Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Valvulopatii
Sindrom QT prelungit
Cardiopatii congenitale
Cea mai comuna forma de oprire cardiaca, determinata de aceste afectiuni este fibrilatia
ventriculara (FV).
Cauze secundare de SCR sunt cele n care inima este afectata indirect, originea patologiei
fiind la nivelul altor organe i sisteme. Aceasta patologie poate avea un efect acut sau cronic
asupra cordului.
CAUZE DE MOARTE SUBITA CORONARIANA
absena activitii mecanice de pomp, ale crei caracteristici clinice sunt absena
pulsului central i pierderea strii de contien.
apnee absena micrilor respiratorii
dispnee
Probleme de dependen
-
Obiective
-
Intervenii
realizarea resuscitrii cardio-respiratorii cu
- asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, asigurarea poziiei de siguran a
pacientului
- asigurarea oxigenoterapie
- montarea de linii venoase pentru susinerea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace
- realizarea masajului cardiac extern
susinerea funciilor vitale prin administrare de medicamente n funcie de
manifestrile i cauzele ce au determinat instalarea ocului
managementul ocului post resuscitare
NGRIJIREA POSTRESUSCITARE: RSPUNS OPTIM LA RCR
n varianta rspunsului optim la resuscitare, pacientul este contient, reacioneaz la stimuli
din mediul extern i ventileaz spontan; atitudine:
monitorizare ECG;
oxigenoterapie;
dac nu a fost nc instituit, se stabilete abord venos i se ncepe perfuzie cu soluie
salin vehicul pentru medicamente; administrarea de soluii glucozate este rezervat cazurilor
n care hipoglicemia este documentat; se nlocuiesc cateterele venoase periferice sau central
care nu au fost instalate n condiii sterile sau care nu funcioneaz la parametrii cerui de
ngrijirea postresuscitare;
dac ritmul de stop a fost FV sau TV i pn acum nu a fost administrat nici un
antiaritmic se evalueaz oportunitatea administrrii de lidocain, bolus urmat de perfuzie de
meninere (atenie la contraindicaii ca de exemplu: ritm de scpare ventricular); identificarea
etiologiei FV: infarct miocardic acut? alte cauze, eventual corectabile?
cutarea mecanismului precipitant al SCR: infarct miocardic acut, tulburri
electrolitice, aritmii primare; se continu administrarea agentuluihemodinamic important se
trateaz conform protocolului;
analiza indicaiilor i contraindicaiilor fibrinolizei la pacienii cu traseu ECG sugestiv
pentru infarct miocardic acut; evaluarea indicaiei de coronarografie i dezobstrucie mecanic n
cazul contraindicaiei de terapie fibrinolitic; monitorizare prin trasee ECG n serie i enzime de
necroz miocardic n dinamic;
Parametrii de ventilaie
Studii recente au demonstat c hipocapnia (presiune parial sczut a bioxidului de carbon)
susinut ar putea agrava ischemia cerebral; dup restabilirea circulaiei spontane, la nivel
cerebral se dezvolt un flux sanguin crescut; acest rspuns hiperemic dureaz 10-30 de minute
fiind, urmat de o perioad mult mai lung n care sngele unteaz zonele ischemice sau chiar
ntregul creier fenomem de no-reflow; n timpul acestei perioade tardive de hipoperfuzie
cerebral apare dezechilibru ntre fluxul sanguin (aportul de oxigen) i nevoile metabolice de
oxigen; dac pacientul este hiperventilat n aceast faz, vasoconstricia cerebral adiional
produs prin scderea presiunii pariale de bioxid de carbon limiteaz i mai mult fluxul sanguin
i agraveaz ischemia cerebral
Odat restabilit debitul cardiac normal, acidoza metabolic se corecteaz de la sine, motiv
pentru care hiperventilaia nu trebuie utilizat ca terapie de prim linie; nici administrarea de
soluii tampon nu este necesar dect n situaii speciale (vezi seciunea droguri i resuscitare).
APARATUL CARDIOVASCULAR
Evaluarea corect a funciilor hemodinamice include:
examenul clinic complet, monitorizarea semnelor vitale i a debitului urinar;
traseu ECG n 12 derivaii i compararea lui cu traseele preexistente;
radiografie cardiopulmonar;
determinarea electroliilor serici, n special calciu i magneziu;
nivelele serice ale markerilor cardiaci;
revizuirea schemei terapeutice curente i a celei prearest.
Nivelele serice ale enzimelor miocardice ar putea fi crescute doar datorit efortului de
resuscitare ( prin ischiemia dezvoltat intraresuscitare sau n faza noreflow); dac ns
pacientul este instabil hemodinamic se impune evaluarea att a performanei ventriculare ct i a
volemiei hipotensiunea fiind un factor cu influen negativ asupra recuperrii cerebrale.
