Sunteți pe pagina 1din 109

Motto:

Boala creaz un tip nou, specific, de raporturi


i relaii ntre oameni, o adevrat lume
particular care se conduce dup valorile i
nevoile fiinelor normale
(W. Reise)

Definiia
Cea mai comun tulburare cronic, endocrino-metabolic a copilriei
i adolescenei, heterogen din punct de vedere etiopatogenic,
indus de un deficit absolut sau relativ de insulin ce produce
modificri n metabolismul glucidic (manifestate prin hiperglicemie)
dar i n cel protidic, lipidic, i mineral.

Clasificarea
Clasificarea etiologic
etiologic aa DZ
DZ
I.I.DZ
DZTip
Tip11

Distrucie
Distrucie -celular
-celular ce
ce duce,
duce, de
de regul,
regul, lala
deficit
deficitabsolut
absolutde
deinsulin.
insulin.

Autoimun
Autoimun

Idiopatic

Idiopatic

II.
II.DZ
DZTip
Tip22

Asociaz
Asociazdou
doudefecte
defectecelulare:
celulare:

rezistena
rezistenalalainsulin,
insulin,

deficiena
deficienafunciei
funcieicelulare.
celulare.
Cele
Celedou
doudefecte
defectese
sepot
potasocia
asociannproporii
proporiidiferite,
diferite,
variind
variindde
delalapredominana
predominanarezistenei
rezisteneilalainsulin
insulincu
cu
deficit
deficitrelativ
relativde
deinsulin,
insulin,pn
pnlaladefect
defect
insulinosecretor
insulinosecretorpredominant
predominantcu
cusau
saufr
fr
insulinorezisten.
insulinorezisten.

III.
III.ALTE
ALTE
TTIPUR
IPURII
SPECIFICE
SPECIFICE

Cuprinde:
Cuprinde:

un
unnumr
numrmare
marede
desubtipuri
subtipurispecifice,
specifice,
diferite
diferitedefecte
defectegenetice
geneticeale
alefunciei
funcieicelulelor,
celulelor,
defecte
defectegenetice
geneticennaciunea
aciuneainsulinei
insulineiii
afeciuni
afeciuniale
alepancreasului
pancreasuluiexocrin
exocrin

III.
III.ALTE
ALTETIPUR
TIPURIISPECIFICE
SPECIFICE
A. Defecte genetice ale funciei celulei
1. Diabet neonatal :
DZ persistent neonatal - gena implicata = KCNJ 11 (Kir 6.2) localizat pe cr. 11p
DZ tranzitor neonatal - gena implicat = ABCC 8 localizat pe Cr. 6 q 24 / 6 p 22.1
2. Diabet MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) = Diabet monogenic = defecte

genetice ale funciei celulelor beta sau defecte genetice ale aciunii insulinei
Anul
descrierii

Localizare

Gene implicate

Frecvent

MODY 1

1991

Cromozom 20 q

HNF-4 (factor nuclear hepatocitar)

MODY 2

1993

Cromozom 7 p

glucokinaza

Frecvent (10-65%)

MODY 3

1996

Cromozom 12 q

HNF-1 (factor nuclear hepatocitar)

Frecvent (20-75%)

MODY 4

1997

Cromozom 13 q

insulin promoter factor ( IPF-1)

Forme rare

MODY 5

1997

Cromozom 17 q

HNF-1 beta (factor nuclear hepatocitar)

Forme rare

MODY 6

1999

Cromozom 2 q

NeuroD1 (factor de difereniere neurogenic)

MODY 7

Cromozom 2 p

KLF 11 (kruppel-like factor 1)

MODY 8

Cromozom 9 q

CEL (bile-sald dependent lipase/


Carboxil ester lipaza)

MODY 9

Cromozom 7 q

PAX 4

Forme rare

Forme extrem de rare

3. Mutatii ADN mitocondrial, ABCC8 sulphonylureea receptor 1 (SUR1),


feocromocitom, somatostatinom, hipertiroidism, aldosteronom, altele.

III.
III.ALTE
ALTETIPUR
TIPURIISPECIFICE
SPECIFICE
B. Defecte genetice in aciunea insulinei.
Insulinorezistena tip A, Leprechaunism, Sindr. Rabson-Mendenhall,
Diabet lipoatrofic,
C. Boli ale pancreasului exocrin.
Pancreatit, traumatisme / pancreatectomie, mucoviscidoz, hemocromatoz,
pancreatopatie fibrocalculoas, altele
D. Endocrinopatii : Acromegalie, Cushing, glucagonom
E. Diabet indus de droguri i substane chimice:
vacor, pentamidin, acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti
beta-adrenergici, tiazidice, -interferon, altele;

F. Cauze Infecioase: Rubeola congenital, citomegalovirus, coxackie B4, altele


G. Forme rare de diabet imun indus:
Sindromul brbatului rigid (stiff-man syndrome),
Ac. antireceptori insulinici, sindroame poliendocrine cu deficite autoimune, altele

H. Alte sindroame genetice asociate cu DZ:


Sindr. Down, Klinefelter, Turner, Laurance-Moon-Biedel, Prader-Willi,
Wolfram, Ataxie Friedreich, Coree Huntington, Distrofie miotonic, porfiria, altele

Tipul
TipulIV.
IV.

DIABETUL
DIABETULGESTAIONAL
GESTAIONAL
Stare
Staretranzitorie
tranzitorienntimpul
timpulsarcinii.
sarcinii.
Puine
Puinepaciente
pacientevor
vordezvolta
dezvoltaulterior
ulteriorDZ
DZ

PREDIABET
PREDIABET
SCDEREA
SCDEREATOLERANEI
TOLERANEILA
LAGLUCOZ
GLUCOZ(STG)
(STG)
GJ
GJ126
126mg%
mg%++
glicemia
glicemialala22hh(TTGO)
(TTGO)ntre
ntre140
140199
199mg%
mg%

ALTERAREA
ALTERAREAGLICEMIEI
GLICEMIEIAAJEUN
JEUN(AGJ)
(AGJ): :
GJ
GJntre
ntre100
100125
125mg%
mg%(5,6
(5,66,9
6,9mmol/L)
mmol/L)
STG i AGJ sunt doua tulburari diferite ale metabolismului glucozei.
AGJ este o msur a alterrii metabolismului glucidic n stare bazal n timp
ce STG este o determinare dinamic !

DZ
DZTip
Tip11
Epidemiologie
n Romnia, incidena DZ este n cretere (de la 3,5% n 1995 la 4,10% n 1998, 5,66% n 2001 i
7,79% n 2008).
Dupa ONROCAD n anul 2008 incidena DZ la copil pe grupe de vrst a fost:
0-4 ani = 4,34%, 5-9 ani = 8,19%, 10-13 ani = 11,25%, 14 17 ani = 7,74%.
Este mai mare la fete dect la biei, crete cu vrsta la ambele sexe
Este mai mare n judeele din partea nordic a rii i n jud. cu populaie predominent maghiar

Numrul de cazuri noi i incidena DZ tip 1 (0-14 ani)


n Romnia - 1996-2004

4.97
3.91

4.08

4.10

5.66
5.05

5.47
4.88

5.36

n Europa incidena cea mai mare o au rile nordice :


- Finlanda = 50 / 100.000 / an
- Sardinia = 30,2 / 100.000 / an

ROMANIA

ETIOPATOGENIA
- DZ tip 1 se remarc prin distrucia aproape complet a celulelor
pancreatice nc de la debutul simptomatologiei clinice.
- Fenomenul de distrucie are la baz desfurarea unor procese
imune declanate de intervenia unor factori externi ce evolueaz
pe un fond genetic de susceptibilitate.
- Factorii ce intervin cu mare probabilitate n producerea DZ tip 1
sunt:
- factorul genetic,
- factorii de mediu extern,
- factorul imunologic

1. PREDISPOZIIA GENETIC
Intervine prin intermediul autoimunitii favoriznd distrugerea
celulelor :
a. specific - prin nerecunoaterea self-ului,
b. nespecific - prin amplificarea rspunsului imun, dup o
perturbare prealabil a acestuia.
Anchetele familiale au permis stabilirea noiunii de "teren familial"
n DZ tip1, riscul fiind de 25 de ori mai mare la copiii bolnavilor de
diabet zaharat dect la populaia general.

