Sunteți pe pagina 1din 75

T.B.

C urogenitala

TBC urogenitala
Istoric:

1882 - R.KOCH descoper Bacilul tuberculos.


1940 PAS,1940 SM,1945 HIN, 1965 RMP
Definitie:

infecie specific, cuprinznd


totalitatea leziunilor TBC localizate la nivelul
aparatului urinar i genital.
Are dou stadii:
de

maturizare n parenchim: renal, prostatic,


uterin
difuziune i amplificare n ci urinare i genitale

Etiologie
Mycobacterium Tuberculosis: bacil mic (1-4 lungime, 0,30,6 lime), nesporulat, aerob, rezistent la variaii de
temperatur. Sensibil la ultraviolete, fenoli i crezoli.
Acidoalcoolo rezistent.
Subtipuri :- Patogene pentru om:- hominis
- avium
- bovis
- muris
- Patogene pentru animale: ranae, piscium
- Saprofite: (paratuberculoase), nepatogene:
smegmatis, butiricum, graminis, stecusis.

Bacil acido-alcoolorezistent - coloraie Ziehl-Nielsen

Bacil acido-alcoolorezistent

Microscopie electronica

Structura

Tuberculolipide

Tuberculoproteine

Tuberculopolizaride

Factorul toxic responsabil de evoluia galopant

Cord factor responsabil de virulen

Poarta de intrare

respiratorie n 95% din cazuri prin aerul


bacilifer inspirat

digestiv n 3% din cazuri prin consumului


laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu
B.Tuberculos.

cutanat posibil la cei ce manipuleaz n


laboratoare B.K

genital, rar incert demonstrat.

Schema RANKE a infectiei


tuberculoase
1)

Complexul primar de inoculare:


ancru de inoculare
limfangita
adenopatia satelit

Se localizeaz hilar sau subpleural i evoluaz


spre scleroz i calcificare a gg. satelii sau
spre cazeificare i formarea cavernei
primare.

Schema RANKE a infectiei tuberculoase


2)

Perioada secundar apare la scaderea


rezistenei organismului fara a fi obligatorie.
Germenii ajung n snge rezultnd bacilemia si
afectand n ordine: meningele, pleura,
peritoneul, gg.osteoarticular, iar tardiv: globul
ocular, suprarenala, rinichiul, aparatul genital

Perioada de inoculare este ntre 2 i 20 de ani.


Inocularea renal este intotdeauna bilateral dar n
evoluie boala se localizeaz.

Mecanismul infectiei urogenitale


BK trece prin glomerul (intact) - TCP unde
determin apariia foliculului tuberculos
(leziunea microscopic) ce reprezint reacia
celular la prezena BK. Acesta este format din:
Celule Langhans (cu BK)
Celule epitelioide (SRE-macrofage)
Celule mononucleate (monocite, limfocite)

Folicul tuberculos

Aspect microscopic al foliculului tuberculos evideniat n medulara


renal - coloraie hematoxilin-eozin, 20 x

Foliculul tuberculos evolueaz spre:

vindecare (fibroz, hialinoz, calcificare)

granulaii - prima leziune macroscopic cu


localizare n cortical i subcortical

tuberculi (cruzi, nchistai, cazeificai)

cavern

Primul semn de TBC urinar: apariia BK


intermitent n urin realiznd faza excretorie
sau deschis.

Infecia difuzeaz spre calice, bazinet,


ureter, vezic, uretr, prostat, vezicul
seminal, epididim:
Descendent cu fluxul urinar i
Ascendent cu cel spermatic (Principiul
Cayala) de la nivelul rascrucei uro-genitale
reprezentate de prostat.
TBC genital poate apare i direct n faza de
bacilemie.

TBC urogenital:
este secundar celei pulmonare
insmnarea este hematogen bilaterala,
apoi se unilateralizeaz
leziunile se ntind n pat de ulei n
parenchim spre cile excretorii
exist o unitate patogenic ntre Tbc
urinar i cea genital

Rspndirea leziunilor n aparatul urogenital


se face pe cale:
hematogen
canalicular
limfatic
TBC urogenital distruge rinichiul i calea
urinar prin:
necroz i cazeificare
reconstrucie local
Perioada teriar - faza de ftizie la adult
realizeaz TBC pulmonar grav.

Din punct de vedere evolutiv TBC urinar are dou


faze:

Parenchimatoas sau nchis (iniial DOSSOT)


srac clinic

Tbc renal deschis - leziunile se deschid n calice


realiznd debutul clinic al bolii. Acum BK i piuria
acid sunt prezente.

Infecia este bilateral dar leziunile au vrste diferite n


acelai rinichi sau n ambii rinichi.
Tbc urinar nu este o boal de organ ci de APARAT,
afectnd parenchim i ci.

