inchis la un
pacient a crui com plialll cranian este redus. Efectul
cel mai noci v estc cel de cretere a sccreliei i de
scdere a absorbtiei LCR. Singurul care produce acest
efect este enfluranul i de aceea nu se administreaz la
pacienti cu hipcrtensiune i ll lrncranian .
practic

Fig.J. 1 Rcps-eztntarea schematic acon!inutuJui cutiei cnmiene.


Sgcli l e indic di rcclia l1uxulu i LCR. SSAS spaliul
suharahooiditln spinal; FM = foramen magnum; PC " plexurilc
coroide; RA . reabsorblia arahnoidianA.

n condit ii patologice, expansiunea compa rtimcntelor intracraniene, celular i vascular, este


urmat de trecerea unei cantitti de LCR prin fo ramen
magnum in s pa i ul subarahnoidian spinnl care este
mai distcnsibi1. O compensare aditional este realizat
de crete r ea reabsorbtei LCR la nivelul arahnoidei.
Acest mecanism de compensare este dependent de
va loarea PIC aC1 ionnd pn la limita de 30m1llHg. n
cazul in care crete PIC. reabsorbfia LCR poate s se
produ c i la nivelul vemriculilor transependimar.
Atunci cnd mecanismele de compensare dependente
de LCR sunt depite, apare un mecani sm patologic
de compensare. Acesta co nst in red ucerea volumului
sanguin cerebral, manifestndu-sc iniia l prin com primarea sistemului venos (presiunea venons scade),

Co mplia nta in tracraniani\


n cursul corn pens ri i iniiale, c reterea volumului
intracranian (prin tumo ri sau hemoragie) detennin3
creterea uoa rA Il PIC. Creterea iniial a PIC cste
compensa t prin rcducerea unuia dintre celclal te
compartimente intracraniene, de obicei prin scde rea
volumului LCR intracranian. Nivelul PIC i rata sa de
mod ificare sunt determinate de: gradu l i rala de
ex pansi une a leziun ii intracraniene, complianp:t
spatiului Le R intracranian i rala de absorblie a LCR.
n absenta unei palologii intracraniene, o mic cretere
a volumu lui intracranian nu detennin3 creterea PIC.

Fiziologia
Atunci cnd complianja spaiului LCR intracranian
este depit , creterea n continuare a volumulu i
intracranian duce la creterea progresiv a PIC. Dac
PIC este deja crescut, cea mai mic crete re a volu~
mului intracranian duce la c reterea marcat a PIC. n
aceste situa ii , medicamentele anestezice i tehnica
anestczic utilizate pot influena semnificativ PIC prin
modificrile pc care le detcnnin asupra vo lumului
sanguin cerebral. Curba complian\ei intracraniene
(relapa volum-presiune intracranian) variaz de la
ind ivid la indiv id fiind dependent de vo lumul,
localizarea i rata de expansiune a Jcziunii intracranienc.
Curba complianci intracranicnc este influenat i de
m rimea deschiderii cutiei c ran iene i a hemierii
esutului cerebral, valoarea tensiunii arteria le i
presiunea parial a CO 2 din sngele arterial (PaC0 2).

PRESIUNEA DE PERFUZIE
CEREBRAL
Presiunea de perfuzie cerebral (PPC) este definit
ca fiin d diferenta dintre tensiunea arterial medie
(TAM) i presiunea intracranian (PIC). Tensiunea
arteria l medie este presiunea diastolic plus 1/3 din
diferena dintre tensiunea arterial sistolic i
tensiunea al1erial diastolic.
PPC=TAM-PIC
Valoarea normal a presiunii de perfuzie cerebral
este de 80 mmH g. iar ahmci cnd valoarea sa scade
sub 50 mmHg apare o ischemie cerebra l evident i o
activitate electric cerebral redus. Studiile efectuate
pe loturi mari de pacienli cu traumatisme craniene
severe au artat c o scdere a PPC sub 70 mmHg are
ca rezultat cre terea monalillii. O alt metod de a
monitoriza starea PPC la pacien1ii cu risc este
monitorizarea co n t i nu a saturaliei oxigenului din
s ngel e venos la nivelul bulbului j ugular, ce se gsete
la baza craniului. Valoarea nonnalestede 65%-75%.
Dac fluxul sanguin cerebral scade substanial, apare
o scde re a saturaiei venoase a oxigenului . Pentru c
nuxul sangui n cerebral i aportul de oxigen sunt
reduse, creieru l, pentru a-i menine oxigenarea,
extrage ma i mult oxigen din snge i , astfel, scade
saturalia n oxigen a sngelui venos.

cerebral

41

De aceea in cursul anesteziei la un bolnav cu PIC


orice s cdere a tensiunii arteriale trebuie
evitat , iar dac aceasta apare trebuie tratat de urgenl
prin apan volemic sau catecolamine. Este de asemenea
imponant ca la un pacient cu traumatism craruo-cerebral
PPC s nu scad sub 70 mmHg. Ideal este ca PI C s fie
monitorizat, dar de cele mai multe ori acest lucru nu
este posibil. Se poate lotui est ima valoarea PIC la
pacicnliicu traumalisme craniene astfel : pacient amelit
i confuz (scor Glasgow 13 -1 5) PIC=20mm Hg;
traumatism scvcr(~cor Gla.<;gow <8) PIC=30mmHg.
cresc ut,

BARIERA HIlMATOENCIlFALlC
La majoritatea capi larelordin organism intre celulele
endotcliului capilar e.''1isl fencstralii de 65A0. Endotc1iul
capilarelorcercbralc arc spatii intcrcelulare doar de 8Ao,
cu excepia plexurilorcoroide, capilarc10rdin hipofiz
i a ariei postrema. Datorit acestui fapt, moleculele
mari i majoritatea ionilor nu ptrund in interstiiul
cerebral,aceasta constituind bariera hematoencefalica
(BHE). Anestezicele nu altereaz n mod direct
integritatea BHE, dar o hipertensiune brusc poate
detemlina ruperea BHE i anestezicele pot fac ilita acest
fenomen.

EPILEPTOGENEZA
Vnele ancstezice utilizate n mod eurent au un efect
epileptogen, mai ales la pacientii predispui
comilialitlii. Periculos este faptul c o activitate
convulsivantA poate aprea fr a fi recunoscut la
pacienii anestezia\i i paralizai. Ca urmare, pot aprea
leziuni neuronale extinse dac cererea de substmt
cncrgclic (RMC>400%) depete aportul pentru o
perimld mai lungii de timp. Un alt pericol l constituie
aparitia crizelor epileptice imediat postopcrator, n
perioada n care pacientul este mai putin supraveghea!.
Crizele cpi lepticc spontane n timpul sau dup
anestezic sunt extrem de rare. Totui, la pacienlii cu
risc comifial este bine s evitm anc stezicele
proconvulsivantc. Ancstczicele contraindicate in
aceste c i rcums tane sunt enfluranul, mctohexitalul,
ketamjna. etomidatul i atracurium. Administrarea de
opioide nu are efecte neu rotoxice sau proconvulsivante.

:/2

Anestezie clillic
FLUXUL SANGUIN CE REBRAL

reprezint aproximal~

Volumul 5Mbruin cerebral


din debitul cardiac, iar vascularizatia creierului este
reprezentat in principal de anera carotid intemli (ce
asigur 2/3 din volumul sanguin) i de arterele
vencbra le (ce as igur 1/3 din volumul sangui n
cerebral). Anem bazilar, fonnat prin anastomozarea
celor dou artere vertebralc, mpr~un cu cele dou
artere carolide interne formeaz poligonul lui Will!s
situat la baza crani ul ui. Anerelc cerebrale e1l1erg din
poligonul lui Willis,
Venele cerebrale au pereii foarle suhtiri i sunt
lipsite de val ve. Ele dreneaz sngele in sinusuri le
venoase cerebrale care. fiind invclite de dura mater,
sunt protejate n oarecare msur de schimbrile
presiunii intracraniene. De la <lCC!;t nivel, sngele trece
in wne le jugulare inlcrne sau in plexul venos
vertebra!.
Fluxul sanguin cerebral (FSC) normal este de 4550 ml/ lOO glmin, cu valori cuprinse intre 20 mIIJOOg/
mm In subst:1Il13 alb i 70ml/ 100glmin in su6stanJa
cenuie. circumstante nonnale. cnd FSC scade sub
ls.20mI/100glmin, activitatea electric fiziologic a
celulelor incepe s devin in s uficient. De asemenea,
o cretere sau o scde re a FSC va determina O cretere
sau o scdere a volumului anerial cerebral dat o rit dilatrii sau cOllst ricliei Olneriale. n felul acesta, in cazul
unei suferinle intraeranienc. creterea sau sc5dcrea FSC
va dctcmlina o semnificativ crete re S.1U scde rea presiunii ntTacraniene. De asemenea, ex i st medicamente care pot induce o vasodjlatalie arterialfi i ce!
mai adesea este vorba
concentra\ iile mari de
anestezice volatile.

Ll

de

REGLAREA FLUXULUI SANGU IN


CE REBRAL
Anestezicele detcrmin alteratii reve rs ibile i
dependente de doz :lle funcliei SNC, avnd ca rezultat
dispariia s t rii de contient i :lnalgezia. Alterrile
funClie i creierului induse de anest ezi e sunt
acomp:lniate de modificri ale fluxului s:lnguln
cerebral. a rate; metabolismului cerebral i a funcTiei
electrofiziologice (electroencefalograma i rspun
surile evocate). Modificril e fluxului sanguin cerebral

(FSC) i a ratei metabolismului ecrcbral (RMC) pot fi


clinic foane importante la pecien!!i cu boli neurochirurgiea!e. Anumitc mediCllmente i tehnici anestezice
pot afecta negativ creierul suferind i pot impieta asupra
tehnicii neurochirurgicale. Totui , efectele anestezici
generale asupra FSC i RMC pot fi astfel ajustate nct
s obinem o i mbunatAire il evoluiei intra i post
operatorii a pacientilor cu afeciuni neurochirurgicale.
Creierul uman cnt rete la adult~oxi111ativ 1350
de grame i reprezint aproxim<lti~ di n greu tatea
corporal.. Totui , creierul prime te intre 12 i 15% din
debitul cardiac . Acest debit s<lnguin cerebral m<lrc
reflect o ral de metabolism ridicat. In repaus creierul
areun consum mediu de 3.5 mi 02 / 1OOg lesutcercbral
f minut. intregul consum cerebral de oxigen (13,5 x
3,5 :: 4 7mlhnin) reprezint5 aproxim<ltiv 20% din
consumul total de oxigen al corpului . V<llorile nonnnle
ale FSC, RMC i al altor variabile fi ziologice sunt
prezentate n Tabelul 3.) .
Ta bel ),) V:llorile normale ale pal1lmetrilor- fiziologiei ccrebr-lli
.~

Gtobal
Materia cenusie
(corlicJ I)

Sub) l~nla

45-55 mtflOOghnin
7080 mt/ t00!Vmin
20 lOt

:ilh:I

IlGOg/min

(5ubcor1lc ~l )

,RM
~ (1T7islcnla ' 3~cu.l ur3
ccre br3lii)
~ in sangele venus
cerebr31

_~( salUratb

PIC

in

01

3-3,5 mI OjlO0l!:/m'n
t.5-2, t u1nillgll OO giminfml
32-44 mrnHg

55-70%

v~na jugu l ur)

812 ",mII,

~- b VlII\.i{/i\

O mare proporlie din energia consum<lt de creier,


aproximativ 60%, este u ti liz :H pentru as igurarea
funCiei elcctrofiziologicc. Activitatea de depolarizarc
i de repolariz;lre, ren(,.'etat de EEG, necesit energic
pentru meniinerea i restaurarell gradientelor ion ice,
c t i pentru si nt ez a, tran sportul i resinteza
ncurotransmi\torilo r. Ce mai rmne din energia
consumat ii de c reier este utilizat in a c ti vit\ile
homeostllziei neuronale, ce include mentinerea
integ r itii membranei ne uronale. Valorile FSC i
RMC in diferte zone ale creierului nu sunt aceleas i,
amanrlou fiind de aproximatv 4 ori mai mari in
subslan,a ce nu i e dect in substana HIba. De aseme-

Fiziologia cerebra l
nea. populatia celular a creierului este helerogen in
ceea ce privelc nevoile de oxigen. Celulele gHale. cllre
reprez i nt ml mult de jumtate din volumul creierului,
cOnsum mai putimi energie decl neuronii.
Cererea mare de energie a creierului trebuie s tie
s uplinit de un aport adecvat de oxigen i glucoz
prin fluxul sanguin. Totu~i, spaiul inchi s delimitat de
craniu i meninge. cu complian1a extrem de sczul ,
nu permitz crelerea in exces a n uxu lui sanguin
Cerebral. De aceea. cxisr multiple mecanisme ce
particip la reglarea FSC . Dei se cunosc multe din
efectele asupra FSC. meclmismele prin care diferi Iii
factori influenteaza FSC sunt mai pUIin cunoscule.
Ce re(.'trile recente sugereaz rolul central pe cl;lre1
detine sistemul argininoxid ni lrie2,3 uanozin
monofosfatul cie le In se Imbarea tonusului vascular
cerebral. Oxidul nitric (rsj?unz tor de vasodilataJia
produsa de nitroprusiotul de sodiu i de llitro ' licerinl'l.
es e neta or a vas I a(apei cerebr<lle det cnn i nat
de hipercapllle. agenti vohllili i de stimularea unor
nuclei implicati n controlul neu[Q~enic al tonusulyj
vascular cerebral. Deocamdat5., pentru clinicieni aceasta
r('prezin t doar o pro bkm3 inte resant de fiziologic ,
deoarCt"e nu avem nc pos ibililatea de a interveni n
modularea efectelor mediate de ox.dul nilrlc ale agenlilor
faflllacologici adminstrai. Totui, aceast arie de
cercetare ne duce tot lIlai ap roape de in1 elegerea
mecanismelor ce influenteaz circulalia cerebral.

Uegla rC:l

mi ogc n

- A uto r egla r ea

Autoreglarea r efle ct capacitatea intrinsec a


circulalici cerebrale dc ai ajusta rezisten!lI. astfel
nct s menlin!l un FSC constant in limitele unor
largi variaii ale tensiunii :t rteriak medii. La subieqii
normali , limit ele aUloreglarii FSC sunt cuprinse
intre va lor ile tensiunii a rteriale medii de 50 i
150mmHjl.. Peste i sub aceste valori ale TAM,f SC
eSte dependent de presiunea sanguin i variaz
di rect proportional cu presiunea de perfuzie cereb ral
(PPC). ehi3r intrc limitele intre care aUloreglarea
FSC este p reze nt n mod nonnal, o schimbare rapid a
TA poate duce la alterr i tranzitorii de 3-4 minute ale
FSC.
Meca nismul prin care se reali ze:tzU aceast i
autoreglare este nc insuficient l"unoscut. Pare ti fi o
caracteristic intrnsec3 a mw.cularurii netede a vaselor

43

cerebralc. Autore!larea este afectat in cazul suferin


telor cerebrale din tumorile intraer:tnielle, tT3um:ltismele
Ct"rebralc i hemor:lgia subamhnoidian. dar i de
vasodilatalOarcle cerebrale i de anestezicele \'olatile .
R cg larea

c himi c

Mai mulli fact ori pot delermina modificri ale


mediului biochimie cerebral avnd ca re7.\lltat aj ustri
ale FSC. Printre ace l iu se includ modificri l e
metabolismului ccrebq l. ale !luCO, i Pa01 .

--=

R a t a meta bolis mului ce r eb ral


Crcterea acti vi t{ii

ncuronale are ca rezlI[tat o


a metaboli smului local cerebral. Aceast
cretere a ratei mewbolismului cerebral (RMC) cSle
asociatii de o crete re propol1ional a fluxu lui san!,,'\lin
ccrebral. 1n cursul activiirii Ullor regiuni specifice din
creier, msuriitoril e regionale ale FSC i RMC la om au
demon strat o "cuplare" strict local a FSC i RMC.
M icrile minilor. de exemplu. determ i n c re terea
rapid i simultan a FSC regional. cat i a ratei
metabolismului cerebral al 02 (RM C0 2) regionala in
aria conicula cont mlateral corespunz;itoare. Aj ust3rile
FSC local se crede c apar in unna deschiderii sau
inchiderii sficterulu i capilar ca rspuns la altcr.3rile
locale ale metabolismului cerebral. De i se cunoa t e
ca factorii metaboliei locali joac un rol major in
ajustarca FSC i de asemenea c ox.idul nltric (NO)
este med iatorul vasodilatatiei care apa re, t o tui,
mecanismul precis al cuplrii debit sanguin - met:lbo
lism rmne necunoscut. Se cons i de r ca o Yarietate
larg de p r odui de metaboli sm aetion ea z ca
imennediari. Aceasta include: concentra\a ionilor de
hidrogen, potasi ul cxtraeelu lar sau/ i coneemrajia
ionilor de cakiu. produse ale mcmbranei fosfolipi dice
(tromboxan, unele prostaglandine),adenozina.
La un bolnav neurochirurgical, OIta metabolismului
cercbml poate fi influenat de starea funcionalli a SNC,
de mcd icamente le anestczce i de temperatura
creter e

corporal .

St il rea fun ct i o n a l a SNC


Ra ta metaboli smulu i cerebral scade in cursul
somnului i crete n cazul unor stimu l ri senzoriale.
activitate mental sau stare de ex.citaie de orice natur.

44

Anestezie clinic
Anestczicele

n general, ancstezicelc deprim RMC, cu o Sillgur


exccPlic i anume ketamina. Componenta metabolismului cerebra l asupra careia aC l ioncaz este cea
responsab il de funcia electro!iziologic:L. Creterea
conccntratiei plasmalice a unor medicamente anestezice
(barbiturice, izofluran. etomidat) detenn i n o deprimare progres i v a act iv i t, i i EEG i concomitent o
reducere a RMe. Cre terea in continuare a concentraliei plasmaticc a substante anestezice peste nivclulla
care apare linia izoelectricli pe EEG nu urc ca rezultat
reducerea n continuare a RMe. Proporia din RMC
necesar1\. menlinerii homeostaziei celulare este, aparen\.
nealtcr.tt de ancstczice. Exceplie face xilina administmt
in doze mari la cine (l60mgfkg). Aceasta s-ar putea
datom faptului c efectul stabilizator de membran al
xil inci reduce necesitl i l e energetice pentru menlincrea
homeostaziei cclulllrc.
Cnd se administreazA barbiturice piin la atingerea
punctului izoelectric se obline o scdere unifonn!!. a
FSC i RMC in creier. Cnd administrm izofluran
p n la punctul izoelcctric oblinem o scdere a FSC i
RMC mai mare in neoconcx dect in ahe regiuni ale
creierului. Ex i st, aadHr, dife rene intre diferitele
medicamente ancstezice n privinta pOlell\ialului
protect iv asupra SNC,

Temperatura
RMC scade cu 6-7 procente la reducerea cu I grad
celsius a tcmperaturii corpor.lle. EEG dcvine izoclectric
la aproximativ 20e. Dar, spre deosebire de ancstezice,
sc dcrea temperaturii sub valorile ce produc EEG
izoclectric duce la scd erea n continuare a RMC. Deci
hipotennia determin scderea proportiona l ti ratci dc
utilizare a energiei att pentru funclia electrofiziologic,
cat i pentnl menlincrca in tcgri tti i celulare. RMC0 2 1a
ISoC este mai m i c cu 10% fat de val oarea sa din
normotennic. Aceasta explic tolerana creierului la
perioade scurtc de oprirI! circulatorie la temperaturi
joase.
Hipertcrmia are in flue n ! cont r ar asupra
parametrilor fiziologici cerebrnli. intr(' 37C i 42C FSC
i RMC cresc. Totu i peste 42C apare o reducere
dramatic!!. ti RMC0 2, ceea ce indic un efect toxic al
hipertenniei datoratdcgradi'lrii protcice i enzimatice.

Pres iun ea

parial

a CO 2

FSC vari az direct propori o na l cu paC02 , FSC se


cu 1-2 mVlOOg/rnin la modificri cu 1 oml
Hg a PaCO~, fa dc valoarea norma l . Acest rspuns
este mult di;ninuat la valori ale PaCOl sub 25 mm Hg.
Modificfirile FSC cauzate de variaiile r aC0 2 sunt
aparent dl!pendente de a1terrile pH-ului sP81iuiui
interstitia! al creierului i are drept mediatori NO i
AMP-ul ciclic. PH-ul spaliului inlcrstilial i consecutiv
FSC se modific. rapid la vari a ia PaC0 2 pentru c
CO, difuzcaz liber prin endoteli ul capilarului
cer;bral. n contrast cu acidoza respiratorie. acidoZ3
metabolic arc un efect mai mic asupra FSC pentru c
bariera hematoenccfalic nu permite ptrund e rea
ionilOf de hidrogen n spaliul pcrivascular. Variatiile
FSC nu sunt de d urat pcntru c modificarea pH-ului
lichidu lui interstilia l este com p e nsat renal (prin
eliminarea de bicarbonat). Astfe l se expl i c posibilitatell ca dup hiperventilalic nomlalizarea bru Sc a
PaC0 2 sfi aib ca rezultat o acidoz semn i ficati v a
LCR ( posth ipocapnicfi) sau alca l oz ( dup
bipcrcapnie). Ca unnare se poate produce o cretcrc
brusc a FSC i creterea concomitent a PlC, ceea ce
duce la risc de ischemie cerebra l .
La subiec i i normal i, ischemia ce rebral nu apare la
valori mai mari de 20mm Hg ale PaC02. Dareste prudent
s lim itm reducerea PaC0 la maximum 25mmHg la
2
persoanele care au fost anterior nonnocapnice. Un
crciernonlllll nu va fi afectat de asemenea valori sczute
ale raC0 2, dar efectul asupra unui creicr suferind poatc
s fie nociv. Dup traumatisme cnloenc i dup
hemoragie subarahnoidian, foarte des, apaTe o scdere
precoce a FSC la limita de sigura n, de aceea scderea
n continuare a FSC prin hipocarbie poate detennina
Icziuni ischemice. Hiperventilal ia. ca orice alt fonn
de interventie terapeuti c, trebuie indicat numai n
anumite cazuri (hipertensiune intrncmnian, necesitatea
de a asigu ra confort n cmpul opemlor) i trebui e
evitat cnd nu mai este indicatll; nu trebu ie s
constitu ie o co mponent auto matll a unei neuroanestezii.
modific

Presiunea

parial

a 02

Mod i ficrile Pa0 2 intre valorile de 60mm Hg i


300mmHg nu influeneaz decit foarte pUlin FSC, dar
valori ale Pa0 2 sub 60mmHg dc t ennin creterea

Fiziologia cerebral
FSC. Mecanismul care mecl iaz vasodi latalia
in hipoxie nu este pe deplin elucidat. Sunt
incrimina te ionu eole le neuroge ne ge ne ra te de
chemoeeptorii periferici i efec tul direci hipox ic
vascular medial de acidoza lac t ic . Valorile mari ale
Pa0 2 delc:rmillli sc de ri modeste ale FSC. La pa0 2 de
1alm FSC se reduce cu doar 12%.

45

rapid il

vasoac live utilizate in principal pentru manipulare

c e rebral

hemodinamic. .

Reglarea

IIcurogen

Vasele cerebrale au o bogat inervalie. Densitatea


inerva\iei scade cu calibrul vaselor ceea ce arat c
cea mai mMe i nf1 uen! neurogen o sufenl vasele de
calibru mare. Aceast inervatie include fib re colinergice, fibre adrencrgice. scrotonincrgice . a . dc origine
intra i cx t ra n evraxia l . Efectel e vasoconstrictive
mediale simpatic, de exemplu n ocu l hemoragic,
dev i az limita infe r ioar a platoului de ilutoreglilre spre
dreapta. Re7.Ult astfel un flux sanguin cerebral mai mic
la o tensiune dat dect atunc i cnd hipotensi une:! se
da\Oreaz drogu rilor simpaticalitice. De asemenea,
inervalia simpat i c cerebral impinge spre dreapta limita
supe rioar. a plmoului de autoreglare ceea ce confe r
prolec\ie impotriva mperii barierei hemalocncefalice in
caz de hipertensiune.

Ereetele

v s cozit'ii

sanguine

FSC poate fi i n fl uenat de vscozit.nea sanguin,


ar cel mai important parametru care o desc rie este
hematocritul. La subiecii sntoi variatiile hematocritului ntre 33% i 45% au ca rezultat modificri minime
ale FSC. Valorile mai sczute ale hematocrirului duc la
modificri substanJ ialc ale FSC. in anemie, rezistenla
vascula r. ce re bral. estc sc zUlii. ceea ce determi n
c re t erea FSC. Aceasta poate a p rea ca rspuns nu
numai la reducerea vscoz itl ii , dar i la scde rea
capacillilii sng!!lui de transport al oxigcnului.In cazul
ischemiei cerebrale focale, scderea hcmalOcritului i
hemod ilu\i a au ca rezultat crelerea FSC n teritoriul
ischem ie. Menti nerea unui hematocrt ntre 30 i 34%,
in caz de ischemie cerebral~ focal . asigur o eliberare
optim de oxigen la nivel cerebral.

Medic ament ele vasoacti ve


In practi ca anestezica actua l se u ti lizeaz numeroase medicamente cu efecte \'ilsculare illlrinseci. Aceslea includ, pc lng anestezice, i numeroase droguri

Vasodilatatoarele s;slem;ce
Majoritatea medicamentelor utilizate pentru a realiza
hipotens iune arter ia l (nitroprusi a tul de sod iu,
nitroglicerina. hidralazina i blocantele cana le lor de
calciu) realizeaz i vasodilata ie cerebral. Ca rezultat,
FSC crete sau este meni n ut la valori le de dinllintea
hipotensiunii. FSC este men\inut la valori sczut e ale
TAM cnd hipotcn siunea este i ndus cu vasodi latatoare cerebrale i nu este menlnUi cnd hipolensiunea
este produs de a hemoragie SHU indu s. de: hipolcnsoare care nu produc vasodi lal:llie cerebral (trimetaranu l). Efectele drogurilor vasodilatatoare asupra
presiunii intracraniene sunt mai pulin dramali,e munci
cnd hipotensiunea este i ndu s lent.
Agoltilii i OlllOgOllitii

catecolaminici

Num e roase droguri cu e fecte ago ni ste sa u


antagoniste asupra rcceplOrilor catecolami nic i sunt
utilizare astzi in pract ica clinic. n Tabel ul 3.4 sunt
prezentate efectele agonil ilor catecolaminici asupra
F SC i RMC.

Alfa J

agoll;lii

De cele mai multe ori exi s t o rClinere in admi


nistrarea medicamentelor cu efeC! al (fen ile frini.l.
naradrenalina) dato ri t. prczum i ei c acestea ar putea
detennina reducerea FSC. Studiile efectuate pe om i
primute au artai c inj ecta rea no rad renal inei
intracarotidian, dei duce la o cretere a TAM , nu arc
ca rezultat m odific ri ale FSC. Noradrenalina poate
determ ina creterea FSC , da c me can isme le de
autoreglare sunt alterate sau cu limitele de p it e, cum
ar fi anomaliile barierei hemafoencefalice (BHE).
Noradrenalina, prin efectul ~, ar putea determina o
cretere a metabol ismului i, in paralel, o cretere a FSC
arunci cnd p t runde la nivelul parenchimului cerebral
prin BHE ru pt .
in concluzie, alfa I f1 gon i tii administra\i ntravascular nu au sau au un efect minim asupra FSC la om,
cu exceplia noradrenalinei care poate cauza vasodila
tatie cerebrl atunci cnd BH E este rupt. .

Beta

agollilii

Ago ni l ii tl-rcceptorilor au efecte minime asupra


vaselor cerebrale in doze mici, dar in doze mari pot

Allestezie clil1icii

46

determina o c ret erc a RMC i ulterior i o c re tere a


FSC. Se pare c aceast actiune este med iat de 131
receptori. Efectele sunt potenlate de c reterea
p ermeabilit i i BHE. Administrarea continu
in t raca rotidian de adrenalin in doz de 6Jlg/min nu a
dus la modificri ale TAM . Admi nistra rea uno r doze
mai mari de adrenalin - 37Jlglmin i.v. (doz ce a crescut
TAM cu 20mmH g) a determinat cre te reI! FSC i
RMC02 cu 22-24%. Acela i lucru s-a n tmplat i la
admini stra r~'a de 8~Lglmin adrenalin , cnd au crescut
att FSC, ct i RMC. Deci peste o anumitit doz ~
agonitii deh:mlin c re terea FSC i RMC, iar ruperea
BH E duce la exagcrarea cfectului.
T:l beI3.4. Efectele agon i lilor catecolaminici asupra FSC i

RM C
AgOl1 isl

FSC

"MC

O
O
+

O
+

p"

al
al
~

II (BHE rupt.1)
Dcpamina

"11): [

Norudn.'u 3I ina
Nuradrenatina(BHE ru p!l )
Ad l~n~ l ina

I\dre nallna( BIlE rup!a)

.....

... ,....

O
+

O
+

+
+ . .,.

...

Beta b/o('allfele
Reduc foarle pUlin FSC i RMC i nu au efecte
adverse la pacienii cu patologie intrncrnnian5.

Dopamilla
Este des \ltiliz:ltii pentru tratamenrul tulburri lor
hemodinamice, pentru a c ret c TAM (pc lng celelalte
metode) i a co mbate vasospasmu l din ischcmia
ce r ebral focal. Efectul predominant al dopaminei
a.~upra circulaiei cerebra le normale este vasodilatal ia
cu modificarea minim{l a RMC, dar poate realiza
vasoconstric]ie cerebral la doze ma ri .

Alfa1

agollit;;

Produc predominant reducerea FSC prin IIcliunea


asu pra unor zone centrale (Iacus ceru Ieus) detenl1inimd
vasoconst ricie mediat neurogcn.

V rsta
Pe

ms u ra naint rii

copi l rie.

F$ C

in vr s t, ncepn d din
R MC0 2 scad progresiv. Acest

fenomen se

rellect

in distTUqia

ncuronal prog re s iv

ce apare cu inaintarea in v:.rst3.

EFECTELE ANESTEZICELOR
ASUPRA FLUX ULUI SANGU IN
CEREBRAL I ASU PRA
METABOLISMULUI CEREBRAL
Anestezicel e in h a latori i

Allestez;cele Ilo/utile
Anestczicde volatile dctennin5 a es\cn.'1l FSC i a
vol ulllu h li sanguin cerebral ( VSC) , cu c r eterea....
c~5ecuti v ~pnntr-Ull efect vasodil:lta lo r
cerebral. Ordinea d escresct oa re in care prod uc d "ecfu l
vasodilatator cerebral esle: ha lolan, enfluTan. izofluran . .. ~ "' .
Scvofluranul i desllunmul au efecle a se m ntoare ni
izoflurunul asupnL vaselor cereb rale, de tNminiind
modificri similare ale fSC. metabolismului cerebral
i PIC . Toate anestczicele volat ile produc O reducerc a
RMCin funcie de doz, dar in acelai timp, realizeaz o
cretere a FSC. dec i volatilele modi fic raportul FSCJ
RMC, detcrminnd crete r ea aceSlUia direct
pro porional cu MACul.
Ha lotanul produce modificri rela ti v omogene in
creier, FSC tiind global !Il.:irit i RMC global sczut.
Izofluranul produce modific ri heterogenc, detcnni
nnd creterea FSC, mai ales in ariile subcorticale i
paleocon ex dect in neocorte)(. Reduce mai mult RMC
in ncocortex dec t in suheortex.
Efectul vasodilatatof al izofluranului fiind mai mic
deCiit al halotanului , izofl uran ul este de prefera t la un
bolnav cu hjpeocnsiune inlracran ianii. Totui, nu se
poate spune c halotanul este eontraindicat It! aceti
bolnavi, pent ru c creterea presiuni i intraemniene SI!
poate preveni printr-o hi pervent ilalie inainte de
expunerea 1<1 halotan .
Efectul volatilcJor Ilsupra FSC este dependent de
timpul de expunere la \'olati1. Iniial apare o c retere a
FSC pentru ca apoi valoarea FSC s scadii treptat.
Mecanismul nu este pe deplin cunOSCUI, dar s-a stabilit
c nu este leg..!! de m odific ril e pe care le sufer n
timpul anestezie auto rcglarea i pH-ul LCR.
Cre terea FSC d eterminat de anestczicele volatile
este direct l ega t de creterea VSC. Creterea PIC apare

Fiziologitl cerebralii
de obicei la inceputul unei anestczii cnd, pe lng
e fectul ancstczicdor. acioneaz i stimulul chirurgical.
Ef('Cteledec~tereale FSC,VSC i modificrile dinamicii
LCRdetcrminate de volatile, d:lc ~t: instaleaz lem. au
mai pu!n rsu net clinic .
n cursul anestezi e i c u volatile. r s pun s ul la
concentra,ia de CO ~ se menline, dar dimpotriv la
creteri tensionale cste impiedical autoreglarea FSC.
Enfluranul we unicul anestezic volatil aflat n
praCtica clinic ce are potcll! ia l epileplOgcn. n cursul
anes tezici cu enfluran, hipoeapllia pot e nteaz
de.\iciHdriie cpileplogcllc. lnducerea activitlii
comiliale de ca tre cnflurnn este asoci:Il cu o c re tere
mareat a FSC i RMCO" mai ales in hipocampus,
sistemullimbic, <l..'Iul eOr1ic o-talamic. Se pres upune c
aceste regi uni ar fi la originea ac ti v iti i comiial e.
De i izofluranul poate produce mioc lonii, ci nu este
IIsoci;1I cu o activitatc epilcpeogcn ca in cazu l
enOurauului. Dimpotriv. izo Ounmul se poate Iltjlizjl in
contro lu l crize lor comi\i;1c in cazul unui s talus
cpilepticus r.:fmclar la ahc tralamente.
Sevonuran ul arc IIceleai efecte IIsupra FSC.
RM C0 1 i PIC ca i izolluranul.
Dcsfluranul determina c re\('rCa presiunii LCR la
nivcl lomhur mai mult ca izolluranul, ceea ce impunc
precauti i la util izarea dcsnumnului la p:!cicni cu
hipertensiune intracranian . De asemenea, trezire:!
rapid dUI, anestezia cu desfluran in neurochinlrgic
:arc ca rezutla t c r eterea risc ului aparitiei unei
hipcrtcnsiuni arteriale cu sngcmre i edem ccrcbml
consecutiv. Cu toate <lcestea. administmrea d~' desfluran n neurochirurgie /lU este con traindic<llii.
W

PrOloxidul de ,Izoi
Detennin:"! c reterea FSC i a PIC, dar magnitudinea
acestui efect difer in funclie de prezena sau abscllia
unui alt agent anestezic . Cund eSle administrat singur
apare o crcte re substanial a FSC i PI C. Cnd ins,'
se asocin cu un s1ncstezic intravenos - barbiturice,
benzodiazepine, opiacee sa u propofol, lfectu( sau
vasOdi latator cercbral este mult diminuat. sau chiar
complet inhiba!. Dac se asoc i az un a~stez i e volatil
rezultatul este cretere:a adilional a FSC.
R spunsul la cOll centTa]a de CO, se mentine in
anestezia cu protoxid de azoc.

De i controversat. N 20 se 'poate utiliza in


neuroc hi ru rg ie, mai ales ca adjuvant in anestezia

47

intravenoas, dar i cu volatilc eu e:<ceplia sirua]iilor n


care pIC este perSiStent crescut I d mpuI operator se
menline sub presiune, cum se nt:implii in cazul
bolnavilor cu tumori cercbrale Inari l cu boal cardiac;"l
grav, cu traumatlsme cranocerebrale severe sau a
1Xi1ruivilor ce necesit cliparea unui anevrism ccrcbrel .

An esl ezCelc ntravenoasc


Anestez i ceJ~ intravcnoase au, in general. efect de
reducere paralel5 a RMC i FSC cu excepia ketaminei
care arc efecte inverse. Administrarea anestcziceJor
intravenoase de t e nnin
scdere se mnificati v a
RMC, iar la atingerea punctului izoelectric apare
vasoconsltiqia vaselor cerebrale cu o subs1aniial
diminuare a FSC.
Autoreglarea i rspunsul la modificrile CO 2 SUTIt
pstrate in urma administ rrii de anestczice intravenoase.

8arbiturieclc
Detcnninil reducerea FSC i RMC intr-o Proporlic
de doza adm inistra t. Odat cu instalarea
<lnestezci FSC i RMC0 2 se reduc cu > 30%. Cnd se
admini s treaz doze mari de tiopental (JO-55mgikg) i
EEG devine izoelcctric, FSC i RMC sufcrd o reducere
cu ~ Creterea in continuare a dozelor de barbituric
peste do7." care duce la atingerea punctului izoelectric
pe EEG , nu are ca rezultat un efect aditional asupra
RM C. O('ci , administmrea barbiturice10r reduce
metaboli smul ce rebra l, cu efecte minime asupra
componentei metabolice ce particip:"! la men]inerea
homeostaz iei cel ulare (menlinerea integril]ii
membranare, a trallsportului ionic etc.). Toleranta la
admi nistrarea de barbiturice se dezvolt rapid.
mentinerea unui pacient fr activitate el ec tric
necesit dozc progresiv erescutc.in cursul anestezci
cu barbituricc, <lutoreglarea i r spunsul la modificrile
CO 2 se mentin .
dependent

Opioidele
Morftnu. Administrarea de morfin in doz de Imgl
leg a a\'Ut ca rezultat scderea RMC0 2 cu 4 1%, dar
far efecte asupra FSC global. Scde rea FSC se produce
in timp, dar esle surprinz tor cii scderea FSC nu se
realizeaz simultan cu scde rea RMC0 2. AUlOregluca
se menline intact la valori ale TAM cuprinse ntre 60

48

Anestezie clinic

i 120mmHg la cei
70% N20.

aneslcziai

cu

m orfin

2mglkg

Deoarece crete presiunea imracra n ian, la pacienlii


cu TCC care au primit midazolam pentru sedare,
tlumll zenilul trebuie utilizat cu precau lie. La fel,
pentru antagonizarea sediirii induse de benzodiazepine la pac ie nlii cu tulburri de compli a nl

Felllallyllli rea lizeaz O reducere mode rat a FSC i


RMC. R s punsul [a PaC0 2 i a utorcg larca sunl
neafcctate, ca de a lt fel i rspunsul hipe remie la
hipoxie.
Alfcmulli/III modific foarte pUlin FSC i RMC, iar
aUlOreglarea r spu n s ul la C02 i hipoxi e sunt

intrncranian.

Dropcr idolul

meninute .

Nu este un vasod ilatator cerebral i are efecte


minime asupra FSC i RM C. Dac dup administrarea
de dro peridol se cons ta t o c retere a PIC, aceasta se
datoreaz scde r ii TAM ce dete nnin o autoreglare
mediat de vasodilataie .

Slifcm ulliiul reduce global FSC i RMC n funqie

de

doz.

Fcntanylu[, alfentanilul i sufentanilul au aceleai


beneficii in neuroch irurgie pentru c ele nu mod i fic
PIC i aspectul campului operator, atta timp cilt se
men ine o TAM constant .
Rt!mifclIlUllilul este recent introdus in practica
med i cal , are un timp de injum t ire foa rte scurt i
nu influeneaz PI C la valori constante ale TAM.

Propo rolul
Efectul propofolului asupra FSC i RMC estc similar
cu cel al barbituricelor. Determin de asemenea scd erea
presiunii intracranienc, dar i a presiunii de perfuz ie
cerc=b ral cu aproximativ 10%. Scde rea PPC se
dat o reaz scderii rezis ten e i vascularc periferi ce.
Att rspu n s u l la co n ccn t raia de CO" ct i
amorcglarea se menin nealterate n cursul a~estezici
cu propofol. Dup i nduc ia cu propofol pentnl terapie
elcctroeonvulsvant:'i, descrcri l e epil eptoidc au fost
mult mai scurte dect dup inducia cu metollex ital.
Aceasta demonstreaz efectul anti couvul sjvant al
propofolului. Mai mult. dup administrarea propororului pentru sedare n vederea rezeqiei focarel or
epilcptogcne la bolnav treaz nu s-a pus n evident
activitate cpileptoid pc EEG.

Benzod iazepine le
Dctc nn i n reducerea in para lel a FSC i RMC. S-a
demonstrat c administrarea a 15 mg de diazepam la
un bo lnav cu TCC a determinat scde rea FSC i
RM C0 2 cu 25%. Administrarea de 0.15 mg/kg
midazolam la pad eni c u integritate ce rebra l li
determinat scde rea FSC cu 30- 34%. Ef<!ctul de
reducere a FSC i RMC produs de benzodiazcpine
este intre cel al barbituricelor i cel al opioidelor.
Autoreglarea i rspunsul la conccnttalia de COz se
mCrlline.
Denzodiazepinele se pot administra in sigu ran la
bolnavii cu hipertensiune in tracran i an, Cli condilia ca
depresia respirdtorie cu creterea concemraiiei de CO2
s nu se produc .

E tomida tul

Efectul etomidatu\ui asupra FSC i RMC este simi Iar


cu cel al barbituricelor. Dete nn in o scdere paralel a
FSC i RMC, n general acompaniat de o progresiv
Flumaze nilul
inhibare a EEG. Nu aparc o reducere mai mare a FSC,
Este un antago nist speci fi c al receptor i lor dac crqtem doza peste cea ca re d e termin
benzodiazepinici. Combater ea sedrii benzo i7.0e lect ricitate. Reduce PIC probabil prin cuplarea
diazepinice cu OUlllazenil are ca rezultat c reterea FSC metabo li c cu reducerea FSC. Pe cnd barbituricele
i RMC. Dar nu numai ccomba t eefectul de scdere a
determin o scdere globat il RM C, sc derea RMC
FSC i RM C de term inat de benzodiazepine. da r dete rm i nat d~ elomidat va r iaz in diferite le regiuni
determi n i o crete re a FSC cu 44 -56% i c re terea
ale creierului .
\ presiunii imrllcmlene cu 180-217% fal de va lori le
Reactivitatca la con cent r a ia de CO 2 i
, eX istente inai nte de adllllils lrarea Genzod iaze- au to regla rea sunt p strate. Dat orit hemo lizei
pindor. RMC nu cre t e peste valorile ini1iale, ceea ce
determina te de etomidat se eliberea
"
la
arat c imervine i un mecanism mediat ncurogen. , II e r care se l eag de oxidul nitrie endotelial i

Fiziolog ia cerebral
illr:luttete

evolutia unui pacient cu

suferin!

cere-

bral .

Ketamina
Este singuml anestezic imravenos care activeaz
cerebrale (creste RMC) in cursul IInesteziei.
Crete de asemenea i FSC printr-un mecanism cuplat
cu RMC. De tennin creterea PIC, dar reactivitateala
cOllcentra ia de C02 se men i ne intact penlru c
hipertensiunea iOl racranan detennina t de ketamin
~oate fi sczut pril hinerventilalie.
funciile

Xilina

Administrat in bolus intravenos constitu ie un bun


adjuvant pentru preve nirea sau trata mentul unei
c re te ri acule a PIC. Din acest mOliv, se recomand
utilizarea ei in terapia iutel1siv pentru prevenirea
cre terii PIC [a efectuarea manoperelor de intubatie traheal sau de asp ira ie traheal. Deoarece n doze mari
xilina :lre un efect convu lsivaot, ou se administreaz
bolusuri intravenoase mai mari de 1's-2mglkg.

R e laxa nte lc musculare -'~t..LlJrC;.V\u..n.-1.

Re/uxul/lele musculure ltolldepolarhalJle


Singurul efect prin care relaxantele musculare nondepolarizante aqioneaz asupra vaselor sanguine este
acela de el iberare de hi s tamin. Histamina eliberat
poate determina scderea presiunii de perfuzie
cerebralii datorit creterii PIC C8Ul.3.l de vasodilaeaia
cerebral i s cderii concomitente a TAM prin
vasodi l ataie periferic. Relaxantul muscular care
elibereaz cantitatea cea mai mare de h istamin este
O-Tubocurarina. Metocuri na, rltracurium i mivacu~
rium elibereaz histamina n canti t i mai mici. fr
semni fi caie clinic, cu exceptia cazurilor in care
acestea se adm i nistreaz n cantiti mari pentru
ob i nerea conditii lor de inrubalie rapid. Relaxante!e
musculare pot avea aqiune asupra circulaiei cerebrale
i indirect. De exemplu. pancuronium, care crete
tensiunea arterial. poate detemlina creterea PIC. dac
TAM crete brusc sau atunci cnd mecanismul de
autoreg la re este inope rant d a t orit ullui proces
patologic intracranian.
Ve(uron;um administrat in doz de p. l O.14mglkg
poate detennina scderea mod est a PIC i a TAM , dar
fr modificri semnificative ale PPC.

49

De i atracurium nu modific semnificativ PIC, TAM


sau PVC, UII metubolit al su , i anume laudanozina.
are efe(te epileptogene.
In concl uzie, putem afirma c vecu roni um.
atracurium, mivacurium. metocurina i pancuronium
(dac creterea TAM este prevenit la administrarea
acestuia d in urm) se pot utiliza n siguranlii la
pacienJ ii cu hipertensiune ;ntracranian. Dozele de
metocurin. atracurium i m;vacurium trebuie adaptate.
astfel nct s n u produ c hipotens iune du p
administrare. Tubocurara trebuie adm i nistrat lent i in
doze mici i repetate pentru a evita o eliberare m .. siv
de histamin.

! f\JnJl\t CI.J NIlUJ'lbll.


produce ~rcterea l!ic la pacienii cu

Suecinilcolina
Poate
anestezie

s-a obtinut prevenirea


a crete r ii PIC prjn administrarea
prealab il de lvceuroniuml sllu m etocprin, defascicularea cu patlcuronium nu a prevenit cre te rea PI C.
Problema major nu o constituie fap lUl c este ut i l izll t.
ci modul in care este utili zat. Nu apar accidente dac
putem controla PaC02, TA i profunzimea anestl:ziei i
da cii preve nim fasciculatiile cu m e tocu r in. n
consl:cinlii, succ inilcolina se poate utiliza n
neuroanestezie, mai ales dac avem nevoie de o re[a'l{are
rapid n caz de stomac plin.
superficia l . Dei

fascicula iil o r i

NOIUNI

DE FIZIOPATOLOGIE

CEREBRAL

ISC HEMIA CEREBRAL


,
Fiziopatologie
Creieru l are o mare rat de uti lizare a energiei. dar
o capacitate de stocare a ei foarte limitat . De aceea,
este fo .. rte sensibi l la intreruperea aportului de oxigen
sau glucoz. Se pa re cl1 n patogeneza ischemiei
cerebrale rolul centrll l este d!,! inu i de ionul de calciu.
Calciul este prezent in ncurop lasm unde indeplinete
anumite funtlii (de exemplu de coe n zim sau l!Iesager
secundar). Calciul ptrunde in ci t opl asm prin canaleJ~
de calciu dependente de voltaj i canalele dc~(i..
de ligant (ncurotra n sm i torul glutamina) i este stocat
la nivelul reticolulu i endoplasmatic i la nive lul
mitocondriei. Concenlra\ia plasmatie normal OI

50

Ane!Jtezie c1illidi

calciulu ! este re g l at de mecanisme cu consum


energet ic. Aceste mecansmeau rolul de a-l elimina din
celu l , a-I restoca la nivelul mitocondriilor i al reticolului
endop lasmatic i , de asemenea, de a inhi ba factorii care
l elibereaza de la locurile de depozitare.
Ischemia cerebral are dou influente majore asupra
acestor proces@uce la eliberarea in exces la nivel
sinaptic il neu rolransmiltori l or care activeaz influxul
de calciu i, imediat dup aceea, mpiedic eliminarea
calciului din citop las m di n cauza lipsei de ATP (acest
proces tiind consumator de energic). Una dintre
funC iile normale ale ealciului intracelular este aceea
de a activa diferite enzime, lipaze, nucleaze i proteazc.
Coneentratii le crescute de calciu intracelular duc la
activa re a susinut a acestor enzime in cursul
ischemiei cereb rale. Astfe l apare. pc lng leziuni
structur<lle. i o eliberare masiv de acizi grai liberi din
membrane. Un acid gras liber este i acidul arahidonic
care constitu ie substratul pentru gene rarea, sub
aC1iunea eiclooxigenazei i lipooxigcnaze!, a variatelor
tipuri de prostaglandine i leuko triene, identificati cu
titlul gencric de ecosanoiz.i. Aceti ccosanoizi pot
dctcnnina vasoco n stricie , vasodilataie , leueotaxis,
precum i alterarc3 p ermc3bilitt i i mcmbranclor,
~enomene ce contribuie la progresi>! leziunilor cerebrnle.
In plus, radicalii liberi care apar datorita proceselor de
reperfuzie contribuie la degr3darea lipidelor i a altor
structuri membrallare.
~Acidul laetic forma t ca u rmare a glicolizei
anaerobe n lipsa aportului de oxigen are i el rol
patogenetic. Scde rea pH-ului duce in continuare la
de teriorarea funcional itii! i i celulare. :Valorile crescute
ale glicemiei preischemice accelereaz gl icol iza
anaerob.

Oxidul nitric, care este mediatorul modificrilor pe


care le sufer FSC, n cazul utlui sta tus fizio logic nonnal,
are i el un rol palOgenetic In ischemia cerebral. Poate
fi prezent sub fonn5 de radical liber i folosit ca i "Js!.I.!g"
de ctre macrofage.
In funcie de intinderea ischemiei i de repercusiunile asupra funciei membranare variaz i leziuni-1e
ce apar. n cazul ischemiei cerebrale focale (din infareml
cerebral) debitul sanguin rezidual poate s asigure
suficient ox igen pentru formarea de ATP i poate
ntrzia sau impiedicn d ist ruge rea ireve rs ibi l a
memhranci neuronale. Accasui distrucie n euronal

poate aprea n cteva minute n cuzul ischemiei


ce rebrale globale (ca cea de dup stopul cn rdiorespirator).
Ca UOllare a sciiderii aport ului de oxigen. fW1C\ ia
neuronal se degradeaz progresiv. Rmn e o rezerv
funcional i dup scderea FSC sub nivCiu l
considerat normal (> 50mIf IOOg/mi n) . Semnele de
ischemie pc EEG apar cand FSC scade la aproximativ
22mIIiOOg/ min. Cnd FSC ajunge la valori de
aproximativ 15mlllOOglmin.EEG devine izoelectric,
iar cnd FSC este redus la <lproximativ 6m lll OOglm.il
apare o di strugere lreversibil a nemb ra nelor
neuronalc cu moartc Ilcuronalrl. Regiunile din creier
cu FSC cuprins intre 6 i ISm1l100glmin constituie
enumbra i schcmic, ad ic regiuni din creier in care
funCia neuronal. eI abolitii este potential n:vcrsibiI.
n aceste zone, moaflea neuronnl poate surveni , dac
FSC nu este restaurJt n decursul a cteva orc.
Prot ectia

cerebral

lschemia cerebral implic procese n care aportul


scade sub nevoile energetice, mediul intracelu lar se
deg radeaz (crete calciul intracdular i scade pHul). se l eze az membrana neuronal i sunt ini\illle
procesele ce duc la agra \'are~ Iezi unii neuronale
(fomlarca de ccosanoizi i radic31i liberi). Astfel, s-au
impus modalit,llile de proteCie neuron,d in principal
adresate fiecruia dintre m ecanis mele patogenetke
lfllplicate . Tratamentul de proteqie neuronal
(cerebral) este mult mai eficient, dac se instituie
inainte de apariia ischemiei, dar exiSLi i unele m suri
care au eficien t cen chiar dup apari\ia ischemiei sau
8 fe nomenului de repe rfuzie cerebral (Tabelul 3.5).
l.J ipotennia este principala tehnic de protectie
ce re bral, mai ales n cazurile de oprire ca rdiac,
deoa rece cre te foarte mult toleranta la ischemie a
ereicrului . Acest efect se datoreaz in cea mai mare
parte reducerii RMC. S-a demonstTClt c hipotermia
uoar (34-36,soq i 1llod..:mt:J (28-33.5"C) nu numni c
protejeaz impotriva leziunilor neuronale, dar i
mbuntc~te $ubstan\ial evolulia tlnui bolnav cu
ischemic ccrchral:J foca l sau global. Pe lng
reducerea RMC, proteqia neuronal a hipotermiei se
datoreaza i altor mecanisme ca:1stabilizeaZ" Illclilbraila
amel iordnd penneabilitatea io nic hI s i ,'Ur refacerea
si ntczei proteice postischemice;:'p revinc al terri~c

Fiziologia cerebral

51

Tabelul J. 5 Meeanisme1e fiziopatologicc ale ischemiei cerebrale i msurile de prolcC\i" cerebml


MJsuri terapeutice

Mc~anismLlI
patog~netic

Aport ""ergetic

\. insulicicnt

J ' Cre~tereH
eakiului
ci toplasmatie

Aeidoza
intraccllllarll

Lezarea
. membranei
n~llrol1ale

Sdld~r,,~

ncccsarului energetic. scderea RMC


aponUlll energetic. cre~terea FSC
Prevenirea creterii nevoilor c~e!gctiec

Pre"e"i r e~ dibc rri i de ncurotr3n smilltori


' Hipote nnia
.
A\ fa2 agonitii
. "~?
Blocarea rcecplorilor pentru neurolransmiJtori
Blocarea formrii mesageri lor secundari
'A magoni ti dopuminergici .
Anlagoniti ai glicine i
BIO\:~rea intrrii ca1cinlui in celule
i\ntagoniti ai ser~to~!nei:;'
' Inhibitori ai fosfolipazei{);IVtr ~
'Blocantc ale canalelor de calciu
Al/(n()~ }/V'u:!~

mediate de
acizii yai

Evitarea hiperglicemiei

Limitarea administr3rii de solulii glucozatc


Administrarea de insulin pentru
nonnalizarea glicemiei

lnhibarea form~fli de r~dkali libc:ri


Eliminarea rad icalilor liberi

'Chdatori de flcr (desfe roxamina)


Inhibitor; de xunlinoxidaz~ (allopurinol)

Alllioxidani

' Supero~ id,dismula~a

S13bilintori de

5. LC7.iunilc

'Hipo:ermia
Barbituriee
Ahe ane stcziec
Hip.:ncnsiunc artcriali'l indus
Hemodilulie
Manitol
Tromboliza
'Profilaxia i controlul crizelor cpi1cptiee

Crete rea

Inhibarc3

Catalaza
Dimetiltioureea
'Amino, tcroizi
V;llImina E
'Gangliozide

membran

formrii

de pros taglandine

leucotri~n e

dete rminate d e c reatinkintlzti;t r.educe fo rma rea


prod uilor de peroxidare li -idic.l i infiib radicalii liberi
e oxigen, reduce ruptura BHE.
'--S:-a demonstrat c c reterea glucozei serice inainte
de episoadele de ischemie cereb ral a dus la agrav<lrea
leziunilorneurologiee. Deaceea se l i m i teaz administra rea de solu!ii de g l ucoz in situaliile n care este
preze n t sau ar putea a prea o ischemie ce rebra l.
Ins u lina nu se adm inist reaz, dac gl iee mi a nu
d e pe t e 175-200mg%,
A lte p o si b iliti te rapeutice de pro teqie i
resuscitare cerebrala sunl reprezClltate de nonnalizarea
pH-ului sistemic. prevenirea i tratamentul crizelor
~ce. controlul PIC i PPC.

~i

' Inhibitori de lipooxigenaz,


tromboxan-sintetllz a

lsc h em ia

cidooxigcna7. i

cere br a l fo c al

Apare o putemicii reaqic inflamatorie

imun

de-

clana t de influxuJ masiv de calcLu 10 cel ul i de

producerea de radicali liberi de oxigen ca i de al i


radicali liberi. ntre miisurile de protec i e cerebral
barbi turicele au o eficien doved i t. De i produc o
;:;;-di stribu!ie a !luxului sangu in cerebral i o inhiba re
a radicali lor liberi, e fectul lor protector cerebral este
alribuil in principal scderii RMC. Reducerea RMC
este benefic n acele regiuni ale creierului in ca re
aportul de oxigen a fost insuficienl pentru necesitlLi,
dar suficient pentru minime activiti EEG.
lzoflunmul llre efect protector cerebral prin scdereil
RMC, mai aks la nivelul cortexului.

Alleslezie c!iuic

52

Etomidatul i propofolul pot scdea RMC la o


valoare as emn t oare c u cea det e rm inat de
barbiturice. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat c
etomidarul ar avea efecte de Proteclie cerebra l , iar
efectele de protecie ce rebra l ale propofolului sunt de
mic amploare. Lazaroiz.ii.care sunt steroizi modificai
fr activitate cOnie o i d. inhib peroxidarea lipidelor
membranarc i a s tfel- - blo e hea z d ecla narea
vasospasmului i limiteaz extenSia infarctului . Mai
mult, prcparatu l Tirilazad elim i n radicalii liberi
hidroxi l i st ab i lizeaz membrana cc\u l ar.
Dintre blocantele canalelor de caldu nimodipina i
nicardipina amelioreaz evolu i a pacienlilor care au
su ferit un AVe ischemic sau o hemoragie subarahnoidi:m prin efectul de combatere i ameliorare a
!!sospasmului. De ascmenea, un cleet benefic asupra
s tri i ncuropsihice la pacienlii care au fost o perioad
pe ci rculaie extracorpo real o arc administrarea Lv.
continu a nimodipinei.
M surile terapeutice desemnate s.'\ creasc FSe sunt
de asemenea importante pen tru c pot prelungi
supravieuirea neuronal, mai ales in zonele dc ischemie
din pe numbr . Meninerea unei PPC la lim itele
superi oare ale n o rmalului imbunttete fluxu l
sanguin colate ral i amelioreaz!i astfel parametriI
neuroliziologic, inclu siv func1ia n euronal. Tot\li
c reterea FSC pentru periode mai mari de timp
predispune la riscu l ag r avrii edemuhli cerebral i
apariliei infarctului hemoragie.
Trebuie men~nut !l0n nocapnia snu h~ia prin
hipe rven ti laie moderata. Hipereapnia poatedetennina
fu rt intmcerebral i nrutirea pH. ului intracelular.
Hemodilulia face parle din arsenalul terapeulic
dac ischemia este asociat cu vasospasm . He
matocritul optim ce trebuie meninut este de 30-35%.
De fapt , tratamentul ischemiei cerebrale foCiie se
bazea7.. pe existena a dou "ferestrc" fa rmucologice.
Pri ma este mai ngust i este reprezentat." de o perioad
scu rt (I.J ore) in care este eficien t administrarea de
glutamat sau blocante ale canalelor dc sodiu i ca lciu.
DCsemenea,ctJcienl in aceast fereastr de timp,
este i trifluoropernzina care blocheaz activitatea fosfa-Iipazei7\2. Cea de a doua fereastr , mult mai mare, se
c a ra c t er i zeaz prin e fici ena imunosupresoarelor
(cic\osporina A) i a a-fenil-ter -butil-nitrat (PBN).
Trebuie ti u t c la un pacient care a suferit un AVC
in antecedente FSC sufer modific3ri imponante .

Ex ist arii n care FSC este crescut i altele n eare FSC


este sczut , iar stabilizarea FSC regional i RMC
regional are loc la aproximativ dou sptmn i dup
AVe. n perioada imed iatunntoarc unui AVC, se pierde
controlul vasomotor normal (rspunsul la concentralia
CO i autoreglarea) care poate persista uneori chiar
2
mai mult de d ou sptmn i . Anomaliile BHE pot
persista aproximativ 4 sp t mni, iar rezol ul ia
histologic comp let a unui infarct cerebral se rcalizeaz.'\
abia dup cteva luni. Din aceste motive, este binc s
amnm o intclVenlie de elec\ie 6 sptmni dup AVC,
timp necesar pentru recupcrareafunclcl de autoreglare,
a r spunsu l ui la concentraia de CO 2 i a integrit\ii
BHE. Acea st perioad depinde i de extensia leziunilor
cerebrale, fiind de preferat o amnare cu inc.'\ 6 sptmni
a unei interventii de eleclie dup atingerea ullui sta tus
neurologic stabil.

Isc hcmia cereb r a l g lobal (consecutiv


s t opu lui cardiac)
Tulburarea major este reprezen ta t de perturbarea
membranei neuronale cu creleren treptnt a
conccntra\i e i calClulu l cl tosohc. Cauz.a nces tei
modilicri este pcroxidarea lipidelor membranare saul
i oxidareu proteinelor membranare cnre modulea7-
canalele i pompa de calciu. De asemenea, un rol
important il are el iberarea de proteinkinaze i fosfataz.c.
Ca urma re a cre t erii calciului imracelular, crete i
concentraia calciu lui n mitocondrii cu o ma siv
produccre de radicali liberi . n principal dc olligen,care
duce la moartea cel u la r. De asemenea, un rol
patogenetic important eSle acordat fosfolipazeiA2 i
cascadei i mn a matori elim un.
Menlinerea unei PPC adecvat dupi o oprire
ca rdiac este de impo rtan! major.
hipotensiune
anerial poate agrava tulbur rile microcirculatori i i
vasospasmul, extinznd Iezi unile cerebrale. Poate
aprea O <;,re te re a PIC ca rezultat al d ezvo ltr ii unui
edem cerebral genera lizat, de etio logie att vasospastc , ct i citotoxic, insotit de necroz cerebral.
Controlul edcmu lui cerebral cu terapie osmoti c nu
este foarte eficient, ca de altfel nici proteclia neuronal
dete rm inat de barb ituriee . Nimodipina, de i
imbun t\cle FSC, nu are rezultate speclaculo[lse n
(
evoluia neuro l ogic. Alte posibilit i te rapeutice
adjuvante ar fi meni n erea unei tensiun i arteria le
funCiei

Fiziologia cerebral

Hipertensiunea intracranian (HTIC) rep rezi nt o .

Dormale, normocarbia, normalizarea pH-ului sistemic,


evitarea bjpertermici I preveni~raljlTea crizelor
epileplice. O eficien1 promittoare o are i administra
rea de ciclosporin A, care inhiba cascada infl amaliei.

c re tere sust inut a PIC ce depete .2Q.mm Hg ( 1-1)..

HIPERT ENSIUNEA ARTERIAL


CRON I C

in hipcrtensiunea arterial cronic. ambele limite ale


3moreglr ii.

att cea inferioar, ct i cea superi oar,


sunt mpinse spre dreapta. in practica clin ic, foarte
importante la un pacient cu hipertensiune anerial
cronic sunt ni velurile la care hipotensiunea este
accep t abil. Nu exis t limite Slandardizate care s
poat ghida un anestezist n a detcnninll limitele
permi se de scdere a tensiunii arteriale. Curba
au torcglrii fiind in ntTegime mpins spre dreapta,
ar putea fi acceptat i bine toler3t o scde re a
tensiun ii arteriale cu pn la 50mmHg fal de tensiunea
arlerial medic inilial. - ~.../~ _(VkillJ.....-'((

(msurat in clinostati sm). Cu alte cuvinte aceast


valoare a PIC reprezi nt "pragul patologic" al sistemului nervos central. Cre terea de scurt durat a PIC,
chiar peste va lori de 30mmHg, este bine to l erat de
creier, fr consecinle i apare frecvent in cursul tusei,
strnuru l ui. manevrei Valsalva i a efonului fizic intens.
Ca oconsecinl a Iezi uni lor inlocuitoare de spatiu,
apare o compresie vascular i o ischemie regionAl
co n secut i v. Dac procesul expansiv este destul de
mare, apa r diferene de presiune ntre diferitel e
compartimente intracraniene urmate de hernierea
tes urului nervos i di sfunclii neurologice dependeme
de ariile cerebrale care sufcr compresiuni. n stadiile
avansate de HTIC. dato rit c reterii continue a PIC i
scderii TA sistcmice, apa re o ischemie cerebral

H1PERT ENSIUNEA
I NTRAC RANIA N
Hip erl ensiun ea

intra c rani a n

pro g r es iv

Cauze le ca re d e termin creterea preS IUni i


intracraniene sum artate in Fig.J.2 .

global (generalizat).

Exist mecanisme compensatorii care restabilesc


perfuzia cerebral in mod temporar. dac PIC cre te.
Presiunea de pcrfuzie cereb ral este reprezentat de
diferenla dintre tensiunea arteria l medic i presiunea
int racnmian . Ca urmare a creterii PIC, printr-un
mecanism de autoreglare, apare o scdere a rezisten1ei
vaseulare cerebrale. Vasodi latatia prod u s pri n acest
mecani sm autol imitant, de fapt, duce la crete rea
volumlilui sanguin intracranian i de ci duce la
creterea PIC. O c retere abrupt a PI C, care dureaz
mai mul t de 10- 15 minute i este acompa ni al de

EncdlllopSlli. hlpt rttll'llvt

Ave

TllmOri

~/TCC
PIC

Enc~fa!opa!ie me!~bo!icJ

Complicalii

di~titict

f<IIII

I$chemie poslhipoKic!

PStudOlumuri

53

Ik,~h;h"', o,~;"
Uidloceralie

In5ufici en,. rcspi r;uorie aculi sau

c ronic

Fig. 3.2 Cauzele ntracranienc i sistemice ale hipertensiunii intracr.lIliene.

V,y

54

Allestezie clinic

neurologice, poate fi manifestarea acestui


brusc a glicemiei din comele h.iperglicemice non
autoreglat la ischemia cerebral incipient.
celozce.
Modificri ale tensiunii <lrtcrill!c i ale pu/sului sunt
/2:")Edem"/ ceubru/ vasQgenic.. Este forma cea mai
frecvent asociate cu fluctuajiile episodice ale PIC i Yecvent de edem cerebra l. Ca mecanism. implic
ruperea barierei hemato encefalice, mai exact a
POl fi singurele semne extracranienc care indic
endoleliului capilnrului cerebral , care in mod normal
modificri dinamice ale PIC la pacienJi i comatoi sau
paralizali fannacologic . Creterea tensiunii arteriale impiedic extravazarea proteinelor i a majoritii
sislemice determin i cretere presiunii de perfuzie 10ni lor, dc terminnd extrava za rea acestora n
cereb ral, dar, n ace l ai timp, poate determina
parenchimul cerebrnl. Bariera hematoencefalic.l poate
accentuarea edemului cerebral , deoarece determin
fi lezata prin mecanism fizic ~ hipertensiune :!neria I,
trecerea proteinelor prin bariera hematocncefalic.
hemoragie ce rebral , traumatisme cranio-cerebrale sau chimic ca n cazul tumorilor eliberatoare de amine
n stadii avansate, se mresc ariile cu ischemie
vasoactive i compui toxici pentru endoteliul vascular
ce rebral i acidoz tisular in care autorcglarea
cum su nt neurotransm i \torii exc itatori, acidul
vascular este pierdut. Aceast decompensare, numit
arahidonic. eicosnnoizii, bradikinina, histamilla i
paralizie cereb ro- vascular, se manifest clinic prin
triada Cushing ~ hi ertensiune intracra n ia n , hiperradicalii liberi. Imediat ce constituen\i i plasmatici trec
BHE, edemuJ cerebral se extinde, uneori cu repeziciune
tensiune anenal i bradicar le re exa. n acest stadiu,
chiar modifi c ri mici ale TA pot 100Jia isc hemie
i extrace!ular la substanJa aib, n lungultra iectului
fibrelor nervoase.
cerebra l focal sau global sau pot s determ ine
Stabi lirea gradului i l oca l izrii cdcmului cerebral
creterea FSC i a VSC. favoriznd edemul Cerebral i
este foane impo rtant i se realizeaz prin tomografie
creterea in continuare a presiunii imraeraniene.
computerizat ce rebral sau prin rezonan magnetic
nuclearil.
Edcmul cerebral
tulburri

rspuns

In mod obi nui t. edemul cerebral nso\ete


procesele patologice cerebrale. Acesta cste definit de
crete-rea conlinutului in ap 31creierului i are mai
mul te fonne, n func(ic de starea barierci hemato-encef.llice.
Edemul cerebral celular.. Se prefer termenul de
celular" in loc de "citotoxie" pcnt ru c edemul
intmcelular nu apare in mod uzual ca raspuns la IOxine.
n princip iu, edemul cel ular poate ap rea rar o
c re tere a apci sau a solvenlilor din creier doar prin
trecereR fluidului din spa1iul extracelu lar in cel
intracelular. n aceste cazuri, BIIE este integre, dar
se pertu r b profund transportu l ionie exacerbat i
de stimularea prin aminoacizii excinno ri eliberai
din astrocitele edemaliate.Clinic. edemul cerebral
celular apare n encefalopalii, accidente vasculare
cerebrale n stadiul incipient, hidrocefalia obstructiv, intoxica li a cu hexaclo roten I alte toxice. O
form particular de edem cerebra l apare cnd
osmolaritatea creierului depete osmolaritalea serului
i apa trece in interstiJiu! cerebT31. Cele mai frecvente
situalii n care apare acest tip de edem cerebral osmolar
sunt reprezentate de intoxicalia cu ap i reducerea

<D

TRAUMATISMELE
CRAN10CEREBRALE
in unml unui traumatism cranioccrcbral apar dou
tipuri de leziuni cerebrale : primare i secundare.
LeziuniJe primare se datoreaz traumatismului in sine,
iar leziun ile secundare su nt cauzate de isch.emia
ce reb ral ce apare consecutiv edemu lui cerebral rapid
instalat i hipotensiun ii. Orice pacient ca re este
inco ntient poate prezenta ohstmclia ci lor aeriene cu
apari]ia consecutiv a hipox iei. hipercap ni c i.
h.ipolensiunii i c reterea presiunii intratoracicc. Pe
l ng aceSTea, durerea datorat altor leziuni traumatice,
chi ar d3C pacientul este incontient, de termin
c reterea FSC ca urmare a reacliei hipertensive i
vasodiloH1liei localc din ariile se nzoriale cerebrale.
De aceea, tratamentul imediat a l unui traumatizat
cranian, care nu poate s-i mentin calea aerian , estc
intubatia tmh.eal i h i perve n lilaia dup administrarea
unui anestezic intravenos i a unu i opioid, pentru a
atenua rspunsu !n ociccptiv la intubaJie. Doza utiliza-

Fiziologia cerebral
t trebuie atent aleas pentru a nu produce hipotensiune a rteri al la un pacicnt care poate fi hipovolem c.
Hipotensiune.. artc rial, dacii apare, trebuie tratat
agresiv cu perru zie rapid de coloizj i/sau snge i,
dac este necesar, cu V3Sopresoare pe calc intravenoas3
(e rcdrin 3-6mg, methoxamin 1-3 mg).

TUMORI LE CE REB RALE

in gencral, tumorilecerebra1e au un FSC mai sczut


in compara[ic cu creierul normal. Autoreglarca este
uneori p rezent, iar r spunsul 111 concentralia de CO 2
este des nt l nit la nivelul tumorilor ccrebrale. De cele
mai multe ori ave m un edem cerebral considernbiJ
asociat. Acest edem cerebral peritumoral poate fi
ameliorat n decurs de 6 ore de steroizL CIl i BHE , a
crei funcie se i mbunt:i\Cte.

55

o presiune de perruzie ce rebral , o oxigenare i o


ventilalie adecvate, da r crizele epileptice continu pentru o perioad mai lung de timp, se pot produce leziuni
neuronale ireversibile. Terapia v i zeaz intreruperea
crizelor i restaurar~ unei balanle normale intre nevoile
meta bolice i aponul energetic, pri n asigurarea unui
flux sanguin adecvat .

BIBLIOGRAFIE
1. Barkcr FG. Ogilvy CS. Efficacy of prophilaetic

nimodipine for delaycd ischemie deficit aner subar~chnoid hcmorrhage: A mctaanalysis. J Ncurosurgcry,
1996: &4: 405-41 1.
2. Chan KH , Mi!1er JD. Dcarden NM . Andrews PJD.
Midgley S. Thc enecls of changes in cerebral perfus ion pressurc upon middlc ccrebrnl :lnery blood Ilow
vclocilY and jugular bulb venous oxigen saturation
afler severe brain trauma. J Neurosurgery 1992; 77:5561.
3. OT\J1lImond lC, Shapi ro HM . Cerebral Physiology. in:

COMA

E PI LE PSIA

Coma este asioc ia t cu reducerea metabolismului


cerebral. In caz de aparii e a unor leziuni la ni"dul
sistem ului reticulat activator ascendenT, reducerea
fU,.1C reprezint o adaptare fiziologic normal la reducerea activitlii cerebrale. In caz de crize cpileptice
generalizate, FSC i RMC pot crete dramatic, sunt
nsoite de acidoz cerebral i s istcm i c Umlal~ dl! o
reducere a oxigenrii arte riale, o creterc a PaC0 2 i
ueidoz lactc . Dac crizele cpilepticc nu sunt IMate
poate surveni hipotensiunea i moartea. Se impune de
obicei pe lng tnllamentul specific, curarizllrea pacientului pentru a-i !lsigura o bun venti lalie i oxigenare i
de asemenea corectarea acidozei. Chiar dacii asigu rm

Anesthesia. Miller RO (red.). Churchill Livingstone.


Ncw York, J 994: 62t-658.
4. Drumrnond le, Shllpiro HM . Neurosurgical anesthcsia.
in Ane~thesi3. Miller RO (red.). Churchill Livingslone,
New York. 1994: 1737-1790.
5. Hartung J, Cotlrtll JE. Mild hypothennia and cerebral
metabolism. J Neurosurgical Anesth 1994; 6: 1-6.
6. TUfT1Cf JM. Anaeslhesia rar neurosurgery. n: A Practice
of Anaesthesia. Hcaly TEl Cohen Pl (red.). Amold,
London, 1996: 1039-1060.
7. Walters FJM. Intracr.mial prc:ssure aod cerebral blood
Ilow. Upc!ale n Anaesthesia 1998: 8: 18-23.
8. \VamerDS, Hindman 81 , Todd MM,Sawin PO,Kirchner
1, Roland CL, Jamc rson 8D . In traeran illl presure
and hemodynamie effects of remife ntan il versus
alfenlanil in pa tient undcrgoing supratentorial
craniolamy. Anesth Analg 1996: 83: 348-353.

4. Fiziologia

respiraiei

Tudor Cristea

Funqia principu l a sistemului respirator const n


realizarea schimburilor gazoasc (oxigen i dioxid de
..:arbon) intre snge i gazul respirat, sarcin indeplinit
cu eficien att in condii i de repaus, ct i n cursul
unor so li citri metabol ice de natur i 3mplitu-dine
variabil. Ce le patru procese fundamentale legate de
schimbul de gaze la nivel pulmonar sunt: yentilatia ntrarea i ieirea aerului in i din plmni , distribulia
gazelor ventilule in lobi i, segmentele i lobul ii
pu lmonari, d ifuziuilca gazelor p rin mcmbrana
alvco l ocap il ar i .E!=rfuzia sngelui prin capi tare le
circulaiei pulmonare. Aceste procese se armonizeaz
pentru a conferi randamcnlmuxim funciei pulmonare.
iar prezentarea lor va eviden i a faptul c este difici l
inclusiv o descriere separa t a fenomenelor. Schimbul
galOS la nivel pulmonar este completat de transportu l
s:mguin al gazelor respiratorii intre p lman i esuturi.
n mod secundar, plmnul partic i p ta metaboli
zarea unor compu i , sinteza i eliberarea unor honnoni
v>lsoact!"i, controlul ba l anei acido-bazice. Plm:nul
pr i mete intregul debit cardiac prin intermediul
circulaiei cardio-pulmonare i acioneaz ca filtru
pentru ntreg sngele venos. Afcctarea funcionalt:ili
sistemului respirator are un impact major i imediat
asupra intregului organ ism.
ntelegerea fiziologie i aparatului respirator, precum
i a modificrilor ce apar in cursu l anesteziei sau a
stri l o r critice necesit trecerea n revist a unor noiuni
fundamenta le de anatomie funcional.

NOIUNI

DE ANATOMIE

Ci l e aeriene superioare sunt constituite din fosele


nazale, faringe i laringe. Faringele este comun cu tractul
d!gesllv,--multe dintre reflexele aferente zonei fi ind
destinate proteciei cii aeriene. Aceste reflexe pot fi

abolite sau diminuatc n cursu l adm in istrrii anestezicelor sau sedativelor. generndu-sc problemele din
cursul anesteziei in urgen. C i le aeriene superioare
sunt menl inutc deschise prin contracii periodice
s incrone ins p ira i ei. ale musculaturi i adiacente i
aceast activitate este deprimat de ctre majoritatea
anestezicelor.

fosclc nazale
Fosele nazale part i c ip la nclzi rea , umidifierea
filtrarea aerului pr in intermed iu l mucoasei
va scu la rizate abundent. in filtr at limfo id . care
sngereaz uor la agresiune mecanic. Mucusul
secretat, mpreun cu particulele de praf retinute din
curentul de aer, este drenat in faringe. Congestionarea
mucoasei in d iverse condili i ( infecti i, alergeni)
sporete considerabil rezistena ae ri an nazal; aceasta
c rete i In decubit. Deoarece calea na zal este
predilect n cursul respiraiei fiziologice, blocajul
foselor nazale (tamponamenl, chirurgia palatului)
poate genera apnee de somn, hipoxie, uneori deces.
i

FaringcJc
Faringeie este poqiunea cea mai afectat de scderea
tonusului muscu lar n cursul anesteziei, u lterio r
consumului de alcool, n cursul somnului fiziologic
profund ori a perioadei postoperatorii. Fari ngele este
menlinut deschis de ctre dilatatorii faringelui (muchi i
stilGfaringian, stiloglos, tensor pa!atin), dar i prin
aciunea much il or ce tracioneaz anterior limba
(genioglos) sau mandibula (pterigoidul medial). Tonusul
tuturor acestor muchi crete sincron cu insp i raia.
Relaxarea lor produce obs trucia parial sau total a
cii aeriene su perioare. F lectarea gtu lui, li~
vo l uminoas, mandibula de dimensiuni reduse, un os
hioid p lasat mult inferior ori o~zitatea reduc sp'iiiJI

58

Anestezie c:lb,ic:

faringinn retrolingua l i favorizeaz obstruclia cii


aeriene. Scderea to n u ~tll ui muscular, n special n
prezenla factorilor ce favori zeaz obstruqia, impune
observarea pennanent a pacienrului.

Presiunea intratorncic n timpu l tusei poate depi


100 cm H, O iar viteza aerului expirat poate produce
lezarea muco.:'lsei Irahea le (hemorngic:), emfizcm subcutanat sau pneumotoracc. Tusea este mai eficient
d ind amplilUdinea inspirului este mai mare-tusca
pacientului cu insuficienl respiratorie poatc deveni
mai eficient in condilii de asistare mecanic , cnd
plmnul esle insuflat cu un volum de aCT corespunztor. Stridorul inspirata r la adult apare n obstrucii
de peste 70- 800/0 ale cii aeriene superioare (laringe,
trahee), adesea fiind n ecesar trahc ostomizarea
pacientului in cazul in care obstruc\ia nu este solUlionJt urgent prin alte metode .
Gartilajul cricoid, sit\Jatla limita inferiaarh laringelui, este un illel cartilaginos com let, singurul ce
poate fi utilizat n cadrul manevrei
' ~u
compresIa ()(; u Z lv a csotogu luj.
Ci l e aeriene inferioare sunt constituite din trahee,
arborc bronit: i alveole pulmonare. Deoarece notiunile
de anatomic descriptiv sunt accesibi le in tratatele de
specialitate, vom aminti doar clc va elemente care
prezint o im portan deosebitA pentru anestezisl.

Larin gclc
Laringele are trei fUIlClii majore: fonalia , controlul
fluxu lui gazos inspirat sau expirat i proIecia fa de
gazele toxice, fal de solide i lichide. l a adult, zona
dint re corzile vocale reprezint secliunea cea mai
ingusr a cAii aeriene superioarc . Controlul fluxu lui
de aer este realizat prin abduct2rii corzilgr yoc'lk
(cricoaritl!noizii posteriori)Care se contract in inspir,
deschiznd fanta glotic , propOrional cu efortul
iru;pirator. n expir, ,lcet i muchi se rela:-:eaz progresiv.
Paralizia lor prin secliunea nervului laringeu recurent
(ramura vagal) nu mp ied ic respirali a de repaus, dar
compromite serios respiralia la efort (in succesiunea
stridor. hipoxie, stop respirator). n expir, la nchiderea
fantei glotice intervin i muchi i tiroaritenoizi. Ambi i
muchi au rol imponant n fonalie i tusc, dar i in
con trolul vol umului de la sf ri tul expirului i,
implicit, al CRF (capacitatc", rczidualli fUll ciomll)
prin limitalea expirului. Mai pUlin in cazul adultului, dar
marcat in cazul n ou-nscu tul ui, carI! estc predispus
colapsulu i a lveolar in expir, muchii mcniona! i
realizeazA un PEEP/CPAP (positive end cxpiratory
presure/ continuous positi\'e airway pressure) fiziologic
prin inchiderea fante i glotice. Infubalia tr.lhcal:l poate
s genereze, ca i cOllsec inl, red ucerea CRF n cazul
nou.nilsculilor i al copiilor. In cazul adu 1lilor cu
anumite boli puhnonare erectul de PEEP/CPAP este
augmentat prin cxpirul cu buzele apropiate. Proteclia
fal de solide i lichide implic un grup intreg de
muchi act iva\ prin reflexe bulba re primitive
fi logenetic, involuntare, necomrolabi le. Reflexele sunt
declanate de stimuli raringieni, cpiglotici, laringieni i
duc la inchid erea rantei g totice . La bolnavul
traheostomizat, laringele ascensio ll caz cu dific ultate
n cursul deglutiliei i inchiderea ci i aeriene este
incomp l ct, motiv pentru care se recomand umflarea
manonului ca nu lei traheale n cursul a'"
'i
o navu u i. eflexu l de tu~e, par i al controlabil voluntar, este declanat dc stimuli laringicni i
traheobronici (iritanli , corpi strini). Reflexul e~te
predominant vagal, are centr de control la nivel bulbar, iar efectorii cuprind att muc hi laringieni, ct i
toracici i abdominali.

Trah eea

/..: 1/

T raheea adultului are aproximativ 1.8 cm diametru


l ! em lungime; se intinde de la laringe pan la nivelul carinei , unde se term in prin divi zi unea n
dou bronh principale; aceast bifurcare este prima
din cde 22-23 di viziuni dihotomicc alc cii acricne pn.'i
la nivciUi"S3Ciior alveolari. Dispunerea analomc a
bronhiei principa le drcpte ravorizeaz IIlunecarca
acc i dental a sondei de intubalie in moo prercrenlial
pe acest traiecl. De nolal c, imed iat dup emergcnta
bronhiei drcp te din trahee, din bronhie se desprinde
in direclie asccndentA bronhia lobarli corespun7.
toare lobului superior drept, fap t care capt importanl n cazu l nl ubal c i vol Ulltilre se Jcctvc a
p l mnului drept. Spre deosebire de can ilajul cricoid,
conilajelc trahealc sunt incom lete, partea ostcrioar
IlIn mc 15 e lesut muscular. Mucoasa Iru cu ,
constltu n dm celule c iliate i mucosecrctorii, are rolul
de a capta particuld c de praf, acestea tiind inglobate n
mucus dirijate cu ajutorul cil ilor spre laringc, iar apoi
expectorate . Ac tivitatc3 c iI i ar es tc inhiba t de
mcdicam.:ntelC3ncstczice i ilnulat in cazul uscrii
mucusului prin inhalarea unor gaze ncum id ific3te.
Umflarea manon u l ui sondei lraheale peste presiunea
i

~=-I,e UII...

Fiziologia respiratiei
mucoasei produce ulccrarca lo-

comunic ntre ele prin pori ai peretelui (pori Kohn). n

cal a ~ccsteia . i stoparea aC,tivitl,ij ci1i~re in zona

pozilie verticali'i, la vrrul plmnului alveolele sunt mai


largi dect la baze, dar in inspir direrenta de volum tinde
s scad. A lveolele sunt nconjurate de o circulatie
capilar abundent. parte a circulaliei pu lmonare,
transferul de gaze real izndu-$C prin membrnna alveolocapilar. Aceast Slruc tur are o grosime de 0.4 - 2 mm
i este constituit3 din epiteliu alveolar i cndoteliu
capifar, dispuse de o parte i de alin a unei membrane
....bazale comune.
Arhitectura alveolei este asimetrie: o parte din
perete prezinti'i o m embran ul veoJo-c:lpilar extrem
de subtire, adaptal tOlal schimbu lui gazos. n ti'nJl ce
celeilalte par{i ii corespunde o membran ceva mai
groas. La acest nivel se g sesc att nucleii celulari.
ct i un spatiu intcrstitial care contine elastinii. colagen i posibil filalllc nte nervoase. Zona mai g roas are
i un rol suponiv pcnlru alveol. Spre deosebire de
ep iteliul a lveolar, ('ndoteliul capila r este relat iv
pemleabil la a l bumin , acellstl! put:nd fi detectat n
inters!iliu. Macroragcle i nculrofilele circulante PO l
strba t e ambele straturi celularc. in condiii patologice
(exemplu sindromul de dc!res respimtorie acut
ARDS). grosimea membranei alvcolo-capilare poate
crete f0311(' mult prin acumulare de lichid in SP.'lliul
imerstitial, ceea ce duce la ingrcunarea substantiala a
schimbului gazos . Reteaua ca pilar este struc turat.
astfel ind it eritrocitcle [Ijung s parcurg 2-) alveole
inainte de a prsi lon_1 de tronsrcr gazos. Fluxul sanguin
capi lar se desfoar la presiuni relAtiv sczute
este influentat atiit de gravitaie, ct i de volumul
alveolar: alveolele bazale au un flux capilar mai bogat
dect eeh! apieale. Epitdiu l alveolar prezint celule
de lip 1. specializate in schimbu l ~azos i celule de tip
II , mai putin permeabJle, IInp ic:tte in susinerea
geometriei :ll veo lare i care se~urraetantul.
Parenchimul pulmoll::lr es te bogat in macro fage.
resJlOnsrlbile cu fagocitoza bacteri ilor i a microparti('ulelor ajunse in alveole; cnzimelc proteolitice macroragice pot fi eliberate in es u t in conditi i patologice,
contribuind la lcziunile membranei alveolo-capilare
(exe111pluARDS).
Alveolele sunt men\ nute deschise de prezenta
.HIIJactallfului care diminueaz fortele de tensiu ne
superficial intraalveolare; surractantut este esential
pentru prevenirea atclectaziei a lveolelor de volum
redus d in zonele pulmonare baza le. Deficienta de
surractant (nou n scu t , ARDS) expune la colaps

de perfuzie capilaro

59

respectiv .

fumtori.

tatC3

ti

cu n se crescut de IIlfeC!LC

subJ3cent.

La

mucoasa traheal este hipcfSC("retllllt, activi-

ciliar

este

redus.

iar traheca

colonizat

adesea

cu Haemofilus innucnzae i StrtplOCCOCUS pneumoniae. TraheOSlomia se execut deasupra inelului traItcal 4 datoril~ raporturilor ana tomice cu tiroida i
vascuJari7.alia acesteia; la copi l traheea este foane apropiat de picur. existnd riscul lairii domului pleural in
cursul

traheostomi zrii.

Brollhiile ma ri
Bronhii]c gencrlllia 14 deservesc lobi sau segmente pulmol1<tre, pot fi explorate fibrooptic, c.milajele
lor sunt circulare. iar cpiteliultraheal cilindric se tnmsfOnll treptat n epiteliu cuboida!. Aceste bronhii au
tendinta spre colaps la presiuni transmuralc peste 50
cm H20 i prin aceasta intervin in limitarea fluxului
expirator rortat.
Bronhiile mici
I3ronhiile gcncr.ltia 5-11 direr decele mari do..1r prin
diametru. La acest nivel , supra rata seC\ionall! totala a
cii aeriene crete mult, viteza aerului inspirat SC:lde
semnificativ, iar fluxul turbulent devinc flLL1( laminar. Este
creditam ca fiind zona principalii de rc'.stent la fluxu l
aerian.
Bronhiolcle genera{ia 12-16 nu mai prezint inele
cartilaginoase i sunt mcninute deschise prin tra'liunca
clastic exercitat de ctre parenchimul pulmonar. n
eonsccin{, ~chiderca cii aeriene este dependcnt
de volumul pu hn on:lf total. Peretele con line fibre
musculare care pot modula rezistenta la fluxul acriantotui, contrar conceptului clasic, doar 10-20% din
rezister1\:1 tOlal la flux este dalorat aeesrui sector.
BronhioJeJe respiratorii prez i n t alvcole murale
care particip la schimburi le gazoasc; m usculatura este
ind p rezent, dar pUlin dezvoltalil. DUCIele i sacii
ah'eola ri sunt stmcturi ase1TI~ntoa re. delimi tate de
alveole pulmonare, ce se deschid larg spre interior;
duetu l alveol:lr se lennin cu un sac alveolar.
Alveola pulmonani
Ah'eola este unitatea de baz..'i a schimbului gazos.
Suprarala total alveolar.i este de 50-100 m I. Alveolele

60

A ll estezieclillic

alveolar. Arhitectura pulmo nar mcnline la rndul ci


alveolele deschise, tendin1a la col1Jps fi ind contracarat~ de ariile nvecinate prin elast ic itate i interconcxiune. Productia de surfactant scade in soc, ventilatie
mecaniC prelungit, bypass cardiopulmonar, administrare de oxigen n concentra\ii ridicate, ~bstru~
cul ar loca l cu hipopcrfuzie, n atelcctazie i n cazul
aparitiei de TCvi'irsate alv<.'O lare. Surfactantul arc proprie511 anlLbactenene i opsonizante, fiind activ pe germeni gram pozitivi, dar relativ inactiv pe grdlll negati vi.
Un alt aspect important este prczenla vaselor
limfatice n spaliile i ntccs ti ia le: acestea drenchz in
pcnnanenl surplusul de lichid acumulat ntre a lveol
i capilar. Presiune.. hidrosta t ic capilar-.i este mai mare
dec t cea in t ersti l ial, fa vo ri znd extr avazarea
l ic h idian ; presi unea coloidosmot ic cap i lar este i
ea mai mare dect cea i n t erst ilial, ceea ce are un efect
invers - per ansamblu ns, exist o uoar lendin l
fi zio l ogic de acumulare lic hidi anli in intersti iu.
lm auce e re neaz eficient acest Lchid, iar la nevoie
fluxu l limfatic poate crete de c:iteva ori fat de condiiil e
bazale. Primul scmn a l ncrcrii pulmonare lichidiene
este vizualizarea radiol ogic a trak'Ctelor lim fat ice sub
foml de ing rori perivasculare i peribronice , cu
aspcct de edem interst i iaL n clipa in care acest mecanism de drenaj este dep i t. arc loc o decompcnsare
bru sc prin inversarea gradientelor pres ionale i
umplerca alvcolclorcu lichid. Edcmul pulmonurpoate
fi rezultatu ! creterii presiunii hidrostalice in capilar
(insu ficienla ventr ic u lar stng, :tdminislrare excesiv de cristaloizi}",scderii presiunii coloid-osmotice
in eapil ar ( maln utriie, s ind rom ne fro tic , ciroz
hepaticli) sau a rmeabilitii crescute a endoteliului
c;apilar (ARDS - lezare en otetia ii prin mecan ism
inflamator). n ARDS, orice c retere a prcsiunii hidrastatice in capilar, asociat perme ab il ill ii pato logice
a membrane lor, agraveaz situaia. n edemul pulmonar,
schimbul gazos, ngreuna! inilial doar de n groarea
memb ran ei a lveo lo-capi larc , n cet ea z o dat cu
inundarea alveolei. Aceste alveole conti nu s fie
perfuzate fllr a fi ventilate, realizndu-se un un t
care gene reaz hipoxie arl erial.
C irc ul a ia pulmonar
i

P Imnu l este deservit de d ou circulaii: b ron i c


pulmonari. C i rcu l a i a bro nic este parte a c irculatiei

sistemice i susline ncvoile metabolicc traheobronice


pn la nivelul bronhiolelor respiratorii - sub act!SI nivel
\esutul pulmonar este deservit de gazul alveolar i
circulaia pulmonar-. Artera pulmonar pomil din
\'entriculul drept se divide in dou ramuri principale.
Cite una pemm ficclLre plmn . Sngele ncoxigenat din
anem pulmonar ajunge in capilarelc pu lmonare ce
inconjourii alveolele - aici are loc eliminarea COz din
snge n a l veol i incrc area acestuia cu 2, Sangele
ox igenat este returna t cordului prin patru ve ne
pu lmonare mari ( dou pentru fiecare plmn) care se
var s in atriul stng. Rez istcnlel e vasculare i
presiunile de perfuzic in circulalia pu l mo nar sunt de
ase ori mai mici decal in circu lalia s i stemic. intre
circulal llL b ron l c i cea pulmonarn exista comunicri
dirccte, cu trecerea de snge neoxigenal din venele
bronice n ce le pulmonare . in cadru! c irc\Jluici
pu lmonare ex i st , de asemenea, co munic r i d irecte
arteriovenoase, cu u n larea capi larelor alveolare. In
condi ,ii fiziologice , unturile sunt nesemnificative
tOlali7.nd 3-S%din debitul cardiac, darele pot deveni
imponame n anumite s tri patologice. in acest moo,
sngele care ajunge in atnul stng va fi intotdeauna
~c u .. numi te cant i ti de snge venos.

