E

....In:s
:s

Cuprins

Partea I

Noiuni

de fizic, fiziologie
farmacologi e

1. N0liuni de fizic penlTU anesteze

3
Tudor Cristea, Cristian Alexa

2. Fiziologia sistemului nervos

23

lurie Acalov$chi
3. Fiziologia ce rebral

Clalldiu

39
57

5. Fi ziologia cardiovascular
87
Dumitru Zdrenghea. Elena Gligor
6. Fiziologia sistemului renal
ConstOlllill Bada/ea

101

7. Fiziologie ma t em i neona l al
Adriana Mic/eseu

113

8. I)rincipii de farmacologie
Brio" J. Pol/ard

127

Partea II Anestezic

209

13. Relaxantele musculare

241

Lea H,D.J. Boaij

14. Medicaia sistemu lui nervos

263

vegetativ

Zdrellll

4. Fiziologia resp ira iei

Tudor Cristea

12.0pioidele
lurie Acalov$chi

general

Leonard Azamjirei
15. Aparatul de anestezic
Radu Simionescu

283

16. Sistemele respiratorii anestezice

297

Radll SimionesclI

319

17. Ventilatoare anestezice

Radu Simionescu
18. Eva luarea preoperalorie
prcmcdicatia
Aurel Mogoeo nu ,
Darei S/ldesc

329

19. Anestezia in raport cu afectiunilc

coexistente
345
Mircea Chiorean/l,
Sanda Copoloil/. Ioana Ghifescu

9. Mecanismul i dinamica anesteziei

147

20. Abordarea cii respiratorii

Stanca As:a(os

389

10. Aneslez icel e inhalalorii

Ladisfal/ 5=egedi

161

21. Tehnici de anestezic ge neral

George Litarczek

403

Il . Anestezice le intra venoase

Daniela IOl/escli

183

22 . Monitorizarea int raa n este zic

Cot/slamin Bodo/ea

427

genera le
lurie Aco/al/schi

23. Comp1icaliil e anesteziei generale

erban Marinescli

457

24. Unitatea de ingrij ire postoperatorie

AIIa Maria Munteanu

479

32. Anestezia in ofta lmologie

SOlIda Negrl/ill.
IlIrie Acalov.~chi

33. Anestezia in chirurgia Dlo-rino-

691

laringea n

Partea III Anestezia

677

Claudi"

l oco rcg i o nal

Zdrell//

25. Anestezicelc locale

Tudol' Crisfea

505

34. Anestezia in ortopedie-traumato logie 705

Victor CII/man

26. Anestezia

523

35. Anestezia in chiru rgia oralo. i

re g i onal

stomatologic
RIlXQ/ulra

Florin Coslandache.
Cristina Be/teallii
27. Tratamentul durerii postoperatorii
Marcel Verca l/[erell

I)artca I V Anestezia n
chirurgicale

30. Anestezia in chirurgia

Natalia

727

38. Anestezia i analgezia in obstetric

Adriana MiclesclI.
lurie Acalovschi

737

609

39. Anestezia in pediatrie

Clin Mi/re

767

649

40. Anestezia cu hipotensiune co n t rolot 795

F/orea PurcOI'll

663

41. Anestezia in chirurgia ambulatorie

Joll/I Lytle

807

Index

8 15

587

ZdreJlI/

29. Anestezia in chirurgia ca rd iac

Nalalia f/agII
vascula r

J-Iagu

3 1. Anestezia n chiru rgia toracic

IlIrie Aca/ovschi,
Adl'ia" SemellesclI

36. Anestezia in chirurgia maxilo-facial 721

Ruxalldra Cioac
37. Anestezia n ehirurgia urologic
IlIrie Acalm'schi

specialitile

28. Anestezia in neurochirurgie

Claudiu

573

7 15
Cioac

PARTEA 1
Noiuni

de

fizic,

fiziologie

farmacologie

1. Noiuni de

fizic

pentru anestezie
Tudor Cristea, Cristian Alexa

Anestezia i terapia intensiva. sunt domenii ale

medicale care nu pot fi practicate eficient
thr o aparatur corespunztoare. La baza constructiei
i funclionlirii aparaturii medicale se afl principii ale
fizicii. fnle\egerea funclionrii diferitelor aparate i
instrumente utilizate presupune cunoaterea unor
nOfiuni elementare de fizic. in acest capitol prezentm
pe scutt bazele fizice ale constructiei. funqionrii i
exploatrii aparaturii folosite in ATI.

Ta bel!'1 M!l.nmilqi unitAlile fundamentale

aClivitJii

DEFINIREA M RI M ILOR I
UN IT ILOR N FIZI C
Fizica opereaz cu diferite mrimi: lungime. masA,
timp, vitez. accelera tie. for, energie ele. Pe parcursul
dezvoltrii fizicii s-au Introdus diferite sisteme de
unitti pen[IU exprimarea mrimilor fizice. n prezent se
folosete i in practica medical Sistemullmemational
(S I) de uniti, cu cxccPlia unitii pentru presiunea
arteria l , care se exprim n "mm Hg" i a presiunilor
mici de gaze. Presiunea venoas central se msoar
de regul in cmH 20 . La baza SI se afl apte marimi i
unilifondamentole. Celelalte mrimi fizice, i unitile
lor de msur, se numesc derh'ate i pot fi exprimate,
pe baza fonnulelor, prin intennediul celor fundamentale.
in tabelul LI prezentm mri mile i unitAtile fundamentale.
Mrimi le i unitlile fundamentale se definesc dup
cum urmeaz:
Lungimea este distanla intre dou puncte. Metrul
este lungimea egal cu 1.650.763,73 lungimi de undA
ale radia1iei rou-orange em i s de atomul 86Kr. r.,_ 'v ~
Masa este proprietatea carnurilor de a se opune
schimbrii strii lorde micare. Ki/Qgramul este masa
unui cilindru de platin-iridiat pstrat la S~vres, in
Frana.

MArim~a

NOlal1lI

Umlall"l.

masa
Iim pul

e
, ,"

lcmp~ralurD

lungim~a

intcn5itatca curentului
eleclric
in lensmuea luminii
eanlllDlea de sub51anl1l

mm

K('C)
A
,d
Kmol

D~numlrea
m~tru

kilogram
secunda
Kelvin
Amp~r

Candcl.
kltomol

TimplIl este interva lul dintre dou evenimente

succesive. Secunda reprezint iluervalul de timp
ne..:csar pcnuu a avea loc 9.192_63 1,77 oscila]ii n atomul
I:!JCs.
Temperomra este m1'lrimea fizic ce camcterizeaz
~rea_ .!!.ejnclzire a unui c()rp aOat n ecl1ilihr.u
Icrmodinamic. Ke/vinu/ repr ezi nt intervalul de
temperatur dintre temperarurile nonnale de topire a
ghelii (273.15 K) i fi erbere a apei (373.1 5 K), impl'lit in
100 prli egale. Ca valoare lOC (grad Celsius) = I K.
Totu i temperatura unui corp exprimat n 0c nu este
egala cu cea exprimat in K. pentru c originea este
diferit. Originea scalei pentru K este zero absolut, in
este temperatura de
timp ce originea scalei pentru
topire a ghetii, adic TO= 273, 15 K;;; 273 K. Se poate
trlXe de la o unitate la alta cu ajutorul relatiei T (K) - 273

+ t (0C).
Intensitatea curentului electric

reprezint

sarcina

electric ce trece in unitatea de timp pnn sec\unea

transversal! a unui conductor. Ampe rul este

intensitatea curentu lui care trebuie s treac prin doi
conductori rectilinii, paraleli, infinit de lungi, anati in
vid, la un metru distant unul de altul, pentru ca fOrja
magnetic de imeraC\iune dintre ei s fie egal cu 2 x
107 N pe unitatea de lungime.

A IIestezie clin ic

ImeI/sita/ea luminii emise de o surs reprezinta

fluxul luminos emis n unitatea de unghi solid. Cal/dela
este intensitatea luminoas emis in direclia nonnalei
de suprafal cu aria de 1/60cm 2 a unui corp negru aflat
[a tempcratura de solidificare a platinei la presiunea de
1,013:<I OS newtoni/m 2
Pentru definirea celei de-a aptea mrimi i unitAli
fundamentale trebuie s precizm urmtoarele: atomii
i moleculele fiind foarte mici masele lor nu pot fi
msurate prin cntrire, iar kilogramu[ este o unitate
prea mare pentru a exprima masa lor. De aceea, s-a
introdus unitatea ato mic de mas (II). Unitatea
atomic de masa este egal cu 1/ 12 din masa atomului
izotopului 12e al earbonului: I 1/ = 1,67.10-27 Kg
Se numete mas otQmic relolil' a unui element
masa atomului elementului rcspectiv exprimal in II.
Masa atomic se noteaz cu A.
Se num ete mas molec/llarii relaril' a unei
substante ma sa moleculei substanlei respective
exprimat n II.
Tabel 1.2

Mrimi i

Mrimea

vhC:ZI

acceleralla
foqa
lucrul mecanic
enerit.
puterea
presiunea
densitatea

kilomolari (molar), se noteaz cu M i are unitatea de

msur KglKmol (glmol).
Dup Avogadro numrul de molecule cuprinse
ntr-un Kmol eSle acelai, indiferent de natura substanlei. Acesta este numrul Avogadro: N A=6,023.10 26 /
Kmol (6,023.10 23 /mol). n tabelul 2 prezentm cteva
din mrimile derivate ntlnite pe parcursul expunerii.
Observm, din tabelul 1.2, c unit\i[e de msur
ale mrimilor derivate pot fi exprimate prin cele ale
mrimi lor fundamentale. Unele din aceste unit1i au
cptat ns denumiri noi. Astfel, unitatea forlei,
Kg.m.s- 2 se numete newton i se not eaz cu N.
Unitatea lucrului i a energiei, N.m = Kg.m.s-2.m se
numete Jou le i se noteaz eu J etc.
Cum am specificat dcja, in practica medical se
men1ine pentru exprimarea presiunii (tensiunii) Arteriale
unitatea mmHg, ddiniti'i pc baza inliimii (h = 760mm =
0,76 m) la care se ridic mereurul dintr-un vas deschis,
aflat in atmosferA, in tubullui Torieelli vidat. Deoarece
pe suprafaa S a secliunii bazei tubului acioneaz

unitAli derivate

Fonnula de definitie

V" It
a- v/t
F- m.1
L~F f

W- F.i
P- W/ I

,..FIS

p=m/V

Untate de:

Definilia

m.s'
m.s)
Kg.m.s 1(N)

dIstanta parcursA in unitatea de timp

varlll\ia vhuei In URllalel de tnnp
cauu vanapel vile zel unUl eorp
produsul dintre f0'1a aplicati corpului i dIstanta
pc care ute deplasat corpul
Clpacitatea unuI corp de a efectUl lucru
lucrul efcctult in URllatea de ump
fO'1a care aellonenl norma] pc unitate de 5up~flli
masa uRltltn de \'olum I unei substante

De exemplu, masa atomic relativ a hidrogenului

este 1. Molecula de hidrogen fiind compus din doi
atomi (H2l are masa molecular relntivli 2. Analog,
oxigenul (02) are masa atomic relativ 16 i masa
molecular relativ 32. PrOloxidul de azot (N20) are masa
molecular relat iv egal cu 2 x 14+ 16 = 44.
Kilomol/ll este cantitalea de substa nl a crei mas,
exprimat n kilograme, este numeric egal cu masa
molecular relat iv a substanei respecti ve. (1 Kmol =
10] moi). Deci. I Kmol de hidrogen reprezinta 2 Kgde
hidrogen. I Kmol de oxigen reprezint 32 Kg de oxigen.
l Kmol de protoxid de azot reprezint 44 Kg protoxid de
azot etc. Masa unui K.mol (moi) se numete mas

msuri

N.m " J{jou!e)

W{wall)
N.m"-Pa (Pasca])
KIm)

fOrJa de greutate G a coloanei de mercur de deasupra,

eonfonn definiliei, presiunea este

G
m.g
p.Vg
p= - - - - - = - -

p.h.S.g

' p.g.h,

unde g:.9.8\ m.s 2 este acceleralia gravitalional.

Folosind valoarea densitlii mercwului. p = \3 .600 KgI
mJ , oblinem valoarea presiunii atmosferice (la nivelul
mrii):

p= 13.600 K&,m3lt9,8 1m.s"2ltO.76m = I,Ol3x IOS Pa

(1 Pascal'" N/m2 Intm).

No iu"i
Dac in experinln lui Toricelh se folosete ap in
loc dc mercur, a crei densitate (p. 1000 Kg.m J ) este
mai mic de 13,6 ori decl a mercurului. coloana de ap
din lubul vidal. care echilibreaz presiunea almosferic,
este de 13,6 ori mai inalt, atingnd 10,336 mH20:
1033,6 cmH 20. Unitatea S I pentru presiune este prea
mic pentru a fi folosil3 in practica medical ( i mp l ic
numere prea mari) i de aceea se fo l osete kPa, care
este mai mare de o Illie de ori dect Pa sau bar-ul care
este mai mare de o sut de ori dect kPn: l bar = lOOkPa.
Relatia intre unitplc de msur ale presiunii sunt:
I atm =- 760mml-lg = O. 76mHg:z IO,336mH 20 ;o
760top (\top = 111unllg)
I ,OI3.IOSPa:ll: 1.01 3.1oJ-kPa
1.013 bari =: I bar

r j-r..

SU BSTA NT E I
st ri de agregare:
de agregare difer
intre ele prin tiiria foqelor de interactiune ce se
manifest intre atomi sau molecule, forte care detcnnin
amplo.1rca i caracterul micrii atomilor sau moleculelor
componente. in solide. unde interaCiunea interatomic
e!>le mare, atomii cxcclII doar o micare oscilatorie in
jUl'\ll pozi1ii1or lorde echilibru - nodurile relelei cristaline.
n gaze, unde fortele interatomice sau intennoleculare
sunt foarte slabe. particulele componente execut o
micare complet haotic. necorelat i pe distan1e
macroscopice, in lichide. moleculele se deplaseaz mai
liber dect n solide. pstrnd insfi o anumit corelare.
o anumit ordine local. care dureaz pulin in timp i se
extinde doar pe cteva distan1e interalomiee.
Proprietatea de curgere confer gazelor i lichidelor
numele comun dcjluide. Lichide1csunt incompresibilc
i la tempcratur constant ocupa un volum fix lund
fonna recipientului in care se aflfi. Gal'cle nu au volum
fix. sunt puternic compresibile i ocuP:J intregul volum
al reeipienrului in care se afla.
substan oarecare poate trece dllllr-o stare de
agregare in alta prin inclzire sau rcire . nClZIrea unui
lichid delemlin creterea energiei eineticc a molcculelor
lui pcrmilnd unora. cu energic cinetic mare. s
prseasc suprnfa13 lichidului i s treac n faza de
vapori. Acest proces se numete rapori=are. Prin

Substanla poate exista in trei

/ichid i

gazoasti.

Strile

vaporizare scade temperatura lichidului rmas n vas,

deoarece moleculele ce ies din lichid au energic mai
mare dect media. Rci rea unui lichid poate duce. in
anumite cond1ii, la solidificarea lui. Co liziunea
mo[eculelorgaze1or, aflate in micare aleatorie, cu pereii
recipientu lui n care se an de t ermin p res iunea
exercita t dc gaz asupra pere1i lor recipientului.
Gazul id eal
Gazul ideal este un model al gazelor reale, a crui
comportare descrie destul de exact comportarea gazelor
reale anate la presiune sczut i tempera t ur ri d icat .
Ecua1ia fundamental ca re desc rie transfo rmarea
general a gazului ideal este ecuatia ClapeyronMendeleev:

pV

ST RI LE DE AGREGA RE ALE

solidr/.

de fizic pentru anestezie

-- =

II

R =constant,

'1'
unde n este numrul de Kmoli de gaz, M este masa
unui kilomol din gazul dat, iar R = 8,31. lol J.KmoIt.K' l
1, este constanta gazelor perfecte. Pentru un kilomol
de gaz (n o = 1), anat n condili i standard de presiune i
temperatur (TPS): Po - 1 atm i T 0= 273,15 K, avem

PoVo..
'1'0

= R ,

unde VO}l = 22,41 mJ/Kmol = 22,41 litri/moI. este

volumul unui Kmol (moI). din orice gaz, aflat n conditii
T PS. Avogadro a stabili t c volume egale de ga=e

diferite aflate la

aceeai temperatur i

COli/in acela i numr

de molecule -

presiune

n umrul

lui
Avogad ro.
Din ecuatia C1apeyron-Mendeleev rC"LUlt ecuatiile
transfonnri l or particulare.
Transformarea izoterm (T = constan t) este
descris de legea Boyle-Mariolle:

in tr:msfonnarea izotenn, presiunea gazului variaz

invers proportional cu volumul su.
Trrmsformarea zobarii (p : constant) este descris
de legea Gay-Lussac:
V = k 2T

(k 2 =1IR1p)

Anestezie c:lillic

n transfOOllarea izobar, volumul gazului variaz

direct proporional cu temperatura sa.
Transfonnarea izocor (V = constant) este descris
de legea lui Charles:
P = k 3T

Temperatura critie:i
n general, gazele pot fi lichefiate prin ri'icire i
presare simultan. Totui, exist o temperatur. numit
temperatur critic , caracteristic fiecrui gaz,
deasupra creia gazul nu poate fi lichefiat. orict de
mare ar fi presiunea la care este supus. Presiunea minim
necesar lichefierii unui gaz la temperatura sa critic se
numete presiulle critic. in tabelul 1.3 prezentm
temperatura critic i presiunea crit ic pentru cteva
gaze uzuale. La temperatur critic i presiune mai mare
dect cea critic in container coexist strile gazoas i
lichid ale gazului.
Tabel 1.3
G~ul

I.. (OC I

p..(bar)

Oxigen

IlS
-14 7
-239.8
-141
31
]6.4

50,8

Hidrogen
Aer

Diox,d de clirbon
ProloAid de alot

Aplicaii

'. / 11-,

VO= II.V OI.! = (3000/44).22.41 litri: [528 litri TPS

(k]=nR/V)

n transfonnarca izocor, presiunea gazului variaz

direct proporional cu temperatura.
Comportamentul unui amestec de gaze nchis intrun recipient este descris de legea lui Dalton, a
presiunilor pariale, care stabilete c~ intr-un amestec
de gaze presiunea exercitat de fiecare gaz n parte este
aceea i cu presiunea pe care ar exercita-o gazul, dac
ar ocupa singur ntreg recpienrul.

Azot

exist Il = miM = 3000/44 mo[i de N 0. Cum un 0101 (din

2
orice gaz n condi1ii TPS) ocup volumul V0j.I = 22,41
litri, prin vaporizarea celor /1 moli rezult volumul de .
g~
u~

33,9
12.94
37.2
73,8
72.4

Presiunea intr-un cilindru p[incu oxigen comprimat,

folosit in anestezie, este de regu l 137 bari, fal de
presiunea atmosferic. (Trebuie specificat, in mod
expres, dac presiunea este absolut sau raportat la
presiunea atmosferi c. Presiunea absolut, care include
i presiunea atmosferic, este mai mare cu I bar decit
cea relativ). Dac cilindrul se golete la temperatur 4 '
constant, presiunea in cilindru scade liniar cu masa ~
gazului rmas in cilindru. n practic, nu este respectat
. ~
riguros aceast relalie, pentru c [a golirea cj[indrului
gazul se destinde mai mult adiabatic (fr schimb de
cldur cu mediul exterior) dect izotenn, proces n care
temperatura scade. Spre deosebire de aceasta, la golirea 'J
unui cilindru cu protoxid de azot lichid presiunea in
cilindru rmne relativ cons tant atta timp ct in
cilindru coexist fazele lichid i gazoas ale gazului.
Numai dup ce tot proloxidul de azot lichid s-a vaporizat
arc loc o scde re liniar a presiunii din cili ndru,
propol1ional cu masa gazului r.1mas in cilindru.

.i

Raportul de umplere

Gradul de umplere al unui cilindru cu prolOxid de

azol lichefiat (sau alI g~ lichefiabil) se exprim prin ~
raportul dintre masa de proloxid din cil~ndru i masa de a).
ap pe care o poate contine cilindrul. In ntod nonnal. ...",
un cilindru cu protoxid de ~ot este umplut la un raport
dc umplere de 0,67. U. oastfel de umplere, la temperatura
ca.merei, cilindrul cu protoxid de ~ot conline aproximativ
90% N20 lichid, restul de 10% fiind gazos. Umplcrea
incomplet a cilindru lui este necesar pentru a evita o
posibil explozie. Dac acest cilindru ar fi complet plin,
dilatarea tcnnic a lichidului ar putea produce explozie.

clinice ale legilor gazelor

Cu ajutorul acestor date se poate calcula, de exemplu, volumul de gaz rezultat dintr-o anumit mas:i de
protoxidde azot lichid disponibil ntr-un container. Ne
intereseaz cli litri de protoxid de azot in condilii TP$
se ob1in dintr-un container ce conline masa m = 3 Kg
de protoxid de azot. Deoarecc masa molcculari'i a
protoxidului de azot este M = 44 glmol, in container

Entonox

II

rO! O~O .1:1 1-'-al., 'J'<!{'

lr 'iTI!

Entonox-ul este numele sub care se comercializeaz

un amestec gazos format din 50% oxigen i 50%
protoxid de azot. comprimat la 137 bari. Protoxidul de
azot din entonox rmane nelichefiat la aceast presiune,
pcntru c.lla presiune ridicat cele dou gaze din amestec
se dizolv unul n celalalt. Cu alte cuvinte. prezena

Noiulli

oxigenului reduce tempemtura critic il protoxidului de

azot. TemperatUf'd critic a acestui amestec este de-7
0e. R:'icirea eilindmlui cu cntonox la o telllper.lturi'i sub
-7 c detennin Iichcfierea i separarea din amestec a
proloxidului de azot. La utilizarea unui cilindm cu
entonox la inceput iese din cilindm un amestec bogat
n oxigen, unnat apoi de un amcslcc hipoxie, mai bogat
in prolOxid de aZOL De aceea, se recomand:l ca atunci
cnd cilindrul cu entonox a fost piistrat timp indelungat
la temperaturi sc:lzute sii fie llllut in pozitic orizontal,
timp de cel putin 24 il, 1u o Icmpcratur.i de 5 0e sau mai
mult, nainte de-a fi folosit. De asemenea, cilindrul
trebuie riistumat de cteva ori nainte de utilizare.

V:11\'ele de supr:lJlrcsiunc
Yalvele de suprapresiune sunt destinate 1l1~~ntinerii,
la o anumit \'aloare prestabilit a presiunii dintr-o
incilll. Valva Heidbrink, comun multor sisteme
respiratorii utilizate n anestezie, func\ioneaz astfel:
presiunea P din in terio rul sistemului anestezic
aqioncaz:i asupra suprafelei diafr.tgmci a cu Oanumit

fOr F = p. a . Dac aceast for, de jos in sus, este

mai mare dect fora prestabilit/, exercitatfl de sus in
jos de arcul care menine diafragma in poziia inchis,
diafragma se ridic i din sistem iese gaz (Fig.J.I). La
sistemul Magill anestezistul pome modifica fora J a
arcului , controlnd n acest fel presiunea din sistem.

de fizic pelltru llllestezie

aceast valoarc, evitndu-sc detcriorarea pqilor

eomponentc ale aparatului. Vcntilatoarelc moderne
conin o valv de suprapresiune similar, regln t la
7kPa.

Vnlvcle redu ctoul'e de presiun c

Yalvele reductoare de presiune au doua funqii
importante::
reduc presiunea nalt a gaze!orcomprimate, de
la presiunea din cilindrul in care sunt pstrme, pn la
presiunea la care pot fi utilizate:
(1) reduc fluctuaiile presiunii gazelor pe durata
utilizrii, pentm a nu necesita intervenlia frecvent a
medicului la debitmetm pentm a regla debitul de gaz.
Aparatelc de anestezic moderne opereaz la o
presiune de 3-4 bari. De regul, spitalele au sla\ii de
distribuie a oxigcnului care furnizeaz n sala de
anestezie oxigen la o presiune de 4 bari. deci nu este
nevoie de reductor ntre sistemul de distribUie i
aparatul de 1ll1estezie. Pc de alt parte. gazele medicale
(oxigen, protoxid de azot etc) comprimate n butelii se
aflii la presiuni mult mai mari i este necesar ca ntre
cilindru i debitTl1etm s:i existe o valv rcductoare de
presiune.
Aceste valve reductoare functioneaz prin
contmbalansarea fortei pe care o exercit un arc asupra
unei diafragme, de ctre fora presiunii P2 din aparatul
de anestezie. ndat ce scade presiunea redus P.,
scade i forta de jos in sus asupra diafragmei i arcui
mpinge diafragma in jos (Fig, 1.2). Coborrea diafragmei
antreneaz o tij care deschide o valv mic prin care
ptmnde sub diafragm gaz din cilindm, la presiunea
mare Pl' Fora presiunii P I mpinge in sus diafragma, i
tija legat solidar cu ea.lllchiz<nd valva ndat ce presiunea sub diafragm capt valoarea prestabilit P2'

..,..
Fig.I.1 Valv:l de cvacu~re Hcidbrink.

.,..

==
...
--,.

Aparatele moderne de anestezie folosesc o mare

varietate de valve de suprapresiune. care asigur
eVaCuarea gazului cand presiunea ntinge nivelul
prestabilit. i'.Q?fatul de anestezie lucrcazii de obicei la
O presiune aeJS (Pa. Valva de suprapresiune este
reglat in aa fel nct presiunea s nu creasc peste

Ic~.,.. ~ .

~,~....., - ."... ~I:

..

'"

.. " '. ""

p' .....Nl!'",::.l"l'

Fig, I,2 Valva rcdUC10are de presiune.

Anestezie clinic

in mod similar funcioneaz dispozitive le de

avertizare ataate alimentrii cu oxigen a aparatului de
anestezic. Cnd presiunea de alimentare cu oxigen se
reduce s ub nivelul de siguran. un arc impinge in jos o
diafragm micii prin care iese oxigenul producnd un
semnal acustic, ca un fluier.
Msurarea presiunii n fluide

exercitat

de stratul de aer de deasupra suprafe]ci

presiunii atmosferice, tOI aa
actiunea forei de gravitatie asupra unui strat lichid d
natere unei presiuni a c rei valoare depinde de
i nltimca coloanei lichidului deasupra punctului de
msurare . Pe acest principiu se bazeaz uti lizarea
manometrclorcu mercur i cu ap. I kPa= IO,2cmH 20
=.7,5 mmHg (Fig. 1.4).
pmntului d natere

Prin definiie, se numete fl uid o substan l care

poate curge i care ia fonnn vasului in care se afl.
Gazele i lichidele curg i iau fonna vasului in care se
afl. deci sunt fluide.

\--1

Gazele
Cea mai simpl me t od pentru msurarea presiunii
in gaze este utilizarea unui manometru. Manometrul
poate fi umplut cu mercur pentru msurarea presiunilor
mai mari (pn la I bar) sau cu ap pentru a msura
presiuni joase (mercurul este de 13,6 ori mai dens dect
apa). in practica clinic. unde trebuie msurate presiuni
peste I bar, manometre\e cu lichid nu sunt adecvate. n
practica anestezic se utilizeaz un dispozitiv de tip
Bourdon, in care gazul a n at la presiune ridicat
ptrunde intr-un tub metalic elastic, in fomta unui arc
de cerc. FOrl de presiune dctcnnin indreptarea parlial
a tubului, lransmiind micarea tubului unui ac indicator
al crui vrf gliseaz pe un cadran gradal (Fig.1.3).
Dispozitivul Bourdon este un manometru aneroid (a..
neros " fr lichid).

Fig. l .4 :v!:mometrol cu apa

manometrul cu mercur.

Pentru msurararea presiunii arteriale se uti l izeaz :

1. Sjigmomanomelria. Se aplic un manon gonflabil
pe membrul s uperior i se ridic presiunea in el, suflnd
cu o p:ml", pn cnd nceteaz scurgerea sngelui
prin arter<l bmhial. Presiunea di n m anet este
msurat fie cu un manometru cu mercur, fi e cu un
manometru aneroid. Deschiznd lent rob inetul
manonului se monitorize:az3 rcapariia fluidului sangvin
mai jos de manon. Monitorizarea poate fi realizat
prin:
a) palparea arterei radiale:
b) auseultarea arterei brah iale:
e) aplicarea unui debitmetru Doppler peste artem
bmhial:

d) folosirea plctismografului digital:

e) utilizarea unui manon special dublu incorporat intr- un dispoz itiv de numit oscilotonometm.
2. M surarea direct a presiunii cu un traduclor
electronic conectat la canula situat n sistemul arterial
prin intemtediul unei coloane de lichid.
Fig. l.J Manometrul Bourdon.

U cltidele
Pentru moni lori7..area c i rculaiei n anestezie eSle
presiunii in lichide. Presiunile mici,
cum este presiunea venoas central, se msoar cu
manometrul cu ap. La fel cum forta de gravitaie
necesar msurarea

Curgerea fluid elor

in anumite condi]ii, fluidele curg. Curgerea fl uidclor
poate fi lamillllr (Ia viteze ale moleculelor nu prea
mari) sau lurblllent (cnd viteza moleculelordcpetc
o anumit vitez). Linia din fluid pe care se dep l aseaz
o molecul de fluid se numete linie de curent.

Noiu"i

Curgerea

fa miliar

n curgerea laminarn., liniile curentului sunt paralele

(nu se intersecteaz). La curgerea nuidelor prin
conducte. viteza moleculelor este maxim pe axul
conductei i ega l cu zcro pe peretele ei. Lichidul in
curgere se poate imagina ca fiind fomlal din straturi
cili ndrice care alunec unul fa1 de cel lalt. n Fig.I.5
prezent.lhn tabloul vitezelor moleculelor unuI fluid care
curge laminar printr-o conduct cilindrici!i.

rl. .... - .

Fi!;. 1.5 Curgere Jamin:ml.

Raportul dintre diferen]:! vitczelor moleculelor din

dou straruri de fluid i distanta dintre cele dou slraruri,
(V 1-V z)/x, reprezint gradientul vitezei pe direc1ia

perpendicu lar curgerii. Curgerca laminam a fluidelor

depinde de vscozitatea lor. Vsco::italea este
proprietatea fluidelor de-a se opune curgerii. Datorit
vscozi t1ii straturile de lichid aC]ioneaz unul asupra
celuilalt cu o forl F opus vitezei. analoag fonei de
frecare, numitforde vscozilate. Rapomll F/A, unde
A este aria suprafelei de contact intre st raturi. se
numete tensiune l'scoas i are dimensiunea
presiunii. Tensiunea vscoas este dircct propol1\Onal
cu gradicntul vitezei. adic:

F
VI - V~
A =~.
X

de fizic pemrtl a"estezie

lichidelor scade cu creterea temperarurii, in timp ce

vscozitatea gazelor crete cu creterea temperaturii.
Confonn fomlUlei Hagen-Poiseuille. debtul Q de
fluid printr-o conduct cil i ndric cu diametrul interior d
este direct propor]ional cu gradientu[ presiunii in lungul
conductci. (PI-P2)1L. cu puterea a patra a diamclrului
conductei i invers propoqional cu vscozitatea
fluidului:

Q = n(p, - p,) d '

128~L

Fonnula Hagen-Poiscuille se aplic numai la fluidcle

newtoniene .

Curgerea

IlIrbulclt/

Da c

viteza de curgere a fluidului prin conduct

peste o anumit limit , curgerea laminnrfi se
transfonm'i in curgere turbulent . n curgerea turbulcnt,
fluidu l nu sc deplaseaz in straturi ordonate. ci intr-o
manier dezordonat. producnd vrtejuri in care viteza
moleculelor fluidului poate fi perpcndicularn. sau chiar
opus direc1iei de curgere. De aceea, pentru unul i
acel~i fluid fOr]a de rezistcn'i la curgere este mai mare
in curgerea turbulem dect in cea laminar . Reynolds
a stabilit c in tuburi trecerea de la curgerea l aminaT la
cea turbulent (sau invcrs)depinde nu numai de vitel.1
medie de curgcre. ci i de natura fluidului (prin
vscozitate i dcns itate) i de diametrul tubului.
Curgerea rurbulcnt este influentat, de fapt. mai mult
de densitatea fluidului dccat de vlscozit8lea lui. Dup
Reynolds trecerea de la curgerea laminari la cea turbulent, sau invers. are loc cnd raponul adimcnsiona l.
numit numrul lui Reyno lds.
crete

vpd
unde constanta de propor]ionalitatc, '1. dependent
de natura flu idului se numete coeficient de \,asco::itme.
Unitatea de msur $ [ pentru vscoztate se numetc
decapoise: I dccapoise = I Pascal x I secund. Fluidele
care respect aceast formul sunt numite nuide
newtoniene i Il este o constant pentru fiecare fluid.
Unele fluide biologice se comport ns diferit. De
exemplu, vscoztatea sngelui se modific cu debitul
(ca rezultat al modificrii distribu\ici vitezclorcclulclor).
iar sngele conselVat se ingroa (crete vscozitntea)
propor]ional cu timpul de depozitare. Vscozitatca

Re = - - =:2000.
~

unde veste viteza, d - diametrul tubului, p _

densitatea. iar ll- vscozitatea fluidului .

Curgerea fluidelor prill orijicii

La nivelul unui orificiu diametrul cii fluidului
lungimea tubului i curgerea depinde de:

depete

10

A llestezieciillict;

1) riidcina ptrat a difere"iei de presiune din interiorul i exteriorul orificiului;

2) ptratul diametrului orificiului:
3) densitatea fluidului (curgere prin orificii presupune un grad de turbulen).

Debirul
Prin debit sc imelege cantitatea de nuid care !reCt'
prin seCJiunea transyersal a unei conducle in l!!l!t~1
d"CiTillp. Distingem debiwl masic, exprimat in Kgf01inut,
care reprezint masa fluidului care trece in unitatea de
timp prin secliunea conductei i debillll mlumic.
exprimat in litrilminut, care reprezint,i volumul fluiduiui
care trece in unitatea de timp prin seCJiunca conductei.
n cazul gazelor, trebuie precizat starea ga7ului
(prcsiuliclI i temperatura), d\!oarece volulllui gazdor
este in functie de presiune i tcmperarur:l. De n.:guI.
se are in vedere debitul volum!c in conditii TPS.

Aplicatii ale curgerii in pracli ca

aneslczic

Tubulrl\"ura folosi t in anestezie pentru :1limcntarea

bolnavului cu oxigen, sange ~i solUli! perfu;.wbile,
precum i cile respiratorii sunt conducte prin care curg
fl uide. Cum am artat. trecerea de la curgerea laminar.1
la cea turbulent depinde de viteza gazului care. Ia
r.ndul ei. depinde de mrimea debitului. dc diamctrul
tubulaturii i a cilor aeriene. Obstruciile, orict dc mici,
in tractul respinllor superior conduc inevitabll la
curgere turbu l en t, in care rezistenln In curgere este
mai mare. n consccin\, pentru acelai efon respirator,
volumul fluxului i refluxului de aer este mai mic dec:'Lt
in cazul curgerii laminare. Turbulen\a curgerii poate fi
redus prin micorarea densitlii gazului folosit .. De
.obicei, clinicienii admi n ist reaz un amestec de heliu i
oxi 'eli in loede oxigen ur(densitatea oxi 'enului este
l,3,iara C IU uiO.16).
Valoarea Ilmwlui la care se produce trallZllia laI11111.1rturbulent d\!pime de gazele prezente. La 200C debitul
volumic Crllll: al unui amestec de N10 60% in 0 1 , la
care fluxul devine turbulent. are -aceeai va loare
numeric ca i diametrul cii aeriene exprimat in mm. Cu
alte cuvinte, curgerea gazului anestezic intrun tub cu
diametrul interior de 9 mm devine IUrbulentii cnd
debitul depete 9 litri/min. in cile respiratorii ale
pacientului, gazele anestezicc sunt umede, comin dioxid

de carbon i au tempcnllura intre 34 i 37oC; efectul

glob:!l este crcH!rea cu p~n la 10% a debi tului critic,
mai ales datorit scdem densn\I! gazului la nclzire.
Modificarea brusc a diametrului tuburilor
si\temelor ancSK-zice respiratorii snu curbarea putcmic
a acestora, poate detcnnina trecerea de la curgerea
laminaT la cea turbulcnt. Tuburile Iraheale i alte
tuburi utilizate pentru \cntilalic trebuie s aib o
supmfal:\ in t cm neted. curburile lor s fie line, s nu
aib constrclii i s fie ct mai scunc. Rezistenta la
vC!ltilatie este mult mai mare cnd sc utilizeaz un tub
traheal de diametru mic.

~I ;\SURAR EA VOLUMELO R DE

GAZ
SIJirollH' lrele
Spiromt:trelc. sunt de dou:1 tipuTl: "uscatc"
(spirometrul Vitalogr3ph) (Fig.I.6) sau "umede"
(spirometrul Benedict Roth) (Fig. 1.7). Ambele msoar:'!.
volume de gaz de ordinul litrlor. Volume mai mari dc gaz
pot fi msur.llc cu ajutorul gazmctrului uscat. folosit
uzual la msurare3 volumului gazelor consumate in
locuime. O modalitate convenabil pentru msurarea
volumelor de gaze in anestezie este respirometrul
(volumetrul) Wright (Fig.I.8). Momal, de regul. pc
ramura expirntorie a circuitului anestezic elimin
mnucnla asupra debitului volumic expirat a pierderilor
de gaz din mmura lIlspiratorie. EI trebuie plasat cat O13i
aproape de tubul trahcal pentru a reduce efectele
"ccd:Lrilor" sistemului asupra corcctitudinii funcioniinl
lUI.
Principiul de IUncLonnrc a respiromelrului Wright
cste urmtonl l : se urmrete micarea pliletei dm
interiorul unui ci lindru prevzut cu fante. Rolul fantelor
tangenliale cste de-a imprima gazului in intcriorul
cilindrulUl o micare circularJ astfel inct curentul de
aer s<i mllreneze paleta in Illlcare de rotalie dctenninand
rotalia paletei.
Rotaia palctei se transmite prin intcmlediul roilor
dinlate acului indicator. Devia i a aculu i indicator este
proponional cu volumul gazului ce trece prin
respirometru. Din cauUl inertiei palctei, apara~e
s:'l dea erori in plus la volume mari de gaz i erori in
minus la volume mici.

--

IJ

NOfiu lli tie ji;,ic(; pellfru (lIIesle;,ie

Lmezeala afe c teaz functionar ea corect a
aparatului. deoarece face ca acul indica lo r s se
"lIpeasc" de discul inregistralor. n "arianla
inregislr:'irii declronicc, unghiul de rOlalle a paletel esle
msuriI! eleclronic. ceea ce elimina eroarea cauzata de
condensarea apei.

n~SURAREA DEBITULU I
Msurarea

drbitului gaze lor

Instrumentele dl!'stinatl!' msurm debltclor se

numesc dehitmctrc. Exist dou ti puri de debitmctrc:
Cll orificiu ,,:ariabil (presiune constant) I cu orificiu fix
(presiune vari a bil) .

Debilmelre CII orificiu fix

Debi tmetrul de acest lip, util izat n practica
o sond de presiune de tip
Bourdon care msoar prc:.iunca intr-un orificiu mic. n
spatele cruia presiunea nu variaz mult. in acest caz
dcbitul este propol1 ional cu presiunea din proximitatea
orificiului fix. deci sonda de presiune este ctolona t in
uniti de debit.
ancstCZlc, incorporeaz

Fig.I.6 Principiul aparatului Vil ulograrh.

Debitmelre (flllxmelre) CII orijiciu l'lIrilibil

,,,,,.!.!

~IO~".

Clr.1lot:~

Fig.! .7 Spiromelrul Bencdicl Roth.

Dcbitmctrcle cu orificiu variabi l pol fi cu bil sau cu

mosor. La debitl1lctrele cu bilii citirea debitului se face
la mijlocul bilci , iar la cele cu mosor la extrem itatea
superioar a mosorului . Dcbitmetrele cu mosor sunt
cunoscute sub numele de rotametre i sunt cel mai
utilizate (Fig. 1.9). Bobina rOlametrulul prezint mici
fante care fac ca aerul s o antrencze in micare dc
rotalic. Rotalia reduce erorile cauzate de frecarea dintre
PCrclii tubului i bobin. Pentru a reduce nciircarea
eleclrost:nicll i "lipirea" mosorului de tub, tuburile
debilmctrclor moderne sunt acoperite in interior cu un
strat sub\Jre de oxid de staniu.

..-

k
,

'-;,

r' ",

t,-~---~,

o_/,I

,,

l i t ri

~,

'. \::<-<1 :
, \., I

,, V

,.
,,

r"nt"

,
,,
,

"C':
,.
,
,
,

'-..
A

C I' .. r

-)
8

~1=_Fant.

Flg.J .9 Fluxmeuc cu orificiu variabil.

Presiunea de JOs in sus pe mosor a aerului, relativ

unei forle egale cu greutatea
mosorului, carc-l menlinesuspendat in gaz. intrc mosor
i pere1ii tubului exis t un spaliu inelar. Cnd dcbltul
constant. d natere

Fig.l.8 Respiromclrul Wright

/2

Anestezie clinic

de gaz crete mosorul u rc in tub i grosimea spatiului

inelflr crete, devenind mare comparativ cu nltimca
mosorului. n acest caz. spatiul inelar se comport ca
un orificiu i curgerea este turbulent:i. La valori mici ale
debitului mosorul coboar in tub, grosimea spatiului
inelar scade. Sp31 iul inelar se comport ca un tub i
curgerea este lam i nar. Deci la v310ri mici ale debitului,
pozilia mosorul ui este determinat de vscozitatea
gazului in limpce la valori mari ale debirului devine mai
important efectul dell5 i t ! ii gazului. n consecill!.
debitmetrele trebuie calibrate pentru fiecare gaz in parte.
Ma i mult, este de dorit a se fo losi debitmetre diferite
pentru msurarea debiteJo r mici, respec ti v mari. Pentru
a indica debirul corect rubul debitm etrului trebuie
mentinut in pozitie vert ical.
Un alt debitmetru care fun clioncaz pe principiul
orific iulu i variabil este debitmetrul de vrf, Wright,
destinat msurrii debirului expirator maxim. n acesta,
gazul expirat de pacient este direqionat spre o paiet
Totitoare. [n urma rut irii paletei, se deschide o fant
circular, la baza flparatului, prin care gazul iese afam.
Rotaiei paletei i se opune un arc spimlat fixat pe axul
palete i. La cellalt c a pt al axului este prins acul
indicator care de\liaz proporional cu debirul aerului
expirat. Dimensiunea orificiului crete pn la valoarea
cerut de debit, iar la debitul de vrfpaleta ajunge la
rotatia maxim. unde este re\inut de o p i edic . Paleta
se e l ibereaz dup citirea debitului de \lrf, prin apsare<i
unui buton. Debitul de \lrfal unui adult este ntre 400
i 500 litri/minut. dar la un p..1cient cu emfizem poate
scdea pn la 100 litri/minut.

Pnelimolachogra!1I1
Pneumotachograful este un instrument dest inat
continue a \lolumului respirator i debirului
de aer. Capul de mAsur al acestui instrument conine
un obstacol sub fo nna unui ghem de tifon, cudiametrul
destul de mare pentru ca prin el curgerea s fie l<llnioar
(Fig.!.! O). Ghemui de tifon aefionea2.l1 ca o rezistent! la
curgere pecare se creeaz o cdere de presiune. Cderea
de presiune este m surat de un traductor i convertit
in semnal electric, iar semnalul electric se nregistreaz
continuu pe un inregistrator.
Pneumotachograful poate inregistra variaiile rapide
n respirai a pacientilor, eliminnd, n acelai timp, orice
rezistenta la respiratie. Deoarece curgerea laminar
de pinde de vscozitatea gazului, iar cea turbu lent! de
msurri i

F'ig. l . IO Pncumotachograful.

densitatea lui, schimbarea tipului de gaz este insotit

de erori n msu rare. De asemenea, variaiile de
temperatur sau adugarea gazelor anestezice pot afecta
calibrarea aparatului. Pentru nlturarea influentei
tempcraturii, c3pul de ms u r al pneumotaehograrului
se mentine la tempe ratur con stan t cu ajutorul unor
elemente de n c l zire. Pri n aceas ta se evi t i
coodensarca vapo rlor de a p in capul de msur.
M s urarea

debirului lichidelor

Ex isti] mai multe ci de msurare a debirului sngelui

in circula,ia sanguin.
Aceast tehnic s imp l dc
a debirului sanguin n membre presupune
ocluzia tem orar a fluxului venos din membrul
respectiv. Creterea rezu tal a volumului membrului
corespunde debitului an erial i poate fi e\laluat fie din
volumul de ap dislocuit ntrun vas cu ap (n care
este introdus membrul), fie din creterea circumferintei
membrului, msura t cu un dispoziti v special.
2. Principiul lui Fick. Acest pri ncipiu poate fi
utilizat pentru msumrea debitului sanguin prin diferite
viscere incluznd inima, creieru l, fi catul i rinichiu1.
Dcbitul cardiac poate fi msu ra t pri n aplicarea
principiului lui Fick la pliilllil. Confonn acestui princi
piu, ~ea de substant sau trasoT captat sau
e li ~rat de un organ in unitatea de timp este e al cu
produsu mtre e l s3ngulfi pnn organul respectiv
i direrenta de conccntra tie a subslanlci la intrarea i
Iei rea din aces~:

1. Pletismograjia.

msurare

(;anlil.1lCa

timp

<=

debitul X dife renta de conlinut (A V),

unde A semni fi c anerial. iar V se m nific venos.

Noiuni

Debitul cardiac (Q,) poate fi calculat prin msumrea

consumului de oxigen (V02) cu ajmorul unui spirometru
i a confinutului in oxigen din sngele arterial (Ca02) i
ven~ (Cv ) recoltat simultan din artera mdialii i artern
02
pu l monar:

Q, =

Va;
(Cam - CV02)

sau cu valori tipice

Sl"triI .

mm=

250 mUmin
(200 - 150) IlllllilllJ

E Flu.x:metrul electromagn.etic. Acest instrument

f"uOClloneaz dup principiul

induqiei electromagneTice.
Micarea sngelui (care este conductor electric) imrun cmp magnetic induce o umsiune electric proporiona l cu debitul sngelui.
"illFllLn netre ullrasonice. Aceste dispozitive ofer
informalii cal itative i nu cantitative despre debit.
Teh nica dilu(iei i rcrmodi/uiei. Aceste telulic;
sunt utilizate clinic pcntru msurarea debitului cardiac.

"f!I

Jnjeclorul
Jnjectorul este numit i tub Venturi, dei principiul
care st..i la baza lui a fost fomlUlatde Bemoul1i in 1778.
La curgerea prin conducte. debitul flu idului trebu ie s
fie acelai prin orice sec\iune a conductei. In conseci n.
(I"iiCiCOnducta are gtulturl, viteza de curgere trebuie
s fie mai mare unde diametrul conductei este mai mic.
Curgerea lam in:lr a nuidclorprin conducte orizont:llc
este descris dc ~uaJia lu i Bcmoulli:

de fizic pentru anestezie

J3

~iF--

Vi ., r fu- -'~-v
=k

.R

'7 -,

t+

Fig. 1.11 . Principiul dispozitivului Vcnturi.

n practica anestezi c injcctoru l poate fi ntlnii in
unntoare l e situatii :

1. Oxigelloterapia
Exist

mai Illulte tipuri de m.ti Vcnturi care asigur

pacientului un debit d~ aerimbogJit in o:'Iigen. La un
debit de oxigen de peste 4 litri/min efectul de antrenare
a aeru lui devine important, astfel nc t debitul total
rezu lt at depe te deb itul ins pi rator maxim al
pacientului. in acest fe l, concentratia inspiratorie a
oxigenului rmne constan t i se previne c reterea
s paliului mort care pO:lte apa re la ut ili za rea
dispozitivelor cu debit redus. (Fig. 1.12)

r" + P "" constant ,

__
2
unde p este densitatea nuidului, ... - viteza lui. iarp
presiunea stat ic n nuid.
Din ecuaJia lui Bemoull i, rezult c in poriunile
conductei cu diametru mic, unde viteza nuidului este
mai mare, presiunea static n nuid este mai m i c. Pentru
un diametru sufic ient de mic presiunea static poate
sc dea sub cea atmosferic. in aceas t situale, dac
pcretele tubului este gu r it in domeniul ngustat, :lerul
(sau alt gaz) la presiunC:l aU"llosferic intr.i n tub i este
antrenat n curentul de fluid din tub. Pentru c in tubul
Venturi poate fi injectat, in modul descris, un gaz
oarecare, acesta se mai numete injector (Fig. l.ll).

Fig. 1,12. M:lsca de oxigen Venturi.

2. Pulverizatoarele

Acestea su nt utilizate pent ru antrenarea ape i

dintr-un rezervor; apa antre nll l este dispers:lt in
panicule tine de viteza mare a gazului.
3. Aspiraloarele portabile

4. Corturi le de oxigen
5. Ca fOr de drenare in vcntilatoare

14

Anestezie clinic
Preli,une reo"s;'j

Fig.1.I 3 Efectul

Coand .
.. ,,:; ~C> , " ~

;;.,.. ... ~< I>o

E fectul Coa nd
Efecrul Coand const in fenomenu l de divizare in
prJimegal e a debitului de gaz rintr-un tub revzut
cu ou tuburi Venturi n Y(Fig.l.13). Gazul tinde s fie
deviat numai spre una dm ramuri. Acest efect este utilizat
la vcntilatoarc1c " nuidice"'. AplicareaWlci mici presiuni,
la distan.'i de o zon cu diametru redus, pcnnite dirijarea
debi tului printr-o ramur sau alta a tubulu i.

CLD U RA I TEMPERATURA
Tempcrntura msoar energia cinetic a moleculelor
unui corp i tendin\3 corpului dc-a ceda sau de-a primi
cldur. Cldura rep rezintri energia care poate fi
transfernt de un corp cu temperaturj mai mare unui
corp cu temperatur mai mic.

Termom ctric

,Ir'
~\...

Cum am arJ,tat deja. unitatea SI pentru temperatur

este Kelvin (K). Punctul zero al scalei Kelvin este numit
zero absolut. O a lt scal de temperatur util i zat este
scala Celsius. Intervalele de temperatur pe eele dou
scale sunt identice (l.K = lOC), da r temperatura unui
corp exprimat in cele dou scale esle diferi t. Relalia
dintre cele dou scale de temperatur este umllitoarea:
Temperatura (K) = 273. 15 + Temperatura ("C)
in practic, pentru m surarea temperat urii se
uti lizeazil unniitoarele tehnici:
J. Termometrul CII mercur (de sticl) se bazeaz pc
modificarea volumului mercunllui in funqie de
temperatur i este uti lizat cu succes in laboratoare i
la patul bolnavului. Termometrul cu mercur arc avantajul
c inregistreaz temperatura maxim a corpului, datorit
unei garnituri in por i unea inferioar!i a coloanei de
mercur, care impiedic revenirea mcrcurului in bulb, ct
vreme tenno metrul nu este scuturnt (Fig.l.14).

Fi ~ .1 . 1 4 T",rmome1ru l cu mercur care tnregistrcazii.

temperatura maximl.

Dezavantajele tcnnometrului cu mercur sunt timpul

relativ lung. (2-3 minutc). necesar pentru realizarea
echilibrului tennic ntre mercur i nli..'<liul incol~urntor i
rigiditatea acestuia care face dific i l introducerea lui n
di verse oriticii. n plus, exist riscul de spargerc a
tennomerrului i producerea de leziuni la pacient.
2. Term;storul este un "grunte" semiconductor a
crui rcz istcnl electric scade exponenlial cu creterea
tempemturii. Avantajul princ ipal al temlistoru lui este
dimensiunea sa foarte mic i faptul c temperatura
poate fi transfonnat[t intr-un semnal electric ce poate fi
inregistrat.
3. Termocup/ul se bazeaz pe efecrul Seebeck.
Efecrul Seebeck este fenomenul de apariJie a unei
tensiuni electrice intre cape-tele a doi conductori de
natur diferit atunc i cnd sudura este nciUzit . in
practic, eonduclOrii se su deaz in dou locuri. una
din suduri menliniindu-se la temperatur cons t ant (in
amestec de a p cu ghclIl care are temperatura egal
cu Q0C). Tensiunea electric generat de tcmlOcuplu
este p ropo'1ional Cll difere nta de tempcmtur ntre
cele dou suduri. Timpul de rs puns al termometrelor
electrice depinde de masa acestora i cste cuprins illtre
O,lsiI5s.

Ca pacilalea

caloric

j /k .

Capacitatea ca l o ri c a un u i corp repre zin t

cantitatea de c ldur necesar cret erii temperaturii
corpului respectiv cu I K; in SI capacitatea caloric se
msoar in jouli/Kelvin (J.K- l ).

Cldura specific

;;

1,.

Noiuni

k.

Cldura specific a unei subSlan!c reprezint

cantitatea de cldur necesar ridicri i temper.llurii
unui kg din substanta respec t iv cu 1 K; in SI
cldura spec i fi c se m3 soar n joulifKclvin Kg (l K-

' .Kg- 1).

Capacitateacaloric = masa x cldura specific.
C ldura

latcnl:i.

Penlru lr.lnsfOnlwrea unei subslanle din Caz;! de

lichid n faz de vapori sau din faza so l id n faza lichid

eSle ncccsan1 o cam itaI\! de cldur.i.. chiar dac aceasta
lransfommrc arc loc la temperat ur cons tant . Cldura
necesar transfonm'irii se numete c ldur latenta de

vaporizarc, dac transformarea este din lichid in vapori,

sau cldurillolentil de topire, dac un solid se transfonll
n lichid . La transformarea invers , din \'lIpori n lichid
prin condellS<lrc, sau din lichid in solid prin solidifiearc
se e1iberea7ii cldum la tent.
C(llelllra Iti/elltii specifi ca a unei subs tante
reprezint cantitatea de cldurii necesar transfoml3rii
unui kilogram din substanta respec tiv dintr-o f;!z n
alta la temperatura de transfomlare. Avcm, deci. cldur
l atcnt specific3 de topirc (egal cu cea de solidificarc),
de v3porizare (egal cu cea de condensare) sau de
sublmare (desublimare) pentru transfo nnarea direct a
~olidului n vapori sau invers. Unitatea SI pentru
cldura lalent s pecific este J Kg- t

Aplica \ii clinice alc tcmpc raturii

c l durii

Temperutura pacientului este in legtur direct:i cu

starea de s ntate a acestuia. Tempcratura pacien1ilor
poate fi msurm n cavitatea bucal , axi l sau r~ct eu
ajutoru l unui tcrmometru cu mercur. M sura rc[\
Icmpcraturii rectale la copii se fa ce mai nlr dato ri t
riscului de perfora1 e a recrului i timpu lui indelungat
de echilibrare eu temperatura corpului. Senzoru l
temlOmetrc!or electrice poate fi introdus in cavitatea
naza l . ureche sau esofagul inferior sau poate fi aplicat
pe tegument La bolnavii in stare c riti c scderea
temperalUri i CUlanate la nivelul extremit1ilor se
coreleaz;i cu gravitatea ocu lui.
Capac it atea caloric a corpului pacientului i
cldura specific a lcsuturilor este de interes pentru c

de fizic pentru anestezie

J5

in anestezie sun tem preocupali d e me nline rea

tcmperaturii optime a corpului pacienlilor in slare de
incontienl .

Pacientii pot pierde c l dur prin:

1. conductie
2. conveclie
3. radialic
4 . cvapomre
Cldura specific a gazc\oreste de aproapc 1000 de
ori mai mic dcct cea a lichidelor. n consecinl, pentru
mentinerea tempcraturii pacienrului estc mai eficient ca
bolnavul s in s pire gaze umidificate decat gaze
neumidificate nclzite: n plus. uti lizarea gazclor
umidificate reduce substantial pierderea de clduriI
datoril evaporrii fluidului din cile respiratorii.
Pierderile de cldur prin radiaie pot fi reduse prin
utilizarea fol ici de aluminiu reflectante. Deoa rece
valoarea medie a c,i lduri i speci fice a Icsul'urilor umane
poate fi aproximat 13 3,5 kll kgK'], capacitatea ca loric
a unu i pacient cu o greutate de 70 kg este de aproximativ
245kJ K 1.
in procesul vaporizrii. 3llestezicc1c volatile i iau
cldur latent de la lichidul rmas in vapori zor i de la
pereii vaporizorului, detenl1in5nd scderea temperaturii
acestora i reducerea pl'L-siunii vapori lor ~atu mnli ai
anestezicu lui volatil. Consec i na d i rect a sc derii
temperaturii este rt::dllcerea cantitii de ancstezic
vaporizal. Pentru evitarea acestui fenomen vapo rizoare le moderne su nt prevzute cu dis pozitiv de
tennostatare. Dac;! O butelie umplut cu protoxid de
azot lichid este Isatli s sc go l easc rapid poate fi
observat un ali efect al cldurii latente de vaporiz.uc.
in acest caz, transfonnarea N 1 0 lichid din butelie n
gaz necesit cldur:i Intcnt pe care o ia de la protoxidul
rmas in butelie i de la perclii bUleliei . Temper..llUra
butelie; scade detCmlinfmd condensarea sau nghclarea
\'apori lor de ap din acI' pe suprafaa buteliei. Datorit
scderii tcmperaturii scade presiunea vaporilor din
butelie. indicat de ma nometru; dup inchiderea
robinetului buteliei presiunea i ndi cat de manometru
revine la valoarea precedent.

VAPOR1ZARE rVAPORlZOARE

ntr-un lichid moleculele se afl In micare haotic

co ntinu, datorit temperarurii i fortel or Van dcr Wa3ls,

16

Altestezie clinic

de 3TmCjie rI!ciproc. Unele molecule pot avea ins

viteze mul t mai mari dect viteza medic. Dac astfclde
molecule ajung in apropierea suprafejei lichidului ele
pot invinge fortele de atracie din partea molcculelor
lichidului i trec in faza de vapori. Cu cre t erea
tcmperaturii lichidului crete numrul molecu lc!or cu
energic cineti c mare care prsesc lichidul. Pe msun1
ce moleculele cele mai rapide prsesc lichidul i trec in
faza de vapori viteza medie a moleculelor r m ase in
lichid se reduce, deci scade energia i temperamra fazei
lichide.
ntr-un recipiem inchis care con ine lichid i gaz se
stab i l~te un echi libru dinamic, situalie in care n umrul
de molecule care prsesc lichidul este egal cu numrul
de molecu le care re i ntr n lich id. La echi li bru
conccnlralia vapori lor din recipiem este saturnt la
tempemtura respec t iv. Presiunea vapori lor sa tu rani
de deasupra lichide lor este indepe n dent de presiunea
mediului ambiant, dar c re te cu creterea temperalUrii.
Tem~rarura de fierbere (punctul de fierbere) al unui
ticflid este temperatura la care presiunea va rilor
SiiT'ur:miiifevme ega a cu presIUnea medi ulu i ambiant.
Vaporizoare le
Vaporizoarele sunt de dou tipuri:
1. Vaporizoarc "drawover". in acest tip, pacientul
inspinl gazul prin vaporizor crcnd in vapori zor O
presiune sub cea atmosferic. Rezi stena la curgere il
vaporizorului "drnwover" trebuie sti fie deci foane mic.
2. Vaponzoare "plenum". n acest tip, gazul este
impins fOrat prin vaporizor de ctre presiunea gazului
proasp t furnizat.
Ambele vaporizoare fu n C i oneaz pc baza acel uiai
principiu, iar concentraia C a ancslezicului n alT\CStecul
gazos care iese din vapor:izor depinde de:
1. Presiunea vapori/or satural/li ai anestezicului
lichid din vapodzor. Concenrratia unui agent rTnestezic
fmlne volatil, cu presiune mare a vaporilor saluran i ,
cum este eterul, va fi mult mai mare dect 3 unui agent
mai pUlin volati l, cum este halotanul.
1. Temperatura agentu lui anestezic lich id, care
determin presiunea vapori lor s81ura n i ai acestuia.
J. "Raportl/l de divizare ", adic raportul dintre dcbitul de gaz care trece prin camera de vllporizare i debirul de gaz care trece prin unt (by pass). Manieraobinu
it prin care ancstezistul co n troleaz concen1Talia

agenttllui anestezic la ieirea din vaporizor este

modificarea raponului de divizare.
4. SlIprafalo agenlului anestezic lichid din vaporizor. Dac suprafaa este relativ mid curgerea gazului
prin camera de vapori zare poate fi prea rap id pentru a
realiza saturareacomplct agazului de deasupra lich idulul cu mo lecule de anestezic.
5. Durala Iltilizrii. Pe msur ce lichidul dia camera dc vaporizare se evapor temperatura i presiunea
vaparilor s i saturanli scad, ceea ce reduce cOllcemratia
de anestezic la ieirea din vaporizor.
6. CaJ"acferiSficile cul"gerij gazului pri n camera de
vaporizarc. Este posibil ca amestecul gazului ee trece
prin camer.! de vaporizare cu vaporii agcntului anestezic
s nu fie complet din cauza caractcristicilorcurgerii.
AmeSTecul este dependent de debit.

SOLUBILITATEA
Gazele se dizolv, mai mult sau mai PU\in, in lichide.
oxigenul dizolvat in ap nu ar fi posib il viaa
sub a(;va t c. Cantitatea de gaz d izolvat intr-un lidlid
depinde de mai mulli faclori: natura gazului ~i a
lichidului, temperntur.'i,prcsiunea pafl ial a gazului aflat
in echilibru cu lichidul.
Conform legii lu i Henry ,cantitatea di!]J[-un anumi t
gaz dizo l vat intr-un anu mit lichid...Ia o tempcraturd
co n s t an t , este di rec t propo q io n al cu presiunea
parial agazului afbl nechilibrucu lichidul. De exemplu.
azoru l i alte gaze inspirnle la presiune mare de ctre
scafandrii care se scufund la mare adncime se d izo l v
in Icsutl1ri, iar d ac revenirea la presiunea atmosfcric
se face prea rapid. azotul din tesururi este eliberat in
articulalii i n restul organismului sub fonna unor bule
mci producnd "boala de decompresiune". Legea lui
Henry se aplic numai la temperatur constan t. Dac
temperatura lichidului crete cantitutea de gaz dizol vat
n unu l i acela i volum de lichid scade.
Pe de alt. pune. solubilitatea depinde de natura
gazului i a lichidului luate in discutie. De exemplu, la
3-,oC i presiunea pltrtia l de echilibru de 1bar (IOOkPa),
un litm de apdizolvl1 0,39 litri de protoxid de azot, dar
numai 0,014 li tri de azOI. n a ce l eai conditii. ntr-un
litru de snge se d izolv 0,47 litri de protoxid de azot.
Pentru descrierea solubilitlii diverselor substante
n altele s-au introdus nite coe fi cien i de solubi litate.
Fr

Noiuni

de fizic pentru anestezie

17

D ac solubilitatea so lidelor n lichide se exprim

convenabil prin numrul de moli (sau milimoli) de solvat
dizolvat ntr-un litru de solvent, pentru caracterizarea
solubilitii gazelor este mai convenabil s se exprime
cantitatea de gaz dizolvat prin vo lumul su. Tot1li,
volumul gazelor are semni rka ie exact numai dac sunt
preciz:l1e temperatura i presiunea gazului. hl activitatea
de cercetare, secons i det" volumul gazului n condiiile
standard (TPS).

snge. Cel mai solubil n ulei este halotanul, 224, urmat

de eter, 65 , i apoi de N 20, 1,4. Cu ct este mai mure
solubilitatea n ulei a ullui a nestezic cu att anestezicul
respectiv este mai po te nt. Aceast relaie ntrc
solubilitatea in ulei i potent fomleaz baza teo riei
Meyer-Oven o n a anesteziei .

reprezint

Prin difuzie Intelegem procesul prin care moleculele

une i substane ptrund printre moleculele altei
~ubstante sau trec printrun strat sau suprafa\5 cum ar
fi suprafaa unei soluii . inp l mni, gazele difuzeaz n
acest mod printro barier gaz-lichid. Gazul din alveolele
pulmonare difuzeaz prin membrana alveolo-ca pilar.1
de unde ajunge n snge. Fenomenul de difuzie are loc
numai dad n substant ex i st un gradi enl de
concentratiea moleculelor.
Conform legii lui Fick, apl i cabi l numai difuziei
intr-o singur faz omogen, fluxu l de particu le prin
unitatea de supra fat, datorat difuziei unei substane ,
este pro porional cu gradientul de concentra tie. Pentru
difuzia gazelor prin suprafaa de separare gaz - lichid
fluxul de difuzie prin unita tea de suprafat este
propOrional cu gradielltul de tensiulle. Tensiunea unui
gaz dizolva! ntr-un lich id reprez i nt presiunea parial
a gazului respec tiv deasupm lichidului, aflat in cchilibru
cu acesta. Vom fo losi deci termenul de tensiune in locul
temlemdui de presiu ne paTlial . Forma modifi cat a legii
lui Fick este mai relevant n a nestezie, deoarece se
aplic n toate cazurile cnd intre dou gaze, intre dou
lichide sau ntre un gaz i un lichid exist o membran
s au o i nterfa.
in cazul difuziei, prin mem brana alveolo-capilarJ
gazul trece in faza l ichid. Ajuns n faza lichid, fluxu l
d ifu7.iei gazu lui prin lichi d depinde de gradientul
tensiunii sau concentratiei gazului in lichid. Cu ct este
mai mare solubilitateagazului in lichid, cu att este mai
m are gradientul conce ntra i ei ntre s tra turi le de la
supra fala lichidului i cele mai adnci in lichid. Cu alte
cuvinte, cu ct gazul este mai solubil, cu att el di fuzeaz
mai repede n interiorul lichidului. Difuzia gazelor prin
membrane spre i dinspre lichid este deci proporional
cu solubil itatea acestora in lichid: nsi solubilitatea
mare mcntine un grad ient de tensiune ntre gaz i
suprafala lichidului. De exemplu, bioxidu l de carbon

Coeficientul de solllbilitate BUlIsen

volumul de ga7. corectat la TP$ care se d izolv in

unitatea de volum de lichid la temperatura dat, end
presiunea parial a gazului de deasupra lichidului este
egal cu I atmosfer.
n practica anestezie i se prefer coefic ientu l de
solubil itate Ostwald, care nu se definete in condi tii
TPS.

Coeficiellflll de solubilitate Os/wold

reprez i nt

volumul de gaz care se dizolv in unitatea de volum de

lich id la o temperatur dat . Coeficientul de solubi litate
Ostwald este independent de presiune.
Coejicientul de par/ilie cste defi nit ca rapo rtul
dintre cantitatea dintr-o subs tan prezent ntr-o faz
comparativ cu cea prezent n cea la l i faz, cele dou
faze fiind de volume egale i n echilibru. De exemply,
coeficientul de partilie snge- az cmru N
la 37C
este 0,47 hlr I litru = 047, identic c u coefi cientul de
sOiubilit3te Ostwald. S obsc.viim c este i mportant
0rdmea In care preCI zm faze le. ntr-adev5r, coeficientul
de panilie gazsinge pentru N 20 este 1 IitrulO,47litri =

2,1.
La 37 0C eterul are coeficientul de solubilitate
Ostwald n snge 12, mult mai mare dect halothanul
(2,3) ori protoxidul de azot (0,47). Datorit solubili t ii
mari in snge, cterul cSle extras din plmn i (de ctre
snge) mai rapid dect halothanul i protoxidul de azot.
De aceea, concentratia Clerului n aerul alveolar crete
mai lent dect concentmlia halotanului sau protoxidului
de azot.
Grsimea reprezint o component i mportant a
multor !esuturi fiind prezent n membranele celulare i
i'n neuron i. Cum grsimi l e se aseamn mult cu uleiul,
iar solubilitatea gazelor in ulei se msoar mult mai uor,
acesta este fo losit in mod obinuit pentru msurdtori .
So lu bil i tile n ulei ale ctcrulu i, halotanului i
protoxidu lui de azot nu descresc in aceeai ordine ca n

DU"UZIA I OSMOZA

-J:J.i:."{'

>-<.:

~<

e > r e,/"
~ CI;

Anestezie clinic

/8

d i fuzeaz mai rapid n lichidele tisulare de dt oxigenul

deoarece este mai solubil n acestea. Sngele are nevoie
de 0,75 s pentru a traversa capilarul pulmonar in timp
ce bioxidul de carbon se echilibreaz:i in mai pUlin de O, I
s. iar echilibrul oxigenului este complet cnd sngele a
traversat ju m tate din capilarul pulmonar. in cazul
limitrii capacit.:'i\ii de difuzie, ~poxia este mai probabil
decftt hipercapnia. Exist totuI su fl clent."i rezerv de
timp pentru ca oxigenul s ating echi li brul, nainte ca
sngele s prsca<;c capilarele, astfel c limitareI!
moderat a difuziei nu produce simptome in mod nonnal.
Rcla1ia dintre greutatea molecular a moleculclor i
fluxu l de difuzie este precizat de legea difuzei a lui
Graham, care stab i lete c fluxul de difuzie este invers
proporional cu rdc i na ptrat a grcut]i i moleculare
a gazului.

Osmoza
S

presupunem c intre o solulie i solvcntu l pur

o membran semipcmleabn care permitc trecc~
molcculelor mai mici a le so lventului d intr-un
compartiment in cellalt, dar nu permite trecerea
molecul e lor mai mari a le solvatului (substant ei
dizolvalt:), aflat in comp.1nimenru[ din dreapta (Fig. 1.15).
in compartimentul cu solu
exist

20

Aneste;Je clinic

saturani

(este dat in tabele) se poate calcula att

umiditatea relat i v ct i cea absolut la temperatura
mediului.
Umid itatea abso l ut poate fi msurat i de
traduc toare bazate pe variaia rezistenei electrice a unui
material cnd acesta absoarbe ap din atmosfer.
Aplicai i

clinice ale

umidi ti i

Aerul inspirat de pacient prin nas este nclzit i

saturat cu vapori de ap, nainte dea pmmde in trahee.
Dac se ocolete nasul cu aj utorul unui tub traheal sau
a unei traheostomi i, in trahec ptrunde aer uscat i rece
care usuc secreii le prezente in trahee, favoriznd
fo nnarea dopurilor de mucus i inhibnd activitatea
ciliar . Efectul de rcire al gazelor uscate se datoreaz
cldurii latente cedate de mucoas in procesul de
evaporarc a apei necesare u midificrii gazelor inspirate.
In mod nomlal, aerul care intr n Iraheea superioar
conine vapori de ap pn la 34 glm 3, fiind aproape
complet saturat la temperatura de 34C. Cea mai simpl
metod de umidificarea a gazelor inspirate ar fi
introducerea de picturi de ap direct n trahee, dar
este cea mai puin satisfctoare i nu se recomand a
se folosi de rutin.
Schimbtoru l de cldur i umidi tate (nas artificial
sau suedez) (Fig.I.18) este un mijloc mai eficient de
inclzire i umidificare. Acesta are o intrare i o ie ire
care se cupleaz mpreun prin fil ctare, strngnd intre
ele o plas metal ic sau alt material potrivit (hrtie,
burete sau s pum impreg n at cu o substan
higroscopic cum este clorurade calciu, clorura de litiu
sau gel de silic). Cnd trec prin plas, gazele calde i
umede expirate sunt rcite i apa din ele conden seaz,
n ti mp ce plasa este inclzita de cl dura latent

. ........

... .. 1

. . ....-- \ .. .."
!

eedat de apa ce condenseaz i de gazele expirate. Pe

durata inspiraiei are loc un proces invers: umezeala se
evapor, umidificnd aerul inspirat, iar plasa inclzi t
n timpu l expira i ei nclzete aerul inspirat. Acest
dispozitiv poate asigura o umiditate a aerului inspirat
de pn la 25 glm 3.

- -'.,

."':.;:.- ._- -

.,-1,. -r.. ; . /

Fig.1.I8 Schimblorul de caldurii

artificial").

umiditate ("Nas

ELECTRICITATEA
Medicu l anestczist vine in contact cu numeroase
echipamente acionate de cureni i tensiuni electrice
ntre care monitoarele, aparatele de ventilalie mecanic.
aspiratoareJe, defibrilatoarele, dispozitive de diatermie
etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o
tensiune de 220 V, fiind un potenlial pericol dac trece
prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este
conductor relativ b un. Conform leg ii lu i Ghm
intensitatea curentului care traverseaz un corp cu
rezistena electri c R, la capetele creia exist tensiunea
electric U, este

1= U
R
n cazul cup 1 Tf0.4

Fiziolog;a sistemull nervos

latem!. in girusul postcemral din lobu l parietal (aria
1) se afl zona n care se proiecteaz fibrelc
tulumicc care conduc impulsurile sensibilitii cutunate
i proprioceptivc contiente, fiecare zon a corpului
avnd o proieC\ie cortical (homunculus senzitiv). in
peretele superior al anului laterul s-a descris o arie
some stezic secundar ( II) unde se face, probabil,
proicC\ia sensibili t l ii protopatice.
Afcrel1!cle senzoriale au arii de proiecie diferiTe:
vi zua l n lobul occipital. auditiv in lobul temporal ,
gustat i v I1 :lpropicrea zonei de p roiec i e somest cz i c
a fCei, o lfactiv pc faa medial a emisferelor cerebrale.
so mes t ezic

SISTEMUL MOTOR
Impulsurile motorii pleac de la neuronii motori
inferior reprezcntnli de celulele din substana cenu i e
a eoamelor anterioare ale mduvei (motoneuroni) i de
nucleii unor nervi cranieni.
Controlul micrilor este realiz.'1t de neuronii mOI ori
superiori si tua i la nivelul con exului sau a trnnehiului
cerebra l, de unde pleacl'l tmclurile piramidal i extrapimrnida! COJ1<:ctatc la neuronii motori inferiori .
Motilitatea v o luntar este d ee hm a tii pe ci le
piram idale, iar cea involuntar.1, s tereoti p-automil.t , pe
ci l e extrapiralllid:lle.
Troctul piramidal i i arc originea in girusul
prccentr.:ll al cortex ului cerebral , de unde are un traseu
descendent prin trunchiul cerebral. Cile piramidale
ajung la moloneuronii din coarnele anterioare dup
incruciarea la ni velmedular(fasciculul piramid'll direct)
sau dup ncruciarea la nivelu l bulbului (fasciculul
piramidal im:ruci at ) . O parte din fibrele traetului
piramidal traverseaz trunchiul cerebra pentru a se
ten nina in nucleii mOlOri ai netVlor cranieni In-VII, IX
i X (fibrele eoniconucleare).
Impulsuri!e conduse prin cile piramidale iniiaz
micrile fin e, voluntare. SeCi o narea lor deasupra
llC lud ~rii produce paralizia contra lateral a mu chilor
voluntari, cu lipsa de ndcmnare i d ifi cultate in
efectuarea micri lor voluntarc.
Sis/emlll e.nrapiromidal arc neuronii de origine in
dilc rite regiuni ale scoartei cerebrale i n diferiti nuclei
subcorticali i din trunchiul cerebral. in rJport cu nucleii
de origine din trunc hiul cerebral s-au descris fasciculele:
tcclospinal (din coliculii c\udrigcmeni), mbrospinal (din

33

penduneulii cercbrali). oli ....ospinal, vestibulospinal (din

bulb) i retic ulospina l (din substana rc ticulat a
trunchiului cerebral).
Toate sunt ci motorii secundare care conduc
impulsuri care controlea7.. tonusul postural, micri lc
automate i stereotipe asociate cu mersul, vorbirea,
scrisu l, mbrdcarca, alimentalia i unele stri afectivoemolionalc.
Cilc extrapiramidale aeompaniaz c il e piramidale
n parcursu l lor medu!ar spre neuronii mOlOri inferiori
care mai sunt influena,i pc cale rcflex3 i de impulsurile
senzitivc.
in esen . activitatea extrapira m idal este de tip
inhibitor, de aceea lezunilc de la nivelul l1ucleilordin
trunch iul cerebral produc o c retere a tonusului
postural i o tendint la spasticitate cu apar i ia de
tremurmri i micri necomrolatc.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM

Sistemul nervos auto nom (SNA) co nt rolea z
aCfivitatea v i sceral , incontien t . Exercit un control
asupra TA sistem ice, motiiiti i i secreiei gastrointesti nale, golirii vezic ii urinare, transpiraliei i
tempcruturi i corpului.
Dei SNA este individualizat periferic, la nivelul
fonnaliun ilor nervoase superioare exist o s t rns
mbinare intre funcli il e vegetative i cele somatice.
Centrii care a c t i veaz raspunsul viscera l sunt
local iz..'1{i n hipotalamus. considerat centrul de integrare
al stimulilor viscerali, in tnmchiul cerebral i n mduva
s pinrii. De aici, impu lsurile sunt conduse pe ca lea
sistcmului nervos simpatic i parasimpatic. Acetia
funcionea z ca antagonit i fiziologiei, fiecare viscer
primind o inervatie vegetativ dubl i alltagon i c. n
realitate, cele dou componente vegelat ive aClioneazli
complementar, n sensul c stimularea unui component
vegctativ este nsoit de diminuarea act i v ittii celuilalt.

Sistemul nervos simpatic

Este constituit din doi neuroni. Primul neuron, situat
n coarnele laterale ale mduvei , segmentele T l-L2,
trimite fibre la periferie pe calea rdficinil or anterioare
ale nervilor rahidieni. ntruct fac sinaps cu neuronul
al2-lea in lan{ul ganglionarsimpatic, poan denumirea
de fibre preganglionare. Pentru a ptrunde intr-una din

34

A Ilesl eue c1iIlC{j

cele 22 de perechi de gangl ioni ce compun lan luI

paravettebml simpatic, cle prsesc rdcinile anterioare fonnnd ramurile comunicante albe. Axonii ncuronilor preganglionan sunt fibre de tip 8 slab mielini7.atc.
AI 2-lea neuron trimite fibre (post-ganglionare) spre
organele periferice pe calea nervilorspinali. Fibre1c postgnngl ionarc sunt nemielinizate, de tip C, care reintr in
nervii s pinali, constituind comunicanta cenuie. Dis uibUfia nu este ns segmentarii corespunz.'toare nervilor spinaJ, ntruct fibrele si mpatice urc sau coboar
in lanul paravettebral simpatic. Unele fibre preganglionarc nu se opresc in lan\1J1 paravertebml simpatic, ci
doar il traverseaz, pentru a realiza s inaps n alli ganglioni paravenebrali (ex. ganglionul cc1iac). O parte din
neuronii posiganglionari i trimit axon ii spre viscere.
Cealalt pane, care re i ntr n constitujia nelVilor spinali,
va influena tonusul muchilor nete-Li vasculari i activit:ltea muchilor pilocrectori i a glandelor sudori pare.
n prin cipal, neurotraltsm i ttorul el iberat de
te rminatiile fibrelor post-ganglionare este noradrenalin(l. Sintetizatii la acest nivel i depozitat in veziculele
sinnptice, nOffldrcnal ina este el iberat de pOlenlialul
de aCliune i ionii de calciu. Totu i . fibre lc postganglionare care inerveaz g landcle sudoripare i unele
vase sanguine elibereaz aceti\colina ca neurouansmiIlHor. Acetilcolina este neurotransmitiitorul eliberat la
nivelul temlill:J.tiilor preganglionare (Fig.2.6).

...,,..,.'........,..
Fig. 2.6 Prczcnl:lrea comparativ~ a cilor afereme simputiee
pnrasimpatice.

pamsimpatice sacrate se distribuie prin rdiicinilc rahidiene Sllcrate 1-4 la colonul inferior. rect, vezica urinar,
portiunea inferioar a uterului i organele genitale.
Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in
imediata vecintate a organ ului inervat sau chiar n
peretele organu lui. Din acest motiv, axonii n~'uronilor
postganglionari sunt foarte scu.,i, in conlmst cu axonii
neuronilo r post ganglion ari s impatici (Fig2.6).
Ncurotransmiltorul prcganglionar i postganglionar
este acc/ilcofina. Aceasta este: sintetiza t la nivelul
tenninaliei nervoase din colin i acctilcoenzima A sub
aciunea colinacetiltransferazei. Pentru a se produce
eliberarea tlcetilcolinei ca rspuns la un poten!ial de
ac;iune este nevoie de prezenta ionilor de calciu. Pentnt
aceasta. inainte de aparitia potenialului de utliune are
loc odcpolarizare inilial, care pennite inf1uxul Ca''+.

Receptorii

ad re lleq~ici i

co lin ergici

Noradrenalina i acctilcolina acioneaz asu pra

receplorilor specifi ci localiza]i in membranele lipidice
celulare.
Receptorii adrencrgici se mpart in receplOri alfa i
bela, cu subdiviziunile lor (Tabel 2.4). Receptorii dopaminergici se impm1, de asemenea, in dopamincrgic l i
dopaminergic2. Rcceptorii pres inaptic i a lfa2 si
dopaminergic2 exercit un cfec,t de tip "fced-back"
negativ. Astfel, stimularea acestora inhib eliberarea
neuro-tran s miltorulu i din tcrminatia pres inapt ic
(Fig.2.7). Receptorii alfal localizati postsinaptic sum
dispui pe trombocite i n SNC. Stimularea lor produce
agregare trombocitard, iar in SNC, sub aCliunea unor
medicamente de tipul c10nidinei i dexmedetomidinei
crete conductanla pentru K +, cu hiperpolarizarea
membranei neuronale , aviind ca efect scderea
necesaru lui de anestezice .
Tabtlul 2.4 Clasificarea receptori lor adrcnergici
dopaminergici
Rec qHorut

Loca li7.arc

A!fa-adrcllcrgic

Sistemul ner vos paras impati c

Are o dubl origine: in mduva sacrat i n SNC,
fibrete preganglionare intrnd in componcnta nervilor
cranieni Ul, V, VI I,IX, X. NervuJ vag conTine aproximativ
75% din totalitatea fibrelor parasimpaticc i ine rveaz
majoritatea organelor toracice i abdominale. Fibrele

POM~ ;lIaplic

alf3 1
- 311'32

]>rcsir.aptlc

- aJ fa 2

POSlsinapli c

Oera-adrcll crglc

- betat
- bela2
Dopamillergic
- DAI

- D,\ 2

Pos is iaplic (car.:lilic)

PoslSinaptic (noncard iae)
POSlsi naplic
PrCsi llill'l;e

24

A n esteziecli"ic:

nismelor membranare. Aceste mecanisme expulzeaz

pennanent Na+ ptruns in celule i reintroduc K+ . care
iese lent i pasiv din celu l datorit gmdientului de
concentraJie dintre mediul celular i cel extracelular.
Deoarece rnem brana ncuronal este impcrmeabil
pentru cei mai mulli anioni din celuUi, iareiluxul K+ din
ce lul eSle superior influxului de Nn+, membrana se
mentine n stare polarizat, cu fala extern pozitiv,j fap
de cea intern, negat i v.
Aplicarea unui stimul cu intensitate prag crete
brusc permeabilitatea membranei neuronale in special
pentru Na+, determinflnd depolariZ4lrea ei i micorarea
diferenlei de poten\ial cu -20 mV; ca unnare aaccenturii
innuxu lui de Na +. polaritatea membr.tnei se inverseaz.
devenind negativ pe faa extern i pozitiv pc cea
intern (+40 mV) i se declaneaz un potetlial de
ac/illtll! care se au t opropag de-a lungul membranei
neuronale. Repolarjzarea se declaneaz prin sc derea
pernleab ilit\i i membranei i a influxului pentru Na+,
concomitent crete rii efluxului de K+, restabi lindu-se
astfel echilibrul ionic iniial.
PotenJialu l de aCliune reprezin t deci schimbarea
rap i d a potcnlialului transmembranar, unnat de o
Intoarcere la potenJ ia lul membraMr de re paus.
Propagarea polenlialului de aCiune de-a lungul intregii
lungimi

36

A nestezie clinic

reducerea in timp a percepiei dureroase. n cazul durerii

produscdc ischemie, debutul acesteia este condi\ionat
d e intensitatea metabol ismului din esutul supus
ischemiei. Durerea dat de ischcmia rnuchiuJui apare
mult mai rapid. in compara\ie cu durerea provocat de
ischernia tegumentulu i.
Stimulii nociceplivi se transmit la coarnele
poslcrioare ale mduvei prin fibrele A-delta, care fac
s i naps n laminele 1 i V (nuc\eus proprius) i prin
f,breJe C, cu sinaps in lamineJe II i 111 (substanta
gclati noas) . Fascicolele spino!alamice i alte ci
ascendente sunt responsabile pentru transmisia impulsuri lor nociceptive la talamus i la aria somatosenziti v
a cortcxului cerebral.
n raport cu calea de transmisie, se descriu dou
tipuri de durere: durerea rapid i durerea lent . Durerea
rapid este circ umsc ris, de scurt du rat, cu caracter
de n\eptur i se transmite prin fi brele A-delta cu o
vitez de 12 30 m/ sec. Durerea lent se transmite pri n
fibre1c C (O,5-2 m/sec), are carac ter de a rsur i este
prost de l imita t.

-;.;. .. .

..

,~. -

" . ~',~=':'~
~~ I.'t'ir.

".0:,'",

',.----

'1 . ';';'(
'~ - j\"-A~'H

II,

IIi

Fig. 1.R Mecanismul controlului de poart. Afercn elc

Ilociccptivc pc calca fibre10r ~ubliri excit! neuronii
transmilfitori (T) din lamina 1. Aceleai aferenle exeit
intemcuronii cxcitatori ( A) i inhibitori (8) din lamina Uc,
Stimularea intcrncuronului c:>;citator transmite impulsul la
neuronul T ldcsehidc poarta). Stimularea intemeuronului
inhibitor gcnerc37,ii un control inhibitor(feed-forward) asupra
neuronului T (nchide poana). Cile inhibitorii descenden te
ac[ioncad direct asupra neuronului T sau indirect, prin
e:>;citarea unor intemruroni inr. ibitori (D) (dup \VaII PD.
Mclzack P, 1994.

fibrelor g roase o nchide, deprimnd transmisia

a stimulului nociceptiv. Prin teoria mecanismului controlului de poart se explic atenuarea dureri i
prin frecarea zonei dureroa~c.
n prezent, se apreciaz c mecanismul controlului
de poart este muJt Ulai complex. Exist posibilitatea ca
stimularea fibrdor subtiri prin excita rea ullor neuroni
intercalari inhibitori s inchid poarta. De asemenea,
interneuronii inhib itori pot fi excitai i de c i le
descendente de modulare a durerii (Fig.2.8) .
Efectul inhibitor al cilor descendente se ma n i fest
prin blocarea eliberarii de substanta P i de alli
neurotrans m ito r i excitatori la nivelul sinapsci cu
neuronul T.
Cel mai important sistem inhibitor pare s porneasc
de la nivelul substantei cenuii periapeductale i
sinaptic

MODULAREA DURERII LA NIVE L

SPINAL
in coarnele posterioare, fibrele aferente A-delta ~i
C fac sinaps cu neuronii multireceplivi din laminele 1
i V, cu neuronii specific-nociceplivi din substanj3
ge!atinoasii i cu colateralele axonilor groi, micliniz31i
din co nstitu i a cordoanelor posterioare . Transmisia
durerii se realizeaz cu ajutorul neu ro t ransm i ltorilor
excitatori de tipul L-glutamatului i substanlei P, el iberati
la n ivelultenn i nai i lor aferente.
La tra nsmiterea dureri i cont ri bu ie fibreJe d in
constituia cordoane lor postcrioare, ca re trimit
colateralcce fac sinaps i n lamina IV. Acestea exercit
o i n fluen inhibitorie asupra transmisiei irnpulsurilor
din substa n a gela t inoas. contribuind la realizarea
mecanismului controlului de poan. Conform tco riei
lui Me\zack i Wall, stimularea llociceptiv a receptorilor
periferici activeaz alfituri de fibrele sub i ri A-delta i C
i fibre groase A-beta i garnma. La nivelul cornului
posterior al mduvei ar exista o poart (s i naps) care n
anu mite c ircu mstante se deschide pentru a permi te
trecerea stimul il or dureroi spre centrii superiori. Stimularea fibrelor su bi ri deschide poarta, iar stimularea

eJiberea7. serotonin i lloradrena l in .

Alli neurotransmitori inhibitori i mp li ca i sunt

glicina i GABA. Eliberarea subs t a nci Peste impiedicat i de endorfinele endogene care se fixeaz pe
receptorii opioizi de la nivelul tenninaliilor ce conin
substana P. Recepto rii pentru opioide. precum i
endorfine se gsesc i in s ubstanta cenuie periapeducta l a tru nchi ului cerebra l. Analgezia i ndus de
stimularea e l ec tri c (T ENS) produce eliberarea endorfinelor la aces t nivel.

Fiziologia sistemului Ilen/os

DUREREA VISCERAL
Se descriu dou fomle clinice de durere: nociceptiv
Durerea nocicepti v este produs de
stimularea rcc"plorilor periferici somatiei i viscerali i
rspunde la analgeticele opioide i nonopioide. Durerea
ncuropatic estc cauzat de afectarea cilor nervoase
aferente, la nivel periferic sau cenlral i nu este
in fluenat de analgeticele opioidc.
Durereu visc:eraf surv ine n urma st im u l rii
i neu ropat c.

receptori lor din viscere, dar numai dac stimularea esle

suficenl de mens5 i speci fic. De exemplu, miocardul
este sensibil la ischemie, dar nu la stimularea mecanic.
Intestinul poate li taiat snu ars fr s provQ.1ce durere.
dar trac\iunca, distensia i controeliile n fala UliU ;
obstacol produc durere sever. n general, seroasa este
scnsibil;i la tracliune. distensie i irita\ie chimic, iar
mucoasa este sensibil la inflamaie. La ni velu l
vi sce relor c:\Vitare, cauza dureri i este distcns ia
visccrului prin ntinderea esuturilor i. posibil. ischcmia
produs de compresiunea vaselor consecutiv hiperdistcnsici. Cauzele durerii la nivelul viscerelorp.mnchimatoase includ isc hemia. intinderea ligamente lor,
spasmul muscularurii netede.
Dllrerea visceral este difuza., greu de localizat,
perceput ea o durere surd, spre deosebire de durerea
somati c, care este ascuit, sfredelitoare i bine
localizat . Fibrdc nociccptive viscerale inelVeaz o zon
mult mai ex tins dect afcren)ele somatice i suprafc)ele
receptive se suprapun in mare parte. O ah.1I. exp li ca i e
este raponul diferit ntre fibrele A i C de 1: 10 pentru
aferen)ele viscerale i 1:2 pemru cele cutanate.
O caracteristic a durerii viscerale este asocierea
cu manifestri din partea SNA, cu transpiralii, greruri,
vrstu ri, hipotensiune i bradicardie.
Durerea viscera l produce durere re/eralii. Este
durerea care iradiaz i poate fi refl!mt la o zon de pe
suprafa)a corpului aflat la distanJ de visccrul dureros.
Astfel, ini)ial. durerea din apcndicit;1 este periombical .
Aceasta deoarece aferc nele viscerale de la seroasa
intestinulu i s ubire trec prin ganglionul cel iac i nervii
spbnhnici la lantul ganglionar simpatic i comunicanta
ccnuic ca s intre in mduv aproximativ la nivelul
TI O. Ca urma re, durerea este pC fCl:!put la nivelul
dennalomului TI O. Pe msur ce apendicita evolueaz,
durerea se localizeaz..'i. in fosa iliac dreapt, deoarece
inflamalia prinde peritoneul parietal. Acesta are aceeai

37

inervalie CI!. i stnJcluri lc somatice adiacente i durerea

este pe rceput in dermatomul i miotomul inervat de
neNul corespunztor.
Durerea referat poate fi explicatA prin con"ergenJa
fibrclor nociceptive viscerale i somatice la nivelul
coome\or posterioare, il talamusului i a cortexului senzitiv. O altli explicalic ar fi prczen,a n ganglionul spinal
a unor neuroni cu axon bifurcat, cu o ramur spre piele
alta spre viscere i muchi .
Cnd procesul inflamator s-a ex tins la peritoneu,
durerea visceral iniiaz contrdci a rcflexa muchilor
invecinali. responsabil pentru contracrura peretelui
abdominal.
Durerea referat se poate asocia de hiperalgezie
s e cu nd a r , o sensibili tate crescut la nivelu l
dcnnatomului cOl\vergent. Sc produc mod ificliri in
neurochimia cornului posterior al m duve i , care
d eclane:lz o stare de exc itabilitatr;: crescut i
prelungit, in special a neuronilor multi receptivi.
DI/I'erea somalic provine de la nivelul
legumentului, muchi l o r scheletici i peritoneului
parictal . Se ncadreaz ilic i durerea p rodus de incizia
chi rurgica l, de iritaJia peritoneal i durerea din stadiul
al doilea al naterii. Incizia chirurgical a peritoneulu i
parietal este dureroas, in timp ce incizia peritoneului
visceral nu este nso J it de durere.

BffiLiOGRAFIE
1. Guyton AC. Hali J E. Textbook of Medical Physiology.
W. S. Saundel"ll, Philadelphia, 1998.
2. Lawron NW, Meyer DJ Jr. Anatomic nt:TVOllS sySlcm:
physiology and pharmacology. in: CliniclIl Ancsthcsi::a.
Barash PC, Culten BF, Stoelting RK (red.). Lippineon.
Raven, Philadelphia, ! 996.
3. Marshnll SE. Clinical impliearions ofmembrnne receptor
ftUletion in IIncslhcsia. Anestllcsiology 1981; .55: 160168.
4. Maze M, Tranquilli W. Alpha.2 adrenoceptoragonislS.
Ddining the rale in clinical anesthesi3. Ancsthcsiology
1991; 74: 581605.
5. Schwimm DA . Adrenoceptors:lS modcls forGprolein
- coupled rcceplors: strucruTe. function aud regul3lion.
Sr J Ancsthesiil 1993; 71: 77-85.

3. Fiziologia

cerebral

Claudiu

in ultimii zeec ani s-au realizat progrese mari in

tratmnentul pacien1ilor cu afeC\iuni neurochirurgicalc.
succes a aces tor pacien]i rezult din
intelegerea mecanismelortlziologicc i
fiziopatologice cerebrale, a efectelor anestezici i a

Tra taren

ClI

cunoaterea i

posi bili tlilorde comral ale tensiunii arteriale. presiW1ii

partialc n COl (PnC0 2) i a presiunii paqiale a 0 2

(Pa0 2). O tehnic aneSl ezic dcficitar:'i insoli lll de
hipotensi une, h ipertensiune exagerata. hipoxic.
hipercarbie i tuse suslinut, poate cauza Iezi uni

cerebrale grave. Rezullatc mai bune se pot obline printro monitorizare riguroas i atenie la detalii le simple
dect prin di verse interven ii fammcol ogice.

Creierul, spre deosebire de rinichi, ficat suu muc.hi ,

este roarte pUlin rezistent la ischemie. De :Jceea, fluxul
sanguin cerebr::ll (FSC) trebuie mentinut in penn anenl
pentru a asigura un apon conSL:l.nt de oKigl!n i g lucoz
la celula nerv oas i eliminarea produi lo r de
metabol ism. MeTllinerea fluxului sanguin cerebral
depinde de echilibrul dintre presi unile din interiontl
cutiei craniene, pres iunea intnlcranian (P IC) i
,; lensiunea anerial medic (TAM), Este foarte important
ea FSC s se mcn] i n constant. Chiar dac tensiunea
arte r ial scade, exi s t mecanisme fizio logice care
previn ischem ia prin menlinerea FSC. Acest proces
fiziologic de menti nere n FSC se numet e autorcglare
i este explicat in deta liu mai dcp<lOe. De asemenea,
atunci cnd TA cre te excesiv, a ce l ea i mecanisme
impiedic creterea FSC peste anumite limite. Dac FSC
crete exagerat apare edemul cerebral, creierul c ret e
in volum pe sean13 cre terii volumului sanguin din
artcrcle cerebralc.

Presiunea intrac ranian:l

Volumul total al cutiei cranicne estc de 1600ml.
Da cA volumul cutie i cran iene c re t e, din caUZ;1
complianei roarte sczute, presiunea din interiorul s:lu

ZdreJm

va crete considcmbi1. Dac volumul creierului crete ,

pentru II evita creterea presiunii intracraniene volumul
snnguin sau al LCR trebuie s sead:\. Dac aceasta nu
se poate realiza, apare o c re tere rapid a PIC fal de
valorile normale de 513nllnJjg, in cazul c reterii
volumului cerebral sau sanguin, menlinerea PIC se
realizcaz.'\ prin drcnajul LCR spre spaiul subarahnoidian
spina l.

DinamiCII presiullilor ilJtracrolJiene

Continutul cut ici craniene este impnnit in trei
companimcnte reprezent:Uc de materia cerebral i apa
imracelularll: (8085%). volum~ngu m ~
0r1-U6%) i lichidul ceralomhidian - LCR (5-15%1
Deoarece ac este compan in1elIe Stlnt practic
nccomprimabi le, orice modificare de volum a unuia
dintre ele are ca rezultat i modificarea volumulu i
celorlalte dou, astfel inciit presiunea i ntracranill n
(PIC) s rmn constan t. Cauzele de cre l e re a
volumului intracrania n sun t reprezentate de edemul
cerebral, hemoragia cerebral, c re terea volumului
LCR s..1U a volumului sanguin cerebral i de tumorile
cerebrale. (Tabelul 3. 1).
Tabel 3, 1 Compartimentel e iU!rllcranienc

manipulare a volumului lor

CompRr lil1l ~ nl

Celular (include neuronii.

M~tode

de ronl rol al

tehni,ilc de

\'olu,"ullli

EVlIcuurt, chiT\llllical&

nevro glia, lulnur

i

s5nve1e extrav:Qal)

Lichitlian ilma
~i extncelulal

Oiu,""lK:e

Lichidul

I)rcnQj

,e r~ lonhidi:1n

SI~roiz;

(edemul peritumor.d)

V~scular

Polul arterial
Polut venos

Sdtkrea

'luxului s.anf>'Uin ceretlnd

drroajului \'enos

imbunlitlili~

ccn' brol

A n estezie cliflic

40

Dinamica lichidului cejalomlJidiall

Productia de LCR este rela!"iv i ndependent fal
de PIC i eSte pUlin peste O,Jmllmi n, ceea ce duce la
schimbarea acestuia apro.'limativ de trei ori/zi. Lot ad ult
cantitatea de ~estede aproximativ ..!.2..Qml. din care
ju mtate in cu ti a cranian i cealalt jumta t e in
canalul vertebral. LCR este produsdeplexuri lecoroide
... i di fuzeaz transcpcndimar din inte rsti i ul cerebral
] n sistemul ventricular. Are rol de prolcc\ic a SNC i
rol cxcretor.
Trecerea LCR din craniu la nivel spi nal. care este
un spaiu m.ai compLiant, i reabsorb i n sa la ni velul ar,ihnoidei reprezi nt mecanismul i ni i a l major de compensare a creterii volumului intracranian (Fig.3.1).
PIC l0-1SmmHg
,....
"

ca apoi s se pro du c un co laps capilar rezuhiind

ischemia ce r e b ral. Colapsul venelor tr ibulare
sinusului sagital arc drept consecin l c reterea presiunii
in patul capilar. unnat de cret erea PIC (prin creterea
vo lumului sanguin cerebral) i de agravarea edcmu lui
cerebral .
Loc alizarea i rata de expansiune a leziunii
iruracran iene sunt de asemenea importante pentru
capacitatea de compensare prin mecanism dependent
de LCR. in cazu l leziun ilor intrac ra niene ra pid
expansive sau cu localizarea de asemenea manie r
inciit s obtureze ci l e de drenaj ale LCR. presiunea
intracra nian crete rapid.
Anestezicele i nfluenteaz att secrel ia. Clt i
absorbtia LCR.(Tabe lul 3.2).
Ta bel 3.2 Efeclele anestczi1:c;lor asupra secreliei i absorbjici

LeR

Ilalotan

VFNA

ARTFRA

Secretie

RA

Absorbtie

J.
J.

Enflurl n Izofl uran FenuJ.ny1 Etomidat

t
!

!
t

Aceste efecte se instaleaz lent. in cazu l in care se

o craniotomie sau o ventriculostomie aceste
modifi c ri sunt rclevnnte. Devin importante atunci
cnd se practic o in1ervcntie cu craniul inchis la un
pacient a crui com plialll cranian este redus. Efectul
cel mai noci v estc cel de cretere a sccreliei i de
scdere a absorbtiei LCR. Singurul care produce acest
efect este enfluranul i de aceea nu se administreaz la
pacienti cu hipcrtensiune i ll lrncranian .
practic

Fig.J. 1 Rcps-eztntarea schematic acon!inutuJui cutiei cnmiene.

Sgcli l e indic di rcclia l1uxulu i LCR. SSAS spaliul
suharahooiditln spinal; FM = foramen magnum; PC " plexurilc
coroide; RA . reabsorblia arahnoidianA.

n condit ii patologice, expansiunea compa rtimcntelor intracraniene, celular i vascular, este

urmat de trecerea unei cantitti de LCR prin fo ramen
magnum in s pa i ul subarahnoidian spinnl care este
mai distcnsibi1. O compensare aditional este realizat
de crete r ea reabsorbtei LCR la nivelul arahnoidei.
Acest mecanism de compensare este dependent de
va loarea PIC aC1 ionnd pn la limita de 30m1llHg. n
cazul in care crete PIC. reabsorbfia LCR poate s se
produ c i la nivelul vemriculilor transependimar.
Atunci cnd mecanismele de compensare dependente
de LCR sunt depite, apare un mecani sm patologic
de compensare. Acesta co nst in red ucerea volumului
sanguin cerebral, manifestndu-sc iniia l prin com primarea sistemului venos (presiunea venons scade),

Co mplia nta in tracraniani\

n cursul corn pens ri i iniiale, c reterea volumului
intracranian (prin tumo ri sau hemoragie) detennin3
creterea uoa rA Il PIC. Creterea iniial a PIC cste
compensa t prin rcducerea unuia dintre celclal te
compartimente intracraniene, de obicei prin scde rea
volumului LCR intracranian. Nivelul PIC i rata sa de
mod ificare sunt determinate de: gradu l i rala de
ex pansi une a leziun ii intracraniene, complianp:t
spatiului Le R intracranian i rala de absorblie a LCR.
n absenta unei palologii intracraniene, o mic cretere
a volumu lui intracranian nu detennin3 creterea PIC.

Fiziologia
Atunci cnd complianja spaiului LCR intracranian
este depit , creterea n continuare a volumulu i
intracranian duce la creterea progresiv a PIC. Dac
PIC este deja crescut, cea mai mic crete re a volu~
mului intracranian duce la c reterea marcat a PIC. n
aceste situa ii , medicamentele anestezice i tehnica
anestczic utilizate pot influena semnificativ PIC prin
modificrile pc care le detcnnin asupra vo lumului
sanguin cerebral. Curba complian\ei intracraniene
(relapa volum-presiune intracranian) variaz de la
ind ivid la indiv id fiind dependent de vo lumul,
localizarea i rata de expansiune a Jcziunii intracranienc.
Curba complianci intracranicnc este influenat i de
m rimea deschiderii cutiei c ran iene i a hemierii
esutului cerebral, valoarea tensiunii arteria le i
presiunea parial a CO 2 din sngele arterial (PaC0 2).

PRESIUNEA DE PERFUZIE
CEREBRAL
Presiunea de perfuzie cerebral (PPC) este definit
ca fiin d diferenta dintre tensiunea arterial medie
(TAM) i presiunea intracranian (PIC). Tensiunea
arteria l medie este presiunea diastolic plus 1/3 din
diferena dintre tensiunea arterial sistolic i
tensiunea al1erial diastolic.
PPC=TAM-PIC
Valoarea normal a presiunii de perfuzie cerebral
este de 80 mmH g. iar ahmci cnd valoarea sa scade
sub 50 mmHg apare o ischemie cerebra l evident i o
activitate electric cerebral redus. Studiile efectuate
pe loturi mari de pacienli cu traumatisme craniene
severe au artat c o scdere a PPC sub 70 mmHg are
ca rezultat cre terea monalillii. O alt metod de a
monitoriza starea PPC la pacien1ii cu risc este
monitorizarea co n t i nu a saturaliei oxigenului din
s ngel e venos la nivelul bulbului j ugular, ce se gsete
la baza craniului. Valoarea nonnalestede 65%-75%.
Dac fluxul sanguin cerebral scade substanial, apare
o scde re a saturaiei venoase a oxigenului . Pentru c
nuxul sangui n cerebral i aportul de oxigen sunt
reduse, creieru l, pentru a-i menine oxigenarea,
extrage ma i mult oxigen din snge i , astfel, scade
saturalia n oxigen a sngelui venos.

cerebral

41

De aceea in cursul anesteziei la un bolnav cu PIC

orice s cdere a tensiunii arteriale trebuie
evitat , iar dac aceasta apare trebuie tratat de urgenl
prin apan volemic sau catecolamine. Este de asemenea
imponant ca la un pacient cu traumatism craruo-cerebral
PPC s nu scad sub 70 mmHg. Ideal este ca PI C s fie
monitorizat, dar de cele mai multe ori acest lucru nu
este posibil. Se poate lotui est ima valoarea PIC la
pacicnliicu traumalisme craniene astfel : pacient amelit
i confuz (scor Glasgow 13 -1 5) PIC=20mm Hg;
traumatism scvcr(~cor Gla.<;gow <8) PIC=30mmHg.
cresc ut,

BARIERA HIlMATOENCIlFALlC
La majoritatea capi larelordin organism intre celulele
endotcliului capilar e.''1isl fencstralii de 65A0. Endotc1iul
capilarelorcercbralc arc spatii intcrcelulare doar de 8Ao,
cu excepia plexurilorcoroide, capilarc10rdin hipofiz
i a ariei postrema. Datorit acestui fapt, moleculele
mari i majoritatea ionilor nu ptrund in interstiiul
cerebral,aceasta constituind bariera hematoencefalica
(BHE). Anestezicele nu altereaz n mod direct
integritatea BHE, dar o hipertensiune brusc poate
detemlina ruperea BHE i anestezicele pot fac ilita acest
fenomen.

EPILEPTOGENEZA
Vnele ancstezice utilizate n mod eurent au un efect
epileptogen, mai ales la pacientii predispui
comilialitlii. Periculos este faptul c o activitate
convulsivantA poate aprea fr a fi recunoscut la
pacienii anestezia\i i paralizai. Ca urmare, pot aprea
leziuni neuronale extinse dac cererea de substmt
cncrgclic (RMC>400%) depete aportul pentru o
perimld mai lungii de timp. Un alt pericol l constituie
aparitia crizelor epileptice imediat postopcrator, n
perioada n care pacientul este mai putin supraveghea!.
Crizele cpi lepticc spontane n timpul sau dup
anestezic sunt extrem de rare. Totui, la pacienlii cu
risc comifial este bine s evitm anc stezicele
proconvulsivantc. Ancstczicele contraindicate in
aceste c i rcums tane sunt enfluranul, mctohexitalul,
ketamjna. etomidatul i atracurium. Administrarea de
opioide nu are efecte neu rotoxice sau proconvulsivante.

:/2

Anestezie clillic
FLUXUL SANGUIN CE REBRAL

reprezint aproximal~

Volumul 5Mbruin cerebral

din debitul cardiac, iar vascularizatia creierului este
reprezentat in principal de anera carotid intemli (ce
asigur 2/3 din volumul sanguin) i de arterele
vencbra le (ce as igur 1/3 din volumul sangui n
cerebral). Anem bazilar, fonnat prin anastomozarea
celor dou artere vertebralc, mpr~un cu cele dou
artere carolide interne formeaz poligonul lui Will!s
situat la baza crani ul ui. Anerelc cerebrale e1l1erg din
poligonul lui Willis,
Venele cerebrale au pereii foarle suhtiri i sunt
lipsite de val ve. Ele dreneaz sngele in sinusuri le
venoase cerebrale care. fiind invclite de dura mater,
sunt protejate n oarecare msur de schimbrile
presiunii intracraniene. De la <lCC!;t nivel, sngele trece
in wne le jugulare inlcrne sau in plexul venos
vertebra!.
Fluxul sanguin cerebral (FSC) normal este de 4550 ml/ lOO glmin, cu valori cuprinse intre 20 mIIJOOg/
mm In subst:1Il13 alb i 70ml/ 100glmin in su6stanJa
cenuie. circumstante nonnale. cnd FSC scade sub
ls.20mI/100glmin, activitatea electric fiziologic a
celulelor incepe s devin in s uficient. De asemenea,
o cretere sau o scde re a FSC va determina O cretere
sau o scdere a volumului anerial cerebral dat o rit dilatrii sau cOllst ricliei Olneriale. n felul acesta, in cazul
unei suferinle intraeranienc. creterea sau sc5dcrea FSC
va dctcmlina o semnificativ crete re S.1U scde rea presiunii ntTacraniene. De asemenea, ex i st medicamente care pot induce o vasodjlatalie arterialfi i ce!
mai adesea este vorba
concentra\ iile mari de
anestezice volatile.

Ll

de

REGLAREA FLUXULUI SANGU IN

CE REBRAL
Anestezicele detcrmin alteratii reve rs ibile i
dependente de doz :lle funcliei SNC, avnd ca rezultat
dispariia s t rii de contient i :lnalgezia. Alterrile
funClie i creierului induse de anest ezi e sunt
acomp:lniate de modificri ale fluxului s:lnguln
cerebral. a rate; metabolismului cerebral i a funcTiei
electrofiziologice (electroencefalograma i rspun
surile evocate). Modificril e fluxului sanguin cerebral

(FSC) i a ratei metabolismului ecrcbral (RMC) pot fi

clinic foane importante la pecien!!i cu boli neurochirurgiea!e. Anumitc mediCllmente i tehnici anestezice
pot afecta negativ creierul suferind i pot impieta asupra
tehnicii neurochirurgicale. Totui , efectele anestezici
generale asupra FSC i RMC pot fi astfel ajustate nct
s obinem o i mbunatAire il evoluiei intra i post
operatorii a pacientilor cu afeciuni neurochirurgicale.
Creierul uman cnt rete la adult~oxi111ativ 1350
de grame i reprezint aproxim<lti~ di n greu tatea
corporal.. Totui , creierul prime te intre 12 i 15% din
debitul cardiac . Acest debit s<lnguin cerebral m<lrc
reflect o ral de metabolism ridicat. In repaus creierul
areun consum mediu de 3.5 mi 02 / 1OOg lesutcercbral
f minut. intregul consum cerebral de oxigen (13,5 x
3,5 :: 4 7mlhnin) reprezint5 aproxim<ltiv 20% din
consumul total de oxigen al corpului . V<llorile nonnnle
ale FSC, RMC i al altor variabile fi ziologice sunt
prezentate n Tabelul 3.) .
Ta bel ),) V:llorile normale ale pal1lmetrilor- fiziologiei ccrebr-lli
.~

Gtobal
Materia cenusie
(corlicJ I)

Sub) l~nla

45-55 mtflOOghnin
7080 mt/ t00!Vmin
20 lOt

:ilh:I

IlGOg/min

(5ubcor1lc ~l )

,RM
~ (1T7islcnla ' 3~cu.l ur3
ccre br3lii)
~ in sangele venus
cerebr31

_~( salUratb

PIC

in

01

3-3,5 mI OjlO0l!:/m'n
t.5-2, t u1nillgll OO giminfml
32-44 mrnHg

55-70%

v~na jugu l ur)

812 ",mII,

~- b VlII\.i{/i\

O mare proporlie din energia consum<lt de creier,

aproximativ 60%, este u ti liz :H pentru as igurarea
funCiei elcctrofiziologicc. Activitatea de depolarizarc
i de repolariz;lre, ren(,.'etat de EEG, necesit energic
pentru meniinerea i restaurarell gradientelor ion ice,
c t i pentru si nt ez a, tran sportul i resinteza
ncurotransmi\torilo r. Ce mai rmne din energia
consumat ii de c reier este utilizat in a c ti vit\ile
homeostllziei neuronale, ce include mentinerea
integ r itii membranei ne uronale. Valorile FSC i
RMC in diferte zone ale creierului nu sunt aceleas i,
amanrlou fiind de aproximatv 4 ori mai mari in
subslan,a ce nu i e dect in substana HIba. De aseme-

Fiziologia cerebra l
nea. populatia celular a creierului este helerogen in
ceea ce privelc nevoile de oxigen. Celulele gHale. cllre
reprez i nt ml mult de jumtate din volumul creierului,
cOnsum mai putimi energie decl neuronii.
Cererea mare de energie a creierului trebuie s tie
s uplinit de un aport adecvat de oxigen i glucoz
prin fluxul sanguin. Totu~i, spaiul inchi s delimitat de
craniu i meninge. cu complian1a extrem de sczul ,
nu permitz crelerea in exces a n uxu lui sanguin
Cerebral. De aceea. cxisr multiple mecanisme ce
particip la reglarea FSC . Dei se cunosc multe din
efectele asupra FSC. meclmismele prin care diferi Iii
factori influenteaza FSC sunt mai pUIin cunoscule.
Ce re(.'trile recente sugereaz rolul central pe cl;lre1
detine sistemul argininoxid ni lrie2,3 uanozin
monofosfatul cie le In se Imbarea tonusului vascular
cerebral. Oxidul nitric (rsj?unz tor de vasodilataJia
produsa de nitroprusiotul de sodiu i de llitro ' licerinl'l.
es e neta or a vas I a(apei cerebr<lle det cnn i nat
de hipercapllle. agenti vohllili i de stimularea unor
nuclei implicati n controlul neu[Q~enic al tonusulyj
vascular cerebral. Deocamdat5., pentru clinicieni aceasta
r('prezin t doar o pro bkm3 inte resant de fiziologic ,
deoarCt"e nu avem nc pos ibililatea de a interveni n
modularea efectelor mediate de ox.dul nilrlc ale agenlilor
faflllacologici adminstrai. Totui, aceast arie de
cercetare ne duce tot lIlai ap roape de in1 elegerea
mecanismelor ce influenteaz circulalia cerebral.

Uegla rC:l

mi ogc n

- A uto r egla r ea

Autoreglarea r efle ct capacitatea intrinsec a

circulalici cerebrale dc ai ajusta rezisten!lI. astfel
nct s menlin!l un FSC constant in limitele unor
largi variaii ale tensiunii :t rteriak medii. La subieqii
normali , limit ele aUloreglarii FSC sunt cuprinse
intre va lor ile tensiunii a rteriale medii de 50 i
150mmHjl.. Peste i sub aceste valori ale TAM,f SC
eSte dependent de presiunea sanguin i variaz
di rect proportional cu presiunea de perfuzie cereb ral
(PPC). ehi3r intrc limitele intre care aUloreglarea
FSC este p reze nt n mod nonnal, o schimbare rapid a
TA poate duce la alterr i tranzitorii de 3-4 minute ale
FSC.
Meca nismul prin care se reali ze:tzU aceast i
autoreglare este nc insuficient l"unoscut. Pare ti fi o
caracteristic intrnsec3 a mw.cularurii netede a vaselor

43

cerebralc. Autore!larea este afectat in cazul suferin

telor cerebrale din tumorile intraer:tnielle, tT3um:ltismele
Ct"rebralc i hemor:lgia subamhnoidian. dar i de
vasodilatalOarcle cerebrale i de anestezicele \'olatile .
R cg larea

c himi c

Mai mulli fact ori pot delermina modificri ale

mediului biochimie cerebral avnd ca re7.\lltat aj ustri
ale FSC. Printre ace l iu se includ modificri l e
metabolismului ccrebq l. ale !luCO, i Pa01 .

--=

R a t a meta bolis mului ce r eb ral

Crcterea acti vi t{ii

ncuronale are ca rezlI[tat o

a metaboli smului local cerebral. Aceast
cretere a ratei mewbolismului cerebral (RMC) cSle
asociatii de o crete re propol1ional a fluxu lui san!,,'\lin
ccrebral. 1n cursul activiirii Ullor regiuni specifice din
creier, msuriitoril e regionale ale FSC i RMC la om au
demon strat o "cuplare" strict local a FSC i RMC.
M icrile minilor. de exemplu. determ i n c re terea
rapid i simultan a FSC regional. cat i a ratei
metabolismului cerebral al 02 (RM C0 2) regionala in
aria conicula cont mlateral corespunz;itoare. Aj ust3rile
FSC local se crede c apar in unna deschiderii sau
inchiderii sficterulu i capilar ca rspuns la altcr.3rile
locale ale metabolismului cerebral. De i se cunoa t e
ca factorii metaboliei locali joac un rol major in
ajustarca FSC i de asemenea c ox.idul nltric (NO)
este med iatorul vasodilatatiei care apa re, t o tui,
mecanismul precis al cuplrii debit sanguin - met:lbo
lism rmne necunoscut. Se cons i de r ca o Yarietate
larg de p r odui de metaboli sm aetion ea z ca
imennediari. Aceasta include: concentra\a ionilor de
hidrogen, potasi ul cxtraeelu lar sau/ i coneemrajia
ionilor de cakiu. produse ale mcmbranei fosfolipi dice
(tromboxan, unele prostaglandine),adenozina.
La un bolnav neurochirurgical, OIta metabolismului
cercbml poate fi influenat de starea funcionalli a SNC,
de mcd icamente le anestczce i de temperatura
creter e

corporal .

St il rea fun ct i o n a l a SNC

Ra ta metaboli smulu i cerebral scade in cursul
somnului i crete n cazul unor stimu l ri senzoriale.
activitate mental sau stare de ex.citaie de orice natur.

44

Anestezie clinic
Anestczicele

n general, ancstezicelc deprim RMC, cu o Sillgur

exccPlic i anume ketamina. Componenta metabolismului cerebra l asupra careia aC l ioncaz este cea
responsab il de funcia electro!iziologic:L. Creterea
conccntratiei plasmalice a unor medicamente anestezice
(barbiturice, izofluran. etomidat) detenn i n o deprimare progres i v a act iv i t, i i EEG i concomitent o
reducere a RMe. Cre terea in continuare a concentraliei plasmaticc a substante anestezice peste nivclulla
care apare linia izoelectricli pe EEG nu urc ca rezultat
reducerea n continuare a RMe. Proporia din RMC
necesar1\. menlinerii homeostaziei celulare este, aparen\.
nealtcr.tt de ancstczice. Exceplie face xilina administmt
in doze mari la cine (l60mgfkg). Aceasta s-ar putea
datom faptului c efectul stabilizator de membran al
xil inci reduce necesitl i l e energetice pentru menlincrea
homeostaziei cclulllrc.
Cnd se administreazA barbiturice piin la atingerea
punctului izoelectric se obline o scdere unifonn!!. a
FSC i RMC in creier. Cnd administrm izofluran
p n la punctul izoelcctric oblinem o scdere a FSC i
RMC mai mare in neoconcx dect in ahe regiuni ale
creierului. Ex i st, aadHr, dife rene intre diferitele
medicamente ancstezice n privinta pOlell\ialului
protect iv asupra SNC,

Temperatura
RMC scade cu 6-7 procente la reducerea cu I grad
celsius a tcmperaturii corpor.lle. EEG dcvine izoclectric
la aproximativ 20e. Dar, spre deosebire de ancstezice,
sc dcrea temperaturii sub valorile ce produc EEG
izoclectric duce la scd erea n continuare a RMC. Deci
hipotennia determin scderea proportiona l ti ratci dc
utilizare a energiei att pentru funclia electrofiziologic,
cat i pentnl menlincrca in tcgri tti i celulare. RMC0 2 1a
ISoC este mai m i c cu 10% fat de val oarea sa din
normotennic. Aceasta explic tolerana creierului la
perioade scurtc de oprirI! circulatorie la temperaturi
joase.
Hipertcrmia are in flue n ! cont r ar asupra
parametrilor fiziologici cerebrnli. intr(' 37C i 42C FSC
i RMC cresc. Totu i peste 42C apare o reducere
dramatic!!. ti RMC0 2, ceea ce indic un efect toxic al
hipertenniei datoratdcgradi'lrii protcice i enzimatice.

Pres iun ea

parial

a CO 2

FSC vari az direct propori o na l cu paC02 , FSC se

cu 1-2 mVlOOg/rnin la modificri cu 1 oml
Hg a PaCO~, fa dc valoarea norma l . Acest rspuns
este mult di;ninuat la valori ale PaCOl sub 25 mm Hg.
Modificfirile FSC cauzate de variaiile r aC0 2 sunt
aparent dl!pendente de a1terrile pH-ului sP81iuiui
interstitia! al creierului i are drept mediatori NO i
AMP-ul ciclic. PH-ul spaliului inlcrstilial i consecutiv
FSC se modific. rapid la vari a ia PaC0 2 pentru c
CO, difuzcaz liber prin endoteli ul capilarului
cer;bral. n contrast cu acidoza respiratorie. acidoZ3
metabolic arc un efect mai mic asupra FSC pentru c
bariera hematoenccfalic nu permite ptrund e rea
ionilOf de hidrogen n spaliul pcrivascular. Variatiile
FSC nu sunt de d urat pcntru c modificarea pH-ului
lichidu lui interstilia l este com p e nsat renal (prin
eliminarea de bicarbonat). Astfe l se expl i c posibilitatell ca dup hiperventilalic nomlalizarea bru Sc a
PaC0 2 sfi aib ca rezultat o acidoz semn i ficati v a
LCR ( posth ipocapnicfi) sau alca l oz ( dup
bipcrcapnie). Ca unnare se poate produce o cretcrc
brusc a FSC i creterea concomitent a PlC, ceea ce
duce la risc de ischemie cerebra l .
La subiec i i normal i, ischemia ce rebral nu apare la
valori mai mari de 20mm Hg ale PaC02. Dareste prudent
s lim itm reducerea PaC0 la maximum 25mmHg la
2
persoanele care au fost anterior nonnocapnice. Un
crciernonlllll nu va fi afectat de asemenea valori sczute
ale raC0 2, dar efectul asupra unui creicr suferind poatc
s fie nociv. Dup traumatisme cnloenc i dup
hemoragie subarahnoidian, foarte des, apaTe o scdere
precoce a FSC la limita de sigura n, de aceea scderea
n continuare a FSC prin hipocarbie poate detennina
Icziuni ischemice. Hiperventilal ia. ca orice alt fonn
de interventie terapeuti c, trebuie indicat numai n
anumite cazuri (hipertensiune intrncmnian, necesitatea
de a asigu ra confort n cmpul opemlor) i trebui e
evitat cnd nu mai este indicatll; nu trebu ie s
constitu ie o co mponent auto matll a unei neuroanestezii.
modific

Presiunea

parial

a 02

Mod i ficrile Pa0 2 intre valorile de 60mm Hg i

300mmHg nu influeneaz decit foarte pUlin FSC, dar
valori ale Pa0 2 sub 60mmHg dc t ennin creterea

Fiziolog;a sistemull nervos

latem!. in girusul postcemral din lobu l parietal (aria
1) se afl zona n care se proiecteaz fibrelc
tulumicc care conduc impulsurile sensibilitii cutunate
i proprioceptivc contiente, fiecare zon a corpului
avnd o proieC\ie cortical (homunculus senzitiv). in
peretele superior al anului laterul s-a descris o arie
some stezic secundar ( II) unde se face, probabil,
proicC\ia sensibili t l ii protopatice.
Afcrel1!cle senzoriale au arii de proiecie diferiTe:
vi zua l n lobul occipital. auditiv in lobul temporal ,
gustat i v I1 :lpropicrea zonei de p roiec i e somest cz i c
a fCei, o lfactiv pc faa medial a emisferelor cerebrale.
so mes t ezic

SISTEMUL MOTOR
Impulsurile motorii pleac de la neuronii motori
inferior reprezcntnli de celulele din substana cenu i e
a eoamelor anterioare ale mduvei (motoneuroni) i de
nucleii unor nervi cranieni.
Controlul micrilor este realiz.'1t de neuronii mOI ori
superiori si tua i la nivelul con exului sau a trnnehiului
cerebra l, de unde pleacl'l tmclurile piramidal i extrapimrnida! COJ1<:ctatc la neuronii motori inferiori .
Motilitatea v o luntar este d ee hm a tii pe ci le
piram idale, iar cea involuntar.1, s tereoti p-automil.t , pe
ci l e extrapiralllid:lle.
Troctul piramidal i i arc originea in girusul
prccentr.:ll al cortex ului cerebral , de unde are un traseu
descendent prin trunchiul cerebral. Cile piramidale
ajung la moloneuronii din coarnele anterioare dup
incruciarea la ni velmedular(fasciculul piramid'll direct)
sau dup ncruciarea la nivelu l bulbului (fasciculul
piramidal im:ruci at ) . O parte din fibrele traetului
piramidal traverseaz trunchiul cerebra pentru a se
ten nina in nucleii mOlOri ai netVlor cranieni In-VII, IX
i X (fibrele eoniconucleare).
Impulsuri!e conduse prin cile piramidale iniiaz
micrile fin e, voluntare. SeCi o narea lor deasupra
llC lud ~rii produce paralizia contra lateral a mu chilor
voluntari, cu lipsa de ndcmnare i d ifi cultate in
efectuarea micri lor voluntarc.
Sis/emlll e.nrapiromidal arc neuronii de origine in
dilc rite regiuni ale scoartei cerebrale i n diferiti nuclei
subcorticali i din trunchiul cerebral. in rJport cu nucleii
de origine din trunc hiul cerebral s-au descris fasciculele:
tcclospinal (din coliculii c\udrigcmeni), mbrospinal (din

33

penduneulii cercbrali). oli ....ospinal, vestibulospinal (din

bulb) i retic ulospina l (din substana rc ticulat a
trunchiului cerebral).
Toate sunt ci motorii secundare care conduc
impulsuri care controlea7.. tonusul postural, micri lc
automate i stereotipe asociate cu mersul, vorbirea,
scrisu l, mbrdcarca, alimentalia i unele stri afectivoemolionalc.
Cilc extrapiramidale aeompaniaz c il e piramidale
n parcursu l lor medu!ar spre neuronii mOlOri inferiori
care mai sunt influena,i pc cale rcflex3 i de impulsurile
senzitivc.
in esen . activitatea extrapira m idal este de tip
inhibitor, de aceea lezunilc de la nivelul l1ucleilordin
trunch iul cerebral produc o c retere a tonusului
postural i o tendint la spasticitate cu apar i ia de
tremurmri i micri necomrolatc.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM

Sistemul nervos auto nom (SNA) co nt rolea z
aCfivitatea v i sceral , incontien t . Exercit un control
asupra TA sistem ice, motiiiti i i secreiei gastrointesti nale, golirii vezic ii urinare, transpiraliei i
tempcruturi i corpului.
Dei SNA este individualizat periferic, la nivelul
fonnaliun ilor nervoase superioare exist o s t rns
mbinare intre funcli il e vegetative i cele somatice.
Centrii care a c t i veaz raspunsul viscera l sunt
local iz..'1{i n hipotalamus. considerat centrul de integrare
al stimulilor viscerali, in tnmchiul cerebral i n mduva
s pinrii. De aici, impu lsurile sunt conduse pe ca lea
sistcmului nervos simpatic i parasimpatic. Acetia
funcionea z ca antagonit i fiziologiei, fiecare viscer
primind o inervatie vegetativ dubl i alltagon i c. n
realitate, cele dou componente vegelat ive aClioneazli
complementar, n sensul c stimularea unui component
vegctativ este nsoit de diminuarea act i v ittii celuilalt.

Sistemul nervos simpatic

Este constituit din doi neuroni. Primul neuron, situat
n coarnele laterale ale mduvei , segmentele T l-L2,
trimite fibre la periferie pe calea rdficinil or anterioare
ale nervilor rahidieni. ntruct fac sinaps cu neuronul
al2-lea in lan{ul ganglionarsimpatic, poan denumirea
de fibre preganglionare. Pentru a ptrunde intr-una din

34

A Ilesl eue c1iIlC{j

cele 22 de perechi de gangl ioni ce compun lan luI

paravettebml simpatic, cle prsesc rdcinile anterioare fonnnd ramurile comunicante albe. Axonii ncuronilor preganglionan sunt fibre de tip 8 slab mielini7.atc.
AI 2-lea neuron trimite fibre (post-ganglionare) spre
organele periferice pe calea nervilorspinali. Fibre1c postgnngl ionarc sunt nemielinizate, de tip C, care reintr in
nervii s pinali, constituind comunicanta cenuie. Dis uibUfia nu este ns segmentarii corespunz.'toare nervilor spinaJ, ntruct fibrele si mpatice urc sau coboar
in lanul paravettebral simpatic. Unele fibre preganglionarc nu se opresc in lan\1J1 paravertebml simpatic, ci
doar il traverseaz, pentru a realiza s inaps n alli ganglioni paravenebrali (ex. ganglionul cc1iac). O parte din
neuronii posiganglionari i trimit axon ii spre viscere.
Cealalt pane, care re i ntr n constitujia nelVilor spinali,
va influena tonusul muchilor nete-Li vasculari i activit:ltea muchilor pilocrectori i a glandelor sudori pare.
n prin cipal, neurotraltsm i ttorul el iberat de
te rminatiile fibrelor post-ganglionare este noradrenalin(l. Sintetizatii la acest nivel i depozitat in veziculele
sinnptice, nOffldrcnal ina este el iberat de pOlenlialul
de aCliune i ionii de calciu. Totu i . fibre lc postganglionare care inerveaz g landcle sudoripare i unele
vase sanguine elibereaz aceti\colina ca neurouansmiIlHor. Acetilcolina este neurotransmitiitorul eliberat la
nivelul temlill:J.tiilor preganglionare (Fig.2.6).

...,,..,.'........,..
Fig. 2.6 Prczcnl:lrea comparativ~ a cilor afereme simputiee
pnrasimpatice.

pamsimpatice sacrate se distribuie prin rdiicinilc rahidiene Sllcrate 1-4 la colonul inferior. rect, vezica urinar,
portiunea inferioar a uterului i organele genitale.
Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in
imediata vecintate a organ ului inervat sau chiar n
peretele organu lui. Din acest motiv, axonii n~'uronilor
postganglionari sunt foarte scu.,i, in conlmst cu axonii
neuronilo r post ganglion ari s impatici (Fig2.6).
Ncurotransmiltorul prcganglionar i postganglionar
este acc/ilcofina. Aceasta este: sintetiza t la nivelul
tenninaliei nervoase din colin i acctilcoenzima A sub
aciunea colinacetiltransferazei. Pentru a se produce
eliberarea tlcetilcolinei ca rspuns la un poten!ial de
ac;iune este nevoie de prezenta ionilor de calciu. Pentnt
aceasta. inainte de aparitia potenialului de utliune are
loc odcpolarizare inilial, care pennite inf1uxul Ca''+.

Receptorii

ad re lleq~ici i

co lin ergici

Noradrenalina i acctilcolina acioneaz asu pra

receplorilor specifi ci localiza]i in membranele lipidice
celulare.
Receptorii adrencrgici se mpart in receplOri alfa i
bela, cu subdiviziunile lor (Tabel 2.4). Receptorii dopaminergici se impm1, de asemenea, in dopamincrgic l i
dopaminergic2. Rcceptorii pres inaptic i a lfa2 si
dopaminergic2 exercit un cfec,t de tip "fced-back"
negativ. Astfel, stimularea acestora inhib eliberarea
neuro-tran s miltorulu i din tcrminatia pres inapt ic
(Fig.2.7). Receptorii alfal localizati postsinaptic sum
dispui pe trombocite i n SNC. Stimularea lor produce
agregare trombocitard, iar in SNC, sub aCliunea unor
medicamente de tipul c10nidinei i dexmedetomidinei
crete conductanla pentru K +, cu hiperpolarizarea
membranei neuronale , aviind ca efect scderea
necesaru lui de anestezice .
Tabtlul 2.4 Clasificarea receptori lor adrcnergici
dopaminergici
Rec qHorut

Loca li7.arc

A!fa-adrcllcrgic

Sistemul ner vos paras impati c

Are o dubl origine: in mduva sacrat i n SNC,
fibrete preganglionare intrnd in componcnta nervilor
cranieni Ul, V, VI I,IX, X. NervuJ vag conTine aproximativ
75% din totalitatea fibrelor parasimpaticc i ine rveaz
majoritatea organelor toracice i abdominale. Fibrele

POM~ ;lIaplic

alf3 1
- 311'32

]>rcsir.aptlc

- aJ fa 2

POSlsinapli c

Oera-adrcll crglc

- betat
- bela2
Dopamillergic
- DAI

- D,\ 2

Pos is iaplic (car.:lilic)

PoslSinaptic (noncard iae)
POSlsi naplic
PrCsi llill'l;e

Fiziologia sistemului nervos

Terminatia nervului
( libni p<Jstg;lnKliollaT~)

Organul efec[or
(tibni mu~culaT nc!cda)

35

nea cu receptorul M2 crete conduc la na pentru K",

se produce hiperpolarizarca membranei celulare i
efectul este inhibitor.

MEDULOSUPRARENALA

Fig. 2.1 Localizarea prc- i postsinaptie a receptorilor

adrenergici i dopaminergici. NA=noradr<!nalina.

Interactiunea neurotransm ittorulu i cu receptorul

produce activarea sau inhibilia unor etlzime efectoare,
ca aJeni1ciclaza sau a ll ereaz fluxul ioni lor de sodiu i
potasiu prin c3l1alde ionicc membranare. Efectul acestor
modificri eSlc transformarea stirnu lilor externi n
semnale intracelulare.
Astfe l, act ivarea receplorilor bela 1, bela2 i
dopaminergicl stimuleaz adenilciclaza i producerea
de cAMP. care in calitate de mesager de ordin 2 ini!iaz
o serie de reacii intmcelulare (cascada reaciei de
fosforilarc p roteic i stimularea poml)l! j de sodiupotasiu). Stimularea receptorilor alfa l faciliteaz
H
ptrunderea Ca
in ce l ul i h idroliza polifosfoinozitolului. Receptorii alful i dOI)aminergic2 inhib
adenilciclaza. Pentru activarea sau nhibarea
adeni1cic1azei este nevoie i de prezenta proteinelorG
stimulatoare sau inhibitoare.
Receptorii colinergici se impart in nicotinici i muscarinici, fiecare cu cte dou subgrupe {Tabelul 2.5).
Tabelul 2.5 Clasificarca reeeptorilor colincrgici
R~~cplOru l

Colinergic

Localiz~r~
ni~otink

- NI
- Nl
Cotinergic mUIKarinic
- MI
- Ml

lanlul ganglionar simpatic

joncliunea neuro muKubrJ

lanlul gangtionar simpatic
cord

SNC

glandele salivare

n contact cu receptorul coli nergic, acctilcolina

produce modificri in penncabilitatea canalelor ionice
proteice care traverseaza membrana celu l ar. Interac,iunea cu recep torul MI reduce conductan1ft pentru
K t i rezu lt un efcct excitator. Dimpotriva, interac]iu-

Este parte component din sislemu l andrenergic.

Embriologic este derivatii din esut nervos, fiind
analoag cu un neuron postganglionar. Este inervat
de fibre sinapticc pregallglionare care traverseaz lantul
ganglionarsimpatic fr sinaps.'i la acel nivel. Stimularea
sistemului nervos simpatic declaneaz eliberarea de
c t re medulosuprarcna! de adrenalin (80%) i
noradrenaJin, care au funqia de honnoni i nu de
neurotransmi1tori. El iberarea de adrenalin i
noradrenalin este produs dc activarea acetikolinei.
mcdiatorul fibrei smaptice preganglionare carc incrveaz.:l
medulosupraren ~l la. n comparatie cu noradrenalina
produsa de tcrminalii le simpatice postgangl ionare,
c:ltccolaminc1e eliberate din medulosuprarcnalli au o
duml de aciune mult mai lung . De asemenea, adrenalina i noradrenalina provenit~ din mcdulosuprarenal
pot stimula zone ale corpului care nu s unt direct
inervate de sistemul nervos simpatic.

DUREREA
Durerea (nocicepiia) este un mecanism de protectie,
care survine CInd esuturile sunt pe cale de a fi lezate.
in acelai timp, durerea poate s favorizeze vindecarea,
impicdicnd efectuarea micrilor n regiunea lezat.
Durerea este produs de stimularea receptorilor
pentru durere (nociceptorilor) situai in tegument,
esutul musculoschcJctic i vi scere. Noeiceptori i sunt
tenninalii libere 1Ile fibrelor aferente A-delIa i C, care
transform stimul ii mecanici, termici sau chimiei in
poteniale de ac\iune care se propag spre mduva .
in tegument au fost descrise tre i categorii de
receptori pentru durere: mecallosenZtivi i meca1I0Jermici, care transmit impulsuri prin fibrele A -delta
i polinadali car~ rspund la stimu li mecanici, termici
i chimici i tmnsmit impulsu rile prin fibre le C. Stimulii
chimiei sunt reprezentai de acet iJc oli n, bradik inin ,
prostagland ine, histam i n i leucotriene. Spre
deosebire de a lli receptori senzitivi, receptorii pentru
durere nu sufer un proces de adaptare la stimulare cu

36

A nestezie clinic

reducerea in timp a percepiei dureroase. n cazul durerii

produscdc ischemie, debutul acesteia este condi\ionat
d e intensitatea metabol ismului din esutul supus
ischemiei. Durerea dat de ischcmia rnuchiuJui apare
mult mai rapid. in compara\ie cu durerea provocat de
ischernia tegumentulu i.
Stimulii nociceplivi se transmit la coarnele
poslcrioare ale mduvei prin fibrele A-delta, care fac
s i naps n laminele 1 i V (nuc\eus proprius) i prin
f,breJe C, cu sinaps in lamineJe II i 111 (substanta
gclati noas) . Fascicolele spino!alamice i alte ci
ascendente sunt responsabile pentru transmisia impulsuri lor nociceptive la talamus i la aria somatosenziti v
a cortcxului cerebral.
n raport cu calea de transmisie, se descriu dou
tipuri de durere: durerea rapid i durerea lent . Durerea
rapid este circ umsc ris, de scurt du rat, cu caracter
de n\eptur i se transmite prin fi brele A-delta cu o
vitez de 12 30 m/ sec. Durerea lent se transmite pri n
fibre1c C (O,5-2 m/sec), are carac ter de a rsur i este
prost de l imita t.

-;.;. .. .

..

,~. -

" . ~',~=':'~
~~ I.'t'ir.

".0:,'",

',.----

'1 . ';';'(
'~ - j\"-A~'H

II,

IIi

Fig. 1.R Mecanismul controlului de poart. Afercn elc

Ilociccptivc pc calca fibre10r ~ubliri excit! neuronii
transmilfitori (T) din lamina 1. Aceleai aferenle exeit
intemcuronii cxcitatori ( A) i inhibitori (8) din lamina Uc,
Stimularea intcrncuronului c:>;citator transmite impulsul la
neuronul T ldcsehidc poarta). Stimularea intemeuronului
inhibitor gcnerc37,ii un control inhibitor(feed-forward) asupra
neuronului T (nchide poana). Cile inhibitorii descenden te
ac[ioncad direct asupra neuronului T sau indirect, prin
e:>;citarea unor intemruroni inr. ibitori (D) (dup \VaII PD.
Mclzack P, 1994.

fibrelor g roase o nchide, deprimnd transmisia

a stimulului nociceptiv. Prin teoria mecanismului controlului de poart se explic atenuarea dureri i
prin frecarea zonei dureroa~c.
n prezent, se apreciaz c mecanismul controlului
de poart este muJt Ulai complex. Exist posibilitatea ca
stimularea fibrdor subtiri prin excita rea ullor neuroni
intercalari inhibitori s inchid poarta. De asemenea,
interneuronii inhib itori pot fi excitai i de c i le
descendente de modulare a durerii (Fig.2.8) .
Efectul inhibitor al cilor descendente se ma n i fest
prin blocarea eliberarii de substanta P i de alli
neurotrans m ito r i excitatori la nivelul sinapsci cu
neuronul T.
Cel mai important sistem inhibitor pare s porneasc
de la nivelul substantei cenuii periapeductale i
sinaptic

MODULAREA DURERII LA NIVE L

SPINAL
in coarnele posterioare, fibrele aferente A-delta ~i
C fac sinaps cu neuronii multireceplivi din laminele 1
i V, cu neuronii specific-nociceplivi din substanj3
ge!atinoasii i cu colateralele axonilor groi, micliniz31i
din co nstitu i a cordoanelor posterioare . Transmisia
durerii se realizeaz cu ajutorul neu ro t ransm i ltorilor
excitatori de tipul L-glutamatului i substanlei P, el iberati
la n ivelultenn i nai i lor aferente.
La tra nsmiterea dureri i cont ri bu ie fibreJe d in
constituia cordoane lor postcrioare, ca re trimit
colateralcce fac sinaps i n lamina IV. Acestea exercit
o i n fluen inhibitorie asupra transmisiei irnpulsurilor
din substa n a gela t inoas. contribuind la realizarea
mecanismului controlului de poan. Conform tco riei
lui Me\zack i Wall, stimularea llociceptiv a receptorilor
periferici activeaz alfituri de fibrele sub i ri A-delta i C
i fibre groase A-beta i garnma. La nivelul cornului
posterior al mduvei ar exista o poart (s i naps) care n
anu mite c ircu mstante se deschide pentru a permi te
trecerea stimul il or dureroi spre centrii superiori. Stimularea fibrelor su bi ri deschide poarta, iar stimularea

eJiberea7. serotonin i lloradrena l in .

Alli neurotransmitori inhibitori i mp li ca i sunt

glicina i GABA. Eliberarea subs t a nci Peste impiedicat i de endorfinele endogene care se fixeaz pe
receptorii opioizi de la nivelul tenninaliilor ce conin
substana P. Recepto rii pentru opioide. precum i
endorfine se gsesc i in s ubstanta cenuie periapeducta l a tru nchi ului cerebra l. Analgezia i ndus de
stimularea e l ec tri c (T ENS) produce eliberarea endorfinelor la aces t nivel.

Fiziologia sistemului Ilen/os

DUREREA VISCERAL
Se descriu dou fomle clinice de durere: nociceptiv
Durerea nocicepti v este produs de
stimularea rcc"plorilor periferici somatiei i viscerali i
rspunde la analgeticele opioide i nonopioide. Durerea
ncuropatic estc cauzat de afectarea cilor nervoase
aferente, la nivel periferic sau cenlral i nu este
in fluenat de analgeticele opioidc.
Durereu visc:eraf surv ine n urma st im u l rii
i neu ropat c.

receptori lor din viscere, dar numai dac stimularea esle

suficenl de mens5 i speci fic. De exemplu, miocardul
este sensibil la ischemie, dar nu la stimularea mecanic.
Intestinul poate li taiat snu ars fr s provQ.1ce durere.
dar trac\iunca, distensia i controeliile n fala UliU ;
obstacol produc durere sever. n general, seroasa este
scnsibil;i la tracliune. distensie i irita\ie chimic, iar
mucoasa este sensibil la inflamaie. La ni velu l
vi sce relor c:\Vitare, cauza dureri i este distcns ia
visccrului prin ntinderea esuturilor i. posibil. ischcmia
produs de compresiunea vaselor consecutiv hiperdistcnsici. Cauzele durerii la nivelul viscerelorp.mnchimatoase includ isc hemia. intinderea ligamente lor,
spasmul muscularurii netede.
Dllrerea visceral este difuza., greu de localizat,
perceput ea o durere surd, spre deosebire de durerea
somati c, care este ascuit, sfredelitoare i bine
localizat . Fibrdc nociccptive viscerale inelVeaz o zon
mult mai ex tins dect afcren)ele somatice i suprafc)ele
receptive se suprapun in mare parte. O ah.1I. exp li ca i e
este raponul diferit ntre fibrele A i C de 1: 10 pentru
aferen)ele viscerale i 1:2 pemru cele cutanate.
O caracteristic a durerii viscerale este asocierea
cu manifestri din partea SNA, cu transpiralii, greruri,
vrstu ri, hipotensiune i bradicardie.
Durerea viscera l produce durere re/eralii. Este
durerea care iradiaz i poate fi refl!mt la o zon de pe
suprafa)a corpului aflat la distanJ de visccrul dureros.
Astfel, ini)ial. durerea din apcndicit;1 este periombical .
Aceasta deoarece aferc nele viscerale de la seroasa
intestinulu i s ubire trec prin ganglionul cel iac i nervii
spbnhnici la lantul ganglionar simpatic i comunicanta
ccnuic ca s intre in mduv aproximativ la nivelul
TI O. Ca urma re, durerea este pC fCl:!put la nivelul
dennalomului TI O. Pe msur ce apendicita evolueaz,
durerea se localizeaz..'i. in fosa iliac dreapt, deoarece
inflamalia prinde peritoneul parietal. Acesta are aceeai

37

inervalie CI!. i stnJcluri lc somatice adiacente i durerea

este pe rceput in dermatomul i miotomul inervat de
neNul corespunztor.
Durerea referat poate fi explicatA prin con"ergenJa
fibrclor nociceptive viscerale i somatice la nivelul
coome\or posterioare, il talamusului i a cortexului senzitiv. O altli explicalic ar fi prczen,a n ganglionul spinal
a unor neuroni cu axon bifurcat, cu o ramur spre piele
alta spre viscere i muchi .
Cnd procesul inflamator s-a ex tins la peritoneu,
durerea visceral iniiaz contrdci a rcflexa muchilor
invecinali. responsabil pentru contracrura peretelui
abdominal.
Durerea referat se poate asocia de hiperalgezie
s e cu nd a r , o sensibili tate crescut la nivelu l
dcnnatomului cOl\vergent. Sc produc mod ificliri in
neurochimia cornului posterior al m duve i , care
d eclane:lz o stare de exc itabilitatr;: crescut i
prelungit, in special a neuronilor multi receptivi.
DI/I'erea somalic provine de la nivelul
legumentului, muchi l o r scheletici i peritoneului
parictal . Se ncadreaz ilic i durerea p rodus de incizia
chi rurgica l, de iritaJia peritoneal i durerea din stadiul
al doilea al naterii. Incizia chirurgical a peritoneulu i
parietal este dureroas, in timp ce incizia peritoneului
visceral nu este nso J it de durere.

BffiLiOGRAFIE
1. Guyton AC. Hali J E. Textbook of Medical Physiology.
W. S. Saundel"ll, Philadelphia, 1998.
2. Lawron NW, Meyer DJ Jr. Anatomic nt:TVOllS sySlcm:
physiology and pharmacology. in: CliniclIl Ancsthcsi::a.
Barash PC, Culten BF, Stoelting RK (red.). Lippineon.
Raven, Philadelphia, ! 996.
3. Marshnll SE. Clinical impliearions ofmembrnne receptor
ftUletion in IIncslhcsia. Anestllcsiology 1981; .55: 160168.
4. Maze M, Tranquilli W. Alpha.2 adrenoceptoragonislS.
Ddining the rale in clinical anesthesi3. Ancsthcsiology
1991; 74: 581605.
5. Schwimm DA . Adrenoceptors:lS modcls forGprolein
- coupled rcceplors: strucruTe. function aud regul3lion.
Sr J Ancsthesiil 1993; 71: 77-85.

3. Fiziologia

cerebral

Claudiu

in ultimii zeec ani s-au realizat progrese mari in

tratmnentul pacien1ilor cu afeC\iuni neurochirurgicalc.
succes a aces tor pacien]i rezult din
intelegerea mecanismelortlziologicc i
fiziopatologice cerebrale, a efectelor anestezici i a

Tra taren

ClI

cunoaterea i

posi bili tlilorde comral ale tensiunii arteriale. presiW1ii

partialc n COl (PnC0 2) i a presiunii paqiale a 0 2

(Pa0 2). O tehnic aneSl ezic dcficitar:'i insoli lll de
hipotensi une, h ipertensiune exagerata. hipoxic.
hipercarbie i tuse suslinut, poate cauza Iezi uni

cerebrale grave. Rezullatc mai bune se pot obline printro monitorizare riguroas i atenie la detalii le simple
dect prin di verse interven ii fammcol ogice.

Creierul, spre deosebire de rinichi, ficat suu muc.hi ,

este roarte pUlin rezistent la ischemie. De :Jceea, fluxul
sanguin cerebr::ll (FSC) trebuie mentinut in penn anenl
pentru a asigura un apon conSL:l.nt de oKigl!n i g lucoz
la celula nerv oas i eliminarea produi lo r de
metabol ism. MeTllinerea fluxului sanguin cerebral
depinde de echilibrul dintre presi unile din interiontl
cutiei craniene, pres iunea intnlcranian (P IC) i
,; lensiunea anerial medic (TAM), Este foarte important
ea FSC s se mcn] i n constant. Chiar dac tensiunea
arte r ial scade, exi s t mecanisme fizio logice care
previn ischem ia prin menlinerea FSC. Acest proces
fiziologic de menti nere n FSC se numet e autorcglare
i este explicat in deta liu mai dcp<lOe. De asemenea,
atunci cnd TA cre te excesiv, a ce l ea i mecanisme
impiedic creterea FSC peste anumite limite. Dac FSC
crete exagerat apare edemul cerebral, creierul c ret e
in volum pe sean13 cre terii volumului sanguin din
artcrcle cerebralc.

Presiunea intrac ranian:l

Volumul total al cutiei cranicne estc de 1600ml.
Da cA volumul cutie i cran iene c re t e, din caUZ;1
complianei roarte sczute, presiunea din interiorul s:lu

ZdreJm

va crete considcmbi1. Dac volumul creierului crete ,

pentru II evita creterea presiunii intracraniene volumul
snnguin sau al LCR trebuie s sead:\. Dac aceasta nu
se poate realiza, apare o c re tere rapid a PIC fal de
valorile normale de 513nllnJjg, in cazul c reterii
volumului cerebral sau sanguin, menlinerea PIC se
realizcaz.'\ prin drcnajul LCR spre spaiul subarahnoidian
spina l.

DinamiCII presiullilor ilJtracrolJiene

Continutul cut ici craniene este impnnit in trei
companimcnte reprezent:Uc de materia cerebral i apa
imracelularll: (8085%). volum~ngu m ~
0r1-U6%) i lichidul ceralomhidian - LCR (5-15%1
Deoarece ac este compan in1elIe Stlnt practic
nccomprimabi le, orice modificare de volum a unuia
dintre ele are ca rezultat i modificarea volumulu i
celorlalte dou, astfel inciit presiunea i ntracranill n
(PIC) s rmn constan t. Cauzele de cre l e re a
volumului intracrania n sun t reprezentate de edemul
cerebral, hemoragia cerebral, c re terea volumului
LCR s..1U a volumului sanguin cerebral i de tumorile
cerebrale. (Tabelul 3. 1).
Tabel 3, 1 Compartimentel e iU!rllcranienc

manipulare a volumului lor

CompRr lil1l ~ nl

Celular (include neuronii.

M~tode

de ronl rol al

tehni,ilc de

\'olu,"ullli

EVlIcuurt, chiT\llllical&

nevro glia, lulnur

i

s5nve1e extrav:Qal)

Lichitlian ilma
~i extncelulal

Oiu,""lK:e

Lichidul

I)rcnQj

,e r~ lonhidi:1n

SI~roiz;

(edemul peritumor.d)

V~scular

Polul arterial
Polut venos

Sdtkrea

'luxului s.anf>'Uin ceretlnd

drroajului \'enos

imbunlitlili~

ccn' brol

A n estezie cliflic

40

Dinamica lichidului cejalomlJidiall

Productia de LCR este rela!"iv i ndependent fal
de PIC i eSte pUlin peste O,Jmllmi n, ceea ce duce la
schimbarea acestuia apro.'limativ de trei ori/zi. Lot ad ult
cantitatea de ~estede aproximativ ..!.2..Qml. din care
ju mtate in cu ti a cranian i cealalt jumta t e in
canalul vertebral. LCR este produsdeplexuri lecoroide
... i di fuzeaz transcpcndimar din inte rsti i ul cerebral
] n sistemul ventricular. Are rol de prolcc\ic a SNC i
rol cxcretor.
Trecerea LCR din craniu la nivel spi nal. care este
un spaiu m.ai compLiant, i reabsorb i n sa la ni velul ar,ihnoidei reprezi nt mecanismul i ni i a l major de compensare a creterii volumului intracranian (Fig.3.1).
PIC l0-1SmmHg
,....
"

ca apoi s se pro du c un co laps capilar rezuhiind

ischemia ce r e b ral. Colapsul venelor tr ibulare
sinusului sagital arc drept consecin l c reterea presiunii
in patul capilar. unnat de cret erea PIC (prin creterea
vo lumului sanguin cerebral) i de agravarea edcmu lui
cerebral .
Loc alizarea i rata de expansiune a leziunii
iruracran iene sunt de asemenea importante pentru
capacitatea de compensare prin mecanism dependent
de LCR. in cazu l leziun ilor intrac ra niene ra pid
expansive sau cu localizarea de asemenea manie r
inciit s obtureze ci l e de drenaj ale LCR. presiunea
intracra nian crete rapid.
Anestezicele i nfluenteaz att secrel ia. Clt i
absorbtia LCR.(Tabe lul 3.2).
Ta bel 3.2 Efeclele anestczi1:c;lor asupra secreliei i absorbjici

LeR

Ilalotan

VFNA

ARTFRA

Secretie

RA

Absorbtie

J.
J.

Enflurl n Izofl uran FenuJ.ny1 Etomidat

t
!

!
t

Aceste efecte se instaleaz lent. in cazu l in care se

o craniotomie sau o ventriculostomie aceste
modifi c ri sunt rclevnnte. Devin importante atunci
cnd se practic o in1ervcntie cu craniul inchis la un
pacient a crui com plialll cranian este redus. Efectul
cel mai noci v estc cel de cretere a sccreliei i de
scdere a absorbtiei LCR. Singurul care produce acest
efect este enfluranul i de aceea nu se administreaz la
pacienti cu hipcrtensiune i ll lrncranian .
practic

Fig.J. 1 Rcps-eztntarea schematic acon!inutuJui cutiei cnmiene.

Sgcli l e indic di rcclia l1uxulu i LCR. SSAS spaliul
suharahooiditln spinal; FM = foramen magnum; PC " plexurilc
coroide; RA . reabsorblia arahnoidianA.

n condit ii patologice, expansiunea compa rtimcntelor intracraniene, celular i vascular, este

urmat de trecerea unei cantitti de LCR prin fo ramen
magnum in s pa i ul subarahnoidian spinnl care este
mai distcnsibi1. O compensare aditional este realizat
de crete r ea reabsorbtei LCR la nivelul arahnoidei.
Acest mecanism de compensare este dependent de
va loarea PIC aC1 ionnd pn la limita de 30m1llHg. n
cazul in care crete PIC. reabsorbfia LCR poate s se
produ c i la nivelul vemriculilor transependimar.
Atunci cnd mecanismele de compensare dependente
de LCR sunt depite, apare un mecani sm patologic
de compensare. Acesta co nst in red ucerea volumului
sanguin cerebral, manifestndu-sc iniia l prin com primarea sistemului venos (presiunea venons scade),

Co mplia nta in tracraniani\

n cursul corn pens ri i iniiale, c reterea volumului
intracranian (prin tumo ri sau hemoragie) detennin3
creterea uoa rA Il PIC. Creterea iniial a PIC cste
compensa t prin rcducerea unuia dintre celclal te
compartimente intracraniene, de obicei prin scde rea
volumului LCR intracranian. Nivelul PIC i rata sa de
mod ificare sunt determinate de: gradu l i rala de
ex pansi une a leziun ii intracraniene, complianp:t
spatiului Le R intracranian i rala de absorblie a LCR.
n absenta unei palologii intracraniene, o mic cretere
a volumu lui intracranian nu detennin3 creterea PIC.

Fiziologia
Atunci cnd complianja spaiului LCR intracranian
este depit , creterea n continuare a volumulu i
intracranian duce la creterea progresiv a PIC. Dac
PIC este deja crescut, cea mai mic crete re a volu~
mului intracranian duce la c reterea marcat a PIC. n
aceste situa ii , medicamentele anestezice i tehnica
anestczic utilizate pot influena semnificativ PIC prin
modificrile pc care le detcnnin asupra vo lumului
sanguin cerebral. Curba complian\ei intracraniene
(relapa volum-presiune intracranian) variaz de la
ind ivid la indiv id fiind dependent de vo lumul,
localizarea i rata de expansiune a Jcziunii intracranienc.
Curba complianci intracranicnc este influenat i de
m rimea deschiderii cutiei c ran iene i a hemierii
esutului cerebral, valoarea tensiunii arteria le i
presiunea parial a CO 2 din sngele arterial (PaC0 2).

PRESIUNEA DE PERFUZIE
CEREBRAL
Presiunea de perfuzie cerebral (PPC) este definit
ca fiin d diferenta dintre tensiunea arterial medie
(TAM) i presiunea intracranian (PIC). Tensiunea
arteria l medie este presiunea diastolic plus 1/3 din
diferena dintre tensiunea arterial sistolic i
tensiunea al1erial diastolic.
PPC=TAM-PIC
Valoarea normal a presiunii de perfuzie cerebral
este de 80 mmH g. iar ahmci cnd valoarea sa scade
sub 50 mmHg apare o ischemie cerebra l evident i o
activitate electric cerebral redus. Studiile efectuate
pe loturi mari de pacienli cu traumatisme craniene
severe au artat c o scdere a PPC sub 70 mmHg are
ca rezultat cre terea monalillii. O alt metod de a
monitoriza starea PPC la pacien1ii cu risc este
monitorizarea co n t i nu a saturaliei oxigenului din
s ngel e venos la nivelul bulbului j ugular, ce se gsete
la baza craniului. Valoarea nonnalestede 65%-75%.
Dac fluxul sanguin cerebral scade substanial, apare
o scde re a saturaiei venoase a oxigenului . Pentru c
nuxul sangui n cerebral i aportul de oxigen sunt
reduse, creieru l, pentru a-i menine oxigenarea,
extrage ma i mult oxigen din snge i , astfel, scade
saturalia n oxigen a sngelui venos.

cerebral

41

De aceea in cursul anesteziei la un bolnav cu PIC

orice s cdere a tensiunii arteriale trebuie
evitat , iar dac aceasta apare trebuie tratat de urgenl
prin apan volemic sau catecolamine. Este de asemenea
imponant ca la un pacient cu traumatism craruo-cerebral
PPC s nu scad sub 70 mmHg. Ideal este ca PI C s fie
monitorizat, dar de cele mai multe ori acest lucru nu
este posibil. Se poate lotui est ima valoarea PIC la
pacicnliicu traumalisme craniene astfel : pacient amelit
i confuz (scor Glasgow 13 -1 5) PIC=20mm Hg;
traumatism scvcr(~cor Gla.<;gow <8) PIC=30mmHg.
cresc ut,

BARIERA HIlMATOENCIlFALlC
La majoritatea capi larelordin organism intre celulele
endotcliului capilar e.''1isl fencstralii de 65A0. Endotc1iul
capilarelorcercbralc arc spatii intcrcelulare doar de 8Ao,
cu excepia plexurilorcoroide, capilarc10rdin hipofiz
i a ariei postrema. Datorit acestui fapt, moleculele
mari i majoritatea ionilor nu ptrund in interstiiul
cerebral,aceasta constituind bariera hematoencefalica
(BHE). Anestezicele nu altereaz n mod direct
integritatea BHE, dar o hipertensiune brusc poate
detemlina ruperea BHE i anestezicele pot fac ilita acest
fenomen.

EPILEPTOGENEZA
Vnele ancstezice utilizate n mod eurent au un efect
epileptogen, mai ales la pacientii predispui
comilialitlii. Periculos este faptul c o activitate
convulsivantA poate aprea fr a fi recunoscut la
pacienii anestezia\i i paralizai. Ca urmare, pot aprea
leziuni neuronale extinse dac cererea de substmt
cncrgclic (RMC>400%) depete aportul pentru o
perimld mai lungii de timp. Un alt pericol l constituie
aparitia crizelor epileptice imediat postopcrator, n
perioada n care pacientul este mai putin supraveghea!.
Crizele cpi lepticc spontane n timpul sau dup
anestezic sunt extrem de rare. Totui, la pacienlii cu
risc comifial este bine s evitm anc stezicele
proconvulsivantc. Ancstczicele contraindicate in
aceste c i rcums tane sunt enfluranul, mctohexitalul,
ketamjna. etomidatul i atracurium. Administrarea de
opioide nu are efecte neu rotoxice sau proconvulsivante.

:/2

Anestezie clillic
FLUXUL SANGUIN CE REBRAL

reprezint aproximal~

Volumul 5Mbruin cerebral

din debitul cardiac, iar vascularizatia creierului este
reprezentat in principal de anera carotid intemli (ce
asigur 2/3 din volumul sanguin) i de arterele
vencbra le (ce as igur 1/3 din volumul sangui n
cerebral). Anem bazilar, fonnat prin anastomozarea
celor dou artere vertebralc, mpr~un cu cele dou
artere carolide interne formeaz poligonul lui Will!s
situat la baza crani ul ui. Anerelc cerebrale e1l1erg din
poligonul lui Willis,
Venele cerebrale au pereii foarle suhtiri i sunt
lipsite de val ve. Ele dreneaz sngele in sinusuri le
venoase cerebrale care. fiind invclite de dura mater,
sunt protejate n oarecare msur de schimbrile
presiunii intracraniene. De la <lCC!;t nivel, sngele trece
in wne le jugulare inlcrne sau in plexul venos
vertebra!.
Fluxul sanguin cerebral (FSC) normal este de 4550 ml/ lOO glmin, cu valori cuprinse intre 20 mIIJOOg/
mm In subst:1Il13 alb i 70ml/ 100glmin in su6stanJa
cenuie. circumstante nonnale. cnd FSC scade sub
ls.20mI/100glmin, activitatea electric fiziologic a
celulelor incepe s devin in s uficient. De asemenea,
o cretere sau o scde re a FSC va determina O cretere
sau o scdere a volumului anerial cerebral dat o rit dilatrii sau cOllst ricliei Olneriale. n felul acesta, in cazul
unei suferinle intraeranienc. creterea sau sc5dcrea FSC
va dctcmlina o semnificativ crete re S.1U scde rea presiunii ntTacraniene. De asemenea, ex i st medicamente care pot induce o vasodjlatalie arterialfi i ce!
mai adesea este vorba
concentra\ iile mari de
anestezice volatile.

Ll

de

REGLAREA FLUXULUI SANGU IN

CE REBRAL
Anestezicele detcrmin alteratii reve rs ibile i
dependente de doz :lle funcliei SNC, avnd ca rezultat
dispariia s t rii de contient i :lnalgezia. Alterrile
funClie i creierului induse de anest ezi e sunt
acomp:lniate de modificri ale fluxului s:lnguln
cerebral. a rate; metabolismului cerebral i a funcTiei
electrofiziologice (electroencefalograma i rspun
surile evocate). Modificril e fluxului sanguin cerebral

(FSC) i a ratei metabolismului ecrcbral (RMC) pot fi

clinic foane importante la pecien!!i cu boli neurochirurgiea!e. Anumitc mediCllmente i tehnici anestezice
pot afecta negativ creierul suferind i pot impieta asupra
tehnicii neurochirurgicale. Totui , efectele anestezici
generale asupra FSC i RMC pot fi astfel ajustate nct
s obinem o i mbunatAire il evoluiei intra i post
operatorii a pacientilor cu afeciuni neurochirurgicale.
Creierul uman cnt rete la adult~oxi111ativ 1350
de grame i reprezint aproxim<lti~ di n greu tatea
corporal.. Totui , creierul prime te intre 12 i 15% din
debitul cardiac . Acest debit s<lnguin cerebral m<lrc
reflect o ral de metabolism ridicat. In repaus creierul
areun consum mediu de 3.5 mi 02 / 1OOg lesutcercbral
f minut. intregul consum cerebral de oxigen (13,5 x
3,5 :: 4 7mlhnin) reprezint5 aproxim<ltiv 20% din
consumul total de oxigen al corpului . V<llorile nonnnle
ale FSC, RMC i al altor variabile fi ziologice sunt
prezentate n Tabelul 3.) .
Ta bel ),) V:llorile normale ale pal1lmetrilor- fiziologiei ccrebr-lli
.~

Gtobal
Materia cenusie
(corlicJ I)

Sub) l~nla

45-55 mtflOOghnin
7080 mt/ t00!Vmin
20 lOt

:ilh:I

IlGOg/min

(5ubcor1lc ~l )

,RM
~ (1T7islcnla ' 3~cu.l ur3
ccre br3lii)
~ in sangele venus
cerebr31

_~( salUratb

PIC

in

01

3-3,5 mI OjlO0l!:/m'n
t.5-2, t u1nillgll OO giminfml
32-44 mrnHg

55-70%

v~na jugu l ur)

812 ",mII,

~- b VlII\.i{/i\

O mare proporlie din energia consum<lt de creier,

aproximativ 60%, este u ti liz :H pentru as igurarea
funCiei elcctrofiziologicc. Activitatea de depolarizarc
i de repolariz;lre, ren(,.'etat de EEG, necesit energic
pentru meniinerea i restaurarell gradientelor ion ice,
c t i pentru si nt ez a, tran sportul i resinteza
ncurotransmi\torilo r. Ce mai rmne din energia
consumat ii de c reier este utilizat in a c ti vit\ile
homeostllziei neuronale, ce include mentinerea
integ r itii membranei ne uronale. Valorile FSC i
RMC in diferte zone ale creierului nu sunt aceleas i,
amanrlou fiind de aproximatv 4 ori mai mari in
subslan,a ce nu i e dect in substana HIba. De aseme-

Fiziologia cerebra l
nea. populatia celular a creierului este helerogen in
ceea ce privelc nevoile de oxigen. Celulele gHale. cllre
reprez i nt ml mult de jumtate din volumul creierului,
cOnsum mai putimi energie decl neuronii.
Cererea mare de energie a creierului trebuie s tie
s uplinit de un aport adecvat de oxigen i glucoz
prin fluxul sanguin. Totu~i, spaiul inchi s delimitat de
craniu i meninge. cu complian1a extrem de sczul ,
nu permitz crelerea in exces a n uxu lui sanguin
Cerebral. De aceea. cxisr multiple mecanisme ce
particip la reglarea FSC . Dei se cunosc multe din
efectele asupra FSC. meclmismele prin care diferi Iii
factori influenteaza FSC sunt mai pUIin cunoscule.
Ce re(.'trile recente sugereaz rolul central pe cl;lre1
detine sistemul argininoxid ni lrie2,3 uanozin
monofosfatul cie le In se Imbarea tonusului vascular
cerebral. Oxidul nitric (rsj?unz tor de vasodilataJia
produsa de nitroprusiotul de sodiu i de llitro ' licerinl'l.
es e neta or a vas I a(apei cerebr<lle det cnn i nat
de hipercapllle. agenti vohllili i de stimularea unor
nuclei implicati n controlul neu[Q~enic al tonusulyj
vascular cerebral. Deocamdat5., pentru clinicieni aceasta
r('prezin t doar o pro bkm3 inte resant de fiziologic ,
deoarCt"e nu avem nc pos ibililatea de a interveni n
modularea efectelor mediate de ox.dul nilrlc ale agenlilor
faflllacologici adminstrai. Totui, aceast arie de
cercetare ne duce tot lIlai ap roape de in1 elegerea
mecanismelor ce influenteaz circulalia cerebral.

Uegla rC:l

mi ogc n

- A uto r egla r ea

Autoreglarea r efle ct capacitatea intrinsec a

circulalici cerebrale dc ai ajusta rezisten!lI. astfel
nct s menlin!l un FSC constant in limitele unor
largi variaii ale tensiunii :t rteriak medii. La subieqii
normali , limit ele aUloreglarii FSC sunt cuprinse
intre va lor ile tensiunii a rteriale medii de 50 i
150mmHjl.. Peste i sub aceste valori ale TAM,f SC
eSte dependent de presiunea sanguin i variaz
di rect proportional cu presiunea de perfuzie cereb ral
(PPC). ehi3r intrc limitele intre care aUloreglarea
FSC este p reze nt n mod nonnal, o schimbare rapid a
TA poate duce la alterr i tranzitorii de 3-4 minute ale
FSC.
Meca nismul prin care se reali ze:tzU aceast i
autoreglare este nc insuficient l"unoscut. Pare ti fi o
caracteristic intrnsec3 a mw.cularurii netede a vaselor

43

cerebralc. Autore!larea este afectat in cazul suferin

telor cerebrale din tumorile intraer:tnielle, tT3um:ltismele
Ct"rebralc i hemor:lgia subamhnoidian. dar i de
vasodilatalOarcle cerebrale i de anestezicele \'olatile .
R cg larea

c himi c

Mai mulli fact ori pot delermina modificri ale

mediului biochimie cerebral avnd ca re7.\lltat aj ustri
ale FSC. Printre ace l iu se includ modificri l e
metabolismului ccrebq l. ale !luCO, i Pa01 .

--=

R a t a meta bolis mului ce r eb ral

Crcterea acti vi t{ii

ncuronale are ca rezlI[tat o

a metaboli smului local cerebral. Aceast
cretere a ratei mewbolismului cerebral (RMC) cSle
asociatii de o crete re propol1ional a fluxu lui san!,,'\lin
ccrebral. 1n cursul activiirii Ullor regiuni specifice din
creier, msuriitoril e regionale ale FSC i RMC la om au
demon strat o "cuplare" strict local a FSC i RMC.
M icrile minilor. de exemplu. determ i n c re terea
rapid i simultan a FSC regional. cat i a ratei
metabolismului cerebral al 02 (RM C0 2) regionala in
aria conicula cont mlateral corespunz;itoare. Aj ust3rile
FSC local se crede c apar in unna deschiderii sau
inchiderii sficterulu i capilar ca rspuns la altcr.3rile
locale ale metabolismului cerebral. De i se cunoa t e
ca factorii metaboliei locali joac un rol major in
ajustarca FSC i de asemenea c ox.idul nltric (NO)
este med iatorul vasodilatatiei care apa re, t o tui,
mecanismul precis al cuplrii debit sanguin - met:lbo
lism rmne necunoscut. Se cons i de r ca o Yarietate
larg de p r odui de metaboli sm aetion ea z ca
imennediari. Aceasta include: concentra\a ionilor de
hidrogen, potasi ul cxtraeelu lar sau/ i coneemrajia
ionilor de cakiu. produse ale mcmbranei fosfolipi dice
(tromboxan, unele prostaglandine),adenozina.
La un bolnav neurochirurgical, OIta metabolismului
cercbml poate fi influenat de starea funcionalli a SNC,
de mcd icamente le anestczce i de temperatura
creter e

corporal .

St il rea fun ct i o n a l a SNC

Ra ta metaboli smulu i cerebral scade in cursul
somnului i crete n cazul unor stimu l ri senzoriale.
activitate mental sau stare de ex.citaie de orice natur.

44

Anestezie clinic
Anestczicele

n general, ancstezicelc deprim RMC, cu o Sillgur

exccPlic i anume ketamina. Componenta metabolismului cerebra l asupra careia aC l ioncaz este cea
responsab il de funcia electro!iziologic:L. Creterea
conccntratiei plasmalice a unor medicamente anestezice
(barbiturice, izofluran. etomidat) detenn i n o deprimare progres i v a act iv i t, i i EEG i concomitent o
reducere a RMe. Cre terea in continuare a concentraliei plasmaticc a substante anestezice peste nivclulla
care apare linia izoelectricli pe EEG nu urc ca rezultat
reducerea n continuare a RMe. Proporia din RMC
necesar1\. menlinerii homeostaziei celulare este, aparen\.
nealtcr.tt de ancstczice. Exceplie face xilina administmt
in doze mari la cine (l60mgfkg). Aceasta s-ar putea
datom faptului c efectul stabilizator de membran al
xil inci reduce necesitl i l e energetice pentru menlincrea
homeostaziei cclulllrc.
Cnd se administreazA barbiturice piin la atingerea
punctului izoelectric se obline o scdere unifonn!!. a
FSC i RMC in creier. Cnd administrm izofluran
p n la punctul izoelcctric oblinem o scdere a FSC i
RMC mai mare in neoconcx dect in ahe regiuni ale
creierului. Ex i st, aadHr, dife rene intre diferitele
medicamente ancstezice n privinta pOlell\ialului
protect iv asupra SNC,

Temperatura
RMC scade cu 6-7 procente la reducerea cu I grad
celsius a tcmperaturii corpor.lle. EEG dcvine izoclectric
la aproximativ 20e. Dar, spre deosebire de ancstezice,
sc dcrea temperaturii sub valorile ce produc EEG
izoclectric duce la scd erea n continuare a RMC. Deci
hipotennia determin scderea proportiona l ti ratci dc
utilizare a energiei att pentru funclia electrofiziologic,
cat i pentnl menlincrca in tcgri tti i celulare. RMC0 2 1a
ISoC este mai m i c cu 10% fat de val oarea sa din
normotennic. Aceasta explic tolerana creierului la
perioade scurtc de oprirI! circulatorie la temperaturi
joase.
Hipertcrmia are in flue n ! cont r ar asupra
parametrilor fiziologici cerebrnli. intr(' 37C i 42C FSC
i RMC cresc. Totu i peste 42C apare o reducere
dramatic!!. ti RMC0 2, ceea ce indic un efect toxic al
hipertenniei datoratdcgradi'lrii protcice i enzimatice.

Pres iun ea

parial

a CO 2

FSC vari az direct propori o na l cu paC02 , FSC se

cu 1-2 mVlOOg/rnin la modificri cu 1 oml
Hg a PaCO~, fa dc valoarea norma l . Acest rspuns
este mult di;ninuat la valori ale PaCOl sub 25 mm Hg.
Modificfirile FSC cauzate de variaiile r aC0 2 sunt
aparent dl!pendente de a1terrile pH-ului sP81iuiui
interstitia! al creierului i are drept mediatori NO i
AMP-ul ciclic. PH-ul spaliului inlcrstilial i consecutiv
FSC se modific. rapid la vari a ia PaC0 2 pentru c
CO, difuzcaz liber prin endoteli ul capilarului
cer;bral. n contrast cu acidoza respiratorie. acidoZ3
metabolic arc un efect mai mic asupra FSC pentru c
bariera hematoenccfalic nu permite ptrund e rea
ionilOf de hidrogen n spaliul pcrivascular. Variatiile
FSC nu sunt de d urat pcntru c modificarea pH-ului
lichidu lui interstilia l este com p e nsat renal (prin
eliminarea de bicarbonat). Astfe l se expl i c posibilitatell ca dup hiperventilalic nomlalizarea bru Sc a
PaC0 2 sfi aib ca rezultat o acidoz semn i ficati v a
LCR ( posth ipocapnicfi) sau alca l oz ( dup
bipcrcapnie). Ca unnare se poate produce o cretcrc
brusc a FSC i creterea concomitent a PlC, ceea ce
duce la risc de ischemie cerebra l .
La subiec i i normal i, ischemia ce rebral nu apare la
valori mai mari de 20mm Hg ale PaC02. Dareste prudent
s lim itm reducerea PaC0 la maximum 25mmHg la
2
persoanele care au fost anterior nonnocapnice. Un
crciernonlllll nu va fi afectat de asemenea valori sczute
ale raC0 2, dar efectul asupra unui creicr suferind poatc
s fie nociv. Dup traumatisme cnloenc i dup
hemoragie subarahnoidian, foarte des, apaTe o scdere
precoce a FSC la limita de sigura n, de aceea scderea
n continuare a FSC prin hipocarbie poate detennina
Icziuni ischemice. Hiperventilal ia. ca orice alt fonn
de interventie terapeuti c, trebuie indicat numai n
anumite cazuri (hipertensiune intrncmnian, necesitatea
de a asigu ra confort n cmpul opemlor) i trebui e
evitat cnd nu mai este indicatll; nu trebu ie s
constitu ie o co mponent auto matll a unei neuroanestezii.
modific

Presiunea

parial

a 02

Mod i ficrile Pa0 2 intre valorile de 60mm Hg i

300mmHg nu influeneaz decit foarte pUlin FSC, dar
valori ale Pa0 2 sub 60mmHg dc t ennin creterea

Fiziologia cerebral
FSC. Mecanismul care mecl iaz vasodi latalia
in hipoxie nu este pe deplin elucidat. Sunt
incrimina te ionu eole le neuroge ne ge ne ra te de
chemoeeptorii periferici i efec tul direci hipox ic
vascular medial de acidoza lac t ic . Valorile mari ale
Pa0 2 delc:rmillli sc de ri modeste ale FSC. La pa0 2 de
1alm FSC se reduce cu doar 12%.

45

rapid il

vasoac live utilizate in principal pentru manipulare

c e rebral

hemodinamic. .

Reglarea

IIcurogen

Vasele cerebrale au o bogat inervalie. Densitatea

inerva\iei scade cu calibrul vaselor ceea ce arat c
cea mai mMe i nf1 uen! neurogen o sufenl vasele de
calibru mare. Aceast inervatie include fib re colinergice, fibre adrencrgice. scrotonincrgice . a . dc origine
intra i cx t ra n evraxia l . Efectel e vasoconstrictive
mediale simpatic, de exemplu n ocu l hemoragic,
dev i az limita infe r ioar a platoului de ilutoreglilre spre
dreapta. Re7.Ult astfel un flux sanguin cerebral mai mic
la o tensiune dat dect atunc i cnd hipotensi une:! se
da\Oreaz drogu rilor simpaticalitice. De asemenea,
inervalia simpat i c cerebral impinge spre dreapta limita
supe rioar. a plmoului de autoreglare ceea ce confe r
prolec\ie impotriva mperii barierei hemalocncefalice in
caz de hipertensiune.

Ereetele

v s cozit'ii

sanguine

FSC poate fi i n fl uenat de vscozit.nea sanguin,

ar cel mai important parametru care o desc rie este
hematocritul. La subiecii sntoi variatiile hematocritului ntre 33% i 45% au ca rezultat modificri minime
ale FSC. Valorile mai sczute ale hematocrirului duc la
modificri substanJ ialc ale FSC. in anemie, rezistenla
vascula r. ce re bral. estc sc zUlii. ceea ce determi n
c re t erea FSC. Aceasta poate a p rea ca rspuns nu
numai la reducerea vscoz itl ii , dar i la scde rea
capacillilii sng!!lui de transport al oxigcnului.In cazul
ischemiei cerebrale focale, scderea hcmalOcritului i
hemod ilu\i a au ca rezultat crelerea FSC n teritoriul
ischem ie. Menti nerea unui hematocrt ntre 30 i 34%,
in caz de ischemie cerebral~ focal . asigur o eliberare
optim de oxigen la nivel cerebral.

Medic ament ele vasoacti ve

In practi ca anestezica actua l se u ti lizeaz numeroase medicamente cu efecte \'ilsculare illlrinseci. Aceslea includ, pc lng anestezice, i numeroase droguri

Vasodilatatoarele s;slem;ce
Majoritatea medicamentelor utilizate pentru a realiza
hipotens iune arter ia l (nitroprusi a tul de sod iu,
nitroglicerina. hidralazina i blocantele cana le lor de
calciu) realizeaz i vasodilata ie cerebral. Ca rezultat,
FSC crete sau este meni n ut la valori le de dinllintea
hipotensiunii. FSC este men\inut la valori sczut e ale
TAM cnd hipotcn siunea este i ndus cu vasodi latatoare cerebrale i nu este menlnUi cnd hipolensiunea
este produs de a hemoragie SHU indu s. de: hipolcnsoare care nu produc vasodi lal:llie cerebral (trimetaranu l). Efectele drogurilor vasodilatatoare asupra
presiunii intracraniene sunt mai pulin dramali,e munci
cnd hipotensiunea este i ndu s lent.
Agoltilii i OlllOgOllitii

catecolaminici

Num e roase droguri cu e fecte ago ni ste sa u

antagoniste asupra rcceplOrilor catecolami nic i sunt
utilizare astzi in pract ica clinic. n Tabel ul 3.4 sunt
prezentate efectele agonil ilor catecolaminici asupra
F SC i RMC.

Alfa J

agoll;lii

De cele mai multe ori exi s t o rClinere in admi

nistrarea medicamentelor cu efeC! al (fen ile frini.l.
naradrenalina) dato ri t. prczum i ei c acestea ar putea
detennina reducerea FSC. Studiile efectuate pe om i
primute au artai c inj ecta rea no rad renal inei
intracarotidian, dei duce la o cretere a TAM , nu arc
ca rezultat m odific ri ale FSC. Noradrenalina poate
determ ina creterea FSC , da c me can isme le de
autoreglare sunt alterate sau cu limitele de p it e, cum
ar fi anomaliile barierei hemafoencefalice (BHE).
Noradrenalina, prin efectul ~, ar putea determina o
cretere a metabol ismului i, in paralel, o cretere a FSC
arunci cnd p t runde la nivelul parenchimului cerebral
prin BHE ru pt .
in concluzie, alfa I f1 gon i tii administra\i ntravascular nu au sau au un efect minim asupra FSC la om,
cu exceplia noradrenalinei care poate cauza vasodila
tatie cerebrl atunci cnd BH E este rupt. .

Beta

agollilii

Ago ni l ii tl-rcceptorilor au efecte minime asupra

vaselor cerebrale in doze mici, dar in doze mari pot

Allestezie clil1icii

46

determina o c ret erc a RMC i ulterior i o c re tere a

FSC. Se pare c aceast actiune este med iat de 131
receptori. Efectele sunt potenlate de c reterea
p ermeabilit i i BHE. Administrarea continu
in t raca rotidian de adrenalin in doz de 6Jlg/min nu a
dus la modificri ale TAM . Admi nistra rea uno r doze
mai mari de adrenalin - 37Jlglmin i.v. (doz ce a crescut
TAM cu 20mmH g) a determinat cre te reI! FSC i
RMC02 cu 22-24%. Acela i lucru s-a n tmplat i la
admini stra r~'a de 8~Lglmin adrenalin , cnd au crescut
att FSC, ct i RMC. Deci peste o anumitit doz ~
agonitii deh:mlin c re terea FSC i RMC, iar ruperea
BH E duce la exagcrarea cfectului.
T:l beI3.4. Efectele agon i lilor catecolaminici asupra FSC i

RM C
AgOl1 isl

FSC

"MC

O
O
+

O
+

p"

al
al
~

II (BHE rupt.1)
Dcpamina

"11): [

Norudn.'u 3I ina
Nuradrenatina(BHE ru p!l )
Ad l~n~ l ina

I\dre nallna( BIlE rup!a)

.....

... ,....

O
+

O
+

+
+ . .,.

...

Beta b/o('allfele
Reduc foarle pUlin FSC i RMC i nu au efecte
adverse la pacienii cu patologie intrncrnnian5.

Dopamilla
Este des \ltiliz:ltii pentru tratamenrul tulburri lor
hemodinamice, pentru a c ret c TAM (pc lng celelalte
metode) i a co mbate vasospasmu l din ischcmia
ce r ebral focal. Efectul predominant al dopaminei
a.~upra circulaiei cerebra le normale este vasodilatal ia
cu modificarea minim{l a RMC, dar poate realiza
vasoconstric]ie cerebral la doze ma ri .

Alfa1

agollit;;

Produc predominant reducerea FSC prin IIcliunea

asu pra unor zone centrale (Iacus ceru Ieus) detenl1inimd
vasoconst ricie mediat neurogcn.

V rsta
Pe

ms u ra naint rii

copi l rie.

F$ C

in vr s t, ncepn d din
R MC0 2 scad progresiv. Acest

fenomen se

rellect

in distTUqia

ncuronal prog re s iv

ce apare cu inaintarea in v:.rst3.

EFECTELE ANESTEZICELOR
ASUPRA FLUX ULUI SANGU IN
CEREBRAL I ASU PRA
METABOLISMULUI CEREBRAL
Anestezicel e in h a latori i

Allestez;cele Ilo/utile
Anestczicde volatile dctennin5 a es\cn.'1l FSC i a
vol ulllu h li sanguin cerebral ( VSC) , cu c r eterea....
c~5ecuti v ~pnntr-Ull efect vasodil:lta lo r
cerebral. Ordinea d escresct oa re in care prod uc d "ecfu l
vasodilatator cerebral esle: ha lolan, enfluTan. izofluran . .. ~ "' .
Scvofluranul i desllunmul au efecle a se m ntoare ni
izoflurunul asupnL vaselor cereb rale, de tNminiind
modificri similare ale fSC. metabolismului cerebral
i PIC . Toate anestczicele volat ile produc O reducerc a
RMCin funcie de doz, dar in acelai timp, realizeaz o
cretere a FSC. dec i volatilele modi fic raportul FSCJ
RMC, detcrminnd crete r ea aceSlUia direct
pro porional cu MACul.
Ha lotanul produce modificri rela ti v omogene in
creier, FSC tiind global !Il.:irit i RMC global sczut.
Izofluranul produce modific ri heterogenc, detcnni
nnd creterea FSC, mai ales in ariile subcorticale i
paleocon ex dect in neocorte)(. Reduce mai mult RMC
in ncocortex dec t in suheortex.
Efectul vasodilatatof al izofluranului fiind mai mic
deCiit al halotanului , izofl uran ul este de prefera t la un
bolnav cu hjpeocnsiune inlracran ianii. Totui, nu se
poate spune c halotanul este eontraindicat It! aceti
bolnavi, pent ru c creterea presiuni i intraemniene SI!
poate preveni printr-o hi pervent ilalie inainte de
expunerea 1<1 halotan .
Efectul volatilcJor Ilsupra FSC este dependent de
timpul de expunere la \'olati1. Iniial apare o c retere a
FSC pentru ca apoi valoarea FSC s scadii treptat.
Mecanismul nu este pe deplin cunOSCUI, dar s-a stabilit
c nu este leg..!! de m odific ril e pe care le sufer n
timpul anestezie auto rcglarea i pH-ul LCR.
Cre terea FSC d eterminat de anestczicele volatile
este direct l ega t de creterea VSC. Creterea PIC apare

Fiziologitl cerebralii
de obicei la inceputul unei anestczii cnd, pe lng
e fectul ancstczicdor. acioneaz i stimulul chirurgical.
Ef('Cteledec~tereale FSC,VSC i modificrile dinamicii
LCRdetcrminate de volatile, d:lc ~t: instaleaz lem. au
mai pu!n rsu net clinic .
n cursul anestezi e i c u volatile. r s pun s ul la
concentra,ia de CO ~ se menline, dar dimpotriv la
creteri tensionale cste impiedical autoreglarea FSC.
Enfluranul we unicul anestezic volatil aflat n
praCtica clinic ce are potcll! ia l epileplOgcn. n cursul
anes tezici cu enfluran, hipoeapllia pot e nteaz
de.\iciHdriie cpileplogcllc. lnducerea activitlii
comiliale de ca tre cnflurnn este asoci:Il cu o c re tere
mareat a FSC i RMCO" mai ales in hipocampus,
sistemullimbic, <l..'Iul eOr1ic o-talamic. Se pres upune c
aceste regi uni ar fi la originea ac ti v iti i comiial e.
De i izofluranul poate produce mioc lonii, ci nu este
IIsoci;1I cu o activitatc epilcpeogcn ca in cazu l
enOurauului. Dimpotriv. izo Ounmul se poate Iltjlizjl in
contro lu l crize lor comi\i;1c in cazul unui s talus
cpilepticus r.:fmclar la ahc tralamente.
Sevonuran ul arc IIceleai efecte IIsupra FSC.
RM C0 1 i PIC ca i izolluranul.
Dcsfluranul determina c re\('rCa presiunii LCR la
nivcl lomhur mai mult ca izolluranul, ceea ce impunc
precauti i la util izarea dcsnumnului la p:!cicni cu
hipertensiune intracranian . De asemenea, trezire:!
rapid dUI, anestezia cu desfluran in neurochinlrgic
:arc ca rezutla t c r eterea risc ului aparitiei unei
hipcrtcnsiuni arteriale cu sngcmre i edem ccrcbml
consecutiv. Cu toate <lcestea. administmrea d~' desfluran n neurochirurgie /lU este con traindic<llii.
W

PrOloxidul de ,Izoi
Detennin:"! c reterea FSC i a PIC, dar magnitudinea
acestui efect difer in funclie de prezena sau abscllia
unui alt agent anestezic . Cund eSle administrat singur
apare o crcte re substanial a FSC i PI C. Cnd ins,'
se asocin cu un s1ncstezic intravenos - barbiturice,
benzodiazepine, opiacee sa u propofol, lfectu( sau
vasOdi latator cercbral este mult diminuat. sau chiar
complet inhiba!. Dac se asoc i az un a~stez i e volatil
rezultatul este cretere:a adilional a FSC.
R spunsul la cOll centTa]a de CO, se mentine in
anestezia cu protoxid de azoc.

De i controversat. N 20 se 'poate utiliza in

neuroc hi ru rg ie, mai ales ca adjuvant in anestezia

47

intravenoas, dar i cu volatilc eu e:<ceplia sirua]iilor n

care pIC este perSiStent crescut I d mpuI operator se
menline sub presiune, cum se nt:implii in cazul
bolnavilor cu tumori cercbrale Inari l cu boal cardiac;"l
grav, cu traumatlsme cranocerebrale severe sau a
1Xi1ruivilor ce necesit cliparea unui anevrism ccrcbrel .

An esl ezCelc ntravenoasc

Anestez i ceJ~ intravcnoase au, in general. efect de
reducere paralel5 a RMC i FSC cu excepia ketaminei
care arc efecte inverse. Administrarea anestcziceJor
intravenoase de t e nnin
scdere se mnificati v a
RMC, iar la atingerea punctului izoelectric apare
vasoconsltiqia vaselor cerebrale cu o subs1aniial
diminuare a FSC.
Autoreglarea i rspunsul la modificrile CO 2 SUTIt
pstrate in urma administ rrii de anestczice intravenoase.

8arbiturieclc
Detcnninil reducerea FSC i RMC intr-o Proporlic
de doza adm inistra t. Odat cu instalarea
<lnestezci FSC i RMC0 2 se reduc cu > 30%. Cnd se
admini s treaz doze mari de tiopental (JO-55mgikg) i
EEG devine izoelcctric, FSC i RMC sufcrd o reducere
cu ~ Creterea in continuare a dozelor de barbituric
peste do7." care duce la atingerea punctului izoelectric
pe EEG , nu are ca rezultat un efect aditional asupra
RM C. O('ci , administmrea barbiturice10r reduce
metaboli smul ce rebra l, cu efecte minime asupra
componentei metabolice ce particip:"! la men]inerea
homeostaz iei cel ulare (menlinerea integril]ii
membranare, a trallsportului ionic etc.). Toleranta la
admi nistrarea de barbiturice se dezvolt rapid.
mentinerea unui pacient fr activitate el ec tric
necesit dozc progresiv erescutc.in cursul anestezci
cu barbituricc, <lutoreglarea i r spunsul la modificrile
CO 2 se mentin .
dependent

Opioidele
Morftnu. Administrarea de morfin in doz de Imgl
leg a a\'Ut ca rezultat scderea RMC0 2 cu 4 1%, dar
far efecte asupra FSC global. Scde rea FSC se produce
in timp, dar esle surprinz tor cii scderea FSC nu se
realizeaz simultan cu scde rea RMC0 2. AUlOregluca
se menline intact la valori ale TAM cuprinse ntre 60

48

Anestezie clinic

i 120mmHg la cei
70% N20.

aneslcziai

cu

m orfin

2mglkg

Deoarece crete presiunea imracra n ian, la pacienlii

cu TCC care au primit midazolam pentru sedare,
tlumll zenilul trebuie utilizat cu precau lie. La fel,
pentru antagonizarea sediirii induse de benzodiazepine la pac ie nlii cu tulburri de compli a nl

Felllallyllli rea lizeaz O reducere mode rat a FSC i

RMC. R s punsul [a PaC0 2 i a utorcg larca sunl
neafcctate, ca de a lt fel i rspunsul hipe remie la
hipoxie.
Alfcmulli/III modific foarte pUlin FSC i RMC, iar
aUlOreglarea r spu n s ul la C02 i hipoxi e sunt

intrncranian.

Dropcr idolul

meninute .

Nu este un vasod ilatator cerebral i are efecte

minime asupra FSC i RM C. Dac dup administrarea
de dro peridol se cons ta t o c retere a PIC, aceasta se
datoreaz scde r ii TAM ce dete nnin o autoreglare
mediat de vasodilataie .

Slifcm ulliiul reduce global FSC i RMC n funqie

de

doz.

Fcntanylu[, alfentanilul i sufentanilul au aceleai

beneficii in neuroch irurgie pentru c ele nu mod i fic
PIC i aspectul campului operator, atta timp cilt se
men ine o TAM constant .
Rt!mifclIlUllilul este recent introdus in practica
med i cal , are un timp de injum t ire foa rte scurt i
nu influeneaz PI C la valori constante ale TAM.

Propo rolul
Efectul propofolului asupra FSC i RMC estc similar
cu cel al barbituricelor. Determin de asemenea scd erea
presiunii intracranienc, dar i a presiunii de perfuz ie
cerc=b ral cu aproximativ 10%. Scde rea PPC se
dat o reaz scderii rezis ten e i vascularc periferi ce.
Att rspu n s u l la co n ccn t raia de CO" ct i
amorcglarea se menin nealterate n cursul a~estezici
cu propofol. Dup i nduc ia cu propofol pentnl terapie
elcctroeonvulsvant:'i, descrcri l e epil eptoidc au fost
mult mai scurte dect dup inducia cu metollex ital.
Aceasta demonstreaz efectul anti couvul sjvant al
propofolului. Mai mult. dup administrarea propororului pentru sedare n vederea rezeqiei focarel or
epilcptogcne la bolnav treaz nu s-a pus n evident
activitate cpileptoid pc EEG.

Benzod iazepine le
Dctc nn i n reducerea in para lel a FSC i RMC. S-a
demonstrat c administrarea a 15 mg de diazepam la
un bo lnav cu TCC a determinat scde rea FSC i
RM C0 2 cu 25%. Administrarea de 0.15 mg/kg
midazolam la pad eni c u integritate ce rebra l li
determinat scde rea FSC cu 30- 34%. Ef<!ctul de
reducere a FSC i RMC produs de benzodiazcpine
este intre cel al barbituricelor i cel al opioidelor.
Autoreglarea i rspunsul la conccnttalia de COz se
mCrlline.
Denzodiazepinele se pot administra in sigu ran la
bolnavii cu hipertensiune in tracran i an, Cli condilia ca
depresia respirdtorie cu creterea concemraiiei de CO2
s nu se produc .

E tomida tul

Efectul etomidatu\ui asupra FSC i RMC este simi Iar

cu cel al barbituricelor. Dete nn in o scdere paralel a
FSC i RMC, n general acompaniat de o progresiv
Flumaze nilul
inhibare a EEG. Nu aparc o reducere mai mare a FSC,
Este un antago nist speci fi c al receptor i lor dac crqtem doza peste cea ca re d e termin
benzodiazepinici. Combater ea sedrii benzo i7.0e lect ricitate. Reduce PIC probabil prin cuplarea
diazepinice cu OUlllazenil are ca rezultat c reterea FSC metabo li c cu reducerea FSC. Pe cnd barbituricele
i RMC. Dar nu numai ccomba t eefectul de scdere a
determin o scdere globat il RM C, sc derea RMC
FSC i RM C de term inat de benzodiazepine. da r dete rm i nat d~ elomidat va r iaz in diferite le regiuni
determi n i o crete re a FSC cu 44 -56% i c re terea
ale creierului .
\ presiunii imrllcmlene cu 180-217% fal de va lori le
Reactivitatca la con cent r a ia de CO 2 i
, eX istente inai nte de adllllils lrarea Genzod iaze- au to regla rea sunt p strate. Dat orit hemo lizei
pindor. RMC nu cre t e peste valorile ini1iale, ceea ce
determina te de etomidat se eliberea
"
la
arat c imervine i un mecanism mediat ncurogen. , II e r care se l eag de oxidul nitrie endotelial i

Fiziolog ia cerebral
illr:luttete

evolutia unui pacient cu

suferin!

cere-

bral .

Ketamina
Este singuml anestezic imravenos care activeaz
cerebrale (creste RMC) in cursul IInesteziei.
Crete de asemenea i FSC printr-un mecanism cuplat
cu RMC. De tennin creterea PIC, dar reactivitateala
cOllcentra ia de C02 se men i ne intact penlru c
hipertensiunea iOl racranan detennina t de ketamin
~oate fi sczut pril hinerventilalie.
funciile

Xilina

Administrat in bolus intravenos constitu ie un bun

adjuvant pentru preve nirea sau trata mentul unei
c re te ri acule a PIC. Din acest mOliv, se recomand
utilizarea ei in terapia iutel1siv pentru prevenirea
cre terii PIC [a efectuarea manoperelor de intubatie traheal sau de asp ira ie traheal. Deoarece n doze mari
xilina :lre un efect convu lsivaot, ou se administreaz
bolusuri intravenoase mai mari de 1's-2mglkg.

R e laxa nte lc musculare -'~t..LlJrC;.V\u..n.-1.

Re/uxul/lele musculure ltolldepolarhalJle

Singurul efect prin care relaxantele musculare nondepolarizante aqioneaz asupra vaselor sanguine este
acela de el iberare de hi s tamin. Histamina eliberat
poate determina scderea presiunii de perfuzie
cerebralii datorit creterii PIC C8Ul.3.l de vasodilaeaia
cerebral i s cderii concomitente a TAM prin
vasodi l ataie periferic. Relaxantul muscular care
elibereaz cantitatea cea mai mare de h istamin este
O-Tubocurarina. Metocuri na, rltracurium i mivacu~
rium elibereaz histamina n canti t i mai mici. fr
semni fi caie clinic, cu exceptia cazurilor in care
acestea se adm i nistreaz n cantiti mari pentru
ob i nerea conditii lor de inrubalie rapid. Relaxante!e
musculare pot avea aqiune asupra circulaiei cerebrale
i indirect. De exemplu. pancuronium, care crete
tensiunea arterial. poate detemlina creterea PIC. dac
TAM crete brusc sau atunci cnd mecanismul de
autoreg la re este inope rant d a t orit ullui proces
patologic intracranian.
Ve(uron;um administrat in doz de p. l O.14mglkg
poate detennina scderea mod est a PIC i a TAM , dar
fr modificri semnificative ale PPC.

49

De i atracurium nu modific semnificativ PIC, TAM

sau PVC, UII metubolit al su , i anume laudanozina.
are efe(te epileptogene.
In concl uzie, putem afirma c vecu roni um.
atracurium, mivacurium. metocurina i pancuronium
(dac creterea TAM este prevenit la administrarea
acestuia d in urm) se pot utiliza n siguranlii la
pacienJ ii cu hipertensiune ;ntracranian. Dozele de
metocurin. atracurium i m;vacurium trebuie adaptate.
astfel nct s n u produ c hipotens iune du p
administrare. Tubocurara trebuie adm i nistrat lent i in
doze mici i repetate pentru a evita o eliberare m .. siv
de histamin.

! f\JnJl\t CI.J NIlUJ'lbll.

produce ~rcterea l!ic la pacienii cu

Suecinilcolina
Poate
anestezie

s-a obtinut prevenirea

a crete r ii PIC prjn administrarea
prealab il de lvceuroniuml sllu m etocprin, defascicularea cu patlcuronium nu a prevenit cre te rea PI C.
Problema major nu o constituie fap lUl c este ut i l izll t.
ci modul in care este utili zat. Nu apar accidente dac
putem controla PaC02, TA i profunzimea anestl:ziei i
da cii preve nim fasciculatiile cu m e tocu r in. n
consl:cinlii, succ inilcolina se poate utiliza n
neuroanestezie, mai ales dac avem nevoie de o re[a'l{are
rapid n caz de stomac plin.
superficia l . Dei

fascicula iil o r i

NOIUNI

DE FIZIOPATOLOGIE

CEREBRAL

ISC HEMIA CEREBRAL

,
Fiziopatologie
Creieru l are o mare rat de uti lizare a energiei. dar
o capacitate de stocare a ei foarte limitat . De aceea,
este fo .. rte sensibi l la intreruperea aportului de oxigen
sau glucoz. Se pa re cl1 n patogeneza ischemiei
cerebrale rolul centrll l este d!,! inu i de ionul de calciu.
Calciul este prezent in ncurop lasm unde indeplinete
anumite funtlii (de exemplu de coe n zim sau l!Iesager
secundar). Calciul ptrunde in ci t opl asm prin canaleJ~
de calciu dependente de voltaj i canalele dc~(i..
de ligant (ncurotra n sm i torul glutamina) i este stocat
la nivelul reticolulu i endoplasmatic i la nive lul
mitocondriei. Concenlra\ia plasmatie normal OI

50

Ane!Jtezie c1illidi

calciulu ! este re g l at de mecanisme cu consum

energet ic. Aceste mecansmeau rolul de a-l elimina din
celu l , a-I restoca la nivelul mitocondriilor i al reticolului
endop lasmatic i , de asemenea, de a inhi ba factorii care
l elibereaza de la locurile de depozitare.
Ischemia cerebral are dou influente majore asupra
acestor proces@uce la eliberarea in exces la nivel
sinaptic il neu rolransmiltori l or care activeaz influxul
de calciu i, imediat dup aceea, mpiedic eliminarea
calciului din citop las m di n cauza lipsei de ATP (acest
proces tiind consumator de energic). Una dintre
funC iile normale ale ealciului intracelular este aceea
de a activa diferite enzime, lipaze, nucleaze i proteazc.
Coneentratii le crescute de calciu intracelular duc la
activa re a susinut a acestor enzime in cursul
ischemiei cereb rale. Astfe l apare. pc lng leziuni
structur<lle. i o eliberare masiv de acizi grai liberi din
membrane. Un acid gras liber este i acidul arahidonic
care constitu ie substratul pentru gene rarea, sub
aC1iunea eiclooxigenazei i lipooxigcnaze!, a variatelor
tipuri de prostaglandine i leuko triene, identificati cu
titlul gencric de ecosanoiz.i. Aceti ccosanoizi pot
dctcnnina vasoco n stricie , vasodilataie , leueotaxis,
precum i alterarc3 p ermc3bilitt i i mcmbranclor,
~enomene ce contribuie la progresi>! leziunilor cerebrnle.
In plus, radicalii liberi care apar datorita proceselor de
reperfuzie contribuie la degr3darea lipidelor i a altor
structuri membrallare.
~Acidul laetic forma t ca u rmare a glicolizei
anaerobe n lipsa aportului de oxigen are i el rol
patogenetic. Scde rea pH-ului duce in continuare la
de teriorarea funcional itii! i i celulare. :Valorile crescute
ale glicemiei preischemice accelereaz gl icol iza
anaerob.

Oxidul nitric, care este mediatorul modificrilor pe

care le sufer FSC, n cazul utlui sta tus fizio logic nonnal,
are i el un rol palOgenetic In ischemia cerebral. Poate
fi prezent sub fonn5 de radical liber i folosit ca i "Js!.I.!g"
de ctre macrofage.
In funcie de intinderea ischemiei i de repercusiunile asupra funciei membranare variaz i leziuni-1e
ce apar. n cazul ischemiei cerebrale focale (din infareml
cerebral) debitul sanguin rezidual poate s asigure
suficient ox igen pentru formarea de ATP i poate
ntrzia sau impiedicn d ist ruge rea ireve rs ibi l a
memhranci neuronale. Accasui distrucie n euronal

poate aprea n cteva minute n cuzul ischemiei

ce rebrale globale (ca cea de dup stopul cn rdiorespirator).
Ca UOllare a sciiderii aport ului de oxigen. fW1C\ ia
neuronal se degradeaz progresiv. Rmn e o rezerv
funcional i dup scderea FSC sub nivCiu l
considerat normal (> 50mIf IOOg/mi n) . Semnele de
ischemie pc EEG apar cand FSC scade la aproximativ
22mIIiOOg/ min. Cnd FSC ajunge la valori de
aproximativ 15mlllOOglmin.EEG devine izoelectric,
iar cnd FSC este redus la <lproximativ 6m lll OOglm.il
apare o di strugere lreversibil a nemb ra nelor
neuronalc cu moartc Ilcuronalrl. Regiunile din creier
cu FSC cuprins intre 6 i ISm1l100glmin constituie
enumbra i schcmic, ad ic regiuni din creier in care
funCia neuronal. eI abolitii este potential n:vcrsibiI.
n aceste zone, moaflea neuronnl poate surveni , dac
FSC nu este restaurJt n decursul a cteva orc.
Prot ectia

cerebral

lschemia cerebral implic procese n care aportul

scade sub nevoile energetice, mediul intracelu lar se
deg radeaz (crete calciul intracdular i scade pHul). se l eze az membrana neuronal i sunt ini\illle
procesele ce duc la agra \'are~ Iezi unii neuronale
(fomlarca de ccosanoizi i radic31i liberi). Astfel, s-au
impus modalit,llile de proteCie neuron,d in principal
adresate fiecruia dintre m ecanis mele patogenetke
lfllplicate . Tratamentul de proteqie neuronal
(cerebral) este mult mai eficient, dac se instituie
inainte de apariia ischemiei, dar exiSLi i unele m suri
care au eficien t cen chiar dup apari\ia ischemiei sau
8 fe nomenului de repe rfuzie cerebral (Tabelul 3.5).
l.J ipotennia este principala tehnic de protectie
ce re bral, mai ales n cazurile de oprire ca rdiac,
deoa rece cre te foarte mult toleranta la ischemie a
ereicrului . Acest efect se datoreaz in cea mai mare
parte reducerii RMC. S-a demonstTClt c hipotermia
uoar (34-36,soq i 1llod..:mt:J (28-33.5"C) nu numni c
protejeaz impotriva leziunilor neuronale, dar i
mbuntc~te $ubstan\ial evolulia tlnui bolnav cu
ischemic ccrchral:J foca l sau global. Pe lng
reducerea RMC, proteqia neuronal a hipotermiei se
datoreaza i altor mecanisme ca:1stabilizeaZ" Illclilbraila
amel iordnd penneabilitatea io nic hI s i ,'Ur refacerea
si ntczei proteice postischemice;:'p revinc al terri~c

Fiziologia cerebral

51

Tabelul J. 5 Meeanisme1e fiziopatologicc ale ischemiei cerebrale i msurile de prolcC\i" cerebml

MJsuri terapeutice

Mc~anismLlI
patog~netic

Aport ""ergetic

\. insulicicnt

J ' Cre~tereH
eakiului
ci toplasmatie

Aeidoza
intraccllllarll

Lezarea
. membranei
n~llrol1ale

Sdld~r,,~

ncccsarului energetic. scderea RMC

aponUlll energetic. cre~terea FSC
Prevenirea creterii nevoilor c~e!gctiec

Pre"e"i r e~ dibc rri i de ncurotr3n smilltori

' Hipote nnia
.
A\ fa2 agonitii
. "~?
Blocarea rcecplorilor pentru neurolransmiJtori
Blocarea formrii mesageri lor secundari
'A magoni ti dopuminergici .
Anlagoniti ai glicine i
BIO\:~rea intrrii ca1cinlui in celule
i\ntagoniti ai ser~to~!nei:;'
' Inhibitori ai fosfolipazei{);IVtr ~
'Blocantc ale canalelor de calciu
Al/(n()~ }/V'u:!~

mediate de
acizii yai

Evitarea hiperglicemiei

Limitarea administr3rii de solulii glucozatc

Administrarea de insulin pentru
nonnalizarea glicemiei

lnhibarea form~fli de r~dkali libc:ri

Eliminarea rad icalilor liberi

'Chdatori de flcr (desfe roxamina)

Inhibitor; de xunlinoxidaz~ (allopurinol)

Alllioxidani

' Supero~ id,dismula~a

S13bilintori de

5. LC7.iunilc

'Hipo:ermia
Barbituriee
Ahe ane stcziec
Hip.:ncnsiunc artcriali'l indus
Hemodilulie
Manitol
Tromboliza
'Profilaxia i controlul crizelor cpi1cptiee

Crete rea

Inhibarc3

Catalaza
Dimetiltioureea
'Amino, tcroizi
V;llImina E
'Gangliozide

membran

formrii

de pros taglandine

leucotri~n e

dete rminate d e c reatinkintlzti;t r.educe fo rma rea

prod uilor de peroxidare li -idic.l i infiib radicalii liberi
e oxigen, reduce ruptura BHE.
'--S:-a demonstrat c c reterea glucozei serice inainte
de episoadele de ischemie cereb ral a dus la agrav<lrea
leziunilorneurologiee. Deaceea se l i m i teaz administra rea de solu!ii de g l ucoz in situaliile n care este
preze n t sau ar putea a prea o ischemie ce rebra l.
Ins u lina nu se adm inist reaz, dac gl iee mi a nu
d e pe t e 175-200mg%,
A lte p o si b iliti te rapeutice de pro teqie i
resuscitare cerebrala sunl reprezClltate de nonnalizarea
pH-ului sistemic. prevenirea i tratamentul crizelor
~ce. controlul PIC i PPC.

~i

' Inhibitori de lipooxigenaz,

tromboxan-sintetllz a

lsc h em ia

cidooxigcna7. i

cere br a l fo c al

Apare o putemicii reaqic inflamatorie

imun

de-

clana t de influxuJ masiv de calcLu 10 cel ul i de

producerea de radicali liberi de oxigen ca i de al i

radicali liberi. ntre miisurile de protec i e cerebral
barbi turicele au o eficien doved i t. De i produc o
;:;;-di stribu!ie a !luxului sangu in cerebral i o inhiba re
a radicali lor liberi, e fectul lor protector cerebral este
alribuil in principal scderii RMC. Reducerea RMC
este benefic n acele regiuni ale creierului in ca re
aportul de oxigen a fost insuficienl pentru necesitlLi,
dar suficient pentru minime activiti EEG.
lzoflunmul llre efect protector cerebral prin scdereil
RMC, mai aks la nivelul cortexului.

Alleslezie c!iuic

52

Etomidatul i propofolul pot scdea RMC la o

valoare as emn t oare c u cea det e rm inat de
barbiturice. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat c
etomidarul ar avea efecte de Proteclie cerebra l , iar
efectele de protecie ce rebra l ale propofolului sunt de
mic amploare. Lazaroiz.ii.care sunt steroizi modificai
fr activitate cOnie o i d. inhib peroxidarea lipidelor
membranarc i a s tfel- - blo e hea z d ecla narea
vasospasmului i limiteaz extenSia infarctului . Mai
mult, prcparatu l Tirilazad elim i n radicalii liberi
hidroxi l i st ab i lizeaz membrana cc\u l ar.
Dintre blocantele canalelor de caldu nimodipina i
nicardipina amelioreaz evolu i a pacienlilor care au
su ferit un AVe ischemic sau o hemoragie subarahnoidi:m prin efectul de combatere i ameliorare a
!!sospasmului. De ascmenea, un cleet benefic asupra
s tri i ncuropsihice la pacienlii care au fost o perioad
pe ci rculaie extracorpo real o arc administrarea Lv.
continu a nimodipinei.
M surile terapeutice desemnate s.'\ creasc FSe sunt
de asemenea importante pen tru c pot prelungi
supravieuirea neuronal, mai ales in zonele dc ischemie
din pe numbr . Meninerea unei PPC la lim itele
superi oare ale n o rmalului imbunttete fluxu l
sanguin colate ral i amelioreaz!i astfel parametriI
neuroliziologic, inclu siv func1ia n euronal. Tot\li
c reterea FSC pentru periode mai mari de timp
predispune la riscu l ag r avrii edemuhli cerebral i
apariliei infarctului hemoragie.
Trebuie men~nut !l0n nocapnia snu h~ia prin
hipe rven ti laie moderata. Hipereapnia poatedetennina
fu rt intmcerebral i nrutirea pH. ului intracelular.
Hemodilulia face parle din arsenalul terapeulic
dac ischemia este asociat cu vasospasm . He
matocritul optim ce trebuie meninut este de 30-35%.
De fapt , tratamentul ischemiei cerebrale foCiie se
bazea7.. pe existena a dou "ferestrc" fa rmucologice.
Pri ma este mai ngust i este reprezentat." de o perioad
scu rt (I.J ore) in care este eficien t administrarea de
glutamat sau blocante ale canalelor dc sodiu i ca lciu.
DCsemenea,ctJcienl in aceast fereastr de timp,
este i trifluoropernzina care blocheaz activitatea fosfa-Iipazei7\2. Cea de a doua fereastr , mult mai mare, se
c a ra c t er i zeaz prin e fici ena imunosupresoarelor
(cic\osporina A) i a a-fenil-ter -butil-nitrat (PBN).
Trebuie ti u t c la un pacient care a suferit un AVC
in antecedente FSC sufer modific3ri imponante .

Ex ist arii n care FSC este crescut i altele n eare FSC

este sczut , iar stabilizarea FSC regional i RMC
regional are loc la aproximativ dou sptmn i dup
AVe. n perioada imed iatunntoarc unui AVC, se pierde
controlul vasomotor normal (rspunsul la concentralia
CO i autoreglarea) care poate persista uneori chiar
2
mai mult de d ou sptmn i . Anomaliile BHE pot
persista aproximativ 4 sp t mni, iar rezol ul ia
histologic comp let a unui infarct cerebral se rcalizeaz.'\
abia dup cteva luni. Din aceste motive, este binc s
amnm o intclVenlie de elec\ie 6 sptmni dup AVC,
timp necesar pentru recupcrareafunclcl de autoreglare,
a r spunsu l ui la concentraia de CO 2 i a integrit\ii
BHE. Acea st perioad depinde i de extensia leziunilor
cerebrale, fiind de preferat o amnare cu inc.'\ 6 sptmni
a unei interventii de eleclie dup atingerea ullui sta tus
neurologic stabil.

Isc hcmia cereb r a l g lobal (consecutiv

s t opu lui cardiac)
Tulburarea major este reprezen ta t de perturbarea
membranei neuronale cu creleren treptnt a
conccntra\i e i calClulu l cl tosohc. Cauz.a nces tei
modilicri este pcroxidarea lipidelor membranare saul
i oxidareu proteinelor membranare cnre modulea7-
canalele i pompa de calciu. De asemenea, un rol
important il are el iberarea de proteinkinaze i fosfataz.c.
Ca urma re a cre t erii calciului imracelular, crete i
concentraia calciu lui n mitocondrii cu o ma siv
produccre de radicali liberi . n principal dc olligen,care
duce la moartea cel u la r. De asemenea, un rol
patogenetic important eSle acordat fosfolipazeiA2 i
cascadei i mn a matori elim un.
Menlinerea unei PPC adecvat dupi o oprire
ca rdiac este de impo rtan! major.
hipotensiune
anerial poate agrava tulbur rile microcirculatori i i
vasospasmul, extinznd Iezi unile cerebrale. Poate
aprea O <;,re te re a PIC ca rezultat al d ezvo ltr ii unui
edem cerebral genera lizat, de etio logie att vasospastc , ct i citotoxic, insotit de necroz cerebral.
Controlul edcmu lui cerebral cu terapie osmoti c nu
este foarte eficient, ca de altfel nici proteclia neuronal
dete rm inat de barb ituriee . Nimodipina, de i
imbun t\cle FSC, nu are rezultate speclaculo[lse n
(
evoluia neuro l ogic. Alte posibilit i te rapeutice
adjuvante ar fi meni n erea unei tensiun i arteria le
funCiei

Fiziologia cerebral

Hipertensiunea intracranian (HTIC) rep rezi nt o .

Dormale, normocarbia, normalizarea pH-ului sistemic,

evitarea bjpertermici I preveni~raljlTea crizelor
epileplice. O eficien1 promittoare o are i administra
rea de ciclosporin A, care inhiba cascada infl amaliei.

c re tere sust inut a PIC ce depete .2Q.mm Hg ( 1-1)..

HIPERT ENSIUNEA ARTERIAL

CRON I C

in hipcrtensiunea arterial cronic. ambele limite ale

3moreglr ii.

att cea inferioar, ct i cea superi oar,

sunt mpinse spre dreapta. in practica clin ic, foarte
importante la un pacient cu hipertensiune anerial
cronic sunt ni velurile la care hipotensiunea este
accep t abil. Nu exis t limite Slandardizate care s
poat ghida un anestezist n a detcnninll limitele
permi se de scdere a tensiunii arteriale. Curba
au torcglrii fiind in ntTegime mpins spre dreapta,
ar putea fi acceptat i bine toler3t o scde re a
tensiun ii arteriale cu pn la 50mmHg fal de tensiunea
arlerial medic inilial. - ~.../~ _(VkillJ.....-'((

(msurat in clinostati sm). Cu alte cuvinte aceast

valoare a PIC reprezi nt "pragul patologic" al sistemului nervos central. Cre terea de scurt durat a PIC,
chiar peste va lori de 30mmHg, este bine to l erat de
creier, fr consecinle i apare frecvent in cursul tusei,
strnuru l ui. manevrei Valsalva i a efonului fizic intens.
Ca oconsecinl a Iezi uni lor inlocuitoare de spatiu,
apare o compresie vascular i o ischemie regionAl
co n secut i v. Dac procesul expansiv este destul de
mare, apa r diferene de presiune ntre diferitel e
compartimente intracraniene urmate de hernierea
tes urului nervos i di sfunclii neurologice dependeme
de ariile cerebrale care sufcr compresiuni. n stadiile
avansate de HTIC. dato rit c reterii continue a PIC i
scderii TA sistcmice, apa re o ischemie cerebral

H1PERT ENSIUNEA
I NTRAC RANIA N
Hip erl ensiun ea

intra c rani a n

pro g r es iv

Cauze le ca re d e termin creterea preS IUni i

intracraniene sum artate in Fig.J.2 .

global (generalizat).

Exist mecanisme compensatorii care restabilesc

perfuzia cerebral in mod temporar. dac PIC cre te.
Presiunea de pcrfuzie cereb ral este reprezentat de
diferenla dintre tensiunea arteria l medic i presiunea
int racnmian . Ca urmare a creterii PIC, printr-un
mecanism de autoreglare, apare o scdere a rezisten1ei
vaseulare cerebrale. Vasodi latatia prod u s pri n acest
mecani sm autol imitant, de fapt, duce la crete rea
volumlilui sanguin intracranian i de ci duce la
creterea PIC. O c retere abrupt a PI C, care dureaz
mai mul t de 10- 15 minute i este acompa ni al de

EncdlllopSlli. hlpt rttll'llvt

Ave

TllmOri

~/TCC
PIC

Enc~fa!opa!ie me!~bo!icJ

Complicalii

di~titict

f<IIII

I$chemie poslhipoKic!

PStudOlumuri

53

Ik,~h;h"', o,~;"
Uidloceralie

In5ufici en,. rcspi r;uorie aculi sau

c ronic

Fig. 3.2 Cauzele ntracranienc i sistemice ale hipertensiunii intracr.lIliene.

V,y

54

Allestezie clinic

neurologice, poate fi manifestarea acestui

brusc a glicemiei din comele h.iperglicemice non
autoreglat la ischemia cerebral incipient.
celozce.
Modificri ale tensiunii <lrtcrill!c i ale pu/sului sunt
/2:")Edem"/ ceubru/ vasQgenic.. Este forma cea mai
frecvent asociate cu fluctuajiile episodice ale PIC i Yecvent de edem cerebra l. Ca mecanism. implic
ruperea barierei hemato encefalice, mai exact a
POl fi singurele semne extracranienc care indic
endoleliului capilnrului cerebral , care in mod normal
modificri dinamice ale PIC la pacienJi i comatoi sau
paralizali fannacologic . Creterea tensiunii arteriale impiedic extravazarea proteinelor i a majoritii
sislemice determin i cretere presiunii de perfuzie 10ni lor, dc terminnd extrava za rea acestora n
cereb ral, dar, n ace l ai timp, poate determina
parenchimul cerebrnl. Bariera hematoencefalic.l poate
accentuarea edemului cerebral , deoarece determin
fi lezata prin mecanism fizic ~ hipertensiune :!neria I,
trecerea proteinelor prin bariera hematocncefalic.
hemoragie ce rebral , traumatisme cranio-cerebrale sau chimic ca n cazul tumorilor eliberatoare de amine
n stadii avansate, se mresc ariile cu ischemie
vasoactive i compui toxici pentru endoteliul vascular
ce rebral i acidoz tisular in care autorcglarea
cum su nt neurotransm i \torii exc itatori, acidul
vascular este pierdut. Aceast decompensare, numit
arahidonic. eicosnnoizii, bradikinina, histamilla i
paralizie cereb ro- vascular, se manifest clinic prin
triada Cushing ~ hi ertensiune intracra n ia n , hiperradicalii liberi. Imediat ce constituen\i i plasmatici trec
BHE, edemuJ cerebral se extinde, uneori cu repeziciune
tensiune anenal i bradicar le re exa. n acest stadiu,
chiar modifi c ri mici ale TA pot 100Jia isc hemie
i extrace!ular la substanJa aib, n lungultra iectului
fibrelor nervoase.
cerebra l focal sau global sau pot s determ ine
Stabi lirea gradului i l oca l izrii cdcmului cerebral
creterea FSC i a VSC. favoriznd edemul Cerebral i
este foane impo rtant i se realizeaz prin tomografie
creterea in continuare a presiunii imraeraniene.
computerizat ce rebral sau prin rezonan magnetic
nuclearil.
Edcmul cerebral
tulburri

rspuns

In mod obi nui t. edemul cerebral nso\ete

procesele patologice cerebrale. Acesta cste definit de
crete-rea conlinutului in ap 31creierului i are mai
mul te fonne, n func(ic de starea barierci hemato-encef.llice.
Edemul cerebral celular.. Se prefer termenul de
celular" in loc de "citotoxie" pcnt ru c edemul
intmcelular nu apare in mod uzual ca raspuns la IOxine.
n princip iu, edemul cel ular poate ap rea rar o
c re tere a apci sau a solvenlilor din creier doar prin
trecereR fluidului din spa1iul extracelu lar in cel
intracelular. n aceste cazuri, BIIE este integre, dar
se pertu r b profund transportu l ionie exacerbat i
de stimularea prin aminoacizii excinno ri eliberai
din astrocitele edemaliate.Clinic. edemul cerebral
celular apare n encefalopalii, accidente vasculare
cerebrale n stadiul incipient, hidrocefalia obstructiv, intoxica li a cu hexaclo roten I alte toxice. O
form particular de edem cerebra l apare cnd
osmolaritatea creierului depete osmolaritalea serului
i apa trece in interstiJiu! cerebT31. Cele mai frecvente
situalii n care apare acest tip de edem cerebral osmolar
sunt reprezentate de intoxicalia cu ap i reducerea

<D

TRAUMATISMELE
CRAN10CEREBRALE
in unml unui traumatism cranioccrcbral apar dou
tipuri de leziuni cerebrale : primare i secundare.
LeziuniJe primare se datoreaz traumatismului in sine,
iar leziun ile secundare su nt cauzate de isch.emia
ce reb ral ce apare consecutiv edemu lui cerebral rapid
instalat i hipotensiun ii. Orice pacient ca re este
inco ntient poate prezenta ohstmclia ci lor aeriene cu
apari]ia consecutiv a hipox iei. hipercap ni c i.
h.ipolensiunii i c reterea presiunii intratoracicc. Pe
l ng aceSTea, durerea datorat altor leziuni traumatice,
chi ar d3C pacientul este incontient, de termin
c reterea FSC ca urmare a reacliei hipertensive i
vasodiloH1liei localc din ariile se nzoriale cerebrale.
De aceea, tratamentul imediat a l unui traumatizat
cranian, care nu poate s-i mentin calea aerian , estc
intubatia tmh.eal i h i perve n lilaia dup administrarea
unui anestezic intravenos i a unu i opioid, pentru a
atenua rspunsu !n ociccptiv la intubaJie. Doza utiliza-

Fiziologia cerebral
t trebuie atent aleas pentru a nu produce hipotensiune a rteri al la un pacicnt care poate fi hipovolem c.
Hipotensiune.. artc rial, dacii apare, trebuie tratat
agresiv cu perru zie rapid de coloizj i/sau snge i,
dac este necesar, cu V3Sopresoare pe calc intravenoas3
(e rcdrin 3-6mg, methoxamin 1-3 mg).

TUMORI LE CE REB RALE

in gencral, tumorilecerebra1e au un FSC mai sczut

in compara[ic cu creierul normal. Autoreglarca este
uneori p rezent, iar r spunsul 111 concentralia de CO 2
este des nt l nit la nivelul tumorilor ccrebrale. De cele
mai multe ori ave m un edem cerebral considernbiJ
asociat. Acest edem cerebral peritumoral poate fi
ameliorat n decurs de 6 ore de steroizL CIl i BHE , a
crei funcie se i mbunt:i\Cte.

55

o presiune de perruzie ce rebral , o oxigenare i o

ventilalie adecvate, da r crizele epileptice continu pentru o perioad mai lung de timp, se pot produce leziuni
neuronale ireversibile. Terapia v i zeaz intreruperea
crizelor i restaurar~ unei balanle normale intre nevoile
meta bolice i aponul energetic, pri n asigurarea unui
flux sanguin adecvat .

BIBLIOGRAFIE
1. Barkcr FG. Ogilvy CS. Efficacy of prophilaetic

nimodipine for delaycd ischemie deficit aner subar~chnoid hcmorrhage: A mctaanalysis. J Ncurosurgcry,
1996: &4: 405-41 1.
2. Chan KH , Mi!1er JD. Dcarden NM . Andrews PJD.
Midgley S. Thc enecls of changes in cerebral perfus ion pressurc upon middlc ccrebrnl :lnery blood Ilow
vclocilY and jugular bulb venous oxigen saturation
afler severe brain trauma. J Neurosurgery 1992; 77:5561.
3. OT\J1lImond lC, Shapi ro HM . Cerebral Physiology. in:

COMA

E PI LE PSIA

Coma este asioc ia t cu reducerea metabolismului

cerebral. In caz de aparii e a unor leziuni la ni"dul
sistem ului reticulat activator ascendenT, reducerea
fU,.1C reprezint o adaptare fiziologic normal la reducerea activitlii cerebrale. In caz de crize cpileptice
generalizate, FSC i RMC pot crete dramatic, sunt
nsoite de acidoz cerebral i s istcm i c Umlal~ dl! o
reducere a oxigenrii arte riale, o creterc a PaC0 2 i
ueidoz lactc . Dac crizele cpilepticc nu sunt IMate
poate surveni hipotensiunea i moartea. Se impune de
obicei pe lng tnllamentul specific, curarizllrea pacientului pentru a-i !lsigura o bun venti lalie i oxigenare i
de asemenea corectarea acidozei. Chiar dacii asigu rm

Anesthesia. Miller RO (red.). Churchill Livingstone.

Ncw York, J 994: 62t-658.
4. Drumrnond le, Shllpiro HM . Neurosurgical anesthcsia.
in Ane~thesi3. Miller RO (red.). Churchill Livingslone,
New York. 1994: 1737-1790.
5. Hartung J, Cotlrtll JE. Mild hypothennia and cerebral
metabolism. J Neurosurgical Anesth 1994; 6: 1-6.
6. TUfT1Cf JM. Anaeslhesia rar neurosurgery. n: A Practice
of Anaesthesia. Hcaly TEl Cohen Pl (red.). Amold,
London, 1996: 1039-1060.
7. Walters FJM. Intracr.mial prc:ssure aod cerebral blood
Ilow. Upc!ale n Anaesthesia 1998: 8: 18-23.
8. \VamerDS, Hindman 81 , Todd MM,Sawin PO,Kirchner
1, Roland CL, Jamc rson 8D . In traeran illl presure
and hemodynamie effects of remife ntan il versus
alfenlanil in pa tient undcrgoing supratentorial
craniolamy. Anesth Analg 1996: 83: 348-353.

4. Fiziologia

respiraiei

Tudor Cristea

Funqia principu l a sistemului respirator const n

realizarea schimburilor gazoasc (oxigen i dioxid de
..:arbon) intre snge i gazul respirat, sarcin indeplinit
cu eficien att in condii i de repaus, ct i n cursul
unor so li citri metabol ice de natur i 3mplitu-dine
variabil. Ce le patru procese fundamentale legate de
schimbul de gaze la nivel pulmonar sunt: yentilatia ntrarea i ieirea aerului in i din plmni , distribulia
gazelor ventilule in lobi i, segmentele i lobul ii
pu lmonari, d ifuziuilca gazelor p rin mcmbrana
alvco l ocap il ar i .E!=rfuzia sngelui prin capi tare le
circulaiei pulmonare. Aceste procese se armonizeaz
pentru a conferi randamcnlmuxim funciei pulmonare.
iar prezentarea lor va eviden i a faptul c este difici l
inclusiv o descriere separa t a fenomenelor. Schimbul
galOS la nivel pulmonar este completat de transportu l
s:mguin al gazelor respiratorii intre p lman i esuturi.
n mod secundar, plmnul partic i p ta metaboli
zarea unor compu i , sinteza i eliberarea unor honnoni
v>lsoact!"i, controlul ba l anei acido-bazice. Plm:nul
pr i mete intregul debit cardiac prin intermediul
circulaiei cardio-pulmonare i acioneaz ca filtru
pentru ntreg sngele venos. Afcctarea funcionalt:ili
sistemului respirator are un impact major i imediat
asupra intregului organ ism.
ntelegerea fiziologie i aparatului respirator, precum
i a modificrilor ce apar in cursu l anesteziei sau a
stri l o r critice necesit trecerea n revist a unor noiuni
fundamenta le de anatomie funcional.

NOIUNI

DE ANATOMIE

Ci l e aeriene superioare sunt constituite din fosele

nazale, faringe i laringe. Faringele este comun cu tractul
d!gesllv,--multe dintre reflexele aferente zonei fi ind
destinate proteciei cii aeriene. Aceste reflexe pot fi

abolite sau diminuatc n cursu l adm in istrrii anestezicelor sau sedativelor. generndu-sc problemele din
cursul anesteziei in urgen. C i le aeriene superioare
sunt menl inutc deschise prin contracii periodice
s incrone ins p ira i ei. ale musculaturi i adiacente i
aceast activitate este deprimat de ctre majoritatea
anestezicelor.

fosclc nazale
Fosele nazale part i c ip la nclzi rea , umidifierea
filtrarea aerului pr in intermed iu l mucoasei
va scu la rizate abundent. in filtr at limfo id . care
sngereaz uor la agresiune mecanic. Mucusul
secretat, mpreun cu particulele de praf retinute din
curentul de aer, este drenat in faringe. Congestionarea
mucoasei in d iverse condili i ( infecti i, alergeni)
sporete considerabil rezistena ae ri an nazal; aceasta
c rete i In decubit. Deoarece calea na zal este
predilect n cursul respiraiei fiziologice, blocajul
foselor nazale (tamponamenl, chirurgia palatului)
poate genera apnee de somn, hipoxie, uneori deces.
i

FaringcJc
Faringeie este poqiunea cea mai afectat de scderea
tonusului muscu lar n cursul anesteziei, u lterio r
consumului de alcool, n cursul somnului fiziologic
profund ori a perioadei postoperatorii. Fari ngele este
menlinut deschis de ctre dilatatorii faringelui (muchi i
stilGfaringian, stiloglos, tensor pa!atin), dar i prin
aciunea much il or ce tracioneaz anterior limba
(genioglos) sau mandibula (pterigoidul medial). Tonusul
tuturor acestor muchi crete sincron cu insp i raia.
Relaxarea lor produce obs trucia parial sau total a
cii aeriene su perioare. F lectarea gtu lui, li~
vo l uminoas, mandibula de dimensiuni reduse, un os
hioid p lasat mult inferior ori o~zitatea reduc sp'iiiJI

58

Anestezie c:lb,ic:

faringinn retrolingua l i favorizeaz obstruclia cii

aeriene. Scderea to n u ~tll ui muscular, n special n
prezenla factorilor ce favori zeaz obstruqia, impune
observarea pennanent a pacienrului.

Presiunea intratorncic n timpu l tusei poate depi

100 cm H, O iar viteza aerului expirat poate produce
lezarea muco.:'lsei Irahea le (hemorngic:), emfizcm subcutanat sau pneumotoracc. Tusea este mai eficient
d ind amplilUdinea inspirului este mai mare-tusca
pacientului cu insuficienl respiratorie poatc deveni
mai eficient in condilii de asistare mecanic , cnd
plmnul esle insuflat cu un volum de aCT corespunztor. Stridorul inspirata r la adult apare n obstrucii
de peste 70- 800/0 ale cii aeriene superioare (laringe,
trahee), adesea fiind n ecesar trahc ostomizarea
pacientului in cazul in care obstruc\ia nu este solUlionJt urgent prin alte metode .
Gartilajul cricoid, sit\Jatla limita inferiaarh laringelui, este un illel cartilaginos com let, singurul ce
poate fi utilizat n cadrul manevrei
' ~u
compresIa ()(; u Z lv a csotogu luj.
Ci l e aeriene inferioare sunt constituite din trahee,
arborc bronit: i alveole pulmonare. Deoarece notiunile
de anatomic descriptiv sunt accesibi le in tratatele de
specialitate, vom aminti doar clc va elemente care
prezint o im portan deosebitA pentru anestezisl.

Larin gclc
Laringele are trei fUIlClii majore: fonalia , controlul
fluxu lui gazos inspirat sau expirat i proIecia fa de
gazele toxice, fal de solide i lichide. l a adult, zona
dint re corzile vocale reprezint secliunea cea mai
ingusr a cAii aeriene superioarc . Controlul fluxu lui
de aer este realizat prin abduct2rii corzilgr yoc'lk
(cricoaritl!noizii posteriori)Care se contract in inspir,
deschiznd fanta glotic , propOrional cu efortul
iru;pirator. n expir, ,lcet i muchi se rela:-:eaz progresiv.
Paralizia lor prin secliunea nervului laringeu recurent
(ramura vagal) nu mp ied ic respirali a de repaus, dar
compromite serios respiralia la efort (in succesiunea
stridor. hipoxie, stop respirator). n expir, la nchiderea
fantei glotice intervin i muchi i tiroaritenoizi. Ambi i
muchi au rol imponant n fonalie i tusc, dar i in
con trolul vol umului de la sf ri tul expirului i,
implicit, al CRF (capacitatc", rczidualli fUll ciomll)
prin limitalea expirului. Mai pUlin in cazul adultului, dar
marcat in cazul n ou-nscu tul ui, carI! estc predispus
colapsulu i a lveolar in expir, muchii mcniona! i
realizeazA un PEEP/CPAP (positive end cxpiratory
presure/ continuous positi\'e airway pressure) fiziologic
prin inchiderea fante i glotice. Infubalia tr.lhcal:l poate
s genereze, ca i cOllsec inl, red ucerea CRF n cazul
nou.nilsculilor i al copiilor. In cazul adu 1lilor cu
anumite boli puhnonare erectul de PEEP/CPAP este
augmentat prin cxpirul cu buzele apropiate. Proteclia
fal de solide i lichide implic un grup intreg de
muchi act iva\ prin reflexe bulba re primitive
fi logenetic, involuntare, necomrolabi le. Reflexele sunt
declanate de stimuli raringieni, cpiglotici, laringieni i
duc la inchid erea rantei g totice . La bolnavul
traheostomizat, laringele ascensio ll caz cu dific ultate
n cursul deglutiliei i inchiderea ci i aeriene este
incomp l ct, motiv pentru care se recomand umflarea
manonului ca nu lei traheale n cursul a'"
'i
o navu u i. eflexu l de tu~e, par i al controlabil voluntar, este declanat dc stimuli laringicni i
traheobronici (iritanli , corpi strini). Reflexul e~te
predominant vagal, are centr de control la nivel bulbar, iar efectorii cuprind att muc hi laringieni, ct i
toracici i abdominali.

Trah eea

/..: 1/

T raheea adultului are aproximativ 1.8 cm diametru

l ! em lungime; se intinde de la laringe pan la nivelul carinei , unde se term in prin divi zi unea n
dou bronh principale; aceast bifurcare este prima
din cde 22-23 di viziuni dihotomicc alc cii acricne pn.'i
la nivciUi"S3Ciior alveolari. Dispunerea analomc a
bronhiei principa le drcpte ravorizeaz IIlunecarca
acc i dental a sondei de intubalie in moo prercrenlial
pe acest traiecl. De nolal c, imed iat dup emergcnta
bronhiei drcp te din trahee, din bronhie se desprinde
in direclie asccndentA bronhia lobarli corespun7.
toare lobului superior drept, fap t care capt importanl n cazu l nl ubal c i vol Ulltilre se Jcctvc a
p l mnului drept. Spre deosebire de can ilajul cricoid,
conilajelc trahealc sunt incom lete, partea ostcrioar
IlIn mc 15 e lesut muscular. Mucoasa Iru cu ,
constltu n dm celule c iliate i mucosecrctorii, are rolul
de a capta particuld c de praf, acestea tiind inglobate n
mucus dirijate cu ajutorul cil ilor spre laringc, iar apoi
expectorate . Ac tivitatc3 c iI i ar es tc inhiba t de
mcdicam.:ntelC3ncstczice i ilnulat in cazul uscrii
mucusului prin inhalarea unor gaze ncum id ific3te.
Umflarea manon u l ui sondei lraheale peste presiunea
i

~=-I,e UII...

Fiziologia respiratiei
mucoasei produce ulccrarca lo-

comunic ntre ele prin pori ai peretelui (pori Kohn). n

cal a ~ccsteia . i stoparea aC,tivitl,ij ci1i~re in zona

pozilie verticali'i, la vrrul plmnului alveolele sunt mai

largi dect la baze, dar in inspir direrenta de volum tinde
s scad. A lveolele sunt nconjurate de o circulatie
capilar abundent. parte a circulaliei pu lmonare,
transferul de gaze real izndu-$C prin membrnna alveolocapilar. Aceast Slruc tur are o grosime de 0.4 - 2 mm
i este constituit3 din epiteliu alveolar i cndoteliu
capifar, dispuse de o parte i de alin a unei membrane
....bazale comune.
Arhitectura alveolei este asimetrie: o parte din
perete prezinti'i o m embran ul veoJo-c:lpilar extrem
de subtire, adaptal tOlal schimbu lui gazos. n ti'nJl ce
celeilalte par{i ii corespunde o membran ceva mai
groas. La acest nivel se g sesc att nucleii celulari.
ct i un spatiu intcrstitial care contine elastinii. colagen i posibil filalllc nte nervoase. Zona mai g roas are
i un rol suponiv pcnlru alveol. Spre deosebire de
ep iteliul a lveolar, ('ndoteliul capila r este relat iv
pemleabil la a l bumin , acellstl! put:nd fi detectat n
inters!iliu. Macroragcle i nculrofilele circulante PO l
strba t e ambele straturi celularc. in condiii patologice
(exemplu sindromul de dc!res respimtorie acut
ARDS). grosimea membranei alvcolo-capilare poate
crete f0311(' mult prin acumulare de lichid in SP.'lliul
imerstitial, ceea ce duce la ingrcunarea substantiala a
schimbului gazos . Reteaua ca pilar este struc turat.
astfel ind it eritrocitcle [Ijung s parcurg 2-) alveole
inainte de a prsi lon_1 de tronsrcr gazos. Fluxul sanguin
capi lar se desfoar la presiuni relAtiv sczute
este influentat atiit de gravitaie, ct i de volumul
alveolar: alveolele bazale au un flux capilar mai bogat
dect eeh! apieale. Epitdiu l alveolar prezint celule
de lip 1. specializate in schimbu l ~azos i celule de tip
II , mai putin permeabJle, IInp ic:tte in susinerea
geometriei :ll veo lare i care se~urraetantul.
Parenchimul pulmoll::lr es te bogat in macro fage.
resJlOnsrlbile cu fagocitoza bacteri ilor i a microparti('ulelor ajunse in alveole; cnzimelc proteolitice macroragice pot fi eliberate in es u t in conditi i patologice,
contribuind la lcziunile membranei alveolo-capilare
(exe111pluARDS).
Alveolele sunt men\ nute deschise de prezenta
.HIIJactallfului care diminueaz fortele de tensiu ne
superficial intraalveolare; surractantut este esential
pentru prevenirea atclectaziei a lveolelor de volum
redus d in zonele pulmonare baza le. Deficienta de
surractant (nou n scu t , ARDS) expune la colaps

de perfuzie capilaro

59

respectiv .

fumtori.

tatC3

ti

cu n se crescut de IIlfeC!LC

subJ3cent.

La

mucoasa traheal este hipcfSC("retllllt, activi-

ciliar

este

redus.

iar traheca

colonizat

adesea

cu Haemofilus innucnzae i StrtplOCCOCUS pneumoniae. TraheOSlomia se execut deasupra inelului traItcal 4 datoril~ raporturilor ana tomice cu tiroida i
vascuJari7.alia acesteia; la copi l traheea este foane apropiat de picur. existnd riscul lairii domului pleural in
cursul

traheostomi zrii.

Brollhiile ma ri
Bronhii]c gencrlllia 14 deservesc lobi sau segmente pulmol1<tre, pot fi explorate fibrooptic, c.milajele
lor sunt circulare. iar cpiteliultraheal cilindric se tnmsfOnll treptat n epiteliu cuboida!. Aceste bronhii au
tendinta spre colaps la presiuni transmuralc peste 50
cm H20 i prin aceasta intervin in limitarea fluxului
expirator rortat.
Bronhiile mici
I3ronhiile gcncr.ltia 5-11 direr decele mari do..1r prin
diametru. La acest nivel , supra rata seC\ionall! totala a
cii aeriene crete mult, viteza aerului inspirat SC:lde
semnificativ, iar fluxul turbulent devinc flLL1( laminar. Este
creditam ca fiind zona principalii de rc'.stent la fluxu l
aerian.
Bronhiolcle genera{ia 12-16 nu mai prezint inele
cartilaginoase i sunt mcninute deschise prin tra'liunca
clastic exercitat de ctre parenchimul pulmonar. n
eonsccin{, ~chiderca cii aeriene este dependcnt
de volumul pu hn on:lf total. Peretele con line fibre
musculare care pot modula rezistenta la fluxul acriantotui, contrar conceptului clasic, doar 10-20% din
rezister1\:1 tOlal la flux este dalorat aeesrui sector.
BronhioJeJe respiratorii prez i n t alvcole murale
care particip la schimburi le gazoasc; m usculatura este
ind p rezent, dar pUlin dezvoltalil. DUCIele i sacii
ah'eola ri sunt stmcturi ase1TI~ntoa re. delimi tate de
alveole pulmonare, ce se deschid larg spre interior;
duetu l alveol:lr se lennin cu un sac alveolar.
Alveola pulmonani
Ah'eola este unitatea de baz..'i a schimbului gazos.
Suprarala total alveolar.i este de 50-100 m I. Alveolele

60

A ll estezieclillic

alveolar. Arhitectura pulmo nar mcnline la rndul ci

alveolele deschise, tendin1a la col1Jps fi ind contracarat~ de ariile nvecinate prin elast ic itate i interconcxiune. Productia de surfactant scade in soc, ventilatie
mecaniC prelungit, bypass cardiopulmonar, administrare de oxigen n concentra\ii ridicate, ~bstru~
cul ar loca l cu hipopcrfuzie, n atelcctazie i n cazul
aparitiei de TCvi'irsate alv<.'O lare. Surfactantul arc proprie511 anlLbactenene i opsonizante, fiind activ pe germeni gram pozitivi, dar relativ inactiv pe grdlll negati vi.
Un alt aspect important este prczenla vaselor
limfatice n spaliile i ntccs ti ia le: acestea drenchz in
pcnnanenl surplusul de lichid acumulat ntre a lveol
i capilar. Presiune.. hidrosta t ic capilar-.i este mai mare
dec t cea in t ersti l ial, fa vo ri znd extr avazarea
l ic h idian ; presi unea coloidosmot ic cap i lar este i
ea mai mare dect cea i n t erst ilial, ceea ce are un efect
invers - per ansamblu ns, exist o uoar lendin l
fi zio l ogic de acumulare lic hidi anli in intersti iu.
lm auce e re neaz eficient acest Lchid, iar la nevoie
fluxu l limfatic poate crete de c:iteva ori fat de condiiil e
bazale. Primul scmn a l ncrcrii pulmonare lichidiene
este vizualizarea radiol ogic a trak'Ctelor lim fat ice sub
foml de ing rori perivasculare i peribronice , cu
aspcct de edem interst i iaL n clipa in care acest mecanism de drenaj este dep i t. arc loc o decompcnsare
bru sc prin inversarea gradientelor pres ionale i
umplerca alvcolclorcu lichid. Edcmul pulmonurpoate
fi rezultatu ! creterii presiunii hidrostalice in capilar
(insu ficienla ventr ic u lar stng, :tdminislrare excesiv de cristaloizi}",scderii presiunii coloid-osmotice
in eapil ar ( maln utriie, s ind rom ne fro tic , ciroz
hepaticli) sau a rmeabilitii crescute a endoteliului
c;apilar (ARDS - lezare en otetia ii prin mecan ism
inflamator). n ARDS, orice c retere a prcsiunii hidrastatice in capilar, asociat perme ab il ill ii pato logice
a membrane lor, agraveaz situaia. n edemul pulmonar,
schimbul gazos, ngreuna! inilial doar de n groarea
memb ran ei a lveo lo-capi larc , n cet ea z o dat cu
inundarea alveolei. Aceste alveole conti nu s fie
perfuzate fllr a fi ventilate, realizndu-se un un t
care gene reaz hipoxie arl erial.
C irc ul a ia pulmonar
i

P Imnu l este deservit de d ou circulaii: b ron i c

pulmonari. C i rcu l a i a bro nic este parte a c irculatiei

sistemice i susline ncvoile metabolicc traheobronice

pn la nivelul bronhiolelor respiratorii - sub act!SI nivel
\esutul pulmonar este deservit de gazul alveolar i
circulaia pulmonar-. Artera pulmonar pomil din
\'entriculul drept se divide in dou ramuri principale.
Cite una pemm ficclLre plmn . Sngele ncoxigenat din
anem pulmonar ajunge in capilarelc pu lmonare ce
inconjourii alveolele - aici are loc eliminarea COz din
snge n a l veol i incrc area acestuia cu 2, Sangele
ox igenat este returna t cordului prin patru ve ne
pu lmonare mari ( dou pentru fiecare plmn) care se
var s in atriul stng. Rez istcnlel e vasculare i
presiunile de perfuzic in circulalia pu l mo nar sunt de
ase ori mai mici decal in circu lalia s i stemic. intre
circulal llL b ron l c i cea pulmonarn exista comunicri
dirccte, cu trecerea de snge neoxigenal din venele
bronice n ce le pulmonare . in cadru! c irc\Jluici
pu lmonare ex i st , de asemenea, co munic r i d irecte
arteriovenoase, cu u n larea capi larelor alveolare. In
condi ,ii fiziologice , unturile sunt nesemnificative
tOlali7.nd 3-S%din debitul cardiac, darele pot deveni
imponame n anumite s tri patologice. in acest moo,
sngele care ajunge in atnul stng va fi intotdeauna
~c u .. numi te cant i ti de snge venos.

MECANICA RESPIRA lEI

Termenul de re,~piralie (care, n sens strict, se Teren'i
la tomlil:llea proceselor legate de schimbul de gaze ntre
organism i mediu) este adesea substituit celui de
I!entila/ie. Vent ila\ia pulmo nar se realizeaz prin
mi cri l c rilmice executate de pl mn i cut ia tor-dcic.
P I m nul i peretele torac ic sunt structuri afl ate n
echi libru dinamic. E"pusc independem la presiunea
atmosferic, cutia t oracic are tendint la expansiunea
ge n erat de tonusul mu ch ilor tomeici in timp ce
plmn ul este tracI,,1 spre hilul pull1lonarde catre fibrele
sale elastice i fOT\cle de tensiune superficial alveoJarc.
Tendinta la colaps a pl m nulu i este co ntraba l ansat
de t endina Il. expansiune a cutiei toracice. in cun;ul
proccsului activ de inspirechilibrul este temporarabolit,
toracele se expansioneaz. dar revine apoi la pozili:!. de
echilibru in cursul expirului care se realizeaz pasiv.
PI m:i nul i peretcle toracic sunt meninute in
contact prin adeziunea fo ie t or pleurale, un(l tapetnd
ex teriorul pl m nu l ui (pleura viscera l ) iar cealalt:'i

Fiziologia
intcrioml cutiei lorocice i diafragmul (plcur:l parietal).
ntre foilele pleuraJe exist un spaiu virtual intcrpleural
ce eOllline o pelicul subtire de lichid picura!: datorit
acestui lichid pleura viscera l alunec uor pc cea
parietal, dar fordc de tensiune supedicial nu pennit
dezlipirea plmnului de cutia toracic. n condi1ii
patologice. spaiu l pleural se poate ump le cu acr sau
lichide biologice desolidarizimd plmm.!1 de torace i
gcnernd tulburri pronuntate de dinamic respiraloric.
Elasticifatea coaste lor i a cartilltielor costa!c confer

mobilit:llc peretelui lomcie n timp ce contr.IC\o ritmic

a muchilor inspiratori asigur excursii]e cutiei toracice
i implicit expansiunea plmnu l ui.
Muc hii inspiratori sunt intcrcostalii externi i

respiraiei

61

lorabdominali (creterea presiunii intraabdominale se

propag i la nivel ilIIratoracic prin intermediul
dia fragmului). Musculatura abdomi nal are un rol
importam in stabilirea capacitii reziduale funCionale
prin meninerea poziliei de repaus a d ia fragmului.
Musculatura laringelui se contract sincronizat cu
fluxurile de aer care intr.i i ies din plmn.
n cursul inspirului are loc expansiunea p l mnului
cu realizarea unei presiuni subatmosferice in cile
respirmorii: aerul este aspirat in alveolele pulmonare.
n exp!r. presiunea intrapu l monar crete Bestc cell
atmosfcric, aerul fiind expulzat n exterior. Procesul
este clchc I se desfoara datorit oscilaii l or presiunii
intraalveolare de o parte i de alta a presiunii atmos-!A:J ./,..
fe rice: convenional, aceasta va fi notat ca avnd1 ~".
valoare zero i reprezint presiunea intraalvco l ar la
sfritul inspirului i expirului. ~rcsil1nea intraalveQlarli J/J.h
este totdeauna mai mare dect cea inlrapleura!
(intrat011lcic) e~ceptnd situaia n care plrn:inul
este colabal. Presiunea transpulmooar-J. este egal cu
difereola ntre presiunea intraa l veo l a r i cea

diafragmul. Diafragmu l este cel mai important muchi

mSplrl.ltor, excursiile sa~gur:indcea mai mare parte
a inspiraliei de repau~ ~). Diafragmul este inervat
de nervii frenic i, cu origine cervical (C3 C5).
Dillfrngnml asigur expansiunea prii inferioare a cutiei
toracice i expansiunea pulmonarJ. in direclia cav itii
abJominale n timp ce intercostalii asigur expansiunea
intrapleural :
po'1iunii superioare a cUliei toracicc. FO'1a de contracie
a diafragml1lui eSle sczut n afeqiunile care menlin
P tra n s pu lmonar : P alveol ar - P intrapleural3
un phimn hiperexp'iinsionat (emftzem, as tm), n venLa sfritu l expirului, P iotrapleura l estc de
til31i.1 cu presiuni end-cxpiratorii pozitive excesive,
aproximativ
-5 cm H20 , deci P transpulmonarJ este +2in malnutriie. Aminofilina poate imbuntti pcrfonnatlta
cm
H')O.
Expansiunea
cutiei loracice i coborrea
diafmgmului la. pacienti i cu rezerv ventilatorie minim.
dlalra8mului
in
inspir
scad
presiunea intrapleural la De i au un rol secundar, acti,'itatca much i lor imcrcos1.5
cm
1-1.,0,
cu
mentinerea
celei transpulmonare, ceea
tal i este evident n anumite s ituaii patologice ir~
ce
face
ca
cea
alveolars
scad
la -2 em H7 0.genernd
cerca capaci tii rezidwlle fUllqionale la induci:1 anesun
grndient
presional
fal
de
cile
ae riene supcriollre:
tezle i i curari zare se datoreaz-parlial inactivrii
eSlc
deplasat
n
plm:n
pn
la atingerea unei
aerul
acestor muchi ~ hiJ!Qxemia din timpul somnului unor
presiuni intraalvcolare egal cu zero. n acest moment.
pacienli cu bolI pulmonare cronice se poate datora
presiunea transpulmonar devine ega l cu;-7,5 cm H,O
rnald istribuliei ventilaiei consecutiv scderii tonusui susline plmnul expansionat. in expir, musculatura
lui muchilor intercostali. in cazul unui inspir pfl)fund
saU:l unui efon respirator crescut (obstruqia cii aerie-inspiratorie se rei axeaza ceea ce detennin re venirea la
ne, efon fiz ic). intervin i muchii respiratori accesotii:
presiuni intraplcurale de repaus (-5 cm HzO) care nu
mai pot susl inc plmnu l expansionat. Elastic itatea
scalcnii, stcrnoclcido-mastoidienii ~i (l:eCIOralii .
~rut este, in mare parte, un proces pasiv in acestuia produce o presiune intraalveo l ar pozitiv, cu
decursul cruia diafragmul i cutia toracic revin la
expulzia aerului din alveol e i revenirea la pozilia de
normal sub aCiunea fOrelor de tTaqiunc elastie
repaus. n cazul expirului fOl"{at, intervin i muchii
exercitate de elasticitatea plmnului .; dac inspirul este
expiratori (abdorninali, intercostali interni) care crese
suficient de profund se adaug iniial i eompresiunea
presiunea intratoracic . Dercmarcat faptul c, in ciuda
exercita!.i de elasti citatcu cutiei toraeice. in cursul
compl iall\ei crescute a bllzelor pulmonare, datorit
cxpirului fortat. Il tusei sau striinutului, intcrvine n mod
gravit31iei care influeneaz i presiunea intratoracic.
ventilarea vrfurilor pulmonare este superioar; d in
suplimentar contracia i~tcrcostlliilor interni si a!!llJS.'.bi

r">,

61

Anestezie clinici;

acelai

motiv alveolele bazale au dimensiuni mai reduse,

Volumul de aer inspir.ll prin erort inspirntor maxim, dup

iar c il e aeriene de la baze tind s colabezc in expir.

inspirul volumului curent, eSlI! volumlll ill.{piralOr de
in timpul anesteziei, contribuJia tOnlcic la aClul\~}retefV (V1 R); in medie este de 3000 mIla adult.
inspirntorsc.1de. i:lrcontribu)ia muscuJatluii abdominale
Volumul expirat prin efort expirator maxim, dup
la actul expirator crele - aceste modificari confe rr7'\ expirul volumului curent. '"-'SIc \-1)/lImJlI expi rowr de
aspectul caracteristic al mi crilor respir:llorii spont.an<2J rezerv (VER). VER esle in medic de II OU mI la adult ~i
din cursul ancstezie.
scade marcat cu varsta,
n cursul vcmilal ie i mecan ice cu presiune interVolumul de aer rmas n pl mn dup un efort
mitcnl IlOzitiv (IPPV) are loc insuflarea aerului in @expiratormaximrcpr-e--Lint:ivolumulrezidllal (V R), Dup
pl m<1 n la presiuni pozitive, cu expansiufleapli\miinului
atingerea VR expirul IlU mai poate continua, deoarece
i a cutiei tomcice: in cxpir arc loc revenirea la poziia
ci l e aeriene mici colabcaz, iar aerul rmas in alveole
IO rclXlllS. Cu exeepl ia perioadei deechil ibrudillrepaus.
nu se mai poate elimina. Valoarea medic a VR este de
1200 mi.
presiunile intraalveolare sunt in pcmlsnen] mai TIlari
dect cea atmos ferie.
Volumul de aer care nu participii la schimburile
Avnd mrimi diferite, cei doi plmni preiau in n~gazoasc reprezint:'i volumul ~pa(illiui mori (VD. dead
inegal fUilqia ventilatorie: pl mnu l drept, mai mare,
volume in limba englez.i) . Acesta este constiru it din
volumul de aer a nat in cile aeriene i din \olumul
constituit din trei lobi, asigur.i 55% din venlilaie. iar
cei stng, bilobat, 4 5y~
corespul1ltoralve() lel orventi late. darneperfJJ7fl!C. VD
i influenta sa asupr<l eficientei fun ctiei pulmonnre vor
fi analizate uh..:rior.
VOLUMELE PULMONARE
Volum ul a/vea/a r (V.A lv.) reprezint su ma
voi
urnelor
curent, inspiralOr i expiralor de rezerv i
Volumele i capacitile pulmonare sunt pafllmetri

,-

'

mportall\i n practica c lin ic. Capaei t \i lc pulmonare

reprezint suma a dou sau mai multe volume pulmonare. in figura al t urat sunt prezentali ace t i
parametri (Fig.4.I ):

CI

VIK

ve

t f\,j\
CRr

VR

cv

CPT

!V'

VER

Fig,4.1 Volumele p ulmonare statice i rela;ia dintre de.

(9

Vo/un/ul curenl (VC) este volumul de aer care p

tnmde in p lltmn la fiecare inspi r nomlal (sau care iese
dinplmiin in fiecare expir nonnal). nliteranlra anglosax o n aeest volum este denumit volum lidal (VT).
Valoarea VC cstede aproximativ 6-8 mVkg, n lTlt..-dic 500
mlla aduh.

'; dual.

Capacilalea pulmonar toral (CPT) este suma

intre volumul alveolar i vo lumul spatiulu i mort
ul1atOlnic. in general. CPT se aprox imcaz prin volumul
alveolar, deoareee in condil;i OOITll:l1c volumul spalililui
mort reprezint sub 5% din lotal. CI'T are v:llori de )-6
litri la adult i estccorclat Illai mult cu nlimea d;cl!
cu greulatea pacienrului. CPT scade n bolile ce limiteaz
expansiunea pulmonar i n bolile pulmonare restrictiv\:.
CPT scade uor cu vrsta.
<!) CapaciUJlea vilal (CV) este suma volumdor
curent, inspirator de rezerv i exp;rdtor de rezerv sau
difcren\a ntre C PT i volumul rczidual - ea reprez i nt
volumu l de :ler ce poate fi vehicu lat pri n alveole n
cursul unei respiratii de amplirud ine maximalli. CV
nonnal este de 60-70 mlfkg Ou medie 4QQQ4S00 mi) i
scad e in d do rm r il e cu ti ei toracice, n bo lile
ncuromuscu lare i ce le pulmonare restrictive. n
c1inostatisrn, CV scade cu p.in la 500 mi datorit
compresiunii d ia frag matic c i n urma c re t er ii
volum ului de snge n circula,ia pu l mo nar ..Q
~b 10 mllkg indic o in s ufi c i ent rcspiralorie
marcat , incapacitant, iar valori sub 3 mllkg neces it
suport ven til ator. C V scad e u o r cu vrsta,

Fiziologia respiraiei
Dac

CV este cu 25% mai mi c dect valorile corespunvmlei, sexului. greul,ilii i inaltimi; pacientului,
~e vorba despre o boa l pulmonar restri ctiv.
Capacitatea illspiratorie (CI) reprezint suma
volumelor curent i inspirator de rezerv. CI scade odat
cu vrsta.
@Capllcitotea re=fd/lalii fillll.:jQ~,afii (~ RF) este
suma volumelorexpmllor de rezerva I rez.dual; CRF
reprezint volumul de aer care rlimanc in pl mn dup

63

-- ------ -----

ztoare

&

jA~

...

-IIIC," PNCII ind. ide rl i c il o r :> l' riU I'

~" , " m

un cxpir nonnal. Valoarea medie la adult este de ~

i@. La acest volum are loc echilibrarea fortci elastice

in'lri"nseci, cafC tinde s colabeze plrnfmu l , cu fol1a

elastic e,,(l.'rcitat de cutia IOracic, care mcntine
plmnul expansionllL V3 10a rca CRF are o important
m.ajor n functionarea plmnului , influentnd tr.lV<lliul
respirator, com plian\3 pulmonar, rezisten\:l la flux i,
implicit, performan1ele respiratorii. C RF scade in cazul
creterii presiuni i abdominale asupra diofragrnului i in
cazul scderii complianlci plmnului i a cutiei torJcic\!:
avansarea in vrsta, pozi\ia de dccubil, postoperatol'
n c:lzul intcrvenp iloI De abdomen i torace,
intraaneste'l.lC, in edcl11ul pulmonar, fibroza plllmQn~
obc:ili,'ltc, defo ml~ri ale cUliei toracice, tonus muscular
sczu!, sarC i n, astit sa u tumori abdominale~inoseTa induclia anesteziei CRF scade cu 15
20% (400 mi) la care se adaug scderea dato rat
decubitului i. n mod facultati v, scder i dnlorale
relaxrii diarragmu lui sau pozi iei Trendelenburg.
R.::dueerea este accentuat de blocul ncuromuscular.
CRF c rete n cazul creteri i presiunii intratoracice
(PEEP, CPAP) sau in situal iilc in care scad forlele
elastice r:ispunziHoare de tendinla plmnului la colaps
mfizcrn !}ulmQnar, ~
Cctpocitatea de lilchidere (sau clasing capacity .
CCI a cii respiratorii este volumul pulmonar la care
cile aeriene mici cola seaz in timpul ex iru lui.
I era de volum III de inchidere (closing I'O/UIIIf!), care
rep rezi nt volumul care mai poate fi expirat dincJipa in
care primele ci aeriene col:! seaz ln la ot n o ca
v umu UI rezI !liL1. Relalia dintre aceste volume este
prezentat in figura 4.2.
La CC, fortele de trilclune elastic care menlin
bronhiolele deschise devin prea mici pcmru a conlracara tendinla la collips indus de scderea presiunii
aerului din cile r(!SpiralO rii in timpul expirului.
in cazul expirului fOral, tendinta la colaps se

ce

CRt-

dl' i nchl .

Capadlat
de in r ll ;

dH~

d He

-- - - ---

RV

Vo iulli
pu lmo nar
l. ~r o

Fig.4.2 Relaia intre CRF. volumul i capaciTatea de nchidere.

accen t ueaz da t ori t

pres iunii externe exercitate

voluntar. Tendina la colaps este mai pronun\at in
zonele bazale ale pl mnului i dim nueaz spre vrfuri.
Cile aeriene nchise se pol redeschide la unntorul
inspir "omlal, da r unele necesit 110 jnspjr profund
SUSPin) pentru a fi T\.>dcschise. Durerea posloperaloric
i utilizarea opioidclor reduc ampl itudinea i frecve na
suspinului, Relatia intre CC i CRF este important.
deo.'lrece "CC mai mare dect CRF. nseamn inchiderea
cilor respIratorii mICI naintc de expirul intregului VC.
cu scchestrarea aemlui in alveole - n acest fel va crele
numrul alveolelor pcrfuzate, dar necorespunztor
vcotilate, cu alterarea rapo rtului ventilalie I perfuzie
(V /Q). Consecin\U cste hipoxemia. De asemenea, esle
fuvOrizal aparilia atelectazici in aceste zone.
este ~C;;>
mai mare decat VR i, in mod nom1al, substan\ial /Ilai ce...::::
m i c dec.:it CRE dar cre~te o dal cu naintarea in vrst
-acest fenomen este probabil corelat cu scde rea pa0 2
la btrn i . n medic, dup 45 dcani
atinge n decubit
valoarea CRF, iar dup 65 de ani aceasta se petrece i in
Ortostatis!!!.
poate J CVCIl! mal mare dect CR F .i
Prin scderea CRF prin factor ii menliona!i antenor. In
cursul ancsteziei CC i CRF scad ntr-o proporie
comparabil ceea ce face ca u ntul intrapulmonar s
nu creasc marcat (excepie fac bolnavii obezi). in
cond ili ile in ca re
ajunge s egaleze sau s
depeasc suma CRF i ve cre te tendinla la ate lec~

ce

ee

ce

ce

64

A lJeslezieclillic

tazie prin absorbia gazulu i sechestra t i'n alveolele

neventilate (exemplu: ARDS). tn~te1Jdinla la
ate lecl8zie este mult accen tu a t de ventilulia cu
concentra,!i crescute de oxigen, gaz ce se'absoarbe dm
alveole mult mal rapId dect azolu1. Prevenirea
atelectaziei sau recrutarea zonelor atclectatice se face
prin aplicarea PEEP cu susp in. Agravarea ARDS
necesit venti l aie cu valori crescndc ale PEEP i Ve.
ce cret e su bstanial in emfizemul ulmonar. bron itii
astm. n astm, expirul forat dete rm i n o mrire
~nentar a CC, adic o inchidere mai rapid a ci i
aeriene. Copi ii prl!Zint o instabilitate a cilor aeriene
mici -cle se inchid ma i repede, iar
este crescut.
Volumele i capacit\ i le descrise reprezint valori
msurate in cursul unor res piratii nonnale, de repaus;
pentru practica clinica sunt importante i volumelc
pulmonare "dinamice", msurate n cursul resp iraiilor
fOflte, cnd rezistentele la flux difcr:l.
Capacitatea I'ita/ii [orta/ (CVF) este volumul
expirat prin efort expimtor de vitez i amplitudine
maxi m, surveni t dup un inspirmaximal . AdcseaCVF
difer de CV ca valoare i furnizeaza infonnalii asupra
CC i asupra rezistenei la flux n cileae ri enc. De notat
totui taptul c unii autori nu fac delimitarea intreCV i
CVF. Volumul expirat in prima secund a unui astfel de
expir re prezint volumul expira/OI' maxim pe seC/IIui
(VE MS,[orced e:cpiratory \'O/ume/sec FEV 1). CVF i
VEMS depind de fora musculan1 ce rea lizeaz compresia
plmnu l ui, dc cal ibrul i predispozitia la colaps fi cilor
respiratorii, de rezisten,a la fluxul de aer expirat. Factorul
limitant este obstruclia cii acriene sau compresia dinamic a cilor aeriene exerdtm de presiunea intratoracic
c rescut. R3portul VEMS ICV d infonnalii asupra
!\VI> gradului de obstrucie a c i i 3criene. Valorile nonn3le
\
ale VEMS/CV sunt de 70-80"h. n bolile pulmonare
restrictive, VEMS i CV scad relativ paralel, proportio';al , iar raponul VEMS/CV se pristrcaz apropiat de
nomlal. n bolile obstructive, VEMS poate s scad
substan]ial, cu p..1slm"re3 vTorilor nonnale ale CV - in
aceste boli (astm, bronit cronic, emfizem) raportul
VEMS/CV scade marcat. VEMS/CVegal cu 50-60% se
ntlnete in insuficienla respirator1e din ~iile
moderate. VEMS/CV sub 50"10 chiar i in unna terapiei
bronhodilatatoare conferAun risc major chirurgiei
toracicc: este recomandat oblincrea unu~, VEMS > I ,5J
litri pentru a proceda la chirurgie toracic n condili i de

ce

securitate. VEMS sub 0,8lilri (valori nomt.1lc aproximativ

3 litri) impl ic un risc~t dt'complica]ii respiratorii
iii'i'r.i i ]>ostanestczice.
Capacitntea (debitulj rC.I"piratorie maximii sau
veI/Ii/alia mhlllfarii mtlximii (V VM) estc volumul ele
acr ce poate fi ventilat de ctre Imiini II'decurs del
m lnu , In cursul unor respins1ii vo luntar" d e
a~dine i rrecvclll Ola:tlm. VVM normal este
de 130-170 litri/minui i scade nt:it i'n bol!le restrictive,
ct i in cele obS1lUctive.
,
in ARDS loate volumele i capacil:'i1ile pulmonare ~ ~
scad (exccp\ie cdcu mentiune special pentru Ylli,
\1.
VER i CRE ScdcrcaCRF induce i creterea umului
c..imraplilmonar. Ventilalia mcc:mic cu PEEP diminue37JI \ ~
aceste efecte.
'1 Q

COMPLIANA PULMONA R
Elaslicitatea plmnului i a cutiei toracice este
de crure compl i an] (e); aceasta cuantifie:'
modificarea de volum a Structurii O dat cu modificarefl
presiunii carc o destinde. Spre deosebire d~' rezistcn\a
la nuxul de aer. care (!Steo milrime Illai curnd dinalllk:1,
t'omplian\3 este o mrime care se refer la rela1ia static
volum pulmonar - presiune tic insutlaie. Deoarec;-ro;;;
dastid generat de structurile menlionate variaz..1 o
dat cu modificarea volumului , complianlele vor varia
la r:indul lor in f\lnq ie de volumu l la care incepe
exercitarea presiunii : este mai difi cil s destinzi o
Structura deja destins:\ intr-o ourecare masum. n cazul
plmnului, la volume extreme complian1a timle la zeroun p l mn hiperdestills est.:: practic incap<,\bil de expansiune i creteri minime de volum necesit creteri semnificative ale presiunii intrapuJmonare; pl mfl.l1ul eolabat
prezint ci aericne nchise, ci a cror deschidere necesit exercitare.1 unei presiuni de insuflalie crescute, nerefleelate ini1ial in modificare de vol um. Aceste aspecte
conrer o mare impOrtanIl CRF fizi ologice, volumul pulmonar la care incepe inspirul normal i la care, in mod
fiziologic, c:omplian1u global:. este maxim:"i. Modificarea
C RF modific presiunile necesare distensiei pulmonare.
complianta i, implicit, fora i travaliul respirator.
ederea complianlei detennin creterea travaliUIU]
respirator; mecanismul compensator prin care pacientul
i'ncearc s lim iteze travaliul include cretere.1 frecvc!llei
respira torii asociat cu scderea Ve.
msurat

Fiziologia

-l p'

Complianra pulmonar se gsete in relatie direct

cu presiunea
complian\e
crescute. iar

necesar

destinderii

implln presiuni de insunalie

compliane crescute impun presiuni de

Per ansamblu,

exist

strns

interconexiune intre complian, volum pulmonar

presiunea din c i le respiratorii (FigA.3).

Emlium
....
...

,,
3

,.,0

],

Fi ziologi.;

Fibroi.:l

Presiunea pleural (cm H ,O)

,!

65

Prezena surfactantului c rete complianIa pulmonar

prin scderea tensiunii superficiale alveolare care tnde
s colabeze plmiinul.

plmanului:

scz u te

insufiaie sczute.

respira iei

Fig.4.4 Variatia complianei pulmonare in inspir i expir.

Modificrile

pato logice ale geomet riei sau

e l astic i t ! ii cutiei toracice (ci foscolioza, spolldilltil

O L-----~,OC-----~WC-----7,O~----~
Presiunea tr;:mspulmonara (,mH20)
r igA,]

Variaia

(plmn

normal

compliiUlll:i n fUflqie de vol umul pulmonar

i

patologic).

Comp1ianll!. variaz de la o zon la alta a plmnului

fiind n modnonnal mai mare la baze, unde alveolele ~e
dcstilld mu; mult la varialii presionale similare; acest
f<lpt nu nseamn c vrfurik pulmonare nu sun1
v~ntilate, ci doar c variaia de volum a alveolelor n
cursul in~pirului este mai mare la baze, aeru l inspirat
fiind direc\ionat mai uor n aceastl\ direciie.
'(rfurile pulmonare pot fi uneori ventilatesuperjor
bazelor in ciuda complianci inferioare_Dac CRF se
reducc ntr-att indii bazele pulmonare colabeaz ,
eompliana bazelor se reduce dmmatic, iar ventilaia se
produce preferen,ial la vrfurilc pulmonare_ Di stribuia
ventilaiei depinde covritor de complianl3 zonelor
pulmonare. Complianta pulmonar este influenat de
pre ze na su rfactantului, de circulatia pulmonar, de
caracterele esutului pulmonar: fibrola pu l monar,
edemu l pulmonar, diluarea vase lor circula1iei
pulmonare, ayansarea n vrst cu scderea elastic i t1 i i
pu lmonare determin reducerea compliantei.
Complian!lI variaz in timpul inspirului dup o curb
diferit de cea a comp!ianei n ti mpul expirulu (Fig.4.4),
in primul rnd datorit prezenei surfactantului .

anchilozant,

boli m usculare asociate cu rigiditate sau

sl'usticitate) detenn i n scderea complian\ei to racice
i creterea presiunilor de insuflaie . Edemu l pu lmonar
scade compl i ana pu l monar prin alterarea calit i i i
cantitii surfactantulu i, dar i prn modificarea
geometrie i alveolare i eiasticit1ii peretilor alveolari.
~ , revrs:lIe l e pleurale i pe ricard ice scad
complian,a prin sc derea CRF ; fibroza pleural sau
interstitiala scad compliaJlta prin scderea CRF i a
e las ticit i i esutulu i pu lmonar; atelectazia, pneumonia
i embolia pulmonar$ad compiana seclllldar scderii
CRF i a produc~ei de surfactant; bronhospasl11yl unnat
de obstruclia ci i aeriene scad complianla secundar
scderii CR F. Afectiunile abdominale care determin
ascensionarea dlafragmului, decubitul dorsal i pozitiil
Trendelenbu.r.g, obezitatea morbid detcnn i n scderea
complianlei prin scderea CRF. Compl ian,a crete, n
anumite limite, n emfizemul pul monar.
Anestezia general scade comp li a na prin scde rea
CRF. Relaxa rea adecvat a bo lnavulu i n cu rsu l
ventila,iei lI1ecanice crete complian!a cutiei toracice i
scade pres iunea necesa r insuf1ri i plmnu l ui.
-comPlianai distributia venti l aiei sunt modificate de]
utilizarea PEEP sau CPAP prin modificarea (creterea)
C RF; n cursul IP PV d i s tribuia aerului se face
preferenlial spre zonele nedeclive ale plmnului .
La volume apropiate de cele de echilibru elas tic,
compl ian\a plmnu l ui i a cutiei toracice au valori

66

Anestezie clilJ ic

asemntoare,

unde.6.P este gradicnrul presional. r i I sunt raza.

lungimea tubului iar II vseozitatca nuidull1i.
Rezi~1ena la fluxul laminareste mai mie:i decl rczisten\<l
la flux nlrbulenl. De remarcat cii injumti\\irea razei
detcnnin scderea de 16 ori a fluxului aerian (imponanta
major mai ales in cazul bronhospasmului la copii, unde
c i le aII un calibru redus).
[llUul turbule;lt~e con formeaz altei ecuaii:

egale cu aproximativ 200 m l/cmHJO:

plmfmu l se destinde cu 200 mI la o cretere a presiunii

rc~pt."Ctj\,

1. intrapulmonarc de 1 cm H20. Complianl3 toracic total

este deapro}!:imaliv 100 mllcmH 20. fiind
ecu1\\ia:

obtinut

din

--+

, M'd
V-=--,
K

n conditiile dinamice ale respira\iei exist o legtur

str.in~ nlre complianla pulmonar i rczistcn\i la !luxul
de aer in cile respiratorii.

unde K este o constant corelat cu r5 iar d este

densitatea fluidului. Flu:<ul turbulent gene re az
rezistenJ mai mare la curgere i se ntlnete la viteze
de curgere mari, in cile de diametru mare, in cazul
obstacolelorpecaleaaeriansau la bifurca]iilearborclui
bronic. Ca form intenncdiarii intre cele dou tipuri de
flux exist i o curgere de lip te...nzilional, la viteze reduse.
in ci mici,darcu pereli neregu l ai. Orientativ, tipul de

REZISTENTA LA FLUX
Aerul care piitrunde in plmn ntmpin o anumit
rezis len\ n curgerea sa spre alveole, fi ind necesar un
gradien! presional intre buze i alveole pentru a deplasa
aerul inspre plmn. in mod similar, cxpirul se realizca7.:l
tOI sub gmdient presional i mpotriva rezi stenei din
cile aeriene. Rezistenla la fiu l( este dependent de
,viteza aemlui,.cnlibrul i lungi meacilor,,,,t ipul de flux .

fl ux

mr-ocaleaerianpo.1lcficva l ualprincoeficiemul

indicele Reynold(Re): _ _ __

,volumul pulmonar,.lonusul musculaturii bronice,

~
vscolitatea pulmonar. Rezisten,a este definit ca fiind
\ Re _ 2 rvd ,
presiunea necesar ptrunderii n plmn a unitaii de
volum in ,mi~l'" d, timp, iac ~,Ioril, normale se situeaz
intre 1-3 cm H,Ollitru/minul. Rezistcnla este gen erat
unde reste raza, veste viteza medie de curgcre, iar
de fOrele de frecare a aerului in cile respiratori i. cat i
d i II sunt densitatea respectiv vseol.itatea gazu lui.
de inertia plmnului i cutiei toraciee _ dc altfel,
~corespundc flux:urilorlurbulcnte, iar R.;.< I(I()O
rezisten1a total la flu x este in final o s um a acestor t llUJ{UrilOf laminare. Fluxwile generate in cursul ventilalici
mecanice sunt in ~enera l f1 LlX~ri _turbu!e~l tc,.iar rezistenta
componente. Exprimnd doar re l aia volum-presiune,
este necesar o presiune de aproxim ativ 15 cmH O I la fiu}!: este rom maTe decat In reSplra!le spontan.
pentru a insufla un volum de 1000 mi aer in plm~ul
Asocierea NzO gazulu i inspirat crete densitatea
unui adult normal (rezistena total:= 15 emH O/litru).
gazului i favorizeaz fl lU!.ul turbulent. Obstruciile cii
Cu aproximalic. sunt necesari cte 5 emH
pentru
aeriene genereaz fluxuri turbulente. Scderea rcz.isnvingerea fiecru i factor rezistiv: rezisten\; la flux in
ten!e; la flu}!: turb ulent se poate rea liza prin aducalca. acnan, rez i ~ten\a e l ast i c a plmnului i cea a
garca de Hcliu (He) la aerul inspirat, parametrii fizici ai
cutIeI toraClce
acestui gal inert favoriznd curgerea amestceului. Se

Fluxul gazelor pnn ci le resplratom poate fi laminar

sau turbu lent{ Fluxu amina aplre la viteze mici de
curgere, n cI
e mmetru redus i se conformeaz
ccua!iei Poiseuille:

pare c rezistcn\a la flu.'I(ul de ae r este d ependent de

efort (cre lc) in ci l e aeriene mari i i ndependent de
efort in cele mici. C reterea rezisten,ei la flu}!: crete
travaliul respirator i poate cauza dispnee, n sj>Ct:ial n
expir.
Aa cum s-a menlionat in seeliunea de anatomie
func lional1i, sediul rezis ten ei maxime la fluxul acri<ln

Fiziologia

respiraie;

67

este la nivelul bronii l or de marime medie, prin creterea

energetic in timp ce cxpirul este un proces pasiv ce nu
substantiahi a secJiunii totale a ci i aeriene; aici viteza
ne<:esit travaliu. D'in punct de vedere fizic, travaliul L -::. f
!luxu lui scade. Un ah factor decisiv este activitatea
este un produs intre fora i d istana pe carc ca este
musculaturii bronice: bronhocon slriclia crete
in cazul
tra valiul respirator polite
rezistenta la flux in timp ce bronhodilato\ia o scade.
fi exprimat ca un produs complex ntre varialiile de volum
(fI
Mu scu lutura se contract reflex in unnll stimu l rii
cele presionale din timpul inspiru!u - acest prOdus
pamsimpaticl.' pc cale vagal. iniiat de stimulii chimici
se expr i m in aceleai un i tl i de msur cu ale lucrului
i fizici pr..: zen i la nivelul laringelui, trahcei, bronhiilor
mecanic (Newton x metru) i se poate calcu la pe
(iritaJlli, aer rccc, cfort fizic) - aCliunea este mediat de
diagramele volum - presiune ce descriu rcspira1ia.
acetilcolin. Stimularea simpatic (receptori beta 2)
in inspir, musculatura inspimtorie efeclueazfl lucru
provoac bronhodilata!ie. Hislamina, leucotrienele,
mecanic impotriva ela:.:licitii plmnulu i i a cutiei
bcta blocantclc provoac bronhoconstriclic. Multe
IOracce, impotriva rezistenei la flux in cile acriene,
dintre curarizante elibereaz histamin3. Edemul,
ct i impotriva forte lor de frecare intratisulare (vsco
inJlanlalia sau ingroa rea mucoasei rcspimtorii (bron.ita
zita!ca pu l monar). Ultimul filctor arc o imponan{ redu
cronic, iritanti, alerg ii), secreliilc excesivc cresc
s in condili i fiziologice, dar poate crete in afeCiuni
rezistena la flux i provoac curgere turbulcnt . Poate
pulmonare. n respiralia de repaus, cea mai mare pane a
cel ma i impon <ln t factor fiziologic deterlllin~l
Tmvaliului se rcalizea7. mpotriva elasticitlii stmcturilor
rezi stenei cii aeriene la flux este volumul pllimonar,
i numai o mi c pane mpotriva rezistentei la flux. in
cursul hipcrvcntilatie (efort), cnd aerul se deplaseaz
Cre;ierea volumului pulmonar provoac prin tntciune
in cile respiratorii cu viteze mari, travaliul impotriva
ciastic lrgirea cilor respiratorii i scdcrea rezistenei.
rezistentei la flux crete subslanla1. Travaliul respirator
Adesea, pacienlii avnd rezistcllie crescute la flux
realizeaz un ::auto-PEEP prin cxpircu buzele apropialC
este crescut cnd ~n cile respiratorii este
sau iau pozi\ie eznd pentru a-i crete CRF, rcsJ>ectiv
turbulcntJ in conditiile scderii eomplian\ei p l mnu l ui
volumul pulmonar la care incepe inspirul. Rezistena in
SlU a peretelui tQl<lcc. in majoritatea bolilor pulmonare.
diile acriene crete senmificativ in cursul mlestczci; in
O pane din travaliul efectuat n inspir este nmngazinat
acelai timp, volati lele halogenatc au un efect
sub fOlma de energic potenial elastic in structurile
cOlllpcnsutor prin bronhodilat.1Iie. Practic, creterile
plmnulu i ale cutiei toracice. Aceast energic cste,
observate alc rezistenci la flux se d:ltoreu7.11 de c:ele mai
in condilii nonllale, suficient pentru a nvinge fr
multe ori nu atlt anestezie; in sine, ct problemelor
travaliu suplimclltar rezistenta din cile aeriene in timpul
echipamentului anestezic (mal fu nqi i, dimensiuni
expimlui. Expirul poate deveni activ la efort sau in
inadecvate ale tubulaturii) sau ahor faclOri patologiei
condi lii jlatologice care cresc rezistena la fluxul de
(Iar;ngospasm. bronhospasm. obstfllqia cii res~; musculatura I:xpiratorie efec tuca z in aceas t
piratorii, pncumotordce). Orientativ, dac presiunile de
situaie lucru mecanic. ~ezi~,enlD: crescut. n ~~~ir
insuflulie nect':S3re ventila{iei mecunice cresc rapid
delermin~ i creterea travaliulu.i inspirator, dcoare.ce
trebuie stlspec tat o obstruc\ie a cliii acriene, edemul
~ ~~ ..~~ adaptativ crctc_~~_; pl~!n~n!l.1 cste nevoit ~
pulmonar sau dezvoltarea unu i pneumotorace, posibil
. lucreze la volulTle mai mari (cu acelai volum curent) in ()~
sub tensiune. Valorile absolute al e presiunilor dc
fnmugazinrii unei energii potenJiale elastice !H!li T
i nsuflaie au o valoare diagnostic mai mic dect
'
~Ij.Pacellliiaviin~omplianlapulmonarn:-dustilld
j;
evolu i a lor in dinamic.
~s diminueze travaliul impotriva fOrelor elastice prin
Sfdcrea ampliturunii i creterea frecventei respirdtorii t:.fJ c
in timp ce pacientii avnd rezistente la flux crescut,; /lI '
T RAVALIUL RESPIRATOR
tind spre respinlJii mai anlple i mai rare. Datorita faptului
ncadrul respi raliei nomale fizi o logice iE-~pirn! se c muSCulafijra inspiratorie funclioncaz cu randamcm
rea li zeaz prin efec tuarea de lucru mecanic i S2!!Jill!!l
sczut (10% din travaliu este eficient, restul estc disipat

aplicat;

plmnului,

~~

;Scopul

.J. 4

68

Anestezie clinic

sub foml de cldur) consumu l de energie i oxigen

este relativ ridicat. In condii i fiziologice, resp i raia
neces it 3%d in consumul energeti c total: acest procent
se menti~s~zuI (~i in cursul efortului fizic susinut
al omului sntos dei, in valoare absolut, travaliul
respirator poate cre lede 20-30 de ori. Bolile pulmonare
cresc travaliul prin mri~;a' r~~len,ei la flux , a
vscozitlii pul monare i scde rea compli'lIllei
pulmonare - n aceste condilii respiralia necesilli pn
la 30% din consumul energetic total. innd s(!ama c
pliftnul bolnav genereaz o capacitate redus de
schimb gazos i scderea tuturor performan1e1or
respiratorii, uneori simpla creterea travaliului respirator
poate ti eauza de decompcnsare metabo l ic i deccs.
Orientativ, pacienlii care par li depune un oarecare e fort
respirator au un travaliu dublat, iar cei care respir cu
mare dificuhate au un travaliu triplat pentru fi ecare ciclu
respirator, D ac la aceasta se adaug frecve nte
respirJ.torii ITiple fal3 de normal travaliul va deveni de
9 10 ori mai mare dect cel fiziologic. Organismul nu
poate sustine un asemenea efort mai mult de cteva
orc ttmI a dezvolta o i nsuficienl respiratorie acut, cu
stop cardiorcspirator consecutiv.
Ra ndamentul musculaturii inspiratorii scade in
general o dat cu c re te rea e fortu lui inspirator,
<llingndu-se un punct n care suplimenrul de oxigen
furnizat de hipcrventilalie este consumat doar de
musculatura inspiratorie. Sub aspect clinic, decolIIpcnsarea ventilatorie survine de cele mai multe ori relativ
abrupt i riU gradual. n cazul in care intervine o su ferin
precum anemia sau i nsufieicna card i ac, organismul
este incapabi l s furnizeze muchilor respiratori oxigenul
nccesar activiI.J i i lor crescule, iar decompens'lrea poatc
surveni chiar i in condiliile unui plmn sn tos. Orice
cretere substanlia l! sau de durat a travaliului
respirator nece s it un suport nutrilional (energetic)
adecvat - pacientului Clitrvalill ~p irdior -crescu l
~b;,ic s i se asigure odiet adecvat i care, n miisura
- --'-pos ibii ittilor, s nu solicite in mod suplimentar sistemul
respirator. n cazul pacienlilor vcntilali mecanic, travaliul
res pirator este preluat de ctre <lparJru l de ventilatieorganismul este astfel degrevat de un eforl de carc
uneori este incapabil. Pacien lii a cro r frecvenl
respiratorie d epete 30 cicluri/minut i se asociazA

cu efort insp irator marcat au udesea indicalie de

intUbatie i ventilalie mecanic. De remarcat faptul C3J
bolnavul cuplat la ventilator. dar eflre respir n mod
spontan efectueaz un travaliu suplimentar datorit
rezisten]ei la fl ux generat de circuirul aparatu lui. dircci
proporional cu lungimea tubulaturii.

