12/17/2015

OPIUM

un extract = lichid lptos care se extrage din

Papaver somniferum (macul alb)

OPIOID

orice substana endogena / exogena care

produce efecte similare morfinei.

ANALGEZICE

NARCOTICE opiacee care la doze mari

produc
d somn narcotic.
ti

OPIOPEPTIDE

ENDOGENE substante endogene cu

structura polipeptidica si proprietai opioide, care
alcatuiesc sistemul enkefaline endorfina.

12/17/2015

CLASIFICARE:

Receptori

specifici (localizai pre si

postsinaptic): (mu), (delta), (kappa)
Receptori nespecifici: (sigma), (epsilon)

EFECTE BIOLOGICE MEDIATE DE RECEPTORII OPIOIZI:

OPIOIZI

spinala
si supraspinala,
euforie,
((mu):
) analgezie
g
p
p p
mioza, deprimare respiratorie, constipaie,
dependena fizica, sedare, modularea eliberarii
hormonilor si neuromediatorilor

(delta): analgezie spinala si supraspinala, modularea

eliberarii
lib
ii hormonilor
h
il sii neuromediatorilor
di t il

(kappa): analgezie spinala si supraspinala, mioza,

constipaie, deprimare respiratorie slaba, efecte
psihotomimetice, dependena fizica, sedare

12/17/2015

AGONISTI AI RECEPTORILOR OPIOIZI:

OPIOIZI
alcaloizi naturali
naturali::

cu afinitate redusa: Codeina (Metilmorfina

Metilmorfina);
);
cu afinitate nalta: Morfina
Morfina,, Tebaina
derivai de semisinteza
deriva
semisinteza::
cu afinitate redusa: Dihidrocodeina
Dihidrocodeina,, Oxicodon
Oxicodon,, Hidrocodon
cu afinitate nalta: Heroina
Heroina,, Hidromorfon
Hidromorfon,, Oximorfon
Oximorfon,,
Etilmorfina,, Etorfina
Etilmorfina
derivai de sinteza:
deriva
sinteza:
cu af
tate redusa:
edusa: Propoxifen
opo e , Dextropropoxifen,
e t op opo e ,
afinitate
Propoxifen,
Dextropropoxifen
Levopropoxifen,, Dextrometorfan
Levopropoxifen
Dextrometorfan,, Loperamid
Loperamid,, Difenoxin
Difenoxin,,
Difenoxilat,, Dextromoramid
Difenoxilat
cu afinitate nalta: Meperidina
Meperidina=petidina
=petidina (Mialgin),
Metadona,, Levometadil
Metadona
Levometadil,, Fentanil
Fentanil,, Alfentanil
Alfentanil,, Sufentanil
Sufentanil,,
Remifentanil,, Levorfanol
Remifentanil

AGONISTI PAR
PARIALI AI RECEPTORILOR OPIOIZI:
OPIOIZI
Buprenorfina, Tramadol

AGONISTI-ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR OPIOIZI

AGONISTIOPIOIZI:
Dezocina Nalorfina,
Nalorfina
Pentazocina (Fortral)
(Fortral),, Dezocina,
Nalbufina,, Butorfanol
Nalbufina

ANTAGONISTI COMPETITIVI AI RECEPTORILOR OPIOIZI

OPIOIZI:

cu aciune centrala si periferica: Naloxon, Naltrexon,

Nalmefene;
cu aciune periferica: Alvimopan
Alvimopan.

12/17/2015

TOLERANA (efecte din ce n ce mai reduse, care

TOLERAN
necesita cresterea p
progresiva
a dozei p
pentru a se
g
obtine efect ca iniial).

La persoanele tinere si sanatoase:

sanatoase adicia se
instaleaza rapid datorita activarii genelor c-fos si c-jun
(gene cu rol n transcripia proteic).

La persoane cu dureri cronice:

cronice dependena apare
tardiv datorita dereglarii sistemului de producere a
mediatorilor algogeni si a activitaii genelor c-fos i cjun.

Opiaceele

naturale si cele de semisinteza

sufera un efect intens al primului pasaj
numai injectabil.

Traverseaza

BHE (heroina foarte rapid),

bariera fetoplacentara.

Se

concentreaza n lapte
lapte, iar cele naturale si
de semisinteza si biliar.
biliar

12/17/2015

Metabolizare
Metabolizare::

hepatica
Morfina morfina 6-g
glucuronid ((cu efect
analgezic mai puternic dect morfina) + morfina
3-glucuronid (cu efect toxic la nivelul SNC).
Codeina morfina n proporie de 10%;
Heroina 6 monoacetilmorfina morfina

Eliminare:

renal si par
parial biliar (cele naturale si de
semisinteza).

morfina naturala:

morfina sintetica (morfina sulfat):

numai sc sau iv
doza maxima admisa: 20 mg odata, 60 mg/24 ore.

p.o.
transdermic, spray nazal, intrarectal
injectabil (sc, iv, epidural), pompe implantate subcutanat (PCA =
patient controlled analgesia)

Fentanil:
injectabil
Sublingual

Administrarea i.v
i.v.. - efecte foarte rapide
rapide,, deprimare
respiratorie mai pronunat

12/17/2015

oral

- efectul maxim la 2 ore, durat mai lung

parenteral - i.m. sau s.c., efectul maxim la 1 or,
durata - de 4-7 ore
i.v. - rezervat situaiilor de urgen, n chirurgie
preoperator, n timpul interveniilor chirurgicale
dispozitive (prevzute cu sisteme protectoare fa
de supradozare) care permit autoadministrarea anestezie controlat de pacient (PCA)
intratecal i peridural - n travaliu sau postoperator
cale rectal biodisonibilitate redus, cu variaii
mari

