28

BAB III
ANALISIS KASUS

3.1 Kasus Semu

Ny. N usia 26 tahun, hamil anak ketiga usia kehamilan 9 bulan, datang ke
rumah sakit dengan keluhan mulas dan nyeri dipinggang dan sudah mengeluarkan
air- air sejak tanggal 22 Maret 2014 pukul 07.00 WITA. Didapatkan bahwa tanda
vital dalam batas normal. Kontraksi rahim 3x dalam 10 menit dengan lama 20
40 detik, DJJ terdengar 140x/menit, punctum maximum di bawah pusat sebelah
kiri, ketuban sudah pecah sejak pukul 01.00 WITA, serviks : tipis dan pembukaan
9 cm. Hasil pemeriksaan penunjang ukuran bayi yang lebih besar melebihi
kesempatan ukuran panggul

3.2 Asuhan Keperawatan Kasus

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Ny. N
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMU
Alamat : Jl. Pangeran Antasari, No. 69, RT.3, RW. 1, Kec. Kecubung, Kel.
Satumilyar Kab. Bojong.
No. RM : 25 18 96
Ruang Dirawat : VK
Tanggal MRS : 22 Maret 2014
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2014
Diagnosa Medis : Persalinan Distosia Bahu
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
28

29

Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Pangeran Antasari, No. 69, RT. 3, RW. 1, Kec. Kecubung, Kel.
Satumilyar Kab. Bojong.
Hubungan dengan klien : Suami
2. Status Kesehatan
a) Keluhan
Keluhan Utama : Nyeri karena kontraksi uterus
Keluhan saat Pengkajian : Nyeri
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakan hamil anak ketiga usia kehamilan 9 bulan, mengeluh
mulas dan nyeri dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan
air- air sejak tanggal 22 Maret 2014 pukul 07.00 WITA. Ibu mengatakan
masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24
jam.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi, TBC,
dll.
d) Riwayat Obsetri
Klien mengatakan pada kehamilan anak pertama dan kedua tidak
mengalami gangguan, proses persalinan partus spontan, di rumah
bersalin dengan pertolongan bidan, masalah persalinan tidak ada. Jenis
kelamin anak pertama perempuan dengan berat badan 3500 gram.
Sedangkan pada anak ke dua perempuan dengan berat badan 3000 gram,
serta keadaan keduanya sehat. Klien mengatakan tidak mengalami
perdarahan selama kehamilan sebelumnya.
e) Riwayat menstruasi
Klien mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 30-07-2013, umur
kehamilan 36 minggu.
3. Kebiasaan Sehari-Hari
a) Makan dan minum : Ibu makan terakhir tanggal 23 Maret 2014 pukul
23.30 WITA. Ibu sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih.

30

b) Eliminasi (BAB/BAK) : BAB terakhir 1 x pada 23 Maret 2014 pukul

05.30 WITA dan BAK terakhir 1 x pada 23 Maret 2014 pukul 22.30
WITA
c) Istirahat/tidur : Ibu mengatakan tidur malam selama 8 jam, tidur siang 12 jam sehari
d) Psikologis : Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Napas : 22 x/menit
Suhu : 37OC
3. TB dan BB : TB : 157 cm, BB : 68 kg.
4. Inspeksi
a) Muka : Tidak ada cloasme
Konjungtiva : anemis
Sklera : an ikterik
Pulpil : isokor , tidak ada nistagmus.
b) Mulut dan Gigi : bersih, bibir tampak pucat, tidak ada caries gigi, tidak
ada stomatitis, gigi lengkap, tidak ada gangguan menelan.
c) Leher : tidak ada pembendungan vena jugularis, kelenjar tiroid ataupun
limfe yang membengkak.
d) Dada : simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat
hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar.
e) Abdomen : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra
dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi.
f) Punggung dan pinggang : terdapat tanda michales yang simetris.
g) Vulva : serviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.
h) Ekstremitas : tidak ada udema, akral; hangat, tidak ada varises.
5. Palpasi
a) leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba 1 bagian
yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong
b) leopold 2 : Pada perut bagian sebekah kiri teraba ada tahanan yang lebar
yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil- kecil
yang berarti ekstrimitas
c) Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting
yang berarti kepala
d) Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)
Mc Donald : 38 cm

31

TBJ = (TFU 11) x 155

= (38 11) x 155
= 4185 gram
6. Auskultasi
DJJ terdengar 140x/menit, punctum maximum dibawah pusat sebelah kiri
7. Perkusi
Reflek patela ada (+)
8. Pemeriksaan Dalam, pukul 24.00 WITA
Vulva / Vagina : Blood slym
Dinding Vagina : Teraba rugei
Promontorium : Tidak teraba
Portio : Lunak
Serviks : Tipis, pembukaan 9 cm , efficement : 90 %
Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 01.00 WITA
Presentasi : Kepala, UUK kiri depan
Penurunan : Hodge III (+), 1/5
His : Ada
Frekuensi : 3x dalam 10 menit
Lamanya : 20 40 detik
C. Pemeriksaan Penunjang
Foto Ro p.a.p (22 Maret 2014)
Hasil: Ukuran bayi yang lebih besar melebihi kesempatan ukuran panggul
D. Analisa Data
No

