Tumorile maligne bronhopulmonare

Cteva date
American Cancer Society estimeaza aproape 210.000 de
cazuri noi in fiecare an; 15% din toate cancerele noi
diagnosticate sunt CBP;
In Romnia ocup locul 1 la barbati i este pe locul 3 la femei
Incidena anual n Romnia: 10.618 cazuri noi/an
Numai 25% din cancerele pulmonare diagnosticate sunt
operabile
5 judee (Dolj, Olt, Gorj, Valcea, Mehedinti) cu cca 2, 3
milioane locuitori
Aproximativ 1000 cazuri noi/an in Oltenia

Da, fumatul ucide !

Doar 85% din cancerele

pulmonare se datoreaz
fumatului !

... Ca i fumatul pasiv (second

hand)

CANCERUL PULMONAR
DOMINA
TABLOUL ACTUAL
AL MALIGNITATILOR
PRIMUL LOC STATISTICI DE MORTALITATE
FRECVENTA - LOCUL I - BARBATI
- LOCUL III - FEMEI IN CRESTERE
INCIDENTA

- CRESTERE RAPIDA

- IN PARALEL cu

FUMATUL
(in ultimii 30 de ani)

CANCER BRONHOPULMONAR
MOMENTUL PREZENTARII LA MEDIC
PACIENTI SIMPTOMATICI
STADIU AVANSAT AL BOLII
FRECVENT INOPERABIL

CANCER BRONHOPULMONAR
DIAGNOSTIC POZITIV
20-25% DIN PACIENTI
CAZURI OPERABILE

CANCER BRONHOPULMONAR
FARA TRATAMENT
MAJORITATEA PACIENTILOR
DECEDEAZA IN PRIMUL AN

NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR
Supravietuire
Romnia
1 an 27-31%
3 ani

5%

5 ani

< 2%

din cauza prezentrii la medic n special n stadiile III i IV.

Tipuri histologice
Small cell
Non Small cell

SMALL CELL LUNG CANCER SCLC

Carcinomul cu celule mici - celularitate monomorfa cu

elemente rotunde, de talie mica, nuclei cu cromatina fina si

nucleoli invizibili, celulele dispunandu-se adesea in rozete si
tubuli.

Agresiv,fara respuns terapeutic!

NON-SMALLCELL LUNG CANCER-NSCLC

Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid)
- formarea de keratina, perle keratozice si punti intercelulare.

Adenocarcinom - aspecte glandulare sau producere de

mucus intr-o tumora solida, evidentiat prin coloratia PAS sau

mucicarmin.

Carcinomul cu celule mari nediferentiate - elemente

mari cu nuclei veziculosi si nucleoli acidofili.

Tratabil,in functie de stadiu.

ALGORITMUL DIAGNOSTICULUI POZITIV

IN NBP URMRETE:
A. DIAGNOSTICUL CLINIC
B. INVESTIGAII NON-INVAZIVE
I INVAZIVE

NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR
SEMNE I SIMPTOME

- Creterea local a tumorii (central sau

periferic)
- Invazia loco-regional extensia intra
toracic
- Invazia sistemic extensia extra toracic

Creterea local tumoral

tuse - neproductiv
iritativ
- persistent
! la fumtori schimbarea caracterului tusei
hemoptizie
dispnee
wheezing
stridor
febr
durere toracic
surd persistent slab localizat n
tumorile dezvoltate central
intense, localizate,
n tumorile cu dezvoltare periferic, pleurala

Extensia intra toracic

afectare nervoas
- disfonie - laringeu recurent (invazie, compresie)
- paralizie diafragm - frenic (invazie, compresie)
-sughi
- dispnee
umr dureros - plex brahial (invazie, compresie)
sindromul Claude-Bernard-Horner simpatic (invazie,
compresie)
afectarea vaselor - sindromul VCS

Tumora mediastinala cu sindrom de vena cava superioara

Extensia intra toracic

viscere
- disfagie
- esofag
- fistultusepneumonie de aspiraie
- pericard acumulare lichidiana, tamponada
- inim

- aritmii
- insuficien cardiac

pleur - pleurezie
pleurezia parietal - durere vie, important
adenopatii hilare/ mediastinale - fenomene compresive

Extensia extra-toracic
metastaze cerebrale
- cefalee, iniial matinal, remisiv - crete gradat
- semne de hipertensiune intracranian
- rar semne neurologice de focar
metastaze osoase, vertebrale
- dureri osoase n punct fix
- fracturi osoase
! nu toate metastazele osoase sunt dureroase;
! pot fi primul semn diagnostic
- localizarea la nivel scheletului axial

Extensia extra-toracic
metastaze hepatice faze avansate: - anorexie
- greuri,
- vrsturi
- hepatalgii,
- alterarea testelor hepatice
metastaze suprarenaliene - frecvent silenioase
metastaze rare
- subcutanat, intradermic
- tract gastro-intestinal, pancreas
- renale
- coroid

Sindroame paraneoplazice
! pot preceda diagnosticul;
! prezena lor nu este obligatorie
endocrin
- Sdr. Cushing
- hipercalcemie non-metastatic
- secreia de ADH
neurologic
- neuropatii
osteoarticulare
- osteoartropatia hipertrofic pneumic; hipocratism digital
hematologic
- anemie;
- leucocitoz, reacii leucemoide
- trambocitoz
- tulburri de coagulare: tromboflebite migratorii, CID
sistemic
- febr
- anorexie, caexie
- hipotensiune arteriala hipertensiune arterial etc.

