Sunteți pe pagina 1din 191

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

DOINA MUREAN

KINETOTERAPIA N PEDIATRIE

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE


Bucureti, 2009
1

CUPRINS
Cuvnt- nainte

10
PUERICULTURA

I. Noiuni generale
I.1. Perioadele copilriei
I.2. Calcularea vrstei copilului
ntrebri pentru autoevaluare

11
12
15
16

II. Nou-nscutul
II.1. Clasificarea nou-nscuilor
II.2. Nou-nscutul la termen
II.3. Nou-nscutul prematur
II.4. Scorul Apgar
ntrebri pentru autoevaluare

17
17
17
20
21
22

III. Creterea i dezvoltarea normal a copilului


III.1. Factorii care condiioneaz creterea i dezvoltarea
III.2. Legile creterii
III.3. Indici de apreciere a creterii i dezvoltrii
ntrebri pentru autoevaluare

24
24
28
30
34

IV. Atitudinea corporal normal


ntrebri pentru autoevaluare

35
39

V. Dezvoltarea neurologic a sugarului i copilului


V.1. Dezvoltarea motorie
V.2. Dezvoltarea senzorial
V.3. Dezvoltarea limbajului
V.4. Dezvoltarea afectiv
V.5. Dezvoltarea psiho-social
ntrebri pentru autoevaluare

40
40
48
49
50
52
54

VI. Alimentaia sugarului i copilului mic


VI.1. Noiuni generale privind nutriia

56
56

VI.2. Alimentaia natural


VI.3. Alimentaia mixt
VI.4. Alimentaia artificial
VI.5. Diversificarea alimentaiei
ntrebri pentru autoevaluare

57
59
60
61
62

PATOLOGIA PEDIATRIC
I. Noiuni generale
I.1. Examenul clinic al copilului
I.2. Foaia de observaie a copilului
I.3. Patologia neonatal
ntrebri pentru autoevaluare

63
63
70
73
77

II. Tulburrile de cretere


II.1. Tulburri de cretere n nlime
II.1.1. Prin insuficien
II.1.2. Prin exces
II.1.3. Prin disarmonie
II.2. Tulburri de cretere n greutate
II.2.1. Prin insuficien
II.2.2. Prin exces
ntrebri pentru autoevaluare

78
78
78
80
81
82
82
83
84

III. Atitudinile corporale deficiente


ntrebri pentru autoevaluare

85
87

IV. Deficiene la nivelul abdomenului


ntrebri recapitulative

88
90

V. Aparatul respirator
V.1. Fiziologia aparatului respirator fetal
V.2. Adaptarea respiratorie a nou-nscutului
V.3. Simptomatologia respiratorie n pediatrie
V.4. Patologia respiratorie specific copilului
V.4.1. ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar fetal

91
91
91
92
95
95

V.4.2. Edemul pulmonar acut


V.4.3. Adenoidita
V.4.4. Astmul bronic infantil
V.5. Kinetoterapia afeciunilor respiratorii la copii
ntrebri pentru autoevaluare

95
96
96
98
101

VI. Aparatul cardio-vascular


VI.1. Fiziologia aparatului cardio-vascular fetal
VI.2. Particularitile morfo-funcionale ale aparatului
cardio-vascular la sugar i copilul mic
VI.3. Patologia cardio-vascular n pediatrie
VI.3.1. Malformaiile congenitale de cord (MCC)
VI.3.1.1. Malformaiile congenitale de cord
cianogene
VI.3.1.2. Malformaiile congenitale de cord
necianogene
VI.3.1.3. Kinetoterapia n malformaiile
congenitale de cord
VI.3.2. Hipertensiunea arterial (HTA)
VI.3.3. Ateroscleroza
VI.3.4. Inflamaii ale esuturilor cardiace
VI.3.5. Valvulopatii
VI.3.5.1. Stenoza mitral
VI.3.5.2. Insuficiena mitral
VI.3.5.3. Stenoza aortic
VI.3.5.4. Insuficiena aortic
ntrebri pentru autoevaluare

103
103

VII. Aparatul locomotor


VII.1. Particulariti ale aparatului locomotor la copil
VII.2. Deviaii ale coloanei vertebrale specifice copilului
VII.2.1. Cifoze
VII.2.1.1. Cifoza congenital
VII.2.1.2. Cifoza rahitic
VII.2.1.3. Cifoza adolescenilor
VII.2.1.4. Spatele rotund
VII.2.1.5. Cifoza traumatic

117
117
119
119
119
120
120
121
122

104
105
105
106
107
108
111
112
112
113
113
114
115
115
116

VII.2.2. Lordoze
VII.2.3. Scolioze
VII.2.3.1. Scolioza sugarului
VII.3. Deficiene pe segmente corporale
VII.3.1. Deficiene la nivelul gtului
VII.3.1.1. Cap i gt nclinate nainte
VII.3.1.2. Cap i gt nclinate lateral
VII.3.1.3. Torticolis
VII.3.2. Deficiene la nivelul omoplailor
VII.3.2.1. Omoplat ridicat
VII.3.2.2. Omoplai deprtai i desprini
VII.3.3. Deficiene la nivelul toracelui
VII.3.3.1. Torace proeminent
VII.3.3.2. Torace nfundat (n plnie)
VII.3.4. Deficiene la nivelul membrelor inferioare
VII.3.4.1. Coxavara
VII.3.4.2. Coxavalga
VII.3.4.3. Luxaia congenital de old
VII.3.4.4. Genuvalgum
VII.3.4.5. Genuvarum
VII.3.4.6. Piciorul strmb congenital
VII.4. Rahitismul carenial comun
VII.5. Forme de reumatism infantil
VII.5.1. Reumatismul articular acut (RAA)
VII.5.2. Artrita reumatoid juvenil (ARJ)
VII.5.3. Sdpondilita anchilozant
VII.5.4. Poliartrita reumatoid (PR)
VII.6. Boli infecioase ale aparatului locomotor la copil
VII.6.1. Tuberculoza osteo-articular
VII.6.2. Osteomielita
VII.7. Artrogripoza
VII.8. Modificri ale aparatului locomotor aprute n
cadrul altor afeciuni
VII.8.1. n anemii
VII.8.2. n leziuni neurologice
VII.8.2.1. Poliomielita
VII.8.2.2. Paralizia obstetrical a plexului

122
123
124
125
125
125
126
127
129
129
130
130
131
132
132
133
133
134
137
138
139
140
143
143
146
148
149
150
150
155
157
161
161
161
161

brahial
VII.8.2.3. Neurofibromatoza
VII.9. Modificri ale aparatului locomotor aprute la
vrsta pubertii
VII.9.1. Osteocondrita juvenil a capului femural
VII.9.2. Apofizita tibial anterioar
VII.9.3. Apofizita posterioar a calcaneului
ntrebri pentru autoevaluare

162
163
164
164
165
166
166

VIII. Neurologie infantil


VIII.1. Infirmitatea motorie cerebral (IMC)
ntrebri pentru autoevaluare

168
168
174

IX. Afeciuni genetice


IX.1. Noiuni generale de genetic
IX.2. Mucoviscidoza
IX.3. Hemofilia
IX.4. Distrofiile musculare progresive
IX.5. Sindromul Down
IX.6. Sindromul Turner
ntrebri pentru autoevaluare

176
176
177
179
183
187
189
190

Bibliografie

191

CUVNT NAINTE

Lucrarea de fa se adreseaz studenilor de la specializarea


kinetoterapie i motricitate special, precum i tuturor celor interesai
de pregtirea teoretic i practic necesar aplicrii metodelor i
mijloacelor de kinetoterapie n tratarea i recuperarea diverselor
afeciuni pediatrice.
Pediatria este tiina care studiaz pe de o parte, evoluia
creterii i dezvoltrii copilului sntos (puericultura - reprezint
latura profilactic a pediatriei ), iar pe de alt parte, cauzele, formele
i tratamentul bolilor copilului (patologia pediatric).
n patologia pediatric sunt prezente aproape toate bolile
ntlnite la vrsta adult ns cu unele particulariti i, de asemenea,
sunt prezente unele afeciuni specifice vrstelor copilriei.
Kinetoterapeutul trebuie s cunoasc stadiile creterii i
dezvoltrii normale ale sugarului i copilului mic pentru a adapata
corect tehnicile i mijloacele de masaj i exerciiu fizic n vederea
stimulrii celor dou procese fiziologice.
De asemenea, kinetoterapeutul trebuie s cunoasc i
mecanismele de instalare a diverselor afeciuni, simptomatologia
acestora i metodele de evaluare a pacienilor, pentru a aplica corect
metodele de tratament specific acetei profesiuni i totodat pentru a
adapta continuu tratamentul kinetic la starea pacientului
(corespunztor perioadelor de boal, convalescen, sechelaritate).

Autoarea

PUERICULTURA

I. NOIUNI GENERALE

Pe parcursul vieii omul strbate mai multe perioade de cretere


i dezvoltare i anume:
Perioada vieii intrauterine: aceast perioad are o durat de
9 luni (din momentul conceperii pn n momentul naterii). Se
caracterizeaz prin ritm foarte accelerat al proceselor de cretere i de
dezvoltare, fiind perioada n care se formeaz toate segmentele,
aparatele i sistemele organismului.
Perioada copilriei: dureaz de la natere pn la vrsta de
18 ani (maxim 21 de ani), atunci cnd nceteaz creterea n lungime.
n aceast perioad predomin procesul de cretere, fiecare segment
corporal avnd un coeficient propriu de acumulare cantitativ.
Perioada maturizrii: dureaz de la 18 ani (21 de ani), pn
cnd dispar funciile de procreare (acest moment al ncetrii capacitii
de reproducere este denumit menopauz pentru femei i andropauz
pentru brbai). n aceast perioad predomin procesul de dezvoltare,
care ajunge la perfeciune. Este prezent i procesul de cretere, dar
numai n diametre i perimetre.
Perioada de mbtrnire: dureaz pn la vrsta de 80-85 de
ani, cnd ncepe perioada de btrnee. n aceast perioad are loc
regresia proceselor de cretere i de dezvoltare.
Pediatria este tiina care studiaz, pe de o parte, evoluia
creterii i dezvoltrii copilului sntos, iar pe de alt parte, cauzele,
formele i tratamentul bolilor copilului.
Puericultura este partea din pediatrie care studiaz creterea i
dezvoltarea normal somatic i psihic a copilului. Ea reprezint
latura profilactic a pediatriei.

Copilria este reprezentat de perioada n care organismul


crete i se dezvolt, aflndu-se ntr-o evoluie progresiv de la natere
pn la adolescen.
I.1. Perioadele copilriei
Pe parcursul celor 18 ani au loc, ntr-o anumit succesiune bine
definit, modificri morfologice, funcionale i intelectuale. Datorit
acestei succesiuni, perioada copilriei a fost mprit n mai multe
subperioade, fiecare avnd caracteristici proprii: copilria propriuzis, perioada precolar, perioada colar, pubertatea, adolescena.
A) Copilria propriu-zis
Este denumit i prima copilrie. Dureaz de la natere pn la
vrsta de 3 ani, la aceast vrst terminndu-se erupia dentar
temporar. Se submparte n trei perioade: perioada de nou-nscut,
perioada de sugar, perioada de copil mic.
1) Perioada de nou-nscut:
Reprezint prima lun de via dup natere.
n aceast perioad au loc modificri funcionale ale tuturor
organelor i sistemelor, realizndu-se adaptarea organismului de la
viaa intrauterin la cea extrauterin.
Aceast perioad se caracterizeaz prin:
- ritm accelerat de cretere ponderal, statural i a perimetrului
cranian;
- nevoi nutritive mari;
- posibiliti de digestie limitate datorit absenei amilazei
pancreatice i a activitii sczute a lipazei, alimentaia fiind exclusiv
lactat;
- termolabilitate mare, nou-nscutul fiind dependent de
confortul termic al mediului extern;
- imunitatea (aprarea antiinfecioas) este asigurat numai de
anticorpii transmii transplacentar i prin laptele matern;
- activitate subcortical, reflex, fr activitate voluntar
deoarece scoara cerebral i nervii sunt la nceputul mielinizrii.

10

2) Perioada de sugar:
Dureaz de la vrsta de 1 lun pn la cea de 12 luni.
Se caracterizeaz prin:
- creterea ponderal i statural i menin ritmul accelerat;
- nevoi nutritive mari (pentru activitatea metabolic intens);
- se produce dezvoltarea funciilor digestive prin maturaia
progresiv a majoritii enzimelor digestive, putndu-se diversifica
alimentaia;
- ncepe erupia primei dentiii (dentiia temporar, sau dentiia
de lapte);
- se dezvolt imunitatea proprie;
- dezvoltarea neuro-psihic este rapid, dezvoltndu-se
mijloacele de comunicare (limbajul) i afectivitatea.
3) Perioada de copil mic (sau de anteprecolar):
Dureaz de la vrsta de 1 an pn la cea de 3 ani.
Se caracterizeaz prin:
- ritmul de cretere staturo-ponderal scade;
- se modific raportul dintre segmentele corporale prin creterea
mai rapid a membrelor inferioare;
- nevoile nutritive scad;
- alimentaia poate fi variat, asemntoare cu cea a adultului,
datorit maturaiei tuturor enzimelor digestive i a apariiei complete a
dentiiei temporare;
- are loc o dezvoltare progresiv a imunitii, stimulat prin
vaccinri;
- se dezvolt funciile cognitive i relaiile afective, datorit
perfecionrii locomotorii i a limbajului.
B) Perioada precolar
Sau a doua copilrie. Dureaz de la vrsta de 3 ani pn la 6-7
ani, la aceast vrst aprnd primii dini definitivi.
Se caracterizeaz prin:
- creterea staturo-ponderal este mai lent, dar uniform;

11

- nevoi nutriionale mai mici deoarece metabolismul bazal este


mai sczut fa de perioadele anterioare;
- sistemul imunitar este bine dezvoltat;
- sistemul nervos are o dezvoltare complex, consecutiv cu
creterea posibilitilor de cunoatere, a memoriei i a capacitii de
nelegere;
- n aceast perioad climatul psiho-afectiv oferit de familie i
de colectivitatea pe care o frecventeaz copilul au un rol foarte
important n ncadrarea social a acestuia, fiind realizat pregtirea
psihologic a lui pentru nceperea procesului de nvmnt.
C) Perioada colar
Este denumit i a treia copilrie. Dureaz de la vrsta de 6-7
ani pn la cea de 11-13 ani.
Este format din perioada de colar mic (de la vrsta de 6-7 ani
pn la 10 ani) i perioada de colar mijlociu (de la vrsta de 10 ani
pn la nceperea pubertii).
Se caracterizeaz prin:
- colarul mic prezint un ritm de cretere lent, care se va
accelera naintea pubertii;
- colarul mijlociu va prezenta un salt prepubertar al creterii
staturale, cu modificarea ritmului de cretere a segmentelor corporale
(mai rapid la nivelul toracelui i a membrelor superioare);
- dentiia definitiv va nlocui progresiv dentiia de lapte;
- alimentaia este identic cu cea a adultului;
- imunitatea este complet;
- dezvoltarea intelectual este intens, n funcie de programul
instructiv-educativ la care particip copilul.
D) Pubertatea
Sau perioada de colar mare. Are o durat variabil, n raport
cu sexul copilului i condiiile socio-economice n care triete acesta:
pentru fete se situeaz ntre vrstele de 11-14 ani, iar pentru biei
ntre 13-16 ani.
Se caracterizeaz prin:

12

- ritmul de cretere este lent i inegal, predominnd creterea


ponderal;
- are loc maturaia organelor sexuale i apariia caracterelor
sexuale secundare;
- imunitatea prezint o scdere tranzitorie, motiv pentru care
aceti copii sunt mai sensibili la infecii;
- dezvoltarea intelectual este intens;
- este prezent o mare labilitate psihic i vegetativ,
caracteristic perioadei de pubertate fiind hiperexcitabilitatea
sistemului nervos.
E) Adolescena
Este denumit i perioada postpubertar. Dureaz de la vrsta
de 14 ani pentru fete i 16 ani pentru biei, pn la 18 (maxim 21) de
ani. Aceast perioad reprezint sfritul copilriei.
Se caracterizeaz prin:
- oprirea definitiv a creterii staturale, datorit calcifierii
cartilajelor de cretere ale oaselor;
- dezvoltarea sistemului muscular i a esutului adipos
subcutanat este complet, adolescentul avnd aspectul adultului;
- toate organele ajung la maturitatea funcional.
I.2. Calcularea vrstei copilului
Vrsta copilului se apreciaz n funcie de mai multe criterii,
rezultnd dou tipuri de vrst: vrsta cronologic i vrsta biologic.
Vrsta cronologic se calculeaz n zile, luni, ani.
Vrsta biologic se calculeaz n funcie de: apariia i starea
cartilajelor i a nucleilor de cretere; apariia dentiiei; apariia
caracterelor sexuale secundare; dezvoltarea motorie; dezvoltarea
senzorial; dezvoltarea afectiv; dezvoltarea limbajului; posibilitile
de gndire.
La sugar i copilul mic este obligatorie evaluarea ambelor
vrste, deoarece n cazurile n care este necesar tratarea i
recuperarea unei afeciuni dac vrsta cronologic nu corespunde cu

13

cea biologic, principiile i metodele de recuperare utilizate trebuie s


fie adaptate vrstei biologice.
ntrebri pentru autoevaluare
1. Ce reprezint pediatria?
2. Ce reprezint puericultura?
3. Prin ce se caracterizeaz perioada de nou-nscut din punct de
vedere al creterii i dezvoltrii?
4. Prin ce se caracterizeaz perioada de sugar din punct de
vedere al creterii i dezvoltrii?
5. Prin ce se caracterizeaz perioada de copil mic din punct de
vedere al creterii i dezvoltrii?
6. Prin ce se caracterizeaz perioada de precolar din punct de
vedere al creterii i dezvoltrii?
7. Prin ce se caracterizeaz perioada de colar din punct de
vedere al creterii i dezvoltrii?
8. Prin ce se caracterizeaz perioada pubertar din punct de
vedere al creterii i dezvoltrii?
9. n funcie de ce parametri se calculeaz vrsta biologic a
copilului ?
10. De ce este necesar calcularea vrstei biologice a sugarului ?

14

II. NOU-NSCUTUL

II.1. Clasificarea nou-nscuilor


n funcie de greutatea la natere (notat cu G.N.) i vrsta
gestaional (durata sarcinii) (notat cu V.G.), nou-nscuii se clasific
astfel:
- Nou-nscut la termen: G.N. este cuprins ntre 3.000-3.500 g ,
iar V.G. este de 38-42 sptmni (9 luni).
- Nou-nscut dismatur: G.N. este mai mic de 2.500 g i V.G.
este de 38-42 sptmni.
- Nou-nscut prematur: G.N. este mai mic de 2.500 g i V.G.
este mai mic de 37 sptmni. n funcie de greutate, exist patru
grade de prematuritate: prematur gradul 1: G.N. este cuprins ntre
2.000-2.500 g; prematur gradul 2: G.N. este cuprins ntre 1.5002.000 g; prematur gradul 3: G.N. este cuprins ntre 1.000-1.500 g;
prematur gradul 4: G.N. este mai mic de 1.000 g.
- Nou-nscut postmatur: G.N. este normal, iar V.G. este mai
mare cu minim 7 zile (fa de V.G. normal).
II.2. Nou-nscutul la termen
Nou-nscutul prezint diverse particulariti morfologice i
funcionale:
Proporia segmentelor corporale la natere este urmtoarea:
capul reprezint un sfert din lungimea total; membrele superioare
sunt mai lungi dect membrele inferioare; trunchiul este mai lung
dect membrele inferioare.
Tegumentele au culoare roz. Sunt subiri, determinnd o
permeabilitate cutanat mare. La natere pot fi acoperite de un strat
grsos (denumit vernix caseosa) cu rol de protecie (mpotriva
frigului i a infeciilor bacteriene) i de nutriie tisular. Pot fi prezente

15

fire de pr foarte fine la nivelul frunii, umerilor, spatelui, care se vor


detaa spontan (denumite lanugo).
Capul are form sferic. La nivelul cutiei craniene suturile
craniene sunt nchise i sunt prezente zone neosificate denumite
fontanele: fontanela anterioar i fontanela posterioar. Fontanela
anterioar are form rombic cu axul mare orientat antero-posterior,
este situat ntre oasele frontal i parietal, are dimensiunea de 5 cm/3
cm (se msoar cele dou diagonale ale rombului) i este prezent la
toi nou-nscuii. Fontanela posterioar are form triunghiular, este
situat ntre oasele parietal i occipital, are dimensiunea de
aproximativ 1 cm2 i nu este prezent la toi nou-nscuii. Fontanelele
se nchid la vrsta de 12-18 luni, avnd rolul de a permite creterea
cutiei craniene concomitent cu creterea creierului. La nivel facial:
faa este mai mic n raport cu craniul, sprncenele sunt rare, genele
sunt groase i rare, pleoapele sunt groase mpiedicnd deschiderea
palpebral complet, nrile sunt nclinate n jos.
Gtul pare scurt, datorit poziiei nalte a sternului i a
claviculelor i nclinrii nainte a capului. Sunt prezente plici cutanate
transversale, datorit esutului celular subcutanat abundent.
Trunchiul la natere are form tronconic cu partea ngust n
sus, odat cu declanarea respiraiei cptnd o form globuloas
(form de butoi). Coastele sunt orizontale. Sunt prezente areolele
mamare de culoare roz (nepigmentate). Omoplaii sunt deprtai.
Coloana vertebral nu prezint nici o curbur.
Abdomenul este mare, globulos. Musculatura abdominal este
slab dezvoltat. Caracteristic este prezena bontului ombilical care
reprezint poriunea lsat din cordonul ombilical dup ligaturare i
secionare, avnd urmtoarea evoluie: pn n a 5-a zi de via
extrauterin se mumific (bont mumificat), ntre zilele 5-10 apare n
jurul su un an care-l delimiteaz de restul tegumentului, dup a 10-a
zi se detaeaz spontan i n urmtoarele 2-3 sptmni se produce
cicatrizarea suprafeei ombilicale, urmat de nfundarea acesteia.
Organele genitale externe sunt bine definite, putndu-se uor
stabili sexul nou-nscutului. La fete vulva este situat anterior, datorit
nclinrii bazinului i labiile mari le acoper pe cele mici. La biei
pielea scrotului prezint pliuri transversale, testiculii sunt cobori n

16

scrot sau pot fi palpai n canalele inghinoscrotale i uneori poate fi


prezent fimoza congenital (micorarea orificiului prepuial).
Membrele superioare sunt mai lungi dect cele inferioare. La
nivelul braelor esutul celular subcutanat este bine reprezentat.
Membrele inferioare sunt n semiflexie (coapse pe abdomen,
gambe pe coapse, picioare pe gambe), moderat abducie i uoar
rotaie extern. Coapsele prezint pliuri cutanate transversale, care
trebuie s fie simetrice. Gambele sunt puin mai scurte dect coapsele,
deoarece maleola extern este uor ridicat. Planta este aparent plan,
deoarece bolta plantar este mascat de esuturile moi care sunt bine
reprezentate.
Aparatul cardio-vascular la natere este complet format.
Frecvena cardiac normal este de 120-140 bti/minut.
Aparatul respirator la natere este complet format. Activitatea
respiratorie ncepe odat cu primul ipt. Respiraia este de tip nazal
(caracteristic). Frecvena respiratorie normal are valori cuprinse ntre
40-45 respiraii/minut.
Aparatul digestiv la natere este complet format. Eliminarea
meconiului (primul scaun) se produce n primele 24 de ore.
Aparatul urinar la natere este complet format. Eliminarea
primei miciuni are loc n primele 24 de ore.
Din punctul de vedere al motricitii, nou-nscutul prezint un
grup de micri caracteristice: micri reflexe, nnscute,
necondiionate (supt, clipit la lumin puternic sau zgomote, etc.) i
micri simetrice i involuntare ale membrelor, continuate din viaa
intrauterin.
Organele de sim: toi receptorii senzitivi sunt dezvoltai la
natere. Vzul: ochii reacioneaz la lumin, nu exist vedere
cromatic, micrile globilor oculari sunt necoordonate, glandele
lacrimale sunt mici i vor secreta lacrimi dup vrsta de 3 sptmni.
Auzul: nou-nscutul reacioneaz la stimulii auditivi puternici prin
reflexe acustico-palpebrale i prin accelerarea ritmului respirator, la
nceput putnd fi prezent un grad de hipoacuzie datorit lichidului
amniotic restant din conductul auditiv extern. Mirosul: nou-nscutul
reacioneaz prin grimase (strmbturi) la stimulii olfactivi puternici.
Gustul: nou-nscutul poate diferenia senzaia de amar i de dulce (la
dulce reacioneaz prin micri de supt, la amar prin grimase).

17

Nou-nscutul prezint instabilitate termic, putnd s i


menin temperatura corporal central la valoarea normal de 370C n
condiiile mediului ambiant de 220-260C.
II.3. Nou-nscutul prematur
Producerea unei nateri premature poate fi determinat de
diveri factori: nivelul socio-economic sczut; sarcini succesive la un
interval de timp prea scurt; sarcina multipl; alte nateri premature n
antecedente; malformaii uterine materne; diverse boli acute materne;
diabetul matern; ruperea prematur a membranelor; fertilizarea
artificial.
Fa de nou-nscutul la termen, aspectul clinic al prematurului
se caracterizeaz prin urmtoarele elemente:
Tegumentele sunt foarte subiri i prezint numeroase cute.
esutul celular subcutanat este slab reprezentat, sau chiar absent
(n funcie de gradul prematuritii).
Musculatura este slab dezvoltat; tonusul muscular este sczut.
Capul reprezint o treime din lungimea corpului; craniul este
incomplet osificat; faa este ridat (aspect mbtrnit) deoarece nu a
aprut esutul celular subcutanat la acest nivel.
Ombilicul este implantat mai aproape de simfiza pubian.
Organele genitale: la fete labiile mari nu le acoper pe cele mici;
la biei testiculii nu sunt cobori n scrot.
Aparatul cardiovascular: hipotensiune arterial.
Aparatul respirator: este secretat o cantitate insuficient de
surfactant; reflexul de tuse este absent; datorit imaturitii centrului
respirator pot fi prezente frecvente crize de apnee.
Aparatul digestiv: capacitate gastric redus; absena reflexului
de supt i a celui de deglutiie (nghiire) naintea vrstei de 33-34
sptmni gestaionale; imaturitate a funciei hepatice.
Aparatul urinar: este prezent un deficit n eliminarea ureei,
clorurilor i a fosfailor.
Prematurii, n majoritatea cazurilor, prezint o poziie n
extensie, datorit faptului c ntre lunile 7-9 de via intrauterin se
fixeaz atitudinea n flexie a nou-nscutului la termen.

18

Termoreglarea: prematurul are tendin marcat la hipotermie,


fiind necesar o temperatur a mediului ambiant de 240-280C.
Kinetoterapia aplicat prematurului are ca obiective
mbuntirea activitii aparatului respirator (prin creterea ventilaiei
pulmonare i eliminarea secreiilor bronice stagnante) i stimularea
dezvoltrii senzitivo-motorii. Mijloacele utilizate sunt urmtoarele:
Respiraia de contact: kinetoterapeutul i aplic vrful
degetelor de la o mn de-a lungul spaiilor intercostale,
contactul meninndu-se permanent i a doua mn pe
abdomen, contactul fiind intermitent; astfel se obine creterea
amplitudinii micrilor respiratorii.
Vibraii pe timpul expiraiei: sunt micri ritmice de mic
amplitudine, care duc la desprinderea i eliminarea secreiilor
prevenind staza bronic.
Exerciii statice: posturi de ntindere a cutiei toracice; posturi
de facilitare a respiraiei.
Neteziri i friciuni uoare, pentru stimularea dezvoltrii
tactile.
Presiuni asupra articulaiilor i rezisten moderat opus
micrilor membrelor superioare i inferioare, pentru
stimularea dezvoltrii proprioceptive.
II.4. Scorul Apgar
Din diverse cauze la natere poate fi prezent un grad de hipoxie.
n funcie de gravitatea hipoxiei se pot produce leziuni la nivelul
cortexului cerebral care pot fi evaluate, din punct de vedere al
simptomatologiei clinice, dup vrsta de 3-4 luni, atunci cnd
structurile cerebrale ncep s se maturizeze. Pierderea acestor luni, din
punctul de vedere al recuperrii neuro-motorii, este foarte important.
Evaluarea leziunilor sistemului nervos central la natere,
datorate hipoxiei, se poate face numai pe baza modificrilor de la
nivelul mecanismelor reflexe.
Aceste modificri au fost sistematizate n 1953 de Virginia
Apgar. Sunt cuantificate cinci semne, fiecare notat cu zero, un sau
dou puncte, totalul reprezentnd scorul Apgar (tabelul 1).

19

Scorul Apgar se calculeaz la 1 minut (cnd ofer informaii


despre starea nou-nscutului la natere) i la 5 minute (cnd ofer
informaii cu valoare de prognostic) dup natere.
Tabelul 1
Componena scorului Apgar
Semne clinice
0
1
2
Ritmul cardiac absent
< 100 b/min
> 100 b/min
Micrile
superficiale,
ample, ipt
absente
respiratorii
neregulate
puternic
Tonusul
uoar flexie a flexie puternic
flasc
muscular
extremitilor
a extremitilor
Rspunsul la
absent
grimas
tuse, strnut
stimuli externi*
cianoz
corp roz, palme
Coloraia
generalizat,
i plante
corp i
tegumentelor
sau paloare
cianotice
extremiti roz
generalizat
(acrocianoz)
*
se realizeaz prin dezobstrucie nazal
Pe baza scorului Apgar se face clasificarea hipoxiei la natere
(tabelul 2) i se poate stabili prognosticul nou-nscutului privind
eventualele leziuni cerebrale. Se consider nou-nscut normal la un
scor Apgar cuprins ntre 8-10. Cu ct scorul Apgar este mai mic, cu
att posibilitatea instalrii unor tulburri neurologice este mai mare,
caz n care se recomand nceperea imediat a programelor de
kinetoterapie.
Tabelul 2
Clasificarea clinic a hipoxiei la natere
Frecven cardiac
Diagnostic
Scor Apgar
Frecven respiratorie
100-120 bti/min.
Nou-nscut normal
8-10
respiraie normal
Nou-nscut cu asfixie
80-100 bti/min.
5-7
albastr (hipoxie moderat)
respiraie neregulat
Nou-nscut cu asfixie alb
0-4
< 80 bti/min.
(hipoxie sever)
gasping

20

ntrebri pentru autoevaluare


1. Care sunt elementele reprezentative privind proporia
segmentelor corporale la natere?
2. Cum se clasific nou-nscutul n funcie de greutatea la
natere (G.N.) i vrsta gestaional (V.G.)?
3. Cum se calculeaz scorul Apgar?
4. De ce este necesar calcularea scorului Apgar ?
5. Care sunt noiunile corecte privind clasificarea hipoxiei la
natere pe baza scorului Apgar?

21

III. CRETEREA I DEZVOLTAREA NORMAL


A COPILULUI

Procesele de cretere i dezvoltare caracterizeaz copilria.


Creterea reprezint ansamblul proceselor prin care
dimensiunile corporale, n totalitate sau segmentar, se mresc prin
adaus de centimetri i grame, deci este un ctig cantitativ.
Dezvoltarea reprezint ansamblul proceselor de perfecionare a
componentelor structurale i funcionale la nivelul tuturor organelor,
aparatelor i sistemelor, avnd ca rezultat maturarea funcional a
organismului, deci este un ctig calitativ.
Creterea i dezvoltarea se desfoar concomitent, dar ntr-un
ritm propriu cu faze mai lente i faze mai rapide, datorit ritmurilor
particulare ale diverselor esuturi i organe. Acestea se realizeaz ntrun proces unitar, evolutiv, acumulrile cantitative din cretere fcnd
posibile salturile calitative din dezvoltare.
n cadrul studiilor efectuate s-au formulat urmtoarele legi
generale ale creterii: ritmul de cretere scade odat cu naintarea n
vrst; segmentele corporale au un ritm de cretere inegal; ritmul de
cretere este foarte rapid n primii doi ani de via, scade pe parcursul
celei de-a doua copilrii, se accelereaz din nou la pubertate i apoi
ncetinete odat cu maturizarea sexual.
III.1. Factorii care condiioneaz creterea i dezvoltarea
Acetia se clasific n factori endogeni (genetici i hormonali),
exogeni (alimentaia, factorii socio-economici, factorii de mediu,
exerciiile fizice etc.) i patologici.
Factorii endogeni
a) Factorii genetici:
Factorii genetici determin direcia creterii nc din momentul
fecundrii ovulului, aceast zestre ereditar putnd fi ulterior

22

influenat de ali factori care intervin realiznd devieri n plus sau n


minus. Acest lucru se constat pentru cretere n diferenele de ras i
ntre sexe; pentru dezvoltare n apariia dentiiei i instalarea
pubertii.
b) Factorii hormonali:
Factorii hormonali nu acioneaz izolat, ci n strns legtur
unii cu alii. n primele trei luni de via intrauterin asupra ftului
acioneaz hormonii celulari i tisulari aglandulari ajutai de hormonii
materni. Dup natere i n prima parte a copilriei creterea este
influenat predominant de factorii genetici, timus, hipofiz i tiroid
(tiroida nlocuiete treptat aciunea timusului pe msur ce acesta
involueaz). La pubertate se adaug aciunea gonadelor i
suprarenalelor care devine predominant.
Aceast succesiune a interveniei factorilor hormonali are loc cu
1-2 ani mai repede pentru fete fa de biei, ceea ce explic faptul c
pn la pubertate fetele au o cretere mai accentuat, la aceeai vrst,
dect bieii. Instalarea precoce a pubertii la fete duce la oprirea mai
rapid a creterii acestora (deci scurtarea perioadei totale de cretere)
ceea ce explic faptul c n final bieii le depesc n nlime i
greutate pe fete.
Timusul: stimuleaz creterea n primele luni de via, prin
reglarea metabolismului unor substane ca nucleina, calciu etc.
Hormonii timici acioneaz sinergic cu hormonal somatotrop.
Tiroida: este una dintre cele mai importante glande endocrine cu
aciune asupra creterii. Hormonii tiroidieni (tiroxina i
triiodotironina) produc hipertrofia condrocitelor n cartilajul de
cretere i intervin n mineralizarea scheletului stimulnd depunerea
calciului.
Hipofiza: este cea mai important gland endocrin care
influeneaz creterea. Hormonul somatotrop influeneaz creterea n
lungime a oaselor prin stimularea proliferrii condrocitelor n
cartilajul de cretere; de asemenea, el intervine n dezvoltarea
muscular i visceral. Hormonul gonadotrop stimuleaz dezvoltarea
glandelor genitale care la rndul lor ncetinesc creterea.

23

Glandele paratiroide: prin intermediul parathormonului intervin


n metabolismul mineral realiznd i meninnd balana calcic
pozitiv necesar creterii i dezvoltrii normale a sistemului osos.
Pancreasul: intervine n procesul de cretere prin intermediul
insulinei care este un hormon anabolizant, cu efect de stimulare a
sintezei proteinelor i a creterii n volum a celulelor. Acioneaz
sinergic cu hormonal somatotrop.
Epifiza: are efect pozitiv asupra creterii prin stimularea
proceselor de asimilare.
Glandele suprarenale: hormonii glucocorticoizi inhib creterea
prin stimularea catabolismului proteic, creterea eliminrii calciului i
diminuarea aciunii hormonului somatotrop.
Glandele sexuale: hormonii adrogeni, pn la pubertate,
stimuleaz proliferarea celulelor cartilaginoase intervenind pozitiv n
creterea i maturarea osoas, iar la pubertate inhib creterea prin
stimularea calcifierii cartilajelor. Hormonii estrogeni au efect
important n calcifierea cartilajelor de cretere influennd, astfel,
negativ creterea.
Factorii exogeni
a) Alimentaia:
Pentru a fi asigurat o cretere normal, regimul alimentar al
copilului trebuie s conin toate principiile nutritive (protide, lipide,
glucide, vitamine, sruri minerale, fibre alimentare, ap) i un raport
optim pentru fiecare perioad de vrst a copilului ntre substanele
plastice, energetice i catalizatori.
n condiiile unui regim alimentar dezechilibrat prin nlocuirea
unor trofine cu altele, chiar dac sunt acoperite nevoile energetice, pot
apare tulburri grave ale proceselor de cretere i dezvoltare.
n asigurarea unei raii alimentare optime pentru cretere un rol
foarte important l au proteinele, aminoacizii eseniali, acizii grai
eseniali, srurile minerale i vitaminele.
Subalimentaia, cantitativ sau calitativ, are o influen
negativ asupra creterii.
Supraalimentaia, cantitativ sau calitativ, nu influeneaz
pozitiv creterea deoarece aceasta nu se poate desfura depind

24

limitele fiziologice, ci din contr influeneaz negativ creterea prin


inducerea unor tulburri nutriionale acute sau cronice.
Cele mai frecvente tulburri de cretere datorate dezechilibrului
alimentar sunt prezente n primul an de via (prin insuficiena
cantitativ a laptelui matern sau prin greeli n timpul diversificrii
alimentaiei).
n copilrie este necesar stabilirea unei raii alimentare
individuale optime ca valoare caloric i raport ntre principiile
nutitive, care s acopere nevoile de cretere ale organismului.
b) Factorii socio-economici:
Factorii socio-economici sunt reprezentai de condiiile
economice (financiare), nivelul cultural (educativ), numrul copiilor
din familia respectiv, climatul psiho-afectiv etc.
Influena acestor factori poate fi exemplificat: copiii din
grupele de populaie transplantate n condiii mai bune prezint
transformri pozitive ale proceselor de cretere i dezvoltare, mai ales
n primii 3 ani de via (exemplu: asiaticii nscui n S.U.A. au o
nlime mai mare dect rudele lor); copiii care triesc ntr-o atmosfer
ncordat, rece au o cretere staturo-ponderal lent; cu ct numrul
de copii dintr-o familie este mai mic, cu att creterea i dezvoltarea
acestora prezint valori normale.
Datorit condiiilor de via mai bune, s-a observat un ritm mult
mai accelerat de cretere i dezvoltare a generaiilor actuale fa de
cele de la nceputul secolului XX (fenomenul de acceleraie secular).
S-a observat ns i faptul c noile generaii sunt mai puin rezistente
la efort fa de cele de la nceputul secolului trecut (fenomenul de
gracilizare).
c) Factorii de mediu:
Din punctul de vedere al microclimatului (suprafa, ventilaie,
umiditate, cldur etc.) pentru asigurarea unei creteri i dezvoltri
normale este necesar o temperatur a camerei de 200-220C i o
umiditate de 60%.
Din punctul de vedere al macroclimatului (lumin, temperatur,
umiditate, cureni de aer, raze ultraviolete, presiune atmosferic etc.)
s-a observat faptul c n zonele temperate creterea staturo-ponderal

25

este armonioas, spre deosebire de cele reci i la altitudine crescut


unde greutatea i nlimea copiilor sunt mai mici.
d) Exerciiile fizice:
Exerciiile fizice folosite consecvent nc din primul an de via
favorizeaz dezvoltarea fizic i cea psiho-motorie i totodat apariia
precoce a deprinderilor. Un alt efect al exerciiilor fizice asupra
organismului copilului este reprezentat de mbuntirea funciei de
termoreglare.
Factorii patologici
Acetia pot interveni att n timpul vieii intrauterine ct i dup
natere, influennd negativ creterea i dezvoltarea copilului.
n timpul vieii intrauterine acioneaz infeciile acute sau
cronice, intoxicaiile cronice (inclusiv cele tabagice i alcoolice) i
tulburrile nutriionale grave ale gravidei.
Dup natere, factorii patologici sunt reprezentai de tulburrile
acute sau cronice de nutriie, endocrinopatiile, bolile cardio-vasculare,
afeciuni ale sistemului osos, afeciuni neurologice etc. ale sugarului
sau copilului.
III.2. Legile creterii
Aceste legi domin procesul de cretere la nivelul ntregului
regn animal.
1) Legea polarizrii
Este definit de apariia extremitii cefalice i a extremitii
caudale. Apariia craniului este un semn de organizare superioar,
deoarece acesta are un rol extrem de important n protecia materiei
cerebrale, n statica biped i n dezvoltarea limbajului.
2) Legea simetriei bilaterale
Corpul este format din dou jumti, denumite antimere.
Organele interne i segmentele corporale sunt, n general, situate
simetric n aceste dou jumti (exist doi ochi, dou urechi, doi

26

plmni, doi rinichi, dou membre superioare, dou membre


inferioare) ns exist i organe unice (inim, ficat, stomac, pancreas,
splin etc.) astfel situate nct simetria s fie pstrat. Simetria celor
dou antimere are un rol important n apariia deficienelor fizice.
3) Legea creterii proporionate
Fiecare segment al corpului are un ritm propriu de cretere: n
perioada intrauterin capul i trunchiul au un ritm accelerat de cretere
n comparaie cu cel al membrelor care este lent; dup natere
membrele cresc mai mult dect trunchiul, iar membrele inferioare mai
mult dect cele superioare.
4) Legea creterii integrale a esuturilor i organelor
Fiecare organ al corpului are propriul ritm de cretere: sistemul
nervos crete foarte mult n perioada prenatal, dup natere pn la
maturitate creterea n greutate a creierului fiind doar de 4 ori; ficatul
crete de la natere pn la maturitate de 9 ori; splina crete de 13 ori;
rinichiul crete de 14 ori; plmnul crete de 17 ori; inima crete de 20
ori; intestinele cresc de 30 ori.
5) Legea schimbrii proporiilor ntre prile componente ale
corpului
Postnatal, cresc mai repede acele pri ale corpului care la
natere sunt mai puin dezvoltate: capul reprezint la natere un sfert
din lungimea total a corpului, la 4 ani o cincime iar la 14 ani o
optime; nlimea crete nainte de pubertate pe seama membrelor
inferioare i dup pubertate pe seama trunchiului; nainte de pubertate
cresc predominant oasele, dup pubertate cresc predominant muchii.
Se consider c n viaa postnatal ncetarea creterii i
realizarea proporiilor tipice ale corpului i prilor sale componente
au loc atunci cnd:
- lungimea total a corpului reprezint de 7 ori i jumtate-8 ori
nlimea capului;
- capul a crescut dublu (fa de dimensiunea de la natere);
- trunchiul a crescut de 3 ori;
- membrele superioare au crescut de 4 ori;
- membrele inferioare au crescut de 5 ori.

