Sunteți pe pagina 1din 1

20 Iunie 2015

Numarul de concurs..................................
Declaratie de participare pe propria raspundere
(la Retezat SkyRace Intersport 2015, Traseul.......................)
Subsemnatul ______________________________________________________________________,
domiciliat n localitatea ___________________, str.____________________________________ , nr.
_____, bl. ______, ap. ____, judeul _____________, identificat cu C.I. seria _______________,
nr._________________________, C.N.P. __________________________________________, telefon
de contact/email ____________declar ca am citit cu atentie regulamentul/detaliile concursului de pe pagina
retezat.skyrace.ro si sunt de acord cu acesta/acestea in totalitate.
Menionez c sunt informat n legtur cu riscurile ce apar in practicarea alergarii mixte
(asfalt/pamant/piatra) n condiiile deosebite pe care le presupune un asemenea eveniment: portiuni de trasee
sunt neamenajate i neprotejate, se folosesc poteci marcate i nemarcate, pante cu nclinare mare i zone
accidentate.
Sunt de acord cu aceste condiii deosebite i, n cazul implicrii mele ntr-un incident/accident de
orice natura survenit n timpul concursului, mi voi asuma ntreaga rspundere pentru incidentul/accidentul
respectiv i nu voi pretinde organizatorului niciun fel de daune pentru acesta.
Sunt perfect contient c participarea mea la o competiie de acest nivel presupune abiliti tehnice si
sportive, motiv pentru care voi fi receptiv la eventualele sfaturi ale organizatorilor, pe ntreaga durata a
evenimentului i ma voi supune deciziilor lor de interes general.
Totodata precizez c nu i voi trage pe organizatorii concursului la rspundere n cazul n care voi fi
descalificat din compeitie pentru nerespectarea regulamentului/regulilor concursului.
Pe propria mea rspundere, mai declar urmtoarele:
- datele de mai sus sunt exacte;
- sunt apt din punct de vedere medical pentru alergare si sunt asigurat medical in caz de accident pentru acest
concurs;
- am pregatirea fizic, psihic i tehnic corespunztoare pentru a participa la Retezat SkyRace Intersport
2015;
- cunosc implicaiile juridice ale participrii la acest concurs i mi asum ntreaga rspundere n cazul n care
sunt implicat ntr-un accident/incident si/sau sufar un accident de orice natura, inainte, in timpul si/sau dupa
concurs, pe traseu sau in zona de concurs.
- nmnnd Organizatorilor acest formular printat, completat i semnat confirm primirea kitului de concurs.
*Prin Organizatori se intelege Asociatia nonprofit Sport La Orice Varsta, Primaria Uricani si Club Alpin
Valea Jiului.
*Numarul de concurs se completeza de Organizatori la primirea declaratiei.
Data:20 iunie 2015
Martor:............................

Semntura:........................................
Semnatura martor:..............................

(Martorul este persoana desemnata de noi sa primeasca prezenta declaratie, sa verifice corectitudinea datelor
declarate si identitatea persoanelor pe baza prezentarii CI a acestora).