Data

Etiologi

Masalah Kep

32

DS
Pasien mengatakan nyeri
di perut

Nyeri Akut

Partus Lama

DO
- Pasien nampak meringis
menahan nyeri
- P : Nyeri karena adanya
tekanan

Kelainan Bentuk
Janin

kepala

Tekanan Kepala
Pada Serviks

janin

pada serviks
- Q : seperti ada dorongan

Nyeri Akut

dari dalam
- R : daerah perut bagian
bawah
- S : skala nyeri 4
- T: Sewaktu-waktu

DS :
- Ibu

pasien

mengatakan

seperti ada dorongan dari

dalam di area perut ke
bawah
DO :
- TBJ : 4185 gram
- Panggul ibu sempit

Kelainan Bentuk
Janin

Resiko

Tinggi

Cedera Janin

Partus Lama
Cepalo Pelvic
Disoroportion
(Ketidak Sesuaian
Janin & Panggul
Ibu)
Resiko Tinggi
Cedera Janin

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d tekanan kepala pada serviks.
2. Resiko tinggi cedera janin b/d CPD.
F. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Dx : nyeri b/d tekanan kepala pada serviks, partus lama, kontraksi tidak
efektif.

33

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

diharapkan nyeri teratasi.
Kriteria Hasil
a) Klien mengatakan tidak merasakan nyeri lagi.
b) Klien tampak rilek
c) Kontraksi uterus efektif
d) Kemajuan persalinan baik.
Intervensi
a) Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri, kaji kontraksi uterus, hemiragic dan
nyeri tekan abdomen. R : Membantu dalam mendiagnosa dan memilih
tindakan, penekanan kepala pada servik yang berlangsung lama akan
menyebabkan nyeri.
b) Kaji intensitas nyeri klien dengan skala nyeri. R : setiap individu
mempunyai tingkat ambang nyeri yang berbeda, dengan skala dapat
diketahui intensitas nyeri klien.
c) Kaji stress psikologis/ pasangan dan respon emosional terhadap kejadian.
R : Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat
derajat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan takut nyeri.
d) Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktivitas. R : mengalihkan
nyeri.
e) Bantu klien dalam menggunakan metode relaksasi. R : prosedur teknik
relaksasi dapat mengalihkan perhatian dan mengurangi rasa nyeri.
f) Kuatkan dukungan social/ dukungan keluarga. R : dengan kehadiran
keluarga akan membuat klien nyaman, dan dapat mengurangi tingkat
kecemasan dalam melewati persalinan, klien merasa diperhatikan dan
perhatian terhadap nyeri akan terhindari.
2. Dx : resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus
lama, CPD.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam resiko
tinggi cedera janin dapat dihindari.
Kriteria Hasil
a) DJJ dalam batas normal
b) Kemajuan persalinan baik
Intervensi

34

a) Lakukan manuver Leopold. R : menentukan posis janin dan presentasi

berbaring tranfersal atau presensasi bokong memerlukan kelahiran sesarea.
b) Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan atau elektronik, pantau dengan
sering perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodic pada respon terhadap
kontraksi uterus. DJJ harus direntang dari 120-160 dengan variasi rata-rata
percepatan dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap
aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus.
c) Catat kemajuan persalinan. R : persalinan lama/ disfungsional dengan
perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress
berat,

infeksi

berat,

haemoragi

karena

atonia/

rupture

uterus.

Menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera
d) Catat DJJ bila ketuban pecah setiap 15 menit. R : perubahan pada tekanan
caitan amnion dengan rupture atau variasi deselerasi DJJ setelah robek
dapat menunjukkan kompresi tali pusat yang menurunkan transfer oksigen
kejanin.

35

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :

No. RM

Umur

Dx Medis :

Hari/Tgl

Dx Keperawatan

Minggu,
23/03/2014

Nyeri berhubungan dengan

tekanan
serviks

kepala

pada

Jam

Implementasi

TTD/
Nama

a) Menentukan sifat, lokasi dan

durasi

nyeri,

kaji

kontraksi

Evaluasi

TTD/
Nama

S : pasien masih mengeluh nyeri

O:

uterus, hemiragic dan nyeri tekan

Wajah

abdomen.
b) Mengkaji intensitas nyeri klien

meringis
P : Nyeri karena adanya tekanan

kepala janin pada serviks

Q : seperti ada dorongan dari dalam
R : daerah perut bagian bawah
S : skala nyeri 4
T : Sewaktu - waktu

dengan skala nyeri.

c) Mengkaji
stress

psikologis/

pasangan dan respon emosional

terhadap kejadian.
d) Memberikan lingkungan

yang

nyaman, tenang dan aktivitas.

e) Membantu
klien
dalam
menggunakan metode relaksasi.
f) Menguatkan dukungan social
atau dukungan keluarga.

pasien

masih

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi.

tampak

36

Selasa,
11/03/2014

Resiko tinggi cedera janin

berhubungan dengan CPD

a) Melakukan manuver Leopold.

b) Mendapatkan data dasar DJJ
secara

manual

dan

atau

elektronik, pantau dengan sering

perhatikan

variasi

DJJ

dan

perubahan periodic pada respon

terhadap kontraksi uterus. DJJ
harus direntang dari 120-160
dengan

variasi

rata-rata

percepatan dengan variasi ratarata, percepatan dalam respon

terhadap

aktivitas

maternal,

S:
- Ibu pasien masih mengatakan seperti ada
dorongan dari dalam di area perut ke
bawah
O:
- TBJ : 4185 gram
- Panggul ibu sempit
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi.

37

gerakan

janin

dan

kontraksi

uterus.
c) Mencatat kemajuan persalinan.
d) Mencatat DJJ bila ketuban pecah
setiap 15 menit.

38