Sunteți pe pagina 1din 17

40.

Cancerul orofaringelui
-

epidemiologie
istorie natural
clasificare TNM si histopatologica,
simptomatologie,
diagnostic
evoluie
indicaie terapeutic
principalele asocieri de chimioterapie

CANCERELE CAPULUI I GTULUI

Cancerele capului i gtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL) i


reprezint o varietate larg de boli maligne cu originea n celulele mucoasei tractului aerodigestiv superior [1].
TABEL 1. Subsediile anatomice ale neoplasmelor capului i gtului

______________________________________________________________________________
Buze
Baza limbii
Limb
Gingii
Planeu bucal
Palat
Cavitate oral
Parotid
Glande salivare mari
Amigdale
Orofaringe
Rinofaringe
Sinus piriform
Hipofaringe
Inel Waldayer
Cavitate nazal
Sinus nazal
Glot
Supraglot
Laringe
Ureche mijlocie
______________________________________________________________________________

EPIDEMIOLOGIE

Cancerele ORL reprezint 10-15% din totalitatea neoplaziilor (6%) i determin 4-5% dintre
toate decesele prin cancer.
Incidena brut n rile Uniunii Europene este de 34,6 cazuri/100.000 locuitori/an ( 150.000
cazuri noi) i mortalitate de 13,7 cazuri/100.000 locuitori/an.
Majoritatea pacienilor sunt mai vrstnici de 50 ani iar incidena crete cu vrsta; raportul
brbai femei este de 2,5:1 [2].
FACTORI DE RISC

Fumatul crete riscul de cancer ORL de 5-25 de ori.


Consumul de alcooluri tari crete riscul cancerelor ORL de 2-6 ori.

mpreun, fumatul i alcoolul cresc riscul de 15-40 de ori fa de populaia general.

Ali factori: imunosupresia, infecii virale (HPV, EBV cancere de nazofaringe),


expunerea solar prelungit (cancere de buze), ocupaionali (nichel cancere de
nazofaringe i etmoid, radiu cancere de antrum nazal, iperit cancere de sfenoid, crom
cancere de sinusuri i nazofaringe, rumegu cancere de etmoid), radiaiile (cancere de
tiroid i glande salivare), deficitul de vitamina A i marijuana [3].
Conceptul cancerizrii n cmp presupune expunerea prelungit a mucoasei orale i
faringiene la carcinogeni, ceea ce favorizeaz apariia i dezvoltarea anomaliilor multifocale
ale mucoasei. Exist un risc de 2-6% pe an de apariie a unei a doua neoplazii de sfer ORL,

sincron sau metacron; aceasta se va dezvolta la circa 20-40% dintre supravieuitorii


cancerelor ORL.
ISTORIE NATURAL

Majoritatea cancerelor ORL se extind prin invazia esuturilor adiacente i metastaze n


ganglionii loco-regionali latero-cervicali; metastazele la distan sunt rare [3].
Circa 34% din cancerele orale i faringiene sunt localizate, 46% sunt local-avansate i 10% se
prezint ca boal metastatic [4].
Specificul drenajului limfatic (sistematic i previzibil) mparte regiunea anatomic a capului i gtului n mai multe nivele.
Cunoaterea regiunilor de drenaj este important pentru localizarea tumorii primare, mai ales n prezena adenopatiilor
cervicale cu punct de plecare neprecizat, precum i n planificarea extensiei rezeciei gtului (Fig. 1). Aceste nivele sunt
urmtoarele [5].:
nivelul I ganglionii submentonieri i submandibulari
nivelul II ganglionii jugulari superiori, de la ramul superior al mandibulei la bifurcaia carotidei, i posterior la
marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian
nivelul III ganglionii jugulari mijlocii, aflai n regiunea delimitat superior de osul hioid, i inferior de cartilajul
cricoid
nivelul IV ganglionii jugulari inferiori, din aria delimitat superior de cartilajul cricoid pn la marginea
superioar a claviculei
nivelul V ganglionii localizai n triunghiul posterior delimitat anterior de muchiul sternocleidomastoidian,
posterior de muchiul trapez i inferior de clavicul
nivelul VI ganglionii din compartimentul delimitat superior de osul hioid pn la marginea superioar a
manubriului sternal inferior.
De notat c metastazele sunt rare la acest nivel n absena metastazelor n regiunile centrale

nivelul VII ganglionii localizai inferior de marginea suprasternal n mediastinul superior.

Muchiul sternocleidomastoidian

Osul hioid
Cartilajul tiroidian
Membrana

VII
dup AJCC Cancer Staging Manual, 2002

FIGURA 1. Nivelele de localizare a ganglionilor sferei ORL


DIAGNOSTIC

Examenul clinic
Anamneza include:
istoricul de cancer familial
istoricul fumatului (numr de pachete/an, durat, status actual)
consumul de alcool (cantitate i tip de buturi)
evidenierea altor factori de risc [8].
Simptomele variaz n funcie de localizarea tumoral:
cavitate bucal: glosodinie, senzaie de corp strin determinat de o tumefacie/ mic
ulceraie ce sngereaz n cursul traumatismelor minore

orofaringe: odinofagie
hipofaringe: disfagie progresiv (iniial intermitent, ulterior permanent)
nazofaringe: parez de nervi cranieni (frecvent); disfonie, disfagie, otalgie
laringe: disfonie, dispnee, spute hemoptoice [7].
Examenul fizic va include:
inspecia atent a pielii scalpului, urechilor, nasului i buzelor; palparea regiunii laterocervicale, cavitii orale, cercetarea capacitii de deschidere a gurii (trismus), palparea
bimanual a limbii i evaluarea mobilitii acesteia, palparea planeului bucal; examinarea
atent a nervilor cranieni
examenul ORL endoscopic (rinoscopie anterioar i posterioar, laringoscopie direct sau
indirect, etc.)
vizualizeaz cavitatea oral/ nazal, nazo-, oro- i hipofaringele, laringele, esofagul cervical i traheea proximal
esenial n stabilirea prezenei i extensiei tumorii, necesar pentru planificarea terapiei

Explorri imagistice (de stadializare)


Radiografia pulmonar
Echografia de pri moi a capului i gtului (anumite cazuri)
Examenul CT recomandat pentru evaluarea adenopatiilor metastatice.
Examenul IRM poate completa examenul CT.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) utilizat tot mai frecvent pentru depistarea
tumorilor inaparente la CT / restanelor tumorale postoperatorii [2,9].
Examen histologic
Cnd sunt prezente adenopatiile latero-cervicale, sediul primar ORL poate fi diagnosticat i
biopsiat la aproximativ 80% dintre pacieni. n restul cazurilor, se recomand biopsia
ganglionar [2,6].

Se va efectua biopsia cu ac fin a adenopatiei (sensibilitate i specificitate de aproape 99%), deoarece biopsia
chirurgical deschis poate fi detrimental pentru controlul local, crete diseminarea la distan i scade
supravieuirea.

90-95% dintre cancerele ORL sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de difereniere;
adenocarcinomul sau carcinomul limfoepitelial se ntlnesc extrem de rar. Carcinoamele
mixte, adenoid-chistice i muco-epidermoide provin din glandele salivare [5,6].
STADIALIZARE

n 2002, sistemul TNM a fost revizuit de ctre AJCC/UICC pentru a reflecta noile date
privind stadializarea, strategiile terapeutice i aprecierea rezultatelor n cancerele ORL.
Clasificarea N pentru adenopatiile latero-cervicale este comun pentru toate localizrile, cu
excepia cancerelor nazofaringelui
Stadiul IV este divizat n trei grupe: boala avansat dar rezecabil (IVA), boala local
avansat nerezecabil (IVB) i boala metastatic (IVC) [10,11].