Casexie

INVESTIGAII NON-INVAZIVE
Imagistice
Radiografie pulmonar
CT torace + screening (Tomografie Computerizat)
Scintigrafie osoas (suspiciune metastaze osoase)
RMN (Rezonan Magnetic Nuclear)
PET (Tomografie cu emisie de pozitroni)
Tranzit baritat
Explorarea - funciei cardiace
- funcional respiratorie (gaze, spirometrie,
pletismografie, factor de transfer gazos
prin membrana alveolocapilar)
Biologie markeri tumorali (ACE, NSE, CYFRA 21-1)

INVESTIGAII (SEMI) INVAZIVE

Fibrobronhoscopia
Biopsie bronic
Lavaj bronioloalveolar (LBA)
Endoscopia cu ultrasunete (EUS)
Biopsie pulmonar transbronic
Puncie ganglionar transbronic

INVESTIGAII (SEMI) INVAZIVE

Punctie biopsie cu ac fin ghidat CT
Toracentez, biopsie pleural
Puncie-biopsie transtoracic
Toracoscopie
Mediastinoscopie
Chirurgie toracic video asistat (CTVA)
Toracotomie exploratorie
Biopsie ganglionar/ excizii ganglionare
(ganglioni periferici afectai)
Alte biopsii - mduv osoas
- noduli cutanai

RADIOGRAFIA PULMONAR
DE REINUT !
Exist pacieni asimptomatici sau
simptomatici cu radiografie normal
Exist pacieni asimptomatici
cu radiografie anormal
LOCALIZRI FRECVENTE:
Lobi superiori > inferiori
Plmn drept > stng
Segmente anterioare

Adenocarcinom stang - aspect radiologic

Adenopatie hilara dreapta

Carcinom bronsioloalveolar

Limfangita carcinomatoasa

Pleurezie dreapta

Multiple metastaze pulmonare

probabil cu punct de plecare LSD

CT- tomografia computerizata

aduce informaii privind tumora, extensia intra i extra
toracic
poate ghida biopsia
urmrirea postterapeutic - apariia recidivelor
acuratee crescut
- pentru - ganglionii mediastinali
- monitorizarea tratamentului
- metastaze osoase (+ scintigrafia osoas )

Cancer cu celule mici

- aspect CT-

Adenocarcinom lob superior stang

 PET
( tomografia cu emisie de pozitroni)
- slab accesibil, pre ridicat
- principii:

- utilizeaz ca markeri aminoacizi

si glucoz marcat cu radionuclizi
- metabolizarea glucozei de ctre
celulele neoplazice in mod diferit
fa de celulele normale

RMN
(rezonanta magnetica nucleara)

-difereniaz III A - IIIB

- metastaze cerebrale i osoase
- apreciaz invazia:
mediastin
perete toracic
diafragm
mduva osoas

RMN - Masa tumorala la nivelul LSD cu invazie hilara

si a structurilor mediastinale

BRONHOSCOPIA N DIAGNOSTICUL NBP

Prelevare de probe:
- Aspirat bronic
- Brosaj
- Citologie - LBA
- Puncie ganglionar transbronic
- Biopsie bronic
- Biopsie pulmonar transbronic

Histologie !

BRONHOSCOPIA N DIAGNOSTICUL NBP

Avantaje :
- Abordul arborelui traheo-bronic
- Prelevare de material citologic bioptic
- Stabilirea criteriului endoscopic de
rezecabilitate
- Aprecierea rezultatelor terapeutice
(reconversie!)
Apreciere macroscopic:
- Prezena tumorii, aspectul ei, gradul de
extensie
-Culoare, vascularizare, mobilitate
- Mucoasa bronic: infiltrare, compresie,
stenoz