27

6) Legea creterii difereniate pe sexe


Fetele au o cretere foarte rapid pe toat perioada de pubertate.
Bieii cresc mai mult n a doua parte a pubertii.
III. 3. Indici de apreciere a creterii i dezvoltrii
Toate msurtorile efectuate pentru aprecierea creterii trebuie
s fie raportate la media de vrst a copilului; media colectivului din
care face parte copilul; valoarea anterioar a msurtorilor respective.
Creterea se apreciaz prin: atitudinea corect a corpului i
abaterile de la normal; concordana dintre vrsta cronologic i cea
biologic; concordana dintre sexul copilului i creterea sa fizic.
Indicii de apreciere a creterii sunt urmtorii:
1) Greutatea:
Se msoar prin cntrire. Aceasta se efectueaz pn la vrsta
de 1 an n poziia decubit dorsal, pn la 2 ani n poziia eznd i
peste aceast vrst n ortostatism.
La natere, valoarea normal este de 3.000-3.500 g.
n primul an de via sugarul crete cu 6.000 g (n primele 4 luni
crete cte 750 g/lun; n urmtoarele 4 luni cte 500 g/lun; n
ultimile 4 luni cte 250 g/lun) (la vrsta de 4 luni i dubleaz
greutatea de la natere, iar la vrsta de 1 an i-o tripleaz).
n al doilea an copilul crete cu aproximativ 3.000 g.
Pentru calcularea greutii normale peste vrsta de 2 ani se
folosete urmtoarea formul: G (greutatea) = 2 V + 9 (unde V
reprezint vrsta copilului n ani).
2) Lungimea (nlimea):
Se msoar ntre vertex i calcaneu. n primii 2 ani de via se
efectueaz n poziia decubit dorsal (n acest caz fiind denumit
lungime) i peste aceast vrst n ortostatism (n acest caz fiind
denumit nlime).
La natere are o valoare medie de 50 cm, cu limite considerate
normale cuprinse ntre 48-54 cm.

28

n primul an copilul crete cu 20-22 cm i n al doilea an cu 1012 cm.


Dup vrsta de 2 ani, pentru calcularea creterii n lungime, se
folosete urmtoarea formul: T (talia) = 5 V + 80 (unde V reprezint
vrsta copilului n ani).
3) Perimetrele (circumferine):
a) Perimetrul cranian:
Se msoar ntre osele frontal i occipal.
La natere are valoarea de 34-35 cm , la 6 luni de 42-43 cm, iar
la 1 an de 45-47 cm.
Peste vrsta de 1 an creterea este mai lent, ajungnd la
pubertate la dimensiunea adultului.
La fete, n limitele normalului, perimetrul cranian este cu 1,5 cm
mai mic dect la biei.
b) Perimetrul braului:
Se msoar la jumtatea distanei dintre acromion i olecran, cu
braul ntins.
Acest perimetru ne d informaii privind grosimea masei
musculare i a stratului adipos, fiind un indicator al strii de nutriie.
Are o cretere mai rapid n primele 3 luni de via (de la 10 la
12,5 cm) i mai lent n perioada urmtoare (la vrsta de 1 an ajunge
la 15-15,5 cm).
c) Perimetrul toracic:
Se msoar la nivelul mameloanelor.
La nou-nscut este de 31-33 cm. n primul an de via crete cu
1cm/lun, astfel nct la 1 an este egal cu perimetrul cranian.
Dup vrsta de 1 an ritmul de cretere este mai mare, depind
perimetrul cranian cu aproximativ atia centimetri ci ani are copilul.
Ampliana toracic (excursia toracic) la nou-nscut este mai
limitat, crescnd odat cu vrsta copilului (odat cu maturizarea
funciei respiratorii).
d) Perimetrul abdominal:
Se msoar la nivel ombilical.
Are o importan mai mic.
La nou-nscut are valoarea de 32-34 cm, la 6 luni aproximativ
40 cm, iar la 1 an aproximativ 45 cm.

29

4) Indicele ponderal i indicele nutriional:


Aceti indici ofer informaii privind starea de nutriie, implicit
creterea staturo-ponderal a sugarului i copilului mic.
a) Indicele ponderal (IP):
Formula de calcul este reprezentat de raportul dintre greutatea
actual a copilului/greutatea ideal a vrstei.
n funcie de valoarea obinut, sugarii pot fi clasificai astfel:
eutrofici (normali) la un IP egal cu 0,9-1; hipertrofici la un IP
supraunitar; distrofici la un IP subunitar mai mic de 0,89 (0,76-0,89
distrofie gradul I; 0,61-0,75 distrofie gradul II; sub 0,60 distrofie
gradul III sau atrepsie).
b) Indicele nutriional (IN):
Formula de calcul este reprezentat de raportul dintre greutatea
actual a copilului/greutatea corespunztoare lungimii.
Este un indice mult mai elocvent fa de cel ponderal, avnd
valoare prognostic.
Pe baza acestui indice sugarii pot fi clasificai n: eutrofici,
hipotrofici, hipertrofici.
Indicii de apreciere a dezvoltrii sunt urmtorii:
1) Maturaia osoas:
Ofer informaii n legtur cu concordana dintre creterea
osoas i vrsta cronologic.
Procesul de osificare ncepe n viaa itrauterin la nivelul tuturor
diafizelor oaselor lungi i o parte din epifize.
Exist 800 de centri (nuclei) de osificare a scheletului uman,
succesiunea apariiei lor avnd caracter genetic. Pot exista unele
variaii, fr semnificaie patologic, legate de sex, ras, factori
constituionali.
Exist dou categorii de centri de osificare: primari (cei aprui
n viaa intrauterin) i secundari (aprui postnatal).
Nucleii de osificare se vizualizeaz radiologic (Rg) (exemplu:
nucleul de osificare al capului femural apare la vrsta de 2 1/2 3 luni,
deci ntr-o suspiciune de luxaie congenital de old nu se efectueaz
Rg de bazin pn la vrsta de 3 luni).

30

2) Maturaia dentar:
Se numr dinii, din momentul apariiei lor la gingie.
Dentiia temporar (de lapte) cuprinde 20 de dini. Primii apar
incisivii mediani inferiori (la vrsta de 6-8 luni), apoi incisivii mediani
superiori (la vrsta de 8-10 luni), incisivii laterali inferiori i superiori
(la vrsta de 10-12 luni), primii molari superiori i inferiori (la vrsta
de 18 luni), caninii (la vrsta de 2 ani), a doua pereche de molari (la
vrsta de 21/2-3 ani).
Dentiia definitiv este format din 32 de dini. Apare dup
vrsta de 61/2-7 ani n urmtoarea ordine: primii molari (la vrsta de 67 ani), incisivii mediani (la vrsta de 7-8 ani), incisivii laterali (la
vrsta de 8-9 ani), premolarii (la vrsta de 9-10 ani), caninii (la vrsta
de 10-11 ani), a doua pereche de molari (la vrsta de 12-14 ani) i
pn la vrsta de 18 ani erupe ultima pereche de molari (mselele de
minte).
3) Maturaia pubertar:
Se urmrete apariia caracterelor sexuale secundare (pilozitatea
pubian, axilar i a feei; glandele mamare la fete; organele genitale
externe i schimbarea vocii la biei) i instalarea menstruaiei la fete.
4) Parametrii funcionali:
a) Tolerana digestiv, n raport cu vrsta cronologic:
Se apreciaz clinic prin absena refuzului la alimentaie, absena
meteorismului, a vrsturilor i a scaunelor diareice.
b) Rezistena la infecii:
n primele 6 luni sugarul este protejat de anticorpii primii de la
mam (intrauterin i prin alimentaia natural); dup aceast vrst
ncepe producerea proprie de anticorpi datorit vaccinrilor i a
contactului direct cu diveri ageni patogeni .
n perioada de copil mic, exist o predispoziie crescut la
infecii datorit imaturitii reaciilor imunologice proprii.
c) Maturizarea neurologic:
Pentru evaluarea maturizrii neurologice se monitorizeaz
urmtorii parametri, n funcie de vrsta biologic a copilului:
- reflexele arhaice;
- tonusul muscular;

31

- postura;
- mobilitatea spontan;
- dezvoltarea limbajului;
- afectivitatea;
- comportamentul social;
- dezvoltarea intelectual(la copilul mai mare): atenia, memoria
imediat i cea de durat, capacitatea de abstractizare, reprezentarea
grafic, reproducerea verbal;
- controlul sfincterian.
ntrebri pentru autoevaluare
Ce reprezint dezvoltarea?
Ce reprezint creterea ?
Ce reprezint indicele nutriional i de ce este necesar acesta ?
Maturaia osoas este indice pentru evaluarea creterii sau a
dezvoltrii?
5. Care sunt componentele corecte pentru evaluarea maturizrii
neurologice la un copil n vrst de 3 ani i jumtate ?
1.
2.
3.
4.

32

IV. ATITUDINEA CORPORAL NORMAL

Atitudinea corporal este acea funcie a corpului uman bazat


pe aciunea sinergic i coordonat a elementelor aparatului locomotor
i sistemului nervos (central i periferic), prin care se stabilesc
raporturi constante ntre segmentele corporale, pe de o parte, i ntre
corp i mediul nconjurtor, pe de alt parte, asigurndu-se stabilitatea,
echilibrul i mobilitatea.
Micarea corpului uman n spaiu este asigurat de unitatea
dinamic dintre structurile proprii articulaiei (epifiz, capsul,
ligamente), structurile proprii musculare (muchi, tendoane),
formaiunile nervoase periferice controlate i comandate de sistemul
nervos central (S.N.C.) i sistemele vasculare proprii fiecrei structuri
menionate mai sus, care asigur troficitatea esutului respectiv.
Atitudinea corpului trebuie neleas ca o totalitate a funciilor
statice i dinamice, coordonate de S.N.C. i influenate de
particularitile psihice ale fiecrui individ. Atitudinea corporal apare
n urma meninerii, n condiii asemntoare, a unor raporturi ntre
segmentele corporale, care determin crearea la nivel subcortical a
unui model. Acest model poate fi reluat, n totalitate sau parial, atunci
cnd condiiile n care s-a realizat se repet. Atitudinea corpului este
influenat de ereditate (anumite raporturi ntre segmentele corporale
se aseamn, pe parcursul vieii, cu ale ascendenilor). Atitudinea
corporal se formeaz i se corecteaz pe tot parcursul vieii. Ea poate
fi modificat voluntar (poate fi contientizat) i poate reflecta starea
psihic a individului.
Atitudinea corpului difer n funcie de vrsta, sexul i tipul
constituional al copilului:
n funcie de vrst se pot observa urmtoarele variaii:
copilul mic are membrele superioare mai scurte dect trunchiul,
abdomenul este hipoton, bazinul este nclinat nainte motiv pentru care
pn la vrsta de 3 ani atitudinea lordotic este considerat normal.
Precolarul (3-6 ani) i pstreaz aceeai atitudine lordotic, ns n
aceast perioad pot apare modificri spre cifozare sau asimetrie, care

33

sunt anormale, fiind necesar gsirea cauzei determinante i corectarea


lor. Atitudinea corporal a colarului este determinat de poziia pe
care o pstreaz n banc, astfel putnd apare atitudinea cifotic sau
atitudinea scoliotic (ambele atitudini sunt anormale, necesitnd
corectarea prin kinetoterapie). La pubertate datorit creterii exagerate
n nlime i a dezvoltrii insuficiente a musculaturii pot apare
frecvent atitudini deficiente la tineri, care se pot corecta spontan sau
prin exerciii fizice (kinetoterapie).
n funcie de sex se pot observa urmtoarele variaii: fetele
prezint frecvent o atitudine lordotic, deoarece au bazinul nclinat
nainte i fereastra abdominal mai mare (hipotonie a musculaturii
abdominale). Bieii prezint frecvent o atitudinea cifotic, datorit
proiectrii nainte a umerilor i dezvoltrii insuficiente a musculaturii
spatelui.
n funcie de tipul constituional se pot observa urmtoarele
variaii: copilul hiperstatural i hipoponderal (nalt i slab) prezint o
atitudinea cifotic. Copilul hipostatural i hiperponderal (scund i
gras) prezint o atitudinea lordotic.
Atitudinea corpului este asigurat de elemente pasive i
elemente active:
Elementele pasive sunt reprezentate de oase, articulaii,
esuturi periarticulare, ligamente, fascii musculare, elasticitatea
muscular. Toate acestea sunt adaptate i perfecionate pe anumite
structuri ale aparatului locomotor. La nivelul coloanei vertebrale:
articulaiile dintre vertebre asigur stabilitatea prin ligamentele
puternice ale corpurilor vertebrale; arcul vertebral, fiind punctul de
origine i de inserie paravertebral, asigur micrile coloanei
vertebrale. La nivelul bazinului: cheia atitudinii corporale corecte este
reprezentat de nclinarea bazinului cu 300 fa de orizontala care trece
prin articulaia sacro-lombar; dac bazinul este nclinat nainte apare
atitudinea lordotic, dac este asimetric (prin membre inferioare
inegale) apare atitudinea asimetric (scoliotic) i dac este
orizontalizat curbura lordotic normal este mult diminuat.
Elementele active sunt reprezentate de organele lui Golgi
(situate la nivelul tendoanelor), fusurile neuromusculare, calea spinotalamic, calea cerebeloas i calea cerebral. Datorit lor, pe cale
extrapiramidal, este stimulat musculatura efectoare i modificat

34

tonusul muscular n funcie de raportul dintre segmentele corporale.


Deoarece masivul facial este situat anterior i baza craniului este
posterior i uor excentric a aprut curbura cervical (lordotic) pentru
meninerea creia este necesar ca musculatura spatelui s fie
puternic. La nivelul coloanei toracale se menine curbura cifotic din
viaa intrauterin, fiind determinat i de faptul c la nivelul toracelui
se afl organe interne voluminoase. Coloana lombar capt o curbur
lordotic datorit faptului c musculatura peretelui abdominal este mai
puin dezvoltat, favoriznd proiectarea n fa a organelor
abdominale. La nivelul membrelor inferioare: fora de meninere a
atitudinii este preluat de muchiul cvadriceps, tibia asigur
verticalitatea gambei, iar muchiul triceps sural i tendonul achilian
asigur verticalitatea corpului (verticalitatea corpului nu poate fi
meninut n rupturi sau hipotrofii ale acestor elemente).

n evoluie, trecerea de la patrupedie la bipedism a dus la


apariia unor modificri la nivelul segmentelor corporale i
totodat n aspectul exterior. Astfel membrele anterioare au fost
eliberate de funcia de sprijin i au aprut funciile de
prehensiune i abilitate la acest nivel. Verticalizarea trunchiului
a dus la apariia curburilor coloanei vertebrale n plan sagital,
astfel nct aceasta a devenit mai rezistent la presiunile
exercitate asupra ei i la modificarea fiecrei vertebre n funcie de
rolul regiunii n care se gsete. A fost necesar echilibrarea centrului
de greutate (proiecia acestuia n mijlocul bazei de susinere).
Ortostatismul a lrgit cmpul vizual i a creat condiii pentru
perfecionarea organelor de sim n planul anterior; se consider c
planul anterior al corpului este planul de aciune, de activitate i planul
posterior este planul de stabilitate al corpului uman.
Deoarece atitudinea corporal este o totalitate a funciilor statice
i dinamice, ea se apreciaz n cadrul unei poziii i a unei micri:
decubit dorsal, eznd, ortostatism i mers.
1) Aprecierea atitudinii corporale n decubit dorsal:
Atitudinea corect n decubit dorsal este definit de urmtoarele:
toate segmentele corporale trebuie s fie dispuse pe aceeai linie (n
acelai plan).

35

Pentru crearea i pstrarea unei atitudini corporale corecte, se


recomand culcarea copilului, pentru perioada de somn, pe pat tare,
fr pern i cu segmentele corporale dispuse simetric.
Poziionarea n decubitul ventral este foarte recomandat
copiilor, ncepnd cu vrsta de nou-nscut, deoarece decubitul ventral
pune n contracie simetric musculatura spatelui. Orice atitudine
corporal deficitar a copilului se corecteaz n decubit ventral.
2) Aprecierea atitudinii corporale n eznd:
Atitudinea corect n eznd este definit de urmtoarele: s
existe sprijin simetric pe antebraul drept i stng, musculatura
abdominal s fie ncordat i curbura dorsal (cifotic) ndreptat.
Poziia aezat este meninut de la vrsta de 6 luni, astfel nct
modificrile care apar la nivelul bazinului i coloanei lombare se pot
evidenia de la cele mai fragede vrste.
Poziia eznd orizontalizeaz bazinul reducnd curbura
lordotic; menine peretele abdominal ntr-o stare de scurtare ducnd
la un grad de hipotonie a peretelui abdominal, astfel nct la ridicarea
n ortostatism a copilului este favorizat lordozarea. Cnd musculatura
spatelui este insuficient format, se produce o alunecare posterioar a
vertebrelor lombare astfel rezultnd o cifozare lombar. Din aceste
motive, se recomand ca pn la vrsta de 1 an poziia aezat s fie
meninut ct mai puin timp.
3) Aprecierea atitudinii corporale n ortostatism:
n ortostatism, atitudinea corect este definit de urmtoarele:
linia care unete maleola extern, jumtatea genunchiului, trohanterul,
acromionul i mastoida trebuie s fie nclinat nainte cu 50-100 fa de
perpendiculara care cade pe maleola extern.
4) Aprecierea atitudinii corporale n timpul mersului:
Pentru a evalua atitudinea corporal corect n timpul mersului
trebuie urmrit prezena urmtoarelor elemente:
Poziia corect a capului i gtului (privirea nainte), stabilitatea
umerilor, dispunerea pailor pe o linie median, alternarea triplei flexii
cu tripla extensie, alternarea succesiv a piciorului care avanseaz,
sprijinul pe toat talpa, rulajul corect (clci-vrful degetelor) al
plantei pe sol.
Cnd copilul ncepe s mearg, trunchiul este uor nclinat
nainte, astfel nct se dezechilibreaz foarte uor.

36

ntrebri pentru autoevaluare


1. Care este atitudinea corporal normal a copilului mic?
2. Ce elemente trebuie urmrite n evaluarea atitudinii corporale
normale n decubit dorsal?
3. Ce elemente trebuie urmrite n evaluarea atitudinii corporale
normale n poziia aezat?
4. Ce elemente trebuie urmrite n evaluarea atitudinii corporale
normale n ortostatism?
5. Ce elemente trebuie urmrite n evaluarea atitudinii corporale
normale n mers?

37

V. DEZVOLTAREA NEUROLOGIC
A SUGARULUI I COPILULUI

Secenov (n Fiziologhii Nervnoi Sistemi 1886) spunea cu ct


rolul pe care l joac scoara cerebral n dezvoltarea micrii este mai
mare, cu att mai neorganizate sunt micrile nou-nscutului, cu att
mai important este rezultatul final, adic complexitatea i diversitatea
micrilor adulilor.
Apogeul acestei evoluii este reprezentat de om.
Nou-nscutul, sugarul i copilul mic prezint o evoluie
progresiv a acumulrilor n dezvoltarea neurologic normal. Aceasta
este format din: dezvoltarea motorie; dezvoltarea senzorial;
dezvoltarea limbajului; dezvoltarea afectiv; dezvoltarea psihosocial.
V.1. Dezvoltarea motorie
Aceasta este structurat pe stadii de dezvoltare, fiind necesar
cunoaterea ei deoarece este util n calcularea vrstei biologice a
individului respectiv i n evaluarea strii normale sau patologice a
nou-nscutului, sugarului sau copilului mic. Dezvoltarea motorie se
instaleaz datorit dezvoltrii sistemului nervos, muscular i osos.
Stadiul de vrst 0-3 luni
Nou-nscutul prezint o postur simetric, n care se menine
poziia fetal intrauterin, datorat predominrii tonusului muchilor
flexori. n primele sptmni de via nu exist control asupra
extremitii cefalice.
Spre sfritul lunii a doua sugarul:
- ncepe s-i menin capul n poziie ridicat, la nceput cteva
momente apoi din ce n ce mai mult;
- trage scutecul de sub el i-l mototolete n palme;
- prinde, cu priz total, obiecte mai mari.

38

n luna a treia:
- sugarul ncepe s-i controleze poziia ridicat a capului, astfel
nct la sfritul acestei luni, n decubit ventral, poate s urmreasc ce
se ntmpl n jurul su, cu capul n extensie, rsucinndu-l;
- ctre sfritul lunii a treia i studiaz cu interes minile i
picioarele;
- i extinde complet membrele superioare.
n toat acest perioad sugarul i ctig treptat tonusul de
extensie, n mod spontan i gradat: ncepe cu capul, apoi coloana
vertebral i n final bazinul.
La sfritul acestui stadiu (0-3 luni) apare primul moment de
referin n dezvoltarea motorie, denumit postura ppuii (dup
Bobath): n decubit ventral, sugarul se sprijin pe antebrae i coate, cu
palmele i degetele n extensie, membrele inferioare uor flectate i
rotate spre exterior (astfel ncearc s-i asigure o baz de sprijin mai
mare).
Chiar de la natere, nou-nscutul prezint o serie de reacii
primare, denumite reflexe arhaice, care dispar treptat ntre a doua i a
patra lun de via postnatal. Cele mai importante reflexe arhaice
sunt urmtoarele:
Reflexul Moro:
Poate fi provocat prin micarea suprafeei de sprijin (tragerea de
marginile scutecului), nou-nscutul fiind n decubit dorsal.
Se produce n doi timpi: n primul timp are loc abducia i
extensia membrelor superioare cu deschiderea palmelor i extensia
degetelor, concomitent cu flexia membrelor inferioare; n al doilea
timp este executat flexia membrelor superioare cu aducerea lor la
piept i strngerea pumnilor, concomitent cu extensia membrelor
inferioare.
Dispare la vrsta de 3-4 luni (Bobath a demonstrat existena lui
chiar pn la vrsta de 6 luni, dar cu condiia ca n ultimile 2 luni s
fie doar schiat).
Reflexul de prindere:
Poate fi provocat prin apsarea cu degetul examinatorului (sau
orice alt obiect) n palma nou-nscutului de la marginea sa cubital
spre police, producndu-se flexia tuturor degetelor copilului cu
prinderea obiectului ntre ele.

39

Dispare la vrsta de 3 luni.


Reflexul de deschidere a minii:
Dac pe mna strns (n pumn) a nou-nscutului se execut o
atingere uoar pe marginea ei cubital, se obine deschiderea acesteia.
Acest reflex este prezent numai n prima lun de via.
Reflexul punctelor cardinale:
Poate fi provocat n mai multe feluri. n toate cazurile, vrful
limbii se va ndrepta ctre locul stimulat:
- dac este atins cu degetul colul gurii nou-nscutului, buza
inferioar se las spre partea respectiv; dac degetul care atinge
alunec uor spre lateral, nou-nscutul va ntoarce capul dup el;
- dac se execut o atingere pe mijlocul buzei superioare, se
obine ridicarea acesteia; dac degetul alunec uor spre nas, se
produce extensia capului;
- dac se execut o atingere pe mijlocul buzei inferioare, se
produce coborrea acestei; dac degetul se mic spre brbie, se
provoac flexia capului i deschiderea gurii.
Dispare la vrsta de 2 luni.
Reacia de supt:
Poate fi provocat prin introducerea degetului examinatorului
(sau orice alt obiect) ntre buzele nou-nscutului, astfel obinndu-se
contracia buzelor i a obrajilor asociat cu micri ale maxilarelor
caracteristice suptului.
Dispare n cursul lunii a 3-a (dup aceast vrst suptul nu mai
este un gest reflex).
Reflexul tonic asimetric al gtului:
Poate fi provocat prin nclinarea lateral a capului nounscutului, poziionat n decubit dorsal, obinndu-se flexia membrelor
de partea opus nclinrii.
Dispare la vrsta de 2 luni.
Reacia de ortostatism (reacia pozitiv de sprijin):
Dac nou-nscutul este susinut de sub axile n ortostatism, fr
contact al plantelor cu masa de examinare, se produce o extensie
progresiv a membrelor inferioare.
Dispare spre luna a doua.
Mersul automat:

40

Dac nou-nscutul este susinut n ortostatism cu plantele n


contact cu un plan dur i i se imprim o uoar micare de mpingere
nainte, va executa civa pai cu un ritm regulat i cu un rulaj corect
al piciorului.
Dispare la sfritul primei luni.
Reflexul de pire peste obstacol:
Se produce n doi timpi: n primul timp dac nou-nscutul este
susinut de sub axile n ortostatism, lng marginea mesei i faa
dorsal a unui picior este atins de mas, se va produce flectarea
membrului inferior respectiv i suirea lui pe mas; n al doilea timp se
va produce extensia membrului inferior respectiv cu sprijin complet pe
plant, aducerea celuilalt membru inferior pe mas i apoi mers
automat.
Apare dup a zecea zi de via (este singurul reflex arhaic care
nu este prezent la natere) i dispare n cursul lunii a doua.
Stadiul de vrst 4-6 luni
La 4 luni:
- se aga de hainele i prul persoanei aplecate deasupra lui;
- prinde obiecte cu mna i le ine bine;
- creterea tonusului extensorilor determin apariia reflexului
Landau: dac din decubit ventral sugarul este ridicat fiind susinut cu
o mn sub torace sau abdomen, el i va extinde complet coloana
vertebral (deci capul va fi ridicat); dac din aceast poziie
examinatorul va produce o flexie a capului, tonusul de extensie
dispare imediat i sugarul se transform ntr-o ppu de crp.
Acest reflex apare n luna a patra i dispare n luna a 15-a.
La 5 luni:
- n decubit dorsal, execut micri controlate ale membrelor
superioare i cele inferioare pentru a ndeprta un material textil
(batic, prosop) de pe fa;
- ncepe s-i prind coapsa i uneori chiar piciorul, ncercnd s
le aduc spre gur;
- se ntoarce singur de pe burt pe spate;
La 6 luni:

41

- din decubit ventral aduce un genunchi flectat lng trup,


putndu-se tr n toate direciile;
- se ntoarce singur de pe spate pe burt, rostogolindu-se
complet;
- poate fi poziionat n eznd;
- mut obiectele dintr-o mn n alta, avnd priz palmocubital i opoziie parial a policelui;
- uneori, este prezent faza de astazie: dac ncercm s ridicm
sugarul n ortostatism, acesta i flecteaz membrele inferioare.
Aceasta nu este o faz obligatorie pentru toi sugarii. Dac exist,
pentru a fi interpretat n limitele normalului, este foarte clar la vrsta
de 6 luni i dispare n luna a 8-a (la copiii cu paralizie spastic
cerebral forma ataxic se menine i dup vrsta de 1 an);
- ncearc s imite expresii faciale;
- ncepe s mnuiasc singur biberonul;
- la sfritul acestui stadiu (4-6 luni) apar primele reacii de
echilibru n decubit dorsal i decubit ventral.
Stadiul de vrst 7-9 luni
n luna a 7-a:
- pstreaz fr sprijin poziia aezat (abordarea poziiei eznd
este considerat al doilea moment de referin n dezvoltarea motorie);
- dac este susinut de sub axile, ncepe s peasc pe vrfuri
(aceast modalitate de pire, pe vrful degetelor, este considerat
normal pn la vrsta de 9 luni);
- se ridic singur din decubit dorsal n eznd;
- ine bine cte un cub n fiecare mn.
La 8 luni:
- se car singur la marginea patului i se ridic din eznd n
ortostatism;
- ncearc s mearg lateral, sprijinit de marginea patului;
- se rostogolete cu alternarea flexiei i extensiei membrelor
superioare i inferioare;
- prehensiunea este palmo-radial cu opoziia complet a
policelui;

42

- spre sfritul acestei luni apare reflexul de pregtire pentru


sritur (sau reflexul de paraut), considerat al treilea moment
de referin n dezvoltarea motorie. Poate fi provocat n dou moduri:
prin nclinarea brusc nainte a sugarului care este susinut n
ortostatism sau prin ridicarea sugarului din decubit ventral i legnare
nainte i n jos ca un planor; n ambele cazuri se produce extensia
tuturor segmentelor membrelor superioare i abducia degetelor.
Reflexul de pregtire pentru sritur este un reflex de aprare,
persistnd toat viaa.
La 9 luni:
- se deplaseaz n patru labe;
- se ridic n picioare, cel mai frecvent din poziia n patru
labe: i ndreapt trunchiul, se aga cu minile de un obiect din
apropiere, duce un picior nainte n poziia cavalerului servant i se
ridic prin sprijin pe acest membru inferior;
- prehensiunea este realizat prin pensa fin;
- poate executa cteva micri la cerere (d mna, imit gestul
de bravo, face cu mna pa etc.).
Stadiul de vrst 10-12 luni
La 10 luni:
- este foarte activ; din aezat trece n decubit ventral, se trte
i se ridic din nou n eznd;
- din poziia aezat se poate rsuci i executa diferite activiti
cu minile, fr s-i piard echilibrul;
- nc nu are reacii de echilibru n ortostatism, chiar dac se
poate ridica singur n picioare i poate fi susinut n ortostatism doar
cu o mn;
- se joac foarte mult cu ajutorul minilor (arunc bile ntr-un
pahar, sun clopoelul etc.);
- ncepe s se instaleze dominana dreptaci/stngaci.
La 11 luni:
- st singur n ortostatism (fr sprijin);
- merge cu sprijin bilateral.
La 12 luni:
- imit acte simple (splatul cu spun, hrnirea altei persoane);

43

- merge susinut de o singur mn, cu baz larg de sprijin, sau


merge lateral inndu-se de mobile; nu are nc reacii de echilibru n
mers;
- uneori se poate hrni singur (chiar din ceac); ajut s fie
mbrcat;
- poate arunca o minge prin imitaie;
- la sfritul acestui stadiu recunoate bine obiectele din jur,
putnd chiar s asocieze dou sau trei dintre ele.
Stadiul de vrst 13-24 luni
La 13 luni:
- se deplaseaz cu sprijin pe palme i membrele inferioare n
extensie (mersul elefantului).
La 15 luni:
- merge singur, se oprete i pornete din nou, fr s cad;
- construiete un turn suprapunnd 2-3 cuburi.
La 18 luni (11/2 an):
- merge singur lateral, oblic i napoi fr sprijin;
- urc treptele inndu-se de balustrad, cu ambele picioare pe
aceeai treapt;
- i arat cu degetul ochii, nasul, gura;
- se hrnete singur cu lingura, ns se murdrete.
La 20 luni:
- st ntr-un picior, cu sprijin la nivelul minilor;
- construiete un turn suprapunnd 5-6 cuburi.
La 24 luni (2 ani):
- merge cu un rulaj bun al piciorului (clci-degete);
- urc i coboar singur scrile, cu picioarele pe aceeai treapt;
- alearg bine fr s cad;
- ridic obiecte de pe jos fr s cad;
- poate desena un cerc prin imitaie (creionul l va ine cu
degetele, nu n palm);
- ncearc s se mbrace singur.
Stadiul de vrst peste 30 luni

44

La 30 luni (21/2 ani):


- arunc o minge, fr direcie, pstrndu-i echilibrul;
- sare de la o nlime mic (20 cm), cu picioarele lipite;
- construiete un turn suprapunnd 8 cuburi.
La 3 ani:
- se mic permanent, alearg, sare, deschide i nchide uile,
aga i trage toate obiectele la care poate ajunge;
- urc treptele alternnd picioarele, sprijinindu-se cu o mn de
balustrad;
- coboar scara cu ambele picioare pe aceeai treapt;
- poate merge pe triciclet;
- mnnc singur fr s se murdreasc;
- se ncal singur, ns de obicei i pune ghetuele invers
(dreapta pe piciorul stng i stnga pe cel drept);
- poate desena prin imitare o cruce; urmrete cu creionul
conturul unui ptrat.
La 4 ani:
- coboar scara alternnd picioarele;
- sare ntr-un picior;
- se mbrac i se dezbrac singur; poate ncheia nasturi i lega
ireturi;
- se spal singur foarte bine pe mini i pe fa;
- taie drept cu foarfeca;
- deseneaz cu foarte mult plcere;
- spontaneitatea, dezinvoltura, libertatea i armonia micrilor
sunt caracteristice acestei vrste.
La 5 ani:
- parcurge distane lungi prin deplasare pe vrfurile picioarelor;
- st singur pe un picior, fr sprijin;
- sare coarda, merge cu bicicleta i cu patine cu role;
- poate s danseze i s cnte la un instrument.
n perioada 6-9 ani:
- fora muscular crete n mod constant;
- prinde corect mingea lovit de sol;
- este atras de jocurile de echip, acrobaie, ridicarea greutilor;
- caracteristice pentru aceast vrst sunt precizia micrilor i
rezistena mare la efort.

45

V.2. Dezvoltarea senzorial


Dezvoltarea senzorial are la baz dezvoltarea analizatorilor,
care asigur baza organizrii percepiei ca funcie a cunoaterii. Dup
vrsta de 4 luni percepia devine forma de baz a informaiei
senzoriale.
Copilul are capacitatea nnscut de a imita i organiza gradat
stimulii vizuali i auditivi.
Perspectiva asupra mediului nconjurtor se formeaz treptat. n
primele 10 sptmni, sugarul privete nedifereniat un cerc i o sfer,
pentru ca ulterior sfera s-i capteze mai mult interesul. La vrsta de 3
luni prefer faa adultului (creia i zmbete) n locul tabloului. Dac
unui copil n vrst de 1 an, care are n fiecare mn cte o jucrie, i se
ofer a treia jucrie el o va lua aruncnd una din mn; un copil n
vrst de 3 ani, n aceeai situaie, va compara jucriile pe care le ine
cu cea nou i va hotr dac le pstreaz pe toate.
Auzul:
Imediat dup natere nou-nscutul reacioneaz la sunete
puternice (clopoel, btut din palme).
Dup vrsta de 1 lun sugarul se oprete din plns dac i se
vorbete.
La vrsta de 2 luni localizeaz sunetul i i ntoarce capul n
direcia respectiv. Difereniaz vocea mamei de alte voci. Distinge
sunete diferite la distan de o octav.
La vrsta de 5 luni distinge diferenele de ritm, accent i
durat a vorbirii.
Vzul:
Din prima sptmn de via nou-nscutul fixeaz cu
privirea chipul adultului. Urmrete micarea unui obiect pe o distan
scurt.
La vrsta de 2 luni sugarul urmrete cu privirea micarea
unui obiect pe direcie orizontal, de la un capt la cellalt.
La vrsta de 3 luni distinge dou culori (de obicei rou i
verde).
Gustul:
Nou-nscutul difereniaz senzaia de amar i de dulce (la
dulce reacioneaz prin micri de supt, la amar prin grimase).

46

La vrsta de 2 luni distinge apa simpl de cea ndulcit.


La vrsta de 3 luni recunoate gustul srat, dulce, acru.
Dup vrsta de 4 luni are gusturi particulare la mncare.
Mirosul:
Nou-nscutul reacioneaz prin grimase la stimulii olfactivi
puternici, indiferent de caracterul acestora (plcui sau neplcui).
La vrsta de 2 luni distinge, inconstant, dou mirosuri.
La vrsta de 4 luni distinge mirosurile, avnd preferine (la
cele care nu-i plac reacioneaz prin plns).
Simul tactil:
n prima lun de via simul tactil reprezint cea mai
important surs de informaii senzoriale.
Dup vrsta de 2 luni ncepe s aleag obiectele de lng el
(pe care nu le vede) n funcie de senzaia tactil pe care i-o ofer
acestea (neted, denivelat, moale).
V.3. Dezvoltarea limbajului
Relaia mam-sugar este foarte important, datorit
componentei de imitare iniial a sunetelor de ctre sugar.
Cuvintele din vocabularul primitiv nu sunt diferite din punct de
vedere gramatical, ele reprezentnd imitri de sunete auzite i
simplificate fonetic. Dup vrsta de 2 ani copilul ncepe s nvee
modul de legare gramatical a cuvintelor.
Concomitent cu creterea n vrst, crete i curiozitatea de
cunoatere a copilului, care va pune nenumrate ntrebri i va atepta,
de fiecare dat, rspunsuri din partea adultului.
Odat nsuit, limbajul devine instrument al gndirii, permind
copilului s stabileasc identitatea, asemnrile i deosebirile
obiectelor din jur.
Dezvoltarea limbajului se produce ntr-o succesiune bine
definit:
n luna a doua:
- ncepe s gngureasc emite sunete neorganizate, confuze,
identice la toi sugarii. Gnguritul este prezent inclusiv la sugarii surzi.
Ulterior, datorit variaiilor de rspunsuri verbale i mimice ale mamei

47

la diversele situaii n care sugarul s-a manifestat verbal, gnguritul


se difereniaz, exprimnd reacii de bucurie, protest, nelinite, foame.
De la vrsta de 5 luni:
- apare lalaiunea aceasta reprezint o emisie de silabe, iniial
ntmpltoare apoi intenionat, dar fr neles, pe care sugarul le
repet cu plcere.
La 9 luni:
- prin imitaie, pronun cteva silabe clare.
La 10 luni:
- rostete cteva cuvinte simple (mama, papa) dar nu totdeauna
cu semnificaie.
La vrsta de 1 an:
- pronun 5-6 cuvinte simple, pe care le folosete totdeauna cu
neles.
ntre 11/2-3 ani:
- vocabularul se mrete rapid, pronunia multor cuvinte fiind
incorect (datorit nlocuirii sau inversrii sunetelor apropiate ca
rostire sau localizare n cadrul cuvntului); totdeauna aceste greeli
trebuie corectate, cu calm i perseveren, de ctre adult;
La 2-21/2 ani:
- copilul formeaz primele propoziii simple, inconstant corecte
gramatical;
- folosete corect adjectivele cunoscute.
La 3 ani:
- se poate efectua examenul logopedic (evaluarea dezvoltrii
limbajului).
V.4. Dezvoltarea afectiv
i dezvoltarea afectiv prezint particulariti legate de vrst:
Nou-nscutul:
- nu are sentimente i emoii, ci doar senzaii;
- reacioneaz foarte prompt i diferit la senzaia de bine (de
plcere) i la cea negativ (de durere sau disconfort) pentru fiecare
avnd o tonalitate specific a plnsului;
- ncepe s-i organizeze ritmurile vegetative ateptnd s fie
obinuit cu un program fix de alimentaie, somn i baie.

48

Din a doua lun:


- sugarului i place s fie n centrul ateniei motiv pentru care va
plnge, cu o anumit intonaie, pentru a fi luat n brae; pentru mam
este important s recunoasc aceast intonaie deoarece sugarul nu
trebuie luat n brae de fiecare dat cnd plnge;
- percepe modificrile din orarul zilnic (schimbarea orelor de
mas sau de baie), avnd un sentiment de disconfort, de lips de
siguran.
n luna a treia:
- apare primul surs, dar fr semnificaie.
La 4 luni:
- surde cu intenie mamei;
- ncepe s rd n hohote.;
- examineaz ndelung, cu mult atenie, orice obiect.
La 6 luni:
- imit mimica adulilor.;
- ntoarce capul s nu vad o persoan sau un obiect neplcute.
La 8 luni:
- ncepe s aib manifestri de timiditate i lips de siguran n
prezena personelor strine (plnge).
La 10 luni:
- simuleaz suprarea i plnsul;
- nelege interzicerile, dar nu-i place s le respecte;
- este capricios;
- este foarte atent cnd i se vorbete;
- i identific pri ale corpului; arat locul unde s-a lovit;
- apare sentimentul de team.
La 1 an:
- ncepe s fac asociaii ntre micrile propriului corp i
imaginile vzute n oglind.
Copilul mic:
- strile afective la aceast vrst sunt intense, dar superficiale:
se supr brusc manifestndu-se zgomotos, dar i trece repede; se
bucur intens pentru orice lucru i trece foarte uor la o alt stare
afectiv;
- apare starea de vinovie atunci cnd greete ceva;
- la vrsta de 3 ani se recunoate, cu adevrat, n oglind.

49

La 4 ani:
- este mndru de el.;
- are atitudine critic fa de propriile aciuni;
- i poate stpni emoiile;
- dac este integrat n colectivitate (grdini), i mparte
afectivitatea ntre mam i educatoare.
ntre 3-6 ani:
- apare complexul oedipian: acesta const ntr-o uoar
atracie a copilului spre printele de sex opus, considerat normal;
acesta dispare pn la vrsta de 9 ani.
La colar:
- se dezvolt sentimente morale i estetice: analiza creaiilor
proprii, responsabilitatea, dezaprobarea faptelor negative (minciun,
obrznicie, furt).
La pubertate:
- se dezvolt sentimentele de prietenie, cu coninut pasional;
- crete interesul fa de aspectul propriei personae;
- sentimentele patriotice i cele de dreptate sunt foarte intense.
Adolescentul:
- pune pasiune n tot ce face;
- i cultiv stpnirea de sine;
- sentimentele estetice, morale i politice au o mare dezvoltare
datorit procesului educaional.
V.5. Dezvoltarea psiho-social
Nou-nscutul:
- reaciile acestuia la mediul ambiant depind de ereditate, vrsta
gestaional i starea de sntate;
- este total dependent de ngrijirea celor din jur;
- doarme 18-20 ore/zi, fr s fac diferenierea dintre starea de
veghe i cea de somn.
La 3 luni:
- sursul neintenionat, dar care declaneaz rspunsul adulilor,
este considerat prima relaie social a copilului;
- nevoia de somn este de 12-14 ore/zi.
La 4-6 luni:

50

- apare sensibilitatea social, tradus prin necesitatea unui


anturaj atent i afectuos;
- ncepe s sesizeze pregtirile pentru mas.;
- recunoate persoanele din familie cu care st n permanen;
- i recunoate numele cnd este strigat;
- doarme aproximativ 12 ore/zi.
De la 6 luni:
- particip cu plcere i interes la jocurile provocate de adult.
La 1 an:
- se integreaz n mediul familial.
Copilul mic:
- prezint o mare curiozitate social fa de manifestrile
persoanelor din jur, imitnd tot ce vede (mturatul, btutul la u,
cititul ziarului, gestul fumatului etc.);
- la vrsta de 21/2 ani apare perioada de opoziie n care se
manifest agresiv la tot ce nu-i place din partea anturajului.
La 3 ani:
- sau vrsta plvrgelii - din dorina de a fi ct mai mult cu
adulii din jur, folosete jocuri de cuvinte, asocieri de silabe hazlii sau
grele din care nu se nelege nimic;
- caracteristic acestei vrste este i anxietatea, frica de a nu-i
pierde mama i ceilali aduli din jur care-i ndeplinesc toate dorinele;
- copilul se privete pe sine prin prisma atitudinii persoanelor
din anturaj fa de el.
ntre 3-6 ani:
- copilul devine contient de faptul c trebuie s respecte
regulile impuse astfel nct ncepe s fac ceea ce trebuie, nu doar
ceea ce dorete;
- dac este dat la grdini, ncepe s se obinuiasc cu
colectivitatea (ncep s se instaleze relaiile sociale reale).
ntre 6-9 ani:
- ncepe colarizarea, care-i asigur copilului descoperirea vieii
sociale reale;
- ntre 6-71/2 ani, copiii au tendina spontan s se joace
mpreun; astfel apare viaa de grup, jocul cu reguli care trebuie
respectate; grupurile se formeaz efemer, cu obiective de moment (n
curtea colii, pe strad, n clas);

51

- pn la 7-8 ani bieii se joac mpreun cu fetele, ns dup


aceast vrst se formeaz grupuri de acelai sex.
La pubertate:
- apar relaiile divergente cu adulii, fa de care copilul
manifest negativism susinut cu argumente ilogice;
- la 12-13 ani apare tendina de organizare n band sau
ceat n coal sau n cartier; aceste grupuri se formeaz spontan, n
funcie de personalitatea copiilor; aceast ceat reprezint pentru
copilul mare un refugiu fa de restriciile impuse de aduli.
La adolescen:
- grupul se reduce numeric, aprnd prieteniile adevrate;
- apar voina i autodeterminarea.
ntrebri pentru autoevaluare
1. Prin ce se caracterizeaz perioada de vrst ntre 0-3 luni din
punct de vedere al dezvoltrii motorii?
2. La ce vrst ncepe sugarul s aib control asupra posturii
extremitii cefalice?
3. La ce vrst apare postura ppuii n cadrul dezvoltrii
motorii a sugarului?
4. Care sunt cele trei momente de referin n dezvoltarea
motorie normal a sugarului?
5. Ce sunt reflexele arhaice?
6. Prin ce se caracterizeaz reflexul arhaic Moro?
7. Prin ce se caracterizeaz reflexul arhaic de prindere?
8. Prin ce se caracterizeaz reflexul arhaic al punctelor
cardinale?
9. Prin ce se caracterizeaz reflexul de supt?
10. Prin ce se caracterizeaz reflexul arhaic de pire peste
obstacol?
11. Prin ce se caracterizeaz reflexul arhaic al mersului automat ?
12. Prin ce se caracterizeaz reflexul Landau ?
13. La ce vrst se ntoarce singur sugarul din decubit ventral n
decubit dorsal ?
14. La ce vrst se ntoarce singur sugarul din decubit dorsal n
decubit ventral ?

