ANEXA 5

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN

DIFERENIAT DERIVAT DIN EPITELIUL FOLICULAR
DEFINIIE I GENERALITI
Cancerele tiroidiene au genetic, histogenez i evoluie diferit impunnd
protocoale i consensuri de management specifice.
Cancerele tiroidiene reprezint aproximativ 1% dintre tumorile maligne i
5% dintre nodulii tiroidieni. Tendina actual a evoluiei prevalenei i incidenei
cancerelor tioridiene este aceea de cretere permanent.
CUPRINS:
Ghidul de consens adaptat pentru Romnia va urmri urmtoarele obiective
diagnostice i terapeutice (n conformitate cu Consensul European 2006):
A. diagnosticul prechirurgical al nodulilor tiroidien
B. tratamentul chirurgical
C. ncadrarea cazului n sistemul TNM i/sau n alte clasificri cu caracter
prognostic
D. administrarea de iod radioactiv dup tratamentul chirurgical
E. urmrirea
cazului:
determinarea
tiroglobulinei,
a
anticorpilor
antitiroglobulin i ultrasonografia cervical (pentru recidive locale i
metastaze ganglionare)
F. protocoale de urmrire pe termen lung i pe termen scurt
G. Tratamentul recidivelor locale, regionale i a metastazelor la distan.
A. Diagnosticul prechirurgical al nodulilor tiroidieni maligni
Evaluarea prechirurgical a nodulilor tiroidieni este primul pas n
managementul oricrui cancer tiroidian. n funcie de metoda de detecie utilizat
prevalena nodulilor tiroidieni este de 30-50% din populaie. Circa 5% din nodulii
tiroidieni nefuncionali sunt carcinomatoi.
Criterii de diagnostic pozitiv a carcinomului tiroidian difereniat (din
epiteliul folicular):
1. Clinic
Date anamnestice i clinice care sugereaz malignitatea sunt: istoric
familial de cancer tiroidian, expunerea la iradiere extern n copilrie, evoluie
rapid, consistena dur i margini neregulate, prezena adenopatiei
ipsilaterale, ngroarea vocii, fixarea nodulului la structurile adiacente.
Nu exist diferene semnificative n ceea ce privete riscul de malignitate
ntre nodulii hipofuncionali solitari i cei din guile polinodulare.
2. Analize sangvine: Tireotrop (TSH) seric, tiroxina (T4) i/sau tiroxina liber
(FT4), triiodotironina (T3) i/sau triiodotironina libera (FT3): stabilesc
diagnosticului de eutiroidie, hipo - sau hipertiroidie i permit detectarea i
excluderea din procedura de diagnostic a malignitii a nodulilor
hiperfuncionali.
Nu este util determinarea preoperatorie tireoglobulinei serice.
1