SPATIUL MORT
Volumul de aer care nu parti c ip la schi mburile

gazoasereprEz"in volu~ui ; patiul;i.lIlort (OOl:Jt cu s~

sau 'cu VD. ae la terrTlenul aoglo-saxon dead volume).

i~ cazul subicC\ ilor sntoi, peste 213 din"VC aIunge

n alveolele perfuzatc i ia parte la schimburile gazoase,
constituind venlilatia al veolar eficie n t . Restu l VC nu
ia parte la schimburile gazoasc, cons tituind spa iul mort
tolal sau fi ziologic, Spaliul nlort fiziologic arc dou
componente: spaiul mort anatomic i spai u l mort
alveolar.
\Spaliul mon anatomiC\esle volumul de aer care umple
caile aeriene; valori le normale ale acestui volum sunt
deaproximaliv,2 mvkg1:a1culul mrimii spaiului mort
analomic (VD anatomic sau VDa) se face confonn
ecuaici Bohr:
VDa

(PACOl PETCOl)

VC

PACOz

PACO l este presiunea paqial a CO 2 in alveole

imediat inai nte ca aeru l s p rseasc alveola prin
expir, dup ce schimbul gazos s-a realizat. Aerul d in
alveole este ultimul care iese din plmn la expirul VC,
astfel e PACOl este in general denum it presiunea
end-tidal CO 2 (P ETCO l sau ETC0 2, dup cum este
exprimat in unit31i prcsionalc s au n proel!nte
volumice). PACO., sau ETCO., este msu rab il cu
ajutorul capnometr{;lui. PACD 2 difer de la o alveol la
alta in funclie de echilibrul ventilalie ' 1rfuzie lV/Q) in
fie-c are alveol: valoarea ms urat a PACO eSle o
medie la nivelul intregu lui plmn, dar re1 ect:l 1
destu l fidelitate func i a globa l a p l mnului PECO
reprezin t presiunea par i a l medie a e0 2 n intregu
ve expirat, care include i acrul din spaiul mort anatomic
(particula E provine aici de la temlenul expiralory.

VI:..

Fiziologia
iar valoarea PEC0 2 este o medie a presiunii paI1iale a
CO 2 in aerul alveolar i n ci l e aeriene).
A doua com onent a spaiului mort fiziologic cste
afiul mort a lveolar. Acesta este volumul de aer care
vemileaz alveolele neperfuzate i ~are, dei ajunge la
nivel alveolaT, nu beneficiaz de schimb gazos. n sens
strict, la acest volum se adaug o fractiune din volumul
alveolclor venti late, dar hipoperfuzate, orice zon
pulmonar n care raponul V/Q> 1 fiind generatoare de
spa\iu mort - aici schimb!J! gazos nu se realizeaz cu
dicicn maxim datorit deficitului relativ al perfuziei
cal' re fa dc volumul de aer proaspt disponibil.
mr.:g volumul de aer alveolar care este expirat fr a
participa la schimbul gazos este inclus in volumul
spatiului mort a lveo lar. La subiectul sntos aflat n
dccubit dorsal, raportul V/Q este optimizat, alveolele
sunt perfuzate reIativ uni foml ~i suficient; n conseeinl
spuliul mortalveolaresle minim, iar cel fi ziologic (Iotal)
este aproximativ egal cu cel anlltomic. n ortostnt~m
perfuzia vrfurilor pulmonare este inllucllat negativ
de ctre gravitaie i este insuficient ra portat la
vcnti l a i a zonei respective (V/Q > 1), unele alveole
fiind practic neperfuzate; in aceste condiii spaiul
mort alveolar poate ajunge la 6080 mI. n concluzie,
spaiul mort fiziologic arc lin volum de circa~~~2~O)
mi n funcie de greutatea, nlimea , poziia
pncientului.
in ceea ce privete cretcrea spaiului mort fiziologic. efcctul principal este reprezentat de creterea
presiunii pariale a COl in sngele arterial cnre pr
sete pl:lmiinul (PaC0 2)- aceasta datorit dirninurii
scbimbului gazos prin scderea raportului V /Q.
Corelaia ntre PaCO i spaiul mort fiz iologic (VD)
z
este ex primat de o alt variant a ace l eiai ecuaii
Bohr:
VD

(PAC02 - PEC0 2)

Ve

PAC0 2

n condiii fiziologice , cnd schimbul gazos are

iar VD este minim, PaCOl este practic
egal cu PAC0 2 ceea ce face ca cele dou variante ale
ecuaie i Bohr s se suprapun.
Va loarea normal a raportului VD / VC este
aproximativ ega l cu ~ i se poate obine nlocuind in
eficien max i m,

ecuaie

re~pira,iei

69

valorile de 40 mmHg pentru PaCO l i 28 mmHg

penuu PEC0 2. ~reterca VC de la 200 mila 1500 mi este
insotit de cretere proportional m.1 mic a VO , iar la
minut-volum constant mrirea VC duce la creterea
venti lalici alveolarc. Atunci cnd patologia nu impune
un alt regim ventilator, ven!ilalia alveo lar se amelioreaz
mai eficient prin creterea VC dect prin creterea
frecvenei respiratorii. Scderea ve sub 200 - 250 mI
f~vorizeazii fluxul laminar ceea ce poate duce la scderi
marcate ale VD,cu meninerea aceluiai rdport VDNC;
s-a constatai c ~erul oxigenal ajunge in alveole chiar
i la ve in jurul a 50-60 mI. E ficiena ventilatiei mecanice
cu volume mici i frecvene naUeseexplic paria l prin
m odi fi cri ale comportamentului VD. La Vepesle 1500
mi arc loc crelerea accentuat a VD prin dilatarea ci l or
aeriene i modificri la nivel alveolar ale raportului V/Q.
Raportul VDNC este mai relevant pentru evnluarea
funqie i pulmonare dcct valoarea absolut a VD. n
conditiile creterii patologice a VD (spre exemplu in
embolia pulmonar) are loc o crelere a raportului VOI
VC pn la 0,6-0,7. ccea ce altereaz profund eficienta
funclie! pulmonare. Valori ale VDNC peste 0,7 sunt
practic incompatibile cu supravicluirca. In aceste
cond i ii. crete semnificativ diferena intre PAC0 2 i
PaCO l P{A-a)C0 2, existnd o corelalie bunii ntre
varialia VD i cea a PA-aC0 2 atta timp ct difuziunea
gazelor prin membrana alveolo-capi l ar este relativ
conservat. Dac mrimea VD este constant, PaC0 2
variaz lin iar i invers proponional cu venlilalia
alveolar: astfel, dac o ventilaie alveolar de 4 litri!
min asigur o PaC0 2 de 40 mmHg, ventilarea cu 2 litri!
min vor asigura O PaC0 2 de 80 mmHg. iar 8litri/min o
PaCOl de 20 mmHg. Apariia hipereapniei esle strns
kgatde prezenta hi~oyen!jla!iei alV"olnre. YR2!e~!~
in ortostatism, n hipovolemie (prin scderea perfuziei),
ia_e~:i~~sia~gt!-l luGl!!.p~Jo!Os~~_~tic91in~~gigelor, n
embolia pulmonar~ i alte variate boli pulmonare.
RaportuTVOIVC crete progresiv, odat cu vrsta. n
ceea ce privete ventilaia mecan i c, !P.~.~ crete VO.
iarcireuitul aearatului de anestezie duce raportul VOI
~O,4:6,.~.J~ ca-rul ~erlt(la-:i-;i-Pe-s"2i.ida ~~doirah.eI ii
i pn la 0,6 in cazul venti l aie i pe masc facial. Acest
fapt devine"semnificativ in cazul a-;;-est~~iei p~ masc
fac ialii, in respiraie s pontan . To!Ui, soncln de
intubaie per se reduce notabil VD prin micorarea VOa.
Spa i u mori se msoar la nive lu l piesel in Y

vs:

70

Anestezie clinici,

a circuitului anestezIC inspre pacient; o rice prelungire

a circuitului intre bolnav i piesa n Y crete VO. VD
seade c nd re spira lia se desfoar pe canula
traheal .

C IRCU LAIA PULMON AR

n cazul fiecmi plman, artern pulmonar se divide
succesiv pnii la nivelul bronhiolelor terminale, ramifiC31iilc [jind supr.. puse diviziunilor i traiectului c i
lor aeriene. Vasele pulmonare au un perete s ubire,
relariv srac in musculatur neted i sunt uor di slensibilc. Calibrul vaselor pulmonare poate fi modificat de
tonusul musculaturii intrinseci. dar este influentat
decisiv d..: echilibrul dintre presiunea intralumina l i
cea exercitat din exterior, corespunztoare presiunilor
intraalvcolarc. La nivelu l ~neriolelor exi s t receptori
simpatici alfa i bc3,i n ceea ce privete efectele
parnsimpaticc. d e para fi absente. Presiunea medie in
circulatia pulmonar este de aproximativ\TS mm H~ cu
valori sistolice de 15-25 mmHg i diastolice de 510
:.. O.f!litl ~~: presiunea in arriul dre!?,t este de 05 mmHg iar in
ventriculul drept 15-25 mmHg in sistol:'! i 05 mmHg in
'!rlJ d~; presiunea in capilarul i \'enelepul~este
b ~O{ de aproximativ .,-IO mm l'l g. Datorit gravitaJiei,
pre.siunca de perfuzie la varful plmnilor este mult
inferioar celei de la baze astfel c exist o difen::nI
substamia J ntre c antiti l e de sange ce perfuzcaz
vrful plm:1 nu l ui i baza acestuia: fluxul sanguin c~te
progresiv dinspre zonele pulmonare superioare inspre
cele dcclivc. Mai mult , este posibi l ca presiunea
intraalveolar s depeasc presiunea de perfuzie n
zonele su perioare ale plmnului , dete rminand
compresia i colabarea vaselor s:mguine. n treirne~
~er1.2.a~;1, n ortoslatism, presiunea alvcolar
depete att presiuneu pulmonar:"1 art..:riaI, ct i pe
cea venoas detenninnd intreruperea perfuzrii, iar
rezultatul este crearea de spaiu mort alveolat. FenoInenul este accentuat de hipovolemie sau de a iiCarea
P ' EP, CP . ''2, zona mijloci~~. pt~rn~~u l.ui , presiunea
alveolareSle
dCai'lcea venoas, dar mai mic
dect cea arteria l cx.istnd un flux sanguin intemlitelll,
absent in inspiri in cursu l diastolei - rezultatu l este o

,t..1ll'H"

ma"1marc

vcnti la\ie su per ioa r pcrfuziei . in zonele baza le

presiunea alveolar este inferioar' ~e'lijr ~dc p~rii~ie'
(arteria l i vcnoas), iar fluxul este continuu. asigurnd
o bun corelare ntre ventilaie i pcrfuzic. n dccubit dorsaI neconcordan\ele descrise se estompeaz. in ansamblu. fluxul ~ngu n pulmonar este puternic influen1at de
ritmicitmca acnllui respirator dar i de cea a con trac!ici cardiace: datorit presiunilor mici la care se des
fiioam circulaia pulmonar. zonele pulmonare descrise aOlerior variaz ca extindere intre sistol i dias t ol.

Volumul de snge din circulalia pulmonar la un

moment dat variaz.:'i intre 500 i 1500 mI. Cretcrea
dcbi tului cardiaccstc absorbit cu schimbri presionale
relativ mici, prin di latarea vaselor pulmonare i
deschiderea capilarelor colabate. Creteri moderate ale
presiunii de perfuzie duc la recrutarea capitarelor, iar
cete ceva mai marcate determin d istensia vaselor
pulmonare; presiunile de peTfuzie excesive, n special
instalate abrupt, duc la apariia Imnsudatelor intcrst]iale. Dilatarea vaseler i recrutarea alveoJelor face ca
la creteri ale debitului cardiac i ale presiunii de perfuzic
reziste na vascularl pulmonar s rmn constal1la
sau s sca d; Mterele pulmonare s unt mult mai
compliantc dect cele sistemice iar valoarea medie a
rezisten\e vasculare pulmonare este de 10 ori mai mic
dect cea a circulaliei sistemice . in condi\iile aparitiei
vasoconstricliei peri ferice, circulatia pulmonard I>oate
prelua prin vasodilataie volume sanguine mari , iar in
conditii de vasodilataie perifer ic are loc un proces
invers. Scderea debitului cardiac induce scaderea
presiunii de perfuzie, nchiderea unor capilare i
reducerea distensiei vasculare; rez i ste n a vascular
pulmonar:i. crete. Vasoconsrric i a activ este pre-..:enf
atunci cnd. pe fondu l unui debit cardiac sczU!,
presiunea de perfuzie i rezistena vascular pu l monar
cresc. Creterea co ncomitent a celor doi parametri
~onali favorizeaz apariia infil trntcloredematoase
n intersti\iul pulmo nar i se asociaz ad esea
insuficien1e; respiratorii i ARDS. Y,asodilata\ia
pulmonar activ este prezen t atunci cund, pe fondu l
crete r i i debitu lui card iac, rezisten la vascu Iad
pu l monar scade concomitent cu scderea presiunii

Fiziologia
de perfuzie (spre exemplu, administrarea de nitroprusiat
de sodiu produce vasodilata\ie sistemic i creterea
debitului cardiac a.wcate cu scderi ale presiunii de
perfuzie i ale rczisten ei vasculare ulmonare).
ezislcnta v:lscular in c irculaia pulmonar:i este
influenat de volumul pulmonar: rezistena este minim!"!
IaCB.f. La volume mai mari dectCRF lungimea vaselor
pulmonare crete, iar clllibrul i elasticitatea lor scade,
ccell ce duce la creterea re7.istenlei vasculare. La
volume inferioare CRF vasele devin sinuoase, iar
diametrullor scade prin diminuarea sup0!1ului elastic
conferit de esutul pulmonar. Vasele sc pot ocluziona
complet cnd p!nKinul coli:!beaz fiind apoi necesar o
presiune cri t ic de perfuzie pentru redeschiderea lor.
Vasoconstricia pulmonar hipoxic la ni velu l unui
plmn redus in volum contribuie n masurii. cel pUlin
ega l la Cr<.'terea rezistenci vascularc. Aceste aspecte
devin rdevi:!nte n condiii dc tC'rapie intensi v sau n
cursul anestczici, atunci cnd afeqiunea pulmonarii,
rmltlopera chirurgica l sau nccesittik :lncstezice
determina modifici1ri substanliale ale volumulu i
Pulmonar. Creterea rezisten!ei in circulatia PUlmonard!
are consecinte directe asupra functici cord ului putnd
fi cauza de dccompensare cardiac.
Valori extreme ale presiullii de perfuzie n circulaia
pulmon<lr (spre exemplu, n ~ipervolemi:l accentuat,
vflsoconstriclie pulmonar . boli pulmonare restrictive
c u n:ducere marcat a pUIului v<lscular, embolie
pulmonar , stenoz mitrali'i strns, uneori chiar i n
cazul plmnului deeli\' ta de nivelul atriului drept)
pot provoca transudarea fluidelor din vase in interstiliu.
Prin compresiunea pe care interstiliul o va exercita
asupra vaselor distributia fluxului sangui n pulmonar
va fi modificat selTInjjicativ. T ransudatul ce nu mai poate
fi drenat de limfatice se acumuleaz iniial pcribronhovascular i ajunge s determine colabarea vaselor
pulmonarc extraalveolare. Fenomenul cste cu att mai
grav, cu ct se localizeaz cu predilec i e in zonele
pulmonare inferioare. singurele in care, n conditii
fizio lugice fluxul sanguin este capabil sa echilibreze
eficicnt ventila!ia alvcolar. n afeciunile care decurg
cu creterea spaiului mort in zonele pulmonare
superioare, apari ti:"! unei insuficiene circulatorii la

respimiei

71

baze are consec in1e fizioputol ogice i clinice profund

negative. n ARDS. aparitia edemu lu i pulmonar
favori7..;.lt iatrogen prin ncrcare lichidian exces i v
ugraveazli decompensarea func1 iei respiratorii . Un
fenomen n esen asemntor, gcnerator de edem
pulmonar, poate surveni In condiiile unui plm,in de
volum redu$ in care suportul elast ic al vaselor
pulmoni:!fc CSTe eliminat. Provocarea unor presiuni
intraplcurale excesiv negative, transmise alveole lor i
intcrs tiiului. are efecte similare, de aceast dat prin
sciiderea presiunii intersti\iale: liebidu! intravascular
transudeaz in interstiliu i se p roduce edl!mul
pulmonar (aspiraie pulmonar cu presiuni mari,
inspiralie spontan v i h'Uroas n condiiile obstruqiei
cjj aeriene prin tumori. edem glotic, laringospas;n,
paralizie de corzi vocale).
VasocOIlStriciu pulmonar hiptJ:t;c (VPH).
Hipoxia alveolar bilate ral , unilatcral.:l, lobari"i sau
lobubr. generat de hipoventilaie a!veolar,
utelcctazie, concentra\ii reduse de oxigc n sau
concentralii crescute de azot In aerul inspirat, cauzeaz
apariiia vasoconstricie pulmonare localizat la nivelul
zonei hipoxice. Acest mecanism arc o imporl<1n
deosebit n minimalizarea untului illlrapulmonar i
realizarea unui ec hilibru global intre ventilatie i
perfuzie. deoarece dcviazIl fluxul circulaiei pulmonare
dinspre zonele hipoxTcc inspre cele a~rate: este vorb~
desj)fe o reacie adaplativ, eficient n bolile pulmonare, intubutia sdcctiv, chirurgii:! pulmonar. Fenomenul este de imp011anili reu us n cazul plmnului
normal,dlrar\' amplitudine in cazul plmanullii bolnav.
.~t!mu l li i principal al VPH este ~ii.~~rea.J~~i!lnii pmia,le

oxigeriului n alveola pulmon:lr.W!'-~J) ' dar modul

in care se realizeaz rspunsul nu este pe deplin elucidat.
Se presupune c este vorba despre modifi cri n sinteza
i echi librul anumitor fa ctori ce intervn direct in
medierea efecrului: oxidul nitric (vasodilatator), prosta
glandine, prostaciclin~ (vasodTlatatoare) i l.c!!~oJ;ien~ .
(\:asocon~trietoare): presiunea parial a oxigenului la
nivelul fibrelor musculare netede din structura vaselor
pulmonare ar avea, de asemenea, o implicare direct.
La altitudine, scderea Fi02 (fraCJia de 0 2 n acrul inspirat) i PA0 2 deteml in vasoconstriCJie pulmonar,

li

72

Anestezie clinic

creterea presiunii de perfuzie i intcllsiticarea perfu7jei vrfurilor pulmonarc. ceea cc duce la scderea spaiu
lui mort i a diferentci alveolo-arteriale a prcsiunii parliale a oxigenului P(A-:l)O ~ . Hipertensiullea vascular
pulmo nar gencrat de valori SCiiZU1o.::: ale PAO, arc ro!
major in dezvoltarea cordul ui pulmonar cronic.
Descrierea d eta l iat a VPH. pn."'Cum i modifiC"rile
acestui rspuns in d iferite situai i clinice nu face
subiectu l acestui capitol. dar vor fi menio nate in
con Tinu are cteva aspecte relevante n practicii.
Hipercapnia amplifi c VPI-I , in timp ce hipocapnia are
'c'rect invers: Toate anestezicele inhalatoril dinlimiea7....:i.
amplitudi nea VPH; ia [el medicam~t~ie ~~ii;aiaa're
precum ~i~ro:g licerin~. n ! t~p!l1jan!lI .~e s<x;liu. 9~ i d.~
nilric administrat pe ca lc inhalatorie are cfect
va-sod"ilntator, reduce hipertensiunea pulmonar i
diminueaz VPH (fr a modi fi ca rezistenta vascu la r
in circulaJia sistemic). Se pare c ~bl!.t_a~i.!,.l~i ~t~
agoni t ii precum izoprotercnolul ori salbutamolul ~duc
vpH~iii limpce liidrlaZlri"itl minofi"ifna -;]"u :~u vreun
efect in acest sens. tn- boli lt; -p~l mo~are- cr~n-i~~
obs"lruc live (astm. pneumonie) , a dm inistra rea
v:Jsodiiatatoa re1or pulmonare ( n itrogl icerina,
nitroprusiat) n eacompaniot de ameliorarea
bronhospasmului , il obs t rucie i cii aeriene sau a
afecliunii de fond.determind imi nuaren VPH in zona
afectat, avnd drept con secinl creterea unt u lui
intrapul mona r i sc derea Pa0 2. Adrena lina i
fenilefrina produc va,<;oconst rc i e la ~rve~lul 'zom;lor
nomloventi late favorlzid-fluxul sanguin n zoncle
hipox ice i c reterea u n lll l ui intrapu lmonar. Studii
recente indic un efect vasoconstrictor pulmonar redus
al dopaminei, ceea ce face ca ea s poat fi utilizat ca
stimulalll cardiovllScular in acest context. Amrinona
pare il conserva V PH . Multe din datele prezent.:lle se
an inc in dezbatere, dar ele sunt importante in cazul a
numero i bolnavi de terapie intens i v sau chiru rgie
card i otora c ic .
PImnul bolnav (pneumonie, tmumatism pulinonar unilateral, etc) are compliana redus, iar venli lalia
se d esfoar preferential la nivelul celui siin tos . in
cazu l in care plmnul bolnav este deel iv. prin cre
terea perfuziei (gravitalional) i scderea ventilatiei
se mrete discrepanla intre cele dou componentc. in
cazul acestorpacienli arc ns loc i o VPI-I ada ptat i"
la ni\'elul plmnului bo lnav; in aceste cond itii.

.ulministrarl.'a unor mcJicamente care inhib VPI-Ila

nivelul plmnului bolnav intrel ine o: xistcn a
dezech ilibrelor mentionate. Orice scd ere ti FiO") n
pliimiinul sntos detCn11in o cre tere a to nusului ;'ascular la aCCs! nivel i ralevierea 11 fluxului spre plrnnul
bolnav. Aadar, vemib re:1 ambilor plmni cu o mixtur:i
hipo:<ic s.:l U hi poveiltlfajia 'alw_olar (frec~enI i~
serriene cireum~-t:1~le) induc o vasoconstriclie mai
accentuat la ni velul plmnului sntos crescflrd astfe l unlu l intrapulmonar; de flscmcnea. este favorizat
aparitia edemufui inters'ti\i<!1 in plmflnul bolnav prin
c reterea 'perfllzrii s:1le. Administrarea unor concen
tratii crescute de oxigen tinde s abo lcase \'asocon
triqlade pe ambii p l miini . Aplicarea sclcc ti v a l'EEP

pc plmlIlul siintos dctcnnin creterea rczisU;:;i~i

vascu lare pulmonare ta aCest ni"el (de aceast;i dnt:i

pri n modificarea volumului pulmonar i cre t erea
presiunilor intrapulmonare) i rcdireqionarea flu xului
spre pJ:'imunul bolnav: are loc astfel c reterea unnrlui
imrn pulmonar. Ventil alia cu frecvenleria he a plm:
nuiul sinioS"esteasocl"i c~u p~si uni -f~ir.l j)U1 monare
relativ sczute. rezist!;!nle sdizute la flux in aceas t
reg:iunei amplificarea VPH la nivelul plm,inu l ui bolnav.
Dup cum S-il mentionat JTlili ~llS, VP H este un
f!;!nolllen indus de scderea PA0 2 i localizat ta nivelul
zonei respectivc. Creterea SitU scderea Pa02 ~i P;rCO l
au. Ia rnd ul lor. un elect global a:mpra c irculaliei
pulmonare. Spre deo~cbirc de efeclul excrcitat in
eerileXie i lar:li\;a _cerebr:Ji. hiL>e~capni;:a d!ter!)li~a
vasoconstrictie pulmonar3. iar hipocapnia , vaso
dil:lt:rlie . Hipcroxemia deten)~i n. vas_ocon~triclic aitrt
pulmollni:' ct ' i peri feric, iar h.ipo.x~miil induce
v;l:;Odilaiailc. Bo lna ~ii ~u-liii>c~tensi\me pulmonar;i au'
hiperventilalie. dar cu menlinerea unor
iita' ci,ie
valori nonnale ale Pa0 2. Ex i st i alte sit uatii clinice
(edem cerebra l. infarct miocardic) in care regimul
ventilator poate ame liora situatia organului solicitat
(creier, cord). pe calca mod ificri i gaze lor sanguine i;!
rezi stenic lor veseu Iare.

de

VENT ILA I A A LVEOLAR,

DI ST RIB U IA VEN TILAI E I I

RA PORTUL V/Q
Ven/i1aia a/vea/ar reprezint
plmnul evac ucaz

procesu l prin care

din al veole aerul care a participat

Fiziologia
la schimburile gazoase. inlocuindu-! cu aer

proaspt.

oxigenat: tenn":llul se rciCr.1 doar In vcntilllrca alveolelor.

nu i a s P ::Iu[ ui mort ~lOatomic. in conditii fiziologice,
peste 2/3 din ve este destinat ventilaiei alvcolare, i:u
valoarea ventilatiei alveolarc in cursul unui minut (VA)
este direct propo!,\ional eu valoarea minut-volumului
respirator (MVR . VE, Vmin)
rcspiratorie (f):

depinde de frccvcn[:l

r--:-:
M""vcc.-_--,v...,c=-x--:-r--,

f'l\J

VA '" (VC - VDa) x: f

Frecven\<l resplT1110nC fi7.io l ogic este de J 2 respira.,{ "tii/minut!:! adult, MVR in jurul a 61itrilminui,iar ~
~~jtlrul a 4-5 li tri/mllllll. MVR sub 1,5 litri/minut sau
"4'PJ1"recvemc sub 4 /minut sun t to lerate doar scurte
perioade de timp. Hipoventila!ia alveo l ar repre zi nt
una dintre cauzele m3jorc ale hipox.ici i hipoxemiei.
fiind preze nt in majoritatea formelor de insufieien)
respiratorie. MVR poate c re te pe ealcaereterii ve. 3
creterii frecvcnlei respiratorii sau 3 ambelor. Fn.:cvenle
peste 30/mirlUl, in lipecial asociate cu v e cafe tinde
spre CV, POl fi susl inule doar timp de cteva minute.
La o anumit frecvenl respi ratorie. ve poate fi
modificat in dOUii. moduri (earc se pot combina) ~i anume:
.....; (g) prin ~relcrea fluxulu i inspirdlor, la u valoare fi x5
!l duratei inspirului. r.lrollUl dur.tta inspir I durata c:<pir
(~rtull/E) fiind nCllmdiwt- n acest mod are loc o
modificare a componentei "dri"i"'!" a res imtiei ;
-4
pnn creterea duratei ins
ui in detrimentul
expirulUl. u.'<ul inspiratori frecven lu respirawic fiind
constante - in acest mod se mod i fic componenta
"i1"il1Iilg" a res piratiei. Cele dou componcnte ale
rcspiralle i C't im ing" i " dri ving") se p Ol modifi ca
independent sau concomitcnt. rezuha tul fiind diferite
modek. tipare ("pam:rn"-uri) rc~piratorii.
n sens mai larg. n01iunea de " pattern respira tor"
se refem nu doar la modific.irile descrise ale ciclu lui
respirator. ci i la modi l1crilc: S:tu varia!iile periodice
ale freC\'C1l1ei rcspir:lIorii. Tiparul respimlor eSle, intrun anumit sens. un clement ce line de control ul i reglare:! respil":llie. dar impoJ1an\a sa in contexrul vcnti la\ici
alveolarc a impus definirea sa in acest paragraf. Multe
dint re afeqiuni le pulmonare sc asoCaz cu tipare
respiratorii specifice, adaptati ve: acestea HU uneori
valoare d iagnostic:i. Tiparul respirator depinde de
fac lori multipli dintre care cei mai imponall1i SWlt cfonul

re!'.piraiei

73

fizic. fon aia. degluti\ia , componen ta d iclei (prin

modificarea coeficientu lui respirator i , implicit. a
neccsiti1ilorventilatorii). ti pul de afeqiunc pu l momH
( dup cum se descrie in paragrafu l referi tor la trnvaliul
respirator).
Avnd in vedere mod i ficri l e fiziopatologiee din
diverse boli pul monare i corelat ia strns d in tre
>lcestca. ~i modificri le speci fice ale tiparului respirator,
tratamentul afecliunii, in special atunci cnd implic
ventilalia mecan i c, trebuie s inti seama de avantajele
sau dezavantajele apl i crii diverselor tipare venti latorii.
Schimbul de gaze la ni vel pul monar are eficienta
maxim >ltunci cnd zonele venti late sunt in ega l
m su r perfU7...'lte i invers, respectiv cand raporllli
Ilenrilalie / pl!rfuzie (V/O) este unitar. in mod nonnal,
la nivelul intregului plmn , perfuzia est e uor
st}pcrioar ventilrl1ici, raportul V/Q fiin d situat intre 0,8
=
~: ventilali:\ alveolar este de rlp roximativ .i,!itriJ V~i't_
minut, iar pcrfhzia de aproximativ 5 litri/minuL La nivel alveolar, datorit ncunifonnit.l{ ii distribu1iei venti la1ici ~::. S
i perfuziei. raportul V/Q difer intre alveole i variaz
intre zero (alveola n c ven l i l at) i infi n it (alveola
ncperfuuII). Attventilrllia, ct i perfuzia favorzcazf\
zonelc dcclive ale p l m nu l ui , la acest nivel schimbul
gaLOS fi ind superior comparativ cu alte zone pulmonare
(Fig.4.5).

'1t5'J

'. I~-r-----------"

,
VII)

Virfuri

~ ....

n g.4.S Vari31i3 raportului venlil31ic l perfuzic n di\"C'~ zone

pulmorure.

Distribu\ia perfuziei li. fost desc ris in paragraful

precedent. in ceca ce p rivete distribu!a ventilaiei ,

74

Allestezie clinic

sc asociaz cu sC,d crca PaCD 2 in un)):l hi pcrvemilaliei

induse reflex. In plus, c re ~terea PaC0 2 in vt"nelc
pulmonare ce p:.'irdscsc o zo n hipovcn t ibt poate li
compcnsatfi de scrlderea acccllluat n PaC0 2 in cele
sczut - aceasta face ca aeru l s p trund aici mai
care prsesc o zona hiper ve ntilal - aceasta se:
dificil dect in zonele bazale, a cror compli:m! este
datoreaz vitelei i capaciltii mari de difllziunc a CO
2
su per ioar. Dat o r it pe rfuziei redu .~c a zonelor
prin membrana alveolocnpilarj, Trebuie remarC::lI c lin
pulmoflJrc superiG..'1re, vcntilaia este aici ex ceden tar
rapolt V/Q subunitar n anumite zone pulmonare eslC
pcrfuzi ~ i chiar i in condilii!c descrise. iar ZOllll este
generator de presiuni sczute ale oxigcnului in sngele
generalOare de spaliu mort, avnd un V/Q supraunitar.
cal'(" piir.isete zona respect iv : aceste ~cderi ale PaD;?
In comrast. zonele decli~ prezi nt alveole mai mici. nu pot fi compensate de zonele in carc V/Q este
u o r dis tcns I5. lc, com plian]u este mare. iar aerul
supraunitar. deO<lrcce la un mpon V/Q unitar s:ltumrca
ptrunde cu uurint; raportul V/q I!ste unitar SilU uor
sangc lui cu oxigen este aproape maximal. in
subunit .. r.
l~ consecin' .scii derea Pa0 2 in venele p\llm on ar ~
In cazul unei pazi]ii Trendeh:nburg accentuate. ala,
e!0wnite din zonele hi!>owntiiate !iC re nect:i ntr-o
sc dere a Pa0 2 la nivelul atriului st:'mg. Scderea C RF
complianlele. ct i distribujia ventilatiei i ~rfu 7;ici in
sens cmnio-caudal au tendinta la inversare. rn pozilie' asocIat cu un dezechilibru marcat al raponu lui Y/Q
este conside rati'i ca fiind cauza cca mai rrecvcntii i mai
de decubitlateral.la pacientul treaz i s n i'itos, plmnul
deciiv pre7.int un raport V/Q mai bun dec:t cel al
impor!:lntli a alterrii gazelor sanguine la bolnavi i all:lIi
in seclia de terapie intens i v, Creterea V1) sau il
pliincinului superior, fiind mai bine pcrfuzat i "entila!.
n cursul anesteziei . pl m nul superior devine mai
u ntului pl1lmon:lr sunt umtate invariabil de aparitia
compliam i mai binc ventilat dect cel decliv.
hipoxcmiei. in cursul anesteziei generale, PaD., are
A firma i i l e privitoare la valoarea raportll lui V/Q in
tendinta la scilcre. iar PaCO~ la c retere ; compensarea
diverse zone ale plmnului trebuie privite prin prisma
dezechilibrelor se poate coreC!;.l n majorilatea cazuri lor
faptu lui c unele studii pe subiecti nonn:lli au evalUa!
prin ercterea FiO., administmt peSlcO,J.
varia ia acestui raport intre 2,0 la vrful plilmanilor i
0,3 la baze. Cuplar.:a eficien t a ventilaliei cu perruzia
UNTUL PULMONA R
eSle demollstrat de faptul c, in general, direrenlll intre
PAD., i PaO ~, notat~'i P{A-a)O." nu este mai mare de
Conceptul de "unt" se refer la trecerea s:ingelu i
I O "~~ p(lr- ~..: , O MJl.LItQ:.
venos, neo;\igen:H. de la nivelul atriului drept [a nivelul
In condil ii de ve tilaic cu rrecvenlf!crescut5,
atriullli stng fr a fi saturat cu oxigen in al veolele
rezist("n13 la fluxul d~ aerdc\'nc mult mai importantli,
pulmonare. Erectul imediat al acestui proces este
iar curba complianlei sllrer anumite modificri - scde rea conlnuHllui in oxigen al sngelui ce prilscte
d istribulb n on l1al a aemlui se mod ifi c favori zimd
atriul stng in direclia circul uI ici sistem ice, respecti v
vemilalia ari ilor pu lmonare Iledcpemlente (nedeclive).
scderea PaO., i crete re a progresivi'i a direrenei
in cursu l anesteziei , ventilalia spontill1 se ilsociazli
I'(A-a)02 pest; valorile fiziologice, paralel cu cre~tcrea
cu a[teriiri ale raponului V/Q, iar aceste3 se accentueaz
unru lu i .
untul poate fi c1asilicat in absolut i relati v. untu l
in cursul ventiluliei mecanice prin reducerea ventilapei
pnilor dcc1ive ~i prcdispozi!ie la UlcJectazie.
absolut se rcrcr la unturi le anatomice i la cel generat
Conseci nla ime d iat a ncconcordanle i intre
de zonele n care ventilalia este abscnt (V/Q = O). ~unml
distribuliu pcrfuziei i cea a ventil~l.\ici este scde rca
re!>ltiv se rerer la ariile in care ventilalia este prczent(l
Pa0 2 i, posibil. cre terea PaC0 2. Scderea Pa02 ~lrelativ lapcrfuzic- V/Q < 1. Clinic, hipoxemia
stimuleaza \'entilaia ,llveolarii, ceea ce face ca modifica
d a to rat u ntului re lativ, respect iv hipoventila!iei
alveolare. poate fi corectat prin creterea concelltraliei
rea PaCO l in sensul creterii acesteia s apar tardi\' i
rareori; d i mpot riv, ccl mai rrecvcnt, scderea Pa0 1 de oxigen inspi rat. H ipoxem ia ge n e rat de zonele
aceasta depinde de complian la diverselor zo ne
pu lmonare, et i de rczslenla la flux . in zonele
pulmonare superioare, alwolele sunt relativ bine aemlt".
dar au un volum cvasimaximal , inrcompliana lor este

Fiziologia respiratiei
nevemilate poate fi uneori parial corectat<1 prin aplicarea
PEEr sau CPAP. care recruteaz spatiu <llveolar
atelectalic. Sumul anatomic genereaz o hipoxemie
nccompensab i l prin administrarea de oxigen in
concentra tie mure: expl icaiia st n faptu l c
hcmoglobina care traverseaz zonele vcnti late devine
sa tu rat complet, iar creteri suplimentare ale
concentraliei oxigenului inspirat nu mai pot produce
cre t eri semnificati ve, cornpens:ltorii, ale coninutului
in oxigen al sangelui ce prsete capilarul.
untul anatomic este reprezentat de numeroase
comuniC<iri directe dreapta - stanga. Venele tebesiene
dreneaz n cordul stng sange venos provenit din
irigitrea miocardului. Venele bronice i pleurale v<lr.;
snge neox igerl<ll tol inspre cordul stng - in condi1ii
fiziologice acestea constituie principala surs a unlului
anatomic, dar untul totalizeaz sub 3-5% din debitul
cardiac in condiii patologice (bronita cronic,
pleurita) untul generat de conexiunile menlionate
poate atinge 10-15% din debirul cardiac. Exist i
anastomoze arterio-venoase intrapulmonarc, nchise n
condiii fiziologice; ele se deschid n cazul hipenensiunii
pulmonare acut\! (embolie pulmonar) , accentund
notabil un tul dreapta stnga. Foramen ovale este
anatomiC nchis la 70-80% din populaie. dar este
nchis numai funC]ionalla restul subieclilor - fiziologic,
prin ca nu trece snge in directia dreapta-stnga, dar
acest fapt se poate petrece in condil'!! de hipertensiune
pulmonar i creteri ale presiunii n atriui drept.
Rezultatul este hipox cmia i. posibil, cmboliile
paradoxale. Printre cauzele ce pOl induce apariia
U lllului la nivelul foramen ovale men{ionm :,nivelc
~<lle PEEP,,embolia pulmollar ... hiperten~
pulmanar.1,bo li pulmonare cronice obstruct ~vefstcnoz:l
valvu Iar pul mana r , insu ficiena cardiac eongesti'"V.
# strile postpncumeetoinie; chiar i,-eacia la prezenta
sondei traheale n cursul trezirii din anestezie este citnt
n acest context i poate provoca desaturri severe la
bolnavii cu foramen ovalc patcnl.
Alt cauz important ce poate gencra u nt dreaptastnga este ngroarea membranei alveolocapilare cu
tu l burri consecutive de d ifuziune (A RDS. fibroza
pulmonar. edem pulmonar) - dei ventilaia este
prezent ea nu poate fi valorificat, iar sngele ce
perfuzeaz alveola rm~ne ncoxigcnat sau insuficient
oxigenat (unt relativ). Tot despre un fenomen de unt

--

75

relativ, asociat cu oxigenare insuficient , se poate vorbi

n cazul unor stri hiperdinamice, in care viteza de
tranzit a sngelui prin capilarul pulmonar este prea mare
pentru a permite echilibrarea presiunilor pariale ale
oxigenului ntre alveole i capilar.
Amplitudinea unrului este cuantificat de ctre
fraClia de u nt OslQt, descris de unntoarea ecuaie:
i

\ Qs I Qt - (CcO, - CaOl ) I (CCOl Slllste dcbitu l cardiac total iar

Cvo~ \

~dcbitul

card iac

Ull tal; Qs este o mrime virtual (unt virtual)

reprezentnd fraeJiunea din debitul cardiac care,

ocolind plmnul, ar genera acr...-eai diferen{ r(A-a)02
pe Cllre o genereaz totalitatea fenomenelor de unt
prezente la pacienml respectiv (att untul absolut ct
i cel relativ). Cea? este coninutu l n oxigen al
sngelui capilar ideal la ieirea din alveol; la acest
nivel. hcmoglobina este considerat saturat complet,
iar presiunea partial a oxigenului este aproximat cu
cea din alveola (PAD:!). C~D2 este coninurul n oxigen
al sngelui arterial la nivelul cordului stng i se
msoar prin recoltare de sange <lrterial. C\'01 este
cOIl\inutu! n oxigen al sngelui venos la nive1Ufrterei
pulmonare i s..: masoanI din probe recoltate pc cateter
pulmonar: recoltarea pe caleter venos central este
considerat incorect, dar, totui. sa tisfctoare .
Saturaia n oxigen la nvelul cavei superioare este
asemntoare cu cea din artera pulmonar (70-75%),
dar inferioar cclci din cava inferi oar; se consider~1 c ,
la nivelul atriului drept, aportul de snge venos intens
desarurat (SvO, 35-40%) drenat prin sinusul coronar
echilibreaz SUlllra]ia mai mare a sngelui provenit din
cava inferioar. Msurtorile pentru evaluarea untului
se fac in cursul administrrii de oxigen la FiO? de 0,4.
Cc0 2, Ca D 2, Cv0 2 se calculeaz con form
ecuaii lor de mai jos:
1,34 x Ho + U,UUJ l'au2
Ca0 2 = 1.34 x Hb x $a02/100 + 0,003 paO Z
evoZ = 1.34:< Hbx 5v02"1 00 + 0,003 PvO z

Cc0 2

Umtlile de msura sunt urmtoarele: CcOZ' CaO z'

ev02 - mi 2 1d l sange; PA02' PaDz. P\,02 (presiunile
partiale ale oxigenului in alvcol<i. snge arlerial,
snge venos) - mm H g: Sa0 2, 5vOz (sa turaia
hemoglobinei in s~elearterial, respectiv vcnos) sunt
va!?~~.'p'~ent1fale; 1,34 mlO/mg Hb reprezint_
-_. ...- ._--.... - . ..
.

__

76

Anestezie clin ic

capacitatea hemoglobinei de a fi xa oxigenul (1 mg Hb

rlx~~~ 1,34~! O.J): ~.~~jml 0 2'"1 (dl snge x mmHg)
reprezin t coeficientul de soltibiliuite al ox.igenului in

p.l as.~. rcsp~tivNc.!lntlt..1tea~e ~xigel_~iz~lvat in 100

mi snge la presiunea de I mmUg; in aces te ecuai i.

con\inurul de oxigen este exprimat ca suma dintre
cantitate3 de oxigen fixat pe hemoglobin ~i cea
d i zolvat in plasm - se obse rv c ul timul tcmlc n arc
valori aproape neglijabilecompamtiv cu pri mul termen.
La Fi0 2 deOA, PA0 2 este de aproximativ 240 mmHg,
iar la Fi0 2 de 0,2 de aproximativ 100-105 nunHg; valoarea
Pa0 2 pv0 2, Sa02 i SvO z sunt rumizate de an31iza
gazelor sanguine in probele recoltate. Spre exemplu. la
Hb de 15 mgldl, Sa02 de 98% i Pa02 de 95 nllllH g
conlinu tul n oxigen a l sngel u i arterial este de
ap roximativ 20 mI 2 1100 mI snge. La debit cardiac i
consum tisular de oxigen nonnale, diferenla in con\inut
C(a-v)Oz este de aprox.ima tiv 5 m i 0 2 I dl snge; in
s t ri le de oc valoarea scade spre 3 mi 0zld l.
Calculul estimativ al fracliei de unt se poate face i
dup o fonnul s i mplificat n cazul bolnavilor cu debit
cardiac noonal i avnd pa0 2 peste 150- 170 mmHg:

Qs

n general , se consider c mr i mea u ntulu i

inlrapulmonar cuan ti tic cu destul aeurutete dis funcia
pulmo n ar a pacientilor cu insuficien respiratorie
acut , iar fraclia de unt Qs/Qt arc att valoare
diagnosl ic in ceea ce privete instalarea i evolulia
i nsu fi ci c nei respirato rii. ct i valoare or i entati v in
ceea ce privete tratamentul indicat. Valori ale Qs/Q\
sub 5% s unt considerate in limite fi ziologice; su~
u ntu J cste in general nesemnificativ clinic - un UIII
de 10% estc adesca prezent in cursul anesteziei datorit
modlfic.'1rilor respiratorii induse de aceasta; valori ntre
15- 3OU/o necesit terapia gradua l agres i v a insuficientei
respiratorii. ncluL1.nd suport venti lator. ut ilizarea
conccntf3lii1orcn.'SCutede oxigen i PEEP (PEEP indic3t
in special in cazul pacientilor septici'Ori trauma tizati).
Un raport PaOi FiO, < 200 indic in general un lmt?
20%. Valori ale un tulu i peste 30-35% sunt in general
~patibile cu supravieuirea chiar i n condiii de
terapie intensv , deoa rece, a:l cum se vede n diagrama
alturat, peste un anumit prag a l Unlulu i tratamentul
cu oxigen in concentral;i crescute pierde abrupt d in
eficacitate (Fig.4.6):

P(A-a)02

Q!

dat cu creterea debitului cardiac, untul asociat

unei anumi te diferente P(A-a)02 va crete progresiv,
fapt ce se poate deduce din ~ ualia de baza a frac1iei de
unt; in cazul unui debit cardiac in limite fiziologice,
s ngele tinde s perfu zeze cu precde r e ari il e
pulmonare bine ventilate in timp ce la debite cardiace
mari, o mare pane a sngelui va trece prin arii venti late
deficitar. n aces t context. se poate afinna c o valoare
sczut a Pa0 2 la pacien\ ii cu debit cardiac redus
semni fic o disfunclie pulmonar mult mai cons i ste nt
dect aceeai pa0 2 [a pacieni cu debit cardiac crescul.
De aici deri v i conceptul indexului de unt (unt
index SI), egal cu raportul dintre Qs/QI ex primat in
procente i valoarea indexului cardi ac(C I) exprimat in
Iitrilminullm 2

[ SI ~ (QslQ!) I CI

Spre exemplu, la un Qs/Qt egal cu 0,2 - respectiv

20%, asociat cu un index cardiac de 3 litri/minullm2, SI
rczultateste egal cu 6,6. Pac ien\ii avnd SI mai mare de
5,0 necesi t de obicei sUPon ventilator.

Concentrala de oX gen n aerul inspinlt (%)

FigA.6 Diagramele de unt reflect conccntralii1c de ox igen

n aerul inspirat necesare alingerii lll1umitor valori ale PaDI in
cazul cxistenle i unor unturi de divcrse mrim.i. Diagramele
iau in calcul o diferenl arterio-venoaSll a coni nu tului de
oxigen de 5 llllldl. Hb= 10- 14 g1d l i o PaCOI egal cu 25-40

mmHg.

Fiziologia
CONTROLUL RESPIRA I EI
Respi raia spo ntan este rezultatul aCl i v;tii;

ritmice
desfurat\! la nivelul cenlrilor nervoi respiralori aflai
in trunchi ul cerebral. Act ivitatea neuronal bazaleste
modificat de stimuJi p rovenii din alt~zone nervoase
centrale (cort ieale. subcortica le), dar i de la receptori
periferici. Ajustarea respiraliei are ca scop aut m en i
nerea homeostazie; gazelorsanguine, respectiva Pa02
PaC0 2 i il pH-ului sanguin, ct i adaptarea la variate

so l icitri

la ca re este supus org3n isITlu I. TOI prin

activitatea ccntri lor respiraTor; arc loc i modularea

tiparului respirator (amplitudine, frecven1) n scopul
optimizrii travaliului respirator n diverse situatii clinice
ori n scopul efec turii anumitor activi t 1 i precum

vo rb irea. ingestia al im en te lor, efort ul fi zic.

Centrii respiratori sunt situat i in bulb i sunt
const itui\i di n dou grupe de neuroni, inspiratari i
expiratori, ce formeaz un sistem bi r olar ;'Iflat n
echilibru, Neuronii inspiratori posedii automatism
intrinsec i d esca rc periodi c impulsuri spre
musculatura inspiratorie, in special spre diafragm i
intercOStali, ceeace provoac inspinll. Stimulii provenii
de la diafragm i strucrurile toracice care se dcstind
delenn in ac tivarea grupelor neuronale expiratorii care
exercit un efect inhibitor asupra neuronilor in!):piratori.
n r.1pl, expirul esle un proces activ door n situa \ii de
efort respirator; activitatea neuron ilor expirulOri este
redus in condit ii bazale, respiralia fii nd axat pe
descrcr i l e ritmice inspiratorii. n expirul foqat,
activitatea neuroni lor expiratori devine i mportant ~i
dato ri t d escrc rii de im pu lsuri s pre musculatura
expiratorie. Cenlrli pontini apneustic i pneumotaxic
par a juca un rol redus n cursul respiratiei nonnale;
ccntrul pneumotax ic pare a fi implicat in accelemrea
ritmului inspirator i scurtarea inspirului. Reflexul
Heri!!S-Breucr, inhi bitor al expirului, declanat de dis
tcnsia st ructurilor pulmonare, se m:mifest doar la
volume tidal peste 1500 mI ~i, n ansamblu, are rol extrem
de red us la subieclii umani. In anumite situatii, musculatura respinllorie poate trece sub control cortical.
Cile ejereflte prin care se rea l izeaz controlul ~.
pirntiei SU n! constiruite din fibre motorii deS(;ende nte,
motoncuroni spina[i i fibre molorii ce se distribuie
musculaturi i efectoare (imereoslali. scalcni, pectorali,
stem ocleidomastoidieni). Exist trei grupuri de motoneuroni @ un gru prspunzto r demiCllrilerespiratorii

respiraie;

77

ritmiee, regulate, involuntare;@ un gmp rspunztor

de micrile respiratorii involuntare aritmice (tuse,
st rnut, sughil) (S) un grup ce primete i stimuli de
origine cort i ca l , implicat n micri volumarc ce
modu l eaz respi ratia n scopu l vorbirii. Ererentelc s pre
diafragm sunt tmnsmisc pe calea nervilor frenici (origine
C3-C5) i a ultimilor 5 nervi inlercosla li. Alte eferente
sunt direc[ionate s pre c il e aeriene super ioare i
intrapulmon3rc.
Cile aferente centri lor respiratori (exceptnd pe
cele conica-.bulbarc) sunt tot medularc. Stimul ii genera
tori de impulsuri destinatccentri lor respiratori au origine
variat . Stimul ii iritan,i ce acioneaz pe receptori broniei, traheali, laringieni, faringieni, naza[i induc reflexe
de tuse, st rn ut, obslructe a glotei; i ritanii supraglotici
au in general un efect depreso r asu pra respira\cl. n
timp ce iritant;l infrag[otici au efect stimulan!. Stimuli i
provenit i de la proprioceptori i muscu lari i nfonneaz
asupra pozitiei i mi cri l or, avnd ro l important n
adaptarea ritmului respirator i a minu t-volumului la
efon fizic; n acest caz. intervin i impulsuri de origine
cortical. Relevanla reflexu[ui Hering8reuer a rost
menion.1t. Stimuli provenii de la Tt."'CCpton juxtacapilari
i juxtaa[veolari induc o respiralie rapid. superficia l
sau chiar apnce: receptorii sunt stimulali n edemul
pulmonar sau in iritalifl p lmnul ui din cursul emboliei
grsoa!)c. Mu c hii respiralori, la fel ca to.11 musculatura
sehc letic, posed fusuri neuro-musculare ce intervin
n modularea fo.,ei de contracie corespunzator sarcinii
aplicate ; intinderea fus ul ui determin stimul area
receptori lor anulo-s pimli i nchiderea unui reflex
medular rapid, avnd ca fina litate c reterea forei de
contraclie. Mecanismul este important in adaptarea
contraqiei la cre terea rezistentei [a n uxul ac rian.
Reflexul este diminuat, dar conservat in cursul anestezie;
{chiari in condiiile unei curarizri pariale} i pacientul
poate compensa creteri ale rezistentei la flux generate
de mici impcrrcqi uni ale circuiru lui anestezic ori de
obstruCJia parial a c i i aeriene.
Tusea este un acI reflex important, afl at par ia l sub
control voluntar. Tusea este declanat de iritant; i
corpi strin i rraheo-bro n ici sau laringieni; ea poate fi
provocat3 exclusi v de stimuli corticali, dar in majoritatea
cazurilor este un reflex vagal, involuntar. Reflexul COIlSt'i
in succesiunea ins pir profun d, inchide rea g lotei,
eontraCJia fortatA a diafragmului, a muchi lor expiratori
abdominali i toracici - aceasta pro voac presiuni

78

Anestezie clinic

inlratoraeiec de piin la 100 cm H 20; 10 deschidere"

brusc a glotei aerul este evacuat sub presiune i cu
mare vitez, anlrennd mucus i corpii strini iritlllll.
Concom itent arc loc eomprcsiullca dinamic fi
bronhi ilor i traheei, ceea ce crete viteza de evacuaT.:!
a aerului. Mecanica reflexului de tuse a fost descris i
in sectiu nea referitoare la anatomio funcJional a
laringelui. Tu.sea poate fi dec lanat i de stimuli iritanti
dc origine pleural (tusea pkur:lI ). Pentru ca tusea s
fie eficient, ea necesitA un volum inspirator suficient,
fartii cxpiratarie adecvat i a glot fun'lion:llil .
Strnutul este un reflex dcclan:!1 dl.' irit:!nli ai mucoasei nazale i const3 dintr-un Cf0l1 expimtor cu glOt3
deschis, aerul fiind blocat temporal" de vlu l palatin
care apoi las brusc Joc evacurii sub presiune.
Sughi(ul este o cOlltT3c i e diaf-agmmic spasmodic care ge n ereaz un inspir n ti mpul cruia glota se
inchide brusc; sughiul este declanat de stimularea
receptori lor diafragmalici (intindere, iriHlOli) sau are
origine central.
Laril/gospasmul este gelll'rat de un reflex. primar ce
p rotejeaz plmni i de inhalarea unor substanle nocive:
este declanat de stimularea chimic sau L.1ctil a receptori lor supra i ~ubg l olici; reflexul este diminuat la
vrstnici.
Apneea sau obstnlc\n cii aeriene pot induce trez"ea din somn sau superficializarea grnJului de scdarc:
acesta este unul din reflexele complexe ale reglrii
fun'liei aparatului respirator. Reflexul e~le declanat
de scderea pa0 2 i este diminuat de cijtre gdmin i ~trarea
de opioide sau de sedare" rofund , ApneeA de somn
poate fi: a obstnlCliv, nsoit uneori de dcsaturri
marcate ale hemoglobinei. repetate in cursul somnului
sau @ de tip central. ncobslruct i v, le gat de
di sfu ncionali ti n activitatea ritmic a centri lor
respiratori sau a sensibilitii chemoreeeptori lor la 02
iC0 2

Hipolensiunea delennin intensificarea ven t i lniei

prin stimularea baroceptori lor carotidien. Emo i ile
pUlemice(fiic, furie). prin descrcare:l de catecolamine.
i mcns i fic ve nti l a i a concomitent cu stimu larea
cardiov3SCularn, Sepsa esle un stimul extrem de putemic
al centrului respirator - injectarea ~e endo toxin in LCR
dct c nn in hiperventi lalic cxtrem5. Pacienii Cflre incep
s hi pcrventileze iar o cauz evident trebuie suspectali de hipoxemie, seps ori embolie pulmo nar pn la

proba contrarie. Cre t erea Icmpcrarurii organismului

respiratia. Elanul fizic st imuleaz respiral ia
atat pc calca aferentelorcorlicale, ct i pe cea u crt:terii
nivelului sanguin al CO 2.
Cei mai imponanli siimuli ai respiraliei sunt scderea
PaO" scderea pH-ului saD ~uin i mai ales crcter~a
P"C z; aciunea SI! exercit prin intermediu l
chemoreecptorilor centrali, atlali n podeaua ventriculului IV sau a celor periferici de In nivelul glomului
carotidian (inerv"t de nervul glosofaringian) i ai arcului
aOrlic (i nervat de nervul vag). Chemoreceptorii ~ i
rspund la variaiile
i ale pH-ului . Recep torii /)th
periferici r.lspund \:J varialll Pa02i depH, dar numai V
n micmsurl la varialiile !luCa.,.
Stilmllul hipercapllic_ Valori-ale PaCO, peste 45
mmH ' dclines 1 rea ni a, iar cele sub 35 mmHg
efinesc hipoeapnia. lIip~rcapnia acionelt'ifi asupra
chemoreceptorilorcentrali prin intenncdiul modifici\rilor
de pH ale LCR. Bariera hematoencefalicii este foarte
pemleabil la CO." dar putin permeabil pentru ionii
biearbonat; capac~atea LC R de a tampona creteri ale
concentraliei H+ este sczut i echilibrarea se realizeaz lent Spre deosebire de variatiile nivelului sanguin
al ~ICOJ ' , variatiile PaC0 2 se reflectii n LCR extrem de
rapid (secunde) d~termjnnd creterea cOllcentratiei
ionilor J.J+ la acest nivel. respectiv scderea pH-ului.
Scderea pH-ului stimuleatii chemol\."'Ceplo~ii centrali
detemlinimd cretero;:a vent ilulici alveolare (cret erea
freevenlei i amplitudini i rcspiraliilor) i, in final ,
readuce rea PaC02 n limite fiziolog ice prin eliminarea
CO2. Relali" ntre PoC0 2 i minut- volum este relativ
liniarola ..."Iori ale PaC0 2 cuprinse intre 40 i 90 mrnHg.
ntre aceste valori are loc o cretere a minut-volumului
cu 2 litri/mn. Stimularea maxim este atins la valori
ale PaC0 2 de 90- 100 mmHg; peste aceste valori
PaCO., are efect de resant res imlO
az
~arcoia cu
,2 . Revenire" la venli laia bazal dup
stimularea acesteia de creteri ale PaC0 2 se real izeaz
lenl, cu o perioada de laten (ore).
R s pun s ul venti lator la PaC0 2 este p rompt,
deoarece l11ici varialii ale PaC0 2 (respecliv ale pH-u lui
sanguin) determi n varial i; importante i rapide ale pHului LCR. Nivele cronic crescute ale P3C02 nu se
concrclizea7.. in'> in stimulare n el imitat n timp li ventilatiei alvcolare, deoarece, treptat (36-48 ore), conlinutul
in HCO' Jal LCR incepe ~ creasc, are loc tamponare"
stimuleaz

pacaT

Fiziologia respira/iei
concentrnliilor de H+- nonnali7.arca pH.ului LCR.
Astfel. Ia bolnavii cu rClenlie cron ic de CO 2 (PaCOl
cronic crescut pesle valon le nonnale) singurul stimul
al respiratiei rmne scderea PaO~ - aceasla contraindica terapia cu concemra\ii sau volumem<JrI de oxigen
i creterea pa0 2 peste 60-70 mmRg. Scderea paCO z
I creterea pH-uJUI CeR au e fect invers detenninnd
scderea ventilaliei ah'eolare.
situatie paradoxal o
reprezint pacientii Cli alcalozfi respiratorie sevel1\, la
care PaC0 2 este scz ut i ar fi de ateptat o depres ie
Il ventilaliei; la aceti pacien i valorile mult sc~zute ale
PaCO l detl::nnin vasoconstriclie cerebra l \lnnal;"i de
acido7.a loca l i scderea pH-ului LCR, ceea ee provoac sti mularea centriJor respiratori i <Jccentuarea
hipervcmilaliei - solutia intreruperi i cercului vicios o
reprezint reinhalarea din a erul expirat pn la
nOmlflliz.'lrea PaC0 2.
Acidoza metabolic deplaseaz inspre stnga curba
r s punsului venti lator la modificrile PaC0
2
(accentueaz rspunsu l) i st imul eaz ventilatia chiar
i in lipsa modificrilor PaC0 . Scderea Pa0
2
2
augumen t eaz rspunsul ventilator la litim ulul
hipercapn ic. Anestczicclc volatile deprim rspunsul
.la creterea CO~ in mnniern dependent de doZ ;
barbituricele, benzodiazepillele (in special administrate
in bolus i.v.), fcnotiazinele, in doze ce induc sedarc
substan\ial au acelai erect. 0e.ioidele dcprim puternic
rspunsul la CO,. in special dac seasociaz:i cu stan=a
de somn (10 n~ morfin njurntlcsC amploarea
rspunsului). Ketamina. droperido lul i N~O nu
!lfecteaz r:ispunsul la creterea ca,. Orice sc:iderea
forlei muscu lare, a complianlei pulmonare sau a
rezistentei la flux scad rspunsul cfectiv (\'olum-minuml)
la creterea PaC0 2 dei centrii rcspiratori sunt stimulati

corespunztor.

Slimuhtl hipoxic. Scde rea PaO , stimuleaz

chemoreceptorii glomusu lui carolidian detenniniind
augumentarea vetltilaliei, dnr r s pun sul este de ampl irudine mult mai mic raportat la cel indus de stimulul
hipercapn ic. Celulele g lomusului carotidian au un
consum crescut de oxigen i o mare sensibilitate la
scM cTea PaO z, dar i la scderea tensiunii arteriale me
dii (SCderea acesteia sub 70-80 mmHg are efect stimulator asupra centrilor resp iratori). Augumentarea
ventila\iei estc din:et proporli ona i cu scderea nivelului oxigenului anerial- ventilalia crete liniar cu
scderea Sa02 i varaz confonn unei curbe cu nivelul

79

Pa0 2. Rspunsul este putern ic la PaO? sub 45 mmHg,

dar dimmueaz substan ialla PaO, ste SO-60mmH
tun u li llpoxic devine importa nt in co n diiile de
ascensiune la aitirudinc, hipoventilalic, apnee (voluntar sau de somn) sau la bolnavii cu nivele cronic
crescute ale PaC0 2. Creterea concomitent a PaC0 2
augu m en teaz puternic rspun su l la scderea r aO,
(deviere la dreapta a curbei de rspuns).
~
Anemia i intoxica\ia cu monOltd de carbon nu
decurg ntotdenuna cu scderi accentuate ale PaO l i,
in consecint, nici cu stimulareA respira\ie i.!i1l punsu l
la scderea PaO? este mult diminuat de anestezicele
volatile (abolirea reflexu lui se petrece la concemra\ii
subanestez ice, de O.1-0,2MAC). Rspunsul scade
subs1anli al in cu rsul so mnului REM. Sedativele
modifi c in mic msur rspunsu l la scderea PaO,.
Chirurgia carotidian bilateml {endarterectomic} poaic
duce la eliminarea complet a reflexuiui declanat de
hipoxemic.

SCIUMBUL DE GAZE
Schimbul de gaze la nivel pulmonar este bazat pe
difuziune i estc strns corelat cu presiunile parJi"le
ale 02 i Cal in snge i alvcol.
Difuziunea oxigenului i a dioxidului de carbon ntre
"lveol i eapila r se re a l izeaz prin membrana
alvcolocapi l ar, sub aCliunea gmdicntelorde presiune
partial! a gazelor in aer i plasma. Confonlliegilor fi zicii
(Da110n), presiunea unui amestec gazos este suma
presiunilor partialc ale gazelor componente. Presiunea
partial a unui gaz din amestec este presiunea pe care
pcest gaz ar exerctta-o in cazul n care ar ocupa singur
ntreg volumul ocupat de amestec i reprezint tot atatea
procente din presIunea total cte rocente re reziut
gazul in ea rul amestecului. Difuziunca se realizeaza
dinspre preSIuni pal1iale superioare spre cele inferioare,
pn la l::galizarea presiunilor de o parte i de :t ita a
membranei alveolocapilare. Gradientul presional
al veolo-capilar (gradientul de di fuziune pulmonar) este
egal cu diferenta d intre presiunea par i a l a a gazului n
alveol ~i cea din sngele capilar. Difuziune-a unui gaz
din mediu gazos n mediu lichid i invers depinde nu
doar de gradientu f de difuziune pu lmonar. ci i de
solubilitatca gazului in respectivul lichid: cu ct solubi
litatea este mai mare, cu att trecerea din ;U;djyl gazos

80

Anestezie clinic

in ccl Ichid este mai rap id. Trecerea gazului din alvco l
n snge se face prin membrana a lveolocapil 3ra,
cons t i tui l in proporie de 80010 din ap: solubi litatea
CO 2 in a p este mult mai mare dect 3 1 ceea ce face
ca viteza de traversare a me mbranei s fie propoI1ional
mai mare in cazul COl' Cu alte cuvinte, coeficientul de
difuziune (O) al CO2 este mul t mai ~ (de aproxima~lv
~Ode ori) dcctcel al 02; Coeficientul de difuziune al
gazului este echi valent cu volumul de aercc d i fu zeaz
prin membrnna alveolocapilar.i n decurs de I minut, la
un grad iem de pres iune parlial de I mm Hg.
Coeficientul de difuziune a l~02 este de ~ l ~Vminlm !l1
Hs., iaral COl de400-450 mllmin/mmHg:
Legea difu7iuni i enunlat de ctre Fick cuanti fi c
rata de difuziune a gazelor printr-o membran ca cea
alveolocapi l a r : volumul de gaz care d i fuzeaz in
unitatea de timp (V) es te direct pro port io nal cu
s u prafaa membranei (A), grad ientu l de presiune
parial mre alveol i capi lar P(A-a) i cu coeficientul
specific de difu ziu ne al gazu lu i (D) , dar invers
proporional cu
osimea me mbranei d.
y .. O xAx P(A - a) / d
n conditii IZlologlce, presiunile pa ri a l e ale O.,
(Pv0 2) i CO 2 ( PvC0 2) n sngele venos ce sosete I
nivelul alveolei s un t de aproximativ 45 mm Hg pentru
fiecare din[Te cele dou gaze; intraalveolar presiuni le
paria l e SUIlI de 95-105 mmHg (PA0 2). res pectiv 40
mmHg (PAC02). Se observ un gradient presionlll de
aproximativ 50-60 nun Hg n cazul O 2 i un ul exlrem de
redus (5-6 mm Hg) n cazul CO 2. Chiar i n aceste
condilii, datorit coeficientului de difuziune mare, CO2
traverseaz membrana mai uor dect 02'
Difuz:iunea unui gaz prin membrana alveolo-capi l ar
este l i m i tat fie de capacitatea sa de di fuziune prin
membran, fie de perfuzia capilar. n cazul compui lor
care au afinitate mare pentru Hb, moleculele ce ptrund
di n alveol n capilar se l eag rapid de Hb rmnnd
foane putine molC1:ule dizolvate n plasm . ct vreme
aceste molecule dizolvate genereaz presiunea paJ1 i a l
a gazu lui. consecin)a este ment inerea unui grad ient
presional important. unicul factor limitaut al transferului
fi ind capacitate.'l de difuziu ne prin membran a gazului.
': t. Acesta este cazul monoxidului de carbon. La polul opus
11 '. se gsete N.,O. carenusel ei- de -fb, tot gazul ajuns
~:' i n capilar fiind dizolvat - are loc scde re rap id i
an ularea gradientu lui presiona l. Noi mok-eulede N,O
vor trece in sange doa r in clipa in care fluxul sanguin

capilar spa l moleculele deja dizolvate . restabilind

gradienlul presional. Transferul de oxigen reprezint o ( 1.
situalie intcnnediar (leg.1rea de Hb este luai s l ab dect
in cazul Ca) fiind n J:,'Cncral limitat de perfuzie; in condiii
nonnale, limitarea esle relativ. limitare real poate fi
ns impus de difuziune in condiliile in care mem brana
atvcolo-capilar;'l se ingroa ( fib roz pu l mo na r, edem
imerstilial sau intraalveolar, ARDS) sau scade suprafa!a
dc transfer (em fizem pulmonar, bol i restricti ve) _ al t
limitare poate survem]l\ cazul unui timp de tranzit capilar
extrem dc redus care s nu permi t saturarea Hb (debit
cardiac mult CTCSCUt). Transferul de.f91 .c ste limitat lot "o
. ':~ _
de difuziune, dar la aceast lim itare se aj unge mai trziu
dect in cazul oxigenului; CO 2 este mult mai pU i n
susceptibil la alterarea membranei. n consecin, in
cazu l bolilor menlionate. hipe rcapnia apare mai trziu
dect hipoxcm ia.
intr-un caz ideal, presiunea parial a oxigenului n
sngele capilar ce prsete alveola ar fi egal cu cea
a l veolar; i'n realitate, ex i st o diferenta intre pa0 2 n
sngele care ajunge in atriul stng i PA0 2 Valoarea
dife re ntei alveolo-arteriale a presiunii partiale a
oxigenului, P(A-a)D.,. este un bun indicator al eficienlei
schimburilor gazoase sau al prezenlci unei afeciuni
pulmonare.
Presillnea parial a O] in aerul atmosferic este
egal cu 21 % din 760 mmHg (presiunea atmosferic),
adic 159 mmHg . Prin umidificare n c i le ae riene
s uperioare, aerul insp irat nu-i mod i fic presiunea
to tal. da r se mboglcte cu va pori de ap satura i , a
cror presiune parial la 3ioC este de 47 mmHg. n
consecinj , presiunea part ia lii a 02 in aerul inspirat
(Pi0 2) va fi 2 1%din 713 mmHg, ad i c 149 mmHg, La
altitudine, unde presiunea atmosferic" este mai m i c
de 760 mmHg. Pi0 2 va fi n mod propOl1ional mai mic
de 149 mmHg. PiO:? difer de presiunea partialA Il 02 n
acru l alveolar (PA0 2). deoarece, o datA ajuns n plmn,
aerul inspirat se amestec cu volumul rezidual i al
spaiului Illon anatomic care au o a l t compoz i ie.
ecuaie care aproxi m eaz PAO este u rmtoa rea:

PAC0 2

RQ
PAC0 2 este prc
pa I a a
2 In aerul alveolar la debut ul inspirul ui , iar RQ este coe fi cientu l
respirator, egal cu raportul volumic ntre COl produs i

Fiziologia
0 1 consumat de ctre organism n unitatea de timp (RQ
ex-prim5 n fond raportul ntre volumele gazoase ale 0z
i CO care traverseaz membrana a[veo[ocapi[ar). RQ
z
depinde de compozilia dietei alimentare, avnd o valoare
medie de 0,8 in condiii de repaus i diet echilibrat:
consum 250 mI 0imin i produCie 200ml CO 2/min. RQ
poate varia ntre 0,7 n cazul consumului exclusiv de
lipide i 1,0 n cazul consumului exclusiv de glucide acest fapt devine important n cazul bolnavilor criti~i
nutri!i parenteral cu mari cantitt i de lucoz, deoarece
C 1 se produce n cantiti sporite, fapt ce solicita
suplimentar functia resp i ratorj.
D i ferena ntre PAC0 i PaC0 (presiunea parial
2
2
a COl n sngele arterial) este extrem de mic datorit
difuziunii eficiente a CO 2 prin membrana alveolocapilar; ecuaia de mai sus poate fi rescris sub o fonn
alternativ, uti l din punct de vedereclinic:

PACOz

RO
in aceste condJl11 I confonn ecua1e! , la o PaC0 2
egala cu 40 mmHg i Fi0 2 (fracia inspiratorie a
oxigenului) egal cu 0,2 L(aer atmosferic). PAO] devine
100- 105mmHg.
Presiunea parial a oxigcnului n sngele ce ajunge
la alveol (Pv0 2) este, dup cum s-a menionat , 45
mm Hg (valoarea este orientativ i depinde direct de o
multitudine de factori, de la consumul tisular de oxigen,
la fixarea 02 pe Hb). la trecerea prin capilarul pulmonar,
oxigenul difuzeaz dinspre alvool spre capilar confonn
gradientului de presiune parial, pn la egalizarea
presiunilor. Ideal, ar trebui ca pa0 2 la intrarea in atriul
stng s fie 100-105 mmHg. Totui , chiar i in cazul
unei difuziuni eficiente, datorit unturi l or fiziologice
i a fapmlui c raportul V /Q nu este unifonn i ideal per
ansamblul p l mnu l u i . Pa0 2 in atriul stng este de
aproxim<ltiv95 lTunHg. Valoarea nonnala difercnte~:
P.) C?2 _este ~e 5-15 mmHg (in m~ie, 1O.n1In!i~); Aceast
valoare crete progresiv o dat cu inaintarea in vrst,
dato rit scderii CRF i Il diferenlei intre ce i CRF;
astfel, in conditii fiziologice, Pa0 2 poate fi aproximat
(fr a fi masurat) de unntoarea ecuaie:

respiraiei

Diferena P(A-a)O] poate crete la 50-60 mmHg la

nceputul administrrii de 02 100%. fi ind ns vorba
despre o crelere a PA0 2 i nu despre o scdere a Pa0 2.
Inspirul de 02 100% determin eliminarea din alveole a
azotu!ui i realizarea unei diferene P(A-v)02 mari umlllt
de c~terea ratci de difuziune a 02 din alveole in capilar;
consecina este golirea alveolei de gaz i aparilia
atelectaziei (complica i e a terap ie i cu oxigen in
concentralie crescuta). Crctenle P(A-a)02 asociate cu
"Scderea Pa0 sunt pato logice i se da toreaz fie
2
alterarii membranei alveolocapilare cu reducerea
difuziunii gazoase, fie creterii peste limitele fi ziologice
ale fraciei de unt (Qs/Qt), fie alterrii raportului VIQ
(mecanisme le au fost detaliate n paragrafe le
precedente).
alt eauz este scderea gradientului
P(A-V)01' ceea ce duce la scderea ratei de d ifuziune a
ox igenu l ~i prin lllembrana alveolo-capi lara; aceasta se
petrece n cazul unei extrac!i tisulare de oxigen sczute
(cre~te Pv0 ) sau in cazul hipoventila\iei alveolare.
2
situa\ie particular o reprezint urcarea la altitudine,
cnd scade att PA02' ct i p v0 2, dar, n ansamblu,
P(A-v)01 se mico reaz . Valori ale reA-alO, cuprinse
ntre 35 i 55 mmJ.-lg de;oj -o -ai .ru~~ !i e-p"ii IIpO~~
Ineaie timp ce ~al o~ peste 55 mmHg se regses.c n
disfunci i severe:
. Trebuie subliniat c cele expuse reprezint o
descriere multsimplificat.i: compoziia gazelor alveolare
depinde i de ali factori dect cei menlionai mai sus, in
special de dinamica venti l aie; i modificrile volumelor
pulmonare in condiii fiziologice sau patologice. Relaia
ntre vcntilatia alveolar(VA) i pa0 2, respectiv PACO l ,
este prezentat n figura 4. 7.
Se observ c n condiii de hipoventilaie extrem
PA0 2 se prbuete; hipoxemia apare, de regu l, la
volume-minut sub4 litri. Creterea PA0 2 se realizeaz
mult mai eficient prin creteri uoare ale FiO l dect prin
mrirea volum-minutului ventilator. n acestecondili i,
un volum-minut de 3-4 litri la FiO~
l imin practic
mcu de hipoxie, faptul avnd implicaii majore n cursul
anestezie; sau a pacienilor depri mati respirator
(postanestezic). Pe baza Fi0 2 ecuatia ox igenu lui
alveolar se poate rescrie:

in

vrsta (ani)

PAO,
\

\02 - - -3

81

RQ

,-- - - - - --_\

82

Allestezie clinici
al celui de-al treilea gaz(N 1 0 spre exem lu caS,.QQill.c
etemlina S(.'11dcri tranzitorii marcate ale PAO~ la trezirp
d in anestezie sau creteri ale PAO ... Ia induclie.
Presiunea par i al a CO 2 in sngele arterial poate fi
evaluat numeric in funqie de producliu de COz a
organismului (Ve0 2- mUmin) i de ventilatia a\veolard
(VA Um in):

, "
,,, "
l

1
<

\ P~02 = KX

" ,
~

VC0 2 liziQlogic este dc200 mUmin. VA de4 Umin ..

iar constanta K:O.84. PaCOl dedus este de aproximativ
40-42 mmlrg. Dublarea VA njumtlete PaCOz'
conform curbe i prezentate anterior (F ig.4.?).
Considerl1d c VA poate fi exprimat i in fu uClic de
volumul /minut (MVR) i raponul VDNC corespun7..!Or
spa i ului mort, ecuiliia se poate rescrie:

, "

I .,

vco,

,.)

,
Ventilalie

alvcol a r

(litri /mi nut)

Fig.4.7 Variatia PaOJ i PACO, in functie de ventiln!ia

nlveolar. C~lcri minllll!: ale FiO - duc la cre1 eri substan!ialc
ale PAO) i PaD I .
1

VA

alt

aproxi mare util clinic propune ob\inerc:J

valorii PA0 2 prin multi licarea cu6 il eoncentratiei de
oxigen inspiral: PAO, - Fi02 x 600.
in eondil e cretere a consumului de 02 i a
producliei deC0 2 (frison, efort, stAri hipercatabol ice).
mentinerea unei PA0 2 (respectiv Pa0 2) co res punz
tO,lre impune att evacuarea eficient a ca, din alveole
pentru CI face loc gazului proaspt, ciil tmeninerea
unei PaCOl in limite normale. Difuziunea CO 2 nefiind
un factor limitant, eliminarea acestuia depinde in primul
rnd de venlilalia alveolar; pc grafic se observ c
dublarea ventila\iei alveolare detelTllin5 injumtlirea
PaC0 2. in consecint. mentinerea PAOl impune mrirea
ventilatici alvcolare, in caz contrar avnd loc creterea
PACO, i scderea PAO,; concomitent se asigur i
apoTtui crescut de oxige~l. Tot legat de compoziTia
gazului alveolar trebuie amintit i efectul de conccntmie

Pa02 -

Kx
MVR( I-VONC)

in acestecondi\il. creteri ale raportulu i VDNC de }

la 0,3 la O,6(evelllment curent in ARDS) impun dublarea
mmul-vohunului pentru a se mcnJ1ne llceea i PaC0 2
'
PACO, i PaCO, cresc n condiii de scdere a
minut-vol~mului saude cretere Il spaiului morI ori <1
produCI iei de CO 2. ETC0 2 este un bun indicator al
elimin[lrii CO 2 prin plmn. Scderea relativ brusc
ETCO" sugercaz obstruc\ia ci i aeriene, hipovemila\ie,
creterea s a jutui mort sau o diminuare acut Il
de ltu ui cardiac. Scderea l ent a ETC0 2 suge reaz
modificri graduale ale funciei pulmonare. iarcrcSterea
ETC% se coreleaz cu stri hipermctabolice.

Il}'

TRANSPORTUL SANGVIN AL
GAZELOR RESPIRATORII
Transpomd o:cigenului se re:tlizcaz sub doua
fomle ) dizolvat in plasm i) prin legarea rcvcrsib i l
de mok-eulele de hemoglobin. Calculul canlittii dc
oxigen lr:J.nsportatc In unitatea de volum sanguin s-a
efectuat in paragra.ful referit or la untu l pulmona.r; in
cazul sngelui ancrial ecuatia este:
ea0 2 = 1,34 x Hb x SaOi' 00 + 0.003 Pa0 2

Fiziologia

respiraie;

83

n portiunea sa ini{ ia I , curba an: o pam pUlin

deoarece, din considerente fi zico--chimice.
legarea oxigenului se realizeaz mult mai rapid dup ce
Hb a captat primii atomi de oxigen. in porjiunea superi
oar, curba se apJatizeaz din nou datorit dim inurli
numrului de receptori liberi care pot legaoxigenuJ. La
S302 pes te 90% cre ter i le Pa0 2 nu sunt urmate de
creterea proporjional a S30 ; creteri ale Pa0 peste
2
2
100 mm Hg indue modificri minime ale 5a0 2. va lori
apropiate de 100% necesitand Pa O.., de peste 300
nunHg. n condiii fiziologice. Pa0 2este de 100 mmHg,
Sa02 de 97-98%. n timpcc Pv0 2 este de4 5 nlm Hg, iar
Sv02 de 75%. Avnd n vedere procentul redu s
rep rezentat de oxigcnul dizol vat, cret e rea pa0 2 peste
100 mmHgare efect minim i asupra Ca0 2. Atta timp
c:i.t afinitate:l Hb pentru 02 nu este modi fi cata, obiectivul terapiei trebuie s.i fie mentinerea Pa0 2 n junII
\'l!lorii ideale de 9(}.1 00 mmHg sau de cel putin 60 mmHg.
Presiunii paniale a 02 de 60 mmHg ii corespunde o
SaO~ de 90%: acest punct al curbei este semnificativ,
[HbO,] . [l lb]
deoarece aici panta curbei de vine abrupt , scderi
La num ito r se adaug concentraliilc mcthemoglominime ale Pa0 2 gencnnd desmuroiri importanlc unnalC:
binei i a carboxihemoglobinei in c:17:ul prezen]ei <lC(.'Sde prbuirea cantitlii totale de oxigen tra.nsportate
tora in snge (fiziologic, concentr31iile lor sunt neglide snge inspre {esuturi.
jabile). in figura4.8 ester~~~~til.s.u r~e1
Un aiI punct important al curbei eSle reprezentat dc
disociere:l hemoglobinei in funqkJJ.e..l'ariatin.P.i.l.Q..,.
- -~ ..
~~PaO, la care 50% din Hb este salurat; valoarea se
noteazli eu P50 i este si tuat in juml a 27 mmHg.
M odi fica rea acestci valori in sensu l scderi i iHlIJ
creteri i sa le definete !!iJ?!.q;wrea C}urbei de "isocklli~
'.!. sprc-.:",tftt"!&.a, ~espctiy. .:"pre drc'!pt!l.
Deplasarea spre .ft/lga (scderea 1'50) scmnific!!
.\.Ik ..
'!.por,,,,,,,
necesitatea
unor Pn0 2 Ill:l i m ic i pentru rea lizare:l
D!'t;

ac
e
le
ia
i
SaO"
respec tiv o afinilalc crescut a Hb
:<:60
,
pentru
pr;ctic.
de vlerea la s tnga presupune o
:
>
2
preluaT<.: mai uoar a oxigenului la nivel pulmonar, dar
~
o cedare mai dificil n acesnlia la nivel tisular, ceea ce in
. ~ 010
, ansamblu este dezavantajos. Deplasarea spre stnga a
curbei c:s te detenllinati'i de scderea tempcnnurii, a
PaCO" a 2.3DPG, d ecreterca pH -ului (alcaloza), de
p rezenJa hcm ogl obinei fetaJe (cop iii mici sun1
p redispui h i poxiei tisu la re) sau d e prezenta
he moglobinelor anonnale (HbCO, Met Hb. siclcmic).
onoxidul de carbon arc o afinitatc extrem e ma re
PaO,(KPa)
pemru Hb, ceea ce detennin aparitia unei "anemii
Fg.4.8 Curb;) de disocere ti hcmoglobinei <kplasarea ei
funcionale" n cursul imoxicaliei cu moooxd de carbon.
spre stnga sau spre dreapta n diverse cOlldilii patologice
Prezc:n\a mo nox idului !lU modific pa0 2 i este
(cu modificarea valorii PSO%).

Din cei aproximativ 20 ml0 2 existen\i n condilii

fiziologice in 100 mi s.'nge, marca majorit3teeste legal
de Hb (98.5%), fonna dizol v avnd o pondere extrem
de redus ( 1.5%). Totui. aceasta din unn este fonna
carI;) genereaz presiunea partial li gazului in ~inge.
HClTloglobinll este o molecul constituit din 4
subun it li hem i 4 subuniuili prolcice. Hcm\l1 conline
ioni de fier biv;llen! (FI!++), singunll capabil s lege
reversibil atomii de oxigen. Fiecare Hb poate transporta
in mod teoretic 1,39 m10 2; practic, aceast cantitate
cstcceva m3; mic ( 1.34 mIO). Inter:Jc]iunca complexii
intre subunit.ilile moleculei de Hb facc ca incrcarea
Hb cu oxigen. condilionat de Pa0 2 S<i vnrieze ncliniar
r.lJXlrutt la Pa0 2. Snturarea Hb cuantific gradul in C:lre
Hb leag oxigenul i este exprimat in procentc fal de
cant itatea total de oxigen pc care o poate lega Hb. n
cazul s5 ngelui arterial,

accenlUat,

--.-

.-

----

tir

> ~)

,,

84

Anestezie clinic
Pa0 a nivelului Hb sau a dcbitului cardiac
2
I

nedetectabi1

prin analiza gazelor sanguine, dar poate

fi dete c tat prin determinarea SaO? cu ajutorul
pulsoximetrelor perfonnamc ce emit i -in frecvenlele
de absorblie ale HbCO. I,?isocierca HbCO poate fi
acce l e rat de utilizarea terapiei cu oxigen ili rbar.
Me t c mog o Inem!a p oate fi diminu a t p rin
administrarea de acid ascorbic sau albastru de meti len.
Oevierca spre stnga a curbei impune o perfuzare
superioar a lesururilor pcntru aportul acclei:li cantitli
de oxigen. Trebuie menionat c modificrile cronice
ale ec hil ibrul ui acido-bazic (ale pH -ului) induc
modificri compcnsatori i ale ni velului 2,3-DPG. cu
tendinJa de revenire a curbei la pozilia baza\;i (48 ore).
Nivelul 2,J-DPG are un rol compenslltor important n
cazul pacienlilorcu anemie cron ic, precum i in situalii
de hipox ie, ischemie. Scderi ale 2,3-DPG sunt osociate
~, malnmrii ei, hipofosfatcm iei, transfuziei de
snge i intoxicaliei cu monoxid de carbon.
, De verea la dreapla a curbei este de fi nit de
creterea P50 i presupune modifi cri inverse celor
descrise mai sus, avnd con secine favorab ile n
privinJa cedrii 02 la nivel tisular. ~retere:l tcmpCTaturii
(asocia t intensificri i metabolismului), scderea pHului, c reterea 2,3-DPG (asoci a t metabolismului
anacro6J, corttzolul. aldosteronul i creterea PaC<1
detennin deplasarea-curbei spre dreapta . Efcctu l
scd eri i p ll-ului este mai important la nivelul sngelui
venos, ceea ce favorizeaz cedarea 02 n lesumri fr a
moditica saturarea Hb la nivel pulmonar.
Corelarea curbei de satura i e a Hb cu valoarea
PaC0 2 arc i mportant att n plmn. ct i n c suturi.
La nivel pulmonar, cap tarea 0 2 pe Hb i ntens i fic
eliberarea ~02 din eritrocit i eli minarea sa ~
Ha ldane). In periferie, creterea cantitlii de CO 2 ~i
iegarea acestuia de Hb c re te eliberarea de ox igen de
pc Hb spre esut (efect Bohr). Ulterior, eliber:uea
oxigenului este urmat de cre te rell c:lptiirii CO:z.
Fenomenul este important n conditi i de hipoxie i

reprezint cauzele I

sau a
poate fi com pcnsa t
la
punct de creterea debitulu i cardiac.
Con.>mmult;,wlar de OJ (V0 2) este cuanti !icat dc
ecualia Fick:

UD

vO, . Qx(C,O,-CvO,)

Valorile fiziologiC\! ale V0 2 sunt de aproximativ 250

ml/min. diferenta (Ca0 2- Cv0 2) se si tuea7.. la 5 mlO!
dl snge, extrJCia tisular.l deoxigcn fiind de aproximativ
25%. CvO z fizio logic este de 15 mI02/dl, Sv02dc 75%.
dar aceste valori se modific in condiii patologice.
ExtraC\ia ti s ular de 0, cretc peste 25% atunci cnd
~cesitli l e tisuJare CfcSC sau cnd debitul card jac sC jldc
loc sc derea ev0 2, Sy0j! si PvO,).
In cursul perioadei Qostanestczice, frisonul este un
eveniment comUn si cauzeaz crete ri mjtrcate ale
consumu lu i tisular de 02 . Debitul cardiac nu ~ tc
capabil intotdeauna s asigure aportul neees<lr de 02
i arc loc o scdere a pv0 2 con se c uti v c ret cri i
extrac i ei ti su lare de oxigen; sdlderea P,,02 se
suprap une untului in trapu Jmonar i a lterilri lor
raportului VIQ aferente anesteziei, ercscfind impactul
acestora asupra Pa O., i creand un cerc vicios.
Intraanestczic pot aprea att altcrri ale gaze lor
sanguine, ct i scder i ale debilUlui cardiac, acestea
din urma determinnd diminuarea DO.,. Totui,
redUcefC"d ratei mctabolismului asociat ancsieziei tinde
sil compenseze reducerea 002. Scdere:l PaCO l
consecutiv unei hip erventll aii accidentale inducc
alcaJoza i reduce suplimcntar nportul tisular de 0 2 prin
dc\'ierea Iti stnga II curbei de disocia)ie a Hb; asocierea
vasoconstric ici augumen teaz efectul .
Valori SvO, sub 60% semnific un a ort SeU7.l al
0, n pen lene oc cardiogen, hipoxemje) snu c;s,traet ie
aci doz.
crescut (stri hi permetabolice. fr ison, convulsii).
Cantitatea total de oxigen livrat /e.mlurlo r
Extraclia ti sular a 0, este limitatol dl:\.atingcrea unor
(002) depinde att de pa0 2, de nivelu l Hb i de gradul
SV0 de aproximativ 40%; peste aceast l imit se trece
2
ei de saturare, ct i de valoarea debirului cardiac (Q):
la mctabolism anacrob. Cre terea 5v02 peste ROOIo
semn ific o livrare c re scut dc ox i en in eriferie
(DO, ~ Q XC'02 ~
(Jupcroxigenare, I ") mare , debit canliac crescut. nevoi
tisu arc sczute hi otennie anestezie) sau consum
La un debit cardiac de 5 IImin, capacitatea de
tl SU ar scz ut (oc septic) . Bl ocarea -activit\n
transport este de aprox.imativ 1000 mI 0:t'min. Scde ril e

(are

u
Fiziologia re!lpira(iei
milocondrialc

(into:o,:icaie

cu cianuri)

detel' min

scdcrca utili7. rii 02 in periferic, scderea eXlrBclici i

creterea Sv0 , Datorit ac{iunii intricate a mai multor
1
factori , prezenta unei SV0 1 nomlale nu exclude grave
tulburri

respi ratorii sau cardiovascularc.

Rezervele de oxigen ale organismului

importan{ in cadrul anestezici.

organismul

cons um

prezint

in condii i de apnee,

oxigen din rezerve, epu izarea

acestora duc;nd la hipoxie tisular. Rezervele fiziologice

de 0, ale aduhul ui sunt de aproximativ 1500 mi, aparent
tun ~laliv la consumul de 250 mlImin. Cei 1500ml includ
ins nu doar oxigenul de pe Hb(50'% ),c i i cel existent
in r himni (3()O!.) sau fixat pe miog l obi n (20%).
Oxigenul de pe m i og lobin i ccl r mas pe Hb la o Sa02
de 5()O/o este cedat doar dup a pariia hipoxie severe.
in conseci nt, disponibilitatea imcdiatli nu depete

750-1000 m102' fiind acoperit o arneede maximum 3

\ ~, in conditiile n care s-a respirat aer atmosferic.
Hipoxemia sever poate fi preze nt1\ i dup 90 de
secunde de apnee. Oxigenarea t i sular scade rapid dac
apncca c.ste co nsecutiv unei opriri cardi!lce sau a fost
precedat de inhalarea unei mixturi gazoasc hipoxice
care anuleaz rezerva de ox igen intrapulmonar.
Inexistenta mioglobinei la nivel cerebral i consumul
creseut de oxigen in acest sector detennin pierderea
contien le i in 10 secunde, dac sunt intrunitecondiliile
de mai sus. Administrarea de oxigen 100% naintc de
apnee c re te rezerva la 4000-4500 mi, in primul rnd
pnn crl' te rea rezervei intrdpulmonare i face posibil
o apnee de pfm la 7-10 minutc (d'=i'lCndent de VO~)
fr aparitia hipoxiei tisulal!:. Principiul preoxigenArii
pacientului la induclia anesteziei se bazeaz pe faptele
expuse mai sus.
Trans)Qrflll dioxidlliui de carbo" se realizeaz sub
3 lonnc@ dizolvatlnplasmii@subfonllade bicarbonal
(f)fi x:n pe proteine (Hb), in compui carbaminit:i . Suma
cctor trei fonnc ale CO 2 reprezint continutul tOlal al
CO 2 n sii ngc. Solubilitatea CO 2 i difuziunea di nspre
]csut\!ri s pre sfmge sunt mult supcrioare celor ale 0 2'
dar fomla di zo lvat reprezint i in acest caz doare5teva
procente din total (5%).
lonii biearbonic i (HCO)-) sunl rs pu nztori de
transportul a pan la 90% dm
J i se fonneazf\ pri n
hldrotarca CU2(H10+ COl ~ H2CO J ) uml3.t de disocierea acidului carbonic in H+ i HC0 3-( H 2C03 ~W+
HCO)-). Disocierea H1C0 3 este p H- dcpcndellt i se

ce

85

con form eaz ecua tie i Hende rson - H asselbach.

Formarea acidului carbonic este relativ lentA i este
catal2al/\ de anhidraza carbon i c aflat n eritrocite.
mic fmc\iune a CO 2 se h idrateaz: i disociaz in plasm,
gcnernd ioni bicarbonic plasmatici. Marea majoritate
ptrunde n eritrocit, se hidrateaz i disoci az in ioni
bicarbonic. lonii generali n eritrocit difuzcaz in exterior,
la schimb cu ion ii plasmatici de elor care ptrund n
celul (fenomenul Hamburger). La nivel pulmonar,
proccsuf se dcstoarJ n sens invers, cu eliberarea
CO 2 din e ritrocit elimi narea sa prin membrana
alvcolocapilar . Hemoglobina are capacitatea de Il fi xa
i tampo na o bun parte d in ioni i H+ generali de
disocierea acidului carbonic. n sfr i t, o mic rraciune
a CO., ptruns in eritrocite se fixeaz pe Hb fonnnd
carbaminohemoglobina; reactia este facilitat de
'eliberarea oxigen ului de pe Hb (efect Haldane).
ExistA o relalie nel i niar ntre PaCO l i cOlltinutul
total de COl al sngelui. Comparativ cu situatia curbei
de sarurare a Hb cu oxigen, curba ce cuantific relalia
PaC0 2- continut s.:mguin de COl indic modifi cri mai
importante ale conlinutulu de COl la variati i relativ
mici ale PaCO l fapt accentuat de scderea saturri i
hemoglobinci.

fUNC I A

NERESPIRATORlE A

PLMNULUI
Fillrar('. PI m nu l primete intregul debit cardiac
aqioneaz:i C:'l filtru pentru particulele ce d epesc
diametrul de 7-8 mrn al capilarelorpulmonare. Pasajul
unor particule mai mari poate fi explicat prin prezenla
"unturilor arteriovenoase ta nivel pulmonar. ObSlruarea
unor vase mici cu particulele filtra te este compensat ,
n anu mitc limite, prin deschiderea altor vase i capilare
pulmonare, fri'i creterea brusc a presiunii n circulalia
pulmonari'i. PIrnanul posed'i sisteme proteolitice acti ve,
trombii sechestrati fiind dizol vali mai rapid dect n
circulatia sistemic.
Pliimnul joac un rol important in funclionarca
sistemului dc cOl'lgutare - fibrinoliz . El conline can titli
importante de heparin i tromboplast in; unele studii
sugereaz sinteza acestor compui i la ni ve lul
endoteliului pulmonar. Endoteliu l sec ret i un activator
de pla:;min care fac i liteaz transfonnarea plasminogenulu i n compu s activ. Aceti ractori , asoc iati

86

A llestezie clillicii

enzimelor p roteolitice secretate de plmn ,

determinii !iza trombilor fi ltra[i i a chea!:,'llrilor de fibrin.
Metabolism. PImnu l con!iTlc multe din enzirnele
hepatice. dar n canl'itli reduse. Exist indicii c
anumite anestezice loca[e suferJ o metaboli7.arc parial
prin oxidare la nivel pulmonar.. Plijmnul inactivcaz.
bradikinina, acctilcolina, noradrenalilla, serotonina,
proslaglandinelc E i F2, leucotriene. Adrenalina-i
hlstarnina nu sunt inactivate la acest nivel; histamina
poate fi chiar sintetizat in plmn i eliberat in cursul
reaciilor 3lergice. Celulclealveolarc tip n si ntetizeaz
surfactantu l alveolar. Angiotens ina I (compus inactiv)
este transformat la acest nivel n angiot ensi n II
(compus activ). Sinteza factori lor fib rinolitici a fost
men ionat mai sus. P I m:nu l particip la mecanismele
de apmrc imunitar prin sccrelia de IgA la nivelul
cpite!iului bron ic i prin activitatea macrofagclor i
limfocitelor. Concomitent se produc alfa-I -antitripsina
i supcroxid-dismutaza care inactiveaz enzimele
proteolitice. respectiv radicalii superoxid produi de
macrllfage in curs ul activitaJii bactericide.
Echilibrul acidtl-bazic. Aviind n vedere c.l pH-ul
sanguin este dependent de PaCO, (pH-ul scade odat
cu c reterea PaCO l ). pl mnul poate interveni n
men[merea echilibrului acido-bazlc i a pH-ului sanguin prin eliminarea CO 2. Sc1\dcrea p H-ului sanguin
stimuleaz.l centrii respiratori, crescnd ventilaia
alveolar i eliminarea COz: aceasta arc drept consccinl creterea (restabilirea) pH-ului sanguin. ln acest
mod. acidozele de origine met..'1oo l ic pot fi compensate respimtor prin hiperventilalie (exemplu cetoacdoza d iabetic). Si tu a ia i nvers apare in cazul alcalozei metabolice, cnd se poate nregistra hipoventilajie
cu cn!terea compensatoric a PaC0 2 (hipopolasemie.
vrsa turi persistente). Relatia s trns ntre compo-

1o.~~ ~ {~

nenta rcspiratorie i cca metabolic.l in regl<lrca cch ilibmlui acidobazic este evident i in modificrile ce rlpar
in cursul ascensiunii la altitud ini mari: sc derea PaO )
induce hipervcntilalie cu scderea c ron ic a PaC0 1 rlispuns, rinich iul e l i min b icarbonat restabilind
echilibnLl. Creterea cro nic a PaC0 2 in bol ile pulmonan: cronicc sau n insuficienla respiratorie detcrmin
rct entia bicarbonatului la ni vel renal. Descri crea
extens v a acestor mecanisme complexe reprezint
subiectul unor capitole separate de fi ziologic.
Nu n ultimul rii nd, ph"imnul poate juca rol ul de
rezervor sanguin pentnl circuhllia sistemicii, a a cum
s-a men1ionat anterior.

in

BIBLIOGRAFIE
1. Ait kc:nhead AR. Smith G.Textbook of Anacsthcsia [d.
II 3-a. Chun:hillliviosstone, Edinburgh. 1996.
2. Ganong WF.Re~i ew of Medical Physiology. Appleton
and Lallge, Ncw York.I995 .
3. Guyton AC. TCltbook of Medica l Physiology. Ee.!.:1 7!l. WB Saundcrs, I'hiladelphia, 1986.
4. Martin L. Pulmonary Physiology in Clinical Pr.lcTice.
CV Mosby Co, Ncw York, 1987.
5. Miller RO (r{'d.). Anesthcsia. Ed. (1 3-a .. Churchill
LivingsTone. Edinburgh, 1990.
6. Moq;[ln CE. Michail AR . Clin ica l Anilesthcsia.
Applclon <ind LDngc, Nt'w York, I992.
7. Nimmo GR. An:lC$ thesia. Ed .a 2-a. nl:lckwel, Ox ford.
1994.
8. Nunn JF. Nunn's Applicd R('spiralory Physio logy. Ed.
a 4-3.. Buttcrworths Hcincm;mn. Oxford, 199].
9. West JB.Respirnlory Physiology - the essentials. Ed, a
4-a .. Will iams (md Wilkins. Sielney, 1990.
10. Wihon RECritical Care Manual. FA Oavis Co, New

York. 1992.

5. Fiziologia

cardiovascular

Dumitru Zllre flglr ea, Elena Gligor

SI STEMUL VASCU LAR PERI FE RI C

Componentele sistemulu i vasculllr. Sistemul cardiovascular este alctuit din vase de snge aezate in
succesiune i n circuite paralele, in care pompa este
reprezentat de inima stng i dreap t . Fiecrui organ
ii este repartizat un anume procent de snge din debitul

arrerc/e ma"; se desprind arlerc/e mici, care se

continu cu Grteriolelei. in fina l, cu capi/arele. Sngele
c:tpilar curge s.pre venu le, vene mici i mari. Fun"ia
esenlial a venelor este de a asigur.! transportul s:ngelui
de [a ICSUlUrl inapoi ctre inim, dar i de a servi ca
rezervor de snge. Din cauz c presiunea in sistemul
venos eSlc SCZUI, perelii venelor sunt subliri. Din
volumul de snge total, circa 84% se afl n circula,ia
sistemic(64% in vene, 13% n artere i 7% in sistemul
arteriolclor i capilarelor), 7% n inim , iar 9% in vasele
pulmonare.

PRESIUNEA ARTERlAL (PA)

Presiunea arterial se refer la fora exercitat de
pe unitatea de supra fal a peretelui vascular i
se a preciaz in mmHg, kPa sau, uneori. n cm H20 (1
lI1mHg= 1.36 cm H20). PA variaz in diversele sectoare
ale circulatiei (in aon presiunea medie este de 100
mmHg). Din cau7. c pomparea sngelui de ctre inim
este pulsatil, presiunea arteriaHi fluc tu eaz intre un
nivel sistolic de 120 rnmHg(16,0 kPa) i un nivel diastolic
de 80 mmHg ( 10,6 kPa). La curgerea sngelui prin vasele
circulalici sistemice. presiunea scad e in mod progresiv
pn in jurul valorii de O mmHg (la vrsarea venelor
mari in alri ul drept). Presiunea in capilarele sistemice
variaz illtre 10-35 nunHg. n artcra pu Lmonar, presiunea
este pu lsati l (Ia fel ca n aort), dar mult mai sczut
(presiunea sisto lic injur de 25 rnmHg, iar cea diastoJic
snge

8mmHg).
Fi ~.5. 1

Reprezentarea
pflJI!cntui carc ii revne

schemalic Il circulali6 s5.ngclui i

fi~dlrui organ din debitul cardiac.

Vasele care transport snge sub presiune mare

(de la inim spre organe) sunl denumite artere care.

adaptate funcliei,

posed

(comparativ cu venele)

un perete vascular gros

un flux sanguin ropid. Din

Factorii ca re
sn gelu i

inOu c nt ea z

presiun ea

in eva luarea valorilor pres iona le (sistolic i

se in e cont de \'ariaiile individllale
(detemlinate genetic), ct i dc [apml c ele POl fi
nllucnlatc de diven;i factori. Printre acetia se numr
diastolic),

88

Anestezie clinicii

strile de stres, care pot detennina n mod acut o cr\.'tere

a valorilor presionale cu pntl la 40 mm Hg (5,3 kPa),
stimulii extemi (frigul, cldura . zgomotul), durerea i
cei al imentar!. Activ itatea fizic poa tc mod ifica
valorile presionale; la creterea efortului. cre te i
presi unea sis tolic , in timp ce presi unea dias to lic
rmne con sta nt . D atorit acestui fapl, are loc i
cretereu presiunii arteriale medii (TAM), ceea ce
contribu ie la o mai bun irigati e 11 musc ulaturii
scheletice.

MICROCIRCULA IA

CIRCULA IA TERMINAL
Conceptul de miCTocirculalie implic toate vasele
sanguine mici (diametrul < 250 mm), mpreun cu:
curentul s.1nguin lemlinal , \esutu l intcrsti\ial d in j ur
i cu cele mai mi ci vase ale s is temului limfatic.
Totalitatea celor mai mici vase sanguine din acest
sistem este desemnat ca "circulaie termin aI".
Microcirculatiei i revine un rol esenlial n: schimbul
direc t de gaze, trans portul substan[ elor nutritive,
preluarea metabolitilor. Arhitectura vascu l ar este
speci fic fi ecrui organ i adap ta t ccrin\clor acestuia.
Aparin microci rculaliei urmtoarele tipuri de
vase:
- arteriolele:
- artcriolcle tenninale:
- metaartcriolele;
- capilarele:
- venule le postcapilare;
- venele colectoare;
- venele mici.
Capi larele implicate major n sch imburile tisulare
expun n organism o suprafa es timat la circa 600
m2 ., form5nd adesea o retea tridimens i onal (observabil la mieroscopu l electron ic), al i mentat de multe
artere mici cu colatcralele lor (anastomoze}. n obstruelia unei artere, circulafia sngelui prin re eaua de
capilare este alterat:'!, iar vascularizaia zonei tisulare
arondat poutc fi asigurat prin colaterale. In s ituaa
deza vantajoas , cnd o relea de capilare este alimentat doar de ctre o s ingur arter i c:i.nd aceasta este
ob s truat , se ajunge la distrugeri tisulare. Astfel de
artere, ("arc irig singure un teritoriu, sunt denumite
"arlere lermina/e" i pot fi gs ite n miocard. creier,

rinichi. n unele tcsuturi, metaarteriolele se deschid n

venu lele post capi lare (oc o les c p atul ca p ii ar) ,
constituind "canale prefereniale " (canale centrale de
flux), care pot dirija sngele arterial direct spre sistemul
venos. intre arterele mi ci i venele mici pot e xista
legturi dirc("te (anastomoze artcriovenoase), prezente
ma i ales n pielea extremitlilor (degete) sau in
musculatur, cu rol mai ales in temlOreglare.
in repaus, sunt vascularizate, de regu l, circa 30%
dintre capilarele eXstente intr-un esu l. Dac perfuz ia
capilarelor din creier i ficat sufe r variai i minime, n
musculatura sehcl ctic varialii!e sunt nsemnate. Uneori, pot fi observate i varia)i i ritmice a le perfuziei
capilarc, de circa 6-12 ori/minut , n care fazele cu
ci rculaie continu ( liber) i ntrerupt (in l ermitent)

se succed cominuu (" fl ux i reflux"). Este ceea ce se

numete vasomotricitate secu nd ar vasocon striCiei
intcnnitcnte a metaarteriolelor i Il sfincterului precapilar.

LEGILE CU RGERII IN SISTEM UL

VASCVLAR
n baza struct uri i peretelu i, vasele sangui ne
arteriale prezint elasticitate, astfel inct calibrul lor
variaz pl!mlanent, n func ie de presiunea din inlerior.
Fora motrice pentru curgerea uDui lichid este cderea
de pres iune, pentnl a servi la nvingerea rezistentei de
curgere. intr-un sistem rigid (cu pcrelii netezi), volumul de lichid care curge printr-o secliune transversal1\.
u tubulu i in unitatea de timp este di rect propOr i onal
cu difercnla de presiune!J. P de la cele dou capete ale
tubului, conform relatiei (ana l og legii lui Ohm):

6P

Q-

(1)

R
unde: R'" rezistenta de curgere. Aceasta (R) depinde
de lung imea "1" i raza " r" a tubu lui, cat i de
vscozitiltea"rl" il lichidulu (R=8'1l/nr4). Din combinarea celor dou re lalii re zult legea lui HagenPoiseuille:
(2)
8~1

Din relatia de mai sus, se poate constata c mrimea

nuxului este direct propor ional cu raza interioar la

Fiziologia cardiOl'Qsclll.ar
puterea patru, astfel c la o dubl<ue a diametrului,
mea fluxului crete de 16 ori.

mri

89

medic dc presiune (6P) i flux (Q) dintre 2 puncte ale

unui lichid care curge printr-un tub, confonn relatiei:
~p

R=-Q

FORME DE CURGERE
n mod fiziologic, n aproape toate segmentele
vasculare, curgerea este lamina!"'d. in aceast form de
curgere, viteza particulelor de lichidcare se deplaseaz
este diferiti'.i; pa rticulele din imediata vecintate a
peretelui sunt practic stationare, pe cnd curentul ax ial
arc viteza cea mai mare (fonn parabo li c) (Fig.S.2).

Aplicabilitatcaacestei simpleecuaiii la fluxul pulsatii

din patul vascular este discutabil. Totui, rezistenta
vascular calculat n acest mod a devenit o practic
standard in laboratoarele de hemodinamic , iar
calcularea rczistenJelor astfel obJinute ofer infonnaii
clinice importante. nlocuind valoarea lui

C u,...,n'

2r - ._ .. _.... _ _ .. -

- "" il, T

vitez a

)'-ig.5.2 Profilul vitezei de curgere a particulelor din marile vase de snge n curgerea

n vasele sangu inc mari , elementele celulare se

axia l i cu v i tez mai ma re dect plasma,
care se deplaseaz in straturi apropillte peretelui
vascular. n anumite condilii, curgerea laminam poate
deveni turbule n t (fomleaz vnejuri), s ituai e in care
particulele de fluid se mic nu numai paralel. ci i
transversal pe axul vascular, ceea ce aplatizcazil profilul
de curgere. Rezistenta de curgere n asemenea conditii
va crete, detenniniind o suprasolicitare a inimii.
CUrgerea turbulent depinde de mulli parametri i
este redat prin numrul lui Reynold (Re);
deplaseaz

"'p

Re=--'--'1

(3)

unde: r=raza vasului, v=vitez.::t medie de curgere,

p=densitatca fluidului i T[=vscozitatea fluidu lui.
Cnd acest numi:lr (Re) depete valoarea de 10001200, se instaleaz condiii pentru apariia unei curgeri
turbu lente.

REZISTENA VASCULAR
Rezistena h i drauJic (R) este definit prin analogie
cu legea lui Ohm, ca fiind raportul dintre variaia

laminar i

lurOulcnl5..

Q din legea lui Hagen-Poiseuille, se poaLC observa c

rezisten\a (R) este direct propOrional cu lungimea
tubului, cu vflscozitatea fl uidului i invers propol1ional
cu raza tubului la puterea a 4-a, confonn rc!a~ici;
t!.P
ST[I
R=-=-Q
nr 4
Reducerea ariei de seciune transversali'l a vasului
este eel mai puternic determinant al rezistenlci la flux.
Din cauz c fluxul sanguin esle pulsatii i efi paturile
vasculare au propriet\i capaeit ive i elastice neliniare,
a fost utilizat co nceptul impedanlci vasculare.
Rezisten\a vascular variaz continuu cu presiunea i
cu fluxul sanguin. Valoarea considerat normal pentru
rezisten\a vascular,j sistern ic este apreciat la 1170270
dyne.sec.cm- 5, iarpenlTU cea pu lmonar este apreciat
la 6730 dyne.st.'C.cm-5.

PROPRlET TILE SNGELUI

ClRCULANT
n microc irc ulatie,peliing numrul vascloririgate,
al ca librului acestora, st ructura perelilor, un

90

Anesle'Zie clinic

rol esenrial il are vscozitalea sngelui, dependent, in

principal, de celulele sanguine circu lanlc (hematii) i
mai putin de nivelul proteinelor plasmalice. Vscozitatea
im p rim att fonna, ct i fora de curgere (Fig.5 .3).

- presiu ne a sngelui in capi larc (pres iunea

din capil<lrc), Pe;
- presiunea li s u l a r (presiunea hidro s tati c in
licbidul imerstilial), P ;
- presiunea coloid-osmotic a plasmei sanguine 1te;
- presiunea coloid-os motic in Jichid\.ll intersti\ia!
hid rostatic

'.

..

~'..L ... ""

," " " . , ~,;,.

F lg.!i.J Factori i rcologici activi (modificali

Schonbci n).

Presiunea sanguin, factoru l princip.1! alliltr.lrii, estc

la captul initial al capilamlui de c irca 32 mm Hg (4,3
kPa), iar la c.1ptu l temlinal de circa 17 nunHg (2,3 kPa).
ACliunea acesteia se estompcatil. din cauza presiunii
i nterst i iule care i se opune i care este de circa 3 mm llg
(0.4 kPa). Factorul princ ipa l al reabsorbl ici este
presiunea coloid os m otic a plasmei. care este de 25
rnmHg (3.3kPa) la C'Jpfltul iniial i de 26 mmHg (3.5 kPa)
la caplulte nllinal alcapilaru.!ui. Acesrui tip de presiune
i se opune cea coloiel osmotica din lichidul intcrsli li!11
(circa 5 rnml'lg; 0,6 kPa) (Fig,5,4).

dup;l Schmidt-

-- .-.
cap.. UIlQUln

eooo"

SC HI MBUL DE SUBSTANTE
LIC HID E LA NIV ELUL
MI CROC IRCULAT IEI

REAB5Of\.BTlE

~-"-":,--.,..-.-.-

Schimburile prin di fuziune. Gazele respirmorii ( 2,

Ca,), eare sunt liposolubile. difuzcaz prin intreaga
s up~'3fa a capilarelor spre lichidul imerstiial i celule.
Sub s tanck hidrosolubilc (Na+, CI', gluCOZ) sunt
transportate prin difuziune prin porii plini cu ap. prin
"c rpturi" sau prin lacunele de subs tan J din peretele
capilar. Deoarece difuziunea particulelor printr-o
membran penneabillestc Jc.gat i de transportul unui
solubilizant, are loc un schimb continuu de ap intre
pl asm i lichidul interstiia l , estimat pentru o persoan
adult la circa 60 Umin, pen lru intreaga suprafatil a
capilareJor.
Filtra r('a i ,-eabsorbria. Schimbul de tlu id ~i de
molecule mici se face prin di fcrenra de presiune dintre
spatiul intravascular i cel intersti\la1. n acest mod se
filtreaz cantit\i de lichid relativ mici (1 0-15 mVmin), in
ambele directii_ Dup Stari ing, n condiii sim plificate
(capi lareconlinue, impenncabilitatea peretelui capilar
pentru proteine). transponul de substanl depinde de
urmtori i factori :

"

-------;-,-_ .- .. ,
UIO

---_.__.-_._ .-'-...-,- -- . '

Fig.S.4 Schimbul de lichide la nivelul cnpilarului : circui tul de
rtimoarcere a apei in vas i concentraria d c proteine in
interstiliu i in capilarullimratic.

Astfel, la captul inilial al capilarului. presiunea e fecde filtrare este dat de relatia: ( P~- Pr) - (1t c-'1I-r) =
(32-3)-(255)= 9 mrnHg ( 1,2 kPa), pc cund la cap l ul
venos, presi1lllea efec/i v de reafslJrl'-ie va fi de:
(17-3)-{26-S)=-7 mmHg (-0,9 kPa), in carescmnul negativ
indi c directia spre lumellul capilar. in segmentul initial
al capilarului Pc - P este mai mare dect ne -1t , iar
lichidu l este filtral in spai u l inlcrstirial, astfel c,
la accSI nivel. ajunge la aprox imativ 0,5% din volumul plasmalC cure curge prin capilar (circa 15 mUmi n;
20 IIzi). La capt u l distal, Pe - PT < 1te fapl care
determ i n reintrarea n eapilar a 90% din volumul
de lichid filtrol (per total. aproximativ 18 Vzi). Prin vasetiv

tt-r.

Fiziologia curdiovascu/ar
le limfatice se reintoarce doar 1/ 10 din nuidul filtrat
(drenaj limfatic).

REGLA REA

lo ca l

iri ga ic i

s:l lt g uin e

in general. fl uxul sanguin local dintr-un ogan este

dependent de activitatea sa metabolic. Modificrile
calibrului vascular modific i fl uxu l sanguin i , prin
aceasta, irigaJ!a Icsuturi lor.
TO ll usul vaselor sa ll goine. Chiar in repaus,
peretele vascular prezint un anumit gmd de tensiune,
denumit "tOIlUS de repaus", cu dou componente:
tonusu l bazal i tonusu l neurogen.
scdere a
tonusului vascular conduce la vasod il a t aie.rolll/sul
bazal este determinat de descrcrile spOntane i
ritm ice ale ullor celule " iniJiatoarc" din musculatura
n eted a vasclor. prin care masa celulelor musculare
este moderat contractata ("tonus miogen"). Aceast
stare de contracie baza l se menline i dup dcnervare
regi ona l sau dup i ndepnarea influenlei homlOnalc.
TOI/II.ml lIelirogen se suprapune cc lui bazal i este
datorat inn uen1elor pe rmanente corticale. prin
sistemul nervos autonom (SNA).
I~cg l a rca mioge n a calibr ului vllscul ar. n unele
organe. s!arC:l de stimulare spontan a musculaturii
neted~ a vaselor se manifest in funclie de presiunl:a
din interiorul vasului i cu aceasta i tonusul baza!.
cretere:l presiunii conduce la vasoconslriciie. iar o
scdere la vasodilatatie (efectul Bayliss); acest efect
ar avca la baz o schimbare a s trii de dcpolari7..are a
mcmbranelor fibre lor mU:iculare la c retc rl:a sau
scdcrcu ntind!!rii parietale. Fcnomenul este cunoscut
ca "autoreglare prin irigaie".

Reglarl/u

tonusul de repaus a l vaselor este d;uorat acestei

acti v itI! simpatice (1) impulsuri/s). fapt care explic
aparilia vasod ilatal iei du p denervarea simpat ic
chirurgical (simpatcctomie).
c retere a n umrulu i
de impulsuri in fibrcle nervoase vasoconslrictoarc are
ca efect (in teritoriu l vaselor arteriale de rezistenla) o
vasoconstriclie pu ternic (ma x i m la 8-10 impulsuri!
s). IIwers, o scdere a numrului de impulsuri conduce
la scderea tonusului v:;lscular i la vasodilutalie.

C IR CU L A I E I :

LOCAL, UMORA L, NE RVOAS

R eg la r ea

9/

VQSO lll o lric:itii

1. COllfro/1l1 nen-os al vasomOfricitii

Vasele sanguine se afl sub cont rolul SNA.

influenla princ i pal asupra v:lsomotri ci t li i fiind
exerci tat de fibre le simpatice care inervcaz toate
vasele sanguine, exceplie fcand capilarcle i \'enulclt:
postcapi lare; in nu en \a par asim patic este redus.
Simpaticu l are efect v:lsoeonstrictor. Aceast influent
vasoconstrictonre este mCIl\inut pernlancnt, astfel c

2. Crlll(rO/111 priI/factor; locali all a.somotriciIii

{priI/ meca/lisme metabolice}

faclorii local i d i veri pot influenla vasomolricilalea, prin modificri rap ide n constriclia arteri ola r,
metailrteriolar, a sfincterelor precapi lare. pentru doar
cteva secun de sau minu te, ceea ce determ inti
m od i ficri imponante in fluxul sanguin loca l din lesul.
Dintre aceti factori se pot enumerd:
- mod ifi cri n rata metabolismului tisular;
- scderea presiunii pari a l e a 02 (POz);
~ cretere" prcsiunii pariale a COz (reOz) in lesut;
~ scderea pB-ului local, creterea melabolil ilor,
creterea CO i - H"';
2
- creterea rate i de formare a unor substan\e
(adenozi n, ADP. K"', acid lactic).
3. Rulill elldorelililui n reactivarea vascularii.
Relaxarea

com'/ric/ia

endo{e[jo~depe/ldeIll

Endotc liul vascu la r a re o poziie anatomic

strategic. Celulele endoteliale constituilo'i o su rs de
substane vasoactive implicatc in reglarea tonusului
vascular. 11 coagul:1ri i i a activ i tii celulelor sanguinc
sau pot indeplini i alte roluri (senzor de flux sau
senzor pentru oxigen). n reglarea tonusului vascular,
cndotcl iul intervine prin dou categorii de factori, care
induc vasoconstri cie sau vasodilataie .
a) Relaxarea endotclio~de pendent
Principalii factori implicat i n relaxarea endoteliodependcllt su nc EDRf ("endotelium derived relaxi ng
factor"), prostaciclina- PGl 2 i , posi bil, EDH F
("endotelium dcrived hyperpoJarizing factor").
EDRf, identificat de ctre R . Furchgolti L. lgnarro
ca oxid nitric (NO), est.:: considerat a fi cel mai impar.
tant mediator implicat in relaxarea endotelio-dependent. Sintetizat din Larginin prin intcrvenlia NOsintetazei, este considerat a ti singurul mediator endogen cunoscut a exercita o acJiune de stimulare a
guanilatciclazci, cu creterea GMPCin celulele mU$CU-

92

All eslezieclillic

Iare netede din peretele vascular. GMPc conduce la

concentr.qiei intr3cclulare de calciu, la
dcpolarizarea lanuri lor de miozin uoar i, n final,
la relaxare i vasodi latalie.
Sub aspect hemodinamic, EDRF ar fi responsabil
de mentinerea fluidit!ii sngelui, de adaptarea
diametrului vascular la condiliile de flux sanguin, de
citoprotectie i de inhibarea prolircrrii musculaturii
netede a vaselor.
Prostaciclina I'C l l , rormat primar n celulele
cndoteliale, poate detennina rclaxarea musculaturii
netede a vasu lui, prin activarea adenilm ciclazei i
cre ten:a intracelu l ar B nivelului de AM Pc' Cei mai
mulli dintre stimulii care det ennin producerea de NO
n celule, cresc i produetia de pro sl flciclin . in lumen,
prostaciclina liber ar avea o aCliune antitrombotic,
prin inhibarca agregr i i plllchcta re. Mecani smul
fundamental de crete re a rcla,''{rii la prostac iclin n
prezenta endotcliului poate implica eliberarea dc NO,
ca i imeI'llc\iunea acestuia cu suprafaia musculaturii
netedc vasculare.
b. Contmetia endotelio-de pendcnt
Sunt aClllalmente des c rii i factori cu actiune
vasoco n st r ictoare : endotelina, prostag landina
endoteliaI- H , rromboxanul-A 2 mdicalii de oxigen
2
i sistemul renin-angiotensin endotelia\.
Endotelina exist sub trei izofonne (endotelina-l , 2
i 3), codificate fiecare de ctre o gen. Endotelina-l
este bine studiat (nivel plasmatic de circa I pg!ml) i
bogat exprimn t n mulle organe ( i nim, creier, rinichi ,
plmn, intestin). Este un pcptid vasoactiv puternic
care, legat de receptor, induce creterea calciului
intracelular. Aceast interacliune se race prin interven\ia
ro~ro l ipazei C, cu fo rmarea de inozitol trifosfat,
responsabil de mobi li7.area ca1ciului i de diacil glicerol,
care stimu leaz proteinkinaza C. Concomitent, crcte
activitatea fosrolipaze i A2' cu e1ibcmrea unor mediatori
(PG, trombox3n Az). Alte evenimente care au loc la
legarea endOlelinei de receptor sunt: scderea activitalii
ATP-azei Na"'-K+ dependente i stimularea pompe; de
Na+/rfl-. ConcentraTii plasmaticc nalte au fosl sesizate
in patologia cardiovasculanl (ocul cnrdiogcn, in prima
faz a infarcrulu i miocardic, hipertensiune secundar
cu fcocromocitom i n sindromul Raynaud).
Prostaglandinele endoteliale. Dup activarea
fosfolipazei A z pe calea cicloox igenazei, la nivelul
celulelor endotcliale. se ronneaz PG-Hz, tromboxanul
sc derea

A 2 i radicalii liberi de oxigen - toti factori cu actiune

vasoconSlrictoare.
Rlidicalii d e oxigen . Pe ca lea ciclooxigenazei
celule le endoteliale POt genera radicali de oxigen .
Printre acetia se numnl anionul supcroxid (0 2'),
considemt ca factor de contracie a vaselor sanguine,
deri vat din endoteliu.
S istemul rcnin aJl g iotcn s in. Ca s uport a l
"enzimei de conversie", celulele endOleiiale joac un
rol esenial in activarea angiotensinei lla n.
Alli facto ri carc produc co ntraci e end otcliod e pe ndent' ar fi : hipoxia i a noxia. Hipox ia este
acompaniat de sc:\derea producerii de cGMP, de unde
afirmalia cii hipoxiafanox ia ca uzeaz cont racie
cndotelio-dependent, n virtutea scderi i prmJucerii
de NO in celulele endotdialc. acestea fiind doar unIII
dintre mecan isme le care ar explica procesul de
contractle.
R eglare a umoral a circulaiei
n reglarea umoral aci rcu l aiei, sunt implicate, n
spec ia l, substan\cle sccrctate de di verse struc turi
(hormoni) sau absorbi te (ioni). ACiunca acestora
poate fi vasoconstrictoare sau vasodilatatoare.
Subslunele l'UsocolI.'.lr;cloure
C lltccola minclc circulante ( noradr~'nalina NA) i
(adrenalina A). La stimu larea sistemului nervos
si mpatic n stres sau efort, terminatii le nervil or
simpatici elibereaz NA. care stimuleatil structurile
aferente (artere, vene, inim). Nervii simpatici arondali
medulosupmrenalei determi n secrclia de A i NA n
sngele circulant.
Ajunse n curentul sangu in, cntecolamine[e
in flue neaz starea de contmclie a musculaturii netede
a peretelu i. rn mod ob i nu i t. Ia o e liberare de catecolamine, conccntraia de A atinge 80%, iar cea de NA
20"'10, si tuaie modificat ns de scde rea puternic a
presiunii s:ingelui (crete mta de eliberare a NA). D ac
NA are efect predominant vasoconstrictor, A are efecte
vasculare parial vasoconstrictoare, partial vasodilatatoare, n functie de lipul receptori lor adrenergici.
An giotensina II este pcptidul cu cea Tllai puternic
actiune v3SOConstrictoare (a mii ioana partc dintr-un
grBm poate c re te pres iunea snge lu i uman cu 50
mmHg sau chiar mai m ult). Efectul s u vasoconstrictor
se man i rest pe arteriolele mici ( induce cretere;1
rezisten\ei periferice totale i a presiunii arteriale).

1.

Fiziologia cardiOllQSCu/lIr
Vasopresina este. al turi de angiolenslna II, un
pUlernic agent vasoconstric lor. Produs in
hipotalamus. ea este transpoJlat pe cale axollal in
neurohipofi7., de unde va fi eliberat. dup Ilccesitli.in
snge. Unii cercettori sunt de prere c vasopn:sina
ara vea un rol mic i n controlul vascular. dar c in timpul
hemoragii lor severe poate crete insenmat. dctenninnd
creterea presiunii arteriale cu mai mul! de 60 mm Hg.
Vasopresina este implicat in control ul reabsorbiei apei
in IUbii renali.

2. Substane/e vasotlilalaloare
Kinincle plasmatice. Kininele sunt polipeptide mici
care apar n snge i in nuidele tisulare prin actiunea
unor enzime protcolitice asupra a., globulinclo r (din
plasm sau din nuidele tisulare). OaSlfel de enzim
este kalh:reina, prezent sub foml inactiv n aceste
fluide ale organismului . Dup activarea acesteia (prin
efect fi zic sau chim ic), ea va ac,ionll imediat pe ((,gl obulin, eHbernd kalidilla, converti t apoi de e t;e
enzimclc tisularc n bradiki"ina; dup cteva minme,
aceasta va fi inac tivat prin il1lerven,ia carboxipeptidazei sau prin em:ima de cOl/versie. Brodikinina
detemln o puternic v3sodilat31ic a rteriola r i o
clt.'tcre a penneabilit]ii peretelui capilnr.
Sc ro to njll ~ (5- HT). ScrOlOnina este prezent n
conCentro1ie mare n plachete, in esutul crOll1<l fin din
intestin i n a lfe structuri. Substan!a poate avea un
efect vasodilal<ltor. sau vasoconstrictor, dependent de
condiliile sau de aria de circulalic.
Hislumin.ll este eli bera t in ullTla distrugerilor tisu.
Iare, n innamali sau n reaqiile alergice. O cantitme
mare de his tll.l1I in eSle eliberat din mastocite (in lesutur le lezale) i din bazofile (in snge). AC)iunea sa es.
te de a induce dilalarea local a arteriolclor i venulelor, pe lang o cretere a pellTleabi 1 itl i i capilarclor.
Prostaglandinele (PC) pot fi eliberate in fluide le
tisulare i in snge, in condi]ii fiziolog ice i patologice.
PG POt determina vasoconstriclie sau vasodilatali e,
intervenind n controlul circulaliei doar ca agenli
vasculari locali.

J. Intervenia ;oni/or i a oilor fat.:lo ri

chim ici n reglarea

vosctl lar

Ion ii, alturi de ali ractori, pot interveni (in mic

msur) in reglarea ci rculaiei. Astfel. creterea concen-

93

trolici de Ca+" poate induce vasoconstriqic, prin

stimularea cOlllrac,iei muchiului neted din peretele
v3selor, pc cnd cre terea K+ i Mg" conduce la
v3sodiJataiie (inhibarea contracie i muchiului neted).
Creterea Na+ detennin dilatarca l!ncriol.:lr. similar
creteri i osmolarit,i j sngelui, cauzat de creterea
cantitf ii de glucoz sau a altor su bstane nonvasoactive. La rel. creterea concemraliei de H+ (sc derea
pH ului) d\!l ermin d ilatare 3rtl!riolar:1. O scdere uoar
a acestui ion dctennin consrriC\ie <lI1eriolar, iar una
pronuntat, vasodilahl,ie. Cn.'terea concclllr:l\iei de
CO2 determin vasodilat31ie moderat in multelcsuturi
i pronunratli in creier.
Reglarea nCr\' oas a circulatiei
Sistemul nervos este implicat major in procesul de
reglare a circuln,iei prin populaiile neuronale ee apa'1in
sistemul ui nervos central (prin "centrii de reglare ").
Aceti centri de reglare primesc in fonn aii de Il! barai chemoreceplon', pentru ca, la cindul lor, s transmit
impulsuri neuronilor care apa'1n sistemului nervos
simpatic i parasimpatic, pentru o reglare prompt a
activitl ii cardiovasculare.
Baroreceprorii sunt situati n advemilia i media
peretelui aortei i carotidei i conectali cu centri i de
reglare prin nervi (glosofarmgian i vag). Stimularea
receplorilor determin reflex sC{lderea tonusu lui
vascular, red ucerea presiunii sngelui, prin scderea
rczisten,ei perirerice i a debitului cardiac. ul mod inwrs.
o scde re Il activ itii,ii baroreceptorilor conduce la
vasoconstric,ie generalizat, la creterea rrecventei
cardiace, a rortei de contrac!le a inimii. la cOnlraclia
rczervoarelor venelor mari.
ChemoreCeptorii - penferici i cenlrali - sunt
localiza]i la nivclu l gluml/sl/llli carotidian, aortic i in
Inmchi/ll ce/'ebral. Chcmoreceptorii perirerici SUni
3ct iva,i prin hfpo:r:emie, iar s truc turile cen tra le
chemOSlllbile prin hipercapi/ie i prin acidozii. in
general , act ivarea chemoreceptoril or co nduce la
cre terea ac t iv itlii simpatice. n i nim i la nivelul
vaselor mari, au rost d esc ri i receplori de imindere,
cu rol i nc incomplet precizat. Stimularea receptorilor
arteriali determ in creterea activit,ii simpaticului _
creterea presiunii aJleriale i a dcbitului cardiac. AII!
receptori atriali ar fi implica,i n reglarea volumului
sanguin, prin intermediul eli berrii de AD H, Contri .
buind astrel la melllinerea unui bilan, hidric normal.

Anestezie clinic

94

Dup locali7..are, centrii de reglare sunt: medulari,

hipotalamici i corticali.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM

Sistemu l nervos controleaz c irc ulu1 ia prin
intennediul sistemului nervos outonom (simpatic i
parasimpatic).
Sis temul nervos simpatic (SNS). Toate vasele
sanguine. cu exce pia capilarelor, il sfincterelor
precapilare i a majoritlii metaarteriolclor sunt inervate
de ct re fi bre nen'oase simpatice. loervalia arterelor
mici i a artcriolc lor fa ce ca stimularea s impatic s
creasc rezistenta la nivelul acestora i, prin aceasta,
fluxul sanguin n lesut s.'i scad;1. lnervaia arterelor mari,
n particu lar a venelor, face ca stimulare" si mpati c s
scad volu mul acestora i. prin aceasta, volumul
sistemului circulator periferic. Vol Ulnul de snge poate
fi tmnslocat in in i m i, prin aceasta, s intervin n
reglarell fu n cie i card iovascu lare. Fibrele nervilor
simpatici care ajung la inim cresc activi tatea cardiac.
Sistemul ncmJSparasimpatic(SNP). SNP e::,1e mai
pUlin implicat in reglarea c ireula]ici dccflt SNS. Rolul
su important este in controlul funclici cardiace prin
fibrel e parasilllpatice care ajung la inimii prin nervul
vag. Efectc le stimu l rii parasimpaticului determin
scderea frecven ei card iace i a contractilitii.

aCliune la celulele nvecinate. pn la valOHrca de -75

mV (potential prog). se declaneaz un nou potcntial
de actiune. Acesta este constituit din 4 fll ze (Fig.5.S),
faza Oa potentialului de aciune repl\."'Zemnd polenia l ul
de actiune propriu-zis i fiin d real izat de intrarea in
celul, penlru o scu rt perioad de timp, il curcnru lui
rapid dc sodiu. Unncaz faza I a potenialul ui de lIc\iune,
secundar;'! intrri i in c~a ion ilor de clor i , in
continuare, platou l potenia l ului de actiune (faza 2),
detcnninat;'! prin inU"area in celul a calciu lu i (curentul
lent de calciu) i i eire:! concom i tent din celul a
potasiului. La sfritu l fazei 2 a potenia l ului de actiune,
ptrunderea culciurui ~I este stopat, pc cnd
ie irea in continuare ti potasiu!ui detemlin scderea
tre ptatii a potenlialului dt! aCiune (faza J), p n la
potentialul de repaus. Umll'az,i t:17...14 a potentia lului de
actiune care, aa cum am a rtat antcrior, este stabi l in
celulele miocardului de lucm, dar, pe parcursul aCl'Stcia,
se rea l izeaz dcpolarizarea d ias t olic spo ntan in
celulele cu propri etli de pacemaker, iniliind un nou
pOtential de actiune.

"

INIMA
Elcctrofiziologia inimii
Aparitia potenia l clorde actiune n celulele cardiace
este cea care determin activarea inimi i i initiaz
contmcia .

Att in celulele miocardice de lucru (filr ilct ivitate

de paccmaker), ct i in celulele esutului excitoconductor (cu proprietl i de pacemflker) exist un potenial
de repaus de aproximativ -90mV.
Poten1ialu! de repaus este constant pe parcursul
diastolei electrice n celulele miocardice de lucru, dar
desc rete treptat in celulele tesurului excitoconductor.
datori t a a-numi tei depolarizri diastolir:e spolltane.

in momentul n care potenialul de repaus descrete

spontan, sau ca urmare a transmiteri i potenialului de

Fig.J.J Fazele potenlialului de aeliune din celulele IC5utuiui

specific (sus) i in celulele miocardice "de lucru" (jos).

Activarca inimii
Se realizeaz prin intemlediullesurului exci toconductor, reprezentat de fibre musculare special izate care
au proprietatea de pacemaker, respectiv de a ini i a
potenliale de actiune.
esutul excitoconductor are mai multe componente. Nodul sinoouial se afl in peretele auial drept. In
apropierea orificiului de vrsare a venei cavc superioare. Este conectat. prin ci l e intemodalc, cu nodul
atrio\'entricular, aOat la limita dintre auii i ventriculc,
in poriunea s uperioar a seprul ui interventricu lur.

Fiziologia cardio vascular

Nodul atriovcntriculareste continuat cu fasciculullui
His clIre. ulterior. scdivide in ramura dreapt i ramura
stng. cu dou fascicule , amerosuperior i posteroinferior. Fasciculele se continu cu re\eaua Purkinje care
as i gur conexiunea cu celulele ventricul are de lucru.
n mod nonnal. nodul si noatrial emite cel tll:'li mare
num r de potenl ia!e de aCliune pc minut (60-100/min),
ceea ce ii asigur func lia de pacemaker dominant al
inimii. in cazul in care funclia nodului sinoatrial este
deprimat , conducerea activitii elcctricc a inimii poate
fi preluat de ceneri i inferiori, care emit ins progresiv
un num r ma i m ic de poten\ialc de aCliune pe minut
(40-50 pentru nodul atr1oventricular. 10-30 pentru
mtlluri le fasciculului His sau re\eaua l:>Urkinje).
n mod nonnal, impulsurile elel.:lrice iau natere in
nodul sinoatrial, de unde se nansmit. peJe o p:lrte prin
cile intcmoda le la nodul alriovelltricular, iar, pe de al t
parle, prin cile interatriale.la celulele iLldale de lucru .
la nivelu l nodului mrioventricular, impulsul este
transmis lent (ntrziat), 3sigurnd sincronismul de
contracte atrioventricu l ar (vezi mai jos). Impulsul se
transmite n continuare prin fasciculul lui Hiss i
ramuri le sale, rele,lUa Purkinje, ajung5nd in fina l In
celulele miocardului de lucru.

Elcctrocardiogra ma
Suma po!enJialelor de atliune

produ s~

in

l eg tur.l

cu bti l e cardiace i nregistrate de elewozi fix~i la

nivelu l piel ii, re prezint efecl/'ocardiogral/lll.

Aspecrul electrocardiogramei depinde de amplitudinea potentialelorde aCliune i de modul n carc vcctorii

electrici sunt proiectati in planul diversclor deriv31i i la
nivelul crora este colectat potenli.dul de actiune.

95

Pc elect rocardi ogram (Fig.5.6), unda P reprez i nt

depolarizarea atri a l , intervalul PQ (PR) reprezint
aproximativ ntrzierea transmiterii atrioventriculare a
impulsului. complexul QRS reprezint depolarizarea
vent ri cu lar. iar unda T reprezi n t repolarizarea
ventricular.

Segmentul ST, foarte important pentru diagnosticul

ischcrnici miocardice, reprezint ap rox imativ platoul
potentialului de a'liunc vCllIricular.
C uplarea e xc itaiei

Cli

contract ia

Ca UnllaTe a ac ti vri i celulelor miocardice, consccuti" potcntialelor de aqiunc, calciul estc eliberat din
reticulul sarcopla!.mic i este fixat pe troponina C. Ca
urmare a tlcestei fixr i . \JIl ctlpt al moleculei de
tropomiozin se deplaseaz din pozilia inilial.1, lsnd
descoperite locusurih: de 3cliune dintre ilctillli ~i
miozin . n continuare. cu consum de energie, se pro
duce unirea dintre capelele Punlilor dc 1egiltuni. ale
miozinei i actinci, la nivelullocusurilor de ilctiune i.
n continuare, capetele Punlilorde legtur i modific
directia, realiznd alunecarea filamentclor de actina
printre filamcntele de m iozin spre centrul sarcomerului.
rezultnd scunarea acestu ia i contraclia miocardic
(mecani smul de contra'l ie prin alunecare). Fapt
important. intensitatea cOlltraqiei depinde de nurmlrul
ionilor de calciu disponibili pentru contraqie. Calciul
p t runde in cel ule cu ocazia fi ec rui nou potcntia l
de actiune, in timpul plaloului acestuia i de int<:nsitatea curentu lui lent de calciu depinde intcnsitutea
contraCj iei determinate de urmt o rul pot ent ial de
acti une.
Ciclul ca rdi ac

._"

Ciclul carJiuc este reprezentat de sistola i diastola

mecanic . La O J'rt.,"c ve nl cardiacii. nonnalii, de apro
ximativ 70 bti/minut. duratasistolci este de 22 inS, illr
a diastoJci este de 630 ms, dUI1lUl tota l il ciclului cardiac
fiindde850 ms.
Fazele ciclului cardiac sunt redalC in Fig.5. 7.
Dorim s menlionm faptul c, datorit intn:ierii
fiziologice a impulsului la nivelu l nodului a lrio ventricular. sistola atrial precede sistola ventri cular
cu 0, 12-0,20 s, fapt care asi gur o umplere ventricuJarol
efi cient (presarcin). fr a expune ventrieulul pe
toat perioada diastolei unei presiuni diilSlO lice
crescu te .

96

A nesteueclilfic
ve ntri cular rapid , urmat
l ent i.

de umplerea. ventricu l ar
in tinal. de contracia atrial, dup care ciclul

se reia.
in cazul unei contrac!ii nonn311! i al unei fun cio
nri nonnalc a valvelorcardiace. precum i in absena
unor unturi nlre cavitti l e cardiace, in cord se meni n
presiunile i saturaliile de ox igen redate in fig.5 .8.

Debitul cardiac i p e rform ana cardiac

Fig.5.7 Ciclul cardiac. l-contTllc!ia iz{woluml!tric~; II-ejcctia;

111-rclaxarca izovo!emicil; IV_umplerea ventriculara rnpid;
U-Um plere:! vc ntricularu lent;,; V I-colltraC\ia; PAo-curba
presiunii aortice; PV-curba presiunii v"''11tricularc stngi; PAcurba presiunii atriale stngi; DS-deschiderea sigmoidclor:
DAV-deschiderea vnlvelor atriovcmriculare.

Sistola vemricular debuteaz cu inchiderea val velor atriovenlricularc. Ea are o faz de contrac1ic izometric, pe parcursul creia presiunea ntraventricuJar
crete p n la nivelul presiunii diastolice aonice i
pulmonare. n momentul in care aceast presiune este
depi t, se deschid sigmoidele aonice i pulmonare
i, in continuare, in faza de contrac!ie i7.otonic, se
realizeazejecia ventricu l ar.
Spre sraritu l sistolci incepe rela.,,<area vcnlricu lar,
care ini iaz diastola, debutul acesteia tiind marcat de
inchiderea valvelor sigmoidc aonice i pulmonare.
Oiastola are o faz de relaxare izovo l umetric, pe
pnrcursul creia presiunea intraventricu l ar scadc pn

la nivelul presiunii inlra-atriale. fn acest momcnt. se

deschid va lvele alrio-vcntricu lare, urmnd faza
di asl olic propriu-zis. Aceasta are o fa7. de umplere
Aorta
Artcra
pu lmo n ar

RezultJtul contrac1lei mioca rdice este debitul

cardiac. n mod nonnal , dcbitul cardiac stn gi debitul
ventricuJar drept sunt egale.
Valoarea debiru lui cardiac la un individ de greutale medie este de aprox imativ S IImm, el rezultnd din
debitul sistolic x frecvcn\a cardiac. n gcneml, valorile
debirului cardiOlc se raporteaz la suprafaa corpornl,
rezuhnd aa - numitul index cardiac, ale crui valori
nonnale sunl peste 2,5 litriJll1inuvm 2 .
Realizarea unui debit cardiac nonnal. respccliv o
pe rfonnan cardiac nonnal. depinde de o serie de
factori, pc care ii vom expune mai jos. Dorim int[li s
amintim dGu dintre legile ini mii care condi i o n eaz
perfonnan3 cardiac.

Prima este legea lui Swrlillg. care stabilet e relaia

dintre intinderea fibrei miocardice n debutul contracie
sale i forta de contractie, existnd o relalie direct
proport io nal intre ntinderea fibrei miocardice i
intensitatea contractiei.
Cea de-a doua lege, legea Illi Lap/ace. precizeaz
c tensiu nea la care este supus fibra miocardic ,
tens iune direct propo'1iona l cu consumul de oxigen
miocardic, este direct proporional cu raza venl ricular
i invcrs proponional cu grosimea perctilor
vemriculari. Aceast lege ofer explica!a pentru care
hipenrolia ventrcular nensotit de di latare este mult
mai bine tolerat dect hipenrofi a ventricular in solit
de dilatare ventricular.
Cei 4 ractori principal i care co ndi i oneaz.'\ perrormana ventricular sunt reprezentat i de presarcill.

po.sfsar/IC1. COlllractilirate i frecven a C{Jr(liac.

p,.esarc:ina. definit i prin wa/l-stress-I/I diasto!ic.

Fig.5.8 (' resiunile

mori.

satunllia de oxigen n

inim i

vasele

statuteaz relatia din tre umplcrea venlricular III finalul

diastolei i fora co n traciei ventriculare, respectiv
debirul sislolic. Pn la o anum it intindere a flbrc\or
ve ntri cu l are, umplerea vc ntric u lar este d irect
propol1ional cu contracia i debitu l sistolic. Peste o
anumit valoare, creterea umplcrii vcntriculare nu mai
conduce la creterea debirului sistolic, crescnd n s
in continuare consumul miocardic de oxigen.

Fiziologia cardiovQscular
Presarcinu este condi i onat de mai muli factori ,
di ntre care esenial sunt intoarcerea venoasli i
con traclia atri al. Pierdercacontrac\ici atriale conduce
la reducerea &!bitului sistolic eu 25-30%, n\elegndusc uor efectu l detriment.'1 al fibri lalici au;ale.
PostsQ/-eillu sau wal1-stress-ul sis/ofic, este defin i t
ca rezistenla impotriva creia se efectueaz ejectia
ventricular. Ea depinde de mai mulli factori, fac torul
principal fi ind reprezentat de rezistentele periferice.
Intervin , de asemenea, vscozitatea sang uin ,
rezistent:1 la nivclul va lve lor sigmoide aortice sau
pulmonare i rezistena la nivelul aonei.
Inf1uen(a prc i poslSurcinii asupra petfonnantci
cardiace explic cfecrul benefic al vasodilat.atoarelor la
bolnavii cu insu ficien l ca rdiac acut sau cron i c.
Cel de-al treilea factor important este cOlllracfifita/ca, definit ca rapiditatea i forta scurtMi i fibrei
miocardice in absenta influentei pc care o au asupra
acestora pre i postsarcina.
Paramctrul care definete cel mai bine contracti litatea este 6.P/6.T. respectiv rapiditatea cu care se modificli presiunea intraventri cula r (crete) in unitatea de
timp.
Contractil itatea, aa cum s-a a rtat i antcrior, depinde n primul rnd de cantitatea de calciu dependent
pe ntru contrac\ ie i de numrul locusurilor de
interactiune dintre aetin i miozin. n mod fiziologic,
conlractilitatea este controlat de sistemul nervos
simpatic prin imcnnediul nor.tdrcnalinei eliberat
intramiocardic sau existent la nivel sangui n.
Ultimu l factor important n controlul perfOnilanci
cardiace este frecvc nla cardiac. Debirul cardiac crete
in paralel cu frecven(a cardiac pn la fn.."'(:vena maximal teore ti c, de 22Q-vrsta n ani pentru b rbati i
21 Ovrsta in ani pentru femei . Peste aceast frecvent
teoretic, scullarea excesiv a dias!olei duce la scde
rea umplerii ventriculare i a debitului cardiac. Frecven
la card iac este controlat tot prin mecanism simpatic.
Este de rnenlionat c. n condilii fiziologice, controlul
debitului cardiac sc realizeaz, n primul rnd, prin
frecventa card iac i prin contractil itate. in cazu l
depunerii unui e fo rt in ortostatism, interv ine i
creterea presareinii, dar in clinostatism prcsarcina este
deja maxi m n repaus, incat ea nu mai poate contribui
in efollia creterea debilUlui cardiac. n ceea ce privete
postsarcina, ea se reduce in mod fiz iologic n cursul
efortului, favoriznd cre terea debitului cardiac.

97

Pentru asigumrea unei performanc cardiace

n0n11ale este necea r asigurarea unui debit sanguin
miocardic adecvat, innd conl c consumul miocardic
de oxigen, direct proporional cu wallstress-ul sistolic,
conlraetilitate i frecventa cardiac. este crescut, de
aproximativ 11 mllmin/lOOgr lesut, in compara\ie cu
debitul muchiulu i scheletal care este de 8 mVminllOO
gr tesut.
C ir culai a coro n arian

Consumul miocardc de oxigen este asigurat de ctre

debitul ceronarian care este in repaus de aproximativ
80 mVminll 00 gr lcsut i poate crete in cursul stresului
(efortului) pn la valori de 4005000/0 fa de valorile
de repaus.
Fluxul coronarian este asigurat de cele dou artere
coronariette, artem coron.. r st:ing cu ramurile sale,
interventrieulara anterioar i circumflexa, i de coronar:a
dreapt. Teritoriile de distributie a acestor artere se
suprapun in parte, indeosebi in irigarea peretelui
posteroinfcrior al ventriculului stng.
in evaluarea debirului coronarian i debirului miocardie trebuie tinut cont de dou particulariti. Prima
dintre ele se refer la aceea c debitu l subcndocardic
este in general mai redus dect debitul subepicardic,
datorit comprimrii ramurilor tennnale ale arterelor
ceronare la nivel subendocardic. Acest fapt ex pli c
susceptibilitatea deosebit a subendocardului la
ischemie, modificrile ischemice, inclusiv e lectrocardiografiee, a prn d initiAl in aceast zon. Cea de a
doua particularitate se refer la debitul coronarian
sislolic i diastolic. Datorit compresiunii exercitate prin
comnlc\ia musc ular miocardic n sistol, debitul
coronarian sistolic are valori foane reduse sau este
chiar inexistent, debitul miocardi,: fi ind asigurat cvasiexclusiv pe parcursu l diastolei. Aceast aCliune este
valabil indeosebi pemru vemriculul stng, la nivelul
cruia presiunea intramiocardic realizat pe parcursul
sistolei este mult cresc ut fa de cea notat la
ventriculul drept.
in cursul stresului, dcbitul coronarian poate crete
prin mai multe mecanisme. reprezentate n principal
de cre terea debiru lui card iac, din care un anumit
procent revine circul:qiei ceronarienc i de vasodilataie co ronarian. n schi mb, creterea extraC\iei tisuIare de oxigen, cu rol important la nivelul musculatu rii periferice , nu este o p e rant la nivelul

98

A nt!Sft!zie clin ic

miocardului, ea fi ind deja cva sirnaximal n condiii de

repaus.
Reglarea circul<liei coronariene n conditii dc stres
se r~alizeaz pri n faclO r neurog.:ni, metabo lici.
miogeniei i endOleliali (Fig.5.9). Cei nUli imponanli sunt
fac lor ii me tabo lic" ca re determ i n autoreglarea
ci rcula i ei eoronarielle. Aceti f.!Ctori metabolici sunt
eliberai in condil ii de i~hemie m ioca rdic (fiziologic
n dcbul\ll controc\iei miocardice) i sunt reprczcnlai
n princi pal de adell ozillii . E l ib"r~rea adenozinei
determin vasodilat31ie coronarian. conducnd la
echiHbran.:a dintre consumut i aponul miocardic de
oxigen.

Eva luarea performant ei cardi ace

n clinic, este important dctenninare3 penormanlei c3rdiace. Aceasta poate fidetennnat prin mij loace
ncinvazive, cel Illai mu lt utilizate, sau prin mijloace
invazive. care sunt cele mai fidcle.
Dinlrc mij loacele nei ovaz!ve se prefero ecocardiografia, care pcnnite in mooul M sau B calcularea
performanl!: sistolice. Principalul fact or global de
evaluare a periOnnanlei sistolice a veotriculului stng
i drept estc reprezent.11 de fracia de ej ec i c, ale crei
valori nonnalc sunt de peste 50%. Ecocardiografia in
mcxiul B pemlitc. de .:!Semenca, evaluarea pcrfonnanei
seg mentare evideniind wlbur!lril c d e kinctic
F.cndOlt liuli

F.mClahol;ci
Adcl\Qz, ne

..

...
...
...

EDR F

Aumreg1are
R..... I.lfca circula1ie;
co rOIl~ri"nc

F.ncll rogcni
Umora h
Catecoh:"nillc

t
Simpatic:

F;g,5.9 Reglarea ein:ul:ajiei coronaricr\C.

Controlul

p er fo rm a n ei

car diac.c

in control u l performanlei cardiace, inclusiv al

debitului coronarian, in conditi i fizi o logice intervin in
primul rnd f:lctorii ncurogeni, respecti v sistemul
nervos simpatic i parasimpatic. Activarea simpatic
delenni n cre~lcrl'a frecvenei card iace i creterea
contraclilillii , conducnd la creterea debitului cardiac .
n ~ch i l1lb. sistemul nervos paras impatic scade
frecventa clirdiac. scade contracti litalCa i del Cnllin
vasodilnt81ic periferic.
T rebuie menliollal c activarca S imjlatic , att
ncurogcn, ct i umorat. dctcnninll pe parcursul
stres ului vasoconst riqie, att periferica, ct i
coronarian. Aceast vasoco n striC]ie estc n s
an i hilat la nivel miocardic sau la nivelul grupelor
musculare in activitate, prin vasodilatalia realizat prin
factorii mctabolici. respectiv adenozin pcnlIU muchiul
mioca.rdic.

segmentar ,

respectiv hipokille::ia, akine::ia sau

diskilleZa.
Cateler;~" 'JUI cardiac i vemriculograjia determio evaluare mai fidc lllll performanei vcmriculare
stngi. $c iau n considerare. in primul rnd. presiunile
teledia.~tolicc n ven tri c ulul stngnonnal (sub 12 mmHg)
i ventricu\ul drept Hormal (sub 8 mmHg) i aceeai
fracie de ejectie (pestc 50%).
n

R s pun s u l

ca .-diovascular n

co n di ii

p ato log ice

in conditii patologicc, atat rspunsul curdiac. ct i
v asomo trieitatea perifer i c sunt mod ificate ,
cunoaterea mcxii fi crilor acestora fiind csenl ial pentru
o intervenlie te rapeuti c adec vat.
IlIsujide lla

cardiacii

Cnd debi tu l cardiac scade da t o rit unei anonna

l i t i a funclici cardiace, intervin ca mecanisme

Fiziologia cardiovascular
compensatorii hipertrofia, dilalarea i crelerea
frecvenei cardiace, proportia in care intervin ftecare

dintre aceste mecan isme ftind dependent de boala

de baz .
in momentul in care mecanismele compensatorii
SUnt dep:iite, debitul cardiac de r"paus i indeosebi
de efort scade. in aceste condilii, unele dintre
mecanismele compensatorii, respectiv dilatarca i
creterea frec\'CHlei cardiace sunt "suprasoJicitate" i
de\' n detrimenta le. De asem<.'nca. prin activarea
simpatic li sistemului renin-angiotcn s in se produce
vasoconstricie periferic i creterea poslc;arcil1ii care,
pe de o pane cresc consumul miocardic de oxigen, iar
pe de alt pane reduc n continuare debitul cardiac.
Activarea si mpat i c prelungit arc i efecte
nefavorllbile asu pra fib rei miocardicc i determin
reducerea l111tll:111.1Iui de betareceptori miocflrdici, ceea
ce conduce la scderea n continullre il contractilitii.lii .
De asemenea. creterca excesiv a presiunii crete
consumul miocardic de oxigen, f?tn'l. a dete rmina
cre tc rea debitului cardiac.
Datorit:l acestui fapt, medicamcntde care reduc
postsarcina i presarcina sunt utile , deo:lr..:ce cresc
debitul cardiac ~i. in acellli timp, reduc consumul
miocardic de oxigen.
De o impoltan\ deosebit c~tc reducerea frecvene i
cardiace. cnre poate li realizat prin digital, betablocante sau amiodaron .
n sl,:himb, creterea contmctilitlii (cu exceplia
celei rea lizate de digital ) se nsol ete de cre terea
consumului miocardic de oxigen i , pe tenncn lung,
poate agrava insuficienta eardiac .

Cardiopolia iscll emicli

in eurdiopat ia ischemic, intr-o anumit:' zon
llliocardiCil. corespu n ztoare u nui trunchi coronariun
stenozat sau obstruat, apare, in condil ii de stres (efort)
sau chiar n repaus, discrepan", dintre consumul i
aportul miocardic de oxigen. Nivelul consumului de
oxigen miocardic (MV0 2) la care apare aceast
discrepanl poan denumirea de pmbl ischemie, sau
prng anginos. in acest moment, n teritoriul respe<"tiv
apar consecin]ele ischemiei, acestea fiind ini1ial
metabo lic e, ulterior conducnd la s cde rea sau
abolirea contractilitlii, la tulbumri electrofiziologice

99

(tu l burri

de ritm) i la modificri morfologicc ale EeG.

Atunci ciind pe parcursul unei ischemii acute (de
regul infarct miocardic acut) cOl1\raclilitatea a peste
3()1'Io din masa miocard i c este compromi s, poate
aprea tabloul clinic al ocului cardiogell.
lidbllrrile

tie ritm

Tulburril e

de ritm rapid compromit perfonnnnla

prin componenta d iastol i e a acesteia. Se
reduce excesiv diaslola, ceea ce conduce la reducerea
umplerii ventricu lare. presarcin neadecvat i , in
consecinl, debit s istolic sczut, care nu poate fi
compcn~at prin frecvenla cardiac sczut. Periferic,
se noleaz scderea presiunii arteriale, n anumite situaii pn la valori care ating limita oculu i card iogen.
Dc asemenea, se pot prec ipita fenomene de
insuficient ventricul ar stng acut, pAn 1:1 edem
pulmonar acut.
Terapclllic. se ac!ioneaz pe de o parte prin reduceren fre cvenlei t'ardiace prin medicamente sau, de
preferat, conversia tu l burrii de ritm la ritm sinusal
prin medicumente sau conversie electri c .
n schimb, n tulburrile de ritm rar, respectiv boala
de nod sinusal i blocu l utrio-ve/ltricu lar, debitul
sistolie este cr('scul, avnd n vedere diastola lung i
umplcrea vcntri cular. De cele mai multe ori. debitul
cardiac de repaus este mentinut, dar debitul cardiac
de efort este sczul. prin imposibilitatea crett:r i i
fret'venl!i cardiace. Presiunea arterial s i slOli c este
de cele mai multe ori crescut. cons ccintii a debitului
sislOlic crescut.
cardiac,

EfecllIl m edicam entelor

allestezjcelor

Medica mentele simpaticomimetice cresc contractilitatea, cresc presiunea arter i al sisto l ic i

presiunea artcrifll diastolic prin vasoconstriclie
periferic.

Ele mentin sau n onna l izeaz starusul hemodinamic, dar cu prelul unui consum miocardic crescut, in
anumite situai i cu pretul aparitiei tahicardiei i cu
riscul dec l anArii unor tulburri de ritm. De asemenea,
in timp, prin creterea MV02, starea c o ntractil
cardiac este deterior.u i se favorizeaz aparilia sau
agravarea insuficienlci cardiace.
Betablocantelc. mult utilizate n isehcmia miocardic sau chiarin insuficienla cardiac, deprim cOlltrac-

100

Anestezie clinic

tiJitatea, scad debirul sistolic i debirul cardiac de efort.

De asemenea, ele scad presiunea arterial sistolic.
Efectul bradicardizant este util n cazul ritmuri lor
tahicardice. dar este negativ la bolnavii cu ritmuri
bradicardice de fond.
Medicamentele antiaritmice influc n \caz favorabil
hemodinamica card i ac i vascular, prin retrocedarea
tulburrilor de ritm. Ele au ns de multe ori efecte
proaritmiec, respectiv favorizeaz unele tulburiiri de ritm,
inclusiv ventriculare severe, fapt de care trebuie s se
i n cont n utilizarea clin ic. De asemenea, multe din
aceste medicamente au un efect cardiodeprcsor. putnd
conduce la alterarea contractil i tii c.-\rdiace. Ia scderea
debitului cardiac i la hipotensiune arterial.
A nestezicele au un efect direct deprimant asupra
miocardului. Ele reduc contractilitateamiocardului. iar
unele reduc i stimularea simpati c a sistemului vascular.
Rezultatul este o scdere a debitului cardiac. asociat
eu vasodi l ataie, care mpreun produc hipotensiune.
Accasl.'\ scdere a tensiuni i arteriale poate compromite
perfuzia organelor vitale, in special n cursul inducliei
anestezice la bolnavul hipovolemic. Unele anestezice,
precum kctamina i eterul, dimpotriv. cresc activitatea
s i mpatic, ce se opune efectului deprimant direct i. n
felul acesta., debitul cardiac i tensiunea arterial se
menlin.
Anestezicele volatile reduc descrerile din noduluJ sinoatrial cu posibilitatea instalri i ritmului jonc-

ional.

Anestezicele locale deprim conducerea intraAcest efect poate fi terapeutic pentru tratamentul aritmi ilor vcntriculare. To tui. in concentra\ie
mare, prin injectarea acc iden tal i.v., anestezicele
locale pot produce oprirea cordului .
eardiac ..

BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald E (red.). Hcart

Disease. WB Saunders.

Philade1phia. J 996.

2. Gligor E, Predcscu D. Vulcu R. Vultur A, Zdrcnghea D.

Disfunqia e ndoteii al in patogeneza cardiopatiei
ischemice. Acta Medica Transilvanica J 997; 119: 3-4.
3. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. WO
Saunders, Philadelphia, 1996: 209-215.

4 . Olinic N. Zdrenghu D. Cardiopatia ischemie!.

Ed.Clusium,Cluj.Napoca, 1991:\.
5. Schmicder RUE. Schobel liP. ls endoteiiaJ dysfuncl ion
reversible? Am J Cardiol l995; 76: 117A t2IA.

6. ThcwsG, Mutsche1er E. Vanpel l'. Anatomie. Phys iologie,

Pathophysiologie des Mense he n . W iss Vc r-Ges.
Sruugart, 1991 : 171 - 187.

7. Zdrenghea D. Disritmiile cardiace. Ed.Dar;:ia, Cluj

Napoca,

199 1.

8. Zdrenghea D. Progrese in cardiologie. Ed.Clusiurn, ClujNapoca, 1996.

9. VanhouUe M. Other Endothelium-Ocrvcd Vasoactivc
Far;:tors. Circulation 1993; 87: 9- 12.

6. Fiziologia sistemului renal

Constantin Bodolea

NOT IUNI ELEMENTARE DE

ANATOMIE I MORFOLOGIE
RENAL
Rinichiu l este un organ rct roperitoneal pereche

situat in ubdomenul superior de-a pane si de alta a

coloanei vertebrale ntre vertebrele T ll-L2 (rinichiul

drept este u or mai cobort din cauza greull ii pe

care o ex.erci t asupra sa lobu! drept heparie). La
un adult normoponderal fi ecare rinichi cntrete
150- 175 g. avnd o lungime de I O-12cm, O lime de
5-6cm i o grosime de 3-4 cm. O seciu ne l ongi tudinal
prin rinichi relev dou zone distincte: una extern,
numitA conicala

i cealalt intern,

cortical prezint dou

medulara. Zona
regiuni: corticala propriu-zis

de 10 mm grosime situat imediat sub capsula renal i

coloanele renale care se insinueaz printre piramidele
medularei s pre pelvisul renal. Zona medular este
stru cturat din 8- 18 formaJiuni con ice denumite
piramide renale care sunt direclionate cu vrful spre
pelvisul din hilul renal. Mai multe piramide se deschid
intr-un cal;ce minor care la rndul lor se unesc i
constitu ie calicele maj ore care se vars n bazinet sau
pelvisul renal.
Ndronu l
R eprez int unitatea func]ional a rinichiului; este
fonnatdin glomerul,tub comort proximal,ansa Henle,
tuo distal i rub colector. Fiecare rinichi conline 1.0-1.5
mil ioane de nefroni, distrugerea a 75% dintre e i fiind
suportat fr consecinle funclionale din partea
organismului. Exist dou tipuri de popula\;; ncfronale dup localizarea in arhitectura rinichiu lui:
nefroni corticali (85%) cu ansa Henle scun care rmne
in zona cortica l sau eventual ati nge 7..ona mcdul ar i
nefroni juxtamedulari (15%) cu ans Henle lung care
coboa r profund n zona mcdular dup ca re

asccnsioncaz din nou in corticala rcna l .G l omeru l ii

renali sunt structuri sfericecu dia metrul de 200~m care

conlin un ghem de cap ilare fonnat prin div izarea
arteriolei aferente, printre care se afl un suport tisular
numit mezangiu. Capilarizarea intens din g lomerul i
ofer o suprafa de filtrare de 0.75 m 2 pentru fi~are
rinichi.

Aparatul juxtaglomerular
Apararuljuxtagloruerular este situat n hilul glomerulului, n zona de contact dintre arteriola afere nt ,
efcrent i tubul contort distaJ. Este ronnat din 3
componente: macula densa, celulele granulare i celulele mezangiale extraglomerulare(denumite i polkissen)
cu rol de su.~tinere. Macula densa este a l ctu i t dintr-o
aglomerare de celule epiteliale cuboidale ded-vale din
tubul di stal, capabile s detecteze concentralia ionului
de elor. Celulele granulare (denumite i juxtaglomcrulare)
sunt o varietate de miocite netede, diferen iate din pereii
arteriolei aferente i elaboreaz granule care cOllin
renin! inacti vat!.
Vascularizala re nal

Fiecare art er renal urmeaz cateva div i zr i

succesive pan la nivel de artere intertobare, care la
nivelul jonqiunii CO!1ico-medulare se divid in artere
areuate.Din acestea se desprind arte re le interlobulare
care urc dinspre mcdul ar sprc cortical i dau natere
arteriolclor afen...nte care se capilarizea7.. in glorncruli.La
ieirea din glomt..'rul capilarelc se unesc formnd arteriola
eferent care se va reeapilariza pcritubular.Astfel
rin ichiu l arc doud paturi eap ilare aranjate n
serie:capilarele glomerulare. aflale sub presiune na lt
necesar filtrri i glomerulare i capilarcJe perirubulare,
siruate in jurul rubilor i aflate la presiune j oas.AceastA
particularitate anat omo-fiziologic pennitc ca volume
mari de flu ide s fie filtrate i reabsorbite. Din arteriolele

102

Anestezie clinici;

eferente ale nc fronilor j uxtllllledulari se desprind aa

numitele "vaSll rec ta" cu un traicct rectiliniu spre
medu l ar, in paralel cu llnsele Henle (Fig.6.1), avnd un
rol important in concentrnrea urinei. Fluxul sanguin
renal la adult este de I OOO-1200mllmin., adic 500600
m l/ min .lrinichi, respectiv 20 -25% din debitul
cardiac.Consumul de 02 al rinichiului este oarecum
ncconcordant cu un flux sanguin llmt de ffillTe, diferenla
arterio-venoas de 0, tiind de 1,7 mUdl, adic 30-400!n
din cea a ahorte5ururi.La nivel renal , consumul de 0 ,
se coreleaz mai llies cu mod i ficri le ratei fi11riirii
glomemlarc i este proportional cu cantillltea de Na+
reabsorbit (proces acti v, consumator de energie).

Celul

Imdotelial:' capjlar:'

1-"ig.6.2 Structura funqioru! a membranei glomerulare (dup

Guyron AC \!I alTexlbook of Medical Physiology. \VB

Saundcrs. 1986).

A,nUHonlo

:; . ~

Tub coloctor

..

'oc"

fig.6.1 Siruerura funqional a nefronulul.

MECANISM UL FI LTRRlI
GLOMERULARE
Factorii determinan,i ai filtnlrii
glom erulare
Lichidul care se tiltreaz din glolneml prin membrana
constituie filtrutu l glomeru lar. Membrana
glomcrularn este in fllllre parte identi c cu cea a altor
capilare, prezcnlfmd ns 3 straturi : 1) endolelial alctuit
d in celule endoteli ale separate prin spati i numite
fenes tre, 2) memb ran bazal" i 3) stratul celulelor
epireliale situat pe suprafata extern a glomerulului care
examinat in microscopia e l e<:tronic prezint nitc
spaii l e intcrcclul:lre denumi tc "si il pore", fante cu
diametrul de 200-400 A(Fig.6.2).
glomerular

Filtrarul glomeru lar paseaz prin cele trei stralUri,

fieca re dintre acestc straruri fiind de cteva sute de ori
mai permeabil dect o membran cap i lar obinuiti'i.
Aceast penncabilitale este ns inalt sel ec tiv in fun c
Jie de mrimea moleculci care o traverseaz. De exemplu,
compuiic\loGM <5000 i o mrime :l moleculei de< 15
A paseaz liber mcmbrana avnd un coeficient de
permeabili late = 1, pc cnd mol ecul ele mai grele
(albumina cu GM=69.000) sau mai mari de 38 A
traverscaz membrana g l omenllar ntr-o proportie de
sub 0.5%. Acea s l selectivitate de filt ra re nu este
conferit de mrimea parilor membr.Ulci glomemlarc care
la dimensiuni de 80 A ar trebu i s pennit trecerea
molcculelor de albumin. Imervin ins o scrie de alte
bariere de fihrare dintre carc glicoprotcinelc
electronegativc ale membranei bazale au un rol foane
important mai ales in m piedicarea trecerii a lbuminelor
in fi ltrat111 glomerular (ambele fiind ekclronegati ve se
resping). n plus fenesrraiile se opun trecerii elementelor fi!,'uTate, iarpodocitele trecerii prott;inclor electronegative, aa indt ultrllfiltrarul glomeru lar nu con i ne
hematii, iar cantitatea de protei ne este de aproximativ
0,03%din totalul protcinelorplasmatice. Cantitatea de
cleetroli;i sau alti solvili este asemntoare cu cea a
lichidu lui interstiia!. Cantitatea de fi ltrat glomerular
format in fiecare minut de ambii rinichi rep rezint rata
fil tratului glomerular care la un adult sn 1i tO$ este de
125 mUmin, adi c aproape 180 litri Izi, din care peste
<)90/0 este reabsorbit tubular. Frac;ia din fl uxul plasmatic
r~nal care se rran sfonn in filtrat glomerular const ituie
frac lia de fi ltrare, adic din 650 ml/min de p las m se

Fiziologia
produc 125mllmin de uhrafiltral. valoarea fracliei de
filtrare tiind de 115 sau 20%. Finalizarea pro c e~ u l ui de
filtrare glomerular este cOllSccill\a unui joc de presiuni.
pe de-o p<lrte unele care tind s realizeze fillrarea, iar pe
de alt parte altele care se opun fi ltr rii . Presiunea
g lome rular este presiunea din capilarul glomenllnr i
arco valoare medie de 60mmHg c u variatii extreme in
diferite condilii.Prc!iiunea din capsula Bowlllan este de
aproximativ 18 mmHg. iar presiunea coloid os motic
din capilarul glomerular are o valoare medie de 32nunHg
(fiind mai mare spre ca ptul tenninal al :uteriolei
cferente). in co n seci nl , presi unea de filt rare es le
diferenta dimre presi unea g lornerula r i presiunile
ca psu lar i coloid osmOiic, avnd o valoare med ic de
IOmmHg.Coeficientu l de filtrare (Kr) definet e rata
li l trri i glo.merularea rinichilor pentru lmmHg presiunc
de fi ltrare i are o. vflloarede 12.5mVmin/mmHg.Deci la
o. pres iune de filtra re medic de IOmmHg rata tihrrii
pentru rinichi este de 125 ml/m in.

Contro.lul fIItr:'irii glomcrulare

in esen . cantitatea de tiltrat g lomerl1Jar eSIC
de presiunea de filtrare. coeficientul de
lillrarc fiind af(."Ctat numai n suferi ,l\C renale ~evere. Pe
de a lt parte presiunea de filtfl!re este influcnlall'l de 3
factori: 1) presiunea g l omerular, 2} presiunea co lo.ido.smot icil a plasme i i 3) presi unea din capsula
Bo.wman.Mrimca Ouxului sanguin rcl1111 inOuencaz
categoric cantitatea filt ratului gl o. m eru lar: creterea
debitului arteriolar crete presiunea glomerular i
volumul de urim'! primara.Conslriclia anerio.lei aferente
sc ade fluxul sanguin glomcrular i rata filtn'lr ii
glomerularc, pe cnd constriclia arterialei eferenle
m:1rete presiunea glomcrular i real i ze:lz c rc~ tc rca
uoa r a filIrrii g lomerulare.O.i nd vasoeonslritlia
aneriolei efercnte este intens sau de durat, se produce
o fi ltrare glomerular sporit care are drept conscci nl
o crete re exagcmt a pres iunii coloidoslllotice n cap
tul postglomerular i care va induce in mod parado.xal printr-un mecanism pUin neles - scderea ratei filtr1irii
g lomcru lare. in co nd i ii de stimulare s imp a ti c,
cOIIstricia interese;l7}i cu predileclie arteriolele aferente,
producndu-sc astfel o reducere pn la suspendare a
mtriirii glomerulare. Cnd se produce o. c retere a
tensiunii arteriale, n mod nom1al. ne atepuim la o
cretere proporlion:lt a ratei filtrrii glomemlare,
dctcnninat

si~'lemJlllli

reual

103

dar acest proces este practic limitat de mecanismul dc

aUloreglare al fluxu lui sanguin ren al. n care apare o.
constriCJie re flex a arteriolei aferent e printr- un mecanism de tip miogenic. Invcrs. cnd se inreg istreaz o
scderea tensiunii arteriale un rspuns miogenic similar
permite creterea nuxului prin d ilatarea arteriole; af\!remc.n afam acestui mecanism. volumul filtratului
glomerular mai estc comrolat de ctre alt mecanism de
tip aUloreglator cunoscut sub numele de ti!ed back
IUbuloglo.merular.Gratie acestui mecanism se asigur
o. valo.are fiziolo.gic a fi llratului de 12 5ml/m;n pentru
ambii rinichi .Fiecare nefron este inzestrat cu dou1i
mecanisme speciale de autorcglare de tip fced back:
1) mccanism de feed back vasodilatator al arteriolei
afctcnle i 2) mecanism de feed back vasoconstrictor
al ancriolei eferente. Fiecare dintre aceste mecanisme
este n legtur cu vo.lumul de urin care trece prin
tubii distali, volum care poate influena prin feed back
tonusul arteriolelor aferente i eferente.in cadru l
acestui mecanism de llutoreglarc tubuloglomcrular. un
rol important il joac complexul j uxtflglomerular in
cazul scderii filt rrii glomerulare rezult o incetinire
a fluxului n interi orul tubului renal. La nivelul :msei
Henle reabso.rb;ia ionilor de Na'" i CI' n polliunea
ascendent.1 este prelungit i, ca urmare, le scade
conccntralia din lichidullububr care ajunge la nivelul
tubului dista!. Fenomenul fiind detect:!t de macuhl
densa va avea dou "o.nsecimc:
declanarea unui scmnal carc produce di latarCll
arteriolei aferente cu creterea fl uxulu i i a presiunii
glomenllare;
- eliberarea de renin:"! care prin intcnnediul angiotensinei II produce constricJia arteriolei eferente, crete
presiunea intrag lomeru l ar i deci rata fi lt rrii glomerulare.
Angiotensina JJ produce i o slimulare a sec reiei
de aldo.stero.n cu retentie consecutiv dc apti i sodi u,
i creterea volumului sanguin. Aceste mecanisme se
deruleaz concomitent . asigurind o rat co nstant a
filtnirii glo.mcrulare la o varialie a tensiunii ancriale
sistolicc intre 75 i 160mmHg.

REAIlSORBTIA

SECRETIA

TUlllJLAR
Reabsorbliajoac

un rol important in procesul for

/04

Anestezie clinic{;

m:lrii urinii, pecnd secrclia in optimizarea concentraiei

de fr , K i alte Subslal.1le care se elimin urinar. Mcca
nismele de baz.'i ale absorbiei i :secre,iei rubulare sunt
similare in esen!ll cu mecanismele care stau la baza
transportului transmembrnnardin alle ~esUluri i se realizeaz prin proct:se de transport activ sali pasiv. Epiteliul
tubular se divide n dou pri di st il1Ctc:apical (luminaI ) unde celulele preziul joneiuni :.tranSl' i lutem4
bazal, carc cOlllio pompa Na -K-<' ATP dependenta .

Transportul activ rranstubul:tr

Se rea li zeaz pentru Na+, glucozJ. aminoacizi ,
Ca""", K"-, CI', ioni de bicarbonal. fosfat i ural.
Transportul activ al ion ului de N:l'" s(;' realizeaz
gralie unui mecanism combinat denumit gradient
ekctrochimic care arc doucoll1lxmentc :
- pc de-o parte, difu zeaz Na"- din lurnenul tubular
in celula lUbulllr (transport apical)
- pe (k alt parte, Na+ este transportat activ din
celula tubu l ar in ca pilarul peri tubular (transport
latcrobazal), Il1cnliniindu-se at:t un poten!ial intracelul3r foarte neg:.lIiv (-70 mV), et i un gradien! de
concemralie inln: celul:i i lumcnultubul:lr.
Este importnnt de mentionat cil aminoacizii i gluco7.a
su nt cotransporta\i cu ionul de Na" , iar din celula
tubulm' trec mai departe in capilaml perilubular printr.
lin proees de difuzie facilitat (prin Icg:ll'c de o protein
cru;i"). E xi s t. i subslanle secretatc activ, cele mai
impon:lOte fiind ionii 1' ... . K+ i urat.

Absorbtia

pasiv

a apei

Ciind difcrili so lvii sUllttmnsporta\i dill tubii re

nali coneentralia lor scade n lumcnul tubular, el.1rcretc
n intcrsti\iul renal, produendu-sc astfel d iferene de
concenlra\ie care cauzeaza difuzia apei in direC\ia spre
e;Jrc au fosl transport:lli solviJii. Foarte important este
faptu l c permeabilitatea tubilor este selectiv pentru
a p: foarle mare in tubii proxim31i i aproape <lbsen l
in cei dista li, lucru esential pentnl mecanisnml de
concentrare al urini i.

Absorbtia

pasiv

a ureei

Dup.i reabsorblia apei prin osmoza inainte amintit, rmiinerea ur<.'!ei in tubii renali producc o diferen\"
de concemralic illire lumen i interstiiu fapt care este
urmat de di fuz ia pa s iv a ureei din lumen spre

c<lp ilanll peritubular. ns permeabilitatea membranei

tubulare pentru uree este mult mai mic dect pentru
a p . astfel c peste 5cY'1o din ureea intrat in Iubi este
eliminat urlnar. Mcmbrana tubula r nu eSle
permeabil penuu c reat inin. inulin, suc roz i
manitol, deci elimnarea acestora din lubii renali este
integralii in cond i ii liziologice.

Ca pacitatea de absorbie i secrelie la

diferile seg mente ale tubilor renali
Ttlhul proximal
Aproximativ 65% din procesel e de absorblie i
!>CCreie se desfoar in acest segment al tubilor renali .
Celul eh: epi tcl iale a le acestei porliuni tubulare sunt
adaptate schimburilor imense, prezcntnd un 3parot
milocondrial i o margine "in perie", bine reprczel1~
late. Rata net de ab sorb~ie la tlcest nivel este crescut,
m.,i ales atunci cnd presiunea din capilarul peritubulur
este SCZU1 sau dnd presiunea coloid osmotic din
capi larcsle mare.

Ansa fieI/le - segmenlul subtire

Celulelc acestui segment au activitate metabolic
rcdus, lipsind marginea " n perie" i avnd un apanl!
mitocondrial slab dezvoltat. Poqiunea dcseendentIi
es te foarte perme a bi l pe ntru ap i moderat
penncabil pentru uree, Na'" i alli elcctro lili. [>ofjiunea
a scc ndelH, s ub lire a unse i Henle este mai pUlin
permeabi l pelllru ap, dar mai pemlcabil pentru urce.
lucru il}lponant pclllru procesul de conccntmre al urind.

AlIsa Hel/le-segme/ltul gros

I'ofjiunea asccndcnt glVas co ntinu segmentul
sublire i se intinde pn la complexul juxtaglomerular.
Celulele epitcliale sunt adaptate pentru transportul activ
de Na+. K" i CI- din lumen spre interstitiul renal.
AceaSI; pOr]iune este aproape i mpermeabil pentru
ap i uree, aa nct aproapc 3/4 d in e t ectro li ii care
ajung la aceSI nivel se rcabsorb in intersti\iul pcnrububr. pc C<ind apa i ureea rmn in totalitate n tubi,
trecnd mai depane spre rubii distali.

TI/bul dis/al
incepe];: .. 'mplcxuljuxtaglomerular i se intinde
pn la tubUJ .:.... tector. FunCJional, se imparte in dou
segmente: de dilulie i poriunea l enninal. P:lnea de
dilulie se comport funC]ional asemntor cu segmentul

Fiziologia sis/emului renul

gros al ansei Henle, absorbind aproape in intregime
ionii i fiind impermeabil pentru ap lii uree .

Tllhlll colector
Din punct dc vedere funcion a l portiunea te mlinal
a tubului distal i rubul colector sunt identi c ~ . Celulele
cclordou structuri sunt aproape impemlt::abile pentm
uree, reabsorb Na'"- sub controlul aldostcror1\1lui- prin
schimb acth' cu K"' . Acc:rst secreie urinar~ a K+
dependent de Dldostcron este principalul mijloc de
corurol al concentral;e de K+ din flu idele cxti.lcelularc
ale organismului. De a~em e n ea. ceh.' dou:.'i structuri
lILbul:lre sunt penneab ilc pentr u ap nu mai n prezena
honnonului anlidiuretic (ADII ). Cnd se elibereaz
cantiti mari d\! ADH apa esle reabsorbit in inters tiiu l
medularreduendu-se volumul de urin care in finul va
fi mai concentrat in subslanlele eliminate prin urin . O
mic c[lntitate de uree este totui reub sorbil Il
i ntcrstiiul ml.!dular de unde se rcintonrce in anS<! Henle,
proces stmu kll de prezenta A DI I.
O carac te ri sti c important a IUbului colector este
capacitatea d(! a secreta RI" mpotriva unui gradiem
ionieridicat.

secretia indi\'idu a li za l a
substanlelor n diferite segmen te :lle
tubilor n 'na li
Rea bsor b ia i

Apa
Reabsorbtia act i v sau difuzia diferiti lor solviti din
u!!rafiltratu l g lo merular spre inlcrstitiu reali z eaz
gradienle elcctrochimiee care antreneaz in mod pasiv
difuza apei din Iubi spre intcrsti\lu,astfel nct volumul tub ular de ap diminu de-a lungul sistemului
tubular.
De-a lungul mbilor renali ruta Ouxului de urin :!mt!!
astfel :
Fi ltrat glomerular
!2S ml/min
45 ml/min
Ansa Henle
25 mllm in
T ubul dist:!l
Tubul colector
12 mllmin
Urin5 final<i
! ml/min
Procel1tul de ap din filtrarul glomerulur care este
reabsorbit n fiecare segment tubular este urm,ltoruJ:
Tubul prox imal
65%
150/.
Ansa Henle
Tubul di stal
10'%

J05

Tubul colector

9.3%
0.7%
Aceste valori osci l ellz in funq ic de patologia renal asoc at i in special n situatiile cnd riniehiul
formeaz o urin fi e foa rte concenlrat . fie foane

Urina final

diJu :u .

Substallte CII I'aloare IIl11ritiv

Cele cinc subslante cu valome nutritiv care trec
in filtratu l glomerular sunt glueoza. proteinele,
nminoacizii,ionul acc!Oacetat vilamine1e. Acestea,
in mod liziolog ic, SUnl reab sorbite comp let ~a \l
aproape complet in tubul proximal printr-un proces
activ. Proteinele plasmatice ale filtratului g lomerular
(aproxi mativ 30 gr:lme/z) sunt reabsorbite in celulele
tu bu lui proximal printr-un proces de pino citoz .
Intmcdu!nr ~ uter O degrad:rre Iizozolnnl l:l aminoacizii
constitutiv] care mai depnrtc trec in HuiduI pcritubulnr.
La un proces simi lar C.<;ICsup us i molecula de insu lin:1
aa indt la diabclici necesarul de insulin dim;nu
progresiv o dat cu instalare:r sau agravarea unei
suferinle renale. Glucoza. aminoacizii, ioni! de fOlifal
i slllflll sunt exemple de s ubstan\e cu "Pr:l g de
eliminare". Rata maxim de reabsorb!ie care poatc fi
ati ns pentru liecare substalll:l se numete tmnspon
maximal (T n). De exemplu T m pentru gl ucoz este in
jurul valorii de 200 mg/dl la adullii nedi:lbetic .
Ureea i creafillillQ
Ureea este sinte tizat in fi cat ca produs al metabolismului proteic i asemenea acidulu urc este elim inat
exclu~jv prin rinichi. Reabsorblia ureei de-a lungul
tubilor renali este pasivii, are loc in proportie de 50%,i
variaza invers cu mIa OUXUIUl urinar, cantitatca ureei
excret:uc crescnd cu diurez3. Creatinina nu este
reabsorbit din tubii renali, iar un procent d e 10-1 5%
este chiar secretat in lichidul tubu l:u .

1011111 de sodil/
Peste 99% din Na+ filtrat n Iubi este reabsorbit in
siinge, in urina final climnindu-sc 40-60mEq/l.
Dac perfuz ia renala sau ingestia de sodiu este
redus absorblia lubulnra de Na + crete indt mrtriuria
se reduce la < 1O-20mEqf1. Aproximativ 2/3 din Na+
fil trat este rC<lbsorbit de tubul proximaL iar pentru
men\inerca electroneu rraliti i tubului o dat cu Na'" se
resoa rbc CI- i bicarbonat. Sunt descrise 3 Illeca
ni~me principale de resorb ie a ionului d~ Na t in llefro

Anestezie clinic

106

nul proximal: a) tran sport (Jctiv unidirec l ional

dependcntde ATP-.:!za Na~IK "', b)schimb Nat-m+ i c)
cuplat cu absorblia ionului de CI- . n por]iunea distal
a lubilor se reso:lrbe cantitatea rcslant de sodiu, in
functie de ncrctura in Na+ a lichidului care pasea 7.
tubul. Sistemul renin angiotensi n aldosteron (RAA)
detine un rol prtn<lrdial in reglarea absorbliei sodiului.
Acest sistem este activat de cel pUlin 4 factori:
- scderea presiuni i in ar1erola aferent (via reni n;"i);
_ creterea activittii s impatoadn:nergice (via
renin);

. hiperpolascmia (via aldoslcron);

- scderea concentraiei de Nu-+ la nivelul maculei
densa (via renin).
in afar de sistemu l RAA mai imetvine factorul
natriuretic atrial care produce natriurie n momentele
expandrii spaliului ext racelu lar, independen t de
milrimca fluxului S3nguin glomerular sau a concentmtici
plasmatice de aldosteron.

lonul de porasiu
Cantitatea dc K'" pierdut zi lnic prin urin este n
man: IXlrte dependent de diurcz i poate varia in funcie
de <Jportul de potasiu, modificrile acido-bazice i
excrelia de Na+. n contrast cu eliminarea de natriu cea
de pota siu este aproape obl igator ie i chiar n
hipopotasemii acute pierderile de K+ prin urin pot
_tiunge la 30-4OmEql1. Dac polaSiuria este <1 0-20mEql
I de obicei cauza este un hipo:lIdosteronism S3U un
deficit cronic de potasiu. in mod ob i nuit, intre'lga
cantitate de potas iu filtratii este absorbit in lubul
proximal, apoi secretat in portiunea descendent a
ansei Henle, TCabsorbit in portiunea ascendent a ansei
Hen!e i dcopotrivd seerelat i absorbit in nefronul
dista1. Per ansamblu 93% din cantitatea de K-+ filtrat
esle rellbsorbit i conservat. Secreia intratubular:i
de potasiu este propot1ional cu absorbia de sodiu.
Aldostcrollul crete ruta .sccreliei rubularc de K+ prin
Illai Illulte mecanisme: a) crc- t e permeabilitatea
membnlllei luminale pentm K+, b) crete rata reabsorbliei sediului, iar prin aceasta accentueaz electronegativitatca lumenului IUbular (care "atrage" ionii
de potasiu) .i e) intensific activitatea ATP-aze Na+/
K';' dependen t . Rata secrelie i de aldostcron este
influen1at:i de sistemul RAA ~ i de potasemie.

lomtl de c10r
Clorul este absorbit pasiv n funC ie de cantitatea
de sodiu reabsorbit in mod acti\'. Pierderea de CI- prin

vrsturi induce o elimil):lre scz ut la nivel renal

capilarul. lonul de elor este important pentru pstrarea
capacitlii renale de a concentra urina. n segmentul
gros al ansei Ilcnle impermeabi l pentru ap, unde 20300;. din Na-+ i C I- sunt reabsorbile, ioni i de elor sunt
transportali activ, fenomen care co ntribuie la
mecanismul de concentrare a urinii.

100Wl bicarbolfat
Bicarbonatul impreun cu Na'" i CI- sunt reabsorbiti
la nivelul nlbului proxim.'\I, iar ionii de H-+ sunt secreta!i
in lumenul tubular prin schimb cu ionii de sod iu. Dac
spat iul extrJ.celular diminuA prin pierderi de sodiu i
clor S:lU dad!. exis t un deficit mare de K-+ cantitatea de
sodiu i bicarbonal ub so rbit va crc.te (proces denumit
a1caloz de eontracJie). A.dmin istrareu de solu{ie salin
i potasiu recxpandeaz compartimentul cxtracetular,
iar absorbtia de sodiu i bicarbonat revine la nonnal . In
tubi i distali CO 2 produs endogen sau auus de ctre
hematii formeaz cu H 20 in prezent:! anhidrazei
carbonice H2C03 care disocia7. in 11+ i HCOJ-. loni i
de H'" i K-+ din celula tubular:. sum secretati
intralumimll prin schimb elcctroechivalent cu sodiul c::lre
reabsorbit se va combina cu HCO)-. in orice situalie n
care se produce acidoz intracelular apare creterea
secretiei de Ir in lumenul tubular ~i a absorbliei de
sodiu i ion HCO J- in celula tubular1. in mod normal
bicarbonalul este reabsorbit aproape in tolalit:l1e i
practic poate lipsi din urin , dar in stu81iiie in caTe
crete n plasm , dac SlXlliul extracelularcsTc expandat
sau dac exis t o hil>crpolasemie (care se nsolete de
alca l oz in1Tacelular) reabsorblia tubular de
bicnrbonat diminu i urina va fi mai aleal i\la.
Acizi i ba=e organice
Seerelia de acizi org.mici are loc in tubul proxima\.
Un numr mare de antibiotcc sau alte medicamente
(diurelice de ans ) utilizeaz prin '-impmmut" flcest
mecanism n vederca eliminrii lor. Probcnecidul care
i nbib acest sistem de eliminare poate c rete durata de
actiune a antibioticelor(a penicilinelor in special).Tubul
pJClxima! rcabsoarbe de asemenl!a ionii de magneziu,
calciu i fosfat. De asemenea, la acest nivel, se
sintetizeaz amoniac, util izal in procesul de excreie a
ionilor de H-sub forma ionilor de amoniu(NH 4 ~). n
mod asemntor, exisla un sistem de excreie al bazelor
organice tm la nivclullubului proxima!.

Fiziologia !i;.'llemullii renal

Mecani smul de

dilu i e i

107

concentr a re al

urinti
Una dintre funeliilc mponante ale rinichiului este
panicip.1rca sa 13. controlul osmolaril;1lii mediului intern.
Cnd osmolaritatea scadc rinichiul cxcrct apa In exces
prin minii, care vn deveni mai diluat i invers, cimd
osmolarilalea mediului intcm cre te rinichiul e01\s('rv
apa. iar urina va ti mai wncentrat . Un rol important in
acest proces l de\ine ADH, secretat de ctre hil>o!i7.a
posterioar end osrnolaritatca mediului inlcm crete
peste valorilcnomlalc. n absenta ADI-! rinichiulelimin
o urin d iluat carc crete osmolnritatea mediului intern
prin eliminarea apei n exces.
a. M ectmisl1Iul de excreie alllr;"ii di!tla/e
Filtratul glolllcru[ar arc o osmolarit;lIe apropiat celei
plasmatice. de aproximativ 300 mOsmll.
Pentru a cxcreta o urinu dilual. bllgell in ap, este
necesar ca proporia de sol viii reabsorbit s fie mai
marcdect cea de ap. in procesul de eiiminarc al wlei
urini diluat\.' este important pofliunca ascend~nt a
ansei Henle impreun5 cllsegmcn!ul dediluica! tubului
colector care sun! impl.'rmcabile pentru ap. De
ascmenea, Sunt la fel de importan i lubii eoleclOri din
regiunea conic:II , precum i duclelc colecroare cacc n
absen{a ADI-! sunt aproape impermeabile pcnllU ap.
in segmentul gros al poq;unii ascendente li unsel Hen1c
reabso rbi a de N,,"', CI' i K+ este inlens. incl
osmolaritatea tubular scade pn [a 100 mOsmJl. n
tubii colcctQri conicali i duetdc (,;olectoarc se mai
realizeaz o rcahsorb\ic suplimentard de sodiu care in
final va reduce osmolaritalca urinii pn la 65-70
mOsm/1 (Fig.6,3 ).Este important de tiut c procesul de
dilulie al urinii se desf?i oarli n abscnla ADH.

b. l\lectl"islllul de CQIII;-eutrare al IIriu;;

(/Il tiItiplica tor COif (riIe" r eu/)
Procesul ca re real i zea z concentrarea urin;i se
numete meennislll contraeurent i desfurarea lui nu
este la fel de simp l cai a celui de! diluJie.Acest meca
nism poate avea loc gralic amnjamentului :lIlatomohislologic al anselor Henle apa rinnd ncfrollilor
juxtamedulari i 11 "vaselor reela ".
Datorit acestui proces se produce o concentrare
progresiv a urinii pe msur ce sunt P.1rcurse Structurile
medulare profunde. nct de la o o:;molaritate de 300

Zo~

n".0"llIr3
,,"terna

Zo~

med "ta rtl

inlern;li

Ansa
Hanl!!

M
F lu.d
colecto.
inl erSl' l,a l

.'ig 6.3 Mecani~mul fonll.:'trii urinil

dilualc.

1ll0sm/l din cortical se ajunge [;1 [2()()1400 mOsnv1 n

zona pelvisului rClial (F ig.6.4) Cel pUlin 4 factor
p:lrlicip la r~ali7.area concentrrii urinii in cadrul
lll~anismului contracurent:

Vasa

"'"

Fluid
mterstiliat

Ansa
Henle

Fluid

Tub

COIeCIOf

interstrtial

Fig.6.4 Mt..-cani smul multiplicator contracurem de conCCll\l-are

:l urini i.

I} tmnsponul :lctiv de Na+,K+ i CI' din scgmenml

gros al por iunii ascendente;:1ansci Hcnle in intcrstiliul
medul.:!rei externe renale;

/08

A llestezie c1i"icli

2) transl>ooul activ de ioni (n special sodi u) din

duelul colector n nters t i iul renal;
3) difuzia pasiv a ureei din ductul colector in
imerstiliul renal;
4) transportul prob:tbil pasiv de Na+ i CI-din
se gmentu l >; ubtirc al ansei H en le in in!~rstiliul
lIledularei inteme.
Procesul de concentrare i crete re II osmolaritii
fluidului interstiial medular pnii la valori de 12001400mOsm/i este posibil nUlmli in prezena ADH, care
se presupune c prin aClivarca adenitcicla7.ei membranare i creterea AMPC induce o m rire a pcm"leabilit1 i i
membmllei cellilelortubilor distali pcntm ~p. Real7..arca
i Illen\incrca unei osmolarit crescute a ililerstiliului
llledularei ntl estc posibil mril prezcn]a unui sistem
vascu lar de tip special, care prezint dou caracteristici
importante: a) Il uxul sangu in medular este relativ
scz ut , :lproximatv 1-2 % din fluxu l renal i in
consec in1:i extragerea de solvi\i este astfel minima i
b)"vasa recta' funcli o ne az n regim de schimb
cont ra curcn! minima1iznd astfel s polierea de
e1cctro\i1i din medulam renal. Aceast car.\elcri stic
import:Irl I estc conferit.'i. de sistemul de tip "U" al :"IlIsei
v:l.~culnre cu dou bW1e pnrnlc1c i perme:lbi le ntre
care ap.:t i eleclroliii pot li schimbal i in ml.Xl facil. n
rig.6.4 se pomc constat c, pe llIaSUr;-1 ce nnsa vasului
rccla coboaril ~odiul. dorul i url.!ca I,rsesc intersti!iul
~i intr:1in snge. in timp ce apa difuzeaz.1\ in intcn;tiiu,
crescnd progresiv osmolaritatea porJiunii declive a
ansei capilare la 1200 mOsml1. in porJiunea ascendenta
a lInsci capilare Na+ i C I- prsesc capilarul i rcintr
in interstiliu, i:lr apa remtr in capi lar, ast fel nct
s nge le carc prsete ntedula ra e;o;.tern are o
oSlllolaritate uor mai crescuI dect o avca la intrarea
in m edub r . in eonseciniii. sngele care p r sc te
medular:l tl1l11spOr1 cantiti minore de elcctrolili.

D cbitul urina ...

EstI.' prob..1bit cel mat utilizaltest fu nclional renal,
dar rn3surarea unic nu prezint decit o valoare dinic
redus . Pacieni cu insuficien renal scver pot avea
un debit urinar normal, iar pe de alt parte un deb it
urinar sczu t aprut la pacien\i in stare critid'! n ciuda
incrcrii volemice, a suportului inotropic i a
diureticelor in di c o fune1ie renal serios afectat .
Val031'Cll debitului urinar la un adult cu o funq ie renal
integr este 0 .5-1 mllkg!h.Oliguria se define te ca o
diminuare a debitului ur:mr la <O.25mllkgfh sau mai
PU1in de 240mIl1ll 2/zi , iarpnn anunc se inld ege scderea
debirului urinllr la <2mVh sau mai pUlin de SOmllzi.
Aceste valori trebuie l"l!cO ll s idcnlle i n s itua i a
pacientilor atlali n stare critic, unde este necesar un
debit urinar minim mai mare de 1.5-2 ori deciit valo:"lrea
nomtal pentru e."\creiia produi lor catabolici. La aceti
pacienti estc necesar un debit urinar de ccl pUlin I mU
kglh, iar dac pacientul este hipcrcatabolic chiar de
l.5ml/l;g/h.

Analil::l

compozii e i

urinii

a) Dell.'.irateo IIrilJii
Ofer da te despre abilitatea funciei tubulare dc
concentrare:1 urinii i valollrea normal oscileaz intre
1.010 i 1.035. Scderea < 1.005 apare n diabclul
insi pid, iar valori mai mici sali egale cu ale filtrntului
glomerular sunt caracteristice nsufici!!:11ei renale cu
un numlir foune redus de nefroni funclionnl i. Trebuie
cunuScu t faptul c.i el iminarea u r rwr de protei ne,
manilOl, dextnmi ,substanlc de contras t solubile sau
alte substane macromolecularc pot crete densitatea
urinar in c iuda ca pacita ii renale de co ncentrare
prbu i t .

h) OSII/olaritatea

lIrbwr

Reprezi nt o msur.16de1ii

TEST E ALE FUN C I E I RENALE

Testele renale cele mai ~"'Cvent utili7..afe sunt examenul eompozi1iei udnii, dctcm,inarea concentmJici sanlluine in uree i creatinin. Detemlil\llrea diferi telorcJca~unce-uri , a frnqici de filtrare i a transp011 ului tubular,
de i sunt mai rar utilizate, au o valoare di agnostidi
imponant5.

a funCiei tubularc. Valoareu osmo l arit ti i urimlCe poate fi mai micfl dect cea a
serului sau poate depi 1400 mOsmllla adul1i i tineri,
pc cnd la varstnC sau eei cu afccta rc renal ri nj chi ~l
nu poate concentra urina la peste 600 mOsmll. In
general, Qsmolarilatea U rin.1r trebuie corelat cu cea a
plasmei. Dacli osmolalitatea plasmatic este mic.
oSfll olalitatea urini i trebUIe s fi e fo:rrte mic (50 100mOsmlkg). iar cnd pacientu l este deshidratat

Fiziologill sistemului reuul

osmolaritatca urinar poate crete foarte mull. La
pacientul o liguric raponul osmo l:artate urin/plasm
mai mic de 1.1 indic prczenJa insulicienJ<: renale
organice, in timp ce o valoare a raportului de pcstcl_5
suge reaz o hipovolemic. Alte situatii care pot afecta
abilitatea renal de concenlr.lre a ur'inii ;u m :i nsu ficieIlJa
cardiac congesliv, hipoliroidismul, utilizarea cronic
a diurcticclor, g licozuria, inanilia , hipopolasemia
sever i hipcrcalcemia.

e) COllsliwell(ii t:himici uriI/ari

pH-1/1 I/ril/ar. Urina este in mod

obinu i t acid

:avnd un pl1 inlre 4 i 6. O urin alcalin poate sugera

o inH.'tJie urinarl. poate ucofllp3nia o aJcalemic sau poate
aprea in acidoza tubuklr.1 rena l cauzat de reabsorblia
i ncompl et de bicarbonat sau seere!ia jn ~uficientii de
W -. O urin acid:'i n prezcJ11a unei alcaJemii caracteri
zeaza aciduria pamdoxu!ii care se nsolete cu hipoPolascmi~ i depleia sever de elor.
Glucoza. [n condi!ii de no"nalitate, urina coni ne
glucoz in cantiti neglijabile (mai pUl in de 2S0mg%).
Cnd aportul de glucoz eSle mult crescut, n prezena
diabetului zaharat, sau cnd transportu l tubular est~
rcdusdin diferite ca\lze, glicozuri::t devine senUlifieativ.
Corpi celOn;,,;. Prezenl3 corpilor cetonici in urin
sugereaz un metabolism Iipidic exc(.'Siv cu crete rea
canti ta]ii de aceton, acid acetQ<lcetic i acid ~hid ro.
:tiacetie in snge. CClOnuria neinsoit.] de glicozurie
denot un aport glucidic inadecvat (cetoZlI de "'bame"),
iar cnd se asoc i az cu g licozurie sugereaz un diab:!t
zaham! dezechilibmt i (''Qmplicar cu acidoz mClabolica.
Proteine. Pro teinuria semnifica ti v se refer la
eliminarea urinar a peste lOOmg proteine in 24 ore.
Dac proteinele eliminate au o greutate molcculard
mare (>55.000 daltoni) de regul ~xistii o alectare a
membranei bazale glomemlare, iar dac au o greutate
mo l ecu lar mi CIi indic o injurie tubular (nenoz
tubular sau infcC\ie). Protcinuria care depete 3.SgI
24 orc este sugestiv pentru si ndromul nefroti!: .
Biliruhilla. n mod fiziologic, bil irubina nu este
deteerubil n urin. Prezenta ci n urina llenot:i o
disfunqic= a sistemului exerelOr biliar sau hepatic cu
creterea bilirubinei conjugate in pl:~m.
Sdl/ge. Prezenta snge rrii oculte necesit cxaminare m icroscopic a urinii. Sunt acceptate 2-3 eritrocite
pe cmp de examinare. Detectarea cilindrilor hematici

109

indic o pierdere de snge la nivd glomcrulari n conditii de nonn:llitatc este neobinuit. Elimillarca unei
urini de culoare brun fiir:l eritrocite la examenul microscopic esle sugestiv pcntm mioglobinurie.
NaI,-;/(. Eliminarea cOIidian[lla un adult cu rinchii
sn toi, in conditiile unui apon de lichide i sare normal este ntre 40-80mEq. La un pacicnt o liguric tbcol
natriuriaeste < IOmEq/I se pUlle problema unei nl lburri
de perfuzie renala. Sodiul urinar > 40mEqll in prezenla
oliguriei suge reaz o nsuficient:i renal mgllnic:1.
Pu/a.fiu . Eliminarea obi nuit esle de 40-80mEqfzi.
in geneml. exi st dou ITI:!ri cauzc de pierdere de 1"IOiasiu
pe cale urinar: hipemldosteronismul i acidoza
metabolie cu creterea cxcrcJiei de corpi celOn ici.

d) Eleme1ltele sedimell1ullli uril1ar

Examimue<lurinii la microscop penl1ite in conditii
nonnale identificarea a 2-3 leu!:ocite, 0-2 er itrocite i
cv!:ntual :1 ctorva cilindri hialini. Prezenta ci lindrilor
leucocitar denot o :lfcctare inrl ;l1l1atorie renal, a
cilindrilor cpiteliali leziull i tubulare, iar corpii ovali
gr~oi ap:u n sindromul !lefrolic. Lcucocituria cu
nelllrofile cu s::tu fiirJ bactaiurie indic O infeqie a
tractului urinar. pe cnd prezenta eozinofilelor poate
in<lica o ncfrilli intcrstilial. Cristalclc de oxalai de calciu
pot indica o hipercalcemie s..'lu pfCZCnla unei liriaze renale
calcice, crstaleic de unI!i pot s apar in hipemricemie,
iar cele de fosfat adesea sugereaz pre1:cnla une infeqii
a tr..Ktului urinar.

COllccntrat ia de urce seri c

Dei creterea

ureei scrice este in mod obi~nuit

cu o disfunc\ie renal, mai exista i ali f:.Lctori
care ii pot modifica nivelu l scric. Dac pacientul prezint o suferint hepatic seven1 ureea va tinde s scad .
dt:oan:ec ficatul este inabil si'i o simelizeze. Prezenta
sngelui n tnl ctu l intestina l, deshidrataren sau
neerazele tisulare pal crete azotemia pn!i la SOmg%
n prezena unei funcii renale normale. Ca regul general, raponuJ dintre conccmmlia scrierI de urce i creati/ln este aproximativ 10: 1. Creterea raportului la peste
20: I sugereaza c reterea ureei prin cauze prercnalc, cum
ar ti pierderea de ap i deplclia de sare sali oral crescul a cataboliS1l1ulul proteic. De asemelle::l, hipoo!bumiIlemi:l, disfunqia vt:ntricularli st ng, sngerarea
gastroi r, testina I , terapia stero idian i zone mari de
distmgerc tisular pot crete acest raport la valori de
asociat

1/0

Anestezie clinicI;

peste 20: 1. Situatiile n care rl1portul mai sus amintit

scade sunt: ioanilia. boli hepatice grave, diali7..a intens,
diarce:. .'>C"cr i anumite deficienle enzim:!lice (omitil
Il1lnSCarb.1maza).

Concenlra{ia de

creati nin ser ic

Nivelul plasmatic al creatininci este un indicator

mai fidcl al fUllqiei renale decut ureea seric. Creteri
uoarea lecreatininei serice pot aprea n ingcstii milri
de carne, exercitii fizice imense, di struclii tisularc i
stri de dcshidratarc extracelular . Se pot inregistra
valori nonnale la persoanele drstnice i slabe in ciuda
reducerii importante li dearance-ului crcatininic . lucru
explicat prin s,'i!derca masei muscularc. a ingestiei de
carne i lips.:l acti\'itlii fizice. Rebtia dintre nivelul
crcatininei seriee' i clearance-ul creatiain!e este
necollcordant.1 la pacien1ii sept ici la care valoarea
cJe3ram;c-u1ui poate fi mult sczut ill condifiile unei
cT'CJtinine serice nom13.1c.

Probe de clear:Hlce renale

Tenncnul dc clearance a fost uti lizat prima dat de
V,lII Slyke i definete volumul de plasm epuT3t de o
anume subs lant in timp de I minul. Ckarance-ul plasmmic al unei substante poale fi ca lculat prin formu la:
CI=UVIP. unde reprezinl conccntmlia !;ubsranJei in
urin exprimat n I1Ig%. V=volumul de urin cxcretal
per minut. iJ r P=concentratia substante! n plasm
exprim :II in mgG/n.
a) C1carallce-ul cre(j(jllinic (ele,)
Detcnnin mtA filtralului glomcmlar. deoarece creatinina este prezent in snge la un nivel constant, este
tihrat5 liber la nivel glomeru lar i nu este reabsorbiL.1.
tubular, dimpotriv in proportie de 10-15% este secretat imrarubuJar, de .:lcce:1 C1 ~r este mai mare n realitate
ded! cantitatca !i!lratului glomcrular.Cu toate c Cler
la tinerii sl\n:1toi este in jul'1.l1 valorii de 125 ml/min .. o
valoare superioar a b:O mlhnin. este satisfc toare.
Aprecierea eOl'cc t:1 Cler tine cont de grcutatc<l, inlti
mea i scxul pJcientului liind cunoscut c femeile au
un volum al filtrrii glomerulilre mai mic cu 10-15% decit
brbalii . Cu o valoare o ri cntativ se po;l1C detcrmina
valo..1rca Cler utiliznd fonnula Cockcrofti Gaull:
(140-vrsta) x Greutatea ideal (kg)
Clcr= - - - - - - - - - - 72 x crealinina se ric

Dac

pJcienta este de sex feminin rezultatul se

cu 0.85.
Acest mod de calcul eSle nexaCI in suferin e renale
i la pacientii cu oc septic, unde rata fillJ'ri i glomerulare
scade, iarrala secreliei tubularc cl'C$tc pentru creatinin.
incii! la o creatinin scric mai mare de J rng% Cler
poate supraestima fihrdrc;l glomerulamcu 30%.
nmu ! lete

b) ClearaIlCC-/f1 de il/ulimi

lnulin a spre deosebire de creatin in nu este

nivelul rubilor remI Ii, de aceca valoarea
cleamuce-ului inulinic rcfh.'Ctii mai fidel rata filtrrii
gloment1are. Val(Xlre.1 filtmrii glomerulare cvaluat prin
Cl in este 13018 ml.milfl la un adult de sex masculin in
vrst de 30 ani, :lccastii v:JlollTe diminulldu-se cu
aproximativ IOllll.min- t per decJd de viat.
secretat ];1

cj Cleli/'GII('(!-lIf oSlIIul"r i al apei liberI!

CleamJlcc-ul apei liberc (O"po.'l) repre?: int5 difere-ma

dintre fluxlll llri llar (V=ml/min) i cleurance-ul osmubr
(Cl(Y.,uJ
Cl"pti = V . C1~m
CIUilIl reprezint volumul de plasm complet epurat
de toti solvii ii osmotic activi in unitate de timp, c!'>te
egal cu UOS01xV/POAAl i esle ipotetic rata fluxului urinar
n situatia in care urina ar fi isotonic.Va l oarea Cl mom
este de aproximativ l.5ml/min. iar a Clapei de -O.5mll
min daci! considerm un debit urinar de 1ml/min.
d) ClellrallCC-lIl m:Ml/lui para-amino hipuric
Refl cct nil:!

fluxului plasmatic renal, reduccrea

cu scderea fluxu lui renal din afeciuni renale sau cu deprilllure:t funcliei secretorii
tubulare. Valoarea fiziologic este de cirea 625 mii
min. La paci eni i septici S:l U sever traurnlltiz:t\i unde
se constat cii un procent important din fluxul renal
plasmatie unleaz circuhlJia glorncrular. deleml inarea nccstui clear:mce ofer mo i degrab va loarea
tluxull1i plasmatic renal "efectiv" dect a celui total.
lui

core l ndu- se

F r acia

de liJtra l'c rena l:l

Repre z int rapomli dintre rata filtrrii glomcrularc

!luxul plasmatic renal i are o valoare de aproximativ
0.2. Dac fluxul plasmalic seade chiar cu 30% filtratul
gl0lllerul3r nu scade propo'lional. deoarece se producc
vasodilJL.1lia arteriolei aferente i constric\ia celei
eferente.
In afeclarea rnembronci glomcruhlre frac!ia de filtrare
scade. pe cnd la hipeneosi\'i din cauza va..aconstricici

Fiziologia sistemului reual

renale se produce scderea fluxului plasmatic renal
deci fraClia de filtrare va crete peste 0.3.

Tran sportul tubular maximal (T m )

Reilect capacitatea secretorie:1 tubilor dependentil
de imegritatea lor anatomo-fullqionaI . De exemplu.
T", pentru PAH (TmPA 11) cu o vuloare no rmal de 85
rnglmin se reduce la jumtate in hiperrensiunea malign
i la mai puill de 10 mg/min in nefritele severe.
Alt test al fllllt:iei tubulare este determinarea
excretiei fraC!ion~lte a unei substane (EF s) ob1im1t prin
mp[lflirca clearunce-ului substanlei respective la
clearance-ul filtrrii glomerulare, de exemplu cel al
creatininei:

EF /%)=- C1I Clcr x 100%

Excrc\ia Iraqionat de sodiu (EFNal considerat ca
fimd cel mai bun test de diferen\iere intre olguria
prere nal i necr07.a t"ubulani acut1. i'n mod fiziulogic
este mai mic dect 1%. crete dup ingestia de sodiu.
diurc-ticc sali afectaTe ren:lI tublll;mi .
Indcxul de in suficienl ren;tJ[i (lIR) este oarecum
simil:lr EF )J~ ' dar nu line cont de ereatinin3 urinar:i:

Jl 1

UNa
UR ~ ~- ~~

Ver- Per
in cazul EF,,~, un II.R <] implic o c<lltzprere
n<lI a oligllriei , (le cnd un Il R >2-3 apare in insllfit:icntll
Cai

renal organic.

BIBLIOGRAFIE
Guylon AC. TextbookofMcdical [>hys iology. Eu. ~ 7a. \V.B.Saunders, Philadc1phia. 1%6: 393-424.
2. Morgan GE, Mikha il M . Cl inical Ancsthc siolrgy.
Applcton & Lange. New York, 1992: 509-523.
J.

3. Muravch ick S. hc Am.:~thetic Plan: rrom physiologic

pril1ciples to clinical strJ.legies. Mosby Ycar 0001;-. 1991 :

287294.
4. Stcwan P. Anacslhesia ,null,;hronic renal t"n ilurc. Updalc
of AnJC.~lhcsia 1998: 9: 24-28.
5. Walls J. Outlines of fCnal phys io logy. in: Te.a book of
An<le,lhesia. Ed.li 3-a . Aitkcnhc:ld AR, SmilhG (red.).
Churchill Llvin gs to1\c, New York. 1996: 33-46.

6. Wilson FR. CritiC:l!cCarc

~an\lal, Appled

Physiology

and Principlcs of Thcrilpy. Ed. " 2-a . FA Davi cs .

Philadelphia, 1992:567-fi05.

7. Fiziologia

matern i neonatal

Adriana Miclescll

n timpul sarcinii , in organismul matern se produc

anatomice i fizi ologice care rspund creterii
nevoilor nutritive i metabolice datorate prezenei
fiitului. Multe dintre aceste adaptri dicteazi'l modificarea tehnici lor anestezice obinu i te .
HomlOllul responsabi l de apari i a celor mai multe
modificri fi ziologice din sarcin este progesteronul
(Fig. 7.!) care detemli n rclaxarea muchiului neted i
modificri

vasodil3.tatic, precum ~i stimulan'u respiraie i .

Prin creterea nevoilor metabolice a le f t u lui ,

uterului i placentei , precum i prin creterea muncii

cardiace i respiratori i, consumul de oxigen crete cu
30-40% in timpul sarcinii.
RESPIRAIA
Modificri

anatomice

Prin cre terea in m r im e a uterului, diafragmul

ascensioneaz. dar respiraia diafragmati e rmne
nemodifie at. Ascensionarea diafragmului nu duce
ins la modificarea volumului intern al cutiei IOracicc,
deoarece compensator se produce o cretere a diametru lui toracic antero-posterior.
Creter e a volumulu i lichidu lui ex traceJu lar i
vaso dilata i a dete-rminate honnonal nu duc numai la
apari ia edemelor la nivelul extrem itil or, el compromit
i calea aerian superioar. Respiratia naza l devine
d i ficil , iar epistaxisul este frecve nt.
Implicoii

olleste,,;ce. Illtubo(ia

trolteol.

Cauza principal a deceselor materne datorate

anesteziei la gravide, este imubalia trahcal d i ficil,
care nu este re c unos cut anterior prin mod ific ri
anatomice vizibile. Introducerea laringoseopului se
reali zeaz cu greutate prin creten:a in volum a snilor,
neeesitnd utilizarea laringoscopului cu mner scurt,
~au ridicarea umeri lor.

Edemul corzilor vocale asoc iat preeclampsie i.

proli ferarea capilarclor mucoasei care reduc diametrul
interior al trahee i, impu n utilizarea unor sonde
endotraheale de dimensiunii mai mici (6,5 mm) .
Vascularizalia bogat a mucoasei tTactului respirator
n sa rc in. fa ce ca traumati~mele minore din timpul
manipul ri i ci l o r aeriene s d uc la sfingerri masive
nazale sau fa ringicnc. Astfcl intubalia nazotrahcala se
ev i t la gravide datorit riscului de epistaxis.

Mecanica respiratoric
Progesteronul n special, dar i relaxina, detenni n
aeri ene. Imag inea radi ografie a
p l m ni l o r nu se mod i fic n sarci n .
Funclia ci l or aeriene mari nu este alterat , astfel c
nu apar modi fi cri ale fl uxului expirator maxim ntr-o
secund (VEMS) sau n raportul VEM$ I capacitatea
vi tal fora t (Tabel 7. 1). lnspirul gravidelor la tennen
este aproape n totalitate diafragmatic.
d il ataia cilor

Volumele

i capacitile

pulmonare

Volumul curent c rete cu 45% i, de i frecven\a

respiratorie este nea l terat , acest lucru conduce la o
c reterea ventilalici pe minut. Capaci tatea funcl i o n al
rezi d ua l Incepe s scad din luna a cincea dc sarc i n
dat ori t ascensio n rii diafragmului ( prin scde rea
volumului expirator de rezerv i a volumului rezidual ).
Capacitatea inspiratorie crete cu 15% n timpul
trimestrului trei prin creterea volumului curent i a
volumului inspirator de rezerv. Volumul expirator de
rezerv scade, iar capacitatea vi tal este nemodificat .
Implicaii

olJestezice. Oxigellarea

matern
Scdcn..-acap3c i t.'\l ii reziduale fu ncional e ( reducerea
oxigenului din pl mni l, creterea consumulu i de oxigen
din sarcin, scderea debitului cardiac in su p in a i e (cu

// 4

Allesle:.ie c1illh:ii
PROGESTER ON

St imul area rcs pir~ lld

j \'o h!lOul curent

j Volumu l ,;an gul n

j mi nut \'o lum

T Debirul

"

PaCO, -J, eno P T

C3rdl3C

--

~r

-,

r FLUXUL SANGU,"

~.

1I

i...

~----"

Faci l itarea rrarlsferulu i placcnlaf nI O ,

~cr~llc de HCO , fI:n ~ 1 pel1tru mentillerc, homeos.uici l1IalCftll:

,_________

_ ________ -.i

l- i~.7 1 Principalele aciuni ale proges!t:ronului: CDO - turba de dboci:tlie a oxih~rnoglo bine i; 1'1- pre::,iunea p:t., ia l ~ a
oxigenului dnd h ~moglobina eSle 50% sa lUrat la un pH de 7,4 i tempera tur d e 37C; HCO; bicarbonar: l'aCO: .
prcsiu llca aneri:ll a bioxi d ului de c:uoon.

o extraC\ic tisu lar mai mare a oxigenului). lac ca hi poxiu

i hipercapnia s se instalezI! mai rapid la gr.lvidelc cu
ObSlmC[ic de ci ae riene sau apnce fal de pers mm ele
aflate in af,'u'a sarcinii,
Astfel. gravideh: devin hipoxcmice dup!'i 3 minule
de apnce, n ti mp ce pacientii ob inuii i pot men!ine
un PaO, > 100 mm Hg timp de 7 minute. DeOllrecc n
timpul rnrubaliei rapide Pa0 2 scade dublu la gravide
falii de valorile feme il or aflate n :lfara sa rci n ii,
preoxigenarea trebuie sa prccead ntOldcauml indutlia
aneslczie i i pcrioudele de apnec s fi o;l foarte scurte".
Prin scd erea ca pacitlii funqionale reziduale i
creterea vctltilatiei pc- minut, denitrogenarea este atins
mai rapid la gravide.
Ve nlilalia

mat e rn

CrC~lerea venti la\ic i pc m inut i a ventilal ie i

alveolare se datoreaz m o difi cril o r hormonak i
c re te ri i producliei de CO~ .

Progesteronul crele sensib ilitatea centrului respi

rator la biox id de carbon i a qioneaz ca un stmu lem
rcspirmordirccl.

G:lzc le sa nguine
illc de In 12 sptmfllli de gestatie. PaC0 2 scade la
30 mmHg prin c re terea ventilatiei pc minut. Presiunea
pa'1:llii ti oxigt:nului (Pa02) crete , fiind de 107 mmHg
n primultrimesl ru i 103 mm Hg in trimeslrultrei. prin
reducerea u ntul ui fiziologic i a d iferentei arteTio
venoase :1 oxigcnului.
Alcaloza resp iratorie se asoci az eu o scde re a
concentra!ici bicarbonatu lu plasmatic prin excrelie
re nal . rar ins ca pHul arterial s se modifice
semnificati v: progesteronu l crete conccnt ra\a de
anhidraz carbon ic in hemati i, carc scade P:lC0 2
indiferent de modificarea venti latiei. Curba de disociere
a oxihemoglobinei este depla sat la dreapta prin

Fiziologill materni;
Tabelul 7. 1. Efectele sareinii asupra re-spiraliei

Mecanic:l

Volum~

pulmunare

CapaCITi

(dup

Modificare

E~cursia

ClI,~cutfl

diafragtnului

Rezi~ten la Jlulmonu

Sc;lzut

VEM$

)\'~muditical

inspirato< de
curent
exJlirator de
rczillual

rezerv

Capacitate inspiratorie
Capacitate funqional~ rczidu~I
Capacitate v i t~ l ii
Capacitatc pu!mullar~ lOtul"

(+ 5%)
T (+ 45 %)
J. (. 250/0 )
J. (- 15%)

i (+ IW.)
J.(-20~~)
Ncmod l f;';at~

J (- 5% )
T (- 45 %)

FrcCVetllii

Ner:IOi.lilkatii

r~spirarorit"

Ventilal;c

VcntilU llU pc minut

(+ 45% )

V~nti l al;U ~ 1 \'cular

Gaze .anguinc

PaCOl (mmHg) (40 )

j'a02 (mm!lg) (IOU)
pH (7.40)
HCO, (m l'qfL) (2 4)

t
J
t

( + 45 %)
(30)

.!.

(20)

2,3difosfog!icCJ'atului, a.~l fcl ine<l aportul de

0 2 i lransfeml de CO 2 din lesuturi sunt favorizate.

Implicarii anestcdce
il_

rc~.crv

(cu 50'V. )

Spaliu mort

creterea

Vemifa{ia n anestezie

1/5

Conklin KA. 1991)

Parametru

Volum
Vulum
Volum
Vu lum

pUlmOll.1fC

i neo"attl/

gelleral

n timpul ancste7.ei generale, venti1a i 3 matcl11 S~

ajustcazi'i cu parametrii care realizen o \'cntila!ic pc
minut de 121 ml/kglmin. i nu de 77 1l11/kg/min .. ca la alti
pacieni, in vederea atingerii unui PaCO], = 30 mmHg.
Hipcrventilalia sub aceastll valoare a raC0 2
detemlin hipoxic fetal, acidaz , scomri Apgar mici,
prin vasocanstriqia anerei ombiliealc i deplasnrca la
stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei
b. Aneslezia illha/alOrie
Se instaleaz mai rapid in sarcin, deoarece prin
hiperventilaic se produce crete r ea apof1ului de
anestezic in alveole. Reducerea capacitii func]ionale
reziduale intervine printr-o cretere mai rap i d a
anestezicului inhala tor in alveole.
Modificrile fiziologice din sarcin, adic nivelul
crescut al progesleronului, flctivarea sistemu lui
cndorfinic, creterea activitii scrotoninergice a SNC,
fac ca MACul ancstezicelor halogenate s se reduc
cu 20-40%.

~;!U L1~m\!\\iti,Jt ( 103-1071

t (7 ,44 )

HEMODI NAM rCA

I)aramctrii hemodin a mici
Sistemul cardiOV:lscular prezint modificri in
san.:inii. penlm a face fa creterii consumului de oxigen
dalor:J1 necesit~i!ilor metabolice crescute.
Utilizarea catelerelorpt~lmonare a dus la evaluarea
obiectiv fi modificrilor hemodinamice din sa rcin. nc
de 13 10-12 sptmn i de sareiml creterea volumului
sanguin va fi insoliti! de o crelere a debitului c<trc!i:JC
cu 1,5 !imin. din trimestml trei debitul cnrdiac crete cu
44% pe seama creterii fn,:cvcn{ci cardiace (17%) i a
de-bitului hlaie (27%).
in ciudn creterii volumului sangun i a circulaiei
hiperdinrunice. presiunea de ocluzie din capilarul pulmonar(POCP) i presiunea \'enos central (PVC) nu cresc.
Progestcronul , prostaciclina i hOnllOnii estrogeni
dete rmini! vasodilatalie, cu scderea rezislen\ei
vasculare sistemicc i pulmonare. Scderea rezisten ei
vasculare permite adaptarea volumului sanguin crescut
la presiuni vascu[are nonnale.
Volumul end-diastolic ventricular stng crete in
timpul sa rcinii, n timp ce volumul endsistolic
vC1l1ricuiar stling r.lm5 ne nemodificat. Fracia de ejec\ie

JJ 6

A nestezie clinic

crete (Tabel 7.2). Di sc rcpan\a dint re presiunea de

umplere vent r ieular st n g i volumul end-diastolic
se explic prin hipertrofia i dilataia cordului, un
ventricu l dilatat acomodndu-se la un volum mai mare
fr crete rea presiunii.

Tabel 7.2 M ooi!icri hemodinarnice n sarcini\

Pa ram etru

Mod i ficare

Debit cardiac

t
t
t

lXhit b~ ta ie
Fre"vt nl! cArdia~ ~
LVEDV (volum vcnt"cu lar 1i 1~!I~ clld diastol ic)
LVESV (volum \"tlllricular ,t~og end , ist"lic)

F'.1CI a de cjl'<:IJC
POCI' (p' e3iu n c~ de oc l u~ie
a capilarului pulmonar)
pV C (pres iunea venos centralA)
Rczislcnla 'lI5e uJar.i sislemic.1
Rezistena ,asculara pu lmonar!
l'rrSll:l1e~ co lo id-osmot ici

(+ 5tr-.)
(+ 25%)
(+ 15% )

T
Nemoo.lifical

T
NcnMJOd i fical
Nemodi fical~

!
!

Examinarea cord ului

Prin hipertrofia i dilata]ia camerelor inimu crete n
dimensi uni i este ascen sional de diafragm.
La auscultaie poate a prea un zgomot trci, UD suflu
sistolic de ej ecie i un suflu dias tol ic.
Elcctrocnrdiogramu indi c o devialie axial stng,
ocazional ST subdenivehll. unda T plat sau inversat.
POl aprea aritmii cardiace, frecvcntc fii nd exrrasistolele
3tria\c i ventricula re.

Tensiun ea

arterial

Tensiunea arterial s i s tol i c este minim afectat,

prezcntnd o scdere cu 6--8% n trimestrul unu i doi i
o reveni rc In no mlal la gravida la termen. Tensiunea
anerial diflstolicscade cu 20-25%, dar revine la normal
la tennen.

Co mpresiunea

aorto-cav

Studii le angiografice evid entiaza in sup inalie

obstruclia comp let sau aproape co m plet a venei cave
inferioare, prin compresiunca acesteia de c:'itre uterul
gravid. ncepnd inc de la 13-16 sptmni desarcn.
Tot in supina!e, n ce pn d din ulJimelc luni de
s a r c i n , uu: ru l gravid poa te comprima i aorta
a bdomina l . Aceast comp resiune se asoci az cu o

c rete re temp orar li

tcnsiu nii arteriale deasupra ei i o

reducere 3 fluxului sanguill la ute r i membrelc inferioare.
cu scderea tensiunii aneriale femumle. Compresiunca
nortei int rc uterul gravid i corpurile vertebrale estc
cunoscut ca efeci Posei ro.

Implicarii illlestezice - combaterea

eompresilmii tlorto~cave
La 10 din 12 gmvide aflate in s upina\ie compresiunea
uterului gmvid asupra ve nci eave infcrioare se asoc iaz
"sindromului de ven cav" care se exprim clinic prin
hipotensi une arteriul i bradicardic. La toatc p:lCie111Ck
gravide aflate n supina!ie se produce rcducerea fluxului
sanguin uterin, cu afectare fetal.
Astfel, ncepnd de la 18 sptm ni de surc i n, in
timpul transportului gravidelor. intimpul naterilor pe
ca lc vagi nal sau operaiei cezaricne se iau m sur i de
combatere a compresiunii aono-cave prin prcvenirea
decubitului donal.
M suril e de combatere a compresiuni i aono-cave
constau in pozi]ia de dccubit lateral. ridica rea cu un sul
a o ldului drept sau utilizarea unui dispoziti v c:tre
impinge uterul la stnga. (Aceste dispoz it ive sunt mai
pU1in eficiente, deoarece nu nltur componenta
a on ic a compresici vascul~re . )
H cmodinumica la

na t e r e

Debir,,1 cardiat c re te in timpul n a terii. intre

contrac\iile uterine. debitul cardiac cre~tc cu 10010 in
prima perioad (de la debutul travaJiului la dilataic
maxi m) i cu 40% in perioada a doua (de la di l ataie
complet la expulzie). in timp ul eontnlCiilor utcrinc.
debitul cardiac i debitul btaie cresc cu nc 10%. pn
la 25% n expub:ie.
Modificrile hernodnamice din timpul n ate ri i sunt
dato rate cre t e r ii progresive a ac t ivi t i i sistemului
nervos simpatic, care de t crmin cretc rea re zistenei
vascula re s islemice, a in toarcer ii venoa sc i a
con tracti l itlii miocardice. Un alt factorca rc contribuie
la modifi ca rile hcmodinam ice de la na tere este
"autotransfuzia", adic eliberarea in timpul fiecrei
contracii uteri ne a 300-500 mI de snge din s paiul
;ntc/Vilos.
Implicaii

aII estetice - alfalgezia la

IIutere

Clinic, se constat in timpul llatcrii o

cretere ti

len-

Fiziologia
siunii arteriale sistolice i d iastolice, il presiunii venos
centrale, precum i tahicardie.
Mecanismul modificrilor hernodinamice de la
natere, explic de ce analgezia peri duralcare reduce
rspunsul sistemului nervos simpatic, scade debitul
C31'{Iiac in timpu l naterii, previne tahicardia, cre teri le
tensi onale.
HClIlodina lllic:l n

Iuzie

Imediat dup o natere pe calc vaginal!i se rcalizC7.

o hipcrvolernic relativ, prin reducerca capaci l !ii
vasculare materne i favorizarea intoarcerii venoase
datorat abscn\ei compresiuni i pc vcnil cav. Pammetrii
hemodinamici se modific i mai mult prin creterea cu
aproximativ 75% a debirului cardiac, a debirului btaie,
a presiunii venos centrale, fal de valorile anterioare
naterii. Valorile acestor parametri hemodinaOlici incep
sli scadii dup prima or de la natere, atingrllld valorile
anterioare na t erii la 48 de ore ill postpartulll i valorile
n"rmalc anterioare sarcinii la 12424 de s1!ptmn i In
postpartum.
Implicuii

U11el'teuce - edellltll pulmonar

Gmvidele sunt mai predispuse dezvoltrii edcmului

pulmonar prin scderea presiunii c"loid osmotice.
Perioada periculoas dezvoltrii edcll1ului pulmonar la
gravidele CiI afectiuni cardillce sau cu un sistem rigid
vuscular, precum ~i la cele cu preeclampsic cste imediat
postpartulll, prin creterea pre:,:arcin ii , dat o r at
hipeT\'olcmiei relative.

MODl.F I CRT CASTRO-

INTESTINALE
Creterea in mrime Il Ulerului gravid de t ermin
ascensonarea stomacului i eu aceasta se modific
pozitia segmentului intraabdominal at csofaguJui care
ajunge in tomee. Aceste modificri analomi ceca uzeaz
o !'cducere a tonusului sfincterului esofagi:m inferior i
o c rei:ere a presiunii intr.tgastrice, care predispun la
apari1ia rcfluxul ui gaslro--csofagiun. Volumul gastric,
aciditatea sucului gastric nu se modific la gravide lIici
mcar in timpul naterii. Evacuarea gas lri c eSle
intiirzi at in timpul n aterii datorit dureri i. anx i ctii,
administrrii de op ioide. Tranzitul intestinal este
incetinit prin inh ibarea de ct re progesteron a
contracti IitI ii gastro-in tcstina le.

Implicaii

matern i lleOlralalii

11 7

Qlle.-.tezice - "stomac,,1 pliu "

Cu toate c volumul gastric i aciditatea sucului

gastric nu se modific in timpul sarcinii, gravidele
prezint risc de regurgitare prin scderea barierei
presionale a sfi nctcru lui esofagian inferior. Acest risc
justific metodele fannacolog ice de reducerc a secrei ei
gastrice (a nta goniti ai receptori lor H2), :1 aciditi i
gastrice (antiacide - citmt de sodi u), de favorizare a
evacurii ga.... trice (mctoclopramid).
50-80010 dintre gravide prezint "arsuri rctrostemale
- pirozis" care est~ corespondentul clinic al refluxului
gastro-esofagian. Hidramniosu l, sarcin ile gemdare,
obezitatea prcdispun la aspim!ia con!inutului gastric
in timpul anestezici generale, pri n reducerea barierei de
presiune.
Din aceste motive gravidclc sunt considerate ca
avnd "stomac plin", necesitnd in timpul induc\iei
anesteziei luarea m:'isurilorde la stomacul plin . Se evit
precurarizarea la gravide, deoarecc intrzie debutul ,
reduce intensitatea i scuneaz;\ durata blocului neuro
muscular indus de succinilco l in, ceea ce duce la
intrzierea intubatiei traheale.
Efectul naleri i asupra evacuri i gastrice i aparitia
refluxului gaslro--csofagian, fac ca riscul de regurgitare
a continutului gaslric s persistc 18 ore poSloperator.

FICATUL I COLECISTUL
Mr i mea ficatului, morfologia i fluxu l su nguin nu
se modific in timpul sarcinii, apar ns modificri ale
enzimelorcare sunt implicate in mctaboli7..area hepatic
li unor medicamenle.
Bilirubina seric. ALAT, ASAT, LDH cresc la limita
supcriom" a nonnalului, in timp ce activitatea fos fatttlei
aJcaline se dubleazli prin producerea acesteia de ctre
placenta.
Bila tinde s se concentreze in colccist, astfel c
sarc ina prcdispulle la formarea calculilor.
Implicaii anestezice - medicamellte CII
melabolizare lt epatic

Efectul medicarncntelor cu metabolizare hep,,'lIic se

n timpul sarcinii. Este cazul vecuroniului
i pancuroniului c:tre detcnnin la gravide i I uze un
bloc neuro-muscular p relungi t, comparativ cu alti
pa c i e ni. Ac e a st prelungi re a blocului neuro accentueaz

118

Allesrezieclillic(;

muscular mI se obselV la atnlcurium . care nu

o ca le de eliminare hepatic.

urmeaz

FUNCIA RENAL
Rinichii se mresc in dimensiuni in timpul sarcinii .
re w nind la dimensiunea in i 1ial la 6 luni postpartum.
Prin aCliunea progesteroaulu i se dilat urctcrck i
pelvisul renal inc;"idc la s fritul primului trimestru.
Fluxul sanguin renal c rete cu 85% in sarc in. iar
ratl filtrri; glomerulare cu 50%. C reterea filtr:i.rii
g lomemlare scade oonccntrala sangu in a ureei i
cre:llininei. Poate aprea glicozurie (l-JO gl24 h) in
abS\!np'l hiperglicemiei. deoltrece capac itatea de
rea bsorblic tubular este depit~ de creterea filtrrii
glomerulare.

MODlFlCRl ENDOCRINO-

LOGICENEPLACENTARE
Glanda tiroida se m re te n timpul sarcinii prin
hiperplazie folicular i creterea vascu larizaiei. T3 i
T4 cresC" cu 50'% din Plimul trimestru.
Crete cortizolu! liber prin cret erea productiei i
scderea clearance-u lui.
Sarcina se asociaza cu o reducere a se n s ibilitii la
insu li n . datorat unor hormoni sccreta, i de placent
(lactogcnul placentar). Efectu l diabetogellic al acestora
duce la o glicemie mai mare d up inc!ircarecu glucoz
1:1gmvidc fat dc ncgravidc. Aceste m odific ri dispar
la 24 de ore d up na t ere. Datorit consumului crescut
de glucoz:'i al unittii fetoplacclltarc. g li eem i ajeun la
gravideleaflate in ultimul trimestru. este mult mai mic
fal de negravide.

HEMATOLOGIE
Volumu l sanguln
Atat volumul pbsmatic. ct i masa eritrocitarii cresc
in sa rcin, dar c ret e rea volumului p lasmatic o
dep:'icte pe cea a hemMiilor, ducnd la o concentratie
mai mi c a acestora (Tabel 7.3).
Volufllul plasmatc incepc s creasc intre 6-12
slipt m iin i de s arcin. ajungnd s fi e in trim('stru l doi

cu 5WIo mai mare fa de valori le anterioare sarcini i.

Creterea volumului plasmatk este mu; marc in sarcinile
gemelare.
Hormunii m;:ltemi i feta li sunt imp licati in aceste
modificri . Estrogenii cresc ac tiv itatea renine i
p!asrnatice, cu reabsorbtia de sodiu i retellfia de ap
prin ac ti varea s istemu lui renin -angio l ensin
aldosteron. Progesteronul favorizca7. producerea de
aldostcron, de i inh iba actiune::! aldoslcronului ::!supra
tubilor renali.
Tllbel7.J Par.lmetrii hematologiei la o gr:wid1i la tenncn
l'ararn~lru

Modific:m:

Vo lum sanguin

t (+ 45".)
T (+ 5SY.)
t ( + 30"10)

Vohlln ptumatic
Vol umul hCII13 uil or
He-moglobillu

It .6 I(/dL

t[e'HM ocril

J5.5~/.

U cmuliile
Volumul hcmatiilor crete ca rspuns la nivelele
crescute de crtropo i etin , efectelor critropoietice ale
proges teronului, prolactinci . Deoarece vo lumul
plasmatic c rt:tc mai rapid dect cel al hcmatiilor, se
produce oscJcrc a cOllccntraliei de hem og lobin(I I .2
gld L) i ti hcm:l!ocrirului (34%), rcali znd "anemia
fiziologic de sarcin". Tennenul nu este corect, deoarecc ancmia nu poate fi prevenit prin administrarea profilacticfi de fier care favorizeaz hcmatopocza. HcmodiIUlia din sa rein este csenl ial pentru mcnlinerea unui
flux sanguin adecvat in patul uteroplacent:lr.

Protein ele pl as matice

ConccntTU)ia to tal de proteine plasm:l.Iice este
redus5 in sarcin (Tabel 7.4), reducere ~:l l izat..'i n special
pe seamn albuminclor. Prin aceast reducere este
afec t at capacitatea de legare a medicamentelordc ctre
proteinele plasmatice. Presiunea co l oi d-osmotic scade
ca umlare :1 reducerii concentral ie de proteine
plasmatice. COllcenlr.l! ia colincsterazei plasmatice
scade cu aproximativ 25% in primul trimestru, rm:innd
la acest nivel pn la sffiriml sarcinii.
Impli,:aii alteslezlce
a. AI/estezice inrral'l?noase

Modificarea hemodinamicii, dar in sIX'Cial creterea

volumului plasmatc altereaz distribulia an('steziccJor

Fiziologia muterml
administrate intravenos. Estc cazul tiopentalului. a cmi
doz trebuie redus cu 35%, deoarec e prezint
modi ii cri fa rmacocinctice Caf3cteri7..,ltc prin cretere a
T]f2 de el iminare pe seama creterii vo lulIltilui de
distribulie. f annacocinetica propofolului nu se modifici:!
n s .

norm~1

intra vasculare diseminate la

}.-to.Jificri

dc coagulare in S3rcin

r~ rumctru

l>to.H liClIrc in
\!llimu]

Protc l1Ic tutal c (g%,) 7.8

Albumina (:;% ) -4.:'1
Gtobu lina (g",o) J.J
Rlpo" albumin'-v'lllobulin:1 1.4
Coline ~teraza pl~smatica. (OClI llilate) PrC5iu ne ,oloio.l osmotid (mmlls) !.7

coag u l r ii

trimestru

L7
! j.J
; j.7

J.o.9
! cu 25%

'22

b. Slfccinileofill(/
in sarcin se reduce cu 25% :lctivitaten eol inc~

ter:lzei plasmatice. care nu afecteaz tim pul de eliminare

de aCliu ne a suecinilcolinei la feme i
CIL cn7..imc gcnotipic nonnale, ci numai la cele cu o
reducere 1Il1ireotfl a activi tii Iii enzimatice.
Ln 12 zile postparfl1m. fam1acocinetica succinilcolinci se modific plin scderea acti\"i tlii colineslerazci
plasmaticc i a volumului plasmatic. Modifi crile din
postpamlm se asociaz.i cu un timp de recuperare mai
lung dupii administrarea suceinilcolinei.

119

C r t;>terea foc tur ilor de coagulare i sc;tdtrea

conci:n1r:l\iei de anli t rQmbill II I suger e az activarea
r.lpid a cascadei eoagulrii (Tabel 7.5).

Ta bt!17.5

Tabet 7.4 Proteincl.: p lilsmutice in sarcin

l' aram elr lJ

ex tinderea
gravide.

i " eoll u tul

Mod ificare

Fibril\(Jl!~O

rnct or JJ
!'actor V
Factor VI!

T
T
T

Fa.:tor VIII

Ftlc tor IX
F~~tor X
FllctUI XI

T
T

,
,
T

Factor XII
Fa, to r XII I
Ant itrombina !II
Fa"or DCl ivllor III plHminogenului
Fador in hibi tor al p1a~minogenului

j
j

l>:lU durata clinic

Pi erderea de s nge la

n a t e re

Pierderea de snge intr-o na t cre pe cale vaginal

i in liluzia ime d iat to talizeaz aprox imativ 600 mI.
Pierde rea dc snge n operalia ce7:1ria n este de
aproximativ 1000 mI. Tipul de mx.'Stezie nu arc lUl impact
m:ljor asupra cantitii de snge picrdute, deoar...'Cc
hematocrit ul a fost similar dup anestezic genera l i
rcgion3l.

COAGULAREA
n mod nonnal, exist un echilibru intre tlk"C:mismele
hemoslalicc i sistemul fibrinoli tic. n timp ce sarcina
se asoc i az cu o hipcrcoagulabilitate i o sc.dere a
aClivit)i i librinolitice, ca o adaptare pentru sangcrarea
di n paml placemar la natere.
Pc de alt parte, bipercoagulabil itatea pretlispllne
la aparitia t rom bozclor profunde i :l coagu l rii
intra ....ascu Iare diseminate.
n sarcinfi fibrinogcnul plasmatic cre t e de la JgIL
la 5,5gfLIa tennen. Factorii dcco.1gulare VII, VIII (f:lctor
ant ihemofili c), IX (faclorul Christmas) i X cresc In
sa rcin. Activitatea fi brinolit ica se reintoar~c la nonnal
la o or d up expulzia placentei. Scderea activi t ll ii
fibrino l itice poate influena concentrali" de produi de
degradare ai ftbri nei (POF), care reflect mai plllitl

Mecanismele de coagulare sunt activate in timpul

dezlipirii placcntci, iar 3ctivitatea i bri noli t ic re vine la
nonnalla scurt timp dup:'i na t ere .
Implicaii
s lJ~('

Ia

ulleste:.ice - administrarea de

n alere

Datorit creterii compensatorii a volumului s..'Ulguin

in timpu l sarcinii, pierderea de siinge de la natere nu
se asociaz cu hiJ)()volemie i nu necesit inlocuire.
D up n:l tere apare h emoconcentrai e prin scderea
volumului prasmatic de la 85 mllkg la tennen. la65 70
mllkg in postpartum, in timp ce vol umul hem:lIiiior
rm5.ne constrtnt.
Menlinerea stab i lit1 i i hcmodinllmice in nnleri l e
asociote cu pierderi mai mari de snge deeat cele considerate nom1ale n sarcin:'l, se face la nceput prin inlocuirea volumului pierdut cu cristaloide i coloidc .

J20

Anestezie clillicti

IM UN ITATE
Leueocitclc cresc progres iv in timpul sarcinil prin
creterea poHmorfonuc1earelor, ajungiind la 9 000 II

OOO/mm 1 in sarc in. i la 15 OOO/mm 1 in prima zi

postpartum.
Creterea YSHului la 5580 nun/h i a leucocitelor
fac ca acestea s aib:! o valoare diagnostic mai mic in
sarcin.

Altcmrea funcliei leucocitelor polimorfolludeare

determin creterea inciden1ci infcc1iilor n timpul

sarcinii, dar in a cel a i timp ~i o mbuntire a

simptomatologiei bolilor autoimune.

SISTEM UL NE RVOS
Coloa na

vertebra l

illtimpul sarcinii se accentueaz lordola lombnr.

Prin compresiunea uterului gravid asupra venei cave i
prin efectul vasodilatator al progcsteronului se produce
dilamlia venelor peridurale. La gravidcle anale la
termen. pres iuncll !ipaliului peridural lombar este
pozi tiv in pozi]ie lateral i eziind, crescnd i mai
mul! in supina]ie. Pres iunea spaliului pcridur:ll se
reintoarce la valorile anterioare sllrcinii, adtc devine
negativii.la 612 ore I>ostparrum. in timpul contmqiilor
ulerne crete att presi unea spa]iului pcridural, ct i
cea a lichidulu celalorahidian.
Implicaii

(lII estezice

all e.\'tezitl

regiolltll

Accentuarea lordozei lombarc care reuuce spaiul

dintre vcrtebn.' c r eeaz dificultiili tehnice pentru
rcali'l.area anestezid regionale.
Pentru detectarea spa\ului ))cridural se utilizeaz
tchnica pierderii rczslcl1!ci i I1U cea a picnH'ii aspirate,
deoarece presiunea spaiu lui peridural poate deveni
pozitiv in timpul S:lrcllii.
in anestc:.!ia subarahnoidian se constata o vitez
llonnal de scurgere Il LCR prin ac. Presiunea LCR crete
n timpul contrac!ii1or uterinc, motiv peatru carc
anestezicullocal se injectcaz.'i Intre contracii. in decubit
lateral. prin lrgirea Ix:lvisului i poziionarea n jos
a capului gravidei. se prO<.lucc r:lsp:indirea rostralii
Il anestezicului local hiperbaric injectat subarah
noidian.

S ist e m n ervos s imp a t-ic

Dependenla de sistemul nervos simpatic pentru
stabilit(i!ii hemodinamice crete progresiv
n timpul sarcinii, ajungnd la un maxim la termen.
Astfel , simpatectomia f:umaco l ogic la grav ide
determin o hipotensiune arterial marcat .
meninerea

Implicarii tlll esuzice

Q. Hidra/urea ;11 {/lI e.w(!Za regiollal
Deoarece sarcina crete dependen,a sistemului
nervos simp:l1ic pentru mCllIinerea intoarcerii venoase,
gravide le necesit un volum mai mare de lichide pentru
meninerea stabiliW.,ii hcmodinamice in timpul anesteziei
regionale. Postpanunlla48 de ore, necesarul de lichide
revine la valorile anterioare.

b. ''cmmctvele
Sarcina se asocia z eu o mod ificare a rspunsului
la agollitii (X.adrenergici. a~t fcl c rezistenta s istemic
vascu l ar crete mai pUlin pri n adm inist rarea
adrenalinci, norudrenal inei i fenilefrinc i. De asemenea,
deoan..'Ce in sarcin~ se produce o reducere a rspunsului
cronouopic la izoprotcrcnol i adrenalin. aceti ageni
su nt mfli pUlin eficienli ca markeri ai injeciei
intmvascuJare l1timpul anesteziei regionale.
Ana lgezia in du s de sa rcin
in cadl\l l modificrilor SNC, se descrie n sarcin o
cretere a f3endorfinelor, o sc d e re a n ivelului

subst:mlei P, care. asociate creterii progesterollului,

vor contribui la aa.numitu l fenomen de "analgezie
indus de slIrcinii".

ImpliL'tI{ii tllleSfezice - QIlCSfez;c:e locale

Sensibilitatea iibrei nervoase la anestezice locale
in confor maia neuro
homlOnal din sarcim'!. Debutul anesteziei este mai mpid
i durala anesteziei este lItai Iung dect la ali paciemi
D07.de pentru anestezia subara hno i dian se reduc
cu 33% d atorit creterii sc n s i bilit ii n(,.'rvoase la
anestezice loc<lle i reducerii volumului LCR.
Dozele mari de anestezic loc..,1 administratc peridural
detenn;nii aceeai extensie a ancsteziei peridurale la
gravide ca i b alli pacienti. Gravidclc prezint ns o
extensie mai mare a dozelor mici de anestezic local (a
doze! necesare pentru un mctamer), datorit creterii
sen sibilili i fibrei nervoase.
crete datorit~ modificr il or

Fiziologia
FLUXUL SANGUI N UT EROPLACENTAR
Flmml s.'mguin Ulero-plaCe'llto.lT rC<ll izeazl'i Ir:lnsportul
oxigenului i substanelor llutritive la flIl. in timpul
sarcinii , flu xul uterin crete de la 50100 m1JITIin., iar
nainte de sarci n 10 mai mult de 700 mlJmin. la termen.
Aproxitll3tiv 70-90% din fluxul utcrin se distribuie in

spalii1c intervi loasc. reprezentnd fluxul placentar. Dac

inainte de debutul s:ncinii nu ,xlII sanguin utcrin
repr.:zint 5% din debirul cardiac. Ia tennen acesta
rcpre-l.inI 12%.
Creterea !luxu lui sanguin ulcrin, explicat prin
relaxurca s clcctiv a arterei uterine, se d awreaz
eliber r ii din endoteliul vascular a unor su bstane
vasodilatalOare (PGI , i oxid nitric), pl\'!\:lun i prezen\a
unor concentratii m(lri de cstrogcni locali care scad
activ itatea unor cnzime intracclularc care mc d iaz
vasoconstriClia.
Fluxul sanguin ulcrin depinde de presiunea de
pcrfuzic i de rezistcn\a vasculatil. dup formula:
Pres-iurlca arteril!I u t erin
presiunea venoas uterin
Flux s.'lnguin uterin =
Rezistenta

vascular uterin

Dup cum se observ din fonnula dl.' mai sus, fluxul

sa nguin uterin scade prin:
1. Reducerea presiunii arteriale uterine
2. Creterea presiunii venoase ulerine
3. Creterea rezistenlei vasculare uterinc
1. Red ucerea presiunii arteriale ulcrine se datoreaz
hipotensiunii arteriale, ale crei cauze sunt :
!:.. Compresiunea aorto-ca"
:. Hemoragia / hipovolcmia
[ Hipotensiunca indus medicamentos
L' Blocul ~i mpalic
2. Creterea presiunii venoase ulerine se datoreaz
com pres iunii pe vena cav prin:
[ Contmclii ulerine
:.... H ipenooicuterin(oxistin)
'- Hipertonia musculaturii schelctice (convulsii, manevm Valsalva)
). Creterea rczisten]ci v:lSCulare uterinc apare prin:
:. Vasoconstrictoare endogene (eatecolanline)
~ Vasoconstrictoare exogene (adrenalina, fen ilemna).

IIwlern i Jleo nalal

12 /

ractorii detenninanli n modificri le fluxului s.:\II~,'uin

uterin sunt: tensiunea arterial s i s tcmic , presiunea
venoas1i uterin i rezistenta vascular uterin . Aclministr:uea de vasodilatatoare sistemice (nitrog l iceri n ,
nitroprusiat de sodiu, hidralazin) nu i-au dovedit
efieicnla n relaxarca sclcctiv a alterei uterine.
Administmrea de su!fat de magneziu induce o c re tere
a flu.'<ului sangnin uterin, ac\ionand ca un vasodibtator
pc artera uterin.
Imp licaii ul/estetice - (jel.:ftll telmidlor
alJesfezice aSllpra JI1L'W /U; IIler;n

Analgczin regional la na tere arc un cfet:t benefic

asupra !luxului uterin, detenninnd creterea lui . Acest
efect se realizeaz."i prin combaterea durerii de lIl natere,
prin simpaticoliz i anularea hiperventilaliei materne.
S-lI constatat c, in absenla hipotensiunii arteriale,
anestezia spinalil "per se" nu modilic !luxul sanb'uin
llterin in timpul nat erii sau opemiei cezariene. La
gnl\'idde aflate n afilnl tnl\'alulu. Hilalgezia pcriduml!l
crete fl uxul sanguin utero placentar.
Efectul nefavorabil al anesteziei regionale asupra
fluxului uterin const in hipotensiunea anerial!! pc care
o polite induce. Administrarea din greeal in travascuiar de adn.."Ilalin!! sau anestezice locale in timpul nnestezici peridurnle, reduce tranzitoriu fluxul sllnguin uterin.
La paeientele obstetricale, vasopresonll de eleclie
n tmtamentul hipotensiunii arteriale este efedrina.
Comparativ cu agoni~tii a2-adrencrgici, cfcdrina arc
avantajul de li crete tensiunea <lrlerial prin creterea
debitului c<lrdi:lc, cu un efect vasoconstrictor mai mic
asupm fluxului uterin. in urgenlelc eardiovasculare
ins!!, alegerea vasoprcsorolui se race dup dicicn);-t sa
i nu dup dife renele care ex i st ntre ele privind
ilc!iunea directii asupm fluxului snnguin utcrin .

Anestezia

g e n eral

Dozc1e clinice de ageni anestezici generali au un

efect minim t1supm l1uxului sanguin uterm. Mec~lII isnml
indirect prin care aceti agenli pot reduce fl ux-ul s<II11,'\lin
utcrin const n hipotensiunea pe care o pol induce
(ex. tiopent:lI, agen,i ha logenali inhalatori). lntuba\ia
traheal n timpul unei aneslczii superficiale dctennin!!
eliberarea de cmocolamine, cu efecte nefavordbi le asuprn
fluxului uterin. Hipervcntilalia matem!! cu presiune
imennitcilt pozitiv umlat dc hipocapnic reduce de
asemenea fluxul sanguin uterin.

Anestezie clinic

122

PLACENTA
Plucenta este organul care realizeaz schimburile
fiziologice dintre cireulalia matern i fetal, avnd in
acelai timp fu nctii homlonale i imunologice.
Patologia placenlci se rsfrange asupra siiniitlii
fru lu i.

Anato mic
I'anea fetal a plncentei este complls.~ din mcmbr:ma
amnioticfi, mcmbrana corial, trunchiurilc viloase
(Fig.7.2). Mcmbrana llmniOticii acopcrfi fala fetalii.
Membrana cori<l! este format din tesut conjunctiv in
care se ramific anerele i venele ombilicalc, care trimit
ralllific<l!iile lor n trunch iurile viloase. Trunchiurilc
viloase sunt ramificatii din corionul b:n::aL care s trb:lt
grosimc<l placentei (spatiu l intervilos). Uoitutca
st ructural de baz a placentei fetale este vilozilatca
coria l a c rei structurii hislOlogic const dintr-un
inveli epitelial form at dintr-un strat ex tern sinciliotrofoblasl - cu o s tructur care mrete
suprafaja respiratorie a placentei, un stmt intern _
citotrofoblast - care este dotat cu activitate endocrinomctabolic imponant. n constinJ!ia viloziliilii corialc
mai intr un ax vascular in marile trunch iuri viloase.
fom"lt dintr--o arter i o ven. precum ~i o strom
conjunctivil.
Punea matern este mult mai redus ca volum fal
de placcnta fctal i co n st din placa bazal'-I i din
spa!iile interviloase.

Jo.kmb"u.. tOflO\lnllliouc~

. Pl3ta

~OJionCil

s~" u t
inle"it,,_

.\liumeu1J

Fig.7. 2 Vasele materne i fetllle alo:: pbcelltei.

C irculaia

la nivclul pla centei

La nivelul plllcentt:i exist dou sisleme circulatorii.

nnume: sistemul circulator matern deschis (utero-placentar sau iillervilozitar) i sistemul circu lator fctal
desch is (coriocmbrionar sau imravilozitar) . Aceste
dou sistcme circulatorii sunt separate de dou straturi
celulare (sincijiotrofoblast i citotrofobla st), adic de
nveliul epitelial al viloziljii corinle, strat care scade
n grosime la tcrmen. La ace:;1 nivel, se re.. li7.eaz
schimburile metabolice intre sii ngele matern care
eedea7.il oxigen i substante llutritive tTItului ~i preia
bioxidul de carhon i catabolijii din sngele reia !.
Vilozitjile coriak <:onlin n11l1uri ale arterelor i
\'enelor ombiJicale inconjUftHC de s;inge matern
provenind din :lT!crclc spiralate. il! timpul .~arcinii.
adaptiiri lc atl:ltomice dClerminfl vasodilatrrjia anerl.:lor
spirnJatc, realizutld un sector vaSClIbr cu r~'zistenl,i
sc?tzutfl, care pcnnite Irecerca ~ngcJui 111 placcnt.
ASltel. flu xul ~ansui n placentaT n0n1131 depinde dc
menjinerea unei presiuni aneriale nOn1lak.
i

Fiziologie
Funciile

pfllcel/lei

Placenta este o harier:i. imperfect, deoarece pcnnite

trecerea substan jc1or, a hematiilor chiar ntre cele dou
circuite. Expunerea fetal este restransf1 prin pro..!ze na
in plaecnt a izOC'nzimelor citocromului P 450' le~arca
unor substllnlc de jesutul placentar i depinde de
grosimea membranei.
in afar de funCjia de baricrii. pbcenta dejine o fun clic h onnona ! . Astfel, en7.ime lc pJacentare trnnsforma
precursorii stcroidieni n estrogen i i progcstcrOn.
Placenta produce laetogcnul plncemar (somatOiropina
corionic uman), gonadotrofina corionic umanii .
Functia illlullojogic a placentei urc rol in
modificareu sistcll1ul ui imun al mumei i al f?i.tului pentm
prevenLrea rejetului feta!. AL'eSte modific:; imunologice
pot li cau?u extensici mpide a cancerulu i n timpul
sarc in ii i <lgmvarca unor afecJiuni vira le .
Transportul gazelor rcspirfltorii este cea mai
import:.mt funCJie a plaeentei. Schimbu I de gaze ntre
mam i ft arc loc in spaiu l intervilos, fi ind guvernat
d.: legile difuziuni i i ajutal de afiniti l e diferite pentru
ox igen ale hemoglobinei m.UcnICi fetale. Ilemogiobina
feta l (HbF) are o afinitate mai mare pentru oxigen decat

Fiziologia mfllern i " eo llaUlI

hemoglobina adultu lu i (HbA). Afintmea flltli mare a
HbF pentru oxigen sc explic prin scderea 2,3difosfoglicer:l\ului (2,3-DPG). HbF poate lega mai mul!
oxigen dect HbA . Curba de disocialic a HbF este
devat la stnga.

Tra nsrerul pl accntar al medicament elor

Factorii care inlluenlcaz trans ferul placcntar sunt:
c.mu.:teristlcile fi zico-chimice :rle medicilmentdor,
concenlr:ttil lor Il plasma matern, propr i ctfiil e
pbcentei i a hemodin:llnicii din unitatea fe to-matern .
Agetllii anestezici din circulatia matern tmvcrseaZ:l
placenta prin difuziune simpl. proces guvernat de
factori fizica-chimiei cxprimm in legca lui Fick. Rata de
difuziune este in fUllcie de gradientul de conccntralie
al SU bSIUtl ei libere ntre sfmge-le ll1:Jtern i fe lal,
suprafala destinat transferului i grosimea membranei.
Relalia se exprim prin fOnlllll3:
Q/t

K xAxCm-C r

unde:

Q/t = rata de difllzi une

A - aria supmfc\ei de transfer
Cm ..." concen tratia substan\ci libcre in sEmgele

matcrn

Cr .., conccntrdliHsubstaOle libere in s.ingele fctal

D ;;o grosimea membranci

K - constanta de difuziune a substantei prin mcmbran (care depinde de caracteristici fizico-chimice cum
sunt greutatea molecular;L, liposolubililatea. gradul de
ion;zare)
Difuziuncli este direct propor[ ionalii cu gradientul
de concentralic mntemo-fctal, suprafrqa placenlei care
ia parte la transfer i invers propo!,\ional cu grosimea
placelllei. LiposolubilitatE.'a, gradul de ionizare i legarea
de proteine afecteaztr.lnsferu l placentar, la fcl i doz..1,
calea de administrare. impl\!unii cu (lbsorblia, distributia
Si metabolismul mamei.

Ca racteristicilc Ii"l.ico-chimicc d c care

dcpind e tr::tllsfcru l p lacentar
Gre/ltutca lII olec/llaHi
Compuii cu o grcutale mo l ecula r mai m i c de 500
dalloni tra\'erseaz placenta. Multe dimre substantc\c
anestezice au o greutate molecular Care permite

123

transfenlJ placentar (de ex.. anesteziccle locale cu

greutti moleculare intre 220 i 325 de dahoni)
Lipo.m/llhi 1itfltNI

Substulltele cu Iiposolubilil3te mai mare traverseaz

mai mpid membranele biologice.
Mcmbrana pl(lcentar este permeabil pcntru
substanle!e liposolubiJc care unnca z un Ir.lnsfer ce
depinde de gradle-Ului de eoncenlrnlie i de fluxul sauguin de cl'le dou p!,\i . Hipotensiunea matern reduce
fluxul sanguin plaeentlr i lransfcrul su bstan leJor
Jiposolubilc.
Gradul (le iOlli=w'c
Forma nei o niza[ a unei subs tante arc o
lposolubilitate- mai mare dect fOml:l ionizat. Gradul
mai mic de ionizare (mai mult su bstanl n fonm'i liber,
neionizat. Ia pH fiziologic) al unei ~ub~tall\e crete
difuziulle;!.
Membrana pla celita r cste ncrcat electric.
moleculelc iOllizatc cu aceeai sa rcin electric sunt
respinse, in timp ce acelea cu sarcini opuse sunt atrase.
Transferul transplacentar depinde de gradienrul
dintre pH-ul malem i fetal, deoarece gradul de ionizare
depinde d/'" pl t. n partea pJacemar matem, gradul de
ionizare al unei subst:lllie cu un pH acid cst.: mai mare
dect n partea retalii. Pcnlru subsl3nlcJe cu pH bazie
lucrurile se l)Ctrcc invers.
Legarea de proteille
Subslalltele care se l e(lg puternic de proteine
tr.l\'erseaz~ mai greu bariera placcntarii. Legar~'a de
proteine depinde de pH, astfel acidoza reduce legarea
de protcine a nnes tezice lor locale. Reducen::a
concentratiei de a l bumin c rete proporia de subst.1n
liber, nelcgal de protene .
n afar de caracteristicile fizico-chimice ale
substanclor, [rJ.llsfenll placentar depinde de grosimea
epitet iului trofoblastic care se reduce la tcnnen, precum
i de hemodinalllica matern.

Tl'tlllsjcml pllU:ettlal' al (westezicelor

Ane.~lezice

I/hala torii

Liposolubilitatea i greutatea Illolecular.i micii a

acestor [[genii faciliteaz transferul rapid transplaccntar
(Tabel 7.6). Prelungirea intervalului dintre induclia
anesteziei gcnemle ~ ex tracia fiitului detennin scoruri
Apgar mai mici.
Alleste:ice inlnll'elloose

Tiopentalul este un acid slab cu liposol ubilita te

124

A nestezie clinic

mare, legat in proportie de 75% de llibuminll p l asmatic,

care traverseaza variabilmcmbrana placent ar (media
vll iori lor raportu lui fetull matern ntre 0,4 3 i 0,7).
Benzod iazepillcle SUTIt agent i anestczici cu
liposolubilitllte i grad de ionizare mare, care in mod
nomlll nu se administreazt't mamei in opera]ia cezarian.'1
sau natere, datorit efcctelor dcprimante respiratori i
a~lIpm t3tului (Diazepam F/M= I; Midazolam FIM=O.76).
Kctumina, dei are o liposolubilit:l tc mai mi c dect
tiopentalul, are un mport intre concentra\ia fetal i
cea matemt't de 1,26, dcci travcrseatii rapid placenta.
Ta bel 7.6 Tra.nsferul placentar al ancstczicelor
Anestezic

Raponul FIM ;mrc

cin:ubl13 1~lal i
m3tcm!l a ancSlezicului

An~Slcz ice

II nlota n

0,117

il'lhal:l\ orii

I:::nnllf1ln

O.,
0.91

A ne Slc7. ;CC

Ison urar.
Proto., id d<' a lOl
Tiopcntn!

lIur:tvenoasc

Ketam i n

Op lo id e

f' roporol
EtOlnid:u
Oiaupam
Lorazcpa m
Midn7.olam
I'ctidinn
Mor fi na
Fentan)"1
Alfe ruallil '
Sufcntn nil
Butorfano l
Nalbuli n

Anestezkc
locale

BUpv3cllin
Etidoc~in5

Xilin:\
M e[l ivacajn ~

RelllxanlC

r rilocai nlt
RO[livacain:\
SlIccinjlcolina
D TlIbocurar'o

Anlco!nergicc

Pane uronium
Ve-curollium
Atracurum
Alropi na
Scopo l3m io:a
Gt icopirolal

O,iD
O,~ - 1.1

1,26
0.65 - 0,85

O.,
I
I

0.76
I
0,92
0.57
0,30
0.114
0,97
0,3
0.3
0.5 - 0:6
0,6 - 0,7
> I
0,2
0,12
0,19 - 0.26
0,11 - 0. 12
0,07
0,93
I
0,22

0 pi0idele
Petidina rmne opioidul cel mai utilizat. dei administrarea sa se asociaz cu dcpresia SNC i a rcspiratiei

neon alale. La 90 de :\ccundc de la administrarea

intra\'enoas, pelidina t rave rs ea z rap id baricra .
Petidin3 are o liposolubilitatc intermedi,lrn intre rentanyl
i morfin. Morfina, un opioid cu hidrosolubilitatc mare
i liposolubilitalc mic, slab legat dc al - acid
glicoproteilla, trnverseaz placenta chiar n l1dministrare
subarahnoidian (F/M=O.92). COllcc n t raia fe t al
absolut este sub aceea care cauzeaz complicaii fctale
i nconat:1lc. Fentanylu! facc parte din grupa opioidelor
cu liposolubililfttc mare, legat puternic de albumin cu
un rapon F/M=O.57, in timp ee alfenuni111l are un rupan
FIM:::O,JO. Administrarea sufentanil ului peridural ,
opioidul cu liposol ubilitatea cea mai mare, nu a dus la
detcnninarea sa in sngele vcnos ombi lical. ceea cc il
recomand ca opioid de eleelic n administrarea spimtl
n obs tetric .
Relw:ante musculare
Sunt sru ri euatemare de atnoniu, puternic ionizale,
care nu traverseaz bariera placem:l r . Administrarea
unei singure doze de succinilcolin n\1 SI! detecteaz in
s nge le ve nos ombil ical la natere, ci numai
administrarea unei doze mai mari de 300 mg. Rc]axantc]e
Iledepolariza nte (d-tuboclI rl rina, pancuroniurn ,
vccuronium,atracurium) determin raportUl; mici FIM.
Aneslezic:e /t;t;alc
Sunt b"zc slabe cu un gl'3d mic de ionizare, cu o
liposo lubilitatede la i ll tennediar la crescuti'i i legare
variabil~ de al - acid glicoprotcina, al cror tmnsfer
este dependent de fluxul sanguin. Raportul FIM este
influenla! n cea mai Illare p.:trtc de legarea de al - lcid
glicoprotcina, allcstczicele locale legate puternic avnd
un transfer tr.msplaccntar redus (bupiv8caina F/M ~,3;
xilina F/M=0,50,6; prilocdina> l). Ropivacain3 are
raponul FIM de 0,2, iarc]oroprocai na determ i n nivele
puti n adeevate la ft.
AnticQ/inergice
Dintre anticoli nergicc, cel mai mic tr.tnsfera l barierei
placentarc l are glicopirolatul, in timp ce atropina i
scopolamina traverseaz placcnta.

BJU LJOGRAFLE
obstet ric. Ed. Medicala,
1983.
2. Hyuen FE, Chamberlai n G. Clinical Physiology in

J. Dobre A. Anestezia in
Bucureti,

Obsletrics.Ed.a 2-a. Blac kwell , Oxford , 1992.

8. Principii de farmacologie
Brian

Farl1l:lcologia clinic este un el~me nl ccnlm l in

practica ancstezic. Administrarea unui Illedicament
pe cale i.\'. d etermin un rspuns rnpid, fapl valabil
att pemru efec te le dez irabile, ct i Pl!/IIru cele
indezirabile. Efectele observate ilie unui medicament
nu repre7.illl;" rezultatul di rect :lI prezentei acestuia,
ci rs pun su l la prezenta sa in org311islll. La ncepUI sa aprcdat c acest IlICru se d:l(or\!:ml unei interacliuni

J. Pol/ard

log ia avansat a mic roscopici electron ice a permis

vizualizarea lor. Dezvoltarea ultcrioa~ a biochimiei a
pennis ca rl"Ccpto rii s pon t fi ;wla! i i plln licali, chiar
s fie introdui n membmne lipidicc artificiale. Dezvolt:lrea tc hn icilor de stnbili rc :1 kgarurilo r imunologiee
a ajutat la eli:etua rc:1. de cercel.iri suplimentare.

fi zice, medic;'lment1.11 cornbil):'lIldu-se cu ct'Jula pentru

a genaa o modificare

fizic

celul ,

ca de exemplu

modificarea tensiunii superficiale sau a presiunii

osmOlice. Cercetri le de pionicr:u ale lui Sanglery i
Eh rlich d e la ince pulU l s ecolului XX au impus
conceptul exislen jei unor !' ilUsun p~ su praf.qa
cel ulelor care ar a\'~a propriet:nea tll,;:I sl:lbili leg:inlri
specifice cu moleculele externe . U lterior s-a dovedit
c:i medicumcn tclc intcnl c]ione:\Z c u aeeslC situsuri
de s uprafa] "le celulelor, iar Ehrlich le-a denumi t
" recepto ri". Studi i ale lui A.J. Cla rke, d.: l s..:IllCnea la
incepUTul secoluilii XX. s -au concentrat pc relatia
c:mtit:lli v dintre concentra! ic i aCfiune. Clarke ,\
examina t rdspunsulla creterea g r3dal;'i a co ncentra iei
de a ee lilc olin. Graficul care descrie rela! ia dintre
coneentro \ia de a ee tilcolin i efectele produse are
fomm unei curbe (Fig.8. 1) care poate fi e.-: prim at
mate ma tic prin fomm13:
y
x~ - -K.
](D-Y
unde X - coneentra\ia de aceti lc o lin ; Y : efectul
exprimaT ca procente din efeclul maxim posibil: K =
co nstant .

Cea mai s impl explica ie a aces tei relnlii a fo!'t

existe nta unei reacli i reversi bile mac romoleculare
imrc do u cntitali : medicament i un s itus unic delegtur aflat pe celul (Clarke [ 926. 1927). Cu toate
c fusese stabilit eom.:eptul dc rotcepto ri de suprafa .
acetia au rmas o teori e p.ln in anii 1970. cnd tehno-

Dotll SolU conCCm r;l!13.

Fig.8. 1 Reb li3 do1-dt:l.'I. idenLc cu aCC'C3 dcscris;\ de C1arkc.

Trebuie ~ r.:lincm c . in ciudll acceptrii largi a

tcoriei ae\iunii metlie3mclliului asupra receptorului,
existil un num;lr mic de substane care pot aqio na,
chiar numai paqial , priu mijl oace fi z ice . Agenlii
ancstczici gazoi i volatili sunt considera1i [1 actiona
n acest mod, cu toale cii numero~i al]i agotnli a nestezic
antren caz probabil s istem ele de rec qllori (e x.
barbituricele i bcnzodiazepinele) .

RECE PTO RI
Receptorul este o entitate care se leag de un
medicame nt sali o su bstan cu ro1 de mediator i care

128

AllesteZe cli"icii

in i\iaz un lan de evenimcnle cllre conduc In un efect

(sau la o parte din efect dadi este necesar depirea
unui prag). Acetia trebuie deosebili de alte situsuri
care- leag medicamente. dar fr s rezulte un rspuns,
de exemplu, proteinele plasmatce. Acestea din unn
sunt numite 'acceptori". Prezen\a i co ncent mia
acestor acceptoTi inacti vi pot innuenlfl n mod
considerabil atliunea unu i medicament. fie prin
nliiturdrea sa din biofaza ac ti\', tni eorand in felul
acesta ef~tul ateptat. fie ac\ionnd asemeni unui loc
de depozitare avnd pos ibilitatea pot enl i al~ de a
prelungi efectul.
Un receptor arc trei propriet\i: sensi bilitate,
selectivitate i specificitate. Un rtispuns produs numai
de un grup redus de suhstan\e avnd o s tructur
chimic s imi l ar defin e te selectivitatea. R s punsul
la un agent agoni st care aelio neaz pe oricare set de
receptori este ntotdeauna acelai pentru c celu lele
nsele l determin (specificitatea).
Receptorii sunt de obicei e1asificali corespunztor
sistemelor \int cu care se inrudcsc (de exemplu
colineJgie, adrenergic). in majoritfltea sistemelor, studii
detal iate cu !ljutorul unor ago niti i antagonit i de
nalt seleetivitate au evidentiat multe subdiviziun:
de exemplu, sistemul adrenergic al ,a2, ~ 1, ~2.
O a l t clasificare rezult din localizarea anatomic a
receplori lor, tesuturile pc earc se afl receptori i fi ind
fo losite pentru a-i clas ifica: de exemplu, receptorii
colinergici muscarinici se pot afla pe mu c hii netezi
sau n lesutul glandular. O clasi ficare recent uti lizeaz
noutlile biologie i moleculare. Izolarea i studiul
receptorilor a permi s de terminarea secve nei
3minoacizi lor din cadrul f1c izilor nucleic i; in prezent,
receptorii pot fi clasifica)i teoretic n mod foarte
detaliat, co respunzto r secvente i genet ice care
cod i fic receptorul.

LEGTURA MEDICAM EN T-

RE CEPTO R
Legturi l e chimice care uncsc medicamentele i
receptorii pot fi imprlite in dou tipuri principale:
covalente i clcctrostatice, ambele avnd subtipuri.
Legturi cova len l e. Acestea sunt l eg turi
putern ice generate prin uti lizarea n co mun a
clectronilor de pe orbitele elttcrioare a doi atomi. Un

excmplu este legtura dintre carbon i hidrogen (C-H).

Lcg~ turilc duble sunt fonnate prin utilizarea in comun a
d ou perechi de electroni, i:n leg;lturile triple prin
punerea in comun a trei perechi de electroni. Cnd sunt
implicai doi atomi diferii, punerell in comun nu se poatc
face in mod egal. iar rezultatul va fi acela c unul va
nvea o mi c incArcI ur electric poziti v, iar cella l! o
ncrctur identic, dar negativ. Dipolul n:zuhat poate
fi amplificlit de ct re atomi sau grupe de atomi locali.
astfel nct pot s apam ncrcturi electrice mponante
in anumite puncte ale moleculei. Se poate realiza un
dipol de lllagniUldine su fi cient;; pentru a permite
molecule lor s c reeze le g turi pe baza foqe lor
e1ectrostatice.
Leg turi c1ectroslaticc (valent e). Aceste leg5ruri
sunt fonnate prin 3tl1lclla exerciL'ltil de sarcin d ,.'clrice
opuse i apar CUTem in cazu l legilturilor l11edicamentreceplor. Inte nsita,ea legturi l or stabilitc intre
molecule depinde de sarcini le electrice implicate.
Cnd incrcarea e l ectric este s l ab (de exemplu este
fonnat numai prin di stribuia in egll l a eleclron ilor
intr-o Icgrur covalent ), atunci legturile vor fi slabe.
n aceste circum SL'l ne va fi posibil ca moleculele sli
se ataeze una de aha numai cnd se apropie toane
mult. Implicarea acestei categorii de valenle n legarea
medicamentului de receptor este de atepl1lt , deoarece
foona majoritlii medicamentelor eSle foarle speci fic
i comp le mentar celei a receptori lor. An:dog ia
preze nt aici este de tip broasc i cheic.
Cti garca sau pierderea unui proton (atom de
hidrogen) va avea ca rezultat, la nivelu l entitt i i,
incrcarea elec tric pozitiv sau negativ. lonzarca
creeaz o i ncrcare electric mai puternic. dependentA
de pH-ul medicamentului i de pKa-ul moleculei.
i ncrcarea elec tric puternic joac un rol important in
cazul legturi lor nespecifice ale medicamentului cu
locusuri care IlII reprezint camcteristicilc unui receptor,
cu toate c pot fi prezente i n cazul legturilor tip
medicament-receptor.
Va l ene l e hidrogenului sunt de tip ionic i sunt
foane slabe. n acest caz specifi c, valenla este rezultatul
existenlei unui dipol identic sau a l un ei l egturi
covalen!ecare implic un atom de hidrogen. Valenlclc
hidrogenului servesc n primul rnd la nt ri rea altor
tipuri de legtur i ionicc. I mpor t a n a valenlelor
hidrogcnului in sistemele biologice este considerabil.

Principii de/armacologie
Structura macromolccularJ. a ADN -ului, precum i a altor
proteine complexe depinderle prezenta unui nwnr mare
de legruri de hidrogen. Legrurile Van Der Waals sunt
i Jllai slabe i rezult din distorsiunea orbitelor de
eleclroni anale la periferia atomi lorsituali in imediata
apropiere. Ele furnizeaz fore electrostatice foorte slabe,
dar capabi le s ntreasc alte l egturi i s ajute la
stabiliza rea anumilOr s tru c!U ri sau interact iuni
moleculare.

RELAIA STR UCTUR-ACTIUNE

Receptori i sunt structuri speci fi ce de pe su pra faa
celulelor. Exist un numr mare de receptori diferiti,
avnd tiecare c,ite o famili e de medicamcnte cu care
i nteractioneaz . n general, reacl iile i ncruciate cu
mcdicamente din familii scpamte sunt pUine la numr
sau abscnte. De excmplu, tubocurarina se ICl!g dc
receptorii nicot ini ci pentru a ce til coli n:'! , ia r
dia7.epamul de receptorii benzodiazcpinici. dar nici
unu l nu are efect pe cellalt receptor. Tubocurarina i
diazcpamul difcr.1 foarte mul l prin st rtlcruralorch i mic.
Rezultli c pentru o aCiune pe un anumit sistem de
receptori este ncvoie ca molecula s aib;\ o anumi t
fonn i /sau mrime . Ataarea de receptori poate s
implice doar o lI1ic5 parte il moleculei . De exemplu,
ga llmnina, pancuroniul i atI1lcurium au nccl a i efect
3supra rcceptorilor nicotinici pentru ace t ilcolin ca i
tubocurarina. Pc de alt parte, 1l1idazolamul, temazep:mllli i lorazcpamul se leag tOli de receptori i benzo.diazepinici. n ambele cazuri structura individual a
fiecrui component al seriei difeni, dar exist similaritli
in interiorul molcculclor. Trebuie s existe cteva prJ
componente ale fi ec re i molecule care s fie comune
serid i care se l>Ot combina cu receptori i. aceasta fiin d
ba?a relaliei strucrur.i-acJiune. O bun :malogie pentru
act iunea unui medicament asupra unui receplor este
aceea a ~iste lllu l ui b roasc (receptor) i che ie
(medicament). Aceas t analogie, dei grosolan .
demonstreaz anumite componcnte importante:
- cheia (medicamc-ntul) este capab il s a cion eze
asupra broatei (receptor) i deschide ua (rspuns);
brOiLSca (receptorul) este speci fic unui anumit
tip de cheie (m<"dicament):
- broasca (receptorul) poal.! fi rotit de ctre alte
chei (medicamente). dei acestea nu sunt similare celei

J 29

corecte (cheie "schc\er', ago niti sintetiei etc.). O cheie

"incorect" (agoni ti sintetic i) poate aq io na
accidenta l asupra altor broate (se poate at..1a de alli
receptori) ;
. broasca (receptoru l) poa te fi bl o ca t pri n
introducerea unei chei greite (anlagonis t) i acest
lucru pO:l\e opri folosi rea chei i corecte (rspu n s
blocat).
Stud iul relalii lor dintre structurJ i aCliune ne-a
permis s deducem un numr de factori referitori la
moleculele receptoare . Aceti factori includ si nlsurile
de legtur . configuralia lorspalia l. naNrn probab il
a fOrJeior de legtur, precum i neces it li le penlru
ac tivarC 3 lor. Noile teh nici computerizatc, care
presupun gra fi ce perfcctionate, au a duga I previziuni
referitoare [a energii le de l egtu rA i conformal ia
st ril or de cupla re i decuplare. Rea [ zllr ile in
tehnologia dc producere a ADN-ului rccombinat au
permis copierea slmclurii primare a receplorilor.

IZOME RI SMU L
n practica clinic ex.ist pu i ne medicamente cu
structuri foa rte simple, posibil cu ex.ceptia llgen,ilor
anestezic i gazo i i volati[i. O dat cu c re terea
complexitlii moleculare se m rete i posibilitatca
aparitie i unei varietl i mai ma ri de mo lecule cu
deosebiri structurale subtile. Acesta este izomerismul
care, de i poate aprea i la unele mo lecule simple,
este mai comun molecu lelor complexe.
Izomerii sunt entit li moleculare unice rormatedin
aceiai constiluenti chimici, de exemplu cnnuranul i
isonuranul. Stereoizomerii reprezint un caz speci fic
la care atomii sau grupuri le de atomi d i fer ca aranjament spatial. O m ac romo l ecu l ce com ine o dub l
legtur sau un inci heterociclic (nonaro matic) are
posib ilitatea fomJ ri i de izomeri geometriei (Fig.S.2 i
Fig.8.3). Considernd structura inelului i rigiditatea
sa,anumite grup ri chi mice pot s penetrezc suprafala
superioar, in tmp ce altele pe cea inferioar.l, producnd i mai mult asimetrie (Fig. 8.3 ). DouA molecule
avnd aparent o struc tur c h im ic i dentic , pot exista
in mai multe confi guratii spaia l e i se pot comporta
ca substanle di fe rite cu propne l l i fizico-ch imicc
diferite.
ntorcndu-nc la conceptu l de specificitate, ar Ire-

/30

A"estezie di,,;c
H

,
C
CH ~

CH ..

CH 1

Il

l-;;,:.ll.2 Omulecul5 ~imp l;j (bu!cn:l) conlinnd o dubl kg:"itun"!

intre 2 atomi dt: carbon care demonstreaz izomcrismul
geometric. Rigiditatea Jcgtuurii duble uelermln3 existenta a
doui"i posibile eonfigu.llii structurale: a) am1x:1c grupri melil

sunt de ;Jceeai parte (fQnna cis); b) gnlpri l c melil sunt de o

pal1c ~i de alte a dublei

legTuri

(forma IT<III~).