Pacienii cu boal nerezecabil prezint un prognostic nefavorabil, cu supravieuire de mai puin de 25% dup chimioradioterapia definitiv. Exist diferite definiii ale bolii nerezecabile, dar cel mai frecvent sunt utilizate criteriile Aldestein
[12].:
Hipofaringe: extensie dincolo de linia median a peretelui posterior faringian sau fixare la spina cervical
Laringe: extensie direct la muchi nconjurtori/ piele, sau > 3 cm din extensia subglotic
Cavitate oral: extensie att de mare, nct reconstrucia funcional nu este posibil
Baza limbii: extensie la baza limbii sau refuzul pacientului de a accepta glosectomia total recomandat.
Amigdal: extensie la regiunea pterigoidian (exprimat clinic prin prezena trismusului) sau dincolo de linia
median a peretelui posterior faringian sau direct n esuturile moi ale gtului.
Adenopatii cervicale fixate la vasele gtului (carotid), mastoid, baza craniului sau coloana vertebral cervical.

TABEL 1. Stadializarea general a cancerelor ORL (cu excepia cancerelor de nazofaringe)


_________________________________________________________________________________________

T (tumora primar)
Tx
tumora primar nu poate fi evaluat
To
fr evidena tumorii primare
Tis
carcinom in situ

T1
T2
T3
T4

tumor < 2 cm n diametrul maxim


tumor > 2 cm, dar < 4 cm n diametrul maxim
tumora > 4 cm n diametrul maxim
tumora invadeaz structurile adiacente, definite n funcie de sediul anatomic

N (adenopatiile loco-regionale)
Nx
invazia n ganglionii regionali nu poate fi determinat
No
fr metastaze n ganglionii regionali
N1
metastaze ntr-un singur ganglion homolateral, cu dimensiuni 3 cm
N2
metastaze n ganglionii homolaterali, cu dimensiuni > 3 cm, dar < 6 cm, sau adenopatii bilaterale sau controlaterale <
6 cm n dimensiunile maxime

N3

N2a
N2b
N2c

metastaze ntr-un singur ganglion homolateral, dar < 6 cm


metastaze multiple n ganglionii homolaterali, dar nici unul > 6 cm
metastaze n ganglionii bilaterali sau controlaterali, dar nici unul > 6 cm

metastaze n ganglionii homo- sau controlaterali sau bilaterale, cu dimensiuni > 6 cm

M (metastazele la distan)
Mo
absena metastazelor la distan
M1
cu prezena metastazelor la distan
Gruparea pe stadii
Stadiul 0
Tis
Stadiul I
T1
Stadiul II
T2
Stadiul III
T1-2
T3
Stadiul IVA
T1-3
T4a
Stadiul IVB
orice T
T4b
Stadiul IVC
orice T

No
No
No
N1
No-1
N2
N0-2
N3
orice N
orice N

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1

PROGNOSTIC

Fr tratament, supravieuirea median este de circa 4 luni. Cel mai important factor
prognostic al cancerelor ORL este stadiul bolii la momentul diagnosticului. Supravieuirea
la 5 ani pentru stadiul I depete 80%, dar se reduce la 40% n stadiile III-IV. Prezena
adenopatiilor palpabile la nivelul gtului scade supravieuirea cu 50%, la aceeai
dimensiune a tumorii (T).
Gradul de difereniere (G) prezint o importan prognostic mai redus.
Un factor major de risc este existena unui cancer ORL n antecedente. Dup 3 ani,
dezvoltarea unui nou cancer (plmn, alt localizare ORL) devine principala cauz de
morbiditate i mortalitate [2,14].
Continuarea fumatului i consumului de alcool crete expunerea la carcinogeni i scade
tolerana la tratament. Cu excepia carcinoamelor nazofaringiene i de glande salivare,
majoritatea recidivelor survin n primii 2-3 ani dup tratament [13].
PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul cancerelor ORL este complex, alegerea modalitilor terapeutice depinznd de


stadiul i sediul bolii, preferina pacienilor i rezultatul funcional [12].
n general, chirurgia sau radioterapia singure sunt suficiente la pacienii cu cancere ORL n
stadiul I sau II, pentru majoritatea sediilor. Pentru mai mult de 60% dintre pacienii cu boal
local avansat (stadiul III i IV cu Mo) se recomand combinarea acestor dou opiuni.
Chimioterapia este n general rezervat pacienilor cu boal metastatic sau recidivat
[2,3,4,5,13].
Tratamentul loco-regional: Chirurgia

Chirurgia reprezint principala modalitate de tratament al cancerelor ORL.


Procedura presupune excizia tumorii primare i a extensiei loco-regionale (invazie local,
adenopatii). La nivelul tumorii primare, exereza trebuie s fie complet, cu margini de
siguran oncologic de mai muli milimetri n toate direciile. Acest deziderat este relativ

simplu de ndeplinit n cazul tumorilor de mici dimensiuni, dar nu poate fi obinut la tumorile
extinse dect cu preul unor dilacerri importante, ce vor necesita intervenii reparatorii
(chirurgie plastic) n acelai timp operator sau ulterior, pentru un rezultat cosmetic acceptabil
i meninerea funciei [3,4,5].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia

Radioterapia (RT) este la fel de eficace ca i chirurgia ca modalitate unic de tratament n


stadiile iniiale de cancere ORL (ex. T1-2). Alegerea tratamentului n aceste stadii depinde de
calitatea vieii, rezultatele cosmetice i opiunile terapeutice disponibile n caz de recidiv.
n tumorile local avansate (ex. T3-4), RT trebuie asociat cu chirurgia. n general RT
postoperatorie este de preferat RT preoperatorii (control local superior i cretere minim a
supravieuirii) [11].
Radioterapia postoperatorie
Indicaii pacienii cu risc crescut de recidiv:
tumori T4, margini de rezecie nguste (< 5 mm) sau pozitive
invazie perilimfatic sau perivascular
adenopatii multiple sau voluminoase i/sau cu invazie extracapsular [14].

Tehnic: mare varietate de tipuri de fracionare DT medii de la 50 Gy/3 sptmni pn


la 70 Gy/7 sptmni (standard = 1.8-2.0 Gy/zi x 5 zile)

Studiile randomizate privind RT hiperfracionat accelerat ca modalitate primar de tratament n boala localavansat au demonstrat creterea controlului local, dar fr sau doar cu o cretere minim a supravieuirii.
Tipurile de RT (doz, fracionare, indicaiile de brahiterapie) variaz n funcie de localizarea specific i de tipul
de RT (definitiv sau adjuvant).

Rezultate: reducerea ratei recidivelor loco-regionale pentru tumorile cu risc de recidiv


crescut, de la aproximativ 50% la 15%.
Progresele actuale RT au impus tehnici de iradiere superioare, ce permit o mai mare precizie
n administrarea tratamentului. Tehnicile conformaionale i Intensity Modulated Radiation
Therapy (IMRT) permit astzi o iradiere adaptat la volumele-int, cu protecia mai bun a
esuturilor din jur (dar cu ct etalarea este mai scurt, cu att sunt mai intense reaciile acute).
Ratele de control ale tumorii sunt identice cu cele obinute prin RT convenional [12,13,14].
Radioterapia preoperatorie
Indicaii: pacienii cu tumori ORL local avansate la limita rezecabilitii, precum cele cu
adenopatii latero-cervicale fixe; permite adesea excizia unor tumori considerate iniial
nerezecabile
Tehnic: DT 40-50Gy/4-5 sptmni
Rezultate: procentul recidivelor loco-regionale este mai mare dect dup RT postoperatorie
[9,11].
Radioterapia definitiv
Se recomand n:
tumora primar i masele tumorale ganglionare nerezecabile
DT 70 Gy (2 Gy/zi)

staiile ganglionare cu risc sczut de invazie


DT 50 Gy (2 Gy/zi)

Tratamentul sistemic: Chimioterapia

Cancerele sferei ORL nu fac parte din categoria neoplaziilor pentru care chimioterapia
citotoxic poate s obin vindecarea; n formele local avansate se poate obine doar
ameliorarea supravieuirii, n asociaie cu chirurgia sau radioterapia.
Citostatice active: cisplatin (RR=30%), metotrexat (RR=30%), bleomicin (RR=30%), 5fluorouracil (RR=15%), vincristin (RR=20%), ifosfamid (RR=15-30%), carboplatin
(RR=15-30%), paclitaxel i gemcitabin [6].
Ratele de rspuns globale depesc rar 30-35%, iar supravieuirea la 1 an este < 30%.

