Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Consideratii generale
Mna este cel mai complicat segment din organism, avnd o mare complexitate
anatomo-fiziologic. Att structura ct i funcia sa sunt in mod special si extrem de
specific adaptate activitii umane. Componentele minii necesit integritate, deoarece
lipsa sau lezarea oricrui componente va compromite total sau parial funciile acesteia.
Funcionalitatea minii este direct implicat n desfurarea majoritii profesiilor i ca
urmare elul tratamentului trebuie s fie restabilirea statusului funcional al minii ct mai
repede posibil. Deciziile precoce de tratament a leziunilor minii au o implicare direct n
rezultatul final. Astfel diagnosticarea precoce, precum i tratamentul corect al maladiei
Dupuytren sunt importante pentru recuperarea i recptarea independenei pacientului.
La aproape 200 ani de la prima descriere a contracturii Dupuytren, nc nu se cunosc
foarte multe lucruri despre apariia acestei boli. Din fericire tehnicile chirurgicale au
evoluat, dar n stadiul cunotinelor noastre actuale tratamentul poate fi considerat
empiric, atat timp cat nu este un tratament etiologic!
2. Scurt istoric
Aceast maladie poart numele celui care a comunicat primul caz clinic n 1831,
baronul Guillome Dupuytren. El studiaz i caracterizeaz, pentru prima oar, boala care i
poart numele, studiu care pn astzi n-a fost "contrazis" n definirea bolii. Dupuytren
descrie n detaliu anatomia i patologia asociat bolii. Afeciune de etiologie incert, este
localizat la nivelul esutului conjunctiv al feei palmare a minii i degetelor, care se
manifesta prin retracia progresiv, ireversibil i uneori invalidant a aponevrozei
palmare, a expansiunilor sale i a esutului conjunctiv nconjurtor. Aciunea apare numai la
om, la mn uni sau bilateral, sau rar poate aprea la talpa piciorului (boala Ledderhosen)
sau la nivelul penisului ( maladia Le Peyronnie).
Formele severe de boal pot fi tratate chirurgical cu succes. Cu toate acestea boala
poate recidiva. Recurena bolii este ntlnit i n urmtoarele cazuri:
- cnd boala apare la o vrst tnr;
- cnd exist o tendin anormal, natural de evoluie spre o form mai sever;
- cnd exist i o boal asociat ( diabetul zaharat, epilepsia).
c) Particulariti anatomo-funcionale
Aponevroza palmar este locul cel mai frecvent de apariie a contracturii Dupuytren i
apariia unui nodul n aceast fascie este semnul patognomonic al bolii. Banda
pretendinoas a aponevrozei palmare devine un cordon contractil care produce contractura
articulaiei metacarpofalangiene. Singura cauz de contractur la acest nivel este un
cordon pretendinos. Acesta este ataat la pielea cutelor palmare distale i nu
Fig.1.Structurile fasciale palmare implicate n boala Dupuytren (desen reprodus dup o disecie de dr. EJ. Hall n 1977). Es
Banda spiral, denumit astfel din cauza fibrelor spiralate din jurul manunchiului
vasculonervos este o continuare a benzii pretendinoase care este ataat pielii i se bifurc
distal de articulaia metacarpofalangian. Fibrele benzii spirale trec n profunzime la
manunchiul vasculonervos i ajung la nveliul lateral digital.
I.
II.
III.
IV.
d) Etiologie
Cele mai intens susinute teorii consider c boala poate fi de cauz:
5. tumoral benign, singura deosebire dintre acest proces i cel anterior este faptul c
semnalele ce iniiaz i controleaz vindecarea plgilor dispar n momentul n care
vindecare a luat sfrit, n timp ce acelea care controleaz dezvoltarea unei tumori nu
dispar.
Indiferent de cauza care o determin se poate considera c boala Dupuytren este o
boal sistemic datorit asocierii ei cu alte afeciuni sistemice precum i coexistena unor
modificri patologice similare cu alt localizare (plant, penis). Frecvena cazurilor de boal
Dupuytren este de 15 ori mai mare la pacienii epileptici fa de restul populaiei; acesta
este motivul pentru care s-a presupus c administrarea prelungit a barbituricelor ar putea
sta la baza creterii incidenei.
e) Elemente clinice
Boala Dupuytren nu produce durere, iar cnd aceasta apare boala este la nceputul
evoluiei. Pacientul descrie o senzaie de strngere i fermitate pe suprafaa palmei i mai
rar a degetelor. De cele mai multe ori aceast ngroare este aprut de civa ani, i poate
fi lent progresiv. Degetul IV este cel mai frecvent afectat urmat de degetul V. Boala poate
fi bilateral dar nu este simetric n severitate.