2. FACTORII DE MEDIU EXTERN

Prin intervenia unor factori de mediu diveri, la nivelul celulelor beta


pancreatice se pot realiza alterri ale proteinelor de structur astfel nct
acestea vor dobndi proprieti antigenice. mpotriva antigenelor
structurale, organismul va produce anticorpi capabili s distrug
progresiv celulele beta insulare.
n funcie de modul de aciune au fost grupai n :
a) factori declanatori ai procesului autoimun iniial
b) factori precipitani ai tabloului clinic

a) FACTORI DECLANATORI AI PROCESULUI AUTOIMUN


a.1.virusurile
Mod de aciune ? nc ipotetic putnd exercita:
aciune declanatoare ("trigger") a procesului autoimun;
aciune citolitic direct - aciune rar;
aciune aditiv.
Argumente :
- incidena sezonier a DZ tip 1 (primvara i toamna);
- izolarea virusului la om;
- argumente histopatologice - insulita;
- modele experimentale (animale) de DZ tip 1 indus viral.
Virusuri implicate :
- v. urlian,
- rubeolic,
- coxackie B4,
- encefalomiocardic,
- gripal,
- hepatitice (B, C),
- citomegalic,
- mononucleozei infecioase.

a.2. proteinele laptelui de vac


Laptele de vac (singur sau ca adaos la laptele de mam) poate
produce diabet zaharat la anumii copii.
Argument:
Un sistem imunitar nc imatur n primele luni de via (la copiii
cu un anumit teren genetic) poate produce anticorpi fa de
proteinele laptelui de vac care pot ataca ns, prin asemnarea
structural, i celulele pancreatice "recunoscute" ca non-self.

b) FACTORII PRECIPITANTI AI TABLOULUI CLINIC:

bolile infecto-contagioase (ce explic


incidena mai mare a debutului DZ tip 1
primvara i toamna),
stress-ul psihic etc.

3. FACTORUL IMUNOLOGIC
Intervenia autoimunitii n declanarea i ntreinerea distrugerii
celulelor , este acceptat nc din 1965 cnd Gepts a descris insulita
Dei exist :
a) argumente clinice (asocierea DZ tip1 cu boli produse prin
mecanism autoimun: tiroidita Hashimoto, boala Basedow, mixedem,
boala Addison, insuficiena paratiroidian.
b) modele experimentale pe animal.
c) argumente histopatologice - insulita d) date ale autoimunitii umorale (decelarea autoanticorpilor
ndreptai mpotriva unor srtucturi insulare)
Nu exist nc toate criteriile pentru ncadrarea DZ tip 1 n rndul bolilor
autoimune.

Anticorpi citoplasmatici anti celule insulare (ICA)


- anticorpi specifici pentru pancreasul endocrin;
- fac parte din clasa Ig G;
- se evideniaz prin imunofluorescen indirect;
- reacioneaz cu toate tipurile de celule insulare;
- predomin la debutul bolii (frecvena scade dup debutul DZ );
- la populaia nediabetic au o frecven foarte redus 0,01%

Anticorpi anticitoplasmatici fixatori de complement (CF-ICA)


- fixeaz complementul pe seciunile de pancreas normal;
- au cea mai mare frecven tot la debut.

Anticorpi anti-glutamic acid-decarboxilaz (anti GAD)

la persoanele ce prezint riscul de a dezvolta DZ tip1, ac. anti-GAD se


pot decela precoce, chiar cu 10 ani naintea debutului bolii.
dup debut se regsesc la 65-80% din pacieni (se pare c se deceleaz
mai frecvent la pacienii ce prezint titruri crescute de ICA)
anit-GAD n conjuncie cu ICA confer un risc suplimentar.

Anticorpi antiinsulinici (IAA)


- au fost evideniai la 30-40% din bolnavi nc de la debut (nainte de
administrarea insulinei exogene);
- rolul lor n producerea DZ este nc discutat.
Anticorpii de suprafa anti-celule insulare (ICSA)
Par s fie implicai n procesul distructiv beta-celular fiind capabili s
interacioneze cu antigenele membranei celulei beta pancreatice.
AnticorpiI anti-carboxipeptidaz H
n serul pacienilor au fost descoperii ac. ndreptai mpotriva unei proteine
recombinate de 53 kD, cu 136 aminoacizi, ce corespund acestei enzime.
Anticorpi mpotriva transportorului de glucoz GLUT-2
Anticorpi anti receptor insulinic.

REPREZENTAREA IPOTETIC A DISTRUCIEI


CELULELOR BETA PANCREATICE

Limfo T
citotoxic

Celul
DR3/DR4
DQ B
Limfo T
efector

AGRESIUNE
VIRUS ?

AUTOANTICORPI
Limfo
B

- rol distructiv ?
- martor al distruciei celulelor , ?
- valoare predictiv ?

ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunea specific a DZ tip1 - insulita - este cu att mai extins cu ct
vrsta bolnavului la debut este mai mic.
Insulita se caracterizeaz prin :

insule pseudoatrofice
- lipsite de celule , sunt cele mai numeroase,
variabile ca mrime dar cel mai adesea mici.
- se compun din celelalte celule endocrine i
au un bogat infiltrat limfocitar.

insule hiperactive - rare, mai mari, sunt constituite din celule degranulate i
celule secretante de glucagon.
insule PP - compuse din celule ce secret polipeptidul pancreatic.

TABLOUL CLINIC
Apare cnd s-au distrus circa 80 % din celulele pancreatice, deci DZ la
copil este insulinopriv i n consecin insulino-dependent.
Celule beta

Factor Declanator ?

Debut

Remisiune
( 0,5 u.i.)

Stare (Diabet cronic)


( 1 u.i. / kg)

20%

Simptomatologia clinic difer adeseori de la un caz la altul i mai ales de la


o grup de vrst la alta.

Clasic, DZ se manifest prin :


Polidipsie (sete intens ) > 3 - 4 litri / zi
n formele tardiv diagnosticate copilul ajunge s "tremure" dup ap.
Poliurie (> 3 - 5 litri / zi).

Polifagia
la copil este moderat, comparativ cu adultul
la copilul mic poate lipsi, mergnd chiar pn la anorexie.

Scdere n greutate (10 % din greutatea corporal n timp scurt).


Treptat se asociaz :
- astenie fizic i psihic intens;
- anxietate pn la stare depresiv;
- crampe n membrele inferioare datorit pierderii mari de:
ap, electrolii,
azot prin consumul proteinelor musculare proprii;

Dac nu se consult medicul, simptomatologia devine polimorf :


* facies palid ncercnat;
* greuri, vrsturi, dureri abdominale mimnd adesea un abdomen acut;
* respiraie caracteristic: tahipnee - polipneee profund, cu halen
acetonemic (miros de "mere putrede")
* stare de torpoare pn la com;
Aceste simptome clinice se semnaleaz n medie cu 14 - 30 de zile nainte
de diagnosticarea bolii.