Chimioterapia cancerelor ORL poate prezenta indicaii de neoadjuvan, adjuvan (?), paliaie i concomiten cu
radioterapia [15].

TABEL 2. Asociaiile de chimioterapie recomandate n cancerele sferei ORL [6].

______________________________________________________________________________
Neoadjuvan (inducie) concomiten:
PF
Cisplatin
100 mg/m
5-Fluorouracil
1000 mg/m
Se repet la fiecare 3 sptmni.
Gemcitabin
1000 mg/m
Cisplatin
75 mg/m
Se repet la fiecare 3 sptmni.

I.V. (perfuzie 30)


I.V. (perfuzie 24h)

ziua 1
zilele 1-5

I.V.
I.V. (perfuzie 30)

zilele 1,8
ziua 1

TPF
Docetaxel
75 mg/m2
I.V.
ziua 1
Cisplatin
100mg/m
I.V. (perfuzie 30)
ziua 1
5-Fluorouracil
1000 mg/m
I.V. (perfuzie 24h)
zilele 1-5
Se repet la fiecare 3 sptmni.
______________________________________________________________________________
Paliaia bolii recidivate:
Cisplatin
100 mg/m
5-Fluorouracil
1000 mg/m
Se repet la fiecare 3 sptmni.

I.V. (perfuzie 30)


I.V. (perfuzie 24h)

ziua 1
zilele 1-4

Paclitaxel
175 mg/m
I.V. (perfuzie 3h)
Cisplatin
75 mg/m
I.V. (perfuzie 30)
Carboplatin
AUC 5 (300 mg/m) I.V.
Se repet la fiecare 3 sptmni.

ziua 1
ziua 1
ziua 1

Docetaxel
75 mg/m
Cisplatin
75 mg/m
Se repet la fiecare 3 sptmni.

ziua 1
ziua 1

I.V. (perfuzie 1h)


I.V. (perfuzie 3h)

Docetaxel
75 mg/m
I.V. (perfuzie 30)
5-Fluorouracil
2600 mg/m
I.V. (perfuzie 24h)
Carboplatin
AUC 5 (300 mg/m) I.V.
Se repet la fiecare 3 sptmni (3 cicluri).
PCF
Paclitaxel
175 mg/m
Cisplatin
100 mg/m
5-Fluorouracil
500 mg/m
Se repet la fiecare 3 sptmni.

I.V. (perfuzie 3h)


I.V. (perfuzie 30)
I.V. (perfuzie 24h)

i
sau

zilele 1,8,15
zilele 1,8,15
ziua 1

ziua 1
ziua 2
zilele 2-6

TIC/ TIP
Paclitaxel
175 mg/m
I.V. (perfuzie 3h)
ziua 1
i
Ifosfamid
1000 mg/m
I.V. (perfuzie 2h)
zilele 1-3
i
MESNA
400 mg/m
I.V. nainte de ifosfamid
I.V. la 4h dup ifosfamid
Carboplatin
AUC 6
I.V. (perfuzie 30)
ziua 1
sau
Cisplatin
60 mg/m
I.V.
ziua 1
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
______________________________________________________________________________
Paliaia bolii metastatice
PF (vezi mai sus)
PFL
Cisplatin
25 mg/m
I.V.
zilele 1-5
5-Fluorouracil
800 mg/m
I.V. (perfuzie 24h)
zilele 2-6
Leucovorin
500 mg/m
I.V.
zilele 2-6
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
______________________________________________________________________________
Paliaia la pacienii cu status de performan depreciat
Metotrexat
50 mg/m
P.O.
zilele 1,(8),15
n caz de mucozit sever se va administra:
Leucovorin
15 mg
P.O. la 24h dup MTX (4 doze unice la fiecare 6h)

200

mg/m

A. Chimioterapia de inducie (primar, neoadjuvant)

Tratamentul standard pentru pacienii cu tumori local avansate (stadiile III-IV) a fost chirurgia urmat de radioterapie. n
ciuda rezeciei chirurgicale adecvate, cu margini negative i a radioterapiei adjuvante (pentru a reduce incidena recidivelor
locale), ratele de supravieuire la 5 ani la pacienii cu cancere ORL local avansate rmneau n jur de 30%. Chimioterapia
(CHT) de inducie a fost preconizat n scopul ameliorrii rezultatelor, reprezentnd cea mai important modificare n terapia
carcinoamelor local avansate ale sferei ORL n ultimii 30 de ani [17].

Dup dou decenii de experien se pot formula urmtoarele concluzii asupra utilizrii CHT
de inducie n cancerele ORL:
determin creterea ratelor de rspuns de la 70% la 90% din cazuri (rspunsuri complete de
la 20% la 50%) la pacienii tratai cu regimuri pe baz de cisplatin
poate determina creterea procentelor de conservare a organului, este un factor predictiv de
rspuns la radioterapia ulterioar i poate ameliora calitatea vieii
nu a demonstrat o diferen semnificativ statistic n termenii ameliorrii supravieuirii
generale comparativ cu chirurgia sau radioterapia singur
rspunsul patologic complet poate fi documentat la 25-60% (circa 2/3) din pacienii cu
rspuns clinic complet; aceti pacieni sunt singurii care prezint un avantaj semnificativ de
supravieuire.
frecvena metastazelor la distan (expresia eecului terapiei) este mai sczut [19].
B. Chimio-radioterapia concomitent

Chimio-radioterapia este considerat standardul de aur la pacienii cu forme local avansate de cancere ORL
rezecabile, particular la pacienii cu cancere laringiene. Asocierea va fi rezervat pacienilor cu risc crescut

(margini de rezecie histologic pozitive sau foarte apropiate de tumor, 2 ganglioni invadai sau extensie
tumoral extracapsular) cu stare general bun, care sunt informai i accept toxicitatea secundar
posibil sever [2,3,9].

determin rate de rspuns (RR) de 65-70%, creterea intervalului liber de boal i un


beneficiu de supravieuire la 5 ani de 8% [18].
crete considerabil toxicitatea acut i tardiv, inclusiv rata deceselor asociate la 1% dintre
pacieni (studiul MACH-NC).
strategia actual: CHT de inducie (regim PF/PFL, 2-3 cicluri) RT concomitent cu
cisplatin/ carboplatin monoterapie; asocierea de taxani (n special docetaxel: regimul TPF)
determin un beneficiu confirmat de supravieuire [18,20].

Cisplatin este considerat actual citostaticul de elecie pentru asocierea concomitent cu radioterapia la pacienii cu cancere ale
sferei ORL, n unul din urmtoarele regimuri:
- high-dose: Cisplatin 100 mg/m I.V., 3 cicluri la fiecare 3 sptmni
- sptmnal: Cisplatin 40 mg/m I.V. sptmnal
- n perfuzie continu: Cisplatin 40 mg/m + 5-FU 600 mg/m/zi I.V. perfuzie continu, sptmnile 1-6 de RT, i
ulterior alte 2 cicluri.
Ultimele 2 protocoale au fost descrise ca bine tolerate [22].
Carboplatin prezint aceleai proprieti radiosensibilizante i obine RR similare cu asocierea cisplatinRT, dar cu un profil
toxic diferit. O modalitate atractiv este administrarea de carboplatin 100 mg/m (AUC 1.5) I.V. sptmnal [15].
Gemcitabina asociat cu RT determin RR crescute, dar i o cretere apreciabil a toxicitii secundare, n special mucozita i
stenoza esofagian.
Taxanii singuri sau asociai cu ali ageni concomitent cu RT determin RR de 65%, dar efectele secundare, n special
mucozita, sunt problematice.

C. Chimioterapia adjuvant

Pacienii cu risc redus (margini de rezecie tumoral negative, stadii No-1, fr extensie extracapsular) nu
beneficiaz de chimioterapie adjuvant [21].
Chimioterapia adjuvant nu a demonstrat avantaje confirmate n termenii oncologiei bazate pe dovezi [22].

