Diagnosticul i tratamentul actual al

stadiului clinic din boala Alzheimer

Autor: Profesor universitar doctor Ctlina Tudose
Coautor: Dr. Maria Moglan

2015

Cuprins
1.

Fenomenul mbtrnirii populaiei ................................................................................. 3

2.

Date epidemiologice i costuri ale demenei ................................................................. 4

3.

Stadializarea progresiei bolii Alzheimer ....................................................................... 8

4.

Diagnosticul sindromului demenial ............................................................................ 10

5.

Tipuri de demen ............................................................................................................... 11

6.

Diagnosticul pozitiv i diferenial al tipurilor de demen .................................. 14

7.

Diagnosticul precoce ........................................................................................................... 16

7.a. Cine solicit examinare pentru tulburri cognitive uoare? .................................. 16
7.b. Adaptarea evalurii la nevoile persoanei suferinde ................................................. 17
7.c. Cine i cum comunic diagnosticul? ............................................................................ 18
7.d. Cine are responsabilitatea detectrii, evalurii i diagnosticrii precoce? ........ 19
7.e. Screening-ul demenei ...................................................................................................... 20
7.f. Serviciile specializate pentru diagnosticul precoce al demenei ........................... 20
7.g. Beneficiile diagnosticului precoce ................................................................................ 21
7.h. Riscurile diagnosticului precoce ................................................................................... 22
7.i. Diagnostic la timpul potrivit ....................................................................................... 23

8.

Diagnosticul n stadiul evolutiv tardiv al demenei ................................................ 24

8.a. Aspecte clinice specifice ale procesului de diagnostic ........................................... 24
8.b. Particulariti ale procesului de diagnostic diferenial ............................................ 24
8.c. Cine solicit consult n stadiul tardiv? ......................................................................... 25
8.d. Adaptarea evalurii la nevoile persoanei suferinde ................................................. 26
8.e. Cine are responsabilitatea detectrii, evalurii i diagnosticrii n stadiul tardiv
al demenei? ................................................................................................................................. 26
8.f. Beneficii i riscuri ale diagnosticului tardiv ............................................................... 28

9. Tratamentul manifestrilor cognitive din demen (tratament medicamentos

antidemenial) ................................................................................................................................ 29
10. Tulburrile comportamentale, psihice i psihologice din demene (BPSD/
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) ................................................ 34
10.a. Structuri i servicii de ngrijire recomandate ........................................................... 36
10.b. Intervenii terapeutice .................................................................................................... 37
11. Concluzii recomandri pentru diagnosticul demenei din boala
Alzheimer ......................................................................................................................................... 38
Anexe ................................................................................................................................................. 43
Bibliografie ....................................................................................................................................... 54
2

Motto: Demena nu este ceva care i se ntmpl brusc, nu devii

dintr-o dat o alt persoan care are nevoie de ajutor, ci este un
proces lent i complicat de recunoatere intern, de acceptare de
ctre familie i de ctre ceilali i, n cele din urm, o cltorie
ndelungat prin servicii de sntate."
Manthorpe, 2011

Introducere
n psihiatrie, nici un alt tip de patologie nu a suferit o reorientare att de
radical i aprecieri fundamental diferite, n ceea ce privete epidemiologia,
evoluia, consideraiile referitoare la durata bolii, debutul, mecanismele de
producere i modalitile de diagnostic, aa cum s-a ntmplat n boala
Alzheimer.
De la o boal foarte rar, pe care ai ansa s o ntlneti de cteva ori n
ntreaga activitate profesional de-o via, care apare la oameni tineri de 40-50
de ani, avnd o evoluie fulminant i un prognostic infaust, pn la opinia
actual despre boala Alzheimer care a devenit o suferin cu caracter
endemic i reprezint o problem prioritar de sntate public n majoritatea
rilor dezvoltate , ea constituie totodat i principala ameninare pentru
serviciile de asisten medical i social, din cauza costurilor uriae pe care le
presupun diagnosticarea i ngrijirea unui numr progresiv crescut de persoane
suferinde.
Acest curs se nscrie n seria de intervenii necesare pentru a oferi
profesionitilor o nelegere clar a rolului lor, a etapelor i modalitilor de
intervenie n cadrul unui sistem de diagnostic i ngrijire care ar trebui s fie
complex elaborat i adaptat progresiv evoluiei bolii i particularitilor
individuale.

1. Fenomenul mbtrnirii populaiei

Sperana de via a crescut dramatic n Europa, n ultimii 50 de ani.
Fenomenul de mbtrnire demografic este comun tuturor popoarelor europene,
factorul esenial fiind scderea persistent, de durat, a natalitii. La aceasta s-a
adugat scderea important a mortalitii, ca urmare a progreselor nregistrate n
domeniile medicale, sociale i economice.
n Romnia, natalitatea ridicat de nainte de 1990 i mortalitatea relativ crescut au
determinat pn acum un grad inferior de mbtrnire demografic n raport cu multe
popoare europene, dar viteza pe care o are procesul de mbtrnire n deceniile
urmtoare va plasa Romnia printre cele mai mbtrnite ri la mijlocul acestui
secol(1).
Romnia are n prezent 19,9 milioane de locuitori, fa de 23,2 milioane de locuitori
la nceputul anului 1990. Se poate vorbi de o deteriorare cu anse reduse de remediere
a ntregii construcii demografice pentru viitorul apropiat (2020-2030) i cel
ndeprtat (2050)(1). Pe de alt parte, generaiile mari din anii de baby boom (19501970) vor iei din activitate i vor fi nlocuite cu generaiile mai mici din perioadele
urmtoare. Specifice Romniei sunt i alte fenomene care explic fenomenul alarmant
al mbtrnirii populaiei n viitorul imediat apropiat, dar i n cel ndeprtat, i
3

anume: scderea constant a ratei fertilitii feminine, creterea speranei de via

ncepnd din 1990 i importana migraiei populaiei romneti, ndeosebi a tinerilor.
Toate studiile asupra mbtrnirii demografice evideniaz impactul negativ al acestui
fenomen asupra echilibrului economic, social, politic, cultural i medical.
Drept consecin a fenomenului de mbtrnire, exist i o cretere corespunztoare a
bolilor pentru care vrsta este un factor de risc, n special demenele. Boala Alzheimer
i demenele conexe sunt o prioritate a politicilor europene n domeniul sntii
publice, avnd n vedere frecvena lor mare i costurile asociate, precum i impactul
profund pe care l au asupra societii.

2. Date epidemiologice i costuri ale demenei

ngrijirea i sprijinirea persoanelor cu demen i a familiilor lor au devenit motive de
ngrijorare(2). La acestea a contribuit un numr de factori, printre care numrul din ce
n ce mai mare de persoane vrstnice care prezint risc de a dezvolta demen i, mai
mult, costurile asociate n domeniul sntii i al ngrijirii(2, 3). Prince i Jackson au
identificat o cretere cu 40% a numrului persoanelor cu demen n Europa, n
urmtorii 20 de ani(2).
Se estimeaz c, la nivel mondial, circa 47,5 milioane de persoane sufer de demen,
iar n Europa, aproximativ 10,5 milioane, 58% trind n ri cu venituri mici i
mijlocii(4).
Raportul ADI (Alzheimers Disease International) din 2011 a artat c aproximativ 28
pn la 36 milioane de persoane care triesc cu demen n toat lumea nu sunt
diagnosticate. Raportul subliniaz faptul c lipsa detectrii bolii reprezint o barier
semnificativ n mbuntirea vieii persoanelor cu demen i a vieii familiilor
acestora, iar costurile diagnosticrii precoce ar putea fi compensate prin economii
viitoare estimate. Raportul recomand ca fiecare ar s aib o strategie naional
pentru demen, care s promoveze diagnosticarea precoce i intervenia.
Uniunea European a rspuns rapid la aceast chestiune, prin recunoaterea
problemelor de sntate, de natur social i economic pe care demena le genereaz.
n 2007, Comisia European a finanat proiectul EuroCoDe, care a realizat o sintez
cu privire la datele epidemiologice, modelele de bun practic, ghidurile de diagnostic
i de tratament la nivel european i naional (AE, 2010). La acest studiu a participat i
Romnia, raportul final incluznd i o prim estimare a numrului persoanelor
suferinde din ara noastr ca fiind aproximativ 227.036 (tabelul 1)(7).

Tabelul 1. Estimarea numrului de persoane care sufer de demen n cele 30 de ri europene(7)

n 2009, Parlamentul European a adoptat o Declaraie scris asupra prioritilor n

lupta cu boala Alzheimer. Aceast declaraie cerea Comisiei Europene i rilor
membre s dezvolte un plan de aciune european i s colaboreze pentru
mbuntirea diagnosticrii precoce i a calitii vieii persoanelor cu demen.
n iulie 2009, Comisia European a emis un angajament de sprijin al statelor membre
n abordarea problematicii demenei. n acest context, Comisia European a elaborat o
iniiativ european asupra bolii Azheimer i a celorlalte demene: The European
Joint Action on Dementia, n cadrul creia s-a desfurat, n perioada 2011-2013, un
studiu amplu, proiectul ALCOVE (Alzheimer Cooperative Valuation in Europe), la
care au participat 30 de parteneri din 19 state membre ale UE, printre care s-a numrat
i Societatea Romn Alzheimer, proiectul avnd ca scop stabilirea unui plan de
aciuni comune privind demena, prin exemple de bune practici. Proiectul a urmrit
mbuntirea cunotinelor i promovarea schimbului de informaii cu privire la
demen la nivel european, n scopul de a pstra sntatea, calitatea vieii, autonomia
i demnitatea persoanelor care triesc cu demen i a ngrijitorilor lor.
Considerm foarte utile rezultatele acestui studiu, de aceea n cadrul cursului ele vor
fi prezentate n detaliu.

(Sursa: European Neuropsychopharmacology, vol. 21, number 10, october 2011 (7a))
Figura 1. Costul total i tipuri de costuri/ tulburare cerebral

(Sursa: European Neuropsychopharmacology, vol. 21, number 10, october 2011 (7a))
Figura 2. Costul tuturor tulburrilor cerebrale/ persoan

European Brain Council i-a definitivat studiile (2011) cu privire la prevalena i

costurile bolilor cerebrale, incluznd aici att afeciuni neurologice, ct i psihiatrice,
grupate n 19 categorii, care cuprind aproximativ 100 de tulburri specifice. Este un
model original de studiu care combin aspectele epidemiologice i economice,
reuind s estimeze costul total i per capita pentru fiecare boal, n toate cele 30 de
ri europene (figurile 1 i 2).
Costul total al bolilor cerebrale a fost estimat la 798 bilioane de euro n 2010;
costurile directe medicale reprezentnd 37%, cele non-medicale reprezentnd 23% i
40% costuri indirecte. Costul european per capita pentru bolile cerebrale a fost 1.550
de euro, cu variaii de la ar la ar.
Datele Organizaiei Mondiale a Sntii indic faptul c aceste tulburri reprezint o
treime din costurile totale pentru sntate, fiind mai mari dect costurile reunite
pentru bolile cardiovasculare, cancer i diabet. Costurile indirecte se ridic i ele la
cote nalte, din cauza caracterului progredient al majoritii tulburrilor cerebrale.
n consecin, tulburrile cerebrale sunt mult mai costisitoare dect s-a considerat
pn acum i constituie o problem economic major pentru Europa; costul
economic al tulburrilor cerebrale a devenit un parametru importat n politicile de
sntate i cercetare, chiar dac nu exist nc estimri pe termen lung.
Demena, dup cum se poate observa, ocup locul al doilea, dup tulburrile de
dispoziie, remarcndu-se costurile nemedicale directe foarte mari.

Figura 3. Stadiul demenei la momentul diagnosticrii (raport ALCOVE WP5)(7b)

3. Stadializarea progresiei bolii Alzheimer

Cercetrile recente au evideniat faptul c multe persoane nu primesc niciodat
un diagnostic de demen i, mai mult dect att, atunci cnd se stabilete un
diagnostic, este de obicei tardiv, cnd semnele clinice au progresat, iar
funcionalitatea zilnic, cogniia, comportamentul, relaiile i calitatea vieii s-au
deteriorat semnificativ(5, 6). Romnia se nscrie n categoria rilor majoritare de
altfel n care demena din boala Alzheimer este diagnosticat n stadiul mediu-sever
(figura 3).
Din cauza acestei realiti, o serie de ri i-au dezvoltat propria lor strategie
pentru demen n vederea diagnosticrii precoce, de exemplu: Departamentul pentru
Sntate din Anglia a identificat ca principal obiectiv de lucru asigurarea de servicii
eficiente pentru diagnostic i intervenii precoce care s fie disponibile la nivelul
ntregii naiuni (Departamentul Britanic pentru Sntate, 2009).
n aceste condiii ns s-a simit nevoia de a defini ceea ce se nelege prin
diagnostic precoce, n contrast cu diagnosticul tardiv, mai ales din perspectiva noilor
criterii de diagnostic i dezbateri privind interveniile din fazele prodromale
(preclinice) ale bolii Alzheimer.
Prince i colab.(3) definesc patru etape n progresia bolii Alzheimer (figura 4).
n etapa nti exist numai leziuni neuropatologice, iar semnele clinice sunt absente.
Ar fi, ntr-adevr, cel mai incipient stadiu, preclinic, n care diagnosticul ar fi posibil
numai pe baza unor biomarkeri valizi.
n etapa a doua, leziunile neuropatologice sunt mai ample, asociate cu declin cognitiv
uor i cu posibile disfuncionaliti, cu acuze subiective i tendina de a solicita
ajutorul; ar fi cel mai precoce diagnostic posibil folosind tehnologia disponibil n
prezent.
8

Etapa a treia reprezint debutul declinului cognitiv i al disfuncionalitii, cu acuze

subiective i/sau solicitare de ajutor; ar reprezenta diagnosticul oportun care ar
corespunde nevoilor, ngrijorrilor pacientului i ngrijitorilor.
n etapa a patra apar dovezi semnificative ale declinului cognitiv i ale
disfuncionalitii, cu solicitare de ajutor. Aceasta reprezint etapa obinuit de
diagnostic, dar este un stadiu tardiv.

STADIALIZAREA PROGRESIEI BOLII

Debutul leziunilor/ neuropatologice
Biomarkeri de predicie
Debut declin cognitiv
Debut dizabilitate
Deteriorare / cutare ajutor

E1

E2

E3

E4

Figura 4. Stadializarea progresiei bolii Alzheimer (dup Prince M., Bryce R., Ferri C)(3)

Conform ultimelor reglementri europene, din cauza faptului c nu exist

biomarkeri valizi i nici intervenii eficiente, diagnosticul n etapa nti, respectiv
screening-ul activ al populaiei, nu este recomandabil.
Diagnosticul n etapa a doua ar fi posibil n prezent, dar numai prin investigaii
care presupun o nalt tehnologie, disponibil n instituiile de cercetare; pe de alt
parte, ncercrile de detectare a bolii n acest stadiu, n serviciile de ngrijire primar,
presupun riscuri ridicate de diagnostice fals-pozitive(8).
Atunci cnd definim procesul de diagnosticare precoce, trebuie s inem cont
i de expectaiile i perspectivele persoanelor suferinde de demen i ale familiile lor.
Multe strategii subliniaz ca beneficii ale unui diagnostic precoce oferirea condiiilor
pentru a suporta ct mai bine suferina, ceea ce presupune deinerea de informaii
corecte, ocazii pentru a se adapta la boal i de a-i menine o bun calitate a vieii,
capacitatea de a-i face planuri de viitor (Departamentul Britanic de Sntate, 2009;
Ministerul de Sntate i Servicii de ngrijire din Norvegia, 2006, Al III-lea Plan
Naional Francez pentru Alzheimer i Boli Asociate). A reui s trieti bine n
condiiile acestei boli presupune desfurarea unui proces important de adaptare
psihologic i emoional, att din partea persoanei, ct i a familiei sale, oferindu-lise capacitatea de a face alegerile potrivite i de a participa informat la procesul de
evaluare, comunicare a diagnosticului, ca i primirea de sprijin, informaii i
intervenii post-diagnostic(9, 10, 11, 12, 13).
Aceti autori au subliniat i importantele dificulti cu care se confrunt
persoana i familia de-a lungul procesului de evaluare i, n special, stigma asociat
demenei. De aceea, numeroi autori consider c diagnosticul precoce ar trebui s fie
9

mai degrab un diagnostic la timpul potrivit, realizat n momentul n care persoana

i familia acesteia sunt pregtite pentru evaluare(12, 20, 18, 21).
n concluzie, diagnosticul precoce i oportun s-ar defini printr-o abordare
sensibil i etapizat, care ncepe prin identificarea acuzelor, urmat de evaluare
global, comunicarea diagnosticului, fcut cu grij i pruden, urmat de intervenii
terapeutice(3, 12, 13, 14).