Se va urmri n aceste condiii TA, iar dac dup optimizarea presiunilor de umplere
hipotensiunea i hipoperfuzia persist, se ia n considerare instituirea suportului inotrop pozitiv
(dobutamina), vasopresor (dopamina sau noradrenalina) sau a terapiei vasodilatatoate
(nitroprusiat sau nitroglicerin).
RINICHIUL
Cateterizarea vezicii urinare este necesar pentru monitorizarea debitului urinar i estimarea
pierderilor zilnice de lichide (pierderi care includ pe lng diurez i aspiratul gastric, pierderile
prin diaree sau vom); la pacientul oliguric determinarea debitului cardiac i a presiunii n
capilarul pulmonar coroborate cu analiza sedimentului urinar, a electroliilor serici i a fraciei de
excreie a sodiului, difereniaz insuficiena renal de cea prerenal; furosemidul menine debitul
urinar chiar i n cursul procesului de constituire a insuficienei renale; dopamina, n doze mici
(1-3 g/Kg/minut) nu mbuntete fluxul sanguin la nivel splahnic i nici nu confer protecie
renal specific prin urmare nu este indicat la pacientul
oliguric cu insuficien renal acut.
Drogurile nefrotoxice sau cele cu eliminare renal se utilizeaz cu precauie, cu ajustarea dozei
i monitorizarea nivelelor serice. Insuficiena renal la aceti pacieni este sugerat de creterea
susinut a ureei i creatininei serice, de obicei asociate cu hiperkaliemie; mortalitatea i
comorbiditatea sunt crescute fcnd necesar, de cele mai multe ori, instituirea dializei.
SISTEMUL NERVOS CENTRAL
Scopul ntregului proces de resuscitare cardiopulmonar este ntoarcerea individului la o via
de o calitate cel puin egal cu cea din faza prearest motiv pentru care toate msurile
tisulare locale.
Semnele rspunsului inflamator sistemic febra i leucocitoza pot apare i dup resuscitarea
cardiopulmonar prelungit. Cnd cauza SIRS este infecia, sindromul clinic rezultat se numete
sepsis; pacienii cu oc septic prezint disfuncie multipl de organ combinat, de obicei, cu
vasodilataie extrem (rezultatul fiind hipovolemia relativ sau absolut).
Scopul resuscitrii hemodinamice este normalizarea captrii tisulare de oxigen; atitudinea
iniial este restabilirea volemiei, urmat de cele mai multe ori de suport inotrop i
vasoconstrictor (dobutamina i noradrenalina ar putea fi utile n managementul ocului septic).
Cnd sepsisul este suspectat se iniiaz antibioterapia cu spectru larg.
CRITERII PENTRU NENCEPEREA RCP
Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s beneficieze de RCP, cu
excepia situaiilor n care:
pacientul i-a exprimat clar dorina de nencepere a RCP;
sunt instalate semnele de moarte ireversibil: rigor mortis, decapitare sau apariia lividitilor
cadaverice;
deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate maximal (n cazul ocului
septic sau cadiogen);
nou-nscuii prezint
o vrst gestaional confirmat mai mic de 23 sptmni sau greutate la natere sub 400 grame
o anencefalie
o trisomie 13 sau 18 confirmate.
CRITERII PENTRU NTRERUPEREA RESUSCITRII
n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El trebuie s ia in
considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a stopului i factorii cu valoare
prognostic-. cel mai important este timpul de resuscitare, ansele de supravieuire fr deficite
neurologice grave scznd pe msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s
opreasc eforturile resuscitative atunci cnd consider c pacientul nu va mai rspunde la
manevrele de resuscitare. n timpul stopului cardio-respirator nu exist criterii de
apreciere a statusului neurologic ulterior.
La nou-nscui manevrele de resuscitare se opresc dup 15 minute de absen a circulaiei
spontane. Lipsa de rspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociaz cu un pronostic sever
asupra supravieuirii i a statusului neurologic.
ORDINUL DE NENCEPERE A RESUSCITRII (DO NOT ATTEMPT
RESUSCITATION)
Spre deosebire de alte intervenii medicale, RCP poate fi iniiat fr a fi nevoie de ordinul
unui medic, pe baza teoriei consensului subneles asupra tratamentului de urgen. Termenul larg
folosit a nu resuscita (do not resuscitate- DNR) poate fi neles greit. El sugereaz c
resuscitarea ar putea avea succes dac s-ar ncerca. Termenul a nu ncerca resuscitarea (do not
attempt resuscitation- DNAR) indic mai exact c resuscitarea poate eua.