Intervalul scurs ntre declanarea bolii i diagnosticarea bolii, este ns greu


de precizat, de aceea la copil, orice viroz, boal infecioas febril trenant,
nsoit de astenie fizic i psihic marcat, de sete i poliurie, impune
examene de laborator care pot diagnostica un DZ n perioada de debut
precoce.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Glicozuria ce poate avea valori variabile :
- mic sau medie - cnd este depistat ntmpltor
- mare, nsoit i de cetonurie - context clinic tipic de DZ
2. Hiperglicemie a jeun"
Valorile normale ale glicemiei "a jeun sunt 80-120 mg% (la copiii mai mici
valorile sunt cuprinse ntre 90 - 110 mg%).
O glicemie a jeune" n limitele normalului nu exclude ntotdeauna DZ, mai
ales cnd n urin este prezent glicozuria, fiind necesar un TTGO.
3. TTGO - Testul hiperglicemiei provocate
- se administreaz glucoz pulvis 1,75 g/Kg corp (doza maxim = 75 g),
dup o perioad de post de 10-12 ore.
- glicemia se va determina: "a jeun", la 30 min, 1 h, 2h, i 3h

Interpretarea TTGO (dup J.J. Robert -1993)


Tipul probei

Glicemia (mg%)
0 minute

30-60 minute

120 minute

Normal

< 110 mg%


(< 6,1 mmol)

< 200 mg%


(<11,1 mmol)

< 140 mg%


(< 7,8mmol )

Diabet

140 mg%
(>7,8 mmol)

200 mg%
( >11,1 mmol )

> 200 mg%


(> 11,1 mmol)

DIAGNOSTIC POZITIV

SEMNE CLINICE + INVESTIGAII DE LABORATOR

FORME CLINICE
Diabet tranzitor al nou-nscutului
n primele 6 sptmni de via: glicemie = 120-160 mg% + poliurie,
polidipsie, scdere n greutate.
Cauza = imaturitatea centrilor reglatori ai glicemiei.
Tratamentul cu insulin va duce la o ameliorarea rapid.
Durata : cteva zile la cteva luni.

Diabet permanent al nou-nscutului


Debutez n primele 6 luni de via.
n 50 % din cazuri prezint o ereditate ncrcat.
Este uor de echilibrat cu doze mici de insulin.

FORME CLINICE
Diabetul insulinodependent al copilului mic (1 - 10 ani)
Evolund n perioada de cretere duce frecvent la decompensri i
complicaii cronice.
Diabetul insulinodependent al adolescentului
Insulinoterpia trebuie ajustat zilnic n raport cu valorile glicemiei.

Diabetul insulinodependent juvenil propriu-zis


Debut ntre 16-20 de ani.
Are o stabilitate metabolic mai bun
Face tranziia ctre DZ al adultului tnr (cu debut ntre 20 - 40 ani)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. MELITURIA
- Const n eliminarea urinar de mono- sau dizaharide chiar
atunci cnd nivelul sanguin al acestora nu depete valorile
normale.
- Glicozuria se constat ntotdeauna post prandial i niciodat a
jeune".
- Cromatografia urinar dovedete c melituria este exogen
(alimentar) rezultnd din zaharurile ingerate.
- Se poate manifesta i sub form de galactozurie, fructozurie.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
2. DIABET RENAL - Sindr. De Toni Debre Fanconi (Diabet gluco-fosfoaminat)
- Glicozuria apare datorit unei leziuni primitive (de origine enzimatic) a
tubilor renali.
- Funcional tubul proximal devine incapabil s realizeze retroresorbia
glucozei, fosfailor i amino-acizilor care se elimin n cantiti crescute.
Se nsoete de nanism precoce (luna 5-6 de via) i rahitism (dup
vrsta de 10 - 12 luni) ce afecteaz toracele i membrele.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
3. DIABET INSIPID
- Clinic : poliurie, polidipsie dar fr hiperglicemie i fr glicozurie.
- Mecanism:
deficit de hormon antidiuretic (Diabet insipid central) sau o
insensibilitate renal la vasopresin (Diabet insipid nefrogen)
antreneaz o poliurie important i declaneaz secundar setea.
Poliuria marcat (10 - 20 litri/zi ) determin miciuni regulate la 30 - 60
minute att n timpul zilei ct i n timpul nopii ( enurezisul nocturn i /
sau tulburri de somn).
Osmolaritatea urinar este mult mai mic dect cea sangvin (putnd
ajunge la 290 mOsm / litru), iar densitatea urinar 1010.
- Dac debuteaz la vrst mic poate antrena tulburri de cretere i
ntrziere n maturarea osoas.

MODALITI DE DEBUT
1. DEBUT RAPID - Mai ales la copiii mici.
n 24-36h evolueaz spre com diabetic cetoacidozic.
- tulburrile de contien stau pe primul plan;
- deshidratarea se instaleaz rapid (fr vrsturi sau diaree).
Poliuria poate trece neobservat mai ales la copilul mic (sub 3 ani) la
care controlul vezical nocturn nu s-a instalat. n aceast situaie
enurezisul nocturn poate fi pus pe seama altor cauze: infecii urinare,
tulburri de cretere, etc.
Acest tip de debut poate reprezenta cauz de deces la copilul mic fiind
interpretat ca toxicoz de etiologie neprecizat.

MODALITI DE DEBUT
2. DEBUT INTERMEDIAR
Este cel mai frecvent (90%)
Semnele clinice se ntlnesc cu 2 - 6 sptmni nainte de diagnostic.
Cu toate acestea diagnosticul este pus numai n 30 % din cazuri,
restul ajungnd s fie diagnosticai n faza de com diabetic
cetoacidozic.
3. DEBUT LENT
Rar la copil (ntlnit mai ales la copilul mare: colar i adolescent).
Alturi de semnele clinice clasice poate apare ntrzierea creterii.

CETOACIDOZA DIABETIC (CAD)

Definiia CAD = obligatoriu triada : hiperglicemie, cetoz i acidoz

Incidena CAD pare a fi relativ constant n ultimii ani.


Cea mai crescut rat a incidenei la copii s-a constatat la cei cu vrsta
sub 15 ani, iar raportul dintre sexe este de 1,5 n favoarea sexului
feminin.

CETOACIDOZA DIABETIC (CAD)

CAD = urgen endocrino-metabolic datorat insuficienei severe


(relative sau absolute) de insulin, asociat cu o secreie excesiv de
hormoni de contrareglare:
glucagon,
cortisol,
catecolamine,
h. de cretere (GH)

INSULINA

Glucoza exogen

GLICEMIE

Pierdere renal
(glicozurie)

STH
STH
(Scade preluarea
periferic a glucozei)

CATECOLAMINE
CATECOLAMINE
( Cresc glicogenoliza )

GLUCAGON
GLUCAGON
(Crete glicogenoliza
Crete gluconeogeneza)

CORTIZOL
CORTIZOL
(Creterea gluconeogenezei)

Legend:
aciune de scdere a glicemiei
aciune de cretere a glicemiei
Factorii implicai n controlul glicemiei

T3 i T4
cresc absorbia
carbohidrailor

FIZIOPATOLOGIA CAD
CAD reprezint un exemplu de "stare de post extrem" n care, din cauza
deficitului sever de insulin, are loc creterea marcat a glucagonului i
catecolaminelor ce caut s ndrepte toate resursele organismului spre
asigurarea necesarului de glucoz pentru creier. Rezultatul final este
hiperglicemia produs prin mecanisme multiple:
1. stimularea glicogenolizei :
a. n ficat - prin trecerea glucozo-6-fosfatului n glucoz ca urmare a
stimulrii adenilciclazei de ctre catecolamine.
b. n muchi - glicogenoliza determin formarea de lactat, deoarece
lipsete glucozo - 6 -fosfataza.
2. scderea utilizrii glucozei n esuturile sensibile la insulin, perturbare
indus de creterea cantitii de catecolamine;
3. gluconeogenez sub aciunea glucagonului ;
4. creterea lipolizei de ctre catecolamine, ceea ce duce la eliberarea de
glicerol utilizat pentru sinteza hepatica de glucoz.

Mecanismul de producere a hipercetonemiei


Datorit deficitului de insulin are loc un consum excesiv de lipide,
rezultnd o producie excesiv de corpi cetonici.
Ali factori ce cresc cetonemia sunt :
a. reducerea utilizrii periferice a corpilor cetonici,
b. cetogeneza extrahepatic (posibil renal).
c. scderea clearance-ului corpilor cetonici.
Hiperglicemia i hipercetonemia determin declanarea diurezei
osmotice cu scderea consecutiv a volumului extracelular i
pierdere de electrolii ( Na+, K +, PO -34).

- Consecina direct a hipercetonemiei este i acidoza metabolic.