MECANICA RESPIRA lEI


Termenul de re,~piralie (care, n sens strict, se Teren'i
la tomlil:llea proceselor legate de schimbul de gaze ntre
organism i mediu) este adesea substituit celui de
I!entila/ie. Vent ila\ia pulmo nar se realizeaz prin
mi cri l c rilmice executate de pl mn i cut ia tor-dcic.
P I m nul i peretele torac ic sunt structuri afl ate n
echi libru dinamic. E"pusc independem la presiunea
atmosferic, cutia t oracic are tendint la expansiunea
ge n erat de tonusul mu ch ilor tomeici in timp ce
plmn ul este tracI,,1 spre hilul pull1lonarde catre fibrele
sale elastice i fOT\cle de tensiune superficial alveoJarc.
Tendinta la colaps a pl m nulu i este co ntraba l ansat
de t endina Il. expansiune a cutiei toracice. in cun;ul
proccsului activ de inspirechilibrul este temporarabolit,
toracele se expansioneaz. dar revine apoi la pozili:!. de
echilibru in cursul expirului care se realizeaz pasiv.
PI m:i nul i peretcle toracic sunt meninute in
contact prin adeziunea fo ie t or pleurale, un(l tapetnd
ex teriorul pl m nu l ui (pleura viscera l ) iar cealalt:'i

Fiziologia
intcrioml cutiei lorocice i diafragmul (plcur:l parietal).
ntre foilele pleuraJe exist un spaiu virtual intcrpleural
ce eOllline o pelicul subtire de lichid picura!: datorit
acestui lichid pleura viscera l alunec uor pc cea
parietal, dar fordc de tensiune supedicial nu pennit
dezlipirea plmnului de cutia toracic. n condi1ii
patologice. spaiu l pleural se poate ump le cu acr sau
lichide biologice desolidarizimd plmm.!1 de torace i
gcnernd tulburri pronuntate de dinamic respiraloric.
Elasticifatea coaste lor i a cartilltielor costa!c confer

mobilit:llc peretelui lomcie n timp ce contr.IC\o ritmic


a muchilor inspiratori asigur excursii]e cutiei toracice
i implicit expansiunea plmnu l ui.
Muc hii inspiratori sunt intcrcostalii externi i

respiraiei

61

lorabdominali (creterea presiunii intraabdominale se


propag i la nivel ilIIratoracic prin intermediul
dia fragmului). Musculatura abdomi nal are un rol
importam in stabilirea capacitii reziduale funCionale
prin meninerea poziliei de repaus a d ia fragmului.
Musculatura laringelui se contract sincronizat cu
fluxurile de aer care intr.i i ies din plmn.
n cursul inspirului are loc expansiunea p l mnului
cu realizarea unei presiuni subatmosferice in cile
respirmorii: aerul este aspirat in alveolele pulmonare.
n exp!r. presiunea intrapu l monar crete Bestc cell
atmosfcric, aerul fiind expulzat n exterior. Procesul
este clchc I se desfoara datorit oscilaii l or presiunii
intraalveolare de o parte i de alta a presiunii atmos-!A:J ./,..
fe rice: convenional, aceasta va fi notat ca avnd1 ~".
valoare zero i reprezint presiunea intraalvco l ar la
sfritul inspirului i expirului. ~rcsil1nea intraalveQlarli J/J.h
este totdeauna mai mare dect cea inlrapleura!
(intrat011lcic) e~ceptnd situaia n care plrn:inul
este colabal. Presiunea transpulmooar-J. este egal cu
difereola ntre presiunea intraa l veo l a r i cea

diafragmul. Diafragmu l este cel mai important muchi


mSplrl.ltor, excursiile sa~gur:indcea mai mare parte
a inspiraliei de repau~ ~). Diafragmul este inervat
de nervii frenic i, cu origine cervical (C3 C5).
Dillfrngnml asigur expansiunea prii inferioare a cutiei
toracice i expansiunea pulmonarJ. in direclia cav itii
abJominale n timp ce intercostalii asigur expansiunea
intrapleural :
po'1iunii superioare a cUliei toracicc. FO'1a de contracie
a diafragml1lui eSle sczut n afeqiunile care menlin
P tra n s pu lmonar : P alveol ar - P intrapleural3
un phimn hiperexp'iinsionat (emftzem, as tm), n venLa sfritu l expirului, P iotrapleura l estc de
til31i.1 cu presiuni end-cxpiratorii pozitive excesive,
aproximativ
-5 cm H20 , deci P transpulmonarJ este +2in malnutriie. Aminofilina poate imbuntti pcrfonnatlta
cm
H')O.
Expansiunea
cutiei loracice i coborrea
diafmgmului la. pacienti i cu rezerv ventilatorie minim.
dlalra8mului
in
inspir
scad
presiunea intrapleural la De i au un rol secundar, acti,'itatca much i lor imcrcos1.5
cm
1-1.,0,
cu
mentinerea
celei transpulmonare, ceea
tal i este evident n anumite s ituaii patologice ir~
ce
face
ca
cea
alveolars
scad
la -2 em H7 0.genernd
cerca capaci tii rezidwlle fUllqionale la induci:1 anesun
grndient
presional
fal
de
cile
ae riene supcriollre:
tezle i i curari zare se datoreaz-parlial inactivrii
eSlc
deplasat
n
plm:n
pn
la atingerea unei
aerul
acestor muchi ~ hiJ!Qxemia din timpul somnului unor
presiuni intraalvcolare egal cu zero. n acest moment.
pacienli cu bolI pulmonare cronice se poate datora
presiunea transpulmonar devine ega l cu;-7,5 cm H,O
rnald istribuliei ventilaiei consecutiv scderii tonusui susline plmnul expansionat. in expir, musculatura
lui muchilor intercostali. in cazul unui inspir pfl)fund
saU:l unui efon respirator crescut (obstruqia cii aerie-inspiratorie se rei axeaza ceea ce detennin re venirea la
ne, efon fiz ic). intervin i muchii respiratori accesotii:
presiuni intraplcurale de repaus (-5 cm HzO) care nu
mai pot susl inc plmnu l expansionat. Elastic itatea
scalcnii, stcrnoclcido-mastoidienii ~i (l:eCIOralii .
~rut este, in mare parte, un proces pasiv in acestuia produce o presiune intraalveo l ar pozitiv, cu
decursul cruia diafragmul i cutia toracic revin la
expulzia aerului din alveol e i revenirea la pozilia de
normal sub aCiunea fOrelor de tTaqiunc elastie
repaus. n cazul expirului fOl"{at, intervin i muchii
exercitate de elasticitatea plmnului .; dac inspirul este
expiratori (abdorninali, intercostali interni) care crese
suficient de profund se adaug iniial i eompresiunea
presiunea intratoracic . Dercmarcat faptul c, in ciuda
exercita!.i de elasti citatcu cutiei toraeice. in cursul
compl iall\ei crescute a bllzelor pulmonare, datorit
cxpirului fortat. Il tusei sau striinutului, intcrvine n mod
gravit31iei care influeneaz i presiunea intratoracic.
ventilarea vrfurilor pulmonare este superioar; d in
suplimentar contracia i~tcrcostlliilor interni si a!!llJS.'.bi

r">,

61

Anestezie clinici;

acelai

motiv alveolele bazale au dimensiuni mai reduse,

Volumul de aer inspir.ll prin erort inspirntor maxim, dup

iar c il e aeriene de la baze tind s colabezc in expir.


inspirul volumului curent, eSlI! volumlll ill.{piralOr de
in timpul anesteziei, contribuJia tOnlcic la aClul\~}retefV (V1 R); in medie este de 3000 mIla adult.
inspirntorsc.1de. i:lrcontribu)ia muscuJatluii abdominale
Volumul expirat prin efort expirator maxim, dup
la actul expirator crele - aceste modificari confe rr7'\ expirul volumului curent. '"-'SIc \-1)/lImJlI expi rowr de
aspectul caracteristic al mi crilor respir:llorii spont.an<2J rezerv (VER). VER esle in medic de II OU mI la adult ~i
din cursul ancstezie.
scade marcat cu varsta,
n cursul vcmilal ie i mecan ice cu presiune interVolumul de aer rmas n pl mn dup un efort
mitcnl IlOzitiv (IPPV) are loc insuflarea aerului in @expiratormaximrcpr-e--Lint:ivolumulrezidllal (V R), Dup
pl m<1 n la presiuni pozitive, cu expansiufleapli\miinului
atingerea VR expirul IlU mai poate continua, deoarece
i a cutiei tomcice: in cxpir arc loc revenirea la poziia
ci l e aeriene mici colabcaz, iar aerul rmas in alveole
IO rclXlllS. Cu exeepl ia perioadei deechil ibrudillrepaus.
nu se mai poate elimina. Valoarea medic a VR este de
1200 mi.
presiunile intraalveolare sunt in pcmlsnen] mai TIlari
dect cea atmos ferie.
Volumul de aer care nu participii la schimburile
Avnd mrimi diferite, cei doi plmni preiau in n~gazoasc reprezint:'i volumul ~pa(illiui mori (VD. dead
inegal fUilqia ventilatorie: pl mnu l drept, mai mare,
volume in limba englez.i) . Acesta este constiru it din
volumul de aer a nat in cile aeriene i din \olumul
constituit din trei lobi, asigur.i 55% din venlilaie. iar
cei stng, bilobat, 4 5y~
corespul1ltoralve() lel orventi late. darneperfJJ7fl!C. VD
i influenta sa asupr<l eficientei fun ctiei pulmonnre vor
fi analizate uh..:rior.
VOLUMELE PULMONARE
Volum ul a/vea/a r (V.A lv.) reprezint su ma
voi
urnelor
curent, inspiralOr i expiralor de rezerv i
Volumele i capacitile pulmonare sunt pafllmetri

,-

'

mportall\i n practica c lin ic. Capaei t \i lc pulmonare


reprezint suma a dou sau mai multe volume pulmonare. in figura al t urat sunt prezentali ace t i
parametri (Fig.4.I ):

CI

VIK

ve

t f\,j\
CRr

VR

cv

CPT

!V'

VER

Fig,4.1 Volumele p ulmonare statice i rela;ia dintre de.

(9

Vo/un/ul curenl (VC) este volumul de aer care p


tnmde in p lltmn la fiecare inspi r nomlal (sau care iese
dinplmiin in fiecare expir nonnal). nliteranlra anglosax o n aeest volum este denumit volum lidal (VT).
Valoarea VC cstede aproximativ 6-8 mVkg, n lTlt..-dic 500
mlla aduh.

'; dual.

Capacilalea pulmonar toral (CPT) este suma


intre volumul alveolar i vo lumul spatiulu i mort
ul1atOlnic. in general. CPT se aprox imcaz prin volumul
alveolar, deoareee in condil;i OOITll:l1c volumul spalililui
mort reprezint sub 5% din lotal. CI'T are v:llori de )-6
litri la adult i estccorclat Illai mult cu nlimea d;cl!
cu greulatea pacienrului. CPT scade n bolile ce limiteaz
expansiunea pulmonar i n bolile pulmonare restrictiv\:.
CPT scade uor cu vrsta.
<!) CapaciUJlea vilal (CV) este suma volumdor
curent, inspirator de rezerv i exp;rdtor de rezerv sau
difcren\a ntre C PT i volumul rczidual - ea reprez i nt
volumu l de :ler ce poate fi vehicu lat pri n alveole n
cursul unei respiratii de amplirud ine maximalli. CV
nonnal este de 60-70 mlfkg Ou medie 4QQQ4S00 mi) i
scad e in d do rm r il e cu ti ei toracice, n bo lile
ncuromuscu lare i ce le pulmonare restrictive. n
c1inostatisrn, CV scade cu p.in la 500 mi datorit
compresiunii d ia frag matic c i n urma c re t er ii
volum ului de snge n circula,ia pu l mo nar ..Q
~b 10 mllkg indic o in s ufi c i ent rcspiralorie
marcat , incapacitant, iar valori sub 3 mllkg neces it
suport ven til ator. C V scad e u o r cu vrsta,

Fiziologia respiraiei
Dac

CV este cu 25% mai mi c dect valorile corespunvmlei, sexului. greul,ilii i inaltimi; pacientului,
~e vorba despre o boa l pulmonar restri ctiv.
Capacitatea illspiratorie (CI) reprezint suma
volumelor curent i inspirator de rezerv. CI scade odat
cu vrsta.
@Capllcitotea re=fd/lalii fillll.:jQ~,afii (~ RF) este
suma volumelorexpmllor de rezerva I rez.dual; CRF
reprezint volumul de aer care rlimanc in pl mn dup

63

-- ------ -----

ztoare

&

jA~

...

-IIIC," PNCII ind. ide rl i c il o r :> l' riU I'

~" , " m

un cxpir nonnal. Valoarea medie la adult este de ~


i@. La acest volum are loc echilibrarea fortci elastice

in'lri"nseci, cafC tinde s colabeze plrnfmu l , cu fol1a


elastic e,,(l.'rcitat de cutia IOracic, care mcntine
plmnul expansionllL V3 10a rca CRF are o important
m.ajor n functionarea plmnului , influentnd tr.lV<lliul
respirator, com plian\3 pulmonar, rezisten\:l la flux i,
implicit, performan1ele respiratorii. C RF scade in cazul
creterii presiuni i abdominale asupra diofragrnului i in
cazul scderii complianlci plmnului i a cutiei torJcic\!:
avansarea in vrsta, pozi\ia de dccubil, postoperatol'
n c:lzul intcrvenp iloI De abdomen i torace,
intraaneste'l.lC, in edcl11ul pulmonar, fibroza plllmQn~
obc:ili,'ltc, defo ml~ri ale cUliei toracice, tonus muscular
sczu!, sarC i n, astit sa u tumori abdominale~inoseTa induclia anesteziei CRF scade cu 15
20% (400 mi) la care se adaug scderea dato rat
decubitului i. n mod facultati v, scder i dnlorale
relaxrii diarragmu lui sau pozi iei Trendelenburg.
R.::dueerea este accentuat de blocul ncuromuscular.
CRF c rete n cazul creteri i presiunii intratoracice
(PEEP, CPAP) sau in situal iilc in care scad forlele
elastice r:ispunziHoare de tendinla plmnului la colaps
mfizcrn !}ulmQnar, ~
Cctpocitatea de lilchidere (sau clasing capacity .
CCI a cii respiratorii este volumul pulmonar la care
cile aeriene mici cola seaz in timpul ex iru lui.
I era de volum III de inchidere (closing I'O/UIIIf!), care
rep rezi nt volumul care mai poate fi expirat dincJipa in
care primele ci aeriene col:! seaz ln la ot n o ca
v umu UI rezI !liL1. Relalia dintre aceste volume este
prezentat in figura 4.2.
La CC, fortele de trilclune elastic care menlin
bronhiolele deschise devin prea mici pcmru a conlracara tendinla la collips indus de scderea presiunii
aerului din cile r(!SpiralO rii in timpul expirului.
in cazul expirului fOral, tendinta la colaps se

ce

CRt-

dl' i nchl .

Capadlat
de in r ll ;

dH~

d He

-- - - ---

RV

Vo iulli
pu lmo nar
l. ~r o

Fig.4.2 Relaia intre CRF. volumul i capaciTatea de nchidere.


accen t ueaz da t ori t

pres iunii externe exercitate


voluntar. Tendina la colaps este mai pronun\at in
zonele bazale ale pl mnului i dim nueaz spre vrfuri.
Cile aeriene nchise se pol redeschide la unntorul
inspir "omlal, da r unele necesit 110 jnspjr profund
SUSPin) pentru a fi T\.>dcschise. Durerea posloperaloric
i utilizarea opioidclor reduc ampl itudinea i frecve na
suspinului, Relatia intre CC i CRF este important.
deo.'lrece "CC mai mare dect CRF. nseamn inchiderea
cilor respIratorii mICI naintc de expirul intregului VC.
cu scchestrarea aemlui in alveole - n acest fel va crele
numrul alveolelor pcrfuzate, dar necorespunztor
vcotilate, cu alterarea rapo rtului ventilalie I perfuzie
(V /Q). Consecin\U cste hipoxemia. De asemenea, esle
fuvOrizal aparilia atelectazici in aceste zone.
este ~C;;>
mai mare decat VR i, in mod nom1al, substan\ial /Ilai ce...::::
m i c dec.:it CRE dar cre~te o dal cu naintarea in vrst
-acest fenomen este probabil corelat cu scde rea pa0 2
la btrn i . n medic, dup 45 dcani
atinge n decubit
valoarea CRF, iar dup 65 de ani aceasta se petrece i in
Ortostatis!!!.
poate J CVCIl! mal mare dect CR F .i
Prin scderea CRF prin factor ii menliona!i antenor. In
cursul ancsteziei CC i CRF scad ntr-o proporie
comparabil ceea ce face ca u ntul intrapulmonar s
nu creasc marcat (excepie fac bolnavii obezi). in
cond ili ile in ca re
ajunge s egaleze sau s
depeasc suma CRF i ve cre te tendinla la ate lec~

ce

ee

ce

ce

64

A lJeslezieclillic

tazie prin absorbia gazulu i sechestra t i'n alveolele


neventilate (exemplu: ARDS). tn~te1Jdinla la
ate lecl8zie este mult accen tu a t de ventilulia cu
concentra,!i crescute de oxigen, gaz ce se'absoarbe dm
alveole mult mal rapId dect azolu1. Prevenirea
atelectaziei sau recrutarea zonelor atclectatice se face
prin aplicarea PEEP cu susp in. Agravarea ARDS
necesit venti l aie cu valori crescndc ale PEEP i Ve.
ce cret e su bstanial in emfizemul ulmonar. bron itii
astm. n astm, expirul forat dete rm i n o mrire
~nentar a CC, adic o inchidere mai rapid a ci i
aeriene. Copi ii prl!Zint o instabilitate a cilor aeriene
mici -cle se inchid ma i repede, iar
este crescut.
Volumele i capacit\ i le descrise reprezint valori
msurate in cursul unor res piratii nonnale, de repaus;
pentru practica clinica sunt importante i volumelc
pulmonare "dinamice", msurate n cursul resp iraiilor
fOflte, cnd rezistentele la flux difcr:l.
Capacitatea I'ita/ii [orta/ (CVF) este volumul
expirat prin efort expimtor de vitez i amplitudine
maxi m, surveni t dup un inspirmaximal . AdcseaCVF
difer de CV ca valoare i furnizeaza infonnalii asupra
CC i asupra rezistenei la flux n cileae ri enc. De notat
totui taptul c unii autori nu fac delimitarea intreCV i
CVF. Volumul expirat in prima secund a unui astfel de
expir re prezint volumul expira/OI' maxim pe seC/IIui
(VE MS,[orced e:cpiratory \'O/ume/sec FEV 1). CVF i
VEMS depind de fora musculan1 ce rea lizeaz compresia
plmnu l ui, dc cal ibrul i predispozitia la colaps fi cilor
respiratorii, de rezisten,a la fluxul de aer expirat. Factorul
limitant este obstruclia cii acriene sau compresia dinamic a cilor aeriene exerdtm de presiunea intratoracic
c rescut. R3portul VEMS ICV d infonnalii asupra
!\VI> gradului de obstrucie a c i i 3criene. Valorile nonn3le
\
ale VEMS/CV sunt de 70-80"h. n bolile pulmonare
restrictive, VEMS i CV scad relativ paralel, proportio';al , iar raponul VEMS/CV se pristrcaz apropiat de
nomlal. n bolile obstructive, VEMS poate s scad
substan]ial, cu p..1slm"re3 vTorilor nonnale ale CV - in
aceste boli (astm, bronit cronic, emfizem) raportul
VEMS/CV scade marcat. VEMS/CVegal cu 50-60% se
ntlnete in insuficienla respirator1e din ~iile
moderate. VEMS/CV sub 50"10 chiar i in unna terapiei
bronhodilatatoare conferAun risc major chirurgiei
toracicc: este recomandat oblincrea unu~, VEMS > I ,5J
litri pentru a proceda la chirurgie toracic n condili i de

ce

securitate. VEMS sub 0,8lilri (valori nomt.1lc aproximativ


3 litri) impl ic un risc~t dt'complica]ii respiratorii
iii'i'r.i i ]>ostanestczice.
Capacitntea (debitulj rC.I"piratorie maximii sau
veI/Ii/alia mhlllfarii mtlximii (V VM) estc volumul ele
acr ce poate fi ventilat de ctre Imiini II'decurs del
m lnu , In cursul unor respins1ii vo luntar" d e
a~dine i rrecvclll Ola:tlm. VVM normal este
de 130-170 litri/minui i scade nt:it i'n bol!le restrictive,
ct i in cele obS1lUctive.
,
in ARDS loate volumele i capacil:'i1ile pulmonare ~ ~
scad (exccp\ie cdcu mentiune special pentru Ylli,
\1.
VER i CRE ScdcrcaCRF induce i creterea umului
c..imraplilmonar. Ventilalia mcc:mic cu PEEP diminue37JI \ ~
aceste efecte.
'1 Q

COMPLIANA PULMONA R
Elaslicitatea plmnului i a cutiei toracice este
de crure compl i an] (e); aceasta cuantifie:'
modificarea de volum a Structurii O dat cu modificarefl
presiunii carc o destinde. Spre deosebire d~' rezistcn\a
la nuxul de aer. care (!Steo milrime Illai curnd dinalllk:1,
t'omplian\3 este o mrime care se refer la rela1ia static
volum pulmonar - presiune tic insutlaie. Deoarec;-ro;;;
dastid generat de structurile menlionate variaz..1 o
dat cu modificarea volumului , complianlele vor varia
la r:indul lor in f\lnq ie de volumu l la care incepe
exercitarea presiunii : este mai difi cil s destinzi o
Structura deja destins:\ intr-o ourecare masum. n cazul
plmnului, la volume extreme complian1a timle la zeroun p l mn hiperdestills est.:: practic incap<,\bil de expansiune i creteri minime de volum necesit creteri semnificative ale presiunii intrapuJmonare; pl mfl.l1ul eolabat
prezint ci aericne nchise, ci a cror deschidere necesit exercitare.1 unei presiuni de insuflalie crescute, nerefleelate ini1ial in modificare de vol um. Aceste aspecte
conrer o mare impOrtanIl CRF fizi ologice, volumul pulmonar la care incepe inspirul normal i la care, in mod
fiziologic, c:omplian1u global:. este maxim:"i. Modificarea
C RF modific presiunile necesare distensiei pulmonare.
complianta i, implicit, fora i travaliul respirator.
ederea complianlei detennin creterea travaliUIU]
respirator; mecanismul compensator prin care pacientul
i'ncearc s lim iteze travaliul include cretere.1 frecvc!llei
respira torii asociat cu scderea Ve.
msurat

Fiziologia

-l p'

Complianra pulmonar se gsete in relatie direct

cu presiunea
complian\e
crescute. iar

necesar

destinderii

implln presiuni de insunalie


compliane crescute impun presiuni de

Per ansamblu,

exist

strns

interconexiune intre complian, volum pulmonar


presiunea din c i le respiratorii (FigA.3).

Emlium
....
...

,,
3

,.,0

],

Fi ziologi.;

Fibroi.:l

Presiunea pleural (cm H ,O)

,!

65

Prezena surfactantului c rete complianIa pulmonar


prin scderea tensiunii superficiale alveolare care tnde
s colabeze plmiinul.

plmanului:

scz u te

insufiaie sczute.

respira iei

Fig.4.4 Variatia complianei pulmonare in inspir i expir.

Modificrile

pato logice ale geomet riei sau

e l astic i t ! ii cutiei toracice (ci foscolioza, spolldilltil

O L-----~,OC-----~WC-----7,O~----~
Presiunea tr;:mspulmonara (,mH20)
r igA,]

Variaia

(plmn

normal

compliiUlll:i n fUflqie de vol umul pulmonar


i

patologic).

Comp1ianll!. variaz de la o zon la alta a plmnului


fiind n modnonnal mai mare la baze, unde alveolele ~e
dcstilld mu; mult la varialii presionale similare; acest
f<lpt nu nseamn c vrfurik pulmonare nu sun1
v~ntilate, ci doar c variaia de volum a alveolelor n
cursul in~pirului este mai mare la baze, aeru l inspirat
fiind direc\ionat mai uor n aceastl\ direciie.
'(rfurile pulmonare pot fi uneori ventilatesuperjor
bazelor in ciuda complianci inferioare_Dac CRF se
reducc ntr-att indii bazele pulmonare colabeaz ,
eompliana bazelor se reduce dmmatic, iar ventilaia se
produce preferen,ial la vrfurilc pulmonare_ Di stribuia
ventilaiei depinde covritor de complianl3 zonelor
pulmonare. Complianta pulmonar este influenat de
pre ze na su rfactantului, de circulatia pulmonar, de
caracterele esutului pulmonar: fibrola pu l monar,
edemu l pulmonar, diluarea vase lor circula1iei
pulmonare, ayansarea n vrst cu scderea elastic i t1 i i
pu lmonare determin reducerea compliantei.
Complian!lI variaz in timpul inspirului dup o curb
diferit de cea a comp!ianei n ti mpul expirulu (Fig.4.4),
in primul rnd datorit prezenei surfactantului .

anchilozant,

boli m usculare asociate cu rigiditate sau


sl'usticitate) detenn i n scderea complian\ei to racice
i creterea presiunilor de insuflaie . Edemu l pu lmonar
scade compl i ana pu l monar prin alterarea calit i i i
cantitii surfactantulu i, dar i prn modificarea
geometrie i alveolare i eiasticit1ii peretilor alveolari.
~ , revrs:lIe l e pleurale i pe ricard ice scad
complian,a prin sc derea CRF ; fibroza pleural sau
interstitiala scad compliaJlta prin scderea CRF i a
e las ticit i i esutulu i pu lmonar; atelectazia, pneumonia
i embolia pulmonar$ad compiana seclllldar scderii
CRF i a produc~ei de surfactant; bronhospasl11yl unnat
de obstruclia ci i aeriene scad complianla secundar
scderii CR F. Afectiunile abdominale care determin
ascensionarea dlafragmului, decubitul dorsal i pozitiil
Trendelenbu.r.g, obezitatea morbid detcnn i n scderea
complianlei prin scderea CRF. Compl ian,a crete, n
anumite limite, n emfizemul pul monar.
Anestezia general scade comp li a na prin scde rea
CRF. Relaxa rea adecvat a bo lnavulu i n cu rsu l
ventila,iei lI1ecanice crete complian!a cutiei toracice i
scade pres iunea necesa r insuf1ri i plmnu l ui.
-comPlianai distributia venti l aiei sunt modificate de]
utilizarea PEEP sau CPAP prin modificarea (creterea)
C RF; n cursul IP PV d i s tribuia aerului se face
preferenlial spre zonele nedeclive ale plmnului .
La volume apropiate de cele de echilibru elas tic,
compl ian\a plmnu l ui i a cutiei toracice au valori

66

Anestezie clilJ ic

asemntoare,

unde.6.P este gradicnrul presional. r i I sunt raza.


lungimea tubului iar II vseozitatca nuidull1i.
Rezi~1ena la fluxul laminareste mai mie:i decl rczisten\<l
la flux nlrbulenl. De remarcat cii injumti\\irea razei
detcnnin scderea de 16 ori a fluxului aerian (imponanta
major mai ales in cazul bronhospasmului la copii, unde
c i le aII un calibru redus).
[llUul turbule;lt~e con formeaz altei ecuaii:

egale cu aproximativ 200 m l/cmHJO:

plmfmu l se destinde cu 200 mI la o cretere a presiunii

rc~pt."Ctj\,

1. intrapulmonarc de 1 cm H20. Complianl3 toracic total


este deapro}!:imaliv 100 mllcmH 20. fiind
ecu1\\ia:

obtinut

din

--+

, M'd
V-=--,
K

n conditiile dinamice ale respira\iei exist o legtur


str.in~ nlre complianla pulmonar i rczistcn\i la !luxul
de aer in cile respiratorii.

unde K este o constant corelat cu r5 iar d este


densitatea fluidului. Flu:<ul turbulent gene re az
rezistenJ mai mare la curgere i se ntlnete la viteze
de curgere mari, in cile de diametru mare, in cazul
obstacolelorpecaleaaeriansau la bifurca]iilearborclui
bronic. Ca form intenncdiarii intre cele dou tipuri de
flux exist i o curgere de lip te...nzilional, la viteze reduse.
in ci mici,darcu pereli neregu l ai. Orientativ, tipul de

REZISTENTA LA FLUX
Aerul care piitrunde in plmn ntmpin o anumit
rezis len\ n curgerea sa spre alveole, fi ind necesar un
gradien! presional intre buze i alveole pentru a deplasa
aerul inspre plmn. in mod similar, cxpirul se realizca7.:l
tOI sub gmdient presional i mpotriva rezi stenei din
cile aeriene. Rezistenla la fiu l( este dependent de
,viteza aemlui,.cnlibrul i lungi meacilor,,,,t ipul de flux .

fl ux

mr-ocaleaerianpo.1lcficva l ualprincoeficiemul

indicele Reynold(Re): _ _ __

,volumul pulmonar,.lonusul musculaturii bronice,


~
vscolitatea pulmonar. Rezisten,a este definit ca fiind
\ Re _ 2 rvd ,
presiunea necesar ptrunderii n plmn a unitaii de
volum in ,mi~l'" d, timp, iac ~,Ioril, normale se situeaz
intre 1-3 cm H,Ollitru/minul. Rezistcnla este gen erat
unde reste raza, veste viteza medie de curgcre, iar
de fOrele de frecare a aerului in cile respiratori i. cat i
d i II sunt densitatea respectiv vseol.itatea gazu lui.
de inertia plmnului i cutiei toraciee _ dc altfel,
~corespundc flux:urilorlurbulcnte, iar R.;.< I(I()O
rezisten1a total la flu x este in final o s um a acestor t llUJ{UrilOf laminare. Fluxwile generate in cursul ventilalici
mecanice sunt in ~enera l f1 LlX~ri _turbu!e~l tc,.iar rezistenta
componente. Exprimnd doar re l aia volum-presiune,
este necesar o presiune de aproxim ativ 15 cmH O I la fiu}!: este rom maTe decat In reSplra!le spontan.
pentru a insufla un volum de 1000 mi aer in plm~ul
Asocierea NzO gazulu i inspirat crete densitatea
unui adult normal (rezistena total:= 15 emH O/litru).
gazului i favorizeaz fl lU!.ul turbulent. Obstruciile cii
Cu aproximalic. sunt necesari cte 5 emH
pentru
aeriene genereaz fluxuri turbulente. Scderea rcz.isnvingerea fiecru i factor rezistiv: rezisten\; la flux in
ten!e; la flu}!: turb ulent se poate rea liza prin aducalca. acnan, rez i ~ten\a e l ast i c a plmnului i cea a
garca de Hcliu (He) la aerul inspirat, parametrii fizici ai
cutIeI toraClce
acestui gal inert favoriznd curgerea amestceului. Se

Fluxul gazelor pnn ci le resplratom poate fi laminar


sau turbu lent{ Fluxu amina aplre la viteze mici de
curgere, n cI
e mmetru redus i se conformeaz
ccua!iei Poiseuille:

pare c rezistcn\a la flu.'I(ul de ae r este d ependent de


efort (cre lc) in ci l e aeriene mari i i ndependent de
efort in cele mici. C reterea rezisten,ei la flu}!: crete
travaliul respirator i poate cauza dispnee, n sj>Ct:ial n
expir.
Aa cum s-a menlionat in seeliunea de anatomie
func lional1i, sediul rezis ten ei maxime la fluxul acri<ln

Fiziologia

respiraie;

67

este la nivelul bronii l or de marime medie, prin creterea


energetic in timp ce cxpirul este un proces pasiv ce nu
substantiahi a secJiunii totale a ci i aeriene; aici viteza
ne<:esit travaliu. D'in punct de vedere fizic, travaliul L -::. f
!luxu lui scade. Un ah factor decisiv este activitatea
este un produs intre fora i d istana pe carc ca este
musculaturii bronice: bronhocon slriclia crete
in cazul
tra valiul respirator polite
rezistenta la flux in timp ce bronhodilato\ia o scade.
fi exprimat ca un produs complex ntre varialiile de volum
(fI
Mu scu lutura se contract reflex in unnll stimu l rii
cele presionale din timpul inspiru!u - acest prOdus
pamsimpaticl.' pc cale vagal. iniiat de stimulii chimici
se expr i m in aceleai un i tl i de msur cu ale lucrului
i fizici pr..: zen i la nivelul laringelui, trahcei, bronhiilor
mecanic (Newton x metru) i se poate calcu la pe
(iritaJlli, aer rccc, cfort fizic) - aCliunea este mediat de
diagramele volum - presiune ce descriu rcspira1ia.
acetilcolin. Stimularea simpatic (receptori beta 2)
in inspir, musculatura inspimtorie efeclueazfl lucru
provoac bronhodilata!ie. Hislamina, leucotrienele,
mecanic impotriva ela:.:licitii plmnulu i i a cutiei
bcta blocantclc provoac bronhoconstriclic. Multe
IOracce, impotriva rezistenei la flux in cile acriene,
dintre curarizante elibereaz histamin3. Edemul,
ct i impotriva forte lor de frecare intratisulare (vsco
inJlanlalia sau ingroa rea mucoasei rcspimtorii (bron.ita
zita!ca pu l monar). Ultimul filctor arc o imponan{ redu
cronic, iritanti, alerg ii), secreliilc excesivc cresc
s in condili i fiziologice, dar poate crete in afeCiuni
rezistena la flux i provoac curgere turbulcnt . Poate
pulmonare. n respiralia de repaus, cea mai mare pane a
cel ma i impon <ln t factor fiziologic deterlllin~l
Tmvaliului se rcalizea7. mpotriva elasticitlii stmcturilor
rezi stenei cii aeriene la flux este volumul pllimonar,
i numai o mi c pane mpotriva rezistentei la flux. in
cursul hipcrvcntilatie (efort), cnd aerul se deplaseaz
Cre;ierea volumului pulmonar provoac prin tntciune
in cile respiratorii cu viteze mari, travaliul impotriva
ciastic lrgirea cilor respiratorii i scdcrea rezistenei.
rezistentei la flux crete subslanla1. Travaliul respirator
Adesea, pacienlii avnd rezistcllie crescute la flux
realizeaz un ::auto-PEEP prin cxpircu buzele apropialC
este crescut cnd ~n cile respiratorii este
sau iau pozi\ie eznd pentru a-i crete CRF, rcsJ>ectiv
turbulcntJ in conditiile scderii eomplian\ei p l mnu l ui
volumul pulmonar la care incepe inspirul. Rezistena in
SlU a peretelui tQl<lcc. in majoritatea bolilor pulmonare.
diile acriene crete senmificativ in cursul mlestczci; in
O pane din travaliul efectuat n inspir este nmngazinat
acelai timp, volati lele halogenatc au un efect
sub fOlma de energic potenial elastic in structurile
cOlllpcnsutor prin bronhodilat.1Iie. Practic, creterile
plmnulu i ale cutiei toracice. Aceast energic cste,
observate alc rezistenci la flux se d:ltoreu7.11 de c:ele mai
in condilii nonllale, suficient pentru a nvinge fr
multe ori nu atlt anestezie; in sine, ct problemelor
travaliu suplimclltar rezistenta din cile aeriene in timpul
echipamentului anestezic (mal fu nqi i, dimensiuni
expimlui. Expirul poate deveni activ la efort sau in
inadecvate ale tubulaturii) sau ahor faclOri patologiei
condi lii jlatologice care cresc rezistena la fluxul de
(Iar;ngospasm. bronhospasm. obstfllqia cii res~; musculatura I:xpiratorie efec tuca z in aceas t
piratorii, pncumotordce). Orientativ, dac presiunile de
situaie lucru mecanic. ~ezi~,enlD: crescut. n ~~~ir
insuflulie nect':S3re ventila{iei mecunice cresc rapid
delermin~ i creterea travaliulu.i inspirator, dcoare.ce
trebuie stlspec tat o obstruc\ie a cliii acriene, edemul
~ ~~ ..~~ adaptativ crctc_~~_; pl~!n~n!l.1 cste nevoit ~
pulmonar sau dezvoltarea unu i pneumotorace, posibil
. lucreze la volulTle mai mari (cu acelai volum curent) in ()~
sub tensiune. Valorile absolute al e presiunilor dc
fnmugazinrii unei energii potenJiale elastice !H!li T
i nsuflaie au o valoare diagnostic mai mic dect
'
~Ij.Pacellliiaviin~omplianlapulmonarn:-dustilld
j;
evolu i a lor in dinamic.
~s diminueze travaliul impotriva fOrelor elastice prin
Sfdcrea ampliturunii i creterea frecventei respirdtorii t:.fJ c
in timp ce pacientii avnd rezistente la flux crescut,; /lI '
T RAVALIUL RESPIRATOR
tind spre respinlJii mai anlple i mai rare. Datorita faptului
ncadrul respi raliei nomale fizi o logice iE-~pirn! se c muSCulafijra inspiratorie funclioncaz cu randamcm
rea li zeaz prin efec tuarea de lucru mecanic i S2!!Jill!!l
sczut (10% din travaliu este eficient, restul estc disipat

aplicat;

plmnului,

~~

;Scopul

.J. 4

68

Anestezie clinic

sub foml de cldur) consumu l de energie i oxigen


este relativ ridicat. In condii i fiziologice, resp i raia
neces it 3%d in consumul energeti c total: acest procent
se menti~s~zuI (~i in cursul efortului fizic susinut
al omului sntos dei, in valoare absolut, travaliul
respirator poate cre lede 20-30 de ori. Bolile pulmonare
cresc travaliul prin mri~;a' r~~len,ei la flux , a
vscozitlii pul monare i scde rea compli'lIllei
pulmonare - n aceste condilii respiralia necesilli pn
la 30% din consumul energetic total. innd s(!ama c
pliftnul bolnav genereaz o capacitate redus de
schimb gazos i scderea tuturor performan1e1or
respiratorii, uneori simpla creterea travaliului respirator
poate ti eauza de decompcnsare metabo l ic i deccs.
Orientativ, pacienlii care par li depune un oarecare e fort
respirator au un travaliu dublat, iar cei care respir cu
mare dificuhate au un travaliu triplat pentru fi ecare ciclu
respirator, D ac la aceasta se adaug frecve nte
respirJ.torii ITiple fal3 de normal travaliul va deveni de
9 10 ori mai mare dect cel fiziologic. Organismul nu
poate sustine un asemenea efort mai mult de cteva
orc ttmI a dezvolta o i nsuficienl respiratorie acut, cu
stop cardiorcspirator consecutiv.
Ra ndamentul musculaturii inspiratorii scade in
general o dat cu c re te rea e fortu lui inspirator,
<llingndu-se un punct n care suplimenrul de oxigen
furnizat de hipcrventilalie este consumat doar de
musculatura inspiratorie. Sub aspect clinic, decolIIpcnsarea ventilatorie survine de cele mai multe ori relativ
abrupt i riU gradual. n cazul in care intervine o su ferin
precum anemia sau i nsufieicna card i ac, organismul
este incapabi l s furnizeze muchilor respiratori oxigenul
nccesar activiI.J i i lor crescule, iar decompens'lrea poatc
surveni chiar i in condiliile unui plmn sn tos. Orice
cretere substanlia l! sau de durat a travaliului
respirator nece s it un suport nutrilional (energetic)
adecvat - pacientului Clitrvalill ~p irdior -crescu l
~b;,ic s i se asigure odiet adecvat i care, n miisura
- --'-pos ibii ittilor, s nu solicite in mod suplimentar sistemul
respirator. n cazul pacienlilor vcntilali mecanic, travaliul
res pirator este preluat de ctre <lparJru l de ventilatieorganismul este astfel degrevat de un eforl de carc
uneori este incapabil. Pacien lii a cro r frecvenl
respiratorie d epete 30 cicluri/minut i se asociazA

cu efort insp irator marcat au udesea indicalie de


intUbatie i ventilalie mecanic. De remarcat faptul C3J
bolnavul cuplat la ventilator. dar eflre respir n mod
spontan efectueaz un travaliu suplimentar datorit
rezisten]ei la fl ux generat de circuirul aparatu lui. dircci
proporional cu lungimea tubulaturii.

SPATIUL MORT
Volumul de aer care nu parti c ip la schi mburile

gazoasereprEz"in volu~ui ; patiul;i.lIlort (OOl:Jt cu s~

sau 'cu VD. ae la terrTlenul aoglo-saxon dead volume).

i~ cazul subicC\ ilor sntoi, peste 213 din"VC aIunge


n alveolele perfuzatc i ia parte la schimburile gazoase,
constituind venlilatia al veolar eficie n t . Restu l VC nu
ia parte la schimburile gazoasc, cons tituind spa iul mort
tolal sau fi ziologic, Spaliul nlort fiziologic arc dou
componente: spaiul mort anatomic i spai u l mort
alveolar.
\Spaliul mon anatomiC\esle volumul de aer care umple
caile aeriene; valori le normale ale acestui volum sunt
deaproximaliv,2 mvkg1:a1culul mrimii spaiului mort
analomic (VD anatomic sau VDa) se face confonn
ecuaici Bohr:
VDa

(PACOl PETCOl)

VC

PACOz

PACO l este presiunea paqial a CO 2 in alveole


imediat inai nte ca aeru l s p rseasc alveola prin
expir, dup ce schimbul gazos s-a realizat. Aerul d in
alveole este ultimul care iese din plmn la expirul VC,
astfel e PACOl este in general denum it presiunea
end-tidal CO 2 (P ETCO l sau ETC0 2, dup cum este
exprimat in unit31i prcsionalc s au n proel!nte
volumice). PACO., sau ETCO., este msu rab il cu
ajutorul capnometr{;lui. PACD 2 difer de la o alveol la
alta in funclie de echilibrul ventilalie ' 1rfuzie lV/Q) in
fie-c are alveol: valoarea ms urat a PACO eSle o
medie la nivelul intregu lui plmn, dar re1 ect:l 1
destu l fidelitate func i a globa l a p l mnului PECO
reprezin t presiunea par i a l medie a e0 2 n intregu
ve expirat, care include i acrul din spaiul mort anatomic
(particula E provine aici de la temlenul expiralory.

VI:..

Fiziologia
iar valoarea PEC0 2 este o medie a presiunii paI1iale a
CO 2 in aerul alveolar i n ci l e aeriene).
A doua com onent a spaiului mort fiziologic cste
afiul mort a lveolar. Acesta este volumul de aer care
vemileaz alveolele neperfuzate i ~are, dei ajunge la
nivel alveolaT, nu beneficiaz de schimb gazos. n sens
strict, la acest volum se adaug o fractiune din volumul
alveolclor venti late, dar hipoperfuzate, orice zon
pulmonar n care raponul V/Q> 1 fiind generatoare de
spa\iu mort - aici schimb!J! gazos nu se realizeaz cu
dicicn maxim datorit deficitului relativ al perfuziei
cal' re fa dc volumul de aer proaspt disponibil.
mr.:g volumul de aer alveolar care este expirat fr a
participa la schimbul gazos este inclus in volumul
spatiului mort a lveo lar. La subiectul sntos aflat n
dccubit dorsal, raportul V/Q este optimizat, alveolele
sunt perfuzate reIativ uni foml ~i suficient; n conseeinl
spuliul mortalveolaresle minim, iar cel fi ziologic (Iotal)
este aproximativ egal cu cel anlltomic. n ortostnt~m
perfuzia vrfurilor pulmonare este inllucllat negativ
de ctre gravitaie i este insuficient ra portat la
vcnti l a i a zonei respective (V/Q > 1), unele alveole
fiind practic neperfuzate; in aceste condiii spaiul
mort alveolar poate ajunge la 6080 mI. n concluzie,
spaiul mort fiziologic arc lin volum de circa~~~2~O)
mi n funcie de greutatea, nlimea , poziia
pncientului.
in ceea ce privete cretcrea spaiului mort fiziologic. efcctul principal este reprezentat de creterea
presiunii pariale a COl in sngele arterial cnre pr
sete pl:lmiinul (PaC0 2)- aceasta datorit dirninurii
scbimbului gazos prin scderea raportului V /Q.
Corelaia ntre PaCO i spaiul mort fiz iologic (VD)
z
este ex primat de o alt variant a ace l eiai ecuaii
Bohr:
VD

(PAC02 - PEC0 2)

Ve

PAC0 2

n condiii fiziologice , cnd schimbul gazos are


iar VD este minim, PaCOl este practic
egal cu PAC0 2 ceea ce face ca cele dou variante ale
ecuaie i Bohr s se suprapun.
Va loarea normal a raportului VD / VC este
aproximativ ega l cu ~ i se poate obine nlocuind in
eficien max i m,

ecuaie

re~pira,iei

69

valorile de 40 mmHg pentru PaCO l i 28 mmHg


penuu PEC0 2. ~reterca VC de la 200 mila 1500 mi este
insotit de cretere proportional m.1 mic a VO , iar la
minut-volum constant mrirea VC duce la creterea
venti lalici alveolarc. Atunci cnd patologia nu impune
un alt regim ventilator, ven!ilalia alveo lar se amelioreaz
mai eficient prin creterea VC dect prin creterea
frecvenei respiratorii. Scderea ve sub 200 - 250 mI
f~vorizeazii fluxul laminar ceea ce poate duce la scderi
marcate ale VD,cu meninerea aceluiai rdport VDNC;
s-a constatai c ~erul oxigenal ajunge in alveole chiar
i la ve in jurul a 50-60 mI. E ficiena ventilatiei mecanice
cu volume mici i frecvene naUeseexplic paria l prin
m odi fi cri ale comportamentului VD. La Vepesle 1500
mi arc loc crelerea accentuat a VD prin dilatarea ci l or
aeriene i modificri la nivel alveolar ale raportului V/Q.
Raportul VDNC este mai relevant pentru evnluarea
funqie i pulmonare dcct valoarea absolut a VD. n
conditiile creterii patologice a VD (spre exemplu in
embolia pulmonar) are loc o crelere a raportului VOI
VC pn la 0,6-0,7. ccea ce altereaz profund eficienta
funclie! pulmonare. Valori ale VDNC peste 0,7 sunt
practic incompatibile cu supravicluirca. In aceste
cond i ii. crete semnificativ diferena intre PAC0 2 i
PaCO l P{A-a)C0 2, existnd o corelalie bunii ntre
varialia VD i cea a PA-aC0 2 atta timp ct difuziunea
gazelor prin membrana alveolo-capi l ar este relativ
conservat. Dac mrimea VD este constant, PaC0 2
variaz lin iar i invers proponional cu venlilalia
alveolar: astfel, dac o ventilaie alveolar de 4 litri!
min asigur o PaC0 2 de 40 mmHg, ventilarea cu 2 litri!
min vor asigura O PaC0 2 de 80 mmHg. iar 8litri/min o
PaCOl de 20 mmHg. Apariia hipereapniei esle strns
kgatde prezenta hi~oyen!jla!iei alV"olnre. YR2!e~!~
in ortostatism, n hipovolemie (prin scderea perfuziei),
ia_e~:i~~sia~gt!-l luGl!!.p~Jo!Os~~_~tic91in~~gigelor, n
embolia pulmonar~ i alte variate boli pulmonare.
RaportuTVOIVC crete progresiv, odat cu vrsta. n
ceea ce privete ventilaia mecan i c, !P.~.~ crete VO.
iarcireuitul aearatului de anestezie duce raportul VOI
~O,4:6,.~.J~ ca-rul ~erlt(la-:i-;i-Pe-s"2i.ida ~~doirah.eI ii
i pn la 0,6 in cazul venti l aie i pe masc facial. Acest
fapt devine"semnificativ in cazul a-;;-est~~iei p~ masc
fac ialii, in respiraie s pontan . To!Ui, soncln de
intubaie per se reduce notabil VD prin micorarea VOa.
Spa i u mori se msoar la nive lu l piesel in Y

vs:

70

Anestezie clinici,

a circuitului anestezIC inspre pacient; o rice prelungire


a circuitului intre bolnav i piesa n Y crete VO. VD
seade c nd re spira lia se desfoar pe canula
traheal .

C IRCU LAIA PULMON AR


n cazul fiecmi plman, artern pulmonar se divide
succesiv pnii la nivelul bronhiolelor terminale, ramifiC31iilc [jind supr.. puse diviziunilor i traiectului c i
lor aeriene. Vasele pulmonare au un perete s ubire,
relariv srac in musculatur neted i sunt uor di slensibilc. Calibrul vaselor pulmonare poate fi modificat de
tonusul musculaturii intrinseci. dar este influentat
decisiv d..: echilibrul dintre presiunea intralumina l i
cea exercitat din exterior, corespunztoare presiunilor
intraalvcolarc. La nivelu l ~neriolelor exi s t receptori
simpatici alfa i bc3,i n ceea ce privete efectele
parnsimpaticc. d e para fi absente. Presiunea medie in
circulatia pulmonar este de aproximativ\TS mm H~ cu
valori sistolice de 15-25 mmHg i diastolice de 510
:.. O.f!litl ~~: presiunea in arriul dre!?,t este de 05 mmHg iar in
ventriculul drept 15-25 mmHg in sistol:'! i 05 mmHg in
'!rlJ d~; presiunea in capilarul i \'enelepul~este
b ~O{ de aproximativ .,-IO mm l'l g. Datorit gravitaJiei,
pre.siunca de perfuzie la varful plmnilor este mult
inferioar celei de la baze astfel c exist o difen::nI
substamia J ntre c antiti l e de sange ce perfuzcaz
vrful plm:1 nu l ui i baza acestuia: fluxul sanguin c~te
progresiv dinspre zonele pulmonare superioare inspre
cele dcclivc. Mai mult , este posibi l ca presiunea
intraalveolar s depeasc presiunea de perfuzie n
zonele su perioare ale plmnului , dete rminand
compresia i colabarea vaselor s:mguine. n treirne~
~er1.2.a~;1, n ortoslatism, presiunea alvcolar
depete att presiuneu pulmonar:"1 art..:riaI, ct i pe
cea venoas detenninnd intreruperea perfuzrii, iar
rezultatul este crearea de spaiu mort alveolat. FenoInenul este accentuat de hipovolemie sau de a iiCarea
P ' EP, CP . ''2, zona mijloci~~. pt~rn~~u l.ui , presiunea
alveolareSle
dCai'lcea venoas, dar mai mic
dect cea arteria l cx.istnd un flux sanguin intemlitelll,
absent in inspiri in cursu l diastolei - rezultatu l este o

,t..1ll'H"

ma"1marc

vcnti la\ie su per ioa r pcrfuziei . in zonele baza le


presiunea alveolar este inferioar' ~e'lijr ~dc p~rii~ie'
(arteria l i vcnoas), iar fluxul este continuu. asigurnd
o bun corelare ntre ventilaie i pcrfuzic. n dccubit dorsaI neconcordan\ele descrise se estompeaz. in ansamblu. fluxul ~ngu n pulmonar este puternic influen1at de
ritmicitmca acnllui respirator dar i de cea a con trac!ici cardiace: datorit presiunilor mici la care se des
fiioam circulaia pulmonar. zonele pulmonare descrise aOlerior variaz ca extindere intre sistol i dias t ol.

Volumul de snge din circulalia pulmonar la un


moment dat variaz.:'i intre 500 i 1500 mI. Cretcrea
dcbi tului cardiaccstc absorbit cu schimbri presionale
relativ mici, prin di latarea vaselor pulmonare i
deschiderea capilarelor colabate. Creteri moderate ale
presiunii de perfuzie duc la recrutarea capitarelor, iar
cete ceva mai marcate determin d istensia vaselor
pulmonare; presiunile de peTfuzie excesive, n special
instalate abrupt, duc la apariia Imnsudatelor intcrst]iale. Dilatarea vaseler i recrutarea alveoJelor face ca
la creteri ale debitului cardiac i ale presiunii de perfuzic
reziste na vascularl pulmonar s rmn constal1la
sau s sca d; Mterele pulmonare s unt mult mai
compliantc dect cele sistemice iar valoarea medie a
rezisten\e vasculare pulmonare este de 10 ori mai mic
dect cea a circulaliei sistemice . in condi\iile aparitiei
vasoconstricliei peri ferice, circulatia pulmonard I>oate
prelua prin vasodilataie volume sanguine mari , iar in
conditii de vasodilataie perifer ic are loc un proces
invers. Scderea debitului cardiac induce scaderea
presiunii de perfuzie, nchiderea unor capilare i
reducerea distensiei vasculare; rez i ste n a vascular
pulmonar:i. crete. Vasoconsrric i a activ este pre-..:enf
atunci cnd. pe fondu l unui debit cardiac sczU!,
presiunea de perfuzie i rezistena vascular pu l monar
cresc. Creterea co ncomitent a celor doi parametri
~onali favorizeaz apariia infil trntcloredematoase
n intersti\iul pulmo nar i se asociaz ad esea
insuficien1e; respiratorii i ARDS. Y,asodilata\ia
pulmonar activ este prezen t atunci cund, pe fondu l
crete r i i debitu lui card iac, rezisten la vascu Iad
pu l monar scade concomitent cu scderea presiunii

Fiziologia
de perfuzie (spre exemplu, administrarea de nitroprusiat
de sodiu produce vasodilata\ie sistemic i creterea
debitului cardiac a.wcate cu scderi ale presiunii de
perfuzie i ale rczisten ei vasculare ulmonare).
ezislcnta v:lscular in c irculaia pulmonar:i este
influenat de volumul pulmonar: rezistena este minim!"!
IaCB.f. La volume mai mari dectCRF lungimea vaselor
pulmonare crete, iar clllibrul i elasticitatea lor scade,
ccell ce duce la creterea re7.istenlei vasculare. La
volume inferioare CRF vasele devin sinuoase, iar
diametrullor scade prin diminuarea sup0!1ului elastic
conferit de esutul pulmonar. Vasele sc pot ocluziona
complet cnd p!nKinul coli:!beaz fiind apoi necesar o
presiune cri t ic de perfuzie pentru redeschiderea lor.
Vasoconstricia pulmonar hipoxic la ni velu l unui
plmn redus in volum contribuie n masurii. cel pUlin
ega l la Cr<.'terea rezistenci vascularc. Aceste aspecte
devin rdevi:!nte n condiii dc tC'rapie intensi v sau n
cursul anestczici, atunci cnd afeqiunea pulmonarii,
rmltlopera chirurgica l sau nccesittik :lncstezice
determina modifici1ri substanliale ale volumulu i
Pulmonar. Creterea rezisten!ei in circulatia PUlmonard!
are consecinte directe asupra functici cord ului putnd
fi cauza de dccompensare cardiac.
Valori extreme ale presiullii de perfuzie n circulaia
pulmon<lr (spre exemplu, n ~ipervolemi:l accentuat,
vflsoconstriclie pulmonar . boli pulmonare restrictive
c u n:ducere marcat a pUIului v<lscular, embolie
pulmonar , stenoz mitrali'i strns, uneori chiar i n
cazul plmnului deeli\' ta de nivelul atriului drept)
pot provoca transudarea fluidelor din vase in interstiliu.
Prin compresiunea pe care interstiliul o va exercita
asupra vaselor distributia fluxului sangui n pulmonar
va fi modificat selTInjjicativ. T ransudatul ce nu mai poate
fi drenat de limfatice se acumuleaz iniial pcribronhovascular i ajunge s determine colabarea vaselor
pulmonarc extraalveolare. Fenomenul cste cu att mai
grav, cu ct se localizeaz cu predilec i e in zonele
pulmonare inferioare. singurele in care, n conditii
fizio lugice fluxul sanguin este capabil sa echilibreze
eficicnt ventila!ia alvcolar. n afeciunile care decurg
cu creterea spaiului mort in zonele pulmonare
superioare, apari ti:"! unei insuficiene circulatorii la

respimiei

71

baze are consec in1e fizioputol ogice i clinice profund


negative. n ARDS. aparitia edemu lu i pulmonar
favori7..;.lt iatrogen prin ncrcare lichidian exces i v
ugraveazli decompensarea func1 iei respiratorii . Un
fenomen n esen asemntor, gcnerator de edem
pulmonar, poate surveni In condiiile unui plm,in de
volum redu$ in care suportul elast ic al vaselor
pulmoni:!fc CSTe eliminat. Provocarea unor presiuni
intraplcurale excesiv negative, transmise alveole lor i
intcrs tiiului. are efecte similare, de aceast dat prin
sciiderea presiunii intersti\iale: liebidu! intravascular
transudeaz in interstiliu i se p roduce edl!mul
pulmonar (aspiraie pulmonar cu presiuni mari,
inspiralie spontan v i h'Uroas n condiiile obstruqiei
cjj aeriene prin tumori. edem glotic, laringospas;n,
paralizie de corzi vocale).
VasocOIlStriciu pulmonar hiptJ:t;c (VPH).
Hipoxia alveolar bilate ral , unilatcral.:l, lobari"i sau
lobubr. generat de hipoventilaie a!veolar,
utelcctazie, concentra\ii reduse de oxigc n sau
concentralii crescute de azot In aerul inspirat, cauzeaz
apariiia vasoconstricie pulmonare localizat la nivelul
zonei hipoxice. Acest mecanism arc o imporl<1n
deosebit n minimalizarea untului illlrapulmonar i
realizarea unui ec hilibru global intre ventilatie i
perfuzie. deoarece dcviazIl fluxul circulaiei pulmonare
dinspre zonele hipoxTcc inspre cele a~rate: este vorb~
desj)fe o reacie adaplativ, eficient n bolile pulmonare, intubutia sdcctiv, chirurgii:! pulmonar. Fenomenul este de imp011anili reu us n cazul plmnului
normal,dlrar\' amplitudine in cazul plmanullii bolnav.
.~t!mu l li i principal al VPH este ~ii.~~rea.J~~i!lnii pmia,le

oxigeriului n alveola pulmon:lr.W!'-~J) ' dar modul


in care se realizeaz rspunsul nu este pe deplin elucidat.
Se presupune c este vorba despre modifi cri n sinteza
i echi librul anumitor fa ctori ce intervn direct in
medierea efecrului: oxidul nitric (vasodilatator), prosta
glandine, prostaciclin~ (vasodTlatatoare) i l.c!!~oJ;ien~ .
(\:asocon~trietoare): presiunea parial a oxigenului la
nivelul fibrelor musculare netede din structura vaselor
pulmonare ar avea, de asemenea, o implicare direct.
La altitudine, scderea Fi02 (fraCJia de 0 2 n acrul inspirat) i PA0 2 deteml in vasoconstriCJie pulmonar,

li

72

Anestezie clinic

creterea presiunii de perfuzie i intcllsiticarea perfu7jei vrfurilor pulmonarc. ceea cc duce la scderea spaiu
lui mort i a diferentci alveolo-arteriale a prcsiunii parliale a oxigenului P(A-:l)O ~ . Hipertensiullea vascular
pulmo nar gencrat de valori SCiiZU1o.::: ale PAO, arc ro!
major in dezvoltarea cordul ui pulmonar cronic.
Descrierea d eta l iat a VPH. pn."'Cum i modifiC"rile
acestui rspuns in d iferite situai i clinice nu face
subiectu l acestui capitol. dar vor fi menio nate in
con Tinu are cteva aspecte relevante n practicii.
Hipercapnia amplifi c VPI-I , in timp ce hipocapnia are
'c'rect invers: Toate anestezicele inhalatoril dinlimiea7....:i.
amplitudi nea VPH; ia [el medicam~t~ie ~~ii;aiaa're
precum ~i~ro:g licerin~. n ! t~p!l1jan!lI .~e s<x;liu. 9~ i d.~
nilric administrat pe ca lc inhalatorie are cfect
va-sod"ilntator, reduce hipertensiunea pulmonar i
diminueaz VPH (fr a modi fi ca rezistenta vascu la r
in circulaJia sistemic). Se pare c ~bl!.t_a~i.!,.l~i ~t~
agoni t ii precum izoprotercnolul ori salbutamolul ~duc
vpH~iii limpce liidrlaZlri"itl minofi"ifna -;]"u :~u vreun
efect in acest sens. tn- boli lt; -p~l mo~are- cr~n-i~~
obs"lruc live (astm. pneumonie) , a dm inistra rea
v:Jsodiiatatoa re1or pulmonare ( n itrogl icerina,
nitroprusiat) n eacompaniot de ameliorarea
bronhospasmului , il obs t rucie i cii aeriene sau a
afecliunii de fond.determind imi nuaren VPH in zona
afectat, avnd drept con secinl creterea unt u lui
intrapul mona r i sc derea Pa0 2. Adrena lina i
fenilefrina produc va,<;oconst rc i e la ~rve~lul 'zom;lor
nomloventi late favorlzid-fluxul sanguin n zoncle
hipox ice i c reterea u n lll l ui intrapu lmonar. Studii
recente indic un efect vasoconstrictor pulmonar redus
al dopaminei, ceea ce face ca ea s poat fi utilizat ca
stimulalll cardiovllScular in acest context. Amrinona
pare il conserva V PH . Multe din datele prezent.:lle se
an inc in dezbatere, dar ele sunt importante in cazul a
numero i bolnavi de terapie intens i v sau chiru rgie
card i otora c ic .
PImnul bolnav (pneumonie, tmumatism pulinonar unilateral, etc) are compliana redus, iar venli lalia
se d esfoar preferential la nivelul celui siin tos . in
cazu l in care plmnul bolnav este deel iv. prin cre
terea perfuziei (gravitalional) i scderea ventilatiei
se mrete discrepanla intre cele dou componentc. in
cazul acestorpacienli arc ns loc i o VPI-I ada ptat i"
la ni\'elul plmnului bo lnav; in aceste cond itii.

.ulministrarl.'a unor mcJicamente care inhib VPI-Ila


nivelul plmnului bolnav intrel ine o: xistcn a
dezech ilibrelor mentionate. Orice scd ere ti FiO") n
pliimiinul sntos detCn11in o cre tere a to nusului ;'ascular la aCCs! nivel i ralevierea 11 fluxului spre plrnnul
bolnav. Aadar, vemib re:1 ambilor plmni cu o mixtur:i
hipo:<ic s.:l U hi poveiltlfajia 'alw_olar (frec~enI i~
serriene cireum~-t:1~le) induc o vasoconstriclie mai
accentuat la ni velul plmnului sntos crescflrd astfe l unlu l intrapulmonar; de flscmcnea. este favorizat
aparitia edemufui inters'ti\i<!1 in plmflnul bolnav prin
c reterea 'perfllzrii s:1le. Administrarea unor concen
tratii crescute de oxigen tinde s abo lcase \'asocon
triqlade pe ambii p l miini . Aplicarea sclcc ti v a l'EEP

pc plmlIlul siintos dctcnnin creterea rczisU;:;i~i

vascu lare pulmonare ta aCest ni"el (de aceast;i dnt:i


pri n modificarea volumului pulmonar i cre t erea
presiunilor intrapulmonare) i rcdireqionarea flu xului
spre pJ:'imunul bolnav: are loc astfel c reterea unnrlui
imrn pulmonar. Ventil alia cu frecvenleria he a plm:
nuiul sinioS"esteasocl"i c~u p~si uni -f~ir.l j)U1 monare
relativ sczute. rezist!;!nle sdizute la flux in aceas t
reg:iunei amplificarea VPH la nivelul plm,inu l ui bolnav.
Dup cum S-il mentionat JTlili ~llS, VP H este un
f!;!nolllen indus de scderea PA0 2 i localizat ta nivelul
zonei respectivc. Creterea SitU scderea Pa02 ~i P;rCO l
au. Ia rnd ul lor. un elect global a:mpra c irculaliei
pulmonare. Spre deo~cbirc de efeclul excrcitat in
eerileXie i lar:li\;a _cerebr:Ji. hiL>e~capni;:a d!ter!)li~a
vasoconstrictie pulmonar3. iar hipocapnia , vaso
dil:lt:rlie . Hipcroxemia deten)~i n. vas_ocon~triclic aitrt
pulmollni:' ct ' i peri feric, iar h.ipo.x~miil induce
v;l:;Odilaiailc. Bo lna ~ii ~u-liii>c~tensi\me pulmonar;i au'
hiperventilalie. dar cu menlinerea unor
iita' ci,ie
valori nonnale ale Pa0 2. Ex i st i alte sit uatii clinice
(edem cerebra l. infarct miocardic) in care regimul
ventilator poate ame liora situatia organului solicitat
(creier, cord). pe calca mod ificri i gaze lor sanguine i;!
rezi stenic lor veseu Iare.

de

VENT ILA I A A LVEOLAR,


DI ST RIB U IA VEN TILAI E I I

RA PORTUL V/Q
Ven/i1aia a/vea/ar reprezint
plmnul evac ucaz

procesu l prin care


din al veole aerul care a participat

Fiziologia
la schimburile gazoase. inlocuindu-! cu aer

proaspt.

oxigenat: tenn":llul se rciCr.1 doar In vcntilllrca alveolelor.


nu i a s P ::Iu[ ui mort ~lOatomic. in conditii fiziologice,
peste 2/3 din ve este destinat ventilaiei alvcolare, i:u
valoarea ventilatiei alveolarc in cursul unui minut (VA)
este direct propo!,\ional eu valoarea minut-volumului
respirator (MVR . VE, Vmin)
rcspiratorie (f):

depinde de frccvcn[:l

r--:-:
M""vcc.-_--,v...,c=-x--:-r--,

f'l\J

VA '" (VC - VDa) x: f

Frecven\<l resplT1110nC fi7.io l ogic este de J 2 respira.,{ "tii/minut!:! adult, MVR in jurul a 61itrilminui,iar ~
~~jtlrul a 4-5 li tri/mllllll. MVR sub 1,5 litri/minut sau
"4'PJ1"recvemc sub 4 /minut sun t to lerate doar scurte
perioade de timp. Hipoventila!ia alveo l ar repre zi nt
una dintre cauzele m3jorc ale hipox.ici i hipoxemiei.
fiind preze nt in majoritatea formelor de insufieien)
respiratorie. MVR poate c re te pe ealcaereterii ve. 3
creterii frecvcnlei respiratorii sau 3 ambelor. Fn.:cvenle
peste 30/mirlUl, in lipecial asociate cu v e cafe tinde
spre CV, POl fi susl inule doar timp de cteva minute.
La o anumit frecvenl respi ratorie. ve poate fi
modificat in dOUii. moduri (earc se pot combina) ~i anume:
.....; (g) prin ~relcrea fluxulu i inspirdlor, la u valoare fi x5
!l duratei inspirului. r.lrollUl dur.tta inspir I durata c:<pir
(~rtull/E) fiind nCllmdiwt- n acest mod are loc o
modificare a componentei "dri"i"'!" a res imtiei ;
-4
pnn creterea duratei ins
ui in detrimentul
expirulUl. u.'<ul inspiratori frecven lu respirawic fiind
constante - in acest mod se mod i fic componenta
"i1"il1Iilg" a res piratiei. Cele dou componcnte ale
rcspiralle i C't im ing" i " dri ving") se p Ol modifi ca
independent sau concomitcnt. rezuha tul fiind diferite
modek. tipare ("pam:rn"-uri) rc~piratorii.
n sens mai larg. n01iunea de " pattern respira tor"
se refem nu doar la modific.irile descrise ale ciclu lui
respirator. ci i la modi l1crilc: S:tu varia!iile periodice
ale freC\'C1l1ei rcspir:lIorii. Tiparul respimlor eSle, intrun anumit sens. un clement ce line de control ul i reglare:! respil":llie. dar impoJ1an\a sa in contexrul vcnti la\ici
alveolarc a impus definirea sa in acest paragraf. Multe
dint re afeqiuni le pulmonare sc asoCaz cu tipare
respiratorii specifice, adaptati ve: acestea HU uneori
valoare d iagnostic:i. Tiparul respirator depinde de
fac lori multipli dintre care cei mai imponall1i SWlt cfonul

re!'.piraiei

73

fizic. fon aia. degluti\ia , componen ta d iclei (prin


modificarea coeficientu lui respirator i , implicit. a
neccsiti1ilorventilatorii). ti pul de afeqiunc pu l momH
( dup cum se descrie in paragrafu l referi tor la trnvaliul
respirator).
Avnd in vedere mod i ficri l e fiziopatologiee din
diverse boli pul monare i corelat ia strns d in tre
>lcestca. ~i modificri le speci fice ale tiparului respirator,
tratamentul afecliunii, in special atunci cnd implic
ventilalia mecan i c, trebuie s inti seama de avantajele
sau dezavantajele apl i crii diverselor tipare venti latorii.
Schimbul de gaze la ni vel pul monar are eficienta
maxim >ltunci cnd zonele venti late sunt in ega l
m su r perfU7...'lte i invers, respectiv cand raporllli
Ilenrilalie / pl!rfuzie (V/O) este unitar. in mod nonnal,
la nivelul intregului plmn , perfuzia est e uor
st}pcrioar ventilrl1ici, raportul V/Q fiin d situat intre 0,8
=
~: ventilali:\ alveolar este de rlp roximativ .i,!itriJ V~i't_
minut, iar pcrfhzia de aproximativ 5 litri/minuL La nivel alveolar, datorit ncunifonnit.l{ ii distribu1iei venti la1ici ~::. S
i perfuziei. raportul V/Q difer intre alveole i variaz
intre zero (alveola n c ven l i l at) i infi n it (alveola
ncperfuuII). Attventilrllia, ct i perfuzia favorzcazf\
zonelc dcclive ale p l m nu l ui , la acest nivel schimbul
gaLOS fi ind superior comparativ cu alte zone pulmonare
(Fig.4.5).

'1t5'J

'. I~-r-----------"

,
VII)

Virfuri

~ ....

n g.4.S Vari31i3 raportului venlil31ic l perfuzic n di\"C'~ zone


pulmorure.

Distribu\ia perfuziei li. fost desc ris in paragraful


precedent. in ceca ce p rivete distribu!a ventilaiei ,

74

Allestezie clinic

sc asociaz cu sC,d crca PaCD 2 in un)):l hi pcrvemilaliei


induse reflex. In plus, c re ~terea PaC0 2 in vt"nelc
pulmonare ce p:.'irdscsc o zo n hipovcn t ibt poate li
compcnsatfi de scrlderea acccllluat n PaC0 2 in cele
sczut - aceasta face ca aeru l s p trund aici mai
care prsesc o zona hiper ve ntilal - aceasta se:
dificil dect in zonele bazale, a cror compli:m! este
datoreaz vitelei i capaciltii mari de difllziunc a CO
2
su per ioar. Dat o r it pe rfuziei redu .~c a zonelor
prin membrana alveolocnpilarj, Trebuie remarC::lI c lin
pulmoflJrc superiG..'1re, vcntilaia este aici ex ceden tar
rapolt V/Q subunitar n anumite zone pulmonare eslC
pcrfuzi ~ i chiar i in condilii!c descrise. iar ZOllll este
generator de presiuni sczute ale oxigcnului in sngele
generalOare de spaliu mort, avnd un V/Q supraunitar.
cal'(" piir.isete zona respect iv : aceste ~cderi ale PaD;?
In comrast. zonele decli~ prezi nt alveole mai mici. nu pot fi compensate de zonele in carc V/Q este
u o r dis tcns I5. lc, com plian]u este mare. iar aerul
supraunitar. deO<lrcce la un mpon V/Q unitar s:ltumrca
ptrunde cu uurint; raportul V/q I!ste unitar SilU uor
sangc lui cu oxigen este aproape maximal. in
subunit .. r.
l~ consecin' .scii derea Pa0 2 in venele p\llm on ar ~
In cazul unei pazi]ii Trendeh:nburg accentuate. ala,
e!0wnite din zonele hi!>owntiiate !iC re nect:i ntr-o
sc dere a Pa0 2 la nivelul atriului st:'mg. Scderea C RF
complianlele. ct i distribujia ventilatiei i ~rfu 7;ici in
sens cmnio-caudal au tendinta la inversare. rn pozilie' asocIat cu un dezechilibru marcat al raponu lui Y/Q
este conside rati'i ca fiind cauza cca mai rrecvcntii i mai
de decubitlateral.la pacientul treaz i s n i'itos, plmnul
deciiv pre7.int un raport V/Q mai bun dec:t cel al
impor!:lntli a alterrii gazelor sanguine la bolnavi i all:lIi
in seclia de terapie intens i v, Creterea V1) sau il
pliincinului superior, fiind mai bine pcrfuzat i "entila!.
n cursul anesteziei . pl m nul superior devine mai
u ntului pl1lmon:lr sunt umtate invariabil de aparitia
compliam i mai binc ventilat dect cel decliv.
hipoxcmiei. in cursul anesteziei generale, PaD., are
A firma i i l e privitoare la valoarea raportll lui V/Q in
tendinta la scilcre. iar PaCO~ la c retere ; compensarea
diverse zone ale plmnului trebuie privite prin prisma
dezechilibrelor se poate coreC!;.l n majorilatea cazuri lor
faptu lui c unele studii pe subiecti nonn:lli au evalUa!
prin ercterea FiO., administmt peSlcO,J.
varia ia acestui raport intre 2,0 la vrful plilmanilor i
0,3 la baze. Cuplar.:a eficien t a ventilaliei cu perruzia
UNTUL PULMONA R
eSle demollstrat de faptul c, in general, direrenlll intre
PAD., i PaO ~, notat~'i P{A-a)O." nu este mai mare de
Conceptul de "unt" se refer la trecerea s:ingelu i
I O "~~ p(lr- ~..: , O MJl.LItQ:.
venos, neo;\igen:H. de la nivelul atriului drept [a nivelul
In condil ii de ve tilaic cu rrecvenlf!crescut5,
atriullli stng fr a fi saturat cu oxigen in al veolele
rezist("n13 la fluxul d~ aerdc\'nc mult mai importantli,
pulmonare. Erectul imediat al acestui proces este
iar curba complianlei sllrer anumite modificri - scde rea conlnuHllui in oxigen al sngelui ce prilscte
d istribulb n on l1al a aemlui se mod ifi c favori zimd
atriul stng in direclia circul uI ici sistem ice, respecti v
vemilalia ari ilor pu lmonare Iledcpemlente (nedeclive).
scderea PaO., i crete re a progresivi'i a direrenei
in cursu l anesteziei , ventilalia spontill1 se ilsociazli
I'(A-a)02 pest; valorile fiziologice, paralel cu cre~tcrea
cu a[teriiri ale raponului V/Q, iar aceste3 se accentueaz
unru lu i .
untul poate fi c1asilicat in absolut i relati v. untu l
in cursul ventiluliei mecanice prin reducerea ventilapei
pnilor dcc1ive ~i prcdispozi!ie la UlcJectazie.
absolut se rcrcr la unturi le anatomice i la cel generat
Conseci nla ime d iat a ncconcordanle i intre
de zonele n care ventilalia este abscnt (V/Q = O). ~unml
distribuliu pcrfuziei i cea a ventil~l.\ici este scde rca
re!>ltiv se rerer la ariile in care ventilalia este prczent(l
Pa0 2 i, posibil. cre terea PaC0 2. Scderea Pa02 ~lrelativ lapcrfuzic- V/Q < 1. Clinic, hipoxemia
stimuleaza \'entilaia ,llveolarii, ceea ce face ca modifica
d a to rat u ntului re lativ, respect iv hipoventila!iei
alveolare. poate fi corectat prin creterea concelltraliei
rea PaCO l in sensul creterii acesteia s apar tardi\' i
rareori; d i mpot riv, ccl mai rrecvcnt, scderea Pa0 1 de oxigen inspi rat. H ipoxem ia ge n e rat de zonele
aceasta depinde de complian la diverselor zo ne
pu lmonare, et i de rczslenla la flux . in zonele
pulmonare superioare, alwolele sunt relativ bine aemlt".
dar au un volum cvasimaximal , inrcompliana lor este

Fiziologia respiratiei
nevemilate poate fi uneori parial corectat<1 prin aplicarea
PEEr sau CPAP. care recruteaz spatiu <llveolar
atelectalic. Sumul anatomic genereaz o hipoxemie
nccompensab i l prin administrarea de oxigen in
concentra tie mure: expl icaiia st n faptu l c
hcmoglobina care traverseaz zonele vcnti late devine
sa tu rat complet, iar creteri suplimentare ale
concentraliei oxigenului inspirat nu mai pot produce
cre t eri semnificati ve, cornpens:ltorii, ale coninutului
in oxigen al sangelui ce prsete capilarul.
untul anatomic este reprezentat de numeroase
comuniC<iri directe dreapta - stanga. Venele tebesiene
dreneaz n cordul stng sange venos provenit din
irigitrea miocardului. Venele bronice i pleurale v<lr.;
snge neox igerl<ll tol inspre cordul stng - in condi1ii
fiziologice acestea constituie principala surs a unlului
anatomic, dar untul totalizeaz sub 3-5% din debitul
cardiac in condiii patologice (bronita cronic,
pleurita) untul generat de conexiunile menlionate
poate atinge 10-15% din debirul cardiac. Exist i
anastomoze arterio-venoase intrapulmonarc, nchise n
condiii fiziologice; ele se deschid n cazul hipenensiunii
pulmonare acut\! (embolie pulmonar) , accentund
notabil un tul dreapta stnga. Foramen ovale este
anatomiC nchis la 70-80% din populaie. dar este
nchis numai funC]ionalla restul subieclilor - fiziologic,
prin ca nu trece snge in directia dreapta-stnga, dar
acest fapt se poate petrece in condil'!! de hipertensiune
pulmonar i creteri ale presiunii n atriui drept.
Rezultatul este hipox cmia i. posibil, cmboliile
paradoxale. Printre cauzele ce pOl induce apariia
U lllului la nivelul foramen ovale men{ionm :,nivelc
~<lle PEEP,,embolia pulmollar ... hiperten~
pulmanar.1,bo li pulmonare cronice obstruct ~vefstcnoz:l
valvu Iar pul mana r , insu ficiena cardiac eongesti'"V.
# strile postpncumeetoinie; chiar i,-eacia la prezenta
sondei traheale n cursul trezirii din anestezie este citnt
n acest context i poate provoca desaturri severe la
bolnavii cu foramen ovalc patcnl.
Alt cauz important ce poate gencra u nt dreaptastnga este ngroarea membranei alveolocapilare cu
tu l burri consecutive de d ifuziune (A RDS. fibroza
pulmonar. edem pulmonar) - dei ventilaia este
prezent ea nu poate fi valorificat, iar sngele ce
perfuzeaz alveola rm~ne ncoxigcnat sau insuficient
oxigenat (unt relativ). Tot despre un fenomen de unt

--

75

relativ, asociat cu oxigenare insuficient , se poate vorbi


n cazul unor stri hiperdinamice, in care viteza de
tranzit a sngelui prin capilarul pulmonar este prea mare
pentru a permite echilibrarea presiunilor pariale ale
oxigenului ntre alveole i capilar.
Amplitudinea unrului este cuantificat de ctre
fraClia de u nt OslQt, descris de unntoarea ecuaie:
i

\ Qs I Qt - (CcO, - CaOl ) I (CCOl Slllste dcbitu l cardiac total iar

Cvo~ \

~dcbitul

card iac

Ull tal; Qs este o mrime virtual (unt virtual)

reprezentnd fraeJiunea din debitul cardiac care,


ocolind plmnul, ar genera acr...-eai diferen{ r(A-a)02
pe Cllre o genereaz totalitatea fenomenelor de unt
prezente la pacienml respectiv (att untul absolut ct
i cel relativ). Cea? este coninutu l n oxigen al
sngelui capilar ideal la ieirea din alveol; la acest
nivel. hcmoglobina este considerat saturat complet,
iar presiunea partial a oxigenului este aproximat cu
cea din alveola (PAD:!). C~D2 este coninurul n oxigen
al sngelui arterial la nivelul cordului stng i se
msoar prin recoltare de sange <lrterial. C\'01 este
cOIl\inutu! n oxigen al sngelui venos la nive1Ufrterei
pulmonare i s..: masoanI din probe recoltate pc cateter
pulmonar: recoltarea pe caleter venos central este
considerat incorect, dar, totui. sa tisfctoare .
Saturaia n oxigen la nvelul cavei superioare este
asemntoare cu cea din artera pulmonar (70-75%),
dar inferioar cclci din cava inferi oar; se consider~1 c ,
la nivelul atriului drept, aportul de snge venos intens
desarurat (SvO, 35-40%) drenat prin sinusul coronar
echilibreaz SUlllra]ia mai mare a sngelui provenit din
cava inferioar. Msurtorile pentru evaluarea untului
se fac in cursul administrrii de oxigen la FiO? de 0,4.
Cc0 2, Ca D 2, Cv0 2 se calculeaz con form
ecuaii lor de mai jos:
1,34 x Ho + U,UUJ l'au2
Ca0 2 = 1.34 x Hb x $a02/100 + 0,003 paO Z
evoZ = 1.34:< Hbx 5v02"1 00 + 0,003 PvO z

Cc0 2

Umtlile de msura sunt urmtoarele: CcOZ' CaO z'


ev02 - mi 2 1d l sange; PA02' PaDz. P\,02 (presiunile
partiale ale oxigenului in alvcol<i. snge arlerial,
snge venos) - mm H g: Sa0 2, 5vOz (sa turaia
hemoglobinei in s~elearterial, respectiv vcnos) sunt
va!?~~.'p'~ent1fale; 1,34 mlO/mg Hb reprezint_
-_. ...- ._--.... - . ..
.

__

76

Anestezie clin ic

capacitatea hemoglobinei de a fi xa oxigenul (1 mg Hb


rlx~~~ 1,34~! O.J): ~.~~jml 0 2'"1 (dl snge x mmHg)
reprezin t coeficientul de soltibiliuite al ox.igenului in

p.l as.~. rcsp~tivNc.!lntlt..1tea~e ~xigel_~iz~lvat in 100

mi snge la presiunea de I mmUg; in aces te ecuai i.


con\inurul de oxigen este exprimat ca suma dintre
cantitate3 de oxigen fixat pe hemoglobin ~i cea
d i zolvat in plasm - se obse rv c ul timul tcmlc n arc
valori aproape neglijabilecompamtiv cu pri mul termen.
La Fi0 2 deOA, PA0 2 este de aproximativ 240 mmHg,
iar la Fi0 2 de 0,2 de aproximativ 100-105 nunHg; valoarea
Pa0 2 pv0 2, Sa02 i SvO z sunt rumizate de an31iza
gazelor sanguine in probele recoltate. Spre exemplu. la
Hb de 15 mgldl, Sa02 de 98% i Pa02 de 95 nllllH g
conlinu tul n oxigen a l sngel u i arterial este de
ap roximativ 20 mI 2 1100 mI snge. La debit cardiac i
consum tisular de oxigen nonnale, diferenla in con\inut
C(a-v)Oz este de aprox.ima tiv 5 m i 0 2 I dl snge; in
s t ri le de oc valoarea scade spre 3 mi 0zld l.
Calculul estimativ al fracliei de unt se poate face i
dup o fonnul s i mplificat n cazul bolnavilor cu debit
cardiac noonal i avnd pa0 2 peste 150- 170 mmHg:

Qs

n general , se consider c mr i mea u ntulu i


inlrapulmonar cuan ti tic cu destul aeurutete dis funcia
pulmo n ar a pacientilor cu insuficien respiratorie
acut , iar fraclia de unt Qs/Qt arc att valoare
diagnosl ic in ceea ce privete instalarea i evolulia
i nsu fi ci c nei respirato rii. ct i valoare or i entati v in
ceea ce privete tratamentul indicat. Valori ale Qs/Q\
sub 5% s unt considerate in limite fi ziologice; su~
u ntu J cste in general nesemnificativ clinic - un UIII
de 10% estc adesca prezent in cursul anesteziei datorit
modlfic.'1rilor respiratorii induse de aceasta; valori ntre
15- 3OU/o necesit terapia gradua l agres i v a insuficientei
respiratorii. ncluL1.nd suport venti lator. ut ilizarea
conccntf3lii1orcn.'SCutede oxigen i PEEP (PEEP indic3t
in special in cazul pacientilor septici'Ori trauma tizati).
Un raport PaOi FiO, < 200 indic in general un lmt?
20%. Valori ale un tulu i peste 30-35% sunt in general
~patibile cu supravieuirea chiar i n condiii de
terapie intensv , deoa rece, a:l cum se vede n diagrama
alturat, peste un anumit prag a l Unlulu i tratamentul
cu oxigen in concentral;i crescute pierde abrupt d in
eficacitate (Fig.4.6):

P(A-a)02

Q!

dat cu creterea debitului cardiac, untul asociat


unei anumi te diferente P(A-a)02 va crete progresiv,
fapt ce se poate deduce din ~ ualia de baza a frac1iei de
unt; in cazul unui debit cardiac in limite fiziologice,
s ngele tinde s perfu zeze cu precde r e ari il e
pulmonare bine ventilate in timp ce la debite cardiace
mari, o mare pane a sngelui va trece prin arii venti late
deficitar. n aces t context. se poate afinna c o valoare
sczut a Pa0 2 la pacien\ ii cu debit cardiac redus
semni fic o disfunclie pulmonar mult mai cons i ste nt
dect aceeai pa0 2 [a pacieni cu debit cardiac crescul.
De aici deri v i conceptul indexului de unt (unt
index SI), egal cu raportul dintre Qs/QI ex primat in
procente i valoarea indexului cardi ac(C I) exprimat in
Iitrilminullm 2

[ SI ~ (QslQ!) I CI

Spre exemplu, la un Qs/Qt egal cu 0,2 - respectiv


20%, asociat cu un index cardiac de 3 litri/minullm2, SI
rczultateste egal cu 6,6. Pac ien\ii avnd SI mai mare de
5,0 necesi t de obicei sUPon ventilator.

Concentrala de oX gen n aerul inspinlt (%)

FigA.6 Diagramele de unt reflect conccntralii1c de ox igen


n aerul inspirat necesare alingerii lll1umitor valori ale PaDI in
cazul cxistenle i unor unturi de divcrse mrim.i. Diagramele
iau in calcul o diferenl arterio-venoaSll a coni nu tului de
oxigen de 5 llllldl. Hb= 10- 14 g1d l i o PaCOI egal cu 25-40

mmHg.

Fiziologia
CONTROLUL RESPIRA I EI
Respi raia spo ntan este rezultatul aCl i v;tii;

ritmice
desfurat\! la nivelul cenlrilor nervoi respiralori aflai
in trunchi ul cerebral. Act ivitatea neuronal bazaleste
modificat de stimuJi p rovenii din alt~zone nervoase
centrale (cort ieale. subcortica le), dar i de la receptori
periferici. Ajustarea respiraliei are ca scop aut m en i
nerea homeostazie; gazelorsanguine, respectiva Pa02
PaC0 2 i il pH-ului sanguin, ct i adaptarea la variate

so l icitri

la ca re este supus org3n isITlu I. TOI prin

activitatea ccntri lor respiraTor; arc loc i modularea


tiparului respirator (amplitudine, frecven1) n scopul
optimizrii travaliului respirator n diverse situatii clinice
ori n scopul efec turii anumitor activi t 1 i precum

vo rb irea. ingestia al im en te lor, efort ul fi zic.


