Sunteți pe pagina 1din 58

i

Ia
s
F
UM

E-

lea

rn
ing

DIAGNOSTICUL DE
SARCINA

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Precizarea existenei sarcinii poate fi crucial pentru


evitarea expunerii ocazionale a ftului la aciunea
agenilor fizici i chimici teratogeni, rezolvarea la timp a
situaiilor anormale (SEU), asigurarea unei evoluii
favorabile a gestaiei.
Durata normal a gestaiei este ntre 259-294 zile (37-42
sapt), durata medie=280 zile (40 spt.), calculat din
prima zi a ultimei menstruaii.
Elementele clinice de diagnostic difer n cele 3
trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a gestaiei
semnele sunt predominant materne i diagnosticul
prezumptiv. In a doua jumtate a sarcinii exist semne
fetale iar diagnosticul este de certitudine.

UM

rn
ing

lea

4.

ANAMNEZA:
Amenoreea;
Modificari ale gustului si a mirosului;
Discreta dilatatie venoasa la nivelul
membrelor inferioare, organelor
genitale externe (OGE);
Modificari la nivelul sanilor: discreta
crestere in volum, senzatie de tensiune
mamara, mastodinie.

E-

I.
1.
2.
3.

Ia
s

Diagnosticul de sarcin n trimestrul I:


(primele 16 sptmni)

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

5. Tulburari neurovegetative:
Digestive: sialoree, greuri nsoite sau nu de
vrsturi matinale, fr legatur cu ingestia de
alimente, modificri de apetit, de gust i miros.
Aceste simptome apar n primele 6-8 spt., mai
intense intre 8-12 spt., mai severe dimineaa.
Exagerarea simptomelor poate fi semn sugestiv
pentru sarcina molar sau multipl.
Urinare: polakiurie diurn i nocturn.
Nervoase: labilitate neuro-psihic, somnolen
diurn i insomnie nocturn, iritabilitate sau
oboseal excesiv.

i
F

UM

rn
ing

lea

1.SNII:
Hiperpigmentarea areolei primare
Apariia areolei secundare
Apariia tuberculilor Montgomery:
mrirea de volum a glandelor sebacee.
Dezvoltarea reelei venoase
subcutanate: reeaua Haller.

E-

Ia
s

II. INSPECIA:

Ia
s

2. Abdomenul:

UM

Discret hiperpigmentare a liniei mediane

3. Organele genitale externe:

E-

lea

rn
ing

Discret imbibiie edematoas


Uoar dilataie a venelor superficiale.
Mucoas vulvar uor violacee.

Ia
s

III. PALPAREA OBSTETRICAL:

E-

lea

rn
ing

UM

Snii de consisten glandular, eventual


apariia de colostru la exprimarea mamelonului.
Uterul gravid identificabil din spt. 12 ca o
formaiune globuloas pe linia median, de
consisten pstoas, cu volum variabil ce
poate fi apreciat prin msurarea cu banda
metric de la marginea superioar a simfizei
pubiene. Uterul crete in sarcin cu cca 4 cm pe
lun, nct la sfritul primului trimestru limita sa
superioar este la aprox. 12 cm deasupra
simfizei pubiene.

Ia
s

IV. EXAMENUL VAGINAL CU


VALVE:

E-

lea

rn
ing

UM

Pigmentarea perineului
Coloraia violacee a mucoaselor vulvovaginal i exocervical (semnul
Jacquemier, Chadwick)
Colul uterin discret mrit de volum, cu
imbibiie edematoas, orificiul extern al
colului, circular la nulipare sau n fant
transversal la multipare.

Ia
s

V. EXAMENUL VAGINAL DIGITAL


COMBINAT CU PALPAREA
ABDOMINAL:

E-

lea

rn
ing

UM

Colul uterin uor mrit de volum, de consisten


moale- semnul Tarnier
Istmul ramolit, mai moale dect colul, permite
balansul corpului uterin n raport cu colulsemnul Hegar
Corpul uterin cu dimensiuni crescute palpabil
prin fundurile de sac laterale ca o formaiune
globuloas - semnul Noble, de consisten
pstoas elastic - semnul Bonnaire,
contractil - semnul Palmer.

i
Ia
s

E-

lea

rn
ing

UM

Pn n spt a 10-a, inegalitatea coarnelor


uterine determinat de grefarea sarcinii la
nivelul unuia din ele semnul Piscaceck,
interval dup care creterea uterin
devine simetric. Uterul gravid poate fi
prins la compresiunea uoar ntre
degetele
examinatorului
semnul
Holtzapfel.