D. Chimioterapia paliativ

n cancerele ORL recidivate/ metastatice este rezonabil a se rezerva chimioterapia, n general, pacienilor cu stare
general bun, cu leziuni msurabile n progresie, simptomatice, care solicit un tratament (fr a se neglija
asocierea unei terapii simptomatice: corticoizi, antibiotice, antalgice, dietetice).
Prognosticul pacienilor cu boala recidivat ce nu mai pot fi tratai chirurgical/ radioterapic i al celor cu boala
metastatic la distan rmne nefavorabil n ciuda tratamentului chimioterapic paliativ [23].

RR obinute sunt mediocre (15-30%), iar durata rspunsului este de 3-5 luni;
supravieuirea este puin modificat, cu preul unei toxiciti crescute.

Cele mai studiate citostatice sunt: metotrexat, cisplatin, 5-fluorouracil i bleomicin, i mai
recent taxanii, gemcitabina, alcaloizii de Vinca, inhibitorii de topoizomeraz I i ifosfamida
(Tabel 2). Dei determin RR mai crescute dect monoterapia, asocierile citostatice nu
amelioreaz supravieuirea.
Metotrexat (MTX) P.O. monoterapie este considerat tratament de referin n literatura anglosaxon: n cazurile de recidiv local inaccesibil chirurgical, dup terapia de inducie fr
MTX, la pacieni vrstnici, cu neuropatii periferice (exclud tratamentul cu cisplatin sau taxani)
sau care refuz CHT pe baz de cisplatin sau taxani, cu complian i posibiliti de urmrire
mai reduse, cu stare general depreciat sau cu evoluie metastatic (supravieuire 6 luni).
Este un tratament bine tolerat, ce poate fi administrat n regim ambulator, determinnd RR de
10-20%.
Capecitabina (Xeloda) prezint activitate redus n monoterapia cancerelor ORL recidivate;
totui, un studiu de faz I, recent publicat, demonstreaz c terapia paliativ cu asocierea
capecitabincisplatin este fezabil i cu activitate moderat (RR 41.2%, cu o durat median
de 8 luni, timp median pn la progresie de 5.5 luni i supravieuire median de 7.3 luni).
Tratamentul sistemic: Noi terapii moleculare

Mai muli ageni biologici au demonstrat rezultate promitoare n cancerele ORL.


Pemetrexed (Alimta) 500 mg/m, un nou antimetabolit antifolic cu int multipl, utilizat n
tratamentul cancerelor ORL recidivate/ metastatice, determin RR de 26%, cu durat median
de 3.8 luni, i o supravieuire median de 6.4 luni (rezultate asemntoare cu cele ale agenilor
utilizai actual) [23].
Receptorul factorului de cretere epidermal (EGFR) este exprimat la aproximativ 80% din
pacienii cu carcinoame epidermoide ale sferei ORL [25].
Supraexpresia EGFR survine precoce n tumorigeneza cancerelor ORL i se coreleaz i se
asociaz cu stadiile avansate de boal i o suporavieuire mai redus
Gefitinib (Iressa) este o molecul mic ce inhib tirozinkinaza EGFR prin legarea
competitiv la site-ul adenozin-5-trifosfat (ATP). Produce efecte supraaditive i faciliteaz
efectele antitumorale ale unor citostatice (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin, paclitaxel,
docetaxel, etoposid, topotecan, raltitrexed i doxorubicin) n diverse tipuri de neoplazii,
rezultnd regresia complet a tumorilor xenogrefate.

ntr-un studiu de faz II, gefitinib 500 mg/zi n administrare continu a obinut RR de 10.6% i un control local (RC+RP+BS)
de 53%, cu rash i diaree ca unice simptome secundare. O observaie interesant a acestui studiu a fost aceea c toxicitatea
cutanat este un factor predictiv al rspunsului favorabil la tratament.

Erlotinib (Tarceva) este de asemenea o molecul mic ce inhib poriunea tirozinkinazic a


EGFR, utilizat n formele avansate/ metastatice de cancere ORL n doz de 150 mg/zi.
Toxicitatea cutanat (rash) i diareea sunt cele mai frecvente toxiciti. Nu a fost observat o
corelaie ntre expresia EGFR i rspunsul la tratamentul cu erlotinib. n carcinoamele
avansate ale orofarngelui, hipofaringelui i laringelui, asocierea cetuximab la radioterapie
amelioreaz supravieuire fa de radioterapia singur.
Cetuximab (Erbitux) este un anticorp monoclonal himeric care se leag competitiv de
domeniul extracelular al EGFR prevenind legarea EGF i factorului TGF-alfa). Tratamentul
standard presupune o doz de ncrcare de 400 mg/m2/sptmn I.V., urmat de o doz de
meninere de 250 mg/m2/sptmn I.V [26].

Cetuximab a fost testat n studii de faz III (123 pacieni), n asociere cu cisplatin, vs. placebo. S-a demonstrat o ameliorare a
RR dar nu au fost observate diferene n timpul de supravieuire fr boal sau supravieuirea general fa de placebo. n
asociaie cu radioterapia, cetuximab a demonstrat urmtoarele date, comparativ cu RT singur: creterea semnificativ a
supravieuirii mediane (49.0 vs. 29.33 luni), reducerea cu 26% a riscului de deces, creterea duratei mediane a controlului
loco-regional (24.4 vs. 14.9 luni), reducerea cu 32% a riscului de progresie [26].

Numrul de copii genetice aberant de EGFR ( aprox 255 din tumori) este asociat cu o evoluie nefavorabil.
Cetuximab n monoterapie determin circa 13% rate de rspuns i controlul simptomelor de boal la 46% din pacienii cu
forme recidivate i/sau metastatice de boal care progreseaz dup chimioterapia cu derivai de platin. Rspusnsuri sunt
comparbile cu celle obinute prin asocierea cetuximab i combinaii cu platin la aceti pacieni (64).

Lapatinib, un alt anticorp monoclonal (anti-EGFR i anti-HER2/neu), a fost utilizat n studii


de faz I.
Calea reglatoare a proteosomilor controleaz degradarea proteinelor, ciclul celular i
apoptoza.
Bortezomib, un inhibitor proteosomic potent, a demonstrat o activitate citotoxic i de
radiosensibilizare pe modelele preclinice de cancere ORL.

Un studiu cu doze n cretere de bortezomib i RT concomitent la pacienii cu cancere ORL recidivate (candidai la
reiradiere de salvare) este n curs de desfurare, iar datele preliminare indic o activitate antitumoral promitoare.
Numneroase studii de faz II au determinat rezultate promitoare (cetuximab, erlotinib i gefitinib) n cancerele ORL.
n concluzie, tratamentul formelor avansate de cancere ORL este o arie de intense cercetri. n ciuda introducerii
noilor ageni citostatici, nu s-au obinut avantaje de supravieuire i indexul terapeutic rmne nefavorabil.
Exist argumente serioase privind terapiile moleculare n cancerele ORL; n special EGFR pare a fi o int
atractiv pentru tentativele terapeutice [27].

Tratamentul simptomatic i de susinere

Principalele probleme de ngrijire a pacienilor cu cancere ORL sunt:


durerea (n tumori compresive / invazive): antalgice
mucozitele (n special n situaiile de utilizare concomitent a CHT i RT): modificatori de
pH, eventual antifungice
nefro- i ototoxicitatea (la pacienii tratai cu protocoale pe baz de cisplatin): neurotrofice
xerostomia (dup RT capului i gtului): pilocarpin, preparate de saliv artificial
tulburrile de nutriie (disfagia, pierderea ponderal i caexia): suport nutriional, posibil
gastrostom [2,11].
Recomandri ESMO 2005 [2] i 2007(66):
Planul de tratament
Pentru fiecare caz n parte trebuie stabilit un plan individual pluridisciplinar, n funcie de statusul de
performan al pacientului. Statusul nutriional al pacienilor trebuie corectat i meninut. Reabilitarea dentiiei i
igiena oral exemplar sunt indicate naintea radioterapiei.
Tumori rezecabile
Tratamentul standard actual n tumorile ORL depinde de localizarea tumorii primare i de extensia (stadiul) bolii.
n stadiile precoce (I-II) opiunile terapeutice sunt: fie chirurgia sau radioterapia ( extern sau brahiterapia) cu
rezultate similare n controlul loco-regional. Totui, aceste date sunt bazate numai pe studiile retrospective, fr
studii randomizate.