Carcinom epidermoid
primitiva dreapta

Cancer cu celule mici

lob inferior drept si lob mediu

Carcinom in situ, trahee medie

Carcinom in situ lateral stang la nivelul traheei

Carcinom in situ distal la nivelul traheei,

fara expresie la bronhoscopia virtuala

Carcinom in situ la nivelul pintenelui traheal

aspecte inainte, in timpul si dupa rezectia Nd-YAG laser

INFILTRATIE LID

METASTAZA CONTROLATERALA

Carcinom epidermoid LIS cu metastaze controlaterale

TUMORA SI
INFILTRATIE LID

METASTAZE
CONTROLATERALE

METASTAZA
CEREBRALA

Adenocarcinom LID cu metastaze ln plamanul controlateral si cerebral

Cancer cu celule mari,

fara expresie endoscopica,
localizat CT la nivelul LID

Neoplasm LSD cu metastaza endobronsica la nivelul LSS

Bronhoscopie
apical inferior stang

Adenocarcinom
CT lob inferior drept

Neoplasm LID cu metastaza endobronsica la nivelul LIS

CLASIFICAREA TNM

T (Tumor)
To - fr evidena tumorii primare;
Tx - tumor primar ce nu poate fi evaluat;
- tumor neevideniabil:
- radiologic, cu celule neoplazice n sput;
- bronhoscopic, cu celule neoplazice n aspiratul bronic;
Tis - carcinom in situ (nu a depit membrana bazal a
epiteliului);

T (Tumor)

T1 - tumor cu diametrul maxim <3cm;

- nconjurat de parenchim pulmonar sau pleur
visceral;
- fr invazia broniei principale;
- invazie prezent la nivelul segmentarelor sau lobarelor;
- tumor <3cm la nivelul segmentarelor, fr invazia
bronhiei principale;
- tumor superficial ce invadeaz peretele bronic, chiar
dac se extinde pn la bronhia principal (dar fr invadarea
ei);

T2 - tumor de orice dimensiune cu invadarea pleurei

viscerale sau atelectazie/pneumonie obstructiv;
- tumor >3cm, dar situat la peste 2cm de carin;
T3 - tumor de orice dimensiune la <2 cm de carin;
- invazia cutiei toracice, diafragmului, fosei
supraclaviculare (inclusiv tumorile apicale),
pericardului parietal, pleurei mediastinale
T4

- tumor cu invazia carinei, traheei, mediastinului

(inim, vase mari, esofag), corpurilor vertebrale;
- pleurezie malign;
- pericardit malign.

N (Adenopatie)
No - fr adenopatie malign;
Nx - nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluai;
N1 - adenopatie - peribronic homolateral, inclusiv
extindere direct;
- hilar homolateral, inclusiv extindere direct;
N2 - adenopatie ipsilateral, mediastinal i/sau
subcarinal (intertraheobronic);
N3 - adenopatie - mediastinal contralateral;
- hilar contralateral;
- scalenic (ipsi sau contralateral);
- supraclavicular.
M (Metastaz)
Mo - fr metastaze;
M1 - cu metastaze la distan.

Stadializarea TNM
a cancerului bronhopulmonar
N0

N1

N2

N3

M1

T1

IA

IIA

IIIA

IIIB

IV

T2

IB

IIB

IIIA

IIIB

IV

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

IV

T4

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

IV

M1

IV

IV

IV

IV

NON SMALL CELL CANCER

VINDECARE LIMITATA

STADII

- I-II
- III A UNEORI
terapie neoadjuvanta initiala

TRATAMENT CHIRURGICAL

NON SMALL CANCER

PALIATIE
STADIILE - III B
- IV

CHIMIO RADIOTERAPIE

NEOPLASME BRONHOPULMONARE
DIAGNOSTIC INITIAL

20-25% OPERABILE

FARA TRATAMENT
95% DECES IN PRIMUL AN

DE REINUT !

SIMPTOMATOLOGIA VARIAZ N FUNCIE DE

LOCALIZAREA TUMORII,
SIMPTOMELE DEVENIND ALARMANTE PENTRU
PACIENT N STADII AVANSATE

DE REINUT !

ADENOPATIILE POT FI SIMPTOMATICE CND SUNT

MASIVE: FENOMENE COMPRESIVE (VCS, ESOFAG,
TRAHEE, BRONHII)

METASTAZAREA DEPINDE DE TIPUL HISTOLOGIC

SCLC ADENOCARCINOM > CELULE MARI
EPIDERMOID

DE REINUT !
BRONHOSCOPIA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
INVESTIGATII OBLIGATORII SI COMPLEMETARE
PENTRU

DIAGNOSTICUL POZITIV
STADIALIZAREA NBP

DE REINUT !

UNEORI CONFIRMAREA HISTOLOGICA ESTE DIFICILA

INVESTIGATII INVAZIVE NECESARE:

-BIOPSIE PULMONARA TRANSBRONSICA
-PUNCTIE BIOPSIE GHIDATA CT
-MEDIASTINOSCOPIE
-TORACOSCOPIE
-TORACOTOMIE

Tumorile benigne pulmonare

Tipuri

Hamartomul cel mai frecvent tip

Papilomul (scuamos, glandular, mixt)
Tuberculomul
Leiomiomul
Chistadenomul mucinos