Neuropatia diabetica reprezinta afectarea nervilor de obicei intalnita in diabet.

In timp, hiperglicemia (nivelul

crescut al zaharului din sangele pacientilor cu diabet) poate afecta nervii din intregul corp. Exista mai multe tipuri
de
neuropatie
diabetica.
Neuropatia periferica rezulta din afectarea sistemului nervos periferic. Aceasta duce la scaderea sensibilitatii
dureroase, tactile, termice si vibratorii in anumite parti ale corpului si poate uneori sa afecteze capacitatea de
miscare si forta musculara. Cel mai frecvent afecteaza picioarele (laba piciorului si gambele) si poate contribui la
aparitia unor probleme serioase cum ar fi ulcerele, infectiile sau deformari osoase si articulare. Este cea mai
frecventa
forma
de
neuropatie
diabetica.
Neuropatia autonoma (vegetativa) este rezultatul afectarii sistemului nervos autonom. Acesti nervi sunt implicati
in controlul functiilor involuntare ale corpului cum ar fi bataile inimii, tensiunea arteriala, transpiratia, digestia,
functia renala si cateva aspecte legate de functia sexuala. Si aceasta este o forma frecventa de neuropatie
diabetica.
Neuropatia focala afecteaza un singur nerv, cel mai frecvent la nivelul incheieturii mainii, coapsei sau piciorului.
De asemenea poate afecta nervii de la nivelul spatelui si toracelui anterior precum si pe aceia care controleaza
musculatura oculara. Adesea se produce in conditii de comprimare sau strivire (pensare) a nervilor, ca de
exemplu sindromul de canal carpian (consecinta a comprimarii nervului median la nivelul incheieturii mainii).
Totusi sindromul de tunel carpian apare frecvent la persoanele care au diabet dar nu au neuropatie focala.
Neuropatia focala de obicei apare brusc si este cea mai rara forma de neuropatie diabetica.

Neuropatia diabetica - in special neuropatia periferica - initial este asimptomatica. Pacientii cu

diabet trebuie sa efectueze controale medicale regulate pentru a diagnostica la timp neuropatia si a
trata
aceasta
problema
inainte
sa
se
dezvolte
complicatii
severe.
Daca deja este afectat nervul si se fac eforturi de a stabili nivelul de glucoza la o valoare tinta
(hemoglobina A1c [HbA1c] sub 7% timp de o perioada 2 pana la 3 luni), simptomele initiale se vor
accentua in timpul scaderii glucozei din sange. Totusi, simptomele se vor ameliora in momentul in
care
nivelul
glicemiei
se
va
stabiliza
la
o
valoare
inferioara
(minima).
Simptomele in neuropatia diabetica pot varia, in functie de tipul de neuropatie.
Neuropatia periferica
Neuropatia periferica tinde sa se dezvolte incet in timp, in luni sau ani. Simptomele se pot accentua
in
timpul
sarcinii.
In
general
simptomele
sunt
reprezentate
de:
- furnicaturi, amorteli, contractura sau arsura, dureri cu caracter de intepatura la nivelul picioarelor,
mainilor, sau in alte regiuni ale corpului; deformarile osoase sau articulare apar in special la nivelul
piciorului
(cum
ar
fi
de
exemplu
piciorul
diabetic
sau
artropatia
Charcot)
- scaderea sensibilitatii sau amortelile sunt mai frecvente la nivelul piciorului; este necesara
autoexaminarea in fiecare zi a leziunilor tegumentare (crapaturi, rani ale pielii sau uscaciune
excesiva), sau a injuriilor minore (vezicule "basici", zone de frecare "bataturi" sau cresterea
incarnata a unghiilor de la picioare); evolutia diabetului timp de 10 ani sau mai mult, controlul
deficitar al glicemiei sau aparitia complicatiilor vasculare, renale sau oculare, toate cresc riscul de
aparitie a leziunilor la nivelul piciorului si posibila evolutie spre amputatie a piciorului
- reduceri sau cresteri majore ale sensibilitatii la atingeri usoare sau la stimulare temica
- reducerea sau pierderea echilibrului si tulburari de coordonare.
Neuropatia autonoma

