Sunteți pe pagina 1din 44

Hepatitele virale acute

Conf Dr Miftode Egidia

Hepatitele virale acute

Infecii primare ale ficatului, specific umane,


transmisibile, cu evoluie endemic, epidemic
sau sporadic, determinate de virusurile
hepatitice : A, B, C, D, E, G, TT, SEN
Hepatita viral acut A

Cea mai frecvent


La copil (excepie sugarul) i adultul tnr
Excepional la vrstnici (aproape toat populaia tnr
trece prin infecia cu VHA)
Transmitere digestiv

Tablou clinic

Incubaia 2-6 sptmni


Perioada prodromal 1-2 sptmni

Sindromul digestiv 70-90%


Sindromul neuropsihic
Sindromul pseudogripal
Sindromul pseudoreumatismal
Sindromul eruptiv
Sindromul pseudochirurgical
Debut icteric

Perioada de stare
Icter sclerotegumentar (7-10 zile la copii, 10-28 zile la
adult)
Prurit tegumentar
Urini hipercrome
Scaune decolorate
Hepatomegalie
Splenomegalie
adenomegalie

Forme clinice

Anicterice = 95-98%
Icterice
Fulminant- 1/100.000 cazuri au risc crescut peste
50 ani
Colestatic persistena icterului sptmni/ luni
Complicaii
Hematologice:

anemie i trombocitopenie moderat


Anemie hemolitic

Pancreatita acut
Tulburri funcionale (dischinezie biliar)
Suprainfecie bacterian n formele colestatice
5

Diagnostic pozitiv

Vrsta
Noiunea de contact/provenien din
focar
Debutul digestiv
Aspectul benign al boliI
NU CRONICIZEAZ !
6

Examene de laborator specifice

Ac antiHVA IgM- vrful n faza acut a bolii; persist 3-4 luni

Ac anti HVA IgG- imunitate pe termen lung

Tratament

Igieno-dietetic
Simptomatic- antiemetice
PEV cu glucoz 10%
Vitamine
Hepatotrofice
Dispensarizare la 1,3,6,12 luni
Profilactic
Msuri igieno-dietetice
Vaccin anti HVA

Monovaccin
Bivaccin (+ B)- Twinrix
8

Regim igieno-dietetic
Scopul tratamentului este meninerea confortului digestiv i
a echilibrului nutriional.
Se recomand izolarea n spital a pacienilor pn la
dispariia icterului i scderea transaminazelor sub 100 UI/l
(aproximativ 2-3 sptmni).
Pe toat perioada de hepatocitoliz i sindrom icteric se
recomand repaus la pat (poziia eznd scade fluxul
sanguin hepatic cu 40-50%) i evitarea efortului intelectual
i a traumelor emoionale.
n convalescen reluarea activitii se va face gradat.

Dieta este larg, echilibrat n principii alimentare i trebuie


s asigure 2000-3000 calorii /zi.
n faza digestiv acut se recomand fructe (cu excepia:
cpuni, nuci verzi, alune, etc) sub form proaspt,
compoturi sau sucuri, legume (cu excepia: conopid,
castravei, varz, vinete), paste finoase, iaurt, lapte. Dup
2-3 zile se adaug brnza de vaci i uleiul crud.
Cnd icterul ncepe s regreseze se poate introduce n
alimentaie carnea de pasre, vit, pete (grtar sau fiart).
Dup dispariia icterului se pot introduce oule i smntna.
Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindic
consumul de grsimi prjite, conservele, sosurile i alcoolul.

HBV

Prevalena Global a Hepatitei


B

HBsAg Prevalence
8% - nalt )
2% to 7% (intermediara)
< 2% (joasa)

Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

HEPATITA VIRALA ACUTA CU VHB


Este o infectie hepatica primara cu caracter
endemo-epidemic, cu transmitere predominant
parenterala, cu risc crescut de:

Cronicizare (10% la adult, 90% la nou-nascut)


Portaj cronic
Hepatita fulminanta >1/1000
Dezvoltarea carcinomului hepatocelular

300 milioane persoane in intreaga lume


2 miliarde persoane- markeri serologici ce
indica trecerea prin boala
1 milion de decese/an

HEPATITA VIRALA ACUTA CU VHB


DIAGNOSTIC
Date epidemiologice
Transmiterea parenterala
Transmitere orizontala (scabie, eczeme)
Transmitere sexuala = 16-40%
Transmitere verticala (perinatala)

Diagnostic clinic

Incubaia = 45-120 zile


Perioada preicteric(prodromal) are o durat de 2-3 sptmni,
Sindromul digestiv- frecvent ntlnit (70-90%),
Sindromul neuropsihic: astenie marcat, cefalee, vertij, irascibilitate;
Sindromul pseudogripal:febr, cefalee, mialgii, catar respirator;
Sindromul pseudoreumatismal :
Sindromul eruptiv: tip urticarian, rujeoliform, scarlatiniform, purpuric;
Alte tipuri de debut:(pseudomeningean, cu prurit, tip abdomen acut)
Perioada icteric (de stare).
Icterul sclerotegumentar
urini hipercrome
scaune decolorate.
hepatomegalie
Splenomegalia
adenomegalia este inconstant.