Aspecte histopatologice
ale leziunilor renale
foliculi

conflueaz - granulaii tuberculi (cruzi, necazeificai,


calcificai) caverne (prin necroz de
cazeificare) - se pot calcifica, sau i
fluidific coninutul (devenind un
lichid clar cu densitate mare de
germeni). Prin evacuarea coninutului
rezult o cavitate restant.

evoluie leziunile tuberculoase de la nivelul


rinichiului duc la producerea urmtoarelor
aspecte anatomopatologice:
Pionefroza TBC
Rinichi mastic (form ulcero-cazeoas)
Cavitile sunt umplute cu o substan
pstoas, alb, precum chitul format din
esut necrotic, leucocite alterare, sruri fosfocalcice.
Tuberculomul (form fibro-cazeoas) de
dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul
din poli: are un centru cazeos, iar la periferie o
capsul fibroas.
Sclero-atrofia renal.

Rinichi tuberculos distrus morfologic, cu o cavern gigant la nivelul


polului inferior

Seciune prin rinichi tuberculos cu multiple caverne, distrus morfologic

Patrunderea bacilului Koch n caile urinare


superioare determina:
Ulceraii papilo-caliceale caracteristice
Comunicari ale cavernelor cu calicele
Dilataii caliceale (hidrocalice) prin stenoze
cicatriciale.
Amputarea calicelor prin cicatrici stenozante
cu obstruarea total
Retracia bazinetului care este ratatinat,mic.
Reacia esutului grsos: perinefrita,
peripielita, periureterita.

Leziunile tuberculoase la nivelul


ureterului
Leziuni inflamatorii
nespecifice: exudative
specifice: granulaii i ulceraii care n evoluie
determina:
stenoze ureterale uni sau bilaterale
stenoze bipolare
stenoze pe tot traiectul ureteral
stenoze multiple: ureter moniliform
uneori orificii ureterale beante ce determin reflux
vezicoureterorenal

n evoluie aceste leziuni pot produce: scleroatrofia


renal sau pionefroz TBC.

Leziuni tuberculoase ureterale


-stenoz ureteral

Leziunile tuberculoase vezicale


Leziuni

nespecifice:

sufuziuni sanguine

pseudopolipi inflamatori

ncrustaii calcare

Topografie specific: dom, orificii ureterale, col.


Leziuni

specifice:

granulaii i ulceraii TBC evideniate


cistoscopic

Leziuni iniiale de tuberculoz vezical, cu localizare periorificial

Leziuni granulare periorificiale de tuberculoz vezical

Leziuni tuberculoase n vezica


urinar vezica mic, edem bulos

Leziuni tuberculoase n vezica


urinar calcificri

Tuberculoz vezical cu leziuni granulare i calcificri

Procesul inflamator specific realizeaz prinderea


succesiv a straturilor peretelui vezical,
segmentar sau total, genernd n evoluie:

Vezica mic (funcional sau anatomic)

Vezic asimetric

Vezica marmorat (prin ncrustaii calcare)

Vezica mare n stenoze ale colului vezical

Scleroza ureterului terminal ducnd la


stenoz sau bean

Leziunile tuberculoase prostatice


Debuteaz sub form de granulaii
periacinare care conflueaz genernd
noduli care se pot cazeifica sau
transforma n caverne
Scleroza de vindecare genereaz esuturi
dure cu noduli i caverne putnd simula
ADK de prostat.
Fistule comunicante n perineu sau vezica
urinar.

Leziunile TBC ale veziculei


seminale
Leziuni exudative nespecifice
Leziuni specifice tuberculoase: granulaii i
ulceraii TBC.
n evoluie apare hidropsul vezicular prin
prinderea canalului ejaculator (clinic vezicule
mari de staz cu coninut cazeos uneori
calcificat).
Prin propagare limfatic se produce
periveziculita i periprostatita cu abccese reci
i flegmoane ce pot fistuliza perineal sau
peritoneal.

Leziuni tuberculoase ale testiculului si


cailor spermatice

Localizarea testicular este rar. Se prezint sub form de


tuberculom sau inflamatie acut. Granulaiile localizate pe
foia intern a vaginalei determin hidrocel satelit.

Afectarea canalului deferent produce deferentita specific

Epididimul este localizarea genital cea mai frecvent i


are aspect de nodul epididimar sau tuberculom localizat la
nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau
epididim n coam de casc

Se poate manifesta i sub form de epididimit n balan


care poate fistuliza n testicul sau tegument.