Neuropatia autonoma poate afecta digestia, capacitatea de reglare a temperaturii, functia renala,
functia sexuala si activitatea inimii si a vaselor de sange, inclusiv tensiunea arteriala. Simptomele
se pot accentua in timpul sarcinii. In general simptomele sunt reprezentate de:
- balonari frecvente, eructatii, constipatie, senzatie de arsura retrosternala, greata si
voma, diaree sau durere abdominala; aceste simptome pot indica o gastropareza, conditie in care
stomacul
se
goleste
mult
mai
incet
decat
normal
- transpiratii profuze la nivelul trunchiului, fetei, gatului in timpul noptii sau in timpul ingestiei
anumitor mancaruri, cum ar fi de exemplu mancarea condimentata si branza; in schimb, la alti
pacienti
apare
reducerea
transpiratiei,
in
special
la
nivelul
picioarelor
- scaderea senzatiei de plenitudine vezicala sau dificultati de golire cand vezica urinara este plina
complet
- disfunctii sexuale, de exemplu tulburari ale erectiei la barbati si uscaciunea mucoasei vaginale la
femeie
- ameteli, slabiciuni, sau sincopa (pierderea constientei) aparuta la ridicarea brusca din pozitie
culcat
in
picioare
(hipotensiune
ortostatica)
- dificultati de reglare in cazul scaderii glicemiei ("hypoglycemia unawareness", adica nu exista
semnale de avertizare sau reglare in momentul producerii hipoglicemiei).
Neuropatia focala
Simptomele
in
neuropatia
focala
pot
sa
apara
brusc.
Acestea
pot
include:
- durere, slabiciune si tulburari motorii intr-o singura regiune a corpului, cum ar fi la nivelul
incheieturii mainii, coapsei sau piciorului; in cazul in care mecanismul de producere este compresia
sau strivirea nervului (de exemplu sindromul de tunel carpian), durerea si suferinta nervului median
se
va
dezvolta
gradat
de-a
lungul
unei
perioade
de
saptamani
sau
luni
- durerea intra si perioculara, dificultatea de miscare a ochilor si vederea dubla (diplopia) deoarece
neuropatia focala poate uneori sa afecteze nervii care detin controlul musculaturii oculare
- daca nervul nu este comprimat sau strivit, simptomele in neuropatia focala pot sa dispara de
obicei in timp de 6 pana la 8 saptamani.

Investigatii
Sus

Diagnosticul de neuropatie periferica se bazeaza pe simptomatologie, anamneza si examen fizic.

Electromiograma (EMG) si studiile de conducere nervoasa se pot face pentru a confirma
diagnosticul. Aceste teste masoara cat de bine si cat de repede este condus impulsul electric la
nivelul nervilor si a musculaturii. Cand nervul este afectat viteza de conducere la nivel nervos este
incetinita.
Tulburarile legate de neuropatia autonoma - care afecteaza nervii implicati in controlul functiilor
interne, involuntare - sunt dificil de diagnosticat. Cand se dezvolta simptome, investigatii
suplimentare sunt necesare pentru a stabili etiologia si a indruma spre un anumit tratament. De
exemplu, un test care masoara cat de repede se goleste stomacul, poate fi facut in prezenta
simptomelor ca meteorism abdominal, indigestie sau voma, care sugereaza gastropareza, conditie
in
care
stomacul
se
goleste
intr-un
timp
mai
lung.
Pot aparea la persoanele diabetice tulburari nervoase precum si alte afectiuni cum ar fi bolile
renale,
consumul
cronic
de
alcool
sau
deficitul
de
vitamina
B12.
Analizele de laborator variate (exemplu: hemoleucograma) sunt necesare pentru screening-ul altor
cauze diferite dediabet si care produc acelasi tip de simptome. Aceste analize vor fi efectuate in
functie de anamneza si simptome.

Diagnostic precoce
Sus

Nu exista un protocol recomandat pentru screening-ul neuropatiei autonome sau focale, dar in
timpul controalelor medicale regulate sunt urmarite toate aceste aspecte. Trebuie declarata orice
durere, slabiciune sau tulburare motorie, modificari ale digestiei, ale functiei renale sau sexuale,
transpiratii
sau
ameteli.
Screening-ul neuropatiei periferice ajuta la prevenirea ulcerelor sau a amputatiilor. Asociatia
Americana de Diabet (ADA) recomanda ca persoanele cu diabet sa fie consultate de catre un medic
avizat pentru examinarea piciorului pentru crapaturi sau exfolieri ale pielii, transpiratii excesive sau
reduse, vezicule "basici", bataturi, ulcere sau semne de infectie, deformari osoase sau modificari
articulare, mersul si echilibrul in timpul fiecarui consult. De aseamenea ADA recomanda ca aceasta
examinare sa se faca cel putin o data pe an. In timpul acestor controale se pot detecta pierderi ale
sensibilitatii la nivelul piciorului, conducand mai departe la aparitia unor complicatii severe.