Centrii respiratori sunt situat i in bulb i sunt
const itui\i di n dou grupe de neuroni, inspiratari i
expiratori, ce formeaz un sistem bi r olar ;'Iflat n
echilibru, Neuronii inspiratori posedii automatism
intrinsec i d esca rc periodi c impulsuri spre
musculatura inspiratorie, in special spre diafragm i
intercOStali, ceeace provoac inspinll. Stimulii provenii
de la diafragm i strucrurile toracice care se dcstind
delenn in ac tivarea grupelor neuronale expiratorii care
exercit un efect inhibitor asupra neuronilor in!):piratori.
n r.1pl, expirul esle un proces activ door n situa \ii de
efort respirator; activitatea neuron ilor expirulOri este
redus in condit ii bazale, respiralia fii nd axat pe
descrcr i l e ritmice inspiratorii. n expirul foqat,
activitatea neuroni lor expiratori devine i mportant ~i
dato ri t d escrc rii de im pu lsuri s pre musculatura
expiratorie. Cenlrli pontini apneustic i pneumotaxic
par a juca un rol redus n cursul respiratiei nonnale;
ccntrul pneumotax ic pare a fi implicat in accelemrea
ritmului inspirator i scurtarea inspirului. Reflexul
Heri!!S-Breucr, inhi bitor al expirului, declanat de dis
tcnsia st ructurilor pulmonare, se m:mifest doar la
volume tidal peste 1500 mI ~i, n ansamblu, are rol extrem
de red us la subieclii umani. In anumite situatii, musculatura respinllorie poate trece sub control cortical.
Cile ejereflte prin care se rea l izeaz controlul ~.
pirntiei SU n! constiruite din fibre motorii deS(;ende nte,
motoncuroni spina[i i fibre molorii ce se distribuie
musculaturi i efectoare (imereoslali. scalcni, pectorali,
stem ocleidomastoidieni). Exist trei grupuri de motoneuroni @ un gru prspunzto r demiCllrilerespiratorii

respiraie;

77

ritmiee, regulate, involuntare;@ un gmp rspunztor


de micrile respiratorii involuntare aritmice (tuse,
st rnut, sughil) (S) un grup ce primete i stimuli de
origine cort i ca l , implicat n micri volumarc ce
modu l eaz respi ratia n scopu l vorbirii. Ererentelc s pre
diafragm sunt tmnsmisc pe calea nervilor frenici (origine
C3-C5) i a ultimilor 5 nervi inlercosla li. Alte eferente
sunt direc[ionate s pre c il e aeriene super ioare i
intrapulmon3rc.
Cile aferente centri lor respiratori (exceptnd pe
cele conica-.bulbarc) sunt tot medularc. Stimul ii genera
tori de impulsuri destinatccentri lor respiratori au origine
variat . Stimul ii iritan,i ce acioneaz pe receptori broniei, traheali, laringieni, faringieni, naza[i induc reflexe
de tuse, st rn ut, obslructe a glotei; i ritanii supraglotici
au in general un efect depreso r asu pra respira\cl. n
timp ce iritant;l infrag[otici au efect stimulan!. Stimuli i
provenit i de la proprioceptori i muscu lari i nfonneaz
asupra pozitiei i mi cri l or, avnd ro l important n
adaptarea ritmului respirator i a minu t-volumului la
efon fizic; n acest caz. intervin i impulsuri de origine
cortical. Relevanla reflexu[ui Hering8reuer a rost
menion.1t. Stimuli provenii de la Tt."'CCpton juxtacapilari
i juxtaa[veolari induc o respiralie rapid. superficia l
sau chiar apnce: receptorii sunt stimulali n edemul
pulmonar sau in iritalifl p lmnul ui din cursul emboliei
grsoa!)c. Mu c hii respiralori, la fel ca to.11 musculatura
sehc letic, posed fusuri neuro-musculare ce intervin
n modularea fo.,ei de contracie corespunzator sarcinii
aplicate ; intinderea fus ul ui determin stimul area
receptori lor anulo-s pimli i nchiderea unui reflex
medular rapid, avnd ca fina litate c reterea forei de
contraclie. Mecanismul este important in adaptarea
contraqiei la cre terea rezistentei [a n uxul ac rian.
Reflexul este diminuat, dar conservat in cursul anestezie;
{chiari in condiiile unei curarizri pariale} i pacientul
poate compensa creteri ale rezistentei la flux generate
de mici impcrrcqi uni ale circuiru lui anestezic ori de
obstruCJia parial a c i i aeriene.
Tusea este un acI reflex important, afl at par ia l sub
control voluntar. Tusea este declanat de iritant; i
corpi strin i rraheo-bro n ici sau laringieni; ea poate fi
provocat3 exclusi v de stimuli corticali, dar in majoritatea
cazurilor este un reflex vagal, involuntar. Reflexul COIlSt'i
in succesiunea ins pir profun d, inchide rea g lotei,
eontraCJia fortatA a diafragmului, a muchi lor expiratori
abdominali i toracici - aceasta pro voac presiuni

78

Anestezie clinic

inlratoraeiec de piin la 100 cm H 20; 10 deschidere"


brusc a glotei aerul este evacuat sub presiune i cu
mare vitez, anlrennd mucus i corpii strini iritlllll.
Concom itent arc loc eomprcsiullca dinamic fi
bronhi ilor i traheei, ceea ce crete viteza de evacuaT.:!
a aerului. Mecanica reflexului de tuse a fost descris i
in sectiu nea referitoare la anatomio funcJional a
laringelui. Tu.sea poate fi dec lanat i de stimuli iritanti
dc origine pleural (tusea pkur:lI ). Pentru ca tusea s
fie eficient, ea necesitA un volum inspirator suficient,
fartii cxpiratarie adecvat i a glot fun'lion:llil .
Strnutul este un reflex dcclan:!1 dl.' irit:!nli ai mucoasei nazale i const3 dintr-un Cf0l1 expimtor cu glOt3
deschis, aerul fiind blocat temporal" de vlu l palatin
care apoi las brusc Joc evacurii sub presiune.
Sughi(ul este o cOlltT3c i e diaf-agmmic spasmodic care ge n ereaz un inspir n ti mpul cruia glota se
inchide brusc; sughiul este declanat de stimularea
receptori lor diafragmalici (intindere, iriHlOli) sau are
origine central.
Laril/gospasmul este gelll'rat de un reflex. primar ce
p rotejeaz plmni i de inhalarea unor substanle nocive:
este declanat de stimularea chimic sau L.1ctil a receptori lor supra i ~ubg l olici; reflexul este diminuat la
vrstnici.
Apneea sau obstnlc\n cii aeriene pot induce trez"ea din somn sau superficializarea grnJului de scdarc:
acesta este unul din reflexele complexe ale reglrii
fun'liei aparatului respirator. Reflexul e~le declanat
de scderea pa0 2 i este diminuat de cijtre gdmin i ~trarea
de opioide sau de sedare" rofund , ApneeA de somn
poate fi: a obstnlCliv, nsoit uneori de dcsaturri
marcate ale hemoglobinei. repetate in cursul somnului
sau @ de tip central. ncobslruct i v, le gat de
di sfu ncionali ti n activitatea ritmic a centri lor
respiratori sau a sensibilitii chemoreeeptori lor la 02
iC0 2

Hipolensiunea delennin intensificarea ven t i lniei


prin stimularea baroceptori lor carotidien. Emo i ile
pUlemice(fiic, furie). prin descrcare:l de catecolamine.
i mcns i fic ve nti l a i a concomitent cu stimu larea
cardiov3SCularn, Sepsa esle un stimul extrem de putemic
al centrului respirator - injectarea ~e endo toxin in LCR
dct c nn in hiperventi lalic cxtrem5. Pacienii Cflre incep
s hi pcrventileze iar o cauz evident trebuie suspectali de hipoxemie, seps ori embolie pulmo nar pn la

proba contrarie. Cre t erea Icmpcrarurii organismului


respiratia. Elanul fizic st imuleaz respiral ia
atat pc calca aferentelorcorlicale, ct i pe cea u crt:terii
nivelului sanguin al CO 2.
Cei mai imponanli siimuli ai respiraliei sunt scderea
PaO" scderea pH-ului saD ~uin i mai ales crcter~a
P"C z; aciunea SI! exercit prin intermediu l
chemoreecptorilor centrali, atlali n podeaua ventriculului IV sau a celor periferici de In nivelul glomului
carotidian (inerv"t de nervul glosofaringian) i ai arcului
aOrlic (i nervat de nervul vag). Chemoreceptorii ~ i
rspund la variaiile
i ale pH-ului . Recep torii /)th
periferici r.lspund \:J varialll Pa02i depH, dar numai V
n micmsurl la varialiile !luCa.,.
Stilmllul hipercapllic_ Valori-ale PaCO, peste 45
mmH ' dclines 1 rea ni a, iar cele sub 35 mmHg
efinesc hipoeapnia. lIip~rcapnia acionelt'ifi asupra
chemoreceptorilorcentrali prin intenncdiul modifici\rilor
de pH ale LCR. Bariera hematoencefalicii este foarte
pemleabil la CO." dar putin permeabil pentru ionii
biearbonat; capac~atea LC R de a tampona creteri ale
concentraliei H+ este sczut i echilibrarea se realizeaz lent Spre deosebire de variatiile nivelului sanguin
al ~ICOJ ' , variatiile PaC0 2 se reflectii n LCR extrem de
rapid (secunde) d~termjnnd creterea cOllcentratiei
ionilor J.J+ la acest nivel. respectiv scderea pH-ului.
Scderea pH-ului stimuleatii chemol\."'Ceplo~ii centrali
detemlinimd cretero;:a vent ilulici alveolare (cret erea
freevenlei i amplitudini i rcspiraliilor) i, in final ,
readuce rea PaC02 n limite fiziolog ice prin eliminarea
CO2. Relali" ntre PoC0 2 i minut- volum este relativ
liniarola ..."Iori ale PaC0 2 cuprinse intre 40 i 90 mrnHg.
ntre aceste valori are loc o cretere a minut-volumului
cu 2 litri/mn. Stimularea maxim este atins la valori
ale PaC0 2 de 90- 100 mmHg; peste aceste valori
PaCO., are efect de resant res imlO
az
~arcoia cu
,2 . Revenire" la venli laia bazal dup
stimularea acesteia de creteri ale PaC0 2 se real izeaz
lenl, cu o perioada de laten (ore).
R s pun s ul venti lator la PaC0 2 este p rompt,
deoarece l11ici varialii ale PaC0 2 (respecliv ale pH-u lui
sanguin) determi n varial i; importante i rapide ale pHului LCR. Nivele cronic crescute ale P3C02 nu se
concrclizea7.. in'> in stimulare n el imitat n timp li ventilatiei alvcolare, deoarece, treptat (36-48 ore), conlinutul
in HCO' Jal LCR incepe ~ creasc, are loc tamponare"
stimuleaz

pacaT

Fiziologia respira/iei
concentrnliilor de H+- nonnali7.arca pH.ului LCR.
Astfel. Ia bolnavii cu rClenlie cron ic de CO 2 (PaCOl
cronic crescut pesle valon le nonnale) singurul stimul
al respiratiei rmne scderea PaO~ - aceasla contraindica terapia cu concemra\ii sau volumem<JrI de oxigen
i creterea pa0 2 peste 60-70 mmRg. Scderea paCO z
I creterea pH-uJUI CeR au e fect invers detenninnd
scderea ventilaliei ah'eolare.
situatie paradoxal o
reprezint pacientii Cli alcalozfi respiratorie sevel1\, la
care PaC0 2 este scz ut i ar fi de ateptat o depres ie
Il ventilaliei; la aceti pacien i valorile mult sc~zute ale
PaCO l detl::nnin vasoconstriclie cerebra l \lnnal;"i de
acido7.a loca l i scderea pH-ului LCR, ceea ee provoac sti mularea centriJor respiratori i <Jccentuarea
hipervcmilaliei - solutia intreruperi i cercului vicios o
reprezint reinhalarea din a erul expirat pn la
nOmlflliz.'lrea PaC0 2.
Acidoza metabolic deplaseaz inspre stnga curba
r s punsului venti lator la modificrile PaC0
2
(accentueaz rspunsu l) i st imul eaz ventilatia chiar
i in lipsa modificrilor PaC0 . Scderea Pa0
2
2
augumen t eaz rspunsul ventilator la litim ulul
hipercapn ic. Anestczicclc volatile deprim rspunsul
.la creterea CO~ in mnniern dependent de doZ ;
barbituricele, benzodiazepillele (in special administrate
in bolus i.v.), fcnotiazinele, in doze ce induc sedarc
substan\ial au acelai erect. 0e.ioidele dcprim puternic
rspunsul la CO,. in special dac seasociaz:i cu stan=a
de somn (10 n~ morfin njurntlcsC amploarea
rspunsului). Ketamina. droperido lul i N~O nu
!lfecteaz r:ispunsul la creterea ca,. Orice sc:iderea
forlei muscu lare, a complianlei pulmonare sau a
rezistentei la flux scad rspunsul cfectiv (\'olum-minuml)
la creterea PaC0 2 dei centrii rcspiratori sunt stimulati

corespunztor.

Slimuhtl hipoxic. Scde rea PaO , stimuleaz


chemoreceptorii glomusu lui carolidian detenniniind
augumentarea vetltilaliei, dnr r s pun sul este de ampl irudine mult mai mic raportat la cel indus de stimulul
hipercapn ic. Celulele g lomusului carotidian au un
consum crescut de oxigen i o mare sensibilitate la
scM cTea PaO z, dar i la scderea tensiunii arteriale me
dii (SCderea acesteia sub 70-80 mmHg are efect stimulator asupra centrilor resp iratori). Augumentarea
ventila\iei estc din:et proporli ona i cu scderea nivelului oxigenului anerial- ventilalia crete liniar cu
scderea Sa02 i varaz confonn unei curbe cu nivelul

79

Pa0 2. Rspunsul este putern ic la PaO? sub 45 mmHg,


dar dimmueaz substan ialla PaO, ste SO-60mmH
tun u li llpoxic devine importa nt in co n diiile de
ascensiune la aitirudinc, hipoventilalic, apnee (voluntar sau de somn) sau la bolnavii cu nivele cronic
crescute ale PaC0 2. Creterea concomitent a PaC0 2
augu m en teaz puternic rspun su l la scderea r aO,
(deviere la dreapta a curbei de rspuns).
~
Anemia i intoxica\ia cu monOltd de carbon nu
decurg ntotdenuna cu scderi accentuate ale PaO l i,
in consecint, nici cu stimulareA respira\ie i.!i1l punsu l
la scderea PaO? este mult diminuat de anestezicele
volatile (abolirea reflexu lui se petrece la concemra\ii
subanestez ice, de O.1-0,2MAC). Rspunsul scade
subs1anli al in cu rsul so mnului REM. Sedativele
modifi c in mic msur rspunsu l la scderea PaO,.
Chirurgia carotidian bilateml {endarterectomic} poaic
duce la eliminarea complet a reflexuiui declanat de
hipoxemic.

SCIUMBUL DE GAZE
Schimbul de gaze la nivel pulmonar este bazat pe
difuziune i estc strns corelat cu presiunile parJi"le
ale 02 i Cal in snge i alvcol.
Difuziunea oxigenului i a dioxidului de carbon ntre
"lveol i eapila r se re a l izeaz prin membrana
alvcolocapi l ar, sub aCliunea gmdicntelorde presiune
partial! a gazelor in aer i plasma. Confonlliegilor fi zicii
(Da110n), presiunea unui amestec gazos este suma
presiunilor partialc ale gazelor componente. Presiunea
partial a unui gaz din amestec este presiunea pe care
pcest gaz ar exerctta-o in cazul n care ar ocupa singur
ntreg volumul ocupat de amestec i reprezint tot atatea
procente din presIunea total cte rocente re reziut
gazul in ea rul amestecului. Difuziunca se realizeaza
dinspre preSIuni pal1iale superioare spre cele inferioare,
pn la l::galizarea presiunilor de o parte i de :t ita a
membranei alveolocapilare. Gradientul presional
al veolo-capilar (gradientul de di fuziune pulmonar) este
egal cu diferenta d intre presiunea par i a l a a gazului n
alveol ~i cea din sngele capilar. Difuziune-a unui gaz
din mediu gazos n mediu lichid i invers depinde nu
doar de gradientu f de difuziune pu lmonar. ci i de
solubilitatca gazului in respectivul lichid: cu ct solubi
litatea este mai mare, cu att trecerea din ;U;djyl gazos

80

Anestezie clinic

in ccl Ichid este mai rap id. Trecerea gazului din alvco l
n snge se face prin membrana a lveolocapil 3ra,
cons t i tui l in proporie de 80010 din ap: solubi litatea
CO 2 in a p este mult mai mare dect 3 1 ceea ce face
ca viteza de traversare a me mbranei s fie propoI1ional
mai mare in cazul COl' Cu alte cuvinte, coeficientul de
difuziune (O) al CO2 este mul t mai ~ (de aproxima~lv
~Ode ori) dcctcel al 02; Coeficientul de difuziune al
gazului este echi valent cu volumul de aercc d i fu zeaz
prin membrnna alveolocapilar.i n decurs de I minut, la
un grad iem de pres iune parlial de I mm Hg.
Coeficientul de difuziune a l~02 este de ~ l ~Vminlm !l1
Hs., iaral COl de400-450 mllmin/mmHg:
Legea difu7iuni i enunlat de ctre Fick cuanti fi c
rata de difuziune a gazelor printr-o membran ca cea
alveolocapi l a r : volumul de gaz care d i fuzeaz in
unitatea de timp (V) es te direct pro port io nal cu
s u prafaa membranei (A), grad ientu l de presiune
parial mre alveol i capi lar P(A-a) i cu coeficientul
specific de difu ziu ne al gazu lu i (D) , dar invers
proporional cu
osimea me mbranei d.
y .. O xAx P(A - a) / d
n conditii IZlologlce, presiunile pa ri a l e ale O.,
(Pv0 2) i CO 2 ( PvC0 2) n sngele venos ce sosete I
nivelul alveolei s un t de aproximativ 45 mm Hg pentru
fiecare din[Te cele dou gaze; intraalveolar presiuni le
paria l e SUIlI de 95-105 mmHg (PA0 2). res pectiv 40
mmHg (PAC02). Se observ un gradient presionlll de
aproximativ 50-60 nun Hg n cazul O 2 i un ul exlrem de
redus (5-6 mm Hg) n cazul CO 2. Chiar i n aceste
condilii, datorit coeficientului de difuziune mare, CO2
traverseaz membrana mai uor dect 02'
Difuz:iunea unui gaz prin membrana alveolo-capi l ar
este l i m i tat fie de capacitatea sa de di fuziune prin
membran, fie de perfuzia capilar. n cazul compui lor
care au afinitate mare pentru Hb, moleculele ce ptrund
di n alveol n capilar se l eag rapid de Hb rmnnd
foane putine molC1:ule dizolvate n plasm . ct vreme
aceste molecule dizolvate genereaz presiunea paJ1 i a l
a gazu lui. consecin)a este ment inerea unui grad ient
presional important. unicul factor limitaut al transferului
fi ind capacitate.'l de difuziu ne prin membran a gazului.
': t. Acesta este cazul monoxidului de carbon. La polul opus
11 '. se gsete N.,O. carenusel ei- de -fb, tot gazul ajuns
~:' i n capilar fiind dizolvat - are loc scde re rap id i
an ularea gradientu lui presiona l. Noi mok-eulede N,O
vor trece in sange doa r in clipa in care fluxul sanguin

capilar spa l moleculele deja dizolvate . restabilind


gradienlul presional. Transferul de oxigen reprezint o ( 1.
situalie intcnnediar (leg.1rea de Hb este luai s l ab dect
in cazul Ca) fiind n J:,'Cncral limitat de perfuzie; in condiii
nonnale, limitarea esle relativ. limitare real poate fi
ns impus de difuziune in condiliile in care mem brana
atvcolo-capilar;'l se ingroa ( fib roz pu l mo na r, edem
imerstilial sau intraalveolar, ARDS) sau scade suprafa!a
dc transfer (em fizem pulmonar, bol i restricti ve) _ al t
limitare poate survem]l\ cazul unui timp de tranzit capilar
extrem dc redus care s nu permi t saturarea Hb (debit
cardiac mult CTCSCUt). Transferul de.f91 .c ste limitat lot "o
. ':~ _
de difuziune, dar la aceast lim itare se aj unge mai trziu
dect in cazul oxigenului; CO 2 este mult mai pU i n
susceptibil la alterarea membranei. n consecin, in
cazu l bolilor menlionate. hipe rcapnia apare mai trziu
dect hipoxcm ia.
intr-un caz ideal, presiunea parial a oxigenului n
sngele capilar ce prsete alveola ar fi egal cu cea
a l veolar; i'n realitate, ex i st o diferenta intre pa0 2 n
sngele care ajunge in atriul stng i PA0 2 Valoarea
dife re ntei alveolo-arteriale a presiunii partiale a
oxigenului, P(A-a)D.,. este un bun indicator al eficienlei
schimburilor gazoase sau al prezenlci unei afeciuni
pulmonare.
Presillnea parial a O] in aerul atmosferic este
egal cu 21 % din 760 mmHg (presiunea atmosferic),
adic 159 mmHg . Prin umidificare n c i le ae riene
s uperioare, aerul insp irat nu-i mod i fic presiunea
to tal. da r se mboglcte cu va pori de ap satura i , a
cror presiune parial la 3ioC este de 47 mmHg. n
consecinj , presiunea part ia lii a 02 in aerul inspirat
(Pi0 2) va fi 2 1%din 713 mmHg, ad i c 149 mmHg, La
altitudine, unde presiunea atmosferic" este mai m i c
de 760 mmHg. Pi0 2 va fi n mod propOl1ional mai mic
de 149 mmHg. PiO:? difer de presiunea partialA Il 02 n
acru l alveolar (PA0 2). deoarece, o datA ajuns n plmn,
aerul inspirat se amestec cu volumul rezidual i al
spaiului Illon anatomic care au o a l t compoz i ie.
ecuaie care aproxi m eaz PAO este u rmtoa rea:

PAC0 2

RQ
PAC0 2 este prc
pa I a a
2 In aerul alveolar la debut ul inspirul ui , iar RQ este coe fi cientu l
respirator, egal cu raportul volumic ntre COl produs i

Fiziologia
0 1 consumat de ctre organism n unitatea de timp (RQ
ex-prim5 n fond raportul ntre volumele gazoase ale 0z
i CO care traverseaz membrana a[veo[ocapi[ar). RQ
z
depinde de compozilia dietei alimentare, avnd o valoare
medie de 0,8 in condiii de repaus i diet echilibrat:
consum 250 mI 0imin i produCie 200ml CO 2/min. RQ
poate varia ntre 0,7 n cazul consumului exclusiv de
lipide i 1,0 n cazul consumului exclusiv de glucide acest fapt devine important n cazul bolnavilor criti~i
nutri!i parenteral cu mari cantitt i de lucoz, deoarece
C 1 se produce n cantiti sporite, fapt ce solicita
suplimentar functia resp i ratorj.
D i ferena ntre PAC0 i PaC0 (presiunea parial
2
2
a COl n sngele arterial) este extrem de mic datorit
difuziunii eficiente a CO 2 prin membrana alveolocapilar; ecuaia de mai sus poate fi rescris sub o fonn
alternativ, uti l din punct de vedereclinic:

PACOz

RO
in aceste condJl11 I confonn ecua1e! , la o PaC0 2
egala cu 40 mmHg i Fi0 2 (fracia inspiratorie a
oxigenului) egal cu 0,2 L(aer atmosferic). PAO] devine
100- 105mmHg.
Presiunea parial a oxigcnului n sngele ce ajunge
la alveol (Pv0 2) este, dup cum s-a menionat , 45
mm Hg (valoarea este orientativ i depinde direct de o
multitudine de factori, de la consumul tisular de oxigen,
la fixarea 02 pe Hb). la trecerea prin capilarul pulmonar,
oxigenul difuzeaz dinspre alvool spre capilar confonn
gradientului de presiune parial, pn la egalizarea
presiunilor. Ideal, ar trebui ca pa0 2 la intrarea in atriul
stng s fie 100-105 mmHg. Totui , chiar i in cazul
unei difuziuni eficiente, datorit unturi l or fiziologice
i a fapmlui c raportul V /Q nu este unifonn i ideal per
ansamblul p l mnu l u i . Pa0 2 in atriul stng este de
aproxim<ltiv95 lTunHg. Valoarea nonnala difercnte~:
P.) C?2 _este ~e 5-15 mmHg (in m~ie, 1O.n1In!i~); Aceast
valoare crete progresiv o dat cu inaintarea in vrst,
dato rit scderii CRF i Il diferenlei intre ce i CRF;
astfel, in conditii fiziologice, Pa0 2 poate fi aproximat
(fr a fi masurat) de unntoarea ecuaie:

respiraiei

Diferena P(A-a)O] poate crete la 50-60 mmHg la


nceputul administrrii de 02 100%. fi ind ns vorba
despre o crelere a PA0 2 i nu despre o scdere a Pa0 2.
Inspirul de 02 100% determin eliminarea din alveole a
azotu!ui i realizarea unei diferene P(A-v)02 mari umlllt
de c~terea ratci de difuziune a 02 din alveole in capilar;
consecina este golirea alveolei de gaz i aparilia
atelectaziei (complica i e a terap ie i cu oxigen in
concentralie crescuta). Crctenle P(A-a)02 asociate cu
"Scderea Pa0 sunt pato logice i se da toreaz fie
2
alterarii membranei alveolocapilare cu reducerea
difuziunii gazoase, fie creterii peste limitele fi ziologice
ale fraciei de unt (Qs/Qt), fie alterrii raportului VIQ
(mecanisme le au fost detaliate n paragrafe le
precedente).
alt eauz este scderea gradientului
P(A-V)01' ceea ce duce la scderea ratei de d ifuziune a
ox igenu l ~i prin lllembrana alveolo-capi lara; aceasta se
petrece n cazul unei extrac!i tisulare de oxigen sczute
(cre~te Pv0 ) sau in cazul hipoventila\iei alveolare.
2
situa\ie particular o reprezint urcarea la altitudine,
cnd scade att PA02' ct i p v0 2, dar, n ansamblu,
P(A-v)01 se mico reaz . Valori ale reA-alO, cuprinse
ntre 35 i 55 mmJ.-lg de;oj -o -ai .ru~~ !i e-p"ii IIpO~~
Ineaie timp ce ~al o~ peste 55 mmHg se regses.c n
disfunci i severe:
. Trebuie subliniat c cele expuse reprezint o
descriere multsimplificat.i: compoziia gazelor alveolare
depinde i de ali factori dect cei menlionai mai sus, in
special de dinamica venti l aie; i modificrile volumelor
pulmonare in condiii fiziologice sau patologice. Relaia
ntre vcntilatia alveolar(VA) i pa0 2, respectiv PACO l ,
este prezentat n figura 4. 7.
Se observ c n condiii de hipoventilaie extrem
PA0 2 se prbuete; hipoxemia apare, de regu l, la
volume-minut sub4 litri. Creterea PA0 2 se realizeaz
mult mai eficient prin creteri uoare ale FiO l dect prin
mrirea volum-minutului ventilator. n acestecondili i,
un volum-minut de 3-4 litri la FiO~
l imin practic
mcu de hipoxie, faptul avnd implicaii majore n cursul
anestezie; sau a pacienilor depri mati respirator
(postanestezic). Pe baza Fi0 2 ecuatia ox igenu lui
alveolar se poate rescrie:

in

vrsta (ani)

PAO,
\

\02 - - -3

81

RQ

,-- - - - - --_\

82

Allestezie clinici
al celui de-al treilea gaz(N 1 0 spre exem lu caS,.QQill.c
etemlina S(.'11dcri tranzitorii marcate ale PAO~ la trezirp
d in anestezie sau creteri ale PAO ... Ia induclie.
Presiunea par i al a CO 2 in sngele arterial poate fi
evaluat numeric in funqie de producliu de COz a
organismului (Ve0 2- mUmin) i de ventilatia a\veolard
(VA Um in):

, "
,,, "
l

1
<

\ P~02 = KX

" ,
~

VC0 2 liziQlogic este dc200 mUmin. VA de4 Umin ..


iar constanta K:O.84. PaCOl dedus este de aproximativ
40-42 mmlrg. Dublarea VA njumtlete PaCOz'
conform curbe i prezentate anterior (F ig.4.?).
Considerl1d c VA poate fi exprimat i in fu uClic de
volumul /minut (MVR) i raponul VDNC corespun7..!Or
spa i ului mort, ecuiliia se poate rescrie:

, "

I .,

vco,

,.)

,
Ventilalie

alvcol a r

(litri /mi nut)

Fig.4.7 Variatia PaOJ i PACO, in functie de ventiln!ia


nlveolar. C~lcri minllll!: ale FiO - duc la cre1 eri substan!ialc
ale PAO) i PaD I .
1

VA

alt

aproxi mare util clinic propune ob\inerc:J


valorii PA0 2 prin multi licarea cu6 il eoncentratiei de
oxigen inspiral: PAO, - Fi02 x 600.
in eondil e cretere a consumului de 02 i a
producliei deC0 2 (frison, efort, stAri hipercatabol ice).
mentinerea unei PA0 2 (respectiv Pa0 2) co res punz
tO,lre impune att evacuarea eficient a ca, din alveole
pentru CI face loc gazului proaspt, ciil tmeninerea
unei PaCOl in limite normale. Difuziunea CO 2 nefiind
un factor limitant, eliminarea acestuia depinde in primul
rnd de venlilalia alveolar; pc grafic se observ c
dublarea ventila\iei alveolare detelTllin5 injumtlirea
PaC0 2. in consecint. mentinerea PAOl impune mrirea
ventilatici alvcolare, in caz contrar avnd loc creterea
PACO, i scderea PAO,; concomitent se asigur i
apoTtui crescut de oxige~l. Tot legat de compoziTia
gazului alveolar trebuie amintit i efectul de conccntmie

Pa02 -

Kx
MVR( I-VONC)

in acestecondi\il. creteri ale raportulu i VDNC de }


la 0,3 la O,6(evelllment curent in ARDS) impun dublarea
mmul-vohunului pentru a se mcnJ1ne llceea i PaC0 2
'
PACO, i PaCO, cresc n condiii de scdere a
minut-vol~mului saude cretere Il spaiului morI ori <1
produCI iei de CO 2. ETC0 2 este un bun indicator al
elimin[lrii CO 2 prin plmn. Scderea relativ brusc
ETCO" sugercaz obstruc\ia ci i aeriene, hipovemila\ie,
creterea s a jutui mort sau o diminuare acut Il
de ltu ui cardiac. Scderea l ent a ETC0 2 suge reaz
modificri graduale ale funciei pulmonare. iarcrcSterea
ETC% se coreleaz cu stri hipermctabolice.

Il}'

TRANSPORTUL SANGVIN AL
GAZELOR RESPIRATORII
Transpomd o:cigenului se re:tlizcaz sub doua
fomle ) dizolvat in plasm i) prin legarea rcvcrsib i l
de mok-eulele de hemoglobin. Calculul canlittii dc
oxigen lr:J.nsportatc In unitatea de volum sanguin s-a
efectuat in paragra.ful referit or la untu l pulmona.r; in
cazul sngelui ancrial ecuatia este:
ea0 2 = 1,34 x Hb x SaOi' 00 + 0.003 Pa0 2

Fiziologia

respiraie;

83

n portiunea sa ini{ ia I , curba an: o pam pUlin


deoarece, din considerente fi zico--chimice.
legarea oxigenului se realizeaz mult mai rapid dup ce
Hb a captat primii atomi de oxigen. in porjiunea superi
oar, curba se apJatizeaz din nou datorit dim inurli
numrului de receptori liberi care pot legaoxigenuJ. La
S302 pes te 90% cre ter i le Pa0 2 nu sunt urmate de
creterea proporjional a S30 ; creteri ale Pa0 peste
2
2
100 mm Hg indue modificri minime ale 5a0 2. va lori
apropiate de 100% necesitand Pa O.., de peste 300
nunHg. n condiii fiziologice. Pa0 2este de 100 mmHg,
Sa02 de 97-98%. n timpcc Pv0 2 este de4 5 nlm Hg, iar
Sv02 de 75%. Avnd n vedere procentul redu s
rep rezentat de oxigcnul dizol vat, cret e rea pa0 2 peste
100 mmHgare efect minim i asupra Ca0 2. Atta timp
c:i.t afinitate:l Hb pentru 02 nu este modi fi cata, obiectivul terapiei trebuie s.i fie mentinerea Pa0 2 n junII
\'l!lorii ideale de 9(}.1 00 mmHg sau de cel putin 60 mmHg.
Presiunii paniale a 02 de 60 mmHg ii corespunde o
SaO~ de 90%: acest punct al curbei este semnificativ,
[HbO,] . [l lb]
deoarece aici panta curbei de vine abrupt , scderi
La num ito r se adaug concentraliilc mcthemoglominime ale Pa0 2 gencnnd desmuroiri importanlc unnalC:
binei i a carboxihemoglobinei in c:17:ul prezen]ei <lC(.'Sde prbuirea cantitlii totale de oxigen tra.nsportate
tora in snge (fiziologic, concentr31iile lor sunt neglide snge inspre {esuturi.
jabile). in figura4.8 ester~~~~til.s.u r~e1
Un aiI punct important al curbei eSle reprezentat dc
disociere:l hemoglobinei in funqkJJ.e..l'ariatin.P.i.l.Q..,.
- -~ ..
~~PaO, la care 50% din Hb este salurat; valoarea se
noteazli eu P50 i este si tuat in juml a 27 mmHg.
M odi fica rea acestci valori in sensu l scderi i iHlIJ
creteri i sa le definete !!iJ?!.q;wrea C}urbei de "isocklli~
'.!. sprc-.:",tftt"!&.a, ~espctiy. .:"pre drc'!pt!l.
Deplasarea spre .ft/lga (scderea 1'50) scmnific!!
.\.Ik ..
'!.por,,,,,,,
necesitatea
unor Pn0 2 Ill:l i m ic i pentru rea lizare:l
D!'t;

ac
e
le
ia
i
SaO"
respec tiv o afinilalc crescut a Hb
:<:60
,
pentru
pr;ctic.
de vlerea la s tnga presupune o
:
>
2
preluaT<.: mai uoar a oxigenului la nivel pulmonar, dar
~
o cedare mai dificil n acesnlia la nivel tisular, ceea ce in
. ~ 010
, ansamblu este dezavantajos. Deplasarea spre stnga a
curbei c:s te detenllinati'i de scderea tempcnnurii, a
PaCO" a 2.3DPG, d ecreterca pH -ului (alcaloza), de
p rezenJa hcm ogl obinei fetaJe (cop iii mici sun1
p redispui h i poxiei tisu la re) sau d e prezenta
he moglobinelor anonnale (HbCO, Met Hb. siclcmic).
onoxidul de carbon arc o afinitatc extrem e ma re
PaO,(KPa)
pemru Hb, ceea ce detennin aparitia unei "anemii
Fg.4.8 Curb;) de disocere ti hcmoglobinei <kplasarea ei
funcionale" n cursul imoxicaliei cu moooxd de carbon.
spre stnga sau spre dreapta n diverse cOlldilii patologice
Prezc:n\a mo nox idului !lU modific pa0 2 i este
(cu modificarea valorii PSO%).

Din cei aproximativ 20 ml0 2 existen\i n condilii


fiziologice in 100 mi s.'nge, marca majorit3teeste legal
de Hb (98.5%), fonna dizol v avnd o pondere extrem
de redus ( 1.5%). Totui. aceasta din unn este fonna
carI;) genereaz presiunea partial li gazului in ~inge.
HClTloglobinll este o molecul constituit din 4
subun it li hem i 4 subuniuili prolcice. Hcm\l1 conline
ioni de fier biv;llen! (FI!++), singunll capabil s lege
reversibil atomii de oxigen. Fiecare Hb poate transporta
in mod teoretic 1,39 m10 2; practic, aceast cantitate
cstcceva m3; mic ( 1.34 mIO). Inter:Jc]iunca complexii
intre subunit.ilile moleculei de Hb facc ca incrcarea
Hb cu oxigen. condilionat de Pa0 2 S<i vnrieze ncliniar
r.lJXlrutt la Pa0 2. Snturarea Hb cuantific gradul in C:lre
Hb leag oxigenul i este exprimat in procentc fal de
cant itatea total de oxigen pc care o poate lega Hb. n
cazul s5 ngelui arterial,

accenlUat,

--.-

.-

----

tir

> ~)

,,

84

Anestezie clinic
Pa0 a nivelului Hb sau a dcbitului cardiac
2
I

nedetectabi1

prin analiza gazelor sanguine, dar poate


fi dete c tat prin determinarea SaO? cu ajutorul
pulsoximetrelor perfonnamc ce emit i -in frecvenlele
de absorblie ale HbCO. I,?isocierca HbCO poate fi
acce l e rat de utilizarea terapiei cu oxigen ili rbar.
Me t c mog o Inem!a p oate fi diminu a t p rin
administrarea de acid ascorbic sau albastru de meti len.
Oevierca spre stnga a curbei impune o perfuzare
superioar a lesururilor pcntru aportul acclei:li cantitli
de oxigen. Trebuie menionat c modificrile cronice
ale ec hil ibrul ui acido-bazic (ale pH -ului) induc
modificri compcnsatori i ale ni velului 2,3-DPG. cu
tendinJa de revenire a curbei la pozilia baza\;i (48 ore).
Nivelul 2,J-DPG are un rol compenslltor important n
cazul pacienlilorcu anemie cron ic, precum i in situalii
de hipox ie, ischemie. Scderi ale 2,3-DPG sunt osociate
~, malnmrii ei, hipofosfatcm iei, transfuziei de
snge i intoxicaliei cu monoxid de carbon.
, De verea la dreapla a curbei este de fi nit de
creterea P50 i presupune modifi cri inverse celor
descrise mai sus, avnd con secine favorab ile n
privinJa cedrii 02 la nivel tisular. ~retere:l tcmpCTaturii
(asocia t intensificri i metabolismului), scderea pHului, c reterea 2,3-DPG (asoci a t metabolismului
anacro6J, corttzolul. aldosteronul i creterea PaC<1
detennin deplasarea-curbei spre dreapta . Efcctu l
scd eri i p ll-ului este mai important la nivelul sngelui
venos, ceea ce favorizeaz cedarea 02 n lesumri fr a
moditica saturarea Hb la nivel pulmonar.
Corelarea curbei de satura i e a Hb cu valoarea
PaC0 2 arc i mportant att n plmn. ct i n c suturi.
La nivel pulmonar, cap tarea 0 2 pe Hb i ntens i fic
eliberarea ~02 din eritrocit i eli minarea sa ~
Ha ldane). In periferie, creterea cantitlii de CO 2 ~i
iegarea acestuia de Hb c re te eliberarea de ox igen de
pc Hb spre esut (efect Bohr). Ulterior, eliber:uea
oxigenului este urmat de cre te rell c:lptiirii CO:z.
Fenomenul este important n conditi i de hipoxie i

reprezint cauzele I

sau a
poate fi com pcnsa t
la
punct de creterea debitulu i cardiac.
Con.>mmult;,wlar de OJ (V0 2) este cuanti !icat dc
ecualia Fick:

UD

vO, . Qx(C,O,-CvO,)

Valorile fiziologiC\! ale V0 2 sunt de aproximativ 250


ml/min. diferenta (Ca0 2- Cv0 2) se si tuea7.. la 5 mlO!
dl snge, extrJCia tisular.l deoxigcn fiind de aproximativ
25%. CvO z fizio logic este de 15 mI02/dl, Sv02dc 75%.
dar aceste valori se modific in condiii patologice.
ExtraC\ia ti s ular de 0, cretc peste 25% atunci cnd
~cesitli l e tisuJare CfcSC sau cnd debitul card jac sC jldc
loc sc derea ev0 2, Sy0j! si PvO,).
In cursul perioadei Qostanestczice, frisonul este un
eveniment comUn si cauzeaz crete ri mjtrcate ale
consumu lu i tisular de 02 . Debitul cardiac nu ~ tc
capabil intotdeauna s asigure aportul neees<lr de 02
i arc loc o scdere a pv0 2 con se c uti v c ret cri i
extrac i ei ti su lare de oxigen; sdlderea P,,02 se
suprap une untului in trapu Jmonar i a lterilri lor
raportului VIQ aferente anesteziei, ercscfind impactul
acestora asupra Pa O., i creand un cerc vicios.
Intraanestczic pot aprea att altcrri ale gaze lor
sanguine, ct i scder i ale debilUlui cardiac, acestea
din urma determinnd diminuarea DO.,. Totui,
redUcefC"d ratei mctabolismului asociat ancsieziei tinde
sil compenseze reducerea 002. Scdere:l PaCO l
consecutiv unei hip erventll aii accidentale inducc
alcaJoza i reduce suplimcntar nportul tisular de 0 2 prin
dc\'ierea Iti stnga II curbei de disocia)ie a Hb; asocierea
vasoconstric ici augumen teaz efectul .
Valori SvO, sub 60% semnific un a ort SeU7.l al
0, n pen lene oc cardiogen, hipoxemje) snu c;s,traet ie
aci doz.
crescut (stri hi permetabolice. fr ison, convulsii).
Cantitatea total de oxigen livrat /e.mlurlo r
Extraclia ti sular a 0, este limitatol dl:\.atingcrea unor
(002) depinde att de pa0 2, de nivelu l Hb i de gradul
SV0 de aproximativ 40%; peste aceast l imit se trece
2
ei de saturare, ct i de valoarea debirului cardiac (Q):
la mctabolism anacrob. Cre terea 5v02 peste ROOIo
semn ific o livrare c re scut dc ox i en in eriferie
(DO, ~ Q XC'02 ~
(Jupcroxigenare, I ") mare , debit canliac crescut. nevoi
tisu arc sczute hi otennie anestezie) sau consum
La un debit cardiac de 5 IImin, capacitatea de
tl SU ar scz ut (oc septic) . Bl ocarea -activit\n
transport este de aprox.imativ 1000 mI 0:t'min. Scde ril e

(are

u
Fiziologia re!lpira(iei
milocondrialc

(into:o,:icaie

cu cianuri)

detel' min

scdcrca utili7. rii 02 in periferic, scderea eXlrBclici i


creterea Sv0 , Datorit ac{iunii intricate a mai multor
1
factori , prezenta unei SV0 1 nomlale nu exclude grave
tulburri

respi ratorii sau cardiovascularc.

Rezervele de oxigen ale organismului


importan{ in cadrul anestezici.

organismul

cons um

prezint

in condii i de apnee,

oxigen din rezerve, epu izarea

acestora duc;nd la hipoxie tisular. Rezervele fiziologice


de 0, ale aduhul ui sunt de aproximativ 1500 mi, aparent
tun ~laliv la consumul de 250 mlImin. Cei 1500ml includ
ins nu doar oxigenul de pe Hb(50'% ),c i i cel existent
in r himni (3()O!.) sau fixat pe miog l obi n (20%).
Oxigenul de pe m i og lobin i ccl r mas pe Hb la o Sa02
de 5()O/o este cedat doar dup a pariia hipoxie severe.
in conseci nt, disponibilitatea imcdiatli nu depete

750-1000 m102' fiind acoperit o arneede maximum 3


\ ~, in conditiile n care s-a respirat aer atmosferic.
Hipoxemia sever poate fi preze nt1\ i dup 90 de
secunde de apnee. Oxigenarea t i sular scade rapid dac
apncca c.ste co nsecutiv unei opriri cardi!lce sau a fost
precedat de inhalarea unei mixturi gazoasc hipoxice
care anuleaz rezerva de ox igen intrapulmonar.
Inexistenta mioglobinei la nivel cerebral i consumul
creseut de oxigen in acest sector detennin pierderea
contien le i in 10 secunde, dac sunt intrunitecondiliile
de mai sus. Administrarea de oxigen 100% naintc de
apnee c re te rezerva la 4000-4500 mi, in primul rnd
pnn crl' te rea rezervei intrdpulmonare i face posibil
o apnee de pfm la 7-10 minutc (d'=i'lCndent de VO~)
fr aparitia hipoxiei tisulal!:. Principiul preoxigenArii
pacientului la induclia anesteziei se bazeaz pe faptele
expuse mai sus.
Trans)Qrflll dioxidlliui de carbo" se realizeaz sub
3 lonnc@ dizolvatlnplasmii@subfonllade bicarbonal
(f)fi x:n pe proteine (Hb), in compui carbaminit:i . Suma
cctor trei fonnc ale CO 2 reprezint continutul tOlal al
CO 2 n sii ngc. Solubilitatea CO 2 i difuziunea di nspre
]csut\!ri s pre sfmge sunt mult supcrioare celor ale 0 2'
dar fomla di zo lvat reprezint i in acest caz doare5teva
procente din total (5%).
lonii biearbonic i (HCO)-) sunl rs pu nztori de
transportul a pan la 90% dm
J i se fonneazf\ pri n
hldrotarca CU2(H10+ COl ~ H2CO J ) uml3.t de disocierea acidului carbonic in H+ i HC0 3-( H 2C03 ~W+
HCO)-). Disocierea H1C0 3 este p H- dcpcndellt i se

ce

85

con form eaz ecua tie i Hende rson - H asselbach.


Formarea acidului carbonic este relativ lentA i este
catal2al/\ de anhidraza carbon i c aflat n eritrocite.
mic fmc\iune a CO 2 se h idrateaz: i disociaz in plasm,
gcnernd ioni bicarbonic plasmatici. Marea majoritate
ptrunde n eritrocit, se hidrateaz i disoci az in ioni
bicarbonic. lonii generali n eritrocit difuzcaz in exterior,
la schimb cu ion ii plasmatici de elor care ptrund n
celul (fenomenul Hamburger). La nivel pulmonar,
proccsuf se dcstoarJ n sens invers, cu eliberarea
CO 2 din e ritrocit elimi narea sa prin membrana
alvcolocapilar . Hemoglobina are capacitatea de Il fi xa
i tampo na o bun parte d in ioni i H+ generali de
disocierea acidului carbonic. n sfr i t, o mic rraciune
a CO., ptruns in eritrocite se fixeaz pe Hb fonnnd
carbaminohemoglobina; reactia este facilitat de
'eliberarea oxigen ului de pe Hb (efect Haldane).
ExistA o relalie nel i niar ntre PaCO l i cOlltinutul
total de COl al sngelui. Comparativ cu situatia curbei
de sarurare a Hb cu oxigen, curba ce cuantific relalia
PaC0 2- continut s.:mguin de COl indic modifi cri mai
importante ale conlinutulu de COl la variati i relativ
mici ale PaCO l fapt accentuat de scderea saturri i
hemoglobinci.

fUNC I A

NERESPIRATORlE A

PLMNULUI
Fillrar('. PI m nu l primete intregul debit cardiac
aqioneaz:i C:'l filtru pentru particulele ce d epesc
diametrul de 7-8 mrn al capilarelorpulmonare. Pasajul
unor particule mai mari poate fi explicat prin prezenla
"unturilor arteriovenoase ta nivel pulmonar. ObSlruarea
unor vase mici cu particulele filtra te este compensat ,
n anu mitc limite, prin deschiderea altor vase i capilare
pulmonare, fri'i creterea brusc a presiunii n circulalia
pulmonari'i. PIrnanul posed'i sisteme proteolitice acti ve,
trombii sechestrati fiind dizol vali mai rapid dect n
circulatia sistemic.
Pliimnul joac un rol important in funclionarca
sistemului dc cOl'lgutare - fibrinoliz . El conline can titli
importante de heparin i tromboplast in; unele studii
sugereaz sinteza acestor compui i la ni ve lul
endoteliului pulmonar. Endoteliu l sec ret i un activator
de pla:;min care fac i liteaz transfonnarea plasminogenulu i n compu s activ. Aceti ractori , asoc iati

86

A llestezie clillicii

enzimelor p roteolitice secretate de plmn ,


determinii !iza trombilor fi ltra[i i a chea!:,'llrilor de fibrin.
Metabolism. PImnu l con!iTlc multe din enzirnele
hepatice. dar n canl'itli reduse. Exist indicii c
anumite anestezice loca[e suferJ o metaboli7.arc parial
prin oxidare la nivel pulmonar.. Plijmnul inactivcaz.
bradikinina, acctilcolina, noradrenalilla, serotonina,
proslaglandinelc E i F2, leucotriene. Adrenalina-i
hlstarnina nu sunt inactivate la acest nivel; histamina
poate fi chiar sintetizat in plmn i eliberat in cursul
reaciilor 3lergice. Celulclealveolarc tip n si ntetizeaz
surfactantu l alveolar. Angiotens ina I (compus inactiv)
este transformat la acest nivel n angiot ensi n II
(compus activ). Sinteza factori lor fib rinolitici a fost
men ionat mai sus. P I m:nu l particip la mecanismele
de apmrc imunitar prin sccrelia de IgA la nivelul
cpite!iului bron ic i prin activitatea macrofagclor i
limfocitelor. Concomitent se produc alfa-I -antitripsina
i supcroxid-dismutaza care inactiveaz enzimele
proteolitice. respectiv radicalii superoxid produi de
macrllfage in curs ul activitaJii bactericide.
Echilibrul acidtl-bazic. Aviind n vedere c.l pH-ul
sanguin este dependent de PaCO, (pH-ul scade odat
cu c reterea PaCO l ). pl mnul poate interveni n
men[merea echilibrului acido-bazlc i a pH-ului sanguin prin eliminarea CO 2. Sc1\dcrea p H-ului sanguin
stimuleaz.l centrii respiratori, crescnd ventilaia
alveolar i eliminarea COz: aceasta arc drept consccinl creterea (restabilirea) pH-ului sanguin. ln acest
mod. acidozele de origine met..'1oo l ic pot fi compensate respimtor prin hiperventilalie (exemplu cetoacdoza d iabetic). Si tu a ia i nvers apare in cazul alcalozei metabolice, cnd se poate nregistra hipoventilajie
cu cn!terea compensatoric a PaC0 2 (hipopolasemie.
vrsa turi persistente). Relatia s trns ntre compo-

1o.~~ ~ {~

nenta rcspiratorie i cca metabolic.l in regl<lrca cch ilibmlui acidobazic este evident i in modificrile ce rlpar
in cursul ascensiunii la altitud ini mari: sc derea PaO )
induce hipervcntilalie cu scderea c ron ic a PaC0 1 rlispuns, rinich iul e l i min b icarbonat restabilind
echilibnLl. Creterea cro nic a PaC0 2 in bol ile pulmonan: cronicc sau n insuficienla respiratorie detcrmin
rct entia bicarbonatului la ni vel renal. Descri crea
extens v a acestor mecanisme complexe reprezint
subiectul unor capitole separate de fi ziologic.
Nu n ultimul rii nd, ph"imnul poate juca rol ul de
rezervor sanguin pentnl circuhllia sistemicii, a a cum
s-a men1ionat anterior.

in

BIBLIOGRAFIE
1. Ait kc:nhead AR. Smith G.Textbook of Anacsthcsia [d.
II 3-a. Chun:hillliviosstone, Edinburgh. 1996.
2. Ganong WF.Re~i ew of Medical Physiology. Appleton
and Lallge, Ncw York.I995 .
3. Guyton AC. TCltbook of Medica l Physiology. Ee.!.:1 7!l. WB Saundcrs, I'hiladelphia, 1986.
4. Martin L. Pulmonary Physiology in Clinical Pr.lcTice.
CV Mosby Co, Ncw York, 1987.
5. Miller RO (r{'d.). Anesthcsia. Ed. (1 3-a .. Churchill
LivingsTone. Edinburgh, 1990.
6. Moq;[ln CE. Michail AR . Clin ica l Anilesthcsia.
Applclon <ind LDngc, Nt'w York, I992.
7. Nimmo GR. An:lC$ thesia. Ed .a 2-a. nl:lckwel, Ox ford.
1994.
8. Nunn JF. Nunn's Applicd R('spiralory Physio logy. Ed.
a 4-3.. Buttcrworths Hcincm;mn. Oxford, 199].
9. West JB.Respirnlory Physiology - the essentials. Ed, a
4-a .. Will iams (md Wilkins. Sielney, 1990.
10. Wihon RECritical Care Manual. FA Oavis Co, New

York. 1992.

5. Fiziologia

cardiovascular

Dumitru Zllre flglr ea, Elena Gligor

SI STEMUL VASCU LAR PERI FE RI C


Componentele sistemulu i vasculllr. Sistemul cardiovascular este alctuit din vase de snge aezate in
succesiune i n circuite paralele, in care pompa este
reprezentat de inima stng i dreap t . Fiecrui organ
ii este repartizat un anume procent de snge din debitul

arrerc/e ma"; se desprind arlerc/e mici, care se


continu cu Grteriolelei. in fina l, cu capi/arele. Sngele
c:tpilar curge s.pre venu le, vene mici i mari. Fun"ia
esenlial a venelor este de a asigur.! transportul s:ngelui
de [a ICSUlUrl inapoi ctre inim, dar i de a servi ca
rezervor de snge. Din cauz c presiunea in sistemul
venos eSlc SCZUI, perelii venelor sunt subliri. Din
volumul de snge total, circa 84% se afl n circula,ia
sistemic(64% in vene, 13% n artere i 7% in sistemul
arteriolclor i capilarelor), 7% n inim , iar 9% in vasele
pulmonare.

PRESIUNEA ARTERlAL (PA)


Presiunea arterial se refer la fora exercitat de
pe unitatea de supra fal a peretelui vascular i
se a preciaz in mmHg, kPa sau, uneori. n cm H20 (1
lI1mHg= 1.36 cm H20). PA variaz in diversele sectoare
ale circulatiei (in aon presiunea medie este de 100
mmHg). Din cau7. c pomparea sngelui de ctre inim
este pulsatil, presiunea arteriaHi fluc tu eaz intre un
nivel sistolic de 120 rnmHg(16,0 kPa) i un nivel diastolic
de 80 mmHg ( 10,6 kPa). La curgerea sngelui prin vasele
circulalici sistemice. presiunea scad e in mod progresiv
pn in jurul valorii de O mmHg (la vrsarea venelor
mari in alri ul drept). Presiunea in capilarele sistemice
variaz illtre 10-35 nunHg. n artcra pu Lmonar, presiunea
este pu lsati l (Ia fel ca n aort), dar mult mai sczut
(presiunea sisto lic injur de 25 rnmHg, iar cea diastoJic
snge

8mmHg).
Fi ~.5. 1

Reprezentarea
pflJI!cntui carc ii revne

schemalic Il circulali6 s5.ngclui i


fi~dlrui organ din debitul cardiac.

Vasele care transport snge sub presiune mare


(de la inim spre organe) sunl denumite artere care.

adaptate funcliei,

posed

(comparativ cu venele)

un perete vascular gros

un flux sanguin ropid. Din

Factorii ca re
sn gelu i

inOu c nt ea z

presiun ea

in eva luarea valorilor pres iona le (sistolic i


se in e cont de \'ariaiile individllale
(detemlinate genetic), ct i dc [apml c ele POl fi
nllucnlatc de diven;i factori. Printre acetia se numr
diastolic),

88

Anestezie clinicii

strile de stres, care pot detennina n mod acut o cr\.'tere


a valorilor presionale cu pntl la 40 mm Hg (5,3 kPa),
stimulii extemi (frigul, cldura . zgomotul), durerea i
cei al imentar!. Activ itatea fizic poa tc mod ifica
valorile presionale; la creterea efortului. cre te i
presi unea sis tolic , in timp ce presi unea dias to lic
rmne con sta nt . D atorit acestui fapl, are loc i
cretereu presiunii arteriale medii (TAM), ceea ce
contribu ie la o mai bun irigati e 11 musc ulaturii
scheletice.

MICROCIRCULA IA

CIRCULA IA TERMINAL
Conceptul de miCTocirculalie implic toate vasele
sanguine mici (diametrul < 250 mm), mpreun cu:
curentul s.1nguin lemlinal , \esutu l intcrsti\ial d in j ur
i cu cele mai mi ci vase ale s is temului limfatic.
Totalitatea celor mai mici vase sanguine din acest
sistem este desemnat ca "circulaie termin aI".
Microcirculatiei i revine un rol esenlial n: schimbul
direc t de gaze, trans portul substan[ elor nutritive,
preluarea metabolitilor. Arhitectura vascu l ar este
speci fic fi ecrui organ i adap ta t ccrin\clor acestuia.
Aparin microci rculaliei urmtoarele tipuri de
vase:
- arteriolele:
- artcriolcle tenninale:
- metaartcriolele;
- capilarele:
- venule le postcapilare;
- venele colectoare;
- venele mici.
Capi larele implicate major n sch imburile tisulare
expun n organism o suprafa es timat la circa 600
m2 ., form5nd adesea o retea tridimens i onal (observabil la mieroscopu l electron ic), al i mentat de multe
artere mici cu colatcralele lor (anastomoze}. n obstruelia unei artere, circulafia sngelui prin re eaua de
capilare este alterat:'!, iar vascularizaia zonei tisulare
arondat poutc fi asigurat prin colaterale. In s ituaa
deza vantajoas , cnd o relea de capilare este alimentat doar de ctre o s ingur arter i c:i.nd aceasta este
ob s truat , se ajunge la distrugeri tisulare. Astfel de
artere, ("arc irig singure un teritoriu, sunt denumite
"arlere lermina/e" i pot fi gs ite n miocard. creier,

rinichi. n unele tcsuturi, metaarteriolele se deschid n


venu lele post capi lare (oc o les c p atul ca p ii ar) ,
constituind "canale prefereniale " (canale centrale de
flux), care pot dirija sngele arterial direct spre sistemul
venos. intre arterele mi ci i venele mici pot e xista
legturi dirc("te (anastomoze artcriovenoase), prezente
ma i ales n pielea extremitlilor (degete) sau in
musculatur, cu rol mai ales in temlOreglare.
in repaus, sunt vascularizate, de regu l, circa 30%
dintre capilarele eXstente intr-un esu l. Dac perfuz ia
capilarelor din creier i ficat sufe r variai i minime, n
musculatura sehcl ctic varialii!e sunt nsemnate. Uneori, pot fi observate i varia)i i ritmice a le perfuziei
capilarc, de circa 6-12 ori/minut , n care fazele cu
ci rculaie continu ( liber) i ntrerupt (in l ermitent)

se succed cominuu (" fl ux i reflux"). Este ceea ce se


numete vasomotricitate secu nd ar vasocon striCiei
intcnnitcnte a metaarteriolelor i Il sfincterului precapilar.

LEGILE CU RGERII IN SISTEM UL


VASCVLAR
n baza struct uri i peretelu i, vasele sangui ne
arteriale prezint elasticitate, astfel inct calibrul lor
variaz pl!mlanent, n func ie de presiunea din inlerior.
Fora motrice pentru curgerea uDui lichid este cderea
de pres iune, pentnl a servi la nvingerea rezistentei de
curgere. intr-un sistem rigid (cu pcrelii netezi), volumul de lichid care curge printr-o secliune transversal1\.
u tubulu i in unitatea de timp este di rect propOr i onal
cu difercnla de presiune!J. P de la cele dou capete ale
tubului, conform relatiei (ana l og legii lui Ohm):

6P

Q-

(1)

R
unde: R'" rezistenta de curgere. Aceasta (R) depinde
de lung imea "1" i raza " r" a tubu lui, cat i de
vscozitiltea"rl" il lichidulu (R=8'1l/nr4). Din combinarea celor dou re lalii re zult legea lui HagenPoiseuille:
(2)
8~1

Din relatia de mai sus, se poate constata c mrimea


nuxului este direct propor ional cu raza interioar la

Fiziologia cardiOl'Qsclll.ar
puterea patru, astfel c la o dubl<ue a diametrului,
mea fluxului crete de 16 ori.

mri

89

medic dc presiune (6P) i flux (Q) dintre 2 puncte ale


unui lichid care curge printr-un tub, confonn relatiei:
~p

R=-Q

FORME DE CURGERE
n mod fiziologic, n aproape toate segmentele
vasculare, curgerea este lamina!"'d. in aceast form de
curgere, viteza particulelor de lichidcare se deplaseaz
este diferiti'.i; pa rticulele din imediata vecintate a
peretelui sunt practic stationare, pe cnd curentul ax ial
arc viteza cea mai mare (fonn parabo li c) (Fig.S.2).

Aplicabilitatcaacestei simpleecuaiii la fluxul pulsatii


din patul vascular este discutabil. Totui, rezistenta
vascular calculat n acest mod a devenit o practic
standard in laboratoarele de hemodinamic , iar
calcularea rczistenJelor astfel obJinute ofer infonnaii
clinice importante. nlocuind valoarea lui

C u,...,n'

2r - ._ .. _.... _ _ .. -

- "" il, T

vitez a

)'-ig.5.2 Profilul vitezei de curgere a particulelor din marile vase de snge n curgerea

n vasele sangu inc mari , elementele celulare se


axia l i cu v i tez mai ma re dect plasma,
care se deplaseaz in straturi apropillte peretelui
vascular. n anumite condilii, curgerea laminam poate
deveni turbule n t (fomleaz vnejuri), s ituai e in care
particulele de fluid se mic nu numai paralel. ci i
transversal pe axul vascular, ceea ce aplatizcazil profilul
de curgere. Rezistenta de curgere n asemenea conditii
va crete, detenniniind o suprasolicitare a inimii.
CUrgerea turbulent depinde de mulli parametri i
este redat prin numrul lui Reynold (Re);
deplaseaz

"'p

Re=--'--'1

(3)

unde: r=raza vasului, v=vitez.::t medie de curgere,


p=densitatca fluidului i T[=vscozitatea fluidu lui.
Cnd acest numi:lr (Re) depete valoarea de 10001200, se instaleaz condiii pentru apariia unei curgeri
turbu lente.

REZISTENA VASCULAR
Rezistena h i drauJic (R) este definit prin analogie
cu legea lui Ohm, ca fiind raportul dintre variaia

laminar i

lurOulcnl5..

Q din legea lui Hagen-Poiseuille, se poaLC observa c


rezisten\a (R) este direct propOrional cu lungimea
tubului, cu vflscozitatea fl uidului i invers propol1ional
cu raza tubului la puterea a 4-a, confonn rc!a~ici;
t!.P
ST[I
R=-=-Q
nr 4
Reducerea ariei de seciune transversali'l a vasului
este eel mai puternic determinant al rezistenlci la flux.
Din cauz c fluxul sanguin esle pulsatii i efi paturile
vasculare au propriet\i capaeit ive i elastice neliniare,
a fost utilizat co nceptul impedanlci vasculare.
Rezisten\a vascular variaz continuu cu presiunea i
cu fluxul sanguin. Valoarea considerat normal pentru
rezisten\a vascular,j sistern ic este apreciat la 1170270
dyne.sec.cm- 5, iarpenlTU cea pu lmonar este apreciat
la 6730 dyne.st.'C.cm-5.

PROPRlET TILE SNGELUI


ClRCULANT
n microc irc ulatie,peliing numrul vascloririgate,
al ca librului acestora, st ructura perelilor, un

90

Anesle'Zie clinic

rol esenrial il are vscozitalea sngelui, dependent, in


principal, de celulele sanguine circu lanlc (hematii) i
mai putin de nivelul proteinelor plasmalice. Vscozitatea
im p rim att fonna, ct i fora de curgere (Fig.5 .3).

- presiu ne a sngelui in capi larc (pres iunea


din capil<lrc), Pe;
- presiunea li s u l a r (presiunea hidro s tati c in
licbidul imerstilial), P ;
- presiunea coloid-osmotic a plasmei sanguine 1te;
- presiunea coloid-os motic in Jichid\.ll intersti\ia!
hid rostatic

'.

..

~'..L ... ""

," " " . , ~,;,.

F lg.!i.J Factori i rcologici activi (modificali


Schonbci n).

Presiunea sanguin, factoru l princip.1! alliltr.lrii, estc


la captul initial al capilamlui de c irca 32 mm Hg (4,3
kPa), iar la c.1ptu l temlinal de circa 17 nunHg (2,3 kPa).
ACliunea acesteia se estompcatil. din cauza presiunii
i nterst i iule care i se opune i care este de circa 3 mm llg
(0.4 kPa). Factorul princ ipa l al reabsorbl ici este
presiunea coloid os m otic a plasmei. care este de 25
rnmHg (3.3kPa) la C'Jpfltul iniial i de 26 mmHg (3.5 kPa)
la caplulte nllinal alcapilaru.!ui. Acesrui tip de presiune
i se opune cea coloiel osmotica din lichidul intcrsli li!11
(circa 5 rnml'lg; 0,6 kPa) (Fig,5,4).

dup;l Schmidt-

-- .-.
cap.. UIlQUln

eooo"

SC HI MBUL DE SUBSTANTE
LIC HID E LA NIV ELUL
MI CROC IRCULAT IEI

REAB5Of\.BTlE

~-"-":,--.,..-.-.-

Schimburile prin di fuziune. Gazele respirmorii ( 2,


Ca,), eare sunt liposolubile. difuzcaz prin intreaga
s up~'3fa a capilarelor spre lichidul imerstiial i celule.
Sub s tanck hidrosolubilc (Na+, CI', gluCOZ) sunt
transportate prin difuziune prin porii plini cu ap. prin
"c rpturi" sau prin lacunele de subs tan J din peretele
capilar. Deoarece difuziunea particulelor printr-o
membran penneabillestc Jc.gat i de transportul unui
solubilizant, are loc un schimb continuu de ap intre
pl asm i lichidul interstiia l , estimat pentru o persoan
adult la circa 60 Umin, pen lru intreaga suprafatil a
capilareJor.
Filtra r('a i ,-eabsorbria. Schimbul de tlu id ~i de
molecule mici se face prin di fcrenra de presiune dintre
spatiul intravascular i cel intersti\la1. n acest mod se
filtreaz cantit\i de lichid relativ mici (1 0-15 mVmin), in
ambele directii_ Dup Stari ing, n condiii sim plificate
(capi lareconlinue, impenncabilitatea peretelui capilar
pentru proteine). transponul de substanl depinde de
urmtori i factori :

"

-------;-,-_ .- .. ,
UIO

---_.__.-_._ .-'-...-,- -- . '


Fig.S.4 Schimbul de lichide la nivelul cnpilarului : circui tul de
rtimoarcere a apei in vas i concentraria d c proteine in
interstiliu i in capilarullimratic.

Astfel, la captul inilial al capilarului. presiunea e fecde filtrare este dat de relatia: ( P~- Pr) - (1t c-'1I-r) =
(32-3)-(255)= 9 mrnHg ( 1,2 kPa), pc cund la cap l ul
venos, presi1lllea efec/i v de reafslJrl'-ie va fi de:
(17-3)-{26-S)=-7 mmHg (-0,9 kPa), in carescmnul negativ
indi c directia spre lumellul capilar. in segmentul initial
al capilarului Pc - P este mai mare dect ne -1t , iar
lichidu l este filtral in spai u l inlcrstirial, astfel c,
la accSI nivel. ajunge la aprox imativ 0,5% din volumul plasmalC cure curge prin capilar (circa 15 mUmi n;
20 IIzi). La capt u l distal, Pe - PT < 1te fapl care
determ i n reintrarea n eapilar a 90% din volumul
de lichid filtrol (per total. aproximativ 18 Vzi). Prin vasetiv

tt-r.

Fiziologia curdiovascu/ar
le limfatice se reintoarce doar 1/ 10 din nuidul filtrat
(drenaj limfatic).

REGLA REA

lo ca l

iri ga ic i

s:l lt g uin e

in general. fl uxul sanguin local dintr-un ogan este


dependent de activitatea sa metabolic. Modificrile
calibrului vascular modific i fl uxu l sanguin i , prin
aceasta, irigaJ!a Icsuturi lor.
TO ll usul vaselor sa ll goine. Chiar in repaus,
peretele vascular prezint un anumit gmd de tensiune,
denumit "tOIlUS de repaus", cu dou componente:
tonusu l bazal i tonusu l neurogen.
scdere a
tonusului vascular conduce la vasod il a t aie.rolll/sul
bazal este determinat de descrcrile spOntane i
ritm ice ale ullor celule " iniJiatoarc" din musculatura
n eted a vasclor. prin care masa celulelor musculare
este moderat contractata ("tonus miogen"). Aceast
stare de contracie baza l se menline i dup dcnervare
regi ona l sau dup i ndepnarea influenlei homlOnalc.
TOI/II.ml lIelirogen se suprapune cc lui bazal i este
datorat inn uen1elor pe rmanente corticale. prin
sistemul nervos autonom (SNA).
I~cg l a rca mioge n a calibr ului vllscul ar. n unele
organe. s!arC:l de stimulare spontan a musculaturii
neted~ a vaselor se manifest in funclie de presiunl:a
din interiorul vasului i cu aceasta i tonusul baza!.
cretere:l presiunii conduce la vasoconslriciie. iar o
scdere la vasodilatatie (efectul Bayliss); acest efect
ar avca la baz o schimbare a s trii de dcpolari7..are a
mcmbranelor fibre lor mU:iculare la c retc rl:a sau
scdcrcu ntind!!rii parietale. Fcnomenul este cunoscut
ca "autoreglare prin irigaie".

Reglarl/u

tonusul de repaus a l vaselor este d;uorat acestei


acti v itI! simpatice (1) impulsuri/s). fapt care explic
aparilia vasod ilatal iei du p denervarea simpat ic
chirurgical (simpatcctomie).
c retere a n umrulu i
de impulsuri in fibrcle nervoase vasoconslrictoarc are
ca efect (in teritoriu l vaselor arteriale de rezistenla) o
vasoconstriclie pu ternic (ma x i m la 8-10 impulsuri!
s). IIwers, o scdere a numrului de impulsuri conduce
la scderea tonusului v:;lscular i la vasodilutalie.

C IR CU L A I E I :

LOCAL, UMORA L, NE RVOAS

R eg la r ea

9/

VQSO lll o lric:itii

1. COllfro/1l1 nen-os al vasomOfricitii

Vasele sanguine se afl sub cont rolul SNA.


influenla princ i pal asupra v:lsomotri ci t li i fiind
exerci tat de fibre le simpatice care inervcaz toate
vasele sanguine, exceplie fcand capilarcle i \'enulclt:
postcapi lare; in nu en \a par asim patic este redus.
Simpaticu l are efect v:lsoeonstrictor. Aceast influent
vasoconstrictonre este mCIl\inut pernlancnt, astfel c

2. Crlll(rO/111 priI/factor; locali all a.somotriciIii


{priI/ meca/lisme metabolice}

faclorii local i d i veri pot influenla vasomolricilalea, prin modificri rap ide n constriclia arteri ola r,
metailrteriolar, a sfincterelor precapi lare. pentru doar
cteva secun de sau minu te, ceea ce determ inti
m od i ficri imponante in fluxul sanguin loca l din lesul.
Dintre aceti factori se pot enumerd:
- mod ifi cri n rata metabolismului tisular;
- scderea presiunii pari a l e a 02 (POz);
~ cretere" prcsiunii pariale a COz (reOz) in lesut;
~ scderea pB-ului local, creterea melabolil ilor,
creterea CO i - H"';
2
- creterea rate i de formare a unor substan\e
(adenozi n, ADP. K"', acid lactic).
3. Rulill elldorelililui n reactivarea vascularii.
Relaxarea

com'/ric/ia

endo{e[jo~depe/ldeIll

Endotc liul vascu la r a re o poziie anatomic


strategic. Celulele endoteliale constituilo'i o su rs de
substane vasoactive implicatc in reglarea tonusului
vascular. 11 coagul:1ri i i a activ i tii celulelor sanguinc
sau pot indeplini i alte roluri (senzor de flux sau
senzor pentru oxigen). n reglarea tonusului vascular,
cndotcl iul intervine prin dou categorii de factori, care
induc vasoconstri cie sau vasodilataie .
a) Relaxarea endotclio~de pendent
Principalii factori implicat i n relaxarea endoteliodependcllt su nc EDRf ("endotelium derived relaxi ng
factor"), prostaciclina- PGl 2 i , posi bil, EDH F
("endotelium dcrived hyperpoJarizing factor").
EDRf, identificat de ctre R . Furchgolti L. lgnarro
ca oxid nitric (NO), est.:: considerat a fi cel mai impar.
tant mediator implicat in relaxarea endotelio-dependent. Sintetizat din Larginin prin intcrvenlia NOsintetazei, este considerat a ti singurul mediator endogen cunoscut a exercita o acJiune de stimulare a
guanilatciclazci, cu creterea GMPCin celulele mU$CU-

92

All eslezieclillic

Iare netede din peretele vascular. GMPc conduce la


concentr.qiei intr3cclulare de calciu, la
dcpolarizarea lanuri lor de miozin uoar i, n final,
la relaxare i vasodi latalie.
Sub aspect hemodinamic, EDRF ar fi responsabil
de mentinerea fluidit!ii sngelui, de adaptarea
diametrului vascular la condiliile de flux sanguin, de
citoprotectie i de inhibarea prolircrrii musculaturii
netede a vaselor.
Prostaciclina I'C l l , rormat primar n celulele
cndoteliale, poate detennina rclaxarea musculaturii
netede a vasu lui, prin activarea adenilm ciclazei i
cre ten:a intracelu l ar B nivelului de AM Pc' Cei mai
mulli dintre stimulii care det ennin producerea de NO
n celule, cresc i produetia de pro sl flciclin . in lumen,
prostaciclina liber ar avea o aCliune antitrombotic,
prin inhibarca agregr i i plllchcta re. Mecani smul
fundamental de crete re a rcla,''{rii la prostac iclin n
prezenta endotcliului poate implica eliberarea dc NO,
ca i imeI'llc\iunea acestuia cu suprafaia musculaturii
netedc vasculare.
b. Contmetia endotelio-de pendcnt
Sunt aClllalmente des c rii i factori cu actiune
vasoco n st r ictoare : endotelina, prostag landina
endoteliaI- H , rromboxanul-A 2 mdicalii de oxigen
2
i sistemul renin-angiotensin endotelia\.
Endotelina exist sub trei izofonne (endotelina-l , 2
i 3), codificate fiecare de ctre o gen. Endotelina-l
este bine studiat (nivel plasmatic de circa I pg!ml) i
bogat exprimn t n mulle organe ( i nim, creier, rinichi ,
plmn, intestin). Este un pcptid vasoactiv puternic
care, legat de receptor, induce creterea calciului
intracelular. Aceast interacliune se race prin interven\ia
ro~ro l ipazei C, cu fo rmarea de inozitol trifosfat,
responsabil de mobi li7.area ca1ciului i de diacil glicerol,
care stimu leaz proteinkinaza C. Concomitent, crcte
activitatea fosrolipaze i A2' cu e1ibcmrea unor mediatori
(PG, trombox3n Az). Alte evenimente care au loc la
legarea endOlelinei de receptor sunt: scderea activitalii
ATP-azei Na"'-K+ dependente i stimularea pompe; de
Na+/rfl-. ConcentraTii plasmaticc nalte au fosl sesizate
in patologia cardiovasculanl (ocul cnrdiogcn, in prima
faz a infarcrulu i miocardic, hipertensiune secundar
cu fcocromocitom i n sindromul Raynaud).
Prostaglandinele endoteliale. Dup activarea
fosfolipazei A z pe calea cicloox igenazei, la nivelul
celulelor endotcliale. se ronneaz PG-Hz, tromboxanul
sc derea

A 2 i radicalii liberi de oxigen - toti factori cu actiune


vasoconSlrictoare.
Rlidicalii d e oxigen . Pe ca lea ciclooxigenazei
celule le endoteliale POt genera radicali de oxigen .
Printre acetia se numnl anionul supcroxid (0 2'),
considemt ca factor de contracie a vaselor sanguine,
deri vat din endoteliu.
S istemul rcnin aJl g iotcn s in. Ca s uport a l
"enzimei de conversie", celulele endOleiiale joac un
rol esenial in activarea angiotensinei lla n.
Alli facto ri carc produc co ntraci e end otcliod e pe ndent' ar fi : hipoxia i a noxia. Hipox ia este
acompaniat de sc:\derea producerii de cGMP, de unde
afirmalia cii hipoxiafanox ia ca uzeaz cont racie
cndotelio-dependent, n virtutea scderi i prmJucerii
de NO in celulele endotdialc. acestea fiind doar unIII
dintre mecan isme le care ar explica procesul de
contractle.
R eglare a umoral a circulaiei
n reglarea umoral aci rcu l aiei, sunt implicate, n
spec ia l, substan\cle sccrctate de di verse struc turi
(hormoni) sau absorbi te (ioni). ACiunca acestora
poate fi vasoconstrictoare sau vasodilatatoare.
Subslunele l'UsocolI.'.lr;cloure
C lltccola minclc circulante ( noradr~'nalina NA) i
(adrenalina A). La stimu larea sistemului nervos
si mpatic n stres sau efort, terminatii le nervil or
simpatici elibereaz NA. care stimuleatil structurile
aferente (artere, vene, inim). Nervii simpatici arondali
medulosupmrenalei determi n secrclia de A i NA n
sngele circulant.
Ajunse n curentul sangu in, cntecolamine[e
in flue neaz starea de contmclie a musculaturii netede
a peretelu i. rn mod ob i nu i t. Ia o e liberare de catecolamine, conccntraia de A atinge 80%, iar cea de NA
20"'10, si tuaie modificat ns de scde rea puternic a
presiunii s:ingelui (crete mta de eliberare a NA). D ac
NA are efect predominant vasoconstrictor, A are efecte
vasculare parial vasoconstrictoare, partial vasodilatatoare, n functie de lipul receptori lor adrenergici.
An giotensina II este pcptidul cu cea Tllai puternic
actiune v3SOConstrictoare (a mii ioana partc dintr-un
grBm poate c re te pres iunea snge lu i uman cu 50
mmHg sau chiar mai m ult). Efectul s u vasoconstrictor
se man i rest pe arteriolele mici ( induce cretere;1
rezisten\ei periferice totale i a presiunii arteriale).

1.

Fiziologia cardiOllQSCu/lIr
Vasopresina este. al turi de angiolenslna II, un
pUlernic agent vasoconstric lor. Produs in
hipotalamus. ea este transpoJlat pe cale axollal in
neurohipofi7., de unde va fi eliberat. dup Ilccesitli.in
snge. Unii cercettori sunt de prere c vasopn:sina
ara vea un rol mic i n controlul vascular. dar c in timpul
hemoragii lor severe poate crete insenmat. dctenninnd
creterea presiunii arteriale cu mai mul! de 60 mm Hg.
Vasopresina este implicat in control ul reabsorbiei apei
in IUbii renali.

2. Substane/e vasotlilalaloare
Kinincle plasmatice. Kininele sunt polipeptide mici
care apar n snge i in nuidele tisulare prin actiunea
unor enzime protcolitice asupra a., globulinclo r (din
plasm sau din nuidele tisulare). OaSlfel de enzim
este kalh:reina, prezent sub foml inactiv n aceste
fluide ale organismului . Dup activarea acesteia (prin
efect fi zic sau chim ic), ea va ac,ionll imediat pe ((,gl obulin, eHbernd kalidilla, converti t apoi de e t;e
enzimclc tisularc n bradiki"ina; dup cteva minme,
aceasta va fi inac tivat prin il1lerven,ia carboxipeptidazei sau prin em:ima de cOl/versie. Brodikinina
detemln o puternic v3sodilat31ic a rteriola r i o
clt.'tcre a penneabilit]ii peretelui capilnr.
Sc ro to njll ~ (5- HT). ScrOlOnina este prezent n
conCentro1ie mare n plachete, in esutul crOll1<l fin din
intestin i n a lfe structuri. Substan!a poate avea un
efect vasodilal<ltor. sau vasoconstrictor, dependent de
condiliile sau de aria de circulalic.
Hislumin.ll este eli bera t in ullTla distrugerilor tisu.
Iare, n innamali sau n reaqiile alergice. O cantitme
mare de his tll.l1I in eSle eliberat din mastocite (in lesutur le lezale) i din bazofile (in snge). AC)iunea sa es.
te de a induce dilalarea local a arteriolclor i venulelor, pe lang o cretere a pellTleabi 1 itl i i capilarclor.
Prostaglandinele (PC) pot fi eliberate in fluide le
tisulare i in snge, in condi]ii fiziolog ice i patologice.
PG POt determina vasoconstriclie sau vasodilatali e,
intervenind n controlul circulaliei doar ca agenli
vasculari locali.

J. Intervenia ;oni/or i a oilor fat.:lo ri

chim ici n reglarea

vosctl lar

Ion ii, alturi de ali ractori, pot interveni (in mic


msur) in reglarea ci rculaiei. Astfel. creterea concen-

93

trolici de Ca+" poate induce vasoconstriqic, prin


stimularea cOlllrac,iei muchiului neted din peretele
v3selor, pc cnd cre terea K+ i Mg" conduce la
v3sodiJataiie (inhibarea contracie i muchiului neted).
Creterea Na+ detennin dilatarca l!ncriol.:lr. similar
creteri i osmolarit,i j sngelui, cauzat de creterea
cantitf ii de glucoz sau a altor su bstane nonvasoactive. La rel. creterea concemraliei de H+ (sc derea
pH ului) d\!l ermin d ilatare 3rtl!riolar:1. O scdere uoar
a acestui ion dctennin consrriC\ie <lI1eriolar, iar una
pronuntat, vasodilahl,ie. Cn.'terea concclllr:l\iei de
CO2 determin vasodilat31ie moderat in multelcsuturi
i pronunratli in creier.
Reglarea nCr\' oas a circulatiei
Sistemul nervos este implicat major in procesul de
reglare a circuln,iei prin populaiile neuronale ee apa'1in
sistemul ui nervos central (prin "centrii de reglare ").
Aceti centri de reglare primesc in fonn aii de Il! barai chemoreceplon', pentru ca, la cindul lor, s transmit
impulsuri neuronilor care apa'1n sistemului nervos
simpatic i parasimpatic, pentru o reglare prompt a
activitl ii cardiovasculare.
Baroreceprorii sunt situati n advemilia i media
peretelui aortei i carotidei i conectali cu centri i de
reglare prin nervi (glosofarmgian i vag). Stimularea
receplorilor determin reflex sC{lderea tonusu lui
vascular, red ucerea presiunii sngelui, prin scderea
rczisten,ei perirerice i a debitului cardiac. ul mod inwrs.
o scde re Il activ itii,ii baroreceptorilor conduce la
vasoconstric,ie generalizat, la creterea rrecventei
cardiace, a rortei de contrac!le a inimii. la cOnlraclia
rczervoarelor venelor mari.
ChemoreCeptorii - penferici i cenlrali - sunt
localiza]i la nivclu l gluml/sl/llli carotidian, aortic i in
Inmchi/ll ce/'ebral. Chcmoreceptorii perirerici SUni
3ct iva,i prin hfpo:r:emie, iar s truc turile cen tra le
chemOSlllbile prin hipercapi/ie i prin acidozii. in
general , act ivarea chemoreceptoril or co nduce la
cre terea ac t iv itlii simpatice. n i nim i la nivelul
vaselor mari, au rost d esc ri i receplori de imindere,
cu rol i nc incomplet precizat. Stimularea receptorilor
arteriali determ in creterea activit,ii simpaticului _
creterea presiunii aJleriale i a dcbitului cardiac. AII!
receptori atriali ar fi implica,i n reglarea volumului
sanguin, prin intermediul eli berrii de AD H, Contri .
buind astrel la melllinerea unui bilan, hidric normal.

Anestezie clinic

94

Dup locali7..are, centrii de reglare sunt: medulari,


hipotalamici i corticali.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM


Sistemu l nervos controleaz c irc ulu1 ia prin
intennediul sistemului nervos outonom (simpatic i
parasimpatic).
Sis temul nervos simpatic (SNS). Toate vasele
sanguine. cu exce pia capilarelor, il sfincterelor
precapilare i a majoritlii metaarteriolclor sunt inervate
de ct re fi bre nen'oase simpatice. loervalia arterelor
mici i a artcriolc lor fa ce ca stimularea s impatic s
creasc rezistenta la nivelul acestora i, prin aceasta,
fluxul sanguin n lesut s.'i scad;1. lnervaia arterelor mari,
n particu lar a venelor, face ca stimulare" si mpati c s
scad volu mul acestora i. prin aceasta, volumul
sistemului circulator periferic. Vol Ulnul de snge poate
fi tmnslocat in in i m i, prin aceasta, s intervin n
reglarell fu n cie i card iovascu lare. Fibrele nervilor
simpatici care ajung la inim cresc activi tatea cardiac.
Sistemul ncmJSparasimpatic(SNP). SNP e::,1e mai
pUlin implicat in reglarea c ireula]ici dccflt SNS. Rolul
su important este in controlul funclici cardiace prin
fibrel e parasilllpatice care ajung la inimii prin nervul
vag. Efectc le stimu l rii parasimpaticului determin
scderea frecven ei card iace i a contractilitii.

aCliune la celulele nvecinate. pn la valOHrca de -75


mV (potential prog). se declaneaz un nou potcntial
de actiune. Acesta este constituit din 4 fll ze (Fig.5.S),
faza Oa potentialului de aciune repl\."'Zemnd polenia l ul
de actiune propriu-zis i fiin d real izat de intrarea in
celul, penlru o scu rt perioad de timp, il curcnru lui
rapid dc sodiu. Unncaz faza I a potenialul ui de lIc\iune,
secundar;'! intrri i in c~a ion ilor de clor i , in
continuare, platou l potenia l ului de actiune (faza 2),
detcnninat;'! prin inU"area in celul a calciu lu i (curentul
lent de calciu) i i eire:! concom i tent din celul a
potasiului. La sfritu l fazei 2 a potenia l ului de actiune,
ptrunderea culciurui ~I este stopat, pc cnd
ie irea in continuare ti potasiu!ui detemlin scderea
tre ptatii a potenlialului dt! aCiune (faza J), p n la
potentialul de repaus. Umll'az,i t:17...14 a potentia lului de
actiune care, aa cum am a rtat antcrior, este stabi l in
celulele miocardului de lucm, dar, pe parcursul aCl'Stcia,
se rea l izeaz dcpolarizarea d ias t olic spo ntan in
celulele cu propri etli de pacemaker, iniliind un nou
pOtential de actiune.

"

INIMA
Elcctrofiziologia inimii
Aparitia potenia l clorde actiune n celulele cardiace
este cea care determin activarea inimi i i initiaz
contmcia .

Att in celulele miocardice de lucru (filr ilct ivitate


de paccmaker), ct i in celulele esutului excitoconductor (cu proprietl i de pacemflker) exist un potenial
de repaus de aproximativ -90mV.
Poten1ialu! de repaus este constant pe parcursul
diastolei electrice n celulele miocardice de lucru, dar
desc rete treptat in celulele tesurului excitoconductor.
datori t a a-numi tei depolarizri diastolir:e spolltane.

in momentul n care potenialul de repaus descrete


spontan, sau ca urmare a transmiteri i potenialului de

Fig.J.J Fazele potenlialului de aeliune din celulele IC5utuiui


specific (sus) i in celulele miocardice "de lucru" (jos).

Activarca inimii
Se realizeaz prin intemlediullesurului exci toconductor, reprezentat de fibre musculare special izate care
au proprietatea de pacemaker, respectiv de a ini i a
potenliale de actiune.
esutul excitoconductor are mai multe componente. Nodul sinoouial se afl in peretele auial drept. In
apropierea orificiului de vrsare a venei cavc superioare. Este conectat. prin ci l e intemodalc, cu nodul
atrio\'entricular, aOat la limita dintre auii i ventriculc,
in poriunea s uperioar a seprul ui interventricu lur.

Fiziologia cardio vascular


Nodul atriovcntriculareste continuat cu fasciculullui
His clIre. ulterior. scdivide in ramura dreapt i ramura
stng. cu dou fascicule , amerosuperior i posteroinferior. Fasciculele se continu cu re\eaua Purkinje care
as i gur conexiunea cu celulele ventricul are de lucru.
n mod nonnal. nodul si noatrial emite cel tll:'li mare
num r de potenl ia!e de aCliune pc minut (60-100/min),
ceea ce ii asigur func lia de pacemaker dominant al
inimii. in cazul in care funclia nodului sinoatrial este
deprimat , conducerea activitii elcctricc a inimii poate
fi preluat de ceneri i inferiori, care emit ins progresiv
un num r ma i m ic de poten\ialc de aCliune pe minut
(40-50 pentru nodul atr1oventricular. 10-30 pentru
mtlluri le fasciculului His sau re\eaua l:>Urkinje).
n mod nonnal, impulsurile elel.:lrice iau natere in
nodul sinoatrial, de unde se nansmit. peJe o p:lrte prin
cile intcmoda le la nodul alriovelltricular, iar, pe de al t
parle, prin cile interatriale.la celulele iLldale de lucru .
la nivelu l nodului mrioventricular, impulsul este
transmis lent (ntrziat), 3sigurnd sincronismul de
contracte atrioventricu l ar (vezi mai jos). Impulsul se
transmite n continuare prin fasciculul lui Hiss i
ramuri le sale, rele,lUa Purkinje, ajung5nd in fina l In
celulele miocardului de lucru.

Elcctrocardiogra ma
Suma po!enJialelor de atliune

produ s~

in

l eg tur.l

cu bti l e cardiace i nregistrate de elewozi fix~i la


nivelu l piel ii, re prezint efecl/'ocardiogral/lll.

Aspecrul electrocardiogramei depinde de amplitudinea potentialelorde aCliune i de modul n carc vcctorii


electrici sunt proiectati in planul diversclor deriv31i i la
nivelul crora este colectat potenli.dul de actiune.

95

Pc elect rocardi ogram (Fig.5.6), unda P reprez i nt


depolarizarea atri a l , intervalul PQ (PR) reprezint
aproximativ ntrzierea transmiterii atrioventriculare a
impulsului. complexul QRS reprezint depolarizarea
vent ri cu lar. iar unda T reprezi n t repolarizarea
ventricular.

Segmentul ST, foarte important pentru diagnosticul


ischcrnici miocardice, reprezint ap rox imativ platoul
potentialului de a'liunc vCllIricular.
C uplarea e xc itaiei

Cli

contract ia

Ca UnllaTe a ac ti vri i celulelor miocardice, consccuti" potcntialelor de aqiunc, calciul estc eliberat din
reticulul sarcopla!.mic i este fixat pe troponina C. Ca
urmare a tlcestei fixr i . \JIl ctlpt al moleculei de
tropomiozin se deplaseaz din pozilia inilial.1, lsnd
descoperite locusurih: de 3cliune dintre ilctillli ~i
miozin . n continuare. cu consum de energie, se pro
duce unirea dintre capelele Punlilor dc 1egiltuni. ale
miozinei i actinci, la nivelullocusurilor de ilctiune i.
n continuare, capetele Punlilorde legtur i modific
directia, realiznd alunecarea filamentclor de actina
printre filamcntele de m iozin spre centrul sarcomerului.
rezultnd scunarea acestu ia i contraclia miocardic
(mecani smul de contra'l ie prin alunecare). Fapt
important. intensitatea cOlltraqiei depinde de nurmlrul
ionilor de calciu disponibili pentru contraqie. Calciul
p t runde in cel ule cu ocazia fi ec rui nou potcntia l
de actiune, in timpul plaloului acestuia i de int<:nsitatea curentu lui lent de calciu depinde intcnsitutea
contraCj iei determinate de urmt o rul pot ent ial de
acti une.
Ciclul ca rdi ac

._"

Ciclul carJiuc este reprezentat de sistola i diastola


mecanic . La O J'rt.,"c ve nl cardiacii. nonnalii, de apro
ximativ 70 bti/minut. duratasistolci este de 22 inS, illr
a diastoJci este de 630 ms, dUI1lUl tota l il ciclului cardiac
fiindde850 ms.
Fazele ciclului cardiac sunt redalC in Fig.5. 7.
Dorim s menlionm faptul c, datorit intn:ierii
fiziologice a impulsului la nivelu l nodului a lrio ventricular. sistola atrial precede sistola ventri cular
cu 0, 12-0,20 s, fapt care asi gur o umplere ventricuJarol
efi cient (presarcin). fr a expune ventrieulul pe
toat perioada diastolei unei presiuni diilSlO lice
crescu te .

96

A nesteueclilfic
ve ntri cular rapid , urmat
l ent i.

de umplerea. ventricu l ar
in tinal. de contracia atrial, dup care ciclul

se reia.
in cazul unei contrac!ii nonn311! i al unei fun cio
nri nonnalc a valvelorcardiace. precum i in absena
unor unturi nlre cavitti l e cardiace, in cord se meni n
presiunile i saturaliile de ox igen redate in fig.5 .8.

Debitul cardiac i p e rform ana cardiac

Fig.5.7 Ciclul cardiac. l-contTllc!ia iz{woluml!tric~; II-ejcctia;


111-rclaxarca izovo!emicil; IV_umplerea ventriculara rnpid;
U-Um plere:! vc ntricularu lent;,; V I-colltraC\ia; PAo-curba
presiunii aortice; PV-curba presiunii v"''11tricularc stngi; PAcurba presiunii atriale stngi; DS-deschiderea sigmoidclor:
DAV-deschiderea vnlvelor atriovcmriculare.

Sistola vemricular debuteaz cu inchiderea val velor atriovenlricularc. Ea are o faz de contrac1ic izometric, pe parcursul creia presiunea ntraventricuJar
crete p n la nivelul presiunii diastolice aonice i
pulmonare. n momentul in care aceast presiune este
depi t, se deschid sigmoidele aonice i pulmonare
i, in continuare, in faza de contrac!ie i7.otonic, se
realizeazejecia ventricu l ar.
Spre sraritu l sistolci incepe rela.,,<area vcnlricu lar,
care ini iaz diastola, debutul acesteia tiind marcat de
inchiderea valvelor sigmoidc aonice i pulmonare.
Oiastola are o faz de relaxare izovo l umetric, pe
pnrcursul creia presiunea intraventricu l ar scadc pn

la nivelul presiunii inlra-atriale. fn acest momcnt. se


deschid va lvele alrio-vcntricu lare, urmnd faza
di asl olic propriu-zis. Aceasta are o fa7. de umplere
Aorta
Artcra
pu lmo n ar

RezultJtul contrac1lei mioca rdice este debitul


cardiac. n mod nonnal , dcbitul cardiac stn gi debitul
ventricuJar drept sunt egale.
Valoarea debiru lui cardiac la un individ de greutale medie este de aprox imativ S IImm, el rezultnd din
debitul sistolic x frecvcn\a cardiac. n gcneml, valorile
debirului cardiOlc se raporteaz la suprafaa corpornl,
rezuhnd aa - numitul index cardiac, ale crui valori
nonnale sunl peste 2,5 litriJll1inuvm 2 .
Realizarea unui debit cardiac nonnal. respccliv o
pe rfonnan cardiac nonnal. depinde de o serie de
factori, pc care ii vom expune mai jos. Dorim int[li s
amintim dGu dintre legile ini mii care condi i o n eaz
perfonnan3 cardiac.

Prima este legea lui Swrlillg. care stabilet e relaia


dintre intinderea fibrei miocardice n debutul contracie
sale i forta de contractie, existnd o relalie direct
proport io nal intre ntinderea fibrei miocardice i
intensitatea contractiei.
Cea de-a doua lege, legea Illi Lap/ace. precizeaz
c tensiu nea la care este supus fibra miocardic ,
tens iune direct propo'1iona l cu consumul de oxigen
miocardic, este direct proporional cu raza venl ricular
i invcrs proponional cu grosimea perctilor
vemriculari. Aceast lege ofer explica!a pentru care
hipenrolia ventrcular nensotit de di latare este mult
mai bine tolerat dect hipenrofi a ventricular in solit
de dilatare ventricular.
Cei 4 ractori principal i care co ndi i oneaz.'\ perrormana ventricular sunt reprezentat i de presarcill.

po.sfsar/IC1. COlllractilirate i frecven a C{Jr(liac.


p,.esarc:ina. definit i prin wa/l-stress-I/I diasto!ic.

Fig.5.8 (' resiunile


mori.

satunllia de oxigen n

inim i

vasele

statuteaz relatia din tre umplcrea venlricular III finalul


diastolei i fora co n traciei ventriculare, respectiv
debirul sislolic. Pn la o anum it intindere a flbrc\or
ve ntri cu l are, umplerea vc ntric u lar este d irect
propol1ional cu contracia i debitu l sistolic. Peste o
anumit valoare, creterea umplcrii vcntriculare nu mai
conduce la creterea debirului sistolic, crescnd n s
in continuare consumul miocardic de oxigen.

Fiziologia cardiovQscular
Presarcinu este condi i onat de mai muli factori ,
di ntre care esenial sunt intoarcerea venoasli i
con traclia atri al. Pierdercacontrac\ici atriale conduce
la reducerea &!bitului sistolic eu 25-30%, n\elegndusc uor efectu l detriment.'1 al fibri lalici au;ale.
PostsQ/-eillu sau wal1-stress-ul sis/ofic, este defin i t
ca rezistenla impotriva creia se efectueaz ejectia
ventricular. Ea depinde de mai mulli factori, fac torul
principal fi ind reprezentat de rezistentele periferice.
Intervin , de asemenea, vscozitatea sang uin ,
rezistent:1 la nivclul va lve lor sigmoide aortice sau
pulmonare i rezistena la nivelul aonei.
Inf1uen(a prc i poslSurcinii asupra petfonnantci
cardiace explic cfecrul benefic al vasodilat.atoarelor la
bolnavii cu insu ficien l ca rdiac acut sau cron i c.
Cel de-al treilea factor important este cOlllracfifita/ca, definit ca rapiditatea i forta scurtMi i fibrei
miocardice in absenta influentei pc care o au asupra
acestora pre i postsarcina.
Paramctrul care definete cel mai bine contracti litatea este 6.P/6.T. respectiv rapiditatea cu care se modificli presiunea intraventri cula r (crete) in unitatea de
timp.
Contractil itatea, aa cum s-a a rtat i antcrior, depinde n primul rnd de cantitatea de calciu dependent
pe ntru contrac\ ie i de numrul locusurilor de
interactiune dintre aetin i miozin. n mod fiziologic,
conlractilitatea este controlat de sistemul nervos
simpatic prin imcnnediul nor.tdrcnalinei eliberat
intramiocardic sau existent la nivel sangui n.
Ultimu l factor important n controlul perfOnilanci
cardiace este frecvc nla cardiac. Debirul cardiac crete
in paralel cu frecven(a cardiac pn la fn.."'(:vena maximal teore ti c, de 22Q-vrsta n ani pentru b rbati i
21 Ovrsta in ani pentru femei . Peste aceast frecvent
teoretic, scullarea excesiv a dias!olei duce la scde
rea umplerii ventriculare i a debitului cardiac. Frecven
la card iac este controlat tot prin mecanism simpatic.
Este de rnenlionat c. n condilii fiziologice, controlul
debitului cardiac sc realizeaz, n primul rnd, prin
frecventa card iac i prin contractil itate. in cazu l
depunerii unui e fo rt in ortostatism, interv ine i
creterea presareinii, dar in clinostatism prcsarcina este
deja maxi m n repaus, incat ea nu mai poate contribui
in efollia creterea debilUlui cardiac. n ceea ce privete
postsarcina, ea se reduce in mod fiz iologic n cursul
efortului, favoriznd cre terea debitului cardiac.