52

15. Prin ce se caracterizeaz faza de astazie din cadrul dezvoltrii


motorii a sugarului?
16. La ce vrst apar primele reacii de echilibru n decubitul
ventral?
17. De la ce vrst poate fi evaluat poziia aezat, n cadrul
dezvoltrii motorii a sugarului?
18. La ce vrst se ridic singur sugarul din decubit dorsal n
poziia aezat?
19. La ce vrst dispare reflexul de pregtire pentru sritur?
20. La ce vrst a sugarului apare echilibrul stabil n poziia
aezat?
21. Cnd se ridic sugarul n ortostatism, n cadrul dezvoltrii
motorii?
22. Care este primul tip de mers adoptat de sugar n cursul
dezvoltrii motorii?
23. Prin ce se caracterizeaz mersul sugarului la vrsta de 11 luni?
24. La ce vrst coboar copilul scrile alternnd picioarele?
25. De la ce vrst ncepe sugarul s aleag obiectele de lng el
pe baza simului tactil?
26. La ce vrst ncepe sugarul s lalalizeze?
27. La ce vrst rostete sugarul primele cuvinte simple?
28. La ce vrst a copilului se poate efectua evaluarea dezvoltrii
limbajului?
29. Cnd ncepe sugarul s rd n hohote, n cadrul dezvoltrii
afective?
30. La ce vrst se consider c ncepe viaa social real a
copilului, n cadrul dezvoltrii psiho-sociale?

53

VI. ALIMENTAIA SUGARULUI


I COPILULUI MIC

VI.1. Noiuni generale privind nutriia


Nutriia reprezint totalitatea modificrilor fizico-chimice
suferite de o substan alimentar introdus n organism, n scopul
meninerii vieii i a perpeturii speciei.
Factorii de nutriie se clasific n factori esenial plastici
(proteine, unele minerale); factori esenial energetici (glucide, lipide);
factori biocatalitici (vitamine, minerale, ap).
Substanele (principiile) nutritive sunt reprezentate de:
macronutrieni (proteine, lipide, glucide); micronutrieni (vitamine,
sruri minerale, fibre alimentare); ap. Raportul macronutrienilor n
raia alimentar trebuie s fie urmtorul: 10-15% proteine, 30-45%
lipide, 40-55% glucide.
n funcie de nevoile nutriionale, alimentele se pot clasifica n
alimente cu rol de construcie - formate din proteine animale;
alimente cu rol caloric - substane grase, finoase, dulciuri; alimente
instrument - fructe, legume (conin vitamine i sruri minerale).
Raia alimentar a copilului cuprinde:
Raia de ntreinere:
- Aceast raie trebuie s asigure caloriile necesare
metabolismului bazal, travaliului muscular, aciunii dinamice specifice
a alimentelor (ADS) i excreiei.
- Nevoile nutritive (energetice) pentru ntreinere sunt mai mari
la copii fa de aduli, n funcie de vrst, greutate, suprafa cutanat,
sex, starea de sntate.
- Pentru metabolismul bazal sunt necesare: n primele sptmni
de via 70 kcal/kg/zi, la copilul mic 55 kcal/kg/zi, la adolescent 30
kcal/kg/zi.
- Travaliul muscular are nevoie de o medie de 15-20 kcal/kg/zi
(dar se poate ajunge chiar la 50-80 kcal/kg/zi).

54

- Pentru ADS se cheltuiesc: la copilul mic 8-10%, la copilul


mare 5% din aportul energetic total.
- Excreia reprezint aproximativ 10% din ingestie.
Raia de cretere i dezvoltare:
- Nevoile nutritive (energetice) pentru cretere scad n raport cu
vrsta, fiind proporionale cu rapiditatea creterii.
- 1 g de cretere ponderal necesit un aport de 5 kcal.
Nevoile energetice totale scad odat cu vrsta: la sugar sunt de
115-120 kcal/kg/zi, iar la adult ajung la 36 kcal/kg/zi.
Utilizarea energiei din aportul alimentar este repartizat astfel:
50% pentru metabolismul bazal, 25% pentru activitatea fizic, 12%
pentru cretere, 10% pentru excreie (urin; materii fecale) i 3%
pentru aciunea dinamic specific a alimentelor (ADS).
Metabolismul (format din anabolism i catabolism) este un
proces continuu, care asigur utilizarea substanelor nutritive n cursul
digestiei, absorbiei i schimbului de substane dintre snge i celule.
La copil metabolismul are urmtoarele particulariti:
- anabolismul predomin clar fa de catabolism;
- fenomenele nutritive i metabolice sunt foarte intense;
- fenomenele nutritive i metabolice sunt instabile, mai ales la
sugari i copiii mici, la care orice factor endogen sau exogen poate
modifica cu uurin nutriia i metabolismul.
VI.2. Alimentaia natural
Alimentaia natural reprezint hrnirea sugarului exclusiv cu
lapte uman.
Aceast alimentaie este cea mai recomandat deoarece are
urmtoarele avantaje:
- avantajele nutriionale: sunt reprezentate de faptul c laptele
uman are o compoziie perfect echilibrat a factorilor nutritivi necesari
asigurrii proceselor de cretere i dezvoltare ale nou-nscutului i
sugarului;
- avantajele imunologice: sunt reprezentate de faptul c
anticorpii materni trec prin lapte, nou-nscutul i sugarul fiind
protejai de acetia mpotriva infeciilor cu care a venit n contact
mama n decursul vieii sale;

55

- avantajele psihologice: se spune c laptele i inima mamei nu


se pot nlocui niciodat, legtura psihologic existent dintre aceasta
i nou-nscut sau sugar ntrindu-se n cursul alimentrii la sn;
- avantajele economice: laptele matern nu cost nimic;
- avantajele igienice: regulile de igien care trebuie respectate n
cazul alimentaiei naturale sunt foarte simple (splarea cu ap i spun
a mameloanelor nainte i dup alptare).
Pentru asigurarea unei secreii lactate corespunztoare din
punct de vedere cantitativ i calitativ se recomand ca mama s
respecte cteva condiii:
- igiena camerei mamei i a sugarului (cldur, umiditate,
ventilaie etc.) i igien strict personal;
- plimbri n aer liber, efectuate de 2 ori/zi, cu o durat minim
de cte 30 de minute;
- repaus suficient, cu reducerea la minim a eforturilor fizice;
- mediu familial armonios, cu evitarea traumelor psihice de
orice fel;
- interzicerea fumatului i a buturilor alcoolice;
- regimul alimentar: aport suficient de lichide (n plus 1-11/2 litru
fa de aportul normal) din care 500 ml-1 litru lapte de vac/zi; sucuri
de fructe i cruditi pentru aportul natural de vitamine; evitarea
alimentelor prea condimentate, prea aromate (ceap, usturoi) i a
celor uor perisabile; evitarea consumului de mazre, fasole, varz,
vinete deoarece pot provoca la sugar alergii i scaune diareice.
Esenial este s nu se recurg la un regim alimentar rigid, cu multe
restricii, deoarece acesta ar putea genera o psihoz i o hipogalactie
(scderea cantitii de lapte). De fapt i sarcina i alptarea sunt stri
fiziologice, deci trebuie privite ca atare.
Reguli de administrare a alimentaiei naturale:
Nou-nscutul trebuie pus la sn ct mai curnd dup natere
(la 3-maxim 6 ore dup natere).
Se recomand alimentaia natural la cerere: nou-nscutul
este pus la sn de cte ori plnge de foame, deci nu exist un program
fix de mas.
Durata suptului este de 15-maxim 20 de minute (n primele 5
minute sugarul primete 2/3 din raia necesar).

56

Dup fiecare mas trebuie provocat eliminarea aerului


nghiit n timpul suptului (eructaie): sugarul este inut n poziie
vertical, sprijinit de toracele anterior al mamei i cu capul pe umrul
acesteia, timp de 10-15 minute i btut uor pe spate pn se aude
eliminarea aerului gastric.
Niciodat sugarul nu va fi culcat imediat dup mas n decubit
dorsal deoarece exist riscul regurgitrii (eliminarea unei mici cantiti
de lapte odat cu eliminarea unei cantiti de aer restante n stomac) o
parte din laptele astfel eliminat putnd fi aspirat intrapulmonar. Se
recomand ca iniial s fie culcat n decubit lateral stnga pentru
aproximativ 20 de minute, apoi n decubit lateral dreapta pentru
aceeai perioad de timp (s-a demonstrat c prin aceast alternare de
culcat lateral este favorizat evacuarea gastric).
Se recomand respectarea unei pauze de noapte de 5-6 ore n
care nu i se d sugarului lapte (pentru crearea reflexului nocturn de
somn i pentru prevenirea apariiei colonului iritabil).
Pentru calcularea raiei alimentare a sugarului alimentat natural
se folosete formula lui Scarin: sugarul n vrst de 8 sptmni
primete 800 ml lapte/24 ore; pentru fiecare sptmn n minus se
scad cte 50 ml; pentru fiecare lun n plus se adaug cte 50 ml, fr
a se depi 1.000 ml lapte/24 ore.
Alimentaia natural se pstreaz 4-5 luni (maxim 6 luni), peste
aceast vrst devenind insuficient ca aport de principii nutritive.
n cursul alimentaiei naturale pot apare diverse incidente, cum
ar fi: regurgitaii i vrsturi; subalimentaie (prin aport insuficient);
supraalimentaie (prin aport exagerat); diareea postprandial
caracterizat prin apariia de scaune semiconsistente n timpul sau
imediat dup supt, cu stare general bun, fr temperatur i cu o
cretere ponderal normal, cednd spontan n 2-3 luni; colici
abdominale.
Alptarea este contraindicat pentru mamele cu: tuberculoz
evolutiv; hepatit acut; insuficien cardiac decompensat; boli
renale grave; ciroz; neoplasm; anemii grave; boli psihice.
VI.3. Alimentaia mixt

57

Alimentaia mixt reprezint asocierea laptelui matern i a


laptelui de vac.
Se recomand folosirea preparatelor adaptate (acestea
reprezint preparate de lapte praf n care compoziia laptelui de vac
integral este adus ct mai aproape de cea a laptelui matern).
Alimentaia mixt se poate administra n 2 moduri:
complementar - la fiecare mas se adaug cantitatea de lapte de vac
necesar, administrat totdeauna dup sn; alternativ - exist mese
distincte de sn i de lapte de vac.
Reguli de administrare a alimentaiei mixte:
Obligatoriu se instituie program fix de mas (sugarul nu mai
este alimentat la cerere), n funcie de vrsta i greutatea sugarului
(la 2, 3, 4 ore interval).
Trebuie respectate reguli stricte de igien pentru pregtirea
laptelui praf.
Laptele de vac se administreaz cu linguria, niciodat cu
biberonul (sugarul depune un efort de 9 ori mai mic pentru a suge din
biberon fa de sn, deci exist riscul de a renuna la laptele matern).
VI.4. Alimentaia artificial
Alimentaia artificial reprezint folosirea exclusiv a laptelui
de vac.
Se recomand folosirea preparatelor de lapte adaptate. Mai
ales n primele 4 luni de via se contraindic laptele de vac integral.
Reguli de administrare a alimentaiei artificiale:
Obligatoriu program fix de mas.
Igiena tuturor instrumentelor folosite n timpul pregtirii
laptelui praf i a alimentrii sugarului.
Se administreaz cu biberonul, avnd grij ca orificiul tetinei
s fie ct mai mic (laptele trebuie s picure, nu s curg); biberonul se
ine ct mai aproape de vertical n gura sugarului, pentru ca acesta s
nu nghit aer.
Durata mesei este de 10-15 minute.
S-a demonstrat c sugarii alimentai artificial n primele luni de
via prezint, fa de cei alimentai natural n aceeai perioad,
urmtoarele particulariti: au o morbiditate (rat de mbolnvire) de

58

2-3 ori mai mare; au dificulti de cretere prezente ntr-un procent de


20% 30% dintre ei; au tulburri de ordin afectiv (sunt mai irascibili
i mai negativiti).
VI.5. Diversificarea alimentaiei
Diversificarea alimentaiei reprezint introducerea altor
alimente, n afara laptelui, n hrana sugarului.
n funcie de tipul de alimentaie precedent i de starea
ponderal a sugarului, diversificarea se ncepe la vrsta de 31/2 -5 luni.
Reguli de aplicare a diversificrii alimentaiei:
Orice aliment nou se introduce numai cnd sugarul este
sntos.
Introducerea noului aliment se face progresiv, ncepnd cu
cantiti mici, crescute treptat (pentru a testa tolerana digestiv).
Niciodat nu se introduc simultan mai multe alimente noi.
Alimentul nou introdus se administreaz naintea celor cu care
sugarul este deja obinuit.
Respectarea orelor de mas pentru fiecare aliment.
Alimentul nou se administreaz cu linguria.
La primele semne de intoleran (diaree, vrsturi) se oprete
administrarea alimentului nou pentru cteva zile, apoi se reia (de la
nceput) introducerea lui.
La vrsta de 6-8 sptmni se poate introduce, ntre mesele de
lapte, sucul de fructe i legume (portocale, mandarine, lmi, mere,
morcovi): se ncepe cu 1/2 linguri i se crete progresiv pn la o
cantitate de 30-40 ml de suc. Dup vrsta de 4 luni se poate folosi i
sucul de roii i struguri. Sucul de fructe i legume nu este considerat
aliment, deci nu face parte din diversificare.
n diversificarea corect a alimentaiei introducerea diverselor
alimente noi trebuie s se produc ntr-o anumit ordine,
corespunztoare maturizrii toleranei digestive.
Primul aliment din diversificare este: pentru sugarii eutrofici
supa de legume (iniial se administreaz doar zeama strecurat; apoi se
adaug treptat i legumele pasate, introduse pe rnd); pentru sugarii
distrofici (subponderali) finosul n lapte - fin de orez, biscuii (nu

59

se recomand folosirea griului deoarece s-a demonstrat c acesta


creaz predispoziia pentru apariia rahitismului i a aterosclerozei).
La vrsta de 4-5 luni se pot introduce: fructele (mere rase, piure
de piersici, banane); carnea de pasre sau vit tocat, cu piure de
legume.
La vrsta de 5-6 luni se pot introduce: supa de carne (numai de
pasre sau vit) degresat, alternativ cu supa de legume; glbenuul
de ou fiert tare (se ncepe cu de glbenu, se crete apoi progresiv,
ajungnd la 2-3 glbenuuri/sptmn); brnza de vaci.
La vrsta de 7 luni se poate introduce iaurtul.
La vrsta de 8-9 luni se pot introduce: pinea alb; mmliga;
smntna; petele alb rasol.
Dup vrsta de 1 an se pot introduce: albuul de ou; carnea de
porc. Trebuie evitate legumele uscate (fasole, mazre); pulpa de
ciree, viine, pepene, cpuni (dar se poate da sucul lor). ntre mese
se administreaz ap fiart i rcit.
Dup vrsta de 12-18 luni alimentaia copilului este foarte
apropiat cu cea a adultului.
n ceea ce privete alimentaia sugarului, trebuie reinute
urmtoarele recomandri generale: masa nu trebuie s fie o obligaie
impus sugarului (pentru evitarea traumelor afective); peste vrsta de
7-8 luni se recomand un aport de maxim 500-600 ml lapte/zi (pentru
a evita tulburrile digestive i tulburrile de cretere ale copilului:
diareea de fermentaie, hipotonia muscular, meteorismul abdominal
etc.); schimbrile brute ale regimului alimentar pot determina
tulburri digestive severe.
ntrebri pentru autoevaluare
1.
2.
3.
4.
5.

Care sunt avantajele alimentaiei naturale?


Care sunt regulile de administrare a alimentaiei naturale?
Care sunt regulile de administrare a alimentaiei mixte?
Care sunt regulile de administrare a alimentaiei artificiale?
Care sunt regulile de diversificare a alimentaiei?

60

PATOLOGIA PEDIATRIC

I. NOIUNI GENERALE

I.1. Examenul clinic al copilului


Examinarea (evaluarea) sugarului i a copilului mic trebuie s
respecte urmtoarele condiii de desfurare:
- temperatura camerei trebuie s fie de 220-240 C;
- mas special de examinare: este mai nalt; pe trei laturi este
indicat s aibe un prag mai nalt; trebuie s fie dotat cu o saltea
acoperit cu un material impermeabil, peste care se pun dou scutece
individuale - unul dreptunghiular, pe care va sta copilul cu toat
suprafaa corporal i unul triunghiular, cu care se vor proteja organele
genitale; scutecele vor fi schimbate la fiecare copil;
- splarea minilor examinatorului cu ap i spun nainte i
dup fiecare copil examinat;
- copilul va fi poziionat n decubit dorsal, dezbrcat complet
(nou-nscuii, pentru evitarea pierderilor de cldur, pot fi acoperii
parial);
- examenul clinic trebuie s fie precedat de cteva momente de
apropiere prietenoas (i vorbim, cntm, zmbim etc.), necesare
pentru a-i conferi ncredere i a-l liniti; aceste dou elemente
(ncrederea i linitea) ne dau posibilitatea s observm starea
general, comportamentul i reactivitatea copilului.
n cadrul examenului clinic se folosesc patru metode:
Inspecia (I): obinem date prin observarea copilului.
Palparea (Pp): obinem date prin palparea diverselor segmente
i organe.
Percuia (Pc): obinem date prin provocarea unei rezonane
folosind percuia indexului i mediusului minii drepte pe mediusul
minii stngi.

61

Auscultaia (A): obinem date prin ascultare direct cu


urechea pe peretele toracic sau cu stetoscopul.
Examenul clinic al copilului se ncepe cu aparatul cardiovascular (frecvena cardiac) i aparatul respirator (frecvena
respiratorie) i apoi se continu cu examinarea (evaluarea) celorlalte
segmente, organe, sisteme.
Aparatul cardio-vascular:
Frecvena cardiac:
- La nou-nscut i copilul mic se msoar alura ventricular
(AV) i pulsul la artera femural (sau la artera carotid), iar la copilul
mai mare se msoar pulsul la artera radial.
- Unitatea de msur este reprezentat de bti/minut (notat cu
b/min).
- Valorile normale sunt urmtoarele: la nou-nscut 130-150
b/min; la vrsta de 1 an 120 b/min; la vrsta de 4 ani 100 b/min; la
vrsta de 8 ani 90 b/min; la vrsta de 13-14 ani 60-80 b/min.
- Patologic se pot ntlni urmtoarele situaii: bradicardie
(frecven cardiac mai mic dect normalul) (n: bloc congenital;
septicemie neo-natal etc.); tahicardie (frecven cardiac mai mare
dect normalul) (n: stri febrile; n timpul plnsului; meningite etc.);
sufluri (zgomote cardiace patologice) (n: malmormaii congenitale de
cord); asurzirea zgomotelor cardiace (n: pneumotorax; insuficien
cardiac etc.); zgomotele cardiace
percepute n dreapta
(dextrocardie).
Aparatul respirator:
Frecvena respiratorie:
- Trebuie msurat n perioad de linite a copilului. Se pot
folosi dou metode: observarea liber a micrilor peretelui toracic,
sau aplicarea minii pe abdomenul copilului (astfel se apreciaz
distensia inspiratorie a acestuia datorit tipului respirator abdominal al
copilului mic).
- Unitatea de msur este reprezentat de respiraii/minut (notat
cu resp/min).
- Valorile normale sunt urmtoarele: la nou-nscut 40-45
resp/min.; la vrsta de 1 an 30-35 resp/min; la vrsta de 3 ani 30
resp/min; la vrsta de 10 ani 24 resp/min; la vrsta de 13-14 ani 16-18
resp/min.

62

- Patologic se pot ntlni urmtoarele situaii: apnee


(ntreruperea respiraiei pe o perioad mai mare de 15-20 de secunde)
(n: maladia membranelor hialine; pneumonie cu streptococ B;
septicemie; hipoglicemie; prematuritate; boli cardiace; convulsii etc.);
bradipnee (frecven respiratorie mai mic dect normalul) (n:
septicemie; unele forme de meningit; malformaii pulmonare etc.);
tahipnee (frecven respiratorie mai mare dect normalul) (n:
afeciuni pulmonare; temperatur prea mare n incubator sau camera n
care st sugarul etc.); dispnee (dificultate n respiraie) (n: boli
pulmonare; compresiune extrapulmonar; boli ale S.N.C.; distensie
adbominal; boli metabolice; boli cardiace etc.); raluri (zgomote
pulmonare patologice); micri ale aripilor nasului (sunt specifice
copilului, adultul neprezentnd aceste bti ale aripilor nasului n
cazul unei insuficiene respiratorii); geamt expirator; stridor
inspirator; reacii intercostale, subcostale, suprasternale.
Examenul tegumentelor:
Se efectueaz la lumin natural i se caut prezena
urmtoarelor elemente:
- Coloraia tegumentelor: normal este alb-roz. Patologic pot fi
urmtoarele situaii: paloare tegumentar; cianoz generalizat,
periferic, sau doar perioro-nazal; tegumente palid-cianotice;
tegumente icterice (coloraie galben-portocalie generalizat); coloraie
galben-portocalie numai la nivelul palmelor i plantelor, denumit
hipercarotinemie (datorit unei alimentaii prelungite cu sup de
morcovi); coloraie verde (este o impregnare tegumentar cu meconiu,
la nou-nscut, n cazurile de suferin intrauterin).
- n regiunea lombosacral poate fi prezent o pat albstruie
(pata mongoloid): aceasta se transmite genetic, fr semnificaie
patologic.
- Edeme.
- Sudamin (erupie micropapular la nivelul regiunii cervicale
i pe umeri): este o reacie alergic, de obicei la detergentul cu care
sunt splate hainele sugarului.
- La nivelul pielii capului pot fi prezente: zone de alopecie
(zone bine delimitate fr pr); cruste seboreice (datorit igienei
deficitare).
- Vezicule la nivel tegumentar (totdeauna sunt patologice).

63

- Modificri trofice i de form ale unghiilor.


- Intertrigo (sunt leziuni datorate deficitului igienic, localizate la
nivelul plicilor retroauricular, cervical, axilar, inghinal).
- Eritem fesier, pn la eritem eroziv (apare la nivel perineal, tot
prin igien deficitar). Pentru prevenirea acestuia dup fiecare
miciune sugarul trebuie splat cu ap i spun.
- Umiditatea tegumentar. Patologic pot fi prezente urmtoarele
situaii: tegumente uscate, cu descuamare; sau tegumente cu
transpiraie accentuat (transpiraia apare, n mod normal, dup vrsta
de 3-4 luni, cnd ncep s funcioneze glandele sudoripare).
Examenul esutului subcutanat:
- Ordinea apariiei esutului subcutanat este urmtoarea: fa
(bula lui Bichat); membre superioare; membre inferioare; torace
anterior; torace posterior; abdomen. La natere este prezent bula lui
Bichat, n rest esutul celular subcutanat este redus; la vrsta de 2-3
luni se depune pe membrele superioare i inferioare, astfel nct pliul
crural este de 2-2,5 cm; dup vrsta de 6 luni pliul crural are 3-4 cm,
pliul toracic are 1 cm i pliul abdominal are 1,5-2 cm.
- Ordinea dispariiei esutului subcutanat este invers (ncepe la
nivel abdominal i se termin la nivelul feei).
- Prin inspecie se poate observa grosimea membrelor; prezena
de fosete i pliuri (acestea din urm mai ales la nivel articular).
- Prin palpare se poate evalua turgorul i grosimea pliurilor la
nivel toracic, abdominal (peri-ombilical), pe partea anterioar a
coapsei (crural) - prinderea ntre index i police a pliului i msurarea
lui. Turgorul reprezint senzaia de fermitate (rezistena la presiune)
pe care o simim la formarea pliului pe abdomen i coaps; normal
este un turgor ferm; anormal este turgorul flasc.
Examenul sistemului limfoganglionar:
- Se face prin palparea ganglionilor n regiunea cervical,
axilar i inghinal.
- Normal ganglionii au dimensiunea unui bob de orez. La
sugarii eutrofici ganglionii nu se pot palpa.
Examenul esutului muscular:
- Prin inspecie se observ relieful maselor musculare i
grosimea membrelor.

64

- Informaiile specifice pentru esutul muscular sunt reprezentate


de tonusul muscular (activ i pasiv) i fora muscular.
- Pentru evaluarea tonusului muscular activ se pot folosi dou
metode:
a) Reacia de redresare a membrelor inferioare i a trunchiului:
Executare: copilul este inut de sub axile n ortostatism, cu
capul n uoar flexie, deasupra nivelului mesei; din aceast poziie se
va produce contactul plantelor cu planul mesei.
Interpretare: pentru tonus normal se produce extensia
membrelor inferioare i a trunchiului; pentru hipotonie (tonus sczut)
exist tendina de alunecare din minile examinatorului, membrele
inferioare i cele superioare fiind balante; pentru hipertonie (tonus
crescut) copilul va lua poziia de opistotonus (extensie marcat a
ntregului corp).
b) Contracia activ a flexorilor gtului pentru redresarea
capului:
Executare: copilul este n decubit dorsal, toracele este susinut
posterior de mna examinatorului la nivelul umerilor i membrele
superioare sunt lipite de trunchi pe abdomen; din aceast poziie
copilul este ridicat n eznd.
Interpretare: pentru tonus normal capul este meninut n axul
trunchiului tot timpul; pentru hipotonie capul este balant; pentru
hipertonie capul rmne n hiperextensie (datorit contraciei active a
musculaturii extensoare).
- Pentru evaluarea tonusului muscular pasiv se pot folosi dou
metode:
a) Manevra clci ureche:
Executare: copilul este n decubit dorsal; examinatorul cu o
mn fixeaz bazinul i cu cealalt mn extinde membrele inferioare
n axul trunchiului, dup care va flecta coapsele pe bazin.
Interpretare: pentru tonus normal se poate descrie un unghi de
0
80 -1000; pentru hipotonie copilul i va atinge nasul sau brbia;
pentru hipertonie se va descrie un unghi mai mic dect normalul.
b) Semnul fularului:
Executare: copilul este n decubit dorsal; examinatorul fixeaz
cu o mn umrul de partea homolateral i cu cealalt mn duce
membrul superior la umrul opus.

65

Interpretare: pentru tonus normal cotul nu ajunge la linia


median a corpului; pentru hipotonie cotul depete aceast linie i
membrul superior nconjoar gtul ca un fular.
Examenul sistemului osos:
Se execut pe segmente corporale:
- La nivelul capului, prin inspecie se pot obine urmtoarele
date: dimensiunea craniului (normal, mare, mic); deformri ale
craniului; aspectul ochilor, nasului, gurii, urechilor. Prin palpare se
pot obine informaii despre: fontanele; suturi craniene; bose
(frontale, parietale); plagicefalie (turtirea osului occipital);
craniotabes (la palparea oaselor occipital i parietal se percepe o
senzaie de minge de ping-pong). Patologic se pot ntlni
urmtoarele situaii: craniu mare sau macrocefalie (n: hidrocefalie
etc.); craniu mic sau microcefalie (n: toxoplasmoz, anomalii
congenitale, distrofie intrauterin etc.); deformaii ale craniului: bos
serosangvinolent (este un edem hemoragic al esuturilor scalpului,
nedelimitat de suturile craniene) (n: naterile laborioase),
cefalhematom (este o hemoragie subperiostal, bine delimitat de
suturile craniene) (n: naterile laborioase); la nivelul fontanelelor:
fontanele largi (n: hipertiroidism congenital, rubeol congenital,
anomalii cromozomiale, hidrocefalie etc.), fontanela anterioar
nchis (n anomalii congenitale, toxoplasmoz etc.), fontanele
bombate (sub tensiune) (n: meningit, hemoragie meningo-cerebral,
hidrocefalie etc.); deformaii ale gurii: keiloschizis (buz de
iepure), keilognatoschizis, keilognatopalatoschizis (gur de lup);
la nivelul ochilor: cataract congenital, hemoragie conjunctival,
secreii conjunctivale; la nivelul nasului: atrezia choanal (este o
urgen chirurgical, deoarece nou-nscutul are doar respiraie de tip
nazal).
- La nivelul toracelui se observ forma (normal sau
patologic). Normal: la natere toracele are form de trunchi de con;
apoi devine cilindric, diametrul antero-posterior fiind egal cu cel
transversal; la vrsta de 6 luni coastele sunt perpendiculare pe
coloana vertebral; dup vrsta de 6 luni coastele se oblicizeaz prin
coborrea sternului, deci se va turti uor diametrul antero-posterior.
Patologic se pot ntlni urmtoarele situaii: torace n plnie;
prezena mtniilor costale (n rahitism); torace n caren; etc.

66

- La nivelul membrelor se observ forma (normal sau


patologic) i dimensiunea. Patologic se pot ntlni urmtoarele
situaii: lipsa unui segment; degete unite (sindactilie); luxaie
congenital de old; picior strmb congenital; membre inferioare n
extensie (semn de malpoziie intrauterin).
- La nivelul coloanei vertebrale patologic se poate ntlni
spina bifida (este un defect de fuziune a corpurilor vertebrale, fr
protruzia coninutului intraspinal la suprafa; cel mai frecvent sediu
este la nivelul L5 i S1).
Examenul gtului:
- Se poate observa o tumefacie central ( gu congenital) sau
lateral (hemangiom).
Examenul abdomenului:
- Se observ urmtoarele elemente: forma (normal sau
patologic); aspectul i numrul scaunelor.
- Patologic se pot ntlni urmtoarele situaii: prezena
vrsturilor (pot fi frecvente n primele 24 ore, datorit ingestiei, n
timpul naterii, de lichid amniotic i snge; dac au coninut biliar, pot
fi semn de ocluzie intestinal); ntrzierea eliminrii meconiului (peste
48 de ore dup natere) (n: atrezie sau ocluzie intestinal; fibroz
chistic de pancreas etc.); defecte ale peretelui abdominal: omfalocel
(ptrunderea coninutului abdominal n cordonul ombilical), absena
musculaturii abdominale, hernii.
Examenul aparatului uro-genital:
- Se observ urmtoarele elemente: numrul i aspectul
miciunilor; organele genitale. Pentru organele genitale la biei exist
urmtoarele aspecte particulare: fimoza congenital (strmtorarea
orificiului prepuial) este fiziologic la nou-nscut, rezolvndu-se
spontan, n marea majoritate a cazurilor, pn la vrsta de 1 an; dac
nu s-a produs n timpul vieii intrauterine coborrea testicolelor n
scrot, se ateapt pn la vrsta de 1 an, considerndu-se o stare
fiziologic.
- Patologic se pot ntlni urmtoarele situaii: dificulti de
stabilire a sexului nou-nscutului (hermafrodii); ntrzierea primei
miciuni (peste 48 de ore dup natere) (n: agenezie renal bilateral,
obstrucie ureteral, aport insuficient de lichide).

67

I.2. Foaia de observaie a copilului


Foaia de observaie este un act medical, ntocmit de medicii
dintr-o unitate spitaliceasc. Componena acesteia este bine s fie
cunoscut de kinetoterapeui din urmtoarele motive: cei care lucreaz
ntr-o clinic de pediatrie intr n contact cu foaia de observaie a
pacientului i deci trebuie s tie ce informaii pot gsi n ea; cei care
lucreaz n sistem privat de kinetoterapie i pot ntocmi fiele de
evaluare ale copiilor cu care lucreaz pe baza modelului foii de
observaie.
Componentele foii de observaie sunt urmtoarele: datele de
identificare ale pacientului; anamneza; condiiile de via ale
pacientului; istoricul bolii; examenul clinic; diagnosticul; tratamentul
recomandat i evoluia zilnic a pacientului; epicriza.
Datele de identificare - acestea cuprind urmtoarele informaii:
numele i prenumele pacientului; vrsta n luni i zile (cu data
naterii); numele i prenumele prinilor; profesia prinilor;
domiciliul stabil i cel flotant.
Anamneza - este format din antecedentele personale fiziologice
(APF); antecedentele personale patologice (APP) i antecedentele
heredocolaterale (AHC).
1) APF cuprind informaii privind creterea i dezvoltarea
copilului n perioadele antenatal, intranatal, neonatal i postnatal.
a) APF antenatale ne ofer date pentru identificarea nounscutului cu risc crescut (nou-nscutul care, potenial, poate
prezenta stri patologice). Pentru aceasta se solicit informaii privind
urmtoarele:
- rangul copilului (numrul copilului n ordinea cronologic a
celorlali frai);
- vrsta mamei;
- toate datele legate de perioada de sarcin ( normal sau
patologic).
Aceste antecedente sunt foarte importante mai ales pentru nounscut ( prima lun de via).
b) APF intranatale ne ofer date legate de perioada naterii,
pentru depistarea aceleiai stri de nou-nscut cu risc crescut. Pentru
aceasta se solicit informaii privind urmtoarele:

68

- durata travaliului (de la apariia primelor dureri pn la


naterea efectiv);
- prezentaia copilului: este considerat normal prezentaia
cranian, atunci cnd ftul se nate cu capul nainte. Situaii cu risc
crescut sunt considerate urmtoarele: prezentaia transversal, cnd
ftul este poziionat orizontal n uter, pentru acest tip de prezentaie
efectundu-se operaie cezarian; prezentaia pelvian sau pelvin,
cnd ftul se prezint pentru natere fie cu ezutul, fie cu picioarele. n
mod normal ftul, pn n luna a aptea de via intrauterin, este
poziionat n prezentaie pelvian i la 7-8 luni de sarcin se produce
culbuta (ntoarcerea spontan intrauterin a ftului cu capul n jos);
- modul de producere a naterii: natere spontan; natere cu
ajutor (cezarian, aplicaie de forceps);
- datele antropometrice: greutatea, lungimea, perimetrele
(cranian i toracic) la natere;
- scorul Apgar.
c) APF neonatale ne ofer date privind prima sptmn de
via a nou-nscutului. Pentru aceasta se solicit informaii privind
urmtoarele:
- icterul fiziologic: este o reacie normal; apare n a treia zi de
via postnatal i dureaz aproximativ o sptmn;
- scderea fiziologic n greutate: este normal, n condiiile n
care nou-nscutul scade pn la 10% din greutatea de la natere i
recuperarea se produce n decurs de 5-7 zile;
- criza genital: este o reacie normal; se manifest prin
tumefierea glandelor mamare (la ambele sexe); nou-nscuii de sex
feminin pot prezenta o scurgere sangvinolent la nivel genital; se
rezolv spontan n cteva zile;
- eritemul alergic al nou-nscutului: este o reacie normal;
- eliminarea primului scaun (meconiul);
- eliminarea primei miciuni.
d) APF postnatale ne ofer date privind tot ce s-a ntmplat, din
punct de vedere fiziologic, cu copilul de la natere pn n prezent. n
acest caz se solicit informaii legate de urmtoarele elemente:
- alimentaia: pentru sugar informaiile privind alimentaia
primit se iau foarte detaliat - alimentaie natural (dac a existat; ct
timp); alimentaie mixt (dac a existat; ct timp; cu ce lapte);

69

alimentaie artificial (dac a existat; de la ce vrst a sugarului; cu ce


preparat de lapte); momentul diversificrii (introducerea n alimentaie
a altui aliment nafara laptelui) i modalitatea de diversificare a
alimentaiei;
- imunizrile: se trec toate vaccinrile i data i tipul ultimului
vaccin (este foarte important aceast ultim informaie deoarece timp
de 30 zile dup vaccinarea antipoliomielitic nu se efectueaz injecii
intramusculare existnd pericolul producerii unei paralizii);
- creterea i dezvoltarea copilului: evoluia curbei staturale i
ponderale; dezvoltarea psiho-motorie i comportamental;
- profilaxia rahitismului.
2) APP cuprind informaii privind toate bolile pe care le-a
prezentat copilul de la natere pn n prezent.
3) AHC cuprind date privind toate informaiile patologice legate
de prini, frai, bunici, mtui, unchi. Cele mai importante sunt cele
ale mamei (deci vor fi luate foarte amnunit): boli cronice (diabet,
hipertensiune arterial etc.); boli infecioase n timpul sarcinii
(rubeola i infeciile virale n primul trimestru de sarcin pot provoca
malformaii congenitale grave); infecii intrapartum (n timpul
naterii); herpes genital; medicamente luate n timpul sarcinii (pot
produce malformaii congenitale); consum de alcool, cafea, tutun;
dac a lucrat, n timpul sarcinii, n mediu toxic; dac a depus eforturi
fizice mari, mai ales n ultimul trimestru de sarcin; dac exist
incompatibilitate Rh (dac exist, urmtoarea informaie cerut va fi
legat de efectuarea izoimunizrii Rh la mam).
Condiiile de via - pentru consemnarea acestora se cer
urmtoarele date: tipul de locuin; numrul de camere; numrul de
oameni care locuiesc mpreun cu copilul; accesul la ap potabil;
tipul de nclzire a locuinei etc.
Istoricul bolii - informaiile privind istoricul bolii se iau foarte
amnunit (toate simptomele; cnd au aprut; cnd i cum s-a
intervenit pentru rezolvare).
Examenul clinic - acesta se efectueaz foarte amnunit pe toate
aparatele i sistemele.
Diagnosticul - se pune pe baza anamnezei, istoricului bolii i
examenului clinic.

70

Tratamentul i evoluia zilnic - se consemneaz zilnic tratamentul


recomandat i evoluia pacientului sub efectul acestuia.
Epicriza - aceasta reprezint o sintez a evoluiei pacientului i
recomandrile fcute la externarea din spital.
I.3. Patologia neonatal
Nou-nscutul poate prezenta afeciuni dobndite n perioada
intrauterin (n acest caz este vorba despre bolile congenitale) i n
perioada extrauterin.
Bolile congenitale:
Aceste afeciuni se pot clasifica astfel:
- n funcie de factorii care le declaneaz: malformaii genetice;
malformaii peristazice; malformaii multifactoriale.
- n funcie de gravitate: malformaii majore, cu implicaii
chirurgicale estetice sau funcionale, cu o inciden de 2-3% de nounscui vii, 86% dintre ele fiind la nivelul cordului i a membrelor;
malformaii minore, care nu au implicaiile chirurgicale de mai sus,
incidena lor fiind de 12-13% de nou-nscui vii.
Prima perioad a sarcinii este perioada cu cel mai mare potenial
de apariie a malformaiilor. n funcie de momentul interveniei unui
agent teratogen (agent provocator de malformaii), se va produce o
anumit malformaie: n primele 15 zile de la fecundaie se va produce
moartea blastocitului; n ziua 21 nu se va forma urechea extern
(anotie); ntre zilele 22-31 sunt afectate cordul i vasele sangvine; n
ziua 23 nu se vor forma membrele superioare (amelie); ntre zilele 2632 va fi afectat tubul digestiv; n ziua 30 nu se vor forma braul i
antebraul, mna fiind situat la nivelul umrului (focomelia
membrelor superioare); n ziua 33 nu se vor forma coapsa i gamba,
piciorul fiind situat la nivelul oldului (focomelia membrelor
inferioare); dup a 60-a zi de la fecundaie rmn sensibile cortexul
cerebral, ochiul i organele genito-urinare.
Malformaiile genetice: mutaia genetic este o modificare
stabil n structura acidului dezoxiribonucleic (ADN), transmisibil
ereditar.