4. Diagnosticul sindromului demenial

Dei a aprut ediia a 5-a a DSM, practic diagnosticul sindromului demenial
se face n clinic, pe baza celor dou surse principale: ICD-10 (International
Classification of Disease)(15) i DSM IV R(16).
Definiia ICD 10 este descriptiv, presupunnd:
1. Declin al funciilor corticale superioare incluznd memoria, gndirea,
orientarea, capacitatea de nelegere, de calcul, de nvare i de judecat.
2. Fr modificri de contiin.
3. Tulburrile funciilor cognitive sunt asociate i uneori precedate de alterarea
controlului emoional al comportamentului social i al motivaiei.
4. Un declin n controlul emoional sau motivaional sau o schimbare n
comportamentul social.
5. Se pot asocia deficiene n funcionarea executiv.
6. Criteriul nr. 1 trebuie s fie prezent pentru cel puin 6 luni.
DSM IV difer ntr-o oarecare msur de ICD-10 prin faptul c exist condiia
manifestrii tulburrilor de memorie i nu ia n considerare declinul funcional n
activitile zilnice, aspectele comportamentale i emoionale, modificarea
personalitii, iar simptomele din categoria afazie, apraxie, agnozie apar de obicei
tardiv, nefiind operabile pentru diagnosticul precoce(18). Criticile aduse ICD-10, dar i
DSM IV, se refer la sensibilitatea redus, detectarea demenei n stadii incipiente
fiind mai puin probabil (ICD-10)(18). Din aceste considerente a fost necesar
revizuirea criteriilor de diagnostic, att pentru practica clinic, ct i pentru cercetare.
Astfel, au fost elaborate noi criterii pentru diagnosticul demenei i de
asemenea ghiduri de diagnostic specifice pentru diferite etape evolutive ale bolii
Alzheimer.
Criteriile NIA-AA (National Institute on Aging and the Alzheimer Association
Workgroup) (2011)(19)
n acest set de criterii, demena este definit de simptome cognitive i
comportamentale care ntrunesc urmtoarele caracteristici:
- Interfereaz cu capacitatea de funcionare la locul de munc sau n activitile
obinuite.
- Reprezint un declin fa de nivelurile anterioare de funcionare i de
performan.
- Nu poate fi explicat de o stare de delirium sau de o tulburare psihiatric
major.
- Tulburarea cognitiv sau comportamental implic minimum dou domenii:
o scderea capacitii de a achiziiona sau de a-i reaminti noile
informaii;
10

o scderea capacitii de judecat i de execuie a unor sarcini complexe,

afectarea capacitii de raionament;
o afectarea abilitilor vizuo-spaiale;
o afectarea funciilor limbajului;
o modificri de personalitate i comportament.
n DSM 5 (2013), termenul de demen a fost nlocuit cu cel de tulburare
neurocognitiv, acordndu-se o importan deosebit biomarkerilor; tulburrile
neurocognitive sunt definite ca un grup de boli al cror principal deficit este cel
cognitiv, fiind suferine mai degrab dobndite, dect de neurodezvoltare; sunt
clasificate n tulburri neurocognitive de intensitate major, corespunztoare vechiului
termen de demen, i de intensitate uoar, corespunztoare vechiului termen de
Deficit Cognitiv Uor - MCI (Mild Cognitiv Impairment)(17).
DSM 5 definete ase domenii cognitive, i anume:
1. Atenia complex (atenia susinut, atenia distributiv, atenia selectiv,
viteza de procesare).
2. Funciile executive (planificarea, luarea deciziilor, memoria de lucru,
rspunsul la feedback/ corectarea erorilor, prioritizarea aciunilor/ inhibarea,
flexibilitatea mental).
3. nvare i memorie (memoria imediat, memoria recent: incluznd evocarea
liber, evocarea cu indicii i memoria de recunoatere, memoria de foarte
lung durat: semantic, autobiografic, nvarea implicit).
4. Limbajul (limbajul expresiv, incluznd denumirea, gsirea cuvintelor, fluena,
gramatica i sintaxa, precum i limbajul receptiv).
5. Perceptual-motor (include abiliti cuprinse n termenii: percepia vizual,
abiliti vizuo-constructive, perceptual-motorii, praxii i gnozii).
6. Cogniia social (recunoaterea emoiilor, teorii ale minii).
Pentru fiecare domeniu cognitiv descris sunt date exemple de simptome specifice, de
intensitate major i uoar, precum i exemple de evaluare. Acest sistem ncearc s
ofere medicilor specialiti i medicilor de familie instrumente clinice pentru evaluare;
procesul este ns foarte complex i necesit n continuare validare.

5. Tipuri de demen
-

Principalele forme de demen ntlnite n practic sunt urmtoarele(23):

Boala Alzheimer (BA)
Demena vascular
Demena cu corpi Lewi i demena din boala Parkinson
Demenele fronto-temporale (FTD).

Desigur, exist multe alte tipuri de demen, dar frecvena lor este mult mai
sczut(23). Demena din boala Alzheimer este cel mai des ntlnit form de demen,
reprezentnd 62% din totalul cazurilor, urmat de demena vascular (16%), demena
de tip mixt (10%), demena cu corpi Lewi i demena din boala Parkinson (6%).
Aproximativ 2% sunt reprezentate de demenele fronto-temporale. Att boala
Alzheimer, ct i demenele fronto-temporale prezint cteva subtipuri clinice.
Boala Alzheimer
- Forma amnezic: deficitul primar este mnezic i asociaz cel puin un alt tip
de tulburare cognitiv.
11

Disfuncie executiv: tulburri dominante n gndire, judecat, rezolvarea

problemelor.
Atrofie cortical superioar: deficit primar n cogniia spaial.
Form cu tulburri de limbaj: principalul deficit este afazia anomic
(nominal)(20, 24).

Demenele fronto-temporale (FTD)

- Varianta comportamental a FTD
- Demen semantic
- Afazia progresiv non-fluent(25, 26).

Pentru multimedia trebuie s parcurgei materialul online

Examinare psihologic pacient Z.I.

28 mai 2015
D-l Z.I. se prezint la Centrul Memoriei mpreun cu soia. ntrebat fiind care este
motivul solicitrii consultului, a declarat c nu are nici un fel de acuze, doar soia
este aceea care consider c starea lui nu mai este foarte bun, c uit, dar
pacientul nu e de acord cu acest lucru. Are o atitudine calm, privire senin, pare
bine dispus.
Dl Z.I. spune c are 69 de ani, a absolvit coala tehnic de arhitectur, respectiv are
14 ani de instruire colar. Vrsta la terminarea studiilor a fost de 22 ani, acest lucru
relev faptul c pacientul nu a ntmpinat dificulti pe parcursul colarizrii.
Profesia a fost tehnician arhitect, n prezent fiind pensionat.
Din antecedentele heredo-colaterale mama a avut diabet; n rest nu au fost
probleme deosebite n familie.
Descrie ca activiti zilnice urmrirea emisiunilor TV, dar nu poate numi titlurile
ultimelor emisiuni vizionate.
Declar c somnul este bun, odihnitor, iar apetitul alimentar bun mnnc cu poft
mpreun cu soia.
Din punct de vedere al vieii sociale, afirm c nu prea se mai ntlnete cu
prietenii, dup o anumit vrst nu am mai pstrat legtura cu ei; n schimb vin n
vizit biatul cu soia i fetia lor, respectiv nepoata lui (n realitate locuiesc n
aceeasi cas). Denumete corect numele persoanelor apropiate i vrsta acestora,
fiind bine orientat allo psihic.
n legtur cu propriul istoric de boal declar c are diabet, de fapt singura lui
boal, dar nu reuete s spun numele medicaiei pe care o ia, nu tie nici perioada
de timp de cnd face tratament, declar c acest lucru se ntmpl de civa ani.
Pacientul este cooperant, iar contactul vizual este prezent.
A fost aplicat MMSE. La acest test a obinut 24 de puncte din 30, nregistrndu-se
tulburri evidente n fixarea informaiei. Referitor la orientarea temporal, a declarat
c este var i c se afl n anul 1914.
12

Orientarea spaial este deficitar, a greit sectorul, pacientul afirm c se afl n

sectorul 5, corect fiind sectorul 4.
Inregistrarea este pstrat. Reuete s evoce un singur cuvnt din cele trei care au
fost repetate nainte, mpreun cu examinatorul. Fluena verbal este sczut,
elemente care se regsesc n Scala de Examinare Cognitiv Addenbrooke.
Fluena verbal este sczut, reuete s reproduc doar 9 cuvinte cu aceeai liter i
doar 3 cuvinte din aceeai categorie; reuete s nregistreze informaia dup 3
repetri, dar o reproduce cu greu i doar cu indici semantici.
Recunoaterea este pstrat, limbajul este pstrat, abilitile vizuale sunt pstrate.
La Testul Ceasului reuete s deseneze cercul, s poziioneze cifrele,
nerecunoscnd ns semnificaia limbilor ceasului; cu toate c i s-a cerut s ilustreze
ora 5 fr 10 minute, pacientul indic pe desenul fcut ora 10 i 25 de minute. Scor :
7/10. Scrierea este pstrat.
La scala de examinare Addenbrooke ntrunete un scor total de 68 de puncte din
100, ceea ce reprezint o valoare mult sczut sub media normal a populaiei de
aceeai vrst i educaie; atenia este pstrat n limite normale. ntmpin
dificulti la probele de memorie i fluen. Limbajul este pstrat, abilitile vizuospaiale sunt pstrate.
Aplicnd Testul Frontal Assessment Scale s-au obinut urmtoarele rezultate:
La proba similitudinilor, respectiv prin ce se aseamn portocala cu banana;
amndou sunt., pacientul rspunde c banana este n rile calde i portocala
este n Grecia; masa i scaunul - sunt mobil; pentru lalea, trandafir i margaret
a rspuns c sunt plante.
Flexibilitatea mintal examinat prin fluena verbal este sczut fa de normal,
fluena verbal categorial este mult mai sczut dect fluena verbal lexical. Nu
exista repetiii sau false evocri, programarea i controlul aciunii motorii sunt
pstrate, iar rezistena la interferene este pstrat. Controlul inhibitor GO-NOGO este pstrat.
Dei testul MMSE i testul Ceasului au indicat valori ridicate, dup aplicarea unor
teste mai sensibile: Scala de Examinare Cognitiv Addenbrooke i Frontal
Assessment Scale, instrumente care examineaz i funciile executive, concluzia
examinrii este urmtoarea: pacientul prezint suspiciune de tulburare
neurocognitiv major (demen) frontotemporal forma comportamental.
Tomografie cerebral computerizat
Domnul Z.I.
07.06.2013
CT cerebral
Realizat n 07.06.2013: fr leziuni ischemice acute sau acumulri hemoragice
vizibile spontan la nivel cerebral infra- sau supratentorial CT Nativ. Mici leziuni
discret hipodense spontan, flu delimitate la nivelul substanei albe fronto-parietal
bilateral, cu substrat cel mai probabil vasculo-degenerativ. Lacune parietal dreapta
i capsule-lenticular stnga de maximum 5 mm. Sistem ventricular simetric, cu
dimensiuni mai crescute. Structurile liniei mediane n poziie normal. Atrofie
cerebral. Ateroame calcare la nivel ACI bilateral. Fr modificri la nivelul oaselor
craniene sau sinusurilor feei. Concluzii: Fr leziuni ischemice acute sau acumulri
hemoragice vizibile spontan la nivel cerebral infra- sau supratentorial CT native.
Lacune supratentorial bilateral. Atrofie cerebral.

13

Examen neurologic 29.05.2015

Fr modificri patologice
(V rugm s verificai Anexele 1 11)
Concluzii
Coroborarea datelor clinice (examen psihiatric, neuropsihologic i neurologic) cu
informaiile oferite de examinarea neuroimagistic i datele din anamnez au
condus la stabilirea diagnosticului de suspiciune tulburare neurocognitiv major
(demen) fronto-temporal - forma comportamental.
Posibilitatea explorrii suplimentare, i anume identificarea biomarkerilor
neuroimagistici (hipoperfuzie i hipometabolism cortical la nivelul lobilor frontali
mediali i lobilor temporali anteriori) i/sau identificarea mutaiilor genetice
(MAPT, GRANULIN, C9ORF72 , TDP-43), ar oferi precizie diagnosticului propus.
Demena vascular
Se manifest sub mai multe subtipuri: demene corticale (multiinfarct, infarct
strategic) i demene ischemice vasculare subcorticale (boala Binswanger i
CADASIL(27, 28)), pe msura naintrii n vrst formele de demen ntlnite avnd de
cele mai multe ori un caracter mixt (o combinaie ntre patologia vascular i cea de
tip Alzheimer sau ntre cea vascular i demena cu corpi Lewi sau demena din boala
Parkinson).
Alte tipuri de demene:
- Paralizia supranuclear progresiv
- Boala Jacob-Creutzfeldt
- Encefalopatia Wernike i sindromul Korsakoff (de cauz toxic sau
traumatic)
- Demena din HIV
- Demena din boala Huntington.

Pentru multimedia trebuie s parcurgei materialul online

6. Diagnosticul pozitiv i diferenial al tipurilor de demen

n condiiile n care s-au fcut progrese considerabile cu privire la etiopatologia
demenei, diagnosticul acesteia a devenit o problem complex n practica clinic(29,
30, 24)
. Procesul de diagnostic presupune o integrare a rezultatelor evalurilor cu
informaiile despre personalitatea premorbid, nivelul de funcionare i istoricul de
via al persoanei(31). De asemenea, trebuie inut cont de faptul c exist o variabilitate
individual semnificativ n ceea ce privete trirea simptomelor(32). Astfel,
diagnosticul diferenial implic o abordare holistic a persoanei, obinerea ct mai
multor informaii i, de asemenea, implicarea direct a persoanei i familiei sale de-a
lungul acestui proces.

14

n mod tradiional, evaluarea diagnostic se desfoar n dou etape, stabilindu-se

mai nti dac simptomul se ncadreaz ntr-un simptom demenial i, n al doilea
rnd, stabilirea tipului de demen(18, 33).
ntr-o prim etap, diagnosticul diferenial va urmri eliminarea cauzelor care ar putea
genera deficite cognitive reversibile, cum ar fi:
- demenele toxice i medicamentoase (cu alcool, monoxid de carbon, plumb,
mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, barbiturice, antidepresive triciclice,
litiu, digital, cocain etc.);
- demenele cauzate de infecii (meningite, encefalite, tuberculoz, parazitoze,
neuroborelioz).
Pentru realizarea diagnosticului pozitiv i diferenial, se recomand parcurgerea
urmtoarelor etape:
1. Anamneza aprofundat, cu ncurajarea persoanei pentru a-i descrie propria
simptomatologie, dar care s includ i relatri din partea ngrijitorului cu privire la
modalitatea de debut, ritmul deteriorrii, aspecte legate de funcionalitatea zilnic (i
cea profesional, dac este cazul), istoricul medical, istoricul familial, istoricul
educaional. Examinare clinic general, cu urmrirea n mod specific a identificrii
simptomatologiei neurologice sau vasculare, a strii de delirium(34), a unor suferine
psihiatrice, ndeosebi depresia(33, 35, 36), a unor afeciuni neurologice, cum ar fi boala
Huntington, boala Wilson, scleroza multipl etc(24).
2. Analizele de laborator includ: hemoleucogram, VSH, glicemie, dozarea
vitaminei B12, acid folic, glucoz, calcemie, evaluarea funciei renale (uree,
creatinin) i a celei hepatice (transaminaze), colesterol, ionogram, investigaiile
funciei tiroidiene (TSH), examen de urin.
3. Examinarea cognitiv presupune evaluarea tuturor domeniilor cognitive:
memorie i nvare, atenie, funcii executive, limbaj, capaciti vizuo-spaiale i
vizuo-constructive. Cel mai frecvent folosite teste pentru screening-ul demenei sunt:
MMSE, testul de desenare a ceasului.
4. Examinarea psihiatric presupune evaluarea strii de sntate mintal,
evaluarea modificrilor actuale de dispoziie, ca i identificarea simptomelor
neuropsihiatrice, cum ar fi: halucinaii, iluzii, convingeri delirante, apatie, tulburri de
personalitate i de comportament.
5. Examinarea poate fi completat de explorare neuropsihologic detaliat care
s foloseasc instrumente specifice adaptate cazului: Scala de Evaluare Cognitiv
Addendrooke, ADAS-cog (The Alzheimer's Disease Assessment Scale - cognition),
scale de evaluare pentru funcionalitatea executiv, abilitile vizuo-spaiale,
inventarul simptomelor psihiatrice, scale de evaluare a depresiei specifice vrstnicului
etc.
6. Explorrile neuroimagistice sunt recomandate n majoritatea ghidurilor
clinice, ca i n ghidul romnesc de diagnostic i tratament n demene; n situaia
suspiciunii diagnosticului de demen, sunt indicate rezonana magnetic cerebral
structural i/sau tomografia cerebral computerizat. Pentru diferenierea bolii
Alzheimer de demena fronto-temporal ar fi foarte util o investigaie prin SPECT
sau PET CT(24).
7. Examenul encefalografic poate fi uneori necesar n diferenierea formelor
atipice din demena Alzheimer i din boala Jacob-Creutzfeldt.
8. Analiza lichidului cefalorahidian - biochimic i a celularitii - este foarte util
pentru diagnosticul diferenial de boal Jacob-Creutzfeldt; dozrile de amiloid- i
protein Tau sunt biomarkeri validai pentru MCI-AD.
15

9. Testarea ApoE4 nu e recomandat n mod uzual.

Testarea genetic este recomandat n prezent numai n situaiile n care poate fi
identificat o rud de gradul I care a suferit de demen cu debut precoce(21, 33, 37, 38, 39,
20, 25)
.
Se pot lua n discuie i unele aspecte clinice particulare, de exemplu debutul
demenei la persoanele tinere, n jurul vrstei de 50 de ani, caracteristic fiind faptul c
simptomele comportamentale i tulburrile psihice(40, 41) sunt dominante, ceea ce
presupune un diagnostic diferenial dificil(24, 42, 43). De asemenea, persoanele cu
dificulti de nvare, cu deficite intelectuale preexistente debutului demenei,
necesit investigaii clinice i neuropsihologice speciale, adaptate acestor deficite(44, 45,
46, 47)
.
Persoanele de vrst foarte naintat, peste 80-90 de ani, prezint de obicei o patologie
mixt, precum i multiple comorbiditi somatice i psihice(36, 48); de aceea, evaluarea
acestora este mult mai dificil, necesitnd servicii specializate pentru analizarea cu
atenie a fiecrei comorbiditi i a impactului asupra cogniiei.

7. Diagnosticul precoce
7.a. Cine solicit examinare pentru tulburri cognitive uoare?

Dei s-a presupus c, cel mai probabil, persoanele care prezint simptome sunt
i cele care ncearc s solicite ajutor, datele din literatur indic faptul c lucrurile
sunt mult mai complexe. Iniial, persoana care are acuze recunoate treptat faptul c
ele exist i c au aprut de o anumit perioad de timp. Concomitent, familia poate
observa schimbrile, poate discuta despre aceasta, dificultile sunt recunoscute i, n
final, se ia decizia de a solicita consultul, fie de ctre persoana n cauz, fie de ctre
membrii familiei(14, 49, 50, 51, 52). De exemplu, ntr-un studiu calitativ(49) autorii au
constatat c majoritatea examinrilor iniiale la medicii specialiti erau fcute mai
degrab la cererea familiei, dect a persoanelor cu tulburri cognitive. Din alte
studii(51, 52, 14) rezult c persoanele care prezint simptome solicit consultul, dar de
obicei la presiunea membrilor familiei, care devin ngrijorai observnd simptomele.
Jones i colab.(53) au concluzionat, n cadrul studiul IMPACT, c perioada de
timp n care membrii familiei observ primele simptome pn la momentul
diagnosticului este de 36-63 de sptmni. Chrisp i colab.(50) susin c durata medie
de la observarea primelor simptome pn la realizarea evalurii cognitive este de
aproximativ 3 ani, cercetarea lor incluznd persoane suferinde, nu membri de familie;
75% din cei cu simptome au observat declinul cognitiv cu cel puin un an nainte de a
vorbi familiei despre asta. Din acel moment, pentru aproximativ 90% dintre persoane,
perioada pn la consultarea unui specialist a fost de un an i trei luni(50).
Muli cercettori au ncercat s stabileasc motivele pentru care se
nregistreaz aceast ntrziere. Acestea ar fi:
- debut insidios i atribuirea simptomelor procesului normal de mbtrnire(52, 53, 54);
- atribuirea deficitului cognitiv altor probleme de sntate(52, 53, 55);
- nerecunoaterea severitii deficienelor i reacia de negare(53, 55);
- stigma(54, 55, 56);
- refuzul de a merge la consult de specialitate(53, 55);
- absena criticii i a nelegerii simptomelor(52, 53);
- persoane care locuiesc singure, ceea ce contribuie la lipsa criticii deficitului(57).