97

Pentru asigumrea unei performanc cardiace


n0n11ale este necea r asigurarea unui debit sanguin
miocardic adecvat, innd conl c consumul miocardic
de oxigen, direct proporional cu wallstress-ul sistolic,
conlraetilitate i frecventa cardiac. este crescut, de
aproximativ 11 mllmin/lOOgr lesut, in compara\ie cu
debitul muchiulu i scheletal care este de 8 mVminllOO
gr tesut.
C ir culai a coro n arian

Consumul miocardc de oxigen este asigurat de ctre


debitul ceronarian care este in repaus de aproximativ
80 mVminll 00 gr lcsut i poate crete in cursul stresului
(efortului) pn la valori de 4005000/0 fa de valorile
de repaus.
Fluxul coronarian este asigurat de cele dou artere
coronariette, artem coron.. r st:ing cu ramurile sale,
interventrieulara anterioar i circumflexa, i de coronar:a
dreapt. Teritoriile de distributie a acestor artere se
suprapun in parte, indeosebi in irigarea peretelui
posteroinfcrior al ventriculului stng.
in evaluarea debirului coronarian i debirului miocardie trebuie tinut cont de dou particulariti. Prima
dintre ele se refer la aceea c debitu l subcndocardic
este in general mai redus dect debitul subepicardic,
datorit comprimrii ramurilor tennnale ale arterelor
ceronare la nivel subendocardic. Acest fapt ex pli c
susceptibilitatea deosebit a subendocardului la
ischemie, modificrile ischemice, inclusiv e lectrocardiografiee, a prn d initiAl in aceast zon. Cea de a
doua particularitate se refer la debitul coronarian
sislolic i diastolic. Datorit compresiunii exercitate prin
comnlc\ia musc ular miocardic n sistol, debitul
coronarian sistolic are valori foane reduse sau este
chiar inexistent, debitul miocardi,: fi ind asigurat cvasiexclusiv pe parcursu l diastolei. Aceast aCliune este
valabil indeosebi pemru vemriculul stng, la nivelul
cruia presiunea intramiocardic realizat pe parcursul
sistolei este mult cresc ut fa de cea notat la
ventriculul drept.
in cursul stresului, dcbitul coronarian poate crete
prin mai multe mecanisme. reprezentate n principal
de cre terea debiru lui card iac, din care un anumit
procent revine circul:qiei ceronarienc i de vasodilataie co ronarian. n schi mb, creterea extraC\iei tisuIare de oxigen, cu rol important la nivelul musculatu rii periferice , nu este o p e rant la nivelul

98

A nt!Sft!zie clin ic

miocardului, ea fi ind deja cva sirnaximal n condiii de


repaus.
Reglarea circul<liei coronariene n conditii dc stres
se r~alizeaz pri n faclO r neurog.:ni, metabo lici.
miogeniei i endOleliali (Fig.5.9). Cei nUli imponanli sunt
fac lor ii me tabo lic" ca re determ i n autoreglarea
ci rcula i ei eoronarielle. Aceti f.!Ctori metabolici sunt
eliberai in condil ii de i~hemie m ioca rdic (fiziologic
n dcbul\ll controc\iei miocardice) i sunt reprczcnlai
n princi pal de adell ozillii . E l ib"r~rea adenozinei
determin vasodilat31ie coronarian. conducnd la
echiHbran.:a dintre consumut i aponul miocardic de
oxigen.

Eva luarea performant ei cardi ace


n clinic, este important dctenninare3 penormanlei c3rdiace. Aceasta poate fidetennnat prin mij loace
ncinvazive, cel Illai mu lt utilizate, sau prin mijloace
invazive. care sunt cele mai fidcle.
Dinlrc mij loacele nei ovaz!ve se prefero ecocardiografia, care pcnnite in mooul M sau B calcularea
performanl!: sistolice. Principalul fact or global de
evaluare a periOnnanlei sistolice a veotriculului stng
i drept estc reprezent.11 de fracia de ej ec i c, ale crei
valori nonnalc sunt de peste 50%. Ecocardiografia in
mcxiul B pemlitc. de .:!Semenca, evaluarea pcrfonnanei
seg mentare evideniind wlbur!lril c d e kinctic
F.cndOlt liuli

F.mClahol;ci
Adcl\Qz, ne

..

...
...
...

EDR F

Aumreg1are
R..... I.lfca circula1ie;
co rOIl~ri"nc

F.ncll rogcni
Umora h
Catecoh:"nillc

t
Simpatic:

F;g,5.9 Reglarea ein:ul:ajiei coronaricr\C.

Controlul

p er fo rm a n ei

car diac.c

in control u l performanlei cardiace, inclusiv al


debitului coronarian, in conditi i fizi o logice intervin in
primul rnd f:lctorii ncurogeni, respecti v sistemul
nervos simpatic i parasimpatic. Activarea simpatic
delenni n cre~lcrl'a frecvenei card iace i creterea
contraclilillii , conducnd la creterea debitului cardiac .
n ~ch i l1lb. sistemul nervos paras impatic scade
frecventa clirdiac. scade contracti litalCa i del Cnllin
vasodilnt81ic periferic.
T rebuie menliollal c activarca S imjlatic , att
ncurogcn, ct i umorat. dctcnninll pe parcursul
stres ului vasoconst riqie, att periferica, ct i
coronarian. Aceast vasoco n striC]ie estc n s
an i hilat la nivel miocardic sau la nivelul grupelor
musculare in activitate, prin vasodilatalia realizat prin
factorii mctabolici. respectiv adenozin pcnlIU muchiul
mioca.rdic.

segmentar ,

respectiv hipokille::ia, akine::ia sau

diskilleZa.
Cateler;~" 'JUI cardiac i vemriculograjia determio evaluare mai fidc lllll performanei vcmriculare
stngi. $c iau n considerare. in primul rnd. presiunile
teledia.~tolicc n ven tri c ulul stngnonnal (sub 12 mmHg)
i ventricu\ul drept Hormal (sub 8 mmHg) i aceeai
fracie de ejectie (pestc 50%).
n

R s pun s u l

ca .-diovascular n

co n di ii

p ato log ice


in conditii patologicc, atat rspunsul curdiac. ct i
v asomo trieitatea perifer i c sunt mod ificate ,
cunoaterea mcxii fi crilor acestora fiind csenl ial pentru
o intervenlie te rapeuti c adec vat.
IlIsujide lla

cardiacii

Cnd debi tu l cardiac scade da t o rit unei anonna


l i t i a funclici cardiace, intervin ca mecanisme

Fiziologia cardiovascular
compensatorii hipertrofia, dilalarea i crelerea
frecvenei cardiace, proportia in care intervin ftecare

dintre aceste mecan isme ftind dependent de boala


de baz .
in momentul in care mecanismele compensatorii
SUnt dep:iite, debitul cardiac de r"paus i indeosebi
de efort scade. in aceste condilii, unele dintre
mecanismele compensatorii, respectiv dilatarca i
creterea frec\'CHlei cardiace sunt "suprasoJicitate" i
de\' n detrimenta le. De asem<.'nca. prin activarea
simpatic li sistemului renin-angiotcn s in se produce
vasoconstricie periferic i creterea poslc;arcil1ii care,
pe de o pane cresc consumul miocardic de oxigen, iar
pe de alt pane reduc n continuare debitul cardiac.
Activarea si mpat i c prelungit arc i efecte
nefavorllbile asu pra fib rei miocardicc i determin
reducerea l111tll:111.1Iui de betareceptori miocflrdici, ceea
ce conduce la scderea n continullre il contractilitii.lii .
De asemenea. creterca excesiv a presiunii crete
consumul miocardic de oxigen, f?tn'l. a dete rmina
cre tc rea debitului cardiac.
Datorit:l acestui fapt, medicamcntde care reduc
postsarcina i presarcina sunt utile , deo:lr..:ce cresc
debitul cardiac ~i. in acellli timp, reduc consumul
miocardic de oxigen.
De o impoltan\ deosebit c~tc reducerea frecvene i
cardiace. cnre poate li realizat prin digital, betablocante sau amiodaron .
n sl,:himb, creterea contmctilitlii (cu exceplia
celei rea lizate de digital ) se nsol ete de cre terea
consumului miocardic de oxigen i , pe tenncn lung,
poate agrava insuficienta eardiac .

Cardiopolia iscll emicli


in eurdiopat ia ischemic, intr-o anumit:' zon
llliocardiCil. corespu n ztoare u nui trunchi coronariun
stenozat sau obstruat, apare, in condil ii de stres (efort)
sau chiar n repaus, discrepan", dintre consumul i
aportul miocardic de oxigen. Nivelul consumului de
oxigen miocardic (MV0 2) la care apare aceast
discrepanl poan denumirea de pmbl ischemie, sau
prng anginos. in acest moment, n teritoriul respe<"tiv
apar consecin]ele ischemiei, acestea fiind ini1ial
metabo lic e, ulterior conducnd la s cde rea sau
abolirea contractilitlii, la tulbumri electrofiziologice

99

(tu l burri

de ritm) i la modificri morfologicc ale EeG.


Atunci ciind pe parcursul unei ischemii acute (de
regul infarct miocardic acut) cOl1\raclilitatea a peste
3()1'Io din masa miocard i c este compromi s, poate
aprea tabloul clinic al ocului cardiogell.
lidbllrrile

tie ritm

Tulburril e

de ritm rapid compromit perfonnnnla


prin componenta d iastol i e a acesteia. Se
reduce excesiv diaslola, ceea ce conduce la reducerea
umplerii ventricu lare. presarcin neadecvat i , in
consecinl, debit s istolic sczut, care nu poate fi
compcn~at prin frecvenla cardiac sczut. Periferic,
se noleaz scderea presiunii arteriale, n anumite situaii pn la valori care ating limita oculu i card iogen.
Dc asemenea, se pot prec ipita fenomene de
insuficient ventricul ar stng acut, pAn 1:1 edem
pulmonar acut.
Terapclllic. se ac!ioneaz pe de o parte prin reduceren fre cvenlei t'ardiace prin medicamente sau, de
preferat, conversia tu l burrii de ritm la ritm sinusal
prin medicumente sau conversie electri c .
n schimb, n tulburrile de ritm rar, respectiv boala
de nod sinusal i blocu l utrio-ve/ltricu lar, debitul
sistolie este cr('scul, avnd n vedere diastola lung i
umplcrea vcntri cular. De cele mai multe ori. debitul
cardiac de repaus este mentinut, dar debitul cardiac
de efort este sczul. prin imposibilitatea crett:r i i
fret'venl!i cardiace. Presiunea arterial s i slOli c este
de cele mai multe ori crescut. cons ccintii a debitului
sislOlic crescut.
cardiac,

EfecllIl m edicam entelor

allestezjcelor

Medica mentele simpaticomimetice cresc contractilitatea, cresc presiunea arter i al sisto l ic i


presiunea artcrifll diastolic prin vasoconstriclie
periferic.

Ele mentin sau n onna l izeaz starusul hemodinamic, dar cu prelul unui consum miocardic crescut, in
anumite situai i cu pretul aparitiei tahicardiei i cu
riscul dec l anArii unor tulburri de ritm. De asemenea,
in timp, prin creterea MV02, starea c o ntractil
cardiac este deterior.u i se favorizeaz aparilia sau
agravarea insuficienlci cardiace.
Betablocantelc. mult utilizate n isehcmia miocardic sau chiarin insuficienla cardiac, deprim cOlltrac-

100

Anestezie clinic

tiJitatea, scad debirul sistolic i debirul cardiac de efort.


De asemenea, ele scad presiunea arterial sistolic.
Efectul bradicardizant este util n cazul ritmuri lor
tahicardice. dar este negativ la bolnavii cu ritmuri
bradicardice de fond.
Medicamentele antiaritmice influc n \caz favorabil
hemodinamica card i ac i vascular, prin retrocedarea
tulburrilor de ritm. Ele au ns de multe ori efecte
proaritmiec, respectiv favorizeaz unele tulburiiri de ritm,
inclusiv ventriculare severe, fapt de care trebuie s se
i n cont n utilizarea clin ic. De asemenea, multe din
aceste medicamente au un efect cardiodeprcsor. putnd
conduce la alterarea contractil i tii c.-\rdiace. Ia scderea
debitului cardiac i la hipotensiune arterial.
A nestezicele au un efect direct deprimant asupra
miocardului. Ele reduc contractilitateamiocardului. iar
unele reduc i stimularea simpati c a sistemului vascular.
Rezultatul este o scdere a debitului cardiac. asociat
eu vasodi l ataie, care mpreun produc hipotensiune.
Accasl.'\ scdere a tensiuni i arteriale poate compromite
perfuzia organelor vitale, in special n cursul inducliei
anestezice la bolnavul hipovolemic. Unele anestezice,
precum kctamina i eterul, dimpotriv. cresc activitatea
s i mpatic, ce se opune efectului deprimant direct i. n
felul acesta., debitul cardiac i tensiunea arterial se
menlin.
Anestezicele volatile reduc descrerile din noduluJ sinoatrial cu posibilitatea instalri i ritmului jonc-

ional.

Anestezicele locale deprim conducerea intraAcest efect poate fi terapeutic pentru tratamentul aritmi ilor vcntriculare. To tui. in concentra\ie
mare, prin injectarea acc iden tal i.v., anestezicele
locale pot produce oprirea cordului .
eardiac ..

BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald E (red.). Hcart

Disease. WB Saunders.

Philade1phia. J 996.

2. Gligor E, Predcscu D. Vulcu R. Vultur A, Zdrcnghea D.


Disfunqia e ndoteii al in patogeneza cardiopatiei
ischemice. Acta Medica Transilvanica J 997; 119: 3-4.
3. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. WO
Saunders, Philadelphia, 1996: 209-215.

4 . Olinic N. Zdrenghu D. Cardiopatia ischemie!.

Ed.Clusium,Cluj.Napoca, 1991:\.
5. Schmicder RUE. Schobel liP. ls endoteiiaJ dysfuncl ion
reversible? Am J Cardiol l995; 76: 117A t2IA.

6. ThcwsG, Mutsche1er E. Vanpel l'. Anatomie. Phys iologie,


Pathophysiologie des Mense he n . W iss Vc r-Ges.
Sruugart, 1991 : 171 - 187.

7. Zdrenghea D. Disritmiile cardiace. Ed.Dar;:ia, Cluj


Napoca,

199 1.

8. Zdrenghea D. Progrese in cardiologie. Ed.Clusiurn, ClujNapoca, 1996.


9. VanhouUe M. Other Endothelium-Ocrvcd Vasoactivc
Far;:tors. Circulation 1993; 87: 9- 12.

6. Fiziologia sistemului renal


Constantin Bodolea

NOT IUNI ELEMENTARE DE


ANATOMIE I MORFOLOGIE
RENAL
Rinichiu l este un organ rct roperitoneal pereche

situat in ubdomenul superior de-a pane si de alta a


coloanei vertebrale ntre vertebrele T ll-L2 (rinichiul

drept este u or mai cobort din cauza greull ii pe


care o ex.erci t asupra sa lobu! drept heparie). La
un adult normoponderal fi ecare rinichi cntrete
150- 175 g. avnd o lungime de I O-12cm, O lime de
5-6cm i o grosime de 3-4 cm. O seciu ne l ongi tudinal
prin rinichi relev dou zone distincte: una extern,
numitA conicala

i cealalt intern,

cortical prezint dou

medulara. Zona
regiuni: corticala propriu-zis

de 10 mm grosime situat imediat sub capsula renal i


coloanele renale care se insinueaz printre piramidele
medularei s pre pelvisul renal. Zona medular este
stru cturat din 8- 18 formaJiuni con ice denumite
piramide renale care sunt direclionate cu vrful spre
pelvisul din hilul renal. Mai multe piramide se deschid
intr-un cal;ce minor care la rndul lor se unesc i
constitu ie calicele maj ore care se vars n bazinet sau
pelvisul renal.
Ndronu l
R eprez int unitatea func]ional a rinichiului; este
fonnatdin glomerul,tub comort proximal,ansa Henle,
tuo distal i rub colector. Fiecare rinichi conline 1.0-1.5
mil ioane de nefroni, distrugerea a 75% dintre e i fiind
suportat fr consecinle funclionale din partea
organismului. Exist dou tipuri de popula\;; ncfronale dup localizarea in arhitectura rinichiu lui:
nefroni corticali (85%) cu ansa Henle scun care rmne
in zona cortica l sau eventual ati nge 7..ona mcdul ar i
nefroni juxtamedulari (15%) cu ans Henle lung care
coboa r profund n zona mcdular dup ca re

asccnsioncaz din nou in corticala rcna l .G l omeru l ii

renali sunt structuri sfericecu dia metrul de 200~m care


conlin un ghem de cap ilare fonnat prin div izarea
arteriolei aferente, printre care se afl un suport tisular
numit mezangiu. Capilarizarea intens din g lomerul i
ofer o suprafa de filtrare de 0.75 m 2 pentru fi~are
rinichi.

Aparatul juxtaglomerular
Apararuljuxtagloruerular este situat n hilul glomerulului, n zona de contact dintre arteriola afere nt ,
efcrent i tubul contort distaJ. Este ronnat din 3
componente: macula densa, celulele granulare i celulele mezangiale extraglomerulare(denumite i polkissen)
cu rol de su.~tinere. Macula densa este a l ctu i t dintr-o
aglomerare de celule epiteliale cuboidale ded-vale din
tubul di stal, capabile s detecteze concentralia ionului
de elor. Celulele granulare (denumite i juxtaglomcrulare)
sunt o varietate de miocite netede, diferen iate din pereii
arteriolei aferente i elaboreaz granule care cOllin
renin! inacti vat!.
Vascularizala re nal

Fiecare art er renal urmeaz cateva div i zr i


succesive pan la nivel de artere intertobare, care la
nivelul jonqiunii CO!1ico-medulare se divid in artere
areuate.Din acestea se desprind arte re le interlobulare
care urc dinspre mcdul ar sprc cortical i dau natere
arteriolclor afen...nte care se capilarizea7.. in glorncruli.La
ieirea din glomt..'rul capilarelc se unesc formnd arteriola
eferent care se va reeapilariza pcritubular.Astfel
rin ichiu l arc doud paturi eap ilare aranjate n
serie:capilarele glomerulare. aflale sub presiune na lt
necesar filtrri i glomerulare i capilarcJe perirubulare,
siruate in jurul rubilor i aflate la presiune j oas.AceastA
particularitate anat omo-fiziologic pennitc ca volume
mari de flu ide s fie filtrate i reabsorbite. Din arteriolele

102

Anestezie clinici;

eferente ale nc fronilor j uxtllllledulari se desprind aa


numitele "vaSll rec ta" cu un traicct rectiliniu spre
medu l ar, in paralel cu llnsele Henle (Fig.6.1), avnd un
rol important in concentrnrea urinei. Fluxul sanguin
renal la adult este de I OOO-1200mllmin., adic 500600
m l/ min .lrinichi, respectiv 20 -25% din debitul
cardiac.Consumul de 02 al rinichiului este oarecum
ncconcordant cu un flux sanguin llmt de ffillTe, diferenla
arterio-venoas de 0, tiind de 1,7 mUdl, adic 30-400!n
din cea a ahorte5ururi.La nivel renal , consumul de 0 ,
se coreleaz mai llies cu mod i ficri le ratei fi11riirii
glomemlarc i este proportional cu cantillltea de Na+
reabsorbit (proces acti v, consumator de energie).

Celul

Imdotelial:' capjlar:'

1-"ig.6.2 Structura funqioru! a membranei glomerulare (dup


Guyron AC \!I alTexlbook of Medical Physiology. \VB

Saundcrs. 1986).

A,nUHonlo

:; . ~

Tub coloctor

..

'oc"

fig.6.1 Siruerura funqional a nefronulul.

MECANISM UL FI LTRRlI
GLOMERULARE
Factorii determinan,i ai filtnlrii
glom erulare
Lichidul care se tiltreaz din glolneml prin membrana
constituie filtrutu l glomeru lar. Membrana
glomcrularn este in fllllre parte identi c cu cea a altor
capilare, prezcnlfmd ns 3 straturi : 1) endolelial alctuit
d in celule endoteli ale separate prin spati i numite
fenes tre, 2) memb ran bazal" i 3) stratul celulelor
epireliale situat pe suprafata extern a glomerulului care
examinat in microscopia e l e<:tronic prezint nitc
spaii l e intcrcclul:lre denumi tc "si il pore", fante cu
diametrul de 200-400 A(Fig.6.2).
glomerular

Filtrarul glomeru lar paseaz prin cele trei stralUri,


fieca re dintre acestc straruri fiind de cteva sute de ori
mai permeabil dect o membran cap i lar obinuiti'i.
Aceast penncabilitale este ns inalt sel ec tiv in fun c
Jie de mrimea moleculci care o traverseaz. De exemplu,
compuiic\loGM <5000 i o mrime :l moleculei de< 15
A paseaz liber mcmbrana avnd un coeficient de
permeabili late = 1, pc cnd mol ecul ele mai grele
(albumina cu GM=69.000) sau mai mari de 38 A
traverscaz membrana g l omenllar ntr-o proportie de
sub 0.5%. Acea s l selectivitate de filt ra re nu este
conferit de mrimea parilor membr.Ulci glomemlarc care
la dimensiuni de 80 A ar trebu i s pennit trecerea
molcculelor de albumin. Imervin ins o scrie de alte
bariere de fihrare dintre carc glicoprotcinelc
electronegativc ale membranei bazale au un rol foane
important mai ales in m piedicarea trecerii a lbuminelor
in fi ltrat111 glomerular (ambele fiind ekclronegati ve se
resping). n plus fenesrraiile se opun trecerii elementelor fi!,'uTate, iarpodocitele trecerii prott;inclor electronegative, aa indt ultrllfiltrarul glomeru lar nu con i ne
hematii, iar cantitatea de protei ne este de aproximativ
0,03%din totalul protcinelorplasmatice. Cantitatea de
cleetroli;i sau alti solvili este asemntoare cu cea a
lichidu lui interstiia!. Cantitatea de fi ltrat glomerular
format in fiecare minut de ambii rinichi rep rezint rata
fil tratului glomerular care la un adult sn 1i tO$ este de
125 mUmin, adi c aproape 180 litri Izi, din care peste
<)90/0 este reabsorbit tubular. Frac;ia din fl uxul plasmatic
r~nal care se rran sfonn in filtrat glomerular const ituie
frac lia de fi ltrare, adic din 650 ml/min de p las m se

Fiziologia
produc 125mllmin de uhrafiltral. valoarea fracliei de
filtrare tiind de 115 sau 20%. Finalizarea pro c e~ u l ui de
filtrare glomerular este cOllSccill\a unui joc de presiuni.
pe de-o p<lrte unele care tind s realizeze fillrarea, iar pe
de alt parte altele care se opun fi ltr rii . Presiunea
g lome rular este presiunea din capilarul glomenllnr i
arco valoare medie de 60mmHg c u variatii extreme in
diferite condilii.Prc!iiunea din capsula Bowlllan este de
aproximativ 18 mmHg. iar presiunea coloid os motic
din capilarul glomerular are o valoare medie de 32nunHg
(fiind mai mare spre ca ptul tenninal al :uteriolei
cferente). in co n seci nl , presi unea de filt rare es le
diferenta dimre presi unea g lornerula r i presiunile
ca psu lar i coloid osmOiic, avnd o valoare med ic de
IOmmHg.Coeficientu l de filtrare (Kr) definet e rata
li l trri i glo.merularea rinichilor pentru lmmHg presiunc
de fi ltrare i are o. vflloarede 12.5mVmin/mmHg.Deci la
o. pres iune de filtra re medic de IOmmHg rata tihrrii
pentru rinichi este de 125 ml/m in.

Contro.lul fIItr:'irii glomcrulare


in esen . cantitatea de tiltrat g lomerl1Jar eSIC
de presiunea de filtrare. coeficientul de
lillrarc fiind af(."Ctat numai n suferi ,l\C renale ~evere. Pe
de a lt parte presiunea de filtfl!re este influcnlall'l de 3
factori: 1) presiunea g l omerular, 2} presiunea co lo.ido.smot icil a plasme i i 3) presi unea din capsula
Bo.wman.Mrimca Ouxului sanguin rcl1111 inOuencaz
categoric cantitatea filt ratului gl o. m eru lar: creterea
debitului arteriolar crete presiunea glomerular i
volumul de urim'! primara.Conslriclia anerio.lei aferente
sc ade fluxul sanguin glomcrular i rata filtn'lr ii
glomerularc, pe cnd constriclia arterialei eferenle
m:1rete presiunea glomcrular i real i ze:lz c rc~ tc rca
uoa r a filIrrii g lomerulare.O.i nd vasoeonslritlia
aneriolei efercnte este intens sau de durat, se produce
o fi ltrare glomerular sporit care are drept conscci nl
o crete re exagcmt a pres iunii coloidoslllotice n cap
tul postglomerular i care va induce in mod parado.xal printr-un mecanism pUin neles - scderea ratei filtr1irii
g lomcru lare. in co nd i ii de stimulare s imp a ti c,
cOIIstricia interese;l7}i cu predileclie arteriolele aferente,
producndu-sc astfel o reducere pn la suspendare a
mtriirii glomerulare. Cnd se produce o. c retere a
tensiunii arteriale, n mod nom1al. ne atepuim la o
cretere proporlion:lt a ratei filtrrii glomemlare,
dctcnninat

si~'lemJlllli

reual

103

dar acest proces este practic limitat de mecanismul dc


aUloreglare al fluxu lui sanguin ren al. n care apare o.
constriCJie re flex a arteriolei aferent e printr- un mecanism de tip miogenic. Invcrs. cnd se inreg istreaz o
scderea tensiunii arteriale un rspuns miogenic similar
permite creterea nuxului prin d ilatarea arteriole; af\!remc.n afam acestui mecanism. volumul filtratului
glomerular mai estc comrolat de ctre alt mecanism de
tip aUloreglator cunoscut sub numele de ti!ed back
IUbuloglo.merular.Gratie acestui mecanism se asigur
o. valo.are fiziolo.gic a fi llratului de 12 5ml/m;n pentru
ambii rinichi .Fiecare nefron este inzestrat cu dou1i
mecanisme speciale de autorcglare de tip fced back:
1) mccanism de feed back vasodilatator al arteriolei
afctcnle i 2) mecanism de feed back vasoconstrictor
al ancriolei eferente. Fiecare dintre aceste mecanisme
este n legtur cu vo.lumul de urin care trece prin
tubii distali, volum care poate influena prin feed back
tonusul arteriolelor aferente i eferente.in cadru l
acestui mecanism de llutoreglarc tubuloglomcrular. un
rol important il joac complexul j uxtflglomerular in
cazul scderii filt rrii glomerulare rezult o incetinire
a fluxului n interi orul tubului renal. La nivelul :msei
Henle reabso.rb;ia ionilor de Na'" i CI' n polliunea
ascendent.1 este prelungit i, ca urmare, le scade
conccntralia din lichidullububr care ajunge la nivelul
tubului dista!. Fenomenul fiind detect:!t de macuhl
densa va avea dou "o.nsecimc:
declanarea unui scmnal carc produce di latarCll
arteriolei aferente cu creterea fl uxulu i i a presiunii
glomenllare;
- eliberarea de renin:"! care prin intcnnediul angiotensinei II produce constricJia arteriolei eferente, crete
presiunea intrag lomeru l ar i deci rata fi lt rrii glomerulare.
Angiotensina JJ produce i o slimulare a sec reiei
de aldo.stero.n cu retentie consecutiv dc apti i sodi u,
i creterea volumului sanguin. Aceste mecanisme se
deruleaz concomitent . asigurind o rat co nstant a
filtnirii glo.mcrulare la o varialie a tensiunii ancriale
sistolicc intre 75 i 160mmHg.

REAIlSORBTIA

SECRETIA

TUlllJLAR
Reabsorbliajoac

un rol important in procesul for

/04

Anestezie clinic{;

m:lrii urinii, pecnd secrclia in optimizarea concentraiei


de fr , K i alte Subslal.1le care se elimin urinar. Mcca
nismele de baz.'i ale absorbiei i :secre,iei rubulare sunt
similare in esen!ll cu mecanismele care stau la baza
transportului transmembrnnardin alle ~esUluri i se realizeaz prin proct:se de transport activ sali pasiv. Epiteliul
tubular se divide n dou pri di st il1Ctc:apical (luminaI ) unde celulele preziul joneiuni :.tranSl' i lutem4
bazal, carc cOlllio pompa Na -K-<' ATP dependenta .

Transportul activ rranstubul:tr


Se rea li zeaz pentru Na+, glucozJ. aminoacizi ,
Ca""", K"-, CI', ioni de bicarbonal. fosfat i ural.
Transportul activ al ion ului de N:l'" s(;' realizeaz
gralie unui mecanism combinat denumit gradient
ekctrochimic care arc doucoll1lxmentc :
- pc de-o parte, difu zeaz Na"- din lurnenul tubular
in celula lUbulllr (transport apical)
- pe (k alt parte, Na+ este transportat activ din
celula tubu l ar in ca pilarul peri tubular (transport
latcrobazal), Il1cnliniindu-se at:t un poten!ial intracelul3r foarte neg:.lIiv (-70 mV), et i un gradien! de
concemralie inln: celul:i i lumcnultubul:lr.
Este importnnt de mentionat cil aminoacizii i gluco7.a
su nt cotransporta\i cu ionul de Na" , iar din celula
tubulm' trec mai departe in capilaml perilubular printr.
lin proees de difuzie facilitat (prin Icg:ll'c de o protein
cru;i"). E xi s t. i subslanle secretatc activ, cele mai
impon:lOte fiind ionii 1' ... . K+ i urat.

Absorbtia

pasiv

a apei

Ciind difcrili so lvii sUllttmnsporta\i dill tubii re


nali coneentralia lor scade n lumcnul tubular, el.1rcretc
n intcrsti\iul renal, produendu-sc astfel d iferene de
concenlra\ie care cauzeaza difuzia apei in direC\ia spre
e;Jrc au fosl transport:lli solviJii. Foarte important este
faptu l c permeabilitatea tubilor este selectiv pentru
a p: foarle mare in tubii proxim31i i aproape <lbsen l
in cei dista li, lucru esential pentnl mecanisnml de
concentrare al urini i.

Absorbtia

pasiv

a ureei

Dup.i reabsorblia apei prin osmoza inainte amintit, rmiinerea ur<.'!ei in tubii renali producc o diferen\"
de concemralic illire lumen i interstiiu fapt care este
urmat de di fuz ia pa s iv a ureei din lumen spre

c<lp ilanll peritubular. ns permeabilitatea membranei


tubulare pentru uree este mult mai mic dect pentru
a p . astfel c peste 5cY'1o din ureea intrat in Iubi este
eliminat urlnar. Mcmbrana tubula r nu eSle
permeabil penuu c reat inin. inulin, suc roz i
manitol, deci elimnarea acestora din lubii renali este
integralii in cond i ii liziologice.

Ca pacitatea de absorbie i secrelie la


diferile seg mente ale tubilor renali
Ttlhul proximal
Aproximativ 65% din procesel e de absorblie i
!>CCreie se desfoar in acest segment al tubilor renali .
Celul eh: epi tcl iale a le acestei porliuni tubulare sunt
adaptate schimburilor imense, prezcntnd un 3parot
milocondrial i o margine "in perie", bine reprczel1~
late. Rata net de ab sorb~ie la tlcest nivel este crescut,
m.,i ales atunci cnd presiunea din capilarul peritubulur
este SCZU1 sau dnd presiunea coloid osmotic din
capi larcsle mare.

Ansa fieI/le - segmenlul subtire


Celulelc acestui segment au activitate metabolic
rcdus, lipsind marginea " n perie" i avnd un apanl!
mitocondrial slab dezvoltat. Poqiunea dcseendentIi
es te foarte perme a bi l pe ntru ap i moderat
penncabil pentru uree, Na'" i alli elcctro lili. [>ofjiunea
a scc ndelH, s ub lire a unse i Henle este mai pUlin
permeabi l pelllru ap, dar mai pemlcabil pentru urce.
lucru il}lponant pclllru procesul de conccntmre al urind.

AlIsa Hel/le-segme/ltul gros


I'ofjiunea asccndcnt glVas co ntinu segmentul
sublire i se intinde pn la complexul juxtaglomerular.
Celulele epitcliale sunt adaptate pentru transportul activ
de Na+. K" i CI- din lumen spre interstitiul renal.
AceaSI; pOr]iune este aproape i mpermeabil pentru
ap i uree, aa nct aproapc 3/4 d in e t ectro li ii care
ajung la aceSI nivel se rcabsorb in intersti\iul pcnrububr. pc C<ind apa i ureea rmn in totalitate n tubi,
trecnd mai depane spre rubii distali.

TI/bul dis/al
incepe];: .. 'mplcxuljuxtaglomerular i se intinde
pn la tubUJ .:.... tector. FunCJional, se imparte in dou
segmente: de dilulie i poriunea l enninal. P:lnea de
dilulie se comport funC]ional asemntor cu segmentul

Fiziologia sis/emului renul


gros al ansei Henle, absorbind aproape in intregime
ionii i fiind impermeabil pentru ap lii uree .

Tllhlll colector
Din punct dc vedere funcion a l portiunea te mlinal
a tubului distal i rubul colector sunt identi c ~ . Celulele
cclordou structuri sunt aproape impemlt::abile pentm
uree, reabsorb Na'"- sub controlul aldostcror1\1lui- prin
schimb acth' cu K"' . Acc:rst secreie urinar~ a K+
dependent de Dldostcron este principalul mijloc de
corurol al concentral;e de K+ din flu idele cxti.lcelularc
ale organismului. De a~em e n ea. ceh.' dou:.'i structuri
lILbul:lre sunt penneab ilc pentr u ap nu mai n prezena
honnonului anlidiuretic (ADII ). Cnd se elibereaz
cantiti mari d\! ADH apa esle reabsorbit in inters tiiu l
medularreduendu-se volumul de urin care in finul va
fi mai concentrat in subslanlele eliminate prin urin . O
mic c[lntitate de uree este totui reub sorbil Il
i ntcrstiiul ml.!dular de unde se rcintonrce in anS<! Henle,
proces stmu kll de prezenta A DI I.
O carac te ri sti c important a IUbului colector este
capacitatea d(! a secreta RI" mpotriva unui gradiem
ionieridicat.

secretia indi\'idu a li za l a
substanlelor n diferite segmen te :lle
tubilor n 'na li
Rea bsor b ia i

Apa
Reabsorbtia act i v sau difuzia diferiti lor solviti din
u!!rafiltratu l g lo merular spre inlcrstitiu reali z eaz
gradienle elcctrochimiee care antreneaz in mod pasiv
difuza apei din Iubi spre intcrsti\lu,astfel nct volumul tub ular de ap diminu de-a lungul sistemului
tubular.
De-a lungul mbilor renali ruta Ouxului de urin :!mt!!
astfel :
Fi ltrat glomerular
!2S ml/min
45 ml/min
Ansa Henle
25 mllm in
T ubul dist:!l
Tubul colector
12 mllmin
Urin5 final<i
! ml/min
Procel1tul de ap din filtrarul glomerulur care este
reabsorbit n fiecare segment tubular este urm,ltoruJ:
Tubul prox imal
65%
150/.
Ansa Henle
Tubul di stal
10'%

J05

Tubul colector

9.3%
0.7%
Aceste valori osci l ellz in funq ic de patologia renal asoc at i in special n situatiile cnd riniehiul
formeaz o urin fi e foa rte concenlrat . fie foane

Urina final

diJu :u .

Substallte CII I'aloare IIl11ritiv


Cele cinc subslante cu valome nutritiv care trec
in filtratu l glomerular sunt glueoza. proteinele,
nminoacizii,ionul acc!Oacetat vilamine1e. Acestea,
in mod liziolog ic, SUnl reab sorbite comp let ~a \l
aproape complet in tubul proximal printr-un proces
activ. Proteinele plasmatice ale filtratului g lomerular
(aproxi mativ 30 gr:lme/z) sunt reabsorbite in celulele
tu bu lui proximal printr-un proces de pino citoz .
Intmcdu!nr ~ uter O degrad:rre Iizozolnnl l:l aminoacizii
constitutiv] care mai depnrtc trec in HuiduI pcritubulnr.
La un proces simi lar C.<;ICsup us i molecula de insu lin:1
aa indt la diabclici necesarul de insulin dim;nu
progresiv o dat cu instalare:r sau agravarea unei
suferinle renale. Glucoza. aminoacizii, ioni! de fOlifal
i slllflll sunt exemple de s ubstan\e cu "Pr:l g de
eliminare". Rata maxim de reabsorb!ie care poatc fi
ati ns pentru liecare substalll:l se numete tmnspon
maximal (T n). De exemplu T m pentru gl ucoz este in
jurul valorii de 200 mg/dl la adullii nedi:lbetic .
Ureea i creafillillQ
Ureea este sinte tizat in fi cat ca produs al metabolismului proteic i asemenea acidulu urc este elim inat
exclu~jv prin rinichi. Reabsorblia ureei de-a lungul
tubilor renali este pasivii, are loc in proportie de 50%,i
variaza invers cu mIa OUXUIUl urinar, cantitatca ureei
excret:uc crescnd cu diurez3. Creatinina nu este
reabsorbit din tubii renali, iar un procent d e 10-1 5%
este chiar secretat in lichidul tubu l:u .

1011111 de sodil/
Peste 99% din Na+ filtrat n Iubi este reabsorbit in
siinge, in urina final climnindu-sc 40-60mEq/l.
Dac perfuz ia renala sau ingestia de sodiu este
redus absorblia lubulnra de Na + crete indt mrtriuria
se reduce la < 1O-20mEqf1. Aproximativ 2/3 din Na+
fil trat este rC<lbsorbit de tubul proximaL iar pentru
men\inerca electroneu rraliti i tubului o dat cu Na'" se
resoa rbc CI- i bicarbonat. Sunt descrise 3 Illeca
ni~me principale de resorb ie a ionului d~ Na t in llefro

Anestezie clinic

106

nul proximal: a) tran sport (Jctiv unidirec l ional


dependcntde ATP-.:!za Na~IK "', b)schimb Nat-m+ i c)
cuplat cu absorblia ionului de CI- . n por]iunea distal
a lubilor se reso:lrbe cantitatea rcslant de sodiu, in
functie de ncrctura in Na+ a lichidului care pasea 7.
tubul. Sistemul renin angiotensi n aldosteron (RAA)
detine un rol prtn<lrdial in reglarea absorbliei sodiului.
Acest sistem este activat de cel pUlin 4 factori:
- scderea presiuni i in ar1erola aferent (via reni n;"i);
_ creterea activittii s impatoadn:nergice (via
renin);

. hiperpolascmia (via aldoslcron);


- scderea concentraiei de Nu-+ la nivelul maculei
densa (via renin).
in afar de sistemu l RAA mai imetvine factorul
natriuretic atrial care produce natriurie n momentele
expandrii spaliului ext racelu lar, independen t de
milrimca fluxului S3nguin glomerular sau a concentmtici
plasmatice de aldosteron.

lonul de porasiu
Cantitatea dc K'" pierdut zi lnic prin urin este n
man: IXlrte dependent de diurcz i poate varia in funcie
de <Jportul de potasiu, modificrile acido-bazice i
excrelia de Na+. n contrast cu eliminarea de natriu cea
de pota siu este aproape obl igator ie i chiar n
hipopotasemii acute pierderile de K+ prin urin pot
_tiunge la 30-4OmEql1. Dac polaSiuria este <1 0-20mEql
I de obicei cauza este un hipo:lIdosteronism S3U un
deficit cronic de potasiu. in mod ob i nuit, intre'lga
cantitate de potas iu filtratii este absorbit in lubul
proximal, apoi secretat in portiunea descendent a
ansei Henle, TCabsorbit in portiunea ascendent a ansei
Hen!e i dcopotrivd seerelat i absorbit in nefronul
dista1. Per ansamblu 93% din cantitatea de K-+ filtrat
esle rellbsorbit i conservat. Secreia intratubular:i
de potasiu este propot1ional cu absorbia de sodiu.
Aldostcrollul crete ruta .sccreliei rubularc de K+ prin
Illai Illulte mecanisme: a) crc- t e permeabilitatea
membnlllei luminale pentm K+, b) crete rata reabsorbliei sediului, iar prin aceasta accentueaz electronegativitatca lumenului IUbular (care "atrage" ionii
de potasiu) .i e) intensific activitatea ATP-aze Na+/
K';' dependen t . Rata secrelie i de aldostcron este
influen1at:i de sistemul RAA ~ i de potasemie.

lomtl de c10r
Clorul este absorbit pasiv n funC ie de cantitatea
de sodiu reabsorbit in mod acti\'. Pierderea de CI- prin

vrsturi induce o elimil):lre scz ut la nivel renal


capilarul. lonul de elor este important pentru pstrarea
capacitlii renale de a concentra urina. n segmentul
gros al ansei Ilcnle impermeabi l pentru ap, unde 20300;. din Na-+ i C I- sunt reabsorbile, ioni i de elor sunt
transportali activ, fenomen care co ntribuie la
mecanismul de concentrare a urinii.

100Wl bicarbolfat
Bicarbonatul impreun cu Na'" i CI- sunt reabsorbiti
la nivelul nlbului proxim.'\I, iar ionii de H-+ sunt secreta!i
in lumenul tubular prin schimb cu ionii de sod iu. Dac
spat iul extrJ.celular diminuA prin pierderi de sodiu i
clor S:lU dad!. exis t un deficit mare de K-+ cantitatea de
sodiu i bicarbonal ub so rbit va crc.te (proces denumit
a1caloz de eontracJie). A.dmin istrareu de solu{ie salin
i potasiu recxpandeaz compartimentul cxtracetular,
iar absorbtia de sodiu i bicarbonat revine la nonnal . In
tubi i distali CO 2 produs endogen sau auus de ctre
hematii formeaz cu H 20 in prezent:! anhidrazei
carbonice H2C03 care disocia7. in 11+ i HCOJ-. loni i
de H'" i K-+ din celula tubular:. sum secretati
intralumimll prin schimb elcctroechivalent cu sodiul c::lre
reabsorbit se va combina cu HCO)-. in orice situalie n
care se produce acidoz intracelular apare creterea
secretiei de Ir in lumenul tubular ~i a absorbliei de
sodiu i ion HCO J- in celula tubular1. in mod normal
bicarbonalul este reabsorbit aproape in tolalit:l1e i
practic poate lipsi din urin , dar in stu81iiie in caTe
crete n plasm , dac SlXlliul extracelularcsTc expandat
sau dac exis t o hil>crpolasemie (care se nsolete de
alca l oz in1Tacelular) reabsorblia tubular de
bicnrbonat diminu i urina va fi mai aleal i\la.
Acizi i ba=e organice
Seerelia de acizi org.mici are loc in tubul proxima\.
Un numr mare de antibiotcc sau alte medicamente
(diurelice de ans ) utilizeaz prin '-impmmut" flcest
mecanism n vederca eliminrii lor. Probcnecidul care
i nbib acest sistem de eliminare poate c rete durata de
actiune a antibioticelor(a penicilinelor in special).Tubul
pJClxima! rcabsoarbe de asemenl!a ionii de magneziu,
calciu i fosfat. De asemenea, la acest nivel, se
sintetizeaz amoniac, util izal in procesul de excreie a
ionilor de H-sub forma ionilor de amoniu(NH 4 ~). n
mod asemntor, exisla un sistem de excreie al bazelor
organice tm la nivclullubului proxima!.

Fiziologia !i;.'llemullii renal


Mecani smul de

dilu i e i

107

concentr a re al

urinti
Una dintre funeliilc mponante ale rinichiului este
panicip.1rca sa 13. controlul osmolaril;1lii mediului intern.
Cnd osmolaritatea scadc rinichiul cxcrct apa In exces
prin minii, care vn deveni mai diluat i invers, cimd
osmolarilalea mediului intcm cre te rinichiul e01\s('rv
apa. iar urina va ti mai wncentrat . Un rol important in
acest proces l de\ine ADH, secretat de ctre hil>o!i7.a
posterioar end osrnolaritatca mediului inlcm crete
peste valorilcnomlalc. n absenta ADI-! rinichiulelimin
o urin d iluat carc crete osmolnritatea mediului intern
prin eliminarea apei n exces.
a. M ectmisl1Iul de excreie alllr;"ii di!tla/e
Filtratul glolllcru[ar arc o osmolarit;lIe apropiat celei
plasmatice. de aproximativ 300 mOsmll.
Pentru a cxcreta o urinu dilual. bllgell in ap, este
necesar ca proporia de sol viii reabsorbit s fie mai
marcdect cea de ap. in procesul de eiiminarc al wlei
urini diluat\.' este important pofliunca ascend~nt a
ansei Henle impreun5 cllsegmcn!ul dediluica! tubului
colector care sun! impl.'rmcabile pentru ap. De
ascmenea, Sunt la fel de importan i lubii eoleclOri din
regiunea conic:II , precum i duclelc colecroare cacc n
absen{a ADI-! sunt aproape impermeabile pcnllU ap.
in segmentul gros al poq;unii ascendente li unsel Hen1c
reabso rbi a de N,,"', CI' i K+ este inlens. incl
osmolaritatea tubular scade pn [a 100 mOsmJl. n
tubii colcctQri conicali i duetdc (,;olectoarc se mai
realizeaz o rcahsorb\ic suplimentard de sodiu care in
final va reduce osmolaritalca urinii pn la 65-70
mOsm/1 (Fig.6,3 ).Este important de tiut c procesul de
dilulie al urinii se desf?i oarli n abscnla ADH.

b. l\lectl"islllul de CQIII;-eutrare al IIriu;;


(/Il tiItiplica tor COif (riIe" r eu/)
Procesul ca re real i zea z concentrarea urin;i se
numete meennislll contraeurent i desfurarea lui nu
este la fel de simp l cai a celui de! diluJie.Acest meca
nism poate avea loc gralic amnjamentului :lIlatomohislologic al anselor Henle apa rinnd ncfrollilor
juxtamedulari i 11 "vaselor reela ".
Datorit acestui proces se produce o concentrare
progresiv a urinii pe msur ce sunt P.1rcurse Structurile
medulare profunde. nct de la o o:;molaritate de 300

Zo~

n".0"llIr3
,,"terna

Zo~

med "ta rtl


inlern;li

Ansa
Hanl!!

M
F lu.d
colecto.
inl erSl' l,a l

.'ig 6.3 Mecani~mul fonll.:'trii urinil

dilualc.

1ll0sm/l din cortical se ajunge [;1 [2()()1400 mOsnv1 n


zona pelvisului rClial (F ig.6.4) Cel pUlin 4 factor
p:lrlicip la r~ali7.area concentrrii urinii in cadrul
lll~anismului contracurent:

Vasa

"'"

Fluid
mterstiliat

Ansa
Henle

Fluid

Tub

COIeCIOf

interstrtial

Fig.6.4 Mt..-cani smul multiplicator contracurem de conCCll\l-are


:l urini i.

I} tmnsponul :lctiv de Na+,K+ i CI' din scgmenml


gros al por iunii ascendente;:1ansci Hcnle in intcrstiliul
medul.:!rei externe renale;

/08

A llestezie c1i"icli

2) transl>ooul activ de ioni (n special sodi u) din


duelul colector n nters t i iul renal;
3) difuzia pasiv a ureei din ductul colector in
imerstiliul renal;
4) transportul prob:tbil pasiv de Na+ i CI-din
se gmentu l >; ubtirc al ansei H en le in in!~rstiliul
lIledularei inteme.
Procesul de concentrare i crete re II osmolaritii
fluidului interstiial medular pnii la valori de 12001400mOsm/i este posibil nUlmli in prezena ADH, care
se presupune c prin aClivarca adenitcicla7.ei membranare i creterea AMPC induce o m rire a pcm"leabilit1 i i
membmllei cellilelortubilor distali pcntm ~p. Real7..arca
i Illen\incrca unei osmolarit crescute a ililerstiliului
llledularei ntl estc posibil mril prezcn]a unui sistem
vascu lar de tip special, care prezint dou caracteristici
importante: a) Il uxul sangu in medular este relativ
scz ut , :lproximatv 1-2 % din fluxu l renal i in
consec in1:i extragerea de solvi\i este astfel minima i
b)"vasa recta' funcli o ne az n regim de schimb
cont ra curcn! minima1iznd astfel s polierea de
e1cctro\i1i din medulam renal. Aceast car.\elcri stic
import:Irl I estc conferit.'i. de sistemul de tip "U" al :"IlIsei
v:l.~culnre cu dou bW1e pnrnlc1c i perme:lbi le ntre
care ap.:t i eleclroliii pot li schimbal i in ml.Xl facil. n
rig.6.4 se pomc constat c, pe llIaSUr;-1 ce nnsa vasului
rccla coboaril ~odiul. dorul i url.!ca I,rsesc intersti!iul
~i intr:1in snge. in timp ce apa difuzeaz.1\ in intcn;tiiu,
crescnd progresiv osmolaritatea porJiunii declive a
ansei capilare la 1200 mOsml1. in porJiunea ascendenta
a lInsci capilare Na+ i C I- prsesc capilarul i rcintr
in interstiliu, i:lr apa remtr in capi lar, ast fel nct
s nge le carc prsete ntedula ra e;o;.tern are o
oSlllolaritate uor mai crescuI dect o avca la intrarea
in m edub r . in eonseciniii. sngele care p r sc te
medular:l tl1l11spOr1 cantiti minore de elcctrolili.

D cbitul urina ...


EstI.' prob..1bit cel mat utilizaltest fu nclional renal,
dar rn3surarea unic nu prezint decit o valoare dinic
redus . Pacieni cu insuficien renal scver pot avea
un debit urinar normal, iar pe de alt parte un deb it
urinar sczu t aprut la pacien\i in stare critid'! n ciuda
incrcrii volemice, a suportului inotropic i a
diureticelor in di c o fune1ie renal serios afectat .
Val031'Cll debitului urinar la un adult cu o funq ie renal
integr este 0 .5-1 mllkg!h.Oliguria se define te ca o
diminuare a debitului ur:mr la <O.25mllkgfh sau mai
PU1in de 240mIl1ll 2/zi , iarpnn anunc se inld ege scderea
debirului urinllr la <2mVh sau mai pUlin de SOmllzi.
Aceste valori trebuie l"l!cO ll s idcnlle i n s itua i a
pacientilor atlali n stare critic, unde este necesar un
debit urinar minim mai mare de 1.5-2 ori deciit valo:"lrea
nomtal pentru e."\creiia produi lor catabolici. La aceti
pacienti estc necesar un debit urinar de ccl pUlin I mU
kglh, iar dac pacientul este hipcrcatabolic chiar de
l.5ml/l;g/h.

Analil::l

compozii e i

urinii

a) Dell.'.irateo IIrilJii
Ofer da te despre abilitatea funciei tubulare dc
concentrare:1 urinii i valollrea normal oscileaz intre
1.010 i 1.035. Scderea < 1.005 apare n diabclul
insi pid, iar valori mai mici sali egale cu ale filtrntului
glomerular sunt caracteristice nsufici!!:11ei renale cu
un numlir foune redus de nefroni funclionnl i. Trebuie
cunuScu t faptul c.i el iminarea u r rwr de protei ne,
manilOl, dextnmi ,substanlc de contras t solubile sau
alte substane macromolecularc pot crete densitatea
urinar in c iuda ca pacita ii renale de co ncentrare
prbu i t .

h) OSII/olaritatea

lIrbwr

Reprezi nt o msur.16de1ii

TEST E ALE FUN C I E I RENALE


Testele renale cele mai ~"'Cvent utili7..afe sunt examenul eompozi1iei udnii, dctcm,inarea concentmJici sanlluine in uree i creatinin. Detemlil\llrea diferi telorcJca~unce-uri , a frnqici de filtrare i a transp011 ului tubular,
de i sunt mai rar utilizate, au o valoare di agnostidi
imponant5.

a funCiei tubularc. Valoareu osmo l arit ti i urimlCe poate fi mai micfl dect cea a
serului sau poate depi 1400 mOsmllla adul1i i tineri,
pc cnd la varstnC sau eei cu afccta rc renal ri nj chi ~l
nu poate concentra urina la peste 600 mOsmll. In
general, Qsmolarilatea U rin.1r trebuie corelat cu cea a
plasmei. Dacli osmolalitatea plasmatic este mic.
oSfll olalitatea urini i trebUIe s fi e fo:rrte mic (50 100mOsmlkg). iar cnd pacientu l este deshidratat

Fiziologill sistemului reuul


osmolaritatca urinar poate crete foarte mull. La
pacientul o liguric raponul osmo l:artate urin/plasm
mai mic de 1.1 indic prczenJa insulicienJ<: renale
organice, in timp ce o valoare a raportului de pcstcl_5
suge reaz o hipovolemic. Alte situatii care pot afecta
abilitatea renal de concenlr.lre a ur'inii ;u m :i nsu ficieIlJa
cardiac congesliv, hipoliroidismul, utilizarea cronic
a diurcticclor, g licozuria, inanilia , hipopolasemia
sever i hipcrcalcemia.

e) COllsliwell(ii t:himici uriI/ari


pH-1/1 I/ril/ar. Urina este in mod

obinu i t acid

:avnd un pl1 inlre 4 i 6. O urin alcalin poate sugera


o inH.'tJie urinarl. poate ucofllp3nia o aJcalemic sau poate
aprea in acidoza tubuklr.1 rena l cauzat de reabsorblia
i ncompl et de bicarbonat sau seere!ia jn ~uficientii de
W -. O urin acid:'i n prezcJ11a unei alcaJemii caracteri
zeaza aciduria pamdoxu!ii care se nsolete cu hipoPolascmi~ i depleia sever de elor.
Glucoza. [n condi!ii de no"nalitate, urina coni ne
glucoz in cantiti neglijabile (mai pUl in de 2S0mg%).
Cnd aportul de glucoz eSle mult crescut, n prezena
diabetului zaharat, sau cnd transportu l tubular est~
rcdusdin diferite ca\lze, glicozuri::t devine senUlifieativ.
Corpi celOn;,,;. Prezenl3 corpilor cetonici in urin
sugereaz un metabolism Iipidic exc(.'Siv cu crete rea
canti ta]ii de aceton, acid acetQ<lcetic i acid ~hid ro.
:tiacetie in snge. CClOnuria neinsoit.] de glicozurie
denot un aport glucidic inadecvat (cetoZlI de "'bame"),
iar cnd se asoc i az cu g licozurie sugereaz un diab:!t
zaham! dezechilibmt i (''Qmplicar cu acidoz mClabolica.
Proteine. Pro teinuria semnifica ti v se refer la
eliminarea urinar a peste lOOmg proteine in 24 ore.
Dac proteinele eliminate au o greutate molcculard
mare (>55.000 daltoni) de regul ~xistii o alectare a
membranei bazale glomemlare, iar dac au o greutate
mo l ecu lar mi CIi indic o injurie tubular (nenoz
tubular sau infcC\ie). Protcinuria care depete 3.SgI
24 orc este sugestiv pentru si ndromul nefroti!: .
Biliruhilla. n mod fiziologic, bil irubina nu este
deteerubil n urin. Prezenta ci n urina llenot:i o
disfunqic= a sistemului exerelOr biliar sau hepatic cu
creterea bilirubinei conjugate in pl:~m.
Sdl/ge. Prezenta snge rrii oculte necesit cxaminare m icroscopic a urinii. Sunt acceptate 2-3 eritrocite
pe cmp de examinare. Detectarea cilindrilor hematici

109

indic o pierdere de snge la nivd glomcrulari n conditii de nonn:llitatc este neobinuit. Elimillarca unei
urini de culoare brun fiir:l eritrocite la examenul microscopic esle sugestiv pcntm mioglobinurie.
NaI,-;/(. Eliminarea cOIidian[lla un adult cu rinchii
sn toi, in conditiile unui apon de lichide i sare normal este ntre 40-80mEq. La un pacicnt o liguric tbcol
natriuriaeste < IOmEq/I se pUlle problema unei nl lburri
de perfuzie renala. Sodiul urinar > 40mEqll in prezenla
oliguriei suge reaz o nsuficient:i renal mgllnic:1.
Pu/a.fiu . Eliminarea obi nuit esle de 40-80mEqfzi.
in geneml. exi st dou ITI:!ri cauzc de pierdere de 1"IOiasiu
pe cale urinar: hipemldosteronismul i acidoza
metabolie cu creterea cxcrcJiei de corpi celOn ici.

d) Eleme1ltele sedimell1ullli uril1ar


Examimue<lurinii la microscop penl1ite in conditii
nonnale identificarea a 2-3 leu!:ocite, 0-2 er itrocite i
cv!:ntual :1 ctorva cilindri hialini. Prezenta ci lindrilor
leucocitar denot o :lfcctare inrl ;l1l1atorie renal, a
cilindrilor cpiteliali leziull i tubulare, iar corpii ovali
gr~oi ap:u n sindromul !lefrolic. Lcucocituria cu
nelllrofile cu s::tu fiirJ bactaiurie indic O infeqie a
tractului urinar. pe cnd prezenta eozinofilelor poate
in<lica o ncfrilli intcrstilial. Cristalclc de oxalai de calciu
pot indica o hipercalcemie s..'lu pfCZCnla unei liriaze renale
calcice, crstaleic de unI!i pot s apar in hipemricemie,
iar cele de fosfat adesea sugereaz pre1:cnla une infeqii
a tr..Ktului urinar.

COllccntrat ia de urce seri c


Dei creterea

ureei scrice este in mod obi~nuit


cu o disfunc\ie renal, mai exista i ali f:.Lctori
care ii pot modifica nivelu l scric. Dac pacientul prezint o suferint hepatic seven1 ureea va tinde s scad .
dt:oan:ec ficatul este inabil si'i o simelizeze. Prezenta
sngelui n tnl ctu l intestina l, deshidrataren sau
neerazele tisulare pal crete azotemia pn!i la SOmg%
n prezena unei funcii renale normale. Ca regul general, raponuJ dintre conccmmlia scrierI de urce i creati/ln este aproximativ 10: 1. Creterea raportului la peste
20: I sugereaza c reterea ureei prin cauze prercnalc, cum
ar ti pierderea de ap i deplclia de sare sali oral crescul a cataboliS1l1ulul proteic. De asemelle::l, hipoo!bumiIlemi:l, disfunqia vt:ntricularli st ng, sngerarea
gastroi r, testina I , terapia stero idian i zone mari de
distmgerc tisular pot crete acest raport la valori de
asociat

1/0

Anestezie clinicI;

peste 20: 1. Situatiile n care rl1portul mai sus amintit


scade sunt: ioanilia. boli hepatice grave, diali7..a intens,
diarce:. .'>C"cr i anumite deficienle enzim:!lice (omitil
Il1lnSCarb.1maza).

Concenlra{ia de

creati nin ser ic

Nivelul plasmatic al creatininci este un indicator


mai fidcl al fUllqiei renale decut ureea seric. Creteri
uoarea lecreatininei serice pot aprea n ingcstii milri
de carne, exercitii fizice imense, di struclii tisularc i
stri de dcshidratarc extracelular . Se pot inregistra
valori nonnale la persoanele drstnice i slabe in ciuda
reducerii importante li dearance-ului crcatininic . lucru
explicat prin s,'i!derca masei muscularc. a ingestiei de
carne i lips.:l acti\'itlii fizice. Rebtia dintre nivelul
crcatininei seriee' i clearance-ul creatiain!e este
necollcordant.1 la pacien1ii sept ici la care valoarea
cJe3ram;c-u1ui poate fi mult sczut ill condifiile unei
cT'CJtinine serice nom13.1c.

Probe de clear:Hlce renale


Tenncnul dc clearance a fost uti lizat prima dat de
V,lII Slyke i definete volumul de plasm epuT3t de o
anume subs lant in timp de I minul. Ckarance-ul plasmmic al unei substante poale fi ca lculat prin formu la:
CI=UVIP. unde reprezinl conccntmlia !;ubsranJei in
urin exprimat n I1Ig%. V=volumul de urin cxcretal
per minut. iJ r P=concentratia substante! n plasm
exprim :II in mgG/n.
a) C1carallce-ul cre(j(jllinic (ele,)
Detcnnin mtA filtralului glomcmlar. deoarece creatinina este prezent in snge la un nivel constant, este
tihrat5 liber la nivel glomeru lar i nu este reabsorbiL.1.
tubular, dimpotriv in proportie de 10-15% este secretat imrarubuJar, de .:lcce:1 C1 ~r este mai mare n realitate
ded! cantitatca !i!lratului glomcrular.Cu toate c Cler
la tinerii sl\n:1toi este in jul'1.l1 valorii de 125 ml/min .. o
valoare superioar a b:O mlhnin. este satisfc toare.
Aprecierea eOl'cc t:1 Cler tine cont de grcutatc<l, inlti
mea i scxul pJcientului liind cunoscut c femeile au
un volum al filtrrii glomerulilre mai mic cu 10-15% decit
brbalii . Cu o valoare o ri cntativ se po;l1C detcrmina
valo..1rca Cler utiliznd fonnula Cockcrofti Gaull:
(140-vrsta) x Greutatea ideal (kg)
Clcr= - - - - - - - - - - 72 x crealinina se ric

Dac

pJcienta este de sex feminin rezultatul se


cu 0.85.
Acest mod de calcul eSle nexaCI in suferin e renale
i la pacientii cu oc septic, unde rata fillJ'ri i glomerulare
scade, iarrala secreliei tubularc cl'C$tc pentru creatinin.
incii! la o creatinin scric mai mare de J rng% Cler
poate supraestima fihrdrc;l glomerulamcu 30%.
nmu ! lete

b) ClearaIlCC-/f1 de il/ulimi

lnulin a spre deosebire de creatin in nu este


nivelul rubilor remI Ii, de aceca valoarea
cleamuce-ului inulinic rcfh.'Ctii mai fidel rata filtrrii
gloment1are. Val(Xlre.1 filtmrii glomerulare cvaluat prin
Cl in este 13018 ml.milfl la un adult de sex masculin in
vrst de 30 ani, :lccastii v:JlollTe diminulldu-se cu
aproximativ IOllll.min- t per decJd de viat.
secretat ];1

cj Cleli/'GII('(!-lIf oSlIIul"r i al apei liberI!

CleamJlcc-ul apei liberc (O"po.'l) repre?: int5 difere-ma


dintre fluxlll llri llar (V=ml/min) i cleurance-ul osmubr
(Cl(Y.,uJ
Cl"pti = V . C1~m
CIUilIl reprezint volumul de plasm complet epurat
de toti solvii ii osmotic activi in unitate de timp, c!'>te
egal cu UOS01xV/POAAl i esle ipotetic rata fluxului urinar
n situatia in care urina ar fi isotonic.Va l oarea Cl mom
este de aproximativ l.5ml/min. iar a Clapei de -O.5mll
min daci! considerm un debit urinar de 1ml/min.
d) ClellrallCC-lIl m:Ml/lui para-amino hipuric
Refl cct nil:!

fluxului plasmatic renal, reduccrea


cu scderea fluxu lui renal din afeciuni renale sau cu deprilllure:t funcliei secretorii
tubulare. Valoarea fiziologic este de cirea 625 mii
min. La paci eni i septici S:l U sever traurnlltiz:t\i unde
se constat cii un procent important din fluxul renal
plasmatie unleaz circuhlJia glorncrular. deleml inarea nccstui clear:mce ofer mo i degrab va loarea
tluxull1i plasmatic renal "efectiv" dect a celui total.
lui

core l ndu- se

F r acia

de liJtra l'c rena l:l

Repre z int rapomli dintre rata filtrrii glomcrularc


!luxul plasmatic renal i are o valoare de aproximativ
0.2. Dac fluxul plasmalic seade chiar cu 30% filtratul
gl0lllerul3r nu scade propo'lional. deoarece se producc
vasodilJL.1lia arteriolei aferente i constric\ia celei
eferente.
In afeclarea rnembronci glomcruhlre frac!ia de filtrare
scade. pe cnd la hipeneosi\'i din cauza va..aconstricici

Fiziologia sistemului reual


renale se produce scderea fluxului plasmatic renal
deci fraClia de filtrare va crete peste 0.3.

Tran sportul tubular maximal (T m )


Reilect capacitatea secretorie:1 tubilor dependentil
de imegritatea lor anatomo-fullqionaI . De exemplu.
T", pentru PAH (TmPA 11) cu o vuloare no rmal de 85
rnglmin se reduce la jumtate in hiperrensiunea malign
i la mai puill de 10 mg/min in nefritele severe.
Alt test al fllllt:iei tubulare este determinarea
excretiei fraC!ion~lte a unei substane (EF s) ob1im1t prin
mp[lflirca clearunce-ului substanlei respective la
clearance-ul filtrrii glomerulare, de exemplu cel al
creatininei:

EF /%)=- C1I Clcr x 100%


Excrc\ia Iraqionat de sodiu (EFNal considerat ca
fimd cel mai bun test de diferen\iere intre olguria
prere nal i necr07.a t"ubulani acut1. i'n mod fiziulogic
este mai mic dect 1%. crete dup ingestia de sodiu.
diurc-ticc sali afectaTe ren:lI tublll;mi .
Indcxul de in suficienl ren;tJ[i (lIR) este oarecum
simil:lr EF )J~ ' dar nu line cont de ereatinin3 urinar:i:

Jl 1

UNa
UR ~ ~- ~~

Ver- Per
in cazul EF,,~, un II.R <] implic o c<lltzprere
n<lI a oligllriei , (le cnd un Il R >2-3 apare in insllfit:icntll
Cai

renal organic.

BIBLIOGRAFIE
Guylon AC. TextbookofMcdical [>hys iology. Eu. ~ 7a. \V.B.Saunders, Philadc1phia. 1%6: 393-424.
2. Morgan GE, Mikha il M . Cl inical Ancsthc siolrgy.
Applcton & Lange. New York, 1992: 509-523.
J.

3. Muravch ick S. hc Am.:~thetic Plan: rrom physiologic


pril1ciples to clinical strJ.legies. Mosby Ycar 0001;-. 1991 :

287294.
4. Stcwan P. Anacslhesia ,null,;hronic renal t"n ilurc. Updalc
of AnJC.~lhcsia 1998: 9: 24-28.
5. Walls J. Outlines of fCnal phys io logy. in: Te.a book of
An<le,lhesia. Ed.li 3-a . Aitkcnhc:ld AR, SmilhG (red.).
Churchill Llvin gs to1\c, New York. 1996: 33-46.

6. Wilson FR. CritiC:l!cCarc

~an\lal, Appled

Physiology

and Principlcs of Thcrilpy. Ed. " 2-a . FA Davi cs .


Philadelphia, 1992:567-fi05.

7. Fiziologia

matern i neonatal

Adriana Miclescll

n timpul sarcinii , in organismul matern se produc


anatomice i fizi ologice care rspund creterii
nevoilor nutritive i metabolice datorate prezenei
fiitului. Multe dintre aceste adaptri dicteazi'l modificarea tehnici lor anestezice obinu i te .
HomlOllul responsabi l de apari i a celor mai multe
modificri fi ziologice din sarcin este progesteronul
(Fig. 7.!) care detemli n rclaxarea muchiului neted i
modificri

vasodil3.tatic, precum ~i stimulan'u respiraie i .


Prin creterea nevoilor metabolice a le f t u lui ,

uterului i placentei , precum i prin creterea muncii


cardiace i respiratori i, consumul de oxigen crete cu
30-40% in timpul sarcinii.
RESPIRAIA
Modificri

anatomice

Prin cre terea in m r im e a uterului, diafragmul


ascensioneaz. dar respiraia diafragmati e rmne
nemodifie at. Ascensionarea diafragmului nu duce
ins la modificarea volumului intern al cutiei IOracicc,
deoarece compensator se produce o cretere a diametru lui toracic antero-posterior.
Creter e a volumulu i lichidu lui ex traceJu lar i
vaso dilata i a dete-rminate honnonal nu duc numai la
apari ia edemelor la nivelul extrem itil or, el compromit
i calea aerian superioar. Respiratia naza l devine
d i ficil , iar epistaxisul este frecve nt.
Implicoii

olleste,,;ce. Illtubo(ia

trolteol.

Cauza principal a deceselor materne datorate


anesteziei la gravide, este imubalia trahcal d i ficil,
care nu este re c unos cut anterior prin mod ific ri
anatomice vizibile. Introducerea laringoseopului se
reali zeaz cu greutate prin creten:a in volum a snilor,
neeesitnd utilizarea laringoscopului cu mner scurt,
~au ridicarea umeri lor.

Edemul corzilor vocale asoc iat preeclampsie i.


proli ferarea capilarclor mucoasei care reduc diametrul
interior al trahee i, impu n utilizarea unor sonde
endotraheale de dimensiunii mai mici (6,5 mm) .
Vascularizalia bogat a mucoasei tTactului respirator
n sa rc in. fa ce ca traumati~mele minore din timpul
manipul ri i ci l o r aeriene s d uc la sfingerri masive
nazale sau fa ringicnc. Astfcl intubalia nazotrahcala se
ev i t la gravide datorit riscului de epistaxis.

Mecanica respiratoric
Progesteronul n special, dar i relaxina, detenni n
aeri ene. Imag inea radi ografie a
p l m ni l o r nu se mod i fic n sarci n .
Funclia ci l or aeriene mari nu este alterat , astfel c
nu apar modi fi cri ale fl uxului expirator maxim ntr-o
secund (VEMS) sau n raportul VEM$ I capacitatea
vi tal fora t (Tabel 7. 1). lnspirul gravidelor la tennen
este aproape n totalitate diafragmatic.
d il ataia cilor

Volumele

i capacitile

pulmonare

Volumul curent c rete cu 45% i, de i frecven\a


respiratorie este nea l terat , acest lucru conduce la o
c reterea ventilalici pe minut. Capaci tatea funcl i o n al
rezi d ua l Incepe s scad din luna a cincea dc sarc i n
dat ori t ascensio n rii diafragmului ( prin scde rea
volumului expirator de rezerv i a volumului rezidual ).
Capacitatea inspiratorie crete cu 15% n timpul
trimestrului trei prin creterea volumului curent i a
volumului inspirator de rezerv. Volumul expirator de
rezerv scade, iar capacitatea vi tal este nemodificat .
Implicaii

olJestezice. Oxigellarea

matern
Scdcn..-acap3c i t.'\l ii reziduale fu ncional e ( reducerea
oxigenului din pl mni l, creterea consumulu i de oxigen
din sarcin, scderea debitului cardiac in su p in a i e (cu

// 4

Allesle:.ie c1illh:ii
PROGESTER ON

St imul area rcs pir~ lld


j \'o h!lOul curent

j Volumu l ,;an gul n

j mi nut \'o lum

T Debirul

"

PaCO, -J, eno P T

C3rdl3C

--

~r

-,

r FLUXUL SANGU,"

~.

1I

i...

~----"

Faci l itarea rrarlsferulu i placcnlaf nI O ,

~cr~llc de HCO , fI:n ~ 1 pel1tru mentillerc, homeos.uici l1IalCftll:

,_________

_ ________ -.i

l- i~.7 1 Principalele aciuni ale proges!t:ronului: CDO - turba de dboci:tlie a oxih~rnoglo bine i; 1'1- pre::,iunea p:t., ia l ~ a
oxigenului dnd h ~moglobina eSle 50% sa lUrat la un pH de 7,4 i tempera tur d e 37C; HCO; bicarbonar: l'aCO: .
prcsiu llca aneri:ll a bioxi d ului de c:uoon.

o extraC\ic tisu lar mai mare a oxigenului). lac ca hi poxiu


i hipercapnia s se instalezI! mai rapid la gr.lvidelc cu
ObSlmC[ic de ci ae riene sau apnce fal de pers mm ele
aflate in af,'u'a sarcinii,
Astfel. gravideh: devin hipoxcmice dup!'i 3 minule
de apnce, n ti mp ce pacientii ob inuii i pot men!ine
un PaO, > 100 mm Hg timp de 7 minute. DeOllrecc n
timpul rnrubaliei rapide Pa0 2 scade dublu la gravide
falii de valorile feme il or aflate n :lfara sa rci n ii,
preoxigenarea trebuie sa prccead ntOldcauml indutlia
aneslczie i i pcrioudele de apnec s fi o;l foarte scurte".
Prin scd erea ca pacitlii funqionale reziduale i
creterea vctltilatiei pc- minut, denitrogenarea este atins
mai rapid la gravide.
Ve nlilalia

mat e rn

CrC~lerea venti la\ic i pc m inut i a ventilal ie i


alveolare se datoreaz m o difi cril o r hormonak i
c re te ri i producliei de CO~ .

Progesteronul crele sensib ilitatea centrului respi


rator la biox id de carbon i a qioneaz ca un stmu lem
rcspirmordirccl.

G:lzc le sa nguine
illc de In 12 sptmfllli de gestatie. PaC0 2 scade la
30 mmHg prin c re terea ventilatiei pc minut. Presiunea
pa'1:llii ti oxigt:nului (Pa02) crete , fiind de 107 mmHg
n primultrimesl ru i 103 mm Hg in trimeslrultrei. prin
reducerea u ntul ui fiziologic i a d iferentei arteTio
venoase :1 oxigcnului.
Alcaloza resp iratorie se asoci az eu o scde re a
concentra!ici bicarbonatu lu plasmatic prin excrelie
re nal . rar ins ca pHul arterial s se modifice
semnificati v: progesteronu l crete conccnt ra\a de
anhidraz carbon ic in hemati i, carc scade P:lC0 2
indiferent de modificarea venti latiei. Curba de disociere
a oxihemoglobinei este depla sat la dreapta prin

Fiziologill materni;
Tabelul 7. 1. Efectele sareinii asupra re-spiraliei

Mecanic:l

Volum~

pulmunare

CapaCITi

(dup

Modificare

E~cursia

ClI,~cutfl

diafragtnului

Rezi~ten la Jlulmonu

Sc;lzut

VEM$

)\'~muditical

inspirato< de
curent
exJlirator de
rczillual

rezerv

Capacitate inspiratorie
Capacitate funqional~ rczidu~I
Capacitate v i t~ l ii
Capacitatc pu!mullar~ lOtul"

(+ 5%)
T (+ 45 %)
J. (. 250/0 )
J. (- 15%)

i (+ IW.)
J.(-20~~)
Ncmod l f;';at~

J (- 5% )
T (- 45 %)

FrcCVetllii

Ner:IOi.lilkatii

r~spirarorit"

Ventilal;c

VcntilU llU pc minut

(+ 45% )

V~nti l al;U ~ 1 \'cular

Gaze .anguinc

PaCOl (mmHg) (40 )


j'a02 (mm!lg) (IOU)
pH (7.40)
HCO, (m l'qfL) (2 4)

t
J
t

( + 45 %)
(30)

.!.

(20)

2,3difosfog!icCJ'atului, a.~l fcl ine<l aportul de

0 2 i lransfeml de CO 2 din lesuturi sunt favorizate.

Implicarii anestcdce
il_

rc~.crv

(cu 50'V. )

Spaliu mort

creterea

Vemifa{ia n anestezie

1/5

Conklin KA. 1991)

Parametru

Volum
Vulum
Volum
Vu lum

pUlmOll.1fC

i neo"attl/

gelleral

n timpul ancste7.ei generale, venti1a i 3 matcl11 S~


ajustcazi'i cu parametrii care realizen o \'cntila!ic pc
minut de 121 ml/kglmin. i nu de 77 1l11/kg/min .. ca la alti
pacieni, in vederea atingerii unui PaCO], = 30 mmHg.
Hipcrventilalia sub aceastll valoare a raC0 2
detemlin hipoxic fetal, acidaz , scomri Apgar mici,
prin vasocanstriqia anerei ombiliealc i deplasnrca la
stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei
b. Aneslezia illha/alOrie
Se instaleaz mai rapid in sarcin, deoarece prin
hiperventilaic se produce crete r ea apof1ului de
anestezic in alveole. Reducerea capacitii func]ionale
reziduale intervine printr-o cretere mai rap i d a
anestezicului inhala tor in alveole.
Modificrile fiziologice din sarcin, adic nivelul
crescut al progesleronului, flctivarea sistemu lui
cndorfinic, creterea activitii scrotoninergice a SNC,
fac ca MACul ancstezicelor halogenate s se reduc
cu 20-40%.

~;!U L1~m\!\\iti,Jt ( 103-1071

t (7 ,44 )

HEMODI NAM rCA


I)aramctrii hemodin a mici
Sistemul cardiOV:lscular prezint modificri in
san.:inii. penlm a face fa creterii consumului de oxigen
dalor:J1 necesit~i!ilor metabolice crescute.
Utilizarea catelerelorpt~lmonare a dus la evaluarea
obiectiv fi modificrilor hemodinamice din sa rcin. nc
de 13 10-12 sptmn i de sareiml creterea volumului
sanguin va fi insoliti! de o crelere a debitului c<trc!i:JC
cu 1,5 !imin. din trimestml trei debitul cnrdiac crete cu
44% pe seama creterii fn,:cvcn{ci cardiace (17%) i a
de-bitului hlaie (27%).
in ciudn creterii volumului sangun i a circulaiei
hiperdinrunice. presiunea de ocluzie din capilarul pulmonar(POCP) i presiunea \'enos central (PVC) nu cresc.
Progestcronul , prostaciclina i hOnllOnii estrogeni
dete rmini! vasodilatalie, cu scderea rezislen\ei
vasculare sistemicc i pulmonare. Scderea rezisten ei
vasculare permite adaptarea volumului sanguin crescut
la presiuni vascu[are nonnale.
Volumul end-diastolic ventricular stng crete in
timpul sa rcinii, n timp ce volumul endsistolic
vC1l1ricuiar stling r.lm5 ne nemodificat. Fracia de ejec\ie

JJ 6

A nestezie clinic

crete (Tabel 7.2). Di sc rcpan\a dint re presiunea de


umplere vent r ieular st n g i volumul end-diastolic
se explic prin hipertrofia i dilataia cordului, un
ventricu l dilatat acomodndu-se la un volum mai mare
fr crete rea presiunii.

Tabel 7.2 M ooi!icri hemodinarnice n sarcini\

Pa ram etru

Mod i ficare

Debit cardiac

t
t
t

lXhit b~ ta ie
Fre"vt nl! cArdia~ ~
LVEDV (volum vcnt"cu lar 1i 1~!I~ clld diastol ic)
LVESV (volum \"tlllricular ,t~og end , ist"lic)

F'.1CI a de cjl'<:IJC
POCI' (p' e3iu n c~ de oc l u~ie
a capilarului pulmonar)
pV C (pres iunea venos centralA)
Rczislcnla 'lI5e uJar.i sislemic.1
Rezistena ,asculara pu lmonar!
l'rrSll:l1e~ co lo id-osmot ici

(+ 5tr-.)
(+ 25%)
(+ 15% )

T
Nemoo.lifical

T
NcnMJOd i fical
Nemodi fical~

!
!

Examinarea cord ului


Prin hipertrofia i dilata]ia camerelor inimu crete n
dimensi uni i este ascen sional de diafragm.
La auscultaie poate a prea un zgomot trci, UD suflu
sistolic de ej ecie i un suflu dias tol ic.
Elcctrocnrdiogramu indi c o devialie axial stng,
ocazional ST subdenivehll. unda T plat sau inversat.
POl aprea aritmii cardiace, frecvcntc fii nd exrrasistolele
3tria\c i ventricula re.

Tensiun ea

arterial

Tensiunea arterial s i s tol i c este minim afectat,


prezcntnd o scdere cu 6--8% n trimestrul unu i doi i
o reveni rc In no mlal la gravida la termen. Tensiunea
anerial diflstolicscade cu 20-25%, dar revine la normal
la tennen.

Co mpresiunea

aorto-cav

Studii le angiografice evid entiaza in sup inalie


obstruclia comp let sau aproape co m plet a venei cave
inferioare, prin compresiunca acesteia de c:'itre uterul
gravid. ncepnd inc de la 13-16 sptmni desarcn.
Tot in supina!e, n ce pn d din ulJimelc luni de
s a r c i n , uu: ru l gravid poa te comprima i aorta
a bdomina l . Aceast comp resiune se asoci az cu o

c rete re temp orar li

tcnsiu nii arteriale deasupra ei i o


reducere 3 fluxului sanguill la ute r i membrelc inferioare.
cu scderea tensiunii aneriale femumle. Compresiunca
nortei int rc uterul gravid i corpurile vertebrale estc
cunoscut ca efeci Posei ro.

Implicarii illlestezice - combaterea


eompresilmii tlorto~cave
La 10 din 12 gmvide aflate in s upina\ie compresiunea
uterului gmvid asupra ve nci eave infcrioare se asoc iaz
"sindromului de ven cav" care se exprim clinic prin
hipotensi une arteriul i bradicardic. La toatc p:lCie111Ck
gravide aflate n supina!ie se produce rcducerea fluxului
sanguin uterin, cu afectare fetal.
Astfel, ncepnd de la 18 sptm ni de surc i n, in
timpul transportului gravidelor. intimpul naterilor pe
ca lc vagi nal sau operaiei cezaricne se iau m sur i de
combatere a compresiunii aono-cave prin prcvenirea
decubitului donal.
M suril e de combatere a compresiuni i aono-cave
constau in pozi]ia de dccubit lateral. ridica rea cu un sul
a o ldului drept sau utilizarea unui dispoziti v c:tre
impinge uterul la stnga. (Aceste dispoz it ive sunt mai
pU1in eficiente, deoarece nu nltur componenta
a on ic a compresici vascul~re . )
H cmodinumica la

na t e r e

Debir,,1 cardiat c re te in timpul n a terii. intre


contrac\iile uterine. debitul cardiac cre~tc cu 10010 in
prima perioad (de la debutul travaJiului la dilataic
maxi m) i cu 40% in perioada a doua (de la di l ataie
complet la expulzie). in timp ul eontnlCiilor utcrinc.
debitul cardiac i debitul btaie cresc cu nc 10%. pn
la 25% n expub:ie.
Modificrile hernodnamice din timpul n ate ri i sunt
dato rate cre t e r ii progresive a ac t ivi t i i sistemului
nervos simpatic, care de t crmin cretc rea re zistenei
vascula re s islemice, a in toarcer ii venoa sc i a
con tracti l itlii miocardice. Un alt factorca rc contribuie
la modifi ca rile hcmodinam ice de la na tere este
"autotransfuzia", adic eliberarea in timpul fiecrei
contracii uteri ne a 300-500 mI de snge din s paiul
;ntc/Vilos.
Implicaii

aII estetice - alfalgezia la

IIutere

Clinic, se constat in timpul llatcrii o

cretere ti

len-

Fiziologia
siunii arteriale sistolice i d iastolice, il presiunii venos
centrale, precum i tahicardie.
Mecanismul modificrilor hernodinamice de la
natere, explic de ce analgezia peri duralcare reduce
rspunsul sistemului nervos simpatic, scade debitul
C31'{Iiac in timpu l naterii, previne tahicardia, cre teri le
tensi onale.
HClIlodina lllic:l n

Iuzie

Imediat dup o natere pe calc vaginal!i se rcalizC7.


o hipcrvolernic relativ, prin reducerca capaci l !ii
vasculare materne i favorizarea intoarcerii venoase
datorat abscn\ei compresiuni i pc vcnil cav. Pammetrii
hemodinamici se modific i mai mult prin creterea cu
aproximativ 75% a debirului cardiac, a debirului btaie,
a presiunii venos centrale, fal de valorile anterioare
naterii. Valorile acestor parametri hemodinaOlici incep
sli scadii dup prima or de la natere, atingrllld valorile
anterioare na t erii la 48 de ore ill postpartulll i valorile
n"rmalc anterioare sarcinii la 12424 de s1!ptmn i In
postpartum.
Implicuii

U11el'teuce - edellltll pulmonar

Gmvidele sunt mai predispuse dezvoltrii edcmului


pulmonar prin scderea presiunii c"loid osmotice.
Perioada periculoas dezvoltrii edcll1ului pulmonar la
gravidele CiI afectiuni cardillce sau cu un sistem rigid
vuscular, precum ~i la cele cu preeclampsic cste imediat
postpartulll, prin creterea pre:,:arcin ii , dat o r at
hipeT\'olcmiei relative.

MODl.F I CRT CASTRO-

INTESTINALE
Creterea in mrime Il Ulerului gravid de t ermin
ascensonarea stomacului i eu aceasta se modific
pozitia segmentului intraabdominal at csofaguJui care
ajunge in tomee. Aceste modificri analomi ceca uzeaz
o !'cducere a tonusului sfincterului esofagi:m inferior i
o c rei:ere a presiunii intr.tgastrice, care predispun la
apari1ia rcfluxul ui gaslro--csofagiun. Volumul gastric,
aciditatea sucului gastric nu se modific la gravide lIici
mcar in timpul naterii. Evacuarea gas lri c eSle
intiirzi at in timpul n aterii datorit dureri i. anx i ctii,
administrrii de op ioide. Tranzitul intestinal este
incetinit prin inh ibarea de ct re progesteron a
contracti IitI ii gastro-in tcstina le.

Implicaii

matern i lleOlralalii

11 7

Qlle.-.tezice - "stomac,,1 pliu "

Cu toate c volumul gastric i aciditatea sucului


gastric nu se modific in timpul sarcinii, gravidele
prezint risc de regurgitare prin scderea barierei
presionale a sfi nctcru lui esofagian inferior. Acest risc
justific metodele fannacolog ice de reducerc a secrei ei
gastrice (a nta goniti ai receptori lor H2), :1 aciditi i
gastrice (antiacide - citmt de sodi u), de favorizare a
evacurii ga.... trice (mctoclopramid).
50-80010 dintre gravide prezint "arsuri rctrostemale
- pirozis" care est~ corespondentul clinic al refluxului
gastro-esofagian. Hidramniosu l, sarcin ile gemdare,
obezitatea prcdispun la aspim!ia con!inutului gastric
in timpul anestezici generale, pri n reducerea barierei de
presiune.
Din aceste motive gravidclc sunt considerate ca
avnd "stomac plin", necesitnd in timpul induc\iei
anesteziei luarea m:'isurilorde la stomacul plin . Se evit
precurarizarea la gravide, deoarecc intrzie debutul ,
reduce intensitatea i scuneaz;\ durata blocului neuro
muscular indus de succinilco l in, ceea ce duce la
intrzierea intubatiei traheale.
Efectul naleri i asupra evacuri i gastrice i aparitia
refluxului gaslro--csofagian, fac ca riscul de regurgitare
a continutului gaslric s persistc 18 ore poSloperator.

FICATUL I COLECISTUL
Mr i mea ficatului, morfologia i fluxu l su nguin nu
se modific in timpul sarcinii, apar ns modificri ale
enzimelorcare sunt implicate in mctaboli7..area hepatic
li unor medicamenle.
Bilirubina seric. ALAT, ASAT, LDH cresc la limita
supcriom" a nonnalului, in timp ce activitatea fos fatttlei
aJcaline se dubleazli prin producerea acesteia de ctre
placenta.
Bila tinde s se concentreze in colccist, astfel c
sarc ina prcdispulle la formarea calculilor.
Implicaii anestezice - medicamellte CII
melabolizare lt epatic

Efectul medicarncntelor cu metabolizare hep,,'lIic se


n timpul sarcinii. Este cazul vecuroniului
i pancuroniului c:tre detcnnin la gravide i I uze un
bloc neuro-muscular p relungi t, comparativ cu alti
pa c i e ni. Ac e a st prelungi re a blocului neuro accentueaz

118

Allesrezieclillic(;

muscular mI se obselV la atnlcurium . care nu


o ca le de eliminare hepatic.

urmeaz

FUNCIA RENAL
Rinichii se mresc in dimensiuni in timpul sarcinii .
re w nind la dimensiunea in i 1ial la 6 luni postpartum.
Prin aCliunea progesteroaulu i se dilat urctcrck i
pelvisul renal inc;"idc la s fritul primului trimestru.
Fluxul sanguin renal c rete cu 85% in sarc in. iar
ratl filtrri; glomerulare cu 50%. C reterea filtr:i.rii
g lomemlare scade oonccntrala sangu in a ureei i
cre:llininei. Poate aprea glicozurie (l-JO gl24 h) in
abS\!np'l hiperglicemiei. deoltrece capac itatea de
rea bsorblic tubular este depit~ de creterea filtrrii
glomerulare.

MODlFlCRl ENDOCRINO-

LOGICENEPLACENTARE
Glanda tiroida se m re te n timpul sarcinii prin
hiperplazie folicular i creterea vascu larizaiei. T3 i
T4 cresC" cu 50'% din Plimul trimestru.
Crete cortizolu! liber prin cret erea productiei i
scderea clearance-u lui.
Sarcina se asociaza cu o reducere a se n s ibilitii la
insu li n . datorat unor hormoni sccreta, i de placent
(lactogcnul placentar). Efectu l diabetogellic al acestora
duce la o glicemie mai mare d up inc!ircarecu glucoz
1:1gmvidc fat dc ncgravidc. Aceste m odific ri dispar
la 24 de ore d up na t ere. Datorit consumului crescut
de glucoz:'i al unittii fetoplacclltarc. g li eem i ajeun la
gravideleaflate in ultimul trimestru. este mult mai mic
fal de negravide.

HEMATOLOGIE
Volumu l sanguln
Atat volumul pbsmatic. ct i masa eritrocitarii cresc
in sa rcin, dar c ret e rea volumului p lasmatic o
dep:'icte pe cea a hemMiilor, ducnd la o concentratie
mai mi c a acestora (Tabel 7.3).
Volufllul plasmatc incepc s creasc intre 6-12
slipt m iin i de s arcin. ajungnd s fi e in trim('stru l doi

cu 5WIo mai mare fa de valori le anterioare sarcini i.


Creterea volumului plasmatk este mu; marc in sarcinile
gemelare.
Hormunii m;:ltemi i feta li sunt imp licati in aceste
modificri . Estrogenii cresc ac tiv itatea renine i
p!asrnatice, cu reabsorbtia de sodiu i retellfia de ap
prin ac ti varea s istemu lui renin -angio l ensin
aldosteron. Progesteronul favorizca7. producerea de
aldostcron, de i inh iba actiune::! aldoslcronului ::!supra
tubilor renali.
Tllbel7.J Par.lmetrii hematologiei la o gr:wid1i la tenncn
l'ararn~lru

Modific:m:

Vo lum sanguin

t (+ 45".)
T (+ 5SY.)
t ( + 30"10)

Vohlln ptumatic
Vol umul hCII13 uil or
He-moglobillu

It .6 I(/dL

t[e'HM ocril

J5.5~/.

U cmuliile
Volumul hcmatiilor crete ca rspuns la nivelele
crescute de crtropo i etin , efectelor critropoietice ale
proges teronului, prolactinci . Deoarece vo lumul
plasmatic c rt:tc mai rapid dect cel al hcmatiilor, se
produce oscJcrc a cOllccntraliei de hem og lobin(I I .2
gld L) i ti hcm:l!ocrirului (34%), rcali znd "anemia
fiziologic de sarcin". Tennenul nu este corect, deoarecc ancmia nu poate fi prevenit prin administrarea profilacticfi de fier care favorizeaz hcmatopocza. HcmodiIUlia din sa rein este csenl ial pentru mcnlinerea unui
flux sanguin adecvat in patul uteroplacent:lr.

Protein ele pl as matice


ConccntTU)ia to tal de proteine plasm:l.Iice este
redus5 in sarcin (Tabel 7.4), reducere ~:l l izat..'i n special
pe seamn albuminclor. Prin aceast reducere este
afec t at capacitatea de legare a medicamentelordc ctre
proteinele plasmatice. Presiunea co l oi d-osmotic scade
ca umlare :1 reducerii concentral ie de proteine
plasmatice. COllcenlr.l! ia colincsterazei plasmatice
scade cu aproximativ 25% in primul trimestru, rm:innd
la acest nivel pn la sffiriml sarcinii.
Impli,:aii alteslezlce
a. AI/estezice inrral'l?noase

Modificarea hemodinamicii, dar in sIX'Cial creterea


volumului plasmatc altereaz distribulia an('steziccJor

Fiziologia muterml
administrate intravenos. Estc cazul tiopentalului. a cmi
doz trebuie redus cu 35%, deoarec e prezint
modi ii cri fa rmacocinctice Caf3cteri7..,ltc prin cretere a
T]f2 de el iminare pe seama creterii vo lulIltilui de
distribulie. f annacocinetica propofolului nu se modifici:!
n s .

norm~1

intra vasculare diseminate la

}.-to.Jificri

dc coagulare in S3rcin

r~ rumctru

l>to.H liClIrc in
\!llimu]

Protc l1Ic tutal c (g%,) 7.8


Albumina (:;% ) -4.:'1
Gtobu lina (g",o) J.J
Rlpo" albumin'-v'lllobulin:1 1.4
Coline ~teraza pl~smatica. (OClI llilate) PrC5iu ne ,oloio.l osmotid (mmlls) !.7

coag u l r ii

trimestru

L7
! j.J
; j.7

J.o.9
! cu 25%

'22

b. Slfccinileofill(/
in sarcin se reduce cu 25% :lctivitaten eol inc~

ter:lzei plasmatice. care nu afecteaz tim pul de eliminare


de aCliu ne a suecinilcolinei la feme i
CIL cn7..imc gcnotipic nonnale, ci numai la cele cu o
reducere 1Il1ireotfl a activi tii Iii enzimatice.
Ln 12 zile postparfl1m. fam1acocinetica succinilcolinci se modific plin scderea acti\"i tlii colineslerazci
plasmaticc i a volumului plasmatic. Modifi crile din
postpamlm se asociaz.i cu un timp de recuperare mai
lung dupii administrarea suceinilcolinei.

119

C r t;>terea foc tur ilor de coagulare i sc;tdtrea


conci:n1r:l\iei de anli t rQmbill II I suger e az activarea
r.lpid a cascadei eoagulrii (Tabel 7.5).

Ta bt!17.5

Tabet 7.4 Proteincl.: p lilsmutice in sarcin


l' aram elr lJ

ex tinderea
gravide.

i " eoll u tul

Mod ificare

Fibril\(Jl!~O

rnct or JJ
!'actor V
Factor VI!

