Anexa nr.

4
(Anexa nr. 351 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor titlului VII din Codul fiscal)

Nr. inregistrare.

Data

NOTIFICARE
privind inregistrarea operatorilor economici
in vederea exceptarii pentru gazul natural/ energie electrica/carbune/ cocs

1. Numele operatorului economic

2. Adresa

Judetul...Sectorul..
Localitatea.
Strada..Nr..
BlocScara..Etaj.Ap
Cod postal.

3. Telefon
4. Fax
5. Adresa e-mail
6. Codul de identificare fiscala
7.Numele si numarul de telefon al
reprezentantului legal sau al altei persoane de
contact
8. Produsul pentru care se solicit exceptarea
gaz natural energie electrica

carbune

cocs

9. Cantitatea i perioada pentru care se solicit

exceptarea
10. Identificarea bazei legale
11. Anexati copiile licentelor, autorizatiilor sau avizelor privind activitatea desfasurata de utilizator
precum i un referat privind descrierea activitii i justificarea cantitilor solicitate
Cunoscand dispozitiile art. 474 privind falsul in declaratii, din Codul penal, declar ca datele inscrise
in acest formular sunt corecte si complete.
Semnatura solicitantului sau reprezentantului fiscal

Data