71

Cauzele cele mai frecvent incriminate n apariia unor mutaii


genetice sunt reprezentate de aciunea: radiaiilor ionizante (razele
ultraviolete, razele X i razele gamma), viruilor cu ADN i cu ARN
(acid ribonucleic), unor substane chimice care pot altera ADN-ul.
Pot exista dou tipuri de anomalii genetice la nivelul celor 46
cromozomi care alctuiesc cariotipul uman: anomalii numerice i
anomalii structurale. Anomaliile numerice pot fi sub forma de:
trisomie - reprezint existena n cariotip a unui cromozom n plus fie
independent (deci va fi un cariotip cu 47 cromozomi: 23 perechi + 1
cromozom singur), fie inclus ntr-un alt cromozom (deci vor fi 46
cromozomi; este cea mai frecvent anomalie de numr); monosomie reprezint absena unui cromozom la o pereche; poliploidie - un
numr de cromozomi suplimentari (de exemplu 69 cromozomi, 92
cromozomi), fiind excepional de rar la om; mozaic - exist, la
acelai individ, cel puin dou populaii celulare cu cariotip diferit,
provenite din acelai zigot; himer - n acest caz, celulele
organismului deriv din doi sau mai muli zigoi, cariotipurile i
coninutul lor genetic fiind diferite. Anomaliile de structur pot fi sub
forma de: deleie - pierderea unui segment de cromozom; cromozomi
inelari - apar prin dubl deleie la capetele cromozomilor, cu realipirea
lor n form de inel; inversie - inversarea unor fragmente de
cromozomi; translocaie - transferul unui segment de cromozom pe alt
cromozom; inserie - transferul unui segment ntr-o alt poziie, fie pe
acelai cromozom, fie pe altul.
Perturbarea morfogenezei normale a produsului de concepie
distinge patru posibiliti: morfogeneza incomplet - dezvoltarea
incomplet a unei structuri (exemplu: agenezia unui organ; hipoplazie;
separare incomplet - sindactilia degetelor; nchidere incomplet fanta palatin persistent n diverse grade etc.); morfogeneza aberant
- o structur format anormal; morfogeneza accesorie - o structur
format normal ns n exces (exemplu: degete supranumerare;
polisplenie etc.); hamartoma - o tulburare de organizare
embriogenetic datorit creia apare un esut normal ntr-un alt loc, cel
mai frecvent aceasta manifestndu-se ca o tumor.
Malformaiile peristazice: sunt datorate cauzelor legate de
mediul matern din timpul sarcinii, care pot provoca afectarea ftului:

72

- Boli infecioase, structurate n sindromul TORCH, n care sunt


cuprinse: T = toxoplasmoz (poate provoca: microcefalie;
hidrocefalie; calcificri cerebrale; miocardit; hepatosplenomegalie;
convulsii); O = alte infecii virale i lues (sifilis) ( pot provoca:
microcefalie; malformaii ale membrelor; malformaii renale;
encefalit; meningit; miocardit; septicemie; sechele oculare,
dentare, articulare); R = rubeol (poate produce: cataract; glaucom;
microoftalmie; malformaii congenitale de cord; dismaturitate;
hepatit; pneumonie; leziuni osoase); C = citomegalie (poate provoca:
microcefalie;
calcificri
cerebrale;
encefalit;
miocardit;
hepatosplenomegalie; icter); H = herpes (poate produce: microcefalie;
microvezicule). n afara rubeolei, n care afectarea fetal apare
totdeauna, la celelalte boli afectarea fetal este variabil.
- Hipertermia (indiferent de origine) poate provoca anomalii ale
extremitii cefalice (anencefalie; microcefalie; microoftalmie).
- Boli endocrine i metabolice: diabet (poate produce
malformaii congenitale; macrosomie; hipoglicemie; mortalitate
perinatal crescut); hipotiroidism (poate da prematuritate;
malformaii congenitale; defecte ale SNC).
- Cauze mecanice: prezentaia pelvian (poate produce displazie
de old; malformaii ale piciorului; hipoplazie pulmonar; bride
amniotice); presiunea hidraulic crescut, datorit lichidului amniotic
n cantitate foarte mare (poate provoca apariia artrogripozei);
malpoziia unor pri fetale n uter (poate provoca deformri ale cutiei
craniene sau ale toracelui); ruperea sacului amniotic (poate produce
disrupii - defecte structurale rezultate din distrugerea unei structuri
sau pri embrionare iniial normal formate. Cu ct ruperea sacului
amniotic este mai precoce, cu att mai mari sunt anomaliile rezultate:
la 3 sptmni de gestaie pot apare anencefalie, meningocel,
keilognatopalatoschizis; la 5 sptmni atrezie choanal, keiloschizis,
sindactilie, defect de perete abdominal sau toracic; la 7 sptmni
craniostenoz, amputaii prin benzi sau stricturi amniotice, luxaie de
old, deformarea piciorului, scurtarea cordonului ombilical).
- Substane chimice: tutun (provoac hipotrofie intrauterin; la
un consum mai mare de 15-20 igri/zi poate provoca malformaii
congenitale); alcool (provoac sindromul secundar abuzului de alcool:
iritabilitate, convulsii, tulburri de somn i ulterior retardare mental i

73

staturoponderal); medicamente (orice medicament poate provoca o


modificare fetal, de aceea se recomand ca n timpul sarcinii s fie
evitat la maxim consumul acestora, fiind permis numai la
recomandarea i sub supravegherea medicului. Exemple: vitamina D
n supradoz poate provoca o stenoz aortic; anticonvulsivantele
Fenobarbital pot produce sindrom hemoragic; Streptomicina poate
provoca lezarea nervilor optic i auditiv etc.); substane ierbicide;
mercur etc.
Anomaliile multifactoriale: acestea apar datorit efectului
cumulativ al aciunii mai multor gene anormale motenite asociat cu
agresiunea unor factori de mediu. Reprezint cea mai mare parte din
totalul malformaiilor congenitale i 36% din malformaiile majore.
Numrul genelor implicate, natura factorilor de mediu i modul
de transmitere nu se cunosc ns exact la fiecare caz.
Cele mai frecvente sunt: anencefalia; hidrocefalia congenital;
hernia diafragmatic; malformaiile congenitale de cord; stenoza
hipertrofic de pilor; spina bifid; luxaia congenital de old.
Boli congenitale pe aparate i sisteme:
La nivelul aparatului cardiac: malformaiile congenitale de cord
(MCC): tetralogia Fallot; defectul septal interventricular (DSV);
defectul septal interatrial (DSA); persistena canalului arterial;
coarctaia de aort; transpoziia marilor vase.
La nivelul aparatului respirator: maladia membranelor hialine
(MMH); fibroza chistic de pancreas sau mucoviscidoza; pneumonia
congenital; atrezia choanal; hipoplazia pulmonar; hernia
diafragmatic.
La nivelul aparatului digestiv: hernia hiatal; stenoza hipertrofic
de pilor; atrezia esofagian.
La nivelul aparatului locomotor: luxaie congenital de old; picior
strmb congenital; defecte vertebrale; artrogripoz.
La nivel tegumentar: ihtioza congenital (hiperkeratoz); anomalii
i defecte de dezvoltare a pielii (fose i sinusuri cutanate; aplazie
cutanat).
La nivelul sistemului hematologic: tulburri de hemostaz (boala
hemoragic a nou-nscutului; hemofilie); tulburri eritrocitare
(sferocitoz este cea mai frecvent anemie hemolitic ereditar;
izoimunizare ABO sau Rh).

74

ntrebri recapitulative
1. Prin ce metode poate fi evaluat tonusul muscular activ la un
copil?
2. Prin ce metode poate fi evaluat tonusul muscular pasiv la un
copil?
3. n cazul unui sugar, care sunt cele mai importante informaii
ce pot fi obinute prin anamnez?
4. Ce sunt bolile congenitale?

II. TULBURRILE DE CRETERE

75

Tulburrile de cretere sunt deficiene globale congenitale sau


dobndite. Acestea reprezint abateri de la normal ale creterii
somatice, asociate cu tulburri organice i uneori psihice.
Evaluarea unei tulburri de cretere se face pe baza bilanului
somatic i a celui funcional:
- Bilanul somatic se face pe baza msurtorilor antropologice
(talie, greutate, perimetre, nlimea bustului, lungimea membrelor
inferioare, raportul diferitelor segmente corporale) comparate cu
datele medii ale colectivitii din care face parte copilul, sau cu datele
standard pe vrst i regiune geografic, sau cu msurtorile
precedente ale copilului.
- Bilanul funcional presupune evaluarea urmtoarelor
elemente: sistemul cardio-vascular (alura ventricular); aparatul
respirator (frecvena respiratorie); capacitatea de adaptare la efort;
modul de deplasare (mersul); dezvoltarea psihic.
Mecanismele de instalare a tulburrilor de cretere sunt: prin
insuficien; prin exces; prin disarmonie.
II.1. Tulburri de cretere n nlime
II.1.1. Prin insuficien
n aceast categorie sunt cuprini copiii cu deficit statural
(scunzi).
Cauzele care stau la baza tulburrilor de cretere prin
insuficien sunt diverse: cauze organice i metabolice - cardiopatii
congenitale, boli renale cronice, infestaie masiv cu Giardia,
glicogenoze etc.; cauze osoase - acondroplazie, displazii metafizare
etc.; cauze endocrine - insuficien tiroidian tardiv, insuficien
hipofizar, hipercorticism etc.; cauze nutriionale; cauze afective
(carene afective severe i precoce); cauze ereditare (talie mic
familial).
n funcie de gravitatea tulburrii de cretere n nlime prin
insuficien sunt mai multe grade, de la hiposomie pn la nanism.

76

Hiposomia (copiii hipostaturali):


Este cea mai uoar form de ntrziere n cretere n nlime.
Copiii ncadrai n aceast categorie prezint urmtoarele
caracteristici: ntrziere a creterii n nlime; proporiile ntre
diferitele segmente corporale sunt pstrate; dezvoltarea psihic este
normal; capacitatea de adaptare la efort este normal.
Nanismul:
Este cea mai grav form de ntrziere n cretere n nlime.
Pentru a fi ncadrai n aceast categorie, copiii au nlimea de
maxim 1 metru. n funcie de etiologie, exist mai multe tipuri de
nanism; dintre cele de cauz hormonal, reprezentative sunt
urmtoarele:
a) Nanismul hipofizar:
Acesta apare datorit insuficienei funcionale a lobului anterior
hipofizar, scznd secreia de hormon somatotrop, ceea ce favorizeaz
absorbia intestinal a calciului. Astfel se produce osificarea rapid
prin depunerea calciului la nivelul cartilajelor de cretere i drept
urmare oprirea creterii n lungime a oaselor. De obicei, nanismul
hipofizar apare n copilrie sau adolescen.
Este caracterizat prin urmtoarele elemente: ntrziere a creterii
n nlime; proporiile diferitelor segmente corporale sunt pstrate
(normale); dezvoltarea psihic este normal; la nivelul trunchiului se
observ adipozitate excesiv; aspect juvenil sexual; uneori apar semne
precoce de maturizare.
b) Nanismul tireogen:
Acesta apare datorit insuficienei funcionale a glandei tiroide,
scznd tiroxina i triiodtiroxina (aceti hormoni favorizeaz creterea
i maturizarea osoas). De obicei, nanismul tireogen este congenital.

77

Prezint urmtoarele caracteristici: ntrziere a creterii n


nlime; proporiile segmentelor corporale nu sunt pstrate deoarece
membrele sunt scurte, cu extremiti mici; mixedem (esut celular
subcutanat mpstat, infiltrat); piele uscat, aspr; hipertrofie
muscular; erupie dentar ntrziat; fontanelele se nchid trziu;
ntrziere n dezvoltarea psihic. Se spune despre aceti copii c sunt
bradipsihici i bradikinetici.
c) Nanismul timic:
Acesta apare datorit insuficienei funcionale a timusului
(glanda creterii).
Este caracterizat prin urmtoarele elemente: ntrziere a creterii
n nlime; proporiile segmentelor corporale sunt pstrate; este
prezent debilitate mental.
II.1.2. Prin exces
n aceast categorie sunt cuprini copiii cu surplus statural
(nali).
Cauzele care stau la baza tulburrilor de cretere prin exces sunt
diverse: cauze ereditare (familiale); cauze regionale (zona geografic);
cauze endocrine - hipertiroidism, hiperinsulinism, secreia hormonilor
sexuali n perioada prepubertar, hipersecreia hormonilor de cretere
etc.
n funcie de gravitatea tulburrii de cretere n nlime prin
exces sunt mai multe grade, de la hipersomie pn la gigantism.
Hipersomia (copiii hiperstaturali):
Este cea mai uoar form de tulburare a creterii n nlime
prin exces.
Copiii ncadrai n aceast categorie prezint urmtoarele
caracteristici: nlime mare; pstrarea proporiilor ntre segmentele
corporale; dezvoltarea psihic este normal; capacitatea de adaptare la
efort este normal.

78

Gigantismul:
Este cea mai grav form de tulburare a creterii n nlime prin
exces.
n funcie de etiologie, exist mai multe tipuri de gigantism;
dintre cele de cauz hormonal, reprezentative sunt urmtoarele:
a) Gigantismul hipofizar:
Acesta apare datorit hipersecreiei hipofizare instalat n
perioada prepubertar.
Este caracterizat prin urmtoarele elemente: nlime mare;
proporiile segmentelor corporale nu sunt pstrate, crescnd foarte
mult membrele; dezvoltare psihic normal.
b) Gigantismul gonadic (eucunoid):
Acesta apare datorit hipersecreiei glandelor sexuale
masculine.
Se caracterizeaz prin urmtoarele elemente: nlime mare;
for muscular sczut; capacitate de efort sczut; proporiile
segmentelor corporale sunt pstrate; ntrziere n apariia caracterelor
sexuale secundare; voce cu timbru subire; aspect feminizat, cu
dispunerea esutului adipos pe brae, umeri, abdomen i olduri.
c) Gigantismul timic:
Acesta apare datorit hipersecreiei timice.
Este caracterizat prin urmtoarele elemente: nlime mare;
proporiile segmentelor corporale nu sunt pstrate fiind prezent
microcefalia; debilitate mental sever.
II.1.3. Prin disarmonie
n aceast categorie sunt cuprini copiii cu disproporii evidente
ntre segmentele corporale.

79

Acondroplazia:
Se caracterizeaz prin cretere n nlime normal la nivelul
coloanei vertebrale, ns membrele rmn foarte scurte deoarece
cartilajele de cretere la nivelul oaselor lungi se osific foarte repede;
de asemenea i cutia cranian se osific mai devreme.
Acromegalia:
Aceasta apare datorit hipersecreiei hipofizare instalat
postpubertar.
Este caracterizat prin urmtoarele elemente: proporiile
segmentelor corporale nu sunt pstrate, crescnd foarte mult
extremitile (cap, mini, picioare); dezvoltare psihic normal.
II.2. Tulburri de cretere n greutate
II.2.1. Prin insuficien
n aceast categorie sunt cuprini copiii cu deficit ponderal
(slabi).
Cauzele care stau la baza tulburrilor de cretere n greutate prin
insuficien sunt diverse: cauze socio-economice - sarcin nedorit,
venituri financiare mici, familie dezorganizat etc.; cauze psihosociale - traumatisme psihice (stres, abuzuri), instituionalizare (centre
de plasament), indiferena familiei fa de copil, carene alimentare;
cauze organice - dispnee, anomalii congenitale (palatoskizis), vrsturi
cronice, diaree cronic, infecii cronice, boli endocrine.
n funcie de gravitatea tulburrii de cretere n greutate prin
insuficien sunt mai multe grade, de la distrofie de gradul I pn la
caexie.
Distrofia de gradul I (copiii subponderali):
Este cea mai uoar form de ntrziere a creterii n greutate.

80

Copiii ncadrai n aceast categorie prezint urmtoarele


caracteristici: dispariia treptat a esutului adipos (iniial pe abdomen
i torace, ulterior pe membre); pentru o perioad de timp curba
ponderal este staionar sau lin descendent; scderea progresiv a
tonusului muscular; tegumente palide; creterea statural (n nlime)
este normal; dezvoltare psihic normal.
Marasmul (caexia):
Este cea mai grav form de ntrziere a creterii n greutate.
Copiii ncadrai n aceast categorie prezint urmtoarele
caracteristici: aspect general profund alterat, cu dispariia complet a
esutului adipos i instalarea edemelor; modificri de comportament
de tipul anorexie, apatie, iritabilitate; hipotermie; hipotensiune
arterial.
II. 2.2. Prin exces
n aceast categorie sunt cuprini copiii cu surplus ponderal
(grai).
Cauzele care stau la baza tulburrilor de cretere n greutate prin
exces sunt diverse: cauze ereditare (familiale); cauze hormonale;
cauze psiho-sociale - traumatisme psihice (stres), exces alimentar etc.
n funcie de gravitatea tulburrii de cretere n greutate prin
exces sunt mai multe grade, de la supraponderalitate pn la obezitate.
Supraponderalitatea:
Este cea mai uoar form de tulburare a creterii n greutate
prin exces.
Se caracterizeaz prin urmtoarele elemente: creterea moderat
a greutii corporale, n multe cazuri mai ales pe baza creterii masei
musculare; creterea n nlime este normal; dezvoltare psihic
normal.
Obezitatea:

81

Este cea mai grav form de tulburare a creterii n greutate prin


exces..
Se caracterizeaz prin urmtoarele elemente: creterea n
greutate se face pe baza acumulrii de esut adipos n exces; distribuia
grsimii este relativ omogen pe tot corpul; pubertatea se poate instala
precoce, n acest caz creterea n nlime fiind ncetinit; dezvoltare
psihic normal, dar cu deficit de adaptare n colectivitate.
ntrebri pentru autoevaluare

1. Ce reprezint hiposomia?
2. Care este simptomatologia unui copil hipostatural?
3. Care este simptomatologia unui copil cu nanism
tireogen?
4. Care este simptomatologia unui copil cu nanism
hipofizar?
5. Care este simptomatologia unui copil cu gigantism
gonadic?
6. Care este simptomatologia unui copil cu gigantism
hipofizar?
7. Care este simptomatologia unui copil cu acromegalie?
8. Ce reprezint caexia ?
9. Prin ce se caracterizeaz obezitatea la copil ?

III. ATITUDINILE CORPORALE DEFICIENTE

82

Atitudinile corporale deficiente au la baz o tulburare


funcional, nefiind prezente modificri structurale ale esuturilor
implicate. La copil atitudinile corporale deficiente pot apare prin
urmtoarele mecanisme: insuficien funcional; exces funcional;
asimetrii funcionale. Atitudinile corporale deficiente se pot corecta
prin kinetoterapie.
Dup ntinderea lor, atitudinile deficiente pot fi: globale i
pariale, acestea din urm putnd fi regionale sau locale.
Atitudinile deficiente globale:
Reprezint orice abatere total a atitudinii corporale de la
normal, n care nu sunt modificate structural esuturile respective.
Cauzele care pot provoca apariia atitudinilor corporale
deficiente globale pot fi clasificate astfel:
- Cauze favorizante: poziiile asimetrice pstrate la coal, n
timpul jocului, n timpul diferitelor activiti, n timpul somnului i
repausului.
- Cauze predispozante: tipul constituional ; ereditatea; sexul;
practicarea diferitelor sporturi din mica copilrie.
- Cauze determinante: hipotonia muscular; laxitatea articular;
redorile articulare; lipsa reflexului corect de atitudine.
Clasificarea atitudinilor corporale deficiente globale este
urmtoarea: atitudinea global cifotic; atitudinea global lordotic;
atitudinea plan rigid; atitudinea asimetric.
a) Atitudinea global cifotic:
Aceasta se caracterizeaz prin: nclinarea nainte a capului i
gtului; accentuarea curburii cifotice a coloanei toracale; membrele
inferioare sunt n semiflexie.
Atitudinea global cifotic se ntlnete la colarul mic; copilul
hiperstatural i hipoponderal; fete n perioada pubertar.

83

b) Atitudinea global lordotic:


Se caracterizeaz prin: cap i gt uor nclinate nainte; curbura
lordotic a coloanei lombare este accentuat; membrele inferioare sunt
uor scurtate i n hiperextensie; abdomenul este mpins nainte;
bazinul este nclinat nainte.
Atitudinea global lordotic apare la copii pn la vrsta de 3 ani;
precolari; copiii hipostaturali i hiperponderali.
c) Atitudinea plan rigid:
Aceasta se caracterizeaz prin: curburile fiziologice sunt
prezente dar uor diminuate, atitudinea corporal, pe ansamblu, fiind
rigid; din punct de vedere motor este o lips de coordonare, suplee i
elasticitate. Are caracter ereditar.
Atitudinea plan rigid se manifest la pubertate, sau imediat
postpubertar.
d) Atitudinea asimetric:
Este determinat de factori constituionali sau funcionali, de
exemplu: unul din membrele superioare are mai mult abilitate fa de
cellalt.
Atitudinea asimetric se ntlnete la colari i tineri.
Atitudinile deficiente regionale:
Reprezint orice abatere regional (parial) a atitudinii
corporale de la normal, n care nu sunt modificate structural esuturile
respective.
Aceste atitudini deficiente regionale pot produce puncte de
plecare pentru modificri ulterioare ale aparatului locomotor; puncte
de dezechilibrare pentru celelalte segmente corporale; modificri la
nivelul aparatului locomotor prin substituirea unui muchi hipoton sau
hipertrofic de ctre un alt muchi sinergic (mai ales la nivelul centurii
scapulare); compensri sau decompensri pentru musculatura dispus
simetric.
Atitudinile corporale deficiente regionale se corecteaz i chiar
hipercorecteaz la proba funcional (micarea corectiv). n

84

continuare vor fi prezentate, pe regiuni corporale, cteva atitudini


deficiente regionale i probele funcionale adecvate:
Cap i gt:
Cap i gt nclinate nainte - proba funcional: ducerea
capului n extensie, din decubit ventral.
Cap i gt nclinate lateral - proba funcional: micare de
extensie (este solicitat simetric musculatura cefei) sau nclinare
lateral spre partea opus atitudinii deficiente.
Umeri asimetrici - proba funcional: ducerea braelor lateral sau
mpingerea cu coatele flectate n minile examinatorului.
Torace n flexie - proba funcional: inspir profund.
Omoplai asimetrici - proba funcional: ducerea braelor lateral sau
ducerea minilor la ceaf.
Coloan vertebral:
titudine cifotic - proba funcional: extensia trunchiului sau
poziionarea n decubit ventral.
titudine lordotic - proba funcional: flexia trunchiului.
Membre inferioare:
Genunchi n flexum - proba funcional: ridicarea pe vrfuri.
Genunchi n valgum - proba funcional: ridicarea pe vrfuri.
Genunchi n varum - proba funcional: mers pe clcie.
ntrebri pentru autoevaluare
1. Prin ce se caracterizeaz atitudinea deficient global cifotic?
2. Prin ce se caracterizeaz atitudinea deficient global
lordotic?
3. Prin ce se caracterizeaz atitudinea deficient plan rigid?
4. Care este proba corectiv (funcional) pentru atitudinea
deficient regional cap i gt nclinate lateral?
5. Care este proba corectiv (funcional) pentru atitudinea
deficient regional omoplai asimetrici?
6. Care este proba corectiv (funcional) pentru atitudinea
deficient regional genunchi n varum?

85

IV. DEFICIENE LA NIVELUL ABDOMENULUI

Deoarece abdomenul leag toracele cu bazinul i coloana


vertebral, orice modificare la nivel abdominal determin modificri
ale tuturor acestor elemente i invers.
Forma abdomenului difer n funcie de vrst i sex: la copilul
mic abdomenul este uor bombat, uor hipotonic i poate prezenta
punct slab ombilical; la adolescenii biei abdomenul este lung i
supt, iar la fete abdomenul este mai mare n sens transversal i uor
hipoton din acest motiv dezvoltnd mai uor diverse deformaii.
Etiologia deficienelor la acest nivel este reprezentat de:
hipotonia musculaturii abdominale; prezena unor puncte slabe ale
peretelui abdominal; deformaii ale coloanei vertebrale.
Abdomen proeminent:
Poate fi determinat de hipotonia musculaturii abdominale i de o
lordoz lombar.
Se manifest prin mrirea n totalitate a abdomenului.
Abdomen bilobat:
Este determinat de hipotonia musculaturii abdominale.
Se manifest prin mrirea la nivel supra i sub ombilical, ntre
cele dou proeminene existnd o zon abdominal cu tonus normal.
Abdomen ptozic:
Este determinat de hipotonia musculaturii abdominale.
Se manifest prin proeminena sa numai la nivel subombilical.
Hernie:

86

Este determinat de prezena unor puncte slabe ale peretelui


abdominal, reprezentnd exteriorizarea unui organ sau segment de
organ pe un orificiu preformat.
Hernia inghinal este mai frecvent la biei.
Hernia ombilical are inciden egal la cele dou sexe.
Eventraie:
Este determinat de prezena unor puncte slabe ale peretelui
abdominal, reprezentnd exteriorizarea unui organ sau segment de
organ printr-un orificiu de novo
Abdomen asimetric:
Este determinat de o scolioz.
Tratament pentru deficienele la nivelul peretului abdominal:
Tratament chirurgical
Este recomandat n cazul deficienelor cauzate de existena unor
puncte slabe la nivelului peretelui abdominal.
n cazul herniilor la copii nti se ncearc obinerea creterii
tonusului muscular n jurul orificiului respectiv prin kinetoterapie
(dup prealabila reducere a herniei) - n majoritatea acestor cazuri nu
este necesar intervenia chirurgical.
Tratament ortopedic:
Se folosete atunci cnd hipotonia musculaturii abdominale este
foarte mare.
Se recomand corsetul din pnz sau centura abdominal.
Acestea trebuie s fie montate n poziie de decubit dorsal i dup
aceea pacientul se poate ridica n eznd sau ortostatism.
Kinetoterapie:
Se recomand:
- Gimnastic abdominal executat din poziiile decubit dorsal,
pe genunchi cu sprijin pe palme, eznd rezemat. Se efectueaz
exerciii cu membrele inferioare, n care peretele abdominal este
solicitat izometric i exerciii cu trunchiul, n care peretele abdominal
este solicitat izotonic.
- Gimnastic respiratorie, reprezentative n acest caz fiind
exerciiile de respiraie cu glota nchis. Acestea constau n executarea

87

unui inspir profund, interpunerea unei perioade ct mai lungi de apnee


n timpul creia se vor executa alternativ mai multe micri de
sugere/umflare a abdomenului i n final se va executa expirul.
ntrebri pentru autoevaluare
1.
2.
3.
4.
5.

Prin ce se caracterizeaz abdomenul bilobat?


Prin ce se caracterizeaz abdomenul bilobat?
Prin ce se caracterizeaz abdomenul ptozic?
Ce este hernia?
Ce tipuri de exerciii se recomand n programul de
kinetoterapie aplicat copilului cu deficien la nivelul peretelui
abdominal?

V. APARATUL RESPIRATOR

88

V.1. Fiziologia aparatului respirator fetal


n viaa intrauterin, schimburile gazoase se realizeaz prin
intermediul placentei.
Formarea aparatului respirator parcurge mai multe faze:
- faza glandular reprezint dezvoltarea mugurelui pulmonar,
ncepnd din ziua 24 de gestaie;
- faza canalicular este o perioad de divizare, n care are loc
canalizarea arborelui bronic, apariia bronhiolelor terminale i
formarea esutului conjunctiv pulmonar, durnd pn la 20 sptmni
de gestaie;
- din a 20-a sptmn de gestaie apar n peretele alveolar
celule epiteliale de tip II, care vor secreta surfactant.
Surfactantul este o lipoprotein cu aciune tensioactiv la nivelul
cilor aeriene. Prezena sa este absolut necesar existenei unei
respiraii normale. Iniial este stocat la nivelul pneumocitelor,
ncepnd s fie eliminat n cile aeriene din sptmna 27, ajungnd la
concentraia maxim n sptmna 35-36 de gestaie.
V.2. Adaptarea respiratorie a nou-nscutului
nainte de natere plmnul este plin cu un lichid secretat la
acest nivel. La natere o mic parte a acestui lichid pulmonar fetal este
eliminat prin compresiunea toracelui, n timpul trecerii prin canalul
pelvigenital matern, iar cea mai mare parte a lui se absoarbe prin
vasele sangvine i limfatice n primele minute dup natere. Aceast
absorbie este posibil datorit creterii fluxului sangvin, prin scderea
rezistenei vasculare la acest nivel.
Imediat dup natere n cile aeriene se elibereaz cantiti mari
de surfactant, iar apoi acesta este mobilizat continuu, n mod constant,
din alveole n arborele bronic prin aciunea cililor vibratili.
Prima respiraie este declanat de urmtorii factori: creterea
presiunii n circulaia general, prin pensarea cordonului ombilical;

89

moderata acidoz i hipoxie din momentul naterii; creterea presiunii


pariale a bioxidului de carbon; hipotermia. Stimulii tactili externi nu
declaneaz o respiraie eficient.
n prima or de via extrauterin, denumit perioada de
reactivitate crescut, nou-nscutul prezint respiraie neregulat i
rapid (60-90 de respiraii/minut), bti ale aripilor nasului, geamt
intermitent, sput aerat. Dup aceea urmeaz o perioad de somn cu
o durat de cteva ore, n care nou-nscutul are o respiraie
superficial. Dup 3-4 ore, nou-nscutul poate prezenta din nou
respiraie neregulat i sput aerat, apoi ritmul respirator se
stabilizeaz la valoarea normal de 30-50 de respiraii/minut.
V.3. Simptomatologia respiratorie n pediatrie
Tusea
Tusea este un act reflex de aprare. La nou-nscut este un
simptom foarte rar ntlnit. Pn la vrsta de 3-4 ani, copilul tuete i
prin imitaie (fr s fie bolnav). La copilul mare tusea poate fi
provocat voluntar.
n funcie de timpul ct este prezent n simptomatologia unei
afeciuni, exist dou forme: tuse acut i tuse cronic.
Tusea acut:
Poate fi prezent n boli acute respiratorii, bacteriene sau virale
(rinofaringit; adenoidit; sinuzit; laringit; bronit; broniolit;
bronhopneumonie; pneumonie; pleurezie); boli infecto-contagioase (n
prima faz a rujeolei, denumit popular pojar; tusea convulsiv,
denumit popular tusea mgreasc caracteristic pentru aceasta este
faptul c tusea apare mai ales n timpul noapii, n reprize, cu caracter
emetizant copilul varsnd la sfritul crizei de tuse, fr s fie nsoit
de febr); boli parazitare (ascaridioz; pneumonie cu pneumocistis
carini aceasta se ntlnete mai ales la sugarii cu imunitate sczut,
caracteristic fiind existena unui tablou clinic grav manifestat prin
cianoz, polipnee accentuat, oxigenodependen, care contrasteaz cu
auscultaia din cadrul examenului obiectiv la care nu se percepe nimic
patologic); complicaii mecanice ale bolilor pulmonare (pneumotorax;

90

pneumomediastin); edem pulmonar acut; inhalarea unui corp strin;


boli alergice.
Tusea cronic:
Poate fi prezent n boli ale cilor aeriene superioare
(rinoadenoidit cronic; tumori i malformaii la acest nivel); reflux
gastro-esofagian (n aceste cazuri tusea apare cnd se trece din
ortostatism n decubit); tulburrile de deglutiie care nsoesc
paraliziile cerebrale; boli ale cilor aeriene inferioare, datorit
obstruciilor bronice (mucoviscidoz; tuberculoz; adenopatii); boli
extrapulmonare (malformaii congenitale de cord; hipotonii
musculare); tusea psihogen (are semnificaia unui tic, fiind folosit,
de obicei, pentru a atrage atenia).
Tusea cronic are urmtoarele efecte asupra copilului: produce
oboseal, ntrerupe somnul, favorizeaz vrstura i aspiraia
coninutului acesteia.
Apneea
Apneea reprezint ntreruperea respiraiei pentru o perioad mai
mare de 15-20 de secunde.
Se poate asocia cu bradicardie (scderea ritmului cardiac) i
cianoz generalizat.
Etiologia apneei difer n funcie de vrsta copilului. La natere
pot fi cauze la nivelul sistemului nervos central (SNC) (imaturitate
funcional a centrului respirator; anestezice administrate mamei n
timpul naterii; hemoragie meningocerebral de cauz obstetrical);
cauze pulmonare (obstrucia cilor respiratorii cu lichid amniotic,
meconiu, secreii mucoase; malformaii); cauze cardiace (malformaii
congenitale de cord). La nou-nscut apneea poate fi provocat de
afeciuni pulmonare (detresa respiratorie a nou-nscutului; convulsii
hipocalcemice). La sugarul mic se pot ntlni urmtoarele cauze:
bronhopneumonii; malformaii congenitale de cord; convulsii;
meningite; septicemii; moartea subit a sugarului (aceasta se
produce datorit unei apnei prelungite instalat n timpul somnului;
este mai frecvent la primul nscut din mam primipar foarte tnr
fumtoare i la bieii nscui prematur; de obicei apare ntre 2-6 luni

91

de via; nu exist o cauz patologic care st la baza ei). La sugarul


mare i copil apneea poate fi provocat de hipertrofia amigdalelor sau
a vegetaiilor adenoide; posttraumatic (nec; inhalare de corpi strini;
electrocutare); spasmul hohotului de plns (n finalul accesului de
plns sugarul nu mai inspir; dac i se sufl pe fa, sugarul va inspira
profund relundu-i respiraia; nu se cunoate cauza declanatoare a
acestui spasm).
Dispneea
Dispneea reprezint o respiraie dificil, laborioas, realizat cu
efort.
Se asociaz cu tahicardie (creterea frecvenei cardiace); tiraj
supra sau substernal i intercostal; cianoz; geamt expirator (semn de
insuficien respiratorie); bti preinspiratorii ale aripilor nasului.
Etiologia dispneei este reprezentat de: atrezia choanal
(reprezint lipsa perforrii narinelor; nou-nscutul prezint cianoz
care dispare n timpul plnsului deoarece n acest timp intr aer pe
gur, care este inhalat intrapulmonar); fistula esofagian (este o
comunicare congenital ntre esofag i trahee; n timpul mesei apare
tuse i cianoz); inhalare de lichid amniotic, meconiu, de corpi strini;
detresa respiratorie idiopatic a nou-nscutului sau maladia
membranelor hialine (MMH) (este cea mai frecvent cauz de dispnee
restrictiv la sugar; apare datorit secreiei insuficiente de surfactant;
este foarte frecvent la prematuri); meningite; septicemii; boli cardiovasculare; compresiune extrapulmonar prin hernie diafragmatic etc.
Hemoptizia
Hemoptizia este o form de hemoragie intern, reperezentnd
eliminarea sangvin pe gur provenit din aparatul respirator.
Este un semn rar n pediatrie.
Cauzele care pot provoca hemoptizia sunt reprezentate de: corpi
strini intrapulmonari; traumatisme toracice; tuse convulsiv (n
cazurile complicate); tuberculoza pulmonar a copilului mic (n aceste
cazuri hemoptizia nu este un semn caracteristic, spre deosebire de
adult).

92

V.4. Patologia respiratorie specific copilului


V.4.1. ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar fetal
Etiologie - hipoxia i acidoza din timpul travaliului.
Este prima tulburare respiratorie care poate apare la nou-nscut.
Este mai frecvent la nou-nscuii extrai prin operaie cezarian.
Simptomatologie:
n primele 24 ore dup natere pot apare aspecte clinice diferite:
- Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului: apare, de obicei, la un
nou-nscut la termen provenit dintr-o natere cu travaliu aparent
normal; se manifest numai prin creterea frecvenei respiratorii, fr
semne de insuficien respiratorie.
- Forma clinic cu detres respiratorie: apare mai ales la
prematuri i la nou-nscuii din travaliu deficitar; se manifest prin:
cianoz, dispnee, geamt expirator, bti ale aripilor nasului.
n ambele forme, evoluia este rapid favorabil n primele 24-36
de ore de via extrauterin.
Tratament:
Tratament medicamentos: administrare de oxigen; administrare de
glucoz 10% i.v.
Kinetoterapie:
- Stimularea respiraiei prin priz cu o mn pe torace i pe
abdomen, pentru reglarea ritmului respirator (mai ales la prematuri).
V.4.2. Edemul pulmonar acut
Aceast afeciune este rar ntlnit n pediatrie.
Simptomatologie: secreii bronice n exces; cianoz; tahipnee;
semne de insuficien cardiac.
Tratament:
Tratament medicamentos specific pentru componenta cardiac.
Aspirarea secreiilor din cavitatea bucal i trahee.
Kinetoterapie:
Are ca scop drenarea hipersecreiilor bronice, cu deschiderea
zonelor pulmonare distale, pentru asigurarea respiraiei.
Mijloace recomandate:

93

- Posturi pentru uurarea respiraiei.


- Posturi pentru drenaj bronic.
- Vibraii iniial superficiale, apoi din ce n ce mai profunde. Se
execut pe regiunea interscapular i cea apical.
- Tapotament.
V.4.3. Adenoidita
Reprezint afectarea vegetaiilor adenoide (sub forma infeciei
i a hipertrofiei).
Din punct de vedere clinic exist dou forme: adenoidita acut
i adenoidita cronic (cunoscut popular sub denumirea de polipi).
Simptomatologie
Adenoidita acut: obstrucie nazal, care produce dificultate
n respiraie; rinoree mucopurulent posterioar; tuse iritativ; febr
prelungit; adenopatie cervical.
Adenoidita cronic: facies adenoidian (faa este alungit, gura
este permanent ntredeschis, bolt palatin ogival, urechile par mai
jos implantate); tulburri de vorbire (voce nazal); dificulti n
alimentaie; tulburri de cretere prin insuficien (datorit hipoxiei
cronice); copilul sforie n somn; se poate instala apneea obstructiv
din timpul somnului (apare datorit obstruciei cronice a cilor
respiratorii superioare prin hipertrofierea adenoidian)
Tratament:
Tratament medicamentos: dezobstrucie nazo-faringian (DNF);
antitermice; antibiotice.
Aspirarea secreiilor.
Tratament chirurgical:
Se efectueaz adenectomie (extirparea vegetaiilor adenoide).
Kinetoterapie:
- Gimnastic respiratorie.
- Cur balneo-climateric.
V.4.4. Astmul bronic infantil
Este o afeciune inflamatorie cronic a cilor bronice.

94

Astmul bronic la copil debuteaz n primii cinci ani de via, n


primii trei ani fiind considerat ca o bronit astmatiform (deoarece n
aproximativ 50% din cazuri se vindec n aceast perioad, deci nu se
cronicizeaz). n perioada copilriei este mai frecvent la biei,
raportul egalizndu-se la vrsta adolescenei.
Etiologie: alergic; infecioas (mai ales viral; cel mai frecvent
cea bacterian agraveaz criza de astm); efortul fizic intens (de obicei,
dup ncetarea unui efort fizic intens de 6 minute, se instaleaz un
bronhospasm cu o durat de 10-15 minute; acesta apare deoarece
iniial, n timpul efortului, are loc o bronhodilataie tranzitorie).
Simptomatologie:
Criza de astm este determinat de obstrucia bronic prin
bronhospasm, edem al mucoasei bronice i hipersecreie de mucus.
Criza de astm este caracterizat prin: accese de dispnee
expiratorie paroxistic; bti ale aripilor nasului; tiraj intens supra i
subcostal; tahipnee; expiraie prelungit, uiertoare; cianoza buzelor
i a extremitilor. Starea general a copilului este bun, cu toat
intensitatea sindromului respirator.
n primii ani de boal, ntre crize copilul cu astm bronic nu
prezint semne de afectare respiratorie.
Tratament:
Tratament medicamentos: rezolvarea crizei pe cale medicamentoas;
combaterea infeciei.
Tratament igieno-dietetic: evitarea umiditii; evitarea alergenilor
(inclusiv frigul este considerat alergen n cazul astmului bronic);
clirea organismului (aeroterapie, alimentaie echilibrat); eliminarea
spinelor iritative (adenectomie; amigdalectomie).
Desensibilizare specific, atunci cnd s-a depistat alergenul.
Kinetoterapie:
- Posturi pentru uurarea respiraiei.
- Posturi de drenaj bronic.
- Vibraii executate pe expir.
- Tapotament pulmonar.
- Gimnastic respiratorie dup ieirea din criz.
- Balneoterapie: se recomand cur prelungit (6-9 luni) la aer
curat i uscat.

95

V.5. Kinetoterapia afeciunilor respiratorii la copii


Ca principiu de baz, gimnastica respiratorie intereseaz
mobilizarea cutiei toracice pentru creterea diametrelor anteroposterior i transvers ale toracelui, care vor antrena dup ele
mobilizarea organelor toracice.
Obiectivele gimnasticii respiratorii sunt urmtoarele:
dezvoltarea musculaturii inspiratorii i expiratorii; combaterea
contracturii musculare; creterea elasticitii toracice; corectarea
deficienelor centurii scapulare i ale coloanei vertebrale; coordonarea
micrilor respiratorii; dezvoltarea respiraiei diafragmatice.
Mijloace folosite n kinetoterapia afeciunilor respiratorii la
copii:
Exerciii statice, executate din diverse poziii.
Exerciii dinamice cu accentuarea inspirului, cu rezisten manual
aplicat la nivelul coastelor.
Exerciii de tonifiere a musculaturii abdominale.
Exerciii de mers, trre, echilibru.
Exerciii cu obiecte portabile (bastoane, mingi, cordoane elastice).
Exerciii de alergare aerob.
Tusea provocat: este declanat de ctre kinetoterapeut prin:
- Provocarea reflexului traheal: se obine deprimnd traheea pe
un timp al apneei postinspiratorii.
Tehnica de executare: copilul este poziionat n decubit dorsal,
cu capul n extensie. O mn a kinetoterapeutului este aezat sub
ceafa copilului (cu rol de contrapriz) i cu cealalt mn se repereaz
furculia sternal, se palpeaz traheea i se plaseaz policele
transversal fa de trahee. Se urmrete ciclul respirator al copilului i
pe un timp de apnee se apas n jos i spre interior cu pulpa policelui.
- Prin comprimarea expiratorie susinut a plmnului stng,
care poate stimula receptorii pericardiaci declannd astfel tusea.
Posturi pentru uurarea respiraiei:
- n decubit dorsal cu o pern mic sub cap: membrele
superioare sunt relaxate pe pat, pe lng corp; genunchii sunt flectai
la 450-600 prin sprijin pe o pern i plantele pe pat;
- poziia mahomedan;
- din pe genunchi: aezat pe clcie i trunchiul nclinat nainte;

96

- din ortostatism: cu spatele sprijinit de perete, uoara


accentuare a curburii dorsale cifotice, torunchiul n anteflexie,
membrele superioare atrn n faa corpului, genunchii sunt n uoar
flexie.
Posturi pentru drenaj bronic:
Se recomand o anumit poziie, n funcie de sectorul toracal
afectat: superior dreapta aezat rezemat; superior stnga aezat
nclinat n fa rezemat de o minge; mijlociu n decubit dorsal pe un
plan nclinat, cu capul situat sub nivelul picioarelor (poziie
Trendelemburg) la 200; inferior n decubit lateral n poziie
Trendelemburg la 300.
Avantajele utilizrii posturilor pentru drenaj bronic sunt
urmtoarele:
- necesit o tehnic simpl;
- prezint eficien pe o durat de 20-40 minute;
- n atelectazia unui plmn se obine creterea perfuziei
plmnului sntos;
- n funcie de poziia n care se execut drenajul bronic: n
decubit ventral este uurat eliminarea secreiilor de la nivelul cilor
aeriene superioare; se reduce riscul de a-i nghii limba; aerul
intragastric se elimin liber riscul regurgitrii fiind mult diminuat
(deoarece esofagul se golete uor i stomacul este n poziie de
siguran); este uurat expiraia deoarece sternul este fixat, crescnd
diametrul transversal. n poziie vertical este favorizat inspiraia,
deoarece organele intraabdominale exercit o presiune mai mic
asupra diafragmului; apropierea mediastinului de stern favorizeaz
expansiunea posterioar pulmonar; se realizeaz o repartizare bun a
presiunii la nivelul parenchimului pulmonar.
Posturile de drenaj bronic utilizate n pediatrie prezint, ns, i
cteva dezavantaje:
- nu sunt confortabile;
- sunt greu de realizat n incubator i la copiii ventilai artificial
(deoarece segmentul drenat se mic n timpul ventilaiei i axul
bronic variaz n spaiu);
- sugarul nu suport mult timp compresiunea exercitat prin
tehnica de drenaj bronic, deoarece apare o jen n ntoarcerea venoas
datorit particularitilor hemodinamice specifice vrstei;

97

- datorit elasticitii toracelui


sugarului, compresiunea
exercitat poate declana o hipoventilaie la nivelul plmnului
sntos.
Vibraii manuale sau mecanice:
Pot fi aplicate izolat sau asociate cu posturile de drenaj sau
procedeele de accelerare a fluxului respirator.
Au ca efect fluidificarea secreiilor bronice (prin intermediul
unei reacii fizice care duce la transformarea gelului n lichid sub
aciunea unei trepidaii).
Percuii:
Percuiile (tapotamentul n cup) determin deplasarea
secreiilor doar n broniile mari i trahee, ducnd la excitarea zonelor
reflexogene ale tusei, provocnd astfel declanarea tusei i eliminarea
secreiilor.
Percuiile nu trebuie executate energic pentru c nu au efect pe
broniile mici (deoarece la acest nivel raportul dintre diametrul
bronic i vscozitatea secreiilor declaneaz un fenomen de
capilaritate pe care percuia nu-l poate nvinge, deci secreiile nu se
vor desprinde de pereii bronhiolelor).
Sugarul are un torace cu elasticitate mare, efectul mecanic al
percuiilor fiind diminuat. La sugarul mic obosit, tusea declanat prin
percuie, nedrennd dect bronhiile mari i traheea, poate accentua
starea de oboseal.
Accelerarea fluxului expirator (A.F.E.):
Pentru sugari i copiii mici accelerarea fluxului expirator este
metoda cea mai recomandat pentru nlocuirea tusei ineficiente,
caracteristic acestor grupe de vrst. Cele mai frecvente cauze pentru
tusea ineficient sunt urmtoarele: imaturitatea; oboseala muscular;
particularitile anatomo-fiziologice ale aparatului respirator infantil.
Efectele accelerrii fluxului expirator sunt: favorizarea
progresiei i evacurii secreiilor; realizarea unui schimb gazos mai
bun, prin creterea volumului curent; mbuntirea mecanicii toracice.
Tehnica de executare: copilul este poziionat n decubit dorsal,
pe masa de tratament. Kinetoterapeutul se va poziiona lng masa de
tratament, cu coatele n semiflexie i minile aezate corect: o mn
ntre furculia sternal i linia orizontal intermamelonar, contactul
fcndu-se n special cu marginea cubital a minii, mna rmnnd n

98

contact permanent cu zona respectiv (s nu alunece pe torace) i a


doua mn pe abdomen, la nivel ombilical, indexul i policele fiind n
contact cu coastele inferioare pentru a putea percepe bine ciclul
respirator. Kinetoterapeutul va executa, cu ajutorul minilor, o micare
de presiune toraco-abdominal sincron pe timpul expirator, nceput
n timpul platoului inspirator i care va fi meninut pe toat perioada
expirului. Manevra trebuie nceput pe platoul inspirului (deci chiar la
nceputul expiraiei) deoarece dac este nceput prea devreme este
declanat un blocaj toracic reflex, sau prea trziu se mobilizeaz prea
puin volum manevra fiind insuficient.
Axele pe care se execut manevra: axa toracic oblic dinspre
partea superioar spre cea inferioar i din fa spre spate; axa
abdominal oblic dinspre partea inferioar spre cea superioar, din
fa spre spate.
Variante de executare: ambele mini acioneaz activ, n acelai
timp (pentru a obine o accelerare intens a fluxului expirator); mna
toracic este activ iar cea abdominal este pasiv (reprezint doar o
contrapriz) ambele mini acionnd concomitent.
Frecvena de executare este de 5-10 accelerri ale fluxului
expirator executate succesiv, apoi intervine o pauz n timpul creia
se pot executa manevre de declanare a tusei sau manevre de aspirare
a secreiilor. La copilul tahipneic se execut 1 manevr de accelerare a
fluxului expirator la 2-3 cicluri respiratorii. La copilul mare se
recomand ca executarea manevrei de accelerare a fluxului expirator
s fie precedat de un inspir profound.
ntrebri pentru autoevaluare
1. Care sunt simptomele prezente n patologia respiartorie la
copil?
2. Ce mijloace ale kinetoterapiei sunt utilizate n ntrzierea
resorbiei lichidului pulmonar fetal?
3. Ce afeciuni respiratorii provoac la copil tulburri de
cretere?
4. Care sunt componentele kinetoterapiei n cazurile de
adenoidit cronic la copil?