T
T
T

Fa.:tor VIII

Ftlc tor IX
F~~tor X
FllctUI XI

T
T

,
,
T

Factor XII
Fa, to r XII I
Ant itrombina !II
Fa"or DCl ivllor III plHminogenului
Fador in hibi tor al p1a~minogenului

j
j

l>:lU durata clinic

Pi erderea de s nge la

n a t e re

Pierderea de snge intr-o na t cre pe cale vaginal


i in liluzia ime d iat to talizeaz aprox imativ 600 mI.
Pierde rea dc snge n operalia ce7:1ria n este de
aproximativ 1000 mI. Tipul de mx.'Stezie nu arc lUl impact
m:ljor asupra cantitii de snge picrdute, deoar...'Cc
hematocrit ul a fost similar dup anestezic genera l i
rcgion3l.

COAGULAREA
n mod nonnal, exist un echilibru intre tlk"C:mismele
hemoslalicc i sistemul fibrinoli tic. n timp ce sarcina
se asoc i az cu o hipcrcoagulabilitate i o sc.dere a
aClivit)i i librinolitice, ca o adaptare pentru sangcrarea
di n paml placemar la natere.
Pc de alt parte, bipercoagulabil itatea pretlispllne
la aparitia t rom bozclor profunde i :l coagu l rii
intra ....ascu Iare diseminate.
n sarcinfi fibrinogcnul plasmatic cre t e de la JgIL
la 5,5gfLIa tennen. Factorii dcco.1gulare VII, VIII (f:lctor
ant ihemofili c), IX (faclorul Christmas) i X cresc In
sa rcin. Activitatea fi brinolit ica se reintoar~c la nonnal
la o or d up expulzia placentei. Scderea activi t ll ii
fibrino l itice poate influena concentrali" de produi de
degradare ai ftbri nei (POF), care reflect mai plllitl

Mecanismele de coagulare sunt activate in timpul


dezlipirii placcntci, iar 3ctivitatea i bri noli t ic re vine la
nonnalla scurt timp dup:'i na t ere .
Implicaii
s lJ~('

Ia

ulleste:.ice - administrarea de

n alere

Datorit creterii compensatorii a volumului s..'Ulguin


in timpu l sarcinii, pierderea de siinge de la natere nu
se asociaz cu hiJ)()volemie i nu necesit inlocuire.
D up n:l tere apare h emoconcentrai e prin scderea
volumului prasmatic de la 85 mllkg la tennen. la65 70
mllkg in postpartum, in timp ce vol umul hem:lIiiior
rm5.ne constrtnt.
Menlinerea stab i lit1 i i hcmodinllmice in nnleri l e
asociote cu pierderi mai mari de snge deeat cele considerate nom1ale n sarcin:'l, se face la nceput prin inlocuirea volumului pierdut cu cristaloide i coloidc .

J20

Anestezie clillicti

IM UN ITATE
Leueocitclc cresc progres iv in timpul sarcinil prin
creterea poHmorfonuc1earelor, ajungiind la 9 000 II

OOO/mm 1 in sarc in. i la 15 OOO/mm 1 in prima zi


postpartum.
Creterea YSHului la 5580 nun/h i a leucocitelor
fac ca acestea s aib:! o valoare diagnostic mai mic in
sarcin.

Altcmrea funcliei leucocitelor polimorfolludeare


determin creterea inciden1ci infcc1iilor n timpul

sarcinii, dar in a cel a i timp ~i o mbuntire a


simptomatologiei bolilor autoimune.

SISTEM UL NE RVOS
Coloa na

vertebra l

illtimpul sarcinii se accentueaz lordola lombnr.


Prin compresiunea uterului gravid asupra venei cave i
prin efectul vasodilatator al progcsteronului se produce
dilamlia venelor peridurale. La gravidcle anale la
termen. pres iuncll !ipaliului peridural lombar este
pozi tiv in pozi]ie lateral i eziind, crescnd i mai
mul! in supina]ie. Pres iunea spaliului pcridur:ll se
reintoarce la valorile anterioare sllrcinii, adtc devine
negativii.la 612 ore I>ostparrum. in timpul contmqiilor
ulerne crete att presi unea spa]iului pcridural, ct i
cea a lichidulu celalorahidian.
Implicaii

(lII estezice

all e.\'tezitl

regiolltll

Accentuarea lordozei lombarc care reuuce spaiul


dintre vcrtebn.' c r eeaz dificultiili tehnice pentru
rcali'l.area anestezid regionale.
Pentru detectarea spa\ului ))cridural se utilizeaz
tchnica pierderii rczslcl1!ci i I1U cea a picnH'ii aspirate,
deoarece presiunea spaiu lui peridural poate deveni
pozitiv in timpul S:lrcllii.
in anestc:.!ia subarahnoidian se constata o vitez
llonnal de scurgere Il LCR prin ac. Presiunea LCR crete
n timpul contrac!ii1or uterinc, motiv peatru carc
anestezicullocal se injectcaz.'i Intre contracii. in decubit
lateral. prin lrgirea Ix:lvisului i poziionarea n jos
a capului gravidei. se prO<.lucc r:lsp:indirea rostralii
Il anestezicului local hiperbaric injectat subarah
noidian.

S ist e m n ervos s imp a t-ic


Dependenla de sistemul nervos simpatic pentru
stabilit(i!ii hemodinamice crete progresiv
n timpul sarcinii, ajungnd la un maxim la termen.
Astfel , simpatectomia f:umaco l ogic la grav ide
determin o hipotensiune arterial marcat .
meninerea

Implicarii tlll esuzice


Q. Hidra/urea ;11 {/lI e.w(!Za regiollal
Deoarece sarcina crete dependen,a sistemului
nervos simp:l1ic pentru mCllIinerea intoarcerii venoase,
gravide le necesit un volum mai mare de lichide pentru
meninerea stabiliW.,ii hcmodinamice in timpul anesteziei
regionale. Postpanunlla48 de ore, necesarul de lichide
revine la valorile anterioare.

b. ''cmmctvele
Sarcina se asocia z eu o mod ificare a rspunsului
la agollitii (X.adrenergici. a~t fcl c rezistenta s istemic
vascu l ar crete mai pUlin pri n adm inist rarea
adrenalinci, norudrenal inei i fenilefrinc i. De asemenea,
deoan..'Ce in sarcin~ se produce o reducere a rspunsului
cronouopic la izoprotcrcnol i adrenalin. aceti ageni
su nt mfli pUlin eficienli ca markeri ai injeciei
intmvascuJare l1timpul anesteziei regionale.
Ana lgezia in du s de sa rcin
in cadl\l l modificrilor SNC, se descrie n sarcin o
cretere a f3endorfinelor, o sc d e re a n ivelului

subst:mlei P, care. asociate creterii progesterollului,


vor contribui la aa.numitu l fenomen de "analgezie
indus de slIrcinii".

ImpliL'tI{ii tllleSfezice - QIlCSfez;c:e locale


Sensibilitatea iibrei nervoase la anestezice locale
in confor maia neuro
homlOnal din sarcim'!. Debutul anesteziei este mai mpid
i durala anesteziei este lItai Iung dect la ali paciemi
D07.de pentru anestezia subara hno i dian se reduc
cu 33% d atorit creterii sc n s i bilit ii n(,.'rvoase la
anestezice loc<lle i reducerii volumului LCR.
Dozele mari de anestezic loc..,1 administratc peridural
detenn;nii aceeai extensie a ancsteziei peridurale la
gravide ca i b alli pacienti. Gravidclc prezint ns o
extensie mai mare a dozelor mici de anestezic local (a
doze! necesare pentru un mctamer), datorit creterii
sen sibilili i fibrei nervoase.
crete datorit~ modificr il or

Fiziologia
FLUXUL SANGUI N UT EROPLACENTAR
Flmml s.'mguin Ulero-plaCe'llto.lT rC<ll izeazl'i Ir:lnsportul
oxigenului i substanelor llutritive la flIl. in timpul
sarcinii , flu xul uterin crete de la 50100 m1JITIin., iar
nainte de sarci n 10 mai mult de 700 mlJmin. la termen.
Aproxitll3tiv 70-90% din fluxul utcrin se distribuie in

spalii1c intervi loasc. reprezentnd fluxul placentar. Dac


inainte de debutul s:ncinii nu ,xlII sanguin utcrin
repr.:zint 5% din debirul cardiac. Ia tennen acesta
rcpre-l.inI 12%.
Creterea !luxu lui sanguin ulcrin, explicat prin
relaxurca s clcctiv a arterei uterine, se d awreaz
eliber r ii din endoteliul vascular a unor su bstane
vasodilatalOare (PGI , i oxid nitric), pl\'!\:lun i prezen\a
unor concentratii m(lri de cstrogcni locali care scad
activ itatea unor cnzime intracclularc care mc d iaz
vasoconstriClia.
Fluxul sanguin ulcrin depinde de presiunea de
pcrfuzic i de rezistcn\a vasculatil. dup formula:
Pres-iurlca arteril!I u t erin
presiunea venoas uterin
Flux s.'lnguin uterin =
Rezistenta

vascular uterin

Dup cum se observ din fonnula dl.' mai sus, fluxul


sa nguin uterin scade prin:
1. Reducerea presiunii arteriale uterine
2. Creterea presiunii venoase ulerine
3. Creterea rezistenlei vasculare uterinc
1. Red ucerea presiunii arteriale ulcrine se datoreaz
hipotensiunii arteriale, ale crei cauze sunt :
!:.. Compresiunea aorto-ca"
:. Hemoragia / hipovolcmia
[ Hipotensiunca indus medicamentos
L' Blocul ~i mpalic
2. Creterea presiunii venoase ulerine se datoreaz
com pres iunii pe vena cav prin:
[ Contmclii ulerine
:.... H ipenooicuterin(oxistin)
'- Hipertonia musculaturii schelctice (convulsii, manevm Valsalva)
). Creterea rczisten]ci v:lSCulare uterinc apare prin:
:. Vasoconstrictoare endogene (eatecolanline)
~ Vasoconstrictoare exogene (adrenalina, fen ilemna).

IIwlern i Jleo nalal

12 /

ractorii detenninanli n modificri le fluxului s.:\II~,'uin


uterin sunt: tensiunea arterial s i s tcmic , presiunea
venoas1i uterin i rezistenta vascular uterin . Aclministr:uea de vasodilatatoare sistemice (nitrog l iceri n ,
nitroprusiat de sodiu, hidralazin) nu i-au dovedit
efieicnla n relaxarca sclcctiv a alterei uterine.
Administmrea de su!fat de magneziu induce o c re tere
a flu.'<ului sangnin uterin, ac\ionand ca un vasodibtator
pc artera uterin.
Imp licaii ul/estetice - (jel.:ftll telmidlor
alJesfezice aSllpra JI1L'W /U; IIler;n

Analgczin regional la na tere arc un cfet:t benefic


asupra !luxului uterin, detenninnd creterea lui . Acest
efect se realizeaz."i prin combaterea durerii de lIl natere,
prin simpaticoliz i anularea hiperventilaliei materne.
S-lI constatat c, in absenla hipotensiunii arteriale,
anestezia spinalil "per se" nu modilic !luxul sanb'uin
llterin in timpul nat erii sau opemiei cezariene. La
gnl\'idde aflate n afilnl tnl\'alulu. Hilalgezia pcriduml!l
crete fl uxul sanguin utero placentar.
Efectul nefavorabil al anesteziei regionale asupra
fluxului uterin const in hipotensiunea anerial!! pc care
o polite induce. Administrarea din greeal in travascuiar de adn.."Ilalin!! sau anestezice locale in timpul nnestezici peridurnle, reduce tranzitoriu fluxul sllnguin uterin.
La paeientele obstetricale, vasopresonll de eleclie
n tmtamentul hipotensiunii arteriale este efedrina.
Comparativ cu agoni~tii a2-adrencrgici, cfcdrina arc
avantajul de li crete tensiunea <lrlerial prin creterea
debitului c<lrdi:lc, cu un efect vasoconstrictor mai mic
asupm fluxului uterin. in urgenlelc eardiovasculare
ins!!, alegerea vasoprcsorolui se race dup dicicn);-t sa
i nu dup dife renele care ex i st ntre ele privind
ilc!iunea directii asupm fluxului snnguin utcrin .

Anestezia

g e n eral

Dozc1e clinice de ageni anestezici generali au un


efect minim t1supm l1uxului sanguin uterm. Mec~lII isnml
indirect prin care aceti agenli pot reduce fl ux-ul s<II11,'\lin
utcrin const n hipotensiunea pe care o pol induce
(ex. tiopent:lI, agen,i ha logenali inhalatori). lntuba\ia
traheal n timpul unei aneslczii superficiale dctennin!!
eliberarea de cmocolamine, cu efecte nefavordbi le asuprn
fluxului uterin. Hipervcntilalia matem!! cu presiune
imennitcilt pozitiv umlat dc hipocapnic reduce de
asemenea fluxul sanguin uterin.

Anestezie clinic

122

PLACENTA
Plucenta este organul care realizeaz schimburile
fiziologice dintre cireulalia matern i fetal, avnd in
acelai timp fu nctii homlonale i imunologice.
Patologia placenlci se rsfrange asupra siiniitlii
fru lu i.

Anato mic
I'anea fetal a plncentei este complls.~ din mcmbr:ma
amnioticfi, mcmbrana corial, trunchiurilc viloase
(Fig.7.2). Mcmbrana llmniOticii acopcrfi fala fetalii.
Membrana cori<l! este format din tesut conjunctiv in
care se ramific anerele i venele ombilicalc, care trimit
ralllific<l!iile lor n trunch iurile viloase. Trunchiurilc
viloase sunt ramificatii din corionul b:n::aL care s trb:lt
grosimc<l placentei (spatiu l intervilos). Uoitutca
st ructural de baz a placentei fetale este vilozilatca
coria l a c rei structurii hislOlogic const dintr-un
inveli epitelial form at dintr-un strat ex tern sinciliotrofoblasl - cu o s tructur care mrete
suprafaja respiratorie a placentei, un stmt intern _
citotrofoblast - care este dotat cu activitate endocrinomctabolic imponant. n constinJ!ia viloziliilii corialc
mai intr un ax vascular in marile trunch iuri viloase.
fom"lt dintr--o arter i o ven. precum ~i o strom
conjunctivil.
Punea matern este mult mai redus ca volum fal
de placcnta fctal i co n st din placa bazal'-I i din
spa!iile interviloase.

Jo.kmb"u.. tOflO\lnllliouc~

. Pl3ta

~OJionCil

s~" u t
inle"it,,_

.\liumeu1J

Fig.7. 2 Vasele materne i fetllle alo:: pbcelltei.

C irculaia

la nivclul pla centei

La nivelul plllcentt:i exist dou sisleme circulatorii.


nnume: sistemul circulator matern deschis (utero-placentar sau iillervilozitar) i sistemul circu lator fctal
desch is (coriocmbrionar sau imravilozitar) . Aceste
dou sistcme circulatorii sunt separate de dou straturi
celulare (sincijiotrofoblast i citotrofobla st), adic de
nveliul epitelial al viloziljii corinle, strat care scade
n grosime la tcrmen. La ace:;1 nivel, se re.. li7.eaz
schimburile metabolice intre sii ngele matern care
eedea7.il oxigen i substante llutritive tTItului ~i preia
bioxidul de carhon i catabolijii din sngele reia !.
Vilozitjile coriak <:onlin n11l1uri ale arterelor i
\'enelor ombiJicale inconjUftHC de s;inge matern
provenind din :lT!crclc spiralate. il! timpul .~arcinii.
adaptiiri lc atl:ltomice dClerminfl vasodilatrrjia anerl.:lor
spirnJatc, realizutld un sector vaSClIbr cu r~'zistenl,i
sc?tzutfl, care pcnnite Irecerca ~ngcJui 111 placcnt.
ASltel. flu xul ~ansui n placentaT n0n1131 depinde dc
menjinerea unei presiuni aneriale nOn1lak.
i

Fiziologie
Funciile

pfllcel/lei

Placenta este o harier:i. imperfect, deoarece pcnnite


trecerea substan jc1or, a hematiilor chiar ntre cele dou
circuite. Expunerea fetal este restransf1 prin pro..!ze na
in plaecnt a izOC'nzimelor citocromului P 450' le~arca
unor substllnlc de jesutul placentar i depinde de
grosimea membranei.
in afar de funCjia de baricrii. pbcenta dejine o fun clic h onnona ! . Astfel, en7.ime lc pJacentare trnnsforma
precursorii stcroidieni n estrogen i i progcstcrOn.
Placenta produce laetogcnul plncemar (somatOiropina
corionic uman), gonadotrofina corionic umanii .
Functia illlullojogic a placentei urc rol in
modificareu sistcll1ul ui imun al mumei i al f?i.tului pentm
prevenLrea rejetului feta!. AL'eSte modific:; imunologice
pot li cau?u extensici mpide a cancerulu i n timpul
sarc in ii i <lgmvarca unor afecJiuni vira le .
Transportul gazelor rcspirfltorii este cea mai
import:.mt funCJie a plaeentei. Schimbu I de gaze ntre
mam i ft arc loc in spaiu l intervilos, fi ind guvernat
d.: legile difuziuni i i ajutal de afiniti l e diferite pentru
ox igen ale hemoglobinei m.UcnICi fetale. Ilemogiobina
feta l (HbF) are o afinitate mai mare pentru oxigen decat

Fiziologia mfllern i " eo llaUlI


hemoglobina adultu lu i (HbA). Afintmea flltli mare a
HbF pentru oxigen sc explic prin scderea 2,3difosfoglicer:l\ului (2,3-DPG). HbF poate lega mai mul!
oxigen dect HbA . Curba de disocialic a HbF este
devat la stnga.

Tra nsrerul pl accntar al medicament elor


Factorii care inlluenlcaz trans ferul placcntar sunt:
c.mu.:teristlcile fi zico-chimice :rle medicilmentdor,
concenlr:ttil lor Il plasma matern, propr i ctfiil e
pbcentei i a hemodin:llnicii din unitatea fe to-matern .
Agetllii anestezici din circulatia matern tmvcrseaZ:l
placenta prin difuziune simpl. proces guvernat de
factori fizica-chimiei cxprimm in legca lui Fick. Rata de
difuziune este in fUllcie de gradientul de conccntralie
al SU bSIUtl ei libere ntre sfmge-le ll1:Jtern i fe lal,
suprafala destinat transferului i grosimea membranei.
Relalia se exprim prin fOnlllll3:
Q/t

K xAxCm-C r

unde:

Q/t = rata de difllzi une


A - aria supmfc\ei de transfer
Cm ..." concen tratia substan\ci libcre in sEmgele

matcrn

Cr .., conccntrdliHsubstaOle libere in s.ingele fctal

D ;;o grosimea membranci


K - constanta de difuziune a substantei prin mcmbran (care depinde de caracteristici fizico-chimice cum
sunt greutatea molecular;L, liposolubililatea. gradul de
ion;zare)
Difuziuncli este direct propor[ ionalii cu gradientul
de concentralic mntemo-fctal, suprafrqa placenlei care
ia parte la transfer i invers propo!,\ional cu grosimea
placelllei. LiposolubilitatE.'a, gradul de ionizare i legarea
de proteine afecteaztr.lnsferu l placentar, la fcl i doz..1,
calea de administrare. impl\!unii cu (lbsorblia, distributia
Si metabolismul mamei.

Ca racteristicilc Ii"l.ico-chimicc d c care


dcpind e tr::tllsfcru l p lacentar
Gre/ltutca lII olec/llaHi
Compuii cu o grcutale mo l ecula r mai m i c de 500
dalloni tra\'erseaz placenta. Multe dimre substantc\c
anestezice au o greutate molecular Care permite

123

transfenlJ placentar (de ex.. anesteziccle locale cu


greutti moleculare intre 220 i 325 de dahoni)
Lipo.m/llhi 1itfltNI

Substulltele cu Iiposolubilil3te mai mare traverseaz


mai mpid membranele biologice.
Mcmbrana pl(lcentar este permeabil pcntru
substanle!e liposolubiJc care unnca z un Ir.lnsfer ce
depinde de gradle-Ului de eoncenlrnlie i de fluxul sauguin de cl'le dou p!,\i . Hipotensiunea matern reduce
fluxul sanguin plaeentlr i lransfcrul su bstan leJor
Jiposolubilc.
Gradul (le iOlli=w'c
Forma nei o niza[ a unei subs tante arc o
lposolubilitate- mai mare dect fOml:l ionizat. Gradul
mai mic de ionizare (mai mult su bstanl n fonm'i liber,
neionizat. Ia pH fiziologic) al unei ~ub~tall\e crete
difuziulle;!.
Membrana pla celita r cste ncrcat electric.
moleculelc iOllizatc cu aceeai sa rcin electric sunt
respinse, in timp ce acelea cu sarcini opuse sunt atrase.
Transferul transplacentar depinde de gradienrul
dintre pH-ul malem i fetal, deoarece gradul de ionizare
depinde d/'" pl t. n partea pJacemar matem, gradul de
ionizare al unei subst:lllie cu un pH acid cst.: mai mare
dect n partea retalii. Pcnlru subsl3nlcJe cu pH bazie
lucrurile se l)Ctrcc invers.
Legarea de proteille
Subslalltele care se l e(lg puternic de proteine
tr.l\'erseaz~ mai greu bariera placcntarii. Legar~'a de
proteine depinde de pH, astfel acidoza reduce legarea
de protcine a nnes tezice lor locale. Reducen::a
concentratiei de a l bumin c rete proporia de subst.1n
liber, nelcgal de protene .
n afar de caracteristicile fizico-chimice ale
substanclor, [rJ.llsfenll placentar depinde de grosimea
epitet iului trofoblastic care se reduce la tcnnen, precum
i de hemodinalllica matern.

Tl'tlllsjcml pllU:ettlal' al (westezicelor


Ane.~lezice

I/hala torii

Liposolubilitatea i greutatea Illolecular.i micii a


acestor [[genii faciliteaz transferul rapid transplaccntar
(Tabel 7.6). Prelungirea intervalului dintre induclia
anesteziei gcnemle ~ ex tracia fiitului detennin scoruri
Apgar mai mici.
Alleste:ice inlnll'elloose

Tiopentalul este un acid slab cu liposol ubilita te

124

A nestezie clinic

mare, legat in proportie de 75% de llibuminll p l asmatic,


care traverseaza variabilmcmbrana placent ar (media
vll iori lor raportu lui fetull matern ntre 0,4 3 i 0,7).
Benzod iazepillcle SUTIt agent i anestczici cu
liposolubilitllte i grad de ionizare mare, care in mod
nomlll nu se administreazt't mamei in opera]ia cezarian.'1
sau natere, datorit efcctelor dcprimante respiratori i
a~lIpm t3tului (Diazepam F/M= I; Midazolam FIM=O.76).
Kctumina, dei are o liposolubilit:l tc mai mi c dect
tiopentalul, are un mport intre concentra\ia fetal i
cea matemt't de 1,26, dcci travcrseatii rapid placenta.
Ta bel 7.6 Tra.nsferul placentar al ancstczicelor
Anestezic

Raponul FIM ;mrc


cin:ubl13 1~lal i
m3tcm!l a ancSlezicului

An~Slcz ice

II nlota n

0,117

il'lhal:l\ orii

I:::nnllf1ln

O.,
0.91

A ne Slc7. ;CC

Ison urar.
Proto., id d<' a lOl
Tiopcntn!

lIur:tvenoasc

Ketam i n

Op lo id e

f' roporol
EtOlnid:u
Oiaupam
Lorazcpa m
Midn7.olam
I'ctidinn
Mor fi na
Fentan)"1
Alfe ruallil '
Sufcntn nil
Butorfano l
Nalbuli n

Anestezkc
locale

BUpv3cllin
Etidoc~in5

Xilin:\
M e[l ivacajn ~

RelllxanlC

r rilocai nlt
RO[livacain:\
SlIccinjlcolina
D TlIbocurar'o

Anlco!nergicc

Pane uronium
Ve-curollium
Atracurum
Alropi na
Scopo l3m io:a
Gt icopirolal

O,iD
O,~ - 1.1

1,26
0.65 - 0,85

O.,
I
I

0.76
I
0,92
0.57
0,30
0.114
0,97
0,3
0.3
0.5 - 0:6
0,6 - 0,7
> I
0,2
0,12
0,19 - 0.26
0,11 - 0. 12
0,07
0,93
I
0,22

0 pi0idele
Petidina rmne opioidul cel mai utilizat. dei administrarea sa se asociaz cu dcpresia SNC i a rcspiratiei

neon alale. La 90 de :\ccundc de la administrarea


intra\'enoas, pelidina t rave rs ea z rap id baricra .
Petidin3 are o liposolubilitatc intermedi,lrn intre rentanyl
i morfin. Morfina, un opioid cu hidrosolubilitatc mare
i liposolubilitalc mic, slab legat dc al - acid
glicoproteilla, trnverseaz placenta chiar n l1dministrare
subarahnoidian (F/M=O.92). COllcc n t raia fe t al
absolut este sub aceea care cauzeaz complicaii fctale
i nconat:1lc. Fentanylu! facc parte din grupa opioidelor
cu liposolubililfttc mare, legat puternic de albumin cu
un rapon F/M=O.57, in timp ee alfenuni111l are un rupan
FIM:::O,JO. Administrarea sufentanil ului peridural ,
opioidul cu liposol ubilitatea cea mai mare, nu a dus la
detcnninarea sa in sngele vcnos ombi lical. ceea cc il
recomand ca opioid de eleelic n administrarea spimtl
n obs tetric .
Relw:ante musculare
Sunt sru ri euatemare de atnoniu, puternic ionizale,
care nu traverseaz bariera placem:l r . Administrarea
unei singure doze de succinilcolin n\1 SI! detecteaz in
s nge le ve nos ombil ical la natere, ci numai
administrarea unei doze mai mari de 300 mg. Rc]axantc]e
Iledepolariza nte (d-tuboclI rl rina, pancuroniurn ,
vccuronium,atracurium) determin raportUl; mici FIM.
Aneslezic:e /t;t;alc
Sunt b"zc slabe cu un gl'3d mic de ionizare, cu o
liposo lubilitatede la i ll tennediar la crescuti'i i legare
variabil~ de al - acid glicoprotcina, al cror tmnsfer
este dependent de fluxul sanguin. Raportul FIM este
influenla! n cea mai Illare p.:trtc de legarea de al - lcid
glicoprotcina, allcstczicele locale legate puternic avnd
un transfer tr.msplaccntar redus (bupiv8caina F/M ~,3;
xilina F/M=0,50,6; prilocdina> l). Ropivacain3 are
raponul FIM de 0,2, iarc]oroprocai na determ i n nivele
puti n adeevate la ft.
AnticQ/inergice
Dintre anticoli nergicc, cel mai mic tr.tnsfera l barierei
placentarc l are glicopirolatul, in timp ce atropina i
scopolamina traverseaz placcnta.

BJU LJOGRAFLE
obstet ric. Ed. Medicala,
1983.
2. Hyuen FE, Chamberlai n G. Clinical Physiology in

J. Dobre A. Anestezia in
Bucureti,

Obsletrics.Ed.a 2-a. Blac kwell , Oxford , 1992.

8. Principii de farmacologie
Brian

Farl1l:lcologia clinic este un el~me nl ccnlm l in


practica ancstezic. Administrarea unui Illedicament
pe cale i.\'. d etermin un rspuns rnpid, fapl valabil
att pemru efec te le dez irabile, ct i Pl!/IIru cele
indezirabile. Efectele observate ilie unui medicament
nu repre7.illl;" rezultatul di rect :lI prezentei acestuia,
ci rs pun su l la prezenta sa in org311islll. La ncepUI sa aprcdat c acest IlICru se d:l(or\!:ml unei interacliuni

J. Pol/ard

log ia avansat a mic roscopici electron ice a permis


vizualizarea lor. Dezvoltarea ultcrioa~ a biochimiei a
pennis ca rl"Ccpto rii s pon t fi ;wla! i i plln licali, chiar
s fie introdui n membmne lipidicc artificiale. Dezvolt:lrea tc hn icilor de stnbili rc :1 kgarurilo r imunologiee
a ajutat la eli:etua rc:1. de cercel.iri suplimentare.

fi zice, medic;'lment1.11 cornbil):'lIldu-se cu ct'Jula pentru


a genaa o modificare

fizic

celul ,

ca de exemplu

modificarea tensiunii superficiale sau a presiunii


osmOlice. Cercetri le de pionicr:u ale lui Sanglery i
Eh rlich d e la ince pulU l s ecolului XX au impus
conceptul exislen jei unor !' ilUsun p~ su praf.qa
cel ulelor care ar a\'~a propriet:nea tll,;:I sl:lbili leg:inlri
specifice cu moleculele externe . U lterior s-a dovedit
c:i medicumcn tclc intcnl c]ione:\Z c u aeeslC situsuri
de s uprafa] "le celulelor, iar Ehrlich le-a denumi t
" recepto ri". Studi i ale lui A.J. Cla rke, d.: l s..:IllCnea la
incepUTul secoluilii XX. s -au concentrat pc relatia
c:mtit:lli v dintre concentra! ic i aCfiune. Clarke ,\
examina t rdspunsulla creterea g r3dal;'i a co ncentra iei
de a ee lilc olin. Graficul care descrie rela! ia dintre
coneentro \ia de a ee tilcolin i efectele produse are
fomm unei curbe (Fig.8. 1) care poate fi e.-: prim at
mate ma tic prin fomm13:
y
x~ - -K.
](D-Y
unde X - coneentra\ia de aceti lc o lin ; Y : efectul
exprimaT ca procente din efeclul maxim posibil: K =
co nstant .

Cea mai s impl explica ie a aces tei relnlii a fo!'t


existe nta unei reacli i reversi bile mac romoleculare
imrc do u cntitali : medicament i un s itus unic delegtur aflat pe celul (Clarke [ 926. 1927). Cu toate
c fusese stabilit eom.:eptul dc rotcepto ri de suprafa .
acetia au rmas o teori e p.ln in anii 1970. cnd tehno-

Dotll SolU conCCm r;l!13.

Fig.8. 1 Reb li3 do1-dt:l.'I. idenLc cu aCC'C3 dcscris;\ de C1arkc.

Trebuie ~ r.:lincm c . in ciudll acceptrii largi a


tcoriei ae\iunii metlie3mclliului asupra receptorului,
existil un num;lr mic de substane care pot aqio na,
chiar numai paqial , priu mijl oace fi z ice . Agenlii
ancstczici gazoi i volatili sunt considera1i [1 actiona
n acest mod, cu toale cii numero~i al]i agotnli a nestezic
antren caz probabil s istem ele de rec qllori (e x.
barbituricele i bcnzodiazepinele) .

RECE PTO RI
Receptorul este o entitate care se leag de un
medicame nt sali o su bstan cu ro1 de mediator i care

128

AllesteZe cli"icii

in i\iaz un lan de evenimcnle cllre conduc In un efect


(sau la o parte din efect dadi este necesar depirea
unui prag). Acetia trebuie deosebili de alte situsuri
care- leag medicamente. dar fr s rezulte un rspuns,
de exemplu, proteinele plasmatce. Acestea din unn
sunt numite 'acceptori". Prezen\a i co ncent mia
acestor acceptoTi inacti vi pot innuenlfl n mod
considerabil atliunea unu i medicament. fie prin
nliiturdrea sa din biofaza ac ti\', tni eorand in felul
acesta ef~tul ateptat. fie ac\ionnd asemeni unui loc
de depozitare avnd pos ibilitatea pot enl i al~ de a
prelungi efectul.
Un receptor arc trei propriet\i: sensi bilitate,
selectivitate i specificitate. Un rtispuns produs numai
de un grup redus de suhstan\e avnd o s tructur
chimic s imi l ar defin e te selectivitatea. R s punsul
la un agent agoni st care aelio neaz pe oricare set de
receptori este ntotdeauna acelai pentru c celu lele
nsele l determin (specificitatea).
Receptorii sunt de obicei e1asificali corespunztor
sistemelor \int cu care se inrudcsc (de exemplu
colineJgie, adrenergic). in majoritfltea sistemelor, studii
detal iate cu !ljutorul unor ago niti i antagonit i de
nalt seleetivitate au evidentiat multe subdiviziun:
de exemplu, sistemul adrenergic al ,a2, ~ 1, ~2.
O a l t clasificare rezult din localizarea anatomic a
receplori lor, tesuturile pc earc se afl receptori i fi ind
fo losite pentru a-i clas ifica: de exemplu, receptorii
colinergici muscarinici se pot afla pe mu c hii netezi
sau n lesutul glandular. O clasi ficare recent uti lizeaz
noutlile biologie i moleculare. Izolarea i studiul
receptorilor a permi s de terminarea secve nei
3minoacizi lor din cadrul f1c izilor nucleic i; in prezent,
receptorii pot fi clasifica)i teoretic n mod foarte
detaliat, co respunzto r secvente i genet ice care
cod i fic receptorul.

LEGTURA MEDICAM EN T-

RE CEPTO R
Legturi l e chimice care uncsc medicamentele i
receptorii pot fi imprlite in dou tipuri principale:
covalente i clcctrostatice, ambele avnd subtipuri.
Legturi cova len l e. Acestea sunt l eg turi
putern ice generate prin uti lizarea n co mun a
clectronilor de pe orbitele elttcrioare a doi atomi. Un

excmplu este legtura dintre carbon i hidrogen (C-H).


Lcg~ turilc duble sunt fonnate prin utilizarea in comun a
d ou perechi de electroni, i:n leg;lturile triple prin
punerea in comun a trei perechi de electroni. Cnd sunt
implicai doi atomi diferii, punerell in comun nu se poatc
face in mod egal. iar rezultatul va fi acela c unul va
nvea o mi c incArcI ur electric poziti v, iar cella l! o
ncrctur identic, dar negativ. Dipolul n:zuhat poate
fi amplificlit de ct re atomi sau grupe de atomi locali.
astfel nct pot s apam ncrcturi electrice mponante
in anumite puncte ale moleculei. Se poate realiza un
dipol de lllagniUldine su fi cient;; pentru a permite
molecule lor s c reeze le g turi pe baza foqe lor
e1ectrostatice.
Leg turi c1ectroslaticc (valent e). Aceste leg5ruri
sunt fonnate prin 3tl1lclla exerciL'ltil de sarcin d ,.'clrice
opuse i apar CUTem in cazu l legilturilor l11edicamentreceplor. Inte nsita,ea legturi l or stabilitc intre
molecule depinde de sarcini le electrice implicate.
Cnd incrcarea e l ectric este s l ab (de exemplu este
fonnat numai prin di stribuia in egll l a eleclron ilor
intr-o Icgrur covalent ), atunci legturile vor fi slabe.
n aceste circum SL'l ne va fi posibil ca moleculele sli
se ataeze una de aha numai cnd se apropie toane
mult. Implicarea acestei categorii de valenle n legarea
medicamentului de receptor este de atepl1lt , deoarece
foona majoritlii medicamentelor eSle foarle speci fic
i comp le mentar celei a receptori lor. An:dog ia
preze nt aici este de tip broasc i cheic.
Cti garca sau pierderea unui proton (atom de
hidrogen) va avea ca rezultat, la nivelu l entitt i i,
incrcarea elec tric pozitiv sau negativ. lonzarca
creeaz o i ncrcare electric mai puternic. dependentA
de pH-ul medicamentului i de pKa-ul moleculei.
i ncrcarea elec tric puternic joac un rol important in
cazul legturi lor nespecifice ale medicamentului cu
locusuri care IlII reprezint camcteristicilc unui receptor,
cu toate c pot fi prezente i n cazul legturilor tip
medicament-receptor.
Va l ene l e hidrogenului sunt de tip ionic i sunt
foane slabe. n acest caz specifi c, valenla este rezultatul
existenlei unui dipol identic sau a l un ei l egturi
covalen!ecare implic un atom de hidrogen. Valenlclc
hidrogenului servesc n primul rnd la nt ri rea altor
tipuri de legtur i ionicc. I mpor t a n a valenlelor
hidrogcnului in sistemele biologice este considerabil.

Principii de/armacologie
Structura macromolccularJ. a ADN -ului, precum i a altor
proteine complexe depinderle prezenta unui nwnr mare
de legruri de hidrogen. Legrurile Van Der Waals sunt
i Jllai slabe i rezult din distorsiunea orbitelor de
eleclroni anale la periferia atomi lorsituali in imediata
apropiere. Ele furnizeaz fore electrostatice foorte slabe,
dar capabi le s ntreasc alte l egturi i s ajute la
stabiliza rea anumilOr s tru c!U ri sau interact iuni
moleculare.

RELAIA STR UCTUR-ACTIUNE


Receptori i sunt structuri speci fi ce de pe su pra faa
celulelor. Exist un numr mare de receptori diferiti,
avnd tiecare c,ite o famili e de medicamcnte cu care
i nteractioneaz . n general, reacl iile i ncruciate cu
mcdicamente din familii scpamte sunt pUine la numr
sau abscnte. De excmplu, tubocurarina se ICl!g dc
receptorii nicot ini ci pentru a ce til coli n:'! , ia r
dia7.epamul de receptorii benzodiazcpinici. dar nici
unu l nu are efect pe cellalt receptor. Tubocurarina i
diazcpamul difcr.1 foarte mul l prin st rtlcruralorch i mic.
Rezultli c pentru o aCiune pe un anumit sistem de
receptori este ncvoie ca molecula s aib;\ o anumi t
fonn i /sau mrime . Ataarea de receptori poate s
implice doar o lI1ic5 parte il moleculei . De exemplu,
ga llmnina, pancuroniul i atI1lcurium au nccl a i efect
3supra rcceptorilor nicotinici pentru ace t ilcolin ca i
tubocurarina. Pc de alt parte, 1l1idazolamul, temazep:mllli i lorazcpamul se leag tOli de receptori i benzo.diazepinici. n ambele cazuri structura individual a
fiecrui component al seriei difeni, dar exist similaritli
in interiorul molcculclor. Trebuie s existe cteva prJ
componente ale fi ec re i molecule care s fie comune
serid i care se l>Ot combina cu receptori i. aceasta fiin d
ba?a relaliei strucrur.i-acJiune. O bun :malogie pentru
act iunea unui medicament asupra unui receplor este
aceea a ~iste lllu l ui b roasc (receptor) i che ie
(medicament). Aceas t analogie, dei grosolan .
demonstreaz anumite componcnte importante:
- cheia (medicamc-ntul) este capab il s a cion eze
asupra broatei (receptor) i deschide ua (rspuns);
brOiLSca (receptorul) este speci fic unui anumit
tip de cheie (m<"dicament):
- broasca (receptorul) poal.! fi rotit de ctre alte
chei (medicamente). dei acestea nu sunt similare celei

J 29

corecte (cheie "schc\er', ago niti sintetiei etc.). O cheie


"incorect" (agoni ti sintetic i) poate aq io na
accidenta l asupra altor broate (se poate at..1a de alli
receptori) ;
. broasca (receptoru l) poa te fi bl o ca t pri n
introducerea unei chei greite (anlagonis t) i acest
lucru pO:l\e opri folosi rea chei i corecte (rspu n s
blocat).
Stud iul relalii lor dintre structurJ i aCliune ne-a
permis s deducem un numr de factori referitori la
moleculele receptoare . Aceti factori includ si nlsurile
de legtur . configuralia lorspalia l. naNrn probab il
a fOrJeior de legtur, precum i neces it li le penlru
ac tivarC 3 lor. Noile teh nici computerizatc, care
presupun gra fi ce perfcctionate, au a duga I previziuni
referitoare [a energii le de l egtu rA i conformal ia
st ril or de cupla re i decuplare. Rea [ zllr ile in
tehnologia dc producere a ADN-ului rccombinat au
permis copierea slmclurii primare a receplorilor.

IZOME RI SMU L
n practica clinic ex.ist pu i ne medicamente cu
structuri foa rte simple, posibil cu ex.ceptia llgen,ilor
anestezic i gazo i i volati[i. O dat cu c re terea
complexitlii moleculare se m rete i posibilitatca
aparitie i unei varietl i mai ma ri de mo lecule cu
deosebiri structurale subtile. Acesta este izomerismul
care, de i poate aprea i la unele mo lecule simple,
este mai comun molecu lelor complexe.
Izomerii sunt entit li moleculare unice rormatedin
aceiai constiluenti chimici, de exemplu cnnuranul i
isonuranul. Stereoizomerii reprezint un caz speci fic
la care atomii sau grupuri le de atomi d i fer ca aranjament spatial. O m ac romo l ecu l ce com ine o dub l
legtur sau un inci heterociclic (nonaro matic) are
posib ilitatea fomJ ri i de izomeri geometriei (Fig.S.2 i
Fig.8.3). Considernd structura inelului i rigiditatea
sa,anumite grup ri chi mice pot s penetrezc suprafala
superioar, in tmp ce altele pe cea inferioar.l, producnd i mai mult asimetrie (Fig. 8.3 ). DouA molecule
avnd aparent o struc tur c h im ic i dentic , pot exista
in mai multe confi guratii spaia l e i se pot comporta
ca substanle di fe rite cu propne l l i fizico-ch imicc
diferite.
ntorcndu-nc la conceptu l de specificitate, ar Ire-

/30

A"estezie di,,;c
H

,
C
CH ~

CH ..

CH 1

Il

l-;;,:.ll.2 Omulecul5 ~imp l;j (bu!cn:l) conlinnd o dubl kg:"itun"!


intre 2 atomi dt: carbon care demonstreaz izomcrismul
geometric. Rigiditatea Jcgtuurii duble uelermln3 existenta a
doui"i posibile eonfigu.llii structurale: a) am1x:1c grupri melil

sunt de ;Jceeai parte (fQnna cis); b) gnlpri l c melil sunt de o


pal1c ~i de alte a dublei

legTuri

(forma IT<III~).

"

'i /
"

F"is:.8.3 Un inci simplu hctcrocictic de 6 111001; de c:lrbcn care


eVldc!lliaz,' configuralia de "~3un" i dO' "b;m::l". Fiecare din
1cg~ l1Irilc nctnarcate vor conline lin atol11 d~ hiurogen.
.\ 'l olccLllde dcmO!lslleaz prezena asimetrici d310rate
gru l)~ri lo r

adilionalc A
Superio,lrii a moleculci
inti:rioor il ITItllcculei.

i 13. ie~ite n afa r de pe


i gruprilor C i D. de

structur posibi l (to1Ui , anumite molecule sunt


cupa bile s treac dintr-o anumi t formii s tnl ctural in
alta). McJicamentul care este injectat csle, de obicei,
Ul! amestec al tuturor izomcrilor posib ili. din CiLre
numai unul este activ . Observarea ac ti vittii
individuale a stercoizomerilor este interes.mt . Dac:1
este inten:S:LI un receptor biologic specific, illUnci
activitntea fiecru i i70mer Ifcb\lie s3 difere. alt fel este
probnbil ca lIeJiunea medicamentului s IlU fi interesat
un receptor specific ~lIU c legarea medicamentului
de receptor este mai pUlin s[lecific.
Exist?! un interes c rescul in ceea ce privcte
izumerismul oplie, situatiI! in care cel put in doi dintre
izomeri ~unt optic activi. Aceti compui prezi nt
anumite centre de :tsimetrie oplic (cen tre chiraie)
rezultate din asimetria confonna ional a unor zone
mo lec u1:.tre. Chiralitlltca poate fi dextrogir1\ sau
levogir5. Moleculele care poscd:! un centru chiml
exis t in dou forme (enallliomere) caro! nu se pot
distinge in privina majorittii proprie t lilor lor
chimice sau fizCe (exemplu: temperatura de fierbere.
liposolubil itatea etc.). O molecu l chira l se constituie,
de obicei, in jurul ullui atom de carbon (Fi g.S.4), dar
fosforul. sulful i azotul pot fumla de asemenell centre
chiralc.

/~

Fig,8.4 O

"

molecul chira!

/~
li

simp!D. Cele doul fomlC sunt

imaginea in oglinda una:1 celeil:1h.:.

Un amestec de pill1i egale din fiecare elllmti omer


un ameslec Tilcemic. Dac exist:i mui mult de

reprezi nt

suprat':!\,!
pe partea

un centru ehiml ntr-o molecula, acea!itu poale avca

bui s:i fie clar c:i mul\i receplori SUn! nalt spccializali
i se combin cu anumiti agenti chim ici numai n
anumit~ conforma1ii. Nu eSle greu de observat c
numai unul dintre izomerii geomefriei dintr-o pereche
poate fi capabil s se combine cu un anumit receptor.
!\atura proceselor de s intez determin de obicei
fonnarea unui numr aproximativ egal din fieCare

patru sau mai multe configuratii diferite. care se


numesc diastereoizomcri. Acestea pot avea proprielli
fizice i chimice diferite. Diferenta defin itorie ntre
doi izomeri chirali pereche se refer la capacitatea lor
de n roti planul lumi nii polarizatc la stnga (sens ami
omr" 1") silula dreapta (sens orar "d',+,'). Cupaclalea
unei molecule de a roti planu l luminii pol arizate
rezult din proprietlile elcctronice ale mo lcculei i

Principii defttrmacologie
pentru a se evita confuziile. O ah conven,ic a fost St3bilitfi i anume comen!ia R-S. Gruprile din jurul
centrului chiral sunt aranjate corespunztor numrului
atomic ~i. i'n ruport de ordine, sunt :Itrihuitc del\umirii R
(rtX:ltts) sau S (sin ister). in temlcni genemli, IOti enantio'llerii d.:: acelai tip dintr-o serie vor ti activi. De
exemplu, dlc [omlu d (+) li unci substante este <Jcliv5.,
Ins...:unl1l,i di t0:He formele d (+) u1...: tuturor celorlalte
substante din acca scrie vor fi de asemenea active.
Sistemele biologice sunt formate in principal din
molecule chiraIe (optic active). Cei mai multi
aminoacizi sun! de fcm1lli 1. iur majoritmea glucidelor
de fonn.'i d. De aceea, nu este surprin:dllo r c numeroase
medic:L1l\cnle prezint stereoselcet i\'itate in
imerae\iunea lor cu recep lorii. Este sta bilit cii
stereoselectivitatea aqiunii medicamentelor Si: refer
IlU nUlllui la receplori. dari la canale iOllice i enzime.
Tradi\ional, medicamcntele sunt privite 1.:3 agenli
unici care produc efccte singularc. Cu toate acestca.
un amc:-tcc mcelllic cste fonn:lt din diferite "medicamente". Sunt posibile deci mai multe consecinte
filnn>!cologice, n r:tpon cu aqiunca farmacologic a
Jiecnll t:I1:1n1iomer:
a) ntrt:lga activitate POl!lC fi dat de un singur
izomer, ceilali putnd fi complet inactivi cu toate c
este neobinuit pentru t"ciblfi iZOIllt!ri :;1\ fie complet
inaetivi, Alfa-metildopa reprezint uou l dir11re pui
nclt' exemple de medicamente ale ci"trtli efecte dorite
sunt datomtt! unui singur zomer optic. izomcrul'l":
b) un izomer poate detine intreaga ac!ivt:L1c in timp
ce rC~ lul 3U 8qiuni fannacologice altemative. Acestea
pot include real'lii antagoniste primului izomer. lotal
neinrudite cu acesta. sau potenlial toxi.:::e. Lahelalolul
CSfC un 3mCSlCC de patru diaslercoizomeri. pornind
de la cele dou t"cntre de chiralitate. RR este beta
blocant. iar izomcrul SR este atfa blocant, in timp ce
fonnele RS ~i SS p31" il fi inactive. Ket3min:l este un
ame~tec raccmic, dei ar fi :lV:ltlt3jOS s nu fie
comercializal astfcl. Enantiomerul S (-) este de
aproximativ 3 sau 4 ori mai puternic decj\ en3nliomcrul
R (+ ), iar efl!'clele secundare nedorite sunt date in
principal deenantiomerul R (+). Dezvoltarea exclusiv
a enanliomerului S (-) ar pute3 conduce la un anestezic
mai acceptabil:
c) ambii (sau toli) izomerii pol ave.1 aceeai actiune.
dar de intensitfi\i dilhite. PropranoloJul, verapamilul i
warfarina rcprczint cx~mplecc aparin acestei categorii.

/3 /

S-a apreciat c uti!iZilrea amestecurilor racemice ale


3ccstor agenli \ '11 crea. foarte PUii ne probleme. Acesl
lucna nu este ins:i valabil intotdeauna. M"'dicamt'ntele au Icndin\a de a prezenta stereo-selecti\'italt!' nu
numai in iruemctiullile cu receptorii, dar i in legturile
lor cu proteinele plasmatce, n metabolismul i n
il1leraeliunile lor eu alte ml!'dicamente. Dacii dispunerea
filrmacocinetic li izomerilor este diferit, uC\iunea
fann:lcodinamic p<Klte varia foarte mult de 13 Wl bolnav
la altul, i ch iar la acelai pacient n momente de timp
diferite;
d) ambii (sau tOli) izomcrii pot fi egali in privinla
aCliunii. ACcltSta csteo situilJic rar. Ce doi zomeri ai
promctazinei au actiune antihista minic:i ega l .
Izorm:rii prollrnnololului e\'idenji:lz un fenomcn
intcrcs:lI1t. efectul lo r asupra secrejiei insufinice
nefiind selectiv (toi izomerii sunt acti..-i). cu toate c
aCli\.Ulca be la blocal1ta este inalt sc1ectiv. fiind
caracteristic unui singur izomer.
Diferili izomeri ai unui medicament se potdilerenJia
in funC\iede absorblie, legarea de proteinele plasmatic{',
dislribulie. ll1etabolism, eliminare renal. inleracliuni
medicamentoase i fannacog.enetic. Este posibil, de
a.<;cmenea, pcntm unele medic:J.mente, de:l trcce dintro COnTI izomeric in alia in vivo(exemplu: ibuproien).
P roduc t orii de medicamente au recunoscul avantajul
utilizrii unui singur izomer f;.lf\ de utilizarea llme~tcclllui
racemic, cu tonte l'a sepamrea izomerilor poate fi un
proces complex i neavantajos comercial. Cu toate
!!ccstea, devine evidcnt c pentru ca un compus ~ tie
~igur i eficient, cstc necesar s se inleleag aCliuoea
i fannacocinetica tll'Cruia din enantiomerii si. Este
clllT c in viitor se \'or utiliza n clinic tOI mai multe
medicamente ce se prezint sub fonna unui si ngur
izomer.

ASPECTE CANTITATIVE ALE


lNTEnA C IVNlI MEDICAMENTnECEPTOn
Acesl capitol se refer la relaia dintre concentr.!ia
medicamentului i rJspunsul observaI. Cellllai simplu
model, derivat dilllegca aqiunii maselor, spune c dou
eotit li (medicament i receptor) se combin ntr-o
manier rc \'crsib il pentru a fonoa un :lI treilea.
Combinarea U/lui medicament cu un receptor poatc fi
exprimat prio ccualia:

132

Anestezie clinic

(Medicament] + [R e<:eptor] c=:)


ComplexrMedicamem- Receptor] --+ Efe<:t
Trebuie relinut c, dac nu se formeaz o legtur
eu receptorul (ceea ee este neobinuit),
atunci reac)ia este bidi reC\ionaI. Viteza de rea cie
(viteza formrii complexului medicament-receptor)
este cu noscut ca fi ind K I2 i depinde de concentra!ia
medicamentului [M] i concentra\ia re<:eptorilor [R].
Rata disocierii complexului medicament-reeeptor(K2 !)
depinde de eoncemTalia complexului [MR). Vitezele
acestor dou reacl ii pOt fi de aceea rezumate astfel:
- viteza formri i (reacia direct) - K I2
[R]
- viteza de disociere (rcaclia invers) :. ~I [MR]
- in stare de echilibru K J2 [MJ [RJ "" K2t [MR], prin

concentra!ia receptorilor ocupali (MR). A::;tfcl, EMAX


este p roporional cu RTOT ' iar E este proportional cu
[M R]. Prin urmare:

ireversibil

rMl

[MJl RJ

K 21

(MR]

K I2

KM este cunoscut ca fiind constanta de disociere,


cu toate c este mai corect s fie descris ca o constant
de asociere, fiind definit mai bine prin termenii de
asociere a medicamentului cu receptorul dect prin
disocierea acestora. Se consider c in acest caz reaClia
este total rcve rsib i l, c toti receptorii au aceea i
afinitate pentru medicament, c l egturile cu anumii
receptori nu afec t eaz l egturile cu a li i i c nu ex i st
alte sedii dc legii.luri nespec ifice. Este evident c
aceasta este si tuaia ideal, nu aceea care apare n
majoritatea cazurilor clinice. La ~hilibru, suma tuturor
receptori lor liberi R i a tuturor recep!orilor ocupali
MR trebuie s fie egal cu totalul receptorilordisponibili
(R TOT )
Astfel, {RTOT ] = [R1 + [MRJ

Substiruind in legea aC\iunii maselor,

KM '"

rezult:

[M][R TOT - MR]


MR
[MJ
KM + rMJ

Cnd tOli receptorii [R-rOT] sunt ocupali de agova rezulta efectul maxim EMA>.:' Cnd nu este
ocupat nici un receptor, nu se va obline nici un efect.
ntre aceste extreme, efectul E va fi proporional cu
nit i .

[MRJ

[MJ

KM + [M]
Aceasta este ecuulia unei hiperbole rectangulare
(Fig.8.1). Cnd nu estc prezent nici un agonist nu va
aprea nici un efect, de exemplu [Ml'''O, E"'O. Cnd [M]
este foartecrescul ci va fi mult mai mare dect KM' iar
E va fi aproape egal cu E f,,1i\.\; (dar ni ciodat egal).
Cnd efectul este $0010 din maxim, KM =lM].
EMA>.:

[MRJ

[MJ

- -- = - -- =

= 0.5

Constanta de tlisoda ie KM este de aceea egn l cu


coneentra\ia medicamentului necesarpen lru a produce
50% din efectul maxim. intorcndu-ne la ecuaia de
baz, partea stng re prezint propor\ia rcccptorilor
ocupali de medicament:

[MRJ
rRTOT]
R sp un su l

msurat

receptori lor ocupali

[MJ
KM + [M]
depinde de

[MR]
-

proporia

i:

[MJ
=

E MAX
Dac

EI EMA>.: este notat cu "r"

fMJ
r=

(rspuns),

atunci:

sau [M] "" KM - KM+[M]


I- r

Ultima eeuslie este ident i c cu cea dc tennin:l.I de


A.l Clarke cnd a artat c:
y
X - K -'---

100- Y

care poate fi aranjat in continuare:

[MRJ

unde K este o constant, iar 100 i Y sun t valori


procellluale. tn mod obinuit, expresia relaliei intre
concentraia medicamentului rspunsul observai se
evideniaz grafic. O hiperbo l rectangular este greu
de construit i de utiliza!. De aceea, este comun s
expu nem datele ca logar itm al dozei (sau al
conce ntra i ei medicamentului) raportat la rspuns,
unde r,<;pu nsul este evidenfiat ca procent din n'ispunsul

PrilJcipii defarmuC.'ologie
maxim. Acestea creeaz un grafic de form sigmoidal
(Fig.8.5). Aceast tmnsfomlarc este n mod particular
util. ntruct segmentul ce cuprinde 20 pn la 80%
din rspunsul maximal este reprezentat de o lin ie
dreapt, este posibil vizualizarea efectelor produse
de o categorie la rg de concentraii ale medicamentului i este mai uor s se compare efectele diferii lor
agon i ti i antagoniti. Teoretic , dac doi agoniti
aqoncaz in acelai fel asupra unui sistem receptor,
atunci curbele rspunsului d oz - e fect exprimat
logaritmic trebuie s fie paralele, iar dac nu sunt
pamlele, atunci mecanismul lor de aciune nu poate fi
acelai. Raionamentul nu este valabil i invers: dac
dou curbe de rspuns sunt paralele, nu inseamn c
mecanismul de aciune al medicamentelor este identic.
Graficul care ilustreaza logaritmul doz-rspuns este
greu de utilizat n afara poriuni i cuprinse intre 20-80%
din rspunsul maxim, penrru c nu este liniar. Dac
datele pot fi limitate n zona liniar central, anal iza
statistic devine mult mai si mpl . Calculele matematice
suplimenture pot face posibil folosirea unei categorii
mai largi de doze. Dac se logaritmeaza ambele
componente a le ecuaiei, aceasta devine:

Log[M] = LogK M + Log

"
~o

.5
., "
~

2D

o.:

10
Log.doz

S3U

!og. cllll:.:entr3!i~

Fig.8.5 Relalia logaritmldoz.1 - rspuns .

:00

133

Astfel, un grafic fomlat pe coordonatele Log[M]


raporta t la Log r/ l-r va produce o linie dreapt, orice
punct de intersec\ie cu aceasta dnd valori a le Log
K,\I. Aceast corclafie este cunoscut ca diagrama Hill.
Termenul Log r/ l-r este cunoscut dc asemenea i ca
transformare 10gistic (Iogit), frecvent folosit n
prelucrarea datelor biologice. Aceast tranSfOffilaIe
logit are ca efect extinderea extremitl il or scalei lui
"r" i permite extinderea punctelor de interseclie pe
suprafaa cuprin s intre aproximativ 1%-99% din
curba rdspunsului. Logartmi i corespu n ztori valorilor
lui ;'r" de 0, 0,5 i 1,0 sunt - infinit, O, + infinit. Cnd ne
referim la rspunsul biologic, pe msur ce concenrraia
agonitilor crete, se atinge punctul n care se produce
efectul; ulterior efectul crete pn cnd se obtine
efectul maxim. Cele dou puncte extreme O i 100%
trebuie excluse din dou motive:
a) infmitul nu poate fi figurat pe un grafic;
b) teoretic , se poate determina concentratia
agonitilorcare genereaz efectul maxim (1 00%), dar
aceea i valoare a efectului poate fi obinut i de o
concentra i e mai mare a agonitilor.
O alternativ accesibil este cunoscut ca analiza
de probabilitate. Aceasta conside r rspunsul ca fiind
datorat unei sumaii statistice de probabilitti, confonn
ciirora un medicament i un receptor se vor combina
pentru a inilia un efect. Axa rspunsului este n l ocu i t
cu o ax ce reprezint proporia (sau procentajul)
interaciuni l or pozitive ale receptorului pentru doza datA.
Receptorul crete p n la atingerea punctului
reprezentnd 50% din rspuns.
Creterea proporional a rspunsului pentru fi ecare
unitate de cretere a dozei diminu la creteri ulterioare
ale dozei, dei num.irul total de receptori ocupali crete.
Distribuia frecvene rspunsurilor de mri me a le ma
mu ltor medicamente este o distributie nOffilal de tip
gaussian. Conversa rspunsului la valoarea sa
probabil necesit metode matematice complexe i este
mai uor s se foloseasc o tabel de valori probabile
sau un gra fi c care s aib marcat o sca l de
probabiliti. Probabilitt il e corespunztoare valorilor
lui "r" de O: 0,5; l sunt - infinit, 5, + infinit. Efectul
analizei prob ab i litJii este aproape identic cu cel al
analizei logisl ice n aceea e extinde capetele scalei
rspunsurilor i transfonn relaia s i gmoidian dintre
logaritmul concentraiei i rspuns ntr-o linie dreapt.

/34

Anestezie c1i"icil

n aceast analiz se aplic acceai limitare pentru


punctele Oi 100%.
Tehnica transformrii de tip arc sin (fun"ie
trigollomcuic sau invers hipcrbolic) se aplic
ocazional datelor biol ogice. Accusta presupune
aplicarea ecuatiei y :> sin-Ix, unde :< repre7.inl
rdcina ptrat din varianta ori ginal. Oind vari:Jbi la
original:'! crcte de la O la !, cre t erile de la 0 1:J 90 i
modificrile egale alc lui x corespund unor modificri
mai mari ale lui y c tre sra~ ilul scalei. De aceea,
rc7.ultatul e~te convertirea unei curbe sigmoidalc (care
poate fi privit ca o sec1iune a und unde si n u~) nt r-o
linie drcapt.

competitiv S3U nccolllpetitiv, rcversibiJ sau ireversibil.


Poate Ilvea loc sau la nivelul oceluiai receptor i poate
implica mai llluite procese simultan. Fiecare are
propriile sale trJsturi caracteristice.

Antagoni smul co mpetit iv


Antagonitii compct itiv i co ncu r cu agoni.:;tii
pentnl un sirus comun de l egtur cu un rl!ccptor.
Simultan, au loc unntoil rele rcac\ii:

KM
[M] + [R] - . - - t [MR] -+

i.l

rSPUIlS

[1] + [ R) ---> [IR)

TEORLI REFERITOARE LA
INT ERA CTIUNILE
MEDICAMENT-RECEPTOR
Principalele dou teori i referitoare la interucJiunile
dintre medicament i receptor sunt reprezentate de
teoria oeu prii i teoria vitezei. Teoria ocup!lri i arat
c nispun sul obsclVat este o nmetic dire>;t a numl\Jlui
rL'ceptorilor ocupali de medicament. Teoria vitezei
recunoatc fap tul c, pentru a obtine un rspun~,
receptorii trebuie s fie ocupati de ctre un medicamCI1l. dnr in <lcelu.:;i timp consi der >; mcdiC:Jmcntul
se afl ntr-o relalie de asociere-disociere pemlanent
cu rcceproml. De aceetl. rspu ll sul trebuie s fi e o
funclie a vitezei de ocup:Jre a reccploTilor.
Teoria ocupri i i are origine:J in lucmrea lu i Al
Clarke, care arat c exist numeroase situa1ii in care
ef<!Crul medicamentu lui cste direct propor1ional cu gradul de ocupare a receplo rilor. De asemenea, rspunsul
maxim c~te atins cilnd tOli receptori i sunt ocupali de
agoniti . TC{)fia vitezei de aetiune a medicamentelor a
fOsl a va nsa t de dtre Paton n 1961 . Poate fi demonstrat matcmatic c ilceas t teorie preveue aceleai fomle
de reprezentare grafic a relati ilor dintre doz.<i i rspuns
i intre logaritlllul de doz i rspun s .
Agoniti i antagon i ti

Agonistul este o substan 1 care se comb in cu u n


receptor pentru il produce un rspuns. Amagonisrul
este substanta care inhib sau blocheaz aC\iunea
ago nistului . Antagonistul unui ll1t:"uieament poate fi

Concentralia reee!>torilor este comun ambelor


cCUll1ii, de exemplu ambele rellclii presupun implicarea aceluiai fond comun de rece ptori. Extinderea
antagon i ~mului competitiv este d ependcn! att de
eonce nt ra \ia :l goni sllliui i d e COJ\Stanta sa de
disocia1ie, ct i de concentr<l\ia antagonistului i de
constanta sa de disocia!ie. in prezenta inhibitorului
competitiv, raportul de ocupare [M R]IR" OT va seiJdca.
Dat orit faptului c in teractiun ile sun t de tip
cOl11petitiv, creterea concentra\iei agoniti lor [M] poate totu i produce acelai rspuns maxim ca i n abscnJ3
antagonistului. Un exces (important) de agoniti
conduce ccmlliile n dircC\i3 care favorizeaz un rspuns
normal , iar combinarea antagonitilorctL receptorii este
redusa la un llivella care efeclul antagonistului nu se
mai evideniaz. RaporlllTe3 gmfic a logaritmului dozei
de agonist f:l\ de rspuns produce o fa.milie de curbe
sigm oidienc, una pentru fiecare doz (concentraJie) de
an\.:Jgo nist. Toate aceste curbe sunt paralele i deplasa.te
spre dreapta, pe msurii ce concentr.J.1ia antagon itilor
competitivi crete (Fig.8.6).

Antagonismul neeompetitiv
Antagonitii necompet i t~vi sc ataeaz la un
receptor sau la un grup apropiat i impiedic receptorul
s ini1ieze un rspuns, indiferent dac este sau nu
ac!vut.
Pri mele dou ecualii se aseamn in aparenl cu
ccu:J1ii1e penlru inhibitoru l competitiv (de mai sus). A
Ireia reaC\ e poate tot u i s se produc cnd
mcdic:Jmen!ul [M] se poate combina cu receptorul

Principii defarma(.'olog;e

Alte caracteristici ale grnficului, de exemplu EM


so
vor fi aadar aceleai: doza care produce 50010 din
rspunsul maxim este a ceeai, dei rep rezint 50%
dintr-un maxim diferit. C resclind conCentral ia
agonistulu i, nu se va ob i ne un rspun s p este cel
maxim posibil. R:lponarca logaritmului dozei de
agon i ti fa de rspun s va produce o rami lie de curbe
(Fig.8.7).

100

c
10

"

J 35

"

"

'00

20

O
O.,

"

'00

""

10'

l<ig. 8.6 O familie de CUl'be logarill!1 dozti-rspuns. Curua A


rcp~zinlefcctul agonisrului singur. In prczcn)a unui antagonisr
compeTiTiv exist () deplasare paralel ctre drraptu (B). Dac
concentr.l)ia antagonistului competitiv crete In continuare,
Curbll se dcplaseazli m~i dcpar1c c~trc dreapta (e).

"
"
"

"

inactivat [ IR) cu acela i KM ca i in cazul n care se


combin cu receptori normal i, cu CltCepla c nu se

mai obline un rspuns .

KM
(1) [M} + [RJ - - + [MR] -+ rs puns

J.
(2) [1]

+ [R)

K,
--.+ [ IRJreceplorinactival

H
(3) [M] ... [IRJ-

KM
-+ [MRI] nu se

Fig.8.7 O familie d~ curbe.dozar5spuns. CurbiL A I\'plUint


efectul agonisruJui singur. In prezenla eoncenlru\iei crescinde
a anlagonslului necompcliliv, forma gencrul a curbei se
pstreaz. dar rspun sul m:uim posibil se reduce progresiv
( B) i (e).

Ant ago nism ul irc\'c r sibil


obine rspuns

Ant ago n itii nu modific n eaprat capacitatea


medicamentului (agonisl) de a se combina cu
receptorul i , in consccinlli. medicamcntul poate s se
co mb ine (I,tal c u receptorul norma l, dt i CIl cel
inactivat. in co nsecintii, prezenla antagonistu lu i
reduce in mod efectiv numrul rcccptorilor activabili
disponibili i pcntlu c raspunsul depinde de numrul
receptorilor activali, rspunsul max im posibil este
diminuat. Cu ct amagonitii necompetitivi sunt mai
prczenl i, cu att m:li mure va fi reducerea rspunsului
maxim posibil. Totui , mcdicamcntul trebuie s se
combine c u receptorul (normal sau inact ivat) cu
aceea i afinitate (K este accca~i).
M

Interaefiunil e antagon iste competitive i


necompetitive descrise mai sus au presupus reactii
reversibile. Dnd antagonistul reac i o neaz ntr-un
mod ireversibil cu receptorul, acesta va fi permanent
indcprtat din fondu l comun i probabil va fi necesar
s se atepte ronnarea unor noi receptori. Totui, se va
me n ine relalia llonllal dintre logaritmul dozci i
rspuns, da r rsp uns u l maxim posibil va fi mal m ic
(Fig.8.7).
A lte m eca nisme
Este posibil ca antagonismul s fie rezultatu l ullui
mecani sm care s nu aib l egtur cu blocarea
receptorilor. Exemple ar putca fi; inhibarea celui dc-

136

Aneslezieclillic

al doilea mesager, care este activat de rece ptor, sau


alterarea excitab i li t!ii celu lare de ctre alte cauze.

ABSORBIA

MEDICAMENTELOR

Este unul din fac torii principali care delennin


concentrat ia med icamentului la nive lul locului de
actiune. Calea de administrare, viteza administnirii ,
doza , proprietile fiz ico-chimice ale medicamentelor
influ cncaz rata de absorbtie.
Absorbia medicamente1orC$IC dcscris.'i n mod curent prin tcnneni care exprim apari ia sa n snge. Injectarea i.v. a unui medit'ament hidrosolubil este cazul
cel mai simplu i . prin definitie. reprezi nt o a bsorbie
co mpl et i instantanee. Alte ci de administrare
produc o c ret ere mai le nt a Iliveluri lor plasmatice,
nivelul plasmatic maxim fiind detcnninat de stabilirea
unui echilibru intre absorbt ie, di s tribui e i e liminare.
C i

d e admin is lrare

1. I ntrnenoas. Accas t calc asigu r livrarea


aproape instan tanee ctre locul de actiune. Viteza
i njectrii estc important pentru viteza de distribuire in
Icsuwri . Eliminarca cste, de asemenea . rapid, iar
men in e rea unui nivel plasma tic constant necesit
odmin istrarca n perfuzie. Dac ruta de perfuzare
corespunde clearanc.e-u!ui plasmatic al subslan!ei,
atunci se va asigura un nivel st:'lbi1.
2. Intra muscular sau subcuta nat. Rata absorbiei
depinde de rata de difuziune de la locul i njectri i i
este guve rnat de urmtorii factori :
- fluxul sanguin local (temperatura zonei);
- prezen\a sau absenta var.oconstriclici;
. efectul vasoactv a l medicamentului insu i ;
- volulllul injcctat;
- concentratia soluliei injectate;
- forlll~ de prezentare: un agem hidrosolubil va fi
al>sorbit mai repedc dect unulliposolubil (formulelc
depol) ;
- adugarea hialuronidazei.
3. I"'ratceal, in lraarlicular clc. Aceste ci SUnt
folosite pemru a obline efectul local. Este important
ca fo mlUla s tie corespunztoa re (de exemplu, s nu
co nlin conservanli dac se inj ec tcaz in LCR).
4. Sublingual. bucal. Este o cale conve nab il
pentru medicamentele care SUllt distruse dac sunt

nghilite. Numai medicamentele Iiposolubile i cu


greutate mo lecular m ic sunt n mod cert absorbite
pe aceas t cale.
5. AJllkllfii topice. Calea folos it pentru admi ni ~ t rarc local pe suprafete restrnnse, ca de excmplu och iul sou llIucoasele. Sun t folosite pentru a
obtinc concentralie l oc al inalt pe ntru un e fect
predominant local. Poate aprea ab so rbie s i s temic
important.'i.
6. Transdermic . Pielea este o barier relat iv
impermeabil avnd u n flux sangu in scz u!.
Medicamentele cu o n a l t liposolubilitate, aplicate
pe piele ntr..o concentraJie destul de mare, pol fi totui
absorbite cu o surprinztoare eficienl. Aceasta cale
reprez i nt un real pericol n cazu! expuneri i la anum ii
solvcn]i organci din mediul industrial. Interesu l pentru
administrarea t ran sdennic a crescut in ultimii <lni, i<lr
tehnicile care s-au dezvohat permit administrarea cu
3curatelc a unui numr de medicamente incluznd
nilroglicerina, fentanyl ul i nicotina.
7. Recta liL Med ica mente le liposo lubile sunt
absorbite in mod eficient la nivelul rectului. Sngele
care irig rectul nu trece in totalitate prin fi cat, astfel
inct medicamentele care sunt inactivate la primul
pas..'lj hcpatic pot fi administrate pe aceast calc. Este
potriv it pentru medicamentele care au e fect sistemic,
ct i pentru agentii cu actiune l oca l .
8. Jllhalatorie. SuprafaJ3 ntin s a pl mnil or i
debitu l sanguin inalt asigur absorbj ia s i ste mic
rap id. Med icamentele liposolubi le se absorb foarte
ra pid. Este principala ca le de administrare a agen i lor
anestezici inhalatori. Aceast cale permite dc asemenea
administrarea acrosolilor unor substalljc cu efect la
nivelul aparatului respirator, ca dc c:w;ernplu bronhodilatatoarelc.
9. Inlranazal. O absorblie ra pid:l poate fi ati ns
prin epiteliu l naz a l. Este c un oscu t fapt ul c
toxicomani i prizeaz eocaina pentru un efect rapid.
Unele peptide (de exemplu insulina) i siero izii pot fi
admini strati pe aceast calc. Nifedip ina poa te fi
administrat pe ca le i ntranazal in condili ile terapiei
intensivc. De asemenea, vasoconstrictoarcle pO! li
administratc astfel pentru efectul lor local.
10. Oralii. Eslecea mai comun i mai convenabi l
cale de admin istrare pentru majoritatea medicamentelor. Tractul gaslro-intestinal conline mem brane
lipidicc i de accea liposolubilitatea este o necesitate

Principii defarmacologie
pentru absorblie dac nu exist un sistem alternativ.
Proprietlilc caracteristice ak tubului digestiv. ca de
exemplu nciditatea crescuta din stomac i pepsina din
intestinul subtire. trebuie luate in considerare cnd se
ad ministreaz un medicament pc cale oral. Unele
subs tante. ca de exemplu peptidclc, nu pot fi
administrate pe aceast cale. Exist unurnite conditii
importante pentru absorbjia pe calc onl lil:
formularea: soluia apoas va fi absorbit ce l mai
repede, iar suspensia cel mai lent. Tabletele trebuie sii
se dezintegreze nainte ca medicamentul s fie
absorbit, cxistnd standarde ale ratei de diwlvare a
tabletelor. Capsulele pot fi fonnul3\c, astfel neD.t s
elibereze medicamentul lent, timp de mai multe ore.
M rimea particulelor medicamentului influen\ caz de
asemenea rata de absorbtie;
- ac iditatea gastric: medicamentele insta bile in
ml-diu acid vor fi distruse inainte de a fi absorbite.
Acoperirea tabletei eu o substant care rezist la atacul
ac id itlii gastrice, dar care se dezintegreaz n intestinul
subJire, poate preveni acest lucru;
ionizarea: pKa - constanla de ionizare a unui
medicament va determina ionizarea sa in diferitele
puncte ale tubului digestiv. Un medicament acid va fi
predominalll neioniz:lt in stomac i de aceea va fi
absorbit prereren,ial din stomac. Situa1ia invers este
valabil pentru medicamentul bazlc, cu toate c trebuie
s. nu se uite c suprafaa de absorblie a intestinului
subi re este mult mai mare dect a Stomacului:
prezenta alimentelor in stom:!c: golirea stomacului
va fi intrLiaI i de aceea absorbtia va fi intrliat. Un
prnz gras va incorpora un medicament liposolubil,
intr.ziindu-i absorbia;
- motilitatea gastro-intestinal: orice medicament sau
afeciune care accelereaz golirea gastric va accelem
absorbtia i invers;
agenlii de legare sau chc1atori: prezenJa unui alt
medicament , aliment sau substanl!l c himic ce l eag
medieamentul va llI5.nia sau chiar va mpiedica
absorblia acestuia;
fl ultul sanguin splanhnic: medicamentele sau
fenomenele care modific fluxul sanguin splanhnic vor
modifi caabsorbJia i transponul in circulatie;
sistemele de transpon activ: un numr mic de
substan le sunt transportate prin mucoasa gastro
intestina l! prin intermediul unui sistem activ de
tRnsport. Prezenta unei alte substante chimice care

J37

folosete acel sistem (de eltemplu substratul natural)


va inhiba absorblia. Toxinclc metabolice locale vor
reduce sau vor impiedica absorblia:
- mctaboliSlllul de pasaj hepatic: odat absorbite,
toale medicamentele ajung la fi cat. Multe medicamente sufe r un grad de inaclvare la tn:c er~a lor prin
ficat. Unele medicamcnte sunt lIlctabolizate in
propori..: considerabil:t , astfel inct numai o ca nti!.1te
reduSi'! intr n ci rculatie . Acest lucru ne c esit
administrarea unei doze mult mai mari dect ar
necesita in t.uul administrrii simultane a unei enzimc
inhibitorii sau ulili7.area une alte ci de administrare.

BIOD ISPONIBILITATEA
Aceasta se

refer

la canttatea de me dicament
care :Hnse locul
de actiune. Administrand rapid i.v. un bolus de
substanl, disponibilltatea este de 100%. Pentru alte
c i de! administrare. biodisponibilitatea este mai mic
de 100%. Biodisponibililatea este detenn i nat prin
administrarea unei doze pe calca a leas i recoltarea
de probe de s nge in serie, n care se det erm i n
concentralia medicamentului . Datele sunt folosite
pemru a construi o curb grafic a concentra\ie i
plasmatice raportatii la timp (Fig.S.8). Da c aceeai
doz este ulterior administrat pe cale i.v., construinduse alt cu rb a eoncentfUliei plasmatice n func1ie de
timp(Fig.8.8), biodi sponibilitatea este reprczcmatde
raportul dintre ariile cuprinse sub curbe. Dac nu este
posibil s se administreze aceeai doz.'\ pc ambele ci,
atunci biodisponibililatca relativ poate fi calculat
astfel:
Biodisponibilit3tea : (AUCor.iAUCi.v') x
(Dozai,v.lDo7.aor4!) ,
unde AUe reprezint valoarea arici delimitate de
curba grafic. Exist o multitudine de factori care
innuen\l'az biod isponibi li tatca i acetia s unt
prezentati in TabeluIS.l .
absorbit dintro doz administ rat i

DI S TRIB U IA

Trecerea medicament ului din snge in lesuturi


depinde de capacitatea sa de a strbate membranele
celulare lipidi ce. Un med icam en t cu inalt
liposolubilitall! va traversa rapid membranele prin

Allestezie C/ill;cli

138

'"'

..

Admioistrwe l'lf1ll.I

/
, ~--------~~==-T~p

Fig.8.8 Grafi cul reprezint nlponul conc:entr.lliei plasrnaticd


timp pentru administrarea Lv. i oral. Biodisponibilitatca estc
d~t de raportul dintre ariile ::Inale s ub curbe.

Tabel 8. 1 Faclorii cate inf1ucnlcaz biodisponibililatea omUi


doza
pH !lam;c
nveliul cnte-ric al tablete;
pKa (indicck dc ionizarc) li medicamentului
liposolubilit:m:a mcd icilmcnlului
mot ililuea gUlricl
prc~e n\a alimentelor In 510lnac
mct~bolismul de prim plIiilj
preZen\1 agentilor chelalori sau de ICIP"e
flUJ\ul sansuin splanhnic

in punctul ill care pH '" pK", medicamentul va fi


ionizat n propol1ie de 5001.. Modificri mici ale pHului vor determina modificri imp0r1<lntc a le
Iposolubilit{l\ii i, in consecinlfl, di s tribuia i
eliminarea medicamentului, \lIai ales dac pK a este
foane apropiat de pH .
Anumite medicamellk cu greu!mc moleculam foalle
mi c (OM < 150) sunt deseori capabile s..'i traverseze
membrane biologice trecnd prin porii acestora.
Trecerea lor p<Xl!e fi facilitat sau ingreuiat de fora i
tipul ncrcturii ioni ce pe care o au. Ulle le molecule
foarte mari pol travcrstl membranele prin pinocitoz :
celula ncilrporeaz molecula de o parte a mcmbrnnei i
Olf<msport prin ctoplasm[1 in interiorul unei vezicule
care o va depune dl:! cea lalt I'arte a membranei . Acest
proces estl' consumator de energie.
Transportul celular executa! de crui se filCC, de
asemenea, Cll consum de energie. O prolein,l1ru se
leag de medicament in interiorul membranei i il
d eplaseaz prin membran in intcriorul celulei. Acest
proces este n mod ob inu it dependent de energii;.
pentru c transport O subs tanl m potriva gradielltului su de concenlralie. Un mecan ism pasiv de
transpo rt cu ajutorul crui l or. nedependent de
consumul de energie. poate avea loc doar cnd se face
corespunztor gradienrului de conccntTalie (difuziunc
fac i l itat ).

difuziune pasiv, corespunztor grnditorului s u de


concentralie i se va r spndi n ntreg organismul. Un
astfel de medicament va ptnmde mpid in creier, darin
acelai timp se va fixa in ICSUlullldipos, formnd un
depozit. Rai;! trecerii medicarn!!nru lui prin membrane
va fi determinat de gradientul de concentratie, de
suprafaa membranei care particip la schimburi i de
coeficientul de P'lnilie lipide/snge (u le i/ap). Aceasta
este eore latia dintre liposolubilitatea i pOlent"
anestezceior care fonn eaz baza teoriei lui MeyerOvcnon referitoare la aqunea anestezicelor. Numai
formele neionizate ale medicamentelor pot s trbate
membrana Jipidic . Gradul relat iv de ionizare va
influenta, de aceea, absorblia, distributia i eliminarea.
Numeroase medicamente sunt acizi slabi sau baze slabe.
Constanta de ionizare (pK.,) i pHul nconjurtor vor
determina gradul de ioniza re i, n consecin,
Iiposolubilitalca, corespun7..tor ecuaiei HendcrsonHasselbach:
p l-I = pK. - log[ acid] I [baz.'i1

Inhibitorii metabolici (de exemplu dunuri le) pot


bloca sistemele transponoare active. Ei au specificitate
i selectivitale nalt Jlumai pentru unul di n izomerii
fam iliei. De asemenea, pat fi subiectul unor inhibilii
competitive, produs de analogi structurali :Ii
substrarului nonnaL Exemplede medicamente carc sunt
transpo rta te activ s unt L-Dopa (prin mllcoasa
in tcstinal) i pcnicilina (prin tubu! renal).

Farmacocinetica distributici
Organismul este fonuat di n mai multe compartimente separate idenlificabile, de exemplu p lasma,
lichidul cxtracelular, lichidu l int racelular. Exis t i
subdiviziuni ale acestor companimenle, ele depinznd
de caracteristicile !esuturilor i barierelor biologice.
Unele dintre ele se modific n prezenta unor boli. O
dat administrate, medicamentele se vor distribui n
intreg organismul. corespunztor so lubii i tlii lor i
ratei de transport in d ife ritele compartimente .
Distribu1ia nu corespunde exacl eomparti mentclor

Principii defarmacologie
anatomice cunoscute. Spre exemplu, tiopentalul are
liposolubilitate nalt; o dozii administrat n bolus
va trece rapid in cre ie r datori t nu numai
liposol ub ilitlii sale., dar i datorit proporici mari
din debitul cardiac care irig creierul. Concentralia n
creier crete rapid , scza nd ulterior da t o r it
Tedi stribuiei . O dat redistribuit in illlregime, se va
atinge un nivel stabil de echilibru care ulterior va
scadea lent, cu o vitez corespunztoare metabolizrii
S:1U eliminri i. Da c msurm concentraia plasmatic
n punctul nivelului stabil, consecutiv redistribuiei
complete. putem calcula vo lumul redistribujiei in 1itri,
cunoscnd doza administrat iniial. Acesta este
\"olumu l de distribulici (V D)' exprimat fie in litri, fie
in litri/kg corp. Nu trebuie uitai c biodisponibilitflrea,
calea de administrare, procesul con tinuu de
metabolizare i eliminarc pot modifica V D. Ar trebui
s lie evident c V o nu corespunde exact unui spaiu
anatomic cunoscut i nu reprezint, de fapt, un volum
r.:a1.
Dac distribu\ia medicamenlllltli ar fi complet
r6 trns la curentul sanguin, VD ar fi egal cu volumul
s:mguin (aproximativ 5-6 1 snge pentru un adult).
Transferul ctre alte esuturi se produce totui, iar V[)
\'a fi. aproape ntotdcauna. mult superior volumului
sanguin total. datorit legrii n esut urile pcriferice.
\'0 poate fi defmit ca "volumul care ar fi ocupat de
m~dieament dac concentTa\ia din imreg organismul
ar fi egal eu cOlleenlra\ ia sanguinii". V D este
determinat de gradul ionizrii medicamentului (pKa
. i pH), coeficientul de panilie intre snge i diverse
..'ompart imente a le organismulu I, de legarea de
proteinele plasmatiee, ct i de alte proteine tisulare.
precum i de volumul de lichide ale organismului
Warfarina este legat de proteinele plasma ti ce in
proporie de peste 99% i este aproape exclusiv
limitat la snge, cu un VD de aproximativ 7 litri. Pe
de a lt pane, digoxinul este lurgdi stribuit ctre muchi
i lesut adipos i are un V D aparent de aproape 600
litri.
Distribuia compartimclllal

Farmacocinetica de baz presupune c un


medicament o dat administrat este distribuit ntr-un
singur compartiment, n care este IOtal i uniform
r.:panizat, n timp ce eliminarea sa arc loc eonfonn

139

unei dinamici definite de constanta k (constanta ratei


de eliminare) (Fig.8.9). De celc mai multI! ori (i probabil
mai corect), aceas t cons tant este notat cu k 10
(indicele 1 indicnd compartimentul central, iar indicele
Ocompartimentul periferic) pentru a fi deosebit de alte
constante. O ecuaie exponenial simpl poute fi
utili7.at pentru definirea relaiei dintre COllcclltrd!ia
plasmatic, timp, constanta ratei de eliminare i volumul
de distribuic , iar ca urmare acestea sunt u o r de
determinat.

Fig.8.9 Modelul unieompnrtimcJllal

De cele mai multe ori medicamentele se confonncazli.


n modele incluznd 2, 3 sau chiar mai multc
companimente de distribul ie. Sistemele de acest tip
sunt ieprezentate prin ptrl cle interconectate prn
sgei bidirecliona!e care indic faptul c medic3mentul poate circula ll ambele sensuri. n modelul cu 2
compartimente (Fig.8.10), mcdi(;:1mcntul circul ntre
cele dou companimenle n ambele directii in fun"ie
de k l2 i k21 . COllecmra!ia medicamentului n cele dou
compartimente constituie forja motrice principal. Se
presupune c eliminarea se face din compartimentul
central, con fonn constantei de eliminare k\O. Ex i s t un
numr redus de medicamente la care eliminarea se face
i dintr-un compartiment secundar (atracurium) .

v,

v,

k"

k lO

Fig.8.10 Modelul bicompartimenlal.


Modelul tricompani mental este reprczentat n mod
uzual ca in Fig.8.11 (a), dar poate exista i conform
Fig.!:!.I! (b). in ambele modele, se presupune c intrarea
i eliminarea medicamentelor se face din compartimentul central. n primul d in aceste sisteme. (a) ,

140

A ll este;}e c!in;c

cele dou cOlllpanimentc secundare sunt alimentate


din compartimentul central, In timp ce n al 2lea sistem,
(b). mcdicamcntul trebuie s intre n cel de-al 2-lca
compartiment inaime de il putea li distribuit n cel de-al
3 -lea. Circulalia intre compartimentele adiacente
depinde. in primul riind, de conccntrnie i de constante
k ,:e pot fi delinit<:. n practicii, cde 2 si$!emc se e{lmport
in mod similar.

A 3 (al

A 3 (b)

k"

v,

C = Ae-m
in care:
C = concentril\ia plasmatic
A = constant,\
(l "" conSlanta ralei de eliminare
1'" timp
Ecu:lliile corespunztoare unei descreteri bi
triexponemiak "or fi:

v,

v,

v,

k 13

S;IU

v,

v,

k,o

Fig.8. 11 Moticlullricompanimel1lal: Il) comp~nimentdc secundare sunt concomitcnl alimentate din companimentul eemral;
b) alunem!lfl!a succesivii il comrartimentcJor sel.:undare.

Modificrile in concentra1ia plasmatic (compartimentul central, VI) vor unllil un model uni, bi sau tri
exponelllinl, in funclie de numrul de compartimente
implicate.
Trebuie reamintt c distribulia unui medicament
ntre diferite tesuturi nu este instantanee, iar corn
partimentele nu se co mport ca i cum ar li constant i
unifoml repurtizate. n realitate, exist o multitudine de
mici compartimente i subcompartimente (cu llluJtmai
multe dect 3), fil'care cu volumul de distribu1ie i
cinetica tmnsferului de medicament specific . Aponul
de medicament n snge (pcrf\lzia) sau transferul in i
din \csuturi lv(3), )T-19.466 .MC ET20>Tj0.302 g/2a40.0102 Tc (rf\lzia) )Tj0.392 g2 g-0.035 Tc 9.1849 0 0 9.3 110.35.27

Principii defarmacologie
Presupun{md un medic<l rnent administrat i apoi
imediaT disTribuit ntr-un compartiment, eoncentr.l\ia
sa \ '<1 ncepe s scad cu () rat c"re dep inde de
ind.:p rtarca sa prin redistribu\ic, eliminare sau (I!te
procese. M i co r:lfca concenTraliei va unna O relalie
exponcnlialii (Fig.X.12).

Timp
rllT1p de

InjumJltltm

Fig.8.12 SCiidcrca cutlcclllm\iei [lbsrn.:llic<! n fnnclic de timp


atunci ciind uon se admi nistreaz in bolus Lv. Graficu l
unncaz un tiparcxpollcnlilll.

Timpul d(! injUll1:it:ilire a medicamentului este timpul


ne<.:esar pcntru .:a conccn traia s scadii 13 jumiltute
din concentralia ini i a l ii . Sirnp lific<l t, ecu3jia T ]'2 este

T ].'2 = Ln .2 ( 1/kc) = O,693Jkc .

n care k~ este cons!tlnta ratei de eliminare.


t-.tai frecvl!nt, di s tribuia medicamentului se
rea l izeaz conform unui model bi sau trcompanimentaI. in aceste cazuri, scderea concentraiei plasmatice
\'a urma un model expom:nli,d mu ltip lu i o rice
..::onstanti! msuratii a rmei de scdere \'a ti o rezu h,H1t
a cu rbelor \!xponcrqiale care eX I>rimii eonstfllltcie
ratdo r ind ividuale,
Prin convenlic, aceasta este natal cu ti, inr c iiminarea a socia t timpului de nju1l1t!i rc este T 112ll

BJOT RANSFORMAREA
Scopul bi<!transfonnrii estI! 3cela de 3 transforma
un medicament in produse ill3Ctiw mai hidrosolubile

/41

m3i uor de eli1l1in3t de ctre rinichi. Nu tn.::buie uitaI


in unele cazuri biolransformarca produce un
medicament care este la fe l de 3ct iv sau chiar mai acti\'
dect medicamentul ini(ial, capabil s produc un
efect secundar sau s,1 fie mult mui to:dc . PUline
medicamente sunt eliminate nt>transformate i de aceea
biotransformarea este in mod obinuit cea C3 re
detennin durata de 3ciune a acestora. Medicamente le care sunt inactive In mOmentul adm inistrarii i
care se transfonn in form:l activ in organism, posibil
la locul aqiunii, sunl cunoscute ca pro-medicamente.
Metabolismul medicamentelor arc loc de obicei in
tient, da r slinge le, rinichii, plfun{mii i aparatul digestiv
sunt, de asemenea, import.... nte in cadrul procesului.
Reacliile implicate in metabolismul medicamentului
sunt frecvent clasificate in faza I (ox idare, reducere i
hidroliz) i faza Il (conjugare), Fazil I precede dc
obicei faza II , dar IIU ntotdeauna.
c

OXlDAREA
Sistemul citocromului P450 (cu rol oxidativ)c~1e cel
Illai impun an! sistcm al ox i drii medicamentelor. Este
rcprc7.emat de un grup de cn7.ime nnlditc, care se gsesc
in fraqi:'! rnicr ozo mnl (deriv:l t d in re t icu lul
endoplasmatic) a mai multor lesuturi. in special II
fi catului. Majorit:uca proteinelor cOlllin locuri de legare
a oxigenului, iarrcactia se realizca7. in prezenta N!\DPI-I.
Reuqiile cata lizate de acest sistcm includ deacetilarea,
dezamnurca oxi d a!iv. hidroxi larca, dehalogcnarea i
oxidarca direcL,
Faprul c citocromul P450 cxist:l C3 o familie de
izocnzimc, are impliell!ii f~mnacologice i toxicologice
importante. Difcrenierilc ind ividua le C,lre apar n
utilizarea medicamentelor su nt in parte daturate
d ifl!renlc1ordin acest sistl!m .
D iferen elc individuale pot rezulta din combinllrea
mai multor factori : vrst, sex, ms,genotip individual .
Factorii extern i, incl uzlind infl uentele mediului
nconjurtor, va r ia iil e diurne i prczellla altor
medicamentc pol ti , de a~e1ll en ea , importante (exemplu :
bet1ziprenul , prezent in fumul de i gar va amplifica
actiunca citocrol1lului P450).
Fenomenul d e indu c lie medicamentoas li
citocro1l1ului P450 este bin1! cunoscut. Medicamentelc
care induc aqiunea ci tocromului P450 includ barbi-

/42

A neSlezie clinic

turicefe. rifampicina, fenilbuta7..ona, griseofulvina, unele


hidrocarburi llfomaticc . Rezu ll :Hul cste c r cterea
marcat a capaci t i'iii de metabolf zarc :l altor
medicamente i , ca ummrc, o reduccrea electului clinic
al acestor medicamente cu necesitatea s uplim entrii
dozelor. Dac inductorul enzimatic este apoi retras,
exis t riscu l cre ter i i nivelului plas matic al celui de312-lca medicament, cu ilparilia toxic itiLlii in condi i ile
nercducerii concomitente a Jozci accsruia din unn .
Inhibarea citocromului P450 va produce efectul 0P\18:
se reduce capacitatea de metabol izare i este necesa r
administrarea unor doze mai mici pentru" prcwni
toxicitatea. Cand inhibitorul este rctras, doza cdui
de-al 2-lea medicament va trebui c rescu t, pentru 11
se menine efectul terapeutic. Inhi bitori i ci tocromului
P450 includ c imetidina, c iclofosfamida, izon iazida i
c!oramfenicolul.