16

De asemenea, studiile au evideniat dificultatea emoional a acestui parcurs al

persoanei i al familiei sale; implic suferin, conflicte, team pentru viitor,
preocupri legate de pierderea identitii i trirea bolii(9, 50, 51, 55, 58). ntreaga familie
trece printr-o perioad de ncercri succesive, unele familii reuind s se mobilizeze i
s lupte mpotriva bolii, altele colaboreaz mai puin sau deloc(55, 59). n alte situaii,
persoana suferind trebuie s-i rezolve singur problemele(51, 55).
Este recunoscut faptul c evaluarea i diagnosticarea unui numr tot mai mare
de persoane, prin reducerea acestui interval de timp pn la consult, depind de
corectarea factorilor identificai ca fiind responsabili de stigmatizarea persoanelor cu
demen. Astfel, modalitile eficiente de intervenie ar fi: creterea nivelului de
informaii, att pentru populaia general, ct i pentru profesionitii n domeniul
demenei, atitudinea mass-media i calitatea informaiilor obinute de pe Internet,
dezvoltarea de strategii naionale pentru demen.

7.b. Adaptarea evalurii la nevoile persoanei suferinde

O evaluare sistematic a studiilor calitative efectuate cu privire la experienele
trite de persoanele crora li se comunic diagnosticul de demen(51) arat n primul
rnd faptul c procesul de evaluare, prin care se ajunge la un diagnostic, este resimit
ca prelungit i confuz.
Momentul evalurii reprezint un eveniment special n viaa persoanei
suferinde, cu impact major asupra acesteia i a familiei sale(7, 14, 60). Rezultatele
studiilor sunt contradictorii n aceast privin, unele susinnd c procesul de
evaluare i comunicare a diagnosticului a fost o experien pozitiv, n timp ce alii leau descris ca traumatizante(9, 14, 51). n timp ce unii se ateapt s li se comunice
diagnosticul de demen, pentru alii este un oc.
De aceea, este foarte important s cunoatem reaciile oamenilor fa de
procesul de detectare, evaluare i dezvluire a diagnosticului i s gsim modalitile
prin care ar trebui s se desfoare acest proces, astfel nct s rspund nevoilor
persoanelor cu demen i ale familiilor lor i, n acelai timp, s asigure realizarea
unei evaluri medicale complete.
Iat cteva dintre concluziile studiilor:
Membrii de familie i exprim nemulumirile fa de atitudinele negative ale
profesionitilor i n legtur cu procesul de diagnosticare, care este descris ca
discontinuu i greoi.
Alii i-au exprimat nemulumirea fa de termenii folosii, boala Alzheimer
fiind asociat cu stigma.
Comunicarea diagnosticului provoac unor persoane mult suferin, n timp
ce altora le aduce o stare de linitire. Familiile au declarat c persoana cu demen s-a
simit mai ru n zilele imediat urmtoare comunicrii diagnosticului, dup care
suferina s-a atenuat; cnd diagnosticul este pus n stadii tardive, ceea ce se ntmpl
cel mai frecvent, comunicarea lui nu afecteaz prea mult persoana, din cauza lipsei
criticii bolii n aceast etap evolutiv.
Persoanele mai tinere (de aproximativ 50 de ani) nu sunt pregtite s aud un
asemenea diagnostic. Sunt studii care precizeaz faptul c persoana cu demen
prefer un proces progresiv de dezvluire a diagnosticului, cu oarecare avertizare
prealabil privind evoluia bolii.

17

Persoanele cu demen i familiile lor subliniaz nevoia unei relaii ct mai

bune cu profesionitii care le aduc la cunotin diagnosticul; muli au declarat faptul
c s-au simit dezamgii de lipsa de susinere dup primirea diagnosticului.
Persoanele cu demen sau MCI nu rein adesea diagnosticul, dar pstreaz
alte informaii care de obicei au conotaii negative, referitoare la stigm, atitudini
negative sau experiene anterioare ale familiei cu alte rude care au suferit de demen.
Factorii culturali pot influena dezvluirea diagnosticului, incluznd
conotaiile negative ale diagnosticului, respectarea voinei persoanei n ceea ce
privete dorina de a cuta sau de a accepta ajutorul etc.
Trebuie luat n considerare un rspuns individualizat al oamenilor, pentru c
sunt diferene foarte mari att n ceea ce privete nelegerea mesajului, ct i a
modalitii prin care acesta este transmis; dezvluirea diagnosticului ar trebui s fie un
proces continuu, cu accent pe aspectele pozitive ale vieii persoanei, ca i pe
furnizarea de informaii adecvate i sprijin permanent.
n ceea ce privete locul n care se realizeaz evaluarea, n rile n care este
dezvoltat asistena de tip comunitar evaluarea se face la domiciliu, principalele
beneficii fiind acelea c persoana se simte mai relaxat, mai puin intimidat dect
ntr-o clinic specializat, iar abordarea este mai puin formal. Altfel, n majoritatea
situaiilor, evaluarea se face n servicii medicale specializate.
Este recomandabil ca o clinic de acest fel s ofere o atmosfer cald,
prietenoas, cu un spaiu linitit i suficient, luminozitate bun, circuite adecvate. Sunt
studii care au demonstrat c situaia ideal ar fi aceea ca asemenea clinici de memorie
interdisciplinare s aib legturi funcionale bune cu clinici de ngrijire primare(87). n
puine ri exist ns dezvoltat un asemenea sistem. Pe de alt parte, n ceea ce
privete asistena n zonele rurale, se constat mari dificulti referitore la stigm,
inexistena serviciilor, resurse limitate de personal, costuri suplimentare pentru
deplasare etc.

7.c. Cine i cum comunic diagnosticul?

Din considerentele de mai sus, s-a recomandat elaborarea de ghiduri pentru
evaluarea i comunicarea diagnosticului(10, 12, 71b, 72).
Consilierea pre-evaluare ar fi o bun soluie, ar putea oferi informaii potrivite
i suficiente cu privire la modalitile de evaluare i posibilele rezultate, fcndu-i
astfel capabili pe oameni s neleag ce implicaii ar rezulta de aici. Astfel, echipa de
diagnostic ar urma s aib n prelabil discuii susinute cu persoana n cauz i cu
familia sa, pentru a nelege msura n care vor fi afectai de dezvluirea
diagnosticului. n final, acest tip de consiliere ofer sprijin persoanei i familiei sale
pentru a lua deciziile potrivite, n cunotin de cauz(9, 73).
Ideal ar fi ca profesionitii s ofere sprijin psihosocial continuu, ncepnd cu
pre-evaluarea i urmnd persoana n etapa post-diagnostic(9, 51, 74). Asemenea sprijin
poate facilita nelegerea aprofundat a persoanei cu demen i a familiei sale n
contextul lor psihosocial specific, cunoaterea calitii relaiilor dintre persoana cu
simptome cognitive i familia sa, crend posibilitatea de combatere a stigmei asociate
demenei i identificnd cile prin care acest sprijin le poate fi oferit(75, 76, 77, 78).
Diagnosticul ar trebui comunicat de aceeai persoan care a fcut evaluarea;
eventual mai pot participa i ali membri ai echipei care au fost implicai n evalurile
psihosociale(10).

18

edina de comunicare a diagnosticului trebuie s fie bine pregtit, s se

rezerve suficient timp, s se cunoasc dinainte dorinele persoanei cu privire la
membrii din familie pe care i accept pentru a fi prezeni, ce anume s li se comunice
acestora i cum doresc s fie furnizate aceste informaii(10, 71, 79).
Comunicarea diagnosticului ar trebui s fie clar i concis, evitnd
eufemisme i expresii de jargon, dnd posibilitatea s se pun ntrebri(10, 71). De
asemenea, trebuie s se prevad suficient timp pentru ca emoiile s poat fi
exprimate(10, 71). Sunt recomandabile chiar edine de consiliere, pentru a oferi
persoanei i familiei posibilitatea s discute, s-i exprime sentimentele, s vorbeasc
despre ngrijire, s cear toate informaiile de care au nevoie(10, 71, 78).

7.d. Cine are responsabilitatea detectrii, evalurii i diagnosticrii

precoce?

n multe ri europene, medicii de familie sunt cei crora li se adreseaz pentru

prima dat persoana cu simptome i/sau familia acesteia. Identificarea unor cazuri de
demen poate avea loc ns i ntr-un centru de ngrijire, n secii de spital sau servicii
de recuperare. n alte ri, medicii specialiti sunt cei care stabilesc diagnosticul
(psihiatri, neurologi, geriatri). Dezvoltarea centrelor i a clinicilor de memorie a
permis realizarea unor echipe multidisciplinare care reunesc toate tipurile de
specialiti implicai n evaluare, diagnosticare i consiliere post-diagnostic(60, 61, 62, 63,
64)
.
A existat mult timp concepia c medicului de familie i revine rolul principal
n a descoperi demena; i aceasta n ideea importanei diagnosticrii precoce i a
convingerii c medicii de familie se afl n poziia ideal pentru detectarea i
diagnosticarea demenei, datorit relaiei apropiate cu pacienii i faptului c i au de
mult timp n eviden(65, 66, 67). Ei ntmpin ns numeroase dificulti:
- instrumentele pentru screening nu sunt validate n cea mai mare parte(12);
- s detectezi i s faci o evaluare ntr-un stadiu precoce este un act medical dificil(68,
69)
;
- e dificil s trimii la specialist persoane cu o simptomatologie i un diagnostic
incert(64, 67);
- managementul, urmrirea i tratamentul acestor persoane e la fel de complicat(66, 69).
De asemenea, rezult din literatura de specialitate i c ratele de detectare a
demenei n serviciile de ngrijire primar sunt foarte sczute, documentaia este
srac; este evident faptul c medicii nu sesizeaz deficitele cognitive ale pacienilor,
nu fac evaluare i acord sprijin post-diagnostic foarte redus(67, 69).
Cauzele identificate, valabile pentru toate rile europene, inclusiv Romnia,
ar fi:
- lipsa de interes pentru a detecta i diagnostica demena(66, 69);
- atitudini nihiliste, din cauza convingerii c aceti oameni nu pot fi ajutai(66);
- lipsa educaiei i a abilitilor acestora n ceea ce privete detectarea, evaluarea
diagnosticului i comunicarea acestuia(66, 67);
- ntrzierea cu care se prezint pacienii(66, 69).
n multe ri europene s-au adoptat diverse strategii pentru depirea acestor
obstacole.
Astfel, s-a pus mult accent pe creterea nivelului de informaii i pe
dobndirea abilitilor de diagnostic de ctre medicii de familie. Ulterior s-a
constatat c sunt necesare strategii particulare pentru ca aceast educaie s fie
19

eficient. Educaia trebuie s includ strategii de nvare activ,

determinndu-i n primul rnd pe medici s-i identifice propriile interese de
cunoatere. De asemenea, ar fi necesare ghiduri clinice care s i sprijine n
luarea deciziilor necesare n procesul de detectare a demenei(65). Sunt studii
care au identificat faptul c asemenea intervenii mbuntesc ratele de
detecie, dar nu au un impact asupra ngrijirii oamenilor(65, 67, 69, 70); astfel, n
prezent, doar interveniile educaionale pentru medicii de familie nu se
dovedesc a fi eficiente pentru mbuntirea practicii.
Facilitarea accesului la specialiti: atunci cnd exist o colaborare a medicului
de familie cu medicul specialist, numrul diagnosticelor fals-pozitive(68) a fost
mult mai sczut(71a). Sunt ns mari diferene la nivel european de la o ar la
alta privind numrul de specialiti, disponibilitatea lor i nivelul de
comunicare dintre ei i medicii de familie.
Managementul de caz este o metod cu evidente beneficii, aducnd mbuniri
importante practicii de ngrijire primar(69, 70, 76). Managementul de caz
presupune n primul rnd asistena de tip comunitar, apoi implicarea unei
infirmiere specializate n geriatrie sau psihogeriatrie sau a unui asistent social
care are responsabilitate pentru evaluare, monitorizarea planului de ngrijire,
management i coordonarea ngrijirii(66). Astfel de intervenii corespund
ghidurilor internaionale, se nregistreaz grade nalte de satisfacie din partea
ngrijitorilor i membrilor familiei(70), dar un asemenea sistem presupune
comunicarea cu echipe multidisciplinare(67), care sunt costisitoare i o mare
parte din rile europene nu au posibilitile necesare de implementare.

7.e. Screening-ul demenei

Din cauza ratei sczute de detecie a demenei peste tot n lume(3, 51) s-a
considerat c screening-ul intit i oportun ar fi o strategie de dezvoltat, serviciile de
ngrijire primar urmnd s aib rolul principal. Screening-ul oportun se refer la
identificarea populaiei care ar putea avea demen dintr-o populaie definit, de
exemplu persoanele care sunt n evidena unui medic de familie sau care se afl la un
moment dat ntr-un spital sau ntr-un centru de ngrijire.
Screening-ul intit se refer la identificarea i evaluarea unor grupuri specifice
de populaie cu risc crescut, de exemplu persoanele cu dificulti de nvare sau
persoanele de peste 85 de ani. Aa cum s-a menionat anterior, studiile populaionale
nu susin ideea unui screening activ, din cauza faptului c nu exist tratament
disponibil. Prince(3, 80) consider c strategiile de screening sunt adecvate rilor
bogate, n timp ce n rile cu venituri mici i mijlocii, implicarea nespecialitilor, care
s foloseasc scale simple de evaluare, aa cum au fost dezvoltate de colectivele lui de
cercetare Community Screening Instrument for Dementia(3) sau WHODAS II(81) ar
ajuta la creterea ratei de detectare a cazurilor aflate deja n evoluie. O alt problem
general recunoscut este aceea de validare i de acceptare a unor instrumente de
screening care s aib sensibilitate i specificitate crescute i s fie uor de aplicat(82).

7.f. Serviciile specializate pentru diagnosticul precoce al demenei

n ultimii ani, ca rspuns la solicitarea tot mai mare de evaluare(84a) i a
recunoaterii complexitii procesului de diagnosticare n stadiu precoce(12), s-au
20

dezvoltat centre i clinici de memorie. Avantajele acestor servicii sunt: abordarea de

ctre o echip specializat, diagnosticul diferenial complex prin evaluare global
multidisciplinar, prescrierea medicaiei(12, 85), formularea unui plan de management,
scurtarea perioadei de timp din momentul programrii pn la evaluarea propriu-zis.
Centrul Memoriei din Bucureti, nfiinat n 2000, este un serviciu de acest tip,
din pcate singurul din Romnia. n concordan cu modelele europene, Centrul
Memoriei din Bucureti s-a dezvoltat ca parteneriat ntre Spitalul Clinic de Psihiatrie
Profesor dr. Alexandru Obregia i Societatea Romn Alzheimer, ceea ce a permis
includerea, n mod suplimentar, a urmtoarelor tipuri de intervenii: feedback
sistematic, psihoterapii individuale i de grup, grupuri de suport pentru membrii
familiei, managementul tulburrilor comportamentale, psihice i psihologice, evaluri
periodice ale calitii vieii persoanei i familiei sale, educaia familiei n scopul
controlrii reaciilor emoionale pe parcursul ngrijirii, nvarea strategiilor de
adaptare la simptomele bolii.
Din activitatea practic i din studiile efectuate de colectivul Centrului
Memoriei(86) rezult c diagnosticarea precoce i interveniile complexe de acest gen
previn evoluia defavorabil, deteriorarea rapid i aparia complicaiilor.

7.g. Beneficiile diagnosticului precoce

Majoritatea studiilor din literatur au pus accentul pe riscurile i costurile
generate fie de absena diagnosticului, fie de diagnosticul tardiv. Consecinele acestui
fapt sunt evoluia nefavorabil, cu degradare accelerat i complicaii, cu
imposibilitatea de a beneficia de terapii i servicii care pot fi oferite, precum i
instituionalizarea rapid(3, 88).
Dintre beneficiile diagnosticului precoce, enumerm:
Dreptul de a ti i de a lua deciziile corespunztoare
Legislaia privind drepturile omului conine principiile autonomiei i dreptul la
autodeterminare, care sunt aplicate n mod egal i persoanelor cu demen. Aceasta
include dreptul persoanei de a alege s se supun unei evaluri i s i se aduc la
cunotin rezultatele acesteia. Abordarea dificultilor cognitive n stadiile incipiente
crete foarte mult capacitatea unei persoane de a se angaja n mod activ i autonom n
procesul de evaluare, nainte ca aceste capaciti s i fie afectate de boal. Consilierea
pre-evaluare poate influena favorabil decizia persoanei de a fi evaluat atunci cnd se
simte pregtit pentru aceasta(73).
n acest fel pot fi aflate din timp informaiile necesare privind nelegerea
simptomelor, ceea ce permite luarea de decizii cu privire la viitor, la modalitatea de
ngrijire medical, psihosocial, la gestionarea aspectelor financiare(10, 89, 90, 91, 92).
Sunt numeroase studii care dovedesc c diagnosticul i intervenia precoce pot
mbunti calitatea vieii(60, 93). Totui, sunt necesare n continuare cercetri
pentru a confirma aceste observaii.
Accesul la tratament, intervenii i servicii (acolo unde exist)
Sunt studii care dovedesc c iniierea din timp a tratamentului antidemenial i
folosirea serviciilor comunitare ntrzie declinul cognitiv, asigur meninerea
capacitilor funcionale i ntrzie instituionalizarea(3, 30, 31, 60, 94). De asemenea,
calitatea vieii familiei este mult mai bun, adaptarea se face mai uor, cu
reducerea riscului de depresie pentru membrii familiei(102, 103). Mai important
dect toate acestea, identificarea semnelor precoce de debut cognitiv vor permite

21

un diagnostic diferenial, cu identificarea altor cauze reversibile, precum i

tratament adecvat pentru corectarea deficitelor cognitive(31, 97).
Beneficii economice pentru ngrijirea medical i social
n condiiile creterii numrului de persoane care vor suferi de demen, se
presupune c i costurile asociate acesteia vor crete semnificativ n urmtorii 20-30
de ani(105). Se consider c investiiile n servicii i intervenii care s permit
diagnosticarea precoce ar conduce la scderea costurilor demenei pe termen lung(60,
99)
. Aceasta s-ar datora meninerii abilitilor funcionale ale persoanelor pentru o
perioad mai lung de timp; totui, sunt necesare studii suplimentare i de simulare
economic pentru a dovedi acest lucru.