"

'i /
"

F"is:.8.3 Un inci simplu hctcrocictic de 6 111001; de c:lrbcn care

eVldc!lliaz,' configuralia de "~3un" i dO' "b;m::l". Fiecare din
1cg~ l1Irilc nctnarcate vor conline lin atol11 d~ hiurogen.
.\ 'l olccLllde dcmO!lslleaz prezena asimetrici d310rate
gru l)~ri lo r

adilionalc A
Superio,lrii a moleculci
inti:rioor il ITItllcculei.

i 13. ie~ite n afa r de pe

i gruprilor C i D. de

structur posibi l (to1Ui , anumite molecule sunt

cupa bile s treac dintr-o anumi t formii s tnl ctural in
alta). McJicamentul care este injectat csle, de obicei,
Ul! amestec al tuturor izomcrilor posib ili. din CiLre
numai unul este activ . Observarea ac ti vittii
individuale a stercoizomerilor este interes.mt . Dac:1
este inten:S:LI un receptor biologic specific, illUnci
activitntea fiecru i i70mer Ifcb\lie s3 difere. alt fel este
probnbil ca lIeJiunea medicamentului s IlU fi interesat
un receptor specific ~lIU c legarea medicamentului
de receptor este mai pUlin s[lecific.
Exist?! un interes c rescul in ceea ce privcte
izumerismul oplie, situatiI! in care cel put in doi dintre
izomeri ~unt optic activi. Aceti compui prezi nt
anumite centre de :tsimetrie oplic (cen tre chiraie)
rezultate din asimetria confonna ional a unor zone
mo lec u1:.tre. Chiralitlltca poate fi dextrogir1\ sau
levogir5. Moleculele care poscd:! un centru chiml
exis t in dou forme (enallliomere) caro! nu se pot
distinge in privina majorittii proprie t lilor lor
chimice sau fizCe (exemplu: temperatura de fierbere.
liposolubil itatea etc.). O molecu l chira l se constituie,
de obicei, in jurul ullui atom de carbon (Fi g.S.4), dar
fosforul. sulful i azotul pot fumla de asemenell centre
chiralc.

/~

Fig,8.4 O

"

molecul chira!

/~
li

simp!D. Cele doul fomlC sunt

imaginea in oglinda una:1 celeil:1h.:.

Un amestec de pill1i egale din fiecare elllmti omer

un ameslec Tilcemic. Dac exist:i mui mult de

reprezi nt

suprat':!\,!
pe partea

un centru ehiml ntr-o molecula, acea!itu poale avca

bui s:i fie clar c:i mul\i receplori SUn! nalt spccializali
i se combin cu anumiti agenti chim ici numai n
anumit~ conforma1ii. Nu eSle greu de observat c
numai unul dintre izomerii geomefriei dintr-o pereche
poate fi capabil s se combine cu un anumit receptor.
!\atura proceselor de s intez determin de obicei
fonnarea unui numr aproximativ egal din fieCare

patru sau mai multe configuratii diferite. care se

numesc diastereoizomcri. Acestea pot avea proprielli
fizice i chimice diferite. Diferenta defin itorie ntre
doi izomeri chirali pereche se refer la capacitatea lor
de n roti planul lumi nii polarizatc la stnga (sens ami
omr" 1") silula dreapta (sens orar "d',+,'). Cupaclalea
unei molecule de a roti planu l luminii pol arizate
rezult din proprietlile elcctronice ale mo lcculei i

Principii defttrmacologie
pentru a se evita confuziile. O ah conven,ic a fost St3bilitfi i anume comen!ia R-S. Gruprile din jurul
centrului chiral sunt aranjate corespunztor numrului
atomic ~i. i'n ruport de ordine, sunt :Itrihuitc del\umirii R
(rtX:ltts) sau S (sin ister). in temlcni genemli, IOti enantio'llerii d.:: acelai tip dintr-o serie vor ti activi. De
exemplu, dlc [omlu d (+) li unci substante este <Jcliv5.,
Ins...:unl1l,i di t0:He formele d (+) u1...: tuturor celorlalte
substante din acca scrie vor fi de asemenea active.
Sistemele biologice sunt formate in principal din
molecule chiraIe (optic active). Cei mai multi
aminoacizi sun! de fcm1lli 1. iur majoritmea glucidelor
de fonn.'i d. De aceea, nu este surprin:dllo r c numeroase
medic:L1l\cnle prezint stereoselcet i\'itate in
imerae\iunea lor cu recep lorii. Este sta bilit cii
stereoselectivitatea aqiunii medicamentelor Si: refer
IlU nUlllui la receplori. dari la canale iOllice i enzime.
Tradi\ional, medicamcntele sunt privite 1.:3 agenli
unici care produc efccte singularc. Cu toate acestca.
un amc:-tcc mcelllic cste fonn:lt din diferite "medicamente". Sunt posibile deci mai multe consecinte
filnn>!cologice, n r:tpon cu aqiunca farmacologic a
Jiecnll t:I1:1n1iomer:
a) ntrt:lga activitate POl!lC fi dat de un singur
izomer, ceilali putnd fi complet inactivi cu toate c
este neobinuit pentru t"ciblfi iZOIllt!ri :;1\ fie complet
inaetivi, Alfa-metildopa reprezint uou l dir11re pui
nclt' exemple de medicamente ale ci"trtli efecte dorite
sunt datomtt! unui singur zomer optic. izomcrul'l":
b) un izomer poate detine intreaga ac!ivt:L1c in timp
ce rC~ lul 3U 8qiuni fannacologice altemative. Acestea
pot include real'lii antagoniste primului izomer. lotal
neinrudite cu acesta. sau potenlial toxi.:::e. Lahelalolul
CSfC un 3mCSlCC de patru diaslercoizomeri. pornind
de la cele dou t"cntre de chiralitate. RR este beta
blocant. iar izomcrul SR este atfa blocant, in timp ce
fonnele RS ~i SS p31" il fi inactive. Ket3min:l este un
ame~tec raccmic, dei ar fi :lV:ltlt3jOS s nu fie
comercializal astfcl. Enantiomerul S (-) este de
aproximativ 3 sau 4 ori mai puternic decj\ en3nliomcrul
R (+ ), iar efl!'clele secundare nedorite sunt date in
principal deenantiomerul R (+). Dezvoltarea exclusiv
a enanliomerului S (-) ar pute3 conduce la un anestezic
mai acceptabil:
c) ambii (sau toli) izomerii pol ave.1 aceeai actiune.
dar de intensitfi\i dilhite. PropranoloJul, verapamilul i
warfarina rcprczint cx~mplecc aparin acestei categorii.

/3 /

S-a apreciat c uti!iZilrea amestecurilor racemice ale

3ccstor agenli \ '11 crea. foarte PUii ne probleme. Acesl
lucna nu este ins:i valabil intotdeauna. M"'dicamt'ntele au Icndin\a de a prezenta stereo-selecti\'italt!' nu
numai in iruemctiullile cu receptorii, dar i in legturile
lor cu proteinele plasmatce, n metabolismul i n
il1leraeliunile lor eu alte ml!'dicamente. Dacii dispunerea
filrmacocinetic li izomerilor este diferit, uC\iunea
fann:lcodinamic p<Klte varia foarte mult de 13 Wl bolnav
la altul, i ch iar la acelai pacient n momente de timp
diferite;
d) ambii (sau tOli) izomcrii pot fi egali in privinla
aCliunii. ACcltSta csteo situilJic rar. Ce doi zomeri ai
promctazinei au actiune antihista minic:i ega l .
Izorm:rii prollrnnololului e\'idenji:lz un fenomcn
intcrcs:lI1t. efectul lo r asupra secrejiei insufinice
nefiind selectiv (toi izomerii sunt acti..-i). cu toate c
aCli\.Ulca be la blocal1ta este inalt sc1ectiv. fiind
caracteristic unui singur izomer.
Diferili izomeri ai unui medicament se potdilerenJia
in funC\iede absorblie, legarea de proteinele plasmatic{',
dislribulie. ll1etabolism, eliminare renal. inleracliuni
medicamentoase i fannacog.enetic. Este posibil, de
a.<;cmenea, pcntm unele medic:J.mente, de:l trcce dintro COnTI izomeric in alia in vivo(exemplu: ibuproien).
P roduc t orii de medicamente au recunoscul avantajul
utilizrii unui singur izomer f;.lf\ de utilizarea llme~tcclllui
racemic, cu tonte l'a sepamrea izomerilor poate fi un
proces complex i neavantajos comercial. Cu toate
!!ccstea, devine evidcnt c pentru ca un compus ~ tie
~igur i eficient, cstc necesar s se inleleag aCliuoea
i fannacocinetica tll'Cruia din enantiomerii si. Este
clllT c in viitor se \'or utiliza n clinic tOI mai multe
medicamente ce se prezint sub fonna unui si ngur
izomer.

ASPECTE CANTITATIVE ALE

lNTEnA C IVNlI MEDICAMENTnECEPTOn
Acesl capitol se refer la relaia dintre concentr.!ia
medicamentului i rJspunsul observaI. Cellllai simplu
model, derivat dilllegca aqiunii maselor, spune c dou
eotit li (medicament i receptor) se combin ntr-o
manier rc \'crsib il pentru a fonoa un :lI treilea.
Combinarea U/lui medicament cu un receptor poatc fi
exprimat prio ccualia:

132

Anestezie clinic

(Medicament] + [R e<:eptor] c=:)

ComplexrMedicamem- Receptor] --+ Efe<:t
Trebuie relinut c, dac nu se formeaz o legtur
eu receptorul (ceea ee este neobinuit),
atunci reac)ia este bidi reC\ionaI. Viteza de rea cie
(viteza formrii complexului medicament-receptor)
este cu noscut ca fi ind K I2 i depinde de concentra!ia
medicamentului [M] i concentra\ia re<:eptorilor [R].
Rata disocierii complexului medicament-reeeptor(K2 !)
depinde de eoncemTalia complexului [MR). Vitezele
acestor dou reacl ii pOt fi de aceea rezumate astfel:
- viteza formri i (reacia direct) - K I2
[R]
- viteza de disociere (rcaclia invers) :. ~I [MR]
- in stare de echilibru K J2 [MJ [RJ "" K2t [MR], prin

concentra!ia receptorilor ocupali (MR). A::;tfcl, EMAX

este p roporional cu RTOT ' iar E este proportional cu
[M R]. Prin urmare:

ireversibil

rMl

[MJl RJ

K 21

(MR]

K I2

KM este cunoscut ca fiind constanta de disociere,

cu toate c este mai corect s fie descris ca o constant
de asociere, fiind definit mai bine prin termenii de
asociere a medicamentului cu receptorul dect prin
disocierea acestora. Se consider c in acest caz reaClia
este total rcve rsib i l, c toti receptorii au aceea i
afinitate pentru medicament, c l egturile cu anumii
receptori nu afec t eaz l egturile cu a li i i c nu ex i st
alte sedii dc legii.luri nespec ifice. Este evident c
aceasta este si tuaia ideal, nu aceea care apare n
majoritatea cazurilor clinice. La ~hilibru, suma tuturor
receptori lor liberi R i a tuturor recep!orilor ocupali
MR trebuie s fie egal cu totalul receptorilordisponibili
(R TOT )
Astfel, {RTOT ] = [R1 + [MRJ

Substiruind in legea aC\iunii maselor,

KM '"

rezult:

[M][R TOT - MR]

MR
[MJ
KM + rMJ

Cnd tOli receptorii [R-rOT] sunt ocupali de agova rezulta efectul maxim EMA>.:' Cnd nu este
ocupat nici un receptor, nu se va obline nici un efect.
ntre aceste extreme, efectul E va fi proporional cu
nit i .

[MRJ

[MJ

KM + [M]
Aceasta este ecuulia unei hiperbole rectangulare
(Fig.8.1). Cnd nu estc prezent nici un agonist nu va
aprea nici un efect, de exemplu [Ml'''O, E"'O. Cnd [M]
este foartecrescul ci va fi mult mai mare dect KM' iar
E va fi aproape egal cu E f,,1i\.\; (dar ni ciodat egal).
Cnd efectul este $0010 din maxim, KM =lM].
EMA>.:

[MRJ

[MJ

- -- = - -- =

= 0.5

Constanta de tlisoda ie KM este de aceea egn l cu

coneentra\ia medicamentului necesarpen lru a produce
50% din efectul maxim. intorcndu-ne la ecuaia de
baz, partea stng re prezint propor\ia rcccptorilor
ocupali de medicament:

[MRJ
rRTOT]
R sp un su l

msurat

receptori lor ocupali

[MJ
KM + [M]
depinde de

[MR]
-

proporia

i:

[MJ
=

E MAX
Dac

EI EMA>.: este notat cu "r"

fMJ
r=

(rspuns),

atunci:

sau [M] "" KM - KM+[M]

I- r

Ultima eeuslie este ident i c cu cea dc tennin:l.I de

A.l Clarke cnd a artat c:
y
X - K -'---

100- Y

care poate fi aranjat in continuare:

[MRJ

unde K este o constant, iar 100 i Y sun t valori

procellluale. tn mod obinuit, expresia relaliei intre
concentraia medicamentului rspunsul observai se
evideniaz grafic. O hiperbo l rectangular este greu
de construit i de utiliza!. De aceea, este comun s
expu nem datele ca logar itm al dozei (sau al
conce ntra i ei medicamentului) raportat la rspuns,
unde r,<;pu nsul este evidenfiat ca procent din n'ispunsul

PrilJcipii defarmuC.'ologie
maxim. Acestea creeaz un grafic de form sigmoidal
(Fig.8.5). Aceast tmnsfomlarc este n mod particular
util. ntruct segmentul ce cuprinde 20 pn la 80%
din rspunsul maximal este reprezentat de o lin ie
dreapt, este posibil vizualizarea efectelor produse
de o categorie la rg de concentraii ale medicamentului i este mai uor s se compare efectele diferii lor
agon i ti i antagoniti. Teoretic , dac doi agoniti
aqoncaz in acelai fel asupra unui sistem receptor,
atunci curbele rspunsului d oz - e fect exprimat
logaritmic trebuie s fie paralele, iar dac nu sunt
pamlele, atunci mecanismul lor de aciune nu poate fi
acelai. Raionamentul nu este valabil i invers: dac
dou curbe de rspuns sunt paralele, nu inseamn c
mecanismul de aciune al medicamentelor este identic.
Graficul care ilustreaza logaritmul doz-rspuns este
greu de utilizat n afara poriuni i cuprinse intre 20-80%
din rspunsul maxim, penrru c nu este liniar. Dac
datele pot fi limitate n zona liniar central, anal iza
statistic devine mult mai si mpl . Calculele matematice
suplimenture pot face posibil folosirea unei categorii
mai largi de doze. Dac se logaritmeaza ambele
componente a le ecuaiei, aceasta devine:

Log[M] = LogK M + Log

"
~o

.5
., "
~

2D

o.:

10
Log.doz

S3U

!og. cllll:.:entr3!i~

Fig.8.5 Relalia logaritmldoz.1 - rspuns .

:00

133

Astfel, un grafic fomlat pe coordonatele Log[M]

raporta t la Log r/ l-r va produce o linie dreapt, orice
punct de intersec\ie cu aceasta dnd valori a le Log
K,\I. Aceast corclafie este cunoscut ca diagrama Hill.
Termenul Log r/ l-r este cunoscut dc asemenea i ca
transformare 10gistic (Iogit), frecvent folosit n
prelucrarea datelor biologice. Aceast tranSfOffilaIe
logit are ca efect extinderea extremitl il or scalei lui
"r" i permite extinderea punctelor de interseclie pe
suprafaa cuprin s intre aproximativ 1%-99% din
curba rdspunsului. Logartmi i corespu n ztori valorilor
lui ;'r" de 0, 0,5 i 1,0 sunt - infinit, O, + infinit. Cnd ne
referim la rspunsul biologic, pe msur ce concenrraia
agonitilor crete, se atinge punctul n care se produce
efectul; ulterior efectul crete pn cnd se obtine
efectul maxim. Cele dou puncte extreme O i 100%
trebuie excluse din dou motive:
a) infmitul nu poate fi figurat pe un grafic;
b) teoretic , se poate determina concentratia
agonitilorcare genereaz efectul maxim (1 00%), dar
aceea i valoare a efectului poate fi obinut i de o
concentra i e mai mare a agonitilor.
O alternativ accesibil este cunoscut ca analiza
de probabilitate. Aceasta conside r rspunsul ca fiind
datorat unei sumaii statistice de probabilitti, confonn
ciirora un medicament i un receptor se vor combina
pentru a inilia un efect. Axa rspunsului este n l ocu i t
cu o ax ce reprezint proporia (sau procentajul)
interaciuni l or pozitive ale receptorului pentru doza datA.
Receptorul crete p n la atingerea punctului
reprezentnd 50% din rspuns.
Creterea proporional a rspunsului pentru fi ecare
unitate de cretere a dozei diminu la creteri ulterioare
ale dozei, dei num.irul total de receptori ocupali crete.
Distribuia frecvene rspunsurilor de mri me a le ma
mu ltor medicamente este o distributie nOffilal de tip
gaussian. Conversa rspunsului la valoarea sa
probabil necesit metode matematice complexe i este
mai uor s se foloseasc o tabel de valori probabile
sau un gra fi c care s aib marcat o sca l de
probabiliti. Probabilitt il e corespunztoare valorilor
lui "r" de O: 0,5; l sunt - infinit, 5, + infinit. Efectul
analizei prob ab i litJii este aproape identic cu cel al
analizei logisl ice n aceea e extinde capetele scalei
rspunsurilor i transfonn relaia s i gmoidian dintre
logaritmul concentraiei i rspuns ntr-o linie dreapt.

/34

Anestezie c1i"icil

n aceast analiz se aplic acceai limitare pentru

punctele Oi 100%.
Tehnica transformrii de tip arc sin (fun"ie
trigollomcuic sau invers hipcrbolic) se aplic
ocazional datelor biol ogice. Accusta presupune
aplicarea ecuatiei y :> sin-Ix, unde :< repre7.inl
rdcina ptrat din varianta ori ginal. Oind vari:Jbi la
original:'! crcte de la O la !, cre t erile de la 0 1:J 90 i
modificrile egale alc lui x corespund unor modificri
mai mari ale lui y c tre sra~ ilul scalei. De aceea,
rc7.ultatul e~te convertirea unei curbe sigmoidalc (care
poate fi privit ca o sec1iune a und unde si n u~) nt r-o
linie drcapt.

competitiv S3U nccolllpetitiv, rcversibiJ sau ireversibil.

Poate Ilvea loc sau la nivelul oceluiai receptor i poate
implica mai llluite procese simultan. Fiecare are
propriile sale trJsturi caracteristice.

Antagoni smul co mpetit iv

Antagonitii compct itiv i co ncu r cu agoni.:;tii
pentnl un sirus comun de l egtur cu un rl!ccptor.
Simultan, au loc unntoil rele rcac\ii:

KM
[M] + [R] - . - - t [MR] -+

i.l

rSPUIlS

[1] + [ R) ---> [IR)

TEORLI REFERITOARE LA
INT ERA CTIUNILE
MEDICAMENT-RECEPTOR
Principalele dou teori i referitoare la interucJiunile
dintre medicament i receptor sunt reprezentate de
teoria oeu prii i teoria vitezei. Teoria ocup!lri i arat
c nispun sul obsclVat este o nmetic dire>;t a numl\Jlui
rL'ceptorilor ocupali de medicament. Teoria vitezei
recunoatc fap tul c, pentru a obtine un rspun~,
receptorii trebuie s fie ocupati de ctre un medicamCI1l. dnr in <lcelu.:;i timp consi der >; mcdiC:Jmcntul
se afl ntr-o relalie de asociere-disociere pemlanent
cu rcceproml. De aceetl. rspu ll sul trebuie s fi e o
funclie a vitezei de ocup:Jre a reccploTilor.
Teoria ocupri i i are origine:J in lucmrea lu i Al
Clarke, care arat c exist numeroase situa1ii in care
ef<!Crul medicamentu lui cste direct propor1ional cu gradul de ocupare a receplo rilor. De asemenea, rspunsul
maxim c~te atins cilnd tOli receptori i sunt ocupali de
agoniti . TC{)fia vitezei de aetiune a medicamentelor a
fOsl a va nsa t de dtre Paton n 1961 . Poate fi demonstrat matcmatic c ilceas t teorie preveue aceleai fomle
de reprezentare grafic a relati ilor dintre doz.<i i rspuns
i intre logaritlllul de doz i rspun s .
Agoniti i antagon i ti

Agonistul este o substan 1 care se comb in cu u n

receptor pentru il produce un rspuns. Amagonisrul
este substanta care inhib sau blocheaz aC\iunea
ago nistului . Antagonistul unui ll1t:"uieament poate fi

Concentralia reee!>torilor este comun ambelor

cCUll1ii, de exemplu ambele rellclii presupun implicarea aceluiai fond comun de rece ptori. Extinderea
antagon i ~mului competitiv este d ependcn! att de
eonce nt ra \ia :l goni sllliui i d e COJ\Stanta sa de
disocia1ie, ct i de concentr<l\ia antagonistului i de
constanta sa de disocia!ie. in prezenta inhibitorului
competitiv, raportul de ocupare [M R]IR" OT va seiJdca.
Dat orit faptului c in teractiun ile sun t de tip
cOl11petitiv, creterea concentra\iei agoniti lor [M] poate totu i produce acelai rspuns maxim ca i n abscnJ3
antagonistului. Un exces (important) de agoniti
conduce ccmlliile n dircC\i3 care favorizeaz un rspuns
normal , iar combinarea antagonitilorctL receptorii este
redusa la un llivella care efeclul antagonistului nu se
mai evideniaz. RaporlllTe3 gmfic a logaritmului dozei
de agonist f:l\ de rspuns produce o fa.milie de curbe
sigm oidienc, una pentru fiecare doz (concentraJie) de
an\.:Jgo nist. Toate aceste curbe sunt paralele i deplasa.te
spre dreapta, pe msurii ce concentr.J.1ia antagon itilor
competitivi crete (Fig.8.6).

Antagonismul neeompetitiv
Antagonitii necompet i t~vi sc ataeaz la un
receptor sau la un grup apropiat i impiedic receptorul
s ini1ieze un rspuns, indiferent dac este sau nu
ac!vut.
Pri mele dou ecualii se aseamn in aparenl cu
ccu:J1ii1e penlru inhibitoru l competitiv (de mai sus). A
Ireia reaC\ e poate tot u i s se produc cnd
mcdic:Jmen!ul [M] se poate combina cu receptorul

Principii defarma(.'olog;e

Alte caracteristici ale grnficului, de exemplu EM

so
vor fi aadar aceleai: doza care produce 50010 din
rspunsul maxim este a ceeai, dei rep rezint 50%
dintr-un maxim diferit. C resclind conCentral ia
agonistulu i, nu se va ob i ne un rspun s p este cel
maxim posibil. R:lponarca logaritmului dozei de
agon i ti fa de rspun s va produce o rami lie de curbe
(Fig.8.7).

100

c
10

"

J 35

"

"

'00

20

O
O.,

"

'00

""

10'

l<ig. 8.6 O familie de CUl'be logarill!1 dozti-rspuns. Curua A

rcp~zinlefcctul agonisrului singur. In prczcn)a unui antagonisr
compeTiTiv exist () deplasare paralel ctre drraptu (B). Dac
concentr.l)ia antagonistului competitiv crete In continuare,
Curbll se dcplaseazli m~i dcpar1c c~trc dreapta (e).

"
"
"

"

inactivat [ IR) cu acela i KM ca i in cazul n care se

combin cu receptori normal i, cu CltCepla c nu se

mai obline un rspuns .

KM
(1) [M} + [RJ - - + [MR] -+ rs puns

J.
(2) [1]

+ [R)

K,
--.+ [ IRJreceplorinactival

H
(3) [M] ... [IRJ-

KM
-+ [MRI] nu se

Fig.8.7 O familie d~ curbe.dozar5spuns. CurbiL A I\'plUint

efectul agonisruJui singur. In prezenla eoncenlru\iei crescinde
a anlagonslului necompcliliv, forma gencrul a curbei se
pstreaz. dar rspun sul m:uim posibil se reduce progresiv
( B) i (e).

Ant ago nism ul irc\'c r sibil

obine rspuns

Ant ago n itii nu modific n eaprat capacitatea

medicamentului (agonisl) de a se combina cu
receptorul i , in consccinlli. medicamcntul poate s se
co mb ine (I,tal c u receptorul norma l, dt i CIl cel
inactivat. in co nsecintii, prezenla antagonistu lu i
reduce in mod efectiv numrul rcccptorilor activabili
disponibili i pcntlu c raspunsul depinde de numrul
receptorilor activali, rspunsul max im posibil este
diminuat. Cu ct amagonitii necompetitivi sunt mai
prczenl i, cu att m:li mure va fi reducerea rspunsului
maxim posibil. Totui , mcdicamcntul trebuie s se
combine c u receptorul (normal sau inact ivat) cu
aceea i afinitate (K este accca~i).
M

Interaefiunil e antagon iste competitive i

necompetitive descrise mai sus au presupus reactii
reversibile. Dnd antagonistul reac i o neaz ntr-un
mod ireversibil cu receptorul, acesta va fi permanent
indcprtat din fondu l comun i probabil va fi necesar
s se atepte ronnarea unor noi receptori. Totui, se va
me n ine relalia llonllal dintre logaritmul dozci i
rspuns, da r rsp uns u l maxim posibil va fi mal m ic
(Fig.8.7).
A lte m eca nisme
Este posibil ca antagonismul s fie rezultatu l ullui
mecani sm care s nu aib l egtur cu blocarea
receptorilor. Exemple ar putca fi; inhibarea celui dc-

136

Aneslezieclillic

al doilea mesager, care este activat de rece ptor, sau

alterarea excitab i li t!ii celu lare de ctre alte cauze.

ABSORBIA

MEDICAMENTELOR

Este unul din fac torii principali care delennin

concentrat ia med icamentului la nive lul locului de
actiune. Calea de administrare, viteza administnirii ,
doza , proprietile fiz ico-chimice ale medicamentelor
influ cncaz rata de absorbtie.
Absorbia medicamente1orC$IC dcscris.'i n mod curent prin tcnneni care exprim apari ia sa n snge. Injectarea i.v. a unui medit'ament hidrosolubil este cazul
cel mai simplu i . prin definitie. reprezi nt o a bsorbie
co mpl et i instantanee. Alte ci de administrare
produc o c ret ere mai le nt a Iliveluri lor plasmatice,
nivelul plasmatic maxim fiind detcnninat de stabilirea
unui echilibru intre absorbt ie, di s tribui e i e liminare.
C i

d e admin is lrare

1. I ntrnenoas. Accas t calc asigu r livrarea

aproape instan tanee ctre locul de actiune. Viteza
i njectrii estc important pentru viteza de distribuire in
Icsuwri . Eliminarca cste, de asemenea . rapid, iar
men in e rea unui nivel plasma tic constant necesit
odmin istrarca n perfuzie. Dac ruta de perfuzare
corespunde clearanc.e-u!ui plasmatic al subslan!ei,
atunci se va asigura un nivel st:'lbi1.
2. Intra muscular sau subcuta nat. Rata absorbiei
depinde de rata de difuziune de la locul i njectri i i
este guve rnat de urmtorii factori :
- fluxul sanguin local (temperatura zonei);
- prezen\a sau absenta var.oconstriclici;
. efectul vasoactv a l medicamentului insu i ;
- volulllul injcctat;
- concentratia soluliei injectate;
- forlll~ de prezentare: un agem hidrosolubil va fi
al>sorbit mai repedc dect unulliposolubil (formulelc
depol) ;
- adugarea hialuronidazei.
3. I"'ratceal, in lraarlicular clc. Aceste ci SUnt
folosite pemru a obline efectul local. Este important
ca fo mlUla s tie corespunztoa re (de exemplu, s nu
co nlin conservanli dac se inj ec tcaz in LCR).
4. Sublingual. bucal. Este o cale conve nab il
pentru medicamentele care SUllt distruse dac sunt

nghilite. Numai medicamentele Iiposolubile i cu

greutate mo lecular m ic sunt n mod cert absorbite
pe aceas t cale.
5. AJllkllfii topice. Calea folos it pentru admi ni ~ t rarc local pe suprafete restrnnse, ca de excmplu och iul sou llIucoasele. Sun t folosite pentru a
obtinc concentralie l oc al inalt pe ntru un e fect
predominant local. Poate aprea ab so rbie s i s temic
important.'i.
6. Transdermic . Pielea este o barier relat iv
impermeabil avnd u n flux sangu in scz u!.
Medicamentele cu o n a l t liposolubilitate, aplicate
pe piele ntr..o concentraJie destul de mare, pol fi totui
absorbite cu o surprinztoare eficienl. Aceasta cale
reprez i nt un real pericol n cazu! expuneri i la anum ii
solvcn]i organci din mediul industrial. Interesu l pentru
administrarea t ran sdennic a crescut in ultimii <lni, i<lr
tehnicile care s-au dezvohat permit administrarea cu
3curatelc a unui numr de medicamente incluznd
nilroglicerina, fentanyl ul i nicotina.
7. Recta liL Med ica mente le liposo lubile sunt
absorbite in mod eficient la nivelul rectului. Sngele
care irig rectul nu trece in totalitate prin fi cat, astfel
inct medicamentele care sunt inactivate la primul
pas..'lj hcpatic pot fi administrate pe aceast calc. Este
potriv it pentru medicamentele care au e fect sistemic,
ct i pentru agentii cu actiune l oca l .
8. Jllhalatorie. SuprafaJ3 ntin s a pl mnil or i
debitu l sanguin inalt asigur absorbj ia s i ste mic
rap id. Med icamentele liposolubi le se absorb foarte
ra pid. Este principala ca le de administrare a agen i lor
anestezici inhalatori. Aceast cale permite dc asemenea
administrarea acrosolilor unor substalljc cu efect la
nivelul aparatului respirator, ca dc c:w;ernplu bronhodilatatoarelc.
9. Inlranazal. O absorblie ra pid:l poate fi ati ns
prin epiteliu l naz a l. Este c un oscu t fapt ul c
toxicomani i prizeaz eocaina pentru un efect rapid.
Unele peptide (de exemplu insulina) i siero izii pot fi
admini strati pe aceast calc. Nifedip ina poa te fi
administrat pe ca le i ntranazal in condili ile terapiei
intensivc. De asemenea, vasoconstrictoarcle pO! li
administratc astfel pentru efectul lor local.
10. Oralii. Eslecea mai comun i mai convenabi l
cale de admin istrare pentru majoritatea medicamentelor. Tractul gaslro-intestinal conline mem brane
lipidicc i de accea liposolubilitatea este o necesitate

Principii defarmacologie
pentru absorblie dac nu exist un sistem alternativ.
Proprietlilc caracteristice ak tubului digestiv. ca de
exemplu nciditatea crescuta din stomac i pepsina din
intestinul subtire. trebuie luate in considerare cnd se
ad ministreaz un medicament pc cale oral. Unele
subs tante. ca de exemplu peptidclc, nu pot fi
administrate pe aceast cale. Exist unurnite conditii
importante pentru absorbjia pe calc onl lil:
formularea: soluia apoas va fi absorbit ce l mai
repede, iar suspensia cel mai lent. Tabletele trebuie sii
se dezintegreze nainte ca medicamentul s fie
absorbit, cxistnd standarde ale ratei de diwlvare a
tabletelor. Capsulele pot fi fonnul3\c, astfel neD.t s
elibereze medicamentul lent, timp de mai multe ore.
M rimea particulelor medicamentului influen\ caz de
asemenea rata de absorbtie;
- ac iditatea gastric: medicamentele insta bile in
ml-diu acid vor fi distruse inainte de a fi absorbite.
Acoperirea tabletei eu o substant care rezist la atacul
ac id itlii gastrice, dar care se dezintegreaz n intestinul
subJire, poate preveni acest lucru;
ionizarea: pKa - constanla de ionizare a unui
medicament va determina ionizarea sa in diferitele
puncte ale tubului digestiv. Un medicament acid va fi
predominalll neioniz:lt in stomac i de aceea va fi
absorbit prereren,ial din stomac. Situa1ia invers este
valabil pentru medicamentul bazlc, cu toate c trebuie
s. nu se uite c suprafaa de absorblie a intestinului
subi re este mult mai mare dect a Stomacului:
prezenta alimentelor in stom:!c: golirea stomacului
va fi intrLiaI i de aceea absorbtia va fi intrliat. Un
prnz gras va incorpora un medicament liposolubil,
intr.ziindu-i absorbia;
- motilitatea gastro-intestinal: orice medicament sau
afeciune care accelereaz golirea gastric va accelem
absorbtia i invers;
agenlii de legare sau chc1atori: prezenJa unui alt
medicament , aliment sau substanl!l c himic ce l eag
medieamentul va llI5.nia sau chiar va mpiedica
absorblia acestuia;
fl ultul sanguin splanhnic: medicamentele sau
fenomenele care modific fluxul sanguin splanhnic vor
modifi caabsorbJia i transponul in circulatie;
sistemele de transpon activ: un numr mic de
substan le sunt transportate prin mucoasa gastro
intestina l! prin intermediul unui sistem activ de
tRnsport. Prezenta unei alte substante chimice care

J37

folosete acel sistem (de eltemplu substratul natural)

va inhiba absorblia. Toxinclc metabolice locale vor
reduce sau vor impiedica absorblia:
- mctaboliSlllul de pasaj hepatic: odat absorbite,
toale medicamentele ajung la fi cat. Multe medicamente sufe r un grad de inaclvare la tn:c er~a lor prin
ficat. Unele medicamcnte sunt lIlctabolizate in
propori..: considerabil:t , astfel inct numai o ca nti!.1te
reduSi'! intr n ci rculatie . Acest lucru ne c esit
administrarea unei doze mult mai mari dect ar
necesita in t.uul administrrii simultane a unei enzimc
inhibitorii sau ulili7.area une alte ci de administrare.

BIOD ISPONIBILITATEA
Aceasta se

refer

la canttatea de me dicament
care :Hnse locul
de actiune. Administrand rapid i.v. un bolus de
substanl, disponibilltatea este de 100%. Pentru alte
c i de! administrare. biodisponibilitatea este mai mic
de 100%. Biodisponibililatea este detenn i nat prin
administrarea unei doze pe calca a leas i recoltarea
de probe de s nge in serie, n care se det erm i n
concentralia medicamentului . Datele sunt folosite
pemru a construi o curb grafic a concentra\ie i
plasmatice raportatii la timp (Fig.S.8). Da c aceeai
doz este ulterior administrat pe cale i.v., construinduse alt cu rb a eoncentfUliei plasmatice n func1ie de
timp(Fig.8.8), biodi sponibilitatea este reprczcmatde
raportul dintre ariile cuprinse sub curbe. Dac nu este
posibil s se administreze aceeai doz.'\ pc ambele ci,
atunci biodisponibililatca relativ poate fi calculat
astfel:
Biodisponibilit3tea : (AUCor.iAUCi.v') x
(Dozai,v.lDo7.aor4!) ,
unde AUe reprezint valoarea arici delimitate de
curba grafic. Exist o multitudine de factori care
innuen\l'az biod isponibi li tatca i acetia s unt
prezentati in TabeluIS.l .
absorbit dintro doz administ rat i

DI S TRIB U IA

Trecerea medicament ului din snge in lesuturi

depinde de capacitatea sa de a strbate membranele
celulare lipidi ce. Un med icam en t cu inalt
liposolubilitall! va traversa rapid membranele prin

Allestezie C/ill;cli

138

'"'

..

Admioistrwe l'lf1ll.I

/
, ~--------~~==-T~p

Fig.8.8 Grafi cul reprezint nlponul conc:entr.lliei plasrnaticd

timp pentru administrarea Lv. i oral. Biodisponibilitatca estc
d~t de raportul dintre ariile ::Inale s ub curbe.

Tabel 8. 1 Faclorii cate inf1ucnlcaz biodisponibililatea omUi

doza
pH !lam;c
nveliul cnte-ric al tablete;
pKa (indicck dc ionizarc) li medicamentului
liposolubilit:m:a mcd icilmcnlului
mot ililuea gUlricl
prc~e n\a alimentelor In 510lnac
mct~bolismul de prim plIiilj
preZen\1 agentilor chelalori sau de ICIP"e
flUJ\ul sansuin splanhnic

in punctul ill care pH '" pK", medicamentul va fi

ionizat n propol1ie de 5001.. Modificri mici ale pHului vor determina modificri imp0r1<lntc a le
Iposolubilit{l\ii i, in consecinlfl, di s tribuia i
eliminarea medicamentului, \lIai ales dac pK a este
foane apropiat de pH .
Anumite medicamellk cu greu!mc moleculam foalle
mi c (OM < 150) sunt deseori capabile s..'i traverseze
membrane biologice trecnd prin porii acestora.
Trecerea lor p<Xl!e fi facilitat sau ingreuiat de fora i
tipul ncrcturii ioni ce pe care o au. Ulle le molecule
foarte mari pol travcrstl membranele prin pinocitoz :
celula ncilrporeaz molecula de o parte a mcmbrnnei i
Olf<msport prin ctoplasm[1 in interiorul unei vezicule
care o va depune dl:! cea lalt I'arte a membranei . Acest
proces estl' consumator de energie.
Transportul celular executa! de crui se filCC, de
asemenea, Cll consum de energie. O prolein,l1ru se
leag de medicament in interiorul membranei i il
d eplaseaz prin membran in intcriorul celulei. Acest
proces este n mod ob inu it dependent de energii;.
pentru c transport O subs tanl m potriva gradielltului su de concenlralie. Un mecan ism pasiv de
transpo rt cu ajutorul crui l or. nedependent de
consumul de energie. poate avea loc doar cnd se face
corespunztor gradienrului de conccntTalie (difuziunc
fac i l itat ).

difuziune pasiv, corespunztor grnditorului s u de

concentralie i se va r spndi n ntreg organismul. Un
astfel de medicament va ptnmde mpid in creier, darin
acelai timp se va fixa in ICSUlullldipos, formnd un
depozit. Rai;! trecerii medicarn!!nru lui prin membrane
va fi determinat de gradientul de concentratie, de
suprafaa membranei care particip la schimburi i de
coeficientul de P'lnilie lipide/snge (u le i/ap). Aceasta
este eore latia dintre liposolubilitatea i pOlent"
anestezceior care fonn eaz baza teoriei lui MeyerOvcnon referitoare la aqunea anestezicelor. Numai
formele neionizate ale medicamentelor pot s trbate
membrana Jipidic . Gradul relat iv de ionizare va
influenta, de aceea, absorblia, distributia i eliminarea.
Numeroase medicamente sunt acizi slabi sau baze slabe.
Constanta de ionizare (pK.,) i pHul nconjurtor vor
determina gradul de ioniza re i, n consecin,
Iiposolubilitalca, corespun7..tor ecuaiei HendcrsonHasselbach:
p l-I = pK. - log[ acid] I [baz.'i1

Inhibitorii metabolici (de exemplu dunuri le) pot

bloca sistemele transponoare active. Ei au specificitate
i selectivitale nalt Jlumai pentru unul di n izomerii
fam iliei. De asemenea, pat fi subiectul unor inhibilii
competitive, produs de analogi structurali :Ii
substrarului nonnaL Exemplede medicamente carc sunt
transpo rta te activ s unt L-Dopa (prin mllcoasa
in tcstinal) i pcnicilina (prin tubu! renal).

Farmacocinetica distributici
Organismul este fonuat di n mai multe compartimente separate idenlificabile, de exemplu p lasma,
lichidul cxtracelular, lichidu l int racelular. Exis t i
subdiviziuni ale acestor companimenle, ele depinznd
de caracteristicile !esuturilor i barierelor biologice.
Unele dintre ele se modific n prezenta unor boli. O
dat administrate, medicamentele se vor distribui n
intreg organismul. corespunztor so lubii i tlii lor i
ratei de transport in d ife ritele compartimente .
Distribu1ia nu corespunde exacl eomparti mentclor

Principii defarmacologie
anatomice cunoscute. Spre exemplu, tiopentalul are
liposolubilitate nalt; o dozii administrat n bolus
va trece rapid in cre ie r datori t nu numai
liposol ub ilitlii sale., dar i datorit proporici mari
din debitul cardiac care irig creierul. Concentralia n
creier crete rapid , scza nd ulterior da t o r it
Tedi stribuiei . O dat redistribuit in illlregime, se va
atinge un nivel stabil de echilibru care ulterior va
scadea lent, cu o vitez corespunztoare metabolizrii
S:1U eliminri i. Da c msurm concentraia plasmatic
n punctul nivelului stabil, consecutiv redistribuiei
complete. putem calcula vo lumul redistribujiei in 1itri,
cunoscnd doza administrat iniial. Acesta este
\"olumu l de distribulici (V D)' exprimat fie in litri, fie
in litri/kg corp. Nu trebuie uitai c biodisponibilitflrea,
calea de administrare, procesul con tinuu de
metabolizare i eliminarc pot modifica V D. Ar trebui
s lie evident c V o nu corespunde exact unui spaiu
anatomic cunoscut i nu reprezint, de fapt, un volum
r.:a1.
Dac distribu\ia medicamenlllltli ar fi complet
r6 trns la curentul sanguin, VD ar fi egal cu volumul
s:mguin (aproximativ 5-6 1 snge pentru un adult).
Transferul ctre alte esuturi se produce totui, iar V[)
\'a fi. aproape ntotdcauna. mult superior volumului
sanguin total. datorit legrii n esut urile pcriferice.
\'0 poate fi defmit ca "volumul care ar fi ocupat de
m~dieament dac concentTa\ia din imreg organismul
ar fi egal eu cOlleenlra\ ia sanguinii". V D este
determinat de gradul ionizrii medicamentului (pKa
. i pH), coeficientul de panilie intre snge i diverse
..'ompart imente a le organismulu I, de legarea de
proteinele plasmatiee, ct i de alte proteine tisulare.
precum i de volumul de lichide ale organismului
Warfarina este legat de proteinele plasma ti ce in
proporie de peste 99% i este aproape exclusiv
limitat la snge, cu un VD de aproximativ 7 litri. Pe
de a lt pane, digoxinul este lurgdi stribuit ctre muchi
i lesut adipos i are un V D aparent de aproape 600
litri.
Distribuia compartimclllal

Farmacocinetica de baz presupune c un

medicament o dat administrat este distribuit ntr-un
singur compartiment, n care este IOtal i uniform
r.:panizat, n timp ce eliminarea sa arc loc eonfonn

139

unei dinamici definite de constanta k (constanta ratei

de eliminare) (Fig.8.9). De celc mai multI! ori (i probabil
mai corect), aceas t cons tant este notat cu k 10
(indicele 1 indicnd compartimentul central, iar indicele
Ocompartimentul periferic) pentru a fi deosebit de alte
constante. O ecuaie exponenial simpl poute fi
utili7.at pentru definirea relaiei dintre COllcclltrd!ia
plasmatic, timp, constanta ratei de eliminare i volumul
de distribuic , iar ca urmare acestea sunt u o r de
determinat.

Fig.8.9 Modelul unieompnrtimcJllal

De cele mai multe ori medicamentele se confonncazli.

n modele incluznd 2, 3 sau chiar mai multc
companimente de distribul ie. Sistemele de acest tip
sunt ieprezentate prin ptrl cle interconectate prn
sgei bidirecliona!e care indic faptul c medic3mentul poate circula ll ambele sensuri. n modelul cu 2
compartimente (Fig.8.10), mcdi(;:1mcntul circul ntre
cele dou companimenle n ambele directii in fun"ie
de k l2 i k21 . COllecmra!ia medicamentului n cele dou
compartimente constituie forja motrice principal. Se
presupune c eliminarea se face din compartimentul
central, con fonn constantei de eliminare k\O. Ex i s t un
numr redus de medicamente la care eliminarea se face
i dintr-un compartiment secundar (atracurium) .

v,

v,

k"

k lO

Fig.8.10 Modelul bicompartimenlal.

Modelul tricompani mental este reprczentat n mod
uzual ca in Fig.8.11 (a), dar poate exista i conform
Fig.!:!.I! (b). in ambele modele, se presupune c intrarea
i eliminarea medicamentelor se face din compartimentul central. n primul d in aceste sisteme. (a) ,

140

A ll este;}e c!in;c

cele dou cOlllpanimentc secundare sunt alimentate

din compartimentul central, In timp ce n al 2lea sistem,
(b). mcdicamcntul trebuie s intre n cel de-al 2-lca
compartiment inaime de il putea li distribuit n cel de-al
3 -lea. Circulalia intre compartimentele adiacente
depinde. in primul riind, de conccntrnie i de constante
k ,:e pot fi delinit<:. n practicii, cde 2 si$!emc se e{lmport
in mod similar.

A 3 (al

A 3 (b)

k"

v,

C = Ae-m
in care:
C = concentril\ia plasmatic
A = constant,\
(l "" conSlanta ralei de eliminare
1'" timp
Ecu:lliile corespunztoare unei descreteri bi
triexponemiak "or fi:

v,

v,

v,

k 13

S;IU

v,

v,

k,o

Fig.8. 11 Moticlullricompanimel1lal: Il) comp~nimentdc secundare sunt concomitcnl alimentate din companimentul eemral;
b) alunem!lfl!a succesivii il comrartimentcJor sel.:undare.

Modificrile in concentra1ia plasmatic (compartimentul central, VI) vor unllil un model uni, bi sau tri
exponelllinl, in funclie de numrul de compartimente
implicate.
Trebuie reamintt c distribulia unui medicament
ntre diferite tesuturi nu este instantanee, iar corn
partimentele nu se co mport ca i cum ar li constant i
unifoml repurtizate. n realitate, exist o multitudine de
mici compartimente i subcompartimente (cu llluJtmai
multe dect 3), fil'care cu volumul de distribu1ie i
cinetica tmnsferului de medicament specific . Aponul
de medicament n snge (pcrf\lzia) sau transferul in i
din \csuturi lv(3), )T-19.466 .MC ET20>Tj0.302 g/2a40.0102 Tc (rf\lzia) )Tj0.392 g2 g-0.035 Tc 9.1849 0 0 9.3 110.35.27

Principii defarmacologie
Presupun{md un medic<l rnent administrat i apoi
imediaT disTribuit ntr-un compartiment, eoncentr.l\ia
sa \ '<1 ncepe s scad cu () rat c"re dep inde de
ind.:p rtarca sa prin redistribu\ic, eliminare sau (I!te
procese. M i co r:lfca concenTraliei va unna O relalie
exponcnlialii (Fig.X.12).

Timp
rllT1p de

InjumJltltm

Fig.8.12 SCiidcrca cutlcclllm\iei [lbsrn.:llic<! n fnnclic de timp

atunci ciind uon se admi nistreaz in bolus Lv. Graficu l
unncaz un tiparcxpollcnlilll.

Timpul d(! injUll1:it:ilire a medicamentului este timpul

ne<.:esar pcntru .:a conccn traia s scadii 13 jumiltute
din concentralia ini i a l ii . Sirnp lific<l t, ecu3jia T ]'2 este

T ].'2 = Ln .2 ( 1/kc) = O,693Jkc .

n care k~ este cons!tlnta ratei de eliminare.

t-.tai frecvl!nt, di s tribuia medicamentului se
rea l izeaz conform unui model bi sau trcompanimentaI. in aceste cazuri, scderea concentraiei plasmatice
\'a urma un model expom:nli,d mu ltip lu i o rice
..::onstanti! msuratii a rmei de scdere \'a ti o rezu h,H1t
a cu rbelor \!xponcrqiale care eX I>rimii eonstfllltcie
ratdo r ind ividuale,
Prin convenlic, aceasta este natal cu ti, inr c iiminarea a socia t timpului de nju1l1t!i rc este T 112ll

BJOT RANSFORMAREA
Scopul bi<!transfonnrii estI! 3cela de 3 transforma
un medicament in produse ill3Ctiw mai hidrosolubile

/41

m3i uor de eli1l1in3t de ctre rinichi. Nu tn.::buie uitaI

in unele cazuri biolransformarca produce un
medicament care este la fe l de 3ct iv sau chiar mai acti\'
dect medicamentul ini(ial, capabil s produc un
efect secundar sau s,1 fie mult mui to:dc . PUline
medicamente sunt eliminate nt>transformate i de aceea
biotransformarea este in mod obinuit cea C3 re
detennin durata de 3ciune a acestora. Medicamente le care sunt inactive In mOmentul adm inistrarii i
care se transfonn in form:l activ in organism, posibil
la locul aqiunii, sunl cunoscute ca pro-medicamente.
Metabolismul medicamentelor arc loc de obicei in
tient, da r slinge le, rinichii, plfun{mii i aparatul digestiv
sunt, de asemenea, import.... nte in cadrul procesului.
Reacliile implicate in metabolismul medicamentului
sunt frecvent clasificate in faza I (ox idare, reducere i
hidroliz) i faza Il (conjugare), Fazil I precede dc
obicei faza II , dar IIU ntotdeauna.
c

OXlDAREA
Sistemul citocromului P450 (cu rol oxidativ)c~1e cel
Illai impun an! sistcm al ox i drii medicamentelor. Este
rcprc7.emat de un grup de cn7.ime nnlditc, care se gsesc
in fraqi:'! rnicr ozo mnl (deriv:l t d in re t icu lul
endoplasmatic) a mai multor lesuturi. in special II
fi catului. Majorit:uca proteinelor cOlllin locuri de legare
a oxigenului, iarrcactia se realizca7. in prezenta N!\DPI-I.
Reuqiile cata lizate de acest sistcm includ deacetilarea,
dezamnurca oxi d a!iv. hidroxi larca, dehalogcnarea i
oxidarca direcL,
Faprul c citocromul P450 cxist:l C3 o familie de
izocnzimc, are impliell!ii f~mnacologice i toxicologice
importante. Difcrenierilc ind ividua le C,lre apar n
utilizarea medicamentelor su nt in parte daturate
d ifl!renlc1ordin acest sistl!m .
D iferen elc individuale pot rezulta din combinllrea
mai multor factori : vrst, sex, ms,genotip individual .
Factorii extern i, incl uzlind infl uentele mediului
nconjurtor, va r ia iil e diurne i prczellla altor
medicamentc pol ti , de a~e1ll en ea , importante (exemplu :
bet1ziprenul , prezent in fumul de i gar va amplifica
actiunca citocrol1lului P450).
Fenomenul d e indu c lie medicamentoas li
citocro1l1ului P450 este bin1! cunoscut. Medicamentelc
care induc aqiunea ci tocromului P450 includ barbi-

/42

A neSlezie clinic

turicefe. rifampicina, fenilbuta7..ona, griseofulvina, unele

hidrocarburi llfomaticc . Rezu ll :Hul cste c r cterea
marcat a capaci t i'iii de metabolf zarc :l altor
medicamente i , ca ummrc, o reduccrea electului clinic
al acestor medicamente cu necesitatea s uplim entrii
dozelor. Dac inductorul enzimatic este apoi retras,
exis t riscu l cre ter i i nivelului plas matic al celui de312-lca medicament, cu ilparilia toxic itiLlii in condi i ile
nercducerii concomitente a Jozci accsruia din unn .
Inhibarea citocromului P450 va produce efectul 0P\18:
se reduce capacitatea de metabol izare i este necesa r
administrarea unor doze mai mici pentru" prcwni
toxicitatea. Cand inhibitorul este rctras, doza cdui
de-al 2-lea medicament va trebui c rescu t, pentru 11
se menine efectul terapeutic. Inhi bitori i ci tocromului
P450 includ c imetidina, c iclofosfamida, izon iazida i
c!oramfenicolul.

HTDROLlZA
Enzimele hidrolitice sunt larg rs pn d i te, cca mai
dintre e le fi ind colinestera7.a. Colinesteraza
p la sln:ltic c!;te important n metabolizarea
succi nilcolinei . mivacuriumului i aneslezicelor
locale cu structurii est eri c. Absen\" S3. congenital
sau activitatea sa scazu ta vor de termina un bloc
neuromuscular prelungit dup admi ni strarea de
succinilcol in ori miv3curTum. E't i st i alte esteraze
cu rol n distrugerea altor medicamente, cum este cazul
remifentanylului .
cun oscu t

varea etallOlu lui are o cinetic de prim ordin. Rezultatul

distrugerii aleoolilor de ctre alcool dchidrogenaz:1 este
produc ia de aldehide, potenial toxice. Acestea sunt
distruse dc ctre aldeh id-dehidrogcnaze nespeci fice.
La o a numit propol"l ic a popula i e i asiat ice, aldc hiddehidroge nazele nom\ale sunt nlocuite cu unele avnd
o afinitate mai mic. Rezultatul este intoleranla aceslor
persoanc fa de alcool. manifestat (,rin cefalee, eritem,
pal pita \i i (reacie disulfiram).

CONJ UGAREA
Conjugarea i mplic alt medicamente implicate
initial, ct i produse a le reactiilor de prim faz.
Trnnsferazele cot alizeaz combinarea medicamentelor
cu un alt component, de obicei glucozn. Scopul este
producerea unui compus polar, hidrosolubi l, ca re sa
se eli mine uor pe calc rena l. Princ ipal ele reaqii de
conj ugare sunt glicozi larca, sul fonarea , acctilarea,
metilarea i conj ugarea cu glu[atiol1 sau gl i cin.
Rezultan!ii conjugrii sunt inactivi, cu cteva cxceplii
no!abilc. cea mai cunoscut tii nd 6-glicuroni d
morfina. care arc aproape aceea i polen\i'i ca Si morlina.
Tulbur rile cu caracter en.'ditar cuprinse n cadrul bolii
Gilbert sunt reprezentate printr-o activitate a1lonnal
de sczut a UDP-glicuronid transferaze i. Aceasta
impie teaz conjugarea nor m a l el bil irubinei
endoge ne. inactivarea paracetamolului i a unor
nnal gezice op ioide.

Aminooxidazc le
Monoamnooxidazcle sunt prezeme In termina i ik
nervoase si mpati ce, mucoasa intestinalli i fica t.
P rezena lor in mucoasa intestina l arc rolul de a
Itllpicdica ptrund .... r. . a n circulaie a arninelor active la
niwl cardi ovascu lar. Terap ia cu IMAO va face
i ne fic ient a ceas t functi e protectoare i dc aici
necesitatea restritliilor dieteticeatunci cnd este unnat
un tratament cu IMAO.
Dehidro gena zc le
A !cool dehidrogen3za exista n mucoasa gastric i
in ficat. Ea di struge elanolul, pn."Curn i o ga m l arg de
alte alcooluri . incluznd meranolul i ctilenglicolul.
Aceast enzim este rapid sarurJt, asfel c inacti-

ELIMINAREA
El iminarea medicam e nte lor netrans forrnate.
precum i a principali lor metaboliti are loc prin ri nk hi.
Subs t a nele chim ice volatile vor fi cxerctate prin
p l mni , b r o all parte vor fi secretate n tran s pi raie,
saliv, la pte i lacrim i. Exist un num r de
medicamente care sunt secretate activ prin b il i trec
in duoden. Este posibi l ca acestca s poa t fi pani,,\
resorbite (circuilu l hep:l.Ioenterohepatic). Da c Lin
rncdicamcm nu este absorbit din intestin, va fi prezent
n fecale; in cazul unor diarei severe, medicamentele
vor trece n fecale, dei n mod normal acest lucru nu se
produce.

Priflcipiidefarmacologie
BIBLIOGRAFIE
\. Drinain RT, Drcw OM. Levy GP. The alpha and beta
adrcnoccplor blocking propenies of labc:lalo1 and ilS

individual slcrroison~. Br J Pharm3C011982: 77: 105114.

2, Clarkc Al . The factor.; dctermining tolerance of glucosides

of [he digi!als series, J Pharmacol Exp Thcr 1913; 4:
399-424.
3. Clarlec Al. The reaction b<! twecn acctyleholine and
muscJe cells. Par1 L J Physiol 1926: 61: 530-546.
4. Clarlee Al The reactian betwcen acetylcholinc 8nd
Ili uscic eel15. Pan L J Physiol1926; 64: 1231 43.
5. Ehrlich P. an immunity with special referentt: to eell

life. Proc Ro)' Soc Land B 1900: 66: 424-448.

6. Gillcspic L, Oates IA , Oran! JR. Sjoc rdsma H. C linical
and chemical studies with alpha mcthyldopa in JXllients
with hypcrtension. Circulatian 1962: 25 : 281-291.

/43

7. Langley JN. On lhe comrnclion of nlUscle chicfly in

relalion 10 Ihe presence of""receptive" subsl:l.nccs. I'an
2: On the mutual an tag o ni s m of alropine and
pilocarpine, having especial refercnce 10 their relaliol\S
in thesubmaxillary gland oflhe cal. J Physiol 1878; 1:
339-369.
8. Langley JN. Croonian Leclure 1906 - On nerve endings
!Ind on special el(citable subslances in cells . Proc Roy
Soc LondB 1906;78: 170-194.
9. Langley JN . On the contraClion of muscle chi cfly
in relatian 10 Ihe prcsence of "receptive" substances.
Part4: The effecl ofcurnri and of.some ()(hcr subslances
o n Ihc nicotine response of Ibe 51HtOriUS and
gastrocncmius musdes orthc frog. J Physioll909: 39:
235-295.
10. Palon WDM. A theory ofdrog aClion bascd on ilie rate
of drog-receptor combination. Proc Ro y Soc Series 8
1961; 154: 21-69.

PARTEA II
Anestezie

general

9. Mecanismul

dinamica anesteziei generale

[urie Acalovschi

Anestezia genera l poate fi defin i t ca o dep resie

SNC i ndus medicamentos, manifestat

reversibil CI

prin pierderea percepliei i a rspunsu l ui la toi stimu lii

externi. Din pcate, aceast definitie nu este adecvClt
din dou motive. n primul rnd, nu este sufi cient de
cuprinztoare:

anestezia nu este doar o stare de dezafe-

rentaTe n raport cu mediul extern; amn ezia i

inconticna sunt componente imp011an te ale uneste
ziei . Pe de alt pm1e. definitia este prea larg, ntruct
anestezicele generale nu produc o deprimare egal a

tuturor tipurilor de sensibilitate. Barbituricele, de

exemplu, sunt considerate anestezice, dar nu au aqiune analgezic.
n 1987, Prys- Roherts a definit starea de anestezie
ca o pierdere de cunotin\ indus medicamentos, in
care pacientul nu percepe i nu m emoreaz durerea.
ntruc t lipsa pcrcep)iei senztive ar fi un ic a
caracteri stic comun tuturor anestezicelor generale,
se sugereaz c abolirea acesteia marcheaz momentul
instalrii anesteziei confonn legii "totul sau nimic".
Numeroase date contrazic defini)ia enunlat mai
sus. Pierderea cuno.;;tin1ei nu este un fenomen de tipul
totul sau nimic".Studiu l situaliilor de trezire intraanestezicii sau O<awareness" a artat existenta mai
mu ltor etape de instalare a strii de incontiem. Au
fost descrise:
l.Trezirea contient cu rememorare "recall".
Pac ientu l are memoria explicit a evenimentelor
imraoperatori i inclusiv a durerii suportate.
2.Trezirea conti ent cu amnezie. Pacientul aflat
sub anestezie rspunde la comenzi verbale executnd
m i cri, dar nu-i amintete postoperator de cele
ntmplatc. Lipsa memoriei explicite nu exclude o
memorie imp l icit a evenimentelor care va produce
modificAri ale performanlei sau comportamentului
ulterior al pacientului.
3.Trezirea subcontien t cu amnezie. Pacientul nu
rspunde la comenzi, dar reacioneaz prin micri la

st imulii dureroi. Dei nu-i amintete nimic postoperator, un grad de memorie imp l ic it se pstreaz n
subcontient cu posibile consecine nefavorabile.
4.Absenta trezi rii intraanestezice. Pacientul este
incontient i nu rspunde la stimulare.
Kissin a de finit anestezia ca modalitatea d e
prevenire, eu ajutorul diferililor agenli fannacolog ici,
a efectelor adverse psihologice i somatice produse de
interventia ch irurgi cal. Starea de anestezie este creat
de un spectru larg de aciuni fannacologice incluznd
analgezia, anxioliza, amnezia, inconti ena , suprimarea
rspunsului motor somat ie i a rspunsuri l or
hemodinamic i honnonal la stimularea chirurgical.
De altfel, pract ica anesteziei presupune administrarea
mai multor medicamente diferi te pentru realizarea
componentelor anesteziei.
Efectul obtinut este int1uenat i de ali factori, printre
care terenul pacientului, tipul i amploarea interventiei
chirurgicale. in cazul unor operatii minore, unii pacieni
necesit doara sedare uoarJ. n timp ee a l i i au nevoie
de o sedare profund sau chiar de o anestezie. Nevoia
de anestezic este mai mic pentru intervcn~i parietale
toracice (maste ctomie) dect pentru intervenii
intraabdomina lc. n concluzie anestezia trebuie
indi v idua lizat n rapon de pacient i operaia la care
esle supus.
Indiferent ce definitie utilizm, anestezia exprim
modilicri induse medicamentos in comportament sau
percepie. Din punct de vedere clinic, considerm
anestezia o stare trectoare de i ncofUitienl, asociat
cu analgezie i amne7je.

LOCU L DE ACT IUNE AL

ANESTEZICELOR
Deprimarea activitlii SNC sub influent a
anestezice!or IlU esle unifonn. fiind afectate anumite
zone din creier i mduv.

148

Ane!)'tezie clinic

Ipoteza potrivit c reia a nestezicele deprim

substanla relic ulat d in trunchiul cerebral cu rol n
conditionarea st ril or de veghe/somn nu Jllai esle
acceptat. S-a demonstrat c trez.irea intraanestc'licii
(awareness) nu este e l i mi n a t de abla~a substantei
reticulate. Pe de a l t parte, aneslez icele pot inhiba
rspunsul motor la stimulare n absena trunchiului
cerebral.
La nivelu l m du ve i , anestczice le deprim
potentialele e xc itato ri i p ostsin npt ice d in c i le
ventrale, dar i neuronii din coarnele posterioare, In
special din lamina V, cU rol in integrarea stimulilor
nociceptivi. Experiente pe animale aduc dovezi pentru
con tribuia mduvei la realizarea tabloului strii de
anestezie. S-a demonstrat c anestezicele volatile i
pstrea.z. capacitatea de a suprima rspun su l motor la
stimularea nocicep tiv i dup sectionarea mduvei
sau in cazul unei decere brri precoliculare.
La nivelul encefalu lui, anestezice1e act ioneaz
predominant asupra cortexului cerebral, al cortexului
o l factivi asupra hipocampusului. Alterareaactivitii
electrice corticale este evidentiat de modificarea
tiparului EEG n cursul anesteziei. M odifi cri l e EEG
difer in s n raport de anestezicul administrat,
sugernd pos ibilitatea mai multor mecanisme de
ac i une. in fiecare zon exist un numr limitat de
neu roni sens ibili la aCiunea ancstezicului. S-a
demonstrat c anestezicele volatile inhib transmisia
numai n anumite sinapse ale conexu lui olfacliv. La
nivelul hipocampusului, transmisia exci tatorie este
inhibat n unele sinapse i patentat la nivelul altora.
Intreruperea ac ti vit\i i sis temului nervos este
urmarea actiunii anestezice!o r asupra neuronului
Exis t dou pos ibi l iti de ntrerupere a acti v ittii
SNC: prin reducerea exc i tabi lill ii neuronale i prin
reducerea comuni crii intre neuroni . S-a demonstrat.
la ni vel celular, cancsteziceleaclioneaz in principal
asu pra sinapsei i in mai mic msur asupra axonului.
Exist dovezi c aneslczicele nu influenlcazli
canalele pentru sodiu dependente de voltaj i prin
urmare, nu i nhib propagarea axona[ a potentialelor
de actiunc.
Principalul loc de aciune este sinapsa, unde
anestezicete actioneaz speci fic , prin inhiba rea
transmisiei sinaplice excitalorii sau prin stimularea
transmisiei sinaptice inhibitori i.

Procesullr3nsmisi ..'i sinaptice presupune eliberarea

u nui neurotrans rni\ii tor di n term illatii lc nervoase
presi napt ice in fallln sinnplic. inleraC\ iunea
molecu lelor neurolransmilt'lru lui cu receptorii
specifici de pe membrana poslsinaplic i depolarizarea (modificarea conduc(jlllci ionice) a membranei
pOSlS inaptiee.
Anestezicele aet i oneaz n msur mai redusli
asupra membranei presinaptice. principa la aciune
avand loc la nivelu l membranci postsinaptiee. Nu
exercit nici o influenlA asu pra n eurotrans m i ttorului
propriu-zis.
La nivel pres inaptic, anestezicele pot inhiba
eliberarea neurolransmito rii o r att exciwtori. ct i
inhibitori. Mecanismul const in inhibarea neurosecreliei prin impiedicarea ptru nderi i Ca..... in celule
(bl ocheaz deschiderea canalelor pentru Ca*).
La nivelul membranei postsinaptice, aneslezicelc
modific r s pun su l postsinaptic la aciunea
neuro tra nsmiAtoru lu i. Membrana postsinaptic este
format dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu grupu l
polar hidrofil in exterior i cel hidrofob la interior.
Din loc in loc membrana Iipidi c este p ene trat de
proteine compuse d in mai multe fra ct iuni inegale
(Fig.9.1). Acestea de limiteaz un cllOa! interior, a cru i
deschidere permite trecerea ioni lor prin membrana
celular. Proteina in poriunea sa transmembranar.l
poate avea funqia de receptor; es te p o r iunea
hidrofobi'i cu prelungire in extra i int racelular. 1n alte
cazuri. o zon din pOT\iunca Iran sme m branar a
proteinei contine o colectie de ncrc turi electrice
cu rolul de senzor de vol13j. n funCli e de aceasta,
canalele ionice se impan in dou categorii: canale

Pro!einl
Fig.9. 1 Structura mcmbranei ncuron3 le.

Mecanismul i dinamica anestezie; gellerale

ioDice care pot fi deschise de cuplarea pe receptor

il

unui mediator sau il unui medicament, denumite canale

ionK:e dependente de mediator i altele deschise de
modi fi carea de pocen! ia! electric al membranei,

,f

denumite canale ionice dependente de voltaj.

M ECANISMU L MOLECULAR AL
Al"ESTEZIEI GENERALE
La nivelu l membrane; posIsinaptice. anestczcele
afl!(' leaz

functionalitatea canalelor ionice dependente d e medilllor, cu inhibarca fluxului ioni e

transm.:mbran:u. De-a lungul timpului. S-IIU elabora! mai

multe teorii ale mecanismului de producere al anestezici
generale.
Starea de narcoz poate fi indus de un nllmr mare

/49

asupra canalelor ionice. Cnd se atinge un grad critic

de expansiune, canale le sunt obstruate i cxcitabi lilnlea neuron31 i nhibat .
in sprijinul ipotezei volumului critic de expan-siune
vine posibi litatea anu l rii efectului anestezic prin
:lplic:lrca unei presiuni ridicate. S-a demonstrat c
oarecii :lnes tcziat i cu ha lotan int r-o camer de
presiune, se trezesc d ac prin adugare de heliu
presiunea din camer crete la 50 atm, dei presiunile
partialc ale halotttnului i ox.igenului rmiin neschimbate.
Este o dovad c exist un volum molecu lar critic,
expansionat de anestezic i contraclat de presiunea
ridicat . Totui. s-a demonstrat c la valori foarte ridicate
de presiune aceast relatie nu se menine i in plus, nu
toti agentii anestezici sunt influenati la fel de presiunea
rid icat.

d~ agcll\i , dc 13 gaze inerte la com pui organ ic i. r1h) IpotC'atfluidi7.ri imembraneiconsiderstmtul dublu
DiH!rs itatea naturii molecule!or care pOt produce ~ fosfolipidedi njurul canalelor ionice dispus ordonat

starea de n arc07. i lipsa unei eorelalii structuri in stare de gel. Moleculele de anestezic pertu rb
fimclic exclud posibilitatea unui mecanism de actiune d ispunerea o rdonat a molecu lelor de lipide, cu
~ tipul inter.Jclluni i medicament-receptor.
realizarea unei tranzilii de la starea de gel la cea fluid.
Conform teoriei darra/i1or (Pauling i Miller),
Starea fluid, dezvoltnd un volum mai mare, va
y an~tezicele ar aCliona la nivelul regiunilor hidrofile mpiedica deschiderea canalului ionic sub actiunea
ale membranei. Teoria se bazeaz pc ex isten ta
mediatorului (fig.9.2).
IIlQ!t..-cu leior de ap n constitulia membranelor (in
Ipoteza fluidizrii membranei este contraz is de
proteinele hidrofilc) unde gazul se hidrateazi'i, fonnnd
influenlu temperaturi i corpului asupra profu nzimii
microcrista le de gaz anes tezic hidratat. Aceste
ancsteziei. O cretere a lemperarurii corporale cu lOC
microcristale ar oduziona porii membranei, acestea
crete tluiditatea membranei n aceeai msur ca i
d evin mai rig ide i scad e coductan la lesulului
concentrali ileclinicedeanesteziceinhalatorii. Totui,
cerebral . in prczcnt, teoria clatratilor nu mai este
creterea temperaruri i nu accentueaz anestezia, ci
acceptati, ntruct potenJa anestezicclornu se coreleaz
dimpotriv, o d i minueaz. Pe de al t parte. h ipolermia
,...cu capacitatea de a fonna clatrali.
potcnlcaz anestezia.
~ Teoriile lipidice (hidrofobe) . Se bazeaz pe
Din ce in ce mai multe dovezi pledeaz pentru
Jij ~nstatarea fcut cu aproape 100 an i in urm de H.H . / cliunea anestezicclorpe.proteinelemembraoarc. ConMeyer i E. Overtoll n legturii cu corclaia direct III form teorici pllngilor hidrofobe, moleculele de aneste.1~, intre potcnla ancslezicelor inhalatorii i solubilitatea ......... zic s-ar ataa de zonele la interfaa hidrofob dintre
acestora in ulei. Accasra suge reaz c anestczicele
proteina care s t rbate membrana i matricea li pidic
aCion eaz n lip idele creierului i anume III nivelul
sau pe pungile hidrofobe din constitulia proteinelor
membrane lor fosfolipidice ilie nt'uronilor.
incor~urntc de lipide. In aceste pungi S-aT gsi proteina
Exist dou ipoteze privitor la corei alia dintre
G, un guanin nuclcolid care ar controla nchiderea i
liposolubililate i realizarea CfCCIUIu i anestezic:
deschiderea canalu lui ionic. Legarea anestezcului la
ipoteza expansiunii volumului (volumul fittie de
aceslnivc\ determin plierea proteinei i prin aceasta
anestezic) i ipoteza fluidizrii membran~t eza
este afectat permeabi litatea canalului ionic.
expansiun ii volumului postuleaz un efect de
n concluzie, mecanismul narcozei este condilionat
expansiune al stmtului de lipide in C:lre au ptnms
de uC\iunea anestczicului asupra celor 2 componente
moleculele de anestezic, cu creterea presiunii laterale ale membranei neuronale: lipide i proteine.

l'

r.lJl
>

-r

150

Anestezie clinic

..,.

.."'"
_I'u_
.>

~.'

'"

..... .....
~,

".

' ~~.'.'-

:(~:.

t'ig.9.2 Il ustrarea ipotezei fluidiziirii tTlembranci. (Dup Trude!] Jr. Anesthesiology

1977; 46: 6- 10).

Se pare

interaqiunea cu proteinele este mai

funcli onarea canalelor ion icc
dependente de mediator. Cana lul pentru clor dependent de GABA este princ ipala li nt pentru aciunea
anestezicelor. Aproximativ o treime din sinapsele din
SNC sunt de tip GABA. Anesl'eziccle poteu\eaz rs
punsulla aetiunea GABA , fi e prin creterea afinit ii
GABA fal de receptor, fie prin augmentarea conduclantei penrru c1or, ambele producnd o intensificare a
transmisiei sinapticc inhibitorii.
Dcpresia SNC este i rezultatul inhibi'irii transmisiei
sinaptice excitatorii. Un astfel de efect este real izat de
keta m in, care depritn rspunsul la nivelul receptorilor NMDA. Exist pUline dovezi privind aciunea
anestezicelor asupra receptori lor metabotropi legali
de guanin-proteine i s istc mul celu i de al- 2- lea
mesager. O exceplie este efeclul hipnotic/anestezic al
dcxmedetomidinei, care acioneaz asupra receptori lor
alfa 2 postsinaplici activand o prote in G inhibitorie
care cre te conduclana pentru ionu l potasiu . Se
produce o hiperpol:l.rizare a membranei, unnat de
deprimarea exc itab il i ttii neuronale.
important i aft!cteaz

DI NAMJ CA ANESTEZIEI
GENERALE INHALATORJI
rnstalarea anesteziei este condi\ionat de realizarea
unei anumite concentratii moleculare a anestezicului

in lesurul cerebral. Con teaz nu tipul de molecule

prezent, ci /It/mrul de molecule dizolvate la acel
nivel. Concentratia molar de anestezic din lesutul
cereb ral depinde de pres iunea partial a gazulu i
anestezic din esul, dependent de presiunea parial
a gazu lui din snge le care ajun ge la creier i mai
departe de presiunea gazului din a l vco l .
n amestec gazos sau in solUlic, moleculele de gaz
sunt n continu mcare . Moleculele dintr-un amestec
gazos bombardea7..1 perelii con in to rului. cele aflate
in solulie trec n atmosfera deasupra lic hidului n care
au fost dizolvate sau traverseaz membrdtla care separ
solutia n care sunl dizolvale de o ah solulie.
intr-un arnestec gazos, presiunea parial a uneia
dintre componente es te egal cu pro dusul dintre
concentra! ia componentei parJi a lc i presiunea
atmosfcric total. La presiunea atmosferic de 760
mm Hg, presiunea j):lTlial a concentraie i de 1%
halotan n aerul alveolar va fi de 7,6 mrn Hg, conform
fomlUle i: 760.'( 11100 '"' 7.6
Presiunea parial a gazului n lichide ca sngele
sau in lesuturi va fi egal cu presiunea parial pe care
o exercit.i gazul in amestecul gazos cu care lichidul
sau \esutul se afl n echil ibru. Presiun ile pariale se
ech il ibreaz dup ce transferul moleculclorde gaz prin
diferite le faze ale corpului se echi libreaz. Transferul
de molecule de la o faz la alta (aparat de anestezic la
plmn ; plmn la snge; snge la lesuturi) se face

Meca nism,,1i dilJamica anesteziei gellertlle

numa i dac exist un grad ient de presiune de la o fazii
la alta.
Creierul se echilibreaz cu presiunea partial a
anl.~s re7.i ce l or inhalarori din sngele arlerial i mui
departe din al\'coI. Rezull c presiunea panial
alveolarli ( PA) reflec t prcsiu nell paria l a anestezice lor inhalalorii din creier i poale fi u t i!i:wt n
ap rec ie rea profunzimi i a nestezici i fi potenlei
ancstczieului.

TlIhl.'! \1.1 Conccntra\ia a lveolar minima (MAC) li uneSteziccJor inhal:uorii

M AC ("10. !D 1 1ll m ~i 37'C )

>- - - - ?ru!Dllid de 31:01

10 1

IlalOlan
Ennuran
holluran

0.76
1.08
1.20
6.60

f)c~nur~n

\.80
1.92

Sel'Onuran
Eler didilic

CONCENTRA I A ALVEOLAR
MIN I M (MAC)
MAC este unitatea de m sur pentru putcrea
a age!l1ilor anestezici inhalalori. Instalarea
nllrcozei depinde de rea lizarea unei anumi te
co neentratii molare d e g:Jz anestezic n lesu tul
cerebral. Cu ct concentrali::l molam nccesar pentru
instalarea ancsteziei este mai m i c, cu att puterea
(potcnla) ancstezicului este mai mare. Ori concenU'alia
Inolam din 1esut depinde de presiu nea paTlial a gaZ\Jlui
i n ultim inslanl:t de cOJlcenlralia gazului in alveol .
MAC ("minimum ah'colar conccntmtion") este
concentT3io alveolam minilll3 de gaz anestezic la o
presiune de o atmos fer care produce o depresie a SNC
s u ficient pentru a impiedica 50% di n p:Jeierll s
nis pund prin micri , ca rspun s la incizia legumenmlui. Aceasta rel>rez i ntto:) (500.l.i din doza elieace).
concentralia alveolar
Pentru realizarea unui
care mpil.-didi reaclia motorie la 95% din subieclii sup~j
unui stimul chinlrgieal, este nevoie de c re terea MAC
standard cu 20%.
Valoarca MAC di fer de la un anestezc la
altul.(T:Jbel 9.1) Unele anestezicc inhallllori i (halotan.
cler) realizea z dcprcsia SNC la \'alori ~czUle ale
concentnl]i ci alveolarc in timp ce altele (N 20) la
concentralii foarte mari. Diferentele sunl condiionate
de liposo\ubilitatea anestezicului, cxist:i.nd o rebiie
l i n iar de invc rs proporlionalitate intre MAC i
coeficientul de panilie ulci/ga;~ (Fig.9.3). Un an(."stezic
putcmic solubil p tru nd e mtli u~or prin membrana
neuronului, boga t in lipide i cfectul anestezic se
realizeaz la valori sczutc ale MAC, in timp ce
anestezicelc cu coeficient de partilie ulei/gaz mic
necesi t concemra\ii alveolare ridicate.
ancstt!' zi c

MAc;;.

J51

n prac ti ca clinic, concenlrulia ulveo];lT a

uneslezicului se poate exprima prin multiplul sau
fraclia MAC-ului individual. Astfel, o conceDlra\ie
alveolar dc 1.54% halotan eSle exprima t ca 2 MAC
halol1ln sau concentrala alvcolarii de 0,85% enf1urnn
Cll 0,5 MAC enfluran. C[Uld se ut i li zeaz o combimllic
de anestezice inhalatorii e fectul anestezic exprimat
prin MAC este aditi\'. Exemplu : o concentralie
nlveolar de 70"10 N,O (0,7 MAC) i o concentr31ic
alveolar de 0,25% I~a lolan (0,3 MAC) va mpiedica
reacia la durere a 50% din pacienli.
I~~ ~RO~O.w;'D
o~

OII!. AZOT

,.".

~ II!.NON

Y\

'.

r-

1)-7

!
;;

i
~

"

Fig.9.3 Relatia dintre coeficientul de par1ilic ulei/gaz i MAC

a unoraneslezic~ inhablorii.
Exi s t numero i factori care influ clllcaz valoarea
MAC a aneslezieelor inhahllorii . Hipotermia i
admin islrar<!a de analgetice opioide reduc valoarea
MAc' Un alt factor care in fl ueneaz valoarea MAC
este vrsta pac ientului. Astfel , pcnlru ha lotan de
exemplu , valoarea I MAC cste de 0,76% la adult, de
0,64% la vrstnicul dc 80 ani i de 1,20% la copilul intre
I i 6 lu ni. Alli facto ri care reduc va loarea MAC
sunt hipoxemia sever (Pa0 2<40 mrn Hg), hipercapnin

151
sever

(PaC0 2>90 mmHg), a nemia sever (H t< I 0%),

sarcina i premed icali:::l. Administrarea medicamentelor

ca re i nterferea z cu eliberarea central de
nl!urouansmitfori

(culecolamine)

Va lo.1rea MAC: cele care

pot

favorizeaz

inOuenlc7.c

eliberarea de

catecolamine cresc MAC. pe cnd I,:de care im piedic

el iberarea acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea

MAC.
Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-E l so

(endolraheal intubation) este conce lllra\ia alvcolarJ.

minim care mp i edic rcaq!a motorie la inmbalia
t raheal

la 50"10 din p..1cicllli; valoarea sa corespunde

in medie la 1,30 din valoarea MAC st.mdard. MACBAR50 eSTe concentralia alveo l ar necesam penlm a
bloca rspans u l adrcne rgic [a stimularea dureroas la
50% din pacienli ; v:.I lonrc? sa corespunde la 1,50
MA C s tilmlard . MAC-awake 50 este concc n traia
:lI vco l ar la care bolnavu l deschide och ii la comand
la 50% din bolnavi; valoarea sa corespunde in medie
la 0,5 MAC standard.

PR ELUARE A I DI S TRIBUI A
ANEST EZ IC ULU I INUALATOR
(INDUCTIA ANEST EZI EI)
A a cum il reicitd i n ccle de mai sus. pentru a se instala starea de anestezic trebuie s se re.llizeze o anumit
co necntra\ie a anestc7,icului in alveoh'i ( MAC sau multiplu dc MAC). i apoi n baza gradientelorde presiune
nlre alveol, s ngele arte rial i creier se produce
echilibrarea con ce ntr.Jici din creier cu cel din alveol.
Presiunea pallia l a aneslczicului in a l veol (PA),
de care depinde, in ultim instan, pres iunea paJlial
il aC~IUi:l in creier (per), esle determinat de furnizarea
de anestezic ctre alveo l minus pierde rea de ,lIlcstczic
din al veo l n sngele ll1crial (Tabel 9.2). Furniza rea de
lIncs!czic depinde de: 3. presiunea parial 11 :lflCSlczieului n aerul inspirat (PI). b. vcntilatia alvf..'()larn i c. caracteristicile circuitului respirator al aparanllui de anestezie.
n plus. PA este influenat i de CRF a p.:1c icntul ui.
Prc luarea anestezicului inhalat din alveol n
sngele capilar pulmona r depinde de tre i factori: a.
di fcrenla a l v eo l o-vc ll oas a presiuni lor parriale, b.
solubi lila tea anestc-liculu i in snge (A), c. debitul cardiac, conform formu lei:
preluarea = A x Q x ( P" -P"ypres.atm

Ta 1k'19.2 Factorii can: detennin!'i gradienlu de ~iunc parial!'!

n!!Cehiri pentru instalarea anesteziei
TrJ nsf... rul anestezieuJui in h~l at d in aparatul de anestezic in
a l veo l (aporltl l ue anest ~zi c)
Prr$ iun ... a parlialli i n$pi ra tori~
Ventilatia a l vrol~Ji
Caracteristicitc circuitului anestezic al aparatlllui
Cupacita tca rczidua lll fu nC!ional~
Transferu l ar.estrzl<::ului inhal~t din alveole n sn gc1e
pul mnna r (pi~r d ... rl."a de a\lt:~ l elic)
Cot.' flcien rul d~ pani tie snge- ga z
Debirul cardiac
O lrt~ !lta de presi une part iaHi olveolo-venoas
Tlansf.. rul ancstC7.icu lui inh~tat din s.in&~le 3:1criat in cleiel
(pi~ldc n!a

de :mt Slezi..)

Coeficientul Ik Jlan i ll~ crder-sngc

Fluxul SJnguin cen:bral
Diferenta d .. presiu ne parl ia l ~ artcrial~ - "enoas ~

Fiind un produs i nu o s um, nseamn c dac

una din componcnte sc ap ropie de O, atunc i i
preluarea anestezicului in snge se a prop ie de O i in
lipsa uno r rOJle care s se o pu n , ve n ti l a i a va crete
roarte re pede conccnt ra, ia a l veolar p u t ndu-se
aju nge la un raport FA/FI"' !.
n sf ri!. transferul anestczic ului din s ngele
arlcrial in creier este condilionat de so lubi litatea
anestczicului n creier, gradul de irigaie al aces tuia i
dife renl3 de pres iune pal"\ia l arterio-venoas.

Presi unea

p ar ial

inspira tori c

efectul

d e con ccntra,ie
Creterea PI, care expri m concentraia sau fraclia
de anestezic inhalat (F I) va detennina cretcrea PA,
respectiv co ncentralia sau fractia de anestezic ajuns
n alvool (FA). Cu cal conce ntraia inspiralOrie (FI)
va ti mai mare, cu att con ccntraia alveolar (FA) va
li moi mare i deci echi librul intre FA i FI se reali zeaz
mai rapid. Jm pacrul PI as upra ri tm ului de c retere al
PA a unu i anestezic in halat este cunoscut s ub
denumirea de eJeclII1 concentra/iei. Cnd a nestczcul
este administral in concentratie mare, PA cre te mai _ !:tf,
repede, dect d3c se ut i lizeaz o concentratie mai ~II-Ii
m ic. Echi librarea intre concentratia inspiratoriei cea
a lveolar se rea l izeaz d u p O c urb ex pon e n i a l : la
inceput rapid, pentru ca ulte rior c rete rea rapo rt ul ui
FA/FI s fi e lent i, practic, o echili brare comp l et.
egal cu 1. nu se atinge n i ciodat (Fig.9.4). Aceasta

It

Mecanismul i (/ina mica ullesteziei generale

ames tecul de gaze di n trahcc trece n alveole i con

tribuie la c re te rea concentratiei.

""

0 .50

J j3

Efec lul celui de al 21ca gaz

Efectul celui de al2-lea gaz reflect caprujtatea pe
care o arc trecerea In sangea unui vol um mafe d imrun

0 .80

gaz anestezic (primul gaz), de a crete viteza de cre~te re

a PA :l unu i ni 2lea gaz anestezic adminis trat
concomitent. De exemplu. preluarea sanguilli\ :1 unui
volum mare de N 20 prin efectul de conce ntra re
accelerea z creterea conc entraiei alveolarc 3 gazdor
deacompaniamcnI (02 ~i anestezicul volatil) ( Fig.9 .5).

0.70

0 .60

Vcnlilutia a lveolar:'i
0 .50

o,

2 3

5 6

T'n>p (Ln

10

,"ln w ' .~

Fig.9.4 [nfluenla conccntra[iei anestezicu[ui inhalat asupra ratei

cretere a raportului fA/FI. (dup Egcr EI, 1963).

de

deoarece, dupi! ce concentratia (Ilveol:m'i a inceput s

creasc se creeaz un gradient de presiune pal1ial
intre alv(.'OI i sngele capitar pulmonar i in baza
acestui gradiem moleculele de .mcstezic incep s
treac n snge.
Efecrul de concentra\ie este rezultatul a doi factori:
efectul de concentrare i creterea !luxului t
uxu IIlSplf01tor .
Cndjumfitate din volumul alveol:!r trece in snge,
concentra\ia a l veo l a r a gazului anestezic rmas nu
se njumiit lctc. Prin efectul de concentra re, ntr-un
volum pulmonar njumtit concentralia anestezi eului inhalat rmas va c rete . Datorit vidului creat,
l %a I 2- lca~az ;.

19% 1

Velltihllia alveolacl contribuie la efectul de COII ccntraiie. C re t e rea ventila\iei alveolare Ilccele
r eaz c rcterea PA c tre valoarea Pl i. astfel. il1$talare:l
anesteziei.
vcntila\ie lllveolar dimin uat intilnie
stabilirea PA necesare pentru creterea P,f i prelungete induc_Iia IlJl cstcziei.
Prin efectul depriman! d ozdepel1 d ent as up ra
ventilatiei alve-olarc, ancstezicele inhalatorii pot s
prev in aprofundarca exces i v a anesteziei cau zat
de administrarea u nui FI anes tez ic foarte ma re.
Deprimarea vc nlihi\ei reduce aportul de anestezic i
are loc o redistribu\ic a anestezicuJui din \esuluri: de
la \esuturilc unde se afl in concelllraic mare (creier)
spre cele cu concent raie mai mic (muchi). A ncstezi.,
se supe rficiali ze az, efectul deprilllant vent ilator
ccdt:<lz i livrarea de .,m:s!czic n plmni incepe s
creasc din nou. Acest mecanism protectiv impotriva
apTOfund~r i excesive a anestezic este anulat de

"

1%

1.1'10

a12\ea gaz

al 2-lea gaz il

O,

\l----1

O,

O,
N 20

Inspiralia

N,O
80%

--~

Este
prelua t
50% din
N~O

t"ig.9.S Efectu! celui de al doilea gaz.

RK, Eger El, 1969) .

A.Et3p~

N,O

19%

--'- h-:

31.7%

66.7%

Coni nnd

80% N, O

19% O! si
1% din al
2-lea gaz

i.

40%

0,4%

....-' al2leagaz

7.6%

N 20

32%

de conccntrare; B.ETapa aspirurii in !llveule a gazului din trahee. (d upa Stoeiting

/54

Anestezie c/ilJicli

nlocuirea VCllIikl\ici spontane cu vcntila!ia me-canic.

F,,,n

Ca ra cleriSli cile circ uitului r espinltor

Circuitul re.spirmor at :Ip'Iratului dc anestezie influviteza de cr~'ere" PA prin trei factori: volumul
circuitului , solubilizaren unestezicului inha la! in
cauciucul sau plasticul componentelor circuitului i
fluxul de gaze fum izat de apararul dt! anestczic. Cu ct
volumul circuirului este Illai mare, cu att PA crete mai
lent. Un fl ux de gaze crescut (5-10 I/min.) favorizcaz3
creterea l'A; solubilizarea anestczicului in
componentele circuitul ui ant!ste7.ic ntlrzic induqia
anesteziei i n ace lai tilllp prelungete trezirea.
eneaz

0.2

0 .0 - _

Solubilitalca ancstezCu lui

Solubilitatea nncstezicelor inhalatorii n ~lingc i
1csuluri este exprimat~ prin coefic ientul de partilic.
(Tabe! 9.3). Solubilitatea in snge a anestezicu lui este
exprimat prin coeficientul de partilic snge/gaz. O
valoare mare a aces!\liH nt1lrzic echilibrarea presiunii
P:1l1iale a ga;w[ui din snge cu pn:siunca din alveole,
intrucfit o mare parte din molecule sunt sustrase
procesului de echil ibmre pri n solubilizarca in plasm..
COeficientul de partilie s nge/gaz i n dic de fapt
capacitatea celor dou faze de a inmagazina molccule
de aneSTezic (pe unitatea de msu r) la valoarea de
eehilibm a presiuni lor pal"\iale. De exemplu, dl:rul arc
un coeficient de partitie snge/gaz egal cu 12. AceaSla
insemn.'i c in momentul echiti br.lrii presiunilor partia[e,
1 mi snge poate conlinede 12 ori mai multe molecule
deetcrdcctlm i deaerlllveolar.
Tabel 9.3 Solubilill'l~a aneslezicelor inhalalorii
AI1CStClicul

Cocficicl1rul

Coeficientul

d<: rwtilie

de p<trtilie
ulci lgpT.

s;'IIlSe/SIIZ
~ZOt

0,46

1.'1

12

970

lIal olnn

2,54

224

El1 fluran

OS

t.oflurRll

1.90
1,46

Sc"ofluran
(ksfl urln

0,69
OA 2

?ro.lto"i<J ul (k
MCl ox ifluran

""

18.7

Un coeficient de pani[ie m3re va produce o mai

mare preluare de gaz de ctre snge, deci un raport FA/
FI mic i anestezia va ntrzia s se instaleze. Pe de alt

___

10

20

30

F'ig.9.6 Rata crc~l~r i i rupormlui FAIn n dil'aselur ,1I1<!Slt.:icc

!l1halatorii, n r:lpol1 CII so lubilitalc~ in soge, (dllr V:lSucl~
N i colao., 19(1).

rarte, dac anestezicul este puin solubil n snge. anestezia se va instala rapid.
nllimea raponului FA/Fl la care se realizeaz
echil ibrul intre presiunile par i ale (umrul curbei)
depindc dc solubilitatea anestezicului in snge (Fig.9.6).
Cu anc.s\('zicc!c pUlin solubile (N~O. dcsflu-ran,
sevofluran) raportul FA/FI crete marrcpcdc dect cu
:mestezicele solubi!e (halolan).

Debitul cardiac
Creterea

debirului cardiac vu mri cantitatea de

aneslezic sustras alveolei (indcpiinat din plman) i
astfel va impiedica cre terea eoncentra!iei alveolare
(raport FA/FI mic). Inducli:t IUlcstczci va li intrziat; ,
Dimpotriv , scderea debitulu i cardiac (oc hipovolemi c) poate grbi installHca anestezici. Sustragerea
redus de molecule deanestezic dc~tre flux ul sanguin
pulmonar favorizea7.i\ creterea PA.
Dife re na a l vco lo- vc no as

a presiunilor

partiale
Aceasta este produs de preluarea alleslezicului la
nivelul Icsulurilor. Dac nu exist preluare tisular,
sngele venos se ntoarce la plmn cu aceeai
concentralic n aneslezic cu care a prsit plmnu l. n
acest caz. transferu l de gaz a l veol-s nge sisteaz.
Preluarea anestezicului In nivel tisular depinde de trei
factori: I.solubil itatea n lesut (coe fic ientul dc panilie

Mecllnismul i dinamica anesteziei gellemle

155

esut/snge); 2.irigatia esutului res pecti v: 3. diferena

snge-tcsut a presiunilor p.1 riale ale gazul ui anestezic.
n cazu! lesuturilor m oi, coeficientul de partitie
lesullsn~e nu difer de la un lesul la altul. Anestezicele
;u aceeai afin itate pentru snge ca i penlru 1esuturile
moi, deci va loarea coefic ientu lui de partitie este
apropiatli de 1. Eventual n unele lesuluri afinitate3
este mai mare. Dac coefici entu l de partii e sange/gaz
difer foarte mult (ex. dc la 0,42 pentru des nu mn pn5
la 15 pentru m etoxi fluran), cu exceptia grsi mii
coeficientul de partiie Icsut/snge variaz intre I i
maximum 4 (TabcI 9.4 ).

75% din debitul cardiac. Accesul la un nux sanguin

mare pennite preluarea tisu l ar a unui volum mare de
anestezic in primele momente ale induc1 iei. intruct
volumul acestor lesuturi este redus, echilibrarea cu
presiunea parlial a gazu lui din snge se realizeaz
rapid. in 4-8 minute echilibrarea este complet peste
90%. Dup 8 minute numrul de molccule preluate
este prea mic ca sl'l inf1uenlcze concentraia a l veo lar
a anestczicului.

Tllbcl9.4 Cocficienlu! de P. .m l ic lesul/snge

Grupu l tisular

Tll bel 9.5 C3r3cteristicile grupelor tisulare (dup:l Egcr El,

1990)

aogat "ilSCU'

Mu~hiul

Gr.'lsimc~

Arte$.e:tkul

---.
Pro!O~idul
d~

Coe fi ~;entul

cro:ier/~ng<:

Coc tkitnm l

Coeficientut

much ilsnll(

II ,As ime/tingc

1.1

1.2

2.3

2
1.9

lJ
3.'
1.7
2.9
3.1
2.0

48,8
~ 1, 1
36.2
44,9

uot

MelOll.il1ur a n
Ha lma n
Enfl uun
ho n ur~ n
Se\'o fl ur~n

Oes flor:Ln

Procentu l din
masa corpu lu i

SLub

\";ll>-

culari~al

lari"l:al

10

20

20

PCrfUI\~ ti~ulard

U
1.'
1.7
1.3

4 7.~

27,2

esuturile difer i ns in privinta irigaiei (perfuziel

grtlm de lesul), adic volumul de lesul expus la sngele
care trece prin el. Cu ct este mai bine irigat organul,
cu at51l1 va fi mai mie volumul de lesui expus i deci
echilibrarea se va face mai repede. D ac Icsulul e mai
pUlin irigat, deci cu un vol um tisular mare fat de
fl uxul san ~u in, d iferenta de presiune part i a l sngel
esut se va mentine timp mai indelungat. Creierul se va
echilibru rapid. Much i ul , care arc a 20-<1 parte din
pcrfuzia creicrului, are ne voie de un timp de 20 de ori
mai lung pentru echilibrare. Preluarea anestezicu!ui
de ctre mu c h i va continua i dupi"i ce preluarea de
ctre creier s-a intrerupI. Grs i mea arc o mare a(ini tate
pentru anestez ice. Presiunea partial a anestezicului
n gnlsirge va c rete incet,)-ntrudit grs imea c slab
irigal. (~ ::>:'0 ~ .
In mport cu vascularizati:l. i solubilitatea, \csu-turile
se clasi fi c in paIru categorii (TabeI9.S).
a. Grupul cu vascu l arizaie bogat, care include
creierul , cordul , zona sp lanhnit, inclusiv ficatul,
rinichiul i glandele endocrine. De i rep rez int 10%
din masa corpului perfuzia acestor viscere utilizeaz

r(lpot1alli la deb ilul

l:3Tdiac (%)

19

b. Musculatu ra i legumentul. Au ace lea i carncteristici de irigalie i solubilitate. De i reprezi n t 50010

din masa corpului , numai 19% din debi tul cardiac
asigurJ irigai a acestui grup de lesuturi care primesc
aproximati v 1 IImin. nux sanguin. n consccinl, timpul
necesar pentru echilibrarea presiun ilor parial e nle
anestezicului la acest nivel este mult mai lung. Din acest
motiv, mult vreme dup ce gru pul viscerelor s-a
ec hilibrat , mu c hii cont i nu s prei a ca n tit,i
su bstanial e de anestezic. La acest ni vel. echilibrarea
se real izcazl\ n 1-4 ore.
c. G r sime a . La un no rmopondera l grsimea
reprezint 20010 din greutatea corpului i este irigal
de 6% din debitul card iac, ceea ce reprezint 300 miI
l11il1. ntruct canTitatea de grsime este mai redus Ib\:'i
de masa muscular.i, IOD g grsime primesc aproximativ
aceeai cantitate de slngc t:a 100 g muc h i. Grs i mea
prezint ns..'\ o lIlai mare afi nitatI.' pentru anestezice i
aceasta pre l u ngete timpul de ech ilibrare comparativ
cu muchiul.
d . G rupu l esu t uri l or s lab irigate (l igamente ,
tendoane, oase, cartilagii) reprezint 200!0) din greutate.
ntruct irigatia lor este eXlrem de redus sau absent,
acesle esuturi nu part i ci p la distribuia 3ncstczicului
n corp.

J56

AnesTezie clinic

Pe msura ce concentralia alveolar crete, se

produce o diferenla a l veo l o-venoas i gazul alveolar
incere s trcHeii n snge. in cele din 1I1l11 se stabilete
un echilibru intre gazul adus n alveolii prin ventilalie
i cel pierdut prin preluare in sngele venos pulmonar.
fn lt imca raponului FA/fl la care scstabilcteace~t
echilibru este conditionata de solubilitatea
ancstezicului in snge. O solubilitme marc produce
preluarea unei cantitti mai mari de anestezic, deci
echilibrul se va slllbili la o nllime mai joas a
mponului FAlFl.
Accstaeste primul genunchi al curbei. Concentratill
lllvcobr nu se stabilizcaz:1 aici. deoarece n condiiile
in care vcnti1aJia se mCrlline, gradientul al veolo-venos
incepe s scad i aceasta duce la o cretere p rogresi v
a concentraliei.
De ce scade gradientul? Deoarece dup aproximativ
8 minute dup ee tesuturi le bogut vascul:.irizate au
prelua! anestezicul i au fost saturate, 3/4 din debitul
cardbc care se ntoarce la pl5mani (reprezentnd
sngele care provine din viscere) cOlllinc aproape tot
atta aneste-zic ct a preluat. De-ci presiunea paTlial a
gazului in sngele v~nos crete i gra.dientul se reduce.
Astfe!, concentralia alvl!olar (FAfFT) crete i se
realizeaz al doilea !;cnunchi al curbei. n continuare,
creterea concemraJ ie i alveolare i a rapoflului PAlPI
este dctcmlinat de amploarea schimburilor s:ngcmuchi i sa nge-gr sime. Modifica rea lent a
gradientului de presiune ntre sngele anerial i muchi
.~au grsime face ca portiullca tcmlinnl a curbei PNPI
s fie relativ stu bil; dar in final. dup ce much i ul s-a
echilibrat. ea \13 marea al 3-lea genunchi. Dup acest
moment . preluarea de molecule de gaz de ctre sngele
\lenos pulmonar va depinde numai de gradicntul snge
3l1crial-grsimc.

FACTOIUJ CARE MODIFIC RATA

DE CRETE R E A FA/FI
Altemrea factorilor care influeneaz furni zarea de
anl'Stezic ctre plmn sau ndeprtarea acestuia din
plman va modi fica i conccntralia alvcolar.l.

U cet ul

modific rii ventilalic i

Cre terea \'entila!iei va accelera rata de cretere a

FAfFl in mod diferit. dupa natura anesteziculu i.

cretere a vent i laiei de la 2 la 8 IIm in tripleazii

concentrllJia alveo lar de eter, dub l eaz concentr:llia
de halotan i modific prea putin concentraia de N 20 .
Cu un agent pu!in solubil ca N 20. cretcrea concentraie i alveola re este rapid chiar n condilii de
hipoventilatie. FA cste foane aproape de FI i nu mai
rmne spaliu pentru o nou cre tere sub influenla
vC!ltiiuliei. in schimb ancsteziccle solubile sunt preluate
din alvcol i dubl.:irea ventilatiei poalc dubla conccnlraia. Aceasta n sea mn c schimbarea regimului
ventilator, de pc ventilatia spo nt an pe ventilafia
contro l at va expune la riscu l de supradozare cu
anestezicelc mai solubile.
in Cll7.ul anestezicelor volatile halogcnate (halotan,
enflu ran, isofluran) care sunt deprimante respiratorii,
dublarea concentrafiei inspirate nu dubleaz in mod
obligator concentr3Jia a l veo l ar. La un anumi t punct,
respiratia se deprim i concentratia alveola r nu ma i
crete, prin efect feed-back negativ. Pstrarea venlilaliei spontane mr\:~Ie securitntea anesteziei.

Erectele

sc himb ril o r

n dcbi tul cardiac

crete re a debitului card iac (fluxul sanguin

pulmonar) mrete preluarea i mpiedic creterea
raportului FNFI. Instalarea anesteziei eslc intrziut.
Ca i in cazul ventilatiei, va fi afectat concentratia
alveolar;i a gazelor solubi le i mai pulin a cclor
insolubile.
n cazul N.,O. sc derea dcbitul u i cardiac TIU va
cre te prea muh concentratia alveo l ar. care este deja
crescut la limita supe rioar . nschimb. laanestczieele
so lubile sc d erea debitului card iac poate c rete
concentratia a lveolar aproape la dublu.
Un bolnav in stare de oc, venti lat cu anestezicc
puternic solubi le. va fi expus riscului su p rndoZrii. n
oc intervine i efectu l ventilaliei, scde rea TA
asoc iindu-se cu hipcrvent ilalie. Scde re a debit ul ui
cardiac i creterea ventila!iei vor accelera c reterca
FAlFI. ntruct influeTlteazA n mai m ic m5ur.i creterea
FAfFI, N,O este preferat in oc.
Anestezicele i nflueneaz circu l aia. Pri n efceru l
deprimant cardio-vascular ele exerc it un efect feedback ]X)zitiv. Spre deosebire de depresia ve ntilaiei , care
are efect fced- back negativ, depres ia circul:liei
favo rizeaz c re terea concentraiei alveo larc. Aceasta
dep rim i mai mult cordul i in fin al asistm la un
s fr i t Jetal. Se reco m and atentie la utilizarea

MeCIIl/ismul i dil/amica al/esteziei gel/erale

anestezicelor soJubile (halolal1, ennuran), c:tre trebuie
administt:lte cu prudent , in special dac ventil ati a
este con trolat.

Efectul

modificrii

ve ntil aie i

co ncoml ente de
pcrfuzic

Ceea ce am prezentat referitor la ventilaie sau

perfuzc (debitul cardiac) a presupus c numai una
din aceste variabile este modificat, ccalahii fiind
mentinut constant . De fapt vcntilatia i perfuzia
puJmonara se modific concomitent.
O,ldi ambele fi.mclii cresc proportional, S-3r putea

aprecia c raportul FAIFI nu se modific , deoarece

act ioneaza in sens contrar: vcnt ilalia aduce gaz n
alveal , irlr sftngele SCOlte gazul din ulveol. Mai
intervine ins diferenta presiunii partialc alvcolo
venoase. D up ce s-a echilibrat cu \esuturile, sngele
se ntoarce la plman cu o ncrctur mare in anestezic
i aceasta face ca dife renta presiunii partialc alveolovenoase s se reduc . n aceste conditii. dei debitul
cardiac a crescut, nu va mai sustrage la fel de mult gaz
i concentratia al vco lar va c rete.
Aceasta dep inde de modul in care se distribuie
debirul cardiac crescut. Dac se distribuie proportional
[a toate lesuturile. nu vom asista la o cretere prea
mare a concen traiei alveolare (ex. In caz de hipcrtennie
sau tireotoxicoz). Dac debirul cardiac crescui este
indreptat spre organele bogat irigate (grupa I a
organelor bogat vascularizate), arunci efectul va fi mai
evidenl.
Un astfel de efect de accelerare a creterii FAIF!
poate fi vzut la copii dac comparm curba FAfFl
fat de a adulrului. Copiii. in special pn la un an, au
o pe rfuzie relati v crescut a organelor bogat
vasculari7,,3tc i in consceinl[1rdpo"ul FNF I crete mai
repede. Rezultatul clinic este instalarea mai rap idii a
anesteziei la copil. ntruct creierul este mai bine irigat,
in continuare anestezia se va apro funda mai rapid.

Efectul alterrilor raportului ventilalic/

perfuzie

n cazul existcnei la nivcl pulmonar fl unor alterri

ale raportului venti lal ie/perfU7.ic se produc dou lucruri:
crete presiunea pat1 i a l a ancstezicului n alveo l i
scade presiunea paf1ial a anCSlczicului in snge. Se
c reeaz astfel o diferen~ de presiune pa'1iaI.

157

Aceasta depinde de solubilillHca anestezicului. Cu un

anestezic pUlin solub il, presiunea partial a
ancstezicului in alwo l c rete foane putin. n schimb
presiunea paq ial:J aanestezicului n snge scade foane
mult. I n\'e~ cu cele putemic solubilc: presiunea pal1ial
alveo l ar eSle crescut, iar in snge. nonnal .
CU III se explic aces te diferene? Alte rarea
raportului ventilalie/perfu zic c rete ventilalia fal de
perfuzie in unele alveole, iar in allele ventilati:1 este
sczut fal de pcrfuz ia nomlal . Cu lin anestezic
solubil. in zonele hipel'\'ent ilmc concentralia alvcolar.l
crete i. consecutiv, c rete i concentraia n sngele care le prs ete. Acest continut crescut in
anestezic plecat de la alveolele hiperventilatc va
compensa lipsa de prelevllre la nivelul alveoleJor
hipoventilate.
fn cazul anestczicului slab solubi l (N 20) creterea
vcntilaliei nu va determ ina cre t erea mare a
concentratie i N 20 in alveo l sau in sngele care
prsete lIlvco la. n zonele in care ventil ai a scade
fa de perfuzic (atelectazie). sngele care prsete
aceste segment va fi lipsit de ancstezic. El se va amcstl,.'C3
cu restul sAngelui i in final va scdea presilUlca p.1f1iaI
a ancstezicului in s:ingele ,merial.

lml}3ctul U lltului intracardiac sau

int rap ulmona r
n prezenta unui unt intmcardiac sau inlrapulmonar
dreapta-stnga. snge le umlll v a dilua sngele
prollenit de la alveole, cu sc der ea pres iunii
aneslczicului in s:ingcle arterial (Pa) i intnierea
instalrii anesteziei.
Influena untului asupTlI Pa dep inde de
soJubilitalca anestczlcului. Creterea Pa este ntniat
mai mult in cazlJI anestezicelor eu so lubilitate redus:i
i mai pUlin in cazul ancstezicclor sol ubi lc. Aceasta,
ntmcot prelunre3 in cantitate mare ti anestezicelor
solubile compe n seaz elcctu [ dilulional realizat de
u n t. D i m potriv, preluarea anestezicelor putin
so lubile eSle minim, ceea ce face evident e fectul
dilulional.

Rolul circuitului anestezic

Jnstalarea ane steziei dep inde de concentratia
a aneslczicu lu i, eate depinde de fraqia
inspirata. La n.indul su. aceasta este conditionat de:

allleo l ar

/58

Anestezie clinic

concentrat ia furnizat de apa~atu l de anestezic,

necesitatea dc a um ple c ircuitul anestezic, pierderile
de anestezic prin fiXare n componentele circuitului
i prezena sau abse nla fenomenului rcinhalarii
gazelor.
I.Necesitatea de um plerc a circuitu lui. Pentru a
incepe anestezia circuitul trebuie S fi e splat cu
amesteculllnesiezic. Volumul circuitului este de 7 I (3
] balonul, 2 I canistra cu calce i 2] tubunle gofnIte).
Cu un fl ux de 1-5 Vmin. sQlarea n proportie de 75IOO%sercalizeaz lnlO minute. Dacl'i utiliz m fluxuri
mal mari, putem crete concentralia insp i rat (FI) i
astfel i induclia anesteziei .
2.Pierderile de anestezic prin fixare n componentele
circuitului.
parte din anestez ic se poate fixa n
cauciucul sau plasticul din componenta circuitulu i.
Cel Inui solubi l este metoxitluranul. mai pUlin halOl:mul
i iso fl uranul, apOI deslluranul i sevoOunlny! i
cel mai pUlin N, O. i ca lcea sodat poate fixa
a ncs tez icul cnd de vine uscat. n cazu l sevofluranului ,calcea l descompune (distruge) JXll1ial. FI
se reduce cu cantitatea fixat in com ponentele
cireuitului.
3.Concemralia de anestezic inspirat (FI) poate fi
redu s n cazul reinhalrii gazului expirat (circuit
inchis sau semiinc his). Gazul reinhalat conlinc o
conccntraic mai micii de anestezic i va contribui [a
reducerea FI. Rcinhalarea va diminua FI mai ales n
cazul 3nestezice[or solubi le i !TIai pUlin in cazul celor
mai PUI in solubi le.
Acest efect poate fi di minuat prin reducerea
reinhal!'lrii. Aceasta se realizeaz prin creterea fluxul ui
de gaze. La o vent il aie de 5 Vmin., reinhalarea poate
fi abolit dac fluxul de gaze proaspete este de 5 V
min. Cu fluxuri mari (5 Vrnin. sau mai mari) se poate
o\'ea certitudinea unei an umite concentrat ii inspirate
(FI). Utilizarea fluxurilo r mari arc ins1\ dezavantajul
c se pi erde gaz anestezic (costisitor) i crete poluarea
atmosferidl.

EFECTUL N,O ASUPRA SPATII LOR

iNClUSE

i.n cursul anesteziei cu N20, acesta se poate deplasa

in spaliile aeriene inchise.
Coeficientul de part i i e snge/gaz al N 20 (0,46)
estc de aproximativ 34 ori ma i mare dect al azotului

(0,0 14). AceastA diferen de solubilitate face C3 NzO

s poat pr si sngele i s intre in cavitli umpl ute
cu aer de 34 ori mai rapid deClt azotul care trece di n
cavitate in snge.
Existl'i dou categorii de spatii aeriene inchise:
complian te i necompliante.:. Trecerea N 20 ntr-o
cav1 tatea ae r i an limitat de UII perete comp lian t
(gazele din intestin, pncumotorace, bule de aer in
ci rculaia sanguin) produce eJlpansionarea spaiului
aerian . Ptnmderea N 20 intr-oeavi t ateaerian limitata
de un perete necompliant (urechea medie, ventriculii
cerebrali) produce o crete re a presiunii intrac8vitare.
Creterea vol umului sau a presiunii aeriene este
influenat de presiunea p arlial a N,O, durata
admin istrrii N,Oi"lrga\ia cavJlu!11 nene1;e. 1recerea
N 20 se face in baza graaie1ltu!ui de pres iune partial.
Volumul aerian va crete pn!i cnd presiunea partial
a N20 din spaiu va egala pres iunea paninl a N20
din alveola. concentralie alveolarti N 20 50% poate
dubla volumul de gaz al spatiului, in tim p ce o concentra i c 75% produce o cretere de 4 ori a volumului

spa i ului.

Aceste limite calculate teoretic se real i zeaz cnd

echilibrul este repede atins, ca in cazul pneumotoracclui sau aLcmboliei gazoase. Administrarea de
75% N,O in prezenta unui pncu motornx ii dubleaz
volunnI in 10 mi nute i li tripleaz in 30 minute.
Acesta va afecta serios funclia cardio-vascular i
respirat ia. i utilizarea N:P la bolnavul cu pneumotorax este contraindicata.
expansiune i mai rapid de volum arc loc dac n
timpul unei anestczi i cu N, O se produce o embolie
gazoa s. in decurs de secunde. volumul embolului
c rete foane mult i produce decesul. De aceea . se
recomand utili7.area cu prudenl'i a N, O pentru opera\ii
c u risc d e embolii gazoa!ic (cra n-iotomi i de fos
posterioa r , lapa ro!icopii). Se s u gereaz ca
admin istrarea N,O s fie imediat ntrerup t dac
inregistrarea Doppler detecteaz o embolie gazoas.
i o manet de tub trahea] um pl ut nonna! cu aer
poate s se expansioneze n cursul anestC"".lei cu N 20 .
Dac in jurul mane tci se c reeaz 75% N 20, volumul
acesteia se poate dubla sau tri pla.
in privi nta spatiilor necompliante, patrunderea
N 20 in urechea med ic poate produce rup tura
timpanului, n special dac penneabil itatea trompei
lui Eustache este compromisA prin infl amulie sau edem.

Al ecanislltul i dillamica anestezie; generale

Ptrunderea

N,O cu o vi tez mai mare dect viteza de

aeru lui V3 crete presiunea in acest spatiu cu
20-50 mml-lg. Pe de alt p3rte, oprirea adm i nistrri i
N, O poate dt!zvol ta o presiune negativ n urechea
medie care favorizeaz apariia unei oti te seroase. Din
acest mot iv, nu se recomand utilizarea N10 pentru
timpanop!asti i. exceptie eSle operalia de ridicare a
membranei timpanice atelec tati ce, aderc ut de
oscioarele urechii medii.

ieire

Il

TREZ IREA DIN ANESTEZIE

Apronpe tOli factorii care innuen1caz viteza de
inSL'llare a anesteziei inte rvin i la trezire.
Admi nistnind 100% 0 , circui tul nnestczic i
plmnii sunt splai rapid d~' anestezic. Se creeaz
gradlcnt dc preslUlle paqial;) n sens invers sngea l veol. Viteza el iminrii ancstezicului din creier este
rapid. intruC;t anestezicele inhalatorii nu sunt foarte
solubi le in creier i creierul primete o fmclie mare a
debiltllui card iac. Eliminarea va fi mai rap id cu
anestczicele mai putin sol ubile ( '2) i mai lenta cu
cele foarte solubi lc, care s-au acumulat in snge. de
u nde se e l i min progresiv, timp inde lungat. Deci
rapidit atea trcz ir ii depinde n mare I misur de
sol ubil it3tea UllcstcziCtl1 u i.
Dci exist similitudini ntre viteZli inductiei i li
trezirii, reflectate n modifiC:Jrea PA a anestezicului
inhalllt, ntrc eck douii procese .~e descriu totu~i
dif(:rcn1c importante:
JAn contrast cu inducia nneslcziei. care poate fi
accel eral prin ef<.."Clul de cOllcentr3[ie, trezirea nu poate
fi grnb i t prin acest mecanism.
~a inceputul induc!iei, toate 1esuturi le au aceeai
presiune partiala de anestezic, adic:i zero. n schimb la
trezi re, numai cele bogat vascularizate au prcsiunea
par{ial cgal cu presiunea partial alveo [ar . n
momentul intrcruperii adm inistrdrii, anestezlcul se va
deplasa dinspre lesuturile bogat vaseul arizate spre
alveol, d"'r nu i de la celelalTe lesuturi (grs i me,
muchi ). Dimpotriv, ct timp pres iunea parial a
anestezicului din sngele arterial va i, mai mare dect in
muchi i grs i me, se va produce concomitent i o
deplasare de anestezic spre muchi i grsime. Aeeasta
favorizeaz trezirea, care va fi mai rapid dect induclia.
Totui. trezirea depinde de durata a nesteziei.

J59

anestezie mai lu ng umple i rezervoarele muchi i

gn\sime, care vor aeliona la trezire prin livrare de
anestezic ctre plmni i aceasta va face ca trezirea
s fie de mai lung dura t.
.J)Trezirea este inf1uen\at i de solubi litate:l n
snge. T rl!zirca este mai mpid cu anesteziccle lIlai
putin solubile (N 20, scvofluran, dcsflunm) i mai l ent
cu cele solubile (ha lotan, isonumn) care s-au acumu lat
in snge, de unde se elimin progresiv.
@mpactul circuitului anestezic. Acc:iai factori
care limiteaz induCJia pot limi!atrezirea. Fixarca de
anestezic in componentele eircuimlui i r!!inhalar~a
gazului expirat vor ntrzia scderea PA i trezirea di n
anestezie. Pentru a g rbi treziren se recomand
utilizarea unor flu:,uri nalte de oxigen (5 IJlII ill. sau
lIlai m:lri). care vor preveni rei nhalarea.
0JmpnclUJ metnbolismului. n cazu l aJl~'stczicclor
cu o rat ri dica t de metabolizare, trezirea este mai
rapid. HalOIJ.IIlul este mai solubil (coeficient de partitie
snge/gaz TIla; mare) decat enl1uranul i isollur:!.JluL
Totu i , trezirea la hlllotan este mai rapid. deoan:ce
halotanul se metabolizcaz. n proporie de 20010, iar
enf1uranuI2-3% i isofl uranul sub 1%.
Hifloxcrn ia p rin d ifuziune
Preluarea dc ciilre s;ngele pulmonar a unor volume
crescute de N 20 la ind uCJic creeaz fenomenu l de
conccntraJie : efectul celui de aI2-!ca ga7.. L:ltrezirc.
iC'$irea/elimino rea unor cant it i mai mari de N 0
2
produce hipoxernia de difuziune. ntreruperea brusc a
administrarii 1\20 itl\'erseaz gradienlu l de presiune
parial i d etemlin trecerea anestt'zicului din snge
in ah"co I . Vol um ul mare .de N20 d il ueaz PA0 i
2
detennin scderea PaO.,. In plus, se produce di luarea
PACO, care scade slliiularea centrilor respiratori.
Pericolul de hipox:c:mie este maxim n primele 1 5
minute de la intreru perea adm i ni s trrii anestezicului.
Pentru prevenirea hipoxemiei se re co mand
admi nistrarea 02 100% in primele 5-10 minute de

trezire.

5 ~ / }1I. i(.,

BIBLIOGRAFIE
1. Eger EI Il. Uptake aod distribution. in: ncsthcsia.
Miller RO (red.) \'01. 1, Churchill UvillgSIOIlC, New

York, 1990: 85 103.

10. Anestezicele inhalatorii

Ladislall Szegedi

Anestezicelc inhalatorii sunt gazoase i volatile.

S ubSla ntele anestez ice produc dcprima rea
sistemului nervos central i au fost utilizate inc din
timpuri strvechi, prima lor utilizare pierznduse in

antichitate. Cea mai veche referin scris asupra

anestezie; se co ns i der a fi cea din tratalu] "De
Irini/ate" al Ilii Soim Hilnir/! de Poitiers din anul

850: "sujlellli poate fi IreCllI /l som ll cu ajrllorul

medicamentelor care /lving durerea i produc in
miI/le o SUire de lIitare a puterii sale de a simi
o " ,

Primu l anestezic inhalator descoperi t a fos t

protoxidul de azot de ctre Joscph Priestley n 1776,

folosil in medic i n de Homee Wclls in 1844. Eterul era

cunoscuI din seco lul 16 de Va ler ius Cordus i
Paracel sius. Acesta di n unnll a observat c eterul
produce gllinilor o stare de somn, cu trezire f'rn: unnri.
in anul 1846, Wiliam ThomasGreen Morton a erectuat
prima demonstraie public a unei anestezi i cu eter i
este considerat inven tatorul i dcscop eritorul
ancsteziei prin inhalajie. Totui, cu 4 ani in unn, n
anul 1842, Cmwford W. Long a administrat eter unor
pacienli, dar nu a publ icat observatiile sale. In 1846,
O. W. Holmes a sugerat denumirea stri lor produse de
administrarea acesto r agcn) : anestezie, anestezic,
anestezia!.
n sens etimologic, narcoza este egal cu stu poarea,
dar are i un inteles mai genera l bio logic: o stare
caracte rizat printr-o paralizie reversibilAa activ itlii
celul:lrc. n arar de analgezie i h i pnoz , narcoza
trebuie s realizeze i alte condilii necesare pentru
efectuarea in bune condii i a interventiei chirurgicale:
relaxare muscular i asigumrea homeostaziei.
Componentele anesteziei generale i. in primul
r nd, hipnoza, analgezia i re laxarea erau realizate, in
trecut, prin administrarea unui singur agent anestezic
inhala tor, ca clerul dietil ic. ciclopropanul, clorofolTIml.
Tehnicile modemc de a nestezic utilizeaz medica-

mente anestezice pentru fiecare component a anestezie i n parte i vorbim, in acest caz, de anestezie combinatA pe pivol de anestezic volatil, sau i ntravc noas.

FAZELE ANESTEZIEI GENERALE

lNllALATORU
n instalarea anesteziei se descriu o succesiune de
perioade i faze, revenirea fcndu-se in sens invers.
Fazele anesteziei pol fi Delese cel mai b ine prin
aprecierea modului de aci une al ancstezicelor generale
inhalatorii. Acesta cons t dintr-o paralizie atipic,
descendent a sistemului nervos central. Tennen ul de
"atipic" este utili7.at in sensul anatomic i se refer la
faprul c n cursul paralizArii descendente, bulbul este,
n mod tem porar, ma i puin profund influenat dect
mdu va sp i n rii . Dac aceasta nu ar fi astfel, s-ar
produce o inhibare grav a centrilor respiratori vitali
d in bulb, nainte ca reflexele mduvei s pi nrii s fie
sufic ient de inhibate pentru a realiza relaxare a
musculaturi i striate. jn aceste conditii, anestezia genera l
ar fi i mposibil.
Anestezicele inhalBtorii inhib mai nti seoa.,a
cerebra l , apoi ganglionii bazali i cerebc u i d up ..J.r?t
aceea mduva spmanl . [n primul riind sunt influ. ftfJ {'It
s lm urue I apOi fun c1Li le motori i, probabil de jos Iv)$
sus. In cele din unn este cupri ns bu lbul, iar paralizia -;.l;> ,u .
CCOi.rilor vasomotori i respiratori, de imponan t vital,
reprezintA cauza obin u it a m0l'lii prin concentratii
toxice. Este evident c functiile cele mai dezvoltate
ale sistemului nervos sunt cele dinti inhi bate, iar cele
mai vechi di n punct de vedere fiJ ogenetic, fun c ion eaz
pn la sfril. Dac se line seama de aceas t schemA
anatomic, se n el eg mai uor semnele subiective i
obiective ale diferi telor f37..e ale anestezici.
D ei diviziuni le sunt ntructva arbitrare, fazele
anesteziei sunt in num r de 4, dup cum urmeaz :

se

Allestez.ie clinic

/61

(j) Faza de analgezie sau de conllent modi ficat.

Aceasta este faza core spunztoare actiunii agentului
:mestczic as uRr~ ccntrilor corticali superiori
@Fazdedelir sau ~){citalic. Aceasta este faza care

minte faptul c bolnavul mai este contient in aceAst

faz i trebuie s Aib grij de eeca ce se spune i ce se
face n prezenta sa.
Simptome subiective: Bo lnavul sirnle o 5enza\ie de
cldur care cuprinde corpul in intregime. n cazul
anestczicelor iritantc, deci i ti cterului . poate apflrea o
senza1ic de su rocarc. Aceasta i efeclele iritante loca le
( lcrimare, salivalic i secrclie in c.\:ces de mueus in
ci le respiratorii superioare) pot altera cooperareA cu
bolnavul.
n cur,1nd, bolnavul ii simte corpul rigid, lipsit de
flexibilit ate sau prnd c p l utete in mod ciudat. Unii
bolnavi <t u senzatia c sunt azvrlili in spa1iu. Ideile
sum rulburi i necontrolabile, inr articularea cuvintelor
devine dificil i lipsi t de claritate.
Ha lucinaliilc sunt frecvente; bolnavul aude adesea
zgomote putcrnie~ i poate vedea lumin i strlucitoa re .
Unneaz treptat analgezia. cstompurca senzatiilor de
durere i a celor tactile. n stadiultardh' al firestei faze,
incizia cu bisturiul d o se n zaie exclusiv tactil .
Estomparea pierderea sensibil i ti i mai nti la nivelul
pieli i spatelui i eXlTemitjil o r, se intinde la organele
genital e i apoi la restul corpului, cuprinznd, in cele
din unn.!i. teritori ile de distribulie senziti v! perife ric
:.Ie nervilorcrunieni. Durerea este suprim:'lIl\ total inainte
de instalarea incontienlei.
Functi ile SCllzitive dispar mai repedt: d(..'Cl func1iile
mOlorii. atl ale scoaTiei cerebrale, ct i ale m d u ve i
s pinarii. t\ u se recom and inceperea.~~:niiei._
chirurgicale in aceas t I ~~..;....
Seml/ele obieCli ~'e : n timpul fazei I pielea este de
cu loare roz, iar la nivelul felei i ga tului de vine
eonge s tiv. Pupi lele au d imensiuni normale i
reatlio n caz la l umin, apoi se dila t pc msu r ce
bolnavul nce pe s treac n faza a doua. Pulsul este

rezult din aC1iunea inhibilOare ti ancstezicului asupra

ceotrilo r su periori, cu o eliberare conseculiva ti
mecanismelor motorii inferioare automalC. Bolnavul este

incontient in acc~s t

laZa im aceasta cauz nu exi st

\ nici un fel dt: simptome subiective. Primele 2 r.v.ccuprind

(ceea ce se numc~te perioada de mduc\iel

@Fazade ancsteziechil1lrgic.'lI. Acca:'1a este faza

n umpul
manifest

c reia aetiunea agentului anestezic se

asupra m;iduvei spinrii. Reflexele spinalc

sunt inhibate

i;

prin aceasta, se ob]ine relaxarea

musculaturii striate. Renexcle trunchi ul ui cerebral,

cuprinznd lracturile nervoase motori i craniene, sunt
de aSemel1(!a inf1uenlate.
Faza de paralizie bulbard. Aceasta este faza care
corespunde actiunii paralitice a anestezicului aSUj'f3
fUIlC)iilor vi tale ale bulbului i ale trunchillJui cerebral.
Trebuie mult pruckn"i"Ca aceasta r. nu se produc;1,
deoarcee insuficiel1lil respi ratorie. asociatii cu colapsul
vasornotor. duce repede la m03rte.
Fazele anestezici dilcro ntruc:itva in ceea ce privete
ca rac :erul i du rata. d u p bolnav, dup i'i tipul i
cOllccntraliile agcnli lor util izali , dup tehnica folosita.
rnedic31ia anterioar, vi teza instalrii anesteziei i
ndemnarea ancstezistului. Clasi;:; stadiile anesteziei
sunt dcscrise la monoaneslezia cu cter (F ig. 10.1).

1. Faz:1 de analgczie sau de modificare u

c un oti n le i

Prima

raz

incepe cu prima inhAlare de anestezic i

cnd di spare c o n tien \ a . Ch irurgul,
anestczislUl trebuie s ai b pennancnt in

dureaz pn

asistema

Tabelu l 10.1 I'ropriel,ililc ti;,:ice ale ant"~lc"li ce l or inhalatorii

Formula

AgcnlUl

--~ .O

CHCI OrCF ,
CHCIFCF,OCF,H
CfS ~lCIOCFI H
H : FCOC II(C f))~

CF,CflfOCF/1
pVS =

PrO!<J~ l d de azot
Halolall
Elltlural1
Isotlliran
Sc vo lhlral1
Desflu ran

pr~siunca \ ~ ror i tor ~alo ru !i

Solubditate

So!ubi!itulu

s.hnge-gaz

gr.i~ime gaz

0 .4 7

1.4

:U
1.'

220

1. 4

O.,

004'::

"

97

"

t8 .7

I'uru;tut
de tiero.:rc (OC)

89
50.2
56.5
48,5
58,5
22.8

PVS
MAC
(mm Hg) . (O :l ~)

MAC
(NP 70%)

3900

105

24l
180
250
160
660

0.75

0.29

I.li8

0.5 7
0.50
0,6 (64 'Y.)
2,83(6W.)

1,1 5
2,1
6,1

Allestezicele in/Ullu/orii

,,-F-~1-:----"i--R-'-5p~r~1--__-.1
i
l

cilQr

Rcncxdc
oculare

, Rcncxck
: r~srira!orii

Exemple de
imCT\'cI11ii chirurgica le

PrimII!
al naterii

- ---f--.'.'--.,......:'---- f-'-'-'-'---'----'- ..
J. AIl.1 lgc7.ie

r---.

PU)1ikle

163

1,

E.~ci!atie

Reg ulat:)
Volu", mic

Nc rq;.u l at

---+---'-----'---~

\.V

..-.-.. . -.-

st~diy

I------ - f - - - + - - - - ' - ' - - -......j

rji)

J>~lpc:llr~J

Deprima!

Nici o

jnl~ fvcn lic

~-- -,---+----.,. - - ---:---"'

.::::/~-,-;;;1_:,.;'bt,~'"~''Q:ITt------- --~- .-_ ... -.------.--- -i
3.

AnCS!~li"
f'Janull

R~gulatl\

VOIU I11 nl~ re'

~ocJU~
' (. fP~IP;:';r-;;'
. .jl f , ab,cn!
.... 1(,
./

Cllirurgi(" !0I<lcic3,
a liroi dei . ~Icicrulil i.

Fannge,iI
deprunn!

C" nJ YIl,tl~~ 1

'dc.r~~:ll~1

{lp~ r~! i c

cerarian

LI__'_'_'_""_'_'_I ._: ~ !~~~ -,_:-r~ ~,: -";~'"'-, ~,!.-i~ ~ ~~~~~~W

~~.J.~~'/_CJ-',_;;7:/,:,_L_-~-i,"'~__l~:/'_~_~7_~~.___-_-_-_-_-_-+ic~-'_~! ~-'_;-:_o~.'--'_,-'_~-i,c-':_-e'_'~ n-,_,-;,_-,,-"_,-,-,_-~
Planul III

Re gu lat~.

L;lring~~J

de' vine

<.!iilfmglll~t lcii

dcprllnut

LTllele op.:ralii
pc "bllomcn

+-__+-___I -_____ . " "

\'0IU'11 ",ic
... _.......l_ _ _
I'lanul IV

Nc rcgulal
Di~fraglllal id

,
!
:

r.~
~

Carinal

~ lI~prj1l131

~,.._.-----f._-V~o~~;.'-'_m
_i,_.i_.__ 'L__~--_+-----...,'~------+------- - __ _
II'

L':~;~I~~~~,:c,_,,_Ii_,_"__ ..__A_P_"_'_'___..JI___~
c.
=~=__.J..____.__.1 _._..__.___.L_ _ _ _ _ _ _ _..Ji
Fig.10. 1 Faz~~1c i planuri!:.' anesteziei (dupa Ailkenhead ~i Smith. 1996).
ntmclva accelerat, iar presiunea arterial poate fi
mai alcs datorit excitaie i, O cretere ;\
presiunii sngelui. de 20 100 mmHg se ntlnetc
adesea, chi:.!f inainte de inducie. Respiraia poate fi
accelerat i neregula!, iar dacii anestezicu l este iritanl,
poate fi ntrcnlrtii de bolnav. Este imponant sti se obtin
CoopcnLrca activ din partea bo!n:lVlIlui , in ~c n s ul
menine Iii riunului i fi unei profwtzim i egale a respimiei.
ReJlexcle profunde i cele superlicinle sunt intacte.
crescut,

II. Faza de dl'lir sau

excitaie

Aceastl! faz se nti nde de la pierderea cunotinei

la inceputul illlcstcziei chirurgicale. aceasta din
Umla fiind obiectivat de pierderea reflexelor palpebmk
i instalarea respira\iei regulate automate. Faza a dom:!
poate lipsi cu totul. mui ales la copiii mici. n aceast
faz orice st imul poate exagera starea de excitaie .
Se/llnele r:.hecrive: n aceast faz tonusul muchi
lor sirial i crete. ExcitaliH ~i activitat ea mOlOrie
inv o luntar apar n aceast periOild, datori t paraliziei
centrilor motori superiori i el ibe rrii consecutive a
pn

mecanismelor motorii reflexe infclioan:. Bolnavul este

agitat psihomolor. Caractcrul excitaliei difer dupfl
vitez:l induciei , dup intt!nsitatea de aCliune a
sllbstan!ei lltiliz,l1e i dupfl personalitatea bolnavului.
Delirul poate aprea mai uor Il! bolnavii cu mela!xllis!TIul bazal erescUl, ct i la alcoolici.
Respiraia: Poate fi ncn:gulat. refl exele respiratorii dcdil!1ate de vaporii anesteziei iritanli sau de ali
stimuli provodlnd apnee, tllse sau perioade alternante
de respiraie supcrfkia l SllU profu nd. R e spiraia
neregulatii duce la un rilm neregulat de absorbie a
aneste7cuiui in torentul circul'lIor. Dup o per:ioadl1 de
apnee, respiratia devine profumbl ~i rapid, iar prin
f1eeaSla o COllcclltr:J!ie primejdios de mare de anestezic
poate ptrunde brusc n snge . De scrcarea de
subst:m-le simpato-adre nergice, consecutivil
senzaliilor dureroase datorate manevrelor operatorii
premature, poate contribui la instal area tibrilaliei
ventriculare i de aceea, operatiile fcu te n aceast
faz deanesfczic p3rJ i al sunt deosebit de peric_uloa~
Fili- trebui evitate frexcepl~\1ajoritatea decesclor
pnn anestezice s-au produs n limpul fazei a douu.

/ 64

A n este7.ieclinic

Deaceea, este mponantca faza a I1-asii fi e co ndus

cu prudent . Dac instiruirea anesteziei este bruta l .
intreaga perioad ullerioar a anesteziei chirurgicale
poate fi nesatisfctoare i ag i tat . Dac respiralia
pennite, bolnavul trebuie s parcurg rapid fazaa II-a.
La sfriru l fazei a doua respirai il e devi n din nou
regulate i profunde.
Vrsrurife: Se pot produce mai ales dac bolnavul
este men inut n stadiul de indUCie. Adesea, dcglutiia
i cructatiile anun apropiere vomei. Capul bolnavului
trebuie cobonil imediat i intors pe o parte, pentru a
evita as piratia lichidului de vrstur n ci l e aeriene.
Ana/gaia: Este prezen t in timpul faze i a li-a, dar
reflexele spinale sunt inc active i , ca unna re, nu se
n tlnete relaxarca muscular. Manevrele dureroase
sunt periculoase, deoarece rspunsul la astfel de stimuli
este exagerat i poate duce la reactii fizice v iolente.
Pllpi/e/e: ncep s se dilate la inceputul fazei a II-a,
r man dilatate pn cnd bolnavul intdi in faza a llI-a,
moment n care ele secomract pn la nonnal. Di latalia
pupilelor n faza a II -a este de natur reflex, spre
deosebire de dilatatia paralitic! di.n faza a I V-a. Reflexul
fOlOmotorcste inc prezent n faza a II-a. Dac se produc
micri ale globiIoroculari, ele sunt rapide i neregulate.
Culoarea pielii: Difer dup anestezcu l utilizat.
Pielea este de obicei de culoare roz i este cald atunci
cnd se utilizeaz eter. Pulsul este accelerat i puternic,
iar presiunea sngelui este crescut. Toate re flexele
superliciale i profunde sunt prezente.
Conducerea corec t a fazei a Il-a de anestezie
const, n principal, in supra vegherea bolnavul ui, n
evitarea stimulilor durero i, intr-o perioad de inductie
scurt i in atentie la respir.:ttie i la permeabil itatea
cilor respiratorii.

IlI. Faza de anestezie

c hir u rgi cal

Faza a III -a se ntinde de la sfr itu l faze i a II-a.

la d isparitia respiratiei spontane. datorit unei
coneentratii toxice a substantei anestczce in sistemul
nervos central. Tranzilia ctre faza a lIl-a poate fi
recunoscut dup unntoarele semne :
l } neregularitatca respiratorie a faze i a Il-a dispare
i se instalea7.. o respiratie regulat , deoarece l i psee
influcntele psihice, iar cile vol untare sunt paralizate;
pn

astfel respiratia se

dc sfoa r

pe o

baz

complct auto-

mat;

2) reflexele palpcbmle i conjuncti vale sunt absente;

3) tonusul muscular este abolit, membrele superioare sun t Oate. capul poate fi rotit uor. fl r
rezis ten ;

4) dac anestezistu! c re te brusc co n ccnt ra i a

vapo ri lor anestezici, refle xul respirator se opre te i nu
se mai produce deglutitia, spre deosebire de faza a II -a.
in care pot fi provocate amfindou aceste reac i i reflexe;
de asemenea, stimulii cutana\i dureroi nu mai provoac
reac~i reflexe;
5) mi c ri le de rotire ale globilo r oculari sunt
caracteristice pentru inceputul fazei a III-a .

Planurile (gradele) anesteziei

Semnele fizice din cursul anesteziei chirurgicale
depind de fiecare plan al anesteziei. Faza a lII-a este
mpr it n 4 planuri. numerotate de la Ila 4 (Gucdel,
195 1), n ordinea n care crete profunzimea anestezici .
Diferentele principale ntre semnele fi zice ale diferitelor
planuri se refer la:
'aracterul respiratie!;
2 racterul micrilor globilor oculari:...
3 prezena sau absena anumitor reflexe;
4) imensiunea pupilelor.
Utilitatea semnelor fi zice de mai sus pentru aprecierea planului de anestezie poate fi eva l uat din studierea fi gurii 10.1 i poate fi i lustrat n cteva exemple:
respiralie complet regulat i automat, care
are. in mod. egal, caracter abdominal i toracie, asociat
cu roti rea globilor ocu lari, infonneaz.'\ pe anestezist de
fap,p( c bolnavul este inc n planul 1.
{bJAtunci cnd respimliile regulate, ind cu amplitudine mai mic, coincid cu fi xarea globilor oculari, aneslezistul t ie c profunzimea anesteziei a atins
planul 2.
(D inceputul planului 3 este indicat de creterea
resp i!"3iei abdominale i ntrzierea efortului respirator
toracic, acesta din urm reflectnd inceputul paraliziei
muchilor intercoslali.
@Trecereadelaplanul 3 la planul 4 este marcat de
paralizia intercostal co mplct. Bolnavul trebuie l sai
s treac dincolo de planul 3;

~
(t)o

Altestezicele inhala/orii

@ntrerupereacomPlet a oricrei respira Ii i mar

c h eaz

trecerea de la planul 4 la faza a IV a.

Planurile I i 2 sunt mpr i te n 2 jum !iI~li, superioar i inferioar. care pot fi deosebite u or de un
anestezist experimentat. Pe lng caracterul micrilo r
globilor oculari. planul I superior di fer de planul I
inferior. prin prezenJa reflexelor cutanate i fari ngiene.
Planul 2 superior difer de planul 2 in fer ior prin
pre zen a reflexelor pcritoncalc i corneene.
Respiraia: n timpul celei mai mari pr i Il anesteziei ch irurgicale. respiraii l e sunt complete i regulate.
uneori incetinite, ca n somnul fiziologic. Meninerea
cilor respiratorii pemlcabile reprezint una di n cele
mai imponantc sarcin i ale anestezistulu.
Atunci cnd unneaz planul 3, mi crile respi ratorii
toracice rmin n umul. fa de cele abdominale. Aceasta
duce la o retractie a toracc lui la nceputul fi ecrei
inspira ii diafragmatice. Pe msur ce paralizia much i l or
inlercosta li avanseaz, aceast retraqie devine mai
pronun \at i duce la ulltip de respiralie cu caracter de
"tangaj de barc". Obstruarea cilor respiratorii poate
simula acest tip de respiraie, precwn i celelalte semne
respi ra torii. Excursii le diafragmati ce c rescute
compenseaz scderea motil i tii toracicc.
n planul4, datorit paraliziei complete a much i lor
intercostali, spaiile intercostale se pot retracta n timpul
i nspiraie i . Intreaga res piraie diafragmalicll. este
sacada l i ins p iraiile SCUr1e forate sunt umlate de
expiratii prelungite. Volumul pe minut este mult sczut.
in cele din unn frecvenla respiratorie scade. Pc msur
ce se adnce t e parali zia bu l bar, amplitudinea
vent i la i ei scade treptat. Se produce o faz de respiratii
profunde tip gasping, la care particip din I10U m icarea
cos tal, de obicei imediat inainte de oprirea co mple t a
respiraliei, fenome n care marcheaz instalarea fv.ei a
IV,,Pllpilele: M odificril e ob i nuite ale dimensiuni lor
pupiIare in diferite planuri ale anesteziei chirurgicale
pot fi 'Jnnrite n fig .lO.1. Aceste modificri sunt
influenjate de medicaia prean estezi c .
Mic rile globilor OCI/Iari: Activitatea globilor
oculari reprez int un semn fiz ic foar1c important in
cursu l anesteziei. La incepui poate fi observ:u un
nistagmus lateral. PendulriJc ex treme ale g lob ilor
oculari scad pn cnd devi n minime. iar n acest
moment bolnavul se gsete la limita inferioar a

165

planului 1. Planul 2 a fost atins atunci cnd nceteaz

toate micri le oculare. Tipul exactde activitate mOlorie
a globilor oculari este fr importan, n schimb, gradul
micrii globilor oculari servete drept indicator pentru
profunzimea anesteziei.
Rejlexc/e senzi!ive: Pierderea progresiv Il reflexelor
cutanate, comeene, peritoneale, fari ngiene i laringiene,
pe msu r ce devine mai p rofu n d anestezia, este
prezenta t n fi gu r 10. 1. Este evident fap tul c
majoritaten operaii l or abdominale nu pot fi executate
uor, inainte s fi atins planul 2, reflexele comeene,
genitale i peritoneale di spar re lativ trziu, ntr-o
perioad in care centrii motori re fl eci din mduva
spinri i sunt complet paralizali.
Reflexele traclului respirator: Acestea dispar introordinc anatomic descendent . Reflexu l faringi an dis
pare n planul I inferior; ret1cxullaringian (reflexul
de tuse,"a lanna" laringian) dispare n cursul planului
2 superior; reflexul carinal (tuse prin stimularea bifurcoliei traheei) dispare n planul 4; " reflexul g lotic"
( te nd i na coardelo r voca le de a se nchide ntr-un
spasm adductor, ca r s pun s la stimuli, cum ar fi
tracliunea pe viscere) se produce du p ce a di s p rut
reflexul laringian i poa te persista chiar n cursul
planului 3.
Presiunea arterialii i frecvena pulsului: Aceti
indicatori cardio-vasculari sunt practic nemodificali
n cursul planurilor I i 2. Pulsul este de obicei plin i
ntrucrva accelerat. n cursul planului 3, att frecven~
bti l o r inimi i, ct i pres iunea arterial, po t fi
temporar crescute, ns aceasta din unn scade curnd.
dac anestezia este m ent i nu t la nivelul acestui plan.
in cursul planului 4, presiunea arteria l scade brusc, iar
pulsul, d u p un interval de accelerare compensatorie,
devine slab i , in cele din urm, nu se mai poate percepe.
Res pira ii!e se ntrerup nainte de oprirea btilo r
inimii.
Tempera/ura corpului: scade progresiv in timpul
operaliilor chirurgicale. Aceasta se datorete activitl i i
musculare ,'duse. pierderii crescute de cldur datorit
di lata i ei v<UiClor periferice. precum i inhibarea reglri i
fine a temperarurii corpului de ctre sistemul nervos
central. Astfel, bolnavul care sufer o anestezie, trebuie
protejat teonic. Scde rea medic a temperaturii reetalc,
n timpu l primei ore de anestezie cu eter, este de
aprox imativ I, IC.

--

166

All esreziec/illic

Aceast faz umleaz

planului 4 din fa7.a a III-a.

Ea incepe de ndat ce respiratia deprimat, in cursul

planului 4, se oprete complet, i se termin cu
in:.uficienl:.\ circulatori e. Faza :l IV-a se carncterizeaz
prin paralizie bu lbar, prin oprirca respiratiei i colam..
vaso:ITIQ.lQt. Dac ex i st vreo ind ica\ic c bolnavul
atmge planul 4, toate celelalte manevre devin imcdi,lI
c\! totul s,-,cundare lal de necesitatea de Il reducc
anestezia.

REVEN IREA DIN ANESTEZ IE

Viteza reveni rii din anestezia chirurgical depinde
de ~ubstan\3 utilizat, ma i mult dect de"'"dUri"a
mleslczlel. Perioada de revcnireeste relati v lung dup
eter. Dup utili:wrea cterului. reveni rea la o stare de
contient complet necesit intre o jumtate de ur
p:n la 2 ore sau ma i mult. Hiperpneea accelereaz
revenirea din anestc7.ia produs de substanele
volatile.
Reflexele revin, n esenl , n ordinea inversa a
dispariiei lor. Respiratia se accelereaz pc msur ce
se reduce anestezia chirurgica l . Mi c rile de
degluli{ie apar i ele i se poate produce vom, mai
ales dac s-a \Iti lizat eter. Bolnnvul poate trece printro scurt perioad de excitat ie inainle de trezire. Aceas t
excitatie de ieire din :mestezie este, de obicei, Inlli
slab.i, in comparalie cu cea d in perioada de indUcie a
anesteziei. SOIlU1ul postanestezic unneaz adesea
revenirii cunotinle i poale durn multe ore, mai a1cli
dup cler.

ANESTEZICUL INHALATOR
IDEAL
La modul ideal, un anestezic inhalator trebuie sti
ndeplineasc umltoareie condiii.:.

(J)~~itatc n snge sczut: de aici dccurgnd

instalarea

temlinarea

rapid

a efectului.

(j)Uurinla administrrii.: cu aparate s.imple. s nu

irite

cile

respiratorii, limita de

~~ecte adverse minime.

!..:!J TOXICltale mim m .

J:):1etabolizare minim.

siguran

urania la toate grupele dc varst.

77J56 fie putcmic, pemlilnd administrarea cu FiO..,
ridicat
(8) S fie un bun analgczic.
~ S aib stabilitate chimic. s nu fie afectat de
luminii i oxi~ compatibil cu calcea sodat, cu
metalele i plasticul din aparatul de anestezie.
nu polueze mediul nconjurtor, cnd este
eliminat n atrnosferJ.. s nu afecteze personalul din

(6) Si

IV. Faza de paralizie bulbarii

mare.

S3

sal~e oper.:lie.

~ S:i nu produc aritmii cardiace in asociere cu

cllt~aminelc.

@Sii nu fie inflamabil cu amc,<;lccurile gazoasc

mbo.Jliilitc in oxigen.
jJ)caractcrislici fizice favorabile:
- .Q!lnetl!..L!k-.f.llb..er.e....sUm:r.i.QL J~mpS'.rnlV[j i
ambiente, ce ea ce favorizeaz:! depozitarea fara
complica1ii i utilizarea sa in vaporizatoare;
- c l dura latent de v:1porzare sczut.... ceea ce
sim plific construclia vaporizatorului.

I'ARMACOC INETI CA
ANESTEZ ICELOR INHALATORII
Cond ilii necesa re pentru administrare;l

pe ca lt:'

pulmonar

(prin

inhalai e)

Amplitudine adecvat a ventilatiei i un numr

de mi c r i respiratorii adecvat (minut-v o lum
respirator). Este foarte important de amintit faplul c
analgczicelc opioide i cei mai mulli agenli de induclie
intrd venoi deprim respiratia. Cei mai muli agenti
inhalatori produc depresie rcspiratorie. in special in
concentra!iile ridicate utilizate pentru inductie. Doze
mod,mil crescute pot produce o a cidoz rcspiratorie
sever.
cretere moderat a CO 2. pestc 50 mmHg, in
lIcrul expirat, este observat de obicei in anestezia
inhalatorie eu ~cspiralie sponta n.
Distribulia normal a s.ngeiui i gazelor n
plmln. Accesul gnzu lui in plmn poate fi tOlal
impiedicat de un colaps lobnr dat de corpi slr1iitli,
neop1::lsmc sau da puri de mucus. n cmfizcmul sever
ata! amcstecul gazelor, cl i perfuzia pulmonar sun t
anormale . Cnd CRF scade sub valoarea critic a
volumulu i de nch idere (clos ing volum) n timpu l
expirului , pot s se produc atelcctazii multiple.

0.

AJlestez;cele iuhala/or;;
Modificiirile raportulu i venti lalie/ pcrfu7.ie pot fi
parial compensate prin creterca concentra,iei de
o:<i 'cn i de vapori ancsicz.!ci in_~.~I.'.ll~.
-- ,
. su prafalL l veolar nomlu l (- 90 102 la adult).
Suprafaa efectiv este redus n colapsul pulmonar
dat de revrsatul pleura!. presiunea subdiafragmie
crescuti\ sau obstrucliu bronic. Difuziunea prin
peretele alveolarestediminuat i de lichidul de edem
(bloc alveolo-cupi lar).
@ Rcglarea adecvat li concentratiei inspinltorii
de vapori inhalati.

@Evitarcacreteriispatiuluimortprinechipament

respirator impropriu sau nux de gaze proaspetc

inadecvat.

Ava ntaj ele utili zArii ancstezice lor

inh alatorii

{<se oblinc rapid un nivel sanguin efectiv.

~ Excretia se produce in special prin plm:in i nu
este modificat de per1urb;1rile metabolice sau renale.
~vaporii anestezici i gazele nu lezeaz epiteliul
ciliar. dei activitatea ciliar este deprimat.

Dezavantaje
Concentra iile

ridicate de vapori pot fi iri tante

lLeriene i pot determinlL pe rturbarea
respira i ci n timpul inducie i . Vaporii de eter provoac
hipersecreie bronic, care poate fi cupalii cu :llrop in.
pentru

cile

E liminarea anestezice lo r inhalatorii

(Excreia)
Plmnii reprezint , alturi de rinichi , cile
principale de excrcl ie. De i vaporii anestezici sunt
excretali predomin:l1lt prin plmni. trebuie amintitii
posibilitatea unui grad variabi l de melaboli7.are.
Proponia de gaz sau de vapori indepiirt31 prin
plm5ni depinde de:
(!) Ventilaia a l veolur. care este influen\at de
frecven1a i amplitudinea res piratiei . MrimClL
vol umului curent este un factor foarte important.
deoarece spa iul mOlt fiziologic devine proportional
mai mare paralel cu scderea volumului curent. La
-frecvelle respiratorii ridicate volumul curent scade;
e liminarea unestezicului este ncetin itii i dac
oxigenul inspirat nu va fi crescut, se in stiJlea z
hipcrcatta i hipoxia.

167

t2~ocficientul de solubililate snge-gaz (solubilit~ -voporilor in s:inge). Dac aceasta este mare.
trezirea va fi mai lent, comparativ cu anesteziccle
care au un coeficient de partitie snge-gaz ma i SCZUL
(5) Factori i care a l tereaz raportu l ventilatiepe?t"uzie pulmonar:
~ obstnJqia c il or aeriene: astm, corpi strini.
n:.oplasm, compresie extern (anevrism);
.-t reduccrea suprafC:Jei alv.:obre: emfizem;
-7 hipoventilalic prin flLctori mecanici: slbiciunea
muscular~, para lizie rezidua l , obezi tate, creterea
presiunii abdominale;
---:> depresia cenlrilor respiratori : administrarea de
opioide, anestezia profund:
.....-3 Urll vascular: in atclectazie. colaps luhar i in
modificril e postura!e impu sc de ch irurgi e i
anestezic.

F AR MAC ODI NAM IA

ANESTEZIC ELO R INHALATORII

Sis/emll/n en'o!> CCIt/ral

Apare deprcsia progresiv a fllnqiilor nonnale in " ,
COrle,,\;. ganglionii bazali, cerebel, nervii motori i.-h}lkj
senzitivi spinali, centri i respiratori ~i vasomolori .
Ei.
Pierderea efectelor inhibit orii centrale perm ite '
(
validarea aCli\'it\ i i cxcitatorii (dclirium. spasm laringian). n anestezia profund, ennuranul produce modificr i EEG i anume spikeuri caracterist ice lLctiv i tii
convulsive.

Sistem"l lIen'os vegetlltiv

n general ap.1re dc:presia funcli ilor nonnalc, dar pot
aprea i dezechilibre, ex . bradicardia vagal p rodus - ~c
de halolan.

-4.a Ir

Apara/III cardiovmiCular

.J ~) J. ~J?.i)(

Contractilitatca miocardului este de "ri mat in

ordillc:t[enfluran > halotal] > isofluran. xcitabilitatca
miocardului la calccolamine este acccntuat de
ancste7.ice le halogenale: e fectul fii nd accentuat de
acido.za rcspiralorie.
Tensiunea arterial:i scade paralel cu cre te rea
profunzimii anesteziei n ordinca:~hiota;;;.
lsoflurarl. Debitul cardiac scade cu cretere<l profunzimii
ancSieitei, pcrfu7.ia creierului i cordului

168

A ll estezieclillic

fiind menlinute prin reduccrea nuxului

intestin, rinichi, piele.

c tre

ficat,

l"J ,I-~ t, )':'1i> C.Pl .

Apuralul respirator ..p

.1\.

Frecventa ~i amplitudinea vent il,,\; c; scad in

respira1 ia spontan. COl alveolaT crescnd pc msura
scderii profunzimii ventilaliei. Scade capacitatea
rezidua l func1iona l . ceea ce duce la aherri ale
raportului vCnlihllic - perfuzie, ~ e aceea creterea Fi01
este obli.satorie.

Musclllafllra scheleticll

4~.

Scade to nu su l muscuhllur ii schcletice, dar

d
'
. ..
I
d epnm:lrea trect 3 JonC{lUnll neuromuscu are apare
num:li n anestezii le rofunde.
p
.
,f ) : ' ()
.

FUllcia rellal

~ 'BPJ ) ~rrc.

Mctabolismul halotanului a constituit subiect de

controversa i studii, da t orit aparitiei ocazionale a
10x:icih'i\ii halotanice. Un smdiu naional efectuat in
.
SUA a raportat incidenta hcpntJlci halotanicl! la 1:35000
de ,mestezii. Din cazurile raportate 85% au suferit
anestezii multiple cu halOlan, ultima, ~ obicei. la
interval de mai pUlin de o l un, iar 33% au prezentat
febr.i incxplicabil urmnd unei aneslezii cu halotan.
Debutul a fost mai rapid n cazurile expuse la anestc7.ii
repetate. Un total de 75% au prezentat febr. 50%
!l!!.Q!cxie. great..:.. vrsturi, 30010 eozinofilie.. 10% au
prezentat eruplii tegumcntare i dureri a r1i e~.
Insulicien\3 hcpat ic a produs decc:;ul in 20-50% din
.
..
. .
..
_
cazun. Factort~ p~ognOStlCl de favora~lh au fost: ~
Este 40 de am . tllnpul de protrombmi!..~ste 40.J:e~.,

I~~;!:~~b~lirub.it~.ric ~i_~~iq09 mn.12YJi~.

Scade fluxul sangui n renal , ceea ce duce la

MaJorttmeacazunloraulOst ~~!I70Yoaufost fcmcl.
scltdcrea filtrrii glotllcrulare. Crete diberarea de
Copii i s-au dovedit a fi mai pUlin susccptibili. S-au
ADH, cu aparilia ol~uriri.
, propus trei mecanisme posibile:
~
a>..!!!etabolismul reductiv. care produce un clcctron
FUlJcla hepaltc
covalent nepereche i apoi il transfonn in ~I
Pe msur ce se aprofunde az anestezia, scad
liber. Aceasta detemlin peroxidarea lipide lor la acizi
dcbi tul sanguin i activitatea mctabolic hepatic. gru i cu lant lung, leziind celulele direct sau printr-un
Efectele sunt exacerbatc de sciiderea tenSiunii nrtcriale
mecnnism imun:
s:m scderea sarufilliei n oxigen. . .th
b) !.spunsu ! imuno-alergic. S-a demonstrnl c
metabollltl
vapori lor inhalali se pot fixa covalenl de
Reglarea temperaturii
proteinele hepatice. producnd antigen;' Toxicitatea
Tennorcglarea este deprimat i apare pierdere de
hepatic indu~ prin mecanism imuno-alergic poate
cldur datorit vasodihllal ci tcgumenlare.
fi legat de meiaboJizare, riscu l descrescnd n
ordinea: halotan - enf1urnn - iso fluran ;
c) deprimarca dis unsului imun in special n
TOXICITATEA ANESTEZICELOR
perioada e mcu atie a hepalitci virale, produce fonna
l NHALATORII
acut de boala, care este histulogic nedi ferenliabili'i de
hepatita i ndus de halotan.
Primu l anestezic inhalator recunoscut ca fiind toxic

. _.. -b

~ X~

a fost cloroformul. Toxicitatca intrinsec - a. crezut a

fi neobinuit, pan cnd s-a descopcrit cli aceasta se
datorete procesului de n1t;:tabolzare, metubolilii (jind
toxici. Pn la 75% din metoxifluran ponte fi
biotransfonn at. cu elibcmrea de ioni de nuor. Nivelul
scrie de 50% mmoVI de ion nuor lezeaz celulele
tubulare rena le, producnd in suficicnla renal
.J?Oliu ri c. De aceea, a fost i mpus limita de 2,5 MAO
or (exceptnd copilul, curc stocheaz nuorul in oase).
Ennuranul se mctabolizeaz n propoqie de 3%, da r
nivelul de fluor liber nu atinge nivelele de toxicitate
observate pn la 9,6 MAC/or.

ANESTEZICELE VOLATILE
UTILIZATE N PRACTICA
C Ll NIC.<i.
De-a lungul timpului, numeroase su bs t ane au fost
folosite ca anestezice: eterul dietilic, eterul divin ilie,
rnetilpropileterul, clorofonnul, clorura de etil, clorura
de izopropil, halopropan, t1uoromal. te1ranuoropropan, !efluran. tric loretlcn, mctoxynuran. Dintre
acestea, Clerul dietilic rm ne un anestezic sigur pcntru
bolnav, dar din ce n ce mai putin utilizat in practica

Alleste'l.icele inhala/orii
cli ni c d ato rit

flac ra

riscului de exp lozie n contact cu

(bisturiu l electric).

A. [Eterul dietilkJ
Virtual abandonat in rile industrialiZllte. eterul
dietilic nim.nc aneSlezicul de preferat in co muni tlile
mai putin dezvoltute, datorit preJului sczut i
securit1ii pc care
con fer ancstczici, mai ales n
mini ncexperimentale.

Proprieti

jizico-chimice

Eterul este un lichid ,,0Iati1, incolor. cu un miros

caracteristic i cu urmtoare l e proprietli fi zicochimice: greutatea molecula r 74, densitatea "aporilor
2,6, punctul de fi erbere 35C, presi unea va poriJor
saturali 425 mrnH g la 20C, coe fi cientul de partitie
snge-gaz 12, la 37"C i coeficientul de partiie ulei
ap:i 3,2.
Eteml estc innamabil n aer, in com:entratie de
1,8-36.5%, iar in oxigen in cOl\centratie de 2-82%. in
timpul utili zri i, cstc esential s se evite diatennia.

Farmucologie
Eteml dietilic nu este un anestezic deosebit de
puternic (MAC= I ,92%), dar confer o analgezie foorte
bu n. care persist i in postopcrfltor.

Preluarea

di.'lfribllfill

Soluuililatea cterului dietilic in uld cSle de 3 ori

mai mare dect cea in ap . n comp ara ie cu alte
anestezice volati le, elerul este! mai solubil n ap i in
s nge . Pentru c cterul a re o solubilitale relali v
crescut in sange. rata de echi librare a concCnltalei
alveolare cu cea i nspirat, este lent. in plus, cte!rul
este irtant pentru cile respiratorii, deci co n ce ntrflia
ins pirutoric trebuie crescut len l. n co n scci n
in ducia anesteziei este prelungit1i i revenirea lent_

Sistemuluen'os central
Elerul d eprim cortexul cerebra1. lntruct inducia
cu Cler este lent. pot fi urmrile fazele i planurile de
profunzime descrise de Gucde1. Depresia centrului
respirator o precede pe aceea a centrilor vasomotori.

Apllrmul respirator
Deoarece eterul estc fo arte so lubil , factoru l
limiwtor al inducliei este ventila1 in alveolar- . Eterul
stimuleaz respiralia i minut volumul crete o dat cu

169

profunzimea anesteziei , pan cnd se atinge anestezia

c h.irurgica I. Ventilalia Incepe s se deprime pc msur
ce se atinge planul 4 al stadiului 3. Eterul este iritant
pentm cile respi ratorii i dac coneentralia este
crescu t prea rapid. poate s a par luse sau apnee.
Secrei:l saliv:lr este st imulat, la fel i cea traheobronic i se recomand"! premed ica ie cu a lro pin sau
hioscim\. Eteru l produce dilatat ia bron i i l or i a
broniolelo r.

PaC0 2 este men)inut5la nivele nomule!, pn cnd

se ating pl:lnurilc profunde ale anestezici chirurgicale,
moment n care :lpare depresia respiratorie. carc
precede J e presia card i ovascu l ar. Totui, dac se
folosete premedicatia opioid, in timpul induclici
aneslezice minut volumul scade i PaC02 cre te .
APllJ'llftll cttrdiol'aSClIl llr
n vitro, eteru l este un deprimant miocardic direcl.
To tu i, in "ivo. apar modificri mai complexe.
Dcpresia miocard i c este contraca rat de stimularea
simpatic. De aceea, etcmltrcbue folosi! cu precaulie
la pacienlii care primesc betablocante sau blocante
ganglionarc sau n combinalie cu anestezia sp i nal
sau eX lradural. in general, nu eXiSI o scdere a
debitului cardiac, pn dnd nu se ating nivelele
profunde ale anesteziei sau pn cnd sistemul
simpatic a l pacientulu i nu este compromis.

Sis/emlll musclliar
Eteru l relaxcazii muscu latura prin depresin
reflexel or spinale i atliunea antidepolarizuntfl la
nivelul plci i motorii .

Aparatul digestiv
Eterul deprim musculatura neted a intestinului,
in fu nclie de eoncentratia sa sanguin. El produce vom
prin 2 mecanisme:
_ dizolvarea in sa l~ care este nghilitll i produce
iritalia stomncului
stimularea centrului
vomci.
- -_
.- --- , -- --~

Me/abolislllu i
Pacien!ii pot dezvolta acidozii respiratorie, dac
venti lali a este deprimat. Eterul stimu l e:lz
glueoneogcneza i induce hiperglicemie. La pacienlii
la care depo7.itele de glicogen sunt afectate, se pot
fon 1l3 corpi cetonici. cu acidoz mctabol i c secundar-do
Eterul se elimin in propoTlic de 85-90% prin plmni ,

J 70

A ll esteve cJ;lI;c

nemodifieat. Aproximaliv4%este metabolizat in ficat ,

in aectaldehid i alcool.
Studiile efectuale au demonstrat c eterul a fosl
unul dintre cele mai sigure anestezice. cu cea mai mic
rata de Iezi uni hepatice i de monalitate.

6, I

H.lot.nu d

Halotanul este o fluorocarbur hidrogcnahi, care a

lost introdus n practica clinic n 1956. Utilizarea lui sa rspundi! mpid. datorit eficienei sale, fapntlui c nu
este inflamabil i uuri nlci in folosire. F3Plui c nc
este n uz. dcnOlli siguran!a i fl ex ibilitatea lui. Pn de
curnd, halotanul reprezenta standardul n raport cu
care se apreciau lOii Ilgenli anestezici inhalalori. rol
care acum a fost prell13t de isofluran.
Propriet i

fi zico-chimice

Halotanu l ( F luoth a ne ) este o hidroc a rbur

halogenat , cu denumirea chimic de l-brom-I-clor2,2,2-trifluoreL1.rl i form ula empiric CHClBrCF 3.
Fluorocarburile sunt ine!'te chimic, datori t legturi i
puternice dintre carbon i fluor; in mod particul<lr,
gruparea CF J a hatot:l.nului a foSi considerat foarte
stabilli i cu un grad mic de toxicitate.
Iia lotanui este un lichid incolor, cu un miros
neusturtor. EI eonline 0,0 I % timol, pentru n-i conserva
stabilitatea. Are o greutate molecu l ar de 197,4 i un
punct de fierbere [a 50,2C, [a 760 mrnHg. Cnd este
expus la lumin timp de mai multe zile, se descompune
la HCI. HUr, radicali liberi de elor i bram i fosgen.
Prezenta timolului ajut la prevenirea elibenirii de brom
liber. Presiunea vapori lor de halotan este de 241 mmHg.

la20"C.
Halotanul arc MAC de 1,08% la copii, valoare care
scade la 0.64% peste varsta de 80 de ani. f'rotoxidul ~
azot (70'%) din amestecul anestezic. poate reduce MAC;:
la 60%. Anestezia poate fi uor indu s prin ini\pirarea
unor concentnl\ii de 2-4% halotan i mentinut cu
concentmlii de 0,5-2.5%. n general, respiraia sponL1n
va crete concentralia in spirat: vemilatia asistat i
oplOdelc vor avea un efect opus.

Sistemul lIen 'os cel/lral

Halotanul crete fluxul sanguin cerebral i scnde

rezisten!a vascularJ cerebra l , care apar in prezenta unei
presiuni nonnale a ca:!. Ca urmare,Sc produce o cre
tere a presiunii LCR i crete presiunea int ra-

cra nian, in .~pecial in pre;:cll[a unei !eziuni intracraniene ocupante de spariu. Aceste creteri pot fi
prevenite prin menlinerea unei hi]>ocapnii moderate.
inainte de adugarea halotanului.

Aparat"l re.lipirator
Halotanulnu este iritant pentru cile respiratorii i
poate fi folosit pentm induccrea rapid a anesteziei.
Nu sti muleaz secrelia sa livar sau bronic. n
conCentralii mllri. d i minueaz reflexele fnring ienc i
laringiene. facilit5nd intubatia Imhea l . HalOianul arc
un cfect bronhodilator mareat_ ceea ce l face deosebit
de potrivit pentru pacienlii cu bronite cronice i astm.
in schimb, deprim functia mucociliar i favorizcaz
reten1ia de sput .
Halotanul este un de:)flmant respirator. EI altereaz
controlul respiraliei i tahipneea este o camctcristic la
pacien1ii care nu au primit opioide. Creter i le in
continuare ule concentrate halolanului inspirat, conduc
la o scdere a volumului respirati ei, Illai curand dect a
freC\'entei accsteia. Aceasta este mai marC:l.t n pJ'e'Lcnla
administnirii de opioidc, fie ca premedicalie, fie in timpul
o~raiei.

Apurtltul cardilJl'ascular
Halotanul deprim contractilitatea miocardului i
reduce debirul btaie i debirul card iac, n pofida unei
c reteri a presiunii venoase. Produce o scdere a
frecvente; cardillce i a presiun ii sanguine arteriale.
Rezistenra periferic sistemic tota l eSte afectat.
Depresia miocardic este direct dependent de
profunzimea anesteziei cu halotan. Efectul halolallului
va fi de reducere a secreliei i C'iivltlllii nomdrenalinei
la nivelullcnninaliilor nervoase simpatice din miocard
i. n acelai timp, de sensibilizare a terminaliilor
nervoo.se parasimpatice, ducnd la bradicardie. Aceasta
amplific efectul hipotensor al halotanului. Anestezia
cu halotan produce o vasodilat3tie persistent la nivelul
vaselor cutanate i muscularc, cu scderea presiuni i
arteriale i a rezistcnlei vasculare. Halotanul n si ne nu
arc o ac! iune direct asupra peretelui v3scular, c i
uqiuneaz mai curnd prin b locarea efectelor
noradrenalinei (efecl alfa-blocant).
Aritrrdile care apar in timpu l anestcziei cu halotan
sunt direct legate de hipcrcapnia i h ipoxemia care apar
ca urmare a depresiei respiratorii. Au fosl publicate

Allestezicele ;n/ut!atorii
cazuri de aritmii extrasistolice ventriculare asociate
uneori cu stop cardiac dup intiltralii cu solUlii cu
con\ inut n adrenalin in cursul anesteziei cu balotan.
Adrenalina poate fi folosita totui fr riscuri n
prezena halotilllului. cu condiia ca doza total i
conccntTa\ia fo losit s nu depeasc 10 mI solUie
1: 100 000 i ca pacienml s nu prezinte hipercapnie
sau hipo.xie.

Apamtul gel/itai
Anestezia cu halotan re l axea7.. musculatur<l uterin,
n relatie direct cu concentraia inspirat, iar studiile
i l l vitro sugereaz c aceasta se poate datora s timulrii
directe a r~-rcceptori l or de la nivelul uterului. La
concemnl!ii peste 0,5% halotan, relaxarea uterin poate
produce hemoragie poStpartum. La fel ca majoritatea
aneslczicc1or, halotanul traverseaz uor bariera
p lacentar.

Sistemull1luscular
Halotanul ilre o

aciune

inhibi!Orie- neufOactiunea agenilor

ncdepolari zani, in timp ce antagonizeaz efectele
miorc!axantelor depolarizante. lncidcna frisoilnclor
dup anestezia cu halotan este, probabil, legat de
efectele vasodilatatori! ale halotanului i de
tempcralUr:I ambiant.
muscular m i nim, ins potcn\eaz

Aparatul excreto"
Efectele ren<lle sunt tranzitorii in timpul anesteziei
nu exist dovezi de afectare renal . Smdiile ini\iale,
folosind tehnici de clearanec, au artllt c. la fel ca i
celelalte anestezicc volatile, halotanul reduce fluxul
sllnguin renal. Torui, studii ulterioare rolo~ind tehnici
de msurare direct. :lU artat c, in doze clinice,
halotanul scade rezisten\a vascularii renalii, fr s
afecteze flu xu l sanguin rcnallotal. Astfel. se pare c
autorcglarea este men1inut n timpul anesteziei cu
halotan i, la presiune sanguin n o m1al, distribu!ill
ntre conic a Iii i medular este nea fec tatii.
Metaboli zurea halotanului nu product.": compui
intermediari nefrotoxici .
i

Ficatul
Datorit sllucturii sale similare unol" hepatotoxice
cunoscute, cum sunt elorofonnul i tetraclorura de
carbon, in litemtur au aprut rapoarte anecdotice
despre Iezi uni hepatice secundare anesteziei cu

/ 71

halotan. fn incercarea de a lmuri unele dintre aceste

controverse, in SUA a fost iniJial, n 1963, un studiu la
nivel na{iona1. ale crui concluzii final e au fost p\lblicatc
in 1969 (vezi Toxicitatea anestezicelor inhalalOrii).
Expunerea anterioar la batatan i manifestrile
clinice care includ febril, eruPli i cU/anale. artralgii i
eozinof lie. sugereaz un rspuns mediat -imun.
hctorii de risc sunt sexul feminin, vrsta mijlocie,
obczitatea i expuneriJe repetate la haJotan. Cea l1l;!i
evident dovad pentlu un mec ani~ediat-imun
este prezenta amicorpilor circul<lnlj~a cel pUlin
70% din pacien,ii etichetai cu hepall!i\ halotanic.
AcetI anticorpi sunt direqionaJi mpotriva
proteinelor hepatice microsornalL' de pc suprafa\a
hepatocitelor, modificate pentru a forma un neoantig.:n de c tre yifluoraccti! !.. un mctabolit al
halotanu[ui. Acest concept se bazeaz pe faplul c, in
timpul metabolizrii oxidative la nivelul fic:Jtului, un
mic proc;;:nt de acid trifluoroacelic (TFA) inc2!!:plet
metabol izat se leag covalent cu citocromul P-450.
La unele persoane, -acesi-tFA hapie~ii p~~t~";~
aqioneaz ca un itmmogen, provocnd formarea de
ant icorpi i un rspuns inflamator sever la nivelul
ficatului.
n privina efectelor halotanului asupra circulaiei
hepatice, cele mai multe studii au demonstrat c fluxu l
sanguin ponal scade n timplil anestezie cu halotrm
~ i c ilceastii scuere este proporional cu scderea
presiunii sanguine arteriale i a debitului cardiac. S-a
demonstrat c, in timpul anesteziei generale cu halotan,
debitul cardiilc este factorul dclennimmt al flu.x ului
sanguin portal. Fluxul sanguin hepatic este sub
controlul autorcglalor al rspunsului tampon arterial
hepatic . Aceasta pem1ite reducerea fluxul ui sanguin
portal fr afeclarea fluxului hepalic total. datorit
capac i t)ii de compenS<lre a arlerei hepatice prin
creterea fluxului ei. Totui. n timpul anesteziei cu
halotan , aceast reciprocitate arterial hcpaticii este
pierdut i efectul net estc o reducefl.' a fluxului sanguin
IOtal.
) _ _ _ _ _~

C, 1Enfluranul \

Enl1umnul , ca i izomcrul lui structural isoflurJllu!,

cstc un mClil ctil cler. A fosi descoperit in 1963 i
introdus n <lncstczia clinic n 1966. Molecula de
enfluran se deosebe te de cele ale precedesorilor lui

172

Anestezie clinic

prin faptul c este mai plJin reactivi'i i astfel este mai

pUlin metabo li zat (aproximativ 2,5% ). Din acest
motiv, att e l, ciit i isotIura nu l au devenit Ilgen! ii
volatili preferati pentru administrare repetat.
Proprieti

jizico-chimice

Enfluranul (CH F2OCF2C HFCI) este 2..doro .. l.l.2trifluoroetil ..difluorometil eter. Structum lui chimicii
i cateva di n propriet\ile lui fi zice au fos l prezenlme
in Tabelul 10.1. Dei, din punct de vedere chi mic,
amintete de metoxifluran, propri ltil e lui fizice sunt
mai apropiate de ale halotanului.
En fluranul este un lichid volatil clar, cu un miros
uo r de eter, stabil n prezena metalelor, alkali lor.
luminii naturale ind irecte. Nu neces i t conservan!. Ca
i halotanul, este solubil in cauciuc i aceasta poate
prelungi inducJia i recuperarea dup anestezic.
MACa enfluranului in ox igen 100010 este de 1,68%
la adulli, pc j umtate att de potent ca i halotanul
(0,75%). n protox id de azot 70%, valoarea MACscadc
la aproximat iv 0,6%. Anestezia poa te fi indusi!
folo sind en f1uran 3 .. 5%, va poriz.1t in oxigen sau
protoxid de azot i , de regu l . poate fi men\ inuli!
ut il i7.1i nd vapori cu o concelltJ"3\i e de 0,4 -0,3%.
Coeficientul de solubilitate grnsi Ole-gaz este 98.5. Are
o presiun~ a vaporilor de 184 IllmHg la temperatura
camerei i un punct de fierbere la 56,5"C.
Coeficientul de solubilitate s:inge-gaz este 1,8.
Astfel , enOuranul este rdat;v insolubil n s:mgc i, in
aceste conditii. permite o inductie i revenire dupia
anestezie. relativ rapide.

S istem ul !lert'OS central

caracteristic a cnfl uranului este capacitatea lui

de a induce unde frecvente i cu voltaj crescU! la
nivelul c!cctroencefalograme i (E EG), care adeseori
pr og r eseaz sp re o activ itate simi la r cu cen
nrc gistratil in c ursul convul siil o r. Ep isoade d e
actvitlJle paroxistic i perioade dl! supresie brusc
EEG se nregistreaz n timpul anestezici profunde cu
enfluran (peste 2 MAC) sau cnd hiperventilalia scade
PaC0 2 sub 30 Jllm l-l g. Activitatea EEG poate sa fie
insolit de fasciculaJi i lonico .. c lon ice al e muscu laturii
scheletice la nivelul felei i a extremitilor. Acest
r s pun s poate fi a bo lit rapid pr in re stabi lirea
normocarbie i i p rin reducerea concenlral iei de
enfluran. Pacientii i revin dup anestezie fr unniiri

nu exi st nici o dovad c enOuranul poate produce

suferi n p er m a n e nt a SNC . Enfluranul nu
exaceroeaz o suscepti bilitate preexi s tent In convul ..
sii la pacienii epileptici, n timpul non nocarbiei.
Totui , la copii sensibilitatea cerebral este mai mare
i aceasta, n asociere cu hipocarbia i concentra\iile
mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice
general izate de tip grand mal.
En fluranul poale alt era hcmod inamica intra cranianii. in caz de normocarbie, 1 MAC cntI uran
abole te autoreglarea cerebral i c re te fl uxul sanguin
cerebral i presi unea inlracranian . Hiperca rbia
potell\caz:'i aceste efecte. Hipocarbia u oa r prin
hi pervcnti hlJie reduce Dceste efecte.
CapacitateD ancstezieului de a crete presiunea
intracr.lnian i potenlialullui epileptogen, in specirtl
in timpul hipocarbiei , face din en tIu ran o alegere
proast att pentru neuroc hi ru rgie. cat i pentru
pacientii cu epilepsie, n general.
o

Aparutlll

re~J1iralor

Enfl uranu l nu este iritant pentru cllile respiratorii

nu crete sec rcli i le saliva re i bronice in
concentraliile fo losite in clini c. n concentraii mari
poate produce tuse ~; laringospasm. Enflu ranul este
un deprimant respirator puternic i produce apnee la o
conccntra!;e mai pui n de 2 MAC. Efectul deprimam
respir:ltor este mai put ernic deC<t al isofluranului sau
halOlanului. Se produce o scdere cons iderabil atat a
volumului curent, ct i li minut volumului i o cretere
a PaC0 2 dar nici o modificare a frecvenei respiratorii.
EnOuranul d eprim rcspblfia att prin inhibarea
centru lui respirator, ct i printr..o aeliunc marcat de
tip curar.l asupra rnusculaturii respiratori i. Are un efect
bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i,
asemenea celorla lt e anestczice vo latil e. deprim
rs punsul ventilator att la CO , ct i la hipox.ie.
2
i

Aparlltul cardiOl'osclllar
Ca i ceilal!i agen i halogenali, enfluranul produce
o scdere d oz. dependent a contracti l i t i i miocar..
dicc. Debitul cardiac, debitul b ta i e, presiunea arterial
s angu i n i rezistcnta vascu l a r siste m ic prezint
scde ri marcate. Hipotensiunea este mai ex primat
dect a izo nuranului i halOlanului i poate fi nso\it
de tahicardie renex compensatorie.

Allestezcele nhalalof;;
'00

80

bonuran

>

::J

,
u
~

Halol;\[\

'0

'0

"
O,

j -----,..
, ......

~~~

.: , .. ,1'
.
.--.
-- ..t:!lfluran

, o" 0 .

O;

..
..

'1

/l.IAC

Flg. IG.2 Doza de "dre(\~lil1 necesar pentru illduccrca

extmsistclor vc"lricularc I~ bolnavul norrnocapnic supus
anesteziei cu 1.25 MAC halotan, isonuran, enlluran (d up.1
Aitkcnhcad, Smith 1996).

Efectul hipolcnsor poate fi diminuat de hipercapnia moderat instalat la pacientul care respir
spontan.
Compara!iv cu h3101311UI, incidenta aritmiiJor este
mai redus (Fig. 10.2) ca i sensibil izarea miocardului
la catecolaminc.

Ficatul
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatitci ha lol'U1ice este valabil i pentru
anestezia cu enf1uran. Enf1uranul este metabolizal de
sistemul cilocomului P-450, cu producerea acidului
tritluoracetic(TFA) lii a ionilorde nuor anorganic. TFA
mc!abolizat incomplet poate rOmla o hapten proteic.
care, apoi. poate actiona ca un imunogen. declan~nd
e liberarea de anticorpi. Exis t posibilitatea unei
sensibilizri i ncruci a te intre toate anestezice le
IUI!ogcn.:ne, dar potcLlj ialullor toxic este n funclie de
gradul lor de mctabolizare. i!1trucGt procentul de
mctabolizare este sczu t (2.5%), riscul de hepat it este
redus.
n timpul anesteziei cu ennuran exist. de regul,
o cretere a fluxului artcrial hepatie. Cnd cnnuranul
este adminislrin n doze suficiel1lc pentnl a reduce
debitul cardiac cu 33%, fluxul artcrial hepatie este bine
meninut i scade numai cnd debirul cardiac se reduce
cu 50%. Anal iza datel o r existente !;ugereaz c
ennuranul menline fluxul sa nguin splanhnic i

J 73

aportul hepatic de oxigen mai bine dect ha lotanul,

dind sunt lolosite in doze echipotente .

Apurutlll exc:retor
Biotransformarea enf1uranului duce la aparitia
unor concentratii plasmatice sczute (15 mmoUI) de
ioni de nuor. S-a dcmonstral c nefrotoxicit3tea
subc1inic a aprut la volun tarii crora li s-a
administral 9 - 10 MAC limp de mai multe ore, dei
conccntT3tii lc plasmutice de nuor nu au depflit 35
mmoUI. Concentmtii mai m:lri dt! !luar ap..'lr la pacientii
obezi, probabil datorit unui metabolism crescut.
Fluxul sanguin renal scade direCI proportional cu
scderea debitulu i cardiac. iar valorile rcv in rapid la
normal dup intreruperea ancstezicL

Sistemul musc:uh"
Enflu ranul potenteaz aqiunea relaxan telor
musculare nedepolanzante intr-un grm.l mai marc dect
halotanul. la doze echivalente. Acest efect este mai
pUlin marcat cu mmcurUln.

Apu/'{J1lI1 geltital
Enfluranul produce o relaxare dozo-depend ent a
muscularurii netede uterne. Concemralii mai mari de
3% pot inhiba activitatea contract i l indus de
oXltocma. Mal multe sruailaiJdemonstrat 'c doz~le
miCI de ennurnn nu produc creterea pierderilor de
~nge in tinlpul operaliei cezariene i nu au efecte
adverse asupra copilului . Enf1uranul poate fi fo losit
in timpul sarcinii i nu au fosl demonstrate nici un fel
de efecte teratogene asu pra ftuluL

b,

lsot1ur:lllul

!SOflUT:II1UI , un izomer structu ral al cnnurumll ui, a

fost descoperit in 1965. Testele efectuate pc animale
au anitat c isonuranu[ este un anestezic excelent, fr
() loxicitatc semnificativ i cu mai mu lte avantaje
fal de aneslezicele existente.
Proprie/tii

jir.k o-dlimice

Isofluranul (CHF zOCHCICF 3) este l -cloro-2_2,2ttifluoreti l difluorometil eter, un metil etil etcr fluori na.t.
Cei 3 atomi de fluordin gruparea etil carbon terminal ,
ii confer o sta bilitat e mo l ecular i e fici ent
considerabi l .

lsoflumnul este un lichid clar, incolor, cu un miros

de eter. Nu necesit cOllscrvan , nu

uor inlep tor

172

Anestezie clinic

prin faptul c este mai putin react v i astfel este mai

putin mCI3bolizat (aproximat iv 2,5%). Din acest
motiv, att el, ct i isot1unmul au devenit agentii
volatili preferati pentru administmre repetat.
Proprieti ./izico-chimh'e

Enf1uranu l (CHF2OCF 2CHFCI) este 2-c1oro- l, 1.2trifluoroetil-dif1uorome til eter. Structura lui ch i mic
i cteva din propriettile lui fizice au foSI prezentate
in Tabelul 10. 1. Dei. din PUllcl de vedere chimic,
amintetc de metox.ifluran. Propritlile lui fizice sunt
mai apropiate de ale halOlanulul.
En"uranul este un lichid volatil clar, cu un miros
uor de eter, stabil n prezen!a mctalelor, alkalilor.
luminii naturale indirecte. Nu neces it conservant. Ca
i halotanu l, este solubi l in cauciuc i aceastll poate
prelungi induC\ia i recuperarea dup anestezie.
MAC aenflumnului n oxigen IW/o este de 1,68%
la adulti, pe jumtate att de pOlcnt ca i halOlanul
(0,75%). n protoxid dcazot 70010, vllioarea MAC scade
la aproximat iv 0,6%. Anestez ia poate fi i ndus
folosind ennuran 3-5%, vaporizat in oxigen sau
protoxid de azot i, de regul5, poate fi men\nut
utiliznd vapori cu o concentra tic de 0,4-0.3%.
Coeficientul de solubilitate grsimegaz este 98,5. Are
o presiune a vapori lor de 184 mmHg 1:1 temperatura
camerei i lLll puncl de fierbere la 56,SC.
Coeficientul de so lubi!italC snge-gaz este 1,8.
Astfel. ennuranul este relativ insolubil in snge i, in
aceste conditii. permite o inductie i revenire dup
anestezic. relativ mp idc.

Sistemul

n ervO!i

celltrul

O ca ra cteristic a enfluranului este capacitatea lui

de a induce unde frecvente i cu voltaj crescut la
nivelu l electroencefa logmmei (EEG), care adeseori
prog reseaz spre
activitate simi l ar cu cca
nreg i st rat in cursul co nvu lsi il or. Episoade de
activitate paroxistic ~i perioade de supresie brusc
EEG se nregistreaz n timpul anestezici profunde cu
enflumn (peste 2 MAC) sau cnd hipcrventilaJia scade
PaCO, sub 30 mmHg. Activitatea EEG poate s fie
in soit~ de fascicu lalii tonico-cJonice ale musculaturii
scheletice la nivelul fele i i a extremitlilor. Acest
rspuns poate fi abolit rapid prin restabilirea
normocarbie i i prin reducerea concentratici de
enfluran. Pacienlii ii revin dup anestezie fr unnri

nu exist nici o dovad c enfluranul poate produce

suferint pcrmonenl a SNC. Enn uranul nu
exacerbeaz o susceptibilitate pr~xis t ent la convulsii la pacienii cpileplici , in timpul nonnocarbie i.
Totui. la copii sensibi litatea ce rebr.:lI este mai mare
i aceasta, in asociere cu hipocllrbia i concentratiile
mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice
generalizate de tip grand mal.
Enfluranul poate altera hemod innmica intracranian. in caz de nonnocarbie. I MAC enfluran
abole le autoreglarca cerebra l i crete fluxu l sanguin
cerebral i pres iunea intracranian3. Uipe rcarbia
Potcllleazii aceste efecte. Hipocarbia uoa r prin
hiperventi lalie reduce aceste efecte.
Capacitatea anestezicului de a crele presiunea
intmcranian i potentialul lui cpilcpl\)gcrI, n speci al
in timpul hipocarbiei. face din enf1uran alegere
proasl~ ataI pentru neurochirurgie. ct i pentru
pacien ii cu epilepsie, n gencrnl.
o

Aparalll! respirator
Enf1uranul nu este iritant pentru ci l e respirntorii
nu c r ete sec ret ii le sal ivare i bron ic e n
concentratiile folosi te in clinic. n cOllcenlrdtii mari
poate produce tuse i laringospasm. Enlluranul este
un deprirn':lIll respirator puternic i produce aplice la o
concen tratie mai putin de 2 MAC . Efectu l deprimant
respirator este mai puternic dedit al isofluranulu i sau
halotanului . Se produce o scdere considerabila att ti
volumului curent, ct i ti minut volumului i o cretere
a r aC0 2, dar nici o modificare a frecvenlei respiratorii.
Enf1uranul de prim rcspioatia att prin inhibarea
centrului respirator. ct i printr-o actiune mareat de
tip curar asupra musculaturii respiratorii . Are un efect
bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i,
ase menea ce lorlalte anestezice volatile, deprim
rspunsu l ventilator att la CO 2, ct i la hipoxie.
I

Aparaml curdiovascular
Ca i cei lalti ageni halogenali. en f1uran ul produce
o scdere doz-de pendent a contrac ti lit t ii miocardice. Debilul cardiac. debitul btaie, presiunea arterial
sanguin i rezistenta vaseu l ar sist e m ic preznt
sdldcri marcate. Hipotensiunea este mai e"primat
dect a izofluranului i halotanului i poate fi insotit
de tahicardie reflex compensatorie.

A llestezice fe inlralatorii
'00

aponu l hepatic de oxigen mai bine deeat halotanul ,

cnd sunt fo losite in doze echipotente.

Hiliotan

80

>

'O

"
",
~

'0

'O
O,

..
:

) -,

...... "

""'"

...

,'"
"

...... , i

'

.'.
......
, .. , ,

Ennu ran

'

MAC

Fig. IO.2 OOla de adrenalin necesar pt:ntru inducen:a

ClllraSstclor Ilentriculare la bolrHlvul n0n110\:3pnic supus
anesteziei cu 1.25 MAC hil[olan, isof1umn, cnf1umn (dup
Aitkellhead, Smith 1996).

ni:!

J 73

Efectul hipotensor poate fi diminuat de hipercapmodcr:II instalat la pacientul care respir;)

Aparatul excretor
Biotrans form:l rea ennuranului duce la aparilia
unor concentra\ii plnsmatice sczu te (15 mmol/I) de
ioni de nuor. S-a demonstrat c nefrotoxicilatca
subc l inic a ap rut la vo luntarii crora li s-a
administrat 9-10 MAC timp dc mai multe ore, dei
coocentra\iilc pbsmatice de n uor nu au dcpiiit 35
mmotl!. Concentra\ ii mai mari de fluor apar la paciclili i
obezi, probabil dalolit unui metabolism crescut.
Fluxul sung:uin renBI scade direct propor\ional eu
sedcrea debirului cardiac, iar valorile revin rapid la
normal dup inlrempere3 anesteziei.

Sistem,,1 IIIIl SCllh,r

EnnUT<lIlul potentcaza aqiunea relaxan te lor
musculare ncdepol:lJizante intr-un grad mai mare dect
halolanul, la doze ech ivalente. Acest efect este mai
pui n marcat cu <ltracurium.

spontan.
Comparativ cu halotanul, inciden(a aritmiilor esle

mai redus ( Fig. 10.2) ca i sensibi lizarea miocardului

la catecolamine.
Ficallll
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatilei halotanice este v'l l abil i pcmru
anestezia cu ennuran. Ennuranul eSle mctabolizat de
sistemul citocornului P-450. cu producerea acidului
trinuoract!'tic(TFA) i a ionilorde fll10r anorganic. TFA
mclabolizal incomplet poate fomm o haptenii proteic.
care. apoi. poate aqiona ca un imunogcn, declan n d
eliberarea de anticorpi. Existii posibilitatea unei
scnsibilizri n cruciale intre tO:lIl' anestezic ele
halogenatc. da r POlclllialul lor toxic este n funclie de
gradul lor de metabolizare. tntruct procentul de
mel:lbolizarc ("SIC scl"izut (2.5'%), riscul de hepatit este
redus.
n tim pul anestezici cu cnflu ran exist, de regul,
o cretere a fluxului anerial hepatic. Cnd enfluranul
este administrat in doze suficiente pentru a reduce
debirul cardiac cu 33%, fluxul ancrial hcpatic este bine
men\inuti scade numai cnd debirul enrdiac se reduce
cu 50%, Analiza datelor ex istente sugereaz c
ennuranul men1ine fluxul sangu in sp lanhnic i

Aparatltl genital
Ennuranul produce o relaxare dozo-dependent a
muscularuri i netede utcrne. Concentratii mai mari de
3% POl inhiba ac tivita tea contracti l i ndus . ge
OXltocm3. Ma l multe srudi'laudemonstrat-c dozeJe
miCI de ennuran nu produc creterea pierderilor de
snge in timpul operatiei ce7.uriene i nu au efecte
adven;e asupm copilul ui. Ennuranul poate fi folosil
in timpu l sarcinii i nu au fosl de monstrate nici un fel
de efecte teratogene asupra fiHului.

n,

Isofluranul

Iso fluranul , un 7.0mer structurJI al cll fluranul ui. a

fost descoperit n 1965. Testele efectuate pe animale
au ariitat e ison uranul este un anestezic exce1clll, fr
() toxicitalc semnificativ i cu mai multe :\v:mtajc
f:q de anesteziccle exis t~ntl.! .

Proprie/liri fi zico-chimice
Isofluranul (CHF 20CHCICF3) este l-cloro-2,2.2tritluoretil difluoromctil eter, un metil etil eter fll1orinat.
Cei 3 atomi de fluor din gruparea eti l carbon tenn inal.
ii confer o s tabilitate m o l ecular i efi cient
considerabil.

Isonurnnu[ este un lichid clar, incolor, cu un miros

de cter, Nu necesit conservanli, nu

uor nep t or

174

A nestezie clinic

rcaclionea7. cu metale le i e)Ote s tabil in prezenta

luminii ultraviolete. lsofluranul nu este inflamabil in
acr. proloxid de azot i oxigen.
Isofluranul :!re \111 coeficient relaliv SCii7.ul de
solobi] ilalC snge-gaz ( 1,4) i acea sta ii ofer
posibilitate unei induc1ii i treziri rapide. TOTUi, viteza
i n duciei este limitat ii de ac li unea sa iritant care
impune administrarea
concentr3J11 .... mici .
Solubil it:l\ea lui rcdus.<l in s:ingc i gr.isime permite o
el iminare rapid.! la stri TUI :meslezie. Aproximativ
0,2% di n isolluran este metaboli7.at i acest fapl,
impreun cu eliminarea lui rapid. nse,unn:! un
potenlial redus dc toxicitalC.
Isofluranul lire greutatea mokcular:! 184 i un
punct ck: fierbere la 4S,5C. Presiune:! vapori lor saturaji
cste de 250 mmHg i MAC, la paciciliii tineri (Intre
18-30 ani), eslel ,28 . Adaugarea protoxidulu de a7.ol
reduce MAC, la 3ceti 'pacienli, la 0,56%. Ca i pentru
cel!a1l1 agenlr Ulhalaton, MAC scade eu vrsta i
:~unge lu 1,05% in oxigen) la paci<!l1iii cu vrste mai
mari de 5~L De regu ii, meninerea anesteziei
poate fi rt!aliza t eu cOl1ce1llr.llii 0,75-2.0%. Revenirea
dup anestezia cu isofluran este I'flpida i anestezieul
eSle potrivit pentnl unitlilc d<! chirurgie de zi.
Isolluranu] este mai putemic dect enOuranul, dei
ambele au aceeai afinil3tc faJi.i de lipide.

rn

Si.~telllulllen'lJs

central

La pacienlii anestezia\i cu isofluran nu s-au pus in

e viden l modificri ale EEG sau aparilia de convulsii,
n concent ralii mici i n cond iii dc 1I0rmocarbic,
isoOuranul nu modific fluxul sa nguin cere bral.
Totu i , ill concentra!ii mai mMi cre te flux ul sanguin
cerebral, prin reducerea rezistelltei ccrebro"asculare,
Aceasta se datorete unei vasodilata\ii direc te Sllll
indirecte. Creterea fluxului sanguin ecrebral poate fi
contrabalansal:! prin hipervcnti1alie. Dac n timpul
:lIle ~ tezie i cu isofluran apare o cretere a presiunii intracnmi('ne, nceasta poale fi redus prin hipc rventila]ic,
spre deosebire de anestezia cu halotan, cnd hiperventilalia este mai pUlill eficace.

Apara/III r espirtlWr
Ca i ce1elalteanestezice inllalatori i, iwtlumnul este
un deprimant respirator. n aceast privinl, el p3re s
fi e mai pOlemic dect halotanul i mai slab dee~t
en n uranu l (Fig.10.3). Rspunsul ventil3tor la

COz este 30% din cel al pacienlilor con l ienl. Ia

concentra]ia de 1 MA C ~i 14% la conc(!nttaia de 1.5
MAC. Rspun sul ventilato r la hipoxie este profund
depri ma\. Iso tluranul cre te free\'eniu respiratiei i
scade volumul curent, n faza de anestezie superfi cial .
Cret erea eonec!ltraliei delerrnin .i seder etl n
continuare a volumului curent, fr modifidhi ale
free"cn\('i respiratorii. Stimularea c hirurgical
antagonizeaz deprcsia respi ratorie p r odus de
isofluran . Tonusll! bronhomOlor este redus in timpul
anesteziei cu isofluran, dei acest efeel e!': te ma i puin
pronunlat de-elit n cazul halotanului.
Efectul isofluranului asupra drculaliei pulmonare
este minim, producnd o UOar modifiearc a presiunii
n !inera pulmonar , presi unea capi l ar pulmonar i
rezisten\a vascu i ar pulmonar. IsofluTanul poate fi
un vasodilatator pulmonar.

ApflYtltul ctlre/iOl'oscular
Miocfll'd,,1 ~'i debirul curdiuc
lsofluranul estc un dcprimant m iocardic direcrr>:
O'ebitul card ille scade predominant prin scilderea
debitului btaie . Administrat la voluntari tineri a
produs scde rea d07.o-dependent il tensiunii arteriale
medii, dar dcbitul cardi3C a fost pu]in afectat. La
pacienii in vrst situa1ia a fos t intrueatv<l (liferit,
prin faptul c att debiml cardiac, cal i presiunea
sangu in arterial medie au sczu t. datori tii
inc<lp3cLt]ii p:ldenfilor n vrst de a eompens.a prin
creterea frecvenlei cardiace. Comparati v cu halomnul,
Poco,
mm !; g

80

",
Enflll!~11

,o
>O

,o

,O

hoflur~1I

Halotan

,o

':oip
o

MAC

Fig. JO.3 Efectul anestczi..-i cu cll11llmn, i:>onuran i N,O asupra

PnCO, la pacienlii C~ respir! spontan (dup Ailkcnhead,
Smilh'J996).

A lles/ezia le inlUllu/orii
iSOnUl"fUlUI

miocardice

Pentru

este un depfesor mai slab al cOlllractili llii

i

ejeqici vcnlriculan:: stngi.

produce o vasodillltolie

perife ri c

considerabil,

I,

isonuranul arc tendina de a n:ducc

posisarcina ~i s scm.Et consumul miocardic de oxigen.
Pacit:n!ii cu cardiopatie ischemicil pot beneficia de
pe urma scderii !ucrului inimii (i pri n ,Il:ca~ta, a
nccesarului de oxigen), Acest beneficiu poate ti
COnLracarat de o cretere il frecve ntei cardiacctcare va
Illilri 111cml inimii i nttesarul de oxigen. n plu.'i. studiile
pe cini au dcmostral c isot1uranul. in concentra,ii
cl inice, poate detuma sngele coronarian oxigcll:ll de
la nivelu l lCSU1Ului miocardi!,: ischemie ~au potenial
ischemie. Acest fenomen de " fu rt" elite similar celui
observat la nivelul circulalici cen::bralc, unde ariile de
ischemie datorate ullei \'asoconstriqii locale, pOl fi
private i mai mul t de snge i oxigen de existena unei
vasodililli'llii n alt teritoriu . Totui. aHt: ~rudii nu au
reuii s susin aceastiJ It<Orit:, iar concluzia cercetrilor
ulterioare a fOSI c, n prJclic:i, cei mai muli pacieni cu
cardiop:l!ic ischemie, crora li s-a administrat i~onuran,
nu prezi n t fenomene de ischt:mie miocard iea.

Ritlllill car diac

,I

Aneste z ia cu isofluran produce un ritm cardiflC

stabil i nu crete sensibilitate1:! miocardului fa
de efectele catecolaminelor. ncctini rea conducerii
impulsurilor eardiare la nivel atriventricu lar, fasciculul\li lIis-Purkinjc i vcntrieubr, maxim in \:<l7.lJI
folosirii halotunului , este redus?! n cazul isolluranului. La pacienii tineri isoHur:mul poate crete
frec\'cn!a cardr:lc:i., mai ales dllp administrarea
unor mcdic:lmellte cu efect vagolitic (atropin, -panCilromum).
Ritmul cardiac :-Iabil n cursul aneste7.ei CII
iso fl uran reprezin tii un mare avantaj, mai ales in
preze na unui exces de catecolamine circulante. Isofluranul a fost folosit pentru anestezia pacienilor operai
de feocrornocitom.
JO llcilllWlI

IICUl"ofll uscular ii

Att relaxanteJe muscu lare depolarizante, cat i cele

nedepol<lrizante produc un blocaj neuromuscular mai
profund la pacientii anesteziali cu isoflu.ln (1,25 MAC),
dect la cei anestez ia i cu halotall (1.25 MAC).
Po te nlarca blocajului ncurOllluscular de ctre isoflumn

175

permite folosirea unor doze mai mici de blocante

ncurom useulare. n concentrat ii apropiate sau care
dep5esc 2 MAC, isolluranul poale asigura o relaxare
musculani suficientfl, fr s mai fie nCCCS:lf
administrarea de blocante neuromusc.ulare. Totui,
aceasta se realizeaz cu riscul scderii stabilit;}ii
cardiovaseulare.
Ca i celelalte anestezice volatile, isofluranul nu
trebuie administrat Il pacientii suseept ibili de a face
hipertcITIlic.

Apara/lll g enifal
Isofluranul, in concemmlie de 1,5% MAC, deprim
eontractilitfltea n1U~elllaturii uterinc 10. 41 %, frecventa
contrnciilor 1<1 71 % i tensi,mea dezvoltati'! 1:J 58'}'o
din valorile de control. Depresia neonatal apare la 11,5 M AC, ca rczult,Jt al cfcctului mlrcOlic direc t a l
isofluranului.
Pentru operatia cezarian, 0,75% isofluran n 50%
protoxid de azot ~i oxigen asigur anestezia i. in
aceast concentra!ie, nu produce o depresie neo nata!;:l
apreciabil sau o cre tere a pierderi lor de simgc n
timpul operaiei.

ApaYflfll 1 ex cre lor

Datorita biotransfomliirii minime n !luor anorganic,
i,otlul"linul nu produce anomalii funcionale ~au kziuni
patologice renale. Modific rile funciei renale sunt
moderate i n,;vin la lIonllal n momenru.l ntreruperii
alll'stc:,.:il'i. Isollu)";}l!ul scade r313 filtr r ii glomcrulare
eu }()-50% i fluxul s:mguin renal cu 40-hO%; rata
Illl:>:ului urinar scade cu 34% fal de valorile de comroJ:
nivelele Sl:ricc <III,; ~odiuilli, erc:1tinint.'i i ureei, precum
i osmolaritatea serului rii1l1n neafectate, cu o uoa r5
sc dere a potilsiului scrie.

Fie/IIIII
Ilcpatotoxicitaka dup anestezi<l CII i~onuran este
Probabil c isotluranul este mai putin toxic pentru
ficat dect h:llotanul i e ni1uJ";JnuJ, pentru c , dmori tii
coeficientului de parti)ie snge-gaz sczut, el este
dj~ponibil pentru biodegradare un timp mai scurt, iar
pe de nlt parte el sufer o biodegradare mai redus
(0,2% dintr-o doz 3dministnlt).
S tudii rece nte au de m o nst ra t c produii de
metabolizare ai etcrilor h:l1ogen<l\i pot s aCioneze ea
imullogeni capabi li s induc necroz hepatie.
rar.

/
Il

176

Anestezie clinic

Halotanul, cnfl uranul i isofl uranul pot s produc

complexc p roteine-mctabol ii. Demostm rea apariiei
anticorpi lor fal de trifluoraceti l reprezi nt un test
diagnostic pentru necroza hepatic masiv, descri s in
cazul anesteziei cu halolan, enf1uran i, ocazional,
isoflu ran.
Recent, identificarea reacliilor hepatice minore la
agen i i inhalatori a fost mbuntit prin dezvoltarea
unor teste hepatice specifice. in special testul ELISA,
metod de dcterm inare a g lutatio n S -tranfe razei
he pat ice n p la sm. Concen tra liile g lu tation Str.tnsfemzei (GST) cresc n cazul Icziun ilor hepatice
induse de substane stri n e organismului, n special n
cazul intoxicaJiei cu pal1lcetamol i unele anestezice
inhalatorii. Conccntmia GSTnu se m od i fic in timpu l
i dUpli anestezia cu isofluran, spre deosebire de s i tuaia
n t lnit n cazul anestez ici de scurt durat sau
prelungi t cu halotan. Acest tesl este mult mai specific
i mai sensibi l pentru leziunile hepatice induse de
anestezie, di.-'Ct detenninarea tr.msaminazelor standard,
Ca i celelalte ancstezice inhalatorii , iso!l uranul
determin o scridere :l fluxu lui venos portal. Spre
deosebire de halotan, isofluranul , in doze clinice.
menine n uxul arlcri al hepatic. Efectul net este
mell\inerea !luxului sanguin anerial hepatic tota!.

E.v

\Desfluranul)
Proprie/li i fizico-cllimice

Des fl uranu l (CF 2C HFOCF 2H) este un meti l

et il ester fl uo rina t, cu o g reutate m o l ecular de
168. El d i fe r de isofl uran numai prin inloc uirea
unui atom de CI cu unul de F,la nivelul gru pri i carbon
alfa-etil. Dat orit climr i i atomilor de CI i Br,
anestezicu l este neinJ1amabi l. Ac e a s t subst i tuie
determin:) o solubilitate snge-gaz ec h ivale nt cu a
protoxidului de azot (0,42). n acest mod, desfluranul
este anestezicul inhalator cel mai puin solubi l. Folosirea
fluor i nr i i in locul clo ri n r i i , determin c reterea
presiunii vaporilor. Pentru c presiunea vaporilor de
desfl uran depete I at mosfer la 23C (punctul de
fierbere), tehnologia de vaporizare conceput pentru
administrarea halotanulu i, enfluranu lui i isoOuranului nu poate fi folos i t pentru desfluran. Practic,
desfluran ul fi erbe in cuul pa l mei. producnd o
co n ccn traie ne reg l abil ~e 100%, Aceste propriet l i

au mcu t n ecesar inventarea unei no i tehn ici de

vaporizare. La persoanele cu vrste -intre 30-60 de ani,
desflur.tnul arc MAC---6,OO.09, Ca i in cazul celorlalte
anesteziceputcmice. MAC scade cu vrsta. cu scderea
tempcraturii corporale i cu administrarea concom itent
il altordeprimantc ale SNC.

Sistemul " ervos cen/ral

De sfl ura n ul dele r min o sc d e r e a ratei
metabolismului cerebral pentru oxigen ( RMC02),
similar celei observate du p isofluran. S-a observat
o reducere a RMC0 2 de aproximativ 50%, la concentra i i apropiate de 2 MAC, Desfluranul produce o
reducere semni Iica t iv a rezistenlei vaseulare cerebrale i o cretere a fluxului s3nguin cerebral, la doze
intre 0 ,5 i 2 MAC. S-a mai observat o c r e tere
semni fi cativ a prcsiunii LCR. Desfluranul suprim semnificativ activitatea EEG, in mod compal1lbil
cu cea observat dupi! doze echivalente de isoflul1lll.
Coocetrai il e anestezice normale de desflu ran nu
abolesc potenlialele cvocatc somatoscnzorinle SUII
rspunsu l cerebrovascular la modific rile paC0 ,
2

Aparatlll respirator ,
Desfluranul p roducc o de p res ie respiralOrie
celei observate- dup loate
cele lalte anestezice volatile. Frecvena respirmorie
crete, ns nu suficient pentru a compensa scderea
volumului curent. Efectul net este o cretere ti PaC0 2,
Apneea poate s apar la concentra,ii de 1,5-2,0 MAC.
Deoarece este iritant al ci l o r respiratorii superioare,
nu poate fi uti li7;lt pentru induclia anestezie.
depen dent de dozii, s i milar

Aparatul curdifl)'asclllar
Efectele cardiovascularc ale desfl uranu lui pot fi
in do u : efectele directe ale anestczicu lui i
un rspuns tranzitor, dar semnificativ, care imp l ic
aClivarea sistemului nervos simpatic. Efectele directe
ale desfluranului asupra aparatului cardiovascular sunt
nse m ntoare C\I cele determi nate de isonuran.
Desfluranul scade presiunea san guin arteriat medie,
rezistenta v a sc u lar s i s temic, deb itu l cardiac i
contractilitatea miocardul ui. Totui, magnitudinea
acestor mod i ficri este mai mi c dect cea n tlnit n
cazul adm i ni strri i unorconcentm\ii MAC echivalente
de isofluran. La ci ni , desflUnlnul mC!11ine fl uxul
mprt ite

rl

sangu in miocardic mai bine dect ha Iota nul sau

isofluranu l, dar scade fiu;,,;ul coronarian colateral, n
parte datorit unui mecanism de fu rt. Ex i st nc
indoieli asupra faptului c desfluranu l produce un
fenomen de furt la pacienl ii cu cardiopatie i schem c.
Spre deosebire de isofluran, frccvcnla cardiac nu
crete in prezenta unei concentratii de 1 M AC
desfluran. Totu i , induclia anesteziei cu desfluran
poate fi asociat cu o cretere tranzitorie, dar
se mnifica t iv, a frecvenlei card iace i a presiunii
sangui ne arteriale. De regul , ace ste modificri
cardiovasculare apar in cazu l in care concentT3tia este
crescut rapid cu 0,5 MAC sau mai mult, de la un nivel
egal sau mai mare de I MAC. Cre terea frecvenlei
cardiace i a presiunii sanguine arteriale este paralel
cu c re terea eateeolaminelor, vasopresinci plasmatice
i II ac tivitlii reninei plasma tice . Modific ri le
cardiovascu lare tipar la 30 de secunde de la nceperea
admi ni strrii desfluranului i se datorcsc stimul rii
di reCle a creierului cu creterea activi t li i sistemului
nervos simpatic i stimularea consecutiv a aparamlui
cardiovascular. Administrarea intravenoasll. dc xi lin
nu previne creterea catecolaminclor. iar clonidirn;:
fentanylul, esmololu l ~!~~folul ..bloc!l~:gllE..a.!lial
aceast stimulare:.. Etomidarul i dexm~,!~o!!!L<!!.~..
sunt eficiente.
inund cont de magnitud inea st i mu l rii simpatice,
se recomand evitarea administrri i desfluranulu i la
pacienlii la care tahicardia i hipertensiunea ar1eria!
nu sunt de dorit.

JOllc(iu'tea

" euro1l111scllla r

Oes Ouranul este un deprimatlt puternic al

jonCfiu qi i neuromusculare . Ca i ison uranul.
desflumnul accenruez blocajul neuromuscular produs
att de miorelaxantcle dcpolarizHnte. ct i de cele
nedepolarizantc.

Metaholizarea
Put~rca

toxcitatea

mai mare a legturii carbon ~ fluor face

desfluranul mai pUlin vu!nerabil la biodegradare,
dect ana logu! su clorinat, isofluranul. Singura
dovad a metabolizrii desfluranului este punerea in
evidenl a unor concentr<qii msurabile de
trifluoroHcetat seric i urinar. Expunerea prelungit la
concentra1ii anestezice de desfluran nu det ermi n
creterea tluorulu i scric sau urinar.

A n estezicele inhalatorii

/ 77

SevoOu ranul}
jiz.ico-c/.imice

Proprietiii

La tcmpcraturJ. i presiunea camerei, sevofluranul

este un lichid clar, neinflamab il, cu un miros uor
nleptor. Sevofluranul este un isopropil melil eter
(H2FCOCH(CF3)2)' cu un punct de fierbere la 58,5"C,
o presiune a vapori lor saturai de 157 mmHg la 20C
i o greutate molecu l ar de 200, ceea ce permite
administrarea sevofluranu lui folosind tehnologia
convenlional de vapori zare.
Coeficientul de part iie snge~gaz de 0,6 asigur o
induclie i o trezire rapide. Sevofluranul are un
coeficient lipide-snge relativ crescut. de 47,5, in
compara i e cu cel al desfluranului de 27,2.
Scvofl uranul nu are miros neptor, nu irit ci l e
aeriene i are un efect bronhodilatator similar cu a l
isofluranu lui. Din aceste motive, sevofluranu l, ca i
ha lotanu l, poate fi uti li zat ca agent unic pe ntru
induc i a anesteziei n special la copii.

Sistemul ,lervos "eutral

Sevofluranul scade rata metabolismului cerebral
pentru oxigen (RMC0 2), in mod similar isoOuranului,
ns spre deosebire de acesta., el nu crete fl uxul sanguin
cerebral. Totui, scvo fluranu l poate s dilate vasele
sanguine ce rebra le. putnd determina c re terea
presiunii intracranicne. Sevoflumnul inh ibll11ctivitatea
EEG i nu favorizeaz aparilia convu lsiiJor.

Aparutul respirator
Sevofluranul produce o depresie respiratorie legat
La pacienlii snto i , e l produce o scdere,
legat de doz, a volumului curent, a pantei curbei
rspu nsului la CO'} , in pofida unei c reteri a freeventei
respirutorii. 13 eo'nccntraii sczute, gradul dcpresici
respiratorii este echiva lent celui observat dup
administrarea de htllotan, ins la 1,4 MAC efectu l
dcpresor respirator al sevoflumnului II fost mai mare
dect cel dctennnat de doze echivalente de halotan.
Bronhodilatalia este echivalent celei detemlinate de
cn t1uran i isoflu ran . Sevoflurnnul in hib
vasoconslriclia pulmonar hipox i c de o manier
simi lar;} isoflur3l1uJui .
de

doz.

Aparalul cardiOl'asclIlar
Ca i in cazul celorla lte anestezice volatile,
anestezia cu scvofluran produce o scdere a presiun ii

178

Anestezie di"ic

sanguinc arteriale sistolice i a dcbitului cardiac, dar

ntr-o pro pollie mai mic dect cea cu isofluran.
Sevonuranul dilata arterelc eoronare. dar, spre
deosebire de isoflur:ln. nu este un dilatator preferenlial
al arterelor coronarit'ne mici . El nu parc s produc5
fenomenu l de "furt" coronarian , iar fluxul sanguin
colateral cste bine mentinut.
Scvofluranul produce un ritm cardiac stabil, insii
au fost observate c re teri ale frecvenei cardiace de
ordi nul a 10-15 bt i pe minut, cnd eonccruralia
depsete 1.2 MAC. Se"ofluranu l este un vasodilaHrlOT siste mie printr-un mecani sm de relaxa re a
cndole liului \'a scular. in plus. spre deosebire de
isofluran. scvofluranul pare s.:i fi e un vasodilatalOr al
anerei pulmonare.
Sevo flurunul dete rm ina o sc d e re a fluxulu i
sanguin splanhnic i venos porta l; totu i fluxul
sangu in arlcrial hcpatic eSlI! nca tectat, cu meri1ilCrea
fluxului hepat ir.: total.

J llIIC(iull eu IleUI'OIllWiCularii
Se\ ofluranul este un deprimant pUlemic al functiei
neuromu$Cu lare i accentueaz blocul neuromuscular
produ s de relaxanlcle muscula re depoJarizantc i

!
,

l1~d epobri7.ante.

Studii le efectuate au arlat cii se\'ofl ul~rnu l poate

hipenermia malign i , din aceSI punct do;!
vedere, nu o fcr aVUnt3j e fal de ceJcI:llte ane5tczice
inha \atorii .
declana

M ew boliZlI reu

r
\

"

(Qxicitalea

Aproximativ 5% din sevofluran e!;te biolransformat la nivelul fi catului in flu or organic i anorganic,
prin intermediul sistemului dtocrOIll P-450 2EI. De
asemenea, degradarea hepati c a scvoflu ranului
produce hexaflu0ro isopropan o l. care es te rapid
glucuron iza t i excTctat pri n rin ich i su b fo r m
glucurolloco nj ugat. Dato rit:i g l ucuronocolljugr i i
sale r:! pide, hcxul1uoroi sopropano lul nu an: efectc
hep atotoxicc. in timpul anestezici cu sevof1uran.
nivelele flu orului anorganic cresc semniticatv.
Mctabo lizarea scvo nuran ulu i nu determ in il
fom1art'a de proteine hepatice trinuoraecti late i in
con secim:i. nu poate stimula formarea de anticorpi
antiprotcine trifluoraccti late. Din acest punct de

vedere. sevo t1uranul dife r de halotan, enfluran.

isofluran i des fluran carc au acea.~ t capacitiJte de
lllctabolizare cu Potcnlial de hepatoloxicitate i de
sensibilitate in cruc i~a t ntr.:- ele.
Spre deosebire de ce le laltc anestezicc volati le
sc\'o fluranul este degradat de bazele puternice din
componenta calcei sodate. Cel mai important produs
de de gradare es te fluoromclil 2, 2difluOTOl(tri fl uoromelil) vini l eter (compusul A). La no o l .mi
compusul A este ne frotoxic, producnd lezarea tu bului
conton proximal. Cantitatea de compus A produs n
conditii de anc tez ie clinicil este mult sub concentrd!ii[ecarc produc ncfrotoxicitatc la animal. La c0l>ii o
anestezie cu sevofluran cu durata de: 4 ore. cu un flux
de gazc proaspeTe de 2 I/min. a produ~ o concenlratie
de compus A< 15ppm i absenta oricrei di s funcii
renale.

Efectele reI/ ale

Fluo rul ano rganic rezultat din rnctabo li zarca
sevolluranului ating,-, conce ntraii plasmatiee mai mari
dcdt dup o d oz compara bil dc enfluran. Cu toate
a",cS lea. dup anestezii prelungite cu sevofluran
functia de concclltralie rena lrl nu este in fl uentat.
To tui , ex i s t dovez i cii la concentrai; de fluor
anorganic> 50 ).IJIloln crete cxcrelia uri narJ de beta-Nacc t i l g lucosami daz (NAG), considera t un indic,lIor
alleziunilor :leUle ale tubului renal proxima!. In pofida
acesto r modificf.ri. nivelul plasmati c de uree i
creatin in:'! nu se mod i fic ~i se apreciaz d ia pacienTii
fr suferinl renal asociat. administrarea de
scvofluran nu afectciJ z fun ctia rinichiului. A ceeai
lips de nefrotoxicitate s-a constatat i la bolnavi i cu
sufe r inlii renal cronic, supu i anc te zi~i c u
sevofluran .
Sr.: pare c pentn1 e fcctul ne fl'o tox ic este mai
impo l1 ant producia intra rc nal de fluor anorgan c,
d ect c r e t ere:! fluorului plasmatic in urma
metaboli7.ilrii hepaticc a sevoflumnul ui. Mctoxilluranul i cnf1uranlll supor1 o mai mare mClabo lizarc
i ntrarcnal . pe c:ind scvofl uranul este metaboli 7.ilt
predominant hcpatic. Aceasta e x pli c de ce bolnavii
care au primit se\'ofluran manifCS I o su fcri nl renala
mult mai redus comparativ cu cei cu anestezie cu
enfluran i un nivel de fl uor plasrmrtie mai sczut.

Auesre;';cele ;llftalalOri;
Si.~/ellJltl

ANESTEZICE LE GAZOAS E
i

Protoxidul de azot, xenonul, ciclopropanul, eti1cna

acetilena posed proprietl an\!Slczice. Dei primele

4 au fust fo losite n practica cl i nic, astzi numai

proloxidul de azol este in uz. Ele au cteva propritli
comune. Toale trebuie depozitate in faz lichid~ . in

cilindri. sub presiune moderat la tempcmtura camerei

(sub IOfiC in cazul t:tilenei). Prin dcfinilie, avnd o
pres iune fi vaporiJor peste presiu nea ambicII"ll la
temperatura camerei, toate pal fi administrate n

concentralii de pn la 100010. Ele sunt pUlin solubile

in snge i debutul i ncetcrea efectelor lor este rapid.

A.jP,oloXidU I de 3Z01\

.Ju

Proprie/i ji"ico~cJtim;ce

1. O

2 ,

PrOloxidul de azot este un gaz anorganic incolor,

cu un miros uor dulceag. ne iritant, cu o greu tate
molecular de 44 i o greUiale spec i fic de 1,53 . Are
un punci de fie rbere la _89C. Coeficientul de
SOllibil iHIIC gsimc-gaz \!stc 3,2, coefic ientu l de
solubilitate snge-gaz este 0,47. Gazul nu este nici
innamabil , nici explozibil, dar va intret ine arderea
ahor agenti , chiar in absenta oxigenu lui; peste 450"C
se descompune in oxigen i azot. Solubilitatea sczut
in snge pennite egalizarea ra pi d a presiunii p ariak
din esu turi cu cea alveola r. Dup 10 min de inhalare
sngele arterial este salurat in proporie de 90010.
Eliminarea este continui!. chiar dup administrarea
pre lU11git, gazul fiind cxcretat rapid la n ivelul
p l mnilor, iar o mic parte eliminndu-sc prin piele
i urin . De i nu eSle sigur c la nivelu l organismului
are loc biolransfonnarcu prolox idului de azot, ex i st
u ne le d ovez i care sugereaz aceast a la n ivd ul
intestinu lui uman.

Trumfertll ilJ cuv;u'i(i illc!,;se

Protoxidul de azol este de aprox imativ 34 de ori
mai solubil in snge dect azoru l i va difuza in orice
cavitate care contine aer mai rapid dect moleculele
de aZOI, nlr-o proportie de p endent de presiunea
par a l. in timpul anesteziei cu prolOxid de azot. orice
cavitate a organ ismu lui co nl iniind aer fie se va
expansiona, fie presiunea gazului din interior va crete,
n functie de cOl11 plian\a peretilor cavittii (vezi
Cap. 9).

J 79

" er vos ('efi/rit!

ProloxiJul de azot esle un anestezic slab, cu o
valoare a MAC de 104%. Dei realizarea anesleziei
este posibi l cu un amestec de 80% protoxid de azot
. i 2_0~_~~!?.!9' anestezia chii;;gical nu poate fi
indus numai cu acest agent, fr un anumit grad de
hipoxie la pr<!siu nea almosferc ambian l . La o
presiune de 2 ori mai mare dect presiunea atmos ferie,
un amestec de 50% protoxid de azot n oxigen este
s utieient pelltru a obine :mestezia chirurgical.
Proloxidu l de azot este fo losit n combinatie cu
a nesteziee volati le mai puternice, la car e, in
'Coleelliratie de 66%,TireduCc-Clt2fl v~L~ir~a-M~~,_
n plus, d alorit prelurii rapi de. ex ista Ull efect al
celui de al 2-lca gaz i, de asemenc'l. un efecl de
concentra\ie care. mpreun, accelereaz preluarea
celui lalt anestezic i viteza induqiei anestezici.
N20 altereaz pragul senzorial pen tru perceptia
taetilil, termic. vizual i auditiv: de asemenea.
afec t eaz percepi a timpului i memoria recent.
Concentra\iile sczu te conduc la disocierea persoanei
de mediul nconju rtor; doze mai mari produc sedarc.
ameteli i amnezie. De asemen<!.l. scade sensibilitatea
la stimuli i <lbil itatea sau dorinla subiectului de a
raporta perceptia unu i stimul ca dureros. Cnd es te
administrat in doze subanestezicc (de regul 50% in
oxigen), protoxidul de azol este un '!,nalgezie pute r~
Probabil c prolox idul de azol ac\ioneaz prin
inhibarea d in:c t fi transmis iei spinale li impulsuri lor,
dei poate fi !letivat i sistemu l supraspinal inhibitor.
Poate s existe un mecanism comun de actiune pentru
opioide i protoxidul de azol. care s explice efecrul
ana lgezic. N 1 0 poate interac\iona selectiv cu sistemul
receptorilor }Cntru endorfin. EI poate stimula centrii
supraspinali pelllrtl li act iva eliberarea opio idelor In
n ivelu l neuron ilor medulari, care inhib transmisia
impulsuri lor gencrate de stinmlii d u reroi. Acenst
ipotez este sus\inut:1 de fa ptul c naloxonul, de re gul.
dar IIU intotdeauna, n ltur E~T\ ,Te fecru l a[!algelica l .
protoxldului de azot. Este probabil ca i alte mecanisme
iiihi6TtorilaTeSiSiCmului nel'\l05 central s participe Iti
ac\iunca ana l gcz ie a N 20.
Protoxidul de azot. in coneentratie de 50-70010,
dilat vasele sangu ine ce rebra le i poate c rete
presiunea intracrnni an. n functie de tipu l de a n~s t ezie
inhaJatorie sau intravenoas, prin ad i i a protoxidului

180

Alleslezieclillic

de azot, fluxul sanguill cerebral i presiunea intracranian pot crete in mod dramatic. Efectele pot fi i mai
puternice la pacienii cu complial1 intracrallian
scAzuta.

Aparatul respirator
Profoxidul de azot scade volumul curent i crete
frecventa respiratorie i ventilalia pc minul, presiunea
CO2 tinund s;'l. rmn in limite nonnale. Combinat
cu un anestezic volati l, N~O deprimll mai puin
ventila\ia i crete mai pUli~ PaC0 2 dect aceeai
concentratie MAC a anestezicului volatil administrat
singur.
Colapsul alveolar, prin absorblia gazelor la nivelul
unui segmcnt pulmonar obstruat. pome s fie mai rapid
in prezena protoxidu lui de azot dect in prezcnJa
azotului, datorit so l ubilillii mai mari a primului. n
plus, protoxidul de azot in h ib fluxul mucoci liar i
chemotaxia neutrofilelor. TOli acet i factori predispun
la complica ii respiratorii postoperatorii . n timpul
reven irii dup anestezia cu protoxid de azo l,
eliminarea T3pid a gazului din p l mni va produce
diluia altor gaze, mai ales a oxigenului i aceasta
poate determina hipoxie (hipoxie de dilulie).

Aparulul curdilH'uSl'ular
Protoxidul de azot are atat un efect deprimallt
d irect, c t i unul si mpaticomimet ic asupra
miocardului, ultimul, probabil, datorita aCliunii asupm
ariei supT3pontine cerebrale. Efectul stimulant tinde
s-I echilibreze pc cel deprimant, rezultatul net fiind
o foarte mi c deprimarc cardiovascular. Aciunea
dCll rimant asupra miocardului este Ulai evident la
persoanele cu card iopat ie isehemic. Adugarea
protoxidului de azot n timpul anesteziei bazate pe
doze mari de morfin sau fent3 llyl, produce o scdere
a debitului cardiac i a frecvenle i cardiace, datorit
blocului indus de opioide asupra stimulrii centrale
mediate adrenergie. n condilii in care deja existii o
puternic stimu lare simpat i c, cum ar fi hi pox:ia,
cfeetu l net al protoxidu lui de azot poate fi, de
asemenea, eardiodeprimant.
De regul, protox:idul de azot crete presiunea
vcnoas ce n tr31 i, dei aceasta urmeaz dup
deprimarea miocardu lui, este mai probabil s se
' datoreze unei creteri a tonusului venos, cu o scdere
consecutivA a complianlei venoase. De asemenea,

apare i creterea rezisten\ei vaseulllrc pulmonare, in

special in prezenta unei hipertensiuni pulmonare
preexistente, iar aceasta poate contribui la creterea
presiuni i n aLriul drept.
Prin expunerea unor probe de sange 13 o concentralic de SOO!o protoxid de azot, apare o deplasare la
st,nga II curbei de disocia,ie a oxihemoglobinei.

Aparutul digeslil'
Protoxidul de azot producc greI uri i vrsturi,
probabi l att printr-o aCliune centrala, cat i prin una
periferic, ultima datorit distensiei intestinului prin
transferul rapid al protoxidului de azot in gazele deja
existente in imestin. in spccial la p:lcien\ii nnx ioi. Ia
care aerul nghiit dctennin un volum intestinal mai
marx::. Totui, in acluzia intestinal, un apon sczut de
snge la nivelul segmenllliui i!1le~timl afectat poate
face transferul prolox idului de azot att de lent, nct
folos irea lui, practic, nu afecteaz condili ile
intraopcT3torii sau evolulia postoperatorie.

Sistemulltlll.licular
Protoxidul de azot crete act ivitatea muscu laturii
scheleticc (probabil un efect supraspillal) i nu pare s
aib nici un efect asupra blocului neuromuscular pro
dus de rc1axamde ne.uromusculare nedepolarizante.
n doze >1 MAC(administl'3t in camer:. hiperbar)
N,O poate pnxluce rigiditate muscular. in baza acestui
efect, N 20 accentueaz rigiditatea muscular ind~~_.
de opioidc. - .

Efectele tox ice

expunere de cteva ore la protoxid de azot produce

o inactivareaproape total a metilcobala-minei (vitamina
B 12)' printr-o oxidare ireve rsi bil la nivclul cobaltului,
convertind coba lamina monova-lent in forma ei
bivalent. Ca urmare, scade activitatea cnz imclor
dependente de vitamina 13 12 (metionin-sintetaza i
timidilat-sintetaza).
Metionin-sintetcza eonve rlete hOl11ocisteina
in metionn care este necesar penlru fonnarea mielinei. Timidi lat-sinlcteza este important pentru
conversia deoximidinei in deox i timidin o coml>Ol1cnt
esenial a sintezei ADN. Interferenla cu formarea
mielinei i sinteza de ADN pot avea efecte asupra
dezvoltri i ftul, manifestate prin avot1mi spontane i
anomalii congen itale. Totui toate studii le carc au

Anesrezicele inhala/orii

181

analgcziei n chirurgia dentar. administrat pe masc

anomalii fetale dup anestezia cu N 20 au fost
nazal .
negative.
Datorit riscu lu i de embolie gazoas administrarea
!.nhibarca accstorenzime se poate manifesta i prin
N 20 nu este recomandat n chirurgia urcchi i medi i,
deprimarea fimqiei mduvei osoase i prin tulburari
neuroch irurgie cu pac ientul in pozilie eznd, in
neurologice. Interferena cu sinteza de ADN este
responsnbil pentru modificrile megulob lasticc i
transplanml hepatic i ch irurgia cardiac cu circu l aie
exrracorporal.
agmnuloci toza care pot aprea dup administrarea
De asemenea, nu se recomandadmini Slra rea N 20
prelungit de protoxid d~}1
la bolnavii cu complian intracranian diminuat.
Dup o expunere d 12-24 de orc la proloxid de
azot, PO l fi deteclate mo iricri megaloblastice
sau traumatiza\i toracic cu risc de pneumotorax. ah
cont raindicaie a utiliz ri i N 0 o reprezint bolnavii
reversibile la nivelul mduvei osoase, cu deprimarea
2
cu perforalia timpanu lui in antecedente sa u c u
fom'ri i granulocilelordup 24 de ore. G
u[octopcnia
trompele Eustaehe impcrmcabile. Deficitul in vitamina
periferic apare dUP~
I!xpunere d 3 zil i agnmulocitoza apare dup -7 Ie, la pcrso,
sntoase.
Bn manifestat printr-un s indrom neuroanemic
Folosirea protoxi u ui de azot peste 24 de orc parc
constituie o contraindicalie relativ.
o contra ind i caie absolut, dei se poate ob i ne o
protec\ie, la cei mai multi pacienli, dar nu la lOii. prin
\.XenonUI
administrarea de acid folinic (5-formiltclTahidrofolat), Xenonul este un gaz inert cu proprieti anes!eziee
care este convertit n 5,10- meti lentetrahidrofolat i
simi lare protoxidului de azot. Xenonul are un MAC
restabilete cale:! metabo l ic implicat n sinteza
de 7 1% sugernd o patenla m:!i mare ca a N20 (MAC
ADN.
104%). Coeficientul de partiie snge/gaz de 0, 14 este
Deoarece inhibarC1L metionin sintet;lZei este rapid,
mult mai mic comparativ cu N,O, desfl uran sau
iar reveni reil este lent, expunerea repetat la protoxid
sevolluran . Ca umwre, trezirea din-anestezia cu xenon
de azot, la intervale mai mici de 3 zile, poate avea un
este de trei ori mai rap i d. Se pare c asigur cond itii
efecl cumu laliv.
cardiov:!sculare mai stabile in timpul interveniilo r
Efectele neurologice sunt produse de afectare:!
chirurgicale, fr nici o c re t e re a co n cc ntrai e i
sin tezei mielinei , avnd ca rezultat dezvoltate:!
plasmatice a adrcnalinci i c este mai puin toxic fctal.
insidioas a unei neuropatii peri ferice. Pol ineuropatia
Costul de producie ridicat mpiedic introducerea
senzorial i motorie se asociaz adeseori cu
xenonului n practica cl i nic. Acest de;wvantaj poate li
degenerareacoamelor laterale ale mduve i spinrii
ntr-o oarecare msur depit prin uti lizarea xenonului
Int erferena cu sinteza ADN ridic problcm:!
n circuit nchis, cu fluxuri mici de gaze proaspete.
pos ib ilittii efectelor 1l1utagcne, carcinogenetice ale
prolOxidului de azot. Un numrenoml de pacienti sunt
e xpui la protoxid de azot in fiecare an, a'! c cea mai
BIBLIOGRAFIE
mi c posibilitat..: a unei activiti mutagcne sau
1. Aitkenhead A. Smith G. -Textbook of Anaesthesia. Ed.
carcinogenetice este de o importan considerabil . Din
a 2-a. Blacke wel1, London, 1991.
fericire, pn n prezent, nu exist nici o dovad n :!cest
2. Brown BR. -Sibbolethsandjigsowpuzzlcs: lhe nuoride
sens.
cutat

8,

Utilizare

clilJic i c:olJlrailJdic:aii

Principala utilizare a N10 este pentru anestezia

sal,l pe pivot de volatil.
Asocierea cu N 2 0 asigur o mai bun analgczie i
reduce valoarea MAC~ului aneslezicului halogenat.
Protoxidul de iIZOl a mai fost utilizat pentru analgezie
obstcrnca l , n amestec n propol1ie egal cu oxigenul
(aparatul Entonox).
alt indicaie este asigumrea
genera l co mbina t, analgetic

ncphrotoxicity enigma. Aneslhcsiology ! 995; 82: 607608.

3. Cahalan MK. Hemodynam ic effccts o f in ha!ed
anesthetics (rcview courses). C lcveland, International
Anesthesia Rcscarch Society, 1996: 14-18.
4. Cristea 1, Ciobanu M. Ghid dC3lIcstC"".lie-terapie intensiv,
Ed. Medical, Bucureti, 1978.
5. Cuparencu Il Pannacologie pentru medici. Vo1.!. Erl.
Dacia,C1uj-Napoca.1987: 9512l.
6. Eger EI. New inhaled an cstheties. Ancsthesio1ogy 1994;
80: 906-922.

11. Anestezicele intravenoase

Daniela Ionescu

Ideea

administrri i

ullor

substane

pe cale

intravenoas

apaTlinc ce r cet torilor Perccv<l 1

Christophcr Wrcn i Daniel Johan Major, care au i
fcut primele- experien]c cu opium adm inistrat i.v.

Istoricul anesteziei intravcnoase ncepe ns in secolul

al XIX-lea, o dat cu utilizarea cloraJhidratulu de ct re
Ore i continu cu utilizarea hcdonalului n 1909
barbituricclor n 1921.

i li

Pri ncipa la utilizare a agenl ilo r anestezici

administrati pe cale ntravenoas este induejia aneste
ziei, cunoscUI fi ind faprui c induc1ia intravenoa s
este mai rapi d i mai pl cut dect cea inhalatoric.
Alte uti l iz r i ale agenl ilor anestezici intruvenoi
includ: men]incrca anesteziei. cnd pot fi utiliza]i
singuri sau in combinalie cu protox idul de aZOl ,
sedarea in cursul anesteziei regionale, sednrea in
lerapia in ten s iv, sedareO! in cursul ma nop\.!re lor
endoscopice i a unor manopcrc chirurgicale.
Tabelul 11 .1. Clasificarea ilncSlczicelor inlrnn:noase (dup
A itkcnheadi Smilh 1996)

f.BMbit uricde
~ . Co mpu~i imidalolici
~ Alc hilfenoli
,il. Slcwid ici

.l.

Cu Qc,iunf' de "Ingii Iluro/lj

KCI:1mina
Benzodillepine

~ 0rioid;. n do? .... mari

,il Comb ina]ic neurol..,plic

Mew licl<ilal
Tiob.rb il u. ice: lio(lcnlal.
tiami tal
Ewmidat
Proporol
Elt:molone

Dia7epam. flunilr... zcpam.

midazo!am

Orioid + ncu.okpli c

T iopentalul a fOS I primul agenl folosit, att pentnl

inductie, ct i pentru mentinere. U lterior a fost

introdus In practi c metohcxitalul. dup carc au urmat

stcroidici (ulterior retra i din cauza reaqiilor
alergice), ketamina, ctomidatul n [974. iar in 1984
propofolul. n prezent atenlia se concentreaz asu pra
compui lo r s teroidici, i n special :lsupra S-p
pregnanolonei. O clasi ficare a ancstczicelor Lv. este
prezentat in tabelu l 11.1 . Toate aceste substa ne au
fost, dc fapt, incercri de a gsi agentul intravenos
ideal.

compuii

PIWPRIETkrrLE AGli:NTULUI
ANESTEZIC INTRAV ENOS IDEAL
Anestezicul intrave nos ideal ar trebu i

s aib

unntoarelc proprietti:

d> Debut de ac/iUlie /"lIpid. Aceast proprietate este

rrezen t

la anestezicc1c predominant neionizate la pHul sngelui i care au o l iposolubi l i ta tee rescut. Aceste
cardctcristici pemlit traversarca rapid a barierei hematoencefalicc. Nu trebuie uitat ns c i bariera hcmatoencefnlicil poate fi dep~it prin administrarea unor
cantitd\i mari de ageni atl\,'Stezici (cu includerea riscului
efectelor secundare). De asemenea. hipoxem ia :mcrial
i traumatismele craniene pot leza bariera hematoencefalic.

{!)Sfle IIrmat de o trezire rapit/fi. Timpul necesar

trezirii depinde de viteza cu care scade concentra\i a
plasmatic pan la valori compa tibile cu trezirea.
Aceast scdere a concentraiei plasmatice este produs
de redistribulia rap i d a anestezicului. Cal itatea trezin i
este dctc mli nat i de rata metabo lismu lui anestezi
eului; su ostane l e cu o ra t sczut a metabolismului
fiind asociate cu efecte secundare la trezire i cu
fenomenul de cumulare la re i njectri repetare S:lU la
administrarea in perfuzie co ntinu pentru men\incrc:l
anesteziei. Dintre agentii disponibil i in prezent, doar

J84

A lleslelJe clinic

propofolul, etomidatul i metohexitalul ndeplinesc

satisfctor aceste critcrii, nu produc cumulare i
"mahmureal" pos tancstezic.

3. S cOllfcre analgezil.' la cOl/cel/t raii

suball f'S ff!zice . Ketamina est!! singurul anestezic
imrnvenos care n.: aceast proprietate.
4. S det ermine depresie respircllo rie }'j
cordiOl'ascular mil/im .

o.l ~~~~~~i~v~~~~l~ Anestezicul Lv. nu trebui}: s aibi] efecte directc asupra contractilit\ ii
miocardice, s determine vasodil:Halie periferidi
minim i si! lTlcJllin fluxul s:mguin regional. Dc
asemcnca, modi fic,lrile produse asupm frecvcl1lc i car
diacc i tensiunii arteriale trebuie s fie minime. Dintre
agcntii curem folosi!i, :tomidatuJ.jetenninil cele mai
mici modificri ale tensiunii arteriale, iar tiopcntalul
i prnpofoJul pot produce scderil c cele mai uccenruat!!
ale tensiunii arteriale, ajungnd pn la 40010 in unele
srud~i. Ketamina produce creterea TA .
..f~ist:mul ~e..sEi!~. Caracteristici le de dorit su nt
deptesiu minimii a respiraiei , pstmrea penneabilitli i
cii lIerienc i absenta efectelor secund,lTe minore ca
tusea i sughilul. Cei mai mu lli dintrc ngenlii
disponibili S UIII asoeiali cu un grad de depresie
respir.tlorie, care dClcnnin scderea volumului curent,
a minul- volumului i diminuarea r,ispunsului la CO,.
Propofolul i barbinlricele sunt asociale cu cea miii
mare incident a depresiei respiratorii. urmate de
etomidat i benzodiazepine. Ke!amina are efectul cel
mai redus asupra respiralici.
5. S JIU aib efecte emetizante. Cea mai m<lre
inciden\l'i. a grcturilor i vii r sturilor apare dup
etomidat i este minim dup proporol. S-<I demonstrnt
c propofolul are chi:Jr efecle anticmetiec.
6. Sti nil deten/lil/c efecte excitatorii la indUCie
(tuse, sughil, micri involulltare). Acestea apar cel
mai frecvent dup ctomidat i kctomin. Cea fi3i
sczut incident se constat dup benzodiazepinc.
7. Sri 1111 dea efecte seculldare la t~ire (CQmaruri,
halucina]ii).
8. S IIIl iJlterac(ioneu Cll blocal/tele /leul'oml/sculare.
9. S nil determilll' dureri la injectarea il/lrave/lOasti i efecte irital/te aSl/pra veI/dur. Etomidatul.
metohc.xitalul. propofolu l i fommla cu solvent organic a diazepamu lui produc d',lTeri la injectarea

i.v. Trombola veno..'l.~ apare cu oarecare regularitate

diazepam.
10. S 1111 determine complicaii la illjectarea
occidentala inlraarter;aI .
Il. S /111 aibti. efecte toxice a.mpra altor orgalle,
iar polenlialul producerii modificri l or biochimice i
hematologice s fie redus.
12. S 11/1 elihereze histamin i s III/ determine
rea cii alergice. Incidenl3 eliberrii de histamin este
relativ sczut n prezent pentru tOli agen,i;, dar sau
inregistrat rcaCJii alergice pentru fieca re dintre ei .
IncideTl\3 cea mai mic s-a constatat pentru el0midat.
Nu trebuie uita t nici poten,ialul alergizant-al
substan\elor utilizate pentru solubil iz.1rea agentilor
de induqie $;AU ca i conservanli. Din acest poten\ial
decurge i urmtoarea proprietate.
13. S fie hidrosolllhil i stabil n soluie pellfrll
111/ timp inde/llngal. Barbilurice le, ketamina i
midazolamu l sunt hidrosolubile. Alli agen\i devin
so lubil i prin prepararea in emulsi i (propofolul i
diazeparnul) sau ntr-un solvent organic (ctomidat).
14. Sub.ftan(a trehuie s fie compatibil cu alte
medicamellte la injectare. Aceasta este o problem
asociat 3dmin istriirii d~~~"!.l ~ _~iorelaxa.nt~: _
15. Agtml/ll trebuie .ffie sigur in cazul pacientilor
CII porfirie. Dup cum este lesne de observat, (tabelul
11 .2) nici unul dintre agentii uti liza\; n prezent nu
ntrunete toate aceste conditii.
dup

FA RMACOC INETICA
l. V.

AGEN ILOR

Notiuni ge nera le
Fannacoc inetica anestezicelor intra venoase este
mai uor de (lcscris dac se pl eac de la pre mi ~ 1 c
organismul estc o sum de compartimente binc definite,
reprezentnd spaii t;;:orctice de volume calculabile.
Astfel, n modelul bicompanimcntal , organismul este
compus dintr-un compartiment centra l i unul
periferic. Injectarea i.v. a anestezicului presupune
introducerea sa direct in companimentul central. de
unde prin redistri bul ie, acesta ajunge in
compartimentul periferic. Din compart imentul
periferic ancstezicelc vor fi el iminate din organism
(clearance) tOI cu ajutorul companimentului central
sau, direcl, din cel periferic.

AneSlezicele intrm.'enoase

/ 85

Tabrll l .2. Prillclpalii agenti de indllC\ic i ntravenoi i car.lcteristitilc lor c1inicc

I'rop rietiil i

Tiupnl!~l

Melollexit31

Propofol

F. tom idat

Kctalllin3

lr.du~,ia
F~nomcne exdt~lorii

C.rdiOV3scular
L .lipolcnsi unc
r lhp.:rttnsiune
Deprimanl r~s pirator
I\na\seti~

Anti ana tgetic

Gr ea\! , i voml pos t0p"l"3tor
Fenomene eK~itawr i i
la trC7i ,,,,
(delirium de trellre)
Sigure [n porfi ri e
CUll1ul ar~

GV PO : Jjrc813

+ .....

..

..

(COmbate GVPO)

..

vom;! PO$lopc rntor

Compa rtimentul central include nuidele io[ravenoase i lesulurile bine vascularizatc (pl:'imni,
inirm"i. creier, rinichi. ficat ). Aceste lc!;uturi primesc
aprox imativ 75% din dcbitul ca rdiac, dar constituie
num ai aproximativ 10% din masa co rp ora l .
Compartimcntul periferic estc mult mui extins ca
volum i alc!ltuit din lci>uturile i organele mai pUlin
vai>eubrizate i ctre care se face red i s tri bu ia anestezicelor.
Intervalu l de timp ntrc injectarea i.v. a anestezicelor i apa rilia efectelor clinite este timpul necesar
transportului subslantelor de la locul de injectare ctre
locul de actiune (biofaza). Dei injcctarea se face direct
n companimentul central, aceast intrziere a apariiei
efectelor c linice s uge reaz c plasma nu e Sle locul de
actiune a anestezicelor. ci numai ruta prin care acestea
ajung la nivelul biofazei.
Efectele clinice ale anestezicelor sunt consecinlu
difuz iunii acestora dinspre sngele arteria l c tre
sistemul nervos central (creier), prin bariera hemutoencefali c. Factorii care determin1'l ri tmul acestei
difuziuni sunt:

1. Fluxul .wmgllill cerebral

Scderea

nuxului cerebral (stenoza ca rot idian)

determi na sc d ere a fluxului de agent anestezic ctre
creier. Trcbuie mentionat ns cil, dac nuxul cerebral
este scz u t din cauza reducerii dcbitulu i ca rdiac,

concentrtllia sa n guin inilial este mai mare d~t cea

ateptat i efeC lll1 anestezic poate fi tard iv, dar
augmenlat.

2. Legarea de proteinele plasm(l/iee

Pcntru majoritatea substan\clor injecta te. o
propo'1ie variabi l a su bstanei injectate se va lega de
proteinele plnsmatice. Substantele acide se l ea g de
..albuminc, n timp ce ~'!Le~<tzice s!. le a~ de
glicoproteinc\e a l. Legarea de proteinele plasmatice
ese ImpoTt?irlifijentru c:'i numai fracliunea Ilelegat de
proteine a substa n e\o r inj~t ate va tmversn bariera
h cma t oe n ce falic . De asemenea, vol umu l dc
di stribu ie. elearance-u l i filtra rea glo merular a
substanleJor depind de legarea de proteine. Legarea
de proteine poate fi redusa prin scde re a cOllct:ntraliei
proteinelo r plasmat ice sau prin dislocarea de pe
protcin e ti anestczicuJui de t: tre alte substalllc , ccea
ce dete r min un efect anestezic accelerat.
Modifi carea leg:'i rii de proteine este important in
special pentru s ubstanele care se leag de protei ne n
pro pOri e ri dic a t. De exemplu , da c lega rea de
proteinele plasmati ce se face n procent de 9&%. o
scadere a acestui procent la 96% va dubla fracliunea
nc1ega l de proteine a sub s tane i , ceen ce detemlinli
c reterea efcclelor farmacol ogice. DacA legarea de
proteine se face n procent de 70%. o sc d e re a
procent ulu i dc lega re la 68% va crete fracliu nea

186

Anestezie clinic

nelegat a substan\ei cu numai 7%. Legarea de proteine

depinde, de asemenea, i de modificarea pH-ului.
Astfel, hiperventila{ia (alcaloza) reduce legarea de
- r-- - - - --- proteine
ancstezic.
- _ .. --i c!:te
... ..efectul
.... -....
._- - -

--

_~

3. pl1~1I1 slil1gelui i p/{u-III substall(e;

Bariera h ematoence falic este traversat numai de
frae1iunea non-ionizat a substanld, astfel cli potel1):t
depinde de gradul de ionizare a agcntului anestezic la
pH-ul sngelui i de pKa. Subslan\cle acide, ca dc
exem.e!u barbituriccle, sunt pUlcrncOiSocLoleTa"J;ii
alca.!i.!1TritiillPccsubsi'iiije1e bazlcc, ca d05 exemplu
opi~idcle i anestezicele locale sunt putemic disociate
Iii pH~CTd:- --~----'~- .. _----. -

4. VIteza de illjecrare

Administrarea i.v. rapid determin creterea

concentraliei initiale. Aceasta dcterminil c reterea
vitezei inducliei, dar i amp litudinea efecte lor
secundare cardiovasculare i respiratorii.
n final, trebuie arta t ci orice factor cllre crete
concentra{ia plasrnatic a substan{ei libere (nelegate),
ca de exemplu sc derea legrii proteice. scMerca
debilulu ! card iac, det ermi n in ac elai timp i
amplificarea efectelor secundare.
Di s t ribuia ctre

alte

esuturi

Dup injectarea Lv. a anestezieelor, organele bine

vasculariznte (ill imJ, creier, rinichi, ficat) primesc o
mare cantitate din substan1a injectat . Pc msu6i ce
aneslezicele se distribuie acestor organe, concellTra i a
lor pl asmat ic scade i substnnlc1e se vor redistribui
ctre lesururile mai putin vasculari7.:tte, ca de exemplu
musculatura scheletic5 i {esutul adipos. esutul
adipos contribuie in m ic msur la distribuirea inita l
Il su bstane l or sau la redistributic, dar s tocheaz o mare
partc din doza injectat; de exemplu, pentru tiopental,
6575% din cantitatea rmas n organism la 24 de
ore este s tocat in esutu l adipos. Trebuie menionat
c, o dat cu redistributia ancstczicelor, aa cum s~a
artat, concen t raia plasmatie scade pn la sau sub
nivelul de trezire i. astfel, intervine trezirea, chiar dac
o anumit propor{ie a subst anei mai persist in
organ ism.
Metabolismul ce lor mai mul]i dintrc agentii
anestezici i.v. este predominant hepatic i doc acesta
se face mpid (substane cu TI /2 de eliminare scurt),

pomecontribui la trezirea pacicntului. La reinjecti'iri sau

administrare Lv. prelungit, lesuturile unde se face
redistribu!ia devin saturate, context in care trezirea se
face predominant prin me tabolism i nu prin
redistribulie.

NOIUNI

GENERALE DESPRE

I N DUC IA I NTRAVENOAS
Induqia Lv. este produsli prin realizarea un!!i
concentratii efective la nivc\ul receptorilor SNC. Doza
Ilecesarj pentru n produce somnul est e, in general,
msurat n mg!kg (m!lsl'i mu scu lar). Timpul necesar
pentru a induce somnul estc timpul scurs intre
nceputul injectri i i pierderea cunoliintei i este.
frecvellt descris ea un timp circulator bra- creier. Doza
i timpul necesar pentru induqie sunt influentate att
de factori care lin de pacient, ct i de vn riabilcle
ag!!lIt ulu i i.v. discutate mai sus.
in !!valuarea induCiei, primul factor apreciat este
hipnoza. Pcntru aprecierea in s ta l rii hipnozei s-au
fol osit diwrse semne clinice ca: pierderca reflex ului
ciliar, pierderea contactului verbal cu pacientul,
incetarea numilrrii de cutre pacient. incetarea
strngerii n mn a unei seringi de d tre pacient,
acceptarei! mtii anestezice pe fal etc.
Reproductibililatca acestor semne variaz cu
agemul ales. Spre exemplu. pierderea reflexului ciIiar
este re lat iv con siste nt i consta nt la utili zarea
tiopentalului , dar n cazul propofolului variabi litatea
sa este destul de mare. Pierderea eontactului verbal cu
pacientu l este mai reproductibi l la propofol . Doza
necesarJ pentru acceptarea mtii facia le este mai mare
decflt pentru alte semne. in cazul copi ilor.

Factori care

innuent eaz

doza de

inducie

Greutaleo
Doza necesar:'! pentru inductie poate fi estimat in
relati!! cu greutatea corporJ.I. fiind in general cuprins
ntr-un interval de doze necesare, de exemplu 45 mgl
kg pclltm tiopental. La obezi, doza trebuie calculat
in functie de masa muscu l ar a pacientului i nu in
func i e de greutatea corporal. Debutul anesteziei, in
schimb, nu este afectat de ctre obczitalC. Timpu l de
injurn tire (TII2) al ancstezicelor poate fi prelungit

AnesteUl:ele ;lttruvellouse
la obezi, la care clcarence-ul IlU este modificat, dar
volumul aparent de distributie este crescut.

Vrsta
Doza de induct ie scade cu vrsta, cu men!inerea
var i abil i tii ntre p!lcienli, indife rent de vrst.
Reducerea dozci poate fi exp li cat. paq ial. prin
modificri famlacocinet icc dctcnninatc de vrst, care
rezult din reducerea volumului de distributie i a ratei
distribulici d inspre compartimentul central. S-a sugerat
c ex ist i modificri fannacodinamice care detenn i n
creterea sensibilit:ltii la anestezicc la vrstnici. in
general, ind iferent de vrst, brbaii necesit o d07...
uor mai mare dect femeik, dar acest fapt are o
semnificaie clinic redusi'i. Fa rmacocinctica
tiopentalului la copii esle, se parc, diferiti de a adultului,
cu un T 112 mai scurl i un clearance crescut. Oricum,
pentru inductie la cop ii doza ncccs:u este mai mare.

Debillli cardiac
Distribuia dozei de inducie depinde pentru orice
agent i de debind cardiac, efectele cardiodeprimante
ale unor agenti putnd altera ritmul redistributiei , in
special la vrstnici i [a pacientii t:lrdli .

Prem edieu ia

Doza d.: inductic pon1C fi redus dc prcmcdicate.

Administrarea ora l a unor sedative, de exemplu a
benzodia7.epinclor sau administrarea i.m. a opioidelor
eu 1-2 ore inaintea i l'lduciei. dctemlin reducerea dozei
de induci e pentru toti agentii anestezici i.v. Acest efect
de reducere a dozei de induclie este cel mai accentuat
dup opioidc. care pot dctcn nina reducerea cu 20-30%
a dozei de indUCie . Un efect s imilar poate fi dctenninat
i de administrarea i.v. a opioidelor. de exemplu a
fentany[u[ui. cu 4-5 minute inainte de induclie. Aceast
combinatie intre opioizi cu actiune scurt i agentul de
induct ie este larg folosit, avnd in vedere c
administrarea opioidelor detennill reducerea dozei de
i ndUCie a agentului i.v., reducnd astfel ~i efectele
secundare sistemice alcagenlilorde induqie. Mai mult.
existenta un u i interval de timp intre ad ministrarea
opioidulu i i a agentului de induc1ie determin o
depresie respiratorie mai redu s dect in cazul
administrjrii cvasiconcomitente sau in ordine invers,
eaz in care se va folosi o doz de inductic mai marc.

/8 7

J1leZll ilJjeeuirii
Este un factor cx trcm dc important, care d etennin
doza de i nducie. Nenumrate studi i au r:.portat
l'1..--dueerea dozei de induclie prin scderea vitezei de
injett3re a agenli lor anestezici i.v. n ca7.u[ propofolului, de exemplu. administmt la vrstnici. folosind ca
indicator pierderea contacluhl verbal,doza de induc!ie
se reduce de la 2.5 mglkg la 1,2 mglkg reducnd v iteza
de injectaTe de la 20 mI/minut la 5 ml/minul, cu
prelungirea timpului necesar de ndu",ie de la 50
secunde [a 102 secunde. Reducerea dozelor de induclic
prin scderea vitezei de injettare va detemlina. implicit,
~i reducerea apncei i a hipotcnsiun ii aneriale.
Exp[icaia accf;tui efect const in nerespectarea
timpului de actiune al agenlului anestezic in cazul
folosirii ullor viteze mai Jllari de inject3re. ceea ce duce
la depirca doze lor necesare pentru induc ti e i
realizarea unor supradoze la locusuri[c de actiune, cu
am plificarea efecte lor secundare . Apare deci logic
folosirea unor injcctri lente, in spec ial la vrstnici,
pentru a permite atingerea timpu lui de aCiunc al
agentului de indUCie i a conccntratiei efective la
loeusurile de lIciunc.

Fixarea de proteittele plasmutit..'e.

""Iodificarea legri i de protcinele plasmatice, aa
cllm se intmpl in insuficien1a renal cronic sau n
afeeJiuni hepatice severe, cfind SC3de concentT3 i a
proteinelor plasmat iee, po:lI(,' produce scderca dozei
de inductie. De exemplu, in cazul tiopentalului , care
circul legat in special de albumine. doza de inducie
este redus considerabil la pacienJii cu insuficient
renal cronic . Rezult. de aici. necesitatea reducerii
dozei i a vitezei de injectarc la pacicn1ii cu afeqiuni
hcpatice i renale.

FARMACOLOGIE I UTI LIZARE

CLINlC

Barbituricele
Barbituricele sunt derivali ai ..cidulu i barbituric lipsit

de activitatea la nivelul SNC (Fig. I 1. 1). Primele prcJ'l3f'3te

utilizate (pentobarbitalul i amilobarbitallll) aveau o
durat l ung de actiune, Modificarea inelului acidu[ui
b3rbituric a pemlis o dumtii. mai scurt de actiune prin:

188

Alle~'lezie clinic

II

cu gust amar i uo r miros de usturoi. Este stocat in

azot pentru a preveni reac!a sa chimic cu CO 2
atmosferic i amestecat cu carbonat de sodiu anhidru
6% pentru a-i crete hidrosol ubilitates. D ispon ibil sub
fo rm de flacoane cu doz unic de 500 mg sau
flacoane multi-doz care con i n 2,5 g, se d i zolv n
ap di s tilat pentru a ob1ine o sol uie 2,5% (25 mg!
mi), solul ie cu pH=1O,8; aceast so l uie este uo r
hipolOn. Sol u\ia proaspt prepara t poate fi pdstnl t
24 de o rc. Coeficientul de partiie ulei /ap al
tiopentalului este de 4, 7, iar pKa de 7,6.

'" /~

~~

C5

2C =

,/

R /~ ,

'"

II

FarmacoclJetic

Fig. ll .1 Structura inelului barbiturie.

1. Suhstturea ox igenului de la atomul de carbon

din

poz iia

2.

2 cu sulf

Adugarea

din pozitia 1.

unui radical CH J la atomul de azot

Aceast

substituiTe a conferit

p01enlal

activitate cOllvu l sivant i 3 crescut

incidenta efectelor secundare exctatorii.
Creterea numru l ui de atom i de C in pozi i a 5
crete poten\a agentului.

Mec(wism,, 1 de

aCiune

inta de aciune a barbituricdor este complexul

receptor GABA . Efectu] asupra acestui receptor apare
laconcentfll]ii cl inice i estestcreospecific. Receptorii
GABA A SUn! canale pe ntru elor dependente de
mediator.
8arbituriccle stimuleaz i mimeaz aCl iunea

GA BA. Prin legarea de receptor, barbituricele scad rata

discocierii GABA de pc rece ptoru l su i prelungesc
durata deschiderii canalelor pentru clar aetivate de
GABA. La concentra\ii uor mai mari, barbituriccle
activeaz d irect canalele pentru clar, chiar in absenta
GABA. Augmcntarea aC1iunii GAOA de ctre
barbituri ce poate fi respo n sabil pentru efectele lor
sedat iv~ hipno t ice, n timp ce efectul GABA mimetic
imlnit la concentra,ii mai mari, poate fi responsabil
peJllru anestezia barbituric.

[nOPENTALUL]
Proprieti

Tiopenmlul esle liposolubil i sufer o red i stribuie

F.mnacocinetica sa este descris
de citire modele le bi i trico mpart iment ale. n
conrcxt ul modelului tricol11partimental, Tl /2 de
distribuie este de 3-8 minute, T1I2 sec undar de
di stribulie este de 45-60 minute, iarTl 12 de e liminare
este estimat la 5- 12 ore. Volumu l i niial de distribulie
este aproximativ 20 litri, iar cel total de 80-170 litri.
Clearance-ul total este de aproximativ 250 ml/min.
Tiopentalul este legat de proteinele plasmatice n
procent de 60-80%, n special de albumine, iar fraCia
liberi\ crete la pacieni i la care a lbuminele sunt
scz ute : ex. afeciuni rena le i arsur. Aceasta
determin crete rea volumului de distribuie. dar i
clearancc-ul fra ciei libere cste crescut, rezultnd o
modificare minim5 a TI 12.
n dozele fo losite pentru anestezie. tiopentalu l are
o cineti c de rang nti. ceea ce nseamn c un procent
constant din can titatea rmas in organi sm este
metabolizat n unitatea de timp. S-a sugerat c in doze
mai mari (peste 30 mglkg) apare o cinet i c de ordin
zero, ceea ce n seamn c o cantitate fix de subslant
esle metabol izat n unitatea de timp.
rapid ctre es uturi.

fi zico chimice

Ti opentalul de so diu , analogul su lfurat al

pcntobarbitalului este o pulbere de culoare galben,

Metabolism
Tiopentalul este metabolizat hepalic, iar metsbolitii cxcretali in uri n. O cantitate redus este eliminat nemodificat in uri n . Calea metaboli c principal este oxidarea la acid carboxil ic a tiopcntalului.
La dOle ma i mari poale a prea desul furare. Melabol ilii nu au activitate fannacologic. Fractia de extrac1ie hepatit a tiopen ta lu lu i este relativ sczu t

(<02"10).

Allestezicele lltraveltoase
Farmacologie

clinic

SiSlemul fl en'QS celllra!

Tiopentalul d etenni n hipnoza in mai Plllin de 30

secunde de la injectarea Lv., dei o ntr.liere este posibilfl
la pacicnlii cu debil cardiac sczut. Depres ia SNCestc
p rogresiv i

include reflexele mcdularc. Slllrea de

reapare, de obicei, dup 5 10 minute dup
injectarea unui bolus i.v.
n concentratii subanestezice. barbiturice le pol
cxagcra rJ,s punsul la durere (efec! hipcralgezic). n
con ti cnJ

prezenta dUreru. fn special1a vrstnic;. !!~ntalul poate

induce excitalie in loc de scdarc, probabil prin d~pr;ni3re
ccmrilor inhibitori din SNC. De aceea, in prezenta
durerii, utilizarea barbicuricclor in scopul sed ri i nu este
indicat. n con centrai i anestezicc, elc pot avea efect

I
,

antinociccpliv la nivel spina\.

Tiopentalul produce do;:prcsia EEG in manier dozajdependent. Doze mici de barbituricc administrate Lv.
favo rizeaz aparitia undelor cu freeven\ mare i voltaj
sczut, al eror corespondent clinic este aparit ia stri i
de somnolent. La creterea dozelor, pc EEG apar undele
cu voltaj mare i frecven t joas 4 c icli! secund),
panem similar somnului liziologic; trezirea la stimuli
chirurgicali inteni este posibil in aceas t etap. O
u lt erioa r c retere a d oze lor detemlin scderea i mai
accentualll a frecvente i undelor EEG, urmat apoi de
un tmseu izoeleclric. O astfcl de linie izoclcctric a EEG
poate fi mentinuta cu o administrare continu in doz
de 4 m g/kglor . n aceast faz, de EEG izocleetric,
necesarul de oxigen (nu i cel metabolic)cstl! redus cu
55%. Hipotermia este singura conditie care scade
ru;;;-sarul metabolic. in plus. se produce i o scdere a
flu ltului sanguin cerebral i a presiunii intra~.i~n e,
lucru favorabil [a pacien(ii cu h ipcrtc'iiSiune in trac ranian!. Presiu nea de perfuz ie ccrebralr'tf,u es te
~o mpromi s, eoarece presiunea intracranian scade
mai mult d.'Ct TAM. Aceste modifi cri sunt favorab ile
pacientilor cu Jcziulli intmcranicne, fcnd din tiopental
o substan potri v it i nterven ii lor neuroch irurgicale.
T iopenta lul este util i pentru monitorizarea
potenialelor somatosenzoriale evocate. Componenta
evoca t a polcntialelor persist i dup ce s-au administrat doze care deprim EEG.
Barbiluricele, inclusiv tiopentalul. sunt ageni de
indUC ie adecva i interventiilor oftalmologice, inclus iv
in ca z ul Iezi uni lor c u d esc hi derea g lobil o r

189

oculari. Presiunea intraocular:i scade CU..!l.(!rox. 400!a

dup o dOZ de induclie cu liopental sau metohexltr
Daca. succ in ilcolina se adm i ni streaz imediat dup
fj~entat ~~s[un~ intra~ila~rcvincT:l v3rlle
anterioare induqie i, iar la administrarea dupa 2 minue
de ia-iToQc;;''lI. ~ca.sta depete valori le ;n"tCrioare
~i..
- --Tiopentalul arc bune proprict(i anticonvu lsivante, iar m i cri l e involulllare i'n cursul inductiei apar la
mai putin de 10% din pacienti .
Si.tet1l11 f carJiOllQscular

Dup..'Iadministrare3 de barbilUrice, scderea global5

a TA este de 10-20%, princ ipalul mecanism fiind
vcnod ilatatia, unnat de stocarea sngelui la periferic .
Contrnctilitatca m ioc.'lrrl ic ~tc de asemenea d"prima t ,
dar acea s t depresie apare la doze mai mari sau la
injcctaro;: rapidu.
in pr ezena hipovolerniei sau a su ferintei
cardiovasculare, mecanismele compensato ri i dc
crete re a ri.'zisten\ci vasculare periferice i tahictlrdia.
care ap.'lr in mod nomlal la un pacient sntos. sunl mai
pu tin e fici e nte sau ch ia r absente. ia r efectele
h ipotensiu ni i s unl marcate. Fluxul coronarian i
consumul de OX 1 eli miocardic sunt crescute du
in uC!ic. dar fl uxul cerebral scade cu 30-50%. Aritm iilc
sunt r.HC in i ndu cia cu tiopcntal, dac nu eltis t hipoxic
sau hipercapnie. Barbituricele nu sensibili zeaz cordul
la cQtecolaminc.
Sistem"f respirator

Barbituricc lc d e t er m i n depres ie respiratorie

natura i durata acesteia depinznd de doz,
ritmul inject5ri i, ~ifu l i doza premedica!lci i p_ut5nd
~\'o l ua plin la 8p"nee. Incidenta apncei vari az intre
50-80% in diverse stud ii, cu durat , de obicei. sc urt .
sub 30 secunde.
Dei respi rati:l revine dup maximum cteva minute,
rs p uns ul respirator la hipoxie i hipercapnie este
deprimat pe o durat mai mare de timp.
Deprimarea insu fic ient a refl exelor Illringienc
pcmlite declanarea laringospasmului sau a bronhospasmu lui la inseq ia sondei tralte-ale . stimu larea
chirurgicala sau prezenta sccrcliilor i a corpilor stri ni .
Reflexele lari ngic ne i reflex ul d e tuse nu sunt
dcprimate de dozele uzuale de indU C ie. T iopcntalul i
agentii volalili deprim (spre deosebire de propofol)
ce ntral,

190

Allestezie clillicii

clcarenceul mucociliar al particulelor st.line la nivelul

mucoasei traheo - bron i ce. Att tiopelllalul , ct i
metohexitalul sunt sigure pen tru pacienlii aSlmatic i,
dar nu supri rn bronhoconstri clia, aa cum face
kctamina.

Efet.:te metabolice gafttroilllesti"ale.

hepatice i renale
Dei se inregistreaz o uoar cretere a gJicem~,
cl inic nesemnificativ, mvelul seric de josulin
r mne nemodificOl.t. Pierderilo;! de cldurii pot rezulta
ain vasodilatatia nreg i strat la nive lul vaselor
cutanate i ce le ale musculaturii schC'lctice, ceea el."
pO:lto;! detennina. frisonul postoperator. Tiopemalul
scade c oncentraia plasmatic de cort izol, dar Cu .
previnCSiimularea corticosu r~ic~rc stres~
chIrurgicaL Tiobarbituricele dctermmi"l e I er.lrea e
hist:lInln, n manier dozaj - dcpend en t , dar acea.'it
elibemre are rareonsecinte clinice. Func i ile hepatic
i renalii Sllnt temporar afectate de administrarea de
liopentaJ. Acesta determin induqia enzimelor
microsomale hepatice. ceea ce poate imensifica
metabolismul i eliminarea allor substanle. Efectele
asupra funclie renale se produc mai mult prin scderea
debitului sangu in renal n urma scde r ii tensi unii
artt!riale. Funqia hepat ic?t poate fi areclata de
asemello!:l prin scllderea debitului sanguin hcpatic, dar
afectarea este tranzitorie.

Ef ecte ob:.tetric:a/e
Tiopcntalul nu modific tonusu l uteru lui gravid.
Administrat pentru induqia anestezie in operatiile
cezariene. in doze de pn la 6 mglkg. nu duneaz
ratului: la doze de 8 mglkg deprirn ftu l. Factorii
circul:lIori pl:lcentari . plus redistribultA tiopentalului la
nive lul mamei i ftului protejeaz creierul fetal de
atingerea unor concentralii lIlari de substanf i
explic de ce concentratia de liopental din cordonul
ombilical la n lt t e reeste 1/2 din cea a sngelui matern.
Extr.lcia in siguranj a ftului prin opcraJia cczarian
eSle posi b il dadi se face in 10 minule de la induc\ia
cu tiopcntal sau ketamin . Condilia flulu i este mai
bun dup inductia cu tiopental, comparativ cu cea cu
midazolam.

Presiunea

jlltraoclilar

Este red u s cu aproximat iv 4001i. dup inducia cu

liopenta!. IniJial se nregistreaz:i mid ria7.ii i apoi

mioz , reflexul pupi Iar r mn e prezent pn la

atingerea anesteziei chirurgicale. Renexele comean.
conjunctival, palpebml i ciliar sunt abolite.

Dm.e

administrare

Administrarca i.v. a tiopentalului se f:lCC sub fonn

de so l u i e 2,5%. Conecntraia de 5/" fo l osi t nc de
unii anes tez i ti crete riscul eomplicaiilor majore i
nu este recomandat. O variuntii n admini s trrii o
constituie injectarea unei cantit\i reduse (circa 2 mi)
pentru a vcri fi ca dac pacientu l nu ~i mte durere la
injectare. dup care se i njecteaz restul de substant:1.
Doza necesar pentru inductic este variab i l i nu
trebuie uitat riscu l depresiei cardiovasculare n cazul
folosirii unor doze excesivc. La adultii snto i o doz
initial medic de 4 mglkg (ntre 3-5 mglkg) se poate
administnl n 15-20 secunde, iar dac reflexul ciliar
nu dispare n 30 secunde se pot administl"lI doze
suplimentare de 50100 mg lent, piina la pierderea
cunolinei. La copii, doza necesar este. in general,
mai mare de 6 mglkg. Vrstnicii necesit. de obicei,
doze mai mici. de 2,53 mglkg; dozele se vor reduce
de asemenea la bolnavii tarati. hipo\'okmiei.
Ind ucia este. in general. p l cut. len t ~ i poate fi
preced:ltli de un gust de usturoi. Administrarea trebuie
fcut len t. depresia cardio .... a sc ular fi ind
propof"lionalii, printre altele. i CII viteza injectlirii.
Tiopentalul nu se amestec Cli n ic i un a lt
mcdicamCIIf la injectare. Re laxantele musculare nu se
vor administnl inaintea insta lri i ane!'ltczici. iar canula
i.v. va fi sp l at cu ser inain tea administrr i i
veeu roniulu i i atracuriumului pentru a evita
precipi tarea.
Sub foml de solutie 5% sau 10010 tiopcntalul poale
fi administrat inlrareclal pentru inducerea narcozei la
copii. Doze de 40-44 mgfkg pot induce somnul in IO-l5
minute, tehnica putn d fi folosit pentru sedarea
copiilor necoopemn i inai ntea anesteziei. To tui , nu
trebuie uitaI c astfel de doze pot detennina obstruc\ia
c i i aeriene. iar copiii trebuie supravegheati de ctre
personal instrui t.

Efecte .fieCII"dare

f.

Depre.~ia respjratorie. Se produce prin depresia

dozaj -dcpen d cn t

a centrilor bulbari i pontini ai

respir;qiei. Riscul depresie i crete la folosirea unor
doze cxcesivc, la administrarea concQmitell1:l a opioi-

A uestezicele intravenoase
delor sali I~ asocierea premcdica\iei cu opioide. Din
cauza acestui risc, administrarea tiopentalului impune
prC7.cnia aparatului de venti la tie mecanic i a
personalului cal ificat.
Hiporensiunea . La pacielltii normovolcmici.
adm!lli~trarl'a i.v. a 5 mg/kg tiopental determin
scd erea tempora rii a tensiunii arte riale cu 10-20
mmHg i c reterea cu 15-20 bti/minut a frecventei
cardiace, f5r a produce depresie miocardic. n
absenla mecanismel o r compensatorii nervos
simpatice, administrarea tioJlcmalului poate produce
~ t ocarea sngelui la periferie. urmat5 de scderea
debitulUl cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste
fenomene apar in special la pacienii hipovolemici, la
care hipotensiunca dup barbiturice poate fi sever.
Administrarea lent i.v. a tiorcntalului permite
aqiullea meca nismelor reflexe compensatorii i
reducc hipotensiunea, in special la hipovolemici. Se
parc c la normovolemici vi te7.a administrrii
tiopcntalului nu are o mare influen asupm sc{:derii
tcn ~ iuni i arterale.
Injectarea i11lmarreria/. De obicei este interesata
:lrIera brahial sau artera ulnar abel":lntfl, Ia nivelul
fosei antecubitale. Pacientu l aeuzii, de obicei. dun~re
intcnsii, cu caracter de arsur , care trebuie s impun
oprirea admi nistrr i i substane i . Durerea poate fi
urmat de paloarea all1ebralului i minii i de lolp:Jritia
d;,: tliclene in aceast regiune. Injectarea intraarterial
,] tiopentalu lui dctennin vasocoJlS tricie puternicii
prin eliberarea local de normlrcnalinii. La aceasta se
udaug fonnarca de cristale de dopentai n arteriole
umlati'i de reacie inflamatorie (arterit) . Combinai :l
dintle tromboza determinat de endanerit, el iberarea
de ATP din cntrClCitele lezate i agro:garea trombocitar
detc rmi n fOffilaro:ude cmboli care pot cauza ischemia
sali gangrena panial a antebralului. minii sau
degetelor. Lcziuni1c nu sunt cauZate de pH aJcalin al
so luiei de tiopcntal.
n aceste conditii, acu l se Iasii pe loc i se administreaz un vasodjlatator (ex. papaverin 20 rog)
Bloc:ljul gilgionului stelat sau al plex ului brahial
poate reduce sJlasmul arte ria !. Se mai administreaz heparinii i. v. i ~oagulante .2r.a.k _du p
opera ie. Riscul Ieziuni lor ischemice secundarc injectri i intmarteria le este mult mai mare la folosirea
solu iei 5%, motiv pentru car~ llccast concentralie
trebuie evitat.

.l.,

3.

191

4,

Necro::a zisularii locatii. Aceasta apare ca umlafl:

a injecflrii perivenoase. Nenul median poate ii 1cz1l\
la extravazarea tiopentalului in fosa antccubi t al:
astfel c administrarea sa in aeeast..; "7.om1 nu este de
incurajat. l a injectare:"! po:rivenoas. acul trebuie Islll
pe loc i pe acest ac se va injecta hialuro ni daz.
Lcziunilc tisulare sunt Il1U; accentuate in cazu l folosirii
solutiei 5%.
SpaslIl ullaringian. Cauzele sale: au fost discutate
mai ~us i constau in l1lanopere executate n anestezie

:f.

superficial.

(.. B/"Ul1hospaslIlul. Rar l1t{llnit. poate fi pr~cipitat la

pacienii astnwtici. iniruct tiopcntalul crete tonusul
musculaturii bronice.
, Reac/ii alergice. Pot .. aril1 de la rash-ul cutanat
pn la reaqii anafilaClice severe, acestea din Un11 timd rare (aprox.1 la 30000). frecvent la pacienii atopici care au mai primit barbiturice in antecedente. S-au
nregistrat, de asemenea. i reaclii ana fila etoide. Trataml'ntul acestor reaclii trebuie s tie extrem de prompt
i agresiv, inclusiv administrarea de adrenalin i.v.
~ Tromhoflehita. Estc rdativ rar la foh)sirca soluliei
2.5'Y~ i se produce probabil tot datorit depunerii
crislalelor barbiturice n peretii venelor,
'}, AJec{area funciei II culrofilelm: La concentraii
carc dcterminii efecte clinicc. liopl'lItalul. ca i
miJa7.01amul , altereaz5 fullc \iile neutrofilelor, fl1p! care
pante favori7.a infectii le bacteriene.

Indica,ii
, . /ruhll'/ia v.nes/eziei. Din acest punct de vedere,
riopentalul rmne cel mai utilizat agent de induclie.
Nu trebuie lIitatc ns situaiile care impun precautii
in administrarea sa: bolnavii hipovo1cmid. ocali cte.
Meninerea anes/eziei. Tiopentalul este destinat
procedurilor scurte. deoarece la repetarea d07.elor apare
fenomenul de cumulure.
3- TralamCUllI1 sta/usl//lli epileplic. c:"ind al li agenli
anticonvu!sivanli au euat.
J..{. Reducerea presil/IJii intracral/iene.

i,

COli t/"llili d i c a ti i
1. ReaCii de hipersensibilitate anterioare. Aa cum
s-a aratal. reaciile alergice la tiopental, dei rare, pot
fi extrem de severe.
.j. Pacientlll CII porfirie
J' Ohstrucria cilor respiratorii. I nducia i.v. cu tiopental nu se va alege d ac se anticipen dificulti n

192

Anestezie clinic

meni nerea cii

ae riene:

cp i glotit,

tumori orale sau

faringiene etc.
Precauii

Tiopcnta[u l se va admin istra cu p recau li e n

situalii:
f. Bolile cardiovasculare: pacicnlii hipovo[emici,
cei cu a feciu n i miocard ice, stenoze valvularc sau
pericardit co nstrict i v penlru riscul dc hipotensiune.
Totui, administra t cu mult precau i e, tiopcntalul
poate fi lipsit de risc i la aceast categorie de pacien i .
J. Afeciun i hepatice severe. deoarece reduce rea
legri i de proteine determ i n concentratii crescute ale
medicamentului liber.
" . Afec/iuni renale. n i nsuficiena renal cronic
legarea de proteine poate fi redus, dar eliminarea nu
este a lte ra t. Ca i n cazul nfec iunil or bepatiee, doza
admi n is trat poate fi normal, dac administrarea se
vn face [cnt.
Afeciuni musculare. Depres ia respiratorie este
exagerat la pacienii cu miastenia b'Tavis sau distrofie
urm toare l e

1.

mioton ic.

5.

Reducerea ratei metabolice. Pac i en i i care prezintA

mixedem SUnl, n mod specia l, sensib ili la aC iunen
tiopentalului.
~. Obstetric. in aceste condilii, doza adm inistrat
trebuie s fie suficient pentru a avea certirudinca unei
anestezii adecvate a mamei. Doze ell.cesive pot ns
determina depresia rcspiratorie sau cardiovascularn la
ft

'1 .Anestezia i'n chirurgio ombulatorie. Dei rap i d,

trezirea este prelungit n co mparai e cu alli agen i

anestezic i (ex. prop o fo [). E liminarea l e n t a
tiopenlalului poate dete rmina somno l enl pn la 2436 de ore, fa pt care arc implicalii n capacitatea de a
conduce automobilul sau a manipula aparatur . Tot
in aceast perioad sunt potennte efectele alcoolului
sau ale sedativclor.
Tiopentalul se va adm inistra cu precautie la vrste
extreme, la pacientul cu astm b ronic sau insuficient
corticosuprarenali an.

j METOHEXITALUL

son@

Proprieti fizico-chimic e

Este un oxibarbituric meti[at, utilizat clinic sub

form dc sare sod i c . n structura sa chimic ex i st 2

atomi de carbon asimetrici, ceea ce determi n ex istena

a 2 perechi deenantiomeri. Enan!iomerul o: este: utilizat
cli nic. p -enantiomerii au, de asemenea, prop riet i
hipnotice, dar produc mi cri involuntare excesive i
convulsii.
Este prezent sub form de pulbere aib n amestec
cu 6% carbonat de sodiu anhidru. Solulia 1% rezul tat
prin di luare( IO mg/ml)arc un pH de 11 , 1 i un pKa de
7,9. Solulia este stab i l pentru 24 de ore.
Farmacocinctic

Vo[umu l de distribulie este si mi lar cu al

tiopentalului. TI/2 de eliminare este mai scurt, intre
2,4 -4 ore dup dive ri auto ri. Metabol ismu l este
bcpat ic i fra c li a d e ell.traclie hepat i c este d e
aproximativ 0,5%. C [ea rance-u l hepa tic a l
metohexita.lului este de 3-4 ori mai mare dect al
tiopentalul ui. Calen principa l de mctabo\iUlre este
ox idarea lanului [ateral cu fonnarea unui metabolit
inactiv. Legarea de proteinele p[asmatice apare in
propor i e si milar la n1etohex ital i tiopental i este
de aproll.imaliv 75%, n special de albuminc pentru
metohexi lal.

Farmacologic

clinic

Sitl'lcmul nenoos central

MelOhexitalul produce modificri ale EEG n manier
cu alle barbiturice. Incid enJU fenomenelor
exctatorii la induclie este relati v mare, de pn la 35%,
inc i den J care scade [a pacienlii premedicati. M i Cri l e
excitalorii nu sun tinso~ te de modificri ale EEG. Totui,
activitatea antico nvulsi- vant a metohexita[ului nu este
clar d e finit: c[ are proprieti anticonvu[sivante ca i
alte barbiturice, dar s-au raportat i convulsii la pacien!ii
cu EEG anterior normal. Metohexita lu[ nu este
recomandat la pacienii cu istoric de epilepsie. Hipnoza
se produce, n general, dup J 5-30 secunde de la
adm in istrarea i.v. , ia r trezirea apa re mai repede
comparativ cu tiopentalul, survenind dup 2-3 minute.
Sem.aia de somnol enl poate persista ns cteva ore,
ceea ce face ca meto hexitalu l s nu fie adecvat
pacienJi lor din chirurgia ambulatorie.
si milar

Aparatul cardio.,ascular
Metohcxitalu[ are un efect mai pUlin marcat asupra
TA dect tiopentalul. I nducia este asoc i at cu scderea

A llestezicele intra ven oase

TA de aproximativ 10% i o cretere compcnsatoric a
frecve n ei de 10-20%. Aceste modific ri sunl in
principal rezultatul scde rii rczislenlei vascularc
periferice i respecti v sc derea activi t ii barcreceplorilor. Aceste efecte se menin i in cursul
perfuziei continue cu mctohcxital.
Aparutlll respirutor

Efecru l deprimant respirator al mctohexitalului este

similar cu altiopcntalului. Aceast depn..-sic cstcdozajdependent, pn

la apnee de sc urt durali\. Incidenta

apneei eslc mai redus dect in cazul tiopcntalului.
Incidenta altor efecte respiratorii ca tusea, sughitul i
laringospasmul este mai mare dect cu a l i ageni i
'pot aprea la 20-50% dm pacienti.

\,

A lte sisteme
Efecte le hepatice i rena le sunl similare cu ale
tiopentalului . Metohexitalul d eclancaz atacul de
porfirie acut intermitentA.

E/ el:te secu ndare

Reaci i le alergice sunt rare. Durerea la injcttare apare la 18-40% d in pac ieni i depinde de locul injcctri i .
dar tromboflebita estc rar . Efectele excitatorii i
micrile spontane apar la aproximativ 35% din pacieni.

Do:aj
Metahexilalul este folosit n special ca soluie 1%,
iar doza standard de induclie este de 1-1,5 mg/kg. Ca
i in cazul tiopenlalului, doza este cresc ut la copii i
sczut la vrstnici. Metohexitalul a fost fo losit i
pentru menlinerea anesteziei prin bolusuri intermitente
sau perfuz ie co n t inu pentru manoperc de scurt
d urat . Trebuie linut cont c poate s apar fenomen ul
de cumulare la administrarea unei doze lotale de 600
mg sau la o pcrfuzie continu peste 2 ore.

Indicaii
"
~
lnducJia anesteziei, n tcrapia clectroco nwlsivant
irntru proceduri de sc urt duratA.
Conlru;ndicaii

Similare cu ale tiopentalulului. in plus, nu estc

recomandat la pac ien i i cu istoric de epilepsie.
AGENI

DE I NDUC I E NONBARB IT URI C I

l!'ropofo~
Derivat de fenol, a fost identificat ca potential agent

anestezic in 1980

Structura

introdus in

practic

193

in 1986.

chim ic

2,6-Di-izopropilrenol
Proprieti

fizice

p rezentare

Propofo lul are o mare liposolubilitate o foarte

hidroso lubil italc. Ini ia l formulat in
CremophorEL, a determinat o destul de mare inciden
a reactiilor anafilactoi de i de eliberare a histaminei.
ceea ce a detenninat prepararea sa ulterioarii ntr-o
em uls i eal b , apoas, conlinfmd ulei de soia i fosratid
de ou purificat. Fiolele conlin 200mg n 20 mi (10
mg/ml), iar flacoanele 50 sau 100 mI de soluic 1%
sau, mai nou, 2%.
redus

Mecanism de

a ciun e

SC presupune c propofolul i exercitA efectele

sedativ-hipno ti ce prin i ntera c i unc cu GABA,
principalul neurotrasmitor inhibitor la nivelul SNC.
InteraC\iunea dintre propafo l i co mponente le
specifice ale receptorului GA BA A determ in scderea
ratei de disoc iere a GAHA de pe receptori, crescnd
du rata deschideri i canalului de clar cu hiperpolarizarea consecutiv a membranei neuronale.
Fa rm acoCti etic
Di stribu ia

este rapid, iar concentraia sa ngui n,

o injectare i n bo lu s , scade e xpo nen ia l.
C learance-ul plasmatic este mai mare dect acela
corespunzto r unui metabolism exclusiv hepatic, ceea
ce duce la ipoteza unor ci de mctabolizare cxtrahepati c (posibil pulmonar). Metabo litii propofolu lui (n special glicuronidul) se eli m in pe cale
renal i numai 0,3% se elimin nemodificat. n /2 de
eliminare este de 0,5-1,5 ore dar TI 12 dependent de
context pentru perfuzi ile cu propofal p n la 8 ore este
sub 40 de minute. Datorit c1carance-ului metabolic
rapid al propofolului, TI2 dependent de context nu este
influen1at de durata perruziei. La opri rea perfuziei,
scderea concentraliei plasmatice nu este nllrliat,
ntruct esuturi l e nu mai l i v r eaz pro pofol prin
redistribulie. Distribulia i clearcnce-ul propofolului
sunl alterate de administrarea co n co m ite n t a
fentanylului. Eliminarea sa rmne constant chiar dup
administrarea timp de cteva zile. Ciroza h e patic L.
j nsu[ic ie nla rt:,na l nu 2!:!~ir~c+i!.. ~1C1!.~nce.:W
proporolului.
dup

/ 94

Anestezieclillic(;

Fllrmaco[Qgie

j;

clinic

Sistem ul IJen'IJS ceI/trai

Anestezia este indus in 20 40 secunde de la
administrarea i.v. Ia adullii sntoi. Dup.i administrarea de propofol. di.sparitia reflexului cHiar folosit
ca semn al pierderii con tiente in cazul barbituriccJor
este uor i ntiirziat , de aceea, in cazul propofolului,
un scnlli clinic n~!iLca in,Q!8!!.qr .!!.hiJ2!.!.9Zsi.este
pierderea contactului verb al. Propofo lul scade
Consumul de O'J metabolic. fluxul sanguin cerebral i
p resiunea imra~ranian. Doze mari de propofol pot
ns detennina scderea presiunii de pCrfll7.ie ce rebral
da t orit scd erii marcate a TA. Autorcglareac irculaliei
cerebrale ~i reglarea fl ux ului sangu in cerebral n funC\ie
de pres iunea paqia l a CO 2 nu sunt Afectate de
administrarea de propofol. Dup admini ~t rnrea de
propofo l, frecvenla EEG scade, iar amplitudinea
undelor crete, la fel ca n cazul admini s trrii de
tiopentat. De asemenea. propofolul detennimi reducerea
componentei pre coce a pot e ntiale lor evocate
somatost:nzo ri al i motor, dar nu in Oucnteaz
componenta precoce a potentiale lor evocate auditiv.
Propofolul reduce durata con\'ulsiilor detennin:ile de
tCf;Jpia e lectroconvul si vum . Cu toate acc~ te", exis t
ob se rvaii privind apnrilia convu lsiilor dupl! propofol ,
lucru cnre impunc administmrea cu pruden\ a acestuia
la epileptid . Propofolul are i erect protectoreercbral,
acesta redutnd ri scul i amplitudinea lezlunilor
neuron.de consecutive ischcmiei, prin reducerea
ncccsarului de 0 2 rnetabolic. Ace l ai efect protector
se inregistreaz i n carul intcrven\iilor ncurochirurgicalc -c u _~ ri vasculare.
-T~~ este rapi~~Ji efC'Ctele secundare la trezire
sun! minime.
Apara/uf cardio-l'uscular
La pacienii sn toi, dup administrarea de
propofol, tensiunea arterial scade in proportie mai
mare dec r dup tiopental. sci'lderca cel mai frecvent
raport a t fiind de 15 -20% din valorile prcanestezice.
Aceas t scdere :t tensiunii arteriale poate ajunge la
40% in speeialla pacienlii hipovolemici, hipertellsivi
sau la administrarea rapid . Hipo tensiunea poate fi
considerabil redus prin administrarea lent sau n
perfuzie continu pe durata induc{iei ~i prin folosirea
pierderii contacrului . . .erbal e:l indicator al atingerii
stadiu lui de anestezie.

Mecanis me le produ cer ii hipotensiunii sunt

vasodilataJia care se datoreaz in speC<l 1 inhibi iei
librelor vasoconstrietoarc simpatiee, dar i cfecrului
de blocare a canalelor de calciu de tip a. Efectul inolrop
negativ este minim i S\: datoreaz scde rii caleiului
intracelular prin inhibilia influxului transsarcolemal
de calciu.
Modificrile frecventei cardiace su nt Adesea
minime, cu tendint la bradicard ie. S-au raportat ins
i bradicardii severe i chiar asistolie d up induclia
cu propofo l. ceea ce impune administrarea de
anticoline rgice la pacic n!ii la care este posi bil
stimularea vaga l .
R s pun su l presor la intubalie este mult mai
atenuat n cazul propofolului deci\{ in cazu l
tiopentalului. De asemenea, propofolul atenueaza
rspunsu l
la plasarea mti. laringiene,
fiind
de eleqic n acest caz.

Aparuml respirator
Dup induc lia cu propofol, apncea apare la
aproximativ 25-350/. din pacienti i este de durat mai
lung decUt in cazultiopcntalului. in cUniul injecr rii.
volumul curent scade, iar frecventa respiratoric crel e
comparati\' cu starea de veghe. Rspunsul ventilalici
1:1 CO, esle mult diminuat. Aceast depresie respiratorie
es te nui a ccen tua t la asocierea opioidelor sau
sedati\'clor.
Praporolul nu afecteaz tonusul musculaturii
bron i cc, iar I:lringospasmul este extrem de rar. Ex i st
studii care au raportat producerea bronhodilataliei
dup propofol i sc derea incidenlei whceting-ului
intraoperator la pacienlii cu astm bronic. Suprimarg V
reflexelor laringiene detennin o inci den sczu t a \
tusei sa u laringospa smu lui la in scr i:l m ti i
laringiene, astfel nct prol>ofoiu i este agentul de
clecie pentru folosirea mtii laringiene.
Aparutlll digestil'
n studiile pe ani male, p~opofo ltll nu are efecte
asupra motilitJii ga.strointeslina le. Studi i recente au
raportat.Qiminuare<l perista lticii intestinule dup
administrarea de propofoi. probabil prin mecanismul
de blocare a canalelor de calciu,
FllIl criile

hepoto-relllll

Func{ia rena l este tcmpomr dim i nuat, dar aceas t

diminuare este mai redus dect cea asoci at cu

AlJestezicele ;ntravelloase
tiopenlalul. Flu;o;ul sanguin he patic este redus prin
reducerea TA ~i scderea debitului cardiac. Testele
fUIlCjionalc hepat ice nu s unt alt e ra le dup
administrarea propofo lului in perfuzie continu timp
de 24 ore.
[nsuficienta renaJ c ronic i cirozu nu modific

fannacocinetica propofolului.
Vlerlll

~
I

i placenta

Propofolul nu afecteaz tonusul i cOl1traqiile

ulcrine i IlU crete pierderea de snge intraoperatorie.
n doze!e fo losite pentru inducie determin o trezire
mai rapid i reduce mii; mult dect ti opcntalul
rspunsul presor la intubalie. Dup unele :studi i, nOllnscuii din cczaricnelc la care induC\ia s-a fcut cu
propofol au un :;cor APGAR mai mic , dei (n general.
se apreciaz d [u;esta nu deprim nOll-naSCl1Iu] mai
mult dcctt topentalul.

Efecte l'lIdocrille
Propofolul nu are etecte impommte :\supra functiei
adrenocorticale. Dup 30 minute de anestezie cu
propofol, cortizolul plasmmic scade. i,Jr la 3 ore dup
induqie acesta revine sau depete valoarea iniial.
Im.liferent de durata adlninistrri i , propofolul nil inhib
rspunsul corticosuprarenalei la ACTH.
Presiu/le# illlrauclilarit
Propofo lul reduce semnificativ presiunea
intraocular.1 imediat dup administrare, reducere care
se menine i n cursul intuba!ici.
Pwprietit{i alltio:duute
Propofolul are propril":t(i aOlioxidanll": puternice,
similare cu cele ale vitaminei E. Acesta rew.:ioncaz
cu radicalii lipidici peroxil i pcroxinitrit, fo noond
compu i stabili, care nu mai degradeaza membranele
\ celulare. in acest fel se poate explica, cel puin parial ,
:;.fectul neuroprotector al propofolu lui . De asemenea.
(lcest efec! ar putea fi util la pacientii cu ~

Doze i admillistrare

..(c.r-( ff!J!)...J" .

La adull ii tineri , nepremcdic3ji, doza pentru

induccrea anesteziei e~te de 1,5-2,5 mglkg. Doza se
va reduce la vrstnici, la care se administreaz o doz
initial de 1,25 mglkg i ulterior se pot administm
doze suplimentare de 10 rng p:'in la pierderea
cunot in ei. La copii, doza este mai mare de 3-3,5 mg!
kg. Propofolu l nu este recomandat copidor sub
_ . _.U _ __
3 ani.

195

Efectele card iovasculare sunt reduse dac

ancstezcul este injectat lent. Oozele prezentate mai
sus se reduc n cazul pacientilor premediea;i. Pcmnt
sedare in cursul anesteziei regionale sau endoscopic;
dozele sunt de ! ,5-4,5 mg/kglh. Doze de pn la 15
mg /kg / or sunt necesare pentru a suplimenta
amestecu l N.,OIO., n vedere.! atingerii ancstezic;
chirurgicale, -doze ~ care pot li reduse substantial la
adugarea de opioide. ele pUlond fi cuprinse n aceasta
situatie ntre 6-10 mglkgloni.

Efecte secumlare

1. Depresia respimlurie. Apneea este mai frecvcn l

ntillnitil i de Illai lung dllrat dect dup.j
administrarea barbituriceloL Durata ci depinde de
prl~n1l.~dicatic. viteza administ rrii, doz i administrarea
concomitent de opioide.
~. Depresia cardiovas cularit. Cu exceplia
1ldministrrii foane lente , depresia c ardio va stular
dup un bolus de propofol este mai mare dec;it dup
un bolus de ti openlaJ. Aceast depresie poate
determina hipoten s iun e marcat la pacien ii
hipo\'olemici sau hipertensivi i la cei cardiaci.
Depresia cardiovascular cstc modest la administmre<l
lent sau n perfuzie.
b. Fenomene excitawrii la induci e. Sunt ma!
frec venlt": dect dup tioJlcntal. dar mai rare dect dup[\
metohexital , frecven a de aparitie fiind de 14% .
Referitor la acest efect secundar, prerile sunt mprite
in literatur : exist studii care su s in e fec tu l
antiCOllvulsivant oi propofolului i observaI ii care
descriu apariia de convulsii i de miodonii asociate
cu mcningism dup administrarea de propofol.
;..., f.:fect e secundare la trezire. Propofolul este
cunoscuI in a detclmina vise intraanestezice, a cror
apariie se face cu o frecven de pn la 43%, de cele
mai multe ori fiind apreciate ca plcute. Prcmedicalia
cu upioide sau midazo lam scade incidenl<l vi~elor.
Propofolu! delennin , de asemcnea. o stan~ de bun
dispozitie care poate duce l:J dependeoj'1.
.) . Durerea la illjectar/!. Apare la pn la 40% din paciel1ti. Aceast incidcn\ este redus dac locul injecturii este o ven de calibnl mare sau dac se administreaz 10 mg Xii i n 1% inainte sau concomitent cu
propofolu l. La injectarea i ll1raa rteria! accidental
apare durere intens, dar nu i spasm vascular i leziuni
cndoteliale. spre deosebi re de topeotal.

/96

Anestezie clinic

G. Reaciile alergice. Rash-ul cutanat poate ap:'irea

ocazional. S-au raportat i reaci i anafiJacto idc, dar nu
mai frecvent dect dup tiopenta!.
Proliferarea bacteri an. Propofolu l favorizeaz
creterea de E. Coli i Ps. aeruginosa, motiv pentm
care manipularea sa trebuie fiicu t in condit1i de stri ct
asepsic, iar fiol clc deschise trebuie utilizate n maxim
6 ore.

'1-.

Indi cai i

f . JlldllC,io

olJeslezie
Do7. a de induC\ie este. aa. cum s-a artat, de 1.5-2,5
mg/kg la adullii sntoi, doz care d etermin nivele
sanguinc de propafol intre 2-6 mglm l. Trezirea apare
cod nivelul plasmatic este de \ - 1,5 mg/ml. Propofolul
este indicat in special cnd se dorete o trezire rapid .
De i la 2 ore de la i nduci e par s nu existe diferente din
punct de vedere al fu n Ci i tor psiho-molorii ntre
propofol i tiopental, prima catcgoric de bolnavi nu
prezint s omn o l en t n urm toa re l e 12 orc de la
anestezic. A ceast trezire rapid poate c rete riscul de
awa re ness in cu rsul i n tubaie i tra heale dup
administrarea miorelaxantelor nedepolarizante, cu
e xcep i a fo losirii concomitente a agenlilor inhalatori .
Datorit ca l it lilo r trezirii. propofolul este agentul
anestezic cel mai indical pentru anestezia in ambulator.
Sedorea itrlral'I!IIous
J . Propofolu[ a fos t folosit cu succes pentru sedare in
cursul tehnicilor de anestezie regi ona l i n cursul
manoperelo r endosco pice . Aceasta se da t ore az
timpului scurt de injurntli rc dependen! de context,
chiar dup perioade lungi de administrare continu1i.
Trebuie preci7..a1 c, in cursul scdri i, controlu l cii
aeriene se poate pierde in orice moment, motiv pentru
care p.1eien i i trebuie supravegheali de ctre anestezist,
iar echipamentu l cores pu nztor trebuie s fie la
ndem n. Sedarea cu propofol este unnat de O trezire
promp t, fr sedare rez id ual i cu o inci d en."i foarte
sczu t a greurilor i vmAturilor.
') Anestezia j"lravelJoos IotaM
Propofolul este cel mai potrivit agent existen! in
acest scop, linand cont dc lipsa fenomenelor de
cumutare la administrarea prelungit i de trezirea
rap id.

Tehnicile de Tl VA i mai noi, de Tel ("targe! controlled infusion") i de close-Ioop care perm it
men1inerea unui nivel circulant eficient de propafot, au
rcdus considerabil , pc de o parte, efectele sccundare
de depresie cardiovascularl la injectarea unor doze
excesive i, pe de altIi parte, incidena fenomenelor de
awareness atribuite acestui tip de anestezic.
~. Sedoreu in terupifl illlellslI

Propofolul poate fi fo losit cu succes pentru sedarca

timp de ctcva zile a pacien il o r din terapie i nten s i v.
Nivelul de sedarc, n acest caz este u or tie controlat,
iar trezrea este rapid .

5. Folosirea m ti; Jarillgiell e

D ato r it c alil l il or ind uqiei i a su primrii
reflexelor laring iene, pro pofolu l es te agent ul de
inductie ideal pentru folosirea mtii laringiene.
S-au raportat n literatu r cazuri n care propofolul
s-a folosit cu.~ la pacicnlii cu hipc l1e~!e !."fl~li&1:l.
~~a.!t~vis(O'Flahcrty 1992, McKenzie 1992)
i la pacientii cu porfirie acut illt enn itent l_~ei la
ace t i a din urm se i nr egistreai c re terea
porfobilinogenulu i in perioada postopefllforie, fr
corespondent clinic.

Efectele (lIt temetce

Inciden;! greuril or, vr~turi l or

postanestczice
d u p propofol este de 2-3%. Mai mult, ex i st tot mai
multe st udi i care te ste a z efectul anticm e tic a l
propofoluJui la doze subhipnotice.lucru care l-ar putea
face util in combaterea grcuri l o r ~i vrsiiturilor dup
chimiotcrapie. in postopcrntor, dozele fo losite sunt de
10- 15 mg Lv. re pe tat sau de 10 J1g/kg/min in
administrarea continu. Mecanismul acestu i efect este
i nc necunoscut, ins se presupune o inh ibilie a
centrilor subcorticali, inc lusiv cel al vamei.
~ . Efectul omiprurigilw5
R eprezint a lt indieatie terapeut i c n Oll h ipn o ti c
a propofolului. in doze de 10 mg i.v. proparolu l este
efi cient in combaterea prur itu lui determ inat de
administrarea opioidclor. n anestezia region316 sp in al
sau d in colestaz . Mai mult, administrarea acestuia
nu a fec t eaz cali ta tea analgezici. Mecan ismul de
producere al acesrui efCi:t pare s fie depresia act iv itlii
md uve spinrii, dat fiind fa ptul c administrarea

A n e~;tezicele ilIIravelloase

opioidelor la nivel spinal produce prurit prin stimularca

activil\ii unor ccntri mcdulari .

Coltlruindicurii
~ .
" ,2bstruc! i a..t.ii aer~~ i hipersens ib ili tatea
c unoscut la aceast substanf sau alergia a l imentar
'Ia ou constituie; probabil, si~lgurel~contra l ndleatl l:Tri
p;:;;Zc'nt , propofolu! nu este indicat pentru sedarea
indelungat a copiiilor h~!ill:!.!~'I!lten,siv~~ din cau'ia
raportriiUil6r ~,~giL!l4..v~~l~,~~ sever
~.).

Precall rii
Sunt similare celor ar.ilate la tiopental. Efectele
secundare caracteristice fac din propofol un agent mai
pUin indicat pacientilor cu afeciuni card iovasculare
scvere, hipovolem ici CtC, cu excepia adm ini s trr i i
extrem de precautc (doze reduse, administrare foarte
lent sau in perfuz ie continu ctc.)

KTOt\!!DATUL
Propriel(i

jizico-chim ice

Fonnula chimic se bazeaz pc un nucleu imidazolic

(imidazol carboxiI3t). Este moderat solubil in alcool i
mai pUlin solubil in ap . Pentru util izare c l ini c,
etomidalUl este solubili7.at n propilenglico135%, ceea
ce detennin:l o inciden1 crescut a durcrii la injectare.
So lulia arc un pH de 8, I i un pKa de 4,1.
Parma coc:ll etic

Etomidatul se redistri buie rapid n organism, ceea

ce contribuic la trezirea rapi d. Aproximaliv 75%
circul legat de proteinele plasmatice, n spedal de
albumine. Este metabolizat prin hidroliz in princi pal
hepat ic, dar i es ternz ic plasmali c, iar melabolilii
sunt excretB\i prin urin ; 2% este eliminat Tlemodificat
prin uri n. Fraciia de extractie hepatic este de 0,67.
Timpul de injum!l ttrc este de 75 minute. La repetarea
doze lor cumularea este redu s. Clearance-ul etomidatului este de 5 ori mai mare decit cel al tiopcntalului. Ca
urmare T In de eliminare este i el mai scurt, de 2-5 ore.
Distribu\ia i clearance-ul etomidatului sunt modificate
dac se administreaza concomitent fentanyl.

Farmaco/Qgie

clinic

S;)tenlIIl "erl'os centrul

lnduc\ia cu etomdat produce un pallem EEG similar cu al barbituricelor. Etomidatul eare s aib

J 97

pro pr ie t li

a nti co n \'u ls ivnnte la oameni , da r

' admini strarea sa poate de!~~~~n~ ,f!llo~cl O'iii'iT
modific ri epilep tiforme ale EEG. Mecanismul
proaUc"cri1iiiioc Io nI iTO"r"'pa resfi e dez in h i b i ia
structurilor subconicale care, in mod nomlal, suprima
activitatea motorie cxtrapiram ida l . Mi cri le musculare
involuntare asociate CII etom idatul nu sunt intotdeauna
asociate cu mod ifi cri ale EEG . Etomidatul detcnnin
reducerea presiunii intrac raniene, a ratei metabolismului cerebra l (cu 400/0) i a ~i cerebral 19!..
30%). Se presupune c etomidatul. Ia fe l ca bcnzodi azepinel e, barbituricele i propofo lul , produce
depresia SNC prin intermediul augment ri i efectelor
GABA.

Apara",' caNlio\'uSClilar
Dintre agcn ii de in ducie i.v.. etomidatuJ produce
cele mai mici mo d i ficri hemod inamice. Inducia
anesteziei dctennin o reducere a TA cu 5- 10%, CII o
modificare similar II debltului cardiac i a rezistenlei
vascu lare per iferice i ~ min i m m odi fica r~~
frecvenei cardiace. Fluxul i perfuzia coronarian sunt
bine menTinute. Aceste mod i ficri apar, de asemenea,
la pacien1ii cu a feCiuni cardiovasculare. ceea ce a
dus la folosirea etomidarului la acest grup de paci e n i
cardiaci, precum i la pacientii cu risc crCSCUL
Aparutlll respiraltJr
Etom idatu l produce..2.cprcsie respiralorie mai putin .,
....2mrim at i mai .E..uJ.i.!!.J~cY~[11~_.~e.s.a.Lin cazul
barbituri9tlor. Jn ducia anesteziei produce o 'scAdere
temporar a frecvcn{e i respiratorii, unnat! ulterior de
c re t e re a acesteia i sc de rea volumului curent.
Incidenta apneei peste 30 secunde este de 20-300/0.
. Tusea, sughi{U1 i lari ngo"'p'l!S!Ilul .s~n!E re!a i nducia
cu etomida!.
Alte efecte
Etomidatu l produ ce inhiba rea fun c iei adrenocorticale, prin inhibarea aC l iv itli i enz imelor Ilr3
i 17 o. hidroxi la z . Perfuzia p relun gi t de etomidat dete rmin reducerea cortizolului seric. ce nu
mai rspunde iadministrarea de homlon adrenocorticotrofic,
Etomidatu l nu produce modi fic ri ale funcii lor
hepat i c i rena l .

Doze
O

d oz

sulici en t

udmillislrare

medie de 0,3 mg/kg (0,2-0,4 mglkg) este

pentru inducerea anestezici . Su bstana se

/98

A ll estezie clinici;

va adminiscra, pe ct JXlSibil, ntr-o ven decalbru n\llre,

pentru reducerea incidcntc durerii la injectare.

Efecte secundare
Slipresia sintezei de corlizol, chiar la administrarea
In bolus unic.
).. Fenomenele excitatorii. n cursu l induc1iei pot
aprea micri involuntare. moderate sau severe, la
p:"m la 50% din pacientL intr-un srudiu prezentat n
literatur, aceste efccte excitatorii au ap;lrut la pn la
87% din pacienti , din care 69% au fost moclonii.
Activitate EEG de tip excitatorapare la 22% din pacicnli .
Acea s t incidcn l este redus la pacienlii premedical
cu un o pioid sau benzodiazepine. Premedic3tia cu
mropin poate suprima activit.atea EEG de tip excitator.
Tusea i sughilul apar la pn In 10% din pacienli.
.,., Durerea la inieClare.
Apare la p:ln 80% d in
:;
'J

4,

LK ETAMINA \
Derivat de fenccl idin., introdus n practic n 1965
care difer de ceilali agen1i Lv. prin producerea
ancsteziei disociative i calitile analgcticc.
Kt!lamina este nrudit structural cu ciclohexamina.
i

Este fol osi t ca amestec racemic, dar forma S fire poten!

ancstC'"J.:ic:1 de 3-5 ori lllai mare fal de izomeml R i este
deja utilizat/i clinic. Este h idro-o l ubi l i solub il n
alcool. Ketamina este sintetizat sub fonnll de pulbere
alblli estedisponibil clinic sub foml de solui cc lar.'i
cu conccntrn\ia de 1% ,5% sau 10%. Solu\ia are un pH
de 3,5-5,5 i un pKade 7,5 i trebuie pl"Otejat de lumin.
Fa rm acoC" elic

Varitqia concentra,iei plamatic edllp o doz bollis

este ce) mai bine descris de un model bicompartimental.

Timpul de njumt'itre est..: de 2,5-4 arc. C \earance-ul

total este de aproximativ 1200 ml/miu . Kctamina este
mctabolizat hepatic, iar dupA admini strare ora l are o
biodisponibilitate de 16%. Legarea de proteinele
plasmatice variaz intre 20-50%. iar excrelia se face prin
IOmg.
urin (90"/0). Cile de metabolizare sunt demetilarea,
G~ea(a i ~oma. Incidenla lor.este dc aprm;~n:mti~ hfdro";.tlarea, deshldratarea I conJugarea Cer ma
)00/0, Incldenp carc crc.tc la aSOCIerea cu un O])IOld, t
important metabol it es te prOd\lSul demetilrii ,
;,<lre cSlemult mai mare dect i~ cazul propofoJul.ui.,.
norkctlUnin3. Acesta posed proprietli hipno!ice i
?- Efectele se:Z~lJdare .'~ IreZll"e. l n~~~lcnla ag.lIalel probabil analgcfice (1/5-1 /6 din cele ale substanei
seve,n: sau a ?ehnUlll~llll_rn cursullreZln.l est.c mat mar~1 initia!!!). Norketamina suport i E:~1 metabolizarea
dupl1 etom~dat decal In cazu l barblluflcelor sau
ulterioarii, sugerJndu-se c fe nomenele exeitatorii la
p!opofoluIUi.
_
.
_
. trezire pot fi detenninate de aceti metaboli\.
,. , rromboza \'enoasa este mal frecvent decat dup
alli ageni .
Mecanism de a ciun e
Efectul anestezic al ketaminci este dublat de un
Indicatii
puternic efect analgezic in doze subanestczice. Cele
flndu c ia anesteziei. Etomidatul este adecvat n
dou efecte pot fi mediate prin mecanisme difcrite.
special pacientilor cu afecliuni cardiovasculare i la cei
Ketamina interacioneaz cu receptorii N-metil-DhCl110dinamic instabili, unde administrare<l sa aduce
aspartat (NMDA) , ~eceptorii p en tru opio.li!<;,
avantaju l s tabilitii cardiovascularc. [ncidenla
monoamtnergici, l11uscarinici i canalele de ca.!:!u vollaieliberIiri i de histamn este redus. lucru care l face
~ependente. KClamin~0nter3c\i~~~~ cu_r:::p~0.t:ii
potrivit pac i enilo r cu alergii cunoscute sau SUSfH.'Ctate. GABA.
pacienti, dac se administreaz intr-o ven mici! i la
l1I:li pUlin de l 0"10 dnd se injcctea7.A intr-o ven mare in
fo sa a ntecubital. Inc id en\1I este redus i la
administrare.:! prealabil $..'lU concomitent de .xilin 1%

Jr

ClJIlIl"ai" dica i i
,-. administrare prelungi t n perfuz ie continuii sau
rc i njectri repetate:
.;.. - obstrueia cii aeriene;
, - porfirie acut inlemlitent ;

1 . - insuficien adre n oconieal.

A;;(agoni:area NMDA . Rcceptorul NMDA,

membnt al familiei receptori lor pentru glutamm este
un exe n.plu de canal ionic cu propri e l\i excitatorii. Ketamina este un antagonisi necompetitiv al
canilului de ca lciu cu rol de receptor NMDA. nplus,
kctamina reacl ionea7. cu locu~ul pentru fenc i clidin al

A lleMezicele imra"elloase
receptorului, ambele mecanisme ducnd la inhibarca
sctivitlii receptorului NMDA. Accashi inl\!rncjiune
este Stcrcospeci tic, izomerul pozi ti v avnd cea mai
mare afinil31e.
Receptorii pentru opiuide. Se parc c kewmina
interaqioneaz cu receptorii 'ntnl opioide de ti
,5,
K . xlstll i studii care afirola c etam ma estc (H\tagonist al rcccplorilor ~ i agonist al receptorilor k.
Receptorii lIuJ/loamincrgici. Actiunea aminociceptv a ketaminci poate s implice cile descendente
monoamincrgice inhibitorii ale durerii.
~epfon"i Jnllscarinici. Anestezia cu ketamin este
pania! an l agonizat de antieol inesterazice. FaplUl c
ketamina produce efecte j!nticolinergice (5!ili!iU~E
\re7.ire, bronhodilatatie, aciune simpa ticomimetic),
sugert:az un posi bil t:fcct antagoniSfTiI ni velul
!"t!ccptorilor muscarin ici.

FlIrllwco!ogie
Sistelllulll erv(J.~

c:lillic

/99

halucinaliilor se poate reduce pri n evitarea stimu l rii

verbale i tactile a pacientului in cursul trezirii sau
pr in administrarea concom i tent de opio idc,
butirorenone, benzodiazepine sau fizostigm i n, dei
viselenepJcutc pot persista. Coxmamrile ~nt mai rare
la copii i la vflrstnici.
t"cXf\lJht\A.
Erecte ncurojlrolectQill"l!. Avnd in vedere c
activarea rece ptori lor NMDA a rost imp licat in
!eziunile ccn:bmlc ischcmice, (~rectul d ~ antagonist al
receptori lor NMDA al ketaminci sugcrea7. un posibil
efect neuroprotectiv al acestei substante, care rmne
ns de dovedi!.

Aparutul curdiOl'asclilar
Dup administrarea de ketamin, TA cret e tu pn
la 25% (15-30%) i rmne ri di cat pcin la 20 minute.
Debiru l cardiac poate cre te , iar consumu l de oKigen
miocardic este crescut. Sensibilitatea miocardu lu i la
a dr ena lin este, de ascme nea crescu t . Frecventa
card i ac i tensiunea in artera pulmo nar sunt i ele
crescutc in propof\ie similar cu TA sis tc m ic. Aceste
efecle se produc prin c!"t!tcrca activitii simp.1tice ca
urmare a stimu l rii directe a SNC. Bl ocarea
n:ceptorilor NMDA ar putea p roduce deprimarea
refleKului baroccp tor ~ i acti varea consecutiv a
sistemul ui nervos simpatic. Sa constatat..cresterca
concentrat iei plasmatice de adrcn alio'j i nm'ldrc.nalin ~. admini st!]!r~..!:!tl~TIiuB", Stimulare3
simpatic mascheaz elcelele cardi' e directe inotrop
negative ale kelaminci. Ketamim n se va folosi la
123cienti i cu afeC1iuni cQronarienc scvcr.c. avnd in
vederea c produce creterea consumulu i de 02
miocardic i III pacienii cu hipertensiune pulmo-

central
Ketamina este extrem dc l i pososlubi l . Dup
injcttare Lv. anestezia este indus in 30-60 secundc.
Odoz unic i.v. produce pierderea cunotin!ei pentru
1015 minute i are o durat de ae!iune de 15-25 min.
Ket>lmina este doar un slab hipnotic, dar produce
~temic analgel.ie i amnezic. Actiunea analge tic
put~micli se produce i la concentra\ii suba nestezice,
iar :lInnezia poate pers ista pn la o or de la
recciptarea co n tientei . Keumi nu produte anestezie
disocia t iv, in care pacienrnl llu rspunde la stimulii
din mediu i la durere, fra pierderea a pa ren t a
conlicnlc i . Acest erect apare 13 I minut dup injectarea
i.v. i la 5 minme dup administrarea i.m. Modificri l e
nar.
EEG asociate administrrii de ketam in direr de cele
Apara/III respiratt,r
asociate altor agenli anestezici i.v. i constau in
in abscn!a premed i ca i e i cu opioidc. ketamina nu
pierderea ritmului alfa i p.redominanla activitii
produce depresie respiratoTie. Oncii <ll1cstezicul este
~ Sa observat activitate epileplifonn n sistemul
administ rat r:tpid sau s a inclu~ un op io id in
talam ic i limbic, dar nu i activ itate convuls i v
premc dicaie. apncea poate s a par , dar este
cortical. Rata metabolismului i .EQ!I~I~ 02
nectoare, i respi raia s pont<ln este ulterior bine
cerebral sunt crescute in cteva regiuni ale creierului,
conservat
i poatc fi chiar sti mulat, dac nu se
i';~nguin cerebral, volumul san~ncerebral i
administreaz
doze exccsivc. in com pa raie eu al li
p.!:<:~u.n~.arnracranian SUtl! crescute, de as~~a.
Induc1ia este li n, dar !!.ezirea poatc fi insotitA de ~ ageni , sunt menli nute re n exclc raringicnc i
delirium cu agt::l\ic i dezorientaTe. Tot la trezire i pe ~ larillgiene i pe rmeabi litatea cii aerienc. To t u i,
prezenl:l renexclor nu poate exclude neccsitatea
perioada a pn la 24 ore dup trezire se pOl inregislr.l
msurilor de precaulie pentru mentinerea cii aeriene
comaruri sau halucina i i. (nciden\a deliriumului i a

--

200

A nestezie clinici;

i prevenirea aspiraiei. Ketamina arc efect bronhodilatato[ i a fost utilizat cu succes la bolnavii cu status
astmaticus. in cursul anesteziei cu kctamin, salivaia
este st imu l at, i, n special la copii. este necesar
administrarea unui antisialogog.

MlIswlufIlru sc/rdetico
Tonusul muscular este, de obicei, crescut. Micri
spont:lIle pot apiirea, dar micri rdlexe la stimulii
chirurgicali sunt cu lOtul excepliona le.
Plucellta i uterul
Ketalllina traverseaz rapid bariera placemci.
Coneentn1liile ft:tak sunt aproximativ egale cu cele
ale mamei.
Ochiul
Presiunea intraocular crete, dei acest efect este
adesea pasager. Micri le ocuhuc persist, adesea. n
cursul anesteziei.

Alte sisteme
KClilmina nu modific semnificativ testele de
1:toorator ale funcliilor hcpatic i renal. Ketamina
nu elibereaz histamin i s-a utiliza! fr probleme la
bolnavii CII porfirie i la cei susceptibili de hipcrtennic
malign.

DOZllj i adm,dslrare

f1 C~

Kctamina se poale administr:L lttftt i...Q cit i i.m. La

adulti doza mcdic de ind uctie este de 2 mgfkg Lv. Pe
cale Lm., in special la copi i, se administreaz 510 mg/
kg. La unii pacieni pot fi necesare doze mai mari: la
vrstnici i la acali doze le su nt mai mici .
Admi nistrnrea nncstczicului trebuie fcut lent i nu
produce durere la injectare. Reinj ectrile in doz de
1-1 ,5 mglkg sunt necesare la 5- 1Ominute. Menlinerea
anestezici se face cu dozc illlre 20-40 Ilg/kg/min., iar
analgezia fr pierderea cunot in1e i cu doze Intre 1525 llglkglm in.
Combinaia d i ntre~i n5 i propuful poate fi
fo l osit pentru anestezia lOIal imrnvenoas, aceast
combina,ie oferind stabilitate-heffiOdina!!lic iCi'CCtc
secundare minime la trezire. Ex i st clitcva studii n
litCnltunl privind adminisnurc3 ketaminei n spatiul
peridural in doze de 4-30 mg, unnaf de allalgezie
poStocratorie pn la 24 de ore. De aseme nea.
administrarea ketaminei pentru an:llgezia caudal la
copii parc s fie eficient.

R eacii

.' Ieclwdare

( Delirul la tre:irc. comal'urile i halucina/iile.

Trezirea din anestezia cu ketamin poate fi asociat
cu halucinalii vizuale, auditive i proprioceptivc care
pot progresa pn la delir. Visele i halucinaliile pot
persista pn la 24 de ore dup anestezic. COn]inUIUI
viselor este n general morbid. Delirul de trezire parc
s apar secundar dcprimrii coliculului inferior i al
nucle u lui geniculat medial , ceeil ce produce
in1erpretarea ero nat a stimulilor auditivi i vizuali.
Incidenta manifestri l or psihice variaz de la 5 la
30"1.. Factorii care cresc aceast i"cideRt sunt vrsla
peste 15 .mi , sex ul fem in in, dozele peste 2 mglkg.
afectiuni psihiatrice anterioare. Inciden\a scade la
utilizflrea repetat a ketaminei.
Prevenirea delirului la trezire se poate face prin
administrarea benzodiazepinclor n e,rem edi.8!lie
(m i dnolnm)~~ inainte d eJ.!lLcctarsa
kelami'!S,i. Asocierea barbituricelor sau a agenti lor
inhalatori poate reduce incidenta mani festrilor
psihice. n sch imb, premedicalia cu 3 t ro p in i
dtopcridol cresc
.
Se pare
cfl i discutarea efectelor secu ndare i pre ven irea
pacientului asupra aceslOra la vizita p rcanestezic '
diminueaz mult incidenta del irului la trezire.
.,.( Hiperrellsiullea arterialii i rallicmdia. Acestea pot
fi excesive la unii pacien]i i sunt duntoare la
pacientii anterior hipertensivi i la aceia cu ischemie
mi oc ardic . Exist ns studii in literatur C:lce au
raportat utilizarea kctaminei impreun3 cu diazepam,
midazolam sau propofol la pacienlii card iaci .
, Salivaria. Premedica\ia anticolincrgic este n
acest sens esenial .
,J,, Creterea presiullii inlracralliene. Po ale s
survin 1;ccundar creteri i tensiunii artcriale diastoJice,
a tluxului sanguin cerebral.
.J. Reacii alergic/!. Dei ketarnina nu determin
eliberare <le histamin, s-a raportat roea\a tegulllcntcior i, mai rar, reactii alergice mai pUlemice.

i~l1tLcfcctdru: g~.cullc!Ars;

l/ldica!ii
I Pacienlii cu risc ridicat. Ketamina este ~
pacienlii ocali . Aceste s itualii includ pjcien\ii cu
hipo lensiune marc a t , care necesit ch irurg ie de
urgel1!ii i viC Ii mele accidentelor carc n eces i t
chi rurgie la locul accidentului . Ketamina menline

Allesteu cele ;lllraVellQQSe

tensiunea arterial prin vasoconslri clie i reduce
necesarul de SUPOIl inotropic.
of. Anestezia [>\!d i atric. Copiii supui unor proceduri
chirurgicale minore, investigatiilor (ex: catetaism
cardiac), examcnelor oftalmologice StiU rtldioterapiei,
pot fi anestezia\i cu ketamin, administrat i.v. sau
l.m.
3. Analgez ie i scdarc. Aciunea analgetic a
kctuminci po:lIe fi folosit la schimbarea pansamcntelor sau la poziionarea pacienlilor care au dureri
pentru efectuarea anesteziei regionale. Ketamina a fost
folosi t i pentru sedarea pacien\ilor aiOlmaliei n
secl iile de tempie imensiv .
'1, Kctamintl s-a administmt fllni probleme la pacicn!ii
susceptibili la hipcl1ennie mal i gn sau [n pacie ni cu
portirie.
Crmlruindicoi

1. Prcsiune intracranian crescut. Exist ns, in

l iteratu r, tot mai multe studii care sugcreazii c
admini strarea ketamine i la bolnavii cu presiune
intracra nian u o r crescut , ve nti lali mecanic i
anestezia\i nu modific hemodinamica ce rebml
c.< Obstruc!ia cii aeriene. Dei calca aerian este mai
bine mentinut cu ketamin dect cu all i ageni.
permeabilitatea ei nu poatc fi garantat. Dac se
a n ticipea z obstruclia ci i aeriene se vor folosi agcnli i
inhalatori.

Precau ii

, Afec/iI/IIi ca rdiOl'aSC l/lare. Ketam inn nu este

adecvat la pacien!ii cu h ipertensiunc artcr i al
preexi s tent , afcqiuni card iace isch em ice sau
decompensri card iace severe.
,(. Administrarea repetatii. Din cauza trezirii
prclungite, ketarnina nu este cel mai potrivit anestezic
pentru reinjectri frecvente.
J . Slimu/arca l'isceral. Ketarnin8 suprim destul de
precar rspunsu l la stimularea visceral. Dac SI,':
,Hllii,; iIH:lI zil sti mularea v iscera la es te indicllt
suplimentarea analgezici cu un opioid.
1. Allestezia in amh!llator. Ketam ina nu estc lldecvat
anesteziei in ambulator, avnd in vedere trezirea
prelungit inso\i t de efecte secundare .
Se impun precau ii i la padenlii cu istoric de
1 afecrilmi p.l'ihialrice. De asemenea. ketamina nu va fi
. folosi t ca agent unic iopera 1 i i ale cavitlii bucale,
faringelu i sau ale ci l or aeriene.

201

L'S
---K-E-'r;;-mNA)
Este stereoizomerul (+) al kctamim:i introdus in
practica clinic relati v recenl. Mecanismul de IIc\ unc
este acelai cu a l kctaminei , adi c inhibarea
rcceptorilor NMDA (N-metil-Daspanat).
Fu/'ma cocill elic

Eliminarea este mul t mai mpiJ,l dec[lta amestecului

r;lCel1llc, iarmctabolizarca la norketamin.este cu 20%
mai rapid dcct a amestecului .

Farlll m:ol ogi e clinic

Actiunea h i pnotic este de dou ori mai puternic
dect a ketaminei. iilr trezirea mult mai rapid. Efecrul
analgezic postopel'"dtor este se pare. mai puternic, dup
unii. pn:'i la de pntru ori fal de kctamin .
Efectele cardiovascularc, incide!lla viselor i
secre\i3 de hOnllOni sunt sim ilare cu ale ketaminci.
Ex cita\ia ps ihomotoric este mai redus:'i, probabil
datorit reducerii dozelor, avnd n vedere :tqiunea
hipnotic dl! dou ori mai putemidi.
Doza de S(+ )Ketamin este de I mgtkg.

BENZODIAZEPINE
Reprez\! lItaii cei mai imponan]i ai accstei clilse:
diazepamul , midszolamul i lorazcp<tmul sunt cu
precdere fo losili ca med icalie preoperatorie i ca
substante adjuv3nte pe ntru efectele lor anxiolitic.
sedativ i anll1estic.
Prop r iet li

fiz ico-chim ice

Mo lecule le diazcpamului, iorazeplllllului i

mdazolamului sunt liposolubile la pH-ul fi ziologic.
Midazol:unul este cel mai liposolubil dintre cei trei
agenti, dar in acelai timp hidrosolubil in fomlUla sa
tamponalll in mediu acid (pH-3.5). n plut;, inelul
illliJazolic al lllidazolamlliui este res ponsabil de
stabilitatea sa in solute i ue metabolismul rapid.
n scopul indueJiei anes teziei, au fost uti lizate
diazepamul i midazolamul.

lQIAZEPAM U!\
Propriell;i j izico-c:himic:e
La cele arMale mai sus, diazepamul este, in plus,
slab hidrosolub il i are un pKa= 3,7. Pe ntru

202

Anestezie clinici;

administrore Lv. este fomlU lat fie ca emulsie (pH=6)

cu acid gli colic i Iccitinll , tie solubil iz:H n 40%
propi lcng licol. alcool etilic i benzoat de sodiu n
acid benzoc.

Fu rl/l ucoeiIl eticii

Liposolubili tatea d iazcpamului fi ind ridi c at
traverseaz mpid bariera hCII111to -e n cc fali c. Timpul
de njumliilre are o variabilitate considerabil , fiind
de 20-40 ore n cele mai m ulle studii i putnd ajunge
la 70 ore la vrstnici. Oearnnce-ul variaz intre 0,25-0,5
ml/ min/kg. Diazepamul este legat de proteinele
plasmatice, n special de albumine n proporti e de pn
la 98%. Fr:Jqia de e;~tmclic hepatic este scz ut, iar
biodisponibilit:Jtl.!3 este aproape 1()()01o la administrarea
ord l:'i.
Metabolismul este hepatic, rezultnd 3 mctaboli,i
llctivi: N-dcsmetildiazepam, oxazepam i temazeram.
i civa melaboli! i inactivi . N-desmetildiazepamul
are un TI I2 dc 10-100 ore, prezint fenomenul de cumulare la rcinjec t ri repetate i are un efect sedativ
semnifi cativ. Desmetild iu7.epamul este mClilbolizal
prin hidroxi lare la oxazcpa1ll care arc T I/2 de 10-15
ore i este c.'(Cretal rena l dup glicuronidarc. Tcma7.epamul are TI I2 de aproximativ 12 ore i este fie demetilat la oxazcpatll, fie eliminat dup glicuronidare.

Farma cologie

clinic

(:elltra!
Diazepamul aClioneaz;\ prin legarea de receptori i
pentru benzodiazcpinc , p a rt e co mp onen t a
reccptorul ui complex GABA A . Aceti rece pto ri se
gsesc n cortexul cerebral, hipot:llamus, sisteml imbic,
cerebel i m duva s pin r i i. BZD c resc ufinitatea
receptorului GABA pentru neurolr.msmtorul inhibitor
cu facilitarea deschiderii canalului pentru clor i
hi perpol Clrizarea mC01brJ.nei poslsinaptice. Neuronul
postsi naptic dcvi ne mai rezistent la cxCtape i
transm ll:n,:a m:rvoas c:.tc inhibatil. Dillzcpa mul
posed aCliunile clasice ale BZD, adic anxioliz.:l.
hipnoza, proprietti l e anticonvulsivantc i relaxarea
muscular . Amnezia este :ln terogra d i mai pUlin
m arcat dect n cazul midazolamului . Rclaxarea
mu scu l ar este ml.!di>lt prin <Iqiunea central asu pra
lrunchiului cerebral i a rcceptorilor medulari . Debutul
aejiunii diazepamului este len t i pUlin predictibil
comparativ cu barbituricele.
Si.~ tellllllll ervtJ.\

Aparutll! c:ardiowlscu!ur
Cardiostabilitatca rc\ativc on fcrit dediazcparn in
induclie a dus In fol osirea sa la pacienlii cardiaci.
induclia cu diazepam este asocia t cu o uoar<i reducere
a TA i o uoar cretere a frecvente; cardiace. ACC~le
efecte sunt amplificate de administrarea concomitellt
a unui opioid. Fluxu l sangui n ccrcbml i coronarian
sunt, practic, nemodificate.

Aparatul respirator
Efcctu l asupra aparatului respiralOrestc mai putin
marcat dect in cazul fiilor agenti. La doze mari sau la
asoeic:rc:l. opioidclor apare nsii dcpresia respiratorie_
d ei apncca este mr imlnit. Curba rspunsului la COl
este, de asemenea, m odificat.
A lt(, (jecte
La utilizarea sa pe!llru induCJie, diazepamul pan.: s
nu produc efecte seClllldare asupra funqiilnr hepa tic ,
ren a l sau modi fi cri endocrine.

Efel,.te secUlJdare
Se pot ntlni depres ia SNC, nsolit de 3mclcli,
alnxie i o stare de s lbiciune musculard !;nrc persist
n postoper.ttor, motiv pentru carc diazepamul a fost
nlocuit cu midazo lumul.
Inciden\a durerii la injcctare este sczut (5%)
pentru fomlularca in emulsie, dar este crcscut (>25%)
la formularea cu propilenglicol, fonnulare care d o
incident crescut a tromboflebitelor.

Dozaj

administrare

Diazep amul poate fi fo losit pentru induclia

anesteziei in specia l la vrst nici i la pacienlii cu
traumatisme sevc:re. Debutul aCliunii este relativ lent,
1-2 minute dup injectare Lv., iar doza varia7it ntre
0,2-0,6 mg/kg. Pentru seda re, doza total este de 0, 10,2 mg/kg. Doza se reduce la vrstnici p n la 5ttulo.
Pentru scd<lre n T.T. se VOT utiliza bolusuri de 5- 15
mg, iar n sta tus epilcpticus 1020 OIg i.v. in 5 minute,
cu repetarea d07.ei la nevoie.
Indicaii
I nducia anesteziei. Astzi rar fo losil. se poa1e utiliza
pentru induclia la vrstniei i la paci enrii lUTali cu
afeqiun i cardiovasculare sau traumatismc severe.
Diazepamul mai poate fi fo losil pentru sed:m.' n
stomatologie, manopere chirurgicale minore sau de
diagnostic .

A ueSlez;cel e ;nlrQl1eIlOll.'ie

in toate cazuri le. utilizarea diazepamului este

in prezcJl( de midazolam.

inlocu it

CO lllraindicai;

Diazcpamul nu va fi folosit la anestez ia in

ambulator din cauza efectelor cerebm le prelungite.
De asemcnea. se va fo losi cu pmd en l la pacientii cu
afecti uni mu scu lare preexistente, ca dc exemplu
miastcnia gravis. Utilizarea sa la copii mai mici de 6
luni nu cste recomanda t, deoarece cm:imele implicate
in metabolizarc nu sunt complet funclionnle .
Trecutul ale rgic cons titu ie. de ase menea, o
contr.tindicalie.

Proprietri

fizico-chimice

Mida:wl:unul este o dezvoltare a inelllilli clasi(;

bcnzodiazcpinic prin includerea unui inel rnidazolic.
Aceast s tructur altereaz proprie t li l e chimice ale
altor benzodiazcpinc, producnd un agcntmili alcalin
(pKa=6.15). hidrosolubil i mai r.tpid metabolizabil.
Este prezent sub forma unei solu\ii clare cu pH:=3,5.
Sc presupune c, la acest pH, struclUr.l aromatic se
rupe, dctennimind ca subslanla s;j fie hidrosolubil,
pentru ca, dup injectate la pH fiziologic, inelul ",,\ se
refac. detcrminnd lip ofi licit:ltca i activi tatea
benzod ifl zepi fl ic.

F armo cocin clic

Este cel ma i bine de sc ri s de mod elul
bieompartimcnlal. Tin este de 2,5 ore. Clearence-ul
este de 4-8 mllkglmin. Mida;rol:lmul este metabolizat
hcpatic i circu l legat de proteinele plasmatice in
propoqie mai marc de 94%. Biodisponibilitate::a
estc c upr in s intre 30-70%. Mctabol ismul este
l1epatic, prin hidrol iza inelului im idazolie. Metabolitii
I i 4-hidroximidazolam pot poseda activitate farmacologidi , dar ei "ll rer, o conjugare r~rid;l e~re le limite a z orice cfect
FOl'llltlcologie clinic

S;stemlllllervos centrul
Midazolamul arc o afilli ta te crescut pcntru
receptorii pentru benzodiazepine dill SNC i posed
propriet:'ilile c ice hipnotice, allx iolitice i anmestice
ale acestora N eSle recomandat ca n.ptic;~l\'Aflt

203

Debutul aCliunii este mai lellt dcct in cazul

barbituricelor. Mid azolamul prod uce a m nezie
an terograd marcat . Efectul su asupra presiuni i
intracrnniellc estc minim. Midazolamu l ::are o potenl:1
de 3-4 ori mai mare dect cea ad iazepalllulu i. Trezirea
este tardiv eompnrativ cu alti ageni , cu "(i'C"ficite

P;'~llotorii, perfon.!:ant~i~cJual d~t~ i

sedare postoperatori ~.~~~~a 'pr~lun.gj~ .

AparU/III cordiol'ascli/ar
Imlucliacu midazolam produce o scdere ini tial a
TA cu 51 0% i cre tere a frecve te cu 10-20%.
Modificarea debi tulu i cardiac es te m in im. iar
hipotei\siu nea este rezultatul scderii rezistentei
vusculare periferice i al depresiei miocardice dirt'(;le,
ccea ce produce scderea contractil itlii .
Accste din unn efecte apar, n srecial, la asocierea
opioidel or sau la pacientii hipovolemici .
Midnzolamul produce o u oar atcnuare a
n1spun sului la i ntubaie . Efectul su este simi!nr i la
pacientii cu afcctiun i cardiovasculare, ceea ce face
din miduzolam un agent de induqic potrivit pentru
aC~ li pacienti.
Aparutul respirator
Mida1.o lamul produ ce depresie rc piratorie
d ependen t de d o7. ~. Rspunsul la COl este diminuat
cu 30% timp de 15 minute dur:! adminrstmrea dozelor
minime de induC\ic de 0,15 mglkg. Apncea apare n
inductie la 20-30% din pacienti. AceSle efecte .:lpar
mai frecvent la asocierea opioidc1or, la vrstnici sau la
pacienlii in stare cri t ic.
Alte efecte
Midazolamul nu delennin efecte secundare asupra
funclii lor h cp.:l l ic , renal sa u endoc rin e. in
i ns ut eiena he patic dozele trebuie rcduse i nu se
recomand adm inisTrarea n perfuzie contin u sa u
rcinject:lrea re p e t a t.
Efecle ~; ec l/lulllre
La vrstl1ici sau la pa cient ii cu afect iuni
respiratorii cronice. mi dazolamul poate produce
depresie respiraloric. De asemenea, la hipovolemici
poate aprea in induct ie Itipotensiune arterial. La
fo losirea pentru sedare pol apare ataxic i o State de
ameeal excesiv. Aceste efectc pot fi R nt~l gon i z.1le
cu antugolli stul specific tlumazenil.

204

All esfezie clillic

Incidenta durerii la injectare sau a micrilor

involuntare. incidenta grcjuri lor i vrsrurilor este-.
de asemenea. redu s. S-a sugerat c la folosirea pentru
scdare, n doze peste 0,1 mg!kg, midazolamul poate
produce vise, adesea de natur sexual.

/)o:.e
Pentru induqie. doza variaz ntre 0.1 5-0,3 mgl
kg. Debutul este mai lent decit dup barbirurice. iar
rspunsul pUlin previzibil. Aceast variabilitate scade
la administrare:l premcdic3\iei.
Aceste dezavantaje 3U limitat foJosire3 sa ca agent
de induqie.
Midazolamul este mai mult fo losil pentru $cdare in
cursul manoperelor chirurgicale m inore sau procedurilo:diagnostice, n doz de 0,05-0,15 mglkg (maximum
2,5-7,5 mg) Lv. in T. l. pen tru sedarea con tinu,
dOla este dc 1-5 mg/or sau boJusuri de 2,5-10 mg
Lv.

IlIdicarii

1. I"drlc,ia anesleziei. lnduqia cu

midazolam este
relativ lent, dar card i ostabil. Aceasta a dus la
folos irea sa la indUCie in ehirurgia c:trdiac i la
pacientii ASA 111 i IV.
Meninerea al/esleziei. M.idazolamul poate ti utilizat
pentru TlVA in combinalie cu op ioidcle S'1U ca
sup liment in anestezia inhalatorie . Asoc ierea
midazolamu lui reduce necesarul de volatile (MAC).
Trezirea din ancstezie este pre l u n git, dar lipsit de
efecte secundare (greluri, vrsturi, stare de excitatie).
Dup o or de la tenni narea operatiei, bolnav ii sunt la
fe l de treji ca i cei la care induclia s-a realizat cu
tiopcnta l.
~ Sedarea. Midazolamul este IlIrg folosi t pentru
sedarc in cursu l manoperelor scurte i al inter"cnlilor
stomatologice la pacienli i anxio i . pentru radioterapie
i lllanopcre diagnostice.
Efectu l amnestic marcat este un Dvantaj n toate
aceste cazurL

:2..

COlJlraindicafii
Nu el( j S1 eomrajndicalii ~pecificc miW,lDlamului,
cu exceptia ce lo r valabile pentru tOli agen i i de
inductie (reaclii alergice, obstruC\ia c i i aeriene etc).
Se va fo losi c u prude n t la pacientii cu afeqiuni
respim torii cronice.

-~----------.

'1 S ~ PREGNANOLON E
(ELTA NOLONA)
.!

Este un agent anestezic aflat in faza trialurilor

clinice. Eltanolona esle un mctabolit natural al
progesleronului, care s-a dovedit a fi de 3 ori mai
pute rnic dect propofolul i de 6 ori dect tiopentalul.
C a i pro pofolu l, este pu in solubil n ap i este
formulat in emulsie cu intralipid 10%. Solulia este
izolonic . cu pH=7,5.
Caracteristicil e sa le clin ice par s fie s imilare
proporolului. dar produce mai pUlin frecvent dureri In
injectare i depresia respiratorie este mai reduS'-I.
Itlduclia anestaiei este mai lemil cu cltanolona dec:it
cu propafol, de aproximativ 1.52 mi nute. Tl I2 de
eliminare cste de 1-2 orc, iar clearanceul 1-) 1/kg!or.
Mctabolisnml este predominant hepatic, dar o anumit
propol"lie nemetabo l izat se presupune a fi e liminat
biliar. Trezirea este prompt, cu putine efeclc secundare
la trezire, dar mai lent comparativ cu propofoJul.
Incidenla fenomenelor excitatorii i a miciirilor
involunture este forme redus . lncidenla grelurilor i
viirsturilo r este s i milar cu aceea observat dup
admin istrarea propofolulu i.
Asupra aparatului cardiovascular, ildmini strarea
eltanolonu lui detcmlin modificarea minim:'i li TA
(SCdere intre 5-7%), nsoit de o cretere semnifiCll tiv
a frecvenei cardiace de 25-)0010. n srudiile pc animale,
eltanolona pare a nu modifica conlractililalea att pc
cordul normal, cil.t i pe ce l cu cardiomiopatie
hipertro fic i nici fluxu l coronarian. Totui, sc:iderca
debirulu i cardiac este mai pronun\atii dect in cazul
propofolului.
Doza necesar pentru inducl ie este de O,5~ 1 rng/
kg (cu o medie de 0,75 mglkg).

DROPERIDOL@

Este un age nt de induqie i.v. utilizllI n trecut

pcntru realizarea tehni cii neuroleptaneslezi ei. n
prezent. droperidolul i g:'icte util izarea in 1mcstezie
ca agent ant iemetic. Torui, ex i st unele ccntre de
chirurgie ca rdiac i neurochirurgie unde neuroleptanestezia continu s fie apl i cat.
Dropcridolul face parte din clasa butirofenonclor,
folosite ca ne uro leplice, dar care au i puternice
propri etl i antiemelice.

Allestezicele ;llfraVelloflse
Farmacocnetica
LJ pacienlii anestezia\i cu N20- fenlanyl. TI /2 de
eliminare al droperido lului este de 104 minute.
Clearancc-u! total (14,1 ml /kg/ min) este similar
nuxului sanguin hcpatic, ceea ce s ubl i niaz
importana metabo lismu lui hepatic n eliminarea
acestei sl1b s ta n ~e. Efectele cl inice prelungite ale
droperidolului comparativ cu TI I2 scurt, sugereaz
fi e disocierea lent a acestu ia de pe receptori, fie
retcnlia sa cerebral. Printre mecani smele de aqiunc
se numr i OC\lparea receptori lor GADA, me<,:a1)isp.
cure~stific c~ putin, ac~~;,:t antie~ne~.-~Lv~

205

destinate neuroleptanesteziei, cunoscute sub numele

de Innovar sau Thalamonal.
Pentru prcmedieaie se recomand doza de 1,252,5 mg administrat oml sau i.m.
Indicaii

,. Neuroleptaneslezia. NcuroJcptanalgezia. Neuroleptanalgezia este caracteriza t de o stare s i milar

tral1$ci in care pacientu l estc imobil i nu rspunde la
stimul ii externi. Analgezia este puternic , pcrmi\nd
desfurarea i n terveniei chirurgicale. Administrat in
combina1ie r;;u !entuny l, droperidolul nu determin o
analgezi e mai puternic, dar prelunb>ete durata
~
~ S~ " II'" Q.J..,%t. /.W# 1'eJ.J.J.L - P.. .;- ~ acesteia.
Farmacologie clinic
V.IJL
~, Efectul antiemetic. Repreziot o indicatie pemru

Efecte aS/lpra si.~'elllului nerl'lI.' centrul

Folosirt:a n perioada preoperatorie poate determina
disforie, caracterizat de o aparent stare de linite ce
mascheaza de fapt anxictatea gcn e rat de actul
chirurgical. Fiind antagonist dopaminergi c,
droperidolul detennin rcaC\ii eX lrapiramidale, care
pot ti Eupate cu prometazin sau difenilhidramin.
Drop~rraolul detennin yasoconstrictie cerebral
dar nu reduce rata metabolismului cerebrai, ceea-ce
poate ti defavorabil pacienilor cu afeciun i cerebrovasculare.
Droperidolul ~~~e produce amne?k i I!~
p roprietli amiconvulsivantc.

uti Ji zarea droperidoluJ LI i in premed ical ie . Es te

recomandat o doz de 1,25-2.5 mg. Creterea dozelor
nu amplific efectul anticmctic, dar poate ntrzia
trezirea din anestezie.

ANESTEZ.IA INTRAVENOAS
(IVA) I TOTAL INTRAVENOAS
(TI VA)
Agenii

i.v. de inductic se pot folosi nu numai pentru

anesteziei, dar i pentru meninerea acesteia.
Avantajul con st n faptul c, cu dozele necesare pentru
meninerea anesteziei, agenii i.v. determin d~csie
Efecte cardio-vasculare
cardiovascular minimln plus, n 7OiTip.lraie cu cei
Droperidolul posed slab aciune alfa-blocant,
mai folositi agenli inhalatori, anestezia i.v. Cll propofol
care poate determina scderea tensiunii arteria le.
(singurul agent cu profil farmaeocinetie corespunztor)
Aceast scdere este n gencral minim. dar poate fi
ofer o trezire rapid, cu o bun recuperarca funciilor
marcat in administrarea i.v. Ia pacieni i hipovolemici .
psihomotorii.
Contractilita tea miocardic nu e ste modificat.
Anestezia intravenoas (IVA) este definit , dup
Droperidolul protejeaz eordul de efectele aritmiee ce i mai mulli autori, de administrarea pentru
ale eliberri i de cateeolamine.
rnc!1lincrca ancstt::zic i n unui agent intravenos i a _
Q!9toxidului
de azot. n timp ce anestezia intravcnoasii
Efecte r espirlltOl"ii
total
(TI
VA)
prc!>u pun..::: administrarca n exclusivitate
Droperidolul nu modific rspun s u l ventilatOr la
a
:lgentuJui
i.v.,
mr adugareaprolOx idului de azot.
CO2 mai mult, administrat i.v.. stimuleaza rspun sul
- -- - Tna-ccla-itimp, utilizarea T IVA pemlite inspirarea
respirator la hipoxemie, ceea ce il recomand pentru
unei concentralii crescute de oxigen n situalii in care
premedica ia pacienilor cu BPOC.
apare hipoxemie, ca de exemplu anestezia n pliimn
Doze
unic, i are cteva avantaje n procedee ca laringoscopia sau bronhoscopia, atunci cnd administrare:)
Pentru neuroleptanestczie: pn la 10 mg i. v.
agen i lor inhal;j(ori este dificil din punct de vedere
administrate n asociere cu fentanyl. Exist preparate
tipizate de droperidol - fcntanyl n proporie de 50: 1,
tehnic i ri sc poluarea personalului operator.
inducia

206

Anesleziecli"ic

TIVA se poate, de asemenea, rolosi n circumstanJe

in care trebu ie evitat protoxi dul de azot ca de
exc:mplu: chirurgia urechi0nedji. chirurg~ i.n l~tj!!al~
e~!..ngit i pacienlii...s..u__p}rul_L!-,!..!.racraJliJV1~
crescut. De regul, la bolnavul supus unei intervenlii
chirurgicale, anestezia intravenoasa trebuie ~ cOIl\n
i administmrea unui opioid i.v. sau s fie suplimen tat.
arunci dnd n\l este contraindi cat, cu N20 .

Prin cipiile allcstczi(' intravenoa sc

Metodele cOllvcnlionale de adminislmre 11 agenlilor
i. v. au ca baz stab ilirea de catre anestczist a J ozc:i de
administrat, iar concen!r:'lJia ce rebml depinde de
volumul i rata di stribui ici. solubilitatea relativ a
agentului in diverse !esuturi i de ratrt de climin:lre a
substanlei pentru fi ecare pacient. LI consecinJ.1., imn:
pacienti exist o mnre varinbilitate din punct de vedcre
al ritmului pcrfuziei continuc necesare pentru a producc
anestezic satisfacUlO<lre, ac eas t variabilitate fiind
mai mare dect in cazu l coneemr:l\iilor inspiratc de
agenti volatil i.
La acetia din urm. vlporizoarclecalibmte penn it
stabili rea unor con diii anestezice stabile, cu mici
va ri aii in conccntratia agentului anestezic Iivrat;l in
cursul operJltei.
Din punctul de vedercl.ll an estczitilor. exist Icamn
ca dificultatea stabilirii vitezei perfuziei pentru un
anumit p:lcient, s nu detCnlline cretcrea riscului de
awareness la pacit'tltul curarizat.

1.

Tehnici de adminislrarc li agentilor Lv.

n cursul mcnlinerii ancstczid
Injec tarea illlermitel1l. n ace a s t situn!ie,

concentrali ile plasmati ce ale .'i ubstantei i ercctul

anestezic variaz considera bi l. d e 3ceca aceas t
modalitatc de adm in istrare este potri vit pentru
procedurile chinlrgicale de scurt durata, la pacienti
nccurarizali.
J . Teh llica de perj'uzie a utomat. Rata de perruzie
ncce.'iar pentru atingerea concentraiiei plasm3tice
predeterminate poate fi calcu l a t, dac sc cunoate
dearnnccul plasmat!c al substaniei, dup fonnula : rata
perruziei (mg!min) '" eOllccntra\ia plasmatic (mg/ml)
x cJcarancc(mllmin)
t Unul dintre dezavantajele acestei metode este acela
c clearance-ul este variabil, iar valoarea sa se poate

estima rolosind modelecinctict' populalionalei relalill

dintre c!caratlce-ul pacientului i media c!\\culat. dar
concentralia p[llsmatic realiZ3tii poate fi mai mare sau
mai mic dec:t eca in lcn 1io na t.
Utili7.arca unui ritm fix al pcrfuziei este necore~
pun z toarc, deoarece conccntr:qia sericll crete lent.
Pentru atinge rea unei co ncentra\ii plasmat ice de
echilibru este ncvoie de timpul pentru 4-5 n /2 ale
ancstezicului i.v, Pc de alt pane, administrarea unui
bolus, unnal de perruzia cominu dclemlin i ni ial o
concentrai c scric excesiv (cu cret erea incidenlci
erectelor s",.cundare), unllat de scderea conccmralici
sub cca dorit pcntn! un interval oarecare de timp,
pn la atingerea suirii de echilibru,
n scopul atingerii unei concentratii plasmatice
constante, este necesar un sish:m de perruzare in trepte,
cnre s dim inueze cant itatea perrLlzat pe msura
cJ"C t.:'rii conccntr:l,iei plasmatice. Astfel de "schemc"
exist JXntru proporol: injectarea unci doze dc ! mgi
kg, unn:n de rerfu7.ia n ritm de 10 mglkglor1'l1ll1lp
de 10 minutc, apoi 8 mg/kglor l}Cntm urm toa rele
10 minute i un ritm de intreti nere de 6 mglkg or. Tot
pentru proporol mIIi exi st i altc dou variante de
administmrecontinu in menlinerea anestcziei: 12 mgl
kg /or n prim e le 10 min ute, 9 mg/ kg/or in
Ul'ln t o3reJe 10 minute, apoi doza de menlinere de ti
mglk.g/oril sau 12 mg/kglor in primele 30 minute
un ml1a de 6 mg!kg!or.i ulterior.
Prima schem descri s pentna propofol este urmat;L
de 3tingerea unei com:cntTHii plasmatiee de 3 mglm l.
concenuulie eficien t pentru asigumrc<I unei anestczii
sati sfc11 t oare la pacienii necurarizali care I,rimesc
simultan N0 2 i rentanyl, doze mai mnri de perfuzie
fiind nccesa re d ac nu se administ reaz N0 2 i
rentanyl. Aceste protOCOille vor trebui n s pri vite ca
un ghid i se vor aju~ta n runctie de semnele clinicc ale
anesteziei .
1'elmil.:i de perfide ('omplller/Ult (Tel). Acestea
se baZClLzii pe fn ptul c prin program arca unui
compu ter cu datele rannacocinetice i ecu:llii le
adecvate, este pos i bi l calcularea la intervale mici de
limp a ritmului de pcrfuzie, corespunztor men\llerii
ultei coneCntralii plnsmaticc anterior stabilite. n c3drul
acestei tehnici, substanta este i njeclat de o sering
aUlO m a t . Pe n tru atingerea u nei co nc entrl.ll ii
plasmatice mai mari, seringa injectca z iniial roarte

A lleSleZcele illtravelloase
rapid un bolus i apoi progresiv mai lent. Dacii se
programeaz reducerea concentraliei, seringa se
op r ete iniial i apoi injectca7. la un ri tm
corespunztor menlinerii noii concentralii plasmatice
(dupii recalcularca vitezei de inj,;-ctarc) , Ancstczistul
trebuie doar s programeze concentTalia plasmatic5
dorita i s o modifice cnd este necesar.
Avantaj ele unui astfel de sistem sunt simplitatea,
rapiditate<l cu care concentralia p[asmatic poate fi
m od i ficat i faptul cii anestezistul nu trebuie s
efectueze ca[culele ca n tehnic[e anterior descrise. Cu
loate accswa, concenlraia plasmatic rcal poate fi cu
pan la 50% peste valoarea programat (in funcie de
variabilitatea indi,'idual a pacientului), iar ac,;-asta
poate fi rcprogramati"! in functie de semnele clinice
ale anesteziei (TA . puls etc.), acestea trebui nd luate in
considerare.
Sislcmc cu ansii inchis (c1()~c-loop) . Sistemul
anterior descris - computerizat - poate fi folosit ca parte
a sistemului n ans nchis pentru il controla
profunzime;) anesteziei . Pentru c nlr-un a5tfel de
sistem nu exist posibilitatea msuriirii directe a
concelllra\iei sanguim: a anestezice[or in curs de
injecta re, este necesar folosirea unor forme de
monitori7..are a profunzimii anesteziei (ex: rspunsul
la potenliale evocate, S IS) care vor controla viteza
injectfirii n sistem de feed-back.

It .

C oinducia

Conceptul, destu l de controversat in literatur,

acceptat de unii autori, negat dc aliii, a fost descris de
Vinik, plecimd de la combinarea midazolamului cu
alli agenii de inducie, pentru realizarea aa-numitei
co-induc ii. Aceasta presupune administrarea li dou:!

20 7

sau mai multe ancstezice Lv. pentru realizarea

induCiei, bazat pe efectul sincrgie al substan!elor
fo[ osi le. Avnd n vedere acest efect, dozele folosite
din tiecare agent sunt rcdu~l: , efectele secundare s unt
redUSI! dl! asemenea, cu pretul aee l ui::li rezultat i
anume induclia.
Autorii :ldepli ai acesttti concept dc~criu reducerea
cu pn la 75% a dozelor necesare d;: agent I. V., cu
atenunrea efectelor secundare i a[ preului de cost,
dei, dup cum s-a artat la capitok1c respective, o
reducere fi dozei o poal\! delcnnilla nsi injectarea
lent a agentului intravenos, cu diminuarea, de
asemenea, a efectelor !>ccundare.
Studii Il lterioare vor stabili, probabil, locul i rolul
acestui concept, precum ~i definiia sa precis in
contextul inducie i anestezice.

BLBLlOGRAFIE
1. Ailkt:uhcad AR. lUlril venmlS anacsthctic agents aad J lugs
used tn supp1emem anaesthcsia. n : Textbook of
Ana~'lhc,i3 Ed. a 3-a. Churchill - livingstoll":, New
York, 1996: 139159, 159-179.
2. Fragcn R, Avram M. Barbilurll1es. n: Anacsthe,ia.
.'vI iller R D (rcd.).Eu. a 3a. Churchill Lhmgslonc. NcwYork, 1990: 225-243.
3 Ravcs JG. Ola, l' Nonbarb ituratc Intravcn uus
AncsthctiC$. ll: Anw~sthesia. Miller R (rcd.).Eu. a 3a
Churchill Livingslone. New-York, 1990: 243-281.
4. Stocltcng. R. PII:trmacolugy ::Ind Physiology 111

Anesthct!c Praeticc. Eu . a 3-a. lippincolt- Ravcn,

Philadclphi(l, t999: 113-126, 126 140. 140-1 48.
5. Van Hell1clrijck J, Whilc P. Nonopioid IntravcnOU$
AnaCSlhesia. in : Clinical anaesthcsia. Bara5h P. CuJlcn
B. Stodteng R (rt'd.). Ed. a 3-a. Lippllieolt-Rawll,
I'hilaJdphia, 1997: 3 11-329.

12. Opioidele
lurie Acalovschi

Opiulll este sucul uscat obtinut pr~~r:!l~