Iniial este compensat prin pierderea CO2 (polipnee acidotic), iar cnd
posibilitile de compensare pulmonar sunt depite se instaleaz
acidemia.
- La tendina de scdere a pH-ului plasmatic, organismul ncearc
meninerea homeostaziei prin sistemul tampon seric i prin intermediul
eliminrii renale (cetonurie) n principal, dar i prin eliminare pulmonar
de corpi cetonici (halen acetonemic).
- n stare de deshidratare sever, prin scderea fluxului sanguin
glomerular, se produce acumulare rapid de corpi cetonici, cu agravarea
acidozei.
- Datorit hipoperfuziei tisulare, starea de acidoz se poate agrava prin
acumulare de H+ i creterea cantitii de acid lactic produs de celule n
anaerobioz, putndu-se asocia astfel hiperlactacidemia.

DEFICIT
DEFICITINSULINIC
INSULINIC
++

EXCES
EXCESDE
DEHORMONI
HORMONIDE
DECONTRAREGLARE
CONTRAREGLARE

ACCELERAREA

INIIEREA PROTEOLIZEI

LIPOLIZEI
PIERDERE DE
PRODUCIE
EXCESIV DE CC

K+ , PO43-

ELIBERARE DE AA
(n special alanin)

ACCELERAREA
GLICOGENOLIZEI I
GLUCONEOGENEZEI

HIERGLICEMIE
MARCAT,
GLICOZURIE

HIPEROSMOLARITATE
ACIDOZA
METABOLIC

COM
COM

PIERDERI LICHIDIENE
I ELECTROLITICE
IMPORTANTE

PIERDERE
SUPLIMENTAR DE

SAD, OC,

K+ , PO43-

ARITMII CARDIACE

Fig. Nr. 3 - Principalele mecanisme patogenice implicate n CAD

DIAGNOSTICUL CAD
Clinic
halen acetonemic,
respiraie Kussmaul,
semne de deshidratare,
tahicardie,
anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale care uneori imit
abdomenul acut;
manifestri neuropsihice variate: somolen, dezorientare i com.

Diagnosticul de laborator al CAD :


- glicozurie,
- cetonurie;
- hiperglicemie 250 mg% (frecvent 600 - 800 mg% rar 1000 mg%);
- cetonemie ( pH 7,3 );
- Na+, iniial este / N;
- K+ poate fi : N / / valoarea sa depinznd de durata CAD
Se consider c pierderea K+ intracelular se produce datorit :
- deficitului de insulin care n mod normal stimuleaz pompa Na +/ K+ - ATP-az, ce
favorizeaz intrarea K+ n celul,
- acidozei prin schimbul K+- H +.,
- depleiei volumului intracelular (mare parte din K+ trece n spaiul extracelular i se
elimin n urin).
La scurt timp dup nceperea terapiei, K+-mia scade rapid prin : ptrundera K+ n
celul, pierderi urinare, compensarea acidozei.
- leucocitele = ( pn la 20.000/mm3 ) datorit deshidratrii,
- creatinina seric i amilazele serice

STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICE


STADIUL
(dup Assal)

STADIUL
CETOACIDOZ
INCIPIENT

pH

CO2
TOTAL
(mEq/l)

BAZE
EXCES
(mEq/l)

7,35

26 - 21

-2 -5

7,35 - 7,31

20 - 16

- 5 - 10

GLICEMIE
(mg%)

CETOZ
CETOACIDOZ
MODERAT

300 - 400

CETOACIDOZ

CETOACIDOZ
AVANSAT
( PRECOMA)

7,30 - 7,20

15 - 11

-10 -15

600 - 800

COMA
CETOACIDOZIC

CETOACIDOZ
SEVER
( COMA )

7,20

10

- 15

800

SEMNE CLINICE
astenie,
poliurie,
polidipsie.
astenie, anorexie,
poliurie,
polidipsie,
halen acetonemic,
anorexie, epigastralgii,
poliurie, polidipsie,
vrsturi, halen
acetonemic
S.A.D.
respiraie Kussmaul.
halen acetonemic,
deshidratare intens,
cu nfiare cadaveric,
respiraie Kussmaul,
hipotermie,
tahicardie,
hipotensiune arterial,
hipotonie muscular,
hipo-ROT
com.

TRATAMENTUL CAD
Obiectivele i mijloacele terapeutice n CAD sunt :
1. corectarea hiperglicemiei - prin aport lichidian i insulinoterapie;
2. refacerea deficitului hidro-electrolitic - prin nlocuirea pierderilor i
acoperirea necesarului;
3. corectarea acidozei metabolice - prin aport lichidian adecvat,
insulinoterapie administrare de NaHCO3;
4. tratamentul factorilor favorizani - prin antibioterapie n principal;
5. prevenirea complicaiilor tratamentului CAD - prin introducerea n
lichidele de perfuzie a soluiilor glucozate, evitarea unei corecii brutale a
deficitului hidric, evitarea utilizrii de rutin a bicarbonatului, i adaosul
de KCl.

Perfuzia continu de insulin n doze mici


Se asigur libertatea cilor aeriene, susinerea respiraiei i a circulaiei
1. n caz de oc este necesar reechilibrarea hidric, administrndu-se n
bolus 10 ml/Kg corp soluie NaCl 0,9%.
Se instituie o p.e.v. cu sol. NaCl 0,9% 10-20 ml/Kg corp/or (s nu
depeasc 500 ml n prima or) n primele 1-2 ore.
- n primele 24 h aportul parenteral total = 100-120 ml /Kg corp.
2. Pe o alt linie de perfuzie se instituie p.e.v. cu insulin 0,1u.i./Kg c / h
- se prepar 100 u.i. insulin rapid n 100 ml NaCl 9
- se adm. insulin rapid 0,1 - 0,2 u.i. /Kg corp, ca bolus i.v.
- se adm.0,1 u.i./Kg c / h sub form de p.e.v. continu
Se monitorizeaz glicemia dup 1h i apoi la fiecare 2-4 h
- ritmul p.e.v. cu insulin trebuie adaptat astfel nct s se menin o scdere a
glicemiei de 5 mmol/or (rata de scdere n primele 2 h poate depi aceast
valoare datorit rehidratrii i expansiunii volumului plasmatic).

- cnd glicemia = 14 mMol/L (250 mg%), compoziia lichidului administrat


intravenos trebuie nlocuit cu soluie NaCl 0,45% n glucoz 2,5%.
Se monitorizeaz glicozuria i cetonuria cel puin o dat la 3-4 h.
Doza de insulin se reduce numai dup ce acidoza a fost corectat.
Cnd acidoza este corectat, se reduce coninutul n glucoz al
lichidului perfuzat la 2,5% adaptnd corespunztor perfuzia cu insulin
pentru a preveni hipoglicemia.
Alimentaia oral se ncepe cnd corpii cetonici sunt abseni n urin.
- Cu 30 min. nainte de mas se adm. s.c. 0,25 u.i./Kg corp insulin cu
aciune rapid i n cursul urmtoarei ore, insulina adminsitrat
intravenos se ntrerupe treptat. n continuare se instituie una din
schemele de tratament cu insulin.

STADIUL POSTACIDOTIC
ZIUA II-a
Regim hipocaloric, hipoglucidic
Aport redus la minim de proteine i lipide, alctuit din: ceai, lapte, sup
strecurat, sucuri de fructe sau legume, compot, piure de mere, piure de cartofi.
Alimentele vor fi cntrite, iar mesele vor fi mai dese, pentru fracionarea cantitii
de glucide.
Necesarul insulinic (1u.i./ kg c / 24 ore), se va repartiza n 4 doze astfel:
ora 700 35%,
ora 1300 30%,
ora 1900: 25%,
ora 2400: 10%.
ZIUA a III-a
Insulin n 4 sau 5 administrri,
regimul alimentar alctuit conform principiilor de alimentaie echilibrat a
copilului i adolescentului cu DZ.