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Amenoreea i semnele obiective, EVV


combinat cu palparea abdominal dg
de sarcin n primul trimestru.
Diagnosticul de sarcin n primul trimestru
de sarcin este de probabilitate, dg.
diferenial i explorrile paraclinice se
impun pentru concluzii clare.

Ia
s

Diagnosticul diferenial:

E-

lea

rn
ing

UM

1. Amenoreea:
Amenoreea de prepubertate sau
premenopauz
Amenoreea de lactaie
Amenoreea din strile de anorexie sever
Amenoreea - galactoree iatrogen
Amenoreea secundar de cauze hipotalamice,
hipofizare, ovariene, uterovaginale.

lea

rn
ing

UM

Fibromiomul uterin
Tumori ovariene
Anexit
Sarcin ectopic necomplicat
Sarcina molar
Hematocolpos
Hematometrie
Metrit
Globul vezical

E-

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Ia
s

Palparea uterului gravid:

rn
ing

UM

Testele de sarcin:
Biologice
Imunologice
Radioimunologic

Ia
s

Diagnostic paraclinic n sarcin:

lea

Ultrasonografia

E-

Radiografia coninutului uterin

lea

rn
ing

UM

Teste biologice cu caracter istoric:


Reacia Ascheim-Zondeck
Reacia Galli-Mainini
Reacia Broucha-Simmonet-Hinglais
Reacia Friedman-Broucha
Reacia Reiprich

E-

1.
2.
3.
4.
5.

Ia
s

Testele de sarcin:

i
Ia
s

Testele cantitative:

E-

lea

rn
ing

UM

Teste imunologice:

Se bazeaz pe principiul ca HCGul este o protein care a putut fi sintetizat


n stare pur. Evidenierea HCG-ului se
face printr-o reacie Ag-Ac. Timpul de
reacie variaz 2 min 2 ore iar
sensibilitaea 250 - 3500mU HCG/ml. Cele
mai multe teste se pozitiveaz la 4 -7 zile
dup absena menstruaiei la data
ateptat.

Poate depista foarte precoce


prezena sarcinii n organismul femeii. Se
dozeaz beta-HCG specific evitnd
reaciile ncruciate cu LH, FSH, TSH,
reacii datorate subunitii alfa comun
acestor hormoni.

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Dozarea radioimunologic a HCGului:

Ia
s

UM

rn
ing

lea

Testele imunologice pot da reacii fals pozitive:


Reacii ncruciate cu LH n perioada ovulatorie
Avort sub 7 zile
Tumori maligne: coriocarcinom, cancer de ovar,
sn, pulmon, rinichi, sarcoame.
Utilizarea cu mai puin de 30 zile n urma a
HCG, ptr stimularea ovulaiei
Tireotoxicoze
Proteinurie, hematurie n dozrile urinare
Medicamente: antiparkinsoniene,
anticonvulsivante, antidepresoare.

E-

Ia
s

Ecografia n trimestrul I:

E-

lea

rn
ing

UM

Pune n evideniaz elemente ovulare din


spt 4-5 a gestaiei
7 spt: activitate cardiac
8 spt: n conturul sacului ovular devine
evident butonul embrionar
12-13 spt: extremitate cefalic vizibil
13-14 spt: poate identifica malformaii
grave (anencefalia)

UM

rn
ing

lea

Screening-ul de prim trimestru ( 11-13


sptmni i 6 zile ) permite decelarea:
- anomaliilor cromozomiale
- unor defecte ale sistemului nervos central
- defectelor cardiace majore,
- defectelor de perete abdominal,
- defectelor de tract urinar
- defectelor scheletale.

Nicolaides i colab., Fetal diagn Ther, 1992; 7 : 123-

131

E-

Ia
s

Screening de prim trimestru

UM

Ia
s

Indicaii

Screening de prim trimestru

Indicaiile screening-ului sunt date de :


- vrsta matern ( mai mare de 30 ani,
obligatoriu

peste 35 de ani )

- antecedentele de malformatii fetale, moarte in


utero ( familiale, personale ).