7.h. Riscurile diagnosticului precoce

Atitudini nefavorabile. Exist mult stigm fa de demen peste tot n lume, n

mod particular n rile cu venituri mici i mijlocii(3, 100, 101). Dei n rile cu
venituri mari s-au desfurat numeroase i ample campanii de sensibilizare,
stigma influeneaz totui n mare msur decizia oamenilor de a solicita o
evaluare i un diagnostic. Sunt studii care sugereaz, n plus, c poate exista un
important impact negativ post-diagnostic care s duc la pierderea relaiilor
sociale, excluderea din grupurile sociale i din activiti(13, 101). Alte studii
sugereaz c un diagnostic precoce ar putea genera triri de neajutorare i
disperare, pierderea stimei de sine i autostigmatizare, extinznd perioada de
suferin legat de pierdere(31, 56, 97).
Falsele diagnostice reprezint un risc crescut(56, 69, 102). Aa cum s-a menionat i
anterior, capacitatea de a detecta demena ntr-un stadiu precoce este un proces
complex, lucru valabil n mod particular pentru persoanele cu o situaie clinic
mai complex cum ar fi, de exemplu, cei cu deficite intelectuale premorbide.
Deficitul de detectare a demenei precoce este corelat i cu problema
instrumentelor de evaluare de screening disponibile, care nu sunt suficient de
sensibile. Dac acest fenomen reprezint un risc sczut acolo unde sistemele de
ngrijire sunt bine dezvoltate, n schimb n rile cu resurse limitate n servicii
riscul unui diagnostic eronat poate fi i mai mare i cu consecine serioase pentru
persoana n cauz(31, 102).
Aspecte etice. Este diagnosticul precoce ntotdeauna recomandabil?
Mattsson, Brax i Zetterberg(97) au atras atenia asupra aspectelor etice particulare
determinate de diagnosticarea precoce; persoanei diagnosticate i revine
responsalitatea de a lua decizii cu privire la viitorul su, ceea ce nu este
ntotdeauna uor (uneori nici pentru oamenii fr tulburri de sntate mintal).
Autorii nu sugereaz c diagnosticul precoce ar fi inadecvat sau nerecomandabil,
dar atrag atenia asupra riscurilor asociate, atenionnd asupra importanei de a se
lua n considerare i consecinele pe care le implic diagnosticarea precoce pentru
persoan i familie.
Teama de pierderea autonomiei. Este foarte important ca diagnosticarea precoce i
la timpul potrivit s presupun o abordare global, att din perspectiva medical,
ct i din perspectiva persoanei care sufer de demen i a familiei acesteia. Dac
nu exist posibilitatea recunoaterii dreptului persoanei de a alege cnd s fac
evaluare, unde, n ce instituie, dac are i alte alternative etc., atunci e posibil ca
demersurile pentru diagnosticarea precoce s nu aib rezultatul scontat(31, 56). Dei
sunt puine cercetri n acest domeniu, totui exist studii care au demonstrat c
22

sunt persoane care nu doresc s fie evaluate(54, 103) sau, dac sunt evaluate, nu
doresc s tie rezultatul, ceea ce s-a interpretat a fi mai puin o reacie de negare a
bolii, ci mai degrab o rezisten la intervenia medical, o ncercare de a menine
controlul i a rezista stigmei asociate.
Riscuri economice pentru ngrijirea medical i social. Realizarea diagnosticului
precoce implic i costuri suplimentare pentru nfiinarea serviciilor adecvate i
eficiente, a investigaiilor necesare pentru diagnostic precoce i intervenii(3, 60).
Dac am face o mprire a sistemelor de servicii n servicii medicale i sociale,
demena precoce ar nsemna costuri medicale mai mari, iar demena avansat costuri sociale mai mari.
Investiia n servicii pentru diagnosticare precoce ar fi o strategie provocatoare
n privina economiilor care s-ar putea face; este puin probabil ca acestea s apar n
primii ani i, de obicei, nu se pot realiza din acelai buget, ceea ce reprezint
dificultatea major ntmpinat de majoritatea guvernelor. n consecin, investiia n
asemenea servicii reprezint determinarea politic de a cheltui pentru a economisi
pe termen lung i necesit bugete comune, n cadrul crora economiile pot fi ntradevr realizate i evideniate(60).

7.i. Diagnostic la timpul potrivit

S-au desfurat numeroase studii(3, 104) care subliniaz necesitatea ca rile
europene s-i dezvolte servicii de diagnosticare precoce i la timp adecvate
nevoilor i particularitilor persoanelor cu demen. De asemenea, s-au studiat
factorii psihosociali care influeneaz atitudinile de cutare a ajutorului, de solicitare a
diagnosticului, experiena propriu-zis a tririi bolii de ctre persoan i familie,
normele privind responsabilitile familiei, msura n care persoanele triesc singure
sau cu familiile lor, ca i disponibilitatea de oferte de servicii(104). De aici s-au
desprins urmtoarele concluzii:
Concentrarea pe diagnosticul precoce ar presupune deplasarea momentului
de diagnostic spre cel mai precoce stadiu posibil. Pentru cele mai multe ri
aceasta nseamn trecerea de la stadiul tardiv (E4) la un stadiu mai precoce
(ntre E2 i E3), etap n care modificrile cognitive i disfuncionalitatea sunt
deja prezente(3).
Persoana i familia acesteia i/sau ali ngrijitori semnificativi trebuie s fie
plasai n centrul acestei abordri, recunoscndu-se faptul c a tri bine cu
demen implic un proces lung i complex de adaptare psihosocial.
Centrarea procesului pe persoan i familie presupune promovarea posibilitii
acestora de alegere i de control asupra evalurii, diagnosticului i
interveniilor necesare pentru a realiza aceast adaptare.
Stigma i teama cu privire la impactul demenei asupra stimei de sine i
propriei identiti, ca i absena informaiilor despre demen contribuie n
mod semnificativ la scderea capacitii persoanei de a solicita un diagnostic.
Pentru a ncuraja aceast atitudine i pentru combaterea stigmei sunt eseniale
educaia intensiv a populaiei, ca i dezvoltarea serviciilor.
Publicarea recent a noilor criterii de diagnostic pentru boala Alzheimer aduce
elemente noi att n ceea ce privete evaluarea, ct i etiopatogenia demenei,
introducnd biomarkerii drept criterii de diagnostic. Dei necesit validare i
revizuire periodic ulterioar, constituie totui un progres considerabil att n
cercetare, ct i n practica clinic.
23

Evaluarea diagnostic trebuie s implice un proces multidisciplinar, riguros i

holistic, ntr-o prim faz realizndu-se diagnosticul diferenial, cu excluderea
altor posibile cauze ale deficitelor cognitive i apoi stabilirea diagnosticului i
a subtipului de demen.
Persoanele care sufer de demen reprezint un grup heterogen, al cror
diagnostic poate fi deosebit de complex i dificil, din cauza unor factori
multipli: vrsta de debut, problemele de sntate preexistente, etnia, deficitele
intelectuale preexistente.
Teoretic, medicii de familie ar fi n poziia ideal pentru recunoaterea
simptomelor, realizarea screening-ului deficitului cognitiv i pentru orientarea
pacienilor spre servicii de specialitate. Totui, sunt numeroase dificulti n
detectarea demenei n stadiul precoce, cu risc crescut de rezultate falspozitive. Cercetrile indic necesitatea colaborrii medicilor de familie cu
specialitii i elaborarea de ghiduri specifice pentru detecie, educaie i
managementul de caz post-diagnostic.

8. Diagnosticul n stadiul evolutiv tardiv al demenei

Cutarea ajutorului n acest stadiu evolutiv este de obicei determinat de
impactul considerabil pe care boala l are asupra funcionalitii generale a persoanei
cu demen; de cele mai multe ori este vorba de o situaie de criz(3, 5, 6).

8.a. Aspecte clinice specifice ale procesului de diagnostic

n multe ri, ca i n Romnia, posibilitatea de a pune un diagnostic precoce
sau la timp este mpiedicat de muli factori, printre care stigmatizarea, nivelul de
cunotine, atitudini nihiliste, disponibilitatea serviciilor i a profesionitilor care s
aib cunotinele necesare i experien n domeniu(3, 92, 100, 104). Astfel, diagnosticul
demenei n faza moderat sau trzie continu s fie caracteristic multor ri europene.
Cu toate acestea, exist puine studii despre diagnosticarea demenei n acest stadiu.
Dintre cele existente, majoritatea provin din SUA, Marea Britanie i Europa de Nord,
accentul fiind pus pe acei factori care pot complica procesul de diagnostic, ntrzie
prezentarea la medic i determin apariia unor factori psihosociali suplimentari care,
la rndul lor, influeneaz evaluarea.

8.b. Particulariti ale procesului de diagnostic diferenial

Dou aspecte specifice ar putea conduce la un diagnostic tardiv sau pot
complica procesul de diagnosticare, n special pentru persoanele care se confrunt cu
demena la o vrst naintat(105), i anume comorbiditile i caracterul mixt al
patologiei neurodegenerative.
Demena nregistreaz o prevalen maxim la o vrst mai naintat i
coexist frecvent cu alte probleme de sntate, deoarece suferinele cu evoluie
ndelungat i cele cronice sunt mai frecvente pe msura naintrii n vrst. Astfel, la
aceast categorie de populaie exist un risc crescut pentru probleme acute i cronice
de sntate, incluznd infecii, accidente vasculare cerebrale i delirium, diminuarea

24

acuitii senzoriale, dizabiliti funcionale i fragilitate fizic, ca i coexistena

tulburrilor de sntate mintal, mai ales a depresiei(36, 48, 105, 106).
Astfel de condiii confer un grad deosebit de complexitate diagnosticului
diferenial al demenei; de exemplu, depresia cu debut tardiv prezint modificri
cognitive semnificative, cum ar fi deprecierea memoriei, ateniei i concentrrii, care
se pot mbunti ns cu un tratament adecvat(36). n plus, dac se asociaz i
delirium, diagnosticul diferenial devine o provocare, n special n cazul n care
persoana are simptome persistente sau care sunt doar parial n remisiune(107). Atunci
cnd episoadele de delirium se repet, riscul de a dezvolta demen crete(34). Prezena
condiiilor comorbide anterior debutului demenei poate conduce la neobservarea
semnelor timpurii de demen n serviciile de asisten primar, n timpul
spitalizrilor de scurt durat sau cnd pacientul se afl ntr-o instituie de ngrijire(108,
109, 110)
.
Brumback-Peltz i colab.(105) au identificat etapele de parcurs pentru realizarea
celui mai adecvat diagnostic diferenial n acest context. Acestea ar fi:
Anamneza riguroas, cu atenie deosebit asupra istoricului, mai ales prin
obinerea de informaii de la familie, prieteni.
Scalele de evaluare trebuie s fie adaptate, adic s aib textul scris cu litere
mari, s se foloseasc amplificatoare adecvate pentru deficiene de auz,
combinate cu prezentarea multimodal a ntrebrilor.
Utilizarea datelor normative relevante pentru grupa de vrst i educaia
persoanei n curs de evaluare.
Flexibilitatea evalurilor, inclusiv scurtarea vizitei i examinri mai frecvente
pentru efectuarea complet a examinrii neuropsihologice.
Persoanele peste 80-85 de ani care sufer de demen au un risc mai mare de
patologie mixt, asociind demena vascular sau demena cu corpi Lewy. Patologiile
pure ale bolii Alzheimer devin mai puin frecvente mai trziu n via(24, 105, 111). Mai
mult dect att, Brumback-Peltz i colab. (2011) identific faptul c relaia dintre
declinul cognitiv i dovezile patologiei este mult mai puin evident la persoanele de
vrst naintat. De aceea, prezena unei patologii mixte neurodegenerative care a
progresat ntre timp de la etapa moderat a demenei la una trzie face ca diagnosticul
subtipurilor specifice n etapa trzie s fie destul de dificil(105).

8.c. Cine solicit consult n stadiul tardiv?

n subcapitolul privind diagnosticul precoce s-a menionat faptul c
majoritatea contactelor iniiale cu serviciile destinate evalurii au fost realizate de
membrii familiei(49, 50, 51, 52). Se pare c, atunci cnd tulburrile cognitive progreseaz,
numrul persoanelor suferinde care vor cuta ajutor se va reduce i mai mult, ca
urmare a tulburrilor legate de nelegere i comunicare.
Astfel c membrii familiei sau alte persoane implicate n viaa pacientului sunt
cei care iau decizia pentru evaluare. Aceasta este influenat, pe lng factorii comuni
descrii anterior, i de o serie de aspecte specifice pentru cei care solicit ajutor n
stadiile tardive ale bolii, i anume:
persoanele care locuiesc singure, n special cele de sex feminin, cu o
capacitate sczut de contientizare; sau persoane peste 80-85 de ani, cu
tulburri cognitive puin semnificative, dar cu risc mai mare din cauza
dificultilor funcionale n activitile cotidiene(57, 109).

25

cei care locuiesc ntr-o instituie de ngrijire, unde nu se realizeaz

monitorizarea cognitiv periodic(56, 113);
condiiile comorbide de sntate i handicap, precizate mai sus;
nivel redus de cunotine cu privire la posibilele explicaii pentru apariia
dificultilor cognitive(79) i care se pot datora unor factori cum ar fi
stigmatizarea, nivelul de sensibilizare al opiniei publice(3, 114), acceptarea
cultural a demenei(115, 116);
persoanele care se confrunt cu demena la o vrst mai tnr sunt
caracterizate prin reacia de negare, refuzul de a cuta ajutor, dificultatea de a
identifica simptomele, lipsa recunoaterii din partea mediului familial i
social, ajutor inadecvat al profesionitilor i diagnosticare greit(43).

n consecin, circumstanele de via, capacitatea de nelegere i de

contientizare a instalrii demenei, ca i vrsta n sine pot contribui la ntrzieri n
solicitarea ajutorului.

8.d. Adaptarea evalurii la nevoile persoanei suferinde

Procesul de evaluare, diagnostic i intervenie ar trebui s urmeze aceleai
principii ca i n stadiile incipiente. Cu toate acestea, el va fi n mod necesar influenat
de factori specifici ai stadiului tardiv al bolii, cum ar fi capacitatea psihic de
consimmnt pentru evaluare i investigaii, ca i nevoile membrilor familiei i ale
persoanei cu demen.
Diagnosticarea tardiv a demenei presupune o serie de riscuri, n primul rnd
evoluie nefavorabil i depresie, internarea ntr-o instituie i pierderea capacitii de
a face planuri pentru viitor(3, 56).
n acest stadiu este recomandabil un diagnostic orientat spre ngrijire(12);
acesta ar trebui s includ o evaluare a factorilor care ar putea indica riscurile spre o
evoluie nefavorabil i a sprijinului adecvat al familiei pentru gestionarea impactului
determinat de diagnosticarea demenei i pentru ngijire(13, 61).

8.e. Cine are responsabilitatea detectrii, evalurii i diagnosticrii n

stadiul tardiv al demenei?
Diagnosticul n faza tardiv poate fi stabilit n serviciile de asisten medical
primar, dar i n centre de ngrijire i/sau n spitale pentru boli acute(118, 119, 110).
Studiile sugereaz faptul c medicii de familie sunt mai ncreztori n
detectarea demenei ntr-o etap mai avansat i, ntr-adevr, s-a constatat c
diagnosticul este corect stabilit la opt din zece persoane care se prezint pentru
simptome cognitive manifeste(69). Se sugereaz c detecia n aceast etap este mult
mai eficient, deoarece medicii de familie se orienteaz dup criteriile din ghidurile
clinice, mai degrab dect s-i foloseasc propriul raionament medical deductiv; pe
de alt parte, cu ct funcionalitatea zilnic e mai afectat, cu att detectarea bolii e
mai probabil(120).
n al doilea rnd, oamenii care sufer de demen n stadiu avansat sunt de
obicei foarte n vrst i au probleme semnificative de sntate(36, 48, 105, 106); ei sunt
consultai mai frecvent de ctre medicul lor de familie pentru aceste probleme
somatice.
26

Dup stabilirea diagnosticului ntr-un stadiu mai avansat, rolul medicului de

familie, ca i al celorlali specialiti, trebuie s fie n mod particular orientat ctre o
evaluare care s urmreasc n principal organizarea ngrijirii(12), s ofere informaii
despre serviciile adecvate persoanei cu demen i familiei sale i care s se refere la
ngrijire, management i monitorizare(121). Aceast monitorizare continu este
deosebit de important din perspectiva membrilor de familie; trebuie s cuprind
pachete de servicii specifice pentru perioade de criz(13, 51, 122) i managementul
comorbiditilor care pot complica evoluia demenei(121); acest tip de servicii nu este
ns disponibil n multe ri europene, printre care se numr i Romnia.
Centrele de ngrijire
Aa cum s-a menionat anterior, sunt date care sugereaz c o proporie
semnificativ dintre cei internai n instituii de ngrijire i care sufer de demen nu
sunt diagnosticai, dei triesc n centre de ngrijire.
Lipsa diagnosticrii s-ar datora n primul rnd faptului c monitorizarea de
rutin a strii de sntate n casele de ngrijire este variabil. De exemplu, n timp ce
n Olanda aceasta reprezint o procedur standard, n Marea Britanie nu este
valabil(113, 123); nici n Romnia nu se face o evaluare periodic a persoanelor
internate n centrele de ngrijire pe termen lung, sau chiar dac se fac examinri
periodice, accentul se pune pe probleme medicale acute, astfel nct demena este de
cele mai multe ori este omis(123), iar echipa de ngrijire nu este educat n vederea
detectrii demenei i nici nu are preocupri n acest sens(12, 123).
Pentru rezolvarea acestei probleme, a deficienei de identificare a cazurilor de
demen, de Lepeleire i colab.(12) sugereaz necesitatea existenei unor ghiduri
elaborate special pentru echipele din centrele de ngrijire. n acest sens, s-a constatat
c personalul din centrele de ngrijire, instruit corespunztor i cu supervizare
periodic(108, 124), este capabil s descopere demena i s fac diferenierea ntre cei
care au demen i cei care au delirium.
Programul de educaie ar trebui s includ urmtoarele aspecte: o filosofie de
ngrijire centrat pe persoan, nelegerea modificrilor de comportament, aspecte
legate de comunicare, informaii despre demen i particularitile muncii ntr-o
echip multidisciplinar(125). n final, stabilirea rolurilor de coordonare n ngrijire,
ceea ce asigur acumularea informaiilor i organizarea practic a ngrijirii, reprezint
cea mai bun soluie pentru mbuntirea condiiilor de ngrijire n serviciile destinate
persoanelor cu demen sau cu alte condiii clinice cum ar fi delirium(108, 126).
Spitalul de boli acute
Exist un numr mare de persoane suferind de demen care ajung pentru
diverse complicaii somatice n serviciile spitaliceti, n serviciile de urgen i n cele
ambulatorii, multe dintre acestea neprimind anterior diagnosticul de demen(109, 118).
Se pare c cei mai n vrst au cel mai ridicat risc de nediagnosticare, probabil din
cauza complicaiilor asociate comorbiditilor menionate anterior. Persoanele cu
demen sunt internate cel mai adesea pentru fracturi, delirium, constipaii,
traumatisme cranio-cerebrale i infecii(48). De asemenea, patologia vascular poate s
domine(100). Mukadam i Sampson au identificat urmtorii factori comuni la
persoanele care aveau demen i erau internate n spital: vrst naintat, malnutriie,
capacitate de funcionare sczut i un risc crescut de delirium. Toate acestea conduc
la nrutirea evoluiei, creterea duratei de spitalizare, a declinului funcional i
adesea la instituionalizare pe termen lung(100).