~~~el d~~ (Papavcr somniferum). In grecet e

Tabel 12.1 CIQsilicarea opioidelor utiliz;lIc n practica clinid

opi/l/ll inseamna suc. Termenul de opiaceeestc folos it Opinide a&Drlj5,e~ Alea!";?; naturali din o"ium
pentru medicamentdc izolate din opium: primul izolata
\""'- Mod~na
r.OSI morf1Il:l
i 'In 1803 urmat d e cade 'mil I. papavcrma.
.
" Cadema
\ ~Icaloizi semj~inlclici din opiu m
Sinteza medicamemelorcu propricl li morfinomimctice
'. Diamorf'ina (Heroiiiif- -'
:l consacrat termenul de opioid cu referire la toate
\ Hidromorfon
substanele cxogene, mlurale i sintetice, care se leag
specific de recepTorii pentru opioiz! i produc cel puin
ciilcva din creclcle agoniSIt (morfin-likc). in raport de
MCladona
ae!iunea fal de receptori. opioidele sc impart in
Propoxifena
Fentan)'1
ago n ili, agonili-llltlgoniti i 'lIItagoniti (Tabelul
Alfeutaait
12.1). Buprcnorfina este un agonist parial, intructla
Sureulanil
crete rea dozclorCfcclUl agonist atinge un plafon,
Rcmircntanil
peste care cr\!lcrC:l dozei nu are efect.
Piritramid
Opioiddc joac un rol cheie in pmclica anestezioT ram adol
logic modern . II afar dc utilit<ltea lor ca analgezice
liupr~norfin&
pcntn! Imtamc11t1l1 durerii Ilcriopemtorii , opioidele sunt ~ , Opi~ide agoni,te
par(lale
utt I"'.ate t ca un cOl11J1oncm a anestezlCI gencra c. e
mai frecvent, opioidclc sun t utilizate n asociere cu Opioidc agoniSitI
Pentazocina
anestezicele vo latile. avnd un efect de potena rec. , an!agoniSl~
Nalbufina
Butor ra nol
exprimat prin reducerea vn lorii M AC a anestezicului
Na torfina
inhalal.
y

.,. .

..

, C,

b Opioidc 311!agonistc

Nalt rcxona
Nalmefcna

RECEPTORU PENTRU OPIOlDE

Analgezicele opio ide ii exercit activi tatea prin
intermediul receptorilor stereoselcctivi pentru opioide:
subti purile ).llmu). k (kappa) i Ei (delta) situa i pre i
postsinaptic;n SNC i n esutu rile periferice. Activarea
acestor receptori deciitre lig,lIl!ii endogeni (enkefaline,
endorfine i dinorfine) produce efecte antinociceplive.
Analgezicele opioide lllimeazii aCliunea ligan\ilor endogeni rezul!{md o activare a sistemelor anlinociceptive.
Si subtipurilc epsi !oll (E) i sigma (a) fixcazopioidele,
dar nu sunt considenqi receptvri adev rat i , n truct
POl stabili l egturi chimice i cu alte grup..'iri func lionalc
(ex. Ketamina).

Dezoci"a
Na lolilon

in tabelul 12.2 sunt inregislrate efectele farmacologice produse de stimularea diverilor receptori opioizi.
Receplorft mu mediaz cele ma i multe llillil e eft:clele clinice ale compui lor morfin-like i rc prezi nt
principalul receptor opioid responsabil pentru analgezia supraspi n a l i spin a l . Alte cfecte considerate
secundare sunt: mioza, bradicardia, hipotcnnia, deprimarea vcutil:llici i o stare de euforic care produce dependen .

Se apreciazA cii exist dou subpopulalii de receptori

mu: !l I care produc analgezie i)J::! responsabil i pentru
celelalte efecte.

1/0

Allestezie clill ic

TubeJ 12.2 EfttCl<:lc stimulrii f;,rmseologcc a reccplorilor opioizi

Ffectu l
An:l lgaia

Mu I

1-lu 2

KUP PII

Deha

supraspina la $1

spin311i

~J'linall si
supras[lin3lt

sUI' T3sl'inal:l

. pinal!
[)~ p rimar~a

vem il a\ki

F(,CI~ ner\'ns c'lar~ le

"

d,

'"

~cdare.

euforic

sed"r..:,

spu.al ~i

d'
cJi~roric
p ~lhol0'

ehbcr:nc de

reaelii

p robc ti n

mimel lce
( h~lucilla l i i)

Gj"~cle f'upit:u~

Ill io z;l

t;; f"C1C cardiov3scu lare

bradicardl C'
':O DMirat;e
(min im';')

tonsti paJlc.

Efecte gaslroi ntest inale

grcluri . ,'~rdlurl
'c!~nlie

Efeclc gc nihJurinnrc

de

urin~

diurcl

(i nhib:m:a el ih erir ii
de ADIl )

Prurit
D~I'~ ' ldenl~

Ihicil

'"
'"

d,

"

Receptorii mII sunt !ocaliz3\ in zonele din crtier

(stlbslan13 cenuie peri3pcductal a trunch iului
cerebral, amigdtlla, corpul striat i hipotalamusul) i din
mduvii (subslan\u gelatinoos) implicate il! pcrc..:perea
i in teg rarea impulsuri lor nociceptive. Agon isml
..:ndogen C.5le betacndorfina. iar agonitii exogeni
includ morfina i opioidele sintetice.
Receptorii kappa se gsesc coneenlnl\i n
subSt:lll\3 geJatinoas fi m duvei. dar i in substana
cenuie pcria p educlal i in lalamu ~. Agon islUl
endogcn i>pecific este dinorfina.
Stimularea receplOruhli kappa produce analgezie in
principal la nivel spinal. in timp ce ago ni tii receptori lor
mu sum analgezice eficierlle pentru toate ti purile de
stimuli nociceptivi, incluznd slimulii chim iei, de
presiu ne sau cldu r , o pi oidele care se leag de
receptorii kappa au eapac il::l1C limitatii de li combate
dure rea pr odus~ d e stimu li i termici. Rcaqiile
psiholomi11lctice i disforia confe r agoni til or kappa
un po tc n ial redus de a crel dependenl. in cornpOlT:l\ie
cu agonitii nm. care produc curoTie. De asemenea,
stimularea reccplOrilor kappa produce scdure i in l' ib

'"

d.

nu

d.

eliocrarea hormonului antidiuretic. iar ago ni l i i kappa

puri nu provo llc deprimarea rc~p i raliei.
Recep tor ii delta sunt localiza]i spinal i
supraspinal. d::lr au o distribujic s!lrac in ariile asociate
cu analgezia produs~ de opioidc. Agoni tii endogcni
specifi ci sunt en kc flllinele. iar d inlre cei cxogeni.
ana!gelicele s upr'lspinale slabe. Principalul rol al
receptori lor delta es te de mod ul are a ae tivitlii
rccept orilor mtl. Conform conceptul ui exi sten!ei
complex ului de doi receplori . receptori i mu i delta!lr
ronna o singur.i unitate. in care rolul receptorului delta
ar fi nu producerea analg.eziei , ci m od ula rea
ffi{.'cunismuhli de euplilTe ntre receptorul mu i erectorul
5:'i U(Fig. 12. 1). Prin intcraq iunea cu receptorul spcci lic,
agoni tii delta ar crete imensitalen ana lgeziei mediate
mu.
Agonilii recepto rilor delia produc antinociceplie
in principal mpotriva stimulilor tennici, spre deosebire
de agonit i i kappa care sun! activi impotriva nocicepiei
nontennit:e.
in trec ut, in clasilicllrea receplorilor opioi7.i au fosl
inclui i receptorii sigma i epsilon. S-a constatat CII

Opioidele
Mor li na

M C~H n i."n de

cuplare

lcu-cokcf.ln

s inaptie se reduce. Canalele pentru K+ se deschid

end nivelul de cAMP scade in urma inhibdrii adenilciclazei de ctre proteina G.
i receptorii kappa utili zeaz proteina G ca mecani~m
efector, dar mecanismul de actiune este diferit i const
n blocarea canalelor pentru Ca t+ dependente de voltaj.
Scderea illfluxului de Ca+- inhib elibe rarea
neurotransmiltoTului (!>ubstan13 P) la nivelul termi
naii lor nervoase aferente. Prin receptorii kappa se
realiun cont l'o lul presi naptic a l transmi s ie i
nociecplive.
Receptorii opioizi sunt localizaTi al3t postsinaplic.
unde hiperpolarizarea membranei postsinaptice inhib
transmisia nervoas, ct i prcsi naptic, unde sc:lderea
influxu lui de calciu inhib eliberarea neurotrans -

- - - - - - - - - - - -..

"

"ffict{)f
- - - //

Analg .... ,/;i ~

Fig.I2 . 1 Ipoteza recepwru lui opioid

Slochiog, 1999).

comple .~ (dup

receplOrii J'igma nu sun! receptori opioiz. illirucat

efectele mediatc dc acetia nu sunt amagonizate de
naloxon. Receptorul sigma are afinitate marc pentru
fenciclidin:i. S-a demonstrat c recepto rii ~ig ma
modulCilZli eliberarea prcsinaptic a cmecolarninelor, iar
activarea lor determin efectele psihotomimetice,
precum i tahicardie i hipertensiune, observate la
admini:;trarea de ketamin. Recepforii epsilol/ nu au
fost decelnli cu cenitudine in alte \cs uturi n afar de
va:\cle deferente la o bOlan i ca urmllre IlU mai sun!
considera\i receptori opioizi.

miltorului.

Receptorii opioi zi se gsesc i la nivelullermillil\ii lor

periferice ale protoneuronului aferent. Activarea lor
impiedic transmiterea stimulului nociceptiv. fie direct.
prin diminullrea neurotransmisiei, fie prin inhibarea
eliberrii neurot ran smil lo rului (substanla P) . Un
exemplu de analgezie prin administrare periferic de
opiolde este injectarea illlraan iculan'i de lllorfin dup
chirurgi:l :mroscopid a genunchiului. Efectele opioidc
periferice sunt mai pronulljate in esuturile inl1amate.
Caracteristic pentru mecanismul de actiune al
opioidclor este p st rarea functiei de conducere a
nervilor periferic i pentru stimuli i a rspunsului
tenninaliilor nervoase la stimulare.

M ECAN ISM UL DE AC IUNE

Opioidele activeaz receptorii opioizi localizal; n
terminaliilc proloneuronilor areren;, d ... tcnnluilld
~~~J..siE.i . Accastli reduccre il
neurotnmsl1l1siei survine consecutiv inhibiliei el iber:irii
neurotrammillitorilor(suhstall13 P) la nivel presi nl1ptC.
Ex~st~ !I~~ii i posibilitatea unci ~hibl1i ~eo~st si nll'p!.!.ce,!l
.!lctlvltalll evocate.
La nivel intracdular, ocuparea receptorului de ctre
un agonisl opioid produce modificri biochimiee care
conduc la o conduc tan! crescut pentru K' (asociat
dl: hiperpolarizarea membrnnei) sau la blocarea canalelor
jX'ntnl Ca'-+-. Ambele determin hiperpolarizarea celulei
i reducerea exct;lbil it;lii neuronului postsinaptic (sau
o scurtare Il poteniialului de ac\iune). Inhibarca elibenirii
neurotnlllsmiltorului (substanla P) se rea lizeaz prin
modificarea Ca'~ " intracelular. Acti\'area receptori lor
opioizi modific permeabilitatea c.malelor pentru ioni
prin intermediul proteinei G.
Activllrea rcccptorilor IIIU sau delta produce
hiperpolarizarea membrane! neuronale. Prin intennediul
proteinei G are loc creterea conductanlei pentru K'+,
membrana dcvine mai greu de delXllariz.:1t i transmiterea

211

!;

Re laia sr ru~rfH:~:l cJ~~ ': ~ fJ.U;, '.Jf::J/;'J,J1.

Fanllaeocil1t-..frc'\ i fannacodiUamiC<l opioidclor sunt
~
dependente #.struetura chimic. In plus caracteristicile
fizice (p Ka, liposolubilitate, legarc:! de proteine .a . )
depind de structura mol ec ular.
Morfina i tOli alcaloizii analgezici naturali au o
structur fenantrcnid parial hidrogenat, cu 5 inele.
Modificarea gruprilor funclionale majore din structura
morfinci cu pstraT!;!a schelefUlui din 5 inele (care nu
este esenlial pentru activitatea opio id) d natere
opioidelor semisintetice. Cnd slmctura celor 5 inele
este modificat , rezult opioidele sintetice. Cele 4 clase
de opioide sintetice sunt;,morfinani iJ,l?cnzomorfanii ,
piperidinele Wlifenilpropilaminele.
Vzute tridImensional. majoritatea opioidelor au C:l
trstur comun dispunerea inelului piperidinic

212

Anestezie clinic
Farmacocin ctica

_.~
~

8 . Morfinan1

C.

B~nlOI\l()ffanii

D. Fenylpipcridinck E.

COIllP l ira.min.

Fig..12.2 Confonnalia n fonn dc T n molccuJeloropioiddor.

n cazul mOlfinci (A) blll'U TransvcrsaJ eSTe rejlrezenTat de
inelul fcnilpiperidinic, iar axul vertical de inelul aromatic
hidroxilat. Componenta tiramin (E) eSTe aminopeptida
tcnninah'i a Leu i Mct-cnkcfatinei.
perpendicular pc inelul aromatic, in fo rm de T
(Fig. I2.2).
in determ inarea activitii opioidelor catenele
l::lIerale sunt mai importante dect scheletul molecular.
Astfel, potena opioidc\or este cond i ioll.'lt de prezenla
unei grupari fcnolice libere in poziia 3. Mascarea
gruprii fenolice in aceast pozitie reduce poten~
opioidu lui. POtcnl8 poate fi crescut dac se ataeaz
o caten l a l cra l mai mare n poziia 6 (Ia grupul 6hidroxil). Se pare c n felul acesta crete lipofilia
opioidului, care faciliteaz traversarea barierei hematoencefalice. Modificri profunde in activitatea opioida
se oblin prin modilicarea gruprii amino-bazice din
pozitia 17. inlocuirea gruprii melil a morfinei deex. cu
un lanl lateral ali! d natere nalorfinei, un agonistantagoni sl. Modifi cr i importante se oblin prin
adugarea unui subsliluent in pozitia l4hidroxi l.
Nalmefcne, un ::l.IItagonist opioid cu ac iune de lung
durat, conline o grupare metiJ in pozitia 14, n locul
hidroxilului.

Fannacocinctica opioidelor depinde in principal de

carncteristicile fIZ ice: liposolubilitatc, legarea de proteine
i pKa, care In rndul l or d i fcr in rapan cu diferenle1e
structurale ale opioidelor (Tabelul 12.3).
Absorbia. Datori td electului primului J1saj hepatic
(metabolizare in mucoasa inlestina l i in fi cat)
biodisponibil itatea opioidelor administrate pe calc ora l
este redus: aproximativ 20010 pcnrru morfin, mai mare
pentru code in (60%) i tr.lmadol (68%). Adminisll'al
intramuscu lar, biodisponibilitatea opioidclor crete In
100%. Concentratia p las mal ic de vrf este atins dup
7-20 minute pentru momn i dup 3045 minute pentru
pet i din.

Disi/'ibulia i redis f/'iblllia. Di strib uia opioidelor

in SNC depinde de liposolubililate i gradul de ionizare
i , n mic msur, de afinilatca pentru proteine. Se tie
c numai fract iune:l liber, ne lc ga t de proteine are
actiune lant13C O [ og l c. PropoJ'\ia rracliun ii plasmalcc
libere es~ pentru morfin (74-77%) i mai mic
pentru pet id in (30%) i fcntanyl (16%). Totui morfina
se distri buie mult mai lent in SNC, ntruct solubi litatea
in lipide, propof\ i ona l cu procentul formelor neionizate,
este foartc sczut.' la morfin. La pl-I -ul liziologic, mai
putin de 10% din morlinsc g{\Setc in form neioni7..at.
Ca unnare, morfina esto;: unul dintre acele opioide
bidrofilicc cu un volum de distribu\ie relativ sczut n
schimb. fentanylul este de aproximativ 600 ori mai Iipasolubil i volumul silu de distribulie este mult mai mare.
Opioillele cu liposolubililatc sczu t ptru nd mult
mai lent bariera hemato-cncefalicli i debutul aCliunii
este in t,irziat. l njectat i.v. morfina real i zeaz o
cOllcelltra\ie maxim n LCR dup<1 15-30 minute de la
injectare. Concentralia din SNC se reduce lent, pc
ms u r ce opioidul este eliminal d in corp pr in
metabolizarc i excrelie. n conlraSt, un opioid solubil

Tabel 12.3 Constantele fi zice. chimice i fannacociT1ctice a opioidelor agonistt

Opioidul

Morfina
Pct idina
FCllnn)'t
Alfen lanil
Sl.l rcruanl
Rcmifentanil

pK. ProceOll.l1 funnei

neioniuue
(pH-7,40)

..,
..,'.4

< 10
< 10
< 10

8,0

20

1.9

1.1

"

"

V.

Fixarea
prQleine{%)

(litri)

(min)

J5
70

224
JOS

"

'""

,
,

d~

92
9J
70

T.~

21

T"1f
(orc)

t ,53 ,5

J.,
3.1 -6,6
t ,4-t,5

12J

2,2-4,6

]O

0,1-0.6

CI
(Vmi")

1.2
O.'
1,0

Solubilitatt
in lipide

1,4

O.J

"
'10
ilO

0,15

1800

'.0

"

Opioidele
in lipide aeoneaz ra pid. deoarece transferul in SNC
cste mpid. Durata aCiuni i este ins scurt, ntruct
concentraiile din creier i snge scad prin rcdistributia
opioidu lui la alte lcsururi bogat vasculari7..ate.
Metabolism

e liminare

2/3

albuminei serice i creterii proportiei grsi mii corporale. Ca unnnre. concemralia p las mmic a opioidelor
este semnificativ pre l ungit la v5rstnici i riscul depresiei
respiratorii este mai mare.
Alterarea funciei hepatice. Reacliile metabolice
de faza II-a incluznd glicuronid'rea se menin pn la
stadiul dc Insu fic ient hepatic tenn i nal. De aceea,
afeetiunile hepatice de severitate medie nu afecteaz
senmificativ clearance-ul momnei. Aproximativ 10 %
din glicuronidarea morfinei are loc in les uturi
extrahcpaticc (probabil in intestin i rinic hi) i in caz de
insuficient hepatic aceast proporie crete la 30%.
Spre deosebi re de reaciile de faza II-a, cele de fal.a l-a
sunt limitate la ficat i sunt mult mai puternic afectate
chiar de surerine hepatice mai PUlin severe. Din aceast
categorie face partc petidina i metadona al cror timp
de injumttire a elm 111 n i este dublat in croza hepatic"

Clearance-ul majoritAtii opioideloranalgezice este

in primul rnd rezultatul metabolismului hepatie.
Mortina este metaboliz:lt predominant prin conjugare
de faza II -a. Metabolilii prim ari su nt morfin-6glicuronidul i in proportie redus, morrin-3glicuronidul. Acesta din unn este un mu agonist mai
puternic dect insi morfina. S-a demonstrat c in
administrare subarahnoidian este de 13 ori mai potent
dect morfina.
Alte opioidc sunt metaboJizate hepatic prin n:aqii
de faza l-a. Rezult metaboliti activi precum norpctidina,
sever.
in urma mctabolizrii petidinei. Metabolili fannaeologic
Allcrareafunctiei renale. Timpul de injumtire a
activi mai furnizeaz tramadolul, propoxifena i
eliminrii
opioidelor nu este afectat de insuficienta
naltrexona.
rena
l
.
n
schimb
se reduce e liminarea metabol i i l o r
Dup doze mari, efectul opioidelor se mentine pn
acestora.
Insuficicnla
rena l produce acu mularea
c:i nd incepe s scad concen lralia pla sm atic,
glicuronizilor
morfinei,
a c ror principal cale de
consecutiv eliminrii. De altfel, durata dc aCliune a
el
iminare
este
prin
filtrare
glolllcru l ar. Acumularea
opioidelorcstc apreciat prin timpul de njum~tlirc al
.Jlicuronizilor ~~~~l2.0rfi~-6-~licu~~lOi~.tiTU!
elimin.'irii.
explic depresi a~I~~pregj!~ .1!.lJIi9ta
Rinichiul contribuie la eliminare. in cazul morlinei,
observale la bolnavii cu insuficient renal cronic . In
excrelia renal reprezint ma i puin de 15% din
cazul pctldlOel se aciimufeaz-norPetidina , care poate
climinarea total. Este insealca primar de eliminare a
produce manifestari nervoase (irilabilitate, agitalie,
glicuronizi lor morfinei. tn cazul petidinei, rinichiul
convulsii).
contribuiecu 20% la eliminare. Eliminarea renal depinde
Dezechilibrele acido-bazict:. Farmacocinetica
de pH-ul urinei i c re ~le prin acidifiere.
opioidelor este alterat att de acidoza respiratorie. ct
i de a\caloza respiratorie. Alca loza crete fracia
Factorii care innu c neaz
neioni zat i fac ilileazA transferul prin membranele
fa rmacoci n e tica
lipofilice. Aeidoza reduce legarea de prolc ine i crete
Vrsta. Nou-nsculi i sunt mult mai susceptibili la
fluxul sanguin cerebral. Ambele mecanisme po t
depresie respiratorie dup morfin, ntruct bariera
detcnnina acumularea morfinei in SNC i prelungirea
hemato-encefa l ic eSte mai penneabili\. De asemenea,
timpu lui de injumtlire la acesl ni vel.
d:lIortli nivelu lui sdzut de glicoprolcine acide d in
plasmii, este crescuta fmc\iunea liber a opioidelor.
Deoarece constituirea receptorilor!TIu se race d i feren i at,
OPIOIDE AGONISTE
cu inuirzierea ap:lrei rcceptorilor mUt, nou - nsculii
sunt predispui la dcpresia vemi la,ici inaintea instalrii
Morfina este prototipul de agonist opioid fat de
analgczici.
care se co mpar celelalte opioide. Moriina este o amin
La vrstnici, fannacocinctica opioidelor estc alterat
tertiari! i o baz s l ab . Dei exist posibilitatea sintezei
d atorit scderi i clcarance-Iui hepatic prin reducerea
fluxului sanguin hepatic, scderii concentraiei
mortinei, produsul comercializat se obine din sucu l

214

Anestezie clinici;

uscat al capsulelor de mac (Papaver somnferum). Se

utilizea7. sub forma sulf.1fU lui de rnorfin .

Farmacocill etica
A dmin istrat

.m. morfmaestc bi ncabsorbit. Efectul

apare dup 15-30 minute i este maxim dup 45 pn la
90 minute, Durata ac\iunii este de aproximativ 4 ore.
Dup administrarea i.v. concentr.l\ill pl asmatic crete
rapid. dar efectele farmacologice (analgezia, dcprimarea
ventila\iei) nu apar imediat. datorit intlrzierii cu care
este penetrat bariera hcmato-encefalic. Alcaloza ~i
acidoza respiratorie faciliteaz acumularea JlIorfin ei n
SNC.
Coneentratiilc plasmatice depind de mctabolizare.
rcdistribuirca din tcsuturi in compartimentul vascular,
cxcrc)i e i o p osi bi l recircula\ie e nt erohepa tic .
Melabolizarca mortinei se produce predominant n ticat,
unde s ufe r un proces dc dcnlki lare, oxidarc i conjugare
cu glicuronid . Principalii metabol i\i su nt momn3
glicuronidul (75-85%) i morfin..6-g1icuronidul (5-10010),
Ultimul este fannacologic activ. producnd analgezie
i depresie respiratorie prin aCliune pc receptorii mu.
Timpu1 de injum tlire de eliminare al morfinei este de
2-4 ore. darefecrul clinic ~te mai lung, atribuit prezl!n1ci
morlin- 6-glicuronidului, in specia l la bolnav ii cu
insufic i ent rena l.

Morfina trnverseaz. placcnta i produce deprimarea.

r..:spimliei la mt.

Efecte pe SNC

In afara

efectului analgezic. consecutiv inhibri

substan P de-a lungul ci lor dureri i.
Ulomna d epri m activitatea SNC. Aceasta nu este o
depresie genera l izat, ca in cazul ancstczicelor volatile,
ci J!rin aCJiunea pc rcceplOrii~ifici opioizi. in plus,
mor nacontn5Uie la inhibarea e li berrii dopami nei i
aeetilcoli nei in SNC. in co nsecint , IIU se constat
dcprimarea pro fu nd EEG, ci un efect predominant de
trezire. neuroexcitator. De a~elllenea , modificarea
potcll\ialelorevocate sensorialeestc minim. Din acest
motiv mo rfina i opi oi del e in gene ra l nu sunt
considerate anesteziee complete. in schimb. 'eieredUc
concern-mila aiveo lar m i nnii~AC) a aneSteziceior
volatile.
. -- - _ ..__ .. , ._eliberri i

(chiar in prezenJa durerii, fricii. disconforrului). Al turi

de analgezic, combaterea anx ietlii este cel mai puternic
efect al morliiicl .
Momna depri m unii centrii bulbari, precum centrul
respirator, eardio-vascu lar i al tuse i. in schimb.
stimulca71i chemoceptorii zonei care produce vrsnlrile
i pOJ1iunea parasi mpatidi (nucleul Edinger-Westphal)
a centm\ui oculomotor, responsabil dc instalarea
mio;.:c. Un alt efect mediat ccntral e~ te pruritul.
"" fl fl igezia
Mortina combate durerea v i sce ral i so malic
profund (prin stimularea nociccptoriJor din muc h i ,
ligamellle, antrulalii), Chiardae caUZ:l durerii persi st,
aceasta nu este perceput. intruct morfina ridic pragul
pentru durere. Durerea surd, continu este nla i bine
influell\at~. compaTlltiv cu durerea asc u1it . intennitenti' . Analgezia este mai eficient c5nd mortini\ este
admini s trat inainte de apari!ia stilllulului dureros.
AdministraT dup instalarea durerii. mod ific tiparul
acesteia. Durerea apare distanl:."i i nil produce anxietate.
Efectul aJlalgczic este potentat de sen7..al ia de eu forie
i sonmo k'nt . Torui, n absenla durerii morfina poate
produce disforie mloc de euforie.

Ef ecte a.Hlpra

de

~na afecteaz funC\ iile mentale (este redus

capacitatea de concentrare) i poate induce somnul.
Anx ietatea este dim i nu at i bolnavul devine euforic

respiraie;

Prin illlennediul receptori lor 111U 2, mor{ina d eprim

activitatea cen/rilor respiraTori bulbari. Diminueaz
rspun s ul centrilor respiratori la COl' rr.:flectat prin
deplasarea curbei de r s p uns 1:1 CO 2 spre dreapta
(Fig. I2.3).
Frec~tnta

rcsp ralurit

"

"

u p~

"
",

opioid

,,

L
o ----"'-'~---OC_--~C_--,,-:
40
so
tiO
1'0 ........Ha)
5.3

t .l

Ikl'al

" 00,

Fig.t1.J
de

Rspunsul ventilator la PaC0 dup adll1inslmrea

2
lIIorfin . Curba de rspuns la CO, este deplas:n spre

dreapta

mai ap!aliz.lI.

Opioidele
Efeccul deprimunt rcspirdtor este evident i la uozele
analgezicc minime. Depresia ventilajiei este tipic asociat
cu reducerea frecvctllei respiraiilor i a tiparului
ventilator: respiralii rare, cu pauze mari, ntrziere in
c)(pir:lie, respiraie neregulat. n doz mare poate
produce apneea la pacientul contient, dar cu pslmTca
capaci t \ii
i

de a ventila la comandfl. Bolnavii varstnici

in timpul somnului sunt mai sensibili la efectu l

depriman! respi ralor al morfmci (Tabelul 12.4). Morfrna

deprim activitatea ciliar:i din cil e respiratorii i arc un

cfcci <lntitusiv. ntructi.t elibereaz histamin,

administrarea morfinei la astmatici trebuie fc ut cu

prud\!n .

Tabel 12.4 Factorii caremoclilk amploarc~ i dur.ua dqlrcsiei

respiratorii produse de mortin

I . Crctcrc3

doze;

2.AdministrarC3

inl~rmiten t (bolu,) comparativ cu

admin istrarea continu
3 . Crewrea p<,netrahil ital;; ce rebrale p" ntro morfina
4.Reducerca ,,:dis!." Juli,,; din creier (~lca loz3 re~pirator;e

inTraop<'ratoric 1
5.Sc:iJI.'rc" c-leJr:J.t\ce-l ul (rcducerea Iluxul ui sanguin
nepJtk in cnirurgia intraabdo mina lli)
6 .Cret<,rca fOtlllci ionzate Iii nivelul r~cep'orului
(acidoza re ~piratori c postopcr;uoric )
7.Somtlul
8.Vrsta inaintat5 (peste 60 imi)
9.Alcaloza tnetabolic

Efecte c(mliQ-vasculare
Morfina poale produce vasodilatat ie periferic,
predominant venoas, ca unnare a dcprimrii ccntrilor
vasomotori, reducerii tonusului vllsomotorsimpatic i
eliberri i de hiswmin. Scderea ntoarcerii venoase i
consccutiv a debitulUl cardiac produce scdere;l
tensiunii arteriale. Totui hipotensiunea nu apare dect
la bolnavu l hipovolemic sau dupa administrare de
vasodilatatoare. La pacientul nonnovolemic, n decubit
dorsal, te nsiunea :merial5 nu este afectat.
Prin ilciunea pe receptorii opioiz.i din bulb morfina
produce bradicardie, care reflect stimularea nucleilor
vaga!i i poate fi abolit prin vltgotomie bilatera l .
Premedicatia cu mortin favorizeaz aparitia bradicardiei
in cursul anesteziei cu volatile. i n combinalie cu N 20
mort1na are un efect deprimant cardiava$Cular. Scderea
rezistenei vasculare periferice i a tensiunii ;meriale
poate s apar i la asocierea Illorfinci cu bcnzodia.lepinele.

215

Efecte gasfroi"teMi"ale
Morfina diminueaz contraci il e pcristal tice
propu!sive la nivelu l intestinului sublire i al colonului
i crete tonusul sfincterului piloric, al val vei ileocccalc
i al sfineterulu anal. ncetinirea tranzitului intestinal
prin colon accentueaz reabsorbia apci la acest nivel
i conduce la instalarea constipaiei. Evacuarea gastric
e:.;tc Jllrziat, contribuind la producerea vrsturi lor.
Mortina poate produce spasmul musculaturii netede la
nivelul sfincterului Oddi, a ureterului i a siincterului
VeZ1Cll unnare.
Prin stimularea zonei chemaeeptoare din planeul
vemricolului IV, morfina produce greluri i vrsturi.
Efect\JI emeti7..ant este consecina stimuliirii receptori lor
dopaminergici din zona chemoceplO<lre rrigger, morfina
aCionnd ca agonist parial pc rcceptorii dopamincrgici.
Intervine i o component vestibuJarii a actiunii
moriinei, ntruct grcurile i vrsturi le survin rar la
bolnavlll culcat, fiind decl,l1l~ale de mobilizare.

Ef ectele a.'HIfJra aparu/ului ex uelor

Morfina are proprietli antidiuretice care pot li date
de eliberarea de ADH. Accsta apllfc doar ca rspuns la
o intervenlie chirurgical efectuat In ,meSlezie
superficial. n lipsa operaiei, morrma nu stimuleaz
elibcrarcade ADH. n sch imb poate impiedicamiqiunea
prin creterea tOllltsului muchiului detrusor i nI
siinctcru!ui uretrnl, rezultnd retenJia acut de urin.

Efecwl ilSllpr(l rtJ!)plIllSllllli neuroelld'Jcri"

la slres
Morfina atcnueaz rs punsu l mctabolic i cndocrill
[a stres. Chiarn doze mici inbib eliberarea de AC TH i
blocheaz cel pU1in parial rspunsul hipofizosupmrenalla stres-uJ chirurgical. Do7.ele 1l1lt:stc"Zicc ( 14 mg/Kg) mpiedic creterea cortizolului i a honnonultli
somatolrop. Totui, morfina stimuleaz creterea
catccolaminclor in cursu l anestezici : indircct, prin
eliberarea de histamina sau prin stimularea directa a
eliberrii catecolaminelor din medulosuprarenam i din
lerminaliilc nervoase simpatice.
Per ansamblu, efectul de reducere a rspunsului
endocrin la stres este modest i ameliorarea balanlei
azotate postoperatorii esle redus. Scdere,1
metabolismului bazal i intensificarea pierderii de
cldur prin vasodil:l! alie contribuie la instalarea
hipotennici.

1/6

Anestezie c1il1icti

Righ/iUJlea mU SC lllur
Oozele mari anesteziec de lllorfin pot s induc
rigiditate musc ular, fenomen care se obse rv mai
frecvent du p fentanyl.
Are loc creterea tonusului muscular care progrcse.17. pn [a rigiditate, in special in regiunea m uchi lor
toracici i abdominali, contribuind la sc derea eomplianlei pulmonare, a CRF i a vemi[aliei.

Code in a es te un an titu siv eficace, actiunea

reprezentnd principala indicaie de utilizare,
Pentru tratamcntul durerii uoare I moderate poate fi
combinal:} cu analgeziee le nonop ioi de. Efectele
secundare prccum scdarea, grerurile, vrstu ri le i
constipalia sunt minime.

Mod de admilJistrare, in dica ii,

c(JIIlra i" dica ,ii
in pract ica c linic, morfina eSte uti li zat pentru
premcdic3lie, ca i eomponent al anesteziei combinate,
anesteziei 3nalgeziee cu doze mari de opioid i pentru
allalgezia poslopcratoric. Pentru anestezia co mbi nat
bala n sa t in asocie re cu N 0 , morfina se poate
2
lId min istra in doze fraC]iollate pnii [a doza to tal de 3
mg/kg. in perioada posloperatoric se recomand
administrarea unord0ze de 5-20 mg i.m. [a 4 ore interval.
Alte indicatii sunt : tra tament ul durerii acute
(traumatismc. IMA) i cronice (ncoplasme in stadiu!
tenninal), scdarca bolnavului ventilat meeanic n terapia
imcnsiv, tratamentul dispneii asociate cu insuficie n 1
\ /enlricu[am i edem pulmonar acul.
~ , Admini st~rea mo.rfi":i este con trai nd ica f~ n criza
de astm. bronIt cronic L emfizem, prcrum I la obezi
i scoliolici, n truct ercctul dcprimam respirator este
agravat. in traumatismele craniene i in absenta
venti laliei mecanice. dcprimarca ~piraliei tavorizeaz
vasodilatafia ce rebral prin acumulare de C O 2, cu
creterea pr(.'Siunii illlraeran iene.

Diamorfina (diaccti lmor tin3) este un derivat

scmisimclic de morfin. ESleuti lizat in Marea Britanie
pentru premedi c31ie i intraanes tczic pcntru
suplimentarea an3lgezici. Este aproximativ de dou ori
miii potent dedt tllorfina. datorit liposo l ub il itli i
crescute. Dup dcaceti larc, diamorfina se elimin prin
urin;i sub fomlli de morfin l iber i conjugat. Produce
mai PU\illCgreluri i vrsturi, iar depresia respiratori e
este nHii pu\in p ronu nlat . Efectele cu forizantc i
anTitusive sunt mult mai puternice. 0 02.1 uzual este de
5- 10 mg i. v. sau i.l1\.

I Cod.ina I
Esteun analgczic opioid slab. Pe cale oral, analgezia
maxim este obtinut!!

cu 60 mg codcin.

Injccult Lm ..

120 mg codcin produce un efect analgezic echivalent

cu 10 mg lll orfin . Administrarea i.v. nu este i ndi cat,
01l10ril riSCll lli i ele hipotensiulll' .'I rl criul prin eliberarea
de histaminii.
Codei na are structura chimic a morfi nei cu
substitui rea gruprii hidroxil din pozilia C3 cu o grupare
lJleti1. Prezenla gruprii metil l im i teaz metaboliza.rea
hepati c de prim-pasaj Il codci nci du p administrarea
pc ca le oral. Aproximativ 10 % din codein a
admini sl rat este d eme tilat in fi cat [a morfi n , care i
as i gur erectul analgczic.

antirusiv

\ Diamorf~ (bc roi ;;;~

HidromorfOllul

tdromorfonul este un derivat de morfin,

aproximativ de 8 ori mai potent dect aceasta. Durata
de aCliune este pUlin mai scurt. Produce sedare mai
puterni c, dar este mai pUlin euforizant.

~xin~~~o~ill
Oximorfonul este derivat semisintetic de morfin.
in compara,ie cu morfina este de 10 ori mai potent i
confer o analgezie cu o durat de 4-5 ore.
LPetidina 1
Este un opioid sintetic, derivat de fenilpiperid in,
agonis! pentru receptorii mu i kappa. Structural,
petidina este nrudit cu fcn lanylul i congencrii s i
(alfentanil. sufcl\tanil. rcm ilcmanil ). (Fig. 12.4)

Fenitpipcridina

I'clidini

Fcnlanyl

Fig. 12.4 StruelUra schclclUlui fcn[piperidinci i a opioidelor

sintetice pc:tidina $i rentan ylul.

Opioidele
FarmacoCllctic
Du p

injectare i.v. concentra,ia p lasmalic scade

rapid. T impul de njumtlire de! distribulie (T 112a) este
in medie de 8 minute, iar timpul de injum1ittirc al
el im inrii (T 1f2 (l)' intre 3 i 5 ore. Acesta din unn1i poate
fi prelungi t la v,irstnic, la nou - nscut i la copilu l mic,
Comparativ cu morfina, pctidina este mai lipos o l ub i l
i pn1i la 70% fixatil pe proteine, predominant pc al
glicoprotcinaacid(Tabelu I 12.3) . Clearancc-ul ridicat
refl ect Orat ina l t a fIXrii hepatice, AprmtinHltiv 90"10
din pctidin este metabolizat5 n fi cat prin demclilan: la
n orpct id in i ulterior llidroliz la acid norrctidinie.
Ambii mctaboiili sunt conjugali i cxcretali. Principala
cale de elim inare este rin ichiul. Aciditierca urini;
favorizeaz climinarea norpetidinci, dar i a pctidinei
nemodificate, La un pH urinar <5, 25% din petidin se
elimin renal.
N o rpe tidina manife s t jumtate din potenta
analgczid a petidillei, ru;OCi3t cu un efect de stimulare
a SNC. Au fost raportate semne de toxicit:lIe dup
admi n ist rare prelu n git de petidin i atribuite
norpctidinei. manifestate prin agitai e, tremurturi.
mioclonii. convul sii. Timpul de injumtlire al elim i nrii
norpctidinei este mult mai lung(14-24 h) comparativ cu
al petidinei, favorizand acumu larea acesteia in cazu l
unor ndministrri repetate sau prelungite, n special la
bolnavii cu sufcrinl re nal .

A IIa/ger-iti
Analgezia produs de peti d in este de zece ori mai
comparativ cu morfina. Analge;da se instaleaz
mai rcp..."'<Ie. dar are o duratii mai scun. Este efic ient in
combaterea durerii ~i.era l e. ntruct prezint efecte
~ i relaxeaz5 m usculatura neted
..&:l.~troiOji-'Sljna!ij.i!..~ urinare. Poate fi adminisrrat:i
pentru cuparea coticilor renale. Dei crete presiunea
d in cile biliare, aceasta este mult mai redus
comparativ cu efectele mortinei i ale I~ntallilulu i ,
pcmlit:ind utilizarea petidinei pentru cuparea colici i
bi liare. n practica ancstez i c este uti li zat penlru
I
analgezie la n3.t<:,re i
ralorii.
Petidina are i pro pr iet( i de anestezic local.
Administrat perineural inh i b conducerea impulsului
nociceptiv i produce analgezie, Aceste propriet1i o
recomand pentru administrare pcridural i subarahs lab

2J7

noidian. in special in obstetric, Injecl<1t1\ subamll

noidian ,r~az~~bloc a.!'~~~~c C~t1)E[\~OJCvt
~Iiilorchirurgicale n etajul abdominal inferior,
'pe pciiOCiii"rl\Cmbrc l e lnfcrloare.-- - -- - _.

Efecte .,ectllldare
Petidina este eficace n eupareaJrisollului de diverse
cauze: dup anestezic (gene ral i p eriduraI). febr,
reactie transfuz.ionaI, injectat\: de solulii reci StiU cu
confinut pirogen. Efectul este mediat prin aCliunea pc
receptorii kappa. ntruct dozele ecllianalgezice de
agoniti mu (fentanyl. morfi n) nu abolesc frisonul. in
schimb. butorf;:!nolul, carc este un kappa agonislantagonist il cupeaz.Ca i morfina. dozek h!rapcutice
de pe'tid in produc sedare i euforie moderat. Depresia
respimtorie este similarii cu cea produs de morfin
in doze echianalgez icc. Lipsete ns efectul
antitusiv.
La pacientul treaz, dozelc analgl!zicc de pctidin!l nu
produc instabilitate hemodinamic. Prin efectul
Fg~nJ~udi,k~ atribuit ca l itilor de anestezic loca l ale
petidinei , se reduce excitabilitatca miocardului i
incidenla ritmiilor ventricu1a~e:-totui Ja- pacientul
li.i"povoieiilic sa'u-cu surc'rin card i ae petidina poate
pro d uce hipotensiune art e rial ea rezultat a l
vasodilata\iei venoase i aneriale. Petidina elibereaz
histamin<\ d1r mai pUlin in comparn!iecu morfina. Efectul
hipotensiv poate fi unnarea afectrii refl exelor simpatice
compensatorii. Oozele mari de p e t idi n d eprim
conlracti lilatCtl mu~ch i u l ui papi lar izolat. Efectu l
d ep rim ant miocardic nu este an tagonizat de
administrarea de naloxon i este atribuit calitlilor de~
anestezic local ale pctidinei, n contmst cu morfina,:
pctidina produce tahicardie: prin efectele sale ~n!
like. Senzalia de gura uscat este exp li ca t tOI prin
. efectul atropin-like, Aceasta explic i lipsa miozci.
petidina avnd tendin,a de a produce midriazi'i..
Petidina t raverseaz rapid placenta i concentralii le
de pelidin:l din siingelccordolllllui ombilical la n atere
pot depi concc ntratiile sangu ine la ma m . n
comparatie cu morfina, constipalia i rctentia acut de
uri n survin mai rar.
Adm ini strarea petid inei la u n bolnav traUlI cu
IMAO produce complicaii severe, potentiallctale, de
la hipotensiune i depresie respinllorie la hipertensiune
i hiperpirex ie, Convu lsiile i coma se asociaz
frec\'c.nl.
~

2 /8

Allestezie c1illic

Mod de

u dmilli~trure i

doze

Doza analgezic la adul]i difcr~ dup calca de

:Jdmillistrare: 25-50 mg i.v. sau 100-150 mg i.l11.
COllcemraliile plasmaticc minime eficace sum 0.1-0.2
)lg/ml pC lid in. Pentru cuparea durerii severe este
necesar:i realizarea unor concentra,ii intre 0,5 i 0,8 )lgl
mI. Pemru combaterea fi'isonului seuti!izeaz 25-30 mg
petidin Lv. Pentru admin istrare spin<llii in vederea unui
bloc <lnestezic Sl1barahnoidian. se recomand o doz
care s nu depeasc 1 mgfkg pctidin.

l Fcntan),'lul ]
Femany lul este un opioid sint ~tic derivat de
inrudit structural cu pelidina.

fenilpipcridin ,

Furmacocitze ficll
Datorit liposolubilitlii extrem de mari (TabcluI12.3)
fcntanylul traverseaz uor membranele biologice i
este prduat rapid de \esuturilc bogat perfuznlc. precum
creierul , plmnul i cordu L n conscci nt , dup
administrare i.v., debutul cfeetului este rapid i durata
scu rt~. Declinul concentrat ic i plasmatice u rmeaz
modclul tricompartimemal. cu o prim distribulie rapid.
care dureaz 1-2 minute i a doua distributie, len t, de
10-30 minute. Concemralin fentanylului in creier se
cchilibreaz.'i cu conccmmlia plasmatic:i in ap roxi m~ti v
1,5 minute. Totui, CfL'Ctul analgczic maxim este ntrziat,
datorit prelurii fentan ylului de ct re \csutul h'Tsos
din SNC lips it d e receptori . Este recomandabila
. administrnrea fenw.ny lului cu aproximati ~~e
Inainte de aplicarea stimulului dureros. Durata scurt
dc aC1iune a fentanylulul.
20-30 minute, rcflect;1
redistribuJia rapid in \esuturi in!lctive precum grsimea
i muchi i scheletici, asociat cu.scderea concentralici
plasmatiec. Dup admini strri i.\'. repetate, sau in cazul
infuzrii continue. are loc satUnlre<l esuturilor inactive,
concentratia plasmatic nu mai scade rapid i efectul
fcm311ylu lui st: prelungete. in .. cest caz. durata aCJiunii
este conditionat de timpul de injumt! ire al elimimirii
opioiJului, de 2-4 ore. mai lung dect al morfinei.
Profilul fannacocinctic al fcntanilului este in fluentat
de cuptarea pul monar de prim-pasaj. Aproximativ 75%

oe

~~~~~!Jn.k~'-'!U:~lU~ti!!..ttlJii pJ~n!~i)i. -c;re

servesc ca depozit inactiv dc stocare.
Clearancc-ul fentany lului este relultalul mctabolizrii. care arc loc in ficat prin :"I-demeti lare la norfen-

tanyl. Numai 6% din fcntanyl se elimin nemodific<lt

prin urina. Vo lumul mare de distribuie consecuti"
lipo.'~olubi litl ii ridicate determin preluarea rapi d Si
continu a fentanylul ui in lesuturile periferice i
limitea7 astfe l Ilccesul hcpa! c i metaboli7.area.
Scderea fluxului sanguin bepatie poate reduce
eliminarca fenlanyllllui. Reducerea irigatiei ficatlllu i
conform cu vrsta i diminuarea activitl i i enzimelor
microzomak ar putea explica prelungirea timpului de
njumtiTe a eliminlirii fcn tanylului la vrslnic. Mai
potlte contribui sc derea produCI iei hepa tice de
albumin:l . avnd n vedere c 80% din fentanylul
injectat se fixe az re prot~incle rlasmatiee. Particular
I>cntru fentan yl este legarea de hema!!i in PL2PQ.q!!! ~~
40%. Fcntanylul din rbsm se l eag in piU1i egale pe
-,ii6i~;; l1in i al glicoprmeine\c acide.

A lla/ee:;a
Fentany lul es te un agonist mu. care produce
anatgczie. depresie respiratorie i sedare. iar in doz
m:lre. incontien1. Puterea anal geti c Il fe ntanylu lui
este de 100 ori mai mare deet a morfinei. Poate s
realizeze analgezie c h irurgical. fentunylul ~c
MAC- ul anestezicelor volatile.

Aile efe(:te tlervos-cellfrale

,. sdare:l

eS.'!..Jl)oc!c:stq i,n compara1ie cu aceea

de morfin i pet id in . Injectat rap id Lv.
fentamanylul produce rus~. prin mecanism insuficient
elucidat. Pru ritul s u~e adeseori cu localizare
predominant faci;I. Inducia cu doze mari de femanyl
produce rigiditate toracic. Efcctul este mai intens ia
vrstnici I poa te s se asocieze de pierderea
cunotinei i apnee.
produs

Efecte

a~' ''p ra respiraie;

Depresia respiratorie este similar,j cu a dozelor

echiana lgctiee de morfin. Amplitudinea depresie i
respira torii este dozO-depenct e nt i crete dae
asociem fentanylul cu bcnzodiazepine (midazolarn).
Administrarea unor doze mari de fentanyl impune
asigurarea condiliilor pentru controlul mecanic al
vemil:J!iei.
Injectarea Lv. a unui bolus de fenla nyl ponte s
produc depresie rcsp ira toric ta rdiv sau recuren t.
Explicatia ar fi apari i a unui al cklilea vrf in ni velul
plasmatic allcntanylului n cUr.iu l fazei de eliminare,

Opioh/ele
ca re ar coincide cu reducerea sensibili tI ii ccntrilor
respimWri la CO 2 . Un al doilea maxim al concentraiei
plasmatice ar putea fi corelat cu sechestrarea fentanyl ulu n celulele acidofilc ale stomacului (fentanylul
arc pKa 8,4) i absorbia S3 ulterioar din intestin .
Stom<lcul po:lte sechestra pn la 200/0 din doza i.v. de
fentanyl, viaacumularca formei ioni7.ate in mediul activ
al stomacului (Ia pH acid fonna ionizat nu cedeaz5
H+). Trecerea ulterioar in mediul alcalin al intestinului
favorizeaz disocierea i fonna disociat va fi absorbit
in snge.

EfeCle

cartlio - vtJ~;(:ulare

Fentanylul nu produce modific:1ri eardio-vasculare

importante. in pmclte<! clinic, injcrtarea unor doze mari
(pn la 75 ~g/kg) se asociaz de o stabilitate
hemod i namic remarcabil, fapt eaTe a dus la utilizarea
sa n chirurgia eardiac . in cazul unui cord normal, tO<lte
eon~lantele hemodinllrnicc rJ.mn nemodificate. chiar
dup doze mari de klt,myl. Totui, la coronarieni cu
fu nctia vcntriculului slang diminu3t;i, fcntanyllll poate
s determine o hipotensiune moderat. Spre deosebire
de morfin i pctidin , eliberarea de histamin este
redus . contribuind la stabilitatea hcmodinamie.
Fentanylul produce bradieardie sinusa l , prin stimulare
vagal.

Efecte gastroillfe,,/illale
Fcntanylul ntrzic tmnzitul intestinal i evacuarea
poate produce greuri i vrsturi, in spcci<ll
la pacienii arnbulatori. Presiunea din c~ilc biliare crete
i ~-al! semnalat spasme ale sfinctemlui Dddi dup
administrare de fentany l.
g<lstr ic i

Mod tie u(!mill;strare,

indicaii

Cca mai rrecvent utiliz.'lrc il f<!lltallylulu i este de

supliment analgczic n cursul :lIlesteziei generale.
Erectul analgezic devine manifest la doze de 1-2 ~glkg
Lv. Dozele p:in la 100 Ill! pot fi lldminislralc i 111
paeicnntl care respir spontan. in doze intre 3 i 8 ~g!
kg, fen tanylul este asociat anestezicdor intravcnoasc
pentru realizarea induqiei, in vederea cuprii reacliei
hemodinamice declanate de bringoscopie ~i intubalie
tmheal. ntilrzierea instalrii ..::fecmlui d inic n raport
cu rcalizarc<l concentraiei pla.~maticc impune injL'Ctarea
fentanylului cu cel pU1in 3 minute nainte de laringoscopie.

219

n c:llitate de component annlgczic al anesteziei

combinate pe pivot de volatil sau in asociere cu N)Oi
miordaxant. fenlanylul se administreaz intemli:tent
sub foml de bolusuri de 1-3 )lg!kg la intervale de 20-30
minute sau in perfuzie cont i nu 2-10 ~lglkglor. dup o
doz de ncrcare de 5-10 )lglkg. n comb in<llie cu
dropcridolul. N~O i un mio relaxant, fental1y lu l a
as:gural reali7~1rea neurolepranesteziei. Dozele mari de
fentanyl (50-150 pg/kg) n asocierectl un cumrizant au
fost ulilizille pentru anestezia analgezic "pur" in
chirurgia cordulu i. Dupo doz.'i de nciircare de 50 Jlg/
kg se cOl1linu<l cu o perfuzie de 30 pgfkglor . Cu aceast
tehnic se obline o bun stabilitate hemodinamic, inllUc:t femanylul nu are efect deprimant miocardic, nu se
elibereaz histamin i r:ispunsul cndocrin la stres este
suprimat. Totui, calitatea de "anestezic" a fentany lului
este discutabil i incidcnta~rriTl~irarulcstez.icc ..
(awarcllcss) este frecvent;] cu aceasta tehmc. ~
asemenea. p03toperator survine dcprcsia venti latici.
- O alt;] indicatie a ut ilizrii fcnt;tnylului este sectarea
pacientului ventilat mecanic. n combinaie cu un agent
hipnofic(midazolam sau propofol).
rentanylul a fosl util izat ~i pentru re<llizarca
.malgeziei postoperator sau n durerea cronic din
neoplasme. Cu aceast indica1ic se admin istreaza n
infuzie i. v. continu;'i, care se recomand sii fie con trolat
de pacient (PC!\) .
Cu scop de analgezie, dar i pentru premcdic<lie (n
special la copii), fentanylul se pOate administra pe cale
_~----~ -------'- .....- ~"fZ::"

transmucoas i lranscutanat.

\ Alfentanil\.lU
AI fentanillll este un analog al fenta nylulu i, agonis t
pe receptorii mu.

F arllltlCOciltelica
Dup injectare i .v. distribuia la esuturi este rapi d
efectul clinic apme im(.'"() ial. iar timpul de injumi"itlire
al eliminrii este scurt . Prin simulare pe cal culator s-a
constatat c alfcntani lul atinge concentmtia de vrf la
locul efeetului (i deci efectul de vrf) mai repede dect
fentany lul S<lU sufentanilul (Fig. 12.5). De asemenea,
conecntrali<l allentanilului la locul efeetului ncepe s
scad nainte ca co ncentn"llii te fentany l ului i
sufcntallilului de la locul efectului s se fi echilibrat cu
plasma. Al fcn!<lni lul este suficient de liposolubil ca s
i

220

Anestezie clinicii
eliberarea calccoJaminclor

~. FeUlanYI

,"""1;; /,

.. t

~!fen tani l

. ................ .

1 \\
I 1, \ ,

. . I,l \,

........ ..........

-- .. --....

T re (entan il

Alfenl3nil

,-:~-- -- --.... ,

-----

I
l( el11ifent3nil
c--:--:--:---,---,---,-,,--:-:--::-_-:-__
-!Imi n)
o

"

'1

"

,.

penetrcz.e rupid bariera hemaloencefalica, dar compllrativ cu fenlOnylu l, codicio.!lllu l de liposolubilitate

este mai mic. in cOl1sedn], un procent mai redus de
alfclllllnil este depozitat in Icsuturilc ccn::brale lipsite
de receptori opioizi. Accasta ar pu tea explica lipsa
dt.""Cnlnjului n timp intn: conccn1Tatia de vrf din plasm
i re:lli7.area efectului dc vrl' al alfentaniluJui. Ptrunde
rea rap id prin baricra hcmatoencefaJic este favorizat
i de pKa sczut al nlfentan ilului, care face ca la pH
fiziologic aproape 90% din opioid s se gseasc3 sub
foml ncionizat. Alfentanilul are T 1/2 al eliminri i scurt
i un volum de distribulie de 4 ori mai redus comparativ
cu fentanylul, ceea ce explic durata de ac\iunc scurt!;;
i dup adminisTrarea unor doze mari. Alfentanilu[ cste
90% fixatdc proteinele plastnatice. predominant pc (( ,
glicoproTcina acid:i i Illctabolizat in ficat. Principalul
metabolit cstc nomlfentanilul. Numai 1% alfcntanil apare
nemodificat in urin. Aceasta explic lipsa cumulrii
dupa infuz.'ri prelungite la bolnavul cu IRA.

Allulgeziu
Alfentanilul este un analgczic opioid mai pUiin
potenl dect fentlln ylul (o cincime p,n la o zecime din
poten\:l) i arc o treime din dura ta acestuia. Debu ruJ i
terminarea cfectu lui sunt fo arte rapide. Aceste
caracteristici ilie ulfentani lului sunt fol osit<.' pentru J
asigura analgczia cnd stimularea llocicepliv este <lcm
i impune administrarea unui ana lgczic cu timp de
lalenJ. scurt. Un exemplu eSTe uti lizarea alfentan ilului
pentru ~ i gurarca ml ~ I~~ej~ecesar e fec~t!..rii Q.1.~jl
)u l ~ ocular rctrobulbar, S.1 t1 pentru (uparea mSQ!!!lS..Y.l.uL

.~_~nstVl a~~.1Sl!!d3~Ld,!c!~~~~.te]t~j!l:t,u~a
de 30

~glkg

de stimularea

famlacologic trebuie s fie mai pUli n rapid, cum este

cazul unei induclii anestczice progresive la un bolna v
hemodinamic instabil. n locul alfentanilului trebuie
preferat utilizarea fentanyl ului sau sufenlanilulu i.
Injectarea rapid i.v. a 150-300 ~g/kg aJfcntanil produce
pierderea cu not in !ei in aproximativ 45 secunde. Dup
mduclle, anestezHl poate fi meninut cu o infuzie rapid5
de 25-150 ~ glkglor , in combina1ie cu un anestezic
volatil.
- --

,~

Fig. 12.S Simularea pc: cl\lcuJator a timpului n<!"C<;:s;!f ~ntnJ

mingcrca efe<:t"ului d~ viirfla locul de ae]iunc pentru fenl:myl.
sufent:mil, alreflla ni1. remif,,'manil si trefenlmil (dup EgOll
1997).
'

traheaI ._O doz

declanat

nocicepti v . in alTe situati i. in care instalarea efcetului

alfcman il i.v. mpiedic

Efecte secu"dure
Depresia respiratorie survine la scurt timp dup::i.
admLnisrrarea alfentonilului i ilnpunc cOlIIrolul lna:anic
al velltilalici. Recuperarea postoperatorie a vcntila(iei
spontane eSTe mai ra p id dup alfcntanil comparativ
Cll fcntanylul. Depresia respiratorie cste spontan
revcr-s ibi J.

Efecrul deprimanl cardiovascular cstc mai puternic

comparati\' cu al fcntunylulu i, n special la vrstnici i
bolnavii cu afeciuni asOCiiltC. Alfcntanilul poate induce
bradicardie sinusa I . lnjectarea raeid ~~I).~l ~~~~ I!'~ri
~lfe~~i l p~~ndl!~a~_'!.C_s.!~ljei, i~ eor..~~<!!ksu

alt Stimulare vaga l (I:tringoscopia) i un miorelaxant

cu pro priet:!] i vagotoni~!.Jsuccin~!~) ~
produc o bradicardie extre m , unnat de opri rea
corduiui n ilsislOl. Alli fllct ori fa vonzantl sunt:
tratamentul cu betablocame sau blocante de calciu i
administmrca conco mitent de benzodiazepine.

Mod de
Datorit

udmi"i~lrure. illdicuii

debutului rapid II I actiunii, alfentanilul a

fost utilizat ca agent de inductie, singur sau asociat cu
alte mcdic:tmcntc. La adultul s ntos, doza de 120 ~gI
kg produce incOl1tient1! n 22,5 minute. Pn la doza
total de 500 ).Ig. alfcntanilul nu dcprim respiratia
i poate fi administrat la pacientul care respir spontan.
Ca suplimcT11 analgezic la mentinerea anesteziei
generale, :llfemaniJul es!e preferat pelllrn operati ile dc
scun durat , in special in chirurgin ambulaToric. O
doz bolus de 5-10 ~ glkg asi gur o analgczie bun
pentru o perioad scu rt, eu recuperare rapid. Pentru
operalii de lu ng d ura t , este recomandabil s se
administreze in perfuzie continu (30-60 ~ glmin ) dupi'!
un bolus in itial de 1050 I1g1kg.

li

Opioidele

221

ISufcntaniluij
Ftll131l yl

surenlanilul este un agonisl mU t derivat dielil de

fentnnyL

Furlllu coClletica
Sufcnt3nilul este de dou ori m:li liposolubil dec<it
fentanylul. Datoritfl unui mai mare gmd de ionizare la
pH-ul liziologic i unei mai puternice legri de proteinele
pl as m at ice, volumul d e di s tribut ie i ti mpul dc
njum tire de eliminar~ sunt mai mici comparativ cu
fentany lul.
Extracia hepati c a s uicmanil ului este ridicat i
modificarea flu xu lui sangu in hepntic ii afecteaz
el iminarea. Sufentanilul este mai pUlemic legat de
rcceptori i mu dec.it fentany lul i se distribuie in foarte
micfl msun'i in es uturile iard rc cepie opi oi d . Aceste
propriet~li , impre un cu gradul inalt de fix are pc proteine
i volumul de di stribuie redus explic de ce sufentanilul
are un timp de injumatire al e limin ri i i o dur,ltli a
etbctului mIIi scurte dect fentanylul (Fig. 12.6).
1n compamlie cu alfentanilu1. timpul de injurntlire
al eliminrii surent3nilului este mai mare. Totui , timpul
de injumtlire dependent de eontcxt (" contextscnsiti vc half-timc") este mai mic.
Timpul de injumtlire dependent deeontext, adic
timpul necesar eoncentraJiei plasmatice fi opiQidu.lui s
scnd cu 50% d in momentul opririi unei infuzri Lv.,
estc un par:ullCl1\l care reflect mult mai fide1 modificrile
fannacocincticc.ln figura 12.6 sunt prezenta)i timpii de
injum tirc dcpendeni de context ai fentan ylului i
congcncrilor s i. Se poate observa c Il lfentanilul.
crcd i1.1t cu cel mai SCUll timp de i njum3 tlire al eliminrii
(T tl2)' nu prezi nt cea mai rapid descretere cu SOO!a a
cooccntratiei plasmatice la imrcrupcri ule infu zrii cu o
d ura t mai scun de 8 ore. Cea mai rap i d dcscretcre o
arc sufentan ilul. iar cea mai le n t, femanylul.
Detenninarea timpului de i njumttire dependent
de context arc valoare pentru practica clinici\.. Dac
in fuza reu de opioid este de durat Illai l ung i dorim ca
la oprirea infuzi'i ri i efectul s di spar rapid, vom alege
un produs cu timp de injumti rc dependent dc cont~xt
scurt (sufentani l sau alfentanil). In sc himb. pentm
bolnavii la care dori m mentinerea inrubaliei trahcale n
camera de trezire i o analgezie prelungit:l, vo m alege
fentanylul, care are un timp de njumtire dependent
de context lung.

Allalge:ia
Surcntanilul este un analgczie opioid de aproximativ

RelllifCII1:1nit

>:III

1111

""

.."

DUflila infuzie i (min)

Fig.12.6 Timpul de nj ulIUlii)irc dependent dc context JXnlru

fcntanil,u\fcnta nil, sufentanil i remifent.'ln il . Contexrul Cj; te
durata infllzid opioidu\ui. Simularea pccalcuJa.l~ramt til~lpul
ncccsar pe1llru rcducere3 cu 50010 a concen trallcl plasm,:lIIee;!
opioidului n funqie de durata infuziei. Fcnlany lul. are t i ml~ul
de inj\un:1t:ilire dependent de conlC:<1 cel m~1 lunS, ~a!
n:mifemunilul cel mai seu". Desc rc$lcrea concentrall!:1
pl::15 l11atic~

a sufent:mlului este mai rapidA eomp~ral.iv cu

alfentan ilul. inlruc5t arc un compartllllent periferiC de

echilibrare mai mar.::. care co nt in ui! s se umple dup
intreruperea infuzie! (dup Egon, J 997).

10 ori Illai puternic dect fentanylu l. Efectele analgezice

se manifest..'l in adminis trarea parenteral i spi na l .
Sufentanilul reduce MAC-ul anestezice\or volatile in
raport cu doza.
in prm:lica clini c , s ufcntanil ul este utilizat ca i
component al anesl..:ziei balanS:ltc. i n doze mari ( 10-30
IJg!kg) a fost utilizat pentru realizarea anestC"Lici analgezice "pure" in chimrgia cardiac. Totui chiar in doze /
mari, da c esle utilizat ca agent anestezic unic, suf'enta- 4
nilul nu su prim complet rspunsul hemodi namic la
stimularea n ocicepl iv.

Efeete seCUI/dure
Ca orice agonist IIlU sufentanilul C'S te putemic deprimant respirator in dozc\e analgczicc. Dcprcsia respimtorie este <lcccnnmt de asocierea cu ancstezicele volatile.
Respiratia spontun;'i se recupereaz mai ropid la s l'ilrirul
operatiei in comparalie cu fentany lul. Se pare c, in
comparaliecu fenl:lI1ylul, sufentanilu l se as.oc i a7.cuo
depresie respiratorie mai redus i o analgezic nui bun
in perioada imediat postoperatorie. I nducia anestezici
cu sufenlanil poate s produc rigiditate toraci c dupa
doze care depesc 0,3 flglkg
Efcctele hcmodinamice sunt minime i ancstezia cu
sufentani l se caracteri zeaz printr-o r e marcabil

222

A llestezie clillictj

s tabilitate hemodinamic. Totu~i asocierea .S!!.

_vccuronium poate producc ~q,!_TA n indl!C\ie,
braihcariJlc sinusalil i chiar :Jsistolie.

Mod de admi"istrare

i"dica,ii

Utilizat pentru induC\ia anesteziei combinatel

balansate, sufenlallilul producc pierderea c unotin\ei
la doze inlre 1,3 i 2,8 ~ glkg. Injcctarea unei duze de
0,3-\ ).1g1kg cu 1-3 minute inainte de laringoscopie poate
sl cupeze rspunsu l hemodinamic la inrubalic . Pentru
!ll\!!llinerea anesteziei cumbin<lte, surcntanilul poate fi
admin islJ1lt sub foml de bolusuri repetatc de 0, 1-0,5
~Iglkg sau in perfuzic continu (0.35-0,5 jlglkg/onl).

--- --11.
1--R c mifenta~
Remifentanilul este ccl m:li recen! opioid din clasa
4-nnilinopipcrdinei, sinteti7.at in 1991 n scopul oblinerii
unui produs cu aqiul1c ultrascurt. Si nteza
remifelltanilului r1spunde cerin]elor allcstt:zici modeme
de U1i1i7.iIfe a medicamentelor ancstezice cu un debut
rapid i o temlinarc predic tibi l a crcclUlui in scopul
:1 ~;igu rrii unei bune anestezi i intTaoperalOr. cu
restabilirea prompt a contienei, respiratid spontane
i a altor functii vitale la tenninarca operaliei.
FIII'III ocoeiIt etica

Profilul fanna cocinctie al remifentunilului C'Ste unic.

Dupii adminis trare. remifen tanilul este supus unei
hidroJjze extrahepat iec sub aqiunea estera zc lor
nespecifice sanguine i tisulare. Princi palul sediu de
mctabolizare sunt hcnmtiik. Debutul rapid al atliunii
este similar cu al alrcntanilului. T{) tui, volumul su de
distributie este mai mic (2025 1), cleamncc-ullll::l i JlUlrC
(aproximativ 3 Vlllin .) i timpul de injurmitl'ilirc de
eliminare este substanl;11 mai scurt (aproximativ 35
mio.). Timpul de njumtin: dependent de context a
fost de _1 minute dup 3 ore de infuzie (cu un ritm
suficient pentru a produce depresie respimtorie), cu
rccuperan::u VL;;lllila\io..:i spontane dup 6-8 minule.
Existenta unei grupliri ester n stnLCluTa remifentanilului
asigur metabolizarea rapida i timpul de aeJiune foarte
scurt. Tcrminan:a efectului este rezultatul d earance
ului i nu al rcdisttibulici . C leomntt-ul remifent:miluJui
este afectat in micii m sur de v[m;t i greutatea
corporal i este indcpcndent de fun c\ia hepatidi i
re n a l . Principtllul lllctabolit rezuh:n din hidroliza
CSiCrrc este excretal pe calc renal i eSTe aproape

inactiv farmaco logie. Spre deosebire de ce ilal i

cungencri ai fentanylului, pl mnu l nu j mlc un rol
important pentru clea rance-u l sau sechestrarca
rem ifClI1anilului .

Allulge,,ia
Remifenlanilul produce analgezie doz-dependent.
Potenia remirentanilului este s imilar cu a le ntanylului.
Compar.Jtiv cu alfenlani lul , puterea ana l gezic este de
22-47 ori mai marc. Durat.' analgeziei este de aproximati\'
2.0 minute, dup o doz:1 de I.S ~tg!kg. Erectul analgezic
este con secina actiunii putern ic agonisle pe receptorii
mu, antagooizatii de naloxon. ntruct dumt:! ultrascurtfl
de actiune este rezul tatul mctabolizrii i nu al
rcdis tributiei, nu ex i st ri sc ul de cumulare p rin
administrri repetate sau dup InriiFePr~fl;ngi t.
Remilimtanilul reduce MAC-ul anestezicclor "olatilc i
dep rim EEG.
Debutul rapid i durata sc urt a aciunii recomand
remifentani lul pcntru induel ia aneslczici gcncr:l lc.
Tennin.:uea erectului este rapida i predict ibil . Vct1tilalia
spo nta n se res tabil ete dup 5-6 minute, da r aparil ia
durerilor impune administmrea de analgezice indat ce
perfuzarea remifentanilului 11 rost ntrcrupt . TraTamentul anti:llgic postoperator trebuie program:lt din
timp, inainh! dc tenninarea ope ra iei .

Efecte seeul/dure
Injectarea rapid de re-mi fent a nil poate produce o
rigiditatc nlllSCUlan-1 sever urmat de apllCC. Efectul
deprimullt respirator este similar eli al atfentnnilului,
dar de o durata mai scurli\.
Rcmifentanilul poate produce hipotensi ulle i
bradicardic dac se :lsociaza Cll un anestezic volatil.
EfeclUl este doz.'i-dependent. Hipoteniliullea nu este
produ.s.'i de cJiberare'.l de hist3111ina. Remifemanilul , ca
orice nlU ugonist, poatc produce gre\uri i vrsturi.

Mod de a{lmillistrare

i illdicaii

D ato rit duratei de a C iune extrelll de H'urte,

rcmifentan ilul SI! admini stre:lz in infuzie continu. in
tehnica onesteziei balansatc cu N~O i curar_ doza de
infu z ie d e 0,3 -\ ~g/kg/lll i ll cste optim pentru
mpiedicarea rspunsu lui hcmodinamic 13 sttmUlare..1

c hinlr~i e3 I .

Utilizarea re mi fent:lnilu lui poate fi aV:lntajmls in

situ31iile in care cste de dorit UII cfect opioid profund,
instalat rapid, umJ:lI de restabilirea rapidii a conti entci.

Opioidele
Astfel de situati i sunt manoperelc dureroase diagnostice i terapeutice efectuate in terapia intens i v sau
came....l de primire a urgenlelor. chin.ll'gia ambulatorie.
neurochirurgia.

ITrcfentaniluU
Este \in congencf de fenwnyl n stadiu! de cercetare
Ca agonist. trcfentani!ul dezvolt accl c<li efecte
fannacodinamice ca i cei lalti eongeneri de fenta nyl,
inclusiv analgezie. sedare i depresie rcspiru lorie.
Durata dcaqiune este mai scurt dL'Ct a alfcntanilului
i restabili rea respir:ltiei spontane este mai rapid, eeea
ce reprezint principala sacali1..1lc.
clinic.

ll\1 etadon ~
Mct:ldona es te un opioid sin tetic agonist pc
receptorii mu , cu proprieti famla cologicc asem5ntoarc cu ale morfinei . Spre deosebire de aceasta eSle
bine absorbit dup administrare o ral . cu o biodisponibiliw.te de aproximativ 90%.
Dup adm inis trare pa ren teral:'i analgezia se
i nstaleaz mpid. in decurs de 10-20 minutc. Lu injectarea
de 10 mg metadonii.. dur~l a analgez iei este de
aproximativ 4 arc. sim i l::Ir cu a morflOC'. DuJlii doze mai
mtlri sau repetate: durata annlgcziei se pre lun gete . dar
in aecctl~i m:'isur i efectele secundare, inclusi,'
dcpn:sia resprntici.
DalQril timpului de njumlitire:l1 el imin:'irii fo:me
lung, metadona se utilizeaz pentru terapia .:mtialgici'i
de lung dUrfll:'i. ia r e fe ctul cuforizant minim o
recomand pentru tratamentul sindromului de sevraj la
opioide.
Pentru terapia durerii cronice se recoma nd prep;!
ratele cu :ldministrare oral. 5-10 mg la intelVal dc 4 ore.

[Propoxirenal
Propoxifena este un opioid s intetic cu structura
chilllict'l s im ilar CII a metadonei. Este utilizat pe calc
or:! I IlCntru tratamentul durerii u oa re/modera t e. O
doz de 90-120 mg propoxifen produce analgczie
similar:icu 60 mg codein.'i i 650 mg aspirin. Propoxifen.'\
nu are un efect IlDtjOISiv . De asemcnea, .nu poscl
efecte ant!.ekc..!l<;,.e sau an.l.iin~a_mat~ii.
Efe cte le secu lld'are sunt :;eda rea. g re ur ile ,
.Y.ll[~~llirtJe i VC!1 jiul. Sllpradoza/"Ci~roau(-e deprin;a-rea
respiraliei i convu lsii.

213

l!irl!!"mld:I-(i5pidoior) 1
Piritramida este un opioid sintetic agonist mu .
o analgezie pU l em i c (15 mg piritramid:i.
echivalent cu 10 mgmorfrn) i prelungit (6ore). EfC<'tuJ
deprimant respirator cstc redus i vars::ituril e survin
rar. Principalul efect secundar este somnolen1a. Se
recomand,' pentru tratamentul !!~i postoPC~~lla
pacientii cu tc ndinl la vrsii turi durrl orioide
Confer

(T,.madolul \
Tralll<ldolui este UO opioid sintetic cu afinitati: slab
pe receplo~u . Efectde analgezice pot fi i consecinja
carmc ttii lramadolului de a inhiba preluarea neuronal:i.
a medimorilor nora drenalin i serolonim\, el iberarea
serotoninei fiind sti ~t:l d e Iramudo1. NalOKonul _ -::k:o/
antagollizeazii nurn:J~dine fectul tnunadolu!ui.
Tr::l mado lul este un ameste c ra ccm ic de doi
enantiolllcri : unul. responsabil de inhibarea fixr i i
nomdrcnalinei. iar cellalt, responsabil pentru inhibarea
fixrii serotoninei i facilitarea eliberrii uecsteia.
excrc i tnd in plus efect agonist pe receptorii IllU.
Tramadolul este utilizat pentru tratamentul durerii
moderntc/~vere. Potena analgezic este ascmJl:1to~re
cu a petidinei. 1/ 10 din potenJa morfinei. Fiind lipsil de
efectc sedative, nu este indicat utilizarea sa in timpul
anestezic] pcnl~ asigurarea ImalgezieCe;iSifnd riscill
treZIrii illtrU:lllestczice (aware'ie's sf -Un ~11t 'dezJ\'antaj
este incidenlu mare agrc'liriloF'iviirs iituril or.
ntrueat 1iu produce tolerant s~u obi nuinl:'l.
tramadolul este indical n tratamentul durerii cronice.
Se poate aomi nistru re cllle oral5. i.OI. i i.v. Doza
recomandat este de 50- 100 mg la ntervale de 46 ore.

UTILIZAR EA o.PJo.JDELo.R
AGo.NlSTE tN ANESTEZIA
Co.~fBINAT/BALANSAT
Opioidul idea l pentru realizarea anesteziei combinateJbaJ:msate trebuie s indeplinea sc urmtoarele
condiJii:
,:-s real izeze rapid efectul analgezic I anestezic;
J... -s mpied ice aparitia rspunsu lui la sti mul:lTt~a
nociccplivA;
b. -s asigure stabilitate hemodinamic:'l;
if. -s nu necesite suplimentare;

224

Anestezie c:lillic

5, -s penn it reluarea spont.1n a ....cntila'iei la tenninarea operaiei;

:s asigure analgezic postopcratorie rezidual.
In cea mai mare msur , conditiile enumerate sunt
ndeplinite de fenranyl i congenerii si. Dintre acet ia,
alfentnnilul i remifentanilu\ au calitatea de a induce
extrem de ra pid efectul farmacologic , a....nd un timp de
instalare similar cu al agenilor de induq ie anestezic.
De asemenea, aprofundarea anesteziei se real ize31. mai
rapid cu alfcntanil i remifentanil dect cu su fcntani l
sau fe ntanyl. Pe de a l t parte, sufentanilul as i gur o
mai bu n stabilitate hemodinamic i n ecesi t mai rar
suplimentare. i n privinta condi ii l or de trezire, cu
reluarea unei ventila\ii spontane adecvate i persistenta
analgeziei, sufentani lul i alfentanilullrebuie preferate
fentany lului.
(
Dac scopul util izrii opioideloreste asigurarea unei
nalgeZii bazale (supliment analgezie n anestezia
co m b i nat) i un prel de cost sczu t , atunc i fe ntanylul
este cea mai bu n alegere. n cazul utilizri i opioidelor
n calitate de agcnt"anestezc", sufentanilul, alfenlanilul
i remifentanilul o fer avantaje faf de fentanyl.

G.

(j

OPIOIDELE PARIAL AGONISTE

I AGONIST-ANTAGONISTE

Din aceast categorie fac parte pentnocina,

butorfanolul, nalbufina, buprenorfina, nalorfina i
dezocina. Aceste opioide se fixeaz pc reccplori@
unde produc un rspuns limitat (agoniti partioli) sau
lipsa rs pun sului (an t ago n i ti competi ti vi).
Concom itent, e . ex..e..r:cit o aCliune agon i st pe
receptori i opioi appa i delta- Administrai naintea
sau in unna unui ago
I atenueaz eficacitatea.
Q.e fapt, efectul este_di~eJ..r~()~Eu.i'?.~_1!g~..!I~ s~lui
E~..:.. Combinarea unui agonist parial cu o doz mic de
agonist pur determi n un efect adi tiv. cu creterea
efecrului agonisrului par i a l pn la o valoare maxim.
n schimb, n asociere cu doze mari de agonist pur,
agonistul parial va aciona ca un amagonisL
Agonitii -antagonili au aceleai efecte secundare
ca i agoniti i puri . n plus, pot prod uce disfore. Totui,
depresia respirato rie este lim i ta t i nu produc
de pe nde n.

O alt caracteris tic estc plafonarea efectului, astfel

c creterea dozei nu mai produce un efect a d iio n a l.

C!entazocina

,_--~I
{Vtl "/ r U

Este un derivat de benZOn1orfan cu cfect agonist pe

receptorii kappa i delta i efect antagonist pe receptorii
mu. Antagonizeaz.'\ agonit i i mu puri (morfin. petidin,
fen13I1Y9 . Efectu l antagonist este slab, o cinchlCdlii
potenla nalorfinei. Efectele agoniste ale pentazocinei
pot fi antagonizatc, dar numai de ctre un antagonist
pur (naloxon). A n algeziaconferit depentazocin este
mai s l a b dect a mortirlei (o ptrime piin la jumtate
din analgezia morfinei) i cu durat mai scurt. Se
adm inist rea z pe cale ora l sau i.v. pcmru combaterea
dUfl!rii moderate i tratamentul durerii cronice, ntrucat
nu produce dependClll. O alt cale de administrare
este injectarea n spal iu l peridural, acionnd pe
receptorii kappa de la nivel spina!.
Activarea rcceptori lor kappa mai produce sedare i
disforie. Disforia, care dup doze mari de pentazocinii
poate s sc asocieze cu senzaia morii iminente, explic
absena depcndel1!ei la acest opioid.
Pentazocina s ti muleaz eliberarea de calecolamine

i determiniifiic-ardle,lirpeitenslmle, c~tE.rijiun~

a in artera pu~! i presiunea en d -dastolic~_a

.~entriculu lu i stng. C.reterea <:.Q!:.~~ull}lJ.~e Q."!)g1l..fll
miocardului poate s exacerbeze ischemia miocardului.
Comparativ cu morfina, pentazocina nu c rete
presiunea din cile biliare i nu produce m i oz . n
schimb, tra .... erseaz placenta i depr i m :ftul.
Efectul deprimam respirator este redus. De fapt.
deprimA respiraia, dar apare efectul de plafonare. Acest
efect este ev ident i in cazul analgeziei. Doza de 20-30
mg pemazoc i n i.m. este eehianalgezic cu doza de 10
mg m orfin. Creterea dozei peste 30 rng nu produce
ns o cretere proporional a rspunsului.
n pract ica anestezic. pentazocina poa te fi
administmt la sffir i tuI anesteziei combinate I balansate
n care sa ad mi nistrat repetat felllany l. Prin efectul
antagoni st mu, antagonizeaz efectul de presor
respirotor i anulgezia fentunylu lui i confer ana!gczie
proprie prin efect agonist kap pa. Doza recomandaW:
0,5-1 mglkg corp, cu pUlin timp nainte de temli narea
operaliei.

[ Butorfanolu l

BUlorfanol ul este agonist kappa i antagonst mu.

Comparativ cu perlrazocina, efectul agonist este de
aproximativ 20 de ori mai mare, iar efectul antagonist de

Opioidele
10-30 ori mai mare. Se u tilizeaz numai in administrare
parentcral. Dup

injectarea i.m. a unei doze de 2 3 mg

butorfanol, analgczj:J se instaleaz rapid i devine

maxim Jupii aproximativ 60 minute. Durata de actiune

este similar cu a morfinei. Butorfanolul este un puternic

deprimant respirntor, chior mai puternic dcc:it morilnii.

O doz de 2 mg bUtOrl:l00 J realizeaz~.~e~.i ~e.E!~ ie

rcspiratorie ca 10 rug morfin. La doze mai mari, efectul
depresor nu crete (efect de plafon).
Ca i pemazocion, bUlorfanolul crete tellsiunea
arterial, presiunea din nrtern pulmon~r, presiunea de
~e end-di3StoJiCTa ventric-O"I~llli stng i debitul
~. ATteefecte agonist~ sunt s~, greI urile i

diaforeza. Disforia lipsete dup administrare de

bUlofranoL Spre deosebire de morfin i fentanyl,
butorfanolul nu crete presiunea din ci l e biliare.
E fectele antagoniste sunt slabe, de antagonizare
paflial a depresiei respinnorii indus de fentany1.
B utor fa nolul este indicat pentru seda re i
~.!.?m~ntul dureri!.2..2.sloperalori.i. doz deO,5 mg
produce sed are, dar doza ana l gezic variaz.'i ntre 0,5 i
2 mg. Butorfanolul a fost utilizat ca supliment analgezic
n anestezia combinat, dar se asociaz cu o depresie
rcs pimtorie postoperatorie accentuat. Alte ci de
administrare a butorfanolului: calea peridural i

transnazal .

\Nalbufioal
Nalbufina este un agonisl-an tago n ist inrudit
stmctural cu oximorfonul i naloxonul. Se fixeaz pe
receptorii mu. kappa i delta, cu efect agonist pc kappa
i antagonist pe mu i delta. Studii recente i atribuie
nalbufinei efecle de agonist p3flial pe receptorii mu i
kappa.
Efectul agonist pc kappa. dar i pe mu, confer o
analgczie egal cu a marfine i (10 mg nalbufin
ecliIVarent cu 10 mg momn). La doze mai mari aceast
echivalentii nu se mai pstreaz i la peste 30 mg
nalbufin (0,3-0,5 mglkg) apare efectul de plafonare.
Debutul i durata 3nalgeziei sunt similare cu ale morfmei.
Comparativ cu morfina, nalbufina prezint o serie de
avantaje: _nu elibereaz hj.~~i!.!..J.confcr stabil itate
hemodinalllic, riscul de dependen este mai redus,
.
grc\urile i vl'lrsturile sunt mai rare. Spre deosebire de
'pcriiazoCin i 1)litorTr1OT,"ril:ilbullriinu crete frecvena
cardiac. tensiunea artcriall'l sistcmicn i pUi~rii~bi;:;-

- - -~

. .__.._ - _.= =

----

225

acest motiv, nalbulina poate fi utilizat pentru sedare

i analgezie la bolnavii cardiaei, pentm efectuarea
unor manevre diagnostice (cateterism cardiac) sau
terapeutice.
Depresia ventil aie i este similardcu a morfinei, dozodependent. cu acela i efect de p lalonare la depirea
de 30 mg nalbufin Lm. Efe(;tul deprimant respirator
este foarte probabil mediat prin receptorii mu.
Un efect secundar important ese sedarea. Disforia
survine rar. Dup administrare cronic, nt reruperea
brusc a adm inistr ri i nalbufinei produce fenomene de
sevraj, mai uoare comparativ cu morfina, dar mult mai
severe dect dup intreruperea pentazocinei.
Efectul antagonist pe receptorii mu estc mai puternic
ca al pent.'lZocinei, dar mai slab comparativ cu nalorfina.
Nalbufina are o ptrime din patenta nalorfinei ca
antagonisL Admin i stmt dup un agonisl mu, nalbufina
ii anuleaz efectele, inclusiv depresia respiratorie, dar
analgezia rmne, conferit de nalbufin. Se uti l izeaz
doza de 10 pn la 20 mg i.v., ncepnd cuo doz de O, 1
mglkg.
n anestezie, nalbufina poate fi Ulil izatca supliment
ana lgezic ntr-o anestezie comb i nat., n doz de 0,3-0,5
mglkg. Pentru fntervenii chuurgi""Cale ample (chirurgie
card i ac) sunt necesare doze mult mai mari. Combinat
cu 0,4 mglkg diazepam, 50% N 20 n oxigen , o doz
ini lial de nalbufin de 3 mglkg, urmat de reinjectri
cu 0,25 mglkg pe parcursul operaie i, a asigurat o
anestezie de bun calitate, cu trezire fr complicatii .
a lt indic31e este ca supliment analgezic la o tehnic
de sedare contient (in asoeiere cu midazolamul). n
doz de 5-10 mg. nalbufina a fost utilizat pentru
::!Itagonizarca pruritului produs de injectarea peridural
i subarahnoidianl1 de morfinl1.

t,Supreno.-fina r

Buprenorfina est~ opioid semisintetic derivat

din alcaloidul de opium tcbaina. Buprcnorfina
acioneaz ca un ago ni st paria l, avnd afinitate
puternic pentru receptori iJIW. Efectele pe receptorii
kappa i delia sunt minime.
Puterea sa analgezic este mare, 0,4 mg buprellorfm
fI ind ec hianalgezic cu 10 mg mortin . Dei este foarte
liposolubi l (de 5 ori mai liposolubilA dect morfina),
asocierea i disocierea buprenorfinei de pe receptor
este foarte lent . Debutul efectului apare dup aproxi-

226

Anestezie c1illicii

mativ 30 m inute, iar durata aciunii este de cel putin 8

Compamtiv cu fentanylul, al crui T 112(.( este de 3
minute, bupn:aorfina are un T 1/2(( de 166 minute. Efectul
crete par;jlel cu creterea dozei, dar pn la un punct,
dup care apare efectul de plafotlarc. EfecTul unalgezic
se plafoneazi\ i majorarea dozei poate chiar s duc la
lipsa efectului (curb n clopot prin cfect antagonist).
in uOLC mari. ltc"!ilriea imrinsec1a niveluirecepiomTui
(inhibarea eliberrii substan1ei P) se reduce, dar prin
ocuparea prelungit li receptorului este impiedicat
aqiunea opioidelor endogene sau exogene.
Buprenorfinei i se pot atribui i caht!i de ant;lgonist,
care rcJlcct capacitltea acestein de a dislocu opioidele
ugoniste de pe receptorii mu.
Efectde secundare ale- buprcnorlinci includ.~o
~;l. ~rc!urile, vrsturile i dep resia respiratorie..:,
Depresia respiratorie ~e instaleaz lent , dai' estI.'
prelungit:'! ~i d ificil de antagonizat cu naloxon chiar n
doze mari (datorit actiunii comparativ mai scurte a
naloxoIlului). n acesl caz este recomandabil utilizarea
doxapramului , stimul ator nespecifie al centriloT
n.:spiratori prin aCiune pe chemoceptorii periferi..:i.
[fectul dc: plafonare apare la dozele de O, Ij.1 ,2 mg
buprcnorfin3. Doze mai mari nu accentueaz depresia
respiratorie. n contrast cu opioidclc agonistantagoniste, buprellOrfillll nu produce disforie sau
euforie.
Buprenorfina poate li utilizat,! pentru pn::lllcdicaie
(0.3 lIIg i.m.), ca i component analgezic al unei anestezii
balansate i pentru tratamentul durerii acute i cronice.
t\dministnu parcntcral (0,3-0.6 mg i.v. I i.m.) s.au
~ublingual (tablete de 0,2 mg) poate s combat durerea
de intensitate moderati/ scverii din per ioada
poslopermories,lu asocimcu neoplasme, colic ren!ll:i.
lMA. n administrare peridural, riscul depresiei
respi ratorii tardive este [(.'dus, datorit lipofiliei ridicate
~i afinitlii crescute pentru receptorii opioizi. n siru:lJiile
[Il care aceasta survine, ereetul t!eprimant respirator se
instaleaz tardiv.
Of":.

]\"alorfina '\
Este un agonist-antagonist sintctic, utilizat pentru
antagonizarea efectului deprimant respirator al
agontilor,!!!1l (fr,ntanyl i congeneri). Efectul agonist
este putcmic, echipotent cu al morfinei , dar nalorfi na
nu este utilizati"! ca analgezic din cauza incidenlei

crescute a disforiei. Producerea disforiei poate rellecla

o actiune pe receptorii s igma. aqiune a tribuit:\
opioidelor agonist-antagoniste. Efectul antagonist pe
receptorii mu reflect capacil3tl!a nalorfinei de a disloca
opioidele agoniste.
Se recomand in doze de 1-5 mg i.v. Durata de
aciune este similar,} cu li morfinci. Utilizat singurfi.
poate s deprime rl!spiraia prin efect agonist pe
receptorii mu.
LDezocinaJ
De70cinfl este un opioit! agonist-antagonist cu o
putere anulgezic comparabil cu a morlinei Dup o
dOL de 15 mg i.m. absorbia eSlI! rapid:'i i complet, cu
i!Istalarea ana!gezici dup 30 minute. Dup injectarea
i.v. de 5-10 mg dezocin. debutul efecruJui este SCUT1at
la 15 minute. Durat:l ;lnalgczici este sim il ar cu a
motfinei .
Dczocina ilre o afinitatc marc pentru receptorii mu
i o ati nitate modemt pentru n.."Ccptorii delta. Prin fixare
pe receptorii mudisloe morfina i alli agoni~ti opioizi.
I n teraciunea cu receptorii delta faciliteaz efectu l
agonist pe receptorii mu.

LMeptazillol~0
EstI! un agonist pan ial Cll ~elcctivila(C rclmiv pe
receptorii mu l' in eonsecin5, produce analgezic fiir
s deprime respiraia. Efectul analgczic este moderat
(100 mg meptazinol echivalent cu 8 mg llIorfinil) ~i se
insta1eazi"\ rapid. Durata :Jnalgeziei cste sub 2 ore.
Mcpwzinolul nu produce dependen fizic i
constipalie, iar mioza este minim. n schimb, grcuri1c
i vrsturi le survin frecvent.

- -

OPIOIDELEANTACONISTE
Opioidele antagoniste sunt agolliti pe receptorii
mu, k:lppa ~i delta, pe care ii ocup d3rnu ii stimuleaz
(sunt lipsiti de activitate intrinsec:!) . Prin alinitatca
crescut pentru receptorii opioizi, disloc agonitii puri
~i realizeaz a ntagon izarea acestora. Opioide le
antagoniste aC i o n eaz pe receptorii di n SNC, dar i pc
receptorii opioizi peri ferici. Structura chimicfl este
aprop iat de a opioidelor agoniste. Prin nlocuirea
gruprii metil cu o grupare alkil un agonist opioid se

Opioitlele
poate transforma in antagonist. Un exemplu este
naloxonul, derivat N-alkil de oximorfon.

IN alox onill

227

actiune de aproximativ 30 minute. Durata scurt de

aCliune pennite reaparilia depresiei respiratorii in dus
de un opioid cu durat lung de aciune C'renarcolizare"). Este preferabi l n acest caz administrarea n
infuzie, in doze ntre 3 i 1OIlglkg naloxon. Principala
indicaie de utilizare este tratamentul depresie i
respiratorii indus de opioide. Rezultate bune s-au
obtinutln tratamentul intoxicaliei voluntareeu opioide.
Alte utilizri: pentru antagonizarea benzodiazepinelor
i i~x~~~~~~alc??~ J.~~E'2!~ricE: _
..

Naloxonul este antagonistul opioid cel mai mult

utilizat. Toatc efectele opioidelor administrate pe cale
sistemic sunt ant.1gonizate de 1-4 J.lg/kg naloxon i. v.,
inclusiv analgczia. n doze reduse (bolusuri 20-40 ).1g.
repetat), naloxonul poate s antagon izeze depresia
respiratorie i scdarea excesiv, fr ca s inf1uen1cze
analgezia. Administrarea i. v. co ntinu de naloxon 5 IlIY
tN al t r exona/
kglorJ previne dcpresia respirntorie fr s altereze
analgezia produs de opioidele administrate spi na1.
Este un analog al naloxonului, cu proprietli
Ana lgezia produ s de opio idelc spinalc poate fi
fannaeologice similare. Spre deosebire de naloxon, este
antagonizat numai cu doze mari de naloxon. In anumite
eficace n administrare oral . Naltrexona are o durat
situajii, naloxonul poate antagoniza efecte mediate de
de actiune l ung (24 ore) i este utilizat pentru
opioide1e endogene. De exemp lu, naloxonul poate . tratamentu l depende!l.I!~_c!.~__~e.ioid~ . Doza de
antagoniza "allalgezia de stres" , produs prin
administrare eSle de 5-1 Omg per os.
eleclroacupunclUr, ca i analgezia produs de
medicalia placebo.
l ~laI!1l~ell.]
Naloxonul este medicameJ!tul de~9.i.U~!llJU
Nalmefcna este un antagonist opioid eehipotelll
a~onizarea de..2!e;;iei respira.~0!ii.J! n0!l:nas(ut,
cu naloxonul. Avantajul nalmefenei fa de naloxon este
, indusa de administrarea dc opioid la mam . Depresia durata de aciune mai lung. Timpul de njumttire al
r~tone indus de bUprenort'nii ~~te-;:~ziSfent.1.a nalmefcnei este de aproximativ Il ore i se datorea z
naloxon datori-;iinTi"tln'oarie 111arl a -bul)fc norfincL unui clearancemai lent comparativ cunaloxonu\. Se
Ia\ de receptorii mu.
recomand utilizarea unci doze de 0,25 Jlglkg i.v.
-A"lifgonlZarcabrusc complet a efectelor administrat repetat la intervale de 2-5 minute pn la
opioidului poate produce modificri eardio-vasrulill"t; oblinerea efectulu i dorit, fr s se depeasc doza
severe: 1!,iPErtell"iunc, taiJieardie, a_ritmii cjlIdjact! i
loIal de I J.llYkg.
edem pulmonar acut, uneori fatal. Modificrile cardiovascularc reJ1ecl ac~a sistc~ului nervos simp<lcic,
M etilnaltrexona ]
probabil consecutiv antago n izrii analgeziei i
Prczenla gmprii metil cuaternarc asigur o
perceperii brute a durerii.
Alte efccte secundare sunt gre!urile i vrsturi le, puternic ionizare a antagonistulu i i mp i ed i c
ptrunderea prin bariera hcmato-encefalic . n
care apar dup injectarea rapid a unor doze mari de
consee int, metilnaltrexona este activ mai ales la
naloxon. Naloxonul traverseaza uo r placenta. Din acest
nivelul receptori loropioizi periferici.
motiv, administra rea de naloxon la o parturient
Metilnaltrexona atenueaz greluri le i vrsturi le
dependent de medicatii! opioid poate produce un
induse de morfin prin prevenirea cfecrului inhibitor al
~~~~!l Ia._~~-~~_SCUL Naloxonul amelioril~#i
opioidelor asupra golirii stomacului.
s~ctilitatea miocardului i ~f~c~ tcnil!lea arterial
la subiec ii c-u oc hlpovofemic i n msur redus cu
ocseptic~ Efectul apare dupa adm ini'strarea unor doze
UTrLlZAREA OPIOIDELOR LA
mari~ peste 1 mglkg i.v. i este consecin(a antagonizrii
NIVEL
SPINAL
efcctului endorfinelor la nivelul receptorilor delta.
Descoperirea reeeplorilor opioizi in creier i mduva
Naloxonul aCioneaz foarte rapid. Dup inJectare
i.v., efectul se instaleflz dup un minut i are duratii de
spinri i a detenninat introdueercadc noi melode pentru

228

Alleslezieclillic

tratamentul durerii. S-a demonstrat c analgezia poate

fi realizat prin blocarea local a receplorilor opioizi de
la nivelul mduvei , dac se i njecte~ un opioid in spatiul
pcridural sau subarahnoidian. Injectate subardhnoidian, opioidele aClione:v... direct pe receptorii mu i
kappa din substanta ge latinoas i inhib eliberarea
substantei P la nivel presinaptic. Injcctate peridural,
opioidele traverseaz rapid meningele proportional cu
grddul de Iiposolubilitate. Dup ptrunderea in LCR,
distri bulia in sens ccfalad cste invers proporiona l cu
liposolubilit<ltea. La aceasta contribuie i alli faclOri.
Solutiile hiperbare reduc cantitatea de op ioid care
ajunge in cislcma baz.al. in timp ce administrarea unor
volume mari i nivelele nalte de injectaTe o mresc.
Aproape loale opioidele au fosi administrate prin
una sau ambele ci spinnle, dar calea peridural este
cel mai mult utilizat. in general, preparatele care sunt
pUlin liposolubile trebuie administrate in doze mai mici
(relativ la dozele sistemiee). comparativ cu agentii mai
liposolubili (Tabelul 12.5). Injectarea unor doze mari
m rete ineidenla efectelor secundare, ntruct se
absorb n circulat ie in propOf\ie mare. Ajunse in
circulalia sistemic. opioidele se redistribuie la creier i
mduv i amp l ific efcctele spinale i supraspinale
obi n ute prin distributia local a opioidclor pc calea
LCR . Distribuia la receptorii opioizi din coarnele
posterioare ale m duvei este proporional cu lipofilia.
Opioidele foane liposolubile au o vite7.. de instalare
rapid, durata de ac iune mai scun (6-8 ore) i efcr-te
secundare reduse. Cele puin liposolubi le au o latent
a efectu lui l ung. o aCliune prelung it i efecte
secundare frecvente.
Tabcl l2.S Dozele de opioidc pelllIU administrare peridural
i subar:lhnoidian1i
Opioicol

Morfina

Calca de
administrare

IJolos

Subllrahno
idian
Peri dur,1

0,1-0.5 mg

Pelidina

Subarahnoidian
Peridural

0.1 mgll.:g
(1 m&fkg )
0,75 mlV"g

Fenlanyl
Sufcntal"lil
Buprenorfina

Pcridu ral
Peridural
Pcridural

0,05 mg

"dou an.:sle>:ic3

25 mg

12 J.llV"g
0.3 mg

In{uzie

0,52 mg/kgloril

1-2 ).iglkglorll

'pupA injectarea pcridura I'_~I!~lgezia_se i!illl!-JggA

~ rapid dup sul~!.l.tanil, ~enlany l i alfentanil, apoi
urmeaz pctidina i meta~~ i timpul de la tent cel
mai lung l au buprenorfina, tramadolul i morfin3.
Invers, durata analgeziei pcriJUraie estcccan\aiSc~'it
dup a~l, mai lung dup sufenlanil, fentany l,
metadon i pet idin, i cea lOai lung dup tramadol,
buprenorfm i morfin .

Potenta opioidelor Idministrate pcridural se poate

n dou moduri fie raportnd doza analgez i c
periduralti la doz<l a al ezic i.v. (poten\ ~nalgezic
relativ EPID/I.V. le prin raportarea necesamlui de
OplOt penduralla
csarul de morfin peridural ~
EPID relativ la morfin). Potenta analgezic EPIDII. v.
este cea mai mare pentru morfin i cea mai redus
pentru metadon i sufentanil. in administnlrea
periduro l sunt suficiente 10-20% din doza i.v. de ffiOliin
pentru a produce o analgczie excelen t . Dozele
peridurale sunt semnificativ mai reduse dect doz.u
s s l emic i pentru restul opioidelor. cu exceptia
mctadonei , su fentan ilu lui i buprenorfinei. n cazul
sufenl:lnilului, patenta analgezic relativ fal de calca
sistemic crete la adminis~r rea subarahnoidian. De
altfel, dac determinm P EPID relativ la morfin.
sufentanilul este opioidul c I mai potent, n unntoare3
ordine descresctoare : sufcnta~fentany..!.....wp[c- e
msura

"'_9!~~?:~rfio.._aJU:nt.;lni!?:~!!etadon> petidin,

tr.lInadol.
Opioidele spinale sunt utilizate pentru tratatnenlul
durerii postoperalDrii i pentru analgezia la nateTC.
Administrarea unui bolus peridural produce analgezie
timp de 6-12 ore, iar perfuzarea continu pc catcter
peridural singur sau in amestec cu un anestezic local
poate asigura analgezie nentrerupt pe durata
adm in istrrii. Administrarea subarahnoidian asigura
analgezie de l ung durat. cu doze fOar1e mici de opioid.

~~~~ezia peri~~ .':..re_~~~c~~ !~~~:?t~~ ~i nu se

asocazcu blocul mo!o[sj simpatic,
-- Dmtre efectele secundare. cea mai pcricul<kIS este
depresia respiratorie. Aceasta survine mai rar, dup
administr.lrea unor doze mici de opioide liposolubile,
dato ril fixrii acestora in substanta nervoas la locul
injectrii. Cea mai mare incident s-a constatat du p
opioidcle pu jin liposolubile, cum este morfina. Depresia
respiratorie survine tardiv, la aproximativ 12 orc de la
injectare i este produs de deplasarea moleculelor d..:

Opioidele
morfin

in sens cefalad, spre bulb i trunchiul cerebral.

buprenorfinei de pe receptorul opioid
poate contribui la debutul tardiv al depresiei respiratorii
n cazul buprenorfinei, la care se poate aduga efectul
opioidului absorbit n circulaia s istemic . Instalarea
depresiei respiratorii cste favonzat..'i de administrarea
unui opioid sau a unui alt dcpri mant respirator pe cale
parentem!1l i survine ma i frecvent la vrstnici. Riscul
depresiei respiratorii tardive impune monitorizarea
ventilatiei pacientului (pulsoximerrie) pe o perioad de
cel pUi n 12 ore de la administrarea spina l a opioidului.
Rctenl ia acut de urin apare in proportie ridica t
la brbai, cu deosebire dup administrarea subarahnoidian i cnd se utilizeaz morfin. Administrarea
pcridural de metadon, alfentanil sau buprenorfin nu
produce reten\ie de urin .
Grc{urile i vrsJurilc survin frecvent i inciden1a
acesto m este dozo-dependent . n schimb, pruritul
poate s apar indiferent de doza administrat. Cel mai
frecvent, prurilul apare dup administrarea peridura l
de morfin i nu a fosl semnalat dup administrarea de
Di sociapa l cnt. a

buprenorfin.

BIBLlOGR<\F1E
1. Atcheson Q, Lambcrt DG. Update on Opioid Rcceptors.
Br J Anaeslh 1994; 73: 132-134.

229

2. Baile)' P. Egan T. Fentany l and congeneres. n:

lntmvenous Anesthesia. White PF (red.). WiIliams &
Wilkins, Baltimore, 1997: 213-245.
3. Brown DV, Tuman Kl Morphine compounds. in:
lntrn venous Anesthesia. While PF (red.). Williall15 &
Wilkins, BaltimOfc.I997: 191-2 12.
4. Chrubasik J. Chru basi k S, MatheT L. Postopemtive
Epidural Opioids. Springer, Berlin, 1993.
5. Coda BA. Opioids. in: Clinical Anesthcsia. llanllsh PO
Cullcn OF, Stoclting RK (red.). Lippinco U-Raven,
Philadclphia, 1997; 329358.
6. Egan TO. Thec1i nical pharmacology ofllle new fCOlanyl
cOt1gencres. Anesth Analg 1997; 85: :31-38.
7. fee It Drugs used to supplcmenl anaesthcsia. in: Textbook ofanaesthesia. Aitkenhcad AR, G Smith G (I'l.-d.).
Churchill Livingstonc. New York, 1996: 159- 178.
8. Hughs MA, Glass PSA, lacobs JR. Context-scnsitive

half-time in rnullicompanimem pharmacokinetic modcls

for intra\'cnous ancsthclic drugs. Anes thesiology, 1992;

76: 334341.
9. Rosow C. Remifcnlanyl: a uniquc opioid analgesic.
Anesthesiology. 1993 ; 79: 279-285.
10. Shafcr SL, VaNeI JR. Phannacolcinetics. phllnnacod)'namics IInd rational opioid selection. Ancsthcsiology,
1991 : 74: 53-63.
II . Slein C. TIle control of pain in peripheral tissue by
opioids. N Engl J Mcd 1995: 332: 1685 1690.
12 . Stodting RK. Pharmaeology & l'hysiolog)' in 3nesthctie
practice. Ed. a 3-a. Lippincou-Raven, Philadelphia,
1999: 77 11 2.

13. Relaxantele musculare

Leo H.D.J. Booij

ntreruperea funciei musculare pc dural;!

interventiei chirurgicale se realizeaz prin imennediul
bloc r ii transmiterii neuromusculare, utilizlnd
relaxameJe musculare depolarizantc sau nedepolulizantc. intelegerea fizio logiei i fannilcologiei transmiterii
neuromusculare este esenia l pentru aneslezist.

acetiJcolin. Receptorul acetilco linergic este constinJit

din 5 subunitli: 2a, ~, E, & pel1lru receptorii maturi i
2a,~, y.& pentru receptorii imaturi. Celedouii subunitiili
alfa l eag acctilcolina la unu l din capete le sale
extracclulare. Receptorii sunt canale de ioni [igand+
dependente, care init i az depolarizarea membranei
postjoncionale.

JONCTIUNEA NEURO
MUSCULAR
Musculatura scheletic realizeaz c o ntracii
volunt<lre, ceea ce presupune c esle controlat de
sistemulllcrvos central. Aceasta inseamn[tc;i un stimul
pornit de la creier este transmis la muchi via calea
motoric central unnat de Ilcrvul motor. Fiecare nerv
motor este fonnat din 10-10.000 de fibre nervoase, fiecare
dintre ele fiind n legtur cu o fibr muscular. O
micare este cu att mai fin cu ct sunt mai ruin~
fibre musculare inervatc de o singur fibr nervoas.
O fibr nervoas mpreun cu fibra muscular;] inervat
const ituie o unitate motorie.
ntrctcm;rna\ia nervului i membrana librei muscu~
Iare exista un spaliu (fantii) de jO!lqiune de 50- 100 nm;
aceste trei entitali forrneazfl impreun jonctiunea neuromuscular. La acest nivel se reali zeazii transm isia
-eIiJmic cu eliberarea neurotransmitorului acetilcolirt:l.
Fiecare fibr muscu[aril are fi singur regiune de
contact cu neuronul motor corespunziltor: placa
neuromuscu [ar. Mcmbrana musculadi postjonconal
este pl iat n regiunea plcii ncuromusculare i sustine
receptorii pentru acc,ti1colin care sunt localizali pe
umerii crestclor fonnate prin p[iere. AcetilcoJina este
eliberat din terminaii l e nervoase spre aceste zone
active. Regiunile profunde ale fantci jonqionale sunt
aproape lipsite dl! receptori. Fiecare plac neuromotorie
contine aproximativ 10 milioane de receptori pentru

Aceti1colina este sintetizat n tcnnina\iile nervoase

motorii i stocat in wzicule. O parte din aceste vezi cu Ie
formeaz un depozit, de unde acetilcolina poate fi
mobilizat in evenrua[itatea unei stimu [ ri de nalt
frecven. in procesu l de mobilizare receptorii
acctilcolinergici prejonC\iona[i joac un rol foarte
important. Celelalte vezicule de aceti[co lin pennit
eliberarea imediat a acesteia. consecutiv unei stimulri
nervoase. n termina\iile nervoase exis ta locusuri
speciale unde se real i zeaz eliberarea de acetilco li n,
denumite zone activs. Vcziculele loca[izate n zona
activ , fuzioneaz cu membrana prejoneional printrun proces complex. Eliberarea de aceti1colin este
declanat de o mic crete re a calciu lui intracelular la
nivelul terminatii[or nervoase motorii. Fuziunea unei
singure vezicule cu membrana prejonctional elibereaz
o cuant:i de accti1co l in. Peretele vczicular este
incorporat n axop lasma term inalie i nervoase i
reinternalizat flpoi. Aceti lcolina este elibe rat n
interiorul famei sinaptice i difuzeaz prioritar spre plac.1
motoric, unde are loc legarea de receptorii acetilcolinergici postsinaptici. Vcziculde sunt repede reumplute
cu ace l i1co[in cilOplasmatic, care este fie nou
sintetiz.<1t, fie provenit din recaptare de [a nivelu[ fantei
sinaplice. Pe l ang acetilcolina v ezicula r se el ibereaz
i accti1co li n citop l asmatic, dar ntr+o manier noncuanta[ i n einfluentat de stimularea nervoas.
C5nd receptorii aectilcolincrgic i SUn! stimulai de
acetilcolin, apare un potenial de plac terminal .
Acesta se sumeaz, iar cnd atinge o valoare de prag

232

Anestezie clinic

este iniiat un poten i al de actiune cu depol:lrizarea

membranei musculare i inilierea contraciei. Procesul
este inilial de in fluxul de calciu care apare cnd cel
pUlin 5-20% din cana lele ionice SUn! deschise .
Potenialul de aciune al muchiu l ui este propagat activ
de-a lungu l IUburilor transverse, iniii nd contracia
muscular. Fibrele mu scu lare conlin filamente
intreptnmse de act i n i miozin, a cror conectare
este inhibat de troponin. Cnd dup depolarizarea
membranei se creeaz o concentraie crescut de calciu,
se realizeaz interaqiunea intre acti n i mi ozin cu
fonnarea pUlll lor i are loc contraC\ia muscular.
Posibilitatea de a produce contraclie sau numai tonus
muscular este modulat de capacitatea de a recruta mai
mnltc sau lIlai puine unit\ i motorii pe calca sistemului
motor gamma. Ac iunea acet ilcolinei se sfrete prin
disocierea de receptor, cade napoi n fanta sinaptic,
unde constituie substratul pentru actiunea colinesterazei sau este rccaptat in tcrmina\ ia nervoas .
Transmiterea neuromusculari'i poate fi modul:l! la
nivel prejoncional printr-o inhibiie de tip reedback
negativ de ctre aceti1colina endogcn. Acest proces
este mediat via autoreceptorii prejonqiona1i pentru
acetilcolin. Efecte sim ilare s-au raportat pentru
transm iterea co li ncrgic la nivelul creierului i
lllusculaturii netede bron i ale. AcetiJcolina eliberat la
ni velul fantei sinaptiee acioneaz aadar att asupra
receptorilor posisinaptici, ct i a celor presinaptici.
Acetilcolinesteraza este responsabil de hidroliza
rdpidii a acetiJcolinei in ranta sina ptic . Ea este prezent
la nivelul joncliunii neuromuscu lare n imediata
apropiere a membranei postsinaptice, unde con ccntra]ia sa se afl n str n s interdependen de
activitatea de la nivelul nervului. Inhibarea acetilcolincslcraze perturb transmiterea neuromuscularu.
Dacii nceasta se produce cronic, vor aprea modifi c ri
adaptative, acompaniate de modificri n eliberarea
acetilcol in ei i priv ind numrul de receptori
aceti lcolinergici.

Dezvoltarea i maturarea
ncuromusculare

jOllc i unii

MioblaslCle au pUlini receptori pentru ace l ilcolin,

totu i , dup ce fuzioneaz cu 111iotuburile (m icrotubuli),

num rul

lor crete i recep torii se grupe az. Fibrele

muscu lare devin inervate de neuroni multipli curnd

dup

form area lor prin fuziunea celulelor blasticc cu

miotuburile n cursul embriogenezei. Ini ial, neuronii
realizeaz un numr excesiv de mare de jonc)iuni. n
stadiile mai tardive ale dezvoltrii, llumruljoncliunilor
desc rete i sfiirete la un singur contact jonqiona l
pentru fiecare libni Aceast eliminare este delenninat
de activitatea muscular . n cursul dezvoltrii, receptorii
acelilcolinergici sunt la inceput rspndii pc suprafata
ntregii membrane musculare (receptori extr.ljoflcional i).
Dup rnaturare ci se acumuleaz lng placa
neuromotorie (receptori jOllciona li) . Pc parcursul
maturaei, canalele se schimb de la canale cu inchidere
lent la canale cu inchidere rapid. RcceptOliijol1clionali
i non-joncliotlllii se deosebesc prin conduc~re i
proprie l li de. poart, diferenle datorate probabil
subunitlilor din care sunt construili (2a . ~, y, Il la ft
i 2a.~, E, li pentru receptorii maturi). Receptorii maturi
au un timp de injumlAlirede aproximativ 2 sptmni ,
cei imaturi mai pUin de o zi. Receplorii extrajonqiona!i
sunt mult mai sensibili la agoni t i i mlli puin la
antagoniti.
Dac mai trziu muchiul.dev i ne eCl1ervat i priva!
de stimularea nervoas, receptorii non-joncionali
reapar. Oricum, fonnarca unor aglomerri extrajollcio
nale de receptori nu se rcalizca71i. Receptorii 110njOllqio nali sunt implicai in unele dintre efectele
adverse ale relaxantelor.

INTERA C IUN I

FARMACOLOGICE CU
TRANSMITEREA
NEUROMUSCULAR
Paralizia nmscular poate fi teoretic realizat prin:
blocarea conducerii stimululUl de-a lungul nervului
motor.<l) inh ibitia la ni vel prcsinaptic a sintezei,
mobilizrii sau eliberrii de acetikolinQ) blocarea
reccptoriloracetilcolinergici postjonqionalG) blocarea
cuplilrii excitalici CII contractia muscular. ln practica
clinic curenti! se utilizeaz numai blocarell conducerii
nervoase (lInestezia l oco-reg i onaI) i blocarea
receplorilor postjoncliona.li pentru acetilco l in. Aceast
blocare trebuie s fie contro l ab i l, pasager, reversbil
i fr efecte secundare majore.
Obiectivul admin i strrii relaxantelor lllllsculare
const in realizarea unei relaxari musculare reproduc-

CDJ

- ---- --

Relaxalltele musculare
\ibi lc, cu o instalare a OlC\iunii.El se ~ale de rap i~. cu
o(ilir.I.! de actiune ~l rivit i o amagonizarc rapid,
-I~rli efecte
alte
.. .sccund.lrc'"""ilCdOrtCSaufltC"riC'iTun1cu
... ..
'.me01Cal11ente sau s~'i!.:i. ,Q~QtQgGe_._ Aceste p ropriet i
cClntureZ.'i conceptul de relaxanl ideal. (Tabel 13. 1).
Oricum, nici unul dintre preparatele disponibile la ora
actua l nu ndeplinesc intru lotul ace..,te condilii.
~_

_--_._ -_

_-- - -

_.

TabelulU.1 Cerin\clc rclaxantului muscui:lr ideul

J. McenniSIl1 de actiune - Ilcucpularizan!
2. Inst alare rap ida 3 actiunii
3. DUI1I!. de :lqiuliC ade.;: vatl
-1. R"stabilirc r:lpKU
5. NccumuJativ I ade<:vat pc.'ntru pcrfUzic can linul
6. Firii cfecte secundare cardl 0-vasculare importatllc
7. Fr clibcmrc de hi starnin
8, Efec!e reversibile
9 . Lipsa imeracpu ll ii cu uit.: medicamen te
J O. Prudui !.I~ m~tllbolistn inacrivi
I I . Elill1in~rc independ enrll de u~n::lia hCp3Iic~. renal
12. Abs.c:nla efttldor ner.usccnrrale (la uri liza rea in rerapia

233

ocupati, dctcnninnd depolarizare persistent i rellL'{:1re

m uscular. Singuru l rc\axant m uscular depolarizant
folosit in prezent este succi nilcolina, cu o structur
sim i lar cu cea rezulta t prin cuplarea a douA molecule
de acetilcol i n. in acest tip de bloc,~~~~~I~ i ":.
pentru receptor ntre :lgentul blocant i :lccti1colim1, iar
iifOCiirea-nu -estereversl"f,irf rarTnacolo~ ErecruTde
bl ocareses"fare te o dm eu disocierea sueeinilcolinci
de receptor i cu captarea acesteia in snge, unde este
degradaui de ctre colineslcraza plasmatic.

Rclaxu ntelc muscula re nedepolarizan tc

Reloxantele musculflre ncdepolarizame se leag de

asemenea de receptorii pentru acetilcolim'i. insa fr

efect intrinsec. Canalele ionice rArn:in nchise, iar efestuJ
dinic este de p~rali~ilUlluJ&4.IM~. Aproximativ~5o/V
dintre rcceplOri trebuie s fie ocupa i de ctre molccuTcTC
de relaxant nedepo!arizant nainte ca rclaxarea muscu!:lr
s apar.l.
Relaxantcle musculare ncdcpolarizantc de uz curent
im':llsh'!i)
13. Absenta efttrd or musc ulare (Ia ut ilizarea in rCl1lpia
apar in clasei bcnzilizochino li ne lor sau c lase i
inrensiv"J)
anlinosteroizilor. Efectele lor pol fi antagonizate .REin
Joi. Stabil in solu(' e I fornnllut pn:grir pcnrm admini SI!1lre
administrarea de anticolines"ieT1ce,care conduc la
.acurriUTIm; dc aceiilCOTIii!crCtci-e-a" competiiei pentru
La utilizarea cJinicii a relaxanle10r musculare se
receptori. Efectele bloeantclor ncuromuscularc sunt
poate face o alegere intre cele cu mecanism de t1ciune
variabile de 10 pacient la pacient att ca intensitate, ct
prin depolarizare i ce lc non-depolarizante. Aceast
i ca dura t de actiune. n afam factorilor anatomiei i
diferen1 ntre mecan ismele de aCliune coincide cu
fiziologiei cum ar ti variabilitatea intcrindividual
diferenelc de profil fannaco logic i tipul efectelor
priv ito r la: greutatea i compozi1ia cor p oral,
adverse.
maturitatea muscul"n\ (vrsta), sexul i variabilitatea n
acti\'itatea colinesterazei plasmatice. mai sunt mu lli a l i
Rc laxa ntc le muscul are depolar iza nte
factori importarq i. nt re aceti factori se include
interac\iunea relaxantelor cu medicatia asociat i cu
Relaxantele muscu lare dcpolarizante se leag de
terenul pacientului. O mare varietate de stri patologice
receptori i pentru acctilco l in in acelafe l c,;
CeiiiooiTna i realizeaz ~ ';f~ i;:;tri~sec . cand'50/~r cum ar fi insuficiena hepa t ic i renal , dezechilidi mre rece pto ri sunt ocupai de. ctre re l ax~ brele acido-bazice i elcctroliticc sau boli le neuromusculare pot cauza m od i ficr i fannacodirram icc
m uscular, canalek ion iee se deschid, rez u ltnd
depo lariza rea muscular i prin unnare con/racIla
sau fa mlacoci neticc n prop ri ctli l e rc1axant ulu i Ildministrat.
musculara. Pentru c ~ 1l!.!i zar~~~~Q9rdo nat,
"cea5;ta se observ mat cucind sub fomm fasciculajilor
Parametrii rarm acodinamici ai
.musculare <!..edll co o cOnlmcli~~uJ!!t~~!.L~~ Cnd
r elaxa ntelor musc ulare
ex i st un numr mare de rece ptori extrajonclionali,
depoJarizarea conduce la eliberare de potasiu i o
Efectele relaxantelor musculare sunt descrise uzual
utiliznd o serie de paramctri tj) poten\a - gradul de
potcn\ial[, hiperpotflscrnic. MediciJmcntcJe <Iepolariblocare produs de admi nistra rea unei anumite doze(2'>1
zante sunt, spre deosebire de aCfo':ll l cotin, neseind:ltc
de llceti1colinestcraz i prin unnarc meni in receptorii .~enta (lag time) - tim pul scurs de la injectare pn

I'i

234

Alleslezie clinic

aparilia primelor efecte \lizibile:@.nstalare(onsel).

timpul scurs de la injectare pn In aparilia efectului
maxim~urata clinic de aCliune sau dumta 2s - timpul
scurs de la injectaT'c p.fr1 la recuperarea a25% din T I,
(}) durata tota l de acti~~durata90 sau TOF o.7S ) timpul scurs de la injectare pn la o recupemre de 9()<'!o
a primului r.lspuns (TI) la stimulare sau timpul scurs de
la injectare pn la un rapon al suitei de patru st imulri
de 0,75; ~rata (indexul) de recupera.!.e timpul de
recuperarea TI de la 25% pn la 75%.
Pentru c aceti par.lmctri fann acocinetici depind
de doza administrat, ci sunt n general ruportai la o
d'oz ce produce un bloc de 95% a T I(ED 9J. Pentru
intubalia endotraheal este fo l osit in general o doz
de dou ori ED9S ' Pentru compararea relaxantelor
musculare ntre ele se compar parametrii descrii mai
sus. dup adminisTrarea unor doze echipotClltc din
musculorclaxantt'le de comparat. Pentru CIi efectul de
rdaxlIre depinde i de grupul muscular testat, pentru
compararea relaxamelor musculare se \Ia utiliza acela i
muchi.

Insta larea

intubatia

rcl a xrii

musc ul a r e

e ndotrah ca l

Instalarea rapid a aCiunii, comparabil cu cea a

succinilcolioei. este important. deoarece reduce riscul
de regu rgitare i as p iral ie a conl ioutu lui gastric.
Aceasta reprezint un moment periculos n perioada
de inducl ie a anesteziei. Cnd se produce aspiral ia se
poate dezvolta un sindrom Mendel son. corelat cu o
mOrl8!itale ridicat.
Deoarece succ in ilcolina are cea mai scurt durat
de instalare a aCliunii. ea a ~ost pentru foarte mult timp
medicamentul de eleclie pentru imubalia en dotraheal.
Totui, datorit multiplelor sale efecte secundare,
utilizarea sa In ch irurgia pediatric de cl eclie a fos l
interzis n SUA. i n scopul reducerii u tilizrii
succinilcolinci. s-au prl!conizat o mare \larietate ele
metode care s mi coreze intervalul dintre momentul
udministrrii de relaX31l1 nedepolarizant i inlubaia
endotf3hea I . fr ndoial. pentru fiecare relaxant
nedepolarizant. timpul de instalare descrete pe msurd
ce se mrete doza. Dur, o dat cu c reterea dozei
administrate. \Ia crete i riscul efectelor secundare
nedorite. O prob l em major la administrarea dozelor
mari este existena nedetectat a curarizrii reziduale

(paralizie parJial) la sfritul operatiei, fapt care

conduce la hipoxic. asfixie cu reaCJie de sires .
Administrarea rc!axantelor musculare cu aciune l ung
are drept consec in\ o inciden cresc ut a morbiditllii
respiratorii (atclcc l'azie. hipoxie, pn eumonie) i
curdiovasculare (hipertensiune, tahicardie, ischemie
miocardic), detenninate de paral.2:ia paqial rczidualii.
Acea.<;la conduce la necesitatea administrrii unor
agcnli antagoniti. Administmrea de anticolinesterazice
c re t e riscul complica( iiJor muscarinice precum:
bmdicardia, peristalt ism intestinal crescut, greal:1 i
\lom..

in tehnica cu utilizare~ Erin~J~iu l ui amorsllrii sau al

~njectriiiP rim in...&). o treime din doza calciifi ' Jc
relaxani"'Csie administrat inainte de induelia ancsu:ziei,
iar partea care a rmas dm doz este admnistr.llii imediat
dupii induclie. A fost demonstrat cii utilizarea
principiului preiojectiirii descrete considerabil timpu l
dl.! instalare a aeiunii, dar exist un numr de erecte
nedorite care fac aceast tehnic mai putin potri\li!3.
La !oate relaxantcle apare diplopie, di fi cultate n
respiratie i n deglutilie.
A fost sugcra t c, uti li znd relaxantc le nondepolarizantc, pentru il produce o rapida instalare a
aCliunii trebuie administrat un numr mai mare de
molecule. S-a demonstrat c, la admin istrarea de doze

.-:c~le'~_!I.!iQ.):.~aJltel~cu cea !!''!Lre_d_l!s po.'!.'~J

c:k.'1crmin.'\ cea mai mpid instalarea re laxrii. Intr-adevr,
-curarizantul cel maTPll\l .iPotcnt(RoC't7rOnium) arc cel
mai scurt timp de in sta lar~. Acest principiu nu este
a'plieabil numai pent';"-~antele musculare, ci i pentru
alte medicamente cum ar fi anesteziccle locale de tip
amidic i analogii fcn tanylului. Totui, cre t e rea
concentraliei plasmat ice a relaxantului reprezint o
posibilitale l i m i tat de H.'duccre a timpului de instalare
a blocului, datorit crete ri i paralele a incidentei
efectelor secundare.
Administrarea com h imll il unor rcla.Xflnlc specifice
(cum ar fi pancuronium cu metocurina. gallamil13 cu
metocurina, rubocurina cu pancuronium) conduce, de
asemenea, la o mai rapid instalare a re l axrii musculare dar, n acelai timp, la o potenlare a erectelor
secundare. Dezavantajul acestei tchn ici estc dependen\a de cantitatca eX!lct1i din fiecare relaxant administraI. De asemenea, efectele au o mare variabilitate interi ndi\lidual.

Rela.:mmele musculare
Dei relaxantclc musculare nedepolarizlmtc sunt
folosite ast.lzi re scar L:trg pentru r;1cilitarca inrubaiei
endotrahcalc. nici unul nu a dovedit un timp de instalare
a aciunii la fel de ~clln ca cel al Sllccinilcolinei. Aceasta
rJm,lne relaxantul de eleqie in situaiile care impun o
inducpc rapid, dei rocuronium reali zeaz condiii
apropiate.

FARMACOLOGIA
RELAXANT ELOR DE UZ CLINIC
Profil ul fannacologic al rciaxantclor lT1uscubre de
uz clinic denot o mare variabilitllte att in privina
timpului de instalarea3qiullii. CUI i in pri"inaefcctdor
faml<lcologicc. Profilul fannacologic estcdctcrminat de
mecanismul de actiune (dcpolarizante sau nedepolarizante) i de structura chimic il compuilor.

Rclaxamele depolarizante
Dc i n trecU! au fo st utilizate decami!lOnium,
hexamctonium i sueeinilcolina. in prezent singurul
relaxant depolarizant in uz este succinilcolina.

r Succillilculillaj

~lU11.J:1t.

Solulia apoa., de succmi!colin;"j sc hidrol izeaz cu

o rat crescut pe m s ura ce: pH-u!, temperaturu i
concentra,ia solutiei cresc. Cnd suecinilcolina nu este
piislrutii in frigider devine instabihi, instabiliw.te care
cauzeaz o reducere a activittii $,d e um1(\t de efecte
, 'ai iatc. Soluiile aka!illc (melohexitnl. hexobarbilal)
bidrolizcaz;i rapid succiniJcoJina, prin urmare
amestecarca uccinik.oJin~i.9!.1!l!e_ subst;l,11le3s t
~tnlindieat
D a tori! i n stalrii rapide (1 minut) i duratei scune
de aci u ne (durata 2s de 5-7 min i durnta9Q de 10- 12
min dup doza de intubalie) succi ni lcolina c~te folosit,\
n special pentru inrubaia endOlr:.thenh1 i pentru
relaxare illtimplJ interven ti ilor chirur.giqLc.fuatlucurtt:~
li-trecut , sLlccini1colina era folosiu i pentru
illlcrven iile d.: lung durat, admlnistratj n perfuzie
continu. Dezvoltarea tahifilaxiei i a blocului de faza II
au dus lu abandonarea pe sC:lr larg a acestei tehnici .
Introducerea alTacuriumului, veeuroniulllului i
rocuroniumului au marcat declinul succi ni\colinei ca
rc1axant pentru intubaie la cazurile opemte de elecie
i pentru intervenii chirurgicale dc dUnll scurt .

Torui,

235

ea este nc frecwnt folosit in multe spitale

pentIU intubatia n urg~np (mai mu lt utilizat n America
dect n Europa).
Dei succiniJcolina este relativ specific pentru
receptorii acctilcolinergici, ea nu arc o ac\iune strict
sclcctid pe r~ceR! 0 rii ni :.~~~ici ai jonci~nii
~euromuscularc. Ea actio n eaz i pe r~~9.rii
nicotiniei din gangljoni~ .~:e,.gtl;!!i.(i (simpatici SiiU
parasTtilp:ltTCi)~ precum i pe rcceptorii"'miSciinnici
(parasllilpatici) di n t1l~ll.~I_~~~~:. orga!.!.e n afar de
lnue~ler llljn prin urmare numeroascCfecte
se~re i reaqii .\dvcrsc. care au fost frecvent
descrise n liter:ltllra de specialitate. Dintre I<fectclc
secundare, cele mai des mentionate sunt br4dicard i.l!.
llpnei!i1 prelungitii i stopul cardiac".
- -Dintre loale rclaxamele musculare. succinilcolina
cste cel mai de.s implicat n stopul cardiac. Dupfl
administrarea succini1colinci pot aprea Iezi uni ale
lllusculaturii sche!etice. Acestea au fost observate la
pacien,ii snta~i, dar de obicei sunt mult mai
pronunate la copiii cu boli musculare (dc obicei
nediagnosticatc p:n:i. n momentul respectiv). Lezarea
musculllturii se ma n ifest clinic prin : rabdomioliz,
hlpcrpotllscmie, ~l~i.2alobinurie. '!Iialg.ii. ~p_~~ne.
rigiditate i hipencr11lie malign. Severitatea acestor
lll:llllfestri ~te dcpcndent,l -de doz Inc iden~a
mi:ilgiilor l:t nivelul g.1ntlui. umeriI ar, n::giunii pcctor,lIe
i Inllsculaturii abdominale superioare dup
administrarea dc suecinikolin:1 se situeaz ntre 0,2 i
89%. Inciden\3 c~tc mai mare In femei i la pacientii
rapid Illobilizllii dup:1 :tchll chimrgical. Rar sc ntlncsc
mialgii la p<lcienlii de v;\rste cxln:::mc.
Dup depolarizill\::a rceeptorilor acetikolinergici
apare un dlux de pot3siu. La pacien!ii nonn;:l1 i,
ratasem ia crete Cli aprox imati v 0,4-0,6 mrnol/l i cstc
nsoit de (j cre~terc a sodi.\!lui de 2-3 m!llol/l. In
muchii caft' -primesc o stimulare mai redus dect
normat S~' J~7;voltii receptorii Ilceti lcolinergici
e.\trajonclionali, riisp:nuili pe intreaga suprafa! a
ITI\l ehi ului. Receptorii extrajonc!ionall sunt mult m3 i
sensibili la agenii dcpolarizanli dedt receptorii
jOllqiollali, dar mult mai pUlin sensibi li la rclaxanteJe
ncdcpolarizante. Ocup:trea receptori lor extmjoncionali
poate cauza o clibcmre mai mare de potasiu i prin
urmafe o hiperpotasemic mai acccntuat dccil.l n cazul
ocuprii rcceptorilor jonctionali. Sirualii!e acompaniatc

236

Anestezie clinic

de <n."'terea nunlllrului receptorilorextrajollclionali sunt

variate: denervure musculara. atrofie muscular, injurii
te rmice, infcctii. El iberarea de pos la$iu dup
succinilco l in cre~te n astfel de situalii .
J!iQ~EE..~e.!.nja asociat cu lIliogl.o)inurje i
cretcrea nivelului de creatinfosfokina.z a fost de
a~3 observat dup ad~ni~;;; de succinilcol in la pacienlii cu boli musculare cum ar fi eurpura
fuJmimms, distrolh Duchenn,e, miotoni;) distrofic!!.
. iTiiumat ismde musclll~~~- i atrorGlTlUScijia~.
rreadministrarea ae relaXailte muscu larc n~d;~l~ri
zame, dei reduce fa sc icu laliile, nu previne e\ibernrea
de potasiu. Nici premedica\ia cu midazolam nu previne
elibcrareu de potasiu. n acesle su ferin\c. muchiul
maseler are un componamcnt particular la administrarea
d~cilli1colin - reaetioneaz prin spasm. Consecina
r este imposibil it.:'\ ICU deschIderii gurii pcnlm O pe r ioad
( ) de aproximativ 10 minute. ceea ce mp iedic intubaia
endotrahcul. La 5% din cazurile pcdiatrice, succini l:
colina realizeaz condilii imperfecte pentru imubalie.
Contractura muscular poate fi augmentat3. de anestezia
cu halotan.
LI pacienlii susceptibi li, 1\:uccinlcolina l!Qate acti\~a
hipertemia malign (h~enermie, :ij iditat~, ,!cidoz.
hipcrpotasemie, disritmie. hipercapnie, mioglobinurie).
Afcqiunea Ilrcfii"""6z 0 <literare conge nita l a
1l1l:tabolismului calciului sarcop lasmatic. Incidenla sa
esti! 1:50.000 ancstezii. Succinilcolina i anestczicele
illhalalOrii reprezint cele mai frecvente inductoare ale
ucestui sindrom, carc in cele mai multe cazuri poate fi
tratal cu slIcces cu dantrolen . in multe cazuri, explmeri
ancstczice alltcrioare accstui cveniment au evoluat ar
probleme.
La pacient ii cu bo li m iotoni ce muscu lare,
succinilcolina poate induce o criz miotonic, in care
wlltilarea paciemului cstc impoSibil .
aceti pacienti
exist o chemosensibilitate cXlrajonqional. asociat
cu o descrestcre a activitii!ii acetilco linesterazci
jonc\ion:tle.
Succini1colina afecteaz si~"cmul cardio"ascular!ie
prin efect direct pc cord. fie prin efect asupra vaselor.
,\cest din uml efect este mai frecven t rezultatul unor
n: aclii anafilaclce i eliberrii de hi stam i n . Efectele
cardI ace sun! pe \115 parte de!cnl1lnate de SlltllUl<lrea
receptori lor nicolinici di n gangl ion ii vegetativi
(simpatici i parasimpatici), iar pc de alt parte de

ca

st imularea receplorilor muscarinici cardillci. Mai mult.

succinilco lina Ecle concentrat ia plasmlll.i.~ !!.....!!.
!lomdrenalinci. Stopul cardillc dup succinikolinil poate
fi i consecina eliberrii masive de pOlll!iiu la pacicnti
cu Tlliopatii.
n mod normal, 80% din succinilcolin este
hidrolizat de co linc!iteraza plasmlltic1i. (bu tirilcolinesleraza) produs..' in fi cat. inail1le ca mcdicamentul
s ating. jonqiunea ncuromuscular . Prin reducerea
activili!!ii colincslt::razei. concentra\il\ succinilcolinei
crete . i duram de actiune se prelungcte . Sinteza de
colinesten:azii este conll"OllIl genetic. Ex isti"i variante
genetice Cll activitate en7.immic redus;i. La pacien\ii
cu deficit genelic in colinesleraza pla smatic poate
aprea un bloc neuromuscularcxtrem de prelungit dup
administrare de sllccini1co li n. in timpul sarcinii,
activitatea colincsterazic d escrete cu 25:)5"%.
UtI lizarea f6nff.iCePiiVclororiile-reducc-;Ct~itat-;a
-COTiile~tera7.lc cu 20%. Dup bYP;;~s:lLr~ardio.
pulmonar acttvltatea colinestern.zci cste f.I..'\lys nui mult
dC7zife.""AcliViiitea desC~lc de~~;-"enea i-;;-n~;.;ph;ii
i arsuri, i.!.l. expuncri cronic:._I..<:..i!1~c!~id~. in "oCw
!lUic. in proceduri tmidiC:ile ce il}lplic inlocuiri rci>tatc
~2 plasmii. U;iejeolcdfc:lt~-cnte cum ar fi bamoule(olul.
steroiziL estrogenii reduc de asemenca tlctivitatea
colinesterazci plasnmtce.
Parametrii farm acodinamici ai succinilcolinei,
inclu7..iind gradul blocului, instalarea cfec:tului i durata
sa, prezint o mare variabilitate. Reduceri k :lclivitiilii
enzim:llice, atiit calitativc. dt i cantitative. determin
o cretcre a potenlci i O prelungire a durtltei de atliune
pelllm succinilcol in.
Receptorii acctilcolinergici expu i prelungit la
s uccnilcol n pol dc"cn refractari la administrarca
adiliooal de agonis l. Acc ~t efect se numq te
desensibilizare. Aneslczicc!e halogellatc pot fa"oriza
dc~cn s ibi1izarea, aqion:"ind probabil prin fos to riJlln:a
receptorului ["Iroteic. Dupi'i ce la inceput fiU avUI Ull
efect agonist, de deschidere a canalelor ionice. repetarea
administrrii moleculc!orde suecin iltolin blocheaza
canalele. ntrerupnd fluxu l ionic. Aceasta intcriereaz
cu depolariZtlrea membnmci muscli larc. Cfmd apare
desensibilizarea receptori lor, caracteristicile blocului
ncuromuscular se modific din bloc de faza l. de
depolarizare, (nici o IIpltltizare a rspunsului la
stimularea de tip s uita de patru stimuli sau stitllu \:lrea

Rela.x:alltele lIlusclIllIre
tctanic) in bloc de fau

II, de nedepolanzarc (cu aparila

de lip nplatizare). Dei un bloc de lip II
poate fi amagonizat cu ncost i gmin. reversibilitatea nu

rspunsului

eSle predictibil.

Creterea presiunii intraocu~.~ manifest dup

un minut de la <ldministrarca succiniJcoline i atinge
valoarea max i m la 2-4 minute: aceasta se datoreaz n
parte crelcrii /luxului sanguin curoidul. Rt:ducerea
absorb]icj umorii apoasc datorit aCJiunii cicJoplcgicc
ti $llccinikolinei contribuie Il crclcre~l presiunii
intraoctll:tre. La accaSla mai contribuie i colltrac\ia
muscu]atun i c.\ lrinseci a globului ocular. Aceast
muscu latur.1 esle foarte scnsibilii la succ inilcolin .
Utilizarea succinilcolinei n interven\ii pe glob ocular

23 7

pentru a produce IC7.are-a hipoxic a creie-rului . Accasb

nu este cu nimic dife rit de su ferinta hipoxic ce ar
putea fi rea l izat de relaxantcle musculare nedepolarizante cu perioad lung de aCliune.

desc his r;.'ul1anc di scu tabil.

Una dinTre mari le probleme din timpul induqiei

intubuliei endotraheale este ri scul de
regurgitare i ilspira\ie a continutului ga;triC:-Se
-suspR1C'If1.il ca cre{crca " )"resllinIT'rltrags trice
contribu ie la acest risc. Regurgitarea cu aspirarea
silenl i oas a conlinuTului gastric a fosl raponat cu o
incidell:l rdativ crescut . Dup admini stra rea de
succiniicolin poate exista o cretere a presiuni i
illlr:H1bdominale i intragastrice. care este rezultatul pe
de o pane al fu scicula]iilor musculaturii abdominale,
iur pe de uit parte al efectelor muscarinice ale
suceinilcolinei asupra intestinului. n acord cu aceste
considerente. succinilcolina poatc crete riscul de
regurgitnrc i aspiran: silc n )ioas a conlinurului gastric.
Totui, instalarea filpid a actiunii face pos ibil:1 o
intubalie rapid i riscul de rcgurgitarc este contracarat.
Mulli apreciaz con diliile de intubal ie oft'ritc de
succini1colin ca fiind superioarc celor oferite de
ane~te7,iei i

' reta~ a~tcl~ nedepolnriz:ln~e. Maj~rit:;uea aprec i az c

( succlnllcohna ofcr.i o securitate mal man: pCntru pacient
iiiCond'iii lc 'iri-ciie --tr1icca nOu [loare lTiillllbi.
de-oar,ccc;c consider ca pacientul 'incepe s'vcnti ll!zc
spont:m la 5 minute dup administrarea succinilcoJinei.
Totui , durata de aci un e a slIccinilco linei dup
administrnrea unei dozcdeO,75- l mg/kg se aprcciaz:i la
8-15 minule. CII (l 1ll.1i mare inciden n zona de 15 minute
dect in cea de 8 minute. n plus. in multe c:limri. durata
de aCliunc este prelungit datorit reduc!!rii activ i tlii
colinestcrozci plasmaticc. in condiliile n care inluba!ia
este imposi biJi"l i pacientul nu poate ti ventilal artificiul,
o aSI fel de perioad de 7-12 minute este suficienta

R elaxalii cle musc ulare nedepol arizanlc

Relaxantclc musculare nedepolarizfllIIc sun t n
prezent uti lizate dc rutin n anestezie i in terapie
intensiv . Dei llll numr mare de noi compui au fost
i mrodui in uzul clinic. cele mai utili7.ate in prezent sunt:
pancuronium, vecuronium, rocuronium, atrocuriulll,
cisatmcurium i mivacurium. Efectele re[ax:lI1telor
nedepolarizamc depind de functia hepati c i renal ,
de prezenta patologiei asociate, utilizarea simultan a
altor medicamente i uneori i de vrsta pacientului.
Acestc efecte se vor descrie n paragrafe separme.
Cei mai multi dintre agenlii nedepolarizan!i prezint
structur be n zi l izochinolinic sau stcro i da l .

t. BenzilizochirlOli"ele

If .~
Punctul de plecare pentru uzul clinic al relaxanteJor
musculare l-a constiruit studierea olr3vii de pe vrfurile
sgelilo r folosit e de unele triburi illdicn~ din partea
nordic a Americi i de Sud, otrav obtinut din plante
din speci ile Chondodendron i Strychnos. Alcaloizii
(rcspt.~tiv chondocunna i toxiferina 1) extrai di n aceste
plante au servit pentru dezvoltarea relaxantelor de tip
benzilizochinolinic ( tubo cu rara. alracurium.
cisatracurium, doxacurium, mivacurium). Aceti
compui contin dOlla grupri benzil izochinolinice. n
compuii mai noi aceste grupri sunt separate printr-o
punte esteric. Scheletul benzilizochinol inic nu estt: fix
i exist compui c~re pot poseda c3.liva stereoizomeri.
Benzi lizochinolinele sunt mt:tabolizate prin hidroliz
esteric, c u excep i a d-tubocumrei i nletocurine i.
Caroctcristicile comune acestui grup de compu i sunt:
lipsa efecrului vagolitic, cliberarcade hi s tamin dircc t
proport iona l (,'U doza administra t , reversibiJ itatc la
admini strarea de amicoJinesterazc.
1. U'uboc urarl D-tubocurarina este un compus
monocuatemar. c.k este excretat nemodificat prin urin,
ficatul reprezentnd o a doua cale de melaboliz.nre. O
parte din medicamentul injectat este stocat in tesururile
corpului i mobi lizat i excretat lent. Instalarea efectelor
d-tubocurarinei dup o doz:i E0 95 este lemil (7 minute
de la injectare), are o durnt c1ii1tt:::r de 90\00 I~e i

238

Aneslezie dillicl;

odurat lota l de

120-_'-iiO minute, recupcr.lrea este lent

(45ri\TIIl;~e)~ D07.ade intubalie uzualii ~ste deO.5-O':6

~. iardoL1 de !!1tE:1!!~1:~..:I2J!!l!Ikg. Comport:l-

mentul famlacocinclic al d-tubocura rinei li tosi smdiat

cxtensiv. Hipotensiunea i tahicurdia care ap;tr se
datoreaz eliberrii l1l:.lrcate dehT;im~\illli i efectului
ganglioplegic. Poate aprca rash tegumentar ~i
bronhoconstrictie. Injcct;tt;i dUfl -s ucC1l1lfco'limi, dliibocumrinaprodtiCe ~n b l~"p'rel:U11g.iJ, Din acest
moiT\~ut~izarea sa s-a redus consid..: rnbil.
>-1\......r) '~\ lracuriuniJ Atracuri um se prezint ca un amestec
raeemic de 10 stcrcoizomen, majoriutt\:a fannacologic
activi. Fiecare di ntre aceti ironlcri posed un profi l
farmacooinam c i un comportament f:ml1acocinctic
di feri!. Dup administrarea dOlei ED~~ ().2~llglkgJ
debutul aCliunii este n 7 min ute. duF.i1cTltilcK a a~nii
de 25 -3U mm, dumtn total de asb!ne d'c35-"45Jll in, ~ar
este-de 12 mTn:-Dupllo doz.:\ de intubnlic
"oel>A:u:Ymg71Cg,bTOCulneuromuscular se po~lIe menjine
att prin administr:lrea intermit.:nt ~ub form de
bolusuri (0,1-0, 15 mg/kg la 20-30 minute), c:il i prin
(X'rfuzic continu cu rata. de 0,30,6 mglkg/om. ehi:lr i
la pllcienlii din ~cli ile de terapie imcnsivli este uor de
con tro lat blocul neuromuscular. U nul di ntre
princip;..tlcle dezavantaje ale administrrii mracuriuilii
este ~~r~rea de histaminii manifc~tat prill . ~
tegumentar, hipotensiune. tahicardie i bronhocon:.irj.<:lie, Aehninistmrea lent5 i cvitare:l d07.elor mari
previn aceste manifestri. Se con!'\idcl11 c:i metabolismul
atmcuriulul, dependent dc tellllx:ra tur;l i pH, supo rt
degradarea spontan Ho1Tm;ml\ spre laudanos i n. un
aerilat ~i un ester monocuaternar, carc cstc ulteriC"lr
degradat la o a doua molecul de lauJanosin i un
ester acrilat. S-a sugcrat, de- l!$emt>nea. c hidroli7.a
estcric1i n .... spec ific ar juca UII rol important n
metabolismul atraC'uriului. Totui nici co!incstera7.;l
:tdevrau'i, nici cea p lasm:ltic nu au influcnti! asupra
metabol i$mului sau efectelor atfflcuriu lui. Metabolitul
Jaudan osin se poate cumula, in specia L la
administrarca de doze mari dc atr;lcurium ~au in
insufkicnl rcnal:i, in aceste sit uai i, laudanosina poale
ave;\ electe excitatorii asupra sistemului nervo~ cenlml.
Totui. astfel de efecte nu au fost descrise in practica
cl i nic, prin urmare atracurium este considc,~tt sigur la
.. ~a dozelor cii
"
isalr3C'urium C iS:l1racurium este unul dintre cei
10 slcreoizomeri ai at racuriului, cu o pOIenIi! (ED 95

rui:lrecupcrai1i

-= 5U J.lglkg) de 3--4 ori mai mare der.at a atracuriului i o

evolulie si milar a producerii blocu lui muscular.
Insta larea uqilluii es te uor m ai lent d ect a
tllr.Jcuriului, iarcondiliilcde intubalic !lunt propoI1ional
mai slabc, necesiliind un muhiplu mai mare al ED9~
pcntru realizarea intuba!iei, Timpul de aCliune este
similar cu cd al atracuriului. La unii paci",nl!. compusul
detcOltinfl cliberarcde histamin, dar fr.i semnele clinice
co respunztoare i fr efecte cardiovasculare.
Cisatracurum se m Clllbolizeaz prin. dq;radarc
Holfmann i hidrolir.J. estcnc.fl. PO,l,te ti utilizat in perfu.zie
continu cu o rat de 1,4llglkglmin pentru meillincrca
unui bloc de 95% .
.!f~l ivac u.!.i!;l~ Mivacurium este un relaxan t
neuromuscular blcuatemar. ascm5ntor structural cu
atr:lcurium. Constn din trei izol1\('rl (trans-tran s, cistruns, cis-cis), dinlre care cel cis-cis ..:ste in mnjortate
inact iv, dar contribuie hot{lrtor la realizarea unIIi
timp de injurntlire pre lungit al acestui amestec. D07.a
ED95 (0,07-0,08 mglkg) de- mi vacurium delermin:'i. pe
parcursul unei ancslczii balansate, o instalare a efe"Ctului

ln5..gmin~'0E.ur.JIclLnic,jdc 1~~c.o~[;1
.~OiaI

de 25-30 minute...!.i o ~I de recuperare;. de 5-7

minute. Durata scur1: de aciune a miv3curiului roate
fi explicatii primr-un clearancc plasma tic rapid, prin
metabolizare de ctre colincsterJza ptasmatie~ intr-un
monocsl er cualcrnar inactiv farmacologic. un
aminoalcool cua temar i acid dicarboxilie . Durata de
actiune var iaz prin u rmare cu activitatea
pseudocolineslcrazci ~i au fost publicate un numr de
cazuri de prelungire a efectelor mivacuriului. Doza dc
intubali e este de 0.15 -0.2 mg/kg. Mivacurium se
preteaz In perfuzie continu, cu o ra t de 5-10 lJ-g/kg!
minut. in doze clinice, mi"acurium nu prczint<i
efectc t;;urd iovasculare. La doze mari apnrc o minim:1
clibcrurc de h i stamin. Pretratamcntul cu mivacuriurn
anterior admin i strrii de succini1coli n conduce la .
efecte antagonistc accentuate in uezvolt:ltea blocului
indus de s u cl.:inilcol in. Totu i , ad m inistrarea
succini!colinci nu i n fluenleaz efectele mivacuriului.l
administrat ulterior.
Revcrsibilitatea blocului produs de mivaeurium
este problematic, deoarece agetl\ii care detennin5 regrcsia blocului inhib colinestcraza i prin aceasta ncetinesc metabolismul mivacuriului. Totui, s-au descris
recent dou ca7.Uri de utilizare cu succes a eolincslcrn.zci
umane puriliC'ate in antagoni7.are~~~lui nemo-

Relfl.wlIIlele lIIusculare

239

de receptuml nicotinic dinjonqiunea neuromu sc ular ,

n timp ce componenta aceti1colin-like a nucleului A
leag molecula de receptoml muscarinic de la alte nivele.
Pentru (l po!en, ridicatli este prohabil esenlia l:"!
exi~tenia a doi atomi de azot illlllolecul, dintre care cel
pUI in unul cuatcrnar. S-a demonstrat c .rel<lxa.!l~~~Su
poten joas P!~!in~ E,n_. ~i2~_dc instalare a blocului
~m;ltmai scurt dect cele cu 1lQWj nalt .combin<lrea
reTaxantelor "SteroTei;t1e interaqioneaz.'t prin sumare.
'. \ Pan curoniumj Pancuronium este unul dintre cele "[<1. v,..J..
mai frecvent utili7:alC rclaxantc musculare nedepobnzante . att in anestezie, ct i in wrapia intcnsv.
DLlp administrarea ED95 (0,06 mg /kg), instahlf\:a
aqiunii este la 5 minute, durata clinic a efectului dc
30-45 mi n.. Juraw total de fiO-90 miII , iar rata de
recuperare de 35 lIIin. Don de intubalie este de 0,08-0. l
mg,kg. PClllnl mcnlnere se utilizeazll doze de 0.01-0,05
mg/kg la fiecare 01<1. PClI1fll perfuzie continu, mta de
perfuzie este de 0,06-0, 1 mgikgl1l.
Pancuron ium este metabolizat majoritur prin
dezaeetilare in ficat, :lpoi cxm:tat in urina, Metaboli\ii
(3-0H, 17-0H i 3.l7-di-OH)au efecterelaxamc reduse.
ntrucill eontcntralia lor este sczut, iar fannacocinetica comparabil cu a paneuroniul ui, ei contribuie
Pl1lin la realizarea blocului. Aproximativ 40-o0'Vo din
~HH;uronium est~~~lt1:ril.l rni.~ hi i 1!~ prin bil.
l'aneuro oium cre-te alura ventricula'rii, pn.:siunea
arti?nal i debitul cardiac. Este vorba deliliefect
smpa ti co';limeti c i an iiColinerl!ic. Acestil pO:l!e
COll<Jli"CC'G~-;; consumului ,;;rocardic de oxigen
i la sciidereil aprov l 7:Jonrii cu oxigen a miocardului,
Amiuosteroiz;;
Efeclele slmpatieoJllime,ice pot afccta c irculalia
, lnAtY~va eril extras din Malouctill pulmonar cu realiz<lrea unei vasocollstrictii pulmonare
bequacrtiilna, plant care s-a constatul c produce
i alterarea raportului ventilaie/perfuzie. Acest..:: cfecte
paralizie. Din aceasta otrav s-a extras malouctina. care
au fost n special ll1;:n\ionalc la nou-naseuli .
a servi t ca baz pcntru rclaxantde stcroidulc
PaJleuron iul11 nu determin ii c1ib..::rare de hist:llnin5 .
(pancuroniulll, pipecuroniulll, vecuroniulll, rocuroniwl1,
Pancufonlul Inlllbl collllcsteraza plaSlnatic, prin
rapacuronium). Structura de ha7 a mimelaxantelor
unnnl'e pre] u n g{'"Te efecTele . . uccinileol inei i posihil i
ncuromusculare nedcpolarizantc stcloidule conline un
~ cele ale mivacuriului.
schelet androstanie cu radicali 1.2-iuniniliili:unL. J' IPipccuroniu.,m-1 Pipecllronium este un rc)axant .~ .;
introdui st~rs:2S_~kjaiL1n...llllc!eul stcroidal Se
mus cu lar ned epol:lI"izant cu structur steroidalEi
constituie astfel dou componente aeetilcolin-like. care
bicuaternar i cu aeliune de lungEi dUrdl. n anestezia
prezint importan\ n interactiunca cu receptorii
balilnsat, EDg; de 0,05 mglkg determinii o mst1.l1are
ae~tilcolinergici. n rellixantele cu strl.letunl steroidal,
a crcctului in 6,5 min, cu o durat de aqiune IOtlllft
componentele acetileolin-like sunt prezente in ambele
de 85 min. Profilul faTTnueologic este asemntor cu
inele CA i D). Componentaacetilcolin-likl: de pe ineiul
cel al pancuroniului, dar nu prezintf\ ef~cte cardioD pare a fi responsabil:l de legarea moleculei de relaxant
vasculare. Cu toate acestea . nu arc multe avantaje
muscular profund indus de Illivacurium , Elicienlil
edrofoniului este controvers at .
5.tDox3eurium. rAceSt compus bicuatemar este cel
mai potent relaxant disponibil la QI1\ <lctual (EO<)5 =30
Ilg!kg), instalarea este l ent (7-9 min), durata de aciune
este lung (aqiune clinica 70-90 minute, <lciune tOlal
! 20-1 70 minute), [ilr rata de recuperare este lent:'i (50
minute). Exist o larg variabilitate n gradul i durata
blocului. Conditii bune pentru inrubalic exist la 5
minute dup administrarca a 2 x ED 95 " Doza necesar
de menlincrc cste de 0.005-0,01 mg!kg. Doxilcuriurn
conline trei stereoizollle-ri , este hidrolizat de
colinesleraza plasmatic cu o rat dc 6% din Cl'3 a
succinilcoLinei, 40% estIC cxcn.:tat nemodilieat prin urin;l
i n cantitiiti mici n bil. Viteza antagollzrii sale de
ctre: neostigmin variaz foarte mult. Dox3curium nu
prezint efecte cardio\'usculan:, chiar la do7.c mari. Dei
administrarea de doxaeurium nu se asociaz cu eliberare
de histalllin, S-3 descris un caz in care 3 aprut flush
cutanat i hipotensiune. Soluia cOJline 0.9 \'01.%
benzilalcool ca i conservant. Nu este comercializat in
majoriw.tea Irilordi.n Europa.
b.\i:'.'! .c~cu~ina} fvlclocurin a eSle un d~ri\:~\)q.H!ti!at al
d-lUboc UrllrlUel. ED95 este de 0 ,30 mg/ kg, Iar doza de
ment inere este de 0,05-0, I mglkg. Inslalan::a aC1iunil
este lent, iar durata de aqiuJle i indexul de
antagoni7.are luug. Prezint oarecare efeCle s('cu nd:lTc
cardim'<lsc\ll:!.re i eauzca7.. eliberare de histamin:l. dar
de intensitate mai redus dect d-tubocmarina,
Metocurina se folosete. numai n SUA.

240

Allestezie clinic

raportat la pancuroniulll, motiv pemru c.1rc a fost retras

de pe ia ii in multc Iri.
-uJ."~. ecuronium Vecuroniutllcsteun relaxanlllluscular
ne Cpll urizanl monocuatCnlar, care administrat la o
dozI ED95 de 50 v.g/kg are o instalare acfectului in 4.5
min, odurat clinic dc 20-30 min i o d urat tQtal de
30-45 min, CU o rot de recuper.tredc 10-20 min. D~o
doz.'l ini i a l (de mtuba!lc)de O:08-0~..,g. blocul
poale fi men\inut prin adm inistrare interruil\:D.1..UUl.l:
.~.04Ill~g la fiecare 20-30 miQ) sau ~ perfuzic comi nu_
(0,075-0, IOmiUk~~r.'}. Chiar la doze mari, vccuroniul1lul
nu elibereaz hist~1~ ~ efec.t~~c.u1arf'
J'r.ilc.ii1Hi!"ooservat frecvent la induqia anestezie i
este rezultatu l efcclelor brad ica rdicc alc altor
medicamente, cum ar fi opioidele sau anestezicele
intra venoase. Captarea hepati c scude nivelul plasmatic
al vecuroniului, carc este mctabol izat n ficat prin
dcz."'Icctilare, in trei posibili Illctabolit: 3-0 H. 17-0H i
3.17.d i.OH-veeuronium. Metabolitul )OH arc e fecte
relaxante neuromusculare. dar este produs numai in
eantitli mici. Cnd \lecuroniul est(' administrat pe
pe r ioad lung sau in canti ti mari, acest melabolit
cont ribuie la reali zarea blocului. Aceasta trebuie
apreciat ca o cumulare. cu prelungirea timpului de
recupcrare. Aproximativ 30% din veeuronium se excretcazil ncmodifieat in urin . Vccuroniul se preteaz la
~rfuzi e continu, la o rat de 2.:?J1~~min .
~ fGV
Rocu ro nium. ocuronium este un relaxall1 muscular
nedepolanzalll, cu durat intennediar de aeliune i
st ructur stcroidal monocuaternar . Estc, sp re
deosc bire de vecuronium, stabil in solulie i blocu l se
i~~~~~ foarte rapid (1,5-2,4 min). AceastThce ca
~tuba{la, aup admimslrarea unei doze dub~5 s
le posi bil in mai pUlin de 1 minut. Doz..1 ~ste
aproximativ de 0.3-0,4 mg/k~urat clinic de 20)0 minute i o rut de recuperare a bloculUI de 20 mil1.
Nu prezint efeetecardiovasculare I nu apar semne de
el iberare histaminic . C learance-ul plasmatic se
rcal i z('az n principal prin preluare hepat ic cu exerclie

j'~'~'~~~i~n~,~";"~infll1Cll1Ci\7 ourataED9S),condiliiJe
efcerului. Dup

I
i cu ccle oferite
de sucei nilco l in la 95% dintre pacien!i. in general,
rocuronium nu prezint efecte cardiovllSculare sau
eliberare de bTstariiina.TOtU1,dozc "inii" pOt' ciuZa
uoare-crclcri ale ' freCVCll jei cardiace i reduceri
semnificative ale tensiunii artcri3le, probabil prin
mecanism vagolitie. Nu are efect asupra presi ulli i
intraoculare. Roc uroll ium poate fi folosit n perfuzie

con tin u pentm il menlinc blocul nC'uromuscular. in

cazul anesteziei cu NO~opiojd, e.~t(,' neC'esar o nlUi de
~cr~~zse.~~~g7niln~ c~-cnnuran de ?~g1min,
iar 111 anesle zi:J cu izonunm de 6 ).IgJkgJmin .
Recuperarea n aneSiCzm cu Izo!luran cste-mateiili
comparativ cu cea cu enfluran. care. la r:indul su eslc
mai lent comparativ cu anestezia ba lansat. Blocul
produ s de rocuron ium es te re"crsibil at t la
administrarea de edrofoniu, ciit i de neostiglllin:i:
totuI , neosltgmina este mai eficient. Dei rocuronium
este preluat de ficat i exerdat majorit<1rprin bil. rinichii
par a juca un rol impon:lill in fam)acocinetic:.1 lui ,
deoarece la pacienti nomlali 33% din rocuroniulll a fost
identificat e cr ' emodificat n urin.
Ra pu(' uronium Acest compus. si ntetizat n 1996,
s~ at m clapa a I([ a de studiu dinic. Este disponibil
pentru utilizurcc\inc n SUA de la sfr itul anului 1999.
Se caracterize:.lZ printr-un d.... but rnpid al aCJiunii i O
durat de aciune scurtin t ermediar. plas3nduse m:Li
aproape de succ ini 1colin dect orice alt relaxant muscular nedcpolarizant. Spre deosebi re dc succinilcolin.
nu ofem conditii de inrubalie bune i excelente n toalc
cazurile i nu poate fi utilizat cnd se presupune o intu
batie difici l . Marele su :lvantaj este rewrsibilitatea
rnpidii, chiar in stadii avansate de profunzime a blocului.
Dezavamajele majore ale mpacurolliului sunt efectele
pulmonare secundare i capacitatea de a elibera

-5.

histtlmin .

Ali co mplIi

)'~\lcuronium f Akl1ronium, derivarul sintetic al

pro usu UI natural toxiferin :i. este un compus
bicuatenlar. care nu Si: 1l1ctabol izeaz, ci se ex c rclca z
ncmodificat 80-85% prin urin. iar restul prin bila.
Farmacodinamia alcl1rOlliului este similar cu cea a
pancuroniului, pipecuroniului i duxaeuriului. Cii o
instalare l ent i o durat de acti 11ne lung . Doza de
imubalic este de 0,2-0.25 mg/kg. Produce o oarecare
VitgOJiZ"lre efecteminime asupra tensiunii arteriale.
Poate dctemlina o uoar elibemrc de hista min. in muhc
liiri, alcuronium nu se gliSt'tc in uzul e llmc.
; .1 Ga Uaminaj Gallamina cSle un compus si ntetic
lTicuaternar caracterizat printr-un efect puterni~
vagolitic. Doza de intubaJie,pentru gallmnin este de
2.2-2,4 mglkg. Administrarea dozci!Qs..s...cste urmatil
de un dE~mi~. o dumta c1ini.s.Jk4.Q:.p..ill!.n.u.te,
o duratii t9!~~ deJQ:95 IT~LQj.i un inde~.Q. '!.12!!!gopizare
la 4SfiiTnutc. Din cauza vagolizei i uoa rd or c"fcCI~
simpatlcomimetiee, gallamina este folosit in prezei1l

ReliLXulltele mm'clllare

aproape exclusiv ca agctll prccurarizant administrat anterior succinilcolinci. Este Opro..1pt:' in total itate cxcrctat
renal . Gallamina est~~~raindicar la J)ac i~ti~E:I
a l ergl~~ iod. deoarece este o sare de i~..:_

FARlI1ACOCINETlCA
RELAXANTELOR MUSCULARE
Comportamentul farn18cocinetic al celor mai multe
relaxanlc musculare pOlite fi descris pc baza 11 dou-trei
modele compartimeotak. Medicamentul este administrat n i excrem! din C0ll1jxlrtimcn tu1 ccntral.lnst..1.larca
i rcgrcsia hl()Cului neuromuscular sunt detenninate
de cOnCelllr;l\ia din biora7.~. Aceast concentraie este
n echilibru cu cea din plas m. Ex.istil o faz de distribuie
rapid (l, o Cl.) urmatii de o faz de eliiliinare tcnt(~
J prin biolransfomlare i excret ie, Volumul ini Jial de
distributie al rc laxantdor este lim itat la 80-150 mVkg
datorit hidrosolubilitli i acestora. Volumul de
distributie n stadiu! de echilibru este intre 200-450 mtl
kg, undeva ntre volulnul1ichidului cxtracclu ia r i apa
Iotal din organism. Volumul de distribulie i clearanceul rclaxantelor poate fi afc:ctat sever de anum ite
patologi. Legarea de proteine a relaxantelor variaz ntre
3 0 i 85%.

241

curativ pentru diferite afcctiuni, despre care se va vorbi .

Interactiunile fann3eocincticc cu rclaxanteJe musculare
pot fi mediate de interferene l e bolii cu volumul de
distribulie al relaxantului. legarea sa de proteine,
metabolismul sau cxcrelia acestuia. Modificri le de
nemodinamic pot, spre exemplu, s modifice distributia
in organism a relaxantului, precum i capfarea i
metabolizarea sa hepat i c sau renal . Un alt exemplu
este creterea volumului sanguin care conduce la o
cretere a volumului ini ia l de distribulie. rezultnd o
instalare l enl a rela.xrii musculare i posibi l un grad
mai redus de bloc neuromuseular. Administrarea altor
med icamente poate interfera cu com portamentul
fannacocinetie al rclaxantului muscular, spre exemplu
via compet itia pentru legarea de proteinele plasmatice
sau pentru diferitele ci metabolice.
afeciunilor ren ale asupra
relaxltntelor musculare

Efectu l

Majoritatea relaxanlc lor neuromuscularc sunt

de nmoniu cuatcmar loni23{i hidroso lubi li i,
pnn unnare, rata iOf de c1eiiiiCedep lllde de filtrare-a
g~~~c:.,:,-lar, ~E:,a tubu1i!rii j rcabsor~li1}_tl,lhul!lrft
(Tabelul 13.2). Alte le sunt metabolizate i/sau
glicuronoconjugate in fic:!t i apoi excretate renal.

compui

TalX'lul lJ.2 Calca de eliminare a miorclaxantelor tie uz curent

INTERfERENTELE PATOLOGIEI
ASOCIATE CU EFECTELE
RELAXANTELO R MUSCULARE
Multe boli intcrl"..!reaz;"! cu f:umacodinam ica i
fam1acoc inctica rclaxantelor musculare. rezultnd o
alterare a scnsibilitiilii i o modific:lre a timpului de
aC\iunc a acestora . Mecanismele prin care bolile
interfereaZ Cu fannucodinilmica rclaxantdor musculare
sunt variate. Une le boli interfcrc:lz cu generarea i
conducerea stimulilor n fibra nervoas motorie. Aceasta
va conduce In Illoddic.lri III el ibernrca aceti lcolinei n
joncliunea neuromuscul:mi . Alte boli interfereaz in
mod direct cu sinteza de acetileolin, mobilizarea,
eliberarea sau metabolismul acestei:!, sau cu numrul
receptorilor postione\iona ti acetilcol inerBici disponibi Ij
(up- sau down-regulation). Rezult o modificare a maJjei
de s i guran a transmiterii neuromusculare i o alterare
a cfectului relaxantclor. Astfel dl! intcrfl!rene pot fi
descrise i cu medicamentele administrate in seop

Eliminar.::

Biliar.l '".

Mctllbolism

Suc<:n leolina

O%

100,... lIidroh z3t5

de pseud o-

Alcuronium
Atracurium

8090%
6- 10'".

O'"

colin.::slera71i
9QOI.

dt"!!radarc

~I offmann

.,.

h;drot i ~!

Ci$31r:ltu rium

610'Y.

0%

9(W. degradar.::

ItofTmann +
Do"acurlum

hidroti:di
2550'Y. hidrlllj/:.l\
O'Y.

25 - ~0%

Fa~adinium

25 60%

Gallamina

95 98%

W.

~ I etocurina

6090%

< 10'1"

Mi"acur ium
Pancuronium 60 90%
Pipecuronium 30-40%
Rocuron;um
20-JO~"
4""600/0
TUOOcurina
Vl:(;uronium
20-30%

2030'10
20-30"10
..>~
1(}.40%
'~60%

0%
0%

1000/. hidrolizal
3!W. n ficat
20% in ficat
J5'Y. in ficat

0"--- -35% in fic31

242

A nestezie clinic

n majori l:l.Ie excretal pri n b il , cu toale acesten poate

Gallam~ este dependentti com plet de excretia
renali'l. iar pancuronium, tubocurara i metocurina in
prezenta efecte cumulative la pacien\ii cu insu fi cienj
cea mai m:ire p.lne. Nu'maTS'lli:'Cfnilc-olina-:a!mcumirn
re nal<i . Acea~ta conduce la efecte r n:lungite. in special
dup
adminislr:\ri re petate sau in perfuzie co rllill u.
mivaeurium (i intr--o anumit msur ve.:uronium i
ill
unele stud ii. insuficicTlla rena l pare s nu
rocmonilm,) sunt mai mult sau mai puti n independente
intet'rcrcze
cu 8t1iunea rocuroniului. Totui, confOnll
tie funC\ia renal.
altor
sludii
, du rn tn dc acJtunc a rocuroniului este
C nd funC\ia renal sc red uc\!. cOllcenmt[ia
prelun!tit:i,
dar,
spre deosebire de al[i agcnli, timpul de
plasmalic a rclaxantelor se menine c r ~s(."u t ii Jll'mru ()
insta
lare
al
ac!iUlti
i esle neafeclal. Mi vaclirlurll este
l un g Ix.'rioadi'l de ti mp d ac nu ex istft i o ahli cale de
metabolizal
de
colinesteraza
p lasm atic ntr-o ra t de
eliminare, Desc rete de asemcnea i el iminarea unor
70-90%
mponat
lacea
a
su~'c
in
ilco l inci . Sc ateapt ca
substan!c cnuogene (uree, creatini n ), care se po t 1ega
am
bele
s
fie
independente
de
integritatea fun C\t.i
de loeusurile specifice de legare a rclaxan!elor. Aceasta
renale.
Tot
ui,
a
fost
raportat
un
cal. de insufi e ie!l!
va arecta clearnnec-ul plasmatic 1I1 rehlx:mtclor in sl'nsul
renal

la
care
o
s
i
ngur
doz;j
dc mivacu rium a
dimin uiirii dis tribuliei tran scom partim enw.le, n
determinat
un
efect
extrem
de
prelungit.
cl isfune1 ia renal exi st i o serie de ali fact ori care
Insulicienjil rc nal implic dectul prelung it al
joacii un rol irnroM<lnt: llltcrarca !itatusu[ui lichidinn.
majorillii
rclaxalllelor Illusculare, d<lr in acelai timp i
dezechilibrul metabolic. modificareo coneentra1iei
o
dural
de
actiune mai lung a anticol inester:tzicd or.
elemol ililor, dezeehil ibrc1c acido-b:u:iee i administrarea
-::X.:~a
cc c;~ rspccti-,~a 'recl!!ariz~ii .dJ.uJ~"i
sim u ltan de medieameme. Pe baza tu turor ,lt:eSlor
ad
I
n
i
n
istm
r~
a un tico] i I1cstcraz icc 101' s.J!.u J2[.Q;l pe
m ot ive est..: de atepta t un r;i spun:i anormal la
udmitll:>tra rea de relaxalll muscular.
)~posib iI .
Efectul ~ste in principiu neahenll in
Efecte le arl'ctiu nil or hepatice as upra
plciell!i ce prezi nt o afeciune rena l izolat;!. To tu i , la
:I ct. t i pac ien!i, succinilcolina poate conduce la o
relaxll lltclo r Il curo musculare
eliberlre mai prOnUn\:ll:'1 de: potas iu cu co nsecinle
n truct relaxa1llele 11luscuhITC s unt eomptli
pcri\;uloa:>e. Dacii exist a!caloti!. elecml succinilcolinei
hidrosolubili, ficalul joac un rol minor in excrel ia lor
este Jlrelungit la paeien!i rcnali. iar ncidOZ:l sc u n e.lz
(Tabe lul 13.2). To tu i. ficatul eslc im pc rta11l in
cfccw1.
- -mctabolizareo Uilora dimre ele. n spe<:ial ti rcla,'l.antclor
Dimrc miorel:lxante_le nedepo!ari7.ame el iminarea
slcroid:tlc. Pcntru cii met.lbolismu l medic:tl11cntclorcsrc
galJaminei sufer cel mai mult. deoarece acest relaxant
afecrut dc cele mai multe ori doa r in stadii ava nsate alo.!
TIU se llll'tab ol i zcaz i es te aproape in intregi me
cirozei. ace a st bo al nu mO<lific n general durata
dcpcnd ent de excre l ia r ena l (>95%). Efectu l
blocului ncurornuscular. Totui. coleslaza implid o
tubocurarei, excretat renal in proportie de 25-6QOj." este
captare hepa t ic redus , care rt.:duce cJearanee-ul
prelungit n insufic ie nta renal . De ase menea ,
plasmali c i determin o prelungire a efeclului.
_~ro n iUl"!l 2'0-"30% i metocurina 60-90%, excrt:tate
Eliminarea h e rati~~laxante l or deP.i.~~!;_ nU~}l 1
renal , au un efect prelungit 1:l un clellrence sczu1.
San~~:J,~a,lic, . ~:lcitatca dcc Xragere Jt.!Pf!I.i c a
Pancuronium este cxcretat rennl n propol1ic de 60-90%,
relaxanlului i de legarea aces tuia de pro teine.
de125-45% estI! mai nti mclabolizat in iica!. n insuModdlcarc:l :l cc~to r fac lon va produce diferen)e de
ti cien.'1 renal, clear.lllcc-ui plasmatic este sc:\zu!. Toate
farmacoc:inelic,' i deci alterarea tannacodinamicii.
aceste rdaxa ntc au durat de aCjiune prelungi t in insuLa pacienti cu lllcc]i uni he patice, concentra)ia de
fi cienla renal. C learance-ul plasmntic al vecuroniului
colinesteraz plasm.nic, de care depind c IIlclabol:area
i atracuriului SUnt minim afectate de insuficicnta ren:ll<l.
succini lcolinc i mivacuriului, este f~.t~s.'i.
~. r\tracu n um eSle dependent de dcgrada rea lIoffmann
Aceasta conduce la o sporire Il creetelor acestor
(condilionl t de 1CI1lI>craruri"i ~i p U) i hidrolizat nc~ c.
spe.::i fic in plasm de carboxilestcra7.l1. Efectele sale nu
Ficntul nu esle implicat in diminarca .f!~i~l1 i i
gallaminei i are o minimii important n eliminarea
sunt inf1u en ~1te dc inSllficicn!a renal . Veclironiu.!!1 cste

~.Vf,:~~~-:~"/-W
t.
~J5=
I,
'
Relaxa" ele musculare
'ci.
J
-cUn.

u "n',

~ctocurinci.

i antagonizate de alca loZ8 respirn torie. Mai tfln iu S-:;I

Numai un procent dcapmximativ 1000Iodin
alcuronium, p.1ncuronium i tubocurarin sunt excretate
demonst rat c nu exist nic o diferenl intre originea
prin bilii.. Aceast fracie poate fi crescut n insuficicllla
metabol ic sau respiratoric a varia\iei pH-ului; scderea
renal. Ficatul este, lOTUi, important n metabolismul
pH-ului poteneaz rclaxan le le monoculerniii=e
puncuroniului (25-40%) i vecuroniului (20-35%), C3rc
(lubocuranna...lL vzuronw.m), dar a n tagonizeaz
'sunteXcrctate renal dup Illctabolzare hepatic. Bolile . rela;-antele bicuatemare (mclocurina panciironhun).
Din- aceSt 'PUnCI de vederc~ rocuronium ac l ioneaz
hepatice interfereazft cu aceast metabolizare i prin
asemntor cu vecuronium: iar p'ip~curonium - cu
aceasta a ltercaz profilu l farmacocinetic al mcdica'pancuroniu-m. _. -- . - memelorimplica!c.
Pacientii cu patologie hepatic cronic sunt
--"Afc1Ozarespiratorie i metabolic sca~...tY1 <k
rezisteni la unele relaxante musculare, care vor avea o
!-n!~.fojlizar l!..b.L~i..iruWs de anlicoline.!~rm~iee.
instalare prelungit <l aCiunii. La pacientii cirotici,
aceasta se explic prin crele r ea vo lumului de
Efecrul traumei prin arsu r as upra
distributie, C<lre conduce la o conccntr3[ie p l asmatic
mi ore laxantclor
mai redus la administrarea unei llcele ini doze. Acest
Pacienii cu arsuri extinse sunt..!llill1mai.sensjbili IL
feno men se poa te observa la pancuronium, tubosuccinilcolin, eliberarea de potasiu putnd crete pn
curarini atmcurium, dar Il!! si riiallamjn. Cretcre<l
.~~~i~~~uce_!toP..!.Lcqr.d i ac. AceasUl apare
volumu lui de dist ri buie detcrmin i o crete re a
dup primele cteva zile pro la luni dup arsur. Gradul
timpului de njum:lt\ire termina l i n co n st:c inf
eliberrii potasiului este di rect propor)ional cu
prelungirea duratei de actiune. Pacientii cu eiroz nu
extinderea arsurii. Se consider c acest fenomen este
prezi n t rezistentii la vecuroniuOl, dar durata de actiune
produs de creterea numrului dc receptori
a acestui relaxanl este prelungitfi. De asemenea, sunt acctilcolincrgici i diseminarea lor pe nt reaga suprafa\<'i
prelungite distributia i timpul de injumt[ire pentru
a membranei musculare (extrajoncl ional). La pacientii
pancuronium . Mivacuriurn are o durat d" actiune
cu arsur peste 30% su pra fat corporal a fo sl
pre l ungi t, core l at cu scdcrcu nClivit!l\ii colineslerazei
demonstrat o rezisten la relaxantelc musculare
plasmatice.
nedepoladzantc. Aceasta apare la aproximativ o
Clearoncc-ul pl:lsmatic al rocuroniului se rcal i zea7.
sptmn dup accident i dureaz peste un an. n
majoritar prin captare hepatic i excretie bilia r. La
momentul n carc apare accst tip particular de bloc,
pacientii cu disfuncii hepatice, durata sa de aCliune
c0a:'eentra\ia pl as matic a relaxantului este erescUl,
este pre l ungit. iar instalarea efcerului i !"!lta recu perrii
indicnd o dimi nuare a sensibi li tlii. Originea acesrui
sunt incet in ite.
Ci foz, dup ndministrare de
e
fect o constituic multip licarea i mprtierea
atracurium se realizeaz o acumulare de laudanosin.
receptorilor acetilcolinergici pe supra faa mcmbranei
musculare . Astfel de efecte au fost descrise la
Efectele dezechili brelor ac id o-bazice
3"1J3cUrit1m,
,))C I,)(' rin~r~r~~i-tul)QCHNtFi~
asup ra relaxa nl elor mu sculare

rn

Dezechilibrele acido-bazice interfereaz cu

rdax::mtele musculare prin mecanisme variate cum ar fi :
alterarea lcg:"'iri i de proteine. modi fi cl'lrea in distribuia
clectrolitilor i n eliberarea de acetilcolin, ctc. Erectele
succinilcolinei sunl anlagonizate de acidoza respimtorie
sau metabolic, in timp ce alcalozn respiratorie sau
me tabolic i potenteazefectele. n studii mai vechi,a
fost demonstrat c efectele gallaminci sunt reduse de
acidoza respiratorie i sunt augmentate de alcaloza
respiratorie. Dimpotriv. tubocumrina, pancuronium i
vecuronium sunt augumentate de acidoza respiratorie

Efectul bolilor ncurologice i

IIcurollluscul arc as upra r e la xll ntc lor
lIIu sc ul u r e
Boli le neurologice i ncummusculare prezint un
mare numr de implicalii asupm anesteziei . La muli
dintre acet i pacienli SUIII p rezen te disfuncli i ale
sistemului nervos autonom, iar miocardul este i el
interesat.
Exist, n genera l, o mai mare sensibilitate la
relaxanteJe musculare cu un e fcct prelungit, compamtiv

144

Anestezie clinic

cu pacientii normali. Dup administrri de durat,

conce n traia rclaxa ntu lui muscular atinge nivele
importan te in creier. interfernd cu receptorii
aceti!col inergici de la acest ni vel. AceastA posibilitate
este de luat n considerare n spec ial la p3cienii ce
prezint alterri ale barierei hem:uo-encefalicc (att
da torat diferitelor boli. ct i administrrii de manitol
$."I.U alte lichide hiperosmolare). Este cunoscut c
relaxantele musculare nedcpolarizantc au un efect
cxeitator asupra sistemului nervos central.
in multe boli neurologice i neurolllusc ulare
(hemiplegie. parnplegie, eocefalite, lcziuni intracrnniclloO'
difuze . ru p tu r de anevrism cerebra l, neuropatie
periferic i de nerv ri peri ferice) , administrarea de
succ inilcolin este nsoit d.~ elibcr..l1ri ~jv de
a potasiu cu hipcrpotasemie. Eliberarea de potasiu se
datoreal'.. mai mult ex tensiei jonciu n i i musculare ( i
receptori lor aceti!col inergici) n afara plcii motorii
termi nal e i se numete "~hemosensibilitatea

extrajoocionaI'.

.:;J

Ni!

Leziunile neuronului motor. Lcziunile de neuron

central se asociaz cu !:ezistenJ la relaxantele
musculare nedepolarizanle pe partea sufcring. i_~1::!
'hlperpotasemie C02!,S~i:-:!.. !..<!I}.I.i.o is.1IIttii- de
sUccini lcolin. Modificri l e apar deja la dou zile de la
de\)utul he~ rlegiei . Explic:!.1ia o constituie probabil
inmugurirea axonilor fCStant i cu diseminarea i numind
crescut de receptori acetilco linergici. Lcziunile
intracerebrale difuze, ruptura de am:vrisrn cerebral i
traumatismele craniene nchise se caraclc.-rizeaza de
asemenea prin eli b erri crescute de po tasi u la
admi ni stra rea de succ i nilcolin i rez i s t e n la
relaxantele nedepolarizante. Aceasta poate conduce la
decese neateptate. in lez1uiiHe de neuron mOlOr
peri feric se observ!!. tiis j o crestere a r4spunsuluj la
nedepolarizante pe partea afecta!.'\. Ex ist o sensibilitate
-acce ntuat la succ in ilcol in care n aceste situati i
conduce la tUpcrpotascrnie. Efectetecare Qpnrin lcziunilc
joase de neuron motor se d atoreaz " inmuguririi"
receptorilor acetilcolinergici. Acest fenomen a fost
raponat chiar i dup paraplegia trectoare. Pot s apam
contracturi musculare la nivelul m uchilor denervati.
sponTan sau succesiv ad min istrrii de succinilcolin!!..
in scleroza l ateral amiolro fic, succinilcolina poate
induce o co ntra ctur muscular asemntoare
miotoniei. in prima S:lll a doua s ptmn ce umleaz
~tor

denervrii

musculare (leziune a nervilor Ix.'riferiei) se

o che lll osel1~ ib ilitnte extrajonqiona l cu
scde re a activit i i coli nesterazci p l ~srnatic\.':. Prin
urmnre. apare un rspuns aCCCllluat la succi nilcolin.
asociat chiar cu contr3cluri musculare miotonice. in
denervare exista un r.:.puns normal la reJaxantele
ncdcpolarizante. Reinervarea restaurt:az at:it numrul
de receptori acetilcolinergici . ct i funct ia lor. asrft:1
sens ibilitatea la succ i nilcolin~ se normalizeaz. n
scleroza mult ipl, administrarea de succiniJcolim'i poal~
e) era cont ractur i rabdomiol i z.
Miolooi:1. Administrarea succi nilcolinei in oricar.:
d' tre cele trei grupe de afecliuni miotonice (distrofic.
congeni t al i paramiolonia) induce crize Illiotoni~
hiperpolasem ie i imposibilitatea !!!OJbmiei .u:ahc.ale..PoaTe apare de asemenea i rabdomioliz. Efectele
re lnxantelor nedepolari zuntc~sili1ttlorn,ale la unii
pa c ien i i augmentaTe la ali ii. Administrarea de
noostigmin. precum i utiti7..ll rea de stimulator de ner\',
poate conduce de asemenea la o contraetum muscular';
,")l inuta.
_, Di strofia mu sc ul a r . i n distrofia m uscular
DUchenn\.': admin istrarea ~~cJ..ni~~::.:~ce
~rabdomiol i z. Poate oprea acidoz!~_~.t~s!!!lie
(poate detennina chiar moartea pacientului). Pacientii
para l izcaz uor la rcla.xante ncdepo13rizante. de aceea
este ne cesar tilr3rea aceSlOra prin monitorizarea
transmi siei neuromuscul:1rc. Succinilcolina a indus
hiperpolasemie la copii i 3dolescenli aparent sm"itoi.
la carc s-a depistat ul lt'rior o miopatit'. Mortal itatea a
fost de 50'}'o in ace sle caz uri . Adminis trarea
sueeinilcolinei la bolnavii cu miopatie mitocondriahi
~ate induce hipertermia mnliE;U .
it"! Polincuropalia periferic . Pacienlii cu polineuropatie periferic de orice etiologie (d iabet. alcoolism,
ins ufi c i ent vaseu l ar, deficienle vitaminice, tumori.
i ntox.icaii cu m\.':talc grele) sunt extrcm de sensibi li In
~Inx(lnlele ncdepolnriz.antc i rezistenti la succ i ~:.olin!:_
In smdromul Guillain-Burre succinilcolma po3te induce
dezvolt

+L

h~CPOf?UI'flie:
- ~ f Sindroamel~ miastenice. In miasteni3 gravis, un
proces aUlOimun determin reducerea funcliei
rcccpwrilor acctilcolinergici din jonctiunclI neurom uscular. COll inutul cuuntal de acetilcolin este
nemodi rlcat. Pacienlii posed u sensibilitate c~~;II
~~~~~ne~..!QI?!!rizan!~. Sensibilitatea crescut

Relaxantele musculare
este ntr-o ~tni.ns relul ie cu titrul indiv idual al
::IIH icorpiJor amireceptori aceti1coJinergici. Se observ
i o rezistenJ .1E- %!,,9.l!ikoli!l~._Dup administrare repetat de succinilcolin apare o prelungirc Ilrogresi v a
blocului, care poate trece u~or in bloc de faza II . Totu i ,
cind pac ientilor li se administreaz tratam ent
anticolinestcrazic, apare o descretere a colincsterazei
plasmatice. Ca urman:, este de atep tat o sensibi litate
crescU! la succnilcolinii.
PacicnJi i rn"stenici sunt mai sensibili la nedepolarizante deet pac ie nii normali. Pacientii sunt de
asemenea mai sensibili ta mivacurium, dei aCt.'St relaxant
depinde de activitatea culincstcnlzei plasmatice. Cnd
la pacienli; miastcnici se administreaz inhibitori de
.'Iceti\colinestcraz pentru a reversa blocul lledepolarizant, poak s apar un bloc depolarizant. Prin
Unllare, antagonizarca blocului trebuie s fie efectuat
foarte prude nt i numai cu indicatii absolute. La
pacenli i miastenici, un mare numr de medicamente,
pri mre care i antibioticcle, pot produce paralizie.
Aceasta estc o expres ie a reducerii marjei de securitate
n transmiterea neurollluscular la aceti pacienti.
n sindromul miastenic Q;~.'!..rom,!! .L.a}!Igen~g?:!9B)
numrul receptori lor nu este afectat, dar cantitatea de
acetiJcolinii eJiberatfl diminu. Es te rezultatul producerii
de aUloantieorpi impotriva canalelor de calciu
neuronale "oltaj-dependente. Pc lnga accasta, mai
exist unele modificri in morfologia i fu nclia
receptorilor acctiJcolinergici . Pacicntii prezint UII
rspuns exage rat att la succinileolin , ct i la
re!axantclc~polarizmnc .
'-- - .

Efectele J~ ducerii acth' itfii

co lin esterazci pla smatic e asupra
relaxanfelor muscu lare.
Colinesteraz..1 pla smatic este implicat n m..!taboIismul a numeroase relaxantc i de aceea o modificare a
activit\ii sale se repercuteaz asu pra efectelor
re!JxantelOI' must-'lllare. Colincsteraza plasmutic nu este
sczu t numai la pacienlii cu llIipii colinestcrazice
ereditare. ci i in bolile hepatice. in sllrcin~, n timpul
bypuss ului cardiopu!mon"r, utilizri i medicamen telor
citotoxicclantTcoTinestl'rz icclor. S-a demonstral c
bypass- ul ca rdlopu!monar ~cade act ivitatea
co! inefl tcrazo:i plasmatice cu 60%, independent de
cond i\iile (k normo sau hipotennil'. D up aproximativ

245

spt m n i

activitatea pseudocolinesterazei se
Mai mult chiar,activituteacolinesterazei
plasmatice de la n atere pn la aproximativ 6 luni este
50% din cea a adultului.
. Activitatea colineslcrazei plasmatice este ma.L~a.!e
la copii dect la adu lti i descrete cu vrsta. Durata de
aCliuricasu~lcoline i este invers propo r iona l cu
activitalea co l i n esteraz i c a pacientului, chiar i la
pacienii cu genotip enzimatic non nal. ntr-un studiu
recent a fost demonstrat c ace as t a fi nna i e este
adevrat i pen tru p o t ena sa (gradul blocul ui ).
Diferentele interindividuale n activitatea colinesterazei
reprezi n t un fac tor major implicat in variabil itatea
rspun s ului la succinilco l i n . ntruct act ivitatea
colincstcrazci plasmatice este, aa cum am me nionat
nainte, sczut ntr-o varie tate mare de si tuat ii,
variabilitatea efectelor este greu predictib il . Datorit
hidrolizci rapide sub actiunea colinesterazei plasmatice,
numai o mic parte din succinilcolina inj ectat atinge
jonctiunca neuromuscular. O cantitate att de mic
este lotui e fi cie n t, pentru c nu mai 25-30% dintre
receptorii acetilcolinergici au nevoie s fie ocup a i .
Reducerea ac t ivi ti i colinesterazice, cu c reterea
sensibi l iti i la succin i lcolin i prelungirea efectelor
acesteia, a fost demonstrat la pacie n i c u s indrom
Chllrg-Strauss (vascll lit a le rg ic cu granylQUllUQZ}...
t~li cu ag e nli.i.n:t~e::ijyi. De aseme nea,
medicamentele care sunt scindatc de colinesteraza
p l asmatic (procaina , proc a ina mida, ecot io pat)
i n terfereaz cu succinilcolina.
Mivacurium este metabolizat de colincsteraza
p l asma l1 c Intr-O"p ropor i e de 70-90% ra porta t la
succinilcol i n . Metabolilii sunt inactivi. Exist o relaie
de invers propor i ona l itate ntre ac ti vitatea
colines teraze i plasmat ice i du rata de act iune a
mivacuriului. prin urmare efectul este prelungit la
pacieni cu pseudocolinesleraz.'i at ip i c sau sczu t.
De asemenea, la vrstnici mivacurium arc o du rat dc
ac i une mai lung. Este cunoscut c la ace t i a
ac[iv i t~tea co linesterazei plasmatice es te red us rmne de demonst rat dac a ceasta este cauza
fenome nului mai sus men i ona t . S-a specu lat c blocul
prelu ngit la mivacu ri um poate fi re vers at de
nom1al i zeaz.

neostigmin.

Atmcurium se metabol i zeaz spontan n proporic

de-40-S0% prin degradare Hoffmann (dependent de

246

Anestezie clinic

temperatur i pH) i hidroliz<l esteric. La pacienfii cu

Comportamentul fammcocinctic al relaxantclor
activ itatea colinestcrazei plasmaticc redus nu s-a ( musculare este diferit pe diferite grupe de vrst. La
descris un efeci prelungit al atracuriu!ui, deoarece
nou-nscufi i sugari. exist frecvent o reducere a
metabolismul acestuia implic carboxilesleraza i nu '\ clearance-ului plasmatic, cu prelungirea timpului de
colinesteraza plasmatic .
\ injumt\ire d e eliminare al agenilor relaxan!i
neuromusculari. Aceasta poate cond uce la o paralizie
Efectul tempera turii asu pra relaxantelor I pre l ungit. Volumul iniial de ~ i ~t~il?.uti~ .e lt; ~aj .I1)af

hi

mu scu lare
I-l ipo!ennia reduce forta de comnlc\ie muscular
chiar n lipsa unui relaxant muscular. Pe parcursul
anestezici. hipotemlia poate aprea spontan sau poate
fi indus de bypass-ul cardiopulmonar. In condiiile
bypass-ului card iopulmonar s-a demonstrat c rcirea
determin o cretere a potenei i prelungirea duratei
de aciune pentru pancuronlUm i vecuronium, prin

erCct':Suiffii10nC!~_ii ncur~~~E.u!'!.~!:..j!'~!.i.5
mOdificarea farmacocine ticii. Efectul hipotermiei este
reversibil la renc l zir~. Daie simi lare in bypass-ul
cardiopulmonar au fost gsite pentru d-tubocurarin
i alcuronium. i efectul atracuriulu eSte potcn\al de
hipolermie. R cirea nu afectcaz rspunsul la "suita de
P<Jtru stimuli'.

UTILIZAREA RELAXANTELOR
MUSCULARE LA COPU I
VRSTNICI
Multe funcii fiziologice se altereaz cu vrsta, ntre
hepatic i rena l . Comportmentu]
farmacocinetic al rcl nxantelor musculare se poale
modifica cu vrsta. Aceasta poate determina n ultima
instan alterarea fannacod inumicii.

care cea

Utilizarea la copii

i nou-nscui

Imediat dup natere, transmiterea neuromuscular

nu este nc matur. Acetil co li na eliberat din
memhrana (1resinllptic ('SIC n cantitate mai lllic dect
la adult. Fenomenul poate fi evidenfiat prin epuizarea
spontan a rspunsului dup stimulare<1 tetan ic sau
de lip suita de 4 stimul i. Receptorii postjonc i ona li
acetilcolincrgici au o structur diferit. Ia nou-nscut
ex istnd mai muli receptori localiza,i pe membrana
ex trajoncfiona l . Aceste d eosebiri morfologice
\ in fl ue nteaz aciunea agenfi lor blocanfi ncuro'"hmscu lari.

I
I

cop~t la!l.?u-n~.:cuti ~~~~~. C~~!1.blce

a o l"C"zl sten!Ta relaxantc. Fenomenul a fos l demonstrat

~elltru d-nlbocurarin i atracurium.

Utilizarea la pac ientii n

vrs,

La pacicntii n vrst comportamentul

farrnacocinetic al relaxantelor muscuhlre este modificat
comparativ cu adulii tineri din Illai multe motive, printre
care reducerea funcfiei hepatice i renale, modificarea
compoziiei corpului i d iminuarea fUllciei cardiovascularc. in general, la pacienii n vrst se constat
o reducere a apei totale. a masei muscu lare i a legrii
de proleine, ceca ce afecteaz volumul de dis t ribuie
i/sau clearance-ul plasmatic al maj or i t1ii relaxantelor.
Din punct de vedere famlacodinamic, aceasta nseamn
creterea sensibilitlilii la blocantc1c neuromusculare i
prelungirea efectelor lor:-oe-semenea ;-numr~i
uniti l or motorii pc muchi eSTe redus i apare un grad
de atrofie muscular5. Aceasta reduce numrul i
densitatea receptori lor acctilcol inergici muscu lari.
Reducerea debitului cardiac i creterea timpului
de circu laie conduce la cretcrel1 intervalului pn l.:l
inslalaH~3 efecte lor medictl\iei, inclusiv pentru
relaxantele musculare. Reducerea epururii plasillaticc a
relaxantelor prin reducerea funC!iei hepaticc i renale
poate conduce la prelungirea duratei de aqiune.
Deshidmlarea i modificri l e In compoziia corpului
determin o aparent cretere a sensibilitii la
relaxante. Totui. concemraia pl3smatic la care
pancuronium. v~~roniu!TI, metocurina, d -~bo<;:.urari~
doxaeurium i atracunum net eml in acela i gnld d~.bloc
~_t~giktj.tii_.faL!i de~~nli i ti!JE"i . Aceasta i ndic
fapnl! c mrirea scnsib i lit\ i i este numai virtual i nu
exist diferen in afnitatea receploril or pen tr u
relaxante.lndic nu mai filptul c concentraia plasmatic
a relaxantului, dup administrarea unei anumite doze,
estc mai mare la pacicnii n vrs t dect la cei tineri,
fenomen explicat prin reducerea volumului central de
distributie la vrstnici.

RehufII,rele muscultlre

UTlL IZAREA RELAXANTELOR

MUSCULARE PE PARC URSUL
SARCINIl
Sarcina implic:i. printre alte-le, o cretere a a~.!.olal
o reducere a concentraiei p roleincl~ i activit\ii
colincsterazei prSiiiiltrce, Funci ile hcp:lIic i renalii
i

suitac rtsc"in+c+rieil-modllkatc. Aceste modificri se

rcpcrculcaz

asupra

farmacocin~ ti cii i

farmacodina-

mic ii rclaxantelor ncdepolarizante. in raport cu feme ia

ncgravid, l a femeia grav i d clcamJlcc-ul pl:J.smatc al
pancuroniului este mai mare. iar timpul de i'njumt,ltire
al

eliminrii

este redus . Relaxantel!: Olu scula re

traverseaz

barierll: fClo-l!l..a.k~I. Transferul

I~anspl acentar- poate fi exprimat ca o fraCJie nlre
conccntratill ma tern i concentratia in venu ombilical.
Succinilcol ina prezint.'t un raport fiit:mum de 0,3; r<lla
de tran sfer pen tru nedepolarizante este ma i mic
(Tabelul 13.3). Deoarece nou-nsculii sunt mult mai
rezistenti la relaxame musculare dect adultii, rcla'!wntul
muscular nu are efecte detectabile la ft arunci cnd
este administrat in doz nonnal la mam.

1,

Tabe lul 13.3 Transferultransp!acenlar 31 rclaxalllclor

musculare

R,;-laxant
Alcuro"ium
Alracurlul"
Mctucurinl
Pancuronium
RocuroniurTI
Vecuronium

UVIMV

0,26
0,12
0.21

0.2 I
0. 16
0,11

UV - COllc""hlia in vcna ombiiicalA;

MV ... concenlralia in sii~gelc venos mal em

ADMINISTRAREA C RO N I C A
REL~"ANTELOR MUSCU LARE.
EFECTULRELAXANTELOR
MUSC ULARE LA PACIENTII
TRATATI INTENSIV
A fost demonstrat pc obolani eli administrarea
a relaxante lor neuromuscu lare produce
fenomenul de lUtre~0..r.~, adic creterea numrului
receptori lor pentru acetilcolin i, in eonsecin,,'!. o

cronic

247

receptori lor pcntru

relaxantelc lIntagoniste competitive. Teoretic. elibemrea
de potas iu ar trebui s creasc d ac ulterior s-ar
administra succinilcolin. 5IUdii efectuate pe alte
animale de expericn] au sugerat c dcnervarca
fannacol ogic prelungit (blocul neuromuscular) poate
conduce la altcniri morfologice file plcii ncurOllluscutare. Acrualmente, relaxantele musculare sunt utililllte
pe perioade de pflll la cteva s ptmn i la pacientii
din un i t!;le de terapie intensiv. Recent areflex ia,
atrofia i disfunC\ia senzorial la pacientii cu insuficient
organie<i ,~ltipI;1lJ f('lst 'IIribuitei!~~!!.li~~d~]~ng .
durat a relaxanteloL.!!!!l2Sular!!.: Oboseala llluscular
poate ntarzia scvrajul de ventilator, cauzlnd o
polincuropatie la peste 50% dintre pacienti. Totui,
semne de polineuropatie s-au observat i la fiiIi pacien]i
critici crora nu li sau administrat relaxante musculare
(neuropatia bolilor critice). in aceste cazuri. pe l ng
deficitul motor se insta l eaz i un deficit senzorial, dar
EMG nu a demonstrat o alte rare a transmiterii
neuromuscularc. Prin umare, aceast entitate prezint
mai multe dintre caracteristicile miopatiei dect dintre
cele ale neuropatiei.
Ncuropatia in du~ de rclaxante la pacicnlii din
unitile de terapie intensiv este o entitate diferit. in
mod obinuit. este .!imetric i nu impli c sistem.!!l
senzorial . illrCf;istrarea EMG se asealllml frccvent cu
EMG-ul din sindromul Guillain-Barre S.1U mi onecroz,
dar se aseamn i cu nregistrarea EMG din blocul
ncuromuseular rezidual. Majoritatea pacientilor care au
dezvoltat paralizii prelungite au fost de sex femini n, au
prezentat acidoza metabolic. insuficient renal i
disfunctii hepatice. A lturi de relaxan!e. o scrie de alte
medicamente uzuale administrate acestor tipuri de
pacienti pot conduce la anorma liti musculare i
neuromllsculare; aminoglicozidele, polipeptidelc,
lincoS<lmidele. precum i administrarea de lun g durat
a corticnsterni;:ilor. Ohoseala mlL'>Culani ~e rezolv lent.
in cteva sptlimni pn la cteva luni de la oprirea
ad m inis t rri i relaxantului. Confinnarea efectelor
neuropalicc i miopatice 1\ miorelaxantclor necesi t
efectuarea unor srudii suplimentare.
Exist pos ibilitatea ca, dup o ad minist rare
inde l ungat, miorelaxumc1c s at ing o conccmratie
considerabil in creier i s interfereze cu receptorii
acetilcolin~rgici cerebral;. Accast posibilitate trebuie

descretere Il sensibilitii

248

Anestezie clinic

luat in considerare in spec ial la paci en i i cu alterarea

barierei hemato-encefalice (generat de boala in sine
sau de administrare de manitol sau alte fluide
hiperosmolare). Este bine cunoscut c nedcpolarizantele au un efect xcitalqLasupra sistemului nervos
centml, cu miotonie, convulsii i modific!iri autonomice.
Prezen la relaxantclor in lichidul cefalo-rahidian dup
adml lll stra-rcn
ma'nalost deliiOllstm i .

ife-(Joze

EfECTELE SECUNDARE ALE

RELAXANTELOR
NEUROMUSC ULARE
Efectele secundare ale relaxantelor ncuromusculare
apar nu numai la administrarea pe o rgan isme
afectate de diferite boli. ci i la pacien i sntoi. Se
cunoate, de exemplu, c relaxantele depo larizante pot
dctenn ina aritmii cardiace, hiperpotflsemie , mialgii,
mioglobinurie, creterea presiunii intraoculare. crelerea
pres iuni i in lracraniene. contracl ii suslinute ale
musculaluri i :;cheletice. Unele relaxante nedepolarizante
prez int eliberare de hi S lami n i efecte cardiovasculare.

Efectu] asupra presiunii intraocul are

intracraniene

.Cre tereaE~~i I:l..r:~ ..i.t~t.~'lE~IE-.~~.J i_p..!!.~!f.!m t icnk.,

poate cauza leziuni severe i din acest motiv trebuie
evitat . O ast fel de cre tere poate fi mediat prin
cre t erea fluxu lui sanguin sau d irect. prin efecte
fannacologice.
At:t administrarca de sucein ileol in , cat i tllanDpera
de intuba{ie endotraheal sunt cunoscute ca factori ce
determin cre terea presiunii intraoculare i intr3craniene. ntr-un studiu recent efectuat la copii s-a demonstrat c administrurea unei doze de succini l co lin de 1
mglkg determin cre~terca presiunii intraoculare cu
84%. iar intubaia endotrahcal mai adaug 5% la aceast.'i
valoare. C reterea presiunii sc men i n e o p eri oad
semnificati v de timp i nu poate fi prevenitii prin
preadministrarea de Iidoca i n 2 mglkg i.v. Prin urmare,
succinilcolina este relativ contra indicat.'\ la ~ci.--en li
cu traumatt sme ocufaredeschlSc ' s~~7u" pres i~~e
intraocular crescm (glaucom).E fecrul de cretere a
prcsiuniiTntraoculare esi;; c'W;( in special de aciunea

cici o p legic

a succi nilcolinei i nu de fa sciculatii1e

musculaturii extrinseci a globului ocular. Miorela::"al)~ele
nedepQ!!!.f.i!.a.n~e_n}l_mre~~ p~esi.!:!n~_int r~Ofl,!!?r.
Cr;terea presiunii intracraniene trebuie prevenit la
pacienlii ce prezint deja un ni vel crescul ul acesteia
(tr.lumatisme craniene, OImori cerebrale).
Dup ad ministrarea de succinilco lin.:l c rete i
presiunen i ntragastric , care poate amplifica riscu l
regurgitri i i asp i rrii pulmonare a coninutului gastric.
Succinilcolina crete presiunea in tragastri c5 prin
intermediul t~sc i cu lal ij-lo-r-~uscu laturi'i schcletice. La
pacienlii cu sfincte r esofagian integru. crete rea
pre siun ii int ragastrice nu dep ete "ba ri era de
presiune". C reterea presiunii intragaslrice poate fi,
t otui . un dezavantaj la pacicntii cu sfinctercsofilgien
inferior insuficiem.
Tubocurarina crete n~,!r~a~e.rc!,iln.e~ jJl 1[a_c~.!l.i.'l.n.
At rcuriulrif'iiiilrezlrlt-nici un efect <lsupm presiunii
intracraniane. Totui , d ac intervine eliberarea de
h i stamin, presiunea intracerebral poatc s.."i c reasc ,
ceea ce constituie un alt fact or de risc. Pancuronium,
vecuronium i atracurium nu mres c presi unea
intracranian:l.

Efectele pe sistem ul cardiova scular

Maj o ritate;! re laxan te lor sunt cunoscu te ca
excrcittl1d un r s puns C<Jrdiovascular la admittistr::m! .
O mare varietate de meca nisme (e feci vagolitic,
ganglioplegic, blocarea recaptrii noradrcnergicc,
eliber.lre de his t a m i n) sunt responsabi le de aceste
efecte i au fo si demonstrate att la anima le dc
experient ,cti la om (Tabelul 13.4).
Succinilcolina poate elibera histamin. dar efcctele
hipotensive consecuti ve sunt mascate de stimularea
receptorilor muscarinici ganglionari i a receplorilor
muscarinici cardiaci. Ca rezultan t a acestor mecan isme
de ftCJiune se observ bradicardie cu vasocons t ricie
periferic.

Bmdic:lrClin apare n special cnd succinilcolina este

in combinai e cu doze mari de fcntanyl sau
analogi. La doze mari apar i efecte simpatice ganglionare (muscarinice) i poslganglio.>tlarc (nicoti nice),
generate de creterea nivelului plasmatk de cafecolamine, cu tahicardie i hipertensiune.
S-a confi rmat recent c adm inistrarea de ~
cini lcolin crete nivelul plasmati.:: de tatecol:ltnme (rreutilizat

------------ ---- - -

Relaxallle/e mu~culure

249

Tahelul 13.4 Efectele rcJaxantelor muscula re pc siste mull1CTvos vegctativ

G an~liulli i

Vej;elall VI

Receplori muscarin id

Elibt ntre de

histamin

Raportul bnm/efcc t

va~al

card;~ ci

suecim lcol ina

~ lc ur()nl()m
~lr3 cu ri um

CISiUraCUri um
d O~3Curi u T1l

stimul are
f3.r! ~recl
fr~ efeci
mrit efect
fr efect

stimulare
f3.r .,recI
tar efect
f1I.ra cfecl
f:jr~ ..

rarit efecl
blo.: slab
f'1Ira cfeet
rara efect
f:jr~ efect
f r cf~e t

bl oc J'lIlTemie
f<ir efccl
ni.,;i un d ect
bloc slab
Ilr! e fect
aroi efecI

bloc

fr e f~cI

f'ii r~ cr~ ~ 1

frj

,,,CI

u oarA

lI $oar(,
moderaT

minirn~

,
"

uoad

21
300

mIii cfl'ct

3- '

f~Z:ldin;ul1l

~all;mlln~

me toc urina
IIlh'lIcur;" m
panc uron iu m
pipecu ron ium
rocuron ium
lUooc ura n na
\'ccllwniulIl

e fec!

u ~ r:1.

medic
Br6 erett
fii.ru trec I
I'lIr~ efect
Plll ernicl
DT' e fect

17

100

",

'-2
50

bllm - blocada rn:uromu!;Culuru

dom inant noradrcnalin). carc poate fi prl!vcr!!.t!J?rin

preadminislraren de relaxa~lmuScula;:~t:.g[lolari~a!.l.t.
~lTtilizarea succinilcolinei este aco mpani a t de multe i
variate :Iritmii (bradicardi e sinusa l". rit m nodal,
extrasistole venlricu lare) prin stimu lare<l tuturor
receplorilor colinergici (n coti nici i muscarinici), dar
<lcionca7.. i prin dibcrarea decatecolamne in anestezia
cu hal Olan . A ceste aritmii pal avea consecine
hemodin.<tmice. Metaboliii succini1colinei - succinilmonocolina."ii colinn - pot juca un rol in geneza efeclelor
secundare cardiovasculare.
llenzilizochinoline!e (tubocumrina ~i , intr-un grad
mai redus. metocurina. <lt;acuriurn i m ivacurium)
produc tahicardie i hi2o,-e~.!:!S:jn special prin
eliberarea de hi stilnin. Doxacurium pare s nu eJib...--reze
histamin la dozeleclinice uzuale. in cazul tubocurarinei,
i mai pUlin pentru metocurin. mani fes tr ile sunl
intensific:lIe de blocarea ganglion il or vegetaliv i.
Benzilizochinolincle nu posed propril!ti vagolilice.
Eliberarea de hi s tamin este rar la alcuronium. dar ncest
compus are slnbe efecte vagnli tice i ganlJl iopl eeice,
care cumulate pot cond uce la hipotensiune i tahicardie.
GallaminilJlu posed proprieti ganglioplegice, darprin
blocarea Tt.'ceptorilor muscarinici cardiaci poate produce
tahicardi e. Relaxantele steroidale pancuronium,
pipccuronium. vecuromum i rocurorllum nu elibereaz
hislamin. Pancuronium i ga llami na d e lermin
tahicardie i hipenensiune prin blocarea receptori lor
cardiaci IllUSC3riniei i blocarea de lip II ;l Tt."Captrii

Iloradrenalinei miocard ice . Prin urmare, aceste

medicamcnte vor fi evitate la persoanele dependenle
de heroin, de exemplu. Receptorii cardiaci muscarinici
M2 sunt afectai de rclaxantclc stl!roid<l le. dar numai
pancuronium poate avea efecte card iace prin acest
mecanism la doze clinice. Efectele cardiova5culare ale
pancuroniului sunt periculoase la pacien ii cu stenoz
aoftic i pot fi duntoare in condiliilc existen ei unci
ischcm ii miocardicc. Totui, de multe ori. creCle le
pancuroniului sunt mascate pe tim pul anesteziei prin
<ldminislrarea de alte medicamcnte, cum ar fi analgeticele
opioidc.
Efecte simpatice ale pancuroniulu i se pol manifesta.
i prin vasoconstritlie pulmomm:i. ~i alterarea raponului
ven t i l aie/perfuzle . Un astfel de efect a fos t nOL'lt n
lerapia intensiv n nou -nsc ui lor.
VecuroniulJl. pipccuronium i d<ll'ac\.!.rit..un..chaJ:.la
doze mari . nu par a avea efecte c:lrdi o.~!.'J!la re.
-Atracuriurl la doze iliai1 produce hipotensiune prin
eliberare de h ista min . La pacientii cu va lvulopatie
aortic sau mitral, n s p eci al cu s t e noz aortic,
menlinerea Posls.'lrcinii este extrem de imponant. S-a
dcmonstrat c atracuru m i vecuronium sau combinaia
de pancuronium i metocu rin sunt favorabile la
pacienli i cu stenoz aort ic. n timp ce la pacien i i cu
stenoz mitra l vecuronium parc a fi de prim alegere.
Chiar la doze mari. pipecuronium i doxncurium nu au
efecte bemodinnmice la pacientii cu valvulopatii i
hipenensiunc pu l monar.

250

A ll eslezie clillic

Studii recente au raportat c rocuronium detcnnin

a al urii vcntricularc i o cr<.'tere
imponant a tensiunii arteriale, probabil prin mecanism
simpaticomimctic.
Adminis trarea de atfilcuriul11 poate accentua
hiperte nsiunea pacien,i1or Cll fcoc romocitolll.
Succini1colina, tubocuc;"lm, pancuronium i mctocurna
detennin instabilitate cardiovascular la pacienii cu
feocromocitoffi. Parametrii cardiovasculari sunllllult mai
stabili du p administrare de vccuroniu11l.
o

uoar crctere

Ef('clel e asupra siste mului p ulmon ar

Rclaxantelc musculare inOuenleaz tonusul cilor
aeriene prindou! mecanisme dift'ritc!trimul const in
eliberarea de h is ta m in carc poate produce cOllstric!ia
c il or acrien~1 doilea este aqiunca pe receptorii
muscarinici ai muscu[aturtl netede a ctlilor aeriene.
Succinilcolina pO:Jte elibera his ta min i prin
intennediul acesteia poate detennina brunhoconstriqie
i reactii anafilactice.
Toate relaxamele eliberatoare de hist amin pol s
ind ud bronhospasm . A fost demonstrat c d
tubocurarina i atraeuriurn cresc sernnificativtonusul
musculaturii cilor aeriene. Reactii ilualilllctoide au fost
descriSe dupii iJdrninislrarca de gallamin i akuroniuJll .

Eliberarea de

h islami n

Maj oritatea reactiilor an ~filactoidc ce apar pe

parcursul anesteziei (~OOA) sunt cauzate de rdaxalllc1e
musculare. Reaciile alergice la relaxantele musculare
sunt in majoritate datorate potentialului lor histamino.
eliberator.
Eliberarea de histamin arc la baz trei mecanisme:
Q) Eliberare medi at de antigen, ce determin
rspu n s uri cardiovasculare imediate i tardive. n
majoritatea cazurilor, a avuI loc o expunere anlerioarii
la relaxan!. Mecanismul im pli c anticorpi de lip IgE.cc
imcrac!ionellz cu ionul :l.mol1iu.
(j) Activarea complementului prin combinarea reia
xantului cu anticorpi IgG sau IgM pe suprafaa
mastodtului. Nu este necesar o expunere anterioa r
pentru apariia efectelor.
{!)A c iunea d i rect a relaxanrclor pc llIastocite. Apar
in general reacii locale cum ar fi eritem i edem la locul
inj e ctr i i; n unele situalii apare vasodilataie i
bronhoconstriclie. AcciJsta este ceH mai frecven t

cauz de elibcrarede histamin

ncazul utilizri i relaxan

telor musculare.
Tuboc\lrarina este ce l mai put ernic histamino
el iberator, urmat de:iracu riUin," Inetocurinii i
mivacurimD.. Dup adrillilfStrarca-\mor doze cli~ce de
mi\'aeurium, 15% dintre pacienli prezi n t roeal
l egumcmar, cu durat de trei pn la cinci minute.
Att suecinilcol ina, ct i iJlcurollium sunt cunosculi
ca histminoelibemtoar.... Relaxantcl e stcro idale:
pancuronimn, pi~curon ium , vccuronium i rocuronium
sunt cunoscute ca fiind lipsite de efccte histamino-eliberatoare.
Anticolinesterazice le pot produce elibera re de
hist8min, dar aceti compu i prezi nt i un efect
muscarinic direct prin intermediul cru i a produc
bronhocons t ricie.

Eliberarea de hislamin nu are drept consecin!

numai reaqia an3filactoid 13 pacienli i nonnali sau
alergici. ci potlle detennina vasodilat<l\ie cerebral cu
creterea tluxului sanguin cerebml la pacientii cu Icz.iuni
de barier hemato-enccfalic, ceea ce va conduce la
creterea presiunii intracraniene. Rel axantele
eliberatoare de hi stmn in vor fi evitate n si tua\iilc n
c are bariera hematoencefalic nu este integr i
presiunea i ll lracranian este crescuta. Pe de a lt parte,
histamna induce hipotensiune. ceea ce determin
reducereI! pcrfuziei cerebrale.

Efectc pe
rc laxarea

musculatur ,

altele dec t

Contrac\ia musculara sust gu t la ad.minislrarca de

suceinil~l!.a.M..~@ p~~ie.~lJi_ ~~ 1)li ~tolli e. Creterea

tenSIUnII bazale a muchilor mascteri este lin rspurts

comun la administrarea de succinilcoli n nu numai la
copil, c i i la adul t. in special la copi l, acest fenomcn
poate fi notat de anestezist ca spasm maseterian. Acest
spasm nu esle, confonn ullorsludii, obligatoriu unnal
de Oactivitate hipcl111ct:lbolicll. conectat cu hipertcmlia
mal i gn. Tot ui, a fost dcmonstra! c t~tul halotancofein pc mucJ]iul biopsiat la pacientii eu spa~m
maseleran eSle pozitiv in 59% din cazuri , indicnd
susecptibi lilalea la hipcrtcnnia malign . 7% dinlre
pac ienti i cu spasm mllsctcrian dezvo lt o hipenermie
malign.

La pacientii susceptibi li la hipenemlic mal i gn,

suxamelOniul poa te constitu i factoru l trigger. La

Relaxalltele musculare
pacienii cususceptibilitate, atmcurium i rocuroniulll
nu produc efecte nedorite.

Succinilcolina determin o mare inciden~

mi!g"'iilor postop;;.;tc;ri[n
d~lp mobilizarea
precoce a pacientului. s- speculal c aceast mia lgie
este consecina contracJ iilor necoordonalC datorate
e[cctului agonisi al succinilcolinei. Ex ist o relatie ntre
doza de succinilcolin i incidenta mialgiei. Pentru
prevenirea mialgie induse de succinilcolin, a fost
utilizat pretratamentul cu o mare varietate de medicamente: relaxante musculare nedcpolarizante, analgczicc.
bcnzodiazcpine, antiepileptice, anestezice locale. Numai
nedepolarizantele au dovedit capacitatea de a preveni
sau reduce mialgia . Pc de altii parte, pretTatamentul cu
aceste medicamente p oate conduce la depresie
respiratorie i pre lungirea cert a blocului neuromuscular. RezuHmele sunt echivoce i contradictorii,
probabil in aparitia mialgiei fi ind impl icai alti factori.
Aparitia mioglobineml~.LQ_l!!? ~dministrarea de
..s uceinilcolin sugereaz e aeeast~oa.te prQd_ui;_~_O
19amemUsCiilar-:icea;;~-se ~i~c_<:.i~~_~s J.'!...c:.oQii,
in special dac este utilizat halotanul.

special

,.

._--------

BLOCULNEUROMUSCULAR
CONTINUU IN CIRCUIT NCH.IS
(CLOSED LOOP)
Pentru un efect constant i stabil al medicamentului
(slatus de echilibru) este nec esar o concentra i e
plasma ti c constant a acestuia . La administrarea
intemtitent a medicamentului, concentra\ia pl asmatic
variaz, cretc i scade in raport cu administrarea
bolusului. Administrarea n perfuzie continu determin
o concentratie conslant i, prin um)arc, un efect stabil.
Datorit acestui fapt, tot mai multe medicamente sunt
administrate pc aceast cale n timpul aneSlczici.
Deoarece este important s se poat face o ajustare
rapid in raport cu gradul efectului, controlabilitatea
administrrii trebuie s fie inalt pcrfonnant. Pentru un
control nalt performant este nevoie ca instalarea
efectulu i s fie rapid, durata de aciune scurt i
amagoniz.1rea rapid. in cazul relaxantelor musculare,
aceasta este echivalent cu un timp de njumt\ire al
eliminrii redus i un clcarance plasmatic mare .
C lcarance-ul p lasmatic mare este realizat prin
redistribuie rapid, metabolism rapid sau excre i e

251

rapid. Succinilcol ina este un exemp lu de rclaxant cu

metabolism rapid. Veeuronium i atracurium su nt
medicamente cu redistri buie rapid i metabolism
secundar. Gallanlina depinde majoritar de excrelia renal.
Medicamente le cu o durat lung de aciune se
acumuleaz, ceea ce conduce la o prelungire a aciunii
lor cnd sunt administratc n perfuzic continu.
Cantitatea de rclaxontcare trebuie pcrfuzat la un anumit
pacient pentru meninerea blocului neuromuscular
depinde de un complex de factori care incl ud greutatea
pacientului, nlimea, caracteristicile fannacocinetice
ale relaxllntu!ui, prezena patologiei asociate, utilizarea
s imultan a altor medicamente (vezi subcapitoJul aptc).
Starea de echilibru a concentraiei (steady state) poate
fi atins dac rata de furnizare a relaxantului este egal
cu clcarance-ul su plasmatic. O astfel dc rat de perfuzie este ega l cu concentraia plasrnatic dorit,
nmulit cu c1earance-ul. rnterv1.llu l de timp n care se
atinge stadiul de echi libru este cinci pn la apte ori
timpul de njull1ttirea l medicamentului. Acest interval
de timp poate fi redus prin administrarea initial a unei
doze bolus egal cu concentra\la plasmaucaOi'lrn
innll;~i!. cu y.9.l1,!.!n-lif de qjt,@_1,!ic, uml-at de in iierca
infuziei continue imediat dup adriullistnlrea doiei bOlus:
Ca-i n-adminisii;irea-n bolus,-efecte!c ailiiiinistrii n
perfuzie continu a relaxantului muscular depind de
administrarea simultrm a agenlilor anestezici . Perfuzia
continu a relaxanrclor musculare poate determina
efecte adverse, dintre care unele au fost desc rise n
subcapilolul apte. Din cauza acestor efecte adverse,
precum i din cauza variabil itii interindividuale a
efcctului , trebuie eva lu at perio dic transmisia
ncuromuseular. Dup opinia noastr, o verificare prin
intermediul su it ei de 4 st i mulri sau a epuizarii
rspunsului la fiecare una-d ou ore estc uor dc realizat
in timpul perfuzrii continue de re[axant muscular, chiar
i n unitile de tcrapie i ntensiv. in sala de operatie,
monitorizarea continu a transmiterii neuromuscu lare
cu aceiai parametri este uor de realizat. Scopul unnrit
trebuie s fie menlinerea rspunsulu i la unadintrc cele
patru s timulri aplicate. n cazul perfuziei prelungite a
miorclaxantelor care se metabolizeaz, poate aprea o
interactiune ntre produii de metabolism i compusul
din care acetia deriv. De asemenea, este pos ibil ca
aceti deri vai s se acumuleze i s determine un bloc
neuromuscular ei nii, aa cum se ntmpl la
vecuronJum.

152

AlJeslezieclitric

Folosi nd tehnica perfuziei continue, este posibil s

se realizeze un sistem n circuil nchis cu feedback intre
rispuns i rata de perfuzie. Sistemul in circuit inchis
sub contro l computerizat a fost util izat pentru
mentinerea unui anum it grad presetat de bloc
neuromuscu lar. Msurtorile necesare pent ru
nchiderea circui t ulu i se pot real iza atat prin
electromiografie, ct i prin mccanomiogrnfie (fOra de
contrnc\ie) sau acceleromctrie. La pornirea pcrfuziei, o
doz de ncrcare va fi adm inistrat pentru oblinerca
rapidA a blocului, apoi incepeadministmrea in pcrfuzie
continu . Rata de perfuzie va fi detennina t prin
msumrea gradului de bloc. Aceasta presupune c, n
tunelie de constantele de timp ale unui anumit relax3nl
administr.tt, vor exista supradozri i subdozri . Cu ct
constanta de timp va fi mai scurt (o instalare mai rapid
a efectului i o durat mai scun), cu att mai pcrfonn3Il1
va fi sistemul in circuit nchis i mai mici supra i
subdozrile. Recent a fost realizat un sistem versatil
pentru adm in istrarea n circuit nchis a atracuriului i
vecuron iului . Rocuroniu m a fost de asemenea
administrat n perfu:zie continu ntr-un sistem de Crcuit
inchis cu control prin feedback.
Modal i tli1e de operare a sistemelor cu circuit nchis
sunt:
1. propoJlional, n care eliberarea controlat este
unifonn proporional cu parametrii de al imentare (prin
modificarea vitezei de perfuzie);
2. integral. acioneaz la un semnal de eroare prin
creterea rlspunsului (doza el i berat);
3. derivativ, anticipeaz tendintele semnalului de
eroare i aplica. o coreclie inainte de aparilia erorii
(controlon-ol1).
A1Ji autori au conceput sisteme care nsumea:z.3
algorilm ele farmacocinetice pentru a atinge
concentralia p l asmatic dorit. n aceste sisteme, de
cele mai mai mu lteori nuexistii un feedback mportat la
!,'l'3dul blocului, prin urmare n cazuri individuale se pot
real iza acumu l ri cu prelungirea efectelor.
Perfuzia continu este posibil i mr un sistem cu
circuit inchis. Dup o doz bolus iniJia l de relaxant, se
pornete infuzia continu ntr-o anumit ra!.'\.. Cnd
relaJtuntele sunt administrate n unitAtile de terapie
intensivA, de obicei doze mai reduse dect cele uzuale
sunl su fici ente pentru a realiza o relax3re muscular
adecvat.

INT ERACIUNEA

RELAXANTELOR MUSCULARE CU
ALTE MEDICAMENTE
Peste 250 de substante aCioneaza. asupr::a
transmiterii neuromusculare i prin urmare in terfereaz
farmacodin arnic cu relaxantele musculare . Alte
medicamente i nterfereaz farmacoci netic cu metabolismul sau excrelia relaxantelor.
Efectul succinilcolinei este llugmentat i prE lu nRi~
cnd sunt administr::ate medicamente ca re reduc
activitatea colincsterazei plaSmatice (in};ib"iori de MAO,
hdocama, procama;erc:r.-- - -AneSiCzicele in~lorii cresc pote!lJa i preluf.!.g~
durat::a &Tocu lui --neuromuscu lar al relaxalilelor
nedcpoliizame. Enf'-uranul are cel' mai puternic efeet,
apoi isofluranul, umlat de halotan. Noii agenti inhalatori,
sevoOunmu l i des fluranul, poten\eaz relaxantelc.
Aceste efecte depind de co n centraia i de durata
administrrii. EfeClele sunt mai pronunate la relaxantele
cu durat l ung de ::acliune dect la cele cu durat scun
de aciune. La fel, unele anCSlezice intravenoase au un
efect de poten]are (cum ar fi benzodiazepi nele,
ketamina), dar care rareori se pune in eviden clinic.
Antibioticelcdin clasa aminoglicozidelor, linCOS8midefOi; j501peptldi::lor 'j ietracicline1or co~stirukiealte
exempleCfCilledic-amente care int-;ractioncaz cu /
relaxantelc muscu lare. Ace ti compui pot determina
[ccurarizarc dac sunt administrati la mai pUlin de 4-6
ore de la antagoni:zarea co mpl et a blocului neuromuscular, chiar dac acesta a fost antagonizat cu
neostigmin sau piri dostigmi n. Polimixinelc au efect
asemntor anestczicelor locale, blocind canalele
purttoare de receptori acetilcolinergici. Efectul nu este
neutral i;z..1t de anticolinesterazice i este numai partial
neutrali zat de 4-amin opir i din. Aminoglicozidele
descresc eliberarea de acet i lcolin i reduc sensibilitatea
postjonctional la acctilco l i n . Neostigminn are un efect
de antagon izare redus asupra unui astfel de bloc.
Tetraciclinele in terfereaz cu calciul. care este implicat
n eliberarea de acetilcolin. Ncostigmina nu arc nici un
efect. Lincornicina i c1indamicina blocheaz can::alele
ionice i dep ri m eontracti litatea muscular . Att
neostigmina, ct i 4-aminopiridina au efec t pal1ial de
antagonizare a acestui tip de bloc . Trebuie s ne
reamintim c la pacienlii cu miastenia gravis se poate

ionke

Rela.xantele musculare
dezvolta paralizia

muscula r

253

la administrarea de

nesterazicelor d anestezistulu i un nejustificat

antibioticeaminoglicozide, lincosamidc i polipeptide
sentimcnt de s iguran. Agenii de antagon izare cresc
in afara admini strri i de relaxante musculare. La fel se
eoncentralia de acetilcolin la nivelul receptorilor
poate ntmpla dup administrarea pentru tratamentu l colinergici (musearinici i nicotinici), i prin aceasta
aritmi ilor cardiace a proca in~...E...hi!!-iQt<.L.~ruL- detemlin mu lte efecte secundare, care sunt deseori
mult mai pronunate dect efectele secundare ale
chinidinei.
- ~~~~c.~~~.1~~I.~~b_i ,?:i~Jna_~i_b!~~_e~_ed~ ~~I:i.u _ relaxantelormusculare. Nu ex.ist nici o justificare pentru
int erfereaz cu transmiterea neuromuscu lar prin
alegerea unui relaxant muscular "curat", dar scump i
blocarea canalelor ionice deschise purttoa re de apoi anlagonizarea efectelor sa le cu un compus
receptori acetilcolinergici. Blocarea prin inhibitoarc ale "murdar" . Aa cum este valabil pentru orice medicament, i compuii ce determin antagoni7.area blocului
canalelo r de calciu (nifed i p i n, diltiazem) este
neuromuscular se adm i nistreaz numai la ind i caie ,
reversibi l la anticolinesterazicc.
monitorizarea
transmiterii neuromusculare fi ind, n
J!!!!i!Jitorii .de fQsfodk'Slcl}lz {aminoflli!l.!..JS,.:Qftlina.J.-
opinia
noastr,
esenial .
p_o~n.t~az_~*~~C11,!1 ug:I}!lc..Qlil1ci i antagonizeaz
~_xanteIe n~de.polarjzante, Mecanismur pare s fie
Mecanismul de aciune al
c reterea eliber ril or de acctilco li n prin inhibarca
fosfodiesterazei, care conduce la creterea de AMPc
an ticolinesterazicclor
prejoncional.