Tratament
Sus

Nu exista tratament curativ pentru neuropatia diabetica. O data instalata, tratamentul se

concentreaza pe profilaxia secundara (indepartarea factorilor de agravare) ce consta in mentinerea
nivelului glicemiei la o valoare tinta. Un control strans al glicemiei consta in mentinerea unei valori
medii a hemoglobinei A1c [HbA1c] sub 7% timp de o perioada 2 pana la 3 luni.
Tratament initial
Tratamentul neuropatiei diabetice depinde de natura simptomelor si de tipul de neuropatie. In
general, tratamentul se indreapta spre reducerea simptomelor si prevenirea complicatiilor prin
mentinerea nivelului de glucoza la valori cat mai apropiate de valoarea tinta (hemoglobina A1c
[HbA1c] sub 7% timp de o perioada 2 pana la 3 luni). Aceasta valoare poate fi atinsa prin tratament
cu insulina sau antidiabetice orale asa cum este prescrisa de medicul curant, verificarea periodica a
glicemiei, prin regim de diabet, exercitiu fizic si controale periodice regulate.
In plus, in cazul in care exista deja neuropatia diabetica este importanta autoexaminarea atenta a
picioarelor datorita faptului ca pot trece neobservate ranile sau alte leziuni severe la acest nivel
prin pierderea sensibilitatii. Fara o urmarire atenta sau netratarea acestor probleme la timp, se pot
produce
infectii
severe
sau
amputatii.
De asemenea este important de mentinut un mod sanatos de viata cum ar fi exercitii fizice
regulate, controlul tensiunii arteriale, regim alimentar, oprirea fumatului si limitarea consumului de
bauturi alcoolice. Tratament aditional se poate institui in functie de tipul de neuropatie diabetica.
Neuropatia

periferica

Multi pacienti cu neuropatie periferica au dureri de la usoare la severe in zone specifice ale corpului.
In cadrul consultului medical trebuie adus in discutie tratamentul care poate reduce durerile si care
imbunatateste starea fizica si psihica a pacientului. Aceste tratamente pot sa includa medicamente
sau unguente care reduc durerea, si pot include medicamente folosite pentru a trata depresia cum
ar fi antidepresivele triciclice, antidepresive ca duloxetin hydrochlorid, medicamente antiepileptice
ca gabapentin. Aceasta medicatie are efect antialgic (reduce durerea) chiar daca nu exista asociate
boli ca depresia sau epilepsia. Terapiile complementare sunt reprezentate de acupuncutura, masaj
si biofeedback. Fizioterapia cu caldura sau gheata si exercitii poate imbunatati forta musculara.
Stimularea nervoasa electrica transcutanata (TENS) este un tip de terapie care incearca sa reduca
durerea prin aplicarea unor scurte impulsuri la nivelul terminatiilor nervoase de la nivelul pielii.
Neuropatia