12/17/2015

efectul

analgezic i alte efecte nervos centrale

ale morfinei interaciunea cu receptori specifici
numii receptori opioizi

Liganzii
3

endogeni - opioidele endogene

familii de opioide endogene:

enkefalinele
endorfinele
dinorfina

12/17/2015

reduce

eliberarea presinaptic a mediatorilor

hi i i implicai
i li i n
transmiterea
i
i i
chimici
senzaiei
dureroase

Ach, noradrenalin, glutamat, serotonin, substana P

nchiderea

canalelor de Ca++ voltaj dependente n

terminaiile nervoase presinaptice

inhibiie

postsinaptic prin scderea deschiderii

canalelor pentru K+ i hiperpolarizare membranar

Morfina

-dou tipuri de efecte farmacologice

efecte nervos centrale

efecte periferice

12/17/2015

EFECTE NERVOS CENTRALE

EFECTUL ANALGEZIC
principalul

efect pentru care morfina se folosete

terapeutic
starea de contien nu este alterat
analgezia - o dubl component
componenta obiectiv - creterea pragului de
percepie al senzaiei dureroase
componenta
t subiectiv,
bi ti emoional
i
l
creterea toleranei fa de durere

efecte

mai bune - asupra durerilor surde,

surde,
ascuite colicative
continue dect n durerile ascuite,

doze mai mari - eficace i n durerile severe din

colica renal sau biliar

durerile

de natur inflamatorie - eficacitate mai

slab
n

durerile neuropatice - rspunsul la morfin i

opioide este slab, fiind necesare doze mari de
medicament

12/17/2015

somnolen,

n special la vrstnici
calmeaz anxietatea
stare de indiferen fa de durere i
situaiile neplcute
nu provoac amnezie

provoac

euforie, o senzaie plcut,

euforie,
plcut, satisfacie
satisfacie,,
lips de griji
griji,, detaare fa de problemele
neplcute
principalul motiv pentru care morfina i derivaii si
sunt folosite ca i substane de abuz
La unele persoane - disforie, stare opus euforiei,
manifestat prin nelinite, senzaia producerii
iminente a unei nenorociri
implicate mecanisme dopaminergice
dopaminergice, la nivelul
nucleului accumbens

10

12/17/2015

deprim centrii respiratori bulbari

aciune asupra receptorilor i k
efectul - dependent
de doz
p

n intoxicaia acut cu opioide -moarte prin stop respirator

La doze terapeutice - deprimare marcat a respiraiei daca
bolnavul prezint boli pulmonare ce evolueaz cu
disfuncie ventilatorie

riscul

apariiei insuficienei respiratorii crete asocierea opioidelor cu alte medicamente care

p
centrii
deprim
scderea reactivitii centrilor respiratori la
dioxidul de carbon

deprim

puternic centrii bulbari ai tusei

t legat
l
t de
d deprimarea
d i
t il respiratori
i t i
nu este
centrilor

la doze care nu produc deprimarea respiraiei

puin folosit la morfin din cauza riscului crescut de

dependen

inhib motilitatea ciliar i ngreuneaz expectoraia

11

12/17/2015

apare

la majoritatea opioidelor

mediat

parasimpatic

mioza

punctiform - caracteristic n intoxicaia

acut cu opioide

nu

se dezvolt toleran

dozele

terapeutice de morfin - scad presiunea

intraocular att pe ochiul normal ct i n caz
de glaucom

EFECTUL EMETIZANT
la doze mici - grea i vrsturi
stimularea zonei chemoreceptoare bulbare
la doze mari - inhibat centrul vomei
EFECTE ASUPRA MUSCULATURII STRIATE
aciune supraspinal datorit acionrii R
cresc tonusul musculaturii striate a trunchiului hipertonie muscular rigiditatea trunchiului
mai accentuat la analgezicele opioide liposolubile
(fentanil i derivaii si)
poate fi antagonizat cu curarizante

12

12/17/2015

EFECTELE ASUPRA PRAGULUI CONVULSIVANT

la copii - agonitii pot produce convulsii
majoritatea
analgezicelor
opioide
convulsii
j
g
p
numai la doze foarte mari
cedeaz la administrarea de naloxon
EFECTE NEUROENDOCRINE
scade concentraia plasmatic a FSH,
LH, ACTH
ACTH, a
FSH LH
testosteronului i cortizolului
stimuleaz eliberarea de ADH, prolactin, STH

EFECTE CARDIOVASCULARE
hTA postural - VD arteriolar i venoas i
deprimarea reflexele circulatorii
Bradicardie
Efect coronarodilatator
EFECTE APARAT RESPIRATOR
RESPIRATOR:
creste tonusul musculaturii bronsice, scade
secreia bronsica

13

12/17/2015

EFECTE LA NIVELUL APARATULUI GENITOGENITO-URINAR

are actiune spastica urinara, crescand tonusul
sfincterului vezical si al detrusorului determinand
retentie urinara;
la femeile n travaliu - prelungete travaliul prin
diminuarea tonusului i a contraciilor uterine

crete

tonusul i scade peristaltismul

musculaturii netede a TGI

scade

secreiile intestinal
intestinal,, pancreatic i biliar

crete

vscozitatea coninutului intestinal

constipaia

- unul dintre principalele efecte

adverse
crete

presiunea n cile biliare i sfincterul

Oddi se contract puternic - parial antagonizat
cu atropin (actiune spastica biliara)

14

12/17/2015

Eliberarea de histamin
determina eliberare de histamin din mastocite i
bazofile - flushing
uneori - nsoit de prurit
bronhospasm i hipotensiune arterial postural
Crete presiunea intracranian
Efect imunosupresor - favorizarea infeciilor
Deprimarea centrilor termoregulatori hipotalamici uoara reducere a temperaturii corporale

DURERI CRONICE - calmarea durerilor la bolnavii

neoplazici

15

12/17/2015

Msurarea intensitii durerii

Scala analog vizual (VAS)

Pacientul plaseaz un cursor pe o linie care are la captul stng

marcat absena durerii, iar la captul drept cea mai cumplit
durere imaginabil, n funcie de ct de intens este resimit
durerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putndu-se cuantifica
intensitatea durerii raportat de pacient.

Scala numeric

Pacientul cuantific intensitatea durerii pe care o simte pe o scar

de la 0 la 10, n care 0 reprezint absena durerii, iar 10 reprezint
cea mai cumplit durere pe care i-o poate imagina pacientul.