99

5. Care sunt elementele care provoac bronhospasmul n criza de


astm bronic?
6. Care sunt semnele prezente n criza de astm bronic la copil ?
7. Ce mijloace ale kinetoterapiei sunt utilizate n timpul crizei de
astm bronic?
8. Care sunt obiectivele kinetoterapiei aplicat ntre crizele de
astm bronic?
9. Care sunt caracteristicele aplicrii percuiilor la sugar?
10. Care sunt efectele accelerrii fluxului expirator?

VI. APARATUL CARDIO-VASCULAR

100

VI.1. Fiziologia aparatului cardio-vascular fetal


Cordul fetal funcioneaz n condiiile existenei circulaiei
fetale i a excluderii, aproape n totalitate, a circulaiei pulmonare.
Aspectele specifice cardio-vasculare n perioada fetal sunt
urmtoarele:
Circulaia ombilical:
Este format din trei vase: dou artere (prin care circul snge
venos) i o ven (prin care circul snge arterial).
Comunicaiile vasculare:
a) Ductul venos Arantius leag vena ombilical i vena port
de vena cav inferioar, astfel scurtcircuiteaz ficatul n proporie de
50%. Se nchide pn n ziua a 7-a de via extrauterin. La adult este
prezent sub forma ligamentului Arantius, la nivel hepatic.
b) Canalul arterial este o comunicare ntre artera pulmonar i
aort, care scurtcircuiteaz plmnul fetal. Se nchide funcional n
primele 10-15 ore de via extrauterin (datorit diferenei de
presiune) i anatomic n urmtoarele 2-3 sptmni prin transformare
fibroas. La adult este prezent sub forma ligamentului arterial.
c) Comunicaia interatrial sau foramen ovale.
Circulaia fetal:
Sngele oxigenat de la nivelul placentei ajunge prin vena
ombilical, ductul venos Arantius i n mic msur prin circulaia
hepatic n vena cav inferioar, de unde ajunge n ventriculul drept
(V.D.).
n ventriculul drept se amestec sngele arterial i sngele venos
venit din vena cav superioar (care adun sngele din regiunea
cefalic a ftului).
Sngele din vena cav inferioar curge, n mare parte, prin
foramen ovale n atriul stng (AS), de aici trece n ventriculul stng
(VS), apoi trece n aort de unde se distribuie n dou teritorii: prin

101

arterele carotide la extremitatea cefalic i prin aorta descendent n


jumtatea inferioar a corpului. De aici, prin arterele ombilicale,
ajunge din nou la placent.
Sngele din vena cav superioar curge din ventriculul drept n
artera pulmonar, de unde n mic msur ajunge la plmn i n cea
mai mare parte, prin canalul arterial, ajunge n aort, unde se amestec
cu sngele oxigenat.
Canalul arterial, vasele ombilicale i foramen ovale se
oblitereaz n ase sptmni postnatal, la natere formndu-se cele
dou circulaii separate mica i marea circulaie.
VI.2. Particularitile morfo-funcionale
ale aparatului cardio-vascular la sugar i copilul mic
Poziia cordului:
La sugar este orizontal, datorit toracelui scurt i a cupolei
diafragmatice nalte, cu ocul apexian n spaiul IV intercostal stng
(i.c.stg.) nafara liniei medioclaviculare. La vrsta de 2 ani cordul se
verticalizeaz, ocul apexian ajungnd n spaiul V intercostal stng pe
linia medioclavicular.
Cordul:
Este globulos, cu atriile mari i diametrul transversal mrit.
Cntrete aproximativ 70 g la vrsta de 1 an; 100 g la vrsta de
5 ani; 400 g la pubertate.
Btile cardiace:
Sunt puternice, cu zgomotul I mai puternic dect zgomotul II.
Frecvena cardiac:
Variaz cu starea de veghe/somn a copilului.
Scade odat cu creterea copilului: 120-140 b/min. la nounscut; 100 b/min. la vrsta de 1 an; 90 b/min. la vrsta de 5 ani;
aproximativ 70 b/min. la vrsta de 16 ani.
Electrocardiograma (E.K.G.):
Are predominan dreapt.
Calibrul vaselor mari:
Este mai mare fa de adult.
Calibrul mai larg al arterelor la copil este favorabil activitii
inimii i circulaiei sangvine.

102

Raportul de mrime ntre vena cav superioar i cea inferioar


se schimb n funcie de creterea copilului: la natere vena cav
superioar are dimensiuni mai mari fa de vena cav inferioar,
deoarece extremitatea cefalic este mai mare; ulterior, cu creterea n
vrst a copilului, situaia se inverseaz, calibrul venei cave inferioare
ajungnd mai mare dect cel al venei cave superioare.
Tensiunea arterial (T.A.):
Datorit elasticitii crescute a vaselor i calibrului lor mai mare,
tensiunea arterial este mai mic la copil fa de adult.
Formula de calcul pentru T.A. = 2 x + 80 10 (unde x
reprezint vrsta n ani)
VI.3. Patologia cardio-vascular n pediatrie
VI.3.1. Malformaiile congenitale de cord (M.C.C.)
Sunt malformaii instalate n timpul dezvoltrii intrauterine a
cordului. Apar n sptmnile 5-8 de via intauterin. Cu ct
tulburarea de dezvoltare apare la o vrst mai mic de sarcin, cu att
deficitul este mai mare, sau se pot produce combinaii ale mai multor
tipuri de malformaii.
Etiologie: cosangvinitatea (cstoria ntre veri); rubeola (n luna
a II-a de sarcin); diverse tratamente medicamentoase ale gravidei n
primele luni de gestaie; metroragii ale gravidei n primele luni de
sarcin; boli genetice (sindromul Down); persistena, dup natere, a
unor elemente din circulaia fetal.
Incidena malformaiilor congenitale de cord este de 5-80/00 de
nscui vii. La prematuri i n momentul naterii incidena este mult
mai mare, ns o parte a malformaiilor congenitale de cord se pot
nchide spontan (exemplu: persistena canalului arterial; defectul
septal interventricular).
Metode de evaluare i explorare a malformaiilor congenitale de
cord: anamneza; examenul clinic; investigaia radiologic standard;
electrocardiograma; angiografia selectiv; aortografia; cateterismul
cardiac; echografia cardiac; fonocardiograma.
Clasificarea malformaiilor congenitale de cord se poate face
astfel:

103

1.Malformaii congenitale de cord cu shunturi:


Shunt-ul reprezint o scurtcircuitare ntre mica i marea
circulaie.
a. Malformaii congenitale de cord cianogene:
n acest caz exist un shunt dreapta/stnga dominant.
Entiti clinice: tetralogia Fallot; transpoziia marilor vase;
atrezia valvelor tricuspide dreapta, ventriculul drept fiind nefuncional
(atrezie nseamn lips).
b. Malformaii congenitale de cord necianogene:
n acest caz exist un shunt stnga/dreapta dominant.
Entiti clinice: defect septal interatrial (D.S.A.); defect septal
interventricular (D.S.V.); persistena canalului arterial.
2. Malformaii congenitale de cord fr shunturi:
Exemplu: coarctaia de aort (ngustarea aortei la un
momentdat).
VI.3.1.1. Malformaiile congenitale de cord cianogene
Simptomatologia caracteristic:
- Cianoza (coloraia albstruie a tegumentelor i mucoaselor,
aprut n cazul n care cantitatea de hemoglobin redus din sngele
capilar este mai mare de 5 g %).
- Aspectul general al sugarului: foarte frecvent este florid
(sugarul arat bine).
- Dup civa ani, n lipsa unui tratament etiologic adecvat,
apare hipotrofia staturo-ponderal (chiar pn la nanism cardiac).
- n timp, datorit hipoxiei cronice, se asociaz urmtoarele
modificri morfologice i tulburri funcionale: bose frontale
proeminente; conjunctive injectate (datorit proliferrii anselor
capilare); hipertrofii regionale (hipocratism digital, gingivit
hipertrofic) aprute adaptativ; toracele poate proemina n regiunea
precordial; cefalee (la copilul mai mare); somnolen; tahipnee;
lentoare n ideaie (la copilul mai mare).
Tetralogia Fallot

104

Reprezint 75% din malformaiile congenitale de cord


cianogene.
Sunt asociate patru anomalii: defect septal interventricular,
stenoz pulmonar (stenoza cii de evacuare a VD); dextropoziie a
aortei (aort clare); hipertrofie ventricular dreapt.
Eseniale sunt comunicarea interventricular i stenoza cii de
evacuare a VD, presiunea n ventriculul drept crete foarte mult, astfel
nct sngele trece n ventriculul stng (sngele fiind venos, apare
cianoza).
Simptomatologie:
- Cianoz sub form de accese hipoxice (datorit caracterului
muscular al stenozei pulmonare). Este variabil ca intensitate i
moment de apariie de la un copil la alt copil, dar chiar i la acelai
copil, n diferite momente ale zilei. Dac apare de la natere este semn
de gravitate. n formele medii, apare la vrsta de 1-11/2 an.
- Hipocratism digital.
- Copilul, dup vrsta de 2 ani i dup efort, adopt o poziie
ghemuit (squatting). Efectele acestei poziii sunt de scdere a
ntoarcerii venoase i de cretere a rezistenei arteriale sistemice,
ducnd la reducerea shunturilor dreapta/stnga, astfel nct starea
copilului se amelioreaz.
- Dispnee i polipnee.
- Tulburri de cretere (hipotrofie staturo-ponderal).
- La auscultaia cordului se percepe un suflu sistolic de
intensitate mare, n spaiul III i.c.stg.
Tratament:
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
Kinetoterapie:
- Preoperatorie i postoperatorie.
Evoluia dup intervenia chirurgical, n general este bun. Fr
tratament chirurgical, copiii decedeaz pn la vrsta de 10 ani.
VI.3.1.2. Malformaiile congenitale de cord necianogene
Defectul septal interatrial (D.S.A.)

105

Este cea mai frecvent malformaie congenital de cord


necianogen.
Este o comunicare interatrial, deci presiunea din atriul stng
este mai mare dect cea din atriul drept, astfel sngele curge din atriul
stng n atriul drept.
Simptomatologie:
- Dispnee.
- Hipotrofie staturo-ponderal.
- n timp, pe msur ce copilul crete n vrst, apare ncrcarea
circulaiei pulmonare, cu hipertensiune arterial pulmonar secundar.
- Aceti copii fac frecvente infecii pulmonare.
Este mai frecvent la fete i n sindromul Down.
Evoluia este bun pn la adolescen, deoarece la copilul cu
defect septal interatrial patul vascular accept, prin distensie, fluxul
sangvin crescut i deci, presiunea arterial pulmonar este normal sau
puin crescut.
Complicaiile aprute la adolescen sunt reprezentate de
hipertensiunea arterial pulmonar i tulburrile de ritm cardiac.
Tratament:
Tratament chirurgical
Kinetoterapie:
- Pre i postoperatorie.
- Kinetoterapie cardio-vascular pentru complicaii.
VI.3.1.3. Kinetoterapia n malformaiile congenitale de cord
Obiectivele kinetoterapiei n malformaiile congenitale de cord
sunt urmtoarele: asigurarea unei dezvoltri ct mai apropiat de cea
normal; obinerea adaptrii la efort i stabilirea capacitii de efort;
dezvoltarea coordonrii neuromotorii corespunztoare vrstei;
ncadrarea copilului ntr-un mod de via ct mai normal.
Kinetoterapia n malformaiile congenitale de cord se face
difereniat n funcie de gravitatea afeciunii (dac necesit sau nu
tratament chirurgical) i vrsta copilului.
Pentru copiii care prezint afeciuni uoare fr cianoz, fr
hipertensiune arterial pulmonar i cu un volum cardiac normal

106

(persistena canalului arterial; coarctaia de aort; defectul septal


interatrial i defectul septal interventricular cu debit mic):
Aceti copii au cea mai bun capacitate de efort n cadrul
malformaiilor congenitale de cord.
- Se recomand ncadrarea n programul normal de coal. Ideal
ar fi ca n fiecare coal, pentru orele de educaie fizic, s existe clase
cu copii deficieni i cu handicap uor, care s fie conduse de
kinetoterapeui.
- Efortul fizic permis este cel tolerat de copil, deci n cadrul
orelor de educaie fizic din coal trebuie evitate eforturile fizice
maxime (aceti copii nu au voie s dea norme i s participe la
competiii sportive).
- Lecia de educaie fizic aplicabil acestor copii cu afeciuni
cardiace poate cuprinde: exerciii din decubit dorsal, decubit ventral,
cvadripedie (n special pentru muchiul transvers abdominal), pe
genunchi, aezat. Exerciii de balansare ritmic a membrelor
superioare. Aruncri uoare, srituri mici i jocuri cu mingea. Mers i
alergare uoar folosind mici obstacole. Exerciii de relaxare (n
timpul acestora trebuie controlate tensiunea arterial i frecvena
cardiac).
- Pe tot parcursul leciei de educaie fizic trebuie executate
exerciii de respiraie, mai ales de tip expirator, cu ritm i frecven
normale.
- La finalul orei de educaie fizic trebuie s existe, obligatoriu,
o perioad de refacere n poziie de decubit dorsal, cu controlarea
frecvenei cardiace.
- Aceti copii pot nva s noate, dar numai n ap cald
(piscin).
Sunt contraindicate pentru aceti copii poziia atrnat i
scufundrile.
Pentru copiii care prezint cianoz uoar, sau nceput de
hipertensiune arterial pulmonar:
Aceti copii au o capacitate de efort mai mic fa de categoria
precedent.
- Se recomand organizarea unor ore de kinetoterapie (n locul
orelor de educaie fizic) n grupuri formate din maxim patru copii (se
lucreaz n grup datorit implicaiilor de ordin psihic).

107

- n cadrul acestor edine de kinetoterapie se urmresc:


educarea respiraiei, corectarea staticii coloanei vertebrale, formarea
reflexului corect de postur.
- Exerciiile se vor efectua n faa oglinzii, ntr-un ritm de 3-4
micri.
- n pauze se vor efectua exerciii de respiraie, cu accent pe
expir.
- La sfritul orei se controleaz pulsul (acesta trebuie s revin
la valoarea normal n 2 minute).
- Se va ntrerupe lecia n cazul apariiei palorii sau a accenturii
cianozei.
Pentru copiii cu afeciuni grave, care necesit intervenie
chirurgical (tetralogia Fallot):
n aceste cazuri se folosete kinetoterapia preoperatorie i cea
postoperatorie:
Kinetoterapia preoperatorie:
- Gimnastic respiratorie, cu accent pe nvarea respiraiei
diafragmatice din poziia semieznd.
- Educarea tusei.
- nvarea poziiilor de drenaj bronic.
- nvarea poziiilor necesare n perioada postoperatorie.
- Pregtirea psihologic a copilului.
Kinetoterapia postoperatorie:
- n perioada imediat postoperatorie kinetoterapeutul trebuie s
se asigure c pacientul adopt o poziie corect n pat, pentru
prevenirea poziiilor antalgice generatoare de retracii musculare i
atitudini vicioase ulterioare.
- n perioada urmtoare, kinetoterapia are ca scop formarea unui
reflex corect de postur; de asemenea, foarte important este
reeducarea funciei respiratorii, cu accent pe respiraia diafragmatic,
prin tonifierea musculaturii abdominale.
- n toracotomiile anterioare drepte i n sternotomii poate fi
lezat nervul frenic (n acest caz apar micri paradoxale ale
diafragmului) acestea se recupereaz prin exerciii pe muchiul
transvers abdominal.
- Psihoterapie.

108

VI.3.2. Hipertensiunea arterial (HTA)


Hipertensiunea arterial reprezint creterea tensiunii arteriale n
mod constant, peste valorile normale.
Valorile crescute ale tensiunii arteriale trebuie obinute la trei
determinri separate, succesive.
Tensiunea arterial reflex este dat de activitatea cardiac,
rezistena vascular periferic, volumul sangvin circulant, elasticitatea
arterelor.
Tensiunea arterial normal are valori mai mici dimineaa i mai
mari seara. Valoarea tensiunii arteriale crete cu vrsta, greutatea,
efortul fizic depus i componenta psihic (fric, anxietate, agitaie
psihic).
n mod obinuit tensiunea arterial se msoar la copil dup
vrsta de 3 ani, ns exist situaii patologice cnd trebuie msurat
nc de la vrsta de nou-nscut.
La copil exist dou forme clinice de hipertensiune arterial:
hipertensiunea arterial esenial (sau primar) i hipertensiunea
arterial secundar.
Etiologia hipertensiunii arteriale: pentru hipertensiunea arterial
esenial, care reprezint majoritatea cazurilor de hipertensiune
arterial la copil, cauza care o provoac este necunoscut. Pentru
hipertensiunea arterial secundar cele mai frecvente cauze sunt
urmtoarele: afeciuni renale n care sunt prezente modificri n
structura parenchimului renal, care determin retenie de sodiu fiind
favorizate creterea volumului sangvin circulant i scderea secreiei
de prostaglandin (aceasta are aciune vasodilatatoare); anomalii
congenitale ale arterei renale; afeciuni ale glandelor suprarenale;
obezitatea; ereditatea.
Simptomatologie: cefalee persistent; ameeli; tulburri de
vedere; senzaie de grea; slbiciune muscular; edeme; dispnee;
paloare.
Tratament:
Tratament medicamentos.
Tratament igieno-dietetic: regim alimentar bogat n potasiu (K) i
srac n sodiu (Na); scderea n greutate.
Kinetoterapie:

109

- Efort fizic gradat, n care s predomine micarea voluntar,


alternativ cu exerciii de relaxare.
- Exerciii de respiraie.
VI.3.3. Ateroscleroza
Ateroscleroza este o afeciune cronic, progresiv, caracterizat
prin modificri complexe ale pereilor arteriali (datorit acumulrii de
lipide, glucoproteine, calciu i a proliferrii esutului de fibroz).
Pentru copii n cazul acestei afeciuni esenial este profilaxia,
n cadrul creia se recomand urmtoarele:
- regim dietetic: evitarea folosirii griului n alimentaia
sugarului; scderea aportului de cholesterol;
- depistarea precoce a copiilor cu valori crescute de colesterol
(prin investigaii paraclinice), pentru a se putea interveni rapid cu
tratament medicamentos;
- asigurarea unui program zilnic de micare pentru toi copiii.
VI.3.4. Inflamaii ale esuturilor cardiace
n acest grup de patologie sunt cuprinse endocarditele,
miocarditele i pericarditele.
Endocarditele sunt date de grefarea inflamatorie a
endocardului printr-o infecie bacterian la distan. Astfel se produce
o inflamaie a endocardului i la locul de maxim frecare (pe marginea
valvelor) se produc ulceraii ale acestuia, cu apariia unor franjuri
(acestea se pot rupe, fiind posibil declanarea unei embolii cel mai
frecvent la nivelul circulaiei renale, splenice, cerebrale; embolia
sistemic este foarte rar la copil). Endocarditele apar la copii dup
vrsta de 3 ani.
Simptomatologie: dup aproximativ o sptmn de la o infecie
amigdalian reapare febra i se instaleaz: stare de astenie, paloare,
purpur (mici hemoragii tegumentare). Valvele ulcerate se pot
cicatriza ntre ele, astfel instalndu-se sechele sub forma
valvulopatiilor.
Tratament:
Tratament medicamentos: antiinflamator; antiinfecios (antibiotice).

110

Tratament igienic: repaus la pat.


Kinetoterapie:
- Kinetoterapie cardio-vascular n cazul sechelelor.
Miocarditele se datoreaz grefrii inflamatorii a miocardului
printr-o infecie la distan (dentar; amigdalian). Exist trei forme
clinice: miocardita acut; miocardita subacut; miocardita cronic.
Simptomatologie: dureri precordiale; astenie marcat;
hipotensiune arterial.
Tratament:
Tratament medicamentos: simptomatic; antiinflamator.
Kinetoterapie:
- Kinetoterapie cardio-vascular n cazul sechelelor.
Pericarditele sunt inflamaii ale pericardului datorit unei
infecii la distan (cel mai frecvent la nivel amigdalian).
Simptomatologie: disfagie (durere n gt); durere n regiunea
cervical stng; paloare; zgomote cardiace diminuate; frectur
pericardic (perceput la palparea zonei precordiale).
Tratament:
Tratament medicamentos: antiinfecios (antibiotice); antiinflamator.
Tratament igienic: repaus la pat.
Kinetoterapie:
- Kinetoterapie cardio-vascular n cazul sechelelor.
VI.3.5. Valvulopatii
Valvulopatiile sunt sechele la nivelul valvelor cardiace
(aortice sau mitrale), datorate unei endocardite sau unui tratament
incorect al unei infecii streptococice.
VI.3.5.1. Stenoza mitral
Cel mai frecvent stenoza mitral este o sechel a reumatismului
articular acut (R.A.A). Este mai frecvent la fete.
n majoritatea cazurilor este necesar o perioad de timp
(denumit perioada latent) cu o durat de 10-12 ani pn cnd
diminuarea orificiului valvei mitrale atinge dimensiuni critice pentru a
determina apariia simptomatologiei.

111

Orificiul mitral se micoreaz (se stenozeaz) datorit fibrozrii


valvulare, retraciei cordajelor tendinoase sau formrii aderenelor
comisurale. Astfel, ventricului stng (VS) are dimensiuni normale,
ns atriul stng (AS) este mrit de volum i are pereii ngroai.
Simptomatologia este diferit n funcie de dimensiunea
stenozei:
- diametrul orificiului mitral de 2,5-2 cm2: simptomatologia este
prezent numai la eforturi mari; apare un suflu sistolic (decelat la
examenul clinic);
- diametrul orificiului mitral de 2-1,5 cm2: simptomatologia este
prezent la eforturi moderate; apar dispneea la efort i cianoza
perioral;
- diametrul orificiului mitral de 1 cm2: simptomatologia este
prezent n orice activitate uoar; apar tuse, ortopnee (dispnee la
trecerea n decubit dorsal), dispnee paroxistic nocturn, hemoptizie,
edem pulmonar acut, cianoz periferic, coloraie rou-violacee a
regiunii malare (facies mitral), cretere deficitar n greutate,
uruitur diastolic (depistat la auscultaia cordului).
Tratament:
Tratament medicamentos: simptomatic; antiinfecios; antiinflamator.
Tratament chirurgical.
Kinetoterapie:
- Kinetoterapie cardio-vascular.
- Gimnastic respiratorie.
- Kinetoterapie pre i postoperatorie.
VI.3.5.2. Insuficiena mitral
Insuficiena mitral este cea mai frecvent valvulopatie cronic
de etiologie reumatismal la copii i adolesceni. Este mai frecvent la
biei.
Apare datorit retraciei (scurtrii) valvei mitrale, deci aceasta
nu se mai nchide normal. Atriul stng (AS) se dilat progresiv.
Simptomatologie: primul semn care apare este oboseala la efort;
suflu sistolic (depistat la auscultaia cordului); dispnee la efort, pn la
ortopnee; cretere deficitar n greutate; n cazurile grave se asociaz
edeme periferice.

112

Tratament:
Tratament medicamentos.
Tratament chirurgical.
Kinetoterapie:
- Kinetoterapie cardio-vascular.
- Gimnastic respiratorie.
- Kinetoterapie pre i postoperatorie.
VI.3.5.3. Stenoza aortic
n majoritatea cazurilor stenoza aortic este o leziune
congenital, ns poate fi i o sechel a unei boli reumatismale. Este
mai frecvent la biei.
Valva aortic este mult ngroat. Ventriculul stng (VS) este
hipertrofiat, cu ngroarea accentuat a pereilor ventriculari i
dilatarea poststenotic a aortei ascendente.
Exist trei forme clinice de stenoz aortic: uoar, moderat i
sever.
Simptomatologie: durere retrosternal; dispnee de efort;
lipotimie la efort. n stenoza aortic sever simptomatologia apare n
copilrie; n stenoza aortic uoar i moderat simptomele apar
trziu, la vrsta de adult.
Tratament:
Tratament medicamentos.
Tratament chirurgical (n cazurile severe congenitale).
Kinetoterapie:
- Kinetoterapie cardio-vascular.
- Gimnastic respiratorie.
- Kinetoterapie pre i postoperatorie.
VI.3.5.4. Insuficiena aortic
n majoritatea cazurilor insuficiena aortic are etiologie
reumatismal, dar poate apare i ca o complicaie a unei hipertensiuni
arteriale severe, endocardite infecioase.

113

Valva aortic este cicatriceal, ngroat i retractat,


neputndu-se nchide n timpul diastolei. Ventriculul stng (VS) este
mrit de volum.
Este necesar o perioad evolutiv de aproximativ 10 ani pentru
ca leziunile s progreseze pn la un stadiu sever.
Simptomatologie: foarte mult timp copiii cu insuficien aortic
sunt asimptomatici, ns prezint o incapacitate funcional la efort.
Caracteristic este diferena mare ntre valoarea sistolic i cea
diastolic a tensiunii arteriale. Alte semne prezente sunt: cefalee n
timpul efortului; dispnee la efort; durere precordial (de obicei aceasta
se instaleaz la 2-3 ani dup apariia dispneei).
Tratament:
Tratament medicamentos.
Tratament chirurgical.
Kinetoterapie:
- Kinetoterapie cardio-vascular.
- Gimnastic respiratorie.
- Kinetoterapie pre i postoperatorie
- Efort fizic moderat (la jumtate din capacitatea maxim).
ntrebri pentru autoevaluare
1. Care sunt mijloacele utilizate n cadrul kinetoterapiei aplicat
n hipertensiunea arterial a copilului?
2. Ce reprezint stenoza mitral?
3. Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicat n cazul stenozei
mitrale la copil?
4. Care sunt recomandrile privind kinetoterapia n
malformaiile congenitale de cord?
5. Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicat n cazul
insuficienei mitrale la copil?

114

VII. APARATUL LOCOMOTOR

VII.1. Particulariti ale aparatului locomotor la copil


La nivelul sistemului osos:
- n structura esutului osos predomin esutul cartilaginos.
- Sistemul Haversian are form i dispunere neregulat.
Micrile i presiunile exercitate asupra osului modific, n timp, acest
sistem, aducndu-l la forma i dispunerea caracteristice adultului.
- n regiunea diafizoepifizar exist o reea vascular foarte
bogat, datorit creia la vrsta copilriei caracteristic este activitatea
proliferativ deosebit la acest nivel.
- Rezistena osoas la sugar este mic, deoarece exist un
dezechilibru ntre procesul de osificare i aportul de calciu
(osteoporoza fiziologic). La copil este mai mare, deoarece periostul
este mai gros i are o elasticitate mai mare.
- Procesul de osificare ncepe din viaa intrauterin: n luna a 5-a
de gestaie se produce osificarea la nivelul claviculelor i a oaselor
craniene; la nivelul oaselor lungi procesul de osificare ncepe n zona
pericondral a diafizei i apoi trece la epifize; la natere sunt osificate
toate diafizele.
- Nucleii de osificare se clasific n primari i secundari. Nucleii
de osificare primari apar n viaa intrauterin, la natere fiind prezeni
la urmtoarele nivele: epifiza distal femural, epifiza proximal a
tibiei, astragal, cuboid, calcaneu. Nucleii de osificare secundari apar
dup natere, ntr-o anumit ordine cronologic. Wilkins a ntocmit o
schem de apariie a principalilor nuclei secundari (astfel la sfritul
primului an de via sunt prezeni cte 10 nuclei pentru fiecare
hemicorp capul femural, epifiza distal tibial, capul humerusului
etc; la vrsta de 2 ani exist cte 13 nuclei pentru fiecare hemicorp; la
vrsta de 3 ani sunt 30 de nuclei; la vrsta de 4 ani exist nc 3 nuclei
pe fiecare hemicorp; la vrsta de 5 ani sunt nc 4 nuclei pe fiecare
hemicorp; la vrsta de 10 ani exist 47 de nuclei pe fiecare hemicorp
etc.). Apariia nucleilor (centrilor) de osificare secundari poate fi

115

influenat, fr semnificaie patologic, de ereditate, factori de ras


(la rasa neagr apar mai repede), alimentaia sugarului, sex (la fete
apar mai repede). La sfritul pubertii se produce calcificarea
cartilajelor de cretere diafizoepifizare i a vertebrelor.
Aceste particulariti ale sistemului osos permit ca procedeele
terapeutice s exercite efecte corective asupra unor oase modificate
structural. De asemenea, determin recomandarea examenului
radiologic (radiografia osoas), n cazul suspiciunii unei tulburri de
cretere sau dezvoltare osoas, numai dup apariia nucleilor de
osificare.
La nivelul articulaiilor:
- La copil, nc de la natere sunt prezente toate elementele
articulare, ns forma articulaiilor este, uneori, modificat fa de cea
a adultului. Cea mai reprezentativ modificare de form articular este
la nivelul coloanei vertebrale: la nceput nu exist nici o curbur la
acest nivel; la vrsta de 2-3 luni apare curbura cervical; la vrsta de 9
luni apare curbura lombar. Un alt exemplu este oferit de articulaia
genunchiului: la nceput genunchiul este n varum, iar odat cu
creterea n vrst, acest varum se reduce, astfel nct la vrsta de 1 an
apare genunchiul n valgum.
- La nivelul articulaiei scapulo-humerale: pn la vrsta de 3
luni, capul humeral se poate fractura foarte uor (deoarece exist
dezechilibrul ntre procesul de osificare i aportul de calciu). Datorit
acestui fapt, capul humeral trebuie protejat n micarea de flexie:
niciodat, la aceast vrst, braul sugarului nu se duce direct n flexie
ci prin abducie.
La nivelul sistemului muscular:
- Sistemul muscular este bine reprezentat la natere, ns
dezvoltarea musculaturii este diferit de la o regiune la alta (exemplu:
la sugarul n vrst de 3 luni musculatura membrelor inferioare
reprezint 38% din greutatea total a musculaturii).
- Tonusul muscular difer de la o vrst la alta (la nou-nscut
predomin tonusul muchilor flexori, apoi va predomina tonusul
muchilor flexori ai membrelor superioare i tonusul muchilor
extensori ai membrelor inferioare, ajungndu-se, n final, la echilibrul
dintre muchii flexori/extensori).

116

- Elasticitatea muscular este foarte mare la copilul mic, scznd


odat cu vrsta.
- Structura muscular, la nivelul abdomenului, este uor diferit
fa de cea a adultului: existena inelului ombilical (structur fibroas
care nconjoar ombilicul) ntrerupe linia alb, astfel rezistena
acesteia este sczut favoriznd apariia herniei ombilicale (orificiul
ombilical este acoperit de fascia ombilical). n regiunea inghinal
aponevroza muchiului oblic extern acoper funiculul spermatic avnd
spre partea median (spre pubis) un inel inghinal (orificiul funiculului
spermatic) iar aponevroza muchiului oblic intern are fibre care susin
acest inel; dac aceste fibre sunt insuficient dezvoltate apare hernia
inghinal.
Poziia pentru examinarea aparatului locomotor la copil este
diferit n funcie de vrsta acestuia: la sugar din decubit dorsal (se
apreciaz modificrile simetrice sau asimetrice ale tonusului muscular,
prin modificarea poziiei segmentelor corporale) i din decubit ventral
(se apreciaz dispunerea simetric sau asimetric a omoplailor,
gropielor sacroiliace, pliurilor subfesiere i ale regiunii poplitee). La
copilul n vrst de 1 an din aezat i din ortostatim. La copilul mai
mare din poziiile de mai sus i din mers.
VII.2. Deviaii ale coloanei vertebrale specifice copilului
VII.2.1. Cifoze
Cifozele sunt deviaii ale coloanei vertebrale n plan sagital, cu
convexitatea orientat posterior.
Dup mecanismul de producere, cifozele se clasific astfel:
cifoze funcionale cifoza habitual (sau insuficiena vertebral),
cifoza profesional (la elevii din colile profesionale), cifoza
compensatorie (apare n cazurile de torace nfundat, miopie); cifoze
patologice cifoza congenital, cifoza rahitic, spatele rotund, cifoza
adolescenilor, cifoza traumatic, cifoza din morbul lui Pott.
VII.2.1.1. Cifoza congenital

117

Etiologie: cifoza congenital poate apare prin agenezie (lipsa


formrii) de disc intervertebral; microspondilie (corpuri vertebrale
mici); malformaii la nivelul coastelor (coaste supranumerare la nivel
cervical sau lombar; coaste unite bilateral, cel mai frecvent la nivelul
coastelor 10, 11, 12).
Simptomatologie: este o cifoz atipic (localizat n regiunile de
trecere); scurt; nereductibil; nedureroas la copilul mic.
Tratament:
Tratament ortopedic: fixarea coloanei vertebrale pentru prevenirea
compensrii prin lordozare.
Tratament chirurgical: recomandat n deformaiile mari.
Kinetoterapie: gimnastic corectiv.
VII.2.1.2. Cifoza rahitic
Etiopatogenie: decalcifierea corpurilor vertebrale i insuficiena
musculaturii spatelui.
Simptomatologie: apare dup vrsta de 7-8 luni, cnd sugarul st
bine n ezut; are localizare specific lombar; coloana vertebral i
pstreaz mult timp mobilitatea, motiv pentru care n ortostatism se
poate transforma ntr-o hiperlordoz; este nedureroas; la nivelul
apofizelor spinoase, n regiunea lombar, pot apar modificri
tegumentare pigmentare i de troficitate (tegument aspru); la
adolesceni poate produce dureri (lombalgii) sau spate plan.
Tratament:
Tratament cauzal: medicamentos antirahitic, care este obligatoriu.
Kinetoterapie: gimnastic corectiv, evitnd poziia aezat.
VII.2.1.3. Cifoza adolescenilor
Aceasta mai este cunoscut i sub denumirea de maladia
Schauermann sau epifizita vertebral.
Etiopatogenie: n mod normal nucleii de cretere ai corpurilor
vertebrale sunt dispui juxtaepifizar (la cele dou capete, superior i
inferior, ale corpului vertebral) imediat sub placa terminal. n aceast
boal: forma nucleilor de cretere devine neregulat, iar densitatea lor
neuniform. Cartilajul articular se subiaz i se stratific, fisurndu-se

118

uor la micile presiuni vertebrale, astfel nct fragmente din cartilaj


ajung n spongioasa osoas, ducnd la apariia nodulilor intraspongioi
(caracteristici). La nivelul corpurilor vertebrale se produce o tasare
anterioar a acestora i o micorare a spaiilor intervertebrale, mai ales
ntre vertebrele toracale T6-T8.
Simptomatologie: apare la vrsta adolescenei; este o cifoz
dorsal; are caracter progresiv; este prezent durerea surd, difuz
care se accentueaz la efort i n ortostatism prelungit; cu timpul, una
sau dou vertebre devin trapezoide (de obicei T5-T6).
Examenul radiologic evideniaz trei semne: ngustarea spaiilor
intervertebrale; nodulii intraspongioi; neregularitatea platourilor
vertebrale, cu aspect de carton mbibat n ap.
Evoluia este lent, cu o durat medie de aproximativ 1 an. Este
nefavorabil dac nu este depistat la timp sau este tratat incomplet,
n aceste cazuri putndu-se ajunge la o cifoz fix.
Tratament:
Tratament profilactic: acesta este posibil deoarece cifoza este
precedat de dureri la nivelul membrelor inferioare (n majoritatea
cazurilor fiind interpretate greit ca dureri de cretere) sau de dureri
la nivelul genunchilor. Const n gimnastic corectiv pentru
tonifierea musculaturii spatelui.
Tratament ortopedic: se folosete atunci cnd a aprut deja cifoza.
Se recomand imobilizarea n corset Lyonez (de sub omoplai pn la
nivelul bazinului cu trunchiul uor nclinat nainte, pentru reducerea
curburii lombare) pe o perioad de 2-3 luni.
Kinetoterapie:
- Gimnastic corectiv din poziii care descarc coloana: decubit
ventral; cvadripedie cu trunchiul sub orizontal.
- Gimnastic respiratorie.
- not.
VII.2.1.4. Spatele rotund
Etiologie: laxitate capsulo-ligamentar i hipotonie muscular;
n unele cazuri are caracter familial.
Simptomatologie: apare la vrsta de 8-14 ani; este o cifoz
superioar i mijlocie; toracele este aplatizat anterior; muchii

119

pectorali sunt hipotrofici (slab dezvoltai). Se poate asocia cu picior


plat bilateral sau cu genunchi valg bilateral.
Tratament:
Tratament ortopedic: corset recomandat n formele rebele (cele
care nu rspund la programul de recuperare prin kinetoterapie).
Kinetoterapie:
- Gimnastic corectiv.
- Gimnastic respiratorie.
- Balneoterapie (schimbarea mediului poate fi util).
VII.2.1.5. Cifoza traumatic
Etiologie: un traumatism pe corpurile vertebrale (prin cdere n
picioare sau pe ezut), care poate produce o nfundare a platourilor
vertebrale n spongioas.
Simptomatologia este diferit n funcie de stadiul evolutiv:
- n faza traumatic (stadiul 1): dureri la nivelul coloanei
vertebrale; contractur muscular paravertebral timp de 7-10 zile;
- urmeaz un interval liber (stadiul 2): fr dureri i fr
cifozare; acest stadiu are o durat variabil, pn la doi ani;
- stadiul 3: reapar durerile i se evideniaz cifoza; se pot asocia
uoare pareze datorit comprimrii rdcinilor nervoase la nivelul
gurilor de conjugare.
Tratament:
- n stadiul 1 (faza traumatic):
Tratament ortopedic: imobilizare n aparat gipsat.
- n stadiul 2:
Kinetoterapie: tonifierea musculaturii spatelui.
- n stadiul 3:
Tratament chirurgical.
Kinetoterapie: postoperatorie.
VII.2.2. Lordoze
Lordozele sunt deviaii ale coloanei vertebrale n plan sagital, cu
convexitatea orientat anterior.

120

Dup mecanismul de producere, lordozele se clasific astfel:


lordoze funcionale lordoza habitual, lordoza compensatorie;
lordoze patologice lordoza congenital, lordoza rahitic.
Lordoza congenital: ca etiologie sunt incriminate malformaii
la nivelul vertebrelor L5 prin sacralizare, sau S1 prin lombalizare. n
simptomatologie se evideniaz lombalgii, aprute la adolesceni.
Lordoza rahitic: este localizat dorso-lombar.
Tratament:
Tratament ortopedic: corset sau centur.
Kinetoterapie: tonifierea musculaturii peretelui abdominal i a celei
paravertebrale lombare.
VII.2.3. Scolioze
Scoliozele reprezint deviaii evolutive ale coloanei vertebrale
n plan frontal, caracterizate prin una sau mai multe curburi, asociate
cu rotaii ale corpurilor vertebrale (deci n plan orizontal),
determinnd modificri ale toracelui, centurii scapulare i centurii
pelviene, fiind nsoite de tulburri respiratorii, circulatorii, nervoase.
Dup mecanismul de producere, scoliozele se clasific astfel: scolioze
funcionale scolioza compensatorie (apare n torticolis, cazuri de
dezvoltare asimetric a toracelui etc.); scolioze patologice scolioze
idiopatice sau eseniale (fr cauz cunoscut), scolioze miopatice
(prin boli musculare), scolioze neuropatice (prin boli neurologice),
scolioza rahitic (prin tulburri metabolice).
Scoliozele idiopatice sunt mai frecvente la fete. Sediul cel mai
frecvent este la nivel toracal sau dorso-lombar. Torsiunea (rsucirea)
corpurilor vertebrale se produce precoce, uneori fiind exagerat de
mare fa de mrimea curburii. Evolueaz n pusee accentuate n
perioade de cretere marcat ale copilului (5-6 ani; 10-12 ani).
Scoliozele idiopatice sunt clasificate astfel: scolioza sugarului;
scolioza infantil (la copiii cu vrsta cuprins ntre 1-3 ani; are o
singur curbur; convexitatea curburii este spre stnga; valoarea
maxim a curburii este la nivel T9); scolioza juvenil (la copiii cu
vrsta cuprins ntre 9-11 ani; valoarea maxim a curburii este la nivel
T6-T9); scolioza adolescenilor (la copiii cu vrsta cuprins ntre 1416 ani; cel mai frecvent curbura toracal este cu convexitatea la

121

dreapta; valoarea maxim a curburii este la nivelul T 4-T7; este mai


frecvent la biei).
VII.2.3.1. Scolioza sugarului
Factorii epidemiologici incriminai n apariia scoliozei
sugarului sunt urmtorii: prezentaie pelvin; greutate mic la natere;
prematuritate; oligoamnios (lichid amniotic n cantitate mic); vrst
naintat a prinilor.
Cauzele presupuse sunt urmtoarele: tulburri la nivelul
discurilor intervertebrale; tulburri de osificare endocondral;
tulburri de tonus muscular.
Examenul clinic al sugarului se execut din decubit dorsal;
decubit ventral; atrnat (suspendat cu capul n jos).
Simptomatologie: apare sub vrsta de 1 an; este mai frecvent la
biei; este o scolioz n C cu convexitatea spre stnga; cel mai
frecvent este localizat dorso-lombar la nivel T4-L3; se observ
nclinare lateral a trunchiului i capului de partea concavitii i
orientarea privirii n aceeai parte; la nivelul toracelui de partea
convexitii este gibozitate i de partea concavitii toracele este lit,
aplatizat i prezint hipertonie muscular; asimetria centurilor i a
plicilor cutanate; limitarea micrilor de flexie, extensie, nclinare
lateral spre convexitate; se pot asocia urmtoarele semne:
plagicefalie (cap turtit), torticolis, asimetrie facial, limitarea micrii
de abducie n articulaia coxo-femural.
Examenul radiologic stabilete diagnosticul. Pentru precizarea
prognosticului, se repet radiografia coloanei vertebrale la 3 luni i la
6 luni.
n majoritatea cazurilor evoluia este regresiv spontan pn la
vrsta de 2 ani.
Tratament:
Tratament ortopedic: poziionare corectiv pe timpul nopii fie n
corset, fie n pat gipsat.
Kinetoterapie:
Aceasta trebuie s fie adaptat vrstei i gradului de dezvoltare a
sugarului.