Opiunile terapeutice standard n tumorile avansate rezecabile sunt chirurgia cu radioterapie


postoperatorie sau chimio-radioterapie postoperatorie cu monoterapie cu cisplatin la pacienii
cu factori de risc crescut ( extensie extracapsular i rezecie R1) (I,A).
Chimioterapia neoadjuvant urmat de radioterapie permite conservarea organului la pacienii
cu cancere laringiene i hipofaringe avansate care ar fi fost altfel candidai la laringectomie
total ( I,A).
Aceast modalitate detratament nu prezint un impact asuprasupravieuirii fr boal sau a
supravieuirii generale (I,A).ntr-un studiu randomizat, chimio-radioterapia determin rate mai
crescute de conservare a laringelui.
Rolul chimioterapiei de inducie a fost reconsiderat odat cu asociaiile de taxani-cisplatin07)
(66).
Tumori nerezecabile
Chimioradioterapia este recomandat ( I,A). Aceast modalitate este superioar radioterapiei
singure n termenii ratelor de rspuns, supravieuirii generale i a supravieuirii fr boal dei
cu preul unei toxiciti crescute.

Regimurile bazate pe cplatin rmn standardul de chimioterapie pentru chimioradioterapia


concomitent.
Radioterapia administrat concomitent cu cetuximab a demonstrat un avantaj de supravieuire
fa ee radioterapia singur ( studiu ce a inclus pacieni att cu tumori rezecabile ct i
nerezecabile). Chimioterapia de inducie urmat de radioterapie nu a demonstrat un beneficiu
comparativ cu radioterapia singur ( studiu randomizat). Totui, ntr-un alt studiu cu urmrire
pe termen lung, chimioterapia pe termen lung a determinat un beneficiu de supravieuire la
pacienii cu tumori nerezecabile. Studiile recente cu chimioterapie neoadjuvant utiliznd
regimuri cu cu taxani-platin au demonstrat o ameliorare a supravieuirii
Recidiva loco-regional i boala metastatic

Pentru majoritatea pacienilor, chimioterapia paliativ este opiunea standard. Administrarea


de metotrexat sptmnal poate fi considerat o opiune acceptabil (I,B). Dei asociaiile de
chimioterapie ( cisplatin, 5-fluorouracil sau taxanii) determin rate mai crescute de rspuns
dect monochimioterapia cu metotrexat, nu au demonstrat un beneficiu de supravieuire (
II,B) (recomandri ESMO 2007) (66).
URMRIRE

Modalitile de urmrire postterapeutic optim a pacienilor cu cancere ORL nu sunt clare.


Scopul urmririi este depistarea precoce a recidivei regionale/ metastazelor.
Pacienii cu cancere ale sferei ORL tratai cu intenie curativ trebuie urmrii prin examene
clinice la fiecare 1-3 luni, n primului an dup tratament, la 2-4 luni n anul 2, la 3-6 luni n
anii 3-5 i la fiecare 6-12 luni ulterior.
Rezultatele examinrii fizice vor orienta spre alte investigaii: radiografia toracic
(controversat!), echografia abdominal, examenul CT/ IRM, scintigrafia osoas, examinrile
endoscopice ORL cu biopsii din regiunile suspecte. n cazul n care glanda a fost inclus n
cmpul de iradiere, se recomand evaluarea periodic a funciei tiroidiene (TSH, T3, T4) la
intervale de 1, 2 i 5 ani [2].
Prevalena crescut a abuzului de alcool i fumat la aceti pacieni creeaz premisele
dezvoltrii celei de a doua neoplazii i altor boli asociate (cardiovasculare, hepatice).
I. Cancerele cavitii orale
DIAGNOSTIC
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt:
ulceraie sau nodul infiltrativ la nivelul suprafeei mucoaselor, adesea asociate cu durere i sngerare minim
adenopatii submandibulare i/sau latero-cervicale (frecven variabil n funcie de localizare)
n fazele avansate se constat 4 aspecte principale [3].:
formele vegetante (15-20%)
formele ulcerate pure (20-25%)
formele infiltrante pure (10-15%)
forma mixt (40-60%)

STADIALIZARE
Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizat este aceea TNM propus de AJCC/UICC n 2002 (Tabel 1) [28].

A. CANCERELE DE BUZ INFERIOAR


Cancerele buzelor (CB) survin la nivelul suprafeei roului buzelor (vermillon) (95% din cazuri) i mucoasei propriu-zise,
marea majoritate fiind carcinoame epidermoide. Pot prezenta aspecte clinice diverse, de la eritem pn la mase tumorale
vegetante, ulcerate, cu distrucie osoas sau muscular [5].

PRINCIPII DE TRATAMENT

n tumorile de mici dimensiuni (stadiile I, II i III), chirurgia i RT determin rezultate


echivalente, alegerea metodei de tratament depinznd de rezultatele cosmetice scontate i de

rezultatele funcionale. n caz de invazie a comisurii se prefer RT (mai avantajoas dect


chirurgia). Dac exist distrucie osoas sau pierdere substanial de esut normal, se prefer
chirurgia cu reconstrucie.
n stadii precoce, CB poate fi vindecat prin: intervenie chirurgical limitat, radioterapie
(RT) sau microchirurgie (metoda Mohs).
Leucoplazie severe, displazie i carcinom in situ: vermilectomie
Tis i T1 (< 1 cm): radioterapie (RT extern, brahiterapie, aplicare de izotopi pe suprafa,
implant) sau chirurgie (rezecie minimal) ambele sunt eficace
T1-4 (> 1 cm): radioterapie obine rezultate cosmetice i funcionale mai bune dect
chirurgia, dac nu exist distrucia tisular de vecintate.
n CB local avansate rezecabile (stadiile III i IV cu Mo) este indicat chirurgia urmat de RT,
sau RT definitiv cu sau fr CHT (la pacienii cu boal rezecabil n orice stadiu cu risc
medical sau chirurgical, respectiv n funcie de preferina pacientului, rezultatul cosmetic i
toxicitatea tratamentului) [3,9].
CB de dimensiuni mari sau cu difereniere redus: radioterapie
Adenopatii submandibulare, submentoniere i subdigastrice prezente: rezecie chirurgical
cu limfadenectomie.
Recidivele survin n funcie de dimensiunile tumorii i extensie, putnd fi locale (10% din
cazuri) sau ganglionare (< 10% din cazuri dac stadiul iniial a fost No, 45% dac existau
adenopatii palpabile i voluminoase la momentul diagnosticului) [29].
Recidiva ganglionar poate fi controlat prin limfadenectomie extins (disecia larg a
gtului).
B. CANCERELE LIMBII

Cancerele limbii (CL) sunt reprezentate n 75% din cazuri de carcinoame ale poriunii mobile
a limbii (2/3 anterioare). Vrsta medie de debut este de 60 ani. Incidena este mai crescut la
brbai (raport M/F = 3:1) [32].
PRINCIPII DE TRATAMENT

n leziunile de mici dimensiuni ale poriunii mobile a limbii se recomand excizia larg local
ce se poate efectua trans-oral.
n leziunile mai mari de T1 (> 2 cm), att chirurgia ct i RT determin rezultate acceptabile.
Se recurge fie la brahiterapie singur (implante interstiiale) sau la asociaia cu radioterapia
extern. n tumorile T2 cu infiltrare minim se prefer RT pentru a conserva funcia
organului. Chirurgia este rezervat pacienilor cu recidiv dup RT. Limfadenectomia
cervical profund poate fi luat n considerare cnd a fost utilizat anterior brahiterapia
primar.
n tumorile profund infiltrative cele mai bune opiuni sunt: chirurgia, RT sau asociaia
acestora. n stadiul IV, opiunea terapeutic este RT paliativ; la anumii pacieni se poate
discuta chirurgia (glosectomie total laringectomie) cu RT postoperatorie. Ratele de rspuns
la RT sunt de 80% (T1), 65-70% (T2), i respectiv 25% (T3) [34].
n tumorile mici (< 1 cm), opiunile terapeutice cuprind: rezecia chirurgical cu nchidere
primar, brahiterapia interstiial, RT extern (rareori utilizat)
n tumorile T1 sau T2, decizia terapeutic poate implica: rezecia chirurgical (dac
mutilarea este minim), RT extern sau brahiterapia interstiial (n funcie de opiunea
pacientului, statusul funcional, factori psihosociali).
Tumorile extinse vor face obiectul unei rezecii chirurgicale (preferabil cnd mandibula
este invadat de tumor, n carcinoamele verucoase, la pacieni necooperani), urmat de
iradiere postoperatorie, sau al RT externe definitive.