ELEMENTELE TRATAMENTULUI DE DURAT N DZ tip 1

DIETA
INSULIN

DZ tip 1

EXERCIII
FIZICE

EDUCAIE

INSULINOTERAPIA

OBIECTIVELE INSULINOTERAPIEI
reducerea simptomelor secundare hiperglicemiei i glicozuriei fr ns a
induce hipoglicemie;
evitarea oscilaiilor glicemice diurne
evitarea instalrii complicaiilor degenerative cronice;
evitarea reaciilor imunologice declanate de insulina exogen prin folosirea
insulinelor cu grad nalt de purificare (insulinele monocomponent) sau a celor de
tip uman;
asigurarea unei creteri normale corespunztoare vrstei biologice a
copilului prin meninerea n limite normale a taliei i greutii corporale.
meninerea n limite normale a indicatorilor metabolismului lipidic i protidic;

Preparatele de insulin .
a. originea :
insuline animale scoase din uz - i
insuline de tip uman.
b. puritatea
- insulinele "umane"
Au aceeai structur cu insulina secretat de pancreasul omului,
Nu duc la apariia anticorpilor antiinsulin.
c. concentraia
100 u.i. / ml n
flacoane de 10 ml sau
n "cartue" de 3 ml (pentru "stilourile " de insulin )

d. durata de aciune
a. Insulinele cu aciune rapid
- intr n aciune dup 15 - 30 min,
- au un "vrf" maxim de aciune la 2 - 4 ore i
- o durat de aciune de 5 - 8 ore (Act Rapid, Humulin R,).
- sunt singurele ce se pot administra i.v.
b. Insuline cu aciune intermediar
- i ncep activitatea dup 30 min de la injectare,
- au un vrf maxim de aciune la 3 - 8 ore i
- durata de aciune = 12 - 18 ore (Mixtard 30 HM, H M-3,
Insulatard HM, NPH etc)
c. Insuline cu aciune lent i ultralent
- i ncep activitatea la 2 - 3 ore de la injectare,
- au un maxim de aciune la 7 - 15 ore,
- efectul se epuizeaz dup 20 - 24 ore.
Dei au avantajul unei singure injecii / zi, nu permit obinerea
unui bun control al diabetului i n consecin nu se utilizeaz la
copil.

n vederea obinerii i meninerii euglicemiei (dezideratului principal al


tratamentului DZ ) de-a lungul timpului s-a acordat o atenie deosebit:

- PERFECIONRII TIPULUI DE INSULIN


- MBUNTIRII SCHEMELOR DE
INSULINOTERAPIE PRIN CRETEREA
NUMRULUI DE INJECII DE INSULIN / ZI
- PERFECIONAREA SISTEMELOR DE
ADMINISTRARE A INSULINEI

Oscilaii glicemice la
nediabetic

SCHEMA CU PATRU
INJECII
R

700

1300

IT

1900 2200

700

Necesarul bazal de insulin = 25 - 40 % din totalul de insulin utilizat,


Restul de 60 75 % este mprit n doze aproximativ egale de insulin
rapid administrate nainte de mesele principale.

Obinerea unui control metabolic ct mai bun n DZ presupune:


1. compliana pacientului (care trebuie s aib un regim de via
deosebit de riguros) i
2. preparate insulinice care s se apropie ca mod de aciune de cel al
insulinei secretate de ctre pancreas.

ANALOGI DE INSULIN

ANALOGI DE INSULIN CU ACIUNE RAPID


HUMALOG (Lis-Pro : obinut prin rocada ntre prolina din poziia
B28 cuLisina de la B29)
Thr

B29

Phe Phe Gly

Tyr

Arg

Glu

Lys
Pro

Thr
Thr

Gly
Cys

B28
A21

Asn Cys

Gly

Val

Tyr

Leu

Asn

Ile

Tyr

Glu

Val

Leu

Leu

Glu

Ala

Gln

Gln

Glu

Tyr

Cys
Cys

Thr Ser

Ile

Cys

Ser

Val

Leu

Leu
His
Ser

B1

Phe Val

Asn

Gln His

Leu Cys

Gly

- debut la 10 - 20 min.
- peak maxim la 20-60min
-durat de aciune de 3-4h.
-Eli Lilly

ANALOGI DE INSULIN CU ACIUNE RAPID


NOVORAPID (obinut prin nlocuirea prolinei din poziia 28 a
lanului B cu acid aspartic )
Pro

Asp
Asp

B30

Thr

Phe Phe Gly Arg

Tyr

B28

Lys
Thr

A21

Gly

Asn Cys

Glu

Tyr
Asn

Ile

Glu

Val

Leu

Glu

Gln

Gln
Cys

Gly
Cy
s
Val
Leu
Tyr
Le
u
Ala
Glu

Tyr
Cys

Thr

Ser

Ile

Cys Ser

Val

Leu

Leu
His
Ser

B1

Phe Val

Cys
Asn Gln His Leu

- debut la 10 - 20 min.
- peak maxim la 20-60min
- durat de aciune de 3-4h.

Gly

Analogi cu aciune rapid - farmacodinamie si alimentatie

Insulina endogena

70

IUS + NPH sc

Insulina (mU/l)

60

NovoRapid + NPH
Masa

50
40
30
20
10
0
0600

0700

1300

1600

1900

2200

2400

Timp
Mic dejun Pranz

Cina

NPH

0300

0700

BASAL BOLUS TERAPIA


AR
AR
IT

AR

ANALOGI
IT+ H

IT

AVANTAJE :

- se poate injecta la intervale variabile chiar i dup mas !


- asigur un control mai bun al glicemiei postprandiale,
- permite omiterea unei gustri.

ANALOGI DE INSULIN CU ACIUNE LENT


NovoSol Basal
obinut prin inginerie genetic
T mai mare dect pentru Ultratard,
Pentru un control glicemic similar erau necesare doze mult mai
mari.

Glarigine (Lantus produs de Aventis)


Primul analog de insulin ce asigur cea mai fiziologic
insulinemie bazal;
Difer de insulina uman prin adugarea a dou molecule de
arginin (Arg) la ultimul aminoacid al lanului i prin
substituia asparaginei (Asn) din poziia 21 a lanului cu
glicin.
Profil glicemic asemntor cu cel obinut n administrarea
insulinei n infuzie continu (CSII)
Efecte mitogene de 600 x mai mari !!!

Insulin Glargine:
21A-Gly-30Ba-L-Arg-30Bb-L-Arg-insulin
pH=4; Clear solution; Do not mix
Gl
y

Lant A

SUBSTITUTIE
1

Lant B

10

10

15

15

20Asn

20

25

30

EXTENSIE
ArgArg

Structura insulinei detemir

POMPA DE INSULIN
Dispozitiv de mrimea unui pager ce are
- o component mecanic ce asigur eliberarea
ritmic, a insulinei i
- o component electronic computerizat de
comand

Pompa de insulin este ataat de utilizator printr-un set de


infuzie compus din:
- o canul de teflon sau de metal (la 450 sau 900)
- tub
- mecanism de deconectare

PRINCIPIUL DE FUNCIONARE
Principiul primar este capacitatea de a imita secreia de insulin
bazal i prandial.
La fiecare 5 minute insulina se elibereaz de o manier pulsatil n
esutul subcutanat de unde ajunge n circulaie

Rata bazal
Rata
bazal
temporar
temporar

BOLUS DUAL
BOLUS
Bolus Dual

Rata bazal
Rata
bazal
temporar
temporar

Rata bazal
Rata
bazal
temporar
temporar

BOLUS
BOLUS

Reprezentarea schematic a elibrrii insulinei

ALIMENTAIA

Obiective:
obinerea echilibrului glicemic i a unui tablou metabolic general
normal,
meninerea glicemiei ct mai aproape de limitele fiziologice
pentru a preveni hipo- sau hiperglicemia,
prevenirea sau ntrzierea instalrii complicaiilor cronice ale DID,
asigurarea unui ritm normal de cretere i dezvoltare la copiii i
adolescenii cu DID,
meninerea unei greuti corporale n limite normale pentru
vrst,

asigurarea integrrii socio-profesionale prin crearea unui grad


ct mai mare de independen.