Primele simptome ale afeciunii sunt:
- un mic nodul care poate fi vizibil sau palpat, aflat la nivelul palmelor sau la baza
degetelor. Cteodat poate fi sensibil la palpare; n timp se subiaz treptat i ncepe s
trag unul sau mai multe degete spre palm. Pacienii acuz imposibilitate a de a ndrepta
degetele. Nodulii sunt nedureroi; tenosinovita se poate dezvolta i conduce la durere cnd
nodulii sunt mari.
- scobitura ce apare la nivelul palmei cnd esutul afectat dintre piele i tendoane ncepe s
trag de piele.
- pe msur ce boala progreseaz, se dezvolt un cordon fibros, la nivelul fasciei i face
legtura ntre palm i degete, cel mai des cu degetul IV. Cordonul care face legtura ntre
De obicei boala progreseaz lent. Muli oameni prezint o form medie de boal, care
nu le produce probleme semnificative. Exist i o form de boal care apare la vrste mai
tinere i progreseaz rapid numit diateza Dupuytren.
f) Diagnostic
Deoarece boala evolueaz lent poate fi greu de diagnosticat mai ales n fazele iniiale.
Majoritatea pacienilor se prezint la medic cnd boala deja a avansat. O anamnez legat
de istoricul bolii i un examen obiectiv sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de
boal Dupuytren.
Anamneza cuprind ntrebri legate de: vrst, sex, etnie, profesie, istoricul medical de
boal Dupuytren sau prezenta de simptome ale bolii in cadrul membrilor apropiai ai
familiei, rata de progresie a semnelor i simptomelor, aparitia acelorai simptome i cu alt
localizare, prezenta durerii la nivelul palmelor, un eventual istoric de consum de alcool,
fumat, diabet zaharat, epilepsie, tratamente anterioare, informaii cu privire la viaa de zi
cu zi legate delocul de munc, activiti sportive, hobby-uri.
Examenul clinic pentru boala Dupuytren cuprinde: mobilizarea articulaiilor minilor n
mai multe poziii, micarea degetelor pentru a observa flexibilitatea lor, simirea nodulilor
4. Tratament
Scopul tratamentului bolii Dupuytren este meninerea i refacerea funcionalitii
minii. Fiind o boal progresiv i cu recurene frecvente, pentru un tratament adecvat se
iau n considerare urmtoarele elemente:
n stadiile iniiale ale bolii, se menine funcionalitatea mnii prin fizioterapie i
kinetoterapie pentru o mobilitate ct mai bun;
dac boala progreseaz i apare durerea se poate administra Lidocain injectabil sau
corticosteroizi; medicamentele sunt folosite pentru a calma durerea, dar ele nu vor
opri progresia bolii;
dac incapacitatea continu s apar se alege ca tratament intervenia chirurgical,
pentru a elimina contractura degetelor. Dup intervenie se practic kinetoterapie
pentru reabilitarea funcionalitii minii. Daca boala recidiveaz, e nevoie de o nou
intervenie chirurgical.
Tratamentul bolii Dupuytren variaz n funcie de fiecare caz n parte. Prezena unui
nodul palmar sau la nivelul degetului nu este o indicaie absoluta pentru tratament
chirurgical. Durerea asociat cu un nodul este de obicei tranzitorie, dar ocazional nodulul
va fi suficient de mare s incomodeze, iar acest lucru va justifica operaia. Se recomand
intervenia chirurgical ct mai curnd dup apariia primelor grade de contractura a
articulaiei interfalangiene proximale.
Pielea este implicat ntotdeauna n afectarea segmentului distal, formnd cute adnci
i "gropi" care pot fi surs de macerare i infecie. Tratamentul chirurgical este justificat i
n acest caz, indiferent de starea contracturii articulare.
Pacienii cu boli sistemice care sunt sub tratament adecvat pot fi operai fr
probleme deoarece tipul de anestezie poate fi modificat n consecin. Pacienii cu diatez
Dupuytren care au istoric familial, la care boala debuteaz la vrste fragede i la care
exist fibromatoze i cu alt localizare dect cea palmar, sunt greu de tratat deoarece
boala va recidiva, indiferent de tipul tratamentului instituit. n mod similar pacienii cu
istoric de epilepsie sau consum de alcool, trebuie tratai n funcie de boala de baz.