122

Obiectivele kinetoterapiei constau n: corectarea poziiilor


vicioase prin tonifierea musculaturii spatelui; ntinderea coloanei
vertebrale; tonifierea musculaturii centurilor; formarea unor scheme
motrice simetrice corespunztoare cu gradul de dezvoltare a sugarului.
Mijloace recomandate:
- Mobilizri pasive corective.
- Micri active corective, pentru care se folosesc foarte mult
stimulii tactili, optici, acustici.
- Micri dirijate de kinetoterapeut executate: pe minge
terapeutic; n braele kinetoterapeutului; pe role cu diametru mare
(rezistena este reprezentat de greutatea corpului sau a unei pri a
corpului).
- Trre reflex i rostogolire reflex, declanate de
kinetoterapeut prin traciunea sau presarea unor puncte cheie,
lucrndu-se simetric (metoda Vojta).
- Masaj.
Instruirea prinilor: pat cu plan dur; poziia sugarului n pat cu
concavitatea spre perete sau decubit ventral cu sau fr fixarea
bazinului; jucrii atrnate n pat de partea convexitii; zilnic
executarea a minim 30 de minute de gimnastic. Sunt contraindicate
poziia aezat i purtarea sugarului n port-bebe.
VII.3. Deficiene pe segmente corporale
n cazul deficienelor fizice totdeauna sunt prezente i
modificri structurale ale esuturilor implicate, pe lng tulburrile
funcionale.
VII.3.1. Deficiene la nivelul gtului
VII.3.1.1. Cap i gt nclinate nainte
Etiologie: timiditate; deficit senzorial vizual (miopie).
Simptomatologie: curbura lordotic cervical este diminuat,
capul fiind nclinat nainte; apare o uoar cifoz cervico-dorsal;
umerii sunt uor mpini nainte; la privirea din fa, gtul pare scurt
(deoarece este acoperit de fa); secundar apar umerii adui n fa i

123

toracele nfundat, n special n partea sa superioar, care va provoca


diminuarea capacitii respiratorii.
Tratament:
Tratament cauzal (etiopatogenic):
Pentru copiii timizi se recomand psihoterapie.
Pentru copiii cu miopie se recomand tratament oftalmologic
(corectarea miopiei cu ajutorul ochelarilor).
Kinetoterapie:
Obiectivele kinetoterapiei: tonifierea n condiii de scurtare a
musculaturii cefei i a centurii scapulare i n condiii de alungire a
musculaturii anterioare de la nivelul gtului; corectarea poziiei
toracelui, umerilor i a coloanei vertebrale dorsale; crearea reflexului
corect de atitudine.
Se folosete gimnastica corectiv n cadrul creia se execut
micri de extensie, din poziii cu baz mare de sprijin, care s fie
ngreunate prin efortul de susinere a capului.
Mijloace utilizate:
- Exerciii statice: posturri corective din decubit ventral, aezat.
- Exerciii dinamice: extensii ale capului i gtului asociate cu
micri simetrice ale capului de nclinare lateral dreapta/stnga i
rsucire dreapta/stnga, cu micri ale membrelor superioare n plan
posterior i peste orizontala umerilor, cu micri ale trunchiului;
exerciii respiratorii; exerciii de trre.
- Masaj: relaxant pe muchiul sternocleidomastoidian; stimulant
pe musculatura cefei.
VII.3.1.2. Cap i gt nclinate lateral
Etiologie: atitudine deficitar a capului i gtului; deficit
senzorial auditiv sau vizual.
Simptomatologie: capul este nclinat mpreun cu gtul sau, mai
rar, capul este drept, numai gtul fiind nclinat lateral; uoar asimetrie
facial (ochi n scar, narine n scar); la nivelul gtului se
observ o coard muscular de partea nclinrii i o dezvoltare
insuficient a muchiul sternocleidomastoidian de partea opus
nclinrii; prul este implantat inegal pe ceaf; umrul de partea

124

nclinrii este ridicat; scolioz cu convexitatea de partea opus


nclinrii; omoplaii sunt asimetrici.
Tratament:
Tratament etiopatogenic:
Corectarea deficitului senzorial (de auz sau vz).
Tratament ortopedic:
Este necesar n unele cazuri, folosindu-se o minerv (ortez)
asimetric.
Kinetoterapie:
Obiectivele kinetoterapiei: tonifierea n condiii de scurtare a
musculaturii de partea opus nclinrii i de alungire a musculaturii de
partea bolnav; corectarea poziiei toracelui, umerilor, omoplailor i a
coloanei vertebrale; crearea reflexului corect de atitudine.
Mijloace utilizate:
- Exerciii statice: posturri corective din decubit ventral,
decubit dorsal, aezat; elongaii.
- Exerciii dinamice: extensii ale capului i gtului cu nclinarea
lateral de partea opus; gimnastic facial (micri de masticaie,
clipit, umflare a obrajilor etc.); micri ale membrelor superioare i
trunchiului; exerciii respiratorii; exerciii de trre.
- Masaj: relaxant pe muchiul sternocleidomastoidian de partea
nclinrii i stimulant de partea opus.
VII.3.1.3. Torticolis
Reprezint deficiena n care capul i gtul sunt nclinate lateral,
concomitent cu rsucirea capului spre partea opus.
n funcie de momentul apariiei, exist dou forme de torticolis:
forme congenitale i forme dobndite.
Formele congenitale de torticolis:
Acestea sunt cele mai frecvente forme la copii. Pot coexista cu
alte malformaii ale aparatului locomotor: ale centurii scapulare
(omoplat ridicat ), ale membrelor inferioare (luxaii, picior strmb
congenital).

125

Etiologie: lezarea muchiului sternocleidomastoidian (torticolis


muscular) prin poziie vicioas intrauterin a capului care provoac
comprimarea muchiului sternocleidomastoidian mpiedicnd
dezvoltarea acestuia, poziie vicioas intrauterin a umrului (acesta
este ridicat spre cap) care comprim artera subscapular astfel fiind
redus irigaia arterial a muchiului sternocleidomastoidian, circular
dubl sau tripl a cordonului ombilical; o malformaie a coloanei
vertebrale cervicale (torticolis osos).
Formele dobndite de torticolis:
Etiologie: obstetrical (prezentaie pelvian, prezentaie
cranian cu aplicaie de forceps sau traciune puternic); cicatriceal
(dup arsuri, adenoflegmoane); muscular (infecii virale, afeciuni
reumatismale, posttraumatic); nervoas (la copiii cu sindrom
extrapiramidal); senzorial (hipoacuzie inegal, miopie unilateral).
Tratament:
Tratament ortopedic:
Imobilizare corectiv n minerv asimetric, sau utilizarea
suspensiei n cpstrul Glisson pe plan nclinat.
Tratament chirurgical:
Este tratamentul care asigur vindecarea n aceste cazuri (mai
ales pentru torticolisul congenital).
Kinetoterapie:
Obiectivele kinetoterapiei: tonifierea n condiii de scurtare a
musculaturii de partea opus i de alungire a musculaturii de partea
bolnav; detorsionarea coloanei vertebrale cervicale; crearea unui
reflex corect de atitudine.
Fiind o afeciune care beneficiaz de tratament chirurgical, se
recomand kinetoterapia legat de intervenia chirurgical
(preoperator i postoperator) i kinetoterapia corectiv.
Pentru formele de torticolis congenital i torticolis obstetrical
trebuie nceput din primele sptmni de via. n aceste cazuri se
recomand:
- Poziionri corecte ale capului prin posturri corective i
hipercorective, copilul fiind supravegheat permanent. Acestea se pot

126

obine, acas, prin poziionarea n pat a sugarului cu partea afectat


spre lumin i spre zona de acces n camer a familiei.
- Masaj.
Pentru celelalte forme de torticolis:
Kinetoterapia corectiv trebuie s fie nceput cel trziu la
ase luni de la diagnostic. n cadrul acesteia se utilizeaz urmtoarele:
- Exerciii pasive, pasivo-active i active: de detorsionare a
capului i gtului; micri de uoar flexie/extensie ale capului;
extensii asociate cu nclinarea lateral de partea opus i rsucirea de
partea afectat.
- Elongaii.
- Gimnastic facial: masticaie; clipit; umflare a obrajilor.
- Micri ale membrelor superioare i trunchiului.
- Exerciii de trre.
- Exerciii cu obiecte portabile.
- Exerciii de respiraie.
VII.3.2. Deficiene la nivelul omoplailor
La copii omoplaii sunt mai deprtai de coloana vertebral, mai
mici i mai puin reliefai dect la aduli.
VII.3.2.1. Omoplat ridicat
Reprezint o afeciune congenital, n care omoplatul rmne
fixat de regiunea occipital (este originea lui embrionar) n timpul
vieii intrauterine.
Etiologie: aceast fixare a omoplatului poate fi determinat de
fibre conjunctive care leag omoplatul de regiunea occipital; de
agenezia (lipsa formrii) muchiului trapez, care va mpiedica
coborrea omoplatului; de prezena unor aderene la coloana cervical.
Simptomatologie: gtul pare scurt; omoplatul este mic,
nedezvoltat i rmas n regiunea cervical; umrul este proiectat
nainte; muchii centurii scapulare sunt hipotrofici.
Tratament:
Tratament chirurgical:

127

Se recomand efectuarea acestuia dup vrsta de 6 luni. Const


n debridarea omoplatului.
Kinetoterapie:
Se recomand efectuarea acesteia din primele luni de via,
rezultatele fiind ns, incerte. Const n:
- Masaj.
- Traciuni pe planul patului la nivelul coloanei cervicale i a
membrelor superioare.
- Postoperator se aplic kinetoterapie pentru refacerea
musculaturii centurii scapulare.
VII.3.2.2. Omoplai deprtai i desprini
Aceast deformaie este prezent la copiii i adolescenii
subponderali.
Simptomatologie: reliefarea evident a omoplailor i deprtarea
marcat a acestora fa de coloana vertebral.
Tratament:
Kinetoterapie:
Obiectivele kinetoterapiei: tonifierea n condiii de scurtare a
musculaturii centurii scapulare posterioare; crearea unui reflex corect
de atitudine.
Se recomand:
- Posturri corective n: pe genunchi cu sprijin pe palme;
semiatrnat cu prinderea minilor ct mai deprtat.
- Micri ale membrelor superioare de ducere lateral a acestora,
la nivelul orizontalei umerilor.
- Extensii ale capului, gtului i trunchiului.
- Exerciii respiratorii.
- Exerciii de trre.
VII.3.3. Deficiene la nivelul toracelui
Forma toracelui este determinat de raportul dintre cele trei
diametre: antero-posterior, transvers i vertical. Aceasta variaz cu
vrsta i sexul copilului (datorit tipurilor diferite de respiraie: fetele
au tip respirator abdominal iar bieii au tip respirator costal superior).

128

Deformaiile toracelui modific


ventilaia pulmonar.

parenchimul

pulmonar

VII.3.3.1. Torace proeminent


n cadrul acestei deficiene se ntlnesc toracele globulos i
toracele n caren.
Torace globulos:
Este determinat de cifoza toracal. Recuperarea acesteia va
asigura recptarea formei normale toracale.
Torace n caren:
Sunt prezente forme congenitale i forme dobndite, acestea din
urm avnd etiologie necunoscut pn n prezent.
Toracele n caren congenital
Este ntlnit frecvent la copiii cu sindrom Down (trisomia 21)
sau alte malformaii.
Simptomatologie: proeminena sternului la nivelul manubriului
sternal, corpului sternal i al apendicelui xifoid; nfundarea i
orizontalizarea coastelor; scderea mobilitii i a elasticitii cutiei
toracice; dispnee de efort; se poate asocia cifoza coloanei vertebrale.
Tratament:
Kinetoterapie:
Pentru efectul de remodelare a sternului kinetoterapia trebuie
efectuat pn la vrsta de 3 ani, deoarece la aceast vrst sternul se
osific. Const n:
- Presiuni manuale aplicate pe stern, n timpul inspirului.
- Exerciii cu membrele superioare din cvadripedie (exemplu:
semiflotri).
Tratament ortopedic:
Se recomand corset cu presiune continu pe torace.

129

VII.3.3.2. Torace nfundat (n plnie)


Sunt prezente forme congenitale i forme dobndite.
Torace nfundat congenital:
Simptomatologie: la natere se evideniaz doar o mic
depresiune la nivel sternal, care se accentueaz n inspir (deoarece
exist o brid ntre stern i diafragm); n timp, se instaleaz
urmtoarele deformri: nfundare sternal la nivelul corpului sternal i
a apendicelui xifoid, coastele se nfund, mai ales la nivelul
cartilajului condrocostal aprnd o nfundare ovalar; totdeauna
toracele nfundat este nsoit de tulburri respiratorii i circulatorii.
Torace nfundat dobndit:
Cea mai reprezentativ este forma care apare n cadrul
rahitismului (toracele rahitic). Acesta apare la vrsta de 3 ani, ns se
evideniaz clar la vrsta de 7 ani cnd ncepe o nou perioad de
cretere a copilului.
Tratament:
Tratament chirurgical.
Kinetoterapie:
Se recomand:
- Posturarea copilului n decubit ventral.
- Exerciii de respiraie: inspir cu rezisten aplicat cu ajutorul
minilor kinetoterapeutului sau cu o fa elastic, exercitat pe
abdomen i la baza toracelui pe rebordurile costale.
VII.3.4. Deficiene la nivelul membrelor inferioare
Deficienele la nivelul oldului apar prin aplazii sau hipoplazii
ale femurului. Acestea pot interesa diafiza femural, ducnd la
scurtarea important n lungime a membrului inferior; epifiza
superioar a femurului, provocnd coxavara sau coxavalga
congenitale; sinostoze ntre femur i tibie (tibio-femurale) sau
articulaia coxo-femural i femur.

130

Deficienele la nivelul genunchiului apar prin deformri ale


condililor femurali, sau prin aplazia sau hipoplazia platoului tibial.
Deficienele la nivelul piciorului apar prin malpoziii (datorit
unei poziii vicioase a piciorului n timpul vieii intrauterine) sau prin
malformaii (modificri n structura oaselor tarsiene i metatarsiene;
sau lipsa acestor oase).
VII.3.4.1. Coxavara
Coxavara reprezint o deformaie caracterizat prin micorarea
unghiului de nclinaie a colului femural fa de diafiza femural sub
1150-1200 (valoarea normal a acestui unghi este de 1280-1300).
Exist forme congenitale i forme dobndite de coxavara.
Formele congenitale apar n mod egal la ambele sexe; pot fi
unilaterale sau bilaterale (acestea din urm sunt mai frecvente); la
natere sunt asimptomatice. Formele dobndite apar n rahitism,
fractur de col femural (posttraumatic), tuberculoza oldului etc.
Simptomatologie: inegalitatea membrelor inferioare (n formele
unilaterale); limitarea mobilitii, n special pentru micrile de rotaie
i de abducie; mers chioptat; semnul Trendelenburg este pozitiv (n
ortostatism unilateral, apare nclinarea bazinului de partea opus
membrului de sprijin i nclinarea trunchiului spre partea membrului
inferior de sprijin); secundar se instaleaz genunchi n valgum.
Examenul radiologic evideniaz micorarea unghiului.
Tratament:
Tratament chirurgical: corectarea unghiului de nclinare a colului
femural i reorientarea cartilajului de cretere. Astfel se va induce o
remaniere structural i o dezvoltare ulterioar normal a epifizei
femurale proximale. Se intervine chirurgical dup vrsta de 4 ani.
Kinetoterapie:
- Posturri n abducie pe rulouri; eznd turcete.
- Exerciii de tonifiere muscular din abducie.
VII.3.4.2. Coxavalga
Coxavalga este o deformaie caracterizat prin mrirea
unghiului de nclinaie a colului femural peste 1400. n aceste cazuri la

131

natere capul femural poate iei din cavitatea cotiloid (risc de luxaie
de old).
Exist forme congenitale i forme dobndite de coxavalga.
Formele congenitale se asociaz frecvent i cu alte afeciuni
congenitale (luxaia congenital de old, paralizii spastice etc.).
Formele dobndite apar n tuberculoza oldului, osteomielit,
poliomielit, fractura colului femural etc.
Simptomatologie: gradul de amplitudine pentru micarea de
abducie este foarte mare; uneori este prezent o subluxaie la acest
nivel articular; hipotonie a muchilor fesieri; oboseal la mers i
alergare; mers chioptat (moderat); secundar se instaleaz genunchi
recurbai.
Tratament:
Kinetoterapie:
- Posturri corective.
- Exerciii corective.
Tratament chirurgical: recomandat numai n formele cu subluxaie
sau artroz coxofemural.
VII.3.4.3. Luxaia congenital de old
Luxaia congenital de old este una dintre cele mai frecvente
malformaii congenitale ale aparatului locomotor.
Patogenia acestei afeciuni recunoate urmtoarele posibiliti: o
disostoz a centurii pelviene, reprezentat de lipsa articulaiei dintre
capul femural i osul iliac, prin aplazia sau hipoplazia cotilului sau a
capului femural; poziionri vicioase ale membrelor inferioare n
timpul vieii intrauterine (n lunile a IV-a i a V-a) care duc la lipsa
presiunii capului femural pe cotil.
Exist dou forme: displazia luxant de old i luxaia
congenital de old. Acestea pot fi unilaterale (mai frecvent la nivelul
oldului stng) sau bilaterale (sunt cele mai frecvente).
Displazia luxant de old:
Este determinat de o hipoplazie a cavitii cotiloide i o
modificare a poziiei capului femural n articulaie.

132

La natere simptomatologia este minim, luxaia propriu-zis


producndu-se n lunile urmtoare.
Prognosticul acestei forme, dac este depistat imediat dup
natere, este favorabil prin posturare n abducie a membrelor
inferioare.
Luxaia congenital de old:
Simptomatologie:
- Pliurile interne ale coapsei sunt asimetrice sau inegale numeric
(sunt mai multe de partea cu luxaie), datorit relaxrii muchilor
adductori de partea luxat.
- La fetie se observ nclinarea fantei vulvare spre partea
luxat.
- anul interfesier este oblic pe axul longitudinal al corpului.
- Membrele inferioare sunt inegalitate n lungime (n forma
unilateral).
- Semnul Ortolani: sugarul este poziionat n decubit dorsal. Se
execut flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse, genunchii
fiind lipii unul de cellalt. Se prind genunchii cu podul palmei,
degetele index i medius ale examinatorului fiind plasate la nivelul
trohanterului. Din aceast poziie se execut lent o micare simultan
de abducie a coapselor sugarului; la un momentdat abducia se
blocheaz; dac se exercit o presiune spre bazin cu indexul i
mediusul plasate pe trohanter se simte un clacment i abducia se
deblocheaz. Acest semn are o importan deosebit n primele 2-3
sptmni dup natere (dac este prezent se consider c este o
displazie luxant, motiv pentru care trebuie nceput imediat
tratamentul).
- Semnul lui Ombrdanne: sugarul n decubit dorsal. Se
flecteaz gambele pe coapse la 900 . Cnd genunchii sunt lipii unul de
cellalt, cel din partea luxat este situat cu 1-2 cm mai jos.
- Laxitate articular mare, care d un grad de amplitudine foarte
mare pentru micrile de rotaie intern, rotaie extern (fiecare din ele
au cte 900 amplitudine) i adducie.
- Limitarea marcat a micrii de abduciei (la sugarul n vrst
de cteva luni, gradul de amplitudine este de maxim 250-300).
- Dup vrsta de 1 an apare semnul Trendelenburg.

133

- Aceti copii ncep s mearg mai trziu (la vrsta de 18-20 de


luni).
- Mers chioptat, caracteristic: n luxaia unilateral n
momentul de sprijin pe membrul inferior luxat umrul din partea
respectiv se nclin i el n aceeai parte; n luxaia bilateral
nclinarea umerilor alterneaz n raport cu membrul inferior de sprijin
(mersul de ra).
- La copiii mai mari se asociaz adducia coapselor, lordoza
lombar (datorit basculrii anterioare a bazinului n timpul mersului),
durere i oboseal n timpul mersului.
Examenul radiologic se efectuez dup vrsta de 3 luni (atunci
cnd apare nucleul de cretere la nivelul capului femural). Se
evideniaz modificri ale raporturilor anatomice dintre femur i osul
iliac; situarea nucleului de cretere nafara cadranului infero-intern
(unde se gsete n mod normal).
Prognostic: dac luxaia congenital de old este diagnosticat
precoce i tratamentul este nceput imediat, se poate vindeca fr
sechele. Dac ns este depistat tardiv, mai ales dup nceperea
mersului, las sechele funcionale grave.
Tratament:
Tratament ortopedic: difer n funcie de vrsta la care este
diagnosticat luxaia congenital de old.:
- Dac este depistat de la natere, n majoritatea cazurilor este
suficient nfarea membrelor inferioare n abducie.
- Dac este depistat sub vrsta de 8 luni, sugarul se
poziioneaz n abducie i uoar rotaie extern, cu ajutorul pernei
Freyka; aceasta se pstreaz timp de 2-4 luni (n acest timp cavitatea
cotiloid se adncete i se retract capsula articular).
- Dac este depistat peste vrsta de 8-10 luni se pot folosi dou
metode: fie sugarul se imobilizeaz n aparat gipsat, iniial n abducie
de 900, rotaie extern de 900 i flexie de 150, ajungndu-se n final la
abducie de 450 i rotaie intern de 300, ntre aceste dou momente
trecndu-se prin diferite poziii intermediare, imobilizarea
meninndu-se timp de minim 6 luni; fie se folosete reducerea
luxaiei prin traciune lent i continu, pe o perioad de minim 6
sptmni, urmat de imobilizare n aparat gipsat pentru 1-2 luni.

134

Tratament chirurgical: se recomand n cazurile ireductibile prin


tratament conservativ, sau n care depistarea s-a fcut dup nceperea
mersului.
Kinetoterapie:
Pe perioada de imobilizare:
- Masaj.
- Meninerea troficitii i tonicitii ct mai aproape de normal.
Dup imobilizare:
- Se ncepe din decubit ventral, pentru a bloca micarea de flexie
(n flexie capul femural se poate luxa din nou), executndu-se extensii
i abducii ale membrelor inferioare.
- Apoi mobilizri analitice executate din eznd i ortostatism.
- Exerciii pentru tonifierea musculaturii paravertebrale.
- Exerciii de mers, ncepnd cu mersul lateral.
- Program kinetic de ntreinere, efectuat pn postpubertar
(deoarece la pubertate poate apare o osteonecroz a capului femural,
ca proces degenerativ).
Recomandri pentru prini: copilul va fi lsat s mearg numai
atunci cnd mersul este stabil; se vor evita cderile (pot provoca
subluxaii).
VII.3.4.4. Genuvalgum
Sau genunchi n valg. Popular este cunoscut sub denumirea de
genunchi n X
Genunchiul n valg (genuvalgum) este determinat de
poziionarea femurului oblic din afar spre interior i de dezvoltarea
exagerat a condilului femural intern.
Incidena de apariie: n prima copilrie. La adolescen (i la
adult) genuvalgum este secundar unei alte leziuni. Este mai frecvent la
fete.
Simptomatologie: unghiul format ntre axul coapsei i axul
gambei este mai mic de 1650; distana dintre maleolele interne este
mai mare de 8 cm (cel mai frecvent este cuprins ntre 15-25 cm); nu
corecteaz la proba funcional; picior plat; membrul inferior afectat
este scurtat ; deviaii la nivelul coloanei vertebrale i bazinului.
Tratament:

135

Tratament ortopedic: imobilizare n atele corectoare nocturne (la


copiii cu forme moderate) sau n aparat gipsat (la copiii cu vrste ntre
2-5 ani, cu deviaie mai important); susintoare plantare (pentru
corectarea piciorului plat).
Tratament chirurgical: n formele cu deviaie foarte mare; la
adolesceni.
Kinetoterapie:
- Poziionare corectiv pe rulouri, clui, triciclet.
- Masaj.
- Exerciii n care se pune accent pe micarea de extensie i
uoar rotaie extern n decubit dorsal vrful piciorului se sprijin
pe piciorul opus i se execut extensia gambei.
- Exerciii de mers mers pe vrfuri; mers pe partea extern a
piciorului.
Recomandri pentru prini: copilul s doarm cu o pern ntre
genunchi i legarea gambelor ntre ele.
VII.3.4.5. Genuvarum
Sau genunchi n var. Popular este cunoscut sub denumirea de
genunchi n ( ) (n parantez).
Genunchiul n var (genuvarum) este o disostoz n care se
produce atrofia condilului intern cu sprijin pe partea extern i
modificarea platoului tibial.
Etiologie: rahitism (este cea mai frecvent cauz); osteomielit;
tuberculoza genunchiului; fracturi vicios consolidate etc.
Incidena de apariie: n prima copilrie. Poate avea caracter
familial. Este mai frecvent la biei.
Simptomatologie: se evideniaz dup vrsta de 2-3 ani, cnd
copilul ncepe s mearg cu stabilitate; ntre coaps i gamb se
formeaz un unghi deschis spre linia median; mers legnat (cnd
deformaia este foarte mare); picior scobit (cel mai frecvent) sau picior
plat (datorit torsiunii accentuate a tibiei).
Tratament:
Tratament etiologic: n cazul rahitismului se efectueaz tratamentul
medicamentos al acestuia.

136

Tratament ortopedic: aparat gipsat schimbat progresiv, meninut pe


o perioad de 4-8 sptmni; susintoare plantare (pentru piciorul
plat).
Tratament chirurgical: n deformaiile mari.
Kinetoterapie:
- Poziionare corectiv cu o minge ntre glezne i legarea
genunchilor
- Masaj.
- Exerciii de mers mers ghemuit; mers fandat; mers pe
clcie.
VII.3.4.6. Piciorul strmb congenital
Este cea mai frecvent malformaie a scheletului.
Exist mai multe forme de picior strmb congenital: picior talus
valgus (accentuarea flexiei dorsale a piciorului i alunecarea n valg a
astragalului); picior plat valg (prbuirea congenital a boltei
plantare); picior scobit (accentuarea marcat a boltei plantare); picior
eqvin pur (hiperexensia piciorului la nivelul articulaiei tibioastragaliene i deformarea astragalului); picior varus eqvin (va fi
detaliat n continuare); picior varus eqvin (este cea mai frecvent
form de picior strmb congenital).
Piciorul varus eqvin este o malformaie a oaselor tarsiene
(calcaneul este nedezvoltat sau alunecat nainte, astragalul pivoteaz i
se nclin spre interior, scafoidul este proiectat anterior, cele trei
cuneiforme i cuboidul sunt deplasate spre interior, astfel nct poziia
gleznei este modificat) i a musculaturii (retracia tricepsului sural i
a musculaturii posterioare a gambei, asociat cu hipotonia
musculaturii anterioare). Simptomatologie - marginea intern a
piciorului este ridicat; planta privete spre linia median; mersul se
instaleaz trziu i este opit (de coco) (deoarece scobitura
plantar se accentueaz foarte mult).
Tratament:
Este valabil pentru toate formele de picior strmb congenital.
Tratament ortopedic: imobilizare n atele gipsate corective imediat
dup natere, care se schimb la interval de 2 sptmni (pentru a

137

schimba unghiul de corecie); nclminte ortopedic (gheat) care


trebuie purtat pn la vrsta de 7 ani.
Tratament chirurgical: este necesar mai ales n cazurile de picior
varus eqvin, pentru alungirea tendonului achilian i repoziionarea
oaselor tarsiene.
Kinetoterapie:
- Masaj efectuat de la natere, de 2-3 ori pe zi, n edine cu o
durat de 5-10 minute. Se execut, sub masaj, aducerea piciorului n
poziia corect sau chiar hipercorectat.
- Gimnastic corectiv specific tipului de picior strmb:
tonifierea musculaturii afectate.
- Reeducarea mersului.
VII.4. Rahitismul carenial comun
Rahitismul carenial comun este o boal metabolic n care este
prezent o tulburare de mineralizare a osului n condiiile carenei
(deficitului) de vitamina D, aprut ntr-o perioad de cretere osoas.
Vitamina D are dou forme: vitamina D2 (ergosterol) care se
gsete n cantiti foarte mici n plante i vitamina D3 (colecalciferol)
care se sintetizeaz la nivelul epidermei, prin iradierea cu raze
ultraviolete a unui precursor al su (7 dehidrocalciferol) furnizat de
unele alimente animale (cele mai bogate sunt urmtoarele: ficat de
viel, glbenu de ou, ficat de pete).
Metabolismul vitaminei D: absorbia vitaminei D din sursele
alimentare are loc la nivelul intestinului subire, n prezena acizilor
biliari. De aici, vitamina D se leag de alfa-2-globulina specific i
ajunge la ficat, unde sufer prima hidrolizare (25 hidroxicalciferol).
De aici ajunge la rinichi, unde are loc a doua hidrolizare (formele
active de vitamin D:1,25 hidroxicalciferol i 24,25 hidroxicalciferol).
Activarea acestor forme ale vitaminei D se face printr-un mecanism de
feed-back, n funcie de nivelul seric al calciului (Ca) i fosforului (P).
Necesarul zilnic de vitamin D este cuprins ntre 400-800 u.i.
(uniti internaionale).
Factorii favorizani incriminai n apariia rahitismului carenial
comun sunt:

138

- Vrsta: rahitismul carenial comun este boala perioadei intense


de cretere cuprins ntre 3-6 luni, dar poate apare pn la vrsta de
11/2 an-2 ani. Exist i o form tardiv, care apare la vrsta de 3-5 ani
(n cazul unui nou puseu marcat de cretere, n condiiile unui aport
calcic insuficient).
- Prematuritatea (deoarece prematurii au un ritm de cretere
foarte accelerat, iar rezervele de calciu i fosfor cu care se nasc sunt
srace).
- Regimul de nsorire sczut (anotimpul rece; zonele temperate).
- Sindromul de malabsorbie.
- Tratamentul cu corticoizi; tratamentul cu antiepileptice.
Mecanismul de aciune al vitaminei D este urmtorul: vitamina
D intervine n metabolismul fosfo-calcic, avnd trei organe int
intestinul la nivelul cruia crete absorbia calciului; tubul renal la
nivelul cruia crete absorbia tubular a fosforului; osul la nivelul
cruia stimuleaz mineralizarea esutului osteoid prin depunerea de
calciu i fosfor.
Mecanismul de aciune al parathormonului este urmtorul: la
nivel intestinal crete absorbia calciului (acioneaz sinergic cu
vitamina D); la nivel renal scade reabsorbia de fosfor (acioneaz
antagonist cu vitamina D); la nivel osos scade concentraia de calciu
din os (acioneaz antagonist cu vitamina D).
Fiziopatologia rahitismului carenial comun: carena de vitamin
D duce la scderea absorbiei de Ca la nivel intestinal, motiv pentru
care scade calcemia (cantitatea de calciu circulant n snge). n acest
moment intervine parathormonul pentru reechilibrarea calcemiei,
instalndu-se un hiperparatiroidism reacional. Deci rahitismul apare
datorit carenei de vitamin D i a hiperparatiroidismului reacional,
instalndu-se insuficienta mineralizare a matricei cartilaginoase,
formarea exuberant a esutului osteoid care nu se mai mineralizeaz
n lipsa vitaminei D, nmuierea i curbarea oaselor sub greutatea
corporal deoarece acestea i pierd rigiditatea, lrgirea extremitilor
distale osoase (putnd apare chiar fracturi).
Simptomatologie:
- La nivelul craniului: craniotabes (nmuierea oaselor n
regiunea parieto-occipital la presiunea digital n aceast regiune se
simte senzaia dat de o minge de ping-pong strns ntre degete;

139

apare dup vrsta de 2-3 luni); bose frontale, cu frunte olimpian;


plagicefalie; fontanela anterioar iniial este foarte mare, ulterior se
nchide foarte trziu.
- La nivelul toracelui: mtnii condrocostale; an submamar
Harisson (apare datorit retraciei toracice la nivelul inseriei
diafragmului); torace nfundat (torace n plnie).
- La nivelul membrelor superioare: brri rahitice (la nivelul
extremitii distale a radiusului).
- La nivelul membrelor inferioare, deformrile apar la copiii
care s-au ridicat n picioare: coxavara; genuvarum (cel mai frecvent)
sau genuvalgum (mai rar); tibie n iatagan.
- La nivelul coloanei vertebrale: cifoz lombar (cel mai
frecvent); cifoscolioz; lordoz lombar (rar).
- La nivelul abdomenului: abdomen de batracian (abdomen
proeminent) datorit hipotoniei musculare marcate (musculatur
flasc).
- Alte semne asociate: paloare; ntrziere n apariia dentiiei;
capacitate respiratorie sczut; scderea rezistenei la infecii.
Profilaxia rahitismului este cea mai important n cazul acestei
afeciuni. Se administreaz:
- Pe cale oral (p.o.) zilnic vitamina D2 400 u.i./zi, pe tot
parcursul primului an de via i ntre 1-7 ani n lunile cu r (ianuarie,
februarie, martie, aprilie, septembrie, octombrie, noiembrie,
decembrie). Aceast metod este cea mai fiziologic, deoarece asigur
metabolizarea corect a vitaminei D i un aport constant al acesteia,
ns nu poate fi folosit dect n familiile unde exist sigurana
administrrii zilnice.
- Sub form injectabil, conform calendarului naional de
profilaxie (la natere, 2 luni, 4 luni, 6 luni, 9 luni, 12 luni).
Prognosticul este bun dac rahitismul este depistat precoce i
tratamentul aplicat este adecvat. n acest caz deformrile osoase dispar
n decurs de 1-2 ani. Dac tratamentul este aplicat tardiv sau
incomplet, pot rmne sechele osoase, cele mai importante fiind cele
de la nivelul cutiei toracice.
Tratament:

140

Tratament medicamentos: se administreaz numai pe cale injectabil


(3 administrri de vitamina D, la interval de 2 zile, dup care se intr
n schema de profilaxie conform vrstei copilului).
Tratament ortopedic: atele, bandaje sau aparat gipsat corector.
Tratament chirurgical: se recomand dup vrsta de 5 ani, pentru
deformaiile care nu s-au corectat prin tratament ortopedic i
kinetoterapie.
Kinetoterapie:
- n perioada acut sunt contraindicate poziia aezat,
ortostatismul i mersul. Din acest motiv, n aceast perioad copiii vor
fi meninui ct mai mult n culcat i vor fi pui s mearg n patru
labe (pentru descrcarea coloanei vertebrale i a membrelor
inferioare).
- Exerciii pentru tonifiere muscular.
- Exerciii pentru recuperarea deficienelor fizice.
- Gimnastic respiratorie.
- Cur heliomarin.
VII.5. Forme de reumatism infantil
VII.5.1. Reumatismul articular acut (RAA)
Reumatismul articular acut este o afeciune inflamatorie acut a
esutului conjunctiv, cu manifestri multisistemice, secundar unei
infecii respiratorii superioare cu streptococ -hemolitic.
Iniial are loc o infecie amigdalian sau faringian, cu
streptococ -hemolitic (este un streptococ din grupul A). Dup un
interval liber cu o durat de 1-3 sptmni se pot instala, ca o reacie
alergic la infecia streptococic, un reumatism articular acut sau o
glomerulonefrit acut.
Inciden: cele mai frecvente cazuri apar la copiii cu vrsta
cuprins ntre 5-15 ani (deoarece n aceast perioad sunt contactate
cele mai frecvente infecii streptococice), ns reumatismul articular
acut a fost descris i la sugari, i la aduli.
Simptomatologie:

141

Reumatismul articular acut este caracterizat de existena unor


leziuni inflamatorii articulare (mai ales la nivelul sinovialei),
localizate n special la nivelul articulaiilor mari (umr, cot, genunchi),
cu caracter migrator (inflamaia dureaz 2-3 zile la nivelul unei
articulaii, dispare i reapare la alt articulaie).
Simptomatologia este structurat n manifestri majore i
manifestri minore, existnd o schem de cuantificare a acestora n
cadrul diagnosticului de reumatism articular acut.
Manifestri majore:
- Artrit: de obicei afecteaz articulaiile mari i are caracter
migrator. Articulaia este dureroas la mobilizare. Sunt prezente
semne de inflamaie local articulaia este tumefiat; tegumentele
sunt calde i eritematoase; pot apare dureri (mialgii) pe muchii
flexori ai segmentului respectiv.
- Cardit: reprezint afectarea cardiac. Se poate manifesta prin
tahicardie, cardiomegalie, sufluri cardiace, insuficien cardiac
congestiv. Formele clinice de cardit sunt: endocardita; miocardita;
pericardita; pancardita (este cea mai sever form de cardit, deoarece
cuprinde afectarea endocardului, miocardului i pericardului).
- Coree: reprezint afectarea sistemului extrapiramidal. Se
caracterizeaz prin labilitate emoional; micri involuntare,
necoordonate, brute asociate cu senzaie de slbiciune muscular la
unul sau la mai multe membre i grimase faciale.
- Eritem marginat: prezena acestuia sugereaz o form grav de
reumatism articular acut. Este o erupie macular cu centrul clar,
nepruriginoas, localizat mai ales la nivelul trunchiului. Se
estompeaz treptat i dispare la aplicarea de cldur local.
Manifestri minore: febr (380-390C); artralgii; existena unui
alt puseu reumatismal n antecedentele copilului.
Evoluie: perioada acut dureaz aproximativ 3 luni (6 luni n
cazul n care exist i cardit). La bolnavii cu reumatism articular acut
exist tendina de apariie a unor pusee reumatismale recurente dup
orice infecie cu streptococ din grupul A. Rata mare de pusee
recurente reumatismale dup o infecie streptococic se menine timp
de 5-10 ani dup infecia iniial.
La nivelul articulaiilor fenomenele inflamatorii dispar, lsnd o
articulaie perfect normal (deci fr sechele).

142

La nivelul muchilor rmne o hipotrofie muscular, care se


poate recupera n timp (deci fr sechele definitive).
La nivelul endocardului rmn leziuni sechelare definitive
leziuni valvulare stenotice (boala reumatismal cronic). De obicei,
acestea sunt reprezentate de stenoza mitral; insuficiena mitral;
insuficiena aortic. Cea mai frecvent este stenoza mitral.
Prognostic: Reumatismul articular acut este o boal potenial
sever datorit sechelelor valvulare sau miocardice definitive.
Profilaxia este cea mai important pentru reumatismul articular
acut. Aceasta presupune tratarea corect (cu Penicilin injectabil timp
de 10 zile) a fiecrui puseu acut de infecie cu streptococ din grupul A.
Tratament:
Tratament medicamentos: antiinfecios, antiinflamator.
Psihoterapie: pentru starea de anxietate prezent la pacieni i
aparintorii acestora.
Educaie sanitar: oferirea de date n legtur cu faptul c
reumatismul articular acut nu necesit modificri majore ale stilului de
via al copilului bolnav i al familiei acestuia i c aceast afeciune
are o evoluie lung pe parcursul creia pot apare complicaii. Cu ct
acest program educaional este nceput mai devreme, rezultatele
tratamentului i recuperrii vor fi mai eficiente.
Kinetoterapie local:
n perioada inflamatorie:
- Repaus articular la pat: n formele fr cardit acesta se
menine timp de 1-2 sptmni; n formele cu cardit, n funcie de
gravitate, se va menine timp de 2-10 sptmni.
- Masaj superficial cu unguente antiinflamatorii, efectuat
deasupra articulaiei afectate.
Dup retragerea procesului inflamator:
- Mobilizri analitice timp de 6 sptmni n formele fr
cardit i timp de 3-6 luni n formele cu cardit.
Kinetoterapie general:
Se efectueaz pentru creterea reactivitii organismului. Se
folosesc exerciii fizice complexe, cu efort dozat prin prob cardiovascular de efort genuflexiuni, scri.
- Exerciii respiratorii.
- Mers i alergare uoar.