Leziunile tuberculoase uretrale

Leziuni

exudative nespecifice

Leziuni

tuberculoase specifice: granulaii,

foliculi care in evolutie produc: stricturi,


periuretrite, fistule, uneori cu traiecte multiple
realiznd aspectul de perineu n stropitoare.

Uretrit tuberculoas: aspect endoscopic cu granulaii i zone stenotice


multiple

Tablou clinic
Se suspicioneaz TBC urogenitala n caz de :

hematurie microscopic sau macroscopic


cistit rebel la tratament
piurie acid amicrobian
epididimit n balan
noduli prostatici
vezicule seminale mari palpabile
deferentit

Manifestrile clinice variaz n funcie de fazele


evolutive:

faza parenchimatoas sau nchis


faza deschis n cile urinare

TBC renala parenchimatoasa


Bolnavul prezint:
- antecedente de tbc pulmonar
- sindrom de impregnare bacilar
- durere lombar
Sd.umoral: leucocitoz, limfomonocitoz, VSH
crescut, IDR la tuberculin pozitiv, foarte rar
proteinurie care este necaracteristic
Sedimentul urinar poate prezenta intermitent
leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid,
foarte rar este prezent BK.

TBC renala deschisa


(faza de debut clinic al bolii)
Sindrom de impregnare bacilar
Sindrom urinar:

polachiurie chinuitoare pn la pseudoincontinen

Sindrom

dureros:

durere hipogastric premicional


dureri micionale i postmicionale
dureri lombare variabile ca intensitate:nefralgie,colici
renale tipice

Piurie

acid amicrobian: urina este tulbure, mat,cu

pH.acid, leuciciturie cu leucocite alterate, steril la


culturile pe medii uzuale
Hematurie

micro sau macroscopic (hemoptizia

renal de debut).

Forme clinice
1) Cistita tuberculoas n 75% din cazuri,cea mai
frecvent
2) Hematuric
3) Albuminuric (pseudonefrotic)
4) Dureroas
5) Pseudotumoral
6) Febril
7) Pionefrotic
8) Forme clinice asociate cu: litiaz, HTA: prin compresii
ale vaselor mari i secreie crescut de renin,sau
rinichi mic,
9) IRC i forma de TBC care se dezvolt pe rinichi
malformai: rinichi polichistici, rinichi n potcoav.

Investigatii paraclinice
..de laborator:

Hemoleucograma
Uree sanguin i creatinin plasmatic
VSH
Urocultur
Sumar de urin: pH acid,leucociturie,hematurie
proteinurie
Baciloscopia din: urin, secreiile din fistule,
lichidul de hidrocel colorat Ziehl-Nielsen
ORIENTATIV
Culturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen,
Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans
Inoculri cobai
Probele se repet de cel puin 3 ori deoarece
eliminrile de BK sunt paucibacilare i
intermitente
Biopsia i nsmnarea pe medii de cultur

CERTITU
DINE

Investigatii
imagistice
RRVS

- calcificri pe
aria de proiecie a
aparatului urinar,
leziuni osoase,
calcificri gg, poate
arta volumul forma i
conturul rinichilor,
rinichiul mastic

UIV aspecte
caracteristice

Vezica mica tuberculoasa

UPR

Stenoze ureterale multiple


Aspect de floare de margareta

pielografie
anterograda

Bazinet mare neomogen cu


cazeum

Uretrocistografie retrograda

Strictur uretral multipl tbc

Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica


rinichi drept mic hipoplazic, nefunctional

Tomografie
computerizata
Rinichi mici
pielonefritici
tuberculosi

Investigatii imagistice
deferetoveziculografia
RMN

- poate evidenia cavernele,

tuberculoamele, pionefroza,
perinefritele
Echo

util n complicaii

Aspecte radiologice sugestive

Calicectazia: calice n petal de floare, calice cu aspect


de amfor, hidrocalicoza
Amputaia calicelui, aspect de floare ofilit
Ulceraia papilei - papil n roztur de molie - semn
radiologic incipient de tbc deschis.
Calice i bazinet estompate datorit ulceraiilor i
sclerozei
Aspect neomogen al calicelui i bazinetului datorit
cazeumului
Aspect de floare de margaret n stenoze incomplete de
calice
Calice n spin n stenoze complete ale calicelui
Caverne care comunic cu calicele

Stenoze ureterale cu dilataii supraiacente


Hidroureter n stenozele joase, ureter moniliform n
stenoze multiple
Vezica mare i rotund n sclerozele de col vezical
Vezica mic - mucoas iritat
Vezica asimetric: semn: Freudenberg (retracia vezicii de
partea rinichiului bolnav), Constantinescu (opacifiere mai
slab a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani
(traciunea cornului vezical spre ureter n cros - )
Vezic uretral (vezic urinar mic cu uretr prostatic
dilatat)
Caverne prostatice ce comunic cu uretra
Stricturi uretrale cu dilataii uretrale supraiacente
Reflux a substanei de contrast n canalele ejaculatoare
spre veziculele seminale