E-

lea

rn
ing

Etape de screening

rn
ing

UM

Elementele de screening sunt:


- triplul test (dozarea -fetoproteinei,
-hCG, estriolului )
- bitestul (dozarea -hCG i PAPP-A )
- examinarea ecografic a translucenei
masurarea osului nazal.
- biopsia de trofoblast ( nu se practic nainte

nucale,

11 sptmni )
- se mai foloseste cu bune rezultate
ductus venos, regurgitarea
tricuspida.

lea

de

E-

Doppler pe
la nivel de

Ia
s

Screening de prim trimestru

Ia
s

Screening de prim trimestru

E-

2004 :13 - 14

lea

rn
ing

UM

Interpretarea rezultatelor testelor biochimice


( triplu test i bitestul ) i a translucenei nucale se face n
contextul vrstei materne.

Pentru calcularea riscului individual de


anomalie cromozomial, trebuie luat n calcul riscul a
priori, care depinde de vrsta matern i a sarcinii, care se
multiplic cu o serie de factori, care depind de rezultatul
testelor de screening efectuate pe parcursul sarcinii.

Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London

Screening de prim trimestru

%)

UM

Metoda de screening

Ia
s

Rata de detecie ( RD ) a diferitelor metode pentru


trisomia 21

RD (

1. Vrsta matern ( VM )

2. VM i biochimia serului matern la 15-18 spt.

3. VM i translucena nucal ( TN ) la 11- 13+6 spt.

70 80

4. VM i TN i -hCG liber n serul matern i

85 90

rn
ing

30
50 70

PAPP-A ( bitest ) la 11- 13+6 spt.

5. VM , TN i osul nazal fetal ( ON ) la 11- 13+6 spt.

90

6. VM, TN, ON, bitest 11- 13+6 spt.

95

E-

lea

Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13 14

Ia
s

Msurarea translucenei nucale se poate face


numai utiliznd ecografe performante, de nalt rezoluie
cu posibilitatea de zoom pe imaginea ngheat.
Examinarea se poate efectua att pe cale
transabdominal i mai ales pe cale transvaginal.
Este esenial s se foloseasc aceleai criterii de
ctre toi examinatorii:
1. CRL minimum 45 mm i maximum 84 mm
Vrsta gestaional optim este ntre 11-13
sptmni i 6 zile (succesul msurtorii este de 98-100%
i scade la 90% la 14 sptmni).

rn
ing

lea

E-

UM

Translucena nucal

Ia
s

UM

rn
ing

lea

2. Rezultatele examinrii transabdominale i


transvaginale sunt similare
Reproductibilitatea rezultatelor este superioar
pe cale transvaginal
3. Trebuie obinut seciunea sagital pentru
msurarea CRL.
4. Mrirea imaginii se face pn ce ftul ocup
75% din imagine, trebuind s se vad craniul n profil i
poriunea superioar a toracelui
5. Trebuie distins net amnionul de pielea fetal
Aceasta se realizeaz ateptndu-se micarea spontan
a ftului sau solicitnd mamei s tueasc sau prin taparea
abdomenului matern.

E-

Translucena nucal

Ia
s

Translucena nucal

6. Se msoar grosimea maxim a


translucenei subcutanate ntre piele i esutul
moale care acoper coloana cervical.

7. Translucena nucal trebuie msurat


cu ftul n poziie neutr.

Cnd gtul fetal este n hiperextensie,


grosimea crete cu 0,6 mm, iar cnd gtul fetal
este flectat scade cu 0,4 mm.

E-

lea

rn
ing

UM

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Translucena nucal

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Translucena nucal

Ia
s

Grosimea translucenei nucale este variabil n


funcie de vrsta sarcinii, dar se consider normal cnd
este mai mic de 2,8-3 mm
Nu este un parametru care poate fi luat n
consideraie rupt de context, ci trebuie corelat cu vrsta
matern i cu testele biochimice.
Studiile efectuate au artat ns valoarea predictiv
deosebit n depistarea anomaliilor cromozomiale.
O translucen de 3mm, 4mm, 5mm i 6mm a
fost asociat cu un numr de trisomii 21, 18, 13 de
respectiv 3 ori, 18 ori, 28 de ori i 36 de ori mai mare dect
cel ateptat la vrsta matern respectiv.
Incidena sindromului Turner este de 9 ori mai
mare i a triploidiei de 8 ori mai mare, dar incidena altor
aneuploidii ale cromozomilor sexuali este nemodificat n
cazul unei translucene nucale anormale.

rn
ing

lea

E-

UM

Translucena nucal

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Translucena nucal anormal

Ia
s

Osul nazal

Din anul 2001 s-a constatat c, la


60 -70% din feii cu trisomie 21, osul nazal
nu este vizibil ultrasonic la screeningul de
11 13+6 sptmni.