HTDROLlZA
Enzimele hidrolitice sunt larg rs pn d i te, cca mai
dintre e le fi ind colinestera7.a. Colinesteraza
p la sln:ltic c!;te important n metabolizarea
succi nilcolinei . mivacuriumului i aneslezicelor
locale cu structurii est eri c. Absen\" S3. congenital
sau activitatea sa scazu ta vor de termina un bloc
neuromuscular prelungit dup admi ni strarea de
succinilcol in ori miv3curTum. E't i st i alte esteraze
cu rol n distrugerea altor medicamente, cum este cazul
remifentanylului .
cun oscu t

varea etallOlu lui are o cinetic de prim ordin. Rezultatul


distrugerii aleoolilor de ctre alcool dchidrogenaz:1 este
produc ia de aldehide, potenial toxice. Acestea sunt
distruse dc ctre aldeh id-dehidrogcnaze nespeci fice.
La o a numit propol"l ic a popula i e i asiat ice, aldc hiddehidroge nazele nom\ale sunt nlocuite cu unele avnd
o afinitate mai mic. Rezultatul este intoleranla aceslor
persoanc fa de alcool. manifestat (,rin cefalee, eritem,
pal pita \i i (reacie disulfiram).

CONJ UGAREA
Conjugarea i mplic alt medicamente implicate
initial, ct i produse a le reactiilor de prim faz.
Trnnsferazele cot alizeaz combinarea medicamentelor
cu un alt component, de obicei glucozn. Scopul este
producerea unui compus polar, hidrosolubi l, ca re sa
se eli mine uor pe calc rena l. Princ ipal ele reaqii de
conj ugare sunt glicozi larca, sul fonarea , acctilarea,
metilarea i conj ugarea cu glu[atiol1 sau gl i cin.
Rezultan!ii conjugrii sunt inactivi, cu cteva cxceplii
no!abilc. cea mai cunoscut tii nd 6-glicuroni d
morfina. care arc aproape aceea i polen\i'i ca Si morlina.
Tulbur rile cu caracter en.'ditar cuprinse n cadrul bolii
Gilbert sunt reprezentate printr-o activitate a1lonnal
de sczut a UDP-glicuronid transferaze i. Aceasta
impie teaz conjugarea nor m a l el bil irubinei
endoge ne. inactivarea paracetamolului i a unor
nnal gezice op ioide.

Aminooxidazc le
Monoamnooxidazcle sunt prezeme In termina i ik
nervoase si mpati ce, mucoasa intestinalli i fica t.
P rezena lor in mucoasa intestina l arc rolul de a
Itllpicdica ptrund .... r. . a n circulaie a arninelor active la
niwl cardi ovascu lar. Terap ia cu IMAO va face
i ne fic ient a ceas t functi e protectoare i dc aici
necesitatea restritliilor dieteticeatunci cnd este unnat
un tratament cu IMAO.
Dehidro gena zc le
A !cool dehidrogen3za exista n mucoasa gastric i
in ficat. Ea di struge elanolul, pn."Curn i o ga m l arg de
alte alcooluri . incluznd meranolul i ctilenglicolul.
Aceast enzim este rapid sarurJt, asfel c inacti-

ELIMINAREA
El iminarea medicam e nte lor netrans forrnate.
precum i a principali lor metaboliti are loc prin ri nk hi.
Subs t a nele chim ice volatile vor fi cxerctate prin
p l mni , b r o all parte vor fi secretate n tran s pi raie,
saliv, la pte i lacrim i. Exist un num r de
medicamente care sunt secretate activ prin b il i trec
in duoden. Este posibi l ca acestca s poa t fi pani,,\
resorbite (circuilu l hep:l.Ioenterohepatic). Da c Lin
rncdicamcm nu este absorbit din intestin, va fi prezent
n fecale; in cazul unor diarei severe, medicamentele
vor trece n fecale, dei n mod normal acest lucru nu se
produce.

Priflcipiidefarmacologie
BIBLIOGRAFIE
\. Drinain RT, Drcw OM. Levy GP. The alpha and beta
adrcnoccplor blocking propenies of labc:lalo1 and ilS

individual slcrroison~. Br J Pharm3C011982: 77: 105114.

2, Clarkc Al . The factor.; dctermining tolerance of glucosides


of [he digi!als series, J Pharmacol Exp Thcr 1913; 4:
399-424.
3. Clarlec Al. The reaction b<! twecn acctyleholine and
muscJe cells. Par1 L J Physiol 1926: 61: 530-546.
4. Clarlee Al The reactian betwcen acetylcholinc 8nd
Ili uscic eel15. Pan L J Physiol1926; 64: 1231 43.
5. Ehrlich P. an immunity with special referentt: to eell

life. Proc Ro)' Soc Land B 1900: 66: 424-448.


6. Gillcspic L, Oates IA , Oran! JR. Sjoc rdsma H. C linical
and chemical studies with alpha mcthyldopa in JXllients
with hypcrtension. Circulatian 1962: 25 : 281-291.

/43

7. Langley JN. On lhe comrnclion of nlUscle chicfly in


relalion 10 Ihe presence of""receptive" subsl:l.nccs. I'an
2: On the mutual an tag o ni s m of alropine and
pilocarpine, having especial refercnce 10 their relaliol\S
in thesubmaxillary gland oflhe cal. J Physiol 1878; 1:
339-369.
8. Langley JN. Croonian Leclure 1906 - On nerve endings
!Ind on special el(citable subslances in cells . Proc Roy
Soc LondB 1906;78: 170-194.
9. Langley JN . On the contraClion of muscle chi cfly
in relatian 10 Ihe prcsence of "receptive" substances.
Part4: The effecl ofcurnri and of.some ()(hcr subslances
o n Ihc nicotine response of Ibe 51HtOriUS and
gastrocncmius musdes orthc frog. J Physioll909: 39:
235-295.
10. Palon WDM. A theory ofdrog aClion bascd on ilie rate
of drog-receptor combination. Proc Ro y Soc Series 8
1961; 154: 21-69.

PARTEA II
Anestezie

general

9. Mecanismul

dinamica anesteziei generale


[urie Acalovschi

Anestezia genera l poate fi defin i t ca o dep resie


SNC i ndus medicamentos, manifestat

reversibil CI

prin pierderea percepliei i a rspunsu l ui la toi stimu lii


externi. Din pcate, aceast definitie nu este adecvClt
din dou motive. n primul rnd, nu este sufi cient de
cuprinztoare:

anestezia nu este doar o stare de dezafe-

rentaTe n raport cu mediul extern; amn ezia i


inconticna sunt componente imp011an te ale uneste
ziei . Pe de alt pm1e. definitia este prea larg, ntruct
anestezicele generale nu produc o deprimare egal a

tuturor tipurilor de sensibilitate. Barbituricele, de


exemplu, sunt considerate anestezice, dar nu au aqiune analgezic.
n 1987, Prys- Roherts a definit starea de anestezie
ca o pierdere de cunotin\ indus medicamentos, in
care pacientul nu percepe i nu m emoreaz durerea.
ntruc t lipsa pcrcep)iei senztive ar fi un ic a
caracteri stic comun tuturor anestezicelor generale,
se sugereaz c abolirea acesteia marcheaz momentul
instalrii anesteziei confonn legii "totul sau nimic".
Numeroase date contrazic defini)ia enunlat mai
sus. Pierderea cuno.;;tin1ei nu este un fenomen de tipul
totul sau nimic".Studiu l situaliilor de trezire intraanestezicii sau O<awareness" a artat existenta mai
mu ltor etape de instalare a strii de incontiem. Au
fost descrise:
l.Trezirea contient cu rememorare "recall".
Pac ientu l are memoria explicit a evenimentelor
imraoperatori i inclusiv a durerii suportate.
2.Trezirea conti ent cu amnezie. Pacientul aflat
sub anestezie rspunde la comenzi verbale executnd
m i cri, dar nu-i amintete postoperator de cele
ntmplatc. Lipsa memoriei explicite nu exclude o
memorie imp l icit a evenimentelor care va produce
modificAri ale performanlei sau comportamentului
ulterior al pacientului.
3.Trezirea subcontien t cu amnezie. Pacientul nu
rspunde la comenzi, dar reacioneaz prin micri la

st imulii dureroi. Dei nu-i amintete nimic postoperator, un grad de memorie imp l ic it se pstreaz n
subcontient cu posibile consecine nefavorabile.
4.Absenta trezi rii intraanestezice. Pacientul este
incontient i nu rspunde la stimulare.
Kissin a de finit anestezia ca modalitatea d e
prevenire, eu ajutorul diferililor agenli fannacolog ici,
a efectelor adverse psihologice i somatice produse de
interventia ch irurgi cal. Starea de anestezie este creat
de un spectru larg de aciuni fannacologice incluznd
analgezia, anxioliza, amnezia, inconti ena , suprimarea
rspunsului motor somat ie i a rspunsuri l or
hemodinamic i honnonal la stimularea chirurgical.
De altfel, pract ica anesteziei presupune administrarea
mai multor medicamente diferi te pentru realizarea
componentelor anesteziei.
Efectul obtinut este int1uenat i de ali factori, printre
care terenul pacientului, tipul i amploarea interventiei
chirurgicale. in cazul unor operatii minore, unii pacieni
necesit doara sedare uoarJ. n timp ee a l i i au nevoie
de o sedare profund sau chiar de o anestezie. Nevoia
de anestezic este mai mic pentru intervcn~i parietale
toracice (maste ctomie) dect pentru intervenii
intraabdomina lc. n concluzie anestezia trebuie
indi v idua lizat n rapon de pacient i operaia la care
esle supus.
Indiferent ce definitie utilizm, anestezia exprim
modilicri induse medicamentos in comportament sau
percepie. Din punct de vedere clinic, considerm
anestezia o stare trectoare de i ncofUitienl, asociat
cu analgezie i amne7je.

LOCU L DE ACT IUNE AL


ANESTEZICELOR
Deprimarea activitlii SNC sub influent a
anestezice!or IlU esle unifonn. fiind afectate anumite
zone din creier i mduv.

148

Ane!)'tezie clinic

Ipoteza potrivit c reia a nestezicele deprim


substanla relic ulat d in trunchiul cerebral cu rol n
conditionarea st ril or de veghe/somn nu Jllai esle
acceptat. S-a demonstrat c trez.irea intraanestc'licii
(awareness) nu este e l i mi n a t de abla~a substantei
reticulate. Pe de a l t parte, aneslez icele pot inhiba
rspunsul motor la stimulare n absena trunchiului
cerebral.
La nivelu l m du ve i , anestczice le deprim
potentialele e xc itato ri i p ostsin npt ice d in c i le
ventrale, dar i neuronii din coarnele posterioare, In
special din lamina V, cU rol in integrarea stimulilor
nociceptivi. Experiente pe animale aduc dovezi pentru
con tribuia mduvei la realizarea tabloului strii de
anestezie. S-a demonstrat c anestezicele volatile i
pstrea.z. capacitatea de a suprima rspun su l motor la
stimularea nocicep tiv i dup sectionarea mduvei
sau in cazul unei decere brri precoliculare.
La nivelul encefalu lui, anestezice1e act ioneaz
predominant asupra cortexului cerebral, al cortexului
o l factivi asupra hipocampusului. Alterareaactivitii
electrice corticale este evidentiat de modificarea
tiparului EEG n cursul anesteziei. M odifi cri l e EEG
difer in s n raport de anestezicul administrat,
sugernd pos ibilitatea mai multor mecanisme de
ac i une. in fiecare zon exist un numr limitat de
neu roni sens ibili la aCiunea ancstezicului. S-a
demonstrat c anestezicele volatile inhib transmisia
numai n anumite sinapse ale conexu lui olfacliv. La
nivelul hipocampusului, transmisia exci tatorie este
inhibat n unele sinapse i patentat la nivelul altora.
Intreruperea ac ti vit\i i sis temului nervos este
urmarea actiunii anestezice!o r asupra neuronului
Exis t dou pos ibi l iti de ntrerupere a acti v ittii
SNC: prin reducerea exc i tabi lill ii neuronale i prin
reducerea comuni crii intre neuroni . S-a demonstrat.
la ni vel celular, cancsteziceleaclioneaz in principal
asu pra sinapsei i in mai mic msur asupra axonului.
Exist dovezi c aneslczicele nu influenlcazli
canalele pentru sodiu dependente de voltaj i prin
urmare, nu i nhib propagarea axona[ a potentialelor
de actiunc.
Principalul loc de aciune este sinapsa, unde
anestezicete actioneaz speci fic , prin inhiba rea
transmisiei sinaplice excitalorii sau prin stimularea
transmisiei sinaptice inhibitori i.

Procesullr3nsmisi ..'i sinaptice presupune eliberarea


u nui neurotrans rni\ii tor di n term illatii lc nervoase
presi napt ice in fallln sinnplic. inleraC\ iunea
molecu lelor neurolransmilt'lru lui cu receptorii
specifici de pe membrana poslsinaplic i depolarizarea (modificarea conduc(jlllci ionice) a membranei
pOSlS inaptiee.
Anestezicele aet i oneaz n msur mai redusli
asupra membranei presinaptice. principa la aciune
avand loc la nivelu l membranci postsinaptiee. Nu
exercit nici o influenlA asu pra n eurotrans m i ttorului
propriu-zis.
La nivel pres inaptic, anestezicele pot inhiba
eliberarea neurolransmito rii o r att exciwtori. ct i
inhibitori. Mecanismul const in inhibarea neurosecreliei prin impiedicarea ptru nderi i Ca..... in celule
(bl ocheaz deschiderea canalelor pentru Ca*).
La nivelul membranei postsinaptice, aneslezicelc
modific r s pun su l postsinaptic la aciunea
neuro tra nsmiAtoru lu i. Membrana postsinaptic este
format dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu grupu l
polar hidrofil in exterior i cel hidrofob la interior.
Din loc in loc membrana Iipidi c este p ene trat de
proteine compuse d in mai multe fra ct iuni inegale
(Fig.9.1). Acestea de limiteaz un cllOa! interior, a cru i
deschidere permite trecerea ioni lor prin membrana
celular. Proteina in poriunea sa transmembranar.l
poate avea funqia de receptor; es te p o r iunea
hidrofobi'i cu prelungire in extra i int racelular. 1n alte
cazuri. o zon din pOT\iunca Iran sme m branar a
proteinei contine o colectie de ncrc turi electrice
cu rolul de senzor de vol13j. n funCli e de aceasta,
canalele ionice se impan in dou categorii: canale

Pro!einl
Fig.9. 1 Structura mcmbranei ncuron3 le.

Mecanismul i dinamica anestezie; gellerale

ioDice care pot fi deschise de cuplarea pe receptor

il

unui mediator sau il unui medicament, denumite canale


ionK:e dependente de mediator i altele deschise de
modi fi carea de pocen! ia! electric al membranei,

,f

denumite canale ionice dependente de voltaj.

M ECANISMU L MOLECULAR AL
Al"ESTEZIEI GENERALE
La nivelu l membrane; posIsinaptice. anestczcele
afl!(' leaz

functionalitatea canalelor ionice dependente d e medilllor, cu inhibarca fluxului ioni e

transm.:mbran:u. De-a lungul timpului. S-IIU elabora! mai


multe teorii ale mecanismului de producere al anestezici
generale.
Starea de narcoz poate fi indus de un nllmr mare

/49

asupra canalelor ionice. Cnd se atinge un grad critic


de expansiune, canale le sunt obstruate i cxcitabi lilnlea neuron31 i nhibat .
in sprijinul ipotezei volumului critic de expan-siune
vine posibi litatea anu l rii efectului anestezic prin
:lplic:lrca unei presiuni ridicate. S-a demonstrat c
oarecii :lnes tcziat i cu ha lotan int r-o camer de
presiune, se trezesc d ac prin adugare de heliu
presiunea din camer crete la 50 atm, dei presiunile
partialc ale halotttnului i ox.igenului rmiin neschimbate.
Este o dovad c exist un volum molecu lar critic,
expansionat de anestezic i contraclat de presiunea
ridicat . Totui. s-a demonstrat c la valori foarte ridicate
de presiune aceast relatie nu se menine i in plus, nu
toti agentii anestezici sunt influenati la fel de presiunea
rid icat.

d~ agcll\i , dc 13 gaze inerte la com pui organ ic i. r1h) IpotC'atfluidi7.ri imembraneiconsiderstmtul dublu
DiH!rs itatea naturii molecule!or care pOt produce ~ fosfolipidedi njurul canalelor ionice dispus ordonat

starea de n arc07. i lipsa unei eorelalii structuri in stare de gel. Moleculele de anestezic pertu rb
fimclic exclud posibilitatea unui mecanism de actiune d ispunerea o rdonat a molecu lelor de lipide, cu
~ tipul inter.Jclluni i medicament-receptor.
realizarea unei tranzilii de la starea de gel la cea fluid.
Conform teoriei darra/i1or (Pauling i Miller),
Starea fluid, dezvoltnd un volum mai mare, va
y an~tezicele ar aCliona la nivelul regiunilor hidrofile mpiedica deschiderea canalului ionic sub actiunea
ale membranei. Teoria se bazeaz pc ex isten ta
mediatorului (fig.9.2).
IIlQ!t..-cu leior de ap n constitulia membranelor (in
Ipoteza fluidizrii membranei este contraz is de
proteinele hidrofilc) unde gazul se hidrateazi'i, fonnnd
influenlu temperaturi i corpului asupra profu nzimii
microcrista le de gaz anes tezic hidratat. Aceste
ancsteziei. O cretere a lemperarurii corporale cu lOC
microcristale ar oduziona porii membranei, acestea
crete tluiditatea membranei n aceeai msur ca i
d evin mai rig ide i scad e coductan la lesulului
concentrali ileclinicedeanesteziceinhalatorii. Totui,
cerebral . in prczcnt, teoria clatratilor nu mai este
creterea temperaruri i nu accentueaz anestezia, ci
acceptati, ntruct potenJa anestezicclornu se coreleaz
dimpotriv, o d i minueaz. Pe de al t parte. h ipolermia
,...cu capacitatea de a fonna clatrali.
potcnlcaz anestezia.
~ Teoriile lipidice (hidrofobe) . Se bazeaz pe
Din ce in ce mai multe dovezi pledeaz pentru
Jij ~nstatarea fcut cu aproape 100 an i in urm de H.H . / cliunea anestezicclorpe.proteinelemembraoarc. ConMeyer i E. Overtoll n legturii cu corclaia direct III form teorici pllngilor hidrofobe, moleculele de aneste.1~, intre potcnla ancslezicelor inhalatorii i solubilitatea ......... zic s-ar ataa de zonele la interfaa hidrofob dintre
acestora in ulei. Accasra suge reaz c anestczicele
proteina care s t rbate membrana i matricea li pidic
aCion eaz n lip idele creierului i anume III nivelul
sau pe pungile hidrofobe din constitulia proteinelor
membrane lor fosfolipidice ilie nt'uronilor.
incor~urntc de lipide. In aceste pungi S-aT gsi proteina
Exist dou ipoteze privitor la corei alia dintre
G, un guanin nuclcolid care ar controla nchiderea i
liposolubililate i realizarea CfCCIUIu i anestezic:
deschiderea canalu lui ionic. Legarea anestezcului la
ipoteza expansiunii volumului (volumul fittie de
aceslnivc\ determin plierea proteinei i prin aceasta
anestezic) i ipoteza fluidizrii membran~t eza
este afectat permeabi litatea canalului ionic.
expansiun ii volumului postuleaz un efect de
n concluzie, mecanismul narcozei este condilionat
expansiune al stmtului de lipide in C:lre au ptnms
de uC\iunea anestczicului asupra celor 2 componente
moleculele de anestezic, cu creterea presiunii laterale ale membranei neuronale: lipide i proteine.

l'

r.lJl
>

-r

150

Anestezie clinic

..,.

.."'"
_I'u_
.>

~.'

'"

..... .....
~,

".

' ~~.'.'-

:(~:.

t'ig.9.2 Il ustrarea ipotezei fluidiziirii tTlembranci. (Dup Trude!] Jr. Anesthesiology


1977; 46: 6- 10).

Se pare

interaqiunea cu proteinele este mai


funcli onarea canalelor ion icc
dependente de mediator. Cana lul pentru clor dependent de GABA este princ ipala li nt pentru aciunea
anestezicelor. Aproximativ o treime din sinapsele din
SNC sunt de tip GABA. Anesl'eziccle poteu\eaz rs
punsulla aetiunea GABA , fi e prin creterea afinit ii
GABA fal de receptor, fie prin augmentarea conduclantei penrru c1or, ambele producnd o intensificare a
transmisiei sinapticc inhibitorii.
Dcpresia SNC este i rezultatul inhibi'irii transmisiei
sinaptice excitatorii. Un astfel de efect este real izat de
keta m in, care depritn rspunsul la nivelul receptorilor NMDA. Exist pUline dovezi privind aciunea
anestezicelor asupra receptori lor metabotropi legali
de guanin-proteine i s istc mul celu i de al- 2- lea
mesager. O exceplie este efeclul hipnotic/anestezic al
dcxmedetomidinei, care acioneaz asupra receptori lor
alfa 2 postsinaplici activand o prote in G inhibitorie
care cre te conduclana pentru ionu l potasiu . Se
produce o hiperpol:l.rizare a membranei, unnat de
deprimarea exc itab il i ttii neuronale.
important i aft!cteaz

DI NAMJ CA ANESTEZIEI
GENERALE INHALATORJI
rnstalarea anesteziei este condi\ionat de realizarea
unei anumite concentratii moleculare a anestezicului

in lesurul cerebral. Con teaz nu tipul de molecule


prezent, ci /It/mrul de molecule dizolvate la acel
nivel. Concentratia molar de anestezic din lesutul
cereb ral depinde de pres iunea partial a gazulu i
anestezic din esul, dependent de presiunea parial
a gazu lui din snge le care ajun ge la creier i mai
departe de presiunea gazului din a l vco l .
n amestec gazos sau in solUlic, moleculele de gaz
sunt n continu mcare . Moleculele dintr-un amestec
gazos bombardea7..1 perelii con in to rului. cele aflate
in solulie trec n atmosfera deasupra lic hidului n care
au fost dizolvate sau traverseaz membrdtla care separ
solutia n care sunl dizolvale de o ah solulie.
intr-un arnestec gazos, presiunea parial a uneia
dintre componente es te egal cu pro dusul dintre
concentra! ia componentei parJi a lc i presiunea
atmosfcric total. La presiunea atmosferic de 760
mm Hg, presiunea j):lTlial a concentraie i de 1%
halotan n aerul alveolar va fi de 7,6 mrn Hg, conform
fomlUle i: 760.'( 11100 '"' 7.6
Presiunea parial a gazului n lichide ca sngele
sau in lesuturi va fi egal cu presiunea parial pe care
o exercit.i gazul in amestecul gazos cu care lichidul
sau \esutul se afl n echil ibru. Presiun ile pariale se
ech il ibreaz dup ce transferul moleculclorde gaz prin
diferite le faze ale corpului se echi libreaz. Transferul
de molecule de la o faz la alta (aparat de anestezic la
plmn ; plmn la snge; snge la lesuturi) se face

Meca nism,,1i dilJamica anesteziei gellertlle


numa i dac exist un grad ient de presiune de la o fazii
la alta.
Creierul se echilibreaz cu presiunea partial a
anl.~s re7.i ce l or inhalarori din sngele arlerial i mui
departe din al\'coI. Rezull c presiunea panial
alveolarli ( PA) reflec t prcsiu nell paria l a anestezice lor inhalalorii din creier i poale fi u t i!i:wt n
ap rec ie rea profunzimi i a nestezici i fi potenlei
ancstczieului.

TlIhl.'! \1.1 Conccntra\ia a lveolar minima (MAC) li uneSteziccJor inhal:uorii


M AC ("10. !D 1 1ll m ~i 37'C )

>- - - - ?ru!Dllid de 31:01

10 1

IlalOlan
Ennuran
holluran

0.76
1.08
1.20
6.60

f)c~nur~n

\.80
1.92

Sel'Onuran
Eler didilic

CONCENTRA I A ALVEOLAR
MIN I M (MAC)
MAC este unitatea de m sur pentru putcrea
a age!l1ilor anestezici inhalalori. Instalarea
nllrcozei depinde de rea lizarea unei anumi te
co neentratii molare d e g:Jz anestezic n lesu tul
cerebral. Cu ct concentrali::l molam nccesar pentru
instalarea ancsteziei este mai m i c, cu att puterea
(potcnla) ancstezicului este mai mare. Ori concenU'alia
Inolam din 1esut depinde de presiu nea paTlial a gaZ\Jlui
i n ultim inslanl:t de cOJlcenlralia gazului in alveol .
MAC ("minimum ah'colar conccntmtion") este
concentT3io alveolam minilll3 de gaz anestezic la o
presiune de o atmos fer care produce o depresie a SNC
s u ficient pentru a impiedica 50% di n p:Jeierll s
nis pund prin micri , ca rspun s la incizia legumenmlui. Aceasta rel>rez i ntto:) (500.l.i din doza elieace).
concentralia alveolar
Pentru realizarea unui
care mpil.-didi reaclia motorie la 95% din subieclii sup~j
unui stimul chinlrgieal, este nevoie de c re terea MAC
standard cu 20%.
Valoarca MAC di fer de la un anestezc la
altul.(T:Jbel 9.1) Unele anestezicc inhallllori i (halotan.
cler) realizea z dcprcsia SNC la \'alori ~czUle ale
concentnl]i ci alveolarc in timp ce altele (N 20) la
concentralii foarte mari. Diferentele sunl condiionate
de liposo\ubilitatea anestezicului, cxist:i.nd o rebiie
l i n iar de invc rs proporlionalitate intre MAC i
coeficientul de panilie ulci/ga;~ (Fig.9.3). Un an(."stezic
putcmic solubil p tru nd e mtli u~or prin membrana
neuronului, boga t in lipide i cfectul anestezic se
realizeaz la valori sczutc ale MAC, in timp ce
anestezicelc cu coeficient de partilie ulei/gaz mic
necesi t concemra\ii alveolare ridicate.
ancstt!' zi c

MAc;;.

J51

n prac ti ca clinic, concenlrulia ulveo];lT a


uneslezicului se poate exprima prin multiplul sau
fraclia MAC-ului individual. Astfel, o conceDlra\ie
alveolar dc 1.54% halotan eSle exprima t ca 2 MAC
halol1ln sau concentrala alvcolarii de 0,85% enf1urnn
Cll 0,5 MAC enfluran. C[Uld se ut i li zeaz o combimllic
de anestezice inhalatorii e fectul anestezic exprimat
prin MAC este aditi\'. Exemplu : o concentralie
nlveolar de 70"10 N,O (0,7 MAC) i o concentr31ic
alveolar de 0,25% I~a lolan (0,3 MAC) va mpiedica
reacia la durere a 50% din pacienli.
I~~ ~RO~O.w;'D
o~

OII!. AZOT

,.".

~ II!.NON

Y\

'.

r-

1)-7

!
;;

i
~

"

Fig.9.3 Relatia dintre coeficientul de par1ilic ulei/gaz i MAC


a unoraneslezic~ inhablorii.
Exi s t numero i factori care influ clllcaz valoarea
MAC a aneslezieelor inhahllorii . Hipotermia i
admin islrar<!a de analgetice opioide reduc valoarea
MAc' Un alt factor care in fl ueneaz valoarea MAC
este vrsta pac ientului. Astfel , pcnlru ha lotan de
exemplu , valoarea I MAC cste de 0,76% la adult, de
0,64% la vrstnicul dc 80 ani i de 1,20% la copilul intre
I i 6 lu ni. Alli facto ri care reduc va loarea MAC
sunt hipoxemia sever (Pa0 2<40 mrn Hg), hipercapnin

151
sever

(PaC0 2>90 mmHg), a nemia sever (H t< I 0%),

sarcina i premed icali:::l. Administrarea medicamentelor


ca re i nterferea z cu eliberarea central de
nl!urouansmitfori

(culecolamine)

Va lo.1rea MAC: cele care

pot

favorizeaz

inOuenlc7.c

eliberarea de

catecolamine cresc MAC. pe cnd I,:de care im piedic


el iberarea acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea

MAC.
Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-E l so

(endolraheal intubation) este conce lllra\ia alvcolarJ.


minim care mp i edic rcaq!a motorie la inmbalia
t raheal

la 50"10 din p..1cicllli; valoarea sa corespunde

in medie la 1,30 din valoarea MAC st.mdard. MACBAR50 eSTe concentralia alveo l ar necesam penlm a
bloca rspans u l adrcne rgic [a stimularea dureroas la
50% din pacienli ; v:.I lonrc? sa corespunde la 1,50
MA C s tilmlard . MAC-awake 50 este concc n traia
:lI vco l ar la care bolnavu l deschide och ii la comand
la 50% din bolnavi; valoarea sa corespunde in medie
la 0,5 MAC standard.

PR ELUARE A I DI S TRIBUI A
ANEST EZ IC ULU I INUALATOR
(INDUCTIA ANEST EZI EI)
A a cum il reicitd i n ccle de mai sus. pentru a se instala starea de anestezic trebuie s se re.llizeze o anumit
co necntra\ie a anestc7,icului in alveoh'i ( MAC sau multiplu dc MAC). i apoi n baza gradientelorde presiune
nlre alveol, s ngele arte rial i creier se produce
echilibrarea con ce ntr.Jici din creier cu cel din alveol.
Presiunea pallia l a aneslczicului in a l veol (PA),
de care depinde, in ultim instan, pres iunea paJlial
il aC~IUi:l in creier (per), esle determinat de furnizarea
de anestezic ctre alveo l minus pierde rea de ,lIlcstczic
din al veo l n sngele ll1crial (Tabel 9.2). Furniza rea de
lIncs!czic depinde de: 3. presiunea parial 11 :lflCSlczieului n aerul inspirat (PI). b. vcntilatia alvf..'()larn i c. caracteristicile circuitului respirator al aparanllui de anestezie.
n plus. PA este influenat i de CRF a p.:1c icntul ui.
Prc luarea anestezicului inhalat din alveol n
sngele capilar pulmona r depinde de tre i factori: a.
di fcrenla a l v eo l o-vc ll oas a presiuni lor parriale, b.
solubi lila tea anestc-liculu i in snge (A), c. debitul cardiac, conform formu lei:
preluarea = A x Q x ( P" -P"ypres.atm

Ta 1k'19.2 Factorii can: detennin!'i gradienlu de ~iunc parial!'!


n!!Cehiri pentru instalarea anesteziei
TrJ nsf... rul anestezieuJui in h~l at d in aparatul de anestezic in
a l veo l (aporltl l ue anest ~zi c)
Prr$ iun ... a parlialli i n$pi ra tori~
Ventilatia a l vrol~Ji
Caracteristicitc circuitului anestezic al aparatlllui
Cupacita tca rczidua lll fu nC!ional~
Transferu l ar.estrzl<::ului inhal~t din alveole n sn gc1e
pul mnna r (pi~r d ... rl."a de a\lt:~ l elic)
Cot.' flcien rul d~ pani tie snge- ga z
Debirul cardiac
O lrt~ !lta de presi une part iaHi olveolo-venoas
Tlansf.. rul ancstC7.icu lui inh~tat din s.in&~le 3:1criat in cleiel
(pi~ldc n!a

de :mt Slezi..)

Coeficientul Ik Jlan i ll~ crder-sngc


Fluxul SJnguin cen:bral
Diferenta d .. presiu ne parl ia l ~ artcrial~ - "enoas ~

Fiind un produs i nu o s um, nseamn c dac


una din componcnte sc ap ropie de O, atunc i i
preluarea anestezicului in snge se a prop ie de O i in
lipsa uno r rOJle care s se o pu n , ve n ti l a i a va crete
roarte re pede conccnt ra, ia a l veolar p u t ndu-se
aju nge la un raport FA/FI"' !.
n sf ri!. transferul anestczic ului din s ngele
arlcrial in creier este condilionat de so lubi litatea
anestczicului n creier, gradul de irigaie al aces tuia i
dife renl3 de pres iune pal"\ia l arterio-venoas.

Presi unea

p ar ial

inspira tori c

efectul

d e con ccntra,ie
Creterea PI, care expri m concentraia sau fraclia
de anestezic inhalat (F I) va detennina cretcrea PA,
respectiv co ncentralia sau fractia de anestezic ajuns
n alvool (FA). Cu cal conce ntraia inspiralOrie (FI)
va ti mai mare, cu att con ccntraia alveolar (FA) va
li moi mare i deci echi librul intre FA i FI se reali zeaz
mai rapid. Jm pacrul PI as upra ri tm ului de c retere al
PA a unu i anestezic in halat este cunoscut s ub
denumirea de eJeclII1 concentra/iei. Cnd a nestczcul
este administral in concentratie mare, PA cre te mai _ !:tf,
repede, dect d3c se ut i lizeaz o concentratie mai ~II-Ii
m ic. Echi librarea intre concentratia inspiratoriei cea
a lveolar se rea l izeaz d u p O c urb ex pon e n i a l : la
inceput rapid, pentru ca ulte rior c rete rea rapo rt ul ui
FA/FI s fi e lent i, practic, o echili brare comp l et.
egal cu 1. nu se atinge n i ciodat (Fig.9.4). Aceasta

It

Mecanismul i (/ina mica ullesteziei generale

ames tecul de gaze di n trahcc trece n alveole i con


tribuie la c re te rea concentratiei.

""

0 .50

J j3

Efec lul celui de al 21ca gaz


Efectul celui de al2-lea gaz reflect caprujtatea pe
care o arc trecerea In sangea unui vol um mafe d imrun

0 .80

gaz anestezic (primul gaz), de a crete viteza de cre~te re


a PA :l unu i ni 2lea gaz anestezic adminis trat
concomitent. De exemplu. preluarea sanguilli\ :1 unui
volum mare de N 20 prin efectul de conce ntra re
accelerea z creterea conc entraiei alveolarc 3 gazdor
deacompaniamcnI (02 ~i anestezicul volatil) ( Fig.9 .5).

0.70

0 .60

Vcnlilutia a lveolar:'i
0 .50

o,

2 3

5 6

T'n>p (Ln

10

,"ln w ' .~

Fig.9.4 [nfluenla conccntra[iei anestezicu[ui inhalat asupra ratei


cretere a raportului fA/FI. (dup Egcr EI, 1963).

de

deoarece, dupi! ce concentratia (Ilveol:m'i a inceput s


creasc se creeaz un gradient de presiune pal1ial
intre alv(.'OI i sngele capitar pulmonar i in baza
acestui gradiem moleculele de .mcstezic incep s
treac n snge.
Efecrul de concentra\ie este rezultatul a doi factori:
efectul de concentrare i creterea !luxului t
uxu IIlSplf01tor .
Cndjumfitate din volumul alveol:!r trece in snge,
concentra\ia a l veo l a r a gazului anestezic rmas nu
se njumiit lctc. Prin efectul de concentra re, ntr-un
volum pulmonar njumtit concentralia anestezi eului inhalat rmas va c rete . Datorit vidului creat,
l %a I 2- lca~az ;.

19% 1

Velltihllia alveolacl contribuie la efectul de COII ccntraiie. C re t e rea ventila\iei alveolare Ilccele
r eaz c rcterea PA c tre valoarea Pl i. astfel. il1$talare:l
anesteziei.
vcntila\ie lllveolar dimin uat intilnie
stabilirea PA necesare pentru creterea P,f i prelungete induc_Iia IlJl cstcziei.
Prin efectul depriman! d ozdepel1 d ent as up ra
ventilatiei alve-olarc, ancstezicele inhalatorii pot s
prev in aprofundarca exces i v a anesteziei cau zat
de administrarea u nui FI anes tez ic foarte ma re.
Deprimarea vc nlihi\ei reduce aportul de anestezic i
are loc o redistribu\ic a anestezicuJui din \esuluri: de
la \esuturilc unde se afl in concelllraic mare (creier)
spre cele cu concent raie mai mic (muchi). A ncstezi.,
se supe rficiali ze az, efectul deprilllant vent ilator
ccdt:<lz i livrarea de .,m:s!czic n plmni incepe s
creasc din nou. Acest mecanism protectiv impotriva
apTOfund~r i excesive a anestezic este anulat de

"

1%

1.1'10

a12\ea gaz

al 2-lea gaz il

O,

\l----1

O,

O,
N 20

Inspiralia

N,O
80%

--~

Este
prelua t
50% din
N~O

t"ig.9.S Efectu! celui de al doilea gaz.


RK, Eger El, 1969) .

A.Et3p~

N,O

19%

--'- h-:

31.7%

66.7%

Coni nnd

80% N, O

19% O! si
1% din al
2-lea gaz

i.

40%

0,4%

....-' al2leagaz

7.6%

N 20

32%

de conccntrare; B.ETapa aspirurii in !llveule a gazului din trahee. (d upa Stoeiting

/54

Anestezie c/ilJicli

nlocuirea VCllIikl\ici spontane cu vcntila!ia me-canic.

F,,,n

Ca ra cleriSli cile circ uitului r espinltor


Circuitul re.spirmor at :Ip'Iratului dc anestezie influviteza de cr~'ere" PA prin trei factori: volumul
circuitului , solubilizaren unestezicului inha la! in
cauciucul sau plasticul componentelor circuitului i
fluxul de gaze fum izat de apararul dt! anestczic. Cu ct
volumul circuirului este Illai mare, cu att PA crete mai
lent. Un fl ux de gaze crescut (5-10 I/min.) favorizcaz3
creterea l'A; solubilizarea anestczicului in
componentele circuitul ui ant!ste7.ic ntlrzic induqia
anesteziei i n ace lai tilllp prelungete trezirea.
eneaz

0.2

0 .0 - _

Solubilitalca ancstezCu lui


Solubilitatea nncstezicelor inhalatorii n ~lingc i
1csuluri este exprimat~ prin coefic ientul de partilic.
(Tabe! 9.3). Solubilitatea in snge a anestezicu lui este
exprimat prin coeficientul de partilic snge/gaz. O
valoare mare a aces!\liH nt1lrzic echilibrarea presiunii
P:1l1iale a ga;w[ui din snge cu pn:siunca din alveole,
intrucfit o mare parte din molecule sunt sustrase
procesului de echil ibmre pri n solubilizarca in plasm..
COeficientul de partilie s nge/gaz i n dic de fapt
capacitatea celor dou faze de a inmagazina molccule
de aneSTezic (pe unitatea de msu r) la valoarea de
eehilibm a presiuni lor pal"\iale. De exemplu, dl:rul arc
un coeficient de partitie snge/gaz egal cu 12. AceaSla
insemn.'i c in momentul echiti br.lrii presiunilor partia[e,
1 mi snge poate conlinede 12 ori mai multe molecule
deetcrdcctlm i deaerlllveolar.
Tabel 9.3 Solubilill'l~a aneslezicelor inhalalorii
AI1CStClicul

Cocficicl1rul

Coeficientul

d<: rwtilie

de p<trtilie
ulci lgpT.

s;'IIlSe/SIIZ
~ZOt

0,46

1.'1

12

970

lIal olnn

2,54

224

El1 fluran

OS

t.oflurRll

1.90
1,46

Sc"ofluran
(ksfl urln

0,69
OA 2

?ro.lto"i<J ul (k
MCl ox ifluran

""

18.7

Un coeficient de pani[ie m3re va produce o mai


mare preluare de gaz de ctre snge, deci un raport FA/
FI mic i anestezia va ntrzia s se instaleze. Pe de alt

___

10

20

30

F'ig.9.6 Rata crc~l~r i i rupormlui FAIn n dil'aselur ,1I1<!Slt.:icc


!l1halatorii, n r:lpol1 CII so lubilitalc~ in soge, (dllr V:lSucl~
N i colao., 19(1).

rarte, dac anestezicul este puin solubil n snge. anestezia se va instala rapid.
nllimea raponului FA/Fl la care se realizeaz
echil ibrul intre presiunile par i ale (umrul curbei)
depindc dc solubilitatea anestezicului in snge (Fig.9.6).
Cu anc.s\('zicc!c pUlin solubile (N~O. dcsflu-ran,
sevofluran) raportul FA/FI crete marrcpcdc dect cu
:mestezicele solubi!e (halolan).

Debitul cardiac
Creterea

debirului cardiac vu mri cantitatea de


aneslezic sustras alveolei (indcpiinat din plman) i
astfel va impiedica cre terea eoncentra!iei alveolare
(raport FA/FI mic). Inducli:t IUlcstczci va li intrziat; ,
Dimpotriv , scderea debitulu i cardiac (oc hipovolemi c) poate grbi installHca anestezici. Sustragerea
redus de molecule deanestezic dc~tre flux ul sanguin
pulmonar favorizea7.i\ creterea PA.
Dife re na a l vco lo- vc no as

a presiunilor

partiale
Aceasta este produs de preluarea alleslezicului la
nivelul Icsulurilor. Dac nu exist preluare tisular,
sngele venos se ntoarce la plmn cu aceeai
concentralic n aneslezic cu care a prsit plmnu l. n
acest caz. transferu l de gaz a l veol-s nge sisteaz.
Preluarea anestezicului In nivel tisular depinde de trei
factori: I.solubil itatea n lesut (coe fic ientul dc panilie

Mecllnismul i dinamica anesteziei gellemle

155

esut/snge); 2.irigatia esutului res pecti v: 3. diferena


snge-tcsut a presiunilor p.1 riale ale gazul ui anestezic.
n cazu! lesuturilor m oi, coeficientul de partitie
lesullsn~e nu difer de la un lesul la altul. Anestezicele
;u aceeai afin itate pentru snge ca i penlru 1esuturile
moi, deci va loarea coefic ientu lui de partitie este
apropiatli de 1. Eventual n unele lesuluri afinitate3
este mai mare. Dac coefici entu l de partii e sange/gaz
difer foarte mult (ex. dc la 0,42 pentru des nu mn pn5
la 15 pentru m etoxi fluran), cu exceptia grsi mii
coeficientul de partiie Icsut/snge variaz intre I i
maximum 4 (TabcI 9.4 ).

75% din debitul cardiac. Accesul la un nux sanguin


mare pennite preluarea tisu l ar a unui volum mare de
anestezic in primele momente ale induc1 iei. intruct
volumul acestor lesuturi este redus, echilibrarea cu
presiunea parlial a gazu lui din snge se realizeaz
rapid. in 4-8 minute echilibrarea este complet peste
90%. Dup 8 minute numrul de molccule preluate
este prea mic ca sl'l inf1uenlcze concentraia a l veo lar
a anestczicului.

Tllbcl9.4 Cocficienlu! de P. .m l ic lesul/snge

Grupu l tisular

Tll bel 9.5 C3r3cteristicile grupelor tisulare (dup:l Egcr El,


1990)

aogat "ilSCU'

Mu~hiul

Gr.'lsimc~

Arte$.e:tkul

---.
Pro!O~idul
d~

Coe fi ~;entul

cro:ier/~ng<:

Coc tkitnm l

Coeficientut

much ilsnll(

II ,As ime/tingc

1.1

1.2

2.3

2
1.9

lJ
3.'
1.7
2.9
3.1
2.0

48,8
~ 1, 1
36.2
44,9

uot

MelOll.il1ur a n
Ha lma n
Enfl uun
ho n ur~ n
Se\'o fl ur~n

Oes flor:Ln

Procentu l din
masa corpu lu i

SLub

\";ll>-

culari~al

lari"l:al

10

20

20

PCrfUI\~ ti~ulard

U
1.'
1.7
1.3

4 7.~

27,2

esuturile difer i ns in privinta irigaiei (perfuziel


grtlm de lesul), adic volumul de lesul expus la sngele
care trece prin el. Cu ct este mai bine irigat organul,
cu at51l1 va fi mai mie volumul de lesui expus i deci
echilibrarea se va face mai repede. D ac Icsulul e mai
pUlin irigat, deci cu un vol um tisular mare fat de
fl uxul san ~u in, d iferenta de presiune part i a l sngel
esut se va mentine timp mai indelungat. Creierul se va
echilibru rapid. Much i ul , care arc a 20-<1 parte din
pcrfuzia creicrului, are ne voie de un timp de 20 de ori
mai lung pentru echilibrare. Preluarea anestezicu!ui
de ctre mu c h i va continua i dupi"i ce preluarea de
ctre creier s-a intrerupI. Grs i mea arc o mare a(ini tate
pentru anestez ice. Presiunea partial a anestezicului
n gnlsirge va c rete incet,)-ntrudit grs imea c slab
irigal. (~ ::>:'0 ~ .
In mport cu vascularizati:l. i solubilitatea, \csu-turile
se clasi fi c in paIru categorii (TabeI9.S).
a. Grupul cu vascu l arizaie bogat, care include
creierul , cordul , zona sp lanhnit, inclusiv ficatul,
rinichiul i glandele endocrine. De i rep rez int 10%
din masa corpului perfuzia acestor viscere utilizeaz

r(lpot1alli la deb ilul

l:3Tdiac (%)

19

b. Musculatu ra i legumentul. Au ace lea i carncteristici de irigalie i solubilitate. De i reprezi n t 50010


din masa corpului , numai 19% din debi tul cardiac
asigurJ irigai a acestui grup de lesuturi care primesc
aproximati v 1 IImin. nux sanguin. n consccinl, timpul
necesar pentru echilibrarea presiun ilor parial e nle
anestezicului la acest nivel este mult mai lung. Din acest
motiv, mult vreme dup ce gru pul viscerelor s-a
ec hilibrat , mu c hii cont i nu s prei a ca n tit,i
su bstanial e de anestezic. La acest ni vel. echilibrarea
se real izcazl\ n 1-4 ore.
c. G r sime a . La un no rmopondera l grsimea
reprezint 20010 din greutatea corpului i este irigal
de 6% din debitul card iac, ceea ce reprezint 300 miI
l11il1. ntruct canTitatea de grsime este mai redus Ib\:'i
de masa muscular.i, IOD g grsime primesc aproximativ
aceeai cantitate de slngc t:a 100 g muc h i. Grs i mea
prezint ns..'\ o lIlai mare afi nitatI.' pentru anestezice i
aceasta pre l u ngete timpul de ech ilibrare comparativ
cu muchiul.
d . G rupu l esu t uri l or s lab irigate (l igamente ,
tendoane, oase, cartilagii) reprezint 200!0) din greutate.
ntruct irigatia lor este eXlrem de redus sau absent,
acesle esuturi nu part i ci p la distribuia 3ncstczicului
n corp.

J56

AnesTezie clinic

Pe msura ce concentralia alveolar crete, se


produce o diferenla a l veo l o-venoas i gazul alveolar
incere s trcHeii n snge. in cele din 1I1l11 se stabilete
un echilibru intre gazul adus n alveolii prin ventilalie
i cel pierdut prin preluare in sngele venos pulmonar.
fn lt imca raponului FA/fl la care scstabilcteace~t
echilibru este conditionata de solubilitatea
ancstezicului in snge. O solubilitme marc produce
preluarea unei cantitti mai mari de anestezic, deci
echilibrul se va slllbili la o nllime mai joas a
mponului FAlFl.
Accstaeste primul genunchi al curbei. Concentratill
lllvcobr nu se stabilizcaz:1 aici. deoarece n condiiile
in care vcnti1aJia se mCrlline, gradientul al veolo-venos
incepe s scad i aceasta duce la o cretere p rogresi v
a concentraliei.
De ce scade gradientul? Deoarece dup aproximativ
8 minute dup ee tesuturi le bogut vascul:.irizate au
prelua! anestezicul i au fost saturate, 3/4 din debitul
cardbc care se ntoarce la pl5mani (reprezentnd
sngele care provine din viscere) cOlllinc aproape tot
atta aneste-zic ct a preluat. De-ci presiunea paTlial a
gazului in sngele v~nos crete i gra.dientul se reduce.
Astfe!, concentralia alvl!olar (FAfFT) crete i se
realizeaz al doilea !;cnunchi al curbei. n continuare,
creterea concemraJ ie i alveolare i a rapoflului PAlPI
este dctcmlinat de amploarea schimburilor s:ngcmuchi i sa nge-gr sime. Modifica rea lent a
gradientului de presiune ntre sngele anerial i muchi
.~au grsime face ca portiullca tcmlinnl a curbei PNPI
s fie relativ stu bil; dar in final. dup ce much i ul s-a
echilibrat. ea \13 marea al 3-lea genunchi. Dup acest
moment . preluarea de molecule de gaz de ctre sngele
\lenos pulmonar va depinde numai de gradicntul snge
3l1crial-grsimc.

FACTOIUJ CARE MODIFIC RATA


DE CRETE R E A FA/FI
Altemrea factorilor care influeneaz furni zarea de
anl'Stezic ctre plmn sau ndeprtarea acestuia din
plman va modi fica i conccntralia alvcolar.l.

U cet ul

modific rii ventilalic i

Cre terea \'entila!iei va accelera rata de cretere a


FAfFl in mod diferit. dupa natura anesteziculu i.

cretere a vent i laiei de la 2 la 8 IIm in tripleazii


concentrllJia alveo lar de eter, dub l eaz concentr:llia
de halotan i modific prea putin concentraia de N 20 .
Cu un agent pu!in solubil ca N 20. cretcrea concentraie i alveola re este rapid chiar n condilii de
hipoventilatie. FA cste foane aproape de FI i nu mai
rmne spaliu pentru o nou cre tere sub influenla
vC!ltiiuliei. in schimb ancsteziccle solubile sunt preluate
din alvcol i dubl.:irea ventilatiei poalc dubla conccnlraia. Aceasta n sea mn c schimbarea regimului
ventilator, de pc ventilatia spo nt an pe ventilafia
contro l at va expune la riscu l de supradozare cu
anestezicelc mai solubile.
in Cll7.ul anestezicelor volatile halogcnate (halotan,
enflu ran, isofluran) care sunt deprimante respiratorii,
dublarea concentrafiei inspirate nu dubleaz in mod
obligator concentr3Jia a l veo l ar. La un anumi t punct,
respiratia se deprim i concentratia alveola r nu ma i
crete, prin efect feed-back negativ. Pstrarea venlilaliei spontane mr\:~Ie securitntea anesteziei.

Erectele

sc himb ril o r

n dcbi tul cardiac

crete re a debitului card iac (fluxul sanguin


pulmonar) mrete preluarea i mpiedic creterea
raportului FNFI. Instalarea anesteziei eslc intrziut.
Ca i in cazul ventilatiei, va fi afectat concentratia
alveolar;i a gazelor solubi le i mai pulin a cclor
insolubile.
n cazul N.,O. sc derea dcbitul u i cardiac TIU va
cre te prea muh concentratia alveo l ar. care este deja
crescut la limita supe rioar . nschimb. laanestczieele
so lubile sc d erea debitului card iac poate c rete
concentratia a lveolar aproape la dublu.
Un bolnav in stare de oc, venti lat cu anestezicc
puternic solubi le. va fi expus riscului su p rndoZrii. n
oc intervine i efectu l ventilaliei, scde rea TA
asoc iindu-se cu hipcrvent ilalie. Scde re a debit ul ui
cardiac i creterea ventila!iei vor accelera c reterca
FAlFI. ntruct influeTlteazA n mai m ic m5ur.i creterea
FAfFI, N,O este preferat in oc.
Anestezicele i nflueneaz circu l aia. Pri n efceru l
deprimant cardio-vascular ele exerc it un efect feedback ]X)zitiv. Spre deosebire de depresia ve ntilaiei , care
are efect fced- back negativ, depres ia circul:liei
favo rizeaz c re terea concentraiei alveo larc. Aceasta
dep rim i mai mult cordul i in fin al asistm la un
s fr i t Jetal. Se reco m and atentie la utilizarea

MeCIIl/ismul i dil/amica al/esteziei gel/erale


anestezicelor soJubile (halolal1, ennuran), c:tre trebuie
administt:lte cu prudent , in special dac ventil ati a
este con trolat.

Efectul

modificrii

ve ntil aie i

co ncoml ente de
pcrfuzic

Ceea ce am prezentat referitor la ventilaie sau


perfuzc (debitul cardiac) a presupus c numai una
din aceste variabile este modificat, ccalahii fiind
mentinut constant . De fapt vcntilatia i perfuzia
puJmonara se modific concomitent.
O,ldi ambele fi.mclii cresc proportional, S-3r putea

aprecia c raportul FAIFI nu se modific , deoarece


act ioneaza in sens contrar: vcnt ilalia aduce gaz n
alveal , irlr sftngele SCOlte gazul din ulveol. Mai
intervine ins diferenta presiunii partialc alvcolo
venoase. D up ce s-a echilibrat cu \esuturile, sngele
se ntoarce la plman cu o ncrctur mare in anestezic
i aceasta face ca dife renta presiunii partialc alveolovenoase s se reduc . n aceste conditii. dei debitul
cardiac a crescut, nu va mai sustrage la fel de mult gaz
i concentratia al vco lar va c rete.
Aceasta dep inde de modul in care se distribuie
debirul cardiac crescut. Dac se distribuie proportional
[a toate lesuturile. nu vom asista la o cretere prea
mare a concen traiei alveolare (ex. In caz de hipcrtennie
sau tireotoxicoz). Dac debirul cardiac crescui este
indreptat spre organele bogat irigate (grupa I a
organelor bogat vascularizate), arunci efectul va fi mai
evidenl.
Un astfel de efect de accelerare a creterii FAIF!
poate fi vzut la copii dac comparm curba FAfFl
fat de a adulrului. Copiii. in special pn la un an, au
o pe rfuzie relati v crescut a organelor bogat
vasculari7,,3tc i in consceinl[1rdpo"ul FNF I crete mai
repede. Rezultatul clinic este instalarea mai rap idii a
anesteziei la copil. ntruct creierul este mai bine irigat,
in continuare anestezia se va apro funda mai rapid.

Efectul alterrilor raportului ventilalic/


perfuzie

n cazul existcnei la nivcl pulmonar fl unor alterri


ale raportului venti lal ie/perfU7.ic se produc dou lucruri:
crete presiunea pat1 i a l a ancstezicului n alveo l i
scade presiunea paf1ial a anCSlczicului in snge. Se
c reeaz astfel o diferen~ de presiune pa'1iaI.

157

Aceasta depinde de solubilillHca anestezicului. Cu un


anestezic pUlin solub il, presiunea partial a
ancstezicului in alwo l c rete foane putin. n schimb
presiunea paq ial:J aanestezicului n snge scade foane
mult. I n\'e~ cu cele putemic solubilc: presiunea pal1ial
alveo l ar eSle crescut, iar in snge. nonnal .
CU III se explic aces te diferene? Alte rarea
raportului ventilalie/perfu zic c rete ventilalia fal de
perfuzie in unele alveole, iar in allele ventilati:1 este
sczut fal de pcrfuz ia nomlal . Cu lin anestezic
solubil. in zonele hipel'\'ent ilmc concentralia alvcolar.l
crete i. consecutiv, c rete i concentraia n sngele care le prs ete. Acest continut crescut in
anestezic plecat de la alveolele hiperventilatc va
compensa lipsa de prelevllre la nivelul alveoleJor
hipoventilate.
fn cazul anestczicului slab solubi l (N 20) creterea
vcntilaliei nu va determ ina cre t erea mare a
concentratie i N 20 in alveo l sau in sngele care
prsete lIlvco la. n zonele in care ventil ai a scade
fa de perfuzic (atelectazie). sngele care prsete
aceste segment va fi lipsit de ancstezic. El se va amcstl,.'C3
cu restul sAngelui i in final va scdea presilUlca p.1f1iaI
a ancstezicului in s:ingele ,merial.

lml}3ctul U lltului intracardiac sau


int rap ulmona r
n prezenta unui unt intmcardiac sau inlrapulmonar
dreapta-stnga. snge le umlll v a dilua sngele
prollenit de la alveole, cu sc der ea pres iunii
aneslczicului in s:ingcle arterial (Pa) i intnierea
instalrii anesteziei.
Influena untului asupTlI Pa dep inde de
soJubilitalca anestczlcului. Creterea Pa este ntniat
mai mult in cazlJI anestezicelor eu so lubilitate redus:i
i mai pUlin in cazul ancstezicclor sol ubi lc. Aceasta,
ntmcot prelunre3 in cantitate mare ti anestezicelor
solubile compe n seaz elcctu [ dilulional realizat de
u n t. D i m potriv, preluarea anestezicelor putin
so lubile eSle minim, ceea ce face evident e fectul
dilulional.

Rolul circuitului anestezic


Jnstalarea ane steziei dep inde de concentratia
a aneslczicu lu i, eate depinde de fraqia
inspirata. La n.indul su. aceasta este conditionat de:

allleo l ar

/58

Anestezie clinic

concentrat ia furnizat de apa~atu l de anestezic,


necesitatea dc a um ple c ircuitul anestezic, pierderile
de anestezic prin fiXare n componentele circuitului
i prezena sau abse nla fenomenului rcinhalarii
gazelor.
I.Necesitatea de um plerc a circuitu lui. Pentru a
incepe anestezia circuitul trebuie S fi e splat cu
amesteculllnesiezic. Volumul circuitului este de 7 I (3
] balonul, 2 I canistra cu calce i 2] tubunle gofnIte).
Cu un fl ux de 1-5 Vmin. sQlarea n proportie de 75IOO%sercalizeaz lnlO minute. Dacl'i utiliz m fluxuri
mal mari, putem crete concentralia insp i rat (FI) i
astfel i induclia anesteziei .
2.Pierderile de anestezic prin fixare n componentele
circuitului.
parte din anestez ic se poate fixa n
cauciucul sau plasticul din componenta circuitulu i.
Cel Inui solubi l este metoxitluranul. mai pUlin halOl:mul
i iso fl uranul, apOI deslluranul i sevoOunlny! i
cel mai pUlin N, O. i ca lcea sodat poate fixa
a ncs tez icul cnd de vine uscat. n cazu l sevofluranului ,calcea l descompune (distruge) JXll1ial. FI
se reduce cu cantitatea fixat in com ponentele
cireuitului.
3.Concemralia de anestezic inspirat (FI) poate fi
redu s n cazul reinhalrii gazului expirat (circuit
inchis sau semiinc his). Gazul reinhalat conlinc o
conccntraic mai micii de anestezic i va contribui [a
reducerea FI. Rcinhalarea va diminua FI mai ales n
cazul 3nestezice[or solubi le i !TIai pUlin in cazul celor
mai PUI in solubi le.
Acest efect poate fi di minuat prin reducerea
reinhal!'lrii. Aceasta se realizeaz prin creterea fluxul ui
de gaze. La o vent il aie de 5 Vmin., reinhalarea poate
fi abolit dac fluxul de gaze proaspete este de 5 V
min. Cu fluxuri mari (5 Vrnin. sau mai mari) se poate
o\'ea certitudinea unei an umite concentrat ii inspirate
(FI). Utilizarea fluxurilo r mari arc ins1\ dezavantajul
c se pi erde gaz anestezic (costisitor) i crete poluarea
atmosferidl.

EFECTUL N,O ASUPRA SPATII LOR


iNClUSE

i.n cursul anesteziei cu N20, acesta se poate deplasa


in spaliile aeriene inchise.
Coeficientul de part i i e snge/gaz al N 20 (0,46)
estc de aproximativ 34 ori ma i mare dect al azotului

(0,0 14). AceastA diferen de solubilitate face C3 NzO


s poat pr si sngele i s intre in cavitli umpl ute
cu aer de 34 ori mai rapid deClt azotul care trece di n
cavitate in snge.
Existl'i dou categorii de spatii aeriene inchise:
complian te i necompliante.:. Trecerea N 20 ntr-o
cav1 tatea ae r i an limitat de UII perete comp lian t
(gazele din intestin, pncumotorace, bule de aer in
ci rculaia sanguin) produce eJlpansionarea spaiului
aerian . Ptnmderea N 20 intr-oeavi t ateaerian limitata
de un perete necompliant (urechea medie, ventriculii
cerebrali) produce o crete re a presiunii intrac8vitare.
Creterea vol umului sau a presiunii aeriene este
influenat de presiunea p arlial a N,O, durata
admin istrrii N,Oi"lrga\ia cavJlu!11 nene1;e. 1recerea
N 20 se face in baza graaie1ltu!ui de pres iune partial.
Volumul aerian va crete pn!i cnd presiunea partial
a N20 din spaiu va egala pres iunea paninl a N20
din alveola. concentralie alveolarti N 20 50% poate
dubla volumul de gaz al spatiului, in tim p ce o concentra i c 75% produce o cretere de 4 ori a volumului

spa i ului.

Aceste limite calculate teoretic se real i zeaz cnd


echilibrul este repede atins, ca in cazul pneumotoracclui sau aLcmboliei gazoase. Administrarea de
75% N,O in prezenta unui pncu motornx ii dubleaz
volunnI in 10 mi nute i li tripleaz in 30 minute.
Acesta va afecta serios funclia cardio-vascular i
respirat ia. i utilizarea N:P la bolnavul cu pneumotorax este contraindicata.
expansiune i mai rapid de volum arc loc dac n
timpul unei anestczi i cu N, O se produce o embolie
gazoa s. in decurs de secunde. volumul embolului
c rete foane mult i produce decesul. De aceea . se
recomand utili7.area cu prudenl'i a N, O pentru opera\ii
c u risc d e embolii gazoa!ic (cra n-iotomi i de fos
posterioa r , lapa ro!icopii). Se s u gereaz ca
admin istrarea N,O s fie imediat ntrerup t dac
inregistrarea Doppler detecteaz o embolie gazoas.
i o manet de tub trahea] um pl ut nonna! cu aer
poate s se expansioneze n cursul anestC"".lei cu N 20 .
Dac in jurul mane tci se c reeaz 75% N 20, volumul
acesteia se poate dubla sau tri pla.
in privi nta spatiilor necompliante, patrunderea
N 20 in urechea med ic poate produce rup tura
timpanului, n special dac penneabil itatea trompei
lui Eustache este compromisA prin infl amulie sau edem.

Al ecanislltul i dillamica anestezie; generale


Ptrunderea

N,O cu o vi tez mai mare dect viteza de


aeru lui V3 crete presiunea in acest spatiu cu
20-50 mml-lg. Pe de alt p3rte, oprirea adm i nistrri i
N, O poate dt!zvol ta o presiune negativ n urechea
medie care favorizeaz apariia unei oti te seroase. Din
acest mot iv, nu se recomand utilizarea N10 pentru
timpanop!asti i. exceptie eSle operalia de ridicare a
membranei timpanice atelec tati ce, aderc ut de
oscioarele urechii medii.

ieire

Il

TREZ IREA DIN ANESTEZIE


Apronpe tOli factorii care innuen1caz viteza de
inSL'llare a anesteziei inte rvin i la trezire.
Admi nistnind 100% 0 , circui tul nnestczic i
plmnii sunt splai rapid d~' anestezic. Se creeaz
gradlcnt dc preslUlle paqial;) n sens invers sngea l veol. Viteza el iminrii ancstezicului din creier este
rapid. intruC;t anestezicele inhalatorii nu sunt foarte
solubi le in creier i creierul primete o fmclie mare a
debiltllui card iac. Eliminarea va fi mai rap id cu
anestczicele mai putin sol ubile ( '2) i mai lenta cu
cele foarte solubi lc, care s-au acumulat in snge. de
u nde se e l i min progresiv, timp inde lungat. Deci
rapidit atea trcz ir ii depinde n mare I misur de
sol ubil it3tea UllcstcziCtl1 u i.
Dci exist similitudini ntre viteZli inductiei i li
trezirii, reflectate n modifiC:Jrea PA a anestezicului
inhalllt, ntrc eck douii procese .~e descriu totu~i
dif(:rcn1c importante:
JAn contrast cu inducia nneslcziei. care poate fi
accel eral prin ef<.."Clul de cOllcentr3[ie, trezirea nu poate
fi grnb i t prin acest mecanism.
~a inceputul induc!iei, toate 1esuturi le au aceeai
presiune partiala de anestezic, adic:i zero. n schimb la
trezi re, numai cele bogat vascularizate au prcsiunea
par{ial cgal cu presiunea partial alveo [ar . n
momentul intrcruperii adm inistrdrii, anestezlcul se va
deplasa dinspre lesuturile bogat vaseul arizate spre
alveol, d"'r nu i de la celelalTe lesuturi (grs i me,
muchi ). Dimpotriv, ct timp pres iunea parial a
anestezicului din sngele arterial va i, mai mare dect in
muchi i grs i me, se va produce concomitent i o
deplasare de anestezic spre muchi i grsime. Aeeasta
favorizeaz trezirea, care va fi mai rapid dect induclia.
Totui. trezirea depinde de durata a nesteziei.

J59

anestezie mai lu ng umple i rezervoarele muchi i


gn\sime, care vor aeliona la trezire prin livrare de
anestezic ctre plmni i aceasta va face ca trezirea
s fie de mai lung dura t.
.J)Trezirea este inf1uen\at i de solubi litate:l n
snge. T rl!zirca este mai mpid cu anesteziccle lIlai
putin solubile (N 20, scvofluran, dcsflunm) i mai l ent
cu cele solubile (ha lotan, isonumn) care s-au acumu lat
in snge, de unde se elimin progresiv.
@mpactul circuitului anestezic. Acc:iai factori
care limiteaz induCJia pot limi!atrezirea. Fixarca de
anestezic in componentele eircuimlui i r!!inhalar~a
gazului expirat vor ntrzia scderea PA i trezirea di n
anestezie. Pentru a g rbi treziren se recomand
utilizarea unor flu:,uri nalte de oxigen (5 IJlII ill. sau
lIlai m:lri). care vor preveni rei nhalarea.
0JmpnclUJ metnbolismului. n cazu l aJl~'stczicclor
cu o rat ri dica t de metabolizare, trezirea este mai
rapid. HalOIJ.IIlul este mai solubil (coeficient de partitie
snge/gaz TIla; mare) decat enl1uranul i isollur:!.JluL
Totu i , trezirea la hlllotan este mai rapid. deoan:ce
halotanul se metabolizcaz. n proporie de 20010, iar
enf1uranuI2-3% i isofl uranul sub 1%.
Hifloxcrn ia p rin d ifuziune
Preluarea dc ciilre s;ngele pulmonar a unor volume
crescute de N 20 la ind uCJic creeaz fenomenu l de
conccntraJie : efectul celui de aI2-!ca ga7.. L:ltrezirc.
iC'$irea/elimino rea unor cant it i mai mari de N 0
2
produce hipoxernia de difuziune. ntreruperea brusc a
administrarii 1\20 itl\'erseaz gradienlu l de presiune
parial i d etemlin trecerea anestt'zicului din snge
in ah"co I . Vol um ul mare .de N20 d il ueaz PA0 i
2
detennin scderea PaO.,. In plus, se produce di luarea
PACO, care scade slliiularea centrilor respiratori.
Pericolul de hipox:c:mie este maxim n primele 1 5
minute de la intreru perea adm i ni s trrii anestezicului.
Pentru prevenirea hipoxemiei se re co mand
admi nistrarea 02 100% in primele 5-10 minute de

trezire.

5 ~ / }1I. i(.,

BIBLIOGRAFIE
1. Eger EI Il. Uptake aod distribution. in: ncsthcsia.
Miller RO (red.) \'01. 1, Churchill UvillgSIOIlC, New

York, 1990: 85 103.

10. Anestezicele inhalatorii


Ladislall Szegedi

Anestezicelc inhalatorii sunt gazoase i volatile.


S ubSla ntele anestez ice produc dcprima rea
sistemului nervos central i au fost utilizate inc din
timpuri strvechi, prima lor utilizare pierznduse in

antichitate. Cea mai veche referin scris asupra


anestezie; se co ns i der a fi cea din tratalu] "De
Irini/ate" al Ilii Soim Hilnir/! de Poitiers din anul

850: "sujlellli poate fi IreCllI /l som ll cu ajrllorul


medicamentelor care /lving durerea i produc in
miI/le o SUire de lIitare a puterii sale de a simi
o " ,

Primu l anestezic inhalator descoperi t a fos t


protoxidul de azot de ctre Joscph Priestley n 1776,

folosil in medic i n de Homee Wclls in 1844. Eterul era


cunoscuI din seco lul 16 de Va ler ius Cordus i
Paracel sius. Acesta di n unnll a observat c eterul
produce gllinilor o stare de somn, cu trezire f'rn: unnri.
in anul 1846, Wiliam ThomasGreen Morton a erectuat
prima demonstraie public a unei anestezi i cu eter i
este considerat inven tatorul i dcscop eritorul
ancsteziei prin inhalajie. Totui, cu 4 ani in unn, n
anul 1842, Cmwford W. Long a administrat eter unor
pacienli, dar nu a publ icat observatiile sale. In 1846,
O. W. Holmes a sugerat denumirea stri lor produse de
administrarea acesto r agcn) : anestezie, anestezic,
anestezia!.
n sens etimologic, narcoza este egal cu stu poarea,
dar are i un inteles mai genera l bio logic: o stare
caracte rizat printr-o paralizie reversibilAa activ itlii
celul:lrc. n arar de analgezie i h i pnoz , narcoza
trebuie s realizeze i alte condilii necesare pentru
efectuarea in bune condii i a interventiei chirurgicale:
relaxare muscular i asigumrea homeostaziei.
Componentele anesteziei generale i. in primul
r nd, hipnoza, analgezia i re laxarea erau realizate, in
trecut, prin administrarea unui singur agent anestezic
inhala tor, ca clerul dietil ic. ciclopropanul, clorofolTIml.
Tehnicile modemc de a nestezic utilizeaz medica-

mente anestezice pentru fiecare component a anestezie i n parte i vorbim, in acest caz, de anestezie combinatA pe pivol de anestezic volatil, sau i ntravc noas.

FAZELE ANESTEZIEI GENERALE


lNllALATORU
n instalarea anesteziei se descriu o succesiune de
perioade i faze, revenirea fcndu-se in sens invers.
Fazele anesteziei pol fi Delese cel mai b ine prin
aprecierea modului de aci une al ancstezicelor generale
inhalatorii. Acesta cons t dintr-o paralizie atipic,
descendent a sistemului nervos central. Tennen ul de
"atipic" este utili7.at in sensul anatomic i se refer la
faprul c n cursul paralizArii descendente, bulbul este,
n mod tem porar, ma i puin profund influenat dect
mdu va sp i n rii . Dac aceasta nu ar fi astfel, s-ar
produce o inhibare grav a centrilor respiratori vitali
d in bulb, nainte ca reflexele mduvei s pi nrii s fie
sufic ient de inhibate pentru a realiza relaxare a
musculaturi i striate. jn aceste conditii, anestezia genera l
ar fi i mposibil.
Anestezicele inhalBtorii inhib mai nti seoa.,a
cerebra l , apoi ganglionii bazali i cerebc u i d up ..J.r?t
aceea mduva spmanl . [n primul riind sunt influ. ftfJ {'It
s lm urue I apOi fun c1Li le motori i, probabil de jos Iv)$
sus. In cele din unn este cupri ns bu lbul, iar paralizia -;.l;> ,u .
CCOi.rilor vasomotori i respiratori, de imponan t vital,
reprezintA cauza obin u it a m0l'lii prin concentratii
toxice. Este evident c functiile cele mai dezvoltate
ale sistemului nervos sunt cele dinti inhi bate, iar cele
mai vechi di n punct de vedere fiJ ogenetic, fun c ion eaz
pn la sfril. Dac se line seama de aceas t schemA
anatomic, se n el eg mai uor semnele subiective i
obiective ale diferi telor f37..e ale anestezici.
D ei diviziuni le sunt ntructva arbitrare, fazele
anesteziei sunt in num r de 4, dup cum urmeaz :

se

Allestez.ie clinic

/61

(j) Faza de analgezie sau de conllent modi ficat.


Aceasta este faza core spunztoare actiunii agentului
:mestczic as uRr~ ccntrilor corticali superiori
@Fazdedelir sau ~){citalic. Aceasta este faza care

minte faptul c bolnavul mai este contient in aceAst


faz i trebuie s Aib grij de eeca ce se spune i ce se
face n prezenta sa.
Simptome subiective: Bo lnavul sirnle o 5enza\ie de
cldur care cuprinde corpul in intregime. n cazul
anestczicelor iritantc, deci i ti cterului . poate apflrea o
senza1ic de su rocarc. Aceasta i efeclele iritante loca le
( lcrimare, salivalic i secrclie in c.\:ces de mueus in
ci le respiratorii superioare) pot altera cooperareA cu
bolnavul.
n cur,1nd, bolnavul ii simte corpul rigid, lipsit de
flexibilit ate sau prnd c p l utete in mod ciudat. Unii
bolnavi <t u senzatia c sunt azvrlili in spa1iu. Ideile
sum rulburi i necontrolabile, inr articularea cuvintelor
devine dificil i lipsi t de claritate.
Ha lucinaliilc sunt frecvente; bolnavul aude adesea
zgomote putcrnie~ i poate vedea lumin i strlucitoa re .
Unneaz treptat analgezia. cstompurca senzatiilor de
durere i a celor tactile. n stadiultardh' al firestei faze,
incizia cu bisturiul d o se n zaie exclusiv tactil .
Estomparea pierderea sensibil i ti i mai nti la nivelul
pieli i spatelui i eXlTemitjil o r, se intinde la organele
genital e i apoi la restul corpului, cuprinznd, in cele
din unn.!i. teritori ile de distribulie senziti v! perife ric
:.Ie nervilorcrunieni. Durerea este suprim:'lIl\ total inainte
de instalarea incontienlei.
Functi ile SCllzitive dispar mai repedt: d(..'Cl func1iile
mOlorii. atl ale scoaTiei cerebrale, ct i ale m d u ve i
s pinarii. t\ u se recom and inceperea.~~:niiei._
chirurgicale in aceas t I ~~..;....
Seml/ele obieCli ~'e : n timpul fazei I pielea este de
cu loare roz, iar la nivelul felei i ga tului de vine
eonge s tiv. Pupi lele au d imensiuni normale i
reatlio n caz la l umin, apoi se dila t pc msu r ce
bolnavul nce pe s treac n faza a doua. Pulsul este

rezult din aC1iunea inhibilOare ti ancstezicului asupra


ceotrilo r su periori, cu o eliberare conseculiva ti
mecanismelor motorii inferioare automalC. Bolnavul este

incontient in acc~s t

laZa im aceasta cauz nu exi st

\ nici un fel dt: simptome subiective. Primele 2 r.v.ccuprind


(ceea ce se numc~te perioada de mduc\iel

@Fazade ancsteziechil1lrgic.'lI. Acca:'1a este faza

n umpul
manifest

c reia aetiunea agentului anestezic se


asupra m;iduvei spinrii. Reflexele spinalc

sunt inhibate

i;

prin aceasta, se ob]ine relaxarea

musculaturii striate. Renexcle trunchi ul ui cerebral,


cuprinznd lracturile nervoase motori i craniene, sunt
de aSemel1(!a inf1uenlate.
Faza de paralizie bulbard. Aceasta este faza care
corespunde actiunii paralitice a anestezicului aSUj'f3
fUIlC)iilor vi tale ale bulbului i ale trunchillJui cerebral.
Trebuie mult pruckn"i"Ca aceasta r. nu se produc;1,
deoarcee insuficiel1lil respi ratorie. asociatii cu colapsul
vasornotor. duce repede la m03rte.
Fazele anestezici dilcro ntruc:itva in ceea ce privete
ca rac :erul i du rata. d u p bolnav, dup i'i tipul i
cOllccntraliile agcnli lor util izali , dup tehnica folosita.
rnedic31ia anterioar, vi teza instalrii anesteziei i
ndemnarea ancstezistului. Clasi;:; stadiile anesteziei
sunt dcscrise la monoaneslezia cu cter (F ig. 10.1).

1. Faz:1 de analgczie sau de modificare u


c un oti n le i

Prima

raz

incepe cu prima inhAlare de anestezic i


cnd di spare c o n tien \ a . Ch irurgul,
anestczislUl trebuie s ai b pennancnt in

dureaz pn

asistema

Tabelu l 10.1 I'ropriel,ililc ti;,:ice ale ant"~lc"li ce l or inhalatorii


Formula

AgcnlUl

--~ .O

CHCI OrCF ,
CHCIFCF,OCF,H
CfS ~lCIOCFI H
H : FCOC II(C f))~

CF,CflfOCF/1
pVS =

PrO!<J~ l d de azot
Halolall
Elltlural1
Isotlliran
Sc vo lhlral1
Desflu ran

pr~siunca \ ~ ror i tor ~alo ru !i

Solubditate

So!ubi!itulu

s.hnge-gaz

gr.i~ime gaz

0 .4 7

1.4

:U
1.'

220

1. 4

O.,

004'::

"

97

"

t8 .7

I'uru;tut
de tiero.:rc (OC)

89
50.2
56.5
48,5
58,5
22.8

PVS
MAC
(mm Hg) . (O :l ~)

MAC
(NP 70%)

3900

105

24l
180
250
160
660

0.75

0.29

I.li8

0.5 7
0.50
0,6 (64 'Y.)
2,83(6W.)

1,1 5
2,1
6,1

Allestezicele in/Ullu/orii

,,-F-~1-:----"i--R-'-5p~r~1--__-.1
i
l

cilQr

Rcncxdc
oculare

, Rcncxck
: r~srira!orii

Exemple de
imCT\'cI11ii chirurgica le

PrimII!
al naterii

- ---f--.'.'--.,......:'---- f-'-'-'-'---'----'- ..
J. AIl.1 lgc7.ie

r---.

PU)1ikle

163

1,

E.~ci!atie

Reg ulat:)
Volu", mic

Nc rq;.u l at

---+---'-----'---~

\.V

..-.-.. . -.-

st~diy

I------ - f - - - + - - - - ' - ' - - -......j

rji)

J>~lpc:llr~J

Deprima!

Nici o

jnl~ fvcn lic

~-- -,---+----.,. - - ---:---"'


.::::/~-,-;;;1_:,.;'bt,~'"~''Q:ITt------- --~- .-_ ... -.------.--- -i
3.

AnCS!~li"
f'Janull

R~gulatl\

VOIU I11 nl~ re'

~ocJU~
' (. fP~IP;:';r-;;'
. .jl f , ab,cn!
.... 1(,
./

Cllirurgi(" !0I<lcic3,
a liroi dei . ~Icicrulil i.

Fannge,iI
deprunn!

C" nJ YIl,tl~~ 1

'dc.r~~:ll~1

{lp~ r~! i c

cerarian

LI__'_'_'_""_'_'_I ._: ~ !~~~ -,_:-r~ ~,: -";~'"'-, ~,!.-i~ ~ ~~~~~~W


~~.J.~~'/_CJ-',_;;7:/,:,_L_-~-i,"'~__l~:/'_~_~7_~~.___-_-_-_-_-_-+ic~-'_~! ~-'_;-:_o~.'--'_,-'_~-i,c-':_-e'_'~ n-,_,-;,_-,,-"_,-,-,_-~
Planul III

Re gu lat~.

L;lring~~J

de' vine

<.!iilfmglll~t lcii

dcprllnut

LTllele op.:ralii
pc "bllomcn

+-__+-___I -_____ . " "

\'0IU'11 ",ic
... _.......l_ _ _
I'lanul IV

Nc rcgulal
Di~fraglllal id

,
!
:

r.~
~

Carinal

~ lI~prj1l131

~,.._.-----f._-V~o~~;.'-'_m
_i,_.i_.__ 'L__~--_+-----...,'~------+------- - __ _
II'

L':~;~I~~~~,:c,_,,_Ii_,_"__ ..__A_P_"_'_'___..JI___~
c.
=~=__.J..____.__.1 _._..__.___.L_ _ _ _ _ _ _ _..Ji
Fig.10. 1 Faz~~1c i planuri!:.' anesteziei (dupa Ailkenhead ~i Smith. 1996).
ntmclva accelerat, iar presiunea arterial poate fi
mai alcs datorit excitaie i, O cretere ;\
presiunii sngelui. de 20 100 mmHg se ntlnetc
adesea, chi:.!f inainte de inducie. Respiraia poate fi
accelerat i neregula!, iar dacii anestezicu l este iritanl,
poate fi ntrcnlrtii de bolnav. Este imponant sti se obtin
CoopcnLrca activ din partea bo!n:lVlIlui , in ~c n s ul
menine Iii riunului i fi unei profwtzim i egale a respimiei.
ReJlexcle profunde i cele superlicinle sunt intacte.
crescut,

II. Faza de dl'lir sau

excitaie

Aceastl! faz se nti nde de la pierderea cunotinei


la inceputul illlcstcziei chirurgicale. aceasta din
Umla fiind obiectivat de pierderea reflexelor palpebmk
i instalarea respira\iei regulate automate. Faza a dom:!
poate lipsi cu totul. mui ales la copiii mici. n aceast
faz orice st imul poate exagera starea de excitaie .
Se/llnele r:.hecrive: n aceast faz tonusul muchi
lor sirial i crete. ExcitaliH ~i activitat ea mOlOrie
inv o luntar apar n aceast periOild, datori t paraliziei
centrilor motori superiori i el ibe rrii consecutive a
pn

mecanismelor motorii reflexe infclioan:. Bolnavul este


agitat psihomolor. Caractcrul excitaliei difer dupfl
vitez:l induciei , dup intt!nsitatea de aCliune a
sllbstan!ei lltiliz,l1e i dupfl personalitatea bolnavului.
Delirul poate aprea mai uor Il! bolnavii cu mela!xllis!TIul bazal erescUl, ct i la alcoolici.
Respiraia: Poate fi ncn:gulat. refl exele respiratorii dcdil!1ate de vaporii anesteziei iritanli sau de ali
stimuli provodlnd apnee, tllse sau perioade alternante
de respiraie supcrfkia l SllU profu nd. R e spiraia
neregulatii duce la un rilm neregulat de absorbie a
aneste7cuiui in torentul circul'lIor. Dup o per:ioadl1 de
apnee, respiratia devine profumbl ~i rapid, iar prin
f1eeaSla o COllcclltr:J!ie primejdios de mare de anestezic
poate ptrunde brusc n snge . De scrcarea de
subst:m-le simpato-adre nergice, consecutivil
senzaliilor dureroase datorate manevrelor operatorii
premature, poate contribui la instal area tibrilaliei
ventriculare i de aceea, operatiile fcu te n aceast
faz deanesfczic p3rJ i al sunt deosebit de peric_uloa~
Fili- trebui evitate frexcepl~\1ajoritatea decesclor
pnn anestezice s-au produs n limpul fazei a douu.

/ 64

A n este7.ieclinic

Deaceea, este mponantca faza a I1-asii fi e co ndus


cu prudent . Dac instiruirea anesteziei este bruta l .
intreaga perioad ullerioar a anesteziei chirurgicale
poate fi nesatisfctoare i ag i tat . Dac respiralia
pennite, bolnavul trebuie s parcurg rapid fazaa II-a.
La sfriru l fazei a doua respirai il e devi n din nou
regulate i profunde.
Vrsrurife: Se pot produce mai ales dac bolnavul
este men inut n stadiul de indUCie. Adesea, dcglutiia
i cructatiile anun apropiere vomei. Capul bolnavului
trebuie cobonil imediat i intors pe o parte, pentru a
evita as piratia lichidului de vrstur n ci l e aeriene.
Ana/gaia: Este prezen t in timpul faze i a li-a, dar
reflexele spinale sunt inc active i , ca unna re, nu se
n tlnete relaxarca muscular. Manevrele dureroase
sunt periculoase, deoarece rspunsul la astfel de stimuli
este exagerat i poate duce la reactii fizice v iolente.
Pllpi/e/e: ncep s se dilate la inceputul fazei a II-a,
r man dilatate pn cnd bolnavul intdi in faza a llI-a,
moment n care ele secomract pn la nonnal. Di latalia
pupilelor n faza a II -a este de natur reflex, spre
deosebire de dilatatia paralitic! di.n faza a I V-a. Reflexul
fOlOmotorcste inc prezent n faza a II-a. Dac se produc
micri ale globiIoroculari, ele sunt rapide i neregulate.
Culoarea pielii: Difer dup anestezcu l utilizat.
Pielea este de obicei de culoare roz i este cald atunci
cnd se utilizeaz eter. Pulsul este accelerat i puternic,
iar presiunea sngelui este crescut. Toate re flexele
superliciale i profunde sunt prezente.
Conducerea corec t a fazei a Il-a de anestezie
const, n principal, in supra vegherea bolnavul ui, n
evitarea stimulilor durero i, intr-o perioad de inductie
scurt i in atentie la respir.:ttie i la permeabil itatea
cilor respiratorii.

IlI. Faza de anestezie

c hir u rgi cal

Faza a III -a se ntinde de la sfr itu l faze i a II-a.


la d isparitia respiratiei spontane. datorit unei
coneentratii toxice a substantei anestczce in sistemul
nervos central. Tranzilia ctre faza a lIl-a poate fi
recunoscut dup unntoarele semne :
l } neregularitatca respiratorie a faze i a Il-a dispare
i se instalea7.. o respiratie regulat , deoarece l i psee
influcntele psihice, iar cile vol untare sunt paralizate;
pn

astfel respiratia se

dc sfoa r

pe o

baz

complct auto-

mat;

2) reflexele palpcbmle i conjuncti vale sunt absente;


3) tonusul muscular este abolit, membrele superioare sun t Oate. capul poate fi rotit uor. fl r
rezis ten ;

4) dac anestezistu! c re te brusc co n ccnt ra i a


vapo ri lor anestezici, refle xul respirator se opre te i nu
se mai produce deglutitia, spre deosebire de faza a II -a.
in care pot fi provocate amfindou aceste reac i i reflexe;
de asemenea, stimulii cutana\i dureroi nu mai provoac
reac~i reflexe;
5) mi c ri le de rotire ale globilo r oculari sunt
caracteristice pentru inceputul fazei a III-a .

Planurile (gradele) anesteziei


Semnele fizice din cursul anesteziei chirurgicale
depind de fiecare plan al anesteziei. Faza a lII-a este
mpr it n 4 planuri. numerotate de la Ila 4 (Gucdel,
195 1), n ordinea n care crete profunzimea anestezici .
Diferentele principale ntre semnele fi zice ale diferitelor
planuri se refer la:
'aracterul respiratie!;
2 racterul micrilor globilor oculari:...
3 prezena sau absena anumitor reflexe;
4) imensiunea pupilelor.
Utilitatea semnelor fi zice de mai sus pentru aprecierea planului de anestezie poate fi eva l uat din studierea fi gurii 10.1 i poate fi i lustrat n cteva exemple:
respiralie complet regulat i automat, care
are. in mod. egal, caracter abdominal i toracie, asociat
cu roti rea globilor ocu lari, infonneaz.'\ pe anestezist de
fap,p( c bolnavul este inc n planul 1.
{bJAtunci cnd respimliile regulate, ind cu amplitudine mai mic, coincid cu fi xarea globilor oculari, aneslezistul t ie c profunzimea anesteziei a atins
planul 2.
(D inceputul planului 3 este indicat de creterea
resp i!"3iei abdominale i ntrzierea efortului respirator
toracic, acesta din urm reflectnd inceputul paraliziei
muchilor intercoslali.
@Trecereadelaplanul 3 la planul 4 este marcat de
paralizia intercostal co mplct. Bolnavul trebuie l sai
s treac dincolo de planul 3;

~
(t)o

Altestezicele inhala/orii

@ntrerupereacomPlet a oricrei respira Ii i mar


c h eaz

trecerea de la planul 4 la faza a IV a.


Planurile I i 2 sunt mpr i te n 2 jum !iI~li, superioar i inferioar. care pot fi deosebite u or de un
anestezist experimentat. Pe lng caracterul micrilo r
globilor oculari. planul I superior di fer de planul I
inferior. prin prezenJa reflexelor cutanate i fari ngiene.
Planul 2 superior difer de planul 2 in fer ior prin
pre zen a reflexelor pcritoncalc i corneene.
Respiraia: n timpul celei mai mari pr i Il anesteziei ch irurgicale. respiraii l e sunt complete i regulate.
uneori incetinite, ca n somnul fiziologic. Meninerea
cilor respiratorii pemlcabile reprezint una di n cele
mai imponantc sarcin i ale anestezistulu.
Atunci cnd unneaz planul 3, mi crile respi ratorii
toracice rmin n umul. fa de cele abdominale. Aceasta
duce la o retractie a toracc lui la nceputul fi ecrei
inspira ii diafragmatice. Pe msur ce paralizia much i l or
inlercosta li avanseaz, aceast retraqie devine mai
pronun \at i duce la ulltip de respiralie cu caracter de
"tangaj de barc". Obstruarea cilor respiratorii poate
simula acest tip de respiraie, precwn i celelalte semne
respi ra torii. Excursii le diafragmati ce c rescute
compenseaz scderea motil i tii toracicc.
n planul4, datorit paraliziei complete a much i lor
intercostali, spaiile intercostale se pot retracta n timpul
i nspiraie i . Intreaga res piraie diafragmalicll. este
sacada l i ins p iraiile SCUr1e forate sunt umlate de
expiratii prelungite. Volumul pe minut este mult sczut.
in cele din unn frecvenla respiratorie scade. Pc msur
ce se adnce t e parali zia bu l bar, amplitudinea
vent i la i ei scade treptat. Se produce o faz de respiratii
profunde tip gasping, la care particip din I10U m icarea
cos tal, de obicei imediat inainte de oprirea co mple t a
respiraliei, fenome n care marcheaz instalarea fv.ei a
IV,,Pllpilele: M odificril e ob i nuite ale dimensiuni lor
pupiIare in diferite planuri ale anesteziei chirurgicale
pot fi 'Jnnrite n fig .lO.1. Aceste modificri sunt
influenjate de medicaia prean estezi c .
Mic rile globilor OCI/Iari: Activitatea globilor
oculari reprez int un semn fiz ic foar1c important in
cursu l anesteziei. La incepui poate fi observ:u un
nistagmus lateral. PendulriJc ex treme ale g lob ilor
oculari scad pn cnd devi n minime. iar n acest
moment bolnavul se gsete la limita inferioar a

165

planului 1. Planul 2 a fost atins atunci cnd nceteaz


toate micri le oculare. Tipul exactde activitate mOlorie
a globilor oculari este fr importan, n schimb, gradul
micrii globilor oculari servete drept indicator pentru
profunzimea anesteziei.
Rejlexc/e senzi!ive: Pierderea progresiv Il reflexelor
cutanate, comeene, peritoneale, fari ngiene i laringiene,
pe msu r ce devine mai p rofu n d anestezia, este
prezenta t n fi gu r 10. 1. Este evident fap tul c
majoritaten operaii l or abdominale nu pot fi executate
uor, inainte s fi atins planul 2, reflexele comeene,
genitale i peritoneale di spar re lativ trziu, ntr-o
perioad in care centrii motori re fl eci din mduva
spinri i sunt complet paralizali.
Reflexele traclului respirator: Acestea dispar introordinc anatomic descendent . Reflexu l faringi an dis
pare n planul I inferior; ret1cxullaringian (reflexul
de tuse,"a lanna" laringian) dispare n cursul planului
2 superior; reflexul carinal (tuse prin stimularea bifurcoliei traheei) dispare n planul 4; " reflexul g lotic"
( te nd i na coardelo r voca le de a se nchide ntr-un
spasm adductor, ca r s pun s la stimuli, cum ar fi
tracliunea pe viscere) se produce du p ce a di s p rut
reflexul laringian i poa te persista chiar n cursul
planului 3.
Presiunea arterialii i frecvena pulsului: Aceti
indicatori cardio-vasculari sunt practic nemodificali
n cursul planurilor I i 2. Pulsul este de obicei plin i
ntrucrva accelerat. n cursul planului 3, att frecven~
bti l o r inimi i, ct i pres iunea arterial, po t fi
temporar crescute, ns aceasta din unn scade curnd.
dac anestezia este m ent i nu t la nivelul acestui plan.
in cursul planului 4, presiunea arteria l scade brusc, iar
pulsul, d u p un interval de accelerare compensatorie,
devine slab i , in cele din urm, nu se mai poate percepe.
Res pira ii!e se ntrerup nainte de oprirea btilo r
inimii.
Tempera/ura corpului: scade progresiv in timpul
operaliilor chirurgicale. Aceasta se datorete activitl i i
musculare ,'duse. pierderii crescute de cldur datorit
di lata i ei v<UiClor periferice. precum i inhibarea reglri i
fine a temperarurii corpului de ctre sistemul nervos
central. Astfel, bolnavul care sufer o anestezie, trebuie
protejat teonic. Scde rea medic a temperaturii reetalc,
n timpu l primei ore de anestezie cu eter, este de
aprox imativ I, IC.

--

166

All esreziec/illic

Aceast faz umleaz

planului 4 din fa7.a a III-a.

Ea incepe de ndat ce respiratia deprimat, in cursul


planului 4, se oprete complet, i se termin cu
in:.uficienl:.\ circulatori e. Faza :l IV-a se carncterizeaz
prin paralizie bu lbar, prin oprirca respiratiei i colam..
vaso:ITIQ.lQt. Dac ex i st vreo ind ica\ic c bolnavul
atmge planul 4, toate celelalte manevre devin imcdi,lI
c\! totul s,-,cundare lal de necesitatea de Il reducc
anestezia.

REVEN IREA DIN ANESTEZ IE


Viteza reveni rii din anestezia chirurgical depinde
de ~ubstan\3 utilizat, ma i mult dect de"'"dUri"a
mleslczlel. Perioada de revcnireeste relati v lung dup
eter. Dup utili:wrea cterului. reveni rea la o stare de
contient complet necesit intre o jumtate de ur
p:n la 2 ore sau ma i mult. Hiperpneea accelereaz
revenirea din anestc7.ia produs de substanele
volatile.
Reflexele revin, n esenl , n ordinea inversa a
dispariiei lor. Respiratia se accelereaz pc msur ce
se reduce anestezia chirurgica l . Mi c rile de
degluli{ie apar i ele i se poate produce vom, mai
ales dac s-a \Iti lizat eter. Bolnnvul poate trece printro scurt perioad de excitat ie inainle de trezire. Aceas t
excitatie de ieire din :mestezie este, de obicei, Inlli
slab.i, in comparalie cu cea d in perioada de indUcie a
anesteziei. SOIlU1ul postanestezic unneaz adesea
revenirii cunotinle i poale durn multe ore, mai a1cli
dup cler.