3.Ecografia tiroidian trebuie aplicat n toate cazurile n care un nodul

tiroidian este descoperit la palpare. Exist i noduli nepalpabili sau decelai
incidental cu ocazia unor examinri ale zonei cervicale practicate pentru alte
obiective.
Criterii ecografice sugestive de malignitate sunt: hipoecogenitatea nodulului,
absena haloului periferic, margini neregulate, vascularizaie intrinsec
abundent, microcalcificri, adenopatie regional.
Examinarea atent ultrasonografic a grupelor ganglionare se impune dat
fiind faptul c 50% dintre cancerele papilare au metastaze ganglionare la
momentul diagnosticului.
4. Scintigrafia tiroidian cu trasori iodai are n prezent indicaii limitate.
Se indic numai la pacieni cu TSH supresat, pentru a preciza
hiperfuncionalitatea unor noduli tiroidieni (calzi), care de regul exclude
caracterul malign al acestor noduli. Este indicat de asemenea n acele gui
plurinodulare n care nivelul TSH seric este supresat (mult sczut), deoarece
indic zonele cu noduli hiperfuncionali (calzi). Carcinomul tiroidian se
detecteaz de regul n nodulii necaptani de trasori iodai (noduli reci).
5. Citologia tiroidei prin puncie-biopsie cu ac subire (FNAB= fine
needle aspiration biopsy) a nodulilor tiroidieni este explorarea standard pentru
diagnosticul citologic al cancerului tiroidian.
FNAB se va aplica:
- n toi nodulii solitari care depesc 1 cm diametru (macronoduli), cu
excepia celor care s-au dovedit a fi hiperfuncionali (TSH supresat sau
scintigrafic)
- n nodulul dominant al guilor plurinodulare (dac este rece) i n nodulii
suspeci de malignitate
- n acei micronoduli 1 cm care au elemente de malignitate definite prin
istoric de iradiere cervical sau ecografie sugestiv (micronodulii tiroidieni
au risc redus de morbiditate chiar dac sunt maligni).
Acurateea investigaiei depinde de cantitatea recoltrii i experiena
citologului. Cnd aspectul FNAB este pozitiv pentru malignitate se va practica
tiroidectomie total sau cvasitotal.
n alte cazuri examenul citologic este incert, de suspiciune, de exemplu
hiperplazie de celule foliculare. Aceasta implic determinarea TSH seric
pentru a exclude un esut hiperfuncional dac TSHul este supresat. Nu
exist un marker imunohistochimic de malignitate pentru carcinomul folicular,
i nici pentru alte variante de carcinom derivate din epiteliul folicular tiroidian.
De aceea, n caz de suspiciune, se recomand o perioad de expectativ
minim i un examen histopatologic pe piese prelevate prin lobectomie pentru
noduli solitari suspeci, i tiroidectomie subtotal pentru gui plurinodulare
suspecte de malignitate (Fig. 1.)
Uneori FNAB nu poate da nici un rezultat, deoarece materialul prelevat este
inadecvat pentru o citologie corect, ceea ce implic repetarea punciei.
FNAB se efectueaz i n ganglionii limfatici regionali identificai ecografic.
Dac sunt accesibili punciei, aceasta se practic i n plus se dozeaz
tiroglobulina n lichidul rezultat din splarea acului cu care s-a efectuat
puncia. Prezena tiroglobulinei indic prezena de celule cu origine tiroidian,
deci metastaze ganglionare.
2

Pentru unitile sanitare care nu dispun de abilitile necesare evalurii

citologice a nodulilor tiroidieni, se recomand trimiterea pacienilor cu noduli
suspeci centrelor de endocrinologie nominalizate n programul naional
pentru profilaxia bolilor endocrine, care au experien n domeniu.
6. Imagistica prin tomografie computerizat (CT) cervical, rezonan
magnetic nuclear (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET scan) nu
sunt indicate ca proceduri de rutin. Sunt utile n carcinoamele cu extensie
extratiroidian, cu evoluie agresiv local sau suspiciunea de metastaze la
distan.
7. Laringo-traheoscopia i endoscopia esofagian nu sunt indicate ca
proceduri de rutin. Sunt utile n carcinoamele agresive cu invazie
extratiroidian.
8. Radiologia convenional, n primul rnd pulmonar sau osoas poate
localiza metastazele la distan.
Dac s-au fcut explorri imagistice folosind substane de contrast iodate,
toate explorrile scintigrafice i tratamentul cu radioiod trebuie amnate pentru 3
luni.
9. Histologia nodulului tiroidian prelevat chirurgical este standardul de aur al
dignosticului pozitiv de carcinom tiroidian originar din epiteliul folicular tiroidian,
fie carcinom difereniat (papilar sau folicular, 2 tipuri cu biologie tumoral diferit),
fie carcinom nedifereniat tiroidian (anaplastic).
Tot histologia este standardul de aur pentru diagnosticul diferenial cu
adenoamele tiroidiene benigne sau cu alte tipuri de tumori maligne: carcinomul
medular tiroidian, cu limfoamele tiroidiene, etc. Pentru unele leziuni maligne
primare tiroidiene, dar nu pentru carcinoamele tiroidiene difereniate, exist
markeri imunohistochimici specifici (de exemplu pentru limfoame).
Fig. 1. ALGORITM DE DEPISTARE A NODULILOR TIROIDIENI MALIGNI