Aceste noiuni sunt des folosite n SUA, n funcie de preferinele fiecruia. Scopul unui ordin
DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenii precum administrarea parenteral de fluide i
nutrieni, oxigen, analgezia, sedarea, medicaia antiaritmic sau vasopresoare. Unii pacieni pot
alege s accepte defibrilarea i compresiile sternale, dar nu intubarea i ventilaia mecanic.
Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstane clinice specifice i trebuie revizuit la intervale
regulate.
Unii doctori discut despre RCP cu pacienii lor atunci cnd consider c sunt la risc de a
face stop cardiorespirator; cel mai frecvent aceast posibilitate aprnd cnd starea unui bolnav
cronic se nrutete. Aceste discuii selective sunt inechitabile i ar trebui aplicate nu numai
celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci i celor cu ciroz sau boal coronarian, care au un
prognostic similar. Luarea deciziilor ncepe cu recomandarea pe care medicul o face pacientului.
Acesta i nlocuitorii lui au dreptul s aleag dintre opiuni medicale apropiate pe baza
conceptelor lor despre beneficii, riscuri i limitri ale interveniilor propuse. Aceasta nu implic
dreptul de a cere acordarea de ngrijiri care depesc standardele acceptate sau contravin
principiilor etice ale medicilor. n asemenea cazuri se poate decide transferul pacientului ctre alt
specialist.
Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului
terapeutic trebuie documentate separat i comunicate.
NTRERUPEREA MSURILOR DE SUPORT AL VIEII
Este o decizie complex din punct de vedere emoional att pentru familia pacientului ct i
pentru personalul medical, care se ia cnd scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu exist criterii
exacte pe care clinicienii s le foloseasc n timpul resuscitrii pentru a estima statusul
neurologic n perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morii cerebrale trebuie s fie
acceptate la nivel naional, deoarece din momentul n care se pune diagnosticul se ntrerup
msurile de meninere a vieii, cu excepia situaiei n care exist un consimmnt privind
donarea de organe. n acest caz ordinele DNAR preexistente sunt nlocuite cu protocoale
standard privind transplantul.
Unii pacieni nu i recapt starea de contien dup stopul cardiac i restaurarea circulaiei
spontane prin RCP i ALS. Prognosticul pentru pacienii care vor rmne n com profund
(GCS<5 ) dup stopul cardiac poate fi enunat dup 2 sau 3 zile n majoritatea cazurilor
Pacienii n stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie s beneficieze de ngrijirile care
s le asigure confort i demnitate, s reduc pe ct posibil suferinele datorate durerii, dispneei,
delirului, convulsiilor i altor complicaii. Pentru aceti pacieni este etic acceptarea creterii
treptate a medicaiei sedative i narcotice, chiar la acele doze care pot influena durata vieii.
DISCUIILE CU APARINTORII
Cele mai multe resuscitri se soldeaz cu un eec, n ciuda eforturilor maximale depuse,
exceptnd unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniierea imediat a RCP).
ntiinarea familiei i prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect
important al procesului resuscitrii i trebuie fcut cu compasiune. Aducerea la cunotin a
decesului i discuiile consecutive sunt dificile chiar i pentru personalul medical cu experien.
Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele
culturi, popoare i instituii; aceste protocoale ofer recomandri n ceea ce privete alegerea
vocabularului i atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevrat folos materiale
coninnd informaii asupra transportului decedatului de la locul decesului la locul de nhumare,
ntocmirii certificatului de deces, precum i asupra condiiilor privind efectuarea autopsiei; ar
trebui de asemenea incluse i informaii despre condiiile n care se poate efectua donarea de
organe i esuturi.
PREZENA FAMILIEI N TIMPUL RESUSCITRII
Un numr din ce n ce mai mare de spitale i instituii au implementat programe de consultare a
membrilor familiei dac doresc s fie n aceeai ncpere n care pacientul este resuscitat; astfel,
avnd alturi un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de ctre personalul
medical n ncercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat c prin aceast atitudine sunt
evitate ntrebrile care apar n cazul unei resuscitri nereuite - de exemplu S-a fcut tot ce era
posibil?.
Rareori prinii sau membrii familiei i exprim dorina de a fi prezeni; de aceea ei trebuie
consiliai cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare trebuie s se
sensibilizeze de prezena familiei n timpul resuscitrii, iar o persoan desemnat este indicat s
fie permanent alturi de acetia pentru a le rspunde la ntrebri, a le clarifica anumite aspecte i
a le oferi sprijin moral.