Su lfatul de magneziu, frecvent utilizat in preeclampsie i eclampsie prelungete efectele nedepolarizantelor ntr-o manier direct dependent de doz. lnhib
efectele succinilcolinei.
Cidosporina, u tilizat pentru prevenirea rejetului
n transplantul de organ, a fost raportat ti prelungi
efectele pancuron iumului .
Pacienii cu epilepsie sunt t ral ai cronic cu
anliconvulsivame. in trecut a fost descris o rez i stent
la rclaxantcle nedepolarizante (cum ar fi pancuron iUln,
vecuro01um I metocurina) la pacientii care primesc
croni~ CMQ.~.!DleJ2iM..sau fen tQiniL
[1
1J

ri, ,,rVr.,

.~

ANTAGONIZAREA BLOCULUI
NEUROMUSC ULAR
Exist practica, pe care o cons iderm nejustificat,
de a antagoniza bloculneuromuscular de rutin dac
s-au folosi t rclaxante musculare pe parcursul anesteziei.
Astfel de cazuri de administrare nej ust ificat sunt
reprczentate de existenJ3 la momentul antagonizrii a
unui bloc profund nereversibil sau a un ui bloc deja
antagonizat complet. Administrarea anticol inestcrazicelor fr detenninarea i'n prelabi l a gradului de b loc
este potenial per icu l oas. Blocul profund detenninat
de majoritatea relaxanlclor nu poate fi antagonizat, n
plus, nsi administrarea anticolinesterazicelor poale
produce paralizie. Administrarea de rutin a anticoli-

n prezent, d intre anticolinesterazice, numai

neostibrmina, piridosligmina i cdrofonium sunt utilizate
clinic in acest scop. Ele leag colinesterazade la nivelul
fantei sinapt ice a ci l or de transmitere co l inergic .
Aceasta conduce la creterea concen traie i de acetilcolin i sporirea competiie i cu relaxantul muscular pentru
receptorii att muscarinici, ct i nicotinici.
Acetilcolinesteraza joac un rol important in
transm iterea neuromuscu l a r prin el im ina rea
moleculclor de acetilcolin din fanta sinapt i c prin
transfonnare hidrolitic. Numai 50% din moleculclede
acetilcolina eliberate din ternlinaia nervoas ating
receptorii postsinaptici, restul sunt hidrolizatc. Efectcle
anlicolinesterazicelornu se restrng numai la inhibarea
aceti1colinesterazei, ci includ i aciunea prejonc i onal
de stimu lare il eliberrii de aceti!colin, precum i unele
efecle directe asupra receptori lor postjonc!ionali. n
concentraii mari, pol ocluziona canalele ionice operate
de m,;etilcolin. Toti aceti factori contribuie la realizarea
efectului de antagonizare a re l axrii. Neostigmina
prezint cele mai puternice astfel de efecte adi iona l e,
unnat de piridostigmin i edrofonium. Edrofonium
are efecte mai pronuntate prejonc i o n al , unnat fiind de
ncostigmin i piridos li gmin.

Blocul de faz Il indus de succ in ilcol i n poate fi

antagonizat prin administrarea de antico linesterazice
(nu este cazul, dac epuizarea rspunsul ui la suita de 4
stimulri dup administrarea de succinilcolin apare la
pacientii cu defi cit de acet i Jco l inesteraz) .

254

A nestezie c:Iillic

In hibito rii de co l inesteraz s unt de asemenea

utilizati clinic pentru creterea concentraiei de aceti1colil\:1l.1 pacienpi cu miastena gravis. Pentru antagonizarea
blocului produs de rel.1;'(antc\e musculare nedepolanzante sunt utilizate uzual neostigmina i piridostigmina.
Cercetri clin ice au demonstrat c edrofonium,
administrat n doze suficient de mari, este un ant.1gonist
~igur, in special pentru relaxan lele musculare
nedepolarizante cu durat intennediar de aCliune.

Blocul ncuromuscular indus de

n eos ti g mill

Acumu larea aceti1colinei pTin reducerea

metabolizlirii augmenteaz competiia ntre acetilcolin
i relaxantul nedepolarizant pcntru receptorii nicotinici.
in preze na unei cant it ji mari de acetilcolin, va fi legat-'i
o cantitate mai mic de relaxant. Aceasta sporete
difuziunea nondepolariz:mtului inapoi din biofaz spre
snge i accelereaz antagonizarea blocului. n prezena
anticolinesteraziculu i, tim pul de remanen a l
acetilcolinei se poate prelungi, dup care ocuparea
repetat a receptori lor aceti lcolincrgici duce la
redesc hiderea canalelor ionice. Pentru c marca
majoritate a canalelor ionice sunt deschise, apare un
risc crescut de blocare a acestora prin ali compui
(aminogl icozide). Cantitatea marc de a cc t i1coli n
prezcntll poate conduce i la ocuparea receptorilor
acetilcolinergici presinaptici. cu diminuarea eliberrii
de acetilcolin d in buton ii tenn inali la stimularea
nervoas .

Fa rmacologia anticolincstcrazicelor
A fost demonstrat c dozele prea mici dc
neost igmin conduc la o rela xierezTdtiI1l"1 c dozele
prea lllari de ~e~'s-t'ii~in in'duc -"ioc neuromuscuiir.
Antai~~istui t~b~;e -deci s fietitr.rt pri~tr~o- ;te~t
monitorizare a func!ici neuromusculare. Cantita.tea de
antagonist ce trebuie administrat dep inde de tipul
anestezicului, de tipul relaxantului muscular folosit i
de gradu l de antagonizare spontan a blocului
neuromuscu lar. Dac blocul neuromuscu lar este
profund, antagonizarea va fi lung, indiferent de doza
de neost i gmin administrat. n i nsuficiena renal,
efectele noostigminei i piridostigminei sunt prelungite.
Edrofoniwn are ccl mai slab efect anticolinesterazic,
unnat de piridostigmin, n timp ce neostigmina este

cea mai potent.lnsta larea aciunii dup administrarea

de dozc echipotenTe estemai rapid1a edrofonium(I-2
minute), urmat de neostigmin(7 - 11 minute) i n final
piridostigmin (15 minute). DW"a1a de actiune este totu. i
mai lun g la piridostigmin, unnat de neostigmin i
apoi de edrofoniu. Durata de aciune a anticolinesterazicelor administrate n doze echipotente este similar
clinic, i este de aproximativ 1-2 ore.
in general o doz de 0,06 mglkg neostigmin pare
s fie adc cvat pentru antagonizarca blocu lui
neuromuscular. Pentru edrofonium doza este de 1 mgl
kg. Pentru piridostigmindoza utilizat este de 0,3 mgl
kg. Potenta 3nticoHnesterazicclor este exprimat dc
raporrul neostigmin.l : piridost i gmin : edrofonium = 1:
115: 1/ 12. La pacientii in vrst. durata efcctului
ncostigminei i piridostigminei este semnificativ
crescut, sim il ar cu efectul majorittii re laxantelor
nedepolarizante. Totui. efectul edrofoniumului IlU este
prelungi!. Aceasta se coreleaz cu comportamentul
farmacoc inetic diferit la vars te inaintate. Trebuie
reamintit c anticolinesteraza activeaz receptorii
aceticolinergici in maniera in care mai muli receptori se
vor gsi ntr-un "status deschis". Prin unnare, blocarea
canalelor de ctre alte medicamen te (cum ar fi
antibioticele) este mu lt mai probabil dac acestea sunt
admin istrate dup antagonizarea blocului cu
anticolinesterazice. Este bine cunoscut c anticolinesterazice le insele pot produce bloc neuromuscular.
Acesta apare in special dup administrarea repetat de
anticolinesterazice, nu numai cnd se realizeaz o
supradozare, ci i la administrarea unor doze nonnal e
pentru antagonizarea unui bloc superific ial. Se pare c
acest fenomen apare mai frecvcnt la administrarea de
relaxante nedepolarizame cu actiune intermediar i
scurt, cum ar fi atracurium i vecuronium. Din aceste
motive. n cazul unui bloc rezidual. antcoJineslerazicele
trebuie adm inistrate numai in doze reduse i dup
evaluarea gradului de bloc prin stimularea nervului .
Anticolinesterazicele, cu exceptia edrofoniumului,
nu inh i b numai coli neste raza adevrat, ci i
pseudocolinesteraza (col inestcraza pla smat ic).
Aadar, dup administrarea lortrebuie anticipate efecte
mult mai pronunate i mai prelungite ale succinilcolinei.
Efectele sunt mai pronun!ate dup administrarea de
piridostigmin dect dup adminis trarea de neosl igm in .

Relaxalllele musculare
Efectele adverse ale
a nticolinc sterazicelor
Admin istrarca anticol inesterazicelor incJude.tis.s&
dec l anrii sindro.!!l!lll!i Eolinergic_ce.l!...T!'!! .. Acesta este

caracterizat prin trezire intrLia_I! ~s.i~a~'..!l~!l~i.le_, ..

frecvent h ipertensrune.laliicrd~!!!i~r.ii!.2;;'! ... .c~It!.n~..
unnara. La administrri repetate de anticolinestemzice
poate flprea un bloc neuromuscular prin depolari7..arca
trectoare a reccplorilor i blocarea canalelor n poziie
d eschis. AnticolinesteraziccJc au puternice efecte
muscarinicc asupra tructului gastro-inteslinal. Cel pUlin
pentru neostigmin s-a demonstrat i n cide n a crescut
a greurilo r i vrsturi lor in perioada imediat
postoperatorie. La pacienii cu hemiplegie, partea
arectat este mai sensibil la antagonizarea blocului
determi nat de nedepo larizante dect partea nearectat.

Efectele temperat urii asupra

antagollizrii

blocului

Efectele anticolinestcrazicelor nu sunt intluenjate

de modificri ale temperaturi i. Aceasta nseamn c nu
este mult mai dificil de antagonizat un bloc ncuromuscular n tim pul hipotermiei dect in conditii de
nomlotennie.

Aminopiridincle ca ageni de
anlagonizal'e a blocului ncurom uscular
4- aminopiridina (4-AP) i analogii s i cresc
pres inaptice de acetileolin, care crete
competi i a CII relaxantelc ncdcpo larizante pentru
receptorii aceti1col inergici postjonc[ional. De aceea ar
putca fi util izate n antagonizarea blocului neuromus
cular. Aminopiridinelc au o va riet ate de efectc
fannaco logicc: faciliteaz transmiterea sinaptic la
nivelul creiemlui i mduvei spinri i , la nivelul ganglionilor sistemului vegetativ i jonc\iuni lor ncurocfectoare. Chiar el iberarea unor hormo ni ( prolactin,
calc i to n in, pa ratho rm on) este intensificatii de
aminopiridine. 4-AP m bunte t e runCjia neufOmuscular-d. n afeciuni cum ar fi: sindromul EatonLambert, miastenia gravis i botulism. Pentru c este o
amin ter iar. 4-AP trece bariera hemato-cncefa lic i
determin efecte la nivelul sistemului nervos central
(convulsii, stimulare respiratorie) . n studii clinice, 4
AP are un efect relativ slab, care la dozcle utilizate
e 1i berrile

255

antagonizeaz

numai parrial blocul neuromuscular.

pare a fi cap abil s antagonizeze blocurile
induse de antibiotice. Mai mult, potenleaz efectele
antico linesterazicelor. 4-AP este capabil s antagonizeze i efcctul anestezic al ketaminei.
Totu i ,

MONITORIZAREA BLOCULUI
NEUROMUSCULAR
Chiar de la introducerea relaxantelor musculare in
practica cl in ic a aprut problema prediCiei duratei de
aCjiune i a gradu lui de profunzime a blocu lui .
Relaxantele muscu lare pot cauza complicaii severe,
chiar moarte, acestea realizndu-se in specia l in
contextul in care pacientul prez i nt o patologic asociatii,
condi!ie n care trebuie admin istrate cu maximum de
precau ie. Re\axantde muscu lare sunt responsabile de
aproximativ 50% dintre reactiile adverse din timpu l
anesteziei i din perioada postanestezic imediat. Cele
mai comune d intre aceste reactii sum: .pre\ungireu
paralizki, hiperpolasemia, rigiditatea mu scu lar ,
InteracJ~nile me~ i camento ase. [n spcc131 in conillilTe
prelungirii paraliziei par i ale sau totale apar cornp l iCll ii
respiratorii severe. Paralizia rezi dual nu numai c
induce ri scul dcpresiei respiratorii, dar redu ce
capacitatea de a tui sau ofta i transportu l de mueus.
Ri scul de dezvo ltare a atelectaziei i infecliilor
pulmonare este l11ult mai mare pe un astfel de teren.
Monitorizarea transmiterii neuromuseularc servete
mai multe scopuri:
detcrmillarea mrim ii blocului neurolDuscular
detcnninarea tipului de relaxant admi nistrat
estimarea necesit i lor de administrare adilional
msurarea gradului de antagonizarc spontan
evaluarea eficacit(ii anticol incsterazicelor
recunoaterea interaciun i lor cu alte medicamente
sau boli
diagnosticu l diferenial al apneei
instruirea n uzul relaxantelor i al antagonitilor
pe parcursul spec ializri i .

Metode d e evaluare a transmiterii

neuromusculare
Transmiterea neuromuscu l ar poate fi apreciat att
subiectiv, prin semne clinice, ct i obiectiv, prin
msurarea rspunsului la stimularea u nui nerv.

256

Anestezieclinic

Posibilitalea de a- i menline capul ridi~~.im;i

secunde este echiva lent pentru pacient cu securitatea
ci l or aeriene. Acesta pare' s fie ceCmai sensibil semn
clinic care indic o antagonizare optim a blocului
ncuromuscular. De asemenea, strngerea voluntar si
sus!inut a minii sau ridicarea antebraulu i sunt teste
sensibi le pentru determinarea gradului de antagonizare.
Totui , aceslC teste depind n mare parte de colabomrea
pacientului i n afar de aceasta nu exist o garanie
absolut a mentinerii unei respiraii eficiente i a liberti i
cilor acrienc. Msurarea parametri lor ventilatori cum
ar fi volumul curent, capacitatea v ital, vcntilatialminut,
fora inspiratorie sunt alte metode posibi le, dar de
asemenea implic colaborarea pacientului i sunt dificil
de efectuat n sala de operaie sau camera de trezire.
O metod mult mai adecvat, ce nu nec es it
cooperarea pacientului, este evaluarea rspunsului la
stimularea nervului. O astfel de evaluare poate fi
calitativ sau ca n titativ. Evaluarea calitativ implic
aprecierea vizual i tactil a rspunsului i nu este
sigur. Dei pare simplu s se aprecieze rspunsul n
acest fe l, ambele metode tind s subestimeze b locul
neuromuscular. Artrebui utilizate prin unnare mai mult
metodele cantitative.
Este gcneral acceptat c atunci.cnd rspun~ul _~
suita de 4 stimu l ri este 0,75 sau mai mare, ex ist,o
antagonizare adecvat a bloculu i neuromuscular.."
Atunci rspunsul prin contracie unic (tip secus) este
de 90%. in timpul unui bloc neuromuscular foarte
profund, aprecierea tacti l sau vizual este adecvat,
deoarece nu exist nici un fel de rspuns la stimulare.
La blocuri mai puin profunde, aprecierea rspunsu l ui
la suita de 4 stimu l ri este adecvat. Totui , la blocuri
i mai superficiale, aprecierea adecvat a gradului de
depresie a rspunsulu l ui la stimularea unic sau la suita
de 4 srimulri este imposib il , necesitiind o apreciere
obiectiv cantitativ. Evaluarea tactil sau vizual a
rspunsu lu i la suita de 4 stimu l ri este nesigur , mai
ales comparativ cu cuantificarea obiectiv. Totui,
gree l ile de interpretare par a fi mai puin severe dac
utili z m aprecierea t acti l . Aprecierea t actil a
rspu n sulu i la stimularea dub l in rafa l (du~~~~t)
se poate face cu acuratee mai mare dect cea obtinut!
prin suitade4 stimulri, dar rmne ndoiel nic in timpul
Irezirii. Evaluarea vizual sau tactil a ap l atizrii
(oboseli i) r~sului la stimul~rea tetanic ~ o

acuratee acceptabil, totui, deoarece este un stimul

dureros, aceast metod nu poate fi ap l icat la pacien,ii
care se trezesc, n timpul fazei de recuperare. n plus,
aplicarea frecvent a stimulrii tetanice interfereaz cu
blocul neuromuscular in muchii stimula!i, dar nu i in
ceilalti muchi.
.Msurarea cantitativ a blocului neuromuscull!r
,!ti l izeaz eleclro~afia, mecanomiografla i
accelerografia. In e
miografietse utilizeaz ca
expresie a gradului de transmisie fie amplitudinea, fie
sup rafaa ariei de sub curba potenj ia lu lui electriC
muscular bifazic de aCliune, exprimate cantitativ. Nu
exist nici o diferen in ceea ce prive te rezultatele,
ntre suprafaa ariei i amplitudine. n cadrul acestei
metode, este utilizat un interval de timp li mit de
msurare, care trebuie meticu los ales i trebuie s
depind de distana dintre locul stimu l rii i cel al
culegerii cantitative a rspunsuri l or. O alt probl e m a
electromiografiei este aceea c, in timp. exist o tentativ
de reducere cu 20% a rspunsului.
Att mecanomiografia.f ct i accdtrograrr.
util i zeaz fora de contraC)ie a muchiulu i. Ele msoar
ntregul proces de transmitere, inclusiv contractilitatea
muscu l ar, care este de importan fizio log ic cl i nic.
n cadrul tuturor celor trei metode, nervul poate fi
stimula! n moduri diferite, rspunsuril e fiind diferite n
funci e de modalitatea de stimulare. Deoarece msoar
parametri diferii . exist o di fe ren n rezultate ntre
metodele de evaluare cantitativ n funcie de modul
indiv idual dc stimulare. Pentru nedepo larizan tc.
mecanomiograma este mai aplalizat dect electro
miograma; f~men invers la succinilcolii."I utilii.re
c1ectromiografiei, raportul la suita de 4 stimu lari tinde
s fie cu 1015% mai mare dect acel ai raport oblinut
prin mecanomiografie. Aceasta inseamn c, utiliznd
eleclromiografia, raportul trebuie s fie in jur de 0,8
(comparativ cu 0.7 la mecanomiografie) pentru a fi siguri
c pacientul este n siguran. Mecanomiografia este
critic dependent de menlinerea unei prencrcri
constante. Este necesar fixarea bratului i a policelui.
La acccierografie fixarea nu este necesar. La
accelerografie, acce leralia m i cr i i ca rezultat al
contraCTiei musculare este msurat cu un traductor
special. Exist o relaie l i niar intre fora de contracie
i acce l eraie. Utiliznd accelerografia, are ~
subestimare pe parc~l!U!!.@.l~_~~~~.!!!L~LO

Re/axantele musculare
sue racstimare in timpul recuper rii . All clectro'miografia, ct i mecanomiografia sunt influenl8te de
emPeratunf." Rspunsul telanie nu poate fi evaluat cu
-accelerografu, pe ntru c aceast metod implic
micarea.

Stimul atoru J de nerv

stimulare

electrozii de

257

electrozi ace. Pledm pentru utilizarea clinic de rutin

a e lcctrozilor de supra fat cu gel de argint I doruri de
argint. Suprafaa de contact a electrozilor nu trebuie s
fie prea larg, pentru c se poate produce dispersarea
curentului. Dac suprafata este prea mic, densitatea
curentului poate fi prea mare, ceea ce poate cauza leziwu
ale tegumentulu i, nervului sau altor lesuturi . Aceasta
se poate ntmpla i dac utilizm e1ectro:i acifonni
invazivi. Electro:Gii sub form de ac prezint in plus un
mai mare risc de stimulare muscular directA. De nc\!en,
noi folosim electrozi ECG de inal t calitate, de uz
pediatric pentru eva luarea clinic a trans miterii
neuromusculare. Electrozii trebuie lasa i deasu ra
nervu lui care mediaz contracia muc hiu l ui ce va I
eva luat. La uhllzarea e JectroZ"iTOresup-ra1'ilt ,
tegumentul va fi atent pregtit (brbierit, degresat.
indepnarea partialAa depoziteloreomificate) pentru a
reduce i a stabiliza impedanla tegumentarii. La obezi
sau la pacientii cu edeme, elcctrozii invazivi rea li7..eaz
o stimulare supramaximal mult mai adecvat! dect cei
de suprafa .

Stimulatorul trebuie s produc stim uli g'lo nof~ci

la o alimentare constant cu curent.
Dac stimulii sunt bifazici, aqiunea poate fi exploziv!
(brutal!). Este necesar un curent constant. dcoal\."'Ce
apare varialia in timp a impedanlei piel ii. Aceasta va
conduce uherior la modificarea fOrei de stimulare a
nervului i un rspuns inconsistent. Stimulullrcbllic
s.!B.e supraliminur pentru a garanta recrutarea tuturor
fibrelor musculare. Aceast condijie este realiza t la o
cretere de 2,5-) ori a curentului de stimulare prag.
'-ceasta impune ca, in majoritatea C1rcUmsfincTOr;
intensitatea maxim furnizat de stimulator s fie de
.minim 60 mA, dar preferabil 80-100 mA, la toate
frecvenlele de stimulare. La majoritatea pacientilor,
Modalillti de stimulare
intensitatea necesan1 pentru o stimulare supramaximal
Un numAr mare de ti pare de stimulare, cu parametri
este de ~..t.a unii pacieni (obezi, cu edeme) este
necesar o 'intensitate mai mare. Trebuie reamintit c spec ifici, s unt uti lizate n zilele noas tre pentru
monitorizarea transmiterii neuromusculare, eum ar fi;
stimularea supramaximal tetanic, suita de 4 stimulri
i stimularea dubl in rafal sunt dureroase. Stimulatorul
~'!~J!~ u~i~~ ~~!fsec~):confnl~tia la suita d.e 4l
stUi"lul'iT, Mimwarea dubl m rafal, sbmularea tetamc!.1
trebuie s fie capabi l s produc stimulare un i c
A l i pardmctri dcrivali din aceste modaliti de stimulare
(secus), suita de 4 stimulri, stimu lare tetanicA la 50
sunt: numrarea suitei de 4 s ti mu l ri, facilitarea
Hz i stimulare dubl in rafal, aplicat att o dat, ct
posuctan i c, numrarea posttetanic . TOli stimulii
i repetat la intervale potrivite. Este un avantaj dac
trebuie s fie adminiSlrali la un voltaj supramaximal i
aparatul este programabl, astfel nCI, de exemplu, dup
intens itate consta nt a cu rentu lui . S timu la rea
o contraClur tetanic sa poat fi determinate automat
supramaximal asigur contracia tUluror fi brelor
facilitarea posttetan i c i numrarea posnetanic .
musculare la fiecare stimulare, ceea ce co nduce 10 un
Durata fiecrui stimul individual trebuie s fie intre 0, 1rspuns mai consistent. Totui, a fost demonstrat c,
0,2 mscc. Elcctrodul negativ se pla seaz distal fal de
in
perioada postoperatorie, stimularea submaxi ma l
cel pozitiv.
conduce
la rspunsuri adecvate pentru aprecierea
Stimu lii pot fi administra pacientu lui prin
recuperrii.
intermediul unor electrozi de supra fat, deasupra
nervului ce urmeaz a fi stimulat. Pentru transferul
Stimula r ea unic tip sccusl (single
stimulului este imponant impcdanla. Aceasta este
twltch)
determinatA in principal de contactul dintre electrod i
tegumenl. In trecut se utilizau elcctrozi invaziv sub
Este un stimul supramaximal cu tind ptrat cu o
fonn de ace, cu toate potenlialele riscuri legate de
durat de 0,1 mseci o frecvent deO, I-O, 15 Hz. Durata
aceasta. Rezultatele obinute cu e leclrozi de supra fal
stimul ului tip sccus nu trebuie s depeasc 0,2 mscc,
adecvati sunt la fe l de bune ca i cele oblinute cu
pentru a evita descrcarea repetitiv a nervului.
cu

und ptrat

258

Anestezie clinic

Rclaxantele musculare descresc rspun sul II

stimularea uni.,. Rspunsu l incepe s se alenUC'le cnd
;5-8004 dintre receptorii acetilcolinergici sunt ocupali
(le~. Cnd peste 99-95% dintre
receptori sunt ocupai apare blocul ncu romuscular
complet. tn cazul su~ (relaxant depolarizatlt)
fenomene lc mcntfonate se produc la ocuparca a'25%
respectiv 90% dintre receptori. Aceasta inscamnW,
utliznd ~polarizantele, 70% dintre receptori mai
sunt ocupali cnd rspunsul la stimularea unic este
complet recuperat. La creterea frecvenei de stimulare,
numru l receptori lor care sunt inc ocupali cnd
rs puns ul i ndic antagonizare co m plet, desc re te.
Reducerea rspunsului la stimularea unic, exprimat
-procmrum dm amplitudinea de conU"OI. exprima gradul
biocliiui neuromuscular. Prin- urmare. nainte de
admillistmrea- relxaJltului, trebuie obtinut r.!l!punsul
~azaLpentru Il putea cuantifica efectu l. Un mspuns
coinplet la sti mularea unic nu garan tcaz recuperarea
compl e t a contmcliei musculare.
Rspunsul la stimularea un i c este fo losit uzual
pentru descrierea componamennllui fannacodinamic al
relaxantului,cum ar fi: potcna(gradu l de bloc), timpul
de la tcn1, timpul de instalare a efcctului, durata dinic
tOlal. recupcrnrca. Lao depresie de 75% II r;i:;punsului
incepe s fie rea li zat o bun relaxare muscular,
adecv at imervcnliei chirurgicale.

Suita de patru
sti mula tion)

s timulri

(trainof-rour
-

Aceasta const ntr-o succesiune de natru stimuli

cu o freevenlil de 2 H.z. fiecare stimu l avnd o durat
indiv idual de 0, I msec. Suita sc repet la interval de

10-[2secu~~
~In prezena unui miorelaxant nedepolarizant. o

frecvenl de stimu lare de peste 1.5 Hz produce o

aplatiza re a rspunsului (obosea l ) la sti mu la rea
repetat. Aceasta este rezultatul reducerii elibe rri i de
acetilcolin. Aplatizarea dup stimularea Ictanic sau
suita de 4 stimulari este in prin cipo l un efec t
prejonc i onal, pe cnd suprimarca rspunsul ui la
stimularea unic este primar un efect po5tjoncional..
La frecventa de 2 Hz, aplatizarea maxim este atins la
cel de-a.!..2:trutea sllmul.
------"F3cilitareaPoststimulare, caracteristic pentru
st i mu l rilc tetanic!.:, nu sc constat in aceast s ituaie.

Din acest motiva fost aleas frecvcnla de 2 H'l pentru

suita de 4 stimulri, intervalul dntre stimul ii individuali
din suita dc4 sti mulri fiind imponam. Trebuic utilizat
acelai interval intre stimulari, de.Q,4 secunde.
Raportul ntre amplitudinea primului i celui de al
patrulea n\SPUIIS se denumete raportul suitci de 4,
stimulri (TOF ratio)lVentru raportul suitei de 4
stimulari nu este necesara o valoare bazal de control. ,
R.spull s u l la suita de 4 stimu l ri se consider a fi cea
mai adecvat metod de evaluare clinic a blocului
neuromuscular. Exist o rel1l1ie de dependenJ3 intre
raportu l su itei de 4 stimulri i gradul deprimr ii
contraqiei musculare dup stimularea unic . Aceasta
se v izua lizcaz mai bine cnd unul sau ma multe dintre
cele patru rspunsuri dispar. exprimate de numrarea
suitei de 4 stilllulri Disparitia celui de-al patrulea, al
treilca, al doilea rspuns este in relaJie cu reducerea la
60-70%,70-80% i 80-90% a r11spunsului la stimularea
unic. Un r.lport al suitei de4 stimu l ri de 0,7)t! ~I
adductorului poUcelui in timpul recuperrii corespunde
C3piiCitjtl pacientului de a-i mcnlneocnil deschII, a
scoate limba i a strnge mna, majorittttea paeienli lor
putanil s1i- I susltna capul ridIcat 5 secunde. ESte
prezent de asemenea un raspuns sus1inutla stimularea
tetan ici'i. (SO Hz timp de cinci secunde) la nivelul
adductorului policelui. Aceasta are impO r1 anl cnd
rspunsurile evocate sun t c uantifi cate prin
mecanomiografie. Dac cuantificarea se realizeaz cu
electromiogmfie estc necesar un rapon a l suitei de 4
Slimu l ri de 0,91a nivelul adductorului policc1ui. Relulia
dintre riispttnst.1 la suita de 4 stimulri i gradul de
deprimare a rspunsului la stimularea unic depindc de
tipul anestczicu lui administrat. Oboseala, in special in
pcriO<tda dc instalare a blocului, depinde de tipul de
relaxant utilizat, fiind mai pronunlat la tubocurarin i
atracurum dect la vecuronium i pancuronium.
Aplatizarea (obosea la) este mult mai evident in timpul
disparitiei dcCit n timpul insta l r i i blocului.

Stimularea dL :, I n

raral

n cazul stimu l ri i duble in rafal sUTII aplicfllc dou

pusee a cte trei stimuli cu o frecven de 50 Uz la un
interval e 0,75 secunde. Rezult d ou contracii de
durat scun, care sunt egale ca putere la pacienli i
neparalizali. Pentru. rclaxantde ncdepolariz.1nte, cel deal doilea rspuns este mai slab dect primul. Estc o

Rela.:\:a1l1ele musculare
unitate de msur mult mai adecvat decl suita de
patru s timulri. Este mult mai dureroa s dect aceasta,
prin UrtTh.1re nu va fi recomandat pe durata revenirii n
camera de trezire. Intervalul intre dou stimulri duble
n rafalii trebuie s fie de cel pUlin 12 secunde.

Stimularea t e ta ni c, potentarea
(fucilita rca) po sttc ta ni c i num ra r ea
po s t teta ni c

Cnd este ~dJllinistrati'i o succesiune de stimuli

supraliminal i timp dl.! 5 secunde, Cu o Irccvcn\,i de 50
Hz, rspunsul individual se va suma ntr-o contraqie
'irusc2-~ar susinut, cu durat -egal cu a intervalului
de timp n care sunt aplica,i stimulii .
. La o srt"mulrire 'cuotrecveO\ de peste 5 Hzse poate
observa deja o asemenea fuziune a rspunsurilor
individuale, cu alte cuvinte o tetanizare. Cnd sunt
administrate relax:Jnte musculare nedepolarizante,
amplitud inea maxim a contractiei tetanice nu este
meninut i apare aplatizarea (oboseala). F recvena
de stimulare de peste 50 Hz poate genera o aplatiz:Jre
spontan a rspunsurilor, chiar n absen~a relaxantului
rnuscul:tr.
Dac imedial du cele cinci secund\:! de stimulare
tetanic scap Ico sinb'1.tn'i stimulare de 1Hz, se obse rv
o potenJare a rspunsulUI pentru 90 :.L~O. _s ccu!lde
(/t'lcilitarea' pOs fletanic).;/Aceasta este rezultatul
rfiobilizrii i e l iberrii crescute de acetilcolin. Cu ct
blocul neuromuscular este mai profund. cu atul este
mai puin probabil s se observe un astfel de rspuns
posHetanie; prin unnare, aparilia lui este o indicaie
pentru superfieial izarea blocului. Superficializarea
blocului se coreleaz i cu numrul de rspunsuri
facilitate prin stimularc un i c obscrvate dup o stimulare
l etanic (numrarea postle/anic),.' Alte caracteristici
ale faci l itrii posttetanice sunt o reducere a aplatizrii
rspunsurilor la suita de 4 stimuJi i la stimularea dubl
in rafal, o reducere a periondei de latent ntre debutul
potentialului muscular de actiune i crete rea tensiunii
musculare. Mecanismul facilitr i i post!etanice i a
numrri i posttetanice este o cretere in eliberarea de
aceti1colimi, cu eliberarea n:ccptorilor postsinaptici din
legtura cu relaxantul i creterea contractilitlii
musculare.
Numrarea posttetanic nu trebuie s fi e aplicat
mai mult dect o jat la fiecare 5-6 minute, pentru c

159

stimularea tetan ic va grbi antagonizarea blocului la

nivelul muchilor stimulati. Facilitarea posttetanic cste
un fenomen presinapticl$i deci depinde de reJaxantu!
administrat. Spre exemplu, vccuron ium are efecte
presinaptice mai reduse dect atracurium, de aceea
aplatizarea pe parcursul instalrii blocului este mai putin
marcat.

O 1I1t..' metodii. de monitorizare a profunzimii blocului

e ste stimu larea muchi ului orbicular al ochiului.
Aceastii metod este totui mai puin sensibi l dect
numrarea posrtetan i c. Numrarea posttetanic:'i, adic
intervalul de timp pentru reaparitia raspunsuri lor la
stimularea unic dup ostimulare tetanic , depinde de
tipul de relaxant utilizat. Dei durata de actiune a
relaxantului tllusculllr depinde de tipul de anestezic
administrat, nu exist nic un efect asupra timpului de
laten\ in nummrea posttetanic.
Exist o relaie ntre rspunsul ce apare la variate
tipare de stimulare i numru l receptorilor acetilcolinergici ocupali de relaxantul nedepolarizant (Tabelul
13.5). Toti nervii superficiali pot fi uti l iz:Ji pentru
stimulare, dar rspunsu l muchilor inervai de acet i a
nu poate fi corelat nici cu rclaxarca chirurgical, nici cu
funclia respiratorie. ~I uarea blocului new:Q..~scular, cea mai adecvat este stimularea ne~ll!i.
cubital sau median in apropierea incheieturii minii.
Acet i nervI nu numai c sunt in cele mai multe caZuTiuor accesibili. dar exist o bu n corelatie ntre
rspunsu l muscular la stimularea lor i capaci tatea
pacientului de a respira spontan.
Deoarece in majoritatea timpului anestezistul are
acces in special la capul pacientu lui. s-a utilizat pentru
evaluarea clinic a blocului neuromuscular stimularea
muchi l or facial( . Acet i muchi sunt mult mai rezisteni
la relaxante dect adductorul policelui, prin urmare
poate aprea o subestimare a relax rii muchilor
respiratori. Jn acelai sens, s-a demonstrat c Illuc h ii
faciali s-au recuperat complet inaintea adductorului
policelui i a muchi lor respiratori. Aceasta conduce la
subestimarea blocului neuromuscular. Alte sedii de
evaluare sunt la nivelul nervului peron i eri a nervului
tibial posterior.
De mult timp este recunoscut existcnla efeclului
de crulare respiratorie a relaxantelor nedepolarizante.
Respiratia lIU este nc afectat in momentul n care '
muchii minii sunt complet paralizali. Potenla

260

Anestezie clinic

Tabelul 13.5 Rclali:a inlre rspunsul la stimulare i ocuparea TIXej)lorilor

Rttcpl0ri
ocup'li (%)

JO

""

80

IU5punsul lip

Raportul

se.::usi (%)

TOF

100
100
100
99
9S
'~90

9'

"

9S 100

2S
20
10

Nunllrul
TOF

(obo~ala)

lCl an i~~ du p fn:~ " c nIJ

--

Nu tX;S I;;,

200 Ilz
100 Il~

0.75 1
0.70.75
0.6-0.7

A pl:t[tu rea

"

~ O I l ~.

Ap lat i:.rare mal acce ntuatil

Ap l:t"""re m,u ac~c n llull

"

,
,
3

30 Hz

pancuroniumuluiasupradiafragmuluiestcjurntatedin
favorabi le penl ru laringoscopie i illtubalie sunl
cea exercitat asupra adductorul ui policelui. Muchii
asigurate cnd numrarca s uitci de 4 este ega l cu unu.
intereostali i abdominali au sensibilitate mrli mare la
Ridicarea capului incepe s se poat realiza la un raport
pancuronium dect diafragmul. Acest fapt poate explica al suitei de 4 mai mare de 0.4 ; la un raport de pcslC 0,75
buna corelatie care exist ntre rclaxarea cbjmraicaHi.
pacientul deschide ochi i, scoate limba, tu e te . La un
aa cum este vzut de chirurgi. si relllxarea adduc- rapon de peste 0.8 sau mai mult. capacit~lIea v ital i
forului ooljcelui. Se poate concluzlona de asemenea c
forta inspiralorie sum nonnale. Antagonizarea ~.!uL
-monitorizarea adductorului policclui este o metod
neuromuscularprin adminisnnrcadeanticolioe5terazice
valabil, care garanteaz atat relaxarca chirurgical. ciit nu trebUIe mCCput inainte de a se ~~I;ne u~_riispuns '
i recuperarea adecvat a muchi l o r rcspiratori. Penlru
la stlmularea umc,1.
o relaxare adecvat in timpul chiru.!&!.~~~'?l'!!!n!:l.k, est.!! - -P;;n- urm7rc.-~ndiii chirurgicale optime ex.ist li '
sufi cient de obicei o reducere de 80% ti contracle la
un rspuns la stimulare unic intte)""'2S%"'Jf"ricel d\j,
stimularea umc la mvelul adduclOrulul policelui sau
control SBU un numr al suitei de 4 egal cu doi s~u unu.,.
prezcnla a unu sau dou rijp\lDS"[I la mlJl)~rn~~ mi~ i n aceste conditii, antagonizarea blocului este imol~ suprcsie mai mare este inutil i poate pune
deau na garantat .
anestC'l.islul intr-o pozitie di lid l n cazul in care
A fost demonstrat c hipotermia a fec teaz conlrac f5
antagonizarca blocului se impune n mod neateptat.
adducto rului poli celui . de aceea trebu ie l uat in
Pe musculatura patologic, rspun su l este variabi l, i
considera re atunci cnd se monitori ze az blocul
de aceea ariile afectate trebuie evitate pentru monitoneuromuscular.lll.absenta rclaxantclor m~sc':l l a,:, fo~a._
rizarea transmiterii neuromuscularc.
d~_c lie se reduce cu mai m u!~go~ fi~~~~.
Atunci c nd, dup admin istrarea relaxamu lui de scdere a tempcrllturi i centrale. In plus, in hipotermie
neuromuseular, rspunsul adductoru lui policelui la compO"i1iiiTiCntu[ fllrmacocmetlc i/sau farmacodinamic
stimularea unlc dCSC:i!.eJ a_5-1 Qo(~din !l9rn~l, exist"
al reJaxantelor se modific. Aceasta conduce la aprolUncirCliiTistnleadecvate pentru laringoscopie i inrubatie darea i prclungireaduratei blocului n!.':uromuscular.
endotrahea l . Musculatura abd o minal este adecvat
Adminis trarea in circuit inchis a relaxantelor
relaxat pentru intervcntia ch irurgical abdominal cnd.
musculare util i z eaz monitorizarea trans m is ie i
neuromusculare in scopul menineri i unui anumit nivel
rspunsul repre-lnt mai pUin de 25% din cel de control.
O ridicare i sustinere adecvat a capului exi st cnd
al relaxarii. ntr-o astfel de situatie trebuie inlelcs c o
rspunsul este peste 900!o din cel de control. Relaxarea
scdere a tcmperarurii n zona monitoriz.'lt< inf1uenlC'.t7.
adecvat a perelilor abdominali exist cnd la numrarea
rspun su l , de aceea temperatura bratului trebu ie
suitei de 4 apar mai pUlin de trei rspun suri . Condilii menlinutii peste 32 0C.

I
I

14. Medicaia sistemului nervos vegetativ

Leollard A zamjirei

Sistemul nervos vegetativ (SNV), denumit i

sistem nervos autonom datorit automatismului pe
care cele mai muitedilllre structurile inervalc il poseda,
asigunl funct ionarea rcllex , involuntar a funclii lor
vegetative (circulati e, respi ralie , Icrmorcglarc,
metabolism, secre\ii endocrine etc.).
Din punct de vedere morfologic, SNV este fonnat
din aferente vegetative, centri n erv o i vegetativi i
ci eferente vegetative.
n functic de efeclele activill i i ccnlrilor vegetativi,
sistemul nervos vegetativ se imparte in sistemul nervos
parasimpatic i sistemul nervos simpatic (vezi Cap.
2).

Efectul fiziologic al stimu l rii s impatice i

parnsimpatice este rezultatul interactiunii neurOiransmittorului cu receptorii specific i. Neurotronsmi ltorul
sistemu lui nervos parasimpatic este acc!ilcolina carc
ac)ioneaz prc i postganglion:lr asu~rilor
nicotillici i muscariniei (Tabelul 14.1).
Tabel 14.1 Distribulia receptori lor muscaTinici i nicotinid
Tipul dc n:ccplor
.. Muscarinic
. sinapse parasimpatice

snapse simp;lticc

-\:oNicOlinic

Localizan:
M uchi neeczi
Mi ocard
Glanue endocrine
( Glande sudoripare
l Creier

Ganglioni \'cgcIJlivi
simpatici i parnsimp.,tid
Sinapsc ncurocfe<: loarc
somaticc (plaCI
ncuromuscul:lr~)

Sinapsele eolincrgice din

SNC

La nivelul sinapselor intemeuronale receptori i

pentru acetilcolin sunt de tip nicotinic i se gsesc

inclusiv la nivelul ganglionilor si mp a ti ci . De

asemenea acetilcolina med i az transmisia ntre !ibra
simpatic pregan gli onar i medulosuprarenalA.
La nivelul efectorului periferic, receptori i pentru
acet ilcol in sunt de tip muscarinic i mediazii transmisia
paras i mpatic, dar i transmisia prin fibre postgallgliolIaTe simpatice, care inerveaz glandele sudoripare i
unele vase sanguine.
La nivelul fibre lor ,si mpatice postgang lionare,
transmiterea nervoasA este m ediat de l}2radrenalilill.
Adrenalina se gsete in t:antitate nesemnifi cat i v la
~minaliilor nervoase, fiind eliberat in
c irculal ie ca un hormon din m ed ul osup ra rena l
m p reun cu noradrena lina. Actiunea catccolaminelor
este mediat de receptori specifici de ti p a i ~ (receptori
adrenergici), cu subtipuri speci fi ce (Tabelu l 14.2).
Stimularea reccplorilor adrenergici de pe suprafaa
membrane i ce lulare determin aclivarea n lraceiular
a aa-numitului sistem al celui de-al doilea mesager care
are la bazA formarea int race l ular a adenoz inmonofosfatului ciclic (AM Pc).
Exi st trei grupe principale de medicamente cu
efecte asu pra SNV: cu aCliune asupra siste mului
parasimpatic, cu aCliune asupra sistemului simpatic i
cu aCl iune asupra ganglionilor vegetati vi. n cadrul
fi ecreia dintre aceste grupe. n func i e de sensul
a c )iunii, ago ni s t sau an tago nist se di sti ng:
s impatomimetice i si mpatolitic e, parasimpato mimetice i parasi mpatico litiee, nicotinicc i
gangl ioplegice.

SIMPATOMIMETI CELE
Simpatomimetieele includ catecolamine le naturale
(endoge ne ), catcco la minele sin teti ce i noncatecolaminele sintetice cu at:i un e indirect i direc t.
(Tabelul 14.3)

264

Anestezje clinic

Tabt'114.2 Clasificarea nx:cplorilor adrenergici n fullC\iede localizare $i de mpunsul efector

Receplonll adrene'1ic

.1

..,
~.I

Loetliure

Acliune

eCePIOrii postsinaplici care regletd

lonusul museul.turii netede
aneriolare (ci reulaJia sis temict
f i pulmonar')
Iris

VasotOlUlrittis:

U,,'

Receptorii prninaptici care i nhib

{ eliberarea de noradrenalinl din
musculatur. neted

e",

Nod ullinoltrial
Conducerei alro.venlr icularl
Rinichi

-- t

~ .,

Oil.taUe
Cre,teret conll1lctilitAlii

MllSculatura neted a aneriolelor

(sistemlee ,i pulmonare)
Bronhii
Cord

V~sodilala~

Str uctura i farmacocined ca

simpatomimeticelor

ni ...elul carbonului 3 i 4 al catccolaminei. Adrenalina

are structura chimic oprim pentru a produce att efecte
Toate simpalomimeticele sunt dcri ...ate din 13_
a, ct i Il Orice modifi care a structurii chimice a
feni l eti l amin. Prezena unei grupri hidrox il n
adrcnalinei va duce la obinerea unui compus mai puin
poz i ia 3 i 4 a nucleului benzenic (dihidroxibenzen)
acti ... asupra receptorilor adrcnergici a i p. . Astfel,
al (3-fcniletilaminci (Fig.14.1) desemneaz, generic
elimi narea gru prii hidroxil d in pozilia 4 c rete
categoria de substane numit cateco/, iar medica- selecti ... itatea (t- I a subslanei (cazul fenilefri nei), iar
existena grupri l or hidroxil in poziiile 3 i 5 confer
mentele din aceast fam ilie se numesc catccolamine.
Non-catecolaminele sintetice incl ud structurile 13_
acti ...itate agonistA exclusi ... ~.
fcniletilaminice, fr gruparea hidroxil in poziii l e 3.
Catecolaminele au o liposolubilitate limitat!. Din
i 4 a nucleului benzenic.
ac~t mott.... nu trec bariera hemato-encefalic intr-o
Activitatea maxim a receptorilora i ~adrenergici
asemenea msuri. inct s stimuleze sistemul nervos
depinde dcci de prezen\B acestor grupri hidroxil la p central.

NU,

"'~f---

CATECOI,

----1.~ ...
~--- AM[NE

- --1

Flg. 14.1 Structura chimic a simpatomimeticc:lor.

Medicaia sistemului nervos

Simpatomimeticele i exercit efectele farmacologice

prin activarea d i rect sau indirect a receptori lor
adrenergici Ca. i sau dopaminergici (Tabelul 14.3).
Receptorii adrenergici sunt membri ai familiei.receptorilor
guanjn~protein. S~a identificat codificarea genetic a
9 subtipuri distincte de receptori adrenergici (Fig. 14.2).
Caracterul unui medicament de a fi agonist selectiv sau
antagonist se bazeaz pe aceste structuri genetice.

a)

vegetativ

In general, receptorii guanin~protein sunt proteine

localizate n membrana celular, cuplate prin
in termediul guaninci la cfcctorii membranari.
Efectorul este de obicei o enzim (adenilciclaza sau
fosfolipaza e) sau un canal ionic din membrana
celular. n cazul calccolaminclor care stimuleazA beta
receptorii este stimulat! adenilciclaza cu producere de
AMP C' Acesta va activa proteinkinazele, cu fosfo
rHarea substratu lui i crete r ea inf1uxu lui

Tabel 14.J Clasificarea simpatomimeticelor i mecanismul lor de aciune

Efect a
Cltecolamlne naturale
Adrenalina
Nnradrenl.lina
Dopamina
Cateeolam ine sintetiu
lroproterenol
Dobu taminl.
DOpexamml.
NOR-ca t eco ll.mlne
Jlntetice
Efedrina

Mefentermina
Amfctaminll
Metuaminol
FenilcrODI
Metoxamina

.+.
+++

Efect 13- 1 Efect

E++

~
O
O

+++

e:>

265

~-2

#)
O
+

Mecanism de acliunc

Direct
Direct
Direct

O
++

Direct
Direct
Direct

+++

0:)

Indirect, uneori direct

++
++
++

+
+
+

+
+
+

Indi rect
Ind irect
Indirect, direct
Di rect
Di rect

~cp cJO
O

(O, fri efect: +, cretere minim; + + , cretere moderati; +++, cret ne marCIII)

Flg.14.Z Clasificarea adrenoceptorilor.

266

Anestezie clinic

intracelular de ioni de calciu. Se i ntensi fi c astfel

contrac\ a fib rei miocardice (efect ~l) ( Fig.14.3).
D i mpotriv, activa rea receplorilor fJ reflect
2
hipcrpolarizarea membranei celulare i d iminuarea
influxului ionilor de calciu care arc ca efect relaxarea
muscu laturii vasculare i bronice. Stimula rea
reccploriloral cr~te. de asemenea. influxul dec"lciu
n interiorul celulei. n schimb, stimularea receptorilor
a2 in h ib acti vi tatea adeni1cic1azei.
Noradrenalina

Receptori

Adrenalina

la simpatomimcticelc cu ac\iulle indirect este redus

de medicamentele care scad activitatea simpatic la
nivelul SNC.
Simpatomimeticcle cu nc\iune direct activeaz
direct receptorii adrenergici, iar rspunsul nu este
alterat de dener\'are sa u de deplclia n ncuro transmiltori.

Catecolaminele sunt rapid inaclvate de ctre

(MA O) i atecol-O -metil-

rnonoaminoxidaz

Histamina

Acetilcolina

l l l

[Jl.!.rlJ2rl~

Proteina G

\//
b~iJ -

l~

(- )

'\+) (-)1

C'" adeni\ciclaza

I
Gia

extern

U0 ~

<1

Membrana

A
R
C

O
L
E
M
A

Membralla

intem

ATP - -.., AMP c

Fig.14 .J Aetivllrca eelui deaI2-lea mesager. Rolul reccplorilor guanin-prolcin.

Densitatea i d istributia anatomic a rcccplori lor

ad renergici a. i ~ este important in anumite situatii
patologice i i n flueneaz rspunsu l fannacologic dat
de simpatomimetice. Admin istra rea prelun it a
agonistului va duce la scaaerea enSIl 111 receptori lor
oeta-adrene rgLcl dm membrana celular ("downr~on )..
-=.
Simpatomimeticele cu actiune indircct sunt non
catecolamine simetice care activeaz receptorii
adrencrgici prin determinarea eliberrii de
noradrenalin di n termina ilie nerv;a e sim iiC;
lt.0s..!..gang tona re. Denervarea sau deplelia
neuro"Iransmiltorilor (dupa doze repetate de efcdrin)
e rodeaz rspunsul fannacologic nomlal determinat
de aceste medicamente. Rspunsultcnsiunii artcri!llc

tra nsfe raz (COMT). MC1Bbolilii metilai in activi

rezultu\ sun t conj ugati cu acidul glucuronic i apar
n ur in sub form de acid 3-metoxi-4-h idroximandelic, metancfrin (deriva t din adrenalin) i
nonnc lanefrin (derivat din llo radrenalin). n pofida
importantei degradrii enzimatice a catecolaminclor,
actiunile biologice ale acestor substante di spa r
indeosebi prin recaptarea lor la nivelul tenn;na\ii lor
nervoase simpatice postganglionare. Inhibilia acestui
mecanism de recaptare produce o potentare a e fectel or
adrcnalinei. Eficienla acestui mecanism de recaptare
n completarea metabolizrii sc evidentia z prin
decelarea une i cami lJi minime de catccolamine
nemodificate n uri n. Concent raile plasmatice ale
dobulaminei i ale ad renalinci n u sunt IIlterale de

Medicaia sistemului nervos

pasajul pulmonar al acestora, pe cnd noradrenalina

dopamina sunt ndeprtate ntr-o mare msu r prin
acest pasaj.
Non-catecolaminele sintetice, nea vnd gruparea
3-hidroxi l, nu sunt afectate de COMT i astfel
metabolismul lor depinde de MAO. Bolnavii tratai
cu inhibitori MAO pol avea un rspuns exagerat cnd
li se admin i streaz non-catecolamine sintetice.
Administrarea per oral a catccolamine!or mI este
efectiv, acest fapt reflectnd metabolizarea lor de
ctre enzimele dm mucoasa gastro-imestinal I din
ficat, nainte de a ajunge n circulalia s i stemic. Din
acesl motiv adrenalina se administreaz subcutan sau
intravenos. iar dopamina, dobutamina i noradrenalina
numai intravenos. Absenla uneia sau a celor 2 gmpri
hidroxil, caracteristic non-catecolaminelor sintetice
cre te absorbtia oral a acestor smpatomimetice.
i

oiul

Catecolaminele naturale

Adrenalina (Ep;"efrina)

.{,t..

vegetativ

267

Prin stimularea receptori l@in piele.mucoase

teritoriul vascu lar heralO-renal se produce
vasoconstrlc!ie intens (fluxul sangu in renal este

semnificativ diminuat chiar i in absell[a modificri lor

de presiune arteri aI).

Activarea reccrlori lor<&:Jetermin re laxarea

musculatu rii netede din cile aeriene, mai accentuat
cnd ac io neaz pe un muchi aflat in stare de
contracie.

Efectele metabolice mediate prin stimu lan@e

prin stimularea ghcogeno lizei hepatice

manifest

(activarca fosforilaze1or hepatice) i a li olizei tisulare

(activarea triglicerid- lipaze\or). Prin stimular
e
in hib eliberarea de insulin (aceasta este cauza
hipe rg licemiei din perioada perioperatorie). Prin
stimulare O2 este favorizat transfcml potasiului n celule
(hipopotasemle) ca uffilarc a act iviirii pompe lor Na-Kdependente din musculatura schelctic.
La nivel ocular, adrenal ina produce midriaz prin

contrac\ia musculaturii radiale a irisu lui. Coagu larea

este accelerat prin aetivarea factorului V.
Adrenalina produce scderea ratei de absorbtie a
anestez icelor loc% pre lungind astfe l durata
anesteziei i scznd riscul toxicittii sislemice.
Adrenalina se utilizeaz n urmtoarele circumstante: resuscitarea cardiorespiratorjc. creterea contractilitiTmiocardice, tratamentul reaC\iiloralergice i:rnve
i ca~aditiv la solutiile anestezice loca le.
Efectul clinic este conditionat de doz. Dozc!e mici
de adrenal in (1-2 ~glmin i.v.) stimu l eaz n principal
reccptorii<!;)din vase le periferice . Stimu larea
receptorilor@.pare la doze mai mari (4 ~g1min i. v.). in
timpcedozele t; emari ( 10-20 J.gImin i.v.)stimuleazii
receptorii fa i bet prcdominnd stimularea receptorilor alfa m patul vascular periferic, inclusiv din

Adrenalina este o cateco la~i n endogen care

att pe receptorii.2.0. ct i pe cei 8, fiind cel
maiputernicactivatoralrece torilora-ad.rCiler ici(dc'
2- 10 on mai puternic dect nora renalina). La doze
terapeutice parenterale, efectul predominant este pe
receptorii ~_
Prin sit"inular~~rete pres iun ea arterial
sis temi c, frecvenVcard i ac i de.bitu l cardiac .
Creterea prc~lnii arteriale diastolicc este modest,
fapt care reflect vasodilalalia in muchii scheletici
determinat de activarea receptorilor 82 (distribulia
preferenlial a debitului cardiac spre muchii schelctici).
Presiunea arter i a l medie nu se modific semnificativ.
fiind pUin probabil ca baroreceptorii activati s produc
bradicardie !COc-xii. Freevenla cardiac crete in urma
acce!errii depolarizrii spontane din faza a 4-a, fapt
circulaia renal.
care c.!.ete probabilitatea dec lan rii aritmiilor
Prin stimulare direct i indirect (el iberarea de
renin), adrenalina are un utern ic ~
socardiace.
~xul unguin coronarian este crescut chiar dac COQstriclor rena. e aceea este frecvent asociat cu
presiunea din aort nu crete . Aceasta se datoreaz in -\;,.' 'dozele renale" de dopamin in vederea preyenirii
parte prelungirii diastolei i in parte dilataliei
ischemlc renale.
coronariene ca rspuns la adenozina e l iberat de ~ Adrena lina poate fi administrat i pe cale inhalatomiocitele cardiace sub aciunea adrenalinei. Totu i , n .ill!., II scop bronhod ilatator. Astfel, se util i zeaz
special la bolnavii cu afecliuni coronariene adrenalina
nebulizarea cu02 a adrenalinei 1%0 (11100Q) sau a unui
amestec cu solulie salin (se di lueaz I mi adrenalin
poate crete nevoia de oxigen peste creterea aponului
de 02 miocardic.
10/00 in 3 mL solutie salin). Se administreaz 1-3 inhaactioneaz

268
l aii i

Anestezie clinicli

la 5 min dacri este necesar. Frecvena

de la 213 6 ore.
-4- Adrenalina se poate aplica i local, pe suprafata
mucoaselor, pentru 3 scdea soge~ intraope-ratorie.
De asemenea, pentru prelungirea duratei anesteziei
~ peridurale sau locale, se asociaz anestezicului local
n proporie de 1/200.000 sau 1/ 100.000 (0.1 mg
adren al in 1%0 diluata. cu 20sau IOml anestezic local).
Utilizarea adrenalinei impreun cu digitala sau cu
a nestezic ele volati le poate produce aritmi i. De
asemenea, trebu ie utilizat cu p recauie la bolnavii
cu boli cardiovasculare. HTA , diabet sau hipertiroidism, precum i la cei care primesc antideprcs ivc
triciclice sau bretLlium. Este cont raindicat asocierea
~ cu anestezicele locale care urmeaz a fi administrate la
, rrivelul organelor cu circulatie termmal: degete, penis.
se

repet

adminis trrilor variaz

.~
Noradrenalina (NQrepinefrina)
Noradrcnalina este o catoco l amin natural eliberat
din termi naiile nervoase simpatice post-ganglionare,
cu efect vasoconstrictor erifcric puternic att arterial,
ct i venos (aciun a ad re
i c . Acioneaz
aproape eltclusiv pe receptorii al fa-adrenergici, dar este
mai pUlin potem pe receptorii alfa compara tiv cu
ad rena l~~~te i un stimulator inotropic al cordului
(acliun~ddrenergic), dar intr-o msur mai mic
dect adrenalina sau izoproterenolul. Nu st i mulcaz.
receptorii /32 adnpcrgici din bronhii i din vasele
periferice. Prin creterea rezistenlei vasculare sistemice,
scade Intoarcerea ve noa s i produce creterea
tensiunii arteriale, atot sistol i c, ct i diastol ic, crete
flultul coronarian. Oebitul cardiac rmne nemodifiC3t
sau ch iar se reduce, din cauza vasocom,u clie
sistem1cc, dar de obicei crete la bolnavi i hipotcnsivi
pn la un nvel optim. De asemenea, pri n c reterea
activ itii reflelte a baroreccptorilor scade frecvenp
Cardiac. In doze mari, noradrenal ina reduce fluxul
sanguin renal i hepatic i predispune la acidozd
mcubOhc. Pentru a ameliora efectele renale, se poate
asocia dopamina n doze mici.
Noradrenalina se utilizeaz in terapia strilor de oc.
n spec ial ocu l septic, pentru combaterea rezistentei
vasculare sczute ca ra cte ri stic acestui tip de oc ..
Poate fi uti li zat i pentru a contracara efl..'Ctul mcdicalici
vasodilatatoare.

Administrarea s im u ltan cu anestezice volatile i

bretilium, precum i administrarea la bolnavii cu hipoxie
sau hipercapnie sever (crete rezisleO\a vascular
pu l monar) predispune la aritmii cardiace. Efectul
noradrenalinei este pote ntat de inhibitorii MAO,
antidcpresivele triciclice, gua n etid in i ocitocice.
D(JpumiUI/

1Yopamina este o catecolamin.i n atural, pn:cursorul

mctabolic imediat al noradrenalinci. care are aCliune
~ asupra receptori lor
pre cum i
.
.

de dopam i n reflect stimularea receptorilor

dopaminergici de tip 2. P lmni i n eutral izeaz 20% din
doza cl inic a dopa minei.
Dopamina este singura cateco l amin capabil s
creasc simultan contracti litatea miocardului, ~'(u l
sanguin renal, rata fi l trrii lomcrulare . cbitu l urinar.
Creterea excrelie, e Na reflect inhibarea de ctre
dopamin a secreJici de aldosteron. De asemenea,
h ipergl icemia care apare n c ursu l adminis t rr i i
dopaminei este determinat de efectul inhibitor asup ra
secretiei de in sulin pe care l are dopamina.
-Oopamina c,.dcbibJl cardiac prin stimularea
receptori lor ~i p ri n f~orizarea e li be r r ii de
~dre nalin. Acest efect poate prcdispune la ari tmi i
cardiace, dar este ma i pU in ari tm oge n dect
adrenalina. Creterii debirului cardiac i se asoc i az i
c rete rea frecvenlei cardiace. a presiunii arteriale i a
rezistentei vasculare periferice.
Aoministrarea i.v. a dopaminei interfereaza cu
rspunsul ventilator la hipoxemie, ceea ce reflect
rolul dopaminei de inhibitor al neurorransm i l tori lorla
nivelul corpilor carotidieni. Acest e fect duce la
o
deprima rea respiratiei
Efectele
sunt stimulali
ceea ce va duce la
receplOrii
A ceast ac\iune este
ut i l izat indeosebi in tmlamentul insuficientei cardiace
persistentc asociatA cu o reducere reversi b il a contmctilitlii miocardice saucu un rspuns deficitar la diuretcc
ca unnare a vasoconstric\iei arteriale rcnale. Vasodi- ,
latalia dopaminergi c este antagonizat de fcnotiazine
(clorpromazin) i de butirofcnone (haloperidol). Doza t
de 3 -10 fl g/kg/,!!in st i mulea z recepto riQY .

Medicafia sistemll/ui IIervos vegetativ

169

ccea ce va duce la creterea contrac t i l it! i i micx:ardice i produce relaxarca musculaturii netede bronice. Este
i a de b itului cardiac. Stimu larea cardiac estc
de2-3 ori mai put e m ic dect adrenalina in stimularea
dctem1 i nat i de eliberarea de nor.ldren alin endogen
receptorilor ll.
ce apare la o doz de5 J.1g1kglmin. La"dozelemari de 10Aceste efecte deteml i n creterea debitului cardiac,
20 J.1 g!kgfmin sune stimulati att receplor@iil icei a presiunii arteriale sistolice, dar i scd e rea presiunii
situAie in care nu mai apare beneficiul asupra diastol ice. Reflexele baroreceptoare compensatorii nu
circu l aie i re na le aprn d to t o d a t tahica rdia.
;unt efective la administrarea de izoprena lin, deoarece
presiunea arte ri al medie nu c rete.
vasoconSiriclia per iferic i cre terea potentialu lui
aritmogen. n toale s ituai i le. rspunsu l bolnavi lor este
Efectul de stimulare IlJ este semnificativ mai puternic
variabil i dozajul trebuic individualizal.
dect cel determinat de stimularea 62 , d e i efectul 112
este mai puternic dect cel determinat de dobu larn in.
Dopami na eSlc frecvent ut iliwt in tratamentul
ocu l ui i al stri l or cri tjce [l I fenomene de v3s od jJM?lic
Efectul alfa este nesemnificativ. Efectele inotrop i
cronotrop
pozitive dctenn i n c ret e rea cons umului de
ca in cazul sepsisuluj. Este utilizat, de asemenea,
oxigen
al
miocardului.
n condi tiile n care scderea
pentru protcC\ia rinichi lor i favorizarea djurczei, in
lensiunii
arteriale
diasto
lice reduce fl uxul sangu in
ocul ca rdiogen, Iraumatic si hioovo lemic (dup
cO
fonar
ia
n
la
coronnrieoL
l n consecinl. este
um pl e re vole m ic) unde asocierea exces i v a
contraindicat
n
ische
mia
mi
ocard i c. I n dicaii l e
simp310mimelicelor i a efcctului simpatic fi ziologic pol
izoprenali
nei
n
practica
cl i n ic sunt restrnse la
altera ~u ncti a rena l . Asocierea cu dobuta mjp 9 ocul
trata mentul bronhospasmului, creterea frecvenlei
cardiogen (uneori i cu vasod liatatoare, de tipul
cardiace in blocul atriovenrricular comQ!t (pace-maker
nii"r"Oprusiatului) esle mai eficient dect administrarea
chimic), precu'll i!2CJ\tru scderea rezistentei vacularc
unic a dopaminei. De asemenea, asoc ierea cu
pu lmonare dup chi rurgia cardiac la bolnavii cu
d obutam in este indicat la bolnavii cu tahi carWi
hiperte nsiune p u lm on ar . O al t ind icalie este
preexistente sau cu tendinTe la aritmi i ventricu lare.
rTienlinerea cordului imediat du p transplant prin efecllIl
Da torit timpului dc i njum:'itire foarte sczut (sub
cronolrop pozitiv.
2 min), dopamina se adm i nistreaz in perfuzie con tinu
Dobutamina
. n vene cu calibru mare (c,.;travazarea poate determina
Dobutamina este un ana l o~inlct i c al dopaminci
necroze tisu!are). Administrarea co n co m i tent de
arc efecte predominan fi Ea ex i s t intr-un
care
fenitoanyoate dctennina convulsii, hipotensiune sever
avnd propriet i
amestec
racemic, ambele fo
i bra icardie. Asocierea de anestezice volati le crete
farmaco
logice.
Astfel.
enam
iomerul
L stim ul eaz
riscul aritmiilorcardiacc.
recep tori i adr energici a t iar e nant iomeru l D
stimuleaz receptorii adrenergici 31 i 62. Efectu
Cateco la mi nelc s intetice
vasod ilata to r a l dob uta minei r do mi n
de
Trei catecolamine simetce sunt utilizate n practica efectu l
vasoconstrictor. Totui. n situatia b loc ri i
clinic:l: izoprenalina, dobutamina, dopexamina.
prealabi le a receptorilor t3-adrenergici se mani fest
Il.oprenalin a (Isoprolere" olj
efectele a ] agoniste ale dobutaminei cu creterea TA
Izoprenalina este o catecolam in sintetic asemn
tar creterea debitului cardiac. Comparnd-o cu
toare structural adrenn!inei, dar care aCTioneaz aproape
i7..oprenalina, dobuI.1minn are un efect mai intens inoll"!P
exclusiv asupra receptorilor@ (!i de la nivelul
dect croTlotrop. Efectul B2 este mai pUlin evident
cordului, a musculaturii netede bronsice, a musculaturi i dect la i zoprenalin, iar efectu l al este mai pulin
netededin peretele vaselor de la nivelul muchilor i evident dect in cazul noradrenalinci. Spre deosebire
de la nivelul ttactUlui di gestiv Se produce astfel un
de dopamin, nu deter mi n e libe rarea de no raefect inotrop i cronotrop pozitiv i o cretere a ratei de
drenal i n endos~n i n u aCl ioneazA pe receptorii
descrcare la nivel de pacc-rnakercardiac. De asemenea,
aopaminergici.
izoprenalna scade rezistenta yascyl ar i stemjc si
Dobutamina produce creterea~cbiru l ui cardiac
pulmonar , crete fluxul sanguin cerebral i renal
dependent de doza ad m iniSlrat i scde rea presiunii .

270

Anestezie clinic

de umplere ventricular, fr o cretere marcat?

presiunii arteriale i a frecve nei cardiace. Rezistenta
vascular slstemlc5 scade moderat. Prin creterea
~utomatismului nodului sinusal i a conductibi litti i
prm nodul atriovcntricular, la bolnavii cu fibrilai e
atrial poate aprea o tahicardie excesivli.
. Dobutamina este utilizat in insuficienla cardiocirculatorie i n infarctul miocardic acul complicat
cu debit cardiac sczu!. In cazurile de hipotensiune
arterial sever poate jj ineficient din cauza efectelor
al presoare modeste. Utilizarea n ischemia miocardic
este relativ s igur, ntruct se pare c nu mrete aria
de infarctizare i nu produce arinnii. Tahicardia nu apare
de obicei la dozele de sub 20 j.1g1kglmin. dar poale aprea
in insuficientele cardio-circulatorii severe. n aceste
situai i, consumu l receptorilor 13-adrenergici pO,!le
diminuaerccrul dobutaminei. Neafectnddepozitele de
noradrenalin, dobutamina poate fi util i n strile
\ care evolueaz cu depletie catecolamin i c.
Dei nu arecteaza direct vascu l arizaia renal, prin
ameliorarea statusului cardiovascular dobutamina
crete debitul urinar i excreia de sodiu.
Dobmamna este indicat n situatiile n care este
necesar creterea contract il iti i cardiace, in special
dac frecven\a cardiac i rezi s tena vascular
sistemic sunt crescute. Se administreaz in perfuzie
continu, in doz titrat care variaz de la 0,5 la 30j.1g!
kgfmin (uzual: 2,5-10 j.1g1kglmin).
Administrarea prelungit creeaz tol e ram la
efeclcle sale hemodinamice, de obicei dup ~Ie. de
administrare, tolerana care poate fi diminuat prin
creterea dozei.
La doze mari pot aprea aritmii i hipertensiune
arterial . ESle contra ind i cat in stenoza subaortic
hipertrofic idi opat ic . Asocierea cu nitroprusiatul
crete debitul cardiac i scade pres iunea capilar
pulmonar.

Dope.xamilla
Dopexamina este o catecolamin sintet i c, analog
al dopaminei, care este un puternic agonis cu efect
neglijabil pe receptorii 13 t i lipsa Oricrui erect pc
receptori i ex. Dopexamina stimu leaz de asemenea i
receptori i dopaminergici DA 1 i n foarte mic msur
DA 2. Dopexamma po teneazA aCiiunea noradrenalinei
endogene prin inhibarea recapt ri i acesteia la nivelu l
temli naiile nervoase.

Efectele cardiace ale dopexaminei sunt mediate prin

tre i mecanisme: stimularea d irectA a receptori lor
adrenergici 0.1::: potenarea la nivelul receptoril~r
adrenergici 1l1 } noradrenalinei elibera ! nervo,s, prin
mhibarea capUri i ei, stimularea indirectA 13, prin
intennediul rspunsulu i renex barorece tor de scdere
a tensiunii arteria e. ca erea rezistenei vasculare
sistemice produs de dopexamin este predomi nant
mediat prin stimularea receptorilor adrenergici 13 2 i
intr-un grad mai redus intervine de asemenea stimularea
receptori lor vasculari dopaminergici.
Injectarea de dopexamin ntr-o doz de\I -8 pglk&1
min la voluntari sntoi produce o cretere propOf\ional cu doza a rrecventei cardiace, debinllui
cardiac i a presiunii pulsului, ~ cu modificri minme
ale presiunii arteriale medii. La pacienlii cu insuficienl
cardlac medie sau sever, dopexamina determin
reducerea proportional cu doza a rezistenei vasculare
sislem ice i pulmonare i a presi unilor de umplere
cardiac. Frecvena cardiac, debitul cardiac, vo lumul
btaie i rala dezvoltrii tensiunii miocardice cresc
ntr-o msur legat de doz . La doze pn la 2j.1g1kgl
min se observ modi fi cri minime ale tensiuni i arteriale
medii (> 10%). Scderi mai importante se cons tat la
doze peste 4).tg/kglmin.
Dopexamina mrete fluxul sanguin hepatic i renal
la pacienti i cu insufic i ent ca rdia c. Aceasta se
produce rur modificri semn ificative ale pcrfuziei la
ni velul membre lor inrerioare, ceea ce sugereaz
r e d is tribu ia prefe rc ntial a s ngel ui la nivelul
circulatiei visccrale. Erectele renale ale dopexaminei
sunt complexe. n modelele caninc dopexamina reduce
rezistenta vascular renal i mrete fluxul sanguin
renal in mod se lectiv. Aceasta este mediat de
stimularea receptorilor DA] doar cu o tre ime din
potell\a dopaminei, dar se produce de asemenea i prin
stimularea receptori lor BI adrenergici. La nivel tubular
dopexamina activeaz eliminarea apei i electroliilor
prin stimularea DA ]. Doza uzual administrat n
perfuzie continu varia z intre 0,25-1 j.1g/kglmin. Se
ut i lizeaz n tralamentul insuficientci cardiace i a
strilor cu debit cardiac sczul.

Non-catecolaminele sntetice
fedrina~
fednna este o non - catecolamin sintetic cu
ac iune direct i i ndirect (eliberare de noradrenalini'i

Medicaia sistemului nervos

endogen), care stimuleaz receptorii adrencrgic(a) i

() Este rezistent! la metabolizarea de ctre MAOi
COMT, ceea ce i prelungeste du rata de aciun e.
Administrarea i.v. de efedrin detcmlin ~rc tcrca
presiunii arteriale sistolice i diastolice (mai mu lt cea
sisto!ic

dect cea diastolicii).

creterea

debitului

cardiac i a .fluxu lui sanguin IIi niyelul much il or

scheletiei, precum i scderea fluxului sanguin renal
i

cerebra l. Meca ni smul principal al efec telor

cardi ovascul are este cre te rea co I T 1 ii i i
miocardice prin activarea rece torilo
in prezena

f B:o!ocante ar, e eete e cardlOvascuJare ale efedrinei

se modific prin predominanl3 celor de tip IQ- O a doua

doz de efedri n produce un rs puns presional mai

vegetativ

271

ndeosebi n al 3-lea trimestru al sareini i, nefiind

recomandat la gravide.
Se adm inis treaz Lv. sau i.m. n doz de 15-45 mg
(0,4 mg/kg) sau in perfuzie continu, 0,2-5 mg/min (4100 Ilgfkg/min) n hipolensiuni le prelungite (ocul
cardiogen di n infarctu l miocardic acut).

@ etaraminolul7
Metaraminolul este o non-catecolamin sintetic
care ac io neaz direct i indirect, stimulnd receptorii
~ i beJ!! adrenergici. Este preluat de term i na i ile
fibre lor simpatice p ostganglionare unde ia locul
noradrenalinei, aci onnd ca u n neurotransmiltor.
As upra aparatu lu i card io -vasc ul a r produce
vasoconstriclie periferic mai intens i o stimulare mai
redus a activiti i miocardice dect efedrina. Detennin
creterea tensiunii al1eriale sistolice si diastolice, dar i
bradJcardie reflex foarte pronuntat, o dat cu creterea
tens iunii arte r ia le (se admin i s treaz atropin).
Vasoconstrictia co ro narian este neutralint, n mare
msur, de creterea presiunii arteriale diastolice i a
metabolismului cardiac, care vor stimula vasodi l ataia
coron aIan. Actiunea sa in direet este d i minuat dt:
prezenJa tratamentului cronic eu rezerp in.
Este indicat in tratamentul hipotensiunii arteriale,
atunci cnd tera p ia l ichi d ian, p oz i i onarea
pacientului i alte msur i corecti ve specifice (de
exemplu, utilizarea inotropelor n ocul cardiogen)
sunl ineficiente sau cont raind icate. Administra rea
de 1,5-5 ro g mctaram inol Lv. produce o cretere
susj inut a tensiunii arteriale sistolice i diastoliee
pro d us ap roap e exc lus iv p rin vasoconstriqie
periferic . Vasoconstricia reduce flu xul sanguin rena l

pUlin intens dect pri ma doz (tahifilaxie) detenninat

de blocarea persistent a receptori lor adrenergici i de
deplelia noradrenalinei din stocuri.
Vasoconstr ic\ ia este , de cele mai mu lte ori
co n traba l ansat de ctre vasod ilata ia mediat il:2. ceea
ce face ca rezistena vascular s fie pUlin in fluenat;
Sensibi litatea m iocardului crete, ceea ce predispune
ia aritm ii . Totodat, efedri na produce bronhodilatalie,
creterea tonusului sfincterclor (reten ie urinar) i
sti mulare c e rebra l (nu la fe l de intens ca i
amfetami na). Principala indicaie a util iz rii efedrinci
este restab ilirea TA n cazul scderi i tensionaleprodus.e
de simp atico l iz (n anestezia regi on al sau dup
supradozaj de anestezice inhalatori i sau i.v.). Pentru c
nu arc efecte de reducere a fluxu lui sanguin uerin ,
efedri na este ut ili zat n combaterea hipotcnsiunii
arteriale la parturiente. Se administreaz in doz de 520mg (100-200 j.1g/kg) i.v. sau 25-50 mg i. m. Se poate
util iza i pe ca le oral pen tru e fectele sa le ' i cerebral.
bronhodi latatoare de tip 132, in doze de 25-50 mgl3-4
lt-enile[rinQ1NeJ) ~W r v' V,Q
ore. De asemenea arc efect deeonges tionant, fiind
Fenilefrina este o non--cateco lami n si ntetic care
utili zat pentru tratamentul corizei.
stimuleaz in principal receplori @drenergici prin
aciune direct. Doza necesar pen~imulare a t este
(Mej!ntennina1
mult mai mic dect cea n ecesar st i mul rii receptorilor
Mefenterrnina este o non-catecol amin sintetic cu
Uz. Aciunea indi rect de eliberare de noradrena li n
aciune d irec t i i nd i reet, care st imuleaz receplorii
este n eg lijab il. Ac i unea pe 13-receptori este prezent
ad renergici ~ ~Are aCliuni asemntoare efedri nei
doar l aconccn traii foarte mari.
determinnd creterea con trac ti l it\ i i mjocardicc i H
Adm inistrarea i.v. rap id produce vasoco nstric ie
debitului cardiac, ceea ce se va manifes ta clinic prin
'~reterea presiunii arteriale, a frecvenlei cardiace i a periferic depend ent de doz i cre terea presiunii
arteriale. Pri n stimularea sinu.~u lui carotidian se produce
deb itului cardiac i prin c r eterea rezistentei vasbrad icardi e reflex (medi a t rin barorece ta ri i
culare periferice. 9rete fluxul vascular cerebral i
stimuleaz SNC. Crete con tracti il e uter io,
sea crea e Iiu Ul cardiac. Nu are efecte cerebra le

i: )

272

Anestezie clinic

i produce un anumit grad de bronhodihnaic, dar f3r

valoare c linic.
Fenilefrina cste ut i liza t n tratamentul hipotensiunii arteriale prin simpat i co liz ca i efedrina, dar
nu are accleai indica Iii asupra parturientelor. O alt
ind ica i e este tratamentul ta hiaritmii lor su praventriculare datori efectelor vagalc reflexe. Apl icat
topic, fenilefrina cste decongestionant nazal i produce
~

Se adm inis treaz i. v. in bolus de 40- 100 I;!g sau

in perfll7ie continu ~ind de la 10-20 jlglmin. Se
poate administm i i.m. sau s.c. In doze dc 2-5 mg.
1n tahiaritmii se admini streaz doze mari de pn la1..
mg i.v. Este util , de asemenea. in asociere cu
aneslezcele loca le, pentru prelungirea blocului
subarahno idian.
[p-Ieloxqmjna 1
Mctoxamina estc o non-catecolamin s intetic,
similar fcn ilefrinei, care stimuleaz selectiv receptori i
~adrenergicL La doze mari poate avea i efc!;te ~
sfimul atoare. Produce creterea prelungit a presiumi
arte ri a le s istolicc si d jasto lice, ca rspuns la
:s~onslriclia periferic. ACliunea sa prelungit este
detenninat de faptul c nu este inactjyat dc COMT
i nu cste mClaboli7.at dt'MAO. Nu arc efecte directe
asupra cordului i poate produce bradicardie reflex
secundar efeclului hipertensiv. Scade debitul card iac
la bolnavii cu in suficien card iac prin creterea
postsarcini i. Nu are efect vasoconSlrctor asupra
arterelor coronare i pulmonare.
Se administreaz Lm. sau s.c. , in doze de 5- 15 mg
(pentru efect prelungit) sau Lv. lent 1-5 mg, doz care
se poate repeta dup 15 min.

lLJmfrtomjaCW
Amfetaminele, cu variantele sale: dextroamfe-tamina
metam fetamina sunt non-catccolamine sintetice cu
mecanism de aciune predominant indirect, care produc
efecle cardiovasculare asemntoare efcdrinei dar, din
cauza stimu lrii semnificative a SNC, nu au aplicabilitate
clinic pentru terapia vasoactiv.
i

Agoniti

adrencrgici a2 sclcctivi
lCumidina ]l
Clonidina, un eompus imidazolic, este prototipul
agonistului a, adrenergic.
Clollldma es te un antihipertensiv cu ac{iune

centra l

care stimulea7. selectiv receptorii al inhibitori

de la nivelu l SNC, detelminnd seMerea impulsuri lor
sistemului nervos simpatic de [a nivel central ctre
periferic. rn urma acestui efect se produce scderea
presiunii arteriale, a frecvenlei cardiace i a debitlllui
cardiac. ~ cu c10nidin stabi l i2eaz rspunsul
flCmod inamlc la diveri stimuli: laringoscopie, intubaia
orO-lmheaI, incizia pielii prin inhibarea eliberrii dc
catecolamine de la nivel central i pcriferic (concentratiu
plasmatic a catecolaminelor scade [a 5poQ) i scade
necesarul de agenli anestezid illililhltQri (p;ln~ la 50%1
Clonidina produce ~e, anxio l iz i reduce necesarul
de opioide i hipnoticc. Administrat peridural sau
subarahnoid ian, c10nidina produce analgezic, prin
activarea receptorilor
postsinaptici din substan!a
gelatinoas, urma t de In I area el i berrii de
neurotransmil lori (substana P . Adugat la solulia
e anestezIc oca, c on idina prelunge te durata
ancsteziei subarahnoidiene. qonid ina i.v. cu~az
frisonul prin inhibare;!. cenmlor tennoregl rii.
-ciOnidina se util izeaz n tratamentul hipcrtensiunii
arteriale esen i a l e, n diagnosticul feocromocitomului
(scade concentraia plasmatIc a catccolaminelor numai
la pacienii nom ali), in atenuarea simptomelor produse'
de intreruperea administrrii de opioidc la consumatori i
cromc l,n analgczia neuraxia l (nu dcprim venti l aia),
ili'jiremedica ie i in tim ul anesteziei.
e administreaz ~er ora l 0,1- I ,5 mg/z i sau
sublingua l 0,2-0,4 mg{zi. n spatiul peridural sau
sllbarahnoidian se adminis treaz 150-450 W;(IOO- ISO
mg subarahnoidian i 200-300 Ilg pentru administrarea
pcridura I ).

ntreruperea bruci a tratamenylui amihipcrtensiv

cu clonidin duce la o hipenensiune de rebm.!nd, care
( poatc ti conlrOlali prin reinlroducerea elonidinei sau
O prin utilizarea unui vasodilatator.
lPexmedelOmidiufil..
Dcxmedetomidina este un agoni~drcnergic
mu lt mai selectiv i mai specific dcct~idina, cu o
afinitate fa de receptorii Cl.:2 de ~ri. mai mare. Dac
in cazul donidinci raportul activIIIII <X:z fa~ de (lI eSle
de 220: 1, in cazul dcxmcdctomidinei raportu l cretc la
1.620:1.
Durata de aciune a dexmedetomidinei este mai
seun! comparativ cu c\onidina.
Asemntor donidinei, pretratamentul cu dexmedctomidin atenueaz rspunsuril e hemodinamice la

Medicuia sifttemului nervos vegetativ

intubarea trah ea l , reduce conccntratia plasmatic a

calecolaminelor i'n timpul anesteziei, reduce necesarul
periopemlor de anestezice inhalatorii i opioide i
mrete probabilitatea hipotcnsiunii. De:uncdctomidina
reduce MAC-ul pentru anestezicele volatile la animale
cu > 90%, comparotiv cu aproximativ >50% pentru
clon idin. n pofida efectului de scdarc i analgczic
legat de doz al acestui medicament, se produce doar o
deprimare uoar a ventilaiei. ~emnlor clonidinei,
dexmcdetomidina a fost incriminat! ca fiind eficient in
reducerea e fcctulUi de del irium postancslczic i
eardiostimulator al kClaminei.
Agoniti

adren e rgicj

D2 se lecliv i

Aa

273

Agonitii ~ sclectivi produc relaxarea musculaturii

netede din peretele bronhii lor i 3 uterului, fAr a avea
efecte semnificative asupra receptorilor ~ de la ni velul
cordulu.
~lbutilToJuJ

utero lu l este un agonist 13, selec ti v carc

musculaturii netede d in peretele
bronhiilor i a uteru lui prin stimularea adenil-ccla7.ei.
La unu pacie",i determin ns i tahicardie i HTA. ,
Este ut il iza t n prevenirea i tratamentul bron hospasmului la bolnavi i anestezi ai (un s istem de
inhalare poate fi montat pe ramura inspiratorie a
circuitului anestezic).
Ca aerosol se administreaz pn la 2 inhalalii la
fiecare 4 ore, Pentru nebulizare se prepar o so luie de
2,5 mg/2,5 mi solu!ie sal in la fiecare 6 8 ore. De
asemenea, se poate Ildministra per oral sub fonn de
..
)
sirop sau tablete.,
(Terb.'alia.) ;n fUI
Terbutalina este un agontst 13., selectiv sintetic
utilizat pentru tratamcntul bronhospasmului n bolile
pulmonare obstructive acute si eronice i pentru a inhiba
contraC\iile uterine n pre-trava1y. Ea produce relaxarea
musculaturii netede a uterului i a bronhiilor, dar i o
vasodilatalie la ~~u l musculaturii scheletice.
Prin stimula~la doze mari, terbutalina determin.
creterea frecvenlei C"ard iace, a . cQotracti Iitdti i
miocardului i a presiunii arteriale. ACiunea sa
potcnleaz efectul vasopresoarelor, iar 13-blocantele
neutralizeaz cfectcle tcrbutalinei. Perfilzia continu la
~e determ in i tahicardie malern. ~
p;1lmonar, hipoglicemie, h!Q2potascrnjc si hipoglicemie
prod~e .!e l axarea

cum am menlionat mai sus, izoprenalina este

in tr..ltamennll bronhospasmului pentru efectele
sale 132 stimuhlloare, dar efectele adverse determinate
de aCliviullea 13 1 lim iteaz utilizarea aces teia.
Dezvo ltarea agonit il or 132 selectivi pennitc utilizarea
acestui efect dei selectivitatea B2 este re l ativ i poate
fi pierdut la doze mari. De asemenea, prezen,a
receptorilor 13 2 la nivelul nodulu i s inoatrial pot
determina tahicardie. Structura acestor substanle a fost
modifi c at pentru a incetini metabolismul lor, a le
prelungi efectu l tcrapeutic i a fi efective pe cale oral.
Aduga rea unor radicali ramificali la gruparea amino a
catecolaminelor le crete 13, selectivitatea, le scadc
afin tatea pentru receptor~ -o: i le protej eaz de
activitatea metaboli c a COMT (Tabel 14.4).
Aceste medicamente sunt administratc prcfcrcn!ial
prin acrosoli (inhalator) att pentru o instalare rapid a
efectului, ct i pentru a minimaliza nivelul sistemic al
med icamcntului i efectele sale advcrse. Cu toale neonatal.
acestea, utilizarea cronc a agoni t i l or 6 2 selectivi
in scop bronhodilatator, se administreazCc)
crete hiperreactivitatea cilor aeriene.
(singurul agon ist 132 care se poate administra s.c.) ~
~, doz care se poate repeta la 15-30 min, dar rnr a
Tabel 14.4 Fannacologia comparat a agonitil or al selectivi
cfepi 0,5 Ing in 4 ore; sub form de inhaJalii (2 respira~i
sepamiCae
60 sec, la 4-6 orc) sau perora), 2,55 ms.
Seleetivitalea B,
Durala de actiune (ore)
Pentru inhibarea naterii premature, se adminisMclaprole rcnol
)-,
t reaz n perfuzie continu 10-80 J.lg/min (titrat),
Tc rblllalina
men,inndu-se d07.8 minim efectiv timp de 4 ore.
A tbulcroJ
IRitodrinll
lSOClluina
,-)
Rilod rina
Ritodrina este un 6 2 agonist adrenergie eare cretc
Bil011crol
nivelul AMPc n musculafuii neted uterin . Relaxarca
uterin este detcrminat de alterarea bilanfUlui calciu lui
++, lilimubrc minimi; +++, Slimu lare modeml!; ++++, saimuIare marC81~
celular. Are i :,fcctc BL(tahicardie, HTA) i produce
ulilizat

fi(! I

---

C)

274

Anestezieclillic

suprancrcare hid ric prin crctereu rctenJiei de Na i

ap. Edemul pulmonar poate fi ns secundar i
tahicardiei excesive i este favorizat de administrarea
concomitent de corticosteroizi.
Seutil i zcaz pentru oprirea travaliului prematur in
administrare in perfuzie continu, 0.05-0,3 mgfmin (titrat.
crescnd cu cte 0,05 mg la fiecare 10 min pn la
obJinerea cfcctului dorit sau d07.ll total de 3,5 mglmin).
Administrarea i. v. se asocim uneori cu creterea
nivelului plasmatic de g lucoz, acizi grai, insutin i
cu scderea potasiului. Traversea7A bariera placentarn,
iar concentralia crescut a insul inei poate detemlina
hipoglicemie neonatal!.

1Metapmtpre oo{ 1

. Metaproterenolul este mai pUlin [32 selectiv dect

albuterolul sau terbutalina. Se admin i st reaz prin
inhalalii, nebulizare sau pc cale ora l .

SIMPATOLlTICELE
(blocantele/a ntagonitii adrenergici)
Antagonit ii recepto ri lor Cl i B-adrcnergici previn
interaq iu nea neu r ot ransmiltori l or endogen i
(noradrenalina) sau a simpatomimeticelor cu receptorii
adrenergici corespunztori, fapt care duce la scderea
act i vitl i i sistemului nervos simpatic.
Antagonitii

r eceptorilor a lfa-

adrenerglcl
Antago nitii Cl-adrencrgici previn efectul catecolami nelor i a simpatomimeticelor asupra cordului i CODIJabalanseazefectele stimulatorii ale adrenalinei i altor
simpaticomimeticc asupra rcceptoriloralfa adr(''flergici.
Stimularea Cl-receptorilor detemlin contrncia musculaturii netede de la nivelul vaselor, bronhi ilor, ureterului,
contractia sfinctcrelorde la nivelul tractului digestiv i
a l celui genito-urinar, precum i inhibarea eliberri i
insulinei pancrcatice. Principalele efecte adverse ale Clblocantelor sunt hlpotensiunea arteri al, tah icardia
rcfl cx, constipalia, d!~a,dts~nfo nul abdominal i
i'i:iT5iirnrilc sexuale.
Mecanismele de aCliune a acestor substanle au la
baz capacitatea acestora de a se.~~ersib i~( fentolamina,
'
ireycrsjbjl (fcnoxibenAceasta legzamina)
tur se
la nivelul

receplOrilor Cl l postsinaptici sau Cl 2 presinaptici

(fentolamina, fenoxibenzamina)sau selccti v,la nivelul
(lI receplori lor(subtipurilea, b, e) (prazosinul) sau ~
receptorilor(subti urile a, b, c, dJ (yohimbina).

Fentola '

-~Vu..q

Fentolam in a este un ~"blocant pur. de scurt

durat, care inhib competitiv recep torii Cl t i Cl 2 in
unna blocrii reeeptorilor~ ~ produce vasodilatat;
arle ria l i venoas i sc d erea presarc in ii i a
I?OSlsarcinli. Receptorii ~s~n t localiZ3li indeosebi la
nivelul cortexului ecrcbral1 a mMuvei, iar blocarea lor
determin ! timularea eliberrii de noradrenalin i
creterea acti viti i simpatice. Exist receptori ~ i la
nivelul sistemului nervos periferic, dar rolul acestora
nu este bine definit.
Blocarea receptorilor Cl detenn in lip:;3 rspunsu lui
i
la vasoprcsoare. Vasopresoarele care s t imuleaz att
receptorii (l, ct i Il interacio neaz cu blocantii Il 1 i
se comport in funclie de intensita tea fiecrui tip de
stimulare. Adrenalina, de exemplu, n doze m ici
s timuleaz mai mult receptori i Il dect Cl. Cnd este
utilizat pentru tratamentul bolnavilor care primesc Clblocante, hipolensiunea poate fi dat de efectul
vasodilatator produs dc sti mularea predominant 132 a
adrenalinei.
La dozele uzuale predom in e fectu l vasodilatator al
fcntolaminei, ceea ce detennin scderea presiunii
1i'nertle I mascheazA efectul inolropie. Rezistenta
vascu lar pulmon.1l! i presiunea din artera pu l monar
sunt sczute. Fluxul sanguin cerebnal nu se modific .
Fentolami na este ut iliza t n scop de diagnostic al
feocromoci tomu lui, precum i n scop terapeutic, in criza
hipertensiv produs dc acesta. n acest scop se
adm i nistreaz i.v. sau i.m. 2,5-5 mg{O,05-O,1 mglkg)sau
n perfuzie co6f.nu, 0Ci- 1 rnglmin (10-20 uglkg/minl.
n cazul o pcra\ieipentru feocr omocito m, se
administreaz 5 mg i.v. sau .m. cu 1-2 ore inaintea
o peratiei, iar intraoperator, 5 mg i.v., duc este necesar
controlul HTA. De asemenea, fentola mina se utilizeaz
pentru infi ltra!ii locale in dozedc 5-10 mg (0, 1-0,2 mgl
kg), atunci cnd un simpatomimetic a fost administrat
accidental extravaseular.

FenoxibenUJmina
enoxibenzamina este un blocant Cl-adrenergic cu

aciune inhibitoare ireversibil, utili'lai pc calc oral

pentru tratamentul cronic al HTA la bolnavi i cu

Medicaiu sistemului lJervos

feocromocitom. Durata medie de actiune este de 24 ore,

intlnindu-se rnetabolil activi
administmre.

i dup

48 orc de la

tratamentul cronic al HTA la bolnavii cu fcocromocitom,

ncavnd efectul tahicardizant reflex carac[(,,'fistic altor

a -blocante. Efectul prazosinului in insu fi c i ena card i ac

este limitat de dezvoltarea tahi filaxi ci
de administrare.

d up

cteva luni

j Tu llzosinul 7
Icrazosinul este un anatgonist ~ selectiv care
dClcml i n, ca i prazosinul, vasodilata] ie arteraI si
vcooas

i scade rcsarcina i stsarcina c ard i ac.

imptomatologia obstrucie i la nivelul vezicii urinare in

adenom de prostat esle ame l io rat de blocarea 0:[ care

d etemlin relaxarea muscu laturii netedc, ndeosebi la
nivelul calului vezicii urinare. Este utilizat pentru
tratamentul HTA i in hipertrofia benign de prostat ,

I J'ollimbilla

2 75

Tabelul 14.5 Caracteristicile comparative ale blocanilor B-

lP,",o, imd -JJJttJ)~

Pr0.2osinu! ~ste un ~a~~oJ\ist nalt selectiv, care

dete rmin vasod ilata1e aTtCal l'i si venoasl'iJ ~~

presarcina i postsarcin8 cardiac. Este ind icat n

vegetativ

Catdio- Activitatea
sekcti- simpatomivitalea meticA
intrinsecA
Proptanolol
Nadolol
Pindolol
Metoprolol
Atenolo!
Accblltolol
Esmolol
Sot.lol
Timolol
Oxprenolol
Bctaxolol

O
O
O

O
O

.B.

i2 el>

""
O
O
O

O
O

g?,

Activit.!ltea Potena
(propranlr
$tabilizalol~ l)
toare de

=m""'"

G)
O

2-4
6
1

0.3

O
O
O

0.3
6

C9

O,S - I

Anumi te LI-blocante au i o aeJiune stimulatoare ficeea ce poate contrabalansa

bradicardia ce apare la uni i bo lnavi. Aceast activitate
paria l agon ist se nwncl c activitate simeE.tomimetic
adrcne rg i c modera t,

intrinsec.

Prin blocarea rece p to rilotB:'1 se prod uce i

bronhoconstriqie, ceca ce va ~nliDa creterea
rezistentei in c ile aeriene, ndeosebi la bolnavii cu boli
reactive ale ci lor ae riene (astm, bro ni t).
A n lagonit ii r ecep to rilor b ctaAntagoni tii B-rcceplori lor adrenergici se clasific
a d re n crgici
--lj. n: ant.agon iti neselectivi i antagoniti ~i pe
1n general, antagon i tii receptorilor LI-adrenergici re<:cptorii ~l sau 62.
au o structur asem nii toare agonitilor, au o OIare
Pe b:lza prezene i sau absenei activ i ti i intrinseci,
afin tate pentru receptori, dar nu au activitate intri nsec
exis t R llt agon i ti cu acti vitale sim p atomi m eti!S
(sau este foarte re d us) i ast fel inhi bli competiti'{-\> i n tri nsec, care dctermi n depresie m i ocard ic d in:.'Ct
efectul catecolaminelor naturale (antagon ism compe- m ai redus i o frecven l card i ac mai p u in dimi n ua t
titiv) (Tabel 14.5). Prin urmare, va fi neutralizat efectul
dect cea dat de medicamentele crora le l i psete
si mpatomimeticelori a cntccolaminelor asupra cordului
aceast.'\ activitate i ntri n sec. Antagonitii paria l i pot
i asu pra muscularu rii netede de la nivelul ciloracriene
fi mai bine tolerati dect a n tagonitii puri de ctre
i a vaselor. Administrarea cronic a antago ni t i l o r
bolnavii cu funCie ven t ricu lar stng mai a l terat.
B~adrellergici este asociat cu creterea numrulu i de
O alt caracter i st i c a unor O-b loc ante este
receptori B-adrenergici ("u )-re ula/ioll ").
~ activitatea stabiliralQ(lrC de m e m b ran. Ea se
Blocarea receptorilo
va determina sf de rea
man i fest prin aciun eachin i din - like asupra nervilor i
frecvenei cardiace i a contracti litlii miocardulyi, a esutului cxcitoconductor mlocardic. Ast fel, prin
scderea vitezei de cQnducea; prin nodu l sinoatrial si
reducerea pantci din faza a 4-3 a potenialului de aciuDe
atrioven lricu lar, s.,cdcrea automatismu lui i a
a fibrei miocardiccscade excitabili tateai automatismul
consumului miocardic de QXJgen.
acesteia (Tabel 14.6).
B locarea receptorilor B2 n anumite si tua\ii
Efcctelesecundarc ale beta-b locantelor semani rest
detenn i n cre terea rez i stenei vasculare periferice dar,
n p rinc ipa l la nivel ul aparatului card io -vascular
in ansamblu. determin3 sdderea tensiunii arteriale.
(Tabelul J4.7).
Yohimbina este un ~ blocant reversibi l al receptori lor adrcncrgici, u ti lizfiii tmtamcntul impotcne.i .

276

Anestezie clinic

Tabel 14.6 Efectele cardiovasculare ale l3-bloeantelor

adrcnergice
Efect
Ant iaritmic

Mecanism

. Scderea desercrilor

la nivel sinusal
sistemului

Scdere-a cond uetibilitiii i

e)(dtoconducTor
c31ecoJ3min ... lor
Sdderea fre<:venlei cardiace
\ Scderea necesarului de nxcigen
C Antihipt:rtensiv
ACliunc direcl<i prin scaderea
llebilul1;.i c:lrdiac
Reducere" 3clivit~li i .<mp..rice
II.cducerea concenTral;e; reninei
\ plasmaticc
e Ac\itme indirCCt;l asupl1l
rezisten\ei vascularc
periferice
Activitate stabilizatoare
de meltJbrana
InoHopic nega tiv
o Antianginos

~ Anlngoniz~rea

Ele pot c rete rezistenla din ci'lile aeriene i produc

metabolice. Deasemenea, antagonitii bctaadrenergic\ traverseaz membrana hemato-encefalic
i placcnta. Principala contraind i ':.ai~_a administrrii
beta-blocantelor es te prezena blocurilor atriovemriculare sau a insuficientei card iace care nu e
cauza t de tahicardie . Adminis trarea la bolnavii
hipovolemici cu tahicardie compensatorie produce
prbu i rea tensiunii arter ia le. Blocante le betaadrenergice pot masca prezena hipoglicemiei la bolnavii
cu diabet zaharat. iar cele lIeselective sunt
cont raindicate in suferine le obstructive ale ci l or
aeriene.
mod ifi cri

Tabel 14.7 Efectele adverse ale beta-blocantelor

,

_
;}

Aparatul <:ardiovascular
Bradicardie (bloc atrio-ventricular)
Scderea cOlllraetilit~lii miocard;ce
(insufideJlIi\ cardiacA)
Modifkerea efectului pr"sor al adre"alinei
VasoeonmiC!ie periferica
Aparallii respil1ltor
Bronhospasm (mai ales la cei cu boli pulmonare
obstruclive prccxciSTente)
Metabolism
Scderea glicogenolizei
Echi libru! hidro-electrolitic
Creterea concentrAiei po tas iului pla.'matic
Sistemul nervos
Fatigabilitate. letargie
[nteraclitm; cu agentii a ne~ tezici
Depresie miocardic ad i{ ionali

(ProprqtzoJolul)
Proprano lolul este un beta blocant neselectiv,
antagonis 13 @ n prop0rJii relativ egale,}ra
_acti vitate SI patomimetic intrinsec. Efectele sale de
antagonizare a recepto rilor ~se manifest prin
scderea frecven\ei cardiace I a debitu lui cardiac,
indeosebi n prezenta unei activit,i simpatice crescute.
Blocarea ~ete rezistena vascu lar periferic i
coronariana. Dcprim automatismul i conductibilitatea
in miocard i necesarul de oxigen al aces tui a
(prelungete ejeqia sistolic i dilatarea ventriculuIUi).
Datorit ratei inalte de metabolizare ta nivel hepatic
la prinlul pasaj, doze le orale eficiente sunt mult mai mari.
Legar.;:a de proteine a proprano lolului este de tip
exlensiv. Ea poate fi cres cu t de heparin i de
hemodilulic.
Propranololul este conlraindicat n ocul card iogen,
bradicardia s i nusal. in astmul bronic i n blocul atrioventricular mai mare dect gradul 1. Se utilizeaz cu
precaulie la bolnavii CII diabet i la cei cu boli
brQnhospastice non-alergice. Crete riscul de ischemie
sau de infarctizare la bolnavii cu boli coronarienc, dae
tratam entul este brusc ntrerupt. Administrarea
concomitent de adrenalin poate detennina creterea
rapid a tensiunii artcriale, asoc iat cu bradicardie.
Depresia miocardic excesiv consecutiv administrrii
propranololului se trateaz cu atropin , izop renalin
sau pacc-maker transvcnos.
Pcmru tratamentul crizei de HTA i n aritmii se
adminstrC"az."i i.v. 0,5-3 mg(l0-30/ l.lglkg) la 2 min,pn
la maximum 6-1 Omg. Concentl'"dlia t erape utic este de
50-100 ng/ml. tn inrarctul miocardic acut se administreaz Lv. 1-3 mg (nu mai mult de I mglmin). Dac este
necesar, se administreaz o a doua doz dup 2 min,
apoi 180-240 mg!zi mprite in 3-4 prize, per oral.
TinwloJu

Imo o u este un beta-blocant neselecl iv utilizat

pentru aplicare topic n sfera ocular, In scopul tratrii
presiunii intraoculare crescute din glaucom. EI
detennin reducerea fonnri j umorii apoase. Din cauza
posib ilit ii de absorb i e s i stem ic de la nivelu l
conjunctivei, chiar la administrarea topic pot aprea
semne de bela-b locare s i stemk (hipotens iune ,
bradicardie), refractare chiar la administrnreade atropin.
De asemenea, nou - nscul i i tratali cu timolol pot
dezvolta apnee postoperatorie; efecte si milare are i
levobunololul.

Jledicaria sistemului nervos vegetativ

[Pinda/piul )
Pindololul este un bela-blocam neselccti\' care
posed i activitate s i mpatomime t ic intrinsec. fapt
care cOnlracareaz brndicardia minim resta nt. Este
uti lizat ca agent hiper1ensiv. Efecte asemntoare au
caftcololul i pcnbutololuJ.
[Nodololu)
Nadololul estc un beta blocant neselcctiv unic prin
durata sa l ung dc aCliune. el eliminndu-se nemodificat
pr in bilA i urin. Se uti lizeaza n tratamentul
hipert ensiu nii arterial e, a ang ine i i ari tm iil o r,
administrnndu-sc in doz zilnic unic.
(1otalolu!l -bvrG y .
Sotalolu1 este un beta-blocant neselec,iv utilizat n
ar-itmii . .D.ctermin prelung irea intervalulu i clcetro~iogrnfic Q-T i predispune la torsada varfurlor.

277

debitulu i cardiac i scznd eliberarea de renin Are

efect a ntiaritm ic secunda r reducerii act iv itii
simpatomimctice i efect antiallginos prin scderea
consumului mioca rdic de oxigen. Fiind lipofil ic?
difuzeaz mai bine in Icsutul ischemic dect "ltnololul.
Previne efectul inotropic i cronotropic dctenninat de
stim ularea sI mp a tIc. dar I as mla ct i! efectele
bronhodi latator, vasodilatator i metabolic produse de
stimularea recep tori lor~. Dozclc ridicatc de metoprolol]
pot ns schimba ca racterul selectiv a l acestu ia.
transfonnndu-I intr-un bela-blocant neselectiv.
n tratamentul hipcnensiunii arteriale i al anginei
pectorale se adm i nistreaz per oral, in doz u ni c sau
d i vizat de 100-450 mg/zi. Se ncepe cu 100 mg/zi i se
crete sptm nal cu catc 100 mg. n infarctul miocardic
acut se incepe precoce cu 3 doze de 5 mg administrate
i.v. la intcrvale de.cte 2 min (1 5 mg), apo i per oral, 50
mgl6 ore tim de 48 ore umlate de 100 mgl 12 orc.
Bela-blocantcle selective
Esmolollii
tAten%lut)
smo O ul este un p! blocant selectiv cu instalare
Atenololul este un beta-blocant eardioscleetiv fr
rapid
i timp scurt de actiune (frecventa ca rdiac
activitate stabilizatoare de memb ran i ar activi,;ie
revine
la
valoarea a n terioa r admin ist rri i medicasim patic inlri nsec. Este antagonistul 13, adrenergic
mentului
dup 15 min). Este hidrolizat rapid de ctre
ce l mai se lectiv, recomanda t la bo lnavii la care
metil-esterazet'Fdln hemati i Inhib colinesteraza
men i nere:! act i v it\ ii receptorilor P2 este necesar .
p1smati
c. prelungind astfel durata de ac iun e a
Atenolo[ul scade contractililatea miocardului, frccvenl
succini1colinei.
Produce efecte inotrop i cronotrop
C3rd iac i e resiunea arteria l , ceea ce va ~c
negati
ve.
iar
la
doze mari cardioseleet ivitntea
neces..'Irul miocardic de oxigen. Estc cel mai hidrosolubil
diminueaz,
aprndi
blocarea receptorilor P2de [a
bela-blocant I cel mal dependent de c1cam!l!;c-pl renal.
nivel
bron

i
c
i
vascular.
Efectul an ti aritmic este
Eliminarea sn din tmtamelltse face foane incet, indeosebi
rezu[tatul
prelungirii
timpului
de recuperare a n&lului
la bolnavii cu ischemie m i ocardic. Se utilizeaz cu
sinusal
i
ncetinirii
vitezei
de
conducere n nodul
precaulie la bolnavii cu astm, insuficient card i ac i
sinusa!.
Aceste
caracteristic
i
fa
c esmololul util in
bloc atrioventricular mai inalt dect cel de grad 1.
tratamentul
hipcrtcnsiun
ii
aneriale
i al tahicardiei
Manifes t rile vagotonice i depresia miocardi c se
(indeosebi
a
l
cele
i
sup
raventricu
lare)
carc apar
core c t eaz prin ndmin islrarea i.v. de atropin.
ntraoperntor
ca
nlspuns
la
manoperclc
nociccptivc
i1.oprena li n sau glucagon sau prin pacc-maker
(intubalie). O doz de 150 mg esmo lol adm ini strat
transvenos.
nainte de lari ngoscQPi e si intubatie, e.revine apari\ia
In sco p antihipenensiv sau antiang inos se
tahicardie; sj 0 1J" c !l l" i hipcneojv. Esmololul previne
admin istrea7.. per ora l. n doze de 50-200 mg/zi. n
infarcrul miocllrdic acut se adm i ni streaz 5 mg i.v. in 5 tah icardia din cursu l tcrapiei electroconvuls ivan tc
min, uml<'Ite la 10 min de alte 5 mg, dup care se continu (dozele mari de 200 mg scurteaz durata convulsiilor)
sau la bolnavii cu feocromocitom sau trootoxicoz4. Nu
per oral cu 100 mg/zi. Administrarea preoperatorie de
atenolol la bolnavii coronariclli reduce semnificativ produce efect inotropic negativ aditional la bolnavii
incidcn{a ischemiei miocardice postoperatorii.
aflali sub tratamenl cronic cu bem-blocante. In prezenla
unei tahicardii compensatori i (hipovolcmie, insuficir..'D~
IMetoprolOIIl17 -fJ.x..;Jur. . .
Metopro lolul este un beta-blocant cardioselecliv
cardiac. in farCI miocardic) detenn in hipotensiune
care inhib receptorii Pl ' determinnd reducerea
sever, refrnct.ar. Poate masca hipogtice.rua din diabetul

278

A nestezie clinic

zahara!. Este un bela-blocant sigur la bolnavii cu

bronho neumo atie cro ni c o
8etuxololul - J..;:,tre('l .
Betuxolo lul este un bela-blocant selectiv pentru
receptori i beta l de9 ori ma i puternic dect ateno lolul.
Este utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale i
pen.t~~d;}c:!ea o..resiunii intraocular;,. ! _ . , .
Cir '-<l - C 0>1 . J<A u.av

v,;o:L-:-' -

Alra-bela bloca ntcle adrener gice

Labelulolul

bclalolul L'Ste un blocant mixt alfa i bela adrencrgic lacareefectelepealfa I sunt moderate,predominnd
ce le pe receptor ii beta. D up adm ini s tra rea
intravenoas , rapon ul b locrii alfalbeta este de 1/7.
Labetalolul are 1/5 -111 Od in potena. fc ntolaminei fa
de rLoceptorii alfa i Jl4- 1I3 din potenta propranololului
fal de receptorii beta. Determin scderea bm sc a
presiunii arteriale prin diminuarea rezisten ei vasculare
pen erice fii r tahicar ie refle x i fr reducere
se m n ifi cativ a frecvenei cardiace. Det c rm in i
bronhocOnSl ncle prin blocarea
adrenergic.
Estc indical in scopul atenuri i oricro r cretcri
presionale sau de frecven ca rdiac cc pot aprea n
decursul sau d u p interveniile ch imrgicale, dar efectul
hipotensor dureaz peste 6 ore. De asemenea, se poate
aoministra n hipencnsiunea de rcbound dup sistarea
brusc a admin i strrii clonidinei, in feocromocitom i
n hipotensiunca con t ro l at , cand nu se u tili zeaz
nitroprusialul. Asocierea rete n ei hidrice impune
administrarea concomit en t a unui diuretic.
Se admIni s treaz Lv. un bolus de 2,5-20 mg (O,25
mg/kg), lent, in decurs de 2 min, titrat n funcie de
valorile tensiunii aneriale i se con t inu cu perfuzie
continu deO.S-2 mg/min, doza maximd eUlllulativd fiind
de 1-4 mg/kg. Rsp unsul la admin istrarca Lv. apare in

Pz

3.5 m~ r'i'<.etllol - hlf.ok~

Nc uros imp a toliti cele

IRl!serpinti)
Reserptna actioneaza prin reducerea depozitelor de
catecolamjoc de la nivelul tururororganelor odeosebi
de la nivelu l medulosu rarcna lei i al miocardului .
Deteml i n se crea ebitului cardiac i a rezisten e i
vasculare periferice. Admi n i strat n doze repetate,
e fectul se cum u leaz, fapt ca re necesi t o prirea
medicatiei pentru refacerea rezervelor de catccolamine.

Bolnavii cu atrofii nervoase au o sens ibili tate

n zonele respective la medicalia activ pe
sistemul nervos (efecl Cannon), cei tratati anterior cu
reserp in fi ind ma i sens ibil i la administrarea de
catecolamine exogene, Efectul reserpinei sc evidenpaz
atat prin scderea te nsiuni i arterial!;.. ct i prin
diminuarea rspunsulU1 la administrarea de efedr' '.
De asemenea, reserpina eteTmm cretc rea sccreliei
d~gastrilJ , sedare i scderea reflexelor compensatorii
eardiovasculare.
Doza u til esIC deO,5-5 mg la 4-6 orc admin i strat
intrnmuscular.
Guanetidinu
uanetidina este un blocant postganglionar. care
acioneaz exclusiv la nivelul sistemului nervos simpatic
I:Ijfe!!.c prin inhibarea elibel"Jri i de neurotransmi tiltori
pres jnaptjci Prin urll1are, efectul vasoconstrictor
dcterminat de stimularea s impatic este blocat. Datorit
depleliei catccolaminice, bolnavii au o senzitivitate
crescut la adrenalin i dobutamin. precum i un efect
antagonist asupra medicamentelor ce au aC iu ne
iiidirect de e liberare de catecolamine (efedrina).
Dopamina, care are aciune att direct. ct i ndirl!Ct,
poate IL ud lzat continuu. Are capacitate redusA de a
slrb ate bariera h ematoencefal i c i nu a fccte:lZ
medulosuprarenala. La scd erea debitului cardiac apar
mecan isme compensatorii de cre te re a volemiei prin
reducerea e l iminri l or de ap. fapt care poate accentua
o i nsuficien cardi ac congestiv preexislcnt .
Este uti l izat ca agent hipotensiv.
crescut

PARAS IMPATOMlMET ICELE

Parasimpatomimeticc le su nt substa n e le care
produc efecte asemntoare stimu lrii parasimpaticului,
fiind rezultate din activarea sinapselor neuroefcctoare
colinergice. Ele pot avea o aciune direct {acetilco! ino-

~e) Sau indircct(a~tea

din urm fiind cele cu Importan1a anes lcz ic majo r.

CZtcetilcolinomimeticeiljsau a go nitii colinergici cu
actiune di rec t sunt pui n uti lizate n practica clinic.
Prezin t interes doar compu i i cu aCiune selecti v pc
receptori i muscarinici (carbacol, pi l ocarpin ), u t ilizai
pentru apli ca ii intraoculare la pac i en ii cu glaucom.
nticolineslerazicele blocheaz actiunea acetil colinesterazei {I nivelul transmisiei colinergice i

Meditaia sistemului nervos vegetativ

faciliteaz

cUinularcfl de aceti1colin la nivelul recepto

rilor. in felul acesta neurolransmisia colinergic estc
in tcnsificat la nivelul tuturor sinapselor colinergiee,
nieotinice i muscarinice. PrintTun mecanism indirect,
de inhibare a colineslerazei, anticolinesterazele
stimuleaz receptorii muscarinici din viscere, stimuleaz
ganglionii vegetativi, muchii scheletie; i rcceptorii
colinergiei din SNC (Tabelul 14.8). Torni , in doze
terapeutice, aciunea este limitat la viscere i placa
ncurom uscular .

Tabel 14.8 Efectele fannacologice ale anticoJineslcrazicclor

- \ Efecte colincrgice nieotinice

Stimularea ganglionilor autonomi
Stil1l111at,,~ jonqiunii neuromusclliarc
'\. Efecte colinergke muscarinic c
.. Bradieardie
~ Hiperperistallisrn (poate crete incidenta grc{Urilor
i a vlirsturilor)
+ M ioz i incapacitate de acomodare la vc(]en:a
de apro:..pe
~ S3liv3\ie

Preparatele utilizate sunt: ftzostigmina, neosligm

na, edrofonium i piridostigmina. 4aminopiridina nu
este un anticolinesterazic, producnd acumularea de
acetilcolin prntr-un mecanism diferit

lfveostigmina) -

"'iotJr,

Neostigrnina este un parasimpatomimetic sintetic,

inhibitor reversibil al colinesterazei. ntruct contine
un amoniu cualernar n structura sa, neostigmina .!!!!.
travcrseHz barera 'hematoe neefalic i efectelc sale
sunt manifcste numai in perifcrie, unde aCl i oneaz ca
anticolinesterazic, dar i ca agonist direct pe receptorii
nicotinici de la niveluljonciunii Ilcuromusculare.
Administrarea neostigminei este indicat pentru an
tagonizarea blocului neuro-muscular(vezi Cap. 13).

ffiTOi"o"iuii)
Edrofon ium este un anticolineslerazic sintetic
deri Va{ de amon!u cuatcrnar a c r ui prin c ipal
cHTactcristic este durata scurt de aCliune. Are efecte
muscarinice mai reduse dect neosligmina i neccsit
mai pUlin atropin. Este utilizat pentru antagonizarea
blocului neuromuscular(vczi C~,' ~3)?

lfhosligllli,ij -

*u r-e.l:ri.

279

colinergic central (anxielale, confuzie, convulsii), dar

i eeriferic (hipcrpirexie, vasodilataie, retenie urinar),
asociat medical iei anticolinergice (al'ropin,
scopolam in, antidepresive triciclice). Determin, de
asemenea, an ta goni zarea efecte lor sedative al
benzod iazepme[or, fe notaztdeior i efectulu de
depreSIe ventilatorie a l opioidelor. Reduce somnolenta
postOPCTaIOriC detenninat de anestezicele inhalatorii .
Nu se utilizeaz entru reversia blocului neuromuscular. n scopul antagonZrii efectelor colinergice
se administreaz 0,5-2 mg (1030 J.lg!kg) i. v. sau i.m.

lPiridostigmitt" ]
Piridostigmina este un pmasimpatomimetic de 4 ori
mai pUlin potent dect neostigmina, cu efecte
muscarinice mai reduse (pem1ite scderea dozei de
atropin) i cu durat de aciune mai lung (util in
antagonizarea blocului prelungit produs de curar).
Efectul de antagonizare se instaleaz lent (in 15 min).
Este util in tratamentul blocului neuromuscular
pennanent din miastenia gravis (vezi Cap. 13)
. 'l~miIlOPiridifl)
,
:- nllllopirid'fna faciliteaz acumu larea de
acetilcolin prin inhibarea efluxului de K n faza de
repolanzare a membranei celulare si stimularea influxului
de Ca la nivelultenninatiilor neuronale. Are o aciune
prelungit, antagoniznd i blocul dat de antibiotice i
aneslezice locale. Scurteaz trezirea din anestezia cu
diazepam i kctamin, precum i depresia respiratorie
dat de fenlanyl. Faciliteaz transmiterea neuromus
cu i ar n botulism i miastenie . Nu are efecte
muscarinice i deci nu se asociaz cu atropina. Este
uti l izat pentru ::mtagonizarea blocului neuromuscular
(vezi Cap. 13).

PARASIMPATOLITICE
Anticolinergicele

este,

Fizostigmina este o anticolincsteraz carc spre

deose bire de n eos t igmin, trece bariera hemalO
ellfefalic, fiind utilizat in tratamentul sindromului

postganglionari de la
jonciunii neuromuscu
Iare i a ganglionilor autonomi, dar dozele uzuale de
anticolinergice e:terc i t un efect redus sau nu au

280

Anesteziec/inic

nici un efect asupra receptorilor nicotinici, fapt care

sugereaz ideea c aceste substane sunt antimusca
rinice selective (Tabel 14. 1).
Din punct de vedere structural. anticolinergicele
~ (arropina. scooolamina) suntesteri fonnai prin
combinaia dintre un acid (acidul tropic) i o baz
organic (tropina sau scopina), efectele anticolinergice
fUnd date ndeosebi de formele levogire. Anticoli
nergicele sintetice (glicopirolatul) contin acid mandel ic.
Ambele forme conin o poriune cationic care
interactioneaz cu receptorii muscarinici.
Mecanismul de aciune al anticolinergicclor are la
baz capacitatea acestora de a se combina reversibil cu
receptorii colinergic muscarinici, ceea ce va impiedica
accesul acetilcolinci la aceste zone deja ocupate. Ca
urmare, modificrile de la nivelul membranei celulare
nu apar n ciuda continurii eliberrii de acetilcolin.
Efectul anlicolinergicclor poate fi anihilat prin creterea
concentraiei de acetilco l in n aria receptori lor
muscarinici.
Exist mai multe subclase de reccptori muscarinici,
acetia avnd o sensibilitate diferit la aciunea
anticolinergicclor. Atropina, scopolamina i glicopiro-latul acioneaz la nive lul tuturor receplorilor
muscarinici. Diferenele constau n patena anticoliner
gic diferit (TabduJ 14.9).
Tabel J 4,9 Efectele comparative ale anticolinergicelor

Atropin8

""'~ so:creiia

Scade

sa!ivali
Crete frcc\len\&
cardiac!
Rcla:tcw musculatura neted
Midriu ll
cicloplegie
Alterarea frecven
lei cardiace fetale
Pre\lcnerirea rului
de m icare
Scade seereiia
gastric de H'

8
9

Scopolamiml Gl icopirolat

-8 -c9
O

,.

(O: absent; +: minim; ++: moderat; +++: marcal)

AnticolinergiceJe se absorb insuficient pe cale oral

de aceea se prefer calea parenteral. Atropina i

scopolamina, fiind Iiposolubile. penetreaz uor bariera

hematoencefalic spre doosebtre de ghcopirolat care
eslC pu~n liposolubil i care nu produce efecte la niveluJ
sistemului nervos central.

!.J,ropimA

Atropina este un ~ibitorcompetitiv al acerilcolinei.

Ea inhib tonusul vagal, ~ace va duce la o creterea
frecvenei cardiace. Crete automatismul nodului
sinusal i activitatea de pace-make r a nodului .
atnoventricular, c"9te viteza de conducere la acest niv'!!.
i scade perioada refractar, Este util n tratamentul
biadtc!dJel aprut mai ales intraoperator (1570 Ilgl
kg). n timpul anesteziei cu volatile, doza necesar
pentru a crete frecvena cardiac poate fi mai mic
dect la pacienrul treaz, din cauza depresiei centrului
vagal care are loc n timpul anesteziei. 1.:a doze mici
sub 0,5 mg) se poate produce scdere tranzitorie a
frecvente] car Iscet tn cauza unei acttuni agonist
muscarinicc. Administrarea 1.v. nainte sau in combinaie
cu anticolinesterazcle in vederea ~tagonizAril blocului
neuromuscular atenueaz rspunsul muscarinic
evidentiat prin bradicardie, hipersalivatie.
Efectele asupra tubului digestiv se manifest prin
scderea secretiilor digestive, ";hibarca secreiei
gastrice de W (la doze mari), scderea tonusului i
motilittii digestive, inclusiv a tonusului sfincterului
esofagian inferior, redUCea spasmuiUi sfmctcrului Oddi
ipdus de OPIOlOe.
Efectele asupra aparatului respirator se manifest
prin scderea secreiilor bronice, relaxarca musculaturii
netede bronice cu bronhodilltatie consecutiv.
scderea rezist~ntei in cile respiratorii, crEterea
spatiului mort, dependente i de gradul tonusului
bronhomotor existent.
Aplicat loca l pe cornee, atropina determin
blocarea actiunii acetilcolinei pe musculatura circular
a irisului (midriaz) i pe muchii ciliari (cicloplegie).
Aceste modificri pot crete presiunea intraocular la
bolnavii cu glaucom. Doza de atropin administrat
sistemic in premedicatie se pare c este totui
insuficient pentru aceste modificri .
in doze mari stimuleaz i apoi deprim centrii
medulari i cerebrali.
in vederea premedica~ei i in scop vagolitic se administreaz i. v. sau i.m. 0.4-1 mg atropin! (Ia copii: 1020
).Lglkg). Se uti l izea7. pentru tratamentul bradicardiilor

Medicaia sistemului nervos vegetativ

reflexe i pentru prevenirea efectelor cardiovasculare

ale anticolineslerazclor. Pentru antagonizarea blocului
neuromuscularse adm in istreaz 0,0 15 mg/kg i.v. asociat
anticolinesterazicului. n scop IlrOnhOdilatator se pot
utiliza inhalalii 0,025 mglkg la 4-{ore. fn intoxicaia cu
organofosforice se pot adm mislrd intermitent sau in
pcrfuzie conti n u zeci-sute de mg , p n la aparitia i
menine rea semnelor de intoxicatie atro p i n ic. De
asemenea, atropina este utilizat i n efectuarea unui

este un inhibitor de acetilco li n la

ni velul termin atiilo r ncryoase p o !g a n g lio n a r c,
aq io nnd p rimord ia l 'asup ra s istemul ui ne rvos
parasimpatic.
Efectele card iace sunt ~e p en de nt e de dgzA:
bmdicardie minim prin stimulare vagaIA centralAla ~
mici (O, 1-0,2 mg) i tahicardie la doze ridicate. Efectele
gastrointestinalc includ : scderea S;cretiilor. ~a
vOlu mului gastric, scderea motiiitlii intestinale. La
nivel respirator d ete rmin scderea secreliil or i
bronhodilatalie.
Are efecte antisialogoge i oculare mai intense
dect atropina. Produce efecte sedative mai marcate i
de mai lung dura t dect atropina, putnd determina
i euforic, amnezie ' i fatigabilitale. Plevine Tu l de
micare prin inhi b itia impulsurilor vestibulare ctre
sistemul nervos central i prin aCliune d i rect as upra

cc.JltrJ.!luj yomej

Este u til izat pentru sedare , pentru diminuarea

secreliilor bronicc i ca antiVOmitiv n perioada intra
i postoperatorie. Se admnistreazA . vJi.mJs.c. in dozA
deO,2-O,65 mg (copii: 0,006 mglkg, doza maxi m 3 mg).
Ac i o neaz i transdennal, ap licat retroauric ular.

lGUcopir% tu1l
G licopirola[ul cste un anticolin~ic semisintetic cu
o structur inte ns po l arizat, car~rece prin bariera
h em a toencefal ic. I nh i b ac i un ea acetilcoline i prin
cuplarea revers i bil cu receptorii muscarinici. Scade
volumu l secreliilo r gastrice i acid itatea liber,
iontroleaz secreiile excesive faringicne, ~e i

281

bron icc.

Produce bronhod iJ ataie, inhibA tonusul i

molilitatea gastrointestinal, reduce tonusul sfincterului
esofagian inferior, crete p resiunea intraocularl prin
m idriaz . ESte lipsit de efecte sedative. fn scop vagolitlc
se adminsitreaz i.vJ i.mJ5.c 0,1 ~0,2 mg (copii: 4-6.,.gI
kg)~
. _ _ _ _--,-"

Bromura de i rolro ium

ro mu ra d e ip ratroplUm este u n an tago nist
colinergic selectiv la nivelul receptori lorM3 bronici.
Are un efect bronhodilatator mai evide nt cnd este
administrat sub form de inhalatii 40-80 m&:, Efectele
sislemice ale ipratropiumulul lllbalat nu apar, fapt care
re fl ect absorbtia si stemi c mi nim, sub 1% din doza
inhalat!. Dei nu este un bro nhodilatator de p ri m
alegere, se poate asocia n vederea tratamentului
bronhos pasmului, cu bela agon i ti i .

Anticolinergicele ganglioblocante
Neurotra n smisia co lin e r g i c d e la n ive lul
ganglionilor vegetativi, inclusiv medulosuprarenala, i
de la nivelul joncliunii neuromusculare se realizeaz
p rin recep to ri i n icotinici. Din punct de ved ere
fannacologic e x ist ns diferc ne intre receptorii
n icotinici ganglionari i cei ai plcii neuromusculare.
Unele medicamente bl ocheaz selectiv receptorii
ganglionari, in timp ce altele acioneaz selectiv la
nivel ul jonciun i i neuromusculare. Gangl ioblocante le utiliza te sunt: trimetafan u l, mccan il am in a,
fentolinium.

[Trimelo!llnull
Trlmetafanul:prototipul ganglioblocantelor, este un
derivat de sulfon ium . Efectele fannacologiee sunt
consecinla b locri i transmisiei nervoase la nivelul
ganglionilor ve etativi sim atici i arasim
ocarea ganglionilor simpatici pe ci le rspunztoare
pentru vasoconstriclie produce vasodilata tie i
sc d erea tens iunii a rteriale. Vaso dil ata.1ia es te
generalizatA, arteriolar! i ve n oas, cu reducerea
presaretnl l I scderea debirului cardiac, care contribuie
aslfella scderea tensiunii arteriale.
Trimetafanul e l ibereaz h is t ami n , care nu
contri buie ns! la scderea TA. Creterea frecven ei
cardiace secun dar adm in istrrii trimctafanul ui, reflect
blocarea ganglionaT parasimpatic.
Efectul hipotensor al blocantelor ganglionare poate
fi util in tratamemul acut al crizelor hipertensivei pentru

181

Anestezie clinic

reducerea inijial a tensiunii arteriale la pacienlii cu

anevrism aorticdisecant. n plus. reducerea deliberat
a tensiunii arteriale in timpul intervenliilorchirurgicale,
cum ar fi in interveniile ortopedice. reduce sngerarea
intraopcrator. La pacieni i cu rezistentA la nitroprusi.:nul
de sodiu. se poate administra trimctafnn. Acesta se
poate utiliza i in tratamentul hipcITctlexiei autonome
asociatA cu lezi\1ni ale mdu vei spinale superiO:lfe.
Blocarea gan g lionar genera l izat poate produce
atonia vezicii urinare i a tractului gastrointestinnl,
i nh ibi i a transpiral iei. disfuncii sexuale i tu lburri
vizua le . n part icu lar, me dicam ente le b locante
ganglionarc pot produce midriaz partia l i cicloplegic
pronu ntatA. La pacien~i ambulatori se poMe instala
hipotensiune postu ra l sau si n cop.

BmLlOGRAFIE
1. Bamett BD, HlIdson SA. Physiology of the neT\'ous
sY~ ' emc . n: Textbook of Anaesthesa. Aitkenhead AR,
Smilh G (red.). Ed. il 3a. Churchill.Livngs lonc.

Edinburgh. 1996: 47-77.

2. Omoigui S. The Ancslhesia Drug Handbook. Mosby
Year Book, S!.Louis. 1992.
3. Stern RJ .Drugs. Diseases & Ancslhesia. Lippincott
Raven. New York, 1996.
4. Stoclting RK . Handbook of Pha rmaeoloKY a nd
Physiology n Ancsthctic Practice. Lippillcon-Raven.
New York. 1995.
5. Thomas SJ. Kramer JL M:mual of Cardiac Allcsthcsia.
Ed. a 2-a. Churehill Li\'ingslooe, Edinburgh, 1994: 3 15336.

15. Aparatul de anestezie

Radu SimiollesclI

!el

Apar.!!ul de anestezie esle dispozitivul care pennite

Tadmi nist rarea anes lezce lor gazoase i vo latile
bolnavului .

Aparatul de anestezic este alctu i t din dou

cOl)1ponente majore:
{ ~ maina de gaze care rea li zeaz amestecul de gaze
i

vapori anestezici i

'.:.d- sistemele resiirato~~denumite impropiu i circuite

rujestezice, prin intennediul crora se asigur trecerea

amcstecului anestezic de la

maina

de gaze la bolnav.

Realizarea aparatelor de anestezie se face confonn

unor standarde

naiona le i interna i ona l e

obligatorii

(lSO 5358, 8S4272, ANSI z.-79 etc.).

MA IN A

Schema
(FI"lS.l)'

a unei

ma in i

de gaze include

I~
R

Pentru fiecare gaz n pane exist o baterie compus

din butelie, reductor de presiune i dcbitmetre. n cadrul
acestei baterii exis t o zon de mare presiune buteliereductor, unde exist riscul de explozie dac accidental
ptrund materiale oxidabi le i o zona de joas presiune
- cca 4 atm - situat d up reduclor.

Butelia are ca pri principale:

DE GAZE

general

~ - ~a~ra de am~.!'tec ~~!e;

...;. - v,!porizoare pentru fiecare anestezic volatil in parte
f- supaEa unidireclional care nu pennite revenirea
amestecului anestezic napoi;
(;' - sistemul de distribulie a amcstccului spre sistemul
respirator.
'--' .

I - corpul alctu i t din oeluri speciale cu coni nut de

mimg;m:cr:om, molibden sau din aluminiu i
:J - valva (Fig.15.2) care pemlite punerea n contact a
continutului butcliei cu exterioru l, prin intenllediuJ unui
pivol cu filet lung i cu pas mic. Multe butelii sunt
p revzute cu un dispozitiv de siguran, alctu i t din
aliajul lui Woods: bismut, cadmiu, plumb, cositor, care
se tope te la o presiune sau la o temperatur anumit,
punnd n contact interiorul buteliei cu exteriorul i
evitnd astfel :xplozia buteliei.

Fig.15.1 Schema mainii de gaze, B-butelia, Rreductor, Ddcbitmetre. CA-camera 3mCS!eC, V-vnporizor, S-supapa
unidireclionn l, SRA-sistem respirator anestezic.

,,

I-

sursa de gaze medicinale _-butelii cu reductoare

sau staIa central de gaze;
J .-dcbilmetre specifice fiecrui gaz in parte: oxigen,
N 20, aer,crcTopropan, COl etc.;

Fig. IS.2 Schema vulvei buteliei. I-tija mobil, 2-sertar

obturatQf, 3-canal evacuare, 4-dispozitiv sigu ranl~ . 5-aliajul
luiWOQds.

Anestetieclinic

284

Butelia seconecteaz la aparat prin intermediul unor

dispozitive care umlresc evitarea unei conect ri
greite:

1,-sistemul "pin-index" (Fig.IS.3) utilizat la buteliile

mici, cu o capacitatc de I-Slitri, care se bazeaz peoserie de onficii plasate pe capul buteliei, crora le corespund o seriede cuie, aezate pe jugul prin care se fixeaz
butelia la aparaL Orificiile i cuiele respective au totdeauna o poziie specific fiecrui gaz n par1e. Conectarea
greit devine astfel imposibil . fn acest caz, reductorul
de presiune se afl n interiorul mainii de gaze;

..
:r

Flg.15.3 Schema sistemului pin index.

1 .-sistemul CGA (Fig. 15.4) care are la nivelul buteliei

un filet de conectare la reductor diferit pentru fiecare

gaz n parte.

ii

{;c;::::::=:
a.

., 7

c.

b.

fig.15.4 Schema sist. CGA i OISS. a-capul buteliei cu

orificiu de conectare, b-niplu de conectare in orificiul buteliei,
c- piulia de strngere.

3- sistemul Diameter Index Safcty System - DlSS plasat la ieirea din reductor are, de asemenea, fil ele
diferite pentru fiecare gaz in parte.
Butelia are tanlal pc corpul ei:
- gazul ce seafl nuntru-n litere i fonnula chimic;
- presiunea de testare a buteliei, in atmosfere;
- presiunea de serviciu - presiunea maxim admisibi l n ulilizare curent; de obicei presiunea de testare
reprezint S/3 din presiunea de serviciu;
"data ultimei verificri;
- data expirrii ultimei verificri;
- capacitatea ap a buteliei i greutatea buteliei goale.
n funclie de calitatea butcliei. presiunca la care se
livreaz oxigenul este de 110-140 atru .
Sisteme de identificare a coninutulu i butelici:
- marcarea prin culoare, obligatorie in Romnia,
conform standardului JSO"R3211957 (International
Standard Organization) i standardului romn Sr AS
9936111975
azot - negru
oxigen ~ alb
heliu - maro
protoxid de azot - albastru
ciclopropan - portocaliu bioxid de carbon - gri
Buteliile ce conin un amestec de 2 gaze se vopsesc
n culoarcagazului preponderent, gazul al doilea fiind
marcat cu o band vopsit in culoarea specific ex. aer
- negru (azot) cu band alb (oxigen).
Pentru gazele medicina le. pc corpul buteliei se va
marca i o cruce roie pe fond alb, mpreun cu formula
chimic a coninutu l ui.
Din pcate unele ri nu au adoptat standardullSO.
fapt care poate crea grave confuzii n cazul importului
de aparate, fr ca acestea s fie adaptate standardului
dcmarcare prin culoare ISO, n vigoare n Iara noastr.
Astfel pentru oxigen in loc de culoarea alb, standardll1
gennan impune culoarea albastr, iar USA culoarea
verde etc. (Tabel 15.1 ).

Tabel 15.1 Marcarea buteliilor prin culoare n diferite l:iri

Oxigen

N,o

"00,,
Azot
Heliu
Cielopropan

150

Angli>

Fr3n\a

.Ib
alba,lro
negru/alb
gri
negru
maro
onlDj

,Ib
albaslru
negru/alb

.Ib
albastru
negru/alb
gri

gri

negru
maro
oranj

"&ro

ma ro
o ranj

Gennania

USA

alba~lru

verde

gri

albalru

~
ve rde

galben
gri
negru
maro

gri
=,

oranj

Aparatul de anestezie
Aprecierea

canti t i i

de gaz din butelii

Fiecare gaz are un punct de solidificare unul de

fierbere. n functie de presiunea exercitat asupra
gazelor, ele se pot afla in stare li chi d, chiar deasupra
punctului lor de fierbere. ExistA ins o temperatura
critic dt'asupra creia gazele nu se mai pot lichefia,
indiferent de mrimea presiunii exercitate asupra lor
(TabcI15.2).
Tabcl l S.Z Temperaturile de solidifieare, de fierbere
critice ale unor substanlc

solidificare
heliu
azot
aer
oxigen
etile n
xenon
bioxid de carbon
proto"id de azot
ciclopropan
dorur de etil
p

- 272
- 209
- 218
- 181

Temperatura de
fierbere

268
19S
194
183

- 1()4

- 108
- 120
. 127
O

-78
-89

-32
+12
.j. 100

285

Presiunea dintr-o butclie cu gaz lichefiat rmne

atta timp, ct mai exist o picatur dc gaz
lichefiat, cu condiia ca temperatura s nu varieze (Tabel

aceeai,

15.3).
Tabel 15.3 Con!inutul unei butelii de 10 litri capacitate la
20 c C
Butelie

Plini

'"
112
1110

Oxigen
Pres.(atm) IIgu

120
90

60
12
O

1200
900
600

120
O

N,o
Pres.(alm)

"
2S,5

J7,S
3,1

IIl ich id

6
4

O.,
O

Vgu
4240
)180
2 120
424

critic

Goalli

269
147
14 1
- 1/9
+10
+16

Cnd temperatura variaz, aceiai butelie umplut

cu N 20va avea presiuni diferite {Tabel 15.4):

-"

+3>
124
... 187
+ 374

.j.

la temperatura camerei, in funelie de temperatura

lor critic, unele gaze sunt permanent n stare gazoas
in butelie: aer, oxigen, heJiu, xenon, etilen. La acestea,
cantitatea de gaz din butelie se poate estima volumul
de ap al buteliei x presiunea gazului din butelie.
ntruct presiunea gazului din butelie este direct
propor i ona l cu temperatura, confonn legii Gaylussac, presiunea va crete cu 1/273 la fiecare l OC.
Astfe! o butelie de oxigen care la 20C are 120 atm,
vaaveala6QC137atm.
Din aceleai motive, la gazele ne-permanente
(Iichefiate in butelie la temperatura camerei), precum
bioxidul dc carbon, protoxidul de azot, ciclopropanul,
n butelie se afl un amestec de gaze lichcfiate i gaze
sub presiune.
La acestea, cantitatea de gaz lichefiat se afl
cntrind butelia i scznd tara acesteia. tn acest fel
se afl cantitatea de gaz lichefiat. Se apreciaz c un
litru de gaz lichefiat, prin decomprimare furnizeaz
unnloarea cantitate de gaz:
N 20
1 litru = 530 litri gaz 1 leg = 509 litri gaz
ciclopropan I litru = 530 litri gaz I kg '" 533 litri gaz
I litru = 530 litri gaz I kg = 509 litri gaz
002

Tabel 15.4 Varialiile de presiune in funclic de temperatur

Temperaturii

Presiune

Temperatur

. 8!P C
- 10" C

O 81m.
2S alm.
31 81m.
41 alm.

20" C
3So C
3rC
6So C

O"C
IIl"C

Presiune
SI alm.
72 atm.
768tm .
1753Im.

n cazul utilizrii debitelor mari in cursul anesteziei,

temperatura N 20 lichid din butelie scade, ntruct
d ecomprimarea i evaporarea lichid ului necesit
absorbia unei mari cantiti de caldur - efectul louleThomson.
La un consum mare de gaz, temperatura in butelie
poate scdea sub - 20C i n acest caz presiunea citit
pe manometru va fi de 18 atmosfere. Aceeai butelie
pus n repaos i lsat s se nclzeasc la 20 C, va
avea din nou o presiune de 51 atmosfere.
Cnd n butelia de N20 nu mai exista lichid, presiunea
citit pe manometru va scdea constant, chiar dac
temperatura nu variaz, pe msur ce gazul se consum.
n acest caz, pentru estimarea gazului r!mas in butelie,
se aplic calculul descris la gazele pennancnte.
Spre a se evita riscul de explozie n cazul nclzirii
accidentale a unei butelii coninnd gaze Iichefiate,
acea~ta nu se va umple niciodat mai mult de 65-77%
din capacitatea sa de ap.
Dac n butelia de N20 se afl accidental ap, o
dat cu consumarea N 20 i scderea tempcraturii sub
OC, vaporii de ap se transfonn n ghea i blocheaz
valva butetiei sau ingheal membrana reductoru lui,

286

Allestezie clillic

pennilnd uneori scparea unei cant itli de N)O lichid.

cu riscul real iz rii unei concentralii hi poxice.
n cazul ut il i zri i entonoxului (50010 N20 + 50% 0 2)
care in mod nonnal se afl n stare gazoas, fiind livrat
la 137 atm. iarna exist riscul ca N20 din amcstet s
inghete (_7C) i la nceputul utilizrii , bUTelia respecti v
s Furnizeze doar oxigen, ulterior pe msura dezghclrii
N 20, proccntul acestuia poate crete mult, rcal iznd
amestecuri hipoxicc. Spre a evita acest risc, buteliile de
entonox se conserv la +1OC sau dac au inghetat, se
las s se dezghee i se agit de cteva ori inainte de
utilizare, spre a omogeniza amestecul.
Riscuri le majore a le manipu l rii defectuoase a
buteliilor sunt:
- conectarea g reit a unei bUlelii;
- butelii cu alt cont inut dect cel marcat pc butelie;
- butelii cu valva de fec t;
- foc sau exp loz ie pr in ox idarea vio lent a
materialelor combust ibile aflate accidental intre valva
bu teliei i reducto r, n mod particu lar a grs im i l or,
uleiurilor, parafinei, dar i a prafului con innd particule
organ ice.
Reguli de manipulare a buteliilor:
- capacul ce protejea7.. valva va fi menlinut n cursul
transportu lui;
. n fiecare butelie se introduce doar gazul marcat
pe butelie;
- nu este pemlisa umplercn unei buteli i de la alta,
ntruct exista risc de su pra ncl zire i de explozie;
grs imile i materialele combustibile nu trebuie s
vin in contact cu valva sau reductorul;
- inainte de conectarea reductorului, se va deschide
pentru scurt timp valva spre a cu ra eventualele
i mpuri tl i ce ar putea fi oxidate;
- deschiderea vnlvei se va face doar cu robinetul
sau eheia proprie buteliei;
- cu excepia ciclopropanului, care se afli'l n butelie
la o presiune de cea 5,6 atm., toate buteliile cu gaze
medicinale se vor conecta la aparatul de anestezie, doar
dup o prealab il reducie a presiunii din butelie,
redUC i e e feclU at cu un reductor specific gazului
respectiv;
- dup conectare, deschiderea robinetului bUleliei
se va face lent, robinetele dc rcglaj ale debitmetrelor
fiind nchise spre a nu le sparge in eaz de defeCiune a
reducloru lui;
P

- in cursul utilizri i valva buteliei va fi complet

la tenninarea utilizrii complet nc h is;
- bUleliile goale nu se vor pstra pe apam t;
- buteliile nu se vor acoperi cu hrtie sau plastic,
existand risc de explozie in unna acumulrii electricit!ii statce.
deschis i,

INSTALATIA CENTRAL DE GAZE

Majoritatea spitalelor beneficia:z!i azi de instalatii
de gaze medicinale centralizate pentru ox igen, aer
comprimat, vacuum i uneori proloxid de azot.
Sta ia central de oxigen poate fi alim entat de la
butelii mari cu capacitate de ap de 40-50 litri sau de la
tancuri cu oxigen lichid (Fig.15.5).
r=~,- Spiloi

r ------,:-=:,,

Sp; I<III

Flg.l 5.5 Schema stlliei centrale de gaze.A-cu butelii. abaterii

de butelii, b-dispozitiv de reducere a presiunii, conectare
automat i alannare. c-sistem: de distribulie, (pipe line); B
cu gaze lichcfiate, dtanc pentru gaze liebefiate I cvaporare,
a-baterii de rezerv. b-sistem de conectare automatll a sau d,
c-sistem de distribulic.

1n fun clie de consum, s taia de oxigen arc cel pu i n

bateri i a 1020 butelii fiecare, care funCioneaz
allemativ, conectarea fcndu-se, de obicei, automat
la scde rea presiun ii in sistem. Sunt necesare sisteme
de alannare sonore i luminoase, eare s avertizeze in
cazul defeCiunil or, a scderi i presiunii ete.
dou

Aparatul de anestezie
Distribu1ia de la staie se face prin intermediul unor
conducte de cupru a cror dimensiune trebuie ca l cu l at
in functie de consumul maxim posibil. Trebuie avut o
grij deosebit in cazul reparaliilor, ntruct sunt cazuri
cnd s-au conectat greit diversele conducte. rezultnd
grave accidente.
Obligatoriu, conductele vor avea robinete de
inchidere a diverselor tronsonne, spre a nu fi necesar
inch ide rea intregii instalalii , n cazu l unei avarii
localizate.
Utilizarea cisternelor cu oxigen lichid este mult mai
economic de la un anumit consum in sus. Se estimeaz
c I litru de oxigen lichid furnizeaz 750 litri oxigen gaz.
Cisteme!e pentru oxigen lichid au pereii dubli, oel
la exterior, cupru la interior, ntre cei doi pereli fiind
realizat o presiune subatmosferic marcat. Astfel se
realizeaz un container izolat termic i oxigenul lichid,
aflat, de obicei, la o temperatur de circa _160 c C , nu
fierbe i nu se evapor, fiind tota l lipsit de cld ura
necesar acestor reactii . n conditi i adiabatice impiedicarea transferulu i de c l dur de la exterior - se
aplic legea lui Poisson "un gaz lichefiat nu se evapor
i nu fierbe dac nu arc cldum necesar".
Au fost reali7..ate containere mici umplute cu oxigen
lichid pentru transportu l pacientilor i pentru uz militar.
Sunt prevzute cu dispozitive de reglarc a fluxului de
oxigen.
S tai ile centrale de gaze medicinale au robineli
terminali de la care se face alimentarea aparatelor,
inclusiv a aparatu lui de anestezie. ntruct uneori se
fac conec tri gre ite cu rezultate dezastruoase, este
obligatoriu ca robineii de d i stribuie s poat fi
id e ntifi cai uor prin: marcarea cu culoarea indi cat de
stass, prin tbli!c cu numele sau formu la gazului
respectiv sau optim prin dimensiuni diferite a le filetului
robinctului - sistem D.LS.S. (diarneter intemal safcty
syslcm).
Sistemele de cuplare rap id indeplinesc toate aceste
deziderate, avnd i avantajul cup l r ii aparatului ntrun timp minim.
n genera l, presiunea de lucru n reea ua de
distribui e este in juru l a 4 atm. Presiunea este reglat
din staia cen tra l . Scdere a acestei presiuni n cursul
unui consum mare este datorat diametrului insuficient
al1cvilor din reeaua de di strib uie . Este de dorit ca n
s lil e de opera i e i n terapia intensiv s se afle

287

manometre care s indice presiunea din evile de

alimentare ale tenninalelor.
Unele aparate de anestezie sun! prevzute cu
conccntratoare de oxigen, n loc de buteli i. Acestea se
bazeaz pe faptul c anumii compu i de siliciu, ca
zeolita, au capacitatea de a absorbi azatul din aer i de
a concentra oxigenul pn la 90-95%.
Concentratorul de oxigen are nevoie de electricitate
spre a putea comprima aeru l n 2 ci lindri umpluti cu
zeolit, cilindri care funC]ion eazaltemativ, fumiznd
maximum 4 litri o;l;.igen pe minut, dar i un procent
variabil de argon, care in s nu are efect e toxice.
Indiferenl de modul de al imentare cu oxigen a
aparatului de anestezie din s taie sau de la butelii aparatul va fi prevzut cu o surs secund ar de
alimentare cu oxigen, de obicei o butelie fixat pc aparat.

REDUCTOARE DE PRESIUNE
Pennit trecerea unui gaz de la un regim de presiune
la o presiune mai mic, dar

nalt, dar variabil (butelie),

constant.

Principiul pe care se bazeaz este c o presiune

poate contrabalansa o presiune mare, dac se
crete proporional aria pc care se exerseaz presiunea
mic (fig.15.6).
mic

Fig.IS.6 Principiul unui reductor. A-aria de presiune mare,

B-ariade presiune mici.

Px$ = PixSi
Dac o presiune de 100 atmlcm 2 (103,3 kg/c m 2) se
exercit a supra u nui piston de 1 cm 2, ea este
contrabalansat de o presiune de 10 atmlcm 2 (10,33
kglcm 2) care se exercit asu pra unui piston de 10 em 2.
lOOatm xl cm 2 = lOatm x 10 cm 2

288

A nestezie clinic

1-

n trecut se utilizau reductoare fixe, care prezentau

cuorificiul fil( i presiune ~_:J!iabil~(Fig.15.8A). Utilizate
dezavantajul c fu rnizau un debit variabil , dup
mult n trecut. in diferite variante constructive (acvamepresiunea cxistcnt in cilindru.
tre, barbatoare) sunl dificil de intrelinut .Azi din aceas
Azi se util i zeaz doar reducloare variabile ce pot t grup se utilizcaz rar doar dcbitmctre tip Bourdon;
J - cu orificiu v3!ia_bl.!li QI:e:i.l!!!~J3l(A(fig.15.8B ), cele
contrabalansa scde rea de presiune din butelie prin
intcnnediul unui arc reglabil, plasat de ccalalt parte a / mai uW!7.aic ti-ind rotametrele. Sunt fommtedintr-uJl tub
de sticl, preferahil antistat i c i incasabil, n fonn de
diafragmulu i, crescnd astfel tens iunea. Sun t
trunchi de con, in interiorul cru i a un fl otor sc poate
reductoarelc cu o t reap t de reductie, care au o camer
de na lt presiune i una de joas presiune. in ambele
mica liber. Diametrul tubului c rete progresiv de jos in
camere sunl plasate manometre de ina l t, respectiv
sus. Flotorul rca lizat de obice i din alumin iu este
joas presiune (Fig. 15. 7).
prevzut cu rizori oblice i inel stabilizator, astfel c ci
se poate roti in tub cu o frecare minim.
Gazul trece in j urul fl otorului, prin spatiul anular
creat intre acesta i peretele tubului. Cu ct Ootorul
este mai sus, cantitatea de gaz ce trece prin debitmetru
este mai mare. Indiferent de na1limea la care se a fl
flotorul, presiunea in rotametru rmne aceeai.
La acelai gaz, fluxu l este dependent de ptratul
diametrului orificiului. Astfel la un 0:: 2cm fluxul de
gaz estc de 4 litri/minut, dar la un 0:: 3 cm !luxul de gaz
devine 9 litri/minut.
Nu se poate uti liza acelai debitmetru pclllru gaze
diferite ntruct fluxul depinde de vscozilalea gazulu i
respectiv. Astfel vscozitatea ciclopropanului este de
f ig. lS.7 Schema unui rcductor cu o treaptA. Abutelie, D0,83, iar a N20 de 1,46. Rezult c prin acelai debitmetru
camera de presiune nalt, Ctija cu sertar obrurator, D-camera
de presiune joaS, Emcmbrana cu excursii limitate de arc.
ciclopropanul curge mai repede de 1,75 ori, ceea ce
reprez int o croare de 60%.
Spre a se asigura un flux de gaz i mai stabil , s-au
Obligatoriu rotamctrele sunt c::llibratc manw:l1.
construit reductoare cu 2 sau chiar 3 trepte de reducie.
fiecare n parte i numai pentru gazul respectiv, C::lre
Treapta l reduce presiunea de la 120 la 50 atrn.; treapta
este mareat prin culoare i formu l ch imi c pe stiela
a 2-a de la 50 la 25 atm. i treapta a 3-a de la 25 la 4 aim.
debitmetrului.
Aceleai m su ri de s i gu rant se iau i pentru
robinetul care aClioneaz fluxu l de guz la debitmetm :
DEBITMETRE
marcarea robinetului prin culoare i fonnu l chimic .
Realizeaz o dozare precis a gazelor, fluxul fiind
Se recomand ca robinetul pentru ol(igen s aib o form
msurat in cc sau in mI pe minut.
diferit de celelate.
Debitmctrele pot fi (Fig.IS.8):
Se consider c la debile mari trebuie tinui cont i
de densitatea ga".!.ului, in afar de vscozitate.
Spre a secvila blocarea fl otorului,la captul de sus
3000
al rotametrului se monteaz un arc ce limiteaz.'\ excursia
2000
1000
rotametrulLli.
'1/ 500
Un rotametru decalitatc are o acuratee de 2%.Sul1l
100
- ::::
posibile o scrie de cauze de eroare: pozitia defec nlOas,
X
impuritli, electricitatea static, retropresiunea exercitat
de venti lalia mecan ic, temperatura excesiv etc.
Spre a se evita electricitatea static, rotametrele sunt
1>'11:.15.8 Tipuri de debitmetre. A-cu orificiu fix i presiune
lubritiate n nteriorcu oxid de staniu.
variabil. B-cu orificiu variabi l i presiune futiL

b.

---00-'J -_-'" ---=

- -

- -

Aparatul de aIJestezie
Nu

exist

o unitate de vederi privitoare la ordinea

debitmetrelor: unii prefer oxigenul la stnga
baleriei de debitmetre, alii la dreapta ei, spre Il evita
amestecu rile h ipox ice n cuzul spargerii vreunu i
rotametru.
baterie de rotametre va avea obligatoriu un
dispozitiv de blocare aUiomat a celorlalte gaze, in cazul
scderii presiuni i ox igenului.
Este criticat existen1a a dou rotametre momate in
scrie pentru acela i gaz, unul pentru debit m ic i altul
pentru debit mare.
Normal se plaseaz in ordine robinetul, debitmcrul
i camera de amestec a gazelor, dup care urmeaz
vaporizoarele. Sunt posibi le i alte aranjamente, cum ar
fi: debitmetru, robinet, camer de amestec, fapt care ar
evita retropresiunea.
'Sistemul Quanti flex pennilereglarea i ndependent
a procentului gazelor din amestec i separat a debi tul ui
de gaze total. cu co rectarea auto m a t a debitc lor
individuale. De asemenea exist un sistem de securitate
ce .p ennite blocarea automat a admisiei N 20 n caz c
presiunea 0 2 scade sub o anum i t lim i t.
Toate aparatele sunt prevzute cu un bypass
(robinelUl dc alimentare de urge n cu ox igen), care
furn i zeaz debite mari de oxigen - cea SO litri/minul.
Acest debit mare de gaz va fi conectat totdeauna dup
bateria de rotamelrc i dup vaporizoare spre a evita
ptrunderea jerului de ox igen in vaporizor, fapt care ar
duce la eliberarea accidenta l a unor mari cantitti de
/ anestezic volatil. n cazul utiliZrii by-passului, este
obligatoriu ca supapa dc suprapreslUne a sistemului
r:.~irator s fie d es0.1!sa,~pr~ a se-evtta"bmtmuma:'
Fluxurile de gaze livrate ae' toaie debitmeticle-se
amestec ntr-un spa,iu comun pentru toate - camera
de amestec - care precede vaporizoare le. Pentru
sigurantA, camera de amestec este prevzu t cu o
supap de suprapresiune.
Spre a se evita ptrunderea i mpuritil orn apamtul
de ancstezie. att in stalic, ct i la intrarea in aparat se
p l aseaz filt re de bronz sinterizat ce retin aceste
plas~ri i

289

indiferent de:
I - temperatur -tenno-compensare;
debirul de gaz ce trece pnn vapon zor i caracteru l
fl uxu lui (continuu sau intemlitcnt) - fl uxo-compensare;
:!J - varia i i l e p res iuni i di n vporizor-= 'p''~:

J" -

compcns~

-1:. - pcrfonnane constante n timp ~~~'L?re;

? .- rezistcoa min im la flux inct s poat fi utilizat in
interiorul unui sistem respira tor flr a crete rezisten,a
opus la inspiratie, montaj drawover;

,,' ,- sa pOatA fi utilizat pentru tuale anestl.:zicclc pol ivapor.

. - Un astfel de vaporizor ideal este imposibil de realizat
din cauza caracteristicilor fizice deosebite ale diverselor
anestezice volatile utilizate.
Un anestezic volalil, situat ntr-un container inchis.
la o temperatu r sub temperatura critic, se afl sub
form lichidA, ca vapori sau ca un am estec de lichid i
vapori. Temperatura c rit ic a unui anestezic este aceea
peste care el nu mai poate exista sub form li chid~ ' ..
G ratie forelor lui van derwTCSo partedln
moleculele de anestezic, care au o t.'1lcrgie mai mare trec
din lichid in gazul de deasupra, sub form de vapori, iar
a ltele afl ate sub fo rm de vapori i pierd energia i
revin in lichid. Aceast mi ca re con t i nu exercit o
presiune asupra peretilor containeru lui - presiunea
parial a vaporilor. estimat, de obicei, la 20"C i 760
mmHg(F;~15.9).

[ lrOf'l

PrC'sMIe ..,pai

Eter

\1~ 1'I"m~

!lglluta,.,

2)Bmm~

tt:I6g\Q,.,

2iJ.

EI.,

,a....,..1i;I

""'11;

Temperatura 20C

impuritti .

Fig. IS.9 Schema ilUSlraliva a pres.

2WC.

VAPORIWARE
Un vaporizor ideal trebuie s asigure o tensiune
constant a vaporilor de anestezic ce ies din vaporizor

pariale

a vaporilor la

Duc temperatura scade, satura,ia vaporilor anestezici scade; invers, dac temperatura. crete, atunci crete
i saruratia vaporilor.

290

Anestezie clinic

Dad presiunea din container crete, tensiunea

vapori lor de anestezic va fi mai mic i invers. Se poate
ridi ca o curb a presiunii vaporilor n func!ie de

Pr esUne vapori

760lorr(mmHg)

(20 C )

tcmperatur(Fig .1 5.10).
Torr ~

",

Pur>t:t

fie/tlcre

"

I "

'"
EI.....

1110

Fig. 15.11 II USlrllrea raportu lui volume % pres. pOUliala a

vaporilor la 2o<'C.
Acea st c l dur

este l uat d in masa lichidului care

sau de la exterior. Canti tatea de c l dura
necesar pentru acrcte temperatura a 1 mi de lichid cu
lOC se numete cldur specific i seexprimsub fonn
de callmlf'C.
Aceast nOliune este importan t n a legerea
materialului d in care es te co nfecionat cuva
vaporizorului, spre a faci lita transferul de cl d urJ de la
exterior spre lichidul din cuv conductibilitatea tennic
- exprimat n callsec/cm2/"C/cm.
Conductibilitatca termic a unor materialc csle
prezentat in Tabelul 15.5:
se

",
,,
,

"", ,

""
""

'0

~ ,,,,,

"

fh; ( Iron
I =Uo/lumn
li "HalOlon

EI

=Etc.r
'c

."

Flg. 15.10 Curbele pres. Partiale a vapori lor n functie de

rcete

Tabel 15.5 Conductibilitatea tennit a unor materiale

temperatur.

'"
scicll

Fiecare anestezic volatil are propria sa cu rb a

presiunii vaporilor in funcie de temperatur i, din acest
motiv, nu se poate realiza un singur vaporizor la fel de
perfonnant pentru orice tip de anestezic volatil . Deci
nu se poate realiza un poliv.3por real.
Relaia dintre presiunea partiala i volume la % se
poate stabil i:
Pres. Partial x 100
- Voi %

lel

Pres.Total

Voi % x

Pres.Total
z:

Pres.Partiala

100
Rezu l t c ntrun vaporizor inchis, la 20"C.
halotanul se afl la o presiune parial de 243 mmHg,
ceea ce corespunde unei concentra i i a vaporilor de
3~Io(Fig. I S.ll).

Pentru ca 1 gram de lichid anestezic s treac sub

foona de vapori, fr ai modifica temperatura, este
necesar un anumit numdrde calorii cldur latentA de
vapori zare . care in c3zul halotanului este de 37 calorii
pe gram de lichid.

0.000057

0,002S
O,I IS

alama
aluminiu
~upru

arsinc

0.260
0.504
0.9 18

1.006

Spre a asigura transferul optim de cldur in cursul

tennostabilizarea, cuvele vaporizoarelor
sunt voluminoase, fiind construite din metale care
actioneazca rczervoare de cldurdi previn mod i ficrile
rapide de temperatur in lichidul anestezic.
innd cont de carac terele fizice deoseb ite a le
anestezice lor volatile (Tabe l 15 .6) se ju s t ific
necesitatea construirii a cte unui va porizor pentru
fiecare ancstezic volatil n parte.
Evaporarca unui anestez ic lichid d in cuva
vaporizoru lui depinde de temperatura lich idului
anestezic, presiunea va porilor satura\i, fl uxul de gaze
care trece prin cuva vaporizorului, suprafa de pe care
se face vaporizarea, caraclerele fluxului de gaz (laminar
sau turbulent; continuu sau intcnnitent), durata ut i l izrii
i capacit3tea va pori zorulu i de a compensa rapid
pierderea de c l dur.
Vaporizoarelc sunt p revzu te cu un dispozitiv care
pennitc divizarea fl uxului de gaz. O parte care trece prin
cuva de vaponzare i alta nu.
vaporizrii,

Aparatul de allestezie

291

Tabe l J 5.6 Ctln'lclercle fizice ale 3n...--steziceloc volati!e

Anestezic

Destluran
Eter dieti!ic
Isonuran
tl ah.na n
Enlluran
Scvofluran
Tric10rcliltn
M .. toxifluran

T.F. "

P.Vap .

<c

mm IIg

23,5

,6<

34,6

44 2

"8,5

238,1
24) ,3
174 ,5

50,2
56,5
58.5
86,7
104 . ';~

'"

64, ~

MAC

CA Id.lat.~"poriz""
cal/g

Sa1U1"31ie"
vol.%

"

\"01 %

'.0
3,S - 4,5

94,4
41

31
) 1.7

1.1 5
0 ,15

37,0
42

"

7,'

' .7
1.7-2.1
0.20
0.16

'7.0

23

"T. F. 13 760 rnll1H~

"" f'.Vap. Ia 20 C si 7iSO nunHg

Panea de gaz ce trece prin cuv se ncarc-cu vapori

anestezici i se unete apoi cu gazul care nu trece prin
cuv , real iznd amestecul tinal inhabt de bolnav.
Cantitatea de anestezic volatil li vratAde vaporizor
se exprim in procente % i este marcat pe scala
vaporizorului (Fig.IS.12).
b8) 4t) ~

~Saruralie

cu vapori la 20 Q C
nr. cal. ncc~sart: pl. evapomrea t g lichid
schimb3 lemperlllum lichidului
M.

fr

1"""--"">== -

i1d
Oz

lo-ig.15. 13 Schema de montaj a unui vaporzor cu debitmt-tru

special.

1. Compensarea pierderii de c ldur , care se poate

fac~baza:

(9' pri ncipiului termostatic (Fig.IS. IS.). Solutii

tehnice:

, r-

,
,
,

FIg.! 5.12 Schema ge n eralA a unui vaporilor baza! pc:

div7.area Iluxului de gaz.

Spre deosebire de vaporizoarele obinu ite. vaporizorul Koppcr Ke ttle este a limentat de un debitmetru spe
cial (Fig.15.13). Debirul de gaz mic, care iese din acest
vapori zor contine vapori saturati de anestez.ic. pentru
temper:nura dat. Acest Oux de gaze seunete cu gazele
ce provin dindcbitmctrele uzuale. Vaponzorul Kopper
Kettle nu are scal i calculul procentului de anestezic
inhala! se rcal izef:lz cu ajutorul unor curbe ce in seam
de debitele furnizate de ambele deb itmctre (cel special
pentru vaponzor i cel general) i de' temperatur.
Acuratetea unui vaporizor este redatA de curbele
de vaporizare exprimate n funqie de temperatur,
presiune i du rata vaponzli.ni (Fig.IS . 14). Aceste scale
sunt livrate de constructor o dllt cu vaporizoru l.
n construi rea unui vaporizor se va i ne seama de
unm'i toarele deziderate:

,
2

,
00

, , ,

flux - mr'/miflUl

,
,

,,
'"
,
,

2D

22

24

26

28

30 32

"r.-mp.rolura "C

34

"

Fig.15.14 Ilustrarea curbelor de vaporizarc n [unclie de

tcmper.Jtur i

fluxul de gaz (vaporizor Sigma-Pcnlon).

Anestezie clinic

292

Sistemul de tennocompensare mai poate fi realizat

cu ajutorul unui burduf metalic umpiul cu eter, care n
funCie de temperatur se dila t sau se contract!
permind reglarea fluxul de gaze ce intr in cuva
vaponzorului . vapori7.orul EMO.
2. Mirirca suprafetei de contact (Fig.I S.1 7) intre
lichidul anestezic i fluxul de gaze prin intermediul:

Flg.IS. IS ilustrarea principiului t~nnostatit . a..cuva de cupeu,

de ap, c-bronz sinterizat.

b-manon

inc1zirea lichidului deasupra punctului de fierbere,

la vaporizorul Oxford II;
manta tennosta tic in jurul cuvci de vapori zare:
c himic - CaCI i a p la vaporizorul Oxford 1, ap cu
2
sare la OMV (Oxford Mini Vaporizer) sau electric la
vaporizorul Vemitrol sau Ohmeda Tec 6;
cuve cu pereli foarte groi din materiale foarte
bune conductoare de cal dur - cupru, a l am ex. Vapor
D~er, Kopper Keule.
principiul tennocompensrii (Fig. IS. 16). Posibili
tli tehn ice:

Fig.IS.17 PosibilitAli tehnice de mri re a sup rafelei de

vaporizare. A-mese, B-bronz sau sticl sinterizati.

- compensarea automat a modificri lor de tempe

ratui;;' survenite n cuva de vaporizare, astfel ca tensiunea vaporilor anestezici s rmn constant, indiferent
de temperatura la care ajunge lichidul anestezic.
Termocompensarea se face cu ajutorul unui
dispozitiv care modifi c automat , in funclie de
temperatura din cuv, cantitatea din tluxul de gaze care
intr in cuv.
Dispozitivul poate fi realizat ca o la m b imelalic
alc tu i t din d ou metale cu coe fic ient de di latare
tenn i c diferit, care se dilat sau se contract, pennind
unei canti tri mai mari sau mai mici d in fl uxul de ga7.c s
intrc in cu v .
Lama bimeta l ic se poate afla la intratCa n cuv
vaporizoarele MlE sau la iei re vaporizoarcle Cyprane

- injectrii de gaz n lichid Kopper Kenle, Siemens

- picurarea lichidului anestezic pc o pl ac poroas
sau de cupru
barbotare eter Boyle
- mce, site ce mresc suprafaa prin capilaritate OMV, Cyprane
3. Evitarea supnpresiunu n vaporizor (efectul de
pompare) care survine grafie variaiilor de presiune
produse cu OC81.ia venti l aiei mecanice prin:
- intercalarea unei valve de prcsunzarc, care creeaz
o rezistent la ieirea din vaporizor, rcaliznd astfel o
presiune permanent pozitiva n vaporizor. Astfel se
anu leaz efecte le variatiilor de presiune, secundare
venti l aiei mecanice;
intercalarca unui tub lung cu sectiune mic ntre
vaporizor i sistemul respirator. Astfel se creeaz o mare
rezisten la flux capabil s anuleze varialii1e de
presiune din sistemul anestezic.
Dup modul de func~o nare. vaporizoarele pot fi :
ple1lllm care au o mare rezistenta la flu x i din
acea s t ca u z nu pot fi introduse dect in afara
sistemului respirator (Fig.I S, 18). Functionarea lor se
lace cu fluxul de gaz continuu furn izat dc debitmetrc.
Aceste vaporizoare pot avea performante stabile dacA
dispun de mecanisme de compcnwe a pierderilor de
cldur i de evitare a presiunilor variabile;
draw-over - cu rezisten mic la flux (Fig. IS. 19),
care, de obicei, ~'!.n.!...2L~~~'-!.~~M.in!1Yi
respirator i in acest caz sun t supuse unu i regim
de lucru inconslanl , vapori zarea fiind BcutA de
cAtre amestecul de gaze inspirat de bolnav. Fluxul
de gaze fiind intermitent, vaporizarea va fi i ea

Mari< 2.

in constant.

rcali7..a1 doar

\.!?I

Fig.15.16 Ilustrarea principiului tcrmocompenslirii. A-lama

bimetalic, O-burduf, C-tij metalit.

Aparatul de anestezje

Flg. l S.18 Schema sistemului plcnwn.

293

sau termostatice, calibrate pentru concentratie sau

pentru fluxul de gaz, dup metoda de vapo rizare injeclie de gaz n lichid, barbotare de gaz, flux de gaz
deasupra Iichidului etc.
Se va prezenta o clasificare a vaporizoarelor, care
incearca s reuneasc majoritatea criteri ilor de
clasificare. n fiecare clas se va exemplifica cu cte un
vaporizor comercial mai frecvent ntlnit Descrierea
amnun~t a fiecarui vaponzor este realizat n tratatele
de echipament aneste7.c_
Este ins imposibil de reu nit la un loc sutele de
vaporizoare descrise in literatur de la inahalatorul lui
Morton din 1846 i pn astzi.

Clasifi carea vaporizoa relor

1. DRA W-O VER
A. NecalibraJe
@)UnivaPQr-vaporizoruIGoldman- halotan - cuv
FIg. l S.19 Schema sistemului draw-over.

Rareori vaporizoarele drawoversun! plasate in afara sistemului respirator, vaporizarea fiind asiguratA in
acest montaj de amestecul de gaze furnizat de debinne!re. n aceste condi~i perfonnanlele sunt mai constante.
Se consideri c vaporizoarcle plasate in interiorul
sistemului respirator au perfonnanle variabile intruct:
- temperatura n cuva de vaporizare este diferit in
inspir i in expir
- fluxul de gaz poate fi linear sau turbulent i variaz
mult ca volwn
- vaporii de ap conden seaz n cuva vaporizorului
i formC37.A o pelicul de ap, care impiedicA vaporizarca.
Dac vaporizorul este plasat in interiorul unui circuit
fihrant i canistrn de calce se afl in partea nspiratorie,
naintea vaporizorului, atunci c l dura rezultat d in
absorbtia CO 2 de etre calce va crete cantitatea de
lichid evaporat.
Daci ns vaporizorul se afl in partea expiratorie,
acest fenomen nu se produce, dar apare condensarea
vapori lor de ap expirali de bolnav la s upra fala
anesteZcului volatil din vaporizor, fapt care va reduce
evaporarea.
Criterii le de clasificare a vaporizoarelor sunt di ferite
de la autor la autor: dup rezi ste na la flux, calibrate sau
necalibrate, univapo r sau polivapor, termocompcnsate

de sticl
@ Po/ivapor - Socsil - cte r, halotan. cri len, pcntran
cuv sticl sau cupru, mee - aceeai scal gradat
arbitrar.

B. Calibrate
Univapor
~ termostatic - O xford J - 3 cuve concentrice: extern
- eter(Jj~htic, medie- clorura de caJciu{fuziWle la JO<'C),
intern - ap cald. Probabil primul vaporizorcalibrat;
n trecut utilizat de armata englez;
- tennocompcosat - EMO include un burdufmetaJic
etan umplut cu eter, care se dilat sau se contractAn
funcie de temperatur, variind astfel proporia din fluxu l
de gaze ce ptrunde n cuva de vapori zare.
O categorie aparte o formeaz inhalatoarel.e, care
sunt vapo rizoare termocompcnsatc, utilizale in aoalgezia obsteni ca l .
Polivapor
. tennostatic - OMV - Oxford Mini Vaporizer- cuv
oel , mee metalice i o manta t e rmos tatic din ap +
sare, scale interanjab ile pentru halOlan, mlen c1oro.
fonn, pentran. Tenno-, flux-o i cronocompensat la Ouxuri
dc peste 1 litru/minut;
- termocompensat - Blease Universal - o singur
cuv i 10 butoane cu carne care se sc himb pentru
fiecare anestezic volatil sau amestec de anestezice in
parte. Nu se mai fabric.

ro;

&

294

Allestezie clinic

li. PLENUM
A. Necalibrate

0Un"vapor, dup sistemul de vaporizare: picur

toare, barboloare, injectoare.
Mult utili7.at a fost vaporizorul de eter Boyle, care
avea cuv de vaporizare din sticl i o tij care permitea
ca fluxul de gaze ce trecea prin vapori zor s barboteze
sa u nu li chidu l ane stez ic. Din cauza proaste i
cond uctibiliti termice a sticlei, lemperaturadin cuva
d e sticlii putea ajunge. la debile mari, la _2S oC. fapt care
reducea, in aceste condiiii, pcrforman\ele vaporizorului
aproape de zero.
H. Calibrare
liJcu vapor~Q."lru.al. ~~Il!..W (de~ie!~~ unei p.IJi ~
fluxulu"j(fegaze prin cuva de v!!pgri1.fl$:
. - @Jnivapor - - - - _tcnnost.1tic - vaporizoarele Abingdon (eter, halotan.~l\tran) Icrmo-, preso-, nuxo- i cronocompensate.
Cuv din cupru i manta din ap cu sare, mee ce mresc
suprafala de vaporizare:
: termocompens.'U"e -TEC 3, TEC4, TEC 5 (Cyprane
- Olulleda), Vapor Drager 19. 1, Ohio Calibrated, Penlon
PPV Sigma sunt vaporizoare tcrmo-, preso-, fluxo- i
cronocompensate. Cuvele sunt din cupru, au mee i
un dispozitiv, care in fun clie de temperatura din cuv,
pemlite imrarea unei cantit i variabi le din fluxul de
gaz<.
Vaporizoarele TEC poart denumirea Fluotec,
Enf1urantec. IZOICC, Sevofluratec fii nd numerotate in
funcliede model i anul de fabrica1ie ntre Nr. I - Nr. 5.
O situ81ie particular o reprez int Dcsfluran Tec 6,
care din cauza caracteristic ilor fi zice ale dcsfluranul ui
n eces it cldur s uplimen t a r furn i zat electric .
Lichidul anestezic este injectat in jetu l de gaz.
A ceast grup conlinc vaporizoare pcrfomlantc,
chiar la debite mici.
II1cu v~pori satural i vch icula.lG!~.g..l)li~icao.titate
de gaz, furnizat de un debitmelro special:
@Omvapor
-termoslatic - Unitrol Ohio are o cuv de vaporizare
inclzt cu un tennostat electric astfel c vapori i
furnizai sunt complect s;l!urali.
Nu au o scala pentru concentra\ia vaporilor. Concentralia se stab i lete prin intermediul unui calculator, ce
fixeaz dcbitcle necesare spre a fi furnizate de cele dou
rotametre (rotamctrul cu debit mic i cel cu debit mare).

Sunt descrise vaporizoare Unitrol separate pentru

eter dietilic, halotan, etran ctc .
0 Polivapor
termost:nil.: - Copper Kett le, Vern trol su nt
vaporizoare cu utilizare multipl, care funcioneaz de
asemenea pe principiul fum izri i de vapori saturali i
pe existen\a a dou rolametrc. Procentul de anestezic
final este detenninat cu ajulorul unui calculator, spt.."'(;ial
pentru fi ecare anestezic in pane.
Vaporizoarele constituie una din pr"\i l e delicate ale
main ii de gaze, care au cauzat multiple accidente
datorate erorilor umane sau deficiclilelor tehnice.
Din acest motiv. este obligatoriu un service periodic, efectuat la intervalul indicat de construclOr (6-12
luni), care s includ ungerea pril or mobi le, splarea
cuvei i schimbarea meelor, dar mai ales verificarea
eta l on r i i . Dac vaporizorul es te dereg lat, va fi
reetalOllat de c:ltre fabrica nt.
Chiar cu un vapori zor corect etalonat se pol produce
erori prin:
_ montare greit: inversarea intrrii cu ie rea,
vaponzoare plenum montate n sistcmu l respirator:
_debit incorect de gaz. Fiecare vapori zor este livrdt
cu curbe de vaporizare in functie de fluxul de gaz. in
general. este greu de oblinut concentra1ia nsc ri s pe
sca l la debite sub I litru sau peste 15 lilri ;
_ mi ca rea vaporizorului n cursu l ut i li zri i sau
imediat inainte produce o supradozare;
_crearea unor varialii de presiune in vaporizor. in
special in cursul ventila\id mecanice. Scderea presiunii
poate duce la aspirarea de lichid din vaporizor.
. conditii cJimatice speciale de temperatur,
umiditate i presiune, care pot genera mari variati i ale
concentra\iei de vapori
_umplerea gre it :l a vaporizoarelor, cu un alt anestezic, care poatc da grave supradozri , ntruct caracteristicile fi zice ale anestezicelor lo'l mt atAt de diferite. Spre
a evita g re ita umplere, vaporizoarelc sunt marcate
pentru agentul specific i adcsea orificiul de umplere
arc un dispozitiv de sigura nl, specific fiecru i agent
in pat1e:
- umplerea vaporizoru lui peste nivelul maxim, care
genereaz supradozare.
fn trecut, montarea vaporizorului pe ma ina de gaze
se f ce a prin fixa re pe o ba r Ill cta li c. Aparatele
performante aveau baterii incluznd 3-5 vaporizoare
montate n serie sau paralel.

Aparatul de anestezie
Montarea in serie prezint riscul trecerii anestezieului volatil dintr-un vaporizor in altul Din acest motiv,
se prefer dispozitive, ca de exemplu Selectatec, care
pennil schimbarea rapid a unui vaporizor cu un altu l,
astfel ca pe maina de gaze s se afle lU1 singur vaporizor
d eodat.
Dac

in trecut constructorii de aparate de anestezie

realizarea unei maini de gaze
care s livreze concentratii precise de anestezice, in
epoca urmtoare , eforturile au fost indreptate spre
real izarea lU1ordispozitive de control a perfonnanclor
aparatului de aneslezie.
S-au realizat mooitoare i alanne pemru concentratiile de gaze i vapori livrate de maina de gaze. De
asemenea, au fost instalate fac i l iti pentru inscrierea
automat a acestor date i pentru completarea fiei de
anestezic.
Ultimele aparate de anestezie nu au debitmetre sau
vaporizoare. Cantitatea de gaze i vapori anestezici
administrat este programat, in fu nqie de da tele
pacientului i de tipul de operaie. Ex i st un sistem
feedb ac k ce me n ine constant concent r aia
anestezicelor ntr-lU1 sistem inchis, inlocu ind automat
i ndreptau eforturile n

295

pierderile ce survin prin fixarea anestezicelor de ctre

esutu ri .

Anestezicele volatile sunt injectate in sistem n stare

lichid de ctre nite dispozitive asemntoare siringilor.

Aceste aparate su n t dotate cu o serie de

microprocesoare, cu un computer i cu o c1av i atur
care nlocuiete butoanele aparatu lui de anestezie
(aparatul Physioflex).

BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP. Anaesthetjc Machines. in: Short Practice of
Anocsthesia. Mo rgan M, Hali G (rcd.). Chapman &
Hali Medical, Londoo 1998.
2. Davies DP. Parbrook GD, Kenny GNC. Basie Physies
a ud Measu remeut in Aoaesthesia. Ed. a 4 ,0 .
Buncrworth & Heinemann, LondOn 1995
3. Dorsch J, Dorsch S. Undenta nding Aneslhesia
Equipmcnl. Ed. a 3-3. Williams & Wilkinks, Baltimore,

1994.
4. Hill DW. Physics Applicd to Anacsthesia. Ed. a 3-a.
Buuerworths, London, 1976.
5. Macintosh R, Mushin WW, Epstcin HG. Physics for
the Anaesthetist. Ed. o 2-3. Blackwell, Oxford, 1958.

16. Sistemele respiratorii anestezice

Radu Simionescu

Sistemele respiratorii ancSlczcc constituie un

ansamblu de tuburi. rezervoare i valve prin intennediul
crora se a dmin i s t reaz pacienlului amestecu l
anestezic de gaze i vapori format de maina de gaze.
Se prefer tc nnenul de sistem respira tor anestezic
(SRA), i nu cel de circuit respirator sau circu it anes!c
zic, ntruct doa r la o mic parte di n SRA existente,
amestecul expira t revine in acela i loc de unde a fost
ins pirat ini)ia l, realiznd astfel un circuit adevlirat. La
majoritatea SRA exist un mod unidi rcclional de
circulalie al amcstecu lui anestezic, ntruct amestecul
de gaze expirat de pacient esle eliminat spre exterior.
Un SRA formeaz. mpreun cu c i le respiratori i
ale bolnavului, un sistem conveclional comun, li mitat
la un capt de mai n a de gaze i la cell31t de ct re
epiteliul alveolei pulmonare(Fig.16.1).

...,,"'"

DE 'GAZE

ANESTEZIC

Fig, 16.1

Vpr

:::::;::(,
cir

SIST(104
' - - -...;.( S P ~ ATOR

SRA i capacitatca vital total a pacientului, se produce

o i mpo n a n t dilulie. ntruct SRA pot avea ca paci t i
interne mari 2-4000 cmc, iar capacitatea vital! to ta l a
pacientului de 70 kg poate fi estimat la cea 6000 mi.
Deci cei 200 mi oxigen in trod u i se dilueaz3. in cea 810.000 mi gaz aflat in interiorul sistemului cOllveclional
descris.
Cei cca 160 ml/m in C0, prod u i de metabolismul
bolnavu lui a nestcZiit"Sunt OcaseweadTIu a\i in
amesrecU natfri'SR}flainte<:i'ea -fi eIlmlii ,r --
Spre a i nelege fun clio na l it atea~lmu i S RA este
necesar 8 se revedea unele nOliuni sumare de flZic
anestezic! i implicaliile lor clinice.
a. R e z is t e n a la flu x o pu s d e un S RA este
dctenni nat de modul de curgere al fluidului: laminar.
turbulent sau m ixt.
T ipul de fl ux este determinat de num ru l lui
Reynolds:
Nr. Reynolds = ~

AESPIUJOAII ...._ . - '

".t.OfNT

Schem sistem convcc!ional- SAA + c!ii

respiratorii

pacient.

n cadrul acestu i sistem con vccion a l se a p l ic o

seric de legi fizice de care trebuie inu l seam s pre a
putea real iza in cursul anestezie i nccesarul de o"igen,
eliminarl!a b io" idului de carbon i transfera rea n i din
1 organism a aneslezicului gazos sau volatil.
I ,i, Necesarul de oxigen al unu i individ de 70 kg n
W~t m etabo:hcc .!~te__~e_._cEa _24.0 t!:'~~i~. ub
anes tezie acest netesar se reduce cu 15-30%, aa c
putem considera consumul metabolic de oxigen in acest
caz ca fiind de cca 200 mUm rn.
Dac introducem acest necesar metabolic de oxigen
intr-un sistem conveciona l fonnat di n s patiul mon al

v = flux, P - densitatea, r = raza tubului 11 vscozitatea fl uidului

n functie de m rimea numru lui Reyno lds, fluxu l
este:
<1000
lam inar
tu rbulent
> 1500
mixt

1000- 1500

n cazul fl uxul ui [aminar, rezistenta la flux. in c i le

ae riene este d e te mlinat de ctre legea lui HagenPoiseuille

R =

8I1L
.e'

R = rezistenta, 11 = vscozitatea fluidu lui. L =

lungimea tubului, r " raza tubului. 7t :o 3.1 4

298

Anestezie clinic

n cazul fluxului turbulent, rezistenA este determinat de clTe ecuatia Fanning

L x V2 x P

R - rezistc na , L - lungimea tubul ui, V - flux, p:=

densitate, r - raza tubului
Se consider c exist o valoare critic a fluxului la
care, n functie de diamctrultubului prin care se face
curgerea fl uxului, acesta din laminar devine turbulent
Flux critic de curgere
(flux laminar =:) flux turbulent)
diam.tub(mm) 2.S

7,S

lOIS

20

14
21
28
Flux (I I min) 3,5 7,1 10,6
in genera l, intr-un SRA bine constru it nu se
realizeaz depirea volumului critic de curgere dect
cel mult localizat la nivelul consmcliilor, al curbelor i
mai ales al valvelor, astfel c fluxul turbulent este doar
local izat Pentru ca rezistena la flux a unui SRA s fie
ct mai m ic, este necesarca lungimea sistemului s fie
mic, diametrul intern s fie maxim i sA nu existe coturi
sau varialii b ntte in diametru.
rezisten la flux mar~ poate jena mult respiralia
sponta n a pacientului, fapt care poate crete enonn
travaliul respirator. Aeest fapt este de cea mai mare
important la copii in c azu~~~rvriiJ~_s.pJrru:iei
';; . ~'ili!!!!:. !1)_ .9~~.1.~.!l~s~2iiei. Nu exist un consens
asupra rezistenci acceptabile, n funcie de vrsta
pacientului, dar se recunoate c rezis tena maxim este
realizat la nivelul sondei de intubatie i mai ales la
nivelul conectorului acesteia (Fig. 16.2). Rez is ten a la
flux semsoar prin scderea pn..'Siunii care trece printrWl SRA i se exprim de obicei incmH 20. Se consi der
o rezi sten acceptabi l o diferenl de presiune de 2
cmHzO la un flux de gaz de 20 litri/minut.

Flg.16.1 Rezislcua la flux realizat de sondele lrnheale: mrn

- diametrul infern al sondei de intubafie.

b. Reinhahlrea. Este pericu l oas, mai ales n cazul

SRA care nu au dispozitive capabile s absoarb CO2
expirat dc bolnav, deci a SRA rar calce sodat.
Reinhalarca este influen\at de:
41. fluxul de gaz proaspt (fGP). Ca regul general,
da~ volumulacesnnae:st'Cegal sau mai mare ca minut
volumul respimtor (MVR) al pacientului nu se produce
reinhalarea, cu condiia ca s ex.iste posibilitatca eliminrii nerestricionate a amestecului expirat in atmosfer.
La fiecare SRA se recomand un anumit FGP care este
diferit n cazul respira i e i spontane sau al respiraliei
c~trolate;
, _ spa,iul m~~l!:J~~M>-a l SRA este acel
s ,iu ocupat dc gazele care sunt reinhalate din SRA,
fr a suferi modificri n compozilia lor.
Spaliul mort (SM) ca tennen generic al complexului
pacient + SRA are diverse subcomponcfltc:
~ . _SM alveolar (SMAlv), acea parte a volumului respiralor curent (VC) care ptrunde in alvcol!, dar nu
particip la schimburile respiralOrii;
~ ._ SM anatomic (SMA), volumul de gaz cuprins in
c ile respiratorii ale pacientului, de la gur la intrarea in

'Iil

<; fi ziologic (SMF) alctu it din SM alveolar +

SM
anatomic;
SM mecanic static (SMMS), denumit i SM ap,
constituie acea parte a SRA in care se a mestec gazul
expirat cu cel inspirat i care poate fi detennin3t prin
ump lerea cu ap! a spatiu lu i comun ex pi rat iei i

'ii

;n~iratie i;
_SM mx.anicdin.1fTlic(SMMD)estedeobicei mai mare
de iit SM mecanic static. Pn ce valvele respiratorii
se inchid, o parte a gazului expirat renueaz! in ramul
inspirator al SRA . SMMD cstedeci dependent de viteza
de reactie a valvelor respiratorii ale SRA respectiv;
SM total (SMT) este reprezentat de sumarea SM
fi~logie + SM mecanic dinamic.
in practic este deosebit de important de cunoscut
randamentul vcntilalici, adic procentul din volumul
respirator curent (VC) care particip efectiv la schim~
burilc respiratori i.
Randamentul ventilaiei se estimeaz pe baza
coeficicntului de ineficacitate al venti lBiei Eng.hof (Q.I.)
rezultat din ventilalia de SM (VSM) i minut volumul
respirator (MVR)
Q .I .~ VSM / MVR

ti-

Sistemele respiratorii anesteuce

Valoarea Q.I. este constant la adult i la copi l, in
conditii nonnale fiind 0,3.
Pentru a determina valoarea SM efectiv s-a propus
ecuaia Rohrer:
SMefectiv = SMap(1-O,25 VSMlMVR)
in practic intcreseaz coeficientul de ineficacitate
al sistemului conveclional fonna t dc ctre SRA i cile
respiratorii ale pacientului
VSM aJUlomlC + VSM mas~a +VSM piesa in Y a SRA

Q.'.-

ve

e. Retenlia d e ei ldur i umidit a te. Gazele

proaspete ce vin de la maina de gaze sunt anhidre i
cu att mai red cu ct debirul de alimentare a SRA este
mai mare. Pc de alt parte, gazele exhalate sunt la
temperatura corpului i saturate cu ap.
Dac SRA evacueaz gazele exhalatc afa r, ca n
cazu l SRA semi-desch ise, atunci cu fiecare insp i raie
se introduc gaze reci i anhidre, fapt care Bre o actiune
nociv asupra mucoasei cilor respiratorii.
Invers, dae SRA conserv in totalitate ga7..e le
expirate, dup o purificare prea labil de C02, c~ 1 SRA
inchise, atunci nu se produce o pierdere de cldur i
umiditate pe aceast cale.
d. AbsorblII II nestezicelor volati le i gazoase de
ctre componentele SRA - cauciuc, plastic, metal, calce
social - face ca o parte din ancstezicul ce pAtrunde in
SRA s nu ajung la pacient
Fixarea este direct proporional cu gradientul de
concentrn\ie intre amestecul anestezic i componentele
SRA. cu coeficienrul de repartilie, suprafa la intern a
SRA, coeficientul de difuziune i rdc i na ptrat a
timpului.
Ex i st un coeficient de repartilie cauciuc/gaz. care
poate fi definit drept numrul dc mililitri de vapori
anestc:,dci care sunt absorbi de 100 mI cauciuc, atunci
cnd gazul este saturat cu o concentrarie de 1% din
aneslezicul respectiv.
Coeficientul cauciuc/gaz este 1,2 pentru N20, 45
pentru eterdietilic i 120 pentru halotan. Astfel un tub
gofl"3t de 1 m, care conline 47101cauciuc absoarbe S6
mi vapori halothan.
Calcea sodat absoarbe o cantitate apreciabi l de
anestezic inhalator.
Aceast fixare face ca la inceputul zilei , induclia cu
un agent inhalator s fie in trziat, iar la sfri tul

299

anestcziei SRA sA libercze o cantitate de anestezic, chiar

cu vaporizorul nchis.
e. Dilu i a amcstecului anestezic cu acr atmosferic
se produce la SRA care comunic cu exteriorul, fi\r
valve interpuse, atunci cnd debitul de alimentare al
SRA este mai mic dcclil MVR sau inferiorum,"i inspr.ilii
maxime - fl uxului inspiratorde vrf.

COMPONF.NTF.I.E UNUI SRA

Pr]ile componente ale unui SRA trebuie s posede
o serie de cal it!lli constructive i s fie dimensionate in
fuocl ie de caracteristici le fiziologice ale pacientului.
Balonul n 'Zervor va avea o capacitate egali! cu S "
VC (Tabel 16.1) i va avea un 0 de 22..mlllla gtui de
COnectare la SRA. Un balon respirator disproporionat
de mare nu pennite vizualizarea ven ti l ai e i spontane a
unui copil. Invers, un balon cu capacitate mic nu poate
satisface un volum inspirator de vrf i c reeaz o
presiune negativ in SRA.

Ta bel.16. 1 Capacitatea balonului respirator in fu nctie de

vrst

Virsta

VC(mJ)

NN

,,,

20

"

2 ani

90

4 ani

'50

atli

10 ani

'"
' 00

F&I;IQf

,,
,,,
,

Capacitate balon (mI)

10'

'"'"
'50

1250

'000

Calitatea materialului din care este fcu t balonul se

confonn standardelor americane ASTM ca
fiind penlm un balon cu o capacitate ap de 1,5 I care,
destins cu aer la un volum de 4 ori mai mare, s nu
depeasc presiunea de50 cmH 20 . Aceast presiune
este mult superioar la baloanele dispozabile din plastic,
care sunt pericu loase n caz de diSlcnsie accide n ta l a
SRA. ntruct creeaz posibilitatea apariiei barotraumei.
Tuburile gojrate Iransport gazul spre pacient. dar
la unele SRA au i rol de rezervor in locu l ba lonului.
Pot fi realizate din caueiuc antistatic sau din material
plastic. Ele vor avea un 0 de 22 nun la ambele capete.
Rezistenla opus la flux'esteneglijabiI.
Pentru copiii mici se ut i lizeaz ruburi gofrnte cu
diamelre mai mici de 14 mm sau chiar de 7 mm i cu O
lungime ntre 20i 50cm.
apreciaz

300

Anestezie clinic

COllis/ra de calce sodat va avea un volum mai

rnaredcciit VC+ 112 Ve. (Tabel 16.2).
Tabe1.16.2 Capacitatea canistrei de calce sooal in funcie de

elc. Trebuie s opun o rezisten minim la fl ux, s

aib o i neri e min i m i s nu se blocheze, ntruct in
acest ultim caz pot genera retentia CO 2 i chiar hipox ie.

vrst

Vrsta

ve
(mI)

NN

20

''"

'"

2 a:li
4 ani
1\ ani

90

1>"

"O

Capacitate ap
a c30islrei (mi)
30
75

'3>

'"
m

Volum gnmuJe
calce (mI)

10

"

15

'"
'45

in cazu l unei can istre corect umplut cu calce

standard volumul granu lelor propriu-zise constituie II
3 din capacitatea canistrei, iar spa i ul intergranular 2/3.
n cadrul uno r SRA filtrante tip Sword se u t i l izeaz
canistre mari cu o capaci tate a p de 4-5 litri. Este
obligatoriu ca o can i str de calce s fi e transparent
spre a putea observa momentul cnd indicatorul ealcei
ii schimb culoarea.
Piesele de conectare ale SRA la pacient vor fi rigide
din melal sau din material p lastic dur i vor avea
obligatoriu ca dimensiune exterioar 22 mm - tip
masculin, iar dimensiunea interioar 15 mIn- tipfcminin..
ACeStedimensiuni, fixate de standardele internaionale ,
permit conectarea exteriorului p iesei la masc i a
nteriorului la conectorul sondci de intubaJie.
Supapa de evacuare (SE), den umit i supapa de
suprapresiune, pop-off, overflow, relief, blow-offvalve.
Construit pc principiul Hcidbrink are o funcie mul tipl,
variabil n cazul conservri i respiratiei spontane sau a
respiraie i controlate manual.
Este o supap aju s tabi l care permite evacuarea
excesului de gaz din SRA i totodat reglarea presiuni i
din SRA.
Excesul de gaz este cvacuat n cazul respira iei
spont:trle la sfritul fazei expiratorii i in cazul respi raiei
controlate la tinele tazei inspiratorii .
Constmclivo supapa de suprapresiune este fonnat
dintr-un disc care este comprimat pe un orificiu al SRA
prin intermediul unui arc. Excursia discului poate fi
reglat sau b locat. Exi st posibilitatea caplrii i
evacurii gazului elimina! din SRA (fig. 16.3).
Va lvele inspi ratorii i expiratori i asigur c i rcu l aia
unidirec ional a gazelor in SRA. Sunt de diverse tipuri
i forme, fiind confectionate din mic, cauciuc, metal

~.~~
.
l'

.
"

j!

Fig. 16.3 Schema supapei de evacuare Beidbrink.

Filtrele care pot fi ataate la un SRA sunt de 3

tipuri, dup funciile lor:
- protectia pacientu lui de patogeni, praf de calce,
particule in suspensie;
- protecia personalului fat de gazele i vaporii
eliminai din SRA care pot gencra o patol ogie
profesional specific;

- retinerea um i ditlii i c l durii dac sunt plasate

ntre pacient i SRA .
Mtile pot fi realizate din cauciuc sau din material
plastic. Au fost descrise numeroase tipuri de mti,
variate ca fomli dimensiuni: Connell, Trimar, SCRAM,
Bridgeless, A mbu, Laerda l, Rendell-Baker-Soucek,
Flotex, etc. Totdeauna trebuie aleas o masc ct mai
adecva t conformal iei anatomice a pacientului, spre a
reduce la minimum SMM.
Dezideratcle unui SRA idea l
- s fie utilizabil n orice condiii
- echi librarea mpid a concentra ie i anesteziculu i
din SRA cu concentratia livrat de maina de gaze
- men\inerea unei Pa0 2 normale
- menJinerea unei PaC02 nomlale
-SMDminim
- rezisten\a la flux redus
- evitarea suprapresiunii in SRA
- evitarea modi ficrilorexcesive de temperatur
- asigurarea unei umiditi optime
- evitarea po l uri i mediu lui ambiant
- economicitate - s perm it tehnicile low-flow
- s permit msurareaeficienici vcntila,ici
- securitate tehnic max im in exploatare
- uor de manipulat etc.

Sistemele respiratorii a/l es/ezice

Pn n prezent, nici unul dintre cele peste 100 SRA
imaginate nu satisfac toate aceste deziderate.

301

- pentru copii - Forreger,

Dameca, Ohio

J. Sist em e resp ira torii utilizat e in

CLASIFICAREA SISTEMELOR
RESPIRATORII ANEST EZICE
C rit erii d e clas ifica re a SRA
SRA au fost clasificate dup diverse criterii. Sunt
cunoscute clasificrile Dripps, Moycrs, Co llins,
Conway, Hali. McMahon, Baraka, Marini, ISOele.
n cele ce unncaz. vom adopta oclasificare bazat
pe prezena sau absenta:
- gazelor medicinale
- ealcei sodate
- valvclor respiratorii
- dimensionarea adul\i StiU copii
1. Fr gaze
1. pieatur deschi s
2. flir valvc
3. unidireqional cu valve

11. C u gaze

A.

Fr

culce

sodut

J. flr ~'alve

sist. Mapleson A

- Magii!
-Lack

C
O
E
F

- Bain
- Ayre + modificri
Jackson-Rees
Kuhn
ADE - Humphrey
2. cu va/ve
- unidirecfional cu valve simple
- DigbyLcigh
- Stephen-S later
- u nidirecional cu valve aUloocluzive
- Ambu Pedi

B. Cu

culce

soda t

l for vah'e - Walers

1. cu va/ve - n piesa in Y
-la dis tana tip Sword
pentru adulti

absen ta gazelor m edi cin ale

Se consider c administrarea anesteziei generale,
n absena gazelor medicinale ar fi desuet!, dac nu
cumva ar putea fi cons iderat ca fiind "ma l practice".
Din p cale, chiar in epoca noast r, conflictele
armate, dezastrele naturale sau cele provocate de
oameni, fac adesea ca anestczil i calificati sau de ocazie
s administrezcllncstezi i generale, in condiii impropii,
chiar la locul de7.astrului.
n situatii difici le, adesea ox igenul l ipsetc i
existenla unoreoncentratoare de oxigen, capabile s- I
extrag din atmosfer, rmne doar un deziderat.
in literatur ex i st numeroase relatri il unor situatii
tragice, in care aparate de anestezie excelente deveneau
inutilizabile in lipsa oxigenului i anestez i ti i erau
obligai s improvizeze tehnici sau chiars.'l. administreze
ancstezice volati le prin picurarea pe compres de lifon .
Din acest mOliv este necesar ca tOli anestezitii s
fie instrui li i in privina tehnicilor de anestezic care
pot a fi administrate n afara gazelor medicinale.

1. Pic tur deschis

Administrarea eterului dietilic, a cloroformului sau
mai recent a halotanului pe o masc de tifon, plasat
eventual pe suportul metalic al mlii Schiemmelbush
punea la grea incercare anestczistul de ocazie, care
primea indicalia "dou pic tu ri la nas, dou la gur"
fr vreo alt infonnalie asupra anesteziei generale.
Dezavantajele majore ale tehnicii picturi i deschise
sunt:
- anestezic de profunzime va ri abil, cu risc major de
supradozare, mai ales in cazul administrri i elorofonnului
sau a halotanului;
- inhalarea de ctre bolnava unui amestec anestezic
deosebit de rece, care provoac iritarea cilor respiratori i
i secundar afecliuni respiratorii. Se estimeaz c
evaporarea a 220 mi eterdieti lic necesitA 120 calorii i
scade temperatura sub masca de tifon la - 9C. in cazul
elorurii de etil se poate ajunge la o temperatur de

-2O"C;
- condensarea i inghetarea vapori lor de ap exhalai
de bolnav, fapt care reduce posib i litile de evaporare

302

Anestezie clinic

a anestezicului volatil i totodat crete mult rezistena

de masca. de tifon la respiratia spo n ta.n a
bolnavului:
- consum mare de anestezic volatil, care trece n
mediul nconjurtor in mare parte, fapt care crete costul,
po l ueaz sala de operalie, genereaz patologie
profesional etc.

opus

2. Sisteme respiratorii fr valve

SRA tar val ve, funqionnd in absen1a gazelor
medic inale, nu pcnnit o corecta evacuare a CO2 expirat
de bolnav dac se c onserv respirajia spontan.
Un exemplu l-a constituit masca Ombredanne.
util i zat n Iara noastr pn prin anii 1950. Cu un astfel
de aparat se realiza, la diviziwlile mari ale scalei, un
SRA practic inchis, n care procentul de CO, cretea o
dat cu lrecerea timpului i se realizau gra';e acidoze
respiratorii.

3. Sineme respiratorii

uIJidireciollale

-Fig. 16.S SchemA valv respimlorie sim plii.

Dilllre valvele respiratori i se pot alege fie valve

respiratorii simple (Fig.16.5), fie valve autoocluzive tip
Ambu EI sau Ambu-Hcsse (Fig.16.6), care rennit i
efectuarea respiratiei controlate.

cu

)'alve
Sunt alctuite dintr-un vaporizor draw-over i un
dispozitiv capabil s realizeze respiralia controlat
(Fig. 16.4). Aceste piese principale sunt legate ntre cle
prin tuburi gofra te. Spre a asigu ra circulatia
u n idi recliona l a fluxului de gaz n SRA i spre a evita
astfel reinhalarea, sistemul este prevzut cu una sau
dou valve respiratori i unidirecl ionale. in aceste SRA
se u ti lzeaz vaporizoarele draw-ovcr EMO (Epstein,
Macintosh, Oxford), OMV (Oxford Miniature Vaporizer),
Afya sau PAC, vaporizoarc cu rezi stenl minim la flux
i dotate cu sisteme termostatice i sisteme 3utomate
de termocompensare.

,
Fig. 16.4 Schema. SRA draw over: a"'vaporizor draw-over
EMO; b=burdufOxford cu supape unidireclionale; C"'valvA
auloocluziv~ Ruben_

Ca dispozitive de efectuare a respiraiei controlate

sunt util izate burduful Oxford sau balonul tip Ruben,
dimensionat eventual pentru copii.

Flg. 16.6 Schem valv rcspirdlorie allloocluzv.

Exist posibilitatea de a ad i iona oxigen la aceste
SRA draw-over. Cu un debit de I litru/minut se poate
crete concentntlia oxigenului inspirat la 35-40%, iar
cu 51itri/minut la cca 80%.
SRA draw-overau fost utilizate in ma rile conflagratii
aonate din ultimele decenii, dovedindu-i eficacitatea
la diverse latitudini i in conditii climatice adesea
deosebit de vitrege.
n cazul uti l izri i unor astfel de SRA la copil este
necesar a se reduce la minimum $MM i se pre fer
utilizarea val vei AMBU-PEDI cu un SMM de4 mI.
Se estimeaz greit c administrarea anesteziei
generale in abseni gazelormedidnale ar fi incompatibil
cu asocierea relaxantelor musculare.
in cazul admini strrii unei monoanestezii cu eter diet ilic, spre a obline relaxarea muscular necesar
intervel1jii lor chirurgicale abdominale, sunt neccsare
doze de 6 ori mai mari dect celece asigur hipno7.a i
analgezia.
Studiile efectuatc au artat ns c la individul normal cardiopulmonar, cu miorelaxante se poate realiza o
anestezie excele n t. cu asigurarea unei oximetrii satisfc toare, chiar n absena adm in istrrii oxigenu lui adi-

Sistemele re.\-piratorii anestezice

303

Din cealalt parte a SRA, FGP ptrunde in balon i dc

aici in tubul gormt. Pe msur ce presiunea cre te in
SRA se deschide supapa de evacuare (SE).
n func ic de miirimea FGP sunt 3 posibilitiili : FGP
II . Sisteme respiratorii utilizabile doar
mare
i se elimincomplet AA, FGP mediu cu eliminare
cu gaze medicinale
parial a AA i FGP mic, cu conservarea unci bune
A. Sisteme fr calce sodat
pr i a AA;
1. Fr valvc
_in pauza dintre E i 1, SE se nch ide i FG P umple
Sistemele MAPLESON sunt carJcterizate prin balonul i ptnmd e in tubul goftat;
absena valvelor. ntruct nu exist o separare intre
_ n cursul inspiralic i, bolnavul inhaleal n ordinc
restul de AA, d'lc FG P a fosl insuficient, SMM i FGP
gazele inspirate i eele expirate, gazele pot circula in
ambele sensuri.
sau numai FGP.
Singura posibi litate de a elimina COz i a asigura
B. Respiratie cont rolat
normocarbia este asigurarea unui fl ux de gaze proaspete
_n cursul E presiunea in SRA rmne mic i gazul
expirat destinde balonul, fr a iei prin SE. AA se a fl
(FGP) adecvat.
Toate s is temele Map leson s unt al ct uite din in totalitate n tobul gofrat i paria l n balon;
_in pauza dintre Ei 1, n SRA ptrundc FGP, care
aceleai componente : balon, tub gofra t unic, supap
de evacuare tip Heidbrink. p ies buca l , piese prin care doar n cazul unui FGP roarte mare el im in ceva AA
prin SE. Cu FGP mici AA se acumu l eaz n balon;
se face admisia.
Dup modul de aranjare a acestor componente i
_in cursul 1, pe msurnce crete presiunea in SRA,
dup absena unuia sau altuia dintre elementele de baz,
spre bolnav trec n ordine AA, SMF i ceva FGP.
au fost descrise SRA Mapleson A, B, C, D. E, F.
Totodat se deschidc SE.
Pentru fi ecare variant exist o multitudioe dc solUlii
Spre a evita re inhalarea, in cursu l respiraliei
tehnice diferite. fiecare prezentnd un comportament controlate efec tuat cu sistemul Magill. sunt necesare
specific, diferit funclional dup FGP i n\odul de
FGP amt de mari, nct s deschidA SE n cursul pauzei
venti lal i espontan sau controlat. Deasemenea, ex i st
dintre E i I i s cvacueze complet AA.
numeroase combinalii intre diferitele variante principale,
Un calcul arat c spre a evacua complet AA dintracestea comportndu-se diferit in func lie de FGP i de un tub gorrat de ! m, cu o capacitate de 500 mi, n
decurs de 3 secunde - durata pauzei dintre E i I - este
ven t ilaie.
Din aceast cauz, FGP recomandate in literatur
neeesar un FOP de 10 litri/minut.
sunt uneori contradictorii, in funclie de parametrii
Debitul de alimentare
expcrimentali. Singurul Criteriucen.de estimare al unui
_respiratia sponmn3 - FGPreprezint 70%dinMVR
flux corect este monitorizarea PACO Zsau PaC0 z. fapt
sau 12 mVkg/minut
care nu este totdeauna posibil.
_respira1ia controlat.\- 2-3 ori MVR.
a. Sistemul Mapleson A, denumit i Magill
MajoritatC:l cercettorilor consider sistemul Magil l
(F;1}16.7)
ca fiind contra indicat in cazul respiral iei controlate,

tional, cu conditia s se efectueze intubalin trJheal i

ventilatia m ecan i c ma nual sau instrumenta l .

ntruct consumul de gaze i vapori anestezici este

ilogic de mare.
Spre n ameliora perfonna nele sistemului Magill
s-au propus numeroase variante dintre care menFig..16.7 Schema. SRA Maplcson A (Magi!!).

Allaliza jimc/ional
A. Respiraie spontan
_in cursul expi ra iei (E)ptrund in SRA: gazul din
SMM,apoi din SMF i in final din aerul alveolar (AA).

lionm:

a. Sistemul POller (Fig. 16.8) la care piesa buca l

este septat, astfel inct gazul expirat s se amestece
ct mai pUlin cu cel inspirat. n partea expiratorie se afl
o valv din cauciuc, cu rezistena minim, care asigur"
eliminarea gazelor expirate.

304

Anestezie clinic

Fig. 16. 11

Schem

SRA Mllpkson B.

b. Sistemul Maplc'{(J11 B (Fig.16.11)

Fig. 16.8

Schem

SRA Potter.

{3. Sislemlll Lock (Fig./6. 9) realizat prin modificarea sistcmului Mapleson A i realizarea unei variante
coaxiale, alctuit din 2 tuburi concentrice cu o lungime
de 1,5 m. Tubul interior cu un 0 de 14 mm trebuie s
aib o rezistenl:i minima la nux. Tubul exterior arc un 0
de 30 mm i este prevzut la captul dista l cu o SE ce
pennitecaptarcaamestecul ui evacuat din SRA.

Allaliza filllcriollal
A. Respirolia spoma n
- in cursul E., in 11.Ibul gofrat p:'lIrund gllzcle din SM M,
SMF i in final AA. La finalul E, cnd balonul se umple,
se el imin ceva AA i FGP;
- n pauza dintre E i 1, AA este impins de FGP spre
balon;
- in 1 bolnavul innaleazl1 cori)inutul tubului gofrat,
care in funcie de FGP poate fi mai mult sau mai pUlin
contaminat cu AA .
o. Respiratia controlat
Comportamentul este similar sistemu lui Mapl cson
A, cu deosebirea unci mai bune eliminri II CO 2, ntruct
FGP se acumuleaz in captul dinspre pacient al tubului
gofrat.
Dcbitul de alimentare
- respiratia spont<ln 2 x MVR sau 1,2 MVR
-respiraliacontrolat 2 S:IU 2,5 x MVR
c. S6temlll MuplesOf. C (Fig.16.12)

Fia::. 16.9 Schem.1SRA Lack.

Paciclllui inspir prin tubul cxterior prin care se

produce i alimentarca cu gaze proaspete i expir Plin
tubul interior. Rezistena tota l la un FG P de 30 llmin
este de 1,3 cmH,O.
Sistemul Lack este indicat in respiralia spontan i
relativ contraindicat in respir::!li::! contro lat.
FGP recomandat n resp iraia spontan este> 52
ml!kglminul.
Versiunea cu 2 tuburi paralele (Fig.16.10) este
consi derat ca fi ind mai economic.

Fig.16. IO Schem SRA Lack, varianta cu 2 tuburi paralele.

Fig. 16. 12 $chen\.'i: SRA Mapleson C.

Analiza func\ional indic un comportament similar

sistemului Mapleson B att in respir..lia sponta n , ct
i n cea controlat.
Debillll de alimentare
- respira\ie spontana : 2 x MVR
- respiratie controlat: 2,5 x M VR
d. Sistemul Maple.w)tl O (Fig.16.13)

Fig. 16. 13 Schem SRA Map1esoll D.

Sistemele respiratorii anestezice

305

Se bazeaz pe un tub n T, deci pe o pi es (ubulam

cu 3 ci, la care se conecteaz: admisia FGP, tubul gofrat
i pacientul. La caprul opus al ru bului gofrat se afl
SE i balonul.

Analiza fUI1Cfional
A. Respiratia s pontan
- n cursul E amestecul expirat va contine gazele din
SMM, SMF i AA. Pe msura c re tcri i presiunii in
SRAsc deschide SE i se elimin. in funcie dcm3rimea
FOP, mai mult sau mai pui n AA;
- in pauza dintre E i 1, AA din tubul gofrat este
impins spre balon, funclic de FOP;
- in I bolnavul in sp i r coninutul tubului gofrat care
incl ude mai mult sau ma i pu\in AA.
Desigur c in cursul respiraliei spontane acumularea
de CO 2 in SRA cre te MVR i compenseaz pn la un
punct retell\ia de CO 2.
B. Respiralia contro l at
- la inceputul E balonul este gol i presiunea in
sistem este O. n aceste conditii, gazele din SMM, SMF,
i parjial AA p t rund in balon, restul de AA rmtntnd
in Il!bul gofrat
- in cursul pauzei dintre E i 1, f GP spal tubul gofrat
de AA . Este necesar.i o anumit valoare a fGP spre a
real iza aceast splare;
- n cursul I in bolnav i ntr gazele proaspete aflate
in tubu l gofrat. desigur in co nd i iile unui FO P
sati s fc tor. La sfr i tul I se desch ide ~E eliminnduse AA din balon.
i n condiliile ventilaiei mecanice, PAC02 este
dependent, n afar de FGP, i de MVR.

Debiwl de alimentare
- resp iraia
klimin.

spon!an :

~respiraliaeonlrolat:

2,5 x MV R sau 100-300 mV

FGP = MV R
Sistemul Mapleson D este considerat optim pentru
respiratia cont rolat i nu se rec o mand pentru respiraia spontan , inlruct necesit un flu x mare de gaze.
Sistemll18a;1I (Fig.16. 14) este derivat din sistemu l
Mapleson D.
Este un sistem coaxial in lungime de \,8 m, tubul
exterior cu un 0 de 22 mm, iar cel interior 0 de 5 rom.
Tubu l interior vehiculeaz FO P de la ma i na de gaze
la piesa bu cal. Tubul exterior are rol de rezclVor i
este prevzu t la captu l distal cu un balon i o valv
Heidbri nk, cu posibililllii de captare a gazului exp ira!.

flg.16.14 SchemASRA Bain.

Sistemul Bain prezint avantajul c poate fi utilizat
n respiratia co ntrolat cu un ventilalor functionnd n
sistem semi-deschis ca Nuffield-Penlon sau Pneupac,
care la fina lul expiraliei, evacueaz in totaliL1te la exterior
amestecul insuflat.
Conectarea ventilatorului la sistemul Bain se face
prin intermediul un ui tu b gofrat de mini mum I m
lungime, care are o capacitale ap de 500 mi. Acesta se
fixea1, in locul balonului, rolul de rezelVor fiind asigurdl
de capacitatea tubului goCral de 1,8 m, care este de cea
660 mI. rn acest fel se ev i t diluarea amcslccului anestezic existent in sistemul Ba in, de ctre aerul insuflat de
venti lator.
Pentru copiii sub 10 kg ex i st o variantconstructiv
la care tubu l gofrat arc o lungime de 20 cm, iar SE este
in l ocuit~ cu un balon a cru i extremitate dis!al esle
desc h is la exterior.
n utilizarea sis temu lui Bain exist riscul
decon ec t rii de la maina de gaze a tubului interior,
care nu este vizibil d in afar. in acest caz se realizeaz
accidental un sistem inchis, in care se acu muleaz mari
cantit i de CO .
2
Spre a evita acest inconvenient se reco mand ca
nainte de utilizarea SRA Bai u s se fac testu l Pethick:
se umple balonul cu gaze proaspete prin ocluzarea
piesei bucale; dac se elibereaz piesa bucal, in conditiile unui fGP mare, se produce colapsul balonului, prin
efect Bernou lli. Dac nu se produce co labarea
balonu lui , rubul interior este deconectat.

Anali=a JUll c/ionaM

A. Resp iraia spontan
- Sistemul Bain func ion eaz similar sistemu lui
Maplcsol1 O, de la care provine. Totalitatea amcstccului

Aneslezieclinic

306

expirat trece in tubul gofrat, destinde balonul, crete

presiunea in SRA i se deschide SE prin care se e l im in
n functie de FGP: SMM sau SMM +S MF sau
SMM+SMF+AA;
- n pauza dintre E i I este necesar un FG P foarte
mare, capabi l sA spele interiorul tubului gaCrat astfe l ca
n 1 pacientul s inhaleze doar ameste<: proaspt.
B. Respiratia co ntrolat
- n faza E total itatea amestecu lui expirat trece in
tubul gafrat i balon, fr a deschide SE;
- n pauza dintre E i 1, FOP impinge AA spre balon;
- in faza l gazul din tubul gofrat este impins spre
pacient i in funcie de mrimea FG P, el conlinc sau nu
AA. Maximum de presiune se atinge la sfritul l,c nd
prin SE se elimin in special coni nutul balonului.

Debitul de alimentare
- respira ia s p on t an. Sis te mu l Bain nu se
recomand pentru acest tip de resp i raie i nu exist o
unanimitate de p re ri asupra FO P sigur, eventual 100250 mlIkglmin.

O ana l iz comparat iva a FOP optim n cursul

anestezici cu respira i e spo ntan i nd ic: sistem Lack52 mUkglmin, sistem Magill 72 ml!kglmin, sistem Bain
IS21lll1kw'min.
- respiralia controlat: FO P optim 70 mllkglmin la
adult. La copil: pn la 10kg - 2 Vrnin, intre 10-35 kg 3,S Umin i peste 35 kg - IOOml/kglminut
e. Sistemul Mopll!Soll E (Fig.16. 15)

------

PACIENtr~.~l;:::~;
II
Re exPiRm
a

ADITIONAl
,

Fig.16.1S Sc hem SRA Map1cson E (a) i sistemul T- Ayre

(b).

Se bazeaz pe pies.1 n T AYRE, care are un el de

10 mm. La cele 3 capete ale T se racordeaza bolnavul,
admisin i evacuarea. Se real i zeaz astfe l un ram
inspiralor, ahul expirator i altul de conectare la maina
de gaze.
S-au descris peste 20 variante ale sistemului Ayre.

Se reco m and unntorul compromis privitor la

capacitatea tubului expirator i la dcbitul de alimentare
(Tabcl 16.3).
n privina. unghiului optim in care s se produc
alimentarea sistemului Ayre s-a ajuns la concluzia c
cel mai favorabil ar fi unghiul de 9()0.
Tabe1.J6.3 Far pentru SRA Ayrc in funclie de
CapKitlte tub

Vr.;ta

e ~piralOl"

0- 31uni

,-

6 luni

6 12 luni
1_ 2 ani
2 - 4 ani

8 ani

yirst

Debit (Iiuilminut)

(mI)

6 12
12 16
18 - 24
24 - 42

42 60
6072

, -4
4 _,
, _6

6-7
7-8
8 _9

Analiza !uncliol1al
A.

Respira i a spontan

Pacientul insp i r de fiecare dat amestec proaspt,

pc care il evacueaz in totalitate la ex terior. n cazul
unu i ve mai mare dect FOP, bolnavu l dilu eaz
amestecul anestezic cu aer atmosferic. Acest risc este
mai mare in cazul unei ins pira i i profunde cnd se
realizeaz un "peak inspiratory flow" . Dilulia poate fi
evitat, fie prin c~terca FOP, fi e prin aditionarea unui
spaliu mort accesoriu un tub la ramul exprator.
D. Respira ia controlatA
Se poate real iza prin nchiderea n term t enl cu
degetul a ramului expirator, calitatea ventila iei realizate
fi ind dependent de i'ndemnarea anestezistului. Riscul
major in acest caz este barolrauma, printr-o estimare
cl inic i n corect a complianlei copi lului . n cadrul
acestui sistem. controlul venlilatiei nu se poate realiza
cu un vOlumetru, CI aoar pnn aetecmmaren Pa0 2 i a
PaC0 2
J. Sistemul Mapleson F
Se deosebete de sistemul Mapleson E prin adu
garea unui balon prevzut cu un orificiu de comunicare
cu exteriorul. Acest balon se plaseaz la captu l ramului
expirator al tubului lui Ayre. Dintre variantele constructive:
a. Sistemul Jackson-Rees (Fig. 16.16). Func ional i
tatea acestui SRA este simi larn sistemului Mapleson E,
cu deosebirea c , pentru a efectua respiratia controlatA,
se obslrueaz, in cursul inspirat iei, orificiul exterior al
balonului.

--

Sistemele respiratorii u"estetice

anes tczii la copilul mic, chiar dac se conserv resp i raia

spontan .

Flg. 16. 16 Schem SRA Jackson-Rces.

Debitul de alimentare in cursul respimliei spontane

in sistemele Mapleson A, B, C, O SE se deschide n

finalul fazei E in cazul respiraliei spontane i n finalul
fazei 1in cazul rcsp iraici controlate. Din acest motiv,
fun c\ ionalitatea aceluia i sistem este diferit in
respiratia spontan i in cea control at .
Reinhalare

FG P - 2 x. MVR sau 0,8 x greul3tea / 2.

{J. Sisremlll Kulm (Fig. 16. 17) constituie o variant a
SRA Mapleson F n care alimcntarea ptrunde pn in
piesa bucal. Pc ramul expimlor se afl un balon cu

~:~:::=< ~

Maplcson A
B
C
O

Mapleson

Fig.16. 17 SchemlSRA KuIUl.

Debitu/ de alimel/lare, att in respiralia spontan,

in rl'''piml i acontro l at FGP - 2 x MVR

An'I~l lnd comparativ sistemele Mapleson A, B, C.
D. E. F se poate afinna c nici unul nu p rezin t dezirleratele unui SRA ideal:
- pentru respiratia spontan valoarea sistemului
scadeA > D> F > E > C > B;
- pentru respiratia control at valoarea sistemu lui
scade D> F> E>B>C>A.
Sistemele Mapleson A, B, C. O fiind prevzute cu
SE prezint o rezisten mai mult sau mai pUin important la fluxul expirator, n cazul respiraliei spontane,
fapt care le contra ind ic la copilul mic sub 10-15 kg.
Sistemele Mapleson E i F neavnd SE nu prezint
acest inconvenient i ~u nt indicate in cazu l unci

Schem

Respiratie
controlat

++++

+++

++

+++
++

+++

Debit alimentare Respiralic

B
C

cti

Respira i e
spontan

ori ficiul lateral i un tub gorrat de 20-30 em.

Fig.16. 18

307

+
Respiraie

spontan

controlat

70'%MYR
2 MVR

> 3MVR
2 MVR

> 2 MVR
> 3 MVR

2MV1\

-1 .5MVR
In incercarea de a realiza un SRA ct mai apropiat
de dezideratelc unui sistem multifunci onal au fost
realizate SRA combinate, care ar do ri s fie universal
valabile.
g. Sistemul ADE Humphrey (Fig.16.18)
Este prevzut cu 2 levierc, prin intennediul crora
se poate modifica runcionalita t ea acestui SRA coaxial

rcaliznd:
- n poziia A un SRA asemntor sistemului Lack,
indicat, deci pentru respiraia spon tan. Optim un FG P
=

50 mllkgltnin

- n pozitia DIE un SRA similar sistemului Bain,

indicat in respiratia con trolat. Optim un FG? = 70 mII
kglmin

SRA ADE Humphrey.

308

Anestezie cli"ic

2. SRA cu valye
a. Cu I'alve simplI! unidireciollale
Yalvele simple unidircciona l e (non-rebreathing) au
rolu l de a di rec i ona amestecul de gaze proaspete spre
bolnav i de a elimina in afar amestecul expi rat.
In principiu sunt dou tipuri de valve unidirectionale:
pozilionale, care, pentru a funcliona, trebuie s
rmiin in poziie orizon ta l i pentru a se nchide
complet au nevoie de fort grav i taio nal (Fig.l6.

19).

nepoziionale , care se inchid prin tensiunC3

elastic! a cauciucului din care sunt fcute sau 3U un
dispozitiv alccrui mi cri sunt limitate de un arc. Ele
funcjioneaz n orice poziie. n Fig.16.20 este ilustrat
principiul i cele 4 tipuri constructive existente: A, O,

C.D.
Analiza funcio1lal
A. Respiralia spontan
Yalvde unidirecionale sunt construite n general
pentru a funciona in cursu l respira i ei spoJltane.
Presiunea subatmosferic rea l izat In cursul i nspiraiei
deschide valva inspiratorie i inchide valva cxpiratorie.
in expiralic, presiunea pozitiv din SRA nchide vulva
inspiratorie i deschide valva expiratorie.
B. Respimlia controlat
La acest tip de vulve. pentnl a realiza respir.l!ia
control at este necesar blocarea manual a valvei
expiratorii in cursul inspirai e i .
Debit de alimclllare
in respi ralia !>ponta n i n cea
controlat cu condiia ca valvele respiratorii s fie
competente FGP = r...fVR
n ambele cazuri, balonul SAA trebuie s rilmn
mediu umflat in cursul p<ltIzci dintre E i 1. Dac fO P
este prea mare valyele se men!in deschise penmmcnt.
Asemntor

I
Flg.16. 19 Valva unidircclional gravitaional.

'.-----.J~4-Jr-~

~~3

Principiu

TipA

,
Tip

Tip C

TipO

Fig.16.20 Valva unidirttlional negravitalional.

Sistemele respiratorii anestezice

Flg.16.21 Sc hemSRA Digby-lcigh.

b. Si~temlll Oigby-Leigh (Fig. / 6.2 J)
Este un SRA bazat pe dou valvc unidirecionale
fiind utilizAt doar la copii. Pennite respiralia spontan,
dar i respimlia contro lat cu condilia b l ocri i valvei
cltpiratorii in cursul inspiraiei.
Se recomand in ambele cazuri un FG P = MVR
Pe acela i principiu funclioneaz i alte SRA dotate
eu valve similare, dar realizate constructiv direri t Ex.
Valva Stephen-Slater.
c. CII )'O/ve alltOOc/lIV.'e (fr reillludare)

Valvcle autoocJuzive sunt rca li"..ate spre a pemlitc

erectuarea respiratiei controlate, ar a mai fi n eccsar
blocarea valvei cxpiratorii. Comprimarea balonului
produce blocarea va lvei expiratorii i amestecul
proa spt es te mpins prin valva inspira lorie spre
pacient. Cnd pres iunea pe balon inceteaz, se
deb locheaz valva cxpiralorie, cea inspiratorie se inchide
i amestecul expirat este evacuat la exterior.
Utilizarea valve lor autoocluzi ve in resp iraia
spon tan nu este indi cat, ntruct aceste valve au o
rezistcn\ la flux mai mare dect valvele simple.

309

n cursul respiratiei controlate, valvele autoocluzive

sunt de prererat, ntruct permit erectuarea respiraliei
controlate cu o singur mn .
Valve le autoocluzive prezint riscu l b loc rii
aceidenta.le, rapt care poate genera barotraume.
Prin incorporarca valvelor auloocluzive Ruben,
Ambu-Hesseetc. au rosI realizate SRA unidireclionale
pentru adu l i.
Laeopii, cu ajutorul valvei Ambu-Pedi s-a realizat:
Sisti!mul A mbu-Pi!di (Fig.1 6.22)
Este alcruit in afam valvei Ambu-Pedi din trei piese
n T. dou tuburi gofrate cu el de 14 mm, un manometru
i un volumetru.
Analiza !u n c/ionaI
A. Respiralie spontan
- Copilul i n sp i r gazele proaspete din ba lon prin
intennediul unui tub goCrat inspirator i al val vei AmbuPedi. partea inspiralorie. Tot aici se afl i un manometru.

- Gazul expirat trece prin panea expiratorie a valvei

Ambu-Pedi, prin tubul gofmt expirator, volumetru i
este eliminat, existnd posibilitatea de a-I capta.
Acest SRA este dotat cu o su pap de suprapresiune p l asat la nivelul celei de a 2-a piese in T.
B. Respirai e control at

- Prin comprimarea balonului gazele urn1eaz acelai

drum, nsA valva eltpiratorie a valvei Ambu-Pedi mnd
b locat gazele sunt obligate s intre in pacien!.
- La ncelUrca presiunii pe balon, valva expiralorie
se deblocheazA i amestecul expirat este el iminat prin
tubul eltpirator.
Debitul de alimentare n resp iratia spon tan i
controlat FGP = MVR.
A bsorblia bioxidulu; de corbon

FIg. 16.22 Sche m SRA Ambu-Pcdi.

Se realizell.Z pe principiul neutralizATii unui acid de

Bioxidul de carbon formcaz cu apa acid
carbonie, care di soc iaz slab.
Capacitatea hidroxizilor de a se combina cu acidul
carbonic scade n ordine, n seria Cs, Rb, K. Na, Li, Ba,
Ca, Mg. NaOH este cel mai rrecvent utilizat hidroxid, iar
dintre melalele alcaline se utilizeaz BaOH i CaOH.
Produi i fin ali ai reacl ici sunt apa i un earbonal.
n anestezie se intrebuinteaz ca absorbanli ai COl:
caleea sodat, hidroxidul de bariu i , exceptional,
zeolita.
ctre o baz.

310

Anesteziecli"ic

Calcca sodaU
Compozitia calcei sodale a variat in cursul anilor.
Acum se uti l izeaz calcea umed sau cu o umiditate
crescut.

Proccntual cuprinde:

hidroxid de sodiu 4%
h idroxid de potasiu 1%
IIp 14-1 9%
hidroxid de calciu - 80010
silica~ i kieselguhr- urme
indicatori de culoare.
Apa este preze nt ca un film sublire la suprafaa
granulelor. Umezeala este esenial, ntruct reacia
dintre ioni se produce doar n prezena ape i. Umezeala
in exces ncet i ne t e absorbtia CO 2.
Calcea sadat este livrat sub form de granule,
C3re au o suprafat neregu l at spre a oferi o s uprafal
max im de absorblie. Granulele mai mici au o sUPrdfat
mai mare de absorbtie, dar ele crese rezis tena la flux
prin faptul c distana ntre cle este mai mic. Granulele
mari realizeaz o rezistenl mai mic! la fl ux, da r au o
suprafatA de absorbtie mai mic.
Dimensiunea optim a granulelor este ntre 1,5 i 5
mm. Pentru a obtine granule cu aceste dimensiuni, ele
sunt cemute prin ma i multe site. Densitatea ochiuri lor
sitei este standardi zat n "mesh", care este o unitate
de msur utilizat de fabrica ni i care sc rcfer.1la
numrul de orificii pe o suprafal de un ineh ptrat.
Fannacopeea USA recomand granulele 4 - 8 mesh.
Pentru ca granu lele de ca lce so dat s nu se
fragmcnteze i s produc praf, in compozilia calcei se
adaug co mpu i de s ilic iu care cresc d uri tatea
granulelor. cantitnte prea mare de siliciu obstrueaz
pori i granulelor, reducind eficienta.
Absorbt ia CO 2 se face n mai multe etape:

CO 2 + H20 (::) H2CO)

H2CO l <=> H"'" + HCO) -

--+

l-r+

+ CO)-

NaOH ~ OH- +
Ca(OH) 2 ~ 20H'

2NaOH + H2C03 <=> N~C03 + 2H20

Ca (OH) 2 + H2CO) <:=> CaCO) + l H20
Carbonali i de Na sunt sru ri solubile, dar carbonai i
de Ca sunt insolubili. ReaCTia eli bereaz apa i cldur,
13.700 calorii I moI de C02 absorbit.

C ldu ra nu afecteaz eficienta absorbliei. Temperatura in interiorul canistrei poate atinge 6OC, dar, de
obicei, nu depete 48-S0C.
Aceas t temp e ratu r produce o oarecare
descompunere a agentilor anestczici volatili cu formarea
posi b i l de substanle toxice.
Cantitativ se cons id er c degradarea ar fi mai mare
la dcsfluran > en fl uran > izofl uran.
Halotanul i sevofluranul ar fi mai stabile n prezena
calcei sodate.
Scvofluran ul in concentratie mare poate produce
un produs de degradare nefrotoxie, dar acest produs
nu este nt ln it in anestezie la om, chiar atunci cnd se
lucreaza in sistem total nchis. Halotanul genereaz un
produs de degradare toxic pcntru oarece , dar nu la

an
S-au depistat eoncen tra ii mari de monox id de
carbon n canistrele neutilizate timp de 24 orc. Acesta
ar rezulta din reaclia cu calcea a unei cantit i m ici de
anestezic volatil rmas in calce.
n gencr'dl, nu este penn is a se depi 50 ppm CO
timp de 24 ore. O conc;:entraie de peste 200 ppm este
riscant pentru pacient. Concentrali.i de 1000 ppmlora
genereaz 300/0 COHb.
Desfl uranul, enf1 ur.mul i izofluranul se descompun
in prezenla calcei i da u mari concentra,ii de CO;
Sevofluranul i halotanul se descompun mai pUlin. Cea
mai riscant combinatie este Ba sodat + desfluran.
Pentru acest mot iv este o bligatorie ventilarea
prealabil a SRA nainte de prima anestezie, mai ales
atunc i c nd a r ma s ca lcea in sistem din z il ele
precedente.
Dup un timp caleea sodat utilizat se regenerea7..
pa r ial, fr a ajunge la capacitatea sa de absorbtie
in i t ia l. Regenerarea se produce dup reactia:
Na 2CO) + Ca(OH) 2 ~ 2NaOH

1"

CaC03

Carbonatul deCa este insolubi l, iar NaOH intr din

nou in reaclie.
Calcea sodatll. fixeaz la inceput o cantitate relativ
apreciabi l de anestezic volatil, fapt care poate intrzia
induci a anesteziei la primul bolnav.
Pentru a cunoa t e momentu l cnd calcea s-a
consumat se utilizeaz indicatori care sunt acizi sau
baze care ii sc h im b culoarea la un anumit p l-! (Tabel

16.4).

Sistemele re::,piratorii anestel.ice

Tllbel.16.4 lndicalori de culoare pentru calcea sodatl
Indicator

Cul oarea c nd
calcea este proasp,1h\

Fcnolftale na
Ethyl volet
Galben Claylon
Ethyl o: Mn&c
M imoza Z

Culoarea cnd
Cillcea este consumati

.rb
.rb

'"'

purpuriu
gal ben
galben
:db

IOU

portocaliu

"""

Vrarea culorii calcci sodate se face. de obicei, nti

la exteriorul canistrei. Nu este o concordan l perfect
intre vira rea culorii i consumarea calcei.
Calcea nu poate fi ut il izat 100%. De obicei.
procentul de utilizare esle de 50-70%.
Teoretic, () mo lL-eul gram de hidrox id dc Ca - 74 gabsoarbe 44 g CO 2 sau 22 ,4 litri CO 2, spre a trece
complet n CaCO). m o l ecul gram de NaOH - 40 ga bsoarbe 22 g COl sau 11 ,2 litri COl'
Incorecta umplere a canisrrei poate duce la crearea
unor tunele intre granule. Amestecul anestezic trece
preferenlial prin aceste tunele, ntruct rezisten\a la fl ux
este mai redus in acesle locuri. Acest bypass prin
canistrJ. iU'C drept efect neutilizarea calcei i hipcrca pnie

consecutiv.

Natura putemic caustic a calcei sodatc i cldura

format in cursul reactiei de fixure a Cal au un oarecare

efeetgennieid.

Bariu j'odat (BaralillJe)

Este alctu it din 20% Ba(O H) 2 i 80% Ca(OH ) 2'
Conline i o cantitate mic de KOH i un indicator.
Reaelii le chim ice s unt sim ilare celor produse in cazu l
calcei sodate cu diferenta c BaCOJ nu rcgenereaz .
Baralime este lot att de eficace ca i calcea soda t.

B. Sijteme respiratorii

CII

calce

sodal

1. F3 r valve
Sistem,,1 dus-;,"ors (JI'aters) (Fig. I6.23)

311

A fos l creat in 1923 de ctre Ralph Waters ca o

neccsitale in anestezia cu ciclopropan. spre a reduce
riscul de explozie i pierderi le de ciclopropan, care era
un gaz foarte scump.
Acest SRA include o canis tr pentru calce con fcc[ionat di n metal sau material plastic. Dimensiunile
eanistrei trebuie calculatc astfel ca s paliul din trc
t..mnulcledccalce s fi e mai mare ca V RC al pacientului.
Se consi der c spaliul intcrgranular la calcea sodatii,
exprimat in mi, este egal cu grcuJtea calceil2. intruct
SRA Waters este tinut. de obicei, n mina anestczistului,
nu se pot utiliza canistre mari.
Balonul rezervo r tre buie s aib o capacitate de cea
5 x Ve.
Supapa de evacuare (SE) trebuie p l asat preferabil
l ng masc n cazul conse rvrii resp iraiei spontane i
l n g balon n caz de respimliecontrolatii.. Admisia de
gaze proaspete se rea l i zeaz lng piesa bucalli.

A"alizQ JUllc/ionaM
n sistemul Waters, amestecul anestezic trece prin
calcea sodat de 2 ori in cursul unui ciclu respirator, o
dat in inspir i a doua oar in expir. Deci ini!ial absorbia
CO 2 se face foa rte bine.
Pe msur ce calcea se consum, i aceasta se
produce ncepnd de l ng pacient. SMM c ret e i
epurarea CO 2 este din ce in ce mai proas t .
ntruct reac ia de lixarc a CO 2 este asocia t cu o
mare producere de caldur i de ap:i . pacientul inspir
gaze din ce in ce mai fierbini, ntruct acestea nu au
timpul necesar s se rcease pn aj ung n c i l e
respiratorii.Umiditatea amestecului inhalat este lOOOiG.
Rezistena la nu x opus de sistemul Walers este m i c ,
intruct si~lelllui nu are valve.
Sistemul Waters prezi n l dezavantajul dea fi rigid
i de a fi obl igatoriu ct mai aproape de pacient.
Debilul de alimentare
Poate fi utilizat orice FGP, inclusiv cel echiva lent
cu consumul mctabolic deoxigcn.
2. C u valvc

Fig.16.23 Schem SRA dus-in tors W:tters.

Sistemul circular S ,..,(),.d (Fig.J6.24)

Prototip pentru SRA cu calce i valvc a fost imaginat
in 1930 de ct re Brian Sword. Este denumi t i circuit
filtrant , fiind SRA cel mai frec ven t util izat. Are prl i
componente obligatorii i altele op i onale.

3 /2

Anestezie clinic

Fig. 16.24 Sch em SRA circular Sword.

Prri

obligatorii
{;)Canistra pell/nl calc.!U'Oate fi

unic, dubl sau

paralel. din metal sau plastic. Exist chiarcanistre de

unic util izare, care sunt umplute din fabric cu calce.

Canistrele mari, denumite j umbo, au un diafragm la

mij loc, care permite o mai bun distributie a fluxu lui de
gaze prin calce. Unele au la baz un spaiu. care pcnnite
acumularea apei de condens.
Exist aparate la care trecerea fluxulu i de galC se
poate face pe r,ind printr-o can i str i apoi prin cea l alt .
De asemenea, exist pos i bilitl i de scuncireuitare a
canistrci, pentru a pennite acumularea CO 2 la s fr i tu l
anesteziei i a fhvoriza n acest fe l reluarea mai rapi d a
respiraliei.
Fluxul prin canistr este pulsatii i poate fi n cursul
insp ira iei sau al expirnliei, dup cum canistra se afl pe
pa~ inspiratorie sau cea expirmorie.
<J!)Jla/vele respiratorii unidirecliollale SU III p lasate
la distanli! de bolnav, n apropiCrC~ICariist rei de calce .
Ele asigllri! ci rcul a ia un i direqional a flu xului de gaz
n sistcm. Fiind locuri de strangulare a sistemului, ele
gencreaz un fl ux turbulent localizat i cresc rez i stena
sistemului. Valvele un i direcionale pot fi :
- gravit31ionale - discuri ce se m ic in interiorul
unei coli ... ii
- negrdvitationale realizate din cauciuc. p lastic in
form de ciuperc, bot de pete, membran etc.
Sunt denu mite i valve fluture, va l...e dom, val ...e
clap, valve no nreturn etc.

Valvele se pot bloca in pozilia deschis din cauza

urneulii sau a electriciti i statice, in s pecial val va
expiratorie. n functie de pozi ia val vei fal de canistra
de calce, o valva blocat mpiedi c circulalia gazului in
mod circular i poate realiza un sistem dUS-ntors, care
scurtcirc uiteaz calcea sodat, realiZind hipercapnie
grav cu timpul.
Pentru acest moti v valvele trebuie astfel plasa te
inct funcJiona rea lor s poat fi permanent o b serva t
de ctre anestezist.
Va lvele trebuie s fie uoare , s pre a nu c re te
rezistena la flu x, dar totoda t rezistellle s pre a nu se
deforma in cursul utilizri i . Timpul de reacie al val"clor
trebuie si! fi e min im spre a reduce SMM dinamic la
mtnJJl1wn
fn anumite SRA ti p Sword, valvele respiratori i sum
plasate in piesa in Y. in acest caz, valvclc utilizate sunt
negravi taionale putnd fi si mple sau au toocJuzi ... e.
Acest lip de SRA a fost utilizat pentru aparatele de
anestezie mobile, valvcle putnd fu ncliona in orice
poziie. Valvele respiratorii plasate in piesa in Y reduc
mult SM M, dar sunt greu de supravegheat continuu.
Pentru 3cest moti v, acest mod de plasare a "alveloT
respj.ratorii nu mai este utilizat.
;SJ Selector balon/a arat de ventila ie mecallic
este un ro inet cu 3 ci. care pennite conectarea a
sistemul Sword fie a balonu lui rezervor, fie a unu i
ventilator de uz anestezic.
~!!papa de evacuare (SE) n general de tip
Heidbrink, plasata in apropierea balonului . permite
evacuarea gazelor in eJl;ces i evit s uprapresiunea i
ba ro trau ma co nsec u t iv. Supapa este g rad a t n
cmH.,O. Aparatele vechi permiteau b locare."l supapei
de s;prapresiunc,
in prezent standarde le nu mai
permit acest lucru.
Un ele SRA su nt pr ev zute cu 2 su p ape de
supraprcsillne: un!! in apropierea ba lonului i alta in
piesa in Y.
n cursul respiraiei spontane se uti lizeaz supapa
din piesa in V, iar in respiraJia co ntrolat se prefer
utilizarea supapei de la di s tan. Evacuarea gazelor n
respiraJ ia s pontan se face la finele expirniei , iar in
respira i a contro l at la fmele inspiratiei.
I.!2Piesa;1I Y poate fi simpl sau prevzut cu SE. Ea
face Iegnl Ta d intre partea inspiratorie i cea expiratorie
a sistemului Sword. Pen nite conectarea sistemului la

dar

Si:J,temele respiratorii anestezice

pacient prin intennediul conectorului exterior cu 0de
22 mm, pentru m asc i a celui interior cu 0 de 15 rom
pentru conectorul sondei de intubaie.
Piesa in Y va avea un SMM minim i uneori ea este
septata spre a reduce la minimum partea com un dintre
ramul expirator i cel inspirator.
(j)Admisia gazelor proaspete se face prin intemtediul unui conector pTst'p re-fer'abil ntre can istra de
calce i valva inspiratorie. Sunt posibile alte concct ri ,
darcare mod i fic dinamica tluidelorn sistem.
:;;!lIburile gofr~!e fac legatura dintre piesa n Y i
sistem. Au un (21 dc22 mm i n general o lungime de 1l,5 m.

ftpcesorii

(g)

SellSQr de presiune fii SRA, de obicei un

manometru gra dat n cm H 20, ca re perm ite i
vizualizarea presiunilor subatmosferice (negative).
(j)) Analizor de gaze i vapori allesrezilj. Priza de
gaz tr'ebuie astfel plasat nct sre~t mai fide l
situ.tlia din cil e respiratori i ale bolnavului i nu din
SRA. Optim ar fi intre piesa n Y i pacient.
@Ji?lumetnl (respjrpmcloJ) plasat totdeauna pe
ramul expirator spre a putea evalua volumul de aer
expirat i nu ceea ce l i vreaz vent ilatnrul. Volumetru
trebuie s inregistreze ve i MVR.
@Fillrebaclerielle. spre a putca elimina germeni i
rmaTin componentele SRA care nu se pOt stcriliza
@.!aporizoarf!.. i n SRA se monteaz numai
vaporiz.oaredraw-ovcr. Azi ns s-a generalizat utilizarea
doar a vaporizo.1relor plenum plnsate n afara sistemului
Sword.
(jJ.prcularorul. Este un dispozitiv care asigur:i
micarea continu a gazelor n sistemul Sword in 1, n E
i n pauza expiratorie.
Umidificlltantl, plasat obligatoriu pe ramul
inspira tor al sistemului este util doar in cazul in care se
utiI zeaz.'\ FGP foa rte mari. Altfel amestecul care c i rcu l
prin sistemul Sword are ocu umiditate mare.
Va/l'a PEEP, necesar uneori se plaS/..-az, pe ramul
expimtor.
Pentru copii au fos t real izate SRA tip Sword ale
cro r di mensiuni sunt adecva te viirstei ex. SRA
Boomquist, Ohio, Dameca etc.
Aranjamenrul componente lor sistemului Sword
intl u cnleaz mult functionalitatea sistemului, care are
un volum intern deosebit de mare, astfel c din cauza

&

iF1

313

di luliei compozijia amestccul ui inspirat nu corespunde

ni ciodat cu co mp ozi ia debitu lui ce alime n teaz
sistemul.
S-au descris cca 60 variante posibile. Scopul cutat
este de a gs i varianta o ptim pentru :
- conservarea in sistem a FGP i a gazului din SM i
eliminarea AA. Ideal ar fi ca amestecul inspirat s a ib
compozi)ia FGP. Cu ct FGP este mai mic, cu atat mai
important devine acest obiectiv. Viteza cu care se face
inducia este de asemenea depend e nt de acest
deziderat:
- consum minim de o;:a1ce sodat i pentru acest
scop amestecul el iminat prin supapa de suprapresiunc
trebuie s aib cea mai mare concentra\ie de CO 2 . Ideal
ar fi ca amestecul expirnt s nu treac prin calce i gazul
evacuat s nu fie diluat cu amestec proaspt;
- estimarea co recl de ctre vol umelru doar a
amestecului ex pirat, deci FGP nu trebuie s treac prin
volumetru;
- SMM minim. rczis t ena minim. umidificare
maxim, conillminare bactcri an m inim.
Din pca te nu exist un aranjament care s sati sfac
toate aceste deziderate. Aranj amentele favora bile
pentru unele sunt nefavorabile penlru altel e. De
asemenea, ceea ce este favorabil in caz c sistemul
este utilizat cu conservarea resp ira i ei spontane, devine
nefavorabil n cazul respirnliei controlate.

Debitul de alimemare
n cazul sistemului Sword sunl posibile o varietate
mare de FGP (Tabel 16.5).
Tabel.16.5 FG P pentru SRA Sword
Denumirea FGP

mCJabotk
minimal
mic (Low
mediu

Valoarea FGP (mVmi n)

'00
300 500

now)

mare
foarte mare

500tOOO
1000-3000
3000-6000
> 6000

Considernd consumu l de oxigen (V02) in cursul

anesteziei unui pacient noonal metabolic ca fi ind de
250 mii min, apare evident c se face o i mens risip de
oxigen in cursul anesteziei generale cu debite mari.
Desigur la bolnavii cu febr, tireotoxicoz.,leucemie
etc. care au un metabolism crescut, necesarul de oxigen

3/4

A ll esteZec!illic

poate fi dublu sau chiar mai mult. Convulsii le, frisonul

cresc. deasemenea, mult V0 2.
Product ia b azal de CO 2 este n cazu l unui
coe licient respirator de 0.8 de cca 160 mVmin .
D ac in proble ma FOP rccomandabile pentru
sisteme le rar calce exist un oarecare con se ns,
nu ac el a i lucru se poate spu ne des pre un FOP
minimal sigur (sare minimal Oow) in cazul sistemelor cu
calce. Problema se complic prin faptul c atunci
d ind se utili zeaz i N 20, exi s t riscul de hipoxie,
dac se ut ilizeaz FGP metabo lice. min imale sau
chiar mici. n absena anal izoarelor de gaz montate in

SRA.
Datele din literatur ind ic "safe minimal now"
variabile ntre 500- 1000 ml/ min. Aceste date contradictorii pot fi eventual explicate prin fa ptul di in diverse
experimente au fosl utilizate sisteme Sword diferite, cu
o capacitate ap de 2500-6000 mI. Diferen1a de capacitatc este dal in special de m rimea can.istrei de ('alee
sodat .

O rice FG P furnizat de mai n a de gaze sufe r o

dl u)ie n sistemul convectional fomlat de
SRA i cil e respiratorii ale pacientului . Compoziia
amcstecului existent n acest sistem convec tional
depi nde de:
- fluxul de gaze i vapori proaspei introdus in sistem
- gazele i vaporii e liminati din sistem
- caracteristicile constructive - arhitectura - sisteJIlului
- solubilitatea anestezicelor n materialele din care
este fabricat SRA
- fixarea tisular a 0 " N, O i a vaporilor anestezici,
confonn curbclorpropitde fi xare
- eliminarea de vapori de ap, CO 2 N, CO, mercaptan
elc.
- tipul de ventilalie etc.
TOli aceti factori sunt responsabili de viteza cu
care se face L'Chilibrarea gazelor i vapori lor anestezici
din <lmestccul introdus in sistem (FGP int) cu amestecul
inhalat de pacient (FGP inh).
Printr-o scrie de artificii tehnice se poate accelera
mult echilibrare<l FGP int cu FG P inh i implicit se poate
as igura ma i rapid stabi lirea concentrajiei do rite a
anestezicelor in snge.
FG P mari i foarte mari sunt iralionale, ntruct
sistemul Sword a fosl creal spre a face economie de
i mportant

gaze i vapori anestezici i d3c se dorete un astfel de

FGP este preferabil a se alege un sistem fr calce
sodat.

FOP medii sunt cele mai frecvent utilizate. FOP mici

sunt utilizabile fiir dispozitive de anal iz 3 concentra)ici
gazelor. FG P min im ale i met abolice nu POl fi
ntrebuinate fr analizoare de gaze.
Di/l amica concentrafiei co mpo ne ntelor d in
amestecul a nat intr-un sistem Sword este necesar li fi
studiat1'l pentru fiecare componcnt in pane i in tot
cursul unci anestezii.
1. Azolul se gsete in SRA, n momentul conectrii
pacientu lui, la o presiune p a r t ial si m i la r ce lei
atmosferice. De asemenea tcsuturi le se afl n echil ibru
cu co ncen t raia alveola r de azOI.
Dac , dup conectarea pacientului la s istcm ul
Sword, se udmi nistreaz un amestec conlinnd 80%
N 2 0exi st riscul hipoxiei de dilul ic.
P entru a cv ita acest ri sc este necesa r o
dcsazotizarea prea labil a SRA, nainte de conecturea
sa la pacicnt. Desazolizarea se va face cu un deb!i!le_
oxigen (FG PO l ) mare de pestc 5000 mVmin,Jilnp de
catcva minute. Spre a se asigura circdaia oxigenului
- ..,.--" ' -'"
n SIstem, se recomand compresia repctat a balonului
respirator in acest timp.
D up conectarca pacientului la SRA, spre a se
asigura desazotizarea rapid a acestuia, se recomand
un FG P0 2 de 5000 ml/min timp de inc 3-5 minute. Se
obline O c urb exponenl i a l a desazotizrii (Fig.16.25)
n care frncliunea expirat dc azot (FcN) este dup 30
secunde 0.3, iar dup 3 minute 0,03 i aproape O dup
15 minlllc.

.-

5 L FLUX
IO L FLUX

'"

040

~ 30
~

'. "

20
10

O L-~

30

...., ...........

......... ..

-...;..:~
__________

60

90

120

SEOJNDE

150

fig.16.25 Curba dC7..llZ0lizrii ntr-1I11 SRA Sword in flUiclic

de FGP,

'!ist/~~7;-;;;SPiralli
~Jf11Y ~ !F "',
aneslez;ce
315
Curba desazotizlirii nu se modific semnificativ, dac
r GP02 de 10.000 mUmin.
n practic.. dup 5 minute dc utilizare a unui FGP02
mare se poate trece la un FGP0 2 de 500 mVmin, fapt
care asigurn eliminarea canti tJi l or minimale de N
provenind din Icsutul gras.
2. Vaporii de ap se afl n aerul alveolar la o presiune
partiala de 47 mmHg, asigurnd o umiditate relat i v de
1()()01o. Gazele provenind din butelie sunt practic anhidre
i ca unnarc a procesului de decomprimare sunt reci.
in cazul uti l izri i unui F"GP mare sau foarte mare,
pacientul i nha1cazgaze cuo umiditaterelativ n:dus
i in cazul n care admisia de gaze se face lng piesa
bucal , gazul poate avea o temperatur mult sub cea
ambiantA.
Datele clinice i experimen tale au doved it c
anestezia ad mi n istrat cu debile mari i foarte mari
produce leziuni ale sistemului muco-ciliar din ci le
respiratorii, din cauza uscciun i i i a tempernturii reduse
a amestecului inhalat de pacient.
Prin ulilizarea tehnicii low flow seasigur o umiditate
re l ativ a amestecurilor inhalate de 80-93%.
Desigur c in afara re i nha l rii unor gaze complet
saturate eliminate de pacient, mai intervine i faptul c
in sistem se produce ap, ca urmare a procesului de
fixare a CO 2 de ctre calcea sodat.
3. Temperatura amestecului inhala! de pacient
crete datorit reactiei de absorbtie a COz de ciitrc calce.
De i temperatura in interiorul calcci poate atinge 6O"C.
in sistemul Sword nu exist risc de hipenennie, ntruct
d istanta de I m dintre can i str i pacient asiguro. rcirea
amestecului.
4. 8ioxldul de ca rbon aproll.imat la cea 160 mVmin
este absorbit de calce. Teoretic, I kg calce sodat de
calitate ar putcs absorbi 265 litri COz gaz, deci ar trebui
s fie efic i ent peste 20 ore, dar n practic eficiena
calcei se reduce la 4-5 ore.
Considernd c absorb ia COz este efectiv atunci
cnd caleea reline 90% din cantitatea ce o traverseaz
i c concentralii de 0,1- 1% CO in amestecul inhalat
2
SlUlt acceptabile, TC".ruIt importanla unei calce de calitate
in cazul utilizrii debitelor mici spre a putea asigura
homl.'"Ostazia paCO z.
Descompunerea unor anestezice volatile de ctre
calce, cu realizarea unor compui toxici n cantitate
realmente Doci ... trebuie luat in considerare n tehnicile
sc utilizeaz un

10 flow. dar pn n prezent nu a fost dovedit clinic

sa experimental acest risc.
5. S ubstllncle vola tile i gazele eliminate pe calc
. piratorie i care se concen treaz ntr-un SRA perfect
'1ChiS nu constituie o problem real. Estecazul:
- CO rezultat din metabol ismul hemoglobinei in
dantitate de 0,5 mi/or
metan ului resorbit din intestin, care reprezint cca
700 ""mia....
6. Ol"igenul introdus n sistem trebuie s asigure
pennanent cei cea 250 ml/min, ct reprezint consumul
metabolic al unui bolnav anesteziat, in arar..! unor stri
patologice speciale care cresc metabolismul.
ACl.'Sl deziderat poate fi uo r asigurat dac sistemul
a fost corect desazotizat i dac este alimentat cu un
FGP0 2 ce l puin egal cu consumul metabolic .
Inocuitatea acestei metode a fost doved it de num rul
imens de ancstezi i cu eter i oxigen. realizate cu
conservarea respiraliei spoDtane, la care sistemul
Sword era alimentat cu un FGP02apropiat de consumul
metabolic.
Evitarea hipoll.iei este greu de realizat in absena
analizoarelor de oxigen, dac SRA este alimentat cu un
amestcc 0002 si N 20 cu un FGP metabolic sau minimal.
ntruct consumul de oxigen (V02) este relativ stabil
in cursul unei anestezii. iar rata de fixare tisularn a N20
(VN20) este foarte va ri abil, este greu de asigurat
balantll intre V0 2 i o concentralie mereu variabil a

! -

N20 n amestecul inspirat.

Pen tru acest mot iv se recomand ca dup

desazotiz.are s se utilizeze amestec!l.! O.9~! 2 "",: ~99
nlrNOCere aslgUru-oseeUi1tate "depl in fr ~ mai fi
ne-ces:irrariII:~...8~~~I Or ~n sistenl. .-' TIc asemenea,la finalul Ullef anestezii low flow cu
amestec N 20 l 0 2 se impune splarea sistemului
conveetiOflal SRA + Pacient - cu dChit mare de oxigen.
spre!lcviii"fiiQ4~.!!..a:c:-.drrnpup.~:'. Durata acestei
sj)iiri se red~c~-la 3-5 minute cu un fG P02 = 5000 mU
min.
_. ._-- - .. - . - - -

- 'o

PrOloxidul de azot poate fi fill.al de ,esururi

conform unei curbe exponeni al e - curba optima de
fi xare care a fost sinteti zat n fonnula:

VN 20 - IOeXh -O,.5

Confonn acestei curbe, ve ri ficat prin detenninri

practice VN 20 este de cea 2600 mi in primul minut, 880
mI n al doilea., 520 mi n al cincilea etc. (Fig. 16.26).

,/

Anestezie clinic

316

diferit a celor 2 g31.C, un efect de conccntrare a N20 n

sistem,
rezultnd un FiN20 superior procentului de N20
1ilXJ
introdus n SRA.
5zl!lD
Acest FiN20 , superior proccntului de N 20 intro19X1
dus, expl i c efectul analgetic neateptat al entonoxului
o,;m
- SOOIc, N20 in 0 2- care la o presiune atmosferi c de 10 1
) kPa crete pragul durerii cu 71 % i are un efect analgetic
7 ,~
l superior unei doze de 1,4 mg/kg petidinlt
8. Anestezicul volatil se flXCazii de esururi conform
'NI
O,""
4
9
'6
15
unei curbe proprii dc fixare . Fonna acestci curbe este
MINUTE
simi l ar curbei de fixare a N20, dozele fixate varialA
ins cu fiecare anestezic.
Fig.16.26 Curba opt im de fixare a Np.
Confonn conceptiei lui Sevcringhaus "fixarea unui
anestezic inhajator este funcic de rdcina ptrat a
Sarura,ia tOlal! a organismului survine dup cca
timpului". Dac se cunoa te capacitatea maxim de
400 minute i se estimea7 c capacitatea total de fixare
fixare in primul minut, atunci se poate calcula rata fixri i
a unui individ de 70 kg ar fi de cca 40 litri.
Analiz.nd compar-niv V0 2 i VN 20 in cursul unei in intervalul de timp ce urmeaz conform formu lei
ancstczii se observ c ele evolueazll diferit, putnd fi
descrise 3 perioade distincte (Fig.i6.27):
in care U estc fix.area maxim posibil n primul
(i) VN20 > V02 Prdctic nu se poale realiza la
1
inceputul acestei faze o fixare opti m i Apare o "datorie minut. iar radical din t rdcina ptrat! a timpului
de fixarc a N20" rezultnd din difcreo~ intre flXarea exprimat in minute de la inceperea administrrii.
Se consider c U1 ar fi :
optim posibil teoretic i fi xarea real. Dac in aceast
halotan
126.36 mlvapori
faz admin i strm un FGP mic, inducia se prelun gete
isofluran
125.63 m1 vapori
mult. De aceea este m:.'Ce.saJ! o perioaddcdebit mediu,
199.84
mi vapori
enfluran
inaj~e de a se trece la un debit mic.
Cantitatea
de
vapori
dc
halotan oblinuli dintr-un
19IVN20= vaz. Este o faz foarte scurt de interes
mI de halotan lichid este de 226 mI.
teoretic.
Rata maxim a fixari i tisularepoatc fi real izat dac
@VN20<VOl . Este faza de stabilitate a anestezie.
se
reuete
administrarea unui flux optim dc ancstezic.
VOl fiind mai mare dect VN 20, dac se adm in istreaz
in
cazul
halotanului
126ml vapori in primul minut,49n
un amestec de 50010 N20 in 02 se objinc prin absorbtia
minutele 2-4, 30 mi n minutele 5-9 etc. confonn curbei
descris de Emst i Lowc (Fig. I 6.28).
1!XX)
Un calcul simplu ne arat c vaporizoarele ob inuite
,- Y"zO > YOz nu pot
!lOO
realiza conccntra i i care s pcnnit anestezia
1-YII,0' YOz
800
curbei optime dc flXarc .
confonn
3-VtfO< VO Z
100
Pentru aobjine 120 mi vapori dc halothan pe minut
600
sunt necesare urmAtoarelc concentralii in funcie de
500
debitul de gaz trecut prin vapori7.or.
400
Concentratii
Debit (ml/min)
300
4%
3000
200 '
~
12%
1000
24%
500
1CXl
200
lIJj minute
48%
250

18L

-t

~ IIXI

.~~~==;:1%~~2~~~~
l~

mV'"

'~L----,~=~~'r"'==-O ~O

Fig. 16.27 Analiza comparativ a curbe lor de fixare ale O

Np.

c nu se pot rea liza astfel de

cu vaporizoarele obinuite termo- i

Este evident
con centrai i

Sbuemele respiratorii anestezice

1ml halothan lichid,. 226ml vapori

30
21

14
2
9

3.

MINUTE
'.

Fig.16.28 Rata optim de fixare tisularA a halotanului.

fl uxocompensate. gradate in general pn la 4% ,i care

spre a realiza aceast perrorman neces it - conrorm
curbclorde vaporizare livrate de rabricant - concentra ii
mari la un flux de 1000 mUmin. n acest caz este necesar
a se utiliza debile mari n primele minute ,i abia ulterior
sA se treac la debite mici. Numai in acest rei se pOAte
accelcra induclia.
Cu vaporizoarele lip Copper kenle se pot realiza
astfel de concentrarii. chiar eu debite mici. Soluia optimA s-a realizat la aparatu l Physioflex , care permite o
narcoz cantitati v n sistem complet inchis, profunzimea anesteziei fiind reglat de un dispozitiv automat Closed-Loop-Feedback. Se analizeaz permanent
amestecul din sistem i se injecteaz automat cantitlile
neccsare spre a menine constant cantitatea prescris
de oxigen, N:zO, halotan etc. Aparatul nu are vaporizoare, acestea fiind nlocuite cu dispozitive asemn
toare siriogilor, capabile s injecteze anestezicul n sistem sub formA l i chid .
S-a propus de asemenea ca anestezisrul s injccleze
n sistem doze de anestezic volatil sub rorm lichid! la
intervale roarte precise. Pentru o persoana de 70 kg
sunt recomandate: halotan 0.6 mi, izofluran 1.0 mi,
enfluran 1.5 mI. Intervalul la care s-ar injecta aceste
doze: D1 - minurul O. D2 - minurull , 03 - minurul4, D4
- minutul ! O, 05 - minutul 16, 06 - minutul 25 etc.

317

Practic. o ,lehnicl low flow utilizabil !lr anali zoa re de gaze ar presupune urm toa rele secvenle :
- desazotizarca SRA inainte de conectllrea acesruia
la bolnav. care se va racetimpde 5 minu!ccu un FGP0 2
de 5000 mVmin:
- desazotizarea pacientului prin administrarea dupli
conectare a uni FGP02 de 5000 ml/min i halotan 1,5 %
timp de 3 minute;
- accelerarea fixri i anestezicelor printr-un FOP
=5000 mUmin, cu compozi~a 2500 mVmin 02 + 2500mV
min N 20 + 1, 5 % halomn timp de 3 minute;
- menlinerea anesteziei FGP '"' 1000 mVmin di n
amestecul 50% N20 /O:z i halotan - 1% din minurul6
pn la 10 minute nainte de finalul anesteziei;
- evacuarea halolhanului cu un FGP ~5000 mUmin
din amestecul 50% N20/0 2din minutu l 10-+ minurul5
nai nte de final;
- evacuarea N20 cu un FGP0 2 "" 5000 mVmin din
minutu l 5 pn la deconectllrea pacientului de sistem.
Tehnica low flow prezint o scrie de avantaje:

Pentru bolnav
- umidificarea amestecului anestezic inhala!
- nclzirea amestecului anestezic
- accelerarea inducliei dac se respec t curba optim
de fixare a anestezicelor
mentinerea unui nivel optim al nan::ozei dac se
utilizeaz dispozitive automate de admini strare a
anesteziei.
~

.f~l
- reduce mult poluarea sli lor de opera i e i implicil
palOloga profesional ce estc generat de IIceasta
Un pacient dup 6 ore de anestezie fixeaz 19 mi
halolan lichid i 40 lilri Np gaz.
-cu un FGP de 1000 mUmin,alcruitdin 500/"N 20in
02 i 1% halotan, maina de gazc l ivreaz in decurs de
6 ore 180 I N 20 i echivalentul a 15 ,84 mi halolan lichid.
. cu un FGP de 6000 ml/min din aeeea:i compozilie
sunt livra~ 1.440 I N20 i echivalenrul a 85,04 mi halolan
lichid. RczultA un indice de poluare (flux de gaz proaspt
cumulal- fixare tisular cumulat):
-Iaundebitde 1000mVmin - zero halotan i 1401
N 20;
- Ia un debit de 6000 mUmin - 76 mi hlliotan lichid i
1.400 I N20 .

318

Anes(~.JecUnic

n USA. National Health Institute a elaborat un

standard valabil pentru sl i le de opcra~e: halotan - 2
ppm, N 20 - 25 ppm, halotan (+ N20) -0.5 ppm.
In caz de low flow, ch iar in absena insralaiilor de
acrcondilionat, poluarea s lil or de opcralie este n limite
acceptabi le. eazde high flow, concentraii mari sunt
prezente in slile de operalie.

rn

Pentru admillislra(ia

spialului

- reduce costul anesteziei

Un studiu efectuat la Northwick Park Hospital din
Harrow, UK ara t c prin introducerea tehnicilor low
flow se pot economisi anual circa 27.000 ;( numai la
capitolul ancstezce volatile.
in USA n 1977 s-au cheltuit 80 milioane USD pentru
gazele i vapori i pierduli inutil.

BIBLIOGRAFIE
t. Davies PD. Parbrook GD. Kenny GNC. Bas;c Physic!
aoo Measumnen\ in Anacsthesia. Ed. a4-a. Bunerworth
& Heinemann. London. t 995.
2. Dorsch J . Dorsc h S. Understandin g Anesthesia
Equipmcnl. Ed . 3-a. Williams & Wilki ns, Baltimorc.
1994.

3. l1ilt DW. Physics Applicd 10 Anaeslhesia, Ed. a 3-a.

Butterworths. London 1976.
4. Maplcson Ww. Theelimination ofrebreathing in various

semiclosed an:.esthetic systems. Br J Anacsth 1954;

26: 323-332.
5. Sykes MK. Rebrellthing circuirs. Br JAnaesth 1968; 40:
666-674.

17. Ventilatoare anestezice

Radu Simionescu

D EF INI IE

!~cntilalorul pentru anestezie este o main~ mccani

~ automat care asigur micarea gazului n i din pl

mn i care as ist sau preia funcia muchi lor rcspirutori

n cursul anestezie.
Este un component esenlial al ma in ii modeme de
anestezic, ntruct azi la majoritatea pacientilor anesteziali se administreaz relaxante musculare spre a favoriza realizarea proceduri lor chirurgicale.
Pentru anestezia majorittii bolnavilor chirurgicali
cu plmn i perete toracie nonnal este suficient un
venti lator simplu care s realizeze ven til aie mecan i c
contro l at (VMC).

Exist o minoritate infun de pacieni care trebuie

ventila\i pcrancste'.dc cu ventilatoare sofisticate. in
aceas t categorie intr pacien,ii veOlt l ai preoperator
n terapia intens iv cu ventilatoare de perfonnanl.
Uneori es~~~~r....!.~li~~ ~i.IT~~ .~..ge
exemplu n chlrl.!~ia loracic~~re a m ~.!!.I~e volum!:!.!.

~Imnului c1~ -

Trecerea de la VMC la respiratia spontan la sfri

tul anestcziei se realizeaz mai uor dac vemi[atorul
este prevzut cu SIMV sau supon presional inspirator

(SPQ.

in cadrul unci vcntilaii mecanice exist scrie de

nOliuni interdependente:
-ve ... flux x timp
- MVR = ve x frecven
- Fluxul "" diferen de presiune Irezistenl
- Dife ren!! de presiune "" volum I complian!a
toracic tOla [

- Complianl8 - modificarea. de volwn / modificarea

de presiune
Ventilalia mecani c efecti v depinde att de ventilator, ct i de caractcristicile plmnului pacientului, care
se estimeaz pe baza complianci pulmonare i a rezistentei n c ile aeriene (CPRCA).