Principiile generale ale alimentaiei n DZ :


- alimentaie asemntoare ce cea a copilului nediabetic;
- numrul i compoziia meselor constant de la o zi la alta;
- planificarea alimentaiei (meal planning-ul) n corelaie cu schema de
insulinoterapie i respectarea orarului meselor i gustrilor pentru a preveni
variaiile mari ale glicemiei;
- individualizarea dietei n raport cu vrsta, sexul i activitatea fizic a fiecrui
copi;
- satisfacerea apetitului i gusturilor (variaie gastrotehnic);
- proporie optim a principiilor nutritivi; coninut crescut de fibre alimentare i
atitudine prudent fa de zahr, permis numai n caz de hipoglicemie, i uneori
(echilibru glicemic foarte bun) sub form de dulciuri n cantiti mici i la finele
prnzurilor mixte;
- limitarea aportului lipidic i proteic la raia recomandat i evitarea excesului de
sare.

La copilul cu DZ, necesarul energetic zilnic se stabilete n funcie de


vrst i sex folosind standardele pentru copii nediabetici sau dup
formula:
Kcal/zi = 1000 + (Vx100) (V = vrsta n ani).

Glucidele - n alimentaia copilului cu DZ trebuie s reprezinte 50-55%


din care 90 % polizaharide, iar restul de 10% monozaharide.

Necesarul proteic al copiilor cu DZ nu este mai mare dect al celor nediabetici.


Pentru o cretere i dezvoltare normal se recomand cantitatea de 0,9-1,7
g/kg corp/zi, cantitate ce reprezint 13-15% din totalul energetic zilnic.
Raportul optim proteine animale/proteine vegetale = 1 (un raport de 2:1 fiind
considerat excesiv).
n concluzie proteienele vor fi cntrite la fel ca i glucidele.

Lipidele nu trebuie s depeasc 30-33% din raia caloric


- acizii grai saturai = 10%,
- acizii grai mononesaturai = 12-14%,
- acizii grai polinesaturai 6-8%, iar
- colesterolul < 100 mg/ 1000 kcal, fr a depi 250 mg/zi.

Srurile minerale
La copil raia obinuit de sare nu trebuie s depeasc 2 mEq/kg/zi de
sodiu, ceea ce reprezint 3 g pentru un copil de 20 kg sau 4,80g pentru un
copil de 30 kg.

Fibrele alimentare se vor introduce treptat (1 g n fiecare zi), cu accent pe


fibrele solubile (ovzul, fasolea, legumele, citricele etc).
Datorit hidrofiliei crescute,
- provoac senzaie de saietate,
- formeaz de-a lungul intestinului un film protector ce reduce absorbia
glucidelor, lipidelor i colesterolului.
La copiii mai mari consumul fibrelor alimentare complexe naturale trebuie
ncurajat fa de cele rafinate punndu-se accent pe fructe, pine integral,
cereale din gru integral (pentru micul dejun), fasole, legume.

Repartiia procentual a aportului caloric i glucidic


pe mese cea mai acceptat astzi este:
mic dejun = 20%,
prnz = 30%,
cina = 20% i
3 gustri de cte 10% ntre mesele principale (ora 10 00, 1600 i
2200).
Aceast repartiie se refer nu numai la glucide ci i la proteine i
lipide, asigurndu-se un echilibru ntre diferitele alimente ce
compun fiecare mas.

DZ tip 1

3. EXERCIIILE
FIZICE

EXERCIIILE FIZICE
Reprezint al treilea element obligatoriu al schemei terapeutice n
DZ tip1.
Dei mai exist unii autori ce nu constat efecte favorabile ale
exerciiilor fizice (probabil datorit ingestiei necontrolate de glucide
n timpul efortului), beneficiile exerciiilor fizice - practicate sistematic
- la un diabetic corect tratat (insulinizat optim i cu un control
glicemic bun) sunt evidente.

Dintre beneficiile exerciiului fizic la copilul i tnrul cu DZ mai


importante sunt:
glicemiei n timpul i dup exerciiu prin ameliorarea sensibilitii la
insulin,

concentraiei bazale i postprandiale de insulin,


nivelului HbA1,
ameliorarea profilului lipidic ( colesterolului, TG, LDLc, HDLc),
TA n formele de HTA uoar sau medie,
consumul de energie util pentru scderea n greutate la
supraponderali,
masei musculare, a forei i a flexibilitii,
efecte cardiovasculare,
ameliorarea senzaiei de bine i confort.

La copilul dezechilibrat metabolic, efortul


hiperglicemia i cetoza (cnd acestea exist).

fizic

va

accentua

EDUCAIA
EDUCAIA
Impactul cu boala influeneaz fiecare copil i prinii si n mod difereniat,
n funcie de vrsta copilului la debut, contextul familial i social.

Punctul de pornire n munca de educare a copilului cu DZ l


constituie ncadrarea pacientului ntr-un sistem :
FAMILIE

ECHIPA MEDICALA

SCOALA
COPIL

Educaia medical specific


Atingerea obiectivelor tratamentului presupune o munc susinut de educare
pentru:
- nelegerea de ctre copil i familie a caracterului cronic al bolii
- acceptarea obiectivelor terapeutice care implic restricii i adaptri zilnice,
- integrarea copilului i familiei n echipa medical pentru:
- preluarea n timp a sarcinilor tratamentului,
- realizarea i meninerea unui control metabolic eficient, ce
va conduce la :
- o dezvoltare i o cretere normal,
- prevenirea instalrii complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii,
- inserie colar i apoi socio-profesional normal.

Educaia medical specific a copilului cu DID i a familiei acestuia presupune:

COMPLICAII
1. COMPLICAII ACUTE
Cetoacidoza
Hipoglicemia
Fenomenul Somogy
Fenomenul down (de zori de zi )
2. COMPLICAII CRONICE
a. Macroangiopatia
b. Microangiopatia
c. neuropatia
d. piciorul diabetic
3. COMPLICAII ALE INSULINOTERAPIEI
alergia la insulina
lipodistrofia (hipertrofica / atrofica)
4. COMPLICAII INFECTIOASE: stafilococ, BK,

HIPOGLICEMIA
Cea mai redutabil i cea mai frecvent complicaie a
insulinoterapiei,
Definiie
Sindrom cu manifestri clinice polimorfe, predominant neuropsihice, induse de scderea concentraiei sanguine a glucozei
sub limita fiziologic.
n prezent, pentru definirea biochimic a hipoglicemiei sunt
acceptate urmtoarele criterii :
- att la fete ct i la biei (dup postul de o noapte) o valoare a
glucozei sanguine sub 52mg% (sub 60mg% a glucozei
plasmatice);
- la fete, dup 72 ore de post, o valoare a glucozei sanguine sub
40mg% (glucoz plasmatic sub 45mg%);
- la biei, dup 72 ore de post, o glucoz sanguin sub 47 mg%
(glucoz plasmatic sub 55mg%).

HIPOGLICEMIA
Factorii favorizani sunt :
vrsta mic a copilului,
La copilul mic exist o nclinaie deosebit spre activitatea fizic
ntmpltoare, excesiv i greu de controlat,

controlul glicemic foarte exact;


Pacienii care prezint episoade recurente de hipoglicemie sever au,
aproape invariabil, valori mici ale HbA1c.

HIPOGLICEMIA
Factorii determinani:
aportul sczut de glucide (omiterea sau ntrzierea unei mese);
efortul fizic intens i/sau prelungit, n absena suplimentrii
aportului de glucide sau a scderii dozei de insulin;
supradozajul insulinic, cu realizarea unui vrf de aciune inadecvat
de mare n raport cu necesitile i cu aportul glucidic;
consumul de alcool (semnalat uneori la adolescent) fr aport concomitent
de glucide;
instalarea remisiunii pariale, anunat de instalarea hipoglicemiilor la
doze de insulin anterior optime;
instalarea insuficienei renale cronice, printr-un mecanism ce pare legat
de alterarea neoglucogenezei, poate explica apariia unor hipoglicemii.