Semnul este valoros pentru c,


permite creterea sensibilitii celorlalte
teste de screening de prim trimestru.

E-

lea

rn
ing

UM

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

Osul nazal

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

Osul nazal

i
Ia
s

Lungimea maxilarului

Una dintre consecinele trisomiei 21 este dezvoltarea


anormal a maxilarului, care se ntlnete la mai mult de
50% din cazuri.

Msurarea maxilarului este posibil ecografic n


cadrul screeningt-ului de la 11 13+6 sptmni.

La feii normali maxilarul crete liniar cu vrsta de


gestaie i anume aproximativ 0,1 mm pentru fiecare 1 mm
de cretere a CRL.

La feii cu trisomie 21, media lungimii maxilarului


este semnificativ mai mic dect media normal a CRL cu
0,7 mm.

E-

lea

rn
ing

UM

E-

lea

rn
ing

i
Ia
s

UM

Lungimea maxilarului

Ia
s

Alte anomalii

Este de subliniat c n cadrul examinrii


screening de prim trimestru se pot bnui i alte anomalii
ale ftului ( anencefalia, encefalocelul, hidranencefalia,
iniencefalia, defecte de perete abdominal, defecte de tract
urinar, defecte scheletice ).

Confirmarea lor ns se poate face numai la


examinrile ecografice de dup 18 sptmni!

E-

lea

rn
ing

UM

E-

lea

rn
ing

Ia
s

UM

( n cadrul unei trisomii 18 )

Omfalocel la 12 sptmni

E-

lea

rn
ing

Ia
s

UM

( n cadrul unei trisomii 18 )

Omfalocel la 12 sptmni

i
Ia
s
F
UM

E-

lea

rn
ing

DIAGNOSTICUL DE
SARCIN N TRIMESTRUL II
( 17-28 SPT )

i
Ia
s

INTEROGATORIUL:

E-

lea

rn
ing

UM

Amenoree cu durat mai mare de 16 spt


Creterea progresiv de volum a
abdomenului
Perceperea primelor micri fetale (17-18
spt la nulipare, 19-20 spt)

Ia
s

INSPECIA:

E-

lea

rn
ing

UM

Faciesul: cloasma (masca gravidic)


Snilor: reeaua venoas Haller, tuberculii
Montgomery, hiperpigmentarea areolei primare,
prezena areolei secundare, eventual prezena
de vergeturi
Abdomenlui: mrirea de volum determinat de o
formaiune rotund ce proemin n etajul
abdominal inferior i depete ombilicul la
sfritul trimestrul II, pigmentarea accentuat a
liniei mediane.

Ia
s

PALPAREA OBSTETRICAL:

E-

lea

rn
ing

UM

Sni de consisten glandulara, colostru la


exprimarea mamelonelor
Abdomenul ocupat de o formaiune globuloas,
ovoidal, cu contur regulat, de consisten
renitent, pstoas, contractil (uterul gravid).
Contraciile uterine din cursul sarcinii sunt
parcelare, neregulate, nedureroase (contracii
Braxton-Hicks). Gravida nu le contientizeaz,
apar dupa eforturi fizice si dispar la repaus.

Ia
s

ASCULTAIA BCF-urilor:

E-

lea

rn
ing

UM

Dup 21 spt.
Focarul de ascultaie cu maxim
intensitate
periombilical.
Frecven
normal 120-140b/min. Ritmice grupate
cte 2, prima bataie fiind mai intensa.

Ia
s

EXAMENUL VAGINAL CU VALVE:

E-

lea

rn
ing

UM

Pigmentarea tegumentului perivulvar.


Intens coloraie violacee a mucoaselor
vulvo-vaginal i cervical.
Colul uterin uor mrit de volum cu
imbibiie edematoas,orificiul extern al
colului circular la nulipare, n fant
transversal, nchis la multipare, n aria
sa, dopul gelatinos.