Criterii pentru diagnosticul diferenial:

1. Calcitonina seric crescut este un marker seric pentru carcinomul
medular tiroidian (CMT). Concentraii nalte pot apare i n alte cteva
circumstane: insuficiena renal cronic, hipergastrinemia, alte tumori
neuroendocrine.
Aplicarea de rutin a determinrii calcitoninei la toi nodulii tiroidieni poate
descoperi un CMT la 1/200-1/300 din nodulii tiroidieni.
2. Anticorpii antiperoxidaz tiroidian (ATPO) sunt utili pentru diagnosticul de
tiroidit, dar nu certific natura nodulului tiroidian.
Diagnosticul pozitiv devine de certitudine dup efectuarea examenului
histopatologic. El va preciza stadializarea carcinoamelor tiroidiene, pe
baza criteriilor TNM editia 6 (vezi Tabelul 1.)
Tabel 1. Clasificarea TNM a carcinomului tiroidian al epiteliului follicular (ediia 6)

a 6-a ediie
4

T0-fr semne ale tumorii primare

T1-tumor cu diametrul cel mai mare 2 cm, limitat la tiroid
(n plus la ediia a 6-a : T1a tumora 1cm, T1b tumora mai mare de 1cm, dar mai mic de 2 cm)
T2-tumor cu diametrul cel mai mare peste 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm, limitat la tiroid
T3-tumor cu diametrul cel mai mare peste 4 cm, limitat la tiroid sau orice tumor cu extensie mi
extratiroidian (e.g. extensie n muschiul sternocleidomastoidian sau n esuturile moi peritiroidiene
T4-exclus
T4a-tumor de orice dimensiune extins dincolo de capsula tiroidian, invadnd esuturile moi subc
laringele, traheea, esofagul sau nervul laringeal recurent
T4b-tumor invadnd fascia prevertebral sau cuprinznd artera carotid sau vasele mediastinale.
carcinoamele anaplazice sunt considerate tumori T4
T4a-carcinom anaplazic intratiroidian- rezecabil chirurgical
T4b-carcinom anaplazic extratiroidian-nerezcabil chirurgical

Nodulii regionali sunt nodulii din compartimentul central, cervicali laterali i cei din mediastinul supe
Nx- nodulii limfatici nu pot fi evaluai
N0-fr metastaze n nodulii limfatici
N1-metastaze n nodulii limfatici regionalie
N1a-metastaze la nivelul VI (nodulii limfatici pretraheali, paratraheali i prelaringeeni/Delphian)
N1b- metastaze n nodulul/nodulii cervicali bilateral, mijlocii sau controlateral sau nodulii din medias
superior
Metastazele la distan
Mx-metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0-fara metastaze la distan
M1-cu metastaze la distan

Grupareea pe stadii este recomandat pentru carcinoamele papilare, foliculare, medulare sau nedi
(anaplazice)

Papilar sau folicular sub 45 de ani

orice N
M0
orice N
M1
Papilar sau folicular 45 ani
Stadiul I
T1
N0
M0
Stadiul II
T2
N0
M0
Stadiul III cuprinde tumori cu extensie extratiroidian minim.
Stadiul III
T3
N0
M0
T1
N1a
M0
T2
N1a
M0
T3
N1a
M0
Stadiul IVA include tumori de orice dimensiune extinse dincolo de capsula tiroidian invadnd esut
subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringian recurent. Stadiul IVB include tumori c
invadat fascia prevertebral, artera carotid sau vasele mediastinale. Stadiul IVC include tumori av
metastaze la distan.
Stadiul IVA
T4a
N0
M0
T4a
N1a
M0
T1
N1b
M0
T2
N1b
M0
T3
N1b
M0
Stadiul I
Stadiul II