Esle deosebit de greu s se fac o clas ificare a

ventilatoarelor, intrucit ele sunt realizate dup principii
constructive foarte deosebite. Din acest motiv in multe
tratate venlilatoarele sunt descrise n ordine alfabetic.
Analizarea pcrfonnanlelorunui ventilator se va face
dup:

I-

caracteristicile functionale - mecanismele care

produc fluxul de gaz i totodat diversele faze ale ciclului respiratOr. in acest fel se poate prevedea comportamentul ventilatorului in diferite circumstante;
). -gffiCtcristicile opera1ionale - inleractiunea dintre
ventilator. aparatul de anestezie, pacient i ancstcziSI.
incluznd mC(;anismeie de control, modul de operare,
monitoare, alarme etc.
n prezentarea unui ventilator se va descrie
obligatoriu comportamentul acestuia in cele 4 faze ale
unui ciclu respirator (Fig. ! 7.1 ):

/n~Iif",~
E- I cic lare

I- Eciclare

" - - exprrato
FIUXr . - /
Fig. ' 7.1 Schema unui ciclu respiralor.
- cum este produs fluxu l inspirator (I)
- cum se termin fluxul inspirator i mecanismu l de
dC(;lanarc a fazei cxpiratori i (ciclarea 1-+ E)
- cum se produce fluxul expirator (E)
- cum se lermin faoro expiratorie i mecanismul de
declanare a fluxulu i inspiralOrunntor(ciclarea E-+ Q.
Ventilalia m eca n ic pcrancstczic se poate realiza
prin generarea intermitentA a unui gradient de presiune
ntre calea respiratorie i exteriorul peretelui toracie
(incluznd i abdomenul). Acest gradient se poate
realiza prin:

320

Anestezie clinic

o..l-~!..~M~: rcalizareauneiprcsiunisubatmos-

felice in exteriorul torace!ui i abdomenului, calea

"

respiratorie rmnnd la presiunea annosferic. Aceast

metod,

rar

utilizat

ajuorul plmnului

in anestezic. esle

realizabil

cu

de otel sau a chiurasei;

fol-metode interne: aplicarea unei..presiuni intennitent

pozi"tiV'Cin calea respiratoric, exteriorul loracelui

rmnnd la presiunea atmosferic. Este metoda cea
mai comun de realizare a ventilaiei per anestezice.

MIJLOACE TEHNICE DE
REALIZARE A UNUI CICLU
RESPIRATOR
Fora

motrice a ventilatorului anestezic este in

majoritatea cazuri lor pncumatic, fiind constitu it, de

obicei, din

~ige~

la o presiune de 4 atmosfere cu o

variaie posibil

---.:::J'::~~=1::::::::::::::::S.A

VU

Fig.17.2 Generator de flux. M=motor, P"'pistOll, VU""valva

SRA'" sistem respirator aneslezic.

u nid irecional.

rblCeneratoaredepresiunc (OP), prin ntermediul

un6r'greuti i/sau arcuri este generat o presiune
pozitiv relativ sczut, care se transmite in calea
rcspiratorie, (Fig. 17.3). Pcrfomlanrele realizate sunt
dependente de CPRCA, cx. East-Radcliffe, Manlcy, Sird,
Sennctt.

de 20%. Oxigenul esle livrat direct

din butelii sau prin intermediul instalaiei centrale de
gaze medicinale.
La unele ventilatoare, fOf\a motrice poate fi ~
comprimat, in loc de ox igen. Aerul comprimat poate fi
T1irlllzat mn buteliile de aer comprimat sau de ctre
compresorul instala\iei centrale de gaze medicinale.
Obligatoriu se va utiliza doar aer comprimat medicinal,
fr impuriti (ap, praf, CO 2 ,
etc).
Rar, fora motrice a ventilatorului anestezic este
1
constituit de un motor eleclric aflat de asemenea pe
YU
aparatul deanestezre:ex. aparatul East-Radcliffe.
Fig.17.3 Generator de presiune. M"'l!1otor; B=burduf cu o
Puine ventilatoare anestezic~"'ititlndisPozitiv tip greul:11e; V U =valv unidireC\iollal; SRA'" sistem respirator
anestezic.
Venturi, care permite creterea fluxului de gaz prin
Avantaje: posibi litatea de control a presiunii de vrf
"iii'iiCrIarea aerului atmosferic.
din ca lea respiratorie i din alveole, minimaliznd astfel
riscul de barotraum. Menlin VC indiferent de pierderile
A. Cum se produce fluxul inspira tor ?
din
sistem. Real i zeaz un VC maxim pentru o anumit
Sunt descrise dou metode prin care este furn izat
presiune
n calea respirato ri e. Umplerea precoce a
gazul care este introdus in pacient:
p l mnului poate amel iora schimbul de gaze.
[)Generatoare dejlllx(GF), care genereaz un flux
Dezavantaje: in cazul unei CPRCA crescute, reduc
predetenninat indiferent de CPRCA al pacientului
scmntltcahv
VC.
(Fig.17.2) ex. ventilatoarele Engstrom, Cape, Siemens

ca

Servo 900.
Avantaj e: menlinereaconstanla VC, indiferent de
valoarea CPRCA, cu conditia ca s nu existe pierderi in
sistem.
Dezavantaje: in cazul unei CPRCA patologice, este
crescut mult presiunea in sistem i ex ist riscul barotraumelor.

..

::~::~~::~::::::~~::~~::,

8. Ciclarea I

Sunt posibile 4 metode de oprire a fazei in~"piratori i

de declanare a fazei expiratorii:
- cie/area mOllometric opri rea fazei inspira
torii se produce atunci cnd s-a atins presiunea maxim fixat n sistem, indiferent de volumul introdus.
i

Ventilatoare anestezice
UnGPva livrn un VC variabil in funcie de CPRA, iarun
GF ace l ai VC. indiferent de CPRA, dar durata fazei
inspiratorii va crete in fun c ie de CPRA,
- cie/area volumetric - faza inspiratorie se oprete
cnd s-a introdus volumul dorit. indiferent de presiunea
din calea respiratorie.
La GPvolumul este {ilt, dar durata este dependent
de CPRA, iar la OF durata va fi aceeai, independent
deCPRA.
- ciclarea nflux - utilizat! rar. Oprirea fazei inspird.torii se face cnd s-a atins un anumit flux de gaz livrat
de ventilator.
la GP nuxul scade pe msumce pl mnul se expansoncaz . Durata depinde de CPRA .
- ciclarea i'n timp (cronologic) - faza inspiratorie
se opre te dup un timp predeterminat, indiferent de
presiunea sau volumul oblinut.
Un GP ciclat in timp va livra un VC dependent de
LCAR., iar un GF acelai ve, indiferem de CJlRA.

C. Cum se produ ce fluxul cxpirator ?

La majoritatea ventilaloarelorde anestezie. fluxu l
expirator se produce pasiv, datorit energiei inmagazinate in cursul fazei inspiratorii n structurile elastice
IOraco-pulmonare ale pacientului. Fluxul expirator este
dependent de CPRA.
in trecut, ventilatoarele anestezice aveau posibil itatea extragerii active 8 amestecului gazos din plmn,
mcursul faze i expiratorii, prin intcnnediul unui generator
de flux special, functionnd in expiraie. S-a renunat la
realizarea unei expiralii active. intruct pot fi generate
presiuni subatmosferice in calca respiralorie, fapt cate
poate colaba unele b ronio l e , producndu-se ast fel
zone de atelectazie.
Dac fluxul expiratorseeliminA prin intenncdiulllIlui
~.lTstor, atunci se poa~<ltninc ~E(-- . _.'

D. Ciclarea E -+ 1
Oprirea faze expiratorii i declanarea unui nou ciclu
ventilator se poate realiza:
- cronometric, atunci cnd a trC(;ut o anumit perioad de timp de la !enninarea expiratiei;
- prin trigger manomctric, atunci cnd n sistem s-a
realiza! o anum i t presiune s ubatmosferic, datorit
unui efort inspirdtor al pacientului venti lat;
- prin trigger volumetric, atunci cnd n sistcm s-a

321

realizat o micare a unui anumit volum de gaz, datorit

unui efort inspirator al pacientului ventilat;
- prin trigger de flux, atunci cnd efortul inspirator al pacientului a atins un anumit flux de gaz inspimL
Exi st diverse posibilitti de combinare 8 acestor
mecanisme de dec l anare a ciclului respirator. Astfcl
un ventilator utilizat doar pentru ventilaie mecanic
controlat, poate avea O declanare cronometric a
ciclului respirator. Dac ins se dorete SIMV, atunci
declanarea ciclului respirator se va face printr-o
combinaie de triggermanomctric i de flux sau de ttiggcr
manometric i volumetric.
Triggerul de flux pare mai sensibil ca trigg:rulje

.~.:

E. Mecanisme de control

alarmare

Un ventilator anestezic este obligatoriu prevzut

cu:
4 mecanisme de control al parametrilorventilatori:
Ve, MVR, f, flll}{u i de gaz proaspt (FGP), durata fazelor
ciclului respirator, raporrul llE etc.;
.-t;>alarme care informeaz asup ra functi o nArii
neadccvate a: presiunii de alimentare Il ventilatorului,
presiunii excesive din sistemul respi rator anestezic
(SRA), duratei anormale a presiunii pozitive, aparitiei
presiunii subatmosfericc, flux de gaz neadecvat etc.;
-\>'mecaoisme de evitare automat! a supraprcsiunii,
a unei eventuale faze subatmosferice elc.
Toate aceste mecanisme pot fi controlate:
-\]nrtrImi!ii - varialii le de presiune din sistem
controleaz modificrile ciclului respirator;
-~ - bazate pe "celule logice" ce sunt canale.
spate intr-un bloc de material solid. Fluxul de gat. trece
de la un canal la altul, in functie de presiune, permilnd
astfel reglarea fuoCliilor de control ale ventilatorului.
Acest sistem nu are probleme cu int erferena
electric! sau cu sarcinile statice, nu arc pri mobi le i
functioneaz la fel n condi i i extreme de temperatur,
umiditate, vibral, radia i i etc. Poate fi steriliz.at uo r.
Are dezavantajul de a se bloca uor prin impuritli i
de a consuma excesiv de mult gaz;
reglajul se face prin intermediul unui
microprocesor, alimentat cu curent electric. Un astfel
de venti lator n ecesit o alimentare dub l : elec tric
pentru reglaje i o surs de gaz pentru a asigura
motilitatea ventilatorului .

&iiiiiiiiil: -

322

Anestezie clinic

VARlANTECONSTRUCTIVE

in decursul timpului, au fost fabricate i

utili7.ate
cateva sute de vcntilatoare pentru anestezie, care sunt
imposibil de prezentat n acest context. n vederea
ameliorrii performantelor, constructorii au imaginat o
multitudine de variante constructive, fiecare cu
avantajele i dezavantajele sale.
n cele ce urmeaz sunt prezentate une le din
principiile constructive mai frecvent utilizate:
@ ~duf coml!~m.a~_ d~o_" g!~,!tae __(Manleypu lmo.~t}, Gazul comprimat ridic burduful, iar fora
gravitaie i i greutatea imping gazul In plmn.
Dezavantaj - presiunea exercitat nu este constant n
decursul fazei inspiratorii (Fig.17.4).

SRA. Acest tub de conectare joac rolul de rezervor

(Pcnlon Nuffield 2~) (fig. I? 7).

!El -~P.r;--;

FG~~=~_
Fig.'7.6 Schema ventilator cu hurduf i piston. M=mator,
P=piston, &-burouf, FGP:ooflux gaze proaspete, Cccanstra
calce sodat.

FGP

SRA

:::::1J(
VIE

TGR
l'ig.17.7 Ventilator cu pstan pneumatic. VE=ventila tor,
Fig . 7.4 Ventilator cu burduf comprimat de o greutate.

VI E~(va inspiratoridc,,-pirntorie, TGR'''tub gofrat rezervor,

FGP=flUJl gaze proaspete, SRA"'sis!cm respirator anestezic

Bain.

O...!>urduf prevazut cu ar~_ (~~C:~.::!l~~~~JQQ):

Gazele compnmate destind in cursul expiratiei burduful

i tensioneaz arcul aflat in interiorul burdufului.
Energia poiential a arcului face ca burduful s se
strng in cursul inspiraiei (Fig. l ? .5).

FACTORI CARE INFLUENTEAZ

PERFORMANTELE
VENTILATOARELOR
Un ventilator este livrat de ctre constructor cu o
serie de cu rbe de presiune-volum , care indic
perfonnanele mainii (Fig. I?8). Aceste perfonnante
pot fi modificate de ctre factori dependeni de:

--SRA

Fig.17.S Ventilator cu buroufprevzut cu arc.

J~~~duful este ~d~ cu un pi~~o~!_E.':l,re se mic

gratie unui motor electric Ce rrclioneaz JEn.&gr..Qm
2001~ Pistonul poate fi acionat i de gaze comprimate
(penlon-iliford) (Fig.l ? .6).
@)ga7.clclivr.lIcdeventiiatoractioneazcaunpigm

pneumatic, care

mic

gazul in tubul de conectare la

.e

Presiune

la gurd

_ presiune

In alveole

Volum

Fig.17.8 Curbe presiune/volum. Ventilator Engstrom 150.

VelllUuloure a"estezice
A. Ventil ator
Compliw'a intern. n cursul fazei inspiratorii,

tD

presiunea crete n sistem i Jluxullivrat de ventilator

urmeaz

3 c:

majoritatea este condus in cile aeriene i plmni i

pacientului;
o parte variabi l se pierde Irl exterior, datorit lipsei
de etaneitate a SRA;
- o parte rmane com primat in sistem.
Volumul de gaz comprimat CII fiecare inspiraie este
determinat de presiunea de la sffir itul insp ira ie i , de
vo lumul SRA i de e!aslicitatca sau capacitatea de
dislensie a SRA.
Relaia dintre volumul de gazcomprimal i presiunea
existent in SRA poa rt denumirea de compliana
intern (C n1.) a sistemului.
Complia n a int ern se poate diviza in Cint. a blllonului sau burdufului i e nt. a tuhurilor. C int. a majori.
t)i i venrilatoarelor<.'Ste de 2 - 10 mVmbar.
Ex.: un adult ventilat cu Wl VC de 700 mi i o frecvcnde 12 min. va avea un MVR de 8400 mI. DacC nt. a
SRA este de 3 mlln!bar i presiWlea de la sfritu l inspir:lliei va fi de 15 mbar, atunci gazul comprimat va fi de 3 x
15'" 45 mVrespiralie i 540 mi/minut .
Dac C inl. a SRA este ns de 6 mllmbar i presiunea
de In s fritul inspiraliei tot de 15 mbar, atunci gazul
comprimal va fi de6x 15 =90 rnllrcspiratie i 1080 mII
minul, deci o pierdcre de cca 13 % din MVR.
Utiliznd a ce l ai montaj la un copil de 2 ani Cll un
vC de 100 mi, o frecvent de 20/minut i un MVR de
2000 mI, in cazul unei C nt = 3 mVmbari a unei presiwti
de la sTar i tu l inspiraliei de 15 mbar, volumul comprimat
va fi de 900 mVminut, ceea ce reprcznt.'i45 % din MVR.
Dac ins Cint. '" 6 mllmbar, atunci volumul comprimat
va fi de 1800 mi, deci 90 % din MVR.
Pentru acest motiv, ventilatonrele pemru adulti nu
sunt utilizabile pentru copiii mici i nou-nscui. Se
prefer ventilatoare speciale cu Cint. mic, ce au burdufe mici, adecvate vrslei, tuburi mai scurte, mai inguste
i mai pUlin elastice.
Cu ct complia.na este mai mare i presiunea de la
sfritul inspiratiei este mai mare, cu att mtli mult gaz
este comprimat n SRA i pacientul primc.te mai puin
ventilalie.
O metod si mpl pentru detenninarea C nt. a unui
SRA: se b locheaz piesa n Y i orice a l t sursA de pier-

323

deri din sistem i venlilatorul introduce in SRA un

VRC mic; se noteazA presiunea existe nt n SRA la
fmalul inspiratiei. mprind ve la presiunea de la fmele
inspiraliei, se obtine Cint. a SRA respectiv.
Vent ilaloarcle moderne calcu l eaz permanent
complianJa, in funct ie de varialia parametrilor pacientului ventilut i compenseaz automat valoarea acesteia,
spre a mentine VC dorit.
Existenta e int. ex plic de ce este necesar s se
utilizeze valori mai mari ale MVR dect ccle indicate de
nomograma Radford, spre a mentinc nonnocarbia in
cursul ventilaliei mecanice.
/%) EfeclUl gazelor proaspete asupra ve
"-1Y'iajoritatea mainilor de anestezic sunt cu flux
continuu. adic l i vreaz continuu in SRA gaze i vapori
anestezici care se amestec cu con i nutul existent n
SRA. Aceste gaze se adaug la Ve fumi7. at de ventilator
i fac ca volumul introdus in pacient s fic mai mare ca
ve livrat de ventilator.
Exist ventilalOare care decupleaz automat fluxu l
de gaz proaspt n cursul fazei inspiratori i (Drager Cato)
sau il includ n calcularea ve livrat de ventilator (DatexEngstrom).

B. Pacient
Modificarea complianlei i a reziste n ei in sistemul
convectional fomlal de SRA i pacient fac ca s se
modifice substan ial fu nc i ona l itatea ventilatorului .
Curbl:lc de presiune volum oblinute, fr a modifica
reglajel venti lalorului, d i fer foarte mu lt, n conditi ile
unui CPRA normale i ale unei CPRA patologice.
Se pot aproxima vnlorile obinute n cazul unor
parametri respi ratori patologici, pri n testarea
velltilatorului pe simulator, care permite mimarea unor
valori diferite ale CP i RCA .

CONECTAREA VENTILATORULUI
LA SISTEMUL RESPIRATOR
ANESTEZIC
Caracteristicile opcra1iona le ale ventilatorului vor
detemlina tipul de SRA ce poate fi utilizat. Sunt posibile'
separarea complet a jlllXului generat de
ventilator de ame.fteclll aneste::ic care cirml in SRA.
prin crearea a dou sisteme separate.

(6)

Anestezie clinic

324

in primul sistem convec i onal , fonnat din ci le

respiratorii ale pacientului i din SRA propriu-zis. circul
amestecul anestezic. n al doilea sistem, separat de
primul, c ircu l fluxu l de gaz livrat de ven tilator.
Cele dou s isteme vin in contact prin intc nnedi ul
unui rezervor - balon sau burduf - care se destinde n
cursul expiraliei i este comprimat in cursul i nsp ira i ei.
n interiorul acestui rezervor este colecta t gazul expirat
de pacient. Ia care se ad aug FGP livrat de ma in a de
gaze a aparatului de anes tezic.
Aceste baloane sau burdufuri sunt introd use intro i ncint rigid, de regul trans p are nt, astfel ca
excursii le rezervorului s poat fi o bservate. Fluxul de
gaze livrat de venti lator este introdus n incinta ri gi d,
in afara balo nului sau a burdufului ( Fig.1 7 .9).

FGP

VE

='SRA

0. eis~ziti~~~:::' sau "~g-i~-box'"

alctuit dintr-un balon introdus mtr-o inc i nt dernatenar
plastic transparent i nextcns ibil ( Fig. 17. l O).
Balonul care face pal1e din S RA primete i n cursul
fazei expiratorii gazul expirat pasiv de p.1ciem i FGP.Tn
cazul in care cantitatea de gaz depete capacitatea
balonului se desch ide supapa de s uprapresiune i
excesul este evacuat la exte rior.
in cursul fazei inspiratorii, fluxul de gaz livrat de
ventihllor creeaz o presiune pozitiv:i n incinta inextcns i bil, fapt c:lrc comprim balonul i face ca amestecul
de aici s ptrund n cile respiratorii ale pacientu lui.
Supapa de suprapresiune este blocat in aceast faz.
n condilii ideale, volwnul de gaz livrat de ventilator
corespund"" volumului de amestec anestezic ptruns
in ci le r'--spiratori i ale pacientului.
Acest s istcm se ntlnete, intre altele, la ven tilatoarele Datex EAS 9010TM i Siemcns 710TM.
Di spozitivul "bellow in boule" ascellden~ in
cursul explTllllei (Fig.17.1 1).
-

==:..-==~

Flg. 17.9 Schema unui dispozitiv cu circuit primar i secundar.

A-burduf-circuit primar, S"supap.i. supraprcsiune, FGP.. f1ux
gaze proaspete. SRA"" s istcm resp irato r anestezic,
B~ontaio c:r rigid-circuit secundar. VE=gaz motor de la
ventilator.

Deci. sistemul pri mar este format din cile respiratorii

ale pacientului i SRA, care include i interio rul balonului sau burdufulu i din incinta i nextensibi l . Sistcmul
secunda r include vent il atorul i incinta i ncxtc nsibi l
propriu-z is.

Construct iv au fost realizate mai multe va riante

posibile dintre care;

Flg..11. IODispozitiv "bag in boft1c:". l=containcrrigid, 2-gaz

motor, 3""balon de nsuflaTe (FGP+gaz expirat), 4=f'OP,
5""va( va inspiralorie, 6o-raeord pacient, 7=valva expiratorie,
8-supapa evacuare(inchis in inspir.llie-desch is in cxpimlie),
9-~anist r.1 calce sadati.

Fig .I1. 11 Dispozitiv "bellow in boltlc" ascendent .

l =cootaincr rigid, 2=gaz motor, 3=burduf de insuflare,
4"'FGP, 5=v:\lv3 inspiratorie, 6=raco rd pacient, 7- v(llv3
expiratorie. 8""supapa eV<lcuarc comandat de ventilator,
9""Canstrn calce social.
Rezervorul s istemului primar este alctuit dintr-un
burduf fi xllt pe p la n eul unei inci nte din p la.o:tic
inextensibiL
Functionarea este similacl dispozitivului precedent.
Burduful in faz expiratorie se destinde pasiv da tori t
amestecului cxhalatde pacient, la care se adaug FG r .
Cnd burduful a atins plafonul incintei inextensibi lc.
se deschide supapa de suprapresiune i surplusul de
gaze este evacuat afar .
in faza inspiratorie, presiunea exerc itat de nuxul
de gaz livrat de ve ntilator comprim burdufu l destins pn ii la incepe rea inspira1iei. in acest moment al
ciclului resp irator, supapa de evacuare este blocat.

Ventilatoare anestezice
Fal de dispozit ivul preceden!, existA posibilitatea
de a estima camitatca de gaz l i vrat de ventilator. ntruct pe incinta t ransparent inextensib il existA gradali i
in mi, cores punztoa re mic ri lor burdufului i volumului de ga7.
Unele vcnlilatoare din aceast grup au deasupra
burdufului o greutate, care rea lizeaz un grad de PEEP,
de ~bice i 2-4cm 1-1 2
In aceastll categorie intr ventilatoarclc Sicmens
Servo Anaesthcsia TM, Ohmcda II TM. Ohmcda Excel
2 1 ~800 TM , Datex Flexima TM.

G)~bou l e"

cursul cxpirallci (Fig.17.12)

descendent in

Fig.J 7. 12 Dispozitiv "bellow io bOlile" descendent .

l-containcr rigid. 2-gaz mOlor, 3"'-burduf de insuflare cu
greutate, 4= FGP, 5""rezcrvor pent ru FOr n insullarc.
IFsupap evacuare reglat manual, }" supap izolare balon
reglat de \'~ntilalo r , S-supap admisie acr ambiant (se
deschide dac presiunea este neglltiv n sislcnl). 9-valv
in spiratorie, IO= racord pacient , 11 "'va l v e xpiratorie.
12""supap3 evacuare comandat de ven tilator. 13 ==e anistr
calce sodatil.

Rezervorul sistemului primar este un burduf fixat

pe plafonul incintei de compresie. El este de obicei
prevzu t la baza burdurului cu O greutate.
in faza expinuoric. acest dispo-.dtiv exerci t o expansiune act i v a burdufu lui, datorit grcul li i . Se realizeaz astfel un grad de aspiratie din SRA i din ci l e
aeriene a le pacientului, "o expiratie a c t iv", fapt care

325

poate genera colabarea ci l or respiratorii i atelectazie

con secut i v.

Unele dispozi tive de acest tip au incluse un balon

de rezerv , umplut cu amestec anestezic, din care
venti latorul aspir , n cazul crerii unei faze negative.
Altel e perm it aspirarea de la exterior a aerului
atmosferic, fapt care evita "faza ne gativ", dar d i l ueaz
ames tecul anestez ic. i an estez ia poate deveni
insufi cient sau se poate realiza hipoxia.
Yenl il atoarc le ca re s unt prevzute cu acest
dispozitiv: Dmger SA2 pneumatic TM, Tacma-CFPO
Alys TM.
Yentilatoarele prevzute cu dispozitivele cu dublu
circuit. prezentate mai sus sunt util izate cu SRA cu
calce i cu valve, adic cu SRA tip Sword. Elc pcnnit
utilizarea lehn icilorn sistem nchis sau semi -inch is. a
tehnic il o r "Iow fl o w" i au toatc a van tajele i
dezavantajele descrise la aceaste tehnici.
Se consider c se poate realiza VM peranestczic
cu oriec tip de ventilator de terapie intens i v, dac se
uti~azd i spozi tivele cu dublu circuit de mai sus.
(!1.k0mllllicarea (Jirect "a plein cal/al" iII /re jlu;wllivrat de ventilator i amestecul aneste=ic exislenl
in SRA .
Comunicarea se rea lizeaz prin intermediul unui tub
gofrat cu un volum intern - capacitate ap -superior
MVR. Acest tlJb go frat joa c rolul balonului respirator.
n intcriorullui, gazul livrat de ventilator se mi c dusintors, ca un piston pneumatic, fr a veni in contact
cu amestecul anestezic i a produce di lutia acestu ia
(F;g. I7.13).
Trebuie mentionat c este necesar un rub gofmt cu
un 0 de 23 mm i o lungime de I m, care are o capacitate
ap de cca 500 mI. Pentru s i guranl, se pre fer ca
legtura s fie fcu t cu tuburi gofrate cu o lungime de
1,5 m i o ca pac ita tca p de cea 750 mI.

Flg. 17. 13 Dispoziti\' de conectare "plein canal". 1"'venti lator, 2=supapl u nid i rectional
\'entilator, 3=tub gofrat > 1 m. 4=FGP, 5"'SRA Sword.

326

Aflesleziec/inic

Acest tip de ventilator <1 fost realizat initial spre a

pennite VM pcranes tezic in cazul u t i lizri i SRA fr
c,alce i fr val ve.
Un exemplu il consti tuie utilizarea unui ventilator
tip Penlon-Nuffield 200 mpreun cu un SRA Bain. n
acest montaj dac fOP este echivalent cu MVR, ventilatorul poate fi denumit ca functionnd ca un d ivizor al
MVR. Gazul expirat nu este reinspirat niciodat . Nu
este necesar calcea soda t , dar consumul de gaze i
vapori anestez.ic[ este enonn .
Ulterior s-a observat c acest tip de ventilator poate
fi uti lizat chiar cu un SRA cu calce i valve - SRA tip
Sword. cu co ndi ia ca conectarea venti lator - SRA s
se fac cu un tub dc l egturd corespunztor ca lungime
i diametru, care s joace rolul de rezervor i s nu
penn i t diluarea amcsK'Cului anestezic cu fluxul de gaz
livrat de ventilator. Cu acest montaj consumul de gaze
i vapori anestezici cste mai redus.
Trcbuiemenlionatc in acest capitol i ventilatoarc!.c.
care pennit realizarea pcra~~J~e?jc;~ i!vutilaici..c ~:.....
venl mai mare ca nomlslul de cel u in 4 ori ventUW.e
cu frecvent ma ta sau ug requ.ency xntiIatklli'_
RFV) I care, de obIceI, nu sunt descrise in contextul
vcntilatoarclor aneste.dce.
n fWlCl ie de tehnica uti l izat, frecvenp variaz intre
60-2400 respiraii pc minut ( 1-40 Hz).
in cadrul HFV, exist) tehnici de baz. , clasi fi cate
dup metoda prin care se face injectarea gazului n
plmiin:

form dreptungh i ular prin intermediul unu i tub cu un

diametru intem de 0,5- 1 cm la o frecve n l de 60- 120
respirat ii/minu!. T ubul este plasat n trahee i se
realizeaz ve de )-5 mllkg, expiral ia fiind pas i v
(Fig. 17.1 4).
HFJ V . venlilalia cu jet i frec ven n a lt impulsurile sun t livrate cu viteze mari printr-un tub de
1-2 mmdiametru la frecvente de 1-5 Hz. Tubul este, de
obicei, ncorporat n peretele unei sonde cndotraheale
s p eciale sau se face o puncl ie prin membrana
i ntercricot i roid i an cu un catetercu 0 1,7-2 mm. Jerul
de gaze este controlat de valve solenoide. flu idice sau
pneumatice, care contro leaz fl uxul i volumul de gaz
compresibil livrat n sistem. Inspiratia este rea lizat cu
ajutorul jetului de gaz, care a nt reneaz in s i ;ler
atmosferic. Expiratia este pasiv. (Fig.17 . 15).

1. .-

FGP

FGP
Fig. 17. 1S Sistem Ht-JV. FG I' n ux gaze proaspete,
AAA'-aer atmosferic antrenat din afarA.

F"ig. 11.14 Sistem HFI'PV. I- impira[ie, Ezexpirnlic, FGpe.-flux

gaze proaspete.

1.-HFPPV . ventilalia cu frecvenl m are i presiune

pozit i v in care aparatul livreazA impulsuri de gaz de

" - HFO - oscilaia cu frl.'Cven\-<l nalt - oscilatorul face ca FG P care vine lateral f,:l\ de axul princi pal s se
amestece cu gazul din trahee i s elimine totodat CO2
A tt ins piral ia, ct i expi ralia sunt active i se
realizeaz dato rit osci!atorulu i. care l ucreaz la frecvene de 7-40 f-I z. Cu aceast tch n ic este dificil de
msurat VRe (Fig. 17.16).
Ventilatoare1e realizate pentru tehnicile HFV sunt
mult deosebite constructi v, dar au une le caracteristici
comune: m ixercare pcnnite realizarea amestecului dorit
de ae r + oxigen sau de oxigen + N 20 ; pos i b il i ti de
reglare a frecven tei, raportului VE. MVR insuflat etc.
ntruct nu se poate determina M VR expirat, este

Ventilatoare anel'tezice
de dorit ca s fie utilizate mpreun cu pulsoximetre i
analizoare de
Ventilatoarele HFV sunt utilizate n anestezia pentru
bronhoscopii , laringoscopii, chirurgia laringelu i i a
broniilor, chirurgia fistulelor bronicc i n intubaii le
dificile.

caz,

"

JJ

.' ig.17.16 Sistem HFO.

c=rezislenla respiralorie.
Exist ventilatoare

3""pomp

ne semnaleaz multe dintre aceste incidente dar, ntruct

orice alann se poate defecta, supravegherea clinic
conti nu in cursul anestezie este obligatorie.
Deseori modificrile CPRA survenite in cursul unei
interventi i ch irurgicale ca urmare a repozii o n rii
bol navului, compresiei exercilate de chirurg, va ri aie i
profunzimii anesteziei i a gradului de curarizare etc.
ob l ig la modificarea parametrilorventilatori, n cursul
unei ancstczii. spre a obtine MVR dorit.
Ventilatoarele pentru anestezie trebuie supuse unui
riguros service periodic i este de dorit s se urmeze
schemele de monlaj i instructiunile de funclionare
propuse de constructor. Acestea sunt rezultatul unor
exper ime ntri riguroase, fcute adesea in fala unor
organisme ofi ciale, abilitate in acest scop.
Se vo r evita improvizaliile, care pot fi generatoare
de accidente tchnice.

BIBLIOGRAFIE
oscilatorie. b""FGP,

care pennit combinatea.tehnicilor

HFYcuVMC.

RISCURI
Ventilatoarele pentru anestezie. chiar corect reglate,
o serie de riscuri: deconectare, pierderi de gaz
din sistem i hipovenlilaie consecu ti v, obstruCJia
parial sau chiar lotal a ci lor aeriene, hiperpresiune
i barotraum etc.
Desigur, alanncle existente pe ventilatoarele moder
prezint

327

1. Dorseh JA, Dorsch SE. Ancsthesia Venl ilalors. n:

Underslanding AneSlhesia Equipment. Ed. a 3-a.
Wi lliams& Wilkins, Baltimore, 1994: 255279.
2. Loh L. Vcntilators for Anacsthctic Use. n: Shon Pmctice
of Anaesthesia. Morgan M. Hali GM (red.). Chapman
& Hali Medical, London, 1998: 4768.
3. Mushin WW, Rcndc ll- Baker L, Thom pson PW,
Mapleson WW. Automatic Ven tilation of the Lung.
Ed. a 3-a. Blackwell Scientific, Oxford, 1980.
4. Oltcni Je. Etude comparative dcs Ycntilatcurs pour
ancslhesie en circuit fcnne. J Soc Rom ATI 1996; 3: 6668.
5. Sykcs K. Respiratory Support. BM) PublishingGroup,
London. 1995.

18. Evaluarea preoperatorie

i premedicaia
Aurel Mogoeanu, Dorel Sndesc

Este unanim acceptat c o bun pregtire preoperatorie, cu optimizarea stri i sntii pacientului ~i

planificarea celui mai potrivit management peroperator

prognosticul i reduce costu rile.
Consultalia 3m."Slcz i c prcoperatoric este esentialA din
imbun t lcte

acest punci de vedere

:1,..

are cel

puin ase

scopuri :

in fo rmarea pacientului despre anestezie.

managementul peroperator, tratamentul durerii, cu

scopul de a reduce anxietatea i a facil ita colaborarea

n perioada postopcratorie;
.f.' anamnez i examen clinic atent;
j .' evaluarea tes[elor, explorr lor i consulrurilorde
specialitate necesare;
1, . alegerea unui protocol anestezic, linnd cont de
datele consultatiei i opinia pacientului ;
).. obinerea acordului scris al pacientului sau al
membrilor familiei;
,': reducerea costurilor, fr a afecta calitatea actului
medical i prognosticul.
Anamneza i examenul obiectiv rmn elementele
eseniale ale practicii medicale i , in pofida progrese lor
tehnologice deosebite, sunt mai importante dect
analizele de laborator i explorri l e paraclinice.
Numeroase studi i confirm aceasta afirmal ie .
Prescrierea unor "baterii de teste" nediscriminatoriu
se dovedete ineficienta., adaugnd chiar riscuri
inerente pentru pacient cu posibil implicare medicolegal pentru medic. ntr-un studiu, doar 16 pac ieni
din 16000 crora li s-au efectuat testc ncghidate de
collsultalia prcoperatorie au beneficiat de un asemenea
test.
Statistic. cu ct numrul testelor efectuate va fi mai
mare, cu att posibilitatea apariiei unuia sau mai multor
teste anormale crete i nu in mod dircctlegat de starea
de sntate a pacientului, ci ca un rezultat al calculului
probabilistic. Astfel, dac acceptm specifi citatea unui
test de 95 procente, dac se vor efectua dou leste la

un pacient sntos ansa ca ambele s fie nonnale este

0,95 x 0,95 adic 0,90. Pentru 20 de teste, ansa ca toate
s fie normale este de doar 36%, probabilitatea ca cel
pUiin unul s fie anormal fiindde 64%.lngeneral, dac
se efectueaz mai mult de 13 teste preoperator, cel putin
unul va fi anormal.
Rezult deci c beneficiul unor teste neselective este
foarte sczut, ceea ce impune ca explor.iri le paraclinice
s fi e intotdeauna precedate i ghidate de examcnul
clinic.

EXAMENUL CLINIC
Efectuat ordonat i metodic. examenul clinic dezin sesi7..area
esenialului. P ril e clasice, obligatorii, "sacre" a le
examenului c linic ri'imn cele stabilite de " prinii"
medicinei: anamneza, inspec ia, pal parea, pcrcujia i
auscultalia. n condiiile efortului de scurtare a duratei
de spitalizare, a creterii procentajului chirurgiei de o zi.
n colectarea de i nformai i de la pacient s-au introdus
tot ma i molt ches ti onare scri se, telefoni ce sa u
electronice. Foarte utile, ele au rolul s completeze, no
s nlocuiasc intilnirea direct pacient-anestezist i
consultaia preopcratorie.
In Tabelul 18. 1 este redat un model de chestionar,
(dup Miller).
La efectuarea anamnezei sunt importante:
1 Antecedentele heredo-colarerale: pot detecta
~cp!ibilitatea la hipcrtemua malign, metabolizarea
anonnal 8 succinilcolinci (pseudocolinesteraza atip ic),
alte boli ereditare;
Antecedentele personale: anestezii i in terveni i
chirurgicale, alergii, transfuzii, boli i intcmri anterioare;
{ston"cul bo/ji actuale: motivele intcmrii, evolutia
bolii, tratamente e fectuate;
voh aneSlczistului o cxperieni deoseb i t

J.. :..

.3 . .:

Anestez,iecli"ic

330

Tlbd 18.1 Modd de

chestionar preopcralor (dup Miller

1990)
Pacien t:

Nume:
VirstA:

Da
Nu
Nu tiu
1. Lual i de regul! unul din urmalo<lr<:: le med icamente'/
. AspirinA
b, AnticoilKulantc
e, Anti.ritmice cardiilCt (d iltia:.r.em.
ve n.pamil , propranolol. amiodarOI1I. eIC.)
d. Diu reliee (fu roscmid. spirooo laelonl)
e. Digillllice (d igo..-in)
r. Anti hipe rtc nsivc
g. Imunosupresivc (eiclofolram idl.
cyclosporinJ, .u thiop.inl. etc.)
h. Stcfoit (prtdn ison. prednisolOf1)
2. Sunteti sau ali rent tn.tat pentl'\l "neer cu
chimiotenpice sau radioterapie?
3. Aveli probleme eu:
a. Ficatul tci.od, hepatitA, icle r. ma l.r ic)
b. Rinichii (litiu.. infeclii, i n~ufjcicnl
rena ll dializi)
e. Splina
d. SAngele (anemie. Icucemie)
4. Avei, dv. sau familia, probleme cu 5ingerarea
(d in n:1$, 1, deruist, accidente. dupa opera!i i.
11 spllarul pe dinti, etc.)?
5. Ali ,vut vreodatl vAf'!;lturi ''io :.al de clfea~
sau scaune nc~ i moi'!
6. Ali primit v.codat:! In.nsful.ii?
, . AVCli dilbc! mara!?
8. Vomita,; Illai IllUI! dc o datA pe noapte?
9. Avei cra mpe mUilCulare?
10. Ave li prob leme ca rdiace (dureri, b41~ i
aIlOfTllale, istoric de infarct)?
Il. Aveli probleme respirarorii ( UITII . bron$;tA.
respin.fie di liciU. fumlIlOr cronic, emfizem)?
12. TU$i]; ti dad da, expettorap'!
1). Afi ve nit rent in contacl cu cineva cu he~li l:l?
14. Sunt tli if1.vidi?
15. Ave! i epil tpsie '-IIU convulsi i?
16. Ave,i probleme cu co loana vert ebralA?
11. Ali avut probleme legate de o operalie
&nterioBni, dv. sau rudele de snge?
18. Ali pierdut in greutate recent?
19. Su nte]i programat pentru o opera li e?
0::1 da, care?
20. Ali avut recent sau acum febri. viroze. ,A~el i?
21. Ce medicamente lua,; in pru.cnt'!
1.
2.

,.

Altde:

~ S;9!!!-!.il~!le_t!t:.v!~J.:. toxice (furnal, alcool, droguri),

etc.

igien

in urgcnt! sunt obligato rii cel putin ase intrebri

inaf.)ca anesteziei:
U ' dac arc protez sau din1! mobi li;
e,.liac a ingerat lichide sau alimente in ultimele 4-6
ore

daca a prezentat probleme cardiace (angin!,

infarct) sau dispnee la urcarea unui etaj;
~dac a urinat;
~dac arc alte boli, alergii, idiosincrazii;
~ce tratamente u nneaz.
GrcE.!atca jj lnll~m.~ sunt importantc in stabilirea
protocolului anestezic.
En mcnul obiectiv cuprinde inspeclia, palparea,
percuia i auscultala. Se cxamincaz sistematic toatc
aparatele i sistemele: tegumente, mucoase, lesu!
celular subcutanat, ganglioni, sistem osteo-articulaT,
aparat respirator, apara' cardio-vascular, aparat digestiv,
apara' genito-urinar, aparat endocrin, sistem nervos.
Evidenierea oricrei modificri patologice poate ti
important pentru anestczist.
I n s i s t m pe une le aspecte specifi ce pe ntru
anestezie.
Tegumetlfe: existena unor infeCTii, plgi sau alte
Iezi uni (cicatrici, erupii, etc.) ce vor contraindica
anestezia l ocal sau l ocQ regiona I .
Mucoase: Ieziuni ale mucoasei bucale ce pot pune
probleme pentru inrubalia oro trah ea I .
Aparat osteo-articular: fracturi, atitudini vicioase,
c icatrici, malfonnalii ale coloanei.
Apararul respirator:
1~ examenul cilor aeriene: gura, dantura (proteze,
d i di mob ili , e tc.), fa ringe, lar inge , mob ililatea
mandibulei, extensia capului i mobilitatea grului .
aprecierea dificultlii inrubaiei:
[!J.tuptala Mallampati ~rin inspccie.(Fig.. 18.I.A)
~ se vizua lizeaz palatul moale, farin'gele,
uvula, pilierii.
~se vizualizeazA palatul moale, faringelc,
uvula.
Gradul III : se vizualizeazdoarpa l atul moale i baza
uvulei.
~ se vizualizeaz doar palatul moale.
@ la\lrmgoscopie directi\(Fig.18. I.B); se poate
efectua Tia pacientul treaz, dup anestezia topic a
faringelui.
Gradul 1: vizualizarea intregii aperturi laringea1c;

11 .
I

Evaluarea preoperatorie i prem edicaia

331

Cei din grupele c, d, e prezint Oscdere important

a capacit~i respiratorii maxime.
Apara( cardiovaSOIlar

._.

0_'

FIg. 18. 1 EvaJuarcadi6cultd~j iotubalici trahcale. A.c1asificarea

Mallampati B.gradele de dificultate la laringoscopia directA
(Cormack i Lchane).
~ vizualizarea doar a portiunii posterioare a
aperturii lanngiene;
~ vizuali7.area doar a cpiglolci;
G dullV: vizualizarea doar a palatului moale.
c ali factori predictivi ai intubai ei dificile:
-gt muscul os i scun (distanla mcnton-carti laj
tiroid <6cm)
-limitarea deschiderii gurii 35 m.m la brbat i < 30
mm la femeie)
-incisivi protruzivi
-mandibul retraclat! (micrognalic)
-palat lung, inalt i arcua!
-ingroarea mandibulei posterior molarului 3>2,9cm
-raportul dintre lungimea ramurii orizontale a
mandibulci i grosimea prii posterioare a mandibulei
<3,6cIC;
Examenul obiecliv al respiralici pacientu lu i:
frecventa, tipul respimlici, aspectul cutiei torac ice.
prezenta de zgomote respiratorii anormale (stridor,
whcezing), auscultalia pl mni l or.
-t). Teste clinice dc explorare a aparatului respirator:
-lesrul stingeri i unei fl cri de chibrit (aezat la 7-8
cm, pacientul cu gura larg desc his); cei ce nu pot
efecrua testul au o reducere important a capacitii
respiratorii max ime (sub !iO%) i necesi t explorri
suplimentare;
- tesle clinice la pacien\i cu boli pulmonare cronice:
a. capacitate n ormal de a se plimba i urca scrile;
b. activitate normal pe teren plat. dar sczut la
urcatul scri lor;
c. obosea l la mers pe teren plat, dup I !un;
d. obosea l la 100-150 m;
e. dispnee in timpul vorbitului i incapacitatea de a

.3)

prsi locu ina.

- evaluarea sistemului venos n vederea abordului

vascu lar periferic i/sau central;
- tensiunea arteri al, auscultaJia cardiac, distensia
jugularelor, edeme periferice;
Dintre ntrebri l e uzuale pentru depistarea unei
suferinte cardio--vascularc menI ioniim:
- suferili de hipertensiune arteria l ?
- ai avut un infa rct?
- suferi i de dureri anginoase, palpita[ii, dispnee,
prezentaJi edeme ale membrelor inferioare?
- suferi[i de valvulopatie?
- ati avut o interventie ch irurgi cal cardiac! sau
pulmonar ?

- avei un prolaps valvu lar?

- sunte\i in regim dietetic pentru afeciun i cardiace?
- suntei n tratament medicamentos?
Aparat digestiv: prezena sau abse na tranzitului
intestinal, a condi iilor ce favorizeaz stomacul plin i
regurgitarea (graviditate, stenoz p ilori c, hemia hiatalA,
pareze intestinale etc.) a altor tu l burri digestive.
Este impo rtanl depistarea unei evenruale afectiuni
hepatice, care poate determina tu lburri de hemostaz,
modificri ale farmacocineticii anestezicclor, crescnd
inci d ena com plicaiilor i riscul anestezic. Existenta
unor antecedente de h epati t. alcoolism sau toxice,
ieterul, ste l uele vascularc, circula i a colateral , istoric
de hemoragie digesti v!, hepato-splenomegalia sunt
indicii ale unei suferine hepatice.
Aparat genito-urinar: diureza, micJiunilc, simptome sau semne specifice, faza ciclului menstrual, rnetro-ragii, stare de graviditate etc.
Patologia renal poate determina anemie prin defi cit
de eritropoie ti n, tu lburJri de coagulare prin alterarea
funct iei plachetare, tu l bu rri hidro-clcctrolitice i acidobazice, tulburri n metaboJi smu l i el iminarea
anestezicelor, neuropatie periferic , tu l bur ri digestive
etc.
Anamneza va insista pe istoric de s uferint renal,
a unei calculoze. in feci i urinare, insufieienJe renale.
eventual dac pacientul este n program de d ia l iz sau
in tratament medicamentos.
Sistem nervos: stare de cont ienl , comunicare cu
pacientul, sechele neurologice.

331

Anestezje din;c

Sistem endocrin, Tulburril e endocrine pot genera

numeroase dificultti pentru managementul anestezic,
crescnd riscul operator.
Se va chestiona i examina pacientul in vederea
dep istrii unui diabet, suferinle tiroidiene, paratiroidiene, hipofiz3te sau suprarenaliene.
in cazul depi strii unor cauze sugestive, fr ca
pacientul s tie c arc o boal endocrin, se vor cere
consultul de specialitate i explor rile paraclin ice
necesare pentru elucida te.
De asemenea, n cadrul examenu lui clinic,
anestezisrul trebuie s abordcze, acolo unde este cazul,
une le subiecte mai delicate, cu m ar fi sta rea de
graviditate la o mi nor, toxicomaniile i SlDA.

iar specificitatea reprezi n t probabilitatea ca tesrul

fic normal cnd boala este absent .

Numeroase studii extinse, multicentrice, au analizat

utilitatea i oportunitatea ex plorrilor paraclinice i de

laborator in funqie de terenul pacientului. tipul

amploarea intervenlici chirurg icale. Aceste studii au

dus la elaborarea unor ghid uri de explorare

preopcratorie. Prezentm in Tabelul 18.3 un ghid de
explorare pentru pacien,ii sntoi, iar in Tabelul 18.4

strategia de explorare in funqie de diverse criterii,

ghiduri elaborale de American Soc iety of
Ancsthcsiologisls. Medicul anestczisi va j udeca i,

eventual, adapta aceste ghiduri la datele specifice ale

pacientului.
~ Redam in continuare tabelele sinoptice de explorare
a tulbun1rilor de coagularc{Fig. 18.2) i a func~ei cardio-

EXAMENE PARACLINICE I DE
LABORATOR
D'

II'

r .

.."ul." (F;g. 18.3).

Efectuarea preancstczic a testelor de hemos taz
lrebuicslunnreascii.algoriunuld i nFig. 18.2.

.
In. ~rscna u ImpreSIOnant e tes te parac Im:e~ Explorarea paracliniccard i o-vascu l ar la pacienJi
dlspomblle este nccesar o selcctare a acestora In
.
.
.
..
. d da 1
uI . 1"
.. I d '
.
programai pentru chirurgIe non-cardiac! (FIg . 18.3)
fun ClC C te c examen UI c Imc I tl PU e Intervcnllc.
. .

. l' O
1
. 1 c' d
d
dcvmenea:sardacpac lcntulprezmt sauaprezentat
c h lrurglca' ,
cxp orare parac Im
I I
ove etc
d'

I
ITt t
d
'd
'
r
un~munn toate e3cuzb
~ I I a ea, ac eVI enlaz, o . anoma le care poate
<J) Dureri toracice;~ A&;in pectoraI~'
3
mflucnla protocolul anestezIC I careeveotual poate fi
1 fi ' .;!I _ _ -' o
. 4 TA"'--...
b
6
".
. d
. T
1
b '
nsu IClcn ... cm-ul3C congesttv . ,
t.6.u la el
amc 1Iora m penoa a preoperatone. estu ar tre UI
T Ib ~"d . ~ .
'"'8 1 1'.
'.-,'
9
. fi
bI

fi .
fi d
U UIIllL e n!m . Ispnee~ nlaret mlocall,.l
dt.."C l sa lecuosenSI 1 l tateI SpCCIICltatesu IClent C A ' 40
b'~'
50 1 c
10
'd'
- '1fi fi .
~
'.'
re varst >
am a allwll sau > am a lemei
n. Icate ca sa I ac e IClcnt a~a t pentru p.aclent, cat I
Fum tor@Are indicaii de chi rurgie vascu l ar ,
dm punct de vedcre econom iC, O defim re a acestor _ lo... 1 d . rad
fi
. 00' f t -'''~
I
.
f3 t!' T bel 118 2
~ n ItalIa U1,;
IOgra le toracle tre le cu "'"'
ennem este cu m a u
. .
pacientul a prezentat in antecedente o suferin pulTabel 18.2. Ttstde de liboritor - de flni~ I tcrmenUor
monar , cardiovascularn sau neoplazie!. In acest caz,

se va face radiografie doar dac a trecUt un an de la ul

tima examinare. Alte indicalii pentru radiografia torac ic
Sensibilitatea to:slullli
ProcenlljllJ testelor pozitive l\lr-O
sunt: o i nfccic pulmonar n curs, modificri ale
bolIll: procentajlll PlldenJilor
simptomatologiei cardio-vasculare, chirurgie toracic
su.speclari de o boalil eu testul de
de la ultima radiografie toracic sau O cltorie ntr-o
laborator anormal (uu POZillv).
7.onl
eu risc mare de TBC sau ahe boli cardio-vascuJare,
Spccificilllica tc~llI l ui Procentajul testelor negRIVe 1.
pacienlii sAn6lo i : procentajlll
. - . Efectuarea unui bilant hepatic este indicat dac:
pacienlilOi slnJtoi care aII testul de
pacientul a avut hepatit, icter, alt hepatopatie
l.borator normll (Silll ncglliv),
sau a fost n contact in ultimele 6 luni cu o persoan cu
Ratl fal$- pozilivA
Procentajul p.cicnlilor slinllO$i care
hepa ti t,
IU lin le51 Inon1lal (pozitiv),
- a s lbit n ultimul an mai mult de 15% din greutate,
RatA fols-ncguivl
Procenlajlll pac;en\ilor bolnavi CII
- prezint sngerare exacerbat la rAnin uoare,
teslul specific bolii normal (negativ).
este consumator cronic de alcool,
- are un istoric de hemoragie digestiv sau a fost
Sensibilitatea unui test reprezint deci probabilitatea
de ano malie a testului atunci cnd este prezent boala,
spitaliza! o perioad mai lung de un an.
Tcrmo:ni i

Defini]ie

Evaluarea preoperatorie i premedica(ia

333

Tab~1 18.J Explorri prcoperatori i - recomandri

V:i.rst:i.

Pac ienti uimptomatici care ne<:esi ti anestezie

generali sau ugionaU majOfi
n'roaTi
Femei

< <l0 ani

HI '1 Tesl

5<l rcin~

sarcin

40-50 ani

EKG

HI '1 Test

50-64 .oi

EKG

H'

Par;:ienli care nu necesitl anestezie generali sau

anestezic: regiona ll majora
Bloc ..." nervoase periferice
Anestezic Lv. monitorizat A

EKG
'! Te5t sarcini

HI (in ultimele 6 lun i)

65-74 an i

Hb sau HI
EKG
Uree sang.
Glicemie

Hb sali Iit
EKG
UT~ ung.
Glicemie

Ht (in ultimele 6 lu ni)

EKG (in ul timul In)

III (in ultimele 6 luniI

> 74 ani

Hb 1 HI
EKG
Uree
Glicemie
'! Rx toraeic

Il'" 1 111

II<

EKG
Urce
Glicemie
'1 Rx lor_cic

EKG
Urce

Ht lin ult imele 6 luni}

EKG (in ul timu l ~n)

Gl i~mie

(in ultimele 6 luni)

Tabel1 8.4 Explorarea preoperatorie - strategie si mplificati

Condi1ie

preo~"uorie

I nl e rvcnlj ~

Hb

-cu pierdere de snge

-fliri pierdere de snge
Nuu-nhcu ti
Vrsta
< 40 an i
40-49 ani
50-64 ani
65-74 ani
~ 75 ani
Boli eardio-vasculare
Boli pulmonare
Boli maligne
Rad ioterapie
Bol i hepatice
Expunere la hepatit A
Buli renale
Tu lb urri de $Ilngerare
Diabet
FumAlor ~ 20 lig3rihi.
20 ani
Posibi l sa rcini
ModicaJie:-diuretice
-digoxin
-sleroi ti
-lInt icoagulan!c x
Boli SNC

TP
TPT

Etec i

C,.
Uree

GOT

R.

ECG

Test

FA

,
,

,B

Gliamic

,
,

,
,
,

,
,

,
,

,
,

,
,

% .. eventual; . .. in IC\lCernic; x - da; T .. ITOmbocile; Rx .. radiografie loraeid; Test I .. test urcini; T PT .. timp de

IromboplUlinl

G,.
aang .

T
TI;

A n estezie c/inic

334

Pacientul i, .nticoaauhmte?

..,

"

o.

N,

E)(i st. Ia pacient !iaU membrii familiei.

i,uorie de sngcrri anormalc sau teste de
MITIO$Il\zI .normale?

AntiCOigul Bnlul polle fi oprit?

N,

D.

Evitare aneJlaie
loco- rea. i evenluai Ie sI 5pific
de hemOSllzl

Intervenii. cind
1e$ lul de Mmostaz~
spec ific e normal

Singerare

imedi a t?

D.

Trombotite
TS

Pacientul prezintl O paloloaie asociati?

.,

Patolog ic renRI
Preeclampsie
Afectiune vneulard
Traumat is m maj or

"
T

"

TI
TS

...,

N,

D.

"

Lupus
Afectiu ne hepatica
Malnu lritie
Malabsorbl ie
Trau mat ism major

Nu test de he mouad
preoperator

..,

TC-TeA

TS

. 'ig_1 8.2 Tabel sinoptic pentru testele de hemostaz. T P=timp protrombin. TCA-timp de cefalin aClivati ; T- trombocite;
TS=timp de sngerare.

--... Ureea i c reatinina u ebuie d eterm inate dac --"'" Determinarea p reanes tezic a he mog lo binei i
pacientul a prezentat sau prezin t o suferinl! cardio- hematocrintlui trebuie s u nnreasc urmtorul algoritm
vasc ul ar, h e p a ti c sau re n a l , dia bet. obczitatc
(Fig. 18.4).
important, boli ale SNC, vrst peste 64 ani. Examinarea
mai este i ndicat dac pacientul ia medicamente c u
eliminare renal, diuretice, corticoizi sau evit alimentele
RI SCUL ANESTEZIC
hiperproteice.
Anestezin a constituit un progres important in
Detenninarea g!icemici cstc obligatorie la bolnavul
practica medical. Prin suprimarea durerii i asigurarea
cu diabet, poliurie. in tratamcnfUl cu corticostcroizi, cu
sufcrinf,SNC sau cu vrsta pestc 74 ani . A l t indicalie
unor condilii optime pcroperatorii, anestezia a pennis
dezvoltarea pute rn ic a tehnicilor chirurgicale . Totu i.
o reprezi n t pacientul obez cruia nu i sa dctcnninat
glicemia d e 2 luni sau posibilitatea ca interveni ia
ca o rice progres, anestezia a adus i o serie de
complicatii i Omortal itate spec ifi c, ceea ce a conturat
ch irurg ica l s dctcnnine o intreru pere a circulatiei
cerebrale.
nOii unea de risc anestezic.

-+

Evaluarea preoperatorie i premedicaia

335

Prezenla acuzelor

"

D.

"

Ef:ruarea unui EKG

Eleme nte de:

Nid un cumen eardiac

nu este indicat.

"

A. In farct miocardic

B.

Angin instabi l~

C.

InsulieienJ ~ard i3c congestiv

D. Diabet

E. Unde Q pe EKG

"

Cel pu! n J din AE

"

12 din A-E

Nimic din A-E

"

Ho her I 24 ore

"

Ir.chemie < I h

Ischemie> I h
ECQ<:ardiografie cu dipyridamole

"

Explorare hemo-

.<11-- - MCS

"

Leziu ne

cardiac

chiro rgica l

"

Nu MCS

dinamie invBziv~

"

Le-~i ll ne cardiacl
ne-chirurgieali1

,."

Oilatalie coronari"n;;
sau pontaj

Chirurgie

nt>n-.c"rdiac

Chirurgie

non-.cardiac

cu

Flg, 18.3 Evaluarea riscului cardio-vascular la pacienti programati pentru chirurgie non-cardiac.
segmentare.

nc de la nceputuri le in troducerii tehni cilo r

anestezice s-a sesizat potenlalul nociv al acestora, cum
ar fi capacitatea N 20 de a induce hipoxie, i nfluen a
inhibitorie a halogenate!or pe hemod inam i c, riscurile
implicate de intubaia traheal dificil sau de intubaia
esofagia n ncdescoperit imediat.
n anii 1940, Ruth i Maclntosh au sesizat riscul
anestezic i au mi li tat pen tru un invImnt n
anesteziologie menil s pre v in accidentele i
comp l icaii l e. La nceputul anilor '80 Lunn i colab. au
publicat la Cardiff primul studiu asupra riscului
anestezic, artand c mortalitatea l ega t de anestezie
este de l la 10000 cazuri operate.

CHIRURGiE
NON -CARDJAC

slJpraveghcre ) zile in
Terapie IntensivA

MCS=modificri

ale cneticii

Anal iza cauzelor carc determin mortalitatea

peroperatorie au identificat trei cauze majore: tehnica
anestezic!, tipul i complexitatea interventiei chirurgicale i terenul pacientului . Un exemplu de studiu care
analizeaz cauzele mortalitlii perioperatorii este cel al
lui Cohen i colah. pe care-l prezentm in Tabelul 18.5.
Analiza riscurilor legate de tehnica anestezic a
detenninat, de la nceputul anilor '90, elaborarea de
recomandri i ghjduri de practic clinic i monitorizare
peri operatorie, Societatea Ameri can de Anesteziologie
sau ASA (American Soc iety of Anesthesiology)
devenind prima institulie n acest domeniu. Preze nlm
in Tabelul 18.6 standardele de monitorizare ASA.

A nestezie clinic

336

Ope r8]la este potential

I

.,"

hel:loragic;l.~'

.,

.,

N,

D.

Determinare Hb i IIt daci nu sa

ficut de 2 JUl'.i sau p;lC"ientul il
donat s.ing~,.

Vrsta p3Cienlului e51e :> 40 ani. < 6

luni sau este de Klt remini n?

.,
~-------------

.---_._-

",

D.

Pacientul preziMI
ane",io: sau leu~emlc

cancer
tulburAri de hemo<;latl
nc:froparie
$8U f umeazA peste !O

.,

,au ia

ligAri

Ili~

an licoagu lant~?

.,

. -_ _ _ _ _ _LI _ _ __ _ _- ,

.,

Da

Nu
Nu st detenninl I-Ib

III.

Fig. 18.4 lndica\iilc pentru detcnninare:l hemoglobinei i hematocrituluL

TabellS.S Factori de risc asocia li mon3 1 itlii perioper.uorii

Ta bel 18.6 Standardele de monitorizare pcroperatorie ASA

Parametru

VariabiJ

Metoda de mon itorizare

Gaze inspirate

AMlizor de OMigen cu alum! pcmru

valoare sclzu tl.

de
Factori le'3\;
de pacient
Virsta

: Sexul
Condil;a fizici

-.

Ri~

Descriere

relativ

dece

3 29 _ O~igenare
O: 7 7
sanguin
10,653 Pozili" ~olld~i
de illluba)ie

>80 ani \er$us < 60 IIlli

fcminin Vli. mBs.:ulin

ASA [tIIV \'S ASA 111

Factori cbirurgkali
Natura inrerven~iei
, Durata interventiei
, U r;:en!

major! \s. minori

>2 ore vs. <2 ore
urgC!l la vs. proiramati

4.44

Factori anestezic;
, Tehnici

inhalaliullu l ~morfinice
vs.inhalalional

0.76 ;:}.Deconectare
de respirator

morlini ce V$. inhalBlional

rlhidianl VI. inhalaJional
numAr de IInestezice
12 VS.
>600 intervenlil/a n,
minim 8 In i VI.
<600 intervenl i;/an. <8 ani

1,41
0,53
2,94

4. Ex peri enpl

ane~te~iuu!ui

3,82 P, .Vcnti la\a

1.08

I~Jlctic

~.Cin;ulalie

I la 10000.

Ev~luur.: cli n ic.

ga7.ele

EVldcntierca de CO, n

c.~pi ralc .

Evaluare clinici: esle recomandabila

monilOrizare~ \':Qnlinutu!u III CO, i/sau a
volumului de ga7.t ucpir:l!c.
Alarm~

sORod 111 caz de deconco.:tarc de

respi,ator.

ECG continuu; prc,iunilc

~rlerialc i

frecvenla c3rdiacA m" surJtc la liec~ r e 5

min; evaluarea continu~ a cireulalici prin
palparc~ pulsului, 3uscultilic eardiaca.
m!surare3 presiun ii anclialc $ingerinde.
I'leti~mog rali c. oximelrie SlI u nlon lorih rc
puls prill ullrasunctc.

1.06

Norii ; Nivelul dccc$Clor pcriopcralorii a (OSI de 71,4 dece~ la

10000 cazuri. din Care legate di'cel de

Puls.oximctr3, metoda canti latid

. Tempculura

Mhurare cind vanalii de lemp':l"lIturll sunt

anticipate $JI u SUSpUlc.

prev~Wlc,

Evaluarea preoperatorie i premedicalia

Pc lng importana unei standardizri a practic ii i
anestczice, un rol deosebitn detenninarca
mortalitii peroperatorii revine terenului pacientului .
Clasificarea paci cniJ o r n funclie de starea lor de
sn tate pennite, pe lng facilitatea co lectrii datelor
stati stice i o corelare cu risc ul anestezic i cu
mortalitatea peroperatorie. Cea mai utilizat scal este
cea sta bi l it n 1962 de Soc ietatea Amer i can de
Anesteziologie, cunoscut sub denumirea de ASA
J>hysical Status Classification (Tabel 18. 7). rn mod
deliberat, sca la ASA mI u tilizeaz tcnnenul de "risc
operator", ntruct nu face co n s ideraii i corelaii cu
lipul in terveniei sau experien a chirurgului.
monitorizrii

Tabelt8.7 Clasificarea slrii fi zice a pacientului dupA ASA

-+

ASA I

Pa ci eru

5;i ntos

Pae iem cu lulburtri sistcmicc uoare (diabet

zah.ra t fonni u oar.!o , hipertens iune artuiall
co n trol at. anemie. bro n,i tl cronici,
obezitat e mo rbidJ).

Pacient eu rulbun!ri s iSlemice severe ce

lim ilcad act ivitatea ( a n gin pectorall,
BPOC, in farct miocardi c).

. -., AS A J

Pacient cu o boal A ce determi n inval iditate

$i ameni n/rre dc vial" permanenti
(ins ufi cien1! eard ia( conge5tivl , in sufi eienl
renal A. elc .).

- .,. ASA 4

- J..

ASA

-In caz

mllribl.lnd,

P~cienl

cu speran", de
supraviet uire rob 24 de o~ (anevri sm de
lort~ lupt, traum at ism ~ rani an se ver, elc. ).
de urgcnr~ se Hdaug" litera E dup! c l3sificare.

Relatia
mortalitatea

obin u t
a ne s tezic

ntre clasifica rea ASA i

a fosl probal de dou studii

(T,bcl 18.8).
Trabelul 18.8 Rela\ia intre morta litatea
ASA

anes tezic i

Mortalitatea

Clasa ASA

Dnpps ( 1961)

clasa

ant i tn iti
M... rx (1971)

"'"
,V

1: 10 13
1: I SI
1:22

1:34 7
1: 1] ..\

\ : 11

1:64

1:9 160
1: 10609

337

Scala de risc a co lii romneti de anestezic,

sub numele de Sca la Bucuret i , ia in
considerare, pe lng starea fizic a bolnavului i tipul
interveni ei chirurgicale, un alt fact or detenninant al
morta l itlii peropcratorii (rabeI 18.9).
cunoscut

Ta bel 18.9 Scala de risc Bucure t i

Factorul de risc

" ufI(te

(5)Pac ic nl .
- Vlgu l'O$

- compensat
. dteompens3t
- muribund
Interve ntie
- mic!
- mij loc ie
mare
C\
- reintervent ie prccote
\..S.'Adi1ional
- Urien!!
- virsta: < ian, >
ani

&

2
l
4

,,
3
4

6'

Minim ) - risc minim

Maxim 10 .. risc mllX im t

Introducerea standardelor de pra c t ic cli n ic i

monitorizare, precum i a scalelor de risc a fost prim i t
cu entuziasm de medic ii anestezi t i , dar ipoteza c
aceste msuri vor detennina reducerea riscului anestezic
rmn e nedemonstrat intr-un mod evident. Aceasta
creeaz
p roblem intr-o per ioad n care presiunea
pentru reducerea cheltuielilor din domeniul sanitar
crete, iar msu ri le de reducere a riscului anestezic cer
cheltuieli sup limentare f r a- i dovedi o e fi cien
evident. in acest context, anestezistul trebuie s riimn avocatul securil l i i pacientului. Pornind de la faptu l
c, in ciuda progreselor lehnologice i de standardizare,
riscul anestezic existi, explicarea sa trebuie s duc la
n ltu rarea unor abordri eufemistice vis-a-vis de actul
aneslezic, de genul "bolnavul va fi adonnit", abo rdri
ce trebuie s lase locul rea litii i anume c anestezia
este un proces complex, ce i m p l i c institui rea unor
msuri de asis tenl i control a func iilor vitale.
Pe de alt parte, faptul c mortal itatea anestezic
este relativ redu s, de 1: 10000 anestezii, traversarea
unei perioade de activitate lungi, eventual de ordinul
anilor, rar a avea mortalitate anest ezic TlUtrebuie s
creeze iluzia c practica noastr este s i gur i s
determine diminuarea "vigi l en ei " profesionale.

338

Anestez;ecUnic

Factorul uman, profesional rmne un factor esent ial

in reduce rea riscu lui anestezic, cond itionat de
acumularea cuno1inl c l or i a experienlci necesare i
(la fel de important) aplicarea IOTCU rigtll'Ozitate la fiecare
pacient.

PREGTIREA PSIHOLOGiC

PREOPERATORIE I
PREMEDICAIA

PregAtirea
Consultatia

p sihologi c

preoperalorlc

preanestez i c

are un rol important in

a pacientului i diminuarea
anxicti i i. Studiul. deja clasic. al lui Egberg, confinnat
de alli aUlori, a ar l at c o consu l taie prcoperatorie
efectuat dc aneslezist este mai eficientii decit o doz
de barbituric.
Bro uri le explicative preoperatorii sau materialele
audiovizuale contribuie, de asemenea, la diminuarea
anxietlii preoperatorii. dar efectul lor este mai redus in
compara i e cu eo nsu ltaia preanestezic .
Subiectele de discutie cu ocazia vizitei preoperalorii
sunt:
revederea istoricului medical al pacientului;
- descrierea tehnicilor anestezice disponibile,
avantajele i riscurilc asociate;
recomandri le de premedieaJie, cu dozele i orarul
explicat clar;
descrierea s3Jii de opera i e i ambianta cu care
pacientul va veni n contact;
precizarea duratei aproximutive a operatiei i a orei
probabile de revenire n salon;
- descrierea metodelor de analgezie posloperatorie
(parenteral!, oral, loco-regionaI. "patient eontrolled
analgesia" CIC).
preg t i rea p s i hologic

Premeditala

Scopurile

prem edicaiei

jarmacologice

- diminuarea anxietAlii, sedarea, amnezia;

- asigurarea unei stabi li ti hemodinamiee;
reducerea secre,iei gastrice i creterea pH-ului
gastric; prevenirea asp iraiei traheo-bron i ee;
- diminuarea grelurilor i vrsAturil or;
- reducerea necesarului de anestczice;

facilitarea inducie i anestezice;

profilaxia reacpilor alergice.

An.xioliza, sedarea, amnezia

Dintre numeroasele clase de medicamente utilizate
n trecut pentru reali7.area sedrii i amdol izei, cele mai
utilizate in prezent sunt hidroxizina i benzodiazepinele.
Neurolepticele i plis trca7.. locul n premedicalie n
special pentru efectul antiemetic, fiind trntate n l egtur
cu acest subiect.
Hidroxiuna -1 ~ //:::..;J
Din punctul de ve~r~ ~ efectelor anxiolitic i
amneziant. efectul hidroxizinei este ma slab dect al
benzodiazepinclor, fr relaie d07.A-efect.
Hidro",izina prezint ins i alte efccte interesante
pentru scopurile premedieatiei:
- slab cfeet analgetic
aciune antiemetic! i antisecrelorie moderatii
efect llntilliergic
- efect bronhodilatator moderat
-efect antiaritmie moderat
Efectele secundare suot minime, cu excep ia unei
aciuni iritante la administrarea patenteral.
Doza este de I mg I kg p.o., pUlnd fi asociat cu
benzodiazcpine.
Be" zodiaupinele
Sunt cele mai utili7.ate pentru efectele lor sedative,
anxiolitice, amneziante, anticonvulsivante, miorelaxante
i antiaritmi ee. Intensitatea efec telor este do :t.
depen dent.

Mida?,o(amul O}0I- 0,/r 1U..JI/.iUv

Este produsul cel mai folosit pehlru p~medicalie.
Este un medicament hidrosolubi l, cu timpul de
injumtiredeeliminare de 2.5 ore, dar mult mai prelungit
la vrstnici (5,6 ore) sau obC".li (pin la 8,4 ore). Dup
admi nistrarea ornl, 500!e este metabolizat la primul pasaj
hepatic. metabolilii aviind un efect sedativ negl ij abil .
Efectele sedativ i anxiolitic sunt foarte bune i doz
dependente. Are i un excelent efect amneziant ,
superior diazepamului.
Utilizarea la vrstnici trebuie flicut cu prudenl,
dato rit sensibilit!l ii lor crescute, ceea ce impune
reducerea dozei, aproximativ cu 15% pentru 10 ani de
vrst, incepnd cu vrsta de 60 de ani.
Dozele medii sedative i anxiolitice sunt de 0.07O,IS mg!kg.

Evalllllrea preoperalorie i prem edicaia

339

Efectele secundare cele m:li importante care trebuie

avute n vedere sunt dcpresia respiratorie i cardievascular.

Diazepamul

Barbitllr;cele
Barbituricele. care au o durat l u n g de ac]iunc i
un slab efect amneziant, au fOSI inlocuite ca agent de
~Y' rcmcdicaie neca mai mare parte de benzodiazepinc.

0105 - () / 1..; l.tuA /1&4-(r

rk, i

Inconstan3 absorbiei dup admin i~rare

efectul iritant venos au diminual utilizarea diazepamului

. .
pentru prcmCdLCa\IC pe cale parente ral. Pe cale oral
este necesar un interval minim de o or nainte de instalarea efectului an:r;,iolitic, ceea ce face dificil utilizarea
sa in urgenle. Efectu l terapeulic se menlinc pentru
cteva ore.
Puterea sedativ a diazepamului este de o jumtate
- un sfert din cea a midazolamului: 0,05-0, I 5 mglk:g.
Midazolamul i.v. are un efect sedativ comparabil cu
0, 1-0,3 mglkg i.v. diazepam.
Efectul pre lungit se explic prin timpu l de
njurnttire de eliminare (32.9 ore n medie) i prin faptul
c principalul metabolit , desmetildiazepamu l, are
propri eti fannacologice i persist n sange peste 36
de ore.
Adminstrarea parenteral! il dim inuat datorit
efectului iritant al solventului, propylen-glycolul, care
produce du rere la locul injectri i i crete incidenta
tromboflebitei (23 -39"A.).
Ca i la a llc benzodiazepine, sensibil itatea la
diazepam cre te cu vrsta, ceea ce impune reducerea
dozei cu aproximativ 10"10 la 10 ani de vrs t. Doza
sedativ! pe cale ora l vari al.. astfel, ntre 5-20 mg n
funclc de greutate i vrst .

Lo,",'pam,,1

O/~& "'11!.4 (/-Jr '"11)

Produce amnezie i sedare pu~erRic, de aproxlillativ

4 ori mai mare dect diazep3ffiu l. Timpul de inst:ll:lre
prelungit i durata lung de actiune ii limitca7.A utilizarea
pentru procedurile scurte sau n cazul chiru rgiei
ambulatorii. Chiar i dup administrare i.v., exist! un
interval, de aproximativ 40 minute p n la instalarea
cfcctului, iar durata de aCJiune este de 3-4 ori In:li lung
dect a diazepamului.
Datorit caracteristicilor sa le farmacocinelice,
lorazepamul este util pentru administrarea la pacienti
anxioi, cu cteva ore sau chiar in seara precednd
intervenlia chirurgical. Amnezia este att de putemic,
nct postoperator bolnavul nu i aminte t e pentru ce
a fost internat. Doza este de 0,06 mglkg (1-4 mg) p.o.
saui.m.

Asigurarea unei stabilit,; h emodbramice

.
d" "
prm preme l cal e
C/o" iJilra
Este un agonist Cl 2 central, diminund eliberarea de
catecolamine. Aceasta dctennin reducerea vari ai ilo r
excesive ale parametrilor hemodinamici , dar i reducerea consumului de anesteziee.
Din punctul de vedere al $.hili tlii hcmodinamice,
clonidina are urmtoare l e efecte asupra mod i ficril or
dcterminate de inrubaia traheal :
- diminud creterea frecvenei cardiace;
- diminu crete rea tensiunii arteriale;
- scade inciden1a tulbur rilor de ritm ventricularc.
Clonidina dete r min scderea neeesarului de
anestcz ice, at t ha logenatc (halolan , izo n u ra n,
desfluran), ct i opioide, scderea fiind de aproximativ
40% la o doz de 5 ~glk:g p.o.
Alte efecte ale clonidinei:
- previne cre t erea presiunii intraoculare la manevrele de intubaie o ro-traheaI;
- efect sedativ i anxiolitic;
- previne rigiditatea muscu lar! detenn i nal de
morfinice.
Printre cfecte le secundare se noteaza sedarea
excesiv, u scciunea gurii i hipotensiuni severe sau
bradicard ii, n special la doze ce depesc 0,3 mg.
MedelomiJina i da meJelomidina
Aces tea pot fi ut ilizat e pen tru redu cerea
neccsarului de anestezice.
Bela-blocal/te/e
Sunt utilizate n premedicatie datorit fap tului c
prin blocarea receptorii ar beta au efectc clin ice
interesante:
- previn efecte le cardio-vascul3re ale c rete rii
secreliei de eatecolamine in conditiile stresului pre i
per-optrator (tahicardie, pusee hipertensive, aritmii);
- scad consumul de oxigen miocardic, prevenind
ischemia eoronnrian per i post-operatorie;
- au un o3recare efect anxiolitic, fr a diminua
perfonnan e lc psiho-motorii.

340

Anestezie clinic

Reducerea secreiei gastrice, cretere a

pH-ului gal'tric i sc derea riscul"i de
aspiraie tralteo-bronic
Aspiraia de coninut

gastric este una din complicaForma sa cea mai grav, sindromul Mendelson, este determinat de aspi ratii"7Ie
suc gastric acid (pH < 2,5) n cantitate minim d~
i il e severe ale anesteziei.

mVk~

Pade,,!ii cu risc
Aspiratia traheo-bropsic ilpare mai frecvenl la
um;toarelc categorii de pacieni :
- chirurgia de urgen;
- anestezia obstetrical;
- pacien i Obe7j (volum gastric mai mare i pH gastric
mai mie dect media);
- anesleziaambulatorie: lipsa p remedicaiei anxiolitiec i desigur ali factori dctennin apariia unei secre\ii
gastrice creSCUTe la aceast caTegorie de pacieni;
- pacienli diabetici;
- anestezia cu ventila!ie spon t an sau pe masc
fadal;

. intubaie trahealli dificil i

- hemia hi atal,

p relungit;

Rt'pausul dlgt'stl" preopl!rator

" Postul" absolut preoperator de 6-8 arc este cerut
in mod clasic. Administrarea oral a unui medicament,
cu pU1in ap, este admis t otui cu douli o re
~tor i pare chiar, dup unele studii:~ ar crete
pH-ul fr a influ e na volumul coninutului gastric.
. EXIsti studii care ajung la concluzii mul! mai
"liberale". Astfel, frecvena unui conlnut gastric cu
volumul peste 25 mi i pH inferior la 2,S nu este mai
mare la un grup de pacienli ce au bu t sucde portocale
sau ca fea cu 2-3 ore preoperator, compamtiv cu grupul
ce a pstrat repaus digestiv toat noaptea preoperator.
Msurarea cu brom sulftalein (BSP) a volumului gastric
i pH-ul ui la pacienti ambu latori nu a artat di ferenle
semnificative intre grupul ce a ngerat BSP cu 10 mi ap
i cel ce a fo losit 150 mI. Societatea Canadiruli..de
Anestezie recomand deja lj;;;tarea im:errij de lichide
cu doar 3 ore preoperator. Se consider c adm iterea
consumului de cafea preoperator la consumatorii cronici
arcontribui la diminuarea cefa[ee postoperatorii. Unele
studii au artat chiar c administrarea de 150 mi de a p
cu 2-3 arc preopcrator detennin diminuarea volumului

gastric comparati v cu cel ~ j eun, probabil prin stimularea pcristaltismului i a golirii gastrice.
Toate aceste date bulverseaz regula "sfnt" a
postului preoperator. Pare acceptabi l , deci, admiterea
consumu lui dec3ntitiili mici de lichide preopcmtorintro intervenlie non-urgenta. Aceste recomand:'!n nu sunt
valabile In pacienli cu motilitate gastridlllfcctat (obezi,
gravide, diabetici, patologic gaslro - intestinal asocial:'!,
premedica[ ie cu morfinice elc.).

MedicumelIIe CI! scad volumul i aciJiluteu

con{inllfului cos/rie
A nta go ni!i

ai rccep tol"i1ol" Hl
CimeliJina. rlIniliJillu. /amotidinll i I/izmidillQ
blocheaz receptorii H2' scznd seeretia gast ric ca
rspuns la histamin, acetilcolin i gastrin. Rezult
scde rea volumului gastric i creterea pH-ului.
,~imetjd ina .ac ioneaz in 60-90 minute, avdnd o
durat de aCiune de minimum trei ore. Cimctidina
interac[i oneaz Cll mel3bolismul a numeroasc
medicamente, in hibnd transformarea lor de ctre
citocromul I>4S0. Astfel, atliunea diazepamului i
midazohllnului estc potentatii chiar dup o s in gur zi
de tratament cu c im etidi n . Lorazepamul, mctabol izat
prin conjugare cu acidul glucuronic nu este potenlat
de cimctidin. intarzicrca metabolziirii lidOC.linei impune
diminuarea dozei de intreine re (Lv.) cu 50 %. i
bupivac.lina are clearance-ul diminuat.
Pe lngii interferena cu ctocromul P4S0, cimetidina
diminuellz;\ nuxul sanguin hepatic cu 2533%, ceea ce
afecteaz eliminarea medicamentelor dependente de
acesta, ca de exemplu propranololut
Rane~~~di'.!a au efecte minore
pc citocromul P4S0. intcrferenele lor cu alte medicamente fiind nesemnificative,
DozeJe uzuale sunt de 200400 mg cimetidin, 100200 mg ranitidinii, 20 mg famotidin sau 150 mg
nizatidin p.O.
Omeprazolul. Este un inhibitor al pompei dc protoni,
ATP-ilza gastric ce controleaz prod ucia de acid clarhidrie de ctre celu lele parietale. Este creditat cu o aCfiune superioar 3ntagonitilor H2. lnhib, ca i cimetidina,
citoeromu l P450, inf1uentfind mctabolismul uno r
medicamente. Doza n premedicalie esle de 20-40 lOg.
Citrutu/ de sodiu. Este un antiaeid; administrat cu
15-30 minUle inainte de inducie, crete pH-ul gastric

E~aJuQreQ

peste 2,5; aqiunea sa este imediat, neces i tnd mobilizarea pac iemul ui, pentru a real iza amesteca rea
com pl et a produsului cu sucul gastric . Prin c re terea
pH-ul ui lichidului gastric, se diminueaz severitatea sindromului de aspiratie tra h eo- bronic. Doza este de
2O-30ml.
Metoc/opramidul. Ac\ i o n e;u pro kinetic. Reduce
volumul gastric prin relaxarea sfincterului piloric i
accelerarea moti li ttii gastrice. Crete de asemenea
IOnuS1I1 sfincterului esofagian inferior. Nu afecteaz pHul gastric. Are i o actiune antiemetic, fiind util in
redu cerea g re \uril or i vrs turi lor per i postoperatorii. Metoclopram idul nu garanteaz totui
golirea gastric. Din punct de vedere farmacodinamic.
eSte un antagonist al dopaminci. Administrat i.v., n
doz de 10 mg, aci one az in 3-5 minute, durata de
ac)i une fiind relativ scurtd.

Morfinicele i alllicolillcrgicele
Morfinicele. Sunt larg utilizate in premedicatie,
pentru efectele lor de reducere a dozelor de anestezice
peroperator i pentru controlul hipertensiunii induse
de imubatia traheal. Administrarea lor este util i la
anumite categorii de pacie ni :
- pacienti ce acuz dureri preoperator;
- manevre preoperatorii du reroasc (cateterisme.
puntlii , etc.);
- toxieomani in perioada de sevraj.
Pede alt parte, morfinicele nu sunl nici anxiolilice,
nici arnnezanlc i pot determina efecte secunda re
jenante: g real, v r s t uri, incetinirea golirii gastrice,
efecte disleptice.
Anticolinergicele. Sunt mult mai puin utilizate in
premedicalie dect in trecul. Produsele disponibile sunt
atropina, scopol3.m ina i glycopirolatul. Primele dou
traverseaz bariera hemato-ence falic. fiind amine
teriare . pe cnd glycopirolatu l, 3.moniu cU3.tt!mar, nu o
trave rseaz, fiind lipsit astfel de efecte centrale.
Efectele parusimpulic(Jlit;celor n prem edicu(ie

[a)~nu~e2..,Sccrclii.!?~~~~~ .

O doz de 0,2 lOg grycopirolal, 0,5 mg scopolamin

sau I mg atropin dimi nueaz secreiile salivare i
bronice cu 80%. Acest cfect era foarte uti l in era
eteru lu i. in condiiile actuale, acest beneficiu nu mai
este att de evident. Reducerea important a secreii lor
poate crea mai multe probleme dect avantaje:

preoperatorie i premedicafia

341

- senzatia de uscciune a gurii. d ezagreab i l pentru

pacient;
- secrcliile bronice devin groase, vsc oase,
aderente;
- activitatea cil ilor bronici i mobi lizarea secrclii lor
este afec tat . Aceste modifi cri pot detennina ap3rilia
de atelectazii i agravarea unor patologii (b ron i te
cronice tabagice, bronhopalii cronice).
Diminuarea secretiilor gastrice. Acest efect,
precu~e cretere a pH-ului gastric, apare la
doze supcrioare de peste l mg de stropinl!. sau 0,5 mg
glycopirolat.
Pe de alt parte, parasimpaticoliticele au o serie de
alte aCliuni pe tubul digestiv:
- scad tonusul esofag ian inferi or, favo ri znd

regurgitri le:

- cresc tonusul piloric, incetinind golirea gas tric;

- di minucazil tranzitu l intestinal, modificand
re~rblia medicamentelor p.o.
k,fectul antiemetic al ~copoJam in~.l?E 5~
!!!nSde mli c. __
'
Scopolamina s-a dovedi t fo arte eficie nt n
prevenirea sindromului de "rdu de transport". Durata
scurtl!. de acti une la administrarea p.o. sau injectabil,
precum i frecvenla mare a efectelor secundare au fost
rezolv!ltc prin administrarea transdermicl!., printr-un
patch aplicat retroauricula r, eare asigur un n ivel
sanguin sczu t, dar eficient, pentru 72 de ore. Aceas t
metod determin diminuarea cu 60-80010 a si ndromului
de "ru de transport".
Administrarea in premedica i c, in scara di naintca
intervenliei, determin o d iminuare a grelucilor i
vrsturi lor compa rabil drope ridolului, fiir a fi
acompaniat de sedare.
Dintre efectele secundare c i tm: uscciunea gurii
( ut i l pen tru a trata hi persialQreea sau inaintea
intervent iilor bucale sau laringiene), vedere dubl ,
midriaz i eventuala dezvoltare a un ui delir tranzitor
sau a unci psiho7..e. ceea ce limiteaz utilizarea la vrsta
peste 60 de ani.
~veni!gQradicardiei ~~Ie. Atropina 0,5 mg
sau g lycopirolatul 0,3 mg detenn in tahi cardie la
administrarea Lv.. La administrare Lm. sau in doze
in ferioa re, atropina poate detennina bradicardie, pri n
stimulare vagal centra l ; glycopirolarul nu trece bariera
hemato-encefalic i nu are efect bradicardizant.

lsl

G>

342

Anestezie clinic

~~:!n premed icalie

Unele anestezice, in special morfinicele, accentueaz

aceste simptome, pe cnd alte medicamente utilizate in
p remedi eaie le diminu. Dintre acestea enume r m
metoclop ramidul, hidro;c;izina, deja prezentate, i
antiemeticele.
Droperidolul. Es te un neu ro lept ic d in g rupa
butirofenonelor, av nd a ta at la structurII chimic
comunll a neurolepticelor un nucleu piridin ic. Efccrul
antiemetic este explicat prin actiunea inhibilorie asupra
zonei trigger situ a t in "arca postrema", di n p l a n eu l
ventriculu\ui IV.
Efectul antiemctic al drope ridolului este confirmat
de numeroase studii; dup administrare n premcdicalie,
frecvena grelurilor scade de la 50-60% la 19-22%; foarte
In dica/ii
interesant, efectu l antivomitiv este mai marcat la doze
Parasimpaticoliticele nu se mai prescriu de ruti n in
mici. de 0,25-0,50 ).Ig (1 0- 15 ~glkg) comparativ cu dozclc
premcdicajie.
medii ( 1,25-2,5 f.1skPceste doze mic i ofera avantaj ul
Indicali i la copii:
....::; . inaintea injcqiei de succini l coli n (risc de
unei recuperri postdjkratori i mai rapide.
n.4
. Di ntre efectele secundare. trebuie avute in vedere
VI
bradicardie vagaI ) ;
-\0> . chirurgie ocular (risede reflex. ocuJocardiac);
mai ales !~~0!l1en~trapi~mi~1~e , d~sch inczia
..--\r- pentru ex p lor ri endoscopice (laringoscopie);
muscu la r . I efectul hlpot~n~ I.~ prin ac\1 unca alfa ~ la nou-nscuti, sugari i copii mici, care, avnd o 'J blocan~ ~ creterea ~apaClt~11L ~ascul arc, ,e fecte ce t
parte di n fib re le miocardice cu funct ie de cretere, nu.;.)b cont~alndl~ d rope rA'do l~ l. In hlpovolcmle, boa la
. .
au rezerve de contractibilitate, singur.:l moda litate de ]arkmson I .seleroza In plas.l. .
asigurare a debirului cardiac fii nd alura ventrkulam, in
. <!nda:lselron. Es~e u.n antagolllst al serot~nmel:
co n~ i nl o eventual bradicardie fi ind pe riculoas.
u~li l~at .In profi lax! a I trata~e~ tu l g~ elufl lo r.. l
La ad ulji indicaliile sunt foarte reduse. O eventu al varsatun!or det er~tnate ~e chlmlO tera~le. S~u d ~l~e
reinjectare de succi n i lc o lin j u st i fic adm inistrarea n
efectuat? aU,do:cdll eficacitatea sa ca antlc~e t le I 111
prealabil de at rop in.
~ r ~ m edLc~lle, In d oze de 4 -8 mg, ~re tim pul de
lfiJumtp re de 3.5 o re ta adu lt . DlIltre ~le
Scopolamina transdennic poate fi utilizat pentru
efectul su antiemetic mai ales la pacien1ii ce prez i nt ~dare . cea mai frecventii cste cefaleea, mai citndu"ru de transport". '
se s!=darea, rul~urri.diges1ive (diaree sau constipa,ie)
sau creterea tranzitorie a e~~~r hepati'!.Q._
COfllTai1/dicalii
Metoc/opramidul. scopolamina Iran.tdermic i
glaucomul cu unghi inchis;
hidroxizina su nt a lte med icame n te cu aciu n e
- adenomu l de pros tat;
an t i eme tic. Acestea au fost prezentate deja in cadrul
- hipertennia la sugar.
acestui capito l.
Diminuarea greurilor i vrsturiior
FenOliazil/ele (clorp romazin , pro metazi n ) sunt
uti le in premedicalie, avnd urmtoa rele efec te:
Greturile i vrsturile sunt cele mai frecvente comantiemetic central, sedativ, anxiolitic, antagonist pe
plicalii postopcratorii. lnciden a lor depinde de mai mulli
facto ri, printre care terenul pacientu lui. tipul de interreceptorul H2' antagonist alfa, antico linergic. de
venlie chi rurgical, sex etc., situndu-se, dup diferite
poten lare a efectul ui ana lgetic al opioidelor. Efectele
studii , intre 20-85% pentru greturi i 18-60% pentru
secundare i co nt raindicaliile sunt ca i ale
vrstu ri . Grerurile i vrsru ri l e sunt ma i frecvente la
droperidolului.
femei, d i ferena intre sexe diminundu-se cu vrsta. De
n rezumat, administrarea de antiemetice nu este
asemenea, la g ravide frecvena es te ma i ma re.
utilizat ca regul ge n eral in premedicalie, ea fi ind
- efecrul anxiolitc este nul la glycopirolat, slab la
3tro p in i pUlin mai marcat la scopola m i ll ;
- efect sedativ - apare doar la scopo tamin;
- uor efect amneziant la scopo l amin.
Efecte secundare
- tu lb u r ri le psihice - apar la scopolam in i mai rar,
la'doze mari, la atropin. Se pol man ifes ta prin: sedare,
euforie, amnezie, con fuzie, halucinati i, agitalie psihomotorie;
- man ifest ri cardio-vasculare. Tulbun'irile de ritm
provocate de atropi n pot merge de la aritmii atriale,
ritmuri nodale pnii la aritmii ventricu lare grave.

I
,

Evaluarea preoperatorie i prem edicaia

rezervat cazurilor cu

antecedente de gre!uri i vrs turi

peropcnllorii. dischinezii digestive sau riiu de transport
frecvent. Metoclopramidul 10 mg i.v. ina.intede inducJic
sau dropcridolul in doze mici Lv. in preinduclic S<l U
imediat dup sunt variantele cele mai utili za tc. La
persoanele cu ru dc transport se poale adminiSlr3
scopolamina transdennic in seara dinaintea intervcnJci .
Asocierea hidroxizine in premcdica1ie poate fi util.
Ondansetronul este utilizat la pacien1i oncologici i la
pacicn1i cu greluri i vrsturi severe.
in tabelul 18.1 0 sunt cuprinse unele sugesti i de
premedicalie la adu lt i copilul peste 5 ani .
Tabel
i

18.10

Sugestii dt prcmtdlca jie in

funeli!: d e tertn

interventi I.'

SiTuatie

E~emp lu

.It-' ~ i,!~rv.!!llii P!O~maTe_

,.J;
..)

Vizita prea ncsTczica

iJ cllzodiuepin scara p.o.

..9

BCnlodi2J:epin~ p.o.
eu 1-2 ore prco~raTor,
~u tso mi api
,)Morf"inic i.l>1. in loc de (el
dadl I!$tc neccsar~ analgczia

c") La cazuri cu antecedente

de greuri , i V.r>:im:i . anIi H,
$; .mtmc!iee

.t:'l'emru un efect anli~ialorce

.r.

Oiazcp~m 10 mg
Lomzcp3m 24 mt p.o .
Midazolam 7,5- 15 mt

MorfinA 10 mgno kg i.rn.

Cimctidimi 200 mg p.o. cu
12 ore preoperator
Mctoc lopra mid 10 mg
p.o. sau i.v. prcinduelle
Dropcridot 0,250,50 mg
i.v. prci nduq;c
Scopol~mina palell n eaz de
ru de lmnsport
Glycopirolal i.m . 0.2-0.3
mgl1U kg

Ch il'\l rgit ~mbulaTorc:

- nU lIn"iolitice
- mC!fxlupramid i cimclldirui p.o .

..5IChin.trgie obstclric3l :

\
,

- nu sedati ve sau

an~ioliICC .

-- ~I!.!Ll~!!_~~~ .!l!...b'.iU1&...

:!)AnCSlclie locoregiooal
Midazolam 7.5 mg
. Bcn:wdiaupine p.o. sau rec1al

a.. ...Copii
pciT~____
5 ani
D
..._.....--...
~ lknzodil1.cpne p.o.
sau reclal
:j) lI idroxi7.i n(' p.o.

Midazolam 0.3-0,35 mglkg

2 mglkg
11.5 mglkg

1.111.
(iJAt ropinu i.v. (i.m.)

!0-20 mglkg

343

PREG T1RlLE CARE PRECED

lND VC IA

Perioada ce precede induc lia anesteziei es te

finale a strii pacientului. a tehnicii
i materialelor necesare deru l ri i anesteziei i a echipei
medicale.
destinat evalurii

Dosa rul medical

Dei a fos t consultat cu ocazia vizi tei pre-anestczice,
este necesar revederea sa pentru a lua cunotin de
ultimele date, informaii sau eventuale modi fi cri
aprute. cum ar fi:
- observatii cl inice ap ru te dup examenul
preanestezic;
- rezultate ale examenclor de labora tor sau
paraclillice ;
- ultimele medicamente sau perfuzii administrale;
- temperatura;
- perioada de rcpaus digestiv absolut;
- acordul scris al pacientului pentru anestezie i
intervenlie.

Pacientul
Prim irea pacientului la blocul operatorestc de natur
anxietatea acestuia. Este reluat un examen
cl inic, pentru a sesiza eventuale mod i fic ri in starea
plcientu lui . Se marcheaz prezenla eventual a protezei
dentare i se in!litur. Se expl i c pacientului poziia pc
masa de operatie i se instaleaz unul sau mai multe
aborduri venoase. Dac situalia o impune, se instalea:z.1
cateter arterial i /sau caleler venos central inainte de
induclie .
s diminueze

Verificarea tehnicii i a materialelor

necesa re pentru anest ezic
Este foarte impo rt a nt i este responsabi li tatea
anestezistului, chiar dac el poate fi ajutat de tehnicieni
specializai sau asistente medicale.
Acea st verificare cuprinde:
- sursa de 02' N20, buteli ile de rezerv;
- controlul presiunilor, dac butclii le sunt pline i
erane;

ctaneilatea circuitului anestezic;

- funclionalitatea supapelor;
- controlul calcei sodate;

344

Allesteu'e clinic

controlul vaporizoarelor;
verificarea sistemului de aspiralie;
verificarea funcl i onali tlii aparatului de ventilaie;
sistemul de evacuare a gazelor;
verificarea monitoarelor: ECG, tensiune a rte ri a l
nes ngernd , temperatur, pres iuni vascu lare
invazivc. blocul ncuromuscular, gaze ancstczice etc.;
aparatu r i materiale pentru intubalie: laringoscop,
sonde de inrubalie, mondren, balon Ambu, mti faciale,
m n ui. leucoplast. etc.;
medicamente pentru induC\ia, men line rea
anesteziei i trezire;
comandarea i pregtirea sngelui;
baremul de medicamente de urgen;
defibrilator.
Este util a se nota efectuarea acestor verificri in
dosaru l de \lncsteze i ntrun registru de control al
blocul ui opemtor.
Tabel 18,11 Prtgllirea pentru anestezic
l. Citirea prol:f.m ului operator, cu numele pacientului

intervcnli~

2.
3.
4.

S.
6.
,.

S.
9.

propud.
Verificarea consimlamintulu; scris al ~ienruJui pentru
ane$teze i intervenlia chirur&ic~ll.
Rediscuu.rea cu pacientul a tehnicii . ncstelice i
chirurgicale previzutc.
R~vcdcr~a datelor clinice i raraclinicc ale pacientului.
Re~(dcrea timpilor anC$te~ici luind in coosideralie
allernativele posibile.
Verificarea aparaturii i materialelor neu:sare.
Verificarea medicamc ntelor anestezice, baremului de
ur~n[~, dcfibrilatorului, prep;lr.ltelor de singe necesare,
antbiolcclOf ele.
Pr~g~tirea raii de anestezic.
Analizarea conditiilor de securi tHte ale pacientului Si
echipei operatorii.

Echipa

m ed ica l

Comunicarea in cadrul echipei ce particip la actul

operator este foarte important. Este util astfel s se
discute cu chirurgul despre part icularitile interven! iei,

estimarea duratei acesteia, a pierderi lor de snge, a

anumitor momente importante ce impun o anumitil
atitudine ancstez ic (exemple: necesitatea infiltrrii
nClVUlui obtura tor pentru rezeC{ia unei tumori vezicale;
necesitatea unui bloc neuromuscu lar incomplet pentru
stimularea ch i rurg ical a unui nerv; modularea presiunii
arteriale peroperator etc.). Asistenta de anestezie tre
buie s fie , de asemenea, infonnat despre particularit
lile cazului.
Red m n final un tabel mai detaliat al msu ri lor de
luat nainte de inducJie (TabcluI18. 11 ).

BIBLIOGRAFIE
1. B:lrash PO, Culle n FB, Stoclting KR. Handbook of
C linical Aneslhesiu. JB Lippincull Company,
Philadclphia, 1993: [63.
2. Illcry C, Charpak Y. BlIan pre..operati~e. n: Rcanim3tion
Chiru rgicale. Aneslnesic, Medccine, Scicnccs. Samii K
(t(d.). Flammarion, Paris, 1990: 18S198.
3. Chau~in M. Prcmedication. in: Reanimation Chirur
gicale. AnesthC:sic, M~decine, Scences. Sami i K (red.).
F'lammarion, Paris, 1990: 198206.
4. Co hen MM, Duncan PO, Tale RIl. Does anesth esia
contribuie 10 opera ti ve mortality? JAMA 1988; 260:

2859.
S. Crislea 1, Ciobanu M. Noul gh id de anes tezic - terapie
in tcnsiv.

Ed. Medica l ~, BUC1JTet i, 1992: 267275; 369-

378.
6. Eichorn HJ. Risk management in ancsthesia. ASA Arumal
Refreshcr Coursc Lectures, 1997: 233.
7. Lic htor JL, Zacny 1' ). Preparation psyc hologique el
pre.medication . In : Anes thesie. M iller DR (red. ).
Flammarion, Paris, 1996: 10ISI04S.
8. Lunn JN, Mushin WW. Monal ity Associated Wilh
Anaeslhesia. Nuffc ld Provincial Hospila ls Trust,
Lonoon, 1982.
9. M ogoea nu A. Anestezie' T( rapie Intensiv!. Ed. Mir
ton, Timioara, 1997: 28-36.
10. Roilen FM. I)rcoperativc Laborator)' Testi ng: What do
we need? n: ASA Annual Refres herCourse Lecturcs,
1997: 142.

19. Anestezia n raport de

afeciunile

coexistente

Mircea Chioremlu, Sanda Copotoiu, Ioana

Anestezia este o
pentru

intervenii

manoper terapeutic "inocu"

chirurgica le la pacienii sntoi.

Cnd o boal coexistent cronic, cu medicaia aferent, fr legtur direct

este

prezent,

imput

cu afeciunea chirurgical,
riscul anestezic crete semnificativ. Se

un deces la 185.000

intervenii

chirurgicale,

recunoscndu-se un anume rol la 1/ 1.300 operaii.

Cade n responsabilitatea anestezisrului recunoa

Ghiescu

gastro-inteslinale, hepatice i a le tractului b iliar,

pancrcatice, renale, hcmatologice, ale lcsutu lui
conjunctiv i la toxicom<lni.
Capitolul se refer la bolnavul cu afecliuni cronice
coexistente ("tare"), nu la bolnavul cu boli/agresiuni
acute, nu la anestezia dup "terenul normal" (copil.
btrn , gravid) i IlU n legtur cu tipul intervenliei
chirurgicale (cord, pulmon. ficat CIC.).

terea factorilor de risc datorai boli lor coexistente,

respectiv ci trebuie s atrag atenia chirurgului sau
altor medici care rspund de pacien i , asupra riscurilor.
Totodat anestezistului i revine sarcina corectrii
disfuncliilor produse de afecliunile respective, dup
posibilitli , n chinu'gia electiv. n chirurgia de urgeni
acest imperativ devine cu att mai pregnant.
Riscul trebuie prezentat i pacientului, din."CI sau
prin intenuedilll aparintorilor sau juritilor.
n astfel de situatii trebuie s existe un consens
paeient-anestezist-chirurg, iar riscul trebuie consemnat
n documentele medicale.
Bolile coex istente, de asemenea, sugereaz i
solicita. din partea anestczistului i a managerului de
spital. conditii suplimentare de monitorizare.
Astfe l pregtirea 'preoperatorie, anestezia i
ingrijirea postopcratorie trebuie conduse utiliznd
medicamente i tehnici, care s nu duneze pacientului .
Toata suita de manopere legate de anestezie trebuie s
pennit performantele actului operator.
Pacienii trebuie supui unei anal ize amnun\ite,
din care s rezu lle informaii despre anestezii le
anterioare, despre medicamentele utilizate, respectiv
despre apariia Ullor alergii. Examenul clinic, completat
cu investigalii paracl inice de rutin i speciale vor fi
efectuate n funct ie de particulariItile cazului.
Vom prezenta n continuare, particularitile
conduitei anestezicc la bolnavii cu urmtoarele
afeciuni coexistente: cardio-vasculare, pulmonare,

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECIUNI CARDIOVASCULARE
Pacientu l cu ca rdiopatie poate fi supus unei
chirurgicale n scopul rezo l vrii sufcrin1ei
specifice (valvulopatie, afeciune coronarian, etc.) sau
pentru rezolvarea unei boli chirurgicale la dislanl de
cord. n amble situa ii . riscul operator i anestezic esle
crescul, proporJional cu gravitatea suferintei cardiace.
in serviciile de chirurg ie ca r dio-vascular,
anestezistul este familiari71lt cu particularitile tereenului
pacientulu i, iar activitatea de anes tezie specific
terenului cardiac este standardizat. Situatia esle diferit
in serviciul de ch iru rgie genera l , unde aceeai
categorie de pacienti (coronarien i. valvulari) sunt
operai pentru afeci uni de alt n atur. Spre deosebire
de operaiile pe cord care rezolv defectul i evolutia
postoperatorie a bolnavului cardiac este uurat!, in
cazul chirurgiei extracardiace operaia nu corec teaz
suferina cardio-vascular i riscul de comp li caii
postopcratorii este sporit.
Principiile generale a le unei anestezij la bolnavul
card iac nu abdic de la principiile generale a le
anesteziilor:
~rea l izarea oxigenrii adecvate pe tot parcursul
anesteziei i postoperator;
-"mentinerea debitului cardiac la un nivel care s
asigure perfuzia tisular adecvat;
intervenii

346

Anestezie clinic

-Nsigumrea debitelor circulatorii ale org.1nelor vitale

(cerebral, coronarian, renal, hep:uic i intestinal) prin
valori co respunztoare ale TA sistemicc;
~on servarea echilibrului dintre ofert i consumul
de oxigen pentru a mi nimaliza riscul ischemiei i
infarcrului pcriopcrator.

Eva lu area preoper atori e

Evaluarea preoperalOric a pacien i lor cu sufcrin]e

cardiovasculare presupune, n mod ob li gatoriu.
W'I..'Ullncz, examenul d inic al aparatului cardiovaseular,
efecruarea unei electrocardiograme in 12 derivalii i o
rad iografie toraC i c. Aceasta reprez i nt de allfel
conduita preanestezic la fiecare bolnav chirurgical.
AnamNZl va trebui s dccelezc eventua litatea unui
infarct mioeardic acut in antecedentele recente sau
n d eprtat e, preze na durerii toracicc care s u ge reaz
anginn pectoral i caracterele acesteia (stabil sau
i nstabi l ), simptomele insuficientei cardiace congestive
(dispnee. ortopnee. obosea l , tuse, edcme maleolare),
sincope i pa lpitaii care sugereaz o tulbumre de ritm
cardiac, antecedente de hipertensiune arteria l . Se vor
obline infonllnlii despre medicaia urmat de bolnav i
toleranta la medicamentele cardiovasculare.
Examinarea bolnavului trebuie s cuprindauscu l
tarea cordului, examinarea jugularelor i palpar~a
ficatulu i, ms urarea tensiunii arteriale. Exami narea
apar:ltu lui respirator poate pune in eviden cxistenla
ralurilor i a colecli ilor pleuraJe.
Efcctuarea ECG in 12 dcrivaJii este obligatoric la
lo\n x)']navti cu antecedente cardiace i este de dorit s
fie intcrpretat de medicul anestezisl. Totui, avizul
specialistului eardiolog este necesar.
. Radiogra~racic o fer date asupra si tualiei
co rdului i gradulu i de congestie a circulatiei
pulmonare.
..xplomri le paraclinicc pot fi extinse (ccocard iogratie, scintigrdticca.rdi ac, catctcrism cardiac) in funcie
de gravitatea afeciunii cardiace i imincnta interven1iei
chirurgicale. Extrapolarea fiziopato l ogic a semnelor
clinice trebuie sol permit eva luarea presarcinii i
postsarcinii. Pentru aprecierea stri i de umplere a Immii
este n ecesar prezcnJa unui catclcr venos cenl!]l a
crui Pozilionare preoperaloric nu pune de obicei
probleme i a unu i cateter urinar.
De princ ipiu, la un pacient cu vasoconstricie
p e riferic i hipolermie (insufic i e n circu latorie

periferic) anestezia se iniiaz numai

in mod exceptional
se impune hemostaza chirurgicalll). Preg t irea
preopefatorie presupune refaccrea volemiei cu lichide
nc l zite la tcmperatura corpului. Rcfacerea volemici se
va face lent, infuznrea rapid a solutiilor cu lcmpcraluri
crescute putnd declana o vasodilat:llie brusc cu
scder i periculoase ale TA. Vasodilataia a ntren eaz
tahicardie cu scurtarea diastolci, efect indezirabil la
comnaricni. Pc de a lt parte, refacerea prea rapid a
volemiei cu lichide reci (de la frig ider) este o manevr
pro h ibit (care indic ma degrab panica mediculu i)
ct vreme efectele reducerii Icmperaturii centrale n
aceas t manier sunt nedoritc.
(daC

Aprecierea riscl! lui

Anual sunt supui anesteziilor pentru intervenlii
chiru rgicalc non-cardiace 60 milioane de pacienti.
Din acctia 30% nu un ri sc coronarian ridicat asociat
unui prognoslic Ilefavombil serios: infarct miocard ic,
angin instabil, insuficient cardiad i aritmii cu
risc letal. Sub incidenla acestor date se impune
evaluarea ri,;cului cardiac preopcralor. Riscul cardiac
cuantificat dup Goldman (Tabelul 19.1) aplieabil
pacien]ilor cu afeciuni cardiace care urmeaz s fic
supui unor intervel1!ii noncardiace i mplic 7 parametri
i pennite ncadrarea in unul din cele patru clase de
evaluare.
in aprecierea riscului se ine seama de datele oferi te
de ana m nez, examenul el inic i ECG pentnl aprecierea
gravit1ii card iopatiei. n plus. clasificarea Goldrnan
inc lude i factori de risc necarrliaci. precum vrsta. tipul
i sediul operaliei, existcnla unor dezec hili bre
metabol ice. Se apreciaz c bolnavii care tota~~.
peste 13 puncte (clasele III. IV) au risc semnificativ
crescut de complicalii cardiopulmonare n perioada intra
i postoperato rie i nu trebuie supui unei operalii
programate dect dup o pregtire care s amelioreze
starea cardiac.
Dei foarte popular n Europa, scala Go ldman nu
s-a impus in tot continentul american, astfel c n anul
1993 un grup de cercettori canadieni avanseaz o alt
sca l de risc care cuprinde;.~nctie a ventricu!y1v.i
illJlg, vrsta a~saUi, c hiru rg ia d!:, urg ent ,
rein tervc~, alte afec liuni ".ls!e~'-nTce severe i
~-e~ontffl.ate, anwua iIStabil, infarctu l miocardic
r~1) 1, o~ilat~!!.i.i.nsu fi Cl'<Dla.can1ia.ciLSe apreciaz
un risc nonnal in absen]a factori lor de risc; un risc

Anestezia n raport de a[ec(iunile coexistente

TJ.beI 19. 1 Aprecierea riscului la bolnavul cardiac supus unor
intervenlii noncardiace (dup Goldillan .a, 1997)
Criteriul

PunctajuJ

I.Anamnela
A. Vrsta pesle 70 ani
B. IM in ultimele 6 luni
2. Examen clinic:
A. zgomot de galop (5. ) uu dist~nsia
jugularelor
D. stenoz aonic sever6
3. Electrocardiograma
A. Alt rilm dect cel sinusal sau e~t!1l.SislOlc
alrialc 13 ultima ECC prcopcrator
B. Peste 5 ESVlmin in orice moment
preoperllto r
4. SlIIre gCfleral:
PaO, sub 60mmBg sau PaCO, peste

,
10
11

3
7
7

SOmmHg; K - sub 3,0 mEqll sau HCO,

sub 20 mEqII; ur~a peste 50 mgld!
sau creatinina peste 3,0 mgldl: SGOT

alterata; semne de suferi ni" hepatic

cronid sau pacient imobilizat la pal
din mO I\'e noncardi.ce
S.lnlervcn1ii ch irurgicale;
A. intupcritonealc, il'llt.toradce
:;au pc aorta
B. intcrvenlH de urgenril
Tota l posibil

adreseaz cardiacilor supui unor intervenlii diferite

(chirurgie noncardiac i card i ac respectiv) aplicarea
lor categoriei potrivite le valideaz valoarea predic!iv. Aprecierea risculu i trebuie fcut rapo rtat la
natura cardiopatiei.

.4-.' Bol"a..,ul coronarulI

Bolnavul coronarian cu JMA n antecedente are ca
principal risc rei nfarctarea. Dac la adultul sn l OS
riscul instalrii unui IMA n perioada posloperatorie
este, n jur de 0,7% cu o nlOrtal itate asoc iat de 1926,5%, la bolnavul cu IMA n antecedente riscul de
reinfarct3re crete in medie la 6-6,5% cu o mortalitate
asociat intre 59-70%. Mor1al ilatea la a l2-lea infarct e
considerabil mai mare dect dup IMA primar. Cifra
i ndicat reprezint o medie. Cu ct IMA a fos mai ~QJt
9:! att risc\lldl;.rcinfarctm: este mai ridicat: 37% sub 3
luni, 16% ntre 3 i 6 luni, 6% peste 61uni i I % pestI! 3

"";.

"
~3

crescut n prezenla unui singur fac tor de ri~c i un risc

mare cnd se asoc i az doi sau mai mulli factori de risc.
Mai pot fi luati in considerare i alti facto ri de risc,
ca durata ope r a i ei/anestez i ei sau amp loarea
hipolensiunii imraancstezice. Astfel, s-a constatat c
la bo lnavul cu ca rd iopatie i sc hemic i lM A n
antecedente riscul de reinfarctare crete dac operatia
dureaz mai mu lt de 3 ore. De asemenea, la un astfel de
bolnav, o scdere a TA sistolice cu mai mult de 30% pe
o durat mai mare de 10 minute crete rata reinfarctri i
po~topcratorii la 15%.
Aceast clasificare este consideratii mai bun dect
evaluarea s t r i i fiz ice dup ASA sau indexu l
multifaclorial Goldman pentru identificarea pac ienlilor
expui riscurilor compl icatii lor post chirurgie cardiac.
Comb i nat cu evenimentele perioperatorii (illfarctul
miocardic perioperator i comp l icaii l e chirurgicale
intraopertorii) scala de risc pennite evaluarea cu preciziea mortalitlii. Ex ist o relatie poz it iv inlre numrul
factorilor de risc i morbidiL1tea poslopemtorie. Avnd
n ved ere c scala G oldman i cea calludian se

347

r;-:;,

t._--t

Reinfarctarca se produce n primel~ postoperator, mai frecvent n ziua &a)Este caracteristic .'
instalare'!. asimetomali~ pn~ 50"iG din cazuri nu
prez int dureri . Reinfarclarea se manifestA prin
ex.trasiSlolie.. edem eulmolBr i hipotcnsiune arterial.
Coronaria nul ~r IMA (cardiopatia isch e m ic)
poate deceda postoperator prin IMA , dar i prin aritmii
sau edem pulmonar. Aprecierea riscului este mai greu
de fcut Scala Goldman nu menlioneaz criterii. O sca l
de risc Goldman modificat! de Detski, ( 1986) introd uce
angina pectoral clasa ni i IV i angina nstabil, care
sunt punctate cu 10-20 puncte. Dup Goldman, riscu l
este mare i la bolnavul cu semne de in su fici e nl
cardiac (ritm de galop, distensia venelor j ugul are, raluri,
edeme periferice) sau in prezena lulburrilor de ritm
nregistrate pe ECG. Se lie insii c ECG poate fi nonna l
la 25-50% din bolnavii cu cardiopatie ischemic .
O modal itate eficace d e evaluare a ischemiei
miocardiec este ECG de efort sau sci ntigra fi a cu
dipiridamol-Talium. Dipiridamolul nlocuiete proba de
efort (elementul de st res), ntruct produce o

f,

('t..>: .
6:;;
L-c; I

vasodi lataie coronarian maxim.

/) Bolt'avul cu \'al..,ulopoti;
Unul din cinci bolnavi cu va lv ulopati e se
deeompensea7. (i n suficien cardiac! congestiv) in
timp ul interventiei chirurgicale. Nu toate afecliunile
valvulare cresc riscul operaliei n aceea i msurii . Cea
mai periculoas este slenoza aort~. Produce cea mai

348

Anestezie clinic

mare proporie de morbiditatc i mortalitate peri- ........ Betablocuntcle

operatorie (cu pan la 14 ori mai mare). Celelalte leziuni
Administrarea propranololului n ziua operaiei i
valvulare comport un risc mai redus: n primul rnd,
eventual in cursu l anestezici, reduc capacitatea
insuficienla mitral!. care crete uo r incidcnla complibolnavului de a rspunde la stresul chirurgical. Cordul
caiilor intraoperatorii (fibrilaie atrial, edem pulmonar)
i pierde capac itatca de adaptare la pierderea de snge
i, n msurii mult mai mic, insuficiena aortic i
intraoperator. Dac survine un stop cardiac, resuscitarea
stenoza mitra l care produc foarte rar fibriluic atrial.
(prin injectarea de adrenalin) poate fi ineficient.
Bolnavii cu valve artificial~rezint un risc crescut
Teoretic, s-ar impune intreruperea tratamentului. Se tie
dc:
ns c intreruperea brusc a beta-blocan'elor la
4sngerare, consecutiv tratamentului anticoaguhipertensivi i coronarieni poate produce ang in
lant;
instabil, IMA, ceralce de rebound i alte complicaii.
4embolizare. conscc in a protezei sau prin anti
De aceea, conduita actual este de a continua
coagulare neadecvat;
tratamentul cu beta-blocante pn n dimineaa
___ endocardit, prin nsmnare n cursul unei Opcralier {Iuit
os cu-putinap s(m injectal ~i
rel uareatratamentUTurposoper-iiC'--;cfi-j d-e curnd
bactericmii dcclanate de actul operator.

per

C.Bolnavul hipertensiv_

j?Qsi&.!L- --" -" .

Poate prezenta un risc crescut de complicai i , n ...-.. C/onUJi"a i alte hipotensoare

raport cu eficiena tratamentului antihipertensiv. Dac
Ca regul general, h!PQtenSOill:~.If;.j).rn.l.~. t[CpJ.J.ie
TA nu este tratat sau este insuficient con trolat prin
suprimatc pc per!.Q.I!.@.....QP.emtje.i. n timpul operaie i,
tratament, bolnavul va prezenta oscilai mari ale TA
puseU-riie de hipertensiune vor fi cupate cu medicaie
intraanestezic, declanate de eliberarea de catccolamine
parenreral: nitroprusiat, diazox id, nitrogl icerin.
n cursul intubaiei traheale, inciziei tegumentului,
Suprimarea brusc a clonidinei produce o hipertenpierderilor de snge. Dac TA este bine controlat cu
siune arterial rebound. De aceea se recomand ca suhipotensoare i bolnavul este adus n sala de operatie .pti..marea s se f<iS progresi-,:,u 3~.ziltinain~oJ!..QRe
cu valori tensionale acceptabile, riscul operator este !3lie i substituit! cu bela-blocante sau aifametildopa.
La utilizarea mctildopa ~ se lin seam c poate
redus.
produce
un test Coombs pozitiv la 20%, din pacieni.
~ Bolnavul cu AVCA n antecedente
Detenninarea
grupului sanguin n aceast perioad
Nu are risc s repete accidentul vascular cerebral
poate
da
rezultate
eronate.
intr'dOpcrator dac TA nu scade excesiv. Crete ins
riscul de AVeA postoperator(care arcprognostic ru:.~ Digitala (digoxill)
cu 50% mortalitate).
Dac la un bolnav cu insuficienl cardiac!
congestiv se continu tratamentul cu digital pn in
Msuri de pregtire preoperatorie
ziua operalie i i intra opera tor, exist riscul ca
intraoperator sau postoperator s survin intoxicalia
Dac suferina cardiac este diagnosticat cu ocazia
cu digital in cazul n care bolnavul devine h~au
examinrii prcanc.'itezicc, operaia programat se aman.
hipokaliemic. Intraoperator pot s survT~-;-1i"crr:i"a-le
Se instituie un tratament n scopul controlului TA sau
volemiei,
funciei renale i ale echilibrului elcctrolitk.
al stabilizArii cordului i operaia se va efectua ulterior.
Acestea pot declana toxicitalea digitalic manifestat
in majoritatea cazurilor, bolnavul este ns un cardiac
prin aritmii intraoperatorii. De aceea se recomand
cunoscut, n tratament cronic cu ~-blocante, hipointreruperea digitalei in preziua operaiei i utili7..area in
tensoare, diuretice, blocante ale canalelor pentru Ca++,
perioadi intmoperatoriesa;;o,cdiatpostoperalorie de
cardiolonice, etc.
agenli inolropici de tipul dopaminei sau dobutaminei,
Problema care se pune privete mai ales
mult mai puternici i mai uor de controlat.
oportunitatea continurii tratamentului, linnd cont
Util izarea digitalei pentru controlul frecvenlei
de posibile interacliuni ntre medicalia cardiovascular
cardiace
la un bolnav cu fibrilalie atrial sau flultcr
i medicamentele anestezice.

~CL!;
'4j k

'< ,fr~ "f; 'U LPc!

c4 <.;Iti:
.

(-e7
~

ci/~ .(/<-1;

wiJ'1lJ<,/J/ (

cd1 ( '-/IT'

'/

~'/ :Q' 't:~

A"cstet/ia ,;( raport de afeciunile coexistente

impune aceeai conduit: ultima doz se admin is treaz

n I?~z iua OQC...!ill.iei, in 2 prize. ca s meninem frecvena
cardiac intre 80 i 100 bti/m i n .
-li- Diurelicele

.
.
.. E l '
Se pot a dmlnlStra
pn n zIUa operal CI. ventua I
intraoperator parentei'l (fUTOsemid). Dar s cunoatem
efectele secundare ale lmtamentului cronic cu diuretice
i s l ecompcnsm: a lcaloza metabolic, hiponatremia,
hipokalemia, hipovolemia. La bolnavul cu hipovolcmic
ac)iunea vasodilatatoare a m ajorit ii anestezicelor
favo ri zeaz hipotensiunea arterial.
' VU' (;

349

intrempcrea tratamentului cardio-vascu lar, alte msuri

terapeutice (ex. antibiotice la bolnavul cu valve arti fic~
ale) i realizarea unor manopcrc specifice precum inseria unui stimulator cardiac sau a balonului intraortic de
contrapulsatie.
Inseria unui ,flimula/or cardiac temporar. Trebuie &;-~i
fcut cu 3648 h inainte de operatie pentru ca e1ectrozii '@.se acopere
c.uJ'i.~ri!1ji
.(-:tecs
-._ .
- . it 24-36 ~) .ii s.
_ a~cre
_.. _.

