ROTTERDAM SYMPTOM CHECKLIST

Instruciuni: Mai jos sunt enumerate o seam de simptome pe care le triesc

pacienii. V
rugm s precizai n ce msur v-au deranjat asemenea simptome, n ultima
sptmn i s trecei
varianta care se potrivete cel mai bine cu starea dumneavoastr n rubrica de
rspuns. Chestionarul
este anonim, iar datele rmn confideniale.
Variante de rspuns:
Deloc 1 punct,
Puin 2 puncte,
Mult 3 puncte,
Foarte mult 4 puncte.
Simptomul Rspuns
1. Mi-a lipsit pofta de mncare.
2. Am fost foarte nervos, iritabil.
3. M-am simit obosit().
4. Am fost ngrijorat (de starea sntii mele, de alte probleme ale vieii etc.)
5. Am avut dureri musculare.
6. Am fost deprimat, (suprat i melancolic, trist).
7. M-am simit lipsit de energie / lipsit de putere.
8. Am avut dureri dorsale lombare (la spate, la ale).
9. Am fost foarte agitat().
10. Am avut senzaii de grea.
11. Am fost lipsit de orice speran pentru viitorul meu.
12. Am avut dificulti legate de somn (nu am putut dormi bine).
13. Am avut dureri de cap.
14. Am avut accese de vom (am vomat de mai multe ori).
15. Am avut stri de ameeal.
16. Mi-a sczut interesul i pofta pentru viaa sexual.

17. Am fost cuprins de stri de ncordare nervoas.

18. Am avut dureri de stomac.
19. Am avut stri de nelinite i ngrijorare.
20. Am avut stri de constipaie.
21. Am avut accese de diaree.
22. Am avut aciditate la stomac.
23. Am avut de mai multe ori frisoane (tremurturi de frig).
24. Am avut furnicturi i mncrime la mini sau la picioare (a trebuit s m
scarpin
la mini sau la picioare).
25. Am avut greuti de concentrare a ateniei.
26. Am avut dureri n gur la mestecarea i nghiirea hranei.
27. Mi-a czut prul de pe cap.
28. Am avut senzaii de arsuri sau dureri la ochi.
29. Am avut greuti cu respiraia.
30. Am avut senzaia de gur uscat (uscciune n gur).

n ce msur ai putut ndeplini activitile de mai jos, n ultima sptmn de

zile?
Variante de rspuns:
Deloc, 1 punct,
Numai cu ajutor, 2 puncte,
Fr ajutor, dar cu dificulti, 3 puncte,
Singur, fr nici un ajutor, 4 puncte.
Activitatea Rspuns
1. S v facei toaleta personal (splat, pieptnat, mbrcat etc.).
2. S v plimbai n jurul locuinei.
3. S ndeplinii activiti casnice uoare (curat cartofi, splat vesela etc.).
4. S urcai scrile de la locuin.
5. S ndeplinii activiti casnice mai dificile (splat haine manual, aspirat praful,

crat glei cu ap, btut covoare etc.).

6. S facei plimbri mai lungi, departe de locuin.
7. S facei cumprturile pentru familie.
8. S mergei la serviciu.
n general, cum v apreciai calitatea vieii dumneavoastr din ultima
sptmn? (ncercuii
varianta care vi se potrivete).
Excelent,
Bun,
Destul de bun,
Mulumitoare,
Destul de proast,
Proast,
Foarte proast.
V mulumim pentru bunvoin!
Vrsta .. ani; Sexul M F; Ocupaia ;
Apartenena religioas ; Ani de coal terminai .ani;
Nr. FO. ; Clinica ; Data completrii