27

Au fost identificai o serie de factori responsabili pentru ratele slabe de

diagnosticare: atitudini i convingeri despre mbtrnirea normal, pregtirea
insuficient a personalului, condiii improprii pentru a depista declinul cognitiv,
absena protocoalelor pentru screening, timp redus destinat examinrilor i slaba
aplicare a recomandrilor ghidurilor destinate demenei, acolo unde acestea exist(109,
110, 127, 128)
.
Combaterea acestor deficiene ar fi posibil printr-o abordare integrat care s
presupun abordarea unei filosofii de ngrijire centrate pe persoan, educaie
profesional adecvat de ngrijire i de coordonare a acesteia, dezvoltarea de
protocoale sau ghiduri, dezvoltarea unui sistem de ngrijire n colaborare cu serviciile
de psihiatrie de legtur, elaborarea de instrumente de evaluare cognitiv uor de
aplicat, dar cu sensibilitate i specificitate ridicate, adaptarea mediului de via al
pacientului astfel nct s rspund nevoilor persoanelor cu demen i s faciliteze
intervenia membrilor familiei(12, 48, 51, 118, 125, 129, 130).

8.f. Beneficii i riscuri ale diagnosticului tardiv

Beneficiile unui diagnostic tardiv reflect n mod inevitabil riscurile asociate unui
diagnostic precoce.
Deoarece atitudinile fa de demen sunt destul de imprevizibile, se poate aprecia c
un diagnostic mai tardiv poate ajuta la meninerea stimei de sine ntr-o oarecare
msur i se poate opune statutului de identitate asociat diagnosticului de
demen(31, 56, 101). Mai mult, scurtnd perioada de timp n care exist un diagnostic,
este evitat etichetarea prematur a unui membru al familiei ca ngrijitor(56). n cele
din urm, un diagnostic tardiv poate implica mai puin presiune pentru a face planuri
de viitor i, de aceea, persoana i controleaz problemele personale i financiare ct
mai mult posibil; cu toate acestea, ntrzierea diagnosticului crete riscul pentru
pierderea capacitilor psihice, deci i a celor decizionale(56).
Beneficii privind costurile ngrijirii medico-sociale
Acestea privesc n principal evitarea costurilor determinate de false diagnostice
pozitive(31, 56), ca i creterea costurilor pe termen scurt, din cauza costurilor ridicate
determinate de procesul de diagnosticare precoce. Cu toate acestea, vorbim de o fals
economie, deoarece studiile dovedesc faptul c, dei intervenia timpurie are costuri
iniiale mari, potenialul de a reduce cheltuielile pe termen lung este semnificativ(3, 60,
99)
.
Riscuri ale diagnosticului tardiv
Dreptul de a ti i de a lua deciziile potrivite
ntrzierea momentului n care este pus diagnosticul are ca principal risc pierderea
posibilitii de a lua decizii personale n cunotin de cauz. Acest lucru se refer la
decizia de a se supune unei evaluri, de a valorifica la maximum posibilitatea de
planificare a viitorului.
Pierderi i adaptri
Odat cu pierderea posibilitii de a lua decizii personale, i procesul psihosocial de
adaptare la boal va fi de asemenea ntrziat. S-a constatat c multe dintre persoanele
cu demen i familiile lor ar fi dorit s cunoasc diagnosticul mai devreme, avnd
astfel posibilitatea de a se adapta mai bine la situaie(10, 21, 89, 92). Riscurile unui
diagnostic mai tardiv constau n faptul c aceast adaptare devine tot mai greu de
28

realizat. Un diagnostic tardiv este asociat cu pierderea capacitilor psihice, mai ales
acelea de comunicare i de colaborare cu cei din jur, conducnd la izolare i la
scderea calitii vieii(13, 56).
Acces i beneficii oferite de interveniile terapeutice
Riscul unui diagnostic tardiv se refer i la faptul c persoanele i membrii familiilor
acestora nu vor beneficia de tratamentele, serviciile i interveniile psihosociale pe
care un diagnostic precoce le-ar oferi, acolo unde acestea exist. n consecin, sunt
mai mari riscurile pentru apariia situaiilor de criz, a depresiei, plasarea n instituii
de ngrijire pe termen lung, ca i suferinele somatice i psihice ale celor care asigur
ngrijirea(3, 60, 88).
Riscurile privind costurile ngrijirii medico-sociale
Studiile evideniaz faptul c ntrzierile n instituirea tratamentului cu inhibitori de
acetilcolinesteraz, n aplicarea interveniilor psihoterapeutice comportamentale i a
asistenei comunitare conduc la creterea costurilor pe termen lung(99, 131, 132, 133). n
urma creterii semnificative a numrului de persoane care triesc cu demen la nivel
mondial, Prince i colab.(3) consider c diagnosticul mai precoce a devenit un
imperativ economic; acesta va permite reducerea costurilor de ngrijirea medical i
social pe termen lung i va mbunti i calitatea vieii persoanelor cu demen i a
familiilor acestora.

9. Tratamentul manifestrilor cognitive din demen (tratament

medicamentos antidemenial)
n faa tulburrilor neurocognitive generate de leziunile neuropatologice
specifice bolii Alzheimer, ghidurile internaionale recomand n mod standard
tratament cu inhibitori ai acetilcolinesterazei, la care se asociaz, pe msura agravrii
simptomatologiei, inhibitori ai receptorilor NMDA (Nmetil D aspartat); se
recomand adesea i medicaie adjuvant neurotrofic, cum ar fi extractul standardizat
de Gingko Biloba (EGb 761), Cerebrolysin.
Sintetizarea inhibitorilor de acetilcolinesteraz s-a bazat pe ipoteza
colinergic, conform creia deficitele colinergice sunt cele responsabile pentru
apariia modificrilor cognitive i comportamentale din demena din boala Alzheimer.
n consecin, inhibitorii de acetilcolinesteraz ar susine funcia colinergic central.
n sprijinul acestei ipoteze colinergice sunt urmtoarele observaii:
- declinul important al proieciilor colinergice corticobazale;
- pierderea marcant a neuronilor colinergici din nucleii bazali;
- activitatea redus a acetilcolintransferazei (necesar sintezei de acetilcolin);
- corelaiile dovedite ntre nivelul acetilcolinstransferazei i pierderile neuronale din
nucleii bazali, ca i prezena plcilor nevritice cu depozite de amiloid- (A);
- corelaia dintre deficitul colinergic i declinul cognitiv.
Cu toate c s-a demonstrat c i alte sisteme neuronale sunt afectate n boala
Alzheimer (i anume: reducerea pronunat a proieciilor noradrenergice din locus
ceruleus spre cortex, alterarea subtipurilor de receptori serotoninici, modificri ale
sistemului glutamat), iar cercetrile din ultimii ani s-au concentrat asupra proceselor
patologice fundamentale care determin neurodegenerarea (cascada -amiloidic,
modificarea metabolismului proteinei Tau, reaciile inflamatorii, stresul oxidativ),
inhibitorii acetilcolinesterazei rmn nc singurele tratamente care au demonstrat
beneficii clinice n demena din boala Alzheimer, ndeosebi n fazele uoare spre
moderate. Cu toate acestea, mbuntirea clinic nregistrat este puin satisfctoare.
29

Dei s-au fcut eforturi uriae n cercetare n domeniul psihofarmacologiei, n

ultimii 8-10 ani desfurndu-se foarte multe studii pentru cutarea unor noi
molecule, fiind propuse peste 200 de preparate medicamentoase studiate prin trialuri
multicentrice, dublu-orb, de fazele 2 i 3, majoritatea s-au finalizat cu rezultate clinice
slabe sau nesatisfctoare.
Pentru etapele extreme ale evoluiei clinice ale bolii Alzheimer, respectiv
tulburarea neurocognitiv uoar, ca i pentru fazele avansate dominate cel mai
adesea de tulburri comportamentale importante, nu exist la ora actual nici o
medicaie eficient i n mod specific recomandat.
Pentru tulburarea neurocognitiv uoar, respectiv Mild Cognitive
Impairment, din boala Alzheimer (MCI-AD), nu exist la ora actual nici o medicaie
care s-i dovedeasc eficiena, s fie aprobat i n consecin recomandat. Pentru
tratamentul tulburrilor non-cognitive, comportamentale, sunt mari dezbateri,
folosirea antipsihoticelor nemaifiind acceptat n SUA, n timp ce ghidurile europene
sunt foarte restrictive, fiind recomandat risperidona, dar se constat tendina de
evitare, chiar de excludere din ghidurile terapeutice(7c).
Clinicianul este cel care decide, mpreun cu pacientul, n funcie de aspectele
clinice specifice ale demenei din boala Alzheimer, de comorbiditile i
particularitile individuale, cnd s iniieze tratamentul, cnd s-l opreasc i ce
asocieri medicamentoase s recomande; de asemenea, alte obiective importante ale
planului terapeutic pe care specialistul l propune se vor referi la explicarea i
nelegerea efectelor pe care pacientul i familia sa trebuie s le atepte, ca i
informarea cu privire la efectele adverse pe termen lung.
Momentul n care se recomand adugarea memantinei, precum i ponderea
medicaiei adjuvante n planul terapeutic variaz mult de la o ar la alta.
Inhibitorii de acetilcolinesteraz disponibili i recomandai de ghiduri, inclusiv
de Ghidul de diagnostic i tratament n demene redactat de specialitii romni, sunt:
donepezil, rivastigmina i galantamina(134).
Dei efectul clinic global este asemntor, aspect constatat de clinicieni i
demonstrat de rezultatele trialurilor clinice efectuate ncepnd din anii 1995-1996,
pentru stadiile uoare spre moderate ale demenei, fiecare are anumite particulariti;
acestea privesc modalitatea de aciune i aspectele farmacocinetice, oferind
argumente ce stau la baza alegerii de ctre specialist a unui anumit preparat potrivit
fiecrui pacient.
Toate aceste produse au intrat n practica curent n perioada 1996-2001, la
ora actual existnd foarte multe preparate generice, acestea constituind principala
opiune n Romnia.
DONEPEZILUL (1996) este un inhibitor al acetilcolinesterazei pe baz de
piperidin, selectiv i reversibil, cu durat lung de aciune, cu bioaccesibilitate oral
mare (absorbie aproape 100%) i cu un maxim al concentraiei la 4 ore de la
administrare.
Donepezilul are o perioad lung de njumtire, de aproximativ 70 de ore,
atingnd un nivel stabil n aproximativ dou sptmni, caracteristici explicate de
faptul c se leag n cea mai mare parte de proteinele plasmatice, iar clearance-ul este
lent. Produsul se elimin att n stare nemodificat prin excreie, ct i sub form de
metabolii activi i inactivi prin metabolizare hepatic accentuat, la nivelul CYP2D6
i CYP3A4.
Inhibitorii acestor sisteme enzimatice (cum ar fi chinidina) pot inhiba sau
ncetini metabolismul donepezilulului, iar inductorii acestora pot crete procesul de
eliminare. Totui, donepezilul rmne un preparat cu risc sczut de efecte adverse
30

datorate interaciunilor cu alte preparate medicamentoase, datorit faptului c se leag

n proporie mare de proteinele plasmatice. Are, de altfel, efect terapeutic la
concentraii foarte sczute (2-12 mg/ml).
Se recomand iniierea cu o doz de 5 mg/zi i apoi creterea la 10 mg dup o
lun. Au existat studii care au dovedit c donepezilul este eficace i n stadiul sever al
demenei, de aceea s-a ncercat o formul cu eliberare prelungit de 23 mg care s
aib o absorbie lent i o concentraie maxim prelungit, produs care nu a fost
disponibil pe piaa romneasc.
RIVASTIGMINA (2000) este inhibitor colinesterazic pseudoireversibil,
selectiv att pentru acetilcolinesteraz, ct i pentru butirilcolinesteraz. Formele de
administrare sunt att sub form de tablete de 1,5 mg, 3 mg i 6 mg, dar i sub form
de plasture transdermic n doze de 4,6 mg, 9,5 mg i 13,3 mg; ultima formul de
administrare a crescut mult tolerabilitatea prin scderea efectelor adverse, dintre care
senzaia de grea i vrsturi este cea mai frecvent. Tratamentul se iniiaz cu
tablete de 1,5 mg x 2/zi, recomandndu-se n mod expres administrarea n timpul
mesei. n condiiile unei bune tolerabiliti, doza se poate crete dup minimum dou
sptmni la 3 mg x 2/zi i n aceleai condiii la 4,5 mg x2/zi i la 6 mg x 2/zi, doz
care rmne ulterior permanent.
Plasturele are avantajul evitrii circuitului metabolic hepatic; se recomand
iniial plasture de 4,6 mg, apoi dup 4 sptmni se crete doza la 9,5 mg, urmnd s
se treac la doza superioar de 13,3 mg n momentul n care simptomalogia evolueaz
nefavorabil.
Rivastigmina se leag n mic proporie de proteinele plasmatice, nu e
metabolizat de sistemul microzomal hepatic; dup legarea de acetilcolinesteraz,
poriunea carbamat e hidrolizat lent, conjugat i excretat renal, aceast hidrolizare
lent conferindu-i calitatea de pseudoireversibilitate. Din aceleai considerente, dei
perioada de njumtire este lent (sub 2 ore), efectul clinic dureaz aproximativ 9
ore. Plasturele transdermal ofer i mai multe avantaje clinice, datorit
particularitilor farmacocinetice, aplicarea lui conducnd la o period de meninere a
concentraiei maxime de 8-16 ore. Rivastigmina nu are interaciuni semnificative, n
principal datorit caracteristicilor descrise mai sus, respectiv de metabolizare
extrahepatic.
GALANTAMINA (2001) este un inhibitor de acetilcolineteraz reversibil,
competitiv, care va concura cu acetilcolina pentru acetilcolinesteraz i astfel inhibiia
va fi dependent de concentraia intrasinaptic de acetilcolin. n consecin, se
presupune c acest tip de preparat ar trebui s fie mai puin activ n zonele cerebrale
n care nivelul de acetilcolin a rmas normal sau este mai crescut i mai activ n
celelalte zone cu nivel de acetilcolin sczut.
Galantamina are i un mecanism de aciune specific, i anume modulator
alosteric al receptorilor nicotinici, amplificnd astfel transmisia colinergic prin
stimularea nicotinic presinaptic.
Galantamina are o bioaccesibilitate crescut, fiind absorbit oral n proporie
de aproximativ 90%; se leag mai puin de proteine, are un profil farmacocinetic
liniar, atingnd o concentraie maxim n aproximativ o or de la administrare i o
perioad de njumtire de aproximativ 7 ore.
Din punct de vedere al interaciunilor medicamentoase, studii in vitro au
evideniat un potenial inhibitor al CYP2D6 i CYP3A4. De aceea, administrat
concomitent cu paroxetina, nivelul plasmatic la galantaminei ar putea crete. De
asemenea, clearance-ul galantaminei scade cu aproximativ 30% dac este administrat
concomitent cu un inhibitor al CYP2D6 (amitriptilina, fluoxetina, chinidina), ns
31

dac dozele administrate sunt progresiv crescute, tolerabilitatea fiind mare, nici
persoanele cu mutaie genetic i deficien de metabolizare a CYP2D6 nu au nevoie
de ajustarea special a dozelor.
Se administreaz pe cale oral, sub form de tablete de 4 mg, 8 mg i 12 mg,
capsule de 8 mg, 16 mg i de 24 mg, precum i sub form de soluie oral. Iniial se
administreaz tablete de 4 mg x 2/zi, urmnd ca dup 14 sptmni s se dubleze
doza, la 8 mg x 2/zi.
Doza poate fi crescut dup 4 sptmni i la 12 mg x 2/zi, n situaia n care
medicaia este bine tolerat i nu s-a obinut un rspuns clinic semnificativ. Forma cu
eliberare prelungit se administreaz n urmtoarea secven: iniial 8 mg/zi, dup o
lun 16 mg/zi, cu posibilitatea creterii la 24 mg/zi pentru obinerea unui beneficiu
clinic.
Profilul efectelor adverse este similar pentru toi inhibitorii colinesterazici,
cele mai frecvente simptome fiind din sfera gastrointestinal, respectiv grea,
vrsturi, diaree, pierdere n greutate. Alte tipuri de efecte adverse nregistrate:
fatigabilitate, anorexie, ameeli, dureri abdominale, sincope (1-2%).
Creterea stimulrii colinergice centrale i periferice este mecanismul de baz
pentru producerea acestor efecte adverse. Ele pot aprea la aproximativ un sfert dintre
pacieni, fiind legate cel mai adesea de iniierea tratamentului i de calitatea
procesului de titrare a medicaiei. Este responsabilitatea clinicianului de a face o
titrare atent, treptat, care se poate ntinde chiar pe mai multe luni i poate presupune
reducerea dozei, cu reintroducerea medicaiei i creterea foarte lent a dozei
administrate. Majoritatea pacienilor tolereaz n acest fel efectele adverse. Scderea
n greutate, fatigabilitatea i anorexia sunt simptome care apar frecvent la pacienii cu
demene pe msura evoluiei bolii, pot fi insidioase i pot conduce la complicaii, fiind
simptome comune demenei Alzheimer. Nu sunt considerate efecte adverse ale
medicaiei, dar s-a putut constata c, la doze mari, att incidena anorexiei, ct i
scderea n greutate sunt mai accentuate. Incidena anorexiei variaz de la 8% la 25%,
aprnd mai ales la doze mai mari de inhibitori de acetilcolinesteraz, comparativ cu
3-10% placebo.
S-au fcut puine studii comparative ntre reaciile adverse ale celor trei
preparate, profilul fiind similar, cu incidena puin mai crescut pentru crampe
musculare la donepezil i pentru sincope la rivastigmin.
n administrarea lor trebuie inut cont de cteva recomandri generale; ele se
refer la contraindicaii specifice n condiiile creterii stimulrii colinergice centrale
i periferice, i anume:
- luarea n considerare a comorbiditilor persoanei vrstnice;
- risc de producere a bradicardiei, cu deosebire la persoanele cu boal de nod
sinusal sau alte tulburri de conducere supraventricular crescnd riscul pentru
sincope, cderi, produceri de fracturi, rniri diverse;
- creterea secreiei gastrice i a riscului de sngerare gastrointestinal, n
special la cei cu antecedente de tip ulceros sau la persoanele care primesc
medicaie antiinflamatorie sau SSRI;
- obstrucia jetului urinar;
- creterea riscului de crize comiiale;
- exacerbarea suferinelor pulmonare de tip obstructiv, BPOC, astm bronic;
- prelungirea efectelor medicaiei relaxante a musculaturii de tip succinilcolin.
Urmrirea tratamentului pe termen lung a evideniat: bradicardie cu 69% mai
frecvent la cei care urmeaz tratament cu inhibitori de acetilcolinesteraz, 49% pot
32