Opioide de treapta III

VAS 7-10
Opioide de treapta II

VAS 4 - 6

+/- Co-analgezice

Analgezice neopioide

VAS <4

+/- Co-analgezice

+// Co-analgezice
C
l
i

WHO Cancer Pain Relief 1980

16

12/17/2015

Acetaminofen

(paracetamol) doz maxim 46

grame/zi;
Diclofenac 150200 mg/zi;
Ibuprofen 2,43,2 g/zi;
Naproxen 750 mg 1 g/zi;
Indometacin 150 mg/zi;
Piroxicam 2040 mg/zi.

Tramadolul sub form de soluie, tablete cu eliberare

ime-diat (50 i 100 mg) i retard (100, 150 i 200 mg),
supozitoare (doz maxim 400600 mg/zi);
Codeina sub form de tablete de 15 mg sau n combinaii cu
paracetamol;
Dihidrocodeina (DHC) sub form de tablete retard de 60, 90
i 120 mg (doz maxim 240
360 mg/zi);
240360
Pentazocina sub form de tablete de 50 mg i fiole de 30 mg;
nu se folosete n tratamentul durerii cronice, deoarece, fiind
agonist-antagonist i agonist pe receptorii Kappa, are efecte
secundare psihomimetice.

17

12/17/2015

Morfina sulfat sau hidroclorid sub form de comprimate cu

eliberare imediat (10 i 20 mg), retard (10, 30, 60, 100 i 200
fi l 20 mg/fiol;
/fi l medicamentele
di
t l opioide
i id d
t
mg)) sau fiole
de pe ttreapta
a treia nu au doz maxim;
Oxycodon (n doze mici, apare uneori trecut ca preparat de
treapta a doua) sub form de tablete cu eliberare prelungit
(Oxycontin) 10, 20, 40, 80 mg;
Fentanilul sub form de plasturi cu eliberare timp de 72 de ore,
de concentraie 25, 50 i 100 micrograme/or, tablete cu
eliberare imediat de 100, 200, 300, 400, 600 i 800
micrograme
ii fi
fiole
ATI;
i
l care se ffolosesc
l
n ATI
Hidromorfonul sub form de fiole cu 2 mg/fiol;
Metadona sub form de tablete de 2,5 mg;
Petidina (Mialgin) nu se utilizeaz n tratamentul durerii
cronice, deoarece are timp de aciune scurt i metabolitul su
normeperidina este responsabil de fenomenele toxice.

scara de analgezie OMS prevede terapia n trei trepte a

durerii n funcie de intensitatea durerii

treapta I se poate combina cu treapta II sau III

treapta II i III nu se pot combina

medicamentele opioide de treapta III nu au doz maxim

18

12/17/2015

Concepte de analgezie
n medicina paliativ
Durerea impune evaluare corect, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.
Analgezia:

s fie simpl
atenie la efectele secundare
dozele trebuie frecvent revzute

Tratamentul opioid trebuie s fie nentrerupt, la intervale regulate, dup

ceas, plus suplimentare pentru puseele dureroase break-through pain.

nu toate durerile rspund la opioide i necesit coanalgezice

coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care
administrate mpreun cu un analgezic poteneaz efectul acestuia

Antidepresivele

indicaii: durerea neuropat

antidepresive triciclice: amitriptilin, doxepin

inhibitori ai recaptrii serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele

indicaii: durerea neuropat

carbamazepin, fenitoin, valproat de sodiu

Corticoterapia

indicaii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracranian, distensii viscerale

dexametazon, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

19

12/17/2015

Benzodiazepine

indicaii: dureri musculo-scheletale

musculo scheletale
diazepam

Antiaritmice

indicaii: dureri neuropate

mexiletin, flecainida

Neuroleptice

indicaii: durerea greu controlabil

levomepromazina

Bifosfonaii

indicaii: metastaze osoase

clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

DURERI ACUTE
presupune existena unui diagnostic corect
se poate administra n orice situaii clinice
nsoite de dureri puternice
INFARCT MIOCARDIC ACUT
efectul analgezic, aciunea tranchilizant, si
aciunea coronarodilatatoare
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
scade presarcina, postsarcina, reduce
anxietatea i amelioreaza dispneea

20

12/17/2015

COLICI BILIARE I RENALE - numai cand

antispasticele nu sunt suficiente (n
asociere cu un antispastic)

ARSURI EXTINSE

TRAUMATISME SEVERE excepie

traumatismele cranio-cerebrale!!!

ANALGEZIE OBSTETRICAL

petidina
la nou-nscut - naloxon n vena ombilical pt
a preveni depresia respiratorie

CHIRURGIE - preanestezie
preanestezie, adjuvant n timpul
anesteziei generale pentru completarea
analgeziei, anestezie local peridural
peridural,
postoperator

ANTITUSIV necesitatea asocierii aciunii

analgezic + antitusiv + sedativ (cancerul
bronhopulmonar, fracturi costale, hemoptizii
masive)

ANTIDIAREIC - preparate de opiu (tinctur sau

sirop) la bolnavii cu ileostomie sau colostomie

21

12/17/2015

deprimarea

respiraiei
grea, vrsturi
d
sedare
constipaie
creterea presiunii n cile biliare
hipotensiune, bradicardie
potenial de farmacodependen
prurit
it
miciuni dificile, retenie acut de urin

traumatisme

cranio
cranio--cerebrale (hipertensiune
intracranian)
antispastic intervenii
colici biliare fr asocierea unui antispastic,
chirurgicale pe cile biliare
pancreatita acuta (dai meperidine
meperidine))
abdomen acut nediagnosticat
travaliu, sarcin, alptare
respiratorii
boli care evolueaz cu limitarea funciei
cord pulmonar, BPOC
astm bronic
IC sever, bradicardii
hipovolemie
hipovolemie,, oc

22

12/17/2015

necesitatea

creterii dozelor pentru obinerea

unui anumit efect farmacodinamic

intereseaz

efectul analgezic,
analgezic, euforizant
euforizant,, sedativ
i de deprimare a respiraiei

nu

se dezvolt toleran - efectul miotic,

constipaie, rigiditatea trunchiului

mai

repede, mai semnificativ dac se ncepe

tratamentul cu doze mai mari, administrate la
intervale scurte
caracter ncruciat

dependena

- urmare a efectului euforizant al

acesteia
dou

componente

dependena psihic - comportament

compulsiv determinat de nevoia imperioas,
impulsul constrngtor de a consuma opioide
(craving)
(
i )
dependena fizic