HIPOGLICEMIA
FORME CLINICE:
a) Hipoglicemiile biochimice
Scderea glicemiei sub limita inferioar a normalului (60mg%)
conduce la atingerea pragului hipoglicemic biochimic, cu
antrenarea gradual a secreiei hormonilor de contrareglare.

b) Hipoglicemiile fr manifestri clinice


Dei glicemia scade semnificativ (chiar sub 40mg%), pacientul
rmne asimptomatic.
Destul de frecvent ntlnit n practica pediatric, pentru c, n
comparaie cu adultul, copilul prezint o toleran mai mare la
valori glicemice sczute.

c) Hipoglicemiile clinic manifeste


Simptomele i semnele clinice pot fi mprite n trei categorii:
c.1. ADRENERGICE
(semnele de activare simpato-adrenergic)
declanate de stimularea SN vegetativ, sunt
elemente de avertizare a organismului
ajuns la limita inferioar a unui parametru
(nivelul glucozei sanguine).
Astenie, Paloare, Transpiraii
Tahicardie, Palpitaii
Tremurturi, Nervozitate
Iritabilitate, Parestezii
Vertij
Foame, Greuri, Vrsturi
Dureri abdominale
Tahipnee

c.2. NEUROGLICOPENICE
(rezultatul modificrilor aprute n funcia i
structura sist nervos, la toate nivelele sale de
organizare, datorit scderii concentraiei
glucozei n spaiul extracelular.
Cefalee, HTA, Diplopie, Apatie
Scderea capacitii de concentrare
Stare confuzional (confuzie mental)
Bizarerii comportamentale
Tulburri de vorbire
Manifestri psihotice, Amnezie
Spasme musculare, semnul Babinski
Semne de focar (hemiparez
tranzitorie, afazie)
Convulsii, Com

c.3. SEMNE DE SUFERIN DIN PARTEA ALTOR ORGANE

Forme clinice de hipoglicemie


a) Hipoglicemiile uoare
Sunt prezente simptome simpato-adrenergice puin intense: transpiraii
reci, tahicardie, palpitaii, tremor, astenie, iritabilitate, vertij.
Nu toate aceste simptome se asociaz la acelai pacient, dar frecvent
tabloul simptomatic se repet la fiecare episod de hipoglicemie uoar.

b) Hipoglicemiile moderate
Apar manifestri de neuroglicopenie: ataxie, agresivitate, bizarerii
comportamentale, cefalee, diplopie, scderea capacitii de
concentrare.
Diagnosticul clinic este dificil la sugarul i copilul mic. Anturajul trebuie
s sesizeze paloarea, dezinteresului copilului pentru ceea ce l
nconjoar, sau dimpotriv, agitaia psihomotorie inopinat.

Forme clinice de hipoglicemie


c) Hipoglicemiile severe. Coma hipoglicemic
Survin dupa o hipoglicemie moderat nerecunoscut i/sau neglijat,
n special la pacienii care i-au pierdut abilitatea sesizrii clinice a
scderii importante a glicemiei.
Starea de contien se degradeaz rapid, cu instalarea semnelor
majore de neuroglicopenie: convulsii, tulburri respiratorii, com.

Efectul Somogy
Incident terapeutic declanat de administrarea unor doze prea mari de
insulin.
Se definete ca un rspuns hiperglicemic matinal (n jurul orei 700) ce
urmeaz unor hipoglicemii insulinice nocturne.
Hiperglicemia apare consecutiv unei hipersecreii a hormonilor de
glicoreglare (ntre care adrenalina deine un rol esenial) sau, ca urmare
a exacerbrii glicogenolizei, ambele fenomene fiind secundare
hipoglicemiei.
Hipoglicemiile din cursul nopii sunt nesesizate de pacient i de ctre
anturaj, din care cauz hiperglicemia matinal poate fi interpretat n
mod eronat ca ca o consecin a subinsulinizrii.
Poate apare i n cursul zilei, dar mai rar, deoarece hipoglicemiile sunt
mai frecvent recunoscute i ca urmare, combtute cu promptitudine.
Se previne prin efectuarea sistematic a autocontrolului tricotidian i a
unui profil glicemic complet sptmnal;
Se corecteaz prin scderea dozei de insulin administrate nainte de
cin sau de culcare.

Efectul Somogy

Atitudinea corecta: se scade doza de insulina seara la culcare !!

Fenomenul down (fenomenul de zori de zi)

Reprezint
un
incident
terapeutic
declanat
administrarea unor doze prea mici de insulin.

de

Se definete ca o hiperglicemie matinal (n jurul orei 700) ce


urmeaz unor glicemii nocturne normale.
Se previne prin efectuarea sistematic a autocontrolului
tricotidian i a unui profil glicemic complet sptmnal;
Se corecteaz prin creterea dozei de insulin administrate
nainte de cin sau de culcare.

Fenomenul down
(fenomenul de zori de zi)

Atitudinea corecta : se creste doza de insulina seara la culcare !!

COMPLICAIILE NUTRIIONALE
Obezitatea apare cnd se utilizeaz doze mari de insulin (ce determin
hipoglicemie) cu creterea aportului caloric zilnic fr adaptarea (scderea)
dozelor de insulin.
Sindromul Mauriac (nanism, hepatomegalie i obezitate)
Clinic: retard statural, ntrzierea maturaiei osoase i a pubertii, obezitate
cu predominen facio-troncular, facies rotund cushingoid, hepatomegalie
masiv (variabil n consisten i volum de la o zi la alta) ce se poate
asocia cu subicter, dureri abdominale i chiar tendin la colaps. n
ansamblu tabloul clinic mimeaz glicogenozele.
Biologic funcia hepatic este normal, hipercolesterolemie i hiperlipemie
(dovada dezechilibrului metabolic de durat).
Biopsia hepatic evideniaz ncrcarea hepatic cu glicogen (predominent)
i grsimi.

Sindromul Nobecourt (nanism i slbire)


Clinic:
Copilul este slab, cu talie mic, abdomen destins de volum, ficat
mare i neted.
Maturaia osoas este ntrziat n raport cu creterea.
Pubertatea este de asemenea ntrziat.
Prezint instabilitate psihic i dificulti n administrarea insulinei.
Biologic, funciile hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea la
insulin induce variaii extreme n profilul glicemic.
Bioptic, ficatul este ncrcat cu grsimi.

COMPLICAIILE CRONICE
DEGENERATIVE
Macroangiopatia diabetic
- apare dup vrsta de 40 ani, fiind legat clinic i patogenetic de
ateroscleroza vaselor mari, ce apare i la nediabetici.
Cuprinde:
- cardiopatia ischemic,
- miocardita,
- cardiomiopatia diabetic,
- arteriopatia periferic
Microangiopatia diabetic (atingerea vaselor mici, arteriole,
capilare) s-ar realiza prin spasm, edem i obliterare localizat,
datorit modificrilor esutului conjunctiv vascular (ce intereseaz
colagenul vascular).

RETINOPATIA DIABETIC (RD)


Se ntlnete la 60% din cazurile cu evoluie a bolii de 15-25 ani.
Examenul oftalmologic poate evidenia 7 tipuri de leziuni retiniene:
microanevrisme, dilataii ale venulelor, arteriolelor i capilarelor, hemoragii,
exudate, vase de neoformaie, proliferare glial, detaarea vitrosului.
n funcie de leziunile decelate cu ocazia examenului oftalmologic (F.O. i
angiografie cu fluorescein) se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice:
- edem macular diabetic,
- maculopatie diabetic ischemic,
- retinopatie diabetic preproliferativ (multiple infiltrate vtoase i / sau multiple
anomalii vasculare),
- retinopatie diabetic proliferativ (cu neoformaii vasculare intraretiniene,
neovascularizaie precapilar / intraretinian, cu formare de esut glial).

Tratamentul = unul profilactic (control metabolic ct mai bun al DZ).


n formele de retinopatie proliferativ este necesar fotocoagularea.