143

- Cur de teren.
- Participarea la unele jocuri sportive (dar fr competiii).
VII.5.2. Artrita reumatoid juvenil (ARJ)
Este cea mai frecvent boal inflamatorie cronic a esutului
conjunctiv descris n pediatrie.
Poate afecta una sau mai multe articulaii.
Etiologia este necunoscut.
Patogenie: iniial apare o reacie inflamatorie la nivelul
sinovialelor (probabil ca rspuns imunologic la o infecie cu un agent
patogen necunoscut), urmat de leziuni proliferative sinoviale i
distrucii ale cartilajelor.
Inciden: are debutul pn la vrsta 16 ani. Incidena maxim
este la copiii cu vrsta cuprins ntre 2-6 ani.
Simptomatologie:
Artrita reumatoid juvenil se caracterizeaz prin sinovit
cronic i manifestri sistemice extraarticulare.
- Artrit: deformaii articulare invalidante (prin inflamaia
spaiului articular i tumefiere articular); durere local variabil ca
intensitate, greu de diagnosticat la copilul mic; limitarea micrilor
articulare.
- Redoare articular matinal: este caracteristic, ns greu de
decelat la copilul mic; se amelioreaz prin poziia aezat nainte de
ridicarea n picioare sau prin aplicaii calde locale (comprese calde,
bi calde).
- Tulburri de cretere prin ntrzierea creterii staturale.
- Stare general alterat, prin afectare cardio-vascular.
Exist mai multe forme clinice de artrit reumatoid juvenil:
artrita reumatoid juvenil sistemic; artrita reumatoid juvenil
pauciarticular; artrita reumatoid juvenil poliarticular.
Exist mai multe forme clinice ale acestei afeciuni: ARJ sistemic,
ARJ pauciarticular, ARJ poliarticular.
Artrita reumatoid juvenil sistemic: este cea mai grav
form. Afecteaz n mod egal ambele sexe. Semne clinice: febr mare;
hepato-splenomegalie; pericardit; aparent, n primele sptmni sau

144

chiar pn la 6-8 luni, articulaiile nu sunt afectate; deficit statural prin


ncetinirea creterii.
Artrita reumatoid juvenil pauciarticular: afecteaz un
numr de una-trei articulaii mari. La copilul mic sunt prinse
urmtoarele articulaii: genunchiul, glezna, cotul. oldul nu este
niciodat afectat la aceast vrst. Pot fi afectate i articulaiile mici de
la mn i de la picior, care dei sunt nedureroase vor dezvolta
contracturi n cteva luni de la debut. La copilul mare sunt prinse
urmtoarele articulaii: oldul, genunchiul, glezna.
Artrita reumatoid juvenil poliarticular: afecteaz cinci
sau mai multe articulaii mici i mari. Afectarea articular este
simetric.
Stabilirea prognosticului funcional n artrita reumatoid
juvenil se face prin ncadrarea pacientului n urmtoarele categorii, n
funcie de posibilitatea acestuia de a efectua activitile pentru
ngrijirea proprie, activitile de joc i activitile colare specifice
vrstei:
- Grupa I: copilul poate s efectueze activiti pentru ngrijirea
proprie (s se mbrace, hrneasc, spele i s utilizeze singur toaleta);
activiti de joc; activiti colare specifice vrstei.
- Grupa a II-a: copilul poate s efectueze activiti pentru
ngrijirea proprie i activiti de joc. Sunt limitate activitile colare.
- Grupa a III-a: copilul poate s efectueze activiti pentru
ngrijirea proprie. Sunt limitate activitile de joc specifice vrstei i
activitile colare.
- Grupa a IV-a: sunt limitate toate cele trei tipuri de activitate.
Tratament:
Scopul tratamentului este obinerea controlului manifestrilor
clinice i reducerea deformrilor articulare.
Tratamentul trebuie efectuat n echip multidsciplinar, format
din medic, kinetoterapeut, asistent social, psiholog.
Tratament medicamentos: antiinflamator i pentru componentele
sistemice ale afeciunii.
Tratament ortopedico- chirurgical: pentru corectarea deformaiilor
instalate.
Psihoterapie: pentru toat familia.
Kinetoterapie:

145

- Posturri corective.
- Cldur local n spasmele musculare.
- Aplicaii reci n perioadele de inflamaie acut.
- Exerciii pentru pstrarea mobilitii i a tonusului muscular mobilizri pasive i activo-pasive, cu traciuni uoare finale; contracii
izometrice; mobilizri active.
- not; mers pe biciclet.
- Balneoterapie n climat marin.
- Terapie ocupaional.
Educaie sanitar: prinii i copilul trebuie s tie c aceast
afeciune nu se vindec, scopul tratamentului complex aplicat fiind de
prevenire a sechelelor. Copilul cu artrit reumatoid juvenil trebuie
s fie ncurajat s mearg la coal i s participe la activitile fizice
uzuale (va evita, ns, eforturile fizice intense i de lung durat).
VII.5.3. Spondilita anchilozant
Spondilita anchilozant este o form de reumatism cronic de tip
inflamator, cu evoluie progresiv invalidant.
Inciden: apare la sfritul pubertii. Este mai frecvent la
biei.
Etiologia este necunoscut, probabil multifactorial. S-au
descris, ns, i cazuri rare cu caracter ereditar.
Simptomatologie:
Leziunea principal este localizat la nivelul coloanei
vertebrale, cu debut lombar cnd se produc distrugeri ale cartilajelor
intervertebrale, corpurile vertebrale unindu-se ntre ele; ulterior
leziunile avanseaz, fiind prinse centura pelvian i cea scapular.
- Debutul este cu astenie, scdere n greutate, subfebrilitate,
dureri lombosacrale neinfluenate de repaus.
- Ulterior se instaleaz redoarea rahidian care cedeaz n
timpul activitii zilnice.
- Progresiv, coloana vertebral devine rigid i i modific
curburile fixndu-se n flexie.
- Apar anchiloze la nivel scapulohumeral, coxofemural,
genunchi, picioare, cot, mini.

146

- Copilul are o atitudine caracteristic umil: coloana este


cifozat, iar oldurile i genunchii sunt n uoar flexie.
- Toracele este fix (imobil), declannd apariia unei insuficiene
cardio-respiratorii.
Tratament:
Tratament medicamentos: antiinflamator.
Kinetoterapie:
Reprezint baza tratamentului.
- Fiecare edin trebuie nceput i ncheiat cu masaj.
- Gimnastic corectiv.
- Gimnastic respiratorie, pentru modificarea tipului de
respiraie toracic n respiraie abdominal.
- Balneoterapie.
Educaie sanitar: instruirea bolnavului asupra regulilor de via care
s-i permit o independen socio-profesional ct mai mare.
VII.5.4. Poliartrita reumatoid (PR)
Poliartrita reumatoid este o afeciune cronic, n care sunt
prezente, n mod caracteristic, inflamaii dureroase ale articulaiilor
mici i mijlocii, prinse simetric, avnd caracter evolutiv cu scurte
perioade de remisiune.
Inciden: apare n perioada prepubertar sau n cea pubertar.
Este mai frecvent la fete.
Simptomatologie:
- Debuteaz la nivelul degetelor: articulaiile sunt dureroase att
n repaus ct i la mobilizare; durerile sunt accentuate dimineaa, scad
n intensitate n cursul zilei i se reintensific seara i noaptea.
Articulaiile au semne inflamatorii locale. Degetele capt o form
caracteristic de fus.
- n perioada de stare a bolii: deficitele se extind de la
extremiti la nivelul articulaiilor superioare. Uneori, boala rmne
cantonat numai la nivelul extremitilor, extinzndu-se doar n
condiii de stres sau oboseal fizic accentuat; alteori, sunt cuprinse
membrele superioare n totalitate, n acest caz fiind o boal invalidant
foarte sever.

147

Examenul radiologic: se evideniaz zone simetrice de


osteoporoz; subluxaii.
Tratament:
Tratament medicamentos: cortizon; sruri de aur.
Tratament ortopedic: posturri ale gleznelor (pentru evitarea
eqvinului) i genunchilor (pentru evitarea flexiei) cu sculei de nisip
sau cu perne; posturri ale minii n atele corective (n timpul zilei) i
atele de repaus (nocturne pumnul este poziionat n extensie de 100
i degetele n semiflexie); nclminte ortopedic.
Kinetoterapie:
- Mobilizri n ap cald.
- Exerciii de contracie-relaxare (din tehnicile de facilitare
neuroproprioceptiv).
- Masaj.
- Electroterapie.
- Terapie ocupaional.
VII.6. Boli infecioase ale aparatului locomotor la copil
Kinetoterapia n aceste cazuri nu este aplicat niciodat n
perioada acut (de stare infecioas), ci n perioada sechelar.
VII.6.1. Tuberculoza osteoarticular
Tuberculoza osteoarticular este una din cele mai frecvente
localizri ale tuberculozei (TBC).
Etiologie: tuberculoza osteoarticular este produs de bacilul
Koch de tip uman sau de tip bovin.
Calea de ptrundere a bacilului Koch este aerian sau digestiv
(consum de lapte nefiert de la o vac cu tuberculoz).
Leziunile primare sunt localizate n ganglionii traheobronici
sau cei mezenterici (n funcie de calea de ptrundere). De aici infecia
disemineaz, localizndu-se n segmente osoase cu circulaie sangvin
bogat (vertebre, articulaia coxo-femural, articulaia genunchiului
etc.) Diseminarea are loc pe cale sangvin, pe cale limfatic sau prin
contiguitate (mai ales n spondilitele tuberculoase, deoarece reeaua

148

limfatic traheobronic i cea mezenteric sunt n contact cu coloana


vertebral).
Factorii favorizani implicai sunt urmtorii: igien precar;
alimentaie necorespunztoare; boli anergizante (acele afeciuni care
scad rezistena organismului).
Frecvena de apariie a tuberculozei osteoarticulare este direct
proporional cu perioadele de cretere rapid a copilului: 0-5 ani
(51% din cazuri), 5-10 ani (30% din cazuri).
Leziunile anatomopatologice caracteristice sunt urmtoarele:
substana osoas mineral se distruge progresiv; iniial se formeaz
foliculul tuberculos i nodulul tuberculos, apoi tuberculomul i
caverna osoas (aceasta apare prin distrugerea substanei minerale
osoase, iniial fiind plin cu esut cazeos, apoi se formeaz abcesul
rece); la periferia leziunii se formeaz o barier hematotisular, care,
n unele cauri, izoleaz focarul tuberculos de restul organismului.
Leziunile iniiale sunt localizate la nivelul epifizei leziunile rmn,
n majoritatea cazurilor, la acest nivel deoarece cartilajul de cretere
asigur o izolare bun; diafizei (rar) la copiii mici; prilor moi
articulare (sinovial). Secundar, poate fi invadat articulaia. n final
se ajunge la stadiul de oteoartrit, deoarece cartilajul articular
degenereaz i dispare, permind contactul extremitilor osoase.
Acest contact va duce la instalarea unei anchiloze (la copii) sau a unei
pseudoartroze intraarticulare, prin instalarea unui esut cicatriceal (la
adolesceni). Abcesele reci pot migra, ajungnd la distan de focarul
iniial; dac ajung la nivel subtegumentar sau n vecintatea unor
organe cavitare, ele se pot deschide spontan lsnd o fistul care va
persista mult timp.
Evoluie: dac boala este depistat la timp i este tratat corect,
se poate obine vindecarea dup o perioad de 2-3 ani. Exist trei
perioade evolutive: de debut, de stare i de refacere (de vindecare).
Fiecare perioad dureaz, n medie, aproximativ 6 luni.
Simptomatologie:
n perioada de debut:
- Semne generale: paliditate; astenie; inapeten; curb
ponderal descendent; stare de subfebrilitate; transpiraii nocturne.

149

- Semne locale: dureri moderate, care se accentueaz la efort i


dispar n repaus; hipotonie muscular; tumefiere articular; micrile
n articulaie sunt limitate.
- Examenul radiologic evideniaz: decalcifiere general a
regiunii; ngustarea spaiului articular.
n perioada de stare:
- Semne generale: accentuarea celor din perioada anterioar.
- Semne locale: dureri permanente, foarte puternice, care l
oblig pe copil la repaus continuu; micrile sunt foarte mult limitate;
poziii vicioase ale segmentului afectat (datorit contracturii
musculare reflexe). n aceast perioad apar abcesele reci, care pot
fistuliza.
- Examenul radiologic evideniaz: distrucii importante ale
epifizei; suprafeele articulare i pierd conturul; spaiul articular
dispare. Se pot asocia fracturi sau luxaii.
n perioada de refacere:
- Semne generale: revine apetitul; curba ponderal devine
ascendent.
- Semne locale: durerile scad n intensitate; dispare contractura
muscular; dispar abcesele reci i fistulele. Atitudinea vicioas
datorat distruciilor osoase rmne nemodificat.
- Examenul radiologic evideniaz recalcifierea zonei afectate;
apariia anchilozei osoase.
Tratament:
Tratament igieno-dietetic: repaus articular obligatoriu; alimentaie
corect, bogat n proteine i vitamine.
Tratament medicamentos: specific (antituberculostatice); nespecific
(medicamente cu efect fortificant).
Tratament ortopedic: pentru punerea n repaus a articulaiei afectate
se recomand imobilizare n aparat gipsat a segmentului de membru
sau a coloanei vertebrale, imobilizare pe pat tare, imobilizare n aparat
ortopedic (din piele i bare metalice, sau din materiale plastice);
pentru corectarea poziiilor vicioase se recomand extensii cu benzi
adezive.
Tratament chirurgical: se recomand atunci cnd abcesele reci pot fi
puncionate sau extirpate n totalitate; cnd focarul infecios poate fi
chiuretat; pentru corectarea poziiilor vicioase; n cazurile n care nu

150

se poate obine recuperarea funciei articulare se intervine chirurgical


pentru a produce anchiloza articulaiei respective (artrodez).
Climatoterapie: expunere la aer i soare, n climat de es sau
subalpin; talazoterapie (cura de mare) (aceasta din urm este
contraindicat la bolnavii cu afectare pleuropulmonar i la pacienii
n stadiul de bacilemie).
Kinetoterapie:
- Kinetoterapie preoperatorie i postoperatorie specific n
cazurile n care se recomand intervenia chirurgical.
- Kinetoterapie de recuperare efectiv (niciodat n perioada
acut): creterea tonusului muscular; redresarea poziiilor vicioase.
n funcie de localizare, exist mai multe forme de tuberculoz
osteoarticular:
Tuberculoza osteoarticular a nou-nscutului i sugarului:
Este foarte rar deoarece, dac copilul nscut din mam cu
tuberculoz este izolat de aceasta imediat dup natere, el nu face
boala (bacilul Koch nu trece de la mam la ft prin bariera fetoplacentar, ns trece prin secreia lactat).
Spondilita tuberculoas (morbul lui Pott):
Este cea mai frecvent localizare a tuberculozei osteoarticulare.
Frecvena maxim este ntlnit la copiii cu vrsta cuprins ntre 2-4
ani (dup unii autori 1-5 ani).
Cel mai frecvent este localizat la nivelul regiunii dorsolombare
(T11-T12-L1). Numrul de vertebre afectate este cel mai frecvent de
dou-trei; foarte rar una singur; la copiii mici chiar apte-opt
vertebre.
Simptomatologia specific este reprezentat de triada lui Pott:
- Cifoz n form de unghi ascuit (gibozitate) datorit
distrugerii i prbuirii corpurilor vertebrale sub influena greutii
corporale i a hipotoniei musculare, la care se asociaz mpingerea
nainte a sternului. Astfel apare o dubl gibozitate posterior
vertebral i anterior sternal.

151

- Abcese reci, care pot migra (pe tecile nervilor, vaselor, sau pe
sub tecile musculare) paravertebral dorsal, n canalul rahidian, n fosa
iliac, n fese, n coapse, n spaiul popliteu.
- Tulburri nervoase datorit fenomenelor inflamatorii sau de
compresiune pe mduva spinrii, sau pe rdcinile nervilor spinali.
Cele mai frecvente sunt parapareza i paraplegia de tip flascospasmodic. Foarte accentuate sunt tulburrile motorii. Mai terse sunt
tulburrile de sensibilitate, de reflectivitate, trofice, sfincteriene.
Simptomatologia este diferit n funcie de stadiul evolutiv:
stadiul 1 - durere; imposibilitatea efecturii micrii de extensie a
coloanei vertebrale. Stadiul 2 - durere; febr mare; formarea abcesului
paravertebral. Stadiul 3 - formarea gibozitii); apariia complicaiilor
neurologice.
Tratamentul este adaptat stadiului evolutiv: n stadiul 1
kinetoterapie (repaus muscular i repaus articular n decubit ventral;
exerciii izometrice; gimnastic respiratorie); n stadiile 2 i 3
tratament chirurgical i apoi kinetoterapie (gimnastic medical pentru
pstrarea tonusului muscular i prevenirea complicaiilor).
Osteoartrita tuberculoas a oldului:
Este ntlnit mai ales la copiii cu vrsta cuprins ntre 3-12 ani.
Simptomatologie specific: coxalgie cu caracter iradiant la
nivelul coapsei sau genunchiului; oboseal la mers; limitarea
micrilor; atitudine vicioas a membrului inferior de partea afectat,
dat de contractura muscular reflex, de aprare (coapsa este n
flexie, rotaie intern i adducie) care provoac scurtarea membrului
inferior respectiv; atrofie muscular marcat la nivelul coapsei i a
fesei; adenopatie inghinal; mers chioptat. Leziunile sunt la nivelul
capului femural (dimensiunea acestuia scade), producndu-se
subluxaii sau luxaii.
Osteoartrita tuberculoas a genunchiului (tumora alb):
Este a treia form, ca frecven, de osteoartrit la copii (la aduli
rareori este primitiv, de obicei fiind continuarea unui proces din
copilrie).

152

Simptomatologie specific: tumefacie a genunchiului care


contrasteaz evident cu atrofia musculaturii coapsei i gambei; se pot
instala deviaii n valgum sau varum; atitudine vicioas (genunchi n
semiflexie); n timp se va instala o scurtare evident a ntregului
membru inferior. Leziunile sunt localizate n special la nivelul
condilului intern al tibiei sau femurului.
VII.6.2. Osteomielita
Osteomielita este cea mai frecvent manifestare infecioas a
aparatului locomotor. Este o afeciune specific copilriei.
Etiologie: este o infecie determinat, n 90% din cazuri, de
stafilococul auriu (n 10% din cazuri este determinat de ali ageni
patogeni stafilococ alb, streptococ, bacil tific etc.).
Frecvena cea mai mare este la copiii cu vrsta cuprins ntre 514 ani, ns exist cazuri i la vrstele mai mici sau mai mari. Este mai
frecvent la biei.
n cele mai multe cazuri este localizat la nivelul femurului sau
tibiei.
Patogenie: iniial exist un focar infecios n organism (dentar,
amigdalian, plag suprainfectat, stafilococie cutanat etc.), apoi
infecia se generalizeaz (se produce o septicemie), aprnd
localizrile scheletice.
Leziuni anatomopatologice: la nceput este prezent un edem la
nivelul regiunii diafizoepifizare a oaselor lungi; ulterior, la acest nivel
se formeaz o colecie purulent localizat iniial n centrul osului,
dup care aceasta migreaz, prin canalele Haversiene, subperiostal;
dup un interval de timp, colecia perforeaz periostul i va migra,
printre grupurile musculare, pn la nivel subtegumentar; de aici va
fistuliza, eliminndu-se la exterior. Paralel cu aceast evoluie,
procesul inflamator prezent la nivelul esutului conjunctiv intraosos va
produce necrozarea acestuia; astfel apare devitalizarea unei zone din
substana mineral, care va fi izolat sub forma unui sechestru; osul va
prezenta o reacie de scleroz, prin impregnare n exces cu sruri de
calciu, devenind foarte dur; canalul medular dispare, din loc n loc
rmnnd caviti care conin sechestre. Procesul distructiv
osteomielitic poate provoca dezlipirea epifizei de la nivelul cartilajului

153

de cretere, luxaii (datorit coleciei purulente intraarticulare) mai


ales la nivelul oldului, fracturi spontane (datorit scderii rezistenei
osului).
Simptomatologie:
- Debutul este zgomotos, n plin stare de sntate instalndu-se
brusc urmtoarele: febr mare (390-400C); cefalee; vrsturi; puls
tahicardic i filiform; starea general se altereaz rapid; chiar delir.
- Semnele locale apar dup cteva zile: atitudine particular a
segmentului afectat (este antialgic i facilitatoare, ntr-un oarecare
grad, al mobilitii locale); segmentul afectat este uor tumefiat; dureri
care iniial sunt foarte mari i dup ce colecia purulent a perforat
periostul, diminueaz mult n intensitate; adenopatie regional;
micrile articulare sunt foarte mult limitate.
- Dup fistulizare i eliminarea coleciei purulente: starea
general se amelioreaz rapid; scade febra; micrile articulare au un
grad mai mare de amplitudine (rmnnd, totui, cu un anumit grad de
limitare).
- Examenul radiologic: semnele radiologice apar dup 14 zile de
la debutul afeciunii, la nceput fiind discrete i dup 4-6 sptmni
devenind foarte clare. Semnele radiologice sunt urmtoarele:
osteoporoz a regiunii metafizare; osificare a periostului; zone de
distrucie osoas (apar dup cteva sptmni), n mijlocul crora
ncep s se delimiteze sechestre; scleroz osoas, cu ngroarea
compactei osoase i dispariia canalului medular.
Formele clinice pot fi clasificate astfel: forme acute (toxic;
septic; subacut; a sugarului) i forme cronice (prin cronicizarea unei
forme acute; cronic de la nceput; abcesul osos).
Osteomielita toxic: caracteristici - starea general este foarte
grav; fenomenele inflamatorii i semnele locale sunt discrete.
Osteomielita septic: este forma descris mai sus.
Osteomielita subacut: caracteristici - febr mai mic (38,500
39 C); toate semnele sunt mai atenuate; evoluia este mai scurt.
Osteomielita sugarului: caracteristici - este frecvent la
sugarul mic, datorit infeciilor din perioada neonatal sau a infeciilor
respiratorii; este o form foarte grav; cel mai frecvent (60-70% din
cazuri) este dat de o infecie streptococic; foarte frecvent este

154

localizat la nivelul extremitii superioare a femurului provocnd o


artrit supurat coxofemural.
Osteomielita prin cronicizarea unei forme acute:
caracteristici - durere local; hipotrofie muscular; n evoluie prezint
acutizri periodice cu simptomatologia din forma acut.
Osteomielita cronic de la nceput: caracteristici - faza acut
lipsete; apar brusc dureri locale; dup un timp scurt apare colecia
purulent care fistulizeaz i se menine timp ndelungat.
Abcesul osos: caracteristici - nu exist faza acut, fenomenele
inflamatorii locale i fistulizarea; exist o cavitate osoas bine
delimitat plin cu puroi, reacie periostal minim i dureri la nivelul
diafizei, deseori meteorosensibile.
Evoluie: faza acut este urmat, dup cteva sptmni, de faza
cronic (n majoritatea cazurilor). Faza cronic are o durat de cteva
luni pn la civa ani; poate fi ntrerupt de noi faze acute, de obicei
mai puin grave i de scurt durat. Odat cu eliminarea sechestrelor
supuraia dispare, bolnavul creznd c se vindec; vindecarea, ns,
este aparent deoarece local focarul rmne latent.
Tratament:
Tratament medicamentos: antibiotice.
Tratament chirurgical: pentru eliminarea coleciei purulente sau a
sechestrelor.
Tratament ortopedic: imobilizare n atel gipsat (pentru asigurarea
repausului funcional).
Kinetoterapie:
Se recomand kinetoterapie postoperatorie (niciodat n
perioada acut).
- Contracii izometrice pe timpul imobilizrii.
- Mobilizarea segmentelor nvecinate.
- Tonifiere muscular.
- Reluarea mersului dup 3 luni de la intervenia chirurgical.
VII.7. Artrogripoza
Mai este cunoscut i sub urmtoarele denumiri: artrodiskinezia
congenital; miodistrofia deformant congenital.

155

Artrogripoza este o afeciune embrionar cu etiologie idiopatic,


n care apare o tulburare sever a ecto i mezodermului.
Cele mai incriminate cauze sunt urmtoarele:
- O infecie viral (cu citomegalovirus, virus poliomielitic, virus
herpetic), carene alimentare sau o intoxicaie a mamei intervenite
ntr-un stadiu precoce de dezvoltare a ftului (de obicei n primele 20
de sptmni de gestaie).
- mpiedicarea dinamicii ftului n timpul vieii intrauterine
(prin compresiune asupra uterului exercitat de fibroame uterine sau
de tumori abdominale; sau prin uter rigid).
- Existena unei gene mutante, transmis autosomal dominant
(n unele cazuri s-a demonstrat caracterul familial al acestei afeciuni).
Din punct de vedere patogenic, artrogripoza este o boal
muscular, leziunile articulare fiind secundare. Din punct de vedere al
componentei neurologice, se consider c aceasta este consecina unor
leziuni medulare nespecifice, care ating celulele motorii din coarnele
anterioare.
Simptomatologie:
Artrogripoza se caracterizeaz prin asocierea constant a
urmtoarelor elemente: manifestri musculare, articulare, cutanate,
neurologice i dismorfism cranio-cerebral i/sau scheletal.
Simptomatologia este prezent de la natere (excepional
debuteaz n primele 6 luni de via), nou-nscutul avnd o alur
rigid (de Pinochio) prin blocri articulare, hipotrofii musculare i
modificri de troficitate tegumentar.
- Manifestri musculare: hipotrofii sau atrofii musculare,
localizate asimetric, n jurul articulaiilor gripate, limitnd gradul de
mobilitate al acestora. Modificrile nu sunt evolutive.
Frecvent este prezent hiperplazia esutului gras subcutanat,
care poate masca atrofia muscular din regiunea respectiv.
- Manifestri articulare: sunt prezente diverse grade de scdere a
mobilitii articulare, de la redoare pn la anchiloz, fiind cunoscute
sub denumirea de articulaii gripate sau gripotice. Sunt localizate
la nivelul articulaiilor membrelor. Segmentele articulare sunt fixate n
flexie (foarte rar n extensie), copilul prezentnd atitudinea fetal.
Articulaiile nu sunt dureroase. Sunt posibile micrile dar de
amplitudine mic. Modificrile nu sunt evolutive.

156

- Manifestri cutanate: sunt localizate la nivelul articulaiilor


afectate. Pielea este infiltrat, avnd aspect i consisten de carton.
Sunt prezente zone de atrofie dermic, sub forma unor fosete
(adncituri) n jurul articulaiilor afectate. Pielea poate fi uscat, cu
aspect de solzi (se descuameaz foarte uor, mai ales la nivelul
coatelor i genunchilor). Pot fi prezeni mici noduli cutanai la nivelul
degetelor i n regiunea sacroiliac. Uneori pot fi prezente bride care
jeneaz mirile articulare (mai ales la nivelul coatelor i oldurilor).
- Manifestri neurologice: foarte frecvent sunt prezente paralizii
ale musculaturii membrelor (monoplegii; paraplegii; foarte rar
tetraplegii) i toracelui. Paralizia este flasc (moale), ducnd la
modificarea articulaiilor i la apariia unor deficiene de static
vertebral (scolioze).
- Dismorfism cranio-cerebral: hidro sau microcefalie. Faa este
infiltrat i are un aspect caracteristic frunte ngust i bombat (prin
bose frontale), hipertelorism (deprtarea fantelor palpebrale de baza
nasului), nas mare, anomalii de form i de poziie ale urechilor.
- Dismorfism scheletal: sindactilie sau polidactilie; agenezia
unor vertebre lombare sau spina bifida; deformri ale pelvisului.
- Manifestri clinice asociate inconstant: strabism; paralizie
facial periferic; diminuarea sau dispariia reflexelor osteotendinoase; luxaie coxo-femural; picior strmb congenital; epilepsie.
- Din punct de vedere psihic: aceti copii au o dezvoltare psihic
medie, fiind posibil obinerea colaborrii lor n reeducarea
funcional precoce.
- La examenul radiologic se evideniaz un proces generalizat
de osteoporoz.
Evoluia i prognosticul depind de severitatea anomaliilor,
posibilitile de corectare a acestora i precocitatea interveniei
chirurgicale.
Tratament:
Se impune un tratament ortopedic ct mai precoce, eventual
corectare chirurgical a anomaliilor de poziie, urmate de reeducare
funcional i recuperare motorie de lung durat.
Tratament ortopedic: imobilizare n aparat gipsat pentru recptarea
poziiilor funcionale.

157

Tratament chirurgical: dac redorile articulare sunt n poziii


vicioase care nu pot fi rezolvate numai ortopedic, se intervine
chirurgical aezndu-se segmentele articulare n poziie fiziologic
(funcional). n atrofiile musculare se poate efectua transplant
muscular.
Kinetoterapie:
Este recomandat n toate cazurile de artrogripoz, indiferent de
gravitatea acestora.
Obiective: creterea gradului de amplitudine a micrilor;
tonifierea musculaturii; meninerea unui echilibru postural n
ortostatism; antrenarea prehensiunii i a mersului.
Kinetoterapia pentru recuperarea muscular:
Trebuie nceput precoce i executat perseverent.
Se folosesc urmtoarele mijloace:
- Termoterapie.
- Masaj.
- ntinderi pasive.
- Electroterapie de stimulare.
Kinetoterapia preoperatorie:
- Creterea troficitii esuturilor i a articulaiilor supra i
subiacente celor afectate.
- Mobilizri pasive blnde la nivelul articulaiilor gripate i
meninerea acestora n atele sau orteze.
- nclminte ortopedic pentru prevenirea deformaiilor
piciorului.
- Corsete pentru prevenirea deformaiilor coloanei vertebrale.
Kinetoterapia postoperatorie:
- Recuperarea i creterea tonusului muscular.
- Recuperarea i creterea gradului de amplitudine a micrilor.
- n cazul transplantului muscular se va lucra cu muchiul
respectiv (care este aezat ntr-o poziie nou, deci are o anatomie
nou) i pentru obinerea contientizrii micrilor.
Recomandri ulterioare:
- Copilul va avea un program de ntreinere pe care-l va
efectua acas, zilnic, toat viaa.

158

- Se recomand minim dou cure de kinetoterapie (gimnastic


medical) pe an, n edine de 6 sptmni, sub supravegherea unui
kinetoterapeut, toat viaa.
VII.8. Modificri ale aparatului locomotor aprute n
cadrul altor afeciuni
VII.8.1. n anemii
La copii anemiile pot determina decalcifieri importante, cu
modificri de form a oaselor lungi.
Tratament:
Tratament medicamentos: specific tipului de anemie.
Kinetoterapie:
- Gimnastic corectiv.
- Exerciii de cretere a rezistenei generale a copilului.
VII.8.2. n leziuni neurologice
VII.8.2.1. Poliomielita
Poliomielita este o afeciune infectocontagioas care produce
leziuni grave la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei spinrii
(acestea produc sechelele la nivelul aparatului locomotor), meningelui
i rdcinilor nervoase.
Datorit leziunilor coarnelor anterioare ale mduvei spinrii
apar paralizii mai ales la nivelul musculaturii membrelor inferioare,
care provoac un dezechilibru ntre fora muscular a agonitilor i cea
a antagonitilor, ducnd la instalarea unor poziii vicioase. Aceste
poziii vicioase la nceput pot fi uor corectate, dar dac nu sunt tratate
se fixeaz.
Simptomatologie:
- Paralizii: sunt pe primul plan. Un membru (sau un segment de
membru) a crui musculatur este complet paralizat este inert, fr
funcionalitate.
- Tulburri de static vertebral: scolioz sau cifoscolioz
paralitic (sunt date de paralizia unor grupe musculare paravertebrale).

159

- Deformaii la nivelul membrelor afectate (cu predilecie cele


inferioare): genunchi n semiflexie; picior eqvin, varus eqvin, talus
valgus.
- Tulburri senzitive, trofice, vasomotorii.
Evoluie: dup 2-3 ani de la perioada acut, leziunile restante
pot fi considerate definitive (sechele).
Tratament:
Tratament ortopedic: n perioada acut a bolii imobilizare pe atele
n poziia funcional a segmentului afectat (pentru prevenirea
instalrii retraciei grupurilor musculare). n perioada urmtoare
orteze, nclminte ortopedic.
Tratament chirurgical: pentru corectarea poziiilor vicioase.
Kinetoterapie:
Obiective: creterea forei musculare; creterea capacitii de
efort; creterea rezistenei la efort; crearea reflexului corect de postur;
recuperarea mersului.
Principii de recuperare: intensitate minim pn la moderat a
efortului fizic; progresivitate n complexitatea i durata exerciiilor
deoarece exist riscul accelerrii distrugerii neuronale.
Mijloace utilizate:
- Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv.
- Stretching pasiv.
- Exerciii izotone i izometrice.
- Electroterapie de stimulare.
- Masaj.
- Balneoterapie.
VII.8.2.2. Paralizia obstetrical a plexului brahial
Etiologie: traciune puternic pe braul nou-nscutului, n timpul
naterii; compresiune n fosa supraclavicular, produs de forceps.
Plexul brahial poate fi afectat n ntregime (rar) sau parial
(dou-trei rdcini).
Simptomatologie:
- Din primele zile de via: membrul superior afectat este inert
(nu face nici o micare), mai rece i palid; poate fi prezent un
hematom supraclavicular.

160

- Apoi, n mod progresiv (n cteva luni sau chiar civa ani), se


instaleaz: poziie vicioas a membrului superior (braul este n rotaie
intern i adducie); nu se mai poate executa abducia braului (nici
mcar pasiv); paralizia muchilor minii, n care caz prehensiunea este
grav afectat (n formele joase C6, C7, D1).
Evoluie: leziunile moderate (care apar prin elongarea
rdcinilor) pot fi recuperate. Leziunile grave (cele structurale, sau
cele care intereseaz plexul brahial n totalitate) n majoritatea
cazurilor rmn definitive, poziia vicioas a membrului superior
afectat fixndu-se prin retracie capsulo-ligamentar.
Tratament:
Trebuie nceput precoce (imediat dup natere).
Tratament medicamentos: vitamine din grupul B (B1 i B6).
Tratament ortopedic: posturare profilactic n abducie i rotaie
extern a braului pe atel gipsat.
Kinetoterapie:
Obiective: prevenirea instalrii redorilor articulare i a poziiilor
vicioase.
Mijloace utilizate:
- Masaj.
- Eectroterapie.
- Gimnastic corectiv.
Tratament chirurgical: n cazurile n care nu s-au obinut rezultate
favorabile prin kinetoterapie; se sutureaz rdcinile rupte; se face
pn la vrsta de 1 an.
VII.8.2.3. Neurofibromatoza
Neurofibromatoza este o afeciune caracterizat prin prezena
unor tumori multiple la nivelul sistemului nervos central i periferic
(neurinoame).
Simptomatologie: pete pigmentare cutanate (determinate de
leziuni vasculare) pe torace i abdomen; tumori subcutanate, dureroase
la palpare (pot fi confundate cu lipoame); deformaii osoase la nivelul
membrelor inferioare (genuvarum, tibie n iatagan), la nivelul coloanei
vertebrale (scolioze, cifoscolioze) i la nivelul craniului (noduli n
interiorul oaselor craniene, care vor exercita compresiuni pe creier,

161

provocnd crize convulsive); tulburri motorii (pareze); retard psihic;


fenomene de hipertensiune intracranian (cefalee, tulburri de vedere,
vrsturi); hipertensiune arterial (HTA); pubertate precoce.
Tratament:
Tratament ortopedic: imobilizare n corset pentru cifoscolioz;
nclminte ortopedic.
Kinetoterapie:
- Gimnastic corectiv.
- Tonifierea musculaturii abdominale.
- Prevenirea obezitii.
- Evitarea mersului i a ortostatismului (pentru a nu accentua
deformaiile).
VII.9. Modificri ale aparatului locomotor aprute
la vrsta pubertii
Pubertatea poate modifica, din punct de vedere hormonal,
metabolismul calciului, provocnd tulburri de cretere.
Cele mai importante modificri osoase aprute la vrsta
pubertii sunt osteocondritele cu necroz osoas aseptic.
VII.9.1. Osteocondrita juvenil a capului femural
Osteocondrita juvenil a capului femural apare datorit
ntreruperii sau diminurii marcate a circulaiei sangvine la nivelul
capului femural, determinat de microtraumatisme (alergri, srituri)
sau de prezena unei sinovite la acest nivel.
Tulburrile circulatorii determin ncetarea procesului de
osificare la nivelul periostului i a cartilajului de cretere. n final se
va instala coxaplana (verticalizarea colului femural i turtirea capului
femural).
Este mai frecvent la biei.
Simptomatologie: durere n articulaia coxo-femural aprut
iniial n timpul mersului, pentru ca n timp s se menin i n repaus;
mers chioptat (deoarece timpul de sprijin pe piciorul bolnav este
micorat); datorit durerii apare contractura muscular, care va limita

162

mai ales micrile de rotaie; hipotrofie muscular la nivelul fesei i


coapsei; tulburri de comportament.
Tratament:
Tratament igienic: asigurarea unui repaus articular, prin evitarea
ortostatismului i a poziiei aezat.
Tratament ortopedic: imobilizare n atel, care s menin coapsa n
abducie, dar care s permit efectuarea micrilor de rotaie intern i
extern.
Kinetoterapie:
Obiective: eliminarea durerii articulare; meninerea mobilitii
n articulaia coxo-femural; prevenirea deplasrii capului femural;
pstrarea troficitii musculare.
n perioada dureroas:
- Exerciii de contracie-relaxare pe musculatura fesier i cea
a coapsei.
- Micri pasive de rotaie intern i rotaie extern, cu coapsa n
abducie.
- Mobilizri analitice simetrice la nivelul genunchilor i
gleznelor.
- Exerciii de respiraie.
Dup aproximativ 3 luni:
- Se permite ridicarea n eznd i extensia membrului inferior.
Dup 6 luni:
- Reluarea mersului (cu crje fr ncrcare).
Tratament chirurgical: dac au aprut necrozele capului femural.
VII.9.2. Apofizita tibial anterioar
Este mai frecvent la biei.
Simptomatologie: dureri n articulaia genunchiului, unilateral
sau bilateral, care apar spontan sau la presiunea aplicat pe apofiza
tibial anterioar; tegumentul este cald i uneori uor hiperemic; n
timpul mobilizrii articulaia este nedureroas, ns micarea de flexie
a gambei cu amplitudine maxim poate provoca durere (prin
ntinderea tendonului achilian); hidartroz.
Tratament:

163

Tratament ortopedic: imobilizare n aparat gipsat, timp de 2-6


sptmni.
Kinetoterapie:
n perioada de imobilizare n aparat gipsat:
- Contracii izometrice.
Dup degipsare:
- Mobilizarea articulaiei genunchiului.
- Electroterapie.
VII.9.3. Apofizita posterioar a calcaneului
Este mai frecvent la biei. Apare n jurul vrstei de 14 ani.
Simptomatologie: durere la nivelul calcaneului, accentuat n
repaus (mai ales noaptea) i de presiunea exercitat pe calcaneu.
Tratament:
Tratament ortopedic: nclminte ortopedic (cu un suport plantar);
imobilizare relativ (fa elastic).
Kinetoterapie:
- Mobilizri analitice, n special flexii i extensii, pentru
pstrarea mobilitii n articulaia astragalo-calcanean.
- Electroterapie.
ntrebri pentru autoevaluare
1. Cnd ncepe procesul de osificare la copil?
2. Prin ce se caracterizeaz structura esutului osos la sugar i
copilul mic?
3. Ce micare trebuie protejat la nivelul articulaiei scapulohumerale pn la vrsta de 3 luni pentru a preveni fractura
capului humeral?
4. Care sunt noiunile corecte privind torticolisul congenital?
5. Care sunt recomandrile privind tratamentul torticolisului la
copil?
6. Ce reprezint rahitismul carenial?
7. Care sunt semnele caracteristice la aparatului locomotor n
cadrul rahitismului carenial?

164

8. Care sunt obiectivele kinetoterapiei aplicat n rahitismul


carenial ?
9. Ce tipuri de exerciii se folosesc n kinetoterapia aplicat n
rahitismul carenial?
10. Care sunt noiunile corecte privind kinetoterapia aplicat n
cazul cifozei congenitale?
11. Care sunt noiunile corecte privind kinetoterapia aplicat n
cazul cifozei rahitice?
12. Care sunt noiunile corecte privind kinetoterapia aplicat n
scolioza idiopatic a sugarului?
13. Care sunt noiunile corecte privind displazia luxant de old i
luxaia congenital de old?
14. Care sunt noiunile corecte privind kinetoterapia aplicat n
cazul luxaiei congenitale de old?
15. Care sunt noiunile corecte privind tratamentul i recuperarea
piciorului strmb congenital?
16. Care sunt leziunile sechelare ale reumatismului articular acut
n cazul tratrii corecte a acestuia?
17. Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicat n perioada
inflamatorie a reumatismului articular acut?
18. Care sunt noiunile corecte privind kinetoterapia n spondilita
ankilozant?
19. Care sunt noiunile corecte privind simptomatologia n
artrogripoz?
20. Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicat n artrogripoz?

165

VIII. NEUROLOGIE INFANTIL

VIII.1. Infirmitatea motorie cerebral (I.M.C.)


Mai este cunoscut i sub urmtoarele denumiri: paralizia
cerebral, encefalopatia cronic infantil, encefalopatia sechelar
infantil.
Infirmitatea motorie cerebral reprezint un deficit de neuron
motor central neprogresiv. Este un sindrom neurologic specific
caracterizat prin: alterarea funciilor motorii, intelectuale i sensitive;
leziunile nu au caracter evolutiv (sunt stabilizate); asocierea, n timpul
creterii copilului, a unor semne tardive (tulburri de comportament i
tulburri afective.
La copil, este important asocierea dintre leziunea existent
(modificarea anatomic) i vrsta la care survine aceasta.
Etiologie: n timpul vieii intrauterine hemoragii uterine; boli
metabolice materne; diverse medicamente luate de gravid; afeciuni
genetice. n timpul naterii traumatism obstetrical; anoxie cerebral.
n prima copilrie hemoragii cerebrale; infecii intracraniene
(encefalite, meningite, meningoencefalite); traumatisme craniene.
Factori favorizani: hiperbilirubinemia din incompatibilitatea Rh;
greutatea mic la natere (sub 2.500 g).
Exist mai multe entiti clinice n cadrul infirmitii motorii
cerebrale, care au n comun manifestri clinice majore ce relev o
disfuncie motorie; mecanismul etiologic poate aciona nainte de
natere, n timpul naterii, sau n prima copilrie.
Hemiplegia infantil
Reprezint afectarea unei jumti a corpului ( deci sunt afectate
membrul superior i cel inferior de partea dreapt sau stng).
De cele mai multe ori se instaleaz dup natere
Simptomatologie:
- De obicei debuteaz prin convulsii.

166

- Paralizia are caracter spastic. Este mai evident la nivelul


membrului superior care are o atitudine caracteristic braul lipit de
trunchi, antebraul n flexie i pronaie, degetele flectate. La nivelul
membrului inferior paralizia este uoar, de obicei existnd un varus
eqvin.
- Reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt exagerate.
- Contractur muscular de tip piramidal foarte evident la
micrile voluntare; este moderat n repaus; poate fi ntretiat de
spasme musculare.
- Mersul este posibil. n formele grave este un mers digitigrad
(cu sprijin pe vrfurile degetelor).
- Tulburri de sensibilitate (rar).
- Uneori micri involuntare de tic coreic.
- Tulburri trofice la nivelul tuturor esuturilor: piele uscat;
hipotrofie muscular; oase mici, cu osteoporoz.
- Asimetrie la nivelul feei, craniului, toracelui i bazinului.
- Frecvent se asociaz: crize de epilepsie; retard mental (exist
ns i cazuri cu intelect normal); labilitate afectiv.
Paraplegia
Reprezint afectarea a dou membre simetrice.
n cele mai frecvente cazuri sunt afectate membrele inferioare.
Forme clinice: paraplegia flasc; paraplegia spastic.
a) Paraplegia flasc:
Simptomatologie: paralizia este masiv, bilateral, asimetric.
Hipotonie muscular marcat. Reflexele osteo-tendinoase sunt
absente. Reflexele cutanate sunt diminuate. Sensibilitatea superficial
este diminuat, mai ales cea termic i cea algic. Tulburri
sfincteriene: retenie de urin (glob vezical); incontinen de materii
fecale. Tulburri trofice. Ortostatismul i mersul nu sunt posibile.
b) Paraplegia spastic:
Simptomatologie: exist o triad simptomatologic - paralizie,
hipertonie cu hiperreflectivitate osteo-tendinoas, tulburri
sfincteriene. Membrele inferioare au o atitudine specific: coapsele n
adducie, genunchii n semiflexie, picioarele n eqvin. Dezvoltarea
intelectual este normal.