23

12/17/2015

dependena

fizic - apariia sindromului de

abstinen
la ntreruperea administrrii dup tratament
cronic
la administrarea unui antagonist al opioidelor
apare

la 10 ore de la ultima doz de morfin

maxim la 3636-48 de ore
se atenueaz progresiv
progresiv,, la 5 zile dup
ntreruperea administrrii majoritatea
simptomelor dispar

alcaloid

fenantrenic din opiu

biodisponibilitate bun dup administrarea oral
10% din codeina - prin metabolizare morfin
efectul analgezic - slab (20% din cel al morfinei)
afinitate redusa pentru receptorii opioizi
efectul euforizant - mai redus
potenialul de a dezvolta dependen mic
efectul antitusiv - intensitate medie
medie, antitusivul
etalon

24

12/17/2015

Indicaii
dureri de intensitate moderat asociat cu acidul
acetilsalicilic sau cu paracetamolul
antitusiv - n tusea seac
seac!!!
!!!
tratament de nceput n boala canceroas
Reacii adverse
grea, constipaie
doze mari - deprim respiraia
copiii mici convulsii
15-60 mg la 4
154--6- ore - analgezic
15 mg la 44-6- ore - antitusiv

DEXTROMETORFANUL
efect analgezic slab, folosit ca antitusiv
OXICODONA
compus semisintetic cu proprieti asemntoare
morfinei
intern n doze mici 5 mg n asociaie cu AINS n
dureri de intensitate moderat
LEVORFANOLUL
derivat sintetic asemntor morfinei
efect analgezic durabil

25

12/17/2015

similar

morfinei, obinut prin semisintez

efectul

- rapid i de durat mai scurt dect la

administrarea morfinei

risc

mare de addicie

sindromul

de abstinen - foarte grav

nu

mai este folosit ca medicament n foarte

multe ri

dou

denumiri comune internaionale

MEPERIDINA
derivat fenilpiperidinic de sintez, cu poten mai
mic
efectul apare rapid i este de durat scurt (2 ore)
nu se indic pentru durerile cronice din cancer
aciuni de tip M-colinolitic
M colinolitic
se folosete n colici renale i biliare

26

12/17/2015

nu

produce mioz ci midriaz

nu

inhib motilitatea uterin

deprim

mai puin respiraia la ft -indicat n

analgezia obstetrical

metabolizare

- metabolit toxic, norpetidina fenomene de excitaie central i disforie

disforie,, mai
ales
doze marii
l la
l d

reacii

adverse - asemntoare cu ale morfinei

poten

analgezic de aproximativ 100 de ori mai

mare decat a morfinei
debut al aciunii mai rapid i durata efectului
mai scurt
efecte minime asupra presiunii intracraniene
nu determin eliberare de histamin
frecvent - rigiditatea musculaturii trunchiului

27

12/17/2015

i.v.

sau intratecal - n anesteziologie pentru

suplimentarea analgeziei
n asociere cu droperidolul n neuroleptanalgezie
pentru realizarea anesteziei controlate de pacient
(PCA)
in durerea neoplazic - pe cale transdermic, sub
form
f
de
d plasturi
l t i TTS
copii - acadele cu fentanyl

efectul

analgezic - asemntor cu al morfinei, cu

durat mai lung
riscul de a dezvolta dependen - mai mic
sindromul de abstinen - mai blnd
pentru nlocuirea morfinei sau a heroinei n cura
de dezintoxicare la toxicomani
INDICAII
pentru tratamentul durerilor terminale din cancer, n
administrare intern sau i.m.
n colici, dureri reumatice
nu se administreaz n obstetric

28

12/17/2015

AGONIST

PARIAL
l sintetic
i t ti all codeinei
d i i
analog
efect analgezic - asemntor cu al acesteia
debutul aciunii rapid, durata efectului lung
nu produce deprimare respiratorie, nu determin
constipaie
riscul de dependenta mic
n dureri moderate, eficace n analgezia
obststrical

analgezia

- mai slab dect cea produs de morfin

administrarea pentazocinei la bolnavii dependeni
de morfin declaneaz un sindrom de abstinen
foarte sever
dependen - risc mic
deprimarea respiratiei - mai redusa
tahicardie i creterea tensiunii arteriale

29

12/17/2015

Indicaii
d
i acute
t ii
dureri
cronice de intensitate
moderat i mare
anesteziologie

Contraindicaii
infarct miocardic acut
(stimuleaz cordul)
bolnavi aflai n
tratament cronic cu
morfin sau ali agoniti

Reacii adverse - stri Mod de administrare

disforice, mai ales la
oral 50 -100 mg/4 ore
femei
i.m. sau i.v. 30 mg/4 ore

compus

sintetic
i
ca ii antagonist
t
i t complet
l t all opioidelor
i id l
acioneaz
blocheaz competitiv i reversibil receptorii i k
intoxicaia acut cu morfin - antagonizeaz
sedarea,, deprimarea respiratorie
sedarea
respiratorie,, hipotensiunea
efect - durat scurt!!!
obstetric - se injecteaz imediat dup expulzie
n vena ombilical la nounou-nscut

30

12/17/2015

La

bolnavii cu intoxicaie cronic - declanarea

d
d abstinen
b
acut
unui sindrom
de

apare

rapid i dureaz aproximativ 2 ore

Reacii

adverse -hipertensiune arterial, aritmii

Indicaii

intoxicaia acut cu opioide

anestezia general

antagonist
durat

complet al opioidelor

lung de aciune

administrare
pentru
n

oral

consolidarea curelor

tratamentul alcoolismului cronic

31

12/17/2015

ANTITUSIVE (medicamente
(medicamente care inhiba tusea
tusea))
I:

tuse uscata, iritativa.

CI: tuse productiva.

ANTITUSIVE OPIOIDE:
OPIOIDE
Codeina
Propoxifen
Dextropropoxifen
Levopropoxifen

ANTITUSIVE (medicamente
(medicamente care inhiba tusea
tusea))
ANTITUSIVE

NEOPIOIDE:
NEOPIOIDE
OXELADINA (Paxeladin)
Clobutinol, Butamirat
MEC: inhiba centrul tusei (dar nu acioneaza pe
receptorii opioizi)
Nu deprima centrul respirator,
respirator nu au efect
sedativ, nu produc constipatie.
n tuse uscata, iritativa se indica - maxim 7 zile.

