Studiu de caz II

CULEGEREA DATELOR:
Nume: S
Prenume: M
Sex: F
Vrsta: 65 ani
Starea civil: cstorit
Profesie: pensionar
Nivel de educaie: studii medii
Domiciliu: Crligele, judeul Vrancea
Condiii de via: locuiete mpreun cu soul ntr-o cas cu 5 camere, salubr.
Obinuine de via: are o via sedentar, consum aproximativ 200 ml de cafea i obinuiete
s fumeze aproximativ 10 igri pe zi, nu consum alcool, nu se alimenteaz corespunztor (nu
respect mesele principale ale zilei), se odihnete suficient.
Semne particulare: nlime: 158 cm, greutate: 74 Kg
Funcii vitale:

T.A. : 180/80 mmHg

Puls: 115 p/min
Respiraie: 35 r/min
Temperatur: 37.4C
Este alergic la penicilin.

Antecedente personale: - fiziologice : menopauz la 50 de ani

- patologice: bolile copilriei, apendicectomie.
Antecedente heredocolaterale: toi membrii familiei sunt sntoi clinic.
Motivele internrii: durere, deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei stngi, dispnee,
tahicardie, stare de agitaie, impoten funcional a membrului.
Istoricul bolii: Bolnava declar c n urm cu o zi a suferit un traumatism prin cdere de la
acelai nivel cu impact pe oldul stng, dup care a prezentat simptomele men ionate mai sus.
Aceasta a fost transportat de urgen la spital, unde pe baza examenului clinic i examenului
radiologic s-a stabilit diagnosticul de fractur trohanterodiafizar femur stng i a fost ndrumat
spre secia de ortopedie, pentru tratament. I s-a efectuat reducerea sngernd i osteosinteza cu
srm plat.
DIAGNOSTIC PREZUMTIV: FRACTUR TROHANTODIAFIZAR FEMUR STNG.

NEVOI AFECTATE
ZIUA I

1 Nevoia de a evita pericolele

DN: Vulnerabilitate fa de pericole

ZIUA I
DATA I
ORA
18.06.2015
Ora: 08:00

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

INTERVENII

1. Nevoia de a evita
pericolele
DN: Vulnerabilitate fa de
pericole:
- tahicardie ( 115 p/min);
- H.T.A (180/80 mm Hg);
- tahipnee (35 r/min);
- febr moderat ( T= 37,4C);
- durere;
- echimoze;
- deformarea coapsei;
- anxietate;
- impoten funcional a
membrului;
- stare de disconfort;
- semne de deshidratare(sete,
tegumente palide i uscate);
- risc de complicaii ale bolii
(complicaii tromboembolice,
necroz ischemic a capului
femural);
- risc de infecii nosocomiale;
- risc de complicaii iatrogene.

Bolnava s beneficieze de
un mediu de siguran
ferit de pericole.
Reducerea sau suprimarea
riscurilor,
precum i prevenirea
complicaiilor. Susinerea
funciilor vitale n limite
ct mai aproape de
fiziologic.
Bolnava s fie echilibrat
psihic.

- conduc bolnava n salon, comunic cu

aceasta pentru a-i ndeprta orice
nelinite, m asigur de confortul su;
- asigur bolnavei un climat de linite
i securitate corespunztor (t = 20C,
umiditate = 60%, luminozitate
redus), aerisesc ncperea;
- discut cu bolnava i o linitesc
explicndu-i necesitatea interveniei
chirurgicale, riscurile i eventualele
complicaii;
-msor i notez funciile vitale n
foaia de temperatur;
- recoltez conform F.O.:
Snge pentru HLG, VSH,
glicemie, calcemie,
ionogram, sideremie;
Urin pentru examen sumar de
urin.
- le etichetez i duc analizele la
laborator;
- programez, conduc i ajut bolnava n
vederea efecturii investigaiilor:
examen radiologic i
electrocardiogram;
- ncurajez bolnava s comunice cu
personalul medical dar i cei din jur,
s-i exprime emoiile, nevoile,
opiniile cu privire la boala sa;
- i ofer bolnavei o can cu ceai de tei,

EVALUARE
Ora 10:00
Bolnava prezint:
P: 110p/min
R: 33r/min
T.A.: 175/80 mmHg
Temperatur: 37,5C
- anxietate;
- bolnava colaboreaz cu
echipa de ngrijire.
Ora 12:00
Bolnava prezint:
P: 108p/min
R: 32r/min
T.A.: 170/75 mmHg
Temperatur: 37.4 C
Rezultate analize:
- HLG:
Eritrocite = 6.3 mil/mm
Hematii = 45mil/mm
Leucocite = 12,500 /mm
Hematocrit = 45%
Hemoglobin = 15.8 g/dl
- VSH = 45 mm/h
- Glicemie = 112mg/dl
- Ionogram:

250 ml;
- administrez conform F.O. :
Complexul de Vitamine B
(B1, B6, B12) in PEV cu
500ml Glucoz 10%;
Algocalmin 1 fiola I.V.;
- supraveghez bolnava i urmresc
efectul tratamentului administrat;
- explic bolnavei necesitatea instituirii
unui regim alimentar corespunztor
normocaloric i desodat;
- aduc rezultatele analizelor de
laborator i le ataez la F.O.
- asigur igiena corporal, efectundu-i
toaleta pe regiuni la pat;
- informez bolnava de faptul c
urmeaz s fie operat la ora 13:00;
- efectuez corect toate tehnicile la
timp, n perfecte conditii de asepsie i
antisepsie.