focala

In caz de compresiune, strivire sau pensare, cum este cazul neuropatiei focale, fixarea, ancorarea
membrului afectat (de exemplu purtarea unei mansete la nivelul incheieturii mainii poate reduce
amortelile si disconfortul din cadrul sindromului de tunel carpian) poate cateodata sa reduca
presiunea de la nivelul nervului. Interventia chirurgicala este indicata in cazul in care simptomele
devin
persistente.
Neuropatia autonoma
Neuropatia autonoma - afectarea nervilor implicati in controlul functiilor involuntare - poate afecta
digestia, functia renala si sexuala, transpiratia, tensiunea arteriala si alte functii cu control
involuntar. Anumite simptome in cadrul acestei neuropatii sunt foarte greu de stapanit iar unele
raspund
foarte
bine
la
tratament:
- constipatia moderata se trateaza prin mese frecvente in cantitati mici, bogate in fibre si sarace in
grasimi
- diareea frecventa se trateaza cu antibiotice ca tetraciclina, amoxicilina, metronidazol sau
medicamente
care
incetinesc
tranzitul
intestinal
- gastropareza moderata (tulburare in care stomacul se goleste incet) include mese frecvente in
cantitati mici sarace in fibre si grasimi si medicamente care sa stimuleze activitatea motorie a
stomacului pentru a se goli mai repede; controlul valorilor glicemiei poate sa reduca
simptomatologia
gastroparezei
- transpiratiile intense includ evitarea caldurii si a umiditatii; consumul de lichide previne, de
asemenea, supraincalzirea organismului; daca transpiratiile apar in momentul consumului unor
anumite mancaruri pot fi de ajutor medicamentele cu efecte anticolinergice; dar aceste
medicamente au multe efecte adverse care pot fi mult mai suparatoare decat transpiratiile
excesive
- absenta reglarii in cazul scaderii glicemiei (hypoglicemia unawareness) se controleaza prin
ajustarea dozelor de insulina si acceptarea unui nivel al glucozei in sange peste valoarea tinta
acceptata; in mod normal valorile hemoglobinei glicozilate A1c [HbA1c] ar trebui mentinute sub 7%
- afectarea renala necesita antibiotice pentru infectia urinara si medicatie pentru controlul
functional
al
vezicii
urinare
- afectarea functiei sexuale beneficiaza de medicamente sau dispozitive pentru a imbunatati erectia
si
creme
cu
estrogeni
si
lubrifianti
pentru
uscaciunea
mucoasei
vaginale
- tulburarile tensiunii arteriale: sosete medicinale elastice si administrarea de medicamente
antihipertensive.
Tratament de intretinere
Tratamentul cronic in neuropatia diabetica cuprinde controlul glicemiei la o valoare apropiata de
valoarea tinta. Acesta consta in mentinerea unei valori medii a hemoglobinei glicozilate A1c
[HbA1c] sub 7% timp de o perioada 2 pana la 3 luni. De asemenea este important de mentinut un
mod sanatos de viata cum ar fi exercitii fizice regulate, controlul tensiunii arteriale, regim alimentar,
oprirea fumatului, limitarea consumului de bauturi alcoolice si o supraveghere atenta a piciorului,
pentru a preveni aparitia ranilor sau complicatiilor severe la acest nivel. Tratamentul este de
asemenea
in
functie
de
simptomatologie
si
tipul
de
neuropatie.
Multi pacienti cu neuropatie periferica - in care sunt afectati nervii care asigura sensibilitatea - au
dureri de la usoare la severe in zone specifice ale corpului. In cadrul consultului medical trebuie
adus in discutie tratamentul care poate reduce durerile si care imbunatateste starea fizica si psihica
a pacientului. Aceste tratamente pot sa includa medicamente sau unguente care reduc durerea si
pot include medicamente folosite pentru a trata depresia, cum ar fi antidepresivele triciclice,
antidepresive ca duloxetin hydrochlorid, medicamente antiepileptice ca gabapentin.