orice T
orice T

T4a

N1b

M0

Protocol de tratament
Obiective:
1. nlturarea masei tumorale primare (terapia primar);
2. prevenirea recidivelor i metastazrii (terapia supresiv a TSH);
3. terapie recidive / metastaze;
4. corectarea hipotiroidiei iatrogene.
Metode:
1. chirurgicale;
2. radioiodoterapia ablativ;
3. medicamentos: terapia supresiv cu levothyroxin.
1) Tratamentul chirurgical
A. Indicaii:
Intervenia trebuie practicat de o echip de chirurgi cu experien n
patologia malign a tiroidei.
n toate cazurile de cancer tiroidian se va practica de la nceput tiroidectomie
total sau subtotal.
Excepii: carcinoamele bine difereniate cu diametrul < 1 cm unde se practic
lobectomie.
La subiecii cu tumori mari, invazive, cu invazie peritiroidian sau vascular care
nu au suferit de la nceput tiroidectomie total se va interveni pentru totalizare
pentru a permite un tratament eficient cu iod radioactiv.
Pentru carcinoamele cu diametru ntre 10-20 mm care nu au fost supuse
tiroidectomiei totale, decizia pentru reintervenie se va lua de comun acord cu
pacientul care va fi informat asupra raportului risc/beneficiu.
Disecia ganglionilor limfatici orientat asupra principalelor compartimente
potenial invadate se va practica atunci cnd exist date ecografice sau
intraoperatorii de invazie.
Disecia ganglionar n bloc cu caracter profilactic are indicaie
controversat, dar permite o mai corect stadializare a afeciunii i orientarea
terapiei ulterioare.
n rarele cazuri de invazie local masiv, strategia chirurgical variaz de la
traheostomie la proceduri complexe laringotraheale i esofagiene, funcie de
starea bolnavului.
Copiilor i adolescenilor li se aplic acelai plan terapeutic chirurgical.
B. Complicaiile tratamentului chirurgical pentru cancerul tiroidian
1.
Pareza nervului laringian are o inciden de 2% funcie de experiena
chirurgului i gradul extensiei locale. Pareza unilateral sau bilateral
de recurent reduce calitatea vieii prin modificarea vocii, dar poate
beneficia de intervenii corectoare.
2.
Hipoparatiroidismul. Dup tiroidectomia total cu sau fr
autotransplantarea paratiroidei, hipocalcemia apare n 1/3 din cazuri,
dar persist peste 3 luni la sub 2% din cazuri. Atunci cnd hipocalcemia
o impune se va aplica suplimentare cu calciu i vitamina D.
C. Stadializarea postchirurgical (vezi Tabelul 1)
Stadializarea postchirurgical permite calcularea riscului de recuren, de
mortalitate prin boal i planificarea ulterioar a tratamentului.
6