C. CANCERELE PLANEULUI BUCAL

Cancerele planeului bucal (CPB) reprezint aproximativ 15% din totalitatea cancerelor
cavitii orale. Circa 80% din pacienii cu CPB sunt de sex masculin (raport M/F = 3:1), dar
incidena la sexul feminin este n cretere. 2/3 din pacieni sunt mari fumtori i 50% sunt
alcoolici.
Majoritatea leziunilor sunt carcinoame epidermoide moderat sau bine difereniate, cu aspect
macroscopic exofitic. Diseminarea pe cale limfatic determin adenopatii submandibulare,
ganglionii lanului jugular fiind invadai numai n stadiile avansate. Semnele de prognostic
nefavorabil includ: afectarea limbii, a mandibulei i extensia dincolo de cavitatea oral [34].
Aproximativ 40% dintre pacienii cu cancere de planeu lingual pot fi vindecai. Circa 20%
dintre acetia vor prezenta o a doua tumor primar (50% tot n sfera ORL) [35].
PRINCIPII DE TRATAMENT

Chirurgia reprezint tratamentul de elecie n tumorile T1-2 (< 2 cm) superficiale (afecteaz
numai mucoasa); un obstacol major n calea unei excizii corecte l constituie mandibula.
Din acest motiv, o alternativ n aceast situaie o reprezint RT extern (DT 60-70 Gy), cu
rezultate comparabile cu intervenia chirurgical. n tumorile de mici dimensiuni (< 3 cm),
fr aderen la osul maxilar, se indic brahiterapia interstiial, posibil chiar i n cazul unei
interesri linguale [14].
n cancerele avansate (T2 > 3 cm, T3-T4) este recomandat asocierea dintre RT extern (DT
30-40 Gy) sau brahiterapia interstiial i CHT.
Rezecia chirurgical complet ar necesita o intervenie compozit: rezecia mandibulei,
inclusiv o glosectomie parial, i disecia ganglionilor cervicali.
Pentru cancerele ce invadeaz mandibula prin alveolele dentare, se poate recomanda
mandibulectomie marginal (nlturarea marginii osului, cu prezervarea continuitii
mandibulei) [30].
Cnd tumora intereseaz esutul osos sau este aderent de planurile profunde, brahiterapia este
contraindicat (nu pot fi tratate corect dect tumori < 3 cm) i este preferabil chirurgia
extins. Prezena adenopatiilor cervicale este de natur s grbeasc nceperea tratamentului
chirurgical.
RT postoperatorie va include i ariile ganglionare submentoniere, submandibulare i jugulocarotidiene bilateral. Dac adenopatiile sunt fixe (> 5 cm), este de preferat RT preoperatorie
[36].
D. CANCERELE GINGIEI

Diagnosticul clinic de leziune malign a gingiei nu prezint dificulti, dar trebuie confirmat
prin biopsie. De multe ori, pacienii remarc apariia bolii cu ocazia unei extracii dentare sau
prin nepotrivirea unei lucrri protetice dentare. Debutul este sub forma unei microhemoragii
spontane sau la masticaie, asociat unei otalgii reflexe i trismus n cazul extensiei
posterioare a procesului neoplazic.
PRINCIPII DE TRATAMENT

n tumorile limitate superficiale sau vegetante, RT poate determina vindecarea. Eventualele


recidive vor fi tratate prin intervenii chirurgicale succesive [4]. La pacienii cu T1, pot fi
propuse intervenii conservatoare (rate de control = 60%) [31].
Dac tumora este extins sau invazia osoas este evident (clinic sau radiologic) terapia
recomandat este cea chirurgical, asociat cu RT postoperatorie [9,11].

Cnd sunt prezente metastazele ganglionare, este necesar disecia ganglionar cervical
radical sau conservatoare efectuat n bloc cnd tumora primitiv este localizat inferior, i
separat cnd este situat superior.
Limfadenectomia profilactic este indicat la pacienii n stadiile T2-T4 cu No, n toate
cazurile n care se procedeaz la intervenia chirurgical.
II. Cancerele orofaringelui
DIAGNOSTIC

Cancerele orofaringelui reprezint circa 1% din totalitatea tumorilor maligne i aproximativ


15% din neoplaziile capului i gtului (ORL).
Localizrile tumorale posibile includ: baza limbii, regiunea amigdalian (fosa i pilierii
posteriori), palatul moale, pereii laterali faringieni ntre pliurile faringo-epiglotice i
nazofaringe.
Elementele sugestive de diagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt:
odinofagie cu otalgie reflex frecvent
mobilitatea redus sau deviaia limbii
prezena unei formaiuni vegetante, unei ulceraii sngernde cu marginile dure sau unei
infiltraii submucoase profund de consisten dur
adenopatie laterocervical n lanul ganglionar jugular (nivelul II) [2,7].
PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul poate include chirurgia primar i radioterapia (RT) postoperatorie n tumorile


mai mici, sau RT primar asociat cu chimioterapia (CHT) n stadiile III-IV; chirurgia poate fi
rezervat pentru metastazele ganglionare sau ca terapie de salvare n boala persistent.
Controlul local este de 95% n tumorile T1, 85% n T2, 50-75% n T3, i 20% n T4 [34].
Abordul chirurgical corect al unei tumori maligne a orofaringelui se face traversnd
mandibula; exerezele pe cile anatomice nu permit dect rareori un gest oncologic radical.
Intervenia de baz este bucofaringectomia transmandibular, aceasta putnd fi lrgit ctre
limb sau ctre vlul palatin, i necesitnd uneori plastie cu lambouri miocutanate (cel mai
frecvent din marele pectoral).
n cursul unui abord lateral, limfadenectomia cervical homolateral trebuie realizat
sistematic, chiar i n absena adenopatiilor palpabile.
Radioterapia extern exclusiv este metoda terapeutic de elecie n carcinoamele
orofaringiene T1 i T2, mai ales cnd sunt infiltrative.
Volumele-int de iradiat includ ariile ganglionare cervicale bilaterale, pn la DT minime
de 50 Gy. Tumora primar va primi o doz suplimentar pn la 65-75 Gy, n funcie de
talia i aspectul macroscopic. Tumorile extinse la limb, cu infiltraie premandibular
profund, prezint contraindicaii pentru RT exclusiv [30].
Dup chirurgia de exerez, trebuie administrat sistematic iradiere extern posterioar, att
pe patul tumoral, ct i pe ariile ganglionare [36].
Chimio-radioterapia este un standard acceptabil n cancerul orofaringian local avansat,
atunci cnd se dorete prezervarea organului. Studiile randomizate au demonstrat
ameliorarea semnificativ att a controlului loco-regional, ct i a supravieuirii prin
administrarea CHT concomitent cu RT, comparativ cu RT singur. Toxicitatea
tratamentului asociat presupune ns ca pacienii s prezinte un status bun de performan
i resurse psiho-sociale adecvate [35].