167

Diplegia spastic infantil


n acest caz toate cele patru membre sunt afectate, ns dou
dintre ele sunt mult mai grav atinse.
Este cel mai frecvent tip de paralizie cerebral.
De cele mai multe ori se instaleaz n timpul vieii intrauterine,
sau la natere (traumatism obstetrical mai ales la prematuri).
Simptomatologie:
- Din primele luni de via sugarul este rigid, nu face micri
active, capul este balant.
- Paralizia are caracter spastic. Este mai evident la nivelul
membrelor inferioare, care au o atitudine anormal coapsele n
rotaie intern, genunchii presai unul contra celuilalt sau chiar
suprapui, picior n varus. La nivelul membrelor superioare este
prezent o paralizie moderat.
- Contractura este prezent la toi muchii (agoniti i
antagoniti).
- Mersul, n formele moderate este posibil dar cu greutate (mers
digitigrad, mers de ra). n formele grave este imposibil.
- Micrile involuntare de tip coreic sunt rare.
- Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau exagerate.
- Uneori apar spasme intenionale (mai ales cnd se ncearc
ridicarea copilul n picioare).
- Faa este aton, cu grimase aprute cnd copilul plnge sau
rde.
- Retard mental accentuat (chiar pn la idioie).
- Poate exista i diplegia aton: reprezint un stadiu pasager,
neobligator. Este prezent doar la copiii mici. Se manifest prin
hipotonie a membrelor inferioare, cu flexie moderat a coapselor
atunci cnd copiii sunt ridicai i susinui la nivel axilar.
Tetraplegia spastic
Reprezint afectarea aproape egal a celor patru membre.
Se datoreaz unor leziuni cerebrale bilaterale.
Simptomatologie:

168

- Caracteristic este hipertonia muchilor flexori la nivelul


extremitilor: membrele superioare prezint flexia minii, flexia
cotului, adducia policelui i flexia celorlalte degete; membrele
inferioare prezint flexia coapsei, flexia genunchiului, extensia
gleznei.
- Tulburri de deglutiie i de masticaie.
- Tulburri psihointelectuale: retard mental; labilitate psihic.
Paralizia cerebral diskinetic
Este prezent doar la prematuri.
Leziunea este localizat la nivelul corpilor striai.
Simptomatologie:
- Caracteristic este prezena unor micri involuntare (micri
atetozice): sunt micri lente, aritmice, cu caracter vermicular, care
pot cuprinde toate segmentele corporale. n repaus complet acestea
sunt discrete, sau chiar pot lipsi. Sunt accentuate de micrile
voluntare i stresul emoional.
- Diminuarea masticaiei, deglutiiei i vorbirii.
- Micrile extremitilor superioare (gtului, capului i
minilor) sunt accentuate.
- Hipertonie pe unele grupe musculare, mai ales la nivelul
umerilor.
- Reflexele osteo-tendinoase de obicei sunt normale.
- Frecvent retard mental moderat (n 65% din cazuri).
Paralizia cerebral ataxic
Ataxie nseamn lips de coordonare.
Simptomatologie:
- Caracteristic este prezena fenomenelor ataxice neevolutive
aprute n prima copilrie, fr o cauz aparent: micri rapide i
necoordonate; micrile de prehensiune sunt descompuse; mers cu
baz de susinere mult lrgit.
- Exist tendina de ameliorare funcional odat cu naintarea n
vrst (prin autocontrol).
- Uneori retard mental discret.

169

Simptomatologia psihic asociat infirmitii motorii cerebrale:


- Retard mental: discret n paraliziile ataxice; moderat n
paraliziile atetozice; grav n paraliziile spastice.
- Sindrom de leziune cerebral minim: tulburri de atenie
(atenia este de durat scurt); labilitate emoional; hiperreactivitate.
- Tulburri de nvare: dislexie; dificultate n nelegerea
noiunilor de baz din aritmetic.
- Limbajul este nsuit greu i defectuos (datorit spasticitii i
hipotoniei faciale).
- Crize convulsive.
Evoluia infirmitii motorii cerebrale este caracterizat prin
urmtoarele elemente: copiii cu paralizie spastic au tendina, dup
civa ani, de a-i fixa deformaiile aparatului locomotor prin retracii
capsulo-ligamentare i fibrozarea musculaturii implicate n contracture
prelungit; unele spasme tranzitorii dispar la vrsta pubertii; la
pubertate strile de depresie i de frustrare pot agrava deficitul
funcional motor.
Tratamentul infirmitii motorii cerebrale:
Infirmitatea motorie cerebral nu poate fi vindecat, deoarece
exist leziuni cerebrale. Un tratament adecvat poate reduce, ns,
deficitul funcional.
Obiective: prevenirea accenturii deficitului; ameliorarea sau
creterea funcional; asigurarea unei independene funcionale n
activitatea zilnic, pe ct posibil; asigurarea unei viei psihice ct mai
apropiat de normal.
Tratamet ortopedic: imobilizare n extensie cu atele sau orteze,
pentru corectarea poziiilor vicioase i formarea reflexului corect de
static i mers.
Tratamet medicamentos: are valoare limitat; se recomand
administrarea de sedative n cazurile de spasticitate sau de micri
atetozice.
Tratamet chirurgical: pentru corectarea poziiilor vicioase, dup
vrsta de 3 ani; pentru ntreruperea spasmelor i a contracturilor
(secionarea unor fibre ale nervului motor), la vrsta de 4-5 ani.
Kinetoterapie:
Trebuie nceput precoce i continuat, perseverent, toat viaa.

170

- Kinetoterapie pre i postoperatorie.


- Gimnastic de relaxare.
- Gimnastic respiratorie.
- Masaj.
- Gimnastic pentru corectarea deviaiilor (tonifiere muscular;
crearea reflexului corect de postur).
- Hidrotermoterapie.
- Electroterapie (pentru decontracturare).
- Mobilizri pasive.
- Reeducare neuro-motorie (tehnici FNPC tehnici de facilitare
neuroproprioceptiv).
- Psihoterapie.
- Balneoterapie.
Educaia sanitar a prinilor deoarece muli dintre acetia neag
existena deficitului motor al copilului (handicapul) sau prezint o
indulgen i protecie exagerate fa de copilul respectiv.
Reeducarea neuro-motorie:
De baz sunt folosite metodele Bobath, Kabat i Vojta.
Exemple de programe pentru cele mai frecvente contracture din
infirmitatea motorie cerebral:
Umr flectat, addus i rotat intern; cot flectat; antebra n pronaie;
mn n flexie i nclinare cubital; degete n flexie:
- Posturri: ridicarea braelor pe un rulou, meninndu-le rotate
spre nafar; ortezare pentru meninerea extensiei cotului i a minii.
- ntinderi pasive ale musculaturii implicate.
- Tehnici de facilitare: retroducia umrului efectuat
concomitent cu masaj de jos n sus medial fa de marginea intern a
omoplatului provoac desfacerea minii i a degetelor; pentru copilul
mare se pot folosi diagonalele Kabat.
- Mobilizri active: trre; mers n patru labe cu sprijin pe
palma deschis i trecerea greutii de pe o mn pe cealalt; educarea
prehensiunii mna este plasat pe un plan drept, se apas articulaia
pumnului n jos i se cere copilului s prind un obiect plasat deasupra

171

nivelului articulaiei pumnului prin ridicarea minii spre obiectul


respectiv.
- Terapie ocupaional.
old flectat, addus i rotat intern:
- Posturri: aezat clare pe o banc de gimnastic sau pe un
rulou (membrele inferioare sunt deprtate); decubit dorsal cu
membrele inferioare deprtate i n rotaie extern.
- Mobilizri pasive: din decubit dorsal se execut abducia i
extensia coapselor.
- Mobilizri active: micri de abducie i de rotaie extern a
membrelor inferioare din diverse poziii fundamentale de plecare;
ridicarea n ortostatism din poziia pe genunchi, prin poziia
intermediar de cavaler servant.
- Program Kabat.
- Program Vojta.
Genunchi recurbai:
- Mersul se educ cu meninerea unui uor grad de flexie a
genunchilor.
Genuflexum:
- Posturri: decubit dorsal, cu un sac de nisip pe genunchi; n
ortostatism folosirea ortezelor.
- ntinderi pasive ale genunchilor.
- Mobilizri active: exerciii de trre, cu supravegherea
extensiei complete a genunchiului; urcare i coborre pe scara fix, cu
extensie ct mai complet a genunchiului; la copilul mare genuflexiuni
cu rezisten pe extensie.
- Program Kabat.
Picior eqvin:
- Posturri: din decubit dorsal, se execut flexia dorsal a
piciorului meninut prin sprijinul plantei de o suprafa dur; din
ortostatism sau aezat, sprijin pe toat talpa cu piciorul n abducie;
nclminte ortopedic.
- Mobilizri active: trre; exerciii pe planeta oscilant; urcri
i coborri la scara fix, cu tensiune efectuat pe fiecare treapt.
ntrebri pentru autoevaluare

172

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Care este simptomatologia n hemiplegia infantil?


Care este simptomatologia n paraplegia copilului?
Care este simptomatologia n diplegia spastic infantil?
Care este postura vicioas a membrelor caracteristic n
tetraplegia spastic?
Care este elementul simptomatologic specific n paralizia
cerebral ataxic?
Care sunt noiunile corecte privind dezvoltarea psihic a
copiilor cu infirmitate motorie cerebral?
Care sunt noiunile caracteristice pentru evoluia infirmitii
motorii cerebrale?
Care sunt obiectivele kinetoterapiei aplicate n infirmitatea
motorie cerebral?
Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicate n infirmitatea
motorie cerebral?
Care sunt metodele de baz utilizate n reeducarea neuromotorie?

173

IX. AFECIUNI GENETICE

IX.1. Noiuni generale de genetic


Transmiterea caracterelor de la o generaie la alta se face prin
replicarea acidului dezoxiribonucleic (AND) existent n nucleii
celulelor. Materialul genetic este prezent n cromozomi (unitile
citologice ale ereditii). n structura cromozomilor exist gene (sunt
segmente de ADN), care transmit caracterele ereditare. Acestea sunt
situate n serie, pe toat lungimea cromozomului, avnd propriul loc.
Fiecare gen are o gen analoag pereche fiind denumite gene alele.
Celula uman conine 46 de cromozomi, dispui n 23 de
perechi: 22 de perechi de cromozomi autosomi i 1 pereche de
cromozomi sexuali (XX pentru sexul feminin; XY pentru sexul
masculin).
Fiecare nucleu dintr-o celul conine un mesaj genetic dublu,
cuprins n ADN: unul provenit din spermatozoidul patern, iar cel de-al
doilea provenit din ovulul matern, n momentul fecundaiei.
Modificarea programului genetic normal apare n cursul
diviziunii celulelor, determinnd n final o schimbare cantitativ sau
calitativ a proteinei sintetizate, deci boli ereditare ale produsului de
concepie. Mutaia poate interesa toate categoriile de gene.
Dac exist o singur gen mutant, iar gena alel este normal
este o stare de heterozigot; dac ambele gene alele sunt mutante este o
stare de homozigot.
Anomalia genetic poate fi provocat prin modificri structurale
la nivelul cromozomilor sau modificri ale numrului de cromozomi
(mai muli sau mai puini) la nivelul perechii respective de gene.
Transmiterea unei anomalii genetice la descendeni se poate
produce astfel: autosomal dominant o singur gen mutant este
suficient pentru a produce manifestarea clinic a bolii (deci individul
este heterozigot); autosomal recesiv pentru a se produce boala, este
necesar ca ambele gene alele s fie modificate (stare de homozigot);

174

dominant X-linkat mutaia se produce prin intermediul


cromozomului sexual X, fiind prezent o singur gen mutant (stare
de heterozigot); recesiv X-linkat prin intermediul cromozomului
sexual X, fiind necesare ambele gene alele mutante (stare de
homozigot)
IX.2. Mucoviscidoza
Sau fibroza chistic de pancreas.
Mucoviscidoza este o afeciune genetic aprut datorit unei
modificri structurale la nivelul cromozomului 7. Este caracterizat
prin producerea exagerat a mucusului de ctre glandele exocrine,
rezultnd obstrucia aparatului respirator i a celui digestiv.
Micrile apei n organismul uman sunt determinate de
transportul ionilor de clor (Cl) i sodiu (Na) prin celulele epiteliale
care delimiteaz lumenul glandular; n majoritatea esuturilor acest
transport se caracterizeaz prin secreie activ de clor, n timp ce
sodiul l urmeaz pasiv n spaiul intercellular. n mucoviscidoz la
nivelul plmnilor, pancreasului, ficatului i intestinului micrile apei
sunt reduse, avnd ca rezultat o vscozitate crescut a secreiilor
acestor organe; n schimb, la nivelul glandelor sudoripare micrile
apei au loc normal, deci producerea de transpiraie la aceti pacieni
este cantitativ normal.
Astfel se poate explica prezena celor dou perturbri
caracteristice n mucoviscidoz, aparent total diferite: mucusul vscos
(srac n ap) din canalele parenchimurilor glandulare (pancreas,
intestin, plmni) i lichidul sudoral cu coninut normal de ap, dar cu
concentraie mare de cloruri.
Din punct de vedere patogenic, trebuie reinute urmtoarele
componente: deficit al enzimelor pancreatice; supraproducie de
mucus la nivelul cilor respiratorii; concentraie crescut de clor n
glandele sudoripare care determin transpiraii abundente i pierderi
mari de sodiu i clor.
Simptomatologie:
- Tulburri digestive datorate deficitului enzimatic al
pancreasului: malabsorbie (deoarece sodiul prsete celula endocrin
pancreatic i trece n intestin unde acoper vilozitile intestinale,

175

perturbnd absorbia diferitelor substane nutritive la acest nivel);


maldigestie (prin modificrile induse n digestia principiilor
alimentare); litiaz biliar (deoarece modificrile la nivelul
pancreasului vor declana modificri la nivel hepatic, cu staz biliar).
- Masticaie deficitar datorit faptului c pot apare tulburri la
nivelul glandelor salivare (litiaz salivar).
- Stomatite (iritaii la nivelul cavitii bucale) datorit lipsei de
vitamina B2.
- Ileus meconial (lipsa eliminrii meconiului i distensie a
peretelui abdominal). La un nou-nscut care prezint ileus meconial
asociat cu dispnee (eventual detres respiratorie) suspiciunea de
mucoviscidoz este foarte mare.
- Torace ngust, prin modificarea structurii osoase datorit
pierderilor mari de sodiu prin transpiraiile abundente.
- Tuse datorat aderrii pe cile respiratorii a mucusului vscos
produs de glandele exocrine de la nivelul broniolelor.
- Emfizem pulmonar, deoarece prin acumularea de mucus se
distrug pereii alveolari.
- n timp, intervine o afectare grav a funciei respiratorii, care
va determina n mod secundar o tulburare a funciei cardiac.
- Degete hipocratice, datorit hipoxiei cornice.
- Transpiraii abundente.
- Purpur (hemoragii punctiforme cutanate) datorit deficitului
de vitamina K (n mod normal aceasta se sintetizeaz la nivelul
intestinului gros).
Tratament:
Tratamentul n mucoviscidoz presupune un program
multidisciplinar pe termen lung, fiind strict individualizat i continuu.
Tratamentul afeciunilor respiratorii.
Tratamentul complicaiilor (pneumotorax; broniectazie etc.).
Administrare de extracte pancreatice sub form medicamentoas.
Regim alimentar specific: bogat n proteine i carbohidrai; srac n
lipide; suplimentare de clorur de sodiu (NaCl) i vitamine.
Psihoterapie.
Kinetoterapie i fizioterapie:

176

- Aerosoloterapie: aerosoli cu particule foarte mici (diametrul


sub 5 m), administrai pe gur (nu pe nas deoarece mucoasa nazal
reine o cantitate mare a acestor particule), pe o durat de 10 minute,
folosind tehnica de administrare inspir/apnee/expir.
- Gimnastic respiratorie, avnd ca scop mobilizarea i
eliminarea secreiilor bronice. Se recomand: controlul respiraiei mna kinetoterapeutului sau a pacientului este aezat la baza
toracelui i se interpun perioade prelungite de apnee ntre inspir i
expir; exerciii de expansiune toracic - respiraie profund cu accent
pe inspir, apnee de 3 sec., expir uor i lent, asociat cu tapotament pe
peretele toracic.
- Drenaj autogen: poziionarea copilului se face n funcie de
localizarea acumulrii de secreii (aezat rezemat; culcat rezemat;
aezat cu trunchiul nclinat pe o jucrie mare). Executare: inspir
normal, urmat de o apnee de 3-4 sec. cile respiratorii (gura i glota)
rmnnd deschise, expir lin pe nas completat cu vibraii executate pe
baza toracelui; urmtorul inspir va fi executat foarte lent (pentru a nu
duce napoi secreiile mobilizate); cnd secreiile ajung n partea
superioar, se execut un expir forat i tuse.
- Drenaj autogen modificat: se execut un inspir rapid, urmat de
un expir lent, cu folosirea muchilor expiratori accesorii.
- Respiraie cu presiune expiratorie pozitiv (cu ajutorul
spirometrului).
- Respiraie cu presiune expiratorie pozitiv oscilant: (cu
ajutorul pipei Flutter).
- Drenaj postural asociat cu vibraii, tapotament, scuturri.
- Exerciii active: sunt indicate la copiii afebrili, care nu
prezint debilitate fizic accentuat i pot ajuta, prin tuse, la
eliminarea secreiilor; se efectueaz din poziia decubit, aezat, pe
genunchi, stnd; se execut mobilizri ale membrelor superioare
(ridicri peste linia umerilor) asociate cu mobilizri ale trunchiului,
capului i gtului.
IX.3. Hemofilia

177

Hemofilia este o afeciune sangvin genetic, cu transmitere


recesiv X-linkat, n care este afectat hemostaza prin deficit de
factori de coagulare.
Exist dou forme clinice de hemofilie: hemofilia A (cea mai
frecvent) n care exist un deficit de factor antihemofilic VIII i
hemofilia B n care este prezent un deficit de factor antihemofilic IX.
Sinteza factorilor antihemofilici este indus de dou gene
situate pe cromozomul X. Deoarece brbatul are doar 1 cromozom X
va face boala i va transmite tara (deficiena) doar fetelor lui. Femeia,
deoarece are 2 cromozomi X, va fi doar purttoare ns poate
transmite descendenilor ei att boala (bieilor) ct i tara (fetelor).
Posibiliti de transmitere genetic:
1)
mama normal
tatl hemofilic
XX
XY

XX
XX
XY
XY
=> descendenii: toi bieii vor fi normali (XY); toate fetele vor fi
purttoare (XX)
2)

mama purttoare
XX

tatl normal
XY

XX
XX
XY
XY
=> descendenii: dintre biei 50% vor fi normali (XY) i 50% vor fi
hemofilici (XY); dintre fete 50% vor fi normale (XX) i 50% vor fi
purttoare (XX)
3)

X X

mama purttoare
X X

XX

tatl hemofilic
XY

XY

XY

178

=> descendenii: dintre biei 50% vor fi normali (XY) i 50% vor fi
hemofilici (XY); dintre fete 50% vor fi purttoare (XX) i 50% vor
fi bolnave, cu anse mici de supravieuire (XX)
Diagnosticul de hemofilie se poate efectua antenatal n
sptmnile 18-22 de sarcin.
Simptomatologie:
- Hemoragii fr tendin la oprire spontan, cu diverse
localizri i cu evoluie cronic (de-a lungul vieii vor apare noi pusee
hemoragice la nivelul aceleeai articulaii). Tendina la hemoragii se
manifest din primul an de via i se menine pe tot parcursul vieii.
Hemoragiile apar extrem de rar n timpul naterii (deoarece ftul are
suficiente globuline antihemofilice primite de la mam n timpul vieii
intrauterine), dar n urmtoarele zile de via pot apare (deoarece
globulinele antihemofilice de la mam nu trec prin laptele matern).
- Hemoragiile pot fi spontane sau provocate (un traumatism
minor sau o intervenie chirurgical).
- Manifestrile hemoragice externe sunt rare (epistaxis,
gingivoragii, hemoragii conjunctivale), cele mai frecvente fiind
hemoragiile interne (hemoragii intracraniene, hemoragii digestive
superioare - hematemez sau inferioare -melen, hemoragii renale hematurie etc.)
- Cele mai frecvente i reprezentative hemoragii n cazul
hemofiilor sunt hemartrozele (sngerare n interiorul unei articulaii)
i hematoamele (sngerare n interiorul unui muchi) mai ales la
nivelul muchilor flexori ai antebraului i muchiului psoas iliac.
Hemartrozele:
Reprezint manifestarea clinic cea mai frecvent (75% din
cazuri). Articulaiile cele mai afectate sunt genunchiul, glezna, cotul,
umrul, mna i oldul.
Hemoragia intraarticular este nsoit de durere la micare i
tumefacie, avnd ca efect imobilizarea segmentului respectiv n
poziii antalgice.
Datorit fenomenului fiziologic de resorbie a sngelui, dup un
anumit timp se pot asocia febr i leucocitoz (creterea numrului de

179

leucocite). Resorbia spontan a unei hemartroze dureaz 3-6


sptmni.
Datorit repetrii puseelor hemoragice la acelai nivel articular
exist riscul apariiei hemartrozelor cornice. n aceste cazuri, datorit
sinovitei cronice, se instaleaz un deficit funcional progresiv
(exemplu: o hemartroz cronic la nivelul genunchiului va declana
apariia contracturii i atrofiei rapide a cvadricepsului). Frecvena
mare a hemartrozelor la aceeai articulaie duce n timp la modificri
de structur anatomic: atrofie muscular, fibrozare muscular,
apariia de artroze cu poziii vicioase, de multe ori definitive
(artropatia hemofilic), bolnavul hemofilic devenind un invalid.
n funcie de semnele obiective i cele subiective (intensitatea
durerii; prezena cldurii locale; mrimea edemului periarticular;
diminuarea gradului de amplitudine a micrii de flexie a articulaiei
afectate) se calculeaz scorul clinic al hemofiliei pe baza cruia se
stabilete gravitatea acesteia: formele uoare au un scor de 4; formele
moderate (medii) au un scor cuprins ntre 5-7; iar formele grave au
un scor mai mare de 8 i risc funcional ulterior.
Tratament:
Tratament substitutiv (administrare de factor antihemofilic VIII sau
IX): este obligator pentru oprirea hemoragiei; se administreaz
profilactic n toate manevrele de mic i mare chirurgie (inclusiv
stomatologie) i terapeutic n cazul hemoragiilor.
Psihoterapie.
Kinetoterapie:
Obiectivele kinetoterapiei aplicat n cazul pacienilor cu
hemofilie sunt reprezentate de: combatereadurerii; mbuntirea sau
meninerea mobilitii articulare; obinuirea pacientului cu
ntrebuinarea unor mijloace ajuttoare atunci cnd este cazul (orteze),
sau a unor mijloace de protecie.
Pentru hemartroza genunchiului se recomand:
- Repaus funcional, cu imobilizarea membrului inferior pe atel
i pe ct posibil n extensie timp de 10-12 zile.
- Se poate aplica un bandaj compresiv la nivelul articulaiei
(pentru limitarea hemoragiei i a edemului).
- Aplicaii scurte cu ghea (crioterapie).

180

- Dup administrarea terapiei substitutive (dup oprirea


hemoragiei) sunt permise contraciile izometrice ale cvadricepsului.
- Exerciiile active se vor ncepe cu mare pruden, progresiv i
cu accent pe extensie.
Profilaxia hemofiliei: sfatul genetic este o problem delicat i
controversat; pentru scderea tansmiterii ereditare se pot recomanda
folosirea metodelor contraceptive, sterilizarea brbailor hemofilici i
a femeilor purttoare, ntreruperea sarcinii. Trebuie explicate, acestor
bolnavi, riscurile pe care i le asum pentru descendenii lor.
Aspecte sociale specifice pentru pacienii cu hemofilie: trebuie s
existe o eviden strict i clar a acestor bolnavi, cu fie care s
cuprind pe lng datele uzuale i arborele genealogic; fiecare pacient
trebuie s aib la el, n permanen, un carnet de hemofilic (n care
este menionat tipul de hemofilie); se recomand supraveghere
medical permanent mai ales pe parcursul copilriei; trebuie
efectuat orientarea profesional a tinerilor spre meserii care nu
presupun solicitare fizic.
IX.4. Distrofiile musculare progresive
Sunt cunoscute i sub denumirea de miopatii.
Mutaia genetic prezent este fie pe un cromozom autosom
(somatic) fie pe unul sexual.
Miopatiile sunt caracterizate prin degenerescena fibrelor
musculare, avnd evoluie progresiv simetric i proximal.
Modalitile de transmitere sunt urmtoarele:
a) recesiv X-linkat: gena patologic (nociv) este situat pe un
cromozom sexual X (X), astfel nct sunt afectai numai bieii, fetele
fiind purttoare.
n cazul n care mama este normal i tatl bolnav riscul de
apariie a bolii la descendeni este urmtorul: toi bieii vor fi
normali; toate fetele vor fi purttoare. Dac mama este purttoare i
tatl normal riscul de apariie a bolii la descendeni este urmtorul:
50% din biei vor fi normali i 50% bolnavi; fetele 50% vor fi
normale i 50% purttoare. n cazul n care mama este purttoare i
tatl bolnav riscul de apariie a bolii la descendeni este urmtorul:

181

bieii vor fi 50% normali i 50% bolnavi; fetele 50% vor fi purttoare
i 50% bolnave (XX).
b) recesiv autosomal: gena patologic este pe un cromozom
autosom, putnd fi afectate ambele sexe. Efectul nociv al genei
patologice poate fi compensat de gena alel (dac aceasta este
normal), gena patologic putnd fi transmis (descendeni purttori),
ns va produce boala doar cnd va ntlni o gen alel patologic
(cnd ambii prini sunt purttori sau bolnavi). Riscul de transmitere la
descendeni este estimat la 25%.
c) dominant autosomal: gena patologic este pe un cromozom
autosom, putnd fi afectate ambele sexe. Efectul nociv al genei
patologice nu poate fi compensat de gena alel, deci la descendeni se
va transmite boala. Riscul de transmitere la descendeni este estimat la
50%.
d) mutaiile de novo: gena patologic (nociv) apare
accidental (nu se cunosc factorii care provoac acest tip de mutaii).
Exist mai multe forme clinice de miopatii:
- Distrofia muscular a centurilor: este prezent la ambele sexe.
Debut se situeaz la vrsta de 20-30 de ani (adult tnr). Este afectat
musculatura centurilor pelvian i scapulo-humeral. Are evoluie lent
progresiv.
- Distrofia muscular Duchenne (va fi detaliat ulterior).
- Distrofia muscular Beker: poate fi ntlnit la ambele sexe.
Vrsta de debut este la 11-12 ani. Are evoluie lent progresiv.
- Forma scapulo-humeral: poate fi prezent la ambele sexe.
Vrsta de debut este situat la copil (forma scapulo-humeral juvenil
Erb) sau la adultul tnr(distrofia muscular Landouzy-Djrine).
Afecteaz musculatura feei, umrului i braului. Evoluia este lent,
ntrerupt de perioade de remisiune aparent.
- Forma distal: este prezent la ambele sexe. Vrsta de debut
este la adolescen (Biemond) sau adult (Wealander). Este afectat
musculatura segmentelor distale ale extremitilor. Are evoluie lent,
fr tendin de extindere proximal.
- Forma oculo-faringian: poate fi ntlnit la ambele sexe.
Vrsta de debut este la adult, dup 40 de ani. Afecteaz musculatura
ocular (ptoz palpebral) i faringian (disfagie progresiv).

182

Distrofia muscular progresiv Duchenne


Este cea mai frecvent form de distrofie muscular la vrsta
copilriei. Are transmitere recesiv X-linkat, fiind afectai bieii.
Vrsta de debut se situeaz ntre 2-6 ani (prognostic sever),
excepional de rar dup pubertate.
Simptomatologie:
- Mers instalat tardiv (din anamnez).
- Scderea forei musculare: are intensitate variabil; este
bilateral i simetric, predominant proximal.
Deficitul la nivelul musculaturii feei se manifest prin: facies
characteristic - deschiderea larg a fantelor palpebrale, eversia
buzelor; dificulti de a nchide ochii, de a fluiera i a umfla obrajii.
Deficitul la nivelul musculaturii centurii scapulo-humerale se
manifest prin: desprinderea omoplailor n timpul ridicrii braelor;
dificulti n inerea unei greuti n mini i ridicarea braelor
deasupra capului.
Deficitul la nivelul musculaturii centurii pelviene i trunchiului
se manifest prin: musculatura respiratorie (inspiratorie i expiratorie)
este afectat destul de rapid, diafragmul (care este i el afectat)
pstrndu-i o activitate apropiat de normal o perioad mai lung de
timp; n timp se produce orizontalizarea coastelor cu fixarea toracelui
n inspire; lordoz lombar (caracteristic); tulburri de mers - mers
legnat (caracteristic); cderi frecvente n timpul mersului; oboseal n
mers; urcarea i coborrea treptelor devine din ce n ce mai dificil;
ridicarea n ortostatism se face cu dificultate (din aezat - prin
mpingere n mini pe proprii genunchi; din DD - trece n DV, apoi i
ridic trunchiul sprijinindu-se n mini, apoi se ridic n stnd prin
crare pe proprii genunchi i coapse).
- Modificri de volum muscular: iniial este prezent hipertrofie
muscular patologic la nivelul gambei, coapsei i centurii scapulare.
Apoi se instaleaz atrofiile muscular care au caracter bilateral i
simetric, prezentnd tendin de generalizare, cu evoluie lent
progresiv.
- n timp, apar retracii tendinoase care au ca effect: mers
digitigrad (picior strmb varus-eqvin) datorit retraciei tendonului

183

achilian; genuflexum, datorit retraciei ischio-gambierilor; flexia


coapsei pe bazin, datorit retraciei psoasului iliac; deficit marcat la
nivelul minilor, datorit retraciei tendoanelor articulaiei pumnului i
degetelor.
- Reflexele osteo-tendinoase iniial sunt normale; apoi scad
progresiv pn la dispariie (n funcie de intensitatea atrofiei
musculare).
- Se pot asocia urmtoarele: tulburri trofice (tegumente aspre i
subiri, cu risc crescut de infecie); osteoporoz (risc de fracturi
spontane); tulburri cardio-circulatorii (hipotensiune arterial;
tahicardie; diminuarea ntoarcerii venoase, cu cianoza extremitilor i
sensibilitate crescut la frig); tulburri digestive (atonie intestinal, cu
constipaie).
Prognosticul este grav deoarece pot deceda prin afeciuni
pulmonare sau insuficien cardiac.
Tratament:

Tratament
medicamentos:
simptomatic
(vasodilatatoare,
imunosupresoare, suplimente nutriionale).
Tratament ortopedic: corset pentru fixarea coloanei vertebrale;
orteze pentru prevenirea retraciilor tendinoase.
Tratament chirurgical: cnd celelalte tehnici nu mai sunt eficiente.
Psihoterapie.
Kinetoterapie:
Trebuie aplicat precoce, perseverant i pe parcursul ntregii
viei. Ritmul edinelor este de la 2 edine/lun, pn la 4
edine/sptmn, n funcie de momentul evolutiv.
Obiectivele programelor de kinetoterapie sunt: educarea
respiraiei; prevenirea atrofiei musculare; prevenirea sau corectarea
atitudinilor deficiente; reeducarea prehensiunii; prevenirea obezitii.
Mijloace utilizate:
- Hidrokinetoterapie.
- Masaj.
- Mobilizri pasive.
- Mobilizri activo-pasive.
- Posturri.
- Gimnastic respiratorie .

184

Din sporturi se recomand: volei (cu minge uoar sau balon),


baschet (la co situat la nlime mic), not.
Terapie ocupaional:
- Pentru membrele inferioare - micri de pedalaj.
- Pentru membrele superioare: mpletit, desen, asamblarea i
dezasamblarea unor jucrii, jucrii cu arc acionat de o cheie,
nurubare i dezurubare, nirarea unor mrgele pe a etc.
IX.5. Sindromul Down
Sau trisomia 21.
Este o afeciune genetic datorat unei modificri numerice (trei
cromozomi) sau structurale la nivelul perechii 21 de cromozomi, cu
transmitere autosomal recesiv. Cele mai frecvente cazuri sunt prin
modificarea numeric.
Este cel mai frecvent sindrom cromozomial i cea mai frecvent
cauz de retard mental.
Cele mai frecvente cauze incriminate n apariia sindromului
Down sunt: vrsta naintat a mamei (peste 35de ani); infecii virale;
iradiere cu raze X.
Simptomatologie:
- Greutate mic la natere
- Caracteristic este asocierea dintre sindromul dismorfic,
hipotonia muscular, malformaiile congenitale i retardarea mental.
- Sindromul dismorfic const n: la nivel cranio-facial - fante
palpebrale scurte i nclinate oblic n sus i n afar; craniu mic;
occiput plat; frunte ngust; nas scurt, cu baza lrgit; macroglosie
(limba este mare) cu aspect geografic; urechi mici. La nivelul
trunchiului: gt scurt; torace n plnie; abdomen hipoton
(proeminent), cu posibile hernii; lordoz lombar accentuat. La
nivelul membrelor superioare: mini mici cu degetele 2,3,4,5 la
acelai nivel (mini ptrate); palma este strbtut de un pliu
transversal (an simian, caracteristic acestui sindrom). La nivelul
membrelor inferioare: haluce mult deprtat de degetul 2 printr-un
spaiu care se poate prelungi la nivelul plantei cu un an profund;
picior plat; genunchi n valg.
- Hipotonie muscular generalizat.

185

- Hiperlaxitate ligamentar (cu laxitate articular secundar).


- Asocierea cu malformaii congenitale: cardiace (MCC) (este
cea mai frecvent asociaie - 30-50% din cazuri, mai ales defecte
septale); oculare (cataract); digestive (stenoz duodenal); osoase
(coxa valga bilateral).
- Dezvoltare psihic: retardare mental, de la sever pn la
medie, care se accentueaz cu vrsta; comportament negativist i
capricios; afectivitate mare; sensibilitate accentuat la muzic; puterea
de abstractizare i atenia sunt sczute.
- n timp se asociaz urmtoarele elemente: hipotrofie statural;
obezitate; pubertate ntrziat; mbtrnire precoce.
- Deficitul n dezvoltarea motorie recunoate urmtoarele
caracteristici: perioada necesar copiilor cu sindrom Down pentru
dezvoltarea motorie este mult mai mare dect normalul (exist o
decalare de 2-4 ani). Aceti copii prezint deficit n adoptarea i
pstrarea posturii; deficit de stabilitate (echilibru) n toate posturile;
deficit n executarea micrilor de extensie i rotaie ale trunchiului. n
decubit ventral postura este extrem de plat, fr extensia spatelui i
ridicarea capului. n decubit dorsal postura este plat, cu braele n
abducie i membrele inferioare n poziie de broasc. n timpul
rostogolirii nu se produce rotaia trunchiului i este o participare
minim a membrelor inferioare. n timpul trrii nainte nu se produce
mpingerea cu membrele inferioare. Postura aezat este pstrat cu
membrele inferioare mult deprtate, n sprijin pe mini i fr extensia
spatelui. Ridicarea n ortostatism se face foarte greu, datorit
hipotoniei musculare i a lipsei reaciilor de echilibru (n medie, la
vrsta de 3-4 ani). Mersul este cu baz mare de sprijin (membrele
inferioare foarte deprtate), fr rotaia trunchiului i cu braele n
abducie.
Prognosticul este nefavorabil datorit asocierii cu malformaiile
congenital de cord, uurinei cu care contracteaz infecii acute i
insuficienei respiratorii provocat de toracele n plnie. Sperana de
via este limitat, ns crete odat cu naintarea n vrst a copilului
(la natere se estimeaz o speran de via de 16 ani, la vrsta de 1 an
aceasta crete la 23 de ani i la vrsta de7 ani sperana de via
estimat este de 27 de ani). Retardarea mental i transform n
dependeni de adulii din jur.

186

Tratament:
Tratament medicamentos: administrare de tonice generale.
Psihoterapie.
Kinetoterapie:
Trebuie aplicat precoce (din primele sptmni de via),
perseverent i strict individualizat (n funcie de deficitul fiecrui
pacient).
Obiectivele sunt urmtoarele: stimularea dezvoltrii neuromotorii; creterea stabilitii articulare; recuperarea deficienelor
instalate secundar hipotoniei musculare i a hiperlaxitii ligamentare;
pstrarea ct mai aproape de normal a mobilitii cutiei toracice;
prevenirea obezitii.
Mijloace utilizate:
- Gimnastic respiratorie.
- Mobilizri pasive.
- Mobilizri pasivo-active.
- Mobilizri active.
- Kinetoterapie specific n cazul asocierii cu malformaiile
congenitale de cord.
- Recuperare neuro-motorie: mbuntirea dezvoltrii posturii
n fiecare etap de dezvoltare (postura de trre, eznd, ortostatism);
obinerea stabilitii adecvate (a echilibrului) pentru fiecare postur;
stimularea dezvoltrii schemelor de micare.
Participarea prinilor: instruirea i participarea acestora sunt
eseniale; ei vor folosi exerciiile n activitile zilnice (n timpul
jocului i manevrelor de ngrijire a copilului).
IX.6. Sindromul Turner
Este o afeciune genetic n care lipsete sau este modificat
structural un cromozom X din cariotipul feminin.
Se poate diagnostica de la natere (n forma precoce), sau pn
la pubertate (n forma tardiv).
Simptomatologie:
- Forma precoce: lungimea la natere este mic pentru vrsta
gestaional; limfedem al extremitilor; gt palmat (este scurt, lit
i cu piele n exces); dismorfism cranio-facial (hipertelorism;

187

micrognaie - maxilarul inferior hipoplazic; urechi proeminente, jos


implantate).
- Forma tardiv: ntrziere n cretere, chiar nanism armonios;
tegumente laxe, cu nevi pigmentari; mameloane hipoplazice, mult
ndeprtate de linia median; semne de disgenezie ovarian (organe
genitale interne infantile - hipoplazice, amenoree primar - nu se
instaleaz menarha, caractere sexuale secundare absente sau discret
schiate, sterilitate); modificri osoase (osteoporoz; scolioz;
fuziunea vertebrelor cervicale etc.); dezvoltare mental normal. Se
pot asocia surditate, miopie sever, debilitate mental (n 15% din
cazuri), malformaii congenitale (urinare; cardiace).
Tratament:
Tratament endocrin (hormoni estrogeni) de substituie (dup vrsta
de 13 ani).
Tratament chirurgical (n cazul malformaiilor).
Kinetoterapie de recuperare a deficienelor secundare.
ntrebri pentru autoevaluare

1. Care este componena cariotipului uman?


2. Prin ce se caracterizeaz modalitile de transmitere a
anomaliilor genetice?
3. Prin ce se caracterizeaz mucoviscidoza?
4. Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicat n
mucoviscidoz?
5. Prin ce se caracterizeaz simptomatologia hemofiliei?
6. Care sunt noiunile corecte privind hemartroza din
hemofilie?
7. Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicat n hemofilie?
8. Care sunt noiunile corecte privind distrofiile musculare
progresive?
9. Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicat n cazul
distrofiei musculare Duchenne?
10. Care sunt mijloacele kinetoterapiei aplicat n sindromul
Down?
188

BIBLIOGRAFIE

Albu, A., Albu, C., Petcu, I., Asistena n familie a persoanei cu


deficien funcional, Editura Polirom, Iai, 2001
Albu, C., Ghergu, A., Albu, M., Dicionar de kinetoterapie, Editura
Polirom, Iai, 2007
Albu, C., Vlad, T.L., Albu, A., Kinetoterapia pasiv, Editura Polirom,
Iai, 2004
Bratu, I.A. Gimnastica pentru prevenirea i corectarea deficienelor
fizice, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1977
Buhociu, E., Kinetoterapia n afeciunile endocrino-metabolice,
Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2006
Buneag, C., Recuperarea n afeciunile cardio-vasculare, Editura
Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2006
Buneag, C., Terapia ocupaional, Editura Fundaiei Romnia de
Mine, Bucureti, 2007
Chiriac, I., Chiu, A., Aprecierea dezvoltrii neuro-psihice la copiii
ntre 1-36 luni, Editura Medical, Bucureti, 1977
Chiriac, M., Testarea manual a forei musculare, Editura
Universitii din Oradea, 2000
Chiotan, M., Aram, V., Chiotan, R., Bolile respiratorii pe nelesul
tuturor, Editura M.A.S.T., Bucureti, 2003
Ciofu, C., Ciofu, E., Examenul clinic n pediatrie, Editura tiinific i
Enciclopedic, Bucureti, 1986
Cintez, D., Poenaru, D., Ortezarea n recuperarea medical, Editura
Vox, Bucureti, 2004
Cojocaru, A., Ioni, M., Voleiul joc adaptat la kinetoterapie, Editura
Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2006
Cotoman, R., Kinetoterapie metodica desfurrii activitii practice,
Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2006
Firic, A., Examinarea fizic a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului
oteoarticular, Editura Naional, Bucureti, 1998
Flora, D., Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din
Oradea, 2002

189

Fozza, C.A., ndrumar pentru corectarea deficienelor fizice, Editura


Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2002
Fozza, C.A., Kinetoterapie n afeciunile neurologice, Editura
ANEFS, Bucureti, 2001
Geormneanu, M., Muntean, I., Pediatrie, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1994
Holdway, A., Kinetoterapia echilibrarea energiei i fortificarea
muchilor, Editura ANTET XX PRESS, Prahova, 2005
Hurgoiu, V., Puericultura, Editura Medical, Bucureti, 1991
Ionescu, A., Gimnastica medical, Editura All, Bucureti, 1994
Iordchescu, F., Pediatrie, Editura Medical Naional, Bucureti,
1999
Ivan, P., Boeriu, C., Aplicaii ale atletismului n kinetoterapie, Editura
Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2006
Kiss, I., Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura
Medical, Bucureti, 1999
Lupea, I., Ursu, Gh., Rosan, L., Patologie perinatal, Editura
Medical, Bucureti, 1978
Maiorescu, M., (sub redacia), Tratat de pediatrie, vol.5, Editura
Medical, Bucureti, 1986
Mateescu, R.R., Bolile inimii pe nelesul tuturor, Editura M.A.S.T.,
Bucureti, 20035
Murean, E., Jeleascov, C., Murean, D., Corectarea deficienelor
fizice mijloace utilizate n ap i pe uscat, Editura Fundaiei
Romnia de Mine, Bucureti, 2006
Niculescu, G., Gimnastica n kinetoterapie, Editura Fundaiei
Romnia de Mine, Bucureti, 2006
Psztai, Z., Kinetoterapie n neuropediatrie, Editura Arionda, Oradea,
2004
Plas, F., Hagron, E., Kinetoterapie activ, Editura Polirom, Iai, 2001
Popa, D., Popa, V., Terapie ocupaional pentru bolnavii cu deficiene
fizice, Editura Universitii din Oradea, 1998
Popescu, V., (sub redacia), Actualiti n pediatrie, Editura Curtea
Veche, Bucureti, 1999
Proca, E., (sub redacia), Tratat de patologie chirurgical, vol.V,
Editura Medical, Bucureti, 1992
Raisin, L., Stretching pentru toi, Editura Teora, Bucureti, 2001

190

Robnescu, N., Reeducarea neuro-motorie. Recuperare funcional i


readaptare, Editura Medical, Bucureti, 2001
Sbenghe, T., Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical,
Bucureti, 2002
Sbenghe, T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura
Medical, Bucureti, 1996
Sidenco, E.L., Electroterapia aplicaii n medicina sportiv i n
kinetoterapie, Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti,
2005
Sidenco, E.L., Ghid practic de evaluare articular i muscular n
kinetoterapie, Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti,
2005
Sidenco, E.L., Masajul n kinetoterapie, Editura Fundaiei Romnia de
Mine, Bucureti, 2003
Todea, S.F., Exerciiul fizic n educaie fizic, sport i kinetoterapie,
Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2003
Trifan, N.N., (sub redacia), Pediatrie preventiv, Editura Medical,
Bucureti, 1982
Tsoukas, E., Neuro-anatomie pentru kinetoterapeui, Editura
ALEXANDRU 27, Bucureti, 2001
urcanu, L., Mitrofan, K., Neonatologie, Editura Medical, Bucureti,
1985
Varna, Al., Chirurgie i ortopedie pediatric, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1984

191