Stadializarea ine cont de vrsta subiectului, extensia local i prezena

metastazelor ganglionare sau la distan.
Cea mai utilizat este stadializarea TNM a American Joint Comittee on
Cancer/International Union Against Cancer TNM Staging System (anexa 1).
n raport cu aceast stadializare pacienii cu cancer tiroidian difereniat se
mpart n trei grupe de risc n momentul tratamentului iniial:
- risc crescut : orice T3 sau T4 sau orice T, N1 sau orice M1.
- risc foarte sczut T1 ( 1 cm)NoMo, fr extensie extracapsular
- risc sczut T1 (>1 cm)NoMo sau T2NoMo sau T1NoMo multifocal
n absena diseciei ganglionilor limfatici, pacientul este notat Nx, iar nainte
de operaie Tx. Vrsta peste 45 ani este un factor de prognostic independent.
2) Ablaia cu iod radioactiv dup tratamentul chirurgical
Scopul este distrugerea oricrui rest de esut tiroidian post tiroidectomie prin
administrare de iod radioactiv.
Indicaii: Ablaia cu 131I se aplic postoperator n funcie de grupa de risc n
care se ncadreaz subiectul.
Grupul cu risc crescut:
a) carcinom restant documentat (chirurgie incomplet)
b) rezecie complet, dar risc mare pentru recidiv deoarece tumora
s-a extins extracapsular (stadiul T3 sau T4) sau exist metastaze
ganglionare locoregionale;
c) metastaze la distan prezente.
Se administreaz doze mari de iod 131 ( 3,7 GBq =100 mCi), dup oprirea
terapiei cu hormoni tiroidieni pe o perioad lung (TSH recombinant nu a fost
aprobat pentru aceste situaii) - recomandare tip A;
Grupul cu risc foarte mic: microcarcinoame ( 1 cm) unifocale, fr extensie
extracapsular i fr metastaze ganglionare (clasa T1 1 cm N0M0),
carcinoame rezecate complet, carcinoame cu histologie favorabil.
Nu se administrez 131I deoarece nu exist beneficii - recomandare tip A;
Grupul cu risc sczut: toi ceilali pacieni. Spre exemplu: tiroidectomie
incomplet, sau tiroidectomie fr disecie ganglionar, sau pacient tnr (sub 18
ani), sau tumor relativ mic (clasa T1 > 1 cm, T2, N0, M0), tumor mic cu
histologie nefavorabil (carcinom papilar cu celule nalte, cu celule columnare,
difuz sclerozant sau carcinom folicular larg invaziv sau slab difereniat) sau
carcinoame multifocale.
Nu exist consens pentru aceste situaii. Fiecare endocrinolog sau oncolog
decide n funcie de situaia clinic i experiena proprie, fie s administreze iod
131 (n doze mari: 3,7 GBq sau mici 1,1 GBq 30 mCi, cu sau fr utilizarea
rhTSH), fie s nu administreze.
Tehnica administrrii iodului radioactiv
Decizia pentru administrare se va lua de ctre o echip format din
endocrinolog i specialistul n medicin nuclear. Va exista o asistent medical
specializat.
Pacientul va fi informat n detaliu (de preferin i n scris) asupra motivului
administrrii, efectelor secundare, procedurii, radioproteciei.
Recomandri pentru aplicarea procedurii de radioiodoterapie:
7

se efectueaz numai n spitale cu uniti nucleare adecvat echipate. n

prezent n Instit. Naional de Endocrinologie Bucureti, Instit. Naional de
Oncologie Bucureti, Instit. de Oncologie Cluj Napoca.
ablaia eficient se realizeaz numai cu condiia unei bune stimulri prin
TSH. Nivelul TSH determinat nainte de ablaie trebuie s fie 30 mUI/l
creterea TSH peste acest prag stabilit empiric se poate realiza pe mai
multe ci:
ntreruperea terapiei cu levotiroxin timp de 4-5 sptmni
administrarea de rhTSH (tirotropinum alpha, recombinant),
fr a se opri terapia cu levotiroxin. Pacientul va primi 0,9
mg rhTSH 2 zile consecutiv i va primi iod radioactiv la 24
ore dup a doua injecie. Se recomand de ctre EMEA
(European Medicine Agency) pentru cancerele tiroidiene cu
risc sczut i la subiecii care nu tolereaz oprirea
tratamentului cu tiroxin
pacientul poate fi trecut de pe tratament cu levotiroxin pe
triiodotironin, timp de 3 sptmni, dup care triiodotironina
se oprete pentru 2 sptmni . Aceast variant va reduce
durata i efectele hipotiroidiei (se poate realiza doar dac
centrele nominalizate mai sus fac un import propriu de
triiodotironina).
scintigrafia cu scop diagnostic (simpl sau a ntregului corp) nainte de
radioiodoterapie trebuie evitat i nlocuit cu efectuarea scintigramei
corp ntregului corp (whole body scan, WBS) la 3-5 zile dup
administrarea dozei de 131I de ablaie. WBS este util nainte de ablaie
131
I, cu scop diagnostic, dac nu suntem siguri ct de complet a fost
tiroidectomia; n acest caz vom folosi doze mici de 131I respectiv 3,7 MBq
100 microCi pentru a nu produce un fenomen de umbrire (stunning).
Resturi mari de esut tiroidian impun reintervenia chirurgical sau
asocierea corticoterapiei pentru a evita tiroidita de iradiere.
tiroglobulina (Tg) seric se va msura imediat nainte de administrarea
dozei de ablaie 131I n caz de ntrerupere a tratamentului cu tiroxin sau n
a treia zi dup a doua administrare de rhTSH. Un nivel sczut de Tg
indic un prognostic favorabil.
sarcina trebuie exclus nainte de administrarea de 131I
dieta va avea un coninut ct mai redus de iod 3 sptamni nainte de
administrarea de iod radioactiv. Excesul de iod trebuie evitat. n caz de
contaminare cu produse iodate (exemplu medii de contrast utilizate n
imagistic) procedura se amn pentru 3 luni
scintigrama de corp ntreg efectuat la 3-5 zile dup doza de ablaie
demonstreaz o intervenie eficient i ablaie de succes dac doza
reinut este < 2% din cea administrat
nainte de externarea pacientului se va msura retenia de iod radioactiv i
nivelul de radiaii externe conform normelor de radioprotecie n vigoare
pacientul va relua tratamentul substitutiv cu levotiroxin n a doua sau a
treia zi de la administrarea 131I.