32

12/17/2015

EXPECTORANTE ((medicamente
medicamente care stimuleaza
eliminarea secre
secreiilor bronice
bronice))
Expectorante FLUIDIFIANTE
Expectorante MUCOLITICE
Expectorante cu mecanism mixt
I:

tuse cu expectoratie (din afectiuni BP acute sau

cronice)
Pacientul trebuie bine hidratat se administreaza
cantitati suficiente de lichide in timpul tratamentului.

Exemple:

extracte de primula (ciubotica cucului),

extracte de Liquiritia (sirop de patlagina), sucuri
dulci saruri de amoniu (Clorura de amoniu,
amoniu
foarte dulci,
Licoare amoniacala anisata), Guiafenezina.

MEC:

stimuleaza secretia apoasa a glandelor

bronsice, reducand vascozitatea sputei

I:

tuse cu expectoratie (din afectiuni BP acute sau

cronice).

33

12/17/2015

Exemple: ACETILCISTEINA, CARBOCISTEINA, ERDOSTEINA,

Dornaza alfa (Desoxiribonucleaza)
Desoxiribonucleaza)
MEC : scindarea moleculei de mucina (scade vscozitatea
secreiei
secre
iei))
I: bronsite ac si cr
cr,, bronsiectazii,
bronsiectazii, pneumonii,
pneumonii, amiloidoza,
amiloidoza,
fibroza chistica (Dornaza alfa se indica doar in fibroza
chistica)
RA: rinoree
rinoree;; stomatita;
stomatita; gre
greuri
uri;; fenomene asfixice,
asfixice,
bronhospasm
Acetilcisteina

inactiveaza Penicilinele si Cefalosporinele (nu se amesteca

soluiile in vitro).
poate reactiona chimic cu anumite materiale (de exemplu
cauciuc, fier, cupru), aparatul pentru administrarea aerosolilor
trebuie sa sie confectionat din sticla si materiale plastice. Acesta
trebuie spalat cu apa dupa utilizare.

Exemple:

BROMHEXIN, AMBROXOL
(metabolit activ al Bromhexin)

MEC:

stimuleaza secretia apoasa a glandelor

bronsice, reducand vascozitatea sputei
scindeaza molecula de mucina

I:

tuse cu expectoratie (din afectiuni BP

acute sau cronice).

34

12/17/2015

35

12/17/2015

DEFINIIE anestezice locale (AL)

medicamente care, administrate local, blocheaza
temporar si reversibil formarea sau transmiterea
potentialului de ac
aciune prin membrana celulelor
musculare)),
) determinnd
excitabile (neuroni
neuroni,, celule musculare
musculare),
pierderea sensibilitatii dureroase
dureroase..

CLASIFICARE:
cu

structura esterica (sunt hidrolizate rapid de esterazele

din tesuturi si plasma, de aceea timpul lor de actiune este
scurt)
cu structura amidica (au timp mai lung de actiune)
alte: clorura de etil, zapada carbonica, impachetari reci

MEC:

blocarea portii interne a canalelor de sodiu,

ceea ce determina blocarea transmiterii impulsurilor
nervoase

Toate

AL au efect slab VD (cu exceptia cocainei si

clorurii de etil care au efect VC).
Pentru prelungirea anesteziei locale este necesara
asocierea cu Adrenalina
Adrenalina.
La Mepivacaina, efectul VD este foarte redus, deci este
folosit ca atare.

36

12/17/2015

cu structura esterica: BENZOCAINA (Anestezina),

PROCAINA, TETRACAINA, COCAINA

I: in anestezia de suprafata (aplicare pe tegumente si

mucoase)

cu structura amidica: LIDOCAINA (= Xilina

Xilina),
),
MEPIVACAINA, CARTICAINA, BUPIVACAINA,
ROPIVACAINA, PRILOCAINA

I: ca anestezic local (de suprafata, conducere, de

infiltratie, intrarahidiana)

cu

durata scurta (20(20-60 minute): Benzocaina

(Anestezina), Procaina, Cloroprocaina
medie (1(1-2 ore): Lidocaina, Mepivacaina,
Prilocaina, Cocaina
cu durata lunga (> 3 ore): Bupivacaina,
Ropivacaina, Articaina, Etidocaina, Tetracaina,
Clorura de etil.

37

12/17/2015

Blocarea

conducerii nervoase se produce cu

urmtoarea succesiune:
fibrele

vegetative > cele ale durerii i temperaturii > cele

proprioceptive > cele ale senzaiilor de tact i presiune >
fibrele motorii somatice.

Fibrele

de suprafa ale nervilor sunt afectate

naintea celor din profunzime

Deoarece

n trunchiurile nervoase mixte voluminoase

fibrele motorii sunt localizate obinuit
circumferenial, la suprafa, anestezicele locale pot
provoca, n acest caz, prin excepie, bloc motor
naintea blocului senzitiv.

Potena

anestezicelor locale depinde de

liposolubilitatea lor.

Compuii foarte liposolubili (bupivacaina,

etidocaina) ptrund n msur mare prin membrana
nervoas, fiind activi n concentraii mici.

Anestezicele

locale care se leag puternic de

proteinele membranare (tetracain, bupivacain,
etidocain,, etc.)) au un efect durabil.

38

12/17/2015

Dup

locul de administrare anestezia local poate fi:

anestezie de suprafa sau de contact;

anestezie prin infiltraie;
anestezie de conducere sau regional.

1.
2.
3.

1. Anestezia de suprafa sau de contact

presupune aplicarea pe piele sau mucoase.

aplicarea pe pielea intact este ineficace (substana nu poate difuza
pn la terminaiile nervoase)
sunt active numai dac pielea este lezat (de exemplu n diferite
dermatoze acute sau cronice)
poate
t fi anesteziat
t i t orice
i mucoas
(conjunctival,
(
j
ti l nazal,
l bucal,
b
l
faringian, esofagian, mucoasa tractului traheobronic, mucoasa
aparatului genitourinar).