STRATEGIE TERAPEUTIC

Stadiile I i II
Opiunile terapeutice curente sunt: chirurgia, modalitate terapeutic preferabil cnd deficitul
funcional este minim (cazul cancerelor de pilier amigdalian) i radioterapia, ce poate fi
preferat cnd se prevede existena unui deficit funcional major (cazul tumorilor bazei
limbii).
Stadiul III
Tratamentul standard este reprezentat de chirurgie, cu radioterapie postoperatorie. Sunt n
curs de evaluare clinic:
chimioterapia neoadjuvant (preoperatorie)
chimioterapia n asociaie cu radioterapia
radioterapia cu modaliti de hiperfracionare i/sau brahiterapia
utilizarea acidului 13-cis-retinoic (Isotretinoin) timp de 1 an pentru a preveni dezvoltarea
tumorilor secundare ale cilor aero-digestive.
Stadiul IV
Tratamentul este complex i reclam un abord pluridisciplinar. Standardul terapeutic este
radioterapia i/sau chimioterapia, eventual chirurgia (dac este fezabil).
A. CANCERELE BAZEI LIMBII

Cancerele bazei limbii (CBL) cuprind tumorile maligne dezvoltate n poriunea orofaringelui
delimitat anterior de V-ul papilar lingual i posterior de epiglot.
Majoritatea pacienilor se prezint cu durere i disfagie; alte semne frecvente sunt:
adenopatiile cervicale, pierdere ponderal, otalgie i trismus.
Examinarea bimanual concomitent cu palparea digital reprezint momentul esenial al
examenului fizic. Aproximativ 70% din pacienii cu leziuni T1 de baz a limbii prezint
adenopatii palpabile (20-30% bilaterale); riscul de adenopatii metastatice crete direct
proporional cu stadiul T, atingnd 85% pentru leziunile T4 [37].
Prognosticul CBL este nefavorabil, din cauza stadiului avansat la momentul diagnosticului.
PRINCIPII DE TRATAMENT

Stadiile precoce de CBL pot fi tratate prin rezecie chirurgical (carcinoame spinocelulare
bine difereniate, tumori primare de mici dimensiuni, dup radioterapie, dac aceasta nu
obine remisiune complet sau n caz de recidiv) sau prin radioterapie (determin deficit
funcional mai redus), fie extern (DT 60-70 Gy) fie brahiterapie (n cazurile cu extensie
limitat sau n tumorile vegetante ce nu intereseaz planurile profunde).
Intervenia chirurgical conservatoare poate gsi indicaii ca alternativ la brahiterapia
interstiial, mai ales cnd neoplazia este localizat pe linia median.
Exereza radical este mai uor de executat dac tumora intereseaz poriunea lateral a limbii
fr a depi linia median; intervenia se execut prin faringotomie lateral (mai bine dup
rezecia hemimandibulei). n acelai timp operator este recomandat limfadenectomia de
principiu (chiar n absena adenopatiilor clinic aparente).
n boala avansat poate fi necesar rezecia total a bazei limbii cu laringectomie total/
supraglotic. Rezecia laringian limitat determin fenomenul de aspiraie recurent, dificil
de suportat de ctre pacieni; laringectomia total poate constitui ulterior unica soluie pentru
a izola cile aeriene de secreiile orale.
RT extern singur sau n asociaie cu brahiterapia poate fi soluia optim n aceste cazuri,
mai ales dac tumorile sunt aproape de linia median, i poate fi curativ.
RT extern a orofaringelui comport inevitabil iradierea unei mari pri a cavitii orale i a faringelui, determinnd
mucozit i edem. Din acest motiv, este necesar o planificare atent a iradierii pentru a limita efectele secundare. Doza

administrat nu trebuie s fie < 60 Gy pe ntreg cmpul, indiferent de schemele de fracionare, iar pn la 70 Gy RT se
administreaz pe un volum limitat numai la tumor.

RT extern poate fi utilizat i ca tratament paliativ, n formele avansate (T4) [38].


Controlul local poate fi obinut n 85-90% din cazuri n tumorile T1, 75% n cele T2, i 65%
n cele T3 [34].
B. CANCERELE LOJEI AMIGDALIENE

Cancerele amigdalei i pilierului amigdalian (loja amigdalian) sunt cele mai frecvente tumori
ale orofaringelui. Formele ulcero-vegetante (mai frecvente) tind s invadeze precoce capsula,
loja amigdalian, pilierii (n special cel anterior). La momentul prezentrii, 55% din pacienii
cu tumori de loja amigdalian prezint adenopatii N2-3 i frecvent acestea sunt bilaterale.
Tumorile lojei amigdaliene au cea mai frecvent tendin de metastazare dintre cancerele
ORL.
Simptomele asociate includ: durerea, disfagia, pierderea ponderal.
Diagnosticul diferenial va lua n considerare: limfoame, tuberculoz, micoze, lues, angin
Plaut-Vincent. n aceste cazuri examenul histologic este determinant [3,7].
PRINCIPII DE TRATAMENT

Monoterapia (fie RT, fie chirurgie singur) este recomandat pentru tumorile T1-2. Regiunea
gtului trebuie inclus n planul de tratament.
Stadiile avansate necesit asocierea chirurgiei cu RT (DT 60-70 Gy).
Controlul local poate fi obinut n 95% din cazuri n tumorile T1, 85% n cele T2, 50% n cele
T3 i n 20% din cazurile T4 [34].
C. CANCERELE PALATULUI MOALE

Tumorile maligne ale palatului moale sunt mai puin frecvente dect cele ale amigdalei sau
ale bazei limbii, dar tind s fie difuze i multifocale. Circa 30-50% dintre pacieni se prezint
cu adenopatii palpabile; frecvena afectrii bilaterale este de 5-20%. Ganglionii jugulodigastrici sunt frecveni afectai. Afectarea ganglionar n tumorile T1 variaz ntre 0 i 15%.
Bibliografie
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:5.
Pivot X, Kataja VV, Jelic S. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of squamous cell
carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 2005;16(suppl.1):i62-i64.
Mendenhall WM, Riggs CE, Cassisi JN. Treatment of head and neck cancers. n: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles and practice of oncology. 7th ed. Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:662-732.
Schantz SP, Harrison LB, Forastiere AA. Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity, and oropharynx.
n: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins, 2001:797-861.
Ridge JA, Glisson BS, Horowitz EM, Lango MNl. Head and neck tumors. n: Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary
approach. 10th . New York, CMP Medica Oncology, 2007:35-82.
Miron L. Cancerele capului i gtului. n: Miron L, Miron I, eds. Oncologie clinic. Iai: Editura Egal, 2001:89-178.
Molinari R, Demicheli A, Banti A. Neoplasie del distretto cervico-faciale. n: Bonadonna G. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano:
Masson, 2003:799-855.
Daly-Schweitzer N. Tumeurs des voies aerodigestive superioeurs. In: Daly-Schweitzer N, Cabarrot E, Guimbaud R, Moyal E, eds.
Cancerologie clinique.2 e edition,: Masson, Paris, 2003 17-44.
Cohen EEW, Stenson KM, Milano M, et al. Head and neck cancer. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, Pass HI et al, eds. Oncology - an
evidence based approach. Springer, New York: Springer, 2006: 444-528.
American Joint Committee on Cancer. Head and neck cancers. n: AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer, 2002: 2798.
Wang CC. Radiation therapy for head and neck neoplasms. 3rd ed. New York: Wiley-Liss, 1997:
Adelstein DJ, Tan EH, Lavertu P. An Intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent
chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003,21:92-98.
OSullivan B, Irish G, Siu L, et al. Head and neck cancer. n: Pollock RE, ed. UICC Manual of clinical oncology. 7th ed. New York,
Wiley-Liss, 1999:341-358.
Conley BA, Forastiere AA, Gius D, et al. Head and neck. n: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda handbook of clinical
oncology. 2nd ed. Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:3-31.
Al-Sarraf M. Treatment of locally advanced head and neck cancer: historical and critical review. Cancer Control 2002;9(5):387-399.
Browman GP, Hodson DI, Makenzie RJ, et al. Choosing a concomitant chemotherapy and radiotherapy regimen for squamous cell head
and neck cancer; a systemic review of the published literature with subgroup analysis. Head Neck 2001;23:579-589.
Vermorken JB. Chemotherapy in head and neck cancer: state of the art. Cancer Future 2004;3:12-18.

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.