Sodiu = 115 mmol/l,

Clor = 86 mmol/l,
Calciu = 5,5 mEq/l,
Fosfor = 1,8 mEq/l,
Potasiu = 3,5 mmol/l,
Magneziu = 1.52mmol/l
Plumb = 28 ug/100 ml
Iod = 40 g/L
CK = 45 U/L
- Fier seric: 105 mg/dL

Ora 15:00
Bolnava a ieit din operaie
i prezint:
P: 102p/min
R: 31r/min
T.A.: 165/70 mmHg
Temperatur: 37.2C
- grea
- vrsturi
- bolnava nu prezint
semne de complicaii
- anxietate diminuat

NEVOI AFECTATE
Ziua a II-a
1. Nevoia de a evita pericolele
D.N.: Vulnerabilitate fa de pericole
2. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie
D.N.1.: Dispnee
D.N.2.: Circulaie inadecvat
3. Nevoia de a elimina
D.N.: Vrstura
4. Nevoia de a se mica si a avea o buna postura
D.N.: Postur inadecvat
5. Nevoia de a se alimenta i hidrata
D.N.: Alimentaie inadecvata prin deficit
6. Nevoia de adormi i a se odihni
D.N.: Disconfort
7. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a pstra tegumentele i mucoasele integre
D.N.: Alterarea tegumentelor i mucoaselor
8. Nevoia de a comunica
D.N.: Comunicare ineficient la nivel afectiv
9. Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea
D.N.: Cunotine insuficiente

ZIUA II
DATA I
ORA
19.06.2015
Ora: 08:00

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

INTERVENII

1. Nevoia de a evita
pericolele
DN: Vulnerabilitate fa de
pericole:
- tahicardie ( 99 p/min);
- H.T.A (170/70 mm Hg);
- tahipnee (31 r/min);
- febr moderat ( T= 37,2C);
- durere;
- anxietate;
- impoten funcional a
membrului;
- stare de disconfort;
- semne de deshidratare(sete,
tegumente palide i uscate);
- risc de complicaii ale bolii
(complicaii tromboembolice,
necroz ischemic a capului
femural);
- risc de infecii nosocomiale;
- risc de complicaii iatrogene.

Bolnava s beneficieze de
un mediu de siguran
ferit de pericole.
Reducerea sau suprimarea
riscurilor,
precum i prevenirea
complicaiilor. Susinerea
funciilor vitale n limite
ct mai aproape de
fiziologic.
Bolnava s fie echilibrat
psihic.

- conduc bolnava n salon, comunic cu

aceasta pentru a-i ndeprta orice
nelinite, m asigur de confortul su;
- asigur bolnavei un climat de linite
i securitate corespunztor (t = 20C,
umiditate = 60%, luminozitate
redus), aerisesc ncperea;
- discut cu bolnava i o linitesc
explicndu-i necesitatea interveniei
chirurgicale, riscurile i eventualele
complicaii;
-msor i notez funciile vitale n
foaia de temperatur;
- recoltez conform F.O.:
Snge pentru HLG, VSH,
glicemie, calcemie,
ionogram, sideremie;
Urin pentru examen sumar de
urin.
- le etichetez i duc analizele la
laborator;
- programez, conduc i ajut bolnava n
vederea efecturii investigaiilor:
examen radiologic i
electrocardiogram;
- ncurajez bolnava s comunice cu
personalul medical dar i cei din jur,
s-i exprime emoiile, nevoile,
opiniile cu privire la boala sa;
- i ofer bolnavei o can cu ceai de tei,

EVALUARE
Ora 10:00
Bolnava prezint:
P: 110p/min
R: 33r/min
T.A.: 175/80 mmHg
Temperatur: 38,5C
- anxietate;
- bolnava colaboreaz cu
echipa de ngrijire.
Ora 12:00
Bolnava prezint:
P: 108p/min
R: 32r/min
T.A.: 170/75 mmHg
Temperatur: 38.4 C
Rezultate analize:
- HLG:
Eritrocite = 6.3 mil/mm
Hematii = 45mil/mm
Leucocite = 12,500 /mm
Hematocrit = 45%
Hemoglobin = 15.8 g/dl
- VSH = 45 mm/h
- Glicemie = 112mg/dl
- Ionogram:
Sodiu = 115 mmol/l,

250 ml;
- administrez conform F.O. :
Complexul de Vitamine B
(B1, B6, B12) in PEV cu
500ml Glucoz 10%;
Algocalmin 1 fiola I.V.;
- supraveghez bolnava i urmresc
efectul tratamentului administrat;
- explic bolnavei necesitatea instituirii
unui regim alimentar corespunztor
normocaloric i desodat;
- aduc rezultatele analizelor de
laborator i le ataez la F.O.
- asigur igiena corporal, efectundu-i
toaleta pe regiuni la pat;
- informez bolnava de faptul c
urmeaz s fie operat la ora 13:00;
- efectuez corect toate tehnicile la
timp, n perfecte conditii de asepsie i
antisepsie.

19.06.2015
Ora: 08:00
19.06.2015
Ora: 08:00
19.06.2015

Clor = 86 mmol/l,
Calciu = 5,5 mEq/l,
Fosfor = 1,8 mEq/l,
Potasiu = 3,5 mmol/l,
Magneziu = 1.52mmol/l
Plumb = 28 ug/100 ml
Iod = 40 g/L
CK = 45 U/L
- Fier seric: 105 mg/dL

Ora 15:00
Bolnava a ieit din operaie
i prezint:
P: 102p/min
R: 31r/min
T.A.: 165/70 mmHg
Temperatur: 38.2C
- grea
- vrsturi
- bolnava nu prezint
semne de complicaii
- anxietate diminuat

Ora: 08:00
19.06.2015
Ora: 08:00
19.06.2015
Ora: 08:00
19.06.2015
Ora: 08:00
19.06.2015
Ora: 08:00
19.06.2015
Ora: 08:00
19.06.2015
Ora: 08:00
19.06.2015
Ora: 08:00