2. Anestezia prin infiltraie

const n injectarea strat cu strat a soluiei de anestezic n esuturi

(piele, esuturi profunde).

3. Anestezia de conducere (regional)

se realizeaz prin injectarea n apropierea unei formaiuni

nervoase
a)
b)
c)

a)

b))

c)

anestezia prin bloc nervos

rahianestezia
anestezia epidural

Injectarea la nivelul nervilor periferici sau al plexurilor

(nervi intercostali, nervi cranieni senzitivi, nerv sciatic,
nerv femural, plex brahial, plex cervical etc.) realizeaz
anestezia prin bloc nervos (troncular sau plexal) se
obine insensibilitatea i eventual paralizie motorie ntr-o
zon situat distal de locul injectrii.
p
, util p
Rahianestezia sau anestezia spinal,
pentru
interveniile chirurgicale pe abdomenul inferior, perineu i
extremiti.
Anestezia epidural se realizeaz prin injectarea soluiei
anestezice n spaiul epidural, de regul n zona lombar
(mai rar toracic).

39

12/17/2015

40

12/17/2015

ANESTEZIA

RAHIDIAN introduce anestezicul n

spaiul subarahnoidian blocnd transmiterea
nervoas la nivelul rdcinilor nervilor spinali.

printr-o
Se realizeaz printr
o puncie fcut sub L2 (de
preferat L3-L4), tiut fiind faptul c linia ce unete
crestele iliace se afl la nivelul L4-L5.
Anestezicul difuzezaz n LCR
Se utilizeaz un volum mic de lichid (2-4 ml).

COMPLICAII

Cefaleea
Durerea la locul punciei
Toxicitatea sistemic cu manifestri cardiovasculare i
neurologice
Anestezia spinal total

41

12/17/2015

ANESTEZIA EP
EPIDURAL
IDURAL
introduce anestezicul n spaiul ep
epidural
idural, blocnd
transmiterea prin rdcinile nervilor rahidieni.
Se administreaz unui volum mai mare (15-20 ml) de
anestezic local.
U
i n acestt spaiu
i se poate
t iintroduce
t d
t t
Uneori,
un cateter
pentru analgezie continu.
AVANTAJE:
AVANTAJE
Risc mai redus de cefalee
cefalee, de hipotensiune arterial
Permite prelungirea blocului dac se utilizeaz un
cateter
Durat mai lung a blocului
COMPLICAII:
OMPLICAII
Puncionarea accidental a durei mater
Hematomul epidural

42

12/17/2015

43

12/17/2015

Anestezie

epidurala

ANESTEZIE EPIDURAL

44

12/17/2015

REACTII ADVERSE

La dozele uzuale, riscul producerii reaciilor adverse sistemice

este nesemnificativ
In condiii de supradozare (AL sunt aplicate n concentraii mari
pe anumite mucoase inflamate sau dac anestezicul se
injecteaz accidental intravenos), reactii adverse frecvente
Iniial apar senzaie de frig, amoreal perioral i a limbii,
presiune frontal i senzaie de cap gol.
SNC stimulare (secundar ndeprtrii unor influene
inhibitoare)

fenomene de excitaie psihomotorie, cu nelinite, hiperreflexivitate,

tremor, uneori confuzie, delir i chiar convulsii.
Ulterior: fenomene de deprimare, cu somnolen, incoordonare
motorie, hiporeflexivitate, pierderea contienei, com,
deprimare
respiratorie. Bicarbonatul de sodiu poate fi util pentru combaterea
fenomenelor toxice.

CV deprim miocardul i scad debitul cardiac, dilat

CV:
arteriolele, scad tensiunea arterial. Colapsul i stopul cardiac
au fost raportate rar, uneori la doze mici (au caracter
idiosincrazic).

REACTII ADVERSE
Reaciile alergice survin rar
rar, fiind mai frecvente pentru
AL cu structur esteric (ncruciate pentru toate
anestezicele de acest tip).
Manifestrile clinice constau n prurit, erupii urticariene,
erupii eczematoase, dispnee, chiar crize astmatice,
foarte rar oc anafilactic.
hipertermia malign f rar (cu caracter
idiosincrazic),poate fi provocat mai ales de AL cu structur
amidic.
!!!datorat substanelor auxiliare vasoconstrictoare i nu
moleculei de anestezic. Astfel, adrenalina poate produce
nelinite,
li i t sudoraie,
d i palpitaii,
l it ii tahicardie,
t hi di dureri
d
i
anginoase. Sunt necesare precauii sau se evit folosirea
adrenalinei la bolnavii cu aritmii (mai ales ventriculare),
hipertensiune arterial, hipertiroidism
Halotanul si propranololul intarzie metabolizarea AL
amidice (scad fluxul plasmatic hepatic)

45

12/17/2015

LIDOCAINA (= XILINA)
I:
Ca AL (de suprafata, conducere, infiltratie,
intrarahidiana)
ca antiaritmic de clasa Ib in tratamentul aritmiilor
ventriculare.

RA:

Cardiovasculare : hipotensiune, stop cardiac, aritmie cardiac

Neurologice : confuzie, ameeli, dureri de cap, parestezii, somnolen,

tremor

Dermatologice : edem, eritem la locul de injectare, peteii, iritarea pielii

Gastro-intestinale : constipaie, grea, vrsturi

Hematologice : methemoglobinemie

Alergice: reacii anafilactoide

Hipertermie maligna

LIDOCAINA (= XILINA)
CI:
BAV grad III
IC
IH
IMA
epilepsie

46

12/17/2015

MEPIVACAINA AL de suprafata in stomatologie, de

conducere, epidurala, intrarahidiana

Toxicitatea pentru nou-nascut este mare, folosirea pentru anestezia

obstericala nu e recomadabila

CARTICAINA este singurul anestezic local care patrunde in

os. Folosit in stomatologie

BUPIVACAINA in obstetrica, are efecte cardiotoxice (ritm

idioventricular lent cu complexe QRS largi), nu traverseaza
placenta

ROPIVACAINA in obstetrica, nu are efecte cardiotoxice,

dar traverseaza placenta

PRILOCAINA este folosita in anestezia regionala

este

un anestezic local avantajos pentru infiltraii i

bloc nervos
malign
Este de ales la bolnavii cu risc de hipertermie malign.
CI:

Alergia la procain (anestezice cu structur esteric) i la

acidul p-aminobenzoic

PRUDENTA:

bloc cardiac
tulburri de ritm, hepatici, btrni, epilepsie
Nu se administreaz la copiii sub 3 ani.