Bourtthis J, Guigay J, Ternan S, et al. Chemo-radiotherapy in head and neck cancer. Ann Oncol 2006;17(suppl.10):x39-x41.
Hitt R. Induction chemotherapy in head and neck cancer. Ann Oncol 2006;17(suppl.10):x42-x44.
Licitra L, Vermorken JB. Is there still a role for neoadjuvant chemotherapy in head and neck cancer? Ann Oncol 2004;15:7-11.
Licitra L, Locati LD, Bossi P. Head and neck cancer. Ann Oncol 2004;15(suppl.4):iv 267-iv 273.
Manam R, Al-Sarraf M. Head and neck cancer. n: Giaccone G, Schilsky R, Sondel P, eds. Cancer chemotherapy and biological
response modifiers. Annual 20. Amsterdam: Elsevier Science;2002:1-16.
Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to loco-regional treatment for head and neck squamous carcinoma: three
meta-analyses of updated individual data. Lancet 2000;355:949-955.
DeConti RC. Carcinomas of the head and neck. n: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins, 2003:197-230.
Quan H, Hershock D, Sewell D, Weber S. Cancer of the head and neck. n: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed. New York:
Elsevier Churchill Livingstone, 2004:1497-1583.
Licitra L, Locati L, Bossi P. Biological agents in head and neck cancer. Ann Oncol 2006; 17(suppl.10):x45-x48.
Cohen EW. Targeted therapies in squamous cell carcinoma of the head and neck. n: American Society of Clinical Oncology 28th
Annual Meeting Educational Book, New Orleans, 2004:319-324.
American Joint Committee on Cancer. Lip and oral cavity. n: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002:23-32.
Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. Head and neck cancer: a multidisciplinary approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999:
888-901
Yorozu A, Sykes AJ, Slevin NJ. Carcinoma of the hard palate treated with radiotherapy: a retrospective review of 31 cases. Oral Oncol
2001; 37(6):493-497.
National Cancer Institute. Oral cavity cancer - NCI (PDQ): Treatment. Health Professional Version 2006.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq
Million RR, Cassisi NJ. General principles for treatment of cancers in the head and neck: selection of treatment for the primary site and
for the neck. n: Million RR, Cassisi NJ, eds. Management of head and neck cancer: a multidisciplinary approach. 1st ed. Philadelphia:
JB Lippincott Company, 1984:43.
Munro AJ. Chemotherapy for head and neck cancer. n: Souhami RL, Tannock I, Hohenberger P, eds. Oxford textbook of oncology. 2nd
ed. New York: Oxford University Press, 2002:1345
Parker RG, Rice DH, Casciato DA. Head and neck cancers. n: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2005:143-168.
Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, et al. Comprehensive management of head and neck tumors. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1999:
Weber AL, Romo L, Hashmi S. Malignant tumors of the oral cavity and oropharynx: clinical, pathologic, and radiologic evaluation.
Neuroimaging Clin N Am 2003;13(3):443-464.
American Joint Committee on Cancer. Pharynx (including base of tongue, soft palate and uvula). n: AJCC Cancer Staging Manual. 6th
ed. New York: Springer, 2002:31-46.
Laramore GE. Radiation therapy of head and neck cancer. Berlin: Springer-Verlag, 1989:.
National Cancer Institute. Hypopharynx cancer - NCI (PDQ): Treatment. Health Professional Version 2006.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq
Fandi A, Bachouchi M, Azil N et al. Long-term disease-free survivors in metastatic undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type.
J Clin Oncol 2000;18:1324-1330.
Spano JP, Busson P, Atlan D, et al. Nasopharyngeal carcinomas: an update. Eur J Cancer 2003;39:2121-2135.
Guigai J, Teman S, Bourhis J, et al. Nasopharyngeal carcinoma and therapeutic management: the place of chemotherapy. Ann Oncol
2006;17(suppl.10):x304-x307.
Cobzeanu MD. Cancerul de laringe. Iai: Editura Ars Longa, 1999: ....
American Joint Committee on Cancer. Larynx. n: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002:47-57.
Institutul Oncologic I.Chiricu Cluj Napoca. Cancerele ORL. n: Colecia enciclopedic oncologic. Cluj Napoca, 1979;4:13-318.
Spaulding CA, Krochak RJ, Hahn SS, et al. Radiotherapeutic management of cancer of the supraglottis. Cancer 1986;57(7):1292-1298.
MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al. Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced
carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(1):65-71.
Kiess MS, Lewin JS, Laccourrye O, Myers JN. Preservation of the larynx: what are the current standards of care? n: American Society
of Clinical Oncology 29th Annual Meeting Educational Book. New Orleans, 2004:331-338.
Mendenhall WM, Parsons JT, Mancuso AA, et al. Head and neck: management of the neck. n: Perez CA, Brady L, eds. Principles and
practice of radiation oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 2004:790.
Hinerman RW, Amdur RJ, Mendenhall WM, et al. Hypopharyngeal carcinoma. Curr Treat Options Oncol 2002;3(1):41-49.
Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, et al. ASCO Clinical Practice Guideline for the use of larynx preservation strategies in the
treatment of laryngeal cancer. J Clin Oncol 2006;24:3693-3704.
Urba S, Wolf G, Eisbruch A, et al. Single cycle chemotherapy selects patients with advanced laryngeal cancer for combined
chemoradiation: a new treatment paradigm. J Clin Oncol 2006;26:593-598.
Bachaud JM, Cohen-Jonathan E, Alzieu C, et al. Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally
advanced head and neck carcinoma: final report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36(5):999-1004.
Hinerman RW, Amdur RJ, Mendenhall WM, et al. Hypopharyngeal carcinoma. Curr Treat Options Oncol 2002;3(1):41-49.
Godballe C, Jrgensen K, Hansen O, et al. Hypopharyngeal cancer: results of treatment based on radiation therapy and salvage surgery.
Laryngoscope 2002;112(5):834-838.
Johansen LV, Grau C, Overgaard J. Hypopharyngeal squamous cell carcinoma: treatment results in 138 consecutively admitted patients.
Acta Oncol 2000;39(4):529-536.
Brandwein MS, Ferlito A, Bradley PJ, et al. Diagnosis and classification of salivary neoplasms: pathologic challenges and relevance to
clinical outcomes. Acta Otolaryngol 2002;122(7):758-764.
Seifert G, Sobin LH. Histological typing of salivary gland tumors. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1991:
Guzzo M, Andreola S, Sirizzotti G, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands: clinicopathologic review of 108 patients
treated at the National Cancer Institute of Milan. Ann Surg Oncol 2002;9(7):688-695.
Speight PM, Barrett AW. Salivary gland tumors. Oral Dis 2002;8(5):229-240.
Seifert G, Donath K. Hybrid tumors of salivary glands. Definition and classification of five rare cases. Eur J Cancer B Oral Oncol
1996;32B(4):251-259.
Guzzo M, Di Palma S, Grandi C, et al. Salivary duct carcinoma: clinical characteristics and treatment strategies. Head Neck
1997;19(2):126-133.

63. Auclair PL, Ellis GL, Gnepp DR, et al. Salivary gland neoplasms: general considerations. n: Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR, eds.
Surgical pathology of the salivary glands. Philadelphia: WB Saunders, 1991:135-164.
64. Vermorken JB, Trigo J, Hitt R, Koralewski P, et al. Open-label, uncontrolled, multicenter pase II study to evaluate efficacy an toxicity of
cetuximab as a single agent in patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of head and neck whofailed to respond
to platimum based therapy.
J Clin Oncol 2007; 25 (16): 2171-2177.
65. Pinto HA. Carcinoma of the head and neck. IN Skeel RT, ed Handbook of cancer chemotherapy.7th ed Wolter Kluwer / Lippincott
Wiliams and Wilkins, Philadelphia 2007:213-235.
66. Pivot X, Villanueva C.. Squamous cell carcinoma of the head and nek: ESMO Clinical Recommedation for diagnosis, treatment and
follw-up. Ann Oncol 2007; 18, suppl 2: :ii65-ii66.
67. Chaan ATC, Hui EP, Leunig SF. Nasofarnyngeal cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann
Oncol 2019< 19, suppl 2: ii67-68.