MARKERI SEROLOGICI

AgHBs este primul marker identificabil (ELISA, RIA)


- persist 2-3 luni
AgHBc este nucleocapsida din jurul AND-ului viral
- este absent n ser
AgHBe
reprezint un marker al replicrii virale acute
poate fi detectat la cteva zile sau sptmni de la apariia
AgHBs
dispare naintea AgHBs;n cazurile cu evoluie favorabil
negativndu-se n 4-6 sptmni

HBV

ADN HBV - cel mai bun indicator al replicrii virale


- detectat prin PCR
- este utilizat n aprecierea rspunsului la terapie.
IgG anti-HBc -sunt detectai la toi pacienii care au fost
expui la HBV (la cei cu HBV persistent i la
persoanele vindecate).
IgM anti-HBc - cel mai sensibil test pentru infecia
acut; persist 4-8 luni de la infecia acut.
Ac anti-HBs - confer protecie imunitar,
- sunt detectabili dup declinul AgHBs,
- pot fi decelai la persoanele vindecate/
imunizate prin vaccin
- scad n perioada de convalescen tardiv
- sunt detectabili zeci de ani.

PROFILAXIA HEPATITEI CU HBV


Schema de
primovaccinar
e

Rapel

Observatii

0,1 si 6 luni

Cind titrul anti HBs<


10 UI/l(de regula la
intervale > de 5 ani

Schema uzuala (asigura


un titru mai inalt de
anti HBs)

0,1 si 2 luni

La 12 luni

Confera mai rapid


protectie
0,7 si 21 zile
La 12 luni de la I
Pentru situatii
doza
exceptionale (situatii de
Profilaxia la nou-nascuti proveniti din mame AgHBs si AgHBe
prezente:
risc imediat)
-0,5 ml, imunoglobulina specifica VHB imediat dupa nastere si repetat la
3 si 6 luni: eficienta prevenirii= 75%
-Administrarea concomitenta de HBIg si vaccin recombinant in
primele 7 zile, la 1 si 6 luni: eficienta prevenirii= 90%
Testarea AgHBs la copil la 6 luni si ulterior la 12- 15 luni

HBV

Evolutia posibila a infectiei cu


HBV

Manifestri clinice HF (1)

Icterul intens ( >15 mg/dl la adult sau peste 7 mg/dl la sugar);


Persistena fenomenelor dispeptice n cursul perioadei icterice
Prezena febrei
Apariia hemoragiilor (consecina fibrinolizei, CID, scderii
trombocitelor, a factorilor de coagulare V, VII, XIII)
Prezena infeciilor (endotoxinemie, creterea citokinelor-IL1 i
TNF, bacteriemie, sepsis)

Tahicardia nlocuind bradicardia la un bolnav icteric, afebril

Scderea dimensiunilor ficatului

Encefalopatie hepatic - clasificat n 4 grade ..

Manifestri clinice HF (2)

Hipotensiune - datorit scderii rezistenei


vasculare sistemice i pulmonare;
Complicaii respiratorii: infecii datorate
aspirrii coninutului gastric, edem pulmonar,
hipoxemie;
Insuficien miocardic;
Insuficien renal (necroz tubular acut) n 50% din cazuri;
Hipotermie;

Date de laborator
-

scderea brutal a ALAT


cretera amoniemiei
leucocitoz
scderea IQ
hipoglicemie
creterea amilazemiei

- anomalii electrolitice:
hipopotasemie
hiponatremie
hipofosfatemie
hipocalcemie
hipomagneziemie

Current Guideline
Recommendations for First-line
Therapy

Peginterferon alfa-2a
Exceptions: pregnancy, chemotherapy
prophylaxis, decompensated cirrhosis,
acute infection

Entecavir
Tenofovir

EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263-283. Lok AS, et al.
Hepatology. 2009;50:661-662.

Transmiterea HBV perinatal

Transmiterea HBV de la mam la ft


reprezint 35-40% din infeciile cronice n
lume.
Transmiterea vertical poate surveni:
- n perioada prenatal
- n cursul naterii
- precoce, dup natere.
Cel mai frecvent: n perioada travaliului i a
expulziei.
Transmiterea de la mama Ag HBe +
determin, de regul, portaj cronic al HBV. (R)

Factori de risc pentru transmiterea M-F


a HBV
Transmiterea Intrauterin

Ag HBe +,
Viremie ADN-HBV nalt
Natere prematur
Amniocentez (risc de transmitere f.f. )

n timpul naterii
Beneficiul cezarienei elective vs cezariana n
urgen!!
Perinatal
Imunizare HBV (Ig-HB plus vaccin)

Prevenia infeciei HBV perinatale


Nounscui
- Mame Ag HBs Vaccinare HBV

- Mame Ag HBs+
Vaccinare HBV plus Ig-HBV (nu mai trziu de 7
zile)
- Status Ag HBs necunoscut al mamei
Vaccinare HBV plus Ig-HBV

HBCr i alptarea

HBV poate fi detectat n laptele matern


este prudent s se EVITE ALPTAREA dei
forurile de experi nu c.indic alptarea la nn
imunizai (Ig+Vc)
Nu sunt informaii legate de nivelul viremiei i
de statusul AgHBe (?)
De evitat alptarea n cazul mamelor tratate
pentru HBV
Coinfecia HIV c.indic alptarea.