47

12/17/2015

Interaciuni:

micoreaz eficacitatea sulfamidelor antibacteriene,

p aminobenzoic rezultat prin metabolizare,
metabolizare fiind
acidul p-aminobenzoic,
un antagonist competitiv al moleculelor sulfonamidice.
anticolinesterazicele
(neostigmina)

mpiedic
hidrolizarea procainei de ctre colinesteraze
suxametoniul i procaina sunt substrat pentru
colinesteraz ceea ce face posibil competiia ntre cele
2 substane n procesul de bioinactivare.
bioinactivare

form mai recent introdus n practic este

crema anestezic EMLA (Eutectic Mixture of
prilocain
i
Local Anesthetics)) care conine

lidocain se aplic pe tegumente, mai ales la

corrp.
co

48

12/17/2015

DEFINIIE:
AG suprima temporar si reversibil starea de
a sensibilitatea la durere
constiena,
constien
durere, reflexele somatice
si vegetative.

STADIILE AG (Guedel, 1920):

Analgezie
Excita
xcitaie
AG

propriu zisa (somn anestezic):

anestezic):

Somn profund
Somn superficial

Stadiul

toxic

Anestezia

presupune obinerea
urmtoarelor 4 obiective:

3.

Hipnoza
Analgezia
Relaxarea muscular

4.

Dispariia reflexelor

1.
2.

49

12/17/2015

de

obicei rapid i neregulat n perioada de

frenatoare excitrii reflexe prin
excitaie (datorit deprimrii mecanismelor frenatoare,
iritaia cilor aeriene superioare, stimulrii prin hipoxia relativ i hipercapnie).
respiraia devine regulat in perioada de anestezie
propriu-zis
apoi este deprimat progresiv (scderii reflexivitii, deprimrii
centrului respirator i inhibrii funciei musculaturii respiratorii).

Deprimat

de anestezicele generale.
Tensiunea arterial scade progresiv pe msur ce
profunzimea anesteziei crete
Incizia, manevrele chirurgicale, hipercapnia pot
determina o stimulare a circulaiei (prin reacie
adrenergic).
Unele anestezice (eterul, ciclopropanul) cresc
direct funcia simpaticului, mrind concentraia
catecolaminelor n snge i meninnd presiunea
arterial.

50

12/17/2015

Pupila
midriatic n perioada de excitaie, datorit stimulrii simpatomedulosuprarenale
normal sau uor miotic n somnul superficial i n cel profund.
se dilat brusc n faza de alarm, consecutiv descrcrii de
adrenalin, determinat de hipoxia marcat.

T
l muscular
l
Tonusul

Voma

Maseterii pot fi contractai n timpul somnului superficial.

Muchii peretelui abdominal ncep s se relaxeze ctre sfritul
fazei de somn superficial

poate surveni la inducie i la trezire, fiind declanat reflex

prin aciunea iritant a unor anestezice

AG

relaxeaz musculatura neted uterin,

diminueaz fluxul sanguin hepatic
deprim funcia renal (cresc rezistena vascular renal, scad
fluxul sanguin renal i filtrarea glomerular)

Cretere excesiv a secreiilor traheobronice. Eliminarea

secreiilor este deficitar din cauza deprimrii
mecanismelor de curire i tind s se acumuleze,
favoriznd obstrucia cilor respiratorii.
Cd
li bii n
fundul
f d l gtului
l i
Cderea
limbii
Spasmul laringian (barbiturice intravenoase).
Aspirarea lichidului de vrstur care poate duce la
bronhopneumonie de aspiraie i detres respiratorie a
adultului.
Aritmii ectopice (prin mecanism catecolaminergic), chiar
fibrilaie ventricular.
Colapsul i stopul cardiac pot apare ca urmare a
supradozrii anestezicelor.
Metroragii severe postpartum sau postabortum produse de
relaxarea musculaturii uterine, produs de anestezicele
generale. Administrarea anestezicelor generale la femeile
nsrcinate crete riscul de avort.

51

12/17/2015

PREANESTEZIA

previne multe din reac

reaciile adverse, se
realizeaza cu 1212-24 ore inainte de interventie
interventie..

S
Se

d i i t
administreaza:

antihistaminice

anti H1 care au efect antialergic si

antiemetic
benzodiazepine cu efect anxiolitic-sedativ-hipnotic
anticolinergice (Atropina
Atropina / Scopolamina
Scopolamina): reduc
hipersecreia salivara, bronsica, antagonizeaza efectele CV
p
nedorite ale anestezicelor si ale opiaceelor.
opioide
pioide: poteneaza efectul analgezic al anestezicului
neuroleptice
substane curarizante bune relaxri musculare la doze
reduse de anestezic; nu mai permite folosirea respiraiei ca
indicator al profunzimii anesteziei.

CLASIFICARE

AG cu administrare inhalatoare:
gazoase Protoxid de azot
gazoase:
lichide volatile:
volatile Halotan, Isofluran, Enfluran, Sevofluran,
Desfluran, Metoxifluran, Eter etilic

AG cu administrare i.v.:
tioarbiturice: Hexobarbital, Metohexital, Tiopental, Tiamilal,
tioarbiturice
Tiobutabarbital
deriva
derivai imidazolici
imidazolici: Etomidat
steroizii anestezici
anestezici: Altesin
alte structuri:
structuri Propanidid, Propofol, Ketamina

52

12/17/2015

Concentraiile

de anestezic folosite sunt n funcie

de concentraia alveolar minim (minimal
alveolar concentration - MAC).

MAC

reprezint concentraia alveolar a unui

agent volatil (considerat n echilibru cu cea din
sistemul nervos), la presiune de o atmosfer, care
suprim reflexele i permite incizia chirurgical
fr rspuns motor la 50% din pacieni.

Acest

parametru reprezint un indicator important

al potenei agentului anestezic.