Angiografia cu fluorescein confirm dg. de retinopatie diabetic


non-proliferativa:

a. microanevrisme

b. dilatri ale reelei capilare

NEFROPATIA DIABETIC (ND)


Apare la 40 % din pacienii cu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani.
Clinic : edeme maleolare, HTA moderat,
Biologic : proteinurie hematurie i cilindrurie, hiperazotemie (50-80 mg%), ani
de zile bine tolerat de bolnav, hipoalbuminemie (43%), hiper -2 (15%),
scderea sau dispariia glicozuriei, neconcordant cu hiperglicemia, datorit
creterii pragului renal de eliminare a glucozei.
Anatomopatologic:
glomeruloscleroz nodular intercapilar (sindr. Kimmelstiel-Wilson),
glomeruloscleroz intercapilar difuz,
glomeruloscleroz exudativ.

Pe baza tabloului clinico-biologic i anatomo-patologic nefropatia diabetic poate


fi stadializat (dup Morgensen -1988) astfel:

Stadiul I - Sindrom hipertrofie-hiperfuncie,


Prezent din primele zile de hiperglicemie. Asociaz o hiperfiltrare glomerular (> cu 30-40 %)
i consecutiv o mrire inconstant a dimensiunilor rinichilor.
Regresia este posibil prin revenirea glicemiei la normal .

Stadiul II - Nefropatie silenioas - caracterizat prin existena leziunilor histologice


(ngroarea membranei bazale glomerulare), fr microalbuminurie,
hiperfiltrarea. 60-70% dintre diabetici rmn n acest stadiu toata via.

dar

persist

Stadiul III - Nefropatie incipient caracterizat prin prezena microalbuminuriei (30 -300
mg/zi). Fitrarea glomerular rmne crescut i tensiunea arterial tinde s creasc fr s
ating valorile de HTA.

Stadiul IV - Nefropatie patent tradus prin proteinurie (peste 300 mg/zi) putnd ajunge
pn la stadiul de sindrom nefrotic; T.A. este frecvent crescut. Studiul funciei renale distinge
3 perioade: precoce, intermediar, tardiv.

Stadiul V - Insuficiena renal terminal (uremie) care necesit dializ renal, funcia
renal fiind compromis.

DEFINIREA MICROALBUMINURIEI
Albuminuria
(mg / 24 h)

Albuminuria
( g / min )

Normoalbuminurie

< 30

< 20

Microalbuminurie

30 - 300

20 - 200

Macroalbuminurie

> 300

> 200

Iniial microalbuminuria este tranzitorie aprnd mai ales


la eforturi apoi devine permanent.
Importana microalbuminuriei const n aceea c, n
cazurile n care a aprut deja, evoluia spre nefropatie
clinic este foarte frecvent !

Odat diagnosticat clinic, nefropatia diabetic nu mai poate fi oprit n


evoluie, ci eventual ncetinit prin:
- tratament hipotensor,
- inhibitori ai enzimei de conversie (captopril),
- regim restrictiv n proteine,
- insulinoterapie intensiv (4 injecii / zi sau pomp de insulin).

NEUROPATIA DIABETIC
Se "traduce" prin multiple manifestri clinice, determinate n principal de gradul i
durata hiperglicemiei, ce pot fi sistematizate astfel:
Polineuropatia diabetic (PD):
. predominant senzitiv,
. predominant motorie,
. autonom - vegetativ - (cardiovascular, urogenital, gastrointestinal,
anomalii ale sudoraiei, osteoartropatia, dispariia semnelor precoce de alarm
ale hipoglicemiilor).
Neuropatie focal:
. proximal motorie (amiotrofia),
. mononeuropatia diabetic, mononeuropatia multipl,
. neuropatia cranian, neuropatia toraco-abdominal.
Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil i cu rezultate modeste i const n:
- asigurarea unui echilibru glicemic ct mai bun,
- combaterea anomaliilor metabolice,
- combaterea durerii.

ALTE COMPLICAII
Necrobioza lipoidic
Necrobioza lipoidic

Se manifest prin leziuni cutanate roietice, reliefate sau atrofice, avnd


uneori un centru palid sau ulcerat, aprute predominant la gambe.
Etiologia i patogenia sunt neclare, tratamentul este controversat, iar
prognosticul incert.

ALTE COMPLICAII

Osteoartropatie diabetic
PICIORUL DIABETIC
Necrobioza lipoidic

PROGNOSTIC
Prognosticul imediat al DZ este bun, ns cel tardiv este nc umbrit de
riscul instalrii complicaiilor cronice.
Peste 70% din diabeticii cu o durat de evoluie a DZ de peste 30 de ani
sunt atini de microangiopatie.
La copiii la care debutul DZ s-a produs naintea vrstei de 12 ani, riscul
handicapului vizual nainte de vrsta de 40 de ani i riscul afectrii renale
nainte de 50 de ani sunt preponderente.

MIJLOACE DE APRECIERE A TERAPIEI


Exist diferite criterii de apreciere a gradului controlului glicemic att pe
termen scurt (o zi) ct i pe termen lung (4-8 sptmni):
- pe termen scurt: profilul glicemic al unei zile realizat prin determinri
repetate ale glicemiei (la interval de 3 ore) i efectuat sptmnal,
glicozuria pe 24 de ore i glicozuria fracionat.
- pe termen lung : dozarea HbA1c.
Cea mai bun apreciere o d combinaia dintre profilul glicemic i HbA1c.
Dozarea unei glicemii a jeun / preprandial sau dup mas, la interval de
zile, sptmni sau luni, nu ne spune nimic n general (ci doar n
momentul respectiv).

OBIECTIVELE AUTOCONTROLULUI
Obinerea unui echilibru metabolic cu valori ale glicemiei ct mai
apropiate de cele ale unui nediabetic prin tratament insulinic i diet
fr a crete riscul hipoglicemiei.
Astfel echilibrul glicemic se apreciaz prin :
autocontrolul glicemiilor,
profile glicemice la 1-2 sptmni,
determinarea glicozuriei rezultatele notndu-se n carnetul de
autocontrol;
determinarea HbA1c

AUTOCONTROLUL GLICEMIILOR
Frecvena dozrii glicemiei trebuie adaptat regimului insulinic,
vrstei i stabilitii bolii.
n orice caz, numrul determinrilor trebuie s fie cel puin egal cu cel al
injeciilor de insulin i, n plus, ori de cte ori situaia o impune :

suspiciunea de hipoglicemie sau hiperglicemie marcat,


infecii intercurente,
efort fizic,
vrsturi,
intervenii chirurgicale etc.
Tratamentul intensiv cu insulin nu poate fi aplicat fr posibilitatea unui
autocontrol corespunztor.

AUTOCONTROLUL URINAR
Ofer doar o imagine aproximativ a oscilaiilor glicemiei ntr-o anumit
perioad de timp.
Nu aduce nici o informaie despre hipoglicemie i, peste o anumit limit
nici despre amploarea hiperglicemiei.
Detectarea glicozuriei este obligatorie n lipsa autocontrolului glicemic.
Absena glicozuriei nu nseamn glicemie normal, ci doar o valoare sub
pragul renal de eliminare a glucozei, foarte individualizat (140-180 mg%).
Determinarea calitativ i dozarea glicozuriei se face
din urina de 24 de ore,
nainte de fiecare injecie de insulin,
din eantioane de urin eliminate n perioade scurte de timp, rezultatele
oglindind variaiile glicemiei anterioare golirii vezicii.

Cetonuria se cerceteaz
atunci cnd nivelul glicemiei depete 300 mg%
n lipsa glicemiei, atunci cnd glicozuria este cuprins ntre 2-5 g %.
n zilele de boal (sick-days) i
ori de cte ori exist suspiciunea unei afeciuni intercurente (infecii n
general).
Prezena corpilor cetonici, n absena glicozuriei n prima urin (de
diminea) poate nsemna, un semnal al hipoglicemiei nocturne.