de cnd~ca:~.
, ,
l.!1 dl.9.l.11 absolu~ boala nodu.lut slnusal; blocul AV
~ompl~t(g.-:adull. fl); blocul Mobllz II.
J;\ II -Q.} 6A In~BAVgrI+BRS; BAV gr l+ BRD+
- ~ Blocalllele canalelor pentru Cal'f( .... !Je~,-*rnAS; BRD + HBPS; BRS +catctcr Swan-Ganz (care
~~~rfere~ cu. ancst~li I v .
induce BRD), practic bloc trifascicular.
produca depres1Lm.J.Q9rd1S!LJy!bur~!U!~_EonduEere
Instalarea stimulalOrului cardiac nu este necesar
i ~_~sodi lataie intr~lezic. Trebuie evi tate n n BAV gr 1, blocul Mobitz;!BRD, BRD+HBAS, BRS
special combinatiile verapamil-halotan (produce bloc
(bifascicular).
atrio-ventricular) i nifedipin- i sofluran (produce
Adeseori, tulburri le de conducere pot fi corectate
fann acologic sau prin pacing extern .
hipotensiune arteriaI ).
.-"'" Curonarodilataloarele
Plasarea balonului intraaortc. Crete presiunea
de perfuzie co ronarian i crete fract ia de ejeclie a
Preparatele pe baz de nimli. sublinguale sau orale.
pot fi nlocuite cu unguentele cu n itrog li cerin 2o/~J!e
ventricolului swng. Plasarea profi l actic este indicat
tipul nitroplastufui (gliceronitral)c-are- plicate pe
in IMA recent cu ischemie n evoluie, n caz de angin
legument se absorb lent i confer coronarodilatalic msra&rrciiienufSpuriaeraje@Wamedica~.boala
pe o perioad de cteva ore.
arterei coronare stn~

ui,.,

Anticoagulanlele

anliagregantele plllchetare

Cumarinicele (trombostop) trebuie ntreruptc cu~

zil e i ce! mai trz iu 48 .dk..QLu~ peraIQ!, Dac
anticoagularea este important (ex. valve artificiale), se
introduce he.Qarina i.v. , care sc continu pn la 4
;.:wperator isi reinroduce postoperato r, ;t de
curnd posibil. Un efect anticoagulant exagerat n timpul
operaie i se poate corecta eu E..lasm proaspt
conge l at (antagonizarea efectului cumarinicelor) sau
protamin (antagonizarea heparinei).
Aspirina i medicaia anti agregant trebuie ntrerupt cu 2 sp!JinL~E~":iI!t.e t!~~~lk:..
~ IMAO (inhibitor;; de monollminouxidaz)
Rareori se utilizeaz pentru tratamentul hipertens iunii arteriale, mai frecvent in afeciuni psih ice.
Interaclioneaz cu anestezicele i produc efecte secunda re nedorite .Trebu ie ~pt e cu ~.-!~l'~rnn i
p reoperat2r.

ore

Manopere specifice
Pregti rea

preoperatorie presupune continuareaJ

'1

Tehnica anesteziei

monitorizarea

intraanestczic

Sunt de discutat avantajele diferitelor tipuri de anestezie. Nu exist dogme sau modele anestezice prohibite.
cu condilia ca pacientul s fie cunoscut (clinic atent
examinat i investigat, in msura in care urgenta intervcn)ici o pcnnite). in principiu. nici o intervenlie nu
este att de urgent . nct sj u stifice eluda rea evalurii
preoperatorii, Operalia trebuie amnat numai ct este
necesar pentru a permite aducerea pacientului ntr-o
stare de echilibru in care s "supoI1e"modelul anestezic
adaptat st ri i sale i ce rinel o r intervenliior. in nici un
caz, aceasta nu va fi sugerat de chirurg. Dezideratele
intervenliei programate trebuie cunoscute, ca i durata
i amploarea interventiei i ndemnarea chirurguluL
Interesele pacientului in termeni de prognostic vital i
motbiditate vor fi subsidiare oricrei manevre medicale.
Ex.i st puin e dovezi privind superioritatea unui
anumit agent anestezic la bolnavii cu afecliuni cardiovasculare. Factorul "competenta ancstezistului" joac

350

Anesteue cli"ic

un rol mult mai mare. Ct vremeperfuzia coronarian

este contro l at i tahicardia evitat , medicamentele
utilizate pentru indu c ia anesteziei nu influen1eaz n
mod semnificativ tOtlusu l coronarian. iar oxigenarea
miocnrdului este adecvat . Isofluranul, l!,uspectnt de
producerea ischemiei miocardice prinJurt_o ro!lar.i~ .
nu s-a dovedit a-i~d~~e o i ~~~IJ!.Jl:L rruWLL .
morbid itii perioperatoril. --- Ancstezi spi na l Sau peridural nu sunt n mod
necesar mai sigure dect anestezia general. Uneori o
anestezie loca l insu ficie nt la un bolnav anx ios este
mai strcsan tdec t o ancstezic ge nera l bine condus.
Du p o perioad de entuziasm n care se licitau efectele
benefice ale anesteziilor peridurale toracice sau ale

n Mar de hipertensiune i tahicardie ahe cauze

care-cresc nevoia de oxigen miocardie i trebuie evitate
sunt: !!2otenni~5are declaneaz frison i ischemie
miocardic, pierderi le de snge. slwrancrs:areJ!. cu
lich ide.
Dintre tehnicile de anestezic general, se prefer
anestezia ana lgetic ( fentanyl-N 2 0-curar). Dar i
asocierea unui anestezic volatil este pennis. Perioadele
de risc crescut n timpul anesteziei generale sunt:
Indllclja majoritatea agenilor inductori sunt
depri l1la ni cardiovasculari i la pacien~ i cu debit cardiac
sczut sau fix. hipertensivi sau hipovolcmici se poate
inslala hipotensiunea arterial. Etomidatul are cele mai
pUline e fecte deprimantc asupra sistemulu i cardievascu lar, in timp ce ~~~IlJi~ju..:U.ll l pot
determ ina hipotensiune semnificativ pri n scderea
rczistenlei vasculare sistemieesau depresie mioca rd ie
direct. Atraeuriurn, cisatracurium i vecuron iujD
innuenlezi nesemnificati..7 hemodinamica.~istrarca unui opioid cu aCliune scurtii (alfentanil sau fentanyl) inaintea agentului hipnotic permite reducerea
dozei induclOare i poate limita rspunsul hipertcnsiv
la intuba\ ie.
~ Intubalia se asociaz frecven t cu hipertensiune
i tahicardie s i nusa l (uneori cu aritmii).
n perioada mentineri i anesteziei este deosebit
de Important asigurarea analgcziei, lipsaaccsteia fii nd
cauza varia,iilor de tensiunc (inclusiv hipotensiune),
dari a aritmilor. ~ vor evita eliberarea decatccolamne.
creterea nevoii de oxigen i prelungirea interveniei
chirurgica le. pre ferabil s nu de peasc 3 a rc.
4 @Perioada pnstopcratoI ie cste grevat de hipcrtensiunea de " rebou nd" asocia t cu d ure rea sau
vascocollSlricia peri feric. Este de evitat frisonul (mare
consumator de oxigen) i hipotermia . .f.sigurarea
analgeziei i a sedri i poate constitui che ia succesului .
Recurarizarca i refentanylizarea din perioada postopcrotoTie im edia t a fost uneori atribu it antagon i z ri i
intempestive a re l axri i musculare i analgczici, dar i
necunolterii efectelor hipovo lemiei i hipotermiei
imraopcratorii cu rsunet dup trezire.
Este preferabil ca trezi rea din anestezie s fie
consecina e puizrii substanei active (eliminare sau
metabolizare) mai degrab dect prin antagonizarca
acesteia. Dei accidentele legate de antagonizllre sunt
rareori fa tale, efectele ffiuSClirinice sunt indezirabile.

--t>(D

anestczieicombi n atc(pcrid uralcugenerali analgezie

postoperaeorie pri n catctcn.1 peridural), studii le rClro

pros pcetive au demonstrat c acest tip de anestezie
combina t nu reduce risc ul i n c idc ne i ischem iei
miocardice fa de anestezia general cu analgezie
int ravcnoas posloperatorie
Important este ca anestezia s fie efectuat corect:
s fi e suficient de profund (s impiedice desc rcare
r de catccolaminc declanat de lOT, incizia tegumenrului, tracliunea pc viscere) i s evite tahjcardia i
hipertensiunea arleri a l . Produsul d intre frecventa
cardiac i TA reprezint un indicator pcntru ~lSUllllll
de oxigen al miocardu lui. Pulsul i tensiunea arterial
trebuie s tie meninute in limite de 20"1a fa,dc valoarea
din perioada preoperatorie. Bolnavul s vin la salu de
operaie bine sedat (pr~medicaJ ie cu benzodiazcpinc)
pentru cuparea anx i etlii care el i bereaz calecolamine,
iarintuba1ia traheal s fi e rapid 15 sec) sub proIecie
de l i d ocain i/sau fentany!.
Administrarea unor doze mici de opioizi (fentanyl)
urmate de injectarea agentului de indUC i e (tiopental,
etomidat. midazolam sau propofol) cupeaz rspunsul
simpatoadrenergic la laringoscopie i intubai e. cauza tor
de tahicardie, hipertensiune i ischemie mi oca rdic . Pe
de u h parte, aceleai doze de opioid i hipnotic injt.-ctnte
ra pid la bol navul cu in su fi c i enl co nge st iv sau
afecliuni valvularc produce hipotensiune sever.
Rezu lt c e fectele ancstezicelor asupra cordului
depind de aciunea acestora asupra hemodinamicii. n
alegerea miorelaxanntlui este recomandabil eyitarca att
tubocurarei care produce hipotensiune. cllt i a
p ncuroniului care cre te TA i frecven1a cardiac.
i

l-TIr

d"lJ

'r
-,il

'W< -1 il,1 j unL

-+ G)

Anestezia n raport de afec(iunile coexistente

Secvenliali zarea anestezici cu
recomandabil.

Dei sunt pUline dovezi c ar exista

agent
anestezic sau o tehnicA anestezic de preferat la
bolnavul cu teren cardiac, blocul nervilor periferici
precum a elexului bmhia l, blocurile piciorului sau
. f3hian~~~zia "n (' ~nt~hirurgia ~rineului sa.?...!
membrelor inferioare, pot fi considerate f3r nici un risc
~_fi.T:iilIa~dJa~I_.8.r!lv, cu_c~!:!~\ia evitrii unei
anticoaguI~.!~~ i ve . Este esenl ia l nsa dozarea
anestezicului local i poziia bolnavului in timpul i dup
injectarea subarahnoidi an , pentru evilarea insta l ri i
unui bloc simpatic extins.

351

nregistrarea continu a ECG cu monitor Holler

pentru analizA off-line - u til i in perioada postoperalorie
- . Ecocardiografia tansesofagian (ETE) impl ic
fon duri disproport ionate in raport cu beneficii le
prezumale. Indica\iil e sunt precise: ~iagnosticul
disfunC\iilor hemodinamice cu potentialle~.~ieJ.!l!t
chirurgicali. Metoda este mai pUlin j u st ifi cat pentru
monitorizarea intraoperstorie a fu nctiei cardiace i
detectarea ischemiei miocardice Este util pentru
detectarea mod ificrilor mic ri lor regionale ale pcn..1ilor
ventriculari.

Cerinte specifice in raport cu boala

cardiac

Monitorizarea intraoperatoric

Se r espec t sta ndard el e de monitoriza re n

anestezie. Monitorizarea este iniliat "in perioada
ii preoperntorie. ConfiguffiJia GCG standard es~ deriv'!lia
1[. Derivaliile precordiale servesc i identificarea
ischcmiilor miocardicc. Pulsox imetria ofer i indicii
legale de starea de replelie a patului vascu lar i
vasoconstriqie sau dilatalie. Menlincrca ox igenrii
adecvatc se a dau g necesit li i co n serv rii
nonnocapniei. De hipercapnie se leag o pane din
aritmi. Mai mu lt, vasodilatalia cereb ral tributar
hipercapnici este dc evitat. Uoara hiperoxgenare ar
induce vasoconstriclie cere bm l evitand hipenesiunea
intrac mnian i implicit accidentele hemorngice. in
s i tuaiile cu instabilitate he mod inami c se instituie
monitorizarea. .in""Yaziyl; catelc-rdC~iaI, ca~
venos centra l sa u / i so nd S~!l n+.G a nz pen tru
monitoril..area Sv02 (sarum\ici sngelui amestecat din
anera pulmonar), debirului cardiac, presiunii dc oc[llZic
a arterei pulmonare (POAP). POAP re fl ect presiunea
de umplere te[ ediasto li c a VS, determ inant major al
balantei oxigenului. Debirul cardiac as igur ofena de
oxigen. Cateterele cu fibr optic plasate in anera
pulmonar peml it monitorizarea continu a Sv02
reflecmnd cu destul fidelitate debitul cardiac in stri le
de low fl ow (debit cardiac redus). La acestea se adaug
mijloace de monitorizare speciale:
Analiza computerizat intr8operatoric a segmentului ST. Se consider c ischemin miocardic intraoperatorie este semn pre monitor al compli catiilor
perioperatorii, aa nct depistarea ei precoce pennite
sanclionarea n timp ulii .

-+--

,. lIiper-rensiunea ar-ter-iaI. Dac bolnavul este tratal t.!rJ~

cu bela-blocante, tratamentul va fi cOD.linllill.pnjn i)~
d imi n eaa operatiei . l'remedicnlia va fi generoas .
Bol na vu l hipertensiv este predispus s d ezv olteJ",~11J
hipotensiune n cursul induC\iei ancsteziei sau dup
instalarea blocului subamhnoidian sau peridural. De ' :
aceea se pr.:!:r~~ cu etomidat sau tio~aJ..
ultimul admlOlstrat cu prudent. Propofolul poate
produce o hipotensiune excesiv, iar kelamina este
contraindicat . Admin istrarea unui opiois'(fentanyI 35 IJ.glkg) anterior agentului de inducie este obligatorie,
pentru atenua rea r s pun su l ui hipert ensiv la
laringoscopie i intubatie.
Este i mportant monitorizarea at ent a pierderilor
Iichidiene i inlocuirea prompt pentru prevenirea
hpotensiun ii.
n cazul anesteziei de conducere se recomand
evitarea asoc ieri i vasoconstrictorului la solulia de 1
anestezic local.
Stenoza aortic. Este de preferat o tehn i c analgetic (opioidlrelaxantIN 2 0) care s mentin un ritm
sinusal cu o frecvenl redus. Bradicardia determin
scderea dcbitului cardiac, ntruct vol umul-bt aie este
fix. Pe de alt parte, tahicardia reduce timpul necesar
umplerii eoronaricne. Trebuie evitat va~odi latalia, care
produce o h ipotensiu~e Sever, ntruct debirul cardiac
nu poate crete semnificativ. De asemenea, bolnavul
cu stenoz aortica este foa rte sensibil la hipovolemie.
.3 InsllJiciell(a aortic. Obiectivul anestezie este
realizarea un ei fre cvenle cardiace re lati v rapide
(aproximati v 100 b ti/minut) care reduce dilatarea

It;

..J.d.i

1..

.:)1'

352

Anestezie clinic

ventricolului stng. De asemenea, se prefer vasodilataie periferic care, scznd postsarcina ,

favorizeaz f1u;wl anterograd .
S/enoza milra/. i la acet i bolnavi este important
contro lul frecventei cardiace. Tahicardia reduce
umplerea diastolic venlriculard i debitul cardiac. iar
bradicard ia reduce debitul cardiac prin limitarea
debitului -btaie . Men,inerea unei volemii adecvate este
deasemenea important. Bolnavii sunt foarte sensibili
la medicaie vasodilatatoare. Asocierea hipenensiunii
pulmonare expune bolnavul la riscul hipoxemiei.
Hipoxemia i acidoza pot accentua vasoconstrictia
pulmonar, urmat de insuficiena vcntricolului
drept.
). lnsuficiella mi/raM. in acest caz, grade moderate
de tahicardie i vasodilataie sunt benefice.
~ . Ca,.dioP~'ia ischemic. La bolnavii cu infarct
miocardic acul in ultimele 61uni se impune amnarea
inlervell ii lorprogramato.!. n cazul operai ilor de urgen
vor fi ev itati factorii care cresc munca in imii i ~a
dc~xigen, monitorizarea va fi invaziv (TA i POCP) i
se va aplica la nevoie sus in erea mecanic acordulu i
cu ajutorul balonului intraaortic.
\; . Aceeai condu it se impune la bolnavul cu insuficienJcard i<l c. NYHA m-Iv
i
i

.It.

Dintre simptomdt' caracteristice bolilor pulmonare,

prezenta dispneei este semnul care subliniaz cel mai
corect dcliCltUTfunclioJlaL Astfel, d ispneea de repaus
sau la un efort minim. indic o afectare pu l mo nar
sever. Restul simplOmclor sunt relevante pentru
anumite complicaiii (ex. o tuse productiv puru l en t
indicii o i nfecie activ:1 sau o broniectazie). Istoricul
este important, pentru a deduce calitatea de fumtor i
ofer date despre expunerea la pulberi, medicamente,
tratament cu cortieQsrcroizi etc.; conSo.!cutiv crora pot
aprea complicaii cu efecte adverse cunoscute. Bolnavii supui terapie i cu bronhodilatatoare sau cu
tonicardiace/diuretice. vo r fi avuli in vedere n mod
individua l. pentru tipul de anestezic indicat.
Examenul obiectiv complet este necesar n scopul
depistri i semnelor de obstruC\ie a cilor respira torii,
de cretere a travaliului respirator, de infectie activ
sau de insuficient cardiac dreaptii. Sunt trecute in
rev i st: obezitatea, cianoza i dispncca. Se pot inst itui
manoperc de expir foqm sau de tolerant la efort.
Dintre invesligaliile paraclinice, de in teres
anestezia logic major in vederea anesteziei i
monitorizrii pcrioperatorii sunt testele ventilatru:i i
pu lmonare, Mzcle sanguLne, ECG-ul. r~diografia
~~.

.-\>

P,im,ip" lol risc In coron<lrian, n special cu angin

instabil, este

nfarctul miocardic periopcrator. Utilizarea

tehnicilor de anestezic regional nu pare s reduc
incidenta infarctului postoperator.

ANESTEZIA LA BOLNAVII CU
AFECIUNI PULMONARE
Succesu l anesteziei i operaiei la bolnavul cu
respiratorii depinde-de:
evaluarea cu exactitate a naturii i amplorii det1citului funCional, fr a neglija faptu l c un astfel de bolnav
poate fi i coronarian sau hipenensiv;
.. aprecierea de la inceput a efectelor actului operator
asupra funciei pu lmonare, ti ind c interveniile
toracice i la nivelul etajului suprnmezocolic abdominal,
prezint un interes special.
Evaluarea preoperatorie presupune o s intez asupra datelor anamnestice i a celor culese din examenul
obiectiv i din investigatiile paraclinice.

afec~uni

Dintre testcle funcionale pulm0!lare de real interes (!Iv

sunt testele ventilatorii de rutin: capacitatea vital i V@,
volumul expiralOr maxim pe secund care se eva lueaz ;spirografi~ (azi cu dispoz iti~e ~i~ple chiar .Ia patul (Iri
bolnavulUI) pe curbele explrallel forate, I testele VIl.;
speciale : capacitatea pulmo n ar total, volu mul ffi"
rezidual, debitul expirator de vrfi rezisten!3 la nux in I!..J.
c i le aeriene.
Severitateadisful1ciei ventilatorii este suficicnt de ~
..
bine apreciat prin testele spirometrice de rutin (VEMS r
i raporrul VEMS/CVF). Astfel, n <!!.sfunc\iile severe ~
VEMS-ul scade sub. 40%, n cele uoare valorile nu _
depesc 60%, iar n cele moderate valorile sunt.)ev' .
cuprinse 'iiire 40-59%. Suplimcntarea testului
spirometricde rutin. prin teste mai complexe este rareori
necesar in cadrul evalurii riscului operator.
4 Evaluarea gazelor sanguine se practic atunci cnd:
- pacienJ ii cu boli respi ratorii cronice vor fi s upui
unor in terveni i chirurgicale semnificative,
- se suspecteaz o hipoxemie sever. testele
ventilatorii pulmonaro.! sunt evident anormale (ex. o
boa l obstructiv unde VEMS-ul este sub 1,5 1).

Anestezia n raport de afec(iunile coexistente

Datele oblinute au o i mportanl d iagnos t ic, dar i
pentru evolui a intra i postoperatorie.
Astfel, un PaCO l peste 50 mm'-Ig sugereaz. nec':5~
....entilatiei mecanice (~M) postopera!S'!!i . O asociere
ntre dispneea de ~~E~J~.!!J'.aQl~ s~!U~ imp l ic
ut ili za rea vcnt i laie i mecani ce dup c hirurgia
-bdomiriTa.-- --" - '
prognostic

353

persisten t (8-10 zile) in paralel cu o cretere a diferenlei

alveolo-arteriale a ox igenului (A~a p02). Complicaliile
sunt atelectazia i pneumonia (20010).
Chirurgia l aparoscopic pentru colecistcctomie i
alte interventii chimrgicale abdominale a redus mult
morbiditatea posloperatorie la bolnavii cu afecliuni
pulmonare (conservarea volumclor pulmo nare, IipSll
re l at iv a durerii postoperatorii).

..-... i CG-ul ne poatc oferi informatii in leg tu r cu

hipertrofia utriuluilventricolului drept (P pulmonar in
V2, und R donl inant n V3 i Vl ~3) sau despre o
Particularitile conduitei n raport de
cardiopatie ischcmic, care este frec vent asociat. $/ lf~~ afeciunea pulmonar
- . ,Radiogr!,t fia tOfllc c efectuat preoperator are
Bolile pulmonare obstructive
urm t oarele raliuni:
- decelarealconfinnarea unei afecliuni pulmonare,
Bolile obstructive includ bronhopneumopatia
sugerat de examenul clinic (neoplazii, atelectazie ,
cronic obstructiv (DPOC) i astmul bronic.
pleurezie),
Bolile pulmonare obsrructive cronice (BPOC)
pentm a aprecia/deduce insuficicnla pu l monar,
re p rez int cea mai frecve nt ca uz de disfunclie
in contextul unei boli pulmonare (emfizem, astm,
pulmonar. Elc afecteaz 5% din popula ie. Bolnavii cu
metastaze),
BPOC. convenlional se impart in 2 grupe disti ncte:
- o fe r, de asemenea, date asupra cordu lu i,
grupul bronitic (blue bloaters) i grupul emfizematos
mediastinului. pleurei, chiar asupra peretelui tomeic sau
(pi nk pu ffers), dei mu lt i pacienti au a mbele
coloanei vertebrale.
componente. Pacientii din primul grup sunt edemato i ,
c ianotici, prezi nt h i perventilaliei un efon respirator
Ane~tezia
mic. Bolnavii em fizematoi sunt totdeauna dispneici.
Efectele anesteziei asupra funcliei pulmonare sunt
far cianoz i rareori edematoi.
de scurt durat i in general minore; ele pot conduce
Diagnoslicul de BPOC se bazeaz pe anamne7..
ins la i nsuficienl respiratoric la pacienti i cu afecti uni
(fumtor. alli f;lctori favorizanti), tuse product i v cu
pulmonare cronicc.
caracter cronic; dispnee pe rsistent cu/fr pusce de
Dintre efectele adverse ale anestezicelor remarcm:
"wneezing" . Testele fun c i ona le pulmo nare arat o
iritarea ciro;;;s.vratori i. paralizia ciliar, p'ropagarea
obstrucie irevers ibil a fluxu lui aerian. Spirometria
unor infeClii o dat cu iIl..fUbali~l! as piratia bronsic.;
relev reducerea CVF i a VEMS, cu rspuns minim la
depresia ~sp irat or e pri!U~, ..o.ploidU;;lJJ, bronhodilatatoare. Volumul curent este initial normal,
anestezice volatile.
dar scade mai trau in evolu~a bolii, dar mai pu i n dect
In plus, anestezia este asociat cu o scdere '!.. VEMS-ul. Curba flux-volum amt<1 o rat de fltL'( cxpirator
capacitli i reziduale fiJOOionale{CRF) in special la obezi
redus la variate volume pulmonare. Volu mul pulmonar
i vrstnici. Acest fenomen conduce la inchiderea c:lilor
total (CPT) este c rescut, la fel capacitatea rez i dua l
respiratori i baza le i la untarea snge lui spre
fun clional (CRF). Se adaug semnele de insu fi c ienl
supra fetele subventilate ale pl mnil or. EfeclU! este
res pimtoric (scd erea Pa02-ulu i i cre t erea PaC0 2augumcn tat i de inhibarca renexului vasoconstrictor
ului) i de i n suficien l cardiac (P pulmonar, ctc.).
~!~OJlilthjpaxic.
ASlmul bronic. A fcctcaz 8% din populatia ad ult
La trezire. concemralia rczidual1i a agentilor
i 15-20% din cop ii i necesit o evaluare i un
anestezici i nh i b rspunsur i le hipervcntilatori i att la
manageml>tlt prcopcrator foa rte atent.
hipertapnie, ct i la hipoxie, astfel c hipercapnia i
Din PUllct de vedere diagnostic. vom avea n vedere
hipoxia sever pot s apar (necesi t monitorizare
episoadelc paroxistice, sub innuenla unor factori
permanent, cel pUlin pulsox imetric).
precipitanli (alcrgcne, viroze, schimbri de tcmperaturi,
Dup intelVenlii chimrgicale pc torace i nbdomenul
etc.). n stArile paroxistice, sunt caracteristice: d ispneea
superior, scderea C RF poate fi s emnificaliv i
marcat i episoadele de respiratie uiert oa rc ("whe.

354

Anestezie clinidi

ezing"). Dintre probele parnc1inice VEMS-ul i debitul

expirator maxim (DEM), sunt indicatorii uzuali ai
severitAii i rspunsului la tratament. dac acestea pot
fi efectuate la bolnavu l agitat i dispneic (VEMS-ul <
1,0 li DEM < 100 Umin, indic o formSeverde astm).
Monitorizarea DEM poate servi la detectarea evoluliei
bolii spre criz, nc imtintea apa ri ie i semnelor cl inice
i s ajute la incadrarea boli i n "treapta de severitate"
(Tabelul 19.2). Pulsoximctria va fi ulilizatA precoce. iar
in astmul sever este necesar i msura rea gazelor
arteriale.
Tabel 19.2 Treptele sevcrililli i astmului
Treapta

DEM

Simpto me

Simptome
nocturne

Treapta 4:
persistent
sever

tOfltin\IC
limitarea

rrc(ve nt e

Treapta 3:
persistent
moderu

zilnice
betugnniSI
zilnic
limitarea

Treapta 2:
persistent

~ o datA!s..'ipti- > 2 ori!

manl'l

~ 80"/. din
valoarea
prezisi
variabilitate
20-JO%

< o datA!dptl- S 2 ori!

mini

> &>% din

valoarea
prezisa
variabilitate

severitii

Treapta 1:
inte rm itent

> o datA!
siptimini

,,,"

as imptomuic
intre crize

S 60-/. m

VII toarea
prezisl'l
variabili tate
>30%

activi t\ii

"""

'Peri

'"'"

60-80% din
vllloarca
prezisi
variab ilitate
0%

<20%

in etapa preopcratorie se recomand continuarea

tratamentului cunoscut de pacient cu administrarea.,
dup caz. de oxigen, bronhodilat.atoare, antibiotice (in
caz de exacerbare a infecii l or), aerosoli cu mucolitice,
cardiotonice (in insuficicnta cardiac drea pt).:..Opioideie i bcn7~a..zW!1tt.~.!rebu~~vi~!e..l~f~~~~
~onat cu 6 sptmni nainte de chirurgia electiv.
Pregt i rea prwperatorie Vi7..eV.B ameliorarea performane lor funciona le pulmonare. n urgente care nu
pericliteaz viaa, intervenia ch irurgical va fi a mnat
pn la optimizarea funciei pulmonare ct mai mult
posibil. in urgenele care nu sufer amnare, ameliorarea
funciei pulmonare se va face pre- i inlraopcrator ,,din
mers". Riscurile sunt din clasele ASA III; IV i V.

Prem edicaia
Opi~sunt

evitate in cazuri le severe de boa l .

Atroeini.se poate folos i dac pacientul prezint secrelii
abundente. Pentru calmarea anxiettii benzodi~inele
par suficiente. Sedati ve utile la aslmatici s un~
fenoliazinele(prometazin.aj.
- - - .. -

Anestezia
Prezcn\3 bolilor pulmonare obslructive, nu impune
neaprat utilizarea unormcdicamcnlc spt..-cifice (pe calc
inhalalOrie sau intravenoas) i nici a anumitor tehnici
(anestczii regionale sau generale). Mai important dect
med icamentele sau tehnicile, este fapltl l c ace ti
pacienti sunt susceptibil i s dezvolte i nsuficien
respiratorie acu t n perioada postoperatorie.
~. Anestezia regional: poate evita compl icati ile
anesteziei generale, respectiv efecte le adve rse
respiratorii: in principa l. bronhospasmul este posibil
s apar ca rspuns la stimularea nl(..'Canic prin intubaie
sau detubaie.
Pentru blocul plexului brahial, se prefer calea axilar
(pentru a evita compl icaii l e pos ibile ale u nui
pneumotorace asociat cu calca supraclavicu l ar i
blocarea nervu lui frenic prin abo rd inlerscalenic).
Anestezia subarahnoidian sau ~riduraI , pentru
interventii abdOminieinfcrioore i pel~~e ~ avantaje
s imi lare . Blocu l i~~poa!.:.. ..!.fecta mu~ii
intercostali, c!ebitul cxpirator maxim cstp_ a:Yiills, jar
~pac i tatea ~~pirnlie dimW~

In ch iru rgia abdominal nalt sau torac ic,

avantajele oblinute prin evitarea anestezicelor volati le,
a relaxantelor i opioidelor sunt contracarnte de efectele
blocului asupra muchi lor respiratori, scznd astfel
capacitatea vita l .
Utilizarea anal &.ezie.iRcti~ul?~ pos~~~r, pennite
tusea fr dure ri i evacuarea secreliilor. In p lus, ea
poate reduce hipoxemia postoperatorie prin dim in uarc~
descreterii CRF.
Anestezia ge/lerolo.J.la in...a.uclie. se unnrete
l?revc!li!_~.~_Jill)Ohospa.!!!!.urul:prin depr imarea
reflexelor c il o r aeriene superioare prin:. anestezia
IOC-dl a laringclui;.lidocaina Lv. 1-2 mglkg corp;.cantitate
suficien ta de anestezic i.v.;. venti lalie s p o ntan
pe masc. Indueia se poate realiza pc calc inhalalorie
cu anestez.ic volatil sau Lv. cu barbituriee, benzodiazepinc, propofol. 8arbituris;.cle i.v.. pot genera
bronhospasm. Ketamina in doze dc 1-2 mglkg corp i. v.

h.

Anestezia n raport de afec(illnile coexistente

reprezi nt o alterna t iv favorabi l <.btorit efectelor

355

ngrijirea postoperatorie

simpaticomimetice asu pra mu chilor netezi bronSe impune a fi realiz.1t ntr-o unitate de terapie
iei .
intensiv sau poslopcratorie bine dotat, in vederea
Dei i se atribuie posibilitatea de a elibera histamiunei monitorizri atente.
n l aaslmatici.~inilcolina ~te f~H.!!li7..a~, intmct
in funcie de intervefl\ia chirurgical i dc condilinu exi s t probe c ar produce cre~terea rezisten1ei ile de trezire, de multe ori..2....E.~ioad de ven t i l a i e
cilor aeriene.
m ec ani c este recomandat. Permite oxigenarea
-4> ~~~~2!~Cs.~I)~I.c se rea l izeaz ~vat, analg~zie rird;P;;ie respiratorie, clearcnceprefereninl cu anestezice volatile. de tipu ll!.aISH'!!Iulu i ul secreliilor dup fizioterapie/aspiratie trahcal i la
tsoftii.ra~ti, n combinaILf..s~~N-;lO. Ketalaru l nevoie bronhoscopie fibrooptic.
dm5iiCoOPliune frecvent in limp ce opioidele, dei ..... .Oxigenote!.'l"p'i~, in conditii de vcntilaie spontan,
acceptate, nu sunt ideale datorit necesitlii 3dminis- se aplic la bolnavii cu BPOC, cu FiO? 24-28% cu
trrilor frecvente i nevoii de asociere cu N 20, cl i n
ventimask. sub control pulsoximetric(SaO] in jur900lo)
, deprcsiei respiratorii postoperatorii. Mai ales ~ sau al gazelor 3rterialc. Hipoxemia poate s agraveze
:tt.... i atracurium sunt proscrise, n timp ce pCl idina. serioshiper1ensiuneaarterialpulmonars precipite
'''/wfentanylul i vccuroniwn SWlt prcremte. NJO-ul prezint
insuficienla ventricul:J.r dreapt. La asunatici,oxigcnul
cadc?.3vantaj polcn{ial. limitarea cOllcentraliei de Q~~ L umidificat se administreaz copios, acetia ncavnd o
rrccerca sa in bulele de .~~i~~h~de p~tc~ la1.\lper.e.a reactivitate modificat a centrului respirntor.
acestora s'i i!@!lf~j.Plle.u.OlO.lOrac~
.
. ...--+ Analgez.ia va fi adecvat, utiliznd doze sczute. de
Relaxanlele musculare, reputatea ehbera IUSlam t ? opioide (sub PCA), in combinaie cu ana lgeztce
~d-tu~uraril\4~). vor.fi ev.itate sau u~ i lizate cu prec..1ulle.
nesteroidienc. ~ntonox!tl(02 + N20, SO%) se poale
Admlnlstrarea antlcohncsterazlcelor. presupune
utiliza pentru anumite manopere dureroase. Rezultate
uti lizarea s imu lta n a anticolinergicelor. Aparitia
foarte bune se obl in cu analgezia dc conducere
bronhospa.<;mului nu poate fi anticipat. Administrarea
(peridura l continu). care ofero analgezic foane bun
profllacticll de lidocain eSle benefic.
i o dctubare precoce.
n fun cie de tipul intervenliei se alege v.:~ilalia ......,.. Fiziote.!!!.Q.ia estc totdeauna indicat. combinat cu
~n tan e.e ,l213Sc lari~ sau venti lali~~_a1.!J~
flu f~rea secreli ilor i aspirare3 acestora.
cu lPPV. cu debile ridicale de IO-IS ml/kg la 6-10
Venlifii"li i/minut: cut'~~~ prelu-ngii. cc~tip
Boli pulmonare restrictive
de vent ilalie pernlite o oxigenare arterial suficie nt i
Bolile restrictive includ o varietate de boli cronice
o intoarcere venoas adecvat. Ea poate fi necesar i
pulmonare (sareoidoza, fibroza) , ale peretelui torncic
postoperator. Umidificarea gazelor este necesar, dar (c i foscolioz, spo ndi li t anchilopoic ti c). ct i unele
PEEP-ul nu este recomandat, deoarece ci l e aeriene afeciuni/stri extr:J.pulmoJl!l!e, (obezitatea, ascit.
f ~stale, mpledtC exhalarea-gazelor. La presiuni inalte ;;Cin) sau stri acute (ARDS, edemul pulmomr
de insuflalie riscul de pneumotornce esle crescut.
neurogen, de ~ci pneumonia de aspiratie).
Administrarea soluliilor cristaloidc n perioada intra i
Afeciunile res trictive se caracteri zeaz. prin
postopcralorie se va face pentru a men!ine o bun
scderea complianlei pulmonare.. ca~duce la creterea
hidratare care favorize az i fluidifiC:Jrea secreliilor
traval iul ui venti
lator-, fellome n tradus clin
._-. ic.. prin
bron i ce. Supradozarca lichidelor va fi evitat.
respiratii superficiale. dispnee, tuse, cu POSibilitatea
-.... Apariia bronhospnsmului presupune unntoarele
pulmonare. Q,apacitatea pulmonar tOlal este
infecliei
msun: uprofundarea anestezie; i verificarea poziliei
~. Scderea ca pacit ii pulmonare lOIale (CPT)
sonde i. Da c acesta persist, sc administreaz
n prezen\a unui VEMS nonnal. este o dovad evident,
aminofilin 12S-250 ITlg sausalbutamol 1.25-2.S mg incet
Lv. sub control ECG. Se continu cu perruzie de a bolilor pulmonare restrictive. nchiderea ciloraerie~
mici in timpul venti la ie; duce la un t i la hipoxemie. In
am ino fll in 0,S-0,8 mg/kglh sau salbutamol pc cale
paralel, hipcrventilalia conduce la scderea paC0 2, care
inhalalorie. Simultan se administ reaz hidrocortizon 200
se menine ca atare pn n stadii avansate.
mg sau ketaminii i.v. /fv1 . ")'1' ~j,"1fi~Lt

sau

ii.,,~
"

ti' Jcil
"

th-i~(.; }
")

356

A n estezie clillic

Pregutireu preaperalarie
M suri le aminrite

la bolile obstructive pot fi aplicate

difereniat i la aceast categorie de afeciuni (scderea
in greutate, inrreruperea fumatul ui, bronhodilataloare,
cornbat(.tta infccliilor, mobilizarea sccrei i lor, etc.). Alte
m s uri sunt la fel de imperioase i cu un caracter mai
spec ific bolilor restrictive d intre care menionm :
identificarea si Ira.ta.!!lJ"D.lli1..b9.lli!Le baz (cnd acesta
este posibil); ameliorarealnomlaliz~~ea oxigenii in
principal prin ventila!ia pacientului (CPAP, IPPV, PEEf.l;
ct i ~rea h i perhidratrii (diuretjce). Ad(!Se3. aces~
te msuri(e x in edemul pulmonar), se co nt i nu i intraoperator in timpul anesteziei dac aceasta este administ rat in conditi ile inrervenliilor de maxim urgen ~.

Aneslc:Ju
AI/eslezia peridural

iI/alt va fi ev i tat la aceti

pacicnli, deoarece c~uzea7. o reducere in continuare a
ca pa ci tii vitale.
Anestezia general este bine tolerat, cu condilia
s evite hipoxia, putnd fi utilizate concentralii ridicale
de oxigen. Bolile restrcti"V;; nu miluenteaz alegerea
medicamentelor util izate pentru induclic i menlnerea
anesteziei genera le. Alegerea opioidelor presupune
luarea in considerare a i n sta lri i postoperato rii a
dcprcsici respiratorii. Ventilal ia mecanic permite
utilizarea unor presiuni inalte de insuflatie.

Tratan ll!lltul p O.\'I0l'er a lnr

Venti l aia mecanic poatc fi necesar end

'. c~pacilatea vital este < 15 mllkg sau PaC015t.e:? S.O

:ijl) mm Hg. lndeprtarea sec re\iilor se im pune. bolile

, i'f

i<Siri.o,;ve fil05"d "'''' proces d;fi c;1.

AIt~ boli pulmonare

Se pol insoli de disfunctic pulmonar cu caracter
obstructiv/restricliv sau mixt, ridicnd numeroase i
dificile probleme din punct dc vedere ancsteziologic.
Dintre acestea amintim: conza, bron i ectaz.i a, cancerul
pulmonar i tuberculoza.
/ . Corf=a acut, EQate fi o contrainc!!f{!Jie ~llLru
chirurgie la copii i la adulti. Obstruclia inflamatorie a
narinelorpoale impu~ t il izarea uno r dispozitive
orofaringiene (sonda Guedel, sond de i ntu ba i e ) .
lnfeclia pulmonarJ poate aprea dup intcrvcnii pc
torace sau abdomen. in plus, c il e respiratorii sunl mai
reactive la manopcrele anestezice.

J, Brolliectazia. Pacientul va fi supus prCOper310r

unui drenaj posrural al secretiilor fiin d lralal n paralel
cu antibiotice conform anlibiograme i. in curs ul
anestezici, boala local izm la Ull singur p l m n va fi
izolat, fo losind o sond cu lumen dublu .
J Careil/ofllili brorJic prcdispune la alelect3z.ic distal
de mmor, infectii i bronit cron i c asociat. Pa c i en i i
sufer adcsea de sindrom miastenic (Eaton-Lambert),
iar anumite fomlc tumorale pot secreta anumi1i honnoni:
ACHI i ADU, care pot produce sindrom Cushingsau
hiponarremie di luI ionalli.
Tuberculo=a pulmonar. Va fi avut in vedere. chiar
ned iagnostica t . Ia bolnavii cu infeqi i pulmonare.
persistente asociate. cu pierdere ma n;at in greu tale i
~emopti 7.ie . Da c boala activ este prezent , tol
echipamentul anestezic va fi stcrilizat pentru a evita
i nfccia ncrucia t . Tmtamentul antitubcrculos spccific
va fi continuat prc- i postoperator. in contextul
msu ri lor nllcstczko-ch irurgicalc.

.,.

------

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECfIUNI GASIROINJ'ESllNALE
TrsnlTa comu n a afec1iunilor gastroimcstinale.
care i nt1 ue n leaz mersul anesteziei i interven1iei
chirurgicale. este malnutritia in t oat complexitatea sa
fie prin lips de aport (afeciun i esofagienc i gastrice),
fi e prin mal absorblie (afeC i uni intesti nale).
Accste manifes tri a le afectrii procesului de
nUlri1ie sunt amplificate la boln3vul ca nceros de ~
sindromul de anorexie- c aex i e, care produce o alterare ~
a metabolismului energetic. Ia care se a sociaz pe
parcurs efectele adverse ale iradierii i chimiotcrapiei.
Prcopcrator, bolnavul necesit o evaluare complex
a nu tri 1iei, n cadrul creia se apreciaz s ta rea
echilibru lui hidro-e leclrolilic, acido-bazic, ciit i a
nutriliei propriu -z ise prin examen c lini c, date
amropolllctrice i de laborator. Aceti parametri au
acee a i valoare ca i cei respiratori sau hemodinamici,
n ceea ce priv ete prognosticul i succesul intervcniei
chirurgicale.

Paramctri clinici i de labor ator pcntru

evalu area m a lnutriiei
Evaluarea
astenic, cu

clj"jc arat

{cndinl

un bolnav pa lid, apatic.

la imobilizarc. Prezint/!. tulburri

Anestezia n raport de
tmfi ce la nivelu l pielii sau fancrclor. uneori pcteii sau
infectii, scdere in greutate (semni fi cativ este pierderea
pes te 10% n ultimele 6 luni). Dup inte r venii
chirurgicale apar: dch i see na sllturilor. cicatrizarea
insufic i ent sau fistule.
La msurtorile ulltropomerrice se aprec i az:
.~ greutatea, care se ex.prim n procente. dup
f,rmula:
greutatea obinuit-greutatea prezent
x 100=
greutatea obi nuit
% pierdute

O pierdere
in d i c

neintenionat

o denutri1ie

sever i

de 1-2%/s ptmn,
constituie un factor de

~9t pliul cul3nat, la nivelul brap.llu (va[oarea standard

:;2,5 mm la brbai; 16,5 mm la femei), apreciaz esutul

gras, care are o valoare calori c foarte mare. Numai o
reducere sever (>70%), denot o denmritie
SC~Jlificativ;

3;-

. ~- O' "

circumferin a bratului n treimea medic (valori

s9hdard l:ibrbai 29,3cm, la feme l 2 , cm estimeaz
rtla~a muscu lar;
ilr indicele de creat i nin (valori standard 23 mg!kg
1. la brbl I I g mg7kg la temei) apreciaz masa musc6lar total. n malnutrilie. eliminarea creatininei
scade.
Dintre testele de laboralUr mentionm:
I - album inele serice, care su nt adecvate pentru
e 'aluarea denulri!iei croniee (ti mp de njumtiTe de
19 zile). Valori d~3g/dUndic o malnutrilie modera t.
iar valori sub 2gjd l o maJnutrilie sever:
E!ealbumina, care are un timp de njurntli re de
50 pe ore. constituie un indice de denutriie acut ;
31 transferina seric (timp de injumtire de 8 zile;
V:N.=o.2-0,3g%). Vlllori de iOO-150mg% indic O
dcnutrilie modemt n timpce valon ma! miCI de 100mg%
o 'llalnutrilie seve...a;
proteinacare leag vil3mina A (timp de njurntire
12 ore) este indicele cel mai sensibil de denutri(ie (valabil
nc in stadiul subclinic) i de r:ispuns [a alimenta(ia
p-:pperatorie;
JI_reacia lOR (valori nonnale"'5mm); su b aceast
valoare sau absena reaciei indic o stare anerg i e
te[tdc rnalnutrilie;
- numrullOtal de [imfocite, Cllre sec:llcul enz dup
~
ula:

Jl-

.it!-

afeciunile

coexistente

357

Numrtotal l imfoci tc =

% lirnfocitex numr leucocite { 100

valori de 800-1200/mm 3 indic o d enut ri ie
mQCierat. sub 800/mm 3 o denutrii e sever;
: !-imunoglobulineleG. A i M: scderea lor semni fic
. ,
.
.
u!} ezec 1 I ru nutntlv-Imumtar.
I n contextu l malnutriliei se eva l ueaz i echilibrul
hidro-electrolitic i aeido-bazie . Ex . n cancerul gastric
pierderea de suc gastric an tre neaz o spoliere de H-.
Cl-, Na+, K+, care detennino alcaloz metabo l ic, ce
se impune a fi corectat inainte de operaie .

Corectar ea preoperat oric

Corectarea ma l nutrii ei se realizeaz prin msuri
agresive de alimentalie parentera l ienteral. Rezultatul
msuril or de nutriie se estimeaz la 10- 14 zile, timp
minim necesar pentru corectarea parametri lor nutritivi.
n urgente, coreqia dezechilibrelor hidro electrol itice
i acido-bazice se face din mers.
NecunoaLCTCa, neglijarea i tratamentul insuficiem
al dezechilibrelor nutri tive in pawlogia chirurg i cal a
tubului digestiv conduce la creterea morbiditii i
mortalit,ii poslopcratorii. respectiv la costuri foarte
ridicate pen tru ngrijirea comp licatiilor (fistu le
digestive).
P a rtic ulari t i

anes(ezice

1n chirurgia afeciunilor tubului digestiv este de ales

anestez ia genera l . Anestezia peridura l poate fi
u ti lizat d i fereniat ca atare, sau asoc i at anesteziei
generale cu scop analgetic. O bun anestezie genera l
in chirurgia digestiv presupune: prevenirea aspiraie i
conpnutului gastric in cile aeriene. suprimarea
re nexc10r la stimuli chirurgicaii, o bun relaxare a
peretclui abdominal, o trezire rezonabil in sib'llran.

Ai Bolile esof agul";

Afecliunile esofagiene sau de vec i ntate (hemia

in afara fenomene lor legate de malnutrilie,
preteaz i la complicalii digesl.i.ve (~ofagita de r~~~,_
sindromul Baretl) i" respimtorii (bronhospasm, stri
'ilinatic;, laringitc, broiiife;-pncurriom.deaspira ie
recidlvaiitcf~ - - - -- ---Evaluarea i pregtirea prcopcratorie reclam su ita
de tesle i msuri terapeutice deja menionate i, n
plus, eva luarea i tratarea palo logiei pulmonare
asociate.
hiataI),

358

All estezie clinic

-.. Premcdicalia trebuie s aiM n vedere posibilitatea

reducerii tonusului sfincterului csofagian inferior prin
an ti co li nergice. Acestea vor fi co mbinate cu
metoc loprami d sau domperid o n, blocan te H ~
(mnitidin 150 mg p.o., n noaptea dinaintea interven:
iei) i ant iacide pentru a reduce ri scu l aspi raiei
pulmonare in caz de accidente de intubaie.
.- ... Intubaria va avea in vedere posibilitatea aspiraiei
lulinduse msurile de rigoare : golirea stomacului.
manevro Sellick. i nducia in Set:ven\ mpid ("crash").
4
La alegerea anestezieelor, se va t i c halolanul,
enfluranul, opioidele i diazepamul, reduc IOnusul
s finct~rulu i csofagian inferior (SEr). Se va acorda, de
asemenea, atenlie doze i de anestezice. bolnavul
deplei o nat de flu ide putnd oricnd s prezinte
episoade de hipotens iune cu con seci ne ischemice
importante.
Dei literatura semnaleaz mai pu\inecomplicaii la
trezire, menionm c aceast categorie de bolnavi
malnutrili pot prezenta efecte reziduale ale curarelorl
ancstezicelor, motiv pentru care se recomand perioade
variabile de vemilaie mecani c postoperatorie. in
paralel, se continu reechilibrarea hidroelec tro litic,
ac i dobazic i nutriti v, inceput preoperator, sub o
montori7..are comp lex.

b. Bolile stomaculu;
Tratamentul chirurgical se aplic i in cazul
complica\iilor (hemoragii, perfora\ii, stenoze). Apare
astfel factorul de risc al anesteziei i ehirurgiei n
urgentA, care se suprapune dezechi librelor cronice
initiale (hipovolemie, anemie, dezechilibre hidro
electrolitiec i acido bazice, posibilitatea aspira\iei
pulmonare a conlinurului gastric).
~ ~re0.e~, stomacul va fi evaCUa! prin aspiraJie
gastric cu sonde adecvate (Faucher in stenoza
pi l orie). Sonda se scoate dup golire, pcntm a nu
favoriza regurgitarea la intubalie. inaintea anesteziei
se administreaz antiacide i antisecrctoare (citnctid in
300mg cu 1 2 ore i naiilteaanestezici). In cazu l stoma
eului pl in, intubalia va fi rapid pentru a evita aspiratia
conlinutului gastric in plman .
-40 Dozele anestezicelor vor fi individualizate in functie
de part i cularitlile cazulu i. Metodele de anestezie vor
fi variante ale anesteziei generale alese in funclie de
alte boli coexistente, cardiace sau respiratorii. Este
nevoie de o foarte bun analgezie i relaxare museular:l.

;S"u=ghs:i::lu~l=p,::o~~ _ a~?CJ.a~ cu !n_e~~:..z~a_ supc_rfi_,c_i~i!.:..

Trezirea poate mdiea aceleai probleme ca i la anestezia
pentru bolile esofagului .
-----t- Perioada postope ra tc1!k_ i mediat im pune
conrr;:n;;rea tnnamentului complex de rccehilibrare,
annlgezie de foarte bun calitate, aspiraia gast ric
continu a secrctiilor. antibioterapie dup cuz .
Ancsteziile de conducere se practic exeeplional n
chirurgia st0l113cului . analgezia peridural putnd fi de
fo los.

C, Bolile ;IIteslblIIlui
Dintre p.1rtieu l art i ile acestu gen de patologie
rCIinem unntoarcle:
. a feqiunile intestinale afect eaz organismul prin
s indromul de ma labsorlie, dezechilibre hidro
- - - - - - .- .... - .
"
:--r" - - .......
elcctrol itice. acidobazice, anemie, nlpovolemie i

.irlfecm: ~

--

,- compl i ca iile acestor afect iuni (hemoragii le,

Slenozelc, perfomi i le) amplific dezechilibrele iniliale
i produc dezechilibre acule suplimentare (hemoragii,
ocluzii, perforai i , peritonite):
f n perioada postopcratorie " insuficien\a intest i nal" se poate manifesta din plin ( ..intcstin scurt",
fi:>tule, malabsorie , alterarea baricrei contra tox inclor
i bacteriilor). in particular, carcinoidul intestinului
subtire produce substanJe biologic act ive care indul!
efecte adverse remarcabile
Particularitati le lIficstcziei in chirurgia afeciunilor
intestinale sunt oferite de dezechilibrele meni o nate .
Un loc aparte l ocup celuzia Il1testina l i careinoidul
intestinulu i sublire.
Oclu::ia ilIIeslilla/, indiferent de natura sa, dina
mic, m eca nic sau vascular.'i., sub raport fiz iopatologie produce o deplelie mareat de flu ide i clectro lii
care poate evolua pn la oc hipovolemic. La acesta
ulteriorse asociaz efectele prointlamatorii genel1lle ale
toxinelor bacteriene translocate din intestin.
Sunt necesare msuri intensive de aspimie gas tric!
in te stinal , stimularea perista lti smului intestinal,
Tt.,-"Chilibrare vo1cmi c i hidro-electrolitic complex.
Intervenlia chirurgical se p ractic precoce, in
intervalul de 612 ore de la inceperea msurilor de
reechilibrare.
Se alege de regul}nestezia ~eneral!: Practicarea
acesteia va avea in vedere o intubatie tmheall'l rap id,
continuarea msuril o r de replelie vo l elllic, adaptarea

Anestezia n raport de afec:iullile coexistente

dozelor de anestezic la terenul bolnavului i starea
accentua t a dezechilibre lo r. Trezirea reclam o
supraveghere atentA post ope rato rie, sevrajul de
ventilator putnd fi amnat pn la stabilizarea ocului
octuziv.
,
0( . Carcinoidlll intestinului subire, rumor a lesmului
cromafin, secret substanlc biologic active de tip
h istamin. seroto n in, kalikrein sau prostaglandine
care pol induce manife stri diverse. Dintre acestea
meni onm: rash cutanul...-colici intestinale, diaree.
bronhospasm. insuficient card_~ac~ tu.!buriri de rit~.
~staniele respective pot fi d07....lIe preoperator i pot
fi administrate antidoruri (antihistaminiee, metisergid).
Anestezia gene ra l~ este recomandat cu msuri
perioperatorii de- corectare a dezechilibrelor hidroelectrolitice, a hipotensiun ii i a denutriliei.

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECIUNI HEPATICE
Rela i a dintre anestezie i ficat trebuie privit n
dublu sens:
.. pe de o parte anestezia poate influenta funcliile
ficatului, la pacieni i s n toi, aparent sntoi sau cu
afeciuni hepatice:
- pe de alt parte disfunclia hepatic poate inf1uenla
mersul anesteziei.
Astfe l anestezia i operatia pot afecta funcl iile
ficatului, prin scderea fluxu lui sanguin hepatie, care
este superioar scderii conswnului de oxigen, n special
dac bolnavul este hipoventilat. La. greutatea ficatului
~e 2,9 k&, f1~anguin .!Q!al~t~ d~ 1,5 t/min. d~
30% este fum i ~~~I}\J!pa.tif. cl!~a_igu_r _50%
din nevoile de oxi~e n . Restul provine din vena polt.
~~un:.urae..o.x:i~~~_C!~e}njur de .5?-.mVmin. D isfu ncia hepatic poate i nfluena mersul anestezici prin modificarea metabolismului medicamentelor i
prin accentuarea unor disfunc i i hepatice. cum ar fi
encefalopatia, hipocoagularca, icterul. Aceste disfunctii
tre buie di agnosticate, tratate i mon ito r izate
preoperator. Se remarc dc rutin urmtoarele aspecte:
,<- .... el iminarea agenilor anestezici de inducie poate fi
diminual;

oi. . -.)-sensibilitatea posib i l a pacientului la opioide sau

sedative'

.~. ~i~ten la anumite relaxante;

359

it. -\>obstruclia biliard poate prelungi efetrul relaxan... telor steroidiene;

j , . ~ nivelul sczu t al colinesterazei seriee conduce la
_un efect prelungit al succinilcoJinei;
G, _ ~ sc derea factorilor de coagulare, conduce la
acceOluarea snger ril or;
untul pano-sistemic poate accentua encefalopatia;
j 4 la bolnavii icterici se poate precipita insuficicnla

.1....,.

renal.

Evaluarea prcoper.ltorie a funct iei hepatice este

imperios ne<:esar la pacienii cu afeqiuni hepatice
cunoscute, dar i la cei cu ficat aparent sntos.
Afeetarea funcii l or ficatu lui (biligenetic, de sintez,
an t toxie) este intercorelat , expri miind un tablou de
di sfu n cie hepatic global. Cu tOIu l excepional este
a t ins doar una din func i i le sa le.
Asocierea anumitor disfllnC{ii n anumite combinai i (scoruri), constitui e scale de risc (Pugh, Child,
Arizona) utilizate pentru aprec ierea prognost icului
interventiilor chirurgicale din sfera h epatic i bili ar.
O anumil asociere a unor parametri disfunctionali
(bilirubina. aminotmnsferazele, fosfataza alcalin, timpul
de protrombin i albumina) sugereaz sediile disfufICiei
hepatice: pre-, intra- sau pos thepatic (Tabel 19.3).
Amp loarea i durata m s ur il or terapeu ti ce
preoperalorii sunl in functie de tipul disfuncliei (acu t!
cronic), de severitatea aees le ia, de amploarea
intervenJiei (pc ficat, ci biliare i altele) i de gradul
urgenei (urgen1 , urgenl ntrzialA, operalie elect i v).
.4- .lnsuficien(a hepalic acut apare n cadrul unei
hepatopatii cu afcctarea sever a funC[iilor ficatului
(necroze), la pacienti la care nu existA o anamnez i
nici semne le unei afectiuni hepatice n ultimele 8
sptmni. Se poate exprima in mai multe variante:
fulminant, acu t , s upraacu l.

Tabloul clinic este caracteristic. Astfel, ficam l se

abdominale, febr.
Icterul se intens i fic (nu este obligatoriu) ; bilirubina
crete n ser, iar metabolili i bilirubinci cresc in urin.
Encefalopatia, la nceput d i scre t . poate evolua n orei
z i l~ pn la com. Foctorul hcpatic este constant, iar
flappi ng-ul discret i trec tor. Aminotransferazelesunt
marcat crescute (o scdere a acestora in paral!..f..l!
creterea bi lirubinei, indic o distruclie total~..! fi~!t.
tului. fiindast(eTefi.i?roSla-ugur). Nivelul amoniacului
este obinuit ridicat, iar fosfataza alcalin moderat
micoreaz. apar vrsturi fr dureri

360

Anestezie c/inic

crescut. Albumina scade trziu, trdnd un prognostic

nefavorabil. Sngcrrile apar pe fondul scderi i sintc"Lei
factorilor de coagulare i a trombocitopeniei. Contribuie
la agravarea hemoragiei digestive superioare, prin
ulceralii gastro-duodenale sau hemoragia care apare
pc fondul hipercensiuDii portale acute (se poatedezvorta
d up 3 sptmn i de la nceputul bolii). Hipoglicemia
este o trstur fn.-cvcnt (nivelul glicemiei se eval ueaz
la 2 ore). Alte dezechilibre privesc: arcaloza metabo lic.,
hipoK+. hipoMg"', i hipoCa+-2, infectii cu gram negativi
saugram pozitivi (peritonit, pneumonie, infeqii urinare,
colangitA) cu rsunet sistemic i evolutie spre oc septic.

ra r , depresiclirascibilitate i transpira ~i . Apar exploziv

stclule vasculare, eritroza pal ma r se accentu eaz.
icterul se intensific, crete nivelul bilirubinei serice.
cncefalopatia evolueaz spre co m (foetorul hepatic
accentuat), flapping-tremorul apare tot mai evident.
Amoniacul crete n snge, raportul AARlAAA scade,
albumina plasmaticll. i factor ii co mplexului
protrombinic scad. Ca unnare se accentuea7Jl edemele.
ascita i snger rile . Episoade hipoglicemice apar
frecvent. HipoK-t (precipitatde d iuretice) favorizeazA
alcaloza mct ahol i c. Acidul lactic i piruvic cresc in
plasm. Apar ma nif~stri l e gencrale date de ascitA.

Tabel t 9.3 Tipurile de disfunclic hepatic (dup Sloclling $1 Millcr, 1994)

Prehepllici
8ilirnbin3
A minot ransrerazele
Fosfatau alcalini
T imp<.<I de prolrombini
AlbuminJ
Cauu

Disrune;ia
InlrahepBtid

,l;r.) Crescu t ( n econjuga tl) crc:scuta (conjugata) t-l

Nemodificate
Marcal cresc ute
NemooirlCatlluor crescut!
Nemoo ificatA
Prelu ngi ,
Nemod ificat
Sd.zuU
NemodificaU
hemo lizl
hematoame
in rcsoJ"biie
suprainclrcarea cu
bilirnbinl a intregului organism

virusuri
med icamente
- sepsis
insuficienll cardiaci
congestivl

Post heplliel
Crescutl (conjugaU)
Normalef uor crescute
Marcll ettseutl
NemodifiCiV prelungi t
NemodificahV sclzut5
- <:akuli

. cancer
- seplis
- hipollcmic

ar1crial

- <:irol.!

Se pot asocia: insuficienl respiratorie, hipotensiune, aritmii. sindrom bepalo-renal (in 55% din cazuri),
pancreat i t aculA nec rolico-hemoragic (20-30% din

cazuri).
O vari ant a disfuncliei hepalice acute, este
disfunctia hepalic din oc. Ia care contribuie ischemia
he patoce lu l ar, eliberarea mediatori lor proinf1 amatori
de ctre macrofagele hepatice, i agresiunea oxidativ.
Se traduce prin fenomene de col estaz intrahepatic,
crelerea bilirubinei scrice. a fosfataze i a\caline, a
arrunotnmsferazelor, a LDH-ului, cu scderea activitl ii
protrombinei. Aceti parametri se n:ntorc la valori le
bazale in 7-10 zile, fenomen ce difereniaz agresiunea
ischemie de cea vira l sau toxie .
Disfimcfia cronic acJIlizal, apare pc fondul unor
hepalopatii cronice, in contextul unor complica ii
(sngerri, i nfeCi i , dezechilibre hidro-e lectrolitice,
intervenii chirurgicale). Starea general a bolnavului
este marcat de oboseal , i napeten. pierdere ponde-

insuficiena respratorie,

circulatorie, pusec febrile, HDS

oligurie (sindrom hcpato-renal).
Sindromul hepalo-renal (SHR), este definit ca o
insuficien ren a l func liona l care se n t lnete la
bolnavii cu ins u ficient hepaticA cronica. dar i ac ut .
Debutul este brusc cu hipole nsiun e a rterial
modernt, oligurie (500-800 mll24 ore), pH-ul urinar este
acid, prolcinwia este redus, cu sediment urinarnonnal.
Diagnosticul diferen{ial se face cu insuficienta
re nal propri u-zis (Tabel 19.4).
i

Pregtirea
Pregt i rea

preoperatorie

prcoperatorie se confund cu terapia

hepatice. Rezul t c ms uril e terapeutice
trebuie s se adreseze simultan tuturor manifes trilor
disfunclionale. in esen\!:
4
in insufic ienta hepaticA acu t , atenia va fi
ndrep tat spre tratamentul cdcmului cerebral, a encefa lopatiei, hipoglicemiei, sngerArilor i spre msurile
di sfunc ie i

c}~

<!"v

Anestezia n raport de afec/iuni1e c."oe.l:istelJle

Tabel 19.4 Diagnosticul diferential al sindromului hepato-=1
Elt men1C de

I n$u liciC'n~

SHR

dilgno$lic

prnen.al!

N~"'"

tubu lm
leut!

110'," urina!
[)(,n s lalc

< 10 mEqlI < 25 mEqll

> 102 4
,. 1020
:> 2.5: 1
'" 2,1:1

OsnllllarilDIC
ur inarllserica
Uree urinarllicric:l > ]00:1
Creat ininii urinar!! :> 60:1

JJ."

;, 1,5

,. 20:1
:> 40:1

I ()O .

361

inc lusiv poslOpera toL Agen,ii a nti inflamatori

nesteroidieni vor fi evitati. Vemilalia controlatli este
important pentru a mentine PaC01 nonnal, hi~pn ia

~socia.!...ClLWLnlU...SanggiJl._ h epatic sczut.

H ipoxemia V8 fi de aseme nea combIUI.

40 mEqIl
10 101012

:>

1,1 ; ]
....

>J'

/) .1

) :1
< 10:1

seriei

~supo

rcs irator$ici~alor(ventilatiemecanici
suport inotrop); ori de cte ori este posibil. se va apela
la msurile terapeutice radicale. ca transplantul i
suportul artificial de ficat;
-~ in disfunqia hepatic din oc i disfunctia organic
multipl (MODS), tratamentul este agresiv (suport
re spi rator, circulator i inhib itor de med iato ri
proinflammori);
- .
n insuficienta hepatic c ron ic cu tend in J la
acutizare (dccompensare) atentia se va indrepta spre
surprindcrea precoce a manifestArilor disfuncliona le
(en".'.lopa.
au an'n",
....
I., s"
an ge~"l.)
..."
;ea"nd "",s',a
...,,
ru u ,
tratamentul complex. meni o n at va fi instituit energic;
.. -\:Ilo n si ndromul hepa to-rena l, hemodializa i
hemoperfuzia pot fi unnate de rezultate favorabile.

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECIUNI AL E TRACTULUI
BlLlAR
Interven1ia c h irurgica l sub anestezic genera l este

indicat n afecliunile veziculei biliare sau ale cilor

biliare principale. Aceste afectiuni se insotesc de regul

de i nfecii alecolccistului sau ale cii biliare principale
(angiocolite), iar in cazde complica Iii majore (perfomlii),
de peritonite biliare sau fistul e biliodigestive care
rec l am intervenlii de urgen avnd un risc operator
ridicat. Coafcctarea hepatic (colestaza) este frecvent.
avnd un detenninism complex. Generali7.area infect iei
conduee la oc septic sau MSOF.
Investigarea preoperato rie inc lude aprecierea
vrstti , narurii obstnlC!iei , prezena infectici biliare, a
fnn'lii lor ficatu lui ,i rinichi lor.
_ De asemcnea, se
evaluei starea dc nutrilie i prezena altorcom lica ii
respiratorii i hcmodinamice. Anumit' parametn clinici
i de laborator au putut fi corclali cu morta lita tea
postopcratorie1.vrsta peste 60 de anwnaturn ma l i g n
h:.u."..Lfv'i.a obst ruciei biliare;.;Jeucoc itoza > 10.000/mm ):
Particu l arittlle anestezice J,i~ r;JJfl';'W :, hipoalbuminemia < 3.6 gl IOOml;[4Jlemia Ht < 30%;
Dac funcia fi~tului..~~'!'J:..O.!llP1'2mi.!~'!Ul:~.. creterea crea tininei > 1.3 mg/l OOml;~crelcrea
~inislrea7.. nici ~u':l~ fS!~..J!remeAi~atie..: Altfel, o . bilirubinei > IOmgllOOmI~retcrca fosfatazei alcaline>
doz r edus de benzodiazepine se poate admi
100 U.I.
nistra.
Pregtirea prooperatorie neces it tratamentu l infce-n cursul anesteziei, se va urmri o stabilitate tiei, a d i sfunc~ei hepatice, anemiei i a altor dezechilibre.
hemodinamLc foarte bun~Jicatul fiind in special fDane
vulnerabil la hipotensiunc/hipoxie. Pierderile de snge
Particu l aritile anesteziei
vor fi prompt inl ocui te, sub monitorizarea
Utilizarea medicamentelor anestezice in cursul
hemodin amic curent.

_Anesteziee!e (~e..!!l!L~!~t i l il i ~~dica.!!.1E2~~

Q>ctali1OS!YitU c.ar..:..~e~~~z~Ei tuL~.fIi~~ ,Y..or fi
~c cu precaut.i~..
Miorelaxantele de elecie sunt vecuronium i all'ac
urium. datorit stabilit lii eardiovasculare i a d_u!!~J
gurte de aCliune. Atracurium are n plus o elim~l]9{l:
independent de fiCtfr1n iehi. Opioide le vor fi
iulminiStraie cu preCaulein araia suportului ventilator,

- l\l~\W\\t~\i-t

-'">f:fJ b{~u (\.,

\~1Jl , ~,~ (ti.., ro ,,\ . '

interventi ilor pc coleci51 sau CBP trebuie s a ib in

fractu l bi liar. _
Astfel, opiaidele (mortina, petidina sau fentanylul)
pot produce spasmul sfincterului coledoco-duodenal
care crete presiunile in duetul biliar principal. Acest
spasm poate impiedica pasajul substan\ei de contrast
in cadrul duodenal, fenome n care sugereazA in mod
eronat nevoia de sfincterectomie penuu ealculii CBP.
Totui, opioidele sunt utili7.ate de multe ori fiir efecte
vedere~ectc le asupra presiunilor din

362

An estezie clillic

adverse. sugernd un rspuns individual al sfinctcrului

colcdoco-duodenal. Spasmul se nt l nete sub 3% din
cazuri, fapt care nu contraindic utitizarea opioidelor.
Altemativa la opioide este utilizarea anestezicelor
volatile. Nu exist probe c disfunclia hepati e dup
colecistectomie este diferit la pacienii anesteziati cu
N20, fenta nyl, hnlotan sau enf1uran.
Parti cu l ari t i l e anestezice pentru colecistectomia
pe cale laparoscopic sunt legate de nsuflarea in
cavitatea abdominal (neumo ritoneu) a bioxidulu'
c car o, care duce la cresterea presiunii iOlraabdo.
!!lnale ce interfe reaz cu vcntilatia plmnilor ~i a
imoarccn veooa~e. Aezarea pacientului n pozitia antiTrendelcnburg favorizeaz deplasarea coolinutului
intraabdominal spre pelvis, fac il itnd ventilat ia
meca nic a pl:lJnnilor. Aceast poz i ie reduce n s
intoarcerea vcnoas. ncccsitnd meninerea volumului
intravascular. Monitorizarea concentraiei CO 2 expirat
(ETCO V este necesar pentru a surprinde o cretere
neprevzut, rC'r.u I 13.t prin absorbia din pneumoperitoneu.
Decomprcsia J:;3Stric intraopernlorie printr-o sond
oazo-gastric poate scadea riscul de punc i e viscera l
n cursul realizrii pneumoperitoneu lui, ameliornd i
vizualizarea laparoscopic.

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECTIUN I PANCREATI CE
Anestezia se acord peotru intervenlii chirurgicale
in afeciuni panereatice acute (pancreatit acut ,
trnumatisme panercatice), eronicc curente (cancer de
pancreas, chist pancreatic, Iitiazn pancreatic, pancreatit cro nic) sau rare (vipom, gastrinom).
Riscul este n funC[ie de rsunetul s istcmic al
afectiuni i pancreatce, care este redus in afccliunile
eronice necomplicatc i important n afeeiunile eronice
co~plica te (supural ia ch istelor, icter mecani c in
neoplasmul de cap de pancreas, hipoglicem ie in
insu linom. deshidratare, hipoK+ i malnutrilie n
IUmorile neinsulinosecretame) sau in pancreatita ac ut
(SIRS cuevolulie spre MSOF).

Evaluarea preoperotorie

n pancreatita acut (PA), riscul operator i anestezic

este n functie pe de o parte de forma

anatomo-clinic

(edem8loas, necrotic. hemoragic).

iar pe de al t pane
in functie de severitatea pancreatitci.
Diagnosticul formei de PA este dific il de stabil it la
prezentarea bolnavului. Acesta se face pc criterii clinice
i paraclinice. Din anamnez sunt de rei nut alcoolismul
i litiaza biliarn. Durerea "in bar" precede greata i
vrsturi le, care pers i st i dup evacuarea gastricA. n
caz de litiaz biiiar apare icteru l. febra i senmelc de
deshidratare, coosccutive vrsturilor.
Examenul abdomenului relev distensie abdominal.
sensibilitate i contra ctur. Uneori apar echimoze in
flancuri (semnul Grav-Tumcr) sau pcriombilica1 (semnul
Cullen) 'i ascit. P;;gresiv apar semnele disfunctiei
plunorganice.Met odele imagistice (ecografia i tomografia
computerizatA) au adus contribulii h otrtoa re la
precizarea diagnosticului i a formei de pancreatit .
Multe probe de laborator contribuie la diagnosticul
de PA, dar nici una nu-I poate confinna cu siguranl .
Dintre acestea retinem : creterea amilazclor sanguine
i urinare. hiperglicem ia. hipocalcemia, creterea
bilirubinei scrice i a transaminazelor, a LOH, a proteinei
C reactive, a elastazei granulocitare, a fos folipaze i A2
etc.
Aprecierea seve rit{ ii i prognosticului se face pe
baza scorurilor. dintre care cel mai cunoscut este scorul
Ranson. Manifestrile sistemice (hipoxia, encefalopatia, hipotensiunea, o liguria) reflec t cel mai corect
severitatea afectiunii.
in alte afectiuni ale pancreasului, in afara datelor
ananmcstice clinice, exp l o rri l e de laborator efectuate
diferenliat i cele imagistice suslin diagnosticul.
Preg tirea

preoperatorie

n pancreatita acut, pregtirea preoperatorie se

cu terapia intensivA a PA. indiferent de
obiectivele intervenlici chirurgicale, sub o monitorizare
atent care presupune evaluarea i reevalua rea
bolnavului prin observlliie clinic i msu ri paracliniee
complexe. Terapi, in t ens iv a PA llre urmtoarele
obiective: combaterea depleliei lich idicne, aspira\in
gastric. antibiotcrapie, corectarea acid07..ci. corectarea
hipoxiei, epurarea extrarenal preopcratorie (hemodializ, hemofiltrare), combaterea durerii, combaterea
hipogl ice miei, corectarea hipoCa"'2 i h ipoMg+2.
analgezia peridura l continu, alfabe la-blocare.
confund

Anestezia in raport de
Lavajul peritoneal in PA, servete la evaluarea
evoluJiei PA, ccografia abdominal pentru stabilirea
prezenei afeciunii bil iare, iar CT-ul este decisiv n
aprecierea formei de PA.
I D ac bolnavul nu prezint semne de PA necrotico, hemoragic. tratamentul este conservativ, iar interven ia chiru rgica l este indicat numai n prezenta unei
i afeciuni biliare (in primele 48 ore sau chiar la 5-7 zile de
la debut).
Cnd sunt argumente clinice i paraclinice pentru o
form necrotico-hemoragic, n contextul lipsei de
ameliorare la tratamentul intensiv aplicat, se instiruie:
- lavaj peritoneal n anestezie loca l , pentru ndeprtarea ascitei hemoragice, potenial declanatoare de
MSOF; se perfuzeaz 30-40 1de lichid n24 de ore;
- i/sa u in terventie c hirur g i cal dup eaz:
colecistectomie, coledocotomie (drenajul COP), excizie
chirurgical (necrectomie, scchcstrcctomie, pancrcatf,:ctomie subtOlalsau lOIa l ), laparostomie cu drenaj larg
i accesibilitate iterativ a focaru lui. IntervenJia chirurgical trebu ie practicat, fie timpuriu, la 48 orc, cnd
lcsutul necrozat s-a delimitat sau la 10- 14 zile dup
drcumscrierea necrozei.
n alte afec~uni pancreatice, pregtirea preoperatorie
urm rete dup caz preponderent:
, . - combaterea ocu lu i traumatic (traumatismcle
pancreasului);
refacerea st rii de nutriie i combaterea anemiei
(carcinom);
~. ~ aport corespunz LOr de glucoz (insulinom);
combaterea deshidratri i i a hipopotasemiei sau
malnutriiei (tumori insulare ulcerogenei nculecrogene).

J .-

1-

Alegerea anesteziei

n chirurgia pancreatic, att n afeclunile acute

ct i n cele cronice se indic anestezia general in
variantele preferate de anestezist sau de tradiia
serviciului, in funcie de starea bolnavului. Analgezia
peridural are ind icaie major pc toat perioada, inclusiv
in cea perioperatorie.
Complicaii i msuri

de terapie

illlensiv

postoperatorie
Survin cu precdere in legrur cu PA
traumatismele pancreasului.

sever i

in

afeciunile

coexistente

363

Complicaiile

imediate sunt lie in cadrul strii de

fie al MSOF-ului . Dintre acestea, curente sunt:
insufi c i en Tespiratorie, cardiac i re n a l . Reclam
ven til aie meca nic , terapie Ino tTop i epura re
extrarenal. Alte compli caii frecvente, ca CID, HDS,
infeCii, reclam msuri terapeutice specifice, energice.
n ultimul timp, hemodializalhemoliltrarea pentru
epurarea mediatonlor pronf]amaton I tratamentul
infec! ilor cu carba'-p:ne~e T}~.~~!!!, M~cinCif )"audus
reale conlribuii la ameliorarea prognosticului.
Dintre complicatiile tardive retinem:
comp1icaliilc pancreaticc (pancrcatita postoperatoric, fistulelc pancreatice, pscudochistele i abccsul
pancreatic);
- com pli ca ii le d igestive (i lcusul, hemoragii le.
fismlele i stcnozele);
- disfunciile metabolice, de tipul diaberului zaharat
i a caexiei pancreatoprive.
Toate aceste comp l icaii reclam msuri terapeutice
chirurg icale i de terapie inl ensiv, pentru fi ecare
entitate noso l ogic in parte.
oc,

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECIUNI RENALE.
Agresiunile majore diverse (traumatisme, sepsis,
chirurgicale laborioase, transfuzii masive,
toxemia de sarcin) la bolnavii cu d isfu nc~ e renal acut
sau cronic, au implicalii adverse de gravitti diferite
(edem pulmonar, creterea ureei, accentuarea
dezechilibrelor hidro-electTolitice). Aceast categorie
de bo lnavi sunt cu mare risc din punct de vedere
anestezic, ei necesitnd o evaluare preoperatorie
sistematic, anumite tehnici anestezice i o supraveghere postoperntorie atent .
inte rvenii

Evaluarea preopermorie
n prezenta unci disfunctii rcna le declara tc,
anestezisrul trebuie s reevalueze facto rii care conduc
la agravarea acesteia, respectiv scveritatcasa. Nu rareori
anestezisrul este pus in s ituaia rationamentului de a
stabili dac:
- estc o insuficien renal?
- este o insuficient renal acul/cronic?
- este o in su ficienl prercnal, rcnal, postrcnal?
- care estc severitatea disfunciei renale?

Anestezie c:Ii"ic

364

Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv

a explo rri lor paroclinice, se stabi l ete diagnosticul
de insuficien renal (IR). ASlfel:
boli/agres iuni intcrcurenteJtraumatismc severe,
interventii chirurgicalc laborioase, st ri de oc, etc. Ile
fac S ne gndim la o insuficien t- prerenll l :
-\o caleulii. hipertrofia de prostat. chirurgia in micul
bazi n, n d reapt ralionamentu l spre o insufic ie n l
i

-lt-

Pregtirea preoperatorie rec l am corectarea dezechilibrelor majore di n insulieienla rena l acut i cronic
(T'beI19.7).

Tabel 19.7 Metode de tratament in IRA

1\ In5uficiena
(irere na Il

postrenal;

.-\, insu fici ena renalrl este sugerat de boli renalc

preex istente, expunerea In medicamente. sUbsta nle1'~~~~
toxice;

A pentru disfuncia renal, p l edeaz oliguria, ,)~~~~

hematuria, anorex ia, greurile, vrsturi le, edemele, j
valorile tensionale ridicate, creterea progresi v a ureei,
creatininei, a K+-ului serie.
Diagnosticul difercnlial intre o in sufici en rena l
ac ul i o in suficien re n al croni c i mersul
ralionamcntului penlru diagnosticul diferenlial intre o
L\ Stadiul
in suficienl preren a l i renal sunt prezentate n
Dj ol ig uric
Tabelele 19.5 i 19.6.
l'abcl19_S Diagnosticul diferenlia] ntre o IR acut

o IR

cronic.

IRA

Carac teristici

IRe
Stooiul de

de re~ul~ mtci
(exCepl ie In

Dimensiunile rinichilor no rmalil mari

amiloidoZ ~i

Albumin a seric

de

R~!a cre~ tcrii

0.S-2 mglzi

sc.uu t

m ic/nu cre te

negativ

POZiTi v

Stadiul
poliurie

scAzut

normal~

c rcntininei
boiIl

Tab,,[ 19.6

renal1

Diagnosticul

""'''

Par~metrul

diferen]ial

t RA prcrenaUi

Den sitate

> 1020

Na+ \H~v
Urce UI P
C realininA U/ P
Osmolarit81e Ul P

J, < 20 mEq!l
i > 20
i > 40
t > 2, 1

U.. urinar

II~

lZ)~

ntre

IRA

prercnal i

IRA

Dia1i 7.~ pre-lpostchirurgical

Fu rosemid
DopaminJl
Schem combinat~

Blocante de calciu
Rcslric] ia de lichide
Controlul hipcrK'(riini sc himblQ.:lJ"e de
1000i. glucoZ + insulin.1. bicarbonat)
Corectarea acidoui
Contralul hipe.Tensiun i
Ajustarea dOl:clor la medicamente
Dializ precoce
Msuril e nediftlitice{conlin'\l~Il!)

Tratamentul inretj ie;

Nunil i.. pa. enteraIlemerill~

diabet)

de reguloi
normal

Istorie de

i ndepnarca precoc e a ubstroC!ici

TrlllnmCntul infcclici

C ) stabili7.are Dillliz'

Hema toc rtul

regul

Optimizarea volumului ei reulam (cri staJ oide,

coloide)
Corectare~ do:zeehilib.dor do:ctrolitice
Refacerea TA , i a debituJui cnrdiac(iootrope)
Mon itor i1.ll'c hemodillomic

B~lanl

Dializa esle indi cat precoce atunci cnd substantele loxice consecutive afectrii functiei exerctori i ating
anumite nivele periculoase: ureen > 300 mgldl; cre."ttinina
> \O mgldl; clearence-ul de creat i nin < 5 mVmin;
bicarbonat standard < 12mmol/l; hiperK+; hiperCa;-;
hiperMg+2; hiperfosfalcmie i hipcrh id rat are.

renal

1010-1012
>40 mEqIl
J, : 10
J, < 10
J, 1,2

Anestezia

- \

~~

.h ~

~I

#!r-W-r<V,i.Lt
"tca,tMI' ~

/i~
/;e~

Bolnavii cu insuficient renal acut i ins ficicn

n stadiul uremic reprezi nt pacienli i cu
risc major. care se ncadreaz n sca la ASA II I, IV i V
renal cronic
(urge n l).
_ Premedicaia

opioide.

l'=p lasmauc

flu idcJele<:trol i!i

va fi

min i m ,

cu benzod iazepine sau

Anestezia II raport de a[ec(iulJiie coe.xistellte

,A.

365

Alleslt:zia regionala este adecvat la pacientul

Ancmii cronicc
uremi c, cu co ndiia s se exclud t ulbu rri le de
Anemiilc sunt caracterizate printr-un deficit numeric
coagulare.
eritrocitar, datorat fie unei productii insuficiente, fie unei
n cazul ollesle:iei generale, se vor avea in vedere distrugeri accelerate a eritrocite1or. Cauzele i tipurile
anestezicele excretate prin rinichi, care vor fi util izate de ancmii sunt multiple, acestea putnd fi clasificate
cu precauie. Atenlia prin c ipal trebuie ndreptat asuastfel :
pra relax:mlclor musculare. Astfel, succinilcolina ~
- anemii carenliale: feriprivc, prin deficit de vitamin
poate ad n,!.!..nistra in s i,guglllL~qml..K.~_<;.~ti? !~u!>
8 t2 , acid fol ie;
5 mmol/l. Dintre relaxantele nedepolarizante - arraeurium
- anemii aplastice;
lVeCuronium (a cror eliminare este independent ae
- anemii hemolitice;
fu nctiile re na l i h epatic) repre z int cea mai bun
- pr in d is funcli i ale m embran e i eritrocita re
alegere.
(sferoctoza ereditar, hemoglobinuria paroxistic
Toate celela lte relaxante depind ntr-o anumit
nocturn);
msur de eliminarea renal i vor fi evitate. Momno-6- prin defecte enzimatice (defi citul de G-6-P-DH. de
s:lucuronilul, metabolit activ al morfinei, se acumu leaz
piruvat-kinaz);
'in insuficienla renal i poate avea efecte prelungite
- imune (induse de medicamente, de alte afecliuni
dup administrarea morfinei. Enflura nul , parJ ial
sau prin sensibil izarc (~ri troci tar);
Illetabolizat la ionul fluorid, afecteaz capacitatea de
- anemii datorate hemoglobinopatiilor calitative
concentral ie a rinichilor i va fi util izat cu g rij la (siclemia), sau cantitative (talasemii).
pacienlii c u a lterarea se ver II funct ie i rena le .
Indiferent de tipul anemiei eronice, consecimele
lsoflu ranul i des fluranul. care sunt supuse unei generale sunt acel eai, i anume: . scderea cap.a_ci.IJ~
ffietOOlizr'i mtnime, sunt agenii volatili curent utiliza1i
de tmnspon a oxis.C;~~'!!. ~ re~~~~.a_o.!e.!'e~~,~~ig~n
in bolile renale.
' clTe les uturi . Astfel, inte rvin mec anIsmele
(
Multe mcdicamente care sunl excretate prin rinichi COmp:ensatOri i~l'
ogice( se pare c de la valori ale Hb
, (d i go~i~d!lninog l j~~zj~~~, gala ,~in~).trebu ie mnuile
de aproximati 7 S/d reprezentate de:
cu g rij la bol navii renali, reducnd doze le sa u/ i
- crete rea
ului cardiac;
intervalu l dintre adm i n istrri.
- cre t erea con ce ntraiei 2,3-DPG;
Monitorizarea in t raanes l ezic va include evaluarea
-cretcm volumului plasmatic;
frecve nt a parametri lorhemodinamici. ncrcarea cu
- devierea la dreapta a curbei de disoc ia i e a
fluide i diureza vor fi alent controlate, administrarea
ox ihemoglobinei, cu creterea P50 (de la valoarea
de Na+, K" vor fi de regul evitate. Pierderile de snge
nomlal de aproltimativ 26 mmHg).
vor fi inlocuiteprornpL Resuscitarea lich id ianadccvat .--,.. Evaluarea preoperalOrie a pacientu lui anemie
cu meninerea unui debit cardiac adl.'Cvat (IC 4.511min/ presupune investigarea cauzei i a tipului de anemie,
2
m ) i o TA medie de 80 mmHg. reprezilll cea mai bun
precum i ncadrarea acesteia ntr-una d in fonnele
m etod de preveni re a insuficientei renale sau a
descrise ca: macro-, nonno-, sau microcilare, hipo- sau
agrav ri i acesteia.
nomlOcrome. hipo. sau h ipe rregenerati v (prin determinarea num rului de reticulocite). Investigarea suplimenta r prin efectuarea unor teste specifice (Coombs,
ANESTEZIA LA PACIENTUL CU
Ham, etc.), precum i frotiu l medular vor contribui la
AFECTIUNI1IEMATOLOGICE
diagnosticarea comp let a anemiei. Nu exist o Valo.1re
Din aceastA grup de afccliuni hcmatologice fac
m i nim acceptabi l a Hb, care s penni t practicarea
parte bolnavii cu diferite tipuri de anemie cron ic ,
intervenlici chirurgicale.dl.ocizia fi ind impus in primul
bolnavii cu policitemie, porfrrie sau hemofilie. Vor mai fi
rnd de starea clinic! a pacientului, de etiologia aoemiei,
prezentate part i c u l aritt i le anesteziei n mielomul de capacitatea de intervenie a mecanismelor compensamultiplu i la pacientul cu sindrom de imu no-deficienl
torii, precum i de tipul intervenliei ( de urgen sau
dob ndit.

planifi cat).

366
Dei

Ane!t'/ezie clinic

co n si d e r arbitrar O val oare m in i m

a Hb de 10 g/dl, ex i s t studi i care ara t c,
la copii sub '3lu!ll sunt necesare nive luri de peste [O g
Idl, peste aceast vrst fi md role?lkvJOiicJe9"""g7dl;
T('b adulli, se poate interven i i la Hb de 7 gldl (Ht
20%). Oportunitatea trans fuzi ilorde mas eritrocitar
preoperator trebuie atent cn tArit, anal iznd riscurile,
mai ales cele ale transmiterii

se

acceptabil

s i tua ia de ciz ie i
preoperatori i trebuie avute n vedere urmtoa rele: un
grad uo r de anemie as i gur o flu iditate mai bun a
sngelui, motiv pcntru care corec i a nu se va face pn
la valori lIonnalc; admini strarea un ui volum de ma s
eritrocitar crete concenlralia Hb de dou ori fa de
acelai volum de snge integra l (Ht masei eritrocitare
este de aproximativ 70%); toleranta sczut a pacien,ilor
vrstnici anemici la supraincrca re vo[emic, precum i
pa rt icul ariti l e tronsfuzionale specifi ce unor anumite
tipuri de anemii hemolilice. De asemenea, mai trebuie
avut n vedere categoria de pacien,i care nu a ccept,
din considere nte rel igioase ( marlori i lui Jehova)
administrarea produselor i derivatelor de snge i la
care se poate recurge la autotransfuz ie sau la "salvage",
precum i la solUli i artificia le de hemoglobin sau
perfl uorocarboni, fr a recomanda, ns, administrarea
de ruti n a acestora la 10i pacieni i cu anemii cronice,
datori t timpului de su p ravieu i re mult prea mic al
acestor produse in circulatie i efectelor negative
asupra functiei reticulo-endoteliale.
Obiectivele anesteziei la pacie nii suferinzi de
anemii cronice se axeaz pe evitarea siruaii l o r care ar
putea scdea oferta t i sular de oxigen. Astfe l, se va
evita scdere a debitului cardiac, p rodus n spec ial prin
'~nuarea con tracli li tli i miocardic e in dus de
anestezicele volatile i mpiedicarea devierii spre slnga
a curbei de disocialie a o xihemoglob inci, adic a
s it ua i ilor de a lc a l oz, n special resp iratorie i a
hipotenniei . Este cu no scut fa plU l c anestezicele
volalile sunt mai puin solubile in sngele deficitar in
continUI lipidi c eritroci ta r, in s c re terea de bitu lui
cardiac contraca reaz eventualul risc de supradozare a

acestora. Intraoperator, o monitorizare adecvat (catcu.."r

Swan-Ganz, caleter arterial, pulsoximetrie sau oximetria
snge lui venos am eStecat, etc.) vor co nlrib ui la
sanqionarea p rompt a modi ficri l or hemodinamice i
respiratorii. De asemenea, se vor inlocui pierderile
m as ive sa ng u ine d a to r ate teh nic ii ope rato rii.
Poslopcrator se vor preveni mai ales frisonu l i
hipotennia, mari consumatoarc de ox igen.
in rapo rt cu tipu l anemie i, conduita anestezicA .1 I
prez.in t anumi te part ic u lari t i . Astfel. n anemiile a V ~j
mcga loblastice care se nsoesc de prezena unei
~
neuro pat ii pe riferi ce, d atorat d egenerri i co r
G(
doanelor laterale i postcrioare ale md uve i spinrii ,
co nduita aneste zieA trebui e s e vite practicarea
anesteziilor regio nale, sau efectMa aCeslOrnnu-ri1ai
dUp O evaluare neuro l ogi e de specialitate minu
tioas. De asemenea, ~_contraindic administrarea
Qrotox idul ui de azot, care sa demonstrat c i nh i b
activitatea metionin-s lOtetaze i, inactivnd cobaltul
de la nivelul vitami ne i 8 12 agraveaz neuropatia

ex i stent.

n a nemle a plastic:e pacienl ii sunt elltrem decJ ....~

susccp tibili la in fec ii ; conduita ar.es tezic v i zeaz
evitarea contaminri i iatrogene prin manopere cum ar fi
abordurile vasculare i intubatia trahea l . Aceasta din
umln trebuie efectuatA cu precaU i e avnd n vedere
riscul de hemorag ie d atorat trombocitopen iei . De
asemenea, trebuie !!v i tat uti !iZO!!"~jlll.UO)l:jqy'lui.de azot ~ __
care are ef<.'C te deprimante asupra mduvei hematogene.
In cazul ancmiilor heD10litice prin deficit de g1uco~ /~j,
6-piruv3t dehi droge naz pac i eni i sunt incapabili de a ~
reduce methemoglobina, ceea ce im pune e vi ta rea
prilocainei i a nitroprusiatului. De asemenea, aceast {
anemie poate fi agraval de medicamente care fonneaz
peTOx izi cu oxihemoglobina, cum ar fi analgeticele
neopioide (fenacetina, acctaminofenul, aspirina).
O men i un e aparte trcbuie fcut asupra anemillor
hemolitice autoimune cu autoanticorpi la rece de ti p
IgM. care produc ag lutinarea hemati ilor la temperaturi
d e aprolli mativ n ce, i care impu n o c on dui t
ancstC'L i c aparte. Astfel, acestor pac ienti li se vor
administra solui i perfuzabile i snge nc lzite la 3re,
menlinnd pe toaL perioada periopemtorie temperatura
ambie ntnl la valori care s nu declaneze hemoliza.
Unii aUlori recoman d plasmafe rez prcoperatorie i
convcclie cu aer cald pc durata intervenliei chirurgicale.

!J.1ff.

Anestezia n raport de afec(iunile coexistente

Chirurgia cu by-pass cardio-pulmonar care implic
hipolermie cOD trolat , se va practica numai dup
p l asma ferez. De asemenea, o atenie deoseb it trebuie
acordat mai ales anemiilor aUloimune cu autoanlicorpi
la cald, la care apar frecvent d istTUClii eritrocitare "in
vitro", ccea ce pune probleme serioase de determinare
a grupului sangu in. O solulie pentru aceti pacieni ar
fi auto transfuz ia, splenectomia sau corticoterapia
periopcratorie.
Sicll.'mia ("sick.1e ceH disease'1 face parte din grupa
hemoglobinopalHlor structura le. manifestndu-se
variat, de la simpla "tar de hcmoglob in S"la anemia
cu siclemie, ce poate avea chiar repercusiuni fatale.
Afccliunea se carac te rizeaz prin prezen1a n proporii
variabile a hemoglobinei S, variant patologic a
hcmoglobinci A a adultului, in care acidul glutamic din
pozilia a asca a lantului .o este nlocuit de valin .
A ceast maladie este desrul de frecvent int l nit n
mndul populaliei de culoare.
Tara de hemogl ob in S ("sick.le cell trait'') este forma
heterozigo~ a afectiunii. in care p acien1ii prezint
hematii ce coolin n proporie de 20-40% HbS, resrul
fiind HbA (fonnaAS). De celemai multcori,cei afecta~
sunt asimptomat ici. Anemia cu siclemie este forma
h omoz i got a boli i, in care 70-98% din Hb este de tip S,
ceea ce conduce la m ani fest ri grave de anemie
hcmolitic (forma SS).
Forma red us a HbS este mult mai pUlin so l ubil
dect aceeai fo rm a HbA, genernd in condilii de
hipoXL'Tllc, agregate njurul axelor longitudinale, numite
eactoizi, care deformeaz hematia, dndu-i aspectul
specific de sec er , fenomen denumit s iclizare.
Conseeinla acestui fenomen este creterea vscoztii
sanguine, staz i apariia consecutiv a infarctelor in
regiunile corespunztoare. Ca urmare a precipi~ri i Hb
n eritrocite, au loc distruclii ale membranei acestora cu
apariia anem iei hemolitice.
Fenomenul de siclizare este declanat de:
- hipoxic i presiuni pariale ale oxigenului sub 40
mmHg, pentru forma homozigol SS i sub 20 mmHg
pentru forma h e terozigot SA, nivelul din unn fiind
foarte rar atins, chiar n sngele venos;
-aci doz, in ciuda unor presiuni partiale de oxigen
normale, motiv pentru care fenomenele ocluzive sunt
mai frecvente in vene;
-reducerea tempcraturii corporale, dar i de strile
de hiperpircxie;

367

- deshidratare, carc favorizeaz staza.

an eslet,;c in siclemie debuteaz cu
suspicionarea prezenlei acestei afeciuni la orice pacient
de culoare. Pacienii cu forma hcterozi go~ AS a bolii
nu n ecesit cons id e rai i anestezice speci a le . S-a
observat, totui la acet ia o inciden crescut cu pn
la 50010 a infarctelorpulmonare perioperator. Este extrem
de difici l abordarea acestor pacieni n cadrul chirurgiei
cardiace, din cauza hipotermiei, a acidozei i a pcrfuziei
periferice diminuate, specifice acestor intervenlii
chirurgicale. Evaluarea preanestezi c impunc tratamentul infcc1 iilor concurente, h idratarea adecvat i
atingerea unui nivel de minimum 40% a UbA prin
rransfuzie de mas eritrocitara (ceea ce ar echivala cu 4
un iti de mas erilrocitar, in cazul unui adult de 70
kg). Avnd n vedere factorii ce precipit sicl i7.area,
_dezidera tele anestezice. vor cuprinde: asigurarea,
nonnoterm iei pe to at perioada spita l izrii, ev itarea
acidozei. inclusiv cea secundar unei hipoventilaJii,
ox igenare corespu nztoare, prevenirea stazei prin 1
mentinerea unui debit cardiac optim, corectarea
prompt a hipotensiunii, menlinerea unui volum
intravascular corespun zto r, precum i ev itarea
pozitionrilordcfoctuoase i a uti lizri i garoului. in ceea
ce pr ivete ap li carea garoulu i, prcrile s unt .J
controversate, mulli autori raportnd utili7.area acesruia
fr incidcnte, in cond iii de oxigenare adecvat, i numai
a tunci cn d proced ura chi rurg ica l , de obicei
ortopedic1i, o impune. Pentru monitorizarea intraanestezic a acestor pacien\i este recomandatA utilizarea
pulsoximetrclor, care ofer acuratete i n cazul HbS,
fiind i ndicat aplicarea repetat a sensorului in diferite
regiu ni, inclusiv ureche, membre inferioare, pentru
depistarea precoce a sindroamelor ocluz ive.
Anesteziile dc conducere nu sunt contra indicate in
acea st afeciu n e, cu rezerva unei pos ibile vasoconsmctii compensatorii in teritoriile nesupuse blocului
anestezic, ceea ce ar putea favoriza staza, acidoza i
decl anarea sicl izrii i a ischemiei in teritorii le respective. Nu existI co n traindicaii absolute in utilizarea
anestezicelor pentru practicarea ancsteziei generale, ci
doar recomandarea precautiei in lIIj1jzarea i'''cciRilce
!inei. avnd in vedere asoc ierea frecvent a acestei
afec1 iuni cu o ac t jvitate sczutl a colinesterazei
plasmalice. Unii autori raporteazli ep isoade de
convulsii tonico-clonice generalizate dup administrare
de petidin n can li tli mari.

Conduita

368

Anestezie clinic

Talasemiile fac parte din categoria hemoglobinopatii lo r prin mod ifi cri cantitativc ale lanturi lor di n
sinteza hcmoglobinei. Talasem ia beta pre-Lnt trei fonne:
m nor. intennedar i major. Fo~a m inor conduce
la o anemie microc i tar hipocrorn.'i pUlin semnificativa.
chiar asim ptoma t ic . Forma intermediar detem1in
constituirea unei anemi; de severTtiile -mode rat, cu
niveluri sczute de 2,3-DPG ertrocilar. Thlascmia beta
major, sau anem ia Cooley este o form gravA de
tGSemre;filSo\it de numcroase disfunct ii la ni velul
organe lor i sisteme lor. Stimularea hematopoiezei
extramcdulare detennin mod i fi cri osoase importante,
cum ar fi hiperplazia oaselor faciale, cu di fi cultate
co n sec utiv in a e fectua laringosco p ia d i rec t ,
distrugeri ale corpi lor vertebrali i sindroame de
compresie medular . Hepato mcgalia apare tot ca o
consecinlAa hcmatopoiezei extramedulare, iar di~funC\ia
acestui organ poate detcmlina tulbur:iri de coagula re
prin defici t de produ CJie a factor ilo r res pect ivi.
Splenomcgal iu este frecve nt, tiind una din cauzele
hemolizei i trombocitopeniei. Necesita tea transfuziilor
repetate, chiar hipcrtrnnsfuzii, de care aceti pacienti
devin d epe nde n i, are ca rezultat aparitia frecvent a
hemosiderozei, care amprenteaz negativ functia
ventricu l ar. Astfel, ace t i bolna vi su fer frecve nt de
insu fi cie nt cardiac co n gestiv, p rezen tnd o
sensibilitate an orma l la administrarea de di gital .
Cont/ulta unes tezL' impune m S Url specia le
aproape exclusiv n cazul anemiei Cooley, eva luarea
p reanestezic avnd rolul de a decela severitatea
a nem ie i, statusul funCiie i cardiace i hepatice, a
modifi cri lor osoase, mai ales la nivelul mandibulei i al
coloanei vertehrale, precum i eventuala prezen a
hemosiderozei. Preopcrator, se admi n istreaz mas
erit ocitar, in vederea obtineri i unui nivel al Hb de
minimum 9 gldl. Prezena hemosiderozei impune-terapie
cu desfcroxan1l n i monitorizarea adecvat a f.mcliei
ventriculare. Unii pacienti POl necesita spJenectomie
pentru cont rol ul hemolizei i al trom bocitopeniei.
Alegerea medicamentelor anestezice se va face in
funclie de gradul afectrii cardiace i hepatice.
Methemoglobinemia nu ridic probleme de cooduiI
anestezic!, dar ntruct absoarbe lumina in spectru rou
ii infrarou(660 i 940 nm), afecteaz acurateea valorilor
, oblinute prin pulsox imelrie, saturaia peri feric a 02
situndu-se fals, n j urul valorii de 85%.

Poli cilcmiilc
Policitcmiile sunt afectiuni caracterizate printr-o
hemoglobinei i hcmatocritului peste
limita superioar (Hb peste 18 gId i la brbai i 16 gldl
la femei).
Intervenliile chimrgicale practicate la pacientii suferinzi de polieitemia ver:l (afec!iune neoplazic prima r)
se nso!esc de complicatii trombotice i/sau hemor.lgice
(76%), precum ~i d" o rat mare a morta l itli i (36%).
Conduita all t!.stl!'[jc la acet i pacie n i constA din
aplicarea tratamentulu i preoperator de reduce re a
nivelului Hb/ Ht la valori nennale sau chiar subnonnale,
prin Ilebotom ie, pentru a minimaliza riscul apariliei
complic31iilor postopcratorii (tromboze n teritoriul
cardio-vascu lar i SNC) . n condil ii de urgenl,
vscozitatea sanguina poate fi redus,'l pri n infuzie de
cristalo ide sau dcxtrani cu greutate m olecular mic,
asoci a t venescctiei.
lntra i postoperator se ind ic monitoriznrea atent
a hemostazei . Nu trebuie uitat c policitemia se asociaz
tabloului cl inic de "sleep apnoea syndrome" (apnee
recurent noctum ili.ipoxie, la care se mai adaug
hipertensiune sistemic i pulmonar, insuficic nl
cardiac i respiratorie, somno le n l d ium , obezitate),
context n care, pe lng msurile terapeut ice spcei fice,
se in dic , de asemenea, flebotomia preopemtorie. dac
Ht este peste 55%, n ace l ai scop de scde re a
incidcn\ci riscului tromboembol ic postoperator.
crelere a nivclului

Porfiriilc
Porfi riile sunt afecliuni care i i au originea intr-un
defect de si ntez Il hernului. Defectul c nzimatic d in
lanlu l produceri i acestuia determin::;' acum ul <lrea
prccursorilor, acetia fiind rsput17..'ltori de manifestri l e
clinice ale porfinilor.
D in punctu l de \'edere al medicului ancstcziolog,
porflrii1e pO! ti mprite n:
~ oorfirii ioduc!jbi1e, n care apnri ia simptomelor este
precipitat de administrarea anumitor mcdicamente, i
in care tabloul clinic este dominat de declanarea unui
sindrom neurologic (porfiria acu t i ntermiten t ,
coproporfiria ereditar , porfiria variegat.1);
_".. ~rfi r ii neinductibile, caracterizate n special prin
manifes tri cutanate, sensibilitate la r.ldiali ile ultraviolete, fragilitate tegumentar i san ger ri (portirii le
eritropoietice).

Anestezia II raport ,le afe'."iullile coexistente

Poifir;a acut intermitent este o fonn dc porfirie

369

din portiriile neinductibile, i nu se insoete de

cu transmitere aUlOsoma l dominant, in care
manifestri neurologice.
anomaliile enzimatice conduc la acumulare excesiv de
Proloporjiria erilropoielic se manifest prin
porfobilinogen. Se poate pune in eviden o excreie
Iezi uni semnificative tegumentare, fotosensibilitate,
crescut de acid aminolevulinic in urin , precum i modierupii veziculoase, urticarie i edcm. Este, de asemenea,
ficarea culori i acesteia spre negru,dup expunere la
neinductibi1.
lum i n, consecin a excretiei crescute de porfobi linoPorfiriile sunt greu de diagnosticat n faza latent.
gen. Manifestrile clinice clasice ale porfiriei acute interTestul Watson-Schwartz sau detenninarea direct a
mitente, mai frecvente la femei de vrst medie. sunt -inlermediarilorhemului poate fi util in fazele acute. n
durerile abdominale de tip colicativ. sau care simuleaz
ceca cc privete .declanarea c.I!~clOL~YI~.J2prfu:i~>-_
frecvent tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical,
factorii precipitan!i, par a fi: lipsa aportului alimentar i
precum i serie de semne neurologce produse prin _~~~~~secutiv, dcshidratarea, infecii l e, stre+
demieiin izarea fibre lorncrvoase care conduc la tulburri
sul, variaiile horrnonalc fiziologice (sarcina), alcoolul,
de motilitate :Jctiv (chiar hemiparezc sau tetrapareze). ~e!~cum i medicamentele considerare7'trigger~dureri la nivelul membrelor, convulsii. disautonomii
Din punctul de vedere al mcdiculu fanestezist,
manifestate prin variatii ten sion ale, h ipotensiune
porfiriile ridic mai multe probleme, cum ar fi:
ortostatk, diaforez, afectare bulbar pn la stop
- evaluarea preoperalorie a pacientu lui cu durere
respirator i deces. alterri ale contientei i modificri
acut abdomina l ;
psihice.
- conduita anestezic n si tuatia pacientului cu
Porfiria cuta nea larda este singura form de
portiTie diagnosticat;
- terapia crizei acute de porfirie_
p~rfiri~ C neil!Jo{it de mi:l!!ifel',t?!i n~!!!.Q}9gj(;.~._
Transmisia este :Jutosomal dominant , iar in urin se
De asemenea, trebuie cunoscute medicamentele
pot decela cantit Ii crescute de uroporfirin.
anestezice i medicaia cardio-vaseular adjuvant."i care
Simptomatologia se manifest in special la brbati, dup
pot fi uti lizate n condiii de siguran. n cazul porfirii lor
vrsta de 35 ani, de obicei consumatori cronici de alcool.
inductibile, precum i celcconlraind icate (TaheI19.8).
Caracteristica este fotosensibilitat ~~ m3:rca t.,precum
E~'aluQ/'ca preoperalorie a pacientului cu abdomen
i posibila necroz hepatQcelulara, consecinl a
acut chirurgical ridic suspiciunea diagnos ticului de
acumulri i portirinei la acest nivel. Se semnal eaz, din
porfuie n prezena unor semne i simptome, cum ar fi:
ce in ce mai des, asocierca acestei forme de porfirie cu
confuz ie, agitaie psiho-molorie, neuropalii periferice,
sindromul de imunodefic i en dobndit, fr a se putea
urin hipercrom, antecedente de fals abdomen acut
chirurgical laparotomizat, antecedente fami liale de
decela imerre lai a dintre cele dou afectiuni.
Porjiria variegata este, de asemenea, o fonn de porfirie.
portirie hepatica, cu transmisie autosomal dom inant....
n situatia unei porfi rii diagnosticate, eva luarea
ce intereseaz ambele sexe, fiind marcat att de
preoperatorie trebuie s difere-n~eze criza acut porfiric
manifestri neurologice, ct i de fotosellsib ilitate, cu
de afcciunile coexistente, cum ar fi st ril e feb ril e
datorate infcCiilor, apcndicitei acutc etc. De asemenea,
fragilitate tegumentar.1 i foonare de elemente buloasc
la acest nivel.
evaluarea Ilcurologic trebuie s sta bilea sc att
nive lul statusului mental , prezena neuropatiilor
Cuproporjiria ereditar se transm ite pc cale autoperiferice. ct i gradul afectrii bulbare i il di sfuncie i
.somal dominant, caraClerizimdu-se prin climiruife
respiratorii. Premedica/a trebuie efectuat adecvat,
crescut3 de coproporfirin in fecale, iar manifestri le
clinice sunt expresia afectrii atiit a sistemului nervos,
cunoscut fiind faptu l c stresul precipit aparitia crizei.
Alegerea anesteziei se face tinnd cont de tipul
ct i a tegumentelor.
Uropoljin'a eritropoieric sc transmite autosomal
interventiei chirurgicale, de cooperarea pacientului, de
gradul a fectrii hepatice. Anestezia regional nu este
recesiv, fiind nsolitde anemie hemolitic. splenome'~i fotosensibilitaternars,!t. Dup expunere la contraindicat in porfirii , dar trebuie avut in vedere
iUimn, urina acestor pacieni devine roie. Face parte att cooperarea pacientului pentru o bun execuie a
hepat c

370

Aneltezie clinic

acesteia, ct i coexistena neuropatiei periferice: BUl?i-

'.J...{Y vacaina este un anestezic local ce poate fi utilizat n

lf.wdondi;iT de siguran, procaina de asemenea, dar lidocaina se pare c arc e fect trigger, de cretere a activitii
' ~ ALA-sintetazei. Anestezia retona! este contrainr dicat n criza acut porfiric.n situaia alegerii unei
tehmci de anestezie general" sunt excluse in toate
fazele, medicamentele trigger.[Astf~ , ~unt 'fOntraindicate barbituricele,l dei exist date in l i teratur care
infirm potcnia lu l acestora de a declana, ca factor
singular, criza porfuic. Dintre benzodiazepine, midazo. lamul i l oraz~!!lllill.llu.lgure. EtomidaturC'Ste
_considerat porfirinogenic. h9POfoluteste situat de unii
autori in clasa medicamemelorsigure; totui, majoritatea
nu recomand utilizarea sa de rutin n cazurile de
porfirie, avnd n vedere potenia lul su de a decla na
criza dup doze cumulative; Ketamjna poate fi folosit
cu relativ siguran, dac nu se adminiSireaz doze
mari. n ceea ce privete meninerea anesteziei, anestezicele volatile, cu excepia .:.nfluranuJui, sunt consideTllbe119.8 Porfiria

rate sigure. Opioidele i N 20 pot fi utilizate n condiii

de siguran. la fel i suxametonium, vecuronium i chiar
pancuronium, in pofida structurii steroidice a celor dou

din urm.
Monitorizarea

intraanestezc va unnri evitarea

hipovolemiei i a ins tabilitlii he~odin_,!!!!ice datorat
disautonomiei prin neuropatia sistemu lui nervos
vegetativ, motiv pentru care se recomand monitorizan:
invaziv a tensiunii arteria le, precum i instalarea
cateterului Swan-Ganz. Postoperator, monitorizarea va
fi continuat cel puin cinci zile, pentru prevenirea,
depistarea i sanctionarea prompt a crizei a~col.Jt"',-_,
Terapia anti e metic postoperatoriel va evit"8)
me locl opram idu l, preferndu -se droperidolul,
c1orpromazina. CompliCaiile cardio-vasculare de tipul
frrA i tahicardiei, specifice crizei acute, rspund bine
la administrdre de propranolol.
Tratamentul crizei acute de porfirie are ca scop
antagonizarea tuturor factorilor care cresc activitatea
ALA-sintetazci, i anume ndeprtarea medicamentelor

medicamentele anestezee (dup Jensen .a.. 1995)

Anestezice Lv.

Med icamente sigull:

Med icamente trig,ger

Inco mplet studiate

mida>:olam
lorazepam
propofol

b.arbiturice
etomidal
clordi azepoxid
f1uni trazepam
nitrazepam

diazepam
ketamina

cnfluran

izonuran
halolan

Anestezice
inhalaro rii
Blocan,i neuro
musculari

suxameloniu rn
vecurnnium
dtll bocll rari na

PremedicaJie

scopoJamina
atropina
droperidol
prometazina
cime tid ina

Opioide

morfina
fentanyl

Anticol inesterazice

neostigmina

Anestezice locale

bupivacaina
procallla

lidocaina

Medicalia
apararului cardiovascular

arenolol, labetalol
guanctidina
reze rpina
fen tolami na

metildopa
hidra lazina
fenoxitH;nzamina

pancuronium
atracu rium

penlazocina

sufcntanil

Allestezia

II

raport de afec(iunile coexistente

371

trigger, hidrata re corespunztoa re, moni tori zarea

preg tiri i preoperatorii este de a aduce nivelul plasmatic
valori lor electrolililor (frecvem se asociaz hiponatremii
al factoru lui VIIJ la valori care sasigurc o hemostaz
i hipopOlasem ii dup diaree i vrstu ri repetate),
corespunztoare pentru interventia i n vaziv, Acest
deziderat este atins prin administrare de crioprecipitat.
administrare de gl ucoz, minimum 20glh. tratamentul
infect ii lor. al compl i caiil or cardio-vasculnre i al
concentrat de factQr V Jll~au factor V III recombinal!t.
plasma pr~o.nglllt lli<Jlt'IWjod c oosi daal
convulsii lor (se poate administra diazepam, M gS04).
Preparatul Hematin, produs doar
firm a Abott,
adecvat acestei tcrapii. De asemenea se mai pot
adminiStT-preparat~ c um ar fi danazol (androgen
administrat in criz, in ClUltitate d 3-4-mgt1c' i, anuleaz.
simptomatologia, dar are i efec e e ori te, putnd
sntCJid.uLecum i desmopresin (DDAVP), care la doze
d ecl a n a in su fi cien t renal acut, trombofle bite,
d( 6,3 Ilgtk!b;:onduce la creterea nivelului factorului
coagulopatii. Se mai poate administra i cimetidin, care
Vl~ri. dar se nsolete i de tahifilaxie. Tot n
se pare c ar avea i un e fect profilactic asu pra
cadrul pregtiri i prcoperatorii se are m vedere excludel\.'3
declanrii crizei. Apariia simptomatologiei bulbare din tcrapie a (Uluror medicamentelor care interfereaz
cu ac tivitatea nonua l p l ach etar, cum ar fi aspirina.
impune de multe ori institu irea ventilatiei mecanice.
Mortal itatea in criz poate ajunge la 10%, prin tulburri
Tabel 19.9 CooccntT3ia factorilor VUI i IX f\ecesare pentru
cardio-vasculare, respirato rii i infeCJii supraadugate .
hemostaz adecvat (dupa Roizen MF, 1994)
Nu trebuie uitat, in nici un moment al abo rdri i
pacientului cu porflrie, protejarea (Cb'U!!ICnteIQraccstuia._ Nive lul IIcmosl ~ui
Conceolralia factori lor
(% fal de nomlal)
i n special a p l gii operatorii, de aCiunea nefavorabi l
a rad iai i lo r u ltra~ rpentrUToTmere~u
Hemoraaic sponlanl
1-3%
fo(osensibll1tate). De asemenea, pentru cazurilc cu
Trauma ,"oderatl
leziuni CUlanate deja instituite, se va acorda o atenlie
10- t 5%
Hemartrozil $i hemaloame
profunde musculare
deoseb i t la aplicarea mti i penrru ventil aie, numai
Proceduri chirur\ticlllJ
peste 30%
dup protejarea tegumcntelorregiunii cu comp~ , fr
!!c anvcrgu!i
a exereita presiuni martate la acest nivel.

..",

Hemofiliile
Tu l burri l e

congenitale de coagulare se datoresc

absene i sau nivelului sczut al unui fa ctor de coagulare.
Hem ojilia A (clasica hemofilie) esle consecinta
absenlci act ivit ii nonnale a fa ctorului VIII. Gena
rspunztoare pentru activitatea factorului VIII apartine
cromozomului X, astfel nct femci le s unt purt toare
asimpto matice ale afcci unii , aceasta manifestndu-se
numai la brba i. Man i festrile clinice ale acestei afecJiuni sunt hemoragii le difuze la nivel musculo-cutanat,
hemartroze, hematurie, precum i hemoragii la nivelul
sistemului nervos central, ce pot eonduec la deces.
Evallla reapreaperatarievizeaz, in primul rnd, diagnosticarea afectiunii prin ananmez (antecedente fam iliale) i dozarca concentraiei plasmatice de factor VI1I,
al crui nivel inf1ucnlcaz direct gravitatea manifestrilor
clinice (Tabel 19,9). Dozarea PIT cste utili, acesta fiind
prelungit cnd nivelul factorului VIII este sub 50010 fat
de nonnal, iar d07NCa timpului parial de tromboplastn
activat (APTI') are valori oormale. Scopul principal al

HcmojUia B este

consec ina

absenlei sau

scde ri i

act ivit! i i fac toru lui IX, afectnd, de asemenea doar

brba i i , prin transmitere de ctre femeile purttoare
asimptomatice. La aceti pacienti, acti vitatea i concen~
tratia factorului VIII sunt nonuale. Manifestri le clinice
sunt identice cu ale hemofilici A. PTf este, de asemenea, prelungit. Corectarea preoperatorie a ni velului
plas mmic de fac tor IX se face prin administrare de
concentmt de factor IX sau concentrat prorrombin' ,
Boala van I le raII a eeteaz am le: sexc, se
transmite autosoma l dom inant i se datoreaz
deficie n ei faclOrului von ' Wil\ebrand implicat in
activitatea cores punz toare a factorului V IU ~ i a
trombocitelor, Se mani fest prin epistaxis, echimoze,
hemoragii la nivelul mucoaselor, gravitate mai redus
compamtiv cu hemofilia A. Se msoete de prelungirea
timpului de sngerare, agregare trombocitar dc fic i tar,
precum i de scdereanivclului global al factorulu.i VII I.
Pre gtirea preopemtoric const att in administrare de
crioprecipitat, concel!trat de factor vru (se mai poate

C/.f-t& .,e. Iti.~;l~ - .

t16Vo-t

Anestezie clin ic

372

administra i facto r von Willebrand recombinant) i

DDAVP, ct i in evitarea medicamcntelorcare iOler
re r eaz cu act ivitatea pl ache t ar. Adm inistrarea
s ingu l ar a concentratului de factor VII I nu este
eficient.

COllduito ant!stezic la acet i pa cien i trebuie s ia

in considerare nivelurile optime hemostatice de factori
de coagulare, preparatele ce conli n aceti facto ri ,
precum i modul lor de administrare (Tabel 19.1 0).

anticorpi anti faclOr VII I i ["'<, de tip IgG , epul1lbili prin

pl as maferez, dar care pun probleme deosebite de
management anestezic.
Premcdlca\ia pacicntilor cu hemofi lie se administrea
z, de prefcrinl, per os. dei atingcrea unui nive l de
40"10 al cOllccntralici factori lor de coagulare atins este
co n siderat sigur pentru injeclii le i.m. Se i ndic~.
nicile de anestezie general. de i ex i st date sporadice
\riliT&'atuil"C"re.irat practicarea frJ. incidente a ~

Tabel 19.10 Ghid terapeutic de adminisrare a factori lor de coagulare in hcmofilii

Factorul ddictar

VIII

Tim p de injum!t!lirc in vivo

10-t8h (6-IO)

von Willebrand

IX

18J 6h (8-16)

(dup

Roizen MF. 1994)

Agenlul lera pculn:

Doza

c rioprecipital

10 ml lkg

35 ml,kg, de 2 orih i

plasma

10 ml lkg

10 ml!kg la 2-3

plasma sau
(OrlCentral (.I X.

60 IlIlll:g
variabil

7 mllkg/zi

ini)ial

007..:1

dc rnc iliinere

zil ...

pT o l ro mb irl~

{J, .

"

Nivelul faclorilor de coagulare va fi investigat in

~ii lor ax ilnre. Anestezice1e alese trebuie s l i n cont
aceste afeciun i, cu minimum 48 h ina intea intcrvenic
de o even lUa l afectare hepatic vira l la ace t i pacienli
chirurgicale planificate, i va fi readus la minimum 35- politrnnsfllZ3li, precum i de un COlllcxt de eventua l
4Q01o fa de nonnal. Calculul dozelor administrate se va
i munodeficie nl dob n dit. Prole7.area cilor aeriene.
face ,inAna COntd~-faptul c l un itate deconccnlral de se va face cu grij, pentru a nu produce leziuni mucoasei
factor de coagulare/kg greutate comora lAndmjnjstral oro- faringo-lari ngo-trahcale. Intra i postopernlor se
v~ _c~e~!::.?n.cenl~tia..2.!_~~matic~~C!.s..!!!la cu 2.%... mon itorzeaz[t atent hemostaza, conti nund u-sc
Dcc!. pentru un nivel minim de 40% a conce ntraiei
administrarea faClQrilor de coagulare ti!lli!...d.~:lD.zi1c. /
factorului de coagu lare necesar preopcrator. doza
De asemenea, pe toat perioada terapiei, ~i t
inii al va fi de 20 uniti factor de coagulare Ikg, adic
administrarea de HAES. care ar~ erc~tul ~e_ a scd~~ ,
dc 1,5 un i tlilkght factor VIII (pentru un T 1/2 dc 6activitatea factorului VII I.
10h),de 1,5 un i tilk&'h factorrX (pentru un Ti n de 816h). O alt metod de calcul line cont de faptul c
Mielomul m ultipl u
~ntru o concentralie de 100% a f<1E~ru~t~~_,=~~I~ty__
Mielomul multiplu este o a fecliune ce survine [a
este n ecesar o cantitate de_.1 unitate factor de
varste mai naintate (vrsta medie de debut este de 60
~gu~! p l asm, iru: vol~!llul plasmatic al adultului
ani), caracterizaHi prin proliferarea plasmoctclor, care
estCdc 40..m1&~ Crioprecipitatu l con ine 5-20 un i ti
i n vadeaz m du va h c ma t o gen , detc n runnd
facior VlllJml, plasma aproximativ 1 un itate/mI, iar J!.ombocitopenie, Q,eulropenie, anemie i t\~c~pt i bi
concentratuJde factor VIII, pn la 4(J un i ti/mI. Se mai
Ij tale crescu t la i n feci i . Prolifera rea maT. gn a
pot administra, in cadrul preg tiri i preoperatori i i acid
plasmocitclor d etemu n invazie i la nivel osos,
tranexa mic (0,5 mglkg) sau EACA, dar cu riscul
conducnd la ~ rcalc,WIie, fractu ri mu1t~Uin
dec l anri i de e lO, cum este cazul terapiei cu concentrat
~mc de compresie medular (uneori prin proliferarea
protrombini c in hemofi Ji a B. f. scul ad mi ni strrii
acestora la nivel peridural). Producerea dc imuno ,
produselor de p rove n ien uman este in fecios globuline asociat acestci afccliuni dcteml i n scderea
(hcpatite vi rale, HIV), prccum i de dezvo ltare a
imunitAti i umorale i aparilia infeqiilor recurente.
reacliilor alergice. 10"10 dintre aceti pacient i dezvo lt
Prezenta paraproteinelor se nso lete de d is funclie

Anestezia n raport de afec(u"ile coexistelIle

re nal,

hipe!Vscozita te sanj.u i n, tu l bur(i de coagulare

i depuneri de amiloid . ~

P {~~C{ - J,'}.Ij ~

COllduita alre,\tezic se va axa M;p~a evaluri i

corecte a g rad ulu i d isfunqit.:i rena le, a eventua lei
coagulopatii , ancmi i, p recum i asu pra prezenlei
&acturilor, in special la nivelul coastelor, carc ar putea
dctcrmina disfunctii ventilatorii i risc crescut de infectii
pulmo nare. Intra- i post operator se va preven i
deshidra tar~putea amplifica b'rddul d is funciei
renale, mai ales in pre zena unui nivel crescut al
calcemiei. De asemenea., se iniiaz preoperntor profilaxia
infecli ilor. Alegerea medicamentelor anestezice se va
face tin5.nd cont de mctabolizart.:a i t.:xc rei a acestora,
mai ales acolo unde afcctarea renalti este semnificati v.
Pacientii suferi nzi de mielom multiplu vor fi transportali
i pozitionali cu atenlic, pentru evitarea fractu ri lor pe
os patologic. De asemenea, se va incuraja mobilizarea
precoce, deoarece imobilita tea ind uce crete rea
calcemiei i predispune la fonnarea trombozelor prin
sta7.. i hipervscozitatc.

Sindrom ul de

imunodcficlcnt dobndit

Sindromul de imunodefic i en dobndit (SIDA) nu

poate fi definit ca o afCC!iune singular, ci ca un complex
de variate infeclii oportuniste i ncoplazii, datorate
imunodepresiei. Afeciunea este consecinta infecliei
cu vi rusul imunodefic ienei uma ne (HI V), care se
multiplic la nivelullilOfociteJor T pe care le distruge
selecti v, lsnd organismul gazd descoperit in fala
W'IOr multiple infeclii i a afeciuni lor neoplazice. SIDA
nu este echivalenhl cu infeclia HIV, esrimndu-se c
existii. sute de mii de purttori asimptomat ici de HTV ce
constituie un rezervo r de contaminarc pentru cei din
jur. Transmiterea virus ului se face prin contaminarecu
sccrelii ce conpn can titri crescute de limfocite: sperm.
secretii vaginalc i slinge.
Conduita an esleVc in situatia pacicnlilor HIV-pozitivi sau diagnos ticU l! cu SIDA comportat\ aspecte
legate de proced ur.t med ic al in sine. ct i de considerente etice i sociale. Acestea din unn se refcrlla:
. necesitatea cunoateri i de ctre medicul anestezist a statusului infeeliei HIV a pacientu lui su;
, necesitatea cunoaterii de c tre pacient a
statusu lui infcC[ici HIV a anestezistului su ;
.. evaluarea pe r formanjelor profesionale ale
anestezistului infectat cu HJV

373

Astfel , se vor considera tOli pacienlii potential

infectati cu HTV i se vor lua msuril e uni versale de
P!\.."'C3Ulic, care se refer la: manipularea instrumcntarului
medical (ace, seri ngi, bistu rie,etc.), echi pamentul de
proteC\ic a personalului medical (mnu i , mti, ochelari
etc.), msuri de i gi en i decontaminare, utilizarea
dispozitivelor pentru yentilalie aI1ificiaI, precum i
c o ndu ita in cazu l accidentelor cu pote n i a l de
trans mitcre al bolii. Medicul anestez.ist va pune accent
i pe utilizarea circui telor anestezice i a canistrelor
pentru calce sodat de u nic folosintA, dezinfectarea
pieselor aparaturii de ventilalie, a lamclor de laringoscop
i folos irea unic a tu burilor traheale.
Statusul ASA al pacientului, combinat cu stadiul
C DC al i nfecie i H1 V, gradul imunodeprcs ie i ,prezen a
i severitatea infeqiilor oportuniste a neoplaziilor,
ofer cea mai bun previziune d e risc pcrioperator
pentru p acien tu l HI V poz itiv. Alegerea te hnicii
anestezice, a medicamentelor i a m onitoriz rii vo r fi
in fluenate d e manife s t r i le S IOA i de prezenta
infcctiilor oportuniste. Pregtirea preoperalooe implic,
de multe ori, corectarea numeroaselor dezcchilibre nutri,ionate, a anemiilor carcnliale sau datorate infecliilor
cronice (s~a demonstrat efectul favorabil al terapiei cu
eritropoietin recombi nant uman as upra an~
asociate cu SIDA), tralme~iut infecliilorgrave oportuniste , precum i profilaxia perioperatorie a acestora.
Anestezia pacientului cu SIDA este ma rcat de o

"!'1

de inconvc nientc, ce de ri v din:

capacita tea rezi dual funCional sczut prin
in ~ I i i pulmonare cronice;
< hipcI1rofia amigdalian i adenopatiiJe ce pot
pr uce condii i de prote7.arc dificil a cilo r aeriene;
prezenta "AIDS dementiacomplex", cu dificultate
in inerea consmlmntuJui;
1 eventuala presiune crescm imracranian, prin
af,(itare infl."CioasA sau tumoral ;
Jf i n sufi cien card i ac, t ulburr i de coagulare,
ne6ropatii, precum i efectele secundare ale terapiei
antiretrovirale.
Dei au existat date n literatur care con tra.i ndi c
anesteziile de cond ucere, in special rahianestezia i
anestcziapcriduralii in infeclia HI V, av nd ca argument
riscul de contamnarc a sistemului nervos central i
exacerbarea a rec iun ilor neurologice preexistente, acestea au fost infmnate de studii mai recente. Astfel , nume-

374

Anestezie clinic

ro i

autori co n cluzioneaz c anestezia regional~~

poate practica
a indll_,!).cc.IJ.~~somp licaii neurologice sau infeCtioase~-functia imun r~mi,ndsiabTI

rara

JJ~t!oper~~.Slngura-coi1trovers rmne~s~pra

beneficiilor unei tehnici fa de alta, iar n cazul apariiei

sindromului dural post rahianestezie, se contrd indic
plombajul cu snge autolog, in favoarea plombajului
cu ser fiziologic sau cu snge izogrup HTV negativ.
Anestezia gene~I ~!o idele au un efe~..!...!!.ga t iv
de ansamblu aiu-pra furictiei imune. Morfina se pare c
rCctveaiTsiimuTeaz reprodu~~rea in vitro .W!Y-,~etep3rs-;;;cti~eze infec ii l e latente ale SNC,
chiar i prin introducerea acestora peridural. Totui,
pentru producerea acestor efecte este necesar o
expunere de lung durat la opioide. Situatia asocierii
unei polineuropatii sau a unei miopatii ( indu s de HIV
sau de terapia anti retTOv i ra l) impune utilizarea cu
precauie a suxametoniulu i. pentru evitarea hiperpotasemiiloL S-a mai observat o prelungire a instalri i
efec tuluLi a duratei blocu lui neuro-muscular pent~
vecuronium, mai ales la pacienTii suferinzi de artralgii i
mialgii preoperalor, afl ate n leg tur i cu terapia cu
didanosine. Nu trebuie uitat c resuscitarea cardioresp iratorie la ace ti pacien!i trebuie efectu at n
aceleai conditii de profi laJde a contaminrii .
Se pare, tOlUi, c riscul de conraminare cu HlV al
personalului medical este desrul de redus. fiind de
aproximativ 0,1% pentru toate c i le de transmitere, i
de 0.35-0,5% pentru cei ce au fost expui la ntcplur
de ac utilizat. Riscu l de contaminare dup o unic
nepare este mic, iar n cazul producerii acestui accident,
se poate apela la profilaxie cu azi dotimidin.

ANESTEZIA LA PACIENTUL CU
AFECIUNI ALE ESUTULUI
CONJUNCTIV
Bolile lcsutu lui conjunct iv constituie un grup
inomogen de afectiuni care au in comun caracteristici,
cum ar fi:
- inf1 amai a articulaliilor, tegumentelor i a altor
structuri bogate in tesUi conjunctiv;
- prezena autoanticorpilor;
- dereglri ale imunittii mediat celular.
Chiar dac pol fi defin ite e ntiti clinice distincte,
manifestri l e acestor maladii variaz semnificativ de la

un pacienl la altul, tabloul cl in ic general mprumutnd

adeseori caracteristici a le mai multor afec iuni distincte
("overlap sX!!~ror!'.es").
Pacientul cu afeci uni ale esutul ui conjunctiv, supus unei intervenlii chirurgicale planificate sau in regim
de urgenl. reprez int o rea l provocare pentru medicul
anestezist datorit intreptrunde ri i mai multor factori :
.......disfuncia mai multor organe i sisteme, spec i fic
acestor maladii;
- \implicarea palologiei cutanate, musculare i osteoarticulare, din care deriv dificultli in: protezarea cilor
aeriene, efectuarea abordului vascular, pozi ~onare i
transport, realizare teh nic a anesteziilor de conducere;
.~ medica i a croni c ce produce efecte secundare
sub a crei influen se afl de multe ori aceti pacieni,
precum i posibile complicatii posloperatorii.

Artrita

reumatoid (AR)

Artrita reumatoid este o afeciune c ron ic inflamatorie de etiologie neprec i7..at caracterizat prin :
~ inf1a ma)ie c ron i c infi ltrativ-proliferativ a
sinovialci articulare care detenn in poliartropatii cu
d i spoziie s im etric;

-\. afectare s istemic de diferite grade.

Man ifestri l e articulare ale AR debuteaz n mod
simetric. La nivelul articul aiilor minii este specific
sinovita articulaiei interfalangiene proximalc.
La nivelul articulaiei radiocarpiene apare frecvent
sindromu l de canal carpian, iar anchiloza acesteia,
precum i a artic ulai il orcotului , umrului, genunchiului
i piciorului produce defonnri i poziii vic ioase.
Articu l ai il e coloanei toracale, lombarc i sacrale
sunt rar interesate, ceea ce pcnnite o executie teh ni c
relativ facil a anestezi ilor dc conducere la aceste nivele.
Segmentul cervical al coloanei vertebrale este ns
"frecvent afecta( prin eroziunlale apo fizei odontoide.
subluxaii atlanto-axiale i subaxiale, ingustarea spaii lor
intervertebrale, artrita articu l aiil or int<""Tapofizare, ceea
ce induce consec in e majore la nivel neuro-vascular
medulari radicular, precum i asupm mobilitii coloanei cervicale.
Artrita temporo-mand ib ular este frecvent, limitnd deschiderea cavitii bucale. Artri!~Lcri <;.o_-.arite
n~, tradus clinic prin disfagie, disfonie. i stridor,
; re drept consecin ngustarea orificiului glotic.
Manifestrile extraarticulare ale AR apar in cazurile
severe i sunt, n mare parte, consec in a depunerii

A" estezia i" raport de afeciun ile coexistente

complexelor imune n perClii vaselor mici. Sunt afectai :
tegumentul, ochiul, plmnii (pleurezie , fibroz
pulmonar difuz),lIparatul cardiovascular (pericardit
exudat iv, miocardit i noduli rcumato izi ce pot
produce tu l burri de conducere, vasc-ulit corona rian.
sindroame ischemice prin obliterr arteriale periferice),
sistem nervos centrnl i periferic (nevritc, noduli renali
i vasculite necrotizante).
Tratamentul general, medicamemos, al AR utilizeaz
medicamente cu nenumrate impli caii sistemice, iar
procedurile ortopedice-chirurgica le care se adreseaz
cazurilor de anchiloze i pozitii vicioasc pun probleme
deosebite pentru medicul anestczist. Tratamentul local
se refer la administrare de preparate cortizon ice
intraarticular, proceduri fiziot erapice, etc. S.e pare c
administrarea to p ic de ca psaiein 0.075% (anestezic
local ) conduce att la ameliorarea durerii, ct i la
diminuarea concentraliei mcdiatorilor inflamatori in
lichidul sinovial.

Cond"i(a anestevc
Evaluarea preoperatorie a pacicntului cu AR vizeaz
anamneza, examenul clinic i examinri complementare
pentru stabilirea:
. gradului de afectare sistemic
. gradului de afectare cervical. avnd in vedcre c
manevrele perioperatorii de protezare a ci l o r aeriene
i de pozitionare pot induce leziuni neurologice cu risc
vital.
Anamneza su~reaz modificri anatomice cervicale
in prezen a urmtoarel o r simptome: cefalee occip ital
persistent, d isfagie, disfonie , dureri in brate. vertij.
consecinle ale compresiei arterei vertebrale i/sau a
rdcinilor nervoase.
Examenul clasic preanestezic al nl obilitli i articulaliilor cervicale se face cu p recaUi e in cazul prezentei
accstor simptome.
Este abso lut necesar invest igarea im_':Si~ti~~
(Rx gr:cr,~ 'cre sif conflmle sau <s infi nne
subluxai a atlanlo.axialii"(SAA) 5.1 U suooxi ainSS} o
distan de peste 3niinaelrcufanterior al atlasului la
apofi za odontoid confirm SAA .
Artrla crico-ariteno i dian se evalueaz fibroscopic
(edem i eritem al corzi lor vocale) i avertizeaz asupra
necesitti i utilizrii unei sonde endotraheale cu diametru
mai mic dect cel prevzut i riscului de edem i stridor

1.

I
I

postextubaio na l .

375

Artrita te mpo romandibu l a r, eva l u a t clinic.

intuba\iei dificile.
Tratamentul prcopcrator suplimentar este impus de:
starea hematolog i c ce det ermin uneori necesitatea
transfuziei , pn la obt inearea unei valori a
hemoglobinei de minimum I OgIdl; tratamentul cronic
cu corticosteroizi care necesit supl imentare pre- i
intraopcratorie ; imunodepresia ce afec teaz acet i
pacienti impunnd profi laxie cu antibiotice .
..R.istul anestezic la pacientii cu AR deriv din:
(!) di ficultli le tehnice legate dc: instalarea liniei
arteriale (sindrom de canal carpian); instalarea liniei
venoase centrale (mobi litate re du s a gtu lui) i
periferice (fragilitate venoas i tegumentar );
protezarea cii aeriene (imobilitatea I subluxa i a coloanei
cervicalc, artrita t cmpo ro - m a n d ib ular i cricoarite noidia n ); pozitionare (anchiloze articulare);
@ preze na di sfuncliei renale, cardiovasculare,
respiratorii;
avertizeaz asuprd

6) medicaia cronic adm in istrn t;

it;

prezenla anemiei;
~ prezcn\H ncuropatiei perircrice.
In sittlillii deurgcn. in imposibilitatea investigri i
modific ri lo r anatomice ale coloanei cervicale, se
consider risc maxim, i se procedeaz ca atare .
Alegerea aneste=iei. Dac evaluarea preanestczic
in di c risc semn ifi cativ de aneslezie genera l cu
protezarea cilor aeriene. i procedura ch iru rgica l o
pcnnite, se nlocuiete aceast variantA cu anestezie
regiona l. AR nu constituie o contraindicalie pentru
rahianestezie sau anestezie pcrid ura l , cu condilia
explorrii minui oase a unor eventuale tu l burri de
coagulare, consecina tratamentului cronic cu AfNS.
Prcancstezia impune msuri suplimentare (inclusiv
anestezie topic! oro-fa ri ngo l aringia n) n si tu a i a
variantei de intubaie traheal pe pacient treaz.
Particularittile in du cie i d e ri v in special din
modificrile anatomice ale coloanei cervicalc, cl i din
afectarea altor organe i sisteme (Tabel 19.11).
Poz iionarea pre-, intra- i postoperatorie se face
cu atenie pentru diminuarea riscului de !eziun i neurovasculare, pentru a nu amplifica afeciunea articu l ar i
pentru a preveni esearele.
, Perioada postoperatorie este marcat de inciden
crescut a comp llcau Jor respiratorii prin:
obstruclia ci l or aeriene (t..'d em i stridor), ceea ce
impune monitorizare pul sox im etric, oxigenoterapie.

01..

376

Anestezie clinic

Tabel 19. 11 Condu ita anestezic! in caz de SAA sau SSA (dup MacAnur TA. 199])
Tipul subluuliei

RiS(: la mobilizare

Conduita

SAA anterioart

Compresia anterioarA I m6du vei

de cAtre 'pofjza odonloidl

K evitA flell.ia C, CI
se meoline capul in pozilie neutri sau
perioperator
se poale efecrua laringoscopie direc tJ

Compresia Bnlerioa ril.

de ciltre atbas

se evitJ extensia e L CI

SAA posterioarA

SAA venical!

mllduve i

Cea mai periculoasA !

Compresia medularA prin fl ell.ic i
e~ten si e datorili prOltuziei apopfizei
odontoide n foramen magnum

SAA lalerali l ratalorie Compresia . nerelor ~i{Slu

a rAd~cinilor IKrvoase
plni la com presie medulari

Compresie mC'duJarl

Urgcn\iI

uoari

se menfine capul in pozilie neutri sau u,oari

perioperalor
se evita laringoscopi. direcll

extensie

fle~ie

se menline capul In pozitie neutri prin fiXllre

cu gul er cervical. sad de nisip i benzi adezive
aplicate peste frunte
se evitA !aringoscopi. di recti in f.voarea ahor v.riante se evilA mictri le de laterali ta1e i rot'lie
extensia e, C I e51e tolenn
se po.te efectua laringoscopie directA

se stabilileaz.li capul in pozilie fixli

se po'le practic. IStfel laringoscopie directi
se: cO<1sideli situa,i. SAA venicali

"anestezie regionalS (daci c posibil): lOT fibroopl ic (pacient treu): INT {pacien t trea't): IOT retrogradl:
IT1Iheostomie (pacienl tn:az): masel laringiani (d:te6 unghiul axelor oro-faringiene la bau limbii nte de peste 90")

Intbeostomie de urgcnt sau vcntilafie cu jet pe cateter

percutan. sau cateter endotraheal de vent il aie inserat
ina intea extubrii;
- ventilalie mecanic pre l ungit datorit disfunciei
restrictive;
- utilizarea i ncorect a opioideor, sed,uivelor i
analgcziej peridurale postoperatorii, aceti pacieni
prezentnd o s usceptibili tate crescut la aceste
medicamente, precum i la opioidele administrate perisau intrateea l.

V.

Spondilita anchilozant

Spondilita anc hil ozant (SA), cunoscut i sub

denumirea de boa l Bcchterew este o afeciune
inflamatorie cronic, ce afccleaz predominant coloana
vertebral , debutul fiind, de cele mai multe ori, la nivelul
articulatiilor sacro-iliace. cu evo l u~e ascendent! spre
fibroz, osificare i anchiloZ3 coloanei vertebrale. pn
la clasicul aspect de "coloan de bambus",
Afectarea articulam in cadrul SA debuteaz, de cele
mai multe ori, la nivelul 3rticulajiilor sacro-iliace. cu
dure ri lombare cu caractcr inflamator, exacerbate in

puscc, mai frecvente in a doua patte a noplii, cu redoarc

matinal!, i inSOl ite uneori de radiculalgii sciatice
ahemante. in bascul ". Ulterior sunt afectate articulaliilc coloanei vcrtebraJe (interapofizare, intervertebrale,
costa-vertebrale), precum i cele manubrio-stemale, i
simfiza pubian . Mai rar, este interesat i articulalia
temporo-mandibular. Artieula~ile periferice (old, umr,
genunchi) sunt mai rar interesate.
Manifestrile sistemice ale SA se trnduc prin scde
re ponderal, fatigabilitate. subfcbrilitti. Se descrie
frecvent conjuncti vita i uveita ante ri oar.
Aparatul respirator este afectat prin fibrom pulmonar, interesnd mai ales lobii superiori, i confu nda t
ad..'Sea cu tuberculoza, precum i prin dureri i limitarea
expansiunii cUlici loracice, ca urmare a lezri i articulaiilor costa-vertebrale i a inf1amrii i nseriei muchilor
costo-stemali i costo-vertebrali.
La aproximativ 10% din pacienti se descrie o
insuficient aortic, co nsecin a in flam niei de la acest
n ive l, precum i fibroza lesulului de conducere
miocardic. cu inSlalarea tulburri l o r de conducere.
A fectarea rena l este mai rar, de tip amiJo i doz.

Anestezia " raport de afecillnile cOl!.",istente

sau gl omerulonefrit. mezangial cu depunere de 19A.
Manifes tri l e neurologice sunt. de ccle mai multe
ori, consec ine ale fr.:ac turi lor, in specia l la nivelul
coloanei cervicale, a subluxa{ilor atlanto-axiale. a
anchilozelor i poziliilorvicioase, precum i a unei eventuale arahnoidite cronice, ce poate declana sindromul
de " coad de cal ".
Tratamentul medicamentos a l SA recurge la
adm inistrare de AfNS, cu efectele adverse cunoscute.
di ntre care depresia medular cu agranuloc t oz i
anemie ap l as lic este destul de semnifica tiv. Corticoterapia are efecte scontate numai prin administrare de
mcti lprednisolon parenteral . Fonnele grave beneficiaz
de terapie cu metotrcxal. ciciofosfamid, sulfasalazn .

Conduita

an e:uezjc

YEvaluarea preanestezic include:

- anamneza care descrie dureri lombare, toracice, cu
caracterele men ionate;
- examenul clinic care insi st asupra mob i litli i
coloanei cervico-dorso-lombare, a mobilitll.lii articulafiei
temporo-mandibu lare, a anchilozelor i Poziliilor
vicioase ce pot conduce la eventualc tu l bu rri neurovascu lare;
- examin ri complementare pentru stabilirea
statusului respimtor, cardio-vascular, renal, hematologic
i imunitar ctc., precum i investigarea imag i st ic
obligatorie a coloanei cervicale.
Riscul anestezic al pacienilor suferinzi de SA deriv

din:

{j) dificultatea tehnic i riscul de leziune medular

prin manevrele de protezare a cilor aeriene:
~ dificullatea sau chiar imposibilita tea de efectuate
tehn ic a rahianesteziei sau a anesteziei peridurale
(anestezia cauda l este uor accesibil);
(3) complicatiile unei PozilionAri vicioase intra - i
po~perator;

l1J d isfunclia respiratorie prin rigiditate a cutiei

toracice i afectare cardiacll. prin i nsufi cie n t aort i c il
sau tulburri de conducere;
" 5. tr.namentul cronic, in special cu AfNS.
Alegerea anestezie i se face innd cont de starea
pacientului i tipul intervenliei chirurgicale. Anesreziile de conducere, n special rahianestezia i anestezia per idu ral toraco-lombar su nt d ific il d e
realizat tehnic, da r se pare c abordullateral are anse
de reuit. Anestezia cauda l pare mai accesibil .

..lt

377

Alegerea variantei de anestezie per idura l trebuie

p recedat de o investigare minutioasA a statusului
fl u id o-coagu lan t, avnd in vedere c SA a fost
identi fi cat ca factor de risc in constituirea tardiv a
hematoamelor peridurale. independent de terapia cu
AINS.
Anestezia genera l tre b uie s ti n co nt de
dificultatea i riscul previzibil de protezare a cilor
aeriene. de prezenla disfunctiei rest rictive respiratorii
i de gradul de afectare ca rdiac .
Jntubati1!..!gJ heal imru i c, de multe ori, recurge rea
la variante de protezare a cilor aeriene cu pacientul
treaz, ca i in cazul A R. Acolo unde tipul interventiei
chirurgicale i condiiile tehnice o permit, se pre fer
varianta anesteziilor de conduceTC.
Punc~ io narea unei vene centrale poate fi extrem de
d i ficil din cauza i mobi l it! i i coloanei cervica!e.
Pozi tionarea intra - ..i postoperalQIie trebuie
asigurat cu grij , pcntru a evita numeroase compl i ca~ i .
precum : di s locarea sau cudarea tu bu lui trahea l,
compresia venei femutale prin flex ia excesiv! a coapsei
(cu risc de tromboz postoperatorie) sau compresia!
elongatia de plex brahial, nerv ulnar sau peron eal.
Avnd in vedere eventuala disfunclie res trict iv
respimtorie, se pre fe r vcnt i l aia mecanic intraanest ez i c, aceasta fiind deseori necesar i postopcrator.
Medicamentele utilizate vor ine cont de !,'T3dul de afectare cardio-vascula r. renal i, mai ales, de faptu l c
scderea sem nificat iv a rezistentei va5Culare sistemice
~te greu to l erat in cazul insuficiene i aonice severe.
3j Postoperator se umlrete:
- evitarea insuficienlci respira tori i, avnd in vedere
frecvent a cresc ut a edcmului glolic postcxrubalional,
precum i necesitatea ventilaiei mecanice prelungite;
- evitarea esearelor de dt:cubit. a trombozelor venoase i a altor complicatii legate de poz ilionare ;
- monitorizarea funcliei cardiace, renale, precum i
eventuala coreclie a anem iei, accen tua t de pierderi le
intmoperatorii;
- prevenirea inrec i i l or, pe un teren deja imunocom .
promis.

G.

l.upusul eritematos sislemic

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o a feciune

autoimun camcterizatii primr-un proces inflamator
cronic difuz care afecteaz multiple esuturi i organe,
fi ind insolit de productia mas i v de aUloanticorpi.

378

An esteziec/inic

Manifestri l e clinice ale LES sunt extrem de variate,

dcbutnd acut sau insid ios. Semne generale sunt: febr,
astenie, anorexie, p ierderi pondcrale.
M an ifestri osteo- aniculare i musculare constnd
in artralgi i i artrte (Ia peste 90% din pac eni),
i ntereseaz aproape toate articulaiile, fr a le produce
deform ri ca in AR, Nu apar erozitin! osoase, ci doar
necroza asept i c a capului femural. Mialgi ile sunt
frecvente i insotesc redoarca matinal.
Man i festrile culaneo-mucoase sunt eritem facia l
"n fluture", exacerbat de expunerea la soare, rash
discoid, alopecie, pete i i ale mucoasei cavi tli i bucale
i a scptului nazal.
L ES produce po li se r ozil ti pi c: pleurezie,
pericardit, periton it.

La nivel renal, disfunclia este precoce prin depunere

de complexe imune i se traduce prin prote inurie,
hem3turie, sindrom nefrotie, i nsu fic ient re n a l . n
functie de tipul mod i ficrii histologice. Piurin i febra
pot reflecta o i nfecie a traetului urinar la pacienti supui
corticoterapiei prelungite.
La nivel cardiovascular, in afar de pericardit, se
mai descriu: m iocardit, endocard it aseptic LibmanSacks, aft."Ctnd mai ales valvele mitral i aonic i
determinnd risc de grefarc bac terian. Insuficienta
cardiac poate fi consecin a miocarditei sau a HTA
secundare rt."tla le. I nsu ftcien a circulatorie coronarian
se d at orete ft e corticoterapici prelungite. fie afec t ri i
in cadru l sindromului Gnlifosfolipidic SAFL.
Trombozele arteriale i venoase sunt frecvente. att
la pacienii cu LES, cl i la cei cu lupus-Ike syndrome
i se traduc pri n: tromboflebi te profunde rccurente,
embo lie pu l monar. infarcte cerebrale i frecven a
cresc u t a avorturil or spontane. intr-un context de
prelungire a PIT (prezen\3 anticoagulantului lupic) i
a reaciei serologice de lues fals pozitive (anticorpi
anticardiolipinli). Aceast prezentare clinic definete
SAFL
Mani fes t rile pu lmon are cuprind p leurez ii,
pneumonii acute lup ice i pneumonii cu germen i
oportuni t i. Declanarea CID in cadrul SAFL poate
conduce la ARDS. Laringele poate prezenta ulceralii
mucoase, artri t cri co-aritenoidian. paralizii recidivante
de nerv laringian.
Manifes t r i le neuro-ps ihice incl ud: convulsii,
neuropatii periferice, accidente vasculare cerebrale,

psihoze. fie ca o consec inl a unor sindroame organice.

fie induse de cort icoterapie.
Pot aprea infarcte intestinale, hepatomegalie (n
cadrul vasculitei sistemice sau a SAFL), splenomegalie.
Anomaliile hemalologice constau in anemie (cu test
Coombs pozitiv sau secundare i nsuficienei renale
cronice), leucopenie cu limfo penie, trombocitopenie i
anomalii de coagulare produse de anticoagulantul lupic.
Lupusul prezinl:'i mai multe fQtTTlC clinice: LES.lupus
discoid, lupus indus medicamentos, precum i LES in
cadrul sindroamclor intricate.
Exist nenumrate medicamente rspunz t oare

pentru induce rea Jupusului i care trebuie eVitate. !

Dintre acestea menionm : hidralazina, procai~a,
clorpromazina, izon iaz ida, alfa- metildopa , 0 - ~
pcnicilrunina, penicilinele, sulfonamidele, srurilede Au,
anticoncePlionalele orale, fenitoina, carbamazepina.
Tratamentul LES este nespccific: AJNS, corticoterapie. anlimalarice, ciclofosfam i d, etc. cu cfcttelc
ad verse cunoscu te. Se mai poate recurge la p lasmaferez3, iradiere lim fatic tot al. precum i la
illlunogiobuline i.v., androgeni.
Im port ant penlru condu ita ane: tez icA este c
,pacienli i suferinzi..?e S A!:!::..~ _~~.!~b t.~raJ!i.c c roflJ.<;.
antiagrcganl sau ant i coagu lant.

-- ._- -- ---' --

Conduta an l!$ll!vc

Protezarea c i lo r aeriene nu pune probleme tehnice

deosebite .
Prcanestezic se eva l ueaz statusu cardiac clinic.
EC'G i ecocardiografic. Eva luarea parametrilor
respiratori deceleaz de obicei o disfunci e restric t iv.
Acestea, precum i gradul interesrii renale i hepatice,
dic teaz tipul anestezie i i mon itorizarea necesam.
Este necesar sup limenta rea corticoterapiei
(minimum lmglkg hidrocortizon prea~.!.ezic).
O menliune aparte trebuie fcut asupra conduitei
anestezice in SA FL. Eva luarea preoper.:IIorie trebuie s
cuprin d, pe l n g celelalte exami n ri , i ~~ELl f'.
pentru ant ico1J'ljlnticardi ol ipj.n, detennnarca
Pacientii sunt foarte expu i la C ID, acCidente vasculare
cerebrale i ARDS in perioada postoperalorie. De
aceea, se cont i nu perioperator terapia nn ti coagu l an t.
n plus, pro fil axia a n titro mb o ti c trebu ie s ma i
cuprind:
--- .- " .. _.

. ~ dispozitive pneumatice, ciorapi sau fe i

nivelul membrelor inferioare;

m.

elastice la

Anestezia n raport de

-4" evitarea deshidrnlrii:

4 nonnotennie intra i postoperalorie:
....... evitarea medicamentelor trigger:
. ~ cvitarea transfuzii lor:
--p moni!Orizare standard.
La cele mai mici semne de hipoxie, care ar Irda
instalarea embolie pulmonare s~u a ARDS, precum i
la aparilia fenomenelor de CLD, se intervine agresiv cu
pla smafcrez i corticoterapie in doze mari.

afecillIJiie

coexisteltle

379

Conduita anestr";cii are ca obiectiv evitarea bronhopneumoniei de asp~!ic. Vizeaz:

- cvaluarea preaneslezic a prezervrii deg[uli,iei
(efectuarea unui pasaj barital);
-corcctarea consecinle lor disfagie i pre lungite
(pacienii sunt de cele mai multe ori deshidratali i
malnutrili), prin hidratare i al i mentaic enteral sau

-----

mixt;

- depistarea bro nhopneumoniei de aspi ral ic

(aspiralie s ileni oas cronic) i tratarea acesteia
Polimiozila/d er malomiozila
preoperator;
- premedicalie cu mctoclopramid, antiacide i/sau
Polmiozita/dcnnatomiozita (PM) este o afccliunc
i diopalic dobndit, caractcrizat prin modificr i ~nti hista minicc H2 (se ev i t atropina care re l axeaz

11

inflamatorii i degenerative ale musculaturii schcletice

uneori i la nivel cutanat, genernd "atrofii i
contracturi muscu lare.
Manife strile generale sun !: febr . inapetenl,
pierderc pondcral, iar 10-2!Y'1o din pacicnli prez int o
neoplazie al crei debut precede sau succede instalarea
PM (cel mai frecvent: cancer pulmonar. de sn, colon,
uter). Se asociaz frecvent cu lupusul eritematos
sistemic, sclerodennin sau artri~~matoid ("~:~ ~
syndromcs").
Musculatura schelet i c este afectat mai ales la
nivel proximal (centura pelvian i scapular), pacientul
acuznd s1il.biciune muscular, cu dificultate in realizarea
tlexiei coapsei pe abdomen i in ridicare[l bra\elor. De
asemenea, interesarea muchilor flexori [li cefei face
dific i l ridicarea capului de pe pem.
Tipic acestei afeciuni estedis~J,,~rin interes~
i

!!i!1!l~ l aturii faringo-e~f!g!~lle,. pred tspun~~.<!Jl!.

b.!onhopneumonie de aspiratie. Afectarea muchilor

intercostali i a diafragmului, precum i fibroza
pulmonar interstil ia l. conduc la disfimtlie respiratorie
restrictiv [a aproximativ 70"10 din pacic"!i.
Manifestrile cutanate imbrac un aspect specific.
sub fonna clepiglllentri i pleoapelor superioare, edem
periorbita l, rash la nivelul felei , gtului i :1 regiunii
superioare a toracelui.
Nivelurile seriec crescute de CPK, aspecnll elcctromiografic i biopsia muscular susin diagnosticul de

PM.
Modifi crile ECG apar la 30-75% din pacienli,
secundare fibrozei miocardice. miocarditei, S:'IU atrofiei
sistemului de conducere, i sum de tipul: bloc de ramur,
modificri ncspecifice ST-T, tulburri de ritm.

~e+ru l ~.fagiall i.!!fe ri ~):

- inducie n secven rapid , cu Pozilionare

antiregurgitarc i manevr Sellick ;
-alegerea unei variante de anestezie regional, de
cte ori este posibi l.
Adm inistrarea suceini lcolinc i ar putea, teoretic,
induce hiperpotasemii severe, avnd in vedere aspectul
elcctromiogralic, fap t nedemonstrat prac tic .~
blocului ncuro ~ musc ular la pacienii c.!L.fM .este
p-;cl~ngTt i n-cazUl pren;irii ~~ami!lOgl i~zide (pen!!!!.
:'tmcurium), eiclosp9rjn (pentru vecuronium) i , n
mod constant. pClltnLJlljvacurjum. Aceast pos ib i l
susccptibilitate crescut la aCliunea relaxantelor nedepolarizante impune O monitorizare adecvat a blocului
neuro-muscular. Gradul dis runc,ici cardio-respiratorii
va influenla alegerea anesteze i selecia moni torizrii
intraoperatorii.
Disfunqia musculaturii respiratorii, prccwn i cf(..'Ctul
rezidual al curarelor, poate impune prelungirea ventlaliei mecanice i in perioada postoperatorie, Cnd se are
n vedere, n continuare, i prevenirca aspiraiei
bronicc.

f;

Sclerodcrmia

Sclcrodcmlia (SO) sau scleroza s i s temic este o

afectiune carllcterizat prin intlamaJio i oblitcrarea
arterelor mici i capilarelor, nsoit de fibroz i leziuni
dcgencrative ale pieli i i, posibil, i la nivelul unor
viscere.
in unele cazu ri , afectiunea mbrac fo rma
~~I!.iSRES.J: calci noz subcutanat, fenomen
Raynaud, d isfu ncie csofagia n, sc1erodactilic, teleangiectazii.

,1

380

Anestezie clinic

La nive l tegumcntar se o bserv ngro area i

edemalierea pielii care, pe msur ce boala avanseazA,
i pierde cJasilcitatea, determinnd disparilia mobi li tli i ,
imposibilitatea efccruri i flcxici i contmcturi, m3i 31es
la nivelul degetelor. Atrofia tegumentar conduce la
distrugerea treptat a foliculilor piloi i a glandelor
sudoripare, precum i la fibro7.a arterelor mici de la acest
nivel. Astfel. fenomenul Raynaud apare la aproximativ
95% din pacienti, reprezentnd modalitatea cea mai
frecventA de debut a bolii. Modificril e tegumem3fe la
nivelul rClei i mprim imobilitatea acesteia, precum i
il I t era re il f unc Ii o w.li1.ti.i-'!a.k:J.I11U i.c.i....wnpom.:.
ii"landibulare, cu micorarea deschiderii cavitlii bucale.
. --Muscu latura este i nteresat mai ales rizomelic,
printr-o sc dere a forei musculare, nsoit i de niveluri
serice crescute de CPK.
- limItarea mobiii tlii articulare eSle consecina, cu
preponderen, a modificrilor tcgumenUl.re i mai pUlin
a artritelor inf1amatorii. Se descrie, destul de frecvent,
necroza aseptic! il capului femuml.
Aparatul cardiovascular este afectat ntr-o msu r
semnificativ, i anume:
- fib rom miocardi c (6()01o din pacienti) ce are drept
consec inl aparitia tulburri lor de ritm, de conducere
i i n suficien t caTdi ac;

scleroza coronarclor cu fenomene de

insuficien!

coronarian;

HTA sistemic (consecin] a afectri i vaselor din

circula!ia s istemic sau secundar afecll\rii renale),
precum i hipertensiune-a pulmonar (HTP), care exercit efecte indirecte asupra fun'liei cardiace;
- posibilitatea apariliei periearditei;
- nteresarea vaselor sistemiee care se manifest in
specia l prin feno men Raynaud; se mai intlnesc
teleangiectazii orale i nazale,
Pl mn i i sunt interesa)i atiil la nivel parenchimatos
prin fibroz difuz in terst i ia l , ct i la nivel vascular,
prin HTP. Scderca capac it)i i vitale i a complianlei
pulmonare contureaz o disfunctie- respiratorie restrictiv, la care se adaug tul bu rri de diruziune a lveolocapilar produse de allerarca endote liului capilar
pulmonar.
Modificrile renale (25-30%) dictell7.A prognosticul
afecliuni i. InteresaTea vascula rizaiei renale determ i n
scderea fluxu lui sanguin renal, insufici en renal i
HTA secundar.
Tractul gastro-intestina l este afectat prin xerostomie, hipomobilitatea esofagulu i i a intestinu lui

subt ire, avnd ca repercursiuni refluxul gastro.

esofagian, sindrom de malabsorblie i impl i citlulburri
de coagulare prin avitaminoz K.
Tratamentul SD este nespecific i apelC37.. la imunosupresive (clorambuc il, azat i oprin, 5-fluorourac il).
precum i la 0 - penici lamin i y-intcrferon. Mod ificrile
vascularc sunt influentate prin administrare de aspirin,
dipiridamol, iloprost, blocante ale canalelor de Ca 2" .
Profilaxia i tratamentul sindromului Raynaud impun
evitarea frigului, administrare dc blocan]i de Ca 2+,
unguente cu nit rogiicerin1i.. Refluxul gastro-esofagian
beneficiaz de terap ie postura l , antiacide,
amihistaminice H2 i metoclopramid .

Conduita anestezicii

' ._~valuarea prcanest~

se adreseaz de pi st ri i
gradului de arectare a ficcrui organ in parte n fim"ie
de care se alege varianta anestezi c . Problemele tehnice
ce se pot ivi se re fer la:
4 dificultatca tehnic de IOTIlNT, prin imobilitate
facial, precum i risc hemoragic prin lezarea
tcleangiectaziilor orale i nazale, motiv pentru care este
recomandat varianta fibroop tic;
._,., dificultatea de abord venos prin ngro area
tegumentului:
dificultatea in monitorizarea tensiunii arteriale prin
metoda auscultatorie datorit vasocons tri ciei din
cadru l renomenului Raynaud ; se recoma nd
montorizare ultrasonicj
caleterizarea dificil sau riscant a arterei radiale
ce poate induce ischemii distalc.
Premedica(ia are in vedere diminuarca riscului de
regurgitare.
care produc vasodilataie se
optimizarea volumulu i
sanguin circulant, pentru evitarea hipotensiunii la aceti
pac ienli ee surer de instabilitate vasomolorie.
H ipertensiunea pulm ona_~i ~:~e.!...c..2!!!p.!!~lei
pulmonare ~ it ad'!!.i~~trare sl!~.irne[! ~ de 0." c~t (
creterea presiunilor de}nspir, pentru asi.&urarea l!nei
venillaili 0pll m~. Se ~vit acidoza, hipoxia, precum sL '
administrarea de N., O care detennin vasoconstricie
pulmonara
W
- -- - - - ----xnestcziile de conducere sunt frecvent rolosite,
uneori chiar n scop terapeuti c, pentru b l ocad
simpatic cu vasodilatfltie. Se descrie, lotui, un rspuns
prelungit la anestezicele locale.

-+
J.

AneSle'l.ia ill raport de aJeciuniie coexistente

38/

Att intra-, ct ~i postoperatorse previn~~.a.s.,: riscului crescut de luxaie a articulai ei temporomul printr-o tcmperatu r....iUllbjeotal op1im~),
mandibularein momentul laringoscopiei directe.
~strnre de so lul iL.~p1bil e c!lde1 analgezie .~. Principalul deziderat peri- i intraanestezic il
corespunz!Qare. Disfunclia respiratorie impune, de
reprezi nt evitarea creterii excesive a tensiunii arterialc,
multe ori, ven t i l aie mecan ic i postopcrator.
detenninat ifeT<:!!.l~wr.!L4fr.e..c!~sa~:c.-i rnsp-u-nSl
pcntru a ~e riscul ~is~8!~i. unui e.ye!l~al

::J.

/;"
'1; Sindromull\1arfan

durere.

anevnSnl a~

Sindromu l Marfan (SM) es te o afec i une

co n g enita l a esu tului conjunctiv, cu transm itere

l'arametrii venti l 3~ i ei in.~ - ~stope~9.ct! ~uie

s evite barotrauma i "vol utr~um~ ~" existnd in

rJ,mun.

, - -- - '-<-- -- - - -

autosoma\ dominant, al crei substrat biochimie nu -pennanen, riscul de'zvoltrii pneumotoraxului.

este pe deplin cunoscUi. Pri ncipala caracteristidi a
D ac se dece l caz prolapsu l de valv mit ra l ,
afeciuni i rezid n modifi crile induse la nivel osteoanestezia va unn ri evitarea situatiilor de "golire"
ex cesiv a ventriculului stng, ce ar accentua prolabarea
nrticu lar, dar i sislemice.
Specific pentru SM, este aspectu l "Iongilin" al mitm l ~ i n atriul ~t ng : Aceste s ituaii de evitat sunt:
individului. cu oase lungi. tubulare, pectus excavatum,
~ stimularea sl.mpatl~;
..
c i foscolioz palat osos inalt arcuit i mobilitate
,. scderea rezlstenlel vasculareststemlce (RVS);
I ~ .
I ,',1;" "" 1. i ,)...,', . J. ,. . '(o
' ' DOzitiaproclivintraoperntorie.
a-'
" ICU a'o1exagera .) ni """ .. <'IL
"V.r... "-V
4J'
' ,
" CIJ'CU 1ant /

..
. f
r
v Opttmtzarea
preaIab I'I a voIumu lw' saogum
L a nivel cardlO-vascu lar se descne recven
.
l'
. d . .
.
. N
degenera rea tunieii elasttcein media aortei. eu penmte rea narea In uc le l cu on ce agent I .V~ #"
utilizeaz ketamina i p.1.ncuronium. deoarece cresc
constituirea de anevrisme, n special ale aortei toracice contmclllitatca i fr~cE!.fIj.~c~
ascendente, ce prezint risc mare de diseclie, i de aici,
Mentinerea se poate farecu N,O i un agent voiati!,
consecutiv extensiei di sec ie i , insufieien\A aortic acut
cu rezerva dozrii acestuia din urm penfnl o valoare
i lamponad card iac, De asemenea, majoritatea
Of"imaRVS.
pacieni.l or prezi nt prolaps de valv mitral, precum i
in s ituaia unui prolaps valvular mitral, solutia unei
risc crescut de endoca rdit bacterian. Se mai descriu anestezll de conducere poatel'i Ckfi.YQra6t1'; -rn,- 1 ~! burr i de .s.2!!<!~ld:c manifestate prin blocuri de
cond i iile scderii cxcesive a RVS.
Pacie ni i suferinzi de SM sunt predispui la emflzem_
pulmomtr i pneu~.Qtg.r!~P.9A'=-l!.I!. Prezc nla
ANESTEZIA LA PACLENTUL CU
cifoscoliozeJconduce. deobicei, la disfunctii respiratorii
T OXlCOMANIE
restrictive.
Medicul anestczist poate veni n contacl cu un
La nivel ocular, se nt l nete ectopie c ri stal i ni an,
consumalorcronic de medicamente n imprejurnri variate
miopie i /sau dezli pire de ret i n. Afeqiunca nu
i cel mai frecvent n u rge nt , in co ntextul unei
beneficiaz de tratament specific .
supradoze, sau ca umare a d ec l anrii crizei acute de
Conduita alltstezic
scvmj. De asemcnea, anestezistu! se poate confrun ta
Riscul anestezic este semnifi cativ, complicalia pcri- cu un pacient dependent de medicamente substitutive
( cl on idin , met a don), anta gon iste (di sul firam,
~pe-.:atorie cea~~,!.~~l;I!. ~~d di s~:JJ~..d~ ~~~.
Evaluarea ~i.c...sc axeaz asupra investi- naltrcxon) sau deja reabilitat
Utilizarea neadccvat a unui medicament poate fi
gri i func,ie i cardio-vasculare i pulmonare. In eazul
decelri i valvulopati ilor se ini ia z 8n!ibioterapie
intentio nal (drog) sau acc i denta l i, dei muli medici
profilactic! periopcratorie.
sunt aten1i cu prescrierca anumitor medicamcnte pentru
a nu crea d ependen , foart e muli indivizi devin
Modifi cri l e osteo-art iculare nu pun probleme
tehnice deosebite, nici pentru protczarea respiratorie, de~nden i
aceast calc.
nici pentru reali7.area tehnic a anesteziilorde conducere.
Abuzul de substan defi ne le U~!~~
Se mani puleaz, to tui, cu grij mandibula, datorit ~l!.~ .E~!h_~~<:~~~..!ntr.:o E!.~,!i~r in _det~imentu.l .

1.

382

Allestezie cliuicii

individului sau societli i , dar !lentrun iI)4g~<!f(cristi

cile de dependcm.
roependenla!(adiclia)~rezint o tulburare cronica
caracterizat de neccsitatea i mJ?e rioas de li. utiliza o

anum it subst~-:-cc'CQ[~~uce l~.ctcc~ ~Jeiatw~-f"iZice,

psihice sau sociale asupra utilizatorului.

continua
.
{ITeprnaentiif~e o stare fiziologiCA de adaptare
la un drog sau alcool, caractcriz...at!l prin dezvoltarea
toleranei la efectele drogului i iminena sindromului
de sevraj in cazul a bs lin enei prelungite.
t'Dcpendcnla psi hicj este starea cmoiional de
"d orm t lmpenoasii .. a individului de a-i administrn
un drog, fie pentru e fectele sale pozitive, Iie pentru a
evita efectele negative asociate absenlei sale.
\Dependenla de drogurijpresupunc o combinatie
ntre toleranp\, dep en d enl psihic i dependenl

utilizare!'- drogl!lui !~ c iuda acestor cfccte~

fizic.

[leran,,~ cste o stare n Ctlrc organismul dezvu ltii

o b!nuinl

.lil administrarea unui drog. astfel indt.

pentru il produce efectele induse de dozele inii alc este
necesar[l admini5;trarea de can tit i crescnde din
substanta res ct i" .
ensibili zarea Fstc inversu l toleranei i se refer la
c reterea rspunsulu i dup:\ repetarea aceleia i doze din
drogul respe ct iv: se o b s erv in speci a l pentru
stimulaote.
rsrn::d;mOnC.-u71"dCecs"-evr~iconst in semne i simptome
ce apar dup intreruperea brusc a administrrii
drogulu i. Ia un individ cu dependen\ fizic fat de
acesta. Durata i gravitatea !\i ndromulu i de sevraj
depinde de drogul consumat, de cantitatea. durata i
continuitatea administr.:irii. starea fizic i personalitatea
pacientului. Astfel, intremperen blll sc a drogurilor
cu timp de injumtlire scurt i metaba li)i inactivi
conduce la si ndroame de sevraj violente, de durat
redus. n sc-himb, drogurile cu timp de njumi'itiilire
lung i mctabolili activi conduc la sindroame de sevraj
de intensitate mai redu s. prelungite n timp.
Pentru medicul anestezist este i mportant recunoaterea semnelor sindromului de sevraj n perioada
perioperatorie, Nu se va ntrerupe brusc administrarea
d rogului respectiv n acea s t perioad. Cel mai
frecvent, abuzul cronic al unei anumi te subslan\e
C"Oild\iCCl"ii" 'unneccsarcrescuI de arl3Tg'cziCeSau
anestezlce.

Alcoolismul
Alcoolismul repre-nnt utilizarea exces i v i regulat
a alcoolului, cu dependcnlii psi hic asociat, care
conduce la complicalii sociale i ocup:l,ionale, precum
i dezabilitare fizic,
Alcoolismul pare:l fi. inc, cea Iruli rnspnditil fonn
de toxicomanie in Iara noastr.
Ex i s t o rclalie di rec t intre doza de alcool
consumat i instalarea dependen\ci pe de o parte, i
Icziunile organice de origine metabol i e pe cii! a l t parte.
Dependel1la se in s taleaz la un consum zilnic constant
de cel pUlin 60g, i3r la peste 140glzi apare afectarea
hepatie (la peste 245g1zi se instaleaz c iroza).
Afeetarea prin alcool este multi organ ic. La nivel
Itepatic, induce leziuni hepatocelulare, dccompensare
ponal , maligni7.arc, hipcrsplenism cu trombocitopcnie
care agraveaz tulburilrile de coagulare. Trnctul digestiv
estc interesat prin ilpariia g:l.stritei alcool ice, Ieziuni lor
pancrem icc, toatc ducfind la tulburri de nutriie cu
lips cronic de vitamine i de oligoelementc, instalarea
anemii lor, Jeucopeniei i depresie imun cronic.
Aparatul ca rdi o"ascular este afeclat in co ntextul
disfunqiei hepatice, dar i al cardiomiopatiei alcoolice.
Atrolia mu scu l ar este consecinla d enutrii e i i a lipsei
de magneziu n special. Imeresarea sistemul ui nervos
cuprinde: polineuropatii, pseudocncefalita Wernike,
sindromul KOrs.1kow, epilepsia alcoolic. Tulburrile
ps ihice i de comportament sunt importante. cu
repercusiuni sociale grave.
Sindromul de sevmj apare ca unnare a !L.treru~ri i
aportului cotidian de alcoo...!. sau c~ ~~mar:. a ingestiei
de medicamente similare disulfiramului: (c1oralhidrat,
d;Pr~pamida~ 't~lbutn1ida:ren'iol;lIni na,IOlazol ina,
. mel~~id~~91. cl~icol, 2!(~1. cefopc7a.
zona), crizll
alcool se marlffeSi''la
aproximati 8 ore up ultimul consum.

--

d""""',S'e\i'rarra

COllduita ulll!sre:)cii
Conduita ilnestezic variaz.~. in func]iedc contextul
clinic existent, i anume: consum cronic sau intoxicae
acut e!ilic , chiar co m , situalie de urgen sau
chirurgie programat.'i.
Este n~cesar recunoaterea preeocc il contextului
de alcoolism cronic pn."Opcrator, prin ananUlez, rareori
com pl e t printr-o cooperare rea l a pacientului, prin
observarea aspectului fizic. a mediului de provcnienl

384
De aceea, dependentuJ de
arc
oscilnd ntre starea de "1?4lt<'.'..
precoce ale seyraju1lli
. Toleranta la opioide se produce rapid in special
pen tru unele efecte (an algezic, sedativ, cmelie,
euforizant de depresie respiralOrie), dar nu pentru
O
altele
ranlei
- -_ .Dependenta
de opioide se
cu
de personalitate,
clinice specifice
fiind descrise de
sindrom opioid, care include semnele
cu opioide ale crizei de sevraj.
ntreruperea
Sindrom ul de sevraj apare
a opioidului util izat cronic sau la cteva
injectarea i.v. a unui antagonist
se

Abordarea
Tab1.'120.7 Complicaliile intubaliei
j

- inmba]le esofagian!
- ir,tuba]ie cndobronc
- p01:i,iQnar~a i umflarea balon a ului in laringe

Traumarisme:
-

Ib.

lezare denti,ie
durere de gt
dislocarea mandibulei
le~iuni ale buzclor. li mbii sau mlJC()a,se i bucale

diseclie retrofaringi aol

Reile.e fi:tiolog iec:
- hipcncnsiune. tah icardie
h ipen~ns iunc in lrac ranian,i
hipcn ... nsiune intrlloc ular
laringospulII
Dup! in troducerea so ndei
ro:ti,ionare g r e it :
- detubarc aeeidenlal~
inrubalie cndobronic

- p.ozilionlrci b.lon"-fului n laringe

Traumat ismc :
- inflamalia i ukenlia mucoasei laringienc
escoriBlia naZ<llii
r.'I
abstNc]ia $(lod"i
~ 'Dup~ detubare

Traumatisme:
edem i Stenozi (Slotic, subglotic i/sau traheal)
disfonie (gr,lIlulom de cOl2i ~ocalc sau parnt.)
malfunClie laringian i asp ira,i"
Ref1e~e fiziologice :
laringosplsm

respiratorii

401

Prin umOarea balo n au lui cu cantitatea minim! de

aer care previne sepri le la o vent il a i e eu presiune
pozitiv de 20 mmHg, fluxul sanguin rraheal in jurulk (.(.
balonaului este redus cu 75%. Orice umflare ulterioarA
sau episod de hipotensiune elimin total fluxu l sanguin
al mucoasei.
erup ul p ostin tu baie cauzat de ede mul glotic,
laringian sau traheal este o complicaie g rav la copii.
Prevenirea edem"lui prin administrare realab il de
~] ex. exametazon 0.2 mglkg pn la doza
maxim de 12 mg) rmne co ntroversat . Incidenta
acestei complicatii este redus prin utilizarea unor sonde
prefonnate {confonne cu anatomia cii aeriene).
Disfonia postopcratorie este mai frecvent la obezi,
n caz de i n tubaie dificil i anestezii de l un g d urat .
Utilizarea unor sonde de diametru mic (6,5 la femeie
i 7,0 la brbat) reduc durerea de gt postintubaie.
Tentativele repetate de intubaie pot produce edem
periglotie care arc drept consecin dificultatea de
ven tilai e a bolnavului pc masc, transformnd in aeest
fel o situatie dificil de menTinere a permeabiiittii cii
aeriene intr-una critic , cu poten ial fata l.

REFLEXELE FIZIOLOGICE ALE

INSTRUM ENTAIEI cn

AERJENE

gian. Se poate dc{ectaprin palparea balonau l ui deasupra cartilnjului tiroid sau radiografie de gt.
Dup5 repozitionarea bolnavului se reverifi c intotdeauna pozitia sondei. Extensia gtului sau rotatia lateral pot ndeprta sonda de carind in timp ce flexia gtului
predispune la deplasarea spre profunzime a sondei.

Tr a umatismul

cii

cii

aeriene

De i lezarea dcntiiei este cea mai frecvent cauz

de reclamalie impotriva anestezistului,laringoscopia i
intubaia pOt produce m3i multe complicalii. de la
durerea de gt pn la stenoza traheali.
Marea majoritate a lor este dat de presiunea extern
p relungit asupra structurilor delicate ale cii aeriene.
Atunci cnd aceast presiune depete presiunea
capilar:l arterio lar (> 30 mmHg) ischemia tisular
produce inflamaie, ulceraie, granulaie i s tenoz.

Hipertensiunea i tahicardia pot fi atenuate prin

administrare prealab il pe cale i ntravenoas de: xil in
1% 1,5 mglkg, alfentanillO-20 IJ.glkg, fcntanyI3 8~gI
kg. Rspuns ul tranzitor hipertensiv poate fi prevenit i
prin utilizarea agentilor hipotensori (nitroprusiat de
sodiu, n itrogli cerin, hidra l azin, propranolol. esmolol).
Di sritmi ilc cardiace, in specia l bigeminismu l
ventricul ar, care aparin timpul imubatiei , sunt produse
de anestezia superficial.
Laringospasmul este un spasm involuntar putemic
al musculatu rii laringiene produs prin stimula rea
senzit i v a nervului laringian superior.
Stmul ii frigger sunt reprezentati de iritarca corzilor
vocale de ctre secreliile faringiene sau perceperea unei
senzalii dureroase de ctre bolnav. EI poate fi prevenit
prin detubarea bolnavului profund adormit sau complet
treaz.

402

A" estezie cli"ic

Tratamentul laringospasmului include ventilalia

cu presiune pozitiv i oxigen 100% i
administrarea de xilin intravenos (1 .1,5 mglkg). Da c
pers i st i apar semne de hipoxic se va administra sucei
nilcoli n (0,25- 1 mglkg) eu scopul de a paraliza muchii
laringieni i a efectua ventilalic contro l at.
Presi unea n egativ c rescut intratoracic6 generat
de bolnavul cu laringospasm poate genera edem pulmonar acut chiar i la persoanele tinere sntoas e .
Aspi ral!a intrabrons ic a sccreli ilor este cauzat de
depresia reflexel or fiziologice laringiene, conseeinl a
inrubaie i i anesteziei generale. Un alt reflex produs de
intubaic, mai ales la bolnavii astmatici, este bronhospasmul.
b l nd

BIBLIOGRAFIE
l. BalTiot P, Riou B. Retrograde tecnnique for tracheal
intubation in traum a patien~. Crilic Care Mcd 1988;
16:7 12-7JJ.
2. Benumof JL. Management ofthe difficult adult airway
with special emphasis on awake on awakc tracheal
intubation . Aoesthcsiology 1991; 75:1087.
3. Berry FA . Anesthetic Management of Difficult and
Routine I'edialric Patients . Ed . a 2-a . Churchill
Livingstone, New York. 1990.
4. Biebuyd: lF. Managemen t of the difficuh adult airway
with special emphasis on awakc tracheal imubation.
Anesthesiology 1991; 75:1087-1110.

5. Dorsby lA , Dorsch SE. Undcrstanding Anes thesia

Equipmen t. Ed. a 3-a. WilJiams & WiJkins, Bahilllore.
1991.
6. Ellis fi, Feldman S. Anatomy for Anaesthetists Ed. a 6a. Blackwell. Oxford, 1993.
7. Frass M. Frenzer R, Zahlcr 1, Lilas W, Leithner C.
Vcntilation villlhe esophagea l tracheal combitubc in 8
case of difficult imubation. J CardiothorAnaesth 1987;
1: 565-568.
8. Frerl.: CM. Predicting difficult i"lubalion. Anacslhcsia
1991 ; 46: 1005-1008.
9. LaItO IP. Rosen M. Difficulties n Tracbeal lntubation.
Baillierc Tindal!, London, 1985.
10. McCoy EP, Mirakhur RK.. Tbc Icve:ring laryngoscope.
AneSlhesia 1993 ; 48: 516-519
II. Miller KA, Harl:in CP. Sailey PL. Postoperative tracheal
extubation. Aneslh Analg 1995: 80: 149.
12. Pennan t I H, White PF. Thc laryngeal mask ai rw BY: lIS
uses in Ilncslhesiology. Aneslhesiology 1993; 79: 144.
13. Samsoon OLT, Young JRB. Difficulltracheal intubation:
a retrospective: uudy. Anaelithesia 1987 : 42: 487_
490.
14. Sawa D. Predicling of difiicult trachea! intubation. Sr J
Anaesth 1988; 61 : 21l-2l6.
15. Shanther TR. Retrograde inrubation using the 5ubcricoid
n:gion. Sr J Anaestb 1992; 68:1 09- 11 2.
16. Telford RJ, Liban 18 . Awake fibreoplic illluhall00. Sr J
Hosp Med 1991; 46:182- 184.
17. Wilson IH, Mopf A. Prediction and mDnagcment of
difficult traheal imubation. Update n Anaesthcsia 1998;
9: 37-45.

Anestezia n raport de afeciunile coexistente

in c reterea marca t a ratei suicidului in rndul acestei
categori i profesionale (fa l de 1/ 12000 in populatia
ge n eral i 1/4000 n mndul medicilor per ansamblu, se
nregis treaz 1 suicid la 500 rezidenli ATI ). Datele
ngrijortoare pentru aceast specialitate ar putea fi
explicate printr-o accesibilitate crescut la droguri,
mu nc in condilii de stres extrem, dar i printr-o
recunoatere mai prompt a simptomelor de ctreoolcgii
celui implicat. Avnd n vedere gravele impli caii legale
ce deriv din toxicomania acestei categori i de pac i eni,
Iriie vestice dispun de un program amplu de depistate.
diagnosticare. tratament i reabilitare a acestora.
An cstc z i tii specialiti care au fost sup u i acestui
program sunt reintegrali in mediul profesional, sub o
monitorizare atent, iar rt."'lidcni i sunt orientali spre alte
spec ial iti. Din pcate, profiJaxia acestui tip de t01(icomanie este preponderent secundar.

BillLIOGRAFlE
1. Acalovschi 1. Terroul cu afectarepancreatic i Bolnavul

cu teren hepatc i hepalo-biliar. (n: Tratat de patologie

chi rurgical. Proca E, Litarczck G (red.). Voi II, Ed.
Med ical, Bucure ti, 1998.
2. Acalovschi Monica. Tercnul digestiv. n: Trntat de
patologie chirurgicalA. Pf(X;a E, Litarczek G (red.). Voi
II, Ed. Medical.. B uc ureti, 1998.
3. Aitkenhead AR, Smith C. Te.xtbook of Anacsthesia.
Ed.a 3-a. Churchill Livingstone, New York. 1996.
4. Atki nson RS, Rushman CB, Davies NJH . Lee 's
synopsis of Anaestesia. Ed.8 II-a. ButterworthHeineman, Boston, 1993 .
5. Bercea O. Terenul cu !arti resp iratorie. in: Tratat de
patologie chirurgical. Preca E, Litarczek G (red.). Voi
II. Ed. MedicalA, Bucureti, 1998.
6. British Thoracic Sotiety Guidelines forthe management
o f asthma: a summary. BMJ 1993; 306: 776.782.
7. Gardan E, Cristea 1, ChiOl't:an M. Medicin in tcn siv .
Voi 1. Ed. Dacia, Cluj.Napoca. 1997.
8. Cheung D. Peroperative care of the cocaine-abusing
patient. Canad J Anacsth 1994; 41: 883-887.
9. ChioreaD M, Cardan E., Cristea 1. Medicin Intensiv
Vol l!. Ed. Prisma, Trgu Mure, 1999.
10. Chiorean M, Cardan E., Cristea 1. Medicin I ntens iv
Vol.UI. Ed. Prisma, Trgu Mure, 1999.
I l . DierdorfS F. Rare and Cocxlsting Diseases. tn: Clinical
Anesthesia. Ed. a 2-a. Baras h, Cullen, Stoelting (red.).

387

J8 Li ppincou Co, Pbiladelphia, 1992: 563-587.

12. Dietz NM. Joyner,MJ, Wamer, MA. 8 100d Substitutes:
fl uids, drugs or miracle solutions? Anesth Analg 1996;
82: 390-405.
13. Goldman L. Assessment of the patient with known or
suspeeted ischaemic heart di sease for non-cardiac
surgcry. S t J Anaesth 1988; 61 : 38.
14. Grant IS. Anaesthesia and respiratory disease. In:
Anaesthesia. Nimmo WS, Rowbotham OJ, Smith G
(red.). Ed.a 2-a. Blackwell, London, 1994.
15. Grigorescu M, Pascu O. Tratat de gastroenterologic
clinic!!.. &1. Tehnie, Bucureti, 1997.
16. Grigoriu G. Bolnavul cu teren hematologie. In: Trntat de
patologie c hirurgical. Proca E, litarczek G (red.). Ed.
Medicall, Bucureti . 1998: 459-480.
17. Hali AP. ECSlaSY and the anaestbetist. Br J Anesth
1997; 79: 697-698.
18. Kirby RR, Gravenstein N. Cl inical Anaesthesia Practice.
WB Saundcrs, PhiJadelphia, 1994.
19. Litarczck G. Terapia pre-, intra- i postoperatorie 11
bolna vu lui cbirurgical. rn: Trata t d e patologie
chi rurgical. Proca E, Litarczek G (rcd). Voi II. Ed.
Med ical, Bucureti, 1998.
20. Litarczek. G. Fiziologia ficatului. JAT! 1999; 6:
2-17.
21. MacAnhur Bl. Alison IM, Ke iman S. Rheumatoid
ccrvical joim disease, a challenge to the anaest hctist.
Canad J Anacstb 199) ; 70: 213-220.
22 . Marincscu S. Probleme de anestezie in disfuncliilc
hepatice. IATI 1999; 6: 18-32.
23. ah TE. JntcnsiveCare Manual. Butterwonh - 11eincman,
Boston, 1997.
24. O'Bri en Ch.P. Drug addiction and drug abusc. in:
Goodma n & Gillman 's Pharmacological Hasis of
Thcrapcutics. Ed.a 9-3. McGraw-HiI! Co, 1996.
25. Rei? S. Mangano DT Anaesthcsia aod cardiac disease.
n: Anaesthesia. Nimmo WS. Smth G (red.) .Illackwell.
London.I994.
26. Ro ize n MF. Anesthetc implications of concurrent
disease. in: Anesthesia. Miller RO (red.). Chu rc hill
Livingstonc. New York, 1994: 903- 1044.
27. Setlacek D, TUlbure D. Terenul cu tarti cardio-vasc u lar.
n: Tratat de patologie chi rurg ical . Pcoca E, Litarczc k
G (red). VoJlI. Ed. M c d ical, Buc ureti, 1998.
28. Simionescu R. Unele probleme de anestezie pentru
ch irurg ia ab d ominal m ajor. IATI 1999; 6:
)3-37.
29. Stoelting RK, Dierdorf SR, McCammon. Anacsthcsia
and co-cxisting disC3Se. Ed.a 2-a. Churchill Livingstone.
New York, 1988.

Anestezie clinic

390

Inervatia senziliv a c i i respiratori i superioare

nervii cranieni (Fig.20.2). Membrana mucoas.
nazal este inervat n pOriunea anterioar de
divizi uncaofla1mica nervului trigemen (nervul etmoidal
anterior) i posterior de diviziunea maxilar (nervii
sfcnopalatini). Palatul dur i moale este inervat de nervii
palatini (ramuri scnzitive ale nervilor trigemen i facial).
Nervul lingual (ramur a diviziunii trigcmenului) i
nervul glosofaringian (lX cranian) asigur inervaia
celor dou treimi anterioare i a treimii posterioare a
limbii. Ramuri ale facialului i g1osofaringianului confer
scnzalia de gust la nivelul acestor arii.
Nervul glosofaringian inerveaz , de asemenea,
poriunea superioar a faringelui, amigdalclc i plan eul
palatului moale.
Nervul vag (al X-lea nerv cranian) asigur inervaia
senzitiv subepig lotic. Ramura l ari ngian s uperioar
a vagului se divide in: ncrvul laringian extern (motor) i
nervul laringian intern (senzitiv) care as i gur inervaia
sen zi tiv a laringelui n portiunea situat intre epig lot
i cor.lile vocale.
O alt ramur a nervului vag - nervul laringian
recurent - inerveaz pot1iunea laringelui situat intre
cor.lile vocale i trahee.
TOi much ii laringieni sunt inervati de ctre nervul
laringian recurent, cu excepia muehiulu i erieotiroidian
a cru i inervaieeste asiguram de nervul laringian extern
(motor). Muchi i cricoaritenoizi posteriori produc
abduclia corzilor vocale, iar cei laterali sunt principalii
ndductori.
Fonatia este un proccs realizat prin ac i unea
complex simultan a muchilor laringieni.
D i s funcionalitatea nervilor laringien i motori
modific fonal ia(Tabel 20.1).
deriv din

Tabt120. 1 Efectele lezirii ocrvilor laringjcni asupra fon3lici

Ne rv

Efect

Nervut tarillgian superior

Unilateral

Ilitalmll
Nerv u] luingian recuren t
Unilateral
Bilateral

- acut
- cronic

Minime
Disfonie
Disron;e

Stridor, dctrcii respiratorie

Afonie

NervuJ vag

Unilateral
Bilateral

Disfonie
Afon ie

Deoarece !lClVUllaringian superior inerveaz motor

doar mU"chiul cricotiroidian (prin nervul laringilln
extern), dcnervalia~ lateral cauzeaz modificri clinice
mi nore. Pareza b i late ra l a nervului lariogian superior
produce disfonie, tlr a periclita ns controlul cii
respiratorii.
Pareza un ilateral a nervului laringian recurent
produce paralizia corzii vocale ipsilaterale cu consecinte
asupra ca l itt i i vocii.
Presupunnd c integritatca nervului laringian
superior este pstrat, pareza acut bilateral a nervilor
laringien i recurenti produce stridor i detrcs
respiratorie datorit persistenei contraciei mU"chiul ui
cricotiroid. Aceast simptomatologie este mai PUIn
pronu n13t in cazul parezei cronice datorit dezvoltri i
unor mecanisme compensatorii variate (ex. atrofia
musculaturii laringiene).
Lezarea bilatera l a nervului vag afecteaz att
laringianul superior, ct i recurentul . Astfel, denervarca
vagatA bi l ateral produce nacciditate cu pozilionare
median a cor:zilor vocale similar cu cea observat dup
administrarea de succinilcol i n .
n timp ce fona lia cste sever alteratA la aceti
bolnavi, controlul cilor aeriene este rareori o problem.

ECHIPAl\ 1 ENTUL NECESAR

Dispozitive o..-ale i nazale de m e n i n e re
a pe rm e abilitii d ii respiratorii
Pierderea tonusului musculaturii cii aericne superioare (ex. a muchiulu i genioglos) la pacientii anesteziali,
poate produce obstructia faringe lui prin deplasarea
posterioama limbii i epiglotci. Un dispozitiv artificial
inserat in gur sau nas pennite pasajul aerului ntre
li mb i pcretele faringian posterior.
Pacientii treji sau anesteziai superficial pot prezenta tuse sau chiar laringospasm in timpul inserri i acestor
dispozitive in cazul in care reflexele laringicne sunt
intacte.
Lun imea corect a dis ozitivelor orale ate fi
aprCClat pnn lstanta intre vrful nasului i loJull
~
Dispozitivul nazal trebuie s fie cu aproximativ
COl mai lung dect cel oral.
:=-: Din cauza riscului de epistaxis, dispozitivele nazale
nu vor fi util izate la bolnavii anticoagula i sau la copiii
cu adenoidite.

1:1

Abordarea
Orice tub introdus prin nas (dispozitiv naza l, sond
de intubaie) trebuie s fie lubrifmt n
prealabil i introdus intr-un unghi perpendicular pe fat
pentru a evita traumatismul nazal.
Aceste dispozitive sunt mai bine tolerate dect cele
orale la pacienii anestezia[i superficial.
gastric, sond

Designul
mtilor

tehnica de utilizare a
faciale

O masc facial pennite administrarea de gaze

anestezice bolnavului prin intermediu l circuitului
respirator.
La ora actual sunt disponibile mai multe tipuri de
m t i. Cele transparente permit observarea c:>lhalrii
aerului umidificat i recunoaterea imediat a.vrsturii .
Mtile din cauciuc negru sunt de obicei suficient de
pliabile pentru a sc adapta la configuratii facia le mai
deosebite.
Unele mti pediatrice (e:>l. Rendell-Baker-Soucek)
sunt concepute special pentru a reduce spaiu l mort.
Ventilaia eficient pc masc presupune att o corect
etaneizare a ci lor aeriene ale pacientului, ct i permeabilitatea acestora (Fig.20:3).
Golireac ontinu a b..1lonului in situatia in care valva
de suprapresiune este nchis indi c o pierdere injurul
mtii, n timp ce generarea de presiuni crescute n
circuitul respirator cu micri de amplitudine redus a
loracelui poate fi produs de obstruqia c i lor aeriene.
Acesle probleme pot ti rezolvate prin repoziionarea
corect a mti i facale.

Flg.2tl.3 Tehnica vcntila\ie cu dou mini.

':resunea pozitiv de venti l aie nu va dep i 20 em

pentru a evita introducerea de aer n stomac.
Ventll aia prelungit pe masc poate produce leziuoi
ale ramurilor nervi lor facial i trigemen. n aceast
~O

.035/Susp/Conf0 >>BDC -092 1 Tf-0. <</Conf 0 >>B8t8i0.2396 Tc DC 0.05 9Sus</Conf 0 >>BDC 0.239 g-0.035 Tc 7.4681 0 0 nf 0 >>>BDC 0.153 g746 Tc DC 0.09001 401.23 326.4 Tm(Ia )TjEMC /Suspeuspect <</Conf9 7.0914 g-0.0089 Tc 736 Tc DC 0.0]e

cii

respiratorii

391

situalie, pozitia mtii va fi periodic modificat pentru a

preveni [eziunile ischemice.
Va fi, de asemenea, (."Vitat presiunea asupra globului
ocular i comeei.

Masca

l a ringi a o

Masca laringian Intravent este a1ctu i tti dintr-un

tub larg care se conecteaza pro:>lmal la c ircuitul
respirator printr-un conector SffiJldard de 15 mm, captul
distal fiind ataat la o masc eliptic care se umfl printrun tub pi lot. Masca dezumflat i l ubrifiat pe poriu
nea posterioar se inser orb in hipofaringe, astfel nct
o dat umflat cu cantitatea corect de acr, ea se
etaneizeaz perfect in jurul glotei (Tabel 20.2).
Tabel 2tl.2 Mrimea mtilor laringiene i a cantit\ii de aer
necesar pentru umflarea ei
Nc.

Tip dc pacicnt Grcutatc

Volumul

S,. .
< 65 kg
Copil
6,5 20 kg
Copil
2030 kg
Adult 'miC
> 30 kg
Adult de greutate

2-4 mi
Pn la 10 mi
Pn.i la 15 mt
Pnil. Ia 20 mi

mti;

mtii

1
2
2,5
3
4

392

Anestezie clinic

Hg.20A Tehnica de insertie a mt ii lariogiene: A-~tul mtii dczumflate; B-pozilionarea

bolnavului i in troducerea mtii in oferfaringe: C-avansare cu menlinerea presiunii contr.1
peretelui faringian posterior; D-pozilia corect a mtii.

Tl bel20.J Avantajele i dezavantajele uti l izri i mtii laringiene

Ava ntlje
Com parativ
cu masca
fadalii

Compul ti v
cu intubalia
trahe lli

- las! libere minile ane$te;tisl\Ilui

-o

rl\3i buni et.anei~ I

Contraindicatijle ut ili zri i mt laringiene sunt

reprezentate de bolnavii cu patologie fari ngian (ex.
abcese), cei cu obstrucia faringian, stomac plin (ex.
bernic hiatal!, sarc i n), cei cu rezis te nt c rescut a
c i lor aeriene (bronhospasm) sau compl i an pulmonar crescut (obezi) neccsitnd ventilafie cu presiune
pozi ti v mai mare de 20cmH 0.
2
De i este evident fap tul c masca l aringian nu este
un subslituent pentru intubaia Iraheal, ea s-a dovedit
a fi salutar ca modalitate de venti l aie la pacienl ii cu
calea aerian difici l (cei ce nu pol fi ve nlila i pc masc
facial! sau intubali) linnd cont de rata mare de succes
a inserici ci (95-99%). Ea JXI<lte fi utilizat pentru inscr]ia
in trahee a unei bujii, a unui bronhoscop flexibil sau a
unei sonde de intubalie de diametru redus (6 mm).

Tubul combinat esofagian-traheal

(Combitubul)

71/ (li.tJ

Combitubul esofago-trahcal este alctuit din dou

tuburi unite, fiecare avnd un conector de 15 nun la
captu l prox ima!. Tubul mai lung (albastru) are captu l
distal ocluzat forn d aerul s ias printr-o scrie de
perfora ii laterale.
Tubul lrnnsparcnl mai scurt nu are perfora ii laterale
i este deschis la vrf.
Insertia se face pe cale oral la o profunzime care
este indicat de 2 inele negre marcate pe tub i care
trebuie s

394

A "estezie clinic

Alegerea mrimi i sondei este ntotdeauna un compromis ntre tendina de maximalizarc a fluxului prin
ulil7..arca uneia largi i minimalizare a riscului de traum
a ci lor aeriene prin folosi reu unei sonde mici.
Majoritatea sondelor endotraheale au un sistem de
umflate care este alctuit dintr-o valv. un balon pilot,
un tub de umflare i ba l onau l d istal.
Prin umflarea balonaului sondei de intubaic se
creeazA o zon endo lmhcal etana, ceea ce pennitc
ventilaia cu presiune poz i tiv i reduce riscul de
aspiraie a continutului gastric.
Exist dou tipuri principale de balonae: de joas
resiune (volum mare) i de presiune nalt (volum
redus . ccstea din unn se asoc i az mal fn.'cvent cu
leziuni ischemice ale mucoasei traheale i nu sunt
recomandate pentru intubaiiile prelungite.
Cele de joas presiune cresc procentaju l dureri i de
gt pos tintuba ic datorit contaclului lIlai larg cu
mucoasa, cresc riscul de aspim i e i detubare spontan.
Cu toate acestea, ele sunt mult mai frecvent utilizate
datorit scderii incidcnt.e leziunilor severe ale muco.'\Sei
tmheale. Presiunea din interiorul ba lonaului depinde
de mai mu li factori, volumul de umflare, diametrul
bal onau lu i rapor tat la ce l a l !raheei. presiunea
intratorocic (ex. crete cu tusea), utilizarea protoxidului
de azot. Sondele endotraheale au fost modificate

.0

,.s-

pentru o serie de utilizri speciale: OC1libile, annale, microlaringiene, cu dublu-lumen etc.

Lar ingoscoapclc
Laringoscopul este un instrument folosit pentru
exam inarea laringelu i i intuhalia traheei . in mod
ob i nuit, mnerul laringoscopu lui coni ne baterii pentru
ilwninarea bet.-ului de pe lam. Lamclc Macintosh (curb)
i Millcr (dreapt) sunt cele mai utilizate. Alegerea
tipu lui de I arn depinde de preferina anestezistului i
de anatomia ci i respiratorii a bolnavului. Lama dreapt
este u ti l i zat de obicei la copil (Fig.20.6).

Bronhofibroscoa pele nex ibile

Laringoscopia di rect cu ajutorullaringoscopu lui
rigid poate fi neindicat sau i mpos ibil la bolnavii cu

Abordarea
Tubul introductor contine d ou mnunchiuri de
fi bre, fiecare mnunchi fi ind alctu i t din 10.000- 15.000
de fibre . Un fascicol transmite lumin de la surs, n
timp ce al doilea faseico l transmite o imagine de na l t
rezolulie.
Manipularea direC1 iona l a tubu lui introductor se
reali zeaz cu ajutorul unui fir cflre asigur unghiul
coresp unz t or.

Canalele de aspiratie sunt uti le pentru aspirarea

secreliilor, insuflarea de ox igen sau instilarea de
anestezic local.
Aceste canale pot fi difici l de curlst i constituie o
surs pOlenlial de infeClie, necesitnd u n tub de
insertie cu diametru mare.

TEHNIC ILE LARINGOSCOPIEI

DIRECTE I ALE IJ'ITUBA lEI
Introducerea unei sonde tmileale este un procedeu
de ru tin n cadrul anesteziei generale.
Trebuie subliniat faptul c acest procedeu nu este
lipsit de riscuri i c nu tOli bolnavii in anestezie
general l necesi t . Ventilatia pe masc poale fi
suficient pentru proceduri chirurgicale minore (e1l.
c istoscopie sau examinarea globului ocular).
Pregtirea

pentru laringoscopia

Tabel 20.4 Dimensiunile sondei endotraheale orale

Nou-nASCuT la tennen
Copil
Adult

Femeie
Barbat

3.5
4

-t- vrsta/4
7,0 - 7,.5
7,5 - 8.0

respiratorii

395

Conectorul sondei trebuie s fie adaptat pentru a

evita deconectarea acc i denta l in h'a3nestezic. Dac
este necesar fo losirea unu i mandren. curbura sondei
se modific de aa mani er, inct s semene cu o c ros
de hackey, aceasta fac ilitnd intubarea laringel ui
po zi ion at anterior. Se alege i se adapteaz lama de
laringoscopvcrificnd luminozitatea. Lipsa de iluminare
este semn de contact electric defic itar in timp ce
scderea intensit i i luminoase indic baterii slabe.
ntotdeauna trebuie avute la dispozitie un alt mner,
mai multe tipuri de lame, sonda endotraheal de dimensiune ma i mic, mandren, buj ie, sistem de as piratie
funcional pentru secrelii, sngerare. vom.
Reuita intubaiei depinde i de poziionarea COI\.'Ct
a bol navului: fa a acestuia s aj u ng la n ivelu l
procesului xi fo id a l anestezistului pentru a evita
aplecarea i nu t il . Ridicarea modera t a capulu i i
extensia articulai ei atlanto-occipitale p lasC3Z bolnavul
in pozi ia i dea l , prin care se aliniaz axe le oral,
faringi an i lar ingian, astfel nct se realizea7. o linie
aproape dreapt intre buze i g lot. POriunea inferioar
a coloanei cemeale este nectat prin introducerea unei
perne sub cap (Fig. 20.7).

. --=:

rigid

Preg t irea pentm intubalie include veriticarea

echipamentului i pozilionarea corec t a bolnavului.
Se contro l eaz etan citatea ba l onaulu i sondei
endorrabeale, prin umflarea lui cu 10 mi aer cu ajutorul
unei seringi care, dup detaarea seringii, trebuie s
rm.'in umna!.
Uni i a n es t ez i ti prefer s scurteze sonda de
intubalie n fu nctie de lungimea adaptat la bolnav
pentru a evita intubarea endobro n ic sau obstruarca
sondei prin cudare (Tabel 20.4 ).

Diamet ru inTern
(mm)

cii

Lungime
(em)

12

J2'" --t-vn.l T312'

2 L-23
22-24

;>,

.{J

Fig.lO.7

Poziionarea co recl

a bolnavului

i intubal i ~

cu

lama Maciolosh.
Pregti rea pentru indUC i e i intubalie impl ic i
preoxigenarea de rut in a bolnavului. Cteva in sp ira i i
profunde cu ox igen 100% con fer o marj de siguran
pentru situa ii le de vcnti latie d ificil pe ma sc dup
inductie.
Deoam:e refle1lu l comean protector este abolit de
anestezia ge ne ra l . se va acorda o atenlie s po ri t
prevenirii leziunilor accidentale oculare prin aplicarea
unui unguent oft al mie i inchiderea pleoapelor.

1id",ici de anestezie general(;

iar vcmihl\ia controlata cra repudi at, fiind considcrat
ca soprimnd un reper imponant de monitori7~1re a
bolnavului. n prezent, aceast tehnic, n forma ei
in iial, nu se mai utilizeaz.
Tabel 21.2

A n e~ l e:t.ia

Inuuctie
Menlinere
Trczi rt

d e tip relaxa"1

I'apavererrum + Scopolamin
Pemoral + Tub~ur3nin3 + lOT
N.O + O .. rcspirolie corlllolal tu hip<'r
vCnlila\;c
O,. uecurarizare

Suplimenlarea anestczici intra venoase cu un

analgetic opioid, nu numai in inducJie, ci i in men~
oere (Ia vremea aceea pctidina, administr.II in doze
repetate de 5- 15 mg), a generat "anestezia intravenoas.'i
poten,1I,l", propagat [!l inceputul anilor 1950 dc Laborit
i Huguenard. Aceast tehnicii, larg llIilizat n lume i
in Iara. noastr, este utilizab il i in prezent, cu
u r mtoarele modificri: d-tubocuranna a fosl nlo<:uit
pentru multiplele ei efecte secundare cu alte relaxante
competitive (paneuroniu, alcuroniu, atracurium etc.).
papaveretum a fost nlocuit cu petidin sau alt analgetc
major modem, scopolamina a fost in l ocuit cu atropill
sau ah vagolitic.
Adugarea n premedica,ie, i'n uf(lra analgcticului
opiaceu (pc li din sau alt opioid modern) a unui
3ntihiswminc sedativ (promctazina), ur mat de o
secven lA simila r celei descrisc mai sus, a generat
tchnic3 denumi t "ane!i/czie facilita/" ( Laborit.
Hugueoard, 1952). Prom~tazina a adus, pe l ng efectul
sedati v i antihistaminic H 1, i un puternic efecl
antiernctic, binevenit in context.
Anel/e= lIeurolep/ice. Prima tehnic in care a fosl
utilizat un neuroleptic cu scopu l de a "poten,a"
anestezia, a fost tehnica dc "anestezie poten\at Dip-Dol" (Laborit-Huguenard, 1952) (Tabel 21.3). In
aceast tehnic, premedica!ia este schimbat in sensul
ut i li zri i unei asocia i i de dietnzin (Diparcol), unul
dintre primele neuroleptice (antipsihotiee) cu efecte
anticolinergice putern ice util izate in psihiatrie i de
petidin (Dolosal).
Tabel 21.3 A nC'!i lczie d e tip Dip-Doi
Prtmed icJ\1c

tnduqie
Mcnl nl're
Trelre

Dip.DoI S mi + Z mt
Penloral + Relu. ~ lOT
N.O+O,+ DoI.
Oprirn Np. u~cur3riz.arc

411

Amestecul dc 2 mi Dolosal I 5 mi Diparcoleraadministrat cu \O minutc inaintea inducliei pe calc intra ve1l0as.'\, dup care urma a induclie c u pemalal + relaxam,
intubatia tra hcei i meni n ere ca n :mestezia
intravenoas potentat.

Ace3 st tehnicAa fost u m\at , la seun imerval , de

propunerea ncut de a ce ia i auto ri (Laboril i
Huguenard) de a se inlocui in prcmcdicatia intravenoas dietazinacu clorprornazin i de a se uduga in afam
petidinci, prometazin. ca n anestezia facilitat, ceca ce
a dus la aparitia 'cocktail-u[ui litic" (pet idin 100 mg,
clorpromazi n 50 mg, p romclazin 25 I11g). Acest
amestec se di lua de obicei ntr-o perfuzie dc 250 mI,
care em administ rat lent, in decurs de 30-40 minute.
Urma apoi aceeai secventA ca in anestczia intravenoas pote nlat.

Baza teoretic a acest\ri tip de anestezie era aceea

de a se cre:l un b locaj neuravegetativ proIector foarte
intens realizat mai ales prin t:f..::{,;ld..:: (J.-blocauI(: ale
clorpromazineL Celelalte componente ale amestecului
e rau destinate potenlari i efecte lor hipnotice i
analgetice. mai ales ale N20.
Aceste tipuri de anestezie produc, i ntr-adevr. o
remarcab i l stabilitate hemodinamic. dar numai dup
o foane corect rcplelie volemic, real i za t chiar in
timpul ad m i ni st rrii 'amestecului [itic". i n schimb,
bolnavii su port gre u hemoragi ile peropcratorii,
schimbri l e brute de poziie i prezint in perioada
postanestezici1 o sedare de lung du rata care, imp reun
cu efectele prelungite ale re(axanlelor necesita. nu de
puine ori, prelungirea protezrii respi ratorii i a
monitorizri i bolnavului mult timp dup terminarea
in tervenie i . De asemenea, prezint i o hipcrexcitabilitate cardiaea, man i festat prin cxtrasislole sau alt!!
aritmii grave, nmi ales in cursul episoadelorde hipoxie
sau hipotensiune. Aceast hiperexc itabilit3te se
manifest in spec ial in episouele d e hipotensiune iJ
sau hipoxie i la introducerea eventual a ullui :1nest ~z i e
volati l poscdnd e fecte de hiperexcitabilit3tc asupra
miocardului, cum ar fi halotanul. in prezent, aceast
lehnic nu se mai utilizeaz, cu toate c s-a bucurat la
vremea ei de o destul de l arg rs pndi re.
nlocuirea de ctre Lazonbes i Campan a clorpromazinei i a promclaZioci cu levomcpromazin(Nozin:m),
un ncurolcptic major cu efecte antihistaminice i analgeticc intrinseci, mai ales pe sistemul neo-spino-talam ic,
a generat o tehnic pe care autorii ci 3l! denumit-o

412

Aueslez;e clill;c:ii

o halJlralgezic" (Tabel 21.4 ). Aceast tehnic de anestezic nr:orol ept ic se nscrie de fapt i in grupa tehnici lor
subvigile, intnld\t dozele de hipnotic administrate in
induqic crJ.u reduse la minim. Suplimentarea analgetc
se feea C\l dextromoramid (Palfium). un analgetic
opioid, premergtor aparitici fentanylului. posedund
efecte hipnot ice inti nscci. Prcmedicatia, sau mai bine
zis preinductia. se face cu un amestec de Icvomepromnzin 50 mg i dextromoramid 1-2 mg, in pcrfuzie sau
injcctare lent, timp n care bolnavul primete 0 2 pc
mascd i ii este a.'iistat:'i respiralia. De ccle mai multe ori.
nu mai este ne voie de administrarea pe nlotalului ,
ntruc t bolnavul devine incon tie n t i prez int o
Illarca!j depresie respiratorie. Se poate acum admini~1m
miorelaxantul pentru imubaie, succinih.:olina (precedat
dc o miCii doz de relaxant competitiv-precurarizare)
sau un re l3XIlnt competitiv n doz5 suficient.
Tabel 2 1.4 N('uro lept a nes tezia cu Nozin an- Paifi lllll
Premedie:lTic
t!ldllel i\:
M c nl i nc ~

Trez ire

Pct idin + rrom c r il7. i n~

lc \omcprunta 7.i n6 50. Oc)([romoramidl \O
Miorelaunr. lnt ll balre
N,O + O., D-l drlul re fl'llq io!lar.1
Oprirea N,O. decura rizarc:

Dup..'i intuba~ie. bolnavul este ventilllt mllnual sau

protezal mecanic cu N 10 60% + 0 2' n cursul anesteziei
se administreaz doze fi'acionule de Palflum sau 1-2 mi
din amestecul de 25 mg levom cproma z in + 10 mg
Pal[ium n 10 mI soluriesalinfi . n finalul3neS!eziei seevit re injectnrea amestecului, se suprirn N,O, la
nevoie se dccurarizeaz. Bolnavul tn:b uie s rspund
la comenzi la dtva minute de la decurnrizare.
"Ncuro leptanalgczia" este denumi rea dat de De
Castro unei tehnici neurolepticc origin:lle, care s-a
bucurat de mult popularitate o lung pe rioad de timp.
i ast:izi, du p aparitia altor tehnici ce par mai simple i
mai maniabi le, ace a st lehn i c poate li utiJi:wt cu
deosebi t succes, mai ales in inten'enliile lungi i
laborioase. Baza acestor tehn ici const in utilizarea unor
ncu rolcptice din seria celor incisive din familia butirofenonelor(haloperi dol sau droperido1), n asocialie cu
un analgctic opioid cu ac i une intens i mai scu n
decat a opioide1or uzuale (fenoperidina SI'lU fentanylu l).
n literarura vremii au aprut o serie mare de variante,
dint re care le vom descrie numai pe cele rmase in uz
d u p o experiellili c lin ic im ponant.

Prima vmiant. desc ris de DeCastro n 1959 i

denumit ulte rior N l.A 1, utiliza o premedic:rlic i.m . cu

haloperidol 5 mg, asociat unei doze de fe no peridin de

2 mg. Inducin se rcali7.a prin injectare i.v. sau perfu:z.arc
mpi d a unui mnestcc de haloperidol 5 rng, fenopcri d in
10 mg. unnat de administrarea dozei de m iorel axant
nccesanl pentru inrubai a tra heal. M enlinerea se
realiza cu N 20 +Ol i sup l imentri inlermitentc de
fenoperidin 0,5-1 mg.
Aceast vari a nt a fost uti l izm numai o peri oad
limitat de timp. fiind nlocuit cu cea de a doua varianui
NLA2, realizat pe aceleai principii, dar utiliznd
substanle mai eficiente, cu efecte secundare mai reduse
i cu durat de aCliunc mai scun: droperidolu l n locul
haloperidolu lui i fcntanylu l n locul fenoperidinei.
Accastii t ehnic a fost ut i l izat o lung l>crioad de
ti mp, avu nd calit i deosc bite n ceea ce p ri vete
condi tii le real i7.ate pentru bolnav i maniabilitatc3. S-a
m:<;:put c u OOL,<;: n:lativ rmxlt::stc de c.rnalgt:tic (in j ur de
0,005 mglkg), pentru il se ajunge n ftnal la dozc de 0,010,015 mglkg n induqie. Mentinerea propriu -zis se face
numai cu N,O + O" respira!ie contro l at mecanic n
nonnovcnt il~l ic i su-plimentare de fcmanyl 0, I rug dup
nccesitiili lc acrului operator (Tabet 21.5). Riscul unei
hipnoze insuficie nte i al trezirii bolnavului in cursul
intcr"clliiei eSTe real la concentratii ale N 20 sub 60'YII.
i peste aceast concentra tie trezirea este posibil5, mai
ales la alcool ici sau la bolnavii prczcntnd o ind uctie
cnzirnatic mcdicamcntoas. Pentru acvila acest lucru,
a fost preconizat;r s uplimentarea ames lecului d in
induclic cu un medicament hipnot ic (etomidat) sau
tranchilizant hipnotic (diazcpam). core aduce cu sine! i
o co mponent am ncst ic. O dat cu perfeclionarea
sistemelor irnpigiitoare de seringi, suplimentarea cu
fentanyl se face prin administrarea aCestuia n injectare
cont i nu , in doz de 0,0 1 mglkg/or.
Tabel 21.5 l"I'(! uro!e pta natgezia II
Pr~mco.l icalie

tnduqc:
Me nl inere
Trezire

Dl'(lpcrido! :!,!i mg
Fenl3nyl O.OS mg
Dl\)perido l 20 mg (0,3 mglkg)
f entan)" 0.01 0.0\5 mglkg + !{el u3 nl + lOT
N,O , O,+rc:inje<:liri ce 0.1 mtt Fcnla!lylla
in r.::rvale rcgul31e sau inf\lzie O.O t mglkglor~
Anlagoni7,:rre a mi orela:nnwlui i evenrual
a analgelkului + 0 ,

esPn01Asfp31A

398

Anestezie clinic

Intubaia nazal

C<lre nu se

va fi prevzut la acei bolnavi la

o mbuntire a mobilitii
tcmporo-mandi bulare dup relaxare

anticipeaz

articulaiei
muscu l ar.

1 Elemente de predicie a intubatiei dificile sunt:

./1 - extensie limitat a gtu lui 35~
distana dintre vrful mandibulei i osul hioid < 7
cqI i menton - cartilajul tiroid < 6 cm
.
M - d i s t ana stemomental < 12,5 cm (in pozi1ie de
"jensie comple t a capului i gura deschi s)
;, . lipsa de vizualizare a uvulei la protruzia voluntur
a limbii (Vezi Ca~. ~8. Fig.. I~. I). ~ !?1l ~ 1} :.
.
Trebuie subhmat c mCI unul1(hmre cmemlc ammtlte
nu are valoare abso l u t predictiv. de aceea:
sumarea mai multora dintre aceste criterii crete
riscul in lubaiei dificile;
- absena lor nu-l scutete pe anestczist de a fi
p regtit pentru o calc ae ri an dific i l, innd conl de
faptul c imposibilitatea de imubare i ventilaie pe
masc este una dintre cele mai critice situai i din practica
anestezic!. Incidenta intubaiei di.fici le in practica
anes tezic de rutin este estimat la 3-18%.

1J -

TEHNICI SPECIALE DE

414

Anestezie clinic

ncercarea lui DeCustro de a scurta efectele prelungite ale opioidului administra! !n doz,'i mare, prin utilizarea
n finalul anestezic! a unui antagonist-agonist
(pentazocina), care s antagonizeze efectele depresoare
respiratorii, dar s continue efectele analgctice, a dus
la desc ri erea te hnicii de anestezie analgetic
secve//iaI . Ambele tehn ici au avui o via scurt ,dar
au dovedit faptul, ndeobte considerat ca esenlial, c
analgez.ia este de fapt componenta farmacodinamic
cea mai important a triadei anestezice.
Personaj, avem o la rg experi enl cu administrarea
allesteziei sec veniale, grefate i ns pe o hi pno sau
antanalgezie.11 afara pentazocinei, pe care am utiliz.llo la finalul anesteziei, in1lintc de decurarizarc in doz
uzual 1<1 adult de 30 mg, am utilizat i nalbufina
(Nubaina) in doz de 1-4 mg i butorfanolul (Moradol)
in doz de 2 mg.
n anesteziile de tip ana lgctic, hipnoanalgezii sau
ataranalgczii, una din problemele de mare import,mo
reprezint asigura rea unor concenrra\ii suficiente de
hipnotic i analgetic, care s asigure att o analgezi.:.
suficient pentru a cupa aparit ia unor renexe
nociceptive, ct i o hipnoz. suficient, care s asigure
o pierdere sigur a s trii de contien, sau cel pUlin o
amnezic cert. Acest lucru se ob\ine de obicei prin
administr:uea concomitenta cu substan\~.l~~olubi]e,
.~e N20 in co n ccntraie de cel p.ulin 50- ~6%. Datorit
CritiCilor care au fost aduse acestui gaz, exist tend i n>l
de a-I nlocui in sistemele respiratorii alc apara tului de
anestezie cu acr, t i ut tii nd c nu este b ine a se
administra <lncstezii cu 02 100%. Lipsa N20 din gazul
inspirat face ca necesarul de an:dgetic i hipnotic s
creasc; n lipsa uno r repere certe, exist posibil itate:!
de a se subdoza una sau ambelc substane. De obicei,
este relativ uor a se aprccia lipsa de analgezie pe
critcriul frecvenei pulsului i a TA, dar este foarte
greu, dac nu imposibi l, a se aprecia prezena strii de
contien\ la un bolnav curnrizat. Chiar i monitorizarea
cu EEG procesat llU permite decelarea const:l.llt a
prezentei sUirii de co n tient, ceea ce face necesa r
administrarea hipnoticului in dozaj adaptat bolnavului,
pe criterii farmacocinetice, n perfuzie continu. Nu se
poate spune nc ni mi c desp re nlocuirea N 20 eu Xc,
gaz care are calitl i analgetice superioare N 20, dar
despre ale crui aciun i fa nnaeodinamice nu se tie nc
foarte mult.

Studiile de famJacocine t ic din ultimul deceni u au

permis trecerea de la admnistrarea anestezicelor solubile
pe criterii pur clinice, pe criterii de fannacocinetic . n
mod similar cu MAC-ul anestczicelor volatile sau
gazoase, au fost stabilite nivelele de concent ratie
p l asmatic la care licean! dintre anestezice sunt eficiente
l apoi, cunoscandu-se volumul de distribuie i viteza
de elim inare, s-au putut calcu la doze1e n bolus la
induclie_ precum i necesarul de readmin istTliri, in
bolusuri repetatc sau n infuzie continu pe unitatea
de timp, necesare mentinerii nivelului plasmatic eficient.
Exista progmme {X'ntru calculator care penllit calculu l
dozelor de administrat pentru fiecarc dintre medicamentele necesare realizrii anesteziei. Aceast tehnic
de administrare a substMlelor ant!stezice soJubi le n
doze care s realizeze concentrnii plasmaticc previzibile
Il fost denumita Tel (Target Comrolled Infusi~lJarget
nseamn -'{im", dec.i perfuzii controlate pentru
atingerea unei conccntra\ii tintitc. La om aenJalo SUtll
comercializate i mpingtoare de scringi ( Diprifuzor)
capabile s calcu leze pentru Dipr:ivan doza de indllclie
i pcrfllzia de mentinere.
Utilizarea programelor de farmacoc i netic pentru
fiecare din cele 3 componente ale anesteziei i a unor
seringi mpingtoarc pentru fi ecare din tremedicamentele destinate acestora poate realiza, dup inducie, o
meninere a ancsteziei, prin asigurnrea unorconcemraii
constante i eficiente de hipnotic, analgetic i re\axant.
Mai mul!, putndu-se determina i viteza de eliminare a
fi ecre i substane in parte, se poate determina precis
momentul ntreruperii adm i nistrrii, n vederea oblinerii
unei disparitii p lanificate a efecru lui lor i, deci, a unei
treziri rapide. Aceast m etod de administr:lre a anesteziei dup profil famlacodinamic teoretic arc un grad de
obiectivitate i reprod uc!i bi litate mult mai mare dect
conducerea anestezici pe criteri i pur clinice; ea ins nu
poate li considerat ca fiind perfect adaptat tuturor
pacienilor, fr s tin seama dt! unele particula ri ti
specifice, care pot influen\a desfu ra rea ancstcziei.
in figurile anexe (Fig.21.1 i Fig.21.2) se pot vedea
curbe trasate eu un program farmacoc inetic penl m
propofol i fentanyl. Curbele de sus ne prezint concentraiile plasmaticc ale medicamenmlui, concentra;ia
calculat i coneentraia efect iv. Curba a do ua ne
prezi nt n fi ecare m oment al ad mi nistr.:iri i nivelul de
profunzim e al efecrului . Ce.1 de a treia curb prezi n t
alura perfuziei n mg/min.

400

Anestezie clinic

Tabelul 20.6. Algoritmul abordri i c ii aeri ene difi cile

Definirea (;fii; aerien e dificile

A. Intubalie dificil
B. Vcntila\ie dificil!

C.

Pa~ielll

a impactului

!tu clin;~:

noncoope ran!

2. Sele<:tarca de principiu a unei tehnici

A. Tehnici

Tehnic

nonchiru rgical

chirur(;icala pentru intubalie ini1ia!.i

i"tubalie dup efelua...,~ induqici

Te ntativ d~

B. In tubalie pe bolnav treaz

C. P strarea vCHtilalie; spontane

ApneiulTca

'"
i li

Dezvoltarea unui plan ;n;lial

bolnavului

stra tegiilor al1ern8tive

A
!nrubalie pe bolnav treaz

..

..

Abord chirurgical

I"tubaj;e nor-chirurgit;al,i

5u)ces

E>iec

Aminarea cazului

Ahe optiuni (a)

Abord ehirurili<;al

B
I" tubalie

dup

i",.IucI;e

.r----------~-----------.
F.~CC

Su.ces

Alterna tive:
1. revenirea ventilaie; spontane
2. trelirea bolnavului
ajutor

.r_____________________3:."',,:':i,:i11r ede
Situa!ie neurgentil
Bolnav anestcliBl, intubalie nereuit
VENTI LAIE A D ECVAT PE MASC

Situajie de

intubajic ncr~uitit
VENTILAIE INADECVAT PE MASC

Al ternali"f in efectuarea intubaJiel (b)

Eec

Succes

Aj utur

dupit mai
mult" t'nlJtive

Abord
chirurgic al

urgeni

BollI~v <lne~tezial.

Dac ventil alia

pc masc devine
inadecvati

'1

Efec intcrv.
sub ventilaie
pc masc

Repetarea
in~ba!iei

Trezire
bolnav (e)

.--J
Eec

Succes

Ventilal;e prin tehnici

nond1irurgicale (e)

Eec

Succe~

Abord chirurgical

eonfinnarc prin capnografie

a) alte oPjiuni includ: interventie

chirurgical efectua t

chiru rgica lii sub a nestezie local prin infiltra!""

!iaU

sub anestezie

ventilajie pe mas ..'

fa;;ial~ ,

iutcrvenli e

blocaj nervos ~gional sau intubalie efcctu<lI dup induqia anest'niei

generale:
b) alternative in efet:luarea intuba!iei: utilizarea al tor lam>! de larillgoscop, illtuba]e pe bolnav treaz, imuba lic oral:! sau
naUilli

"oarb",

inrubalie fibroopticii, intubalie Cu mandre n

c) OPTiuni in situa!ii de

urgen

$;IU

bujie,

retrograd !iaU

incl ud: ventilajia cu jet translraheal.

abord chirurgical;

ma sc laringian,

venlilalia cu ajutorul combitubului,

Abordarea
Tab1.'120.7 Complicaliile intubaliei
j

- inmba]le esofagian!
- ir,tuba]ie cndobronc
- p01:i,iQnar~a i umflarea balon a ului in laringe

Traumarisme:
-

Ib.

lezare denti,ie
durere de gt
dislocarea mandibulei
le~iuni ale buzclor. li mbii sau mlJC()a,se i bucale

diseclie retrofaringi aol

Reile.e fi:tiolog iec:
- hipcncnsiune. tah icardie
h ipen~ns iunc in lrac ranian,i
hipcn ... nsiune intrlloc ular
laringospulII
Dup! in troducerea so ndei
ro:ti,ionare g r e it :
- detubarc aeeidenlal~
inrubalie cndobronic

- p.ozilionlrci b.lon"-fului n laringe

Traumat ismc :
- inflamalia i ukenlia mucoasei laringienc
escoriBlia naZ<llii
r.'I
abstNc]ia $(lod"i
~ 'Dup~ detubare

Traumatisme:
edem i Stenozi (Slotic, subglotic i/sau traheal)
disfonie (gr,lIlulom de cOl2i ~ocalc sau parnt.)
malfunClie laringian i asp ira,i"
Ref1e~e fiziologice :
laringosplsm

respiratorii

401

Prin umOarea balo n au lui cu cantitatea minim! de

aer care previne sepri le la o vent il a i e eu presiune
pozitiv de 20 mmHg, fluxul sanguin rraheal in jurulk (.(.
balonaului este redus cu 75%. Orice umflare ulterioarA
sau episod de hipotensiune elimin total fluxu l sanguin
al mucoasei.
erup ul p ostin tu baie cauzat de ede mul glotic,
laringian sau traheal este o complicaie g rav la copii.
Prevenirea edem"lui prin administrare realab il de
~] ex. exametazon 0.2 mglkg pn la doza
maxim de 12 mg) rmne co ntroversat . Incidenta
acestei complicatii este redus prin utilizarea unor sonde
prefonnate {confonne cu anatomia cii aeriene).
Disfonia postopcratorie este mai frecvent la obezi,
n caz de i n tubaie dificil i anestezii de l un g d urat .
Utilizarea unor sonde de diametru mic (6,5 la femeie
i 7,0 la brbat) reduc durerea de gt postintubaie.
Tentativele repetate de intubaie pot produce edem
periglotie care arc drept consecin dificultatea de
ven tilai e a bolnavului pc masc, transformnd in aeest
fel o situatie dificil de menTinere a permeabiiittii cii
aeriene intr-una critic , cu poten ial fata l.

REFLEXELE FIZIOLOGICE ALE

INSTRUM ENTAIEI cn

AERJENE

gian. Se poate dc{ectaprin palparea balonau l ui deasupra cartilnjului tiroid sau radiografie de gt.
Dup5 repozitionarea bolnavului se reverifi c intotdeauna pozitia sondei. Extensia gtului sau rotatia lateral pot ndeprta sonda de carind in timp ce flexia gtului
predispune la deplasarea spre profunzime a sondei.

Tr a umatismul

cii

cii

aeriene

De i lezarea dcntiiei este cea mai frecvent cauz

de reclamalie impotriva anestezistului,laringoscopia i
intubaia pOt produce m3i multe complicalii. de la
durerea de gt pn la stenoza traheali.
Marea majoritate a lor este dat de presiunea extern
p relungit asupra structurilor delicate ale cii aeriene.
Atunci cnd aceast presiune depete presiunea
capilar:l arterio lar (> 30 mmHg) ischemia tisular
produce inflamaie, ulceraie, granulaie i s tenoz.

Hipertensiunea i tahicardia pot fi atenuate prin

administrare prealab il pe cale i ntravenoas de: xil in
1% 1,5 mglkg, alfentanillO-20 IJ.glkg, fcntanyI3 8~gI
kg. Rspuns ul tranzitor hipertensiv poate fi prevenit i
prin utilizarea agentilor hipotensori (nitroprusiat de
sodiu, n itrogli cerin, hidra l azin, propranolol. esmolol).
Di sritmi ilc cardiace, in specia l bigeminismu l
ventricul ar, care aparin timpul imubatiei , sunt produse
de anestezia superficial.
Laringospasmul este un spasm involuntar putemic
al musculatu rii laringiene produs prin stimula rea
senzit i v a nervului laringian superior.
Stmul ii frigger sunt reprezentati de iritarca corzilor
vocale de ctre secreliile faringiene sau perceperea unei
senzalii dureroase de ctre bolnav. EI poate fi prevenit
prin detubarea bolnavului profund adormit sau complet
treaz.

402

A" estezie cli"ic

Tratamentul laringospasmului include ventilalia

cu presiune pozitiv i oxigen 100% i
administrarea de xilin intravenos (1 .1,5 mglkg). Da c
pers i st i apar semne de hipoxic se va administra sucei
nilcoli n (0,25- 1 mglkg) eu scopul de a paraliza muchii
laringieni i a efectua ventilalic contro l at.
Presi unea n egativ c rescut intratoracic6 generat
de bolnavul cu laringospasm poate genera edem pulmonar acut chiar i la persoanele tinere sntoas e .
Aspi ral!a intrabrons ic a sccreli ilor este cauzat de
depresia reflexel or fiziologice laringiene, conseeinl a
inrubaie i i anesteziei generale. Un alt reflex produs de
intubaic, mai ales la bolnavii astmatici, este bronhospasmul.
b l nd

BIBLIOGRAFIE
l. BalTiot P, Riou B. Retrograde tecnnique for tracheal
intubation in traum a patien~. Crilic Care Mcd 1988;
16:7 12-7JJ.
2. Benumof JL. Management ofthe difficult adult airway
with special emphasis on awake on awakc tracheal
intubation . Aoesthcsiology 1991; 75:1087.
3. Berry FA . Anesthetic Management of Difficult and
Routine I'edialric Patients . Ed . a 2-a . Churchill
Livingstone, New York. 1990.
4. Biebuyd: lF. Managemen t of the difficuh adult airway
with special emphasis on awakc tracheal imubation.
Anesthesiology 1991; 75:1087-1110.

5. Dorsby lA , Dorsch SE. Undcrstanding Anes thesia

Equipmen t. Ed. a 3-a. WilJiams & WiJkins, Bahilllore.
1991.
6. Ellis fi, Feldman S. Anatomy for Anaesthetists Ed. a 6a. Blackwell. Oxford, 1993.
7. Frass M. Frenzer R, Zahlcr 1, Lilas W, Leithner C.
Vcntilation villlhe esophagea l tracheal combitubc in 8
case of difficult imubation. J CardiothorAnaesth 1987;
1: 565-568.
8. Frerl.: CM. Predicting difficult i"lubalion. Anacslhcsia
1991 ; 46: 1005-1008.
9. LaItO IP. Rosen M. Difficulties n Tracbeal lntubation.
Baillierc Tindal!, London, 1985.
10. McCoy EP, Mirakhur RK.. Tbc Icve:ring laryngoscope.
AneSlhesia 1993 ; 48: 516-519
II. Miller KA, Harl:in CP. Sailey PL. Postoperative tracheal
extubation. Aneslh Analg 1995: 80: 149.
12. Pennan t I H, White PF. Thc laryngeal mask ai rw BY: lIS
uses in Ilncslhesiology. Aneslhesiology 1993; 79: 144.
13. Samsoon OLT, Young JRB. Difficulltracheal intubation:
a retrospective: uudy. Anaelithesia 1987 : 42: 487_
490.
14. Sawa D. Predicling of difiicult trachea! intubation. Sr J
Anaesth 1988; 61 : 21l-2l6.
15. Shanther TR. Retrograde inrubation using the 5ubcricoid
n:gion. Sr J Anaestb 1992; 68:1 09- 11 2.
16. Telford RJ, Liban 18 . Awake fibreoplic illluhall00. Sr J
Hosp Med 1991; 46:182- 184.
17. Wilson IH, Mopf A. Prediction and mDnagcment of
difficult traheal imubation. Update n Anaesthcsia 1998;
9: 37-45.

21. Tehnici de anestezie gen eral

George Liturczek

COMPONENTELE DE BAZ ALE

ANESTEZIEI GENERALE
De la nceput, trebuie s precizm c, in prezent, nu
se mai poate face o separa i e net ntre tehnicile de
anestezie general i cele de conducere, ntruct se
impun n pract i c, din ce n ce mai mult, o serie de
tehnici care imprumut elemente din ambele categorii,
generand tehnici combinate, care vor fi discutate n
acest capitol, ns fr referire direct la modul de
realizare a tehnicii anesteziei de conducere implicate n
combinalie.
De mult vreme, la cursurile privind tehnici le de
anestezie, am fcui o metafor asemlinnd anestezia
cu un tablou i pe anestezist cu un pictor. Aa cum
pictorul utilizeaz culorile i instrumentele de lucru
pentru a realiza un tablou, tot aa anesteristul uti lizeaz
medicamente i un instrumentar pentru a realiza o
anestezie. Aa cum pictorul nva o serie de elemente
de tehnic pentru a ti cum s utilizeze culorile i
instrumentarul su , dar tablourile pictate, chiar dac
au ace lai subiect i sunt pictate n aceeai manie r,
sunt diferite prin elementul pcpsonal pe care fiecare
din pictori l aduce, tot aa exist reguli de tehnic
anestez i c, exist maniere de a administra anestezia.
care pot fi descrise i predate la curs, ns anesteziile
realizate individual de fiecare din anestezit i sunt
diferite i poart amprenta personal a anestezistului.
Anestezia, ca orice activitate uman, nu poate fi tota l
ncadrat n caiete de sarcini, ca cele utilizate n inginerie, orict se ncearc acest lucru, mai a les n ultimii
ani, prin introducerea administrrii medicamentelor pe
algoritm fannaoocmetic. Constructia tehnicii de anestezie, ca i adaptarea acesteia la nevoi le bolnavului i
ale actului operator, necesi t unnrirea unui numiir mare
de parametri pentru care nc nu exist posibilit i de
detectare i prelucrare numeric i, deci, nu se preteaz

nc a fi utilizai ca repere n sisteme de automatiZare.

M - a referi aici numai la difi cult\i l e care exi st i la
multiplele discuii ce se poart n l egtur cu
monitorizarea funciei cerebrale in ceea ce privete
profunzimea somnului anestez ic i deosebirea sa de
somnu l fiziolog ic. Desigur, s-au fcut progrese
importante in modul de administrare a medicamentelor,
care el i min posibi l iti l e supradozrii, a dozr ii
insuficiente, s au fCUI chiar ncercri reuite de creare
de sisteme automate de anestezic, dar nc nu s-a putut
renuna complet la intervenia omului. Pe dc al t parte,
un capitol de tehnici de anestezie nu poate fi asemntor
nici unei cri de bucate, n care se dau ree te care
oricum nu ies toate la fel, n mna diverselor gospodine.
Totu i consider c, n acest capitol, anestezistul trebuie
s gseasc unele reguli i idci care s-I ajute, fr a-i
limita imaginaia, in construcia unor tehnici de anestezie
corecte.
Componentele de baz ale oricrui tip de anestezie
constau. clasic, din 4 e!emente(1) analgezia sau controlul
traficului nociceptor i al durelii4D hipnoza, sau somnul
i/sau amnezia care trebuie, de fapt, s asi~re evitarea
contien ti zri i perioadei operatorii;Q!!) relaxarea
muscuJar, necesar ch~lui pentru execuia corect
a actului operator i m surile de meninere a
homeostaziei respiratorii, hemodinamiee, termice.
metabolice etc.
O tehnic de anestezie este, deci, un complex de
msuri terapeutice contro lnd anumite funciii nervoase,
completat cu o scrie de msuri de terapie intensiv;
personal, am afinnat de mult c anestezia este, de fapt,
terapia intensivA a momentului operator. Plecnd de la
aceast idee, a inceput s se contureze pe plan mondial
ideea de a denumi anestezia medicina perioperalorie.
Toale tipurile de tehnici anestezice unnresc, in timp,
acelea i clape pe care le vom descrie pe rnd. Cu toale
c, pentru unele tehnici de anestezie, exist elemente

404

Anestezie clinic

specifice in toate etapele, e le vor

descrierii fiecreia dintre ele.

aprea

cu ocazia

PREGTIREA PENTRU

ANESTEZIE
Preg tirea pentru anestezie cuprinde consultul
preanestezic. premedicaia i veri ficarea echipamentului
necesar executri i anesteziei n condilii de securitate
max i m pentru pacient.

Verificarea echipament ului necesar

medicatiei

Inainte de inducia anestc-.tei i la inceputul fiecrei

sa l , anestezistul este obligat s-i
verifice echipamentul cu care va lucra i inventarul
mesei de :mestezie, pentru a se asigura c va avea la
dispoziie lot ce i va fi necesar pc parcursul intervenie i
care va urma. Pentru aceasta, In multe seclii de anestezie
au fost imag inate fie n care este trecut ntreg
algoritmul de verificri ce trebuie execulale i pe care
anestezislulle bifeaz o dat ce a efectuat verificarea
{'rescrisA. Aceste fie au o importan deosebi t d in
punct de vedere medico-legal in cazu! apariiei unor
incidentc sau accidente. Aceast verificare zilnic,
efectuat i isclit de anestezist, se suprapune celei
s p tAmna l e, efectuat pe in treaga aparatur de
personalul tehnic a l spitalului (Tabel 2 1.1).

zi de lucru la o

Ta bel l I.!
tezie

Msurile

de verificare a aparatului de anes-

Verificarea surselor de

gaze prin citirea

mln ome trclor
Verific.rea
deb ilmetrelor
Verificarea ump lerii vapori1Alruiui
Verificarea clan~dti'lli i
circuitului
Verificarei funclion.1i!tii
ventilat urului
Verificarea runclionaJillil ii
suplpc:loT
VerificaTea li5temului
de aspir.llie
Verificarea sistemul ui de
mon itoriure
VerifICarea matcrialului
de intubat ie

N,O

0,

I!oflu- Halo- Desnuran

lin
ran
manual sau
prin functie speciali
manual

Se

ve rific

medic'qi a, att cea pentru tehnica

eat i cea pentru eventuala
s l pan i re a unor C\'cnimente neprevzute. De
asemenea, se verific prezcna soluliilor pcrfuzabile,
saliDe i macromoleculare, a materialului pcnlTU injettare i perfuzie, a scringilor automate i. nu in ultimul
rnd, a grupul ui sanguin al bolna\'lllui. n multe Iri,
verificarea flaco:mclor cu snge in ceea ce pr i vete
compatibilitatca direct, cade tot I! resposabilitalca
anestezistului; n orice caz, n Iara noastr , accsta trebuie s verifice grupul de pe flacoanele cu snge i
etichcta pe care centrul de transfuzii inscrie numele
bolnavului cnlia ii este destinat flaconul.
anestezic pro pri u -zis~,

sau

prin funclic

specia l

l..a ringoscop
Sonde

INDU C I A

ANESTEZiE l

Induclia este unul din cei mai deJicali timpi ai

anesteziei. Aici proverbul 'cum li vei alemc, aa vei
dormi" i are pc deplin valabilitatea.
Pentru induCJie sunt prevzute incperi speciale,
situate de obicei ln g sala de operalie, dorate cu tot
echipamentul necesar efecturii acestui act deO$(!bit
de importanl al anestcziei.
Pentru bolnav sunt prevzute mai multe pos i bi l it i :
1. Trgi speciale, prevzute cu dispozi tive' de fixare
a sistemelor de perfuzie. cu sprij initoare de bm, suport
pentru sistemele mobile de monitorizare, barc laterale
de conten ie:
2. Mese de operaie mobile, carc: sunt rulate n sala
de operatie dup tenninarea inducliei;
3. Mese de operaie , la care n sal sc g1ise te fixat
n podea coloana suport a plcii ce poart bolnavul,
aceasta din uml fiind amov i bi l i putnd s fi e rulat
n sala de induclie pe un cadru special cu rotile; fiecare
mas are cel pUI in 2 pl ci port-bolnav i 2 cadre mobile,
care pcnnit tmnsportul bolnavului de la sala de indUCie
la sala de operaie i de aici la sala de trezire, f3r ca
bolnavul s trebuiasc a fi transbordat, manevr care
printr~o mobilizare greoaie i necontrolat poate, uneori,
provoca incidente neplcute. Acest sistem, care din
pca tc nu este implementat inc n ara noastr, are
marelc avantaj de a face o mare economie de timp,
ntruc t att inducia, ct i trezirea, nu se fac pc masa
de operaie, c i in s l i le special amenajatc.
Sala de inductie \'a fi prevzut i cu toat aparatura
necesar efecturii anesteziei: aparat de anestezie.
asp i raie, sisteme de monitorizare, mas cu medica i e .

Tehnici de anestezie general

instrumentar pentru intuba,ia trahe al , injectoare
electrice etc.
Aici anestezistul ia contact cu bolnavul, i face
identificarea i redcfinetc interve n ia care va fi
executat; mai contro l eaz o dat anumite aspecte de
anatomie, mai ales in ceea ce privete calca aerian! i
patul vaseular, ca i aspectul general al bolnavului, in
cutarea unor fenomene care ar putea sugera aparitia
unor evenimente intercurenlc.
Unneaz apoi instalarea liniilor de perfuzie. Se
indic! instalarea cel putin a unei perfuzii pe o canul!
de plastic de diametru mare (> 160) pentru perfuziile de
rcpletie volemic; pentru operaliile de mare anvergur,
se mai instaleaz o linie venoas ce ntra l, care va
pennite injectarea medicaliei i msurarea presiunii
venoase (cateter cu dublu sau triplu lumen). Anumite
tipuri de intervenii in chirurgia cardiac! sau neurochirurgie neces it montarea mai multor canule venoase,
dintre care unele vor sIa in ateptare (stand by), obturate provizoriu cu dopwile lor. Tot la interVeniiile majore,
sau in urgente cu profund afectate hcmodinamic, se
monteaz i o linie de monitorizare a presiunii arteriale,
prin punctia arterei radiale, a celei femurale sau a pedioasei. Liniile de perfuzie vor funct iona fie liber grav itaio
nal, fie sub controlul Ullor dispozitive speciale, pcnnitnd o dozare precis a volumului infuza!. Pentru perfuzare rapid de snge se vor utiliza sistemele de presurizare a sacilor de snge, sau pompe special concepute
pentru pcrfuzia rapid!. Dac este nevoie de nclzirea
soluliilor perfuzale. se vor utiliza sistemele de inelzire
care constau dintr-o serpentin de p lastic cufundat
intr-un bazin temlostatal cu ap cald!, sau ntr-un
sstem de inc1zire prin microunde. Pentru preinc!lzirea
la 37 a sngelui sau a altor so luii, exist dispozitive
spcrial concepute, n care acestea sunt depozitate nc
de la incepulUl interventiei, de asemenea pentru de-.tghearea sngelui conservat prin refrigerare la -700 .
Pentru injectarea medicamentelorsc vor utiliza fie simple
seringi, fie impingtoa re de seringi, care penni t tm dozaj
precis ni infuziei de medicament.
Catetere!e se introduc prin punctie dupA ce, n
prealabi l, locul de punctie a fost anestC"l.iat. Pentru
anestezia locului de punctie se folosesc seringi cu ace
foarte subtiri (G2022), injcctoare cu jet sub presiune,
sau plasture anestezic (EMLA).
Se monteaz apoi senzorii sistemelor de monitorizare: cablurile pentru ECG , traductorii de presiune

405

arterial i venoas, care se conecteaz la locurile de

punclle respective, pulsoximetrul (Sp02)' captorul de
gaze din circuitul anestezic, care vor pennite dO:al1e1l
N 20, 02' a aneslezicului volatil i a CO 2. Uneori,
se trece i o sond Swan-Ganz, pentru monitorizarea complex a hemodianmicii (POCP i debi t cardiac).
Induc(a eropriu.zis ncepe prin aplicarea mAtii
aparatului de anestezie pe fala bolnavului i administrarea de 2, in vederea crerii, prin splarea azotului,
a unei rezerve de O2 care s asigwt oxigenarea pe durata
intubatiei traheale.
Se injec teaz apoi secventa de medicamente care
vor asigura realizarea condiliilor de inrubaie : hipnoz,
relaxare i efect antistres, dup care se execut intubatia
traheei, de obicei pe calc oral . n ceea ce privete
acea~t secven, ea nu este standardizat, se poate
reali7.a cu orice substante care realizeaz conditiile
amintite i se combin favor.1bil cu tehnica de meninere
a aneslCZei tarea fost aleas. De obicei, medicamentele
utili7..ate in inductie se inscriu in ns i tehnica aleas,
astfel:
Inducia inhulutorie pe masc. Aceasta este cea ~.
mai veche metOd de induc ie utilizat i de Morton i
a fost metoda "de rutin" a tuturor "anestC".lilor", ""i~~
pn in jurul anului 1932, cnd apare primul barbituric f ~
injectab il intravenos, h eltoba rbita lul (Evipan) .
Majoritatea anestezicelor vechi, ca eterul dietilic,
clororonnul. c10rura de etil, tricloretilen, cic!opropan,
se pretau i erau utilizate pentru inducie inhalatorie.
Dintre anestezicele moderne, se preteazA pentru inductia inhalatorie: halotanul , enfluranul, isofluranul,
sevofluranul. Indu Cia inha/atoric i gsete indicalie
in specia lla~opln.i, mai ales, la copiii sub_~rsta KOIar. Aici se poate facecombina\ia dintre o premedicalie
administrat pe cale rectal , nazal sau lntramuscular,
urmat de o inductie inhal atorie. Ciclopropanul i
sevofluranul au dinamica cea mai rapidA i pot fi utilizate
prin aplicare neetan a mtii sau prin intenncdiul
unor huse care ascund tubul prin care eslc vehiculat
anestezicul . Un alt domeniu de utilizare este chirurgia
de urgenJ n condilii de rzboi sau catastrofe, pentru
realizarea unor intervenii ~OSIa7. i, de asemenea,
in interventii de mic chirurgie in policlinic. Aparilia
mtii laringiene i a altor dispozitive de meninere a
cii aeriene n afara intubaiei tr.1healc, au lrgit i
indicaiile inductiei inhalatorii.

406

Anestezie clinic

Pentru anesteziile pe pivot inhalalOr a fost uti lizat,

la inceput. metoda de a induce anestezia pe masc cu
'loialilui respectiv pn la atingerea profunzimii suficiente (s1.3. planul 2. dup Guedel) i spray cu anestezic
local al glotci, dup care se fcea intu baia; de multe ori
inductia pe masc se continua cu mentinerea anestezie
tOI prin m asc, co mp l etat eventual cu introducerea
unei sonde oro- sau nazo-faringicne. Metoda este
u tilizabi l i azi, in anumite condilii speciale, pentru
interventii dc mai scun! durat. Ia copii sau cnd ex i st
co ntraindicaii peninente pentru intuba,ia traheal.
Jndu cliu ;nt,.u ~'flloqs. Prima substan utilizabi l
pentru i nd uc i a intravenoas! a anesteziei a fost hexobarbitalul (Evipan). cu toate c au fost fcute ncercri i cu alte substanle ca: paraldehida sau c1oralhidratul. De la inceputul deceniului VI i in prezent, cea mai
l arg uti lizare o are tiobarbitalul (I)entotal). Dozajul
barbituricului se face la nivcl de 3-5 mglkg so luie 2,5%,
i nj ectat in 20-30 dc secunde.
Ulterior, au aprut i alte produse, dintre care c itm:
hidroltidionul, gamahidroltibulir.mll de Na, alfathesina,
propanididul.
Aparilia benzodiazepinelor, diazepam i . mai ales, a
celorhidrosolubiJe: midazoJam {Donnicum) i flunitrnze..
pam (Rohipnol), a reprezentat un real progres, generat
de calittile lor fannacodinamicedcoscbite. Benzodiazepinele se injecteaz la adult in dozaj de: 0.2-0.6 mg/kg
diazcpam, sau O, 15-0,30 mglkg midazolarn.
in afara s ubstanelor descrise, se pot utiliza oricare
dintrc hipnoticele moderne: etomidat sau propofol
(Diprivan).
Ketamina poate fi uti l izat, dar i gse te mai puin
indicaia in asociere ulterioar cu un volatil. n chirurgia
, de rzboi, asocierea este, totui, posibil cu eterul dietiIic. din cauza efecrului adrenergic sinergic puternic favorabil n condiiile n care repleia vo lcmic este dificil.
/
Dupa asigurarea hipnozei , se injectcaz relaxantul,
J...icut. componen! esenia l , pentru realizarea condii ilor
necesare intuba iei traheale. In cazul in care bolnavul
nu va fi intubat i se in tenioneaz continuarea
anesteziei pe masc sau cu masc laringi a n , doza de
relaxant va trebui s fie l i mitat la necesitli l e actului
chirurgical i nu va fi o doz a pnc izant. Respiraia
spontan a bolnavului va fi p5.strolt I asistat manual.
in condii i l e in eare se inteni oneaz intubarea bolnaI volui, se va injecta o_doz apneizantii.!le relaxant. Foane
_ mult timp acesta a fost suceinilcolina 1-1.5 mglkg.
I

Injectarea era unnat de fascicu latii musculare mai mult

sau mai putin intense, asociate adeseori cu extrnsistole
cardiace. dup care se instala apneea. Bolnavul era
ventilat de cteva ori pe masc cu 0 2 i apoi se executa
introducerea laringoscopului, se pulveriza glota cu
ancstezicul local i se executa intubalia. in prel.cnt,
succinilcolina a fost aproape complet pr s it i
n locuit cu relaxante competitive, de preferinl din cele
cu timp de laten scurt (vecuronium, atracurium.
rocuronium). Pot fi utilizate i relaxante cu durat lung
de aciune , arunci cnd suntem siguri c interventia va
dura timp indelungat, ca in chirurgi acardiac, neurochirurgie, chirurgia onopedic etc. Nu vom administra
relaxante cu durat lung de aciune, de exemplu,. pentru
laparotomii exploratorii sau pentru orice alte intevenii
la care continuarea procedurii depinde de o explorare
intrnopcratorie. Pentru diminuarea amplitudinii fasci culatiilor musculare ce apar la injectarea succi njlcolinei.
se poate utiliza secvena de relax:mte SilU ceea ce a fost
denumit precurarizare sau "priming", te hnic cc co ns t
in admi nistrarea in c inainte de administrarea
hipnoticului, deci 'pe bolnav complet treaz, a unei doze
miCI de relaxant competitiv (3 mg d-tubocur.lrin. 5 mg
ga l amin , I mg pancuronium, 5 mg vccuronium ctc).
Aceast curarizare previne aparil ia fasciculaliilor
aproape in intregime, dar s-a dovedit c nu impiedic
el iminarea de K+ din placaneuro.muscu l ar.
In tubain trahealii. este o manevr re flcxogen cu
importante i mp li caii neuro-vcgctative i cu efecte
cardiace generatoare de aritmii uneori foarte grave, din
aceast cauz medicalia ce precede intubatia trebuie
s co n tin elemente de protecie mpolri va acestora.
Acesta a fost motivu l pentru carc introd ucerea
neuroleptaneslcziei (droperidol + fentanyl) a reprezentat un mare progres din acest punct de vcdere care
ns a di sprut o d at cu abandonarca acestei metode
i efcctuarea ind ucl ci numai cu hipnotice.
Cu toale c cele 2 componente: hipnoticu l + relaxanrul. injectate realizeaz conditii aparent sufi ciente
pentru realizarea intubatiei traheale, este azi tiut faptul
c aceast:\ man evr este traumatizant i c produce o
serie de reOexe nociceptive cu efecte cardiace
susceptibi le de geneza W10r accidente grave. Pentru
supri marea acestora a fost preconiza t, inc de la
inceput, pulverizarea glmei cu anestezic local i chiar
alte msuri mai complexe. cum ar fi anestezia local a
glotei i {tabeei prin punctie inlercrico-tiro i dian sau

Tehnici de anestezie general

infiltrai a nervilor laringieni superiori. Spray-ul cu

anestezic local nu protejeaz impotriva reflexelor
dec l anate de introducerea laringoscopului i presiunea
pc baza limbii i,cu amt mai pUlin deatingera epiglolci.
Apoi, viteza de instalare a anesteziei de contact sau
tronculare nu este suficient de mare pentru a asigura o
proteci e im ed iat . n prezent, se util izeaz injectarea
,>i:" de rutin a unei doze de analgetic major (fcntanyl ) -5
.' /" ~g) nainte de injectarea hipnoticului. O alt variant
care s-a impus este injectarea de clonidin (Catapresan)
100-150 ~g cu efect similar antstres.
Tipul de induc\ie descris se poate utiliza nu numai
pentru inducia unei anestczii pe pivot inhalator, dar i
pentru multe tipuri de hipnoanalgezieutilizate curent.
form particular de inductie o repre;>:int aa
numita "coi nducic". No iunea se refer la asocierea a
2 sau mai multe medicamente in inducia anesteziei.
Denumirea a fost introdus recent pentru asoc iaia
dintrc midazolam i propofol, dar ideea asociaii lor de
medicamente in inducie este mult mai veche, dac este
s amintim numai ideea lui l aborit de asociaie din
amestecul MI ( 1953). Ideea arc la baz o teorie foarte
veche n anestezie, i anume c,asocierea unor medicamente cu efecte sumative sau sinergice, 4ar cu efecte
secundare i/sau adverse diferite, va duce laampl ific~
rea efecnllui dorit i la diminuarea efectelor nedorite il
~erse. Dintre amestecurile propuse, vreau s citez
nunu"miamestecul MI amintit mai sus, ci i amestecurile utilizate pentru induqia neuroleptanalgezie i,
a~a l gez i ei i ataranalgeziei:
t:!!}- amestecul NlA I (DeCastro) = haloperidol 5- 10
'~ + fenope ridin 10 mg;
~ + amestecul NLA2 (DeCastro) "" droperidol 1520
~ + fcntanyl 0.3.- 0.6 mg;
-.2) ataralgezie (Lazones- Campan) = l evomepromazin
2f.-mg + palfium5 mg;
l H '+ataranalgezie (D(..-castro)=midazolarnlO-15 mg +
~tanyl 0.5 mg;
~2J hipnoanalgezie (DeCastro)= etomidat+fentanyl.
Aceste amestecuri, diluate in 250-500 mi soluie
g lucoz 5% sau NaCI 0.9%, sunt perfuzate in 5- 10
minute.
De obicei, dozele sunt adaptate greu r-ai! corpOl-ale
a bolnavului i perfuzia se op rete atunci cnd. clinic,
bolnavul nu mai poate s rspund la stimulare. Este
3poi injectat relaxantul i se execut intubalia trahealfi.

407

Aceste modele de inductie au 3vant3jul c medicamentele utilizate asigur i protecia neurovegetativ

anti-stres, fapt care nu este asigurat de asoc i aii l e de
hipnotice, chiar dac sunt din grupe chimice diferite,
din care cauz este necesar i asocierea unui clement
antistres, fie sub fonna fentany lului, fie a clonidinei ..
Personal, am utilizat foane mult timp o metod de
inducie cu umltoru l amestec; droperidol 0,3mglkg +
fentany l 0,0 12-0,0 15mglkg + pancuronium O, lmglkg +
diazepam 0,1 mglkg, diluat in 250 mi ser glucozat 5%
sau NaC I 0,9%. Perfuzia era Isats<'i curg repede. in
timp ce bolnavul respira 02 pe masca aparatu lui de
anestezie. Dup 2-3 minute bolnavul era adomlit i
relaxat i putea fi intubat. De multe ori , aceasta se
ntmpla inainte ca intreaga cantitate de perfuzie s se
fi scurs. Din momentul intubaliei se trece pe regimul de
meninere . Acest tip de inducie este foarte bine
acceptat de bolnav, care apreciaz li psa de senzalii
ncplficute (cdere) rcsimitecu multe alte metode. Critica
acestei tehnici se poate face pemru faptul c ea nu line
seama de lu ng im ea tim pului diferit de l aten
a elementelor componente, fap t care, n practic,
nu a adus nici un fel de neajuns in desfurarea
anesteziei.
O a lt modalitate de inductie, propus n special
pentru anesteziilc n conditii de urgent la bolnavi cu
stomacul plin sau la care nu se cunoate ora ultimei
mese, a fost aa-num i ta "crash induction" (induclia cu
secvenl rapid). Aceasta con st din prcoxigenare timp
de2 minutc, urmat de injectarea rapid a unei doze de
150-300 mgpcntotal + 25-100 mg succini lcol in (dup
autorii britanici), i doze mult mai mari, mai ales de
sueeini l eol in (200mg, dup Mircea). Concomitent cu
injectarea, un asistent trebuie s execute manevra
Sellick. Acest tip de induclie poate produce artm ii
cardiace periculoase i hiperpotascmie. Autorii metodei
caut ca, prin rapiditatea cu care se desfoar inducia,
s scad per icolul de regu rgit a r e . inlocu irea
succinilcolinei cu un relaxant nedepolarizant cu aciune
rapid (vecllronium sau rocuronium) elimin multe din
dezavantajele descrise.
Dup executarea innlbatiei se procedeaz la fixarea
tubului de capul bolnavului, fie cu aj utorul unuia din
dispozitivele speciale create n acest scop, fie prin benzi
adezve i apoi la conectarea tubului traheal la sistemul
respirator al aparatului de anestezie. Una din greelile

408

I
I

Anestezie clillic

care se fac in acest punct const din fixarea precar a

tubului de capul bolnavului unnat, de obicei, de fIXarea
piesei de legtur cu circuitul la unul din subansamblele
mesei de operslie. Aceast manier de a proceda
constituie premisa deconectrii sau, eventual, chiar a
detubri i bolnavului n timpul unorevcntualc manevre
de mobi lizare 1'1 acestuia in cursul interven iei.
in cazul n care nu se inten [ioneaz intubatia
t raheal. pentru inducerea anesteziei nu este ntotdeauna neccsadi administrarea rela:\antului. Anestezia pe
masc cu pip Guedel, utilizarea unui obturator faringian
sau a unei mt i laringiene nu necesit dect o inductie
cu un hipootic sau un model de coinduclie, unnat sau
nu de o m i c doz de relaxan!. dup care se poate
executa introducerea dispozitivului ales i conectarea
la sistemul respirator al aparanllui de anestezie.

MENTINEREA ANESTEZIEI
O dat

inducia terminat i sala de opera1ie prebolnavul este adus pe dispozitivul pe care se

gsete, care cu excepia trgii, estc ch iar placa portbolnava mesei de operaie, i aezat n pozitia specific
intcrvenl iei car e se va de sfura . Pe du ra ta
transponului, bolnavul este deconectat temporar de
sistemele de monitorizare, sau este conectat la un mic
monitor portabil i este ventilat cu un balon Ruben.
Dup aezarea definitiv, bolnavul cste conectat la
aparatul de anestezie i la sistemele de monitorizare ale
sli i de operaie. Dup aseptizarea tegumemului i
apl icarea foliei sterile, se face roonlajul cmpurilor. De
obicei, ntre zona anestezic i cea operatorie, cmpul
(cortina) trebuie s aib o nl l ime care s permit
ancstezislUlui s priveasc in plag. in multe locuri i
aceasta in lli me este depit, astfel nct anestezistul
nu poate urmri evenimentele din plag! dect pe ecranul
moni toru lui de televiziune, sau pe o og l ind special
mon tat sub lampa sc ialit i c.
Menlinerea anesteziei se face in funcl ie de tehnica
aleas. in cele ce urmeaz, vom descrie unele tehnici
mai vechi sau mai noi, fr ns s pretindem a face din
aceste descrieri relete universal aplicabi le.
gtit,

Monoanestezia
Acest tip de tehnic presupunc utilizarea la induc~e
i

pe ntreg parcursul anestcziei, a unui singur agent

anestczic. Domeniul de ind icaJ ii al acestortennici este

dat, n special, de intervenlii de mic chirurgie i
ortopedie, precum i de chiru rgia pediatric. Este de la
sine inteles c anestezicul trebuie ales din grupa acelor
anestezice care au i caliti analgetice (ancstczicc
volati le sau ketamin). n caz contrar, se va utiliza obligatoriu n preanestczie un analgc!ic opioid puternic.

Monoull esler,u cu volatile

Monoanestezia cu volaulc, n special cu cter, poate
fi u t i lizat la operalii de orice lip i durat. De fa pt, a i
fost utilizat n acest fel mai bine de IOOde ani. Halotanul
ca monoanestczic poate fi utilizat mai ales la copilul
mic. Dintre anestezicele noi, izofluranul i sevof]uranul
pot fi i ele utilizate in monoanestezie. Desfluranul nu
se prcte az la aceast tehnic, din cauza mirosului
neplcul. Avantajul acestor din urma anestczice este
dat de dinamica lor rapid. AceastA cal itate estc insi
un dezavantaj, ntruct la trezire dispare i an3 [gczia.
fapt care implic administrarea ob ligatorie, inainte de
trezire, a unei doze adecvate de ana[getic opioid, care
s pre vi n apariiia frisonu lu i la trezire. Pentru
administra rea acestui tip de anestezie este necesar
prezenta unui aparat de anestczie corespunztor, n
special acolo unde aceste monoancstezii i gsesc
indicai.:! major, ad i c in cabinetele de policl i nic.
Un domeniu in care a fos t larg utilizat monoanestezia a fos t analsezia pentru natcre (traval iu i
expulsie). Prima analgezie obstetrical a fost eXec utat
de John Snow reginei Victoria a Angl iei in 1854 i a
fost e xecu t at cu cloroform administrat ns n
concentralie analgezic (faz a anesteziei 112 - J/3 dup
Guedel). n denumirea de azi a fost o anesteziesubvigil
sau chiarvi gil. La vremca ace..'ll a primit denumirea de
"narcoz ?lla reine", denumire pe care i - a pstrat-o .
Dup dOTOfoml, i eterul a fost utilizat in acelai scop,
mai ales in Statele Unite, o foane lung~ perioad de
timp. A urmat introducerea in aces t domeniu a
protoxidului de azot i apoi a triclorctilenului i a
metoxf1uranului, substante care au dom inat sccna
analgezici obstetricale cteva decenii, pn ce nu fost
nlocuite de tehnicile de anestezie de conducere. Pentru
administrarea analgeziei obstelTcale au fosl construite
aparate spec iale pentru administrarea N 20, a tridoretilenului sau a metoxifluranului.
Pcntru mica ch irurgic, a fost uti l i7..at mult timp
cloruTa de etil, administrat tot ca anestezie subvigil .

Te/mici de anestezie general

De altfel, att pentru clorura de etil, ct i pentru lrielorcti len era inter.li s atingcrea unor faze mai profunde de
anestezie.
Conducerea unei anestczii de tip subvigil se face
controlnd cominuu starea de contien\ II bolnavului,
prin metoda menlincri i contactului cu bolnavul, de
exemplu prin metoda numrtorii. Bo lnavul ncepe s
numere ncepnd eu J .2,3..., o dat cu nceputul
administrri i anestezicului; cnd bolnavul inceteaz.'1
s numere, se intrerupe administrarea anestezicului,
pentru a fi reluat dup restabilirea contactului cu
bolnavul. Bolnavul este aparent treaz tot timpul, este
ns!l amnezic i are o stare de analgezie pronuntat.

MOlloun esteZu cu

substane

solubUe

Pentru intervenlii minore de mic chirurgie sau ortopedie, se prefer alte anesteziee, mai ales ketamina. Pen~
lIU explorri care nu sunt dureroase, dar sunt neplcute
(endoscopii digestive) pot fi utilizate i alte hipnotice.
cu d i namic mai mp l d. dar cu component analgetic
mai redus (propofol, barbiturice, bcnzodiazepine). 007..ajul acestora se face in funclic dc profunzimea doritd a
sedrii. De obicei, se utilizeaz doze sedative, numai
excepional este necesar utilizarea unor doze hipnotice. Dronhoscopia necesit ns o tehnic combinat

mai complex.
Dozarea adecvat a hipnoticu lui realizeaz aa
numite anestezii vigile sau subvigile, similare cu cele
oblinute 'prin anestezice volatile sau gaze, fonne de
sedare n care bolnavul este aparent treaz, n sensul c
se mai poate comunica cu el, dar este amnezic iar, n
cazul ketaminei, in plus, analgczic.

Anestezii combinate

Alleste:ii pe pivot volatil

n prezent, sunt utilizate unul din urmtoarele aneslezice volatile: hnlotanul , isofluranul, sevofluranul i
destluranul . Metoxifluranul i enfluranul au fost practic
prls i te. Acest tip de anestezie este construit n jurul
acestui anestezic \'olati l. anestezic care are. de cele mai
multe ori, proprieti anaJgetice intri nseci suficiente la
concentralii de 1,5-2 MAC. Aceste concentalii sunt
legate ns de o serie de efecte secundare, mai a les he
modinamice, fapt pentru care de cele mai Illulte ori se
administreazA n conccntraii de maximum 1,5 MAC.
analgezia fiind comple tat prin administarea unui

409

analgetic opioid. Este bine s se cunoasc i conccntraia de MAC-BAR (Bl ock-Autonomic-Rcaction)

pentru fiecare anestezic: aceastA conce ntraie este mai
mare dect cea a MAC i nu poate fi realizat.'1 dect in
cond iiile in care impactul hemodinamic i/sau respirator,
n cazul uti l izri i respiraiei spontane, nu interzice acest
lucru. Suplimentarea cu opioide rezolv blocul autonomie, aducnd ns cu sine efectele specifice acestor
medicamente, cam diminueaz avantajele anesteziiJor
cu volati l, adic dinamica rapid .
Dintre anestezicele volat ile, larg utilizat pentru
realizarea anesteziilor pe pivot, a fost eterul dietil ic. De
fapt, cu acest anestezic s-au fcu t cele mai numeroase
anestezii pn trziu n anii '60-'70. Cu toate c este un
ancstezie uor iritant pentru c ile respiratorii i arc o
dinamic lent. el are-ca litti analgetice i stabilizante
hemodinamicc remarcabile. A fost pr.l s it din cauza
cal i tli l o r sale exp loz ive, ma i ales n amestec cu
oxigenul. Mai este utili7.a1 n prezenl n apar-u ele de
anestezie de campanie (annata britan ic) n sistem
deschis, cu sau fr.'I suplimentare de 02'
Un anestezic gazos utilizat in trecut cu succes n
anestezii pe pivot a fost cicJopropanul, anestezic
puternic, cu dinamic rap i d , precis dozabii pe
debitmetrele de gaze arunci cnd agcnlii volatili nu
puteau fi adminislrali in conccn trai i cunoscute, din
lipsa vaporizoarelorcal ibrate. A fost prsit, ca i eterul
dietiJic, din cauza capacitii sale explozive, mai ales n
amestec cu oxigenul.
Jllduc{itl n aceste tehnici poate fi tacuI i inhalator
pe masc, dar se prefer, de cele mai multe ori. induclia
Dtravenoas clas ic cu barbituric i relaxanl (vezi ma i
sus). Induc~a pe masc poate fi o bun solutie atunci
cnd se inten li oneaz utilizarea mtii laringicne pe
perioada meninerii anesteziei. Anestezicele care se
preteaz cel mai bine induejiei pe masc sunl halotanul,
isonuranul si sevonuranul. Acestea sunt subiectiv i
obiectiv b ine tolerate i au o dinamic suficient de rapid
pentru a putea fi acceptate de pacieni. La copii, inducia
pe ma sc este o solulie foane frecvent ut i lizat, ca de
altfel i anestezia pe pivot inhalator.
Meninerea incepe imedia t dup te rmi narca
induclic i i const in crete r ea progresiv a
concentraie i de agent volati l, pn ce se ajunge la
concentratia dorit. De obicei, aceast concentra ie se
situeazA la nivelul concentratiei MAC, sau mai bine
MAC-BAR Suplimentarea cu N 20 nu este obligatorie.

4/0

Allestezieclillic

da r asigur un plus de analgezie mai ales atunci cnd

se l ucreaz n resp i r:lic spontan. n cazul in care cxist
o contraindicalic pentru administrarea N 20, se ut ilizeaz
un amestec de acr + 02 gencrnd un Fi0 2 de 0,4-0,6.
Evitarea adm in i st rri i de opioid este indi cat mai ales
la copii i are avantajul c pennite o trezire mult mai
rapid , fapt ce const ituie un avantaj, in special la
interve ni ile de scurt du ra t n care nu s-a utilizat
i n tu ba i a lraheal.

La aduli i n operatiile de lung dura l cu intubaie

se adaug de obicei, inc de la induclie, o
doz de analgct ic opio id. Tehnica de suplimentare cu
opioide in meninerea anesteziei (Neff 1947) a fos t
denumit " anestc=le polen (iafizat"Ji se rea liza p~n
suplimentare cu doze mic i de morfi n S.1 U petidi n. In
prezent. se utilizea..ti\ opioidele modcrne destinatc uzului
ancstczic:jellla/lyl, alfe ntonil, sufentallil; in mentinere,
se pot rcpcla doze de obicei redusc (de ex. 0.05 mg
!ellrullyl). care n prezena actiunii puternic anl>tgetice
a agentului volatil, realizeaz o analgezie sufi c ient. Se
pootc instala i o perfuzic continu de Temi/cII/allil, de
asemenea in dozaj redus.
Rclaxantele musculare se adaug dup nevoile actului chirurgical. Dac in induclia pentru ntubalie s-a
utilizat un agent depolarizant (mai rar util iz<lt n prezent),
se ate ap t dispari]ia efectului acestuia i apoi se
adm i nistreaz agentul ncdcpolarizant dorit. Oozele de
miorelaxant sunt de obicei mai reduse (cu 1/4-113) n
prezena agentu lu i volatil. in cazul administrrii
miorelaxante1or, este de prererat s se utilizeze res pirnia
controlat pe t oa t perioada ancstczici. Mcnlinerea
resp irniei spontane, utilizat mai ales in ancstezi ile de
sc urt du rat pentru in tervenlii minore, neces it
asistarea respiraiei i monitorizarea oximctriei i a
capnogramei, cu toate c in trecut (anii 1950) aceast
tehnic a fost utiliza t de rutin fr o altAmonitorizare
dect cea clinic, mai alcs n SUA.
Este bine s se utilizeze monitorizarea gradu lui
re l axrii musculare (TOF-GUARD) pentru punerea
indicaiei de administrnre de antagonist. in cazul in care,
in cursul interventiei, au rosi utilizate doze mari de
relaxant, sau re laxantul a fost dintre cele cu durn t lung de ac!iune, intervenlia a fost de lun g durat sau au
intervenit elemente care au alterat starea gc nera l a
bo ln avu lui, se rec o mtmd s nu se rccu rg la
antagonizarea miorelaxantului; bolnavul va rmne
intubat i va fi ventilat arti fic ial pn in momentul
I ra hea l ,

in carc va fi complet treaz i efectul miorclaxantului va

fi di sprut complet. Detubnrea nu se va face dect atunci
cnd sunt ndeplinite criteri ile Aldrette (scor>8).

Anestezia

total illtravelJoas

(T1VA)

n aceast grup de ancstezii sunt cuprinse o serie

de tehnici de anestezie in care hipnoza, relaxarea i
analgeziasunt realizate prin agenri solubili . Suplimentarea cu un gaz analgetic de tip N 20 sau xenon este
opt iontl l i poate fi suplini t prin cre terea dozelor de
agenl i solubi li, \'entilarea boln3vului tcndu-sc cu aer
mbogi t cu 02' Cele 3 ac\iun i farmacodinamice dc
ba z sunt obtinute cu age n i specifici: hi pnolice,
analgetice i miorelaxanlc. care sunt dozate individual,
in fun cie de n ecesit! i le actul ui chirurgical. Bazele
fannacologicc ale rea l izrii acestor lipuri de tehnici au
fost puse prin introducerea in practic (Griffi th, 1942) a
rclaxanlelor musculare, n s pe a d-Iubocurarinci
( lntocos trin), demon strnd c cel puin una din
cerin!clc actului operntor, i anume relaxarea mUSC\Jlara,
constituie un element de farmacodinamie specific, ce
poale fi inf1 ueni3t prn medical ie specific.
A fost momentul in care s-a dovedit (Neff, 1947)
c ceea ce era considerat farmacologic a fi o entitate
unitar, anestezia, era de fapt un complex de cel pu]in
3 aciuni fannacodinamice diferite, putnd fi realizat cu
medicamente din 3 grupe fannacodinamice diferite.
Prima tehnic din aceast serie a fost aa-numita
"anestezit! re1axant" (Gray i G eddes. 195 1) (Tabel
2L2) n care, dup o premedic3ic cu papaveretum
(extmcI total de opiu) i scopolamin i o i nd UC i e cu
pento tal ( doz hipn o ti c) i d-tubocura r in (doz
apnei zant) i intuba!ie trahea l , anestezia era menin ut
numai cu N 20 , bolnavul fi ind sub venti la ie con t rolat
manua l sau mecanic. Nu se aduga un alt analgetic
dect N, O. La finele interventie i se administra
n eostigmln i se elimina N 20 din sistemul respirator
anestezic. n aceast sc h em , scopolamina realizeaz
amnezia persis tent cteva ore, N 20 realizeazil un grad
de analgezie eare este completat de hipocapnia rea li zat
prin hiperventila!ie i mai ales de efectul ganglioplegic
simpaticolitic al d-tubocurarinci. Meritul acestei tehnici,
in afara faptu lui c a doved it c anestezia pe ca le
in trave n oas este realizabil, este i acela de a fi
introdus, ca metod de ru ti n in anestezie, intub1!ia
trahea l i venti l aia con t rolat, ntr-o epoc in care
in t uba i a era i ndi cat numai in anum ite tipuri de
i nterve nii de chirurgie toracic sau de lun g du rat,

1id",ici de anestezie general(;

iar vcmihl\ia controlata cra repudi at, fiind considcrat
ca soprimnd un reper imponant de monitori7~1re a
bolnavului. n prezent, aceast tehnic, n forma ei
in iial, nu se mai utilizeaz.
Tabel 21.2

A n e~ l e:t.ia

Inuuctie
Menlinere
Trczi rt

d e tip relaxa"1

I'apavererrum + Scopolamin
Pemoral + Tub~ur3nin3 + lOT
N.O + O .. rcspirolie corlllolal tu hip<'r
vCnlila\;c
O,. uecurarizare

Suplimenlarea anestczici intra venoase cu un

analgetic opioid, nu numai in inducJie, ci i in men~
oere (Ia vremea aceea pctidina, administr.II in doze
repetate de 5- 15 mg), a generat "anestezia intravenoas.'i
poten,1I,l", propagat [!l inceputul anilor 1950 dc Laborit
i Huguenard. Aceast tehnicii, larg llIilizat n lume i
in Iara. noastr, este utilizab il i in prezent, cu
u r mtoarele modificri: d-tubocuranna a fosl nlo<:uit
pentru multiplele ei efecte secundare cu alte relaxante
competitive (paneuroniu, alcuroniu, atracurium etc.).
papaveretum a fost nlocuit cu petidin sau alt analgetc
major modem, scopolamina a fost in l ocuit cu atropill
sau ah vagolitic.
Adugarea n premedica,ie, i'n uf(lra analgcticului
opiaceu (pc li din sau alt opioid modern) a unui
3ntihiswminc sedativ (promctazina), ur mat de o
secven lA simila r celei descrisc mai sus, a generat
tchnic3 denumi t "ane!i/czie facilita/" ( Laborit.
Hugueoard, 1952). Prom~tazina a adus, pe l ng efectul
sedati v i antihistaminic H 1, i un puternic efecl
antiernctic, binevenit in context.
Anel/e= lIeurolep/ice. Prima tehnic in care a fosl
utilizat un neuroleptic cu scopu l de a "poten,a"
anestezia, a fost tehnica dc "anestezie poten\at Dip-Dol" (Laborit-Huguenard, 1952) (Tabel 21.3). In
aceast tehnic, premedica!ia este schimbat in sensul
ut i li zri i unei asocia i i de dietnzin (Diparcol), unul
dintre primele neuroleptice (antipsihotiee) cu efecte
anticolinergice putern ice util izate in psihiatrie i de
petidin (Dolosal).
Tabel 21.3 A nC'!i lczie d e tip Dip-Doi
Prtmed icJ\1c

tnduqie
Mcnl nl're
Trelre

Dip.DoI S mi + Z mt
Penloral + Relu. ~ lOT
N.O+O,+ DoI.
Oprirn Np. u~cur3riz.arc

411

Amestecul dc 2 mi Dolosal I 5 mi Diparcoleraadministrat cu \O minutc inaintea inducliei pe calc intra ve1l0as.'\, dup care urma a induclie c u pemalal + relaxam,
intubatia tra hcei i meni n ere ca n :mestezia
intravenoas potentat.

Ace3 st tehnicAa fost u m\at , la seun imerval , de

propunerea ncut de a ce ia i auto ri (Laboril i
Huguenard) de a se inlocui in prcmcdicatia intravenoas dietazinacu clorprornazin i de a se uduga in afam
petidinci, prometazin. ca n anestezia facilitat, ceca ce
a dus la aparitia 'cocktail-u[ui litic" (pet idin 100 mg,
clorpromazi n 50 mg, p romclazin 25 I11g). Acest
amestec se di lua de obicei ntr-o perfuzie dc 250 mI,
care em administ rat lent, in decurs de 30-40 minute.
Urma apoi aceeai secventA ca in anestczia intravenoas pote nlat.

Baza teoretic a acest\ri tip de anestezie era aceea

de a se cre:l un b locaj neuravegetativ proIector foarte
intens realizat mai ales prin t:f..::{,;ld..:: (J.-blocauI(: ale
clorpromazineL Celelalte componente ale amestecului
e rau destinate potenlari i efecte lor hipnotice i
analgetice. mai ales ale N20.
Aceste tipuri de anestezie produc, i ntr-adevr. o
remarcab i l stabilitate hemodinamic. dar numai dup
o foane corect rcplelie volemic, real i za t chiar in
timpul ad m i ni st rrii 'amestecului [itic". i n schimb,
bolnavii su port gre u hemoragi ile peropcratorii,
schimbri l e brute de poziie i prezint in perioada
postanestezici1 o sedare de lung du rata care, imp reun
cu efectele prelungite ale re(axanlelor necesita. nu de
puine ori, prelungirea protezrii respi ratorii i a
monitorizri i bolnavului mult timp dup terminarea
in tervenie i . De asemenea, prezint i o hipcrexcitabilitate cardiaea, man i festat prin cxtrasislole sau alt!!
aritmii grave, nmi ales in cursul episoadelorde hipoxie
sau hipotensiune. Aceast hiperexc itabilit3te se
manifest in spec ial in episouele d e hipotensiune iJ
sau hipoxie i la introducerea eventual a ullui :1nest ~z i e
volati l poscdnd e fecte de hiperexcitabilit3tc asupra
miocardului, cum ar fi halotanul. in prezent, aceast
lehnic nu se mai utilizeaz, cu toate c s-a bucurat la
vremea ei de o destul de l arg rs pndi re.
nlocuirea de ctre Lazonbes i Campan a clorpromazinei i a promclaZioci cu levomcpromazin(Nozin:m),
un ncurolcptic major cu efecte antihistaminice i analgeticc intrinseci, mai ales pe sistemul neo-spino-talam ic,
a generat o tehnic pe care autorii ci 3l! denumit-o

412

Aueslez;e clill;c:ii

o halJlralgezic" (Tabel 21.4 ). Aceast tehnic de anestezic nr:orol ept ic se nscrie de fapt i in grupa tehnici lor
subvigile, intnld\t dozele de hipnotic administrate in
induqic crJ.u reduse la minim. Suplimentarea analgetc
se feea C\l dextromoramid (Palfium). un analgetic
opioid, premergtor aparitici fentanylului. posedund
efecte hipnot ice inti nscci. Prcmedicatia, sau mai bine
zis preinductia. se face cu un amestec de Icvomepromnzin 50 mg i dextromoramid 1-2 mg, in pcrfuzie sau
injcctare lent, timp n care bolnavul primete 0 2 pc
mascd i ii este a.'iistat:'i respiralia. De ccle mai multe ori.
nu mai este ne voie de administrarea pe nlotalului ,
ntruc t bolnavul devine incon tie n t i prez int o
Illarca!j depresie respiratorie. Se poate acum admini~1m
miorelaxantul pentru imubaie, succinih.:olina (precedat
dc o miCii doz de relaxant competitiv-precurarizare)
sau un re l3XIlnt competitiv n doz5 suficient.
Tabel 2 1.4 N('uro lept a nes tezia cu Nozin an- Paifi lllll
Premedie:lTic
t!ldllel i\:
M c nl i nc ~

Trez ire

Pct idin + rrom c r il7. i n~

lc \omcprunta 7.i n6 50. Oc)([romoramidl \O
Miorelaunr. lnt ll balre
N,O + O., D-l drlul re fl'llq io!lar.1
Oprirea N,O. decura rizarc:

Dup..'i intuba~ie. bolnavul este ventilllt mllnual sau

protezal mecanic cu N 10 60% + 0 2' n cursul anesteziei
se administreaz doze fi'acionule de Palflum sau 1-2 mi
din amestecul de 25 mg levom cproma z in + 10 mg
Pal[ium n 10 mI soluriesalinfi . n finalul3neS!eziei seevit re injectnrea amestecului, se suprirn N,O, la
nevoie se dccurarizeaz. Bolnavul tn:b uie s rspund
la comenzi la dtva minute de la decurnrizare.
"Ncuro leptanalgczia" este denumi rea dat de De
Castro unei tehnici neurolepticc origin:lle, care s-a
bucurat de mult popularitate o lung pe rioad de timp.
i ast:izi, du p aparitia altor tehnici ce par mai simple i
mai maniabi le, ace a st lehn i c poate li utiJi:wt cu
deosebi t succes, mai ales in inten'enliile lungi i
laborioase. Baza acestor tehn ici const in utilizarea unor
ncu rolcptice din seria celor incisive din familia butirofenonelor(haloperi dol sau droperido1), n asocialie cu
un analgctic opioid cu ac i une intens i mai scu n
decat a opioide1or uzuale (fenoperidina SI'lU fentanylu l).
n literarura vremii au aprut o serie mare de variante,
dint re care le vom descrie numai pe cele rmase in uz
d u p o experiellili c lin ic im ponant.

Prima vmiant. desc ris de DeCastro n 1959 i

denumit ulte rior N l.A 1, utiliza o premedic:rlic i.m . cu

haloperidol 5 mg, asociat unei doze de fe no peridin de

2 mg. Inducin se rcali7.a prin injectare i.v. sau perfu:z.arc
mpi d a unui mnestcc de haloperidol 5 rng, fenopcri d in
10 mg. unnat de administrarea dozei de m iorel axant
nccesanl pentru inrubai a tra heal. M enlinerea se
realiza cu N 20 +Ol i sup l imentri inlermitentc de
fenoperidin 0,5-1 mg.
Aceast vari a nt a fost uti l izm numai o peri oad
limitat de timp. fiind nlocuit cu cea de a doua varianui
NLA2, realizat pe aceleai principii, dar utiliznd
substanle mai eficiente, cu efecte secundare mai reduse
i cu durat de aCliunc mai scun: droperidolu l n locul
haloperidolu lui i fcntanylu l n locul fenoperidinei.
Accastii t ehnic a fost ut i l izat o lung l>crioad de
ti mp, avu nd calit i deosc bite n ceea ce p ri vete
condi tii le real i7.ate pentru bolnav i maniabilitatc3. S-a
m:<;:put c u OOL,<;: n:lativ rmxlt::stc de c.rnalgt:tic (in j ur de
0,005 mglkg), pentru il se ajunge n ftnal la dozc de 0,010,015 mglkg n induqie. Mentinerea propriu -zis se face
numai cu N,O + O" respira!ie contro l at mecanic n
nonnovcnt il~l ic i su-plimentare de fcmanyl 0, I rug dup
nccesitiili lc acrului operator (Tabet 21.5). Riscul unei
hipnoze insuficie nte i al trezirii bolnavului in cursul
intcr"clliiei eSTe real la concentratii ale N 20 sub 60'YII.
i peste aceast concentra tie trezirea este posibil5, mai
ales la alcool ici sau la bolnavii prczcntnd o ind uctie
cnzirnatic mcdicamcntoas. Pentru acvila acest lucru,
a fost preconizat;r s uplimentarea ames lecului d in
induclic cu un medicament hipnot ic (etomidat) sau
tranchilizant hipnotic (diazcpam). core aduce cu sine! i
o co mponent am ncst ic. O dat cu perfeclionarea
sistemelor irnpigiitoare de seringi, suplimentarea cu
fentanyl se face prin administrarea aCestuia n injectare
cont i nu , in doz de 0,0 1 mglkg/or.
Tabel 21.5 l"I'(! uro!e pta natgezia II
Pr~mco.l icalie

tnduqc:
Me nl inere
Trezire

Dl'(lpcrido! :!,!i mg
Fenl3nyl O.OS mg
Dl\)perido l 20 mg (0,3 mglkg)
f entan)" 0.01 0.0\5 mglkg + !{el u3 nl + lOT
N,O , O,+rc:inje<:liri ce 0.1 mtt Fcnla!lylla
in r.::rvale rcgul31e sau inf\lzie O.O t mglkglor~
Anlagoni7,:rre a mi orela:nnwlui i evenrual
a analgelkului + 0 ,

Tehnici de ullestezie gen emlti

Dezavantajul tuturor tehnicilor m'urolepticc

4/3

Tabel 21.6 Alara nalgrLili

const, mai ales, n durata lung dc aC1iunea medicaliei

utilizate i, din aceast cauz. a controlului greoi al

duratei ancsteziei. Cu toate calitil~ certe in ceea ce
privete condiiile create pentru o bun evoluie intra
i postoperatorle a bolnavului. aceste tehnici au
dezHvantlljul c necesit de multe ori o supraveghere
postoperatoric foane s trict i de lung durat. Unele
cal itiili mult l u date, cum ar fi analgezia prelungit in
perioada postoperatorie, stteau m rturie, de fapl.
pentru durata lung de aqiune a substanlelor utilizate.
ncercarea de a seobline treziti mai rapide, prin utili7..area
ullor antagoni t i specifici , a dat unele rezultate
apreciabile, valoroase in cadrul epocii date,darcarc nu
au putul mod ifica fundamental aspectul geneml al
tehnicii.
Aparit ia uno r substanle noi n domeniul
tranchilizantc lor hipnotice (bcnzodiazcpine hidrosolubile ca flunitrazcpamul i midazolamul), precum i
observaliile fcute. care au demonstrat o uti litate
relativ a neurolepticelor in schemele anestezice. au
flcUl ca insui autorul schcmclor de Ilcuroleptanalgezie
s propun alte scheme mai simple i mai eficiente. mai
ales in ceea ce pr ivete maniabililatea, cum sunt
Blaranalgezia i hipnoanalgczia. Aceste tehnici se
caracteri zeaz prin aceea c util i zeaz sUbSIRn[!! cu
perioad de laten i durat de aCliune scu rte, cel!a ce
permite un control mul t mai cticienl asupra conduceri i
anesteziei, necesitand n schimb un control ma i strict
asupra dozelor i ritmului de administrare.
AtarQll(l/gczia (DeCaslro) este olehnic de anestezie subvigili1. in care baza hipnotic-amnestic:'i este asiguralii de o beltzodiazepin (midazolam), i.. r analg('zia de
fentanyl sau de unul din congenerii si mai noi:
sufentanilul sau remifentani lul. Inducli<l descris mai
sus este unnat de o per i oad de mcnlinere. n care
analgeticl1l este fie reinjectat periodic, fie, de preferin[,
este infuzat COntinuu (fcntanyl 0,0 I IIlglkglor), lucru
absolut obl igatoriu pentru remifentanil: de asemenea,
trebuie reinjectat sau infuzat continuu i midazolamul
(O,20Jmg/kglom) (Tabel 121.6).
Hipnoanalget.ia (DeCa.wro) este lot o anestezie
de.!le subvigi l in msura n care dozajul hipnmicului
este menpnut la nivelul necesar nedepirii acestei
faze . Se deosebete de precedenta num<l j prin nlocuirea midazolamului cu un hipnotic pur.de tipul unui barbituric, al propofolului sau a etomidatului (Tabel 2 I .7).

Prrlllcdi~a l jt'

tn<h.l~l i ~
M~I\!incre

Mida70lam 7.5 m~ pl'r o~

M idazolam 0.2 mglkg
Fenr~nyl 0.010-0.015 Illg/k~.;. Ro:ta!l,~ I\!.;. IOT
Mld:.lzot~m 0.2-0,3 mgfkg/ori'l
Fentanyl 0.01 mgfkglot;l
~:O~O,

Trezire

sau O; ... ner

t retll~ant

Resl"iralic <'ontrobn\ mecan ic

O) (antagouiti)

Tabel 21.7 llipnollnalguill

rremcd in[ie

Mldazo[am 0, 1 rnglkg per os

(Ctonidini 3 j.lg/k~) per os

Induqie

Pcn total 35 ruglkg

Fentanyl 0,012-0,015 mgl1<g

MenTinere

Np'O,

Miorel3~8nt

Fentany t 0,010-0,Ot2 mg/kglo ri

0 , (~ntagnni,i)

Ultimele dou tipuri de tehnici a nestezice reuesc

s se apropie cel mai mult de modelul ideal de tehnic.
in care fiecare din cele 3 e lemente famlllcodinamice ilie
anestezici sunt realiz:ue cu medicamente cu aCliune
specific i cu din amic rapid. Aceste modele de
anestezie se preteaz cel mai bi ne la administrare
continu prin injector automat dup profil f.1nllacocinetic.
O al13 va riant de tehnic subvigi ! eSle (lnestezia
analgetic in care lA'Castro, prelund o idee american
(Locwenstinc) de tehnic bazat preponderent pe
administrare de morfin(2 mgfkg in induc!ie). propune
un model de anestezie n carc rolul principal este
acordat analgeticu lui opioid, in spel fe/ltan)'lului.
administr.lt n doze depind 0.2 mgfkg in induclie i
aceeai doz orar in mcntinere. Rolul hipnoticului
(etomidal sau midazolam) este redus: doze mici numai
la momentul induC\iei i, uneori. Ia readministrr i
pcranestezicc. Aneslezia rea l izat in acest fel este remarcabil ca stabilitate i i -a dO\'cdit ca l i t ile mai ales n
domeniul anesteziei pentru chirurgie ca rdiac. unde
prelungirea efectelor deprc.soare respiratorii era COtlsiderat ehiar ca binevenil. ea facilitnd men!inere.!
bolmlVulu pe ventilator, msur foarte popular cu
ani in urm. in prezent, imperalivul de trezire rapid
a bolnavului a taCUI ca acest tip de tehnici s fie abandonate.

414

Anestezie clinic

ncercarea lui DeCustro de a scurta efectele prelungite ale opioidului administra! !n doz,'i mare, prin utilizarea
n finalul anestezic! a unui antagonist-agonist
(pentazocina), care s antagonizeze efectele depresoare
respiratorii, dar s continue efectele analgctice, a dus
la desc ri erea te hnicii de anestezie analgetic
secve//iaI . Ambele tehn ici au avui o via scurt ,dar
au dovedit faptul, ndeobte considerat ca esenlial, c
analgez.ia este de fapt componenta farmacodinamic
cea mai important a triadei anestezice.
Personaj, avem o la rg experi enl cu administrarea
allesteziei sec veniale, grefate i ns pe o hi pno sau
antanalgezie.11 afara pentazocinei, pe care am utiliz.llo la finalul anesteziei, in1lintc de decurarizarc in doz
uzual 1<1 adult de 30 mg, am utilizat i nalbufina
(Nubaina) in doz de 1-4 mg i butorfanolul (Moradol)
in doz de 2 mg.
n anesteziile de tip ana lgctic, hipnoanalgezii sau
ataranalgczii, una din problemele de mare import,mo
reprezint asigura rea unor concenrra\ii suficiente de
hipnotic i analgetic, care s asigure att o analgezi.:.
suficient pentru a cupa aparit ia unor renexe
nociceptive, ct i o hipnoz. suficient, care s asigure
o pierdere sigur a s trii de contien, sau cel pUlin o
amnezic cert. Acest lucru se ob\ine de obicei prin
administr:uea concomitenta cu substan\~.l~~olubi]e,
.~e N20 in co n ccntraie de cel p.ulin 50- ~6%. Datorit
CritiCilor care au fost aduse acestui gaz, exist tend i n>l
de a-I nlocui in sistemele respiratorii alc apara tului de
anestezie cu acr, t i ut tii nd c nu este b ine a se
administra <lncstezii cu 02 100%. Lipsa N20 din gazul
inspirat face ca necesarul de an:dgetic i hipnotic s
creasc; n lipsa uno r repere certe, exist posibil itate:!
de a se subdoza una sau ambelc substane. De obicei,
este relativ uor a se aprccia lipsa de analgezie pe
critcriul frecvenei pulsului i a TA, dar este foarte
greu, dac nu imposibi l, a se aprecia prezena strii de
contien\ la un bolnav curnrizat. Chiar i monitorizarea
cu EEG procesat llU permite decelarea const:l.llt a
prezentei sUirii de co n tient, ceea ce face necesa r
administrarea hipnoticului in dozaj adaptat bolnavului,
pe criterii farmacocinetice, n perfuzie continu. Nu se
poate spune nc ni mi c desp re nlocuirea N 20 eu Xc,
gaz care are calitl i analgetice superioare N 20, dar
despre ale crui aciun i fa nnaeodinamice nu se tie nc
foarte mult.

Studiile de famJacocine t ic din ultimul deceni u au

permis trecerea de la admnistrarea anestezicelor solubile
pe criterii pur clinice, pe criterii de fannacocinetic . n
mod similar cu MAC-ul anestczicelor volatile sau
gazoase, au fost stabilite nivelele de concent ratie
p l asmatic la care licean! dintre anestezice sunt eficiente
l apoi, cunoscandu-se volumul de distribuie i viteza
de elim inare, s-au putut calcu la doze1e n bolus la
induclie_ precum i necesarul de readmin istTliri, in
bolusuri repetatc sau n infuzie continu pe unitatea
de timp, necesare mentinerii nivelului plasmatic eficient.
Exista progmme {X'ntru calculator care penllit calculu l
dozelor de administrat pentru fiecarc dintre medicamentele necesare realizrii anesteziei. Aceast tehnic
de administrare a substMlelor ant!stezice soJubi le n
doze care s realizeze concentrnii plasmaticc previzibile
Il fost denumita Tel (Target Comrolled Infusi~lJarget
nseamn -'{im", dec.i perfuzii controlate pentru
atingerea unei conccntra\ii tintitc. La om aenJalo SUtll
comercializate i mpingtoare de scringi ( Diprifuzor)
capabile s calcu leze pentru Dipr:ivan doza de indllclie
i pcrfllzia de mentinere.
Utilizarea programelor de farmacoc i netic pentru
fiecare din cele 3 componente ale anesteziei i a unor
seringi mpingtoarc pentru fi ecare din tremedicamentele destinate acestora poate realiza, dup inducie, o
meninere a ancsteziei, prin asigurnrea unorconcemraii
constante i eficiente de hipnotic, analgetic i re\axant.
Mai mul!, putndu-se determina i viteza de eliminare a
fi ecre i substane in parte, se poate determina precis
momentul ntreruperii adm i nistrrii, n vederea oblinerii
unei disparitii p lanificate a efecru lui lor i, deci, a unei
treziri rapide. Aceast m etod de administr:lre a anesteziei dup profil famlacodinamic teoretic arc un grad de
obiectivitate i reprod uc!i bi litate mult mai mare dect
conducerea anestezici pe criteri i pur clinice; ea ins nu
poate li considerat ca fiind perfect adaptat tuturor
pacienilor, fr s tin seama dt! unele particula ri ti
specifice, care pot influen\a desfu ra rea ancstcziei.
in figurile anexe (Fig.21.1 i Fig.21.2) se pot vedea
curbe trasate eu un program farmacoc inetic penl m
propofol i fentanyl. Curbele de sus ne prezint concentraiile plasmaticc ale medicamenmlui, concentra;ia
calculat i coneentraia efect iv. Curba a do ua ne
prezi nt n fi ecare m oment al ad mi nistr.:iri i nivelul de
profunzim e al efecrului . Ce.1 de a treia curb prezi n t
alura perfuziei n mg/min.

Tehnici de anestezie general

PCX- PIIZ

srop

4/5

r U I I'I1.

DtPRIVAN

....

BIood IeYtJ !IIgJmIl; 0,105

....

Eff.conc. (jIgfml]:O,110

, ' .'o

_._---_._--- --120

iSO

180

2~O

300

3&0
Aroourltpofipl'lor{mg]: 18,9

....

-+
-+

Hypnot, _ ErlKI [%]: 0,0

Inf. rate Imglmin]: 0.00

Inl. rate [mlIh): 0.0
Total do~ [rng]: 876,07
Totat do~ (mi]: 87 ,SI
Tlmo:

3~g ,7 5

Fig, 21 .1 Curbe de farmacocineticl1 pentru propofol

~IU'

rOI-riU:

POI I I'I1.

FENTAN YL.

._---_._-....

....

"

BIood IEJvel [ng/mI): 5,35

Efi, cone. Ing/mi]: 5.52

" li)-------------_ _
5

L ~_

..__ __________ .____ _

~

..

&O

100

120

AlI)OIJn\ periplw [mgj: 0.509

....
....

Analg. 1 - EIfIM;t [%): 92,0

AnaIg. 2 _ E~ed [%): 27,9

....

Res;lif.

- EIlGet 1%1: 98,3

Inl. rale [mglmin): 0.000

Inl. ralO [mW'l) : 0,0
Toial dose [mg): 1.276
Total do$e [miI : 25,513

Tlme: 119,75

Fig, 21.1 Curbe de

fannacoc in etic

Pentru a putea monitoriza efectul clinic pe care l au

substantele injectate, pot fi utilizate unele sistcme care
ne pennit s evalu m profunzimea somnului anestezic,
a gradului de relaxare i analgeziei. in prezent, poate fi
monitori zat cu precizie relaxarea muscu l ar, prin
stimulare i inregistrarea electromiogramei adductorului policelui (TOF-monitor): profunzimea s tri i de
hipnoz pome fi apreciat prin.!EG prelucrat (me-

pentru fentan)')

diana de putere a frec"cnlelor, frecvenla de cap t de

spectru sau analiz bispcClra I); .pe ntru analgezic ns
nu exist alt reper, in afara electromiogramei muchiu l ui
pielos !Tomal, care poate fi culeas concomitent cu EEO,
Prin monton7..are se poate adapta n i vel u l 'lint" efi cient,
calculat teorelic, la cazul clin ic respecliv. Cuplarea
monitoarelor la un calculator dotat cu un progarn
adecvat, pennite rcalizarea unor bucle cibemetice dc

416

AnesteziecJiJlic

au toreglare. care mentin concentralia plasma lic la

nvel ul efic ent optimal pentru bolnavul in cauz.

Aneslez,U combinale:

gell eralii-regiQllul

Anestczii lc combinate au fost propuse nc de la

inceputul secolului XX o dat cu dezvoltarea tehnicilor
de Ilncstczic de conducere. Astfel, una dintre primele
proptUlCri a fost cea a lui George Cri le, denumitii "anociassociation'. care consta din asocierea unei aneste?i;
generale superficiale cu anestezie local prin infiltrotie.
Aceast tehnic a fos t larg utilizat n chirurgie i completat p rin infihrarea mezouriJor, sau a s patiului
subcapsular pancreatic (Burlui). Hortolomei imagineaz
o anestezie combinat, asociind o anestezie spinal
subarahnoidian la nivel L2 pentru chirurgie abdominal, cu infiltraia l ocal a splanhnicilor i a vagi lor,
plecnd de la ideea c rahianestezia joas nu intercepteaz impulsurile nervoase nociccptive provenind de
la organele intl'lL.1bdominale i care circula. tocmai prin
acet i nervi.
solulie de moment, mult uti li zat in trecut, i
uneori i in prezent, este continuarea unei rahianestczii
a crei dura t a fost depit de durata operaliei cu o
anestezic ge neral. in cazul n care exist:1 necesitatea
executri i unei ast rel de asociatii, se va trece la excculia
unei :lnestezii dup toate regulile. eu inrub.1lie I raheal
i venti lalic contro l a t , evtndu-se administrarea
exclusiva unui agent inhalator pc masc, aa cum era
uzual c ujumtRtc de secol in urm.
n prezent, cea mai cunoscut tehnic de anestezie
combinatA este asociatia dintre anest('zia generala i
cea peridura l con t inu pe cateter. Avantajele acestei
tehnici constau in primul r,'ind din posibilitatea plasri i
catetcrulu i periduml la nivel tomcic, in aa (c! nct
anestezia produs de injectllrea solulici anestezice s
prind i cmergen,a nervilor splanhnici, usigurnd astfe l o ana lgezie i n t raabdom i nal perfec t . Faptul a fost
dovedit i de O serie de lucrri care au demons trat existenla unei reac i i de stres mult mai atel\uat in cazul
asociat iei, in comparaliecu anestezia ge neral simpl.
Un ah m:lrc avantnj este creat de faptu l c anestezia
general comp l ementar de tip clasic, cu intubalie lraheal i ventilalie artificial, poate fi executat.ii cu doze
mai reduse de analgeric, hipnolic i relaxant, ceea ce
as igur o trezire rapid a bolnavului. ti crui anlligezie
r m n e p rezent i conlrolabi l in toal perioada
posloperatorie.

Te/m ici !"pedule

Aici intrli in dicUlic tch nica de hipotensiune controlat i hipotcnnia a rti ficial peranestczic.
~ ,Hipot('nsiunca controlat
Hipotcnsiunea controla t este O tchnic complementan', cllre se grefeaz pc tehnica anestezicli propriuzis. avnd ca scop scltderea presiunii ilrteriale, pentru
a realiza o diminullre importanLi fi pierderilor de snge
n intcrvenlii recunoscute ca fiind deosebi t de
sngeriinde i prczent[md dificultli deosebite de
hemostaz.."i chirurgicala. Aceast tehnic face obiectul
unui capitol apartc (Capitolul 40).
'\) I-lipotermia co n t rol a t
Reducerea temperaturii organismului i gscte
indicaia n 3 circumstante distmcte(j)Ja bolnavul lJ!Jlc.l.tennic, pcntru a reduce raTa mctabolid eXAgerat i a
~c echilibrul dintre oferta de O, ctre leSutur i
consumul de 02 al acestoratY scd;rea ratei n!9!l.l.pp..:
liel! sub nivelul nonnal, pentru a crea condiJii1c unei
....e;rioade de ischemie necesare aerului chirurgical i
'0generarea unu i ~ntiin f] amator, an iiedelll. ca in
arsuri i t!".lUlllatismc cranio-ccrcbmlc.
Hipotemlia perancstczic se refer in special la condiliile din grupu l 2, unde chirurgia cardi:lc i neurochirurgia $unt domeniile n care metoda se practic i
n prezent.
Metod~ a fo~t introdus de Bige low n 1950 pentru
chirurgia pc cord deschis cu oprire circulatorie complet.i
prin c\amparea ve nelor cave. Metoda a fost util i zat
mai mult de un dCl:cniu in chirurgia cardiac i a fost
dezvoltat de aulori japonezi, fi ind i azi u ti l i z.1t pentru
chirurgia cardiac:'i la copiii mici. Acec:ai tchnic a fost
utilizat i pentru neurochirurgie, mai ales in chirurgia
anevrismelor vaselor cerebrale i in chintrgia non ic
(elamparcdc aort) pentru protectie Olcdubr. H ipotermia seh:ctiv acapului este o solUie amel i orat pentru
anumite indicatii neurochirurgicale. n chirurgia cardiac actualii, sub circu laie eXlracorporal, hipotcnnia
pcranestezic se uti l izeaz de rut i n, alturi de rc i rea
scJectlvi'i acordul ui.
Sunt dcsc rise 3 nivele de hiporennie: Iripou:rmia
moderat. in care temperatura este sczu t numai pAn
13 27-30, hipotemia medie. in care temperatura este
scZ\itpn la 20_25 i hipolermia profund, cind
temperatunl se scade sub 200 .
Scdcrea tempera~rpului n timpul ane~tc7.ie
este posibil datorit faptului c substancle ancstezC'e

Tehnici de anestezie gelleral

reduc piin la blocare activitatea centrulu i tennoreglater, ceea ce tran sfo nn bonavul intr-un poiki loterm. L.1 omul treaz, scderea temperatu rii la nivel
subnormal i chiar numai contactul direct al tegumenrului cu un mediu rece. induce o reaCJie de temlOreglare,
care se c;o;priml! prin frison i tcrmogene z c rescut,
in soite dc o ma s iv crete re a consumul ui de 02 i
glucoz.
Scdcrea temperaturii csuturil o r arc o seri e de
inf1ue11leasupra metabolismului, care pot fi sintetizate
in 2 e fecte majore: diminuarea ratei metabolice, cu
scderea important a consumului de O,Todifilinuare
progresi v a perfomla~ei fu.!!~~J.fice::Astfcl . aparolul circulator sufer o diminuare a
perfolTn:ln1 ei, datoratdim i nurii inotropismului . Sub
28C apar aritmii i este posib i l apari1ia fibrilaiei
ventriculnrc: s ub 25C pcrforman]a ca rdiac este
aproape complet prbu i t i apare de obicei fibrilalia
"cntri cu lo.r.

Creierul prezi n t un consum de 02 diminuat; astfel

la ~ consumul se situea7. la39010 din conswnul bazal,
iar la 28C In 35%. Aceasta penniteo oprire circulatorie
total de 5-7 minute. La copii, la 25C este pennis o
opri re circu latorie total de peste 40 minute, iar la 150C
de 50 minute. Diminuarea consumului de 0 2 este inso1it
i de diminuarea perfomlan ei, ceea ce se exprim in
diminuarea p.n:! la oprire a activitti i centrilor respira tori
n jur de 26C i a cclor vasomotori , urmat de
vasodi latatie. Starea de contient disparc -in jur de
28C.
Mctabolismul g~cral se reduce ~~!~n.!_ry
fiecare gra.2..~_~dcre sub temperatura_'.!Q!!!Ial~: Ficatul i' i1nichiul i dim ineaz functiile, consumul de
gl ucoz este dim inuat, ceea ce impl i c reducerea admin istrr i i , pentru ti evita hiperglicemia.
Sngele prezi nt o deviere a curbei de disociere a
hcmoglobinci spre stnga ceea ce c rcte afinhatea
pentru 2 , dar face mult mai d ificil cli berarc<J acestuia,
putnd induce hi po;o;ie tisular cu acidoz lact ie ; se
no teaz i un grad de acidoz care poate, imr-o msur,
compensa e fectul precedent: solub ilitatea gazelor
crete, ceea ce f:lce ca la renclzire, prin seMerea
rapid a sol ubilit l ii, s se p o at producc embolii
gazoase; coagu larea cSle deprim at, ceea ce face
hemostaza d ific il ; apare trombopenia; vscozitatca
sngelui c rete i apar fenomene de agregare a hema-

417

tii lor (sludge); sngele venos se arterializeaz d atorit

diminurii consumului de 0 2 tisular i fixrii mai intense
a02 de Hb.
Tehnica de anestezic pentru hi potennie trebuie, in
primul r.ind, s asigure eliminarea frisonului la rcire,
s asigure o vasodilatalie necesar mai a!es dind rcirea
se face cu un procedcu dc supra fat i s asigure un
maximum de stabilit1te circulatorie, mai ales atunci cnd
nu se utili ze az c irc u laia extra corpora l. Pentru
hipotenniile de su p mfa) n chirurgia cardiac cu oprire
circulatorie. s-a impus de departe ca fi ind cea mai
salisfctoar:e ancste7ja CI! eJerdicti1 ic, ntruct mcnlinc
o stabili tate h e modin a m ic satisflct oa re, chiar la
temperaturi de 26-27C. Pentru hipatenniile la care nu
se intenioneaz scdere a temperaturii sub 300c pot
fi utilizate i alte tipuri dc anestezie, care sunt capabile
s suprime reacia de termoreglare. Pentru hipotermia
realizat cu ajutorul m a in ii cord-pulmon, anestezia nu
pune probleme deosebite de cea necesa r actului
chirurgical n sine. Tehnicile de rcire i nclzire utilizate
t fi mpri te in 2 categori i: ex teme i inteme.
I , R cirea cx tern u t i lizeaz C3 sc himbt or te rmic
prafala tegumentar; pentru a putea fi efici ent,
anestezia tre buie nu numai s supr ime rcaclia de
termoreglare i deci friso nu! , c i s realizeze un grad
suficient de vasodilataie. care s as igure contnctul
sngelui cu supraf.1ta tegumen t ar rece i , prin s nge,
rcirea intregului organism. D e asemenea, debitul
cardiac nu trcbuie s se reduc pentru a asiguratlcbitul
transportului de c l dur din organism spre tegumentele
reci. Rci rea tegumentelor se poate face prin diferite
moduri: cea mai rnpid rcire (in 10-20 minute la 280 q
se obtine prin scufundarea pacientului adormi t nlr-a
bae cu ap rece (4-SOC). Saltelele refiigernnte, dublate
de acoperi rea pacicntului eu gh ea, pennit o rcire la
280C (in timp de 50- 70 minute), salteklc refri gernnte
simple necesiU\ cteva ore. n c l z irea bolnavului dup
terminarea intcrve nlit'i se face prin introducere-in baie
cald (3 7C), sau cu ajutorul sahelei re fri gerantc prin
care circu l acum lichid nclzit la 37-38OC. nc lzi rea
bolnavului nu se face peste 33 C, lempernfUr la care
centrul lcrmo-reglator i reia func iile, penlI\l a evita
ri l ia unui salt hipcrtermic.
'i. Rci rea intern se face cu ajutorul mainilor de bys cardiopulmonar, prevzu te in acest scop cu schimbtoare tcnnice. Cu aceasta metod, r cirea primar a

4/8

Allestezie clinic

cordulu i este foarte imens, fapt pentru care perfonnanla acesmia se dim inueaz rapid, ceea ce nu are oimportanii deosebit, hemodinamica fiind susinut de
ma i n. Rcirea cu aceast metod este foarte rapid i
simpl, fapt pentru care reprezint in prezent metoda
de e1ec i e n chirurgia cardiac. n clzirea bolnavului
se race toteu maina i. ca i in cazul rcirii externe, nu
trebuie ri-dicatii peste 33Q C. De notat un lucru foane
important: temperatura lichidului de nclzire in
5chimb!orul tcrmic nu trebuie s depeasc cu 100C
pe cea a sngelui, ntruct nerespectarea acestei reguli
.P?ate ~lJf~l1!~@!L-lia de cmbolii gazq-:ase:.~---- -" --
,
Monitorizarea bolnavilor tre buie fcut pentru tOli
pammetrii hemodinamici (Sa0 2, TA invazivil., AV,IC,
RVS), gazele S<lnguinc (Pu0 2> PaC0 2) i pH-ul. n Cl'ea
ce privete gazele sanguine, nu se mai recomand
corecia datelor pentru temperatur, ci se folosesc dutele lucrate i citite la 37C. Temperatura se monitorizeaz1'l centra l (esofag. conduct auricular extern. rect);
variai i le de temperatur ntre aceste puncte de msur
sunt dato-rate !luxului sanguin diferit, precum i ineriei
term ice diferite a (esururilor. . Temperatura cea mai
apropiat de cea cerebral este cea msurat n conduc-

tUIauartl"~"-- '---'

--_ ..._~- ----. _ .

Pcrltru-

realizarea hipotcnniei difereniate acordului,

in chirurgia cardiac se ut i l i zeaz di.5pozitive i metode
speciale, cum ar fi perfuzia coronari an; de asemenea a
capului in neurochirurgie .

ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
RESPIRATORII
Calea respiratorie, instrumente de
m e n inere s upragloticc
Anestezia genera l cu anestezice volatile, gazoase
sau solubile este de cele mai multe ori insolit de
relaxarca form a i unilor moi ale cilor respiratorii
supraglotice i de pierderea reflexelor laringiene i de
deglut i ie. Pentru anestcziile administrate pe cale
inhalatorie este necesar utilizarea unor dispozitive care
s realizeze conectarea dintre sistemul respirator al
aparatului de anestezie i bolnav.
Pentru anestezia inhalatorie, acest cuplaj se poate
face fie utilizlld o masc etan abil pe faia bolnavului,
dispozitive de e tanare faring i an sau laringian (masca

laringian),

fie intubalia traheal .

Cnd se uti li zeaz masca facial , de cele mai multe
ori este necesar plasarea n cavitateu bucal a unui
.dispozitiv de mentinere a permeabilitii cii respiratorii.
Pipele faringiene de lip Lumbard-Miller (din srm)
sau Guede! (din cU!lE.iuc !!:~~:Pli~tjc) i c~~-tmbe
ale (din cauciuc moale) sunt cele mai cunoscute. Mri
lefiiCi:'lIe sunt de obicei fixate la capul bolnavului prin
intermediul unui ham ce se fixeaz la masc pe n i te
butoni sau erlige special prevzute. Masca poatc sluji
ca element de etan are chiar n prezena unei intu baii
traheale, atunci cnd sonda utilizat nu este cu balona
(intubalie oarb nazo-traheaI) sau ba l onaul s-a spart
n timpul anesteziei i sonda nu poate fi nlocuit.
Tntubaia traheal se execut ori de cte ori exis t o
indicalie s pecific (vezi Cap itolul 20). in chirurgia
toraco-pulmonar se pot utiliza sondele spec ia le de
separaie bronic (CarlellS, White etc.), sau cele de
obsrruerie a bronie i p lm n ului afecta t (D ibold
etc.).
Toate aceste dispozitive se con ecteaz la rubulatura
sistemu lui respirator al aparatului de anestezi e .
Solidarizarea sondei traheale trebuie s fie fcut de
capu l bolnavului i nu aa cum se procedeaz, greit,
de mu lte ori, la elemente ale mese i de operaie, fapt care
expune bolnavul la detubare accidental . Pentnl fixare
exi st dispozitive special concepute care realizeaz cel
mai eficient solidarizarea sondei la capul bolnavului.
De asemenea, pentm a evita deconectarea sistemelor
cuplate prin conectoare conice (sonda la piesa n Y,
tuburile gofrate la piesa in Y, tuburile gofrate la sstemlJ I
respirator al aparatului etc.) exist, i in acest domeniu,
sisteme de siguran.
Una din manevrele curente de meninere a libertii
cilor respiratorii este ~seira!ia secrgtiilor, necesar
atunci cnd sunt se mne de acumu lare a acestora
(sunete specifice percepute pe tuburile sistemulu i
rcspirator). Accesul la portul de inscI1ie al sondei de
aspiralie trebuie s fie garanlat pe tot parcursu l
intervenie i .

Sistemele respiratorii ale aparatelor de

anestezie
Sistemele respiratori i ale aparatelor de anestezie
moderne sunt foarte diferite (vezi Capitolul 16). Ele sunt
adaptate pacientului, mediului de lucru, metodelor de

Te/mici de anestezie gen eral

anestezie utilizate i au principii de funcionare diferite,
care trebuie bine cunoscute. Aparatele foarte moderne
de ultim gener.:tie , corespund n general unei plaje
foarte ntinse de utilizare in ceea ce privete bolnavii,
tipurile de intervenie sau anestezicele utilizate. Ele SlU1t
echipate cu circuite aneslezice de lip Dritger-Sword,
utilizabile in circuit semiinchis (high i medium flow) i
nchis (low now). Toate pot fi echipate i cu sisteme
fr absorbie a CO , pentru adulti (una din variantele
2
Mapleson) i copii.
Ve n t il a i a manua l i m ecan i c

Toate sistemele respiratorii ale aparatelor de anestezic pernlit bolnavului s respire spontan, sau pcnnit
anestezistului s asiste manual sau s controleze
respiraia bolnavului. Aparatele recente sunt, n general,
prevzute i cu ventilatoare mecanice cu nivele diferite
de performan (vezi Capitolul 17). Unele dintre acestea,
ma i puin complexe, nu pennit dec:it controlul resprniei
de obicei in sistemu l volum controlat (frecvenpi fix,
volum fix, presiune variabil), altele mai evoluate permit
i moduri de ventilaie utilizate n medicina intensiv,
comrolate in presiune (frecven fix, presiune fix,
volum variabil) i chiar moduri de asistare a respiraiei
n volum sau presiune. Aparatele cele mai evoluate au
sisteme de autocompensare a volumulu i compresibil,
ceea ce le permite, prin precizia volumului injectat, s
fie uti li7.atc la toate vrstele i pe plmDi cu cele mai
diferite compliane i rezs teDle. Dac, in unn cu numai
civa ani, se spunea c pentru anestezie orice ventilator,
chiar i cel mai simplu este suficient, in prezent se
admite c un ventilator performant este necesar ori de
cte ori spectrul bolnavilor anestez i ai cuprinde o mare
varietate de condiii ale aparatului respirator.
Problema mult discutat cu ani n urm, a oportunitii respiraiei mecanice ca alternati v la respiraia controlat manual, a fost definitiv tranat in favoarea celei
mecanice, dar numai dup ce au fost introduse i in
practica anesteziologic respiratoare performante, capabile s fac fa tuturor condii i lor impuse de caracterele
specifice ale plmnilor ce trebuie ventilali. Pn atunci
au existat ntotdeauna condi i i in care anestezistul
prefera s ventileze bolnavul manual i nu de pUline ori
era i mai eficient n acest fel. i in prezent, controlul
manual al respi raiei este solu i a ce trebuie adoptat
intotdeauna, atunci cnd apar probleme de ventilaie
peroperatorie.

419

Volumul ventilator '!lpus bolnavului trcb!!!u!

o valoare a PaCO~ care s se stu~~ill
domeniul nonnal (38-42 mm ~). Numai pentru~
de tip relaxant sa"iJTnleurochirurgie se accept
necesitatea unei hipervenillii i-ca re s scad PaC0 2
pn la o valoare a de 3..9-35 !!!IDl"I..&.J\ici se dorete
inducerea unei vasoconstri ci i cerebrale cu efect de
scdere a presiunii intracraruene i a volumului cerebral.
Alcaloza gazoas care se produce are e~~~~~
mecanismele farmacodinamice ale aneslezicelor,
~alize~e

~<!.bornd pr.:tJ;~I_dozj fi~iel!t~_ii asig.~rI~d alnnezi~

sau inc~n...tienla ..b9IfJ_ayul!li in J~reze llliL.Y!lQ[Jio.ze
tljrn[g1~ I!'; ..@Jlll2!lQ!.i!:. .(Ceci l Gray). Bolnavi i cu
insuficien respiratorie cronic vor fi ventila i cu cea
mai mare grij , preferabil controlat sau cu suport de
presiune, cu volume curente mici i, eventual, frecvent
mai crescut . Se va tinde s nu se coboare prea mult
PaCO, in relalie cu valorile preopcratorii, pentru a nu
se ind~ce brusc o alcaloz metabolic.'i. cu alcalemie, care
poate avea consecine grave hemodinamice i cerebrale.

Mo nitorizarea parametrilor respiratori

Monitori7..area parametrilor respiratori cuprinde.
chiar la cele mai vechi aparate, msurare;presiun.i.iAill_
sistemul respi rator. Pentru aceasta, vechile aparate
. dlsp~neau rle'iinslmplu manometru cu ap, care servea
i de valv de siguran (depirea presiunii create de
nlimea coloanei de ap ducea la evacuarea gazului
chiar prin tubul dispoziliwlui). Aceste tipuri de manametre au fost n locuite de manometre aneraide dublate
de supape de siguran] cu arc. Pentru msurarea volu.mu lui curent i a ventilatiei/minul, aUfost introduse
dispozitive mecanice (volumetrele). Introducerea aparatclor de vemilaie n anestezie il adus cu sine i determinarea altor parametri respiratori, cum ar fi raponul VE,
pauza inspiratorie, LJ!litatoare de QJ:esi4~ etc. Venlilatcarele moderne de anestezie de ultim generalie nu se
se deosebesc esenial de cele din terapia i ntensiv i
pennit monitorizarea tuturor parametrilor mecanici ai
respiraiei, cum ar fi compliana !oraco.p'~~ ~
tenele in cile respirato.rii, redar~ curbelor depresjnne
"Y'?lum i fl~l~,!edarea curbclor mixte VOIWlll
.presiune, vobmll..fl.W', presiune/flux, care permit, toate,
aprecierea mecanicii ventilatorii, importanta mru ales in
condiii de pato logie pulmonar c ronic sau n
tulburrile pulmonare aprut e n cu rsul interveniei.

420

Anesteziec/inicii

Monitorizareasazclorrespiratorii se face la nivelul

sistemUJur respirator al apararului de anestezie (vezi

Aprecierea pierderilor sanguine

Aprecierea pi erderilor sanguinc este una din

Capitolul 22). Unele gaze ca CO 2 N 20 i vaporii de obl igal"iilc principale ale anestczistu lui. in acest scop,
anestezic sunt detectate prin aspirarea gazului din
el trebuie s-i organizeze un sistem operational demosistemul respirator, la nivelul conexiunii dintrepicsa in
nitorizare cont inu a acestora. Sunt descrise mai multe
Y i sonda traheal, trecerea prin celula de m surare sisteme de monitorizare:tilSistcmul de cntrire a corn(detector in in frarou) i apoi rcinjcctarea gazului in
eresclor const din utilizarea n cmpu! operator pentru
hemostaz a unor comprese ',arate". adi c avnd o
ramul expiratoral sistemului. Uneori C02 este msurat
prin celule direct monlate intre sonda traheal i piesa greutate standard, eomprese care sunt confectionate
in Y. Oxigenul se msoar cu o celul chimic cu reactie cu llj UIOrul ullui ablon i a cro r "tara" este cunoscut.
lent, montat in ramut inspiralor al sistemului respirator.
Toate compresele u tilizal~ in plag sum pe rnd cntNumai fuma DATEX are un senzor deOZ paramagnetic
rite i. in compara\ic cu "tara", se poate afla cantitatea
cu rspuns mpid, care poate fi monlat in serie cu senzo- de snge pe care o contin. La aceasta se adaug sangele
rul pe infraroii .
msurat n aspiratoare. Cnd plaga este splat i nu
Monitori7..area gazelor sanguine se poate face din
tears cu comprese, se scade din vorumul din aspimtor
eantioane de snge recoltate prin punelie sau din linia
....olumul de lichid dc s plare. cunoscut i el. Exis t i
~rteri~I, cnd este ~ontat un sis.tem de ~nitoriza~lcto~,~ colorilll,"lrice sau ~1~.t!~etrLqe de ~preciere a
II\vazlv a TA, ca I transdenmc, cu aj utorul unor
pleraerilordin eomprcse dupce acestea au losl splate
e!ectrozi speciali pentru PO;? i PC02. Exist i c!ectrozi
ntr-o main de s plat de dimen!iuni reduse. n orice
mplantabili de fonna unor catetere, care se introduc in
caz, nu estc bine a se face aprecierea pierderilor sanguine
sistemul arterial prin punclie. Se mai mAsoard i Sa02 ~mai pe baza unor impresii subiective.
intravascular, de obicei n sngeh.: atriului drept sau n (,~ b)Un alt elemcm obiectiv este .eresiune~~c n oascen .
golful vcnei jugularc (in neurochirurgie) pnneatctercu TraI a bolnavului sau. i mai bine, p'resiunca de ocluzie
fibr optic.
.
.
.
..
aCnpilarului pulmonar (Pqc~ atunci .cnd a fos t
Msurarea gazelor sa ngulllc I resplfatoru nu
'introdus i un cateter Swan-Ganz. TrebUIe meniontlt
servete numai la unnrirea nivelului lor homeostazie
ins1l faptul cii scde rea presiunii venoase poat~ fi mult
sau deviat, ci i la calculul unor alti parametri, cum ar fi
timp mascat de vasoco nstricia ce se instaleaz o dat
metabolismul momentan al bolnavului sau cel ccre- cu hipovolemia. Reflexul v3SQmatorestc in mod variabil
bral.
deprimal de diferite tipuri de anestezie. Atlesteziile care
utili zeaz substante cu efe':l.J?U1crnJc sil!!Q.'!!.l.s;Q.ll!i9
suprimrt aproape ~02-1]>1~'!.s~~on~_t~~C\ia, _a:i,a c,. i~

ASIGURAREA I-IOMEOSTAZIEI
HEMODINAMICE
Instalarea perfuziilor
Aceasta a fosl fcut inainte de inducie i este
una din msurile cele mai importante ale anestezici,
fapt pentru care insistm asupra obligutivit{ii efeendrii
manevrelor necesare de ct re aneslezist. Varietatea mare de catetere, necesitatea de a introduce cel puin un
caleter pentru msurarea presiunii venoase centrale i
manevrele cu dispozitivele dcmonitorizare, toate fiind
e lemente de care tine s i gurana actului anestezic, nu
pot fi lsate in sarcina personalului auxiliar. De sigurana i debirul liniilor de perfuzic poate s depind. de
multeori, vi aa bolnavului .

c~:-, ul~cesto:"[lpuri,, ~~~~e!We~ ~.l 1i.4fa~~

Pyc d

rezuTtatele cele mal reale II! _~..1.~l!.e_s,~ varmll i e ..Q.c

voiem$.-Oricum,PVCtrebuic umlrit, intruct chiar la
~ n;~urare obiectiv a pierderilor acestea nu pot li
compensate dect sub controlul r vc, pcntm a se evita
o sup r ancrcare sau, n c,a2ul unei vasop legii
medicamentoase, o subcompensare.

Compellsarea pierderilor
Compensarea pierderilor se face lnnd cont de faptul c bolnavul pierde in cursul intervenliei, pe lng
snge, i ap de evapOdre din plaga (500 mlJor.i la o
plag1l abdominal cu peritoneu dcsch i5). Compensarea
de ooz sc face deobicei cu soluii salinc(NaCl, Ringer.
Hartlllann), altemtind in pri egale cu sol uie glucozat
5% (pentru acoperirea pierderilor de ap). Volumul tic

---

Tehnici de anestezie general

solUli:. g!u~~_nu va d.p~U!l.__yotu!!1.U1 c.;>til1}i!Lal
so luiilor saline. Exist i solulii speciale pentru uz
peroperator cu osmolaritatc redusa.
Pierderile de snge sub 5QQ.. mi nu ~ .~~mpenseaz

nco~~iliilencare Htpreoperators-asi.!,lilltpes!~}_5_~o.
Pentru pierderi de peste 500 mi, repleia vole mic se
face pcroperator cu colgi.z.i.. de preferat_gelat~e sau
~i nu Dextrnn 70, care poate produce probleme de

hemostaz. La sfritu l intcrvenjiei, dup obinerea Wlei

~cmostaze stabile, ~e determm u~ Ht I , In con~IJ!.lle

..

421

cu ser fiziologic, ccntrifugare i, n fine, reperfuzarc.

Soluiile

de compensare

Pentru refacerea volumului de snge pierdut se

utilizeaz, pc scar larg. n primul rnd soluliil e

cristaloide (NaCI 0.9%, Ringcr, Hartmann), nlocuitori
de plasm (gelatine, hidroxielilamidon), snge integral
i mas eritroc i tar (cu indicai ile discutate mai sus). n
caz de administrare ~~~iv de ~~g~. tTe.~kdmi. I l' , I 'd
1
fi
f
' 'fi
b
n lS ro I lac on e coagu are, le ca rac1UnL , le su

fonTi."(fepfasm-proa!ip!?o.~~n.ie!a~ CI.Orurd 'de~~al~iu

I~ )lf~ta S~__~~!!!l~ sub ]~~.... se ~o~ !c lIufu;a

! gpentru liecare litru de snge ~Q.mi!l-is,\;Ilit i, la nevoie,
refacerea masci entroc.-!.tar ~J?!.I~adm lnlstrart:~ _~riia-sifiTorribOCiiar-.1 .
...eritrocite (mas eritrocitarj).
- - - -- Sngele integral se va utiliza numai n mod excepMonitorizarea hcmodinamicii
iona l , avnd in vedere multiplele riscuri deimunizare,
Monitorizarea hemodinamci este obligatorie clinic,
imunodepres ie i transmisie de boli infecioase. n
cel puin tens i une~c:.ri aI i frecvena card i ac, iar
funcie de posibi l itti, se poate face o provizie preopcraaparativ E<Xr i Sa02. Tensiunea arteria l invaziv..prin
toriedin sngele propriu al bolnavu lui (autotransfuzie)
cateteri7..area artere] radiale sau femuraJe, este ind i cat
cu sange conservat sau congelat.
n toate interve n i i l e in care se prevede posib ilitalt!!I
Limita de 30%esle o limit arbi tra r, bol navii cu o
aparitiei
unor pierderi mari de snge, la politraumatiza~,
conditie general bun pot suporta cu uurin! nivele
la
bolnavii
cu probleme cardiace speciale; la multi dintre
chiar sub 25%. rar conseci ne asupra evo l uiei lor, in
acet i bolnavi este indicat chiar introducerea unui
schimb bolnavii cu tare circulatorii, aterosc!erosi, cu
cateter Swao-Gan:r->; pentru a se putea monitoriza POCP
cardiopatie i schemic, cu tulburri de circulaie cerebrai De i/sau le. Din datele astfel culese se pot apoi
Isum deosebit de periclitali. nu numai de hi povolemie,
rezisten\-C1e n c irculaia periferic (RVS) sau
calcula
ci i de o cantitate redus de hemoglobin Recent, a
pulmonar (RVP), date care, completate cu calculul OPI
fost in t rodus in practic utilizarea nlocuitoarelor de
DT intraventricular, cu calculul timpilor sistolici (dWIa
snge, solutii conlinnd macromolecule din hemo+
fazei
izometrice/durata fazei izolonice, care la cre tere
globin prelucrat, solUii care pe l ng efectul volemic
peste
40% denot o scde re a fortei de contractie
persistent pn la 36 de ore. au i calitatea de a fi foarte
miocardic), pem\it o apreciere obiect i v a condii il o r
bune transportoare dc 02 i avantajul de a avea cal iti
de curgere deosebit de favorabile, ceea ce le face s din h emodinamic, in vederea lurii unor msuri de
corectie adecvate.
poat ptrunde in sectoare ale c ircula iei inaccesibile
Mai recent, monitori:z..1rca electron i c a fost comhematiiHor.
pletat de monitorizarea imagistic., mai ales prin eSQ.iIDl:.
Recuperarea sngelui pierdut
tia transesofagian a cordului, care poate da o serie de
Recuperarea sngelui pierdut este o tehnic ce are
infonnatii nu numai asupra aspectului anatomic de fimcca scop evitarea sau diminuarea volumului de snge
liooare a cordului, cum ar fi anomalii de contracie ale
heterolog transfuzat. Recuperarea se poate face i n
peretelui ventricular (avnd se mnificaia unei suferinte
afara slii de operaie, in urgenl , unde are indicai i n
regio nale miocardicc, de cele mai multe ori de origine
caz de hemotorax i uneori hemoperitoneu. Pentru reische mic) sau defecte de funct ionare ale unor valve,
cuperare se utilizeaz seUlri speciale de drenaj toracic
ei i asupra uno r date funcionale. Astfe l, se poate
respectiv abdominal, dotate cu tot instrumentarul
aprecia gradul de umplere ventricular, indirect prin
presiunea telcdias!ol i c, debitul cardiac, fracia de
necesar efecturii punctiei n condiii sterile i
ejccie ventricu lar.
colectarea sngelui n flacoanc spec iale coninnd
anticoagu lant. In suia de operaie, recuperarea se face
n neurochirurgL<:, monitorizarea hemodinamic
trebufe-s cuprind i monitorizarea dopl?krAyASelor
cu aparate spec iale, care penui l aspirarea din plaga a
mari, pentru detectareadlil' iTn~p a unor evenruale
sngelui, stocarea temporar pe anticoagulant, splarea

422

Anestezie clinic

embolii gazoasc provenite din sinusurile sau vasele

venoase cerebrale deschise chirurgical .

ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
TERMICE
La toate homeotennele, i la om, temperarura organismului constituie o constant homeostazie de cea
mai mare i mportan. Ea este men i nu t constant de
mecan isme neuro-humorale controlate de centrii
termoreglator! din hipota lamus, mecanisme le de
asigurare a genezei de cldur, prin creterea metabolis
mului, n special la nivelul muchilor (frison), dar nu
numai, i din mecanismele care regle az pierderile de
cldur, in pri ncipal irigaia cutanat. Vasod il ataia
produce creterea pierderilor de cldur prin iradiere i
eventual convec i e, iar vasoconstric i a le diminueaza.
Mai intervine i transpiraia care crete pierderile de
cld ur prin cvaporare. in timpul anestczici, mecan is~
mele fiz iologice de tennoreglare sunt parial sau total
afectate de ctre anestezicele administrate bolnavului.
n acest fe l, acesta este expus varia ii lor tennice ale
mediului nconjurtor.
De cele mai multe ori, temperatura mediului se
s itueaz mai mu lt sau mai puin sub temperatura
organismulu i, ceea ce face s existe o te n d i n de rcire
a organismului in majoritateayazuri....!gx:. Numai excepia
-Ilai, vara, m sli flr aer condi i onat, tem peratura se
apropie foarte mult de cea a organismului, o egaleaz
sau, n mod excepionaJ , chiar o depete. La interveni~
ile de lung durat cu abdomen sau torace deschis
este deci indicat i urmri rea temperaturii bolnavului.
Pierderile de c ldur se produc la bolnavul anestezia! pe toat suprafaa tegumema r incomp let
protejat, dar mai ales prin iradiere i evaporare la nivelul
plgii operatorii.

Mijloacele de

meniner e

a temper aturii

Mij loacele de mentinere a temperaturii constau din

protejarea bolnavului mpotriva pierderi lor necontrolate
de cJdur i, la nevoie, chiar la aport tennic. Protejarea
se face prin acoperirea bolnavului cu cmpuri, dar cel
mai bine cu o folie meta li zat tennoprotectoare. incl
zirea cu saltele electrice sau sticle cu ap cald, util izate
de multe ori, poate duce la accidente prin arsu r n
condiii de vasoconstricie prelungit. Dispozitivele

moderne uti U zeaz perne cu aer cald alimentate de un

tennoge nerator, cu care bolnavul este nvelit n por
iunile corpului neinteresate de intervenlia chirurg i cal .
Utilizare.1 saltelelor tennostatate cu lichid este mai puin
recomandabi l pentru nclz i re, d in aceleai motive ca
i la saltele le electrice (n orice caz, temperatura li ch i~
dului nu trebuie s depeasc 35-36OC), n sch imb
pentru rCire pot h utilizate cu succes. Pericolul sistemelor de ncl zi re apare atunci cnd debitul de c ldur
al sistemului depete capacitatea irigaiei cutanale
de a prelua. aportul.

Monitorizarea tcmpcraturii
Monitorizarea temperatur (vezi Capitolul 22) se
poate face cu sonde termice, dotate cu un cap
tennosensibil cu tennistor, sau rezi sten la nivelul
conductului auditiv extern sau esofag. Important este
gradientul de temperatur, ntre temperatura central i
cea pe ri feric. Un gmdient mare dovedete un grad de
vasoconstrictie, care. Ia rndul su , este expresia unei
ancstezii insuficiente.
Hipotennia peranestezici este deosebit de pericu.
loas la copii, dar poate greva evoluia postoperatorie
i la adul i . Hipertermia peranestezic a p rut brusc,
sugereaz apari ia unei hipertermii maligne, condiie de
gravitate ex trem, care necesit o terapie imedi at .

POZIION AREA

PE MASA DE

OPERAIE

Nefiind total responsabilitatea anestezisrului, acesta

trebuie s controleze executarea co rect a poz i ionri i
din punctul de vedere att al actului chirurgical, ct i
din cel al securiti i bolnavului. Diverse acte chirurgicale
care se execut pe diferite sectoare ale organismului
necesit cele mai variate pozili i de aezare pe masa de
operaie. Aceste poziii sunt princip ial dic tate de
chirurg, care alege modul cel mai convenab il de
aborda re a leziunii. Anestezistul, n schimb, trebuie s
asigure executarea corec t a pozi i onri i , care trebuie
s lin seama de mai multe criterii:
-\. s existe o bun conten i e a bolnavului care s
impiedice de plasarea acestuia in timpul interveniei;
.~ s asigure o poziionare i fixare co rec t a elemen
telor aparatului de anesteze (tubulatur, pies n Y) la
capul bolnavului i nu la elemente ale mesei de operaie ;

Tehnici de an estezie gelleral

.,-\ s asigure o pozitionare corect a membrelor, mai
ales a celor superioare, care nu trebuie s fie niciodat
in pozitie de hiperextensie;
.... s fixeze eu sisteme sigure elementele sistemelor
de monitorizare i perfuziile montate anterior pozitiC}nri i ;

~ s- i asigure, dup situatie, posibilitatea unui

abord rapid a l capu lui bolnavului i a unu i loc
suplimentar de montare a unei perfuzii (de obicei la
nivelul piciorului, vena t i bial anteri oar);
-\s se asigure de inexislenJ3 unui contact direct
ntre bolnav i elementele metalice ale mesei de operatie,
mai ales cnd se ut il izeaz bisturiul e lectric i masa este
pmntat;

-4 s3 asigure prot ecia

necesar.

tennie

a bolnavului,

dac

cons i der

ALTE PROBLEME: EXCREIA,

NECESARUL METABOLlC,
ECHILmRUL ACIDO-BAZIC,
MONITORIZAREA FUNCIEI
CEREBRALE
F uncia

exc rctorie

Printre alte elemente care trebuie monitorizate, mai

ales n interventiile cu d ura t mai l ung i afectnd
organe vitale, este i functia excretorie. Monitorizarea
se face de obicei prin unnrirea diurezei. Plasarea unui
cateter vezical devine deci o nuin pentru astfel de
cazuri. Excreia urinar este monit orizat fie vizual
macroscopic pc sisteme de colectare gradate (exist
seruri speciale cu pungi de I litru i vas colector gradat
de 100 mi), fie prin sisteme electronice care pennit
unnrirea nu mru l ui de picturi sau a grcut:i\ii n grame
i fraciuni ale volumului de urin din pung. Desigur
c, n chirurgi!! urologic, se poate face i o monitorizare
a pierderilor de snge pe calc uri nara, prin d07"area Hb
din urin care uneori poate fi foarte i mportant.

Echilibrul acido-bazic
Monitorizarea echilibru lui acido-bazie se face pe
dc snge prelevate din linia arterial sau
prin punctie arteria l pereutanat, cu ajutorul aparatelor

ea nti oanc

corespunzAtoare.

&e. [- ~ 'J -+'hJ

Functia

423

cerebral

Mon itorizarea funqiei ce reb r a le se face in

prezent prin 2 sisteme: EEG prelucrat i Potenlia!e
~vocate (auditiv sau somato-senzorial) (vezi Capitolul

22).

TREZIREA
Pentru trezirea din anestezie sunt organizate. in
unele ri, obligatoriu prin lege, s l ile de trezire (vezi
Capitolul 24). Acestea sunt uni t i a le seqie i de
anestezie care funcioneaz1i numai o perioad li m it a t
de timp n fiecare zi, inoncecaz 1-2 ore pcste programul
sl i lor de operaie. Slile de trezire sunt dcstinale primirii
bolnavilor operati care. dup recuperarea integra l a
fun Ci ilor vitale, pot fi Inlllsporta i pc secia de chirurgie. Ele sunt diferite de sec)ii le de terapie posloperatorie
n care sunt primiti i t rez i i bolnnvii care au nevoie in
posloperator de ingrijiri sau monitorizare deoseb i t.
Trezirea pe masa de opera )i e este o operai e care
consum prea mult timp din timpul de exploataTe al slii
de operalie i este de altfel privit ca periculoas ,
deoarece pennite transferul bolnavului in secia de
chirurgie ntr-un moment cnd este expus celor mai mari
riscuri. Din acest motiv, mu l i anestezit i rein bolnavii
" trezili" n preajma sl ii de operaie pentru :t-i putea
supraveghea in c o perioad de tim p. M su ra este un
expedient a crui efic i en! este rela t iv. Bolnavul trebuie
dus in sa la de tre zire sau in saloane de terap ie
postoperatorie de anestezistul care i-a ad ministrat
anestezia, care execu t toate msuri l e necesare trezirii
din anestezic, stabilete necesi tatea eventual de
mcnlinere sub venti l aie control at, prescrie msurile
de analgezie postoperatorie i continu procesul de
monitorizare exeeutat in cursul interventiei. Atunci cnd
consider oportun , pred bo lnavul personalului
pemtanent al camerei de trezire.
Trezirea din anestczie este o p roblem destul de
comp l ical. Trezirea din narco7. este de fapt un proces
farmac ocinetic n care fi ecare din medi camentele
administrate in perioada inducici i meninerii sunt
pe rnd eliminate sau metaboli7.ate, nivelul concentratiei lor plasmatice scznd sub nivelul eficient clinic. Procesul de trezire este deci dependent de o scrie
de factori ca: solubilitatea n ap, snge i grsimi
a substanlci respec tivc, volumul de dis t ribuie,

Anestezie clinic

424

modul de metabolizare i eliminare. Toale acestea

determin viteza cu care nivelul conccntroliei plasmatice
a medicamentului va ajunge sub valoarea activ. Scderea sub aceast valoare a conccntratici nu semnific
neaprat i disparitia complet li efecte lor sale.
Medicamentele au efecte sesizabile i la concentralii
subliminare, fapt care face ca, i in conditiile unei aparente "treziri" a bolnavului, acesta s nu fie integral
recuperat din punctul de vedere al perfonnan\ei sstemelor sale de reactie i control. Se pune dec i. in primul
rnd, problema stabili ri i unor criterii obiective care s
indice un grad suficient de recuperare a reflexelor de
protccie i ale funclie i respiratorii i hemodinamice.
Redmma i josscalaA l drcnc(TabeI 21.8),alcreisco r

ma.xim este de IOunitp i minim de l unitate. Extcmarea

nu se face dect dup atingerea unui scor de 10.
~ Trezirea din anestezia illhafatorie se face prin
reducerea concentraie i de anestezic volatil sau chiar
suprimare~~~!~!.~ admini!~J~. Momentul ales

pentru aceasta este in tunelie de fannacocinetica ancstezicului cu care s-a lucrat. Pentru anestezicele cu cinetic rap id este necesar, nainte de oprirea administrri i
agentului volatil, injcctarea unei doze de analgetic, de
preferint din cele cu utilizarepostopemtoric (dipidolor,
pctidin. tramal etc.); perfuzia de remifentanil nu se va
opri dect dup administrarea analgeticului de lung
durat . Relaxanrul se va antagoniza (dac estc neaprat
necesar i dac intr n obiceiul anestezistului) numai
dup temlinarea int erve niei, n funcie de tipul de
relaxant i de distanfl dintre momentul ultimei injectri
i sfritu l interveniei sau cel mai bine n functie de
raportu l 1/4 a TOF (>50%). n cazul utilizrii de
analgetice opioide. se va avea in vedere durata de
actiune a acestora, precum distanta de la ultima
injectare, dup care se VII decide asupra necesitlii
administrii unui antagollist (pur sau de tipul agonistantagonist) sau a continu6ri i respiraiei controlate piln
In tenninarea efecmlui acestei suhstanc .

('ilOI{Gri! <;.iI'YCJI)

Tabel 21.8 Criteriile Aldrel1e pentru 3precierea "trezirii" din aneslezie

-.
4

[mtdiat
Ac!jVjtw m!oric
Capabit s mi~te voluntar
"u [;o comand
. 4 ulremili[i
. 2 extremi"ti
- Imn ic

30 min.

40 min.

I ""

T~nliv

I
O

I
O

TA
p;rC: 0 I'c:r.lIoric:
TA <: + 20~O mmllg dc:c:1
2
TA preopculloric:
TA < 50 mm Hg decl TA prcoperatorieO

Res[liralie
Capabil s inspire profund
Dispnee, amplitudine
Apnce

redus

Clrculali~ TA < + .~~!:!1L~l

~ .-i.tarca

_~

min.

i s N~cascil

IS

I
O

2
I
O

de constientil

T~n deplin

Rilspundc 1:. comlndj

Nu rlspundc

Cu[oarea_
Normali
Palid
CiQnotic
Total

Te/miei de anestezie gen eral

Trezirea din anest~iile cu ollolgezice solubile se
face prin reducerea dozelor de substan\e injectate spre
s frtul intervenliei i oprirea administrrii la o distanf
convc nabil de ultima sutur (dac este previzib i Il).
FiL"Carc din medicamentele administratc (hipnoticc,
relaxantc, analgetice) are cinetica sa proprie, care rrcbuie
cunoscut din experien\ personal sau din literatur.
in fun clie de durata sa de aqiune, de cJearance, de
faptul c se acumuleaz mai mult sau mai pUlin, de
liposolubilitate, de spatiul de distribu\ic, curba de
eliminare este o e:\ponenlial mai abrup t sau mai

425

fiind un gest medical de intervenie major, cere i ea,

ca toate evenimentele ce se defoar n decursul su
s fie nregistrate n timp real, adi c aproape concomiten! cu desf u rarea evenimentului. Pentru aceasta,
ncde la inceputurile anesteziei au fos t imaginate fie
speciale dc protocolare a evenimentelor din decursul
procedurii aneslezice. Aceast inregistrare a tuturor
evenimemclordin decursul anesteziei are, de fapt, Illai
multe scopuri()reprezint, in primul rnd, un act dc
memorizarepedumtscurt aevenimentelor(manevre,
inj ectri . doze, pierderi de snge, aspiraJie, evenimcnte
prelungit. Folosindusepro gramedefannacoc i nctic,
operatorii cu impact asupra anesteziei i mersului
se pot prevedea duratele de eliminare n func lie de bolnavului), evenimente care constituie r~re pentru
rei njectri i se poate ast fel determina i programa
comportamentul ullerioral anestezi stul ui(1Jeprez int
momentul opririi administrrii. Utilizarea acestei metode apoi un document ti intific care, prin pre h~~re, poate
este preferab i l metodei de antagon izare obligatorie a duce laconcJuzii privindprnctica ulterioa~onstituie
fiecrei componente a structurii modelului de anestezie.
un document medico-Iegal, mrtu rie a corectirudi~i
Disputa dintre aprtorii i adversarii antagonizrii a actulu i anestezic n caz de proceduri n justitie~
fost justificat numai atta timp c.!it toate medicamentele constituie un document statistic care permite evaluarea
care erau la dispozi tia an e~te7itilor aveHU durotll de )!Ztivitli i unei secii, a spitalului sau a anestezistului;
aCliune mai mult sau mai pUin lung. n prezent, se <2.Jn fine, constituie un document financ iar, n conditiile
p<>ateplanificautilizareamedicamentelormraportdirect n care plata anestezistu lui se face prin aprecierea
cu durata i amploarea intervellJiei i, CUlloscnduse prestaliei.
Protocolul anestezic este linut de anestezist prin
profi lu l famlacocinetic, s se obin o trezire rapid. cu
un bolnav avnd su fic ie nt analgezic pcntru a nu nscriere ma nual a tuturor datelor preo peratorii, intra
fr isona i to t odat nefi ind foarte sedul. Trcbuie
i postopcratori i pe un fonn ular special conceput n
c unoscut totui fapl ul c pract ic aproape toate acest scop. in general . fia de anestezie cuprinde ele
medicamcntelesolubile utilizate in anestezia modern
mentele importante a le vizitei preanestezice, a le
(analgetice, hipnotice, relax3nte) au antagoniti. Astfel. inductiei, menlinerii i trezirii bolnavului . Pe parcursul
opioidelc dispun de antagonjst puri (naloxon. n!!l!rk anesteziese noteaz toale datele de monitorizarecl i nic
~n)i de~agoniti - anUl.gon i t i (nalorli n, pcntazocin,
i paracli nic ob i nute de la bolnav (cel pUlin TA. AV,
.n a lb ufin , butorfanol) ; dintre hipnot icc, pentru
nurnrde respiratii, mai recent i 5a02), medicamentele
bcnzodlflzepmese administreaz f1umazcml, iar pentru
i dozele injectate, anesteziccle volatile i gazoase
rcla:\antccornpetitiveanticoliestcrazke (neost igm in."" :"; tJ.tiliza te cu concentratii , metoda de menlinerc a ci i
pi ridostigminl. Antagonitii nu trebuie utilizati pcnw
respiratorii ( masc , pip faringian. m asc laringian,
a produce anularea unui efect intens a l medicamentului, in tubatie trahcal, separatie bronic etc.), tipu l i
ci numai pentru grbi rea dispariiei efectului deja
parametrii ventilatori (respiratie spontan, con trolat
diminuat i pe cale de disparilie. Un argument pcntru
manual sau mecanic), pierderile sangui ne i modul lor
utili zarea numai exceplional a antago n itilor este de compcnsare, alte perfuzii administrate, momentele
durata lor sc urt de aCliune care poate s nu acopcre
importante alc opera i ei etc.
intcgml curba de eliminare a medicamentului inilial,ceca
intruct inerea corcct a protocolului poate fi
cc produce o reinstalare a efectului.
mpiedicat! de anumite even imente acute, care cer
interventia anestezistu lui, fapt care poate duce la
incorecta inregistrare a unor dalc, a aprut tendinta
PROTOCOLUL ANESTEZIC
introducerii sistcme lor automate de protocolare pe
ordinator. Exist programe specializate care crceal1i pe
Ca in toate acte le medicale, practica co rcct ccrc
ecran fi a de anestezie cu ajutorul datelor preluate
linerca unei evidente stricte a tuturor procedurilor de
diagnostic i tcrapie executate bolnavului. Anestezia automat dc la monitoare, la care se adaug datele, mai

h.

416

Anestezie clinic

ales cele privind med icaia i dozele, care sunt introduse

manual de anestezist. n ceea ce pr i ve te subs tancle
administrate cu inj ectoare electrice, acestea pot fi i
ele nregistrate automat, ca i datele fu rnizate dc
venti latorul aparatului de anestezic. Dalelenrcgistralc
in cursul anesteziei sunt stocate la nivc\ul scrvcrului
central al spitalului i sunt accesibile mpreun cu toate
datele bolnavului.

BIBLIOGRA.F1E
1. Aca10vscbi 1, Alexianu D, Bacalbaa N, Bucur D, Cardan
E, Dobn:: A, Dumitriu P, Popescu- Ncgoieli S, Jloraicu
O , Simionescll R. Riscuri i erori in anestezie terapieintt"l1.~iv. Ed. Medical!. Bucuret i, 1982: 1-641.
2. Alkinson, RS, Ru snman OB, Lc:c: JA. A Synopsis of
Anaesthesia. Wright, Srislol, 1987: 387-444.
1 Bcnad R, Schaedlich M. Grundriss der Anacsthesio1ogic.
VEB Verlag Volk und Gesundhcit. Berlin: 1980: 1279.
4. Bouchet du N.Les Agents utilises dans l'ancsthesie par
inhalation. n: LAncsthcsie. Bouchct du N (n::d.). Ed
MasSOD Co, Paris, 1945.
5. Ciobanu M. Cristea 1. Ghid de anesteziclUflmare. Ed.
Medical, BucUfCti, 1972.
6. Cristea 1, Ciobanu M. Noul Ohid de Anestezic TerapieIntensiva. Ed. Medical, Bucun::ti, 1992: 1-895.
7. Dt" Castro J. Viars P. Utilisation pratique des analge.
siquc:sceulmux en a.nesthCsicet rearun13tioo. Ars Medici
& Nouveautk Med icalcs, NivellC:S, 1968: 1-228.
8. Filipescu Z, Bej .. n L. Anestezia prin inhalalie. Ed.
Medical, Bucureti. 1957: 1-340.

9. Frey R, MayrhofcrO, Loc:nnecken S, Choll F, Ochm ig

H, Hossli O, Schostock r, Zind ler M, Holzer H, Haid
B, Feuerstei n V, Kueher R, Millly K, Ziim L, Stcinbc r
eithner K, Bergmann H, Sark J. Lehbuch der Anaes
th esiologie. Springer Verlag, Berlin, GO llingcn,
Hcidclberg, 1955: ' 803.
10. Henschcl W. AnaJgesie als Bestandteil der Narkose. in:
Opioidc in der Anaethcsic und Tumorschmerztherapie.
Henschcl. W.Muenchen (red.). Urban & Schwrlenberg,
Wien. 8altimore, 1995: 1 t 17.
II . lIugin W. AnaeSlhesia. Entdeckung, FortSChrill, Durch
brilchc. Editioncs"Roche3, Basel: 1989: 1-179.
12. Laborit H, Hugucna.rd P. Technique3Ctuellc de I"hibcmalioo. Presse Med icale, Paris, 1952.
13. Laborit H. L'Anesthesie Facilitee Par Les Synergies
Mcditamenteuscs. Ed. Masson, Paris, 1951.
14. Litarczek G, Tulbure D. Anestezia chirurgical. In:
Semiologie i propedeutic chirurgical. Bancu EV (red.)
Ed. MedicaI. Bucureti, 1989: 288-423.
15. Litar<:zek G. Vizita prcopcrotoric i preanestczic .l.n:
Terapia pre-, intra Si postoperatorie a bolna vulu i
chi rurgIcal. Proca E, Litarczck O (red.). Ed.Mnlicat .
Bucureti, 1998: 2830.
16. MillcrRD. Anesthesia. Ed.a4-a. Churchilll..ivingstone.
New York. 1994.
17. Rcpstcin R, Friedgood CE, Solomon N. A tech nique for
the production ofhypDthcrmia. Surgery 1954; 35: 98103.
18. Viars p. Ros.signon MD. Si l' Anesthesie m 'ctait con tfc.
Dept.d'Anesthesie-Reanimation GH PitieSalpctriere,
Paris, 1997: 1-404.
19. Viars P. AneSlhesie, Reanimatio n, Urgenccs. Vo!.3 Universite Paris VI Medecins du Mondc, Paris, 1994.

22. Monitorizarea

intraanestezic

COllstautin Bodolea

'~onjlorizarea reprezint procesul prin care aneslc:

~I_~~,?~.!J!_e,,!al\J_~az ~_ .~~.Q..Qoten1inle

embleme fl~io l og,iE~~p~~.n ti.!ll2~ _;!!).~~~te.zi_~i_:

Termenul monitorizare prov ine de [a verbul latin
"manere", care inseamn a supraveghea, a avertiza.
Tntimpul ingrij irii perioperalorii, i nu numai ,

monitorizarea implic reali zarea a patru elerne.nle:

obervare i alCOlic,.. posibilitate de instrumentare,
disccmamnt n interpretarea datelor iKapaci ta tc de
iniliere a unei te rapii corective.

Monitorizarea este un aspect esential al actului

anestezic . Pe de-a parte, siguranla pacientului este
imhuntl il prin monitorizare operaio n al dublat de
o judecat cl in i c limpede, iar, pe de a l t parte, este
diminuat potentialul accidentelor anestezice grave
cauzatoare de leziuni ireversibile sau deces.
Aparatele pentru monitorizare cresc abilitatea
3ncstczistului in elaborarea unui r spuns terapeutic
deoarece monitoarele electronice realizeaz msurto ri
repetitive, mai rapide dect cele ale omului, sau ch iar
continue, degrevnd anestezistu[, penn iJndu-i s
ctige timp n judecata actului terapeutic.
Pede alt parte, folosirea unor monitoare electronice
orict de sofisticate sau comprehcnsive ar fi, nu
nlocu i ete necesitatea ca anestezistul s posede
deprinderi cl inice temein ice care s- i pennit s obin
date importante la inspec\ia, palparea i auscultatia
pacientului.
Monitorizarea poate fi ~v, minimal invaziv
sau nein v azv . Monitorizarea invazi v supune
pacientul la riscurile unor co mp li ca i i legate fie de
initierea, fie de continuarea actului monitorizri i (ex.
cateteri7.-arca arterei pulmonare). De aceea anestezistul
trebuie in penn:men s pun n balana j udec(ii sale
potentialul risc al mon itorizrii invazive, cu benel1ciile
culese de pe unna actului de monitorizare.
Standardu l pentru monitorizarea anes t ezic a fosl

stabi lit de ctre Societmea American a Anestezit i lor

(ASA) pentru prima dat n 1986, iar astzi funqi oneaz
dup o mbunt ire adus printr-un amendament (25
octombrie 1995).
Acest standard care cuprinde dou nivele, s ta b i let e
gradul de importan, frecvena msurtorilor, gradul
de integrare a judec i i clin ice co rel at cu experiena i
nivelul calificrii profesionale, factori care pot i nfluena
aplicabi litatea i /sau acu ratetea rezultatelor procesu lui
de monitorizare.
StaI/dan/III I reclam prezenta in permanen a
personalului calificat n desfurarea actulu i anestezic,
apt s monitorizeze pacientul n permanen i capabil
s modifice cursul anesteziei pe baza datelor care decurg
din observaia clin i c sau m onitorizare, sau pe baza
rspunsului pacientului la modificrile dinamice induse
de actul chirurgical sau administrarea de anestezice.
Standardul Il i focalizeaz aten i a asupra
i mportanei evaluri i cominue a oxigenrii, vent i laie i ,
circu l a i e i i tempera turii pacientulu i. Standardul Il
impune aplicarea wmiiloarelor msuri de monitorizare:
Q)Uli iizarea n anestezia general a unui analizor
pentru oxigen prevzut cu posibilitate de alannare la o
concentra\ie sczu t a acestuia.
g) Evaluarea cantitativ a oxigenrii sngelui n
Ime!lI oricrui tip de anestezie.
Q) Asigurarea permanenlli a eficienei ventilaiei prin
observare clinic, monitorizare can titat i v a volumului
curent i capnometrie, de preferat in timpul anestezici
generale.
@Asigurarea prezenleiuneicircu laii adecva te prin
inregistrarea pe rmanent a electroca rd iog ramei i
detenninarea presiunii arteriale la un interval de cel pUlin
5 minute. n timpul anesteziei generale, investigarea
functiei circulatorii necesit evaluarea ca li llii pulsului pri n me toda palpatorie, au sculta to rie sau
electron ic.

428

Anestezie clinic

fi) Evaluarea e ficientei intubaliei traheale prin

identificarea cal itativ a bioxidului de carbon n gazul
expirat. Pentru anestezia general este recomandat
capnografia sau detenninarea concentraliei de bioxid
de carbon end-expiratorie.
,:) Pc durata oricrei anestezii, msurarea tcmperaturi i trebuie s fie pos i bil.Cnd mod ifi crile de
t em p e r atur s un t intenio n ate sau antic ipate ,
temperatura corpu lui trebuie nreg i st rat cominuu.
MONITORIZAREA FUNCTIEI
HEMODINAMICE
Monitorizarea tensiunii arteriale
Contracii le ntmice ale ventriculului stng genereaz
o pres iune pulsati ll'i anerial , astfel nct vrful de
presiune este inregistrat ca tensiune ane ria l s istolic
(TAS), iar presiunea intraanerial din timpul rel axrii
diastoliee ca presiune anerial diastolic (IAD).
Presiunea pu lsului eSlc diferena din tre presiunea
sislolic i d ias tolic, iar tensiunea anerial medie
(TAM) se poate d etermina prin formula: TAM=
[TAS+2TA DV3.
Factorii care infl uenteaz in mod dinamic (btaie cu
b t aie) tens iun ea 3rterial sunt reprezentai de
elasticitatca arborelYiartria l ~ debitul btaie, debitul
-~rdiaci re;Stenta va;cula~~riferic.
.Mrimea. fonna i caracterul transmiterii undei de
presiune de-a lungul artcreloresle n relatie cu dinamica
fluxulu i pulsati i, acceleraia. i dece leratia coloanei de
snge, ~a, elastiCitatea arterelor i impedanla
vaselor care co nlToleaz flu xul sangu in regional.
M rimea presiunii arteriale difer n funci e de locul
unde se d ctc rmin , cunoscndu-se c, in timp ce TAM
scade dinspre oo rt SDn:..mk.[~.rW;r:ice, TAS crete
spre periferic datQrit cooservrj j cncr~.
arborelui ancrial.
Metodele de de terminare a tensiunii arteriale pot fi
neinvazive (palpare, auscultalie, Dopplcr osci lometrie,
tonomcrrie, pletismografic) i invazive prin eanulare

7lJI: Ji!S

' Y'i
1f
,

,~

arterial.

~ 'Msurarea

ncinvazv

a presiunii

arteriale
Reprezint o indicotie abso l u~ de monitorizare in
anestezia regional i general:-Tip ullehnicii alese sau

frecventa determinrilor depind de condilia pacientului

sau tipul intervent iei chi rurgicale, ce l mai frecveQt
r~urgndll-se la msurarea auscultatorie la fiecar~
mmute.
lvfsurarea

priIt palpare

Dup localizarea pulsatiilor unei artere periferice (cel

mai frecven t anera radi al) se um fl maneta tcnsiometru lui pnllia d ispari ia pul saiilor, apoi se dezumfl
intr-un ritm de 2-3 mmHg per btaie . Valoarea tensiunii
sislolice se ci t et e pe manometru in momentul
perceperii pu lsatiilor arteriale. DezavallIajul metodei
const in subevaluarea lensiu.!lii sistolice, imposibilitatea determ inArii tensiun ii diasto liec i a celei

mediI.

Msurare

-----

pritt auseu/tarie

Comprimarea arterei cu o presiune egal cu valoarea

celei dintre TAS i TAD induce o curgere i ntmarteria l
turbulent ca re in momentu l auscultaiei cu un
stetoscop plasat sub m ancui rea li zeaz zgomo tele
Korotkoff. Valoarea TAS coincide cu momentu l
perceperii zgomotelor, iar valoarea TAD cu momentul
d is par i ~ i ei zgomo telor Korotkoff. La pacien ii
hi pertensivi se descrie uneori aa-zisa ',:saur auseul!ll~" , care const n lipsa pcrceperl zgomotelor n
intervalul dintre TAS i TAD i deci o evaluare fals
sczut a citirii. De asemenea, zgomotele Korotkoff nu
pot fi auscultate n timpul episoadelor de hipotensiune
sau vasoconstricie periferic marcat.
Msurarea osciiometric

J<
- 75
vr
/"'"
.,> -

''lI'
PuIs.1iileaneriale produc oscilatii de m ic in lensitat~

n maneta umflat, cnd presiunea di n manet se

apropie de valoarea TAS i de maxim amplitudine in
dreptul TAM . Oscilometre automate sau electronice
prevzute cu microprocesoare determin TAS, TAD i
TAM pe baza dceclrii intensiti i oscilaliilorartcrelor.
Aceste o.~cilome tre automate afieaz cu acuratee
valorile tensionale, dar comparati v cu msura rea d irect
din anera radiaUI ex i st'
7

:~~~:.~:~:~:;

, au capacitacare
tea de
au identificare a
generate de artefacte (m ic ri respiratorii,
compresiuni extrinseci a le manc te i ,extrasislo le
ventricularc,etc.) i sunt dotate cu man ete de mrim i
diferite care le pcnnit utilizarea la toate grupurile de
vrs t.

Monitorizllrea
Msurarea

Doppler

Sfigmomanometria Doppler se bazeaz pe

modificarea lungimii de und a unei emisii deultrasunete
la parcurgerea unei artere pulsatile prin c~~
c.:oloan de elemente ~_(hemari ;) o dati! cu
dezumfl area manetei. Poziionarea corect a senzorului
._----- ~deasupra arterel i util izarea unui gel cutanat care nu
pl."t1TIite intcrpunerea de aer este obli gatorie pentru
obinerea unui rc_zultat corect. Prin aceast metod se
poate decela doar valoarea TAS, metoda fiind uti l mai
ales la pacientii cu obczitate morbid sau ocai. O
mbuntlire a metodei Doppler consta n ataarea unui
cristal piezoelectric capabil s detecteze pul saiil e
laterale ale peretelui arterial aparute intre va lori le
tensiuni i arteria le sisto li ce i diasto lice.Aceste
instrumente (Artenosonde) msoar TAS, ct i TAD.

Metoda

tOlJom etrc

Tonometria arteria l detennin tensiunea arterial

cu btaie , prin plasarea umli senzor cutanat de
tip traduc lor deasupra unei artere super fi ciale.
nregistrarea continu a curbei de tensiune este asem
ntoare cu cea a curbei obinute n timpulmonitorizrii
invazive. Dezavantajul metodei const n artefactele
cauzate de micare i necesitatea frecvent a ca librrilor.
b taie

Metoda

pletismograjic

Pulsaiile

arteriale produc o cretere tranzitorie a

volumului de snge la n ivelul extremit1ilor. Un
fOlopleti smograf care conine o diod fotoemittoare
i o celul fOloelectri c, aplicat pe un deget detecteaz
~od i ficri l e de volum ale degetuilli si.ocmn CII pu.tsapi1e
.arteriale. D ac o manet de presiune depete
tensiunea sistolic pu l saii l e i creterea in volum sunt
suprimate. Aceste pletismografe pot msura cont inuu
presiunea minim necesar pentru a mcn\inc constant
volumu l degetului, iar o minipomp de aer controlat
solenoid modu l eaz rapid presiunea din balonaul
manetci. in acest mod, tensiunea arterial este afiat
bta i e eu btaie la valori comparabile cu detenninarea
invaziv. Utilizarea pletismogrnfiei pentru detenninarea
tensiunii arteriale este ineficicnt la pacienJii cu perfuzie
periferic compromis .

Consideraii

vazl'e de
Meninerea

clilJice asupra metodelQr "e,,

a tensiunii arteriale.

msurare

unu i aport adecvat de oxigen la nivelul

organelor vitale este un principiu esenial n timpul

ilJlraanes lezic

429

anesteziei. Din nefericire. utilizarea monitoarelor care

msoar perfuzia i oxigenarea organelor este compl ex
i scump, de aceea se con sider c presiunea a rte ri al
rmne un indicator important in aprecierea unei
circulalii tisulare adecvate. Modificrile in TAS sunt
bine corelate cu modificrile necesarului de oxigen la
lllvcr~m Lqf~r~inodifici1le"""TAD se !!W.esc de.'!!.t?d i ficri in calitatea perfuziei coronariene. iar TAM
reprezi nt "forta hidros tatic" in v irtutea c r eia se
~ealizeaz procesele de difuzie i filtrare. De asemenea,
presiunea medie (TAM) este un factor important n
stabilirea flu.xu lui sanguin (Q) n conj unci e cu rezistenla
vascular (R): Q:TAMIR.
Acurateea nregistrri l o r poate fi in fluenat de o
serie de factori: detectarea zgomotelor Korotkoffpoate
fi subiectiv, dezumflarea rap id a man.etei predispune
la subeval uarea tens iunii arteriale, palparea i
ausculta i a zgomotelor se real i zeaz dificil n condi i i
de pcrfuzie arterial sczut. Se recomand ca Ilimea
man.etei tensiometrului s fie cu 20-500/0 mai mare dect
diametrul extrem i ti i . iar mrimea balonulu i de cauciuc
incorporat in manet s nconjoare minimum 60% din
circu mferina extremitii. Valori fals crescute se
in re gis treaz cnd maneta este prea ngus t, cnd
manet.1 este aplicat prea larg sau msurarea se execut
cu extremit.1tea (b rau l ) plasat sub nivelu l cordu\ui.
Valori fa ls sczute se obin cnd se util i zeaz manete
prea late, cnd extremitatea se afl deasupra nivelului
cordului sau cnd dezumfl area se efectueaz prea rapid.

1)<Msurarea

invaziv a tensiunii arteriale

Indicaii i conlrabtdcaii

Determ inarea invaziv a tensiunii aneriale estc

in ( 1) tehnicile anestezice inSOlite de hipotensiune deliberat, (2) situa iile in care se anticipeaz oscila!ii largi ale tensiunii intraopcralor, (3) afectiuni severe
care impun neces itatca m surri i sau corectr i i
pemlanente a tensiunii i (4) la paciellJii care necesit
mu ltiple exami nri ale gazelor din sngele arterial.
Cateterizarea arterial trebuie evitat la pacienii care n
mod documentat nu prez i nt circu l a i e colateral sau
care prezin t insuficien circu latorie la nivelu l
exrremit i i respective.
in dica t

Tehnic i complicaii
Msurarea invaziv a TA se real izeaz prin cateterizare arterial. SeJec\area arterei reprez i nt primul pas,
deoarece pot fi cateterizate mai multe artere.

430

Anestezie clinic

Arrera radialii este cel mai fecvent catetcrizat

d~~e sUp;..r.fu;ia I i pi.Cz i!l1 fl ux sangnin

colateral. Totu i , la 5% dintre pacienli arcadele palmare

colater.lle sunt inadecvate. motiv pentru care se recurgc
in prealabil la erectuarea testului Allen.
Acest test simplu, dar a crui valoare nu este foan e
sigurl, eva l u eaz calitatea c i rcu l aiei colaterale asigurat
de anera u lna rn i const n comprimarea s imultan a
arterelor ulnar i rad i a l dup ce in prealabil s-a cxanghinat mna prin strngerea pumnului. Confinnarea
circulatiei colaterale este realizat de recolorarea pol icelui in mai pu)in de 5 sc{;. de la decomprimarea arterei
ulnare.
Calitatea c i rc ula i ei colaterale poate fi ev n luat i
prin metode pletismografice. Doppler sau pulsoxi1l1etrie.
,i . Ar/era ulnar se cateterizeaz mai dificil datorit
dispunerii mai profunde i aspectului sinuos.Nu se
t enteaz incanularca ei la aceeai mn la care anterior
s-a Punclion31 ~i anem radi~Il'i .
.;. Artera brahial este uor de identificat in fosa
antecubital media l de tendonul biccpsului . Abordu!
ei predispune la Jeziuni de nerv median.
.If. Arrera axilara se abordeaz la joncliunea muchi lor
pcctoral cu deltoid. Fiind in proximitatea plexului axilar
cateterizarea se poate acompania de !eziuru de nervi fie
prin traumatism direct. fie prin hematom compresiv, iar
n situatii rare, de aero sau trombembolii alecirculal iei
cerebrale n abo rdul art~re i axi lare stngi (fenomen
favorizat de sp larea sistemului sub presiune),
Artera femural ofer un acces faci l la pacientii
oca~, dar necesita utilizarea unor catetere lungi. Hemoragia l ocal sau ret roperito n ea l la adult i necroza
ascptic de cap femura l la copil sunt complica)iile cele
mai de temuI.

.f

,,'. Arlerele pedioas i tibia/ posrcriaar necesit

stabi lirea eficitnlei circulaliei colaterale Inainte de

c3teterizare. EstimeazA TAS la valori mai mari dect cele
reale: presiu;:;'ca sistolid'i este, de obicei,-cu 10-20 mmHg
'n;'i mar:c:IT cea dlasI01C3CUT3~ ~~Jis mai mic
decfpresUnea dm aon.
1 irrera remporalii .wperflcia/, ramura lIrterei
carotide externe. Nu se recomandli la cei cu bol i
carotidiene ocluzive sau boli cardiovasculare.
Sunt utilizate trei tehnici de cateterizare arterial:
(1) punclie arterial direct. (2) cateterizare asistat prin
ghid. (te~ic Scldin&.e r) i {jftehni~a de punclie

._- -----

- -"-

-_.'

!~n sfixiant -retra!:,Cre, Identificarea pu lsului arterial

este o cond iie necesarA fie c se rCOll i zeaz palpator, fie
prin localizare Doppler,
Punclia arterei radiale se realizeaz cu antebratul in
supinatie i cu mna In extensie pentru a se asigura o
bun expunere a arterei. Dup dezinfecia tegumentului
cu o solul ie a nti sc pt ic se realizeaz un punct de
anestezie cutanat cu 0,5 mi xi lin l%cu ace de 25 sau
27 G, deasupra loculu i vi itoarei punc)i i.n cazul
punc~onri i directe a arterei se uti l izeaz ace de 20 sau
22 G cu catelere de tef1on. nrtera fi ind inlercepta!.'\ dup
ce este fix at ntre index degetul mediu sub un unghi
de 45. Dup punclionarea arterc se reorienleazll. acul
la 30 fal de piele, se mai nainteaz2 mm n lumenul
arterei d u p care catetcrul este avansat peste ac care
se retrage.
Dac se utilizeaz tchnica Scldinger, dup realizan.oa.
punctiei arteriale se impinge ghidul flexibil prin acul de
punctle care apoi se tclJ'Uge, iar cale lerul este impins n
arter peste ghidul fl exibil.
Tehnica de punc)le transfixiant impl ic puncllonarca tran s fi x i ant a arterei cu acul i canula la captul
creia se afl o sering care conline ctiva mi li litri de
ser heparinat sau xi l in 1%. Dup ce s-a d ep it artera.
se scoate acul, se rcconecteazli seringa la canu l , se
asp ir uor cu pistonul seringii in timp ce canula se
re trage foarte incct. in momentu l reveniri i in lum enul
artcrial (fapt demonstrat de as p i rnia de snge anerial
n ser i n g), se injecleaz lenl continutu l seringii,
concomitent cu avansarea canulei n arter.
Cateterizarea arteri al, fiind un procedeu invaziv,
se i nso\e te de SQmplicatii. Dintre: acestea cele mai importante sunt hematomul, ischemi a datorat trombozei,
emboliei.!!istaie i~spas~"preh,;ngit, embolisrriLii
gnzos cerebral retrograd (antrenarea de ae r retrograd
prm sislememalconeciatc in timpu l spIri l o r rapide),
necrozelc cutannte, Icziunile de nervi, fonnarea de anevrisme sau fistuleartcrio-venoase i infeciill~'c.;~~~t

(II

G
(j;J

drrec~nCilerrCcoltrii repe~te d<u!r9~~yjne

sau a splri i repetatc ~Yresiul)_~. mai ales intr-un sistemde'olonitoriz;.e extins i prevzut cu mul)i robi nci.
Riscu l complicaliilor se dim inueaz cnd se utilizeaz
catetere de dimensiuni mici, se realizeaz o s p l a re
continu a sistemului cu ser heparinat (0,5- 1 unitate
per mi solulie sa lin) in ritm de 3-6 mllh i. binein)e1es.

Monitorizarea
cnd se respect regulile de ascpsie in timpul manipul
rii dispozitivului (recoltri de probe sanguine, schi mbri
de robineli etc.). Factorii contributori la producerea
complicali ilor sunt ateroscleroza seye,d, diabetul
~t i situa\ii le dcd~diac sczuf.

Comidera(ii clinice asupra m on itorizrii

invar.i\le a iensiultii arteriale
M su r a r ea cont inuA i ntraarteri a l a tensiunii
arteriale imp l ic utilizarea unui sistem de tuburi umplute
cu solutie sa l in prin care se transmite fOra de presiune
a undei pulsului unu i lraductor de presiune capabil s
converteasc energia mecanic n semnal electric.
Marea majoritate a transducerelor de presiune funcioneaz pe bazn princ ipiului cunoscut sub denumirea
conform cruia anumite elemente

"

aprrc~

este ,rr'plific,"c, filtrat

a fiat pe ecran sub fonna traseului de
presiune arterial . Acurateea nregistrrii de ct re
sistemul comp lex reprezentat de tuburi le umplute cu
ser i transducer poate fi influen lat de existenla a dou
fenomeneQ) fenomenul de amortizare reflectat de
JL~fic i entul '1 (zela) @frecvenan atura I.
Fenomenul de runortizare......!lexprim tcndinasoluiei
-C'l saline din tuburi de a frna micarea, illCT1ia sistemului,
~iar frccvcnll na!~ caracterizeaz tendi na sistemului
de a rezona, de a reverbera.
Fidelitatea nreg i strrii depinde de optimizarea
frecven lei naturale i a a m o r tizrii , cu in tervalu l
operalional de frecvene ntre care sunt cuprinse undele
presiunii pulsului.
O analiz de nalt fi del itate a nregistrrii presiunii
arteriale impune un spectru de frecven cuprins ntre
I i 30H z, deoarece frecve n a nati v a undelor de
presiune aneria l este ntre 16-24Hz. Prin unnare,
performanla sistemului trnductor este caracterizat de
limea spectrului de lucru a benzi i de frecve n .
Pe cnd detenninarea spectrului benzii de frecven
necesit echipament comp licat, determinarea frecvenei
naturale i a coefi cientului '1 se poate rea liza la patul
bolnavului prin formule matematice. Se apreciaz c
fi delitatea sistemului este o pti ~ cind .9!.~ l e ..i
tuburile sunt rigide, volumullichidului d in sistem este
~iiri, 'numrul d~robi'!.~i sau It!~~i SO!1.eCL~H.S!e

ill/raalJ estezc

43 1

supraestimezc TAS cu 15-30mmHg i s amplifice

~rtefac~le, i ~!..Eete re;Lexces i'!!...a~m.Ql1i zrji 11
subesti~IAS. Se esti meaz c TAM estemru rulin
afecta t de mod i ficri le de amQrtizaI.e..s.3.l.I..l"CZDoan.. (t1 = 0
Se admite c un coeficient de amortizare cuprins ntre ['71 '0,6-0,7 este optim. Preze na bulelor de aer n sistemul /
de msurare reduce frecvena natura l a transducerului .
Calibrarea di n a m i c a sistemului crete fide litatea
nregis trrii , in practica curent acest lucru real iznduse prin plasarea traductorului in dreptul atri ylui dr:p.l. _
pe linia medioaxi lar. Apoi se stabilete comunicarea
cu atmos fera prin deschidcrea robinetu lui i i se
"comandA" aparatului o calibrare la "zero."
Deo arece mu lte deciz ii terapeutice importan te
depind de msurarea invaz i v a tensiu nii arteriale,
anestezistul trebu ie s cunoasc limitele fizice ale
sistemu lui de ms u rare i erorile care pot surveni , iar
datele oferite de msurtori trebuie corelate cu condiliile
clinice, inainte de inilierea oricre i terapii agresive.

&- . .

nuc.

- ' n practica clinic, scderea amoni.:tii.n..ti.nd.c..s

Elecl roca rdiogra fi a

In dicaii i telmic

/fi ) Vs-

Monitori7.area ac t iv i tti i electrice a cordului este

obligatorie n timpul an es~ziei Ilt toli eacientih..lle: ..
existnd conlraindicalii. Alegerea derivaliei de nregistrare co nfer sensib ilitatea traseului electric. De
exemplu axul electric al dcri vaie i stand~ ~ fiind paralel cu atriile, ofcrd voltajul cel mai mare al un I '~!X-'I1lli te
diagnosticarea aritmiilor i a ischc.ruei de perete miocard ic inferior. Derivaia precordial V oS oblinut prin
plasarea electrodul ui in spajiul V intcrcostal pe li nia
axilard antcrioarn. permite detcctarc."\ ischemiei peretelui
anterior i lateral. De fapt. oblinerea unei dc ri vaii V oS
adcV"drate cste posibi l numai cnd se u t il i zeaz apaidlc
cu 5 canale. Dar se po."\te obine o derivaJic p rct:ordia l
V oS prin rearnnjarea c\ectrozilorunui aparat standard cu
trei canale prin aducerea electrodului de pe braul stng
precordial in pozilia cun oscut a electrodului V oS i
setarea aparatului pentru derivatia standard D,. La
modul ideal se monitori zeaz att d e ri vaia OII ' ct i
V s' Plasarea un ui clectrod esofagian ofer da te mai
exacte dect O" asupra unor aritmii, dar nu este unanim
acceptat. Electrozi i utilizai con in doruri de argint i
se aplic tegumentardup degrcsarea i aplicarea unui
gel care dimin ueaz TC7-sl cna electric a pieli i.
Consideraii

clinice

Mo nito riza rea i ntraa n cstezic d e rutin a

potcnlialelor electrice miocardicc permite diagnosticul

432

Anestezie clinic

in timputil a ischemiei miocardicc, aritmiitor, tulbW"rilor

de conducere, malfuncliei de pacemaker i a tu l burri lor
electrolitice. Aparatele recente prezi nt fa cilitatea de
ana l iz dinamic a morfologiei segmentului ST in scopul
detoctrii precoce a ischemiei miocardice. n mod special
se umlrete di namica segmentului ST in cazul unei
categori i de pacienJi eu ri sc :J, v rst peste 70 ani..
~ . antecedente d e hipe rtensiune arter i al..i chirurg ie
earotidian sau ~hirurgie coromuiWl!ij angin pectoral,
S. infarct miocardic sau al~ form de manifestare a
s.uTe n n.lei corQlli!!~.ne. Peste 1/3 din pacienii propui
pentru interve n ii rcpara torii vascu lare care prezint
isc hemi e preoperatorie (97% asimptomat i c) pot
dezvolta in primele 48 de ore postoperatorcomplicalii
coronariene majore . Setarea alannei pentru analiza
J/IJ Ltsegmentului ST se va realiza la VIorile de - l J.!!i!~I)!!L!.

/ULII ~~~emvelarc i 2m~ pent~upnl9~lare ~~zul

p~cienhlor cu 6Ql[ corona n an.

Anumite cond i ii patologice (blocuri de ramur

majore, fib rilalia atrial.3, tratamentul cu digital,
hipotermia, pericardita. hipertiroidismul i embolia
pulmonar cu cord pulmonar acut) se pot nsoi , de
asemenea, de modificri semnificative de segmem SI.
Datorit faprului c biopotenlialele msurate ale
inimii sunt de vollaj mic, producerea de artefacte este o
problem a moni torizrii intmoperatorii ECG. Micarea
pacientului sau a fielo r de inreg istrare, uti lizarea
aparatelor eJectroch irurgicale, i nterferenele pe fm: \lenla de 60de cicl i/sec i utilizarea unor electrozi defeqi
pot simula anumite aritmii, motiv pentru care apamtele
recente au ncorporate filtre de eliminare a artefacteJor.

Monitorizarea presiunii \'enoase

centrale

Indicatii

i co"trllindic"ii

Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC)

presupunc cateterizarea unei vene centrale. La rndul
ei, cateterizarea venei centn:lle mai poate servi pentru:
(1) acces pentru tcrapia l i chi dian~ la pac i enii cu sistem
veno s p er iferi c greu accesibil sau ocai: (2)
administrarea de medicamente i solulii de alimentaie
parenteral ; (3) inseria de pacemakercardiac; (4) abord
venos in vederea efectu r ii tehnicilor de epurare
extrarenal; (5) realizarea aspiraliei de aer in caz de
embolie gazoas la pacientii neuorchirurgicali Oper.:lli
n poziie eund . Nu exist contraindicatii absolute

pentru plasarea caleterului venos cent ml, dei prezena

unei coagulopatii, trombocit..2QSnii , a te rapiei
anticoagulante sau tro mbolil!c\! cresc riscu l de
complicatii hemoragice. Prezenl:ltrombozci, a infeqiei,
distorsionarea regiunii. chirurgical sau posttraumatic,
<> intervenie carotidi~n ips ilateral anterioar!,
reprezint cOlltraindica\ii ale locului de punclionare.

Utilitatea c lilli c a m s u riir;; presiunii I/J

celttrale
A /Q. -" 1'1-1-7 ftztVct

vell oase

Dac cateterul este plasat corect,

d etem\inarea~

ofer infonnaii despre presiunea din a!.riul drept care

n absenl3 un~'i suferin e tricuspidiene reflect presiunea e~stolic a ventnculului drepl. De asemenea,
valoarea PVC (in condilii nonnale 5-15 cm H ~O sau
I I mmHg; I cmH 1 0 " I,36mm Hg) limli7.C71i tn ronna~i
referitoare la rcl;llu Jmtre volumul intravascular i
funclia venlriculului drept (Tabel 22.1), dar nu ofer
informalii de incredere despre prcsiuncn de umplere a
ventriculului sting, mai ales cnd boli cardiopulmonare
alte reaz reltlia curbei volum-presiune a inimii. Mult
mai multe informali i ofer inregistrarea traseului PVc.

1:

Tabel 22.1 Corelalia dintre

funcjia

~'el11riculului

drept

rvc, \'oluroul intrJvasculllr i

Presiunea v('n01lsl
cenlrnJ.i

Tel1$i unea
8ru: riaU

Im e rpretare

nO Tma l~

nonna ti
er('stul!

sc:h:ul

stzu l ~

sc!izul

nor m3t i

normovolemie
hipcTvolemie
hlpovolcmi('
h lprlvolemie

cr(,scu l~

sdzul l

illsuficienll

CTC$CUI:i

com pens~t

cll rdi3d

Pentru :lccasta c<lteterul trebuie maat la un tradupresiune care permite msurarea i inregistrarea
electron i c a traseului. Aspectul utlci curbe nonnale a
PVC const n trei unde ozit!ve undele a, c i \Il i
dou descendente (x ~r). Unda a'stc consecina (.~
sistolct alTiale i succede unda P de pc traseu l ECG,
und~ste produs de nchidcrea trcuspidei i coincide
cu debutul sisto[ei vemricularc, urmeaz deflexiuney
ca o consccin.i a re l axrii atnale i a coborrii jon)tiunii
atrioventriculare in debutul sislo lei. Unda V este
produs de umplerea venoas a atriu lui drept i cores
punde ultimei pri a sistolci ventricul are, vrful ei fiind
aproape de sf3ritul undei T depe ECG. In sf rit , unda
(j>rezult din golirea mpid a 3tnului drept (Fig. 22.1).
ctor de

Monitorizarea

,
Ee,

Indica/ii

intraanestezic

433

i contraindicaii

n genere, CAP este indicat ori de cte ori datele

care ne penn it s le ob inem imbunttesc decizia
tera p e u t i c, fr a supune pacientul la un risc
suplimentar i mai ales inutil. Co ndi iil e patologice n

care este

indicat

plasarea unui catctcr de

arter

pulmonar sunt numeroase (Tabcl 22.2).

Tabel 22.2

(VP

Indicaii i recomandri

ale

cateterizrii

arterei

pulmonare

4
Fig.22.1 Reprezt:ntarea traseului normal al curbei presiunii
venoase ce ntrale core la t cu traseul fiziologic al

Afectiuni cardia,c

-lnfafCruJ miocardic acut complicat.

.Angina instabilil nttesitnd administrare de nlrogl iceri n

dcctrocardiogramei (semnific!l1ia undelor explicat in tex t)

i.v.

(dupii Vcndcr GS. Gilbert HC. 1997).

.lnsuficien! c3 rdi3c congesliv

Camcteml traseului de PVC depinde de mai mu li

factori printre care: frecvena cardjac, fu~talea
val vei tricuspide, modificrile de presiune intratoracic

tel"3pia convenlionaJa
pre- i poslsarcinii.

care

care nu raspunde la
o evaluare atent a

necesit

in scop diagnostic i de
manipulare acut a terapiei medicamentoase.
-Afecjiuni valvulare cardiace.
- Ili pertell~iunea pulmonar

i l_n9<!ili.~.~ri lc;. ~ompli~~icive.Lltricuuu &ept.

Traseul curbei de msu rare a PVC se mod ifi c -'- Afectiuni pulmonare

. .
.
..
. . .
-PImn de oc (ARDS) in vederea diferenlierii de cdcmul
caractenstlc mtr-o sene de afecpum. n fibn lala amal!
pulmonar cardiogcn .
dispare unda a, n nutter atrial apar undele a in
-Suferinle pulmolUlrt obstructive eronice severc.
succesiune ritmic la o frecvenJii dependent de gradul
-Ev3Iuare~ efectului suportului \entilator intensiv asupra
blocului atrioventricular. n insuficiena tricuspid ian,
SlllrusulUI cardLOvascular.
undele v devin proeminente, deflexiunea x dispare. iar_ .. Proceduri chirorgka.1~fice
cea y se accentueaz. n tamponada pericardic apare
-Evaluarea periopel"3lorie cardiovascullirii la pacienli cu
c reterea i egali 7.area presiunii de umplere diastolic
risc crescut supl1; unor intervenii chirurgicale majore .
I d .
- d -chirurgie cardiac sau vasculam major.
. d fl .
I .e e~1Unea y e.st~ ~u t .\ll1Jn~at.. pe. can In
-Complicalii postoperalQrii ca rdiovacularc.
pencardlta constnCl!va. del se ID ta mpla acelaI
-Politraumatilme i arsuri extinse.
fenomen de egal izare a presiunilor de umplere, undele
a i v sunt proeminente conferind un aspect de uM "'Afe'1i.uni genm!e
.
'
. '
-Stmle de oc ~; oligo311uria persistent penD1J conducerea
tar panta descendent y se accentueaza, deoarece nu
terapiei lichidiene.
apare restrictie n umplerea ventricular precoce. in plus,
-Evaluarea contribuiei funC\iei cardiace. in cadrul
valoarea PVC crete in timpul inspimlu i ~emn u l
disfuncliilor din insuficiena pluriorganid.
Kussmaul). Acelai aspect se nt lne te i n insuficien-Ap~i~r:e~ e.t:ectulu; volumului intravascular asupra
funC!1Cl mlmn.
a ventncular dreapta.
Af~lil!nj obste!rj,al, severe
.Preecblllpsia sever i complicati cu edem pulmonar,
Monitorizarea prin catetcrlzarea arterci
1
hipertensiulle rcfractarii sau oligoanuric.

- --o

/-:'t

pulmonare

Opinia aproape unanim referitoare la valoarea

arterei pulmonare (CAP) este c
interpretarea i utilizarea eficient in scop diagnoslic i
terapeutic a datelor hemodinamice obliDUle cu aceast
metod. reduce mortal itatea i incidenta complicatiilor
severe card iace, pulmonare. renale i cerebrale la
pac i e n ii cu risc crescut.
cate t erizrii

Contraindicatiile CAP sunt relative i se refer la

bl;cul major de ramur stng., sindromul WolfParkinso!1:-.whjte i boala Ebstein. si tu aii care
predispun la declanarea unor aritmii severe. Se va ine
cont de aceleai precaulii descrise i la cateterizarea
venoas centra l .

/
'

Anestezie clinic

434

Descrierea tehnicii de plasare a calelerului

de arter pulmonard
ll.

Descrierea cateterului

Cateterul cel mai frec vent util izat pentru monitorizarea presiunilor in anem pulmonar este cateterul
Swan-Gaoz. de 7F i 110 cm, cu 4 sau 5 lumcne.
t . Prin lumenu l deschis distal n vrful catcterului se
culeg presiunile intrapulmonarclfel de-al doilea lumen
servete la umflarca ba io n au rui cu ~ de aer;
balonaul din latex la capacitate max i m dc infl aie
favo rizeaz antrenarea catcterului de etre fluxul de
snge prin ventricul, previ ne iritarea endocardu lui n
timpul avansrii i reali zeaz blocarea cateterului n tr-o
ramur a anerei pulmonare in vederea detcnninrii
p resiunii de ocluzie pulmonar ("wedge pressurc").
Umflarea bro~~l ui pennite m surarea presiunii din
capilaml pulmonar (.eC.P) sau mai corect a presiunii de
obturaie a capilarului pulmonar (POeP). AI treilea lumen al catctcrului ncorporeaz firu l
pentru tennistor care este situat la 4 efi de vrf, utilizat
ca senzor de modificare a tempcraturii n metoda de
ms urare a debitului cardiac prin tcnnodil ulie .
.Ii Lumenele patru i eventual cinci. deschise la 20cm

'5

~i ~-pcctiv3Ocm(plasaleinventricul~

in atriul dre pt cnd cateterul este n pozilie corec t},

servesc la injL~tarca s ubs tanei reci pentru realizarea
termod i l ui e i . ms urarea presiuni lor din atriul drept,
administrarea de fluide i medicalie.
Unele catelere de arter pu lmonar s un t prevzu te
cu un canal fibro-optic de inregistrare prin oximetrie
con tinu a saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecat (SV0 2).

b.

montarea unui abord vcnos peri feric sigur, echipa (doi

medici dintre care unul experimentat) se mbrac cu halate, masc i mnu i sterile. Mai sunt necesare dou
ajutoare, unul care se ocup de aspectele tehnice a le
manoperei (calibrarea aparatului. inregistrarea ECa i a
curbelor de presiune etc.) i ce l la lt care supravegheaz parametrii vitali ai pacientu lui.
~are lumen al cateterului s~~cri.fi.c.)il~.MI:!!!! li.
se umple cu solutie salin ste ril hepari nat i ~
eaz la un robinet cu trei ci , se veri fic funcional itatea
i IIItegntatea 6alonaul ui, apoi cateterul, in toatiflun..
se proiejeaz-in sacul ~e fo lie steril. Se preg
lete locul iIe-abo rd venos (degresare, indeprtarea
pilozitlii regiunii, dezinfecia tcgumentului i se pn:par
cmpurile sterile).

Pregtirea

echipei i a pacientului

Plasarea catcterului necesit personal i echip antrenat in aceast privin. in plus, echipamentul trebuie
pregtit, monitoarele pentru detenninarca presiunilor
ca li b rate, se ve rific integritatea truse i pent ru
resuscitare, fun cional i tate a dcfibrilatorului i dotarea
cu medicamente antiari tmice.
De asemenea, ne asigurm de disponibili tatea unui
bronhoscop rig id, a sondelor de intubaie selectiv! sau
a unui bloca tor bronic , necesare pentru izolarea
b ro n ic n eventuali tatea unei rupt uri de a rte r
pulmonar.

l se ex plic pacientului sau aparintori l or inten i a

procedurii i seobline cons im mntul acestora. Dup

gimeasa,

c.

I"seria

cUleterului

InSCT\in cateterului de aner pu lm onar presupune

real izarea unui abord venos central. via ven j ugular
intern, subclavie sau chiar a plicii cotului. Introducerea
eateterului n sistemul venos se real izeaz printr-un aa
zis introducem de 8 French (plasat ntr-o ven central
.prin ichnic seldingcr) cu valv unidirecional, foarte
etan, care nu pennite aspira rea inl ravascular de aer
n timpu l manip ul ri i catete rului. Cateterul avnd
ba l o nau l dezumflat se mpinge lent prin ((introduceo)
...,pn la 20 cm (in cazul abordului jugular intern sau
subClavlcular), apoi se umn balonaul cu 1,5 mi de ae r.
in continuare se avii'iiS'eaz cruereruriiiits'ub controlul
atent al traseului ECa i al curbei de presiune. OtienJa.!.!y,
traseul caracterislic presiunii din ventriculul drept (VD)
se mre.&!~treaz la distnade)O.:40 cm-~I!.tru nbordul
subclavicular, 40-.45 cm pentru cel ill&ulari 45-55 cm
gent ru cateterizarea fo se i an tebrahiale (valo rile
inferioare se refe r la abordurile-~e~e-~~tuate prin
pan ea dreapt).
D ac cateteru l nu intr in ventricul ul drept in
unn1itorii 5- 10 cm, balonau l se dezu mfl, cateteru l se
retrage i sc reintroduce din n ou dup umfla rea
balonaului. Est.~~~.T!f!nt ca pasaJ~.L~rulu..P.rin
valva tricus pid s se realizczcsu b<!!.c;masul umil,,),
' pentru a evita maldireclionarea sa intre tricuspidA i un
( co rdaJ fendlnos. rni ntar;'-c~t~t~r-ul ~i po;te fi

l'

ingrcuat d~latafCa atriull!L~ vcn!riclJ!:Il~i d~eptJn.

~ertensiunea p ulmonar..... i~u fi cie nla

tricuspi dianii
LRI).'.:~_s~ruk:QIJll1J.p i .!te _d~_~t.E~J(fi!.c_sc~zut: -, .
~vansarea cateteruIYiin...'le.ouic.uleste1ac.ilitaI de.
Lnsp}rul ~!:I'3l_I). ruofl.:!!!.~. ~zili.'!.Jez nd, in l o~a_

Monitorizarea intraan estezic

435

aerului dinba lona cu 1.5 .ml sol~ ~Hn, rigidizarea

in vrful cateterului fiind tot attea cauze de modificare

a
aspectului curbei presionale a arterei pulmonare.
cat~teruiui.~_ ~pJa~a ~.!l _sol~ti9aITn-r~~e l!ai~~
Balonaul
nu trebuie umflat cnd se realizeaz
de in~ctJ!e:!...sa!l_CU ajul.oru! _UEuUilliQ.,.
oeluzionarea
spontan (previzibil cnd sunt neccsare
Dac cateterul nu intr in artcra pu lmonar (AP)
volume
mai
mic
de Imi aer pentru ocluzionare). De
dup 10 CIn de la intrarea in ventricul, se retrage in
se
aplic
o procedu r standard, orar , de
obicei,
alriul drept, se rateaz in ax i se reia procedeul ini,ial.
montorizare
a
presiunii
de ocluzie care debuteaz cu o
Dac dificultatea de progresiune pers ist sau dac
nou recalibrare a aparaturii i care se termin prin
coexist un catetcr de pacemaker, catcterul trebuie
avansat sub contro l radiologic pentru a preveni inregistrarea i compararea rezultatelor oblinutc cu cele
formarea unui nod.
anterioare.
Manipularea balonaului se va face doar de ctre
~!mpu l l1:y'a_~ rii qlctc~ui.> creterea brusc a ..
L tensiunii arteriale sislalice indic intrarea in ventricul,
personal antrenat, iar rata de umflare a balonaulu i sc
) iar creterea bruscf a tenSiunii d iastolice coincide cu va face progresiv cu cte 0,2 mi, valoarea presiunii
L intrarea. ~rfului .siit$iquJuiJn __artcra-pulrnonar. citindu-se la sfritul expirului dup fiecare asemenea
administrare.
Cateterul c~.~J.!.U!Qzit ie.!:~rec~ aru~ci cnd. ~_ !')!?lile
Confirmarea ~asrii corecte a c atelerului este
( traseufp;csiuni i d in capilarul pulmonar (j>9 .PL I.a

~
~

inJ~~~e-aer{n f;ai~~a~ 1~.~~m.!1ar~~_

balonaul ui reiilstalemtraseu! caracteristic al presiunii

din artera pu1moiiiiril-(Fii 2].2).
-

, ., . ----=!o ~ j

Il-JPfU4

-- '---VD

...

'"

-" '"

~V\j~~WP~~~~ :~ "
Fig.ZZ.Z Aspectul eurbelordc presiune i valorile presionale
nonnale oblinUic n limpul progresiunii catctcrulu de arter
pu l monar (AD=atriul drept , VD= ventricolu! drept,
AP=artcra pu l monar , PCP=presiunca din capilarul
pulmonar) (dup Vender GS, Gilbert AC, 1997).

Efectuarea unei radiografi i pulmonare este obli:...

galorit la srar iru l procedurii, pentru confirmarea pozitiei
cateterului i pentru excluderea unui pneumotorax.

d. ft,fen/nerea i retragerea cateteruluj

Traseu l pres iunii din artera pulmonar se
nreg i streaz in permanen. Ocluzionarea spontan a
unei ramuri de arter prin migrarea catctcrului, tulburri
de rilm semnificative, fonnarea unui cheag de fibrin

semnalat i'de- ~aloar~i ~lilllnjLm.d.i i. d. 'Qfi~e:=

EreirCbliieSfi~-mai mic dect presiunca medie a

arterei pul mon~ i mai mic .sa~eg~I cu .presiunea

diastolic din artern pulmonar.
- Dacii -eXist ncontinuare- dubii asupra poziiei
corecte a cateterului, analiza sngelui recoltat prin vrful
cateterului cu balonasul umfla va treb\lLi .!Uh o
presiun~a'1iaI a O 2 mai mare i o presiune parial a
mai nic dect cele ale sngelui'"din artera- pulm'O- '
-nar (care con line snge-venos amestecat) recoltat cnd
balonau l erancumflat. Acest lucru ns nu este valabil
intotdeauna, mai ales cnd vrful cateterului este ntro zon pulmonar cu raport V/Q sczut .
Umflarea balonaului trebuie abandonat dac se
ntmpin rezisten la injectare, dacA ba l onau l
hem iaz in lumenul cateterului (crete presiunea extrem
in timpul splrii) i in timpul tusei.
Cateterul de arter pulmonar va fi retras ct mai
repede posibi l dac montarea lui s-a realizat n scop
diagnostic. Dac se suspecteaz o infecie la nivelul
cateteru lui sau la locul punq iei se efec t ueaz
hemocu lturi; de asemenea, culturi din fragmentele
distale ale cateterului, de indal ce cste retras.

to;

Semnificaia clinic

a CA P

Oetenninarea presiunii din capilarul pu lmonar se

bazeaz pe Erincipiul "presiunii din tubul inchis": adic.
mtr-un sistem tubular, un flux poate fi creat numai cnd
exist un gradient de presiune ntre intrarea i ieirea
din tub. Dac acest gradient nu exist, atunci i fluxul
este absent.

436

Anestezie clinic

Absena fluxulu i ntr-un sistem tu bular stagnant

pennite msu rarea cu aeurale\e la nivelul captu lui
proximal, a presiuni i ex.istente n extrcm itatcadistal a
sistemului.
MAsurarea concom itent a pres iunii de oe luzie
capi l ar pulmonar (POCP) i a presiunii din atriul stng
(PAS), valideaz o dat n plus acest principiu .
n absenla valvu lopatiilor mjtral, si a insuficientei
aoniee, presIUnea din aInul stng re fl ec t presiunea
end-diastolic a vcntriculului stng (PEDVS), care la
r..ndul ei reflect volumul end-diastolic al ventricolului
s tng (VEDVS), d ac nu coexist tulburr i ale
com p lianc i ventriculului stng.
n cazul unui vcntricul stng s nI<1!t.YE D VS
reflect! cali tatea intinderii fi brei miocardicc, carc

~rezint adevrata prcsarcjn.

Relatia de egalitate ntre POCP i PAS este valabil

numai dac vrful cateterului este plasat la nivel ul bazelor pu lmonare (zona West 3) unde presiunea arterial
i venoas d epllesc presIunea alveolar i vasele sunt
mai greu colababile. Dac vrful catcterului se situeaz
la nivelul zonelor apicale sau mediopulmonare (zonele
,West l i ~t.. relatia de egalitate dintre POC P i
PAS este re l ativ (mai ales la pacienli i cu presiune
vascu l ar pulmonar sczut sau ventilaji cu PEEP),
deoarece in aceste zone presiunea alveolar depete
presiunea venoas pulmonar. cauznd colabarea
continu sau i n termitent a capilarelor pulmonare.
n aceste condi,;i, POCP nu reflec~ PAS, ci mai
de grab presiunea ah'eo l ar.
Practic, orientarea CAP este flux -di recionat i,
da torit faptul ui c zonele bazale Sl:nt mai bine
vascularizate, probabilitatea ca vrful cateterului s
ajung in aceste zone este mai mare. Cenifi carea p lasrii
~~!~!~.1.ui in l(lla b~~.i pulm9.!!a.!~,.!Lface_prin
ra_diografie pul monar_~ro.~ll si!!J.~ie il}5.i!IT varful
catetcrului se alf sub nivelul atriului stng.
plasarca catcterului in zonele nebazale este sugerat
de c~eterca valoril-POCP eujlcstc 50% ::ruiici
ap l iC'crctenprogres ive ePEEP. -
-- '
' . - PASpoaie supraesli;a I;EDVS cnd valva milral
sau alte cauze mpi edic egalizarea presiunilor dintre
camerele ventricu la r i atrial la sfri tul diastolei sau
cnd exist o regurgitare retrograd n atriul scng,
situalii caracteristice stenozei i insufic ienlci mitralc,
mixomu lui alrial stng, cre terii presiunii alveolare i
obstruc iei venelor pulmonare.

t1

cnd se

PAS poate n schimb subes tima PEDV S in

regurgitarea aortic sever cind val va mtral se Inchide
precoce i ventriculul stng con tinu s fie umplut cu
snge refluat din aort, sau in scderea complianlei
venlriculului stng.
~ctul ventila]iei mecanice cu presiune p9,Zili.y
cnd-expLnlloric(PEEP) asupra va l o!~9~~ .~~ I~m iIYrn
dac va loarea PEEP esle ~-.l9cm H~O i cal~1').l1
esiesilu::l.f in zona 3 Wesl. La valori mai mari de IOcm
ale PEEP, se dc!cnnin va loarea presiunii din
esofagul d islal (care re fle ct ind in:ct prcsiu nt:a
intrnpleural ) care se scade din \'aloarea POCP msurat
/
cu catcterul (ob]inndu-sc " POCP trans mura I ") sau,
mai simplu,lu fir.."<:arec relerea PEEP cu inc 5 cm H"}Q ,
se scad 1-2 mmH!.!din valoarea POC P.
---" in mod obinuit, gradientul de p~siune de-a lungul
circulaiei capilare pulmonare este atil! de mic. inct
POCP se poate identifica cu presiunea hidros!at ic, care
dup cllm se tie, este fora major.ldelenninant<i li filtrrii
fluide lor spre imersti,iul pulmonar. n acest mod, POeP
poate estima tcndin\a spre producere a ede mu lui
pulmonar hidrostatic. o exceplie constituind situati ile
de cretere a rezistcnlci vasculare pulmonare cnd POeP
sup raes timeaz presiunea hidrostatic pulmonar.
Orientativ, dac diferenta dintre presi1!nea djp!p_
lic pulmonar ~TPOeP este mai mic dect 2-3 IIlmHg,
POCP ex pri m corect presiunea hidroslalic5 pulmonar.
Detennin5ri lc diferitelor presiuni cu ajutorul CAP
pennit calcularea unor parametri hemodinamici foarte
imponaJll i (Tabel 22.3).
Oximetria sngelu i venos amestecat (SV0 2) ofer
rela i i despre balanl::! t i su l ar n oxigen. Relnlia d intre
SV02. D0 2 i V0 2 este reflectat de o ecu<llie dcrivat
r~a:re::la~l~ie~i~F~;'~k~'_ _ _-,ro~-------_--"

J-Go

SV02", Sa02 - - - - -- - -- Hb x 13,8

x Dcbitul cardiac

Din fomlUl reiese efi S,\-02 este propOri ona l cu

debitului cardiac. cantitatea de hemoglobin
i Sa02.Valoarea llonnal a SV02 este de 75% ceea ce
denot c extraclia de oxigen ti su lar este de 25%.
Detenninarea S-v0 2 se poate realiza pcnnanem prin
incorporarea unui sistem fibre-optic in CAP i an:;Jliz
spec tro fo!Orne t r i c asc mn t oare pu lsox imclrici .
Utilizarea concomitent i a puls ox imctrie i (dual
oximetrie) pcrmitc eval uarea in timp real a sistemlilui
mrimeA

MOlJitorizarea ilJtraalJestezici

437

Tabel 22.3 Parametri i hemodinamic oblinuli cu ajutorul CAP;;!

Parametrii hcmodinamid (abrevieri)

Valori normale

Unidlli de

msur

----------------------

'lj1
j

Presiunea sistolic 8 anerei pulmonare (PSAP)

Presiunea diastolic a arterei pulmonare (PDAP)
Presiunea medie a anerei pulmor.are (PM AP)
Presiunea sistolic li venTriculului drept (PSVD)
Presiunea end-diastolic a ventriculului drept (PEDVD)
I'resiunea venoas cenlralA (pve)
Presiunea din capilarul pulmonar (POCP)
Indexul cardiac (IC)
Indexul banie (lB)
Indexul nUlneii ventriculu!ui st.n g (JMVS)
Indexul muocii ventriculului drept (JM VO)
Rezistenta vasculanl sistcmic (RVS)
Rezistenta vascular pulmonar (RVI')
Presiunea oxigen ului in sngele anerial (PaO I)
Satura!i:! hemoglobinei n 0 I in slngele aneri:!1 (SaO!)
Conlinutul de 0, al sngel ui anerial (CaO,)
Presiunea 0: in sngele venos amestecat (PvO,)
Salural;a hemoglobinei in O, in sngele venos amesteca! (SvO,)
Difercnla artcriovenoas1i a conTinutului in 0 , (Cr, .,o,)
Aportul de oxigen (Do,)
Consumul de oxigen (Vo,)
Fr.rqia utilizrii oxigenului (Util.O,)
Fractia de Un! intrapulmonar (QspfQt)

15-30
4- 12
9-16
15-30
0-8
0-'
3-15.
2.8-4,2
30-65
43-61
7-12
900-1400
150-250
70-100
>92
16-22
35-45
65-80
3,5-5,5
70-1400 _
180-280 _
0,23-0,32
0.03-0,05

mmH g
mmHg
mm Hg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
Umi n/m l

mLJbt:.ai~/m'

gmlm'
gmlm'
dy"ese<;cm'
dYllescccmJ
mm Hg
%

mL 0/dLsnge
mm l~ g

mL O/dLsinge
mLlm in
mL/min

Tabel 22.4 Variabile hc..'modinamice derivate din datele obljnutc n UITI1J CA~
Paratnelrii hcmodinamici
Presiunea alveolar a 0 ,
COn{inullll in 0 , al capibrului pulmonar
ConlinUlul arteria! in O,
Coninutul sngelui venos amestecat in 0,
Diferen1a artcriovenoas1i aCO,
Aportul de O.
.
Consumul de O,
Utilizarea O,
untul intr3{lulmonar
Rezislenla v~scularii sistem ic
Rezistena vascul:r.~ pulmona~

Indexul blil3ie
Indexul cardiac

Fonnllia de calcul
l' iW"'Fio,(P5-pH~ - PaCOjRQ

Cc 0,"-{HbxIl6x l,39) + (O,003 1x

P~o,)

CaO,- {HbxSaO,x 1.39) + (0.0031 ~ J>ao,)

CvO,'"(HbxSvO,.'I. 1,39) + (0,0031 .'1. Pvo,)
C(a-v)O, .oCao, -C'IO,
DO,-CaO,x Debit cardiac x 10
Vo,'" C(a.v)O,.xDcbil eardiac x IO
Util O,- Vo/Do,
QsplQI- [Cco,-Cao,1 : (Cco,-Cvo,]
RVS"'(TAM-PVCl80) : Dcbil cardiac
RVP=(PMAP. PCPlISOj : Dcbit cardiac
JB"'Volumul btaie/Suprafata corporal
IC"'Debitul cardiac/Sup rafals corporaU

FiO,- fraqia de 0 , i nspirdt; P~=p resiunea bru-ometricli: P Hzo=presiunea pat1ial a vapori lor de
(47mmHg la 3rC); PaCO,=pr.:siunea pat1ial aCO, srtcrial: RQ=coefieiemu l respirator
(produc!,a de CO/ consumul de O)

cardiorespirator i a rspu nsu lu i la diferite manevre

terapeutice_ CA P echipate cu termisloare cu rspuns
rapid i clectrod ECO pcnnit msurarea fracie i de ejeclie.
a dcbitului cardiac i a volumului end -diastolic al
ventriculului drept. O serie de CAP au incorporate sau

ap

permit introducerea unor electrozi de electrostimulare

sau secve n i al . i care POl de
asemenea s obi n traseu ECO intracavitar.
Culegerea va lorilor principali lor paramclri
hemodinamici ai c i rculaiei sistcmicc i pulmonare

atrial , ven t ricular

438

Anestezie clinic

permite calcu larea altor determinani hcmodinamici

foarte importani (Tabel 22.4).
Complicaii determinate de cateterismul
arterei pulmonare
Complicaiile cauzate de cateterismul arterei
pulmonare pot surveni in timpul abordului venos, pot
fi legate de procedeul propriu-zis al catelerizrii sau
consecutiv prezenlei catctcrului ~n situ.
Tabelul 22.5 prezint inc idenla principalelor
com p licai i care pot surveni in unna CAP.

Tabel 22.5 Efectele adverse

aprute

in unna

catetc:ri zrii

arterei pulmonare
Complicatia

Com~ticalii

-.

atribuite aboruului venos ct.'n,tral

PunCJIII ilrtcriBI~
Ncuropatic poSllraumatit
Pneumolorax
Aemembolism

Complicatii legate de lnscrlia CA P

Dlsnlmn minore
Tabicardie s:lU Iibril3\ie vcntricuIu
Bloc de ramur dreaptA
alo<: tomplel altiovcntricula r

- p

IncidentaW.)

Corn licalii asociate rc:zidcn ei caleterului

Rupturi e anert pu lm ooar
Cul turi microbiene po7.i ti>c din vrful
cateterolu L
Sepsis secundar cDtch~rului

1,1- 13

>.J

0,3 _1,1
0,3-4.5

4-68.9
0,3-62.7
0,14,3
0-8,5

0. 1- 1.5
1.4-34.8
0,7-11.4

Tromboflebit

6.'

Tromboz venoas

0,5-66,7
0.1-5 .6
2861
2.2-100
0,02-1,5

Inrarct pulmonar
Constituirei de trombi murali
Veilelalii "lIlvulare $oIU endocardi,e
[)c(;es atribu it CA P

Cea mai dramatic complica ie asociat CAP este

ruptura de arter pulmonar, complica i e
favorizal de coexistenta hipertensiunii pulmonare, a
tulburrilor de coagulare i heparinizrii pacientului.
Perforaia artcrei i hemoragia consec utiv pot fi
prevenite prin evitarea "supraocluzi onrii" ba lonau
lui, limitarea numAru lui de um n Ari a le ba l o naului i
utilzareacorecla tehnicii de ocluzionarea ramuri i de
fr indo ial

arter pulmonar .

Tahicardia i fibri latia ventri cu l ar pot fi induse de

progresiWlea cateterului, la fel ca i blocul de ramur

dreapt i blocul complet atriovemricular (acesta mai

ales la pacienii cu bloc majo r de ramur st ng
precltistent).

MSURAREA DEBIT ULUI

CARDIAC
PacienJii care beneficiaz de msurarea presiunii n
artera pulmonar i sunt implicit supui risculu i unor
complicaii, in mod logic ar trebui s beneficieze i de
posibilitatea msurrii debitului cardiac.
in afar de posibilitatea de delerminare invaz.iv a
debitului cardiac prin plasarea CAP, recent exist i
posibil iti neinvazive (plctismografie cu impedanlA i
Doppler ultrasonografie).

Tehnica

termodilu;ei

Const in injectarea n atriul drept a unei cantitAli

Clt8cte de dextroz 5% sau soluie salin 0.9% rcit
sau la temperatura camerei. La acest ni vel , solulia
il~cctal in contact cu sngele i modific temperatura,
care va fi sesizat de tennistoru l cateteru lui situat in
artem pulmonar. Gradul de modificare a lempe raturi~
este invers.prop0t1ional cu mrimea debirului ca rdia;
inclla un nux sanguin mare modificrile de tempera~
sunt mici i invers;'
Prin microproCesare se obline o curb de tennodilulie, care nu este altceva decto varialie a modificri i
de temperatur n fuoclie de timp. Curbade tcnnodilulie
mai ia in calcul o serie de alte variabile precum: cldura
i gravitatea speci fic a sngelui i a fluidulu i indicator,
volumul substanJei injectate i mrimea cateterulu i.
Acurateea detenninrii depinde de rapiditatea i
uniformitatea injcctri i substanlei la sfritu l cxpirului
i cunoaterea exact a tempera turii i a volumului
substane i . n pract ic se efectueaz trei dcterminAri (la
intervale de 3 0~90 de secunde) i se consider c
d iferente a le valoTll or pn la 12-15% nu sunt
semn! iicative clinic. _Este Importanl mtetp~l.3reaC~l
detennodilulie. O scdere a amplitudinii poate sA apar
cnd volumul injec tat este prea mic, diferenla de
temperatur dintre solutie i snge este prea mi c sau
cnd termistorul este malpozilionat. Insuficicnla
tricu s pidi a n , pulmonar1't sau prezenla un turil or
intracardiace produc recircularea so luiei injectate i
cresc in mod fal s debirul cardiac, care este practic numai

Alonitorzarea
al ventriculului drept. Prin tehnici recente complexe de
t ennod ilui c este posibil m s ura re a conti nu a
debitului cardiac.

Tehnica dilu(iei colorantului

in aceast tehnic se i njecteaz un bo lus de verde
indocyanin n amul drept sau artern puhnonar. Apariia
i concentraia acestuia n circulaia arterial periferic
permite calcularea cu aj uto rul unui densitometru a
concentruliei in timp i desc r ie rea unei cur be
colorimetrice de tip dinamic.
Calcularea debirului cardiac ia in seam doarcollcentralia dc colorant care apare n c ircula ie la o prim
trecere:
Debit cardiac = Cantitatea de colorant I (c) x (t)
c,'kstc media conce ntraiei de colorant din timpul
prim~ i treceri prin c i rculai e
t este durata total a curbei
Tehnica diluiei colorantu lui furnizeaz erori la
pacien i i cu debit c.l!"dia~f9art~ !.l!!.c..._ ~llru!,i intra~r
di~~ji re~.I8iljii~ever~_n:U~le sau_~Q.rtic~. Renjectarea repe ti tiv a colorantului produce acumularea sa
n snge i afecteaz msurlorileulterioare .

Te/mica Fick
Se bazeaz pe principiul lui Fick care presupune c
eliberarea sau captarea unei substan e de ctre un organ
este produsul dintre fluxul sanguin al organul ui i
diferena concentrai ei arteriovenoase a substa n e i.
Metoda Fick csteo va rian t a tehnicii de dil u1ie n care
oxigenul intrat in circulaiia pulmonar este indicatoru l
care se determin, debirul cardiac fiind egal cu consumul
de O 2 mp rit la diferen a a rter iovenoas in 02
multiplicat cu 100:

Vo,
Debit cardiac (Umin) = - -_ _ _ _ _ _ x 100

;,uraanesrezic

Pletismograjia cu

439

bioimpedan toracic

pe modificarea pulsatil a
toracice care apare n timpul
ejeciei ventricu lare. Se ap li c patru eletrozi la nivelul
gatului i toracelui prin care se desca rc un curent de
mic intensitate. rmpcdaIla este msurat de al1i doi
elcctrozi aplicai pc suprafaa tOl1lcelui. Modificarile de
impedan se coreleaz cu debirul sistolic. iar debitul
cardiac se estimeaza prin determinarea dcbilului bataie
i a timpului de ejeclie ventricularn.
Avantajul metodei const in simpli tatea i
rapiditatea determ inrii i riscul minim la care este expus
pacicnrul,darpe de alt parte exist o marj im po rt ant
de eroare cauzat mai a les de plasarea elcctrozilor.
Metoda se

bazeaz

rez i stenei (b ioimpedan e i)

Ultrusollogrlljia Doppler
Realizat

transesofagian, supraslcmal sau traheal

ofer o imagine bid imensio nal acordului, pennite
m surarea vitezei fluxu lui sanguin i delerminarea
debitului cardiac pe baza unei fonnule relativ simple:
Debit cardiac = Viteza fluxulu i sisl0lic x Suprnfalaariei de
seciune aorticc x Frecvena eardiac
Suprafata de sec iune aortic este determina t in
cursul examinrii Doppler sau obinut din nomograme.
n plus, examinarea ecocardiografic transeso fagian
ofer infonnaii rapide des pre func ional ita tea aparatului valvulnr, motilitatea pcreilorventrculari, dimensiunilecamerelor inimii, imaginea i caracteristicile fluxului in poriunile asce nd en t i descendcnt a lc aonei.
Ecografta transesofagian mraoperatorie este util
n depistarea precoce a emboliei aerice, monitorizarea
pacientilor cu ri sc crescut de ischemie miocardie,
.evaluarea intraoperatorie a funqiei valvulare i a
performantei cardiace (determinarea fraciei de ejecie
a ventriculilor).

C(a-v}ol
Dac V0 este 250 mUmin, con,inuru! sangelui
2
arterial n oxigen este de 20 m Udl, al celui venos
amestccatde 15 mUdl, debirul cardiac calculat confonn
formul ei de mai sus este de 5 litri/min. Aceast tehnic
are o eroare de calcul de aproximativ 10% (uneori mai
mic dect tehnica tennodiluiei ) i este precis i n
starile cu debit cardiac sczut , situa1i i n care diferena
arteriovenoas crete.

MONITORIZAREA FUNCIEI
RESPIRATORTI
Monitorizarea

oxigenrii

Evaluarea ox ige n r i i eSle o parte int egrant a

praclcii anestezice, dcoarece detectarea precoce i
corectarea prompt a hipoxiei l i miteaz n mod serios
inc identa comp li ca i ilor severe intra i postanestezice.

440

A nestezie clinic

Anumite semne caracteristice hipoxemiei cum ar fi

tahieardia, cianoza sau alterarea statusulu i mental sunt
greu de apreciat in timpul anestcziei, iar mecanismele
prin care se produce hipoxemia pot fi multiple. De aceea
s-au dezvoltat numeroase tehnologii, invazive sau
neinvazivc, capabile s detecteze prezena hipoxemiei.
Analizoarele de oxigen nu sunt ns capabi le s reflecte
adecvat aportul sau utilizarea spre sau de ctre lesuturi
a oxigenu lui, de aceea nu se substituie msurtori le
gazometrice ale sngelui arterial.

Pulsoxim etria
Reprezint un standard de baz in monitorizarea
intraanestczic3. posloperatorie i la nivelu l departamentelorde urgenli terapie intensivA. Pulsoximetria
a fost introdus in uzul clinic in 1980i se aprec i az c
reprezint una dintre cele mai mari rea l izri tehnice din
domeniul monitorizrii pllcienlilor pe durata anesteziei,
postanestezici i terapiei intensive.
Pulsoximctria detennin in mod neinvaziv frecvena
pulsului i S3tul"'olia hemoglobinei din sngele periferic
capilar in oxigen (Sp02)' pe baza principiilor pletismografiei i spcctrofotometriei.
Spectrofotomctri<\'are la baz lt::aea Beer-Lambcr
care postuleaz c la o lumin de intensitate constant
i o anumit concentratie de hemoglobinA, intensitatea
luminii transmis prin lesururi este o funcie logaritmic
a saturatiei hemoglobinei n oxigen, cu alte cuvinte
gradul de ncrcare cu oxigen a hemoglobinci modi ficA
proprietAliie colorimetrice ale sngelui.
Hemoglobina redus (HbH) absoarbe lumina in mod
diferit fal de oxihemoglobin (02Hb) sau alte tipuri de
hemoglobine(MetHb sau CarboxiHb).
Procentul de O, Hb i HbH este detenninat prin
msurarea i compa~area cant i tii de lumin em i s de
dou diode n spectrul rou (660 nm) i infrarou (940
nm). Pentru a dife renia cantitatea de lum i n care nu
este absorbit de sngele artcrial, algoritmul de funcio
nare a aparatului considera valabil, n cadrul msur
tori i, doar componenta pu l sati l. Modificarea pu lSMil
indus de mfluxul arterial in Icsutul examinat afecteaz
intensitatea transmilerii luminii emise de cele dou diode
fOloemitoare i este citit de o ce l ul fotodetectoa re.
(Fig. 22.3).
Raportul absorbiei celor dou lungimi de un d de
ctre componenta pu l satil corespunde raportului
dintre 0 2Hb i HbH. raport care prin procesare este
trnnsfonnat n valoarea saturaici.

C~I'U noa fUS/di

CM1)OIleI'U .w:eriala nelJUliA

Conllont'th ~oom

"Ig. 22.3 Componentele dinamice i statice care afecteaz

absorbtia luminii in timpul pulsoximclriei (dup Picrcc LNB,
1995).
Satura~ dctc!lJlin~I ~!1

pl!ls<;lx;metrul 'l'!...~sts:
cu cea arterial determinat prin cooximetria
de laboralor. ,P ulsoxunetria m.asoara saturaia .~
"TUncionalitare este definit de ecualia:
identic

Sa02funclional ,f'02Hb I 02(Hb+HbH)x 100

Cooximetria de l aborator uli l izeaz diverse lungimi
de und pentru a deosebi mai multe ti puri de
hemoglobine i ea m soa r saturaia "fracl;ona I "
defin i t de ecuaia:
ol"

Sa0 fracionaIA ~ 02Hb/(02Hb

+ HbH + CarboxiHb +

MetHb)x 100

La pacientii la care CarboxiHb

i MetHb sunt n
minime. s,ltura a funC1ionali fraci onall1 sunt
aproximativ egale.
in silualiile clinice, cnd hemoglobincle patologice
sunl in cantitli crescute. Sa0 2 functional este mai
mare dect Sa0 2 fraqional oblinut prin cooximetrie
de laborator.
Senzorul pulsoximelmlui care incorporeaz diodele
fotoemitoare i celula fotodetectoare poate fi aplicat
pe orice esu t "arterializat", cu o grosime suficient de
redus pentru a nu atenua transmiterea luminii spre
elementul fotodetectabi l. Astfel se ap l ic pc degete,
lobii urechii, buze, sept nazal. Plasarea senzoru lui la
nivelul urechii sau nasului scurteaz timpul efectiv de
diagnosticare a hipoxemiei, fi ind cunoscut fap tul c
desaturarea sngelui se produce cam cu I minut mai
repede n aceste locuri deciiln peri ferie~m3i -aTes la
pacientilcuv3Soconstnc'le:-- - - -- Valorile reale ale detenninArii pulsoximetrice pot1i
int1:iieDlate -de (, serie de condili':
-\.micarea pacientului. I nflueneaz in mod egal
ambele lungimi dc u nd. saturatia scade n mod fa ls i
cantit\ i

Monitorizarea
este nso\ it de modificri in morfologia pletismografic.
Compresia toracic din resuscitarea cardiorespil'1ltorie
produce pulsatii arteriale. dar i venoase, ultimele
inducnd valori fal se ale satura)iei;
lumina ambienta l . Pozi i onarea
decliv a membrelor sau pri l or corpului unde se face
citirea produce Stam vcnoas i citirea in co rect a
saturat iei. Lumina a mbi e nta l exces i v induce, de
~zi ionarea i

i"traQllestezic

441

necesi t

interven li e terapeu ti c. P entru va lori ale

ntre 90% i 60% valoa rea aproximativ
a Pa02, se obline prin scderea valorii satura i e i cu
satu raiei

30.

Acuratelea pulsoximetriei este de 23% la valorf

~h~..&iiiuraliei ntre 70-1()()t/o i de 3% la saturn!ii intri'

50:.70%':-

Marea realizare pe care o aduce pulsoximetria prac

ticii clinice este aceea c detectcaz hipoxemia inainte
~otod etec.!~e !.ey~.ru! n ~cm~ i!1tim cu ~P..!3!!l-8_ de a se instala cl inic. in plus, este o metod ne invaziv ,
pal mar a degetului. sau senzorul se va proteja cu o
inregistrarea este permanent, arc sistem autonom de
band opac ; - -.
fun c i ona re, putnd fi fo l osit i in afara unitlilor
__ lacul de t:nghii.};roducc o suhevaluare a saturatiei, sp i taliceti, asigurnd confort i siguran medicului
in special dac este de culoare albaslD!..'pe aceea, se caTe o uti li zeaz.
recomand ndeprtarea lui inaintea dC lcnn inrii;

asemenea, valori eronate, de aceea componenta

....... hemoglobinele patologice. Carbox iHb poate

interfera cu citirea saturniCT d{.'{)an."C~~Cirul nu

? diferenliaz fal de 02Hb, pe care osupraestimea7...

In aceste situati i. este necesar anal iza sanguin prin
cooximetrie . care d ete rmin satu rat ia ac tual a
hemoglobinei in oxigen.
. ~@ ~!J2 cau zeaz o ci tire fals sczut a
saturaliei cnd aceasta cste mai mare de 85% i fals
crescut cnd valoarea afia t/l este sub 85%.
Hemoglobina fetal nu afecteaz acuratelea citirii,
iar c~"jnwinCiniei , dei afecteaz valoarea
salurd iei oblinut prin eooximetrie, nu o influeneaz
pe cea c i tit de pulsoxilTlCtru. Efectul de pen umbr esle
rspunz/ltor de subaprecierea saturatiei i este cauzat
de pta~rca inco rect a senzorului pe deget, in afara
zonei cel mai bine vascularizate (de pild la un pacient
cu unghii mari, senzorul ajunge doar la nivelul vrfului
degetului). in acest mod se produce o un tare optic
sau o contaminare cu pul sa i i de tip venos, mai ales la
pacienii cu o circulatie hiperchinet ic sau nclzi i .
Dovada efectulu i d e penumbr es te c orectarea
satu raiei o dat cu poziio na rea corect a senzorului.
Importana

utiliz.lirii pIlIsoxim etriei

Pulsoximetria nu prwJnt I"C".-'--Dlujie atunci cnd Pa0 2
este mai mare dect 1OOmmHg, deoarece hemoglobina
este 100% saturat cu oxigen. Cu alte cuvinte, o scdere
a Pa02de la [5OmmHg la 120mmHg C3uzat de o cretere
a untului, nu are expresie asupra valorii saturaliei.
n schi mb, o scdere a Pa0 2 de la lOOmmHg la
60 mmHg induce modifi cri importante in valoarea
saturai e i care va fi de 90010, adic la o valoare care

Determinarea con centraiei inspirator;;

lllpirator;; de oxigell

Msurarea concentraliei de 02 n circuitul anestezic

este obligatorie, cu toate c aceast detenninare nu
garanteaz.-\ o ox igenare arterial adecvat . M a ini l e de
anestezie SUnI prevzu te cu senzori de oxigen pl asai
pc brau l inspirator al ci rcuitului anestezic, astfel nct
sA fie eliminat riscul de admin istrare a unui amestec
gazos hipoxic.
Monitoarele de ox igen trebuie s elaboreze un timp
de rspuns rapid (2- 1Osecunde) i s prezinte stabilitate
cnd sunt expuse cl durii , umiditi i i agenli lor
nhalatori.
Msurarea conccntraliei inspiratorii i expiratorii de
oxigen uti l izeaz tre i principi i fiz ice: a naliza
paramagne li c, galvan ic i po larogra fic.

a. A na/ha paramaglleticli "'"

Ox igenu l fiind un gaz puternic paramagnetic,
(datorit num rului impar de electron i de pc orb it) cste
puterni c atras n atmos fera unui cmp mag netic.
Modifi c ri l e de semnal ap nne n timpul traversrii
cmpului magnetic se co rcl eal. cu concentralia de
oxigen din circuitul anestezic.
b. Allalha galvoflic4...
Analizoarele cu celule galvanice msoar curentul
produs cnd oxigenul d ifuzeazA dea lungul unei
membrane intre anod i catod. Fluxul d e electroni
(curentul) generat este propoT1ion al cu presiunea
parial a oxigenului din analizor. Dispozitivul necesit
mprosp tarea pe ri odic a reactanlilor din so l Uia
galvanicA.

442

Anestezie clinic

c. JOr'rzlita polarograficii ..
ntr-uli sistem c1ectrochimic, oxigenul se difuzeaz
printr-o m embra n permeab il po l i m eric participnd
la urmtoarea reactie: 0. 2 + 21-1 20. + 4e- = 4o.H
Modificri l e de potential culcse ntre eleetroZ sunt
p roporionale cu concentratia de oxigen din eantionul
examinaI. Metoda este versatilil, permite detectarea i
Il altor gaze sangvine (Co.2)' i st la baza analizoarelor
de gaze pe cale transconjunct iva l i respectiv
Iranscuta na t.

Monitorizarea trufistisIIluru a gazelor

respiratorii

Relativ recent au fosi perfee i onate metode de

evaluare Il oxigenrii i producliei de CO., la nivel tisular
in scopul monitorizrii fu nCiei respiritorii celu lare.
Se nzorul pent ru determina rea transcu lan at a
conce ntraiei de oxigen (Ptco.2) utilizeaz un electrod
polarografi c care msoar gradul de difuzie al oxigenului
din patu l capii ar dermal c t re suprafala cutanat.
Senzoru l pentru detenninarea transcuta nat a Co. 2
(Plcco.:z) m soar modilicri l e de pH cutanate i
extrapo leaz valoarea COz pc baza rela~ei : pH; 0,97(lo&
[l(X)2)"
Senzoru l co nj unc ti val pentru determinarea
transconjunctiva l a concentratie i de 0. (Pcjo. )
2
2
conti ne un e lec trod sim ila r nglo bat intr-un
min idispozitiv de polimetil metacrilat oftalmic care se
plaseaz pe conjunctiva palpcbral.
Senzorii pentru determinare transcutanat prezi n t
un dispozitiv pentru inc lzirea tcgumcntului cu scopul
de a dilata capilarele i a cre te gradul de di fuzic a
gazelor. n funqic de m rimea fluxu lui sanguin, grosimea
tegumentului i temperatura cutanat, aceti senzori
n eeesit 15-30 minute pentru inregistrarea valori lo r
corecte, ar locu l de plasare al senzorilor trebuie
schimbat la 2 ore pentru a evita producerea unor arsuri
tcgumentarc.
Senzori i lranscutanafi detennin presiunile partiale
ale gazelor la nivel cutanat, valori care pot fi corelate cu
cele de la nivel arterial in conditiile unui debit cardiac i
perfuzii adecvate.
Plc02 este aproximativ 75% din valoarea Pao." iar
PtcCo.2 reprez.i nt 130% din valoarea PaCo.2: Absenla
acestei corelaii dintre Ptco.z i Pa0 2 reprezint un
semnal precoce al unei perfuzii inadecvate. cu alterarea
aportului deO z (00 2) la nivel tisu lar.

f...t~~ f':M Pq .t~

.... A,.,

~p.)"'?

fI

Din pcate. cx i s t fac tori care lim iteaz acuralelea

tranSCUlanale printre care hipolemlia care
produce vas~~~!ri.~lie,.e~ sauObezitatea care
~eaz cu difuz il!.!l.~~~I.?! I~ ~~ve l ~~~nat i
gazele anestezice care reacJioncaz cu c1ectrozii i
cUiCaz valori fa lscrCscule. _ ..
.. - -_ .. ..
moni torizri i

SCIl:Wm-EOnju nct ivaii sunt uti li in eva luarea

consecinlelor detenninate de manipularea i clampri l e
efec tuate in teritoriul cireula~ei oftalmice i in sens mai
larg a celei carotidiene.

Monitorizarea bioxidului de carbon

exp irat
Capnometria reprezint m surarea concentralei
(sau a presiullii partiale) de biox.id de carboll d in aerul
provenit din cile respiratorii. in timpul expirului i
inspirului.
Capnografi a este nregistrarea grafic a curbei de
conce ntrtlie (l CO 2 expi rat in fun ct ie de t imp.
Capnometria c3pnografia ofer relalii imponante
despre ventilal ia alveola r , funclia ca rd iopulmonar,
activ itatea mctabo l ic a pacientului , funcionalitatea
c ircuitu lui anestezic, pennite eva luarea prompt a
corectitudini i in tubal iei trahea le, a sevrajului de
venti lator i a eficienlei resuscitrii cardiopulmonare.
mpreun cu pulsoximetria ajut anestezistul s p rev in
93% din accidentele aneSlezice evitabile.

Principiile deterlll;I1rii bioxidului de

carboll expirat
SUn! descrise patru metode fizice de msurare a
de COz n gazele expirate.
l:olSpectrografia de mas 9'
Proba de gaz expirat este fragmentat " in
componentele gazoase simple (CO z 0. 2, N 2o. etc.) prin
ionizare ntr-o camer puternic vida t asu pra creia se
a p lic un cmp magnetic cu rolul d e a separa fiecare
componen t gazoas n fun'l ie de greutatea spec ifi c .
Un detector de mas foarte sensibil ana lizeaz diferitele
componcn!e ale gazului i d e te rm in concentratia
fieeruia n pane. Sistemul este deopotriv scump i
voluminos.
2.'Specrrografi a Raman 'U tili zeaz principiul (dispersiei Ramaru,: iluminarea
probei de gaz cu un fascicol monocrom de argon- laser
induce o absorbtie de lumin din partea gazului, unnat
concentraiei

M onitorizarea
de o stare de instabilitate en/..-rgctic . Revenirea gazului
la starea iniia l de stabilitate se realizea7.. cu emisie de
fOlOni , cmisiecuami fi cab il, propo.,ional cu cantitatea
de gaz prezent in camera de anali ....!.
Principiul st la baza func li onrii noilor monitoare
care n registreaz i msoar instantaneu concentratia
de CO 2 i gaze anestezice.
3. Spcctrografia n in frarouj'
Lumina infniro i e este absorbit de gazele
poliatomice {C02, N 20, volatile) i de ctre vaporii de
ap, biox idul de carbon absorbind selectiv lumina
infra roie cu lungime de und de 930 nm.
Cantitatea de lumin absorbit este propo.,ional
cu concentrnlia de molecule absorbante, concentralie
calcu l abil prin comparare cu o prob de gaztalon . Tn
mod obinuit, concentralia de COz este ex primat n
(mm Hg sau n p rocen te (i m pnind presiunea
aUllosfe ric la presiunea parial a Ca,).
Princ ipi ul este u tiliza t de tn:1fea majoritate a
capnomctrelor, deoarece punerea lui in pract ic nu
i mplic COSlUri crescute.
4. Spectrografia fotoacustic :
Principiul este asemntor spectrografiei in infrarou, diferind doar tehnica m5u rnri i: lumina infraroie
absorbit de gaz ii produce acestuia o expansiune i
deci o cret ere a presiunii care poate fi flu cluant dac
energia luminoas este elib era t ntr-o man i er
i ntermitent. Frecvena pulsa\i ilor poate fi tradus~)
in semnal acuslic detectabi l de ctre un microfon .
Comparativ cu spectrogralia optic, cea foto acust ic are o mai bun acurate\e i nu necesit cal ibrri
frecvente.

Tipuri de caplJomelre

S!ln! descrise dou tipuri de capnometre:

l'
1. Capoomctre cu senzor plasat in afara circuitului
anestezic (side-streaffi))) "
Sen zorul este p lasa t n unitatea cent r al a
aparatului, o min i pomp aspirnd eantionul de gaz
printrun tub capilar nserat n proximitatea piesei in
V" a c ircuitului anestezic. Rata fluxului de gaz care
poate fi aspirat i apoi analizat trebuie s fie intre 50200 mVmin, pentru a asigura rezultate fide le deopotri v
la copii i aduli.
2. Capnometre cu senzor plasat n circuitul ancstezi
anain-strcamll j;

illtraallestezic

443

Senzorul pentru detectarea COl este Sil1131 ntre

tubul lraheal i circuitul anestezic. Pentru evitarea
condcn srii vapori lor de ap la nivelul pcrelilor cuvci,
i prin aceasta a citirii unor valori fals crescute de CO 2
sen7..0rul trebuie nclzit la temperatura de 39C.
'
Dezavantajele acestui tip de senzor sunt legate de
greutatea i dimen siunea marI;!: care pot cauza tracliun;
la nivelu l tu bului craheal, colmatarea cuvei scnzorului
cu seereii traheale, precum i de posibilitatea producerii
uno r ar~mri ale tegllmentului facial venit in contact cu
senzorul nclzit.

Dale fiziologice legale de ufilizarea

capnomelriei
Concentralia de COl din alveol este de l enninat
de raportul care se stabilete intre aportul pulmonar de
COl i venti lalia alveolar.
Detemlinan\ii principali ai presiunii pari ale de Cal
la nivelul ah'eok i(PAC~) SWlt expri.mali de un lltoart:a
ecualie:
PAC0 2"" PAtm x [FiC02 + (VCOf\'cntilatia alveolar)1:O'
unde PAtrn=presiunea 8tT1losferic3.
FiC0 2 = frac\ia inspira t de CO 2.
veo:! =produ cia Ilsularn a COl:
Presiunea COl expirat este dependent ~ PA CO~,,
carc este in n u cnl~..!J_~~od i flcri!~u~ resi1!ni.i
.at~~!!.~:~ifP21 faCIO~!L~~cn1)ina~i ai ~o~ului
d ~. C02 J.~!v_el_p.!:'!I2:!~ (produ cia

lisu lar1l: i

transport ul spre plmn i al CO 2) i ~enti lal i~pulmonar1

(dep e nd ent de minut- ven t ilaie i spaliul mort

fIZio logic).
n cazul plmnului sntos, concentralia end~
expimtoric a CO 2 (P gre02) se coreleaz destul de bincl
cu presiunea artcrial a CO (PaC0 ). diferena arterioi
2

alveolam a C9 p(a.A)C02 fiind n mod fiziologic de~ 5 mmffg.

".

Aspectul fiziologic al curbei de

capllografie
Inregistrarea capnogramei se poate realiza cu o
vitez rapid (aproximativ 7mmlscc) culcgnd detalii
asupra fiecru i cielu respirator, precum i la 0"'yi1 ez
.l en t (cam de 0,7mm/sec) obli n.ndu-se ast fe l o
inregistmrc temporal i de ansamblu (I<trenro) a curbei
de eliminare a CO 2.

Anestezieclillic

444

Aspectul normal al capnogramei descrie 4 faze

distincte (Fig.22.4).

co,

Fig.12.4 Aspectul fizio logic al curbei de capnogrnfie (dupa

Vendcr as, Albcrt HC, 1997).

Fig.22.5.A Scderea brusc a PET COl la valori apropiate de

zero.

(I~ Prima fazA (A-a) reprezinl! perioada inilial a

expirului, care conine gaz din spatiul mort anatomic i
care practic este lipsit de ca,. Pe msur ce aerul alveolar
bogat in COz nlocuiete a~l spaiu l ui mort, cantitatea
de caz inregistrat tinde s creasc (punctul B).
(2) A doua fll7. (8-(3 marcheaz creterea progres iv a'c oncentraliei de CO z pe seama aerului alveolar
(3) F87.3 a Ireia (C-Dlreproduceconcenrraia in COl
a aerului alveolar(platoul alveolar expirator), care are o
form aproape orizonta l , punctul O inregistrnd
valoarea cea mai crescut a COl. exprimnd valoarea
end-tida! a COl (ETco l ). Aceasta reflect cel mai fidel
concentraia alveolarn a Cal (PACO l ) i prin aceasta
pe cea arteriala Cal (PaCOl ). ln condiii fiziologice
acest segment al curbei se ncadrcaz in limita valorii
de 38-42iJ1mHg, care de altfel reprezint i valoarea
nannal! a presiunii ETcol'
j I~
'
(4} A patra faz {J)..E)jiparc: in momentul inspirului
v 14 e gaz proaspt care realizeaz o diluarc progresiv i
n consecin o scde re pn la anulare a concentraie i

Traseul din Fig.22.5,A,.tsugereaz o eventualitate

critic, care ne ob lig s gndim la unntoarele situatii:

de COl'

Dac nu exist un fenomen de reinha la re,

concentralia de COl din ci le aeriene rmne nul pn

la wmtorul expir.

Diag"osticul unor tipuri patologice de

cap'lOgrame
Capnograma este probabil modul cel mai eficient
de certificare a prezenei ventillliei pulmonare i al
schimbului de gaze respiratorii. Integritatea i
funcionalitatea sistemului cardiopu lmonar al
pacientului i al circuitului aparatului de ventila i e sunt
fidel reflcctate de ctre capnogram, astfel incl pot fi
descrise mai multe tipuri de capnograme patologice

(F;g.22.l A-H).

intubalie esofag i an, ~bs U..:ti.t:.. totall a..tub ului

endot.raheal sau deconectarea comE!et a circuitului
"deV~e. Mai 'Poate intra iii-disCuie i (, de fiCIen
de funcionare a capnografului (situaie in care
ventilaia pulmonarn este prezent auscultator, Sa0 2
se menlinc nonna! , pacientul este nonnal colorat).

r:
Fig.21.5.B Sc3derea brusd a Pf;T COl la valori deasupra lui

zero.
Curba din Fig.22.5.B Sugereaz pierderi de gaz pe
durata expirului, cauzate de lipsa de etaneitate a
circuitului: sond endotraheal p~al deconectat ~u

cu ba.lo~~l ~~fl':!:!!!Jljllf1at, m_~c f~S~!! n~!..~n.

~spjr.a~~!..~~~ s~nde(~e~iE

alt cauz este obstrucia parli ~!!~,- f..!~~~.iJY JJJj

in acest caz. P~02
scade, deoarece exhalarea nu se completeaz in interva
lui pn la o nou insuflare. Examinarea presiunilor de
insuflaie difereniaz cele dou mari cauze, in primul
caz, presiunile fiind sczute, pe cnd n obstruClii sunt
crescute.
Capoograma din Fig.22.S.C reflect miucerea brusc
a perfuziei pu1m~ i indic derularea unor evcnimeilte cardiorespiratorii grave, cum ar fi .~ipotcnsi~s:~:-

Monitorizarea

i"traanestel.;c

445

T iparul capnogramei din Fig.22.5.E sugereaz..!!.!:

a lt posibilitate, in care scderea presiunii end-expiratorii 8 COz se acompaniaz de creterea
P(a-A)C0 2 este ~t.~ laret!, .!!!lui spa iu m?~esjv, .
cum se ntmpl la pacientii cu BPO, pneumonii
.~e, displazie bronhopu lmonar la ~i etc.

perveotitalia.

~
~

.~

Fig.ll.5.C Scderea exponenliala P[TC01 "

~12i~ jnstalat,_op~rdiac

(cu mentinerea
. ventila(iei pulmonare) sau producerea unei e~
pulmonare cu tromb sau a_~.

,m ",_
I-,<ci.k . / \

[bOCi]

=------

\
Fig.22.5.F Crelerea progresivi a P", COl '

--L\

Aspectul din Fig.22.5.F apare in9bstruc\ia pa~~

4 '/J1>.L
a
cii
aeriene care reduce efectiv vent ilatia. dar nu inter!
,"
;)O "'. " ... .
fereaz cu procesul de exhalare. O al t cauz este crelo
.'P'}L
rea temperaturii corporale prin suprainclzire, sep- s,
Ch
carc intensific metabolismu1 i pnxlUCiadeC02~C!.1
Fig.n.S.o Scderea il [J COl cu modificarea platoului
creterea presiunii EI ~ se reali~az.mpjct. SUSRif~~~
,
expiraoor.
nea de p~~~a.ll~!IJ!lkj n~~e trebuie; imc9.!M.. '
Absenta platoului alveolar din capnograma de mai
considerat. Pierderi le de gaz din circuitele sistemului
sus sugereaz fie c c)(pirul nu se realizeaz n mod de de ventilalie care diminueaz minut-venti la(ia, precum
I
plin ~nt~~!!~~,!ii i~.I.!11Jiec volumul curent i absorbtia crescut de COz din surse exterioare (carbo~~cienlului este_di Lu!~ cu un f1u~d~g~~~'p.!!,:",,_. peritoneul din chirurgia laparoscopic.) reprezin t de
I
In prima situatie, gol irca incomplet a plmnilor se asemenea cauze de cretere gradual aCO,.

~.

Jll!llllllllllllllllllilllllJllllllllllillillilllIIlillllllllL

poate datora unui bronhospasm,

obstruciei ci l or

respiratorii cu secretii, obstruc(iei

pariale

traheal sau hemicrii balonaului trahcal. Diluarea aerului

expirat apare in special la copii mici sau cnd seutil ize:u
volume curente sczu t e i cnd rata de aspiralie a
eantionului

de gaz de ctre capnometru este mare i

gazele expiratorii se amestec cu gaz proaspt care nu
contine COz.