Coeficientul de partiie snge

snge//gaz se definete ca
raportul ntre concentraia anestezicului n snge i cea n
amestecul gazos, n condiii de echilibru.
metoxifluran, eter presiunea parial n snge crete
lent, cantitatea care se dizolva in sange este mare.
azot ciclopropan presiunea parial n
protoxidul de azot,
snge crete repede, cantitatea care se dizolv n snge
fiind mic.
enfluranul, halotanul poziie intermediar.
Coeficientul de partiie snge
snge/
/gaz este determinant
pentru inducia anesteziei
anesteziei, aceasta fiind cu att mai
rapid
id cu ct
t coeficientul
fi i t l este
t maii mic
i (AL maii puin
i
solubil n snge).

Valoarea produsului dintre MAC i coeficientul de

partiie snge
snge//gaz permite aprecierea dozei anestezice

53

12/17/2015

Exista

:
1. ANESTEZIA DISOCIATIVA: cu KETAMINA
I:
in chirurgia pediatrica
transportul accidentatilor
pansarea plagilor intinse (arsuri)
manevre ortopedice, laringoscopice
Avantaj: amnezia retrograda
Avantaj
Dezavantaj: halucinatiile senzoriale sunt foarte intense
Dezavantaj
la adulti
CI: afeciuni CV, HT intracraniana, chirurgia
oftalmologica, sarcina.

2. NEUROLEPTANALGEZIA: un Neuroleptic
(Haloperidol/Droperidol
(Haloperidol/
Droperidol)) + Analgezic
Analgezic((Fentanyl
Fentanyl))
I:
neurochirurgie, ORL
laringoscopie, bronhoscopie
chirurgie tiroidiana
arsuri intinse, obstetrica, transportul accidentatilor
Avantaje:
Avantaje
se pierde sensibilitatea dureroasa
starea de constiena este pastrata (stare de indiferena
la durere i evenimentele din jur, se poate discuta cu
pacientul).

54

12/17/2015

ETAPELE ANESTEZIEI GENERALE

INDUCIA ANESTEZIEI este perioada de tranziie de la
starea de contien la cea de incontien cu instituirea
suportul ventilator i meninerea stabilitii hemodinamice.
ETAPE:
Montarea unei linii venoase
Iniierea monitorizrii parametrilor hemodinamici i
respiratori
Inducia propriu-zis
Oxigenare prealabil pe masc
Administrarea unui hipnotic - obinerea hipnozei
Administrarea unui relaxant muscular - obinerea relaxrii
musculare
Administrarea unui opioid obinerea analgeziei

IOT i conectarea la aparatul de anestezie reglat

corespunztor

ETAPELE ANESTEZIEI GENERALE

MENINEREA ANESTEZIEI
este

perioad n care:
se continu administrarea drogurilor
anestezice
g
inhalatorii i/sau intravenoase
se ventileaz bolnavul n regim controlat
se asigur monitorizarea hemodinamic,
respiratorie, temperatur, bloc neuro-muscular,
p
g
profunzime anestezie,, p
parametri sanguini
Este perioada n care se desfoar intervenia
chirurgical

55

12/17/2015

Gaze:

PROTOXID DE AZOT
gaz ilariant
are un indice narcotic mic
are putere analgezica mare
I: numai n asociere cu AG lichide volatile.

Lichide volatile - au indice narcotic mare, putere

analgezica mica sau medie
HALOTAN

lichid volatil, neinflamabil i neexplozibil

este puin stabil (trebuie conservat n sticle colorate, bine nchise, cu
adaos de timol)
deprima contractilitatea miocardului, bradicardie, scade debitul
cardiac, aritmii ectopice
produce vasodilataie
vasodilataia cerebral, cu creterea presiunii intracraniene, este
dezavantajoas la bolnavii cu afeciuni intracraniene
vasodilataia periferic, datorit pierderii de cldur, poate fi cauz
de frisoane
deprima respiratia progresiv, nu este iritant traheo-bronsic
relaxeaz musculatura uterin
uterin. Efectul poate fi uneori util pentru
uurarea travaliului (cnd ftul are o prezentaie anormal sunt uurate
manevrele de versiune i extracie).

56

12/17/2015

HALOTAN

Revenirea din anestezie este relativ rapid, dar funciile

mintale rmn deprimate cteva ore. Trezirea este, de
regul plcut.
plcut Uneori bolnavul prezint vrsturi,
vrsturi cefalee,
cefalee
regul,
frison.

RA

aritmii ectopice
icter cu necroz hepatic (0,1)
p
g
hipertermia
malign

creterea marcat a temperaturii

rigiditate muscular
caracter idiosincrazic (este atribuit unor particulariti ale
legrii calciului ionic n muchi)
Suxametoniul favorizeaz producerea acestui sindrom.

Lichide volatile - au indice narcotic mare, putere

analgezica mica sau medie
Izofluran, ENFLURAN, SEVOFLURAN

nu sunt hepatotoxice
Nu induc aritmii
Dezavantaj: deprima activitatea cardiaca, determina
convulsii.

Metoxifluran - este foarte hepatotoxic

Eter Etilic (iritant pentru caile respiratorii),
respiratorii) Cloroform
nu se mai folosesc

57

12/17/2015

TIOBARBITURICE sau BARBITURICE cu durata foarte scurta de

actiune (10-20 min): HEXOBARBITAL, TIOPENTAL
puternic lipofile, deci traverseaza foarte rapid BHE
inducerea
duce ea anesteziei
a este e ((+ opioid
op o d + curarizant),
cu a a t), administrnd
ad
st d n
continuare AL inhalator.
produc o deprimare progresiv a SNC, scad edemul
cerebral si dimensiunea zonelor de infarct din creier, efect
anticonvulsivant
induc repede (10-30 secunde) un somn anestezic
nu au efect analgezic, dozele mici provocnd chiar
diminuarea pragului la durere
relaxarea muscular este slab dar efectul curarizantelor
este potenat
deprimare cardiaca, vasodilatatie, hTA
deprima respiratia (inclusiv fat), bronhospasm

PROPOFOL

este asemenator cu barbituricele

ETOMIDAT

micsoreaza secretia de hidrocortizon,

frecvent greata si voma la revenire

58

12/17/2015

59