folosi un peacemaker, 18% au risc de fracturi, riscul de spitalizare pentru cei care fac
sincope este de dou ori mai mare la persoanele tratate dect la cei care nu primesc
tratament pentru demen. Totui, trebuie s se in cont de faptul c incidena acestor
efecte adverse este destul de sczut, de aproximativ 2% la pacienii tratai, ceea ce
explic tolerarea lor destul de bun de ctre populaia general.
Rspunsul terapeutic a evideniat o eficacitate semnificativ n demena din
boala Alzheimer (n stadiu uor spre mediu), n trialuri desfurate pe perioade de 3-6
luni, constnd n mbuntirea medie cu 2,4 puncte la scala ADAS-cog comparativ
cu placebo, dar fr mbuntiri fa de baseline.
Se admite faptul c exist un beneficiu clinic n primele 6 luni de tratament; de
asemenea, sunt observaii confirmate de muli clinicieni, precum i de studii, cu
privire la accentuarea deficitului cognitiv dac se ntrerupe medicaia, pacienii
ajungnd n aproximativ 6 sptmni la nivelul cognitiv anterior instituirii
tratamentului, iar reluarea acestuia nu permite revenirea la stadiul de la care a fost
ntrerupt. De aceea, recomandarea general pentru meninerea beneficiilor clinice este
de a asigura continuitatea tratamentului din momentul iniierii. Sunt necesare n
continuare studii pentru a dovedi c pacienii care iau tratament se instituionalizeaz
mai trziu, fa de cei care nu beneficiaz de tratament. Sunt ns muli factori care
pot contribui la o mai bun evoluie, printre care o mai bun rezerv cognitiv,
calitatea ngrijirii, o bun calitate a relaiei cu ngrijitorul etc.
Se recomand ca oprirea tratamentului s se fac treptat, scznd progresiv dozele.
Alt argument n favoarea recomandrii tratamentului cu inhibitori de
acetilcolinesteraz este i acela legat de ameliorarea tulburrilor comportamentale,
care pot avea drept consecine indirecte prin mbuntirea cogniiei.
Cu toate acestea, n practica obinuit s-a remarcat faptul c sunt pacieni care
beneficiaz de ameliorare clinic semnificativ, iar alii au o evoluie nefavorabil,
uneori chiar n comparaie cu cei netratai. Explicaia este dat de heterogenitatea
tulburrilor neurodegenerative, formele pure de demen Alzheimer fiind destul de
rare.
MEMANTINA (2002) este un antagonist al receptorului NMDA, necompetitiv, cu
afinitate moderat, introdus iniial pentru tratamentul bolii Parkinson, n 1982, care
ns nu a avut rezultate clinice favorabile.
Memantina este aprobat n 2002 n Europa i din 2003 n SUA pentru
tratamentul demenei din boala Alzheimer n forma moderat-sever (MMSE sub 1519).
Numeroase trialuri au demonstrat mbuntiri n plan comportamental, al
comunicrii i funcionalitii generale. De asemenea, pe termen lung s-a constatat
ameliorarea tulburrilor de somn i a tulburrii motorii.
Se presupune c memantina funcioneaz ca un antagonist al receptorilor
NMDA, fr aciune farmacologic apreciabil pn n momentul cnd nivelul de
glutamat nu e crescut, astfel nct s stimuleze receptorul i s deschid canalele
ionice; memantina ptrunde n canalele ionice, oprete influxul de Ca++, depolarizarea
i, n consecin, hiperactivarea neuronului.
Aciunea sa depinde deci de concentraia intrasinaptic a glutamatului; astfel,
memantina poate avea un efect intensiv de blocare atunci cnd cantitatea de glutamat
este mare i determin deschiderea canalelor ionice i un efect mai redus dac nivelul
glutamatului scade.
Alt ipotez susine aciunea de modulator al activitii glutamatergice de
ctre memantin, explicnd efectul neuroprotector al acesteia cu rezultate pe termen
lung, care se coreleaz cu mbuntirea simptomelor cognitive. Sunt necesare studii
33

ulterioare pentru a confirma aceste supoziii, iar beneficiile clinice n stadiile severe
rmn totui modeste.
Caracteristicile farmacocinetice ale memantinei: bioaccesibilitate oral mare
(aproape 100%), de aceea nu este afectat de hran (nu trebuie luat mpreun cu
alimentele); se leag de proteinele plasmatice n proporie de 45%, are o zon de
distribuie larg, strbtnd rapid bariera hematoencefalic.
Are o perioad de njumtire de 60-80 de ore, iar concentraia plasmatic
maxim apare la 3-7 de ore de la administrare. Se metabolizeaz minimum la nivel
hepatic i este excretat pe cale renal n cea mai mare parte sub form aproape
nemodificat.
n cadrul efectelor adverse sunt incluse: cefalee, ameeli, confuzie,
somnolen, rar halucinaii, toate cu frecven redus; agitaia apare mai rar dect la
cei tratai cu placebo, simptomele gastrointestinale sunt rare, cu diaree i incontinen
fecal cu 50% mai puin dect placebo. Nu s-au evideniat interaciuni ntre inhibitorii
acetilcolinesterazei i memantin.
Modalitate de administrare: memantina e titrat cte 5 mg pe zi timp de o
sptmn, cu cretere progresiv de la 5 la 20 mg pe zi. Ea se poate administra att
singur, dar cel mai adesea asociat cu inhibitori de colinesteraz, dup ce n prealabil
aceasta s-a administrat o mai lung perioad de timp. De obicei, prescrierea
memantinei ca unic preparat sau iniierea mai devreme a tratamentului n fazele
uoare i medii este recomandat n situaia intoleranei sau a contraindicaiilor
inhibitorilor acestilcolinesterazici.
n concluzie, n contextul actual, n care nu exist tratamente curative pentru
pacieni i pentru ngrijitorii acestora, sunt foarte importante i medicamentele sau
tratamentele cu beneficii modeste, mai ales dac efectele adverse pot fi controlate.
Sunt destul de puine considerentele obiective pentru care medicii recomand un
anumit preparat. De obicei, se alege unul dintre cei trei inhibitori de
acetilcolinesteraz pentru fazele uoare i moderate, iar n faza sever este
recomandat Donepezilul sau Memantina. Este de remarcat faptul c exist o mare
varietate individual n rspunsul terapeutic, n consecin acesta trebuie
individualizat. Nu se recomand asocierea a doi inhibitori de acetilcolinesteraz(135).

10.Tulburrile comportamentale, psihice i psihologice din

demene (BPSD/ Behavioral and Psychological Symptoms of
Dementia)
BPSD este generat de multiple cauze, locul dominant fiind ocupat de procesul
neurodegenerativ propriu-zis, principala cauz a bolii Alzheimer de altfel. Alte cauze
includ tulburri concomitente psihologice sau psihiatrice, cum ar fi depresia sau
psihozele, influene ale factorilor de mediu, incidena crescut a bolilor somatice, mai
ales la persoanele mai vrstnice (ex: boli cardiovasculare, astm, boli pulmonare
cronice, diabet zaharat, osteoartrite). De asemenea, durerea, imobilitatea, malnutriia
i incontinena reprezint condiii clinice care pot genera n mod obinuit BPSD.
Tulburrile psihice i comportamentale pot fi produse i prin interpretarea
eronat pe care persoana suferind o poate da evenimentelor din mediu, mai ales n
condiiile instalrii deficienelor senzoriale (vz, auz). De asemenea, un rol important
l pot juca emoiile cum ar fi frustrarea, ngrijorarea, furia sau nevoia de companie, de
dragoste.
34

Alturi de declinul cognitiv i funcional din boala Alzheimer, BPSD

reprezint principala cauz a degradrii dramatice a calitii vieii persoanei cu
demen i a familiei sale i de aceea reprezint motivul esenial pentru
instituionalizarea ulterioar.
BPSD poate aprea n diverse stadii ale demenei din boala Alzheimer i sub
diferite manifestri:

n stadiile uoare, cel mai frecvent apar anxietatea, depresia;

apatia se intaleaz, de obicei, n stadiile medii;
tulburrile motorii i comportamentul ostil sunt manifestri tipice ale stadiilor
tardive.

De asemenea, n toate stadiile bolii se pot ntlni: agitaie, agresivitate,

halucinaii, iluzii, pareidolia mai ales, idei delirante, tulburri de somn i de apetit.
Deoarece interveniile farmacologice sunt departe de a fi eficiente i bine
tolerate, sunt recomandabile strategii nonfarmacologice pentru prevenirea i controlul
acestor simptome.
Scopul acestui curs este de a prezenta informaii despre strategiile actuale
moderne de tratament la nivel european.
Studiul ALCOVE (2011-2013) a clasificat serviciile de intervenie i ngrijire pentru
BPSD n trei categorii:

Figura 5. Adaptat dup Raportul ALCOVE 2013

Prima categorie, A (conform recomandrilor ALCOVE figura 6), al crei principal

scop este prevenia primar i secundar ca, i managementul BPSD-ului minor,
cuprinde:

35

- servicii de respite care (cum ar fi acomodare temporar n nursing home sau centre
de ngrijire de zi)
- ngrijire integrat constnd n: intervenii multidisplinare fie la domiciliu sau n
centre de ngrijire, fie n cadrul centrelor ambulatorii sau al centrelor de ngrijire de zi;
sunt implicai medicii de familie i medicii specialiti.
Categoria B se refer la situaiile de criz sau BPSD majore. Se recomand ca naintea
deciziei de spitalizare n uniti neuropsihiatrice specifice pentru BPSD s se ncerce
consultaia n servicii ambulatorii sau intervenia echipelor mobile cu personal
specializat n abordarea acestei patologii.
Categoria C post-criz; de obicei, pacienii prezint BPSD minor, rezidual; se
recomand orientarea lor ctre servicii specializate de zi, ca i spre structurile i
serviciile valabile i pentru stadiul A. De asemenea, pot fi internai n uniti speciale
de recuperare din spitale sau centre de ngrijire.
Pentru evaluarea BPSD se folosesc diverse scale, dintre care cel mai des folosit este
NPI (NeuroPsychiatric Inventory).
Dezvoltarea unei asemenea reele specializate de servicii att ambulatorii, ct i
centre de criz i de reabilitare n servicii comunitare presupune o strategie
naional pentru demen; se nregistreaz variaii foarte mari de la ar la ar, la
nivel european. Ca exemplu de bune practici putem meniona intervenii la domiciliu
i case management n Frana, secii de spital i centre de ngrijire specializate n
BPSD, registru naional cu informaii despre persoanele cu demen i BPSD n
Suedia.

10.a. Structuri i servicii de ngrijire recomandate

Servicii ambulatorii cu rol n prevenie i depistarea simptomelor incipiente de

BPSD. Aceste intervenii dau posibilitatea persoanelor de a fi ngrijite acas
ct mai mult timp posibil.
o Echipe mobile cu personal specializat care s intervin att la
domiciliu, ct i n centrele de ngrijire; existente n multe ri
europene, de obicei echipele mobile funcioneaz n marile centre
urbane i mai puin n zonele rurale cu densitate sczut a populaiei.
o Consultaii semi-urgente cu programri care dureaz pn la o
sptmn de la solicitare; pot avea loc n spitale sau se pot efectua
prin sistem de tip telemedicin, scopul fiind acela de a corecta rapid
tulburrile de comportament i de a preveni internrile n serviciile de
urgen. Consultaiile sunt oferite de specialiti psihiatri, neurologi,
geriatri, din echip fcnd parte ntotdeauna i infirmiere specializate,
psihologi, care ofer consiliere direct, consiliere telefonic sau alte
tipuri de sprijin.
o Servicii de tip respite care foarte necesare pentru a oferi o pauz n
ngrijire membrilor familiei, prevenind epuizarea lor fizic i
psihologic.
Uniti specializate n BPSD n spitale i centre de ngrijire (exist n unele ri
europene).

36

Documentaie medical i social cu privire la situaia persoanelor cu

asemenea tulburri, cuprinse n registre la care au acces toi membrii echipei
multidisciplinare, astfel nct informaiile medicale, sociale, clinice, de
diagnostic, psihologice i comportamentale pot fi repede obinute, iar
interveniile specifice rapid aplicate.

Se recomand, de asemenea, abordarea multidisciplinar a pacientului la fiecare nivel

descris mai sus (centru de ngrijire, unitate special pentru BPSD n spital, echip
mobil) i care s includ medici de familie, specialiti, case manageri, terapeui,
asisteni sociali etc. S-a demonstrat c aceast abordare aduce importante beneficii
persoanelor care sufer de demen, acestea reuind astfel s continue s-i triasc
viaa la domiciliu n bune condiii.
Din pcate, foarte puine ri europene dispun de asemenea servicii, n special cele cu
venituri ridicate i cu strategii naionale adecvate pentru ngrijirea demenei.

10.b. Intervenii terapeutice

Datele din literatur obinute din analiza bazelor de date Cochrane i
PUBMED, ca i ghidurile europene recomand:
a) ca prim strategie de management al tratamentului persoanei cu BPSD tratarea
cauzelor generatoare atunci cnd este posibil;
b) tratarea bolilor asociate i a simptomelor.
n ultimii 10-15 ani, att experiena clinic, ct i ghidurile de diagnostic i
tratament recomand folosirea limitat a tratamentului farmacologic (pe ct posibil a
fi evitat), punnd accentul, n schimb, pe abordrile centrate pe persoan i pe
nevoile ngrijitorului. Efectele secundare importante pe care medicaia antipsihotic i
stabilizatorii de dispoziie le pot avea explic de ce recomandrile terapeutice actuale
se orienteaz n mod predominant asupra interveniilor nonfarmacologice.
Terapia medicamentoas a simptomelor noncognitive se recomand numai n
situaiile n care abordrile nonfarmacologice fie nu sunt posibile, fie nu au fost
eficiente. Atunci cnd simptomatologia noncognitiv i comportamental este intens,
cu potenial de periculozitate crescut, se recomand n primul rnd evaluarea i
eventuala corectare a dozei inhibitorului de acetilcolinesteraz care trebuie s fie
administrat ntr-o doz eficient, de obicei maxim recomandat. Consecutiv, se poate
recomanda medicaie psihotrop, cu mare pruden.
Pentru agitaie se recomand ca medicaie de prim alegere trazodona, apoi
benzodiazepinele cu durat scurt de aciune i, n situaii extreme, antipsihotice n
doze mici, risperidon (n doze de 0,5-2 mg/zi) pentru scurte perioade de timp, cu
evaluare zilnic i reducerea progresiv a dozelor n momentul obinerii efectului
clinic. n servicii de urgen este admis ca medicaie de a doua alegere
Haloperidolul, n doze mici, doar n situaia n care neurolepticul atipic nu a fost
eficient sau nu a fost disponibil. Statele europene permit aceste recomandri, n timp
ce ghidurile americane interzic folosirea neurolepticelor.
Ocazional, tulburrile anxioase i fenomenele psihotice pot fi ameliorate prin
administrarea de inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei.
37

Redm n tabelul de mai jos recomandri ale raportului european ALCOVE (20112013) cu privire la aceste tipuri de intervenie.
Sunt necesare studii ulterioare care s valideze aceste terapii, o problem esenial
rmnnd pregtirea n aceste domenii a ngrijitorilor formali i informali.
Terapie
Acupunctur (pentru demena
vascular)
Antioxidani
Aromoterapie
Intervenii comportamentale:
pentru agitaie
Intervenii comportamentale:
pentru depresie

Eviden Terapie
I
Masaj i atingere

Terapie cu lumin
Stimulare cognitiv
Training cognitiv
Terapie cu animale
Adaptarea mediului ambiant
Grdinrit

Eviden
W/I

I
INE
S

Stimulare multisenzorial
Meloterapie
Stimulare magnetic transcranian

I
I/W/C
I

Stimulare electric transcutanat (TENS)

W/I

NE/W
W/I
I
I (W)
W/I
I

Activitate fizic
Terapii prin reminiscen
Suport i psihoterapie
Studii nonfarmacologice n BPSD
Metode homeopate
S= eviden puternic, W= eviden
parial,
slab,
C=
eviden
controversat, I - date insuficiente, NE=
Nu
exist
eviden#
Intervenie
multicomponent

I
W/I
S
S
I

Tabelul 2. Terapii nonfarmacologice i homeopate n BPSD (Behavioural and)

Psychological Symptoms in Dementia) (adaptat dup ALCOVE_SYNTHESIS_REPORT_WP6

n ceea ce privee asocierea memantinei, recomandarea general este de a o aduga

inhibitorilor de acetilcolinesteraz pe msura progresiei bolii. Odat instituit
tratamentul, acesta va continua pn n momentul n care clinicianul i ngrijitorul vor
constata absena oricrui beneficiu clinic.

11.Concluzii recomandri pentru diagnosticul demenei din

boala Alzheimer
1.

Diagnosticarea centrat pe persoan trebuie s respecte urmtoarele

principii:
Diagnosticarea la timp a demenei trebuie s fie disponibil tuturor
cetenilor care solicit acest lucru i accesibil tuturor membrilor
comunitii atunci cnd sesiseaz primele modificri n funcionarea
cognitiv.
Diminuarea fricii i a stigmei fa de demen sunt aspecte eseniale pentru
creterea numrului persoanelor care solicit examinare.
Drepturile i dorinele persoanei cu suspiciune de demen trebuie s fie
primordiale n iniierea procesului de evaluare.
38

 Comunicarea

i primirea unui diagnostic este intervenia-cheie n procesul

complex de adaptare la viaa cu demen. Nevoile persoanei i ale familiei
sunt factori de care trebuie s se in seama n procesele de evaluare,
diagnosticare i intervenii post-diagnostic.