ANESTEZICUL INHALATOR
IDEAL
La modul ideal, un anestezic inhalator trebuie sti
ndeplineasc umltoareie condiii.:.

(J)~~itatc n snge sczut: de aici dccurgnd


instalarea

temlinarea

rapid

a efectului.

(j)Uurinla administrrii.: cu aparate s.imple. s nu

irite

cile

respiratorii, limita de

~~ecte adverse minime.

!..:!J TOXICltale mim m .

J:):1etabolizare minim.

siguran

urania la toate grupele dc varst.


77J56 fie putcmic, pemlilnd administrarea cu FiO..,
ridicat
(8) S fie un bun analgczic.
~ S aib stabilitate chimic. s nu fie afectat de
luminii i oxi~ compatibil cu calcea sodat, cu
metalele i plasticul din aparatul de anestezie.
nu polueze mediul nconjurtor, cnd este
eliminat n atrnosferJ.. s nu afecteze personalul din

(6) Si

IV. Faza de paralizie bulbarii

mare.

S3

sal~e oper.:lie.

~ S:i nu produc aritmii cardiace in asociere cu


cllt~aminelc.

@Sii nu fie inflamabil cu amc,<;lccurile gazoasc


mbo.Jliilitc in oxigen.
jJ)caractcrislici fizice favorabile:
- .Q!lnetl!..L!k-.f.llb..er.e....sUm:r.i.QL J~mpS'.rnlV[j i
ambiente, ce ea ce favorizeaz:! depozitarea fara
complica1ii i utilizarea sa in vaporizatoare;
- c l dura latent de v:1porzare sczut.... ceea ce
sim plific construclia vaporizatorului.

I'ARMACOC INETI CA
ANESTEZ ICELOR INHALATORII
Cond ilii necesa re pentru administrare;l

pe ca lt:'

pulmonar

(prin

inhalai e)

Amplitudine adecvat a ventilatiei i un numr


de mi c r i respiratorii adecvat (minut-v o lum
respirator). Este foarte important de amintit faplul c
analgczicelc opioide i cei mai mulli agenli de induclie
intrd venoi deprim respiratia. Cei mai muli agenti
inhalatori produc depresie rcspiratorie. in special in
concentra!iile ridicate utilizate pentru inductie. Doze
mod,mil crescute pot produce o a cidoz rcspiratorie
sever.
cretere moderat a CO 2. pestc 50 mmHg, in
lIcrul expirat, este observat de obicei in anestezia
inhalatorie eu ~cspiralie sponta n.
Distribulia normal a s.ngeiui i gazelor n
plmln. Accesul gnzu lui in plmn poate fi tOlal
impiedicat de un colaps lobnr dat de corpi slr1iitli,
neop1::lsmc sau da puri de mucus. n cmfizcmul sever
ata! amcstecul gazelor, cl i perfuzia pulmonar sun t
anormale . Cnd CRF scade sub valoarea critic a
volumulu i de nch idere (clos ing volum) n timpu l
expirului , pot s se produc atelcctazii multiple.

0.

AJlestez;cele iuhala/or;;
Modificiirile raportulu i venti lalie/ pcrfu7.ie pot fi
parial compensate prin creterca concentra,iei de
o:<i 'cn i de vapori ancsicz.!ci in_~.~I.'.ll~.
-- ,
. su prafalL l veolar nomlu l (- 90 102 la adult).
Suprafaa efectiv este redus n colapsul pulmonar
dat de revrsatul pleura!. presiunea subdiafragmie
crescuti\ sau obstrucliu bronic. Difuziunea prin
peretele alveolarestediminuat i de lichidul de edem
(bloc alveolo-cupi lar).
@ Rcglarea adecvat li concentratiei inspinltorii
de vapori inhalati.

@Evitarcacreteriispatiuluimortprinechipament

respirator impropriu sau nux de gaze proaspetc


inadecvat.

Ava ntaj ele utili zArii ancstezice lor


inh alatorii

{<se oblinc rapid un nivel sanguin efectiv.


~ Excretia se produce in special prin plm:in i nu
este modificat de per1urb;1rile metabolice sau renale.
~vaporii anestezici i gazele nu lezeaz epiteliul
ciliar. dei activitatea ciliar este deprimat.

Dezavantaje
Concentra iile

ridicate de vapori pot fi iri tante


lLeriene i pot determinlL pe rturbarea
respira i ci n timpul inducie i . Vaporii de eter provoac
hipersecreie bronic, care poate fi cupalii cu :llrop in.
pentru

cile

E liminarea anestezice lo r inhalatorii


(Excreia)
Plmnii reprezint , alturi de rinichi , cile
principale de excrcl ie. De i vaporii anestezici sunt
excretali predomin:l1lt prin plmni. trebuie amintitii
posibilitatea unui grad variabi l de melaboli7.are.
Proponia de gaz sau de vapori indepiirt31 prin
plm5ni depinde de:
(!) Ventilaia a l veolur. care este influen\at de
frecven1a i amplitudinea res piratiei . MrimClL
vol umului curent este un factor foarte important.
deoarece spa iul mOlt fiziologic devine proportional
mai mare paralel cu scderea volumului curent. La
-frecvelle respiratorii ridicate volumul curent scade;
e liminarea unestezicului este ncetin itii i dac
oxigenul inspirat nu va fi crescut, se in stiJlea z
hipcrcatta i hipoxia.

167

t2~ocficientul de solubililate snge-gaz (solubilit~ -voporilor in s:inge). Dac aceasta este mare.
trezirea va fi mai lent, comparativ cu anesteziccle
care au un coeficient de partitie snge-gaz ma i SCZUL
(5) Factori i care a l tereaz raportu l ventilatiepe?t"uzie pulmonar:
~ obstnJqia c il or aeriene: astm, corpi strini.
n:.oplasm, compresie extern (anevrism);
.-t reduccrea suprafC:Jei alv.:obre: emfizem;
-7 hipoventilalic prin flLctori mecanici: slbiciunea
muscular~, para lizie rezidua l , obezi tate, creterea
presiunii abdominale;
---:> depresia cenlrilor respiratori : administrarea de
opioide, anestezia profund:
.....-3 Urll vascular: in atclectazie. colaps luhar i in
modificril e postura!e impu sc de ch irurgi e i
anestezic.

F AR MAC ODI NAM IA


ANESTEZIC ELO R INHALATORII

Sis/emll/n en'o!> CCIt/ral


Apare deprcsia progresiv a fllnqiilor nonnale in " ,
COrle,,\;. ganglionii bazali, cerebel, nervii motori i.-h}lkj
senzitivi spinali, centri i respiratori ~i vasomolori .
Ei.
Pierderea efectelor inhibit orii centrale perm ite '
(
validarea aCli\'it\ i i cxcitatorii (dclirium. spasm laringian). n anestezia profund, ennuranul produce modificr i EEG i anume spikeuri caracterist ice lLctiv i tii
convulsive.

Sistem"l lIen'os vegetlltiv


n general ap.1re dc:presia funcli ilor nonnalc, dar pot
aprea i dezechilibre, ex . bradicardia vagal p rodus - ~c
de halolan.

-4.a Ir

Apara/III cardiovmiCular

.J ~) J. ~J?.i)(

Contractilitatca miocardului este de "ri mat in


ordillc:t[enfluran > halotal] > isofluran. xcitabilitatca
miocardului la calccolamine este acccntuat de
ancste7.ice le halogenale: e fectul fii nd accentuat de
acido.za rcspiralorie.
Tensiunea arterial:i scade paralel cu cre te rea
profunzimii anesteziei n ordinca:~hiota;;;.
lsoflurarl. Debitul cardiac scade cu cretere<l profunzimii
ancSieitei, pcrfu7.ia creierului i cordului

168

A ll estezieclillic

fiind menlinute prin reduccrea nuxului


intestin, rinichi, piele.

c tre

ficat,

l"J ,I-~ t, )':'1i> C.Pl .

Apuralul respirator ..p

.1\.

Frecventa ~i amplitudinea vent il,,\; c; scad in


respira1 ia spontan. COl alveolaT crescnd pc msura
scderii profunzimii ventilaliei. Scade capacitatea
rezidua l func1iona l . ceea ce duce la aherri ale
raportului vCnlihllic - perfuzie, ~ e aceea creterea Fi01
este obli.satorie.

Musclllafllra scheleticll

4~.

Scade to nu su l muscuhllur ii schcletice, dar

d
'
. ..
I
d epnm:lrea trect 3 JonC{lUnll neuromuscu are apare
num:li n anestezii le rofunde.
p
.
,f ) : ' ()
.

FUllcia rellal

~ 'BPJ ) ~rrc.

Mctabolismul halotanului a constituit subiect de


controversa i studii, da t orit aparitiei ocazionale a
10x:icih'i\ii halotanice. Un smdiu naional efectuat in
.
SUA a raportat incidenta hcpntJlci halotanicl! la 1:35000
de ,mestezii. Din cazurile raportate 85% au suferit
anestezii multiple cu halOlan, ultima, ~ obicei. la
interval de mai pUlin de o l un, iar 33% au prezentat
febr.i incxplicabil urmnd unei aneslezii cu halotan.
Debutul a fost mai rapid n cazurile expuse la anestc7.ii
repetate. Un total de 75% au prezentat febr. 50%
!l!!.Q!cxie. great..:.. vrsturi, 30010 eozinofilie.. 10% au
prezentat eruplii tegumcntare i dureri a r1i e~.
Insulicien\3 hcpat ic a produs decc:;ul in 20-50% din
.
..
. .
..
_
cazun. Factort~ p~ognOStlCl de favora~lh au fost: ~
Este 40 de am . tllnpul de protrombmi!..~ste 40.J:e~.,

I~~;!:~~b~lirub.it~.ric ~i_~~iq09 mn.12YJi~.

Scade fluxul sangui n renal , ceea ce duce la


MaJorttmeacazunloraulOst ~~!I70Yoaufost fcmcl.
scltdcrea filtrrii glotllcrulare. Crete diberarea de
Copii i s-au dovedit a fi mai pUlin susccptibili. S-au
ADH, cu aparilia ol~uriri.
, propus trei mecanisme posibile:
~
a>..!!!etabolismul reductiv. care produce un clcctron
FUlJcla hepaltc
covalent nepereche i apoi il transfonn in ~I
Pe msur ce se aprofunde az anestezia, scad
liber. Aceasta detemlin peroxidarea lipide lor la acizi
dcbi tul sanguin i activitatea mctabolic hepatic. gru i cu lant lung, leziind celulele direct sau printr-un
Efectele sunt exacerbatc de sciiderea tenSiunii nrtcriale
mecnnism imun:
s:m scderea sarufilliei n oxigen. . .th
b) !.spunsu ! imuno-alergic. S-a demonstrnl c
metabollltl
vapori lor inhalali se pot fixa covalenl de
Reglarea temperaturii
proteinele hepatice. producnd antigen;' Toxicitatea
Tennorcglarea este deprimat i apare pierdere de
hepatic indu~ prin mecanism imuno-alergic poate
cldur datorit vasodihllal ci tcgumenlare.
fi legat de meiaboJizare, riscu l descrescnd n
ordinea: halotan - enf1urnn - iso fluran ;
c) deprimarca dis unsului imun in special n
TOXICITATEA ANESTEZICELOR
perioada e mcu atie a hepalitci virale, produce fonna
l NHALATORII
acut de boala, care este histulogic nedi ferenliabili'i de
hepatita i ndus de halotan.
Primu l anestezic inhalator recunoscut ca fiind toxic

. _.. -b

~ X~

a fost cloroformul. Toxicitatca intrinsec - a. crezut a


fi neobinuit, pan cnd s-a descopcrit cli aceasta se
datorete procesului de n1t;:tabolzare, metubolilii (jind
toxici. Pn la 75% din metoxifluran ponte fi
biotransfonn at. cu elibcmrea de ioni de nuor. Nivelul
scrie de 50% mmoVI de ion nuor lezeaz celulele
tubulare rena le, producnd in suficicnla renal
.J?Oliu ri c. De aceea, a fost i mpus limita de 2,5 MAO
or (exceptnd copilul, curc stocheaz nuorul in oase).
Ennuranul se mctabolizeaz n propoqie de 3%, da r
nivelul de fluor liber nu atinge nivelele de toxicitate
observate pn la 9,6 MAC/or.

ANESTEZICELE VOLATILE
UTILIZATE N PRACTICA
C Ll NIC.<i.
De-a lungul timpului, numeroase su bs t ane au fost
folosite ca anestezice: eterul dietilic, eterul divin ilie,
rnetilpropileterul, clorofonnul, clorura de etil, clorura
de izopropil, halopropan, t1uoromal. te1ranuoropropan, !efluran. tric loretlcn, mctoxynuran. Dintre
acestea, Clerul dietilic rm ne un anestezic sigur pcntru
bolnav, dar din ce n ce mai putin utilizat in practica

Alleste'l.icele inhala/orii
cli ni c d ato rit

flac ra

riscului de exp lozie n contact cu


(bisturiu l electric).

A. [Eterul dietilkJ
Virtual abandonat in rile industrialiZllte. eterul
dietilic nim.nc aneSlezicul de preferat in co muni tlile
mai putin dezvoltute, datorit preJului sczut i
securit1ii pc care
con fer ancstczici, mai ales n
mini ncexperimentale.

Proprieti

jizico-chimice

Eterul este un lichid ,,0Iati1, incolor. cu un miros


caracteristic i cu urmtoare l e proprietli fi zicochimice: greutatea molecula r 74, densitatea "aporilor
2,6, punctul de fi erbere 35C, presi unea va poriJor
saturali 425 mrnH g la 20C, coe fi cientul de partitie
snge-gaz 12, la 37"C i coeficientul de partiie ulei
ap:i 3,2.
Eteml estc innamabil n aer, in com:entratie de
1,8-36.5%, iar in oxigen in cOl\centratie de 2-82%. in
timpul utili zri i, cstc esential s se evite diatennia.

Farmucologie
Eteml dietilic nu este un anestezic deosebit de
puternic (MAC= I ,92%), dar confer o analgezie foorte
bu n. care persist i in postopcrfltor.

Preluarea

di.'lfribllfill

Soluuililatea cterului dietilic in uld cSle de 3 ori


mai mare dect cea in ap . n comp ara ie cu alte
anestezice volati le, elerul este! mai solubil n ap i in
s nge . Pentru c cterul a re o solubilitale relali v
crescut in sange. rata de echi librare a concCnltalei
alveolare cu cea i nspirat, este lent. in plus, cte!rul
este irtant pentru cile respiratorii, deci co n ce ntrflia
ins pirutoric trebuie crescut len l. n co n scci n
in ducia anesteziei este prelungit1i i revenirea lent_

Sistemuluen'os central
Elerul d eprim cortexul cerebra1. lntruct inducia
cu Cler este lent. pot fi urmrile fazele i planurile de
profunzime descrise de Gucde1. Depresia centrului
respirator o precede pe aceea a centrilor vasomotori.

Apllrmul respirator
Deoarece eterul estc fo arte so lubil , factoru l
limiwtor al inducliei este ventila1 in alveolar- . Eterul
stimuleaz respiralia i minut volumul crete o dat cu

169

profunzimea anesteziei , pan cnd se atinge anestezia


c h.irurgica I. Ventilalia Incepe s se deprime pc msur
ce se atinge planul 4 al stadiului 3. Eterul este iritant
pentm cile respi ratorii i dac coneentralia este
crescu t prea rapid. poate s a par luse sau apnee.
Secrei:l saliv:lr este st imulat, la fel i cea traheobronic i se recomand"! premed ica ie cu a lro pin sau
hioscim\. Eteru l produce dilatat ia bron i i l or i a
broniolelo r.

PaC0 2 este men)inut5la nivele nomule!, pn cnd


se ating pl:lnurilc profunde ale anestezici chirurgicale,
moment n care :lpare depresia respiratorie. carc
precede J e presia card i ovascu l ar. Totui, dac se
folosete premedicatia opioid, in timpul induclici
aneslezice minut volumul scade i PaC02 cre te .
APllJ'llftll cttrdiol'aSClIl llr
n vitro, eteru l este un deprimant miocardic direcl.
To tu i, in "ivo. apar modificri mai complexe.
Dcpresia miocard i c este contraca rat de stimularea
simpatic. De aceea, etcmltrcbue folosi! cu precaulie
la pacienlii care primesc betablocante sau blocante
ganglionarc sau n combinalie cu anestezia sp i nal
sau eX lradural. in general, nu eXiSI o scdere a
debitului cardiac, pn dnd nu se ating nivelele
profunde ale anesteziei sau pn cnd sistemul
simpatic a l pacientulu i nu este compromis.

Sis/emlll musclliar
Eteru l relaxcazii muscu latura prin depresin
reflexel or spinale i atliunea antidepolarizuntfl la
nivelul plci i motorii .

Aparatul digestiv
Eterul deprim musculatura neted a intestinului,
in fu nclie de eoncentratia sa sanguin. El produce vom
prin 2 mecanisme:
_ dizolvarea in sa l~ care este nghilitll i produce
iritalia stomncului
stimularea centrului
vomci.
- -_
.- --- , -- --~

Me/abolislllu i
Pacien!ii pot dezvolta acidozii respiratorie, dac
venti lali a este deprimat. Eterul stimu l e:lz
glueoneogcneza i induce hiperglicemie. La pacienlii
la care depo7.itele de glicogen sunt afectate, se pot
fon 1l3 corpi cetonici. cu acidoz mctabol i c secundar-do
Eterul se elimin in propoTlic de 85-90% prin plmni ,

J 70

A ll esteve cJ;lI;c

nemodifieat. Aproximaliv4%este metabolizat in ficat ,


in aectaldehid i alcool.
Studiile efectuale au demonstrat c eterul a fosl
unul dintre cele mai sigure anestezice. cu cea mai mic
rata de Iezi uni hepatice i de monalitate.

6, I

H.lot.nu d

Halotanul este o fluorocarbur hidrogcnahi, care a


lost introdus n practica clinic n 1956. Utilizarea lui sa rspundi! mpid. datorit eficienei sale, fapntlui c nu
este inflamabil i uuri nlci in folosire. F3Plui c nc
este n uz. dcnOlli siguran!a i fl ex ibilitatea lui. Pn de
curnd, halotanul reprezenta standardul n raport cu
care se apreciau lOii Ilgenli anestezici inhalalori. rol
care acum a fost prell13t de isofluran.
Propriet i

fi zico-chimice

Halotanu l ( F luoth a ne ) este o hidroc a rbur


halogenat , cu denumirea chimic de l-brom-I-clor2,2,2-trifluoreL1.rl i form ula empiric CHClBrCF 3.
Fluorocarburile sunt ine!'te chimic, datori t legturi i
puternice dintre carbon i fluor; in mod particul<lr,
gruparea CF J a hatot:l.nului a foSi considerat foarte
stabilli i cu un grad mic de toxicitate.
Iia lotanui este un lichid incolor, cu un miros
neusturtor. EI eonline 0,0 I % timol, pentru n-i conserva
stabilitatea. Are o greutate molecu l ar de 197,4 i un
punct de fierbere [a 50,2C, [a 760 mrnHg. Cnd este
expus la lumin timp de mai multe zile, se descompune
la HCI. HUr, radicali liberi de elor i bram i fosgen.
Prezenta timolului ajut la prevenirea elibenirii de brom
liber. Presiunea vapori lor de halotan este de 241 mmHg.

la20"C.
Halotanul arc MAC de 1,08% la copii, valoare care
scade la 0.64% peste varsta de 80 de ani. f'rotoxidul ~
azot (70'%) din amestecul anestezic. poate reduce MAC;:
la 60%. Anestezia poate fi uor indu s prin ini\pirarea
unor concentnl\ii de 2-4% halotan i mentinut cu
concentmlii de 0,5-2.5%. n general, respiraia sponL1n
va crete concentralia in spirat: vemilatia asistat i
oplOdelc vor avea un efect opus.

Sistemul lIen 'os cel/lral

Halotanul crete fluxul sanguin cerebral i scnde


rezisten!a vascularJ cerebra l , care apar in prezenta unei
presiuni nonnale a ca:!. Ca urmare,Sc produce o cre
tere a presiunii LCR i crete presiunea int ra-

cra nian, in .~pecial in pre;:cll[a unei !eziuni intracraniene ocupante de spariu. Aceste creteri pot fi
prevenite prin menlinerea unei hi]>ocapnii moderate.
inainte de adugarea halotanului.

Aparat"l re.lipirator
Halotanulnu este iritant pentru cile respiratorii i
poate fi folosit pentm induccrea rapid a anesteziei.
Nu sti muleaz secrelia sa livar sau bronic. n
conCentralii mllri. d i minueaz reflexele fnring ienc i
laringiene. facilit5nd intubatia Imhea l . HalOianul arc
un cfect bronhodilator mareat_ ceea ce l face deosebit
de potrivit pentru pacienlii cu bronite cronice i astm.
in schimb, deprim functia mucociliar i favorizcaz
reten1ia de sput .
Halotanul este un de:)flmant respirator. EI altereaz
controlul respiraliei i tahipneea este o camctcristic la
pacien1ii care nu au primit opioide. Creter i le in
continuare ule concentrate halolanului inspirat, conduc
la o scdere a volumului respirati ei, Illai curand dect a
freC\'entei accsteia. Aceasta este mai marC:l.t n pJ'e'Lcnla
administnirii de opioidc, fie ca premedicalie, fie in timpul
o~raiei.

Apurtltul cardilJl'ascular
Halotanul deprim contractilitatea miocardului i
reduce debirul btaie i debirul card iac, n pofida unei
c reteri a presiunii venoase. Produce o scdere a
frecvente; cardillce i a presiun ii sanguine arteriale.
Rezistenra periferic sistemic tota l eSte afectat.
Depresia miocardic este direct dependent de
profunzimea anesteziei cu halotan. Efectul halolallului
va fi de reducere a secreliei i C'iivltlllii nomdrenalinei
la nivelullcnninaliilor nervoase simpatice din miocard
i. n acelai timp, de sensibilizare a terminaliilor
nervoo.se parasimpatice, ducnd la bradicardie. Aceasta
amplific efectul hipotensor al halotanului. Anestezia
cu halotan produce o vasodilat3tie persistent la nivelul
vaselor cutanate i muscularc, cu scderea presiuni i
arteriale i a rezistcnlei vasculare. Halotanul n si ne nu
arc o ac! iune direct asupra peretelui v3scular, c i
uqiuneaz mai curnd prin b locarea efectelor
noradrenalinei (efecl alfa-blocant).
Aritrrdile care apar in timpu l anestcziei cu halotan
sunt direct legate de hipcrcapnia i h ipoxemia care apar
ca urmare a depresiei respiratorii. Au fosl publicate

Allestezicele ;n/ut!atorii
cazuri de aritmii extrasistolice ventriculare asociate
uneori cu stop cardiac dup intiltralii cu solUlii cu
con\ inut n adrenalin in cursul anesteziei cu balotan.
Adrenalina poate fi folosita totui fr riscuri n
prezena halotilllului. cu condiia ca doza total i
conccntTa\ia fo losit s nu depeasc 10 mI solUie
1: 100 000 i ca pacienml s nu prezinte hipercapnie
sau hipo.xie.

Apamtul gel/itai
Anestezia cu halotan re l axea7.. musculatur<l uterin,
n relatie direct cu concentraia inspirat, iar studiile
i l l vitro sugereaz c aceasta se poate datora s timulrii
directe a r~-rcceptori l or de la nivelul uterului. La
concemnl!ii peste 0,5% halotan, relaxarea uterin poate
produce hemoragie poStpartum. La fel ca majoritatea
aneslczicc1or, halotanul traverseaz uor bariera
p lacentar.

Sistemull1luscular
Halotanul ilre o

aciune

inhibi!Orie- neufOactiunea agenilor


ncdepolari zani, in timp ce antagonizeaz efectele
miorc!axantelor depolarizante. lncidcna frisoilnclor
dup anestezia cu halotan este, probabil, legat de
efectele vasodilatatori! ale halotanului i de
tempcralUr:I ambiant.
muscular m i nim, ins potcn\eaz

Aparatul excreto"
Efectele ren<lle sunt tranzitorii in timpul anesteziei
nu exist dovezi de afectare renal . Smdiile ini\iale,
folosind tehnici de clearanec, au artllt c. la fel ca i
celelalte anestezicc volatile, halotanul reduce fluxul
sllnguin renal. Torui, studii ulterioare rolo~ind tehnici
de msurare direct. :lU artat c, in doze clinice,
halotanul scade rezisten\a vascularii renalii, fr s
afecteze flu xu l sanguin rcnallotal. Astfel. se pare c
autorcglarea este men1inut n timpul anesteziei cu
halotan i, la presiune sanguin n o m1al, distribu!ill
ntre conic a Iii i medular este nea fec tatii.
Metaboli zurea halotanului nu product.": compui
intermediari nefrotoxici .
i

Ficatul
Datorit sllucturii sale similare unol" hepatotoxice
cunoscute, cum sunt elorofonnul i tetraclorura de
carbon, in litemtur au aprut rapoarte anecdotice
despre Iezi uni hepatice secundare anesteziei cu

/ 71

halotan. fn incercarea de a lmuri unele dintre aceste


controverse, in SUA a fost iniJial, n 1963, un studiu la
nivel na{iona1. ale crui concluzii final e au fost p\lblicatc
in 1969 (vezi Toxicitatea anestezicelor inhalalOrii).
Expunerea anterioar la batatan i manifestrile
clinice care includ febril, eruPli i cU/anale. artralgii i
eozinof lie. sugereaz un rspuns mediat -imun.
hctorii de risc sunt sexul feminin, vrsta mijlocie,
obczitatea i expuneriJe repetate la haJotan. Cea l1l;!i
evident dovad pentlu un mec ani~ediat-imun
este prezenta amicorpilor circul<lnlj~a cel pUlin
70% din pacien,ii etichetai cu hepall!i\ halotanic.
AcetI anticorpi sunt direqionaJi mpotriva
proteinelor hepatice microsornalL' de pc suprafa\a
hepatocitelor, modificate pentru a forma un neoantig.:n de c tre yifluoraccti! !.. un mctabolit al
halotanu[ui. Acest concept se bazeaz pe faplul c, in
timpul metabolizrii oxidative la nivelul fic:Jtului, un
mic proc;;:nt de acid trifluoroacelic (TFA) inc2!!:plet
metabol izat se leag covalent cu citocromul P-450.
La unele persoane, -acesi-tFA hapie~ii p~~t~";~
aqioneaz ca un itmmogen, provocnd formarea de
ant icorpi i un rspuns inflamator sever la nivelul
ficatului.
n privina efectelor halotanului asupra circulaiei
hepatice, cele mai multe studii au demonstrat c fluxu l
sanguin ponal scade n timplil anestezie cu halotrm
~ i c ilceastii scuere este proporional cu scderea
presiunii sanguine arteriale i a debitului cardiac. S-a
demonstrat c, in timpul anesteziei generale cu halotan,
debitul cardiilc este factorul dclennimmt al flu.x ului
sanguin portal. Fluxul sanguin hepatic este sub
controlul autorcglalor al rspunsului tampon arterial
hepatic . Aceasta pem1ite reducerea fluxul ui sanguin
portal fr afeclarea fluxului hepalic total. datorit
capac i t)ii de compenS<lre a arlerei hepatice prin
creterea fluxului ei. Totui. n timpul anesteziei cu
halotan , aceast reciprocitate arterial hcpaticii este
pierdut i efectul net estc o reducefl.' a fluxului sanguin
IOtal.
) _ _ _ _ _~

C, 1Enfluranul \

Enl1umnul , ca i izomcrul lui structural isoflurJllu!,


cstc un mClil ctil cler. A fosi descoperit in 1963 i
introdus n <lncstczia clinic n 1966. Molecula de
enfluran se deosebe te de cele ale precedesorilor lui

172

Anestezie clinic

prin faptul c este mai plJin reactivi'i i astfel este mai


pUlin metabo li zat (aproximativ 2,5% ). Din acest
motiv, att e l, ciit i isotIura nu l au devenit Ilgen! ii
volatili preferati pentru administrare repetat.
Proprieti

jizico-chimice

Enfluranul (CH F2OCF2C HFCI) este 2..doro .. l.l.2trifluoroetil ..difluorometil eter. Structum lui chimicii
i cateva di n propriet\ile lui fi zice au fos l prezenlme
in Tabelul 10.1. Dei, din punct de vedere chi mic,
amintete de metoxifluran, propri ltil e lui fizice sunt
mai apropiate de ale halotanului.
En fluranul este un lichid volatil clar, cu un miros
uo r de eter, stabil n prezena metalelor, alkali lor.
luminii naturale ind irecte. Nu neces i t conservan!. Ca
i halotanul, este solubil in cauciuc i aceasta poate
prelungi inducJia i recuperarea dup anestezic.
MACa enfluranului in ox igen 100010 este de 1,68%
la adulli, pc j umtate att de potent ca i halotanul
(0,75%). n protox id de azot 70%, valoarea MACscadc
la aproximat iv 0,6%. Anestezia poa te fi indusi!
folo sind en f1uran 3 .. 5%, va poriz.1t in oxigen sau
protoxid de azot i , de regu l . poate fi men\ inuli!
ut il i7.1i nd vapori cu o concelltJ"3\i e de 0,4 -0,3%.
Coeficientul de solubilitate grnsi Ole-gaz este 98.5. Are
o presiun~ a vaporilor de 184 IllmHg la temperatura
camerei i un punct de fierbere la 56,5"C.
Coeficientul de solubilitate s:inge-gaz este 1,8.
Astfel , enOuranul este rdat;v insolubil n s:mgc i, in
aceste conditii. permite o inductie i revenire dupia
anestezie. relativ rapide.

S istem ul !lert'OS central

caracteristic a cnfl uranului este capacitatea lui


de a induce unde frecvente i cu voltaj crescU! la
nivelul c!cctroencefalograme i (E EG), care adeseori
pr og r eseaz sp re o activ itate simi la r cu cen
nrc gistratil in c ursul convul siil o r. Ep isoade d e
actvitlJle paroxistic i perioade dl! supresie brusc
EEG se nregistreaz n timpul anestezici profunde cu
enfluran (peste 2 MAC) sau cnd hiperventilalia scade
PaC0 2 sub 30 Jllm l-l g. Activitatea EEG poate sa fie
insolit de fasciculaJi i lonico .. c lon ice al e muscu laturii
scheletice la nivelul felei i a extremitilor. Acest
r s pun s poate fi a bo lit rapid pr in re stabi lirea
normocarbie i i p rin reducerea concenlral iei de
enfluran. Pacientii i revin dup anestezie fr unniiri

nu exi st nici o dovad c enOuranul poate produce


suferi n p er m a n e nt a SNC . Enfluranul nu
exaceroeaz o suscepti bilitate preexi s tent In convul ..
sii la pacienii epileptici, n timpul non nocarbiei.
Totui , la copii sensibilitatea cerebral este mai mare
i aceasta, n asociere cu hipocarbia i concentra\iile
mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice
general izate de tip grand mal.
En fluranul poale alt era hcmod inamica intra cranianii. in caz de normocarbie, 1 MAC cntI uran
abole te autoreglarea cerebral i c re te fl uxul sanguin
cerebral i presi unea inlracranian . Hiperca rbia
potell\caz:'i aceste efecte. Hipocarbia u oa r prin
hi pervcnti hlJie reduce Dceste efecte.
CapacitateD ancstezieului de a crete presiunea
intracr.lnian i potenlialullui epileptogen, in specirtl
in timpul hipocarbiei , face din en tIu ran o alegere
proast att pentru neuroc hi ru rgie. cat i pentru
pacientii cu epilepsie, n general.
o

Aparutlll

re~J1iralor

Enfl uranu l nu este iritant pentru cllile respiratorii


nu crete sec rcli i le saliva re i bronice in
concentraliile fo losite in clini c. n concentraii mari
poate produce tuse ~; laringospasm. Enflu ranul este
un deprimant respirator puternic i produce apnee la o
conccntra!;e mai pui n de 2 MAC. Efectul deprimam
respir:ltor este mai put ernic deC<t al isofluranului sau
halOlanului. Se produce o scdere cons iderabil atat a
volumului curent, ct i li minut volumului i o cretere
a PaC0 2 dar nici o modificare a frecvenei respiratorii.
EnOuranul d eprim rcspblfia att prin inhibarea
centru lui respirator, ct i printr..o aeliunc marcat de
tip curar.l asupra rnusculaturii respiratori i. Are un efect
bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i,
asemenea celorla lt e anestczice vo latil e. deprim
rs punsul ventilator att la CO , ct i la hipox.ie.
2
i

Aparlltul cardiOl'osclllar
Ca i ceilal!i agen i halogenali, enfluranul produce
o scdere d oz. dependent a contracti l i t i i miocar..
dicc. Debitul cardiac, debitul b ta i e, presiunea arterial
s angu i n i rezistcnta vascu l a r siste m ic prezint
scde ri marcate. Hipotensiunea este mai ex primat
dect a izo nuranului i halOlanului i poate fi nso\it
de tahicardie renex compensatorie.