~~~.o

..r2/tu

a tubului

f.>JW'
/ - ',

Ci..iJ "-

~===~='==~~. l.r

III k-,

Flg.22.S.G Creterea concentraliei PIT COl cu platou alveolar

pastrat.

C\

C\

" lI11ll 111llillllllllIlUIlIUIiIllIIlUIllIIlUiIIiIlIIlIIII_.

Flg.lZ..5.E Scderea PEf COl cu platoul o piratornemodifieal.

Capnograma de mai sus este produs de factori

care ~:La!~ ~.I!.!.~_~}i_c i "pr~~clia ~2' cum ar
fi febra, durerea sau frisonul , sau cauze care produc un
m~vcl;~zut, pe fondu l unui volum curen t
adecvat, suflcientp elltru golirea gazului alveolar.
Curba din Fig.22.5.H sugereaz prezenta unui ~
de reinhalare a CO 2 de ctre pacient in mod progresiv

~
~.;

446

Anestezie clinic

~~~I

':~IIIIIIIIIIIIIIII11IIIIIIIIIIIIII11II~lmmil
LL=. . = ==.

Fig.22.5.H
P" rC01

Creterea

progresiva

il

presiunii bazale

datoritll utilizrii necorespunztoare a unor circuite

anestezice cu reinhalare partialA Maplcson O la adu lt
sa u Jackson-Rees n anestezia pcdiatric . Dac aceast
inregistrare apare in timpul funclionrii unui sistcm
circular cu calce social, d isfuncj ia trebuie c.utat la
nivelul sistemului de va lve unidi rccli onale S,IU o
eventual Ulllarc a sistemului de absorblie a CO 2 din
sistemul circular.
AplicaU

clinice ale capnomelriei

. 1, Estimarea PaC0l."'
Determinarea presiuuii end-expiratorie a CO 2
( P ET C0 2 ) co nslilUi e pra ct ic un instrument de
monitorizare neiTl\'aziva PaC0 2 Diferen13 de presiune
i arterio-alveolar P(a-A)C02 cu valoare fiziologic intre
:.(1ii~.!.2-5mITlH~ crete cu ~, n e'!!fize!.!!!!!...P.!l.!.monar.
j embolia pulmOQ.il.[, sc~~_ea debi tul~Lcardi!!..c...
~ hipovolel"!!.ie i in I!lOmentul anesteziei.
Scde rea gradio:ntu lui se produce la ~op ii mici,
gravide. in ventilatia cu volume curente mm si frecventa
sczut! astfel nct in. :iCestec~tane PETC02
renccU\ fidel PaC0 2. In cursul anesteziei generale.
gradientul PETCO") - PaC0 1 ~~~U -..!J!.-')l_l!lJjg.
?E~ro; are valoarea mai micA, ntruct exprim
con inutul n CO al amestecului dintre aerul alveolar
2
i cel din spaiul mort lipsit de CO .
2
2: Monitorizarea respiraiei spon~
Capnogra fia poate servi la urmrirea efi cie n ei
funcjiei respiratorii la pacientul treaz, care respir
spontan in timpul aneste-.dei regionale sau in serviciul
de terapie int ensiv. in aceste s it uaii. proba de gaz
este prelcvat din aerul cavitii nazale. metoda servind
astfel ca un veri tabil monitor de apnce. Valori fals
sczute ale P ETC02 pot aprea la pacienlii care resp ir
exclusiv prin gur, dac hipovem ileazii sau dac
neces it un flux de oxigen mai Illare dect 4 I/min.

t\

t ..

)... Controlul imegritlij aparatului de anestezie

Monitorizarea pennanent.'\ a concetltra~iei expiralOrii
a CO 2 permite detectarea precoce, nainte de apari ia
unei com pli caii grave, a defeCiun i l o r aparatului de
anestezie. I>ierderilc de gaze din circuit, malfuncionarea
valvelor unid irecio n ale, decOllectare3 acciden tal a
diferiteJor componcnte ale circuitului anestezic, retenJia
de CO 2 sunt defccte rapid detectabile cu 3julorul
capnometrclor.
4.-ContrOlui ~tubatiei traheaie
Monitorizarea CO 2 expirat reprezint probabil cel
mai bun test de i ntubaie a esofagului, deoarece in
aceste condii i curlxa de capnometrie prezint un lraSCl.I
plat. aproape nul (Fig.22.5 -A).
Recent se folosesc detectoare chimice ale CO 2, carc
i modific culoarea la o expunere de CO 2 cu o
concentral ie mai mare de 4%. ~rezenla b ut uri lor
carbonalate in stomac 1?2!.pr99~s.e_ lrallzit9r (cam ~2
c icluri respiratorii) o curb ~al~ d e eapnomctrie n
co'ndLiITiC intuba\iei esofagu lui.
Utiliz<nd mai ales audiocapnometria, inregistrarea
pemlanentA a PETC02 la ca ptu l proximal al sondei
tTBhcale faciliteaz identificarea orificiului glotic n
intu ba a nasaloarb la pacientii care respir spontan.
De asemenea capnometria permi te f.Q!!fi ll!l!f..ea
p l as rii co.r~!~ a Wbu~~ID1_hS\!.J cu d.!Jblu 1Uln!], prin
urmnrea curbei de CO2 succesiv la cei doi plmni.
S. Detcctareaembol ismului pulmonar
Scderea rapid a P ETC02 in absenta tulburrilor
hemodinamicc poate fi sugestiv pentru prod ucerea
unei embolii aerice minore. Scderea debitu lui cardiac
c u conseci n tele hemodin!lmice consecutive, de
asemenea se carac ter izeaz prin sc derea P ETC0 2
atunci cnd embolia aeric! este semn ificativ.
Monitorizarea PETC02 este esenliala n timpul
laparoscopi ei deoarece pcnnite detectarea precoce a
embolie i venoase c u ~02 in cazu l insufl ri i
intT"'dvenoase accidentale. In aceast situatie, o cretere
tranzitorie i rapid a presiun ii P ~02 poate indica
precoce desf u rarea unei embolii venoase cu CO z'
6. Rcsuscitareacardiorespiratorie
S-a demonstrat c P ~02 se coreleaza bine cu
mrimea dcbirului cardiac in timpul re suscitri i cardiorespiratorii, de aceea nregistrarea continu a CO 2 ofer
date asupra eficienei compresiunilortoracice. Mai mult,

v.:~~~~~.~~ r?~:~~~c~ ~I!!ni!"i~ali t: erogn~st~c,

!tl 0tritorizarea
obscrvnduse _~ llQn_-:s up ~'ieI\l i!orii au valori ale

'PET~6;'~~T~ci de 10 mmHg pe durnta-;.es~scitrir

Alturi

de pulsoximctric, msurarea CO 2 expirat

securitatea pacicnrului n cursul anestezici,
postopcrator i in salonul de terapie intensivA.
Cauza majoritl ii dczaSlrelor la care este expus
pacientul este hipoxa, produs de cele mai multe ori de

asigur

v entilaie inadecvat . Dei

pentru profil ax ia

complicaliei pare logic s se monitorizeze cu prioritate

gradul de oxigenare al pacientului, exist unele situalii
n care mod ificarea vcmitlliiei pulmonare evidenliat
de o alterare II excreliei CO 2 sugereaz diagnosticul

mult mai bine. (Tabel 22.6).

Tab(1 22.6

Situai i le critjc~Pi

pol fi imediat detectate

pulsoximetf'it'i/satrt'imogrMe

Satura,ia criticli
I BronhospaJm

-t .Stopul cardiac
.; Embotie plilmonari
masivj
7. lnbalaral unIIi amestec
gazos hipo~ic
5" .Atcleehl1.ie sever
~ . [ntubatia bronhiei
drepte
; .ll ipenermia malign;"!
4. Llringospum
'J Intubatia csoragului
l~ Deconectarea
ci rcuitu lui respirator
, Obstf\Jc!ia paJ1iaU
a clii aeriene
~J. .Rtinbalarea partial
,~ Elttubarca accidenlall
~ '1 Hipoventilatic
moderatj

Pulso~imetri3

.
"
.
do

do

po,ibil
posibil
poiibil

"'

"'
"'
"'
"'

pri n ~
--1i

intrualJ estezic

447

cu mai multe compartimente, unde gazele SWlt aspirate

din circuitul anestezic cu ajutorul unor micropompe.
Amestecul de gaze este bombardat cu un flux de
electroni cu intenia de a produce fragmente ionicc de
mas predictibil . Acest amestec iooic este supus in
continuare aciunii unu i cmp magnetic de mare
intensilate, care separ fiecare compo nent ion i c in
functie de mas i ncrcrura electric.
Unghiul de deviere ionic a (alfa) este proporiona l
cu raponul dintre incrctura i masa i oni c (q/m),
specific fiecrui tip de gaz.
Un detector ionic recepioneaz in s itusuri specifice
fiecare tip de gaz, iar amploarea impactului ionic se
coreleazA direct proportional cu conccmra ia dc gaz
analizat (Fig.22.6).

Capnografta

..
do

"'
"'
posibil

.""
do

..

."
do

. .... ....,.
Fig.22.6 Principiul

ftlllclionrii

spectromctrului de

mas

(dup Vc:nder OS i Gilben HC . 1997).

Spectroscopia Raman identific i msoar concende gaze dup princ ipiul ((dispcrsiei Ramam,
descris in subcapilolul ((Principiile delennin!rii CO 2
expirat
Avanlajele care decurg din monitori7..arca gazelor
respiratorii i anestezice sunt multiple i o serie de
evenimente intraanestezice pot fi depislate precoce
(T,beI22.7).
traia

Analiza gazelor anestezice

Analiza gazelor anestezce este folositoare pedurata
proceduri care neces i t anestezie general.
Majoritatea tehnicilor de analizA mu l ti pl a gazelor
anestezice com bin utilizarea spectrometriei dc mas.
spectroscopiei Ra man i spectrofolometriei de
absorblie cu infraroii.
Anali7..a de mas spcctrometri c intraopcratorie a
gazelor respiratorii i anestezce (protox id de azot i
inhalatorii volatile) se realizeaz in minicaruert speciale
oricrei

MONITO RIZAREA FU N CIEI

NEU ROLOGICE
Evaluarea cea mai fidel a functiei neurologice se
in urma examenului clinic neurologic, care
pennitc obinerea de date refcriloare la integrilatea i
functionaIitatca creierului i a mduvei s pinrii. ns
anestezia, sedarea, relaxanlele musculare, traumatismcle
sau multe alte afectiuni neurologiec, nu pennit obinerea
obine

448

An esteue c/inic

Tabel 22.7 Evenimente_:?~ intraanestezice depistate CU;

ajutorul analizOinilOrde
-.
Evenimentul intraanestezic

f. Eroare in
J

furnizarea gazelOl"

.DisftmclionalitAli ale maini i

de anestezic
.? Deconectar; ale ci rcuite lor
Illcslelice
'f Defecliuni alc vapari warelor
Pierderi gazoue in cirrui tele
anestezice
, Hipove llti lal ie
-H ipc:nermie ma li a ni
Embolism aerie sau gazos
9 Hipoxc mie dlloTat' circuitelor
anestezice

5:

't-

a.

Mod.l itatea moni torizirii

0,. N,. CO,. Analiza

.gentului volatil
tN"CO"
Analiu agentului volati l
O,. N,. CO"
Analiza ~gentului volatil
Anal iu agentului volatil
N, . Analiza

ca,.

Analiza COl'
Anali7.1
N,. Analiza
Analiza O,

ca,.
ca,.

unor date obiective prin examen neurologic, de aceea

trebuie utilizate in mod complementar o serie de mijloace
ap3.nllivc.

Monitorizarea cl cc trofi ziolo g i c a

funci e i neuronale
.Electroencefalograma (EEG) i inreg istrarea
~~e!!li!I~lor ~~~eJ.P E) constituie instrumentele de

evaluare a integri t ii funciei neurologice, end din

diferite motive examinarea cl i nic neurol ogic nu este
rel evan t sau nu poate fi e fectuat.
Monitorizarea e l ectrofiziologie permite n plus
identifiearea unor zone specifice din sistemul netvos
central n trr,pul procedeelor stereotactice, identificarea
ne rv ilor cran ien i sau periferici i eva luarea
funcionalitlii lor, rspunsul la un anume tratament
sau interventie care afecteaz funclia neurologicii.
Datele oblinute as tfe l permit echipei anestezicochirurgicale s i ntervin terapeutic in cimp ut il.
Efic iena mon itorizrii elcctfoflZiologice este max i m
dac sunt ntrunite cel p uin patru cond ilii:
([:Exam inarea zonei cerebrale respective s fi e
justificat, iar examenul clinic s nu poat aduce datc
sup.limentare.
~ S existe echi pament i perso nal pen tru
nregistra rea i interpretarea date lo r. Echipa de
monitori,..are trebuie s i nclud pe lng un tehnician
opcratoral apar.ateJor, un medic (nu neaprat ancstezist)
eu experi en l in interpretarea datelor neurofiziologice.
Cooperarea cu cch.ipa a nestezic este esenlial, deoa-

rece anumite manevre terapeut ic e (ca d e p il d

manipularea tensiunii arteriale), sau arlministrarea unor
anestezice - care intr in atributia ancstezistului - pot
influenta aspectul inreg i strri lor eleetrofiziologice.
) S existe un loc adecvat (sa l de o peratie
necxpus factorilor de artefactie) pentru efectuarea
inreJistrri i.
s

@)Dateleoblinute s serveasc la intetvenlii care

amelioreze deficientele depistate.

ElectroelJcejalograjia
, Elccrrocncefalograma(EEG)reprezint i~~
aC li vi tl i~tri cc;,~ontane a cortejCul~j ce~e.~al
superficial cu ajutorul unor~ l e~z.i.Pl~aill~nivelul
. tegumenru lui scalpului. Semnalul undelor de EEG i
are originea in potenialele poslsinaptice inhibitori i sau
excitatorii produse de neuronii piramidali ai eortexului
superficial.
Procesarea setnmllului EEG cons t n amplificarea
de 1000 de ori a microvohajelo r corticale native ( 10IOOfl V). pentru a putea fi inregistrate sau reprezentate
grafic. nregistrarea conventional a traseului de EEG
necesit plasarea unoreJeclrOzt pe tegumenrul scalpului
sau subdermie, in puncte standardizate, in fune,ie de
dimensiunile sca lpului. Dup culegerea i amplificarea
minipotenlialelorcorticale, unneaz un proces de filtrare
electro nic a frecven lelor nedorite i in final afiarea
gmfic.

Activitatea EEG se caracterizeaz prin patru ti puri

de unde : betI (> 12 Hz), alfl(8-12 Hz), tel(4-8 Hz) i
delta..{<4 I-I z). n timpul activit,ii obinuite de veShe,;{
, .
ritmul de b.1z este dominat de activitatea beta i alfa,
iar in timpul anesteziei generale predomin ritmul!!lf!. .
Undele teta apar normal la tineri pn la 21 ani i la
vrstnicITar de ec\e mai multe ori indic O leziune
inlocuitoarc de spa i u sau o encefalit . Undele delta
sunt unde anormale care indic un proces patoiOgiC"
intracranian.
nregistrarea penoperatorie a EEG pennite evaluarea
activi t ii corticale in scopul detectrii ischemie i
cerebrale din timpu l endarterectom iei carotidiene i
hipo lensiunii contro late, evaluarea i depi starea
focarelor de epi lepsie, iar n terapie intens i v servete
la evaluarea gradului de com i diagnostiearea morii
cerebrale.
Anestezia profun d, ischemia cerebra l, precum i
~Ite stri patologice reau~ritmul neuronal de ba7.. i

Q., G-

Monitorizarea

inlraaneslezic

449

induc un ritm cu frecven joas delta i teta. Somnul i

analizei spectrale in obinerea infonnaiilor referitoare
anestezia chirurgical cresc amplitudinea undelor la activitatea epileptic sau a fenomenului de "bursl
(produc sincronizare), pe cnd activitatea de veghe supprcssion";
scade aceast amplitudine (producnd desincronizare).
itelatiaruntre starea clinici, tiparul EEG i valorie
Conceotraliile crescute de isofluran sau desfluran, pre- Tllbelll.8
BIS (aup! Rosow i Manbcrg, 1998)
~ i marca majoritiCbarbituricc1or induc perioide
de suprimare a activittii ele<::trlcecortICale, intretiate Nivel St~rea clinica
Aspectul EEG
de scurte episoade de activi~_t~, jen,?p'en -denumit- - -- - - - - - -- - - - - - -- - - Activitate Cli fre<:venl
Treal
''burst suppression!'. La un nivc1Jl.rofund al anesteziei,
BIS
nal t
traseul EEG poat:-d~veIlI[sgelec!!~.J!lj.~~4;i~ctYl
Activitate sinc ron jla1~
Sedat
100
fiipotenmci severe sau al hiQQxici cerebrale.
Hipnol moderati
Activitate cu frecvent joasA
---pentru a creteefiCiena i ;apadtale~idc analiz i 60
nonnalizat!
interpretare a traseului EEG sunt puse la punct o serie 40
Un grad de suprimare a EEG
Hipnoz profund
Suprimare totala
EEG izoelectric
de metode de procesare a semnalului electric. Aceste O
metode rea l izeaz n esen f o comprimarc)) a inrcgis.
trrii clasice multicanal, unnat fie de o analiz a
- brain mapping mM) sau aa-numitele hri
amplitudinii i frecvenei in funcie de timp, fie de o cerebrale)), pre--Lint grafic diferite zone colorate, care
ana1iz aperiodic sau atemporal cu conversie a varia
pot fi corelate cu dinamica activitii electrice cerebrale
bilelor voltaj/timp in domeniu de ex.primare spectral.
i cu gradul profunzimii anesteziei.
Sunt desc rise mai multe tipuri de asemenea
nregistrri spectrale dup cum unneaz :
Monitorizarea poteniaJelor evoeate
analiza de putere sau power spectral analysS.:;
(PSA) care convertete semnalul analog EEG din
Potenl i a~~l~~e_.lPE) s_~_~ r~.puns!-!ri
domeniul timp in cel de frecvent. Analiza de putere a elecrrofizioloBicc ale ~ i ~~ I!.l~JU( _!1 ~!Y9s.!~ s!!....IT11!I.i
spectrului st! la baza altor dou posibiliti de procesare senzori:ili,ei'ectrlci, magnetici sau c~gI).itivijin~J)sct
a semnalului EEG i anume conp~ spectral arrayf integritatea funclionf structUrilqr IILI:1iyc;:l~ ~rora
(CSA)idensiry-modulatedsjieCirotrfiijJDSA),care
ie-foril-leaZs~inUiTI:-aciior -de-conducere i a neu
exprim informaia obinut prin nuane i inteositi ~~~ilor care Ben~~ r,fsp.~.!isy.f ev~~~a-Cele~i~diferite de culoare gri i nu prin c1asicele unde cu vrfuri
fiZ"lOiOgic. Mrirt;"ea potenpalelor evocate este n general
i depresiW1i ale traseului EEG;
mai mic dect a minipotenialelor neuronale gene- frecvena de capt de spectru sau spectral edg~ mioare a traseului EEG, de aceea necesit la rndullor
.frequency (SEFll mediana de putere a frecvenei sau o prealabil amplificare i filtrare pentru a putea fi
ifflltfn iwWer frequency (NPF) i indexul bispcctral
exprimate grafic.
sau bisp;tar"'fi;i"'(Ii'rS1 realizeaz o estimare
PE sunt caracterizat~prin dou mrimi variabile:
cantitativ simpl a EEG. SEF careexprirn aproximativ ~aten,a post stimularercare exprim durata dintre
95% din valoarea intensitii traseului EEG este uti l n momentul aplicrii stimulului i aparitia vrfului undei.
detectarea ischemiei cerebrale i a profunzimii anesteziei.
de potential :iilnplitudinea com'plexulli,f, generat! de
De asemenea, se apreciaz c o frecven median structurile neuronale.
(MPF) ntre 2 i 4 Hz indic o profunzime adecvat a
n funci e 'de durata latenei post stimulare, PE se
anesteziei; BIS - o msurtoare empiric derival statis- mpart n:
tic a tiparelor EEG de lip "bicoerent", indic gradul --" PE cu latenl! scurt, 10 ms pentru PE auditive
hipnozei, indiferent de agentul care a produs-o. Pe o i.:; '40 ms pentru PEsOmatosenzoriale) cu origine
scal numeric ntre Oi 100, indexul bispectral exprim
subcortical, puin afectate de ctre agentii anestezici,
relalia dintre profun zimea hipnozei i activitatea . --*"~Ecu laten intcnnediarJ. (20-1 20 ms) generate de
EEG(TabeI22.8).
ctre ariile cortieale primare senzitive i ariile asociate
- operiodicanalysis(AA) exprim raportul in timp
acestora, afectate de ctre substanele anestezice intrdintre amplitudine i frecven , i este s uperioar un grad mai mare dect primele;

450

Anestezie clinic

4- PE cu laten lung ( 120-500 ms) sunt expresia

funciei

cognitive sau consecinta unui rspuns la

durere; sunt afectate n cca mai mare msur de ctre
anestezice, utilizate mai degrab n cercetare dect n
monitorizarea clinic.
n practica clinic, se recurge la inregistrarea a patru
tipuri de potenia l e evocate: senzitive, motorii, auditive
i vizuale.
PE somatosenzW:~.e'
. ,
Se obin prin stimulare electric, mecanic, tennic
sau magnetic, nregistrarea efectundu-se cu aj utorul
unor elcctrozi plasai n funcie de obiectivul neurologic
urmri t sau numru l de canale disponibile.
n mod obinuit, electrozii pot fi plasati de-a lungul
nervilor periferici (median, ulnar, pcronier, tibial
posterior), a plexurilor neIVoase, a coloanei vertebrale
sau pe scalp, dar i n mod invaziv intraoperator n os,
ligamentul interspinos, spaiu l peridural, subarahnoidian sau structurile profunde intracerebrale.
Stimularea nervului median este frecvent utilizat
pentru culegerea PE somatoscnzitivc n cazul pacientilor
supui interveni l o r neurochirurgicale sau cu risc de
ischemie ce rebral. La aceti pac i eni sunt urmrite
latenta i amplitudinea PE culese la nivelul scalpulu i
contralateral, prima und negativ care apare la interval
de 20 ms dup stimulare (N20) aparinnd cortexului
somatoscnzitiv primar.
n mod asemntor, apariia unei unde negative la
11-14 ms este caracteristic s ti mu l ri i mduvei,
rdcinilo r spinale i strucrurilor lrunch.iului cerebral.
Dei monitorizarea PE somatosenzitive este un
indicator sensibil al i ntegritii funcionale a mdu vcL
sp inrii, nu furn izeaz informaii despre integritatea
ci l or motorii. in practica clinic, se utilizeaz pentru a
evalua integritatea cordoanclor medulare n timpul
in strumen trii chirurgicale din interveniil e asupra
coloanei vertebrale sau n chirurgia aorlei toracoabdominale unde ischemia cordoanelor medu lare este
un posibil factor de risc.
Afectarea funciei cordoanelor medulare n
asemenea intervenlii produce scde rea amplitudinii i
creterea latcnei undelor PE. Pe durata anesteziei,
monitorizarea att a zonelor cerebmle cu risc lezional,
ct i a celor contralaterale, pemlite diferenierea dintre
mod i fic ri l e produse de actu l ch irurgical i cele
consecutive efectelor adverse ale anestczei.

PE motorlj
motorii pot fi stimulate cu ajutorul unor stimuli
magnetici sau electrici aplicai transcranial i In mod
direct prin stimulare mecanic intraoperatori e (Ia
pacientul nccurarizat).
Monitorizarea PE motorii cste utiliza t n timpul
operatiilor care prezint un risc crescut de lezare a unor
nervi cranieni motori sau a cordoanclor medulare
anterioare, cum ar fi, de exemplu, interventii asupra
mastoidei (risc de lezare al nervului facial), fose i
,.2.osterioare, anevrismului_d.e ~i~r~li e al arterei b~i lare
sau in a,!u.!!l:~.J.!!.~!:"enlii o!,ppc:dice.asup'ra ~ei..
vertebrak. Monitorizarea imegrittii nervului facial pe
durata interveni il or din fosa posterioarJ este frecven t
utilizat n pmctica c lini c .
Lezarea cordoanelor anterioare ale mduvei se
insotete de alterarea cel pulin tempomrii. a func i c i
cordoanelor posterioarc, dar es te cunoscut c
inregistrarea PE somatosenzitive prezint sensibil itate
mai mare dect a PE motorii pentru a indica pierderea
deopotriv a funCiei motorii i senzitive consecutiv
ischemiei medulare in timpul ocluzionrii aortei.
Oblinerca unor rezultatc corecte impune limitarea
utilizri i miorclaxantclor pe durata monito ri zrii PE
motorii. Comparativ cu PEsomatosenzitive, PE motorii
sunt mu ll mai sensibile la aciunea agen i lor anestezici.
PE auditive )
Monitorizare'a PE auditive se real izeaz prin
stimularea cohleei cu impulsuri sonore cu o intensitalc
de aproximativ 60-70 dB, urmat de inregistrarea unui
traseu de unde pozitive i negative cu ajutorul unor
electroz p l asai ntre vertex i ureche. PE auditive au
origine subcortica l i nu furnizeaz date asupra
int egritii funcionale a cortexului cerebral.
nregistrarea PE auditi ve este util n ~uri J c
.mierochirurgicale de decompre!ie a nervului tri.z~~n
(din neuralgia trigeminal sau hemispasmul facial),
intervenliile ncurochiru rgicale asupra Sjlemeotelor
unghiului pontocerebclos, P~.l"!1~[ . ~e..!!!!i~ll:l~ui . ~VI
sau n proximitatea nervilor cranieni V, VII i VIII. Anumite modificri (creterea latcflre1 poststin1ulare)ale PE
auditive se coreleaz cu riscu l de moarte cerebra l la
pac i en ii cu hipertensiune intracranian pasttraumatic .
Spre deosebi re de celelalte tipuri de po ten iale
cvocate, PE auditive par s fie cel mai putin influenate
de aciunea substane\or anestczice. Totui permit o
Ci l e

Monitorizarea
monitorizare a profunzimii anestezie evidenliind o
gradare a erectului (Fill.22. 7).

"
"

"

/1-----

~~,

"

Antltule lupertldalt
U"d Iwl r tnH.

::;:::,::=,

ro

; : : = : ,,

40

/10

80

!OO

Tin .... <ms)

Flg.27.7 Potenialele evocate auditive in cursul anesteziei: a.

imaginea de 3 unde, bolnavul posibil treaz; b. tiparul de 2
unde, anestezie superfi cia l , posibilitate de percepere
incontient: c i d. anestezie chirurgical (dup Newton DEF,
1996).

PE vizuale ,'

Se obtin in unnastimulrii retinei cu stimuli luminoi

(fl ash))-uri luminoase) i inregistrarea undelor cu
ajutorul unor electrozi plasali ntre vertex i occipul.
PE vizuale evalueaz integritatea cilor vizuale i
sunt monitorizate n interve n ii neurochirurgicale cu
Wl risc crescut de lezare a acestora: extirpri ale twnorilor
pitu ita re, cr aniofaring ioame, sau int erve n ii in
vecintatea ci lor optice. Din punct de vedere tehnic
sunt cel mai dificil de oblinut dintre toate tipurile de PE,
i sunt i nfluenate n msur semnificativ de actiunea
substan elor anestezice.

Monitorizarea hemodinamicii cerebrale

Dei sunt descrise numeroase metode de msurare
a metabolismului sau fluxu lui cerebral, doar cteva
dintre acestea sunt folos itoare intraoperator sau n
un iti le de terapie intens i v.

Doppler transcranal
Monitorizarea vitezei fluxului cerebral cu ajutorul
ultrasonografiei Doppler transcraniale (Dtc) permite
evaluarea dezechilibrelor regionale de flux sanguin la
pacienlii cu risc pentru ischemie ce rebral sau embol ie
cercbrJ I .

Utilizarea unor frecvene j oase ( 1-2M Hz) i

examinarea transtempora l pennite realizarea unei

iutraan estezic

451

ferestre investiga!ionale. iar semnalul Doppler cules

este procesat ulterior la valoarea vitezei sistolice.
diastolice i medii a fluxului eerebral.
n afar de examinarea transtemporal care permite
evaluarea arterelor cerebrale medie an te rioa r i
posterioar~ examinarea-morbital pennite evaluarea
arterei oftalmice, iar examinarea prin ~~~ll!!l
a arterelo r bazilarc i vertebrale in po riunea lor
intracran i an. -~
--Interesul crescut pentru utilizarea intraoperatorie a
Dtc rezid din posibilitatea de monitorizare btaie cu
btaie a modificril or vitezei medii a fluxu lui cerebral,
care se core leaz la rndul su cu modi ficri in fluxul
sanguin cerebral regional.
Dtc este frecvent utilizat n timpul endanercctomiei
carotidiene i a chirurgiei cardiace deschise, cu rolul
de a detecla in afara ischemie!, alte evenimente precum
embolia sau trom boza. n sec!iile de terapie intensiv
permite detectarea vasospasmului din hemoragia
su b arah n o idian , detcctarea cmbolii lor aerice
paradoxale, eva luarea pacientilor cu accide nte
vasculare cerebrale acute snu traumatisme craniene i
hipertensiune intracranian.
Din pcate , monitori7..area nu poate fi apli cat cu
u urim la toti pacienii, iar pentru obinerea unor
rezultate de incredere citirea trebuie erectuat de ctre
un investigator cu experi en.

Metabolismu/ cerebral
Cunoatere a

fluxu lui sanguin cerebral (FSC) sau a

pres iunii de pcrfuz ie cerebrale ( PPC) nu ofer
ntotdeauna gara n i a desfurrii la parametri optimi a
unei rate a metabolismului cerebral al 02 (RMC0 2).
Relaia dintre acesti parametrii poate fi ex primat
prin ecuatia:
RMC0 2 "" FSC x (Ca02 - Cj0 2r
'.'

RMC0 2

FSC

.
=

Ca02 - Cj02 '

unde Ca0 2 rep rezint continutul arterial in oxigen.

iarCj02 continutul venos jugu lar.
Din aceast ecuatie deducem c:
.
RMC0
CJ02 == Ca0 2 - ---::-,-,--"2
FSC
Considernd c va loarea hemoglobinei es te
constant, saturatia O n sngele jugular (Sj0 2) poate
2

452

Anestezie clinic

constitui un parametru de monilorizare a circulaJiei

cerebrale.

aSaturaia02insngelejugular(SjOl) :\IN:;:.~i ,

Monitorizarea satura]iei sngelui venos jugular s

poate rea liza in mod co nt inuu pri n p lasarea
intrajugu l ar a unui caleler fibroscopi c de ox imetrie.
U rmrire a Sj0 2 permite detectarea i m e diat a
nlooificrilor SUiVenite in oxigenarea cerebra l, scderea
Sj02 sugernd producerea unei hipoxemii sau ischemii
cerebrale, iar cre l erea Sj02 producerea unei
hiperperfuzii clinic semnificative.
Valoarea acceptal a Sj0 2 este de aproximativ 6()0~
iar scde rea sub valoarea de 40% impune i n terve nie
terapeutic. Este ind i cat monitorizarea venei jugulare
care prezint fl uxul sanguin cel mai crescut (urmrind
amploarea modificri i presiunii introccrebrale in urma
comprim rii alternative a celor doua j ugulare), sau
jugulara drea pt cnd fluxul venelor jugulare este
aprox imativ ega l (este mai s implu i mai sigur de
cateterizat).
Da torit raptului c fluxu l sanguin cerebral prezint
diferene regionale semnificative, localizarea leziunii
cerebrale (stnga vs dreapta, superfic i al vs profund)
nu rep rezint un ghid pentru selectarea venei care
treb uic catcteri zat.
Mai mult, nregistrarea dinami c a valorilor Sj0 2
esle mai folosiloare dect cea i ntenn i tent , astfel illct
monitorizarea continu oximctric in sngele jugular
reprezi nt o tehn i c erl c i e nt pen tru urm rirea
modifi crilor globale ale oxigenrii cerebrale.
'b. Spcctroscopia n infrarou
Spre deosebire de SjO::!. spectroscopia in in frarou
(utiliznd ace lai principiu cu al pulsoximetriei), reflect
ba l ana regiona l aconsumu lui de 02 1a nivel cerebral.
Cu ajutorul unei surse fotoc mi toare in spectrul
luminii inrraroii plasate la nivelul scalpului sau duml,
esle t ransi luminat o anumit regiune cerebra l , dup
care semnalul cules in partea opu s cu ajutorul unei
celu le fotoelectrice este procesat, analizat matematic i
exprimat n valoarea conccntra]iilor de h emog l obin
oxigenat!. redus, cantitatea 10t al fi hemoglobinei i a
c itocrom uIui HaJ la nivelul zonei cercbmle respective.
Cunoscndu-se relaria dinrre valoarea saturatiei in
0 2 a hemoglobinei i presiunea paTl ia l a 02' sc poate
calcula mrimea fluxului sanguin cerebral regional i
deci rata metabolic regiona l utiliznd principiu l lui

Fick.

Detenninarea fluxului cerebral este desrul dccorcct

cnd sursa fotoemi\toare se pl aseaz la nive lul durei
(intraoperator), pe cnd citirea la n ivelul sca lpului
subesti meal valoarea nux ul ui cerebral cu aproximativ
30010, datorit intcrpunerii \esuturilOfepicrnnienc in calCd
luminii infraroi i.
.,\11 ctoda spectroscopjeillJ.infrarosu.$sl<;'.!.lp lic..abi I
cu mare ac u ra tee noilor nscl!.li.P~!!laturi c!W! pased
un strat foarte subli r~~ 1 pr1il?r epi c ra.!lien~ i la care
lu~in~1nfraro~e reali~.eaf:!r~~i~p tra~i!umiriare a
s~cturil(lf_<:~e~~!c pe care le travt:..r:>eaz.

Alo"itorizarea pres;u"ii ;lItracrall;efl e

Este cunoscut faptul c neuronii i celu lcle g liale
o bun perfuzie cu snge oxigenat pemru a - i
exercita runcia i mai ales pentru a s upravie~u i in
cond i ii patologice . De asemenea se tie c cutia
cranian reprez i nt un ~pati u inchis. in care modi fic ri
mici ale volumului continutu lui induc modificiiri
semnificati ve ale presiunii, mai ales cnd anumite
mecanisme compensatori i sunt dep i te.
in mod fizi ologic. aproximativ 5()() mi de lichid
cefalorahidian secretat zilnic de ct re plcxurile coroide
este reabsorbi t de ctre villi arahnoidieni n si nusul
sagital venos.
Cantitatea de a prox imativ 150 mI de lichid
cefalospin3! mpreun cu cei 1650 mi de conlinut
cerebral al cutiei craniene i mdu vei spinri i , reali:7..eaz
in intcrdep(' nd e n t o pres une intra('r:mi:ma In:!; mic;'j
de 15 mmHg.
Modificri mici ale volumului intracerebra l pot li
compensate prin migrarea lichidului cerebrospina l
inspre mduva spinrii , cu producerea unor modi licri
minore i tranzitorii ale presiunii intracerebrnle.
Pe msur ce limita compensrii tinde s fi e atins.
co mpliana intracranian se diminueaz progresiv, nct
modificAri minime ale volumului pot cauza mod i ficri
majore ale presiunii intracerebrale (Fig.22.8).
n condiJii fiziologice, graJie fenome nu lui de
aUloreglare, nuxul sanguin cerebr<l l este meninut
constant la valori ale tensiuni i arteriale medi i cuprinse
ntre 50- 150 fTlI1tII interval n cadrul diruia influenlele
hipoxemiei salrlt
lc modificri lor de presiune partial a
CO 2 as upra c.ircul aiei cerebrale pot fi contracarate.
Exist 3 sisteme prin care se realiuazll. monitorizarea
presiunii intracranienc:
@ cateterdispus intraventriculnr sau subdu ral;
neces it

Monitorizarea

,
n

. 0

"

capului, dar sistem ul opti<: poate fi distrus iremediabil,

costul dispozitivului este crescut.
in diferite cond i ii patologice, aspectul curbei de
moni torizare a pn:s iuoii intracraniene poate reprod uce
anumite tipuri de trasee descrise de ctre Lundberg

(Tabel 22.9).

20

Tabel 22.9 Tipuri ale curl>c i de presiune intracranianll

(Modificat dup List i colab. 1998)

Volumu l

intf.c,.nl~n

Fig.22 .8 Curba relalie dintre vol um ul

intr.lCranan (dup

presiunea

Grundy BL, 1996).

Gbolturi speciale dispuse subdural sau subarah~

noJ.d.lan;

45J

BO

,,

ifltraanestezic

(cs)Jispozitive fibrooptice .
Plasarea acestor dispozitive se rea lizeaz in d iferite
locuri a le cutici craniene:

a. ventriculul lateral : cateter ventriculo.r, dispozitiv

fibrooptk:
4 b. intraparencbima1' dispozitiv fibrooptic;
4 c. ~ I sau ~ barah'!2id a l : bolt Richmond,
cateter sau d ispozitiv fibrooptic ;

..--. d. e.:.~I : dispozitive Gaeltech, ladd, Philips,

Tipul Ampl itudine

curbei (mmHgl

(min)

5-20

40- 100

Durati

Cauz

Staz venollSi cerebrali

(pla tou)
B
5-50
(rampl )

20- 120 Valiodilatalie hipercapnid

B
5-50
(sinusoidalj)
C
Maximu m 20

10-20

20- 120 Edem cerebral vasogen

Tulburri n drenajul LCR
7- 15 Oscila]i! ale TA la paeic.,,;
cu complianli intnlcranian A
foan.: redusA
]O
Tulburri al e raportu lui

10-60

1'

prOOucie

{absorb]C LCR

Hiperemie vcnollSA i
arterial! cauzII! de
mobili:r~, ngrijire, durere

sond

Spigelberg;
e . fontancla anterioar (Ia nou nscui) : d ispoziti ve
Gaeltech, Ladd, Philips.
Fiecare di nl re aceste dispozitive prezi nt llllumite
avantaje i dc:wvantajc.
Cateterul inttaventricular ofer o mare acuratee a
mSurtorilor i permite drenaj u! !ichidului ccrebrospinal
n scopul scderi i ra pide a presiunii imracraniene, sau
recoltarea unor eant i oane de lic hid in scopu l
d iagnosticului bacteriologie. Pe de alt parte, plasarea
cateterului ventricular poate fi uneori dificil din punci
de vedere tehnic, sistemul de inregistrare poate fi blocat
de ctre bule de aer din co loana de lichid i impune
ca librri consecutive sc himb rii poziliei capului.
Plasarea boltului subarahnoidiansau peri dura~, nu
impune travers"rea maleriei cerebrafe, pre z i nt o rat
sczut acomplicatiilor infeclioase, dar poate fi blocat
de ctre materia ce rebral edemaliat (cnd se nregistreaz rezultate fals sczute) i neces i t de asemenea
recal i brri consecutive schimbri i poziliei capului.
Cateterul fi~ prczin~ avantajul c poate fi
plasat subdura!, intra parenchimatos sau intraventricular, o fer o rezolu{ie c rescut a undei de inregistrare,
nu neces i t rccal ibr ri consecutive sch imbrii poziliei

-4

Monitorizarea presiunii intracraniene pemlitc evaluarea pres iun ii de pcrfuzie cerebra l i ghideaz
conduita t erapeut ic n scopul o ptimi zrii acesteia,
fn general, exist dou categorii de indicalii ale
monitorizri i presiunii intracercbrale:
>2Cienii comatoi cu traumatism cranioenccfalic.
chiar dac tmltal cxammarea tomografiCl iiiJreTev
semne de hipenensiune i ntracran ian , sau dac aceast
categorie de p acie ni va fi s upus une i anes lezii
generale in vederea tratamentului chirurgical al unei
afccjuni sistcm ice.
~~ ClLCOm.de.-eJi.91ogi~ ne traurl}a ti 9, cu
referire special! la cei cu insuficient hepatidi fulmi nant sau dup Iransplant hcpatic. in aceste ultime
si tuai i se prefer plasarea transducerului in spatiu l
peridural pentru a evita riscul producerii unor hemoragi i
intracraniene grave.

Monitorizarea fluxului sallguin cerebral

Dei sunt descrise numeroase metode de apreciere
a fluxului sanguin cerebral, doar o pane d intre acestea
pot fi utilizate in sala de operatie sau la patul bolnavului .

454

Anestezie clinic

-l.

Tomo&!:.afia cu emisie de l'0zitroni L computer

tomograr.a cu emisie unic
fotor, computer
tomografia cu xenon i rezonana magnetic nuclear,
dei sunt metode care permit msurarea destul de
corect a fluxul ui sanguin cerebral, necesit de multe
ori transportul pacienrilor in afara secii l or i nu permit
nregistrarea pennanent la patul pacientului.
--\ Administrarea de 133X e pe calc inhalatorie,
intravenOasfsau intr~c~;otidian i inregistrarea
scintigrafic a izotopului permite determinarea fl uxului
sanguin regional cerebral, att intraoperator, ct i In
seC ia de terapie intensiv, dar i in acest caz numru l
detenninrilor repetate este limitat de costul ridicat i
caracterul radioactiv al trasorului,
'- \ Recent se utilizeaz temloc!!W.?.i.! ji l~e.!..Q9p.pler
fluxmetria, metode practicabile n cazul craniolOmiei
-deschise cnd senzorii de msurare pot fi aplicai direct
pe sup ra faa masei cerebrale, sau n secii l e de terapie
intensiv in manier continu, cnd senzorii sunt plasai
prin oriticii de trepan,
Laser Doppler fluxm etria permite obinerea unor
informaii despre fluxul sanguin care irig volume chiar
foane mici de materie cerebral (circa l mm 3),
~ tneumopletismografia oculard este util pentru
evaluarea perfuziei oculare i n mod global a perfuziei
cerebrale,
Msurarea perfuziei cerebrale este u til intra- i
postanestezic n neurochirurgia cu profil vascular i
traumatic, n cercetarea ncurologicll, dar prczima inca
mare le dezavantaj al preului de cost ridicat.

de

MONITORIZAREA
TEMPERATURII
I mportanamoni lorizrii temperaturii

corporale rezid
din potentialele complicaii induse de osci l a iile de
temperatur care se pot nregistra n cursul interveniilor
de lu ng durat, mai ales la pacienii tarali sau cu vrste
oxtreme.
La o temperatur ambianta a sl i i de operaie < 2 10<;:
temperatura paclenMui -aauf! scade i'n prima o'm de
narCoZ-sub 3-6C"i n cont{nuacC' cu cte 0,3C.J>C or,
fcnOmen-cre'nu este-stopatde-utiliiarea ~nor satele
friCIZlEunpiOce-ntae 60% dintre p'a~ie-ritlfSupui
intervenliilorchirurgicale, indiferent de tipul anesteziei,
ajung n camera de trezire cu o temperatur corpo-

rea l

< 36C, iar 13% dintre acetia cu < 35C i, in

pofida tehnicilor energice de reincl zire, in prima or
jumtate dintre pacieni rmn nc hipotennici.
Chiar i n condiii standard (temperatur ambiant
de 24C ~ umi<!.!.I,~e.,~:~~~_ ~~~~~l!~A~ _~1-~5o/~) .
terrlp"e"ritUra corporaf scade cu O, t -oyc pe or n
timpul interveniilor chirurgicale, indiferent de tipul
anestezicclor utilizate,
Dei aceste fenomene sunt cunoscute, n prezent
nu se acord importana cuvenit mon i toriz rii
perioperatorii a temperaturii, iar consecintele negative
ale oscilaiil or de temperatur reprez int , n multe
servicii clinice, o problem care i pune amprenta asupra prognosticului pacienilor operai.
Principalele consecine peri operatorii .;t!J!i PQ~r
mielTritrarCslezIceSuili': creterea riscului infec i os,
~,scuiulde hipoxcmie i complicaii cardiace,
inducerea unor tulbu rri de coagulare, modificarea
fammcoc inetic ii i fannacodinamiei medicamentelor
anesK-zice cu o ntrziere a trezirii postancstczice i, in
ansamblu, creterea morta littii postoperatorii.

Metode de

msurare

a temperaturii

@ Tennometrincl'merem
Reprezint cea mai veche metod de monitorizare a
temperaturii, avnd avantajul s implittii, a prerului de
cost redus, dar i dezavantaje precum laten de citire
pre lun git, domeniul de msurare relativ ngust (3442"<:).
Sondele tennistoare
Sunico mpus~din -x izi metalici cu calit li de
semiconductori cu capac i ti calorice sczu te , Prezint
reactivitate i sensibilitate crescut.
lpJTermoelementele
contact cu tegumentul se afl dou metale diferite
prin care este trecut un curent electric a cru i intensitate
va fi liniar proporional cu diferenta de t emperatur a
celor dou metale, Latena de msurare este scurt,
domeniul de temperarur inregistrabil este ntre 20-46 c C.
~Tennometru l n infraro~
Se bazeaz pe sumarea radiai il o r in fraroi i emise
de diferite suprafee pe durata unei secunde. Aceste
termometre sunt utilizate pentru msurarea temperaturii
n urechea extern i capi,larul pulmonar.

1n

Locuri de

msurare

a temperaturii

Determinarea temperaturii corpora le se poate

efectua la su p rafaa tegumentului ("temperatu r

Monitorizarea imraanestezictl
periferic" ) sau n anumite cavit i

455

sau organe ('11!1l1peVa lorile obinute n cadrul acestor

msurtori variaz uneori semnificativ in functie de locul

posttraumatice mai ales in cazul prezenlei vegelaliilor

adenoidiene.

detel)ninrii .

temperaturii axilare arc valoare de

senzorul este plasat in vecintatea arterei
ax ilare. Va loarea temperaturii este influentata. de
temperatura solutiilor perfuzate endovenos, micril e
pacientului.in general, este mai greu de corelat c u
temperatura een.traI.
b. Cutanat
Temperatura cutanat este mai degrab un indicator
al vasoconstriciei cutanate, corelatia sa eu temperatura
cent ral este cel mai pul in exact .
i.. Cavitatea bucal '.
Msurarea Icmpcrarurii din cavitatea buca\:l sau
sublingual este neindicat n timpu l interventii lo r
chirurgicale, deoarece prezint varia\ij intre O,2-0,5 "~,
determinate de fluxul aerului inspirat i t~mperatu...ra
alimentelor
sau a lIchidelor
..
... ~ghi1.i!t;._ .

ratuli

cen t ral")

&~ AxiI l
Msu ra rea

'a.:Esofagul inferior~
Permite o evaluare foarte bun a temperatu rii
centrale. fiind foarte aproape de temperatu ra sngelui
din zona cordului. Valoarea msurtorii de la acest nivel
este influclllatL<!.e...1.IdI1Qeratura l!a.1.cJoJ '!!!sj!!:zicc
inhalate. Nu se recomand utilizarea acestei localizAri
in ca~l unor intelVenii chirurgicale nvecinate.
bAntrarectal t
Msurarea tempcraturii rcctale poate fi valo.1rea de
referi n a tcmperaturii centrale exceptnd anumite
situa ii precum: lavajul peritoneal sau jntervcnti i
abdominale asupra acestei zone. Se recomand a fi
UlilizatA pe durata anesteziilor regionale, sau cnd
msurarea la nivelul esofagului inferior nu este posibil.
c.:Vezica urinar t'
Rea l izeaz msurarea temperaturii printr-un senzor
incorporat n cateterul vezica!. Exprim mai corect
valoarea temperaturii cen trale dect m s urarea
efectuat la nivel rectal. Mrimea fluxului urinarpoate
influena valoarea temperaturii msurate, iar metoda nu
se recoman d a fi ntrebuinat in timpul intelVenliilor
din sfera uro-genitaI.
d.: Artera pulmonar .:
Cateterul Swan-Ganz neorporeaz."t un senzor pentru
msurarea temperaturii din sngele venos pulmonar.
Dei reflect fidel mrimea tempcrnturii c. nlmlc, valoarea
temperdturii poate fi influenat de tempcmtura gazelor
inhalate. Metoda nu este recomandat in intclVenliile
chirurgicale intrntoracice.
e~ Conductul auditiv extern,
Este o metod practic,darex i st o diferen de temp eratur de O,S"C intre cele dou extremitli ale
conductului auditiv, motiv pentru eare se fo l osete un
sistem de izolare a senzorului, situatie n care valoarea
temperaturii se apropie de cea inregistra t in esofagul
distal. Exist de asemenea riscul perfortl\iei timpanului
cnd sonda de msurare se introduce in timpul narcozei.
( Cavitatea nazofaringianl'
Valoarea nreg istrat est~ comparabil!i cu cea a
tempcraturii centrale cu conditia ca senzoru l s fie plasat
in spatele luetei . Msurtorile pot fi in nuen\ate de
temperatura gazelor anestezice, precum i de plasarea
in adecvat a sondei de m surare. Pot aprea snger ri

referint dac

_-----_._

BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP. Essential monitoring. n : A Practice of

AnaCSlhesia. Hcaly TEJ, Cohen Pl (red.). Ed.a 6-a. E

Amold, London, 1994: 442-4612. Bhavani-Shankar K. Moseley H, Kumar AY. Capnomeu)' and 3nacsthesin. Cannd Anaesth J 1992: ]9: 611 632.

3. Flaishon R, Lang E, SebeI rs. Monitoring of thc

adc:quency of intravenous anesthesia. in: Tcxtbook of
Intravcnous Ancsthcsia. White PF (red.). Williams &
Wilkins. 8ahimore, 1991: 545-563.
4. Gardncr R. Invasive pressure monitoring. rn: Critical
Care. Civena MJ, Taylor WR.., Kirby RR (red.). Ed.a 3a. Lippincol.Raven, Pbiladelphia, 1991: 839-846.
5. Gnllldy BL. Moniloring the central nervous systcm. n:
A I'racticc of Anaesthcsia. HcalyTEJ. Cohell PJ Cred.).
Ed.8 6-a. E Amold, London, 1996: 462-512.
6. List H, Mct.zlcr H. Pasch T. Monitoring in Anasthesie
wld Imensivmcdizin. Ed.a 2-a. Springer, Stulgart, 1998:
555-561.
1. Moon RE, Camporcsi EM. Respiratory monitoring in:
Ancsthcsia. Millef RO (red.). Ed.a 3-a. ChurchillLivingstone, New York 1990: t 129-1163.
8. Morgan GE, Mikhait MS. Clinical Anestbesiology.
Appleton and Langc. 1992: 67-98.
9. Newton DEF. Eleclroeflcephalography.dcrived Illea.o;un;:
ments-evoked potentials. In: Intemational Practice of

23.

Complicaiile

peroperatorii ale anesteziei generale

erba"

:])

COMPLICAIlLE RESPlRATORIJ
Complic81iilc peroperatori la nivelul aparatului

respirator sunt inf1uenJalc de:

~ipul interventiei i al inciziei executate;
...... camctcristiciJc individuale ale pacientului;
..-+ subs lan a anestezic" sau tehnica anestezic utilizat.

lncidenja complic81iilor pulmonare postopcratorii

cstede aproxmativ6%.
La cei cu BPOC supui unor intervenlii n sfera
abdomenului superior, incidenta complica!iilor poate
crete la 92%. n schimb, la pacienlii sntoi, dup
alte intervenlii ch irurgicale (nonabdominale, oonlomeiec), rala comp1ic8liilor scade la 0,6%. Mai mult,

unii pacienti cu afectare seVCd pulmonar recupereaz

foane bine dup operaii majore n sfera abdominal.
Sediul OIerVi..'flliilorchirurgicale se coreleaz strlns
cu rala comp l ica i ilor pulmonare care este de 30-400/~
dup chirurgia abdomenului superior. _IO-16o/o:%tup
chirurgia abdomenului inferior. < 10% 4upchirurgia
nontomcic. nonabdominal.

Tipul ncizie; chirurgicale constituie, de asemenea,

u n ractor de risc pentru complicaiile pulmonare.
Laparolomia ve rtical se asociaz cu hipoxem ie
postoperatorie mai mare dect laparOlomia orizol11jl!3
Stemotomia median compara tiv cu loracotomia
lateral nu este asoc i at cu o disfunclie pulmonar
similar, deoarece trauma i compresia pulmonadi sunt
mai puin severe.
Anumite caracteristici ale paciemu lui se asoc i az
cu c reterea incidenli CQIP.Jl,w.atiiloqw..lmooare intre
i postoperatorii: v!!sta ina intat, fum,}l1!t statusu l
nutrit!Q!l~.I, obezitat~a;tCs:ii~ni-pu.lmonare. cronice
obstructive, astmul, bolj!e m diac.e. .
- 'festirea funcllei pulmonare poate releva pacientii
cu risc crescut de complicaii pulmonare, dar testele
func)ionale respiratorii au valoare limitat n cazul

Marillescu

bolnavilor cu disfunclie moderat:1. La aceste cazuri o

valoare predictiv mai mare O are evaluarea gazelor
sanguine i testul de toleran la e rort.
factorii anestezici inf1uenleaz , de asemenea, rata
complicaliilor pulmonare.,OduraI mai mare de 3.5 ore~ .
anesteziei se asoc i az~. '<..l! crcere_'l, .i .!lfld.epie i
compiic1ITior:-Pcnru cele mai multe operaii, anestezia
regional (subarahnoidian sau peridural) nu p rezint
avantaje deosebite ral de ancsu.'zia genera l din punct
de vedere al reducerii compl i caiilor pulmonare.
Interveniile chirurgicale periferice executate sub
bloc anestezic regional se asociaz cu o rat mai mic a
complicaliilor pulmonare. f actorii de risc se pot cumula,
de accca este important s evalum toate elementele
clinice i paraclinice. in functie de cafe s selectm
interventia chirurg i ca l i anestezia cu cel mai mic risc.

Efectele anesteziei asupra functiei

pulmonare
Anestezia general i vcntilaia mecanic produc
marcate ale runciei pulmonare. ale volumelor
pulmonare i ale compl i anei prin efectele asupra
micrilorpcretelui toracic i alediarragmului.
Deplasarea n sens ceralad a diafragmului d iminueaz
volumele pulmonare i mai ales capacitatea rezidual
runcional (CRF). Prin tomogra fiecomputc-rizat s-au
detectat modificri atelectatice I <!, minute...dupiod1'Ci a
anestezici i rel~xarc:.~~nj~~~, Deplasarea n sens
ccuiIidestema pronunlal pentru zonele dependente
ale diarragmului, cu ocluzie accentuat a c i lor aeriene
n zonele pulmonare dependente i alterarea rapo rtulu i
venti l aielpcrfuz ic. Zonele pulmonare dependente sunt
bine perruzate i prost venti late pe cnd zonele
nondepenclcnte prezint o ven t ila ie crescut.
n timpul anesteziei, volumele pulmonare scad, iar
c i lc aeriene mici (sub 0 deO, l mm) tind s se nchid.
erect favorizat de presiunea transpulmonar ne ga tiv ,
modificri

458

Anestezie c:Iinicl;

spre deosebire de cile aeriene mari sus i nut e de esu t

conjunctiv i canilaginos.
Anestezia i poziia de decubit dorsal produc
rcducerea capacitii reziduale funCjionalc i
favorizeaz.'icomplicaii le pulmonare. Efectul rezultot este
colapsul alveolari al cilor mici aeriene. Atle ru l burri
asociate includ: reducerea ventilaiei n zoncleafcctatc,
mod i ficri ale raponului vcntilaie/pe rfuzie, creterea
unrului intrapu lmonar, hipoxemie.
~zilia de decu bit ventral poate fi a~11LPl.u..._
imbuntlre a capac i ti i reziduale funcl ionale i o mai ._
bun~_~are:-'----- .- .- -- -. - - '- -Efecte le vent i laiei mecanice asu p ra funciei
pulmonare contribuie la morbiditatea postopcratorie
legat de barotraum. Clinic. barolrauma poate provoca
emfizem subcutanat, e neumomediasti n sau l2!1c!lOJoJ!er i c~ Pato logia p ulmo n ar asoc i a t face mai
probab i l dezvoltarea unei barotraumc pulmonare.
Obstruclia acut a c i lo r aeriene prin bror.hoco nstricie i seere i i sau obstruqia mecanic prin
ma lpozi 1in sonde i endo traheale pot conducc la
deplasarea hcterogen! a acrului prod ucnd maldistribuie ventilatorie marcatA. Utilizarea unor volume curente
lUari in plmn i cu comp l iana limitat sau h eterogcn
poate detcrmi na la suprndistensie i rupturi alveolarc
n zonele cele mai compliante.
Efectele farmacologice ale agen1ilor anestezici pol
conduce la tu l bur r i funclo nale pulmona re.
Anes tezicele inha latorii in h ib vasocons t ricia
pulmonar-a hipoxi c efect mai pronun\at la pacienli i cu
afecliuni pulmonare preex istente i pe rturbri ale
raponului vent i laie lperfuzie. Venti lal ia cu 02 100%
poate c rete u m ul intrapulmona r i determin
reducerea ca pac it i i reziduale funci o n al e.
~nestezieele inha latorii afectca~.. cleara~t;::~I_
mucociTiir, cu acumulare de secretii in segmentele
ate lecTaiice pulmona!'.S..!!!~i ~Ies d..:'p~!nte_rv~nri
~r~~!j~:!n sfera abdomi,:,~~.
Hipoxemia in timpul a n est ez ie i ge n e r a le
De multe ori are o cauz imprevizi bi l ,de aceea este
ob ligatorie moni torizarea concentraiei de oxigcn
inspiraLOf i prezenla unui sistem de a l arm care s
anunle scderea presiuni i de alimentare cu 02'
I 'plas", ell greit" sonde" de intubllfie,.poale duce
la inlu baie eso fagian sau la intubaia bronhiei prinei-

paIe drepte. lntubatia bronhiei principale dre pte poate

ap.'irca i prin mobilizarea capului sau prin pozi~e Trendelenburg, dac sonda nu a fost bine fl}[a t. Acest
incident duce la vent1area unui si ngurplmn, pe cnd
cell a l t continu s fie perfuZflt, cu apari i a fenomcn ului
de unt i hipoxemic .
.) .Scderea Cilpadt(ii rer,idtlaJe fUll cr;onale.apare
frecvent i determin scderea complianlei pul nionare.
Scderea maxim apare dup perioada de in dUCie i in
lipsa altor compl i ca i i nu mai p rogreseaz in timpu l
anesteziei. Dup i nd u cia anesteziei se pierde tonusul
m uchi l or rcspiratori. iar admin istrarea de.,kntanyl
poate: determ ina c r eterea tonus ului m u chi l o r

~9.l1!ip~l! e_~Qirto~ ~l!.~c;~~n.!~re!red~cr:~i CRF.-

. Pozi!ia de decubit dorsal dctenn in scderea cit}:

prin deplasarea in sens cranial a diarragmului de ctre
viscerele abdominale. La pac ientul in onoslatism, poziia
diafragmului este dctemlinata de balanla dintre reculul
elastic pulmona r carc trage d iafragmu l in sus i
greutatea viscerelor abdominale care trag diafragmul
in jos neex istnd gradient de presiune transdiafragmatic . n dccubi t dorsal, diafragmul se pa r d ou
compartimente cu gradicntc hidrostatice diferite: ll_
. t~racc presiunea crete cu O.25cm H.,OIcminlf..~~. iar
in iXfomen presiunea crete cu 1cm H20~ cm Jn_l,ime
deplasn<lcllflfragmul crani:li. - ~
Creterea rezisten ci in cile acriene este asociat
cu scderea CRF. Sonda de intubaJie trahcal red uce
diametru! trahcei cu 30-50010. Obstrucpa sondei (St.."'Creli i,
ba l on a hemiat) i laringospasmul neobservate la timp
sunt pcriculoase. Circuitul anestezic poate detemlina
creteri ale muncii respiratorii cu de 2-3 ori n cond;l;i
de res piratie spontan.
Pacie n ii care sufer interv..E'llii d~ chirurgie .tomcjc
(i!1 il.ecubI!.!a.'..c.ral) ~o~u!!p.a.!_'{~~lar p:U!Il)on_ar
redus, iar dac primesc fl uide i.~ in -~~..s au risc crescut
d~~ta ed~'!l. ro,tJJUonar..
Poziia Tre:ndc\enburg dete rm i n o de plasare mai
aceentuaul a diafragmului, cu scderea CRF i pred ispIIne la alclcctazie. Creterea volumului sanguin pulmonar i efectul gravitatiei pc structurile mediastinalc scad f
complianla i CRF, motiv pentru care poziia Trendc- "
le~burB trebuie evitatJ!!_e~ci~.1L cu hiPCrtcnsi~~c
pulmonar.

3. /"hibarell reJlexului VIU'OCDn!Jtr;ctor hipoxir:

,
pulmonar (R VlI PjJ>oatc dctcnnna alterarea ox igen rii

Complicaiile

peroperatorii ale Clnestezie; generale

arteriale prin amestecarea sngelui oxigenfll cu cel

neoxigenat. Aparilia RVHP eSle legal de sc dcrea
reg i o n al a Pa0 1 c u vasoconslriqie pulmonar
regi onal ce aduce sngele spre regiunile bine ventilalc.
i- .ti;;- SUbSlall\elc vasodilaulloare (nitroglicerina. nilropnls ia~
..
tul de sodiu), aneslezicele inhalatru:ij , llipocapnia .
supra incarcarea I ic hidi ~.!l, Iromboe mbo l ismul.
hipotermia. mcdicamcnlcle vaso~ixr de t e rm in
inhibarea RVHP. -- ~--t.;,scdereQ debitulu; cardia f prin hipovolcmic sau
precipitarea perancslezic a unei insuficienlt: cardiace
ca i crt'l crca consumului de oxigen ce apare in condilii
de stimulare si mpatic, hipertennie sau fri son c reea z
condilii pentru scderea conlinulului artcrial de oxigen.
Hipcrca pni a

hipocapnia n timpul

anesteziei
Mecanismele de apariJie ale hipercapllie;~nclud:
h ipovcJ\tilalia, creterea y~Qil.al!~i spa\iul ~~ n!Q.!l,
creterea productici de C0..l.l folosirea unui absorbant
~:C62 i na dec~~t.- <---_
._-- In cursu1 aneSlezic i. paden, ii h ipove ntileaz
spontan datorit poz i1iei chirurgicale anormale, a
creterii rezistentei n cile aeriene. a scderii complianlei, a scderii stimulului respiralOr daloril anestezcelor.
Toate duc la aparitia hipercapniei.
Sc:iderea pn:siunii n artern pulm onar datorit unei
hipo!cn!:illt1i , c reTerea presiuni! n c i le aeriene prin
PEEP. embol ia pulmonar pol dClcnnina vemilalie de
spa,iu mort prin ventilarea de alveole ncpcrfuzale.
Circuitu I Anestezic cre: te_sQrui.!!!..Jll.q!!...lLlliI~je:IUi i
r~~bali cu JO.1Qli
Cre ler ea producI iei de ca., poale ap re a in
hipertemlie. frison. eliberare de cMau:coli. O criz de
hipertensi une sau o criz tireotoxic .
Mecanismele de [nduClie a "jpOCapnie~includ:
hiperventi l;qia din ventilatliLTll9ffl111 CA, sc~a
spaliului n~ (scderea PEE P. creterea presiunii n
anem pulm onar, trecerea de la ven tiltlJia pe masc la
cea pe son d lOT) sc derea produ qi e i de C~
(hipotcnnie. hipolcnsiunc).
[(ec t ele fizi o logice a le hipoxc m ici,

hiperoxiei, hipercapn iei i hipocapniei

HiJX)xitL Cnd P0 2 milocondrial scade sub nivelul

critic. fosfori larca ox idati v este oprit,

intr

in actiune

459

cile

anaerobe de produC\ie a ATP-ului care ins sun!

slab elicienle cu aparilia de lactat de H-+- . Cele mai
vu lnerabile o rgane la lipsa de O 2 SUni creieru l. la
pacientul Ireaz. i cordul. la pacienru! sub aucs'ez ie

general.

Rspun su l cardiovascular la hipoxie apare pr in

refl exe (neuronale i umomle) i efecte directe.
Primele efecte refl exe ap..,r prin el ibcrnre<l de catecoli
i activarea axului reni na-angiotensinu ce vor avea ca
efect stimularea card iac ~ i vasoconstri cia.
Rspunsu l la hipox ia inlraan estezic este o balan,
ntre fen omenele excilalorii i cele inhibilorii i depind
de profunzimea anestezici i de bol ile cardiovasculare
preexistente.
n nUle\ie de nivelul hipoxemiei prin d iscrepan!3
aport/cerere de 0 2 apar antmii cardiace de la extrasisto le
ventricularc i tahicardie pn la fibri la,ic vcnlricular.
Alte efecte a le hipoxemiei includ : stimularea
respiraliei, creterea fluxului ~anguin cerebf1!l, ~re:le}ea
presiunii n arter!!'pulmonarii.1_d ~~~_~~ _~r~c ~ta
a curbei de disociere a HbQ,~
IJiperoxia.:f oxieilAt; oxigenului produce afectarea
intersl ili ulu i pulmonar cu edem interst i,ial i se
manifesl clinic pri n durere retrosternnl i ruse apoi
d ispnee se ve r . Tardi v, apare alelectazia dc absorbrie
i fibroza pulmonar .
Experien\e!e pc voluntari au ari'ilat c 0 2 nu trebui!!
administrat mai mult de 12 ore in concentra,ie de 100%,
peste 24 ore in concentra!ie MO%, I pesle 36 orc in
concentra\ie de 60%. Folosirea conccntraliei de 50%
nu a determinat afectare pulmonar h iperoxic .
Hipe.rcap,,;a_JDet ermin deprimarca dire c t a
musculaturii netede vnsculare. deprima miocardul, dar
in acelai limp 51mu leaz sislemul nervos simpalic care
compen seaz tendinta deprimant. Cre te rea nivelului
de eateeoli duce la ~ reter:,!: ~o~.sum':ilui de oxigen,
,a~i~~.~ic. hirertc.J).~i.un e, dar i la sed~a""!!p'.~lu i
de oXlgcn rniocar4is: .prin lahicardie i hipOlcnsiune
arterialiii"TdlV". Creterca CO,Martcrial pn aproape
de I OOmmHiitucc la stimularea maxi m a respim{ici; la
PaCO, de 90-120mml-\i apare nareoz i bronhodilata!ie~ Hipcrcapnia delermi n i eirea potasiului d in
~. acidoz respirato~ i d eplasarea curbei ~~
disociere a oxihemoglobinei spre drcapla.
Hipocapnif Apare prinhipcrvemila,ie. Este adesea
urmal de scderea debirului cardiac prin: cre terea
presiunii intralomcicc, diminuarea stimulrii simpatice,

460
creterea

Anestezie clinic
pH-ului cu deplasarea curbei de disociere a

Hb02 spre stnga i scderea aport ului de oxigen tisular.

Scderea fl uxulu i sanguin periferic i a aportului de

ox ige n tisu lar determin necuplarea ox i drii cu
rosforilarca. Hipocapnia mai detenninii scderea fl uxului
sangu in cere bra l cu acidoz ~i h.iP9x i~,aIterr~a
raP?J!U~ui ':.enlila@p'~!fuz~rin- inhibarea refh::xului
pulmonar vasoconstrictor hipoxic i bronhoconstricJi!.
scderea complial:1e.h. iar in final apnee. - _.

.---' .

Exacerbarea afeciunilor pulmonare

preopcratorii
BPOC;
Afectiunile pulmonare cronice obstructive sunl
caracterizate prin tuse cronic i reducerea progresiv
a fluxu lui aerian respirator.
Bronitacronici emlizemul sunt foonele cele mai
comune ale BPDe asociindu -se cu mod i fi c r i
tiziopatologice distincte ale cilor aeriene i plmnilor.
n timp ce Iezi unile emfizcmatoase sunt definitive,
multe dintre modificri le fiziopatologice caracteristice
bron. it ei (h i pe rsecre i e de mucus. edemul, creterea
rczisten,ei in c il e aeriene) pot i trebuie s fie
ameliorate n perioada preoperatorie. Cei mai muli
pacieni prezint att bronit c ronic, ct i emfizem
cu unele elemente de obstrnqie acut a c i lor aeriene
care rspund la bronhodilatatoare. Prezena semnelor
de i n fecie (exaeerbll rea simptomelor, SPllti'i punllentii,
infiltrate pulmonare) impune ailininistrnren de aJltibiotice
cel putin 7-10 zile. Exerciti ile respiratori i raciliteaz
toaleta pu lm onar .

Exoce(,.jjjeo ostmulut
Apare frecvent in perioada poslOperatorie. Modifiziopatologiee includ perturbri de contractmtate la nivelul muscularurii netede bronice, edemul
mucoasei cu hipesecre~e i hipertrofie, infiltrat inflamator in esutu l pe ribronic (neutrofd e i cozinofi le).
Exacerbrilc pot fi produse att prin mecanism alergic,
efit i nonalergic (efort. aer rece, factori iritani, intubaJia
endotraheal, i n fecii virale respiratorii). n fonne!e
severe, nt lnim dispnee, wheezing, respiraie
laborioas. ncerc.1rile de ven ti lai e cu presiune pozitiv
pot produce presiuni mari in c il e aeriene i volume
cu reme mici. Wheezing-ul este un s imptom al
obstruqiei, dar nu in toate cazurile nseamn astm.
La pac ien i i cu astm sever ,wheezing-ul poate lipsi,
fi crile

deoarece fluxu l aerian este foarte mult redus. La

pacienii operati pOt aprea situati i clinice care mimeaz /

astm 111.

Dac

apare

w~e~zing-_ul . an es te~i}_I!~~l!i.e

~..Erofundat!J?ri.!!. .ad minl s_trare de QP!oide, :),n~st~~j_e...,

v~18 tilc..! ~ilin?~u ketamiD.. ~e aspir sec reli i.1~ PEn
tubul t~hea l. Dac simptomele pers i st, se impune
dezumflarea balonaului de eta!l~jza r;'~'1f!@R~~a_
icnta tubti"iu traheaC- - ---_..
_-- - ~

Ale/ee/azia!
Colabarea unui p lmn, n mod noonal expanslonat,
cea mai frecve n t cauz de di sfunc i e
rcspiratorietn perioada imediat postoperatorie. Prin CT
poate ti evideniat pn la 90% la pacientii care au
sufe rit o i n terven i e chi rurgical n sfera <lbdom ina I .
n afar de cauzele legate de opera ie i anestezie,
ateiectaza poate fi cauzat i de obstruc\ ia extri nsec
sau intrinsec a ci l or aeriene proximale. Pe msur ce
aerul captiv este resorbit fr a fi inlocuit, alveolele
distale se co la beaz . Aceasta se poate ntmpla in caz
de: carcinom endobron ic , aspiratie de corp stri n ,
~ntuba lie endOlraheal, productie excei\v de mucus.
Atelectazia poate conduce la hipoxemie sever
disproponionat fa de mri m ea colapsului alveolar,
mai ales cnd se menline o perfuzie substanlial a
zonelor de p l m n nevcntilate (u nt pulmonar).
reprezint

Edemul pulmonar acu/ '"

Edemul pulmonar acut reprezin t acumu larea
de lichid in spaliile alveolare i inlerstitiale
ale plmnului. Mecanismele produceri i includ:
creterea presiuni i hidrostatice, creterea pemleabi litlii
endoteliului capilar, scderea presiunii coloid-oncotice
intravasculare, di sfuncie miocardic . Edemul pulmon.y
cardiogenjc :.]1 bidratarea e x c r se_ ..!1~0.Iesc de
crete rea pVC i a presiunii de ocluzie a_c!l2i1an:1ui
pulmonar (POCP).
In faTe tul miocardic acut sau ischemia, HTA ,
va lvulopatii le (sienoza mitral, rcgurgitarea m itral,
stenoz aonic) cardiomiopatia hipenrofic i aritmile
reprezint cauze comune de edem pulmonar acut
cardiogenic prin disfunqie m iocardic. Hiperhidrntarea
pacientilor cu i nsuficien re na l o l igur i c poate
precipita edemul pulmonar chiar la pacientii cu functie
anoonal

miocardic nonnal.

Edemul pulmonar acut la pacien,ii cu 6'RP~, se

datoreaz in principal unei p~eab~l i.!~li- --:~pilare

r'

leziuni alveolare
difuze, iar clinic apare dispnee sever , hipoxemie.
reducerea eomp1iantci pulmonare i infiltrntc pulmonare
bilaterale. Spre deosebire de edemu l pulmonar acut
cardiogcnic, PVC i PQCP sunt normale sau sczute .
Edemul pulmonar acut poate aprea in asoc ia i e cu
obstruC\ia de c i aeriene superioare, iar mecanismul
implicat pare Il se datora unor mod i ficri induse de

//'I:iarU' ~e; \~

Tabel 2},1 ~su;'i pentru reducerea riscului de aspirat'

pulmonar

generarea unor presiuni inrrapleurale negative asociate .~ lXcom~rima~a

'fI..UI. .

se vor adm ini s tra beta-ago n it i i amin o fi lin.

Antibioprotilaxia este recomandat de la inceput dac
s-a as pirat un co n tinut in fec t at i la pac ienlii
ncutropcnici sau imunocomprom i i . Corticoterapia nu
aduce beneficii.

~@!a!~~r:_scu!.~'yacie n i i prezint

O(

Slomaculu i
III Iubatl3 pe bolnav lreaz
IllIubalia rdpid

cu o sornl FaIJcher

u nei .crel~n ~arcalc Il prcsarcln ll I postsarcln ll ,.

ventnculUl stang.
<l' AdminiSirarca blocallle]or II , (ranitidin! 50 mg.
TratameollIl edc mu!u~4nonar- acut include :
r3,nolidini 20 mg i.v.)
red~a presarcin iUn itrog licerina) ventilll\ ie 'S Administrarea de inhibitori de [)Om p~ de p~:on i (umeprazol )
Ad mi n i~'11lrca de prokinelicc (mctoe l0f'ram,d 1020 mg)
~cantca cu ~EEPJ tratament euolo IC, ;J~mm tstrarc de I I\dnl i ni s lrur~3 de allfOcide (30 mi sol. t.itral de Na per 05)

- -o
ox;.""

r"".,.1..,;0) :Jj "

.S~nd~?mul

aspira,ie) p

"

'

' 1

-,

...,ou/y.-f,t,

"- - -- - --

- - --

- - --

Mendelson : (pneumo nia dei fii:)

JJ,'COMPLICAII LE CARI) IO-

Aspiratia unei cantiti de ~ste 25 mi de continut '

gastric acid (pH < 2,5.1poatc provoca o inflamalie
pu lmonar ac u t s cv e r. Aspiratia unei cantiti'ili
crescutc de secreii nazofaringiene infectate poate, de
asemenea, i ni i a o i n feCie pulmo nar ncc rozant sau
formarea unui abces pulmonar, iar simptomato logia
cli n ic este mai insid i oas. Diagnosticul aspiralici
gastrice acide poate fi dificil de dovedit cu exceplia
situa\iilor in care se produce sub ochi i notri i se
obse rv conlinutu l gastric in c ile aeri ene sau este
aspirat din sonda endotraheal:!. Aspiralia semnificat i v
de continut gast ric pro v oac d is pne e seve r ,
hipoxemie, wheezing, infihmte pulmonare lobarepc Rx
de torace . Exami narea anatomopato l ogic precoce
idemificedcm pulmonar hemoragic i micromelect.uii.
Sec undar, se poate dezvolta o infeclie bacterian .
Probab ili.tate'!JIspi naJ~i ~~!:!:LI)13rC J~. goln!lv i i S_u_
dtabet, hemie h i ata l, achalazie. oduzie i ntestmal. in
toai~ o~rnli.ile I?ra~c.1e .n{;~g~n i incuiSufsrcinii.
. " Profilaxia pneumoniei de a spiraie include msuri
larmacologice i modificarea tehnicii de mtubatie (rabei
23.1). Dintre: antisecretoare se prerer omcprazolul, iar
dintre amacide citratul de Na care aClioneaz imed iat
.
neutraliznd pH-ul acid.
Tralamenlul sindromu/u.presupune n primul rnd
intubalia tmheii i as piraia prin sonda tmheal nainte
de instituirea vcntilaliei mecanice. Ventilatia mecani c
cu IPPV i PEEP are ca scop mentinerea unei ox i genri
adecvate cu FI0 2<0.5. n prezena bronhospasmului.

' -IlIm~
, ~"
, ,'_'~~ V
,
'.;.,
, , ' .{ .j ,,1

Complicaiile peroperutorii llll;ffes e

,

VASCULARE
Perioada periopcraloric repre zin t pentru pacientul
cu afecliuni cardiovascu lare preexistente, dar i pentru
pacientul sntos, un interval n care pot apare incidente
i accidente ce depind de calitatea actului anestezic,
dar i de terenul pacientului i dc tipul interventiei
chirurgicale.
Complicaliile cardioV3Scularece pot aparea nu pot
fi privite ca fiind consecinla doar a actului anestezic, ci
rcprezint rezultatul sumi'irii mai multor factor i.
Fluc tualiile inlraopcratorii ale tensiunii arteria le.
volumului sangu in, presiunii de umplere ve nt ri cular,
ale temperaturii, mod i fi cri funcliona le ale sistemulu i
nervos vege tativ sunt el emente de stress pentru
sistemul cardio-circulator cu boal cardiaci'i preexis tent. Pacientul cu boal c ardiac compc n sat
preopcrntorpoate fi incapabil s rspund unorccri n e
cresc ute i s dezvolte tulburri de ritm, ischemie
miocardic sau insuficient cardiac .
AnestezislUl este responsabil de evaluarea riscurilor cardiovascularc n cazul chirurgiei nOII cardiace.
precum i de prevenirea unor eventuale accidente sau
incidcnte pcrianestezice ce pot constitui factori precipitanii pentru o complicatiie cardiovascularn. O dati
apru t evenimentul cardiac terapia de coreclie apar ine
atiit anestezistului. ct i , n unna solicitrii consullUlui.
a cardiologului.
Se des prinde o idee foarte i mportant: complicaliile
card io vasc ulare pot fi prevenite ntr-o m s ur

462

Anestezie clinic

important

prin identificarea pacienilor cu risc crescut

pentru interventia chirurgieal:1.
Anestezia ge nera l , aa cum este structurat astzi
ca o co mbinai c de mai multe 1l1{'dieamcnte cu aq iune
spec ific (hipnoz, analgezie, relaxare muscular) poate
s constituie ea ns i un facwr preciptam pentru un
eveniment cardiovascular. Selectia medicamentelor
;mestezic{', dozajul lor line de t inla anestezistului
apl icat fi ecirui caz in pane.
Mai impo rt ant este ns terapia intcnsiv
periopcratorie. Anestezistul are sarcina de a menline
homcostazia intraoperatoric a organismu lu i, as tfel ncat
s minimalizeze 5.1U s anuleze orice posibili tate de
aparilie a fa ctorilor precipitani pentru o comp li ca i e
cardiovascular : fep lelie volemic adaptilt picrdl..'rilor
intraoperatorii, compensarea pierderil or sanguine,
evitarea hipoxemiei sau hipercapn iei, evitarea unor
posibile momente de stimulare si mpat icii e xccsiv,
menlllcrea p.1ramclrilor hemodinamici in limite nOf'llak.
Ultimul aspect poatc fi diferen1iat in mai Illulte grade de
complexitate. Pentru un pacient sntos ce unncaz a fi
supus unei interven\ii minore sunt suficiente elemcntde
de monitorizare p:trac1inic uzual: TA noninvaz i v,
ECG in de-rivalii standard, pulsoximetric. capnografie.
Pacicntul cu boal cardiac preexistent ridi c n primul
rnd problema stnbilirii momentului in tcrventiei
chirurgicale i apoi. in fum:licdc ~everitateaafecliun i i
cardiace, a bolii de fond i a amplorii interventiei
chirurgicale SUnt alese. elememe le de moniturizan:
pentru identific3rca. sau prevenirea complic31iilorcardiovasculllre: TA irwnziv, presiune venon~ central,
catetcr Swan-Ganz, monitorizarea segmen tului ST,
ecocardi ografie continu transesofagian.
Compl icatii le cardiovascu lare ale anesteziei
genernle(improprie fonnularea. ntrucat rolul terenului
pacientului i a impactului illlerventiei chirurgicale sunt
mai i~lportante) pot fi astfel imprite in:
lA, complica ii predictibile: boli c:lrdiOvasculare
preexistente ce se pot decompensa n perioada perioreratoric (evaluarea riscului anestezic), supradozajul
anestezic;
B: incidente i accidell(e n perio."1da perioperatorie.
De multe ori este dificil s se precizeze in ce msura
compl icat iaodat aprut (ex: infaretul miocardic acut
perioperator, fibrilalia atrial paroxistic, trombembolia
p ulmonar etc.) este rezultatul unei eva l uri preoperatorii incorecte sau insuficicntc a afectri i card iace, a
i pregt i rea adecvat

unui management incorect periopemtor sau pur i simplu

a unor incidente intraoperatorii de natur chirurgical.
Identificarea cauzei i co rcc i a ei ar fi solutia ideal.
Tratamentul simptomatic, bine cunoscut de anestczist
i aplicat prompt, poate ns evita un eveniment cu
consecinte fatale.
Intervenfiile chirurgicale noncardiac~)a pacientul
cardiac pot fi clasificate d up American Society of
Anesthesiology in funelie de impacrul gcncral asupm
organismului i implicit asupra funqiei cardiace n:
1," intervcnJii cu risc operator sc z#.1chirurgie
periferic sau superfi cia l :
,J ," intervenlii cu risc operator mediu:: chirurgia
periferic sau superficial cu risc imponant hemorllgic
sau chirurgia in t raabdominal sau intra toracic cu
impact sist{'mic sczut:
3," interventi i cu risc Qperator crescut:ychirurgia
lllajorl ntraab"'(lo;;lin;I~~intratorJc ic
ilii racmn ian
cu repercusiuni sistemice importante.
Riscul apari~~p' 1 icatiilor cardiace perioperntorii
este mai marec~5.50%la p.'lcier1lii cu boal cardiac
prcexi stent flll~i sntoi chiar i in cazul
opera!iilor cu impact minor (chirurgia oftalmologi c,
rCZeC\ill transuretrali'i prostatic). Dintre procedurile
chinrrgicale n o ncardiac~', chirurgia anevrismuJui de
.1ort are rata cea mai mare de complicaii (stresul indus
de c!amparea aortei , tulburr i le majore h idro"
e lec trolilice) . n ge ne ral, chirurg ia v a sc ular
(carotidiaJI, vase periferice) este grevat deeomp1 icalii
suplimentare i prin prisma faptului c accste afccliuni
presupun existenta unei boli coronarienc ad esea
subestimate. Alte tipuri de interventii cu risc major de
aparitie a compl icat ii lor cardiace sunt chirurgia
abdominal major i cea toracic.
Durata interven ie i se core l eaz cu rata ...![Hl~.1i!Ci
comp' ljs~tii.!.m...."i\[d.iacc pcrjoperatorii. deo.!l!sce
intervenliile majore sunt cele caN:.Q!!rL..~ mul!jjjnd~c
tulburri IffiPQttante akbomc2~tflz i e i org:!!!~'iI.1lVJui.
. Interveniil e chirurgicale .cfc cmal\! in urge ll~ se
inso tesc de asemenea d e un procent ridicat al
complicatiilor cardiacc. in urgen, evaluarea pacicn
tu lui se face uneori mai sumar. subcstimnd boala
ca rd iac. in plus, i frecvena tulburrilor homeostazice
este mai mare. Aprecierea riscului cardiac i modu larea
atitudinii prcoperatorii n sensul stabilirii oportunitii
interventiei chirurgicale i pierde sensu l atunci cnd
intcrvcn\ia chimrgical se real izeza n urgen pentru o

sau

Complicaiile
afeciune

ce amenin viaa: anevrism rupi de aort,

perforalie intestinal , hemoragie masiv etc.
Evaluarea comp let a riscuiili general anestezic i
a riscu lui specific pentru fiecare sistem de organe
(cardiac, hepatic) reprezint un subiect amplu care face
obiectu l unui alt capitol. Precizm doar c factorii de
risc pentru apariia complicaii lor cardiace s-a ncercat
sii tie sistematizaJi n modele predictive. Goldman a
alctuit o prim astfel de sca l, pacienii fiind grupai n
4 clase de risc n funcie de frecventa apariiei
complicai i lor. Pacienii cu angin pectoral au fost ns
exclui din studiu.
Scala lui Goldman a fost modificat de Detsky in
1986 carc a inclus angina pectoral, insuficienl3
card i ac congesti v, stenoza aonic i i ntervenii l e
efectuate n urgen. Interpretarea a fost simplificat in
3 elasede risc (mic. mediu i mare).
n 1991 , Mangano a evaluat riscul cardiac bazndu
se pe tehnici mai noi de evaluare, precum
l'chocardiografia de stres cu dobutamina. n momentul
de fa , pacientii cu risc cardiac sunt imprJii in 3
categorii: (mic, mediu i mare) la care se adaug tipul de
intervenie chirurgical.

Influ ena direct QSllprafun ciei cardiomsclIlat:e

a medicamenlelor '"aneslezice., Se cons ider c t7n
procent redus din complicatiile cardiace sc datoreaz
influentei directe a medicamentelor anestezic\!.
Fluctuatiile tensionale sunt pe primul plan (n special
-hipOfcllslunea, dar i hiperlensiunca in cazul unei
anestezii superficiale), unnate de tulburrile de ritm i
ischemia miocardic .
Medic3lncntele milizllte pentru il/duc/ia~c
sunt in general hipotensoare (scderi cu,20-JOo/o\ a
tensiunii arteriale la pacientii sntoi i cu ~ai
mari la hiperrcnsivi). Keta.minat~cprczinI eX~<:.P.Ji~.;
Laringo s copiacretc ns valorile te/lsionale cu 2030
mmHg atunci cnd nu se realizeaz o protecie corect.
Barbituricele cu aciune scun (tiopentalJ produc
hipotensiune prin scderea contracti1i t\ii miocardice
i a tonusulu i simpatic. Acest efect este mai important
la pacientu l hipovolemic sau cu d i sfunc i e seve r
card i ac. Benz.odiazepinele,au actiune depresoare
card i ovascu l ar medic. Drope rid~~' de t ermin
hipotensiune pe de parte prin vasodi l ataie (alfa
blocare), ct i prin efectul su pe sistemul nervos
central.

peroperatorii ale anesteziei generale

463

TIopenraltl~~~ul cardiac cu a.Q!'~-, .~.o,:o i ~ fi

A med ic cu aprox . 10%. efectul fi ind mai evident I~ if!.?}

administrarea dozelor mari i n bolus rapid dect in , 1

administrarea lent, precum i la pacienJii hipovolemici?-V l
Mecanismul principal este efectul inotrop negativ
datorat scderii infl uxului de calciu spre miofibrile. efect
dependent de doz. n plus, parti c ip i creterea
capacitanei venoase (scade presarcina) i scderea
tranzitorie a tonusului simpatic central. Frecventa
cardiac crete cu 10-35%, probabil prin reflexul
simpatic pornit de la baroreceptori i card iaei, tolerat
totui i de pacientii cu coronaropatie preexistent.
Efectele tiopentalului asupra debilulu i cardiac i
frecvenei cardiace sunt mai evidente la pa cie n iI din
clasele densc ASA m-IV, impunndu-seadministrarea
cu precautie la pacientii cu insuficien cardiaei,
tamponad cardiac sau hipovolemie.
Efectele meiohexilolului ."supra funciei cardiovasculare sun t simi lare cu cele ale tiopentalului,
necxistnd diferene semnificative.
Induqia anestezic cu diazepam10nfer O.Jllare
stabi litate h emodina1!ll~, indiferent de doza i de viteza
injectrii. Aceasta i efectul nitroglicerin-like il
recomand pentru induclia pacienli~~~l!.J2.9ala
soronarian. Diazepamul este indicat n induCJia
pac i enilor cu valvulopati i inso it e de presiuni <.le
umplere crescute. O posibi l contraindicalie estc_
reprezentat de peri card i t constrjctivii, diazcpamul
sc:iznd presarcina prin efectul s u vasod ilatator.
Stabilitatea hemodinamic nu mai rmne acec~~~...!ci
~d se asoci~jnducie QruQ.ide..(mori'ina. ~entany'l,
alfentani!, s.ufentanil)sau la pacientii hipovolemici.
Modific rile hemodinamice induse de midazolamf
n doz de 0,2 mglkgc,lunt asemntoare cu cele ale
tiopentalului. dar debitul cardiac nu se modific_ dup
midazolam. n co~paralie cu diazepamul hipotensiunea
este mai ev ident, probabil printr-o afectare mai mare a
capacitan(ei venoase. Combinaiile in inducie cu
protoxidul de azot, halotanul sau ketamina sunt bine
tolerate, n timp ce pentru opioide apare efcctul ad it iv
deprcsor al funciei cardiovasculare.
EtomidiJtul (Hypn,omidat!J este agentul hiPnotict::/
M,4
care n doza: utilizat la induCJia anes tezic ~Jng.1ts,c;) . ' 'j
!!!,odific cel mai puin hemodinamica I
efectul
~~~al.i~ c_~ ! m ~i .. r~4l,! asup@. _b-,!! a n lciJ}~igc.!lului. _ '
miocard-ic. Este util n inductia pacienti lor cu IMA,
hipovolcmie, tamponad cardiac.

are

j<

464

-,

Anestezie clinic

' Ketamjmfstimu!eaz sistemul card iovasc ular:

crc$te frecvenla ~ariliilg, debitul cardiac, .r~~'!l?
t ~~
~ula~~emi~. ~i~ artcr~~. fl..~.:~~~} ~guin
~~ronari~n, dar12.rete i consum'iJT(fc oxigen miocardic,
.
. toate independent de doza' Acesic C'alitijITac 'ui!iinducia cu ke tamin (1 ,5-2 mglkgc~la pacientii
hipovoleQ!ipi sau cu tamponad cardiac!. Ketamina
d ct cnll i n hipenensiune prin stimulare simpat ic, dar
i un anume grud de depresie miocardic.
Propofolufa rc marele avantaj a l maniabii i t ii
deosebite, dar efectele sale de depresie a COnlmctilit.'lti i
miocardice doz-dependent;. i de vasodi latBlie a!1eri~
venoas nu il reco mand pentru pacientul cardiac cu
rezerva fun"ional l imitat sau hipovolemic. Dup
induci~~estezic cu propofol (~gc) r~ ~
c ~1 5 -400/o,- j)lr frccvcnp cardiac es!~ bil~ cel mai
f;ec~zut. Este util la pacieni i snt~, l~
cu boal coronarian, dar cu func i e ventricu l ar stng
bu n~Jijs~jamitraI sau aoni c.
Agenii anestezjci inhalatorltletennin n ms ur
variabil scderea verfonnnlci cardiace.
Protoxidul de
ctemlin o scdere a debirulu i
cardiac cu a ro I~ epresor miocardic). dar nu apare
bipotens iunea pe ntru c intervine vasoco n s lr i C ia

1"

rfJ.ef.

tiv n com para{ie cu modificrile hemodinamice

sistemice. lsofluranul este un coronarodilatator m ult
mai potent dect halotanul sau enfluranul, dar efectul
su pare s fi e limitat de redistribuJia (maldistribulia)
~e poate aprea I\ c.az.de stenQ;1i~ril.lHIian.
Anolgezicele opioide , roduc h ipotensi une prin
efec tu l lor vasod ilat3tor. Mor fina p rin efec l u l
venod ilatalor scadc prcsarcina i deci dcbi tul cardiac.
Fentanylul, sufentan ilul i alfcntani lul au acest efect
mai puin p ro nuna t , nu au efec t deosebit asupra
contrac l i litlii miocardice i determ i n ~isard~._
Petidina crete conducerea alrio--ventricular i are efect
tahicardi7..llnt.
Relaxon/ele nlUSCfllor#pol avea de asemen ea
efecte cardiovasculare:
- suCcinilcolinfdetennin .bradicardiei
- PanCuro~'~(li galamin~resc frecvc nta c~~Qi.!l:S~,
tensiunea aneria! i debituf cardiac;
fU60CurannaJi metocurinal c;ci tensi~~!!il~eria
I , cu o uoar crete re a frecve l_~ l~ i _~~.@j!9.e; _
- - vccuroniUi}',-eCrecte ca~diovasculare m in~.

Complicatiile c a rdiovasc ula r e n

perio ada perioperatorie

Hipotensiunea arteria1 J
~:~~Je _voJatlle_ halo~ai~ . dcpr i m
contrac l iljtatca miocard i c i au efect direct
Se con s i der a li hipotensiune o scdere a T~
va sodilata lor, scde r e a te ns iu n ii artW!kJiind
sistoliee cu peste J5.JOC'Io.lf"Mfcu valorile tensiori~fe
de pendent~ de doza. In plus, m:lj oril:ltca agenilor
n6iin'o.re-ii1cind V1au"i~!.
irmalatori 8ICrlU-eZ controlul baroreflex. Ordinea in
Intraancs tezic la pac ien tul norm ote nsi v su nt
care realizeaz dcpresia contractili ttii miocardice este:
acceptate valori ale tcnsiunii arteriale sistolice de 9fhalotan ""' enfluran > isoflu~n > d ~ flurnn . Indicele de

mmHg1 Aceast scdere poate li corec ta t prin

contracli lit.1te pare s fie mai sensibil in cazul afectrii
superficializarea anesteziei , repJc{ie vo l e mic sau
cardiace preex istente decat la pacientii snto i .
utilizare de droguri simpatomimetice.
Ori ce reducere seve r a tensiunii arteriale la
HalotanuJ jh combinaie cu proloxidul de azot detcrmn
pacientu l cu boal i schem i c cardiac! poate precipita
hipotensiune mai i mponanl i pentru c este impiedicat
ischemia miocardicl'i cu comp lica i a sa major infarctul
mecanismul de vasoconstric\ic reflex.
miocardic acut. Rata complicai i lor de acest gen este
Enfluranu rdetemlin hipotensiune in ms ur mai
mai mare atunci cnd are loc o reducere a tensiunjj
mare d(.'C t halotan ul. ~flur.rnul ' Jre s a i b cel mai
mic efect inotrop negativ, dar i actiune vasodilatatoare arteriale sistolicc cu mai mult de~I!!Q. .c;le_ ~teJ9
minute sau a TA mea.rcu~ 20 mm l1gQntru mai
mai important.
mUftde60 minute. Aceea i semni.fic8Jie o are icre!erea
De asemenea, halotanul sensibi lizeaz miocardul la
peste 20 mml'lg a tens iuny"'!.neriale_ lJ.l~~
calccolamine cu aparitia arinniilor. Potentialul arilmOgen
descrete pentru cnf1uran, sevofluran, u ltimele fiind
~ t on l e preoperatori i m.ai mu!! de 15 m in ute. sau
cre terea TA SiS!ciliCe cu peste 500("
isofluranu l i dcsfluranul.
TreI mari categorii decaU;;~~t li incriminate:
Anestezicele halogenate determin coronarodj la~e. in cazul halotanului, acest efect este n esemnifica- .......C)auze ce determin scderea pres~

cu-

7
(

Complicaiile

- volum sanguin circu lant sczut (hipovolemie

absolutA):
hemoragie masiv
pierderi intT:loperatorii insuficient compensate
, pierderi preoperntorii: vrsturi, diaree, drenaje,
fistule digestive, spaliul m (pancrc.'ltit acut necroticohemoragic, pe ritonit ctc.), poliurie (diabet zaharat sau
insipid, i nsuficien renal n faza po l iuric);
- hipovolemie relativ:
creterea capacitanei venoase (nitroprusiat) presarci n sczull de cauze mecanice
creterea presiunii intratoracice in CUJlul vi.'fltilalici
cu presiune intcnnitent pozitiv (volum curent sau PEEP
mari), pneumolorax
compresia accidental sau clamparea imcnlionatli
a venei cave.
_ _ _ sc3dereapostsarcinLt{hipovole!me relati v prin vasodilataie arteriolar):
- hipotensiune scptic, oc septic
- ancstezice halogenate (efect vasodilatator direct)
- anestezice histam inoelibera toare: morfin, dtubocu ra rinll.
- medicamente vasodi latatoare (nitroprusiat, nitrogli cerin, dihidralazin) sau alfablocantc (fenlolamina,
dropcridol, dorpromazina)
- blocajul simpatic perispinal (rahianestezie sau
anestezie peridura l )
- suprarenalectomie p entru cura chirurgica l a
feocr011locitolllu lui (crizclt: hipt:rtt:ll~ivt: ~un l nlul;uilc
de hipotensiune persis tent n perioada ce urmeaz
ntreruperii comunicrii vasculare a tumorii cu circulaia
general)

- insuficiena suprarenal i an: absenI!. trat..'lmenlului

substitutiv cu corticoizi la pac ientul Addisonian cu
suprarcnalcctomie chirurgical uni sau bilateral sau
aflat timp ndelungat in tratament cu corticoizi.
~lburri de contractilitate miocardief(depresie
miocardic):

anestezicele ha logena te (ha lota n , ennura n,

isofluran) cu efect inotrop negativ
supradozaju l de anestezic local
barbituricelc care induc un grad de depresie
miocardit

- ischemia miocardic, infarctul miocardic acut

valvulopatii
tu lb urr i de ritm sau de conducere (situat ie
particularii: bmdicardia de origine reflex \'agal~:)

peroperatorii ale anestezie; generale

465

- embolia pulmonar.
Cauzele din primcle dou catcgorii pot fi evaluale i
corectate in limite satisllctoare, pc: cnd in a treia
categorie sunt ent iti precum [MA sau trombembolia
pulmonarll mas i v ce pot ridica probleme deosebite
intraopc:ralOr sau n perioada postoperatorie imediat.
in plus, reieSe n mod evident importanta idcntificrii
acestoT cauze printr-un examen prcancstczic complet
i corect. Acesta se poate nsoi de decizi!l amnrii
temporare (sau anulrii ) a intervenliei chirurgicale pn.'\
la corectarea dezechilibrelor sau, n situalii limit, de
evaluare exact a riscul ui cardiac i luarea msuri lo r de
precaufie ce se impun.
Traafficntullipotensiunii n perioada pc:riopcratorie
pare relativ simplu atunci cnd este identificat corect
cauza:
T..:plc\ie volc'!lic cu sol Ui i cristaloide, coloizi sau
snge atunci cnd cste idenl ifi c!lt hipovolemia absolut cu prcsarcina sczut (sirualia cea mai frecvent

'i

intlnit);

~ corectarea cauzc~or mecanice ce impiedic ntoarcerea venoas: drenajul pneumotoraxului, suprimarea

sau diminua rea PEEP-ului, inlocuirea ven t i l aiei
mecan ice cu venti lalia ma nual , degajarea sau
declamparea venei cave;
-1- udjustatt:..LdQ.z.llQr pentru m edica mentcle
vasodi lata toare administ rate continuu (anestezice
haJogenate, vasodi latatoare) sa u admini strarea de
vasoconstrictoare (blocul si mpatic perispinal);
imbuntl!.i~~~I~~lei 9x ig~J!ului miqtaJ!l$: sunt
corectate hipovolemia, hipoxemia, tahicardia;
...... tratamcnrul P.~!!].2!.E:I.~burriI9r d~titm. inSOlite
de a fectare hem odina mic ;
---\o administrarea de age nti cu efcct inotrop pozitiv
atunci cnd se exclud cc1c1ahe cauze i examcnuTCiTnic
pledeazA pentru o tulburare de contr:lCti litate miocardic.
Ventilalia cu presiune pozi t iv intcm1tcnt din timpul anesteziei generale reduce ntoarcerC:l venOIlSi'\ spre
inima dreapt i scade prcsarcina. Admin istrare::! de
lichide nu reuc t e s aduc presarcina la valorile inregistrate la pacient in vcntilalie spontan . intreruperea
venti laliei mecanice poatedetennina o cre tere abrupt
a presarcinii cu hipenensiune i congeslie pulmo-

-t

nar.

Colapsul
Reprezintl.scil<fcrea brusc a tcnsiunii aneriale laa

:\..

466

Anestezie clinic

valori ce compromit peffuzi '6~nelor'~p:tn rence"~

amen in1 viaa paci entulu~

Factorii intranestezici ce dete rmin hipotensiunea

intraopemtorie sum cei care prin impactul brutal asupra
organismului pot induc.c starea de colaps.
Terapia trebuie s fie prompt i const n repleIie
volem i c asociat cu medic~ic slm pat0I1.!imeti c.
- Efearila " te uns1mpatomimetic alfa ~~~"indircct
ce acioneaz prin eliberarea de noradre nalin. Efechll
const in creterea TA i tahi cardie. Intensitatea
efeetului este de 8 ori inferioar<i adrenalinei. dar de 10
ori mai lung. Epuizarea depozitelor de norad rena l in
conduce la fe nomenul de tahifi laxie. Se recomand
atunci utilizarea unui simpatomimetic direc1.
~drenalina!ste un simpatomimetic direct cu aCliune
beta 1, bela 2 i alfa. Administrarea n perruzie continu
i :111gTn1in are efecle predominant beta, dar la acest
(1ozaJ rareori se observ creterea TA. Peste 2 ).1g1min.
apa re vasoconstric\ia pe riferic, n speciaf renal
responsabi l de creterea TA, dar i de efecte adverse
notabi le: compromiterea perfuz iei periferice,
extrasistolie ventricular. Efectul adrcnalinei este limitat
de hipocalcemie. hiperpotascmie i acidoza.
Uti lizarea adrenalinei in hipotensiunea sever n
chirurgia noncardiac are indicalii limitate la tocul
anafilactic (SO-1 00 ~g bolus Lv).
't:~tijl.fiiw1 (neosineftin'l'j este un simpatomimetic
<!~i cu actiu'ne intens al fa agonist.C:rete TA prinvasoconstr i Cie arteria l i venoas . fr a crete
frecvena ca rd i ac (perfuzia coronarian este ameli orat). Supradozajul poate antrena criza hipertensiv
i dccompensarea fu n ciei conlractilc miocardice.
Etile frina (effortil) este un agent simpatomimetic
alfa cu mod de aCliune similar cu al feni lefrinei, dar cu
durat de aciune mai mare.
~

Hipertensiuneu

arferial

Pacien ii hipertensivi au o rat a compl i c~l\ iil or

cardiace pcrioperatorii mai mare dect cei nonnotensivi:
TA instabil intraanestzis: (cu pusee hipertensive sau
hipoTensiune im p o rtan t la utilizarea halotanului),
ischemie miocardic, d isfunclie ventricularJ. st~
~ , Dou cauze sunt ntlnite mai frecve nt in practica

,)estezic:
~ - pacientul hipertensiv cunoscut la care tratamentul
p eoperator cu medicamente antihipertens ive nu a
condus la echilibrarea valorilor tensionale;

eliberarea de catecolamine in condii il e unei

insuficiente la stimulul nociceptor : larin
goscopia, stimulul chirurgical , durerea i agitaia lu

_9 J-

;;;Zlecii

trezire.
Inlraanestezic pot fi ntlnite i alte cauze ce pot
detennina hipertensiune arterial, cauze iatTogene i
uQr de evitat:
hipoxia i h ipercapniu
;:; .. adm inistrarea de vasopresoare
4 hipervolemia prin suprancrcare l i chidian
retenlia acut de urin
11- utilizarea de curare cu efect vagolitic: pancuron iu,
gal:ynina
~ ~ anestezia cu ketamin.
qj O situaie particu l ar este reprezentat de crizele
iipertensive intraoperatorii aprute in cursul manipulrii glandei suprarenale pentru tratamentul chirurgical
al feocromocito mului
- - - - - -.-- ...-...- - .

3/'

tA

Tttamentul hipertensiunii arteriale perioperatori\

arc o com ponent important ce line de evaluarea
preanestezic i reechilibrarea tensio na l inainte de
intervenia ch i rurgica l . Dac pn nu cu mult timp
naime existau retineri privind administmrea anumilor
medicamente antihipertensive preopemtor (ex: I!!fum.elj1d9pa), conduita actua l este ca pacienrul s primeasc aceastA medicatie inclusiv in d i mineaa interveniei ch irurgicale. Jlt~rii.mtirod.de.runxers.ie_
larg ut i liza i acum, ar trebui intrerupl! .~ S~E!:~m~~::
giltotU"CfitervenfleiCfiTrurgTcale doar1n_si.twni3 in .care.
sefjfevcdeifiITervcnleextensi v(~- pier.i:lcr.i .sang~j.ne
man mtmopcratom I factonmutipli precipitanli pentru
o-lnsu'ficl;Friirena I acut . Clonidi na n premedicajie
'ia hipertensi'vicste ~~~lui~-~ezonabiI, innd cont i
de efectele sale de potenare anestezic. Se va i ne cont
c pacicnlii afla]i n tratament cronic cu diu retice au un
anu me g rad de depleie volemic carev.Jimpunc
administrarea uno r volume de lichide mai mari n prima
pnrte a interventiei chirurgicale.
in orice caz. ..!1..l!.Je accept un.,eacient ~!!:l'_ 9__
interventie programa t cu TA diasto hc peste IlO ~]m
Hg, eonsiderndu-se c riscurile conlplicajiio r
j)enopcrntoni"aleoofii
sunt 'istfel prea !1.1.ari.
n acelafiimp': p;c i~~tul'hipenc7;si~ c~-T-dia~tolic<
100 mmHg i fr eviden\a afcctr i i unor organc lin t
nu trebuie amnat de la interventia chirurgical non
card i ac pentru sptmni sau luni pentru a ajunge la
valori tensionale normale.

fiJiiertensrvc

Complicaiile

peroperato,;; ale anestezie; generale

Soluiile te~peutice intraanesteziC!i se adresea:di

in primul rnd cauzei i abia dup aceea se recurge la
lralamennll simptomatic cu antihipertensive injectabile:
_ medicaia an t ihipertensiv in perioada preopcratorie la pacientul cu HTA cunoscut
_ prernedic3rie sedativ i anxiolitic
_prOiecia impotriva reaqiei adrenergice la intuba~e:
opioizi i.v, i chiar perispinal, esmolol (beta-blocant
selectiv), anestezic local n aplicaie topic
- aprofundarea anestezici in funcie de intensitatea
stimulului chirurgical
- vemiiaJiecorect(evitarea hipoxiei i hipercapniei)
- utilizarea de medicamente antihipertensive cu
aciune rapid i maniabile:
- vasodilatatoare: nilroprusiat de sodiu, nitro-

g l icerin, d ihidralaz i n

- beta-blocante: esmolol (preferabil), metoprolol,

propranolol
- alfa-blocante: dro~erid~ 1
. '
. . . 11.
.
- blocante de calcIU: m cardlpm, mfedtpm
mtranaza~ .. . .
. .
.
. )
. - lIlh.tb.lton ~1 enZlnlet de conversie: captopnl
sublingual, IflJ.ectabll
- alfa I beta blocante: labctalol
-c\onidina i,v. sau i.m. Ia pacienii care primeau
anterior acest medicanlcnt.
In perioada postopcratorieJmediat, soluii l e sunt :
oxigen, analgelice, iar ca medicalie: diurctice, nitroprusiat i labctalol.
'
Tulburrile

de ritm

de conducere

Aritmiile cardiace n perioada perioperatorie sunt

frecvente, att la pacientul sntos, ct i la cel cu
afectare ca rdiac preexistent. n general, sunt reactive
la anumite circumstante corcctabile (hipoxie, hipercapnie, hipovolemie, anemie, acidoz me tabol i c, diselec
trolitemii, intubaia t raheal, anestezie superficial,
supradozaj anestezic) i in cele mai multe cazuri au
caracter tranzitoriu, rl'ispunznd la coreclia cauzei.
Difercn~erea trebuie fcu t atunci cnd aritmia este
simptomatic pentru o complicaie ca rdio-pu lmonar,
precum ischemia miocardiC, disfuncia ventricularl'l
s tng, infarctul miocardic acut sau trombembolia
pu lm o n ar. Recomandabil ar fi ca aritmia s fie
controlat preoperator, dar riscurile perioperatorii sunt
legate mai mult de boala cardiac subiacent dect de
aritmia insi.

467

Terapia prom p t cu anliaritmice se Impune

difereniat pentru fiecare tulburare de ritm. n general,
aceasta se aplic atunci cnd cauza nu poate fi corectat
imediat , iar tulburarea de ritm are consecine
hemodinamice, modific balana aport/consum de
oxigen miocardic sau exist iminen]a apari]iei altor
tulburri de ritm cardiac severe (tahicardia paroxistic
suprav entri cula r, tahicardia ventricu l ar , fibrilaia
ventri cular).

Tallicardiaf;
Frecvena cardiac normal este considerat a fi de

60-90 btlmin!Tahicardia poate cauza ischemie

miocardic la pacienii cu boal coronarian i este
prost toleratde pacientii cu stenoz mitral,
:"1"\7-.
h' d' 'I~
de un ntm
'
~'J'a Icar. . ta smiJ:m .~ste reprezentat

smusal de 1OO~ 180/m i"cel mai frecvent aprnd ca o

reacie compensato rie~'lal,h ipovolemia absol u t SI!!L
~.a.. Este aritmia cel mai frecvent nlln it n
perioada post2Q.<:flItorie..
- O a lt ca-uz frecvent inllni t perioperator este
eliberarea reflexl!. de catccolamine s,Cundan'tanx.ietti i
',,-~ anestezie; ~liperfi c~l~. ._-b .Alte cauze posibile noncardiacc sunt:
_ hipoxia, hip~~nia;
_febra;
anemia;
- reCromocitomul;

-_tiI-e'OtOxToo~-=
- hipertennia malh..'ni'i:,
- diselectroli~ill~.(n specia l .~!r.0p.~.:-:.~~i~>'.., . Cauzele cardiace sunt reprezentate de:
- infarclUl miocardic acut;
- trombembolia pulrnan~
/
- insuficicnta cargtac cQogestlY._(singura cauz
care aiJustifica admin istrarea de digoxin).

~. Unele medicamente de uz curent in anestezie pot

de asemenea induce tahicardie sinusaHi:
- pancuronium, galamina;
- atro~ef~d.ti.ml , ~opi!.mi1Ja, isopren.1I.lina,

_a~.naJ1na.

Boala ischemic miocardic preexistent este fondul pe care condiliile enunlate anterior pot declana
alte tipuri de tahiaritmii, semn al toleraniei cardiace
sczute a pacientului la condiii de stres. Tratamentul
const in ndep rtarea factolUlu i precipitant i adminis
trarea de anriaritmicc .

468

A lleltezieclilJic

(JJf.i!?!jJf!.lir;"'fl}{Jt!.. ;U rspuns ventricular rapid (>

frecvent int.lnita are debu t

100-120 bt!m.IDJJre drcpl cauze: ischemia miocardic

n condifii de hipoxie hipox i c (p!Lcum9nie, atelcctazie,

i sfrit brusc, frecvena

vcnlricular situndu-se intre 150 i 250 bti/minJ

Pacientii cu lahiariunii simplomatice in antecedente

embolie pu lmo n ar) sau anemic. slimularcasimpatic

necesit instituirea tra tamentului preoperator: ablalie
excesiv, valvu l opatiamrtfal, hipertiroifu.
electric sau chirurgica l a fasci coluluLacccS'0'i'S3u
hi2..e~olcmia.lnsunCleiilacardiac (ambele prin terapie rarrnWiogic. Pol fi uliizatc adenozina",
dilatarea atrial c.;scdc pragul aparitiei acestei anlmii).
...crapamilul, propranololul sau.digi tafa, medicamente
Frecventa rid i cat se nregistreaz in in tc[~l e
ce prelungesc conducerea i/sau perioada refractar in
iE~cice (p_~~rnie. n.!.~u l area corsl!llui).
nodul atrio-vcntricular, fasc iculul acccsor sau in ambele.
Afectarca hemod i namic importan t impune ~ Digitala trebuie totui evitatca.~apie unic!..i~!~I!~~1
card iovcrsia electr ici!.~Ui.Card iovcrsia este ~ rspunsul este varie.hl.1... putnd scurta perioada
Tndicatritiillai dup ce au fost corectai factorii prccipi- rc1ractiiilfuScicul~1 accesor. Vcrapamilu l i xilina pot
tanIi. indeprtarea acestora fcnd posibil revenirea
crete rspuns u l ventriculaT la pacien1 ii cu fibrilaie
spollta n la ritm sinusa L Altfe l medicamentele
atriali sindrom WPW, primul putnd precipita fibri l aia
antiaritmice ce pot fi utilizate sunt: amiodarona, digitala,
vcntricularn in adminislr.lrea i.v.
beta-blocantele, blocan!ii de ca lciu (nu se asoc i az
Un ri sc ma i mare de a dezvolta tahiaritmii
UffiiruIe dou), verapamilul. Nu se reco mand asocierea
supravenlriculare n perioada postoperatorie exist la
( digita lci Cll amiodaron ~eoai:cs_~ :uJtjn}!1 f..~~~~nivclul
pacienlii vrstniciglQYjU,IQeJ .lt.IJ.~CY.~l1tiL~hirurgicaJe
'. digoxTn':..~~ Amli:iJaTOOa-(600-900 m'm~~um,l~ I
pulmonare majore, cei cu stenoze valvulare subcritice
aoza-ae Incrcare) se2~te a~ocia cu un beta$foclt
sau cu tahica-"dTi! su~avcnlr:icular si~LolnaticA
selcctif<metoprolol iv. 'cIso..arccamiodarona este rrmi
preoperntorie. La aceti pacienti se recomand digitaetic_ient la frecvene card iace mici. A?ticoagularea
lizarea precper.uorie dac pacientul nu se afl in trata. ~ilai a atrial paroxistic este obligalori!!J
~\nl cu alt antiarinnic.
'. .2)F/uttero/ atri/ nsoete de tulburri hemodina- (0Tahiaritmiilc ventricularf(tahicardia vcntricular cu
micc importan te da torit frecvenlei ventriculare mari.
sau fr puls, fibrilalia ven t ricu l a r) sunt acciden te
Tratamentul farmaco logic este di ficil, astfel c
extrem de rare in perioada pcriopcratorie i se constituie
tratamentul de eleclie este cardioversia e l ectric . Atunci
ntr-o entitate se p arat de abordare t erapeut i c
cnd aceasta IlU se poate realiza (doze mari de digoxin
( tratamentu 1stopu 1
d
.
)
UI car lo-resplrator .
administrate) pot fi utilizali agen1; farmacolog;c; precum
BradicardUl ']
verapamilul (bolus 5- 1Omg. urmat de perfuzic continu
Definil ca fii~'d scderea frecvcnlci cardiace
~ J.l glkgc/m i I~) sau ~lt iazcmul 0.25 mg!kgc cu scopul
60
bti/m
i ri, ; oate avea cauze organice idcn ti ficabile
reducerii rspunsulu i vcntricular. Mai pot fi utilizati
prcoperator
sau poate fi rez ultatul unei situatii
ololul QO...j..lglk~minl.sau digoxinul.
circumstutlliale
ce line de anumite manevre anestezice
It Tahicardia paroxistic SJtpravenlric.u1(Jr~
sau
chirurgica
le sau de admini strarea anumi to r
cna atrial i ventricularn 150-2'""50 btihnin~ate
medicamente.
rspunde la manevrele de stimulare vagaIA (manevra
Dintre cauzele organ ice. boala nodului sinusal ,
Valsalva, masajul sinusulu i carotidian), ~oca n li de
blocul atrio-ventricular gra.!!l !sau infarctu l miocardic
iU (verapamil), adeno~a, digoxi~ sau eropranoloJ.
acut sunt afecliuni severe ce modific radical condu ita
Si ndro~ ul de prec xci ta tte (s indrom Wolffpri;ind oportuntatea interveniei chirurgicale.
arkinson-WhiteYapare cnd impulsuri le atriaJe
ac t iveaz vcntticulii sau un impuls vcntticular acti veaz
Pacieni i cu bloc atrio-ventricularcomple!.....nu se pot
aDiile mai devreme dect nonnal. Conducerea impulsului
~ta hemodinamic condi liil ord~te intTaopcmelectric se face prin ci atrio-ventriculare accesorii
torii. Creterea debirului cardiac se poate face doar pc
(fasciculuJ Kent). O variant a acestuia este reprezentat baza creterii debitului btaie i aceasta n cond iliile in
care anestezia deprim suplimentar automatismul inimii
de sindromul Lown-Ganong-Levine;.mde impulsul este
i contracrilitatea m i ocardic . Si ngura solu!ie, chiar i
condus prin fasc iculuJaccesar M_aJlaim. Tahiaritmia mai

iri

sub:

Complicaiile

peroperatorii ale anestezie; generale

pentru pacienlii asmplomalci, este montarea unui

pacemaker tetnpornr sau ~rman ent preo~~!2r..
Tabel 23.2 CaUzele bradicardie~

1. Cord

sanatos. "anfrl;-nB!"

<R Uipoxia (instalare tardh'a dupA tahicardie)

Medic. menle ane~ te~icc, opioide

Beta-blocante adrenclgice
.-" Reflexe vilgale (eli.. oculocardiac)
Ischemie miocardica, peretele inferior
~. .Hipertensiunea in lracranianA
~.IIllO)[icalia cu digit<tlli
:J. Bladiarilmiile (boala nodului ,inual, bloc A-V 81. 111 etc.)

f:.

Blocul' CTOD.C D~asCiCUla poate trece n perioada

peri operato rie in bloc atriovent ricular complet.
tem porar se..recomand
ace!.i
_Pacemaker
.:'><'-.--...... ._ns
. _dac
-- -_.
paclen\l au In antecedente bloc comp ~_t:Jzu.Qr..sau
s i ocop. Aceeai rccomandare cste va lab i l i pentru
blocul atrioventricular tip II grad II. BOala nodului f '
sinusat alte rneaz perioade de bradicardie si n usal,
ru l burri de conducere s ino-atrial i atrio-.ve nt ri cu l ar
cu tahiaritmii atriale. Pacienii simptomatici neces i t
implantarea preoper~!?!ie_ d5. p-,~c.l;r[I~ker .Plirrpanrtt,
cond i iil e create peri operator putnd antrena altfel
tu l burri de ritm dific il de abordat terapeutic.
n cursul actului aneslezico-chirurgical, pot aprea
s i tuai i de &radicardie ren ex ~n solit uneori de
hiflOtensune i mjXlrtant produs ae anumil stimul prin
intermediul nervului pncumogastric:
- .~~ieta~.~.~au ~::-cJi~.l;uhlfJQ provocat de
pun c l<! t egument ar (cateter venos, pun c i a rah idi an
sau pl cu ra I )- re aC i e vaga l ;
-]nringoscopia sau ~~piraJ ia oro fari ngian;
- traqiunea asu~lj.o.!leuluj sau a cordonului
spef!l..!!.l~- --- ~.
~ - ~.

- inl ervenii e h irurgical~~!i n s.u.rte..!Y!l9

gastricul sau sinusul ~Qt idiaD;
--:coi;;-;eS;;gi~bii~r oculari sau tracJiullea pe musculatura ocu l ar extriii~cIfcllTru rgia ofta l mOTogc~;
- mdnevra Valsalva.
Oseriede medicamcnte,htilizalc frecvent in anestezie
pot induce de asemenea bradicardie:
- succin ilcolina (c n d se rcadmin i streaz la un
interval pn in lOmi n);
- opioizii (cu ex cepia pctidinei);
- p~folul;,.

469

-~~nium;

- anlicolincsternzicele: _
- beta-blocante le;
- dig1taJa-:----""- "
Accidentul hipox ic scver intraanestezic ee se nsode bradicardie reprezint un semn de gravita te

ete

n"",",,-

O situaie pa n-icular este reprezentat in neuroc hirurgie de hipertensiune a in trac ranhinJce se

acompaniazA d~ bradicardie. l~pcrtens~PIia I i
ritm respirator nere~!l Ja t
Aspectul cel mai importantam pentru anestezist
este identificarea in cadrul examenului preaneslezic a
bradicardiei de cauz organ ic i n trinsec eard iac.
Interventia ch i ru rgica l la pacien\ii cu bloc atrioventricularcomplet sau boala nodul ui sinusal se poa te
face numai sub pro teci a unei sonde de electrostimulare
cardi ac temporar.
Solu iil e te rapeuti'i pentru ce lelalte cauze de
bm<licardie pot fi:
simpla intrerupere a stimulului ce determ in reflexul
- - - - -vagal;

- atropinaO,OI m~s..
'Isoproteienol ds~prd);

-e'fedrinJ;rin aCiunea belastimulant poate crete

frecven1a card iac ;
- adrenalina.

Arilmiilt! J

aiExtrasislolia atrial6 (ESJ\.1 nu ri dic prob le me

deosebite de tratament, fi ind in ge nera l benign.

Frecven..'\ c resc ut a ESA poate indica lotu i ex istenra
unor factori p recipi tan intraanestezici cOTectabili, la
un pacient cu b oal ischemic m ioca rd ic . Ca
medicamente antiarilmice pot fi utilizate ~ilala, betablocantel!;: i blocantele de calciu.
@EXlrasistoJia jonCliona/ p oate aprea intraanestezic att la pacientii s ntoi, ct i la cei cu
afectare isc he mi c m iocard i c. Trntamenlul se impune
atunci cnd apa r conseci n1e hemodinamice (hipotensiune la pacienli al cror debil cardiac depinde de
contraclia a tria I ). Uneori simpla reducere a agenm1ui
. inhalator ce a precipitat aritmia este suficient Atropina,
cnd un mecanism vagal este implicat sau, d impotriv,
be~ -b!.9~t. End frecven a card i ac este ra pid i
~~~!:II hiP9tclJSiuJlii prin I't.y letie voh:~ic modc.I3!.I~.
asociat cu un vasoconstrictor sunt in cele mai multe

470

A n eslelJeclillic

Boala i sc h e m ic cardiac
cazuri suficiente. In situatii extreme, se poote apela la
mutarea e1cc tric cndocavitar atrial.
Boala ischemie! ca rdiac preexistent interveniei
. ...,
trpsistolele ventrjcl4lare)sistematizalc sau c hirurgicale re p r ezint o important cauz de
rccvente au in schimb semnificatie patolo g ic mai
morbidi tate i mortalitate peri operatorie. In ci d e na
i mpo rtant. Astfel c le pot fi indicatorul unei ischemii
ischemiei miocardice perioperatorii la pacienlii supui
acule miocardice sau al unui suprado7..aj digitalic. Se
unei interventii ~g icale majore noncardiacc.estc
impune tratament atunci cnd sunt: pol imorfe, in salve.
mare (p n la~ la cei cu boa l corona nan
frecvena >6Imin, cu fenomen Rtf. Fr tratament aceste
cunoscut sau poSibil. Riscul aparitiei isc hemiei
situatii pot fi inceputul unei tahicardii sau fibri laii
miocardice postoperalorii CSte mai mare la .e.::cie..nt!.!.c.u.
ventticulare.
boa l coronari an cunoscut, hipertensiune, hiperE",trasistolia ventric u l ar frecvent poate a prea
trofie ventncular_.!tfu)~, ~ i ~~~_~.lJ:a_~at i t~r~
intraanestezic i la indivizi s:lntoi supu i unei~
dlgital ic.
~impatice excesive, hipoxie. hipen::apnie. Aprofundarea
F;ct";ii preci p ita nli ai ischemie i m iocardicc
anesteziei i corecl~ea.. 'lentilaJiei sunt suficiente. De
perioperatorii afecteaz aportul sau consumul de oxigen
remarcat c~ n ivele le sczute a le potasiul ui..:i
miocardic.
magneziului sunt asociate cu o pre valen ri dicat a
--. Scad aportul de 02:
f
aritmiei ventriculare.
.i!iP?xemia hiP.:Qxic sau ~~ mic..;
Pentru pacienrul coronarian aceste msuri pot s
hipotensiunea. care scade presiunea de perfuzie
nu fi e suficientc, necesitnd admin istrarea unui
coronarian!l (hemoragie intraopcratorie. defi cit hidric,
antiaritmic: Mg04 (Jole 2 WI Omi) 4 g in 500 mi perfuzie
tahicardie);
~; xilinlf"!#lus inilial I mglkgc ijlpoi perfuzie
- vscozitate sa!:l.~i!!.tc.!.e.Sf!l~"
contini:i 1-4 mwmin; amiodamn4;
_ boala coronaria~ (stenoz, spasm. trombus).
Exist situatia particular cnd ESV reprezint
....-.. Cresc consumu l de 02 miocardic:
manifestarea unui in farct miocardic acut sau a unei
- tahicard ia (hipovolemie, hemoragie. anestezic
insufic!cne de ventricul stng, msurile adresndu-se
superfi cial , medicalia s impatomimetic);
n acest caz bolii ce a detenninat aritmia.
_ tmvaliu cardiac crescut (activare simpatic. mcdicamcn(eTnOtroP-po~ii~c: creterea presan::inii, cre
Pacientu l purtto r de pacemaker
tCfCa posIsarcinii).
temporar sau definitiv
Factorii precipitani acioneaz mai ales in condiliile
Evaluarea unui astfel de pacient trebuie s ia in
existenei afectrii organice coronariene, cel mai frecvent
aterosc1croza coronarian obstruc tivli. Situa tia din
considerare funcionalitatea dispozitivului de stimulare
perioada perioperatorie, cu hipercatecolaminemie i
(timp de func i ona re , frecvena cardiac, tip de stimutendi n l la hipen::oagulare, agraveaz stenoza constilare).
Necunoaterea unor interferene intre aparatura
tui t de o p l ac de aterom fisurala.
Modificrile hemodin:nnice intraoperatori i creeaz
utilizat in sala de opera i i i activitatea pacemakerului
poate co nduce la accidente fatale intraopcratorii.
condilia apariiei ischemiei subendocardice, eviden\iate
cel ma i b ine prin monitorizarea segmentu lui ST
Pacemakerelc demand sunt sensibile la interferene le
(subdenivelare cu panta desccndent) i ma i pUl in prin
Clectromagneti:c p~~~~ de el~!~uU;~D;~ int';'
inversarea undei T. Di ficu ltatea sesizrii la timp a
venlia nu poate fi realizat in absen\-3 electrocauterclor,
accidentului ischemie const in faptul c, de cele mai
atunci elcctrodul indiferent al acestora va fi plasat ct
multe ori, acesta nu se n soete de mod i fi cri ale
mai departe i electrocauterul va fi folosit doar perioade
tensiunii arteriale sau frecvene i cardiace, variabile ce
scurte de timp. n acea st situaie, este necesa r
s unt monitorizate de obicei de c tr e ancstezist.
l2 ~t~_nui..!!!..3.gn ct n sata de o'p"erali~p:n_~~
Prevenirea come.l icn i i lor ischemicc .P~ttoQYJ?tQ!:~i
converti paccmakerul in caz de incidcnte din demand la
~odcu~r~:'~J fi x~~~- -__- - - - - _ . se fuce prin adm~i.~I.,!Iji.P~~pcra!.qii~ (S8." nen~-

,1.- G r<'(,:;r" - <f'JiLo.<..' .-(j . <I",,~f ,!pU<.t j -.<J ct;.,' ,1t.tU!, -G:<a
.-I~ ..:<. Nlt?S- -l~u 4J 1~Et:aiite peroperalorii ale anestezie; generale
~~~~_I!!~i!=f!1ici)~~..Q!!.!.!:9lQ9.lfl~blocuntcdcca1ciu,
~i_l:!!lL~agql1istiJnotropJ:.....

mlllololui i.vJ este uliI in curarea puseelor de

tahicardie sau hipc.~~n~iu~!!op~T?II?~c. In terapia
anginei aprut in perioada posloperatorie imediat ,
nifedipina p:oate fi adminislmll'i sll_bJin,&!!,!I,jar nitratii
~lflliU;i. topic s au inii-aW:oQs
Alte med ica mente ulile in prevenirea sau
lrat..'unentul ischemiei miocardicc periopcratorii sunt:
~pirin~ ~~ rin2 (antagonist al receplorilor S1
serotoninici i blocant Cl adrcnergic), ca desi~ .
(stimuleaz produclia de adenozin).

..
471

ECG sedule i dctcrrnin.1ri de rutin a izoenzimei

crcatinkinazei scricc la pacienli i cu risc crescut.
Atitudinea preventiv in perioada pOSloperatoric
inseamn evi tarea oricror elemente de stres precum :
complica\ii chirurgicale, respiratori i. tulburri volemice
sau electrolitice. in plus, se indic de rutin adminis(rarea heQarinei in doze mici sa u a heparinelorcu
~uta~ !l.lO l cc-u.~~r mi c.- - -- - ._- -

InsuficicIII':l

cardiac congestiv

Gradul avansat al insuficienlei cardiace este o

dcterminantll pentru creterea frecventei
complica\iilor cardiace perioperatorii in intervenliile
Infarctul mioca rdic acut perioperator
chirurgicale noncardiace.
Rata apariliei IMA perioperator este c.orclat cu
Foarte importunt esle stadiu l prczcnt preoperatof_
1, gradul de afectate coronarian preexisten!.ttipul
al bolii riscurile fiind proportionale cu acesta i nu cu
intcrven lic. chiru rgicale , ~~TliiltCa-tUiburiril.or
severitatea episoaoclur anterioare de decompensare,
homeostaziee.
Acesta este i motivul pentru CArc este recomandabil
Studii seriate efectuate ncepnd cu 1980 au artat
CA pacientul s [ie stabil izat prcoperatur prin tratament
c vrful apariliei IMA n perioada perioperatorieeste
cudumt deaproxin::!ativ, I sptmiil!, 1-2 zi~e nef1i.nd
U'(.. aproximativ nziua a treia postopcrator,_Sunt infarcle
suficiente. StadiaJizarca NYHA permite evaluarea
~ 'Cll unda Q prezent pe ECG expl icate prin faptul c
Sravitlii i~suficicnei cardiace in funelie de momentul
pcak- Lll h~rcoagulabj Iit~ti; post0P9.ril.l0.tii.e:ileiruiita. apariiei dispneei la efort.='Ci.a.s:; JlI.IVJmpune amnarea
J5, Studii mai rcc('nte bazate pe combinalia intre ECG intervenliei chiru rgicalulecth:~c nt ru stabi lizarea
7~. ~at i enzime C~l rdiace au indicat apari1ia mai pacientuluCc:apacitatea fu nc1ional1i card i ae poate fi
'--v "recvcnt a IMA non -Q in p'rimele 24 ore postopcratQ!:... cstimat1i clinic i utiliznd indexul Duke (echivalente
.{ . cauza fiind probabi l o tulbura~ aprut in m~ji'l~..r.ea metabolice la anumite tipuri de efort pe carc le poate
balan~ aprovi!i4LllfIre-(!.~u!l.~ ~.oxigen a miocardului.
efccrua pacientul>7MET~tatus fUllCtional excelcnt si
Episoadele ischemiee si mptomatice posloperatorii . ~ status fUllc1ional precar, cu riscuri mari de
sunt precedate in cele ma; multe cazuri de episoade 'complica!ii cardiace pe rioperatorii) , Funqia
asimptomatice de ischemie ce ar putea fi detectate prin
ventrieulu lui stng poate fi evaluatA prcopcrator la
monitorizare de tip Holter. Oricum, se impune
pacienii din clasa fl l-JV NYHA sau cu status fimclional
monitorizarea continu ECG inttaoperator i
neclar prin c .ucardio 'rafie sau ~~giografie . O fraqie
postoperator cel pUlin n 02 i V5 la orice bolnav cu de ejeci sub 35% c le un element predictiv pentru
factori de risc coronarian, Elemente suplimentare de
decompcns'
~uficienle i CArdiace in perioada
monitorizare i deeelare a ischemiei miocardice
postoreratorie.
intraoperatorii sunt ecocardiografia transesofagian
n perioada periopcralOrie, pot apllrea o serie de
(ses i zeuz Illodi fi c'iflieregl0nre (le motiTite
factori de strcs ce lin de afccliullea noncardiac pentru
miocardicl\) i cuteterul n (l~~~ p,u.lll'!Q.n!..~ (msurarea
care pacientul esle internat ntr-o scclie ch irurg ica l ,
undei v), S-a constatat astfel c episoadele isehemice de inte rvenia in sine. sau de alte afec]iuni intercurente
pot aprea naintea. in timpul sau dup operatie,
CI;! sup rasolicit trava liul cardiac i precipit un episod
frecvcnla cea mai mare fiind in perionda postoperatoric
acut de decompensare cardiac. Ace t ia trebuie
(aproximativ 50"10).
cunosculi i pe ciit posibil evita] i:
- stres ,'moliooa!:
Cel mai 'frecvent IMA aprut in perioada postope. hipo sau ~ipcrte~;
ratorie este ,nedureros, Aceasta face ca incidenta IMA
- ,0.feclii.r~~jratorii sau s i ~t~micei. _
postoperator s fie subestima t dac nu se efecnleaz
condiie

-=

1'-

472

Allestezieclillic

dului la digital: .h!QoP2t~serorucrete sensibilitatea;

se intrerupe digital la potasemie sub 2,5 mmol/I),
hipomagneziemia, hipercalcemia, hiperpotase- mi~ i
acidoza (ultimile cresc rezistena la digoxin), ? locanJii
de calciu i amiodarona (cresc nivelele plasmatice de
digitaJa), hipeniroidia (rezistent).
Terapia cu digital inslruiti preopcrator trebuie s
lin cont c ea are valoare limitat, fiind indicat numai
la anumi!i pacie ni, n special cei cu ~?~}Jl:re~~!1.!:
Medicamcntul poate contrabalansa ntr-o anum i t
msur dcpresia contrac ti litii miocardice indus de
anestezice, dar in acelai timp este una din cauzele cele
d igitalic.
mai frecvente dccomplica)ii iatrogene.
Abordarea terapeutic a i.nsufiCienel cafdlace acutel
T~ia cu diuretice,ldetermi~l!!e2,:,Q!~Ip.iei
aprute n contextul perioperator po rnete n primul
i hipopotasemiei, elemente redutabile in contextul
rnd de la identificarea cauzei cea precipitat evenimentul anestcz ie i g enerale. Pacien tu l hipovolemic cu
acutQP prim variant este pacientul cunoscut cu
in suficien card i ac poate dezvolta in prima fazA a
insuficienl cardiac cron i c ce se poate decompensa
anesteziei generale hJ]:Q!~.!)~iune marcat.
in perioada perioperatorie prin apariia unuia din factori i
precipitan{i men1ionai anterior. Atitudinea este de
Trombembolia pulmonar
prevenire a apariiei acestor cond i i i fa vorizante printrTrombembol ia pu l monar masiv este de cele mai
multe ori fat al. dar din fericire incidena este relativ
un bun management perioperalOr i terapie agresiv
de mbuntlire a funciei pompci cardiace.
mi c (0.2-0.5% din totalul intervenTiilor chirurgicale
alt variant este reprezentat de pacientul cu noncardiace). Diagnosticul poziti v este de cele mai
insuficien cardiac la care survine un eveniment acut
multe ori dificil, ceea ce face ca emboliile pulmonare
major perioperator (ex : lMA), terapia fi ind n aceastA
mici s nu fie diagnosticate. Statusul de hip ercoallUl1!siru3)ie cea a ocului cardiogen.
~ indus de i~~1ia !=h i.r:!!rgca!
factor
precipltant pentru apariia trombemboliei pulmonare la
. Liniil~ dirc.ctoar~ ale managementului perioperator
al InSUfiClenTel cardiace sunt:
pacienii cu fac tori de risc prcc1\isten\i:
- ind~~llctori.tQr'pn::Qpiilll1J~ai t:~imen..!!:!!!!j_ ~
_boala \'aricoas,
,!-:gt
_tromboflebita in antecedente~
. -l.~~~nt~ir.:.~ 2~rf0!l~_nji ca.~g.iac_t:: pn:J!I:~ina,
_ in~.u~~:~~ c~~l!!cJ 2..0~tlY,
pastsarcina, contractilitatea, frec_v.e_nt'!.~ar~@.c~. _
_ fibri~.l! ~.'!..tria!,
DlgoxmuSte fn dicatpent.fu mbuntirea con_ boala neo..pJgj.!;.
tractililtii miocardice la pacieni i cu insufi cient car<ii~_ v~rstti.p~!t~ 55 de ani,
~nges~iv~ i n t~hiarit~upraventJ:kW.:u: Nu'
_obezita.!?
este eficient aru nci cnd cauza dis fu n ciei de pa P
_ imobilizarea prelung it la pat,
- iflterveni1;'iil sfelipefvian sau membre inferioare,
este reprezen tat de: c~rdiom iopatia_hipertroficipQs-=-nJctiv. tamponada car<!.iac, h?ala cronic pulmonar.
- ~hirurg ,~ ~orn(iifraabdomTmiI-, -intriioracic).
stenoza miiilin rittil sinusal. Dozaj in digitalizarea
Momentu l apariliei tromboemboliei pulmon are
rapid: O,75-iTllgInjcctafe lent Lv., doza ddncrcare,
poate fi si tuat din momentul inceperii i nterveniei
urmat de o doz suplimentar dcO.25-0,5 mg, sau
chirurgicale pn laextemarea pacientului. Diagnosticul
perfuzarea lent in 2oreaO,75-1,5 mg, dozaae meninere
este dificil la pacientul chirurgical, att intraoperator,
zilnic fii nd de 'q"):-5~-6,5m--gdepinde de afectarea ct i n perioada postoperalOrie unde exist riscul
hepatic sau renal i de vrst).
confuziei cu alte complica,ii postoperatorii cardioO serie de factori influen)caz sensibilitatea miocarpulmonare. Un tablou clinic care include ~[I~, q.~re.
-trombembolia pulmonar;
- endocardlta bacterian;
- IMA;
- tahiarirmii j bradiari tmi i extreme;
- insJlfjcrcij1~ieUil1it~~ut;
-- ~feq i uni hepatice acute;
- ~uprancrc_areltlKhidi!.lg
- ~l!:~u l alic_!1jpcL~in~ic: anemie, t i reo tox icoz,
sindrom carci noid, boal pulmonar, fistule arteriovenoase;
- medicamente: beta-blocante, blocante de calciu.
corticoizi. antiintlamatoare nesteroidiene, intoxicalia

esteun

Complicaiile

peroperator;; ale anestezie; generale

473

- intreruperea anesteziei i administrarea de 02 100'%;

toa~ic.!, tahiaritmie, hipotensiun<:,jugulare turgesccl!'.!=J
C B ll ozsugcrcZ pos'bilitatea uncltrornbOcmbolii
ln~ ndru::ea ~I!IPl!.iu(~-p.erator- cniracolo este
p ul monare. Confirmarea diagnoslicului se face prin
loca l izat sursa:
metode paraclinice: radiografie pulmonar, ECG.
~c.ie.~!,ll _ip. ~_ub i t la.teral stng, cu capul maj~;
scintigrafie p ulmonar, angiografi e pulmonar.
-tcrap~ ruJbu rrilor dc ritm, asigurarea stab ~tii
Tratamentul frO.!!lbol itic este de cele mai multe ori
hemodinamice;. _
con',~lin--'rio~da ~stop'c;;tori~,- a5tfciincdt
aspiraiia aerul\l i I1rjl!.J n te rm edi~l unui qf~te(
r m n ca sOludi- ter~ p eu li~e ~ea i.; central.
tratam.cn~ simptomatic.I Formele grave de embolie
Embolia gazoas arteria! survine mai frecvent in
pulmona"r se nsoesc frecven t de stop c ardiochirurgia ca rdiac, punctele linl imponanle fiind
respirator, primele msuri tiind in acest caz cele de .circu l at~a co~ona~~ i cerebral.
resuscilare. Recuperarea in prima faz a unui pacient
Valvulopatiile - co m p li caii
de acest gen poate permite ulterior efectuarea
i nvesti gaiilorparacJ inice. Diagnosticul pozitiv o dat
peri anes tezice
stabilit deschide posibilitatea altor fonne terapeutice:
Riscul apariliei complicaliilor perioperalorii induse
~'!lbcclomie ch.inugic.allhau elasarea unui filtru in
de valvulopatii este proporional cu severitatea afectri i
vena cav inferioa~ in cazul forme lor recurentc.
funcionale cardiace.
Trombembo liilc sistcm ice se nso lcsc de
Astfel, pacien ii din clasele I i II NYHA pot tolera
simptomato logia organelo r int, dintre aces tea
bine in tcrveni ile chirurgicale noncardiace, sub controlul
menionm embolia mezenteric ce poate da natere n
atent hemodinamic i realiznd profilaxia endocarditci
perioada postoperatoric unor confuzii cu alte afectiuni:
bactcriene. Pacientii din clasele III i IV au o ci fr a
peritonit. ocJuzie, paru<n:atit..acut...l1rus...dinam~
mortalitii ridicat in cond i liilcefecturii unei interveni i
Atunci cnd arteriografia nu este posibil , laparotomia
chirurgicale noncardiace majore.
este cea care pu ne diagnosticu l i ofer so lulia
Co m p l icaliil~_i ~r!!.o.ri i ce pot aprea sunt
tratamentului chirurgical.
_i nsuficienta c~nJi..a.c.I ~nd?ca rdita, l ~ombe m bC?li3
pulmonar. Stenoza minal! sau aortic n stadiu avansat
Em bolia g azoas
-pOIprecipita e~~~J.J!lE.~'!.!"_'!.!!:!!... cnd apare o
n afara cauzelor chirurgicalc paniculare, n funCie tahi(.;iU1.Ii~ (cx. fibrilalia atria l ) sau se impune o adaptare
de tipul de chirurgie, aneste7istul poate fi implicat in
b rusc a debirului cardiac la un necesar mai mare.
apariia embol iei gazoase venoase in cazul cateterismului
Stenoza sau insuficienla va l vular sever trebuie
venos CCtura! (mai ales la pacicnluJ hipovolemic). dari la
corectate chirurgical sau prin valvuloplastie cu balona
o ~rfuzie peri feric nesu pravegh ea.t sau atunci cnd
ina intea un e i in tervenlii c hiru rg ica le e lective .
conduce una din modalitaile cunoscute de circulatie
lntervenlia chirurg i cal de u rgen l pentru o afectiune
extracorporal (chirurg ia cardiac. hemodializa) sau se
ce
amen in viala se poate efectua doar sub o atentu
realizeaz a~totransfuzie in t rao~~~dispoz!ive
monitorizare invaz i v~ hemodinamic, inrraoperator
de tip "cell saver".
-Aerul ajuns in circul aie b l ocheaz pasajul sngelui urmrindu-se red ucerea....22.!tsa.rcjnii si cresterc..a..
Qr~l
din ve nt ricu lul drep t i n ci rcu la li a pu l m o n a r.
Diagnosticu l pozitiv este suslinut de:
StenOZl1 aorti c i m~une ~~tarea in sala d~rmie..
a unei atitudini prin care s se evi te hipotensiung
hipotensiune,
sistemie!, s se men i nntmu f si nusal si volllmui
~~iP2x ie,
inrravascuhir adecYaL
~pnogI1!fjc: scade ET 002' cr!lli~..waiul.m.Qr.t,
tu l b urri de rffii(pn la StOp cardiac),
Pacientii cu protezc valvularc se af1 de regu l sub
eCocardlogrFfie Doppler.
terapie cron ic ant i coagulan!. Riscurile periopemtori i
sunt Icgate de riscul sngerrii pe fo ndul starusului
Efnbolia gazoas este o comp1icalie eu polenial lctal ,
astfel inct tratamenlUl se instituie cu max i m rapiditate:
de hipocoagulabilitate sau a trombemboliei dac
/

474

Anestezje clinic

ntreruperea amicoagulantului nu se face dup reguli

riguroase.
Anum ite ti puri d~!Qt!:.~_a~ J>5! t~9Ital tr.PIllb:9.ti.c
mai mic, astfel ~nct se poate intrerupe aJ2!icol!&l!,I.!nu1.
oral c~ 2:] zil~l?reoper~~r~ ia!i~J~o~t~E~t.2~_~ate
coiiinua p~n~r..u .co!,!!~ara~ey_t~tuull:!LhiQ~E~gura-nt"cu Dextran 40.
~r
---Xfte tipuri de proteze au poten\ial de trombozare
ma i mare, astrel incat a titud inea de urmat este:
intreruperea
anticoagulrmtului oral eu 2-3 zile inainte
(
I (la momentul intervcnliei timpul de protrombin s fie
I cu 2-3 secunde peste normal) i utilizarea de heparin
i.v. intreruperea acesteia cu 6 ore preopcrator. Se reia
tratamentul cu heparin la 6-8 ore dup opcra\ie i se
trece pe anticoagulfmt oral 2-5 z ile mai trziu . Este dc
fapt atitudinea cea mai indicat, cu condi!ia ca acest
\..prolocol s nu ntrzie extemarea pacientului.

Endocardita

infec1ioas

Aneslezistul este pus mai frecvent in situ31a de a

realiza profllaxia acestei complica1ii la bolnavii cu
valvulopatii mitrale i aortice, cu prolaps de valv
mltra[ cu regurgltatie , proteze valvulaIe, bo a l
coiigcn ital ca rdtac, ste n oz subaortic
(fofic idi opa t ic

!!iill:r:-

sau antecedente de endocard i t

in feclioas .

Antibioprofilaxia este obligatorie pentru operatiile

cu timp septc la care exst risc de bacteriernie: chirurgia
coleC\ iilor purulente. chirurgia in etajul abdominal
inferior i a vezici i biliare, intervenl iile chirurgicale in
~ra gen ilo-uri na r.

\.::9 Pentru chiru rgia troctului respirator, dentar sau

Q!!lIAse recomanda t5etiiciliri.!tu arripiCi1ina.'\2 g i. v.

sau i.m. cu 30 min inaintea interveniei chirurgica c, apoi
W

a ~ ore). La pacien ii alergici se administreaz

ClirnImicin (3 QQ rog cu 30 min inaintea intcrvenlici.

apoi ~~a 6 ore). Pentru pacienlii considerali cu

risc mare se asociaz."i in plus gentamicina ik1mgfk!S~
.max. SO llJg) sau in caz de alergie la ampicil in se prefer
vancori:ticinJl g perfuzie len t timp de l or inaintea
intcrven\iei cJfi5toocale), rar a fi necesar repetarea
dozc["Reg~1 standard de antibioprolilaxie per os

incl~de amoxicili~lliyrco~~tor. apo~ I.U ~a .6ore)

sau, In caz dc alergle,~feln!}au c1mTruntcrn~:
Pentru p:rocedurile chirurgicale gcnitQ:uri.n_~ui
astro-inlestina~e rcg~~ 1 standard c~prinde ~

..

e. ;1SOCiat cu gentamicina. 1,5 m~~c. re~tat la 8"

&;'rentru pacientii alergici se poate uti liza V?J1comiclM f "

in

asociere cu gentamicinlt;Pcntro pacienlii cu risc

sc7.U t este posibil utilizarea amoxicilint;i p.o.

Co mpli c aiile periancstezice OI le bolii
cardiace con genitale
Malforma i ilc card iace sunt potenia l generatoare
de comp licalii intraoperatorii diverse:~ipox e m ie.
hemoragie, cmbol ii paradox.<l:lc, ~~it!.jnf~:.
Ioas.

Boala cardiacii co n genital cianoge n (unt

dreapta-stnga) este gre vat de riscul h e mora~i
.i.!!~~~.2.~e9.I2~iipe rondul tu lburarilorde coaguia-re i a
trombocitopenei. Flebotomia preoperatorie pentru a
aduce hematocrirul la valorTde 50::SWoeStc benefi c.
Aceti pa ci eni tol erea z cu 'Ji1IcUTtite hipovolemia,
in prezenJ.a untului drcaptastnga agravnduse
hipoxemia. lnduclia i meninerea anesteziei se face
menlinnd TA la valori stabile, uti lizand anestezice

I
I

~.

Riscu l cmb~lit:.Ls:!.zQ~.e""p<;IraQ.Q..x_~Je. impun.,;.

efectuarea meticuloasl' a 3.bordl;!l.l;!! v~o_~p,ri.f~rj~ ~q,Y .
' c~l.
Modificri

card iovascu lare induse de

pozitia pe masa de operatie

Modificrile

brutale ale poziiei pe masa de operali.;::

cu intoarcerea vcnoas i pot provoca
hipotcnsiuni importante.
in pozitia de decubit dorsal, debirul cardiac cre~e_
~~ c~o~mile'!~~~~,:r.c_~eraJ...!J.e:nsj1Ulii
arteriale. Pozilia de decubit dorsal este bine tolerat
din punct de vedere hemodinamic"excepti c. fcnd
pacien i i cu i.nsufici~"~l~ caLcliaQ in.respirali.e_sPQn taf'\
i fem eia n!!.<!Il!.inatii. (uterul grav id impicdicnd
nto arccn!a-venoas prin compresie pe vcna cav
inferioarl).
Pozi!a de decubjt l'cntml se n soete de aceleai
modificri hemodinamrce.In pozitia genu-pectoral
(chirurgia coloanei vertebrale), poate aprea ~~
sanguin n l1l.C.lIlhI:ck i nfc.r~rin_ con~p_r~ic pe
venele femurale.
-p-:ozilia Trendelenburg ~aci l!teaz ntoa~~~ !'.ct:\q,ai nt errereaz

Complicaiile

I
i

Crejle debitul cardiac 1<). o indina.! e .naiJl 3.0

Peste aceast valoare intoarcerea venoas eSle
diminuat prin compresie visceral.
n pozilie gincco l ogic, ~rcerea venoas este
cresgll (dac nu exisl compresie pe venele femurale).
La revenirea in pozilia de decubit dorsal poate aprea
hipotensiunea de cauza hipovolemic. mascat pn
in acel moment.

peroperalOrii ale anestezie; generale

475

~i

gazelor arteriale sanguine ident ific ~orj o pipox ie

g~.

grav.

Lcziuni le musculare pot conduce la mioglobinuric,

i nsufici~ r~'!!.~~"~_ !!!!... ClQ . .Yasoconstriclia

periferic i reducerea funcliei cardiace sunl probabil

responsabile pentru hipoperfllZia r~gklnaI.
Semnele de laborator pentru diagnosticul HM
,
includ: s~el e rea PaC91' acido!!, h i perk 8I i em i a ~_
mioglobinurla. S!~erea creatinfosfok inazei..:....
ln prezent. exist un consens general asupra couzci
HIPERTERMlA IIUPOTERMIA
imediate ce genereaz HM i anume cre terea bruscfl a
concentratiei calciului mioplasmatic cauzat de efectul
Hipcrtennia i hi potennia sunt doua complicaii cu
anumi
tor anestezice asupra canalu lui d e ca lciu .
o semnificalie special pentru aneslezili . Hipcrtennia
Potenlialul
de aCliune ce provine de la nivelul jonciuni
in timpul anesteziei poate fi rezultat al sepsisulu i, al
neuromusculare
se rsp ndel e mpid. iar in momentul
unei leziuni a SNC.... rea~ ie la transfuzie SIlU diverse
cnd
ajunge
la
s istemul tubular transvers (T)
medicamenle,-~':;;:;-are a ~~; coridirii ,i"emediu, afcc!iuni
declaneaz e!ibcrdrea rapidi'l i mas i v a calciuJui din
.ca feocromoci tomul. ti reotoxic~ sau hipcrtermJ
reticulul sarcoplasmic. Are loc o cuplarea excitalici c u
malign.
la nivelul zonelor jonqiona1c la nivelul crora
contraclia
Hipotermia este o consecintAaproape inev i tabi l a
sistemul
T
i reticulul sarcoplasmic se afl in imediat
anestez iei i ch"i rurg ici moderne . In peri oda
apropiere.
Perope;;ii~rie.Ta pIerderile de cldur contribuie: aerul
Dup numeroase eva l uri singurultcst de incredere
condiionat din sli le de opcralie,.~rfuza~ de sol~i
pentru
identificarea pacienilor ce pot dezvolta un
.!"~i, expunerea cavitilor i vas~i l ataill.4\ilrll!liL
sindrom
clinic de HM este testuldc contractur in vitro;
Pierderi le de c l dur n perioada peroperatorie se
care
m soar rspunsul fasc icu le lor muscu lare
soldeaz de obicei cu f~...li vasoconsui clie n
scheletice la halotan sau cofein (test ~nvaziv, comple"",
perioada postoperatorie. Frisoanele duc la creterea
costisitor i cu acces limitat ce nu poate fi utilizat ca
marcat a consumului de O." suprasolicitnd rezerva
test de screening).
cardiovascubril a pacienlilor critici.
Ttatanientul HMJ Succesui tratamentului depinde
recunoaterea prompt a sindromului i initierea
de
Hlperte,.mia malign
rapid a msurilor terapeutice adecvate.
Cel mai adesea, hipcncrmia ma lign (HM) se
n primul rnd. ~c~pe admil]i~t~rel!..de agenli
~!lifest~-E!~n.ic ca un epi~~ ~!.'!Ii.~~ ce. ~1:u:vi~~.!a _ ~nes l ezici inhalatwi i s"e_hiP"e!Y"S!l!.~eaz_boJ~~avu l ~u
inducJ ia anesteziei . ~tclfrMatatorit i ~
0 l IOOO!o C}!_fluxuri_marlce!pulin IOminute.~~~
cniicolina tint responsabile pentni"mai mult de 50 %
c ircui~" l!!}S~~zic ~!~bso~b.!ln tul_ de Cal.
din episoadele de HM. Amprenta carac teristic a HM
. - in al doilea rnd, se incepe administrarea de
eSle dt~~.:jJ . J.'a.Q!i~Jar~hifj~rr~
!?antrolen cu o d07.. inil i a l dek5~~g cu crestere
.9:~e produqia de ca" consumul deal i eliberarea
treptat la 10 mglkg doz total, pn cand pacientul
C!~ lactic .tiin much~s~h~~l r c, sca~e pH-ul venos,
rspunde prin scderea ET CO , reducerea necesarului
2
i c~te conl i nut~~_il~.5:_<?L Semnul cel mai
ventilator, a rigiditlii sau tahicardici. Dup ce episodul
precoce I mai sensibil al HM este creterea inexp l icabi l
este controlat, Oantrolcnul trebuie continuat cu holusuri
a ET ca::!. Cnd l ipsete monitorizarea ET Cal cel mai
de 1 mg!kg la 6oreceCpujln~
valoros semn precoce este o tahicardie inexplicab i l.
Continuarea supor tului respi rator se decide
Rigiditatea este semnul cel mai specific. dar este prezent
numai la 70% din pacienli.
individual . ~~~l!:...I11 a pacientului (cearceafuri
Dei pacien\ii par cianoI ". marmoratL prez int
umede, reci, cuburi de gheal) se ncepe rapid. pentru li
snge nchis la culoare in cmpul oQt.!".ator, analiza
scdea consumul de O 2, a reduce rala metaholicii i a

---

476

Anestezie clinic

limita lezunile cerebrale legate de hipcrtenne. Rcirea

Temperatura centra l (intraesofagian sau msurat

cu cateterul Swan-Ganz), larg util i zat de anesteziti ,
refl ecta temperatura medie a organelor bine perfuzate.
reci. Temperatura pacientu lui trebuie monitorizat
R edistribuia cl durii n organism este factorul primar
continuu.
responsabil de dezvoltarea hipotenniei centrale.
Administrarea de l idocain 1-2 mglkg, procainamidiL
n perioada induC]iei a n eslezie i, .ero duCf ia
2-3 mg/kg,jn bolus sau perfuzie, se decide in funcie de m etabolic de cldu r s~~Ae_~u_ 7.0%'prin JiJmta..It<.a
sit\J31ie. Aritmiilc cardiace sunt frecvente i sunt ~~lUscufa~-e-:- ~educerea ratei mc:..t.abo licc;.
consecinla hipoxiei, a hipercapnic i, acidozei,
diminuarea travaliului respirator. Datorit vasod i l~ie j _
hiperpotascmiei i creterii tonusului simpatic.
loc o redlStribut"le"""icldui1d in centru spre periferie.
Asocierea de betab locante sau bl ocante ale
La cre terea pierderilor cutanate de c l dur contricanalelor de calciu se face cu atentie. deoan.~e ~~ierca
buie: ~A~_Qp(!:@~!ec~,- aQ..m inistrarea ~s~!!tii
i n te rn

este superioar i se ob)ine prin lavaj gastric i

rectal cu solulie sal i n rece, pcrfuzarea LV.de so l uii

\, L
I

are

cu Dantrolen poate conduce la colaps cardovas.Qll.ar..

Secundar hipeTiJQtasemiei.
~va[uarca ehclcn\c terapiei ~~~~..ma i
bi~in analiza gazelor saoguille.

Terae!!cu bicarbonat de sodiu este condus numai

in f~ricTi~.s!.~~~ acido.zd
HiperpOiasemja apare de re gul i este rezultatul
efluxului de potasiu din celulele musculare lezate i a
acidozei care scoate potas iul din celu L !:l. schimb cu
hidrogenul. Dac d up inceperea tratamentului cu
dan trolen, hiperpotasemia pel1\ isl, se administreaz
!;!lucoz 10% si in su l jn . La nevoie se adaug agenti
chelatori ai potasiului. Terapia cu calciu se poate adresa
antruiei hiperpotasemic.:! sau ca supor11notrop pozitiv.
Se vor monitoriza 48-72 ore valorile mioglobinei,
creatinfosfokinazei i testele de coagulare, spre a
preveni o insuficient renal mioglobinuric sau CID.

Hipo(rrmia
Modi ficarea important a tcrnpcraturii interne poate
duce la deteriorarea funct iilor metabolice i fizio logice
sau chiar la deces. Organismul uman i - a dezvoltat un
sistem elaborat de menlinerc constant a tempemturii
centra le. Anestezicele influenl eaz marcat aceste
mecanisme de control i pot afecta tennoreglarea.
Hipolenn ia peroperatoric este frecvent i poate duce
la multiple complica i i ~~~ i hipoxemie cerebral,
~!".ectare ~.~~!ie i i[~.~..!.!e, cresc pierderile sanguine!
.n:~dificri ale casca<!.~ coaguJ!!!ii, !l1odi (iSiiri ?!e
fannacocinetici i anes~lkclQf) .
:t-t~et:fn ia este 'unanim acceptat ca temperatuIJl"

o~i 1iitc~~fW~""j-"'f;-SO:Jremperaturi lc msunHe

sublingual, cutanat i axilar sunt temperaturi exterioare

i adesea nu sunt bine corelate cu tem peratura central.

perfuzabi.~eci, 1?1~.s.i!...oe~.I<!.t.9rie, v31~odi l.atajia in~us

de anestezie, afectarea tenno reglrii centrale.

Hipotermia pcranestezic dedaneaz rspunsuri
efercnte pentru a mentine temperatura central prin
creterea produciei de cldur (tennogcnC7..a cu/fr
frison) sa u d_i~Tn~.a~ea p{e~.9~!i.l o~. de cldu r
(vasoconstricie act iv).

Vasoeonstrictia cu tanat este de obicci primul

termoreglator la hi potennie. Poate reduce
pierderea de cldur a organismului cu 25% - 50'%. Dac
pierderea de c l dur continu i temperatura ce n tral
scade, frisonu l i creterea asociat a productiei de
cldur sunt necesare pemru restabil irea tem peraturii
centrale.
Frisonul apare d up ce a fost epuiza t vasoconstri cia max i mal i temlogeneza f r frison. Este
un mijloc ineficicnt de produce re a energiei calonce
provoc~ld o_c!TItre q~ ~-:-~ I:!ri ma mare a cO~lfl1).!I!yj
!2~!Ji~_9-?La bolnavul incontient vasoconstric i a este
rspunsul major tennoreglator. Este sczut pragu l de
activare al rsp unsulu i la scde rea te mperaturi i.
Temperatura central care d eclaneaz vasoconstriclia
termoreglaloare depinde de profunzimea anesteziei, de
vrsta, de intcnsitatea stimulului chirurgical.
Friso nuJ postoperator apare pn la 40% di n pacienti in perioada postoperatorie, cauzele incriminate
fiind:.reflexe sp~lale neinhibate, ~urerca. scderea acti.viti i simpatice, a.!ca~cga.!"f;:.ci~,!tQrie, s_~pre~La~_o.nic9s up rarenal, rspun sul termoreglator nonnal.
Mij loacele de prevenire i tratament al episoadclor
de hipotennieinclud:
- ~igeno~'!cie
- creterea
temperaturii m..edjului
ambiant
-.
.. _rspuns

. _-~. - -

~ -.........-..

Complicaiile

- temlOizolarea prill prezena unui strut de aer cald

n contact cu p;cienlul
- ~nlinist~-:.e?-_~~ spl!!tii ~~bik calde
- tratan!!.~~ica.!l!ell t ~Jpentru cuparca fri sonu lui): petidin 25 mg i.v.~ c!onidina 7,S 1\18. i.V.; ketans:~i~~. !O m ii~ ~--- -"' -- - - _ . - --

peroperatorii ale anestezie; generale

477

ca..!.dlqYi!~~ rc J!~~42.n.2-in:

Evaluarea simptomato logiei in perioada peropcratorie este adcsea dificil de

interpretat, deoarece se pot ad m inis tra multe
medicamente la intervale scune de timp i nu se pOa!c
face o legtur temporal a ntre un anumit medicament
i aparitia semnelor clin ice.
La pacien tul anesteziat, ana fi lnx a poate fi
;
confundat cu alle cauze care produc colaps cardio+
vascular. hipotensiune sever sau bronhospasm:.~
infarcunLQC....Qrdjc. artmii. supradozare de mcdic<!.rpen!c,
embolie pulmona r, bro nh21t~n. edem p'u!!!!!lnar.

/).p(-;"

REACill_ E

ANAFlLACTICE

Anafilaxia rep rezint o rcaclie acut, sevcrtJ., cu

potell!ialletl.ll c..'lre prin debutu l su brutal i posibilitatea
unei evo l uii nefaste re p rezint cea mai i mportant
rcaCJie alergic din practica cl ini c.
Anafilaxia din timpul anestezici are etiologie i
epidemiologie diferit ral de anafilaxia nonanestezic1.
Incidenla anafilax iei intraneslczice vari az intre 0.5 i
16,3/10000. Colapsul card iovascular eSle cca m3i
im portant problem. Factorii prcdi spoza n i sunt mai
frecven t asociali c_~.s~-'j: ul feminjn, is.tQ~i~ ~_e 3Jcrgie
~_u.!!.Qe!!= i e~puncre ~~iQ!!Ii! la_ aJ1jtzi.c:\!:.

lntraanestezic, anafilaxia a fosl atribuit mai 31cs

de i nd ~Clie (42%) i r!laxante!or
muscu lare (5 1%), cel mai frecvent fiin d suspectat
succmtlcolina.
Evenimen tul centml n cadrul anafilaxici este
reprezentat de ~ctivarca n"!:~sto~ i.t_el0.!J.!.E~~~fi!c~~r cu
generarea i elibemre3 de med iatori vasoactivi i
bronhoconstrictori care conduc la tulburri brutale cu
urtjcar i ~, grc:qa, v3rsaturi. edem lar ingi an sau
bronhospasm cu sau fr colaps cardiovascular.
11
Cl asic, anafilaxia semnific o re3c\ie mediata ~:
Moleculele 3ntigenice (de obicei proteine) produc
' . J )anafi!axia d up o sensibilizare initial!!. i o reexpunere
'"""Y ulterioar la antigen. Cascada complelllenm!ui poate fi
i ca activat:! cu el iberare de mediatori din mastocite i
bazofi le cresciind pcrrneabi litatea vascular, agregnd
pl achete le, stimul:nd macrofagel e s p r oduc
tromboxan, contractiind musculatura neted.
Mediatorii cunosculi sau suspccta i ai anafilaxiei
includ: histamina, ECF-A. NCA. prostaglandina 2,
factorul activator plach~tar i leucotrienele:.
1!~ijrrf!t~ri eli.nice; In general simptom e le
debuteazh la cteva minute dup introducerea agentului
cauzal i depind de organele "Jint" implicate.
La pacientul anesteziat, simptomatologia include:
.~i.!:.r:!'.! uEic~rj~, ~te~ prcsiuniLn ci l ~_,!eri ent.
S:.~~~~z:, tnhic.!.l"d ie, !!!potensiune, ~itEtli.:.-S~e
~e nlilor!1_neslczici

Spirali~A~~f9~tful!!. S!!~tric.

li:O~", Reactia anafiiactcri trebuie recunoscutri

precoce. deoarece decesul ponte s survin n ciiteva
minute. Cu ct terapia i nit ial este ap lica t mai tardiv,
cu atl c\'o luia l)Oate fi mai nefast . Monitori:z.uea
contin uri a fu nctiei respiratorii i cardiovasculare este
foarte importanl al31i'n eva luarea severitlii reaciei,
ct i il rspunsulu i la terapie.
Terapia i n i ial include: ntreru perea administr rii
}genlilor an~~ezjci, ~ Ii e c~ O2 l OO~ replelie
vo! emic rap id (cu solulii eoloide i cristaloide) .
administrarea de ~~.!in~ i. v:. d'?ze fraclio'!!!.~~~ cte
0.0 ImUkg din solutia 1 : IO()~HO"" I .m l "" 11.lOJ.l.g).
-"""Terapia secu nd ar inc lude:
i

at6.

;a~i /

pH.
I
Tratamentu l cu bcarbonat este controversat i
trebuie rezervat pentru acidow acce ntua t sau care se
nsoe te de instabilitate cardiovascular sevcr. Se
m oni tori zeaz cu aten ie nivelul gazclor sanguine
arteriale.
R e a c ii alergice specifice ntlnite
anestezie

II

iieh~lsunl medicamentele care declaneaz

cel mai frecvent reacii alergice. Practic s-au obscrvnt

478
roate cele rauu tipuri de reactii alergice descrise de
Coombs. Anafilaxia la pc n icilin nu a fosl
observat la pacienti cu Iesle curanale negative.
Dupa intrarea in uz a cefalosporinclor, la seun timp
s-au raportat reactii alergice - itlc/lisiv allajilaxie - cu
GcU

sensibilitate

n cruciat

n tre

pelJ.;c jJin ~

cefalO$porine... La patien1i i cu teste cutanale pozitive

pentru pcn ic i li n, administrarea de cefalosponnc se face
cu prccau)ie.
Hipolcnsiunea peroperaloric asociat ad mi n ist rri i

,1

de vallcomicin arc in tii curnd ca mecanism !~

sia miocardic direct i eliberarea non imunologic
ac lliSa;l-;T~ i ;;~--; adevrat ananl:Lxie. Pentru a
scdea inc ide nla acestor manifes t ri, va ncomi-

cina trcbuieperfuzat lent (60milt) i diluat(SOOmg in

100m1). '/ ~.

lWJ.Jl4. dI/ iJ...dJr."'fiAL II

bronhospasm, vasoconstric,ic pu l mona r i colaps

card iovascular.
- Pacientii diabetici sub tratament cu insl.~Ji'1is.ilJ_e
contine protami n!i au risc"0C4O-S0 orrmaTmare de a
<Tczvolta reacii cu risc V~!~J ~P!o_~~~in~. --

Mccll11ismul reacfiilor ' ;nafilactice dup adminis

tmrci3 de re~nte muscularl este producerei3 de'lgE
fal:\ de ionii de amo niu cuatemar i tertiar din structura
lor.
Mecanismele rcaclii lor alergice dup administra re
de barbituriceJ in specia l tiopental) s unt el iberarea de
mediatori in dus nonimunologic. dar i a unor reaclii
mediate de IgE.
Opioidel!O' provoac mai curnd o eliberare de
h istarninll din mas toci te lc c utan ate lreaq ie
nonimuno l ogic) dect o anafilaxie.
Mecanismul exact a l reaq iilor adverse la prolafuiri:
rmne neclar; sindromul clin ic include rosh , ur1 icarie,

BIBLIOGRAFIE
1. Collins VJ. Princip1cs or Ancsthesiology.Ed.a 3-0 . Lea
and Febiger, Philadclphia. 1993: 11491 177.
2. Cristea 1. Ciobanu M. Noul gb id de anestezie i terapie
intensiv . Ed. MedicalA, BucuTCti, 1992.
3. Crivda S. Riscuri i erori in anestezie-tcrapie intensivli.
Ed. M edical~, Bucuret i , 1982 .
4. Davies JM. Critical illcilk:nts during allcsthesio. in:
Practice of AnesthcsioJogy. Hcaly TEl. Cohen PJ (red.).
&i.a 6-a. Edward Amold. London. 1996: 91-102.
5. Growr1 GA, Antognini JF. Malignant Hypert hcn nia.
n: Ancsthesio. Miller RO (red.). Ed.a 4-a. Churchill
Livingstone. New York, 1994: 10751094.
6. Hcaly TEl. Pollard Bl Aids 10 Anesthcsia in Clinical
Practice. &i.a 2a. Chllrehi11 l ivingstone, Edinburgh.
1999.
1. Levy JH. n1e aUergic responsc. n: CJillical Anestbcsia.
Baroch PG. Cullen 8F, Stoclling RK (rOO.). Ed.a 3'3.
LippincOII.Roven. Philadelphia. 1996: 1025-1218.
8. Mogoeanu A. Anestezie-terapie intens h;l. Ed. Manon,
Timio3ra.I991: 75-78.
9 . Setlaccc D. Tulbure D. Tercnulcu rar cardiova5Cul:ml.

in: Tratat de patologie chirurgical. PI"OC3 E. Litarczcck

G (red.). Vo1.2. Ed.Meclicalll. Bucure$ti. 1998: 124-162.

24. Unitatea de trezire

AIIa Maria Munteanu

UNITATEA DE TREZIRE SAU DE

iNGIUJIRI POSTOPERATORlI
(UPO)
Dei trezirea din anestezie se desf oar fr
incidente pentru majoritatea pacienl i1or, n aceas t
perioad pol surveni complicatii, unele cu prognostic

vital. Statisticile americane i europene demonstreaz

din totalul pacienfilor aproximativ 25 % fac o

complicatie la trezire. Din totalul accidentelor
anestezicc, 40% apar n aceast perioad i sunt
responsabile de 60% din decesele sau comele
persistente posmnestezice.
c

De aceea,

societi le

tri lor dezvoltate

de anestezie din majoritatea

au decretat obligativitatea existenei

UPO (dcnwu iI i "Unitate I Caml,.,- de trezire''), precum

i

a func i onri i ei dup anumite standarde ce privesc:

local izarea, echipa rea cu personal i tehnic, critcri ile
de admitere I monitorizare l iei re a pac i enilor din UPO,
responsabilitlile indivi dua le ale categorii lor de
personal care o deservesc
Localizarca UPO trebu ie s fie in apropierea
blocului operator (pemnl a limita durata transportului
pacientului. a permite accesul rapid al unui anestezist
sau chirurg, a readuce pacientu l in blocul operator la
ncvoie), a serviciilor de laborator, transfuzie, radiologie,
ecografie.
Mrim ea : numru l de paturi trebuie s fie de 1.5-21
sal de operatie 124 ore, sau mai multe in ch.irurgia cu
rulaj mare (el(. ambulatorie); o sal deschis este optim
pentru observarea concomitent a tuturor pacienilor;
va fi prevzut cu cel pUlin o box pentru septici sau
imunodeprimali i o suprafa de 10-12 111 2 1 pat.
Echiparea cu personal sufic ient, competent i bine
condus reprezin t prima i cea mai important
monitorizare a pacientului. Un rapo rt optim este de I
asisten t() pentru 3 pacien i (sau l pentru 2 pacieni

in UPO care primesc preponderent cazuri critice, ex.

chirurgie cardiovascu l ar. neurochirurgie, politraumatisme, copii sub 3 ani), coordonate de o asistentii
supraveghetoare.
Este de dorit prczcn\II permanent a unui medic
anestezist desemnat pentru U 1'0 i degrevat de alte
responsabillLli: in caz contrar, l egtura rapid cu un
anestezist din blocul operator sau reanimare, ex . prin
interfon, pager, trebuie s fie pos i bil .
Eeh ipa rea t ehnic : dup o anestezie de scu rt
durat cu substane cu T 112 scurt, un pacient fr tare
poate fi trC7jt pe masa de operaie. Un procent importlUlI
de pacienli, chiar netatati, sufer interven\ii de amploare,
cu durat lung. Coneeplia anestezic modern este de
a nu antagoniza substanlc:le anestezice in aceste cazuri,
ci dea trezi lent pacientul in uro, dup metabolizareal
el iminarea anestezicelor i con finnarea clin i c i
paraclinic a ati ngerii parametri lor biologici oplimi. UPO
trebuie deci s permitA ventilarea mecanic, lIlunitorizarea funcliilor vitale, administrarea tratamentelor
curente i ntervenlia rapid pentru tra tarea
compl icalilor. in aceste scopuri. echiparea te hnic
trebuie sA cuprind:
- la fiecare pat : surs de oxigen, aer comprimat,
vacuum i prize electrice suficiente; lensiometru
noninvaziv preferabil automat: pulsoximetru; monitor
ECG; monitorpemru temperatura central; posibilitatea
de administrare controlat a perfuziilorlh;
- pentru pacienlii cu risc crescut I intervenii de
amploare, monitorizai suplimentar intraopemtor, trebule
prevzute fac iliti tehnice deosebite la cel pUlin o parte
din paturi: ventilator cu mod de suport total i parjial,
PEEP. FiO z variabil. control al presiunii in ci l e aeriene
i al minut volumului, precum i cu alannele aferente,
inclusiv pentru deconettare sau dcbranare e l ectric;
module de monitorizare invaziv a presiunii (TAM,
PoeP, PIC) i posibilitalca determinri i debitului cardiac;

480

A n estezie clillic

mon itor ECG cu trei derivaii simultane i ana li z

de segment STi seringi automate n numr
suficient; posibilitatea de inclzire activ a pacienilor
hipoteml i;
- trusa de urgenllresuscitare, cu echipamente i
medicamente, va pcmlitc: asigurarea pemleabilitlii
cilor aeriene superioare, inruba!ia trdhcal. inclusiv
sclee tiv, punqia intercricotiroidian, trahcol0mia
m inim, defibrilarea sinc ron , pacingul temporar.
drenaju l pleural, inst.:llarea unui cateter venos central
i Swan-Ganzn condi)ii de asepsie.
- UPO este de dorit s fie echipat sau s poat
avea acces oricnd la un aparat ECG (cu inscriere gra fic)
ponabit, bronboscop flexibil. monitor de curarizare; s
poat apela la servici ile de radiologie, de ecografie
general ~i cardiac (toate cu aparate portabile, la pat);
s di spun de scrviciile unui laborator sau de mijloace
propri i de dozarc pentru Hbl Ht, coagulare, glicemie,
gaze sanguine, ionogram.
automat

C RITERIILE DE ADMITE RE A
PACfENTILOR IN UPO
n principiile de funqionare ale UPO elaborate de
de anestezie din majoritatea s tatelor
europene dezvoltate. precum i din SUA, este specificat
ci! "Orice pacient care a fost supus unei anestezii
generale, locoregionale sau scdri suscl!ptibile a avea
repercursiuni resp irator ii, card iovasculare sau
neuropsihice trebuie supravegheat n UPO pn la
recuperarea i stabilizarea functii lor vitale, cu exceptia
acelor pacieni spccificati de medicul anestczist ."
Aceste "exceptii" (respettiv pacientii care nu nccesit supraveghere in UPO) au aprut in ultimii ani, o
dntcu tend i na de a evalua orice act medical prin prisma
raportului cost I eficienlli, in care practica aneslezi c,
mare consumatoare de fonduri, n fost unul dinn'c primele
domenii vizate.
O prim umlare a t end in ci de a diminua costurile a
fost extindere-d chirurgiei "ambulatorii" sau " de o zi"; a
unnat preferin13. pentru utili7..are.."l aneslezicelorcu timp
de metabol izare-eliminare scurt (propofol, midazolam,
desfluran, sevofluran, alfen tanil, rem ifentanil,
atracurium, mivacurium), care pennit o trezirc mult mai
ra pid ,c u efecte reziduale mai reduse i de mai scurt
durat. n aceste conditii , a fost pus n discuie
socie t ile

necesitatea supravegherii tuturor pacienti lor n uro

(unitate mare consumatoare de fondur i).
S-a constatat c o p."lne (14-42%) dintre pac i cnii
anestezia[i cu substante apar1innd grupei enumerate
intrunesc criteriile de ieire din UPO nc din momentul
teoninrii actului anestczic, ci putnd fi indruma1i spre
supraveghere din blocul operator direct in salonu l de
chirurgie. Studiile clinice nu au pus n evident
modificri ale prognosticului acestor pacienti. in schimb
economi ile realizate, in costurilc per pacient (costuri ce
includ i preul mai ridicat al anestezicelor respective),
au fost semnificati \'e.
Este rolul medicului anestezist dea decide cinc are
sau nu are nevoie de supraveghere in UPO. in funct ie
de substanlele anestczice adminislrate. de clasa ASA
a pacientului, de tipul interventiei chirurgicale i de
cal itatea supravegherii la salon.
Transponu! pacientului din blocul operator in UPO
va fi supravegheat de medicul anestezist. P3cienlii
intubali vor fi ventilati mecanic (cu d ispoziliv manual
sau automat, cu surs dc O 2) i monitorizali pe durata
transportului (Sa02' FC.TA, evennml ECG, respectlvo
monitorizare adaptat la starea pacientului). Pacicntii
extubali vor fi i ei monitorizat;, tmnspona\i preferabil
in dccubit lateral pcntru preven irea obstrucliei cilor
aeriene superioare (CAS) i aspirati ei de conti n ut
gastric. Un balon Ruben va fi permanent pe brancard !
pal. Pacienii cu patologie pu l monar cronic, obezi i,
cei cu plIIologie cardiacU, precum i copiii au risc maxim
de desaturnre rJ.pid, nccesitnd oxigen su plimemar
pe masc, de la o butelie m obi l .
Ajuns in ura pacicntul va fi predat medicului I
asi stentei. care vor fi infonna1i verbal i scris despre:
identilalea pacientului, v[lr5t, diagnostic, tehnic
c hirurg i cal i anestezic (anestezice, doze totale);
antecedente patologice, eventuale alergii, tratamente
curente, constante :monnale preoperator; part i cularit.li
ca : cccitate, surditate, boli psihice, bariere lingvistice
cu impuctasupra ingrij iri; bolnavului;
incidente in lraanestezice: intuba\ ic dificil,
instabilitate hemodi na mic, modificri EeG, episoade
de hipoxemie, laringol bronhospasm,etc.
balana lich id ian : pierderi sanguine, diurcza,
natura i cantitatea lichidclor administrate, localizarea
i grosimea ci l or de abord venos;
pa rt icu l ariti ale gestului chirurgical ce necesit
unniirire: localizarea i intretinerea drenuri lor, prcea-

Unitatea de trezire
uii

asupra aJlumilOr postUri ale membrelor, capului etc;

toate aceste date trebuie s se regseasc scrise
in foaia de anestezic i n prescri plii le postopcratori i.
transmise cu acest prilej personalului din UPO.

PRESCRIPTIILE
POSTOPERATORII
Pentru majoritatea intetVeniilor operatori i curente
se poate adopta o sc hem standardi zat de prescriplie,
care s cuprind unntoarele probleme:
1. Modurile de monitorizare postoperalorie, la ce
interval de timp, ct timp;
2. NecesarUl perfuzional;
3. Necesarul nutritional;
4. Tratamentul durerii postoperatorii;
5. Profi laxia complicatiilor tromboembolice;
6. Antibioprofilaxia;
7. Reluarea medicaiei curente anterioare interven!iei
(deosebit de im po rtant la paci enii cu patologie cardiovascular); alte medica!ii, dup caz (ex. insulinotcrapia
la diabetic elc).

Monitorizarea postoperlltorie
Supravegherea cl i nic este singura care poate
evtllua starea de contien a pacientului, sensibiliL'ltea,
motricitatea, gradul de durere.
Pcntru func i il e fespiratorie i cardiovascu l ar, se
pot aprecia clinic numai o par1e din parametri (frecven a
respiratorie, tipul de respiratie, co l oraia teb'1lmente1or
i mucoaselor, frecvenJa i amplitudinea pulsului, timpul
de umplere capilar, diureza, volumul drenajelor etc),
insuficienti pentru caracterizarea lor complet; de
aceea, este necesar:l o supraveghere instrumental.

Mo"ilo"'iz(lre(iJMjJiralori~
Pulsoximetria (SpOz) ofer date despre oxigenarea
sanguin i este indicat ca metod de mon itorizare la

lOii pacienti i. S a demonstrat c astfel se detecteaz de

20 de ori mai multc episoade de hipoxemie comparativ
cu supraveghe rea clinic.
Hipercapnia secundar hipoventilaliei alveolare,
frecven t in perioada postoperatorie, poate fi det ectat
la pacielllui cu suport ventilator partial cu aj utorul capnografi ei. La pacientul extubat, sem nele clinice
secundare s t imulrii sistemului nervos simpatic pot fi

481

evidente tardiv: in aceste cazuri este nec esar detenni

narea gazelor sanguine.
- La pacientul cu suport ventilator trebuie unnrite
i valorile presiunilor in cile aeriene (pentru prevenirea
barOlraume I detectarea deconectrii I obstrucJi ei
sondei), a volumului expirator curent i minut-volumului
( pentru detectarea hipovenrilaiei). Ambele metode
pernl it detectarea d econect rii.
Monitorizarea cardiovascular.iJ Msurarea presiunii aneriale. esen i al in perioada
posloperatorie, poate fi realizat periodic, cu ma net
au t o m a t , sau continuu iovaz iv, la paci e ni i cu
instabil itate hemodinamic.
_Supravegherea ECG standard ( cu I deriv8te) este
util penlru detectarea frecventei cardiace (furnizat i
de pulsoximetric), aritmiilor i a isehemiei miocardice.
Aceastadin unn este surprins n doar 75% din cazuri
cu 1 deriva i e (V 5)' procentul mrindu-sc la 90% eu2
deriva i i (D II + V 5) i la 96% cu 3 deriva tii (DJ[+ V 4 +
V5). Dec i, pentru pacien i i coronaricni este mai ut i l
supravegherea s imuhana acestor 3 deri .... alii, pn.'Cum
i analizaautomat a segmentului ST.
Monitorizarea temperarurij centrali cu capto r
esofagian s au rec tal, este u t i l dup ioterven
liiJc prelungite. ce predispun la bipotennie; e(l trebu ie
urmat de (lplicarea m s urilor active de inc l zire a
pacientului.
Evolulia parametrilor pacientuluit'va fi notat de
ctre asistenta de anestezie din u ro, la intervale
regulate de timp, pe o foaie de evolulie proprie acestei
s li . Estc i ndicat notarea la fiecare 10- 15 minute in
prima or, ulterior la 30 minute, pentru un pacient cu o
evolutie necompl ic:n .

Necesa rul pcrfuzional

Prcscripti a postopcratorie (l unei perfuzii trebuie s
rspund uneia sau mai multor indicalii precise: apo rt
volemic, aport/suplimentare hi d ro-electroliti c, analgezie, alte medical ii etc. Nanlra i volumul soJuliiJor
utilizate se stabilesc, astfel nct s asigure:
a. NeYOile metaboljce bazale de apli i eJectroli(i
Ele compenseaz pierderile nonnale ale organismului ( urinare, feca le, persp~!ia insensib iI). Necesarul
de ap depinde de varsta i greutatea subiectului (Tabel
24. 1). Sursa perfuzi ona l de ap o reprezint so lu i ile
de glucoz.

482

Anestezie clinic

Tabel 24.1 Neces.arul hidric

bazal#'

Necesarul nulrifional

n perioada poslopcmtoric imediat, prioritatea este

stabi lizarea hcmodinamic i respi ratorie, pn la care
aportul metabolicpoate s se rezume doa r J;, 150-200 ~.,
Sugar< IO k8
4 ml! kg
100 mV kl!\:
glucozITspt..'Cli v aportul minim obligato.;ft pentru
lesulurile gluco-dependente( creier, medu l ar renal,
Greutate
40 ml+2 miI kg
1000 mi
10-20 k8
peste 10 kg
elemente figuratc sanguinc).
~O mllkg >1 0 kl
Dup ce msurilc dc rcanimare au permis stabiliz..area
Greutate
60 ml+ 1 mll\:g
:> 20 kg
funciilor vitale, pacientul intr ntr-o perioad relativ
peste 25 kg
Stabi l, caracterizat prin hipermetabolism, catabolism
Adult
1[O mllh
2~{)() mI,;!
muscular proteic, Iipoliz, gluconeogenez. i anomalii
70 \r;g
(l,5 mlfkglh)
fJ~O mllk8~
de Ulili7..arc periferic li glucozci.Toatc acesle modificri
Necesarul metabolic baza] de sodiu este de 1-3 mmo~ metabol ice sunt secundare aeti vrii posl-tmumatice a
sistemelor citokinic i neuro-endocrin, cu h i pcrsecrcia
kg ! zi]iar cel de potasiu de I mmol ! kg ! zjla individul
hormoni lor de catabolismai axului hipotalamo- hipofizo.noonal. Deoarece ns dup interveniiile chirurgicale
suprarenal.
au loc schimburi hidro-electroliticc majore ntre
Perioada dc timp dup care ap arc o dcnutrilie
compartimentele lichidiene ale organismului i exist
imponant, in condiliile asigurrii in suficiente a
tendinla la retenie hidric prin hipersecrclie de ADH,
aportului nutritiv caloric i plastic, depinde de statusul
efectuarea unei ionograme postoperatorii este metoda
nutrilional preoperator al pacienlulu i. Totui, chiar la
cea mai corect pentru a ghida prescriptiile acestor ioni,
pac iemul cu o stare nutr t i onal satisflc toare
mai ales dup interveniile de amploare.
preoperatorie este de dorit a nu se amna prea mul! (3ESle util i determinarea conccnlratiei de calciu
5 zile) inilierea unei alimemaii complcte.
ionizal (poate fi sczut dup tr:msfu7jile masive rapide),
O imponanl deosebit trebuie i ns acordat
de magneziu i fosfor (de obicei sczute post-agresiv).
meninerii trofic ittii mucoasei intestinale, esenial
b, CQmpemUlreu pierderilor unormale
Pierderi le sanguine se compe n scaz fie cu soluii pentru runclia sa de" barier": o mucoas i ntegr func~~
c ri sta loid~ ( cJorur de sodiu 0,9 g%, ser Ringcr sau. tional i anatomic previne transloca.lia bact.cria n din'
Ringcr-bcl!I.t), in volum triplu fal de volumul pierdut,:' tubul digestiv, aceasta fiind consideral unu l di
mecanismele fundamentale in initierea sindromului di
fie cu solutii coloidale n raport de volum 1/l! cu
disfuncie multipl de organe (MSOF) ';'Deoarec~
respectarea dozelor maxime admise i ,innd cont de
enterocirul se hrnete d in lumenul intestin~l, calea de
timpul lor de persislenl in sectoru l intravascular
enteral este preferat celei parenlcrale
administrare
(dextraflul 74arc doz max im 1,5 gjkgjifi persist 6 nu
numai
in
siruatiile
cnd tubul digestiv este integru,
24 h; gelatinele nu au limit de dozli persist 2-6 ore;
ci

i
dup
chirurgia
digesTiv
major. in acest caz,
hidroxietilamidonul HEJ(6% are doz maxim 20 rntl
ia
emcral se poate administra pe sonda
alimentat
k ghif' i pers ist 12 24 ore). Controversa asupra
jejunal in t rodus n acest scop intmopcralor. Singurele
avantajelor i dezavantajelor fiecrei catcgorii de solulii
contr.tindicatii ale ci i enlerale sunl ocl.ll.Za intestinali,
volemice nu este n c so l uionat.
perfora~a sali pCrSistcnfa post-rezecie a'mai"pliin d&
Corcclia anemiei se rea l izeaz cu mas critrocitarJ
3ticmjcjun.;f
izo gruplRh, in functie de valorile HblHt i patologi;
n cazul pol itr3umatismclor i a arsuri lor intinse,
asocia t a pacientului.
s-a demonstrat c numai iniicrea pn",.'Coce, in primele
Febni crete necesarul de ap al organismului,.1:u
12-24 ore,a nuuitiei cntcrale scade illCiden~ complicati10% peroC peste 37.!
ilor scplice, comparativ cu instituirea ci mai tardiv sau
Pierderile de secretii digcstive ( vom, aspirat gastric,
cu alimentatia paren le ral total.
drenaj biliar, fistule, diaree) se compenseaz n funclie
Se pot folosi solu ii cu amestec de protcine+ glucide
de co mpo ziia lichidului respectiv, sub con trolul
+ lipide, scmielemenlare sau polimerice (OslIloJite,
ionogramei sanguine i echilibrului acido-bazic.
Enterodrip, Sonda lis), ncepnd cu 500 mi n prima zi,
Virstil

GreUl3te

Nevoi mi apl l "

NC'o'oi mi apt I zi

-ti

~~~~:20k.

Unitatea de trezire
preferabil admnistf3li cOnlinuul24 ore cu ajutorul unei
nutripompc.
Tratamentul durerii postoperalorii

483

Evaluarea se realizeaz cu ajutorul scalelor I scorurilO!' de durere (verbale sau vizuale). Pe oscal numeric
intre O( flr durere)- 10 (cea mai atroce durere imaginabi l ), un grad optim de analgezie este obinut la valori

An:llgezia posloperatorie nu are numai scopul de a

sub / egale cu 3.
Sedi ul opera[iei influen[eaz..'\ intensitatea i durata
oferi pacientului confort ; dei nu e:..ist"un consens
unanim, numeroase studii demonstreaz rolul analgeziei
durerii, cu maxim in chirurgia toracic, abdominal
in scurtarea perioadei de spitalizare i in ameliora rea
superioar i ortopedie ( 3-4 zile) > subombili ca l (2
prognosticului.
zile) > periferic sau superficial .
Durerea crete inciden[a episoade lor ischernice i
Substantelei metodele de a na lgezie sunt multiple
se coreleaz cu prognosticul la corenarian; dcprirnil
i se aleg n functie de gradul dureri i i de efectele
rspun su l imun al organismului; mod i fic expresia
secundare. Util izarea lor se face gradat, .. in trepte", i
genetic n neuron ii SNC, in ducnd s inteza de
combinnd diferite categorii de mcdicamellte(analgezie
neuromediatori algogeni ce conduc la sindroame _~ansat), cu efect sinerjic.
dureroase cronice, persistente ulterior, dup dis pari[ia cj)Analgez;cele minorelunt utile in durerile de mic
stimulului periferic nociceptiv.
ITItensi tate din intervenii le peri fe rice; efectele
Tratamentul actual al dureri i postoperatorii pornete
secundare sunt minime. Se pot utiliza: ~~i . vJ
de la unntoarele principii:
p.oJ supoz.) 0,5 gl6 h sau 20 mglkg la c6 'i' ';~1~J);'
Pacientul bine pregtit psihologic preopcratorcste
(metamizol) supozJ i.m.li.v. 1gI8 h; piafen (metamizol+
1l1ai puin anxios i mai uor de trataL n acest scop, pitofenona + fenpipramid),Cli"p'rOprietli antispastice,
este util s i se explice c un grad mic de durere este ~z.li. m.li.v. l g/8 h.
inevitabil; c se vor face toate eforrurile pcnlru a-I trata; ~J AIt{;injlamaloarele nonsleroidiene (A INSf
va fi f.'lmiliarizat cu scala de evaluare a durerii; i se va ac[ioneaz prin blocarea hiperalgeziei secundare indus
da posibilitatea s aleag Intre metodele de analgezie de cl iber:lrea de prostaglandine in focaru l inflamator.
posibile.
Sunt deosebit de utile singure in durerile de intensitate
_ Tratamentul durerii este mai eficient dac este
medic. Se pot asocia cu opioidele (scad consumul de
inceput inainte de apari[ia stimulului algogen (" premorfincu 45-S00Io). Aucontraindicalii (ulcerul digestiv,
emptive analges ia"). Astfel, pacienii care se trezesc disfuncliile renale i hepatice, insufic ienla ca rd i ac: ,
din anestezie cu dureri sunt mult mai rezi s teni la
astmul i alcrl!,': iu la AINS) i limite: (induc disfunqie
tratamcnt, nccesitiind doze totale mai mari de analgt'Zic,
plachctar. prin blocarea si ntezei de tromboxan A2,
comparat iv cu cei care se trezesc fr durere.
putnd amplifica sngerarca) .
Adm inistrarea analgeticelor " Ia nevoie" duce
Din multitudinea de AJNS existente, sunt intercinvariabil la un tratament inadecvat al durerii. Mai
sante cele admin istrate ca supozitor ( din pre<lperator
eficient este administrarea sist ematic. la intervale fixe
n intervenliile scun e, cu sngerare redu s ca :
de timp, in funclie de T 112 al medicamentului respectiv, anroscopia genunchiului, chirurgia laparoscopie<l
dar nic i aceast metod nu este opt i m . Cele mai
gineco l ogic), sau parenteral: diclofenac1. 75 mg i.lIl.
efici ellte sunt metodele de autoanalgezie admin i stra t (1 f / 12 h);piroxicam fOmgi.m. (1 f/ 24 h. T IQ SOh)..
de pac ient ( PCA ... Patient Controlled Analgesia) i
ketorolacJf 30 mg Lm,( I f/8h: cch ipotentcLl marliojl};
metodele de analgezie locoregionnl continu Atopro*,nJlOOmg i.v.C I f / 8h).
(pe~iduraI sau bloc nervos peri feri c cu caleter).
C...J Murjinicele se deosebesc in functie de potenta
In cazul administrri i d iscominue, este indicat
anal gezic:
evaluarea sistematic a dureri i, urmat de titrarea
cu e fect 3nalgezi<l?'ijnciil ~a, dextropropoxifen - administrate p.o.lsupozitor;
dozelor n fu n cie de ncvoile reale ale pacientului;
aproximativ 15% din pacienl i nu au dureri care s
- cu efect analgezic medi~ clasa agonist-antagojustifice administrarea sistcmatic de analgezic. dup
n i tilo r ; pot fi admini strati parenteral. butorphaooV
elim 15% au dureri mari. necalmate de doze1e standard. (Sta doI) 2-4 mgl 4 h.buprenOl:pbin,-Temgesic) 0.3-0,6

484

Anestezie clinic

mgl6-8 h, pentazocina~Fortr3l) 30 mg / 4-6 h, nalbufma ,~

(Nuba ina) 20 mgi6 hj
- cu efect analgezic major~tid imr;,25 - 50 m?! 3-4 h,
metadona ~5 -1 Omg! 8 h, piritramida Q2ipidolor) 15 m!!L
6-12 h, morfina -I Omgl6 h.
~trarea i.v. il morfinei,constlld in administrarea a
1-3 mg la fiecare 10 minute, pn la atingerea unui scor
de durere sub 3, este recomandat de majoritatea
autorilor ca singura metod ce as i gur o analgezie
adaptat pacientului; n plus, ea pemlite i estimarea
esarului deanalgezic in unntoarele 24 ore.
H ADa1g~ontrolat de pacient'(PCA)J!e realiz cu ajutorul unei pompe ce i njecteaz un bolus la
comanda pacientulu i ; medicul pre-fixeaz mrimea
fiecrui bolus (ex.1 mg morfin) i durata perioadei
refractare, n care pompa nu se declaneaz (ex.15-20
minute); acestea se est i meaz dup titratea Lv. a
morfinei, n funcie de doza necesar i ni i a l pentru a
obine un scor de durere < 3.
Dintre efectele secundare ale morfinicclor, deprcsia
respiratorie i sedarea excesiv sunt riscuri majore, ce
necesit antagonizare cu O3loxo.' ( 50-100
titml
pentru a nu reversa i analgez ia). Monitorizarea
frecvenei respiratorii, Sp02 i sedri i sunt necesare in
postoperatorul imediat. in perioada de titrare i.v.;
ulterior, dup stabilirea dozelor tolerate, monitorizarea
instrurnenta l nu s-a dovedit necesar la majoritatea
pacienilor (exceptndu-i pe cei cu risc crescut: patologia pu lmonar c ronic, sugarii, apneea de somn).
Celelalte efecte secundare sunl tratabile cu metode
adjuvantc: pruri tuJJ:u antihis taminice sau 10 mg f
propofol,treafa cu antiemetice, constipai a cu laxative;
frecvent aceti pacienti necesit sondaj vezica!.
O parte dintre efectele secundare sunt diminuatc
prin administrarea unor doze mult mai mici de morfin
pe cale peridural (2-4 mgY5au intratecall'(O, 1-0,5
efectul analgetic durnd 12-24 ore. in acest caz, deprcsia
respiratorie se poate manifesta tardiv (6-8 ore); nu este
ntotdeauna precedat de bradipnee; riscul de apariie
se coreleaz mai bine cu gradul de sedare dect cu
frecvena respiratorie. Dup administrarea de fentanyf
peridural (50-100 }J.g), riscul de depresie estc considerai.

Il'

mg!.

~ dup 3 ore. '

Analgezla peridural continui,cu anestezic local

pare a fi singura care, prin blocarea tuturor aferenlelor
ctre comul posterior medular, scade nivelul circulant
al honnonilor de stres, cu efecte pozitive asupra balan-

Jci de 02 miocardiq!, ~oaguJrii (sca?e incil!~!lE

trombozci venoase profunde i tro~rea_Sefelo r
vasculare), relurii precoce a morilit! i i intestinale dup
chimrgi drges~
._ _ .ESte indicat in durerile previzibi l seve~chirurgia
tOracic sau abdominal superioar), la pac i enii cu
patologie card i ovascular sau pulmonar (pentru a
pemlite o ventilaie adecvat i o tuse eficient) , in
chimrgia vascular:i a membrelor inferioare (pentru
blocu! simpatic), n chirurgia ortopedic ( pemlite
mobilizareaprccoce).
Anestezicullocal cel mai utilizat este bupivacainJ
(sol. 0, 125% adrenalinat, 6-1 5 muq.. 'C u creteri de O,~I inllh n caz de analgezie in suficient).J\di,ionarea de
opioide este sinergic i ii pre lungete etectul (fentanyl J
1-3 ~gI mi solu~e.-"~ orfin 1-2mgl12 bJn acela i scop '
sepoateadiionaclonidin(llJ.glkg,

Admi ni strarea continu este preferat celei in

bolusuri repetate (la 8 ore).Deoarece exist riscul mi grri i
cateterului n spa{iul subarahnoidian sau ntra vascular,este necesar repetarea dozei tesi ( doza pentru
rahianestezie, adrenal i nat) i supravegherea, la fiecare
reinjectarc a tensiunii arteriale, frecvenei cardiace,
semnelorneurologice de supradoz..1re (tremor, cefalee,
gust metalic); de asemenea, vor fi supravegheatcdiureza
(risc de glob vezical) i semnele neurologice de
compresie prin hematom peridural (motricitatea
membrelor inferioare). Aspectul orificiului de inserie a
cateteruhl i va fi inspectat i pansat steril, zilnic.
Cateterul peridural poate ti mentinut mai multe zile
postoperator n absena senmelor~oc inflamalie;
de obicei devine inuti l dup 2 de or, datorit
diminurii durerii.
,/
Prafi lax ia compl ieati ilor trorl]OOem\x)lice cu heparin
s.c. se poate ncepe la mil1ill(-2~ dup introduce rea
atraumatic a cateterului. Es~cat mrirea acestui
interval n cazul Puncliilor traumatice, precum .i la
pacien\ii care cumuleaz i ali factori de risc hemoragie
(medi ca,ie anti.ag r egant plachetar, dextrani ,
hepatopatie, pre-eclampsie, chimioterapie recent). De
asemenea, la aceti pac ieni se va prefera o conce.ntr.'\ie
m i c de anestezic local, care prin absena blocului motor
s pemtit o evaluare neurol ogic frec vcn t .~
..
Retragerea catelerului peridural se face 46 o
1
ultima d07,! de h eparin n on-fracionat s - 0- ~
2 re dup ultima doz de heparin cu GM mic 1,0..
Itlterva\ dup care nivelul activ i ti i anti-factor X scade .-;::

.-

Unitatea de trezire

485

In 50010 din nivelul maximal, la pacientul cu fWlCie renal

n onnaI); la pac ien i i cu coagulopatie perioperatorie
(ca C!D, trombopcnie dediluie) se va ncerca mai nti
nonnalizarea acesteia; o nou administrare de heparin.de orice tip. va unna(tup minim 2 ore de la retragerea lui.
Alte posibiliti de analgczic locoregiona! continu
pe cateter sunt:
1.- blocajul de plex brahial oricare din cile de abord

Factorii de risc suplimentari , ce se adaug celor

etiopatogenici cunoscu i (sL"\za, lezarea endoteliului i
hipercoagulabilitatea i ndus de modificrile neuroendocrine postoperatorii) pot fi legali de: pacief, tipult
chirurgic# tipul anestczicf; fal de anestez.ia g~nernI,
anestezia l ocoregional pare s scad incidenla TVP
cu aproximativ 500/..,.'
PrezcnJa acestor factori permi te cuanti fi carea a 3
grupe de risc tromboembol ic: mic, mediu i major(fabel

(intcrsea l enic, supraclavicular, ax il ar);

24.2).

blocul" 3-in- J"aYinnie pentru neryul femura l,

fe muro-cutanal i obrurator;
, . _blocul continuu intraplcural. P"

M od alitlilc d e preven ire. comp licaliilor

tromboembolice sunt:
mobi lizarea ct mai precoce a pacientului operat;
, - administrarea de antiagregante placbetare
- acidul aceril salicil i~u este eficient n prevenirea tromboz.elor venoase. c i numai a celor arteriale;
- dextranii (GM 40 sau 70.000)t-a u dovedit efic ienli in reducerea procentaj ului de embolii pulmonare.
dar au erecte secundare non-neglijabile;
- heparina sta ndar</(non -fraclionat) administrat S.C. in doz de 5.000 Ulla 4 h este eficient (scade
cu 70% incidenJa T VP), dar cu risc crescut d e
complicalii hemoragice (estimat la 2 % hemoragii grave)
i alergice. Efectul maxi m apare la 40-60 minule de la
administrarea s.c. i dis pare dup 46 ore;

f.=

;. p

Prevenirea

complicaiilor

tromboembolice
Incidenta apari ici trombozelor vcnoase profunde
(TV P) Vari~-' 25 0 inpacienlii opera!i inchimrgia
general i
up chirurgia ortopedic a bazinului,
old ului i m
brului inferior. Peste 50%din TVP sm
asimptomalice. Ele cxpun pacienrul la 2 riscuri: cel de
embolic pulmonar~P), ce apare intre 1,5-200/0 din TVP,
cu o mortalitale intre 0,8-5% i cel de sindrom post,
trombotic.c compromite funC\ ional in mod definitiv
sislcmul venos profund.

ro

Tabel 24.2 Grupe le de risc trombocmbolic

Risc mic:'
Tipul chirurgici Durata suh 30 min.
Far~ imobilizare poStop.
Exemple:
- Amoscopie
_ ColeciSlecl omic necomplicatA
- Apendicectomie

Pac ient

VirstB < 40 ani

Fro factori de ri sc

Risc majot '

Ch;rorgie general3
_ Vi5Ceral
GinCl.:ologie
- Urologie
- Vssculan'l
ToraciCA
Chirurgie cardiac!
Genunchi non.proletic
Rabi! firi launi neuro
Neurochirurgie

Chirurgia membrului inferior

Chirurgi~ oolor:tall
Chi1\l rgi~ oncologicl
Traumalolugie(buin, membru inferior)
Rahis cu paraplegie

VI.n;ta 40-60 ani

Vrsta :> 60 ani

hClori dc risc:
- Obezitate
- Anteceden te trombocmbolice
- Neoplulll
- Para f tCln'l plegic
- V3riec
- Cardiopatie .Jeeompcnuta
- tmobitiurc preJpoS toperalorie
- Trombofilie
- ContrlU;:cptive orale

Po l itraurnat i 5 m~

486

Anestezie cliliic
1ngrijirca pacicntulu cu suport
ventilator postoperator

heparinelecu GM mic #mI mai eficiente (scad

cd 80010 ncidenla TVP), mai comod de administrat (I
adn strare s.ci 24 h), cu risc hemoragie i alergic mai
redus. Efectul maxim apare la 3-5 h de.la administrare i
scade la 50 % dup 12 orc. Ambele tipuri de heparin
se pot incepe cu 2-12 h amcrior unei intcrven iLsub
anes
fa a sau minim 1-2 11 dup anestezia
r hidian;
m!J oacc fi zice ~iorap elastic cu compresie gradat
( CG)'~i /sau compres ia pneumatic! intermitentA
sec"ential (eP" a musculatunt membrelor inferioare:
nu au risc hemoragic, putndu-se utiliza fie ca a lternati v
in conlraindicaliile la heparin, fie in combinalie cu
aceasta la pacien i i cu risc major.
in chirurgia general, profi lax ia complicaii ilor
tromboembolice se adapteaz n funclie de clasa de
risc in care se nscrie pacientul astfel:
_ risc miii nu necesit profilaxie; eventual ciorap
elastic:
.

Pacienlii pot fi admi i n UPO intubali, motivalia

ortului ventil:u or fiind di vers:
., _trezirea din anestezia de lung durat fr antagoni] . rca anal 'czicclor;
-_.- ~iscu l de obstruc\ie a CAS dup c hru!S i~.a.e.~.!!:I.i.
i gtului; riscul de asp iraie de cO~linut gnstri.c - ambele
situaii necesit integritatea reflexelor laringiene inainte

'3 -

d'fxtubare;
anoma lii a le gazelor sanguine (h ipoxemia.
hiperca pna), ale ccni1ibrului acido-bazie i hidro-

b-

ales la coronaneni
i

pacie n i nu- i

vor
putea asigura creterea consumulu i de 02 i ndus de

frison.

- risc mcdiq,'se pot fo losi:

O alt categorie de pacieni. ini1i3\ admi i extubai,
- CCG + eP I singure dac existA risc hemoragie
pol necesita re intubare i supon vent ilator dat orit
major sau alergie
. _la heparin ;
compl icai i lo r pos loperatori i.
- hepa~na standard ~.~ UI/ 12 h .s.~., sau .
Pacientu lui ventilal un timp mai indelungat (ore) n
- hepanne cu GM mIC !1'! ~oze .ffi!S1: fra~mmel UPQ i se va face o Rx pulmonar pentru a documenta!
2.5~ UIAJ,;ertOxjOOJ UI!fra:uparirf31 00 U1jdexane. cx~lud.e o pal~lo.gie pul~onarn i a verifi~a poz1l ia son20 g ,s .. 2~ o!e.
de! de mtuba)lc: I se vaUStgurn scdarca(rnuiazolam. pro- RlscmaJO:: _
pofal) i analgczia (fent:myl). Se va incepc lin protocol
- hepanna sta~dard .5 .000 UII8 h s.c.
de sevraj de venti lator (SIM V, supOrt in presiune. pies
- hcpanne cu tiM rru~~.5 :...0Q0::.7.5PO U...h.C~ in T) cnd sunl ntrunite criteriile de extuhare (Tabel
40 mg / 24 h 5 C
24.3).
- a.sociatecu mij loace fizice....
Dup ex tuhare pacientului i se va adminislra 0 2 pe
- Durata trntamenrul ui: 7- IOzilc postoperator(pn
masc. EI ~at~ pr~ i. UP9 ~~_~ I o n .c.t}d Sp02 ~;'
la mob~~;U;P;O
"dl~ menline Peste 95% (sau la valorile pre-operatorii), f~
deoarece produce tro mboze arteriale, se depisteaz
oxigen suplimentar,ccl puin 15minul vfo
pl\..'COCCprin s:dereacu 50% a num~uiyom~2!>.
care vor fi numii-rate bIs ptmanill.
. In chirurg'a ortopedic i traumatisme, riscul este
COMPLI CATIILE POSTANESTEZICE
cel pUlin mediu, cel mai frecvent major, de aceea dozcle
ulili711te sunt cele mari, iar asocierea cu mijloacele fizi ce
Apar la 7-24% din pacienti, in ordi nea descrcsctoarea frccvenlei intlnindu-se: greala i vrsturik,
este recoma n da t. Trebuie prelungih'i i durata tratamentului. deoarece, de i riscul de embolie pulmonar
obstruC\la ci lor aeriene superio~AS), ~nse d i minueaz dup primele 3 sptmni postoperator.
srunea a rtcna l (hTA). aritmiile, hipcrtensiune~
in ortopedia membrului inferior e l persist totui pn
(IITA), aTi"Crarea Miin i de c0'.'1'i.c.!!.l. evenimente~
la 2 luni. Din acest l!l~.!h:, l ~pa~~t.Hiicu factori de..risc
cardmccma jou:.
- -asociati, dup primele 7- IOzilede profilaxie heparinica. ! ~
Cei mai predi spui par a fi pacienlii ASA Il, cu
~.e. continu cu anticoa ul ~nte orale. ~enti n~~ durat a anestcz~~i 24 o~ fum.lori, hi po~emli , n urgenlimpu de protom m alunglt de 2-2,5 an 1iij(fe martor. ! lli, dup opcrapl abdominale I onopcd lce.

ma

Unitatea de trezire
Ta b e l 24.3 Criteriile de

extubarc

487

.r

Criteri i respirat ori ~:

, Respiratie regula t. f:lr tiraj

),Volum curent peste j8 mi 1 kg
6 Minut-volu m peste 5 I
,.Frccvcn\ii rcspiraloric [2-25 1 min.
J-:Presiunc inspiratorie negativi - 20 cmHp

Bloc oeuromuscular,f

I, Ridicarea capului minim 5 sec,

.,)'TOf 4 rAspunsuri ( 1H.J'l.

, DBS 2

rspunsuri

~t

St"rl(){(Ai;'('II...

Gaze sanguim: cu FiO, .. 0,2 ti I SpO, minim 95%

) . PaD, peste 60 mmHg
g PaCi':!: sub 50 mmllg (sa u valoarea preoperatorie)
Nive[ de contienfilo

.f

Reflex de deglutifie

'!'

'Treaz " rispu:1.de adaptat la ordine simple

1.Adormit - [a pacientii cu hiperreactivitate b,on~ic
1, Recuperat

Tempentu rl central .~
Criterii cardiovaseul are

r(E) Complicaiile

136 - )8 "C
I Stabilita te hcmodinamic
:.. Volum circulant adecvat; fr semne de vasocoostriC\ie periferic
j.Prcsiune anerial i frecvcn] card i ac 1: 25% fal de valorile prcoperatorii

respiratorii
Reprez i nt aproape SOO!o din comp l icaiile postopcratori i imediate. La pacientul exrubat, principalele
complicaii sunt: obstrueia ci i aeriene superioare,
hipoventilalia alveolar, hipoxemia postoperatorie de
diverse cauze.

Obstruc(ia

aerien e superioare

Este comp1icalia respiratorie cea mai frecvent (SO"Io)

(45% d in decesele I comele persistente),
responsabil de 1/3 din reintubrile precoce.
Obstrucia CAS poate h~omplet~anifestat prin
absena fluxu lui aerian, tiraj suprastemal i intercostal,
respiraie paradoxal, sa.u !mcomp!eilC u;-~;p;-r~
stridorul sau comajul.
-- Detecia i tratarea rapid sunt vitale. n obstrueia
comp l et PaC0 crete cu 6-8 mmHg in primul minut i
2
ulterior cu 3-4 mmHgfmin.( sau mai mult in conditiile de
cre te re a consumului de 0 2 i prodUc i ei de CO ce
z
apar la trezirea din anestezie); in acelai timp PaO z scade
progresiv; desaturarea nu este imediat ev i dent dac
pacientul a respirat anterior un amestec mbogit n
oxigen, deci arc rezerve de 0,.,. Hipercapnia. hipoxemia
i acido'i'..3 respiratorie acut-rezultate (in ] -S minute
pH-ul scade la 7,20) induc iniial tahicardie i hiperteni grav

cilo r

siun~, ev.~lue~

~pre.

ce.
rapid
hipote?siune, bradicartile, antmu ventnculare I opme card t ac.
Cel mai rap id evolueaz copiii (consum de 02
cre~u.t i CRF sczut), obezii, btrn ii i pulmonarii
cromcl (CRF redus).
Cauzele obstruciei CAS sunt multiple, influenlnd
tratamentul:
u. ~bslruclia Jarillgianil
Apare prin re laxarea musculaturii faringiene i
"cde rea " bazei limbii; se da t oreaz recupe rrii
incomplele din anestezic, respectiv scdrii excesive saul
i m io relaxri i reziduale. Neces it extensia capului i
subluxarea anterioar a mandibule i, eventual i
introducerea unei pipe orofaringiene ( care poate ins
induce refl ex de vom sau laringospasm la pacientul
treaz), precum i 02 100% pe masc / canul nazal . Se
va controla i eventual antagoniza curarizarea rezidua l .
Dac fenomenul persi st nepennis de mu lt se va
reinwba pacienru l.
-' -b. Liiringospasmut1
Poate fi indus de iritaia mecanic a glotci prin
secreii, snge. pipa Guedel sau reflex de la stimuli i
nociceptivi periferici (plaga operatorie, globul vezical,
dilatalia gastric,etc.) . n fonna incomplet, se ncearc
ventilarea cu presiune pozitiv pe masc, cu 0 2 100%,

488

A llestezie cliuic

precum i eliminarea stimul ului (aspirarea seereliilor,

scoaterea pipei. oprirea sti mulrii periferice, sondajul
vezica!, analgezie, etc). n forma complet, n care
venti l31ia e imp os ibil , se a dmini st reaz 10-25 ms?
s uccinilcolin i. vice pennite asistarea ventilatorie pc
masc 5-10 minute, pn la reluarea vcnti l aiei spontane
eficiente.
~
c. Edemullaringian '
Se manifest ca un laringospasm pcrsistent, care
nu cedeaz dup curarizare. Poate fi suspicionat dup
o Jltub.11ie d ificil, traumatidi, prelungit, dup urnf1aren
cu presiune excesiv a balonaului sonde (mai ales la
copii), precum i dup intubalii repetate, bronhoscopii,
chirurgie l ari ngian i (raheal sau in cadrul unei reaclii
alergice sistemice. Se trateaz prin:
- 02 100% pc masc, umidificat i ncl z it :
- acroso!i cu adrenalin racemic 2.25% ( I ml/ 3 mi
ser), repetat la 20 min. timp de 2-4 ore;
- corticosteroizi aerosoli (beclomct3Son 2-4 puffuri) sau i.v. (dexametazon 4-8 mgl6ore); administrarea
lor este co ntroversat, dovedindu-se inUiili in afara unei
reacii alergice. Nu sunt efic i eni n adm inistrare
prevcntiv;

- d i urez fOfla t dac edemu l cste generalizat.

unnare a administrrii excesive de lichide pcrioperator;
- reintubarea CU? sond de cal.ibru mai mic; bolnavul
va putea fi extuba t dupi retrocedarea edemului,
doved it prin posibil itatea de a respira pe lng sonda
(eu bnJona dezumflat) deven i t prea ingust. Pacientul
rt-extubat va fi relinut n UPO inc minin} 2 ore (4 ore la
copii), pentru supravegherea unei eventuale recidive.
ti. Paralizia cani/ar vocale f
Uni sau bilateral, poate surveni dup contuzia sau
compresia (revcrsibile) sau seqiunea accidental a
nervilor recurenli, in chirurgia tiroidiw. paratiroidiana,
t rahea l , toracotomii. Neces i t re-intubare i ulterior
trnheostomie in cazuri le ireversibile.
e. Hematomul compresiv la nivelul plgii operd-

[orti .

'

Poate ap rea n chirurgia tiroidian, cervicotomii (ex.

ehirurgia rahisului ecrvical, chirurgia carotidian), ORL
i BMF. Este agmval de cdemul prtilormoi i obsuuclia
VC110:ls i l imfatic cervical. Evolu~ia endofaringian

este lI1:li rapid i grav dect parc din exterior.

n timp ce va fi chemat chirurgul, pacientul va fi
ventilat pe masc cu 02 100% i reintubat precoce.
Vizualizarea glotci prin laringoscopie lXlate fi imposibi l .

mai ut i l fiind ghidarea fibroscopic, cu anestezic

topi c, in ventila\ie spontan . In ext remis plaga
chirurgicalii va fi deschis i hematomul evacuat la paIul
bolnavu lui, ceea ce alllcliorcazcondiliiledc intubaJie.
in toate cazurile de obstruclie a CAS in care traheea
nu poate fi intubat,.cricotiroidoeomia de urgenl este
preferat traheotomiei de urgen\, mult mai stm gcrnd
i cu ri sc de sechelc. Alte metode alternative de
asigurare a penncabil iti!Jii CAS sunt:
-\ masca lanngian ( nu protejeaz faii de rcgurgi1alia
sileti"jioasa de coninut gastric);
-\ sonda cu dublu lumen, esofagian i traheal
(Combitub), cu avantajul unei protetlii mai bune far
de rcgurgilalia gastric , da torit balonului ce se poate
umfla in jurul lumenului esofagian;
4 intubatia rctrogmd pc fir conductor introdus prin
punciie a membranei inter-crico-t iroidiene (necesit o
glot penneabiI).

Hipo \Ji!tllilaia all'eo /ar

Poate fi sec undar dim i nurii volumului curent,

frecvenlci respiratorii sau ambelor. Detennni'l. hipercapnie, hipoxeme cu diferen a l veolo-aneri:l I n onnaJ
dc 0 2' acidoz rcspiratoric i ulterior mixt , narcoz cu
ca, i in final apnee.
Ma nifestrile cardiovasculare iniiale:isunt secundare st imulrii simpatice reflexe: tahicardie, ~
circulatie hiperkinetic prin sc derea RVS(rezislenlei
vasculare !i;stemice) i crestere;t De (debimlui cardiac),
hipersudoTa! ie.Ulterior,la'pH syb 7 "0 (sau mai rapid
pc un cord cu rezerve reduse) apar depresia miocardic,
hipotensiunea artcria l . Ilritmiile vcntricularc i 0e.rkca
cardiac.

~inistrarea de 02 pe masc amel ioreaz numai

hipoxemia, nu i hipcrcapnia. Deteclarea hipcrcapniei
nu se poate realiza numai pe bazeclinice, deoarece exist
paci en i (ex. : btnnii , patologi ile cardiace) care nu
reac ioneaz prin sem nele clinice de stimulare rellex
simpatic, S.1U acestea pot fi mascate de efectul rezidual
al anestez.celor asupra renexelor cardiovasculare. in
caz de dubiu, este neccsar determinarea gazelor
sanguine. Un pacient este "eucapnic" prin comparalie
cu valorile lui preopcmtori i (ex.BPCO).
Factori i responsabili de hipoventilalia alveolar
postoperatorie sunt:

p. Obslr)lcJ~a 1Ic0n:'Plc.t a CAS;

. b. Depresia cenlri/or respiralori: cons t in hipo-

U"itatea de trezire
rcaclivilatea acestor centri, al:I la strmulul hipercapnc,
ciil i la cel hipoxic, produs de:
-4: [eziuni ale SNC ( traum. neurochirurgie, AVC);
-4 efectul rczidual al tuturor anestezicelor (exceptnd
kctl"tmina), deosebit de marcat i prelungit dup opioide,
benzodiazcpine i ageni voiati li;
.- . depresia m arfinic , m anifes tat prin bmdipnee;
poate fi 3ntagonizat sp<..'C ifi c cu ~loxorILn doz titrat;'
40-80 j.tg i.v.#:pctate la 2-5 mit pentru a nu reversa i
analgezia. Deoarece durata efectului este mai sc urt
(30-60 min.) dect a majorit,ii opioidclor, este necesar
repewea dozclor i.v. sau i.m. ( 1/2 dindo7..a i . v. , cudurat
2,5-3 ore);
4 scdarea rez idua[ prin benzodiazepine poate fi
antagomzat.'\ specific cu fl umazenil l anexate 0,2 mg i.vl
la 5 minu"pn.\ la doza tota l deJ..m,g; efectul dureaz
60 minute;

c:"Patologia pulmonar prcex{slent: !

.-\r Sindroamele restrictiv!, pulmonare sau extrapulmonare, agmvate de asc it, diiatala gastric, mctcorismul abdominal. pansamenrul sau aparatul gipsat prea
strns, pot limita capacitatea v ital i produce hilXlventil a\ie;
.-\, Sindroamele obstructi\'j! cronice (BPOC) impun in
repaus lUI travuliu supl imentar muscularuri i respiratorii,
care trebuie s inving rezistentele e"piratorii crescute.
Supraadugarea unui bronhospasm. a hipcrseereli ilor
traheobro nice s.."lU edcl11Ului inlcrstil ial pulmonar va
epuiza repede musculalUra respiratorie. ducnd la
hipovenli lalie. La aceti pacienti este deosebit de ulil
analgezia optim, ce pennite Idnezitempia respiratorie
(respira i i profunde, spirometrie incitativ , exercilii de
tuse). precum i fluidificarca secretiilor (h idratare,
Illucolitice) i bronhodilatalia.
d. Durerea postoperatorie/ jeneaz expansiunea
toracic. Ea este maxim d u p toracot omiei ehimrgia
abdominal s upraombi lical, in care capacitatea vital.
este di mi nuat cu pn la 40% in prima zi postoperator
e. Prducia crescuta de CO...\ sepsis, frison) poate
induce bipcrcapnie la un pacient care nu- i poate c rete
adecvat minut-volumul.
Dac dup tratarea tuturor cauzelor rapid reversibile
p<"lcientul r m ne hipercapn ic i I sau manifest semne
de oboseal mu sc u lar sau dcprimare cardiovascular,
ci n ecesi t suport ventilator parial sau lotal, pn la
Jlonnalizarea cauzei principa le.

489

Hipoxellla
fo losirea pc scar larg a pulsoximetrelor n UPO a
pennis demonstrarea existen,ei a. cel PUtin unui episod
hipoxemic la 55% din pacienli, n ciuda admini strri i de
02 pc masc; dintre aceste episoade, 95% nu au fost
recunoscute clinic. Cei mai upusj sunt pacientii dup
anestezii generale cu durat peste 2 ore i fumtori i.
Hipoxcmia se manifest c linic in funCiie de
inten sitatea e i, de afectarea card i ovascular preexist ent , de sensibil itatea centrilor respiratori:
.
tl1fveieide Sp02 ntre 9"S-80o/~rodu c activarea SA/SI
renex s impatic, cu. tahicardie ,i HTA prin ereter~
debitului cardiac. La pac ien tul B-bJ.)sat efect ul
predominant ~tccolaminelor va fi a -agonist, cu
scde rea debitu lui cardiac. Centrii respiralOri sunt
stimulali direct, cu tab ipnee i hipcrventi l~, ce induce
hipocapnie. La pacientul cu anestezie rezidual aceast
stimulare s i mpat ic i respiratorie poate fi redus sau
poate lipsi;
~ la nivele ale Sp02 intte 80-60%.fucep s.\ prcdominc }(JS:!,
vasod ilatalia s i s temic indus local prin produ i i d~ ti)~Ir. ..
metnbol is rn anacrob i deprcsia miocardic direct,cu~~
efe<:t hTA i acidoz lactic. Sufenna cerebral se
I
m anifes t p r in a!i t3 lie p s ihomotoriej oboseala "',fer '
!l1useulaturii respi ratori i duce la hipovemilatie, cu
hipercapnie;
.;
, la Sp02 sub 60%'tensiunea arterial scad~Emd ,
apar coma, bmdicardi3_si fi~JiI!l.l!!Y~c..!!9d.:.......
, cianozatste un semn tardiv, care depinde i de
gradul3nemiei.
Cauzele hipoxemiei postoperatori i sunt :
a. Obstrucia CAS i hipovemi/aia a fveoJar4'
Produc bipoxemie secundari'! hipercapniei, respectiv
cu diferen alveo l o-arterial de 0 , nomlUl;
b: flipoxemia de difuzje.

Datorat eliminrii
este de scurt durat i
cedeaz repede prin administrarea de oxigen pe masc;
"C. Brollhospasmul ~
Man ifestat prin wheezing expirator, dis pnee cu
folosirea much i lor expiratori aecesari, raluri sibilante;
apare prin hi perrcactivitatea bronic la pacien,ii cu
astm, OPOC sau antecedente recente (2 sptmni) de
infectie respiratorie vira l ; este favorizat de iritatIl
meca nic a cilor respiratorii prin sec~ S?~
intubaie. pipa orofarin @!.n ; reflelt de la st jmlllii
noc iceptivi periferici; droguri histam ipo-eliberatQarr; ~.~

Il.

Nlt

490

Allestezie clinic

J}-blocanli neselectivi; n cadrul unei reaci i anafilaclice;

ca prim manifcstare inhalaiei de coninui gastric.-louamenhJ! bronhospasmului se bazeaz pe:
administrarea de 02 umidifieat i nclzit;
ndeprtarea stimul ului iritativ;
_ terapie s pe ci fic bronhodi lntatoarc, constnd
in:
- \ ~1lWni..lli (adrenali n , salbulamol), metilxantine (leofi l in), corticosteroizi (meti lprednisoton)
--\administrare de heliox (20-400/Cl02 + 60-80%
He), m ix tur gazoas cu densitate mai m ic dect aeru ~
ce se poate administra pe masc. scAznd semnificativ
rezislcolele la flux i presiunile in ci le aeriene: ut i l in
bronhospasmul rebel;
-\un nou tip de sond trahal (Lita-Tube)
care pennile instilarca de Iidoca in pe i sub corzile
vocale, prevenind astfel bronhospasmul reflex.
Cu excepia pacienlilor cu stomac lin sau intuba ie
diticl il, a pacienn cu tper-rcactivitate b ron ic
cunoscut! se prefer extubarea precoce, sub ~!e~c__
pl ofuniA
.

~l

d. Inhalarea de con/inUl gaslric la trezire .}

Este a 2a complicaie respiratorie ca frccvc n{. dup
obstru cia CAS. Statisticile o citeaz cu o frecven n
j ur de 25% i o mortalitate intre 530%. Circa 112 din
cazurile de aspiraie de continut gastric se produc la
trez.ire. fie vizibil (du p vom), fie du p regurgtare
silenlioasA.

~rii de risc pen~~~.& ta re sunt ace i ai ca i

la i~duct l e. l a care se adaug :
:fectul rezidual al anestezicelor, ee dep rim refleJ '\..... "ele de proteci e glotic i ncetinesc Irnnz.irul gastric
cel ~ul in 3 ore postopcrntor;
!.dministrarea de ldocain1't local \a nivelul glo_t~~
i!lduc ie (efectul pen;ist 1.5 ore);
~ ti pul chirurgiei (csofaginn1't, ORL. abdominal
su erioarA).
Din aceste motive, pacienli i eu factori de risc pentru
regurgita ie benefici az de efectul medicaiei anti-H 2 i
prokinetice gastrice (mctocloprumid. cisaprid) nu numai
la inducie, ci i la extubare; aceasta se va realiza numai
dup recuperarea complet din anestezic.
Tabloulgmic depiooe de tipul de malerial aspira!:
~ aspiratul acid (pH sub 2,5 in volum peste 0,4 mII
kg) l ezeaz imediat membranaalveolo-capil ar producnd edem, hemoragie alveolar, atc\cct.azie i bronho-

1...f

't

.J.4

spasm reflex. Hipoxemia. cu difcrcnl A-a 02 c rescut,

wheezingu l. ral urile bronice , apar in minute i se
agraveaz in cteva ore datorit evolu i ei ra pide a
inflamaliei spre plmn de oc ;
---\aspiratul non-acid dislruge surfactantul i produce
atelectaz.ii. dur reacia inflamatorie secu nd ar este mai
pu i n i nt e n s; aspiratu l part iculat s upraadaug
obstruc\ia cilor res piratorii, agravnd hipoxemia.
:rratamentul cons t in: ~barea E..acient!:!!ui, ~g&
.rarea imed i at~ ~l!d~~aIJn<}~~!:j~ n c~e~a
ventilaliei cu ..eresiune ~zi~iv , ~u port vc ntilato~. ~u
P~EP pentru diE!.ii~rea a.t ~lcl!!Ziilor i Yi0 2 ~resc.~(
n funcl ie de Sa~. Controlul bronhoscoJ.lic este util
pentru aspiral iaJdezobstrucia selectiv. -.~
Rad1.ografi n puhnon-itr se vmpeu-la c..1teva ore. pentru
a s urp rinde aparil ia infiltrate lor pulmonare: de
asemenea, se va unnri evoluia hipoxemici. evolutie
favorabi l este a nunat de ameliorarea hipoxemici.
micorarea diferen1ei A-a 0 2 i a fracic i de um. lipsa
febrci i a infiltTatelor pulmonare (Rx) in urmtoarele 2
ore de la eveniment.
in cadrul Iralamente lo r controversate trebuie
amintite:
_ antibioticele administrate profilaclic nu s-au
dovedit uti le dect in inhalarea de conlinut intestinal
fecal oid;
.
_ corticosteroizii nu s-au dovcdil utili. ntruct nu
modifi c cvolul ia procesulu i inflamator Pl ilmona r spre
p l m n de oc;
_ lavajul t rahco bron ic cu ser fiziologic sau
bicarbonatnt nu este eficient.
e. untul p ulmonar cr f!.fcl1'f .
Este cauza cea mai frecvent a hipoxemiei postoperatori i. Se manifest prin diferenta A-a 0 2 crescut
i rspun s minim sau nul la cret erea Fi0 2. EI poate fi
produs de o multitudine de cauze:
@Microatclectaziiledifuze ..
Nu modific tabloul stctacustic, nici imaginea Rx.;
apar postoperator la majoritatea pacienl ilor, datorit
sc h imbr i i rapo rtul ui ntre capacita tea rezi d ua l
fun c io nal (CRF) i volumul de nch idere a c i lor
aeriene mici (Closing Capacity). Ori de cte ori CRF <
aparecolapsul c il oraericne mici, re"LUltnd alveole
care fie sunt hipovemilale ( in care scade rapo n u l
\'enlilalie / perfu zie = V/Q 1. ), fie nu sunt deloc ventilatc,
res pectiv zone atelectatice (cu V/Q ~ O).

ce.

Ullitatea de trezire
-..,. Cauzele care cresc volumul de inchidere al ci lor
aeriene mici (Ce) SUnt: vrsta, obezitatca. c1inostatismul,
patologia pulmonar obstructivii cronic, edemul

491

-\Un pneumotorax mic. sub 200/,din volumul hemitoracelu;, nu se man i fest clinic, c i numai Rx i nu se
dreneaz declla pacientul ventilal mecanic :
intcrstiliaJ pulmonar.
- \ un pneumotornx peste 20% -duce, prin atelcctazia
~ Cauzele care scad capac itatea rezidua l l\mcl!9.oal_ subiacent. hipoxemie. wheezing, creterea presiunii
sunt: clmostatlsmul (scade CRF cu 0,5-1 litru); picnlcrca inspiratorii i scderea complianlei pulmonare; necesit
tonu su lui muscu latur ii in s piratorii. in special
drenaj;
diafragmatic, indus de anestezia general i curarizare
----b pneumotoraxul sub tcnsiu nc.omprim tOI pl
(CRF scade cu 15-20'% imediat d~~~J'r.nomcnul
mnui, deplaseaz mediastilllli i are consecine hemo, p.crs-fst~_~Illa-l~.!ile.jlQ.s.!Qpe!3:1or) ; prcsiun;a - dinamice prin scderea intoarcerii venoase i a dcbitului
crescut intra-abdomina l : pozitia Trendclcnburg;
cardiac; necesit decomprcsie urgcnt cu ac gros 14 G
acumularea de secretii tmheobron i ce.
in spul;ul II i.c. pe linia medioc lavicular, unnat! de
Prevenirea i tratamentul microatclcctaziilor puhno- drcnaJ loraclc.
nare constau n:
{~F..demul pulmona,!
t::"ste O a lt cauz de hipoxcmie postoperatorie prin
4 13 pacientul ventilac mecanic: evitarea ventilrii cu
volume curente prea mici: aplicarea de PEEP "fiziologic" um pulmonar. Fluxul de lichid din lumenul capi lar spre
de 5-10 cm H20, ce va rccnlta i menline deschise spaiul interstiial pulmonar depinde. confom1 ecualiei
alveolele colabate: prefcrarea unui suport ventilator
lui Starling, de:
F :Z:: k(P c - P j ) - (1t,. 1tj ),ncare :
_
partia l, cafe s permit con trac! ia diafragmat i c:
~= fluxul (circa 500 mllzi); k cocficienwl de fil trare T"'S
c re terea fluxulu i muco-ciliar prin um idificarca i
a l me mbranei a lveo lo-ca pi lare; P.-f = presiu n eatC.oo. / t
nclzirea gazelor respiratorii: aspirarea frecvent a
hidrostalic capilar (1018 mm Hg)i11Y= presiunea ~' ..
st:crc] iilor trahcobroni cc ;
-\.-l a pacientul extubal: gimnastica respinnorie, care
h idrostatic interstiia l (8 mmHg)i 1tc presiunea ~~e ~
prcsupune o bun analgezie: fluidifi carea secretiilor.
colo i dosmo t ic capilar (26 mmHgj;
presiunea ''ii)
pentru care hidratarea optim este la fe l de important
coloidosmotic imers titi al (8 mmHgt'
ca admin istrarea substanlelor mucolitice: umidificarea
n funclie de etiologie, cdemul pulmonar acut (EPA)
ox.igenului aplicat pc masc: aplicarea CPA P pc masc ;
le fi :
_ ,., tratamentul edelllulut pulmonar.
EI)A ltidrostatic/cu pcnncabiliUlIt: ~pi !an1 llornlal4
~I\telectazia unui intreg segment, tob sau plmp. care fi e crete Pc ( PC] prin expandarea spaliului
extracelular, puseu HTA, in su fi cie nt VS. fi e scade
Au expresie clin i c i Rx; pot fi cauzate de: intubalia
!clectiv endobronic, obstruc !ia broniCj)rin excesiv Pi (ventilatie spontan in conditii de obstmcrie
~ec.r~lij... s.~!: inhalare de conllnut gasiTlc panlculat: total a ci l or aeriene superioare, ex.sp.1sm glotic; rcSe tratcaz prin dezobS truCt\eselti:ti\ibronhOsc"Oplc". expansionarc rapid a p lmnului, presiune n egativ
excesiv la drenajul tomcic). Initial, EPA apare in spaliul
J)Pneumot oraxur Este o cau7. part i cular ce
interstilial, ducnd la crete rea rezisten\elor in ci l e
prodUce atelcctazie. Aparitia de aer n cavitatea p l eural
respiratorii, prodllcnd wheezing i scderea CHF.
po ate fi urmarea ruplurii sp ontane a unei bule
subpleurale:.!!.aumatismului toracic inchis sau de sdj~ Ulterior, cdemul devine i alveolar, cu raluri subcrepi tante i hipoxcmie prin unt.
breel~kl!rllk n interven!iilc loraciee, abdominale
l)atamcrllul se va ad resa cauzei: se va reduce
nalte, rctro peritoneale, chirurgia coloanei: puncliei
presi unea hidrostat i c cap i lar fie prin scde l"ea
accidentale a pleurci...l;l instalarea unui cateler venos
ccmra l sau blocului de plex brahial; toracocc~~ presa rcin ji VS (d iu retice, venodilatato.;;c,-;;x.
N it rog licerin). fie prin ~neliomrea puseului de HT.i\.
ve;milatiei mecanice cu presiWli RO~iJM..mari.-pcsle 49fie rin cre terea inotr is u '
~.Q.. eTIl H20, n special la pacien ii cu BPCO:
EPA lezional l grin cresterea permeabili!.'!,ii capilare_ _
I~ncliorWi i dren<ju l ui toracic.
se ntlnete in cadru l leziunilor infl amatorii din
Consecinele fiziologice depind de m r imea
pl mnu l de oc. Acesta poate aprea fie prin leziune
pneumotoraxului i de viteza de instalare:

-=

rtt=

j;1-

A nestezie clinic

492

,Iri-

( contuzie pulmonar , pneumonie de aspiraie), fie indirect, secundar sindromului de rspuns

inflamator sistemie (SRIS) cu diferite ctiologii dar
palOgenie comun. POCP este normal in aceste

- ~.

Difcrenlierea ntre cele dou ranne de ErA . precum

i

ghidarea tratamentului, sunt inlesnite de msurarea

POCI' i a De cu ajutorul unui catetcr Swan-Ganz. n

mnbele fanne, hipo:<emia sever sau acido7..a re:;pr3lorie

sever impun suport ventilator. partial sau totar. cu PEEP

li F~ <ce"'",.

) mbolia pulmonar postoperatorie

,l

a li susp i ciona! la pacien i i cu factori de risc, dup<~

(trombostop). Nu lizeaz trombusu1. previne doar

extinderea lui:
- n formele foarte grave. cuafectare hcmodinamic
maj or. se pot administra trombolitice chiar i in primele
zile postoperator, cu condil ia posibi l it1ii dc abordare
a focarului operator. pentru compresie i hemostaz.
Se prefer urokinaza 15.00Q_Ul!.1.Q.Il).jn~te, unnat de
perfuzie cu heparin 5_0_Q.~Vk.&a! h. Ameliorarea
hemodinamicll apare n 2 3 orc;
. in cOlltraindicaliile absolute la heparin, ca i n
embolii lc recurente sub anticoagulare eficient , este
Ulil instalarea percutanat a unui f~ _v.en~ c.,!v
infcrioar~

:.22

tratamentul simptomatic const n

,a~igura~<!
presarcinii VD (volemie cficicnJ bro nhod~lataic.,
eventual suport ventilator (fr PE.Eel,r polipnei c, wheez ing. agitalie. Jun ghiul iO"fa'Cic, ' . Embolia grasoasjlpare n contextul fracturi lor sau
frectufa pleural , imaginea Rx de infarct Julmonar sunt chirurgiei ortopedice a oaselor lungi i bazinului. Are
caracteristic, in plus, apari~a de pCleii toracic e i de
inconstante. Sugestive sunt sem nele EKG de
microparticulc de grsimi in urin, ca i evolulia n cteva
suprnind\rcare dreapt acut (S
T , Pulmonar T
ore spre plmn de oc.
rx:gativ in V t- V]' S in V , BRD cn:t~.!VC {jugulare
Embolia amlliotica) responsabi l de aproximativ
turgesceme , creterea presiunii in artern pulm onar
( PAP>25 mmH..i) i a rezistene i ViiSC\iiiiCepulmona7e' IOO!& din decesele materne, apare in context de travaliu
dificil necesitnd odtocice, reten!ic de ft mort, decolare
(RVP > 450 dyne . sectcm5j, dila~ti.a Vl)'y:izibill,
cc-ograllc, cOCilsiCi1ii uneitromboze venoase.E!".?fiUl@_ placentar , manev re vaginale , multipa r itatc.
SimptomalOlogia este dramatic, cu edem pulmonar
~mCrTibrelor inf~i0te7 ~vFtemi~l<'1-p.ri1) ecqg[afie
lcz.ional, hipoxemie marcat, tu l burri dc con ticn\ii.
DQN>l!:L!au flc.~9E!!![i.e.:.
Diagnosticul de embolie pulmonar CEP) sc confinn
convulsii, com, oc circulator i tulbur ri de coagulare
i se cuantific prin scintigrafie pu l monar de perfuzie
(CID); evolueaz spre MSOF. Diagnosticul pozitiv este
certificat de evidenlierea celulelor de descU:l.Inare fctal,
i/sa u di rect prin ang iografie pulmonar, care
difercntia.z :
lanugo. verni x caseosa intr-un eantion de snge
heparinal recoltat din anem pulmol13r .
- EP pulin severci (sub 40% din patul pulmonar
De obicei, se declaneaz n travaliu, deci pacien:a
obstruat) manifestate pri n hipoxemie moderat (pa0 1
> 60 mmHg cu Fi02 ~ 0,21);
ajunge nu in UPO. ci n Unitatea de Terapie tnlen siv .
Tratamcntul este simptomatic (suport ventilator + PEEP
EP severe (intre 4060%obstruc1e), in care apare
+ tratamentul ocu l ui).
i afectarea hemodinamic, cu hTA datorita scilderii
presarcinii VS i decompensri i acute a VO prin hiperQ)Reducerca debitului cardiac.
Contribuie la accentuarca hipoxemici produse de
tensiunea pulmonar;
unrurile patologice pulmonare, deoarece aduce un
- EP masive.(pestc 60%) cu colaps i exitus rapid .
snge profund desaturat (Sv0 2< 70%) din periferie,
Tratamentul emboliei pulmonare postoperatorii este
dificil datoritA riscului de hemoragie la nivelul pl gii
unnare a creterii extractiei de 02 de ctre \csuturi.
Ace l a i efect l are i frisonu l postopcrator, ce poate
operatorii, ce trebuie evaluat in b..1Ian\<1 cu riscul emboliei
n sine. Se pot utiliza:
c rete consumul de 02 al organismului de 3-5 o ri fal
- anticoagulare cu hcparin : bol us 50 Ullkg + de repaus.
perfuzie 500 . 600 Ul/kgl24 h, sub controlul A PTI
(jffiVasoconstricia pulmonar h i poxic .
(alungire x 2 ), 5 7 zile, ultcrior ;)nticoagulante orale
''i(parc ca reflex de proteC\ie n zonclecu PA02joas

acte chirurgicale predispoz3mc, cu durat lung ,

reintcrvenfii, sepsis.
Simptomatologia debuteaz brusc cu dispnee

Ullitatea de trezire
(hipovcntilate). Anestezicele inho.lalOrii, Cii

vaso

dilalatoarele sislcmice o abolesc , in acest mod ele

m~d efcctul de unt
~'Foramen ovale patent f
Este prezent la 20 30% d intre adul!i; prin el poate
aprea un un! dreapta-stnga, cu cmbolii paradoxale,
in condi\iile creterii presiunii in atriul drep t peste cea
din alriul stng: hipen ensiune artcrial pulmonar

s:cu n dar hipoxemici, Itipercapnic i, emboliei

pulmonare. nlvelelor mn de PEE~lai ales la pa cienii
cu ~Icnoze va_I~I~!~ saU:~HTb P ~J.Q.nicJ!3~)~
Diagnosticul este ecocardiografic.
in toa le situa ii l e de hipox em ic prin un!,

administr:l.rea de oxigen c~te PaO z numai cnd fraq ia

de unt este mic (sub 30% din DC). Adrnnistrareade
CPAP pc masc poate fi bene fic, dei nu este uor
s uportat de ct re pacient. Dac pa0 rmne sub 60
2
mmHg cu Fi02-= 1, este necesar suportul ventilator cu

PEEP.

Co mpli ca tiil e cardiovascu lare

Reprezint

25-50% din complicatiile postoperatorii

deosebit de frecvente la pacient ii ASA HI - IV.
Trezirea din anestezie reprezi nt o " p rob de efort" in
care consumul miocardic de 02 crete (x 300%) prin
tahicardia i ndus de hipersecretia catecolic:'l, durere,
fr ison, in cond i i i ce modific att presarcina, ct i
postsarcina VS.
i SUnl

Hipolells;unea

arteria l

Este incidentul cel mai frecvent. Pentru o orientare

asupra cauzei trebuie revzute antecedentele
pacientului , foaia de anestezie (instabilit1i tcnsionale,
medicamente, adecvarea compells<irii volemice), drenajcle, apoi anal izate componentele rdaliei TAM =
OCx RVS.
Priric ipalele cauze ale hipotcns iuni i arte ria le
postoperalOri i SUnl:
A. Sdide rea dchitului cardiac ce se poate da tora:
- scde rii presarcinii prin: hipovolemic. scderea
ntoarcerii venoase (ventilaie meC:lnic cu PEE P
excesiv. pneumotora:'<, tamponad). insuficienl VD
(cord pu lmonar acut, in farct de VD);
- scderii contractilitii miocardice (globale sau
regionale) prin: substanle inotrop negative, acidoz cu
p H < 7.20, scpsis, ischemie miocilrdic3, disfunC\ie
rapid

493

val vu lar acut (supradistensie ventricular; ischemie),

chirurgie cardiac1;
- creterii postsardnii : HTA, obstruc1ie vascular
pu l monar. creterea presiunii in ci l e aeriene (pentru
VD);
- aritmii: bradicardic sau tahicardie ex trem. flutter.
fi brilai e a trial, d i soc i a ie AV ( prin pierderea sistolei
atriale),tahicardie, fibrilaie ventricular.
H. Scderea RVS :
- Vasod il ataie: medicamente, tonus simpatic sczut
(rahianestezie), hislaminoeliberare, sepsis.
- Scderea vscozitl i i sanguine : hemod i luie
marcat.

Hipotensiunea aneria l prin scderea presarcinii VS

se poate produce prin hipovolemie absolut (pierderi
necompensate) sau rela tiv (vasoplegie). Este cauza
cea mai frecven t la pacienrul cu fun cl ia VS n ormal.
Poate fi inilial mascat de venoconstriclia secundar
hipersecreiei catecolice, devenind manife st dup
tratamcnrul durerii i renclzirea pacienrului.
Datorit efcctului reZdual al anC5tczicclorde scdere
a scnsib i litlii baroreceptorilor, tahicardia poate lips i
din tabloul clinic; mai constante sunt semnele de
vasoconstric]ie periferic, cu extremitdli reci, timp de
umplere capilar alungit. precum i hipoperfuzie rena l
cu ol igurie.
Tratamentul in ilial con st in:
- rcp lcic volcmic cu so luii crista lo ide sau / i
coloidale;
- detenninarea hematocrirului. cu 2 scopuri: compensarea anemici i detectarea unei hemoragii neexleriorizate (in acest caz, la repetarea Ht dup un interval d e
timp, ex.2 ore, va rezulta o valoare semnificativ mai
mic);

- n cazurile de hTA ce persist devinc necesar

determinareapresarcinii VS.
Detenninarea presarcinii VS se poate realiza fie prin
metoda non-invaziv ecocard i ografic (transesofllgian), cea mai fiabil pentru detectarea hipovolemie i,
fie prin metoda invazv de detenninare a cvoluliei PVC
dup proba de inc3rcare vo l e m ic. U n pac ient
hipovolemic, la care exis t venocollStriclie com pensatorie in cadrul "cen lra l izrii circulaliei", va prezenta
o scdere a valorii PVC dup perfuzarea a 200 mI coloid
in interval de 10 minute.

494

Anestezieclilli;

PVC poate estima presarcina VS numai la pacientii

VS; in cazurile in care exist o patologie
cardiovascu lar pre - existent . PVC nu ofer date fi abile
asupra presarcini i VS; n aceste cazuri devine necesar
detcnni narca POCP, cu ajutorul unui cateter Swanfr disfunctie

G.nz
De as~menea. in toatc s ituatiile in care hTA se
mcn\ine dei PVC > 14 mmHg ( 10 cm H20), este
necesar determinarea POC P. a debitului cardiac i a
RVS.
n functie de datele obtinute cu ajutorul catcterului
Swan -Ganz. se poate diferen1ia tipul ocu lui ce
determin hipotensiune persistent (Tabel 24.4) i se
poate ghida terapia.
Medicamentele inotrop pozilive ut ile n perioada
postoperatorie sunl :
-dobuta mina,catecolamin cu efect t3! mimetic, in
doz de 2-15 ~glkglmin perfuzic continu pe ven
ccntral;

- dopamina,

catecolam i n

cu efect derendent de

doz:

Tabet 24.4 Parametri hl'lllodinamici in oc

POCI'

Tipul
~ul\l.i

(N - 8~

mmHg)
H ipo~olem ic

C~rdiogcn

Sq,lic

,/ N

Index cardi&:
(N 3.S -1- 0.5
IIm\ll/m 1)

N/J.

!!
t

RV Si,tcmic1
(1', .. 900- 1500
dync'SCCItm' )

t
t
!!

- 0,5-5Ilglkg/min stimuleaz receptorii dopaminergici periferici, rezultnd vasodilatalie eu rcdistribuJia

sngelui n circulalia rena l i spla n hnic;
- 5-1 OJ.1g1kg.lmin are efect predominant 13, agoniSl. de cretere a De;
- peste 10 Ilgfkglmin are efect Cl-agonst, de
cretere a RVS.
- amrinona (0.75 mglkg bolus + 5-10 J.lg/kg/min),
milrinona, enoximona sunt inhibitori de fosfodiesteraz
ce :unelioreaz eontractil itatea prin creterea con\inutului de Ca t-+ intracelular in s i stol, nonnalizarea relaxrii
diastol ice,in plus i printr-un efect arteriodilatator (inodHatatoare); deosebit de utile la pacientul ~-b l ocat.
Folosirea de digoxin pentru creterea contractilit\ii miocardice n disfuncliile acute pcriopemtorii este
deosebit de cont roversat, majoritatea autoril or

contraindicndu-I n aceste situaii .Singul"3 sa indic31ie

acceptat n perioperator O reprezint eomrolarea
frecvenei cardiace in fibrilalia i flutterul atrial (in
imposibilitatea folosirii cardioversiei, beL-blocanlelor
sau Cnt-+ -blocantelor, mult mai rapide) .
in general. crete rea contrac t ilitlii m iocardi ce cu
ajutorul substanlelor inOlrop pozitive se reali zeaz pe
seama creterii concomitente a consumulu i de 02'
precipitnd ischemia miocardic: cfectul este mai redus
pentru dobutam i n comparativ cu dopamina.
Vasoc(ll1 strictoarele util e il1 ocul septic pentru
readucerea la 110nnal a RVS sczute sunt:
noradrenalina, calecolam ina cu efect rt i 13 1mimetic direct. n doz de 4-16Ilg /min;
- adrenalina, cu efect rt, 1\\ ~2 direct, in doz de 1-20
~glmin:

- dopamina in doz> 10 Ilg/kglmin.

l/,iu!rleIlSiull ea arterill/
La trezirea din anestezie, HTA se poate datora
durerii, hipoxcmiei, hipercapnei, g lobului vezical,
agitalici, intreruperii brute a tratamenlc10r antiHTA
(beta-b locani. clonidin). n primul rnd, trebuie tratate
aceste cauze.
n al doilea rind, trebuie tiut c o cretere cu 25% il
va lorilor TA medii fal:1 de valorileanterioareopera\iei
nu este nociv n genernl (cu excep i a cardiopatiilor
gmvc. ischemiei coronariene, anevrsmului aonic sau
cerebral. suturilor vasculare) i c exist situalii n care
"'normalizarea" tensiunii poate de veni nociv
(hipertcnsiunea intracran i an, stenozele carotidienc
semn ificative).
Medicamcntele hipotensoare prefel"3te sunt cele cu
administrare pare n teral. instalare rapid a efectului i
durat de aCiune scurt. l>ennlnd o maniabilitate
sporit. Ele vor fi alese in funclie de contextul cl inic
(prezena sau absena tahicardiei, a disfunclici VS, etc),
precum i de urgenJa situ:lliei:
- Inbctalol 1-2 rng i.v., cu efecl al i 13- blocant,
duraL 3-6 h;
- esmolol 500 ~Iglkg bolus + pcrfuzie l 00-300 ~gI
kg/minut; 13, blocant, TI I2= IO min;
- prollrano lol 0,5- 1 mg Lv.: durat 4 h;
- nifedipin 5-10 mg sublingual; efect insta lat in 35
minute, durat 2-5 h;
- nieardipin 0,5-4 mg Lv.; durata unui bolu$ "" 45
minute: eventual perfuzie 2-5 mg/h:

Ullitalea de trezire
- nitrogl icerin perfuzie ini iat cu 20 ~gfminut;
- nitroprus iat de sodiu 0,5 -8 ~glkglm in:
-dihidralazina 5-20 mg i.v.;
- trimetafan initiat cu I mg/min i.v.

Arit",iile cardiace
Incidenl:1 aritmiilo r perioperatorii variaz ntre 15obi nu ite i nu au consecine la
pac ientii ante ri or sn to i. Aritmii le grave prin
consecine apar la sub 1% din pacieni, majoritatca cu
afec iuni cardiace subiaccnte.
Pot fi favorizate de hipcrstimularea simpatic, hipoxemie. hipercapnie, acidozA I a1caloz metabol ic, diselectrolitemii (in s pecial modificri ale K +. Ca++, M g++),
febra, hi pertensiune i n tracrania n, mcdicamcnte.
Medicamentele antiariunice au i ndicaie numai dup
corectarea dezechilibrelor anterior meniona te i numai
dac exist o consecint hemodinamic a aritmiei (mai
frecvent cnd ex i st o cardiopatie asoc i at), sau
predispoz i ia spre o aritmie mai grav.

R5%: ele s unt deci

Ischemia

",ioc"rdiL'

postoperatorie

Frecvenla episoade lor ischemice este dubl in

perioada postoperato rie (4 1%) fa de cea intraoperatorie (20%) i se coreleaz cu prognosticul.
Controlul hemodinamic este necesar, dar IlU s-a
dovedit a fi s uficient pentru evita rea ischcmiei
miocardice periopcratorii ; dou treim i din cazuri apar n
condi lii de hcm odi nnm ic perfeci menlinut ,
cxplic:1ndu-se fie prin oclu:de caronam (ruptura unei
pl c i de aterom, tromboz) , fie prin vasospnsm.
Postoperator cre t e rea consumu lui de oxigen
miocardic poate atinge 30001c. ,prin tahicardia i creterea
RVS induse de stresul adrencrgic, durere. fri son.
Aceas t cretere a consumului de oxigen, preCum i
ttomboza co ron ar, s unt principalele cauze ale
ischemiei.
Frecven\a episoadelor ischemice se corelea z, n
studi ile clinice, cu existena: tahicardiei, IHA, hTA,
anem iei, hi poterm ici <35C. frisonului, analgeziei
insu fi ciente, hipoxem iei, aspira\iei endotraheale
hipoxemiante, h ipercoagu l ab il it!i i. modificrilor de
SOIlUI REM .
Episoadele ischemice repetatc sau prelungite (peste
30 minutc) cresc de 9-32 ori riscul de complicalii
cardiovasculare majore (IMA, IVS, tulburri de ritm

495

grave). Episoadele ischemice preced IMA cu cel put in

24 ore. existnd deci o ;' fereastr" de timp in care
tratamentu l ischem iei poate ameliora p rognostic ul
pac ientului.
Detectarea ischemiei miocardiee postoperatorii
rmne o problema nc incomplet rezolvat: deoarece
clinic nu apar crize dureroase ("silent" ischemia) este
necesar a detecie prin mijloace paraclinice, nici o
metod nefiind nc ideal; combinarea metodelor aduce
un plus de sensibilitate i s pecificitate.
Mon itori7..area ECG in 3 derivatii (D II + V4 + V5)
surprinde aprox. 95 % din episoadele ischemice,
manifestate ca subdenivelare peste 1 mrn (rareori ca
supmdenivelare) a segmentului ST. La coronarien ii
cu noscu i este util fo losire.'! de manitoare ce analizeaz
automat segmentul ST, camparndu-l cu traseul anterior
operaiei .

Efectuarea unui traseu ECG in 12 derivaii este util,

la fiecare 8 ore n primele 24 ore i ulterior zilnic, nc 3
zi le sau mai multe, riscul pers istnd pin la 7 z ile
poslOperato r.
Ex i st pacien i cu modifi c ri ECG ce fac difi c i l
detectarea ischemiei: BRS, HVS, tratament cu digox..in,
stimula lor cardiac. La ace ti a se pot utiliza:
- modificarea curbei de POCP (cre terea undei "v").
dar cu dezavantajul iO\'azivittii i caracteru lui discontinuu al informaiei ; in p lus, corelaia intre creterea
presiunii de umplere a VS i ischemie este s l ab;
- ecoca.rdiografia, cea mai sensibi l, specific i
precoce in detectarea modi ficr i l or de cinet ic veniricular;} induse de ischem ic, este tot o metod disccntinu!. dificil de realizat ca monitorizare de rutin ;
- dinamicaenzimeior cardiacc:CPK-MB i, mult mai
specifi c. troponina I ca rd i ac, utile pentru a exclude
un IM A postoperalor;
- indicii numerici ai consumu lui de 02 m iocardic
(produsul FCxTA > 15.000; raportul TAMlFC subunitar)
POl fi orientati vi pentru ischemie \a pacientul neanesteziat, dar au sensibilitate i specificitate foarte reduse.
Tratamentul episoade lor ischemice postoperatorii
este complex, constnd in :
- prevenirea c reterii consumului de 0 2 miocardic
prin:
analgcrie optim, preferabil pc cateter pcridural.
cu anestezic local + opioid;

496

A lIesteZe clinic

. ev itarea frisonulu i prin reincl z ;rel1 act iv

anterioam eXlubrii;
tratamemul puseclor de tahicardie i IHA. n
[unqc de cauzA;
- corectarcaanemiei i hipoxemiei, a hTA:
- medicamentele anti-anginoasc; in administrare
prev en tiv numai f}-blocantcle s-au dovedit utile pCl1lru
scderea [recve nte ; ep isoadelo r ischcmice peri operatorii; NTG i Ca"'"!" -blocantii nu <Iti modificat incidenta acestora in studi ile clinice. Adminslrllrca curativ
a oricrei cla.<;e de medicament anti.mginos este efic i ent
dac CSte adaptat hemodinamicii pacientului (prez.enta
labsenla tahicardiei / HT.A. / hTA I disfunclie VS);
- ~ agonitii (elonidina, dexmetetomidina) reduc
tahicardia, IHA, nivele l edeadrenalin, scad agregarea
plachetar. induc anxioliz. i sedare; sunt in curs de
evaluare c lini c pentru scderea incidelllci ischemiei
miocardice p~'rioperatorii;
- acadesina (5- am ino 4 imidaz.olcarboxam ide
riboside), analog de nuc leotid cu rol de substrat pentru
fo rmarea de adenozin, crete Iluxul sanf:,ruin mio
cardie; a [ost testat cu succes in chirurgia cardiac cu
CEC, in care a redus semnificativ proccntul lMA pOStoperator i mortalitatea;
- modularca hemostazei prin administrarea de
aspirin i I sau hcparin s.c. in doz antiagregant
pare a fi UliI.
O ischemie pers i stent in ci1lda tratamentului poate
semnifica IMA postopcrator (cu aspect ECG non-Q).
Diagnosticul de certitudine se pune pc baza dozrii n
d i namic a enz.imelorcardiace. Necesit monitorizare
invaziv pentru conducerea tratamenrului. Mortalitatea
este ridicat (50%) i poatc fi ameliorat prin angio
plastic pcrcu tan3 1.~ sau revasculariz31ic mioca rdi c .

~) Complicaliil e hemoragice
Hcmoragiile postoperatorii pot ave3 dou cauze
principale:
a) c h iru rg ica l , m anifestat prin sngcrare loca[izat, din plaga operatorie; tratamentu l este refacereil
hemostazei chirurgicale;
b) coagulopatic: pre-existc nt (cunoscut sau nu)
sau d obndi t in perioada perioperatorie; se manifest
prin hemoragie difuz.
Pcntru diagnosticul cauzei sunt necesare:
reluarea anamnezei i examenulu i clinic, pentru

evidcntierea de hem3toamc la locurile de punelle.

epistaxis, hematurie , echimoze , pete ii , hepalo!
splenomegalic. medicali ce interfcrcaz."t cu helllostaza:
- e;>tc1uderea acidozci. hipoxemiei, hipoteml ie i,
hipertemliei extreme, hipovolemiei, anemiei importante
ca factori favoriza nli ai snger;jrii;
- bilanul s n ger rii i tran s fu ziei intra i
postoper<ltorii, deoarece trombopenia i coagulop3lia
de diJupe apar numai dup o transfuzie de minim 1- 1,5
ori vo[ulllul sanguin, [a individul anterior nonna l ;
. bi lanlul biologic al coagul r i i (TCA,TP,TT,
fibrinogen. nr.plachete + dozare de factori) i fibrillOlizei
(PDF,complexe solub ile, D-dimeri, TLC E) sau
trombclastograma.
n cadrul unei Iransfuzii masive (peste 1,5 ori
volumu l sanguin) prima cauz de sngt:rare este
tromhopena de dilulie (nr.plachete < 50.0001 mme).
urmat de scder ea pri n dilu)i c i consu m a
fibrinogenului (sub 0,7 gll) i ulterior a factorilor de
coagulare labili (V, V![ I,IX sub 30%). De aceea, uportul
de p[achete i fibrinogen (preferabi l factor liofllizal, r.tra
risc de contaminar" vira l ) este deseori suficient pentru
oprirea sngerrii: in orice caz, el trebuie s prec e ad
aportul de pla sm proaspt co o gel a t (PPC).
O unitate de concentrat plachctar standard crete
ni ... "lul plachetelor CII 5.000-1 O.OOO/mmc. Cantitatea dc
PPC necesari!. pentru a readuce nivelul f:letorilor de
coagulare la 30% (nu este nevoie de un nivel de [00%
pentru a coagula) este de 10- 15 ml/kg.
Aportul sistematic preventiv de PPC, in absenlR
s:ingcrrii , este COnfmindicat de majoritatea autorilor,
fiind inutil din punct de vedcre al hemostazei. dar greva!
de riscul infcC\ios viml. Decizia dc administrare de PPC
se bazeaz deci pe prezcnla siingerrii , nu pe numnll
de unitti de mas e ri trocitar administrat. Nu este
indicat folo sirea ppeca suport volem ic.
Firrilld iza primiril ' (prin eliberare de activatori
ai plasminogcnu lui) este ra r: chirurgia prostatei,
tumori lor pulmonare, embolia amn iotic i hcmatomul
retfoplacentar, hemoragia sub a r:lhnoidian prin nlptur
anev r isrnal. Mult mai frecvent este jif-riw;;lizo
seculldarii un ui proces de C1D, intlnit in traumatismclc tisularc extinse, traumatismc craniene, :Irsuri.
oc hipovolcrnic. sepsis. neoplazii. hcmol izc. hepatopalii avansate, toale acestea fiind cond i ii ce ac t iveaz
cascada coag ul Ti i fie prin prezenJa in circulajie a unIIi

Unitatea de trezire
trigger care nu exist in co ndiii nonnale (tromboplastina ti su l ar. faeloml 111 plachclar). fie printr-un
proces de lezare endoteliat difu z .
Cele 2 fomle de fibnnoli z se difcrentiaza prin teste
biologice (Tabel 24.5).
Tabet 24.5 Diferenierea fonndor de fibrinoliz prin h..'Slcle
biologice
Test biolol!:i c

FibrinoI'7.a

Fibrinoliz

primi l iy~

sC"e undar

cm
l'f. plac hetc

TCA
TP
TT
Faetor V. VIII

rOF
Complexe solubile
O .. dlmeri

TLCE

normal
alungi!
~lllnJ:li l

~Iungit
5("~7.U I

absente
absenti
sub 30 minute

Iehu!
alungil
a lungil
alungi!

...

scAzu t

ineonslan! +
prezen\i ... +
nonna! (peste 3 h)
S-aU SCUrtat modernt

Fibrinoliza primar (nu i cca secundar) poate

beneficia de anlifibrinoliticc: acid t:-aminocaproie 5 g
.\'.I1 h + I gIh perfuzic, acid lT3nexamie 1 g i.v. Ia 8 h.
trasylol (aproli nin) 500.000 UI bolus + 100.000 Ultb
perfu zic; riscurile poteniale ale ,lceslei categori i de
medicamente sunt trornbozcle arteriale sau veno.1se.
Pentru SI/dmamele jibrinolitice sectiI/dare C/D,
tratamcntul inilial este cel al cauzei declanatoare .
concomitent cu substitui rea deficitului de plachete i
factori de coagulare consuma i . Uti lizarea heparinci
pentru atenuarea CID r mane controversata; majori tatea autorilor autori zenz util izarea ei, dup substitu)ia
factorilor de coagulare, in doz de 10 U Ikgl h.
Hemofilia A beneficiaz de aport de factor VUle. fie
din crioprecipitat ( 1 rnl= 0.5 U), fie din PPC (hul " I U),
am bele cu risc viral i de expandare a spa!iu lui
eXlmcelular, fie - prefembil - din factor puri ficat liofilizat.
in perioada perioperatorie, activitatea plasrnatic a
factorului V III trebuie lll en\mut la minim 50%. DoZ.1 de
I Ulkg crete ac ti vit::lIea plasmatie cu 2 %, cu un
T 1/2 dc 6-8 h.
Hemofilia 8 necesit o coreclie a~mntoare, fie
cu factor IX liofilizat, liceu PPC( 1 mI "" 0.5 U); doza de
I Ulkg crete activitatea pla s matic a fa ctorului IX cu
l% penrro 12-24h.

497

n maladia VOI! IVilleb/"olld se prefer apo rtul d e

factor V IlI \"w lio fi lizat; se po ate s ubstitui cu
crioprccipitat (1 VI 10 kglzi) sau PPC.
O OAV P (desmopres ina) 0,4 mg/kg i.v. Ia 8 h
elibereaz din ce lulele endotel iale factor VI II,w' fiind
util nu numai in maladia van Willebrand , ci i Il ronnelc
u oare i medi i de hemo filie A , uremie. c iroz ,
trombopatii dooondite dup tmtameme antiagregante
plachetare. Efecrul se epuizeaz/l. dup 48-72 h.
Corec i a

anem iei

Resuscitarea volemic este prioritar fa de corecia

ancmiei.
Subiecti i an terior s n to i to l ereaz bine un H t de
20-25%.respectiv Hbde 8 g%, cu condilia unei volemii
nonnale; o dat cu apa rilia martori lor lui Jehova sa
constatat c indicele de supravicruire este similar chiar
i cu valori mai mici ale hemoglobinei , chiar i la copi i;
numai la pacientu l eoromlrian sau cu insu fi ciente
majore de organ cste nevoie de un ni vel minim de Hb
delOg%sau Ht30%.
O unitate de mas eritrocitar (Ht ""50-70%) ri dic
nivelul Hb cu aproximati v I g% la adultul nomlO
ponderai. Se poate calcula volumul de mas erirrocitar.\
necesar pentru a atinge un anum it hematocrit, c u
ajutorul formulei :
Volum de transfuzar =
= (1-11dori t ~ Ht actual) x Vol.sanguin(70 mllkg)

Ht sngelui transfuzat
Dintre complicaiile post-transfuzionalc sunt de
amintit:
- hemoliza acut prin incompati bilitate de gmp/Rh,
manifestat prillnnxielate, dureri toracice i lombare,
dispnee, frison , febr, pbsm rozat (Hb liber), CID.
Se lratca7.. prin: oprirea transfilziei, asigumrea volemie i,
prevenirea insuficientei re na le acute, corticoiz i.
tratamentul ClD;
- citratul continut n snge le conservat este in scun
timp mctabolizat hepatic in bicarbonal.Acest proces
poate fi mult intn;iat in insuficicnta I hipoperfuzia
hepatic, precum i n transfuziile masive rapide (peste
I volu m sanguin, respecti v cu vi tez peste 1,5 ml/k:gI
mi n), ducnd la acidoz{l metabo li c sever i scd erea
nivdului de Ca-H- ionizaI; neces i t apon de calciu
(gluconic I g .v. la 6 un iti ME);
- hi perpotase mia prin aponul traIlsfu7.ional de K+

498

Allestezie clillic

are rareori
disfunciei

i mpli caii

clinice in

abse na

<Icidozei

renale.

~ Complicaiile

neurologice

Treurea preltlllgild din anestezie poate avea cauze

multiple:
primele care trebuie eliminate sunt hipoxcmia,
hipercapnia, hTA, hipotennia:
anestezia sau curarizarca rezidual5 (prin supradozaj
sau di sfuncie a mecanismelor de metaboli7..are/el imi
nare a medicamentelor) duc, in majoritatea cazurilor, la
o prelungire a trezirii cu 6090 minute. Sunt utile pentru
diagnostic testarea gradului de curarizare i reversarea
ef\.'Ctului ancstczicelor( naloxon O, 1- 0.2 mg, flumazenil
0.5- ( mg, fiziostigmin 0,5-2 mg);
- dac starea de com se prelungete trebuie luate
in considerare cauze metabolice: coma hipogi i cemi c
(la un diabetic ce a primit insulin aceasta trebuie eliminatA de la inceput), coma hipergl i cemic(poate aprea
ca manifestare inaugural a unui diubet necunoscut),
agravarea unei encefalopatii hepatice. dezechi libre
majore hidroelectrolirice sau acidobazice;
- cauze neurologice: creterea presiunii intrncraniene
prin leziuni neurologice l"ocale sau edem cerebral difuz.
mai ales in neurochirurgie, traumatismc craniene,
afeciun i cerebrovasculare anterioare, criz major HTA
intraoperatorie, hipoxemie i hipolI:miunc prelungite
(coma postanox i c). Stabilirea diagnosticului pozitiv i
cauzal poate necesita examen neurologic, EEG,
examnarea fundulu i de ochi, IOmografie cranian,
pentru definirea conduitc terapeutice.
DejiciJele neurologice localizate POl fi const.'Cnla
unei lezri:
centrale: traumatism direct AVCembolid ischcmicl
hemoragic; mai frecvente dup neurochirurgie, chirurgia
ortoped i c a coloanei vertebrale , ch irurgia
cardiovascular;

- periferice: lezare dirocl., sindrom de compartiment.,

elongare sau compresie prin pozitionarea defectuoas
pe masa de operatie.
Pn la detennnarea cauzei (mprt..'UIlcu chirurgul
i neurologul), sunt fundamentale menlinerea vcnti l aiei
i circulaiei la paramctri oonnali.
Agitaia i delirul postoperator apar destul de
frecvent. Cauzele iniliale ce trebuie eliminate sunt

hipoxemia, hipcrcapnia, acidoza, hiponalrcmia (mai

frecvent dup rezeqia transu retra l endoscopic li a
prostatei), hipogliccmia, febra, globul vczical, distensia
ga s tric , sevrajul alcool ic. durerea.
Vor fi revzute substane l e folosite intraanestezic,
dintre care n mod deosebit predispun la agitatie/deli r
(sindrom amicolinergic central): ketamina, scopolamina. opioidele i benzodiazcpine!e (mai ales b btrni).
atropina, fenotiazinelc i butirofenonele, metoelo
pramidul.
Administrarea de fi zost igmin 0,5-4 mg i.v. poate
neutra liza specific agitatia anticolincrgic3 i nespecific
dezorientarea produs de neuroleptice, opioidc,
halogenali, ketamin. AJteori, mai ales in cazurile fr o
cau7. ev ident , este ne cesa r sedarca , cu benzo
diazepine sau neuroleplice. dintre care este preferat
haloperidolul; i c10n idina poate fi util , mai ales in
sindroamele de scvraj.
Co mplicaii dup

ulte.'ltezia

/oco-regiollu /

Blocurile region ale efectuatccorect, cu ajutorul

unui neurostimulator,la un pacient treaz. exclud practic
posibilitatea lezri i n er voase. Ele nu necesi t
monitorizare n UPO, in abse na unei 5edri excesive
sau altei comp1icali i: injectaTe intravascular:l, ridicarea
precoce a garou lui dup un bloe i.v.Bier.
Blocul de plex brahial prin abord interscalenic
produce de fCb'llI o hemiparez diafragmatic, ce poate
fi difici l de suportat de un pulmonar cronic. Pneumo
toraxul dup blocurile prin abord suprac1avicular are o
incident de 0,56% i se poate manifesta clinic dup
cteva ore de la inducerea lui, de aceea trebuie cutat
i exclus de principiu prin Rx pulmonar .
b. Blocurile centrale (rahianestezia i peridurala).
Se recupereaz iniial motric itatea, apoi sensibilitatea
i blocul simplu ic. Prsire a U pO se face dupa recupe
rarea co mplet (absenla hipotensiunii ottostatice prin
bloc simpatic).
Persistena blocului motor d up recuperarea sen
si bilitlii , insoit de dureri lombare iradiale spre
membrele inferioare, sugereaz compresia medular prin
hematom peridural. lncidenta lui cstemic i improbabil
n absenla tu l bu rrilor de coagulare (3/ 1()6). Necesit
de urgen l consult neuro logic, confirmarea prin
tomografie sau RMN i decompresie chirurgicalii in
II.

Unitatea de trezire
primele 68 ore pentru o recuperare

neurologi c

com-

p l et.

@.tOdificil.ril e

IJipotermia

termorcglrii
frisolJul postoperator

Hipotcrmia dup anestezia generalll. se datoreaz

scde rii pragu lui hipotalamic de termoge ncz i
expunerii la mediul ambiant rece, cu pierdere de cldur
prin rad islie. conveclie, conduclie i evaporare,
favorizate de vasodi latalia indus de majoritatea
anestezicelor; acest u ltim mecanism produce hipotennie
i in cursul anesteziei rahidiene i peridurale.
Temperatura centra l scade cu 0,5-1.5 C in prima
or dup induclie, apoi pn la 3533C in urmtoarele
3-4 ore, dup care rm n e in platou datori t intrri i in
funclie a mecanismelor de tennogenezA (vasoconstricie
i producerea de c l durll.din metabolism).
Hipotermia are avantaje (protccia an tiischemic
prin scde rea ratei metabolice), da r i multiple deza
vantaje, subliniate din ce n ce mai des de studiile
ultimilor ani : scderea metabolizll.rii drogurilor aneste
zice; allerarea functiei plachetare i a coagulrii; deplasarea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei ;
diminuarea functiei imune cu ravorilarea infecli ilor;
cretere3 relslen\ei vasculare sistemice i pulmonare,
cu scderea deb itulu i cardiac i abolirea vaso constricliei pulmonare hipox ice, hipo-perfuzic tisular
r.;u 31.:iuo;di lIlt:taoolicii; ariuuii cardiac.:; rrisoil ia u'CZilt:.
Frisonul postopcrator este o comp licalie se r ioas,
att subiet llV (cu disconfort major pentru pacient).
ct i obiectiv, deoarece crete consumul de 02 al
organismului cu 100-500%, solicitiind intens aparatul
cardiovascu lar i respirator: produce hipoxemie; sa
demonstrat o corclalie strns intre inciden)a rrisonului
i a ischemiei miocardice postoperatorii.
Nu este indicat extubarea unui pacient cu tempcraturJ. ccn tral sub 36 C. in mod special dac are
patologic cnrdiovascu l ar sau respiratorie, sau aparine
extremelor de vrst. deosebit de sensibile la hipotcrmie.
1n UPO. pacientul hipoterm trebuie inclzit activ,
prin folosirea cuvcnurilorcu aer cald (cea mai eficient
me t od) sau saltele lor electrice (atentie la riscul
arsurilor!). nclzirea perfuzii lor este eficient numai n
cazul veh iculri i volumelor mari de lichid; ncalzirea
gazelor respiratorii aduce un beneficiu mic (10%) ca

499

metod activ. n lot acest timp, pacientului ventilat i

se vor asigura ana lgezia i scdarea.
Frisonul poate fi tratat cu pet idin (mialgin) 25-50
mg i.v., clon i din I mglkg i.v. sau ketanserin 10 mg Lv.,
care scad pragul hipotalamic de tennogene-l.

Hip erterma
1n faza postopcratorie imediat este neobinu i t,
exceptnd o inrecl ie preexistent sau manipu larea unui
esut infectat (drenaj de abces, chirurgia urol ogic pe
ci infectate). Alte cauze posibile sunt:
a) Hipertermia malign: debuteaz intraoperator, cel
mai frecvent dup administrarea de s ucc i ni lcoli n ,
halogenai, prin creterea precoce a PETC02' rigiditate
muscular n primul mnd masete rian. tahicnrdie i
arilmii ventriculare, acidoz melabol ic. h iperpotascmie,
mioglobinurie. Febra poate aprea ca semn ta rdiv.
manirestat in postopcrator. Tratamentul specific este
dantrolen 2,5JO mglkg i.v. i ulterior I mglkg la 6 h,
timp de 48-72 h, a l turi de tratamentul de sustinere
(suport ventilator, 2, volemie, tratamentul acidozei,
hiperpotasemiei, prevenirea insufi c i ene renal\: acute).
b) Sindromul neuroleptic malign se aseamn clinic
cu hipenerm ia malign i se trateaz la fel; este indus
de neuroleptiee.
c) Administr.lrea de mialgin la p3cienlii tratai cu
lMAO; poatc provoca hipertennie, HTA, tahicardie,
transpira i i profule, depresie respiratorie, convulsii,
com, eltitus. Mecan ismul interncli unilor este neclar;
tratamentul este simptomatic.
d) C riza ti rcotoxie dup operalii pc tiroid se
declaneaz de obicei la 6-18 h postopcrator, cu febr,
diaree, vom, hipovolemie. hiperexcitabil itate, del ir,
com. Se trateaz si mptomatic prin suport volemic i
e!cctrolitie. rcire activ (metode fi zice). i ctiopatogcnic
cu beta b l ocan i , propi ltiour3cil (carbimazol), iod
(so l Uie Lugol).
e) Complicati ile pulmonare: spre deoseb ire de
atclectaziilc pu lmonare, ce produc febr dup 24 ore de
la constituire, pneumopatia de aspiratie produce febr
precoce, in primele 2 ore.
f) Reactiile alergice, ca i hemoragiile cerebrale
intraventriculare, sunt alte cauze de febr. cu tratament
specific.
Tratamentu l simptomatic al febrei este necesar la
pacienii cu rezerv cardiovascular sau respiratorie
redus, cu patologic cercbral, precum i la copilul mic.

500

Allestezie clinic

Se rea l izeaz prin admini strarea de analgeticeantipirctice: paracctmnol (0,5 g i.v. sau supozitor la adult.
sau 10 mglkg la copil), filr:l de care mfl:;urile fiz ice
(impachetri reci. sp l turi gastrice reci etc) sun! puin
eficiente.

(!) Grear3 i vrs lu riic postopcr ato rii

Reprezin t
complica i e

cea mai

frecvent i de z a g rea bi l

pentm pacient, fi ind principal3, uneori

singura amintire dup Iln act chirurgica l. in afara

- propofol n doze subhipnot iee: 20 mg i.v.;

ondansetron{48mg i.v.). antago ni~1 al receptori lor
5-HT 3, deosebit de eficient, nu produce sedare (\1Iil in
ehirurgia ambulatoric), dar foarte scump.
i Ilai ntea admillislf'..lri flntiemcticc10r trebuie corec tai
doi factori Importanti ce indue grea] i vrSIHuri:
hipotensiunea arterial i durerea ( s-a demon5tral c
"~:'iturile postopcratorii sunt mai frecvente n lipsa
analgeziei dect dup tratamentul dureri i cu opioide).

disconformlui psihic, vrslu ril e postoperatorii POl @:o mp\i C:ltiilC rena le
induce compl icatii: inhalatie bro n i cii de con\i nui
Meninerea unei diureze lIomlale (0,5-1 mllkglh) i
gastric, cedarea sururilor, snger5.ri intra-oculare sau
prevenirea IRA sunt principalele scopuri ale perioadei
cutanate (importante n chirurgia oftalmo l ogi c I
poslopcnuorii imediate, caracterizat prin hipersecrelic
estet ic), sindrom Mallory- Wdss, hipokalemie, a l e-.doz
dc ADH i instabilitate hemodinmnicii.
metabol ic., prelungirea rmncrii in UPQ.
Reteniia urinar;i apare frecvent in perioada I>OS IFaclorii predis[>Ozonli depind de:
operatorie, ca efeci secundar al administ rrii opioidclor
- pacient: v rst (copiii i adolescentii sunt mai
majore, ca i Jup anestezia rahidian i peridund .
predispui), sex (femc i, prcmenstrua l), greutate
Obstruclia sondei urinare cu cheaguri CSle mai frccvCIlI
du p ch irurgia proslatd . Anuri;J prin ligatura sou
(obezilatea), anxietatea. antecedentele de "ru de
micare" ;
seclionarca accidental a urctcrelor eSle rar. dar
- chirurgie: laparoscopidi abdominaliilginecoloposibil .
gic, ~ trabism , QRL:
Peste 80% din IRA posto[lCratorii sunt nl'croze
- tehnica ancstezic: 3nestezia generaHi. fo losirea
tubulare acute de cauz ischem i c i/sau IOxic ; dintre
keta mnei, etomidatultli, opioidelor, halogcna] ilor, acestea, o Illare proponic aparin foom:i de IRA cu
nco~t i gmi n ei cresc frecventa grejuri lor i vrsrurilor
diurez:i pastl1n . In ultimii 30 de ani, mortalitatea prin
[>Ostopcratorii; rolul cmetizant al N')O este controversat.
IRA postoperatoric nu s-a modificat, r.i.mnnd Intre
Cel mai putin emctizant este propofolul. fl)\osit de altfel 50 70'% in polida modernizrii s istemelor de supon
ca nntielllctic eficient in doze subh ipnotice (10-20 mg! renal i a aprofundrii cunotinelor teoreticc privind
70kg).
fi7.:iopo.tologia renal. De accea, pre"cnlia IRA arc o
Deoarece ineidcnla general fi vrstu ri lorpostope
importan\ fundamenta l . n 3eest scop, sunt neceS3re:
ratorii este de 30%, administrarea pro fi lactic! de rutin..'i
a) Idcntilicarca subiccl ilor i circull1stanle1or cu risc
a flmiemeticelornu este i n dicat, cu exceptia (l<'lcienlilorl de IRA, in scopul evitrii substaoiclor ncfrotoxice la
chirurgiei cu predi spoziie mare.
aceti pacienti:
D ei nic i o substan!i\ nu poate bloca si ngur
afeqiuni ce predispun la afectare rena l : diabet,
multitudinea de reccptori ai zonci trigger bulbare
H TA , in ~ ufi c i enI cardiac , in suficient hep at ic.
emetizamc( receptori opioi7j, dopamincrgic, colinergici, colagenoze, tratamente cu AINS, inhibitori ai enzimei
serotoninergici), tratamentul curativ entiemetic este de conversie;
- valoarea creatinine i sericc " Ia limita superioan'j a
eficien!. putndu-se util iza:
nonna!ul ui" trebuie s impun p rude n ll, deoarece
- toate fc notia zi nele i butirofellone le, datori t;!
efecnllui anti-dopaminergic central: droperidol 0,625- polite "ascunde" o scdere cu pn la 50% a ratei filtri1rii
1.25 mg i.v., elorpromazina (plegomazin I targactil )1.25 glomerularc:
mg i.v., promelazina (romergan) 12,5-25 mg i.m.,
inve st igaii cu produi de contrast ioda i n zilele
proclorperazina (ernetiral ) supozitoare. POl provoca
preme rgtoare opera1 iei;
sedare, reacii extrapi r.lmidale (distoni i) i accentuarea
- chirurgia hepatobil inr.'i i cardiovascular.:'j;
-Ir.tnsfuziilc masive, hemoli7..a, rabdomioliza;
mani fe-stri lor parkinsoniene;
. meloclopramid 10 mg . v., antiemetic efi cient prin
presiunea i n tra-abdomina l cre~cUl :
efecrul tlnti-dopaminergic central i prokinetic gastric;
- scpsisul.