Efecte secundare ale iodului radioactiv

Efecte precoce
8

tiroidita de iradiere glucocorticoizi

greuri, vrsturi
sialodenita
expunerea vezicii urinare la I131 poate fi redus prin hidratare intens
hipospermia este tranzitorie la subiecii la care se anticipeaz multiple
doze de I131 se propune crioprezervarea spermei sau concepia la 4 luni
dup ultima doz
la femei concepia poate avea loc la minim 6 luni dup ultima doz de
I131. Exist un risc puin mai crescut de avort.

Efecte tardive
- la doze de I131 de peste 600 mCi este riscul de leucemie i cancere
secundare
- la subiecii cu metastaze pulmonare tratamentul cu I131 poate induce
fibroz.
3) Tratamentul de supresie pentru TSH
Raiunea administrrii este dubl: corecia hipotiroidismului i inhibiia
creterii celulelor tumorale dependent de TSH prin reducere TSH 0,1 mUI/L.
La subiecii considerai a fi n remisiune complet, supresia nu este necesar i
poate fi nlocuit cu doze de substituie.
Levotiroxina (LT4) este medicamentul de elecie; nu se recomand
triiodotironina n tratamentul de lung durat al cancerului tiroidian. Doza iniial
de LT4 administrat trebuie s supreseze TSH 0,1 mUI/l. Dozarea TSH se face
la cel mult 3 luni dup iniierea tratamentului supresiv i se ajusteaz cu 25 g/zi
pn la atingerea dozei supresive menionate, cu monitorizarea TSH seric la
interval de 3 luni. Ulterior, controlul se face la 6-12 luni. Administrarea LT4 se
face n doz de unic, dimineaa, cu 30 minute nainte de micul dejun.
Tratamentul supresiv cu LT4 este obligatoriu n urmtoarele situaii: celule
canceroase persistente (indicate de tiroglobulina seric dozabil, chiar dac
WBS este negativ); la subiecii cu risc nalt (supresia se menine 3-5 ani, chiar
dac sunt n remisie).
La subiecii cu risc sczut doza supresiv se poate reduce la doza
substitutiv cu meninerea TSH ntre 0,5-1 mUI/l.
Dat fiind riscul complicaiilor cardiace, tratamentul supresiv nu va putea fi
aplicat la subiecii cu afectare cardiac cunoscut.
La femeile gravide doza de LT4 se va adapta n funcie de nivelul TSH
fiind meninut n jur de 0,1 mUI/l la femeile cu risc nalt de recuren i/sau boal
persistent.
4) Radioterapia prin iradiere extern supravoltat
Pentru zonele reziduale microscopice se administreaz 50-60 Gy la nivelul
gtului i mediastinului superior (25-30 edine). n tumorile mari se pot
administra iniial 5-10 Gy ca tratament iniial sau n recurene de mari dimensiuni
care nu capteaz iodul.
Radioterapia se mai poate administra pentru metastazele osoase sau
cerebrale. Efecte secundare: risc de mielopatie de iradiere.
5) Chimioterapia citotoxic
Se adreseaz cazurilor care nu pot fi controlate prin metode anunate anterior.
Chimioterapia citotoxic convenional nu are nici un rol n schemele uzuale
de tratament ale cancerului tiroidian papilar sau folicular. n cancerele progresive
9