Se vor prezenta n continuare dou studii de caz: putei urmri interviul cu un membru
al familiei/ ngrijitorul, n paralel cu interviul persoanei suferinde. Putei analiza
capacitatea ngrijitorului de a nelege simptomele, nevoile ngrijitorului, importana
relaiilor intrafamiliale.

Pentru multimedia trebuie s parcurgei materialul online

Depistarea cazurilor poate fi un proces eficient de identificare a persoanelor suferinde,

care s creasc numrul diagnosticelor n condiiile n care exist servicii disponibile
de care pot beneficia att cei diagnosticai, ct i familiile acestora.
Depistarea de cazuri n mod intit sau oportun n serviciile de ngrijire primar, uniti
spitaliceti sau centre de ngrijire trebuie s fie ntreprins numai n condiiile n care
exist servicii post-diagnostic disponibile att pentru pacient, ct i pentru familie. De
aceea, screening-ul populaiei generale nu este recomandat pn cnd nu vor exista
dovezi care s valideze importana screening-ului n prevenirea sau ntrzierea
debutului demenei.
2. Procesul de diagnosticare trebuie s ofere o bun adaptare la boal,
informaii despre rezultatele evalurii, dar s dea i posibilitatea elaborrii
planului de ngrijire post-diagnostic.
Astfel, procesul de diagnostic trebuie s includ:
a)

Consiliere preevaluare, care s se refere la:

o furnizarea de informaii n ceea ce privete procesul de
diagnosticare;
o discutarea posibilelor rezultate ale evalurii;
o informarea asupra dreptului de a accepta i a decide dac persoana
dorete s continue s fac evaluarea sau nu;
b) unde i cine trebuie s fie prezent n momentul n care se comunic
diagnosticul;
c) ce servicii pot fi oferite dup diagnosticare;
d) comunicarea diagnosticului trebuie s fie fcut cu atenie i sensibilitate;
e) furnizarea de informaii i intervenii post-diagnostic.

n cadrul anamnezei, foarte detaliate de altfel, a interviului clinic al persoanei i al

membrilor de familie/ nsoitorilor/ ngijitorilor, a examinrilor propriu-zise, ca i n
etapa comunicrii diagnosticului, examinatorul trebuie s ncerce s diminueze
stresul, att cel legat de examinare, ct i de comunicarea rezultatelor.
Pentru aceasta, echipa de examinatori trebuie s creeze condiii optime constnd n
abordarea unei atitudini calde, prietenoase, s manifeste receptivitate fa de
39

problemele pacientului, atitudine pozitiv necondiionat, valorizant, plin de

consideraie. Persoana suferind trebuie tratat ca un adult, ca un egal, cu rbdare,
blndee i nelegere empatic. Examinatorul va ncerca pe tot parcursul evalurii s
faciliteze comunicarea, s ncurajeze exprimarea nestingherit a pacientului.
Se vor evita atitudinile autoritare, devalorizante, infantilizante, frustrante, critice,
ironice, acuzatoare, stigmatizante, de confruntare. Evaluatorul i va controla propriile
reacii fa de dificultile i erorile persoanei, exprimarea nonverbal tonul,
mimica, gesturile pentru ca acestea s exprime o atitudinea pozitiv fa de
pacient(86).
Examinarea psihiatric i neuropsihologic va fi adaptat condiiei persoanei: nivel de
instruire, deficite senzoriale, viteza de prelucrare a informaiilor.
Tonul i ritmul verbal vor fi adecvate: se va vorbi tare, clar, lent; se va explica scopul
examinrii; instruciunile vor fi clare, simple. Se va verifica gradul de nelegere a
instruciunilor; durata va fi adaptat condiiei persoanei, se vor face pauzele necesare.
Examinatorul va avea grij s asigure un climat adecvat prin iluminare suficient,
confort termic, poziie ergonomic, percepere bun a stimulilor; este de preferat ca
examinarea s se realizeze n cursul dimineii.
Interviul clinic iniial urmrete obinerea de informaii cu caracter general privind
acuzele, debutul, evoluia tulburrilor, patologii asociate, cuprinznd ntrebri
deschise: Ce probleme avei?, De cnd?, Cum a nceput?, ntrebri de
clarificare, dac este cazul.
Aceast abordare permite: stabilirea contactului; aprecierea simului critic (negare,
aprri); observarea pacientului: nfiare, atitudine, exprimare verbal, dispoziie,
comportament, surprinderea unor tulburri, formularea unor ntrebri, ipoteze care se
vor verifica pe parcursul examinrii; orientarea ulterioar a examinrii
neuropsihologice(86).
Nevoile familiei/ ngrijitorilor, ale altor persoane apropiate/ implicate n viaa
persoanei sunt elemente foarte importante de care trebuie s se in n mod obligatoriu
seama n procesul de evaluare, diagnostic i intervenii post-diagnostic.
Diagnosticul oportun, la timpul potrivit, se desfoar n 4 etape:
a) detectarea iniial a dificultilor cognitive i a altor simptome care ar indica
demen;
b) evaluri care s stabileasc dac simptomele decelate se datoreaz sau nu
sindromului demenial;
c) dac da, diagnosticarea cauzei i a comorbiditilor importante;
d) planificarea ngrijirii pentru nevoile prezente i viitoare.
Criteriile clinice recente de diagnosticare a sindromului demenial i a
subtipurilor acestuia sunt folosite n practica clinic; recunoscnd c este o zon a
schimbrii i c vor fi necesare validri i revizuiri ulterioare(20, 25, 26, 27, 39, 112),
biomarkerii sunt actualmente determinani n instituiile de cercetare, dar au fost deja
introdui n practica clinic n multe ri europene.
3. Sunt necesare competene suplimentare n cazul persoanelor de vrst tnr
sau al celor cu deficite cognitive premorbide. n astfel de situaii,
identificarea cazurilor, procesul de evaluare i interveniile sunt astfel
realizate, nct s fie adaptate nevoilor particulare ale acestor grupuri de
populaie.
4. Este necesar un consens clinic privind deficitele cognitive uoare, cunoscute
sub denumirea de Mild Cognitive Impairment (MCI). Schimbrile
40

importante propuse de noile criterii i clasificri diagnostice ar trebui s

clarifice ct de precoce pot fi diagnosticate modificrile cognitive timpurii
i n ce msur acestea corespund unor tablouri clinice ntlnite n practica
curent. n prezent, termenul MCI este destul de heterogen; el a fost nlocuit
cu MCI-AD/ tulburare neurocognitiv uoar, fiind diagnosticat pe baza
modificrii biomarkerilor. Atunci cnd oamenilor li se comunic c au
modificri cognitive uoare, ar trebui s li se ofere i consiliere i sprijin dea lungul ntregului proces de monitorizare i urmrire post-diagnostic.
5. Pentru a realiza un diagnostic n faze timpurii de ctre persoane nalt
calificate, ar trebui s existe o preocupare constant pentru asigurarea
numrului necesar de profesioniti de toate categoriile. Acest lucru nu se
poate face dect pe baza unei strategii naionale pentru demen care s in
cont de dezvoltarea forei de munc i a serviciilor adecvate. Strategiile de
dezvoltare a forei de munc trebuie s se aplice pentru o zon extins de
personal n domeniul sntii, ngrijirii sociale i comunitare, pentru a
abilita formarea de echipe care s permit o bun evoluie a persoanelor
diagnosticate i o bun adaptare a familiilor acestora la situaia de boal.
Acum, n Romnia, numrul serviciilor de psihogeriatrie este foarte sczut, iar traseul
pe care ar trebui s-l parcurg o persoan cu tulburri cognitive este confuz,
fragmentat, incomplet.
Ghidul de diagnostic i tratament elaborat de specialitii romni n 2009
(reprezentani ai Asociaiei Romne de Psihiatrie i Psihoterapie, ai Societii de
Geriatrie i Gerontologie, Societii de Medicin Legal, Societii de Neurologie i ai
Societii Romne Alzheimer) recomand criteriile de diagnostic i modalitile
terapeutice abordate dintr-o perspectiv predominant medical.
Ghiduri naionale pentru diagnostic
Da

Nu

Neclar

9%

Letonia
Damemarca

26%

Slovacia
Slovenia
Grecia
Malta
Irlanda
Luxemburg

Cehia
Ungaria
Estonia
Lituania
Polonia
Romnia
Finlanda
Germania
Olanda
Suedia
Spania

65%

Figura 6. Ghiduri naionale pentru diagnostic i tratament (Raport ALCOVE WP5)(7a)

41

n Romnia, doar rolul profesionitilor pare mai bine definit, printr-o legtur direct
ntre profesionitii din domeniul medical i boal, dar rolul precis, responsabilitile,
cadrul instituional n care profesionistul trebuie s intervin, n special relaiile
funcionale cu ali specialiti i servicii nu sunt stabilite, ceea ce duce la blocarea
demersurilor n vederea diagnosticului, la diagosticare tardiv, ngrijire precar,
precum i la lipsa de orientare i sprijin a pacienilor i familiilor lor.
Dincolo de stabilirea diagnosticului, este fundamental sprijinirea corespunztoare a
pacientului n etapa post-diagnostic; pe lng aspectele medicale, este esenial
sprijinul psihosocial.
Sunt necesare intervenii mult mai ample, la nivelul ntregii societi, care s permit
dezvoltarea de servicii de diagnostic i ngrijire, care s confere eficien i
continuitate demersurilor profesionitilor.
Un real impact n mbuntirea evoluiei pacienilor i n susinerea familiei ar fi:
- existena unui Plan i a unei Strategii naionale pentru demen n Romnia;
- dezvoltarea unei legislaii specifice care s ajute n rezolvarea principalelor
probleme cu care se confrunt pacienii cu demen i familiile acestora,
asigurarea personalului cu calificare corespunztoare pentru dezvoltarea
serviciilor de diagnostic i de ngrijire;
- creterea nivelului de informaii pentru publicul larg privind diagnosticul
demenei, particularitile clinice i drepturile pacienilor;
- dezvoltarea unei comunicri permanente/ constante ntre servicii i
profesioniti.

42

Anexe
Anexa Nr. 1

Testul ceasului

43

Anexa Nr. 2

ACE III 1

44

Anexa Nr. 3
ACE III 2

45

Anexa Nr. 4
ACE III 3

46

Anexa Nr. 5
ACE III 4

47

Anexa Nr. 6
ACE III 5

48

Anexa nr. 7
ACE III 6

49

Anexa Nr. 8
ACE III 7

50

Anexa Nr. 9
ACE III CITIREA

51

Anexa Nr. 10
FAS ZF

52

Anexa Nr. 11
Scala de depresie Geriatrica

53

Bibliografie
1. Gheu V. Populaii i religii la mijlocul secolului XXI. Contributors, 2015
Aprilie 9.
2. Prince M & Jackson E. (2009) Alzheimers Disease International World
Alzheimer Report 2009, available online at
http://www.med.upenn.edu/aging/documents/WorldAlzheimerReport.
3. Prince M, Bryce R & Ferri C. (2011b) World Alzheimer Report 2011: The
Benefits of Early Diagnosis and Intervention. Alzheimers Disease
International. Available online at
http://www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2011.pdf.
4. Alzheimer Cooperative Value in Europe WP4.
5. Bamford C, Lamont S et al. (2004). Disclosing a diagnosis of dementia: A
systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 151169.
6. Carpenter B & Dave J. (2004). Disclosing a dementia diagnosis: A review of
opinion and practice, and a proposed research agenda. The Gerontologist, 44,
149158.
7. a. http://www.alzheimer-europe.org/Research/European-Collaboration-onDementia/Prevalence-of-dementia/Prevalence-of-dementia-in-Europe
7. b. Alzheimer Cooperative Value in Europe WP5.
7. c. Alzheimer Cooperative Value in Europe BPSD.
8. Mitchell AJ, Meader N et al. (2011) Clinical recognition of dementia and
cognitive impairment in primary care: a meta-analysis of physician accuracy.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 124, 165-183.
9. Moniz-Cook E, Manthorpe J et al. M. (2006) Facing the Future: A
qualitative study of older people referred to a memory clinic prior to
assessment and diagnosis. Dementia. 5, 3, 375-395.
10. Derksen E, Vernooij-Dassen M et al. (2006) Impact of diagnostic
disclosure in dementia on patients and carers: qualitative case series analysis.
Aging & Mental Health. 10. 5. 525-31.
11. Betts N and Cheston R. (2012) From warding off to working through:
Helping people facing a diagnosis of dementia to change their relationship with
their memory problems. PSIGE Newsletter, No. 118, 35-42.
12. De Lepeleire J, Wind AW et al. (2008) The primary care diagnosis of
dementia in Europe: An analysis using multidisciplinary, multinational expert
groups. Aging & Mental Health. 12. 5. 568-76.
13. Stokes LA, Combes H & Stokes G. (2012) Understanding the dementia
diagnosis: The impact on the caregiving experience. Dementia. 0.0. 1-20.
14. Koppel OSB & Dallos R. (2007) The development of memory difficulties:
A journey into the unknown, Dementia, 6, 2. 193-213.
15. Lista tabelar a bolilor ICD-10-AM, 1993.
16. American Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition, Arlington, VA, 1994.
17. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fifth Edition, Arlington, VA, 2013.
18. Lopez OL, McDade E et al. (2011) Evolution of the diagnostic criteria for
degenerative and cognitive disorders. Current Opinion in Neurology. 24. 53241.

54

19. Jack CR, Albert MS et al. (2011) Introduction to the recommendations

from the National Institute on Aging and the Alzheimers Association
workgroup on diagnostic guidelines for Alzheimers disease. Alzheimers &
Dementia. 7. 3. 257-62.
20. McKhann GM, Knopman DS et al. (2011) The diagnosis of dementia due
to Alzheimers disease: Recommendations from the National Institute on
Aging and the Alzheimers Association workgroup. Alzheimers & Dementia.
7. 3. 263-9.
21. Budson AE & Solomon PR. (2012) New diagnostic criteria for Alzheimers
disease and mild cognitive impairment for the practical neurologist. Practical
Neurology. 12. 88-96.
22. Frisoni GB, Winblad B & O'Brien JT. (2011) Revised NIAAA criteria for
the diagnosis of Alzheimer's disease: a step forward but not yet ready for
widespread clinical use, International Psychogeriatrics, 23. 8. 1191-96.
23. Knapp M & Prince M. (2007) Dementia UK The Full Report, Alzheimers
Society, available online at
http://alzheimers.org.uk/site/scripts/download_info.php?fileID=2.
24. Snowden JS, Thompson JC et al. The clinical diagnosis of early-onset
dementias: diagnostic accuracy and clinico-pathological relationships. Brain.
134. 2478-92.
25. Rascovsky K, Hodges JR et al.(2011) Sensitivity of revised diagnostic
criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain. 134.
2456-77.
26. Gorno-Tempini ML, Hillis AE et al. (2011) Classification of primary
progressive aphasia and its variants, Neurology, 76, 11, 1006-14.
27. Gorelick PB, Scuteri A et al. (2011) Vascular Contributions to Cognitive
Impairment and Dementia: A Statement for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 42. 2672713.
28. Benisty S, Hernandez K et al. (2008) Diagnostic Criteria of Vascular
Dementia in CADASIL. Stroke. 39. 838-44.
29. Mahlberg R. (2010) The investigations and differential diagnosis of
dementias, Dtsch Arztebl Int 107, 39, 6756.
30. Waldemar G, Phung KT et al. (2007a) Access to diagnostic evaluation and
treatment for dementia in Europe. International Journal of Geriatric
Psychiatry. 22. 1. 47-54.
31. Milne A. (2010) Dementia screening and early diagnosis: The case for and
against. Health, Risk & Society. 12. 1. 65-76.
32. Iliffe S & Drennan V. (2001) Primary care and dementia, London, Jessica
Kingsley Publishers.
33. Eschweiler GW, Leyh, T et al. (2010) New developments in the diagnosis
of dementia. Deutsches rzteblatt International. 107. 39. 677-83.
34. Davis DHJ, Muniz Terrera G et al. (2012) Delirium is a strong risk factor
for dementia in the oldest-old: a population-based cohort study, Brain,
Advance Access published August 9, 2012, Doi:10.1093/brain/aws190.
35. Kelley BJ, Boeve BF & Josephs KA. (2009) Cognitive and non-cognitive
neurological features of young-onset dementia, Dementia Geriatric Cognitive
Disorder, 27. 564-71.