Ia
s

EXAMENUL VAGINAL DIGITAL


COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL:

E-

lea

rn
ing

UM

Vaginul suplu, colul uterin de consisten


moale, ascensionat. Prin fundurile de sac
vaginale se percepe balotarea vaginal
dubl (ftul mpins brusc, se deplaseaz
n cavitatea amniotic i apoi revine lovind
degetele examinatorului.

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Semne de certitudine: palparea de ctre


examinator a micrilor ftului, ascultaia
BCF, palparea polilor fetali.

Micrile fetale percepute de mam pot fi


confundate cu peristaltica intestinal, iar
balotarea poate fi ntlnit n tumorile
pelvine i abdominale cu ascit.

i
Ia
s

Diagnostic diferenial:

E-

lea

rn
ing

UM

Fibromiomul uterin unic, voluminos


(amenoree vs metroragii).
Tumor ovarian chistic cu evoluie
abdominal.
Glob vezical voluminos.
Micrile
peristaltice
ale
anselor
intestinale (confundate cu micarile
fetale).

Ia
s

Ecografia n trimestrul II:

E-

lea

rn
ing

UM

Precizeaz date privind VG, morfologia


fetal, localizarea placentei, profilul
biofizic fetal.
Scorul biofizic fetal: 5 elemente
Activitatea cardiac
Micrile respiratorii
Micari active ale trunchiului i membrelor
Volumul LA
Non-stress test

Ia
s

UM

rn
ing

1.
2.
3.
4.

lea

Fiecare element este punctat de la 0-2.


In condiii optime, scorul este 10.
VG intre 20-28 spt este optim prin
msurarea:
DBP
CC
CA
LF
Corelarea lor la valori standardizate

E-

Ultrasonografia ofer o reprezentare


bidimensional a structurii fetale. Tehnicile
noi pot urmri micarile acestor structuri n
timp real. Tehnica Doppler poate aprecia
fluxul sanguin n CO i identifica feii cu risc
de ntrziere n creterea intrauterin.

Stabilete diagnosticul precoce al


sarcinii
i
a
malformaiilor
fetale.
Diagnosticul de sarcin molar, ectopic,
multipl.
Localizarea
placentei
i
a
anomaliilor inseriei, aprecierea volumului
LA, supravegherea strii ftului.

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

i
Ia
s
F
UM

E-

lea

rn
ing

DIAGNOSTICUL DE
SARCIN N TRIMESTRUL III
(28-40 SPT)

i
Ia
s

Interogatoriul:

E-

lea

rn
ing

UM

Amenoree >28 spt


Mrirea progresiv de volum a
abdomenului
Perceperea micrilor fetale
Senzaia de relaxare a ligamentelor
pelvine, compresiune n hipogastru
Polakiurie diurn i nocturn.

Ia
s

Inspecia:

E-

lea

rn
ing

UM

Faciesul: cloasma gravidic


Snilor:
creterea
n
hiperpigmentarea
areolei
prezena areolei secundare,
Montgomery prezeni.
Abdomenului:
mrirea
de
determinat de formaiunea
hiperpigmentarea
liniei
vergeturi, circulaie colateral.

volum,
primare,
tuberculi
volum
ovoidal,
mediane,

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

OGE:
hiperpigmentate,
imbibiie
edematoas.
Membre inferioare: edem discret, varice
datorit compresiunii uterului voluminos.

Ia
s

Palparea obstetrical:

E-

lea

rn
ing

UM

Sni de consisten glandular, colostru la


exprimarea mamelonului
Palpare superficial prin tehnica Leopold
caracterele uterului gravid. Palparea
profund polii fetali (n funcie de
prezentaie)
Ascultaia BCF-urilor: liniei spinoombilicale, stg. sau dr., de partea spatelui
fetal (n prezentatia craniana).

Ia
s

Diagnosticul de sarcin:

E-

lea

rn
ing

UM

1. Gestaia: nr. total de sarcini, indiferent


de evoluia lor, inclusiv sarcina actual
2. Paritatea: nr. sarcinilor>28 spt, deci
inclusiv sarcina actual.
3. Vrsta sarcinii calculat n spt.
(implinite)
4. Date despre ft (FVU)
5. Starea membranelor (MI sau MRS)

lea

rn
ing

UM

Evaluarea creterii i studiul


morfologiei fetale, aprecierea volumului de
LA i a greutii ftului, monitorizarea
activitii cardiace, localizarea placentei i
gradului su de maturare.

E-

Ia
s

Ecografie n trimestrul III