necontrolate de chirurgie i 131I, se poate aplica, dar rspunsul este foarte slab.
S-au administrat: doxorubicina sau asociaia doxorubicin-cisplatin, dar cu
rezultate modeste i fr prelungirea supravieuirii.
Indicatori de eficien a tratamentului.
1. Examenul clinic
2. Echografia cervical
Examinarea fizic se face prin palparea sistematic a lanurilor
ganglionare. Identificarea ecografic a unui ganglion cu diametrul 5 mm
sugereaz puncia FNAB i detectarea tiroglobulinei n fluidul aspirat.
3. Tiroglobulina seric
Este un marker specific pentru prezena esutului tiroidian.
Metoda de dozare optim este IRMA (limita de sensibilitate < 0,1 ng/ml).
Dozarea tiroglobulinei se poate practica sub stimulare cu TSH (dup oprirea
terapiei cu hormoni tiroidieni) sau n timpul supresiei/substituiei cu tiroxin.
Prezena anticorpilor anti Tg interfer dozarea, producnd rezultate fals negative.
Aceti anticorpi antiTg odat aprui dispar abia n 2-3 ani de la remisiunea
complet a bolii.
La subiecii n remisiune total (dup tiroidectomie i radioiodoterapie)
nivelul Tg trebuie s fie nedetectabil. Reapariia Tg dozabile este semn de
recidiv.
Tg seric rmne detectabil cteva luni dup tiroidectomie sau
radioiodoterapie. De aceea, Tg se determin cel mai devreme dup 3 luni de la
tiroidectomie i radioiodoterapie.
Managementul subiecilor cu tiroglobulin prezent i scintigram cu 131I
negativ. Dac nivelul Tg serice depete un prag, se administreaz o doz
terapeutic de 131I i se repet WBS la 3-5 zile dup administrare. Ulterior Tg
seric poate rmne detectabil un timp lung, de cteva luni. n acest interval se
pot folosi alte proceduri imagistice pentru a detecta resturi carcinomatoase
persistente (de exemplu CT, RMN, PET-FDG).
Pacienii cu anticorpi anti Tg prezeni la care tiroglobulina nu este
detectabil vor fi monitorizai prin ecografie cervical i doze diagnostice de iod
radioactiv pentru WBS sau CT, RMN, PET-FDG pentru metastaze.
4. Scintigramei de corp ntreg (WBS)
Se practic dup administrarea de iod radioactiv la pacieni cu TSH
crescut datorit opririi tratmentului cu hormoni tiroidieni sau datorit administrrii
de rhTSH (tirotropinum alpha, recombinant). WBS se practic la 2-3 zile n
condiiile unui nivel al TSH > 30 mUI/l si respectnd o tehnic riguroas de
scanare.
Dozele mai mari de iod radioactiv au mai multe anse de a detecta
recidivele sau metastazele. Pacieni cu boal rezidual au ntotdeauna nivelul Tg
serice detectabil. De aceea, n prezent, definirea cea mai corect a unei ablaii
de succes se face prin dou rezultate asociate: Tg seric nedetectabil dei
nivelul TSH este nalt, asociat cu ecografia cervical normal.
5. Stimularea cu TSH crete producia de Tg din celulele tiroidiene
reziduale. Un nivel nalt de TSH (peste 30 mUI/l) se obine prin cele 2
metode amintite anterior.
6. Alte proceduri imagistice: CT cervical i pulmonar i RMN osos i cerebral
pot detecta metastaze. Scintigrafia osoas are sensibilitate redus. PET
10

cu fluorodezoxiglucoz scan este rar indicat pentru aceti pacieni, de

regul cnd captarea iodului este negativ, iar Tg seric este nalt.
Intervale de urmrire dup tratamentul iniial
ALGORITMUL DE URMRIRE POST TRATAMENT INIIAL este
prezentat n figura urmtoare
Tiroidectomie total, ablaie cu I131 si
3 luni: TSH, FT4 (FT3), Tg sub LT4

6-12 luni. Dozare Tg sub terapie supresiv

LT4 rhTSH.