Stenoz bipolar tbc

Retracie tbc a cornului


drept vezical

Hidrocalicoz prin stenoze


Tbc de tije caliceale

Hidrocalicoz prin stenoze


Tbc de tije caliceale

Stenoz ureteral juxtavezical

Reflux vezico-uertero-renal drept


Orificiu ureteral drept beant (tbc)

Scleroz de col vezical


De etiologie tbc

Scleroz de col vezical tbc

Vezic mic tbc cu reflux

Rinichi drept neomogen


opacifiat - cazeum tbc

Rinichi drept nefuncional cu


stenoz de JUP stg i
ureter pelvin tbc

Endopielotomie

Endoscopia

Cistoscopia
Uretroscopia
Ureteropieloscopia

Examenul anatomopatologic
evideniaz leziunile specifice alturi de prezena BK

Diagnosticul de certitudine

Rx + BK n frotiu
AP + BK n frotiu
Clinic + culturi pe medii speciale
Clinic + inoculri la cobai
Culturi pe medii speciale

Complicaii

Scleroatrofia renal

Pionefroza

Perinefrita supurat cu fistulizare lombar

HTA

IR

Sterilitate

Litiaza renal

TRATAMENT
n

principal medical
Cel chirurgical este complementar tratamentul medical precede, nsoete i
urmeaz tratamentul chirurgical
Tratamentul medical este de dou tipuri
nespecific:

vitamine, repaos fizic, alimentaie


specific: antibiotice antituberculoase
Durata

tratamentului: iniial de lung durat:12 ani i avea 3 etape :


de

atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 luni


de ntreinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus
EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7
de consolidare 3-6 luni HIN i sau EB,2/7

Antituberculoasele
Eseniale
Majore: HIN, RMP
De asociere: PZM, S, EB
De rezerv

HIDRAZIDA

bactericid nalt pe germenii n multiplicare rapid:intracelular i


extracelular,este cel mai larg utilizat. Produce reacii adverse:
hepatit, nevrit periferic
(este necesar asocierea de Piridoxin), mai rar produce rash
cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie.
Cale de administrare: oral, IM, IV.
Doze:
5 mg.pe Kg.i pe zi (300mg maxim)
10 mg.pe Kg n administrare 3/7 (600mg.maxim)
15mg.pe Kg. n administrare 2/7 (900 mg.maxim)
Preparat sub form de CP,100mg,300mg,i fiole de 10 ml.sol.2,5 sau
5%

Rifampicina

Reacii adverse: icter, astm, purpur, IRA la reluarea


tratamentului la cei care au fcut o pauz n tratament, cefalee,
frison, disconfort gastric, creterea temperaturii
Doze: 10 mg.pa Kg.n administrare zilnic sau 3/7 (6oo mg.
maxim), i 15 mg.pe Kg.n administrare 2/7 (maxim 900 mg)
Preparat sub form de Cp. de 150 i 300 mg.

Pirazinamina

RA: toxicitate hepatic, congestie tegumentar


Preparat sub form de cp.500mg.

Etambutolul

Reacii adverse: Nevrit optic retrobulbar revesibil la oprirea


tratamentului.
Preparat sub form de cp. 250mg.

Combinaii medicamentoase fixe

100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat


100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat
50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM

Aminoglicozidele
SM, K, AM, VM, CpMC
Reacii adverse: tulburri vestibulare, auditive, nefrotoxice
Preparate: Fl. 1 g
Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi.
Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN)
1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R.
2) 2 HRZ plus 2-4 H.R.

Corticoterapia:

Prednison 1 mg/Kg.corp scznd 5mg.pe sptmn.


mpiedic stenozrile.

Tratamentul Chirurgical
Este complementar celui medical. Comport 2 tipuri de intervenii
chirurgicale:
1) Conservator (plastic i reconstructiv)
Nefrectomia parial
Cavernotomia
Pieloplastia
Ureterocalicostomia inferioar
Reimplantare ureterovezical,ureteroileoplastia sau
uretero-coloplastia(poate fi nlocuit cu dilataii ureterale
i protezare cu sond Cook)
Nefrostomia de derivaie
TUR-Col
Enterocistoplastia
Uretrotomie optic
Epididimectomia
Anastomoz epididimo-deferenial sau deferentodeferenial

2) Radical extirpativ
De elecie:Nefroureterectomia total cnd sunt i
leziuni ureterale asociate sau
Nefrectomia simpl - ureter indemn
Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi
reevaluat periodic 5 ani de zile.