Tratament

in

cazul

agravarii

bolii

In cazul in care neuropatia evolueaza se pot produce serioase complicatii, cum ar fi gastropareza,
infectii urinare sau complicatii la nivelul piciorului. Masuri aditionale mentinerii nivelului tinta a
glicemiei si autoexaminarea atenta sunt necesare in cazul in care neuropatia diabetica evolueaza.
Neuropatia diabetica reprezinta un factor major de risc pentru aparitia de infectii sau ulcere la
nivelul piciorului care pot evolua pana la amputatie. Este posibila aparitia de deformari permanente
la unul sau la ambele picioare, piciorul Charcot, caz in care, pentru a corecta aceste deformari este
necesara
interventia
chirurgicala.
Gastropareza severa necesita alt tip de tratament, cum ar fi medicamentele care accelereaza
golirea stomacului sau alimentarea artificiala pe gastrostoma (sonda care permite alimentarea) in
cazuri
severe.
Infectiile severe ale vezicii urinare sau alte probleme la acest nivel (cum ar fi pierderea controlului
vezical), necesita teste diagnostice suplimentare si tratament medicamentos sau chirurgical pentru
a
imbunatatii
functia
vezicii
urinare.
Suplimentar poate apare depresia in contextul bolii cronice cum este diabetul sau neuropatia
diabetica, iar un consult de specialitate si tratamentul adecvat pot imbunatatii starea de sanatate a
pacientului.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Suplimentar controalelor regulate, pentru a evita progresia neuropatiei diabetice este necesar
controlul glicemiei, autoexaminarea atenta a picioarelor si instituirea unui mod sanatos de viata.
Controlul glicemiei
Cel mai important pas de urmat pentru a preveni neuropatia diabetica este mentinerea constanta a
glicemiei la o valoare apropiata de valoarea tinta. Controlul strans al glicemiei consta in mentinerea
unei valori medii a hemoglobinei glicozilate A1c [HbA1c] sub 7% timp de o perioada 2 pana la 3
luni. Insa scaderea glicemiei la valoarea tinta poate accentua simptomatologia pentru scurt timp.
Mentinerea acestei valori este necesara pentru prevenirea complicatiilor diabetice cum ar fi cele
oculare si renale.
Ingrijirea atenta a picioarelor
Neuropatia diabetica afecteaza picioarele mult mai frecvent decat alte parti ale corpului. In diabet
exista o scadere a capacitatii de aparare contra infectiilor si chiar si o minora injurie la nivelul
piciorului, cum ar fi o vezicula, basica sau zgarietura, care pot conduce la infectii serioase si chiar
amputatie.
Si totusi complicatiile piciorului in diabet sunt cel mai usor de prevenit dintre restul complicatiilor.
Datorita afectarii nervului, in neuropatia diabetica, pierderea sensibilitatii poate sa duca la
neobservarea unor injurii minore, de aceea este necesara inspectia regulata a piciorului. Protectia
piciorului poate fi asigurata prin purtarea de sosete in majoritatea timpului si de pantofi
corespunzatori. Daca exista deja complicatii oculare cum este retinopatia diabetica sau alta
afectiune oculara, aceasta inspectie devine dificila si este necesar ajutorul altei persoane. La
controlul medical periodic se va examina atent piciorul, iar acest control este necesar cel putin o
data pe an. In cazul in care exista amorteli severe si din anamneza, rani ale tegumentului sau
deformari osoase sau articulare (de exemplu piciorul Charcot), trebuie ca pacientul sa beneficieze
de
incaltaminte
adecvata
acestor
probleme.

Instituirea si mentinerea unui mod sanatos de viata

Reducerea
riscului
de
a
dezvolta
neuropatie
diabetica
poate
fi
realizat
prin:
- controlul tensiunii arteriale: neuropatia progreseaza mult mai probabil la persoanele cu tensiune
arteriala ridicata; nu este inca foarte clar mecanismul direct dintre tensiunea arteriala ridicata si
progresia neuropatiei, dar in general mentinerea valorilor tensionale cat mai aproape de normal
reduce
riscul
aparitiei
complicatiilor
din
diabet
- exercitiul fizic regulat si mentinerea unei greutati corporale adecvate: exercitiul fizic si controlul
greutatii ajuta organismul sa foloseasca insulina in mod corespunzator, aceasta conducand la
mentinerea nivelului glicemiei aproape de valoarea tinta si prevenirea dezvoltarii si progresiei
leziunilor nervoase; un consult medical de specialitate si o examinare minutioasa a piciorului este
necesara inainte de inceperea programului de exercitii. Complicatii ale piciorului, tensiunii arteriale
sau alte probleme asociate neuropatiei diabetice pot sa ridice anumite ingrijorari legate de
siguranta exercitiilor fizice: de evitat exercitiile repetitive si ridicarea de greutati.
- intreruperea fumatului: fumatul poate creste riscul de neuropatie la persoanele care au diabet; de
asemenea poate creste tensiunea arteriala si poate agrava alte probleme in cadrul diabetului
- limitarea ingestiei de alcool: consumul de alcool (mai mult de 4 zile pe saptamana) poate agrava
neuropatia
si
simptomele
ei
- regim alimentar echilibrat: un consum de vitamine zilnic va asigura necesarul nutritional, iar o
dieta echilibrata asigura mentinerea unei greutati corespunzatoare; in cazul in care exista
gastropareza este necesar consumul de mese in cantitati mici in afara celor 3 mese principale.