Tg nedetect. Fr
alte anomalii

Reducerea dozei
de LT4. Evaluare
anual eco, TSH,

Tiroglobulina
nedetectabil

Tg detectabil
sub limita
metodei

Repetarea dozrii
Tg sub rhTSH la
intervale de peste

Tg redus dar nc
detectabil.
Continuarea terapiei
supresive. Retestare

Tg detectabil
peste limita
Fr alte anomalii

Se oprete T4.
Tratament cu
doz mare de
I131 i WBS dup

Tirogobulina
crescut

Managementul subiecilor cu boal recurent sau metastatic

11

* Pentru recidive locale sau generale: reintervenie chirugical, radioiodoterapie

131
I, dac ablaia complet e imposibil radioterapie extern supravoltat.
* Pentru metastaze la distan:
- pulmonare
- captante pe 131I 3,7-7,7 GBq (100-200 mCi) la fiecare 4-8 luni
n primii 2 ani apoi la intervale mai mari
- monitorizare intern prin WBS i tiroglobulin
- nu exist doze maxime cumulative stabilite pentru acest tratament
- asocierea cu litium util pentru facilitatea acumulrii i reteniei
iodului radioactiv
- osoase. Se trateaz chirurgical, cu administrare de iod radioactiv dac sunt
captante. Alte posibiliti : iradiere extern, bisfosfonai.
- cerebrale
- rezecie chirurgical
- iradiere extern dac nu capteaz iodul.
Terapia cancerului tiroidian nedifereniat anaplastic
Este derivat din epiteliul folicular, probabil dup a lung perioad de
evoluia a unei forme difereniate care pierde capactatea de a capta iodul i de a
rpunde la supresia cu tioxin, conservnd numai capacitatea de proliferare i
invazie.
Cea mai mare parte din cazuri au deja metastaze la momentul
diagnosticului
Tratamentele sunt n cea mai mare a cazurilor paleative:
Radioterapia externa> 3600 cGy
Chimioterapia: scheme terapeutice
- cisplatin 40 mg/m2 + etoposide 60 mg/m2+ peplomicina 5 mg cu
administrare inainte de radioterapie
- doxorubicina 60 mg/m2+cisplatina 90 mg/m2+ bleomicina si flurouracil
administrate inainte de aplicarea radioterapiei externe
- doxorubicina + paclitaxel
Terapiile de avangard sunt:
- terapia genic pentru introducerea genei NIS sau a geensei supresoare
p53
- terapia de intire a anumitor gene, enzime sau receptori implicai n
dezvoltare tumorii: inhibitori de proteaz, inhibitorii de receptor pentru
VEGF
Aciuni care trebuie s rezulte din aplicarea Consensului European
1. Devine obligatoriu pentru toi endocrinologii din teritoriu s urmeze un curs de
echografie endocrin (competen) i un curs practic de efectuare a punciei
tiroidiene cu ac subire. n cazul absenei acestor abiliti consilierea practicienilor
de a orienta bolnavii n centre spitalizate i renunarea la conduita frecvent
ntlnita de expectativ, i terapie cu hormoni tiroidieni
2. Dezvoltarea de noi centre pentru administrarea de iod radioactiv care ar putea
fi utile att pentru subiecii cu cancer tiroidian ct i pentru cei cu tirotoxicoze
sau gui nodulare compresive
3. Procurarea pentru toate centrele de hrTSH
12

4. Procurarea constant de kit-uri IRMA de ultim generaie i stabilirea limitelor

de vrf ale metodei
5. Redactarea prospectiv i retrospectiv a registrului naional de cancer
tiroidian
6. Finanarea unui sistem de PC care s permit legtura constant dintre
centrele de endocirnologie medicii endocrinologi din teritoriu i pacieni pentru
asigurarea unei monitorizri corecte
Acest proiect este realizat prin adaptarea pentru Romnia
a ghidului Societii Europene de Endocrinologie:
Consensus Statement: European Consensus for the Management of Patients
with Differential Thyroid Carcinoma of the Follicular Epithelium. European Journal
of Endocrinology, 2006, 154: 787-803

13