Allestezcele nhalalof;;
'00

80

bonuran

>

::J

,
u
~

Halol;\[\

'0

'0

"
O,

j -----,..
, ......

~~~

.: , .. ,1'
.
.--.
-- ..t:!lfluran

, o" 0 .

O;

..
..

'1

/l.IAC

Flg. IG.2 Doza de "dre(\~lil1 necesar pentru illduccrca


extmsistclor vc"lricularc I~ bolnavul norrnocapnic supus
anesteziei cu 1.25 MAC halotan, isonuran, enlluran (d up.1
Aitkcnhcad, Smith 1996).

Efectul hipolcnsor poate fi diminuat de hipercapnia moderat instalat la pacientul care respir
spontan.
Compara!iv cu h3101311UI, incidenta aritmiiJor este
mai redus (Fig. 10.2) ca i sensibil izarea miocardului
la catecolaminc.

Ficatul
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatitci ha lol'U1ice este valabil i pentru
anestezia cu enf1uran. Enf1uranul este metabolizal de
sistemul cilocomului P-450, cu producerea acidului
tritluoracetic(TFA) lii a ionilorde nuor anorganic. TFA
mc!abolizat incomplet poate rOmla o hapten proteic.
care, apoi. poate actiona ca un imunogen. declan~nd
e liberarea de anticorpi. Exis t posibilitatea unei
sensibilizri i ncruci a te intre toate anestezice le
IUI!ogcn.:ne, dar potcLlj ialullor toxic este n funclie de
gradul lor de mctabolizare. i!1trucGt procentul de
mctabolizare este sczu t (2.5%), riscul de hepat it este
redus.
n timpul anesteziei cu ennuran exist. de regul,
o cretere a fluxului artcrial hepatie. Cnd cnnuranul
este adminislrin n doze suficiel1lc pentnl a reduce
debitul cardiac cu 33%, fluxul artcrial hepatie este bine
meninut i scade numai cnd debirul cardiac se reduce
cu 50%. Anal iza datel o r existente !;ugereaz c
ennuranul menline fluxul sa nguin splanhnic i

J 73

aportul hepatic de oxigen mai bine dect ha lotanul,


dind sunt lolosite in doze echipotente .

Apurutlll exc:retor
Biotransformarea enf1uranului duce la aparitia
unor concentratii plasmatice sczute (15 mmoUI) de
ioni de nuor. S-a dcmonstral c nefrotoxicit3tea
subc1inic a aprut la volun tarii crora li s-a
administral 9 - 10 MAC limp de mai multe ore, dei
conccntT3tii lc plasmutice de nuor nu au depflit 35
mmoUI. Concentmtii mai m:lri dt! !luar ap..'lr la pacientii
obezi, probabil datorit unui metabolism crescut.
Fluxul sanguin renal scade direCI proportional cu
scderea debitulu i cardiac. iar valorile rcv in rapid la
normal dup intreruperea ancstezicL

Sistemul musc:uh"
Enflu ranul potenteaz aqiunea relaxan telor
musculare nedepolanzante intr-un grm.l mai marc dect
halotanul. la doze echivalente. Acest efect este mai
pUlin marcat cu mmcurUln.

Apu/'{J1lI1 geltital
Enfluranul produce o relaxare dozo-depend ent a
muscularurii netede uterne. Concemralii mai mari de
3% pot inhiba activitatea contract i l indus de
oXltocma. Mal multe sruailaiJdemonstrat 'c doz~le
miCI de ennurnn nu produc creterea pierderilor de
~nge in tinlpul operaliei cezariene i nu au efecte
adverse asupra copilului . Enf1uranul poate fi fo losit
in timpul sarcinii i nu au fosl demonstrate nici un fel
de efecte teratogene asu pra ftuluL

b,

lsot1ur:lllul

!SOflUT:II1UI , un izomer structu ral al cnnurumll ui, a


fost descoperit in 1965. Testele efectuate pc animale
au anitat c isonuranu[ este un anestezic excelent, fr
() loxicitatc semnificativ i cu mai mu lte avantaje
fal de aneslezicele existente.
Proprie/tii

jir.k o-dlimice

Isofluranul (CHF zOCHCICF 3) este l -cloro-2_2,2ttifluoreti l difluorometil eter, un metil etil etcr fluori na.t.
Cei 3 atomi de fluordin gruparea etil carbon terminal ,
ii confer o sta bilitat e mo l ecular i e fici ent
considerabi l .

lsoflumnul este un lichid clar, incolor, cu un miros


de eter. Nu necesit cOllscrvan , nu

uor inlep tor

172

Anestezie clinic

prin faptul c este mai putin react v i astfel este mai


putin mCI3bolizat (aproximat iv 2,5%). Din acest
motiv, att el, ct i isot1unmul au devenit agentii
volatili preferati pentru administmre repetat.
Proprieti ./izico-chimh'e

Enf1uranu l (CHF2OCF 2CHFCI) este 2-c1oro- l, 1.2trifluoroetil-dif1uorome til eter. Structura lui ch i mic
i cteva din propriettile lui fizice au foSI prezentate
in Tabelul 10. 1. Dei. din PUllcl de vedere chimic,
amintetc de metox.ifluran. Propritlile lui fizice sunt
mai apropiate de ale halOlanulul.
En"uranul este un lichid volatil clar, cu un miros
uor de eter, stabil n prezen!a mctalelor, alkalilor.
luminii naturale indirecte. Nu neces it conservant. Ca
i halotanu l, este solubi l in cauciuc i aceastll poate
prelungi induC\ia i recuperarea dup anestezie.
MAC aenflumnului n oxigen IW/o este de 1,68%
la adulti, pe jumtate att de pOlcnt ca i halOlanul
(0,75%). n protoxid dcazot 70010, vllioarea MAC scade
la aproximat iv 0,6%. Anestez ia poate fi i ndus
folosind ennuran 3-5%, vaporizat in oxigen sau
protoxid de azot i, de regul5, poate fi men\nut
utiliznd vapori cu o concentra tic de 0,4-0.3%.
Coeficientul de solubilitate grsimegaz este 98,5. Are
o presiune a vapori lor de 184 mmHg 1:1 temperatura
camerei i lLll puncl de fierbere la 56,SC.
Coeficientul de so lubi!italC snge-gaz este 1,8.
Astfel. ennuranul este relativ insolubil in snge i, in
aceste conditii. permite o inductie i revenire dup
anestezic. relativ mp idc.

Sistemul

n ervO!i

celltrul

O ca ra cteristic a enfluranului este capacitatea lui


de a induce unde frecvente i cu voltaj crescut la
nivelu l electroencefa logmmei (EEG), care adeseori
prog reseaz spre
activitate simi l ar cu cca
nreg i st rat in cursul co nvu lsi il or. Episoade de
activitate paroxistic ~i perioade de supresie brusc
EEG se nregistreaz n timpul anestezici profunde cu
enflumn (peste 2 MAC) sau cnd hipcrventilaJia scade
PaCO, sub 30 mmHg. Activitatea EEG poate s fie
in soit~ de fascicu lalii tonico-cJonice ale musculaturii
scheletice la nivelul fele i i a extremitlilor. Acest
rspuns poate fi abolit rapid prin restabilirea
normocarbie i i prin reducerea concentratici de
enfluran. Pacienlii ii revin dup anestezie fr unnri

nu exist nici o dovad c enfluranul poate produce


suferint pcrmonenl a SNC. Enn uranul nu
exacerbeaz o susceptibilitate pr~xis t ent la convulsii la pacienii cpileplici , in timpul nonnocarbie i.
Totui. la copii sensibi litatea ce rebr.:lI este mai mare
i aceasta, in asociere cu hipocllrbia i concentratiile
mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice
generalizate de tip grand mal.
Enfluranul poate altera hemod innmica intracranian. in caz de nonnocarbie. I MAC enfluran
abole le autoreglarca cerebra l i crete fluxu l sanguin
cerebral i pres iunea intracranian3. Uipe rcarbia
Potcllleazii aceste efecte. Hipocarbia uoa r prin
hiperventi lalie reduce aceste efecte.
Capacitatea anestezicului de a crele presiunea
intmcranian i potentialul lui cpilcpl\)gcrI, n speci al
in timpul hipocarbiei. face din enf1uran alegere
proasl~ ataI pentru neurochirurgie. ct i pentru
pacien ii cu epilepsie, n gencrnl.
o

Aparalll! respirator
Enf1uranul nu este iritant pentru ci l e respirntorii
nu c r ete sec ret ii le sal ivare i bron ic e n
concentratiile folosi te in clinic. n cOllcenlrdtii mari
poate produce tuse i laringospasm. Enlluranul este
un deprirn':lIll respirator puternic i produce aplice la o
concen tratie mai putin de 2 MAC . Efectu l deprimant
respirator este mai puternic dedit al isofluranulu i sau
halotanului . Se produce o scdere considerabila att ti
volumului curent, ct i ti minut volumului i o cretere
a r aC0 2, dar nici o modificare a frecvenlei respiratorii.
Enf1uranul de prim rcspioatia att prin inhibarea
centrului respirator. ct i printr-o actiune mareat de
tip curar asupra musculaturii respiratorii . Are un efect
bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i,
ase menea ce lorlalte anestezice volatile, deprim
rspunsu l ventilator att la CO 2, ct i la hipoxie.
I

Aparaml curdiovascular
Ca i cei lalti ageni halogenali. en f1uran ul produce
o scdere doz-de pendent a contrac ti lit t ii miocardice. Debilul cardiac. debitul btaie, presiunea arterial
sanguin i rezistenta vaseu l ar sist e m ic preznt
sdldcri marcate. Hipotensiunea este mai e"primat
dect a izofluranului i halotanului i poate fi insotit
de tahicardie reflex compensatorie.

A llestezice fe inlralatorii
'00

aponu l hepatic de oxigen mai bine deeat halotanul ,


cnd sunt fo losite in doze echipotente.

Hiliotan

80

>

'O

"
",
~

'0

'O
O,

..
:

) -,

...... "

""'"

...

,'"
"

...... , i

'

.'.
......
, .. , ,

Ennu ran

'

MAC

Fig. IO.2 OOla de adrenalin necesar pt:ntru inducen:a


ClllraSstclor Ilentriculare la bolrHlvul n0n110\:3pnic supus
anesteziei cu 1.25 MAC hil[olan, isof1umn, cnf1umn (dup
Aitkellhead, Smith 1996).

ni:!

J 73

Efectul hipotensor poate fi diminuat de hipercapmodcr:II instalat la pacientul care respir;)

Aparatul excretor
Biotrans form:l rea ennuranului duce la aparilia
unor concentra\ii plnsmatice sczu te (15 mmol/I) de
ioni de nuor. S-a demonstrat c nefrotoxicilatca
subc l inic a ap rut la vo luntarii crora li s-a
administrat 9-10 MAC timp dc mai multe ore, dei
coocentra\iilc pbsmatice de n uor nu au dcpiiit 35
mmotl!. Concentra\ ii mai mari de fluor apar la paciclili i
obezi, probabil dalolit unui metabolism crescut.
Fluxul sung:uin renBI scade direct propor\ional eu
sedcrea debirului cardiac, iar valorile revin rapid la
normal dup inlrempere3 anesteziei.

Sistem,,1 IIIIl SCllh,r


EnnUT<lIlul potentcaza aqiunea relaxan te lor
musculare ncdepol:lJizante intr-un grad mai mare dect
halolanul, la doze ech ivalente. Acest efect este mai
pui n marcat cu <ltracurium.

spontan.
Comparativ cu halotanul, inciden(a aritmiilor esle

mai redus ( Fig. 10.2) ca i sensibi lizarea miocardului


la catecolamine.
Ficallll
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatilei halotanice este v'l l abil i pcmru
anestezia cu ennuran. Ennuranul eSle mctabolizat de
sistemul citocornului P-450. cu producerea acidului
trinuoract!'tic(TFA) i a ionilorde fll10r anorganic. TFA
mclabolizal incomplet poate fomm o haptenii proteic.
care. apoi. poate aqiona ca un imunogcn, declan n d
eliberarea de anticorpi. Existii posibilitatea unei
scnsibilizri n cruciale intre tO:lIl' anestezic ele
halogenatc. da r POlclllialul lor toxic este n funclie de
gradul lor de metabolizare. tntruct procentul de
mel:lbolizarc ("SIC scl"izut (2.5'%), riscul de hepatit este
redus.
n tim pul anestezici cu cnflu ran exist, de regul,
o cretere a fluxului anerial hepatic. Cnd enfluranul
este administrat in doze suficiente pentru a reduce
debirul cardiac cu 33%, fluxul ancrial hcpatic este bine
men\inuti scade numai cnd debirul enrdiac se reduce
cu 50%, Analiza datelor ex istente sugereaz c
ennuranul men1ine fluxul sangu in sp lanhnic i

Aparatltl genital
Ennuranul produce o relaxare dozo-dependent a
muscularuri i netede utcrne. Concentratii mai mari de
3% POl inhiba ac tivita tea contracti l i ndus . ge
OXltocm3. Ma l multe srudi'laudemonstrat-c dozeJe
miCI de ennuran nu produc creterea pierderilor de
snge in timpul operatiei ce7.uriene i nu au efecte
adven;e asupm copilul ui. Ennuranul poate fi folosil
in timpu l sarcinii i nu au fosl de monstrate nici un fel
de efecte teratogene asupra fiHului.

n,

Isofluranul

Iso fluranul , un 7.0mer structurJI al cll fluranul ui. a


fost descoperit n 1965. Testele efectuate pe animale
au ariitat e ison uranul este un anestezic exce1clll, fr
() toxicitalc semnificativ i cu mai multe :\v:mtajc
f:q de anesteziccle exis t~ntl.! .

Proprie/liri fi zico-chimice
Isofluranul (CHF 20CHCICF3) este l-cloro-2,2.2tritluoretil difluoromctil eter, un metil etil eter fll1orinat.
Cei 3 atomi de fluor din gruparea eti l carbon tenn inal.
ii confer o s tabilitate m o l ecular i efi cient
considerabil.

Isonurnnu[ este un lichid clar, incolor, cu un miros


de cter, Nu necesit conservanli, nu

uor nep t or

174

A nestezie clinic

rcaclionea7. cu metale le i e)Ote s tabil in prezenta


luminii ultraviolete. lsofluranul nu este inflamabil in
acr. proloxid de azot i oxigen.
Isofluranul :!re \111 coeficient relaliv SCii7.ul de
solobi] ilalC snge-gaz ( 1,4) i acea sta ii ofer
posibilitate unei induc1ii i treziri rapide. TOTUi, viteza
i n duciei este limitat ii de ac li unea sa iritant care
impune administrarea
concentr3J11 .... mici .
Solubil it:l\ea lui rcdus.<l in s:ingc i gr.isime permite o
el iminare rapid.! la stri TUI :meslezie. Aproximativ
0,2% di n isolluran este metaboli7.at i acest fapl,
impreun cu eliminarea lui rapid. nse,unn:! un
potenlial redus dc toxicitalC.
Isofluranul lire greutatea mokcular:! 184 i un
punct ck: fierbere la 4S,5C. Presiune:! vapori lor saturaji
cste de 250 mmHg i MAC, la paciciliii tineri (Intre
18-30 ani), eslel ,28 . Adaugarea protoxidulu de a7.ol
reduce MAC, la 3ceti 'pacienli, la 0,56%. Ca i pentru
cel!a1l1 agenlr Ulhalaton, MAC scade eu vrsta i
:~unge lu 1,05% in oxigen) la paci<!l1iii cu vrste mai
mari de 5~L De regu ii, meninerea anesteziei
poate fi rt!aliza t eu cOl1ce1llr.llii 0,75-2.0%. Revenirea
dup anestezia cu isofluran este I'flpida i anestezieul
eSle potrivit pentnl unitlilc d<! chirurgie de zi.
Isolluranu] este mai putemic dect enOuranul, dei
ambele au aceeai afinil3tc faJi.i de lipide.

rn

Si.~telllulllen'lJs

central

La pacienlii anestezia\i cu isofluran nu s-au pus in


e viden l modificri ale EEG sau aparilia de convulsii,
n concent ralii mici i n cond iii dc 1I0rmocarbic,
isoOuranul nu modific fluxul sa nguin cere bral.
Totu i , ill concentra!ii mai mMi cre te flux ul sanguin
cerebral, prin reducerea rezistelltei ccrebro"asculare,
Aceasta se datorete unei vasodilata\ii direc te Sllll
indirecte. Creterea fluxului sanguin ecrebral poate fi
contrabalansal:! prin hipervcnti1alie. Dac n timpul
:lIle ~ tezie i cu isofluran apare o cretere a presiunii intracnmi('ne, nceasta poale fi redus prin hipc rventila]ic,
spre deosebire de anestezia cu halotan, cnd hiperventilalia este mai pUlill eficace.

Apara/III r espirtlWr
Ca i ce1elalteanestezice inllalatori i, iwtlumnul este
un deprimant respirator. n aceast privinl, el p3re s
fi e mai pOlemic dect halotanul i mai slab dee~t
en n uranu l (Fig.10.3). Rspunsul ventil3tor la

COz este 30% din cel al pacienlilor con l ienl. Ia


concentra]ia de 1 MA C ~i 14% la conc(!nttaia de 1.5
MAC. Rspun sul ventilato r la hipoxie este profund
depri ma\. Iso tluranul cre te free\'eniu respiratiei i
scade volumul curent, n faza de anestezie superfi cial .
Cret erea eonec!ltraliei delerrnin .i seder etl n
continuare a volumului curent, fr modifidhi ale
free"cn\('i respiratorii. Stimularea c hirurgical
antagonizeaz deprcsia respi ratorie p r odus de
isofluran . Tonusll! bronhomOlor este redus in timpul
anesteziei cu isofluran, dei acest efeel e!': te ma i puin
pronunlat de-elit n cazul halotanului.
Efectul isofluranului asupra drculaliei pulmonare
este minim, producnd o UOar modifiearc a presiunii
n !inera pulmonar , presi unea capi l ar pulmonar i
rezisten\a vascu i ar pulmonar. IsofluTanul poate fi
un vasodilatator pulmonar.

ApflYtltul ctlre/iOl'oscular
Miocfll'd,,1 ~'i debirul curdiuc
lsofluranul estc un dcprimant m iocardic direcrr>:
O'ebitul card ille scade predominant prin scilderea
debitului btaie . Administrat la voluntari tineri a
produs scde rea d07.o-dependent il tensiunii arteriale
medii, dar dcbitul cardi3C a fost pu]in afectat. La
pacienii in vrst situa1ia a fos t intrueatv<l (liferit,
prin faptul c att debiml cardiac, cal i presiunea
sangu in arterial medie au sczu t. datori tii
inc<lp3cLt]ii p:ldenfilor n vrst de a eompens.a prin
creterea frecvenlei cardiace. Comparati v cu halomnul,
Poco,
mm !; g

80

",
Enflll!~11

,o
>O

,o

,O

hoflur~1I

Halotan

,o

':oip
o

MAC

Fig. JO.3 Efectul anestczi..-i cu cll11llmn, i:>onuran i N,O asupra


PnCO, la pacienlii C~ respir! spontan (dup Ailkcnhead,
Smilh'J996).

A lles/ezia le inlUllu/orii
iSOnUl"fUlUI

miocardice

Pentru

este un depfesor mai slab al cOlllractili llii


i

ejeqici vcnlriculan:: stngi.

produce o vasodillltolie

perife ri c

considerabil,

I,

isonuranul arc tendina de a n:ducc


posisarcina ~i s scm.Et consumul miocardic de oxigen.
Pacit:n!ii cu cardiopatie ischemicil pot beneficia de
pe urma scderii !ucrului inimii (i pri n ,Il:ca~ta, a
nccesarului de oxigen), Acest beneficiu poate ti
COnLracarat de o cretere il frecve ntei cardiacctcare va
Illilri 111cml inimii i nttesarul de oxigen. n plu.'i. studiile
pe cini au dcmostral c isot1uranul. in concentra,ii
cl inice, poate detuma sngele coronarian oxigcll:ll de
la nivelu l lCSU1Ului miocardi!,: ischemie ~au potenial
ischemie. Acest fenomen de " fu rt" elite similar celui
observat la nivelul circulalici cen::bralc, unde ariile de
ischemie datorate ullei \'asoconstriqii locale, pOl fi
private i mai mul t de snge i oxigen de existena unei
vasodililli'llii n alt teritoriu . Totui. aHt: ~rudii nu au
reuii s susin aceastiJ It<Orit:, iar concluzia cercetrilor
ulterioare a fOSI c, n prJclic:i, cei mai muli pacieni cu
cardiop:l!ic ischemie, crora li s-a administrat i~onuran,
nu prezi n t fenomene de ischt:mie miocard iea.

Ritlllill car diac

,I

Aneste z ia cu isofluran produce un ritm cardiflC


stabil i nu crete sensibilitate1:! miocardului fa
de efectele catecolaminelor. ncctini rea conducerii
impulsurilor eardiare la nivel atriventricu lar, fasciculul\li lIis-Purkinjc i vcntrieubr, maxim in \:<l7.lJI
folosirii halotunului , este redus?! n cazul isolluranului. La pacienii tineri isoHur:mul poate crete
frec\'cn!a cardr:lc:i., mai ales dllp administrarea
unor mcdic:lmellte cu efect vagolitic (atropin, -panCilromum).
Ritmul cardiac :-Iabil n cursul aneste7.ei CII
iso fl uran reprezin tii un mare avantaj, mai ales in
preze na unui exces de catecolamine circulante. Isofluranul a fost folosit pentru anestezia pacienilor operai
de feocrornocitom.
JO llcilllWlI

IICUl"ofll uscular ii

Att relaxanteJe muscu lare depolarizante, cat i cele


nedepol<lrizante produc un blocaj neuromuscular mai
profund la pacientii anesteziali cu isoflu.ln (1,25 MAC),
dect la cei anestez ia i cu halotall (1.25 MAC).
Po te nlarca blocajului ncurOllluscular de ctre isoflumn

175

permite folosirea unor doze mai mici de blocante


ncurom useulare. n concentrat ii apropiate sau care
dep5esc 2 MAC, isolluranul poale asigura o relaxare
musculani suficientfl, fr s mai fie nCCCS:lf
administrarea de blocante neuromusc.ulare. Totui,
aceasta se realizeaz cu riscul scderii stabilit;}ii
cardiovaseulare.
Ca i celelalte anestezice volatile, isofluranul nu
trebuie administrat Il pacientii suseept ibili de a face
hipertcITIlic.

Apara/lll g enifal
Isofluranul, in concemmlie de 1,5% MAC, deprim
eontractilitfltea n1U~elllaturii uterinc 10. 41 %, frecventa
contrnciilor 1<1 71 % i tensi,mea dezvoltati'! 1:J 58'}'o
din valorile de control. Depresia neonatal apare la 11,5 M AC, ca rczult,Jt al cfcctului mlrcOlic direc t a l
isofluranului.
Pentru operatia cezarian, 0,75% isofluran n 50%
protoxid de azot ~i oxigen asigur anestezia i. in
aceast concentra!ie, nu produce o depresie neo nata!;:l
apreciabil sau o cre tere a pierderi lor de simgc n
timpul operaiei.

ApaYflfll 1 ex cre lor


Datorita biotransfomliirii minime n !luor anorganic,
i,otlul"linul nu produce anomalii funcionale ~au kziuni
patologice renale. Modific rile funciei renale sunt
moderate i n,;vin la lIonllal n momenru.l ntreruperii
alll'stc:,.:il'i. Isollu)";}l!ul scade r313 filtr r ii glomcrulare
eu }()-50% i fluxul s:mguin renal cu 40-hO%; rata
Illl:>:ului urinar scade cu 34% fal de valorile de comroJ:
nivelele Sl:ricc <III,; ~odiuilli, erc:1tinint.'i i ureei, precum
i osmolaritatea serului rii1l1n neafectate, cu o uoa r5
sc dere a potilsiului scrie.

Fie/IIIII
Ilcpatotoxicitaka dup anestezi<l CII i~onuran este
Probabil c isotluranul este mai putin toxic pentru
ficat dect h:llotanul i e ni1uJ";JnuJ, pentru c , dmori tii
coeficientului de parti)ie snge-gaz sczut, el este
dj~ponibil pentru biodegradare un timp mai scurt, iar
pe de nlt parte el sufer o biodegradare mai redus
(0,2% dintr-o doz 3dministnlt).
S tudii rece nte au de m o nst ra t c produii de
metabolizare ai etcrilor h:l1ogen<l\i pot s aCioneze ea
imullogeni capabi li s induc necroz hepatie.
rar.

/
Il

176

Anestezie clinic

Halotanul, cnfl uranul i isofl uranul pot s produc


complexc p roteine-mctabol ii. Demostm rea apariiei
anticorpi lor fal de trifluoraceti l reprezi nt un test
diagnostic pentru necroza hepatic masiv, descri s in
cazul anesteziei cu halolan, enf1uran i, ocazional,
isoflu ran.
Recent, identificarea reacliilor hepatice minore la
agen i i inhalatori a fost mbuntit prin dezvoltarea
unor teste hepatice specifice. in special testul ELISA,
metod de dcterm inare a g lutatio n S -tranfe razei
he pat ice n p la sm. Concen tra liile g lu tation Str.tnsfemzei (GST) cresc n cazul Icziun ilor hepatice
induse de substane stri n e organismului, n special n
cazul intoxicaJiei cu pal1lcetamol i unele anestezice
inhalatorii. Conccntmia GSTnu se m od i fic in timpu l
i dUpli anestezia cu isofluran, spre deosebire de s i tuaia
n t lnit n cazul anestez ici de scurt durat sau
prelungi t cu halotan. Acest tesl este mult mai specific
i mai sensibi l pentru leziunile hepatice induse de
anestezie, di.-'Ct detenninarea tr.msaminazelor standard,
Ca i celelalte ancstezice inhalatorii , iso!l uranul
determin o scridere :l fluxu lui venos portal. Spre
deosebire de halotan, isofluranul , in doze clinice.
menine n uxul arlcri al hepatic. Efectul net este
mell\inerea !luxului sanguin anerial hepatic tota!.

E.v

\Desfluranul)
Proprie/li i fizico-cllimice

Des fl uranu l (CF 2C HFOCF 2H) este un meti l


et il ester fl uo rina t, cu o g reutate m o l ecular de
168. El d i fe r de isofl uran numai prin inloc uirea
unui atom de CI cu unul de F,la nivelul gru pri i carbon
alfa-etil. Dat orit climr i i atomilor de CI i Br,
anestezicu l este neinJ1amabi l. Ac e a s t subst i tuie
determin:) o solubilitate snge-gaz ec h ivale nt cu a
protoxidului de azot (0,42). n acest mod, desfluranul
este anestezicul inhalator cel mai puin solubi l. Folosirea
fluor i nr i i in locul clo ri n r i i , determin c reterea
presiunii vaporilor. Pentru c presiunea vaporilor de
desfl uran depete I at mosfer la 23C (punctul de
fierbere), tehnologia de vaporizare conceput pentru
administrarea halotanulu i, enfluranu lui i isoOuranului nu poate fi folos i t pentru desfluran. Practic,
desfluran ul fi erbe in cuul pa l mei. producnd o
co n ccn traie ne reg l abil ~e 100%, Aceste propriet l i

au mcu t n ecesar inventarea unei no i tehn ici de


vaporizare. La persoanele cu vrste -intre 30-60 de ani,
desflur.tnul arc MAC---6,OO.09, Ca i in cazul celorlalte
anesteziceputcmice. MAC scade cu vrsta. cu scderea
tempcraturii corporale i cu administrarea concom itent
il altordeprimantc ale SNC.

Sistemul " ervos cen/ral


De sfl ura n ul dele r min o sc d e r e a ratei
metabolismului cerebral pentru oxigen ( RMC02),
similar celei observate du p isofluran. S-a observat
o reducere a RMC0 2 de aproximativ 50%, la concentra i i apropiate de 2 MAC, Desfluranul produce o
reducere semni Iica t iv a rezistenlei vaseulare cerebrale i o cretere a fluxului s3nguin cerebral, la doze
intre 0 ,5 i 2 MAC. S-a mai observat o c r e tere
semni fi cativ a prcsiunii LCR. Desfluranul suprim semnificativ activitatea EEG, in mod compal1lbil
cu cea observat dupi! doze echivalente de isoflul1lll.
Coocetrai il e anestezice normale de desflu ran nu
abolesc potenlialele cvocatc somatoscnzorinle SUII
rspunsu l cerebrovascular la modific rile paC0 ,
2

Aparatlll respirator ,
Desfluranul p roducc o de p res ie respiralOrie
celei observate- dup loate
cele lalte anestezice volatile. Frecvena respirmorie
crete, ns nu suficient pentru a compensa scderea
volumului curent. Efectul net este o cretere ti PaC0 2,
Apneea poate s apar la concentra,ii de 1,5-2,0 MAC.
Deoarece este iritant al ci l o r respiratorii superioare,
nu poate fi uti li7;lt pentru induclia anestezie.
depen dent de dozii, s i milar

Aparatul curdifl)'asclllar
Efectele cardiovascularc ale desfl uranu lui pot fi
in do u : efectele directe ale anestczicu lui i
un rspuns tranzitor, dar semnificativ, care imp l ic
aClivarea sistemului nervos simpatic. Efectele directe
ale desfluranului asupra aparatului cardiovascular sunt
nse m ntoare C\I cele determi nate de isonuran.
Desfluranul scade presiunea san guin arteriat medie,
rezistenta v a sc u lar s i s temic, deb itu l cardiac i
contractilitatea miocardul ui. Totui, magnitudinea
acestor mod i ficri este mai mi c dect cea n tlnit n
cazul adm i ni strri i unorconcentm\ii MAC echivalente
de isofluran. La ci ni , desflUnlnul mC!11ine fl uxul
mprt ite

rl

sangu in miocardic mai bine dect ha Iota nul sau


isofluranu l, dar scade fiu;,,;ul coronarian colateral, n
parte datorit unui mecanism de fu rt. Ex i st nc
indoieli asupra faptului c desfluranu l produce un
fenomen de furt la pacienl ii cu cardiopatie i schem c.
Spre deosebire de isofluran, frccvcnla cardiac nu
crete in prezenta unei concentratii de 1 M AC
desfluran. Totu i , induclia anesteziei cu desfluran
poate fi asociat cu o cretere tranzitorie, dar
se mnifica t iv, a frecvenlei card iace i a presiunii
sangui ne arteriale. De regul , ace ste modificri
cardiovasculare apar in cazu l in care concentT3tia este
crescut rapid cu 0,5 MAC sau mai mult, de la un nivel
egal sau mai mare de I MAC. Cre terea frecvenlei
cardiace i a presiunii sanguine arteriale este paralel
cu c re terea eateeolaminelor, vasopresinci plasmatice
i II ac tivitlii reninei plasma tice . Modific ri le
cardiovascu lare tipar la 30 de secunde de la nceperea
admi ni strrii desfluranului i se datorcsc stimul rii
di reCle a creierului cu creterea activi t li i sistemului
nervos simpatic i stimularea consecutiv a aparamlui
cardiovascular. Administrarea intravenoasll. dc xi lin
nu previne creterea catecolaminclor. iar clonidirn;:
fentanylul, esmololu l ~!~~folul ..bloc!l~:gllE..a.!lial
aceast stimulare:.. Etomidarul i dexm~,!~o!!!L<!!.~..
sunt eficiente.
inund cont de magnitud inea st i mu l rii simpatice,
se recomand evitarea administrri i desfluranulu i la
pacienlii la care tahicardia i hipertensiunea ar1eria!
nu sunt de dorit.

JOllc(iu'tea

" euro1l111scllla r

Oes Ouranul este un deprimatlt puternic al


jonCfiu qi i neuromusculare . Ca i ison uranul.
desflumnul accenruez blocajul neuromuscular produs
att de miorelaxantcle dcpolarizHnte. ct i de cele
nedepolarizantc.

Metaholizarea
Put~rca

toxcitatea

mai mare a legturii carbon ~ fluor face


desfluranul mai pUlin vu!nerabil la biodegradare,
dect ana logu! su clorinat, isofluranul. Singura
dovad a metabolizrii desfluranului este punerea in
evidenl a unor concentr<qii msurabile de
trifluoroHcetat seric i urinar. Expunerea prelungit la
concentra1ii anestezice de desfluran nu det ermi n
creterea tluorulu i scric sau urinar.

A n estezicele inhalatorii

/ 77

SevoOu ranul}
jiz.ico-c/.imice

Proprietiii

La tcmpcraturJ. i presiunea camerei, sevofluranul


este un lichid clar, neinflamab il, cu un miros uor
nleptor. Sevofluranul este un isopropil melil eter
(H2FCOCH(CF3)2)' cu un punct de fierbere la 58,5"C,
o presiune a vapori lor saturai de 157 mmHg la 20C
i o greutate molecu l ar de 200, ceea ce permite
administrarea sevofluranu lui folosind tehnologia
convenlional de vapori zare.
Coeficientul de part iie snge~gaz de 0,6 asigur o
induclie i o trezire rapide. Sevofluranul are un
coeficient lipide-snge relativ crescut. de 47,5, in
compara i e cu cel al desfluranului de 27,2.
Scvofl uranul nu are miros neptor, nu irit ci l e
aeriene i are un efect bronhodilatator similar cu a l
isofluranu lui. Din aceste motive, sevofluranu l, ca i
ha lotanu l, poate fi uti li zat ca agent unic pe ntru
induc i a anesteziei n special la copii.

Sistemul ,lervos "eutral


Sevofluranul scade rata metabolismului cerebral
pentru oxigen (RMC0 2), in mod similar isoOuranului,
ns spre deosebire de acesta., el nu crete fl uxul sanguin
cerebral. Totui, scvo fluranu l poate s dilate vasele
sanguine ce rebra le. putnd determina c re terea
presiunii intracranicne. Sevoflumnul inh ibll11ctivitatea
EEG i nu favorizeaz aparilia convu lsiiJor.

Aparutul respirator
Sevofluranul produce o depresie respiratorie legat
La pacienlii snto i , e l produce o scdere,
legat de doz, a volumului curent, a pantei curbei
rspu nsului la CO'} , in pofida unei c reteri a freeventei
respirutorii. 13 eo'nccntraii sczute, gradul dcpresici
respiratorii este echiva lent celui observat dup
administrarea de htllotan, ins la 1,4 MAC efectu l
dcpresor respirator al sevoflumnului II fost mai mare
dect cel dctennnat de doze echivalente de halotan.
Bronhodilatalia este echivalent celei detemlinate de
cn t1uran i isoflu ran . Sevoflurnnul in hib
vasoconslriclia pulmonar hipox i c de o manier
simi lar;} isoflur3l1uJui .
de

doz.

Aparalul cardiOl'asclIlar
Ca i in cazul celorla lte anestezice volatile,
anestezia cu scvofluran produce o scdere a presiun ii

178

Anestezie di"ic

sanguinc arteriale sistolice i a dcbitului cardiac, dar


ntr-o pro pollie mai mic dect cea cu isofluran.
Sevonuranul dilata arterelc eoronare. dar, spre
deosebire de isoflur:ln. nu este un dilatator preferenlial
al arterelor coronarit'ne mici . El nu parc s produc5
fenomenu l de "furt" coronarian , iar fluxul sanguin
colateral cste bine mentinut.
Scvofluranul produce un ritm cardiac stabil, insii
au fost observate c re teri ale frecvenei cardiace de
ordi nul a 10-15 bt i pe minut, cnd eonccruralia
depsete 1.2 MAC. Se"ofluranu l este un vasodilaHrlOT siste mie printr-un mecani sm de relaxa re a
cndole liului \'a scular. in plus. spre deosebire de
isofluran. scvofluranul pare s.:i fi e un vasodilatalOr al
anerei pulmonare.
Sevo flurunul dete rm ina o sc d e re a fluxulu i
sanguin splanhnic i venos porta l; totu i fluxul
sangu in arlcrial hcpatic eSlI! nca tectat, cu meri1ilCrea
fluxului hepat ir.: total.

J llIIC(iull eu IleUI'OIllWiCularii
Se\ ofluranul este un deprimant pUlemic al functiei
neuromu$Cu lare i accentueaz blocul neuromuscular
produ s de relaxanlcle muscula re depoJarizantc i

!
,

l1~d epobri7.ante.

Studii le efectuate au arlat cii se\'ofl ul~rnu l poate


hipenermia malign i , din aceSI punct do;!
vedere, nu o fcr aVUnt3j e fal de ceJcI:llte ane5tczice
inha \atorii .
declana

M ew boliZlI reu

r
\

"

(Qxicitalea

Aproximativ 5% din sevofluran e!;te biolransformat la nivelul fi catului in flu or organic i anorganic,
prin intermediul sistemului dtocrOIll P-450 2EI. De
asemenea, degradarea hepati c a scvoflu ranului
produce hexaflu0ro isopropan o l. care es te rapid
glucuron iza t i excTctat pri n rin ich i su b fo r m
glucurolloco nj ugat. Dato rit:i g l ucuronocolljugr i i
sale r:! pide, hcxul1uoroi sopropano lul nu an: efectc
hep atotoxicc. in timpul anestezici cu sevof1uran.
nivelele flu orului anorganic cresc semniticatv.
Mctabo lizarea scvo nuran ulu i nu determ in il
fom1art'a de proteine hepatice trinuoraecti late i in
con secim:i. nu poate stimula formarea de anticorpi
antiprotcine trifluoraccti late. Din acest punct de

vedere. sevo t1uranul dife r de halotan, enfluran.


isofluran i des fluran carc au acea.~ t capacitiJte de
lllctabolizare cu Potcnlial de hepatoloxicitate i de
sensibilitate in cruc i~a t ntr.:- ele.
Spre deosebire de ce le laltc anestezicc volati le
sc\'o fluranul este degradat de bazele puternice din
componenta calcei sodate. Cel mai important produs
de de gradare es te fluoromclil 2, 2difluOTOl(tri fl uoromelil) vini l eter (compusul A). La no o l .mi
compusul A este ne frotoxic, producnd lezarea tu bului
conton proximal. Cantitatea de compus A produs n
conditii de anc tez ie clinicil este mult sub concentrd!ii[ecarc produc ncfrotoxicitatc la animal. La c0l>ii o
anestezie cu sevofluran cu durata de: 4 ore. cu un flux
de gazc proaspeTe de 2 I/min. a produ~ o concenlratie
de compus A< 15ppm i absenta oricrei di s funcii
renale.

Efectele reI/ ale


Fluo rul ano rganic rezultat din rnctabo li zarca
sevolluranului ating,-, conce ntraii plasmatiee mai mari
dcdt dup o d oz compara bil dc enfluran. Cu toate
a",cS lea. dup anestezii prelungite cu sevofluran
functia de concclltralie rena lrl nu este in fl uentat.
To tui , ex i s t dovez i cii la concentrai; de fluor
anorganic> 50 ).IJIloln crete cxcrelia uri narJ de beta-Nacc t i l g lucosami daz (NAG), considera t un indic,lIor
alleziunilor :leUle ale tubului renal proxima!. In pofida
acesto r modificf.ri. nivelul plasmati c de uree i
creatin in:'! nu se mod i fic ~i se apreciaz d ia pacienTii
fr suferinl renal asociat. administrarea de
scvofluran nu afectciJ z fun ctia rinichiului. A ceeai
lips de nefrotoxicitate s-a constatat i la bolnavi i cu
sufe r inlii renal cronic, supu i anc te zi~i c u
sevofluran .
Sr.: pare c pentn1 e fcctul ne fl'o tox ic este mai
impo l1 ant producia intra rc nal de fluor anorgan c,
d ect c r e t ere:! fluorului plasmatic in urma
metaboli7.ilrii hepaticc a sevoflumnul ui. Mctoxilluranul i cnf1uranlll supor1 o mai mare mClabo lizarc
i ntrarcnal . pe c:ind scvofl uranul este metaboli 7.ilt
predominant hcpatic. Aceasta e x pli c de ce bolnavii
care au primit se\'ofluran manifCS I o su fcri nl renala
mult mai redus comparativ cu cei cu anestezie cu
enfluran i un nivel de fl uor plasrmrtie mai sczut.

Auesre;';cele ;llftalalOri;
Si.~/ellJltl

ANESTEZICE LE GAZOAS E
i

Protoxidul de azot, xenonul, ciclopropanul, eti1cna


acetilena posed proprietl an\!Slczice. Dei primele

4 au fust fo losite n practica cl i nic, astzi numai


proloxidul de azol este in uz. Ele au cteva propritli
comune. Toale trebuie depozitate in faz lichid~ . in

cilindri. sub presiune moderat la tempcmtura camerei


(sub IOfiC in cazul t:tilenei). Prin dcfinilie, avnd o
pres iune fi vaporiJor peste presiu nea ambicII"ll la
temperatura camerei, toate pal fi administrate n

concentralii de pn la 100010. Ele sunt pUlin solubile


in snge i debutul i ncetcrea efectelor lor este rapid.

A.jP,oloXidU I de 3Z01\

.Ju

Proprie/i ji"ico~cJtim;ce

1. O

2 ,

PrOloxidul de azot este un gaz anorganic incolor,


cu un miros uor dulceag. ne iritant, cu o greu tate
molecular de 44 i o greUiale spec i fic de 1,53 . Are
un punci de fie rbere la _89C. Coeficientul de
SOllibil iHIIC gsimc-gaz \!stc 3,2, coefic ientu l de
solubilitate snge-gaz este 0,47. Gazul nu este nici
innamabil , nici explozibil, dar va intret ine arderea
ahor agenti , chiar in absenta oxigenu lui; peste 450"C
se descompune in oxigen i azot. Solubilitatea sczut
in snge pennite egalizarea ra pi d a presiunii p ariak
din esu turi cu cea alveola r. Dup 10 min de inhalare
sngele arterial este salurat in proporie de 90010.
Eliminarea este continui!. chiar dup administrarea
pre lU11git, gazul fiind cxcretat rapid la n ivelul
p l mnilor, iar o mic parte eliminndu-sc prin piele
i urin . De i nu eSle sigur c la nivelu l organismului
are loc biolransfonnarcu prolox idului de azot, ex i st
u ne le d ovez i care sugereaz aceast a la n ivd ul
intestinu lui uman.

Trumfertll ilJ cuv;u'i(i illc!,;se


Protoxidul de azol este de aprox imativ 34 de ori
mai solubil in snge dect azoru l i va difuza in orice
cavitate care contine aer mai rapid dect moleculele
de aZOI, nlr-o proportie de p endent de presiunea
par a l. in timpul anesteziei cu prolOxid de azot. orice
cavitate a organ ismu lui co nl iniind aer fie se va
expansiona, fie presiunea gazului din interior va crete,
n functie de cOl11 plian\a peretilor cavittii (vezi
Cap. 9).

J 79

" er vos ('efi/rit!


ProloxiJul de azot esle un anestezic slab, cu o
valoare a MAC de 104%. Dei realizarea anesleziei
este posibi l cu un amestec de 80% protoxid de azot
. i 2_0~_~~!?.!9' anestezia chii;;gical nu poate fi
indus numai cu acest agent, fr un anumit grad de
hipoxie la pr<!siu nea almosferc ambian l . La o
presiune de 2 ori mai mare dect presiunea atmos ferie,
un amestec de 50% protoxid de azot n oxigen este
s utieient pelltru a obine :mestezia chirurgical.
Proloxidu l de azot este fo losit n combinatie cu
a nesteziee volati le mai puternice, la car e, in
'Coleelliratie de 66%,TireduCc-Clt2fl v~L~ir~a-M~~,_
n plus, d alorit prelurii rapi de. ex ista Ull efect al
celui de al 2-lca gaz i, de asemenc'l. un efecl de
concentra\ie care. mpreun, accelereaz preluarea
celui lalt anestezic i viteza induqiei anestezici.
N20 altereaz pragul senzorial pen tru perceptia
taetilil, termic. vizual i auditiv: de asemenea.
afec t eaz percepi a timpului i memoria recent.
Concentra\iile sczu te conduc la disocierea persoanei
de mediul nconju rtor; doze mai mari produc sedarc.
ameteli i amnezie. De asemen<!.l. scade sensibilitatea
la stimuli i <lbil itatea sau dorinla subiectului de a
raporta perceptia unu i stimul ca dureros. Cnd es te
administrat in doze subanestezicc (de regul 50% in
oxigen), protoxidul de azol este un '!,nalgezie pute r~
Probabil c prolox idul de azol ac\ioneaz prin
inhibarea d in:c t fi transmis iei spinale li impulsuri lor,
dei poate fi !letivat i sistemu l supraspinal inhibitor.
Poate s existe un mecanism comun de actiune pentru
opioide i protoxidul de azol. care s explice efecrul
ana lgezic. N 1 0 poate interac\iona selectiv cu sistemul
receptorilor }Cntru endorfin. EI poate stimula centrii
supraspinali pelllrtl li act iva eliberarea opio idelor In
n ivelu l neuron ilor medulari, care inhib transmisia
impulsuri lor gencrate de stinmlii d u reroi. Acenst
ipotez este sus\inut:1 de fa ptul c naloxonul, de re gul.
dar IIU intotdeauna, n ltur E~T\ ,Te fecru l a[!algelica l .
protoxldului de azot. Este probabil ca i alte mecanisme
iiihi6TtorilaTeSiSiCmului nel'\l05 central s participe Iti
ac\iunca ana l gcz ie a N 20.
Protoxidul de azot. in coneentratie de 50-70010,
dilat vasele sangu ine ce rebra le i poate c rete
presiunea intracrnni an. n functie de tipu l de a n~s t ezie
inhaJatorie sau intravenoas, prin ad i i a protoxidului

180

Alleslezieclillic

de azot, fluxul sanguill cerebral i presiunea intracranian pot crete in mod dramatic. Efectele pot fi i mai
puternice la pacienii cu complial1 intracrallian
scAzuta.

Aparatul respirator
Profoxidul de azot scade volumul curent i crete
frecventa respiratorie i ventilalia pc minul, presiunea
CO2 tinund s;'l. rmn in limite nonnale. Combinat
cu un anestezic volati l, N~O deprimll mai puin
ventila\ia i crete mai pUli~ PaC0 2 dect aceeai
concentratie MAC a anestezicului volatil administrat
singur.
Colapsul alveolar, prin absorblia gazelor la nivelul
unui segmcnt pulmonar obstruat. pome s fie mai rapid
in prezena protoxidu lui de azot dect in prezcnJa
azotului, datorit so l ubilillii mai mari a primului. n
plus, protoxidul de azot in h ib fluxul mucoci liar i
chemotaxia neutrofilelor. TOli acet i factori predispun
la complica ii respiratorii postoperatorii . n timpul
reven irii dup anestezia cu protoxid de azo l,
eliminarea T3pid a gazului din p l mni va produce
diluia altor gaze, mai ales a oxigenului i aceasta
poate determina hipoxie (hipoxie de dilulie).

Aparulul curdilH'uSl'ular
Protoxidul de azot are atat un efect deprimallt
d irect, c t i unul si mpaticomimet ic asupra
miocardului, ultimul, probabil, datorita aCliunii asupm
ariei supT3pontine cerebrale. Efectul stimulant tinde
s-I echilibreze pc cel deprimant, rezultatul net fiind
o foarte mi c deprimarc cardiovascular. Aciunea
dCll rimant asupra miocardului este Ulai evident la
persoanele cu card iopat ie isehemic. Adugarea
protoxidului de azot n timpul anesteziei bazate pe
doze mari de morfin sau fent3 llyl, produce o scdere
a debitului cardiac i a frecvenle i cardiace, datorit
blocului indus de opioide asupra stimulrii centrale
mediate adrenergie. n condilii in care deja existii o
puternic stimu lare simpat i c, cum ar fi hi pox:ia,
cfeetu l net al protoxidu lui de azot poate fi, de
asemenea, eardiodeprimant.
De regul, protox:idul de azot crete presiunea
vcnoas ce n tr31 i, dei aceasta urmeaz dup
deprimarea miocardu lui, este mai probabil s se
' datoreze unei creteri a tonusului venos, cu o scdere
consecutivA a complianlei venoase. De asemenea,

apare i creterea rezisten\ei vaseulllrc pulmonare, in


special in prezenta unei hipertensiuni pulmonare
preexistente, iar aceasta poate contribui la creterea
presiuni i n aLriul drept.
Prin expunerea unor probe de sange 13 o concentralic de SOO!o protoxid de azot, apare o deplasare la
st,nga II curbei de disocia,ie a oxihemoglobinei.

Aparutul digeslil'
Protoxidul de azot producc greI uri i vrsturi,
probabi l att printr-o aCliune centrala, cat i prin una
periferic, ultima datorit distensiei intestinului prin
transferul rapid al protoxidului de azot in gazele deja
existente in imestin. in spccial la p:lcien\ii nnx ioi. Ia
care aerul nghiit dctennin un volum intestinal mai
marx::. Totui, in acluzia intestinal, un apon sczut de
snge la nivelul segmenllliui i!1le~timl afectat poate
face transferul prolox idului de azot att de lent, nct
folos irea lui, practic, nu afecteaz condili ile
intraopcT3torii sau evolulia postoperatorie.

Sistemulltlll.licular
Protoxidul de azot crete act ivitatea muscu laturii
scheleticc (probabil un efect supraspillal) i nu pare s
aib nici un efect asupra blocului neuromuscular pro
dus de rc1axamde ne.uromusculare nedepolarizante.
n doze >1 MAC(administl'3t in camer:. hiperbar)
N,O poate pnxluce rigiditate muscular. in baza acestui
efect, N 20 accentueaz rigiditatea muscular ind~~_.
de opioidc. - .

Efectele tox ice

expunere de cteva ore la protoxid de azot produce


o inactivareaproape total a metilcobala-minei (vitamina
B 12)' printr-o oxidare ireve rsi bil la nivclul cobaltului,
convertind coba lamina monova-lent in forma ei
bivalent. Ca urmare, scade activitatea cnz imclor
dependente de vitamina 13 12 (metionin-sintetaza i
timidilat-sintetaza).
Metionin-sintetcza eonve rlete hOl11ocisteina
in metionn care este necesar penlru fonnarea mielinei. Timidi lat-sinlcteza este important pentru
conversia deoximidinei in deox i timidin o coml>Ol1cnt
esenial a sintezei ADN. Interferenla cu formarea
mielinei i sinteza de ADN pot avea efecte asupra
dezvoltri i ftul, manifestate prin avot1mi spontane i
anomalii congen itale. Totui toate studii le carc au

Anesrezicele inhala/orii

181

analgcziei n chirurgia dentar. administrat pe masc


anomalii fetale dup anestezia cu N 20 au fost
nazal .
negative.
Datorit riscu lu i de embolie gazoas administrarea
!.nhibarca accstorenzime se poate manifesta i prin
N 20 nu este recomandat n chirurgia urcchi i medi i,
deprimarea fimqiei mduvei osoase i prin tulburari
neuroch irurgie cu pac ientul in pozilie eznd, in
neurologice. Interferena cu sinteza de ADN este
responsnbil pentru modificrile megulob lasticc i
transplanml hepatic i ch irurgia cardiac cu circu l aie
exrracorporal.
agmnuloci toza care pot aprea dup administrarea
De asemenea, nu se recomandadmini Slra rea N 20
prelungit de protoxid d~}1
la bolnavii cu complian intracranian diminuat.
Dup o expunere d 12-24 de orc la proloxid de
azot, PO l fi deteclate mo iricri megaloblastice
sau traumatiza\i toracic cu risc de pneumotorax. ah
cont raindicaie a utiliz ri i N 0 o reprezint bolnavii
reversibile la nivelul mduvei osoase, cu deprimarea
2
cu perforalia timpanu lui in antecedente sa u c u
fom'ri i granulocilelordup 24 de ore. G
u[octopcnia
trompele Eustaehe impcrmcabile. Deficitul in vitamina
periferic apare dUP~
I!xpunere d 3 zil i agnmulocitoza apare dup -7 Ie, la pcrso,
sntoase.
Bn manifestat printr-un s indrom neuroanemic
Folosirea protoxi u ui de azot peste 24 de orc parc
constituie o contraindicalie relativ.
o contra ind i caie absolut, dei se poate ob i ne o
protec\ie, la cei mai multi pacienli, dar nu la lOii. prin
\.XenonUI
administrarea de acid folinic (5-formiltclTahidrofolat), Xenonul este un gaz inert cu proprieti anes!eziee
care este convertit n 5,10- meti lentetrahidrofolat i
simi lare protoxidului de azot. Xenonul are un MAC
restabilete cale:! metabo l ic implicat n sinteza
de 7 1% sugernd o patenla m:!i mare ca a N20 (MAC
ADN.
104%). Coeficientul de partiie snge/gaz de 0, 14 este
Deoarece inhibarC1L metionin sintet;lZei este rapid,
mult mai mic comparativ cu N,O, desfl uran sau
iar reveni reil este lent, expunerea repetat la protoxid
sevolluran . Ca umwre, trezirea din-anestezia cu xenon
de azot, la intervale mai mici de 3 zile, poate avea un
este de trei ori mai rap i d. Se pare c asigur cond itii
efecl cumu laliv.
cardiov:!sculare mai stabile in timpul interveniilo r
Efectele neurologice sunt produse de afectare:!
chirurgicale, fr nici o c re t e re a co n cc ntrai e i
sin tezei mielinei , avnd ca rezultat dezvoltate:!
plasmatice a adrcnalinci i c este mai puin toxic fctal.
insidioas a unei neuropatii peri ferice. Pol ineuropatia
Costul de producie ridicat mpiedic introducerea
senzorial i motorie se asociaz adeseori cu
xenonului n practica cl i nic. Acest de;wvantaj poate li
degenerareacoamelor laterale ale mduve i spinrii
ntr-o oarecare msur depit prin uti lizarea xenonului
Int erferena cu sinteza ADN ridic problcm:!
n circuit nchis, cu fluxuri mici de gaze proaspete.
pos ib ilittii efectelor 1l1utagcne, carcinogenetice ale
prolOxidului de azot. Un numrenoml de pacienti sunt
e xpui la protoxid de azot in fiecare an, a'! c cea mai
BIBLIOGRAFIE
mi c posibilitat..: a unei activiti mutagcne sau
1. Aitkenhead A. Smith G. -Textbook of Anaesthesia. Ed.
carcinogenetice este de o importan considerabil . Din
a 2-a. Blacke wel1, London, 1991.
fericire, pn n prezent, nu exist nici o dovad n :!cest
2. Brown BR. -Sibbolethsandjigsowpuzzlcs: lhe nuoride
sens.
cutat

8,

Utilizare

clilJic i c:olJlrailJdic:aii

Principala utilizare a N10 este pentru anestezia


sal,l pe pivot de volatil.
Asocierea cu N 2 0 asigur o mai bun analgczie i
reduce valoarea MAC~ului aneslezicului halogenat.
Protoxidul de iIZOl a mai fost utilizat pentru analgezie
obstcrnca l , n amestec n propol1ie egal cu oxigenul
(aparatul Entonox).
alt indicaie este asigumrea
genera l co mbina t, analgetic

ncphrotoxicity enigma. Aneslhcsiology ! 995; 82: 607608.


3. Cahalan MK. Hemodynam ic effccts o f in ha!ed
anesthetics (rcview courses). C lcveland, International
Anesthesia Rcscarch Society, 1996: 14-18.
4. Cristea 1, Ciobanu M. Ghid dC3lIcstC"".lie-terapie intensiv,
Ed. Medical, Bucureti, 1978.
5. Cuparencu Il Pannacologie pentru medici. Vo1.!. Erl.
Dacia,C1uj-Napoca.1987: 9512l.
6. Eger EI. New inhaled an cstheties. Ancsthesio1ogy 1994;
80: 906-922.

11. Anestezicele intravenoase


Daniela Ionescu

Ideea

administrri i

ullor

substane

pe cale

intravenoas

apaTlinc ce r cet torilor Perccv<l 1


Christophcr Wrcn i Daniel Johan Major, care au i
fcut primele- experien]c cu opium adm inistrat i.v.

Istoricul anesteziei intravcnoase ncepe ns in secolul


al XIX-lea, o dat cu utilizarea cloraJhidratulu de ct re
Ore i continu cu utilizarea hcdonalului n 1909
barbituricclor n 1921.

i li

Pri ncipa la utilizare a agenl ilo r anestezici


administrati pe cale ntravenoas este induejia aneste
ziei, cunoscUI fi ind faprui c induc1ia intravenoa s
este mai rapi d i mai pl cut dect cea inhalatoric.
Alte uti l iz r i ale agenl ilor anestezici intruvenoi
includ: men]incrca anesteziei. cnd pot fi utiliza]i
singuri sau in combinalie cu protox idul de aZOl ,
sedarea in cursul anesteziei regionale, sednrea in
lerapia in ten s iv, sedareO! in cursul ma nop\.!re lor
endoscopice i a unor manopcrc chirurgicale.
Tabelul 11 .1. Clasificarea ilncSlczicelor inlrnn:noase (dup
A itkcnheadi Smilh 1996)

f.BMbit uricde
~ . Co mpu~i imidalolici
~ Alc hilfenoli
,il. Slcwid ici

.l.

Cu Qc,iunf' de "Ingii Iluro/lj


KCI:1mina
Benzodillepine

~ 0rioid;. n do? .... mari


,il Comb ina]ic neurol..,plic

Mew licl<ilal
Tiob.rb il u. ice: lio(lcnlal.
tiami tal
Ewmidat
Proporol
Elt:molone

Dia7epam. flunilr... zcpam.


midazo!am

Orioid + ncu.okpli c

T iopentalul a fOS I primul agenl folosit, att pentnl


inductie, ct i pentru mentinere. U lterior a fost

introdus In practi c metohcxitalul. dup carc au urmat


stcroidici (ulterior retra i din cauza reaqiilor
alergice), ketamina, ctomidatul n [974. iar in 1984
propofolul. n prezent atenlia se concentreaz asu pra
compui lo r s teroidici, i n special :lsupra S-p
pregnanolonei. O clasi ficare a ancstczicelor Lv. este
prezentat in tabelu l 11.1 . Toate aceste substa ne au
fost, dc fapt, incercri de a gsi agentul intravenos
ideal.

compuii

PIWPRIETkrrLE AGli:NTULUI
ANESTEZIC INTRAV ENOS IDEAL
Anestezicul intrave nos ideal ar trebu i

s aib

unntoarelc proprietti:

d> Debut de ac/iUlie /"lIpid. Aceast proprietate este

rrezen t

la anestezicc1c predominant neionizate la pHul sngelui i care au o l iposolubi l i ta tee rescut. Aceste
cardctcristici pemlit traversarca rapid a barierei hematoencefalicc. Nu trebuie uitat ns c i bariera hcmatoencefnlicil poate fi dep~it prin administrarea unor
cantitd\i mari de ageni atl\,'Stezici (cu includerea riscului
efectelor secundare). De asemenea. hipoxem ia :mcrial
i traumatismele craniene pot leza bariera hematoencefalic.

{!)Sfle IIrmat de o trezire rapit/fi. Timpul necesar


trezirii depinde de viteza cu care scade concentra\i a
plasmatic pan la valori compa tibile cu trezirea.
Aceast scdere a concentraiei plasmatice este produs
de redistribulia rap i d a anestezicului. Cal itatea trezin i
este dctc mli nat i de rata metabo lismu lui anestezi
eului; su ostane l e cu o ra t sczut a metabolismului
fiind asociate cu efecte secundare la trezire i cu
fenomenul de cumulare la re i njectri repetare S:lU la
administrarea in perfuzie co ntinu pentru men\incrc:l
anesteziei. Dintre agentii disponibil i in prezent, doar

J84

A lleslelJe clinic

propofolul, etomidatul i metohexitalul ndeplinesc


satisfctor aceste critcrii, nu produc cumulare i
"mahmureal" pos tancstezic.

3. S cOllfcre analgezil.' la cOl/cel/t raii


suball f'S ff!zice . Ketamina est!! singurul anestezic
imrnvenos care n.: aceast proprietate.
4. S det ermine depresie respircllo rie }'j
cordiOl'ascular mil/im .

o.l ~~~~~~i~v~~~~l~ Anestezicul Lv. nu trebui}: s aibi] efecte directc asupra contractilit\ ii
miocardice, s determine vasodil:Halie periferidi
minim i si! lTlcJllin fluxul s:mguin regional. Dc
asemcnca, modi fic,lrile produse asupm frecvcl1lc i car
diacc i tensiunii arteriale trebuie s fie minime. Dintre
agcntii curem folosi!i, :tomidatuJ.jetenninil cele mai
mici modificri ale tensiunii arteriale, iar tiopcntalul
i prnpofoJul pot produce scderil c cele mai uccenruat!!
ale tensiunii arteriale, ajungnd pn la 40010 in unele
srud~i. Ketamina produce creterea TA .
..f~ist:mul ~e..sEi!~. Caracteristici le de dorit su nt
deptesiu minimii a respiraiei , pstmrea penneabilitli i
cii lIerienc i absenta efectelor secund,lTe minore ca
tusea i sughilul. Cei mai mu lli dintrc ngenlii
disponibili S UIII asoeiali cu un grad de depresie
respir.tlorie, care dClcnnin scderea volumului curent,
a minul- volumului i diminuarea r,ispunsului la CO,.
Propofolul i barbinlricele sunt asociale cu cea miii
mare incident a depresiei respiratorii. urmate de
etomidat i benzodiazepine. Ke!amina are efectul cel
mai redus asupra respiralici.
5. S JIU aib efecte emetizante. Cea mai m<lre
inciden\l'i. a grcturilor i vii r sturilor apare dup
etomidat i este minim dup proporol. S-<I demonstrnt
c propofolul are chi:Jr efecle anticmetiec.
6. Sti nil deten/lil/c efecte excitatorii la indUCie
(tuse, sughil, micri involulltare). Acestea apar cel
mai frecvent dup ctomidat i kctomin. Cea fi3i
sczut incident se constat dup benzodiazepinc.
7. Sri 1111 dea efecte seculldare la t~ire (CQmaruri,
halucina]ii).
8. S IIIl iJlterac(ioneu Cll blocal/tele /leul'oml/sculare.
9. S nil determilll' dureri la injectarea il/lrave/lOasti i efecte irital/te aSl/pra veI/dur. Etomidatul.
metohc.xitalul. propofolu l i fommla cu solvent organic a diazepamu lui produc d',lTeri la injectarea

i.v. Trombola veno..'l.~ apare cu oarecare regularitate


diazepam.
10. S 1111 determine complicaii la illjectarea
occidentala inlraarter;aI .
Il. S /111 aibti. efecte toxice a.mpra altor orgalle,
iar polenlialul producerii modificri l or biochimice i
hematologice s fie redus.
12. S 11/1 elihereze histamin i s III/ determine
rea cii alergice. Incidenl3 eliberrii de histamin este
relativ sczut n prezent pentru tOli agen,i;, dar sau
inregistrat rcaCJii alergice pentru fieca re dintre ei .
IncideTl\3 cea mai mic s-a constatat pentru el0midat.
Nu trebuie uita t nici poten,ialul alergizant-al
substan\elor utilizate pentru solubil iz.1rea agentilor
de induqie $;AU ca i conservanli. Din acest poten\ial
decurge i urmtoarea proprietate.
13. S fie hidrosolllhil i stabil n soluie pellfrll
111/ timp inde/llngal. Barbilurice le, ketamina i
midazolamu l sunt hidrosolubile. Alli agen\i devin
so lubil i prin prepararea in emulsi i (propofolul i
diazeparnul) sau ntr-un solvent organic (ctomidat).
14. Sub.ftan(a trehuie s fie compatibil cu alte
medicamellte la injectare. Aceasta este o problem
asociat 3dmin istriirii d~~~"!.l ~ _~iorelaxa.nt~: _
15. Agtml/ll trebuie .ffie sigur in cazul pacientilor
CII porfirie. Dup cum este lesne de observat, (tabelul
11 .2) nici unul dintre agentii uti liza\; n prezent nu
ntrunete toate aceste conditii.
dup

FA RMACOC INETICA
l. V.

AGEN ILOR

Notiuni ge nera le
Fannacoc inetica anestezicelor intra venoase este
mai uor de (lcscris dac se pl eac de la pre mi ~ 1 c
organismul estc o sum de compartimente binc definite,
reprezentnd spaii t;;:orctice de volume calculabile.
Astfel, n modelul bicompanimcntal , organismul este
compus dintr-un compartiment centra l i unul
periferic. Injectarea i.v. a anestezicului presupune
introducerea sa direct in companimentul central. de
unde prin redistri bul ie, acesta ajunge in
compartimentul periferic. Din compart imentul
periferic ancstezicelc vor fi el iminate din organism
(clearance) tOI cu ajutorul companimentului central
sau, direcl, din cel periferic.

AneSlezicele intrm.'enoase

/ 85

Tabrll l .2. Prillclpalii agenti de indllC\ic i ntravenoi i car.lcteristitilc lor c1inicc


I'rop rietiil i

Tiupnl!~l

Melollexit31

Propofol

F. tom idat

Kctalllin3

lr.du~,ia
F~nomcne exdt~lorii

C.rdiOV3scular
L .lipolcnsi unc
r lhp.:rttnsiune
Deprimanl r~s pirator
I\na\seti~

Anti ana tgetic


Gr ea\! , i voml pos t0p"l"3tor
Fenomene eK~itawr i i
la trC7i ,,,,
(delirium de trellre)
Sigure [n porfi ri e
CUll1ul ar~

GV PO : Jjrc813

+ .....

..

..

(COmbate GVPO)

..

vom;! PO$lopc rntor

Compa rtimentul central include nuidele io[ravenoase i lesulurile bine vascularizatc (pl:'imni,
inirm"i. creier, rinichi. ficat ). Aceste lc!;uturi primesc
aprox imativ 75% din dcbitul ca rdiac, dar constituie
num ai aproximativ 10% din masa co rp ora l .
Compartimcntul periferic estc mult mui extins ca
volum i alc!ltuit din lci>uturile i organele mai pUlin
vai>eubrizate i ctre care se face red i s tri bu ia anestezicelor.
Intervalu l de timp ntrc injectarea i.v. a anestezicelor i apa rilia efectelor clinite este timpul necesar
transportului subslantelor de la locul de injectare ctre
locul de actiune (biofaza). Dei injcctarea se face direct
n companimentul central, aceast intrziere a apariiei
efectelor c linice s uge reaz c plasma nu e Sle locul de
actiune a anestezicelor. ci numai ruta prin care acestea
ajung la nivelul biofazei.
Efectele clinice ale anestezicelor sunt consecinlu
difuz iunii acestora dinspre sngele arteria l c tre
sistemul nervos central (creier), prin bariera hemutoencefali c. Factorii care determin1'l ri tmul acestei
difuziuni sunt:

1. Fluxul .wmgllill cerebral


Scderea

nuxului cerebral (stenoza ca rot idian)


determi na sc d ere a fluxului de agent anestezic ctre
creier. Trcbuie mentionat ns cil, dac nuxul cerebral
este scz u t din cauza reducerii dcbitulu i ca rdiac,

concentrtllia sa n guin inilial este mai mare d~t cea


ateptat i efeC lll1 anestezic poate fi tard iv, dar
augmenlat.

2. Legarea de proteinele plasm(l/iee


Pcntru majoritatea substan\clor injecta te. o
propo'1ie variabi l a su bstanei injectate se va lega de
proteinele plnsmatice. Substantele acide se l ea g de
..albuminc, n timp ce ~'!Le~<tzice s!. le a~ de
glicoproteinc\e a l. Legarea de proteinele plasmatice
ese ImpoTt?irlifijentru c:'i numai fracliunea Ilelegat de
proteine a substa n e\o r inj~t ate va tmversn bariera
h cma t oe n ce falic . De asemenea, vol umu l dc
di stribu ie. elearance-u l i filtra rea glo merular a
substanleJor depind de legarea de proteine. Legarea
de proteine poate fi redusa prin scde re a cOllct:ntraliei
proteinelo r plasmat ice sau prin dislocarea de pe
protcin e ti anestczicuJui de t: tre alte substalllc , ccea
ce dete r min un efect anestezic accelerat.
Modifi carea leg:'i rii de proteine este important in
special pentru s ubstanele care se leag de protei ne n
pro pOri e ri dic a t. De exemplu , da c lega rea de
proteinele plasmati ce se face n procent de 9&%. o
scadere a acestui procent la 96% va dubla fracliunea
nc1ega l de proteine a sub s tane i , ceen ce detemlinli
c reterea efcclelor farmacol ogice. DacA legarea de
proteine se face n procent de 70%. o sc d e re a
procent ulu i dc lega re la 68% va crete fracliu nea

186

Anestezie clinic

nelegat a substan\ei cu numai 7%. Legarea de proteine


depinde, de asemenea, i de modificarea pH-ului.
Astfel, hiperventila{ia (alcaloza) reduce legarea de
- r-- - - - --- proteine
ancstezic.
- _ .. --i c!:te
... ..efectul
.... -....
._- - -

--

_~

3. pl1~1I1 slil1gelui i p/{u-III substall(e;


Bariera h ematoence falic este traversat numai de
frae1iunea non-ionizat a substanld, astfel cli potel1):t
depinde de gradul de ionizare a agcntului anestezic la
pH-ul sngelui i de pKa. Subslan\cle acide, ca dc
exem.e!u barbituriccle, sunt pUlcrncOiSocLoleTa"J;ii
alca.!i.!1TritiillPccsubsi'iiije1e bazlcc, ca d05 exemplu
opi~idcle i anestezicele locale sunt putemic disociate
Iii pH~CTd:- --~----'~- .. _----. -

4. VIteza de illjecrare

Administrarea i.v. rapid determin creterea


concentraliei initiale. Aceasta dcterminil c reterea
vitezei inducliei, dar i amp litudinea efecte lor
secundare cardiovasculare i respiratorii.
n final, trebuie arta t ci orice factor cllre crete
concentra{ia plasrnatic a substan{ei libere (nelegate),
ca de exemplu sc derea legrii proteice. scMerca
debilulu ! card iac, det ermi n in ac elai timp i
amplificarea efectelor secundare.
Di s t ribuia ctre

alte

esuturi

Dup injectarea Lv. a anestezieelor, organele bine


vasculariznte (ill imJ, creier, rinichi, ficat) primesc o
mare cantitate din substan1a injectat . Pc msu6i ce
aneslezicele se distribuie acestor organe, concellTra i a
lor pl asmat ic scade i substnnlc1e se vor redistribui
ctre lesururile mai putin vasculari7.:tte, ca de exemplu
musculatura scheletic5 i {esutul adipos. esutul
adipos contribuie in m ic msur la distribuirea inita l
Il su bstane l or sau la redistributic, dar s tocheaz o mare
partc din doza injectat; de exemplu, pentru tiopental,
6575% din cantitatea rmas n organism la 24 de
ore este s tocat in esutu l adipos. Trebuie menionat
c, o dat cu redistributia ancstczicelor, aa cum s~a
artat, concen t raia plasmatie scade pn la sau sub
nivelul de trezire i. astfel, intervine trezirea, chiar dac
o anumit propor{ie a subst anei mai persist in
organ ism.
Metabolismul ce lor mai mul]i dintrc agentii
anestezici i.v. este predominant hepatic i doc acesta
se face mpid (substane cu TI /2 de eliminare scurt),

pomecontribui la trezirea pacicntului. La reinjecti'iri sau


administrare Lv. prelungit, lesuturile unde se face
redistribu!ia devin saturate, context in care trezirea se
face predominant prin me tabolism i nu prin
redistribulie.

NOIUNI

GENERALE DESPRE

I N DUC IA I NTRAVENOAS
Induqia Lv. este produsli prin realizarea un!!i
concentratii efective la nivc\ul receptorilor SNC. Doza
Ilecesarj pentru n produce somnul est e, in general,
msurat n mg!kg (m!lsl'i mu scu lar). Timpul necesar
pentru a induce somnul estc timpul scurs intre
nceputul injectri i i pierderea cunoliintei i este.
frecvellt descris ea un timp circulator bra- creier. Doza
i timpul necesar pentru induqie sunt influentate att
de factori care lin de pacient, ct i de vn riabilcle
ag!!lIt ulu i i.v. discutate mai sus.
in !!valuarea induCiei, primul factor apreciat este
hipnoza. Pcntru aprecierea in s ta l rii hipnozei s-au
fol osit diwrse semne clinice ca: pierderca reflex ului
ciliar, pierderea contactului verbal cu pacientul,
incetarea numilrrii de cutre pacient. incetarea
strngerii n mn a unei seringi de d tre pacient,
acceptarei! mtii anestezice pe fal etc.
Reproductibililatca acestor semne variaz cu
agemul ales. Spre exemplu. pierderea reflexului ciIiar
este re lat iv con siste nt i consta nt la utili zarea
tiopentalului , dar n cazul propofolului variabi litatea
sa este destul de mare. Pierderea eontactului verbal cu
pacientu l este mai reproductibi l la propofol . Doza
necesarJ pentru acceptarea mtii facia le este mai mare
decflt pentru alte semne. in cazul copi ilor.

Factori care

innuent eaz

doza de

inducie

Greutaleo
Doza necesar:'! pentru inductie poate fi estimat in
relati!! cu greutatea corporJ.I. fiind in general cuprins
ntr-un interval de doze necesare, de exemplu 45 mgl
kg pclltm tiopental. La obezi, doza trebuie calculat
in functie de masa muscu l ar a pacientului i nu in
func i e de greutatea corporal. Debutul anesteziei, in
schimb, nu este afectat de ctre obczitalC. Timpu l de
injurn tire (TII2) al ancstezicelor poate fi prelungit

AnesteUl:ele ;lttruvellouse
la obezi, la care clcarence-ul IlU este modificat, dar
volumul aparent de distributie este crescut.

Vrsta
Doza de induct ie scade cu vrsta, cu men!inerea
var i abil i tii ntre p!lcienli, indife rent de vrst.
Reducerea dozci poate fi exp li cat. paq ial. prin
modificri famlacocinet icc dctcnninatc de vrst, care
rezult din reducerea volumului de distributie i a ratei
distribulici d inspre compartimentul central. S-a sugerat
c ex ist i modificri fannacodinamice care detenn i n
creterea sensibilit:ltii la anestezicc la vrstnici. in
general, ind iferent de vrst, brbaii necesit o d07...
uor mai mare dect femeik, dar acest fapt are o
semnificaie clinic redusi'i. Fa rmacocinctica
tiopentalului la copii esle, se parc, diferiti de a adultului,
cu un T 112 mai scurl i un clearance crescut. Oricum,
pentru inductie la cop ii doza ncccs:u este mai mare.

Debillli cardiac
Distribuia dozei de inducie depinde pentru orice
agent i de debind cardiac, efectele cardiodeprimante
ale unor agenti putnd altera ritmul redistributiei , in
special la vrstnici i [a pacientii t:lrdli .

Prem edieu ia

Doza d.: inductic pon1C fi redus dc prcmcdicate.


Administrarea ora l a unor sedative, de exemplu a
benzodia7.epinclor sau administrarea i.m. a opioidelor
eu 1-2 ore inaintea i l'lduciei. dctemlin reducerea dozei
de induci e pentru toti agentii anestezici i.v. Acest efect
de reducere a dozei de induclie este cel mai accentuat
dup opioidc. care pot dctcn nina reducerea cu 20-30%
a dozei de indUCie . Un efect s imilar poate fi dctenninat
i de administrarea i.v. a opioidelor. de exemplu a
fentany[u[ui. cu 4-5 minute inainte de induclie. Aceast
combinatie intre opioizi cu actiune scurt i agentul de
induct ie este larg folosit, avnd in vedere c
administrarea opioidelor detennill reducerea dozei de
i ndUCie a agentului i.v., reducnd astfel ~i efectele
secundare sistemice alcagenlilorde induqie. Mai mult.
existenta un u i interval de timp intre ad ministrarea
opioidulu i i a agentului de induc1ie determin o
depresie respiratorie mai redu s dect in cazul
administrjrii cvasiconcomitente sau in ordine invers,
eaz in care se va folosi o doz de inductic mai marc.

/8 7

J1leZll ilJjeeuirii
Este un factor cx trcm dc important, care d etennin
doza de i nducie. Nenumrate studi i au r:.portat
l'1..--dueerea dozei de induclie prin scderea vitezei de
injett3re a agenli lor anestezici i.v. n ca7.u[ propofolului, de exemplu. administmt la vrstnici. folosind ca
indicator pierderea contacluhl verbal,doza de induc!ie
se reduce de la 2.5 mglkg la 1,2 mglkg reducnd v iteza
de injectaTe de la 20 mI/minut la 5 ml/minul, cu
prelungirea timpului necesar de ndu",ie de la 50
secunde [a 102 secunde. Reducerea dozelor de induclic
prin scderea vitezei de injettare va detemlina. implicit,
~i reducerea apncei i a hipotcnsiun ii aneriale.
Exp[icaia accf;tui efect const in nerespectarea
timpului de actiune al agenlului anestezic in cazul
folosirii ullor viteze mai Jllari de inject3re. ceea ce duce
la depirca doze lor necesare pentru induc ti e i
realizarea unor supradoze la locusuri[c de actiune, cu
am plificarea efecte lor secundare . Apare deci logic
folosirea unor injcctri lente, in spec ial la vrstnici,
pentru a permite atingerea timpu lui de aCiunc al
agentului de indUCie i a conccntratiei efective la
loeusurile de lIciunc.

Fixarea de proteittele plasmutit..'e.


""Iodificarea legri i de protcinele plasmatice, aa
cllm se intmpl in insuficien1a renal cronic sau n
afeeJiuni hepatice severe, cfind SC3de concentT3 i a
proteinelor plasmat iee, po:lI(,' produce scderca dozei
de inductie. De exemplu, in cazul tiopentalului , care
circul legat in special de albumine. doza de inducie
este redus considerabil la pacienJii cu insuficient
renal cronic . Rezult. de aici. necesitatea reducerii
dozei i a vitezei de injectarc la pacicn1ii cu afeqiuni
hcpatice i renale.

FARMACOLOGIE I UTI LIZARE


CLINlC

Barbituricele
Barbituricele sunt derivali ai ..cidulu i barbituric lipsit

de activitatea la nivelul SNC (Fig. I 1. 1). Primele prcJ'l3f'3te


utilizate (pentobarbitalul i amilobarbitallll) aveau o
durat l ung de actiune, Modificarea inelului acidu[ui
b3rbituric a pemlis o dumtii. mai scurt de actiune prin:

188

Alle~'lezie clinic

II

cu gust amar i uo r miros de usturoi. Este stocat in


azot pentru a preveni reac!a sa chimic cu CO 2
atmosferic i amestecat cu carbonat de sodiu anhidru
6% pentru a-i crete hidrosol ubilitates. D ispon ibil sub
fo rm de flacoane cu doz unic de 500 mg sau
flacoane multi-doz care con i n 2,5 g, se d i zolv n
ap di s tilat pentru a ob1ine o sol uie 2,5% (25 mg!
mi), solul ie cu pH=1O,8; aceast so l uie este uo r
hipolOn. Sol u\ia proaspt prepara t poate fi pdstnl t
24 de o rc. Coeficientul de partiie ulei /ap al
tiopentalului este de 4, 7, iar pKa de 7,6.

'" /~

~~

C5

2C =

,/

R /~ ,

'"

II

FarmacoclJetic

Fig. ll .1 Structura inelului barbiturie.

1. Suhstturea ox igenului de la atomul de carbon

din

poz iia

2.

2 cu sulf

Adugarea

din pozitia 1.

unui radical CH J la atomul de azot

Aceast

substituiTe a conferit

p01enlal

activitate cOllvu l sivant i 3 crescut


incidenta efectelor secundare exctatorii.
Creterea numru l ui de atom i de C in pozi i a 5
crete poten\a agentului.

Mec(wism,, 1 de

aCiune

inta de aciune a barbituricdor este complexul


receptor GABA . Efectu] asupra acestui receptor apare
laconcentfll]ii cl inice i estestcreospecific. Receptorii
GABA A SUn! canale pe ntru elor dependente de
mediator.
8arbituriccle stimuleaz i mimeaz aCl iunea

GA BA. Prin legarea de receptor, barbituricele scad rata


discocierii GABA de pc rece ptoru l su i prelungesc
durata deschiderii canalelor pentru clar aetivate de
GABA. La concentra\ii uor mai mari, barbituriccle
activeaz d irect canalele pentru clar, chiar in absenta
GABA. Augmcntarea aC1iunii GAOA de ctre
barbituri ce poate fi respo n sabil pentru efectele lor
sedat iv~ hipno t ice, n timp ce efectul GABA mimetic
imlnit la concentra,ii mai mari, poate fi responsabil
peJllru anestezia barbituric.

[nOPENTALUL]
Proprieti

Tiopenmlul esle liposolubil i sufer o red i stribuie


F.mnacocinetica sa este descris
de citire modele le bi i trico mpart iment ale. n
conrcxt ul modelului tricol11partimental, Tl /2 de
distribuie este de 3-8 minute, T1I2 sec undar de
di stribulie este de 45-60 minute, iarTl 12 de e liminare
este estimat la 5- 12 ore. Volumu l i niial de distribulie
este aproximativ 20 litri, iar cel total de 80-170 litri.
Clearance-ul total este de aproximativ 250 ml/min.
Tiopentalul este legat de proteinele plasmatice n
procent de 60-80%, n special de albumine, iar fraCia
liberi\ crete la pacieni i la care a lbuminele sunt
scz ute : ex. afeciuni rena le i arsur. Aceasta
determin crete rea volumului de distribuie. dar i
clearancc-ul fra ciei libere cste crescut, rezultnd o
modificare minim5 a TI 12.
n dozele fo losite pentru anestezie. tiopentalu l are
o cineti c de rang nti. ceea ce nseamn c un procent
constant din can titatea rmas in organi sm este
metabolizat n unitatea de timp. S-a sugerat c in doze
mai mari (peste 30 mglkg) apare o cinet i c de ordin
zero, ceea ce n seamn c o cantitate fix de subslant
esle metabol izat n unitatea de timp.
rapid ctre es uturi.

fi zico chimice

Ti opentalul de so diu , analogul su lfurat al


pcntobarbitalului este o pulbere de culoare galben,

Metabolism
Tiopentalul este metabolizat hepalic, iar metsbolitii cxcretali in uri n. O cantitate redus este eliminat nemodificat in uri n . Calea metaboli c principal este oxidarea la acid carboxil ic a tiopcntalului.
La dOle ma i mari poale a prea desul furare. Melabol ilii nu au activitate fannacologic. Fractia de extrac1ie hepatit a tiopen ta lu lu i este relativ sczu t

(<02"10).

Allestezicele lltraveltoase
Farmacologie

clinic

SiSlemul fl en'QS celllra!

Tiopentalul d etenni n hipnoza in mai Plllin de 30


secunde de la injectarea Lv., dei o ntr.liere este posibilfl
la pacicnlii cu debil cardiac sczut. Depres ia SNCestc
p rogresiv i

include reflexele mcdularc. Slllrea de


reapare, de obicei, dup 5 10 minute dup
injectarea unui bolus i.v.
n concentratii subanestezice. barbiturice le pol
cxagcra rJ,s punsul la durere (efec! hipcralgezic). n
con ti cnJ

prezenta dUreru. fn special1a vrstnic;. !!~ntalul poate


induce excitalie in loc de scdarc, probabil prin d~pr;ni3re
ccmrilor inhibitori din SNC. De aceea, in prezenta
durerii, utilizarea barbicuricclor in scopul sed ri i nu este
indicat. n con centrai i anestezicc, elc pot avea efect

I
,

antinociccpliv la nivel spina\.


Tiopentalul produce do;:prcsia EEG in manier dozajdependent. Doze mici de barbituricc administrate Lv.
favo rizeaz aparitia undelor cu freeven\ mare i voltaj
sczut, al eror corespondent clinic este aparit ia stri i
de somnolent. La creterea dozelor, pc EEG apar undele
cu voltaj mare i frecven t joas 4 c icli! secund),
panem similar somnului liziologic; trezirea la stimuli
chirurgicali inteni este posibil in aceas t etap. O
u lt erioa r c retere a d oze lor detemlin scderea i mai
accentualll a frecvente i undelor EEG, urmat apoi de
un tmseu izoeleclric. O astfcl de linie izoclcctric a EEG
poate fi mentinuta cu o administrare continu in doz
de 4 m g/kglor . n aceast faz, de EEG izocleetric,
necesarul de oxigen (nu i cel metabolic)cstl! redus cu
55%. Hipotermia este singura conditie care scade
ru;;;-sarul metabolic. in plus. se produce i o scdere a
flu ltului sanguin cerebral i a presiunii intra~.i~n e,
lucru favorabil [a pacien(ii cu h ipcrtc'iiSiune in trac ranian!. Presiu nea de perfuz ie ccrebralr'tf,u es te
~o mpromi s, eoarece presiunea intracranian scade
mai mult d.'Ct TAM. Aceste modifi cri sunt favorab ile
pacientilor cu Jcziulli intmcranicne, fcnd din tiopental
o substan potri v it i nterven ii lor neuroch irurgicale.
T iopenta lul este util i pentru monitorizarea
potenialelor somatosenzoriale evocate. Componenta
evoca t a polcntialelor persist i dup ce s-au administrat doze care deprim EEG.
Barbiluricele, inclusiv tiopentalul. sunt ageni de
indUC ie adecva i interventiilor oftalmologice, inclus iv
in ca z ul Iezi uni lor c u d esc hi derea g lobil o r

189

oculari. Presiunea intraocular:i scade CU..!l.(!rox. 400!a


dup o dOZ de induclie cu liopental sau metohexltr
Daca. succ in ilcolina se adm i ni streaz imediat dup
fj~entat ~~s[un~ intra~ila~rcvincT:l v3rlle
anterioare induqie i, iar la administrarea dupa 2 minue
de ia-iToQc;;''lI. ~ca.sta depete valori le ;n"tCrioare
~i..
- --Tiopentalul arc bune proprict(i anticonvu lsivante, iar m i cri l e involulllare i'n cursul inductiei apar la
mai putin de 10% din pacienti .
Si.tet1l11 f carJiOllQscular

Dup..'Iadministrare3 de barbilUrice, scderea global5


a TA este de 10-20%, princ ipalul mecanism fiind
vcnod ilatatia, unnat de stocarea sngelui la periferic .
Contrnctilitatca m ioc.'lrrl ic ~tc de asemenea d"prima t ,
dar acea s t depresie apare la doze mai mari sau la
injcctaro;: rapidu.
in pr ezena hipovolerniei sau a su ferintei
cardiovasculare, mecanismele compensato ri i dc
crete re a ri.'zisten\ci vasculare periferice i tahictlrdia.
care ap.'lr in mod nomlal la un pacient sntos. sunl mai
pu tin e fici e nte sau ch ia r absente. ia r efectele
h ipotensiu ni i s unl marcate. Fluxul coronarian i
consumul de OX 1 eli miocardic sunt crescute du
in uC!ic. dar fl uxul cerebral scade cu 30-50%. Aritm iilc
sunt r.HC in i ndu cia cu tiopcntal, dac nu eltis t hipoxic
sau hipercapnie. Barbituricele nu sensibili zeaz cordul
la cQtecolaminc.
Sistem"f respirator

Barbituricc lc d e t er m i n depres ie respiratorie


natura i durata acesteia depinznd de doz,
ritmul inject5ri i, ~ifu l i doza premedica!lci i p_ut5nd
~\'o l ua plin la 8p"nee. Incidenta apncei vari az intre
50-80% in diverse stud ii, cu durat , de obicei. sc urt .
sub 30 secunde.
Dei respi rati:l revine dup maximum cteva minute,
rs p uns ul respirator la hipoxie i hipercapnie este
deprimat pe o durat mai mare de timp.
Deprimarea insu fic ient a refl exelor Illringienc
pcmlite declanarea laringospasmului sau a bronhospasmu lui la inseq ia sondei tralte-ale . stimu larea
chirurgicala sau prezenta sccrcliilor i a corpilor stri ni .
Reflexele lari ngic ne i reflex ul d e tuse nu sunt
dcprimate de dozele uzuale de indU C ie. T iopcntalul i
agentii volalili deprim (spre deosebire de propofol)
ce ntral,

190

Allestezie clillicii

clcarenceul mucociliar al particulelor st.line la nivelul


mucoasei traheo - bron i ce. Att tiopelllalul , ct i
metohexitalul sunt sigure pen tru pacienlii aSlmatic i,
dar nu supri rn bronhoconstri clia, aa cum face
kctamina.

Efet.:te metabolice gafttroilllesti"ale.


hepatice i renale
Dei se inregistreaz o uoar cretere a gJicem~,
cl inic nesemnificativ, mvelul seric de josulin
r mne nemodificOl.t. Pierderilo;! de cldurii pot rezulta
ain vasodilatatia nreg i strat la nive lul vaselor
cutanate i ce le ale musculaturii schC'lctice, ceea el."
pO:lto;! detennina. frisonul postoperator. Tiopemalul
scade c oncentraia plasmatic de cort izol, dar Cu .
previnCSiimularea corticosu r~ic~rc stres~
chIrurgicaL Tiobarbituricele dctermmi"l e I er.lrea e
hist:lInln, n manier dozaj - dcpend en t , dar acea.'it
elibemre are rareonsecinte clinice. Func i ile hepatic
i renalii Sllnt temporar afectate de administrarea de
liopentaJ. Acesta determin induqia enzimelor
microsomale hepatice. ceea ce poate imensifica
metabolismul i eliminarea allor substanle. Efectele
asupra funclie renale se produc mai mult prin scderea
debitului sangu in renal n urma scde r ii tensi unii
artt!riale. Funqia hepat ic?t poate fi areclata de
asemello!:l prin scllderea debitului sanguin hcpatic, dar
afectarea este tranzitorie.

Ef ecte ob:.tetric:a/e
Tiopcntalul nu modific tonusu l uteru lui gravid.
Administrat pentru induqia anestezie in operatiile
cezariene. in doze de pn la 6 mglkg. nu duneaz
ratului: la doze de 8 mglkg deprirn ftu l. Factorii
circul:lIori pl:lcentari . plus redistribultA tiopentalului la
nive lul mamei i ftului protejeaz creierul fetal de
atingerea unor concentralii lIlari de substanf i
explic de ce concentratia de liopental din cordonul
ombilical la n lt t e reeste 1/2 din cea a sngelui matern.
Extr.lcia in siguranj a ftului prin opcraJia cczarian
eSle posi b il dadi se face in 10 minule de la induc\ia
cu tiopcntal sau ketamin . Condilia flulu i este mai
bun dup inductia cu tiopental, comparativ cu cea cu
midazolam.

Presiunea

jlltraoclilar

Este red u s cu aproximat iv 4001i. dup inducia cu


liopenta!. IniJial se nregistreaz:i mid ria7.ii i apoi

mioz , reflexul pupi Iar r mn e prezent pn la


atingerea anesteziei chirurgicale. Renexele comean.
conjunctival, palpebml i ciliar sunt abolite.

Dm.e

administrare

Administrarca i.v. a tiopentalului se f:lCC sub fonn


de so l u i e 2,5%. Conecntraia de 5/" fo l osi t nc de
unii anes tez i ti crete riscul eomplicaiilor majore i
nu este recomandat. O variuntii n admini s trrii o
constituie injectarea unei cantit\i reduse (circa 2 mi)
pentru a vcri fi ca dac pacientu l nu ~i mte durere la
injectare. dup care se i njecteaz restul de substant:1.
Doza necesar pentru inductic este variab i l i nu
trebuie uitat riscu l depresiei cardiovasculare n cazul
folosirii unor doze excesivc. La adultii snto i o doz
initial medic de 4 mglkg (ntre 3-5 mglkg) se poate
administnl n 15-20 secunde, iar dac reflexul ciliar
nu dispare n 30 secunde se pot administl"lI doze
suplimentare de 50100 mg lent, piina la pierderea
cunolinei. La copii, doza necesar este. in general,
mai mare de 6 mglkg. Vrstnicii necesit. de obicei,
doze mai mici. de 2,53 mglkg; dozele se vor reduce
de asemenea la bolnavii tarati. hipo\'okmiei.
Ind ucia este. in general. p l cut. len t ~ i poate fi
preced:ltli de un gust de usturoi. Administrarea trebuie
fcut len t. depresia cardio .... a sc ular fi ind
propof"lionalii, printre altele. i CII viteza injectlirii.
Tiopentalul nu se amestec Cli n ic i un a lt
mcdicamCIIf la injectare. Re laxantele musculare nu se
vor administnl inaintea insta lri i ane!'ltczici. iar canula
i.v. va fi sp l at cu ser inain tea administrr i i
veeu roniulu i i atracuriumului pentru a evita
precipi tarea.
Sub foml de solutie 5% sau 10010 tiopcntalul poale
fi administrat inlrareclal pentru inducerea narcozei la
copii. Doze de 40-44 mgfkg pot induce somnul in IO-l5
minute, tehnica putn d fi folosit pentru sedarea
copiilor necoopemn i inai ntea anesteziei. To tui , nu
trebuie uitaI c astfel de doze pot detennina obstruc\ia
c i i aeriene. iar copiii trebuie supravegheati de ctre
personal instrui t.

Efecte .fieCII"dare

f.

Depre.~ia respjratorie. Se produce prin depresia

dozaj -dcpen d cn t

a centrilor bulbari i pontini ai


respir;qiei. Riscul depresie i crete la folosirea unor
doze cxcesivc, la administrarea concQmitell1:l a opioi-

A uestezicele intravenoase
delor sali I~ asocierea premcdica\iei cu opioide. Din
cauza acestui risc, administrarea tiopentalului impune
prC7.cnia aparatului de venti la tie mecanic i a
personalului cal ificat.
Hiporensiunea . La pacielltii normovolcmici.
adm!lli~trarl'a i.v. a 5 mg/kg tiopental determin
scd erea tempora rii a tensiunii arte riale cu 10-20
mmHg i c reterea cu 15-20 bti/minut a frecventei
cardiace, f5r a produce depresie miocardic. n
absenla mecanismel o r compensatorii nervos
simpatice, administrarea tioJlcmalului poate produce
~ t ocarea sngelui la periferie. urmat5 de scderea
debitulUl cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste
fenomene apar in special la pacienii hipovolemici, la
care hipotensiunca dup barbiturice poate fi sever.
Administrarea lent i.v. a tiorcntalului permite
aqiullea meca nismelor reflexe compensatorii i
reducc hipotensiunea, in special la hipovolemici. Se
parc c la normovolemici vi te7.a administrrii
tiopcntalului nu are o mare influen asupm sc{:derii
tcn ~ iuni i arterale.
Injectarea i11lmarreria/. De obicei este interesata
:lrIera brahial sau artera ulnar abel":lntfl, Ia nivelul
fosei antecubitale. Pacientu l aeuzii, de obicei. dun~re
intcnsii, cu caracter de arsur , care trebuie s impun
oprirea admi nistrr i i substane i . Durerea poate fi
urmat de paloarea all1ebralului i minii i de lolp:Jritia
d;,: tliclene in aceast regiune. Injectarea intraarterial
,] tiopentalu lui dctennin vasocoJlS tricie puternicii
prin eliberarea local de normlrcnalinii. La aceasta se
udaug fonnarca de cristale de dopentai n arteriole
umlati'i de reacie inflamatorie (arterit) . Combinai :l
dintle tromboza determinat de endanerit, el iberarea
de ATP din cntrClCitele lezate i agro:garea trombocitar
detc rmi n fOffilaro:ude cmboli care pot cauza ischemia
sali gangrena panial a antebralului. minii sau
degetelor. Lcziuni1c nu sunt cauZate de pH aJcalin al
so luiei de tiopcntal.
n aceste conditii, acu l se Iasii pe loc i se administreaz un vasodjlatator (ex. papaverin 20 rog)
Bloc:ljul gilgionului stelat sau al plex ului brahial
poate reduce sJlasmul arte ria !. Se mai administreaz heparinii i. v. i ~oagulante .2r.a.k _du p
opera ie. Riscul Ieziuni lor ischemice secundarc injectri i intmarteria le este mult mai mare la folosirea
solu iei 5%, motiv pentru car~ llccast concentralie
trebuie evitat.

.l.,

3.

191

4,

Necro::a zisularii locatii. Aceasta apare ca umlafl:


a injecflrii perivenoase. Nenul median poate ii 1cz1l\
la extravazarea tiopentalului in fosa antccubi t al:
astfel c administrarea sa in aeeast..; "7.om1 nu este de
incurajat. l a injectare:"! po:rivenoas. acul trebuie Islll
pe loc i pe acest ac se va injecta hialuro ni daz.
Lcziunilc tisulare sunt Il1U; accentuate in cazu l folosirii
solutiei 5%.
SpaslIl ullaringian. Cauzele sale: au fost discutate
mai ~us i constau in l1lanopere executate n anestezie

:f.

superficial.

(.. B/"Ul1hospaslIlul. Rar l1t{llnit. poate fi pr~cipitat la


pacienii astnwtici. iniruct tiopcntalul crete tonusul
musculaturii bronice.
, Reac/ii alergice. Pot .. aril1 de la rash-ul cutanat
pn la reaqii anafilaClice severe, acestea din Un11 timd rare (aprox.1 la 30000). frecvent la pacienii atopici care au mai primit barbiturice in antecedente. S-au
nregistrat, de asemenea. i reaclii ana fila etoide. Trataml'ntul acestor reaclii trebuie s tie extrem de prompt
i agresiv, inclusiv administrarea de adrenalin i.v.
~ Tromhoflehita. Estc rdativ rar la foh)sirca soluliei
2.5'Y~ i se produce probabil tot datorit depunerii
crislalelor barbiturice n peretii venelor,
'}, AJec{area funciei II culrofilelm: La concentraii
carc dcterminii efecte clinicc. liopl'lItalul. ca i
miJa7.01amul , altereaz5 fullc \iile neutrofilelor, fl1p! care
pante favori7.a infectii le bacteriene.

Indica,ii
, . /ruhll'/ia v.nes/eziei. Din acest punct de vedere,
riopentalul rmne cel mai utilizat agent de induclie.
Nu trebuie lIitatc ns situaiile care impun precautii
in administrarea sa: bolnavii hipovo1cmid. ocali cte.
Meninerea anes/eziei. Tiopentalul este destinat
procedurilor scurte. deoarece la repetarea d07.elor apare
fenomenul de cumulure.
3- TralamCUllI1 sta/usl//lli epileplic. c:"ind al li agenli
anticonvu!sivanli au euat.
J..{. Reducerea presil/IJii intracral/iene.

i,

COli t/"llili d i c a ti i
1. ReaCii de hipersensibilitate anterioare. Aa cum
s-a aratal. reaciile alergice la tiopental, dei rare, pot
fi extrem de severe.
.j. Pacientlll CII porfirie
J' Ohstrucria cilor respiratorii. I nducia i.v. cu tiopental nu se va alege d ac se anticipen dificulti n

192

Anestezie clinic

meni nerea cii

ae riene:

cp i glotit,

tumori orale sau

faringiene etc.
Precauii

Tiopcnta[u l se va admin istra cu p recau li e n


situalii:
f. Bolile cardiovasculare: pacicnlii hipovo[emici,
cei cu a feciu n i miocard ice, stenoze valvularc sau
pericardit co nstrict i v penlru riscul dc hipotensiune.
Totui, administra t cu mult precau i e, tiopcntalul
poate fi lipsit de risc i la aceast categorie de pacien i .
J. Afeciun i hepatice severe. deoarece reduce rea
legri i de proteine determ i n concentratii crescute ale
medicamentului liber.
" . Afec/iuni renale. n i nsuficiena renal cronic
legarea de proteine poate fi redus, dar eliminarea nu
este a lte ra t. Ca i n cazul nfec iunil or bepatiee, doza
admi n is trat poate fi normal, dac administrarea se
vn face [cnt.
Afeciuni musculare. Depres ia respiratorie este
exagerat la pacienii cu miastenia b'Tavis sau distrofie
urm toare l e

1.

mioton ic.

5.

Reducerea ratei metabolice. Pac i en i i care prezintA


mixedem SUnl, n mod specia l, sensib ili la aC iunen
tiopentalului.
~. Obstetric. in aceste condilii, doza adm inistrat
trebuie s fie suficient pentru a avea certirudinca unei
anestezii adecvate a mamei. Doze ell.cesive pot ns
determina depresia rcspiratorie sau cardiovascularn la
ft

'1 .Anestezia i'n chirurgio ombulatorie. Dei rap i d,

trezirea este prelungit n co mparai e cu alli agen i


anestezic i (ex. prop o fo [). E liminarea l e n t a
tiopenlalului poate dete rmina somno l enl pn la 2436 de ore, fa pt care arc implicalii n capacitatea de a
conduce automobilul sau a manipula aparatur . Tot
in aceast perioad sunt potennte efectele alcoolului
sau ale sedativclor.
Tiopentalul se va adm inistra cu precautie la vrste
extreme, la pacientul cu astm b ronic sau insuficient
corticosuprarenali an.

j METOHEXITALUL

son@

Proprieti fizico-chimic e

Este un oxibarbituric meti[at, utilizat clinic sub


form dc sare sod i c . n structura sa chimic ex i st 2

atomi de carbon asimetrici, ceea ce determi n ex istena


a 2 perechi deenantiomeri. Enan!iomerul o: este: utilizat
cli nic. p -enantiomerii au, de asemenea, prop riet i
hipnotice, dar produc mi cri involuntare excesive i
convulsii.
Este prezent sub form de pulbere aib n amestec
cu 6% carbonat de sodiu anhidru. Solulia 1% rezul tat
prin di luare( IO mg/ml)arc un pH de 11 , 1 i un pKa de
7,9. Solulia este stab i l pentru 24 de ore.
Farmacocinctic

Vo[umu l de distribulie este si mi lar cu al


tiopentalului. TI/2 de eliminare este mai scurt, intre
2,4 -4 ore dup dive ri auto ri. Metabol ismu l este
bcpat ic i fra c li a d e ell.traclie hepat i c este d e
aproximativ 0,5%. C [ea rance-u l hepa tic a l
metohexita.lului este de 3-4 ori mai mare dect al
tiopentalul ui. Calen principa l de mctabo\iUlre este
ox idarea lanului [ateral cu fonnarea unui metabolit
inactiv. Legarea de proteinele p[asmatice apare in
propor i e si milar la n1etohex ital i tiopental i este
de aproll.imaliv 75%, n special de albuminc pentru
metohexi lal.

Farmacologic

clinic

Sitl'lcmul nenoos central


MelOhexitalul produce modificri ale EEG n manier
cu alle barbiturice. Incid enJU fenomenelor
exctatorii la induclie este relati v mare, de pn la 35%,
inc i den J care scade [a pacienlii premedicati. M i Cri l e
excitalorii nu sun tinso~ te de modificri ale EEG. Totui,
activitatea antico nvulsi- vant a metohexita[ului nu este
clar d e finit: c[ are proprieti anticonvu[sivante ca i
alte barbiturice, dar s-au raportat i convulsii la pacien!ii
cu EEG anterior normal. Metohexita lu[ nu este
recomandat la pacienii cu istoric de epilepsie. Hipnoza
se produce, n general, dup J 5-30 secunde de la
adm in istrarea i.v. , ia r trezirea apa re mai repede
comparativ cu tiopentalul, survenind dup 2-3 minute.
Sem.aia de somnol enl poate persista ns cteva ore,
ceea ce face ca meto hexitalu l s nu fie adecvat
pacienJi lor din chirurgia ambulatorie.
si milar

Aparatul cardio.,ascular
Metohcxitalu[ are un efect mai pUlin marcat asupra
TA dect tiopentalul. I nducia este asoc i at cu scderea

A llestezicele intra ven oase


TA de aproximativ 10% i o cretere compcnsatoric a
frecve n ei de 10-20%. Aceste modific ri sunl in
principal rezultatul scde rii rczislenlei vascularc
periferice i respecti v sc derea activi t ii barcreceplorilor. Aceste efecte se menin i in cursul
perfuziei continue cu mctohcxital.
Aparutlll respirutor

Efecru l deprimant respirator al mctohexitalului este


similar cu altiopcntalului. Aceast depn..-sic cstcdozajdependent, pn

la apnee de sc urt durali\. Incidenta


apneei eslc mai redus dect in cazul tiopcntalului.
Incidenta altor efecte respiratorii ca tusea, sughitul i
laringospasmul este mai mare dect cu a l i ageni i
'pot aprea la 20-50% dm pacienti.

\,

A lte sisteme
Efecte le hepatice i rena le sunl similare cu ale
tiopentalului . Metohexitalul d eclancaz atacul de
porfirie acut intermitentA.

E/ el:te secu ndare


Reaci i le alergice sunt rare. Durerea la injcttare apare la 18-40% d in pac ieni i depinde de locul injcctri i .
dar tromboflebita estc rar . Efectele excitatorii i
micrile spontane apar la aproximativ 35% din pacieni.

Do:aj
Metahexilalul este folosit n special ca soluie 1%,
iar doza standard de induclie este de 1-1,5 mg/kg. Ca
i in cazul tiopenlalului, doza este cresc ut la copii i
sczut la vrstnici. Metohexitalul a fost fo losit i
pentru menlinerea anesteziei prin bolusuri intermitente
sau perfuz ie co n t inu pentru manoperc de scurt
d urat . Trebuie linut cont c poate s apar fenomen ul
de cumulare la administrarea unei doze lotale de 600
mg sau la o pcrfuzie continu peste 2 ore.

Indicaii
"
~
lnducJia anesteziei, n tcrapia clectroco nwlsivant
irntru proceduri de sc urt duratA.
Conlru;ndicaii

Similare cu ale tiopentalulului. in plus, nu estc


recomandat la pac ien i i cu istoric de epilepsie.
AGENI

DE I NDUC I E NONBARB IT URI C I

l!'ropofo~
Derivat de fenol, a fost identificat ca potential agent

anestezic in 1980

Structura

introdus in

practic

193

in 1986.

chim ic

2,6-Di-izopropilrenol
Proprieti

fizice

p rezentare

Propofo lul are o mare liposolubilitate o foarte


hidroso lubil italc. Ini ia l formulat in
CremophorEL, a determinat o destul de mare inciden
a reactiilor anafilactoi de i de eliberare a histaminei.
ceea ce a detenninat prepararea sa ulterioarii ntr-o
em uls i eal b , apoas, conlinfmd ulei de soia i fosratid
de ou purificat. Fiolele conlin 200mg n 20 mi (10
mg/ml), iar flacoanele 50 sau 100 mI de soluic 1%
sau, mai nou, 2%.
redus

Mecanism de

a ciun e

SC presupune c propofolul i exercitA efectele


sedativ-hipno ti ce prin i ntera c i unc cu GABA,
principalul neurotrasmitor inhibitor la nivelul SNC.
InteraC\iunea dintre propafo l i co mponente le
specifice ale receptorului GA BA A determ in scderea
ratei de disoc iere a GAHA de pe receptori, crescnd
du rata deschideri i canalului de clar cu hiperpolarizarea consecutiv a membranei neuronale.
Fa rm acoCti etic
Di stribu ia

este rapid, iar concentraia sa ngui n,


o injectare i n bo lu s , scade e xpo nen ia l.
C learance-ul plasmatic este mai mare dect acela
corespunzto r unui metabolism exclusiv hepatic, ceea
ce duce la ipoteza unor ci de mctabolizare cxtrahepati c (posibil pulmonar). Metabo litii propofolu lui (n special glicuronidul) se eli m in pe cale
renal i numai 0,3% se elimin nemodificat. n /2 de
eliminare este de 0,5-1,5 ore dar TI 12 dependent de
context pentru perfuzi ile cu propofal p n la 8 ore este
sub 40 de minute. Datorit c1carance-ului metabolic
rapid al propofolului, TI2 dependent de context nu este
influen1at de durata perruziei. La opri rea perfuziei,
scderea concentraliei plasmatice nu este nllrliat,
ntruct esuturi l e nu mai l i v r eaz pro pofol prin
redistribulie. Distribulia i clearcnce-ul propofolului
sunl alterate de administrarea co n co m ite n t a
fentanylului. Eliminarea sa rmne constant chiar dup
administrarea timp de cteva zile. Ciroza h e patic L.
j nsu[ic ie nla rt:,na l nu 2!:!~ir~c+i!.. ~1C1!.~nce.:W
proporolului.
dup

/ 94

Anestezieclillic(;

Fllrmaco[Qgie

j;

clinic

Sistem ul IJen'IJS ceI/trai


Anestezia este indus in 20 40 secunde de la
administrarea i.v. Ia adullii sntoi. Dup.i administrarea de propofol. di.sparitia reflexului cHiar folosit
ca semn al pierderii con tiente in cazul barbituriccJor
este uor i ntiirziat , de aceea, in cazul propofolului,
un scnlli clinic n~!iLca in,Q!8!!.qr .!!.hiJ2!.!.9Zsi.este
pierderea contactului verb al. Propofo lul scade
Consumul de O'J metabolic. fluxul sanguin cerebral i
p resiunea imra~ranian. Doze mari de propofol pot
ns detennina scderea presiunii de pCrfll7.ie ce rebral
da t orit scd erii marcate a TA. Autorcglareac irculaliei
cerebrale ~i reglarea fl ux ului sangu in cerebral n funC\ie
de pres iunea paqia l a CO 2 nu sunt Afectate de
administrarea de propofol. Dup admini ~t rnrea de
propofo l, frecvenla EEG scade, iar amplitudinea
undelor crete, la fel ca n cazul admini s trrii de
tiopentat. De asemenea. propofolul detennimi reducerea
componentei pre coce a pot e ntiale lor evocate
somatost:nzo ri al i motor, dar nu in Oucnteaz
componenta precoce a potentiale lor evocate auditiv.
Propofolul reduce durata con\'ulsiilor detennin:ile de
tCf;Jpia e lectroconvul si vum . Cu toate acc~ te", exis t
ob se rvaii privind apnrilia convu lsiilor dupl! propofol ,
lucru cnre impunc administmrea cu pruden\ a acestuia
la epileptid . Propofolul are i erect protectoreercbral,
acesta redutnd ri scul i amplitudinea lezlunilor
neuron.de consecutive ischcmiei, prin reducerea
ncccsarului de 0 2 rnetabolic. Ace l ai efect protector
se inregistreaz i n carul intcrven\iilor ncurochirurgicalc -c u _~ ri vasculare.
-T~~ este rapi~~Ji efC'Ctele secundare la trezire
sun! minime.
Apara/uf cardio-l'uscular
La pacienii sn toi, dup administrarea de
propofol, tensiunea arterial scade in proportie mai
mare dec r dup tiopental. sci'lderca cel mai frecvent
raport a t fiind de 15 -20% din valorile prcanestezice.
Aceas t scdere :t tensiunii arteriale poate ajunge la
40% in speeialla pacienlii hipovolemici, hipertellsivi
sau la administrarea rapid . Hipo tensiunea poate fi
considerabil redus prin administrarea lent sau n
perfuzie continu pe durata induc{iei ~i prin folosirea
pierderii contacrului . . .erbal e:l indicator al atingerii
stadiu lui de anestezie.

Mecanis me le produ cer ii hipotensiunii sunt


vasodilataJia care se datoreaz in speC<l 1 inhibi iei
librelor vasoconstrietoarc simpatiee, dar i cfecrului
de blocare a canalelor de calciu de tip a. Efectul inolrop
negativ este minim i S\: datoreaz scde rii caleiului
intracelular prin inhibilia influxului transsarcolemal
de calciu.
Modificrile frecventei cardiace su nt Adesea
minime, cu tendint la bradicard ie. S-au raportat ins
i bradicardii severe i chiar asistolie d up induclia
cu propofo l. ceea ce impune administrarea de
anticoline rgice la pacic n!ii la care este posi bil
stimularea vaga l .
R s pun su l presor la intubalie este mult mai
atenuat n cazul propofolului deci\{ in cazu l
tiopentalului. De asemenea, propofolul atenueaza
rspunsu l
la plasarea mti. laringiene,
fiind
de eleqic n acest caz.

Aparuml respirator
Dup induc lia cu propofol, apncea apare la
aproximativ 25-350/. din pacienti i este de durat mai
lung decUt in cazultiopcntalului. in cUniul injecr rii.
volumul curent scade, iar frecventa respiratoric crel e
comparati\' cu starea de veghe. Rspunsul ventilalici
1:1 CO, esle mult diminuat. Aceast depresie respiratorie
es te nui a ccen tua t la asocierea opioidelor sau
sedati\'clor.
Praporolul nu afecteaz tonusul musculaturii
bron i cc, iar I:lringospasmul este extrem de rar. Ex i st
studii care au raportat producerea bronhodilataliei
dup propofol i sc derea incidenlei whceting-ului
intraoperator la pacienlii cu astm bronic. Suprimarg V
reflexelor laringiene detennin o inci den sczu t a \
tusei sa u laringospa smu lui la in scr i:l m ti i
laringiene, astfel nct prol>ofoiu i este agentul de
clecie pentru folosirea mtii laringiene.
Aparutlll digestil'
n studiile pe ani male, p~opofo ltll nu are efecte
asupra motilitJii ga.strointeslina le. Studi i recente au
raportat.Qiminuare<l perista lticii intestinule dup
administrarea de propofoi. probabil prin mecanismul
de blocare a canalelor de calciu,
FllIl criile

hepoto-relllll

Func{ia rena l este tcmpomr dim i nuat, dar aceas t


diminuare este mai redus dect cea asoci at cu

AlJestezicele ;ntravelloase
tiopenlalul. Flu;o;ul sanguin he patic este redus prin
reducerea TA ~i scderea debitului cardiac. Testele
fUIlCjionalc hepat ice nu s unt alt e ra le dup
administrarea propofo lului in perfuzie continu timp
de 24 ore.
[nsuficienta renaJ c ronic i cirozu nu modific

fannacocinetica propofolului.
Vlerlll

~
I

i placenta

Propofolul nu afecteaz tonusul i cOl1traqiile


ulcrine i IlU crete pierderea de snge intraoperatorie.
n doze!e fo losite pentru inducie determin o trezire
mai rapid i reduce mii; mult dect ti opcntalul
rspunsul presor la intubalie. Dup unele :studi i, nOllnscuii din cczaricnelc la care induC\ia s-a fcut cu
propofol au un :;cor APGAR mai mic , dei (n general.
se apreciaz d [u;esta nu deprim nOll-naSCl1Iu] mai
mult dcctt topentalul.

Efecte l'lIdocrille
Propofolul nu are etecte impommte :\supra functiei
adrenocorticale. Dup 30 minute de anestezie cu
propofol, cortizolul plasmmic scade. i,Jr la 3 ore dup
induqie acesta revine sau depete valoarea iniial.
Im.liferent de durata adlninistrri i , propofolul nil inhib
rspunsul corticosuprarenalei la ACTH.
Presiu/le# illlrauclilarit
Propofo lul reduce semnificativ presiunea
intraocular.1 imediat dup administrare, reducere care
se menine i n cursul intuba!ici.
Pwprietit{i alltio:duute
Propofolul are propril":t(i aOlioxidanll": puternice,
similare cu cele ale vitaminei E. Acesta rew.:ioncaz
cu radicalii lipidici peroxil i pcroxinitrit, fo noond
compu i stabili, care nu mai degradeaza membranele
\ celulare. in acest fel se poate explica, cel puin parial ,
:;.fectul neuroprotector al propofolu lui . De asemenea.
(lcest efec! ar putea fi util la pacientii cu ~

Doze i admillistrare

..(c.r-( ff!J!)...J" .

La adull ii tineri , nepremcdic3ji, doza pentru


induccrea anesteziei e~te de 1,5-2,5 mglkg. Doza se
va reduce la vrstnici, la care se administreaz o doz
initial de 1,25 mglkg i ulterior se pot administm
doze suplimentare de 10 rng p:'in la pierderea
cunot in ei. La copii, doza este mai mare de 3-3,5 mg!
kg. Propofolu l nu este recomandat copidor sub
_ . _.U _ __
3 ani.

195

Efectele card iovasculare sunt reduse dac


ancstezcul este injectat lent. Oozele prezentate mai
sus se reduc n cazul pacientilor premediea;i. Pcmnt
sedare in cursul anesteziei regionale sau endoscopic;
dozele sunt de ! ,5-4,5 mg/kglh. Doze de pn la 15
mg /kg / or sunt necesare pentru a suplimenta
amestecu l N.,OIO., n vedere.! atingerii ancstezic;
chirurgicale, -doze ~ care pot li reduse substantial la
adugarea de opioide. ele pUlond fi cuprinse n aceasta
situatie ntre 6-10 mglkgloni.

Efecte secumlare

1. Depresia respimlurie. Apneea este mai frecvcn l


ntillnitil i de Illai lung dllrat dect dup.j
administrarea barbituriceloL Durata ci depinde de
prl~n1l.~dicatic. viteza administ rrii, doz i administrarea
concomitent de opioide.
~. Depresia cardiovas cularit. Cu exceplia
1ldministrrii foane lente , depresia c ardio va stular
dup un bolus de propofol este mai mare dec;it dup
un bolus de ti openlaJ. Aceast depresie poate
determina hipoten s iun e marcat la pacien ii
hipo\'olemici sau hipertensivi i la cei cardiaci.
Depresia cardiovascular cstc modest la administmre<l
lent sau n perfuzie.
b. Fenomene excitawrii la induci e. Sunt ma!
frec venlt": dect dup tioJlcntal. dar mai rare dect dup[\
metohexital , frecven a de aparitie fiind de 14% .
Referitor la acest efect secundar, prerile sunt mprite
in literatur : exist studii care su s in e fec tu l
antiCOllvulsivant oi propofolului i observaI ii care
descriu apariia de convulsii i de miodonii asociate
cu mcningism dup administrarea de propofol.
;..., f.:fect e secundare la trezire. Propofolul este
cunoscuI in a detclmina vise intraanestezice, a cror
apariie se face cu o frecven de pn la 43%, de cele
mai multe ori fiind apreciate ca plcute. Prcmedicalia
cu upioide sau midazo lam scade incidenl<l vi~elor.
Propofolu! delennin , de asemcnea. o stan~ de bun
dispozitie care poate duce l:J dependeoj'1.
.) . Durerea la illjectar/!. Apare la pn la 40% din paciel1ti. Aceast incidcn\ este redus dac locul injecturii este o ven de calibnl mare sau dac se administreaz 10 mg Xii i n 1% inainte sau concomitent cu
propofolu l. La injectarea i ll1raa rteria! accidental
apare durere intens, dar nu i spasm vascular i leziuni
cndoteliale. spre deosebi re de topeotal.

/96

Anestezie clinic

G. Reaciile alergice. Rash-ul cutanat poate ap:'irea


ocazional. S-au raportat i reaci i anafiJacto idc, dar nu
mai frecvent dect dup tiopenta!.
Proliferarea bacteri an. Propofolu l favorizeaz
creterea de E. Coli i Ps. aeruginosa, motiv pentm
care manipularea sa trebuie fiicu t in condit1i de stri ct
asepsic, iar fiol clc deschise trebuie utilizate n maxim
6 ore.

'1-.

Indi cai i

f . JlldllC,io

olJeslezie
Do7. a de induC\ie este. aa. cum s-a artat, de 1.5-2,5
mg/kg la adullii sntoi, doz care d etermin nivele
sanguinc de propafol intre 2-6 mglm l. Trezirea apare
cod nivelul plasmatic este de \ - 1,5 mg/ml. Propofolul
este indicat in special cnd se dorete o trezire rapid .
De i la 2 ore de la i nduci e par s nu existe diferente din
punct de vedere al fu n Ci i tor psiho-molorii ntre
propofol i tiopental, prima catcgoric de bolnavi nu
prezint s omn o l en t n urm toa re l e 12 orc de la
anestezic. A ceast trezire rapid poate c rete riscul de
awa re ness in cu rsul i n tubaie i tra heale dup
administrarea miorelaxantelor nedepolarizante, cu
e xcep i a fo losirii concomitente a agenlilor inhalatori .
Datorit ca l it lilo r trezirii. propofolul este agentul
anestezic cel mai indical pentru anestezia in ambulator.
Sedorea itrlral'I!IIous
J . Propofolu[ a fos t folosit cu succes pentru sedare in
cursul tehnicilor de anestezie regi ona l i n cursul
manoperelo r endosco pice . Aceasta se da t ore az
timpului scurt de injurntli rc dependen! de context,
chiar dup perioade lungi de administrare continu1i.
Trebuie preci7..a1 c, in cursul scdri i, controlu l cii
aeriene se poate pierde in orice moment, motiv pentru
care p.1eien i i trebuie supravegheali de ctre anestezist,
iar echipamentu l cores pu nztor trebuie s fie la
ndem n. Sedarea cu propofol este unnat de O trezire
promp t, fr sedare rez id ual i cu o inci d en."i foarte
sczu t a greurilor i vmAturilor.
') Anestezia j"lravelJoos IotaM
Propofolul este cel mai potrivit agent existen! in
acest scop, linand cont dc lipsa fenomenelor de
cumutare la administrarea prelungit i de trezirea
rap id.

Tehnicile de Tl VA i mai noi, de Tel ("targe! controlled infusion") i de close-Ioop care perm it
men1inerea unui nivel circulant eficient de propafot, au
rcdus considerabil , pc de o parte, efectele sccundare
de depresie cardiovascularl la injectarea unor doze
excesive i, pe de altIi parte, incidena fenomenelor de
awareness atribuite acestui tip de anestezic.
~. Sedoreu in terupifl illlellslI

Propofolul poate fi fo losit cu succes pentru sedarca


timp de ctcva zile a pacien il o r din terapie i nten s i v.
Nivelul de sedarc, n acest caz este u or tie controlat,
iar trezrea este rapid .

5. Folosirea m ti; Jarillgiell e


D ato r it c alil l il or ind uqiei i a su primrii
reflexelor laring iene, pro pofolu l es te agent ul de
inductie ideal pentru folosirea mtii laringiene.
S-au raportat n literatu r cazuri n care propofolul
s-a folosit cu.~ la pacicnlii cu hipc l1e~!e !."fl~li&1:l.
~~a.!t~vis(O'Flahcrty 1992, McKenzie 1992)
i la pacientii cu porfirie acut illt enn itent l_~ei la
ace t i a din urm se i nr egistreai c re terea
porfobilinogenulu i in perioada postopefllforie, fr
corespondent clinic.

Efectele (lIt temetce


Inciden;! greuril or, vr~turi l or

postanestczice
d u p propofol este de 2-3%. Mai mult, ex i st tot mai
multe st udi i care te ste a z efectul anticm e tic a l
propofoluJui la doze subhipnotice.lucru care l-ar putea
face util in combaterea grcuri l o r ~i vrsiiturilor dup
chimiotcrapie. in postopcrntor, dozele fo losite sunt de
10- 15 mg Lv. re pe tat sau de 10 J1g/kg/min in
administrarea continu. Mecanismul acestu i efect este
i nc necunoscut, ins se presupune o inh ibilie a
centrilor subcorticali, inc lusiv cel al vamei.
~ . Efectul omiprurigilw5
R eprezint a lt indieatie terapeut i c n Oll h ipn o ti c
a propofolului. in doze de 10 mg i.v. proparolu l este
efi cient in combaterea prur itu lui determ inat de
administrarea opioidclor. n anestezia region316 sp in al
sau d in colestaz . Mai mult, administrarea acestuia
nu a fec t eaz cali ta tea analgezici. Mecan ismul de
producere al acesrui efCi:t pare s fie depresia act iv itlii
md uve spinrii, dat fiind fa ptul c administrarea

A n e~;tezicele ilIIravelloase

opioidelor la nivel spinal produce prurit prin stimularca


activil\ii unor ccntri mcdulari .

Coltlruindicurii
~ .
" ,2bstruc! i a..t.ii aer~~ i hipersens ib ili tatea
c unoscut la aceast substanf sau alergia a l imentar
'Ia ou constituie; probabil, si~lgurel~contra l ndleatl l:Tri
p;:;;Zc'nt , propofolu! nu este indicat pentru sedarea
indelungat a copiiilor h~!ill:!.!~'I!lten,siv~~ din cau'ia
raportriiUil6r ~,~giL!l4..v~~l~,~~ sever
~.).

Precall rii
Sunt similare celor ar.ilate la tiopental. Efectele
secundare caracteristice fac din propofol un agent mai
pUin indicat pacientilor cu afeciuni card iovasculare
scvere, hipovolem ici CtC, cu excepia adm ini s trr i i
extrem de precautc (doze reduse, administrare foarte
lent sau in perfuz ie continu ctc.)

KTOt\!!DATUL
Propriel(i

jizico-chim ice

Fonnula chimic se bazeaz pc un nucleu imidazolic


(imidazol carboxiI3t). Este moderat solubil in alcool i
mai pUlin solubil in ap . Pentru util izare c l ini c,
etomidalUl este solubili7.at n propilenglico135%, ceea
ce detennin:l o inciden1 crescut a durcrii la injectare.
So lulia arc un pH de 8, I i un pKa de 4,1.
Parma coc:ll etic

Etomidatul se redistri buie rapid n organism, ceea


ce contribuic la trezirea rapi d. Aproximaliv 75%
circul legat de proteinele plasmatice, n spedal de
albumine. Este metabolizat prin hidroliz in princi pal
hepat ic, dar i es ternz ic plasmali c, iar melabolilii
sunt excretB\i prin urin ; 2% este eliminat Tlemodificat
prin uri n. Fraciia de extractie hepatic este de 0,67.
Timpul de injum!l ttrc este de 75 minute. La repetarea
doze lor cumularea este redu s. Clearance-ul etomidatului este de 5 ori mai mare decit cel al tiopcntalului. Ca
urmare T In de eliminare este i el mai scurt, de 2-5 ore.
Distribu\ia i clearance-ul etomidatului sunt modificate
dac se administreaza concomitent fentanyl.

Farmaco/Qgie

clinic

S;)tenlIIl "erl'os centrul

lnduc\ia cu etomdat produce un pallem EEG similar cu al barbituricelor. Etomidatul eare s aib

J 97

pro pr ie t li

a nti co n \'u ls ivnnte la oameni , da r


' admini strarea sa poate de!~~~~n~ ,f!llo~cl O'iii'iT
modific ri epilep tiforme ale EEG. Mecanismul
proaUc"cri1iiiioc Io nI iTO"r"'pa resfi e dez in h i b i ia
structurilor subconicale care, in mod nomlal, suprima
activitatea motorie cxtrapiram ida l . Mi cri le musculare
involuntare asociate CII etom idatul nu sunt intotdeauna
asociate cu mod ifi cri ale EEG . Etomidatul detcnnin
reducerea presiunii intrac raniene, a ratei metabolismului cerebra l (cu 400/0) i a ~i cerebral 19!..
30%). Se presupune c etomidatul. Ia fe l ca bcnzodi azepinel e, barbituricele i propofo lul , produce
depresia SNC prin intermediul augment ri i efectelor
GABA.

Apara",' caNlio\'uSClilar
Dintre agcn ii de in ducie i.v.. etomidatuJ produce
cele mai mici mo d i ficri hemod inamice. Inducia
anesteziei dctennin o reducere a TA cu 5- 10%, CII o
modificare similar II debltului cardiac i a rezistenlei
vascu lare per iferice i ~ min i m m odi fica r~~
frecvenei cardiace. Fluxul i perfuzia coronarian sunt
bine menTinute. Aceste mod i ficri apar, de asemenea,
la pacien1ii cu a feCiuni cardiovasculare. ceea ce a
dus la folosirea etomidarului la acest grup de paci e n i
cardiaci, precum i la pacientii cu risc crCSCUL
Aparutlll respiraltJr
Etom idatu l produce..2.cprcsie respiralorie mai putin .,
....2mrim at i mai .E..uJ.i.!!.J~cY~[11~_.~e.s.a.Lin cazul
barbituri9tlor. Jn ducia anesteziei produce o 'scAdere
temporar a frecvcn{e i respiratorii, unnat! ulterior de
c re t e re a acesteia i sc de rea volumului curent.
Incidenta apneei peste 30 secunde este de 20-300/0.
. Tusea, sughi{U1 i lari ngo"'p'l!S!Ilul .s~n!E re!a i nducia
cu etomida!.
Alte efecte
Etomidatu l produ ce inhiba rea fun c iei adrenocorticale, prin inhibarea aC l iv itli i enz imelor Ilr3
i 17 o. hidroxi la z . Perfuzia p relun gi t de etomidat dete rmin reducerea cortizolului seric. ce nu
mai rspunde iadministrarea de homlon adrenocorticotrofic,
Etomidatu l nu produce modi fic ri ale funcii lor
hepat i c i rena l .

Doze
O

d oz

sulici en t

udmillislrare

medie de 0,3 mg/kg (0,2-0,4 mglkg) este


pentru inducerea anestezici . Su bstana se

/98

A ll estezie clinici;

va adminiscra, pe ct JXlSibil, ntr-o ven decalbru n\llre,


pentru reducerea incidcntc durerii la injectare.

Efecte secundare
Slipresia sintezei de corlizol, chiar la administrarea
In bolus unic.
).. Fenomenele excitatorii. n cursu l induc1iei pot
aprea micri involuntare. moderate sau severe, la
p:"m la 50% din pacientL intr-un srudiu prezentat n
literatur, aceste efccte excitatorii au ap;lrut la pn la
87% din pacienti , din care 69% au fost moclonii.
Activitate EEG de tip excitatorapare la 22% din pacicnli .
Acea s t incidcn l este redus la pacienlii premedical
cu un o pioid sau benzodiazepine. Premedic3tia cu
mropin poate suprima activit.atea EEG de tip excitator.
Tusea i sughilul apar la pn In 10% din pacienli.
.,., Durerea la inieClare.
Apare la p:ln 80% d in
:;
'J

4,

LK ETAMINA \
Derivat de fenccl idin., introdus n practic n 1965
care difer de ceilali agen1i Lv. prin producerea
ancsteziei disociative i calitile analgcticc.
Kt!lamina este nrudit structural cu ciclohexamina.
i

Este fol osi t ca amestec racemic, dar forma S fire poten!


ancstC'"J.:ic:1 de 3-5 ori lllai mare fal de izomeml R i este
deja utilizat/i clinic. Este h idro-o l ubi l i solub il n
alcool. Ketamina este sintetizat sub fonnll de pulbere
alblli estedisponibil clinic sub foml de solui cc lar.'i
cu conccntrn\ia de 1% ,5% sau 10%. Solu\ia are un pH
de 3,5-5,5 i un pKade 7,5 i trebuie pl"Otejat de lumin.
Fa rm acoC" elic

Varitqia concentra,iei plamatic edllp o doz bollis


este ce) mai bine descris de un model bicompartimental.

Timpul de njumt'itre est..: de 2,5-4 arc. C \earance-ul


total este de aproximativ 1200 ml/miu . Kctamina este
mctabolizat hepatic, iar dupA admini strare ora l are o
biodisponibilitate de 16%. Legarea de proteinele
plasmatice variaz intre 20-50%. iar excrelia se face prin
IOmg.
urin (90"/0). Cile de metabolizare sunt demetilarea,
G~ea(a i ~oma. Incidenla lor.este dc aprm;~n:mti~ hfdro";.tlarea, deshldratarea I conJugarea Cer ma
)00/0, Incldenp carc crc.tc la aSOCIerea cu un O])IOld, t
important metabol it es te prOd\lSul demetilrii ,
;,<lre cSlemult mai mare dect i~ cazul propofoJul.ui.,.
norkctlUnin3. Acesta posed proprietli hipno!ice i
?- Efectele se:Z~lJdare .'~ IreZll"e. l n~~~lcnla ag.lIalel probabil analgcfice (1/5-1 /6 din cele ale substanei
seve,n: sau a ?ehnUlll~llll_rn cursullreZln.l est.c mat mar~1 initia!!!). Norketamina suport i E:~1 metabolizarea
dupl1 etom~dat decal In cazu l barblluflcelor sau
ulterioarii, sugerJndu-se c fe nomenele exeitatorii la
p!opofoluIUi.
_
.
_
. trezire pot fi detenninate de aceti metaboli\.
,. , rromboza \'enoasa este mal frecvent decat dup
alli ageni .
Mecanism de a ciun e
Efectul anestezic al ketaminci este dublat de un
Indicatii
puternic efect analgezic in doze subanestczice. Cele
flndu c ia anesteziei. Etomidatul este adecvat n
dou efecte pot fi mediate prin mecanisme difcrite.
special pacientilor cu afecliuni cardiovasculare i la cei
Ketamina interacioneaz cu receptorii N-metil-DhCl110dinamic instabili, unde administrare<l sa aduce
aspartat (NMDA) , ~eceptorii p en tru opio.li!<;,
avantaju l s tabilitii cardiovascularc. [ncidenla
monoamtnergici, l11uscarinici i canalele de ca.!:!u vollaieliberIiri i de histamn este redus. lucru care l face
~ependente. KClamin~0nter3c\i~~~~ cu_r:::p~0.t:ii
potrivit pac i enilo r cu alergii cunoscute sau SUSfH.'Ctate. GABA.
pacienti, dac se administreaz intr-o ven mici! i la
l1I:li pUlin de l 0"10 dnd se injcctea7.A intr-o ven mare in
fo sa a ntecubital. Inc id en\1I este redus i la
administrare.:! prealabil $..'lU concomitent de .xilin 1%

Jr

ClJIlIl"ai" dica i i
,-. administrare prelungi t n perfuz ie continuii sau
rc i njectri repetate:
.;.. - obstrueia cii aeriene;
, - porfirie acut inlemlitent ;

1 . - insuficien adre n oconieal.

A;;(agoni:area NMDA . Rcceptorul NMDA,


membnt al familiei receptori lor pentru glutamm este
un exe n.plu de canal ionic cu propri e l\i excitatorii. Ketamina este un antagonisi necompetitiv al
canilului de ca lciu cu rol de receptor NMDA. nplus,
kctamina reacl ionea7. cu locu~ul pentru fenc i clidin al

A lleMezicele imra"elloase
receptorului, ambele mecanisme ducnd la inhibarca
sctivitlii receptorului NMDA. Accashi inl\!rncjiune
este Stcrcospeci tic, izomerul pozi ti v avnd cea mai
mare afinil31e.
Receptorii pentru opiuide. Se parc c kewmina
interaqioneaz cu receptorii 'ntnl opioide de ti
,5,
K . xlstll i studii care afirola c etam ma estc (H\tagonist al rcccplorilor ~ i agonist al receptorilor k.
Receptorii lIuJ/loamincrgici. Actiunea aminociceptv a ketaminci poate s implice cile descendente
monoamincrgice inhibitorii ale durerii.
~epfon"i Jnllscarinici. Anestezia cu ketamin este
pania! an l agonizat de antieol inesterazice. FaplUl c
ketamina produce efecte j!nticolinergice (5!ili!iU~E
\re7.ire, bronhodilatatie, aciune simpa ticomimetic),
sugert:az un posi bil t:fcct antagoniSfTiI ni velul
!"t!ccptorilor muscarin ici.

FlIrllwco!ogie
Sistelllulll erv(J.~

c:lillic

/99

halucinaliilor se poate reduce pri n evitarea stimu l rii


verbale i tactile a pacientului in cursul trezirii sau
pr in administrarea concom i tent de opio idc,
butirorenone, benzodiazepine sau fizostigm i n, dei
viselenepJcutc pot persista. Coxmamrile ~nt mai rare
la copii i la vflrstnici.
t"cXf\lJht\A.
Erecte ncurojlrolectQill"l!. Avnd in vedere c
activarea rece ptori lor NMDA a rost imp licat in
!eziunile ccn:bmlc ischcmice, (~rectul d ~ antagonist al
receptori lor NMDA al ketaminci sugcrea7. un posibil
efect neuroprotectiv al acestei substante, care rmne
ns de dovedi!.

Aparutul curdiOl'asclilar
Dup administrarea de ketamin, TA cret e tu pn
la 25% (15-30%) i rmne ri di cat pcin la 20 minute.
Debiru l cardiac poate cre te , iar consumu l de oKigen
miocardic este crescut. Sensibilitatea miocardu lu i la
a dr ena lin este, de ascme nea crescu t . Frecventa
card i ac i tensiunea in artera pulmo nar sunt i ele
crescutc in propof\ie similar cu TA sis tc m ic. Aceste
efecle se produc prin c!"t!tcrca activitii simp.1tice ca
urmare a stimu l rii directe a SNC. Bl ocarea
n:ceptorilor NMDA ar putea p roduce deprimarea
refleKului baroccp tor ~ i acti varea consecutiv a
sistemul ui nervos simpatic. Sa constatat..cresterca
concentrat iei plasmatice de adrcn alio'j i nm'ldrc.nalin ~. admini st!]!r~..!:!tl~TIiuB", Stimulare3
simpatic mascheaz elcelele cardi' e directe inotrop
negative ale kelaminci. Ketamim n se va folosi la
123cienti i cu afeC1iuni cQronarienc scvcr.c. avnd in
vederea c produce creterea consumulu i de 02
miocardic i III pacienii cu hipertensiune pulmo-

central
Ketamina este extrem dc l i pososlubi l . Dup
injcttare Lv. anestezia este indus in 30-60 secundc.
Odoz unic i.v. produce pierderea cunotin!ei pentru
1015 minute i are o durat de ae!iune de 15-25 min.
Ket>lmina este doar un slab hipnotic, dar produce
~temic analgel.ie i amnezic. Actiunea analge tic
put~micli se produce i la concentra\ii suba nestezice,
iar :lInnezia poate pers ista pn la o or de la
recciptarea co n tientei . Keumi nu produte anestezie
disocia t iv, in care pacienrnl llu rspunde la stimulii
din mediu i la durere, fra pierderea a pa ren t a
conlicnlc i . Acest erect apare 13 I minut dup injectarea
i.v. i la 5 minme dup administrarea i.m. Modificri l e
nar.
EEG asociate administrrii de ketam in direr de cele
Apara/III respiratt,r
asociate altor agenli anestezici i.v. i constau in
in abscn!a premed i ca i e i cu opioidc. ketamina nu
pierderea ritmului alfa i p.redominanla activitii
produce depresie respiratoTie. Oncii <ll1cstezicul este
~ Sa observat activitate epileplifonn n sistemul
administ rat r:tpid sau s a inclu~ un op io id in
talam ic i limbic, dar nu i activ itate convuls i v
premc dicaie. apncea poate s a par , dar este
cortical. Rata metabolismului i .EQ!I~I~ 02
nectoare, i respi raia s pont<ln este ulterior bine
cerebral sunt crescute in cteva regiuni ale creierului,
conservat
i poatc fi chiar sti mulat, dac nu se
i';~nguin cerebral, volumul san~ncerebral i
administreaz
doze exccsivc. in com pa raie eu al li
p.!:<:~u.n~.arnracranian SUtl! crescute, de as~~a.
Induc1ia este li n, dar !!.ezirea poatc fi insotitA de ~ ageni , sunt menli nute re n exclc raringicnc i
delirium cu agt::l\ic i dezorientaTe. Tot la trezire i pe ~ larillgiene i pe rmeabi litatea cii aerienc. To t u i,
prezenl:l renexclor nu poate exclude neccsitatea
perioada a pn la 24 ore dup trezire se pOl inregislr.l
msurilor de precaulie pentru mentinerea cii aeriene
comaruri sau halucina i i. (nciden\a deliriumului i a

--

200

A nestezie clinici;

i prevenirea aspiraiei. Ketamina arc efect bronhodilatato[ i a fost utilizat cu succes la bolnavii cu status
astmaticus. in cursul anesteziei cu kctamin, salivaia
este st imu l at, i, n special la copii. este necesar
administrarea unui antisialogog.

MlIswlufIlru sc/rdetico
Tonusul muscular este, de obicei, crescut. Micri
spont:lIle pot apiirea, dar micri rdlexe la stimulii
chirurgicali sunt cu lOtul excepliona le.
Plucellta i uterul
Ketalllina traverseaz rapid bariera placemci.
Coneentn1liile ft:tak sunt aproximativ egale cu cele
ale mamei.
Ochiul
Presiunea intraocular crete, dei acest efect este
adesea pasager. Micri le ocuhuc persist, adesea. n
cursul anesteziei.

Alte sisteme
KClilmina nu modific semnificativ testele de
1:toorator ale funcliilor hcpatic i renal. Ketamina
nu elibereaz histamin i s-a utiliza! fr probleme la
bolnavii CII porfirie i la cei susceptibili de hipcrtennic
malign.

DOZllj i adm,dslrare

f1 C~

Kctamina se poale administr:L lttftt i...Q cit i i.m. La


adulti doza mcdic de ind uctie este de 2 mgfkg Lv. Pe
cale Lm., in special la copi i, se administreaz 510 mg/
kg. La unii pacieni pot fi necesare doze mai mari: la
vrstnici i la acali doze le su nt mai mici .
Admi nistrnrea nncstczicului trebuie fcut lent i nu
produce durere la injectare. Reinj ectrile in doz de
1-1 ,5 mglkg sunt necesare la 5- 1Ominute. Menlinerea
anestezici se face cu dozc illlre 20-40 Ilg/kg/min., iar
analgezia fr pierderea cunot in1e i cu doze Intre 1525 llglkglm in.
Combinaia d i ntre~i n5 i propuful poate fi
fo l osit pentru anestezia lOIal imrnvenoas, aceast
combina,ie oferind stabilitate-heffiOdina!!lic iCi'CCtc
secundare minime la trezire. Ex i st clitcva studii n
litCnltunl privind adminisnurc3 ketaminei n spatiul
peridural in doze de 4-30 mg, unnaf de allalgezie
poStocratorie pn la 24 de ore. De aseme nea.
administrarea ketaminei pentru an:llgezia caudal la
copii parc s fie eficient.

R eacii

.' Ieclwdare

( Delirul la tre:irc. comal'urile i halucina/iile.


Trezirea din anestezia cu ketamin poate fi asociat
cu halucinalii vizuale, auditive i proprioceptivc care
pot progresa pn la delir. Visele i halucinaliile pot
persista pn la 24 de ore dup anestezic. COn]inUIUI
viselor este n general morbid. Delirul de trezire parc
s apar secundar dcprimrii coliculului inferior i al
nucle u lui geniculat medial , ceeil ce produce
in1erpretarea ero nat a stimulilor auditivi i vizuali.
Incidenta manifestri l or psihice variaz de la 5 la
30"1.. Factorii care cresc aceast i"cideRt sunt vrsla
peste 15 .mi , sex ul fem in in, dozele peste 2 mglkg.
afectiuni psihiatrice anterioare. Inciden\a scade la
utilizflrea repetat a ketaminei.
Prevenirea delirului la trezire se poate face prin
administrarea benzodiazepinclor n e,rem edi.8!lie
(m i dnolnm)~~ inainte d eJ.!lLcctarsa
kelami'!S,i. Asocierea barbituricelor sau a agenti lor
inhalatori poate reduce incidenta mani festrilor
psihice. n sch imb, premedicalia cu 3 t ro p in i
dtopcridol cresc
.
Se pare
cfl i discutarea efectelor secu ndare i pre ven irea
pacientului asupra aceslOra la vizita p rcanestezic '
diminueaz mult incidenta del irului la trezire.
.,.( Hiperrellsiullea arterialii i rallicmdia. Acestea pot
fi excesive la unii pacien]i i sunt duntoare la
pacientii anterior hipertensivi i la aceia cu ischemie
mi oc ardic . Exist ns studii in literatur C:lce au
raportat utilizarea kctaminei impreun3 cu diazepam,
midazolam sau propofol la pacienlii card iaci .
, Salivaria. Premedica\ia anticolincrgic este n
acest sens esenial .
,J,, Creterea presiullii inlracralliene. Po ale s
survin 1;ccundar creteri i tensiunii artcriale diastoJice,
a tluxului sanguin cerebral.
.J. Reacii alergic/!. Dei ketarnina nu determin
eliberare <le histamin, s-a raportat roea\a tegulllcntcior i, mai rar, reactii alergice mai pUlemice.

i~l1tLcfcctdru: g~.cullc!Ars;

l/ldica!ii
I Pacienlii cu risc ridicat. Ketamina este ~
pacienlii ocali . Aceste s itualii includ pjcien\ii cu
hipo lensiune marc a t , care necesit ch irurg ie de
urgel1!ii i viC Ii mele accidentelor carc n eces i t
chi rurgie la locul accidentului . Ketamina menline

Allesteu cele ;lllraVellQQSe


tensiunea arterial prin vasoconslri clie i reduce
necesarul de SUPOIl inotropic.
of. Anestezia [>\!d i atric. Copiii supui unor proceduri
chirurgicale minore, investigatiilor (ex: catetaism
cardiac), examcnelor oftalmologice StiU rtldioterapiei,
pot fi anestezia\i cu ketamin, administrat i.v. sau
l.m.
3. Analgez ie i scdarc. Aciunea analgetic a
kctuminci po:lIe fi folosit la schimbarea pansamcntelor sau la poziionarea pacienlilor care au dureri
pentru efectuarea anesteziei regionale. Ketamina a fost
folosi t i pentru sedarea pacien\ilor aiOlmaliei n
secl iile de tempie imensiv .
'1, Kctamintl s-a administmt fllni probleme la pacicn!ii
susceptibili la hipcl1ennie mal i gn sau [n pacie ni cu
portirie.
Crmlruindicoi

1. Prcsiune intracranian crescut. Exist ns, in


l iteratu r, tot mai multe studii care sugcreazii c
admini strarea ketamine i la bolnavii cu presiune
intracra nian u o r crescut , ve nti lali mecanic i
anestezia\i nu modific hemodinamica ce rebml
c.< Obstruc!ia cii aeriene. Dei calca aerian este mai
bine mentinut cu ketamin dect cu all i ageni.
permeabilitatea ei nu poatc fi garantat. Dac se
a n ticipea z obstruclia ci i aeriene se vor folosi agcnli i
inhalatori.

Precau ii

, Afec/iI/IIi ca rdiOl'aSC l/lare. Ketam inn nu este


adecvat la pacien!ii cu h ipertensiunc artcr i al
preexi s tent , afcqiuni card iace isch em ice sau
decompensri card iace severe.
,(. Administrarea repetatii. Din cauza trezirii
prclungite, ketarnina nu este cel mai potrivit anestezic
pentru reinjectri frecvente.
J . Slimu/arca l'isceral. Ketarnin8 suprim destul de
precar rspunsu l la stimularea visceral. Dac SI,':
,Hllii,; iIH:lI zil sti mularea v iscera la es te indicllt
suplimentarea analgezici cu un opioid.
1. Allestezia in amh!llator. Ketam ina nu estc lldecvat
anesteziei in ambulator, avnd in vedere trezirea
prelungit inso\i t de efecte secundare .
Se impun precau ii i la padenlii cu istoric de
1 afecrilmi p.l'ihialrice. De asemenea. ketamina nu va fi
. folosi t ca agent unic iopera 1 i i ale cavitlii bucale,
faringelu i sau ale ci l or aeriene.

201

L'S
---K-E-'r;;-mNA)
Este stereoizomerul (+) al kctamim:i introdus in
practica clinic relati v recenl. Mecanismul de IIc\ unc
este acelai cu a l kctaminei , adi c inhibarea
rcceptorilor NMDA (N-metil-Daspanat).
Fu/'ma cocill elic

Eliminarea este mul t mai mpiJ,l dec[lta amestecului


r;lCel1llc, iarmctabolizarca la norketamin.este cu 20%
mai rapid dcct a amestecului .

Farlll m:ol ogi e clinic


Actiunea h i pnotic este de dou ori mai puternic
dect a ketaminei. iilr trezirea mult mai rapid. Efecrul
analgezic postopel'"dtor este se pare. mai puternic, dup
unii. pn:'i la de pntru ori fal de kctamin .
Efectele cardiovascularc, incide!lla viselor i
secre\i3 de hOnllOni sunt sim ilare cu ale ketaminci.
Ex cita\ia ps ihomotoric este mai redus:'i, probabil
datorit reducerii dozelor, avnd n vedere :tqiunea
hipnotic dl! dou ori mai putemidi.
Doza de S(+ )Ketamin este de I mgtkg.

BENZODIAZEPINE
Reprez\! lItaii cei mai imponan]i ai accstei clilse:
diazepamul , midszolamul i lorazcp<tmul sunt cu
precdere fo losili ca med icalie preoperatorie i ca
substante adjuv3nte pe ntru efectele lor anxiolitic.
sedativ i anll1estic.
Prop r iet li

fiz ico-chim ice

Mo lecule le diazcpamului, iorazeplllllului i


mdazolamului sunt liposolubile la pH-ul fi ziologic.
Midazol:unul este cel mai liposolubil dintre cei trei
agenti, dar in acelai timp hidrosolubil in fomlUla sa
tamponalll in mediu acid (pH-3.5). n plut;, inelul
illliJazolic al lllidazolamlliui este res ponsabil de
stabilitatea sa in solute i ue metabolismul rapid.
n scopul indueJiei anes teziei, au fost uti lizate
diazepamul i midazolamul.

lQIAZEPAM U!\
Propriell;i j izico-c:himic:e
La cele arMale mai sus, diazepamul este, in plus,
slab hidrosolub il i are un pKa= 3,7. Pe ntru

202

Anestezie clinici;

administrore Lv. este fomlU lat fie ca emulsie (pH=6)


cu acid gli colic i Iccitinll , tie solubil iz:H n 40%
propi lcng licol. alcool etilic i benzoat de sodiu n
acid benzoc.

Fu rl/l ucoeiIl eticii


Liposolubili tatea d iazcpamului fi ind ridi c at
traverseaz mpid bariera hCII111to -e n cc fali c. Timpul
de njumliilre are o variabilitate considerabil , fiind
de 20-40 ore n cele mai m ulle studii i putnd ajunge
la 70 ore la vrstnici. Oearnnce-ul variaz intre 0,25-0,5
ml/ min/kg. Diazepamul este legat de proteinele
plasmatice, n special de albumine n proporti e de pn
la 98%. Fr:Jqia de e;~tmclic hepatic este scz ut, iar
biodisponibilit:Jtl.!3 este aproape 1()()01o la administrarea
ord l:'i.
Metabolismul este hepatic, rezultnd 3 mctaboli,i
llctivi: N-dcsmetildiazepam, oxazepam i temazeram.
i civa melaboli! i inactivi . N-desmetildiazepamul
are un TI I2 dc 10-100 ore, prezint fenomenul de cumulare la rcinjec t ri repetate i are un efect sedativ
semnifi cativ. Desmetild iu7.epamul este mClilbolizal
prin hidroxi lare la oxazcpa1ll care arc T I/2 de 10-15
ore i este c.'(Cretal rena l dup glicuronidarc. Tcma7.epamul are TI I2 de aproximativ 12 ore i este fie demetilat la oxazcpatll, fie eliminat dup glicuronidare.

Farma cologie

clinic

(:elltra!
Diazepamul aClioneaz;\ prin legarea de receptori i
pentru benzodiazcpinc , p a rt e co mp onen t a
reccptorul ui complex GABA A . Aceti rece pto ri se
gsesc n cortexul cerebral, hipot:llamus, sisteml imbic,
cerebel i m duva s pin r i i. BZD c resc ufinitatea
receptorului GABA pentru neurolr.msmtorul inhibitor
cu facilitarea deschiderii canalului pentru clor i
hi perpol Clrizarea mC01brJ.nei poslsinaptice. Neuronul
postsi naptic dcvi ne mai rezistent la cxCtape i
transm ll:n,:a m:rvoas c:.tc inhibatil. Dillzcpa mul
posed aCliunile clasice ale BZD, adic anxioliz.:l.
hipnoza, proprietti l e anticonvulsivantc i relaxarea
muscular . Amnezia este :ln terogra d i mai pUlin
m arcat dect n cazul midazolamului . Rclaxarea
mu scu l ar este ml.!di>lt prin <Iqiunea central asu pra
lrunchiului cerebral i a rcceptorilor medulari . Debutul
aejiunii diazepamului este len t i pUlin predictibil
comparativ cu barbituricele.
Si.~ tellllllll ervtJ.\

Aparutll! c:ardiowlscu!ur
Cardiostabilitatca rc\ativc on fcrit dediazcparn in
induclie a dus In fol osirea sa la pacienlii cardiaci.
induclia cu diazepam este asocia t cu o uoar<i reducere
a TA i o uoar cretere a frecvente; cardiace. ACC~le
efecte sunt amplificate de administrarea concomitellt
a unui opioid. Fluxu l sangui n ccrcbml i coronarian
sunt, practic, nemodificate.

Aparatul respirator
Efcctu l asupra aparatului respiralOrestc mai putin
marcat dect in cazul fiilor agenti. La doze mari sau la
asoeic:rc:l. opioidclor apare nsii dcpresia respiratorie_
d ei apncca este mr imlnit. Curba rspunsului la COl
este, de asemenea, m odificat.
A lt(, (jecte
La utilizarea sa pe!llru induCJie, diazepamul pan.: s
nu produc efecte seClllldare asupra funqiilnr hepa tic ,
ren a l sau modi fi cri endocrine.

Efel,.te secUlJdare
Se pot ntlni depres ia SNC, nsolit de 3mclcli,
alnxie i o stare de s lbiciune musculard !;nrc persist
n postoper.ttor, motiv pentru carc diazepamul a fost
nlocuit cu midazo lumul.
Inciden\a durerii la injcctare este sczut (5%)
pentru fomlularca in emulsie, dar este crcscut (>25%)
la formularea cu propilenglicol, fonnulare care d o
incident crescut a tromboflebitelor.

Dozaj

administrare

Diazep amul poate fi fo losit pentru induclia


anesteziei in specia l la vrst nici i la pacienlii cu
traumatisme sevc:re. Debutul aCliun