HEPATITA VIRAL D

Virusul hepatitic D = virus ARN defectiv care


necesit pentru replicare prezena VHB
Transmitere similar cu a virusului hepatitic B
Tablou clinic
1. Coinfecie

Perioada de incubaie = 6-12 spt


Boal acut autolimitant
Mai sever i cu risc mai crescut de evoluie spre hepatit
fulminant comparativ cu VHB
Examene serologice
Markeri pt.infecie acut VHB (AgHBs, AgHBe, Ac antiHBc
IgM)
Ac antiVHD IgM i IgG care scad pn la nivele
nedetectabile dup vindecarea infeciei (nu exist nici un
marker serologic indicator pt.antecedente de infecie VHD
Ag HD 25% din pacieni; dispare odat cu Ag HBs

2.

Suprainfecia cu VHD a unui purttor cronic de


VHB

Perioada de incubaie = 2-6 spt


Evoluie frecvent spre hepatit cronic VHD i ulterior
ciroz (70-90%)
Examene serologice

Ag HD

ARN VHD

Nivelul Ag HBs scade odat cu apariia AgHD n ser

Ac anti HD IgM i IgG prezeni n titruri crescute


toat viaa
Profilaxia hepatitei delta

Aceleai msuri ca la hepatita B

Infecia cu VHC: istorie natural

Risc de cronicizare
85%

75

Rata de progresie rapid


joas
spre fibroz
Risc de ciroz
n 20 ani;
20% n 30

10%

HCV

Manifestri clinice
Incubaia variaz intre 6-8 sptmni.
Evolueaz frecvent asimptomatic sau cu
simptome nespecifece: astenie, greuri, anorexie.
Doar 5% din persoanele cu infecie acut HCV
sunt simptomatici. Din punct de vedere clinic nu
se poate face distincia ntre HCV I hepatitele
acute de alt etiologie.
Formele icterice sunt rare.
Hepatita fulminant apare ntr-o proporie mic
din cazuri (3%).
Valorile ALT sunt n general moderate comparativ
cu cele din hepatita cu virus B.

HCV- diagnostic de laborator

I. Detectarea anticorpilor
Testele utilizate sunt:
ELISA (enzyme linked
immunosorbent assays)-utilizat ca
test de primo intenie,
RIBA (recombinant immunoblot
assays)-test de confirmare
II.Detectarea ARN HCV n ser

Tratamentul hepatitei ac. HCV

HEPATITA ACUT VIRAL E

Ci de transmitere

Principalul mod de transmitere


al VHE este cel indirect, pe cale
fecal-oral, prin ingestia de ap
sau alimente contaminate.
Transmiterea interuman direct
este posibil, dar foarte rar.
Transmiterea pe cale sanguincontroversat
Transmiterea vertical este
responsabil de o mortalitate I
o morbiditate deloc neglijabil la
copil.

Deadly porker: One in ten


sausages could be carriers of
hepatitis E

Epidemiologie
Epidemii importante sunt descrise n:
Asia de Sud-Est, India, Sudul Siberiei,
Mexic, o parte a Africii.
Aceste epidemii au urmtoarele caractere:
Amploare mare

Frecven mai mare n cursul/ sau


Imediat dup perioadele ploioase
In aceste regiuni contaminarea cu fecale
a apei este masiv

Evolutie

Evoluia este unimodal, cu puine


cazuri secundare
Nu se repet n aceeaI regiune
timp de mai mulI ani
Afecteaz preferenial adolescenii
I adulii tineri
Mortalitate crescut la femeia
gravid.
Prevalena anticorpilor n populaia
general din aceste regiuni variaz
ntre 5-25%.

Hepatita viral G

Virus ARN, descoperit n 1995 (la un chirurg)


Transmitere
Parenteral
Vertical
perinatal

n majoritatea cazurilor, infecia este asimptomatic


VHG poate determina hepatita acut, cronic sau
fulminant
Frecvent coinfecii cu alte virusuri hepatotrope, motiv
pentru care, importana clinic a acestui virus este dificil
de interpretat
Diagnostic de laborator
PCR pentru infecia acut
Ac anti VHG- infecia n antecedente
41

Hepatita viral cu virusul TT


(transfusion transmitted virus)

Virus ADN
Transmitere parenteral, frecvent
posttransfuzional
Adesea coinfecii cu VHC, VHG
Este incert implicarea VHTT n hepatita
fulminant i n hepatita cronic
Diagnostic- PCR

42

Hepatita viral cu virusul SEN

Descoperit n 1999
Virus ADN
Transmitere posttransfuzional
Nu a fost dovedit implicarea virusului n
hepatitele acute
Virusul a fost asociat doar hepatitelor cronice

43