Expectativa vigilent
Este durata de timp n care sunt constatate modificrile i simptomele bolii. Aceast
perioad variaz de la cteva sptmni la cteva luni sau civa ani. Boala progreseaz
lent. Dac esutul dintre piele i tendon, fascia, nu se ngroa i permite flexia degetelor,
este nevoie doar de examinri medicale frecvente. Dac boala nu progreseaz sau
progreseaz foarte lent, se poate menine funcionalitatea minii doar prin kinetoterapie i
fizioterapie.
Tratamentul medical
S-au ncercat diferite terapii: creme cu vitamina E, allopurinol, colchicin, ultrasunete,
terapie fizic, unele dintre ele fr succes. Tratamentul de lung durat cu corticosteroizi,
care se injecteaz direct n zona afectat, poate minimaliza simptomele n stadiile
incipiente ale bolii, nainte ca unul sau mai multe degete s se flecteze ctre palm. S-au
dovedit eficiente i tratamentele cu retinoizi topici, tamoxifen, blocante ale canalelor de
calciu.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este principala opiune pentru cazurile severe de boal. inta
tratamentului este reluarea cat mai completa a funcionalitii degetelor i minii.
Alternative chirurgicale:
1. Fasciotomia presupune incizarea fasciei afectate; poate fi utilizat pentru a corecta o
contractur a articulaiei metacarpofalangiene dar nu va corecta contractura articulaiei
interfalangiene proximale. Este adresat de obicei pacienilor vrstnici care nu pot suporta
foarte bine o intervenie de lung durat.
2. Fasciectomia limitat este cel mai des folosit; se excizeaz fascia afectat i
esuturile afectate asociate palmei i degetelor. Pentru reducerea riscului apariiei de
cicatrici patologice sunt folosite plastii locale de piele. Unii chirurgi folosesc incizie
palmar . Acest lucru permite vindecarea fr complicaii cum ar fi hematoame sau necroza
lambourilor.
3. Dermofasciectomia este o abordare mai radical rezervat pacienilor cu boli
recurente sau pacienilor tineri cu o diatez puternic. Este folosit pentru a nlocui
lambourile cu vibilitate incert. Aceast procedur implic ndeprtarea fasciei afectate i a
pielii de deasupra i nlocuirea lor cu o gref de piele. n cazul n care sunt necesare grefe
de piele pe toat grosimea pielii acestea pot fi recoltate de la ncheietura cutelor minii sau
eminena hipotenar.
4. Aponevrectomia segmentar este o abordare conservatoare pentru tratarea
contracturii Dupuytren. Procedura implic efectuarea mai multor incizii mici la nivelul
palmei i degetelor, i eliminarea cordoanelor pretendinoase divizate n buci mici. Este o
intervenie mai mic, cu complicaii mai puine fa de fasciectomie. n anul 1996
Moermans a raportat rezultate pe termen lung a pacienilor supui la aceast intevenie i a
constatat c tehnica nu a cauzat alte probleme tardive n comparaie cu alte proceduri mai
extinse.
5. Aponevrectomie percutan presupune folosirea unui ac pentru slbirea cordoanelor
pretendinoase. Aceast intervenie este adecvat pacienilor care doresc un tratament cu
rezultate bune i cu intervenie chirurgical minim. Rezultatele sunt bune pe termen scurt
dar recurena se produce destul de devreme. Contraindicaiile acestei proceduri sunt: bolile
infiltrative, cordoanele multiple inaccesibile, recidiva postchirurgical, recidivele rapide la
pacieni tineri, boala n stadiul avansat, cnd articulaia interfalangian proximal este
deja afectat.
6. Dispozitivele de traciune se bazeaz pe principiul c traciunea continu pasiv
aplicat pentru 2-4 sptmni, ar putea reduce sau elimina contractura n flexie
7.Complicaii
Este de preferat s se amne intervenia chirurgical n cazurile n care boala nu este
n stadiu avansat i nu afecteaz viaa de zi cu zi a pacientului. Boala poate rmne stabil
pentru perioade lungi de timp, caz n care nu este nevoie de intervenie chirurgical. n alte
cazuri boala progreseaz rapid, pacientul avnd nevoie de intervenie chirurgical.
Tratamentul se va adapta pentru fiecare pacient n parte n funcie de gradul de
afectare i de bolile asociate.
Complicaiile cuprind: infecia, lezarea arterelor sau nervilor digitali, sindromul de
tunel carpian, formarea de hematoame, necroza plgii, formarea de cicatrici cheloide.
Sindromul de durere regional apare la 10% dintre pacienii operai.