55

36. Rapp MA, Schneider-Beeri M et al. (2011) Cognitive decline in patients

with dementia as a function of depression, American Journal of Geriatric
Psychiatry, 19. 4. 35763.
37. Parsi M, Poggesi A & Pantoni L. (2011) The use of CT in dementia.
International Psychogeriatrics. 23. 2. S6-12.
38. Wattjes MP. (2011) Structural MRI. International Psychogeriatrics. 23. 2.
S13-24.
39. Goetz CG, Emre M & Dubois B. (2008) Parkinsons Disease Dementia:
Definitions, Guidelines, and Research Perspectives in Diagnosis. Annals of
Neurology. 64. S81-92.
40. Koedama ELGE, Laufferb V et al. (2009) Early-versus late-onset
Alzheimers disease: more than age alone, Journal of Alzheimers Disease 19.
140108.
41. Morhardt D. (2011) Accessing community based and long term care
services: Challenges facing persons with Frontotemporal Dementia and their
Families, J.Mol Neurosci, 45. 737-41.
42. Rosness TA, Ulstein I & Engedal K. (2009) Stress affects carers before
patients first visit to a memory clinic. International Journal of Geriatric
Psychiatry. 24. 1143-50.
43. van Vliet D, de Vugt ME et al. (2011) Caregivers' perspectives on the
prediagnostic period in early onset dementia: a long and winding road.
International Psychogeriatrics 23, 9, 1393-404.
44. Strydom A, Shooshtari S et al. (2010) Dementia in Older Adults With
Intellectual DisabilitiesEpidemiology, Presentation, and Diagnosis, Journal
of Policy and Practice in Intellectual Disabilities 7. 2. 96110.
45. Whitwham S & McBrien J. (2011) Should we refer for a dementia
assessment? A checklist to help know when to be concerned about dementia in
adults with Down syndrome and other intellectual disabilities, British Journal
of Learning Disabilities, 39. 17-21.
46. Strydom A, Livingston G et al. (2007) Prevalence of dementia in
intellectual disability using different diagnostic criteria. The British Journal of
Psychiatry. 191. 150-7.
47. Burt DB, Primeaux-Hart S et al. (2005) Comparing dementia diagnostic
methods used with people with intellectual disabilities. Journal of Policy and
Practice in Intellectual Disabilities, 2. 2. 94115.
48. Draper B, Karmel R et al. (2011) The hospital dementia services project:
age differences in hospital stays for older people with and without dementia,
International Psychogeriatrics, 23.10. 1649-58.
49. Chrisp TAC, Tabberer S & Thomas BD. (2012a) Bounded autonomy in
deciding to seek medical help: Carer role, the sick role and the case of
dementia, Journal of Health Psychology, Published online before print March
9, 2012, Doi: 10.1177/1359105312437265.
50. Chrisp TAC, Thomas BD et al. (2011) Dementia timeline: Journeys, delays
and decisions on the pathway to an early diagnosis, Dementia, 10. 4. 555-70.
51. Manthorpe J, Samsi K et al. (2011) The transition from cognitive
impairment to dementia: older peoples experiences, NIHR Service Delivery
and Organisation Programme, available online at
http://eprints.kingston.ac.uk/18322/ accessed 15.7.12.
52. Leung D & Todd J. (2010) Dementia care in the acute district general
hospital, Clinical Medicine, 10. 3. 220-22.
56

53. Jones RW, Mackell J et al. (2010) Assessing attitudes and behaviours
surrounding Alzheimers disease in Europe: Key findings of the Important
Perspectives on Alzheimers Care and Treatment (IMPACT) survey. The
Journal of Nutrition, Health & Aging. 14. 7. 525-30.
54. Boustani M, Perkins AJ et al. (2006) Who refuses the diagnostic
assessment for dementia in primary care? International Journal of Geriatric
Psychiatry. 21. 556-63.
55. Chrisp TAC, Tabberer S et al. (2012b) Dementia early diagnosis: Triggers,
supports and constraints affecting the decision to engage with the health care
system, Aging & Mental Health, Doi:10.1080/13607863.2011.651794.
56. Iliffe S & Manthorpe J. (2004) The hazards of early recognition of
dementia: a risk assessment, Aging and Mental Health, 8.2. 99-105
57. Lehmann SW, Black BS et al. (2010) Living alone with dementia: lack of
awareness adds to functional and cognitive vulnerabilities. International
Psychogeriatrics. 22. 5. 778-84.
58. Rosness TA, Haugen PK et al. (2008) Frontotemporal dementia a
clinically complex diagnosis. International Journal of Geriatric Psychiatry. 23.
837-42.
59. Keady J & Nolan M. (2003). The dynamics of dementia: working together,
working separately or working alone? pp 15-32 In Nolan M, Lundh U, Grant
G, & Keady J., (eds) Partnerships in Family Care: Understanding the
caregiving career. Buckingham: Open University Press.
60. Banerjee S & Wittenberg R. (2009) Clinical and cost effectiveness of
services for early diagnosis and intervention in dementia. International Journal
of Geriatric Psychiatry. 24. 748-54.
61. Robinson L, Vellas B et al. (2010) Clinical practice patterns of generalists
and specialists in Alzheimers disease: What are the differences, and what
difference do they make? Journal of Nutrition, Health and Aging.14. 7. 545-52.
62. Morgan DG, Crossley M et al. (2009) Improving access to dementia care:
Development and evaluation of a rural and remote memory clinic. Aging &
Mental Health. 13. 1. 17-30.
63. Hean S, Nojeed N & Warr J. (2011) Developing an integrated Memory
Assessment and Support Service for people with dementia. Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing. 18. 81-8.
64. Ramakers IH, Verhey FR. Development of memory clinics in the
Netherlands: 1998 to 2009. Aging Ment Health. 2011 Jan;15(1):34-9. Doi:
10.1080/13607863.2010.519321.
65. Koch T & Iliffe S. (2011) Dementia diagnosis and management: a narrative
review of changing practice. British Journal of General Practice. e513-25.
66. Koch T & Iliffe S. (2010a) The role of primary care in the recognition of
and response to dementia. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 14. 2.
107-9.
67. Belmin J, Min L et al. (2012) Assessment and management of patients with
cognitive impairment and dementia in primary care. The Journal of Nutrition,
Health & Aging, 16(5), 462-467. Doi: 10.1007/s12603-012-0026-z.
68. van den Dungen P, van Marwijk HWM et al. (2011) The accuracy of
family physicians dementia diagnoses at different stages of dementia: a
systematic review, International Journal of Geriatric Psychiatry, 27. 342-54.

57

69. Mitchell AJ, Meader N & Pentzek M. (2011) Clinical recognition of

dementia and cognitive impairment in primary care: a meta-analysis of
physician accuracy. Acta Psychiatrica Scandinavica. 124. 3. 165-83.
70. Gibson AK & Anderson KA. (2011) Difficult Diagnoses: Family
Caregivers Experiences During and Following the Diagnostic Process for
Dementia. American Journal of Alzheimers Disease& Other Dementias. 26. 3.
212-7.
71. a.Russ TC, Calvert L & Morling JR. (2012) Attitudes to shared care for
patients with dementia: A survey of general practitioners. Dementia. 0. 0. 1-13.
71. b. Doncaster E, Hodge S & Orrell M. (2012) Memory Services National
Accreditation Programme, Royal College of Psychiatrists Centre for Quality
Improvement, available online at; www.rcpsych.ac.uk/memory-network.
72.Cheston R & Bender M. (1999) Understanding Dementia; the man with the
worried eyes, London, Jessica Kinglsey Publishers.
73. Williams C. (2004) Pre-diagnostic counselling with people with memory
problems: What can we learn from HIV/GUM services? PSIGE newsletter, No.
87, 11-16.
74. Aminzadeh F, Byszewski A et al. (2007) Emotional impact of dementia
diagnosis: Exploring persons with dementia and caregivers perspectives,
Aging and Mental Health, 11.3. 281-90.
75. Ablitt A, Jones GV & Muers J. (2009a) Living with dementia: a systematic
review of the influence of relationship factors, Aging and Mental Health, 13. 4.
497-511.
76. Zarit SH, Femia EE et al. (2010) The structure of risk factors and outcomes
for family caregivers: Implications for assessment and treatment, Aging and
Mental Health, 14. 2. 220-31.
77. Ablitt A, Jones G & Muers J. (2009b) Awareness of carer distress in people
with dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry. 25. 1246-52.
78. Czaja SJ, Gitlin L et al. (2009) Development of the risk appraisal measure,
a brief screen to identify risk areas and guide interventions for caregivers,
Journal of the American Geriatrics Society, 57. 1064-72.
79. Elson P. (2007) Do older adults with early memory loss wish to be told if
subsequently diagnosed with Alzheimers disease? PSIGE Newsletter, 99. 267.
80. Holsinger T, Boustani M et al. (2011) Acceptability of dementia screening
in primary care patients. International Journal of Geriatric Psychiatry.26. 4.
373-9.
81. Sousa RM, Dewey ME et al. Measuring disability across cultures the
psychometric properties of the WHODAS II in older people from seven lowand middle-income countries. The 10/66 Dementia Research Group
population-based survey. International Journal of Methods in Psychiatric
Research, Volume 19, Issue 1, pages 117, March 2010. Article first published
online: 26 JAN 2010, DOI: 10.1002/mpr.299.
82. a.Mitchell AJ & Malladi S. (2010a) Screening and Case Finding Tools for
the Detection of Dementia. Part I: Evidence-Based Meta-Analysis of
Multidomain Tests. American Journal of Geriatric Psychiatry. 18. 9. 759-82.
82. b. Mitchell AJ & Malladi S. (2010b) Screening and Case Finding Tools for
the Detection of Dementia. Part II: Evidence-Based Meta-Analysis of SingleDomain Tests. American Journal of Geriatric Psychiatry. 18. 9. 783-800.

58

83. Boise L, Eckstrom et al. The rural older adult memory (ROAM) study: a
practice-based intervention to improve dementia screening and diagnosis. J Am
Board Fam Med. 2010 Jul-Aug;23(4):486-98. Doi:
10.3122/jabfm.2010.04.090225.
84. a. Lindesay J, Marudkar M et al. (2002) The second Leicester survey of
memory clinics in the British Isles, International Journal of Geriatric
Psychiatry, 17. 41-47.
84. b. Page S, Hope K et al. (2012) Doing things differently- working towards
distributed responsibility within memory assessment services, International
Journal of Geriatric Psychiatry, 27. 280-85.
85. Willis R, Chan J et al. (2009) People with dementia and their family carers
satisfaction with a memory service: A qualitative evaluation generating quality
indicators for dementia care. Journal of Mental Health, 18. 1. 26-37.
86. Popescu C, Tudose C, Moglan M, Dinu R, Popa N, Scripc RF, Sandu C,
Mitran R, Hum A, Ilie C, Constantinescu M, Duduman C, Mocanu A, Lazr
A, Spanache I, Brjoveanu A, Rus ON, Clin C, Rusu B, Giurgiuc A,
Dobric E. (2012) Adaptarea romneasc a scalei de examinare cognitive
Addenbrooke: analiza influenei variabilelor sociodemografice, Revista
Romn de Psihiatrie nr.2/ 2012.
87. Lee L, Hillier LM et al. (2010) Enhancing Dementia Care: A Primary
CareBased Memory Clinic. J Am Geriatr Soc. 2010 Nov;58(11):2197-204.
doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03130.x. Epub 2010 Oct 26.
88. Woods RT, Moniz-Cook E et al. (2003) Dementia: issues in early
recognition and intervention in primary care, Journal of the Royal Society of
Medicine, 96. 320-24.
89. Trigg R, Jones RW et al. (2007) Can people with mild to moderate
dementia provide reliable answers about their quality of life? Age and Ageing,
34. 663-69.
90. Clare L, Roth I & Pratt R. (2005) Perceptions of change over time in early
stage Alzheimers disease: implications for understanding awareness and
coping style. Dementia. 4.4. 487-520.
91. Milne A & Peet J. (2008) Challenges and resolutions to psycho-social
wellbeing for people in receipt of a diagnosis of dementia: a literature review:
London, Mental Health Foundation and Alzheimers Society.
92. Vernooij Dassen M, Derksen E et al. (2006) Receiving a diagnosis of
dementia: The experience over time, Dementia 5, 3, 397-410.
93.Mittelman MS, Brodaty H et al. (2008) A 3 Country Randomized
Controlled Trial of a Psychosocial Intervention for Caregivers Combined with
Pharmacological Treatment for Patients with Alzheimers Disease: Effects on
Caregiver Depression. American Journal of Geriatric Psychiatry. 16. 11. 893904.
94. Gaugler JE, Kane RL et al. (2005) Early Community-Based Service
Utilization and Its Effects on Institutionalization in Dementia Caregiving. The
Gerontologist. 45. 2. 177-85.
95. Mittelman M, Haley WE et al. (2006) Improving caregiver well-being
delays nursing home placement of patients with Alzheimer disease. Neurology.
67. 1592-9.
96. Mittelman MS, Roth DL et al. (2007) Preserving health of Alzheimer
caregivers: impact of a spouse caregiver intervention. American Journal of
Geriatric Psychiatry. 15. 780-9.
59

97. Mattsson N, Brax D & Zetterberg H. (2010) To Know or Not to Know:

Ethical Issues Related to Early Diagnosis of Alzheimers Disease. International
Journal of Alzheimers Disease. Article ID 841941.
98. Comas-Herrera A, Wittenberg R et al. (2007) Cognitive impairment in
older people: future demand for long-term care services and the associated
costs. International Journal of Geriatric Psychiatry. 22. 1037-45.
99. Getsios D, Blume S et al. (2012) An economic evaluation of early
assessment for Alzheimers disease in the United Kingdom. Alzheimers &
Dementia. 8. 1. 22-30.
100. Prince MJ, Acosta D et al. (2009) Packages of Care for Dementia in Low and Middle-Income Countries. PLoS Medicine. 6. 11. e1000176.
101. Moniz-Cook E & Manthorpe J. (2009) Personalising psychosocial
interventions to individual needs and context. In Moniz-Cook, E. & Manthorpe,
J. (eds) Early Psychosocial Interventions in Dementia. London: Jessica
Kingsley Publishers.
102. Brodaty H, Low LF et al. (2006) What is the best dementia screening
instrument for general practitioners to use? American Journal of Geriatric
Psychiatry, 14. 5. 391-400.
103. Keating DT, Nayeem K et al. (2005) Advance directives for truth
disclosure, Chest. 128. 2. 1037-9.
104. Hausner L, Frolich L et al. (2010) Regional Variation on the Presentation
of Alzheimers Disease Patients in Memory Clinics within Europe: Data from
the ICTUS Study. Journal of Alzheimers Disease. 21. 155-65.
105. Brumback-Peltz C, Balasubramanian AB et al. (2011) Diagnosing
dementia in the oldest-old, Maturitas, 70.2. 164-8.
106. Korczyn AD & Halperin I. (2009) Depression and Dementia, Journal of
the Neurological Sciences, 283. 1-2. 139-42.
107. Cole MG & McCusker J. (2009) Improving the outcomes of delirium in
older hospital inpatients, International Psychogeriatrics, 21.4. 613-5.
108. Siddiqi N, Young J et al. (2011) Stop Delirium! A complex intervention to
prevent delirium in care homes: a mixed-methods feasibility study. Age and
Ageing. 40, 1, 90-98.
109. Ferretti MM, Seematter-Bagnoud LL et al. (2010) New diagnoses of
dementia among older patients admitted to post-acute care, Journal of the
American Medical Directors Association, 11.5. 371-76.
110. Mukadam N & Sampson EL. (2011) A systematic review of the
prevalence, associations and outcomes of dementia in older general hospital
inpatients, International Psychogeriatrics, 23. 3. 344-55.
111. Ballard C, Gauthier S et al. (2011) Alzheimers disease. The Lancet. 377.
1019-31.
112. Dubois B, Feldman HH et al. (2010) Revising the definition of
Alzheimers disease: a new lexicon. The Lancet Neurology. 9. 1118-27.
113. Shah SM, Carey IM et al. (2010) Identifying the clinical characteristics of
older people living in care homes using a novel approach in a primary care
database, Age and Ageing, 39. 617-23.
114. Wimo A & Prince M. (2010) World Alzheimer Report 2010 The Global
Economic Impact of Dementia, Alzheimers Disease International available
online at http://www.alz.co.uk/research/files/WorldAlzheimerReport2010.pdf
accessed on 21.03.2011.

60

115. Seabrooke R & Milne A. (2009) Early intervention in dementia care in an

Asian community: lessons from a dementia project, Quality in Ageing, 10. 4.
29-36.
116. Tilki M, Mulligan E et al. (2010) Older Irish people with dementia in
England, Advances in Mental Health, 9.3.219-30.
117. Marziali E, McCleary L et al. (2010) Evaluation of an assessment battery
for estimating dementia caregiver needs for health and social care services,
American Journal of Alzheimers Disease and Other Dementias, 25. 5. 446-54.
118. Park B, Beaith A et al. (2011) Contextual factors influencing success or
failure of emergency department interventions for cognitively impaired older
people: a scoping and integrative review, Journal of Advanced Nursing, 67. 7.
1426-48.
119. Nazarko L. (2009) Addressing the need for improved dementia diagnosis.
Nursing & Residential Care. 11. 5. 245-8.
120. van Hout HPJ, Vernooij Dassen MJFJ et al. (2002) Dementia: predictors
of diagnostic accuracy and the contributions of diagnostic recommendations,
The Journal of Family Practice, 51.8. 693-9.
121. Villars H, Oustric S et al.(2010) The primary care physician and
Alzheimer's disease: an international position paper. Journal of Nutrition,
Health and Aging, 14.2. 110-20.
122. Pratt R & Wilkinson H. (2003) A psychosocial model understanding the
experience of receiving a diagnosis of dementia, Dementia, 2. 1. 181-99.
123. Hoffman F, Mass F et al.(2011) EU Program for Employment and
Sociability, Measuring progress, indicators for care homes, available online at
http://www.euro.centre.org/data/progress/PROGRESS_ENGLISH.pdf.
124. Zimmerman S, Sloane PD et al. (2007) Residential Care/Assisted Living
Staff May Detect Undiagnosed Dementia Using the Minimum Data Set
Cognition Scale, Journal of the American Geriatrics Society, 55. 134955.
125. Beer C, Horner B et al. (2009) Current experiences and educational
preferences of general practitioners and staff caring for people with dementia
living in residential facilities, BMC Geriatrics, 9.1. 36-45.
126. Waugh A, Marland G et al. (2011) Improving the care of people with
dementia in hospital, Nursing Standard, 25.32. 44-9.
127. Chodosh J, Mittman BS et al. (2007) Caring for patients with dementia:
how good is the quality of care? Results from three health systems, Journal of
the American Geriatrics Society, 55. 1260-68.
128. Cowdell F. (2010) The care of older people with dementia in acute
hospitals, International Journal of Older Peoples Nursing, 5.2. 83-92.
129. Park M, Delany C et al. (2004) Using a nursing minimum data set with
older patients with dementia in an acute setting, Journal of Advanced Nursing,
47.3. 329-339.
130. Gandesha A, Souza R et al. (2012) Adequacy of training for acute hospital
staff, Nursing Older People, 24. 4. 26-31.
131. Kronborg Andersen C, Lauridsen, J et al. (2003) Costs of dementia:
impact of disease progression estimated in longitudinal data, Scandinavian
Journal of Public Health, 31. 119-25.
132. Luppa M, Luck T et al. (2010) Prediction of institutionalisation in the
elderly.A systematic review.Age and Ageing, 39. 31-8.

61

133. Lyketsos CG & Miller DS. (2012) Addressing the Alzheimers disease
crisis through better understanding, treatment and eventual prevention of
associated neuropsychiatric syndromes, Alzheimers & Dementia, 8. 60-4.
134. SchatzbergAF, Cole JO, DeBattista Ch.(2007) Manual of clinical
psychopharmacology- Sixth Edition, American Psychiatric Publishing.
135. Bjenaru O, Popescu BO, Tudose C. (2009) Ghid de diagnostic i
tratament n demene.
136. Fowler NR, Frame A et al. (2015) Traits of patients who screen positive
for dementia and refuse diagnostic assessment.Azheimers & Dementia,
Assessment & Disease Monitoring. 1 6.
137. Alzheimer Europe, Dementia in Europe Yearbook 2013-National policies
covering the care and support of people with dementia and their carers.
138. Alzheimers Disease International. World Alzheimer Report 2012:
Overcoming the stigma of dementia. Alzheimers Disease International:
London, 2012.
139. Kitwood T. (1997) Dementia Reconsidered: The Person Comes First.
Open University Press: Buckingham.
140. Eurostat -Statistics Explained, 2012.

62